Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Pg.

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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Voc est sendo convidado(a) como voluntrio(a) a participar do estudo A

FUNO DA EXTENSO UNIVERSITRIA PARA A FORMAO DO
BACHAREL EM DIREITO e que tem como objetivo realizar um estudo de caso
do Ncleo de Assessoria Jurdica Aldeia Kaiap (NAJUPAK) a fim de se analisar
a funo da extenso universitria na formao do Bacharel em Direito.

PARTICIPAO NO ESTUDO

A sua participao no referido estudo ser de conceder uma entrevista a fim de

compartilhar a sua experincia no NAJUPAK, refletindo sobre a importncia do
ncleo para a sua prpria formao, enquanto Bacharel em Direito. A entrevista
no durar mais que 01 (uma) hora e dever ser realizada em um local
reservado, preferencialmente na UFPA.

RISCOS E BENEFCIOS

Atravs deste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido voc est sendo

cientificado de que estar contribuindo para a pesquisa de Mestrado, sem que
haja algum tipo de contrapartida pessoal

SIGILO E PRIVACIDADE

Ns pesquisadores garantiremos a voc que sua privacidade ser respeitada,

ou seja, seu nome ou qualquer outro dado ou elemento que possa, de qualquer
forma, lhe identificar, ser mantido em sigilo.Ns pesquisadores nos
responsabilizaremos pela guarda e confidencialidade dos dados, bem como a
no exposio dos dados de pesquisa.

AUTONOMIA

Ns lhe asseguramos a assistncia durante toda pesquisa, bem como

garantiremos seu livre acesso a todas as informaes e esclarecimentos
adicionais sobre o estudo e suas consequncias, enfim, tudo o que voc queira
RBRICA DO SUJEITO DE PESQUISA

saber antes, durante e depois de sua participao. Tambm informamos que

voc pode se recusar a participar do estudo, ou retirar seu consentimento a
qualquer momento, sem precisar justificar, e caso deseje sair da pesquisa, no
sofrer qualquer prejuzo assistncia que vem recebendo.

RESSARCIMENTO E INDENIZAO
RBRICA DO PESQUISADOR

Caso ocorra algum dano decorrente de sua participao no estudo, voc ser
devidamente indenizado, conforme determina a lei.
 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Pg. 2/3

CONTATO

O pesquisador envolvido com o referido projeto RAPHAEL CARMESIN

GOMES, vinculado ao Programa de Ps-Graduao em Educao (PPGED) da
Universidade Federal do Par (UFPA) e com eles voc poder manter contato
pelos telefones: (91) 981814177/raphael.carmesin@gmail.com.

O Comit de tica em Pesquisa em Seres Humanos (CEP) composto por um

grupo de pessoas que esto trabalhando para garantir que seus direitos como
participante de pesquisa sejam respeitados. Ele tem a obrigao de avaliar se a
pesquisa foi planejada e se est sendo executada de forma tica. Se voc achar
que a pesquisa no est sendo realizada da forma como voc imaginou ou que
est sendo prejudicado de alguma forma, voc pode entrar em contato com o
Comit de tica em Pesquisa da UFPA (CEP) pelo telefone (91) 3201-6808 entre
segunda e sexta-feira das 09h00 s 17h00 ou pelo e-mail cepccs@ufpa.br.

DECLARAO

Declaro que li e entendi todas as informaes presentes neste Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido e tive a oportunidade de discutir as
informaes deste termo. Todas as minhas perguntas foram respondidas e eu
estou satisfeito com as respostas. Entendo que receberei uma via assinada e
datada deste documento e que outra via assinada e datada ser arquivada pelo
pesquisador responsvel do estudo.

Enfim, tendo sido orientado quanto ao teor de todo o aqui mencionado e

compreendido a natureza e o objetivo do j referido estudo, manifesto meu livre
consentimento em participar, estando totalmente ciente de que no h nenhum
valor econmico, a receber ou a pagar, por minha participao.

Dados do participante da pesquisa

Nome:
Telefone:
e-mail:
RBRICA DO SUJEITO DE PESQUISA

Local, _____ de _____________ de _____.

RBRICA DO PESQUISADOR

Assinatura do participante da Assinatura do Pesquisador

pesquisa
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USO DE IMAGEM E/OU UDIO

Autorizo o uso de minha voz para fins da pesquisa, sendo seu uso restrito
transcrio que ser realizada dos meus depoimentos. Aps a transcrio, a
gravao ser devidamente deletada dos arquivos do pesquisador.

Assinatura do participante da Assinatura do Pesquisador

pesquisa

RBRICA DO SUJEITO DE PESQUISA

RBRICA DO PESQUISADOR