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CME Weiterbildung Zertifizierte Fortbildung

Nervenarzt2010 81:613630 C.Thomas1 M.Driessen1 V.Arolt2


DOI 10.1007/s00115-010-3013-9 1Abteilung Gerontopsychiatrie, Klinik fr Psychiatrie und Psychotherapie
Springer-Verlag 2010
Bethel, Evangelisches Krankenhaus Bielefeld, Bielefeld
2Klinik fr Psychiatrie und Psychotherapie, Universittsklinikum Mnster, Mnster

Diagnostik und Behandlung akuter


psychoorganischer Syndrome
Zusammenfassung
Organische Ursachen akuter psychiatrischer Syndrome stellen die wichtigste Differenzialdiagno-
se bei psychiatrischen Akutaufnahmen, im Konsiliardienst und ambulanten Notdienst dar. Gera-
de mit der wachsenden Gruppe lterer Patienten treten Delirien, oft multifaktoriell ausgelst, sehr
hufig auf. Trotz ihrer ungnstigen Prognose bleiben sie allerdings zu oft unerkannt und unbe-
handelt. Medikamentse, akutneurologische, infektise, metabolische und andere somatische Ur-
sachen mssen differenzialdiagnostisch fundiert durch Anamnese, krperlichen Befund, Labor
und Bildgebung ausgeschlossen werden. Erstmanifestationen wie auch psychiatrische Begleitsym-
ptome stellen oft eine differenzialdiagnostische Herausforderung dar, auch in der teilweise aller-
dings nicht sicher mglichen Abgrenzung von reaktiven psychischen Strungen.
Besttigt sich eine organische Ursache, ist die Therapie primr ursachenorientiert und erst in
einem zweiten Schritt symptomatisch mit antipsychotischer, antidepressiver oder sedierender Me-
dikation. Einer iatrogenen Verursachung von Delirien sowie deren Prvention gilt ein besonderes
Augenmerk, um die medizinische Qualitt gerade fr ltere zu verbessern.

Schlsselwrter
Organische psychische Strungen Delirium Substanzabhngigkeit
Neuropsychiatrische Syndrome Metabolische Enzephalopathien

Punkten Sie online auf


Diagnostic work-up and treatment of acute
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psycho-organic syndrome
Teilnahmemglichkeiten
-kostenfrei im Rahmen des jeweiligen
Zeitschriftenabonnements Summary
-individuelle Teilnahme durch den Erwerb Psychiatric disorders due to a medical or neurological condition are the main differential diagno-
von CME.Tickets auf CME.springer.de ses in newly admitted psychiatric patients, consultations and outpatient settings. Especially with
Zertifizierung the growing elderly population delirium occurs more frequently, often due to multiple causes. Al-
Diese Fortbildungseinheit ist mit 3 CME-Punkten though its prognosis is known to be unfavourable, delirium too often remains undiagnosed or un-
zertifiziert von der Landesrztekammer Hessen treated. Medications, neurological diseases, infections as well as metabolic and other medical con-
und der Nordrheinischen Akademie fr rztliche ditions have to be ruled out in the differential diagnosis using the patients history, physical ex-
Fort- und Weiterbildung und damit auch fr
andere rztekammern anerkennungsfhig. amination, laboratory results and imaging procedures. First-time psychiatric symptoms of an un-
known medical disease as well as co-occurring psychiatric symptoms in chronic diseases provoke
Hinweis fr Leser aus sterreich a challenging diagnostic decision, as reactive psychiatric symptoms have to be distinguished which
Gem dem Diplom-Fortbildungs-Programm
is not always possible.
(DFP) der sterreichischen rztekammer
werden die auf CME.springer.de erworbenen In psychiatric disorders confirmed to be due to a medical condition, therapeutic implications
CME-Punkte hierfr 1:1 als fachspezifische are primarily geared to the causes of the disease. Only in a second step psychiatric medication is
Fortbildung anerkannt. warranted with antipsychotic, antidepressant or sedation-inducing properties depending on the
Kontakt und weitere Informationen patients symptoms.
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Fachzeitschriften Medizin/Psychologie Keywords
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Delirium Substance-related disorders Amnesia Neurobehavioural manifestations
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Der Nervenarzt 5 2010 | 613


Organische Ursachen akuter psychiatrischer Syndrome stellen die wichtigste Differenzial-
diagnose bei psychiatrischen Akutaufnahmen, im Konsiliar-Liason-Dienst, der Heimvisite
und im rztlichen Notdienst dar. Diagnostik und Therapie akuter organischer Psychosyn-
drome erfordern ein breites somatisches Fachwissen, aber insbesondere auch die Bereit-
schaft, organische Ursachen fr eine psychiatrische Symptomatik in Betracht zu ziehen. Sie
ist eine anspruchsvolle, interdisziplinre sowie multiprofessionelle Zusammenarbeit erfor-
dernde Aufgabe, die fr den Patienten selbst prognostisch von entscheidender Bedeutung
ist und auch das psychosoziale Umfeld betrifft.
Im vorliegenden Artikel wird daher das Wissen ber die hufigsten akuten psychia-
trischen Syndrome organischer Ursache dargestellt. Eine klinisch relevante und effiziente
Diagnostik wird erarbeitet und therapeutische Implikationen vorgestellt. Der Leser/die Le-
serin soll damit in die Lage versetzt werden, diese interdisziplinre Aufgabe, die von den
involvierten Fachvertretern mit groer Sorgfalt und dem erforderlichen Weitblick durch-
gefhrt werden muss, fachkompetent zu meistern und auch in der eigenen psychiatrischen
Diagnostik somatische Ursachen differenzialdiagnostisch regelhaft zu bedenken.

Klassifikation organisch bedingter psychischer Strungen

In der ICD-10 sind die akuten organisch bedingten psychischen Strungen separat in den Diagno-
sekategorien F04 bis F07 aufgefhrt und werden so von funktionellen oder endogenen psychia-
trischen Erkrankungen abgegrenzt. Zwar folgt dann die Beschreibung der Psychopathologie, die Ver-
schlsselung kennzeichnet jedoch die unterschiedliche tiologie. Dabei werden allerdings Erkennt-
Das DSM-IV ordnet psychiatrische nisse ber somatische Einflsse bei den anderen psychischen Strungen bewusst vernachlssigt. Das
Syndrome organischer Ursache DSM-IV dagegen berwindet die Abgrenzung von funktionalen und organischen Krankheiten
entsprechend ihrer Psycho- und ordnet psychiatrische Syndrome organischer Ursache entsprechend ihrer Psychopathologie zu.
pathologie zu Sie werden als mental disorders due to a general medical condition (psychiatrische Erkrankungen
aufgrund eines medizinischen Krankheitsfaktors) entsprechend ihres Phnotyps klassifiziert. Ledig-
lich eine Restkategorie mit Persnlichkeitsvernderungen, katatonen Zustandsbildern und psychia-
trisch nicht klassifizierbaren Symptomen oder Syndromen verbleibt als eigene Entitt.
Beide Klassifikationssysteme verwenden zum Teil erheblich differente Kriterien. Eine klinische
Bedeutung hat dies insbesondere fr die Diagnose des Delirs, da hier die DSM-IV-Kriterien bei wei-
tem nicht so rigide sind wie in der ICD-10. Dies fhrt zur (klinisch sinnvolleren) Erfassung auch
7Subsyndromale delirante 7subsyndromaler deliranter Zustnde im DSM-IV.
Zustnde In der historischen Abfolge hatte zunchst Kurt Bonhoeffer 1910 den exogenen Reaktionstyp sum-
marisch fr alle organisch bedingten und mit einer Bewusstseinsstrung einhergehenden psychi-
atrischen Syndrome beschrieben. H.H. Wieck differenzierte 1969 reversible Funktionspsychosen
(Durchgangssyndrom, Bewusstseinstrbung, Koma) von organischen Defektzustnden und erwarb
sich den Verdienst, das Augenmerk auf die zumindest potenzielle Reversibilitt akuter psychoorga-
nischer Syndrome zu richten und dadurch ihre diagnostische Bedeutung hervorzuheben.

Klinische Relevanz/Epidemiologie der einzelnen Strungen

Psychische Symptome knnen der Psychische Symptome knnen der somatischen Erkrankung vorausgehen, sie begleiten oder aber in
somatischen Erkrankung voraus deren Verlauf auftreten. Ihre klinische Relevanz wird insbesondere durch die kurzfristig mgliche
gehen, sie begleiten oder in deren Reversibilitt der psychiatrischen Symptomatik und die dafr notwendige Behandlung der kausalen
Verlauf auftreten somatischen Erkrankung deutlich. So erreicht beispielsweise das Absetzen des zur Behandlung eines
Harnwegsinfekts eingesetzten Gyrasehemmers das Sistieren einer deliranten Episode mit Fremd-
und Eigengefhrdung.
Insgesamt ist die Prvalenz psychoorganischer Strungen schwer abzuschtzen, da grere, popula-
tionsbasierte Studien nicht vorliegen. Fr den psychiatrischen Konsiliarbereich hat die Lbecker All-
gemeinkrankenhausstudie eine Querschnittsprvalenz von 16% [2] berichtet. Von den Konsilanfor-
derungen betreffen sie im Allgemeinen ber 20% (21,3% in [3]) Am hufigsten tritt das meist mul-
Am hufigsten tritt das meist multi- tifaktoriell bedingte Delir auf (ICD-10: F5.0), das einen erheblichen Anstieg mit dem Patientenalter
faktoriell bedingte Delir auf aufweist und bei ber 65-Jhrigen je nach Patientenklientel eine Prvalenz von 25% (internistische
Akutstation) bis ber 70% (Hftfraktur postoperativ) hat [14].

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Tab. 1 MEMO zu den vielfltigen Ursachen AKUTEr ORGANISCHEr STrungen


A Autoimmunerkrankungen (SLE, MorbusBehcet)
K Keime (Herpes simplex, Lues, HIV, Borrelien, chronische Meningoenzephalitiden, Sarkoidose, Morbus
Whipple)
U Unter- oder Fehlernhrung (VitaminB1, B12)
T Tumoren und tumorassoziierte Erkrankungen
E Epilepsien

O Organversagen (hepatische Enzephalopathie, Herzinsuffizienz, COPD-Delirien)
R Renale Enzephalopathie
G Glukosestoffwechselstrungen (Ketoazidose, Hypoglykmie)
A Altersassoziierte, multifaktorielle Delirien
N Neurodegeneration und Demyelinisierung (Multiple Sklerose, ALS, Prionerkrankungen)
I Iatrogene Auslser (medizinische nderungen, medizinische Interventionen, medizinische Wechselwir-
kungen)
S Schdel-Hirn-Trauma
C Zerebrovaskulre Erkrankungen (Ischmie, Blutungen, Vaskulitis, Angiopathien)
H Hormonelle ber- oder Unterfunktion (Hyper-/Hypothyreose, Hyper-/Hypoparathyreoidismus,
SIADH, Morbus Cushing)
E Elektrolytverschiebungen (Na, K, Ca)

S Substanzinduzierte Strungen (Benzodiazepine, Alkohol, Opioide, Drogen, Lithium)
T Toxine (Mangan, Kohlenmonoxid, Blei, Quecksilber, organische Lsungsmittel)
ALS amyotrophe Lateralsklerose, COPD chronic obstructive pulmonal disease, SIADH Syndrom der inadquaten
ADH-Sekretion, SLE systemischer Lupus erythematodes.

7Amnestische Syndrome sind weitaus seltener, autoptisch lsst sich bei ca. 34% der Alkoholkran- 7Amnestische Syndrome
ken eine Wernicke-Enzephalopathie oder eine Kleinhirnatrophie nachweisen [13]. Eine transito-
rische globale Amnesie tritt etwa bei 10:100.000 Einwohner pro Jahr auf, 75% der Attacken ereignen
sich zwischen dem 50. und 70. Lebensjahr.
Isolierte organische wahnhafte Strungen gehen in ihrer Prvalenz mit der Reduktion der Neu-
rosyphilis aufgrund konsequenter Antibiotikabehandlung zurck. 7Organische Halluzinosen tre- 7Organische Halluzinosen
ten berwiegend bei Einschrnkungen der sensorischen Funktionen auf.
Bei Epilepsiekranken besteht eine 2fach hhere Lebenszeitprvalenz fr psychische Strungen,
insbesondere Depressionen (30%) und Psychosen (bis 7%) [10]

Ursachen akuter organischer Strungen

Verschiedenste medizinische Konstellationen knnen in psychiatrischen Syndromen resultieren.


.Tab.1 zeigt ein von der Autorin erstelltes Akronym als Gedankensttze, um die vielfltigen Ursa-
chen leichter zu rekapitulieren.
Bei den Infektionskrankheiten sind insbesondere das Herpes-simplex-Virus, HIV, Tollwut, Borre- Bei den Infektionskrankheiten sind
liose, Syphilis, chronische Meningitis (z.B. Tuberkulose) und seltener chronisch persistierende virale insbesondere das Herpes-simplex-
Erkrankungen zu nennen. Epileptische Anflle, insbesondere komplex-fokale, und postiktale Zustn- Virus, HIV, Tollwut und Borreliose zu
de knnen klinisch zum Teil kaum von primren psychiatrischen Erkrankungen differenziert wer- nennen
den. Hier kann das Elektroenzephalogramm (EEG) weiterhelfen, jedoch spricht ein normales EEG
nicht gegen eine epileptische Genese.
7Ernhrungsbedingte Mangelzustnde betreffen insbesondere Niacin, Vitamin B1 und B12. 7Ernhrungsbedingte
Metabolische Enzephalopathien renaler oder hepatischer Ursache, Hypoglykmien, Ketoazidose, Mangelzustnde
akute intermittierende Porphyrie kommen ebenso in Frage wie endokrine Strungen (Hypo- und
Hyperthyreoidismus, Parathormonstrungen, hypophysre Dysfunktion, Strungen der Nebennie-
renrindenfunktion). Demyelinisierende Erkrankungen wie Multiple Sklerose und amyotrophe La-
teralsklerose (ALS) zeigen insbesondere affektive Strungen, seltener kognitive Beeintrchtigungen.
Auch bei den 7zerebrovaskulren Erkrankungen berwiegen die affektiven Strungen, insbeson- 7Zerebrovaskulre Erkrankungen
dere Depressionen und Strungen des emotionalen Ausdrucks wie Affektlabilitt und -inkontinenz.

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Abb. 19Chronisches Subduralh-
matom. Akutes Delir einer 86-jh-
rigen alleinlebenden Patientin mit
psychomotorischer Unruhe, Deso-
rientiertheit und wahnhaftem Er-
leben (whnt sich auf einem Fest).
Neurostatus ohne Befund. Ursache:
chronisches Subduralhmatom
rechts > links mit Kompression und
Mittelinienverlagerung (Kopftrau-
ma nicht erinnerlich). Therapie:
Trepanation zur Drainage, Delir sis-
tiert nach 3 Tagen

Systemische Vaskulitiden (Panarteriitis nodosa, Lupus erythematodes, Morbus Behcet, Hypersensi-


tivittsangiitis) manifestieren sich zeitweise auch ber depressive, seltener durch psychotische Symp-
tome. Zerebrale Lipidosen (metachromatische Leukodystrophie, Adrenoleukodystrophie und Gang-
liosidose) sind seltene Ursachen fr organische Psychosen und Persnlichkeitsvernderungen.
7Vergiftungen 7Vergiftungen mit Kohlenmonoxid, Blei, Quecksilber und organischen Lsungsmitteln kn-
nen sich primr psychiatrisch manifestieren (Depression, Irritabilitt, Apathie, kognitive Defizite).
7Tumorleiden Auch 7Tumorleiden und paraneoplastische Erkrankungen sind zu bedenken, deren psychiatrische
Symptomatik der Tumordiagnose um Monate bis Jahre vorangehen kann (Syndrom der inadquaten
ADH-Sekretion beim Pancoast-Tumor, limbische Enzephalitis, insbesondere temporal und frontal
gelegene Metastasen, Lymphome, ZNS-eigene Tumoren).

Einzelne Syndrome und Krankheitsbilder

Delir

Delir ist definiert als akut auftretendes und fluktuierendes Krankheitsbild mit Desorientierung (meist
zur Zeit, seltener zum Ort), Aufmerksamkeitsstrung, formalen Denkstrungen und psychomoto-
rischer Unruhe (hyperaktives Delir) oder Apathie (hypoaktives Delir) sowie hufigen Tag-Nacht-
Rhythmusstrungen, seltener Halluzinationen und Wahnerleben.
Das Delir, oft mit den lteren Begriffen akuter Verwirrtheitszustand und organisches Durch-
7Zerebrale Funktionsstrung gangssyndrom beschrieben, stellt eine gravierende und hufige, akute 7zerebrale Funktionsst-
rung dar, die unterschiedlichste Ursachen haben kann. Trotz seiner potenziellen Reversibilitt ist das
Delir insbesondere beim lteren Menschen oft mit einer erheblichen Funktionseinbue, Morbiditt
und auch Einjahresmortalitt vergesellschaftet. Gerade der beim lteren Menschen hufig nicht mehr
kompensierbare Funktionsverlust bedingt erhebliche Einschrnkungen der Lebensqualitt, Pflege-
heimeinweisung und raschere Demenzprogression. Hufig unerkannt und teilweise iatrogen verurs-
acht stellt das Delir damit auch eine bedeutende Kostenquelle im Gesundheitswesen dar. Fr die USA
errechnete Sharon Inouye Kosten von knapp 7Mrd. US-Dollar pro Jahr [14].
Das Delir stellt die gemeinsame Endstrecke einer Vielzahl pathologischer Vorgnge dar. hnlich
der Herzinsuffizienz knnen unterschiedliche Ursachen alleine oder gemeinsam zur akuten Hirn-
Prdisponierende Faktoren sind Alter, funktionsstrung, dem Delir und zu seinem Verlauf beitragen. Das Delir prdisponierende Faktoren
akute und chronische Erkrankungen, sind zunchst das Alter des Patienten, akute und chronische zerebrale, chirurgische und systemische
Polypharmazie, sensorische und Erkrankungen, eine intensivmedizinische Behandlung, vorbestehende sensorische und kognitive
kognitive Einschrnkungen Einschrnkungen, der Verlust an Selbststndigkeit im Behandlungsverlauf sowie eine Polypharma-
zie mit oft unberblickbaren Wechselwirkungen.

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CME

Tab. 2 Hufige Auslser eines Delirs


Medikamentenneben- Sedativa, Narkotika, (z.B. Lorazepam >3mg, Midazolam, Diazepam)
und -wechselwirkungen Hypnotika, v.a. kurzwirksame (Midazolam, Triazolam) und kumulierende (Diazepam,
Flunitrazepam)
Antibiotika, (v.a. Gyrasehemmer!), Anticholinergika
Lithium, auch bei normalen Spiegeln!
Besonders bei Multimedikation
Intoxikationen: Lithium, Digitalis, Theophyllin
Entzug bei Abhngigkeit Alkohol, alle Benzodiazepine, Opioide, Drogen
Akutneurologische Schlaganfall, Hirnblutungen, Schdel-Hirn-Trauma, Infektionen, Metastasen und
Erkrankungen hirneigene Tumoren
Interkurrente somatische Fieber, Hypothermie, Hypoxmie, Schock, Infektionen (Harnwege, Lunge, Darm),
Strungen Anmie, Dehydratation, Malnutrition, metabolische Entgleisungen (z.B. Blutzucker,
Kalzium, Hyponatrimie), Hypalbuminmie etc.
Chirurgische Eingriffe Herzchirurgie, lngerer Einsatz der Herz-Lungen-Maschine, orthopdische Eingriffe,
Notfalloperationen (v.a. Hftfraktur!) etc.
Generell: schwere/akute Erkrankungen, Schmerzen, Blutverlust
Sonstige Faktoren Fixierung, Blasenkatheter, Infusionsbehandlung, Immobilisation, multiple diagnos-
tische/therapeutische Manahmen, Behandlung auf einer Intensivstation, ARDS,
Schmerzen, emotionaler Stress, lngerfristiger Schlafentzug
ARDS acute respiratory distress syndrome.

Tab. 3 Anticholinerg wirkende, delirogene Medikation


Atropin, Scopolamin, Belladonna-Alkaloide
Antihistaminika/H1: Diphenhydramin, Promethazin, Fexofenadin
Antihistaminika/H2-Blocker: Cimetidin, Ranitidin
Parkinson-Medikamente (Biperiden, Trihexyphenidyl)
Urologika (Oxybutynin, Trospiumchlorid, Tolterodin, Tamsulosin (?)
Antidepressiva: alle Trizyklika, Opipramol, Maprotilin, Mirtazapin, Duloxetin (?)
Neuroleptika (Chlorpromazin, Levomepromazin u.a. Phenothiazine, Clozapin)
Benzodiazepine
Antihypertensiva (Clonidin, Reserpin, Nifedipin, Isosorbiddinitrat)
Digitalis
Antibiotika (Gyrasehemmer, Penicilline)
Kortikoide
Opioide, Codein
Furosemid, Torasemid
Theophyllin

Auslser des Delirs


Als direkte Auslser des Delirs sind Infektionen, Schmerzen, Exsikkose, Elektrolytentgleisungen,
Operationen, akute zerebrale Ereignisse (.Abb.1), sedierende und andere zentral wirksame Medi-
kation oder deren Entzug, aber auch Malnutrition und Beschrnkung des Bewegungsradius (wie In-
fusionen, Katheter, Pflegestuhl und Fixierungen, intensivmedizinische Behandlung) nachgewiesen.
Hufig besteht, insbesondere beim lteren Patienten, eine 7multifaktorielle Genese, wobei gilt, 7Multifaktorielle Genese
dass bei mehreren prdisponierenden Faktoren bereits geringe Auslser zum Delir fhren knnen.
So haben gerade ltere Menschen mit mehreren, blicherweise gut kompensierten, chronischen Er-
krankungen, regelmiger 7Multimedikation und gegebenenfalls leichter kognitiver Einschrn- 7Multimedikation
kung ein besonderes Risiko, bei einer banalen Infektion (Zystitis oder Bronchitis) oder leichter Ex-
sikkose an einem Delir zu erkranken (.Tab.2).
Gerade bei den Medikamenten kommt Substanzen, die ber ein anticholinerges Nebenwir-
kungsprofil verfgen und die Blut-Hirn-Schranke passieren knnen, eine besondere Bedeutung zu
(.Tab.3). Das liquorgngige Anticholinerikum 7Scopolamin zeigt dosisabhngig typische Auf- 7Scopolamin
merksamkeitsdefizite und Delirsymptome sowie die fr das Delir typischen EEG-Vernderungen
und gilt daher als Modellsubstanz fr eine akute Enzephalopathie [22]. Anticholinerge Nebenwir-
kungen treten bei einer ganzen Reihe von Medikamenten auf. Hinzu kommt eine wohl mit dem Al-

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Krankheit, Trauma,
Medi- uere Faktoren
kation bes. bei kognitiven
Stress Einschrnkungen,
Multimorbiditt
und in hohem Alter
Sympathische Aktivierung
Kortisolanstieg
Immunsystemaktivierung
cerebrale Cytokine ?
Interleukinanstieg

Vernderungen der cerebralen ?


Aminosuren und Neurotransmitter DELIR
Cholinerg-dopaminerge Dysbalance
Serotonin interagiert reguliert (?)
Abb. 29Modell zur Pathophysio
ACh- und DA-Aktivitt logie des Delirs. ACh Acetylcholin,
DA Dopamin

ter vernderte Blut-Hirn-Schranken-Durchlssigkeit sowie eine durch die zerebrale Reserve redu-
zierte Toleranz anticholinerger Nebenwirkungen, sodass gerade bei lteren Menschen anticholinerge
Nebenwirkungen hufig zu erwarten sind.
Besondere praktische Bedeutung kommt dem Entzugsdelir zu, das beim Ausbleiben oder Ab-
setzen gewohnter Mengen von Alkohol oder Medikamenten, insbesondere Benzodiazepinen (z.B.
Beim Entzugsdelir ist eine vegetative nicht erwhnte Schlafmedikation) auftreten kann. Neben der bereits beschriebenen Symptomatik ist
Stigmatisierung mit stark sympatiko- eine vegetative Stigmatisierung mit stark sympatikotonem Muster (Erregung, Schwitzen, Beschleu-
tonem Muster charakteristisch nigung der Herzfrequenz, Erhhung des Blutdrucks, Erniedrigung der Krampfschwelle/Krampfan-
flle) sowie teilweise die Ausbildung szenischer Halluzinationen, manchmal auch mit redundanten
Objekten (weie Muse) charakteristisch. Diese durch ein dopaminerges bergewicht verursach-
ten Zustnde knnen lebensbedrohliche vegetative Entgleisungen zur Folge haben, die unbehandelt
zum Tod durch Herzversagen fhren knnen.
Eine Risikoabschtzung ist z.B. mit der Lbecker Alkoholentzugsrisikoskala (LARS) mglich
(http://www.zfa.ch/ang_aerzte/materialien/LARS.pdf).
7Dysbalance verschiedener Als pathophysiologisches Korrelat der gemeinsamen Endstrecke Delir wird eine 7Dysbalance
Neurotransmitter verschiedener Neurotransmitter, insbesondere eine anticholinerg-hyperdopaminerge Verschiebung
angesehen [27]. Die Rolle anderer Neurotransmitter ist bislang noch unklar. Verschiedene pathogene-
tische Mechanismen knnen die Endstrecke einer zerebralen Dysfunktion auslsen [14] (.Abb.2).
Neben der Reduktion des oxidativen Hirnmetabolismus und einem genderten zerebralen Hydra-
tionszustand (z.B. bei Exsikkose oder Elektrolytverschiebungen) spielen insbesondere bei Infekti-
7Vernderungen der onen und Schmerzzustnden 7Vernderungen der Zytokinaktivitt (IL-1, IL-2, IL-6, Interferon-
Zytokinaktivitt y, Interferon-1, TNF-) eine Rolle. Einzelne Studien haben auch auf ein greres Delirrisiko bei lo-
kalisierten zerebralen Lsionen hingewiesen, insbesondere im Bereich des prfrontalen Kortex und
rechts-parietal sowie bei der Lsion subkortikaler Kerngebiete (Thalamus, Nc. caudatus rechts).
Hufig jedoch addieren sich verschiedene Belastungen (z.B. bei intensivpflichtigen Patienten und
7Schwellenkonzept lteren). Hier ist noch einmal das 7Schwellenkonzept des Delirs hervorzuheben. Aktuell stellt es
sich so dar, dass die klinische Ausbildung eines Delirs durch einzelne, aber auch mehrere gleichzei-
tig oder konsekutiv auftretende Ursachen getriggert wird. Die Schwere der einzelnen Ursachen oder
deren Summe, die letztlich zur Delirsymptomatik fhren, ist aber abhngig von der zerebralen Vor-
schdigung und/oder dem Alter des Patienten. Fehlt eine solche Vorschdigung, ist zu erwarten dass
schwerwiegende, meist metabolische Ursachen bestehen, die ein Delir auslsen. Dieses Konzept legt
nahe, auch auf subsyndromale Delirformen zu achten, deren Prognose ebenfalls ungnstiger ist [5].
Hierin begrndet sich auch die empfohlene Orientierung an den DSM-IV-Kriterien, da bereits gering
7Delirprvention ausgeprgte Delirien negative Folgen aufweisen. Ebenso gewinnt die 7Delirprvention an besonde-
rer Bedeutung, da durch diese negative Folgen am nachhaltigsten vermieden werden knnen.

Prognose
Multifaktorielle Delirien verlaufen oft Fr die Prognose eines Delirs spielen Vorbedingungen und Auslser eine groe Rolle. So gehen gut
langwierig und sind mit bleibenden und zgig behandelbare Ursachen wie Infektionen, Exsikkose, leichte Intoxikationen, Entzugssymp-
Funktionseinbuen verbunden tomatik und Schmerzen oft mit kompletter Restitution einher, whrend multifaktorielle Delirien, de-
ren Auslser teilweise unvermeidbar sind (z.B. Restriktion nach Operation), oft langwierig verlaufen
und mit bleibenden Funktionseinbuen in Selbstndigkeit und Kognition verbunden sind. Ebenso
ist bei neurotoxischen Auslsern nicht mit einer Restitutio ad integrum zu rechnen (schwere Lithi-

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CME

Abb. 38Akute Wernicke-Enzephalopathie bei einem schizophrenen 56-jhrigen Mann nach psychosemotiviertem,
monatelangem Fasten. MRT in FLAIR-Sequenz mit typischer Hyperintensitt der Corpora mamillaria. a In der Akut-
phase (koronar und transversal), b Normalisierung nach 3 Monaten

umintoxikation, Schdel-Hirn-Traumata, Schlaganflle). Gerade bei Demenzerkrankten ist zumeist


von einem ungnstigen Verlauf der Grundkrankheit nach einem Delir auszugehen [8].

Verlauf eines Delirs


Der Verlauf eines Delirs ist daher vielgestaltig und aufgrund der fluktuierenden Symptomatik oft Die Delirsymptomatik kann wenige
wechselhaft. Von wenige Stunden Dauer bis zu einer Wochen und Monate anhaltenden Symptoma- Stunden bis zu Monaten anhalten
tik reicht die Erfahrung. Das ICD-10 trgt diesem Umstand Rechnung, indem es ein chronifiziertes
Delir erst nach mehr als 6 Monaten Dauer den Demenzen zurechnet.

Amnestisches Syndrom

Das amnestische Syndrom ist eine isolierte, hirnorganisch bedingte Strung des Kurzzeit- oder ln-
gerfristigen Gedchtnisses ohne wesentliche Einbuen in anderen kognitiven Funktionen, d.h. bei
erhaltener Aufmerksamkeit, logischem Denkvermgen und basaler Alltagskompetenz.
Isolierte Strungen des Gedchtnisses werden durch unterschiedliche tiologien wie 7Schlag- 7Schlaganfall
anflle, Traumata, Hypoxie, Epilepsien, Vitaminmangel und Infektionen (Herpesenzephalitis, HIV)
ausgelst. Die fehlende Erinnerung an vergangene Tatsachen und Geschehnisse, das episodische
Gedchtnis, ist klinisch am Wesentlichsten. Sie wird durch eine Strung des medialen Temporallap- Retrograde und anterograde Amnesie
pens (Hippokampusformation), des Thalamus und der Corpora mamillaria hervorgerufen. Es wer- werden von nichtorganischen
den retrograde Erinnerungsstrungen von anterograder Amnesie unterschieden. Die Abgrenzung Gedchtnisstrungen abgegrenzt
zu nichtorganischen Gedchtnisstrungen (dissoziative Amnesie, Gedchtnisstrungen bei Depres-
sion) gelingt ber eine 7neuropsychologische Untersuchung, in der die gelingende Speicherung 7Neuropsychologische Untersu-
neuer Information und das Wiedererkennen verbalen und nichtverbalen Materials nachgewiesen chung
werden kann. Eine Demenz entwickelt sich progredient ber mehr als 6Monate und weist Defizi-
te in mehreren kognitiven Domnen mit Alltagsbeeintrchtigungen auf und ist dadurch differenzi-
aldiagnostisch abzugrenzen.
Drei hufigere akute Amnesien werden hier dargestellt:

Korsakow-Psychose
Die Ursache der Korsakow-Psychose ist ein mehrmonatiger Vitamin-B1-Mangel, der zumeist auf
dem Boden einer chronischen Alkoholkrankheit (ICD-10: F10.6 multifaktoriell durch 7hepa- 7Hepatische Malabsorption
tische Malabsorption, Malnutrition, genetische Prdisposition und zerebrale Vorschdigung), sel-
tener durch Malnutrition (Anorexie, Schizophrenie, Hyperemesis) entsteht. Bei akuten Verlufen
geht ein hochakutes neurologisches Krankheitsbild, die Wernicke-Enzephalopathie mit Ataxie, Oph-
thalmoplegie, Nystagmus und Bewusstseinstrbung voraus, das oft unentdeckt bleibt und eine ho-
he Mortalitt von ca. 20% hat.
Speziell bei Alkoholkranken besteht auch unter Thiaminsubstitution ein hohes Risiko des ber-
gangs in eine Korsakow-Psychose, die durch retrograde und anterograde Amnesie fr episodische
Inhalte bei erhaltenem implizitem und semantischem Gedchtnis (Weltwissen) gekennzeichnet ist
und insbesondere in frhen Stadien durch ein konfabulatorisches Fllen der Erinnerungslcken,
meist als Intrusion auf gezielte Nachfrage, auffllt. Zumeist besteht ein zeitlicher Gradient, die Erin-

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Abb. 49Limbische Enzephalitis,
beidseits temporomesiale und links
hippokampale Signalanhebung oh-
ne wesentliche Kompression in der
FLAIR-Sequenz des MRT

nerung an frhere Episoden ist eher mglich, whrend jngere Erlebnisse nicht erhalten sind. Man-
gel der Kritikfhigkeit und Krankheitseinsicht, Strungen des Antriebs und exekutiver Funktionen
treten hinzu und weisen auf eine frontale Schdigung hin. Im MRT zeigen sich zunchst T2-Hyper-
intensitten der Mamillarkrper, spter periventrikulre Gliosen, thalamische und frontale Atrophie
[16] (.Abb.3).
Whrend die Wernicke-Enzephalopa- Whrend die Wernicke-Enzephalopathie vollstndig rckbildungsfhig ist, verluft die Korsokow-
thie vollstndig rckbildungsfhig ist, Psychose meist ungnstig. Die Gedchtnisstrungen sind oft irreversibel und 25% der Patienten be-
verluft die Korsokow-Psychose meist ntigen eine institutionelle Betreuung. Unter Alkoholkarenz und guter struktureller Betreuung tritt
ungnstig aber oft eine erfreuliche Stabilisierung ein. Die hohe psychiatrische Komorbiditt bei Alkoholabhn-
gigkeit, insbesondere fr bipolare Strungen, Schizophrenie und Angsterkrankungen ist differenzial-
diagnostisch und therapeutisch zu beachten und wirkt sich prognostisch ungnstig aus [16, 17].

Transiente globale Amnesie


Die transiente globale Amnesie (TGA) ist als vorbergehende anterograde Amnesie von ca. 124h
Dauer, im Mittel 68h definiert. Eine inkomplette retrograde Amnesie kann bestehen. Die Patienten
sind wach und kontaktfhig, zur Person vollstndig, zu Zeit und Ort nicht orientiert. Neue Informati-
on kann nur wenige Sekunden gespeichert werden, daher wirken die Patienten ratlos und fragen stn-
dig nach. Fokal-neurologische Defizite und weitere kognitive Strungen fehlen, unspezifische Symp-
Pathophysiologisch besteht eine tome wie Schwindel, Kopfschmerzen, belkeit treten auf. Pathophysiologisch wird von einer multi-
passagere Funktionsstrung des faktoriellen Genese ausgegangen, die neben emotionalen und belastungsbezogenen Triggern (kr-
mediobasalen Temporallappens und perliche Aktivitt, Klte) auch vaskulre Strungen sowie (bei jngeren Patienten) Migrnequiva-
der Hippokampi lente beinhalten kann und als gemeinsame Endstrecke eine passagere Funktionsstrung mediobasaler
Temporallappenanteile unter Einschluss der beiden Hippocampi verursacht. Hierfr spricht auch der
MRT-Befund mit Signalanhebungen im Hippokampusbereich in der Diffusionswichtung.
7Emotionale Belastung Bei Frauen ist eine vorausgehende 7emotionale Belastung bei ngstlicher Persnlichkeitsstruk-
tur hufig [19]. Differenzialdiagnostisch ist insbesondere eine amnestische epileptische Episode mit-
tels EEG auszuschlieen. Bei typischer Symptomatik kann ansonsten auf eine weitere Diagnostik
Die Prognose ist uerst gnstig verzichtet werden. Etwa 20% der Patienten erleiden rezidivierende TGAs. Die Prognose ist uerst
gnstig mit Restitutio ad integrum innerhalb 24h, mit einer mnestischen Lcke von einigen Stun-
den, wenn auch diskrete neuropsychologische Defizite lnger nachweisbar bleiben knnen. (http://
www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/030083.htm)

Limbische Enzephalitis
Konzentrations- und Kurzzeitgedchtnisstrungen sowie affektive Symptome und epileptische An-
flle zeichnen die limbische Enzephalitis als differenzialdiagnostisch hufig zu bedenkende para-
neoplastische Erkrankung aus. Sie kann der Tumordiagnose (oft kleinzelliges Bronchialkarzinom,

620 | Der Nervenarzt 5 2010


CME

Hodgkin-Lymphome sowie Hoden-, Mamma- und Thymustumoren, Teratome) um bis zu 4Jah-


re vorausgehen, aber auch unabhngig von einem Malignom auftreten. Derzeit wird tiologisch von
einer 7Autoimmunreaktion auf onkogene Antigene ausgegangen; spezifische Antikrper (anti- 7Autoimmunreaktion auf
neuronale AK, Zellmebran-AK) knnen Hinweise auf einen verursachenden Tumor geben (ber- onkogene Antigene
sicht bei [6, 9]). Die Liquordiagnostik weist neben einer lymphozytren Zellvermehrung einen er-
hhten Proteingehalt und oligoklonale Banden auf, in Serum und Liquor knnen antineuronale An-
tikrper nachweisbar sein. Das MRT weist zumeist ein typisches Bild mit Signalintensitten der Hip-
pocampi auf (.Abb.4).
Die Prognose kann nach der Entfernung des auslsenden Tumors gnstig sein, insbesondere AK-
negative Flle haben eine bessere Prognose. Zellmembran-AK sprechen auf eine immunsuppressive
Therapie besser an [6].

Organische Halluzinose

Die organische Halluzinose ist gekennzeichnet durch anhaltende Trugwahrnehmungen in der op- Die organische Halluzinose ist
tischen, akustischen oder auch taktilen sensorischen Qualitt ohne alltagsrelevante Strungen des gekennzeichnet durch anhaltende
Bewusstseins, des Gedchtnisses oder anderer kognitiver Funktionen. Eine realistische Distanz zur Trugwahrnehmungen ohne alltags
Trugwahrnehmung kann nicht aufrechterhalten werden. relevante Bewusstseinsstrungen
Es handelt sich um eine Gruppe von Syndromen unterschiedlicher Genese, bei denen optische,
akustische oder haptische Halluzinationen das klinische Bild bestimmen. Organische Halluzinosen
entstehen z.B. im Sinne der Alkoholhalluzinose auf dem Boden einer 7langjhrigen Alkoholkrank- 7Langjhrige Alkoholkrankheit
heit. Hierbei treten meistens akustische Halluzinationen auf, wobei es sich in charakteristischer Wei-
se meist um Stimmen mit herabsetzendem, krnkendem Inhalt mit oft grob-beschimpfendem Aus-
druck handelt. Vorwiegend optische, oft szenische und geradezu oneiroide (traumhnliche) Hallu-
zinationen kommen durch vaskulre Schdigung, Augenerkrankungen, Lsionen der Sehbahn und
bei den Parkinson-Syndromen sowie bei der frhen Lewy-Krperchen-Krankheit vor. Darber hin-
aus knnen Medikamentennebenwirkungen, wie L-Dopa, Dopaminagonisten, Digitalis und Stimu-
lanzien urschlich sein. Bekannt sind auch die haptischen Halluzinosen bei klassischem Dermato-
zoenwahn. Prdisponierend fr organische Halluzinationen im Alter sind sensorische Einschrn- Prdisponierend sind sensorische
kungen, insbesondere Seh- und Hrstrungen. Weiterhin kann soziale Isolierung und Reizabschir- Einschrnkungen, insbesondere
mung prdisponierend wirken. Diagnoseleitend ist die fehlende quantitative Bewusstseinstrung bei Seh- und Hrstrungen
allenfalls in der eingehenden neuropsychologischen Testung nachweisbaren leichten kognitiven Ein-
schrnkungen.

Charles-Bonnet-Syndrom
Das von Charles-Bonnet im 18. Jahrhundert beschriebene Syndrom zeichnet sich durch komplexe,
hufig farbige und bewegte visuelle Halluzinationen von Personen und realistischen Objekten aus,
die insbesondere bei lteren Menschen mit visueller Einschrnkung wiederholt auftreten. Verschie-
dene Definitionen schlieen zum Teil neuropsychiatrische Erkrankungen ein [7]. Urschlich ist vor
allem ein Rckgang der Sehschrfe, hufig bei 7Makuladegeneration [21], der ber Monate und 7Makuladegeneration
Jahre persistierende visuelle Halluzinationen auslst. Pathophysiologisch scheint die Deafferentie-
rung des visuellen Kortex eine Rolle zu spielen, zustzliche Neurotransmitterstrungen des sero-
toninergen und cholinergen Systems werden postuliert [7]. Differenzialdiagnostisch sollten weitere
Demenzsymptome, psychotisches Erleben und Bewusstseinsfluktuationen (Delir, Lewy-Krperchen-
Demenz) abgegrenzt werden.

Organisch wahnhafte Strung

Personen mit organisch wahnhafter Strung haben die anhaltende, unkorrigierbare berzeugung,
von besonderer Abstammung oder Wichtigkeit zu sein (Abstammungs-, 7Grenwahn), geheime 7Grenwahn
Liebesbeziehungen zu kennen (Liebeswahn, 7Eifersuchtswahn), beeintrchtigt oder benachteiligt 7Eifersuchtswahn
zu werden. Die Symptomatik tritt im Zusammenhang mit einer hirnorganischen Erkrankung oder in
deren Gefolge auf, kognitive Defizite knnen die Symptomatik begleiten oder ihr folgen. Herausra- Herausragendes Beispiel der
gendes Beispiel der organischen wahnhaften Strung ist die Syphilis, die ber die osteuropische Zu- organischen wahnhaften Strung
wanderung wieder hufiger gesehen wird. In allen Stadien knnen psychische Symptome im Vorder- ist die Syphilis
grund stehen, die Verlufe sind oft untypisch und symptomarm. Etwa 10% der Patienten entwickeln

Der Nervenarzt 5 2010 | 621


10 bis 20Jahre nach ihrer Erstinfektion eine parenchymatse Form der Erkrankung (Neurolues). Ne-
ben Persnlichkeitsvernderungen, kognitiven Einbuen und Stimmungsschwankungen werden ins-
besondere wahnhafte Symptome, oft Grenideen beobachtet. Klassische neurologische Symptome
wie Tremor, Dysarthrie, Hyperreflexie, Argyl-Robertson-Pupille (kleine, entrundete Pupille ohne
Lichtreaktion) treten oft spter auf. (http://www.uni-duesseldorf.de/awmf/ll/030101.htm)
7HIV-Infektion Auch nach 7HIV-Infektion treten schizophreniforme psychotische Strungen auf, die hufig Gr-
enideen zum Thema haben. Daneben kommen psychotische Episoden bei Epilepsiekranken, hu-
fig in anfallsarmen Phasen, vor.

Organische affektive Strung

Bei der organischen affektiven Strung kommt es zu einer meist abrupt im zeitlichen Zusammen-
hang mit der organischen Ursache beginnenden manischen oder depressiven Auslenkung, die oft von
einer seltsamen Indifferenz oder Affektlabilitt begleitet wird. Kognitive Strungen stehen nicht im
Vordergrund. Bei den affektiven Strungen organischer Ursache ist regelmig differenzialdiagnos-
tisch eine Anpassungsstrung (ICD-10: F43.2) an die Diagnose der chronischen Erkrankung oder
Differenzialdiagnostisch sind depressive Reaktionen (ICD-10: F32) sowie die Induktion depressiver Symptome durch die Medi-
Anpassungsstrungen und depres- kation (ICD-10: F19.8) zu bedenken. Diagnoseleitend ist dabei der zeitliche Zusammenhang zur or-
sive Reaktionen zu bedenken ganischen Strung beziehungsweise Medikamentengabe. Hufige Beispiele sind die Demyelinisie-
rungserkrankungen und Schlaganflle.

Multiple Sklerose
Psychische Symptome umfassen bei der Multiplen Sklerose (MS) insbesondere Depression, Irritabi-
litt, aber auch Enthemmung, Euphorie und Affektinkontinenz, seltener Halluzinationen oder Wah-
nentwicklung. Kognitive Beeintrchtigungen treten bei bis zu 50% der MS-Patienten auf. Die in der
Therapie verwendeten Kortikoide und mglicherweise auch Interferone lsen ebenfalls affektive
Symptome aus, sodass zeitweise die tiologie nicht eindeutig zu trennen ist. MRT-Befunde von Hy-
Eine kombinierte medikamentse perintensitten im medialen prfrontalen Kortex bei gleichzeitiger temporaler Atrophie sprechen je-
und psychotherapeutische Behand- doch fr einen organischen Zusammenhang [11]. Psychosoziale Stressoren wirken sich auf Schub-
lung ist anzustreben hufigkeit, Krankheitsverlauf und Kognition aus, sodass eine kombinierte medikamentse und psy-
chotherapeutische Behandlung angebracht scheint [15].

Vaskulre Depression
Vaskulre Erkrankungen knnen eine Vaskulre Erkrankungen knnen eine Depression bedingen, ihr vorausgehen oder in ihrer Folge
Depression bedingen, ihr vorausge- entstehen [25]. Diesem bidirektionalen Bezug liegen mehrere organische Mechanismen zugrunde
hen oder in ihrer Folge entstehen [24].
Das Konzept der vaskulren Depression umfasst die im hheren Lebensalter neu auftretenden af-
fektiven Strungen, die phnomenologisch von psychomotorischer Verlangsamung, Apathie und All-
tageinschrnkung geprgt sind, seltener Euphorie oder Affektlabilitt mit aufflliger Dissoziation von
subjektivem und objektivem Befund umfassen knnen [1]. Fr eine organische Ursache sprechen die
MRT-Befunde vermehrter vaskulrer Lsionen, insbesondere im prfrontal-striatalen Netzwerk [20].
7Poststroke-Depression Zwei klinische Syndrome werden unterschieden, 7Poststroke-Depression und 7Depression mit
7Depression mit exekutiver exekutiver Dysfunktion, wobei Letzteres multiple organische Ursachen aufweist [1]. Wenn auch die
Dysfunktion Validitt eines eigenstndigen Syndroms immer wieder infrage gestellt wird [23], ist eine interdiszip-
linre neuropsychiatrische Zusammenarbeit fr Diagnostik und Therapie erforderlich [1, 20, 24].

Psychische Symptome bei anderen somatischen Erkrankungen

In engem Zusammenhang mit medizinischen oder neurologischen Erkrankungen kann es zu kurz-


fristigeren, isolierten oder kombinierten, Tage bis wenige Wochen anhaltenden Strungen der Affek-
tivitt, der Denkablufe oder Denkinhalte sowie des sozialen Verhaltens kommen.

Periiktale psychiatrische Phnomene bei Epilepsie


Whrend ein generalisierter tonisch-klonischer Anfall unschwer klassifiziert werden kann, sind epi-
leptisch ausgelste Angst, Depression, Verhaltensstrungen klinisch oft schwer zuzuordnen. Sie kn-
nen dem eigentlichen Anfallsgeschehen als Aura vorausgehen, im Anfall oder direkt im Anschluss

622 | Der Nervenarzt 5 2010


CME

Abb. 58Nonkonvulsiver Status epilepticus. EEG einer 68-jhrigen Patientin mit akut aufgetretener Apathie, Appe-
titverlust, Desorientierung. MRT ohne Befund. Im EEG: bitemporaler Krampffokus, der unter Carbamazepintherapie
sistiert

auftreten. Hinweise kann der anfallsartige, immer gleichartige Ablauf geben. Differenzialdiagnos- Differenzialdiagnostisch ist das EEG
tisch ist hier das EEG richtungsweisend, das bei generalisierten Anfllen ohne augenfllige moto- richtungsweisend
rische Symptome eine rhythmische Anfallsaktivitt zeigt. Fokale Anflle, die durch Propagation
der elektrischen Entladung sekundr Bewusstseinsstrungen auslsen (sog. komplex-fokale An-
flle) zeigen teilweise nur geringe Vernderungen im Oberflchen-EEG, sodass hier eine Video-
EEG- und invasive EEG-Diagnostik notwendig werden kann. Ein unaufflliges EEG whrend der
Episode spricht daher zunchst nicht gegen ein Anfallsgeschehen. Insbesondere bei frontal ausge- Der nonkonvulsive Status epilepticus
lsten Anfllen knnen Verhaltensstrungen prominent, die Reorientierungsphase aber sehr kurz kann sich ohne motorische Entue-
sein, sodass primr psychiatrische Ursachen zunchst naheliegend scheinen. Eine spezielle Diffe- rungen rein in Desorientierung und
renzialdiagnose zum Delir stellt die Serie komplex-fokaler Anflle bzw. der nonkonvulsive Status Verhaltensaufflligkeiten zeigen
dar, der sich gnzlich ohne motorische Entuerungen rein in Desorientierung und Verhal-
tensaufflligkeiten zeigen kann [18]. Drei Typen sind in unserem Kontext relevant: Mit Bewusst-
seinsstrung geht der Absencestatus, aber auch der komplex-fokale Status ohne motorische Symp-
tome einher, der einfache fokale Status kann durch nichtmotorische affektive, sensorische Symp-
tome oder Verhaltensstrungen geprgt sein. Diagnostisch sind im EEG nachweisbare rhythmische
Entladungen (formal ber 30min) und eine anhaltende klinische Symptomatik wegweisend. Ein
typischer EEG-Befund ist in .Abb.5 zu sehen, wobei die EEG-Vernderungen sehr unterschied-
lich sein knnen. Akute neurologische Ursachen der zumeist symptomatischen Epilepsie mssen
hier ausgeschlossen werden.

Interiktale psychische Strungen


Interiktale Strungen treten unabhngig vom Anfallsgeschehen auf. Am hufigsten sind depressive Interiktale Strungen treten unab-
und dysphorische Bilder mit kurzer Episodendauer von wenigen Tagen. Eine Abgrenzung von Ne- hngig vom Anfallsgeschehen auf
benwirkungen antiepileptischer Medikation ist oft schwierig (z.B. bei Levetiracetam, Vigabatrin,
Topiramat). Interiktale Psychosen treten zumeist bei 7Temporallappenepilepsien auf, die sich von 7Temporallappenepilepsien
schizophrenen Psychosen phnomenologisch kaum unterscheiden, wobei der Verlauf gnstiger zu
sein scheint. Bei Epilepsiepatienten mit langwierigen, komplexen Verlufen treten bei pltzlicher An-
fallfreiheit sogenannte alternative psychische Strungen (Alternativpsychosen, -depressionen) auf,
die ebenfalls medikaments bedingt sein knnen.

Diagnostische Verfahren

Zunchst ist die Weitung des differenzialdiagnostischen Blickes auf organische Ursachen psychia-
trischer Strungen von entscheidender Bedeutung. Gerade bei Patienten mit psychiatrischen Vorer-

Der Nervenarzt 5 2010 | 623


Tab. 4 Confusion assessment method: deutsche validierte Screeningmethode fr Delira
1. Akuter Beginn, Fluktuationen
Gibt es Hinweise in der Angehrigenbefragung oder der Fremdanamnese, ob die Vernderung des
geistigen Zustands akut aufgetreten ist und fluktuiert?
2. Strungen der Aufmerksamkeit( eine Frage mit ja beantwortet)
Ist der Patient unfhig, bei der Sache zu bleiben (Zahlensubtrahieren, Vor-/Rckwrtsbuchstabieren) oder
den Fragen zu folgen, kann er seine Aufmerksamkeit nicht ausdauernd auf etwas richten?
Ist der Patient leicht ablenkbar oder zerstreut?
Ist die Aufmerksamkeit des Patienten auf etwas Bestimmtes (Irrelevantes) eingeengt?
Fluktuiert die Aufmerksamkeit, zeigt der Patient eine Konzentrationsschwche?
3. Desorganisiertheit des Denkens( eine Frage mit ja beantwortet)
Ist das Denken verlangsamt, gehemmt oder umstndlich?
Kommt es zu Gedankenkreisen, Grbeln, Sinnieren?
Reien Gedankengnge pltzlich ab?
Ist das Denken beschleunigt, gibt es eine Vielzahl von Einfllen, die ablenken (hufiger Wechsel oder Verlust
des Denkziels, Weitschweifigkeit)?
Sind die Gedanken vage, unklar, unlogisch oder unverstndlich?
4. Quantitative Bewusstseinsvernderung
Benommenheit/Mdigkeit, Somnolenz, Sopor oder Koma
aDie Auswertung hat je nach Patientenklientel eine Sensitivitt zwischen 82 und 100% und eine Spezifitt von 9096% [12,

14]. Das Delirscreening ist positiv, wenn 1 plus 2 und 3 oder 4 mit Ja beantwortet werden.

krankungen wird immer wieder eine organische Ursache bersehen. Bei den Delirien geht man da-
von aus, dass bis zu 40% der Delirien nicht erkannt werden, gerade bei der Hochrisikogruppe der l-
teren Demenzkranken. Daher sind insbesondere auf Stationen mit vielen Delirrisikopatienten (Chir-
7Delirscreeningverfahren urgie, Intensivstation, Geriatrie) einfache 7Delirscreeningverfahren hilfreich. Die im englischen
Sprachraum sehr weit verbreitete, DSM-IV-basierte confusion assessment method (CAM) ist krz-
lich in einer deutschen Version validiert worden [12] (.Tab.4). Der einfache, auch von geschultem
Pflegepersonal anzuwendende Algorithmus erlaubt ein tgliches Delirscreening innerhalb der All-
tagsroutine (<5min) und ist auch bei lteren und dementen Patienten valide.
Standardisierte Screeningverfahren knnen jedoch die sorgfltige Erhebung, Dokumentation und
Eine fundierte neuropsychologische diagnostische Einordnung des psychopathologischen Befunds nicht ersetzen, auch und gerade ange-
Leistungsdiagnostik ermglicht die sichts der Wechselhaftigkeit und Vielgestaltigkeit mancher Syndrome. Darber hinaus ist eine fun-
Verlaufsbeobachtung und Therapie- dierte neuropsychologische Leistungsdiagnostik zur Objektivierung und detaillierten Dokumenta-
beurteilung tion der Leistungseinschrnkungen unerlsslich, die auch eine Verlaufsbeobachtung und Therapie-
beurteilung ermglicht.
7Somatische Diagnostik Die 7somatische Diagnostik umfasst zunchst neben der psychiatrischen Evaluation eine in-
ternistische und neurologische Untersuchung, eine abgestufte Labordiagnostik, die primr Entzn-
dungsparameter, Organfunktionen, Elektrolyte, Schilddrsenwerte, Medikamenten- und Vitamin-
spiegel umfasst. Mittels EKG werden kardiale Ursachen (meist von Delirien) erfasst. Das EEG er-
mglicht eine objektive Einschtzung der bestehenden quantitativen Bewusstseinsstrungen, ob-
jektiviert eine akute Enzephalopathie und kann epilepsietypische Potenziale und Rhythmisierungen
aufzeigen.
Gerade bei hher betagten Patienten mit zerebralen Vorerkrankungen oder Demenz kann das
EEG richtungsweisend ein Delir abgrenzen [26] und auf klinisch nicht differenzierbare Anfallsqui-
Typische EEG-Befunde im Delir valente hinweisen [4]. Typische EEG-Befunde im Delir sind die Reduktion bis hin zum Fehlen einer
sind die Reduktion einer okzipitalen okzipitalen Grundaktivitt im Zustand entspannter Wachheit, die auch durch konsequente Aktivie-
Grundaktivitt im Zustand ent rung (klopfen, Augen ffnen) nicht paradox evoziert beziehungsweise durch Aktivierung blockiert
spannter Wachheit wird. Global entsteht eine dem Ausma der quantitativen Bewusstseinsstrungen entsprechende Ver-
langsamung der Grundaktivitt mit dem Auftreten von - und -Wellen sowie das intermittierende
7Rhythmische Deltaaktivitt Auftreten einer insbesondere frontal ausgeprgten, 7rhythmischen -Aktivitt (sog. FIRDA). Quan-
titative EEG-Evaluation und einfache Aktivierung knnen insbesondere beim Vorliegen einer De-
menz das Delir differenzieren [26] (.Abb.6).
7Zerebrale Bildgebung Eine 7zerebrale Bildgebung ist unerlsslich. Whrend nach Schdel-Hirn-Traumata meist zu-
nchst eine zerebrale Computertomographie zum Ausschluss epi- und subduraler Blutungen aus-
reicht, ermglicht das MRT mit Diffusionswichtung eine akkuratere Erfassung ischmischer und
entzndlicher tiologien sowie eine Diagnostik von Thalamus und Hirnstamm (.Abb.3, 4). Die

624 | Der Nervenarzt 5 2010


CME

Abb. 68Typische EEG-Befunde beim Delir. Oben Frontal intermittierende rhythmische -Aktivitt. Unten Allge
meine Verlangsamung im Sinne einer mittelschweren Allgemeinvernderung, okzipitales Fehlen des physiolo-
gischen -Grundrhythmus

Der Nervenarzt 5 2010 | 625


Tab. 5 Differenzielle Liquordiagnostik bei Meningitisverdacht
Bewer- Zellzahl Zelltyp Glukose Protein Beispiele
tung pro l (mg/dl) (mg/dl)
Normal 05 Lympho 50100 2045
Aseptisch 101000 Lympho 50100 <100 Infektis: viral, unbehandelt bakteriell,
(selten PMK) postinfektis, Pilze
Nichtinfektis: Medikamente, meningeale
Reizung, Neoplasmen
Eitrig 10010.000 PMK >25 >100 Akute bakterielle Meningoenzephalitiden,
fulminante Pilzinfektion
Chronisch 252000 Lympho Erniedrigt (Massiv) Tuberkulose, Kryptokokkose, Sarkoidose,
erhht Syphilis, Borreliose, Pilze, Morbus Whipple
u.a.
Lympho Lymphozyten, PMK polymorphkernige Lymphozyten.

Tab. 6 Therapie des Delirs


Manahmen Evidenza
Allgemein Behandlung des Auslsers A
Infektionstherapie A
Schmerztherapie A
Absetzen zentral-anticholinerger Medikamente A
Aktivierung und Mobilisierung A
Untersttzung der Tag-Nacht-Rhythmik A
Reorientierung, Aufklrung A
Erhalt sensorischen Inputs (Hrgert, Brille) A
Medikation Haloperidol 0,51mg 2- bis 4-mal/Tag (1.Wahl) B
Risperidon 0,251mg 2-mal/Tag C
Bei Morbus Parkinson, Lewy-Krperchen-Demenz: C
Quetiapin 2575mg 2-mal/Tag C
Clozapin 6,2550mg 1- bis 2-mal/Tag C
Lorazepam 0,51mg 3-mal/Tag (2. Wahl) A
Alkoholentzug: B
Diazepam 10mg 4- bis 6-mal/Tag
Carbamazepin, Clonidin adjuvant
Prvention Tgliche Mobilisierung und Aktivierung A
von Komplika- Vermeidung von Katheter und Fixierung B
tionen Selbstndigkeitstraining, Ergotherapie C
Erhalt von Routinen C
Angehrigeneinbezug, -schulung (z.B. fr Aktivierung, Ernhrung, Reorien- C
tierung)
aEvidenzgrad: A randomisierte prospektive Studien, systematische bersichten, B nichtrandomisierte und prospektive

Kohortenstudien, C retrospektive Kohortenstudien, Expertenmeinung.

Liquordiagnostik differenziert akute und chronische Meningoenzephalitiden und kann Hinweise


auf eine Alzheimer-Demenz (Phospho- und -Amyloid) oder MS (oligoklonale Banden) geben
(.Tab.5).

Therapie

Im Vordergrund der Therapie akuter Im Vordergrund der Therapie akuter organischer Syndrome steht die Behandlung der organischen
organischer Syndrome steht die Be- Grundkrankheit. Dies bedeutet bei der Alkoholkrankheit die unverzgliche Thiamingabe i.v.
handlung der organischen Grund- (500mg 3-mal/Tag), die Beherrschung auftretender Entzugssymptomatik (mittels einem Diaze-
krankheit pam- oder Lorazepamschema), idealerweise durch regelmiges Scoring gesttzt [17, 28]. Clome-
thiazol wird vor allem im Deutschland verwendet, hat ein hohes Abhngigkeitspotenzial, und respi-
ratorische Nachteile (bei chronic obstructive pulmonal disease kontraindiziert). Zur Anfallspro-
phylaxe wird adjuvant Carbamazepin oder Oxcarbazin eingesetzt, Clonidin verhindert Blutdruck-
spitzen (http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/030006.htm)

626 | Der Nervenarzt 5 2010


CME

Beim nicht-Substanz-bezogenen Delir ist der 7Ausgleich von Elektrolytverschiebungen, das 7Ausgleich von
Absetzen von Noxen, eine virusstatische oder antibiotische Therapie, Immunmodulation und -sup- Elektrolytverschiebungen
pression vordringlich.
Dennoch erfordern die psychiatrischen Symptome hufig eine zustzliche psychiatrische Medi-
kation, 7psychosoziale Intervention und gegebenenfalls psychotherapeutische Begleitung. Sie sind 7Psychosoziale Intervention
im Verlauf der somatischen Erkrankung nicht immer rckgngig und bentigen oft eine spezifische
psychiatrische Therapie. Zudem kann bei wenig beeinflussbaren Krankheitsverlufen die gezielte
Kontrolle belastender psychiatrischer Symptome zur Verbesserung der Lebensqualitt im Rahmen
eines Palliativkonzeptes beitragen.

Symptomatische Therapie des akuten Delirs

In der Behandlung des akuten Delirs sind vor der Symptomkontrolle die akuten Auslser des deli-
ranten Zustandes suffizient zu behandeln. Darber hinaus profitiert der Patient von psychosozialen
Interventionen wie Reizabschirmung, Schaffung einer vertrauten und sicheren Umgebung, Einbe- Wesentliches therapeutisches Ziel ist
zug vertrauter Angehriger, gewohnte Tagesrhythmik und weitest mgliche (Re-)Orientierung, ak- die Vermeidung eines Selbststndig-
tivierende Pflege und Therapie. Wesentliches therapeutisches Ziel ist die Vermeidung eines Selbst- keitsverlustes
stndigkeitsverlustes.
Medikamentse Interventionen (.Tab.3) richten sich nach der tiologie, der klinischen Symp-
tomatik und der Delirausprgung sowie den Bedrfnissen des Patienten. Im Vordergrund steht hier
eine 7antidopaminerge Behandlung mit Haloperidol in aufsteigender Dosierung bis zum Wir- 7Antidopaminerge Behandlung
kungseintritt. Als Alternativen sind, insbesondere bei Kontraindikationen gegen typische Neurolep-
tika, Atypika wie Risperidon, Olanzapin und Quetiapin mglich. Zur Reinstallation des Tag-Nacht- Zur Reinstallation des Tag-Nacht-
Rhythmus und einer eventuell notwendigen Sedierung eignen sich niederpotente Neuroleptika wie Rhythmus eignen sich niederpotente
Pipamperon und Melperon. Bei massiver Angst hat sich Lorazepam bewhrt, allerdings in niedriger Neuroleptika
Dosierung, da dieses Medikament dosisabhngig delirogen wirkt. Differenzialdiagnostisch beson-
ders zu beachten ist hier die 7Lewy-Krperchen-Demenz, die mit deliranten Zustnden einhergeht 7Lewy-Krperchen-Demenz
und sich hufig unter der Neuroleptika- oder Benzodiazepingabe massiv verschlechtert. Auch beim
7Morbus Parkinson sind die meisten Neuroleptika kontraindiziert. Hier sollte auf Quetiapin oder 7Morbus Parkinson
Clozapin ausgewichen werden.
Bei chronischen Delirien und Delirien bei Demenz gibt es zudem Hinweise auf einen gnstigen
Einfluss von Cholinesterasehemmern (.Tab.6).

Therapie der weiteren organisch ausgelsten psychiatrischen Erkrankungen


Bei organischen Strungen sind
In Allgemeinen sind hier die Regeln der Psychopharmakologie psychiatrischer Strungen anzuwen- niedrige Dosierungen und lngere
den. Grundstzlich sind bei organischen Strungen, insbesondere zerebralen Erkrankungen, nied- Aufdosierungszeiten zu berck
rige Dosierungen und lngere Aufdosierungszeiten zu bercksichtigen. Fr die Behandlung affek- sichtigen
tiver Strungen kommen insbesondere die nebenwirkungsrmeren modernen Antidepressiva oh-
ne massive Wechselwirkungen infrage, wie selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer (z.B. Cital-
opram) und selektive Serotonin- und Noradrenalinwiederaufnahmehemmer. Dies gilt insbesondere
auch fr die interiktalen psychiatrischen Erkrankungen bei Epilepsie. Bei psychotischen Strungen Bei psychotischen Strungen
werden die nebenwirkungsrmeren atypischen Antipsychotika bevorzugt. Hier ist insbesondere bei werden die nebenwirkungsrmeren
zerebraler Vorschdigung das erhhte Schlaganfall- und Mortalittsrisiko zu bedenken. atypischen Antipsychotika bevorzugt
Ebenso ist eine regelmige berprfung der Indikation zur psychiatrischen Medikation erfor-
derlich, da mit der urschlichen Behandlung diese mittelfristig verzichtbar sein kann.
Eine Ausnahme stellen die periiktalen psychiatrischen Aufflligkeiten bei Epilepsie dar, sie wer-
den durch eine Optimierung der Anfallsmedikation behandelt.

Fazit fr die Praxis

Akute psychische Strungen organischer Ursache stellen eine wichtige Differenzialdiagnose dar,
die erhebliche und zeitsensitive Therapierelevanz hat. Psychische Symptome als Erstmanifesta-
tion systemischer Erkrankungen werden oft verkannt. Delirante Zustnde gerade beim zuneh-
menden lteren Patientenklientel sind ein hufiger Grund fr Konsiliaranfragen. Medikamentse,
neurologische und somatische Ursachen mssen anamnestisch, laborchemisch und bilddiagnos-

Der Nervenarzt 5 2010 | 627


tisch (CCT, MRT, EEG) erfasst und differenzialdiagnostisch erwogen werden. Die Therapie ist im-
mer zunchst ursachenorientiert. Erst in einem zweiten Schritt kommt eine symptomorientierte
psychiatrische Medikation (in der Akutsituation z.B. Haloperidol 0,55 mg und/oder Lorazepam
0,51mg) altersadquat dosiert zur Anwendung. Grundstzlich sind niedrige Dosen, langsame
Aufdosierung und wechselwirkungsarme Medikation von Vorteil. Die Prvention iatrogen ausge-
lster Delirien und deren Komplikationen bentigt besondere Beachtung.

Korrespondenzadresse
Dr.C.Thomas
Abteilung Gerontopsychiatrie, Klinik fr Psychiatrie und Psychotherapie Bethel, Evangelisches Krankenhaus Bielefeld
Gilead III, Bethesdaweg 12, 33617Bielefeld
Christine.Thomas@evkb.de

Interessenkonflikt. Keine Angaben.

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drome: a review. Curr Opin Ophthal-
mol 20:219222

D
628 | Der Nervenarzt 5 2010
CME

CME-Fragebogen
Bitte beachten Sie:
kostenfreie Teilnahme FAntwortmglichkeit nur online unter: CME.springer.de
FDie Frage-Antwort-Kombinationen werden online individuell zusammengestellt.
fr Abonnenten FEs ist immer nur eine Antwort mglich.

Welche Aussagen zu den aku-  ur in Speziallabors fest


N Ursache des Delirs nicht in Affektive Strungen treten bei
ten organischen psychischen stellbar. Frage kommt. vielen somatischen Erkran-
Strungen trifft zu? Demenzkranke haben ein kungen auf. Welche der auf-
Bei vorbestehender psychia- Das Elektroenzephalo- besonders hohes Delirrisiko. gezhlten Ursachen trifft am
trischer Erkrankung ist eine gramm ist heutzutage in der Bei Demenzkranken kann ehesten nicht zu?
organische Ursache unwahr- Psychiatrie das Elektroenzephalogramm Amyotrophe Lateralsklerose

scheinlich. nicht mehr indiziert. differenzialdiagnostisch hilf- Rechts-parietal zerebrale

Patienten mit organischen nur noch zur Differenzierung reich sein, um ein Delir abzu Ischmie
Strungen sollten nicht in der von epileptischen Anfllen grenzen Limbische Enzephalitis

Psychiatrie behandelt werden. geeignet. Charles-Bonnet-Syndrom

Organische Psychosyndrome ein hilfreiches Instrument Ein 64-jhriger Geschftsmann Syphilis

stellen eine wichtige und an- zur Diagnostik und Verlaufs- wird vom Rettungsdienst in die
spruchsvolle Differenzialdiag- kontrolle des Delirs. Notaufnahme gebracht. Er ist Ein 86-jhriger Patient mit neu
nose in der Psychiatrie dar. einer Computertomographie ratlos, wiederholt seine Fragen diagnostiziertem Parkinson-
Die Therapie psychoorga- vorzuziehen. stndig und kann keine Anga- Syndrom berichtet von Tier-
nischer Strungen erfolgt aus- nur mit spezieller Technik ben zu Zeit und Situation, wohl chen, die sich an der Wand ent-
schlielich mit Antipsychotika. valide auswertbar. aber zu seiner Person machen. lang bewegen. Seine Ehefrau
Strungen des Gedchtnisses Der neurologische Befund ist sei schon ganz verrgert, dass
werden nicht zu den akuten Eine 75-jhrige demente Pa- unauffllig. Welche Aussage er sie immer wieder darauf an-
organischen Strungen ge- tientin wird wegen neu auf- trifft zu? spreche. Welche Aussage zur
rechnet. getretener Angst und Unru- Ein Blutalkoholspiegel kann Behandlung dieses Patienten
he vorgestellt. Sie ist abwei- hier den Verdacht auf eine trifft zu?
Bei welchem der folgenden send, berichtet unzusammen- Korsakow-Psychose erhrten. Eine Vernderung der Par-

Medikamente ist die Aus hngend und kann zum Er- Ein EEG sollte in dieser Situa- kinson-Medikation ist nicht
lsung eines Delirs am wenigs- staunen der Tochter weder ih- tion unbedingt auch nachts indiziert.
ten wahrscheinlich? ren Namen noch ihr Geburts- durchgefhrt werden. Die Demenz des Patienten

Fentanyl-Pflaster datum nennen. Auch eine Stei- Eine Normalisierung des psy- sollte mit einem Cholinestera-
Oxybutynin gerung der Nachtmedikation chopathologischen Befundes sehemmer behandelt werden.
Biperiden (Oxazepam) konnte sie nicht innerhalb von 24h ist un Zur Behandlung der optischen

Mirtazapin beruhigen. Seit 2 Tagen wird wahrscheinlich. Halluzinationen sollten hoch-


Rivastigmin sie wegen eines Harnwegsin- Fast jeder der betroffenen potente Neuroleptika wie
fekts mit Ciprofloxacin behan- Patienten erleidet mehrere Risperidon eingesetzt werden.
Die Ursache der Wernicke- delt. Der Hausarzt vermutete solcher Episoden. Die kraniale Computertomo-

Enzephalopathie ist: Schmerzen aufgrund ihrer Os- Es knnte sich um eine transi- graphie ist dringlich indiziert
Ausschlielich eine langjh- teoporose und hat ein strke- ente globale Amnesie handeln. zum Ausschluss einer Hirnblu-
rige Alkoholkrankheit. res Schmerzpflaster empfohlen. Pathophysiologisch ist hierbei tung.
Ein Mangel an Thiamin, der Welche Aussage trifft nicht zu? von einer Funktionsstrung Eine Reduktion der dopami-

umgehend behandelt werden Delirien bei Demenzkranken des Hippokampus und des nergen Stimulation kann die
sollte. werden oft bersehen. medialen Temporallappens optischen Halluzinationen be-
In der groen Anzahl von Schmerzen knnen bei auszugehen. seitigen.
Alkoholintoxikationen zu Demenzkranken Delirien aus-
sehen. lsen.
Nach der Entgiftungsphase Die antibiotische Therapie soll-

mit Tabletten zu beheben. te unbedingt beibehalten wer-


den, da das Medikament als

D Mitmachen, weiterbilden und CME-Punkte sichern durch die Beantwortung der Fragen im Internet unter CME.springer.de
Der Nervenarzt 5 2010 | 629
Ein 62-jhriger Russland-  or der Pharmakotherapie
V
deutscher entwickelt einen sollte eine komplette Medi-
Eifersuchtswahn. Im neuro- kamentenanamnese erhoben
logischen Befund zeigt sich und Serumspiegel abgenom-
eine Polyneuropathie, kogni- men werden.
tive Defizite mit inkohrentem Schlafmedikation sollte unbe-
Denken fallen auf. Es besteht dingt abgesetzt werden, um
ein alkoholischer Foetor. An- Wechselwirkungen und ber-
gesichts der Wahnentwicklung sedierung zu vermeiden.
stehen verschiedene diagnos- Die meisten Delirien bedrfen
tische und therapeutische Ent- gar keiner Pharmakotherapie.
scheidungen an. Welche Aus
sage trifft nicht zu? Diese Fortbildungseinheit ist
Eine Liquordiagnostik zum 12 Monate auf
Ausschluss einer Neurolues CME.springer.de verfgbar.
kann indiziert sein. Den genauen Einsendeschluss
Eine Magnetresonanzto- erfahren Sie unter
mographie ist differenzial CME.springer.de
diagnostisch hilfreich.
Organische wahnhafte

Strungen sprechen nicht auf


Antipsychotika an.
Thiamininfusionen sind bei

Verdacht auf Alkoholkrankheit


indiziert.
Psychotische Episoden treten

auch in anfallsarmen Interval-


len bei Epilepsiekranken auf.

berprfen Sie die folgenden


Aussagen zur Pharmakothera-
pie des Delirs. Welche der Aus-
sagen ist richtig?
Die Behandlung des Alkoho-

lentzugsdelirs unterscheidet
sich nicht von Delirien anderer
Genese.
Neben der Kausaltherapie soll-

te regelmig eine antidopa-


minerge Therapie mit Antipsy-
chotika durchgefhrt werden.

630 | Der Nervenarzt 5 2010