HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

ECTOSCOPIA

Lactante de aproximadamente 1 mes de edad, en aparente estado de no

gravedad, presenta como signo destacado presencia de rinorrea en regular
cantidad.

I. FILIACIN
Apellidos y nombres: E.H.C.
Edad: 1 mes
Sexo: masculino
Raza: mestizo
Lugar de nacimiento: Lima
Procedencia: Lima
Grado de instruccin: Ninguno
Fecha de Ingreso: 19/04/17
Hora: 4pm
Modo de Ingreso: Emergencia
Persona responsable: madre
Nombre: M.C.A.
Fecha de Historia Clnica: 24/04/17
II. ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de Enfermedad: 9 das
Forma Inicio: brusco
Curso: progresivo
Sntoma(s) Principal(es)
- rinorrea
- tos
- vmitos

Relato cronolgico:

Madre refiere que 9 das antes del ingreso el menor comenz a presentar rinorrea
y tos por lo que es llevado a emergencia donde lo nebulizan tres veces y le indicaron
Clorfenamina (1.2g/da) por una semana. 2 das antes del ingreso, al no presentar
mejora en la sintomatologa, lo lleva a una posta de su localidad, donde le realizan
una radiografa, la cual result estar normal, y le recetaron Salbutamol por
aerocmara cada 4 horas. El da del ingreso por la maana, la tos se hizo ms
persistente y se asoci a dos episodios de vmitos de contenido alimentario (no
precisa cantidad aproximada) y a rubicundez facial, motivo por el cual el paciente
es llevado a la emergencia del HNGAI, donde se indica su hospitalizacin.

Niega fiebre, estridor larngeo e irritabilidad.

Funciones Biolgicas:

Apetito: interrumpido por tos y jadeos

Sed: conservado
Deposiciones: conservado
Orinas: conservado
Sueo conservado

III.ANTECEDENTES PERSONALES
III.1 FISIOLGICOS
PRENATALES
Edad de la Madre: 29
Paridad: G3P2012
No gestacin: 3
Duracin: a trmino
No Controles Prenatales: >6
Lugar: Lima
Complicaciones: niega.
Alimentacin: adecuada.
G. Sanguneo y Factor RH: 0+
Enfermedades y Medicacin: niega.

NATALES
Tipo de parto: cesrea (incompatibilidad ABO)
Atencin: Clnica Hogar de la madre (Miraflores)
Sufrimiento Fetal: niega
Llanto al nacer: s
ndice Apgar: 9-9
Peso: 3885g
Talla: 50.5cm
PC: 35.5cm
PT: no refiere
Hospitalizacin: niega
POST NATALES
Hospitalizacin: 3 das de vida en clnica Hogar de Madre por
hiperbilirrubinemia neonatal por incompatibilidad por grupo AOB.
Alimentacin
Tipo de lactancia: lactancia materna exclusiva hasta 15 das de
nacido.
Actual: leche materna y frmula (Blemil)
 Inmunizaciones recibidas: completas hasta la fecha.
Desarrollo psicomotor:

Control ceflico
Control torcico
Marcha AN NO POR LA EDAD
Primeras palabras
Inicio de escolaridad

III.2 PATOLOGICOS
Enfermedad Diarreica Aguda: niega
Infeccin Respiratoria Aguda: niega
Otras Enfermedades: niega
Intoxicaciones: niega
Alergias: niega
Accidentes: niega
Intervenciones quirrgicas: niega
Transfusin Sangunea: niega
Hospitalizaciones previas: niega

IV ANTECEDENTES FAMILIARES
Edad Padre: 32
Ocupacin: chofer de taxi.
Estado Salud: aparentemente sano.
Edad Madre: 29
Ocupacin: analista de sistemas textil.
Estado Salud: aparentemente sano.
Hermanos: 1 de sexo masculino, de 3 aos tambin nacido por
cesrea por incompatibilidad ABO.
Estado Salud: Hace 1 mes; Neumona atpica. Tratada con
Salbutamol y amoxicilina.
Presencia de enfermedades congnitas: niega.
Riesgo gentico de enfermedades metablicas, endocrinas,
genticas:
Abuelo materno de 52 aos est en tratamiento con
Radioterapia por Cncer de Tiroides.
Abuela materna de 49 aos presenta clculos en ambos
riones.

V ANTECEDENTES GENERALES
Vivienda: propia
Tipo de Construccin: noble
Agua: s
Desage: s
 Luz Elctrica: s
Recojo de Basuras: s
Nmero personas por Dormitorio: 4personas/2habitaciones
Condicin Socioeconmica: baja.
Insectos y roedores: niega.

VI ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOS
Contacto con personas o familiares enfermos: niega.
Zona endmica: niega.
Viajes: niega.
Crianza de animales: niega.

VII EXAMEN CLNICO PEDITRICO FUNCIONES VITALES Y SOMATOMETRA

F.C: 138 lat x min
FP: 138 pulsac x min
F.R: 68 resp x min
To: 36.7 C
PA: no realizado
SO2: 98%
Peso: 5kg
Talla: 55.6cm
IMC: 16.53
PC: 38cm
PT: 34cm

EXAMEN GENERAL

1. ESTADO. GENERAL:

Estado. Hidratacin: AREH

Estado. Nutricional: ABEN
Estado de Conciencia: LOTEP
Grado de actividad: Regular

2. PIEL:
Color: ligeramente plida.
Textura: elstica
Signo Pliegue: negativo
Llenado capilar: <3
Uas: normales
T.C.S: distribucin adecuada, no edemas.
EXAMEN REGIONAL
3. CABEZA:
Conformacin: normocfalo.
Cuero cabelludo: sin alteracin.
Cara: No se evidencian rasgos dismrficos, asimetra facial.
4. OJOS
Prpados: sin alteracin
Escleras: blancas
Crnea: sin alteracin
Tono Ocular: conservado
Pupilas: isocricas
Fondo de ojo: diferido

5. NARIZ
Conformacin: ancha con dorso recto
Secreciones: presenta secrecin blanquecina en regular cantidad.

6. OIDOS: pabellones aplanados de implantacin adecuada.

7. BOCA: mucosa hmeda, encas rosadas, no lesiones. No macroglosia.

8. CUELLO: Cuello simtrico, sin masas o hendiduras, no

edematoso.

9. TRAX:
- RESPIRATORIO:
a) Inspeccin:
Inspeccin esttica: Trax con predominio del dimetro transversal,
costillas en direccin oblicua. No se observan abovedamiento..
Inspeccin dinmica:
Frecuencia respiratoria: 68 respiraciones por minuto
Ritmo respiratorio: Regular
Presencia de tiraje a nivel subcostal e intercostal
b) Palpacin:
Amplexacin: Conservada
Vibraciones vocales: Conservadas
c) Percusin:
Sonoro en ambos campos pulmonares.
d) Auscultacin:
Murmullo vesicular: Presente en ambos campos pulmonares.
Soplos: No presencia de soplos.
Ruidos: presencia de sibilancias difusas.
- CARDIOVASCULAR:
A. Regin precordial
Inspeccin y palpacin:
Latido normal, no se observa choque de punta.
Palpacin:
No se palpa vibraciones, frmitos ni frote pericrdico.
Percusin:
Matidez cardaca normal.
Auscultacin:
Ruidos cardacos rtmicos, de buena intensidad con una frecuencia de
138 latidos/min
Ruidos agregados: No hay ruidos agregados.
Soplos: No soplos

Pulso radial:
o Frecuencia: 138 pulsaciones/min
o Ritmo: regular
o Amplitud: +++/++++
o Depresibilidad: Conservada
o Estado de la pared: lisa
o Simetra: simtrico

10. ABDOMEN:
Inspeccin:
o Inspeccin esttica:
Elevado, simtrico, cicatriz umbilical no desplazada.
o Inspeccin dinmica:
Se moviliza con la respiracin
Auscultacin:
Presencia de rudos hidroareos.
Frotes y soplos: no se ausculta
Percusin:
Matidez heptica y esplcnica conservadas.
Palpacin:
o Palpacin superficial:
Abdomen normal, depresible, no doloroso a la palpacin, no se palpan
masas. No visceromegalia.
o Palpacin profunda:
No dolorosa.
11. GENITALES EXTERNOS: Diferido.

12. ANORECTAL: Diferido.

13. COLUMNA VERTEBRAL: No se evidencian masas ni deformaciones.

14. LINFATICOS: No adenopatas.

15. NEUROLOGICO: Buen tono muscular, pares craneales sin alteraciones,

reflejos normales presentes. Ausencia de meningismo o signos de
focalizacin.

VIII DIAGNOSTICO:

- Listado de problemas:
Rinorrea.
Tos persistente.
Vmitos.
Tiraje subcostal e intercostal.
Sibilancias difusas.

- Diagnstico Sindrmico:

Sndrome Obstructivo Bronquial.

- Diagnstico Presuntivo:

Episodio agudo de Sndrome bronquial obstructivo del lactante.

- Diagnstico Diferencial:
Neumona.
Asma.
Insuficiencia cardaca: Sospechar en caso de antecedente de
cardiopata congnita, ruidos cardacos apagados, ritmo de galope.
Cuerpo extrao endobronquial: Inicio brusco, con antecedente de
sndrome de penetracin.
Edema pulmonar.
Hemangioma de las vas respiratorias.
Traqueomalacia.
Discinesia ciliar primaria.
- Diagnstico Etiolgico:
Virus Sincitial Respiratorio (el ms frecuente en poblacin lactante)
Parainfluenza, ADV, Influenza,Rinovirus; excepcionalmente
Mycoplasma.

-Diagnstico Nutricional: Eutrfico

Peso para la edad: Nacimiento a 6 meses

Segn las curvas de la OMS Peso para la edad: Nacimiento a los 6 meses,
el paciente se encuentra a nivel del percentil 85, lo cual indica un peso
adecuado para la edad.
 Peso para longitud (nios) Percentiles Nacimiento a 2 aos

Segn las curvas de la OMS Peso para la longitud nios (0-2aos), el

paciente se ubica justo a nivel del percentil 85, lo cual indica que presenta
un adecuado peso para la talla.

- Diagnstico familiar: Familia funcional.

IX PLAN DE TRABAJO

Exmenes Auxiliares:

o Hemograma completo: para evaluar niveles de hemoglobina

y en caso de una infeccin con clnica inespecfica (sin fiebre)
evidenciar leucocitosis con desviacin izquierda.
o Glucosa
o rea, creatinina
o PCR, VSG: indicadores de inflamacin.

Imagenologa:

o Radiografa de trax: para descartar una posible neumona.

X. TERAPUTICA
- NaCl al 3% c/2hrs por NBZ
- Fenoterol 1 gota c/2hrs por NBZ
- Metilprednisolona 5mg c/ 6hrs EV
- Paracetamol 15 gotas PRN >38.5 VO
- Metamizol 125mg PRN > 38.5 VO
- Suero fisiolgico 10 gotas c/8hrs Nasal

XI. EXAMENES AUXILIARES:

Hemograma:
Hb 9,9 mg/dL

Hto 27,8%
Recuento de Leucocitos 9.6

Recuento de eritrocitos 2.93

Plaquetas 398mil

Se aprecia que los valores de Hemoglobina son menores de 12 mg/dL, adems

de los valores disminudos de hematocrito y eritrocitos, lo cual indicara la
presencia de anemia en el paciente.
Recuento de Leucocitos:
Eosinfilos 3

Linfocitos 71
Basfilos 0
Monocitos 9
Segmentados 17

Se observa una elevacin de los linfocitos, lo cual indicara una reaccin

leucemioide que podra atribuirse a una infeccin de tipo viral.
Serolgicos:

Glucosa 81
Urea 10.1
Creatinina 0.3
PCR No Reactivo
Todo se mantiene dentro de los valores normales.

IMGENES:
Radiografa de Trax:
- Presencia de atelectasia laminar a nivel de ambos pulmones: Se presenta como
unass bandas radiopas estrechas y bien delimitadas.

XII. EVOLUCIN:
Madre refiere que el paciente no ha presentado fiebre y ha presentado mejora en
su respiracin despus de las nebulizaciones, adems presenta buena eliminacin
de su secrecin nasal. Tambin refiere que ha mejorado en su lactancia, ya no
siendo interrumpida tanto por la tos persistente. Las sibilancias y el tiraje intercostal
han disminuido. Niega otras intercurrencias. El paciente, en lneas generales,
muestra una EVOLUCIN FAVORABLE.

XIII. COMENTARIO DEL CASO

Los problemas respiratorios son bastante frecuentes en la poblacin lactante,

principalmente son producidas por un agente viral como el Virus Sincitial
Respiratorio que en este caso ha provocado este cuadro obstructivo bronquial con
presencia de tos persistente asociada a rinorrea, adems de tiraje subcostal e
intercostal y sibilancias difusas evaluados en el examen fsico. El manejo estuvo
enfocado bsicamente a tratar la obstruccin y el cuadro inflamatorio a nivel de las
vas respiratorias inferiores, por lo que el pronstico es bastante bueno. Sin
embargo, es importante resaltar que se podran producir ciertas complicaciones
como por ejemplo la que se present en el paciente: la atelectasia laminar bilateral;
as como podran darse otras complicaciones como la neumona, neumotrax,
neumomediastino, enfisema subcutneo y hasta llegar a una insuficiencia
respiratoria en donde el pronstico estara ms ensombrecido.
Respecto al episodio agudo del sndrome obstructivo bronquial del lactante, esta se
define como una enfermedad caracterizada por una obstruccin a nivel bronquial,
aguda (menos de 2 semanas de evolucin), generalmente de etiologa viral y que
se presenta preferentemente en meses fros (el cual podra relacionarse al clima fro
que est aconteciendo en las ltimas semanas en Lima). Tambin se utiliza el
trmino bronquiolitis para referirse al primer episodio de obstruccin bronquial en
el lactante, secundaria a infeccin viral, pero esta denominacin no determina
diferencias para su manejo ambulatorio.
El diagnstico bsicamente es clnico, no requiere de mucho examen laboratorial,
pero se considera importante la radiografa de trax en caso se sospeche de una
neumona.

Este puntaje sirve para evaluar, de forma clnica, la gravedad de un sndrome

obstructivo bronquial, entonces aplicndolo en el paciente:
Paciente varn de 1 mes de edad (corresponde <6meses)
Frec. Respiratoria: 68 resp/min -> 2 puntos
Sibilancias difusas auscultadas al final de la expiracin -> 1 punto
No presenta cianosis -> 0 puntos
Uso de musculatura accesoria: Tiraje subcostal e intercostal -> 2 puntos
PUNTAJE: 5 PUNTOS
 Sera considerado como una obstruccin de GRADO LEVE.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
- Claudio Hoffmeister Boilet, Carlos Quilodrn Silva. GUIAS DE PRACTICA
CLINICA ENFERMEDADES RESPIRATORIAS INFANTILES. Ministerio de
Salud.2010.Disponible_en:_http://www.hospitalfricke.cl/servicios/pediatria/ENFER
MEDAD.pdf