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Abogados y peritos que nos dedicamos a la responsabilidad mdica hemos aprendido una
amarga leccin: la ausencia de datos en la documental y el abuso de conductas consagradas
por el tiempo pero sin respaldo cientfico conspiran cotidianamente para poder ejercer una
adecuada defensa.
Qu sucede cuando una historia clnica est confeccionada con impericia? Sin lugar
a dudas ese profesional se arriesga a ser sancionado en un juicio, no por haber actuado
errneamente desde el punto de vista mdico sino, porque ante la acusacin concreta de
mala praxis la historia clnica no servir para poder ejercer una adecuada defensa. Un viejo
dicho dice que "aquello que no est en el expediente (la historia clnica) no est en el
mundo", en otras palabras todo acto mdico que no se encuentre registrado en la historia
clnica se presupone como no realizado.
Cmo parangonar esta situacin con lo que nos ocurre a los mdicos?. Vayamos a
un ejemplo concreto: situacin de guardia. Ingresa paciente politraumatizado, varios
mdicos concurren a su atencin, intervienen especialistas en emergentologa, ortopedia y
traumatologa, ciruga general y clnica mdica. Se solicitan anlisis de sangre, radiografas
mltiples, se le colocan vas centrales y perifricas, se expande con solucin salina y se
comienza a transfundir. El paciente se descompensa y dos cirujanos deciden la conveniencia
de explorar el abdmen con diagnstico presuntivo de rotura de vscera abdominal, pasa a
ciruga donde es intervenido. Dado que persiste el estado de shock postoperatorio es
derivado UTI donde fallece a los pocos minutos. De la historia clnica se desprende slo lo
siguiente "paciente que ingresa trado en ambulancia por haber sufrido accidente de trnsito,
politraumatizado, pasa a quirfano, parte quirrgico laparotoma exploradora se comprueba
rotura de hgado que se sutura segn tcnica, hemostasia dificultosa, cierre de pared en un
plano. Ingreso a UTI: paciente en shock, midriasis bilateral sin pulsos perifricos, TA no
registrable. PCR, se realiza RCP. 02.35 hs. bito"
En el juicio donde se ventil lo actuado por los mdicos, el Juez opin sobre la base del
informe de los peritos, que de acuerdo a las constancias recogidas en el Htal. (Lase la
historia clnica que haban realizado los mdicos ahora enjuiciados) el accionar mdico haba
sido insuficiente, por cuanto no se encontraba acreditado (demostrado) que los profesionales
hubieran realizado todos los gestos necesarios para el tratamiento de la vctima y por lo
tanto se los condenaba.
Alguien cruzo el semforo en rojo cuando omiti confeccionar una adecuada historia clnica.
Habran sido condenados estos colegas si la historia clnica hubiera sido confeccionada en
forma correcta y dejando constancia de todo lo actuado?; seguramente no.
Pero los mdicos de esa guardia jams pensaron que iban a ser evaluados por cmo haban
documentado su accionar y por lo tanto nunca se preocuparon por confeccionar una historia
clnica acorde a las circunstancias; tres aos despus del hecho se realiz el juicio.
Cmo repercute esta realidad en nuestro medio?, De mltiples maneras y todas en
detrimento de la comunidad mdica y de la atencin en general.
Desde el punto de vista del conjunto de la comunidad mdica vemos con preocupacin un
creciente descrdito de nuestra labor profesional, la publicacin en los medios de fallos
adversos a profesionales mdicos contribuye a producir un sentimiento generalizado de
desconfianza que predispone en forma negativa al paciente.
NEGLIGENCIA: Es lo opuesto al sentido del deber. Es nuestra obligacin como mdicos llevar
constancia escrita de nuestros actos profesionales, historia clnica, ficha de consultorio, libros
de guardia, etc. En este caso sobran los ejemplos: historias clnicas vacas, incompletas, falta
de actualizacin de tratamientos ausencia de evoluciones, etc.
? hace 6 aos