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Taller:
Oftalmologa peditrica
para todos los das Oftalmologa peditrica
Moderadora: para todos los das
Ana M. Lorente Garca-Maurio
Pediatra. CS Juan de la Cierva. Getafe, Madrid.
Jos Manuel Dez del Corral Belda
Ponente/monitor: Oftalmlogo. Clnica Oftalmolgica Dez del Corral. Madrid.
n Jos Manuel Dez del Corral Belda jmddcb@yahoo.es
Oftalmlogo. Clnica Oftalmolgica Dez
del Corral. Madrid.
Cristina lvarez Alonso
Mdico de familia. CS Jaime Vera. Coslada, Madrid.
Textos disponibles en
www.aepap.org
Cmo citar este artculo? RESUMEN
Dez del Corral Belda JM, lvarez Alonso C.
Oftalmologa peditrica para todos los das. En AEPap El conocimiento por los pediatras de los temas principales de
ed. Curso de Actualizacin Pediatra 2013. Madrid: oftalmologa conseguir mejorar el desarrollo visual en la infancia
Exlibris Ediciones; 2013. p. 511-22.
y optimizar las derivaciones al oftalmlogo. Es importante conocer
los mtodos de exploracin de agudeza visual, de estereopsis y
de estrabismo y sus particularidades segn edades. Manejndolos
adecuadamente llevaremos a cabo un eficaz cribado de ambliopa,
la principal causa de mala visin en la infancia. El estrabismo es
una patologa compleja, que desde Atencin Primaria no tratare-
mos pero que debemos reconocer y derivar para tratamiento
precoz orientado a lograr un desarrollo visual correcto. Debemos
tener presentes los defectos de refraccin (miopa, hipermetropa
y astigmatismo) como causas de ambliopa y de mal rendimiento
escolar y social.
511
512 Actualizacin en Pediatra
diatamente al oftalmlogo. En los dems casos, un algo- Figura 1. Estmulos presentados en los test de Cardiff
ritmo sencillo de exploracin y la vigilancia de signos de y Teller. Progresivamente se van mostrando las figuras
alarma definidos nos permitirn manejar adecuadamen- menos contrastadas y en posiciones cambiantes para
observar los movimientos del ojo del nio persiguiendo
te la mayora de los casos.
la figura mientras sigue siendo capaz de verla
INTRODUCCIN
Figura 2. Optotipos de exploracin de agudeza visual as, tomaremos visin en binocular, para hacerlo con cada
ojo por separado en cuanto sea posible. Al ocluir un ojo
para la exploracin de agudeza visual nunca debe em-
plearse un dedo bloqueando el prpado cerrado pues
la visin se ver mermada al desocluir ese ojo. Ha de
ocluirse siempre con la palma de la mano o con un
oclusor comercial (mscara de plstico perforada en un
lado) o incluso con un vaso de plstico opaco colocado
sobre el ojo que queremos ocluir.
Existen dos tipos de test de esteropsis (figura 3): los que Es un test indicado especialmente en lactantes, para
precisan para realizarlos de unas gafas (bien polarizadas, descartar leucocoria (por catarata congnita, retinoblas-
bien con color rojo en un ojo y verde en el otro) como toma u otras patologas) y para despistar estrabismo ya
el TNO o el Titmus test; y los que se hacen a ojo descu- que a esta edad difcilmente cooperarn para otros test
bierto como el Lang estereotest. Los primeros dan ma- ms complejos y precisos.
yor sensibilidad diagnstica, pero son ms rechazados
por los nios pequeos por tener que ponerse las gafas
y son algo ms complejos de utilizar. Los segundos son Test de Hirschberg
algo menos precisos pero son muy rpidos de utilizar y
muy aceptados por todos los pacientes, pudiendo usarlo Consiste en iluminar la cara del paciente con una linter-
incluso en nios de dos aos. Son probablemente estos na llamando su atencin (si no est mirando a la luz, este
segundos los ms aconsejables para un cribado rpido y test y el cover test que luego se comentar, no tienen
universal en una consulta de Pediatra. validez). Observaremos si el reflejo que la linterna pro-
duce en las crneas de nuestro paciente est correcta-
mente centrado en ambas pupilas (respuesta normal) o
Estrabismo si hay un ojo centrado (ojo fijador) y el otro con el re-
flejo de la linterna descentrado en la crnea (ojo estr-
Desde Atencin Primaria, lo deseable es realizar un cri- bico). El ojo que no tiene el reflejo centrado en la pupi-
bado sin intentar afinar en el tipo concreto de estrabis- la puede estar desviado hacia dentro (centro de la
mo, de lo que se encargar el oftalmlogo. Los test que pupila ms nasal que el reflejo, ojo desviado en conver-
desde Pediatra de Atencin Primaria se pueden utilizar gencia) o hacia fuera (centro de la pupila ms temporal
son los siguientes: que el reflejo, ojo desviado en divergencia).
Oftalmologa peditrica para todos los das 515
Figura 4. Pseudoestrabismo. Ambos pacientes tienen el reflejo corneal centrado en las pupilas (test de Hirschberg normal),
indicador de que ambos ojos estn fijando (ausencia de estrabismo). La paciente de la izquierda impresiona de endotropa
por un epicanto que tapa la esclera nasal del ojo derecho. En el paciente de la izquierda sucede lo mismo con el ojo
izquierdo
Este es un test rpido, til para nios de 1 ao o mayo- Si el ojo estaba desviado en convergencia, al ocluir el ojo
res, ms sensible que el Brckner y que adems permite fijador, el desviado vendr de nasal al centro, es decir, se
descartar pseudoestrabismo (figura 4) que puede apa- mover hacia fuera pues estaba hacia dentro. La si-
recer por posiciones anmalas de los prpados (epican- tuacin inversa suceder cuando el ojo est en divergen-
to, que simula estrabismo convergente al tapar parte de cia (vendr hacia dentro cuando ocluyamos el ojo fija-
la porcin escleral nasal a la crnea) o de las rbitas dor porque estaba hacia fuera).
(hipertelorismo, que simula estrabismo divergente por
incremento de la distancia entre ambos ojos). El test de Adems, las variantes del cover test pueden tambin diag-
Hirschberg mostrar un reflejo corneal centrado en nosticar forias, es decir, tendencias a la desviacin estrbi-
ambas pupilas y no como en los estrabismos verdaderos. ca, que en situacin normal estn controladas por el est-
mulo de fusin binocular, el cual logra mantener ambos
ojos paralelos e impide que el paciente vea doble o que
Cover test tenga que suprimir la visin de un ojo para no ver doble.
vacin visual como una ptosis congnita, una catarata estrabismo, grandes ametropas, enfermedades oculares),
congnita o un tratamiento oclusor ocular excesivo e con el examen de leucocoria (test de Brckner) y la
inadecuado. La ambliopa puede presentarse en uno o exploracin de la superficie ocular a simple vista para
en los dos ojos, y afecta a un 2 a 5% de la poblacin. descartar alteraciones estructurales evidentes. Se debe
tambin observar desde la edad neonatal la ausencia de
La asimetra de un defecto es ms probable que genere un estrabismo permanente (un estrabismo ocasional es
ambliopa: el tener por ejemplo un ojo emtrope (gra- normal en el lactante de hasta 4 a 6 meses), de nistagmo,
duacin 0) y otro con una hipermetropa de +7 diop- de ptosis congnita y debe verificarse la respuesta pupilar
tras, que dar una imagen al cerebro muy borrosa y a la luz (presente desde la semana 30 de gestacin).
desenfocada; el tener un ojo normal y otro con una ca-
tarata congnita que entorpezca severamente la llegada E n los nios de ms de 4-6 meses, debe verificarse
de luz a la retina van a generar que el cerebro sea la ausencia de estrabismo, el parpadeo ante la ame-
incapaz de fusionar y sacar provecho de la visin bino- naza visual y la capacidad de fijar la mirada sobre un
cular. De ese modo, el cerebro dar prioridad al desa- objeto llamativo en diferentes posiciones de la mi-
rrollo de las reas cerebrales correspondientes al ojo rada, examinando ambos ojos por separado median-
sano, que le suministra informacin til y precisa, dejando te la oclusin alterna.
las del ojo con mala visin con un menor desarrollo.
los 3-4 aos debe realizarse un examen de agude-
A
Dado que se trata de un problema de desarrollo cere- za visual, un test de estereopsis y un test de cribado
bral, cuanto ms precoz sea el tratamiento, mayor plas- de estrabismo. Debe recordarse que la agudeza visual
ticidad neuronal tendr el paciente y por tanto mayores se gana progresivamente con el desarrollo, de modo
sern las probabilidades de xito. Ello tambin implica que a los dos aos no es esperable que el nio vea
que un desencadenante de ambliopa que se presente ms de 0,5 por cada ojo, a los cuatro aos, se espera
desde el nacimiento o muy precozmente, causar un una agudeza de aproximadamente 0,7, y a los 6-8
dao mayor que uno que se presente cuando el desa- aos ya es exigible que vea 1 con cada ojo. Si no
rrollo visual est prcticamente concluido y el nio ya cumplen a cada edad con la norma, hay que buscar
tenga una visin adecuada. la presencia de una ambliopa y tratarla cuanto antes.
Se puede hacer desde el propio nacimiento, preguntando Busca corregir el predominio de un ojo sobre el otro y lograr
antecedentes familiares (cegueras inexplicadas, ambliopa, una imagen retiniana ntida, y se lleva a cabo mediante:
Oftalmologa peditrica para todos los das 517
O
clusiones del ojo no ambliope con parche adhe- Miopa
sivo sobre la piel, que sern horarias o de da com-
pleto en funcin de la severidad del defecto y de si Condiciona una peor visin en distancia lejana que cer-
asocian o no estrabismo u otras patologas. Cuando cana. Se asocia a ojos ms largos, que se vuelven ms
se busca estabilizar un nio que ya ha recuperado largos an con el crecimiento (empeora con la edad).
visin de su ambliopa para evitar la recidiva, se No se asocia apenas a ambliopa debido, entre otras
pueden llevar a cabo penalizaciones, que son m- razones, a que su presencia antes de los seis aos es rara
todos que buscan desenfocar un poco el ojo domi- y para entonces el desarrollo cerebral visual ya est
nante para que no predomine (sobrecorreccin completado.
hipermetrpica, filtros de desenfoque o lacado del
cristal de las gafas del ojo bueno).
Astigmatismo
orreccin del defecto refractivo del nio (gafas).
C
Es un defecto consistente en una anormal curvatura del
C
orreccin de la causa si es posible (estrabismo,
ojo (est achatado, como el globo terrqueo), que con-
ptosis, nistagmo).
diciona un desenfoque a toda distancia. La mala visin y
su aparicin precoz condicionan una fuerte asociacin a
AMETROPAS la ambliopa. No tiende, en general, a una excesiva pro-
gresin con los aos.
Son los defectos de visin corregibles mediante gafas o
lentillas. Revisten importancia por la ambliopa que pue-
den motivar en los menores de 6-8 aos y por el mal ESTRABISMO2
rendimiento escolar y la limitacin del desempeo social
que pueden causar a todas las edades. Conocer los tipos principales, estar alerta ante su apari-
cin y ser capaz de detectarlo o descartarlo es de gran
importancia para el pediatra pues es un problema fre-
Hipermetropa cuente y muy relacionado con la ambliopa.
bien logra evitar la diplopa es a su vez causante de ojo y el tratamiento es intervencionista (bien con
ambliopa por la prolongada ignorancia cerebral del ojo toxina botulnica por debajo de los tres aos o bien
desviado. con ciruga por encima de los dos). Presentan reci-
divas tardas frecuentemente y asocian grados im-
Existen fundamentalmente los siguientes tipos de estra- portantes de ambliopa.
bismo (figura 5):
A
comodativa: debida a un exceso de acomodacin
(enfoque cercano) que el ojo lleva a cabo para
Endotropas (o esotropas) compensar la elevada hipermetropa presente y lo-
grar enfocar las imgenes. El ojo se comporta
Son los estrabismos convergentes. siempre como si estuviera viendo de cerca, de
modo que acomoda y converge como para ver un
C
ongnita o de inicio precoz: aparece en los pri- objeto prximo an cuando se est mirando de
meros meses de vida, muestra un gran ngulo de lejos. Su inicio es ms tardo que en la congnita, es
desviacin, tiene fijacin alternante con uno u otro ms benigno, con menor grado de desviacin y su
tratamiento fundamentalmente consiste en la co-
Figura 5. En la primera imagen se aprecia endotropa: rreccin con gafas del defecto hipermetrpico.
el ojo izquierdo fija la mirada mientras que el derecho
est desviado en convergencia. En la segunda imagen
sea aprecia un estrabismo vertical por hiperfuncin Exotropas
de msculo oblicuo inferior del ojo derecho: en la
levoversin (mirada a izquierda), al aducir el ojo Son los estrabismos divergentes.
derecho este se eleva (hipertropa)
E xotropa intermitente: comienza a lo largo de la
primera infancia, cursa con fotofobia y guios, tiende
al empeoramiento progresivo y no genera ambliopa
(incluso frecuentemente conservan un grado varia-
ble de estereopsis, cosa muy infrecuente en las en-
dotropas). Su tratamiento conservador es limitada-
mente exitoso, pudiendo requerir ciruga con cierta
frecuencia.
Estrabismos verticales
El tratamiento de las de aspecto infeccioso debe comen- Son inflamaciones del tracto uveal (iris, cuerpo ciliar y
zarse en general por el lavado con suero fisiolgico de coroides), bastante diferentes de las del adulto. Conviene
toda secrecin, instaurando tratamiento antibitico em- tener presente que sus sntomas y signos fundamentales
prico en colirio (una gota cuatro veces al da durante son ojo rojo de predominio ciliar o periquertico, dolor
cinco das) solo si 48 horas despus de comenzar los ocular, visin borrosa, fotofobia consensual (tambin al
lavados el paciente no tiene aspecto de mejora. En las iluminar el ojo sano) y que no es raro que estn ausen-
conjuntivitis vricas el tratamiento antibitico tan solo tes en el nio (especialmente en las formas crnicas) o
persigue evitar la sobreinfeccin. que no los sepa manifestar.
En el tratamiento de las conjuntivitis alrgicas debe A diferencia de las uvetis del adulto, tienen etiologa
procurarse no rebasar el escaln de las medidas genera- definida en la mayora (un nico brote obliga a estudio
les con lavados con suero fro y los antihistamnicos t- etiolgico), son ms frecuentemente bilaterales, tienden
picos en colirio instilados cada 12 horas, reservando los ms a la cronicidad y a ser asintomticas. Debe llamarnos
corticoides tpicos de la menor potencia posible y en la la atencin la presencia de un ojo rojo sin secrecin para
pauta ms breve posible para los casos ms graves y no orientarnos hacia su diagnstico, que confirmar el oftal-
respondedores a las medidas previas. mlogo por la presencia de celularidad inflamatoria en
520 Actualizacin en Pediatra
N
unca debe ocluirse un ojo infectado o con sospe- Tumor maligno metastatizante y letal caracterstico de los
cha de ello. primeros 24 meses de vida, que puede ser uni- o multi-
Oftalmologa peditrica para todos los das 521
focal y uni- o bilateral. Su tratamiento logra salvar la vida opacidad, su dimetro y su ubicacin ms o menos cen-
del paciente en la gran mayora de casos. Se presenta trada. De este modo, algunas precisan ser operadas en las
como una masa blanca de crecimiento en cavidad vtrea primeras semanas de vida, otras en los primeros aos y
a partir de la retina, y es su incremento de tamao el algunas pueden ser seguidas sin tratarse durante dcadas.
que lo hace manifestarse como una leucocoria, si bien
tiene tambin otras formas de debut. El tratamiento in-
cluye la radioterapia, la quimioterapia, la enucleacin y la Retinopata de la prematuridad
fotocoagulacin del tumor mediante lser trmico.
Es una neovascularizacin retiniana perifrica, asociada a
la supresin del estmulo vasognico retiniano distal
Catarata congnita perifrico por hiperoxia en ambientes de incubadora,
La mayora son idiopticas (80% de las unilaterales y 60% seguida de una relativa hipoxia de esa zona de retina
de las bilaterales), aunque tambin aparecen vinculadas perifrica cuando el neonato prematuro pasa a respirar
a enfermedades sistmicas, metablicas, oculares, a trau- aire ambiente. Esta hipoxia tisular intenta ser compensa-
matismos, incluyendo el maltrato infantil, infecciones da mediante la generacin de nuevos vasos, pero la ar-
maternas por grupo TORCH y sfilis, o heredarse de quitectura de estos neovasos es muy imperfecta, entran
forma aislada sin otra enfermedad (30% de las bilatera- en cavidad vtrea, se retraen y acaban motivando si no
les). Para su estudio etiolgico, en caso de cataratas se trata a tiempo un desprendimiento de retina trac-
unilaterales (figura 6) es suficiente habitualmente pedir cional, que es lo que se visualiza como fulgor pupilar
serologa de TORCHS; a lo cual se aadir consulta de blanquecino, es decir, leucocoria.
gentica y pruebas de las diferentes variedades de galac-
El diagnstico y tratamiento est regido por normas de
tosemia (unas vinculadas a patologa sistmica y otras
revisin y manejo del neonato prematuro segn su edad
solo ocular) en caso de ser bilaterales.
gestacional y el estado de desarrollo de su vasculatura
Las cataratas congnitas afectarn en mayor o menor retiniana en la exploracin, para evitar su progresin a fases
medida el desarrollo visual del nio en funcin de su avanzadas de enfermedad que conduzcan a la ceguera.
Figura 6. Leucocoria. En el ojo izquierdo existe una sinequia posterior (adherencia iridocristaliniana) que deforma
la pupila con una catarata congnita paracentral temporal superior, que se aprecia como opacidad blanquecina
cristaliniana
522 Actualizacin en Pediatra
E xamen de fondo de ojo para descartar la presen- 4. Rhee DJ, Pyfer, MF. Manual de urgencias oftalmol-
cia de un desprendimiento de retina, un sangrado gicas. He Wills Eye Hospital. Mxico DF: McGraw-
intraocular u otra causa que vele la visin del fondo. Hill; 2001.