M ini-revue

La maladie proctologique
de la grossesse
et du post-partum
(troubles de la continence
exclus) : un malheureux
evenement. . .
Copyright 2017 John Libbey Eurotext. Tlcharg par BIB INTER DE SANTE / POLE le 09/09/2017.

Re sume 
Anorectal disorders La grossesse et le post-partum sont associ es classiquement  a lapparition ou  a la
during pregnancy recrudescence de sympto ^mes proctologiques domin es par la maladie
and after childbirth hemorrodaire et la fissure. La thrombose h emorrodaire est laccident le plus
fr
equent du troisi eme trimestre et du post-partum. Sa prise en charge est quasi-
(excluding continence exclusivement m edicale et le recours  a un geste dexcision ou  a un traitement
disorders): chirurgical est exceptionnel. Dans ce contexte, la principale contrainte est la
contre-indication au cours du troisi eme trimestre des anti-inflammatoires non
An unfortunate st
erodiens qui peuvent ^ etre alors substitu
es par une corticoth erapie courte.
occurrence. . . Concernant la fissure anale, elle est le plus souvent observ ee dans le post-
partum, volontiers ant erieure et saccompagne rarement dune hypertonie
anale, ce qui est en faveur du ro^le possible du traumatisme obst etrical. Sa prise en
Agathe Perier(1), Nadia Fathallah(1), charge est aussi en grande partie m edicale et repose essentiellement sur une
Manuel Aubert(1), Paul Benfredj(1), r
egularisation du transit. Concernant les fistules, qui sont plus rares et pour
 Sauvanet(2),
Elise Pommaret(1), Eric
 Azria(2), Vincent de Parades(1) lesquelles le traitement est beaucoup moins bien document e, trois cas de figures
Elie
1
Groupe Hospitalier Paris Saint-Joseph, sont possibles : la fistule anorecto-vaginale, la fistule cryptoglandulaire classique
service de proctologie medico-chirurgicale, et la fistule dallure cryptoglandulaire sext eriorisant dans la cicatrice
185 rue Raymond Losserand, 75014 Paris, depisiotomie. Elles sont en grande partie li ees au caract ere traumatique de
France
2
Groupe Hospitalier Paris Saint-Joseph,
laccouchement. Leur traitement est complexe, ce dautant quil concerne des
service de gynecologie et dobstetrique, femmes jeunes en ^ age de procr eer, et repose essentiellement sur une technique
185 rue Raymond Losserand, 75014 Paris, depargne sphinct erienne.
France
n Mots cle s : grossesse, post-partum, hemorrodes, thrombose hemorrodaire, fissure anale,
e-mail : <nfathallah@hpsj.fr> fistule anale

Abstract
The period during pregnancy and after childbirth is associated with the onset or
recurrence of anorectal symptoms, predominantly haemorrhoids and fissures.
Haemorrhoidal thrombosis is the most common event during the third trimester
and after childbirth. Treatment is almost exclusively medical and cases requiring
an excision procedure or surgical treatment are unusual. In this context, the main
constraint is that non-steroidal anti-inflammatory drugs are contraindicated
during the third trimester and can be substituted by a short course of
doi: 10.1684/hpg.2017.1484

corticosteroids. Anal fissures are most often observed after childbirth.

HEPATO GASTRO Pour citer cet article : Perier A, Fathallah N, Aubert M, Benfredj P, Pommaret E, Sauvanet E,
y

et Oncologie digestive Azria E, de Parades V. La maladie proctologique de la grossesse et du post-partum (troubles de
la continence exclus) : un malheureux evenement. . .. Hepato Gastro 2017 ; 24 : 678-688. doi :
10.1684/hpg.2017.1484
Tir
es 
a part : N. Fathallah

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vol. 24 n8 7, septembre 2017
 La maladie proctologique de la grossesse et du post-partum

These fissures tend to be anterior and are accompanied by anal hypertonia in rare
instances, which may signify a possible role in birth trauma. Treatment is also
medical to a large extent and is mainly focussed on regulating bowel movements.
For fistulas, which are more uncommon and less well-known, there are three
possible scenarios : rectovaginal fistulas, conventional cryptoglandular fistulas
and fistulas that appear to be cryptoglandular which manifest in the episiotomy
scar. They are largely related to the traumatic nature of childbirth. Treatment is
complex, as it involves young women of childbearing age, and primarily relies on
a sphincter-saving technique.
n Key words: pregnancy, post-partum, hemorroids, thrombosed hemorroid, anal fissure, anal
fistula
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Introduction 
etonnant que le risque de r ecurrence serait non
negligeable : au moins 10 % 
a chaque grossesse [5].
La grossesse et le post-partum sont associ es 
a lapparition
ou a la recrudescence de sympto ^mes proctologiques.

Chez les femmes, la grossesse et le post-
En effet, dans l
etude dUnadkat et al., 35 % des femmes partum sont des points de depart frequents
enceintes se plaignaient de douleurs anales et 31 % de

de la maladie hemorrodaire
saignements durant le troisi eme trimestre [1].
Malgre la g^ene occasionnee et limpact sur la qualit
e de vie,
ces sympto ^mes sont souvent v ecus comme tabou
pendant cette p eriode d
evenement heureux. Ils sont par Facteurs favorisants
consequent rarement exprim es spontanement aupr es des
Pendant la grossesse et le post-partum [2], les facteurs
soignants, voire banalis es et rarement pr evenus par des
favorisant la maladie hemorrodaire sont multiples et sont
obstetriciens mais aussi des sages-femmes davantage
r
esum es dans le tableau 1.
focalises sur le bon d eroulement de la grossesse et de
La dysch esie semble ^
etre le facteur principal et concerne
laccouchement [2].
environ un tiers des femmes enceintes [6]. Elle est
La maladie h emorrodaire domine le paysage proctolo-
secondaire  a:
gique de la grossesse et du post-partum, suivie de la fissure
anale qui est pluto ^t observee dans le post-partum. Les lobstruction mecanique intestinale par lut
erus gravide ;
fistules sont plus rares, davantage li ees au tramautisme la diminution de la motilit
e intestinale par relaxation des
obstetrical et plus compliqu ees  a prendre en charge en muscles lisses suite  a limpr egnation hormonale en
raison du risque sphinct erien chez ces femmes jeunes. progesterone, laugmentation des taux s eriques de relaxine
et la diminution de secr
etion de motiline ;

Maladie hemorrodaire
Tableau 1. Facteurs favorisant la maladie hemorro-
Epidemiologie daire de la grossesse et du post-partum.
Frequemment inauguraux de la maladie h emorrodaire, la Grossesse Postpartum
grossesse et le post-partum sont souvent associ es 
a des
manifestations domin ees par les thromboses. Il est difficile Dyschesie Accouchement
de donner des chiffres exacts puisque la plupart des  etudes par voie basse
se sont exclusivement int eress
ees aux thromboses exter- Augmentation de la pression dans les Duree dexpul-
nes. Letude de Poskus et al., dans laquelle ont  et
e suivies veines rectales par diminution du retour sion prolongee
280 femmes enceintes jusqua un mois apr
 es leur veineux par luterus gravide et par aug-
accouchement, a d ecrit 43 % de plaintes h emorrodaires mentation du volume sanguin circulant
[2]. Malgre cette fr
equence  elev
ee et limpact probable sur Modification du tissu hemorrodaire en Utilisation de
le deroulement de la grossesse et du post-partum [3], peu raison de sa richesse en recepteurs forceps
de patientes semblent pr evenues de ces risques et rares strogeniques
sont les mesures pr eventives propos ees afin d
eviter les
Relachement du ligament de Parks en Macrosomie
accidents aigus et/ou laggravation dune maladie raison de limpregnation hormonale ftale
hemorrodaire chronique [4]. Cela est dautant plus

HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive 679

vol. 24 n8 7, septembre 2017
 lassechement des selles par augmentation de labsorp-
^lon.
tion deau par le co

La dyschesie et laccouchement par voie
basse long et traumatique sont les princi-
paux facteurs favorisants la maladie hemorrodaire

de la grossesse et du le post-partum

Presentations cliniques
La thrombose h emorrodaire externe (THE) est un incident
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frequent de la grossesse, pendant le troisi eme trimestre

(7,9 %), et du post-partum pr ecoce (30 %) [7]. Elle est
volontiers multiple et d emateuse (figure 1).
La maladie h emorrodaire interne,  egalement fr equente
dans ce contexte, se manifeste par un prolapsus interne
simple ou thrombos e et/ou par des saignements.
Au cours de la grossesse, le prolapsus h emorrodaire
interne simple (figure 2) est en g
eneral d
ej
a connu avant la
grossesse et na fait que se majorer lors de cette derni ere.
Les saignements h emorrodaires sont habituellement peu
abondants mais constituent un motif de consultation Figure 2. Prolapsus hemorrodaire interne de grade IV.
frequent chez des femmes craignant un impact de ces
saignements sur le bon d eroulement de leur grossesse.
Le prolapsus h emorrodaire interne thrombos e (figure 3)

Figure 1. Polythrombose hemorrodaire externe demateuse. Figure 3. Prolapsus hemorrodaire interne thrombose.

680 HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive

vol. 24 n8 7, septembre 2017
 La maladie proctologique de la grossesse et du post-partum

est plus frequent en post-partum imme diat en raison de apres laccouchement mais, au-del a de cette periode, il est
limportance des efforts de pouss ee et de laugmentation pref
erable dutiliser un autre antalgique. Exceptionnelle-
de la pression pelvienne. Il peut cependant  egalement ment, les douleurs peuvent n ecessiter un antalgique palier
survenir au cours de la grossesse, surtout lors du troisi
eme 3. Dans ce cas, il faut pr eferer la morphine qui a  et
e le
trimestre, souvent apr es un effort excessif de def
ecation. mieux  etudiee chez la femme enceinte en tenant compte
La douleur intense est alors au premier plan, ce dautant du risque n eonatal de syndrome de sevrage et de d etresse
plus quelle vient sintriquer avec celles de l
episiotomie. respiratoire si le traitement est poursuivi jusqu a laccou-
Cest dailleurs une urgence proctologique qui justifie chement. Lutilisation de morphine est  egalement possible
parfois une hospitalisation. dans les 2  a 3 jours apres laccouchement mais, au-del a de
cette p eriode, il est pref
erable de suspendre lallaitement
pendant le traitement et de la reprendre 4 h apr es la

La thrombose hemorrodaire externe, derni ere prise.
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volontiers demateuse et multiple, Un traitement anti-inflammatoire non st erodien (AINS) de

est laccident le plus frequent du troisieme courte dur ee, tr
es efficace sur ces douleurs, est possible aux

trimestre et surtout du post-partum immediat
doses habituelles pendant la grossesse, mais est formelle-
ment contre-indiqu ea partir de 24 semaines dam enorrh ee
(SA) en raison du risque de fermeture pr ematur ee du canal
Prise en charge therapeutique (tableau 2) [8] arteriel mais egalement de limpact de ce traitement sur la
 Traitement hygieno-dietetique et medical fonction r enale ftale et la diur ese. Une corticoth erapie
orale est alors une alternative,  a la dose de 40  a 60 mg/j
pendant 3  a 5 jours. Dans le post-partum, les AINS peuvent
La prescription m edicamenteuse chez la femme enceinte et ^
etre prescrits sans probl eme.
pendant le post-partum doit ^ etre toujours prudente  a cause Enfin, un veinotonique peut ^ etre prescrit durant la
 
du risque teratogene potentiel et du passage dans le lait grossesse, mais son efficacit e sur la maladie hemorrodaire
maternel. Le site du CRAT1 met  a jour de mani ere r
eguliere est discut ee et probablement limit ee.
les donnees sur les m edicaments  a risque. Dans certains cas, dans le post-partum, on peut ^ etre amen e
a
La regularisation du transit est la premi ere mesure demander  a la femme darr^ eter lallaitement et de tirer son
recommandee aussi bien au moment des pouss ees qu a lait pour permettre une prise m edicamenteuse correcte.
but preventif. Elle repose dune part sur les mesures
hygieno-dietetiques, essentiellement laugmentation de la
ration alimentaire journali ere en fibres et sur les laxatifs
 Traitement instrumental
osmotiques, de lest et lubrifiants qui peuvent ^etre prescrits En dehors de la grossesse, le traitement instrumental
sans contrainte. Les laxatifs irritants ne sont pas contre- (scl
eroth
erapie, photocoagulation infrarouge, ligature
indiques pendant la grossesse mais leur prescription est 
elastique) est habituellement indiqu e pour le traitement
limitee en raison de la frequence des douleurs abdominales de la maladie h emorrodaire interne (saignements et
quils provoquent. prolapsus). En revanche, son efficacit e sur les accidents
Par ailleurs, les topiques (suppositoires et cr emes) sont thrombotiques na pas  et
e formellement d emontree.
largement prescrits malgr e labsence d etudes de bonne Les sympto ^mes associ es a la maladie hemorrodaire
qualite confirmant leur effet b enefique, avec une interne, rarement invalidants et pr ec
edant souvent la
preference pour les produits  a base de corticost erodes grossesse, ne justifient daucune urgence th erapeutique
ou danesthesiants, pour leur effet anti-inflammatoire et instrumentale. Le traitement m edical sus-d ecrit semble
antalgique au moment des  episodes thrombotiques. alors ^etre suffisant, dautant plus que les derni eres
En cas de thrombose, un traitement antalgique syst emique recommandations de pratique clinique francaises contre-
de palier 1 ou 2 est indiqu e selon lintensit e de la douleur. indiquent les gestes intrumentaux en raison du risque de
Le paracetamol et la cod eine peuvent ^ etre utilis
es 
a leur complications h emorragiques et du risque t eratog
ene
dose habituelle quel que soit le terme de la grossesse. Le non formellement  ecart
e des produits scl erosants [8].
tramadol sera r eserve aux  echecs de la cod eine avec un En revanche, dans notre centre, la pratique de la photo-
risque de syndrome de sevrage n eonatal sil est poursuivi coagulation infrarouge est r
ealis
ee si besoin, sans constater
jusqua laccouchement. En revanche, dans le post-partum, daugmentation des complications h emorragiques.
il est preferable d
eviter la codeine car elle passe dans le lait Lexcision dune thrombose h emorrodaire interne est
maternel. Le tramadol peut ^ etre utilise dans les 2 a 4 jours contre-indiquee de la m^ eme mani ere que lorsquelle
survient hors grossesse et post-partum.
De m^ eme, les indications de lexcision dune thrombose
1
Centre de r
ef
erence sur les agents t
eratogenes (www.lecrat.fr). hemorrodaire externe sont rares en raison du risque

HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive 681

vol. 24 n8 7, septembre 2017
 Tableau 2. Prise en charge therapeutique de la maladie hemorrodaire de la grossesse et du post-partum.
Traitements Grossesse Post-partum

Traitement medical :

Laxatifs Sans restriction Sans restriction

Topiques Sans restriction Sans restriction

AINS Possibles sauf a partir de 24 SA Sans restriction

Paracetamol Sans restriction Sans restriction

Codeine Sans restriction Dose minimale efficace sur une periode breve de
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2 ou 3 jours

Tramadol En 2e intention en cas dechec de la codeine, a Possible dans les 2 a 4 jours apres accouche-
eviter au moment de laccouchement ment ; au dela, utilisation dun autre antalgique
preferable

Morphine Possible sans restriction, a eviter au moment de Possible dans les 3 jours apres laccouchement ;
laccouchement au-dela, suspension de lallaitement pendant le
traitement et reprise 4h apres la derniere prise

Corticodes Possibles (avec quelques restrictions de classe *) Sans restriction

Veinotoniques Sans restriction Sans restriction

Traitement instrumental :

Photocoagulation infrarouge Discutee Possible

Ligature elastique Contre-indiquee Possible

Sclerotherapie Contre-indiquee Possible

Excision de THE Possible mais a eviter Possible

Traitement chirurgical :

Possible mais exceptionnel Possible

* La be^tamethasone par exemple passe le placenta et a un impact sur la croissance cerebrale ftale.

hemorragique, de lefficacite habituelle du traitement afin de permettre l

elimination des produits anesth
esiques et
medical mais aussi en raison du caract
ere oed
emateux et permettre une prescription antalgique correcte.
multiple de la thrombose qui rend tout traitement local
contreproductif.

Malgre les contraintes de prescription
de la grossesse et du post-partum,
 Traitement chirurgical le traitement de la maladie hemorrodaire
Dans quelques cas exceptionnels de prolapsus de la grossesse et du post-partum

hemorrodaire interne thrombos e hyperalgique, r esistant est quasi-exclusivement medical
au traitement m edical, il peut ^
etre n ecessaire de recourir
a un traitement chirurgical en urgence (h emorrodectomie
tripediculaire). Pendant la grossesse, ce geste
necessite lapprobation de lobst etricien et un monitoring
Fissure anale
ftal qui dependra de l^ age gestationnel au moment du
Epidemiologie
geste.
En postoperatoire, il est habituellement recommand e aux Moins frequente que la maladie he morrodaire, la fissure
femmes qui allaitent de tirer leur lait pendant 24 a 48 heures anale (FA) peut survenir pendant la grossesse, notamment

682 HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive

vol. 24 n8 7, septembre 2017
 La maladie proctologique de la grossesse et du post-partum

en cas de constipation, mais surtout pendant le post-

partum. En effet, dans l
etude prospective dAbramowitz
et al. sur 165 femmes enceintes suivies avant et apr es
accouchement, la pr evalence de la FA etait de 1,2 % au
cours du troisi
eme trimestre et de 15,2 % en post-partum
[7].

Facteurs favorisants
La litterature est pauvre et la majorit e des 
etudes publi ees
est ancienne.
De facon similaire  a la fissure idiopathique classique, il
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semblerait que le principal facteur de risque de survenue de

FA dans ce contexte soit la constipation. En effet, dans
letude dAbramowitz et al., le risque relatif de d evelopper
une FA etait multipli e par 5,7 dans le groupe des patientes
dyschesiques [7]. Des r esultats similaires ont  et
e
decrites par l equipe de Corby et al. avec 62 % de
constipation dans le groupe FA versus 29 % dans le groupe
sans FA (p < 0,01) [9].
Cependant, un facteur traumatique obst etrical semble
egalement associ e a la survenue dune FA. Ainsi, la
primiparite, lepisiotomie et lutilisation des forceps  etaient
associees a un nombre accru de FA dans l etude ancienne
de Martin et al. [10]. Dans l etude dAbramowitz et al.,
un accouchement traumatique (gros b ebe et dur ee
dexpulsion prolong ee) et un terme daccouchement tardif Figure 4. Fissure anale anterieure du post-partum.
etaient egalement associ es 
a la survenue dune FA, mais de
maniere moins importante que la dysch esie [7].
Prise en charge therapeutique (tableau 3)

La fissure anale est une maladie proctolo- [12]
gique frequente du post-partum, favorisee
essentiellement par la dyschesie mais egalement  Traitement medical

par le traumatisme obstetrical
Le traitement de la FA de la grossesse et du post-partum est
Presentation clinique majoritairement m edical. Il permet habituellement une
am elioration rapide des sympto ^mes en une  a deux
Le mode de pr esentation clinique est habituel. En revanche, semaines alors que la fissure met davantage de temps  a
a lexamen clinique et contrairement  a la fissure idiopa- cicatriser.
thique classique, la localisation de la FA est souvent
anterieure (figure 4) et lhypertonie anale est rarement
retrouvee. En effet, dans l
etude dAbramowitz et al. [7],
Tableau 3. Prise en charge therapeutique dune
la FA etait anterieure chez 40 % des femmes versus fissure anale du post-partum
un taux suppos e de 10 % dans la population g enerale [11].
Labsence dhypertonie habituelle a  et
e  egalement En premiere intention : traitement medical
confirmee par des donn ees manom etriques dans letude
Traitement laxatif (osmotique, de lest, lubrifiant)
de Corby et al. [9]. Ceci pourrait sugg erer un m ecanisme
physiopathologique diff erent et conforte le ro ^le probable Traitement topique
 
joue par le traumatisme obstetrical.
Traitement antalgique (paracetamol +++, codeine dose
minimale efficace sur 2 a 3 jours)

La fissure anale du post-partum se
distingue de la fissure anale idiopathique En deuxieme intention : traitement chirurgical
classique par sa localisation anterieure frequente Fissurectomie  anoplastie

et par labsence dhypertonie anale associee

HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive 683

vol. 24 n8 7, septembre 2017
 Il repose en premie re intention et essentiellement sur la La fistule cryptoglandulaire classique qui peut survenir de
regularisation du transit, les topiques et les antalgiques (cf. facon fortuite pendant la grossesse ou apr es laccou-
chapitre precedent traitant la maladie h emorrodaire). chement. Les  etudes  epid
emiologiques sont  a notre
Les traitements sp ecifiques visant a agir sur lhypertonie connaissance quasi-inexistantes mais cest une situation
anale (injection de toxine botulique, d eriv
es nitr
es ou probablement rare. Une seule  etude datant des ann ees
inhibiteurs calciques en topiques) manquent de preuves 50 a decrit deux cas (la premi
ere pendant la grossesse et la
concernant leur efficacit e a long terme dans le traitement deuxieme apr es laccouchement) sur une s erie de plus de
de la FA classique idiopathique de ladulte. Leur prescrip- 22 000 accouchements [15].
tion est dautant plus discut ee dans cette situation Le cas particulier de la fistule anale dallure crypto-
particuliere en raison de labsence dhypertonie anale et glandulaire qui se manifeste toutefois sp ecifiquement dans
ils sont surtout contre-indiqu es chez la femme enceinte et la cicatrice depisiotomie sans communication avec les
chez la femme qui allaite. voies genitales mais bien avec le canal anal. Cest une entit
e
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peu connue, d ecrite le plus souvent sous forme de cas

 Traitement chirurgical cliniques [16, 17].

On manque de chiffres exacts concernant la r eponse au

traitement m edical de la FA du post-partum, mais le Trois types de fistules peuvent se rencon-
trer pendant la grossesse et le post-par-
recours a la chirurgie semble plus rare que pour une FA
tum : la fistule ano- ou recto-vaginale obstetricale,
classique. Au-del a de 6  a 8 semaines dabsence de
la fistule cryptoglandulaire classique et la fistule
reponse a un traitement m edical bien conduit, on peut

sexetriorisant sur cicatrice depisiotomie
considerer quil sagit dun 
echec et la chirurgie peut alors
se discuter en cas de douleur rebelle, sinon elle sera
differee apr
es laccouchement. En France, la fissurecto- Facteurs favorisants
mie  anoplastie (selon la localisation de la fissure) est de
loin lintervention la plus pratiqu ee. Elle permet de La fistule anorecto-vaginale survient le plus souvent au
resequer la FA sans toucher au sphincter. La leomyo- moment de laccouchement. Ses facteurs de risque sont
tomie laterale interne a peu de place chez la femme connus (tableau 4). Elle complique en g eneral une dechirure
enceinte ou dans le post-partum pour deux raisons perin
eale de haut grade : grade III (p erinee complet) ou
principales : absence dhypertonie anale et risque major e surtout de IV (p erin
ee complet compliqu e) (tableau 5) [18].
dincontinence anale dans ce contexte particulier ou  se En effet, dans l etude de Trovic et al., 25 % des fistules
surajoutent les risques propres possibles de laccouche- anorecto-vaginales  etaient associees a un accouchement
ment (neuropathie pudendale d etirement et l esions instrumental et 53 %  a une d echirure p erin
eale de haut

sphincteriennes). grade [19]. Ces d echirures de haut grade peuvent ^ etre
favorisees par un geste obst etrical, notamment les

episiotomies m edianes [20], ou spontan ees favorisees par
la primiparit

Le traitement dune fissure anale
du post-partum est majoritairement
medical et repose en grande partie sur
e, une extraction instrumentale, une phase
dexpulsion prolong ee, un poids ftal > 4 kg et une
presentation dystocique [21, 22]. En labsence de d echirure
perin
eale, ce type de fistule peut r

une regularisation du transit esulter dune compression
prolong ee du perin
ee et du rectum entre les os du bassin et la
t^
ete du bebe au cours dun accouchement long et difficile,

Fistules
Tableau 4. Facteurs favorisant les fistules
Epidemiologie anorecto-vaginales obstetricales
 linverse de la maladie h
A emorrodaire et de la fissure Episiotomie mediane
anale, les complications septiques proctologiques de la
Accouchement traumatique avec :
grossesse et du post-partum sont rares. Si on met 
a part le extraction instrumentale
cas particulier des suppurations sp
ecifiques des patientes macrosomie ftale
souffrant de maladie de Crohn, il y a trois principales presentation dystocique
situations cliniques. temps dexpulsion prolonge

La fistule ano- ou recto-vaginale obst

etricale est la mieux Dechirures perineales de grade III ou IV (perinees complets)
connue. Elle survient au moment de laccouchement, dans
Primiparite
moins de 1 % des accouchements [13, 14].

684 HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive

vol. 24 n8 7, septembre 2017
 La maladie proctologique de la grossesse et du post-partum

Tableau 5. Classification des dechirures perineales

obstetricales [18]
I Dechirure de la paroi vaginale et de la peau perineale

II Dechirure etendue au noyau fibreux central du perinee

III Dechirure etendue a lappareil sphincterien anal (perinee

complet)
a) atteinte de moins de 50 % du sphincter externe
b) atteinte de plus de 50 % du sphincter externe
c) atteinte du sphincter interne

IV Dechirure etendue a la paroi ano-rectale (perinee complet

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complique)

responsable dune n ecrose isch emique des tissus et de la

constitution dune fistule en quelques heures  a quelques
jours apres laccouchement [23].
La survenue dune fistule cryptoglandulaire ne semble
correlee ni a la grossesse, ni a laccouchement, dautant
plus que son incidence dans ce contexte ne parat pas
differente de la population g enerale malgr e letat
dimmuno-d epression relatif 
a la grossesse [24].
Le mecanisme de la fistule ano-p erin
eale sexteriorisant
specifiquement dans la cicatrice d episiotomie est loin d^
etre
clair, mais il peut sagir dun h ematome ou dune plaie
depisiotomie qui se surinfecte secondairement ou dune
suture profonde qui prend par inadvertance du tissu anal
responsable dune surinfection dune des glandes anales
[16, 17]. Figure 5. Fistule recto-vaginale sur une dechirure perineale de
grade IV.

Les fistules obstetricales avec communica-
tion anorecto-vaginale sont favorisees
par les accouchements longs et traumatiques, Concernant la fistule dorigine cryptoglandulaire, la
pr
esentation clinique est classique sans particularit
e propre

mais egalement par lepisiotomie mediane

a la grossesse.
Enfin, concernant la fistule sur cicatrice d
episiotomie, elle
Presentation clinique se manifeste habituellement par une douleur, un retard de
Concernant la fistule anorecto-vaginale, la douleur est cicatrisation et des suintements au niveau de la cicatrice.
 lexamen, il existe assez souvent un orifice externe
A
minime et la symptomatologie clinique est domin ee par
lemission de gaz et/ou de selles par le vagin. A lexamen, la punctiforme suintant situe sur ou tr
es proche de la cicatrice
disparition du noyau fibreux central du p erin
ee et d
episiotomie, qui est par ailleurs fr equemment doulou-
lamincissement de la paroi recto-vaginale pouvant aller reuse et inflammatoire (figure 6). Lorifice interne est
jusqua se reduire 
a un cloaque (figure 5) avec pr esence de usuellement situ e au niveau du quadrant ant erieur et
selles au niveau de la vulve evoquent le diagnostic de fistule probablement plus fr equemment en antero-droit. Le
recto-vaginale. Parfois, le diagnostic est moins  evident en diagnostic est souvent tardif car la suppuration est
cas de trajet fin avec un orifice interne aussi bien vaginal longtemps attribu ee 
a un d efaut de cicatrisation de la
quanal millim etrique. Il est alors possible davoir recours  a plaie depisiotomie [16, 17].
une imagerie ou  a un examen sous anesth esie generale.

La fistule sur cicatrice depisiotomie se

Une fistule recto-vaginale se manifeste manifeste par une douleur, un retard de
par une fuite de gaz et/ou de selles cicatrisation et des suintements au niveau ou juste
par le vagin survenant quelques heures ou a cote de la cicatrice dans les jours suivant

quelques jours apres un accouchement laccouchement

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vol. 24 n8 7, septembre 2017
 manque de donn ees sur son impact  a long terme sur la
continence anale. En revanche, linjection de colle
biologique et la mise en place dun plug ont peu de place
dans ce type de fistules en raison du trajet court avec un
risque important d echec par expulsion spontan ee. Et les
techniques plus invasives comme le lambeau de Martius
(interposition dun lambeau musculo-graisseux p edicule de
la grande levre) ou la graciloplastie (interposition du muscle
droit interne ou gracilis), en g en
eral coupl ees  a une
colostomie de d erivation des selles, sont r eservees aux

echecs des autres traitements [25].
La prise en charge des fistules cryptoglandulaires dans ce
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contexte comporte quelques sp ecificit

es. Ainsi, en cas de
survenue dun abc es pendant la grossesse, il est possible de
proposer un traitement conservateur consistant en une
incision de labces et une antibioth erapie (metronidazole et
ciprofloxacine tol er
es) pour soulager la patiente et passer
un cap aigu en attendant laccouchement. Cependant, en
labsence de r eponse au traitement m edical exclusif ou en
cas de survenue dans le post-partum, un drainage
chirurgical classique avec  eventuelle mise en place dun
seton est alors indiqu e. Lorsquun deuxi eme temps
op eratoire est n
ecessaire pour traiter la fistule, il est alors
programm e 
a distance de laccouchement. Enfin, une
fistule complexe, un trajet ant erieur et/ou la crainte de
l
esions du sphincter anal peu(ven)t avoir un impact sur le
Figure 6. Fistule ano-perineale sur cicatrice depisiotomie. mode daccouchement, une c esarienne programm ee
pouvant ^ etre pr
econis ee. Cette d ecision doit bien su ^r ^etre
prise en concertation entre proctologue et obst etricien.
Concernant les fistules ano-p erineales sext
eriorisant dans
Prise en charge therapeutique
une cicatrice d episiotomie, la difficult e majeure de leur
La prise en charge th erapeutique de ce type de fistules traitement r eside dans leur localisation anterieure qui les
represente un vrai defi en raison des difficult
es multiples classe dans la cat egorie des fistules  a risque sur la
auxquelles on peut ^ etre confronte: continence. Sur le plan pratique, il est donc conseill e dans
ce contexte de faire un bilan anatomique par  echographie
moment de survenue d elicat ;
endo-anale et, au moindre doute, de proposer une
risques d
echec, notamment pour les fistules anorecto-
technique d epargne sphinct erienne apr es une p eriode
vaginales ;
de drainage correcte. Ces techniques ont globalement des
impact sur la continence anale chez des femmes jeunes
r
esultats similaires avec un taux de gu erison moyen entre
en ^age de procr
eer ;
50 et 60 %, bien inf erieurs aux 95 % de la fistulotomie,
et impact sur les grossesses ulterieures.
mais elles prot egent en principe la continence anale.
Les fistules anorecto-vaginales du post-partum sont
difficiles a gu erir avec des techniques chirurgicales

disponibles qui donnent au mieux 60 % de gu erison. Le traitement dune fistule de la grossesse
Le lambeau dabaissement ano-rectal est la technique ou du post-partum est un vrai defi qui doit
habituellement envisag ee en premi ere intention. Les prendre en compte son caractere souvent
techniques de fermeture par voie vaginale exclusive sont complexe et limpact sur la continence anale chez

des femmes jeunes en age de procreer
moins pratiqu ees. La technique de Musset, consistant en
une perineotomie m ediane avec reconstruction compl ete
du perinee plan par plan, est egalement adapt ee 
a ce type
Conclusion (tableau 6)
de fistule, a fortiori en presence dune d echirure p
erin
eale
complete compliqu ee. Elle est usuellement propos ee en
deuxieme intention apr es echec du lambeau. Elle semble Les maladies proctologiques de la grossesse et du post-
plus efficace que le lambeau dabaissement, mais on partum meritent une pr
evention et une prise en charge

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 La maladie proctologique de la grossesse et du post-partum

Tableau 6. Points specifiques des maladies procto-

logiques de la grossesse et du post-partum T ake home messages
Maladie hemorrodaire :
& La maladie h emorrodaire de la grossesse et du post-
Grande frequence partum, domin ee par les accidents de thrombose
externe, est fr
equente et repr esente une circonstance
Circonstances inaugurales dentree dans la maladie une fois
sur deux inaugurale dentree dans la maladie une fois sur deux.

Caractere volontiers multiple et oedematiee des THE
du troisieme trimestre et du post-partum
Cas particulier du prolapsus interne thrombose hyperalgique
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& Sa prise en charge est quasi-exclusivement m edicale
et repose en premier sur une regularisation du transit et
sur les traitements habituels en cas de poussees aigu es
en tenant compte des contraintes de prescription

Contre-indication frequente des AINS et recours possible pendant la grossesse en loccurrence les AINS au cours
aux corticodes du troisieme trimestre.
Pertinence de la regularisation du transit en curatif et en & La fissure anale est plus fre quente dans le post-
preventif partum, siege assez souvent en anterieur et est rarement
associ
ee a une hypertonie anale. Sa prise en charge
Rarete du recours a lexcision dune THE
essentiellement m edicale repose de mani ere usuelle sur
Absence de place aux traitements instrumentaux une r egularisation du transit, en revanche, en cas
dindication chirurgicale, la leomyotomie na pas de
Rarete du recours a lhemorrodectomie sauf en cas de
place.
prolapsus interne thrombose hyperalgique
& Les fistules anorecto-vaginales obst etricales et ano-
Fissure anale :
perin
eales dallure cryptoglandulaire sexteriorisant sur
Frequence dans le post-partum cicatrice d
episiotomie, sont beaucoup plus rares, moins
connues et souvent associ ees au traumatisme obst e-
Role physiopathologique du traumatisme obstetrical
trical et aux l
esions sphinct
eriennes.
Siege anterieur frequent
& Leur prise en charge est dautant plus difficile quil
Rarete de la contracture sphincterienne sagit de fistules complexes survenant chez des femmes
jeunes en ^ age de procreer et repose fr
equemment sur
Efficacite habituelle du traitement medical base sur la des techniques d epargne sphinct
erienne.
regularisation du transit

Absence dinter^et des traitements medicaux specifiques qui

diminuent le tonus du sphincter interne
Contre-indication de la leomyotomie en labsence dhypertonie
et dans ce contexte de traumatisme perineal recent
Fistules :
Cas particulier des fistules anorecto-vaginales
Cas particulier des fistules ano-perineales dallure cryptoglan-
dulaire mais sexteriorisant specifiquement dans la cicatrice
depisiotomie
Grande frequence des lesions sphincteriennes associees
Inter^
et de limagerie sphincterienne pretherapeutique
adaptee du fait de leur frequence, de leur impact sur le
deroulement de la grossesse et du post-partum et du risque
de sequelles fonctionnelles. Cette prise en charge est en
grande partie medicale pour la maladie hemorrodaire et la
fissure. Concernant les fistules, la situation est plus
complexe en raison des difficult es therapeutiques et de
limpact possible sur la continence anale chez des femmes
encore jeunes et en ^ age de procreer.
Liens dinte ^ts : les auteurs d
 re eclarent navoir aucun lien
dint
er^
et en rapport avec larticle. &

Difficultes therapeutiques avec recours frequent aux techni- References

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