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DE TERAPIA
ANTIRRETROVIRAL
EN NIOS
352
Serie: Documentos Tcnico Normativos
La Paz Bolivia
2014
ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA
MINISTERIO DE SALUD
GUA DE TERAPIA
ANTIRRETROVIRAL
EN NIOS
I. ANTIRRETROVIRALES^sadmin
II. INFECCIONES POR RETROVIRIDAE^sterap
III. FARMACOS ANTI-VIH^sadmin
IV. TERAPIA ANTIRRETROVIRAL^snormas
V. SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA
VI. SIFILIS^sdiag
VII. BIENESTAR DEL NIO
VIII. GUIA
IX. BOLIVIA
1. t.
2. Serie.
Por ello, invito a todo el personal del sector salud a, que con el uso de estos
Documentos Tcnicos pueda desarrollar una atencin con calidad, teniendo una
intervencin oprtuna y efectiva, para los tratamientos de las personas que viven con
el VIH y para prevenir la transmisin madre - hijo.
3TC Lamivudina
ABC Abacavir
ADN Acido Desoxirribonucleico
ASC rea de Superficie Corporal
ARN Acido Ribonucleico
ARV Antirretrovirale(s)
AZT Zidovudina
CD4 Linfocito T con receptores CD4
CV Carga viral
EFV Efavirenz
Hb Hemoglobina
INH Isoniacida
IO Infeccin oportunista
IP Inhibidor de proteasa
IP/r Inhibidor de proteasa reforzado con baja dosis de Ritonavir
ITRN Inhibidor de Transcriptasa Reversa Anlogo de Nuclesidos
ITRNN Inhibidor de Transcriptasa Reversa No Anlogo de Nuclesidos
LCR Lquido Cefalorraquideo
LPV/r Lopinavir con baja dosis de Ritonavir
NVP Nevirapina
OMS Organizacin Mundial de la Salud
OPS Organizacin Panamericana de la Salud
SIDA Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
SNC Sistema Nervioso Central
SRI Sndrome de Reconstitucin Inmune
TARV Terapia antirretroviral
TB Tuberculosis
TB MDR Tuberculosis Multidrogorresistente
VIH Virus de Inmunodeficiencia Humana
INDICE
1. Introduccin 13
2. Conceptos generales de VIH y SIDA 15
2.1. Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) 15
2.2. Infeccin por el VIH/SIDA (Sndrome de Inmunodeficiencia 16
Adquirida)
3. Diagnstico de la infeccin por VIH 18
3.1. Diagnstico de VIH en nios menores de 18 meses 18
3.1.1. Diagnstico de la infeccin por el VIH en nios en periodo de 19
lactancia
3.2. Diagnstico de VIH en nios mayores de 18 meses 19
3.3. Diagnstico clnico presuntivo de infeccin por VIH 19
4. Inicio del Terapia Antirretroviral en los nios 22
4.1. En nios menores de 5 aos 22
4.2. Nios mayores a 5 aos de edad 22
4.3. Criterios clnicos para el inicio de tratamiento antirretroviral 22
4.4. Criterios para iniciar el tratamiento antirretroviral en nios con 24
diagnstico presuntivo de enfermedad grave por el VIH
5. Medicamentos antirretrovirales 25
5.1. Consideraciones respecto a las formulaciones disponibles de 26
medicamentos y las dosis peditricas
5.2. Inhibidores de la Transcriptasa Reversa anlogo de Nuclesido 26
(ITRN)
5.3. Inhibidores de la Transcriptasa Reversa No Anlogos de Nuclesido 27
(ITRNN)
5.4. Inhibidores de Proteasa (IP) 28
6. Tratamiento antirretroviral de primera lnea 29
7. Toxicidad del tratamiento antirretroviral 31
8. Cambio de tratamiento antirretroviral en nios: fracaso teraputico 35
8.1. Definicin clnica de fracaso teraputico 36
8.1.1. Sndrome de Reconstitucin Inmune 36
8.2. Definicin inmunolgica de fracaso teraputico 38
8.3. Definicin virolgica de fracaso teraputico 38
8.4. Uso de los hallazgos clnicos e inmunolgicos para decidir el 38
cambio de TARV
9. Tratamiento antirretroviral de segunda lnea 40
9.1. Eleccin del rgimen de segunda lnea posterior a un rgimen de 40
primera lnea
9.1.1. Eleccin del esquema de segunda lnea posterior a la 41
administracin de un esquema basado en ITRNN (NVP o EFV)
9.1.2. Eleccin de los Inhibidores de Proteasa 41
10. Consideraciones para nios coinfectados por tuberculosis y VIH 42
10.1. Consideraciones para elegir el rgimen TARV de primera lnea 43
en nios que reciben un tratamiento tuberculosttico con
Rifampicina
10.2. Consideraciones para nios en TARV de primera lnea en quienes 44
se diagnostica tuberculosis
11. Consideraciones nutricionales en nios infectados por el VIH 45
11.1. TARV en nios gravemente desnutridos 45
12. Monitoreo clnico y de laboratorio 47
12.1. Evaluacin basal clnica y de laboratorio 47
12.2. Monitoreo de rutina de los nios que an no requieren TARV 48
12.3. Monitoreo de rutina de los nios que reciben tratamiento TARV 48
13. Farmacorresistencia 50
13.1. Consideraciones sobre la farmacorresistencia en los nios 50
13.2. Consideraciones para minimizar la aparicin de 50
Farmacorresistencia
14. Profilaxis Post Exposicin en Casos de Violencia Sexual 51
15. Bibliografia 52
ANEXOS 53
1. Introduccin
El informe de ONUSIDA sobre la Epidemia Mundial de sida 2012, seala que el ao
2011, 330.000 nios se infectaron con el VIH, que representa un descenso del 43%
respecto al 2003 (560.000 nuevas infecciones) y del 24% respecto a 2009 (430.000
nuevas infecciones).
Los efectos de la epidemia entre los nios pequeos son graves y de largo alcance, y el
Sida se constituye en una amenaza para la supervivencia de los nios/as; ha duplicado
la mortalidad infantil en los pases ms afectados por esta epidemia.
En Bolivia la presentacin de casos de VIH en nios se registran a partir del 2004,
mismo que asciende en el 2012 a 288 casos (grafico No. 1)
13
Criterios clnicos para diagnstico del VIH Avanzado en Adultos y Nios con
SERIE: DOCUMENTOS TCNICOS - NORMATIVOS
A B C
Infeccin Infeccin Condiciones
Categoras de
aguda sintomtica no A indicadoras de
linfocitos CD4
asintomtica o ni C SIDA
LGP*
(1) 500 cel/mm3 A1 B1 C1
(2) 200-499/mm3 A2 B2 C2
(3) < 200/mm3 A3 B3 C3
17
En los nios/as a partir de 18 meses, las pruebas de los anticuerpos contra el VIH pueden
usarse de manera confiable para diagnosticar en forma definitiva la infeccin por el VIH
de la misma manera que se utilizan en los adultos.
Adems, debe tenerse en cuenta que al solicitar una prueba para determinar la infeccin
por VIH se deben considerar los aspectos del consentimiento, la competencia para
SERIE: DOCUMENTOS TCNICOS - NORMATIVOS
A los efectos del manejo clnico, incluido el inicio del TARV se considera adecuado
realizar el primer estudio virolgico entre las 4 a 6 semanas de vida y repetirlo al menos
una vez ms para confirmar o descartar este resultado despus de 2 meses (ver cuadro
5).
En los nios/as con prueba de carga viral positiva o negativa se debe realizar una prueba
de anticuerpos (ELISA) a los 18 meses de edad. En esta tcnica cuantitativa debe tenerse
en cuenta que resultados positivos con un bajo nivel de carga viral (<1.000 copias/ml)
pueden representar falsos positivos.
3.1.1. Diagnstico de la infeccin por el VIH en nios/as en periodo de lactancia
19
Con el objeto de evitar la transmisin madre-hijo/a del VIH se debe evitar la lactancia
materna, misma que debe considerar el marco de la estrategia AFASS (aceptable,
factible, asequible, sostenible y segura).
Las madres deben recibir consejera y apoyo por lo menos durante los dos primeros
aos de vida del nio/a, a fin de asegurar una alimentacin y crecimiento adecuados.
La consejera debe incluir las tcnicas y mtodos teraputicos para la supresin de la
produccin de leche materna.
Si el nio/a es amamantado/a, sigue en riesgo de contraer la infeccin por el VIH
Fuente: Antiretroviral Therapy of HIV Infection in Infants and Children: Towards Universal
Access Recommendations for a Public Health Approach OMS 2006.
Cuadro 5. Cmo establecer la presencia de la infeccin por el VIH en nios/as
expuestos al VIH
POSITIVO NEGATIVO
INFORMAR INFORMAR
POSITIVO NEGATIVO
ELISA 18 MESES
Fuente: Adaptado de Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and
preventing HIV infection: recommendations for a public health approach OMS Junio 2013.
SERIE: DOCUMENTOS TCNICOS - NORMATIVOS
Fuente: Adap tado de Antiretroviral therapy for Hiv infection in infants and children: Towards
universal Access 2010 OMS
a En el anexo B se dan detalles adicionales de los eventos clasificadores y los criterios para
reconocerlos
Los estados clnicos se han desarrollado para ser utilizados en casos confirmados de
infeccin por el VIH. Tienen un valor informativo durante la evaluacin basal o al inicio 23
de la atencin de la infeccin por el VIH y pueden usarse en especial, cuando no se
dispone del recuento de los linfocitos CD4+.
La Frmula de haycock
SERIE: DOCUMENTOS TCNICOS - NORMATIVOS
A medida que estos parmetros cambian con el crecimiento, las dosis deben ajustarse
para evitar el riesgo de subdosificacin. La estandarizacin es importante, por esto se
proporciona tablas de dosis simplificadas de ARV a administrar que se encuentran en
los anexos.
28
SERIE: DOCUMENTOS TCNICOS - NORMATIVOS
6. TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL DE PRIMERA LNEA
6.1. Consideraciones para la eleccin del rgimen de primera lnea
La opcin preferida al elegir un rgimen de primera lnea para los nios est constituida
por dos Inhibidores Nuclesidos de la Transcriptasa Reversa (ITRN) ms un Inhibidor
No Nuclesido de la Transcriptasa Reversa (ITRNN). Estos medicamentos impiden la
replicacin del VIH mediante la inhibicin de la accin de la transcriptasa reversa, la
enzima que usa el VIH para hacer una copia de ADN de su ARN.
Las formulaciones genricas estn disponibles con mayor frecuencia y no se requiere
una cadena de fro. Adems, permite preservar para la segunda lnea una clase potente
de ARV (los Inhibidores de la Proteasa IP).
Los componentes activos de estos regmenes incluyen dos ITRN (AZT + 3TC) ms un
ITRNN (NVP). La Nevirapina es el nico ITRNN con formulacin en jarabe, sin embargo
para nios mayores de 3 aos que pueden deglutir tabletas existe la presentacin de
Efavirenz 200mg.
Cuadro 10. Resumen de los esquemas recomendados para Terapia 29
Antirretroviral en nios/as
Adolescentes con Hepatitis B EFV o NVP + TDF + 3TC LPV/r + TDF + 3TC
Fuente: Adaptado de WHO Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for
treating and preventing HIV infection, june 2013
a
El TDF est autorizado para su uso a partir de los 2 aos.
6.2. Consideraciones para el TARV en nios/as previamente expuestos a
los ARV
6.2.1 TARV en nios/as expuestos a los ARV a travs de las interven-
ciones para la profilaxis de transmisin vertical del VIH
Si una madre ha recibido ARV durante el embarazo, para prevenir la transmisin del
VIH a su hijo/a, existe la posibilidad de que el lactante contraiga la infeccin por un
virus resistente a las drogas ARV. Adems, la resistencia podra ser inducida de nuevo si
se administra un ARV para la profilaxis de transmisin vertical de VIH a un nio/a que
ya est infectado (por ejemplo, el componente infantil de la profilaxis de transmisin
vertical en un nio/a infectado/a intratero).
b
El exantema grave se define como exantema extenso con descamacin, angioedema, o una
reaccin semejante a la enfermedad del suero; o una exantema con resultados constitucionales
como ser fiebre, lesiones orales, ardor, edema facial, conjuntivitis; el sndrome Stevens Johnson
puede poner en riesgo la vida. Para el exantema que pone en riesgo la vida, la mayora de los
mdicos no sustituiran EFV a causa de la potencial toxicidad especfica de clase ITRNN.
c
La introduccin de la clase de drogas IP en esquemas de primera lnea conduce a limitaciones
en la eleccin de drogas en caso de fracaso del tratamiento (ver captulo 12).
d
Excluir malaria en reas donde la malaria es endmica. La anemia grave se define como Hb
<7.5 g/dl.
e
Se define como conteo de neutrfilos <500 cl/mm3
f
Se define como grave, intolerancia gastrointestinal refractaria que impide la ingesta del esquema
de drogas ARV (por ej. nuseas persistentes y vmitos)
g
Por ej. Alucinaciones o psicosis persistentes
h
LPV/r es el nico IP disponible en formulacin pediatrica.
Se puede monitorizar clnicamente la toxicidad basndose en la informacin
proporcionada por el nio/a o su cuidador y en la exploracin fsica. Tambin puede
evaluarse mediante un limitado nmero de pruebas de laboratorio, dependiendo del
rgimen ARV especfico que se utilice y del entorno sanitario. El monitoreo rutinario de
laboratorio, aunque aconsejable, no es imprescindible.
El manejo del paciente y la decisin acerca de la posible necesidad de suspender el
TARV o de sustituir el frmaco, asociado a los efectos secundarios por un nuevo ARV
depende en gran parte de la capacidad de atribuir la toxicidad a un frmaco especfico,
en el tratamiento que recibe el paciente y de la gravedad de los sntomas. Dado el
nmero limitado de medicamentos ARV y de combinaciones disponibles en el pas, es
preferible evitar las sustituciones de los frmacos para limitar el cambio prematuro a
regmenes alternativos, restringiendo as las sustituciones de ARV a situaciones en las
que la toxicidad sea grave o potencialmente fatal.
Como principio general, los efectos secundarios leves no requieren la interrupcin del
tratamiento ni la sustitucin de los medicamentos, pudindose administrar tratamiento
sintomtico (por ejemplo, antihistamnicos para una erupcin cutnea leve). Los
efectos secundarios graves, potencialmente fatales requieren la interrupcin de todos 33
los ARV y el inicio del tratamiento sintomtico apropiado dependiendo de la toxicidad
(como hidratacin parenteral), y sustitucin del frmaco asociado al efecto secundario
por otro, una vez que el paciente se haya estabilizado y se haya resuelto el efecto
secundario. Los ITRNN tienen una vida media mucho ms prolongada que los ITRN,
y la interrupcin de todos los frmacos de forma simultnea genera la preocupacin
acerca de la posible exposicin en forma exclusiva a frmacos ITRNN. Sin embargo, si
un nio/a sufre un efecto secundario potencialmente fatal se deben suspender todos los
ARV simultneamente hasta que el paciente se estabilice.
El examen clnico permite detectar efectos secundarios que no son potencialmente
Las reacciones leves son molestas, pero no requieren cambios del tratamiento.
Fuente: Antiretroviral Therapy of HIV Infection in Infants and Children: Towards Universal
Access Recommendations for a Public Health Approach OMS 2006.
8. Cambio de tratamiento antirretroviral en nios:
fracaso teraputico
La insuficiente adherencia al TARV, las concentraciones inadecuadas de los frmacos,
la farmacorresistencia previa o la potencia inadecuada de los medicamentos elegidos
pueden contribuir al fracaso del TARV.
Cuando se confirma el fracaso teraputico es necesario cambiar el esquema a un
rgimen de segunda lnea1.
Para establecer un fracaso del rgimen antirretroviral mediante un criterio clnico debe
esperarse que el nio/a haya recibido este tratamiento durante un tiempo razonable (24
semanas), habiendo demostrado una adherencia ptima y despus de resolver cualquier
infeccin oportunista intercurrente y descartado el Sndrome de Reconstitucin Inmune
(SRI). Asimismo, antes de considerar un cambio de tratamiento por un retraso en el
crecimiento hay que comprobar que el nio/a est recibiendo una nutricin adecuada.
Cuadro 13. Recomendaciones generales para el cambio de esquema de
primera lnea a un esquema de segunda lnea
35
Se recomienda un cambio a un esquema de segunda lnea cuando:
1. Se reconoce un fracaso clnico y/o
2. Se reconoce un fracaso inmunolgico y/o
3. Se reconoce un fracaso virolgico
El fracaso clnico se define como la aparicin o reaparicin de un evento de
estadio clnico 3 o 4 de la OMS, despus de 24 semanas de tratamiento en un nio/a
adherente.
1 El cambio de un rgimen por un fracaso teraputico no debe confundirse con la sustitucin de un slo
frmaco debido a la aparicin de efectos secundarios.
8.1. Definicin clnica de fracaso teraputico
La deteccin de evento clnico nuevo o recurrente de acuerdo a estadificacin clnica
peditrica de la OMS puede reflejar la progresin de enfermedad cuando un nio/a est
en TARV y esto debe considerarse siempre que se desarrolla un evento clnico de los
estados 3 4 en un nio/a que recibe tratamiento.
Los valores de CD4+ complementan a los signos clnicos cuando se toman decisiones
respecto al cambio de tratamiento. En nios/as con un evento clnico estado 3 nuevo o
recurrente, estos valores son tiles para determinar la necesidad de cambiar el TARV. En
este caso, si los valores se encuentran en o por debajo del umbral de inmunodeficiencia
grave para la edad en forma posterior a una buena respuesta inmunolgica al TARV se
recomienda cambiar a un rgimen de segunda lnea. En los nios/as que reciben TARV
y estn bien desde el punto de vista clnico (es decir, aquellos en los estados 1 2),
slo se debe considerar el cambio de rgimen si se cuenta con dos o ms valores de
CD4+ por debajo del umbral para la edad. En estos nios/as es aconsejable aumentar el
seguimiento clnico y de CD4+ si los valores se encuentran cercanos al umbral. Cuando
los valores de CD4+ se mantienen por encima del umbral para la edad y los nios/as no
presentan nuevos eventos clnicos 2 3 no se recomienda cambiar el rgimen de TARV.
Los eventos nuevos o recurrentes del estado 4 justifican un cambio de TARV.
Se recomienda el uso de Carga Viral para confirmar la necesidad de un cambio de
esquema.
Un paciente con un aparente fracaso Clnico o Inmunolgico que presenta una Carga
Viral de tendencia descendente podra no requerir cambio de esquema. Al contrario una
carga viral con tendencia ascendente puede empeorar rpidamente el cuadro clnico y
reducir an mas el recuento de CD4+ por lo que es muy recomendable el cambio de
esquema a uno de segunda lnea.
Es importante mencionar que la Carga Viral es el indicador directo de la efectividad
del esquema de tratamiento antirretroviral, aunque los estudios al respecto son escasos,
refleja con mayor exactitud la respuesta del virus al tratamiento, que el recuento
de CD4+, que puede estar influenciado por factores propios del paciente, estado
nutricional, otras patologas asociadas, etc.
39
41
2 En los nios, los tres ndices antropomtricos ms utilizados para evaluar el estado de crecimiento son: peso x
talla, talla x edad y peso x edad.
3 La OMS define la malnutricin grave como consuncin o desgaste grave (<70% del peso para la talla/longitud
corporal del nio promedio o menos de -3 desviaciones estndar de la mediana) o edema de ambos pies.
El inicio del TARV puede considerarse de acuerdo a los criterios enumerados
anteriormente. En el caso de nios infectados por el VIH con una respuesta lenta al
tratamiento de la desnutricin, puede iniciarse TARV (ya sea en enfermos hospitalizados
o pacientes ambulatorios) hacia las 6-8 semanas si no se ha alcanzado un 85% del peso
para la talla. Sin embargo, los nios/as infectados por el VIH que son re-hospitalizados
con desnutricin grave pueden beneficiarse si inician ms temprano el TARV.
El inicio del TARV est indicado en nios/as infectados por el VIH que presentan una
desnutricin grave idioptica que no est causada por una infeccin oportunista no
tratada y que no responde al tratamiento nutricional estndar.
46
SERIE: DOCUMENTOS TCNICOS - NORMATIVOS
12. Monitoreo clnico y de laboratorio
La evaluacin clnica y de laboratorio inicial debe realizarse en el momento basal (es
decir, al iniciar la atencin de la infeccin por el VIH), tanto para los pacientes que
todava no requieren TARV, como cuando se comienza o contina un TARV.
12.1. Evaluacin basal clnica y de laboratorio
Todos los nios/as en quienes se diagnostique la infeccin por el VIH deben someterse
a una evaluacin basal clnica y de laboratorio para establecer el estado clnico de
la enfermedad por el VIH y para determinar el recuento de linfocitos CD4+ a fin
de considerar la necesidad de TARV y otras intervenciones como la profilaxis con
Cotrimoxazol. La evaluacin inicial tambin debe servir como medio para proporcionar
consejera y apoyo a los nios y/o los cuidadores en lo que se refiere a la prevencin
secundaria y la revelacin del diagnstico de VIH a terceros, as como para identificar
otras necesidades particulares.
Despus de confirmar el estado de infeccin por el VIH, la evaluacin clnica inicial de
los nios/as debera incluir:
47
La estadificacin clnica de la enfermedad por el VIH.
La identificacin de las condiciones mdicas concomitantes (TB, embarazo
en adolescentes, etc.)
El registro de los medicamentos administrados en forma concomitante, como
Cotrimoxazol y los tratamientos tradicionales o hierbas medicinales.
El peso, la talla, el permetro ceflico y otras mediciones del crecimiento.
El estado de desarrollo.
El estado nutricional, incluido la evaluacin de la calidad y la cantidad de la
ingesta.
Para los nios/as que requieren TARV incluye la evaluacin del grado de
Examen Coproparasitolgico
X - - X
Seriado
el pas.
La optimizacin de la adherencia al tratamiento es vital para reducir al mnimo la
resistencia, junto con la aplicacin de protocolos estandarizados para el uso de los ARV
en la profilaxis y la terapia.
En caso de interrupcin de los ARV debido a los efectos secundarios puede ser necesario
adaptar la suspensin escalonada del medicamento en forma individual.
14. Profilaxis Post Exposicin en Casos de Violencia
Sexual
La Profilaxis est reservada a violencia sexual en la que haya posibilidad de transmisin
(intercambio de fluidos vaginales o seminales) esto debe ser determinado por el criterio
del mdico que atiende el caso. La profilaxis debe iniciarse lo antes posible antes de 72
horas de transcurrido el hecho.
Para fines legales se debe solicitar la prueba de anticuerpos contra el VIH (Prueba
Rpida o Elisa) a la vctima, y cuando fuere posible al agresor.
En caso de tratarse de violencia sexual femenina, y de encontrarse lquido seminal en
fondo de saco vaginal, se puede realizar la prueba para VIH al mencionado lquido.
Es importante ofertar Levonorgestrel (no provisto por el Programa de ITS VIH SIDA) a
la vctima en caso de ser de sexo femenino y tener riesgo de embarazo no deseado,
al igual que la profilaxis con antirretrovirales el Levonorgestrel debe ser administrado
antes de las 72 horas, de lo contrario no tiene utilidad.
Las unidades de atencin de vctimas de violencia sexual (Hospitales de Referencia y
51
otros) deben contar con un Kit de profilaxis compuesto por los 3 antirretrovirales del
esquema recomendado, el mdico que realiza la atencin debe dar tratamiento inicial
a la vctima y referirla al CDVIR o CRVIR de su localidad para que contine con la
profilaxis durante 28 das.
Para otras recomendaciones favor referirse al Anexo F
Cuadro 20. Profilaxis para casos de violencia sexual
Esquema Dosis Presentacin Duracin
Menor de Lamivudina + 4mg/kg/do cada 12 hrs Jarabe 10 mg/
28 das.
Estadio clnico 3
Desnutricin moderada idioptica que no responde adecuadamente al tratamiento estndar
Diarrea persistente idioptica (14 das)
generalmente indolora.
Erupcin cutnea dolorosa
con ampollas llenas de lquido,
distribuida por dermatomas;
Herpes zoster puede ser hemorrgica sobre Diagnstico clnico
fondo eritematoso y puede
hacerse grande y confluente. No
cruza la lnea media.
Evento actual con al menos
un episodio en los ltimos 6
meses. Complejo sintomtico:
fiebre con dolor facial unilateral
Infeccin del tracto
y descarga nasal (sinusitis) o
respiratorio superior
tmpano edematoso doloroso
recurrente Diagnstico clnico
(otitis media), dolor de garganta
con tos productiva (bronquitis),
(ITRS)
dolor de garganta (faringitis)
y tos perruna pseudodiftrica
(laringotraqueobronquitis),
otorrea persistente o recurrente.
Etapa 3
Prdida de peso: peso bajo para Documentacin de la
la edad, hasta -2 desviaciones prdida de peso de
estndar (DE), que no se debe -2 DE, imposibilidad
Desnutricin moderada a una alimentacin deficiente de ganar peso con
idioptica o inadecuada y/o a otras tratamiento habitual
infecciones, y que no responde y ninguna otra causa 57
apropiadamente al tratamiento identificada durante la
estndar. investigacin.
Observacin de las
Diarrea (heces blandas o
heces: consistencia
acuosas, 3 veces/da) idioptica
Diarrea persistente idioptica disminuida. El cultivo
persistente (14 das) que no
y la microscopa no
responde al tratamiento estndar
revelan patgenos
Informes de fiebre o sudores
Documentacin
nocturnos durante ms de
de la presencia de
un mes, ya sea intermitente
fiebre >37,5C con
Rx de trax: infiltrados
pulmonares intersticiales
reticulonodulares
bilaterales que se
presentan durante
ms de dos meses, sin
respuesta al tratamiento
Neumona intersticial con antibiticos y sin
linfoidea (NIL) Sin diagnstico clnico que se descubra ningn
presuntivo. otro agente patgeno.
sintomtica Saturacin de oxgeno
persistentemente <90%.
Puede comenzar con
cor pulmonale y puede
haber fatiga que se
incrementa con el
esfuerzo. Caractersticas
histolgicas tpicas.
Rx de trax; puede
mostrar una imagen
Antecedentes de tos productiva
en panal de abeja
con cantidades copiosas de
(quistes pequeos)
Neumopata crnica esputo purulento (nicamente
o zonas persistentes
asociada al VIH (incluidas bronquiectasias), con
de opacificacin y/o
las bronquiectasias) acropaquias o sin ellas, halitosis
destruccin pulmonar
y crepitantes o sibilancias en la
generalizada, con
auscultacin.
fibrosis y prdida de
volumen.
Prueba de laboratorio
Anemia (<8 g/dl), anormal que no se
neutropenia explican por otras
afecciones diferentes a
(<0,5 x 109/l) o la infeccin por el VIH,
Palidez cutneo-mucosa,
trombocitopenia crnica o que no responden
astenia, taquicardia.
al tratamiento habitual
(<50 x 109/l) con antianmicos,
antipaldicos o
Idiopticas antihelmnticos como se 59
describe en la AIEPI.
Etapa 4
Prdida de peso persistente
idioptica por alimentacin
pobre o inadecuada u otras
Desgaste grave idioptico, infecciones y que no responde
Prdida de peso
retraso del crecimiento o adecuadamente al tratamiento
documentada >-3 DE
estndar en dos semanas. Se
desnutricin grave que no con edema o sin l.
caracteriza por desgaste grave
respondan adecuadamente y visible de los msculos, con
Sntomas clnicos
inespecficos como
prdida de peso
progresiva, fiebre,
anemia, sudores
Micobacteriosis diseminada nocturnos, cansancio o
Sin diagnstico clnico presuntivo
diferente de la TB diarrea; ms cultivo de
micobacterias atpicas
en heces, sangre,
lquidos corporales
u otros tejidos, a
excepcin del pulmn
Quistes identificados
Criptosporidiosis crnica
Sin diagnstico clnico presuntivo con la tincin de Ziehl
(con diarrea)
Neelsen modificada
Identificacin de
Isosporiasis crnica Sin diagnstico clnico presuntivo
Isospora
Tcnicas de diagnstico
Linfoma no Hodgkin de por imgenes del SNC:
linfocitos B cerebral al menos una lesin
Sin diagnstico clnico presuntivo
con efecto de masa;
examen histolgico de la
muestra pertinente
Trastorno neurolgico
progresivo junto con
lesiones de la sustancia
blanca en las pruebas
de diagnstico por
Leucoencefalopata imgenes del SNC o
Sin diagnstico clnico presuntivo
multifocal progresiva resultado positivo en la
prueba de reaccin en
cadena de la polimerasa
para el Polyomavirus
JC (JCV) en el lquido
cefalorraqudeo.
63
Nefropata sintomtica Sin diagnstico clnico
Biopsia renal
asociada al VIH presuntivo.
Cardiomegalia y
evidencia de una funcin
Miocardiopata sintomtica
Sin diagnstico clnico presuntivo ventricular izquierda
asociada al VIH
deficiente confirmada
por la ecocardiografa
64
SERIE: DOCUMENTOS TCNICOS - NORMATIVOS
ANEXO D: INFORMACIN PARA PRESCRIBIR Y DOSIS* DE LAS
FORMULACIONES ARV DISPONIBLES PARA NIOS/AS
*EN FUNCIN DEL PESO
Este anexo contiene informacin sobre los medicamentos ARV para los que hay
indicaciones peditricas, formulaciones peditricas o suficiente informacin para aportar
orientacin sobre la prescripcin y la dosis. Se tienen en cuenta las situaciones que se
encuentran con frecuencia en los entornos de recursos limitados, incluidas la posible
ausencia de refrigeracin y la ausencia de jarabes o de formulaciones lquidas para los
nios pequeos. A efectos de simplificacin, se proporcionan las dosis en intervalos
basados en el peso de los nios: aunque el peso y la talla pueden determinarse, quiz
no sea prctico esperar que los proveedores de muchos entornos calculen el rea de
superficie corporal.
La gua para la dosificacin que aqu se presenta incluye cuadros basados en el peso
calculados mediante estimacin de la superficie corporal. Se proporciona la dosificacin
sugerida para rangos de un kilo de peso hasta 10-14 kg, sabiendo que estos se pueden
combinar o simplificar ms. La dosis prevista para las tablas simplificadas de cada
frmaco antirretroviral se muestra en la primera parte de introduccin del cuadro. Sin
embargo, en algunos casos la dosificacin en un rango de peso particular puede estar
algo por encima o por debajo de la recomendada por el fabricante. Las decisiones sobre
la dosificacin se basaron en la informacin del fabricante, las diferentes formulaciones
Area de Superficie corporal (ASC) = raz cuadrada [ [peso (kg) x talla (cm)]/3.600
PARTE B. FORMULACIONES Y DOSIFICACIONES DE LOS FRMACOS1.
ITRN
Lamivudina (3TC)
Formulaciones
Solucin oral: 10 mg/ml
Comprimido: 150 mg
Solucin oral:
SERIE: DOCUMENTOS TCNICOS - NORMATIVOS
Comprimidos:
Almacenar a 25 C (intervalo permitido: 15 C a 30 C)
Pueden triturarse y el contenido puede mezclarse con algo de agua o alimentos y
tomarse de inmediato
Datos farmacocinticos:
Disponible para todas las edades
3TC: Dosificacin recomendada basada en rangos de peso
Rangos de peso Forma farmacutica Dosis (ml,
(kg) comprimidos)
Lmite Lmite Dosis proyectada 4 mg/kg/dosis dos a.m. p.m.
inferior superior veces al da hasta un mximo de
150 mg/dosis dos veces al da
6 ml 6 ml
solucin de 10 mg/ml
12 13,9 0,5 0,5
---------------------------------------
comprimidos de 150 mg
14 16,9 comprimidos de 150 mg 0,5 0,5
17 19,9 comprimidos de 150 mg 0,5 0,5
Formulaciones
Jarabe: 10 mg/ml
Edad (peso), dosis y frecuencia de administracin
Dosis proyectada para los nios > 6 semanas:
Oral: 180-240 mg/m2/dosis dos veces al da (dosis diaria total de 360-480 mg/m2)
Dosis mxima: 300 mg/dosis dos veces al da
Dosis de adultos: 250-300 mg/dosis dos veces al da
Dosis de PTMI (PTMI):
Dosis proyectada en los nios:
Va oral: comenzar con 4 mg/kg cada 12 horas en las 12 horas posteriores al
nacimiento y continuar hasta 1-6 semanas de edad, segn las recomendaciones
nacionales
68
Va intravenosa: 1,5 mg/kg en infusin durante unos 30 minutos, cada 6 horas
hasta que sea posible la administracin por va oral.
Notas:
En los nios con presunta participacin del sistema nervioso, una dosis de 240
mg/m2/dosis dos veces al da puede ser ms beneficiosa.
Otras observaciones
Consideraciones generales:
Sin restricciones respecto a los alimentos
SERIE: DOCUMENTOS TCNICOS - NORMATIVOS
Uso con precaucin en nios con anemia debida a una posible supresin de la
mdula sea
Jarabe (solucin oral):
Preferido en los nios <8 kg dado que la dosificacin exacta con las cpsulas no
es prctica en los nios ms pequeos
Es estable a temperatura ambiente pero debe conservarse en jarras de vidrio y es
sensible a la luz
Cpsulas:
Pueden abrirse y dispersarse en agua o en un poco de comida e ingerirse de
inmediato
Conservacin a 15 C a 25 C
Datos farmacocinticos:
Disponible para todas las edades
AZT: Dosificacin recomendada basada en rangos de peso;
Cpsulas de 100 mg y jarabe disponibles
Rangos de peso Dosis proyectada 180-240
mg/m2/dosis dos veces al Dosis (ml o cpsulas)
(kg) da
Lmite Lmite
Forma farmacutica a.m. p.m.
inferior superior
5 5,9 jarabe de 10 mg/ml 6 ml 6 ml
6 6,9 jarabe de 10 mg/ml 7 ml 7 ml
7 7,9 jarabe de 10 mg/ml 8 ml 8 ml
jarabe de 10 mg/ml 9 ml 9 ml
8 8,9
o cpsulas de 100 mg 1 1
9 9,9 jarabe de 10 mg/ml 10 ml 10 ml
o cpsulas de 100 mg 1 1 69
10 10,9 jarabe de 10 mg/ml 10 ml 10 ml
o cpsulas de 100 mg 1 1
11 11,9 jarabe de 10 mg/ml 10 ml 10 ml
o cpsulas de 100 mg 1 1
12 13,9 cpsulas de 100 mg 1 1
14 16,9 cpsulas de 100 mg 2 1
17 19,9 cpsulas de 100 mg 2 1
Comprimido: 300 mg
Edad (peso), dosis y frecuencia de administracin
Dosis proyectada <16 aos o <37,5 kg: 8 mg/kg/dosis dos veces al da
Dosis mxima >16 aos o 37,5 kg: 300 mg/dosis dos veces al da
Comprimidos:
Solucin oral:
Dosis proyectada
<16 aos o <37,5 kg:
Dosis
Rangos de peso 8 mg/kg/dosis dos veces al da
(kg) Dosis mxima (ml o
comprimidos)
>16 aos o 37,5 kg:
300 mg/dosis dos veces al da
Lmite Lmite
Forma farmacutica a.m. p.m.
inferior superior
5 5,9 jarabe de 20 mg/ml 2 ml 2 ml
6 6,9 jarabe de 20 mg/ml 3 ml 3 ml
7 7,9 jarabe de 20 mg/ml 4 ml 4 ml
71
8 8,9 jarabe de 20 mg/ml 4 ml 4 ml
9 9,9 jarabe de 20 mg/ml 4 ml 4 ml
10 10,9 jarabe de 20 mg/ml 5 ml 5 ml
jarabe de 20 mg/ml
5 ml 5 ml
11 11,9
0,5 0,5
comprimidos de 300 mg
Efavirenz (EFV)
Dosificacin proyectada: 19,5 mg/kg/da (jarabe) Peso >40 kg: 600 mg una vez al
da
72 Otras observaciones
Consideraciones generales:
Conservar a 25 C (intervalo permitido: 15 C a 30 C)
Datos insuficientes sobre la dosificacin para los nios de <3 aos
El EFV puede administrarse con alimentos, pero si se toma con comida,
especialmente si tiene gran contenido en grasa, la absorcin aumenta por trmino
medio un 50%
El EFV se administra mejor a la hora de dormir para reducir los efectos colaterales
SERIE: DOCUMENTOS TCNICOS - NORMATIVOS
dos veces al da
Lmite Lmite
Forma farmacutica a.m. p.m.
inferior superior
5 5,9 Jarabe de 10 mg/ml 6 ml 6 ml
6 6,9 Jarabe de 10 mg/ml 7 ml 7 ml
7 7,9 Jarabe de 10 mg/ml 8 ml 8 ml
8 8,9 Jarabe de 10 mg/ml 9 ml 9 ml
Jarabe de 10 mg/ml
9 ml 9 ml 75
9 9,9 o
Comprimidos de 200 mg 0,5 0,5
Jarabe de 10 mg/ml
10 ml 10 ml
10 10,9 o
Comprimidos de 200 mg 0,5 0,5
Jarabe de 10 mg/ml
10 ml 10 ml
11 11,9 o
Formulaciones
Solucion oral: 80 mg/ml de LPV + 20 mg/ml de RTV
Cpsulas: 133,3 mg de LPV + 33,3 mg de RTV
Comprimidos: 200 mg de LPV + 50 mg de RTV
Edad (peso), dosis y frecuencia de administracin
Dosis proyectada de LPV
Peso entre 5 y 7,9 kg 16 mg/kg/dosis, 2 veces al da
Peso entre 8 y 9,9 kg 14 mg/kg/dosis, 2 veces al da
Peso entre 10 y 13,9 kg 12 mg/kg/dosis, 2 veces al da
Peso entre 10 y 13,9 kg 12 mg/kg/dosis, 2 veces al da
Dosis proyectada de RTV
76 Peso entre 7 y 15 kg 3 mg/kg/dosis, 2 veces al da
Peso entre 15 y 40 kg 2,5 mg/kg/dosis, 2 veces al da
Otras observaciones
Consideraciones Generales
Debe ingerirse con alimentos
Preferentemente, la solucion oral y las cpsulas deben refrigerarse; sin embargo,
pueden conservarse a temperatura ambiente hasta 25C durante dos meses; con
temperatura mayor a 25C el medicamento se degrada ms rapidamente.
Existen muchas interacciones medicamentosas porque el RTV inhibe el citocromo
SERIE: DOCUMENTOS TCNICOS - NORMATIVOS
P450.
Soluciones Orales
Volumen escaso.
Sabor amargo
Cpsulas
Grandes
No deben aplastarse ni abrirse; deben ingerirse enteras.
Comprimidos:
Sin restricciones respecto a los alimentos, aunque la biodisponibilidad aumenta
cuando se administra con los mismos.
No pueden dividirse
Datos Frmacocineticos
Disponible para nios mayores de 6 meses
LPV/r: Dosificacin recomendad basada en rangos de peso.
Rango de peso (Kg) Dosificacin proyectada Consltese el cuadro anterior de Dosis (ml.
LPV/r comprimidos)
Lmite Lmite Forma farmacutica a.m. p.m.
inferior superior
5 5.9 80 mg de LPV y 20 mg de RTV por ml/solucin 1 ml 1 ml
6 6.9 80 mg de LPV y 20 mg de RTV por ml/solucin 1,5 ml 1,5 ml
Fuente: Adaptado de Antiretroviral therapy for HIV infection in infants and children: Towards
universal Access 2010 OMS
ANEXO E FLUJOGRAMA VIGENTE PARA DIAGNOSTICO DE VIH EN
ADULTOS
78
SERIE: DOCUMENTOS TCNICOS - NORMATIVOS
ANEXO F OTRAS RECOMENDACIONES PARA LA ATENCIN DE
VICTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL
Profilaxis de Hepatitis B:
Sera indicada en victimas que desconocen su historia de vacunas recibidas.
- Primera dosis: inmediatamente.
- Segunda dosis: al mes.
- Tercera dosis: a los 6 meses.
No es necesario refuerzo o uso de inmunoglobulina humana anti hepatitis B