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Este libro es una invitacin a seguir cierto procedimiento en terapia para poder realizar las
intervenciones adecuadas dentro del proceso teraputico. Sugiere llenar una ficha para
poder registrar lo que sabemos y tambin lo que no sabemos.
Construccin de problemas
Lo primero, es desarrollar la habilidad para definir problemas a partir de la situacin
planteada por el paciente. Las diversas situaciones a las que se refiere el objetivo de la
psicoterapia pueden ser consideradas problemas, en tanto tengan posibilidad de un
cambio favorable.
A pesar de que existan problemas que sean ms fciles de solucionar que otros, la
probabilidad y facilidad con que un problema puede ser resuelto, depende de la habilidad
con que haya sido planteado.
La etimologa de problema es lanzar haca delante, as que cuando se habla de problema
hablamos de algo que tiene futuro, de una perspectiva con prospectiva, de un futuro
imaginable diferente.
Proceso de construccin
Siempre tenemos datos previos a la explicitacin de Qu lo trae por aqu? . Esos datos junto
con las verbalizaciones del consultante van dando lugar a preguntas y simultneamente a
procesos internos de reconocimiento o clasificacin.
La esencia de un buen clnico es la construccin de gestalts o clusters diagnsticos que, por
un lado, requieren verificacin y por el otro lado, remite a intervenciones teraputicas.
Debido a que los consultantes no vienen con un problema si no con algo que permite
construirlo, existen algunos puntos que pueden guiarnos en el proceso de construir un buen
problema para terapia:
1) El terapeuta no se puede ocupar de muchas cosas a la vez.
2) Al indagar en un aspecto, el terapeuta facilita cristalizar la expresin del malestar, y
de este modo transformarlo en el problema a tratar en terapia. Se propone un foco,
y si el consultante reconocer ese foco y lo acepta, el resto ser fondo.
3) La adecuacin de su intervencin teraputica posterior, depende en gran medida de
la precisin en la identificacin de un problema.
4) El terapeuta tender a indagar en aquellos aspectos que le resultan potencialmente
ms productivos.
El problema que se elija deber ser visto como tal, tanto por el terapeuta como por el
consultante.
Es necesario considerar que el problema sea relevante, pertinente, que respete la
urgencia y sea de solucin factible.
Habr que considerar que existen algunas personas para las que no parece relevante
focalizar sobre un problema particular, ni considerar un logro especfico en un tiempo
determinado, ni sentirse actores capaces de un cambio. En estos casos, el terapeuta
necesita tolerar la adecuacin progresiva del sistema consultante, a la construccin
de una organizacin del sistema teraputico tendiente al logro del objetivo
contratado (organizacin estratgica).
f) En los tres momentos siempre estn presentes tres componentes que se influyen
mutuamente: cognitivo, afectivo y de accin.
2) Co-construccin de la meta:
Se desarrolla desde el problema o motivo de consulta resultante de las interacciones
previas, hacia un aspecto puntual del mismo que ambas partes acuerden como ndice
de evaluacin del proceso teraputico, en un tiempo acotado.
Involucra la variable tiempo y modificaciones mnimas en el estado del problema.
Cognitivo: Acuerdo de lo que consultante y terapeuta pueden percibir como leve
mejora alcanzable en un plazo.
Afectivo: Que ambos se sientan satisfechos con su probable logro.
Reactivo: La meta mnima se convierte en directriz compartida de las acciones de
ambos.
3) Co-construccin de nuevas soluciones:
Se da entre un sistema de intervencin impedido en algn aspecto de implementar
las habilidades que posee para resolver el problema. El terapeuta tendr tres caminos
para desbloquear esas potencialidades:
1.- Persuadindolo de realizar conductas diferentes
2.- Incrementando la dificultad de resolucin, de manera que el sistema consultante
ponga en accin otras alternativas.
3.- Modificando la percepcin misma del problema que modifique las acciones
tendientes a resolverlo.
Nuestra terapia es un proceso de modificacin progresiva y econmica de conductas
y actitudes por parte del consultante y del terapeuta, donde cada uno de ellos es
estimulo de cambio para el otro con un logro especifico.
Funciones y caractersticas de los modelos de registro
Un registro estandarizado del proceso teraputico tiene dos aplicaciones:
a) Servir al terapeuta.
b) Posibilitar la investigacin.
Para cumplir con estas finalidades necesita:
1) Contener los datos necesarios y suficientes para operar el modelo teraputico
que se utiliza, de lo que se desprende que este modelo debe ser claramente
reconocible desde los tems que componen el formulario de registro.
2) Que la informacin est ordenada de manera tal que el lector pueda entender
fcilmente de que datos y como el operador extrajo sus conclusiones diagnsticas
y como estas guiaron sus intervenciones. Para esto debe contener:
- Datos en bruto de los pacientes.
- Inferencias y conclusiones del operador.
3) Ser fcil de llenar.
4) Ser interesante.
5) Que la informacin que ofrezca una vez llenado sea de fcil acceso.
6) Que dicha informacin sea transmisible.
- Otros significativos: Los que tienen alguna relacin con el problema del
paciente identificado. Un contacto influyente en las conductas disfuncionales
del paciente identificado.
10.- Motivacin:
b) Qu espera que haga el terapeuta: Cmo espera o supone que el terapeuta debe
comportarse en el tratamiento?
11.- Posiciones y lenguaje del consultante que pueden ser tiles: Formas del
consultante de considerarse a s mismo, valores, creencias y visiones del mundo.
12.- Diagnsticos: Describir el circuito que mantiene la conducta problema, sea en
trminos de conductas observables o actitudes recprocamente confirmatorias.
Es una hiptesis explicativa y sinttica para el terapeuta de lo que es el problema que
motiv la consulta.
El motivo es la versin del paciente del problema a resolver y el diagnstico, es el
problema a resolver visto por el terapeuta.
13.- Meta mnima pactada con el consultante y reaccin de ste: Focalizar o parcializar
un aspecto del motivo de consulta, y pactarlo como meta a lograr a travs del proceso
teraputico.
14.- Objetivo del terapeuta: Qu quiere lograr el terapeuta, o sea que eslabn o
segmento busca cambiar para lograr una modificacin en el estado diagnosticado?
15.- Intervenciones del admisor y primera reaccin del consultante: Se trata de
registrar las principales intervenciones y el grado en que entraron para ver si vale
la pena insistir en ellas o no.
Hay 4 clases bsicas de intervenciones:
a) Reformulacin: Toda adjudicacin de significado hecha por el terapeuta a las
conductas relacionadas con el motivo de consulta, que pretenda modificar la
percepcin que en el sistema se tiene de las mismas.
b) Sugerencias: Alternativas de accin propuestas por el terapeuta, dejando margen
de eleccin por parte del consultante para ser rechazadas.
c) Prescripciones: Indicaciones explcitas de conductas a ser cumplidas o bien
desafiadas (paradojales) como modo de cooperar con el progreso del
tratamiento.
d) Otras: Se incluyen distintos tipos de preguntas.
Directas: Qu sucede cada vez que usted agrede a su hijo para que le obedezca?
Reflexivas: Qu piensan ustedes que pasar si el pap mantiene una lnea
violenta?
Circulares: Cmo cree que su hijo lo ve cuando usted lo agrede intentando que
le obedezca?
Consideramos que una reformulacin o tarea fue aceptada cuando el sistema nos
confirma que es capaz de instrumentarla como fuente posible de cambio.
Ejemplo:
Las reformulaciones:
Entraron -por aceptacin parcial total X
- Por rechazo
- Sustituida por otra anloga
Las sugerencias y/o prescripciones:
-entraron - por aceptacin parcial total X
- por rechazo
- sustituida por otra anloga
En observaciones se registrar todo comentario til para orientar las siguientes
intervenciones teraputicas: en particular, las aclaraciones que permitan
entender por qu rebotaron (parcial o totalmente) y por ende orientar que
aspecto de la intervencin futura debe ser modificado.
Otros cambios: registrar aqu otras reverberaciones del cambio en algn aspecto
no considerado explcitamente en las intervenciones.
3) Clima motivacional del inicio de la sesin: Se refiere al tono emocional que tie la
interaccin consultante- terapeuta respecto a la finalidad del proceso teraputico.
a) Grado de esperanza y disposicin a la influencia teraputica: Cuanto confa el
consultante que la terapia puede ayudarle a resolver el motivo de consulta y a
cuan dispuesto est a seguir al terapeuta en sus propuestas, que tan enganchado
est con la propuesta. Se toma en cuenta tambin el grado de esperanza y
disposicin a seguir interviniendo del terapeuta.
En el tem observaciones deben consignarse las razones que explican la evaluacin
en las diversas categoras, esto es, qu lo llev a tildar alta esperanza, etc.
4) Respuesta del terapeuta a la informacin precedente: Qu dice o hace el terapeuta
tanto respecto a lo que los pacientes traen como respuesta a las intervenciones de la
entrevista anterior, como al clima de comienzo. Ej. Felicitarlos, ponerse pesimista,
etc.
5) Eje temtico de la sesin: Registrar aqu de qu se habl en la sesin. Consignar si hay
ms de un tema central; a veces surgen nuevos temas que tienen que ver con las
cuestiones que son importantes para las otras personas que concurren a la
entrevista, y que tienen conexin con el motivo de consulta del paciente identificado.
6) En este tem se necesita registrar si a partir de lo considerado en los tems
precedentes, el terapeuta ve necesario modificar la meta mnima, incluir una sub
meta o modificar el motivo de consulta, su diagnstico u objetivo.
En Observaciones consignar la razn del cambio que realiz el terapeuta.
7) Intervenciones principales: Tildar si se mantiene la direccin utilizada en las
intervenciones de la sesin anterior, o se acta en una diferente.
Consignar adems las respuestas inmediatas de los consultantes.
8) Clima motivacional de cierre: Se vuelve a evaluar el grado de esperanza, la disposicin
a influencia y la disposicin del terapeuta a intervenir en la misma u otra direccin.
El propsito es establecer comparaciones lo ms precisas posibles entre el clima de
comienzo y de cierre.
9) Predicciones:
a) Respecto al estado del motivo de consulta
b) Con qu comportamientos reaccionarn los consultantes a las intervenciones de
esta sesin.
10) Planificacin:
a) En qu insistir: registro de aquellas intervenciones que parecen estar produciendo el
efecto deseado.
b) Qu evitar: aquellas intervenciones que, o bien repiten soluciones intentadas
fracasadas del consultante, o han sido utilizadas sin xito por el terapeuta en las
sesiones previas.
c) Que decir/hacer diferente: hay que consignar tanto las intervenciones que el
terapeuta piensa incluir al comienzo de la prxima sesin para modificar un efecto
inadecuado de la que acaba de terminar.
1) Describa la meta mnima y las submetas, si las hubo. Si hubo sustituciones de meta,
enuncie sucesivamente las metas pactadas.
2) Describa el motivo de consulta. Si hubo sustituciones, enuncie sucesivamente los
motivos pactados.
3) Estado de meta final: Consignar si la meta pactada como final se logr totalmente, en
forma parcial, si no se alcanz o si se sobrepas lo estipulado.
Registrar la descripcin de la conducta que llev a categorizar el resultado precedente.
4) Estado del motivo de consulta final: Cmo percibe el consultante el estado del motivo
final? Registrar, en lo posible la respuesta textualmente.
Con qu intensidad o frecuencia mejor?
Qu reas de conducta abarc el cambio?
Frente a quines se modific?
Qu nuevas conductas manifiestas le dan la prueba del cambio?
5) Cambio en las soluciones intentadas o en la visin del problema: Qu hace el
consultante ahora frente al motivo de consulta final?
6) Nmero de sesiones realizadas
7) Fin del tratamiento por alta o salida: Debe registrarse cualquier impresin del terapeuta
sobre lo que puede haber movido al consultante a interrumpir por ahora el contacto.
Para realizarla, el terapeuta deber esperar un tiempo prudencial que, segn los casos, puede ser
entre tres y nueve meses. Ese es un lapso que todava permite que el consultante recuerde con
claridad lo ocurrido en la terapia desde su perspectiva, y por otro lado lo suficientemente amplio
como para ver si el proceso ha desembocado o no en cambios duraderos beneficiosos. Si stos se
produjeron, probablemente ya se han afirmado lo suficiente, como para que ms preguntas no
den lugar a nuevas consultas.
Este libro se centra en dos afirmaciones bsicas: por un lado, que la psicoterapia debe centrarse
en un problema y, por ende, tiene que seguir una tcnica que permite focalizar; por el otro, que el
registro de las operaciones que realiza el terapeuta la lleve a cabo de la mejor manera posible, y a
que este aprenda sistemticamente de sus errores.
Existen obstculos tanto para focalizar y mantener el foco, como para registrar:
Si uno piensa que todo es importante, no hay figura que se destaque contra el fondo, o hay un
permanente cambio de figura. Alcanzar a percibir una figura, y sostener y hacer sostener esa
mirada hasta que la figura ya no sea necesaria, es un arte que se aprende con dificultad.