Orientaes integradas de vigilncia e

ateno sade no mbito da

Emergncia de Sade Pblica de
Importncia Nacional
Procedimentos para o monitoramento das alteraes no crescimento e desenvolvimento a
partir da gestao at a primeira infncia, relacionadas infeco pelo vrus Zika e outras
etiologias infecciosas dentro da capacidade operacional do SUS

MINISTRIO DA SADE | VERSO 1 | EM EDITORAO

 Ministrio da Sade
Secretaria de Ateno Sade | Secretaria de Vigilncia em Sade

PLANO NACIONAL DE COMBATE AO AEDES AEGYPTI E SUAS CONSEQUNCIAS

Orientaes integradas de vigilncia e

ateno sade no mbito da Emergncia
de Sade Pblica de Importncia Nacional
Procedimentos para o monitoramento das alteraes no crescimento e desenvolvimento a partir da
gestao at a primeira infncia, relacionadas infeco pelo vrus Zika e outras etiologias
infeciosas dentro da capacidade operacional do SUS

1 Verso

12 de dezembro de 2016

Braslia, DF
 GOVERNO FEDERAL

MINISTRIO DA SADE

RICARDO JOS MAGALHES BARROS

Ministro da Sade

ANTONIO CARLOS FIGUEIREDO NARDI

Secretrio Executivo

ADEILSON LOUREIRO CAVALCANTE

Secretrio de Vigilncia em Sade

FRANCISCO DE ASSIS FIGUEIREDO

Secretrio de Ateno Sade

MARCO ANTONIO DE ARAUJO FIREMAN

Secretrio de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos

GERLANE BACCARIN

Secretria de Gesto Estratgica e Participativa

ROGRIO LUIZ ZERAIK ABDALLA

Secretrio de Gesto de Trabalho e da Educao na Sade

RODRIGO SERGIO GARCIA RODRIGUES

Secretrio Especial de Sade Indgena

 2016 Ministrio da Sade.
Esta obra disponibilizada nos termos da licena Creative Commons Atribuio No Comercial
Sem Derivaes 4.0 Internacional. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que
citada a fonte.
Tiragem: 1 edio 2016 verso eletrnica

Elaborao, distribuio e informaes

MINISTRIO DA SADE

Secretaria de Vigilncia em Sade Secretaria de Ateno Sade

Site: www.saude.gov.br/svs Site: www.saude.gov.br/sas
E-mail: coes.microcefalias@saude.gov.br
Assessoria Tcnica do Gabinete da SAS
Departamento de Vigilncia das Doenas Transmissveis - DEVIT Esplanada dos Ministrios, bloco G, Edifcio Sede, 9 andar, Gabinete
Coordenao-Geral de Vigilncia e Resposta s Emergncias em Sade sala 904
Pblica CGVR CEP: 70058-900 Braslia/DF
Esplanada dos Ministrios, Edifcio Sede, sala 137, Braslia/DF. CEP: E-mail: astec_gabsas@saude.gov.br
70.058-900
Departamento de Aes Programticas e Estratgicas
Coordenao-Geral dos Programas de Controle da Malria e das SAF/SUL, Trecho 2, lotes 5/6, bloco F, Torre II, Edifcio Premium, 1
Doenas Transmitidas pelo Aedes CGPNMD andar, salas 106/107
SCS Quadra 04 Bloco "A" Edifcio principal 1 andar, sala S/N Unidade CEP: 70070-600 Braslia/DF
VI CEP: 70.304-000 E-mail: dapes.sas@saude.gov.br

Coordenao Geral de Laboratrios de Sade Pblica CGLAB Departamento de Ateno Bsica

SCS Quadra 04, Bloco A, Edifcio Principal, 3 andar, Braslia/DF. CEP: SAF/SUL, Trecho 2, lotes 5/6, bloco F, Torre II, Edifcio Premium,
70.304-000 subsolo
CEP: 70070-600 Braslia/DF

Produo Reviso tcnica

Ncleo de Comunicao/SVS Giovanny Vincius Arajo de Frana
Ncleo de Comunicao/SAS Mariana Bertol Leal
Wanderson Kleber de Oliveira

Organizao
Ana Carolina Faria e Silva Santelli SVS/MS Ktia Motta Galvo Gomes SAS/MS
Eduardo Hage Carmo SVS/MS Mariana Bertol Leal SAS/MS
Estela Maura Padilha SAS/MS Mariana Pastorello Verotti SVS/MS
Fabianny Fernandes Simes Strauss SAS/MS Thereza de Lamare Franco Netto SAS/MS
Giovanny Vincius Arajo de Frana SVS/MS Wanderson Kleber de Oliveira SVS/MS
Jacirene Gonalves Lima Franco SAS/MS Wanessa Tenrio G. H. de Oliveira SVS/MS

Agradecimentos
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - Anvisa
Centro de Informaes Estratgicas em Vigilncia em Sade
Estaduais e Municipais (CIEVS - SES e SMS)
Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes/Fiocruz
Conselho Federal de Medicina CFM
Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade -
Conasems
Conselho Nacional de Secretrios de Sade - Conass
Coordenao Geral de Laboratrios de Sade Pblica
CGLAB/SVS-MS
Coordenao Geral de Vigilncia e Resposta s Emergncias em
Sade Pblica CGVR/SVS-MS
Coordenao-Geral dos Programas de Controle da Malria e das
Doenas Transmitidas pelo Aedes CGPNMD/SVS-MS
Estudo Colaborativo Latino-Americano de Malformaes
Congnitas ECLAMC
Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e
Obstetrcia FEBRASGO
Fundao Oswaldo Cruz - Fiocruz
Instituto de Pesquisa do Instituto de Sade Elpdio de Almeida-
IPESQ/ISEA
Instituto Evandro Chagas IEC/SVS-PA
Instituto Fernandes Figueira da Fundao Oswaldo Cruz
IFF/FIOCRUZ
Instituto Nacional de Sade da Mulher, da Criana e do
Adolescente Fernandes Figueira IFF/Fiocruz
Organizao Pan-Americana de Sade no Brasil OPAS Brasil
Secretaria de Ateno Sade SAS/MS
Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade-
SVS/MS
Secretaria Estadual de Sade da Bahia/BA
Secretaria Estadual de Sade de Pernambuco/PE
Secretaria Executiva SE/MS
Secretarias Estaduais de Sade - SES
Secretarias Municipais de Sade - SMS
Sociedade Brasileira de Gentica Mdica SBGM
Sociedade Brasileira de Infectologia SBI
Sociedade Brasileira de Pediatria SBP
Universidade de Pernambuco UPE
Universidade Federal de Pelotas UFPel
Rede Brasileira de Bancos de Leite Humano RBBL
Especialistas colaboradores
Adolfo Wenjaw Liao - USP Enrique Vasquez- OPAS/BR Mnica Coentro Moraes IMIP/PE
Adriana Oliveira Melo IPPJAN/PB Expedito Albuquerque Luna - USP Patricia de Mello J. C. de Andrade UPE
Adriana Scavuzzi CFM/IMIP Fernando Barros - UCPel Paulo Germano de Frias - IMIP
Adriano Hazin - IMIP George Santiago Dimech SES/PE Pedro F. Vasconcelos IEC/PA
Akemi Suzuki - IAL/SP Hlio Hehl Caiaffa Filho- IAL/SP Pedro Pires F. Neto - UPE
Alessandra A. B. Penna e Costa Joo Bosco Siqueira Jnior UFG Rafael Dhlia - Fiocruz/Ageu Magalhes
IFF/Fiocruz Joel Lamounier - SBP Rafael Frana - Fiocruz/Ageu Magalhes
Amlcar Tanuri - UFRJ Joelma Queiroz Andrade - USP Raimunda S. Azevedo IEC/PA
Ana Maria B. de Filippis Fiocruz/RJ Jos Cristiano Soster SESAB Regina Coeli Ferreira Ramos - UPE
Ana Sofia Cruz UPE Juliana Sousa Soares de Arajo ICV/PB Renato Moreira de S - FEBRASGO
Ana Van Der Linden IMIP/PE Kleber Giovanni Luz UFRN Ricardo Arraes Ximenes - UFPE
Anastcio Queiroz UFCE Laura Rodrigues LSHTM Roberto Jos da Silva Badar SES/BA
Andr Lus Santos Pessoa Hosp. Albert Lavnia Schuler-Faccini - SBGM Rodrigo G. Stabeli Fiocruz/RJ
Sabin Liana Maria V. O. Ventura Fundao Rodrigo N. Angerami - Unicamp
Carlois de A. e Melo OPAS/BR Altino Ventura Romildo Siqueira de Assuno SES/PE
Carlos Alexandre Brito - UFPE Luciana A. Bezerra SES/PE Roseli Calil - Unicamp
Carlos Maciel IFF/Fiocruz Luciana Caroline A. Dangelo SES/PE Rubens Wajnsztejn - SBNI
Carolina Alves P. Basto IMIP/PE Luciano Farage - UnB Snia Isoyama Venncio IS/SES-SP
Celina Maria Turchi Martelli - Fiocruz Marcelo Nascimento Burattini - USP Suely Guerreiro Rodrigues IEC/PA
Cesar Gomes Victora - UFPel Marco Aurlio Horta Fiocruz/RJ Tatiana R. S. Coimbra OPAS/BR
Claudia D. dos Santos Fiocruz/PR Marco Aurlio Safadi - SBP Thalia Velho B. de Araujo - UFPE
Consuelo Oliveira IEC/PA Maria ngela W. Rocha UPE Valeska Stemhuk OPAS/BR
Danielle Di Cavalcanti Cruz IMIP Maria da Glria Teixeira ISC/UFBA Vanessa Van der Linden IMIP/PE
Daphne Rattner UnB Maria Teresa Vieira Sanseverino - SBGM Zelma de F. C. Pessoa SMS-Recife
Demcrito Miranda Filho UPE Maringela Resende - SBI
Eliana Borigato Hospital Sarah Marly Cordeiro - Fiocruz/Ageu Magalhes

Colaboradores do Ministrio da Sade

Adriana Scavuzzi Esther Maria Esther de A. Vilela Maringela Resende
Adriano B. Tavares Fabianny Fernandes Simes Monica Guimares Macau Lopes
Ailana Rodrigues Lira Fernanda Ramos Monteiro Murilo Cont
Alessandra Viana Cardoso Fernando Pessoa Albuquerque Neide Maria da Silva Cruz
Aline Aguiar Freitas de Lima Gilmara Lcia dos Santos Odilia Brigido de Sousa
Allan Nuno Alves de Sousa Helen Paredes de Souza Paulo Germano de Frias
Ana Claudia Cielo Helio Van Der Linden Junior Rachel do Socorro L. de Queiroz
Andr Abreu Andr Luiz de Abreu Hiojuma Figueiredo de M. Monteiro Rachel Lavocat de Queiroz
Barbara Ferreira Leite Igor de Carvalho Gomes Rayana de Castro Alves Moura
Bethnia Ramos Meireles Ione Maria Fonseca de Melo Renato Moreira de S
Bremen de Mucio Janana Rodrigues Cardoso Rubens Wajnsztejn
Bruna Gisele de Oliveira Jos Cristiano Soster Srgio Tadeu Martins Marba
Carlos F. Campos de A. Melo Juliana Ronconi Suely Nilsa G. de Sousa Esashika
Carlos Maciel Juliana Sousa Soares De Araujo Tatiane Fernandes Portal de Lima
Celmrio Castro Brando Jnia Valria Quiroga da Cunha Tazio Vanni
Claudio Soto Sousa Laura Nogueira da Cruz Thais Fonseca Veloso De Oliveira
Dcio de Lyra Rabello Neto Lenildo de Moura Tiago Bahia Fontana
Daniele Silva de M. Vanlume Simes Lvia Carla Vinhal Frutuoso Valdelaine Etelvina Miranda de Araujo
Danilo Campos Luz Marcia Helena Leal Valria Correia de Almeida
Denis Aparecida Ribeiro Lucia Rolim Santana de Freitas Vaneide Daciane Pedi
Denize Bomfim Souza Marcia Turcato Vanessa Lora
Diogo do Vale de Aguiar Marco Aurelio Safadi Zeni Carvalho Lamy
Elisete Duarte Maria de Fatima Marinho de Souza
Emerson Luiz Lima Arajo Maria Esther de Albuquerque Vilela

Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade/Secretaria de Ateno Sade. Orientaes integradas de vigilncia e ateno sade no
mbito da Emergncia de Sade Pblica de Importncia Nacional / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Secretaria de Ateno em
Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2016.
99 p : il.

1. Vrus Zika. 2.Vigilncia. 3.Ateno Sade. I. Ttulo.

CDU
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS

Ttulos para indexao:

Em ingls: Integrated guidelines for surveillance and health care in the scope of the Public Health Emergency of National Concern
Em espanhol: Directrices integradas para la vigilancia y la atencin de la salud en el mbito de la emergencia de salud pblica de inters nacional
Sumrio
Apresentao............................................................................................................................................................1
Objetivos das aes integradas ................................................................................................................................2
1. Geral .............................................................................................................................................................2

2. Especficos ....................................................................................................................................................2

Sobre as anomalias identificadas no pr-natal, nascimento ou puericultura relacionadas gestao ..................3

1. Caractersticas gerais ....................................................................................................................................3

a) Classificao e nomenclatura ...................................................................................................................3

b) Microcefalia ..............................................................................................................................................4

c) Dados epidemiolgicos.............................................................................................................................4

2. Doenas transmissveis durante a gestao .................................................................................................5

3. Infeco pelo Vrus Zika ................................................................................................................................8

a) Doena aguda pelo vrus Zika ...................................................................................................................8

b) Sndrome congnita associada infeco pelo vrus Zika ........................................................................8

Como notificar os casos e bitos suspeitos de sndrome congnita ..................................................................... 12

1. O que deve ser notificado como caso suspeito de sndrome congnita? ................................................. 12

a) Recm-nascido com at 48 horas de vida ............................................................................................. 12

b) Recm-nascido ou criana aps as primeiras 48 horas de vida ............................................................ 12

c) Condies identificadas durante o pr-natal ........................................................................................ 13

2. O que deve ser notificado como bito suspeito de sndrome congnita?................................................ 13

a) Aborto espontneo at a 22 semana de gestao .............................................................................. 13

b) bito fetal ou natimorto ....................................................................................................................... 13

c) bito Neonatal Precoce ........................................................................................................................ 14

3. Sobre o local de registro das notificaes ................................................................................................. 14

Como investigar os casos e bitos notificados ...................................................................................................... 16

1. Abordagem clnica ..................................................................................................................................... 16

a) Exame Fsico .......................................................................................................................................... 17

b) Como medir a cabea da criana ........................................................................................................... 17

Recm-nascido com at 48 horas de vida ................................................................................................. 17

Criana aps 48 horas de vida ................................................................................................................... 17
c) Exame neurolgico ................................................................................................................................ 19
 d) Exame fsico e neurolgico dos casos confirmados ou suspeitos de Sndrome Congnita associada
infeco pelo vrus Zika ................................................................................................................................. 20

2. Abordagem por meio de exames de imagem ........................................................................................... 22

a) Fundoscopia........................................................................................................................................... 23

3. Abordagem laboratorial dos casos e bitos suspeitos .............................................................................. 24

a) Exames laboratoriais inespecficos ........................................................................................................ 24

b) Exames laboratoriais especficos ........................................................................................................... 25

b.1. Instrues para coleta de amostras para diagnstico laboratorial de casos suspeitos ..................... 26
b.2. Instrues para coleta de amostras para diagnstico laboratorial de bitos suspeitos .................... 31
Como classificar os casos e bitos investigados .................................................................................................... 32
1. Como confirmar a infeco congnita sem identificao etiolgica? ....................................................... 32

a) Caso confirmado de infeco congnita sem identificao etiolgica ................................................. 32

b) Caso provvel de infeco congnita sem identificao etiolgica ...................................................... 32

2. Como confirmar a etiologia da infeco congnita nos casos? ................................................................ 32

a) Caso confirmado de infeco congnita pelo vrus Zika ....................................................................... 32

b) Caso confirmado de infeco congnita por STORCH2.......................................................................... 33

c) Caso provvel de infeco congnita por STORCH+Zika ....................................................................... 33

3. Como classificar o caso como inconclusivo, descartar ou excluir? ........................................................... 33

a) Caso inconclusivo de infeco congnita por STORCH+Zika ................................................................. 33

b) Caso descartado de infeco congnita por STORCH+Zika ................................................................... 33

c) Caso excludo/inativo de infeco congnita por STORCH+Zika ........................................................... 34

4. Como confirmar a etiologia da infeco congnita nos bitos? ............................................................... 34

a) bito confirmado de infeco congnita pelo vrus Zika ...................................................................... 35

b) bito confirmado de infeco congnita por STORCH2 ........................................................................ 35

c) bito provvel de infeco congnita por STORCH+Zika ...................................................................... 35

5. Como classificar os casos de bito como inconclusivo, descartado ou excludo? .................................... 36

a) Caso inconclusivo de infeco congnita por STORCH+Zika ................................................................. 36

b) Caso descartado de infeco congnita por STORCH+Zika ................................................................... 36

c) Caso excludo/inativo de infeco congnita por STORCH+Zika ........................................................... 36

Sobre o Sistema de Informao sobre Nascidos Vivos (Sinasc) ............................................................................ 37

1. Critrio antropomtrico notificao ao Sinasc .......................................................................................... 37
 2. Sobre o preenchimento da Declarao de Nascido Vivo .......................................................................... 37

3. Orientaes aos gestores do Sinasc .......................................................................................................... 39

4. Reviso do Sinasc aps investigao ......................................................................................................... 40

a) Critrios para incluso a partir de resultados de investigao: ............................................................ 40

b) Critrios para excluso a partir de resultados de investigao: ............................................................ 40

Sobre o e-SUS ateno bsica ............................................................................................................................... 41

Sobre o SIRAM (Modulo de acompanhamento) ................................................................................................... 42
Como realizar o cuidado integral s crianas ........................................................................................................ 43
1. Ateno sade sexual e sade reprodutiva ............................................................................................ 45

2. Ateno ao pr-natal ................................................................................................................................. 46

3. Ateno ao parto e nascimento ................................................................................................................ 49

4. Triagens Neonatais .................................................................................................................................... 50

a) Triagem Biolgica Neonatal (TBN)......................................................................................................... 50

b) Triagem auditiva neonatal (TAN)........................................................................................................... 51

c) Triagem ocular neonatal (TON) ............................................................................................................. 52

5. Alta do recm-nascido ............................................................................................................................... 53

6. Ateno ao puerprio ................................................................................................................................ 55

7. Ateno sade do recm-nascido (RN), lactente e criana .................................................................... 56

a) Puericultura ........................................................................................................................................... 56

b) Aleitamento materno ............................................................................................................................ 57

c) Alimentao complementar .................................................................................................................. 59

d) Sade bucal............................................................................................................................................ 59

e) Ateno Domiciliar (AD) - Cuidado s crianas com sndrome congnita de Zika no domicilio ........... 60

f) Ateno Psicossocial .............................................................................................................................. 61

8. Estimulao precoce do desenvolvimento neuropsicomotor ................................................................... 62

Aes complementares ......................................................................................................................................... 65

1. Educao em sade ................................................................................................................................... 65

a) Comunidade de Prticas ........................................................................................................................ 65

b) Programa Nacional de Telessade Brasil Redes .................................................................................... 66

Teleconsultoria .......................................................................................................................................... 66
Sncrona - teleconsultoria realizada em tempo real ................................................................................. 66
 Tele-educao............................................................................................................................................ 67
Aspectos ticos ...................................................................................................................................................... 68
1. Na Vigilncia .............................................................................................................................................. 68

2. Na Assistncia ............................................................................................................................................ 68

3. Na Pesquisa ............................................................................................................................................... 69

a) Regulamentao das pesquisas ............................................................................................................. 70

4. Assistncia e Comunicao........................................................................................................................ 70

5. Direitos humanos: ..................................................................................................................................... 71

Referncias ............................................................................................................................................................ 72
Anexos ................................................................................................................................................................... 75
1. Relatrio de alta ........................................................................................................................................ 75

2. Termo de recusa para famlia .................................................................................................................... 78

3. Termo de recusa/inconcluso do caso para autoridade sanitria ............................................................ 79

4. Principais achados relacionados sndrome congnita associada infeco pelo vrus Zika .................. 80

a) Alteraes mais comuns identificadas durante o pr-natal .................................................................. 80

b) Alteraes mais comuns identificadas ao nascer e dentro do primeiro ms de vida ........................... 80

c) Alteraes mais comuns identificadas aps o primeiro ms de vida.................................................... 81

5. Tabela Intergrowth para MENINOS ........................................................................................................ 82

6. Tabela Intergrowth para MENINAS ........................................................................................................ 85

7. Tabela OMS - para MENINOS .................................................................................................................... 88

8. Tabela OMS para MENINAS .................................................................................................................... 88

9. Tabela Intergrowth para crescimento ps-natal para MENINOS ........................................................... 89

10. Tabela Intergrowth para crescimento ps-natal para MENINAS ....................................................... 90

Apresentao
Esta a primeira edio do documento de Orientaes Integradas de Vigilncia e Ateno Sade no
mbito da Emergncia de Sade Pblica, elaborado pelo Ministrio da Sade, por meio das Secretarias de
Ateno Sade (SAS) e Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS). Tem como objetivo principal integrar e
ampliar as aes e servios relacionados ao monitoramento das alteraes no crescimento e desenvolvimento,
identificadas da gestao at a primeira infncia, podendo estar relacionadas s infeces pelos vrus Zika,
sfilis, toxoplasmose, citomegalovrus, herpes simplex, alm de outras etiologias infecciosas.

Este documento visa integrar e substituir os protocolos de Vigilncia e resposta ocorrncia de microcefalia
e/ou alteraes do sistema nervoso central (SNC) verso 2.1 e o protocolo de Ateno sade e resposta
ocorrncia de microcefalia, ambos publicados em maro de 2016.

O Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade dos Estados e Municpios contam com o apoio das instituies
e especialistas nacionais, por meio da Rede Nacional de Especialistas em Zika e Doenas Correlatas (RENEZIKA),
alm da participao direta da Rede Mundial de Alerta e Resposta aos Surtos da Organizao Mundial da Sade
(OMS), denominada GOARN (Global Outbreak Alert and Response Network). Esta rede coordenada pela OMS
composta por especialistas de vrios pases e instituies, como o Centro de Preveno e Controle de Doenas
dos Estados Unidos da Amrica (CDC/EUA).

Nesta verso so apresentadas as definies atualizadas para notificao, investigao e classificao dos
casos, que foram elaboradas, de forma consensuada, com representantes de Sociedades Cientficas Mdicas,
outras instituies e especialistas convidados. Tambm so apresentadas as novas orientaes para
investigao laboratorial e continuidade do cuidado na Rede de Ateno Sade.

Tendo em vista as vrias lacunas ainda existentes no conhecimento sobre a infeco pelo vrus Zika, sua
patogenicidade, caractersticas clnicas e potenciais complicaes, deve ser ressaltado que as informaes e
recomendaes agora divulgadas so passveis de reviso frente s eventuais incorporaes de novos
conhecimentos e evidncias, bem como da necessidade de adequaes das aes de vigilncia e ateno em
cenrios epidemiolgicos futuros. Para isso, solicitamos o apoio e empenho de todos os profissionais e
instituies de sade para que notifiquem toda situao que se enquadrar nas definies de casos vigentes,
assim como algum fato no descrito que julgue relevante a ser considerado pela sade pblica.

Secretaria de Ateno Sade e Secretaria de Vigilncia em Sade

Ministrio da Sade

1
Objetivos das aes integradas
1. Geral
Estabelecer procedimentos integrados para realizao das aes de vigilncia e ateno sade, visando a
identificao de complicaes relacionadas infeco pelo vrus Zika e outras etiologias infecciosas, no
pr-natal, parto, ps-parto e puericultura nos primeiros trs anos de vida, bem como a promoo do cuidado
adequado s crianas com alteraes no crescimento e desenvolvimento, independentemente da etiologia.

2. Especficos
No mbito da Emergncia de Sade Pblica de Importncia Nacional:

Fomentar a atuao integrada das equipes de vigilncia e ateno sade;

Contextualizar as complicaes relacionadas infeco pelo vrus Zika e outras etiologias infecciosas na
gestao, parto, no ps-parto e puericultura;
Definir as estratgias para as aes de vigilncia das complicaes relacionadas infeco pelo vrus Zika e
outras etiologias infecciosas;
Estabelecer as doenas transmissveis e outras condies de interesse para investigao etiolgica;
Estabelecer procedimentos padronizados para notificao, investigao e classificao dos casos
notificados conforme definies operacionais;
Instituir os instrumentos, fluxos e procedimentos para notificao, anlise e divulgao das informaes;
Estabelecer os procedimentos e fluxos para investigao clnica, radiolgica e laboratorial para gestantes e
fetos, natimortos, recm-nascidos e crianas;
Recomendar as medidas preventivas contra infeco pelo vrus Zika no pr-natal, parto, ps-parto e
puericultura;
Definir estratgias e orientar as diretrizes assistenciais para o planejamento reprodutivo, pr-natal, parto,
nascimento, puerprio e puericultura;
Orientar as aes de assistncia para o diagnstico e seguimento oportunos de crianas com alteraes no
crescimento e desenvolvimento, de modo integral;
Orientar o cuidado para que a estimulao do desenvolvimento neuropsicomotor ocorra em tempo
oportuno, visando a habilitao, reabilitao e incluso social das crianas com alteraes do crescimento e
desenvolvimento;
Fomentar aes de apoio psicossocial para gestantes, famlias e crianas;
Estimular as aes intersetoriais para o fortalecimento da ateno sade e da proteo social de crianas.
Fomentar a educao permanente dos profissionais de sade, gestores, famlias afetadas e sociedade em
geral.

2
Sobre as anomalias identificadas no pr-natal, nascimento
ou puericultura relacionadas gestao
1. Caractersticas gerais
As anomalias identificadas no nascimento compem um grupo diversificado de distrbios de origem pr-natal
que podem ser causados por defeitos de um nico gene, transtornos cromossmicos, herana multifatorial,
teratgenos ambientais e deficincias de micronutrientes, afetando a forma, a estrutura e/ou funo de
rgos, clulas ou componentes celulares. Podem surgir em qualquer fase do desenvolvimento fetal,
independentemente de terem sido ou no detectados durante a gestao.13 Doenas maternas como diabetes
mellitus, condies como deficincia de iodo e cido flico e exposio a medicamentos e drogas recreativas,
incluindo lcool e tabaco, alm de certas substncias qumicas, traumas e altas doses de radiao tambm
podem causar defeitos congnitos.4

a) Classificao e nomenclatura
As anomalias congnitas podem ocorrer de forma isolada ou associada (duas ou mais anomalias), sendo que
nessa ltima apresentao busca-se o mecanismo etiopatognico nico.5,6

No mbito da fisiopatogenia, as anomalias congnitas podem ser agrupadas em:

Malformao: um defeito morfolgico de um rgo, parte de um rgo ou regio maior do corpo

resultante de um processo de desenvolvimento intrinsecamente anormal. Ex.: lbio leporino, sndrome de
Down etc.1,5
Deformidade: forma ou posio anormal de uma parte do corpo causada por foras mecnicas ou
traumatismo. Uma estrutura deformada intratero, que originariamente (geneticamente) estava definida
para se desenvolver normalmente e cujo processo de desenvolvimento foi alterado por agentes mecnicos.
Ex.: p torto por miopatia, luxao congnita do quadril etc.1,5
Disrupo ou ruptura: um defeito morfolgico de um rgo, de parte de um rgo, ou de uma regio
maior do corpo resultante do desarranjo do processo de desenvolvimento originalmente normal, que fica
comprometido por interferncia de um fator extrnseco, tais como infeces congnitas (rubola, sfilis,
AIDS, citomegalovrus, varicela, toxoplasmose, etc), isquemia intrauterina, radiaes ionizantes, outras
agresses teratognicas (drogas como talidomida, aspirina, tetraciclina, calmantes, amino glicosdeos,
quinolonas, hidantona, warfarina), alcoolismo materno, drogadio (cocana). Ex.: microcefalia,
anormalidades da retina por uso de cocana, agenesia de segmentos dos membros por uso de talidomida
etc.1,5,7,8
Displasia: anormalidade na organizao celular ao formarem tecidos e seus resultados morfolgicos. Ex.:
hemangiomas, telangiectasias etc.1,5

3
b) Microcefalia
A microcefalia uma condio em que uma criana apresenta a medida da cabea substancialmente menor,
quando comparada com a de outras crianas do mesmo sexo e idade. A microcefalia um sinal clinico e no
uma doena. Os recm-nascidos (RN) com microcefalia correm o risco de atraso no desenvolvimento e
incapacidade intelectual, podendo tambm desenvolver convulses e incapacidades fsicas, incluindo
dificuldades auditivas e visuais. No entanto, algumas dessas crianas tero o desenvolvimento neurolgico
normal.9 Embora haja consenso mundial em definir como microcefalia a circunferncia ceflica abaixo de dois
desvios padres abaixo da mdia para a idade e sexo do indivduo, de acordo com padres de referncia, o
defeito bsico pode ocorrer porque o crebro da criana no se desenvolveu adequadamente durante a
gestao ou parou de crescer aps o parto, o que resulta na menor circunferncia ceflica. A microcefalia pode
ser uma condio isolada ou ocorrer em combinao com outros defeitos congnitos.2,6,10

No Brasil, desde o incio da Emergncia de Sade Pblica de Importncia Nacional (ESPIN), declarada em 11 de
novembro de 2015, o Ministrio da Sade adotou definies operacionais com base na medida do permetro
ceflico, visando identificar o maior nmero de RNs para investigao. Inicialmente, em 17 de novembro de
2015, foi adotada a medida mais sensvel de 33 cm para ambos os sexos, considerando como referncia as
crianas a termo (37 ou mais semanas de gestao).11 Posteriormente, reduziu-se a medida de referncia do
permetro ceflico para 32 cm para crianas a termo de ambos os sexos, aps surgirem novas evidncias dos
estudos de campo.12 Finalmente, em maro de 2016, uma definio padro internacional para microcefalia foi
adotada, alinhada s orientaes da OMS, sendo adotadas para crianas a termo as medidas de 31,5 cm para
meninas e 31,9 cm para meninos.13 Em 30 de agosto de 2016, a OMS recomendou aos pases que adotassem
como referncia para as primeiras 24-48h de vida os parmetros de InterGrowth para ambos os sexos.9,14
Nessa nova tabela de referncia, para uma criana que nasceu com 37 semanas de gestao, a medida de
referncia ser 30,24 cm para meninas e 30,54 cm para meninos. No entanto, preciso que seja consultada a
tabela para cada idade e sexo, sendo que a medida deve ser aferida com a maior preciso possvel, de
preferncia com duas casas decimais (ex.: 30,54 cm).

c) Dados epidemiolgicos
A prevalncia de malformaes congnitas heterognea e influenciada por fatores geogrficos e
socioculturais em todo o mundo.2 Segundo publicao recente, com base nos registros do Estudo Colaborativo
Latino-Americano de Malformaes Congnitas (ECLAMC) e considerando os nascidos em 129 maternidades da
Amrica do Sul, 25 (19,4%) destas no Brasil, entre 1995 e 2012, foram registrados 25.082 recm-nascidos com
malformaes em um total de 2.557.424 nascimentos.2 As malformaes congnitas mais prevalentes (por
10.000 nascimentos) foram: polidactilia ps-axial (14,7/10.000), sndrome de Down (12,3/10.000), hidrocefalia
(6,7/10.000), microtia (6,5/10.000), fissura labial com fissura do palato (6,2/10.000), espinha bfida
(5,4/10.000) e anencefalia (4.7/10.000).2

4
Segundo a OMS, informaes sobre a prevalncia de microcefalia congnita so limitadas. Em todo o mundo,
os registros de defeitos congnitos apresentam taxas de microcefalia congnita variando de 0,5 por 10.000
nascimentos (0,005%) a 10-20 por 10.000 nascimentos (0,1 - 0,2%), considerando a definio de permetro
ceflico menor ou igual a -3 desvios-padro para idade e sexo (microcefalia severa). Estas estimativas incluem
natimortos e abortos, mas excluem os casos de microcefalia associada a anencefalia ou encefalocele.9,15,7 Na
Europa, a prevalncia de microcefalia estimada em 2,85 por 10.000 nascimentos (intervalo de confiana de
95%: 2,69 a 3,02 por 10.000 nascimentos).6

Segundo o ECLAMC, a prevalncia de microcefalia congnita no Brasil estimada em 1,98 por 10.000
nascimentos (intervalo de confiana de 95%: 1.48 a 2.27 por 10.000 nascimentos).10,6 Esta estimativa foi obtida
a partir de uma correo das tendncias seculares e sazonais existentes, bem como o efeito de hospitais com
taxas extremas de prevalncia. No entanto, sugere-se que essa taxa de 1,98 por 10.000 nascimentos pode estar
subestimada para o nordeste, onde a prevalncia de microcefalia sempre foi maior que a de hospitais do resto
do Brasil.6

2. Doenas transmissveis durante a gestao

Algumas doenas transmissveis, quando ocorrem durante a gestao, podem ser transmitidas para o feto pela
placenta ou pelo canal do parto. A placenta uma barreira natural contra infeces no feto. No entanto, a
presena de certos tipos de anticorpos maternos no RN indica a passagem do agente pela barreira placentria.
Alguns desses agentes, apesar de no terem ocasionado doena na me, podem se manifestar no feto com
quadros leves, graves e at fatais, levando ao bito fetal.3

Com a evoluo dos mtodos diagnsticos e tratamento, registrou-se progressos importantes na preveno
das infeces congnitas no bacterianas, por meio da utilizao de vacina contra a rubola e o sarampo, da
imunoprofilaxia contra a hepatite B, do tratamento de mes infectadas com o vrus da imunodeficincia
humana (HIV) e com o diagnstico e tratamento oportuno da sfilis materna.8 Alm disso, o diagnstico
intrauterino e o tratamento da toxoplasmose congnita, bem como diagnstico intrauterino da infeco pelo
Parvovrus B19, permitem salvar a vida do RN por meio da transfuso uterina, quando necessrio.8 Alm disso,
danos fetais graves evidentes na ultrassonografia fetal podem ser atribudos ao citomegalovrus por culturas de
lquido amnitico, alm de maior compreenso do risco de infeces pelo vrus Herpes simplex.8

A sfilis congnita uma doena facilmente prevenvel. Recomenda-se que todas as gestantes e seus
parceiros realizem teste rpido para sfilis na primeira consulta, ou no primeiro trimestre de gestao, e no
terceiro trimestre. No caso de resultado positivo para sfilis, a gestante deve receber tratamento com
penicilina benzatina na Unidade Bsica de Sade, evitando a sfilis congnita.

5
At 2015, os patgenos mais frequentemente relacionados s infeces intrauterinas eram a bactria
Treponema pallidum que causa a Sfilis (S), o protozorio Toxoplasma gondii que causa a Toxoplasmose (TO) e
os vrus da Rubola (R), Citomegalovrus (C), vrus Herpes simplex (H), compondo o acrnimo STORCH.3,8

A partir da epidemia de vrus Zika, que afetou gravemente o nordeste do Brasil no primeiro semestre de 2015,
mdicos da regio observaram a forte associao de malformaes congnitas e condies neurolgicas com a
infeco pelo vrus Zika durante a gestao, levantando necessidade do monitoramento integrado das
malformaes congnitas decorrentes de infeces durante a gestao e ampliando o acrnimo STORCH com
adio do vrus Zika (Z) STORCH+ZIKA.1621

Vrios fatores podem estar envolvidos na determinao se o feto ser afetado por uma infeco materna,
sendo que a gravidade da infeco na me provavelmente influencia a gravidade da infeco no feto ou
recm-nascido, ou seja, quanto mais grave for a infeco na me, mais grave ser a infeco no feto.3

O tipo de infeco um fator importante, pois certas infeces virais parecem causar uma doena mais grave
no feto do que na me, como tem sido observado com o vrus Zika.3,2224 Outras infeces, que podem ser
graves na me, causam apenas manifestaes clnicas menores no feto ou no recm-nascido.3

O tempo de gestao no momento da infeco tambm um fator importante, pois parece que o feto seria
mais gravemente afetado pela infeco por alguns vrus no incio da gestao, enquanto que a infeco por
outros agentes poderia causar danos independentemente de quando a me se infectou.3 Apesar de o perodo
embrionrio ser considerado o de maior risco para mltiplas complicaes decorrentes de processo infeccioso,
sabe-se que o sistema nervoso central permanece suscetvel a complicaes durante toda a gestao, alm de
afetar outros rgos e sistemas (Tabela 1).

Esse documento de orientaes integradas de vigilncia e ateno no tem como objetivo aprofundar nas
caractersticas e nas aes especficas j estabelecidas para a investigao e classificao das doenas que
compem o diagnstico diferencial e peculiaridades de cada sistema de vigilncia ou ao especfica. Por esse
motivo, recomenda-se que se complemente o conhecimento consultando os protocolos, guias e orientaes
especficas para cada um dos temas. Nesse sentido, reconhecemos que as orientaes especficas e os
protocolos anteriores devem ser consultados para apoio ao processo de vigilncia e ateno no mbito do SUS.
Seguem abaixo os links dos documentos para consulta, disponveis no Portal Sade (www.saude.gov.br).

Sfilis: Acesse a rea de Infeces Sexualmente Transmissveis (IST) no site do Departamento de Infeces
Sexualmente Transmissveis, Aids e Hepatites Virais no link http://www.aids.gov.br/pagina/sifilis e tambm o
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas Infeces Sexualmente Transmissveis
http://conitec.gov.br/images/Consultas/Relatorios/2015/Relatorio_PCDT_IST_CP.pdf
Toxoplasmose: Ateno sade do recm-nascido - intervenes comuns, ictercia e infeces
http://www.redeblh.fiocruz.br/media/arn_v2.pdf
Rubola: Vigilncia de A a Z no site www.saude.gov.br/svs ou acesse o link direto
http://portalsaude.saude.gov.br/index.php?option=com_content&view=article&id=11072&Itemid=681

6
 Citomegalovrus: Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas Infeces Sexualmente Transmissveis
http://conitec.gov.br/images/Consultas/Relatorios/2015/Relatorio_PCDT_IST_CP.pdf
Herpes simplex: Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas Infeces Sexualmente Transmissveis
http://conitec.gov.br/images/Consultas/Relatorios/2015/Relatorio_PCDT_IST_CP.pdf
Vrus Zika: Vigilncia de A a Z no site www.saude.gov.br/svs ou acesse o link direto
http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/secretarias/svs/zika
Sade da Mulher: Acesse informaes, documentos e legislaes no portal sade sobre o tema
http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/secretarias/sas/saude-da-mulher
Sade da Criana:
http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/secretarias/sas/saude-da-crianca-e-aleita
mento-materno
Rede Cegonha: Acesse o site da rede e estude os materiais de apoio disponveis no endereo
http://dab.saude.gov.br/portaldab/ape_redecegonha.php

Reconhecendo que muitas infeces, se ocasionadas na gestao, causam anomalias congnitas, e, que devem
ser objeto de vigilncia e cuidado, abaixo apresenta-se um quadro com os principais achados clnicos
relacionados as infeces para servir de suporte no diagnstico diferencial.

Tabela 1. Principais achados em crianas com infeces congnitas.

ACHADOS POSSVEIS INFECES CONGNITAS
Atraso no crescimento uterino Rubola, Citomegalovrus (CMV) e Toxoplasmose
Anemia com hidropsia fetal Parvovrus B19, Sfilis, CMV, Toxoplasmose
Leses nos ossos Sfilis, Rubola,
1
Contratura congnita (artrogripose) Rubola, Varicela, Coxsackie B, vrus Zika
1
Morfologia do crnio CMV, vrus Zika
Calcificaes cerebrais Toxoplasmose, CMV e Herpes simplex - HSV (usualmente periventriculares), Parvovrus
1
B19, Rubola, HIV, Vrus da Coriomeningite Linfocitria (CML); vrus Zika (cortical e
subcortical, sendo este ltimo o achado nico entre as infeces congnitas)
Sequela neurolgica Vrus Zika (sintomas piramidais e extrapiramidais precoces, so incomuns em outras
infeces congnitas), CMV e outras infeces congnitas
Doena cardaca congnita Rubola
Perda auditiva (comumente progressiva) Rubola, CMV, Toxoplasmose, Sfilis
Hepatoesplenomegalia CMV, Rubola, Toxoplasmose, HSV, Sfilis, Enterovrus, Parvovrus B19
Hidrocefalia Toxoplasmose, CMV, Sfilis, possivelmente enterovrus
Hidropisia, Ascite, efuso pleural Parvovrus B19, CMV, Toxoplasmose, Sfilis
Paralisia de membros com atrofia e Varicela
cicatrizes
1
Exantema maculopapular Sfilis, Sarampo, Rubola, Enterovrus, vrus Zika
1
Microcefalia CMV, Toxoplasmose, Rubola, Varicela, HSV, Vrus Zika
Miocardite/encefalomiocardite ECHOvirus, Coxsackie B, outros enterovrus
1
Leses oculares CMV, Toxoplasmose, Rubola, VHS, Sfilis, Enterovrus, Parvovrus B19, vrus Zika
(Atrofia corioretiniana e marcao pigmentar focal, ambas afetando a mcula, sendo
achado nico comparado com outras infeces congnitas)
Insuficincia heptica progressiva e ECHOvirus, Coxsackie B, outros enterovrus, HSV, Toxoplasmose
anormalidades da coagulao
Pseudoparalisia, Dor Sfilis
Prpura (normalmente aparece nos CMV, Toxoplasmose, Sfilis, Rubola, HSV, Enterovrus, Parvovrus B19
primeiros dias)
Vesculas VHS, Sfilis, Varicela, Enterovrus
Fontes:
- Ford-Jones EL. An approach to the diagnosis of congenital infections. Pediatrics & child health 19998
- (1) Moore CA, Staples JE, Dobyns WB, et al. Characterizing the Pattern of Anomalies in Congenital Zika Syndrome for Pediatric
24
Clinicians. JAMA Pediatrics 2016

7
 Para saber mais e auxiliar no diagnstico e classificao, acesse:

Atlas de Anomalias Congnitas

http://www.anomaliascongenitas.org/media/Anomalias.html
Este material foi desenvolvido pelo ECLAMC e est disponvel em portugus, espanhol e ingls.

3. Infeco pelo Vrus Zika

a) Doena aguda pelo vrus Zika
A infeco pelo vrus Zika pode ocasionar um espectro clnico que varia de manifestao inaparente, sem a
percepo da apresentao de sinais ou sintomas, passando por um quadro clnico com manifestaes brandas
e autolimitadas, e podendo se manifestar com complicaes neurolgicas e tambm por doena congnita.2530

Segundo os poucos estudos disponveis, as manifestaes clnicas em decorrncia da infeco pelo vrus Zika
so percebidas em cerca de 20% dos casos infectados.31,32 Na maioria das vezes, a doena autolimitada,
durando aproximadamente de 4 a 7 dias, podendo estar acompanhada das seguintes manifestaes mais
comuns: exantema maculopapular, febre, artralgia, conjuntivite no purulenta, cefaleia, mialgia e prurido.2530
Alm dessas manifestaes, tambm foram descritos casos de Sndrome de Guillain-Barr e outras
manifestaes neurolgicas.33,34 Na literatura h referncia de poucos casos apresentando ictercia,
constipao e hematria.30 Quando infectada, mesmo no apresentando sinais e sintomas aparentes da
doena, uma gestante poder transmitir o vrus para o feto, podendo ocasionar desde o aborto espontneo,
bito fetal ou anomalias congnitas.2530 Para mais informaes, acesse http://combateaedes.saude.gov.br/pt/

b) Sndrome congnita associada infeco pelo vrus Zika

Alm da microcefalia congnita, uma srie de manifestaes, incluindo desproporo craniofacial,
espasticidade, convulses, irritabilidade, disfuno do tronco enceflico, como problemas de deglutio,
contraturas de membros, anormalidades auditivas e oculares, e anomalias cerebrais detectadas por
neuroimagem tm sido relatadas entre neonatos que foram expostos ao vrus Zika durante a gestao.2530

Os achados de neuroimagem incluem calcificaes corticais, subcorticais, malformaes corticais, padro

simplificado de giro, alteraes migratrias, hipoplasia do tronco cerebral, cerebelo e ventriculomegalia.
Embora a microcefalia congnita tenha o achado inicial para o reconhecimento da sndrome, algumas dessas
manifestaes neurolgicas ocorreram sem a microcefalia associada e s se tornaram evidentes aps o
nascimento.2530 Esse achado foi percebido no incio da epidemias em decorrncia da adoo da definio de
caso operacional de 33 cm pelo Ministrio da Sade.11

8
As anormalidades relatadas de forma consistente nestes lactentes, incluindo achados anormais de
neuroimagem, sugerem que uma sndrome congnita, semelhante da rubola congnita ou infeco por
citomegalovrus (CMV), atribuvel infeco pelo vrus Zika durante a gestao. Com base numa reviso de
estudos observacionais, de coorte e de caso-controle, h atualmente um forte consenso cientfico de que o
vrus Zika uma causa de microcefalia e outras complicaes neurolgicas que, em conjunto, constituem a
Sndrome Congnita do vrus Zika (SCZ).23,3538

Figura 1 - Caractersticas do crnio de crianas com Sndrome Congnita associada infeco pelo vrus Zika, segundo publicao da
revista cientfica JAMA (Journal of the American Medical Association).

A) Vista lateral de um RN com infeco congnita pelo vrus de Zika. Observe a grave diminuio da abbada craniana, irregularidade do crnio e
rugas do couro cabeludo.
B) Excesso de pele formando dobra ou rugosidade no couro cabelo de um RN de 3 meses de idade com presumida infeco congnita pelo vrus
Zika.
C) Radiografia lateral do crnio de recm-nascido mostrando colapso parcial dos ossos cranianos com occipital proeminente.
D) Imagem de ressonncia magntica fetal (RMF) mostrando o mesmo fentipo com 29 semanas de gestao. A ponta de flecha branca indica rea
occipital.
E) e F) Reconstruo tridimensional do crnio em uma criana de 3 meses mostrando deslocamento descendente dos ossos frontal e parietal
enquanto o osso occipital parece estvel.

9
Na Figura 2, a tomografia computadorizada de um RN e a ressonncia magntica de outra criana com
exposio pr-natal ao vrus Zika mostram calcificaes pontuais dispersas (observe a ponta das flechas
brancas nas imagens com as letras A, B, C e E), a testa muito baixa e pequena abbada craniana (imagem D).
Por aumento do espao extra-axial e pela ventriculomegalia (imagens A, B, C,D, E e F), observa-se
desenvolvimento giroscpico pobre com poucos sulcos (flechas da imagens A e E), desenvolvimento giral pobre
com crtex irregular mais consistente com polimicrogiria (pontas na imagem F), achatado e cerebelo pequeno
(pontas e asterisco na imagem D). A "prateleira" occipital causada pelo colapso do crnio observada em
ambos os bebs (imagem C e D).24

Figura 2 - Caractersticas das imagens cerebrais de crianas com Sndrome Congnita associada infeco pelo vrus Zika, segundo a
publicao na revista cientfica JAMA (Journal of the American Medical Association).

Na Figura 3 so apresentadas imagens de Fundo de olho com grande angular (RetCam) de um menino com
infeco congnita pelo vrus Zika. Observa-se hipoplasia do nervo ptico com o sinal de anel duplo, aumento
da proporo copo-disco, vasos sanguneos atenuados, manchas pigmentares grosseiras e cicatriz
corioretiniana na regio macular.

10
Figura 3 - Caractersticas das imagens cerebrais de crianas com Sndrome Congnita associada infeco pelo vrus Zika, segundo a
publicao na revista cientfica JAMA (Journal of the American Medical Association).

Figura 4 - Caractersticas dos membros de crianas com a Sndrome Congnita do Vrus Zika. Publicada na revista cientfica British
Medical Journal.

Nota: (A) Contratura na flexo do joelho; (B) hiperextenso do joelho (luxao do joelho); (C) p torto congnito; (D) deformidades em
2, 3 e 4 dedos; (E) contraturas articulares nas pernas e nos braos, sem envolvimento do tronco

A observao de que outras alteraes no necessariamente associadas microcefalia, bem como que algumas
alteraes somente eram evidentes de forma tardia aps o nascimento, por meio de relatos dos servios de
sade e profissionais e especialistas envolvidos no cuidado das crianas, foi um dos importantes motivos para
que o Ministrio da Sade elaborasse novas orientaes para investigao dos casos e para entender o
comportamento desta doena. Foram realizadas reunies tcnicas e oficinas envolvendo especialistas e
Sociedades Mdicas de Especialidades para apoiar a sistematizao deste documento assim como revises da
literatura agora j disponvel.

11
Como notificar os casos e bitos suspeitos de sndrome
congnita
O Ministrio da Sade apresenta as novas definies operacionais para notificao, investigao, classificao e
acompanhamento de fetos, recm-nascidos e crianas, desde o pr-natal at a primeira infncia.

1. O que deve ser notificado como caso suspeito de sndrome congnita?

a) Recm-nascido com at 48 horas de vida
Deve ser notificado todo recm-nascido nas primeiras 48 horas de vida que se enquadre em um ou mais dos
seguintes critrios:

CRITRIO ANTROPOMTRICO:
o Circunferncia craniana menor que -2 desvios-padro, segundo a tabela de InterGrowth (Anexos 5 e 6),
de acordo com a idade gestacional ao nascer e sexo.
CRITRIO CLNICO:
o Desproporo craniofacial (macro ou microcrania em relao face);
o Malformao articular dos membros (artrogripose);
o USG com padro alterado durante a gestao, conforme tabela do anexo 41.

b) Recm-nascido ou criana aps as primeiras 48 horas de vida

Deve ser notificado todo recm-nascido ou criana que, aps as primeiras 48 horas de vida, se enquadre em
um ou mais dos seguintes critrios:

CRITRIO ANTROPOMTRICO:
o PR-TERMO (idade gestacional menor que 37 semanas): circunferncia craniana menor que -2
desvios-padro, segundo a curva de crescimento da InterGrowth (Anexos 5 e 6), de acordo com a idade
gestacional e sexo;
o TERMO OU PS-TERMO (idade gestacional igual ou maior que 37 semanas): circunferncia craniana
menor que -2 desvios-padro, segundo a tabela de OMS (Anexos 7 e 8), de acordo com a idade
gestacional e sexo.
CRITRIO CLNICO:
o Desproporo craniofacial (macro ou microcrania em relao face);
o Malformao articular dos membros (artrogripose);
o Observao da persistncia de duas (2) ou mais manifestaes2 neurolgicas, visuais ou auditivas
(conforme anexo 4) quando no houver outra causa conhecida, independente do histrico materno;

1
Se j tiver sido notificado, deve ser apenas atualizada a notificao. Verificar com a vigilncia local.
2
Veja a tabela das manifestaes no anexo 4 deste documento
12
 o Duas (2) ou mais manifestaes neurolgicas, visuais ou auditivas (conforme Anexo 4), mesmo no
persistente, de me com histrico de suspeita/confirmao de STORCH+Zika durante a gestao;
o Alterao do crescimento/desenvolvimento neuropsicomotor (escala de Denver disponvel na
caderneta da criana), sem causa definida, independentemente do histrico clnico de infeco na
gestao.

c) Condies identificadas durante o pr-natal

Deve ser notificado todo feto (a partir da 8 semana at o nascimento) que, durante a gestao, apresente um
ou mais dos seguintes critrios:

CRITRIO DE IMAGEM OU CLNICO:

o Exame de imagem com presena de calcificaes cerebrais;
o Exame de imagem com presena de alteraes ventriculares;
o Exame de imagem com pelo menos dois dos sinais mais frequentes segundo tabela de referncia
(Anexo 4).
CRITRIO LABORATORIAL:
o Quando a gestante apresentar resultado laboratorial positivo ou reagente para STORCH+Zika, realizado
durante a gestao.
o Fetos submetidos a cirurgia fetal para correes de malformaes congnitas com resultado
laboratorial positivo ou reagente para STORCH+Zika.

2. O que deve ser notificado como bito suspeito de sndrome congnita?

a) Aborto espontneo at a 22 semana de gestao
Deve ser notificado todo aborto espontneo que tenha ocorrido dentro das primeiras 22 semanas de gestao
e que apresente um ou mais dos seguintes critrios:

Relato de exantema e/ou febre sem causa definida durante a gestao;

Quando a gestante apresentar resultado laboratorial positivo ou reagente para STORCH+Zika, realizado
durante a gestao OU nas primeiras 48 horas aps o abortamento OU quando do atendimento mdico
para esta situao.
Ultrassonografia fetal prvia ao abortamento apresentando alteraes conforme tabela de referncia
(Anexo 4).

b) bito fetal ou natimorto

Deve ser notificado todo bito fetal (antes da expulso ou da extrao completa do corpo da me) ou
natimorto (que depois da separao no respirar, nem apresentar nenhum outro sinal de vida, como

13
batimentos do corao, pulsaes do cordo umbilical ou movimentos efetivos dos msculos de contrao
voluntria), que apresente um ou mais dos seguintes critrios:

CRITRIO ANTROPOMTRICO:
o Dimetro ou circunferncia craniana menor ou igual a -2 desvios-padro para idade gestacional e sexo,
de acordo com tabela do Intergrowth (Anexos 5 e 6), obtido durante a gestao por meio de
ultrassonografia ou mensurado logo aps o parto.
CRITRIO CLNICO:
o Desproporo craniofacial (macro ou microcrania em relao face);
o Malformao articular dos membros (artrogripose);
o Relato de exantema e/ou febre sem causa definida durante a gestao.
CRITRIO LABORATORIAL:
o Quando a gestante ou me apresentar resultado laboratorial positivo ou reagente para STORCH+Zika,
realizado durante a gestao ou dentro das primeiras 48 horas aps o parto.

c) bito Neonatal Precoce

Deve ser notificado todo bito neonatal precoce, ocorrido at o 7 dia de vida, que apresente um ou mais dos
seguintes critrios:

o Relato de exantema e/ou febre sem causa definida durante a gestao;

o Quando a me apresentar resultado laboratorial positivo ou reagente para STORCH+Zika, realizado
durante a gestao ou dentro das primeiras 48 horas aps o parto.

3. Sobre o local de registro das notificaes

Todos os casos devem ser registrados no formulrio eletrnico RESP (Registro de Eventos de Sade Pblica),
disponvel no endereo: http://www.resp.saude.gov.br.

LOCAL DE MOMENTO DA IDENTIFICAO DO CASO

REGISTRO PR-NATAL AO NASCER NA PUERICULTURA
Feto Feto
Aborto Aborto Recm-nascido
RESP bito fetal/natimorto bito fetal/natimorto Criana
Recm-nascido Recm-nascido com microcefalia (menos 2 dp) bito neonatal precoce
Criana e/ou outras anomalias congnitas
Crnio pequeno congnito, definido por um
permetro ceflico (PC) abaixo do 3 desvio padro
das curvas apropriadas para idade e sexo.
Se utilizar uma ou cut-off diferente (ex.: 2 desvios
SINASC -- --
padro), especificar o critrio utilizado).
Excluir microcefalia associada com anencefalia
[Q00.-] ou cefalocele [Q01.-].
Anomalias congnitas conforme manual do sistema
Natimorto
SIM --
bito bito

Me suspeita ou confirmada de
SINAN Gestante suspeita ou
Gestante suspeita ou confirmada infeco durante a gestao
confirmada
RN ou criana suspeita ou confirmada

14
Para mais informaes sobre os demais sistemas, acesse os links abaixo e veja tambm o tpico especfico
sobre sistemas de informao:
SINAN (Sistema de Informao de Agravos de Notificao): http://portalsinan.saude.gov.br/
SINASC (Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos): http://svs.aids.gov.br/cgiae/sinasc/
SIM (Sistema de Informao sobre Mortalidade): http://svs.aids.gov.br/cgiae/sim/

15
Como investigar os casos e bitos notificados
O processo de investigao dos casos e bitos notificados composto por duas etapas distintas e
complementares, sendo a primeira para identificar se o caso ou bito decorrente de processo infeccioso
durante a gestao, e, a segunda para identificar, de forma ampliada e complementar, o diagnstico completo
das crianas para que possa ser dado o melhor encaminhamento para o cuidado na rede assistencial. Ou seja, a
investigao aqui apresentada tem o objetivo de ampliar os achados da vigilncia e, ao mesmo tempo, de
possibilitar um diagnstico completo para que o melhor encaminhamento assistencial possa ser dado de
acordo com as diferentes necessidades de cada recm-nascido ou criana.

Quando da investigao etiolgica, caso haja possibilidade de investigao laboratorial, busca-se a etiologia da
infeco, priorizando os STORCH+Zika para definir a possvel causa da infeco. Quando for identificada a
etiologia, os casos so confirmados para sndrome congnita associada ao agente infeccioso.

Quando no for possvel identificar o agente infeccioso, os casos sero classificados somente com sugestivos
ou provveis de infeco congnita se apresentarem duas (2) ou mais manifestaes conforme o anexo 4 .
Entretanto, para concluir satisfatoriamente a maior parte dos casos, recomendam-se as aes a seguir, nas
diversas abordagens.

1. Abordagem clnica
Durante a anamnese, recomenda-se que seja investigado e registrado todo o histrico referente aos seguintes
tpicos:

Antecedentes maternos (infeces intrauterinas, insuficincia placentria, acompanhamento pr-natal,

nmero de abortos prvios, doenas maternas pr-existentes, relato de exantema durante a gestao).
Exposio a substncias txicas com potencial teratognico (drogas ilcitas, lcool, tabagismo, inseticidas e
cosmticos, entre outras).
Medicamento(s) utilizado(s) durante a gravidez.
Exposio radiao ionizante.
Sinais e sintomas clnicos sugestivos de infeco, durante a gestao, pelo vrus Zika, sfilis, toxoplasmose,
rubola, citomegalovrus e Herpes simplex, alm da informao sobre resultados laboratoriais, incluindo
em qual trimestre a infeco ocorreu;
Suspeita clnica (sinais e sintomas) de infeco pelo vrus Zika; contato com fludos corporais de pessoas
suspeitas de infeco pelo vrus Zika; receptoras de sangue ou hemoderivados durante a gestao; e caso o
USG do feto estiver com alterao no seu padro.
Presena de exantema e/ou outros sinais e sintomas sugestivos de infeco.
Antecedentes familiares (transtornos genticos, microcefalia).
Relato de atrasos ou acelerao dos marcos do desenvolvimento da criana.

16
Para complementao das informaes da anamnese, fundamental observar as informaes contidas na
Caderneta da Gestante, na Caderneta de Sade da Criana e no relatrio de alta hospitalar.

a) Exame Fsico
A semiologia clnica neurolgica na criana complexa, por suas modificaes ao longo do desenvolvimento,
ao mesmo tempo em que rica na identificao das aquisies motoras, sensoriais e cognitivas.

Deve-se realizar o exame fsico do RN, incluindo exame neurolgico detalhado, conforme preconizado na
Ateno Sade do Recm-Nascido - Guia para Profissionais de Sade e no Caderno de Ateno Bsica n 33
Sade da Criana: Crescimento e Desenvolvimento.

Para mais informaes, acesse o material Ateno Sade do Recm-Nascido - Guia para Profissionais de
Sade volume 13, com destaque para medio precisa do permetro ceflico (PC) (Figura 1 e veja tambm o
vdeo no endereo https://youtu.be/4TnJxdDrAHg)

b) Como medir a cabea da criana

Recm-nascido com at 48 horas de vida
Segundo recomendaes da OMS, os RNs, seja pr-termo ou a termo, devem ter a circunferncia da cabea
medida nas primeiras 24h de vida, utilizando como referncia a tabela Intergrowth (Anexos 5 e 6), seguindo as
orientaes da Figura 5. Se a circunferncia da cabea no puder ser medida durante as primeiras 24 horas,
deve ser medida at 48 horas de vida.

Criana aps 48 horas de vida

Criana pr-termo (idade gestacional menor que 37 semanas de gestao ao nascer)

Nessa situao o PC deve ser medido e interpretado por meio da curva de crescimento da InterGrowth (Anexos
9 e 10), de acordo com a idade gestacional e sexo, at completar as 64 semanas de idade corrigida, ou seja, a
idade gestacional no nascimento somada s semanas de vida da criana. Para clculo da idade corrigida, ver
Manual do Mtodo Canguru: Seguimento Compartilhado entre a Ateno Hospitalar e a Ateno Bsica, pag.
11.

Criana a termo (idade gestacional maior ou igual a 37 semanas de gestao ao nascer)

O PC deve ser medido e interpretado por meio das curvas de crescimento da OMS (Anexos 7 e 8) , de acordo
com a idade e sexo.

3
Disponvel em http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/atencao_saude_recem_nascido_v1.pdf
17
 Figura 5 - Como medir a circunferncia craniana/permetro ceflico.

Orientaes complementares
A microcefalia, acompanhada de peso e comprimento tambm abaixo do esperado para idade e sexo, mas
proporcionais, pode indicar uma criana pequena para idade gestacional (PIG).

O PC da criana deve ser medido em cada consulta na puericultura, a fim de acompanhar o crescimento
ps-natal do crebro. Caso apresente qualquer desacelerao do PC que o coloque abaixo de -2 desvios-padro
para idade e sexo, pela curva da OMS ou Intergrowth (pr-termo at 64 semanas de idade corrigida - Anexos 9
e 10), deve-se levantar a suspeita de microcefalia e notificar o caso, bem como proceder com a investigao e
acompanhamento da criana.

No exame fsico do RN, o profissional de sade deve ficar atento desproporo craniofacial, seja macro ou
microcrania. Caso o RN apresente PC normal ao nascimento, mas com desproporo craniofacial, pode sugerir
uma diminuio do crescimento cerebral, sendo necessria uma investigao mais aprofundada e
acompanhamento.

Ressalta-se que a microcefalia tem sido a principal alterao observada em crianas com histria de infeco
pelo vrus Zika. Entretanto, outras alteraes tm sido relatadas e podem ser observadas durante a anamnese
e exame fsico das crianas conforme descrito no anexo. As alteraes mais comumente identificadas no RN
so:

Desproporo craniofacial
Deformidade articulares e de membros (membros atrogripticos)
Alteraes do tnus muscular
Alterao de postura
Exagero dos reflexos primitivos
Hiperexcitabilidade
Hiperirritabilidade
Crises epilpticas

18
c) Exame neurolgico
Quando se inicia o exame fsico geral do RN e da criana, realiza-se, simultaneamente, a avaliao neurolgica
por meio da observao da postura, da movimentao espontnea, da resposta ao manuseio e do reflexo do
choro, que so parmetros importantes dessa avaliao. Complemente a avaliao com os aspectos apontados
abaixo, descrevendo os achados clnicos e registrando-os na Caderneta de Sade da Criana.

Deve-se evitar a realizao do exame neurolgico nas primeiras 12 horas de vida, para minimizar a influncia
do estresse do parto, que pode mascarar algumas respostas normais, dando falsa impresso de
comprometimento.

Durante o exame, deve-se atentar para o estado de alerta da criana, que reflete a integridade de vrios nveis
do sistema nervoso central. Como o exame sofre grande influncia do estado de sono/viglia, importante
aguardar a criana despertar para uma adequada avaliao.

O tnus em flexo relacionado idade gestacional. O RN a termo apresenta-se com hipertonia em flexo dos
membros, com postura semelhante a fetal. Verifique se o RN consegue manter a cabea no mesmo nvel que o
corpo por alguns segundos quando levantado pelos braos e se ele se movimenta ativamente ao ser
manipulado.

Os reflexos primitivos caractersticos do RN devem ser avaliados, pois podem trazer informaes importantes
sobre seu estado de sade. O desaparecimento desses reflexos durante o curso normal de maturao do
sistema neuromuscular ocorre nos primeiros seis meses de vida e atribudo ao desenvolvimento de
mecanismos corticais inibitrios. Os reflexos primitivos que habitualmente devem ser avaliados no RN so os
seguintes:

Suco: A suco reflexa manifesta-se quando os lbios da criana so tocados por algum objeto,
desencadeando-se movimentos de suco dos lbios e da lngua. Somente aps 32 a 34 semanas de
gestao que o beb desenvolve sincronia entre respirao, suco e deglutio.
Voracidade: O reflexo da voracidade ou de procura manifesta-se quando tocada a bochecha perto da
boca, fazendo com que a criana desloque a face e a boca para o lado do estmulo. Este reflexo no
deve ser procurado logo aps a amamentao, pois a resposta ao estmulo pode ser dbil ou no
ocorrer. Est presente no beb at os 3 meses de idade.
Preenso: A preenso palmo-plantar obtm-se com leve presso do dedo do examinador na palma das
mos da criana e abaixo dos dedos do p.
Marcha: A marcha reflexa e o apoio plantar podem ser pesquisados segurando-se a criana pelas axilas
em posio ortosttica. Ao contato das plantas do p com a superfcie, a criana estende as pernas at
ento fletidas. Caso a criana seja inclinada para frente, inicia-se a marcha reflexa.

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 Fuga asfixia: O reflexo de fuga asfixia avaliado colocando-se a criana em decbito ventral no
leito, com a face voltada para o colcho. Em alguns segundos o RN dever virar o rosto liberando o
nariz para respirar adequadamente.
Cutneo-plantar: O reflexo cutneo-plantar em extenso obtido fazendo-se estmulo contnuo da
planta do p, a partir do calcneo no sentido dos artelhos. Os dedos adquirem postura em extenso.
Moro: O reflexo de Moro um dos mais importantes a serem avaliados, devido grande quantidade
de informaes que pode trazer. desencadeado por algum estmulo brusco como bater palmas,
estirar bruscamente o lenol onde a criana est deitada ou soltar os braos semiesticados quando se
faz a avaliao da preenso palmar. O reflexo consiste em uma resposta de extenso-abduo dos
membros superiores (eventualmente dos inferiores), ou seja, na primeira fase os braos ficam
estendidos e abertos, com abertura dos dedos da mo, e em seguida de flexo-aduo dos braos, com
retorno a posio original. Tem incio a partir de 28 semanas de gestao e costuma desaparecer por
volta dos 6 meses de idade. A assimetria ou a ausncia do reflexo pode indicar leses nervosas,
musculares ou sseas, que devem ser avaliadas.

Para mais informaes, acesse o endereo eletrnico: http://www.redeblh.fiocruz.br/media/arn_v1.pdf

d) Exame fsico e neurolgico dos casos confirmados ou suspeitos de Sndrome Congnita

associada infeco pelo vrus Zika
As principais alteraes neurolgicas que tm sido identificadas em crianas com a sndorme congnita e que
devem ser observadas no exame neurolgico e na anamnese das crianas a partir do primeiro ms de vida so:

Hipertonia: Durante o perodo neonatal e at os 2-3 meses de vida, comum um certo grau de
hipertonia, com postura em flexo de membros superiores e semiextenso de membros inferiores. No
entanto, algumas crianas acometidas pela sndrome congnita do vrus Zika, podem apresentar uma
acentuao de tal hipertonia, com um exagero das posturas citadas e at outras, como a extenso
persistente de membros inferiores e mos sempre fechadas. Nesta fase, fcil perceber o grau de
hipertonia em membros superiores realizando a manobra do cachecol, que consiste na tentativa de se
levar os membros superiores da criana para linha mdia, onde possvel que os cotovelos se
encontrem nesta regio. Na criana com hipertonia acentuada, no possvel essa manobra ou h
muita resistncia. Tanto nos membros superiores quanto nos membros inferiores, a hipertonia pode
ser avaliada atravs da tentativa de mobilizao passiva dos membros, que ocorrer com mais
dificuldade e resistncia.
Persistncia ou exageros dos reflexos arcaicos: uma das observaes mais encontradas nas crianas
portadoras da sndrome congnita do vrus Zika o exagero e posterior persistncia de alguns reflexos
arcaicos. Um dos principais o reflexo tnico-cervical assimtrico, que a atitude reflexa do
recm-nascido de lateralizar a cabea para o lado e, consequentemente, assumir a postura de extenso

20
 dos membros para os quais se orienta a face e a flexo dos membros do lado oposto. Mesmo no
perodo em que este reflexo observado, se a criana mantem esta postura de maneira contnua e
persistente, esse j considerado um achado patolgico.
Desproporo craniofacial: a microcefalia um dado antropomtrico de fcil verificao. No entanto,
algumas crianas podem apresentar um PC dentro do limite inferior da normalidade, mas possvel
observar j algum grau de desproporo craniofacial, que a discrepncia do tamanho da face e do
crnio, sendo possvel inferir algum grau de comprometimento do crescimento normal do crnio.
Alterao de PC / hidrocefalia pela expanso da fontanela anterior: a alterao do PC o achado mais
importante e utilizado como parmetro inicial para triagem das crianas em risco. Da o termo
microcefalia ter se difundido com muita facilidade aps o incio da epidemia da sndrome congnita do
vrus Zika. Porm outros achados relacionados aferio e o acompanhamento do PC durante o
primeiro ano de vida tambm devem ser avaliados. Outra particularidade nas crianas com sndrome
congnita a ocorrncia, em alguns casos, de uma protuberncia na regio occipital, associada a uma
redundncia de pele nesta regio. Este achado se deve ao fato da leso neurolgica determinar uma
reduo do crnio aps este j ter atingido um volume maior, o que faz com que a pele j distendida
pelo volume anterior do crnio, permanea como excesso quando ocorre uma reduo forada do
mesmo. Caso uma criana que tenha microcefalia, de um ms para outro, evolua com aumento
inesperado do PC, podendo at entrar na curva da normalidade, fundamental levantar um alerta da
possibilidade de hidrocefalia. Como as suturas do crnio esto abertas nesta faixa etria, o efeito
principal da hidrocefalia o aumento do PC e abaulamento, caso ainda seja palpvel, da fontanela
anterior.
Epilepsia/espasmos: Diante das malformaes do desenvolvimento cortical que ocorrem na sndrome
congnita do vrus Zika, uma consequncia comum a ocorrncia de epilepsia, na forma de crises sutis,
motoras focais ou, o mais comum, espasmos infantis, que so contraes bruscas e sbitas do corpo
para frente, que se repetem em intervalos regulares (salvas), vrias vezes ao dia e que acarretam choro
e irritabilidade entre os espasmos. Outras crises tambm podem ocorrer, como crises crnicas
localizadas em apenas um membro ou hemicorpo, bem como crises generalizadas. importante ser
proativo na busca dessas informaes, pois muito comum que as crises de espasmos sejam
interpretadas pela famlia e at por profissionais da rea de sade, como clicas ou gazes.
Irritabilidade/Hiperexcitabilidade: Trs fatores tm sido constatados e relacionados na causa da
irritabilidade contnua que algumas crianas apresentam ao nascimento e durante as primeiras
semanas de vida: hipertonia, presena de refluxo gastroesofgico e a epilepsia. Tem sido observado
que o tratamento precoce destas condies j pode acarretar melhoria da irritabilidade destas
crianas.
Alteraes visuais: Como toda infeco congnita, o vrus Zika tambm pode causar danos na retina
dos bebs. Portanto, o comprometimento visual da criana pode ser decorrente tanto das leses da
retinite pigmentar, quando ao dano do sistema nervoso central. Todas as crianas triadas devem ser
avaliadas por oftalmologistas, para descartar alteraes dos globos oculares. No exame do RN e

21
 lactente possvel, clinicamente, j suspeitar de alterao visual, pois possvel estabelecer um
contato visual desde os primeiros dias de vida. Para tal a criana dever estar alerta e calma, quando
tentamos faz-la fixar nossos olhos ou um objeto colorido. Caso haja a fixao, precede-se a
movimentao lenta do objeto, para que a criana faa o seguimento visual.
Alteraes auditivas: dano ao aparelho sensorial auditivo tambm pode ocorrer em consequncia
infeco congnita pelo vrus Zika. Do ponto de vista clnico, nem sempre fcil avaliar integridade
auditiva no recm-nascido, pois depende do estado de alerta da criana. Nas crianas um pouco
maiores possvel realizar um estmulo sonoro perto de uma das orelhas da criana, que dever voltar
a cabea para o lado estimulado. Deve-se proceder o mesmo do outro lado. Um reflexo tambm
utilizado consiste num estmulo sonoro vigoroso e abrupto (bater palma, por exemplo) perto da
criana. A atitude reflexa normal ser a criana piscar os olhos, o que no ocorrer numa criana com
dficit auditivo profundo.
Dificuldades de deglutio: deglutir, mastigar e sugar so atos motores que tambm so coordenados
pelo crebro. Crianas com malformaes cerebrais e outras leses, como as que ocorrem na sndrome
congnita do vrus Zika, podem apresentar comprometimento da suco e deglutio (disfagia), com
aumento no risco de pneumonia aspirativa. fundamental observar a criana mamando para avaliar o
padro de suco, bem como a ocorrncia de engasgos. Uma avaliao especializada com profissional
da fonoaudiologia importante nesses casos.
Atraso do desenvolvimento: Toda criana com danos ao sistema nervoso central apresenta risco para
dficits nas reas motora, cognitiva, social, etc. importante o acompanhamento das etapas dos
marcos do desenvolvimento da criana, para que as que no foram detectadas j no perodo neonatal,
possam ser precocemente encaminhadas para avaliao especializada e interveno precoce.

2. Abordagem por meio de exames de imagem

Os exames de imagem so importantes para confirmao diagnstica, especialmente em crianas com
microcefalia e outras anomalias congnitas. Os resultados dos exames podero ajudar a determinar a causa
subjacente da microcefalia e outras alteraes do sistema nervoso central.

A ultrassonografia obsttrica recomendada para identificao de fetos com microcefalia e outras anomalias
congnitas durante a gestao. indicada para gestantes no primeiro trimestre da gestao como rotina do
pr-natal. E, para ampliar o diagnstico de possveis alteraes congnitas associadas infeco pelas
STORCH+Zika, recomenda-se uma segunda ultrassonografia em torno da 30a semana gestacional.

A recomendao para a segunda ultrassonografia obsttrica ser feita a partir da avaliao do mdico,
considerando o contexto epidemiolgico de exposio das gestantes a agentes infecciosos que causam
anomalias congnitas, como o vrus Zika e outras STORCH, atendendo prioritariamente aos seguintes critrios:
teste laboratorial reagente ou positivo para STORCH+Zika; contato com fludos corporais de pessoas infectadas

22
pelo vrus Zika; receptoras de sangue ou hemoderivados durante a gestao; e caso algum USG do feto estiver
com alterao no seu padro, apresentando especialmente calcificaes cerebrais.

Os seguintes exames so indicados para RNs e crianas com microcefalia e outras anomalias congnitas:

Ultrassonografia Transfontanela (US-TF): Indicada para crianas com fontanela aberta, o que se verifica
geralmente at os 6 meses de idade. A US-TF a primeira opo de exame de imagem, uma vez que a
tomografia computadorizada envolve alta carga de radiao (equivalente a 70-100 exames radiogrficos) e
que sua realizao em RN com frequncia exige sedao.
Tomografia Computadorizada de Crnio (TCC): Sem contraste, para RN cujo tamanho da fontanela
impossibilite a US-TF e para aqueles em que, aps a US-TF, ainda persista dvida diagnstica.

Os exames de imagem so fundamentais para a confirmao diagnstica. No entanto, nos servios que no
dispem destes exames fundamental que seja organizada uma rotina de agendamento na alta do RN e o
encaminhamento oportuno atravs da regulao assistencial.

Para as crianas acompanhadas na puericultura que necessitem de confirmao diagnstica por exames de
imagem, estas devem ser encaminhadas para os servios especializados de referncia de acordo com
organizao local e regional.

O exame de imagem complementar na investigao e deve ser realizado em caso de dvida do diagnstico
possibilitando a anlise dos achados de imagem conforme o anexo 4. Caso realize o exame, importante
verificar a tabela do anexo 4 com os principais achados em exames de imagem para apoiar na investigao e na
classificao dos casos.

a) Fundoscopia
A Fundoscopia ou oftalmoscopia o exame em que se visualizam as estruturas do fundo de olho, dando
ateno ao nervo ptico, os vasos retinianos, e a retina propriamente dita, especialmente sua regio central
denominada mcula.

Existem dois tipos de Fundoscopia: a direta, na qual se obtm uma imagem ampliada quinze vezes maior, mas
com restrito campo de viso; e a indireta, que proporciona uma imagem com ampliao menor, porm com
visualizao mais ampla da retina, evidenciando-se at sua periferia. A oftalmoscopia direta comumente
realizada pelo clnico geral e utiliza-se um aparelho simples e porttil, enquanto a oftalmoscopia indireta ou
mapeamento da retina geralmente restrita ao mdico oftalmologista e depende de equipamentos mais
complexos.

A Fundoscopia pode, portanto, auxiliar no diagnstico diferencial de infeces congnitas, como sfilis,
toxoplasmose e citomegalovrus. Este exame pode ser realizado na unidade neonatal, antes da alta ou aps a
23
alta da criana, nos Servios Especializados em Reabilitao Visual ou nos servios especializados em
oftalmologia.

Alguns estudos e relatos dos especialistas, demostram que algumas crianas com IgM positivo para vrus Zika e
sem microcefalia, demonstraram presena de alteraes do:

Nervo ptico tais como hipoplasia, atrofia parcial ou completa do nervo ptico, assim como, aumento da
escavao papilar;
Retina, incluindo leses cicatriciais coriorretinianas, leses torpedo like, disperso pigmentar, isoladas ou
associadas, que podem acometer tanto o plo posterior como outras regies mais perifricas da retina.
Com menor frequncia pode haver hemorragia retiniana e at atenuao vascular. Com menor frequncia
estas crianas podem apresentar catarata e glaucoma congnito, microftalmia, coloboma de ris e retina.

Embora a Fundoscopia direta possa identificar algumas alteraes na retina e nervo ptico, o mapeamento da
retina oportuna uma imagem mais ampla da retina, evidenciando-se inclusive a periferia, possibilitando a
deteco de outras alteraes no visualizadas por meio da oftalmoscopia direta.

Nesse sentido recomendado a realizao do exame do mapeamento de retina nas crianas cujas genitoras
apresentem histria de doena exantemtica infecciosa na gestao, e/ou com sorologia positiva para vrus
Zika e/ou com alteraes neurolgicas relacionadas a infeco pelo vrus Zika.

3. Abordagem laboratorial dos casos e bitos suspeitos

a) Exames laboratoriais inespecficos

Os exames inespecficos devem ser solicitados a fim de complementar a investigao e estadiamento dos
casos. Durante o curso da doena, podero ser identificadas alteraes em diversos exames laboratoriais, tais
como: discretas a moderadas leucopenia e trombocitopenia; rpida elevao da desidrogenase lctica srica,
gama glutamiltransferase e de marcadores de atividade inflamatria (protena C reativa, fibrinognio e
ferritina). Por esse motivo, so recomendados os seguintes exames:

Hemograma
Dosagem srica de AST/TGO e ALT/TGP
Dosagem srica de bilirrubinas direta/indireta
Dosagem de ureia e creatinina
Dosagem srica de lactato desidrogenase e outros marcadores de atividade inflamatria (protena C
reativa, ferritina)

24
b) Exames laboratoriais especficos

Para realizao do diagnstico laboratorial especfico, faz-se necessria uma avaliao clnica-epidemiolgica
criteriosa do caso investigado, uma vez que ela ir determinar o tipo de amostra e o mtodo diagnstico que
sero mais adequados para realizao do exame. Nesse momento, importante lembrar que a clnica (sinais e
sintomas) da infeco pelo vrus Zika bastante semelhante a outras infeces causadas por arbovrus
endmicos no Brasil, em especial os vrus dengue (flavivirus relacionado) e chikungunya (alfavirus no
relacionado). Com isso, um resultado positivo para vrus Zika no elimina a possibilidade de infeco por outros
agentes. A coinfeco de vrus Zika com o vrus da dengue ou chikungunya pode ocorrer, mesmo sendo rara.

O diagnstico laboratorial de infeco pelo vrus Zika bastante complexo, parte pela grande ocorrncia de
outros arbovrus no pas, parte pela curta durao do perodo virmico.

O diagnstico laboratorial consiste em detectar a partcula viral por biologia molecular (reao em cadeia da
polimerase via transcriptase reversa RT-qPCR), que o padro ouro, ou deteco de anticorpos por sorologia
(imunoglobulinas classe M ou G). O material gentico (RNA viral) o primeiro que pode ser detectado em
vrios tipos de amostras. No sangue, medida que a reao imune se desenvolve, com aumento de
concentraes de IgM, os nveis de RNA viral diminuem (Figura 6). No entanto, o RNA viral pode ser detectvel
em algumas pessoas infectadas por perodos mais longos em certos tipos de amostras.

Figura 6 - Oportunidade de deteco do vrus Zika segundo a tcnica laboratorial por isolamento, reao em cadeia da polimerase via
transcriptase reversa RT-qPCR e sorologia IgM/IgG.

Fonte: Adaptado de Sullivan Nicolaides Pathology (2014).

Visando otimizar o diagnstico laboratorial, testes rpidos de imunocromatografia qualitativa (IgM/IgG) para
triagem inicial de amostras suspeitas esto sendo incorporados rotina, sendo que as amostras positivas
devem ser confirmadas por ensaios imunoenzimticos (ELISA) ou outros ensaios imunolgicos.

25
O teste rpido um teste de triagem e tem por objetivo investigar a condio imunolgica do usurio do
servio de sade no momento da consulta mdica, seja no pr-natal ou outra situao que o profissional de
sade julgue necessrio, atendendo prioritariamente aos seguintes critrios:

PBLICO-ALVO CRITRIOS
Suspeita clnica de febre pelo vrus Zika
Contato com fludos corporais (smen, fluidos vaginais, orais, urina ou sangue) de
Gestante pessoas suspeitas de infeco pelo vrus Zika;
Receptora de sangue ou hemoderivados durante a gestao;
USG do feto com padro alterado.
Deve-se fazer o teste rpido nas crianas que atendem aos critrios de notificao ou
RN e criana
cuja me se enquadre em uma das situaes acima.
at o 8 dia de
Obs: Para os RN notificados, a coleta de material para o teste laboratorial dever ser feita
vida
preferencialmente dentro das primeiras 48h de vida.
Deve-se fazer o teste rpido nas crianas que atendem aos critrios de notificao ou
cuja me se enquadre em uma das situaes acima. Alm do teste rpido, devem ser
Criana aps o
coletadas amostras de sangue para realizao da sorologia IgM/IgG (ELISA).
8 dia de vida
RT-qPCR s dever ser realizado quando a criana apresentar sintomas compatveis com
a infeco pelo vrus na fase aguda, segundo instrues da vigilncia de Zika.

No Brasil, o algoritmo para testagem de amostras depende da capacidade de diagnstico laboratorial instalada
no local de ocorrncia. Com a disponibilizao do Teste Rpido Anti-Zika IgM/IgG pelo SUS para rede de
assistncia, essa deve ser a primeira escolha, para seleo e triagem criteriosa dos casos suspeitos. A
confirmao do teste rpido dever ocorrer por sorologia ELISA IgM/IgG anti-Zika. Se a suspeita
clnica-epidemiolgica ocorrer no perodo agudo da infeco pelo virus Zika, deve-se coletar amostra para
deteco por biologia molecular (RT-qPCR) que o padro ouro para diagnstico laboratorial do vrus Zika.

Em razo da gravidade das consequncias da infeco por Zika nos grupos prioritrios, de fundamental
importncia o cumprimento destas recomendaes pelos Servios de Sade e LACENs, garantindo assim a
maior celeridade dos resultados e a resposta oportuna para a vigilncia de Zika, que influenciar diretamente
na assistncia especializada s gestantes e aos bebs diagnosticados com infeco pelo vrus.

Diagnstico diferencial: sempre que houver recomendao clnica e epidemiolgica da continuidade da

investigao, deve-se realizar o diagnstico diferencial da infeco STORCH+ZIKA, incluindo as arboviroses
Dengue e Chikungunya e outros agentes infecciosos, de acordo com a capacidade operacional local. Caso a
criana apresente anomalia(s) congnita(s), e a investigao dos agentes infecciosos se esgotar, outros exames
complementares para diagnstico diferencial podero ser realizados de acordo com a capacidade operacional
do SUS.

b.1. Instrues para coleta de amostras para diagnstico laboratorial de casos suspeitos
Recm-Nascido at o 8 dia de vida, com microcefalia e/ou alterao do Sistema Nervoso Central, ou aqueles
sem malformaes evidentes ao nascer cujas mes tiveram diagnstico de infeco por vrus Zika (laboratorial
ou clnico epidemiolgico) confirmado, devero ter amostras de sangue e urina coletadas, simultaneamente,
26
no momento do nascimento para realizao do teste rpido, da sorologia ELISA IgM anti-Zika sorologia ELISA
IgM anti-Zika e RT-qPCR simultaneamente de acordo com o quadro1).

Recm-nascidos aps o 8 dia de vida e crianas at 3 anos de idade, com microcefalia e/ou alterao do
Sistema Nervoso Central, mesmo que tardias, e que NO tiveram amostra coletadas nas primeiras 48h de vida,
devero tambm ter amostras de sangue e urina coletadas, simultaneamente, para realizao do teste rpido e
da sorologia ELISA IgM e/ou IgG anti-Zika para confirmao do resultado do teste rpido. O RT-qPCR dever
ser realizado quando a criana apresentar sintomas compatveis com a infeco pelo vrus na fase aguda.,
conforme recomendado no quadro 2. Neste caso no ser possvel definir se a infeco pelo vrus Zika
congnita ou adquirida.

Toda gestante, independentemente da idade gestacional, que for suspeita de infeco pelo vrus Zika, e que
atenda aos critrios previstos para realizao do teste rpido (tabela acima), deve ter amostra coletada para
realizao exames laboratoriais, conforme descrito no quadro 3, na inteno de auxiliar o diagnstico de
sndrome congnita associada infeco pelo vrus Zika do feto/recm-nascido.

27
Quadro 1: Recm-nascidos at o 8 dia de vida
Mtodo Amostra
Procedimento de coleta
diagnstico biolgica
Coletar 3ml de sangue total em
tubo separador de soro (sem
anticoagulante), nas primeiras
48hr aps o nascimento,
Sangue/Soro preferencialmente;
Repousar por 30min para
coagulao;
Centrifugar para separar o soro
RT-qPCR
Coletar 5ml de urina em tubo
estril, nas primeiras 48hr aps o
nascimento, preferencialmente;
Urina Centrifugar, desprezar o
precipitado e separar o
sobrenadante em tubo plstico,
com tampa de rosca e anel de
vedao
Coletar 3ml de sangue total em
tubo separador de soro (sem
anticoagulante), nas primeiras
48hr aps o nascimento,
preferencialmente;
Teste Rpido
IgM/IgG
Sangue/Soro
Repousar por 30min para
coagulao;
Centrifugar para separar o soro
Realizar teste com a mostra em
temperatura ambiente
Coletar 3ml de sangue total em
tubo separador de soro (sem
anticoagulante), nas primeiras
Sorologia IgM 48hr aps o nascimento,
(ELISA)
Sangue/Soro preferencialmente;
Repousar por 30min para
coagulao;
Centrifugar para separar o soro
Armazenamento e Acondicionamento
conservao e transporte
Acondicionar em
Armazenamento em tubo caixa de transporte
plstico estril sem de amostra biolgica
anticoagulante ou aditivos (categoria B
At 2 semanas devem ser UN/3373) com gelo
refrigeradas 2-8C reciclvel ou seco,
dependendo do
Acima de 2 semanas devem ser
congeladas a -20 ou -70C perodo de
conservao
Acondicionar em
Tubo plstico, com tampa de caixa de transporte
rosca e anel de vedao; de amostra biolgica
(categoria B
At 2 semanas devem ser UN/3373) com gelo
refrigeradas 2-8C
reciclvel ou seco,
Acima de 2 semanas devem dependendo do
ser congeladas a -20 ou -70C perodo de
conservao
Acondicionar em
Armazenamento em tubo caixa de transporte
plstico estril sem de amostra biolgica
anticoagulante ou aditivos (categoria B
At 2 semanas devem ser UN/3373) com gelo
refrigeradas 2-8C reciclvel ou seco,
Acima de 2 semanas devem dependendo do
ser congeladas a -20 ou -70C perodo de
conservao
Acondicionar em
Armazenamento em tubo caixa de transporte
plstico estril sem de amostra biolgica
anticoagulante ou aditivos (categoria B
At 2 semanas devem ser UN/3373) com gelo
refrigeradas 2-8C reciclvel ou seco,
Acima de 2 semanas devem dependendo do
ser congeladas a -20 ou -70C perodo de
conservao
Quadro 2: Recm-nascidos aps o 8 dia de vida e crianas at os 3 anos de idade
Mtodo Amostra
Procedimento de coleta
diagnstico biolgica
Coletar 3ml de sangue total em
tubo separador de soro (sem
anticoagulante), at o 5 dia
aps incio dos sintomas,
Sangue/Soro preferencialmente;
Repousar por 30min para
coagulao;
RT-qPCR (fase
aguda, na Centrifugar para separar o soro
presena de Coletar 5ml de urina em tubo
sinais e estril, at o 14 dia aps o incio
sintomas) dos sintomas,
preferencialmente;
Urina Centrifugar, desprezar o
precipitado e separar o
sobrenadante em tubo plstico,
com tampa de rosca e anel de
vedao
Coletar 3ml de sangue total em
tubo separador de soro (sem
anticoagulante);
Teste Rpido
Sangue/Soro
Repousar por 30min para
IgM/IgG coagulao;
Centrifugar para separar o soro
Realizar teste com a mostra em
temperatura ambiente
Coletar 3ml de sangue total em
tubo separador de soro (sem
Sorologia IgM
Sangue/Soro
anticoagulante);
(ELISA) Repousar por 30min para
coagulao;
Centrifugar para separar o soro
Armazenamento e
conservao
Armazenamento em tubo
plstico estril sem transporte de amostra
anticoagulante ou aditivos
At 2 semanas devem ser
refrigeradas 2-8C
Acima de 2 semanas devem
ser congeladas a -20 ou -70C
Tubo plstico, com tampa Acondicionar em caixa de
de rosca e anel de vedao;
At 2 semanas devem ser
refrigeradas 2-8C
Acima de 2 semanas devem
ser congeladas a -20 ou
-70C
Armazenamento em tubo
plstico estril sem
anticoagulante ou aditivos
At 2 semanas devem ser
refrigeradas 2-8C
Acima de 2 semanas
devem ser congeladas a
-20 ou -70C
Armazenamento em tubo
plstico estril sem Acondicionar em caixa de
anticoagulante ou aditivos
At 2 semanas devem ser
refrigeradas 2-8C
Acima de 2 semanas
devem ser congeladas a
-20 ou -70C
Acondicionamento e
transporte
Acondicionar em caixa de
biolgica (categoria B
UN/3373) com gelo
reciclvel ou seco,
dependendo do perodo
de conservao
transporte de amostra
biolgica (categoria B
UN/3373) com gelo
reciclvel ou seco,
dependendo do perodo
de conservao
Acondicionar em caixa de
transporte de amostra
biolgica (categoria B
UN/3373) com gelo
reciclvel ou seco,
dependendo do perodo
de conservao
transporte de amostra
biolgica (categoria B
UN/3373) com gelo
reciclvel ou seco,
dependendo do perodo
de conservao
29
Quadro 3: Gestantes em qualquer perodo gestacional
Mtodo Amostra
Procedimento de coleta
diagnstico biolgica
Coletar 10ml de sangue total
em tubo separador de soro
(sem anticoagulante), at 5 dia
Sangue/Soro aps o incio dos sintomas;
Repousar por 30min para
coagulao;
RT-qPCR (fase
aguda,
Centrifugar para separar o soro
presena de Coletar 10ml de urina em tubo
sinais e estril, at 14 dia aps o incio
sintomas) dos sintomas,
preferencialmente;
Urina Centrifugar, desprezar o
precipitado e separar o
sobrenadante em tubo plstico,
com tampa de rosca e anel de
vedao
Coletar 10ml de sangue total
em tubo separador de soro
(sem anticoagulante);
Teste Rpido
IgM/IgG Sangue/Soro
Repousar por 30min para
coagulao;
(triagem)
Centrifugar para separar o soro
Realizar teste com a mostra em
temperatura ambiente
Coletar 10ml de sangue total
em tubo separador de soro
Sorologia IgM
(ELISA) Sangue/Soro
(sem anticoagulante);
(confirmao) Repousar por 30min para
coagulao;
Centrifugar para separar o soro
Armazenamento e
conservao
Armazenamento em tubo
plstico estril sem
anticoagulante ou aditivos
At 2 semanas devem ser UN/3373) com gelo
refrigeradas 2-8C
Acima de 2 semanas devem
ser congeladas a -20 ou -70C
Tubo plstico, com tampa Acondicionar em caixa de
de rosca e anel de vedao;
At 2 semanas devem ser
refrigeradas 2-8C
Acima de 2 semanas devem
ser congeladas a -20 ou
-70C
Armazenamento em tubo
plstico estril sem
anticoagulante ou aditivos
At 2 semanas devem ser
refrigeradas 2-8C
Acima de 2 semanas
devem ser congeladas a
-20 ou -70C
Armazenamento em tubo
plstico estril sem Acondicionar em caixa de
anticoagulante ou aditivos
At 2 semanas devem ser
refrigeradas 2-8C
Acima de 2 semanas
devem ser congeladas a
-20 ou -70C
Acondicionamento e
transporte
Acondicionar em caixa de
transporte de amostra
biolgica (categoria B
reciclvel ou seco,
dependendo do perodo
de conservao
transporte de amostra
biolgica (categoria B
UN/3373) com gelo
reciclvel ou seco,
dependendo do perodo
de conservao
Acondicionar em caixa de
transporte de amostra
biolgica (categoria B
UN/3373) com gelo
reciclvel ou seco,
dependendo do perodo
de conservao
transporte de amostra
biolgica (categoria B
UN/3373) com gelo
reciclvel ou seco,
dependendo do perodo
de conservao
30
b.2. Instrues para coleta de amostras para diagnstico laboratorial de bitos suspeitos

Quadro 4: bito fetal, natimorto, bito neonatal precoce ou aborto

Mtodo Amostra Armazenamento e Acondicionamento e
Procedimento de coleta
diagnstico biolgica conservao transporte
Priorizar coleta das bordas ou
regio lesionada de cada vscera; Rotular os tubos com o
Tamanho mnimo de 1cm3, por nome do paciente, data de Acondicionar em caixa de
vscera coleta e tipo de vscera. transporte de amostra
RT-qPCR
Utilizar tubo plstico estril, sem Conservar em freezer a -20 biolgica (categoria B
Vsceras conservantes, com tampa de ou -70C at o envio para o UN/3373) com gelo seco.
(crebro, rosca e anel de vedao, para laboratrio
fgado, cada vscera
corao, Priorizar coleta das bordas ou
pulmo, rim regio lesionada de cada vscera;
e bao) Rotular com o nome do
Histopatolgico e Tamanho mnimo de 1cm , por
3
paciente, data da coleta e Acondicionar em caixa de
Imunohistoqumi vscera tipo de amostra. transporte de amostra
ca Utilizar tubo plstico estril, com Conservar em temperatura
biolgica (categoria B
formalina tamponada a 10%, UN/3373) SEM GELO.
ambiente.
com tampa de rosca e anel de
vedao, para cada vscera

31
Como classificar os casos e bitos investigados
1. Como confirmar a infeco congnita sem identificao etiolgica?
Considerando que em diversas situaes no possvel realizar a investigao etiolgica por meio de tcnicas
laboratoriais especficas para o STORCH+Zika, todos os casos notificados (criana, recm-nascido, natimorto,
bito fetal, feto e aborto espontneo) que apresentem critrios clnicos ou de imagem comprovando
anomalias congnitas, podero ser classificados como apresentado a seguir.

a) Caso confirmado de infeco congnita sem identificao etiolgica

Ser considerado como confirmado, o caso notificado de recm-nascido, criana, feto ou natimorto que
possuir exame de imagem com laudo descrevendo dois (2) ou mais dos sinais apresentados no anexo 4, COM
relato de exantema ou febre sem causa definida durante a gestao E que apresentar um dos seguintes
critrios:

Sem resultado laboratorial, por falta ou erro na coleta da amostra da me ou RN;

Resultado laboratorial negativo para STORCH+Zika, realizados em amostra da me ou RN, de acordo com
os protocolos especficos para cada doena e disponibilidade dos testes.

b) Caso provvel de infeco congnita sem identificao etiolgica

Sero considerados como provveis todos os casos notificados de RN, crianas, fetos ou natimortos que
possurem dois (2) ou mais dos sinais e sintomas apresentados no anexo 4, de mes SEM relato de exantema
ou febre sem causa definida durante a gestao E que apresentarem um dos seguintes critrios:
Sem resultado laboratorial, por falta ou erro na coleta da amostra da me ou RN;
Resultado laboratorial negativo para STORCH+Zika realizados, em amostra da me ou RN, de acordo com
os protocolos especficos para cada doena e disponibilidade dos testes.

2. Como confirmar a etiologia da infeco congnita nos casos?

Todos os casos notificados de RNs ou crianas que possurem material biolgico (sangue, soro, urina, tecido)
permitindo a investigao OU resultado laboratorial reagente/positivo pelo teste de melhor desempenho,
podero ser classificados de acordo com as definies abaixo.

a) Caso confirmado de infeco congnita pelo vrus Zika4

Ser considerado como confirmado para Sndrome Congnita associada infeco pelo vrus Zika, o caso
suspeito com sinais e sintomas sistematizados no anexo 4, nas seguintes condies:

4
Nos casos em que for confirmado para vrus Zika E qualquer STORCH, o caso ser considerado como co-infeco por STORCH+Zika. Essa informao
importante para avaliao e monitoramento da relao do vrus Zika com outros agentes infecciosos, visando aprofundar a investigao da patognese.
 RN: resultado positivo ou reagente para o vrus Zika no teste com melhor desempenho, se cumprida as
exigncias de qualidade para realizao do teste (coleta at o 8o dia de vida, tipo de material,
processamento etc) E dois (2) ou mais dos sinais e sintomas apresentados no anexo 4;
Feto: de gestante com resultado reagente/positivo para o vrus Zika no teste com melhor desempenho, se
cumprida as exigncias de qualidade para realizao do teste (momento da coleta, tipo de material,
processamento etc) E com exame de imagem apresentando duas (2) ou mais alteraes conforme o anexo.

b) Caso confirmado de infeco congnita por STORCH2

Ser considerado como confirmado para Sndrome Congnita associada infeco por algum STORCH, o caso
suspeito com sinais e sintomas sistematizados no anexo 4, preferencialmente para os casos notificados at as
primeiras 48h de vida, nas seguintes condies:

RN: resultado positivo ou reagente para sfilis, toxoplasmose, rubola, CMV ou HSV no teste com melhor
desempenho, se cumprida as exigncias de qualidade para realizao do teste (momento da coleta, tipo de
material, processamento etc) E dois (2) ou mais dos sinais e sintomas apresentados no anexo 4;
Feto: de gestante com resultado reagente/positivo para sfilis, toxoplasmose, rubola, CMV ou HSV no
teste com melhor desempenho, se cumprida as exigncias de qualidade para realizao do teste (momento
da coleta, tipo de material, processamento etc) E com exame de imagem apresentando duas ou mais
alteraes conforme o anexo 4.

c) Caso provvel de infeco congnita por STORCH+Zika

Ser considerado como provvel todo caso notificado de me com relato de exantema ou febre durante a
gestao sem causa definida E que o RN apresente alteraes sugestivas de infeco congnita conforme
quadro dos principais sinais e sintomas (anexo 4) E o resultado laboratorial seja inconclusivo para STORCH+Zika
em amostras do RN OU da me, dentro das primeiras 48 horas de vida.

3. Como classificar o caso como inconclusivo, descartar ou excluir?

a) Caso inconclusivo de infeco congnita por STORCH+Zika
Ser considerado como inconclusivo todos os casos notificados em que no seja possvel realizar a investigao
etiolgica, por motivo de recusa ou por no ser possvel encontra-lo aps trs (3) tentativas E cujos resultados
e informaes disponveis no permitam classific-lo em outra categoria.

b) Caso descartado de infeco congnita por STORCH+Zika

considerado descartado o caso notificado que cumpre a definio para notificao e que aps investigao
no se enquadrou nas definies de confirmado, provvel, inconclusivo ou excludo/inativo.

33
c) Caso excludo/inativo de infeco congnita por STORCH+Zika
Para limpar a base de dados, ser classificado como excludo/inativo o registro que no cumprir qualquer
definio de caso para notificao, que estiver duplicado ou for teste de digitao. Esse registro no deve entra
na contabilidade da srie histrica.

Informaes gerais:

Quanto mais prximo do nascimento for coletada a amostra e a investigao do histrico de infeco na
gestao, maior ser a possibilidade de relacionar os resultados laboratoriais com a infeco congnita. Por
isso h a indicao da realizao dos testes at as primeiras 48h de vida, ou, pelo menos, da coleta do
material para os testes laboratoriais.
O feto notificado apenas com laudo de alterao congnita atravs de exame de imagem deve ser
considerado como caso confirmado para infeco congnita sendo que a investigao deve buscar
identificar a etiologia. Caso a me apresente resultado laboratorial reagente/positivo para STORCH+Zika na
gestao, ser confirmado para o(s) agente(s) identificado(s). Caso no haja a confirmao da etiologia,
contudo as caractersticas apresentadas nos exames de imagem demostrarem padres tpicos de
anomalias congnitas (conforme anexo 4), e, no houver nenhuma outra causa definida, podero ser
classificados como casos confirmados de sndrome congnita associada infeco indeterminada durante
a gestao.
Devido ao desconhecimento mais preciso do tempo de identificao do IgM e IgG em decorrncia da
infeco pelo vrus Zika, o Ministrio da Sade recomenda considerar os casos relacionados ESP
2015/2016 como Sndrome Congnita, exceto se houver comprovao de que o achado no exame de
imagem ou laboratorial seja compatvel com a sndrome adquirida, quando a criana tenha sido infectada
pelo vrus aps o nascimento. Essa caracterizao est em curso, por meio dos estudos de seguimento que
esto sendo incentivados pelo Ministrio da Sade.
Para os casos inconclusivos, necessria a assinatura do termo de recusa que deve ser adotado para
comprovao da classificao dos casos. O modelo est anexo e deve ser assinado pela me ou outro
responsvel legal da criana ou pela autoridade municipal responsvel pela investigao.
A investigao etiolgica deve possibilitar a identificao da causa da anomalia congnita. Contudo,
compreendendo as limitaes nos procedimentos diagnsticos e da capacidade operacional do SUS,
compreende-se que as definies relativas aos fluxos de vigilncia e ateno sero pactuadas a partir da
realidade de cada local.

4. Como confirmar a etiologia da infeco congnita nos bitos?

Todo o bito (aborto espontneo, bito fetal, natimorto ou bito aps o nascimento) que possuir material
biolgico (sangue, soro, urina) da gestante ou tecido do produto da gestao permitindo a investigao OU
possuir resultado laboratorial reagente/positivo pelo teste de melhor desempenho, poder ser classificado de
acordo com as definies abaixo:

34
a) bito confirmado de infeco congnita pelo vrus Zika5

Ser considerado como confirmado, o bito notificado que apresentar uma ou mais das seguintes condies

Natimorto ou bito aps o nascimento: resultado positivo ou reagente para o vrus Zika no teste com
melhor desempenho, se cumprida as exigncias de qualidade para realizao do teste (momento da coleta,
tipo de material, processamento etc).
Aborto espontneo ou bito fetal: gestante com resultado positivo ou reagente para o vrus Zika no teste
com melhor desempenho, se cumprida as exigncias de qualidade para realizao do teste (momento da
coleta, tipo de material, processamento etc), a partir de amostras colhidas durante a gestao.

b) bito confirmado de infeco congnita por STORCH2

Sero considerados como confirmados, todos os bitos que apresentarem uma ou mais das seguintes
condies:
Natimorto ou bito aps o nascimento: resultado positivo ou reagente para sfilis, toxoplasmose, rubola,
CMV ou HSV no teste com melhor desempenho, se cumprida as exigncias de qualidade para realizao do
teste (momento da coleta, tipo de material, processamento etc).
Aborto espontneo ou bito fetal: gestante com resultado positivo ou reagente para sfilis, toxoplasmose,
rubola, CMV ou HSV no teste com melhor desempenho, se cumprida as exigncias de qualidade para
realizao do teste (momento da coleta, tipo de material, processamento etc), a partir de amostras
coletadas durante a gestao.

c) bito provvel de infeco congnita por STORCH+Zika

Ser considerado como provvel todo bito (aborto espontneo, bito fetal, natimorto ou bito aps o
nascimento) notificado de me com relato de exantema ou febre durante a gestao e sem causa definida E
que o feto/natimorto/criana que evoluiu para bito apresentou alteraes sugestivas de infeco congnita
conforme quadro dos principais sinais e sintomas durante a gestao ou nos primeiros seis meses de vida
(anexo 4) E o resultado laboratorial seja inconclusivo para STORCH+Zika em amostras do natimorto/criana
que evoluiu para bito OU da me, coletada durante a gestao, no momento do procedimento de extrao ou
dentro dos primeiros seis meses do evento.

5
Nos casos em que for confirmado para vrus Zika E qualquer STORCH, o caso ser considerado como co-infeco por STORCH+Zika. Essa informao
importante para avaliao e monitoramento da relao do vrus Zika com outros agentes infecciosos, visando aprofundar a investigao da patognese.
35
5. Como classificar os casos de bito como inconclusivo, descartado ou
excludo?
a) Caso inconclusivo de infeco congnita por STORCH+Zika
Ser considerado como inconclusivo todo bito notificado que no se enquadrar nas definies de confirmado,
provvel ou descartado.

b) Caso descartado de infeco congnita por STORCH+Zika

Ser considerado como descartado todo bito notificado que cumpre a definio para notificao e que
aps investigao no se enquadrar nas definies de confirmado, provvel, inconclusivo ou
excludo/inativo.
Caso de aborto espontneo, bito fetal, natimorto ou bito de criana que no possuir material biolgico
do produto da gestao E cujo o tempo entre o evento e a investigao na me seja superior a seis (6)
meses.

c) Caso excludo/inativo de infeco congnita por STORCH+Zika

Para limpar a base de dados, ser classificado como excludo/inativo o registro que no cumprir qualquer
definio de caso para notificao, que estiver duplicado ou for teste de digitao. Esse registro no deve entra
na contabilidade da srie histrica.

36
Sobre o Sistema de Informao sobre Nascidos Vivos
(Sinasc)
1. Critrio antropomtrico notificao ao Sinasc
Ao nascer, ser notificado no Sinasc o caso que apresentar medida do permetro ceflico (PC) abaixo de
menos trs (-3) desvios-padronizados da mdia de crescimento dos nascidos vivos segundo idade e sexo,
conforme as tabelas de crescimento de referncia de InterGrowth, caracterizado por Microcefalia Grave.
Quando apresentar alterao da estrutura cerebral ou problemas no desenvolvimento neurolgico, ser
aceita a notificao de permetro ceflico (PC) abaixo de menos dois (-2) desvios-padronizados da mdia
de crescimento dos nascidos vivos segundo idade e sexo, conforme as tabelas de crescimento de
referncia de InterGrowth, caracterizado por Microcefalia.
Deve-se excluir a microcefalia associada com a anencefalia ou encefalocele. Nesses casos, o registro deve
informar apenas a condio principal: anencefalia [Q00.-] ou encefalocele [Q01.-].

Informaes gerais:
As medidas do permetro ceflico idealmente devem ser feitas na sala de parto, e repetidas quando a
criana completar 24 horas.
As microcefalias leves (cujas medidas de permetro ceflico sejam maiores que aquelas especificadas na
definio de caso ou no apresentam outras evidncias de acometimento do SNC) no devem ser
notificadas ao Sinasc. Na maior parte dos casos a microcefalia leve no passa de sinal clnico e no est
associada a uma doena propriamente.

Obtenha os instrucionais e materiais no Portal do SINASC: http://svs.aids.gov.br/cgiae/sinasc/

2. Sobre o preenchimento da Declarao de Nascido Vivo

A Declarao de Nascido Vivo o documento padro de uso obrigatrio em todo o territrio nacional para a
coleta dos dados sobre nascidos vivos e considerado documento hbil para a lavratura da Certido de
Nascimento pelo Cartrio de Registro Civil (Art. 11 da Portaria n116 MS/SVS/2009 e Art. 51 da Lei n
6.015/1973). As variveis sobre anomalias congnitas na DN devem ser informadas seguindo as orientaes
do manual de preenchimento que sero destacadas a seguir.

Figura 7 - Identificao do recm-nascido na Declarao de Nascido Vivo

37
Campo 6 (Bloco I): Detectada alguma anomalia congnita?

Assinalar com um X a quadrcula correspondente. Caso exista alguma anomalia congnita detectvel no
momento do nascimento, informar sua presena neste campo e fazer uma descrio completa no campo 41
do Bloco VI (Anomalia congnita).

Campo 41 (Bloco VI): Descrever todas as anomalias congnitas observadas

Este bloco, com apenas um campo e de natureza descritiva, ser preenchido quando o campo 6 do Bloco I
tiver assinalada a opo 1. Sim. Nele sero informadas as anomalias congnitas verificadas pelo
responsvel pelo parto.

Informaes gerais:

Compete ao mdico diagnosticar as anomalias congnitas. Deve ser estimulado o registro de todas as
anomalias observadas, sem hierarquia ou tentativa de agrup-las em sndromes.
Orienta-se priorizar a descrio e desestimular o uso de cdigos, exceto se codificado por neonatologistas,
pediatras ou geneticistas. A codificao qualificada das anomalias descritas dever ser realizada
preferencialmente em um segundo momento por pessoas capacitadas para esta funo. Portanto,
quanto mais bem descrita(s), melhor ser o trabalho de codificao.
Um novo modelo de formulrio da DN contendo duas novas perguntas: Permetro ceflico e Comprimento
do RN, em centmetros est sendo distribudo para as SES no 2 semestre de 2016 (Figura 8).
Nos novos formulrios de DN, as duas medidas devem ser registradas com uma casa decimal (ex: 28,7 cm,
31,3 cm, 35,5 cm), para todos os recm-nascidos, independente de portarem anomalias congnitas ou
no.
Para os casos de microcefalia notificados com o formulrio da DN sem incluso dos novos campos, acima
mencionados, orienta-se anotar no campo da descrio da(s) anomalia(s) detectada(s) ao nascimento na
DN o permetro ceflico e comprimento do recm-nascido em centmetros.

Figura 8 - Novo bloco I da DN, relativo Identificao do recm-nascido na Declarao de Nascido Vivo, contendo campos sobre
permetro ceflico e comprimento do recm-nascido.

38
3. Orientaes aos gestores do Sinasc
Orientar que sejam registrados os casos em que o PC esteja abaixo do 3 desvio padro das curvas
apropriadas para idade e sexo, denominado pela OMS como Microcefalia Grave OU especificar o
critrio utilizado caso tenha sido utilizado um ponto de corte de -2 desvios-padro, conforme orientado
nos manuais do ECLAMC, e conforme a definio de caso acima especificada.

Quando a microcefalia estiver associada anencefalia [Q00.-] ou encefalocele [Q01.-] informar apenas a
anencefalia [Q00.-] ou encefalocele [Q01.-].

Orientar que todos os casos de microcefalia registrados no SINASC e que fazem parte do Boletim
Epidemiolgico Nacional, devem ser registrados tambm no RESP-Microcefalia
(www.resp.saude.gov.br/microcefalia), para garantir a investigao etiolgica, at 2 ordem.

Nos formulrios de DN ainda sem introduo dos novos campos (permetro ceflico e comprimento, em
centmetros) deve ser orientada a anotao do permetro ceflico e comprimento do recm-nascido (em
centmetros, com 1 casa decimal, sem arredondamentos) no campo da descrio da(s) anomalia(s)
detectada(s) ao nascimento na DN para os casos com microcefalia.

Nos formulrios novos da DN j com a introduo dos novos campos (permetro ceflico e comprimento,
em centmetros) deve ser orientada a anotao do permetro ceflico e comprimento do recm-nascido
(com 1 casa decimal, sem arredondamentos) para todos os recm-nascidos, independente de portarem
anomalias congnitas ou no.

No reter arquivos de transferncia (AT) do SINASC gerados ou recebidos nas SMS nem nas SES.

Lanar no Sisnet todos os AT que tenham recebido dos municpios e os que venham a receber. Sabemos
que muitas SES trabalham com cronograma de envio para o nvel Federal, mas no momento atual de
monitoramento de uma emergncia de sade pblica, orientamos que seja priorizada a agilidade.

Intensificar o trabalho de aprimoramento do preenchimento das variveis sobre anomalia congnita

presentes na DN (campo 6 e 41), orientando os profissionais dos servios a comunicarem todas as
anomalias observadas em cada recm-nascido, e aos digitadores, que digitem no SINASC todas as
anomalias informadas na DN, sem priorizao e sem tentar substituir mltiplas anomalias em diagnsticos
sindrmicos.

Divulgar os conceitos que regem a notificao ao Sinasc junto aos profissionais e servios de sade
responsveis pelas notificaes, argumentando que os objetivos do Sinasc e do monitoramento da
emergncia de sade pblica feito pelo RESP so diferentes, e por isso possuem estratgias de captao
diferentes. O RESP tem critrios mais sensveis, e o Sinasc tem critrios mais especficos.

Divulgar junto aos profissionais e servios de sade as tabelas de desenvolvimento do Intergrowth com
medidas em centmetros dos pontos de corte adotados no Sinasc (-3DP como critrio nico, ou -2DP
associado a outras manifestaes de SNC conforme definio de caso).

39
4. Reviso do Sinasc aps investigao
Em razo das investigaes epidemiolgicas orientadas no mbito da notificao de microcefalia ao RESP,
muitas perguntas tm sido enviadas pelas Secretarias Municipais e Estaduais de Sade sobre o uso dos
resultados destas investigaes para revisar a informao do Sinasc.

Embora a etiologia da microcefalia no seja objeto da coleta de dados orientada para o Sinasc, as investigaes
feitas a partir dos casos notificados ao RESP podem ajudar a notificar os casos de microcefalia que no tenham
sido notificados ao Sinasc (ver critrios de incluso abaixo), como podem ajudar a descartar casos de
microcefalia includos indevidamente (ver critrios de excluso abaixo).

A informao que a investigao pode aportar ao Sinasc se existe microcefalia, se atende definio de caso
adotada no Sinasc, e se foi identificada ao nascimento (ou at 24 horas aps o nascimento).

a) Critrios para incluso a partir de resultados de investigao:

Devemos incluir no Sinasc os casos de microcefalia detectados aps investigao (presentes ou no no RESP)
desde que:

A microcefalia atenda a definio de caso de microcefalia para fins de notificao ao Sinasc, e

Tenha sido detectada nas primeiras 24 horas de vida considerando que o Sinasc adota como conceito a
notificao de anomalias congnitas "observveis" ao nascimento.
Os casos detectados depois das 24h no devem ser includos.
Ateno: podem existir casos detectados ao nascimento (PC < 3 DP anotado no livro da sala de partos) que no
foram registrados no Sinasc. Estes casos devem ser includos porque a observao da anomalia foi feita em sala
de parto, e foi subnotificada no momento do preenchimento original da DN.

b) Critrios para excluso a partir de resultados de investigao:

A excluso de casos includos indevidamente no Sinasc requer um pouco mais de cuidado, pois no pode se
basear apenas na medida do permetro ceflico, idade gestacional e sexo. Como a definio de caso aceita
casos onde o permetro ceflico seja abaixo de 2 desvios padro, desde que associado a outras alteraes
neurolgicas, conforme definio de caso, no podemos orientar excluso dados sem levar em conta estes
critrios complementares.

Para excluir casos preciso levar em conta alm das medidas, os dados sobre outras alteraes neurolgicas. A
maioria das microcefalias registradas pelo Sinasc usualmente no descrevem dados de anomalias cerebrais
presentes, nem de outros sistemas.

Sendo assim, como a excluso no pode ser dependente apenas do PC, sem considerar os outros defeitos (que
em boa parte dos casos no estaro descritos) e sem poder contar com a viso clnica do pediatra/profissional
de sade que notificou (ex: criana hipertnica, irritadia, convulses ocasionais, e outros podem ser
indicativos de possvel dano neurolgico), recomenda-se que sempre que levantada a possibilidade de
excluso de caso do Sinasc, a mesma deva obrigatoriamente ser discutida com o notificador (mdico ou
outro profissional de sade).
40
Sobre o e-SUS ateno bsica
O e-SUS Ateno Bsica (e-SUS AB) uma estratgia do Departamento de Ateno Bsica para qualificar o
Sistema de Informao da Ateno Bsica em nvel nacional. Esta ao est alinhada com a proposta mais geral
de reestruturao dos Sistemas de Informao em Sade do Ministrio da Sade, entendendo que a
qualificao da gesto da informao fundamental para ampliar a qualidade no atendimento populao. A
estratgia e-SUS AB, faz referncia ao processo de informatizao qualificada do SUS em busca de um SUS
eletrnico.

O ponto de partida dessa reestruturao o registro das informaes em sade de forma individualizada e
identificada, por meio do Carto Nacional de Sade (CNS) permitindo o acompanhamento do histrico de
atendimentos de cada usurio. Outro ponto importante a integrao dos diversos sistemas de informao
oficiais existentes na Ateno Bsica, reduzindo a necessidade de registrar informaes similares em mais de
um instrumento (fichas/sistemas), o que otimiza o trabalho dos profissionais e o uso da informao para
gesto e qualificao do cuidado em sade. Neste sentido, o DAB est criando a ficha complementar (Registro
de Emergncia em Sade Pblica Sndrome Neurolgica por Zika/Microcefalia), ficha desenvolvida
especificamente para registro do resultado dos exames das crianas com microcefalia/sndrome congnita por
Zika, como possibilidade de integrao de dados da AB ao Sistema de Registro de Atendimento s Crianas com
Microcefalia (SIRAM), para que as equipes de Ateno Bsica preencham apenas um Sistema de Informao e
que as informaes sejam exportadas do SISAB para o SIRAM.

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Sobre o SIRAM (Modulo de acompanhamento)
O Sistema de Registro de Atendimento s Crianas com Microcefalia uma plataforma complementar ao RESP
e foi criada para acompanhar o atendimento de RN e crianas notificadas. O sistema permite integrar dados e
informaes das investigaes epidemiolgicas ao acompanhamento em sade e apoiar processos decisrios
relacionados gesto do sistema de sade.

A operacionalizao e a gesto do SIRAM est integrada e compartilhada entre a Secretaria de Ateno Sade
(SAS/MS) e Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS/MS), sendo de acesso restrito a gestores, profissionais de
sade e digitadores envolvidos no processo.

O acesso ao sistema se faz por meio do link https://siram.saude.gov.br.

Requer cadastramento prvio de login e senha via Sistema de Cadastro e Permisso de Acesso (SCPA).

O SIRAM faz interface com o Registro de Eventos em Sade Pblica RESP e com o Carto Nacional de Sade -
CNS. Recomenda-se que todas as crianas estejam registradas no RESP prioritariamente, pois o registro
recuperado a partir desse instrumento. O SIRAM inclui os seguintes blocos: Consultar Atendimento Clnico,
Histrico de Atendimentos Clnicos, Cadastrar Atendimento Clnico, Dados do Responsvel da Criana, Registro
de Acompanhamento, Dados Clnicos, Registro de Exames, Diagnstico de Microcefalia e Triagens Neonatais.

O Ministrio da Sade est trabalhando no processo de transio para que aps o encerramento da ESPIN, o
RESP e o SIRAM estejam em uma nica plataforma integrada de monitoramento da vigilncia e ateno
sade, que ser renomeada futuramente, em articulao com os Estados e Municpios. Esse ser o Sistema
oficial para notificao e acompanhamento em servios pblicos e privados, prevendo interoperabilidade com
a estratgia do e-SADE, comeando pelo e-SUS AB.

42
Como realizar o cuidado integral s crianas
O Cuidado sade da criana, por meio do acompanhamento do desenvolvimento infantil nos primeiros anos
de vida tarefa essencial para a promoo sade, preveno de agravos e a identificao de atrasos no
desenvolvimento neuropsicomotor. Um cuidado integral e articulado entre os servios da ateno bsica e
especializada na Rede de Ateno Sade (RAS) do Sistema nico de Sade (SUS) possibilitar a conquista de
uma maior funcionalidade das crianas que apresentem alguma deficincia, possibilitando um futuro com mais
autonomia e incluso social.

Aqui, fala-se nas vrias polticas aqui diretamente envolvidas: Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da
Criana (PNAISC), Poltica Nacional de Sade da Pessoa com Deficincia e a Poltica Nacional de Ateno Bsica
(PNAB), que devem se articular para organizar a resposta dos diversos servios, garantindo adequado
acolhimento, diagnstico e tratamento. Todos os servios da Rede de Ateno Sade (RAS) tm papel
estratgico no cuidado infncia, pois justamente na capacidade de articulao entre eles que se d a
garantia do acesso e da integralidade do cuidado sade.

A ateno bsica tem como uma das suas atribuies o acompanhamento do desenvolvimento das crianas.
Para isso, a longitudinalidade do cuidado pressupe responsabilizao entre profissionais e usurios ao longo
do tempo e de modo permanente, acompanhando os resultados das intervenes em sade, adaptando
condutas quando necessrio, preservando as referncias e diminuindo os riscos de iatrogenia decorrentes do
desconhecimento das histrias de vida e da coordenao do cuidado (PNAB, 2012). Assim, de
responsabilidade sanitria das equipes de Ateno Bsica atentar-se vigilncia e o cuidado, no pr-natal,
visita puerperal, imunizao, consultas de crescimento e desenvolvimento entre outras, favorecendo o vnculo
e a identificao precoce de situaes que necessitam ser acompanhadas de forma regular e sistemtica.

A capilaridade da Ateno Bsica central na capacidade de promover o acolhimento, orientao,

acompanhamento e continuidade do cuidado s crianas com atraso no desenvolvimento e outras alteraes
neurolgicas, promovendo a busca ativa dessas crianas e suas famlias e o desenvolvimento de aes
intersetoriais, com destaque para as aes de proteo social desenvolvidas pelos Centros de Referncia de
Assistncia Social (CRAS). As Equipes de Ateno Bsica/Sade da Famlia (eAB/SF) devero ainda oferecer s
famlias apoio psicossocial sempre que necessrio acolhendo as angstias, dvidas e medos por meio de uma
escuta qualificada e encaminhando para os servios da Rede de Ateno Psicossocial sempre que necessrio.

As equipes do Ncleo de Apoio Sade da Famlia (Nasf) devem atuar de maneira integrada e complementar
s eAB/eSF com o objetivo de ampliar o escopo das aes contribuindo dessa forma para a integralidade e
resolutividade do cuidado, a partir das necessidades identificadas. Nesse sentido, o Nasf e as eAB/eSF
assumem responsabilidade compartilhada no cuidado s crianas desde o pr-natal at a reabilitao.

43
As crianas com malformaes congnitas e alteraes do sistema nervoso central devem ter o seu diagnstico
garantido e um adequado acompanhamento longitudinal na ateno bsica e nos ambulatrios de
especialidades, unidades hospitalares e servios de reabilitao.

O cuidado destas crianas deve ser compartilhado e o trabalho dos diversos pontos da rede integrado,
potencializando a eficcia e eficincia da Rede de Ateno Sade (Caderno de Ateno Domiciliar, 2012).

Desde maro de 2016, com a publicao da Portaria no 405, de 15 de maro de 2016, bem como a IOC no 2, de
31 de maro de 2016, foram estimulados e estabelecidos fluxos para integrao dos servios do SUS e do SUAS,
buscando um cuidado e assistncia ampliada as diversas necessidades das crianas e suas famlias afetadas
desde a declarao de emergncia em sade pblica. Estes documentos definem que deve-se organizar o fluxo
de encaminhamento das crianas e suas famlias, seja por profissional da Ateno Bsica, seja da Ateno
Especializada, para o Centro de Referncia de Assistncia Social (CRAS) mais prximo de sua residncia, para
acolhida e acesso a servios e benefcios de proteo social, inclusive quanto concesso do BPC. O Benefcio
de Prestao Continuada (BPC) um benefcio assistencial institudo pela Constituio Federal de 1988. O BPC
pago s pessoas idosas e pessoas com deficincia cuja renda familiar mensal por pessoa seja inferior a
(um quarto) do salrio mnimo.

As crianas e suas famlias tambm contam com o apoio da rede do Sistema nico de Assistncia Social (SUAS)
para o acompanhamento sistemtico, garantindo a proteo social e reduzindo a vulnerabilidade. A articulao
entre o SUS e o SUAS tem sido promovida e facilitada por atos administrativos, como portarias
intermininisteriais e instrues operacionais conjuntas, nos quais o Ministrio da Sade e o Ministrio de
Desenvolvimento Social e Agrrio detalham procedimentos que harmonizam, integram e, potencializam as
respectivas aes e servios.

Outra orientao do MS e MDSA a de elaborao do laudo mdico circunstanciado ao final do diagnstico das
crianas para garantir a celeridade do agendamento da avaliao da deficincia, realizada por mdicos e
assistentes sociais do INSS, necessria para a concesso do benefcio. O laudo dever ser emitido de acordo
com o modelo disponvel no stio eletrnico www.saude.gov.br/sas (Anexo F) e dever ser emitido em duas
vias e assinado pelo responsvel mdico do estabelecimento autorizado, sendo uma via entregue a um
responsvel legal pela criana e a outra encaminhada ao respectivo gestor estadual do SUS, para a atualizao
do caso nos dados da vigilncia epidemiolgica e arquivamento para outras finalidades que se apresentem.

Essas orientaes estabelecem um conjunto de procedimentos que efetivam a articulao intersetorial,

garantindo uma ateno integral s crianas e suas famlias.

44
1. Ateno sade sexual e sade reprodutiva
As equipes de Ateno Bsica e de Sade da Famlia tm papel fundamental na promoo da sade sexual e
sade reprodutiva, pois, a partir do conhecimento dos diferentes contextos e necessidades de sade das
pessoas dos territrios nos quais esto inseridas, essas equipes planejam e executam suas aes.

As equipes de sade devem reforar as aes de oferta e ampliao do acesso aos mtodos contraceptivos
para a populao e o acompanhamento das mulheres, incluindo as adolescentes de seu territrio,
considerando a corresponsabilizao do homem pelo planejamento reprodutivo.

importante que aquelas mulheres e homens, inclusive adolescentes, que desejam ter filhos recebam as
orientaes necessrias dos profissionais da sade sobre a preveno da infeco pelo vrus Zika e sobre os
cuidados necessrios para evitar essa infeco durante a gravidez, inclusive a transmisso sexual. Para
adolescentes as orientaes devem ser dadas de maneira mais especfica em acordo com suas singularidades
de pessoas em desenvolvimento.

Dentre as principais aes das equipes de sade no mbito da ateno sade sexual e sade reprodutiva,
destacam-se:

Realizao de aes de educao em sade com mulheres e homens adultos, jovens, adolescentes e
idosos garantindo a oferta de informaes e promoo da sade sexual e reprodutiva da populao;
Ampliao do acesso dos homens adultos e adolescentes aos servios de sade, especialmente
estimulando sua participao nas aes de planejamento reprodutivo, pois o homem exerce papel
importante tanto na escolha quanto no uso de algum mtodo contraceptivo, independente de ser ele ou
sua parceira que faa uso do mesmo;
Disponibilizao de orientaes e informaes e garantia de acesso aos mtodos contraceptivos, que so
distribudos pelo Ministrio da Sade, a todos os municpios brasileiros, para disponibilizao gratuita nas
Unidades Bsicas de Sade. So eles: preservativo masculino e feminino, plula combinada,
anticoncepcional injetvel mensal e trimestral, dispositivo intrauterino com cobre (DIU T Cu), diafragma,
anticoncepo de emergncia e miniplula.
Ressaltar a importncia do uso de preservativos no s como mtodo contraceptivo, mas tambm para a
preveno de infeces sexualmente transmissveis/HIV/aids, (Dupla Proteo)
Garantia do acesso ao Teste Rpido de Gravidez para deteco precoce da gravidez e oferta de
aconselhamento de acordo com o resultado, respeitando a autonomia das mulheres. O Guia Tcnico -
Teste Rpido de Gravidez na Ateno Bsica, produzido pelo Ministrio da Sade, apresenta um escopo de
orientaes sobre este Teste;
Garantia de acesso ao pr-natal em tempo oportuno;
Oferta de Teste Rpido de Sfilis e HIV e diagnstico e tratamento de IST/HIV/Aids em tempo oportuno;

45
 Identificao de situaes oportunas para uso de anticoncepo de emergncia (AE). Todas as mulheres
em idade reprodutiva e com risco de gravidez indesejada devem ter garantia de acesso informao e ao
uso da AE;
Oferta de aconselhamento pr-concepcional, para orientao e informao s mulheres e homens que
desejam ter filhos sobre a atual situao dos casos de alteraes no sistema nervoso central das crianas e
sua relao com o vrus Zika, alm de reforar a necessidade de combate ao vetor (o mosquito Aedes
aegypti), preveno picada de mosquitos e medidas de proteo individual: utilizao de telas em
janelas e portas, uso de roupas compridas calas e blusas sempre que possvel e, se usar roupas que
deixem reas do corpo expostas, uso de repelente.
Articulao de parcerias com escolas e grupos de adolescentes e jovens para potencializar as aes de
preveno em sade.

A ateno sade sexual e sade reprodutiva vai alm da oferta de mtodos e tcnicas para a concepo e
contracepo e envolve tambm a disponibilizao de orientaes e informaes, respeitando a autonomia e o
direito de exercer a sexualidade e a reproduo livre de discriminao, imposio e violncia.

Com o objetivo de oportunizar o acesso aos mtodos contraceptivos para aquelas mulheres que se encontram
no perodo ps-parto ou ps-abortamento e que desejam evitar uma nova gravidez, o MS orienta a
implementao da anticoncepo ps-parto (APP) e ps-abortamento (APA), com a disponibilizao de
contraceptivos injetvel mensal, injetvel trimestral e Dispositivo Intrauterino de Cobre (DIU T Cu) para os
estabelecimentos hospitalares de sade pblicos e rede conveniada ao SUS com servio de obstetrcia.

Considerando os relatos existentes na literatura sobre a transmisso sexual do vrus Zika, assim como a
identificao de partculas virais em smen de indivduos com sinais e sintomas sugestivos de infeco pelo
vrus Zika, o Ministrio da Sade refora a orientao de utilizao de preservativos masculinos e femininos
pela populao, em especial as gestantes e suas parcerias, em todas as relaes sexuais.

A orientao para o uso do preservativo masculino ou feminino em todas as relaes sexuais (oral, anal e
vaginal) deve fazer parte do processo de trabalho de todos os profissionais de sade, pois o mtodo seguro
para evitar a contaminao pelas infeces sexualmente transmissveis (IST), inclusive pelo HIV/aids, sfilis e
hepatites virais.

2. Ateno ao pr-natal
O acesso ao cuidado pr-natal na Ateno Bsica essencial para a qualidade de vida tanto da me quanto do
beb. Iniciar o pr-natal no primeiro trimestre da gravidez (preferencialmente at a 12 semana)
fundamental para identificar os fatores de risco e para o acompanhamento durante a gestao, favorecendo
aes e intervenes adequadas que evitam complicaes e protegem a sade da mulher, do homem e da
criana.
46
Na Ateno Bsica, fundamental o envolvimento de toda a equipe para a assistncia integral gestante.
Destaca-se o papel do agente comunitrio de sade, o qual, durante o perodo gestacional, dever realizar
visitas domiciliares com maior periodicidade em sua rea de abrangncia, buscando com isso intensificar a
orientao, identificar precocemente condies que tornam vulnervel a sade da mulher, inclusive as
adolescentes e as jovens, e da criana e aprimorar o vnculo de confiana entre si e a gestante.

importante estar atento para as orientaes, condutas e a classificao de risco no pr-natal, conforme o
Caderno de Ateno Bsica N 32 Ateno ao pr-natal de baixo risco. Identificada alguma alterao que
indique encaminhar a gestante ao pr-natal de alto risco, a rede de servios dever ser acionada com intuito de
priorizar o seu atendimento.

No contexto da assistncia integral sade da mulher, a assistncia pr-natal deve ser organizada para atender
s reais necessidades da populao de gestantes, mediante a utilizao dos conhecimentos e evidncias
cientficas existentes e dos meios e recursos disponveis mais adequados para cada caso, considerando o
impacto destas aes sobre a sade materna e perinatal.

Mais do que um cuidado biolgico, o acompanhamento pr-natal deve assegurar o acolhimento e

humanizao da assistncia gestante e seus (suas) acompanhante(s), a realizao de prticas educativas e
estmulo ao envolvimento do (a) parceiro(a) durante todo o pr-natal, parto, puerprio e cuidados com a
criana.

Dessa forma, cabe aos gestores e s equipes de sade:

Garantir os recursos humanos, fsicos, materiais e tcnicos necessrios ateno pr-natal.

Garantir o incio do acompanhamento pr-natal em tempo oportuno e a realizao das consultas,
conforme a rotina preconizada pelo Ministrio da Sade: mensal at a 28 semana da gravidez; quinzenal
entre a 28 e a 36 semana; e semanal a partir da 36 semana at o nascimento do beb.
Promover a escuta ativa da gestante e acompanhante(s), considerando aspectos intelectuais, emocionais,
sociais e culturais e no somente um cuidado biolgico.
Realizar a busca ativa das gestantes faltantes s consultas agendadas, para identificar o motivo da
ausncia na consulta e garantir que tenham o adequado acompanhamento pr-natal.
Orientar as gestantes sobre a necessidade de ateno sobre a natureza e a qualidade daquilo que se
ingere (gua, alimentos, medicamentos) ou tem contato, e o potencial desses produtos afetarem o
desenvolvimento do beb;
Orientar sobre aes de preveno e controle:
Evitar horrios e lugares com presena de mosquitos.
Utilizar continuamente roupas que protejam partes expostas do corpo, como braos e pernas.
Alertar a gestante e acompanhante sobre medidas de controle, como controle vetorial (eliminar na casa
possveis criadouros do mosquito), limpeza dos terrenos, descarte apropriado do lixo e materiais e
utilizao adequada da gua.
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 Consultar um profissional da sade sobre o uso de repelentes e verificar atentamente no rtulo a
concentrao do repelente e definio da frequncia do uso para gestantes. Recomenda-se usar somente
produtos que esto devidamente regularizados na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) (os
repelentes naturais base de citronela, andiroba, leo de cravo, entre outros, no possuem
comprovao de eficcia nem a aprovao pela Anvisa at o momento).
Permanecer em locais com barreiras para entrada de insetos, preferencialmente locais com telas de
proteo, mosquiteiros ou outras barreiras disponveis.
Solicitar todos os exames de pr-natal preconizados pelo Ministrio da Sade, inclusive a eletroforese de
hemoglobina, a sorologia para toxoplasmose e os testes rpidos de sfilis e HIV, garantindo os resultados e
tratamentos em tempo oportuno. A realizao dos exames e o recebimento dos seus resultados em
tempo oportuno so aes importantes para a melhoria da qualidade da ateno gestante durante o
pr-natal, pois permite acesso ao diagnstico e, assim, maior efetividade no controle e tratamento das
intercorrncias ou patologias identificadas que, caso no tratadas, podem trazer srios riscos vida da
gestante e seu beb.
Realizar vacinao de rotina das gestantes, conforme o calendrio vacinal do Ministrio da Sade.
Investigar e registrar na Caderneta ou Carto da Gestante, assim como no pronturio da mulher, a
ocorrncia de infeces, rash cutneo, exantema ou febre, orientando-a a procurar um servio de sade
adequado caso apresente estes sinais e sintomas.
Investigar e orientar sobre medicamentos usados, exposio a substncias txicas e uso de tabaco, lcool
e outras drogas durante a gestao.
Realizar prticas educativas, abordando principalmente o incentivo ao aleitamento materno, ao parto
normal e aos hbitos saudveis de vida; os cuidados com o recm-nascido e puerprio; riscos do
tabagismo, do uso de lcool e de outras drogas; e uso de medicamentos na gestao e amamentao. O
pai/parceiro tambm deve ser convidado para participar das atividades educativas, onde as dvidas
podero ser esclarecidas e assim incentivar o exerccio da paternidade ativa e consciente.
Manter a ateno e classificao de risco durante o pr-natal, de forma a identificar agravos e
complicaes, com encaminhamento ao pr-natal de alto risco, conforme protocolo do Ministrio da
Sade.
Manter a suplementao de cido flico e sulfato ferroso, conforme preconizado.
Realizar visita domiciliar, incluindo orientaes sobre os cuidados sanitrios, tanto para as gestantes como
para seus familiares.
Observar o direito do(a) parceiro(a) ser acolhido(a), cuidado(a) e informado(a) sobre a realizao de
consultas, exames e acesso a informaes antes, durante e depois da gestao. Estimular que o
pai/parceiro esteja participando das consultas durante o acompanhamento pr-natal e que possa fazer o
acompanhamento do pr-natal do parceiro, que visa colaborar para o exerccio da paternidade ativa e
consciente e por outro, integrar os homens na lgica dos servios de sade ofertados, possibilitando que
eles realizem seus exames preventivos de rotina, tais como testes rpidos, atualizem o carto de vacinas,

48
 entre outros. Para saber mais acesse:
http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2016/agosto/11/guia_PreNatal.pdf
Estimular e informar sobre os benefcios do parto fisiolgico e sobre os direitos garantidos por lei no
perodo gravdico-puerperal.
Informar o pai/parceiro de seus direitos, como a licena paternidade garantida pela constituio Federal e,
recentemente, pela Lei MS n 13.257, de 08 de maro de 2016, que estende essa licena para funcionrios
de empresas cidads para 20 dias. Alm disso, essa mesma lei garante ao pai/parceiro 2 (dois) dias para
acompanhar consultas mdicas e exames complementares durante o perodo de gravidez de sua parceira.
Esse direito tambm garantido aos funcionrios registrados em CLT. E ainda ao pai/parceiro garantido
1 (um) dia por ano para acompanhar filho de at 6 (seis) anos em consulta mdica. Esse direito tambm
garantido aos funcionrios registrados em CLT.
Informar a adolescente gestante de seus direitos, como atribui estudante em estado de gestao o
regime de exerccios domiciliares garantida pela Constituio Federal, pela Lei N 6.202, de 17 de abril de
1975.
Identificar situaes de sofrimento emocional/mental ou de vulnerabilidade e realizar os tratamentos e
encaminhamentos necessrios.
Orientar sobre a utilizao de preservativos em todas as relaes sexuais, no apenas para evitar a
possvel transmisso sexual do vrus Zika, mas para a preveno de infeces sexualmente transmissveis e
da transmisso vertical de HIV, sfilis e hepatites virais.
As equipes de Sade da Famlia podem solicitar o apoio clnico dos profissionais de Sade Mental, por
intermdio do Ncleo de Apoio Sade da Famlia (Nasf) ou de outros profissionais de Sade Mental do
municpio. Os profissionais do Nasf podem auxiliar as equipes de Sade da Famlia na ateno integral durante
o pr-natal, participando de discusses de casos, momentos de educao permanente, consultas conjuntas,
reunio de grupos e visitas domiciliares, entre outras funes. Podem auxiliar tambm na identificao, no
acolhimento e no atendimento s gestantes e pais/parceiros que apresentam sofrimento emocional ou mental
durante a gestao. As equipes de consultrio na rua podero auxiliar na identificao de gestantes e acionar
os outros pontos da rede de ateno sade para esse apoio.

Tambm importante a adequada identificao de vulnerabilidade social e o encaminhamento para

acolhimento e atendimento da mulher em um Centro de Referncia de Assistncia Social (CRAS).

3. Ateno ao parto e nascimento

A ateno ao parto e nascimento no deve ser modificada exclusivamente em razo da suspeita ou
confirmao de infeco pelo vrus Zika ou da presena de anomalias congnitas na criana, a no ser que estas
estabeleam risco de vida me ou ao beb. Mesmo no caso de confirmao da infeco, no h indicao de
alterao da via de parto obsttrica, ou seja, este nico elemento clnico no suficiente para indicao de
uma operao cesariana. importante destacar, ainda, que a cesariana desnecessria aumenta os riscos de
complicaes tanto para a me quanto para o beb.
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Durante o trabalho de parto, parto e ps-parto, a mulher, incluindo as adolescentes, deve ter garantido o
direito a acompanhante de sua livre escolha (conforme Lei n 11.108, de 7 de abril de 2005 e Estatuto da
Criana e do Adolescente de 1990). O cuidado deve ser prestado conforme diretrizes de boas prticas de
ateno ao parto e nascimento, com ausculta dos batimentos cardacos fetais e cuidados para garantir o
bem-estar materno e fetal.

Os cuidados ao recm-nascido devem seguir as recomendaes do Ministrio da Sade de garantir o contato

pele a pele, o clampeamento oportuno do cordo umbilical e a amamentao na primeira hora de vida so trs
prticas simples que, alm de proporcionar benefcio instantneo ao recm-nascido podem ter impacto a longo
prazo na nutrio e na sade da me e do beb, e afetem o desenvolvimento da criana muito alm do perodo
neonatal e do puerprio. (Alm da Sobrevivncia: prticas integradas de ateno ao parto, benficas para a
nutrio e a sade de mes e crianas, 2011)

As maternidades e hospitais devero assegurar s mulheres e aos seus filhos recm-nascidos alta hospitalar
responsvel e contrarreferncia na Ateno Bsica, bem como o acesso a outros servios e grupos de apoio
amamentao, aps a alta.

4. Triagens Neonatais
A Triagem Neonatal uma estratgia preventiva que possibilita a deteco precoce, entre crianas
assintomticas com idade de 0 a 28 dias de vida, aquelas que esto sob risco de desenvolver doenas ou
distrbios que se beneficiam de investigao adicional, ao preventiva ou teraputica imediatas.

A partir da identificao por testes especficos, possvel iniciar o tratamento adequado visando minimizar
riscos ou complicaes advindas da condio identificada. Entre as triagens neonatais, destacam-se a Triagem
Biolgica Neonatal, Triagem Auditiva Neonatal e a Triagem Ocular Neonatal.

As aes das Triagens Neonatais devem ser articuladas entre o Ministrio da Sade, Secretarias de Sade dos
Estados, Municpios, Distrito Federal e Distritos Sanitrios Especiais Indgenas (DSEI), considerando a
capacidade operacional do SUS. Os entes federativos organizam os fluxos das triagens neonatais, incluindo-os
nas Redes de Ateno Sade do SUS e os integram aos componentes: Ateno Bsica, Ateno Especializada
e Maternidades.

a) Triagem Biolgica Neonatal (TBN)

A Triagem Biolgica Neonatal, tambm conhecida como teste do pezinho, um conjunto de aes
preventivas, responsvel por identificar precocemente indivduos com doenas metablicas, genticas,
enzimticas e endocrinolgicas, para que estes possam ser tratados em tempo oportuno, evitando as sequelas
e at mesmo a morte.

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Na ateno ao pr-natal, cabe esclarecer e orientar a populao e a gestante sobre como e onde realizar o
teste do pezinho, de acordo com a rede de coleta organizada em seu estado, preconizando a necessidade
desta ser realizada at o 5 dia de vida do beb. Vale ressaltar que neste contexto de Emergncia de Sade
Pblica, no houve alterao das orientaes para o teste do pezinho, a partir do qual pode-se determinar o
diagnstico diferencial das alteraes no desenvolvimento neuropsicomotor que possam estar relacionadas s
doenas metablicas, genticas, enzimticas e endocrinolgicas.

necessrio orientar a famlia a respeito da importncia do exame e informar que eles tm direito aos
resultados. Estes devero ser apresentados equipe, que far a transcrio na caderneta de sade da criana.
Alm do acesso ao teste do pezinho, tambm deve ser garantido o atendimento e acompanhamento
especializado a todas as crianas cujos testes tenham resultados alterados.

SAIBA MAIS:

Portaria GM/MS n 822, de 6 de junho de 2001:

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2001/prt0822_06_06_2001.html
Portaria GM/MS n 2.829, de 14 de dezembro de 2012:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2012/prt2829_14_12_2012.html
Manual tcnico para triagem neonatal biolgica
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/triagem_neonatal_biologica_manual_tecnico.pdf

b) Triagem auditiva neonatal (TAN)

A Triagem Auditiva Neonatal (TAN), tambm conhecida como Teste da Orelhinha, tem por finalidade a
identificao precoce da deficincia auditiva nos neonatos e lactentes. Consiste no teste e reteste, com
medidas fisiolgicas e eletrofisiolgicas da audio que possibilitem o diagnstico e interveno adequados
criana e sua famlia.

A TAN deve ser realizada, preferencialmente, nos primeiros dias de vida (24h a 48h) na maternidade, e no
mximo, durante o primeiro ms de vida, exceto nos casos onde a sade da criana no permita a realizao
do teste. Nesse caso, a crianas dever ser submetida Triagem Auditiva Neonatal to logo seja possvel.

No caso de deficincia auditiva permanente, o diagnstico funcional e a interveno iniciados antes dos seis
meses de vida da criana possibilitam, em geral, melhores resultados para o desenvolvimento da funo
auditiva, da linguagem, da fala, do processo de aprendizagem e, consequentemente, a incluso no mercado de
trabalho e melhor qualidade de vida.

A presena ou ausncia de indicadores de risco para a deficincia auditiva (Irda) deve orientar o fluxograma da
ateno integral sade auditiva, indicando o melhor teste a ser utilizado.

51
A infeco pelo grupo de infeces STORCH e pelo vrus Zika, assim como a microcefalia e outras alteraes
neurolgicas so considerados indicadores de risco para deficincia auditiva. Portanto, recomendado
realizar o Potencial Evocado Auditivo de Tronco Enceflico (PEATE) como primeira escolha devido a maior
prevalncia de perdas auditivas retrococleares, as quais no so identificveis por meio do exame de EOAE.

Caso o estabelecimento de sade no tenha o equipamento para realizar o Potencial Evocado Auditivo de
Tronco Enceflico (PEATE), sugere-se o encaminhamento para o servio de referncia mais prximo.

Crianas notificadas como suspeitas da sndrome congnita que no apresentaram alteraes nos testes de
triagem, devem ser monitoradas nas consultas de puericultura na ateno bsica. Da mesma forma, sugere-se
que sejam submetidas a avaliao otorrinolaringolgica e audiolgica entre 7 e 12 meses, considerando-se que
a perda auditiva associada infeces virais congnitas pode se manifestar de forma tardia.

Se diagnosticada a perda auditiva, a criana dever ser encaminhada para reabilitao em servio de referncia
em reabilitao auditiva. O diagnstico e a conduta devem ser registrados na Caderneta de Sade da Criana.

SAIBA MAIS:

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_atencao_triagem_auditiva_neonatal.pdf

c) Triagem ocular neonatal (TON)

A Triagem Ocular Neonatal (TON), ou Teste do Olhinho, faz parte do exame fsico do recm-nascido ainda na
maternidade, contemplando a Inspeo ocular e anexos plpebras, crnea e conjuntiva, ris e pupila - e Teste
do Reflexo Vermelho (TRV) da retina, por meio de fecho de luz. Estes exames visam a identificao em tempo
oportuno de agravos que levam opacificao do cristalino, com diagnsticos presuntivos de retinoblastoma,
catarata congnita e outros transtornos oculares congnitos e hereditrios. Vale ressaltar que o TRV no a
forma adequada de identificao precoce dos descolamentos de retina e pode no detectar as alteraes
comumente encontradas nas crianas com a sndrome congnita associada infeco pelo vrus Zika.

A infeco pelo vrus Zika e infeces tais como as do grupo STORCH so identificadas como situaes de risco
para problemas oculares. O TRV deve ser realizado por profissionais devidamente capacitados e pode ser
realizado nas maternidades, nas Unidades Bsicas de Sade, nos Centros Especializados em Reabilitao - CER
(com modalidade visual) e nos servios especializados em oftalmologia, de acordo com a capacidade
operacional do SUS.

Uma vez detectada qualquer alterao no teste do olhinho, o neonato dever ser encaminhado para a
realizao do diagnstico em servio especializado em reabilitao (Centro Especializado em Reabilitao com
modalidade visual ou Unidade de Reabilitao Visual) ou ainda em servio especializados em oftalmologia,
conforme as Diretrizes de Ateno Sade Ocular na Infncia.
52
Recomenda-se que todas as crianas, nos 3 primeiros anos de vida devem ser submetidas ao TRV pelo menos
2-3 vezes/ano. Se nessa fase for detectada qualquer alterao, a criana precisa ser encaminhada para
esclarecimento diagnstico e conduta precoce em unidade especializada.

SAIBA MAIS:

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_saude_ocular_infancia_prevencao_deficiencias_visuais.pdf

5. Alta do recm-nascido
A identificao do momento apropriado e seguro para a alta do recm-nascido com anomalias congnitas e/ou
alteraes no SNC fundamental para garantir o sucesso da transio entre o hospital e o domiclio, alm de
reduzir o risco de morte e de morbidades.

Sendo assim, a alta dever ocorrer quando a criana:

Demonstrar estabilidade clnica e curva ascendente de peso;

Apresentar capacidade para alimentar-se por via oral ou enteral para garantir o crescimento adequado;
Apresentar capacidade de manter temperatura corporal normal;
Apresentar funo cardiorrespiratria estvel e fisiologicamente madura.
Alm disso, deve ser observada a interao me/filho, se os pais e/ou cuidadores demonstram conhecimento e
habilidade relacionada aos cuidados bsicos do dia a dia e se esto bem orientados para detectar sinais e
sintomas de risco, tais como apneia, dispneia, cianose, palidez, ictercia, convulso, irritabilidade,
hipoatividade, recusa alimentar e outras.

importante vincular o plano de alta aos servios que promovem o cuidado ambulatorial e/ou domiciliar para
atendimento multiprofissional (Pediatra/neonatologistas; enfermagem; nutricionista, fonoaudilogo;
fisioterapeuta; terapeuta ocupacional; psiclogo; neurologista; oftalmologista; otorrinolaringologista entre
outras conforme necessidade), alm de garantir o acesso para monitorar o crescimento, o desenvolvimento e
interveno preventiva e teraputica. Para tanto necessrio que o beb receba alta hospitalar j com o
agendamento feito na Unidade Bsica de Sade.

Deve ser realizado relatrio de alta contendo a histria materna e gestacional, condies de nascimento,
diagnsticos, procedimentos, medicaes utilizadas, resultados de exames, avaliao neurolgica, necessidade
de seguimento e interconsultas com especialistas, recomendaes e planejamento do acompanhamento a fim
de facilitar a conduo da criana tanto na unidade bsica de sade quanto nos ambulatrios de seguimento.

Por ocasio da alta o relatrio dever conter os dados de alta, como datas de retornos e condies de alta.
Sugerimos a impresso de 2 cpias, devendo uma ficar no pronturio, e outra, a ser entregue para a famlia. As

53
cpias do relatrio devem ser assinadas pelo profissional que o redigiu. Alm disso, deve-se preencher
adequadamente a Caderneta de Sade da Criana e entreg-lo a famlia.

O recm-nascido deve receber alta depois de realizado os exames ou as devidas coletas de material para fins
de investigao - exames laboratoriais e de imagem - triagens neonatais e exame do fundo de olho. Os
recm-nascidos que no apresentam comorbidades ou intercorrncias, no devem ter sua alta hospitalar
retardada em funo do resultado dos mesmos.

Antes da alta, deve ser realizada a vacinao conforme recomendao do Programa Nacional de Imunizao e
do protocolo do servio. Todas as informaes devem ser registradas na Caderneta de Sade da Criana.

Orientaes gerais para os profissionais no momento da alta:

Entregar do sumrio de alta e da Caderneta de Sade da Criana aos pais deve ser acompanhada de
explicao sobre a sua importncia e utilizao. O resumo de alta contm o histrico completo de
internao (condies perinatais, diagnsticos, principais intercorrncias, resultados de exames
complementares, medidas preventivas e teraputicas adotadas), sendo fundamental para o seguimento
ambulatorial.
Enfatizar a importncia do acompanhamento clnico/ambulatorial e da estimulao precoce.
Entregar os agendamentos de consultas e exames complementares e/ou guias de referncia e contra
referncia.
Enfatizar o estmulo ao aleitamento materno exclusivo pelo mximo de tempo possvel.
Orientar aes de preveno de infeces, tais como higienizao de mos e vacinao.
Entregar e orientar o uso de possveis medicamentos prescritos na alta hospitalar, assegurando que estes
estejam disponveis na Rede de Sade.
No caso de crianas de risco importante a preparao dos cuidadores para a alta hospitalar: assegurar,
quando necessrio, dietas especiais, disponibilidade de equipamentos e materiais necessrios para os
cuidados da criana; visita domiciliar ou requisio de servios de suporte comunitrio (Ateno
Domiciliar); avaliao da adequao do espao fsico no domiclio; cuidados de emergncia e transporte e
suporte social para a famlia. Os pais devero ser orientados, principalmente aqueles que prestaro
cuidados especiais com aos seus filhos tais como alimentao por gavagem, administrao de medicaes
especficas, cuidados com estomias, entre outras.
Orientar quanto a emisso do registro civil antes da alta hospitalar.
Orientar quanto a aquisio do cadastro de pessoa fsica-CPF
Solicitar a manuteno de endereos e telefones de contato atualizados. Quando pais ou responsveis
pela criana falham consulta, devem ser contatados por telefone, carta e correio eletrnico. Toda forma
de contato disponvel vlida, inclusive endereo profissional e de vizinhos para facilitar a busca ativa.

54
6. Ateno ao puerprio
A gravidez e o parto podem ser eventos estressantes para a mulher e sua famlia, pois um perodo de
mudanas biolgicas, subjetivas, sociais e familiares, entrando em um estado especial, de sensibilidade
exacerbada.

Quando uma criana nasce ocorrem mudanas na vida da me e da sua famlia e surge a necessidade de
adaptao chegada do novo ser. Quando o beb nasce com algum problema de sade, em alguns momentos
isso pode gerar frustrao nos pais, que imaginavam uma criana e nasceu outra diferente, alm de culpa e
comportamentos excessivos de zelo e cuidado dos pais, que buscam reparar tal sentimento.

Assim, a equipe de sade tem um papel importante no atendimento purpera, ao seu beb e aos familiares,
fornecendo informaes para esclarecer dvidas e anseios, apoiando a famlia e devendo tambm observar
problemas na relao dos pais com os bebs, a comunicao entre me e beb durante a amamentao, como
a me e os cuidadores se comportam quando a criana est mais agitada e chorosa. E, em caso de anomalias
congnitas e/ou alteraes do SNC, o crescimento e o desenvolvimento da criana devem ser observados por
toda a equipe, na visita domiciliar, nos momentos de vacinao na Unidade Bsica de Sade e nas consultas de
rotina. Esse cuidado e ateno tornam-se ainda mais relevante quando se trata de mes e pais adolescentes.

A atuao preventiva no puerprio deve proporcionar me o apoio de que ela necessita para enfrentar
eventuais episdios de depresso ou outras formas de sofrimento psquico. importante ressaltar que o pai e
ou o parceiro, bem como a famlia vivenciam essa experincia, sendo necessrio estender a eles, um olhar
ampliado no cuidado a fim de fortalecer a construo do vnculo familiar.

Entre as medidas preventivas contra o sofrimento mental puerperal destacam-se o apoio emocional e fsico
durante a gravidez, o parto e o puerprio; o apoio da famlia, dos amigos e do companheiro; a discusso com o
companheiro a respeito da importncia de que a mulher se sinta amada e segura; e o encaminhamento da me
com risco elevado de depresso ps-parto ou outros transtornos mentais aos servios de sade mental.

As equipes de Sade da Famlia podem solicitar, caso necessrio, o apoio matricial dos profissionais de Sade
Mental, por intermdio dos Nasf, equipes de Consultrio na Rua e equipes de Sade Mental do municpio.
Alguns casos considerados mais graves, que precisem de um cuidado intensivo, devem ser encaminhados para
os Centros de Ateno Psicossocial (Caps) ou outros servios de referncia em Sade Mental do municpio ou
da regio de sade.

importante ressaltar que muitas situaes de morbidade e mortalidade materna e neonatal acontecem na
primeira semana aps o parto. Nesse sentido, imprescindvel a realizao de visita domiciliar pelo agente
comunitrio de sade ou qualquer outro profissional da equipe, para avaliar as necessidades, orientar e
acompanhar as solues e fortalecer o vnculo entre o servio de sade e a famlia. tambm importante a

55
adequada identificao de vulnerabilidade social e o encaminhamento para acolhimento e atendimento da
mulher em um Centro de Referncia de Assistncia Social (CRAS).

Para a mulher no ps-parto, importante verificar a Caderneta da Gestante e agendar consulta do puerprio,
orientando para a importncia da vacinao, do planejamento reprodutivo e outros cuidados preconizados
para a sade da mulher, bem como sua autoestima e a construo do vnculo com a criana.

Os profissionais e os servios devem estar atentos e preparados para que, entre o 3 e 5 dia de vida realizem
as aes do 5 Dia de Sade Integral, quais sejam: consulta da me e do beb, com verificao das informaes
registradas na Caderneta de Sade da Criana quanto evoluo do seu crescimento e desenvolvimento, assim
como atualizar as informaes que estiverem incompletas, observando se foram aplicadas as vacinas BCG e
contra hepatite B, orientando e encaminhando para vacinar se o recm-nascido no recebeu estas vacinas, e se
foram realizadas as triagens neonatais (testes do pezinho, olhinho e orelhinha) e providenciar o agendamento
na falta de qualquer dessas triagens; apoiar e incentivar o aleitamento materno; orientar sobre os cuidados
com o beb e sinais de alerta de doenas graves e agendar a prxima consulta do beb.

importante observar como o pai/parceiro se comporta diante desse contexto e estimul-lo nos cuidados com
a criana. Neste sentido, importante que essa visita seja realizada at o quinto dia de vida, pois nesse
momento o pai encontra-se de licena paternidade e pode tambm receber as orientaes e informaes e
assim participar efetivamente no cuidado com a criana. fundamental que nessa ocasio os pais adolescentes
sejam reconhecidos e recebam as mesmas informaes para que possam cuidar de seus filhos.

7. Ateno sade do recm-nascido (RN), lactente e criana

a) Puericultura
Todos os bebs com anomalias congnitas e/ou alteraes do SNC devem manter as consultas de Puericultura
na Ateno Bsica. O acompanhamento adicional deve ser fornecido dependendo das condies e
necessidades da criana, a partir de um plano teraputico singular (PTS).

Os recm-nascidos de mes infectadas pelo vrus Zika durante a gestao, mesmo sem microcefalia ou a
apresentao de artrogripose ou malformaes craniofaciais, devem ser acompanhados para
detectar/investigar sinais de anormalidades do desenvolvimento neuropsicomotor, incluindo dificuldades de
alimentao, audio ou problema de viso, crescimento da cabea no compatvel com a idade e, caso sejam
detectadas alteraes, deve ser encaminhada para o acompanhamento adequado conforme indicado nas
orientaes deste documento.

Ressalta-se que o exame neurolgico deve ser realizado em toda consulta de puericultura e o a circunferncia
da cabea deve ser medida a fim de acompanhar o crescimento do crebro ps-natal, e para a interpretao da
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medio do permetro ceflico deve ser utilizada tabelas da Intergrowth (para pr-termos at 64 semanas de
idade gestacional corrigida) e da OMS (para a termo e ps-termo), conforme orientaes do item n 1 sub-item
b), pag. 20 e 21.

Para a avaliao do desenvolvimento neuropsicomotor deve-se utilizar como base os marcos do

desenvolvimento contidos na Caderneta de Sade da Criana e ser realizada com pleno envolvimento dos
cuidadores para identificar atraso no desenvolvimento e outras anormalidades neurolgicas incluindo a
epilepsia, distrbios do desenvolvimento e deglutio.

As crianas que apresentem alteraes no desenvolvimento devem continuar sendo acompanhadas por meio
da puericultura e encaminhadas para servios especializados (neurolgicas, motoras, auditivas, visuais,
respiratrias ou metablicas, entre outras), mantendo-se a estimulao precoce.

Os casos classificados como provvel, inconclusivos ou descartados pela Vigilncia em Sade devem ser
avaliados e as crianas acompanhadas na puericultura, caso apresentem posteriormente sinais de alteraes
no desenvolvimento devero seguir as orientaes desse documento.

b) Aleitamento materno
As condutas assistenciais em aleitamento materno orientadas pelo Ministrio da Sade so baseadas nas
recomendaes da Organizao Mundial da Sade (OMS), que preconiza o aleitamento materno exclusivo nos
primeiros 6 meses de vida continuado at os 2 anos ou mais. O Centro de Controle e Preveno de Doenas
(CDC), dos Estados Unidos da Amrica, a Fiocruz e o Ministrio da Sade do Brasil recomendam a manuteno
da amamentao porque estudos realizados no identificaram a replicao do vrus em amostras do leite,
indicando a presena de fragmentos do vrus que no seriam capazes de produzir doena.

A alimentao e nutrio so aspectos fundamentais para o crescimento e desenvolvimento de todas as

crianas, especialmente para aquelas que esto em condio de risco, como o caso das crianas com
microcefalia e/ou alteraes do SNC sugestivas de infeco congnita.

A amamentao exclusiva deve ser encorajada at o sexto ms de vida, sempre que possvel, por seus
inmeros benefcios sobre os aspectos nutricionais, cognitivos e emocionais. Porm, as mes e famlias nessa
situao podem se sentir inseguras em relao a essa prtica e abrir mo do aleitamento materno,
introduzindo precocemente outros tipos de leite e alimentos.

Em mes no incio da adolescncia, importante lembrar que necessitam de cuidados especficos na

amamentao para que no apaream dificuldades para essa me que, ainda, est em desenvolvimento
corporal. fundamental que a abordagem sobre alimentao seja feita por meio da escuta das mes/famlias,
apoio e fortalecimento da autoconfiana para a amamentao, o que pode ser mais efetivo se a equipe de
sade utilizar as Habilidades de Aconselhamento em Amamentao (CAB 23).

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 recomendado fazer a avaliao da mamada em todas as consultas, pois as crianas que apresentam
diversos tipos de infeces congnitas e com malformaes do sistema nervoso central podem apresentar
dificuldades na coordenao motora-oral, na deglutio e na suco, na coordenao de ambas com a
respirao, refluxo gastroesofgico, alm de eventualmente no aceitarem a alimentao, com risco de se
desnutrirem.

Tendo em vista que os bebs nessa condio podem apresentar maior risco de engasgo ou refluxo, torna-se
ainda mais importante fazer recomendaes em relao postura do beb durante e aps a alimentao. Mais
informaes sobre a tcnica da amamentao e posio podem ser encontradas no CAB 23.

Quando a criana no tem condies de sugar a mama ou tem suco fraca, a me deve ser orientada a realizar
ordenha com frequncia e oferecer o leite ordenhado, alm de estimular a regio perioral da criana e
incentivar a suco introduzindo o dedo mnimo na sua cavidade oral.

Se a criana estabelecer coordenao entre suco, deglutio e respirao, a me pode oferecer

cuidadosamente o seio, com superviso profissional.

A hipotonia costuma ser um dos fatores que dificultam o aleitamento materno. Assim como nos diferentes
distrbios neurolgicos, o acompanhamento cuidadoso da dupla me/beb por equipe multiprofissional,
somado a orientaes adequadas e ajuda efetiva favorece o estabelecimento e a manuteno do aleitamento
materno (CAB 23).

importante ressaltar que as crianas com problemas neurolgicos, sobretudo quando decorrentes da
infeco pelo vrus Zika, podem apresentar a funo da suco preservada nos primeiros 4 meses de idade, por
tratar-se de ao reflexa, possibilitando o estabelecimento do processo de amamentao nos primeiros meses
de vida.

No entanto, aps os primeiros meses, estas crianas podem apresentar alteraes da fase oral e farngea da
deglutio, que se apresentam como aspirao traqueal, engasgo, tosse, nusea, refeies prolongadas ou
interrompidas, refluxo gastroesofgico, perda de peso, entre outros, que podem ocasionar desnutrio ou
desidratao.

O beb pode sugar bem, mas se ele tiver problemas na deglutio pode colocar o beb em risco pela entrada
do leite no pulmo. Neste caso, preciso uma avaliao pela equipe de Ateno Bsica para que seja definida
uma via alternativa de alimentao, que garanta a nutrio eficiente e segura.

Nesse sentido, fundamental que estas crianas tenham suas funes motoras orais avaliadas e monitoradas
pela equipe de sade. Caso sejam identificadas disfunes orais que no respondam prontamente s
intervenes das equipes de Ateno Bsica, importante o envolvimento de equipes de apoio (Nasf) e de
servios especializados.

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c) Alimentao complementar
Existem doenas e agravos sade que podem causar mudanas nas necessidades nutricionais e na forma de
se alimentar de cada indivduo. Nesses casos, alguns bebs podem ter risco para manuteno da alimentao
por via oral de forma segura e apresentarem problemas para mastigao e deglutio (disfagia).

As equipes de Ateno Bsica precisaro definir o uso da via de alimentao mais adequada para a
manuteno da boa nutrio infantil (oral total, parcial ou via alternativa para alimentao). No caso de
necessidade de utilizao de vias alternativas (sondas nasogstricas ou nasoentricas de curta permanncia, ou
as gastrostomias, que so sondas de longa permanncia) a rede de ateno sade deve ser acionada, no
diminuindo a responsabilidade da equipe da Ateno Bsica no acompanhamento da criana.

A dieta por via oral deve ser mantida nas crianas em que as funes motoras orais estejam adequadas e que
no apresentam risco de aspirao para as vias areas. Correo da posio da cabea e consistncia adequada
dos alimentos podem melhorar a eficincia da alimentao (BRASIL, 2016).

A nutrio enteral pode ser necessria em crianas desnutridas que no apresentam melhora nos seus ndices
antropomtricos com a ingesto de quantidades e composies adequadas por via oral. O uso de tubos
orogstricos ou nasogstricos pode ser difcil para a famlia, sendo fundamental o apoio s famlias pelas
equipes de sade. Embora sejam pouco invasivos, o uso de tubos por perodos duradouros pode facilitar a
ocorrncia de complicaes, como otites, sinusites, ulceraes esofgicas, perfurao intestinal ou gstrica.
(BRASIL, 2016).

d) Sade bucal
A ateno sade bucal imprescindvel para a oferta de cuidados que contribuam para o desenvolvimento
integral da criana, devendo ser observada desde os primeiros meses de vida, sendo fundamental a orientao
s famlias e cuidadores.

Crianas com malformao congnitas e/ou alteraes do Sistema Nervoso Central podem apresentar
alteraes motoras e cognitivas que variam de acordo com o grau de acometimento cerebral, e que podem
repercutir sobre aspectos que abrangem desde a formao dentria at o funcionamento adequado do sistema
estomatogntico. Tais alteraes podem incidir sobre o processo de amamentao, de deglutio, da
mastigao, e ainda levar a quadros de maior exposio placa bacteriana e crie dentria decorrentes dessas
alteraes.

Nesses casos, importante que a equipe multiprofissional esteja apta a observar e fornecer orientaes
referentes ao processo de amamentao, aos marcos de desenvolvimento dentrio, e s orientaes de
higiene bucal para as famlias e/ou cuidadores de crianas com malformao congnita e/ou alteraes no
SNC, na perspectiva de contribuir para a qualidade de vida dessas crianas. Para mais informaes, consultar os
Cadernos de Ateno Bsica CAB 17.
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A presena e persistncia de reflexos primitivos, quando patolgicos (procura, suco, deglutio, mordida
tnica e espasticidade da musculatura mastigatria impedindo a abertura bucal) assim como os movimentos
involuntrios e comportamentos agressivos so fatores que podem impactar negativamente na sade bucal
dessas crianas, pois podem impedir de forma significativa a execuo das manobras de higiene bucal.

O tratamento odontolgico pelas Equipes de Sade Bucal (ESB) na Ateno Bsica deve priorizar
procedimentos que visem manuteno dos elementos dentrios, evitando-se assim mutilaes
desnecessrias. Deve-se considerar a possibilidade de procedimentos como pulpotomias, restaurao de
dentes com cavidades complexas ou pequenas fraturas dentrias e a fase clnica da instalao de prteses
dentrias elementares, bem como tratamento periodontal que no requeira procedimento cirrgico.

Devero ser encaminhados aos Centros de Especialidades Odontolgicas (CEO) aqueles casos em que a ESB da
ateno bsica tenha dificuldade no manejo ou cuidado, aps algumas tentativas de atendimento ou aqueles
pacientes que apresentam comprometimentos severos que impossibilitem o atendimento na UBS devido
complexidade de sua condio de sade e/ou dificuldade para o cuidado que necessitem de recursos
indisponveis no servio de ateno bsica.

Casos especficos que requeiram vrios procedimentos odontolgicos e que demandaria muito tempo para ser
finalizado ou que apresentam risco de acidentes ou de broncoaspirao, oferecendo risco sade da criana,
podero necessitar de abordagem odontolgica sob anestesia geral ou sedao, que dever ser fornecida em
ambiente hospitalar, proporcionando assim maior segurana ao paciente.

e) Ateno Domiciliar (AD) - Cuidado s crianas com sndrome congnita de Zika no

domicilio
Em caso de maiores necessidades de cuidado, o Servio de Ateno Domiciliar poder ser acionado para
atender as crianas com sndrome congnita associada infeco pelo vrus Zika, considerando o pressuposto
para atendimento nas modalidades AD2 e AD3 (Portaria GM/MS n 825, de 25 de abril de 2016), que seguem:

i. Afeces agudas ou crnicas agudizadas, com necessidade de cuidados intensificados e sequenciais,

como tratamentos parenterais ou reabilitao;
ii. Afeces crnico-degenerativas, considerando o grau de comprometimento causado pela doena, que
demande atendimento no mnimo semanal;
iii. Necessidade de cuidados paliativos com acompanhamento clnico no mnimo semanal, com o fim de
controlar a dor e o sofrimento do usurio; ou
iv. Prematuridade e baixo peso em bebs com necessidade de ganho ponderal.
E que, ainda, necessitem de cuidado multiprofissional mais frequente, uso de equipamento(s) ou agregao de
procedimento(s) de maior complexidade (por exemplo, ventilao mecnica, paracentese de repetio,
nutrio parenteral e transfuso sangunea).

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Eventualmente, casos menos complexos podem ser acompanhados, mediante pactuaes e fluxos definidos
localmente.

f) Ateno Psicossocial
A ateno psicossocial para gestantes, purperas e famlias que vivenciam problemas associados ao vrus Zika
constitui um aspecto essencial do cuidado integral nesse contexto. Se a chegada de um beb normalmente
interfere na dinmica, na estrutura e no cotidiano familiar, provocando ansiedade, angstia, insegurana e
medo, esses sentimentos podem se intensificar quando essa criana tem alguma deficincia ou problema de
sade. Diante disso, o apoio psicossocial constitui pea chave no cuidado a essas famlias, envolvendo
diferentes intervenes, a exemplo de:

Informaes precisas e confiveis s famlias, tanto sobre os problemas de sade em questo, como em
relao rede de servios de sade e assistncia social dos quais venham a necessitar;
Orientaes para controlar a propagao do vrus e estmulo adeso ao acompanhamento regular de
puericultura e estimulao precoce da criana afetada;
Comunicao adequada com as pessoas e famlias afetadas, com vistas ao estabelecimento de vnculo,
compromisso e confiana que favorea a busca do apoio psicossocial;
Identificao precoce e acompanhamento de pessoas com sofrimento mental associado a essa vivncia
(angstia, depresso ou psicose puerperal, risco de suicdio, uso abusivo de lcool e outras drogas, etc.);
Encaminhamento oportuno dos casos mais graves de sofrimento mental para atendimento especializado;
Fortalecimento da rede de suporte social das pessoas e famlias nessa situao;
Apoio abordagem de necessidades e preocupaes mais urgentes, gerenciamento de estresse e tomada
de deciso informada; e
Orientaes sobre o cuidado dos filhos e melhoria das habilidades parentais.

Com o objetivo de qualificao dessas aes de apoio psicossocial, foi elaborado um guia especfico para os
profissionais de sade, particularmente aqueles que atuam na ateno primria, considerando que sua
proximidade em relao s residncias dos usurios, seu papel de porta de entrada no sistema de sade e sua
insero nas comunidades, garantem uma posio privilegiada para a identificao precoce de pessoas e
famlias com problemas emocionais e relacionais decorrentes da vivncia de ter um filho com alguma
deficincia ou problema de sade grave.

A gesto local, com o apoio das outras esferas de gesto do SUS, deve promover a qualificao das aes de
apoio psicossocial na ateno bsica por meio desse guia, que ser disponibilizado para todos os profissionais e
servios do SUS, alm de identificar e divulgar os pontos de ateno para atendimento especializado,
disponibilizando a relao de referncias de cada equipe para casos mais graves de sofrimento
emocional/mental, assim como para aes de reabilitao e assistncia social. A definio desses fluxos
essencial para a organizao da oferta de servios, alm de poupar os usurios de longas peregrinaes para
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conseguir o atendimento necessrio de forma adequada e oportuna, de acordo com os recursos disponveis no
municpio.

No atendimento a gestantes, purperas e famlias, a Ateno Bsica deve ser a porta de entrada preferencial
para o acolhimento das angstias, dvidas e medos decorrentes dessas vivncias associadas ao vrus Zika,
devendo acolher essas demandas por meio de uma escuta qualificada, sem julgamento nem preconceitos.
Quando necessrio, as equipes de ateno bsica podem solicitar o apoio matricial de profissionais de sade
mental, por intermdio dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF), dos Centros de Ateno Psicossocial
(CAPS) ou de outros profissionais de sade mental do municpio. Os casos mais graves de depresso puerperal
ou outros transtornos mentais que demandem ateno especializada devem ser referenciados para os CAPS ou
para outros servios comunitrios de sade mental do municpio, mantendo o acompanhamento regular pela
equipe de ateno bsica.

importante que a equipe de sade mental existentes no territrio (NASF, CAPS) realize matriciamento na
Ateno Bsica para apoiar os profissionais em relao as angustias apresentadas no atendimento s famlias e
na relao entre membros da equipe de forma que possa favorecer o desenvolvimento de habilidades para
lidar com suas prprias emoes e fortalecer escuta qualificada no atendimento as famlias.

SAIBA MAIS:
O cuidado s Crianas em Desenvolvimento: orientaes para as famlias e cuidadores
http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2016/novembro/18/Desenvolvimento%20da%20crianca.pdf
Guia sobre a Estimulao Precoce na Ateno Bsica
http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2016/novembro/18/Guia%20sobre%20-%20A%20estimulao%20p
recoce%20na%20Ateno%20Bsica.pdf

8. Estimulao precoce do desenvolvimento neuropsicomotor

Entende-se a estimulao precoce (EP) como uma abordagem de carter sistemtico e sequencial, que utiliza
tcnicas e recursos teraputicos capazes de estimular todos os domnios que interferem na maturao da
criana, de forma a favorecer o desenvolvimento motor, cognitivo, sensorial, lingustico e social, evitando ou
amenizando eventuais prejuzos.

Os primeiros anos de vida tm sido considerados crticos para o desenvolvimento das habilidades motoras,
cognitivas e sensoriais. neste perodo que ocorre o processo de maturao do sistema nervoso central sendo
a fase tima da plasticidade neuronal. Tanto a plasticidade quanto a maturao dependem da estimulao.

A estimulao precoce tem, como meta, aproveitar este perodo crtico para estimular a criana a ampliar suas
competncias, tendo como referncia os marcos do desenvolvimento tpico e reduzindo, desta forma, os
efeitos negativos de uma histria de riscos.

62
Os marcos do desenvolvimento infantil so referncia para a avaliao do Desenvolvimento Neuropsicomotor -
DNPM de crianas e indicam o tratamento em caso de alterao. Os marcos esto disponibilizados na
Caderneta da Sade da Criana, que possui verses para o sexo feminino6 e masculino7.

Crianas com a Sndrome Congnita associada infeco pelo Vrus Zika tem como um dos principais sinais
clnicos a ocorrncia da microcefalia. Entretanto, conforme estudos j publicados podem apresentar outras
manifestaes clnicas e neurolgicas. Estas alteraes afetam o desenvolvimento neuropsicomotor ao nascer
ou durante o seu desenvolvimento e necessitam de atendimento especializado para interveno precoce.
Seguem abaixo as principais manifestaes clnicas, antropomtricas e de neuroimagem j identificadas e
publicadas e que podem ocorrer sem a manifestao da microcefalia.

Manifestaes identificadas no feto: microcefalia, calcificaes cerebrais e dilatao dos ventrculos

(verificadas nos exames de imagem), a desproporo craniofacial, membros com artrogripose;
Manifestaes identificadas no RN: microcefalia, desproporo craniofacial, membros com artrogripose,
hipertonia, exagero dos reflexos primitivos, hiperirritabilidade, hiperexcitabilidade, crises epilpticas,
dificuldade de suco e de deglutio, calcificaes cerebrais e dilatao dos ventrculos (verificadas nos
exames de imagem), alteraes visuais perceptveis no mapeamento de retina como as leses do epitlio
retiniano e leses circulares atrficas da retina e alteraes auditivas identificadas ao exame de PEATE;
Manifestaes identificadas na criana a partir do primeiro ms de vida: desproporo craniofacial,
calcificaes cerebrais e dilatao dos ventrculos (verificadas nos exames de imagem) luxao congnita
de quadril, hipertonia, alteraes visuais perceptveis no mapeamento de retina como as leses do epitlio
retiniano e leses circulares atrficas da retina, membros com artrogripose, dificuldade de suco e de
deglutio, crises epilpticas, hiperirritabilidade, persistncia dos reflexos primitivos, alteraes auditivas
e alteraes visuais.

Todas as crianas com prejuzos do desenvolvimento neuropsicomotor se beneficiam do Programa de

Estimulao Precoce, que objetiva estimular a criana e ampliar suas competncias, abordando os estmulos
que interferem na sua maturao, para favorecer o desenvolvimento neuropsicomotor. A criana deve ser
inserida nesse programa, que deve ter seu incio to logo o beb esteja clinicamente estvel.

imprescindvel o envolvimento dos pais e familiares no programa, considerando que o ambiente social o
mais rico em estmulos para a criana. A equipe deve informar a famlia sobre a doena e seus
desdobramentos, orientando-os a utilizar momentos como o banho, vesturio, alimentao, autocuidado e,
principalmente, as brincadeiras para estimular, acompanhando de perto e por mais tempo as mes e pais
adolescentes, at que se mostrem seguros de poderem dispensar os cuidados necessrios a seus filhos.

6
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderneta_saude_crianca_menina_9ed.pdf
7
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderneta_saude_crianca_menino_9ed.pdf
63
So objetivos gerais de um Programa de Estimulao Precoce:

Maximizar o potencial de cada criana inserida no programa por meio da estimulao em mbito
ambulatorial e tambm em seu ambiente natural, estabelecendo o tipo, o ritmo e a velocidade dos
estmulos e designando, na medida do possvel, um perfil de reao;
Potencializar a contribuio dos pais ou responsveis, de modo que eles interajam com a criana de forma
a estabelecer mutualidade precoce na comunicao e afeto, prevenindo o advento de distrbios
emocionais e doenas cinestsicas;
Promover um ambiente favorvel para o desempenho de atividades que so necessrias para o
desenvolvimento da criana;
Oferecer orientaes aos pais e comunidade quanto s possibilidades de acompanhamento desde o
perodo neonatal at a fase escolar da criana;
Promover um modelo de atuao multiprofissional e interdisciplinar; e
Disseminar informaes incentivando e auxiliando a criao de programas de estimulao precoce.

No sentido de apoiar as equipes de Ateno Bsica e de Reabilitao, o Ministrio da Sade publicou a 2

verso das Diretrizes de Estimulao Precoce: crianas de zero a 3 anos com atraso no desenvolvimento
neuropsicomotor.

No caso especfico das crianas com Sndrome Congnita associada infeco pelo vrus Zika, fica evidente a
necessidade da articulao entre os Centros Especializados em Reabilitao e a Ateno Bsica para o
acompanhamento qualificado e conjunto dessas crianas, sobretudo quando considerada toda a complexidade
ainda pouco conhecida desta sndrome, em funo do tempo ainda limitado de acompanhamento dos casos
para melhor conhecimento da prevalncia das alteraes e do curso clnico.

SAIBA MAIS:

As intervenes de estimulao precoce dos diversos domnios esto disponveis em:

http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2016/janeiro/13/Diretrizes-de-Estimulacao-Precoce.pdf
Diretrizes de Estimulao Precoce:
http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2016/novembro/26/Diretrizes-de-estimulacao-precoce.pdf

64
Aes complementares
1. Educao em sade
Para auxiliar os profissionais de sade, o Ministrio da Sade organizou aes educacionais com a finalidade de
apoiar as prticas de ensino-aprendizagem nos territrios, em sintonia com a induo do desenvolvimento da
problematizao de modelos e metodologias educacionais prprias do cotidiano do trabalho em sade, dos
saberes profissionais e da sociedade envolvida com o tema.

So ofertas educacionais, organizadas em mdulos, na modalidade de educao a distncia (EaD); atividades

educacionais no espao virtual de construo de conhecimento e aprendizado em sade denominado
Comunidade de Prticas; e suporte clnico e abordagem pedaggica desenvolvidos pelo Programa Nacional
Telessade Brasil Redes.

O Ambiente Virtual de Aprendizagem do Sistema nico de Sade AVASUS um espao virtual prprio, para
ofertas de aes educacionais na modalidade a distncia, direcionadas a discentes, gestores e profissionais, da
rea da sade, alm da sociedade civil, cujo objetivo principal qualificar a formao, a gesto, a ateno e a
participao social nas aes e servios do SUS.

As ofertas educacionais disponibilizadas no AVASUS so produzidas por instituies de referncia no ensino

superior e tecnolgico do pas, parceiras do Ministrio da Sade com o propsito de promover o conhecimento
integrado e acessvel em educao na sade.

Outro sistema envolvido com as ofertas educacionais relacionadas temtica do vrus Zika a Universidade
Aberta do Sistema nico de Sade - UNA-SUS, coordenada pelo Ministrio da Sade. A UNA-SUS composta
por trs elementos: a Rede colaborativa de instituies de ensino superior que atualmente conta com 35
instituies de Ensino Superior, o Acervo de Recursos Educacionais em Sade-ARES e a Plataforma Arouca. Tem
como finalidade atender s necessidades de capacitao e educao permanente dos trabalhadores do SUS,
por meio do desenvolvimento de ofertas na modalidade EaD para rea da sade

SAIBA MAIS:

As Plataformas podem ser acessadas por meio dos seguintes endereos: avasus.ufrn.br e unasus.gov.br

a) Comunidade de Prticas
Consiste em uma Plataforma colaborativa, voltada para os trabalhadores e gestores do SUS. A plataforma
permite que os participantes dialoguem com as experincias de outros trabalhadores do Brasil, estimulando
assim, a interao e o acesso ao que acontece no SUS, alm de valorizar a prtica e a aprendizagem do
trabalhador, induzindo a EPS nos territrios. A plataforma dispe de ambientes que permitem a interao e o
compartilhamento de experincias, como Relatos de Experincia e Comunidades de Prticas.

As comunidades virtuais se organizam a partir de temas de interesse em comum. A partir do objeto da

Comunidades de Prticas so realizadas discusses em torno dos problemas e solues para situaes comum
65
no cotidiano dos trabalhadores do SUS, fomentando a construo colaborativa de conhecimentos e prticas
em sade no sentido da qualificao do cuidado.

A Comunidade de Prticas possibilita a criao de comunidades online para tratar de assuntos e atividades
mais especficas relacionadas ao tema do vrus Zika e seus agravos, permite o compartilhamento de
experincias por meio de relatos elaborados pelas equipes de sade e o estabelecimento de contato com
outros profissionais de sade favorecendo a troca de conhecimentos.

SAIBA MAIS:

A Comunidade de Prticas pode ser acessada por meio do endereo: novo.atencaobasica.org.br

b) Programa Nacional de Telessade Brasil Redes

Aes de apoio assistencial e educao na sade, que tem objetivo de ampliar as ofertas de EPS, melhorar a
qualidade do atendimento em sade, integrando ensino e servio por meio de ferramentas de tecnologias da
informao, que oferecem condies de promover teleassistncia e tele-educao (BRASIL, 2011).

O Programa Nacional Telessade Brasil Redes vem ofertando aos trabalhadores do SUS atividades educacionais
e suporte clnico sobre Zika e os agravos decorrentes, a saber:

Teleconsultoria
As atividades de teleconsultoria so de apoio assistencial e educacional, as quais so fundamentadas nas
prticas de EPS, com o objetivo de ampliar a autonomia e a capacidade resolutiva de quem as solicita. Alm
disso, devem ser baseadas na melhor evidncia cientfica disponvel, adaptada para as realidades locais e
seguindo os princpios do Sistema nico de Sade (SUS) (BRASIL, 2013).

Ofertas de teleconsultoria para todo pas se do por meio do servio telefnico gratuito e por meio de
plataformas virtuais na maior parte dos estados da federao. Cabe ressaltar que aes de teleconsultoria
consistem em consulta/pergunta e resposta registrada para esclarecer dvidas sobre manejo, condutas e
procedimentos clnicos, aes de sade e questes relativas ao processo de trabalho, baseadas em evidencias
cientficas e adequadas s caractersticas locorregionais, e que funciona de duas maneiras:

Sncrona - teleconsultoria realizada em tempo real

Teleconsultoria realizada via chat, webconferncia ou videoconferncia e teleconsultoria realizada por servio
telefnico gratuito (0800 644 6543) para os mdicos e enfermeiros de todo o pas. Funciona por meio de um
call center, que remete o profissional a mdicos especialistas em Sade da Famlia e Comunidade.

Alm do servio telefnico (0800 644 6543) para os mdicos e enfermeiros de todo o pas, o Programa
Nacional Telessade Brasil Redes disponibilizou para militares, Agentes Comunitrios de Sade (ACS) e Agentes
de Combate a Endemias (ACE) a teleconsultoria pelo seguinte canal telefnico tambm gratuito:
0800-645-3308. O atendimento acontece de segunda a sexta-feira, das 8h s 17h30 (horrio de Braslia, sem
intervalo).

66
Assncrona Teleconsultoria realizada por meio de mensagens off-line:

Dever ser respondida em at 72 horas pelos teleconsultores do Ncleo Telessade.

Os teleconsultores do Programa Nacional Telessade Brasil Redes esto aptos a responder perguntas/dvidas
relacionadas ao combate ao vetor aedes aegypti, infeco pelo vrus Zika e outras agravos relacionados.

Tele-educao
As atividades de Tele-educao so ofertas educacionais disponibilizadas por meio de tecnologias de
informao e comunicao realizadas pelos Ncleos Telessade. A tele-educao pode acontecer nas
modalidades de conferncias, aulas, seminrios, palestras, chat, vdeos temticos, mdulos educacionais ou
cursos a distncia.

Independente do meio ou ferramenta utilizada, o papel do teleconsultor atuar como facilitador e mediador
dos processos de tele-educao partindo das necessidades de EPS mapeadas por meio das teleconsultorias e
das demandas da gesto.

O Programa Nacional Telessade Brasil Redes oferta tambm, por meio dos Ncleos de Telessade, atividades
de tele-educao sobre temas relacionados ao aedes aegypti, a infeco pelo vrus Zika e seus agravos. As
atividades disponibilizam mdulos educacionais na modalidade a distncia, o que possibilita o alcance de um
maior nmero de profissionais do Brasil, a fim de atender a demanda educacional dos profissionais de sade,
gestores e populao em geral, buscando contemplar temticas que promovam melhorias na assistncia s
gestantes, aos bebs, as crianas e suas famlias.

O programa permite ainda a utilizao de servio teleconsultoria para obter apoio no diagnstico diferencial,
reunies online para discusso de casos clnicos e orientaes tcnicas relacionadas Vigilncia em Sade.

67
Aspectos ticos
As aes de enfrentamento a emergncias de sade pblica devem ser sempre pautadas por princpios ticos,
especialmente aquelas relacionadas a vigilncia, assistncia e pesquisa em sade.

1. Na Vigilncia
As atividades de vigilncia exigem que os profissionais de sade interajam de forma harmnica e prxima junto
s comunidades, pessoas e instituies a fim de identificar riscos sade, coletar informaes tcnicas, bem
como dar publicidade s mesmas. Neste contexto, importante que a finalidade da vigilncia seja comunicada
populao e s instituies para que as equipes de vigilncia possam obter as informaes necessrias. Os
esforos de comunicao devem ser concebidos de forma a facilitar o dilogo entre a populao afetada e as
instituies governamentais.

A notificao deve assegurar que o direito privacidade dos indivduos no sejaviolado. Estas informaes
devem ser manejadas de forma responsvel e devem ser mantidas de forma segura. Este cuidado
particularmente importante no caso da Sndrome Congnita associada ao vrus Zika, na medida em que as
manifestaes neurolgicas podem trazer estigmas sociais para as crianas e suas famlias. recomendado,
portanto, que os bancos de dados sejam anonimizados para proteger a privacidade das pessoas e que apenas o
consolidado dos dados epidemiolgicos seja divulgado pela autoridade competente.

A mdia tem um papel importante na divulgao das informaes sobre uma emergncia de sade pblica. Por
conseguinte, essencial que ela tenha acesso a informaes adequadas sobre as aes das autoridades de
sade. Os governos, as organizaes no-governamentais e instituies acadmicas devem somar esforos em
apoiar os meios de comunicao para que possam transmitir informaes sobre risco sem alarmar a populao
de forma desnecessria. Por sua vez, a mdia tem a responsabilidade de fornecer informaes factuais de
forma acessvel.

2. Na Assistncia
Grupos vulnerveis necessitam de cuidados e de ateno de forma que lhes seja proporcionada a proteo
necessria. Especificamente em relao a crianas e mulheres grvidas esta proteo deve ser redobrada. A
vulnerabilidade resultado da reduo de autonomia ou da incapacidade civil como tambm decorrer de
condies sociais e econmicas desiguais. Particularmente, no caso da Sndrome Congnita associada ao vrus
Zika faz-se necessrio atentar para o grande impacto emocional que a doena traz para os envolvidos, o que
refora a importncia da rede de cuidados mdicos, psicolgicos e assistenciais.

A incerteza relacionada a intervenes de diagnstico e tratamento da Sndrome Congnita associada ao vrus

Zika um importante aspecto tico a ser considerado.

Se a paciente e/ou sua famlia no se mostrar disposta a aceitar uma interveno, profissionais de sade
devem buscar um dilogo aberto e respeitoso acerca das preocupaes do paciente, percepes e
necessidades situacionais. Toda e qualquer deciso do paciente deve pressupor que ele esteja devidamente
informado. A comunicao sobre a infeco e suas consequncias, bem como sobre os direitos sexuais e
68
reprodutivos das pacientes deve ser feita utilizando linguagem acessvel e considerar os diferentes nveis
socioeconmicos da populao. As pessoas afetadas pela Sndrome Congnita associada ao vrus Zika devem
ter garantidos os direitos assistncia integral. Esses direitos dizem respeito incluem ao acesso informao,
ao planejamento familiar e ao apoio psicossocial.

3. Na Pesquisa
Os aspectos ticos das pesquisas envolvendo seres humanos no Brasil so normatizados pela Comisso
Nacional de tica em Pesquisa (Conep), instncia vinculada ao Conselho Nacional de Sade (CNS). A Resoluo
CNS n 466, de 12 de dezembro de 2012, estabelece as diretrizes e normas regulamentadoras das pesquisas
cientficas envolvendo seres humanos.

importante reconhecer o valor das pesquisas no momento de emergncia nacional e internacional, mas
igualmente fundamental que, a despeito da relevncia dos estudos, haja garantia dos direitos e da proteo
adequada aos participantes de pesquisa. Particularmente, em relao a pesquisas sobre a Sndrome Congnita
associada ao vrus Zika, destacam-se aquelas realizadas em mulheres grvidas e em bebs com enfermidades
decorrentes.

Segundo a Resoluo CNS 466/2012, as pesquisas realizadas com mulheres grvidas e crianas devem levar em
conta a avaliao dos riscos e benefcios e as eventuais interferncias sobre a fertilidade, a gravidez, o
embrio ou o feto, o trabalho de parto, o puerprio, a lactao e o recm-nascido. Devem tambm
considerar que as pesquisas em mulheres grvidas devem ser precedidas de pesquisas em mulheres fora do
perodo gestacional, exceto quando a gravidez for o objeto fundamental da pesquisa.

Sobre os cuidados dispensados s crianas, deve haver justificativa clara a ser especificada no protocolo de
pesquisa. Nestes casos devero ser cumpridas as etapas do esclarecimento e do consentimento livre e
esclarecido, por meio de seus representantes legais.

De forma geral, todas as pesquisas envolvendo seres humanos devem ser precedidas do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Este documento deve conter informaes acessveis sobre os
benefcios e riscos da pesquisa, como tambm, sobre a possibilidade do participante se desvincular a qualquer
momento, se achar necessrio. Cabe salientar que o Sistema CEP-Conep tem trabalhado para reduzir os prazos
de anlise de projetos relacionados a esta emergncia de sade pblica, sem a perda da qualidade da anlise
tica no pas.

Todas as pesquisas, independente da rea especfica de estudo, realizadas durante epidemias devem ser
planejadas e implementadas em conjunto com outras intervenes relacionadas sade pblica. A pesquisa
nunca poder comprometer a resposta de sade pblica durante a epidemia e nem o acesso a cuidados de
sade adequados.

Como em qualquer pesquisa, necessrio que os estudos tenham validade cientfica e adicionem valor social;
que os direitos dos participantes sejam respeitados; que os possveis riscos sejam razoveis em relao aos
benefcios esperados; que os participantes sejam corretamente selecionados e que a participao seja
realmente voluntria, utilizando processo de consentimento livre e esclarecido adequado; que seus direitos e
bem estar sejam adequadamente protegidos e que sejam aprovados de acordo com a Resoluo CNS 466/12
69
do CNS/Conep;

Todos os possveis atores, incluindo pesquisadores, autoridades de sade, agencias reguladoras, instituies de
pesquisa (nacionais e internacionais, quando couber), organizaes da sociedade civil devem ser envolvidos,
inclusive no planejamento das pesquisas e tem a obrigao de se pautarem de acordo com as diretrizes ticas
de pesquisa brasileiras.

Deve ser ainda enfatizada a obrigao de assegurar acesso equitativo aos benefcios da pesquisa, de acordo
com a Resoluo CNS 466/12. Assim as autoridades de sade, os pesquisadores e os patrocinadores das
pesquisas devem concordar a priori com os mecanismos para assegurar que qualquer interveno que se
mostrar segura e eficaz ser disponibilizada para a populao local o mais rpido possvel, incluindo quando
necessrio e cabvel, acesso compassivo aos produtos. Modificado de WHO Guidance for managing ethical
issues in infectious disease outbreaks, 2016. ISBN 978 92 4 154983 .

a) Regulamentao das pesquisas

Os aspectos ticos das pesquisas envolvendo seres humanos no Brasil so normatizados pela Comisso
Nacional de tica em Pesquisa (Conep), instncia vinculada ao Conselho Nacional de Sade (CNS). A Resoluo
CNS n 466, de 12 de dezembro de 2012, estabelece as diretrizes e normas regulamentadoras das pesquisas
cientficas envolvendo seres humanos.

importante reconhecer a importncia das pesquisas neste momento de emergncia nacional e internacional,
mas igualmente fundamental que, a despeito da relevncia dos estudos, haja garantia dos direitos e da
proteo adequada aos participantes de pesquisa. Particularmente, em relao a pesquisas sobre a epidemia
de vrus Zika, destacam-se aquelas realizadas em mulheres grvidas e em bebs com enfermidades
decorrentes.

Segundo a Resoluo CNS 466/2012, as pesquisas realizadas com mulheres grvidas e crianas devem levar em
conta a avaliao dos riscos e benefcios e as eventuais interferncias sobre a fertilidade, a gravidez, o embrio
ou o feto, o trabalho de parto, o puerprio, a lactao e o recm-nascido. Devem tambm considerar que as
pesquisas em mulheres grvidas devem ser precedidas de pesquisas em mulheres fora do perodo gestacional,
exceto quando a gravidez for o objeto fundamental da pesquisa.

Sobre os cuidados dispensados s crianas, dever haver justificativa clara a ser especificada no protocolo de
pesquisa. Nestes casos devero ser cumpridas as etapas do esclarecimento e do consentimento livre e
esclarecido, por meio de seus representantes legais.

4. Assistncia e Comunicao
A incerteza que caracteriza o diagnstico do comprometimento neurolgico associado presena do vrus Zika
durante o primeiro trimestre da gravidez um importante aspecto tico a ser considerado. Assim, a devida
ateno populao afetada implica no diagnstico precoce, na assistncia adequada gestante e ao beb e
no acesso aos servios de apoio psicossocial.

70
A comunicao sobre a epidemia e suas consequncias um significativo componente tico que deve ser
sempre considerado. necessrio que o Estado fornea informaes claras, objetivas e contnuas no s sobre
as medidas protetivas - incluindo os servios de saneamento e limpeza pblica - sobre a assistncia mdica e
social em caso de suspeita ou infeco comprovada mas tambm sobre os riscos envolvidos para as pessoas
infectadas ou em risco de infeco pelo vrus Zika.

A informao sobre a epidemia do vrus Zika um direito do cidado e como tal devem considerar os diversos
nveis socioculturais com linguagem acessvel para ser apreendida por toda a populao. Esta informao clara
ajudar a confrontar os medos e facilitar o acesso com confiana aos cuidados necessrios.

5. Direitos humanos:
Acesso informao adequada, aos cuidados de sade e sociais necessrios (antes, durante e aps a gestao)
so direitos inalienveis da populao. Entre estes:

Direitos sexuais e reprodutivos

Direito Sade

Suporte social, incluindo garantia de incluso em polticas de cuidados e sociais aos recm-nascidos e
famlias afetadas pela sndrome Congnita associada infeco pelo vrus Zika.

71
Referncias
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http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/arquivos/sinasc/SINASC_ManualAno
maliasCongenitas_2012.pdf.

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DOCUMENTO ECLAMC FINAL. Buenos Aires, 30 de dezembro, 2015 - V.3. Resumo e concluses dos
Documentos 1-5. 2015. http://www.eclamc.org/descargas/6.DocumentoECLAMCFinalV3.docx (accessed
Nov 19, 2016).

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11 SVS/MS. Nota Informativa no 01 - 17/11/2015 - Procedimentos preliminares a serem adotados para a

vigilncia dos casos de microcefalia no Brasil. Brasil, 2015.

12 Brasil. Protocol for surveillance and response to the occurrence of microcephaly related to Zika virus
infection (Portuguese). Brasilia/Brasil, Brazil, 2015
http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2015/dezembro/09/Microcefalia---Protocolo-de-vigil--ncia
-e-resposta---vers--o-1----09dez2015-8h.pdf (accessed Oct 31, 2016).

13 BRASIL. Protocolo de vigilncia e resposta ocorrncia de microcefalia - Verso 1.2 - 09/12/2015.

Brasilia/Brasil: Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade, 2016
http://pesquisa.bvsalud.org/ghl/resource/en/lil-773183 (accessed Nov 1, 2016).

14 InterGrowth. Website - InterGrowth - Consrcio Internacional de Crescimento Fetal e Neonatal pro

sculo 21, ou INTERGROWTH-21st. Padres de Crescimento Infantil da OMS para o perodo fetal e
neonatal e dar ferramentas para a continuidade dos cuidados desde a concepo at 5 anos de idade.
72
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presumable intra-uterus Zika virus infection. Arquivos brasileiros de oftalmologia 2016; 79: 13.

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Associated with Zika Virus. The New England journal of medicine 2016; 374: 21932195.

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the First Trimester of Pregnancy - Brazil, 2015. MMWR Morbidity and mortality weekly report 2016; 65:
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35 Abbasi A-N. ZIKA VIRUS INFECTION; VERTICAL TRANSMISSION AND FOETAL CONGENITAL ANOMALIES.
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36 De Barros Miranda-Filho D, Martelli CMT, De Alencar Ximenes RA, et al. Initial description of the
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case series study. BMJ (Clinical research ed) 2016; 354: i3899.

74
Anexos
1. Relatrio de alta
Nome do RN: ________________________________________________________________
Nome da me: ________________________________________________________________
Nome do pai: _________________________________________________________________
Endereo: _____________________________________ Cidade_________________________
Fone: ________________________ Registro hospitalar:_____________________________

DADOS MATERNOS E DO PR-NATAL:

Idade da me:[ ] [ ] anos
N total de gestaes: [ ] [ ] N consultas: :[ ] [ ] ( ) ignorado
Doenas prvias: ( ) nenhuma ( ) HAS ( ) Diabetes ( ) Outra: ___________________________
Intercorrncias na gestao: ( ) nenhuma ( ) DHEG ( ) Diabetes ( ) TPP ( ) Corioamnionite
( ) HIV+ ( ) vrus Zika ( ) STORCH+ Qual?_________________ ( ) Outra: _________________________
Fertilizao in vitro: ( ) sim ( ) no Corticoterapia antenatal: ( ) sim ( )
no
Colonizao GBS: ( ) sim ( ) no ( ) ignorado Profilaxia intraparto: ( ) sim ( ) no ( ) nsa
Hbitos: ( ) Tabagismo ( ) lcool ( ) Drogas Qual? __________________________________

DADOS DO NASCIMENTO:
Data:___ /___ /____ Local: ( ) na instituio ( ) outra instituio ( ) domiclio ( ) outro
Tipo de parto: ( ) vaginal ( ) cesariana ( ) frcipe Tempo de bolsa rota:_______ horas
Apresentao plvica: ( ) sim ( ) no Gemelar: ( ) sim ( ) no
Reanimao: ( ) no ( ) VPP mscara ( ) VPP TOT ( ) MC ( ) medicaes
Apgar: 1 min: ______ 5 min:________ ( Se RN reanimado:10 min: _______ 15 min: ______ 20
min:________)
CPAP em sala de parto: ( ) sim ( ) no Intubao traqueal por dificuldade respiratria: ( ) sim ( ) no
Sexo: ( ) masc ( ) fem ( ) anormalidade do desenvolvimento sexual
Idade gestacional: ______ sem_____ dias (mtodo: ________________________________)
Peso:_________ g Crescimento intrauterino: ( ) AIG ( ) PIG ( ) GIG
Permetro ceflico:__________ cm Comprimento:________________ cm

DADOS DA INTERNAO NA UTI NEONATAL/PEDITRICA:

ADMISSO
Data:___ /___ /____ Idade: _________ Motivo: _____________________________________ Peso:
___________ g
Temperatura:____________________________

DIAGNSTICOS

Cardiopulmonar
( ) DMH ( ) TTRN ( ) SALAM ( ) Hipertenso pulmonar ( ) Apnia ( )
DBP: ( ) O2 aos 28dv ( ) O2 c/ 36 sem IGC
( ) PCA: ( ) ecocardiograma ( ) diagnstico clnico ( ) Hipotenso
( ) Choque Tipo:_____________________________

75
Neurolgico
( ) HIC (grau:____ ) ( ) no fez USTF ( ) LPV ( ) Hidrocefalia ( ) EHI ( ) Convulso

Infeces
( ) Sepse precoce (< 48 hv) Agente:___________________ ( ) HMC negativa
( ) Sepse tardia (> 48 hv) Agente 1____________ Agente 2: ____________ ( ) HMC negativa
( ) Meningite Agente:____________________________________________
( ) Infeco congnita Qual? ______________________________________

Outros
( ) Malformao congnita Qual? ______________________________________
( ) Doena hemoltica: ( ) Rh ( ) ABO
( ) Hipoglicemia ( ) ECN Grau: ________ ( ) RGE ( ) Doena metablica ssea
( ) ROP Grau:________ ( ) no investigada
( ) Insuficincia renal aguda ( ) Hrnia inguinal ( ) Outros: _____________________________

DADOS DA INTERNAO NA UTI NEONATAL/PEDITRICA:

MEDICAES
Surfactante: ( ) sim ( ) no No doses:______
Antibitico: ( ) sim ( ) no Quais? ___________________________________
Antifngico: ( ) no ( ) profiltico ( ) teraputico Quais? _______________________________
Antiviral: ( ) sim ( ) no Qual? ____________________________________ Indometacina/Ibuprofeno: ( ) sim ( )
no
Diurtico: ( ) sim ( ) no Quais? ______________________________ Tempo de uso:___ dias
Corticide p/ DBP: ( ) no ( ) endovenoso ( ) inalatrio

IMUNOPROFILAXIA
Hepatite B: ( ) ao nascer ( ) 1 ms ( ) 2 meses ( ) no recebeu
Salk: ( ) 2 meses ( ) no recebeu DPT: ( ) 2 meses ( ) no recebeu
HIB: ( ) 2 meses ( ) no recebeu Pneumococo: ( ) 2 meses ( ) no recebeu
Anticorpo monoclonal contra VSR: ( ) sim ( ) no Data 1 dose:___ /___ /____

PROCEDIMENTOS
Acesso vascular central
( ) CAU ( ) CVU ( ) PICC ( ) Disseco venosa ( ) Nenhum

Suporte respiratrio (aps sala de parto)

CPAP nasal: ( ) sim ( ) no Tempo de uso:______ dias
VM convencional: ( ) sim ( ) no Tempo de uso:______ dias
VM no invasiva: ( ) sim ( ) no Tempo de uso:______ dias
VAF: ( ) sim ( ) no Tempo de uso:______ dias
Tempo total de oxigenioterapia:__________ dias ( ) no usou
ONi: ( ) sim ( ) no Tempo de uso: ______________ dias

Outros
Fototerapia: ( ) sim ( ) no Tempo de uso__________ dias
Exsanguineotransfuso: ( ) sim ( ) no
Transfuso sangunea: ( ) sim ( ) no No____ Data: primeira: __ /__ /__ ltima:__ /__ /___

76
Drenagem torcica: ( ) sim ( ) no Dilise peritoneal: ( ) sim ( )
no
Cirurgia: ( ) sim ( ) no Data:_____ /_____ /______ ( ) PCA ( ) ROP ( ) ECN ( ) DVP
( ) Hrnia inguinal Outra:___________________________________________________

NUTRIO E CRESCIMENTO
Tipo de leite: ( ) LH ( ) LH+fortificante ( ) Frmula PT ( ) outro:__________________________
Incio nutrio enteral:_______dv
Atingiu nutrio enteral plena:______ dv
Incio Aa endovenoso:_____ dv Tempo de nutrio parenteral:_____ dias
Menor peso:_________ g Idade ao recuperar PN:_____ dv

EXAMES COMPLEMENTARES DATA RESULTADO

EXAME DATA RESULTADO

Teste do Reflexo Vermelho ( Teste do Olhinho)
Triagem Neonatal (Teste do Pezinho) 1a coleta: ___/___/___
2a coleta: ___/___/___
Triagem Auditiva (EOA) ( Teste da Orelhinha)
Oximetria de pulso (Teste do Coraozinho)
Ultrassonografia transfontanelar
Tomografia
Ecocardiograma
Fundoscopia
Triagem metablica ssea
Hematcrito/Hemoglobina/Ferritina/Reticulcitos
Tipagem sangunea
Outros

DADOS DA ALTA:
Data:____ /____ /____ Idade cronolgica:____ dias Idade corrigida:________ sem ______ dias
Peso:_____________ g Comprimento:__________ cm
Permetro ceflico:__________ cm Permetro torcico:_______ cm
Exame fsico: ( ) normal ( ) alterado Especificar____________________________________
Exame neurolgico: ( ) normal ( ) alterado Especificar: ______________________________
Alimentao: ( ) SM exclusivo ( ) Frmula ( ) Mista
Medicaes: ________________________________________________________________
Oxigenioterapia: ( ) sim ( ) no
Problemas para seguimento: ___________________________________________________
Consultas agendadas: 1 consulta:___ /___ / __
Neuro:___ /___ /_____ Oftalmo:___ /___/___ Otorrino:___ /___/___ Fono:___ /___/___
Exames agendados: __________________________________________________________
OBSERVAES: ____________________________________________________________

Mdico responsvel pelo preenchimento:_______________________________________

77
2. Termo de recusa para famlia
Eu, ______________________________________, (nacionalidade), (estado civil), (profisso), inscrito no CPF
sob o n (informar) e no RG n (informar), residente e domiciliado (endereo), na qualidade de responsvel
legal da criana, __________________________, CPF sob o n _________________ e CNS sob o
n_________________, declaro que fui devidamente informado pela equipe de sade da Unidade
__________________________, e/ou equipe do Centro de Referncia de Assistncia Social - CRAS,
___________________, sobre o atendimento _______________________, a que a criana deve ser
submetida, os benefcios existentes na rede de proteo social, os direitos e deveres da famlia, os riscos e
eventuais sequelas a que a criana estar sujeito pela no realizao do atendimento.

Usando dos direitos a que a lei me garante, no autorizo o atendimento indicado, assumindo pessoal e
individualmente todas as consequncias e responsabilidade da minha recusa.

(localidade), _____/______/_______(dia/ms/ano).

____________________________
(assinatura)
(nome)

78
3. Termo de recusa/inconcluso do caso para autoridade sanitria
Eu, _____________________________, autoridade sanitria do municpio de __________________, (UF),
inscrito no CPF sob o n (informar) e no RG n (informar), declaro que a criana ________________________,
CPF sob o n ________________ e CNS sob o n______________, foi procurada no mnimo 03 vezes pelas
equipes da sade e/ou assistncia social para a realizao do diagnstico referente a notificao feita no RESP
e a famlia ou responsvel legal pela criana se recusou a realizar o conjunto de exames necessrios para a
concluso do diagnstico, sendo que o foi informado os direitos e deveres da famlia, os riscos e eventuais
sequelas a que a criana estar sujeito pela no realizao do atendimento.

Usando dos direitos a que a lei me garante, como autoridade sanitria, declaro que o caso notificado referente
a criana citada estar sendo classificado como INCONCLUSIVO por falta de evidncias e condies de
investigao.

(localidade), _____/______/_______(dia/ms/ano).

____________________________
(assinatura autoridade sanitria)
(nome)

____________________________

(assinatura testemunha participante das equipes da sade e/ou assistncia social que realizaram a
busca-ativa)
(nome)

79
4. Principais achados relacionados sndrome congnita associada
infeco pelo vrus Zika
a) Alteraes mais comuns identificadas durante o pr-natal
Alteraes neurolgicas Dismorfias
Msculo-articulares Outros
em exame de imagem Faciais
Microcefalia (tabelas definidoras US j existem, Desproporo Posio viciosa das Alterao do
incluindo Intergrowth) craniofacial: mos e dos ps volume
Microencefalia Face plana (proxy de amnitico
Alteraes de fossa posterior: dimorfismo de Microftalmia artrogripose) (polidrmnio
vermis cerebelar Retrognatia )
Ventriculomegalia (leve, moderado e grave ex Hipotelorismo
vacum), hidrocefalia Redundncia de pele no
Calcificaes cerebrais - disseminadas couro cabeludo
Sinquias
Disgenesia de corpo caloso
Esquizencefalia / porencefalia
Afilamento do crtex
Occipital proeminente

b) Alteraes mais comuns identificadas ao nascer e dentro do primeiro ms de vida

Alteraes
em exame de imagem
Calcificaes cerebrais Alteraes no mapeamento de
Distrbio do
desenvolvimento cortical
cerebral
Predomnio fronto parietais
do espessamento cortical
Polimicrogiria
Simplificao do padro de
girao / sulcao cerebral
Ventriculomegalia /
Dilatao ventricular
Alterao do padro de Avaliao da Funo Auditiva
fossa posterior
Hipoplasia de tronco
cerebral, cerebelo, corpo
caloso
Achados
Alteraes na viso Alteraes
clnicos
ou audio neurossensoriais
dismorfolgicos
Alteraes do tnus Microcefalia (-2
retina muscular dp)
Leso do epitlio retiniano, Alterao de postura Desproporo
pigmentary findings Exagero dos reflexos craniofacial
Leses circulares atrficas da primitivos Deformidade
retina Hiperexcitabilidade articulares e de
Alteraes de Nervo ptico Hiperirritabilidade membros
(hipoplasia, atrofia parcial ou Crises epilpticas
completa, aumento da escavao Dificuldade de suco e
papilar) deglutio
Alterao da funo visual Disfagia
Alteraes de Fundoscopia
Emisses Otoacsticas (retina e nervo ptico)
BERA Movimentos oculares
anormais

80
c) Alteraes mais comuns identificadas aps o primeiro ms de vida
Alteraes fsicas Alteraes funcionais Alteraes neurossensoriais
Mais frequente Mais frequente Mais frequente
Desproporo craniofacial RGE/disfagia Alteraes estruturais do SNC
Alterao de PC/hidrocefalia pela Epilepsia/espasmos (calcificao, dismorfias do corpo
expanso da fontanela anterior Irritabilidade caloso e ventriculomegalia)
Visuais (desateno visual/ Alteraes visuais Alteraes do BERA/ EOA (tira da
estrabismo manifestos/nistagmo) Hipertonia/persistncia dos reflexos lista de alterao muito comum,
Hipertonia arcaicos (RTCA) necessidade de fazer o BERA)
Luxao congnita de quadril Frequente Alteraes no mapeamento de
Frequente Alteraes auditivas (perda auditiva Retina/ reflexo olho vermelho /
Alteraes auditivas (perda sensrio-neural uni ou bilateral) Foto documentao digital da
auditiva sensrio-neural uni ou retina (RetCam)
bilateral) Raramente
Raramente Catarata
Microftalmia Glaucoma
Alterao em genitlia - Microftalmia
criptorquidia / hipospadia Coloboma
Fonte: Consenso da Reunio com especialistas realizada em Recife/Pernambuco pela Organizao Pan-Americana da
Sade. Gentilmente fornecido pela OPAS/Brasil

81
5. Tabela Intergrowth para MENINOS

Idade gestacional INTERGROWTH - Z SCORES (DESVIO-PADRO) PARA MENINOS

(semanas+dias) -3 -2 -1 0 1 2 3
24+0 17,66 19,22 20,78 22,34 23,90 25,46 27,02
24+1 17,79 19,35 20,91 22,47 24,03 25,59 27,15
24+2 17,92 19,47 21,03 22,59 24,15 25,71 27,27
24+3 18,04 19,60 21,16 22,72 24,28 25,84 27,40
24+4 18,17 19,73 21,29 22,85 24,41 25,97 27,53
24+5 18,30 19,86 21,42 22,98 24,54 26,10 27,66
24+6 18,42 19,98 21,54 23,10 24,66 26,22 27,78
25+0 18,55 20,11 21,67 23,23 24,79 26,35 27,91
25+1 18,68 20,24 21,80 23,36 24,92 26,48 28,04
25+2 18,80 20,36 21,92 23,48 25,04 26,60 28,16
25+3 18,93 20,49 22,05 23,61 25,17 26,73 28,29
25+4 19,06 20,62 22,18 23,74 25,30 26,86 28,42
25+5 19,18 20,74 22,30 23,86 25,42 26,98 28,54
25+6 19,31 20,87 22,43 23,99 25,55 27,11 28,67
26+0 19,44 21,00 22,56 24,12 25,68 27,24 28,80
26+1 19,56 21,12 22,68 24,24 25,80 27,36 28,92
26+2 19,69 21,25 22,81 24,37 25,93 27,49 29,05
26+3 19,82 21,38 22,94 24,50 26,06 27,62 29,18
26+4 19,94 21,50 23,06 24,62 26,18 27,74 29,30
26+5 20,07 21,63 23,19 24,75 26,31 27,87 29,43
26+6 20,20 21,76 23,32 24,88 26,44 28,00 29,56
27+0 20,32 21,88 23,44 25,00 26,56 28,12 29,68
27+1 20,45 22,01 23,57 25,13 26,69 28,25 29,81
27+2 20,58 22,14 23,70 25,26 26,82 28,38 29,94
27+3 20,70 22,26 23,82 25,38 26,94 28,50 30,06
27+4 20,83 22,39 23,95 25,51 27,07 28,63 30,19
27+5 20,96 22,52 24,08 25,64 27,20 28,76 30,32
27+6 21,09 22,65 24,21 25,77 27,33 28,88 30,44
28+0 21,21 22,77 24,33 25,89 27,45 29,01 30,57
28+1 21,34 22,90 24,46 26,02 27,58 29,14 30,70
28+2 21,47 23,03 24,59 26,15 27,71 29,27 30,83
28+3 21,59 23,15 24,71 26,27 27,83 29,39 30,95
28+4 21,72 23,28 24,84 26,40 27,96 29,52 31,08
28+5 21,85 23,41 24,97 26,53 28,09 29,65 31,21
28+6 21,97 23,53 25,09 26,65 28,21 29,77 31,33
29+0 22,10 23,66 25,22 26,78 28,34 29,90 31,46
29+1 22,23 23,79 25,35 26,91 28,47 30,03 31,59
29+2 22,35 23,91 25,47 27,03 28,59 30,15 31,71
29+3 22,48 24,04 25,60 27,16 28,72 30,28 31,84
29+4 22,61 24,17 25,73 27,29 28,85 30,41 31,97
29+5 22,73 24,29 25,85 27,41 28,97 30,53 32,09
29+6 22,86 24,42 25,98 27,54 29,10 30,66 32,22
30+0 22,99 24,55 26,11 27,67 29,23 30,79 32,35

82
Idade gestacional INTERGROWTH - Z SCORES (DESVIO-PADRO) PARA MENINOS
(semanas + dias) -3 -2 -1 0 1 2 3
30+1 23,11 24,67 26,23 27,79 29,35 30,91 32,47
30+2 23,24 24,80 26,36 27,92 29,48 31,04 32,60
30+3 23,37 24,93 26,49 28,05 29,61 31,17 32,73
30+4 23,49 25,05 26,61 28,17 29,73 31,29 32,85
30+5 23,62 25,18 26,74 28,30 29,86 31,42 32,98
30+6 23,75 25,31 26,87 28,43 29,99 31,55 33,11
31+0 23,87 25,43 26,99 28,55 30,11 31,67 33,23
31+1 24,00 25,56 27,12 28,68 30,24 31,80 33,36
31+2 24,13 25,69 27,25 28,81 30,37 31,93 33,49
31+3 24,26 25,82 27,38 28,94 30,50 32,06 33,62
31+4 24,38 25,94 27,50 29,06 30,62 32,18 33,74
31+5 24,51 26,07 27,63 29,19 30,75 32,31 33,87
31+6 24,64 26,20 27,76 29,32 30,88 32,44 34,00
32+0 24,76 26,32 27,88 29,44 31,00 32,56 34,12
32+1 24,89 26,45 28,01 29,57 31,13 32,69 34,25
32+2 25,02 26,58 28,14 29,70 31,26 32,82 34,38
32+3 25,14 26,70 28,26 29,82 31,38 32,94 34,50
32+4 25,27 26,83 28,39 29,95 31,51 33,07 34,63
32+5 25,40 26,96 28,52 30,08 31,64 33,20 34,76
32+6 25,52 27,08 28,64 30,20 31,76 33,32 34,88
33+0 26,46 28,07 29,50 30,88 32,29 33,81 35,52
33+1 26,57 28,17 29,60 30,97 32,37 33,88 35,58
33+2 26,68 28,27 29,69 31,05 32,45 33,95 35,64
33+3 26,79 28,37 29,78 31,14 32,53 34,02 35,70
33+4 26,89 28,47 29,88 31,22 32,61 34,09 35,76
33+5 27,00 28,57 29,97 31,31 32,68 34,16 35,83
33+6 27,10 28,66 30,06 31,39 32,76 34,23 35,89
34+0 27,21 28,76 30,14 31,47 32,83 34,30 35,95
34+1 27,31 28,85 30,23 31,55 32,91 34,36 36,00
34+2 27,41 28,94 30,32 31,63 32,98 34,43 36,06
34+3 27,51 29,04 30,40 31,71 33,05 34,50 36,12
34+4 27,60 29,13 30,49 31,79 33,13 34,56 36,18
34+5 27,70 29,22 30,57 31,87 33,20 34,63 36,24
34+6 27,80 29,31 30,65 31,94 33,27 34,69 36,29
35+0 27,89 29,39 30,74 32,02 33,34 34,76 36,35
35+1 27,99 29,48 30,82 32,10 33,41 34,82 36,41
35+2 28,08 29,57 30,90 32,17 33,48 34,88 36,46
35+3 28,17 29,65 30,98 32,24 33,55 34,94 36,52
35+4 28,26 29,74 31,06 32,32 33,62 35,01 36,57
35+5 28,35 29,82 31,14 32,39 33,68 35,07 36,63
35+6 28,44 29,90 31,21 32,46 33,75 35,13 36,68
36+0 28,53 29,99 31,29 32,53 33,82 35,19 36,74
36+1 28,62 30,07 31,36 32,61 33,88 35,25 36,79
36+2 28,70 30,15 31,44 32,68 33,95 35,31 36,85
36+3 28,79 30,23 31,51 32,75 34,01 35,37 36,90
36+4 28,87 30,31 31,59 32,81 34,07 35,43 36,95
36+5 28,96 30,38 31,66 32,88 34,14 35,48 37,00
36+6 29,04 30,46 31,73 32,95 34,20 35,54 37,05

83
Idade gestacional INTERGROWTH - Z SCORES (DESVIO-PADRO) PARA MENINOS scores
(semanas + dias)
-3 -2 -1 0 1 2 3

37+0 29,12 30,54 31,81 33,02 34,26 35,60 37,11

37+1 29,20 30,61 31,88 33,08 34,33 35,66 37,16
37+2 29,28 30,69 31,95 33,15 34,39 35,71 37,21
37+3 29,36 30,76 32,02 33,22 34,45 35,77 37,26
37+4 29,44 30,84 32,09 33,28 34,51 35,83 37,31
37+5 29,52 30,91 32,15 33,34 34,57 35,88 37,36
37+6 29,60 30,98 32,22 33,41 34,63 35,94 37,41
38+0 29,67 31,05 32,29 33,47 34,69 35,99 37,46
38+1 29,75 31,13 32,36 33,53 34,75 36,04 37,51
38+2 29,82 31,20 32,42 33,60 34,80 36,10 37,56
38+3 29,90 31,27 32,49 33,66 34,86 36,15 37,61
38+4 29,97 31,34 32,56 33,72 34,92 36,20 37,65
38+5 30,05 31,40 32,62 33,78 34,98 36,26 37,70
38+6 30,12 31,47 32,68 33,84 35,03 36,31 37,75
39+0 30,19 31,54 32,75 33,90 35,09 36,36 37,80
39+1 30,26 31,61 32,81 33,96 35,14 36,41 37,84
39+2 30,33 31,67 32,87 34,02 35,20 36,46 37,89
39+3 30,40 31,74 32,94 34,08 35,26 36,52 37,94
39+4 30,47 31,81 33,00 34,14 35,31 36,57 37,98
39+5 30,54 31,87 33,06 34,20 35,36 36,62 38,03
39+6 30,61 31,94 33,12 34,25 35,42 36,67 38,08
40+0 30,68 32,00 33,18 34,31 35,47 36,72 38,12
40+1 30,75 32,06 33,24 34,37 35,53 36,77 38,17
40+2 30,81 32,13 33,30 34,42 35,58 36,82 38,21
40+3 30,88 32,19 33,36 34,48 35,63 36,87 38,26
40+4 30,95 32,25 33,42 34,54 35,68 36,91 38,30
40+5 31,01 32,31 33,48 34,59 35,74 36,96 38,35
40+6 31,08 32,38 33,54 34,65 35,79 37,01 38,39
41+0 31,14 32,44 33,59 34,70 35,84 37,06 38,43
41+1 31,21 32,50 33,65 34,75 35,89 37,11 38,48
41+2 31,27 32,56 33,71 34,81 35,94 37,15 38,52
41+3 31,33 32,62 33,76 34,86 35,99 37,20 38,57
41+4 31,40 32,68 33,82 34,92 36,04 37,25 38,61
41+5 31,46 32,73 33,88 34,97 36,09 37,30 38,65
41+6 31,52 32,79 33,93 35,02 36,14 37,34 38,70
42+0 31,58 32,85 33,99 35,07 36,19 37,39 38,74
42+1 31,64 32,91 34,04 35,13 36,24 37,43 38,78
42+2 31,70 32,97 34,10 35,18 36,29 37,48 38,82
42+3 31,76 33,02 34,15 35,23 36,34 37,53 38,87
42+4 31,82 33,08 34,20 35,28 36,39 37,57 38,91
42+5 31,88 33,14 34,26 35,33 36,43 37,62 38,95
42+6 31,94 33,19 34,31 35,38 36,48 37,66 38,99
Fonte: Projeto INTERGROWTH-21st.
Disponvel em:
http://intergrowth21.ndog.ox.ac.uk/pt,
http://intergrowth21.ndog.ox.ac.uk/Preterm/Very_preterm_size_at_birth/

84
6. Tabela Intergrowth para MENINAS
Idade gestacional INTERGROWTH - Z SCORES (DESVIO-PADRO) PARA MENINAS
(semanas+dias) -3 -2 -1 0 1 2 3
24+0 17,41 18,97 20,53 22,09 23,65 25,21 26,77
24+1 17,54 19,10 20,66 22,22 23,78 25,34 26,90
24+2 17,66 19,22 20,78 22,34 23,90 25,46 27,02
24+3 17,79 19,35 20,91 22,47 24,03 25,59 27,15
24+4 17,92 19,48 21,04 22,60 24,16 25,72 27,28
24+5 18,04 19,60 21,16 22,72 24,28 25,84 27,40
24+6 18,17 19,73 21,29 22,85 24,41 25,97 27,53
25+0 18,30 19,86 21,42 22,98 24,54 26,10 27,66
25+1 18,42 19,98 21,54 23,10 24,66 26,22 27,78
25+2 18,55 20,11 21,67 23,23 24,79 26,35 27,91
25+3 18,68 20,24 21,80 23,36 24,92 26,48 28,04
25+4 18,80 20,36 21,92 23,48 25,04 26,60 28,16
25+5 18,93 20,49 22,05 23,61 25,17 26,73 28,29
25+6 19,06 20,62 22,18 23,74 25,30 26,86 28,42
26+0 19,19 20,75 22,31 23,87 25,43 26,99 28,55
26+1 19,31 20,87 22,43 23,99 25,55 27,11 28,67
26+2 19,44 21,00 22,56 24,12 25,68 27,24 28,80
26+3 19,57 21,13 22,69 24,25 25,81 27,37 28,93
26+4 19,69 21,25 22,81 24,37 25,93 27,49 29,05
26+5 19,82 21,38 22,94 24,50 26,06 27,62 29,18
26+6 19,95 21,51 23,07 24,63 26,19 27,75 29,31
27+0 20,07 21,63 23,19 24,75 26,31 27,87 29,43
27+1 20,20 21,76 23,32 24,88 26,44 28,00 29,56
27+2 20,33 21,89 23,45 25,01 26,57 28,13 29,69
27+3 20,45 22,01 23,57 25,13 26,69 28,25 29,81
27+4 20,58 22,14 23,70 25,26 26,82 28,38 29,94
27+5 20,71 22,27 23,83 25,39 26,95 28,51 30,07
27+6 20,83 22,39 23,95 25,51 27,07 28,63 30,19
28+0 20,96 22,52 24,08 25,64 27,20 28,76 30,32
28+1 21,09 22,65 24,21 25,77 27,33 28,89 30,45
28+2 21,21 22,77 24,33 25,89 27,45 29,01 30,57
28+3 21,34 22,90 24,46 26,02 27,58 29,14 30,70
28+4 21,47 23,03 24,59 26,15 27,71 29,27 30,83
28+5 21,59 23,15 24,71 26,27 27,83 29,39 30,95
28+6 21,72 23,28 24,84 26,40 27,96 29,52 31,08
29+0 21,85 23,41 24,97 26,53 28,09 29,65 31,21
29+1 21,98 23,54 25,09 26,65 28,21 29,77 31,33
29+2 22,10 23,66 25,22 26,78 28,34 29,90 31,46
29+3 22,23 23,79 25,35 26,91 28,47 30,03 31,59
29+4 22,36 23,92 25,48 27,04 28,60 30,16 31,72

85
Idade gestacional INTERGROWTH - Z SCORES (DESVIO-PADRO) PARA MENINAS
(semanas + dias) -3 -2 -1 0 1 2 3
29+5 22,48 24,04 25,60 27,16 28,72 30,28 31,84
29+6 22,61 24,17 25,73 27,29 28,85 30,41 31,97
30+0 22,74 24,30 25,86 27,42 28,98 30,54 32,10
30+1 22,86 24,42 25,98 27,54 29,10 30,66 32,22
30+2 22,99 24,55 26,11 27,67 29,23 30,79 32,35
30+3 23,12 24,68 26,24 27,80 29,36 30,92 32,48
30+4 23,24 24,80 26,36 27,92 29,48 31,04 32,60
30+5 23,37 24,93 26,49 28,05 29,61 31,17 32,73
30+6 23,50 25,06 26,62 28,18 29,74 31,30 32,86
31+0 23,62 25,18 26,74 28,30 29,86 31,42 32,98
31+1 23,75 25,31 26,87 28,43 29,99 31,55 33,11
31+2 23,88 25,44 27,00 28,56 30,12 31,68 33,24
31+3 24,00 25,56 27,12 28,68 30,24 31,80 33,36
31+4 24,13 25,69 27,25 28,81 30,37 31,93 33,49
31+5 24,26 25,82 27,38 28,94 30,50 32,06 33,62
31+6 24,38 25,94 27,50 29,06 30,62 32,18 33,74
32+0 24,51 26,07 27,63 29,19 30,75 32,31 33,87
32+1 24,64 26,20 27,76 29,32 30,88 32,44 34,00
32+2 24,76 26,32 27,88 29,44 31,00 32,56 34,12
32+3 24,89 26,45 28,01 29,57 31,13 32,69 34,25
32+4 25,02 26,58 28,14 29,70 31,26 32,82 34,38
32+5 25,15 26,71 28,27 29,83 31,39 32,95 34,50
32+6 25,27 26,83 28,39 29,95 31,51 33,07 34,63
33+0 26,15 27,75 29,14 30,46 31,83 33,33 35,07
33+1 26,27 27,86 29,24 30,55 31,92 33,41 35,14
33+2 26,38 27,96 29,34 30,64 32,00 33,48 35,20
33+3 26,49 28,07 29,44 30,73 32,08 33,55 35,27
33+4 26,61 28,17 29,53 30,82 32,16 33,63 35,33
33+5 26,71 28,27 29,62 30,91 32,24 33,70 35,39
33+6 26,82 28,37 29,72 30,99 32,32 33,77 35,45
34+0 26,93 28,47 29,81 31,08 32,39 33,84 35,51
34+1 27,04 28,57 29,90 31,16 32,47 33,90 35,57
34+2 27,14 28,66 29,99 31,24 32,55 33,97 35,63
34+3 27,24 28,76 30,07 31,32 32,62 34,04 35,69
34+4 27,34 28,85 30,16 31,40 32,69 34,11 35,75
34+5 27,44 28,94 30,25 31,48 32,77 34,17 35,80
34+6 27,54 29,03 30,33 31,56 32,84 34,23 35,86
35+0 27,63 29,12 30,41 31,64 32,91 34,30 35,91
35+1 27,73 29,21 30,49 31,71 32,98 34,36 35,97
35+2 27,82 29,29 30,57 31,79 33,04 34,42 36,02
35+3 27,92 29,38 30,65 31,86 33,11 34,48 36,08
35+4 28,01 29,46 30,73 31,93 33,18 34,54 36,13
35+5 28,10 29,55 30,81 32,00 33,24 34,60 36,18
35+6 28,19 29,63 30,88 32,07 33,31 34,66 36,23
36+0 28,27 29,71 30,96 32,14 33,37 34,72 36,28
36+1 28,36 29,79 31,03 32,21 33,44 34,78 36,33
36+2 28,44 29,87 31,11 32,28 33,50 34,83 36,38
36+3 28,53 29,94 31,18 32,35 33,56 34,89 36,43
36+4 28,61 30,02 31,25 32,41 33,62 34,94 36,48
36+5 28,69 30,10 31,32 32,48 33,68 35,00 36,53
36+6 28,77 30,17 31,39 32,54 33,74 35,05 36,58

86
Idade gestacional INTERGROWTH - Z SCORES (DESVIO-PADRO) PARA MENINAS
(semanas + dias) -3 -2 -1 0 1 2 3
37+0 28,85 30,24 31,46 32,61 33,80 35,11 36,62
37+1 28,93 30,32 31,52 32,67 33,86 35,16 36,67
37+2 29,01 30,39 31,59 32,73 33,91 35,21 36,71
37+3 29,08 30,46 31,66 32,79 33,97 35,26 36,76
37+4 29,16 30,53 31,72 32,85 34,03 35,31 36,80
37+5 29,23 30,60 31,78 32,91 34,08 35,36 36,85
37+6 29,30 30,66 31,85 32,97 34,13 35,41 36,89
38+0 29,37 30,73 31,91 33,03 34,19 35,46 36,93
38+1 29,45 30,80 31,97 33,08 34,24 35,51 36,98
38+2 29,52 30,86 32,03 33,14 34,29 35,55 37,02
38+3 29,58 30,92 32,09 33,20 34,34 35,60 37,06
38+4 29,65 30,99 32,15 33,25 34,39 35,65 37,10
38+5 29,72 31,05 32,21 33,30 34,44 35,69 37,14
38+6 29,79 31,11 32,27 33,36 34,49 35,74 37,18
39+0 29,85 31,17 32,32 33,41 34,54 35,78 37,22
39+1 29,92 31,23 32,38 33,46 34,59 35,82 37,26
39+2 29,98 31,29 32,43 33,51 34,64 35,87 37,29
39+3 30,04 31,35 32,49 33,56 34,68 35,91 37,33
39+4 30,10 31,41 32,54 33,61 34,73 35,95 37,37
39+5 30,17 31,46 32,59 33,66 34,78 35,99 37,41
39+6 30,23 31,52 32,65 33,71 34,82 36,03 37,44
40+0 30,29 31,57 32,70 33,76 34,86 36,07 37,48
40+1 30,34 31,63 32,75 33,81 34,91 36,11 37,51
40+2 30,40 31,68 32,80 33,85 34,95 36,15 37,55
40+3 30,46 31,74 32,85 33,90 34,99 36,19 37,58
40+4 30,52 31,79 32,90 33,95 35,04 36,23 37,62
40+5 30,57 31,84 32,94 33,99 35,08 36,27 37,65
40+6 30,63 31,89 32,99 34,04 35,12 36,30 37,68
41+0 30,68 31,94 33,04 34,08 35,16 36,34 37,72
41+1 30,73 31,99 33,09 34,12 35,20 36,38 37,75
41+2 30,79 32,04 33,13 34,16 35,24 36,41 37,78
41+3 30,84 32,09 33,18 34,21 35,28 36,45 37,81
41+4 30,89 32,14 33,22 34,25 35,32 36,48 37,84
41+5 30,94 32,18 33,26 34,29 35,35 36,52 37,87
41+6 30,99 32,23 33,31 34,33 35,39 36,55 37,90
42+0 31,04 32,28 33,35 34,37 35,43 36,59 37,93
42+1 31,09 32,32 33,39 34,41 35,46 36,62 37,96
42+2 31,14 32,37 33,43 34,45 35,50 36,65 37,99
42+3 31,18 32,41 33,48 34,49 35,54 36,68 38,02
42+4 31,23 32,45 33,52 34,52 35,57 36,72 38,05
42+5 31,28 32,50 33,56 34,56 35,60 36,75 38,07
42+6 31,32 32,54 33,60 34,60 35,64 36,78 38,10

Fonte: Projeto INTERGROWTH-21st.

Disponvel em:
http://intergrowth21.ndog.ox.ac.uk/pt
http://intergrowth21.ndog.ox.ac.uk/Preterm/Very_preterm_size_at_birth/

87
7. Tabela OMS - para MENINOS

OMS - Permetro Ceflico (cm) - MENINOS

Semanas de vida
-3 DP -2 DP -1 DP 0 +1 DP +2 DP +3 DP
0 30,7 31,9 33,2 34,5 35,7 37,0 38,3
1 31,5 32,7 33,9 35,2 36,4 37,6 38,8
2 32,4 33,5 34,7 35,9 37,0 38,2 39,4
3 33,0 34,2 35,4 36,5 37,7 38,9 40,0
4 33,6 34,8 35,9 37,1 38,3 39,4 40,6
5 34,1 35,3 36,4 37,6 38,8 39,9 41,1
6 34,6 35,7 36,9 38,1 39,2 40,4 41,6
7 35,0 36,1 37,3 38,5 39,7 40,8 42,0
8 35,4 36,5 37,7 38,9 40,0 41,2 42,4
9 35,7 36,9 38,1 39,2 40,4 41,6 42,8
10 36,1 37,2 38,4 39,6 40,8 41,9 43,1
11 36,4 37,5 38,7 39,9 41,1 42,3 43,4
12 36,7 37,9 39,0 40,2 41,4 42,6 43,7
13 37,0 38,1 39,3 40,5 41,7 42,9 44,0
Fonte: OMS. Permetro ceflico por idade. Disponvel em: http://www,who,int/childgrowth/standards/hc_for_age/en/

8. Tabela OMS para MENINAS

Semanas de vida Permetro Ceflico (cm) - MENINAS

-3 DP -2 DP -1 DP 0 +1 DP +2 DP +3 DP
0 30,3 31,5 32,7 33,9 35,1 36,2 37,4
1 31,1 32,2 33,4 34,6 35,7 36,9 38,1
2 31,8 32,9 34,1 35,2 36,4 37,5 38,7
3 32,4 33,5 34,7 35,8 37,0 38,2 39,3
4 32,9 34,0 35,2 36,4 37,5 38,7 39,9
5 33,3 34,5 35,7 36,8 38,0 39,2 40,4
6 33,7 34,9 36,1 37,3 38,5 39,6 40,8
7 34,1 35,3 36,5 37,7 38,9 40,1 41,3
8 34,4 35,6 36,8 38,0 39,2 40,4 41,6
9 34,7 35,9 37,1 38,4 39,6 40,8 42,0
10 35,0 36,2 37,4 38,7 39,9 41,1 42,3
11 35,3 36,5 37,7 39,0 40,2 41,4 42,7
12 35,5 36,8 38,0 39,3 40,5 41,7 43,0
13 35,8 37,0 38,3 39,5 40,8 42,0 43,2

Fonte: OMS. Permetro ceflico por idade. Disponvel em: http://www,who,int/childgrowth/standards/hc_for_age/en/

88
9. Tabela Intergrowth para crescimento ps-natal para MENINOS

*
Idade corrigida INTERGROWTH - Z SCORES (DESVIO-PADRO) PARA MENINOS
(semanas) -3 -2 -1 0 1 2 3
27 19,57 21,31 23,04 24,78 26,51 28,24 29,98
28 21,11 22,71 24,31 25,90 27,50 29,10 30,69
29 22,51 23,99 25,47 26,95 28,43 29,91 31,40
30 23,78 25,16 26,55 27,93 29,32 30,70 32,08
31 24,94 26,24 27,55 28,85 30,15 31,45 32,75
32 26,00 27,24 28,47 29,71 30,94 32,17 33,41
33 26,98 28,16 29,34 30,51 31,69 32,87 34,05
34 27,88 29,01 30,14 31,27 32,40 33,53 34,66
35 28,72 29,81 30,90 31,99 33,08 34,17 35,26
36 29,49 30,55 31,61 32,67 33,72 34,78 35,84
37 30,20 31,24 32,27 33,30 34,34 35,37 36,41
38 30,87 31,88 32,90 33,91 34,93 35,94 36,95
39 31,49 32,49 33,49 34,49 35,48 36,48 37,48
40 32,07 33,06 34,04 35,03 36,02 37,01 38,00
41 32,61 33,59 34,57 35,55 36,53 37,51 38,49
42 33,12 34,09 35,07 36,05 37,02 38,00 38,97
43 33,60 34,57 35,54 36,52 37,49 38,47 39,44
44 34,05 35,02 35,99 36,97 37,94 38,92 39,89
45 34,47 35,45 36,42 37,40 38,38 39,35 40,33
46 34,87 35,85 36,83 37,81 38,79 39,77 40,75
47 35,24 36,23 37,22 38,20 39,19 40,18 41,16
48 35,60 36,59 37,59 38,58 39,58 40,57 41,56
49 35,94 36,94 37,94 38,94 39,95 40,95 41,95
50 36,26 37,27 38,28 39,29 40,30 41,31 42,32
51 36,56 37,58 38,60 39,63 40,65 41,67 42,69
52 36,85 37,88 38,92 39,95 40,98 42,01 43,04
53 37,13 38,17 39,21 40,26 41,30 42,34 43,39
54 37,39 38,44 39,50 40,55 41,61 42,66 43,72
55 37,64 38,71 39,77 40,84 41,91 42,98 44,04
56 37,88 38,96 40,04 41,12 42,20 43,28 44,36
57 38,10 39,20 40,29 41,38 42,48 43,57 44,67
58 38,32 39,43 40,53 41,64 42,75 43,86 44,96
59 38,53 39,65 40,77 41,89 43,01 44,13 45,25
60 38,73 39,86 41,00 42,13 43,27 44,40 45,54
61 38,92 40,07 41,22 42,36 43,51 44,66 45,81
62 39,10 40,26 41,43 42,59 43,75 44,92 46,08
63 39,28 40,45 41,63 42,81 43,99 45,16 46,34
64 39,44 40,64 41,83 43,02 44,21 45,40 46,59

Fonte: Projeto INTERGROWTH-21st.

*Idade corrigida = idade gestacional no nascimento somada s semanas de vida da criana.
Disponvel em:
https://globalhealthtrials.tghn.org/site_media/media/medialibrary/2015/12/PPFS_zscores_boys_headcirc_2_Dec_15_Sheet1.pdf

89
10.Tabela Intergrowth para crescimento ps-natal para MENINAS

*
Idade corrigida INTERGROWTH - Z SCORES (DESVIO-PADRO) PARA MENINAS
(semanas)
-3 -2 -1 0 1 2 3
27 18,78 20,51 22,25 23,98 25,71 27,45 29,18
28 20,32 21,91 23,51 25,11 26,70 28,30 29,90
29 21,71 23,19 24,68 26,16 27,64 29,12 30,60
30 22,98 24,37 25,75 27,14 28,52 29,90 31,29
31 24,15 25,45 26,75 28,05 29,35 30,66 31,96
32 25,21 26,44 27,68 28,91 30,15 31,38 32,61
33 26,19 27,36 28,54 29,72 30,89 32,07 33,25
34 27,09 28,22 29,35 30,48 31,61 32,74 33,87
35 27,92 29,01 30,10 31,19 32,28 33,38 34,47
36 28,69 29,75 30,81 31,87 32,93 33,99 35,05
37 29,41 30,44 31,47 32,51 33,54 34,58 35,61
38 30,07 31,09 32,10 33,11 34,13 35,14 36,16
39 30,69 31,69 32,69 33,69 34,69 35,69 36,69
40 31,27 32,26 33,25 34,24 35,22 36,21 37,20
41 31,81 32,79 33,78 34,76 35,74 36,72 37,70
42 32,32 33,30 34,27 35,25 36,23 37,20 38,18
43 32,80 33,77 34,75 35,72 36,70 37,67 38,64
44 33,25 34,22 35,20 36,17 37,15 38,12 39,09
45 33,67 34,65 35,63 36,60 37,58 38,56 39,53
46 34,07 35,05 36,03 37,01 38,00 38,98 39,96
47 34,45 35,44 36,42 37,41 38,39 39,38 40,37
48 34,81 35,80 36,79 37,79 38,78 39,77 40,77
49 35,14 36,14 37,15 38,15 39,15 40,15 41,15
50 35,46 36,47 37,49 38,50 39,51 40,52 41,53
51 35,77 36,79 37,81 38,83 39,85 40,87 41,89
52 36,06 37,09 38,12 39,15 40,18 41,22 42,25
53 36,33 37,37 38,42 39,46 40,50 41,55 42,59
54 36,59 37,65 38,70 39,76 40,81 41,87 42,92
55 36,84 37,91 38,98 40,05 41,11 42,18 43,25
56 37,08 38,16 39,24 40,32 41,40 42,48 43,56
57 37,31 38,40 39,49 40,59 41,68 42,78 43,87
58 37,52 38,63 39,74 40,85 41,95 43,06 44,17
59 37,73 38,85 39,97 41,10 42,22 43,34 44,46
60 37,93 39,07 40,20 41,34 42,47 43,61 44,74
61 38,12 39,27 40,42 41,57 42,72 43,87 45,02
62 38,30 39,47 40,63 41,79 42,96 44,12 45,28
63 38,48 39,66 40,83 42,01 43,19 44,37 45,54
64 38,65 39,84 41,03 42,22 43,42 44,61 45,80

Fonte: Projeto INTERGROWTH-21st.

*Idade corrigida = idade gestacional no nascimento somada s semanas de vida da criana.
Disponvel em:
https://globalhealthtrials.tghn.org/site_media/media/medialibrary/2015/12/PPFS_zscores_girls_headcirc_2_Dec_15_Sheet1.pdf

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