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HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA N HC 1298504

HISTORIA CLNICA PSIQUITRICA

Fecha de evaluacin: 23/08/2017

I. FILIACIN

Nombre: Victoria Plazo De la Torre


Edad: 81 aos
Fecha de Nacimiento: 06/03/1936
Lugar de Nacimiento: Ayacucho
Estado Civil: Viuda
Grado de Instruccin: Analfabeta
Ocupacin: Ama de casa
Religin: Catlica
Lugar de Procedencia: Lima
Anamnesis: Mixta
Confiabilidad: Regular: Paciente renuente a la entrevista, poco colaboradora. Hijo
colaborador, no conoce mucho sobre la enfermedad actual pero s sobre antecedentes.
Hija colaboradora, conoce poco sobre enfermedad actual.

II. ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de enfermedad: 2 das Episodio actual: 2 das


Inicio: brusco Curso: agudo
Motivo (en especial I/C incluir detalles): Paciente cursa con conducta agresiva y
agitacin.
Sntomas y signos principales: Agresividad, hiporexia.

Relato:

Paciente en su da de hospitalizacin nmero 82 (15 das en emergencia. 52 en


traumatloga y los ltimos 15 en medicina), la cual desde 2 das antes de la entrevista
cursa con episodios de agresividad contra el personal del hospital al momento de toma de
muestras y cuando la movilizan para asearla o arreglar su cama. Hija refiere que nota
cambio de actitud desde que es trasladada a piso de medicina donde la ve un poco ms
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irritable y renegona. Compaera de cuarto refiere que paciente reclama por Juan,
como si estuviera llamndolo. As mismo, paciente no termina de comer alimentos
ofrecidos por el hospital, hijo refiere que en anteriores hospitalizaciones tampoco coma
bien en el hospital, nunca le gust la comida del hospital, siempre le traen la comida
fra.

Funciones Biolgicas:
-Apetito: Disminuido.
-Sueo: Disminuido, no concilia el sueo.
-Deposiciones: Sin alteraciones.
-Sudor: Conservado.
-Orina: Sin alteraciones.
-Peso: Conservado.

III. ANTECEDENTES PERSONALES

A. Fisiolgicos y de desarrollo
- Prenatales: No recuerda.
- Nacimiento: Producto de parto eutcico, domiciliario.
- Desarrollo fsico: No recuerda.
- Vacunaciones: No recuerda.

B. Generales
- Vivienda: Material noble, con agua, luz y desage, niega crianza de mascotas. Vivienda de
4 habitaciones donde habitan 4 personas.
- Sustento econmico: Hijos cubren necesidades.

C. Ginecolgicos y Obsttricos
Menarquia: 15 aos MAC: Niega
RC: 3/30 das Dispareunia: No tiene RS.
FUR: Hace 30 aos Dismenorrea: Niega
1ra RS: No recuerda G: 4 PARA: 4003
URS: No recuerda F.U.P: No recuerda
Sntomas Premenstruales: Niega

D. Patolgicos

Enfermedades anteriores:
- Artritis reumatoridea (2013) - Osteoartritis (2013)
- Hipertiroidismo (hace 2 meses) - PTI (hace 3 meses, HCH)
- Meningioma (2008, HCH) - Depresin mayor (hace 1 mes, HCH)
- Fractura de cadera (hace 2 meses, HCH)

Cirugas anteriores:
- Prolapso (2011, Hospital militar)

Accidentes y secuelas:
- Cada a desnivel hace 2 meses

Hospitalizaciones previas:
- Hospital militar, 2011, por prolapso.
- HCH, 2013, por meningioma.

Tratamientos previos:
- Prednisona 60mg por PTI reactivado, luego 20mg hasta 11/08/17, luego 50mg hasta
, luego 20mg hasta la actualidad.
- Tiamazol 5g desde diagnstico de hipertiroidismo.

Hbitos nocivos: Niega

E. Familiares

- Hermana, 78 aos, artritis.

IV. ESFERAS:

A. Personalidad previa: Familiares refieren que paciente era amable, amigable,


renegaba solo cuando deba hacerlo. A pesar de ello, nunca le gust estar en el
hospital ni la comida que le daban en l.

B. Acadmica: Nunca estudi pero refieren que era hbil al momento de sacar cuentas
durante la poca en la que trabaj.

C. Laboral: Refieren que era muy trabajadora, cri sola a sus hijos dedicndose a venta de
abarrotes y posteriormente a la venta de pescado.

D. Sexualidad: No se puedo evaluar.


E. Religin: Paciente siempre ha sido catlica, a pesar de ello no es tan apegada, va a misa
cuando puede y ora espordicamente.

F. Dinmica Familiar: Familiares refieren que no est mucho en contacto con familiares
adems de sus hijos, la visitan poco, pero cuando lo hacen ella se siente feliz y los atiende
de la mejor manera, aunque luego, cuando no regresan a verla, notan cierto
resentimiento.

EXAMEN FISICO
Funciones Vitales:
PA: 100/70 FC: 92x FR: 20x T: 36.7C
Peso: Talla: IMC:

- Aspecto general: Aparente regular estado general, aparente mal estado nutricional,
aparente regular estado de hidratacin, despierta, ventila espontneamente sin soporte
oxigenatorio, portadora de va perifrica permeable en miembro superior derecho,
portadora de frula en miembro inferior izquierdo.

- Piel: Tibia, hidratada, elstica, palidez +/+++, lesiones equimticas en zonas de


venopuncin.

- Cabeza: Normocfalo.

- Trax y Pulmones: Murmullo vesicular pasa bien por ambos hemitrax, roncantes difusos
a predominio de ambas bases, no tirajes.
- Cardiovascular: Ruidos cardacos rtmicos, de buena intensidad, no soplos audibles,
pulsos perifricos presentes.

- Abdomen: Ruidos hidroareos presentes, blando, depresible, no impresiona doloroso a la


palpacin.

- SNC: Despierta, reactiva a estmulos, no orientada en tiempo, espacio ni persona, tono


adecuado, fuerza conservada.

- SOMA: Miembro inferior izquierdo inmovilizado con frula y traccin a gravedad.

VI. EXAMEN MENTAL

- Aspecto general y conducta: Paciente mujer de 81 aos, aparenta edad cronolgica, en


decbito dorsal en cama de hospitalizacin, poco acequible a la entrevista, no establece
contacto visual, conducta tranquila, no sujecin mecnica.

- Lenguaje: Bajo volumen, prosdico, escueto, tiempo de latencia incrementado.


- Sentimiento: nimo: Triste. Afecto: Resonante, impresiona molesta por momentos.

- Tendencias instintivas:

- Pensamiento: Curso finalstico, contenido: no quiero que me pregunten mucho, estoy


cansada.

- Percepcin: Paciente no colabora con el examen.

- Estado de conciencia y Conciencia del yo:

- Atencin: Tendencia a distraerse.

- Concentracin:

- Memoria: Paciente no colabora al examen. Por momentos no recuerda el nombre propio


ni el de sus hijos.

- Insight: Mal insight, paciente no


Marcar sobre el nmero correspondiente los sntomas ocurridos a lo largo de su enfermedad. Si el
sntoma no est en la lista, registrarlo en A1 a A7

1 Afecto restringido, embotado 35 Impaciencia


2 Aislamiento 36 Impulsividad
3 Alteracin de memoria 37 Inquietud
4 Alucinaciones 38 Insomnio
5 Anhedonia 39 Irritabilidad
6 Animo decado, tristeza la mayor parte del da 40 Laconismo
7 Animo elevado, euforia 41 Lentitud motora
8 Aumento del apetito 42 Miedo a volverse loco
9 Aumento de la libido 43 Miedo de perder el control
10 Autoagresin 44 Molestias digestivas
11 Boca seca 45 Molestias musculares (p.e. cuello, hombros, etc.)
12 Bochornos, rubor facial 46 Nerviosismo, intranquilidad
13 Cansancio, fatiga 47 Obsesiones
14 Cefalea 48 Palpitaciones
15 Compulsiones 49 Pesimismo
16 Conducta desorganizada 50 Sensacin de muerte inminente
17 Conducta pueril 51 Sentimientos de vaco
18 Conductas imprudentes o riesgosas 52 Sentimientos/ideas de culpa
19 Delusiones 53 Somnolencia
20 Descuido en el arreglo o aseo personal 54 Sudor aumentado
21 Desorientacin 55 Suspicacia
22 Dificultad para concentrarse 56 Temblores o sacudidas en el cuerpo
23 Dificultad para tomar decisiones 57 Temor a salir a la calle
24 Disminucin de la libido 58 Temor a ser evaluado o criticado
25 Disminucin del apetito 59 Temor frente a situaciones sociales
26 Disnea 60 Tendencia a preocuparse excesivamente
Falta de reactividad del nimo ante eventos
27 61 Verborrea, taquilalia
favorables
28 Heteroagresividad A1
29 Hiperergia / Aumento de Energia A2
30 Hipersomnia A3
31 Ideas de referencia A4
32 Ideas de grandeza A5
33 Ideas de minusvala A6
34 Ideas de muerte o suicidio A7

VII. EXMENES AUXILIARES


VIII. IMPRESIN DIAGNSTICA

1. Delirium multifactorial

2. Trastorno de Depresin Mayor

3. Insuficiencia respiratoria Tipo I:

3.1. NIH resuelta

3.2. D/C EPID

4. Trastorno cido-base: Alcalosis metablica + Alcalosis respiratoria

5. Trastorno hidroelectroltico: Hiponatremia intermitente

5.1. D/C SIHAD

5.2. Tubulopata

6. Desnutricin calrico-protica

7. Hipoalbuminemia por desnutricin calrico-protica

8. Fractura de cadera izquierda

9. PTI

10. Hipertiroidismo

11. Meningioma

12. Anemia moderada N-N

IX. PLAN
Responsable: Ext. Pantani
(v2014-09-29)