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Reitora
Dora Leal Rosa
Vice-Reitor
Luiz Rogrio Bastos Leal
Diretora
Maria Thereza Barral Arajo
Vice-Diretor
Roberto Jos Meyer Nascimento
PROGRAMA DE PS-GRADUAO
PROCESSOS INTERATIVOS DOS RGOS E SISTEMAS
Coordenador
Roberto Paulo Correia de Arajo
Vice-Coordenadora
Maria Betnia Pereira Toralles
Diretora
Flvia Goullart Mota Garcia Rosa
Conselho Editorial
Alberto Brum Novaes
Angelo Szaniecki Perret Serpa
Caiuby Alves da Costa
Charbel Nin El-Hani
Cleise Furtado Mendes
Dante Eustachio Lucchesi Ramacciotti
Evelina de Carvalho S Hoisel
Jos Teixeira Cavalcante Filho
Maria Vidal de Negreiros Camargo
Apoio financeiro:
rgos e Sistemas
temas interdisciplinares
V.1
EDUFBA
Salvador
2011
Reviso e normalizao
Autores
rgos e sistemas : temas interdisciplinares / Roberto Paulo Correia de Arajo, organizador. Salvador :
EDUFBA, 2011.
v.1. : il.
454 p.
ISBN 978-85-232-0858-5
CDD 613
Editora filiada a
EDUFBA
Rua Baro de Jeremoabo, s/n, Campus de Ondina
40170-115, Salvador-BA, Brasil
Tel/fax: (71) 3283-6164
www.edufba.ufba.br | edufba@ufba.br
9 | PREFCIO
11 | APRESENTAO
10
RGOS E SISTEMAS: temas interdisciplinares
Durante mais de cento e cinquenta anos, desde 1808, quando foram criados os primeiros
cursos de nvel superior do Brasil, at depois da metade do sculo XX, na tradio brasileira
observou-se a preferncia pela implantao e o funcionamento de escolas superiores comple-
tas em si mesmas. Isto , nas nossas unidades de nvel universitrio, os alunos estudavam as
disciplinas bsicas necessrias compreenso das prticas inerentes profisso escolhida, e
continuavam na mesma faculdade ou escola, cursando as matrias profissionalizantes.
Quando criadas as primeiras universidades brasileiras, em 1934, e at o meado da dca-
da de 1960, ainda prevaleceu essa mesma tradio, no sentido de que, as instituies universi-
trias ento criadas resultaram da aglutinao de escolas superiores completas em si mesmas.
Disso resultou que, em cada Universidade, as disciplinas referentes aos conhecimentos bsicos
(Matemtica, Fsica, Qumica, Cincias Humanas e Geocincias) se tornaram objeto de ensino
e pesquisa dispersos por diferentes unidades da mesma instituio universitria. Assim, para
citar exemplos que se multiplicam pelos vrios ramos das cincias bsicas, a Fsica continuou
sendo objeto de ensino e pesquisa nas Faculdades de Filosofia, de Arquitetura, de Medicina e
11
na Escola Politcnica, enquanto os dispositivos referentes Matemtica continuaram divididos,
em cada Universidade, entre Escola Politcnica e as Faculdades de Economia, Filosofia e Ar-
quitetura. A fragmentao dos recursos humanos e da infra-estrutura fsica dedicadas a essas
vrias ctedras de cada Universidade, dificultou a criao de massa crtica de pessoal e de infra-
-estrutura que assegurasse a implantao de cursos de ps-graduao e de pesquisa nos vrios
ramos dos conhecimentos bsicos. Em consequncia dessas dificuldades, o Governo Federal,
pelos Decretos-Leis 53/66 e 252/67, consagrou o princpio de que era vedada a duplicao de
meios para fins idnticos, na mesma Universidade. Em consequncia da aplicao desses decre-
tos, a Universidade Federal da Bahia foi reestruturada: as Faculdades ento existentes cederam
as ctedras destinadas, na antiga estrutura, ao ensino e pesquisa nas cincias bsicas, enquanto
foram criadas novas unidades para ensinar e pesquisar os temas referentes aos setores bsicos do
conhecimento constantes do currculo dos alunos das vrias Faculdades.
O mesmo princpio prevaleceu entre as Faculdades destinadas formao dos profis-
sionais da rea da Sade. Na Universidade Federal da Bahia, foram reunidos no Instituto
de Cincias da Sade, os dispositivos ocupados com o ensino e a pesquisa das disciplinas
pr-profissionalizantes, a exemplo da Fisiologia, Biofsica, Bioqumica, Farmacologia, Mi-
crobiologia, Anatomia, Parasitologia e outras, que constaram at ento dos currculos das
Apresentao do livro sobre temas interdisciplinares, produzido pelo Programa de Ps-graduao da Universidade Federal
da Bahia, referente aos Processos Interativos dos rgos e Sistemas.
situavam-se nas fronteiras de mais de uma das disciplinas j estabelecidas. Esses passaram
a ser designados por neologismos que abrangiam mais de uma das disciplinas tradicionais,
a exemplo da astrofsica, da bioengenharia e da bioqumica. Os estudos e as pesquisas mul-
tidisciplinares adotaram, assim, designaes que asseguraram a cobertura verdadeira do
contedo correspondente, em toda a sua complexidade.
Cabe, portanto, cumprimentar o organizador do presente livro, o Professor Roberto
Paulo Correia de Arajo, pela capacidade que tem demonstrado de obter a colaborao de
profissionais com diplomas vinculados s diferentes reas da Sade. E esses profissionais,
por sua vez, tm revelado autntica empolgao com o avano cientfico e tcnico de setor
to decisivo para o aperfeioamento da qualidade de vida dos seres humanos, particular-
mente, entre brasileiros e baianos.
Bahia, Maro de 2012,
Roberto Figueira Santos
As grandes viagens empreendidas pelo reino portugus nos sculos XV e XVI resultaram no descobri-
mento de novos mundos e, em consequncia, as conquistas das ndias e do Brasil. As viagens dos capites do
Infante D. Henrique de Portugal com o objetivo de estabelecer feitorias na costa ocidental da frica e no Orien-
te, caracterizaram a expanso da Europa Ocidental em busca de novos mercados e da construo e consolidao
da primeira economia do mundo.
Dada a obstinao de D. Henrique e com as rendas da Ordem de Cristo, tratou o Infante de planejar e
administrar um projeto de organizao da marinha portuguesa, reunindo o que de melhor havia no mundo
nutico da poca: cartgrafos, construtores de instrumentos de navegao, revisores de rotas conhecidas, astr-
nomos, capites e construtores navais, assim como um estudo de mapas martimos e mtodos nuticos italia-
nos. Em pouco tempo, havia um conjunto terico de valiosas informaes e um resultado prtico importante.
Formaram-se pilotos mais experientes e de grandes habilidades: era a famosa Escola de Sagres que, se material-
mente nunca existiu, com a coordenao e com as instrues de D. Henrique veio a formar um grupo de elite
que foi de vital importncia para os futuros empreendimentos martimos da Coroa portuguesa.
T. Gaudenzi
CONSIDERAES PRELIMINARES
O TECIDO SSEO
podem passar pequenas molculas e ons de um ostecito para o outro (ANDRADE et al.,
2007; HADJIDAKIS; ANDROULAKIS, 2006).
Os osteoclastos so clulas mveis, gigantes, multinucleadas e extensamente ramificadas,
que se originam da fuso de clulas da linhagem monocitofagoctica dos tecidos hematopoi-
ticos. Seu mecanismo de ao, na reabsoro da matriz ssea, deve-se secreo para dentro
desse microambiente fechado, de cidos (H+), colagenase e outras hidrolases que atuam local-
mente digerindo a matriz orgnica e dissolvendo os cristais de sais de clcio (FERNNDEZ-
-TRESGUERRES-HERNNDEZ-GIL et al., 2006).
Nesses mecanismos importante a participao de hormnios reguladores de clcio
destacando-se o paratormnio e a calcitonina produzidos respectivamente pelas glndulas ti-
reide e paratireide, e do calcitriol (vitamina D ativa) como regulador do clcio extracelular.
O paratormnio o principal regulador do metabolismo de clcio sendo liberado diante da
reduo do seu nvel plasmtico. Tem como clulas alvos os osteoclastos e com isso aumenta
O REPARO SSEO
O tecido sseo, quando lesado, capaz de regenerao, fenmeno que demonstra sua
permanente vitalidade. A regenerao ssea um termo aplicado ao processo biolgico em
que a estrutura e a funo do tecido lesado ou perdido so completamente restaurados.
OS BIOMATERIAIS
tecido. Os biomateriais devem ser mais do que biocompatveis, devem idealmente induzir
uma resposta celular adequada, devendo estimular a adeso, diferenciao e proliferao
celular (GOSAIN et al., 2002; LE GUEHENNEC; LAYROLLE; DALCUSI, 2004). Podem
ser produzidos em diferentes composies e utilizados em diversas formas de apresentao
como p, grnulos, pasta, discos, blocos, microesferas, gel, membranas, dentre outras (Z-
TOLA, 2002).
Atualmente, tem sido proposta uma tcnica regenerativa utilizando biomateriais em
forma de microesferas a serem injetadas nos defeitos sseos, que permite aumento na ve-
locidade da regenerao tecidual. Esta tcnica implica em cirurgia minimamente invasiva,
possibilitando o preenchimento das cavidades, contudo a forma de microesferas merece ser
melhor investigada (MARCACCI et al., 2007).
A adequada seleo do biomaterial a ser implantado na rea do defeito sseo fun-
damental para o processo de reparo. Porm, para regenerao ssea outros aspectos devem
A HIDROXIAPATITA
mano, podendo ser reabsorvvel ou no reabsorvvel. Esta semelhana estrutural com a apatita
ssea mineral permite contato e adaptao quando implantado no tecido sseo (TEIXEIRA,
2009). A hidroxiapatita sinttica biocompatvel, no carcinognica e nem alergnica sendo
segura e clinicamente aceitvel (DUARTE et al., 2006). Contribuindo para a formao ssea,
a degradao da hidroxiapatita pode ocorrer por reabsoro mediada por osteoclastos ou dis-
soluo qumica. O mecanismo de reabsoro da hidroxiapatita pode ainda envolver a fratura
das partculas medida que ocorre a formao do novo osso no interior dos poros formados
no interior do biomaterial. A dissoluo do biomaterial in vitro depende dentre outros fatores
do pH, do tipo e da concentrao e do grau de saturao da soluo na qual testada, bem
como a composio e cristalinidade dos fosfatos de clcio (BARRETO, 2006).
Existem algumas desvantagens especficas que ainda limitam o uso da hidroxiapatita
cermica para substituio de tecidos duros, tais como sua reduzida resistncia mecnica, a
realidade conflitante entre porosidade e resistncia mecnica e o problema do deslocamen-
O SELANTE DE FIBRINA
plamente utilizados em cirurgia ssea, mas seu papel no reparo sseo ainda no est bem
definido (CORREA, 2005; LE GUEHENNEC; LAYROLLE; DALCUSI, 2004). Os resultados
controversos so relacionados, principalmente, aos riscos de formao de fibrose (COR-
REA, 2005).
A associao de biocermicas de hidroxiapatita e selantes de fibrina tem sido utilizada
para regenerao ssea. Esses substitutos devem possuir biocompatibilidade, ser biodegra-
dveis e moldveis medida que o crescimento sseo observado, alm de possuir proprie-
dades mecnicas de preenchimento e substituio na rea do defeito sseo (LE GUEHEN-
NEC; LAYROLLE; DALCUSI, 2004).
Biomateriais em formato de microesferas, quando implantados isoladamente, no so
fceis de manusear e no possuem estabilidade mecnica no defeito sseo formandose
assim considerveis espaos vazios entre si. Neste contexto, a adio de um agente de liga-
o, como um adesivo de fibrina, pode estabiliz-las no local de implantao e produzir um
CONSIDERAES FINAIS
29
O desenvolvimento de um biomaterial ideal uma das metas da bioengenharia tecidual
ssea ao combinar conhecimentos da biologia celular e molecular com as engenharias. Esses
biomateriais idealizados devem permitir fcil penetrao, proliferao e distribuio celular,
facilitar a vascularizao, manter o fentipo celular do local implantado, apresentar rigidez
mecnica adequada, ser biocompatvel no desenvolvendo reao de corpo estranho e reao
inflamatria razovel. Devem ainda ser atxicos, no carcinognicos, apresentar velocidade
de degradao adequada regenerao, estimular reaes bioqumicas e biolgicas favorveis
sua funo, no alterar sua composio quando esterilizados ou manipulados, previamente
sua implantao.
Novas pesquisas so necessrias para avaliar a regenerao ssea, sobretudo com a
utilizao das microesferas desenvolvendo-se mtodos que permitam sua melhor fixao
na rea do defeito e, com isso, melhor demonstrar a capacidade osteocondutora deste bio-
material.
Embora as biocermicas de hidroxiapatita tenham sido utilizadas em diversas condi-
es clnicas, novos estudos devem ser realizados com o objetivo de avaliar as respostas bio-
lgicas da sua utilizao. Isso se deve em parte a varivel caracterizao que pode apresentar
resultando em propriedades osteocondutoras variveis.
A utilizao do selante de fibrina na regenerao ssea de defeitos crticos em calvria
de ratos associadas utilizao de microesferas de hidroxiapatita merece ser melhor inves-
tigada uma vez que estudos sugerem resultados controversos quanto aos benefcios dessa
associao.
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A descoberta de uma parte do Brasil, a posse, a colonizao e a explorao destas vastas terras pela Coroa
portuguesa constituem, na evoluo histrica, absoluta conseqncia e continuao dos empreendimentos j
existentes na frica e no Oriente. Sem esquecer a grandeza dos acontecimentos, a reflexo sobre os fatos a eles
ligados tais como a ganncia, os interesses polticos, a corrupo dos costumes, a violncia, a intolerncia, a
dubiedade de valores ticos e morais... fizeram uma trajetria paralela que, infelizmente, muito raramente, so
contemplados pela historiografia oficial.
T. Gaudenzi
CONSIDERAES PRELIMINARES
ETIOLOGIA
39
QUADRO CLNICO
DIAGNSTICO
42
Anteriormente considerada uma doena rara da infncia, a partir da identificao dos
autoantgenos envolvidos na doena celaca e da utilizao de marcadores sorolgicos de
altas sensibilidade e especificidade em estudos epidemiolgicos, houve mudanas no en-
tendimento desta condio, tanto no que se refere ao conhecimento da histria natural da
doena como no reconhecimento de sua elevada prevalncia (BINGLEY et al., 2004; CA-
RGOS E SISTEMAS: temas interdisciplinares
TASSI et al., 2007; FASANO et al., 2003; MAKI et al., 2003; SHAHBAZKHANI et al., 2003;
TOMMASINI et al., 2004;).
A descoberta da transglutaminase tecidual como o principal autoantgeno do tecido
endomisial possibilitou a introduo do mtodo imunoenzimtico ou ELISA (do ingls,
Enzyme-Linked Immunosorbent Assay), com altas sensibilidade e especificidade, para a
pesquisa de anticorpos antitransglutaminase tecidual presentes na doena celaca no trata-
da (DIETERICH et al., 1997, 1998). Desta forma, com a identificao de novos marcadores
sorolgicos, mais sensveis e especficos, possvel reconhecer, atravs de estudos de ras-
treamento populacional, um grande nmero de portadores da doena celaca nas diversas
faixas etrias, com esta patologia exibindo uma prevalncia muito mais elevada.
A determinao dos marcadores sorolgicos da doena celaca compreende testes no
invasivos e de fcil realizao. Eles esto indicados para: a pesquisa inicial dos casos suspei-
Infertilidade
Sndrome de Down e sndrome de Turner
43
Alteraes do esmalte dentrio
Hepatite autoimune, tireoidite, diabetes
Anemia ferropriva refratria a tratamento
Esteatose heptica no-alcolica
Hipertransaminasemia crnica inexplicada
ANTICORPOS ANTIGLIADINA
ANTICORPOS ANTIENDOMSIO
atrofia vilositria parcial ou subtotal. Grodzinsky et al. (2008) por sua vez, demonstraram
que 11 de 19 crianas com AAE positivos e ausncia de leso da mucosa jejunal na bip-
sia inicial evoluram, em um perodo de 2 a 7 anos, com enteropatia do intestino delgado,
sugerindo que os AAE foram um fator preditor precoce de doena celaca nestas crianas.
O resultado do teste descrito simplesmente como positivo ou negativo, uma vez que
at ttulos baixos do IgA AAE no soro so especficos para doena celaca, sendo o ttulo de-
finido como a mais alta diluio com imunofluorescncia presente (BARBIERI; ROMAL-
DINI, 1999).
Na prtica, a identificao dos AAE trabalhosa e de custo relativamente elevado, o
que limita o seu uso nos programas de triagem em larga escala. O teste apresenta limitaes
inerentes aos de qualquer teste cujo resultado depende do escore subjetivo do examinador.
A determinao dos AAE pode tambm ser influenciada pela presena simultnea dos an-
ticorpos contra msculo liso.
Estgio 0 Fragmento sem alteraes histolgicas com menos de 40 LIE/100 entercitos contados
Estgio II Leso hiperplsica; caracterizado por hiperplasia de criptas e aumento do nmero de LIE
Leso hipoplsica atrfica; mucosa plana com altura normal das criptas e ausncia de
Estgio IV
inflamao significante com contagem normal de LIE
celaca em pacientes com testes sorolgicos positivos o carter intermitente das leses na
mucosa intestinal, com leses salteadas interpostas por reas de mucosa normal, de forma
que reas de mucosa com atrofia de vilosidades podem no ter sido biopsiadas. Recentemente,
Bonamico et al. (2008) estudando 665 crianas celacas no tratadas, que foram submetidas
bipsia de um fragmento de bulbo duodenal e quatro de duodeno distal, demonstraram
que em 16 delas as leses caractersticas da doena na mucosa intestinal estavam presentes
somente no bulbo. No entanto, Pais et al. (2008) no mesmo ano, publicaram um estudo onde
avaliaram, retrospectivamente, 247 pacientes que foram submetidos a mltiplas bipsias da
mucosa intestinal e concluram que a retirada de quatro fragmentos de duodeno distal permi-
tia a comprovao do diagnstico de doena celaca em 100,0% dos casos.
Por outro lado, a fim de diferenciar os pacientes com doena celaca e ausncia de
atrofia vilositria de pacientes com testes sorolgicos falso-positivos, alguns autores tm
MARTINS
IgA AAE e IgA
et al., 2006 200 3 1,5%
IgA AAE,
MACHADO 170 5 2,9%
IgA anti-TGt e IgA
et al., no prelo
Por outro lado, um grande e recente estudo de coorte histrica no Reino Unido, englo-
bando 1521 mulheres com doena celaca e 7732 sem doena celaca, encontrou que mulheres
com doena celaca tinham fertilidade similar a dos controles, embora tenham apresentado
propenso a gravidez mais tardia (TATA et al., 2005); contudo, este trabalho apresenta vis
de dados colhidos em pronturio. Jackson et al. (2008), em um estudo prospectivo, incluindo
121 mulheres com infertilidade sem causa aparente encontraram apenas uma com anticorpo
IgA AAE positivo, com percentual de testes positivos de 0,8%, e que, at o momento da publi-
cao do estudo, ainda no havia sido submetida bipsia intestinal.
KOLHO
47 IgA AAE 1 2,1%
et al., 1999
50 MELONI
et al., 1999 25
IgA e IgG anti-gli-
adina e IgA AAE 2 8,0%
CONSIDERAES FINAIS
REFERNCIAS
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56
RGOS E SISTEMAS: temas interdisciplinares
Desenho grafite e tinta nanquim sobre papel, 37,5 x 25,0 cm, sd.
(Projeto A Medicina)
O Professor Anselmo da Fonseca, em sua Memria Histrica da Faculdade de Medicina da Bahia de 1891,
escreveu que [...] O concurso, eis o n da questo. E no seria coisa estranha encontrarem-se, no magistrio
brasileiro, alguns Professores desvanecidos por terem obtido todas as suas colocaes por concursos e outros
humilhados, por no terem tido a fortuna de, por esta escada que supem iluminada pelos raios da glria, as-
cenderem ao capitlio das grandes vitrias cientficas[...].
Segundo o Dr. Agenor Bonfim, Secretrio da Faculdade de Medicina, em 1874, aberto o concurso para
a Cadeira de Patologia Geral, por motivo do falecimento do Prof. Jos de Ges Cerqueira, inscreveram-se os
Opositores Drs. Ramiro Affonso Monteiro, Egas Carlos Moniz Sodr de Arago, Manuel Joaquim Saraiva, Clau-
demiro Augusto de Moraes Caldas e Jos Luiz de Almeida Couto. O primeiro lugar coube a Egas Moniz de
Arago. O brilhantismo das provas exibido neste concurso fez com que se considerasse um dos mais notveis
jamais havido nesta Faculdade.
T. Gaudenzi
CONSIDERAES PRELIMINARES
A utilizao de plantas medicinais como prtica tradicional ainda existe entre os po-
RGOS E SISTEMAS: temas interdisciplinares
vos de todo o mundo, sendo mais evidente nos pases em desenvolvimento, onde a maior
parte da populao pobre no tem acesso aos medicamentos da farmcia (CARRICON-
DE, 2002). Na primeira metade do sculo XIX, cerca de 80% dos remdios eram origina-
dos de plantas. Mesmo depois da Revoluo Industrial e do grande domnio dos medi-
camentos sintticos, pelo menos 25% dos medicamentos encontrados no Oriente so de
origem vegetal (GILANI; RAHMAN, 2005). O Brasil possui a maior biodiversidade do
mundo, estimada em cerca de 20% do nmero total de espcies do planeta. Esse imenso
patrimnio vegetal, bastante escasso nos pases desenvolvidos, tem atualmente um valor
econmico inestimvel em diversas reas. Porm no campo do desenvolvimento de no-
vos medicamentos que reside sua maior potencialidade (CRAGG; NEWMAN; SNADER,
1997; CALIXTO, 2005).
Historicamente, a medicina natural uma importante fonte de frmacos para o tra-
tamento da asma. Quatro das cinco classes de drogas atualmente utilizadas para esse fim
O uso de modelos animais para estudar a fisiologia dos seres humanos e a fisiopato-
logia das doenas ocorre desde 1865, quando Claude Bernard lanou os princpios do uso
de animais como modelo de estudo e transposio para a fisiologia humana (BERNARD,
1865). Seu trabalho, Introduo ao Estudo da Medicina Experimental, procurou estabelecer
as regras e os princpios para o estudo experimental da medicina (FAGUNDES; TAHA,
2004). O modelo animal usado virtualmente em todos os campos da pesquisa biolgica
nos dias de hoje (RUSSEL, 2001). A relao entre os humanos e os animais de outras esp-
cies ganhou contornos mais definidos, e a induo dos resultados do animal para a espcie
humana tem critrios claros e objetivos a serem preenchidos (FAGUNDES; TAHA, 2004).
Esses modelos so particularmente interessantes para se estudarem os mecanismos relacio-
nados ao processo sadedoena, bem como para se avaliar o mecanismo de ao de frma-
cos em um nvel de detalhes que, com amostras humanas, no possvel, considerando-se,
especialmente, questes ticas.
Muitos agentes fsicos e qumicos podem desencadear respostas alrgicas. Os caros so
os agentes biolgicos que mais causam doenas alrgicas, em especial a asma. Estudos epide-
CONSIDERAES FINAIS
REFERNCIAS
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Pintura leo sobre tela sobre eucatex, 60,0 x 50,0 cm, 1985
(Projeto Procisses Antigas da Bahia)
As procisses so manifestaes que se perdem no tempo. Desde a mais remota antiguidade, eram organi-
zados festejos dessa natureza com o fim de trazer para a aldeia e agradecer aos deuses as boas caas e as colheitas
que garantiriam a alimentao da comunidade durante os rigores do inverno ou de pocas menos abundantes.
Assrios, caldeus, egpcios, gregos, celtas e, posteriormente, os romanos utilizaram as procisses como expresso
de poder temporal ou sobrenatural, dentro de rituais determinados. Em todos os tempos os desfiles religiosos,
militares ou festivos contavam com a participao do povo que a tudo assistia, envolvendo-se, emocionalmen-
te, no processo.
T. Gaudenzi
CONSIDERAES PRELIMINARES
no final da dcada de 1890, ao classificar as psicoses em dois grandes grupos (demncia pre-
coce e insanidade manaco-depressiva), que o conceito se consolidou. Kraepelin fez grande
contribuio ao conhecimento da doena manaco-depressiva, classificando-a em diversos
subtipos e escrevendo sobre o curso, o prognstico e a histria familiar da patologia. Dessa
forma, tornou-se a referncia principal desse transtorno, estabelecendo a base para as classi-
ficaes atuais, como o manual diagnstico e estatstico dos transtornos mentais (DSM), em
suas diferentes edies e a classificao internacional de doenas (CID). Kraepelin tambm
descreveu formas mais leves de diferentes manifestaes dessa doena e, assim, iniciou o que
na atualidade caracteriza o espectro bipolar (GOODWIN; JAMISON, 2007).
Outra importante contribuio de Kraepelin, juntamente com seu discpulo Weigandt
em 1899, e que merece destaque, foi a concepo sobre os estados mistos. Esse conceito j
havia sido abarcado por outros autores, porm foi com Kraepelin e Weigandt que ganhou
maior relevncia. Eles diferenciaram os estados puros manacos ou depressivos dos estados
sexual e alimentar (TUNG et al., 2008). Alteraes serotoninrgicas j eram citadas desde
1974, quando Prag e outros autores associaram dficit na neurotransmisso da serotonina
expresso de fases depressivas e manacas. Segundo esses autores, alteraes do humor
dependeriam dos sistemas noradrenrgicos e dopaminrgicos que seriam co-dependentes
do sistema serotoninrgico e que, se elevados, manifestariam mania e, diminudos, depres-
so (SHIAH et al., 2000 apud KAPCZINSKI et al., 2004). Tung (2008) sugere que estudos
recentes indicam hipoatividade da serotonina em pacientes bipolares em fase depressiva ou
em eutimia, e resultados inconsistentes em sujeitos em episdio manaco. Esse autor aponta
tambm a necessidade de mais pesquisas para afirmar os achados.
O sistema noradrenrgico responsvel pela iniciao e manuteno da atividade do
sistema lmbico e cortical e na modulao de outros neurotransmissores. Esse sistema pos-
sui um papel importante, pois, em situaes de estresse, ele deflagra reaes fisiolgicas que
culminam numa mudana de humor que pode estar associada ao desencadeamento de fases
O TBH caracteriza-se por ser uma doena crnica e, muitas vezes, incapacitante, du-
rante a qual o sujeito acometido intercala perodos de mania e depresso. Esse transtorno
classificado pelo Manual diagnstico e estatstico dos transtornos mentais (AMERICAN
PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 1995), quarta edio (DSM-IV) nos transtornos do hu-
mor, e subdividido em: tipo I, tipo II, ciclotimia e transtorno bipolar sem outra especifica-
o. No TBH tipo I, ocorre forma clssica, em que episdios manacos se intercalam com
depressivos. No tipo II, existe a presena de episdios hipomanacos, seguidos por perodos
depressivos. Na ciclotimia, h a presena de humor desregulado, e a oscilao, embora im-
portante, no chega a caracterizar fases manacas ou depressivas (DSM-IV).
A verso revisada do DSM-IV (DSM-IV-TR) indica especificadores para o detalha-
mento da doena. Para os episdios de mania e depresso, so utilizadas as seguintes ter-
minologias: sintomas leves, moderados ou graves, com ou sem caractersticas psicticas;
cronicidade; com caractersticas catatnicas; com caractersticas melanclicas; com caracte-
rsticas atpicas; e com o incio no ps-parto. Alm desses, existem tambm especificadores
para os pacientes que no se encontram em fase manaca ou depressiva. Para esses sujeitos,
deve-se informar se esto em remisso total ou parcial e especificar se o curso longitudinal
(com ou sem recuperao interepisdios), se tem um padro sazonal ou se corresponde
ciclagem rpida (SUPPES; DENNEHY, 2009).
Na Classificao Internacional de Doenas, dcima edio (CID-10), o TBH tambm
82 est includo entre os transtornos do humor, porm sem subdiviso em TBH tipo I e tipo II.
A CID-10 utiliza especificadores para caracterizar o episdio atual como manaco, hipoma-
naco, depressivo ou em remisso, e se possui sintomas psicticos.
Para compreender o TBH, necessrio o entendimento de cada fase dessa patologia. A ma-
nia refere-se a um perodo no qual existe elevao do humor, podendo apresentar as seguintes
caractersticas: euforia, irritao, elevao da autoestima, sentimentos de grandiosidade, presen-
RGOS E SISTEMAS: temas interdisciplinares
Apesar dessa nova proposta, outros especialistas mostram-se cautelosos quanto a ela. Goo-
dwin (2002) sugere que os critrios do espectro bipolar flexibilizam muito na anlise diagns-
tica, e Angst e Marenos (2001, apud ALCANTARA et al., 2003) afirmam que as classificaes
apresentadas ainda no possuem um embasamento cientfico necessrio para serem utilizadas
na prtica clnica. O espectro bipolar aumenta a incidncia populacional do TBH, o que pode
configurar uma fase de superdiagnstico e que gera o aumento do uso de estabilizadores de
humor (ALCANTARA et al., 2003). Por outro lado, Alcntara e colaboradores (2003) afirmam
que a ideia de espectro bipolar amplia o conceito de bipolaridade, impedindo que seja realizado
erroneamente o uso de antidepressivo, o que poderia piorar o curso da doena.
Apesar da existncia de todos esses critrios para avaliar a ocorrncia de fases mana-
cas e depressivas e das perspectivas futuras, o TBH uma patologia de difcil diagnstico.
Isso se deve a diversos fatores, como a necessidade de uma anlise retrospectiva do humor
biolgicas, o que resultar em maior compreenso dos aspectos cognitivos, estruturais cere-
brais e genticos, e fornecero uma classificao mais embasada cientificamente, capaz de
prever um tratamento adequado para cada indivduo.
Quanto ao prognstico e a perspectiva de cura, Suppes e Dennehy (2009) afirmam que
o TBH uma doena crnica, portanto sem cura, e que um bom prognstico depende da
cooperao do paciente quanto ao tratamento, o que engloba: o uso adequado da medica-
o prescrita; a deteco precoce dos sintomas na virada de humor; e a presena de hbitos
de vida saudveis, como alimentao saudvel, prtica de exerccios fsicos e um bom pa-
dro de sono.
Outra dificuldade encontrada no processo diagnstico do TBH so as comorbidades.
Essa patologia apresenta altas taxas de associao com outras doenas, chegando a 60% ao
longo da vida (SASSON et al., 2003 apud KAPCZINSKI et al., 2009). As principais comor-
bidades psiquitricas do TBH so: transtornos de ansiedade, abuso de substncia, transtor-
TRANSTORNOS ALIMENTARES
A. Recusa a manter o peso corporal em um nvel igual ou acima do mnimo adequado idade e
altura (manuteno do peso corporal abaixo de 85% do esperado).
B. Medo intenso de ganhar peso ou de engordar, mesmo estando com peso abaixo do normal.
RGOS E SISTEMAS: temas interdisciplinares
BULIMIA NERVOSA
TRANSTORNO %
Anorexia nervosa 0,1%
Bulimia nervosa 1,0%
Anorexia ou bulimia 0,7-1,8%
95
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Festas de cunho religioso, as procisses evocavam o sobrenatural atravs de posturas ritualsticas onde os
sacerdotes levavam objetos simblicos at os locais prprios das celebraes, assim como nas guerras, os vence-
dores desfilavam para o povo carregando os bens e os prprios guerreiros vencidos, com orculos e sacerdotes
frente, demonstrando o agradecimento s divindades protetoras. As religies judaico-crists e, destas, sobretudo
a Catlica Romana, fizeram uso das procisses desde os seus primrdios, em cerimnias secretas, muitas vezes
nas catacumbas ou nas suas proximidades, locais onde se refugiavam para estabelecer contatos e orar, a salvo da
perseguies das autoridades.
T. Gaudenzi
CONSIDERAES PRELIMINARES
MANDBULA
A mandbula um osso mpar e mvel situado na face, que forma, com o osso hiide,
104 o esqueleto do assoalho bucal. Articula-se atravs de estruturas moles aos dois ossos tem-
porais e permite a realizao de vrios movimentos cujos eixos se localizam no nvel da
articulao temporomandibular, em ambos os lados (FIGN; GARINO, 1994; DANGELO;
FATTINI, 2006; SCHNKE et al., 2007; ROSSI, 2010).
O osso mandibular dividido em trs partes, corpo, ramo e ngulo mandibular, re-
sultando este ltimo da unio dos dois primeiros segmentos. O corpo mandibular retan-
RGOS E SISTEMAS: temas interdisciplinares
gular, mais alto que espesso, e subdivide-se em base e processo alveolar (MADEIRA, 2004;
SCHNKE et al., 2007; ROSSI, 2010).
EMBRIOLOGIA MANDIBULAR
CANAL MANDIBULAR
108
RGOS E SISTEMAS: temas interdisciplinares
A TCFC usa um feixe cnico de raios X em largura suficiente para abranger toda
112 a regio de interesse, feixe que produzido em um ngulo constante de 14 pela so-
breposio de um filtro de alumnio de 0,7 mm. Os feixes so capturados por um in-
tensificador de imagem ou um sensor slido, e o dispositivo de carga acoplada (CCD)
juntamente com a fonte de raios X rotacionam em torno da cabea do paciente durante
o mapeamento. Durante a varredura, realiza-se uma srie de exposies, uma a cada
grau de rotao, produzindo 360 imagens, o que fornece dados digitais para reconstru-
RGOS E SISTEMAS: temas interdisciplinares
115
CONSIDERAES FINAIS
O diagnstico por imagem tem passado por constantes avanos tecnolgicos e vem
sendo amplamente utilizado na Odontologia. Esse processo evolutivo muito se deve tec-
nologia digital, que tem permitido grandes avanos nas pesquisas e no auxlio de diagnsti-
co de patologias, planejamento do tratamento e prognsticos bucomaxilofaciais.
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Pintura leo sobre tela sobre eucatex, 40,5 x 60,0 cm, 2004
(Projeto Procisses Antigas da Bahia)
De efeito simblico e persuasivo, as procisses foram, aos poucos, incorporadas s tradies culturais de
cada local, destacando-se a Pennsula Ibrica, onde Portugal e Espanha elevaram ao mximo essas manifesta-
es que atingiram seu apogeu, possivelmente, no fim da Idade Mdia e incio da Idade Moderna. A partir desse
momento, praticamente repetiu-se, no Brasil, quase o calendrio litrgico existente na metrpole, inicialmente
com os jesutas, seguindo-se outras Ordens, medida que cresciam as cidades. Particularmente na Bahia, gra-
as riqueza oriunda do comrcio colonial existente na opulenta capital portuguesa das Amricas, nos fins
do sculo XVII e incio do sculo XVIII expandiu-se a construo de igrejas, conventos, seminrios e capelas,
aumentando a populao de religiosos a preencher as comemoraes do calendrio serfico. No dizer de Silva
Campos, [...]no Brasil, jamais possuram as procisses aquela acentuada teatralidade com luxo e esplendor,
como na metrpole.Todavia, na Bahia e no Rio de Janeiro, at meados do sculo XIX, algumas delas revestiam-
-se de extraordinrio brilhantismo que comovia e exaltava a multido de fiis.
T. Gaudenzi
CONSIDERAES PRELIMINARES
A sndrome de Turner (ST) uma doena gentica causada pela ausncia parcial ou
completa de um cromossomo sexual, que afeta, aproximadamente, 1:2000 a 1:5000 meninas
nascidas vivas, acometendo1,5 milho de mulheres em todo o mundo (GRAVHOLT, 2005;
CORDTS et al., 2011; MARZELLI et al., 2011). As manifestaes clnicas tpicas incluem:
baixa estatura, disgenesia gonadal bilateral com ovrios atrficos, infantilismo sexual, pro-
blemas auditivos e uma variedade de dismorfias como, por exemplo: cubitus valgus, pesco-
o alado, micrognatia e palato ogival (HEDERSTIERNA; HULTCRANTZ; ROSENHALL,
2009b; CORDTS et al., 2011). 123
A ST define mulheres que perderam um cromossomo sexual inteiro ou uma poro do
cromossomo X, que inclui a extremidade do seu brao curto. Aproximadamente metade das
meninas com ST possui caritipo 45,X; 20-30% tm mosaicismo e as demais pacientes tm
anormalidades estruturais (SERRA et al., 2003; DAVENPORT, 2010a). No entanto, a maioria
das concepes 45,X no sobrevive aos primeiros trs meses: 99% dos fetos com caritipo
45,X so abortados espontaneamente e a ST responsvel por 10% dos abortos no primeiro
trimestre. A idade materna no aumenta o risco de ST, outros fatores de risco no esto bem
estabelecidos e a recorrncia em gestaes subsequentes rara (MORGAN, 2007).
A perda auditiva uma importante morbidade na ST, afetando entre 25 a 90% das pa-
cientes com mais de 35 anos de idade, 60% das quais sendo consideradas como portadoras
de um importante dficit social (OSTBERG et al., 2004). Portanto, a deficincia auditiva
ocorre em uma grande proporo das mulheres adultas com ST e tem a sua prevalncia
aumentada com o avano da idade. Vale salientar, que essa deficincia pode ser conduti-
va, sensorioneural ou mista (HEDERSTIERNA; HULTCRANTZ; ROSENHALL, 2009b). A
perda auditiva condutiva predomina em pacientes mais jovens, enquanto a perda auditiva
sensorineural mais frequente em pacientes adultas (PARKIN; WALKER, 2009).
Infelizmente, os problemas de audio na ST no so clinicamente aparentes na maio-
ria dos casos (GAWRON et al., 2008). Portanto, o acompanhamento audiolgico dessas
pacientes fundamental, independentemente de uma histria de audio normal, visto que
o diagnstico e o tratamento precoce dos problemas otorrinolaringolgicos na infncia
SNDROME DE TURNER
A ST foi descrita, pela primeira vez, por Henry H. Turner em 1938, que relatou uma
srie de casos de meninas com infantilismo sexual, cubitus valgus e pescoo alado (GRA-
VHOLT, 2004). Posteriormente, vrias outras anormalidades e malformaes foram diag-
nosticadas como associadas ST de modo que, atualmente, o cuidado dessas pacientes
requer a participao de uma equipe multidisciplinar que envolve endocrinologistas, gene-
ticistas, cardiologistas, otorrinolaringologistas, fonoaudilogos, oftalmologistas, ortopedis-
tas, gastroenterologistas, ortodontistas e psiclogos.
GENTICA
Na ST, o segundo cromossomo sexual pode ser completamente perdido (45,X), sofrer
124 duplicao do brao longo (q), com perda concomitante do brao curto (p), para formar
um isocromossomo (iXq), sofrer uma transformao para a forma em anel (rX), ou sofrer
deleo do brao curto (Xp-) ou brao longo (Xq-) (DONALDSON et al., 2006; DAVEN-
PORT, 2010a).
O caritipo 45,X corresponde a 40-60% dos casos. Exemplos de outros caritipos as-
sociados a ST (mosaicos) so: 45,X/46,XX; 45,X/46,XiXq; 45,X/46,XY; e 45,X/46,XrX (DO-
RGOS E SISTEMAS: temas interdisciplinares
EPIDEMIOLOGIA
A prevalncia da ST pr-natal muito maior que a ps-natal, indicando uma alta taxa
de concepo de fetos com ST. Isso ilustrado por uma elevada prevalncia de caritipos
compatveis com sndrome de Turner em amostragem de vilosidades corinicas (realizadas,
em mdia, na 11 semana gestacional) de 392 fetos com ST para 100.000 fetos do sexo femi-
nino, quando comparada com uma prevalncia aps amniocentese (16 semana gestacio-
nal) de 176 fetos com ST para 100.000 fetos do sexo feminino (GRAVHOLT, 2005).
QUADRO CLNICO
125
As manifestaes clssicas da sndrome de Turner so: disgenesia gonadal bilateral
com ovrios atrficos (em fita), infantilismo sexual e uma variedade de dismorfias, como,
por exemplo: unhas displsicas, linfedema (ps, pernas, pescoo), cubitus valgus, mltiplos
nevos cutneos, hipertelorismo mamrio, trax em barril, pescoo alado e micrognatia
(STENBERG et al., 1998; CORDTS et al., 2011).
Apesar da perda completa de um cromossomo sexual, as manifestaes clnicas da ST
so discretas, talvez como resultado do fenmeno de inativao de um dos cromossomos X,
por variabilidade fenotpica ou pela teoria do mosaicismo 46,XX oculto (DONALDSON et
al., 2006). A relao entre gentipo e fentipo ainda no est elucidada.
O Quadro 1 mostra algumas anormalidades associadas sndrome de Turner.
Epicanto 20
Miopia 20
Oftalmolgico
Estrabismo 15
Ptose palpebral 10
Micrognatia 60
Boca Palato ogival 35
Alterao do desenvolvimento dentrio -
Linfedema de mos e ps 25
Mltiplos nevos cutneos 25
Pele, unhas, cabelo Hipoplasia de unhas 10
Vitiligo 5
Alopecia 5
126 Atraso de idade ssea 85
Diminuio da densidade mineral ssea 50-80
Cubitus valgus 50
Encurtamento do 4 metacarpo 35
Esqueleto
Geno valgo 35
Luxao congnita do quadril 20
Escoliose 10
Deformidade de Madelung 5
RGOS E SISTEMAS: temas interdisciplinares
Rins em ferradura 10
Renal Duplicao da pelve renal ou ureter 15
Aplasia renal 3
40
Imaturidade emocional
Psicossocial 40
Dificuldades escolares especficas
DIAGNSTICO
TRATAMENTO
ACOMPANHAMENTO
IDADE
COLESTEATOMA
DISFUNES IMUNOLGICAS
Pacientes com monossomia 45,X apresentam perda auditiva mais severa e maior ocor-
rncia de anomalias auriculares e otite mdia recorrente, quando comparados a pacientes
com mosaicismo e delees estruturais (BARRENS; LANDIN-WILHELMSEN; HANSON,
2000; KING et al., 2007). De fato, pacientes com ST tm mais probabilidade de ter PAC se
tiverem caritipo 45,X ou isocromossomo (SILVA; ALVES, 2011), do que se tiverem mosaicis-
mo ou uma anormalidade estrutural. Isso indica que o caritipo pode ser utilizado como um
prognstico para futuros problemas de otite mdia (BARRENS; NYLN; HANSON, 1999).
Infeces da orelha mdia, malformaes da orelha externa e PAC tambm esto rela-
cionadas com o grau de supresso do brao curto (p) do cromossomo X (MORIMOTO et al.,
2006; KING et al., 2007). A audio deteriora-se mais rapidamente com o aumento da idade
em mulheres com supresso total do brao curto (p), em comparao com mulheres com
supresso parcial do brao curto (p) ou mosaicismo, que, por sua vez, apresentam uma audi-
o mais pobre do que uma amostra aleatria da populao feminina. Assim, quanto menor
o nmero de cpias do brao curto (p) dos genes tais como SHOX, maior a prevalncia de
problemas de otite mdia e malformao auricular (BARRENS; NYLN; HANSON, 1999).
MALFORMAES CRANIOFACIAIS
Pacientes com ST tm uma maior incidncia de fenda palatina. Outras dismorfias pa-
132 latais incluem: palato estreito, arqueado ou ogival, ou uma combinao dessas morfologias
(MAKISHIMA et al., 2009). Pacientes sindrmicos, com e sem fenda palatina, frequen-
temente desenvolvem disfuno da tuba auditiva e doena da orelha (OMALLEY et al.,
2007). Anormalidades da orelha mdia e do osso temporal facilitam o desenvolvimento de
problemas auditivos. Windle-Taylor e colaboradores (1982 apud HALL; RICHTER; CHOO,
2009) descreveram presena da malformao de Mondini, dilatao apical no giro basal da
cclea, levando obstruo da orelha mdia. Outros autores observaram anormalidades na
RGOS E SISTEMAS: temas interdisciplinares
nas altas frequncias, com apenas as frequncias baixas preservadas. Nesse ponto, as medi-
das de reabilitao so normalmente necessrias. No tem sido demonstrado se o declnio
de alta frequncia tambm tem uma correlao com caritipo (HEDERSTIERNA; HUL-
TCRANTZ; ROSENHALL, 2009b). Por outro lado, Hederstierna; Hultcrantz e Rosenhall
(2009b) mostraram que mulheres com ST tm um tipo de deficincia auditiva progressiva,
piorando muito rpido na idade adulta, independentemente da idade inicial ou do nvel de
audio, do caritipo, ou da presena ou ausncia de perda auditiva de mdia frequncia.
Em resumo, a taxa de progresso da perda auditiva em jovens e mulheres de meia idade
com ST est em um nvel comparvel observada em mulheres com 70 a 89 anos de idade.
O declnio de alta frequncia assemelha-se fortemente ao tipo mais comum de deficincia
auditiva relacionada com a idade, com incio nas altas frequncias e, gradualmente, envolven-
do regies de mdia e de baixa frequncia. Os baixos nveis de estrgeno em mulheres com
ST podem ser uma das causas que contribuem para o declnio rapidamente progressivo da
IDADE
Uma parcela significativa das mulheres adultas com ST desenvolve PASN de mdia
frequncia, algumas vezes mesmo antes da puberdade (HEDERSTIERNA; HULTCRANTZ;
ROSENHALL, 2009a). Segundo Hulcrantz e Sylvn (1997), as pacientes com ST tm um
envelhecimento precoce da audio (presbiacusia), que se deteriora rapidamente (AN-
DERSON et al., 1969; HULTCRANTZ; SYLVN; BORG, 1994; BARRENS; LANDIN-
-WILHELMSEN; HANSON, 2000). Pacientes de 40 anos de idade com ST tm a mesma
audio de uma mulher de 60 anos de idade sem ST, motivo pelo qual aproximadamente
27% das mulheres com ST, acima de 40 anos, usam aparelho auditivo. J a prevalncia do
uso de aparelho auditivo nas pacientes com ST, com idade inferior a 35 anos, de 5% se
comparada prevalncia de 3% entre mulheres suecas sem ST, com idade acima de 60 anos
(HULCRANTZ; SYLVN, 1997).
CARITIPO
135
Monossomia e isocromossomos
Embora a PASN da ST possa ser tanto para mdias quanto para altas frequncias (BE-
CKMAN; CONWAY; CADGE, 2004), nas pacientes com monossomia 45,X ou isocromos-
somo 46,X,i (Xq), observa-se uma maior prevalncia de PASN para altas frequncias, quan-
do comparadas a outros caritipos (BARRENS; NYLN; HANSON, 1999; BARRENS;
LANDIN-WILHELMSEN; HANSON, 2000; DHOOGE et al., 2005; FISH et al., 2009). Isso
sugere que a perda auditiva parece ser causada por um efeito dose ligado ao X, porque a
audio se deteriora mais rapidamente nas pacientes com monossomia completa para o
brao Xp. Dessa forma, as pacientes com ST com caritipo 45,X e 46,X,i (Xq) podem ser
comparadas com aquelas com mosaicismo, incluindo uma linhagem celular normal 46,XX
(HAMELIN et al., 2006).
SUPRESSO DO Xp
Embora estudos demonstrem haver uma relao entre a supresso Xp (brao curto
do cromossomo X) e perda de audio, a maioria das pacientes de tais estudos apresentava
monossomia 45,X, em que ambos os braos: p (curto) e q (longo) estavam faltando.
Isso torna difcil a interpretao do mapa da perda auditiva para um ou ambos os braos
dos cromossomos, e exige descries mais precisas do caritipo para apoiar essa concluso
(KING et al., 2007).
ESTRGENOS
ANORMALIDADES DA CCLEA
s vezes, uma perda auditiva condutiva ocorre em combinao com uma perda au-
ditiva sensorioneural. Em outras palavras, pode haver danos na orelha externa ou mdia
e na orelha interna (cclea) ou no nervo auditivo. Quando isso ocorre, a perda auditiva
referida como uma perda auditiva mista (AMERICAN SPEECH-LANGUAGE-HEARING
ASSOCIATION, 2005).
O diagnstico dado quando h uma diminuio dos limiares auditivos de via area
e via ssea, porm com um gap entre eles maior ou igual a 15dB, em pelo menos uma das
frequncias pesquisadas (VENTURA; GUEDES, 2003).
Os dados sobre a associao de ST e perda auditiva do tipo misto no clara. Os estu-
dos incluem uma mistura de perdas auditivas, no Separando os componentes condutivos e
sensorioneurais, e, muitas vezes, sem qualquer outra identificao da contribuio da otite
mdia crnica com nveis de conduo ssea (PARKIN; WALKER, 2009). Hultcrantz, Syl-
CONSIDERAES FINAIS
REFERNCIAS
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As procisses da Bahia, verdadeiras manifestaes de culto externo, tiveram o seu esplendor e, depois,
a sua decadncia. Muitas delas, por variados motivos, vieram a declinar e desaparecer, restando, apenas, hoje,
aquelas mais importantes que cumprem um circuito quase simblico, assistidas por um pblico menos fiel e
fervoroso, numa poca bem menos propcia a essas saudosas manifestaes. Se dermos tratos imaginao
poderamos, ainda, idealizar a procisso indo, lentamente, pelas ladeiras e ruas tortuosas da cidade antiga, mar-
geando o que resta do casario colonial e o povo a segui-la, com cnticos e rezas traduzindo a sua f, ao dobrar
dos sinos das velhas igrejas.
Talvez, assim, lembrssemos do conhecido cantor, compositor e poeta da Bahia que, sensvel a esta atmos-
fera surreal to peculiar, escreveu em uma de suas msicas de muito sucesso:
Olhe, l vai passando a procisso
Se enroscando
Que nem cobra pelo cho
As pessoas que nela vo passando
Acreditam nas coisas l do cu...
T. Gaudenzi
CONSIDERAES PRELIMINARES
A HbS caracterizada por uma mutao pontual (GAG GTG) no cdon 6 do gene da
RGOS E SISTEMAS: temas interdisciplinares
comum que pacientes com a DF sejam afetados por complicaes nas articulaes e
em tecidos sseos. A rea mais frequente de destruio a cabea do fmur, contudo outras 151
regies vm sendo descritas: cabea do mero, espinha torcica e lombar e articulao tem-
poromandibular (ATM) (AGUILAR; VICHINSKY; NEUMAYR, 2005).
Na literatura atual existem apenas dois trabalhos sobre desordem temporomandibular
na DF, ambos reportando relatos de casos clnicos. Em um destes, uma paciente do sexo
feminino de 23 anos de idade com AF que demonstrava em exame de tomografia computa-
dorizada sinais precoces de infarto sseo da cabea do mero esquerdo e necrose avascular
da ATM e cabea do fmur esquerdas. Esses achados sugerem que apesar de mecanismos
protetores da ATM, esta articulao no se encontra completamente imune aos episdios
vaso-oclusivos da AF (EL-SABBAGH; KAMEL, 1989).
Um segundo caso de DTM foi descrito em paciente do sexo feminino de 23 anos com
AF, sem histria prvia de trauma ou cirurgia ortogntica. Durante exame clnico oral, ob-
servou-se abertura de boca limitada, desvio da linha mdia para a direita e leve assimetria
facial devido a encurtamento do ramo mandibular. Achatamento do cndilo e necrose avas-
cular da fossa glenide foram detectados na articulao direita atravs de exames radiogr-
ficos e tomografia computadorizada. Os autores acreditam que mesmo sintomas discretos
de DTM devem ser investigados, especialmente em adolescentes com AF entre 11 e 15 anos
de idade, quando transformaes sseas tornam-se mais bvias. Preveno de sobrecarga
da ATM e abordagens conservadoras podem prevenir o desenvolvimento de complicaes
irreversveis da ATM em indivduos falcmicos (BAYKUL; AYDIN; NASIR, 2004).
maxilares assim como reduo na sua complexidade foram notados nos indivduos com
AF. Demirbas, Selin, Gneri (2008) tambm investigaram a complexidade do trabeculado
na regio posterior da mandbula em 35 pacientes com AF, com idade entre 11 e 40 anos,
e 26 indivduos controle, por meio da anlise de radiografias panormicas. Pacientes com
AF e idade abaixo de 20 anos obtiveram valores desta anlise significativamente meno-
res traduzidos em trabeculado sseo escasso quando comparados aos indivduos controle
(DEMIRBA KAYA; SELIN; GNERI, 2008).
No intuito de averiguar possveis descompensaes no crescimento dos maxilares, foi
realizada a avaliao de radiografias cefalomtricas do crnio de 50 pacientes com AF e de
25 voluntrios saudveis pareados por gnero e idade. Aumento significativo na protru-
so maxilar foi observado no grupo teste quando comparado ao grupo controle (BROWN;
SEBES, 1986). Em estudo posterior, a avaliao cefalomtrica de 36 pacientes com DF e
36 voluntrios sem DF com idade entre 18.5 e 51 anos demonstrou que pacientes com DF
Diante da literatura disponvel, alteraes sseas atravs de imagens esto mais rica-
mente documentadas enquanto a prevalncia de cries, doena periodontal e disfunes
tmporo-mandibulares em pacientes com DF no precisa.
Embora no tenha sido encontrada associao direta entre a DF e alteraes no sis-
tema estomatogntico, limitaes na sade sistmica decorrentes desta doena podem di-
minuir a disponibilidade do indivduo para cuidar da sua sade oral, tanto nos cuidados
dirios de higiene como na procura por preveno e tratamentos adequados junto a um
profissional especializado. Considerando que grande parte da populao portadora desta
doena est associada a condies scio-econmicas precrias, a situao torna-se ainda
mais alarmante. Uma sade orofacial deficiente pode atuar como foco de infeco e assim
acentuar a ocorrncia de crises vaso-oclusivas, comprometendo ainda mais a sade geral e
a vida social de indivduos com DF.
Estudos epidemiolgicos bem conduzidos so necessrios para que manifestaes
orofaciais relacionadas a DF sejam identificadas, compreendidas e, portanto, melhor preve-
nidas e tratadas. Assim ser possvel planejar adequadamente as polticas de sade pblica
e melhorar a qualidade de vida destes pacientes.
Independente da influncia direta da DF sobre agravos da sade bucal, o cirurgio-den-
tista deve estar preparado para atender adequadamente esses pacientes. O tratamento odon-
tolgico dos pacientes com DF deve ser realizado obedecendo alguns critrios a fim de no
154 prejudicar a sua sade sistmica, j to comprometida em muitos casos. Os procedimentos
odontolgicos devem ser realizados durante a fase crnica da doena, exceto em situaes de
emergncia, visando diminuir os riscos de infeco e dor. No intuito de evitar estresse e ten-
so emocional, o uso de benzodiazepnicos pode ser recomendado. A anestesia local deve ser
preferida em relao anestesia geral, uma vez que no compromete a oxigenao do sangue,
associada ao vasoconstrictor somente durante procedimentos mais invasivos.
RGOS E SISTEMAS: temas interdisciplinares
As infeces bucais podem gerar infeces em outros rgos do organismo. Bactrias presen-
tes na placa bacteriana e nas leses infecciosas podem chegar corrente sangunea e/ou linftica
causando bacterimias. Em pacientes imunodeprimidos, como os indivduos acometidos pela DF, a
bacterimia transitria pode persistir e evoluir para um quadro de Septicemia, causando infeces
generalizadas em diversos rgos vitais. Por isso, de suma importncia que o cirurgio-dentista
esteja completamente informado das condies gerais de sade do paciente e que exista interao
entre os diferentes profissionais de sade no planejamento global do paciente.
REFERNCIAS
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157
A sistemtica destruio do cenrio colonial da Bahia, iniciada na segunda metade do sculo XIX, foi ace-
lerada no incio do sculo XX, proporcionada pelas aes dos governos estadual e, municipal, e caracterizou-se
pela perda, em carter irreversvel, de um patrimnio histrico e cultural incalculvel, motivada por uma sanha
modernizadora que se superps ao bom senso e sensibilidade. Uma onda de demolies, de construes, de
novas ruas e avenidas levou de roldo velhos sobrados centenrios, igrejas e conventos histricos, para cederem
lugar a novos logradouros. Eram as picaretas do progresso em plena ao fazendo desaparecer, ante uma po-
pulao surpresa e esttica, o cenrio da Bahia dos sculos XVII e XVIII, processo iconoclstico que culminaria
com a destruio da S Primacial do Brasil e das Amricas, em 1933.
Talvez devido a este fato, tantos pintores, desenhistas e gravadores, continuem, hoje, em suas manifesta-
es artsticas, lembrando sempre esta Bahia que quase no mais existe, mas que deixou lembranas nas suas
imaginaes, atravs crnicas, velhas fotografias e gravuras antigas.
T. Gaudenzi
CONSIDERAES PRELIMINARES
SADE BUCAL
A tabela 1 apresenta a classificao da prevalncia de crie dentria, com base nos valores
de CPO-D no grupo etrio de 35-44 anos de idade, desenvolvida pela OMS.
IDADE
METAS
5-6 anos 12 anos 18 anos 35 44 anos 65 74 anos
Ano
50% sem CD1 CPO-D3 85% P=O2 20 ou + dentes = 75% 20 ou + dentes = 50 %
2000
SP
39% CPO-D=3,7 73% 70% 69% desdentados
1998*
SP
47% CPO-D=2,5 80% 49% 64% desdentados
2002**
1
Fonte: CONGRESSO MUNDIAL DE ODONTOLOGIA PREVENTIVA, 4, Umea, Sucia, 1993.
2
Consiste na diviso da cavidade bucal para a medio do CPITN, considerando-se trs sextantes superiores e trs inferiores,
cada um com um dente-ndice para exame (numerao dos dentes-ndice: 17-16, 11, 26-27, 37-36, 31, 46-47).
3
Como proposto pela OMS, o CPITN classifica a doena periodontal por sextante em 4 nveis: desde o nvel 1 sextante
com presena de sangramento em pelo menos um dos dentes, at o nvel 4 bolsa periodontal com 6 mm ou mais profunda.
CARDIOPATIAS
VALVULOPATIAS
A Febre reumtica (FR) uma das mais importantes causas de doena cardaca valvar.
RGOS E SISTEMAS: temas interdisciplinares
A FR costuma ser classificada como uma doena do tecido conjuntivo, ou como uma doen-
a colgeno-vascular. responsvel por danos s fibrilas colgenas e substncia amorfa do
tecido conjuntivo, promovendo processo reumtico que envolve diversos rgos, primaria-
mente o corao, as articulaes e o sistema nervoso central. ocasionada por uma infeco
pelo estreptococo do grupo A originado da orofaringe, que, aps um perodo de cerca de
trs semanas de latncia, inicia sua manifestao clnica. Nessa doena cardaca, anticorpos
anti-estreptolisinas O, ao atuarem contra os antgenos estreptoccicos, agridem tambm
os sarcmeros de vlvulas cardacas (pela semelhana antignica). O organismo no produz
anticorpos, antitecidos prprios, mas sim antiestreptococos (BRAUNWALD et al., 2006;
BONOW et al., 2006; COTRAN; KUMAR; COLLINS, 2000; OLIVEIRA; SILVA, 2000).
A principal importncia da FR a formao de fibrose das vlvulas cardacas, acar-
retando sobrecarga nas cmaras cardacas. A incidncia de Febre reumtica tem sido in-
comum em pases desenvolvidos, apresentando grande declnio nas ltimas dcadas, em-
Estenose mitral
A causa predominante de estenose mitral (EM) a FR, com 25% de todos os pacientes
com doena cardaca reumtica apresentando estenose mitral pura. Com muito menos fre-
quncia, a EM pode ser de etiologia congnita, por carcinides malignos, ou lpus eritema-
toso sistmico. A estenose mitral ocorre por uma anormalidade estrutural da vlvula mitral
(VM), causando dificuldade para o fluxo sanguneo em direo ao ventrculo esquerdo.
Quanto maior a reduo do orifcio da VM, maior o gradiente de presso atrioventricular, o
que favorece o aparecimento das crises de dispnia em situaes de esforo (BRAUNWALD
et al., 2006; BONOW et al., 2006; COTRAN; KUMAR; COLLINS, 2000).
169
Regurgitao mitral
Representa uma das anomalias cardacas mais prevalentes, sendo considerada a forma
mais comum de cardiopatia valvar no mundo industrializado. Nessa anormalidade, um ou
ambos os folhetos mitrais esto aumentados, redundantes ou frouxos, fazendo prolapso
ou abaulamento para dentro do trio esquerdo durante a sstole. A maioria dos pacientes
portadores de prolapso de vlvula mitral (PVM) assintomtica, e a condio s desco-
Estenose artica
Regurgitao artica
A regurgitao artica (RA) pode ser provocada por doena primria dos folhe-
tos da vlvula artica ou patologias que afetem a raiz artica. Entre os pacientes com
170
RA pura que se submetem a uma troca valvar, a porcentagem dos que apresentam
doena da raiz da aorta tem crescido constantemente ao longo das ltimas dcadas.
A FR continua sendo um fator etiolgico dos mais importantes, com as cspides
valvares infiltradas por tecido fibroso e retradas, impedindo a retrao das mesmas
durante a distole. Em decorrncia desse fato, ocorre a regurgitao para o interior
do ventrculo esquerdo, por meio de um defeito no centro da vlvula. O paciente
RGOS E SISTEMAS: temas interdisciplinares
pode apresentar uma fuso das comissuras, restringindo a abertura total da vlvula e
resultando numa EA combinada a uma RA. (BRAUNWALD et al., 2006; BONOW et
al., 2006; COTRAN; KUMAR; COLLINS, 2000; SAMPAIO et al., 2008; SOCIEDADE
BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2004).
Doena multivalvular
CARDIOPATIAS CONGNITAS
ENDOCARDITE INFECCIOSA
furao de mucosa bucal. A AHA reconhece que as bacteremias resultantes das atividades
dirias de higiene bucal se constituem na causa mais comum de EI, quando comparadas s
bacteremias associadas aos procedimentos odontolgicos (WILSON et al., 2008).
A saliva o fluido produzido pelas glndulas salivares, embora resulte de uma combi-
nao de elementos que so produzidos tambm por outras estruturas da cavidade bucal,
sendo que um pequeno volume dessas substncias eliminado dos sulcos gengivais. Um
adulto produz cerca de 1 1,5 litros de saliva a cada 24 horas. Durante a mastigao, a pro-
RGOS E SISTEMAS: temas interdisciplinares
duo de saliva pode chegar a cerca de 40 vezes mais do que em repouso. Nos pacientes com
doena periodontal, esse fluxo aumenta em vrias vezes. H uma participao, inclusive, do
muco da cavidade nasal e da faringe. Em alguns indivduos, o cido gstrico se mistura
saliva, resultando em eroso dos tecidos duros (THYLSTRUP; FEJERSKOV, 1998; MATOS
et al., 2009).
A saliva constitui o primeiro fluido digestivo na trajetria alimentar, sendo respon-
svel por umedecer, lubrificar e iniciar o processo digestivo. Durante esse processo, a sali-
va atua como solvente das substncias de sabor e afeta a sensibilidade do paladar. A xeros-
tomia (boca seca) um sintoma que pode ser referido pelo paciente, o que no significa
hiposalivao, pois ele pode apresentar bom fluxo salivar, mas, por outros motivos, como
por exemplo ser um respirador bucal, o que ocasiona evaporao salivar. H uma ampla
variedade de graus de xerostomia. O paciente pode queixar-se de uma sensao de secura
ou ardncia, embora a mucosa esteja normal. Em outros casos, h a completa ausncia de
CONSIDERAES FINAIS
REFERNCIAS
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182
RGOS E SISTEMAS: temas interdisciplinares
Nem mesmo o centro histrico da Bahia colonial, que governou a colnia por mais de trezentos anos
escapou do arruinamento, como lamentava o Prof. Clarival Valladares [...] a demolio do velho Mercado, da
capela de Santa Brbara, a desfigurao do velho Pao Municipal da austeridade original com a destruio da
Casa dos Governadores e Vice-Reis, vtimas das granadas de uma disputa poltica local, o incndio conseqente
que destruiu uma das mais ricas bibliotecas do pas... so perdas irreparveis.
A Rua das Laranjeiras e outras adjacentes escaparam, todavia, deste lamentvel acontecimento e chegaram
at os nossos dias. Fato curioso que, nesta rua, relata o Prof. Luiz Anselmo da Fonseca na sua Memria Histrica
da Faculdade de Medicina da Bahia de 1891, a absoluta falta de espao para novos laboratrios no antigo Colgio
dos Jesutas, levou a administrao a alugar um imvel nesta citada rua. Mesmo assim, afirmou ele que [...] no
prdio da Rua das Laranjeiras se acham provisoriamente instalados, e nas piores condies que possvel imaginar,
os laboratrios de Fsica, de Qumica Inorgnica e Biolgica e o de Fisiologia, desta Faculdade.
O problema s foi resolvido algum tempo depois, com a reforma geral do Colgio.
T. Gaudenzi
CONSIDERAES PRELIMINARES
dentes anteriores so os mais comumente observados nas mordeduras, mas podem ser en-
contradas, eventualmente, marcas de pr-molares e molares, sendo a distncia intercanina
muito significativa neste processo, tanto da medida de cspide a cspide, como da poro
mais expulsiva da face vestibular de um dente a outro; com isto, as marcas provocadas pelos
caninos so as mais frequentes e passveis de estudo (MARQUES et al., 2005; PRETTY;
HALL, 2002). Os peritos neste campo de minuciosa identificao reconhecem as nume-
rosas limitaes que existem na interpretao deles mesmos, o que mostra a relevncia do
estudo da distncia intercanina, principalmente utilizando amostras da nossa populao.
A Odontologia Legal tem se tornado cada vez mais importante dentro dos Institutos
Mdico-legais, atuando em vrias reas, dentre elas, a identificao humana, envolvendo,
Segundo Silva (2003), percia uma diligncia realizada ou executada por peritos, a fim
de esclarecer ou evidenciar certos fatos, sendo, de um modo geral, operaes designadas para
ministrar esclarecimentos tcnicos justia. Para tanto, as percias podem ser: na rea civil, na
rea criminal, trabalhista e percias em sede administrativa. A Odontologia Legal deve estar
188
presente nos Institutos Mdico-legais brasileiros, para colaborar com os demais profissionais,
sobretudo na identificao humana post-mortem, pois se sabe que inmeras vezes somente
um estudo das arcadas dentrias capaz de fornecer respostas seguras justia (OLIVEIRA et
al., 1998). Em Medicina Legal e Odontologia Legal, a identificao se divide em funcional,
psquica e fsica. O estudo das caractersticas funcionais de um indivduo, como gestos, ma-
neira de andar, aspectos mmicos, voz e escrita, compreendem a identificao funcional. A
RGOS E SISTEMAS: temas interdisciplinares
identificao psquica busca estudar distrbios da mente que, por sua vez, podero identificar
uma determinada pessoa; e a identificao fsica estuda os caracteres anatmicos estticos
macroscpicos e microscpicos, sendo que este tipo de identificao pode ser efetuada quanto
a espcie, idade, estatura, cor da pele, peso e sexo (FRANCESQUINI JNIOR et al., 2000;
SALIBA, 1999; SAMPAIO, 1999). Segundo Gruber e Kameyama (2001), a identificao pes-
soal de grande importncia em Medicina Forense, tanto por razes legais como humanit-
rias, sendo sua aplicao muito frequentemente iniciada antes mesmo de se determinar a
causa da morte. A identificao humana de corpos desconhecidos essencial em sociedades
modernas por razes jurdicas e humanas. Por lei, a maioria dos pases requer que o atestado
de bito seja emitido para comprovar civilmente a morte de uma pessoa e, como consequn-
cia, as questes que envolvem penses alimentcias, seguros de vida, a nova situao civil do
cnjuge e a preparao do funeral, que s realizado mediante atestado de bito. O sofrimen-
(SILVA, M. et al., 1996). Outra importante participao da Odontologia Legal foi na identifi-
cao das vtimas do tsunami que ocorreu na sia em 26 de dezembro de 2004. Graas a essa
especialidade, at setembro de 2005, tinham sido identificados 2200 corpos. O sucesso desta
identificao se deveu competncia e concentrao da vasta equipe de odontolegistas que
foram designados, independentemente da nacionalidade (BAJAI, 2005; SCHLLER-GOTZ-
BURG; SUCHANEK, 2007; TAN, 2005). Outra funo importante dos odontolegistas a
identificao e interpretao de marcas de mordidas, muito utilizadas na rea criminal atual-
mente.
MARCAS DE MORDIDA
CONCEITO
de fato um carter nico. Em relao perda dentria, uma das caractersticas que influi na
unicidade da dentio de acordo com os estudos de Kouble e Craig (2007) falta de dentes
anteriores em pacientes adultos, bem como para o valor potencial de anlise de marcas de
mordida. Esta pesquisa abrangeu 1010 pacientes com 16 anos ou mais, selecionados em
uma clnica no Reino Unido de forma aleatria (tanto os pacientes que estavam marcados,
quanto os que chegaram casualmente). Segundo a pesquisa, os pacientes foram avaliados
quanto presena de dentes anteriores, sendo que os dentes substitudos por prtese remo-
vvel foram considerados ausentes e os restaurados com pino foram considerados presentes,
j que no so removveis e se espera que sejam reproduzidos durante uma mordida. A
anlise revelou que 80% dos indivduos avaliados eram dentados. Aps todas as anlises
do banco de dados que foi criado, observou-se que os dentes mais frequentemente em falta
foram os incisivos centrais inferiores, sendo que o sexo masculino apresentou maior falta de
elementos dentrios. Mais recentemente, ainda com relao ausncia de dentes anteriores,
obrigados a manter a sua estabilidade e integridade por longos perodos. Foi observado que
certas impresses tomadas de pele perdem suas propriedades com o tempo, tornando-se
pegajosas e inutilizveis como prova (STEYN et al., 2006). Vrios trabalhos demonstram
que o silicone de condensao um material com propriedades e com grande fidelidade de
reproduo para obteno das impresses dentrias deixadas numa mordedura, diretamente
na pele humana, sendo que este material se destaca como o de maior utilizao no Brasil,
por apresentar uma srie de propriedades fsicas vantajosas, como flexibilidade adequada,
boa recuperao elstica e satisfatrio tempo de presa; ainda apresenta elevada contrao
linear de duas a quatro vezes superior a dos demais elastmeros (FONTE BOA, 2007;
MELLO et al., 2002; NISHIOKA, 2004). O silicone de adio e polissulfetos podem ser uti-
lizados na moldagem de leses em vivos, sendo que o silicone de condensao, de adio e
politer tem maior capacidade de reproduo de detalhes e maior resistncia deformao
que polissulfetos (VANRELL, 2009). Marques (2007) realizou um estudo com o objetivo de
reviso. Nesse estudo, os autores utilizaram um aparelho de mordida para criar 66 mar-
cas de mordidas na pele de cadveres humanos, posteriormente fotografadas, reveladas em
proporo 1:1 e avaliadas atravs do programa Adobe Photoshop. Os resultados demonstra-
ram faixas de distoro tanto entre mordidas como dentro de cada mordida, sendo que 38%
delas apresentaram padres que poderiam ser enganosos, tendo caractersticas presentes ou
ausentes incompatveis com a dentio dos mordedores.
Em outro estudo, Bush e colaboradores (2010) afirmam que o conhecimento das pro-
priedades de distoro da pele importante na anlise de marcas de mordida. Este estudo
teve como objetivo investigar a resposta da pele presso de mordidas. Foram utilizados
quatro conjuntos de mordidas criadas a partir da dentio de um indivduo; aps isto, 46
mordidas foram criadas perpendicularmente s linhas de Langer em seis cadveres. Os re-
sultados mostraram que as impresses dentrias realizadas em tecido relaxado tiveram um
efeito contrrio, quando observadas em tecido contrado, concluindo que a rigidez do teci-
(2005), utilizando 778 indivduos, mostram que elas foram encontradas em todas as regies
do corpo, sendo que alguns locais so significativamente mais provveis, e a frequncia com
que uma rea mordida pode variar com o tipo de crime. Farias (2006) realizou uma pes-
quisa utilizando 906 laudos mdico-legais, durante o perodo de janeiro de 2002 a dezem-
bro de 2003, onde foram identificados 1013 tipos de leses, sendo 252 marcas de mordida e,
com maior frequncia, no membro superior. Bernitz e colaboradores (2008) relacionaram
as marcas de mordida com o aumento de homicdios, violaes e casos de abuso infantil na
frica do Sul. Com isto, este tipo de marca passou a ser mais utilizada nos tribunais locais,
tendo uma importncia muito grande na condenao dos responsveis. Neste estudo, os au-
tores utilizaram uma anlise tcnica integrada, descrita em quatro fases, a saber: identificar
se a marca de mordida humana; anlise de padro de associao, anlise mtrica e com-
parao com os dados populacionais, onde os resultados indicaram um alto grau de certeza
nos casos de identificao. Aksu e Gobetti (1996) relataram que as marcas de mordida esto
xadas era uma evidncia substantiva. Bernitz e Kloppers (2002) descreveram mais um caso
de investigao criminal que foi solucionado atravs de marcas de mordida deixada em um
pedao de queijo. Segundo relato dos autores, aps o assassinato de um agricultor, a polcia
recuperou um pedao deste alimento contendo uma marca de mordida; aps isto, o dentista
local fez molde de gesso da marca e de trs suspeitos. Caractersticas individuais observadas
com o auxlio de um microscpio ampliando-se 6.3x auxiliaram na identificao positiva
do suspeito que, quando confrontado com a prova, admitiu a culpa na primeira audincia.
Estes exames foram realizados na Unidade de Odontologia Forense da Universidade de
Petroria. Alguns casos foram relatados em que crimes foram solucionados atravs da iden-
tificao de marcas de mordidas deixadas em gomas de mascar e chocolate, com posterior
comparao com os arcos dentrios dos suspeitos (McKENNA et al., 2000; NAMBIAR et
al., 2001). Silva (2003) cita um caso ocorrido em 1944, no qual uma mortadela de 8,5cm de
comprimento e 12cm de dimetro foi deixada, aps a ocorrncia de um roubo em um esta-
dncias. Concluindo, Wright e Golden (2010), citam que a fotografia geralmente representa
o melhor mtodo para coletar e preservar as provas em casos forenses. Isto confirmado em
Odontologia Forense, com casos que envolveram a identificao dentria, abuso de huma-
nos e talvez o mais significativo dos casos, marcas de mordida. Ainda, segundo os autores, a
fotografia bsica com a luz visvel suficiente na maioria dos casos, no entanto a fotografia
digital oferece mais recurso para recolher todas as evidncias disponveis em caso de abuso
e marcas de mordida humana.
A violncia tem como premissa o uso de fora fsica sobre algum, para coagir-lhe e,
assim, submeter-lhe vontade de outrem, para fazer ou deixar de fazer algo. Esta coao
pode ser fsica, material ou real, quando se emprega fora material e outros meios que im-
possibilitem a resistncia do paciente; moral ou ficta, quando o agente intimida o paciente
RGOS E SISTEMAS: temas interdisciplinares
fogo. Os demais tipos de violncia incluram negligncia (32%), abuso psicolgico (9,5%) e
violncia sexual (3,5%). Em estudo tambm recente, Luna, Ferreira e Vieira (2010) analisam
o processo de notificao de maus-tratos em crianas e adolescentes por mdicos, enfermei-
ros e cirurgies-dentistas do Programa Sade da famlia em Fortaleza, Cear, no exerccio
da sua prxis. Este estudo contou com a participao de 359 profissionais cadastrados nas
Equipes de Sade da Famlia (ESF), onde se utilizou um questionrio cujos dados coletados
foram organizados, codificados, tabulados e submetidos anlise estatstica descritiva. Uma
das concluses do estudo foi de que o tempo de formao estatisticamente significante na
notificao de casos (p=0,002), ou seja, quanto maior o tempo de formado, mais o profis-
sional adota a prtica da notificao no seu cotidiano. Segundo Martins (2010), os maus-
-tratos contra a criana e o adolescente tm sido reconhecidos como um fenmeno cres-
cente no mundo, mas cujo conhecimento ainda est em processo de construo em funo
de sua complexidade. Diante do exposto, revela-se a vulnerabilidade da criana a situaes
CONSIDERAES FINAIS
Inegavelmente, a Odontologia Legal vem dando nas ltimas trs dcadas importante
contribuio investigao criminal. A individualidade dos arcos dentais tem possibilitado
estudos antropolgicos e antropomtricos na identificao humana e nas marcas de mordi-
218 das deixadas em suportes alimentares (frutas, chocolates, queijos, doces, gomas de mascar,
etc.) ou na pele. Fritz Muller (1875, apud ON LINE..., 2011) relatava que o semelhante
produz o semelhante, no o idntico. Os estudiosos at hoje no demonstraram ou encon-
traram dois arcos dentais idnticos.
Ao longo do tempo, os estudos permitiram o aprimoramento de tcnicas e norma-
tizaes para investigao das marcas de mordidas. Estudou-se inicialmente a impresso
RGOS E SISTEMAS: temas interdisciplinares
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A construo civil na cidade do Salvador no perodo colonial, segundo o Prof. Clarival Valladares, [...]
foi regida por uma idia de simplicidade, quase se usando o essencial, em franca oposio obra religiosa que
comportava o fausto e o fulgor. Coelho Filho, ao analisar com detalhes a construo da cidade do Salvador, es-
creveu que [...] Originalmente, dois eram os acessos Fortaleza do Salvador: da Praia (como era conhecida a
Cidade Baixa) para a Cidade Alta: No lado Sul, a Ladeira do Pau da Bandeira, outrora do Palcio e, no lado Nor-
te, a Ladeira da Misericrdia. Eram caminhos pr-determinados que, no padro militar da poca, precisavam
ficar dentro dos limites da Fortaleza e ligados praa central, onde estava instalada a administrao colonial
do Brasil. As ladeiras serviam comunicao e ao deslocamento das tropas. A Ladeira da Montanha, bem mais
recente, data de 1878 e liga a antiga Rua dos Ourives, na Cidade Baixa, ao ento denominado Largo do Teatro
(S. Joo), na Cidade Alta.
T. Gaudenzi
CONSIDERAES PRELIMINARES
Nesher, Israel) e o Vistascan (Drr Dental GmbH, Bissingen, Alemanha). Estes sistemas
permitem a obteno de imagens radiogrficas com potencial de diagnstico com um tem-
po de exposio menor do que o requerido pelos filmes convencionais, porm maior do que
o exigido para o sistema CCD (FARRIER et al., 2009).
Ao reduzir o tempo de exposio em 25% da dose necessria para a realizao de um
filme convencional, Hintze, Wenzel e Frydenberg (2002) observaram que tanto o Digora,
quanto o DenOptix mostraram-se equivalentes ao primeiro em relao acurcia de diag-
nstico. Porm, ao reduzir ainda mais o tempo de exposio, o Digora e o filme conven-
cional apresentaram resultados superiores ao DenOptix. Resultado similar foi observado
por Syriopoulos e colaboradores (2000), os quais afirmaram que a acurcia do diagnstico
dos sistemas digitais comparvel do filme convencional. J Berkhout e colaboradores
(2004) mostraram que radiografias digitais, dentre elas o DenOptix, quando classificadas
como aceitveis para o diagnstico, necessitavam de uma menor dose de radiao do que
SUBSTITUTOS SSEOS
Alguns metais podem ser adicionados sua estrutura, dentre eles, o estrncio. Esse
mineral tambm pode ser administrado de forma sistmica, visando a contribuir no pro-
cesso de regenerao ssea. Ele pode ser encontrado tanto na gua, como nos alimentos,
estando presente tambm no esqueleto humano, j que possui grande afinidade com o osso
(SILA-ASNA et al., 2007; VERBERCKMOES et al., 2004).
O ranelato de estrncio uma droga que atua no metabolismo sseo (GEOFFROY
et al., 2011) e, por isso, est indicado no tratamento da osteoporose, j que promove uma
diminuio na reabsoro e um aumento na formao ssea, o que reduz o risco de fraturas
em mulheres na ps-menopausa (BRUYERE et al., 2007). Essa ao leva a um aumento da
massa ssea em ratos (AMMANN et al., 2004).
A ao do estrncio sobre o metabolismo sseo dose-dependente. Desse modo, bai-
xas doses estimulam a formao ssea, por uma ao mediada por clulas, atuando no nvel
de clulas progenitoras. J em altas concentraes, leva a uma mineralizao deficiente,
O tecido sseo pode ser avaliado tanto por imagens radiogrficas, como por mtodos
242 avanados de imagem. As primeiras constituem-se como os exames iniciais em qualquer
tratamento, por serem de fcil acesso e de baixo custo, embora possuam uma grande limi-
tao: fornecem informaes em apenas duas dimenses de estruturas tridimensionais e
produzem, em algumas incidncias, imagens finais com magnificaes (GUTTENBERG,
2008). Elas ainda fornecem pouca informao sobre a densidade e a espessura do tecido
sseo, bem como sobre a proximidade espacial com estruturas vitais (GANZ, 2008), des-
RGOS E SISTEMAS: temas interdisciplinares
CONSIDERAES FINAIS
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Nas notas e comentrios que acompanham o livro de Lus dos Santos Vilhena, A Bahia do Sculo XVIII,
o Prof. Braz do Amaral, mdico e historiador, complementa: [...]V-se, pelas descries do autor, que a Bahia,
nos fins do sculo XVIII, era uma cpia da cidade de Lisboa, o que no era de estranhar. Alm de estar a po-
voao situada em altos e baixos, como as duas cidades do Reino, Lisboa e Porto, tinha ruas estreitssimas... O
que se chama alinhamento das ruas, no existia. As vias pblicas eram ruelas em que, de momento a momento,
se topava com paredes salientes de um edifcio... formando um labirinto de becos, travessas e cantos estreitos e
escuros. Lisboa foi reconstruda aps o grande terremoto, onde perdeu o seu aspecto arquitetnico medieval,
caracterstico da dominao rabe. A Bahia sofreu uma destruio sistemtica a partir do sculo XIX, restando,
hoje, do seu aspecto colonial, o Centro Histrico e reas isoladas dispersas, como algumas partes do bairro de
Santo Antnio Alm-do-Carmo, Soledade e Sade.
T. Gaudenzi
CONSIDERAES PRELIMINARES
Desde que o conceito de osteointegrao foi introduzido por Branemark, Zarb e Al-
brektsson em 1985, os implantes dentrios tm sido largamente utilizados para a substitui-
o de dentes perdidos, representando um dos maiores avanos da Odontologia, em termos
de reabilitao oral (DANTAS, 2002, 2009). Porm, para que o sucesso em Implantodontia
seja alcanado necessria uma avaliao criteriosa da quantidade e qualidade do osso re-
manescente, bem como a localizao precisa de estruturas anatmicas crticas. Desta forma,
durante a ltima dcada, tem havido uma tendncia para a utilizao de informaes tridi- 259
mensionais (3D) para auxiliar o diagnstico dentomaxilofacial e o planejamento cirrgico.
Estas informaes podem ser obtidas por meio de tomografia computadorizada (TC) (QI;
LI; DU, 2009).
A TC, assim como outras tcnicas radiogrficas, fornece uma representao bidimen-
sional de uma estrutura tridimensional. Contudo, cada corte pode ser visualizado indivi-
dualmente, minimizando a sobreposio de estruturas (DANTAS; MONTEBELLO FILHO;
CAMPOS, 2005; DANTAS, 2009). Dessa maneira, a informao, obtida pelo emprego dos
raios X associado ao uso de recursos computacionais, pode ser utilizada para reduzir o
tempo de leitura dos exames, com aumento da sua especificidade e sensibilidade (CAPO-
BIANCO; JASINOWODOLINSKI; ZARF, 2008).
O planejamento para implantes, realizado por TC, permite a visualizao da morfo-
logia ssea em trs dimenses. Assim, o cirurgio-dentista pode planejar precisamente o
ngulo de insero e comprimento do implante, permitindo a ancoragem de sua poro
terminal no osso cortical disponvel (DANTAS; MONTEBELLO FILHO; CAMPOS, 2005;
DANTAS, 2009). Especificamente no caso de implantes mandibulares, a localizao precisa
do canal da mandbula faz-se necessria, no sentido de evitar leses ao nervo alveolar in-
ferior. Ao longo dos anos, foi comprovado que a TC permite uma melhor visualizao do
canal mandibular, quando comparada a outros mtodos radiogrficos, sendo o exame de
escolha para essas situaes (DANTAS, 2009; EKESTUBBE et al., 1996; RUSTEMEYER;
STREUBHR; SUTTMOELLER, 2004).
TC MULTIDETECTORES
RISCOS DA RADIAO
mia, de rgos slidos e de cnceres de tireoide. Outros efeitos em longo prazo atribudos
irradiao so: catarata, esterilidade e defeitos ao nascimento. Visando prevenir estes riscos,
estratgias de proteo, tais como otimizao de dose de TC para todas as varreduras e utiliza-
o mxima da blindagem, devem ser consideradas (CHAU; FUNG, 2009; HUI et al., 2009).
No perodo de 1991 a 1996, cerca 0,4% de todos os cnceres nos Estados Unidos foram
atribudos radiao proveniente do uso da TC. No entanto, quando rgos especficos
com risco de cncer foram associados aos nveis atuais de uso da TC, determinou-se que
1,5% a 2% dos cnceres podem, eventualmente, ser causados pela radiao ionizante uti-
lizada em TC (MCCOLLOUGH et al., 2009). Como exemplo, verifica-se que o crescente
uso da tomografia computadorizada de feixe cnico est associado ao risco potencialmente
amplificado dos pacientes desenvolverem cncer secundrio (DOWNES et al., 2009).
Os efeitos em longo prazo das imagens mdicas merecem um estudo mais aprofun-
dado. O risco de cncer de 1 em 100 para uma exposio de 100 mSv. As imagens TC de
DOSIMETRIA EM TCMD
CTDI
(DANTAS, 2009).
A ICRP relata que, para mensuraes de CTDI, foram padronizados dois cilindros
de polimetilmetacrilato (PMMA), de 14 cm de comprimento cada. Para estimar os valores
CTDI de exames de cabea utilizado um cilindro com dimetro de 16 cm, e para exames
de corpo, um cilindro com dimetro de 32 cm. Esses cilindros so tipicamente referidos
como simulador de CTDI de cabea e trax, respectivamente (DANTAS, 2009).
O CTDI100 requer a integrao do perfil de dose de um nico corte axial sobre limi-
tes de integrao especficos. Assim, o CTDI100 adquirido utilizando-se de uma cmara
de ionizao de TC em forma de lpis, com 100 mm de comprimento e 3 cm3 de volume
ativo, assim como de simuladores de acrlico padro. Desta forma, os limites de integra-
o so 50 mm, que correspondem aos 100 mm de comprimento da referida cmara.
Vale ressaltar que as mensuraes devem ser realizadas com a mesa do paciente parada
(DANTAS, 2009).
Para a Comisso, o CTDIw um til indicador da radiao emitida pelo aparelho, para
um dado kVp e mAs (DANTAS, 2009).
Para representar a dose de radiao de um protocolo de exposio especfico, que na
maioria das vezes envolve uma srie de cortes, essencial levar em considerao qualquer
intervalo ou sobreposio entre os perfis de dose de rotaes consecutivas da fonte de raios
X. Isso alcanado com o uso de um descritor de dose conhecido como CTDIw de volume 269
(CTDIvol), onde:
Em TCMD, o pitch a razo entre a distncia que a mesa percorre por rotao (I) pela
durao total do feixe nmero de cortes simultneos, multiplicado pela espessura de corte
(N.T) (DANTAS, 2009). Portanto:
Enquanto o CTDIw representa a mdia de dose absorvida nas direes dos eixos x e y,
o CTDIvol representa a mdia de dose absorvida nas direes dos eixos x, y e z. Dessa forma,
a ICRP (2007a) considera que o CTDIvol o parmetro que melhor representa a mdia de
dose absorvida em um ponto do volume escaneado de um protocolo de exposio particu-
lar, em um simulador padronizado. Alm disso, ele reconhecido como um til indicador
da dose de radiao para um protocolo de exposio especfico, porque leva em considera-
o informaes particulares do protocolo de exposio como o pitch, por exemplo (DAN-
TAS, 2009).
DLP
270
Para obter uma melhor representao da energia total de um protocolo de exposio,
a European Coordination Committee of the Radiological and Electromedical Industries (2000)
preconiza que o CTDIvol pode ser integrado durao da irradiao para determinar o pro-
duto dose durao (DLP):
RGOS E SISTEMAS: temas interdisciplinares
DOSE EFETIVA
Existe uma relao linear entre a corrente do tubo e a dose. O produto em mAs de uma
exposio obtido pela multiplicao da corrente do tubo pelo tempo total de exposio. As
consequncias de suas variaes na qualidade de imagem so relativamente simples de ser
entendidas, visto que o nico aspecto a ser alterado o rudo (DANTAS, 2009; EUROPEAN
COORDINATION COMMITTEE OF THE RADIOLOGICAL AND ELECTROMEDICAL
INDUSTRIES, 2000).
O mAs o fator isolado mais importante no controle da dose. Sua diminuio reduz
significativamente a dose do paciente e aumenta a vida til do aparelho. A corrente do tubo
(mA) controla a intensidade do feixe de raios X e o mAs representa o nmero de ftons de
274 raios X em um determinado tempo de exposio. Quanto maior o tempo de exposio, para
um mesmo mA, maior ser a quantidade de raios X. Dessa maneira, os tubos de raios X dos
aparelhos de TC so desenhados para garantir a melhor sada de radiao, com menor ca-
pacidade de aquecimento e maior dissipao de calor (DANTAS, 2009; INTERNATIONAL
COMMISSION ON RADIATION PROTECTION, 2001; KOIZUMI et al., 2010).
Outro fator que contribui para as altas doses em TC a demanda por alta resoluo
RGOS E SISTEMAS: temas interdisciplinares
espacial. Esta demanda leva ao uso de cortes estreitos, que necessitam de intensidades ainda
maiores do feixe de raios X para manter um nvel aceitvel de rudo. Para um valor fixo de
mAs, a diminuio do tempo de exposio implica no aumento proporcional da corrente do
tubo (mA). Redues do mA, sem o correspondente aumento do tempo de exposio, levam
ao aumento do rudo e, possivelmente, possibilidade de degradao da qualidade de ima-
gem. No entanto, isso no significativo em exames de estruturas com alto contraste inerente,
em que possvel diminuir o mA e manter uma qualidade de imagem aceitvel (DANTAS,
2009; INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIATION PROTECTION, 2001).
Estudos relacionados com a tomografia computadorizada do trax sugeriram que
possvel reduzir a corrente do tubo sem afetar significativamente a qualidade de imagem
(KIM et al., 2009). Alm disso, constatou-se que a dose qual o paciente submetido
diretamente proporcional corrente do tubo e ao tempo de varredura, se todos os outros
fatores de seleo, tais como voltagem do tubo, a espessura do corte, a distncia entre cortes,
TC DE BAIXA DOSE
RGOS E SISTEMAS: temas interdisciplinares
CONSIDERAES FINAIS
protocolos de baixa dose. No caso da avaliao para insero de implantes dentrios, espe-
cificamente, em que a visualizao do tecido sseo de alto contraste prioritria, a redu-
o da corrente do tubo oportuna e recomendvel, e estudos experimentais neste sentido
permitiro identificar parmetros de exposio que associem a menor dose de radiao a
uma imagem de qualidade diagnstica, de acordo com as especificaes tcnicas de cada
tomgrafo e respeitando-se os princpios ALARA.
REFERNCIAS
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Pintura leo sobre tela sobre eucatex, 50,0 x 60,0 cm, 1985
(Projeto Festas Cvicas e Populares)
Escreveu Theodoro Sampaio no seu livro sobre a fundao da Cidade do Salvador que [...] Pelo carnaval,
permitiam os padres os folguedos nas aldeias, com o que muito se divertiam a gente brbara, recm-convertida,
e ento era bem de ver como se mascaravam os jovens catecmenos, sarapintados de diversas cores, fazendo es-
gares ou reunidos em grupo, a fingirem cenas da vida campestre, a simularem, muito ao vivo, as lutas do homem
contra a natureza brava daqueles tempos[...].
O mesmo autor relata que [...] Fora das portas da cidade, no ltimo quartel do sculo XVI, estendiam-se
os baldios por morros e baixadas e, sobre uma colina, iam os monges beneditinos edificando o seu mosteiro em
terras que lhe cedeu a Cmara, no stio em que estava a ermida de S. Sebastio, descendo a cerca at a ribeira
dgua que lhe nasce dentro, onde tinham a sua horta muito bem cuidada. A atual Ladeira das Hortas, que vai
do Largo de S. Bento Barroquinha, lembra este fato de outrora.
T. Gaudenzi
CONSIDERAES PRELIMINARES
BIOMATERIAIS
ESTRNCIO
O estrncio foi descoberto em 1790, mas s foi isolado em forma impura em 1808
por Sir Humphrey Davy. O nome faz referncia cidade escocesa Strontian, porque nela se
encontram altas concentraes desse elemento em rochas de apatitas naturais (CABRERA
et al., 1999). O seu primeiro uso na medicina foi em combinao com outros compostos,
tais como o salicilato, no tratamento de vrias doenas como no cncer, diante de uma base
puramente emprica e sem conhecimento detalhado de sua ao. Alm disso, outros fatores
como a falta de entendimento de suas propriedades, o desconhecimento dos seus efeitos
adversos e txicos na clnica e a associao indevida do estrncio radioativo com o estrn-
cio estvel contriburam para que esse elemento fosse esquecido gradativamente e casse
quimicamente so similares e, desse modo, induzem efeitos significantes nas clulas sseas.
Nielsen (2004) salienta, em relao ao mecanismo homeosttico controlado por hormnios
(principalmente o paratormnio e a calcitonina), que estes influenciam no equilbrio do
clcio extracelular, embora no haja confirmao se o mesmo acontece para o estrncio.
Todavia existem diferenas comportamentais desses elementos nos processos fisiolgicos
no que diz respeito contrao muscular, coagulao sangunea, absoro gastrintestinal,
excreo renal, transferncia placentria e secreo mamria. Unfer (2006) e Nielsen (2004)
registram um menor grau de participao do estrncio na contrao muscular e na coagu-
lao sangunea. Tournis, Economopoulos e Lyritis (2006) ressaltam que, na concorrncia
desses elementos no trato gastrintestinal, h uma menor absoro do estrncio no intestino
em razo do tomo deste ser maior do que o do clcio; como tambm, pelo mesmo motivo,
nos tbulos renais h uma menor reabsoro do estrncio, sendo sua clearance trs vezes
maior do que a do clcio.
O
N
O O
Sr++
O O
N Sr++
O S O
O
Figura 1 Estrutura do Ranelato de Estrncio
Fonte: Eslava, Heras e Lpez, 2005
O ranelato de estrncio efetivo em vrios estudos clnicos, nos quais tem aumen-
tado a densidade mineral ssea e promovido a reduo dos riscos de fraturas vertebrais
e no-vertebrais, incluindo as fraturas de quadril em mulheres ps-menopausa, alm de
que houve reduo do nmero de fraturas de vrtebras em 59% e de colo de fmur em 41%
(AMMANN; ROBIN; SHEN, 2004; CEBESOY et al., 2007). Aps trs anos de tratamento, a
reduo foi de 32% para fraturas de vrtebras e 31% para fraturas de colo do fmur.
Estudos realizados por Rocha et al. (2005) em camundongos sugeriram que os efeitos
do estrncio no osso dependem da dose e que, mesmo baixas doses (dieta com estrncio <
4g/L) podem ocasionar aumento da taxa de formao e da densidade ssea trabecular. Essa
observao pode ter aplicaes teraputicas, particularmente em doenas caracterizadas
por acelerado processo de remodelamento sseo e desmineralizao. Por outro lado, uma
dieta com altas doses de estrncio (> 4g/L) pode causar hipocalcemia, pela inibio da sn-
tese da 1,25 diidroxicolecalciferol e da absoro intestinal do clcio, o que afeta o metabo-
lismo sseo. Entretanto, nestes mesmos estudos, ao receberem doses intermedirias (3g/L)
de estrncio em gua, os camundongos com disfuno renal apresentaram osteomalcia.
CLCIO
CONSIDERAES FINAIS
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297
[...] Era um perodo onde a tecnologia da chamada modernidade no estava to disponvel, mas isso
em nada impedia a alegria de viver. O termo stress, ainda no estava na moda fora dos anfiteatros das cincias
mdicas. Angstia e tristeza eram tratadas com mais solidariedade humana e com menos divs de analistas, pois
tudo era mais simples e sem sofisticao. At o conceito filosfico de pecado com as restries de ordem scio-
-teolgica que acompanhavam os valores conservadores da pequena burguesia da poca no era levado muito
a srio. Assim, as criaturas da noite os bomios e os notvagos qual felinos manhosos, deixavam as suas
tocas e esconderijos, aos ltimos raios do sol que desapareciam atrs da Ilha de Itaparica, ancorada na grande
Baa. Ento, numa mgica transformao, como atores imbudos do seu papel, procuravam pelas ruas, ruelas e
travessas da velha cidade os seus palcos, representados pelos bares, cabars, botequins e bordis, em busca da
fortuna, de um bom conversar, de um simples afeto ou de fortes emoes.
T. Gaudenzi
CONSIDERAES PRELIMINARES
de aumentar o risco de mortalidade infantil (LEITE et al., 1997; MENEZES et al., 1998;
CASTILLO-SALGADO; LOYOLA; ROCA, 2001), o BPN pode promover diversos trans-
tornos, tais como, retardo do desenvolvimento neurolgico, hemorragia cerebral, alteraes
respiratrias e outras enfermidades que provocam necessidade de ateno prolongada e
hospitalizao (VICTORA et al., 2001), com implicaes nos custos referentes assistn-
cia sade (VICTORA et al., 1996; McCORMICK, 1985; SOLLA et al., 1997). Ressalta-se,
tambm, que crianas nascidas com baixo peso e/ou pr-termo possuem maior risco de
morbimortalidade, no s no primeiro ano de vida como tambm em outras fases da vida,
bem como tm reduzido seu potencial cognitivo (MENEZES et al., 1996; MIO; LOPES;
MORSCH, 2003). Tal afirmativa apoiada, inclusive, pelo estudo de Breslau et al. (1996)
que indica que a maioria dos alunos da pr-escola com problemas comportamentais era
constituda por aqueles que apresentaram baixo peso ao nascimento.
CONSIDERAES FINAIS
RGOS E SISTEMAS: temas interdisciplinares
REFERNCIAS
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RGOS E SISTEMAS: temas interdisciplinares
Pintura tinta nanquim e ecoline sobre papel, 37,0 x 25.0 cm, 1990
(Projeto Bares, Botequins e Cabars)
O mundo dbio da boemia e da diverso, caracterizado pela incerteza e pela descrena, curiosamente rico
em aspectos singulares, to antigo quanto a prpria civilizao e sempre despertou a ateno de intelectuais
criadores, sobretudo artistas, mestres do desenho e da pintura. Apenas como lembrana os nomes de Constan-
tin Guys, Edgard Degas e, sobretudo, Henri de Toulouse-Lautrec, dentre outros, que fizeram sua arte atrados
pelas expresses plstica e psicolgica daqueles atores e pelos cenrios que os envolveram.
A vida bomia da velha cidade tinha seu cenrio prprio, em horrios conhecidos, onde circulavam seus
personagens. Uma filosofia de vida de difcil compreenso para os no iniciados animava esses protagonis-
tas. Naquele momento, mais do que a droga, o lcool era o grande motivador das fantasias, do aparente bem-
-estar ou, eventualmente, dos dramas que sempre acompanhavam, de perto, as vidas daqueles espritos errantes.
Todavia, a violncia era quase desconhecida. Havia segurana nas praas, ruas, ladeiras e becos do bairro antigo
e nos seus sobrados coloniais, onde se localizava a maioria dos estabelecimentos. Depois, os clubes noturnos,
decadentes desde a proibio do jogo, lutavam para no morrer... Os bares e botequins que conseguiram sobre-
viver, sofreram grandes descaracterizaes, sobretudo com o declnio e desaparecimento dos chamados tipos
populares, tal qual atores que deixavam a cena, aps o ltimo ato. Os castelos, casas de tolerncia e cabars
estavam em franca extino, ante a existncia de novos hbitos sociais.
T. Gaudenzi
CONSIDERAES PRELIMINARES
Vrios autores demonstraram que fentipo triplo negativo tem maior incidncia em
pacientes AA (STEAD et al., 2009; REIS-FILHO; TUTT, 2008; TRIVERS et al., 2009; LUND
et al., 2008). Um dos primeiros estudos que associaram pacientes AA e o fentipo triplo ne-
gativo foi o realizado na Carolina do Norte, EUA, que observou maior incidncia do cncer
de mama triplo negativo em mulheres de origem afro-americanas predominantemente na
pr-menopausa (CAREY et al., 2006). Outro estudo realizado com 148 pacientes Nigeria-
nas com cncer de mama mostrou que 66,9% destas pacientes estavam na pr-menopausa,
apenas 22% dos tumores expressavam receptores hormonais e 19% tinham superexpresso
de HER2. Mais da metade destas pacientes tinha tumor de mama do tipo basal (OLOPADE
et al., ASCO Meeting 2004 Abstract 9509).
Morris et al. avaliou 197 pacientes AA com cncer de mama e 274 pacientes caucasia-
nas, entre 1990 e 2000, do National Cancer Institutes Surveillance, Epidemiology and End
Results (SEER); e 2230 pacientes AA e caucasianas do Thomas Jefferson University Hos-
pital, entre 1995 e 2002. Pacientes AA com cncer de mama, em ambos os levantamentos,
alm de apresentarem maior incidncia do fentipo TN, apresentam tambm tumores em
estgio tardio e de alto grau e aumento na expresso do receptor Ki 67, que um marcador 319
bem estabelecido de proliferao celular em cncer de mama. Possuem tambm alta inci-
dncia da protena nuclear p53, que o produto do gene supressor de tumor TP53 e, quan-
do ativada, responsvel pela resposta celular a danos no DNA. Esta protena s detectada
por imunohistoqumica se estiver inativada.
Segundo Lund et al., 2009, na avaliao de 160 pacientes AA e 360 pacientes caucasia-
nas (CA) em Atlanta, EUA, com idade entre 20 e 54 anos, foi observado alta prevalncia de
TN em mulheres AA jovens. Esta autora sugere que pacientes AA apresentam algum fator
gentico que aumenta o risco de desenvolver o fentipo TN.
Um grupo de autores britnicos avaliou mulheres negras e brancas com cncer de mama
e de mesmo status social. Os tumores em mulheres jovens foram considerados mais agressivos
na populao negra, com risco de morte duas vezes maior do que em mulheres brancas. A inci-
dncia do fentipo triplo negativo em mulheres negras e jovens foi maior do que em mulheres
brancas. Este estudo apresentou os mesmos resultados que os realizados em afro-americanas,
tendo como diferena entre eles o fato dos pacientes britnicos terem recebido o mesmo tipo de
tratamento (BOWEN et al., 2008).
Os mesmos resultados foram encontrados por de Lund et al., 2008, em Atlanta, Gergia,
EUA. O fentipo triplo negativo tambm foi associado a pacientes jovens e AA. Assim, como
o estudo britnico as pacientes analisadas apresentavam o mesmo status social, recebendo o
mesmo tipo de tratamento, com o mesmo nmero de ciclos. O fentipo TN foi encontrado
em 30% nas pacientes AA comparado com 13% nas pacientes sem ascendncia africana.
ANCESTRALIDADE
POPULAO BRASILEIRA
A populao brasileira, antes de 1500, era composta principalmente por vrios po-
vos indgenas que se distribuam ao longo da Costa. Com a chegada dos europeus e afri-
320 canos houve a miscigenao desses povos, dando origem populao brasileira atual
(CALLEGARI-JACQUES; SALZANO, 1999).
Com a colonizao do Brasil pelos portugueses ocorreu uma diminuio drstica da
populao indgena, e, posteriormente, pela necessidade de mo de obra (trabalho escravo),
um aumento da populao africana.
Os africanos trazidos para o Brasil vieram de diversas regies da frica, ocidente,
RGOS E SISTEMAS: temas interdisciplinares
oriente e sudoeste, sendo que a maioria originou-se das regies dos atuais pases, Congo e
Angola (KLEIN, 2002). Salvador, Recife e Rio de Janeiro constituam, na poca, os princi-
pais destinos dos africanos que foram trazidos para o Brasil (GATTS et al., 2004).
No inicio do sculo XIX, os negros constituam 47% da populao brasileira, contra
30% de mulatos e 23% de brancos (IBGE, 2000). Essa composio foi profundamente al-
terada por fatores como, por exemplo, a proibio do trfico de escravos (1850), a elevada
mortalidade da populao negra, o forte estmulo imigrao europia (expanso cafeeira),
alm da intensa miscigenao entre brancos e negros. E no final do sculo XIX, os negros
estavam reduzidos a 20% da populao, contra 42% de mulatos e 38% de brancos (IBGE,
2000).
Com o fim do trabalho escravo, outros povos comearam a migrar para o Brasil, como
italianos, espanhis, alemes, japoneses e chineses, juntando-se aos grupos j existentes
(africanos amerndios e portugueses). Assim, esses povos formaram a atual populao bra-
MARCADORES DE ANCESTRALIDADE
323
CONSIDERAES FINAIS
O cncer de mama uma neoplasia maligna que possui vrias caractersticas: tem alta
prevalncia no mundo ocidental, relaciona-se produo de hormnios sexuais, tem sido
associada obesidade e parece ter uma pior evoluo em determinados grupos tnicos,
principalmente em afrodescendentes.
Estes estudos tambm associaram o excesso de peso, a idade reprodutiva precoce e a
idade inferior menor que 50 anos com o fentipo triplo negativo.
Os marcadores moleculares Ki 67 e p53 tambm foram associados ao fentipo TN.
Apesar do valor prognstico do marcador p53 no estar bem estabelecido, ele parece estar
associado evoluo pior quando presente em tumores triplo-negativos.
A maioria desses estudos sugere que alm dos fatores socioeconmicos, uma larga
proporo de mulheres AA tem um pior prognstico devido a aspectos moleculares, asso-
ciados ao fentipo triplo-negativo so necessrios.
Mais estudos moleculares so necessrios para explicar essas diferenas. Estas asso-
ciaes podem contribuir para o desenvolvimento de uma nova estratgia teraputica em
mulheres AA com esse fentipo.
Da anlise desses estudos pode-se concluir que, em adio s caractersticas biolgicas
e do tumor, pode-se avaliar tambm a influncia da histria reprodutiva, do peso, idade e
raa de mulheres com cncer de mama.
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327
[...] E l iam eles, carregando imagens de todos os tamanhos e de todos os santos, curvados sob andores,
cruzes aladas frente, entoando ladainhas e kiries, lentamente, pelas estradas do Serto, em direo a Canudos.
De todo o Nordeste, palmilhando veredas e estradas, atravessando vales e montes, os peregrinos afluam
em direo a Bello Monte (Canudos), a nova Cana... pobres, doentes, famintos, miserveis, procuravam todos
aquela voz que os confortava e os protegia das injustias e das perseguies daquele mundo sofredor e cruel...
CONSIDERAES PRELIMINARES
Larva migrans visceral (LMV) uma zoonose causada por ingesto de ovos embrionados
de Toxocara canis e T. cati. Com base na literatura cientfica, a associao entre a infeco por
T. canis e classes sociais economicamente menos favorecidas pode estar relacionada ao baixo
nvel de escolaridade e precariedade das condies higinicas sanitrias em que vivem estas
pessoas, assim como ao contato com animais no vermifugados. O papel da infeco por T.
canis no desenvolvimento de eosinofilia est bem estabelecido. O achado de asma relacionado 331
infeco por T. canis, relatado em estudos realizados em grupos com menor prevalncia desta
infeco, denota a necessidade de se investigar cofatores que possam influenciar na associao
entre a infeco por T. canis com asma e a alergia. A conscientizao dos profissionais de sade
e das diferentes esferas governamentais de que a larva migrans visceral um problema de sade
pblica outro ponto chave para o aprofundamento de novas pesquisas. Neste contexto, para
um melhor entendimento do cenrio desta doena que acomete o homem, necessrio que se-
jam tomadas medidas de preveno, incluindo o oferecimento de servios veterinrios pblicos,
o combate propagao da populao canina e felina de rua e o diagnstico e tratamento dos
casos detectados em animais de estimao e seres humanos, condies que so essenciais ao
controle desta zoonose pouco investigada no nordeste do Brasil.
CONSIDERAES FINAIS
REFERNCIAS
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338
RGOS E SISTEMAS: temas interdisciplinares
[...] Correra pelos Sertes como que um toque de chamada. Para l convergiam, partindo dos mais lon-
gnquos rinces, levas sucessivas de famlias inteiras em busca do lugar sagrado onde no existia a fome, pois o
rio era de leite e as suas barrancas de cuscuz[...] Inhambupe, Tucano, Cumbe, Itapicuru, Bom Conselho, Natu-
ba, Massacar, Monte Santo, Geremoabo, Uau, e demais lugares prximos; Entre-Rios, Mundo Novo, Jacobina,
Itabaiana e outros stios remotos, forneciam constantes contingentes. Os raros viajantes que se arriscavam a
viagens naquele Serto, topavam grupos sucessivos de fiis que seguiam, ajoujados de fardos, carregando as
moblias toscas, as canastras e os oratrios, para o lugar eleito[...]
Euclydes da Cunha, Os Sertes
Naquela poca, a jovem Repblica, oriunda de um movimento militar, enfrentava graves problemas pol-
ticos e sociais. Alm disso, o Nordeste ressentia-se das consequncias de duas terrveis secas (1887 e 1892) que
debilitavam ainda mais a frgil estrutura semi-feudal do campo, agravada pela questo religiosa, que dividia
o clero e abria espao para a voz do Conselheiro que empolgava os marginalizados pelo sistema que buscavam,
naquele lugar sagrado, naquela Terra da Promisso, uma vida melhor.
CONSIDERAES PRELIMINARES
A Esclerose Mltipa (EM) considerada uma das mais instigantes doenas neurolgi-
cas em virtude de seu carter crnico, degenerativo e com tendncia em acometer adultos
jovens. Do ponto de vista patolgico, descrita como uma inflamao imunomediada e
desmielinizante do Sistema Nervoso Central (SNC), caracterizada por repetidos episdios
de destruio da mielina, o que, conseqentemente determina vrios tipos de perdas neu-
rolgicas que se refletem em incapacidades fsicas.1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13
Muito embora a etiologia desta doena no esteja elucidada, at ento, os pesquisa-
dores so unnimes em consider-la heterognea, uma vez que envolve a associao de 341
fatores genticos, ambientais, biolgicos, scio-econmicos e estilo de vida. Sua denomi-
nao deriva das mltiplas placas caractersticas visveis no encfalo e na medula espinhal,
macroscopicamente, responsveis pelos vrios sinais neurolgicos apresentados nessa en-
fermidade.3,5,9,14
De caracterstica auto-imune, esta doena outrora foi descrita como sendo caracters-
tica de pases de clima frio e temperado. Entretanto, atualmente vem demonstrando uma
tendncia globalizao, passando a apresentar uma incidncia significante em pases de
clima quente, antes caracterizados por baixo nmero de casos.2
a inflamao mais comum do SNC15. De acordo com Minguetti (2001)16, a EM foi
descrita inicialmente em 1837 por Robert Carswell, professor de anatomia patolgica de
Londres, que divulgou um caso de anomalias cerebrais similares s do quadro clnico de
esclerose mltipla. Mais tarde, em 1838, Jean Cruveilhier, professor de anatomia patolgi-
ca em Paris, publicou quatro casos, associando os achados histopatolgicos aos sintomas
clnicos dos pacientes e enfatizando o cunho intermitente da doena, devido s crises de
exacerbao e remisso que ela produzia. Contudo, foi apenas em 1870 que Jean-Martin
Charcot, a partir de uma srie de casos, definiu os critrios clnicos da EM e estabeleceu
o seu carter flutuante e sua sintomatologia. Ele ainda incluiu a neurite ptica e o envolvi-
mento bulbar e medular como parte do complexo da esclerose mltipla. Charcot tambm
descreveu em detalhes os achados histolgicos, chamando a ateno para a desmielinizao
das fibras nervosas encontradas nas placas e o infiltrado perivascular de clulas plasmticas,
linfcitos e macrfagos.16
EPIDEMIOLOGIA
343
At os anos 90, a EM foi considerada condio rara no Brasil. Na ltima dcada, con-
tudo, pesquisas vm demonstrando que, apesar da miscigenao racial, do baixo nmero de
casos e do clima quente, a enfermidade se apresenta com caractersticas clnicas semelhan-
tes quelas observadas nos pases ocidentais.7,19
Na figura 1, pode-se verificar uma maior incidncia da doena nas regies Sudeste
e Sul respectivamente, com destaque para os estados de So Paulo e Rio Grande do Sul,
onde o nmero de internaes relacionadas doena, no perodo de 2008 a 2009, chegou
a 1013 em So Paulo e 510 no Rio Grande do Sul, com destaque ainda para Minas Gerais,
na regio Sudeste, e para Cear e Bahia onde houveram registros de 50 casos da doena, no
Nordeste.20
ETIOLOGIA
PATOGNESE
CARACTERSTICAS CLNICAS
Embora seja de etiologia desconhecida tal como foi enfatizado anteriormente, tem
sido comprovado que a EM uma doena associada ao gene alelo HLA-DR2. Familiares do
doente tm de 20 a 40 vezes mais chances de adquirir a doena em relao populao em
geral, enquanto que gmeos monozigticos correspondem a 31% dos casos e os dizigticos
a 5%.15
Ela afeta, preferencialmente, indivduos jovens, na faixa etria de 20 a 40 anos, do sexo
feminino, da raa branca, numa proporo de 2:1 em relao ao sexo.1,2,3,4,5,6,7,9,10,12,13,19 Indiv-
duos pertencentes a determinadas populaes, como esquims e japoneses, aparentemente
apresentam certa proteo contra a EM.36,37
Do ponto de vista clnico, a doena se manifesta com perodos de exacerbaes e
remisses. Seu curso clnico varia de indivduo para indivduo. Patologicamente podem
ser vistas diversas placas que sinalizam reas de desmielinizao com graus de atividade
348 inflamatria variveis. Apesar do carter aleatrio da distribuio das leses, existe uma
preferncia para o acometimento da substncia branca periventricular, do corpo caloso e
do sistema visual dos nervos pticos aos lobos occipitais. A medula espinhal tambm pode
ser acometida, e suas leses tendem a ser simtricas. Geralmente, seu acometimento pode
determinar leses sintomticas com leses cerebrais assintomticas, para o que indicado
o imageamento do crebro.37
RGOS E SISTEMAS: temas interdisciplinares
A apresentao clnica da EM foi modificada nos ltimos anos, devido s novas tera-
pias, que alteram o curso clnico da doena. Contudo, diversos sintomas podem contribuir
para a reduo da qualidade de vida dos pacientes, tais como distrbios do sono, fadiga e
depresso.38 Tais sintomas so reflexos da desmielinizao do SNC ou do bloqueio da trans-
misso do impulso nervoso no nvel dos axnios. Podem se manifestar na forma de proble-
mas visuais (49%), como cegueira parcial ou total, dor ocular unilateral, diplopia ou neu-
rite ptica, dormncia em membro ou membros e hemiplegia (43%), distrbios sensoriais
(23%) e disfuno geniturinria (10%). Sinais de leso cerebral so menos frequentes (4%)
e incluem ataxia, disartria, convulses, movimentos involuntrios, ansiedade e histeria. A
fadiga, ou exausto constante, acomete 75 a 90% dos portadores de EM,38 e estima-se ser o
sintoma mais grave em 40 % dos pacientes. Sua etiologia em relao doena ainda no foi
elucidada, mas estudos sugerem o comprometimento da ativao do crtex motor primrio
FORMAS CLNICAS
DIAGNSTICO
LCR de indivduos com a forma surto-remisso nas formas ativas e estveis e que tais mu-
danas podem figurar como um marcador da atividade da doena.
Brando et al.51 ao avaliarem o soro e o LCR de 58 portadores de EM diagnosticados
pelos critrios de Mc Donald et al. (1996)45 e compar-los com indivduos sadios e porta-
dores de outras doenas neuromotoras, descobriram que, dos 23 portadores de EM que
possuam anormalidades no exame de RNM, todos tinham hipercitose e sntese intratecal
de IgG e, desses, 21 apresentaram o exame positivo para a presena de bandas oligoclonais.
Alm disso, os pesquisadores tambm observaram um aumento significante (p < 0.001) na
produo de TNF no LCR e no soro dos indivduos com EM.
Na dcada de 70, a tcnica de potencial evocado (visual, somatossensorial e do tronco
cerebelar) passou a ser utilizada, mas com limitaes, pois a ausncia ou lentido das ondas
de resposta apenas indica a existncia da leso no complexo examinado, mas no significa
que ela tenha sido causada por EM. Tais testes so teis apenas quando se buscam leses
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
PROGNSTICO
No existe cura para a EM. O ratamento est assentado em trs pontos fundamentais:
diminuir a durao do surto, alterar a progresso da doena e amenizar as crises agudas.
Durante os surtos, o tratamento objetiva reduzir a durao dos sintomas e prevenir as com-
plicaes.5,9
A modalidade teraputica depende da situao clnica. Existem diversos tipos: uso de
glicocorticides ou corticotropina, para barrar os surtos; uso de medicaes para tratar os
sintomas dos surtos (antidepressivos, anticonvulsivantes, antiespasmdicos) e fisioterapia,
terapia ocupacional e psicoterapia para tratar as sequelas. Imunomodularores so usados
para alterar o curso clnico da doena, melhorando o prognstico e a qualidade de vida dos
portadores.9
Segundo Lana-Peixoto e colaboradores,48 so as seguintes as drogas e intervenes
de eficcia na esclerose mltipla: adrenocorticotrofina (ACTH) e corticosterides; drogas
imunomoduladoras [acetato de glamatirama; interferon Beta1-a () e 1-b ()]; drogas imu-
nossupressoras (azatioprina, ciclofosfamida, methotrexate, mitoxantrone, ciclosporina e a
cladribina); imunoglobulina humana endovenosa, plasmafrese e o transplante autlogo de
clulas-tronco.
IMUNOMODULADORES
INTERFERON
ACETATO DE GLAMATIRAMA
IMUNOSSUPRESSORES
OUTRAS TERAPIAS
A ateno dispensada sade assegura uma qualidade de vida das pessoas mediante a
adoo de procedimentos de promoo de sade, preveno, cura e controle dos distrbios da
homeostasia. Esta meta alcanada atravs do trabalho de equipes multidisciplinares que cui-
dam da sade em diferentes nveis de complexidade. imperiosa a participao do profissio-
nal de Odontologia nos grupos de trabalho que transcendendo os espaos da clnica privada
e dos postos de sade devem se fazer presentes nos ambientes hospitalares, nas enfermarias
e ambulatrios, em centros cirrgicos e unidades de tratamento intensivo. Contudo, faz-se
necessrio consolidar as reas do conhecimento odontolgico especfico e os mecanismos
que favoream uma melhor compreenso e vivncia das diversas patologias que acometem os
rgos e sistemas, muitas delas de etiologia desconhecida, dentre as quais a Esclerose Mlti-
pla. A incluso do Cirurgio Dentista nessas equipes certifica a realizao de procedimentos
odontolgicos, contribui para o restabelecimento ou para um melhor controle clnico dos
distrbios que comprometem a sade, favorece a recuperao ps-cirrgica, uma vez que re-
duz o risco de sequelas infecciosas com origem em focos bucais, e proporciona o conforto da
alimentao quelas pessoas com limitaes transitrias ou permanentes.
O cirurgio-dentista pode colaborar muito para melhorar as perspectivas dos porta-
dores de EM, tanto em nvel clnico, promovendo aes preventivas e ou curativas quan-
do necessrias, como a construo de diagnsticos, uma vez que sintomas iniciais podem
ocorrer na regio orofacial melhorando, portanto a qualidade de vida nos estgios mais tar-
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O povo oprimido do Serto aflua em massa pelas estradas e caminhos que levavam a Bello Monte, o
nome escolhido por Antonio Conselheiro para a sua comunidade. Chegavam famintos, sujos, empoeirados,
estropiados da jornada longa, muitos feridos e doentes. Mas estavam felizes. Sabiam que para os seus males do
esprito, teriam as palavras do Conselheiro; para aqueles do corpo, contariam com o cuidado de Manoel Qua-
drado, o atencioso curandeiro, o mdico da comunidade. Dele, escreveu Euclydes da Cunha: [...] Na multido
suspeita a natureza tinha, afinal, um devoto, alheio desordem, vivendo num investigar perene pelas drogarias
primitivas das matas[...]
Figura singular no squito de Antonio Conselheiro, era Manoel Quadrado de Chorroch, na regio do
So Francisco, onde o anacoreta construra uma das suas melhores igrejas. Segundo o Prof. Jos Calasans, era
oficial de couro, curtidor de couros de bodes e cabras, matria-prima abundante naquela Regio. Todavia,
entrou para a Histria pela suas habilidades como enfermeiro e conhecedor de ervas medicinais. Nos tempos
de paz, assistia aos que chegavam doentes e, no decorrer da guerra, organizou a assistncia aos feridos. Era uma
espcie de curandeiro, utilizando meizinhas e rezas, mas sempre atento ao estado sanitrio da sua comunidade.
Era experimentado no seu trabalho e controlava doenas graas ao conhecimento que tinha de uma farmaco-
pia natural, conhecendo folhas e razes da Regio e se utilizando delas com sabedoria.
T. Gaudenzi
CONSIDERAES PRELIMINARES
A doena periodontal a segunda patologia mais prevalente dos tecidos bucais, e dian-
te das polticas pblicas no intuito de diminuir a crie, essa doena vem sendo apontada,
num futuro prximo, como a mais comum e mais preocupante, pois alm de trazer muitos
prejuzos ao sistema estomatogntico, pode desencadear graves repercusses distncia no
organismo, o que torna esta patologia bucal um relevante problema de sade coletiva.
A associao entre a doena periodontal e outros agravos sade vem sendo crescen-
temente pesquisada, delineando um novo campo, conhecido como medicina periodontal.
Nesses estudos de associao, a doena periodontal pertence ao mosaico causal de outras 369
doenas sistmicas, como as doenas cardiovasculares, diabetes, nascimentos de bebs pre-
maturos e de baixo peso e as afeces do trato respiratrio. Dentre estas, a pneumonia no-
socomial, que tambm considerada um grave problema de sade pblica, pois alm de ser
bastante grave e com uma grande taxa de mortalidade, mantm o paciente internado mais
tempo em ambiente hospitalar.
A doena periodontal uma infeco bacteriana promovida pelo acmulo de biofilme
nas superfcies dentrias e est entre as doenas crnicas mais comuns do ser humano. As
bactrias colonizadoras do biofilme liberam metablitos e toxinas que induzem as respostas
inflamatrias nos tecidos periodontais, representados pelo ligamento periodontal, osso alve-
olar, cemento e gengiva. Sua alta ocorrncia pode estar associada a fatores socioeconmicos,
como renda, escolaridade e dificuldade de acesso a servios de ateno odontolgica. Outros
fatores tambm podem estar associados, como a resposta imunolgica do paciente, hbitos
deletrios como tabagismo, alcoolismo e higiene bucal deficiente.
J as doenas respiratrias constituem importante causa de morbidade em adultos e
crianas no mundo. Segundo dados da Organizao Mundial de Sade (OMS), estas doen-
as representam cerca de 8% do total de mortes em pases desenvolvidos e 5% em pases em
desenvolvimento. Dentro das infeces respiratrias, a pneumonia nosocomial, desenvolvi-
da aps 48h de internao hospitalar e que no estava presente ou incubada no paciente no
momento da admisso no hospital, um dos principais problemas de controle de infeco
hospitalar na atualidade, devido sua elevada incidncia, altas taxas de mortalidade e altos
custos do tratamento.
DOENA PERIODONTAL
PERIODONTO
A doena periodontal (DP) a segunda patologia bucal mais prevalente no mundo, re-
presentando um relevante problema de sade e acomete, tanto pases desenvolvidos como,
principalmente, aqueles em desenvolvimento. Estima-se que, para a populao mundial, a
prevalncia desta doena encontra-se entre 10 e 20%, embora o complexo de fatores que par-
ticipam da sua determinao contribua para que sua frequncia apresente grande variao nas
PNEUMONIA NOSOCOMIAL
A pneumonia uma infeco no parnquima pulmonar causada por uma grande va-
riedade de agentes infecciosos, incluindo bactrias, micoplasmas, fungos, parasitas e vrus,
sendo a pneumonia bacteriana a forma mais comum da doena. uma infeco aguda dos
pulmes, que pode produzir sinais e sintomas respiratrios, como tosse, respirao curta e
rpida, produo de secreo e dores no peito, alm de sintomas sistmicos no-especficos
incluindo Febre, fadiga, dores musculares e falta de apetite. As bactrias so as causas mais
frequentes dessas infeces e as pneumonias bacterianas so usualmente as mais fceis de
serem prevenidas e tratadas. So usualmente classificadas em pneumonia adquirida na co-
munidade ou pneumonia nosocomial (PN) (LODE et al., 2000; CARVALHO; WINKELER;
COSTA, 2004; AMARAL; CORTS; PIRES, 2009; OLAECHEA et al., 2010).
O estabelecimento da pneumonia bacteriana depende da colonizao da orofaringe
por potenciais patgenos respiratrios, da aspirao destes para as vias areas inferiores e
Os patgenos podem alcanar o trato respiratrio inferior (TRI) por diversos ca-
minhos, incluindo microaspirao de secrees colonizadas da orofaringe, aspirao do
contedo esofagogstrico, inalao de aerossol infectado, inoculao direta na via area
em pacientes intubados por pessoal de unidade de terapia intensiva, aspirao macia do
contedo gstrico ou, menos frequentemente, por disseminao hematognica de um
stio de infeco distante de penetrao exgena. A translocao de bactrias do trato
gastrointestinal tem sido recentemente considerada como um mecanismo de infeco
pulmonar (MCEACHERN; CAMPBELL, 1998). A causa mais frequente, porm, a mi-
croaspirao de secrees da orofaringe previamente colonizada por microorganismos
patognicos (CAMPBELL et al., 1996; MCEACHERN; CAMPBELL, 1998).
Alguns fatores de risco podem contribuir para o desenvolvimento de pneumonia. Es-
tes fatores podem estar relacionados: 377
Ao paciente, como idade avanada (> 70 anos), doena preexistente e hospitalizao
prolongada (CAMPBELL et al., 1996; MCEACHERN; CAMPBELL, 1998).
Ao controle da infeco: germes como os Staphylococcus aereus e as outras bactrias
gram-negativas. Assim, prticas de controle de infeco pouco efetivas podem levar trans-
misso destes patgenos pelas mos de enfermeiros, mdicos, fisioterapeutas, entre outros,
que esto contaminados ou transitoriamente colonizados. Durante procedimentos de roti-
na, como a aspirao traqueal ou manipulao dos circuitos do respirador, a contaminao
pode ocorrer (KAHN et al., 2003).
Aos procedimentos: numerosos procedimentos e terapias podem aumentar a expo-
sio inoculao de bactrias, como o uso de sedativos (facilita a aspirao), corticoste-
rides e agentes citotxicos (por comprometer as funes vitais dos pacientes), cirurgias
muito prolongadas, principalmente toracoabdominais (alterao mucociliar e nas defesas
celulares), uso de antibiticos (seleo de cepas resistentes), bloqueadores dos receptores de
histamina, alimentao enteral, sondas nasogstricas (CAMPBELL et al., 1996).
Sendo as secrees da via area superior intensamente colonizadas com bactrias pa-
tognicas, sua microaspirao o caminho mais comum de entrada de bactrias no trato
respiratrio inferior e a etiologia da PN depende grandemente do tipo de microorganismo
que coloniza a orofaringe (KAHN et al., 2003).
Algumas medidas podem ajudar na preveno da pneumonia nosocomial, como a im-
plementao das precaues padro de contato; protocolos de prescrio de antimicrobia-
nos de acordo com a microbiota local e monitorizao constante pela comisso de infeco
ventilatrio, bem como a remoo precoce de dispositivos invasivos, podem reduzir a pre-
valncia de infeces respiratrias nosocomiais (MARIK et al., 2001; SOCIEDADE BRASI-
LEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2007).
A medicina periodontal surgiu com base em estudos que relataram a relao direta
entre a doena periodontal e uma srie de outras morbidades como aterosclerose, infarto do
miocrdio agudo, prematuridade e baixo peso ao nascer, problemas respiratrios, gastrite,
endocardite. Dentro deste grupo de doenas, vem sendo estudada a relao entre a pneu-
monia nosocomial e os microorganismos da cavidade oral (SCANNAPIECO, 1999; KAHN
que permitiriam a adeso mais pronunciada pelos patgenos respiratrios. Este ciclo faria
com que os microorganismos respiratrios patognicos destrussem molculas protetoras
como as mucinas, que tm a funo de remover as bactrias das mucosas, favorecendo o
recrutamento de clulas inflamatrias que perpetuariam a inflamao, caso esta no fosse
debelada (SCANNAPIECO, 1999; SCANNAPIECO; BUSH; PAJU, 2003; PAJU; SCANNA-
PIECO, 2007; SCANNAPIECO et al., 2009).
Mojon (2002) sugeriu trs possveis formas de inter-relao entre a doena perio-
dontal e as infeces respiratrias. Primeiro, a doena periodontal, ou uma higiene bucal
deficiente, resultaria em uma alta concentrao de patgenos na saliva, que poderiam ser
aspirados para o pulmo em grandes quantidades, alterando as defesas imunes. Segundo,
atravs de condies especficas, o biofilme bucal poderia abrigar colnias de patgenos
pulmonares e promover seu crescimento. E terceiro, os patgenos periodontais poderiam
facilitar a colonizao das vias areas superiores por patgenos pulmonares.
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(Projeto Canudos)
Decretada a autonomia dos Municpios pelo regime republicano recm-implantado no pas, as Cmaras
afixaram as tabelas dos editais para o incio da cobrana de impostos. O povo pobre, que vivia do pouco que
plantava para vender, aos sbados, nas feiras, sentiu-se prejudicado. A insatisfao era geral. Ao surgir esta novi-
dade, Antonio Conselheiro se encontrava em Natuba (Em Bom Conselho, segundo outros autores). Irritou-o a
imposio. Interpelaram-no em dia de feira sobre a justeza destas tabelas. A resposta veio pronta: Pois quebrem
as tabelas. Entre gritos sediciosos e estrepitar de foguetes, mandou queimar as tabelas numa fogueira.
A reao indita do Conselheiro desobedincia civil, no foi fruto de capricho momentneo. Era hostil
Repblica, oriunda de um movimento militar e sem nenhuma adeso do povo brasileiro e, na sua viso, era um
perverso conluio de judeus, protestantes e maons, que visavam a aniquilao dos princpios cristos e catlicos.
A reao do Governo no se fez esperar e o combate de Masset precipitou os acontecimentos. Estava declarada
a Guerra Civil de Canudos, que deixaria seu rastro de barbrie, destruio e morte pelo Serto da Bahia e uma
mancha na Histria do Brasil.
T. Gaudenzi
Vanessa De Nardi
Roberto Paulo Correia de Arajo
CONSIDERAES PRELIMINARES
DADOS HISTRICOS
dvel o papel ativo de busca de informao, somente possvel por meio de constante leitura
e pesquisa.56, 61, 62
O desafio dos docentes buscar potencializar os espaos de interao com as pessoas
que participam dos processos de ensino-aprendizagem, com vistas promoo de um am-
biente coletivo saudvel, mesmo em situaes de conflito, e ao mesmo tempo desenvolver
estratgias de autocuidado. Paralelamente, cabe gesto universitria criar polticas que fa-
voream esses espaos e promovam maior dilogo, com vistas ao desenvolvimento de aes
que melhorem a qualidade de vida no ambiente universitrio.63, 64
Espera-se que o docente de reas correlatas Fonoaudiologia, independentemente de
sua formao acadmica ou titulao, seja um especialista experiente em educao e possua
uma base tcnica/cientfica ampla, sendo assim capaz de facilitar, mediar, propor, questio-
nar o discente que pesquise e de contribuir para a formao de um futuro profissional por
excelncia.16, 65
Essa atuao s ser efetiva atravs da criao de modelos hierarquizados que possam
ser aplicados, por profissionais devidamente treinados, a outros ambientes, como unidades
bsicas de sade (UBS), centros de sade e ambulatrios. Se, de alguma forma, o atendi-
mento individual se mantm, a participao dos fonoaudilogos em equipes multiprofissio-
nais voltadas para a ateno primria sade no tem se configurado numa prtica muito
comum. importante que a grade curricular dos cursos de graduao em Fonoaudiologia
ancorada no modelo biomdico se aproxime cada vez mais de um modelo de preveno de
patologias e de promoo da sade.18
O fonoaudilogo, como um profissional da rea de sade, deve abranger os aspectos
que levam interdisciplinaridade para atuar segundo o que preconizam as novas Diretrizes
Curriculares e o SUS, uma vez que complexa a relao sujeito/sade/doena, o que limita
a viso disciplinar nica. Somente produes coletivas, ou seja, investigaes por grupos in-
terdisciplinares possibilitariam um melhor entendimento dessa complexidade.55 Nas disci-
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Pintura leo sobre tela sobre eucatex, 60,0 x 70,0 cm, 1994
(Projeto Canudos)
Tornava-se urgente uma interveno mais enrgica do Governo. Trs expedies, centenas de oficiais
experimentados, milhares de soldados, grande quantidade de armamentos e a inquietante imobilidade da tropa,
encurralada nas cercanias de Canudos pelos jagunos de Antonio Conselheiro, exmios conhecedores do terre-
no montanhoso e mestres das emboscadas e ataques relmpagos mortais. Na imprensa e nos meios polticos do
Rio de Janeiro, perguntava-se o que acontecia nos Sertes da Bahia, onde se encontrava a maior concentrao de
tropas militares do pas mas tudo levava a crer que no pareciam dominar as iniciativas, no teatro das operaes.
[...] O Governo, reconhecendo a ineficcia dos reforos recm-enviados, cuidou de formar uma nova
Diviso, arrebanhando os ltimos batalhes dispersos pelos Estados, capazes de uma mobilizao rpida. E,
para pulsear de perto a crise, resolveu enviar para a base de operaes o Secretrio de Estado dos Negcios da
Guerra, Marechal Carlos Machado de Bittencourt[...] As tropas confluam do extremo Norte e do extremo Sul,
acrescidas dos Corpos policiais de S. Paulo, Par e Amazonas. Quase 3.000 homens, mais trezentos oficiais,
repartidos em duas Brigadas, para juntar-se ao grande contingente j no local da luta.
Navios fundeavam na Baa de Todos-os-Santos, trazendo reforos de vrios locais do Brasil. No Cais das
Amarras, no porto da cidade do Salvador, o movimento era intenso no desembarque de soldados e de armamentos.
Euclydes da Cunha, autor de Os Sertes, chegou Bahia nesta comitiva militar, a bordo do navio Esprito Santo.
T. Gaudenzi
CONSIDERAES PRELIMINARES
DOENAS NEUROMUSCULARES
HISTRICO
PADRO DE HERANA
ficada por Louis Kunkel em 1987, aps a descoberta do gene mutante causador da distrofia
muscular de Duchenne. O lcus gentico Xp21 e possui 79 exons, produzindo RNAm de
14,6Kb e uma protena com mais de 3.500 resduos de aminocidos, sendo considerado o
maior gene conhecido at o momento, pois mede 2,5Mb (0,1% do genoma humano) (MA-
LIK et al., 2010).
O complexo distrofina-glicoprotenas est presente principalmente nas fibras muscu-
lares, composto por diversos tipos de protenas, voltadas tanto para o citoesqueleto das
miofibras quanto para a matriz extracelular. Deficincias nas protenas do complexo distro-
fina-glicoprotena levam instabilizao do complexo como um todo, gerando diferentes
tipos de distrofias musculares progressivas (DARRAS; KORF; URION, 2008).
A distrofina compartilha caractersticas com outras protenas do citoesqueleto, tais
como a espectrina e a alfa-actinina, mas a funo precisa da distrofina ainda no est escla-
recida. Um possvel papel dessa protena pode estar relacionado integridade e alinhamen-
FISIOPATOLOGIA
MANIFESTAES CLNICAS
Alteraes motoras
Os primeiros sinais clnicos se iniciam antes dos cinco anos de idade e se apresentam
como quedas frequentes, dificuldades para subir escadas, correr e levantar do cho, s vezes
associadas com atraso do desenvolvimento neuropsicomotor (DIAMENT; CYPEL, 1996).
O comprometimento simtrico, inicialmente seletivo dos msculos da cintura plvi-
ca, atingindo, mais tarde, os membros superiores. Ocorre uma acentuao da lordose lom-
bar e uma marcha tpica denominada anserina (andar de pato) (DIAMENT; CYPEL, 1996).
A hipertrofia dos msculos gasctrocnmios e sleo (panturrilhas) est presente em
quase todos os casos, pelo menos em um estgio da doena. Ela decorre de uma progressiva
necrose muscular, fibrose e infiltrao gordurosa (KOBAYASHI et al., 2009).
Alteraes cardacas
Complicaes ortopdicas
Sintomas respiratrios
Sintomas como fadiga, distrbio do sono (pesadelos, insnia, terror noturno), cefa-
leia matinal, confuso mental ou desorientao, ansiedade, diminuio do apetite, perda
de peso, voz tnue ou dbil e tosse no-efetiva so indicativos de hipoventilao pulmonar,
decorrente do acometimento da musculatura respiratria, ou tambm de compresso da
caixa torcica devido s deformidades da coluna vertebral.
Em pesquisa realizada por Eagle et al., foi analisada a sobrevivncia de pacientes com
DMD a partir da melhoria da expectativa de vida desde 1967 e o impacto da ventilao
noturna domiciliar. Os pacientes foram agrupados de acordo com a dcada da morte e se
estavam ou no em regime de ventilao. Com base nos resultados, concluiu-se que a car-
diomiopatia encurta significantemente a expectativa de vida de 19 anos para uma mdia de
16,9 anos. E que a ventilao noturna tem aumentado a expectativa de vida que saltou de
0% na dcada de 60 aos 25 anos, para 53% desde 1990.
Zellweger and Niedermeyer (1965 apud ONLINE..., 2011) consideram o retardo men-
tal de grau leve como resultado do efeito pleiotrpico do gene Duchenne.
Bushby et al. (1995) considerou a hiptese de que a natureza da mutao da distrofina
poderia influenciar o desenvolvimento do retardo mental. Foram estudados 74 garotos com
DMD, 185 dos quais tinha um Quociente de Inteligncia abaixo de 70. Os autores no encon-
traram diferena significante de Quociente de Inteligncia entre os pacientes com deleo pro-
moter e aqueles sem; tambm no encontraram uma correlao entre o tamanho da deleo
e a escala de Quociente de Inteligncia (full scale IQ). Concluiu-se que garotos com delees
distais tm maior probabilidade de ter retardo mental do que aqueles com delees proximais.
Um tero dos pacientes com DMD tambm possui retardo mental, provavelmente de-
vido a mutaes na expresso da distrofina e outros produtos cerebrais do gene DMD de
distintos promoters internos. Daoud et al. (2008) usaram abordagens complementares para
explorar o papel do Dp71 na funo neuronal e identificar mecanismos pelos quais a perda de
Dp71 pode prejudicar funes neuronais e cognitivas. Concluram que a expresso de Dp71
em neurnios tem um papel regulador na organizao e funo da sinapse glutamatrgica, o
que fornece um novo mecanismo pelo qual a inativao de Dp71, com a associao de outros
produtos do gene DMD, pode levar a uma aumentada severidade de retardo mental.
DIAGNSTICO LABORATORIAL
416
A dosagem srica de enzimas musculares como aldolase, dehidrogenase ltica e creati-
nofosfoquinase (CPK) esto elevadas nos pacientes com distrofias musculares progressivas,
devido degenerao e destruio do tecido muscular (CASTRO-GAGO, 1985).
A eletroneuromiografia (estudo da atividade eltrica dos nervos e dos msculos) de-
monstra padro mioptico tpico para as distrofias musculares progressivas (EMERYKE-
RGOS E SISTEMAS: temas interdisciplinares
TRATAMENTO
O paciente deve ser orientado a procurar servios de reabilitao fsica para ser sub-
metido a uma abordagem multidisciplinar.
Prednisona
A prednisona, usada desde 1970, a droga mais amplamente empregada para o trata-
mento de DMD, pois diminui o ritmo de degenerao muscular e, em alguns casos, seu uso
pode prolongar a capacidade de caminhar por dois ou mais anos. H ainda uma melhora
significativa na funo respiratria e melhor preservao funcional do ventrculo esquerdo.
Como mecanismo de ao, a prednisona imunossupressora e anti-inflamatria.
Testes controlados confirmam os efeitos positivos do uso da prednisona. Verifica-se
aumento de fora e massa muscular, embora os nveis da enzima CK permaneam inaltera-
dos, e preservao da funo pulmonar e cardaca. Mas, quando h uma interrupo do seu
uso, parece haver uma rpida perda dos benefcios adquiridos, no importando o tempo de
uso da substncia. Ainda no h um consenso na literatura sobre qual o melhor momento
para se introduzir a corticoterapia, porm ele tem se tornado cada vez mais precoce. Alguns
trabalhos orientam o incio do uso a partir dos trs anos de idade.
A administrao de prednisona tem sido associada a alguma melhora em curto pra-
zo. No entanto, seus efeitos colaterais em potencial constituem uma barreira para a uti-
lizao desse recurso no tratamento da distrofia muscular tipo Duchenne (MENDEL et
al., 1989).
Deflazacort
do por pneumologista e cardiologista, bem como realizar anualmente imunizao para infec-
es por pneumococos e influenzae. Tambm est indicado o banho de sol, e uma dieta rica
e balanceada em clcio e vitamina D, para melhorar a densidade ssea e reduzir os riscos de
fraturas, alm de controle de peso, para evitar obesidade (DARRAS; KORF; URION, 20008).
A fisioterapia exerce um papel fundamental na melhora da qualidade de vida de pacientes
com distrofia muscular progressiva.
A terapia gnica tem sido intensivamente estudada, mas ainda no est disponvel na
prtica clnica (AICARDI,1998). fonte de esperana para profissionais que acompanham
pacientes com distrofias musculares progressivas, bem como para os pacientes e seus fami-
liares.
ASPECTOS PSICOSSOCIAIS
Stevens et al. (1996) demonstraram que adolescentes com incapacidades fsicas possuem
boa autoestima, forte relaes familiares e amigos, quando comparados com seus pares sa-
dios. Porm, os adolescentes com incapacidades fsicas participam menos de atividades so-
ciais e tm menos relaes ntimas com seus amigos. Eles tm mais atitudes positivas em
relao escola e aos professores que seus pares sadios, mas sem muitos planos para educao
universitria. A maioria dos adolescentes relata no receber informao sobre controle de
natalidade e doenas sexualmente transmissveis. Os autores concluem que h um nmero
de reas crticas de risco para adolescentes com incapacidades fsicas, para os quais esforos
em promoo de sade deveriam ser direcionados. Tais reas incluem menores nveis de inte- 419
grao, orientao direcionada para o adulto, baixas aspiraes educacionais e pobre conhe-
cimento da sexualidade.
Um estudo chins, com uma abordagem fenomenolgica, realizou entrevistas com
onze mes de pacientes com DMD. Os resultados demonstraram que a experincia de vida
dessas mes foi tipificada pelo tema lutando com a doena racing with illness. Qua-
tro categorias emergiram dos dados das entrevistas: perda de tempo e espao, dor fsica
e psicolgica, prejuzo nas relaes e dificuldades financeiras. Os resultados desse estudo
podem ajudar no entendimento de experincias de mes de crianas com DMD e servem
como importante referncia para que governo, mdicos, educadores e outras organizaes
de suporte forneam a essas mes e seus filhos um maior suporte e assistncia com melhores
cuidados (LEE et al., 2010). Portanto, o aconselhamento educacional, vocacional e social
parte vital do tratamento de pacientes com essa enfermidade (MOXLEY, 2010).
QUALIDADE DE VIDA
420 Os modelos animais para DMD tm sido extensivamente estudados para melhor en-
tendimento da base molecular da doena e para o desenvolvimento de estratgias terapu-
ticas que possam ser aplicadas em humanos (MEADOWS; FLYNN; KLEIN, 2011).
Rizzuto e outros (2009) estudando ratos distrficos mdx, que representam o modelo
animal para DMD, demonstraram, atravs de seus resultados, que a distrofia muscular no
envolve somente o msculo, mas tambm causa alteraes nas propriedades viscoelsticas
RGOS E SISTEMAS: temas interdisciplinares
dos tendes, sugerindo um efeito parcrino do msculo esqueltico alterado sob o tecido
tendinoso.
Atravs de imagens de ultrassonografia, pesquisadores canadenses descreveram a pre-
sena de necrose calcificada intramuscular, concluindo que esse novo fator distrfico da
degenerao muscular pode ser til em estudos longitudinais de DMD murine e estudos de
regenerao (AHMAD et al., 2010).
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Canudos no se rendeu. Exemplo nico em toda a Histria, resistiu at o esgotamento completo. Expug-
nada palmo a palmo, na preciso integral do termo, caiu no dia cinco, ao entardecer, quando caram seus lti-
mos defensores; eram quatro apenas: um velho, dois homens feitos e uma criana, na frente dos quais rugiam,
raivosamente, cinco mil soldados!
Euclydes da Cunha, Os Sertes.
[...] s 7:30 h da manh, sendo mandado tocar o 5 Corpo de Polcia da Bahia, avanar, este tomou a
posio que lhe foi indicada retaguarda da Igreja Nova, e reforado depois com o 1 do Estado do Par, fir-
maram esta posio, tendo sido s 11 horas colocada a bandeira da Repblica nas runas da mencionada igreja,
tocando as bandas de msica o hino nacional, seguidas pela marcha de continncia das cornetas, tambores e
clarins, e saudada pelo estampido dos canhes e gritos de entusiasmo que acompanhavam as cargas de baioneta,
e de calorosos vivas Repblica!
Aristides Milton, A Campanha de Canudos.
O extermnio do povo de Canudos havia se completado. O arraial era uma vasta fogueira. Suas ruas esta-
vam tapetadas por milhares de cadveres.
A guerra de Canudos entrou para a Histria como uma pgina de inconcebvel violncia por parte dos
vencedores e como o maior fratricdio da vida brasileira. Uma pgina negra. A tragdia de Canudos merece ser
recordada como uma advertncia que tem como objetivo, entre outros aspectos, a defesa dos direitos humanos.
CONSIDERAES PRELIMINARES
A demanda crescente da sociedade atual pela reabilitao oral tem sido solucionada de
forma satisfatria, em grande parte dos casos apresentados at hoje, baseando-se na instala-
o dos implantes osseointegrveis, os quais conseguem devolver de forma aceitvel a fun-
o, forma e esttica das unidades dentais perdidas pelas mais diversas causas apresentadas.
No entanto, para se conseguir o xito almejado neste tipo de tratamento, o paciente deve
atender a determinadas caractersticas fisiolgicas, dentre as quais, a quantidade e a quali- 425
dade ssea, que devem ser minuciosamente estudadas antes da realizao do ato cirrgico-
-prottico para que se possa definir, dessa forma, se o mesmo est apto ou no a se submeter
a este tipo de tratamento.
Dentre as adversidades apresentadas na cavidade oral do paciente candidato ao tra-
tamento com implantes osseointegrveis, pode-se citar desde dentes em posicionamento
inadequado, o que de certa forma impossibilita a instalao dos implantes numa posio
prottica ideal, e at mesmo a falta de material orgnico mineralizado (osso) para a anco-
ragem ou suporte destes elementos. A falta deste material orgnico pode se apresentar em
duas dimenses, ou seja, a espessura e a altura dos rebordos alveolares.
Foi visando a solucionar estas adversidades que surgiram os enxertos sseos classifica-
dos em particulados ou aposicionais em bloco. O primeiro tipo empregado para solucio-
nar a perda ssea vertical, condio que se no for solucionada impossibilita a instalao de
implantes mais extensos e, consequentemente, melhor inseridos ou travados na base ssea.
O segundo visa a resolver a questo do volume sseo, uma vez que est relacionado com a
espessura das roscas e a prpria plataforma do implante, o que ajuda de forma significativa
a dissipao das foras oriundas da mastigao. Tais condies e as respectivas solues
podem ser vistas de forma isolada ou coligada, o que dificulta substancialmente a resolubi-
lidade do caso dada possibilidade de associao entre estas duas adversidades decorrentes
do surgimento dos dois stios cirrgicos. Enfim, alm do trauma cirrgico aumentar de
forma substancial, o elemento mais importante est relacionado ao aumento expressivo do
biomaterial empregado neste procedimento.
Na Odontologia atual, relevante parcela das reabilitaes orais consegue ser solucio-
RGOS E SISTEMAS: temas interdisciplinares
nada a partir da utilizao dos implantes osseointegrveis, alternativas que conseguem de-
volver a forma, funo e esttica das unidades dentais de maneira satisfatria. No entanto,
para este tipo de tratamento reabilitador cirrgico-prottico exigida uma determinada
quantidade de material orgnico, ou seja, osso, estrutura biolgica que tem a nobre funo
de suportar, ou ancorar de forma aceitvel tais dispositivos, para que possa haver absoro e
tolerncia dos impactos oriundos da mastigao, conforme registram Araujo Filho (2001),
Dalapicula et al. (2006), Tristo (2007) e Gonalves (2008). Segundo Artzi, Tal e Dayan
(2000) e Ferreira et al. (2007), os implantes dentais podem ser utilizados com grande previ-
sibilidade desde que no seja detectada a presena de defeitos sseos nos rebordos alveola-
res. Tais condies tm se configurado num grande obstculo para as reabilitaes de car-
ter esttico e funcional dos pacientes edntulos, visto que para se obter uma regenerao do
osso alveolar reabsorvido se torna necessrio o ganho de altura e largura para acomodar os
AUTGENOS
HOMGENOS OU ALOENXERTOS
ALOPLSTICO
OSTEOINDUTORES
OSTEOCONDUTORES
O material para ser denominado osteognico j deve possuir clulas viveis osteo-
blastos ou precursores osteoblsticos em sua composio, transferidas dentro da matriz
ssea, o que resulta, portanto, no crescimento de novo osso (GATTI et al., 2002). Autores
RGOS E SISTEMAS: temas interdisciplinares
como Narang e Chava (2000) afirmam que a osteognese s ocorrer quando as clulas
sobreviventes do enxerto transplantado participarem de forma ativa do reparo sseo, visto
que apenas estas possuem a capacidade de formar diretamente o novo osso, alm de par-
ticiparem de forma direta do recrutamento das novas clulas mesenquimais que partici-
paro do reparo sseo. Da, poder-se concluir que o nico biomaterial que apresenta esta
caracterstica o enxerto autgeno conforme afirmam Junqueira e Carneiro (1999); Lindhe,
Karringe e Long (1999); Misch (2000); Gatti et al. (2002) e Novaes (2004).
OSTEOPROMOTORES
BIOTOLERVEIS
BIOINERTES
BIOATIVOS
Alm das mencionadas classificaes, pode-se afirmar, ainda, que os biomateriais pos-
suem determinadas propriedades que devem ser levadas em conta antes de sua escolha, ou
seja, so as chamadas propriedades fsicas e qumicas, as quais so responsveis pela integra-
o destes materiais ao tecido vivo.
PROPRIEDADES FSICAS
So trs as propriedades fsicas desses produtos: a rea de superfcie ou formato (bloco, part-
cula), a porosidade (denso, macro ou microporoso) e a cristalinidade (cristalino ou amorfo).
A variao do tamanho e o formato das partculas um importante fator que deve ser
considerado, uma vez que afeta diretamente o tamanho da rea da superfcie disponvel
para reagir com as clulas e o fluido biolgico, alm de influenciar francamente no grau da
resposta inflamatria. Logo, quanto maior for o tamanho das partculas, maior ser o tempo
de reabsoro, enquanto que quanto maiores forem as irregularidades destas, mais exacer-
bada ser a resposta inflamatria, de acordo com Misch (2000).
Porosidade
No que diz respeito porosidade, quanto maior for a mesma, menor ser a resistncia
mecnica do material. Sendo assim, poros com dimenses intermedirias 100 m so
indicados, o que favorece o crescimento do tecido sseo atravs do biomaterial fazendo
com que haja um bom entrelaamento do tecido a ser formado junto ao material enxertado
(KAWASHI et al., 2000). Estabelece-se, portanto, um bom suprimento sanguneo na rea
devido ao desenvolvimento de um sistema de vasos capilares entremeados ao material.
Cristalinidade
PROPRIEDADES QUMICAS
J as propriedades qumicas esto ligadas aos seguintes fatores: razo molar, ou seja, a pro-
poro de clcio e fsforo (clcio/ fosfato); composio qumica; grau de impureza elementar
e substituio inica na estrutura atmica. Estas propriedades somadas ao ambiente mecnico
influenciam o ndice de dissoluo do material, assim como na definio para a indicao ou
restrio da sua aplicao clnica (BURG; PARTER; KELLAN, 2000; MISCH, 2000).
ENXERTOS AUTGENOS
ENXERTOS HOMLOGOS
Devido alta demanda da sociedade e as queixas recorrentes dos pacientes que so 435
submetidos aos enxertos autgenos, cuja tcnica implica na abertura de dois stios cirr-
gicos, um correspondente ao leito receptor e o segundo ao leito doador, que surgiram os
enxertos homlogos. Esta alternativa vivel, visto que o tempo e o trauma cirrgico so
diminudos de forma substancial, tornando o tratamento bem mais tolervel aos pacientes
que se submetem a este tipo de procedimento. Pode-se afirmar que os enxertos homlogos
logo que surgiram foram considerados como sendo uma opo vivel por possurem boa
capacidade osteocondutora e vasta disponibilidade, muito embora possuam relativas des-
vantagens na sua aplicabilidade, entre as quais, pouca osteogenicidade, baixa osteoinduo,
maior taxa de reabsoro, menor capacidade de incorporao ao hospedeiro, potencial de
gerar respostas imunolgicas no receptor e risco de transmisso de doenas. Todavia, ou-
tros substitutos biolgicos e sintticos no demonstraram caractersticas superiores, da o
porque da sua escolha ter aumentado nos ltimos anos (HOOTER et al., 1996; ROSS; CA-
MISA JUNIOR; MICHELIN, 2000; GRANJEIRO et al., 2009).
Estes enxertos utilizam material derivado dos chamados bancos de ossos, existentes
devido disponibilidade de indivduos doadores de rgos e tecidos. Em meio a todos os
tecidos e rgos retirados do cadver para utilizao em transplantes e outros procedimen-
tos cirrgicos, o tecido sseo requisitado pela Odontologia que lana mo deste benefcio
para minimizar os problemas relatados anteriormente. H que se destacar o fato do tecido
retirado do doador passar por determinados procedimentos estabelecidos pela ANVISA
(AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA, 2011) com o objetivo de tratar
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RGOS E SISTEMAS: temas interdisciplinares
ssea e a osseointegrao deste material com o leito receptor. Sendo assim, demonstra ser
um biomaterial seguro, pois no provoca respostas imunes, alm de apresentar padres de
reabsoro e degradao bastante lentos, o que propicia a neoformao ssea ao redor de
suas partculas (DALAPCULA et al., 2006).
Em se tratando de cirurgias de levantamento de seio maxilar, ou seja, o preenchimento
de cavidades, a hidroxiapatita de origem bovina uma tima alternativa devido a sua acen-
tuada adaptabilidade s mais diversas irregularidades constatadas nas paredes do seio, alm
de conseguir envolver de forma significativa toda a superfcie do implante instalado nesta
rea (MISCH, 2000).
Frente a estas constataes, diversos autores afirmam que este biomaterial uma tima
alternativa para as cirurgias descritas at ento, sendo recomendado seu uso at mesmo de
forma isolada, ou seja, sem a associao com outros biomaterias como o caso dos enxer-
tos autgenos, conforme j foi mencionado anteriormente, uma vez que o ndice de os-
Com a finalidade de se obter uma melhor altura ssea com vistas a acarretar o tra-
vamento adequado dos implantes osseointergrveis, cada vez mais os cirurgies-dentistas
vm-se habilitando a realizar as cirurgias denominadas de levantamento do assoalho de
seio maxilar, cavidades que alojam as razes das unidades dentais posteriores presentes na
regio de maxila posterior. Como a presena deste tipo de osso est diretamente ligada a
presena das unidades dentais, medida que ocorrem as perdas dentrias e at mesmo 443
o prprio processo de envelhecimento, a tendncia que advenha uma reabsoro ssea
que traz como consequncia o aumento da referida cavidade, com consequente expanso
da membrana sinusal, o que justifica a realizao deste tipo de procedimento cirrgico re-
construtivo a fim de poder dar incio ao processo de reabilitao oral com a instalao dos
implantes osseointegrveis. Tristo (2007) e Gonalves (2008).
Somado a este aspecto, tem-se que chamar a ateno, ainda, para as caractersticas
desta rea que constitui a maxila posterior, dado ao fato da mesma ser uma rea cujo osso
privado de densidade ideal se comparada densidade ssea de outras regies da prpria
maxila. Resguarda
das as recomendaes tcnico-cientficas, pode-se afirmar que estes pro-
cedimentos possuem comprovada eficcia e previsibilidade, devendo ser realizados, contu-
do, com a utilizao de osso autgeno, ou at mesmo com a ajuda de determinados substitu-
tos sseos para restaurar uma quantidade suficiente de osso alveolar, conforme confirmam
os registros de Oesch e Horst (2001); Spiekmann e colaboradores (2001); Wenz, Indovina e
Michael (2002); Tristo (2007) e Gonalves (2008).
Algumas opes de materiais com diferentes caractersticas destinados ao preenchimen-
to deste tipo de cavidade podem ter origem orgnica ou inorgnica. Esta disponibilidade de
escolha deve ser cautelosa, conforme alertam desde 2006, Dalapicula et al. Estes pesquisa-
dores chamam a ateno que independente da origem, caracterstica ou finalidade, todos os
enxertos provocam uma resposta imunolgica, e ressaltam que mesmo diante desta possibi-
lidade, os resultados devem ser previsveis e as sequelas ps-operatrias devem ser mnimas.
CONSIDERAES FINAIS
REFERNCIAS
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PROFESSORES PARTICIPANTES
Aryon de Almeida Barbosa Junior
Graduado em Medicina
Doutor em Medicina
Pesquisador Titular III da Fundao Oswaldo Cruz BA.
Kiyoko Abe-Sandes
Graduada em Cincias Biolgicas
Doutora em Cincias Biolgicas (Gentica)
Professora Titular Plena de Gentica e Evoluo UNEB.
Graduada em Medicina
Doutor em Radiologia Odontolgica
Professor Titular de Medicina Legal UEFS.
Trpoli F. B. Gaudenzi
Mdico Sanitarista
Professor do Instituto de Cincia da Sade UFBA.
Artista Plstico
Formato 20 x 27 cm