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Esterilidad secundaria
Esterilidad Primaria
Infecundidad despus de
Sin embarazos previos
una concepcin previa
Probabilidad mensual de
concebir: 20-25%
Mayora de parejas:
Subfrtil: demora ms tiempo
en concebir.
CAUSAS DE ESTERILIDAD
Ovulacin.
Alteracin Captura del vulo por la Trompa de Falopio.
en Transporte del vulo fertilizado hacia el tero.
Implantacin en una cavidad uterina receptiva.
33%
Complicaciones del
embarazo como abortos,
Enfermedad plvica parto pretrmino,
inflamatoria. placenta retenida,
corioamnionitis o
anomalas fetales.
Antecedentes mdicos
Hiperprolactinemia
Enfermedades tiroideas
Hiperplasia suprarrenal congnita
La quimioterapia o radioterapia plvica previa sugiere la presencia de
Insuficiencia ovrica
Antecedentes quirrgicos
Plastrn apendicular
Diverticulitis despiertan la sospecha de adherencia plvica u
obstruccin tubaria
Medicamentos
Alteracin en la pubertad y
sugiere menor cantidad de testosterona
cualquier dificultad con la
funcin sexual.
Disfuncin en la eyaculacin
Tabaquismo
se ha vinculado con una reduccin de la cuenta espermtica e
Alcohol incremento de la disfuncin sexual
SOP produccin
de
estrgenos
adecuada
EXPLORACIN FSICA: VARN
Cuando son
Valora la pequeos
produccin de probabilidad de
testosterona insuficiente
produccin de
espermatozoides
VALORACIN DE CIERTAS CAUSAS DE ESTERILIDAD
1. Disfuncin ovrica
La ovulacin se altera por anomalas del
hipotlamo, hipfisis anterior u ovarios.
La disfuncin puede ser hereditaria.
Las enfermedades tiroideas y la
Hiperprolactinemia contribuyen a esta
alteracin.
a) Patrn menstrual
Se ha abandonado
como herramienta
diagnstica.
c) Equipos para pronosticar la ovulacin
Adquirida
Plipos endometriales
Leiomiomas
Sindrome de Asherman
Plipos endometriales
7.1) Histerosalpingografa
7.3) Histeroscopia
7.4) Laparoscopia
Normal Hidroslpin
2. Ecografa TV
Microorganismos relacionados:
Chlamydia trachomatis, Neisseria
gonorrhoeae, Ureaplasma urealyticum
y Mycoplasma hominis.
Prueba Postcoital (Prueba de Sims- Huhner)
La cc de estrgenos es
Relativamente
de la ovulacin. Unas horas transparente.
despus (2-18h), a la mujer
Se debe extender >5
se le toma una muestra del Al menos 5
elevada espermatozoides
cm.
moco cervicouterino con una mviles/campo
pinza o por aspiracin.
Al secarse, el moco forma un
patrn de helecho por la
mayor cc de sal a causa de
los estrgenos elevados antes
de la ovulacin
Causa ms frecuente de una prueba anormal:
Cronologa incorrecta.
Moco es escaso y espeso (hostil), la valoracin de la motilidad espermtica es intil y
se debe repetir el estudio.
Su Utilidad es nula en la mayor parte de los casos.
No existe consenso sobre la denicin de una prueba normal y su valor pre.
Mtodos para mejorar el resultado anormal de esta prueba no han
aumentado de manera conable los ndices de embarazo.
Lutropina (LH)
Testosterona
Folitropina
Estradiol
(FSH)
Eje hipotalmico-hipofisiario-gonadal
Diagnstico
Identificar y corregir las causas reversibles
Recoleccin de semen
La movilidad de los espermatozoides tiende a caer cuando la abstinencia
es > a 5 das.
<10 x 10 6
Lutotropina + foliculina +
testosterona.
Pruebas genticas
P. de mutacin de Anlisis de
E. cromosmicos microeliminacin
mucoviscidosis
en el cromosoma
Y
80%
No
palpables?
a) Antecedente de infeccion en O.
genitales
b) Secrecion prostatica anromal
c) Presencia > 1,000 bacterias
patogenas/ml
Neisseria ghonorreae
Clamidia trachomatis
Tricomona vaginalis
Pruebas complementarias
Dimetro venoso
pampiniforme > 3 mm
Flujo venoso retrogrado
con valsalba
Hombres infrtiles con bajo volumen eyaculado (<1.5ml).
Pruebas complementarias
Biopsia testicular
Azoospermia sin
obstruccin
Biopsia bilateral
Causas de infertilidad masculina
Pretesticular Enfermedad hipotalmica
A) Deficiencia de gonodatropina( sx de Kallmann) 1:30,000
o Hipogonadismo Diagnstico:
central Cuadro clnico
o Demora de <testosterona, LH y
pubertad FSH
o Infertilidad Prolactina normal
o Anosmia
o Testculos
pequeos Tx de infertilidad
o Agenesia renal Reemplazo de LH y
o Agenesia dental FHS en 12-18 meses.
o Labio leporino.
Causas de infertilidad masculina
B) Deficiencias aisladas de gonodatropina
LH: FSH
Caractersticas sexuales normales
Intratesticular T p/
LH y T normales
Menos T p/ virilizacin Azooespermia u oligospermia
Causas de infertilidad masculina
Deficiencia de gonadoliberina
Enfermedad hipofisiaria
A) Insuficiencia B) Hiperprolactinemia
hipofisiaria
Tumores
Infarto
Ciruga
Radiacin
Micro/macroadenoma
Enfermedad hipofisiaria
Estrgenos
endgenos.
Andrgenos.
Falla secundaria
de testculo
< secrecin
hipofisaria de
gonadotropina
Enfermedades sistmicas
Radiacin Medicamentos
Cimetidina
Bloqueadores de canal de
calcio
Sulfalazina
cido Valproico
Espironolactona
Alopurinol
Alcohol
Drogas recreativas
Drepanocitosis
Disfuncin hipofisiaria
Eritrocitos y microinfartos
Reduccin de espermatogenia
Diabetes
Neuropatia perifrica
Plexos plvicos simpticos y parasimpticos afectados
Actividad defectuosa de androgenos
Deficiencia de 5-alfa reductasa Diagnostico
Vinculado a X
Protena nuclear ausente
rganos genitales externos femeninos y
testculos
Lesin Testicular
Varicocele Orquitis
Traumatismo Criptorquidia
Torsin
Causas postesticulares
Bloqueos congnitos
Fibrosis qustica
Ausencia bilateral de Obstruccin
conductos deferentes pulmonar
Vesculas seminales,
epiddimo conductos
eyaculadores, atrficos
o ausentes Fibrosis Infecciones
Espermatozoides- Infertilidad
Qustica pulmonares
incapacidad de
fecundar
Sndrome de Young
Funcin ciliar y/o moco anormal
Vasectoma
> milln/ao en USA
6% piden revertirlo
Infecciones bacterianas
E coli en >35 aos
Chlamidya trachomatis en jovenes
Trastornos de la funcin o movilidad de los
espermatozoides
Sndrome de cilios inmviles
Movilidad de espermatozoides
reducida o ausente
Anomalias en el aparato motor
Sx Kartagener
Trastornos de la funcin o movilidad de los
espermatozoides
Infertilidad inmunitaria
Anticuerpos contra espermatozoides
Barrera hematotesticular
ABO
Isoaglutininas a y b
Infeccin
Leucocitos en semen y generacin de aniones
superoxido, perxido de hidrogeno y radicales de
hidroxilo
Dao a membrana de espermatozoide
Trastornos del coito
Impotencia
Hipospadias
Calendarizacin y frecuencia
Tratamientos de la infertilidad
Tratamiento Quirrgico
Orquidopexia
Recuperacin de Ablacin
espermatozoides hipofisaria
Tratamientos de la infertilidad
Tratamiento sin ciruga
Frmacos
Antibioticos
Inseminacin Fecundacin
Corticoesteroides
Simpaticomimeticos
intrauterina In vitro
Hormonoterapia
Clomifeno
CORRECCION DE LA CAUSA
IDENTIFICADA
INFECUNDIDAD
MASCULINA
ANOMALIAS
CERVICO
ANOMALIAS UTERINAS
ANATOMICAS
RESERVA
OVARICA
DISFUNCION REDUCIDA
OVARICA
DISFUNCION OVARICA
HIPERPROLACTINEMIA HIPOTIROIDISMO
TRATAMIENTO: AGONISTAS DOPAMINERGICOS. (detiene concepcin) En mujeres () aumentadas de TSH y disfuncin ovrica, la correccin del
QX: adenomas secretor de prolactina resistente al tratamiento mdico. hipotiroidismo lleva a lograr el embrazo en el 64%.
DISFUNCION OVARICA
INDUCCION DE LA
OVULACION
DISFUNCION OVARICA: indicacin mas comn utilizar frmacos
inducir ovulacin. /no ovulan + probabilidad embarazo o esterilidad
inexplicable.
Resistentes al clomifeno.
Objetivo: normalizar la funcin ovrica.
Dosis debe ser mnima necesaria para provocar la maduracin de un solo folculo dominante.
Empiezan a inducir la ovulacin con una dosis reducida ( 50 75 UI/da) de gonadotropina y aumenta
gradualmente en ausencia de respuesta ovrica despus de varios das ( Estradiol srico).
El riesgo de obtener una respuesta ovrica excesiva: folculos mltiples o Sd. Hiperestimulacion ovrica (+).
GONADOTROPINAS Si la paciente no concibe se empiezan con dosis mayores segn respuesta previa.
Inhiben de forma de forma eficaz la aromatasa, hemoprotena del
citocromo P 450 que cataliza el paso que limita la velocidad en la
produccin de estrgenos.
VO, fciles de usar, relativamente baratos y pocos efectos adversos.
LETROZOL
CC/ genera un endometrio ms grueso y muestra cierta tendencia
hacia una mayor tasa de embarazos despus de inducir la ovulacin.
Dosis: 2.5 a 5 mg VO durante 5 das.
INHIBIDORES DE Contradictoria la informacin sugiere que LETROZOL aumenta el riesgo
de malformaciones congnitas cardiacas y Oseas en RN.
Aumento del numero de fetos ocasiona mayor riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal y materna.
Premadurez mayora de los episodios adversos/ restriccin del crecimiento fetal y discordancia.
COMPLICACIONES
Aumento de tasa gestacin monocigotas: induccin de ovulacin y ART; se asocian con mayor riesgo de
fetales ( sd. TRANFUSION GEMELO- GEMELO)
GESTACION MULTIPLE
Perforacin ovrica laparoscpica(LOD)
constituye una alternativa mujeres
RESISTENTES AL TTO MEDICO.
PERFORACION OVARICA
CORRECION DE RESERVA OVARIA REDUCIDA
CORRECION DE LAS ANOMALIAS ANAOMICAS
EVITAN PENETRACION EL OVULO EN TROMPAS.
CAUSA IMPORTANTE DE DIFICULTAN TRANSPORTE DE OVULOS, ESPERMATOZOIDES O
INFECUNDIDAD EMBRIONES .
INTERFIERE CON LA IMPLANTACION
Volumen del
semen Aspermia Motilidad
astenospermia
limitada
hipospermia
Estructura
teratozoospermia
anormal
n Normal: + = del 4% de los espermatozoides carece
espermatozoi azoospermia de defectos morfolgicos (criterio estricto de
des
kruger >OMS
14 % 2010)
criterios de
Kruger
< 20 millones oligospermia
x mL Diariamente se produce: 100 y 200 millones de
Grave < 5 espermatozoides.
Volumen: 15 25 mL
CORRECION DE INFECUNDIDAD MASCULINA
ASPERMIA HIPOSPERMIA
Ausencia completa y es Volumen reducido (< 2 mL)
consecuencia a la incapacidad de
eyacular. Dificulta transporte de
espermatozoides hasta el moco
Aneyaculacion o anorgasmia: cervicouterino.
factores psicgenos, disfuncin
erctil orgnica o deficiencia de Con frecuencia se asocia a menor
reflejo sacro espinal parasimptico. densidad o motilidad de
Tto: depende de causa y espermatozoides.
comprende asesora psicolgica y Causa: eyaculacin retrgrada,
citrato de sildenafilo (disfuncin
erctil). obstruccin parcial o completo
conducto eyaculador.
IUI con espermatozoides
preparados.
CORRECION DE INFECUNDIDAD MASCULINA
Azoospermia OLIGOSPERMIA
Ausencia completa de < 20 MILLONES x mL.
espermatozoides. Causas: factores hormonales,
Causas: Obstructivas genticos, ambientales y
(vasectoma u obstruccin orgenes inexplicables.
conducto eyaculador) y No En ausencia de motilidad
obstructivas ( Sd. Klinefelter. reducida: HIPOGONADISMO
Ausencia congnita bilateral de HOPOGONADOTROPICO.- TTO
vasos deferentes (CBAVD)- inyecciones FSH Y hCG.
TESE + ICSI.
CORRECION DE INFECUNDIDAD MASCULINA
ASTENOSPERMIA TERATOZOOSPERMIA
MOTILIDAD ESPERMATICA MORFOLOGIA ANORMAL.
REDUCIDA.
Suele combinarse c/
No responde a tratamientos oligospermia, astenospermia y
dirigidos. oligoastenospermia.
Mantener vigilancia:
infecundidad corta duracin, No se cuenta con tto especifico,
edad madre < 35 aos. opciones: IUI y ART
Tto: IUI Y ICSI (+ 5 aos
infecundiad)
TECNICA DE REPRODUCCION ASISTIDA
CRIOPRESERVACION DEL
FERTILIZACION IN VITRO DONACION DE OVULOS
EMBRION
INYECCION TRANSFERENCIA
CRIOPRESERVACION DE
INTRACITOPLASMATICA INTRATUBARIA DE
OVOCITO
DE ESPERMATOZOIDES GAMETOS
TRASFERENIA
MADRE SUSTITUTA INTRATUBARIA DE MADURACION IN VITRO
CIGOTOS
FERTILIZACION IN VITRO
FERTILIZACION IN VITRO
Se utiliza: AGONISTA GnRH con
Gonadotropinas.
Previenen la posibilidad del pico
espontaneo de LH y la ovulacin
previa a la captacin de
ovocitos.
Recomienda extraer entre 10 y
20 vulos, solo se transfiere un
embrin.
INYECCION INTRACITOPLASMATICA DE
ESPERMATOZOIDES
Variacin IVF, en casos de infecundidad por factor masculino
(azoosprmico)
El embrin no se trasfiere de forma directa hacia la cavidad uterina, sino a travs de la trompa de Falopio bajo control
laparoscpico.
Transferencia Transferencia tubaria del embrin: cuando la trasferencia se realiza una vez que el cigoto ha empezado a dividirse.
intratubaria de Constituye una buena opcin donde es imposible realizar trasferencia transcervical durante IVF.
gametos.
Extraen numerosos vulos y finalmente solo se utilizan 1 a 3 embriones.
Congelar/ descongelar embriones.
Embriones supernumerarios permiten embarazos ulteriores, evitando la necesidad de estimulacin ovrica
CRIOPRESERVACION
DEL EMBRION y extraccin del ovulo.
Esta tcnica se ha utilizado para lograr el embarazo mediante la activacin de folculos del antro ovrico no
estimulados y al cultivar estos ovocitos inmaduros para permitir la reanudacion y la conclusin de la
meiosis in vitro.
MADURACION IN Mtodo experimental y no se conocen resultados a largo plazo.
VITRO til para pacientes con PCOS en quienes la estimulacin constituye un riesgo considerable de OHSS.
ETICA Y LA REPRODUCCION
ASISTIDA
Tcnicas de Reproduccin Asistida (TRA)
Sera equivocado presentar estas
tcnicas como tratamientos de la
Conjunto de mtodos biomdicos que
esterilidad masculina o femenina
conducen a facilitar o substituir los
procesos biolgicos naturales que se
desarrollan durante la procreacin
humana
Requieren la normalidad
anatmica y funcional del aparato GIFT: Transferencia
lA: Inseminacin artificial reproductor femenino intratubrica de gametos
Metodologa
introduccin de los espermatozoides mediante
un catter en la vagina de la mujer, la 1- Induccin de la ovulacin
fecundacin se efectan de modo fisiolgico recogida de los ovocitos
2- Obtencin de los
espermatozoides y capacitacin
En el caso de IA heterloga, en los 3- Transferencia de ambos
espermatozoides se mejora su capacidad gametos en la zona ampular para
fecundante, ya que proceden habitualmente de que se produzca la fecundacin de
un varn con alteraciones en la fertilidad. modo espontneo en su lugar
fisiolgico.
Fertilizacin In-Vitro
En todas ellas se da la posibilidad de una manipulacin del comienzo de la existencia de una
nueva persona humana o de sus primeras etapas de desarrollo.
Valoracin biotica de las TRA extracorpreas
A. En las TRA extracorprea queda mucho mas clara la separacin de los 2 aspectos integrantes de
la sexualidad humana:
Unitivo del acto sexual.
Procreacin.
El punto clave de la generacin (fecundacin) se realiza en un tubo de ensayo, fuera de su mbito
fisiolgico.
B. El problema de las minusvaloracin del estatuto antropolgico del embrin humano, es mucho
mas acuciante que en las intracorpreas.
Fecundacin in vitro -- embrin queda desprotegido y posibilidad de recibir muchas
manipulaciones.
FIVET-fecundacin in vitro con transferencia de embrin--- En diversos niveles del proceso se
dan intervenciones lesivas. ( Seleccin, trasferencia)
Crio preservacin de los embriones tiene importantes consecuencias ticas.
En la actualidad las TE aparecen indisolublemente ligadas al aborto provocado
directo indirecto.