ESTERILIDAD

SEMINARIO N 6 DR. ROMERO

Cabrera Dvila Luca

Carranza Carranza Karla Ivone
Capitn De La Cruz Victoria Alejandra
ESTERILIDAD
 ESTERILIDAD

Incapacidad de concebir despus de

10-15% de un ao de tener relaciones sexuales
Sin tto, casi 50% de las
parejas en sin proteccin. mujeres logra concebir al
edad segundo ao de intentarlo.
reproductiva

Esterilidad secundaria
Esterilidad Primaria
Infecundidad despus de
Sin embarazos previos
una concepcin previa
Probabilidad mensual de
concebir: 20-25%

- 50%: en los sgtes tres

meses
- 75% se embaraza en seis
meses
- >85%, en el ao
siguiente.

Mayora de parejas:
Subfrtil: demora ms tiempo
en concebir.
 CAUSAS DE ESTERILIDAD
Ovulacin.
Alteracin Captura del vulo por la Trompa de Falopio.
en Transporte del vulo fertilizado hacia el tero.
Implantacin en una cavidad uterina receptiva.
33%

Alteracin Depositar la cantidad y calidad adecuada de

en espermatozoides en el cuello uterino.
33%
Intervalo de fertilidad: 5 das
antes de la ovulacin hasta
el primer da despus de
sta.
 ANTECEDENTES: MUJER
ANTECEDENTES GINECOLGICOS
Caractersticas de la
menstruacin: frecuencia, Uso previo de Frecuencia del coito Duracin de la
duracin, asociado a anticonceptivos esterilidad
bochornos o dismenorrea

Quistes ovricos Endometriosis Leiomiomas Enfermedades de

recurrentes transmisin sexual

Complicaciones del
embarazo como abortos,
Enfermedad plvica parto pretrmino,
inflamatoria. placenta retenida,
corioamnionitis o
anomalas fetales.
Antecedentes mdicos

Hiperprolactinemia
Enfermedades tiroideas
Hiperplasia suprarrenal congnita
La quimioterapia o radioterapia plvica previa sugiere la presencia de
Insuficiencia ovrica
Antecedentes quirrgicos

Plastrn apendicular
Diverticulitis despiertan la sospecha de adherencia plvica u
obstruccin tubaria

Medicamentos

Antiinflamatorios esteroideos en ocasiones repercuten sobre la ovulacin

Sociales

IMC > 25 o < 17 anomalas de la GnRH y de la secrecin de gonadotropinas

Tabaquismo las toxinas del humo aceleran la deplecin folicular y aumentan

las mutaciones genticas en los gametos
Consumo de alcohol 5-8 bebidas/ semana

Consumo de caf >250 mg de cafena diarios

Consumo de drogas la marihuana suprime el eje

hipotlamo- hipfisis-gnadas
Contacto con metales pesados
y pesticidas
Grupo tnico

Antecedente heredofamiliar de esterilidad, abortos recurrentes o

anomalas fetales seala una causa gentica.
 ANAMNESIS: VARN
Uso constante de tinas alteran las calidad de los espermatozoides
calientes

Alteracin en la pubertad y
sugiere menor cantidad de testosterona
cualquier dificultad con la
funcin sexual.

Disfuncin en la eyaculacin

Anomalas congnitas como

provocan el depsito anormal de semen
hipospadias
Las enfermedades de transmisin
sexual y las infecciones obstruccin de los conductos
genitourinarias frecuentes deferentes

El antecedente de criptorquidia, sugiere la presencia de una

torsin o traumatismo testiculares espermatognesis anormal

Antecedente de criptorquidia la temperatura intraabdominal

unilateral o bilateral relativamente caliente puede lesionar
a las clulas germinativas
Quimioterapia o radioterapia pudiera lesionar las clulas germinativas

Hipertensin, diabetes mellitus se acompaan de disfuncin erctil

y trastornos neurolgicos

Tabaquismo
se ha vinculado con una reduccin de la cuenta espermtica e
Alcohol incremento de la disfuncin sexual

Consumo de drogas la cocana altera la espermatognesis

lesiona de manera permanente la
Abuso de esteroides anablicos funcin testicular
 EXPLORACIN FSICA: MUJER

SOP produccin
de
estrgenos
adecuada
 EXPLORACIN FSICA: VARN

Cuando son
Valora la pequeos
produccin de probabilidad de
testosterona insuficiente
produccin de
espermatozoides
VALORACIN DE CIERTAS CAUSAS DE ESTERILIDAD

1. Disfuncin ovrica
La ovulacin se altera por anomalas del
hipotlamo, hipfisis anterior u ovarios.
La disfuncin puede ser hereditaria.
Las enfermedades tiroideas y la
Hiperprolactinemia contribuyen a esta
alteracin.
a) Patrn menstrual

Es un factor pronstico excelente de una

ovulacin regular.

Otros factores son la menstruacin

acompaada de dolor plvico(sin llegar a la
dismenorrea intensa), sntomas de
hipersensibilidad mamaria, cne, antojos y
cambios en el estado de nimo.
 b) Temperatura corporal basal

Se utiliza una grfica de la temperatura basal.

Se toma la temperatura oral diariamente durante la maana para anotarla en la
grfica.
La T oral normal 36.1- 36.6 C durante la fase folicular.
La elevacin posovulatoria de la progesterona eleva la temperatura basal
0.175 a 0.178C. Este patrn bifsico es altamente predictivo de ovulacin.

Se ha abandonado
como herramienta
diagnstica.
c) Equipos para pronosticar la ovulacin

Dispositivos miden la concentracin de hormona luteinizante

urinaria por medio de un anlisis colorimtrico.
La mujer debe empezar la prueba dos a tres das.
Antes del pico esperado de la LH, continuando diariamente.
d) Progesterona srica

Calcula el momento de la ovulacin midiendo la

concentracin srica de progesterona a la mitad
de la fase ltea.
En un ciclo clsico de 28 das, se obtiene una
muestra de suero el da 21 luego del primer da
del sangrado menstrual, o siete das despus de
la ovulacin.
Por lo general, la concentracin durante la fase
folicular es menor de 2 ng/ml.
Una concentracin de 4 a 6 ng/ml es muy
sugestiva de ovulacin.
e) Biopsia endometrial

Representa tanto a la funcin del cuerpo lteo como la

respuesta endometrial.
Se defini al Defecto de la fase ltea como un retraso en
el aspecto histopatolgico del endometrio mayor de dos das
en relacin con el da del ciclo. Tal discrepancia de fechas se
denomina biopsia fuera de fase.
La biopsia endometrial se obtiene lo ms cerca al pico de
la LH.
No obstante, al parecer las biopsias fuera de fase son tan
frecuentes en mujeres estriles como en no estriles.
Actualmente tiene poca utilidad para el pronstico.
f) Ecografa

La eco ovrica seriada exhibe el crecimiento del folculo antral maduro

y su colapso ulterior durante la ovulacin.
2. Envejecimiento femenino y disfuncin ovulatoria

La relacin entre la edad de la mujer y la fertilidad es inversamente

proporcional.

causa Falta de ovocitos

viables

El feto femenino humano normal posee Por lo tanto, incluso

antes que la mujer
alrededor de siete millones de ovocitos, llegue a la menarqua ya
que disminuyen a dos o tres millones al ha perdido la mayor
nacimiento. parte de sus vulos.
A lo largo de la vida reproductiva de la mujer los folculos no
dominantes sufren atresia.
Conforme la mujer envejece aumenta el riesgo de anomalas genticas.
Estos factores reducen el ndice de embarazo y aumentan el de abortos.
a) Concentracin FSH

La concentracin srica de FSH al inicio de la fase folicular constituye un

anlisis simple y sensible de la reserva ovrica.

Las clulas de Aumenta la

Al disminuir la
apoyo(granulosa y lteas) secrecin de
fx ovrica
secretan menos inhibina. FSH

Pptido que inhibe la

secrecin de FSH Al inicio de la
Cuando la concentracin es > 10 mUI/ml fase folicular
significa que se ha perdido la funcin
ovrica.
b) Concentracin de estradiol

La concentracin de estradiol mayor de 80 pg/ml, al tercer da, se

considera anormal.
c) Prueba de citrato de clomifeno

Es un modulador no esteroideo de los receptores de estrgenos.

Favorece la retroalimentacin negativa de los estrgenos endgenos
sobre la secrecin de FSH.
En esta prueba, la mujer recibe 100 mg orales de citrato de clomifeno
los das cinco a nueve del ciclo. El tercer da se mide la concentracin de
estradiol y FSH y el dcimo da se mide la concentracin de FSH.
La elevacin de FSH en cualquiera de estos puntos indica reduccin de
la reserva ovrica.
d) Ecografa

Permite obtener una cuenta de folculos antrales al inicio de la fase

folicular.
Un resultado menor de 10 folculos antrales pronostica que la
respuesta al estmulo con gonadotropinas es deficiente.
3. Factores tubarios y plvicos

Ciertos sntomas como dolor plvico crnico o dismenorrea sugieren la

presencia de obstruccin tubaria con adherencias plvicas o ambas.
Las adherencias impiden la motilidad tubaria normal, captacin de vulos
y el transporte del vulo fertilizado.
Gran variedad de causas, incluyendo infecciones plvicas, endometriosis y
una ciruga plvica incorrecta.
El antecedente de enfermedad plvica inflamatoria, embarazo ectpico.
Para comprobar la permeabilidad tubaria se puede realizar una
histerosalpingografa.
4. Anomalas uterinas
Congnita
tero bicorne, tero unicorne y tero didelfo.
Se realizar ciruga al identificar esta anomala metroplastia

Adquirida
Plipos endometriales
Leiomiomas
Sindrome de Asherman
Plipos endometriales

Son protuberancias carnosas y blandas que con frecuencia se

acompaa de sntomas como hemorragia intermenstrual o poscoital.
La reseccin histeroscpica inmediata incluso en mujeres asintomticas
mejora el ndice de embarazos.
 Leiomiomas

Tumores benignos de msculo liso tambin impiden la

implantacin.

El endometrio que cubre estos tumores se encuentra

menos vascularizado y el miometrio circundante
muestra contractilidad disfuncional, lo que contribuye a
un menor ndice de embarazos satisfactorios.

La mayora de los expertos contempla la posibilidad

de operar un leiomioma que mide ms de 5 cm o los
tumores pequeos pero mltiples ms o menos de este
tamao.
Sd. De Ansherman

La presencia de adherencias intrauterinas,

tambin llamadas sinequias.
Es ms frecuente en mujeres con antecedente de
legrado y con un dispositivo intrauterino
complicado con una infeccin.
El tratamiento comprende la lisis histeroscpica
de las adherencias.
TCNICAS RADIOGRFICAS Y QUIRRGICAS
PARA VALORAR ESTRUCTURAS PLVICAS

7.1) Histerosalpingografa

7.2) Ecografa transvaginal con o sin solucin salina

7.3) Histeroscopia

7.4) Laparoscopia

7.5) Resonancia magntica de pelvis

1. Histerosalpingografa

Estudio radiogrfico que valorar la forma y tamao de la cavidad

uterina, adems de definir el estado de las trompas de Falopio.
Se realiza durante los das 5 y 10 del ciclo pues el riesgo de
coagulacin intrauterina en el flujo tubario e impresionar una falsa
anomala intrauterina, es mnimo.
Se administra medio de contraste yodado a travs de un catter
colocado dentro del tero.
un leiomioma submucoso genera un Un plipo endometrial crea un
defecto de llenado de base amplia defecto ms irregular
Trastornos tubarios Obstruccin tubaria

No es confiable para identificar adherencias peritubarias.

Permite analizar el contorno de la cavidad uterina y observar un
plipo, leiomioma o adherencia.
Permite definir las anomalas congnitas del tero.
Tiene una sensibilidad de 98% y especificidad de 35%

Normal Hidroslpin
2. Ecografa TV

La ecografa con solucin salina tiene sensibilidad de 75% y

especificidad mayor de 90%.
Es ms sensible que la HSG para definir si un defecto cavitario
corresponde a un leiomioma pediculado o a un plipo.
La limitacin principal es que no ofrece informacin sobre las trompas
de Falopio.
Leiomioma es Plipo aparece como una
hipoecognico tumoracin ecognica y lisa
3. Laparoscopia

La inspeccin directa permite realizar la

valoracin ms precisa de la patologa plvica y
la laparoscopia es la tcnica ideal.
Se inyecta colorante diluido a travs de una
cnula colocada en el cuello uterino y luego se
examina el derrame tubario a travs del
laparoscopio.
Una excepcin es la mujer con antecedentes o
sintomas sugestivos de endometriosis e
inflamacin plvica.
4. Histeroscopa

Es el mtodo principal para definir la presencia de anomalas

intrauterinas.
FACTORES DEL CUELLO UTERINO

Moco+estrgenos, ltra del

semen componentes que no
son espermatozoides y
forma conductos que dirigen
a los espermatozoides hacia
el tero.

Crea un reservorio para los

Normal Hostil, espeso, no permite
movilizacin de espermatozoides
espermatozoides,
permitiendo su liberacin
constante las 24 a 72 h y
prolongando el intervalo
para la fertilizacin.
 Las anomalas en la produccin de moco, ms frecuentes en:

Mujeres sometidas a criociruga,

conizacin cervicouterina o una escisin Infecciones cervicales repercuten de
con asa electroquirrgica como manera negativa sobre la calidad del
tratamiento de una citologa vaginal moco, pero aun es controversial.
anormal.

Microorganismos relacionados:
Chlamydia trachomatis, Neisseria
gonorrhoeae, Ureaplasma urealyticum
y Mycoplasma hominis.
 Prueba Postcoital (Prueba de Sims- Huhner)

Valora presencia de moco cervicouterino normal

Abundante

La pareja debe tener Elstico

relaciones sexuales el da Moco debe ser Filancia

La cc de estrgenos es
Relativamente
de la ovulacin. Unas horas transparente.
despus (2-18h), a la mujer
Se debe extender >5
se le toma una muestra del Al menos 5
elevada espermatozoides
cm.
moco cervicouterino con una mviles/campo
pinza o por aspiracin.
Al secarse, el moco forma un
patrn de helecho por la
mayor cc de sal a causa de
los estrgenos elevados antes
de la ovulacin
 Causa ms frecuente de una prueba anormal:
Cronologa incorrecta.
Moco es escaso y espeso (hostil), la valoracin de la motilidad espermtica es intil y
se debe repetir el estudio.
Su Utilidad es nula en la mayor parte de los casos.
No existe consenso sobre la denicin de una prueba normal y su valor pre.
Mtodos para mejorar el resultado anormal de esta prueba no han
aumentado de manera conable los ndices de embarazo.

Especialistas recomiendan pasar por alto el cuello uterino y realizar

inseminacin intrauterina en cualquier mujer con antecedente de ciruga
cervicouterina, en especial con menor produccin de moco a la mitad del ciclo.
 ANDROLOGA
- 15% de las parejas presentan infertilidad
- 20% de estas parejas tiene un factor masculino como nico responsable.
 Eje hipotalmico-hipofisiario-gonadal
Funciones endcrinas y
excrinas.

Lutropina (LH)
Testosterona
Folitropina
Estradiol
(FSH)
Eje hipotalmico-hipofisiario-gonadal
 Diagnstico
Identificar y corregir las causas reversibles

Identificar trastornos irreversibles que sean tratables con tecnologa

reproductiva asistida usando los espermatozoides del varn.

Identificar trastornos irreversibles en que no se pueden obtener los

espermatozoides del hombre.

Identificar enfermedades relacionadas

Identificar causas genticas que pueden transmitirse.

Antecedentes
Antecedentes

Otros factores que alteran:

- Cocana
- Tabaco
- Mariguana
- Esteroides anablicos
(actan como
anticonceptivos)
- Exposicin rutinaria a baos
calientes de tina
- Obesidad
- Exposicin frecuente a
telfonos celulares
encendidos
- Tensin laboral
 Exploracin fsica
Tamao y
Virilizacin Palpar el contenido consistencia de
adecuada escrotal testculos
(orquidmetro)

Media de longitud 4.6

cm (rango 3.6-5.5)
Valores Media de ancho 2.6 cm
normales (rango 2.1-3.2)
Media de volumen
18.6 ml (+-4.6)
 Exploracin fsica
- Consistencia firme o suave (atrficos)
- Testculos pequeos (hipotnicos)
- rea peritesticular; irregularidades del epiddimo como induracin, dolor a la
palpacin o quistes.
- Presencia o ausencia de conductos deferentes escrotales.
- Congestin del plexo pampiniforme de las venas en el escroto.
- Anomalas de la prstata o el pene
Anlisis de laboratorio
Anlisis de semen
 Anlisis de laboratorio

Recoleccin de semen
La movilidad de los espermatozoides tiende a caer cuando la abstinencia
es > a 5 das.

Recolectar a las 48-72

horas despus de
abstinencia sexual.

2 muestras y revisarse 1 hora despus a la

eyaculacin y mantenerse a temperatura
corporal.
 Anlisis de laboratorio
Caractersticas fsicas y variables medidas
- Citologa y morfologa: caractersticas de la cabeza, parte media y cola.

Anlisis de leucocitos en semen

 Anlisis de laboratorio
Anlisis complementario de semen: fructosa seminal
y anlisis de orina poseyaculacin:
- Fructuosa presente en el eyaculado al ser secretado por las vesculas seminales.
- Agenesia - indicado en hombres con bajos volmenes
- Obstruccin de las vesculas de eyaculado y sin espermatozoides.

- En la primera orina despus del

eyaculacin se busca la presencia de
espermatozoides
- + (eyaculacin retrgrada)

Anlisis de Acs antiespermatozoides (ASA) Aglutinacin persistente

Baja movilidad con
antecedentes de lesin
- Barrera hematotesticular por las clulas de sertoli. Infertilidad sin explicacin
Leucocitospermia idioptica
- Traumatismo testicular, vasectoma.
 Evaluacin hormonal

Testosterona + foliculina= 99%

<10 x 10 6

Lutotropina + foliculina +
testosterona.
 Pruebas genticas

P. de mutacin de Anlisis de
E. cromosmicos microeliminacin
mucoviscidosis
en el cromosoma
Y
80%
No
palpables?

Ausencia bilateral congnita de los vasos deferentes

95%

1. Sinusitis cronica Eliminacion gen

2. Broncoectasia DAZ
3. Azoospermia obstructiva
 Pruebas complementarias

Anlisis de orina Cultivo de semen

a) Antecedente de infeccion en O.
genitales
b) Secrecion prostatica anromal
c) Presencia > 1,000 bacterias
patogenas/ml

Neisseria ghonorreae
Clamidia trachomatis
Tricomona vaginalis
 Pruebas complementarias

Ecografa escrotal Ecografa transrectal

Prstata
Vesculas seminales (> 1.5 mm ancho)
Conductos eyaculadores ( >2.3 mm)

Dimetro venoso
pampiniforme > 3 mm
Flujo venoso retrogrado
con valsalba
Hombres infrtiles con bajo volumen eyaculado (<1.5ml).
 Pruebas complementarias

Biopsia testicular
Azoospermia sin
obstruccin

Biopsia bilateral
 Causas de infertilidad masculina
Pretesticular Enfermedad hipotalmica
A) Deficiencia de gonodatropina( sx de Kallmann) 1:30,000

o Hipogonadismo Diagnstico:
central Cuadro clnico
o Demora de <testosterona, LH y
pubertad FSH
o Infertilidad Prolactina normal

o Anosmia
o Testculos
pequeos Tx de infertilidad
o Agenesia renal Reemplazo de LH y
o Agenesia dental FHS en 12-18 meses.
o Labio leporino.
 Causas de infertilidad masculina
B) Deficiencias aisladas de gonodatropina

LH:
Intratesticular T p/
Menos T p/ virilizacin
FSH
Caractersticas sexuales normales
LH y T normales
Azooespermia u oligospermia
 Causas de infertilidad masculina

Sx Prader Willi Sx Bardet Bield. AR.

Retardo mental
Obesidad, retraso mental, hipogonadismo Retinitis pigmentosa
Polidactilia
Hipogonadismo

Deficiencia de gonadoliberina
 Enfermedad hipofisiaria

A) Insuficiencia B) Hiperprolactinemia
hipofisiaria
Tumores
Infarto
Ciruga
Radiacin

Micro/macroadenoma
 Enfermedad hipofisiaria

Hormonas exgenas o endgenas

Estrgenos

Estrgenos
endgenos.

Andrgenos.

Falla secundaria
de testculo
< secrecin
hipofisaria de
gonadotropina
 Enfermedades sistmicas

Insuficiencia Renal Cirrosis Heptica

< testosterona En testculos

>FSH y LH < sntesis de
> Prolactina en 25 testosterona
% de los casos.
Lesin en
hgado >
Conversin de
andrgenos
en estrgenos
 Gonadotoxinas

Radiacin Medicamentos

Cimetidina
Bloqueadores de canal de
calcio
Sulfalazina
cido Valproico
Espironolactona
Alopurinol
Alcohol
Drogas recreativas
 Drepanocitosis

Disfuncin hipofisiaria
Eritrocitos y microinfartos
Reduccin de espermatogenia
 Diabetes

Neuropatia perifrica
Plexos plvicos simpticos y parasimpticos afectados
 Actividad defectuosa de androgenos
Deficiencia de 5-alfa reductasa Diagnostico

Organos genitales externos ambiguos Medicin de metabolitos de la

Convierte testosterona en DHT testosterona en orina y 5AR en
29 mutaciones en la enzima fibroblastos.
 Actividad defectuosa de androgenos

Deficiencia del receptor de andrgeno

Vinculado a X
Protena nuclear ausente
rganos genitales externos femeninos y
testculos
 Lesin Testicular

Varicocele Orquitis

Traumatismo Criptorquidia

Torsin
 Causas postesticulares
Bloqueos congnitos

Fibrosis qustica
Ausencia bilateral de Obstruccin
conductos deferentes pulmonar

Vesculas seminales,
epiddimo conductos
eyaculadores, atrficos
o ausentes Fibrosis Infecciones
Espermatozoides- Infertilidad
Qustica pulmonares

incapacidad de
fecundar

Transporte defectuoso del Ion Cloro Insuficiencia

pancretica
Causas postesticulares
Bloqueos congnitos

Sndrome de Young
Funcin ciliar y/o moco anormal

Obstruccin epididimaria idioptica

Mucoviscidosis

Poliquistocis renal del adulto

Quistes obstructores en el epiddimo o la vescula
seminal

Bloqueo de los conductos eyaculadores

Quistes, atresia, clculos, inflamacin, cicatriz
 Causas postesticulares
Bloqueos adquiridos

Vasectoma
> milln/ao en USA
6% piden revertirlo

Ciruga de ingle y hernia

Obstruccin de conducto deferente
1%

Infecciones bacterianas
E coli en >35 aos
Chlamidya trachomatis en jovenes
 Trastornos de la funcin o movilidad de los
espermatozoides
Sndrome de cilios inmviles
Movilidad de espermatozoides
reducida o ausente
Anomalias en el aparato motor
Sx Kartagener
 Trastornos de la funcin o movilidad de los
espermatozoides
Infertilidad inmunitaria
Anticuerpos contra espermatozoides
Barrera hematotesticular
ABO
Isoaglutininas a y b

Infeccin
Leucocitos en semen y generacin de aniones
superoxido, perxido de hidrogeno y radicales de
hidroxilo
Dao a membrana de espermatozoide
 Trastornos del coito

Impotencia

Hipospadias

Calendarizacin y frecuencia
 Tratamientos de la infertilidad

Tratamiento Quirrgico

Varicocele Vasovasostomia Electroeyaculacion

Ligadura para detener flujo retrogrado Con sonda rectal los nervios son
de sangre venosa a travs de las venas estimulados de forma controlada
espermticas internas
 Tratamientos de la infertilidad
Tratamiento Quirrgico

Orquidopexia

Recuperacin de Ablacin
espermatozoides hipofisaria
 Tratamientos de la infertilidad
Tratamiento sin ciruga

Frmacos
Antibioticos
Inseminacin Fecundacin
Corticoesteroides
Simpaticomimeticos
intrauterina In vitro
Hormonoterapia
Clomifeno
CORRECCION DE LA CAUSA
IDENTIFICADA
INFECUNDIDAD
MASCULINA
ANOMALIAS
CERVICO
ANOMALIAS UTERINAS
ANATOMICAS
RESERVA
OVARICA
DISFUNCION REDUCIDA
OVARICA
 DISFUNCION OVARICA

HIPERPROLACTINEMIA HIPOTIROIDISMO

4 -5 veces + frecuentes Mujeres.

CAUSA: fisiolgicas, farmacolgicas o otra razn secundaria. HC: Cambios en la duracin del ciclo y cantidad de flujo menstrual. Tto
Estudios de imgenes: micro/macro adenomas hipfisis. Tiroxina restablece PATRON MENSATRUAL Y MEJORA FERTILIDAD.

TRATAMIENTO: AGONISTAS DOPAMINERGICOS. (detiene concepcin) En mujeres () aumentadas de TSH y disfuncin ovrica, la correccin del
QX: adenomas secretor de prolactina resistente al tratamiento mdico. hipotiroidismo lleva a lograr el embrazo en el 64%.
 DISFUNCION OVARICA

INDUCCION DE LA
OVULACION
DISFUNCION OVARICA: indicacin mas comn utilizar frmacos
inducir ovulacin. /no ovulan + probabilidad embarazo o esterilidad
inexplicable.

SUPER OVULACION U OPTIMIZACION DE LA OVULACION: uso de

medicamentos para promover desarrollo folicular e inducir ovulacin.
HIPERESTIMULACION OVARICA CONTROLADA: frmacos solo para
estimular folculos y cosecha de ovocitos completa ART
 Derivado del trifeniletileno: propiedades AGONISTAS / ANTAGONISTAS de los Estrgenos.
Retroalimentacin producida por los estrgenos se reduce, GnRH mejora y estimula liberacin de
Gonadotropina hipofisaria, elevacin FHS estimula actividad folicular ovrica.
VO, a partir del 3 a 5 da despus iniciada MENSTRUACION. Antes tto Ecografa: excluir maduracin folicular
espontanea o quiste foliculares residuales.
Puede ser administrado: NINGUN FOLICULO >20 mm y ENDOMETRIO <5 mm.
CITRATO DE
No es un teratgeno comprobado.
CLOMIFENO (CC) Dosis directamente proporcional al peso corporal.

Resistentes al clomifeno.
Objetivo: normalizar la funcin ovrica.
Dosis debe ser mnima necesaria para provocar la maduracin de un solo folculo dominante.
Empiezan a inducir la ovulacin con una dosis reducida ( 50 75 UI/da) de gonadotropina y aumenta
gradualmente en ausencia de respuesta ovrica despus de varios das ( Estradiol srico).
El riesgo de obtener una respuesta ovrica excesiva: folculos mltiples o Sd. Hiperestimulacion ovrica (+).
GONADOTROPINAS Si la paciente no concibe se empiezan con dosis mayores segn respuesta previa.
 Inhiben de forma de forma eficaz la aromatasa, hemoprotena del
citocromo P 450 que cataliza el paso que limita la velocidad en la
produccin de estrgenos.
VO, fciles de usar, relativamente baratos y pocos efectos adversos.
LETROZOL
CC/ genera un endometrio ms grueso y muestra cierta tendencia
hacia una mayor tasa de embarazos despus de inducir la ovulacin.
Dosis: 2.5 a 5 mg VO durante 5 das.
INHIBIDORES DE Contradictoria la informacin sugiere que LETROZOL aumenta el riesgo
de malformaciones congnitas cardiacas y Oseas en RN.

LA AROMATASA 2005: esta contraindicado el uso de letrozol en premenopausicas.

imposible se utilice de nuevo para inducir ovulacin en futuro cercano.
COMPLICACIONES DE LOS FARMACOS UTILIZADOS EN LA
INFECUNDIDAD.
Es un complejo sintomtico clnico, se acompaada HIPERTROFIA OVARICA por tto con gonadotropina exgenas.
Dolor y distensin abdominal, ascitis, trastornos digestivos, trastornos respiratorios, oliguria, hemoconcentracin y
tromboembolia. (aparecen durante INDUCCION OVULACION O PRINCIO EMBARAZO concebidos por medio estimulacin
ovrica.

Factor contribuyente: hCG

Requiere mayor permeabilidad vascular con perdida de lquidos, protenas y electrolitos hacia la cavidad peritoneal, lo que
genera un hemoconcentracion.
> Permeabilidad capilar es consecutiva a ciertas sustancias vaso activas producidas por cuerpo lteo: FACTOR DE
CRECIMIENTO ENDOTELIAL VASCULAR Y ANGIOTENSINA II

Factores predisponentes: OVARIOS MULTIFOLICULARES, LA JUVENTUD, CONCENTRACION ELEVADA DE ESTRADIOL Y

EMBARAZO.
DX: CLINICO, exploracin ecogrfica: hipertrofia ovrica con numerosos quistes foliculares y ascitis.
TRATAMIENTO: SOSTEN, paracentesis va TV

SINDROME DE HIPERESTIMULACION OVARICA (OHSS)

SINDROME DE HIPERESTIMULACION OVARICA (OHSS)
 20% trillizos y otros nacimientos mltiples- embarazos espontneos.
40% frmacos inductores de ovulacin S/ ART.
CDC 40% ART.
Anlisis ulteriores indican que mayor parte de nacimientos mltiples CONCEPCIONES MULTIPLES ESPONTANEAS y solo 10% IVF y otros
procedimientos.

Aumento del numero de fetos ocasiona mayor riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal y materna.
Premadurez mayora de los episodios adversos/ restriccin del crecimiento fetal y discordancia.
COMPLICACIONES
Aumento de tasa gestacin monocigotas: induccin de ovulacin y ART; se asocian con mayor riesgo de
fetales ( sd. TRANFUSION GEMELO- GEMELO)

CONTINUAR CON EL EMBARAZO.

TRATAMIENTO INTERRUMPIR TODO EL EMBARAZO.
ELEGIR LA REDUCCION DEL EMBARAZO MULTIPLE (MFPR)

GESTACION MULTIPLE
Perforacin ovrica laparoscpica(LOD)
constituye una alternativa mujeres
RESISTENTES AL TTO MEDICO.

Se utiliza coagulacin electroqumica,

vaporizacin con laser o bistur electrnico
para crear mltiples perforaciones en la
superficie y estroma ovrico.

Los riesgos comprenden formacin de

adherencias posoperatorias y otros riesgos
de la intervencin.
Necesario investigar: riesgo de reduccin
ovrica e insuficiencia ovrica temprana.

PERFORACION OVARICA
CORRECION DE RESERVA OVARIA REDUCIDA
 CORRECION DE LAS ANOMALIAS ANAOMICAS
CAUSA IMPORTANTE DE
INFECUNDIDAD
EVITAN PENETRACION EL OVULO EN TROMPAS.
DIFICULTAN TRANSPORTE DE OVULOS, ESPERMATOZOIDES O
EMBRIONES .
INTERFIERE CON LA IMPLANTACION

Anomalas congnitas Infecciones iatrogenias Idiopticas

TUBARIOS

OBSTRUCCION TUBARIA PROXIMAL OBSTRUCCION TUBARIA DISTAL

Obstruccin en el orificio Obstruccin de la fimbria.

UTERINOS
uterino, istmo o la ampolla.
Consecutiva: reseccin
tubaria, obstruccin luminal
PERITONEALES o tapones con moco y restos.
TTO: RESECCION SEGEMTARIA
Y REANASTOMOSIS.
Resultado: INFECCION PELVICA PREVIA Y
se acompaa de ADHERENCIAS EN
ANEXOS.
Se puede efectuar: NEOSALPINGOSTOMIA
POR MINILAPAROTOMIA O
LAPAROSCOPIA.
Neosalpingostomia: embarazo ectpico
elevado, probabilidad embrazo 50% y
recurrencia es frecuente.
NO SE CONOCEN LOS
MECANISMOS DE
INFECUNDIDAD
LEIMIOMAS
Tumores benignos frecuentes.
Algunas mujeres se acompaa
de infecundidad.
Intervencin qx eliminar estos
tumores: aumenta eficacia de
concepcin NATURAL/ASISTIDA
Tumores grandes o penetran
cavidad endometrial:
MIOMECTOMIA.
FACTORES UTERINOS
POLIPOS ENDOMETRIALES
Protuberancias endometriales
carnosas.
En diversos estudios se ha
observado una buena tasa de
embarazos despus de la
POLIPECTOMA, aunque no se
ha establecido el mecanismo por
el cual los plipos obstaculizan la
fecundidad.
Resultado final:
< receptividad endometrial.
< probabilidad de implantacin
del embrin
ADHERENCIAS UTERINAS
Adherencia dentro de cavidad
endometrial o sinequias.
Varan desde bandas pequeas
asintomtica hasta
obliteraciones completa o casi
completa de cavidad
endometrial.
Amenorrea o hipomenorrea: SD.
ASHERMAN.
TRATAMIENTO: lisis quirrgica.
FACTORES PERITONEALES
Adherencias pueden entorpecer la captacin y el transporte normal del
oocito por parte de las trompas de Falopio
Alteraciones mnimas o leves: ablacin de la lesin MUY LIMITADA- ART
ENDOMETRIOSIS o superovulacion combinada con IUI
Moderada: provoca distorsin de relaciones anatmicas, tto es
QUIRURGICO.

CAUSA: endometriosis, intervenciones quirrgicas previas o infeccin

plvica.
ADHERENCIAS Repercuten sobre la fertilidad al distorsionar la anatoma de los anexos e
interferir con el transporte de gametos y embriones incluso en ausencia de

PELVICAS anomalas tubarias.

TTO: lisis quirrgica.
Tasa de embarazo : 32 y 45%
CORRECIONES DE LAS ANOMALIAS
CERVICOUTERINAS
INTERVENCION
USO
INFECCION QUIRURGICA
ANTIESTROGENICOS
CERVICOUTERINA

CERVICITIS CRONICA: DOXICICLINA 100 mg C/12 h x 10 d VO

Volumen moco reducido: complementos de estrgenos exgenos
(etiniltradiol) y expectorante mucolitico NO SE HAN
CONFIRMADO.
La mayora de los mdicos trata las anomalas no infecciosas del
moco cervicouterino con IUI.
IUI eficaz para el tratamiento de esterilidad inexplicable.
Normal Hostil, espeso, no permite
movilizacin de espermatozoides
CORRECION DE INFECUNDIDAD MASCULINA

Volumen del
semen Aspermia Motilidad
astenospermia
limitada
hipospermia

Estructura
teratozoospermia
anormal
n Normal: + = del 4% de los espermatozoides carece
espermatozoi azoospermia de defectos morfolgicos (criterio estricto de
des
kruger >OMS
14 % 2010)
criterios de
Kruger
< 20 millones oligospermia
x mL Diariamente se produce: 100 y 200 millones de
Grave < 5 espermatozoides.
Volumen: 15 25 mL
CORRECION DE INFECUNDIDAD MASCULINA

ASPERMIA HIPOSPERMIA
Ausencia completa y es Volumen reducido (< 2 mL)
consecuencia a la incapacidad de
eyacular. Dificulta transporte de
espermatozoides hasta el moco
Aneyaculacion o anorgasmia: cervicouterino.
factores psicgenos, disfuncin
erctil orgnica o deficiencia de Con frecuencia se asocia a menor
reflejo sacro espinal parasimptico. densidad o motilidad de
Tto: depende de causa y espermatozoides.
comprende asesora psicolgica y Causa: eyaculacin retrgrada,
citrato de sildenafilo (disfuncin
erctil). obstruccin parcial o completo
conducto eyaculador.
IUI con espermatozoides
preparados.
CORRECION DE INFECUNDIDAD MASCULINA

Azoospermia OLIGOSPERMIA
Ausencia completa de < 20 MILLONES x mL.
espermatozoides. Causas: factores hormonales,
Causas: Obstructivas genticos, ambientales y
(vasectoma u obstruccin orgenes inexplicables.
conducto eyaculador) y No En ausencia de motilidad
obstructivas ( Sd. Klinefelter. reducida: HIPOGONADISMO
Ausencia congnita bilateral de HOPOGONADOTROPICO.- TTO
vasos deferentes (CBAVD)- inyecciones FSH Y hCG.
TESE + ICSI.
CORRECION DE INFECUNDIDAD MASCULINA

ASTENOSPERMIA
MOTILIDAD ESPERMATICA
REDUCIDA.
No responde a tratamientos
dirigidos.
Mantener vigilancia:
infecundidad corta duracin,
edad madre < 35 aos.
Tto: IUI Y ICSI (+ 5 aos
infecundiad)
TERATOZOOSPERMIA
MORFOLOGIA ANORMAL.
Suele combinarse c/
oligospermia, astenospermia y
oligoastenospermia.
No se cuenta con tto especifico,
opciones: IUI y ART
TECNICA DE REPRODUCCION ASISTIDA
 CRIOPRESERVACION DEL
FERTILIZACION IN VITRO DONACION DE OVULOS
EMBRION

INYECCION TRANSFERENCIA
CRIOPRESERVACION DE
INTRACITOPLASMATICA INTRATUBARIA DE
OVOCITO
DE ESPERMATOZOIDES GAMETOS

TRASFERENIA
MADRE SUSTITUTA INTRATUBARIA DE MADURACION IN VITRO
CIGOTOS
FERTILIZACION IN VITRO
FERTILIZACION IN VITRO
Se utiliza: AGONISTA GnRH con
Gonadotropinas.
Previenen la posibilidad del pico
espontaneo de LH y la ovulacin
previa a la captacin de
ovocitos.
Recomienda extraer entre 10 y
20 vulos, solo se transfiere un
embrin.
 INYECCION INTRACITOPLASMATICA DE
ESPERMATOZOIDES
Variacin IVF, en casos de infecundidad por factor masculino
(azoosprmico)

Durante la manipulacin microscpica de ICSI, las clulas del cumulo

que rodea al ovulo son dirigidas por enzimas y un solo espermatozoide
se inyecta de forma directa a travs de la zona pelcida y la membrana
celular del ovocito.

Espermatozoide se extrae de forma mecnica a partir del testculo o

epiddimo.
 Ovulo fertilizado se introduce en el tero de madre sustituta.
Factores uterinos sin correccin.
Rodea de diversos problemas legales y psicosociales.
Madre sustituta

Casos: insuficiencia ovrica o reserva ovrica reducida.

La mayor tasa de xito se logra utilizacin de ovocitos frescos y no criopreservados.
Receptora no se encuentra en menopausia agonista GnRH (suprimir produccin gonadotropinas), adm. Estrgeno exgeno a la
Receptora (justo antes de administracin gonadotropinas en donadora ( maduracin folculo y ovocito), receptora comienza con
Donacin vulos progesterona (preparar endometrio). Receptora el estrgeno y progesterona se prolongan hasta final 1 trimestre(produccin
placentaria es suficiente)

El embrin no se trasfiere de forma directa hacia la cavidad uterina, sino a travs de la trompa de Falopio bajo control
laparoscpico.
Transferencia Transferencia tubaria del embrin: cuando la trasferencia se realiza una vez que el cigoto ha empezado a dividirse.
intratubaria de Constituye una buena opcin donde es imposible realizar trasferencia transcervical durante IVF.
gametos.
 Extraen numerosos vulos y finalmente solo se utilizan 1 a 3 embriones.
Congelar/ descongelar embriones.
Embriones supernumerarios permiten embarazos ulteriores, evitando la necesidad de estimulacin ovrica
CRIOPRESERVACION
DEL EMBRION y extraccin del ovulo.

Criopreservacin de vulos fertilizados a partir de vulos no fertilizados.

Considera como experimental.
CRIOPRESERVACION til para preservar el potencial frtil de las mujeres sometidas a quimioterapia gonadotxica.
DEL OVOCITO

Esta tcnica se ha utilizado para lograr el embarazo mediante la activacin de folculos del antro ovrico no
estimulados y al cultivar estos ovocitos inmaduros para permitir la reanudacion y la conclusin de la
meiosis in vitro.
MADURACION IN Mtodo experimental y no se conocen resultados a largo plazo.
VITRO til para pacientes con PCOS en quienes la estimulacin constituye un riesgo considerable de OHSS.
ETICA Y LA REPRODUCCION
ASISTIDA
 Tcnicas de Reproduccin Asistida (TRA)
Sera equivocado presentar estas
tcnicas como tratamientos de la
Conjunto de mtodos biomdicos que
esterilidad masculina o femenina
conducen a facilitar o substituir los
procesos biolgicos naturales que se
desarrollan durante la procreacin
humana

Tcnicas de Reproduccin Asistida No curan la infertilidad

Lo que se pretende es substituir o

asistir a un proceso generativo que por
No es adecuado referirse a estas tcnicas como mtodos de
circunstancias patolgicas no puede
reproduccin artificial, ya que no suplantan mediante elementos completarse satisfactoriamente.
artificiales al organismo masculino o femenino en la funcin
procreativa, sino que pretenden ayudar o substituir en parte una
funcin generativa deteriorada o inexistente.
 Tcnicas intracorpreas de reproduccin
asistida
Mtodos en los que, independientemente de Es decir La fecundacin queda fuera
las manipulaciones de los gametos, el proceso del alcance de posibles
de fecundacin se efecta en el interior del
aparato reproductor femenino. intervenciones tecnolgicas.
 Fecundacin de Gametos procedentes
gametos proceden Homlogas TRA Heterlogas de donantes
de la misma pareja Intracorprea

Requieren la normalidad
anatmica y funcional del aparato GIFT: Transferencia
lA: Inseminacin artificial reproductor femenino intratubrica de gametos

Metodologa
introduccin de los espermatozoides mediante
un catter en la vagina de la mujer, la 1- Induccin de la ovulacin
fecundacin se efectan de modo fisiolgico recogida de los ovocitos
2- Obtencin de los
espermatozoides y capacitacin
En el caso de IA heterloga, en los 3- Transferencia de ambos
espermatozoides se mejora su capacidad gametos en la zona ampular para
fecundante, ya que proceden habitualmente de que se produzca la fecundacin de
un varn con alteraciones en la fertilidad. modo espontneo en su lugar
fisiolgico.

Cavidad peritoneal hacia la trompa U.

IIUD: Inseminacin intrauterina IIP: Inseminacin TIPEO: Transferencia intraperitoneal
directa(evita su paso por la vagina) intraperitoneal de esperma y ovocitos
 Valoracin biotica de las TRA intracorpreas
En el anlisis biotico est en funcin de dos campos antropolgicamente muy
significativos:
a. Las caractersticas propias de la sexualidad humana y su relacin con la
procreacin:

La condicin sexual est indisolublemente ligada a la condicin personal y

de alguna manera la constituye o determina.

Hay que tener en cuenta la implicacin profunda existente entre sexualidad

y procreacin, siendo la generacin de un nuevo ser humano, uno de los
fines fundamentales, aunque no el nico, de la diferenciacin sexual.
Se debera tomar en cuenta los siguientes fundamentos para que su utilizacin no vulnere la integridad de la unin
entre sexualidad y procreacin:
No debera de producirse en
el transcurso de la aplicacin
de la tcnica ninguna
separacin entre los diversos
procesos del acto sexual y su
apertura a la generacin, por
tanto, no ser ticamente
correcto el recurso a
tcnicas heterlogas, ya que
implican la utilizacin de
gametos de alguien ajeno a
la pareja
Tampoco sera tica, en la
modalidad homloga, la
utilizacin de
espermatozoides obtenidos
fuera del acto conyugal -por
ejemplo: por masturbacin,
o por canulizacin de las vas
espermticas-, ya que
aunque intencionalmente se
realizen estas
manipulaciones con vistas a
la generacin, no se produce
una continuidad espacio-
temporal entre la obtencin
del semen y el acto
conyugal.
Si podra ser ticamente
correcta la recuperacin del
semen por lavado vaginal,
una vez depositado ste en
la vagina durante un acto
conyugal normal, su
capacitacin en el
laboratorio y su
reintroduccin en el aparato
reproductor femenino, ya
sea por lA o mediante la
tcnica de GIFT.
b- El estatuto ontolgico
del embrin humano:
La condicin de persona humana se adquiere en el momento
de la aparicin de una nueva entidad orgnica que
constitutivamente tenga todas las caractersticas potenciales
de un nuevo ser humano, estas caractersticas estn insertas
en el genoma humano completo y quedan conformadas en el
proceso de la fecundacin.
Por tanto a partir de ese momento se puede hablar de la
aparicin de un nuevo individuo humano. Toda intervencin
en el proceso mismo de la fertilizacin y sobre el cigoto
originado, tiene que ser ponderada desde el punto de vista
biotico, de modo que siempre se debe de respetar su
integridad biolgica y nunca el cigoto debe de ser
instrumentalizado o usado como medio, ya que toda persona
humana es un fin en si mismo.
Adems..
Hay que insistir especialmente en la
problemtica tica que suscitan las
tcnicas heterlogas, ya que, adems de
la separacin entre el acto sexual de la
pareja y la generacin, implican una
intervencin de una tercera persona
ajena a la pareja, y, por imperativos
legales, generalmente annima.
Hay que defender el derecho inalienable
que tiene el hijo a conocer a sus padres
biolgicos, derecho que en las
modalidades heterlogas se anula
siempre debido a este forzoso
anonimato.
 Tcnicas extracorpreas de reproduccin
asistida
Son todas aquellas modalidades de reproduccin asistida en las que la
fecundacin se produce en el exterior del tracto reproductor femenino
Fecundacin de Gametos procedentes
gametos de la Homlogas Heterlogas de donantes
pareja

Fertilizacin In-Vitro
En todas ellas se da la posibilidad de una manipulacin del comienzo de la existencia de una
nueva persona humana o de sus primeras etapas de desarrollo.
 Valoracin biotica de las TRA extracorpreas
A. En las TRA extracorprea queda mucho mas clara la separacin de los 2 aspectos integrantes de
la sexualidad humana:
Unitivo del acto sexual.
Procreacin.
El punto clave de la generacin (fecundacin) se realiza en un tubo de ensayo, fuera de su mbito
fisiolgico.

B. El problema de las minusvaloracin del estatuto antropolgico del embrin humano, es mucho
mas acuciante que en las intracorpreas.
Fecundacin in vitro -- embrin queda desprotegido y posibilidad de recibir muchas
manipulaciones.
FIVET-fecundacin in vitro con transferencia de embrin--- En diversos niveles del proceso se
dan intervenciones lesivas. ( Seleccin, trasferencia)
Crio preservacin de los embriones tiene importantes consecuencias ticas.
 En la actualidad las TE aparecen indisolublemente ligadas al aborto provocado
directo indirecto.

Con las complicaciones ticas que esto conlleva en el sentido de la falta de

respeto por una vida humana.

Micro manipulacin de gametos: implican una mayor agresividad de la

manipulacin de la fertilizacin y al forzar la fecundacin con espermatozoides
claramente anmalos operan una especia de seleccin bilgica invertida.

Adems ponen las bases psicolgicas para la perdida de la sensibilidad social y

personal ante la experimentacin con embriones humanos, posibilitando futuras
experiencias de clonacin, quimerismo, etc.
BIBLIOGRAFIA
Cunningham. Williams Obstetricia. 24ava edicin: Mc Graw-Hill; 2015.
Santamara L. Tcnicas de reproduccin asistida. Aspectos bioticos.
Aspectos bioticos de las tcnicas de reproduccin asistida.
Cuadernos de Biotica;2000, 37-47. [Acceso el 07 de Abril del 2017].
Disponible en:
http://www.ucc.edu.ar/documentos/bioetica_pdf/t.pdf