Patrones sagitales de la marcha en la

diplegia espstica
Las clasificaciones de los patrones de la marcha en la diplegia espstica han sido
cualitativas, basadas en reconocimiento clnico, o cuantitativo, basado en el anlisis de
cluster de datos cinemticos. Cualitativo las clasificaciones han sido mucho ms
ampliamente utilizadas, pero se han validez de las clasificaciones, que no se basan en
datos cuantitativos. Hemos realizado un estudio transversal de 187 nios con diplegia
espstica que asistieron a nuestro laboratorio de la marcha e idearon una clasificacin
simple de los patrones sagitales de la marcha basado en una combinacin de
reconocimiento de patrones y datos cinemticos. Luego estudiamos el evolucin de los
patrones de la marcha en un estudio longitudinal de 34 nios que fueron seguidos por
ms ms de un ao y demostr la fiabilidad de nuestra clasificacin.

Los nios con diplegia espstica suelen caminar independientemente, pero la mayora
tiene un trastorno fcilmente reconocido de la marcha que puede incluir desviaciones en
el plano sagital, tales como caminar, rodillas flexionadas, caderas flexionadas y una pelvis
anterior inclinada con lordosis lumbar. Cuando se comparan con sus compaeros,
muchos tambin caminan a una velocidad reducida, con un mayor gasto de energa y una
capacidad funcional deteriorada. El anlisis instrumentado de la marcha proporciona
informacin detallada y medidas cuantitativas. Por un proceso de interpretacin clnica
esto puede ayudar al clnico a entender el patrn de la marcha y tal vez a planear la
intervencin apropiada. Sin embargo, los clnicos experimentados a menudo describen los
patrones de la marcha utilizando una combinacin de examen clnico y observacin
clnica. En 1986, Rang, Silver y De La Garza describieron una serie de patrones de
marcha en la diplegia espstica y los clasificaron sobre una base puramente
observacional, relacionada con la espasticidad o contractura de los msculos que trabajan
en el plano sagital. Observaron asociaciones entre las contracturas del psoas y la lordosis
lumbar, de los aductores y el paso de la tijera, de los isquiotibiales y de la flexin de la
rodilla, del recto femoral y de la marcha rgida de la rodilla y de los gastrocamos y la
marcha de punta a punta. Al vincular estos patrones observados con el acortamiento
especfico de los msculos, se implic la asociacin con el manejo.
En 1993, Sutherland y Davids describieron cuatro anomalas tpicas de la marcha que afectan a la
rodilla en nios con diplegia espstica, a saber, la rodilla de salto, la rodilla agachada, la rodilla
rgida y la rodilla recurvatum. Aunque estos patrones fueron ilustrados por los datos cinemticos
planos sagitales, no se dio informacin sobre la evaluacin cuantitativa de los pacientes
individuales en el estudio y no hubo discusin de cualquier desviacin de la marcha en otros
niveles anatmicos. Desde estos dos estudios de referencia, Miller et al han elaborado an ms los
patrones de la marcha sagital originalmente descritos por Rang et al. Los cinco patrones fueron
descritos como salto, crouch, equinus, salto ms equinus, y recurvatum plus equinus. Varios
autores han adoptado un enfoque diferente y han utilizado tcnicas de anlisis de conglomerados
para clasificar los patrones de marcha en la parlisis cerebral sobre una base puramente
cuantitativa.

Aunque los patrones identificados por el anlisis de conglomerados parecen tener validez
estadstica, ninguno ha sido ampliamente aceptado o es usado regularmente por los clnicos.
Nuestro objetivo era combinar el reconocimiento de patrones y los datos cinemticos
cuantitativos con el fin de disear una clasificacin clnicamente til de los patrones de la marcha
sagital en diplegia espstica. Se planific desarrollar una plantilla para describir los patrones
sagitales de la marcha para evaluar la ciruga y ortesis musculares en el manejo de la diplegia
espstica. Nuestro estudio se realiz en tres partes interrelacionadas. El primero fue un estudio
transversal de los patrones de la marcha en nios con diplegia espstica. A continuacin, se llev a
cabo un estudio longitudinal de un subconjunto de pacientes que haban tenido ms de un
instrumento instrumentacin de la marcha. Finalmente, se investig la confiabilidad intra e
interobservador de la clasificacin.

Tabla I. La definicin de la postura del plano sagital en cada nivel en la postura tarda. El nmero
total de pacientes es 174; 13 pacientes de la cohorte original de 187 tenan cinemtica sagital que
cay dentro de nuestro rango normal de laboratorio y por lo tanto no se incluyen en este cuadro

Patron de Numero Tilt pelvico Cadera Fx/Ext Rodilla Fx/Ext Tobillo Df/Pf
marcha
Grupo 1, 47 Normal Normal Normal Equino
equino real anterior Recurvatum
Grupo 2, 38 Normal Normal Flexionada Equino
marcha a anterior
saltos
Grupo 3, 31 Normal Flexionado Flexionada Normal
equino anterior
aparente
Grupo 4, 28 Anterior Flexionado flexionada Calcneo
marcha Normal
agachada Posterior
Grupo 5, 30 Combinacin de dos de los patrones anteriores
marcha
asimetrica
Total 174

Pacientes y mtodos

La clasificacin de los patrones de la marcha se bas en la posicin del tobillo, seguida por la de la
rodilla, la cadera y la pelvis (Tabla I, Fig. 1).

Grupo I, equino verdadero. El tobillo est en equino. La rodilla se extiende completamente o entra
en recurvatum leve. La cadera se extiende completamente y la pelvis est dentro del rango normal
o inclinada anteriormente.

Grupo II, paso de andar. El tobillo est en equinus, particularmente en postura tarda. La rodilla y
la cadera estn excesivamente flexionadas en posicin inicial y luego se extienden hasta un grado
variable en postura tarda, pero nunca alcanzan extensin completa. La pelvis est dentro del
rango normal o inclinado anteriormente.

Grupo III, equino aparente. El tobillo tiene un rango normal, pero la rodilla y la cadera son
excesivamente flexionados a lo largo de la postura. La pelvis es normal o inclinada anteriormente.
La figura 1 muestra cada patrn de marcha, con los grupos musculares dominantes identificados
para el manejo de la espasticidad y / o contractura y la prescripcin ortesica apropiada. El grupo V
es una combinacin de los grupos I a IV, con un grupo diferente en el miembro inferior derecho en
comparacin con el miembro inferior izquierdo. En este ejemplo, el miembro inferior derecho es
el grupo III, el equino aparente, y el miembro inferior izquierdo es el grupo II, la marcha en salto.

Datos cinemticos del plano sagital para patrones de marcha: diplegia espstica
Fig. 2 Los datos cinemticos del plano sagital resumidos para cada patrn de marcha para la
poblacin del estudio. La banda de color gris claro representaba la media 1 SD para la base de
datos normal del laboratorio y la banda negra la media 1 SD para cada patrn de marcha. El eje
vertical representa el desplazamiento angular de la articulacin y el eje horizontal, 100% del ciclo
de la marcha.

Grupo IV, paso agachado. El tobillo est excesivamente dorsiflexo durante toda la postura y la
rodilla y la cadera estn excesivamente flexionadas. La pelvis est en el rango normal o se inclina
hacia atrs.

Grupo V, marcha asimtrica. El patrn de la marcha es asimtrico en la medida en que los dos
miembros inferiores del sujeto se clasifican como pertenecientes a diferentes grupos; p.ej. grupo
de miembros inferiores derecho III, equinoccio aparente y grupo de miembros inferiores izquierdo
II, marcha de salto (Fig. 1). Estudio transversal. Esto incluy a 187 pacientes que cumplieron con
los criterios del estudio. Adems de los cinco grupos bsicos, hemos encontrado necesario agregar
un grupo adicional, que hemos descrito como "marcha suave". Consideramos que los equinos
verdaderos, la marcha en salto, el equinoccio aparente y la marcha agachada eran los cuatro
patrones bsicos y, debido a que la terminologa ha variado en diferentes informes, los hemos
definido como grupos I a IV. El modo de andar asimtrico, el grupo V, se defini como una
combinacin de dos de los cuatro patrones bsicos de la marcha. En el patrn suave de la marcha,
las cinemticas de plano sagital de la pelvis, cadera, rodilla y tobillo estaban dentro de la 1 banda
SD de la

normal de laboratorio.12 Estos sujetos haban sido remitidos al laboratorio de marcha con
desviaciones transversales del plano, usualmente en la punta del pie. Hemos elegido presentar los
grupos en una secuencia de equinus decreciente (Tabla I, Figs 1 y 2). Los modelos de marcha suave
y asimtrica no se analizaron ms, ya que la marcha suave no mostr una desviacin significativa
en el plano sagital, y la forma asimtrica fue simplemente una combinacin de dos de los cuatro
patrones bsicos de la marcha. Estudio longitudinal. Hubo 34 sujetos (68 miembros) que
cumplieron los criterios con un tiempo medio entre el primer y segundo anlisis de 30,2 meses (13
a 65). Dado que un nmero de sujetos tenan un patrn de marcha asimtrica, hemos informado
miembros ms que sujetos.

Estudio de repetibilidad. El estudio de repetibilidad se llev a cabo despus de dos semanas. Se

presentaron los datos cinemticos del plano sagital y los videoclips de diez sujetos elegidos
aleatoriamente de cada patrn de marcha en el estudio transversal, a los evaluadores que
comprendan tres cirujanos ortopdicos peditricos (HKG, GN, PS) y tres fisioterapeutas (JR, RB ,
AH) experimentado en el anlisis tridimensional de la marcha. En cada ocasin, los evaluadores
recibieron definiciones escritas e ilustraciones de la postura del tobillo, rodilla, cadera y pelvis para
cada patrn de marcha. Se les mostraron los trazos cinemticos y clips de video para cada uno de
los diez sujetos y se les pidi que identificaran y registraran el patrn de marcha que mejor
describa la marcha de cada sujeto.

Para el estudio transversal, los criterios de inclusin fueron el diagnstico de diplegia espstica, en
pacientes de edades comprendidas entre los cuatro y los 18 aos, la capacidad de caminar
independientemente, con o sin ayuda de movilidad y un anlisis tridimensional de la marcha antes
de cualquier intervencin quirrgica excepto ciruga de terneros La ciruga previa de la pantorrilla
no fue un factor de exclusin ya que dicha ciruga ya haba sido ampliamente utilizada en nuestros
pacientes. Los criterios de exclusin fueron otros trastornos del movimiento como la parapleja
espstica hereditaria, la distona
o ataxia, ciruga ortopdica anterior a la ciruga de la pantorrilla, rizotoma dorsal selectiva previa o
administracin de baclofeno intratecal, deformidad severa asimtrica fija o escoliosis (ngulo de
Cobb> 20), discrepancia de la longitud de la extremidad> 2.5 cm o dislocacin de la cadera.

Para el estudio longitudinal, los pacientes fueron obligados a haber tenido dos anlisis de la
marcha, por lo menos 12 meses de diferencia, sin tratamiento de espasticidad o ciruga ortopdica
en el nterin.

La marcha de cada sujeto fue grabada en cinta de video, usando las vistas de la pantalla sagital,
coronal y dividida. Se utiliz una mquina Vicon 370 de seis cmaras de 50 Hz (Oxford Metrics,
Oxford, Reino Unido) para la recogida de los datos cinemticos y el procesamiento se realiz a
travs de Vicon Clinical Manager. Se utiliz el sistema marcador estndar. Los sujetos caminaron
descalzos por una pasarela de diez metros a su velocidad normal auto seleccionada. Se recogieron
datos de cinco ensayos y se inform el ensayo ms representativo para cada lado. Los patrones de
marcha se clasificaron comparando la fase de postura de la cinemtica de tobillo, rodilla, cadera y
plvica con el rango normal para nuestro laboratorio. Se registraron las siguientes permutaciones
cinemticas del plano sagital. Tobillo, equino, rango normal o calcneo; rodilla, flexin o rango
normal (modificado como rgido, no rgido); cadera, flexin, o rango normal; pelvis, inclinacin
anterior, rango normal o inclinacin posterior.

Las rodillas se clasificaron como rgidas si la excursin a lo largo del ciclo de la marcha (fases de
postura y oscilacin) fue menor de 30, lo que representa el 55% de nuestro rango normal de
laboratorio.

Anlisis estadstico. La edad media entre los sujetos agrupados por las dos combinaciones de los
patrones de la marcha, el equinoccio verdadero y la marcha en salto, y equinismo aparente y la
marcha crouch, se compar mediante una prueba t de dos muestras. La velocidad se compar
entre los cuatro patrones de marcha, equinoccio verdadero, marcha en salto, equinoccio aparente
y marcha agachada, utilizando el anlisis de varianza (ANOVA). Las caractersticas binarias de la
rodilla rgida y la ciruga de la pantorrilla se compararon entre los cinco patrones de marcha
utilizando la regresin logstica. Las estadsticas de kappa ponderadas se utilizaron para resumir la
repetibilidad "intra-rater" y "inter-rater" con pesos cuadrticos para los cuatro patrones
ordenados, el equinoccio verdadero, la marcha en salto, el equinoccio aparente y la marcha
agachada.

El grupo V (marcha asimtrica) se consider una categora discordante de los cuatro patrones
bsicos, grupos I a IV.

Resultados

Estudio de repetibilidad. La repetibilidad intra-evaluador vari entre 1,00 y 0,66 (mediana 0,89)
segn las estadsticas kappa.

La repetibilidad inter-evaluadores en los cinco grupos tanto para los cirujanos ortopdicos
peditricos como para los fisioterapeutas fue de 0.74 (intervalo de confianza 95%: 0.58, 0.95) en la
primera prueba y 0.60 (IC 95%: 0.36, 0.83) el segundo (cuadros II y III).

Estudio transversal. Los datos cinemticos del plano sagital resumidos para la poblacin de estudio
se muestran en la Figura 2.

A travs de los patrones de la marcha, desde el equinismo verdadero a la marcha crouch, hubo
cambios entre los niveles anatmicos. En el tobillo, hubo un cambio de equinus, a travs de una
posicin neutra de la planta, hasta el calcneo. En la rodilla y la cadera, hubo extensin, a la que
sigui una flexin creciente.

En la pelvis, la inclinacin plvica anterior se convirti gradualmente en inclinacin plvica

posterior.

La edad media de los nios con equinoccio aparente y andar en cuclillas fue 2,9 aos mayor que
aquellos con equinoccio verdadero y marcha en salto (IC del 95%: 2,1, 3,8 - Tabla IV),
proporcionando al menos una diferencia de dos aos en la edad media entre estas dos
combinaciones de patrones. La ciruga a la pantorrilla se haba realizado ms comnmente en los
nios mostrando crouch paso seguido por aquellos con equinus aparente y aquellos con equinus
verdadero y salto de andar. los

(p = 0.08), pero hubo una mayor incidencia de ciruga de terneros en aquellos con equinus
aparente en comparacin con aquellos con equinos verdaderos (p = 0.01) , y aquellos con marcha
crouch y equinus verdadero (p <0,001). El porcentaje de sujetos con rodillas rgidas fue mayor en
nios con marcha agachada, seguidos por aquellos con marcha en salto y aparente equinus, con
incidencia nula en aquellos con equinoccio verdadero. La velocidad media de caminar fue ms
lenta en aquellos con paso de salto que aquellos con equinos verdaderos (IC del 95% para la
diferencia en velocidades medias: 0,1, 0,4; p = 0,001). Fue ms lento en aquellos con equinismo
aparente que en aquellos con equinos verdaderos (95% CI: 0,0, 0,3), aunque esto podra haber
sido un hallazgo casual (p = 0,18), y ms lento en aquellos con marcha cruda que en aquellos con
equinos verdaderos (IC del 95%: 0,1, 0,4; p = 0,003) (Tabla IV).

Estudio longitudinal. La Tabla V muestra el patrn de las extremidades en el primer anlisis de la

marcha y luego en la segunda. No hubo alteracin en el patrn de la marcha entre los anlisis de la
marcha en 34 extremidades; 17 miembros mostraron un giro hacia la izquierda (hacia equinus
verdadero) y 17 hacia la derecha (hacia la marcha crouch).

Discusin

Hemos descrito cinco patrones bsicos de la marcha del plano sagital en diplegia espstica, y un
patrn "leve" adicional. Los grupos son amplios en definicin y estn dirigidos a la gestin clnica
prctica. Los autores anteriores han identificado algunos de los patrones, pero se han utilizado una
serie de trminos y definiciones diferentes. Nuestras descripciones se basan en la comprensin
clnica y los principios biomecnicos.

De izquierda a derecha a travs de los patrones, hay equinus decreciente, aumentando la

contractura proximal y un cambio en la direccin de la fuerza de reaccin del suelo, de estar
delante de la rodilla, detrs de ella (Fig. 3). Los flexores de la cadera y la rodilla y los flexores
plantares del tobillo son los principales grupos musculares, mostrando espasticidad y contractura,
que afectan el patrn de la marcha. Reconocemos que el plano sagital Reconocemos que las
deformidades del plano sagital (contracturas msculo-tendinosas) pueden interactuar con
deformidades transversales (deformidades torsionales del fmur y la tibia) adems de debilidad y
mal control motor selectivo, para influir en los patrones de marcha.

El verdadero equino es real y aparente. El tobillo est en equino y la rodilla est completamente
extendida en postura tarda. Recurvatum de la rodilla no se encontr en nuestro estudio
transversal. Exigira el alargamiento de los isquiotibiales, que era a priori un criterio de exclusin.
La ciruga anterior del isquiotibial no fue excluida en el estudio realizado por Sutherland
(comunicacin personal), que consider necesario incluir un grupo genu genu recurvatum
especfico.
Salto de la marcha se llama as porque implica una disminucin de la flexin en la cadera y la
rodilla desde el contacto inicial a la postura tarda, junto con equinus en postura tarda, dando la
apariencia de que el sujeto est saltando arriba y abajo. En el equino aparente, el taln no est en
contacto con el suelo debido a contracturas de flexin en la rodilla y la cadera, pero el tobillo no
est en equino. El examen cinemtico sagital del tobillo mostr un rango normal en la postura, y
por lo tanto la ciruga de alargamiento de la pantorrilla usualmente estaba contraindicada. En
nuestra clasificacin, un andar flexionado de la rodilla abarca la marcha de salto, el equinoccio
aparente y la marcha agachada, dependiendo de la posicin del tobillo. No clasificamos la marcha
flexionada de la rodilla como marcha agachada, a menos que la cinemtica del tobillo est en el
rango del calcneo. Esto es relevante para la investigacin de la marcha agachada, cuando se debe
especificar la cinemtica del plano sagital de la rodilla y del tobillo.

La edad media de los pacientes que caminaban con equinismo verdadero y caminata de salto era
ms joven que en aquellos con equinoccio aparente y andar en cuclillas. El equinismo verdadero y
el andar de salto pueden ser el patrn ms comn en los nios ms pequeos al principio del
caminar independiente. El gradiente de edad desde el equinismo real y el paso de salto hasta el
equinoccio aparente y la marcha agachada sugieren que estos patrones pueden reflejar la historia
natural en la diplegia espstica, como lo sugiri Rab. La prevalencia de la ciruga de ternera
anterior en el equinoccio aparente y los grupos de marcha agachada en nuestro estudio, sugiere
que la ciruga de ternera aislada puede ser una de las principales causas predisponentes. Sin
embargo, el equinoccio aparente y la marcha agachada son tambin parte de la historia natural de
la diplegia espstica, para algunos nios. Las rodillas rgidas y una velocidad reducida de la marcha,
eran ms comunes en la marcha de salto y la marcha crouch.

Al ordenar los patrones de la marcha de la manera descrita (Figuras 1 y 2), parece que se produjo
un cambio en la participacin muscular de distal a proximal. El patrn de la marcha es el resultado
del desequilibrio muscular en el plano sagital, no en una sola articulacin sino entre los niveles
anatmicos. En equinus verdadero, el ternero es espstico o contrado y es dominante. En la
marcha agachada, el ternero es largo y dbil y los tendones de la corva y el iliopsoas son
espsticos o contrados, pero dominantes. La debilidad muscular tambin es muy importante para
determinar el patrn final de la marcha. Los nios pueden demostrar la marcha crouch debido a la
debilidad, as como ser jalado en marcha crouch debido a los msculos isquiotibiales y flexores de
la cadera. En la mayora de los nios, la debilidad y la contractura contribuyen al patrn general de
la marcha. Tambin hay un cambio en la integridad de la extensin de rodilla de flexin plantar
pareja, de ser hiperactivo en equinus verdadera, a ser incompetente en andar crouch. La direccin
de la fuerza de reaccin del suelo se mueve de ser anterior a la rodilla en el equinus verdadero, a
posterior a la rodilla en la marcha crouch (Fig. 3). Estos cambios a travs de los patrones de la
marcha se pueden vincular con estrategias para el manejo de la espasticidad y contracturas y la
prescripcin de ortesis (Fig. 1).
Reconocemos que el manejo de las anomalas de la marcha en la diplegia espstica es complejo y
no puede reducirse a una receta simple. Lo siguiente debe considerarse como directrices
generales, que pueden servir como punto de partida para planificar la gestin especfica del
paciente. En el grupo 1 (equinismo verdadero) la espasticidad y / o contractura de la pantorrilla es
dominante sobre la de los isquiotibiales y psoas. Este patrn de la marcha se observa en el nio
ms joven, cuando las inyecciones de toxina botulnica A en el msculo de la pantorrilla pueden
ser apropiadas. Los nios mayores, caminando en el equinus verdadero pueden tener contraturas
ocultas en el nivel de la cadera y de la rodilla. Aunque el alargamiento del gastrocsoleus
contratado puede ser la prescripcin ms obvia, se requiere una evaluacin cuidadosa y se deben
abordar todos los niveles involucrados. En el grupo II (salto de andar) los tres niveles estn
claramente involucrados. En el nio ms joven que muestra espasticidad en el que hay mnima o
ninguna contractura, se puede considerar la rizotoma dorsal selectiva (DEG) si el nio cumple los
requisitos previos adecuados para este procedimiento. Se han sugerido inyecciones multinivel de
toxina botulnica A, a la pantorrilla, a isquiotibiales y al psoas, y siguen siendo evaluadas. Durante
la fase de contractura fija en la marcha en salto, se puede considerar el alargamiento bilateral
simultneo de la pantorrilla, los isquiotibiales y el psoas, es decir, un solo evento, ciruga
multinivel. Requisitos ortticos en el equinismo verdadero y la marcha de salto son similares ya
que la espasticidad o contractura de la pantorrilla restringe o reduce el segundo balancn en el
tobillo. La fuerza de reaccin del suelo se dirige anteriormente a la rodilla, lo que conduce a un par
de extensin de rodilla de flexin plantar hiperactiva. Un resorte foliar posterior o una ortesis
articulada del pie del tobillo restringe la flexin plantar excesiva y ayuda a moverse hacia la flexin
dorsal durante el segundo balancn, realineando as la fuerza de reaccin del suelo y normalizando
la pareja de extensin de rodilla de flexin plantar.

Los isquiotibiales y el psoas son las influencias dominantes en los grupos III y IV, equinoccio
aparente y marcha agachada. Puede ser necesario alargar los isquiotibiales y el psoas. En el equino
aparente, una ortesis slida del tobillo-pie puede ayudar a la alineacin plantargrade de la tibia
con el pie durante el segundo balancn y corregir la direccin de la fuerza de reaccin del suelo.
Alrededor de la mitad de los nios en el grupo de marcha agachada tena un historial de
alargamiento aislado del gastrocsoleus, pero para el resto, era parte de la historia natural de su
trastorno de la marcha. El segundo balancn es excesivo en el rango de dorsiflexin con la fuerza
de reaccin de tierra dirigida posterior a la rodilla. La pareja de extensin de rodilla-flexin plantar
es incompetente. Una rtesis de pie de reaccin de pie restringe la dorsiflexin excesiva durante el
segundo balancn. La rtesis dirige la fuerza de reaccin del suelo delante de la rodilla a lo largo de
la postura para que la extensin de la rodilla se gane y se restaure el par de extensin de la rodilla
de flexin plantar. La presencia de rodillas rgidas en tres de los cuatro patrones de marcha
demostr que no se trata de un patrn de marcha separado sino que es un patrn especfico de
rodilla. El manejo de una marcha rgida de la rodilla puede requerir la transferencia del recto
femoral. Sin embargo, se recomienda precaucin si los msculos del cudriceps son dbiles y el
patrn de la marcha se caracteriza por una excesiva flexin de la rodilla.
En nuestro estudio longitudinal, el patrn de la marcha sagital fue estable en el 50% de los
pacientes, pero para los otros hubo un cambio en el patrn de marcha, algunos hacia la izquierda
(hacia equinus verdadero) y otros hacia la derecha (hacia la marcha crouch). Yokochi33 demostr
hallazgos similares en un estudio longitudinal que documenta los cambios en los patrones de
marcha en 20 nios pequeos con diplegia espstica, todos ellos controlados de manera no
operatoria. La direccin del cambio de un patrn de la marcha a otro, es influenciada
probablemente por qu grupo del msculo desarrolla contratura y llega a ser dominante con
tiempo. El movimiento hacia la izquierda (hacia el equinismo verdadero) est posiblemente
asociado con la contractura progresiva de la deformidad del gastrocamoso y equino. Un cambio
hacia la derecha (aumento de la flexin / marcha agachada) puede deberse al desarrollo de
deformidades en los pies, como la ruptura del pie medio, combinada con los efectos deletreos
del brote de crecimiento adolescente. Dos estudios recientes han confirmado que el deterioro de
la velocidad de marcha normalizada, el aumento de la flexin y el aumento de la rigidez pueden
ser la historia natural de los nios con diplegia espstica.

La validez de esta clasificacin de los patrones de la marcha se ha establecido por la confianza en

la tcnica de eleccin, la cinemtica sagital. La repetibilidad de la clasificacin de la marcha ha sido
establecida por el estadstico kappa ponderado tanto para la repeticin intrarater como para la
repetibilidad inter-rater, que mostr un acuerdo sustancial. Las limitaciones de nuestro estudio
son tericas y prcticas. No haba demarcaciones agudas entre los diversos patrones. Por ejemplo,
las huellas cinemticas del tobillo variaron continuamente desde el equino, hasta el rango normal,
hasta el calcneo. Dado que el manejo del tobillo equino difiere del tobillo normal y del calcneo,
consideramos que es til desde una perspectiva de manejo separar los patrones en consecuencia.
Aunque la repetibilidad era buena, no era perfecta. Hemos considerado los efectos de la debilidad
y las desviaciones de la marcha en otros planos, pero an no hemos ideado un mtodo adecuado
para incorporar estas cuestiones a nuestra clasificacin actual. Sin embargo, pensamos que
nuestra clasificacin puede ser til para los mdicos en su forma actual y esperamos
modificaciones y mejoras, en el futuro. Estamos de acuerdo con Feinstein que identific la
necesidad de los mdicos para combinar los datos cualitativos y cuantitativos de una manera
adecuada