Universidad Mariano Glvez

Facultad de Ciencias Mdicas y de la Salud

Carrera de Mdico y Cirujano
Adaptado para fines docentes.
Dr. Roberto Caldern. UMG. 2014

HISTORIA CLNICA ORIENTADA

POR PROBLEMAS
METODO DE WEED

HISTORIA

En la dcada del 60, el doctor Lawrence Weed desarroll un modelo de historia clnica que
permita hacer un registro dinmico de la informacin, que favoreca la comunicacin, la
docencia y la investigacin; a la vez que tambin daba libertad para consignar aquellos
eventos relacionados con los cuidados de los pacientes, que hasta el momento no haban sido
tomados en cuenta porque no eran diagnsticos mdicos. A dichos eventos los defini como
problemas y a esta historia la denomin Historia Clnica Orientada por Problemas (HCOP).
En su estructura original esta historia estaba compuesta de cinco partes: Base de Datos del
paciente (anamnesis), Lista de Problemas, un Plan inicial de Accin (suprimida por Rakel),
Notas de Evolucin (desarrollo de problemas) para cada problema consignado y Hojas de
Flujo donde se registraban los resultados de exmenes complementarios y la medicacin
prescrita.

Actualmente la Historia Clnica Orientada por problemas ha sido adoptada por un nmero
creciente de establecimientos mdicos y Escuelas de Medicina en los Estados Unidos de
Norteamrica (en donde se emple originalmente) y en muchos otros pases del mundo.

En pocas recientes, el sistema de la historia clnica orientada por problemas se aplica en la

informtica, representando lo ms avanzado en la aplicacin de la tecnologa en computacin,
no slo referente al registro de los pacientes sino tambin respecto a los planes a adoptarse
frente a cada problema en especial y sus posibles opciones teraputicas

INTRODUCCION

La misin fundamental de la historia clnica es ordenar la informacin con la finalidad de

facilitar el seguimiento y la atencin del individuo
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 La esencia de la historia clnica orientada por problemas consiste justamente, como lo
indica su nombre, en concentrar toda la informacin alrededor de la queja del paciente, o sea en
el problema; ya que hasta que el mdico pueda elaborar el diagnstico ms preciso, la
informacin recibida consiste en sndromes, signos y sntomas.

El desarrollo de la prctica mdica conlleva la aplicacin del Mtodo Cientfico (Mtodo

Clnico) para llegar al diagnstico y el Mtodo de Weed permite dejar plasmado el abordaje de
los pacientes de una manera ordenada y clara; facilitando la labor del clnico ayudando a los
colegas en el manejo posterior de los pacientes que acuden al consultorio mdico y hospitalario.
Este documento resume dicha metodologa, la cual podr poner en prctica el estudiante durante
toda la carrera.

ESTRUCTURA
Los principales elementos del Historia Clnica Orientada por Problemas (HCOP) que
desarrollaremos son:
Base de datos
Lista de problemas
Desarrollo de problemas

BASE DE DATOS

Est constituida por la anamnesis y el examen fsico.

A su vez, la base de datos es diferente segn sea para Consultorio Externo, Emergencia,
Hospitalizacin, rea de Medicina, Pediatra etc.

LISTA DE PROBLEMAS

Posterior a la elaboracin de la anamnesis y examen fsico el estudiante listar los

problemas detectados en el paciente como primer paso al desarrollo de problemas.

Ahora bien: Qu es un problema? Cmo se identifica un problema?.....

Cmo se plantea el listado de problemas?......

De las muchas definiciones existentes seleccionamos dos, del autor de la HCOP quien dijo:
Problema es toda aquella condicin que requiera diagnstico, manejo posterior, o interfiera
con la calidad de vida, de acuerdo con la percepcin del paciente (Weed 1966).

Y la de Rakel en 1995 quien adapt la HCOP para su uso en el consultorio- y consign

que Es cualquier tem fisiolgico, patolgico, psicolgico o social que sea de inters para el
mdico o el paciente.

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 Desde cualquiera de estas perspectivas, son varias las circunstancias, hechos o
padecimientos que pueden ser considerados problema, y como tal debern ser incluidos en el
HCOP.
Para fines didcticos, el estudiante deber elaborar la lista de problemas activos (los que
padece al momento de ser entrevistado el paciente durante la prctica hospitalaria) nicamente.

Los problemas son identificados por el mdico a travs de:

Padecimientos concretos (sntomas, diagnsticos, antecedentes, etc.) referidos
por el enfermo.
Alteraciones objetivadas durante la exploracin fsica.
Pruebas complementarias anormales.

Los problemas identificados deben ser el objeto fundamental de la atencin del mdico,
y solamente podrn ser sustituidos por un diagnstico especfico cuando se disponga de
pruebas suficientes para sustentarlo. Se logra de esta manera una mayor objetividad y se evitan
los errores atribuibles a la presuncin o elucubracin.

Cmo plantear una lista de problemas?

No necesariamente un problema debe ser una enfermedad definida, sino que puede tratarse de
un signo o hallazgo en el examen fsico, etc., como veremos en los ejemplos que se exponen ms
adelante. As mismo, todos los problemas deben expresarse en su mximo nivel de
comprensin; es decir que en la elaboracin de la Lista de Problemas se debe llegar al nivel
ms alto de resolucin diagnstica con la evidencia disponible en un momento dado.

Resumiendo diremos que:

1. Los problemas deben plantearse en la medida de lo posible como un SINDROME
correlacionando los datos de anamnesis y el examen fsico (Sndrome de Consolidacin
pulmonar apical derecha, Sndrome de Cushing, Hipotiroidismo etc.). Conocer los
distintos sndromes sirve para orientarse en el diagnstico de un paciente, ya que son
formas de presentacin de distintas enfermedades. Si esto no es posible, porque no
logramos encajar todos los sntomas y/o signos, o porque desconocemos aun el sndrome,
deber plantearse como:
2. Un SIGNO, encontrado y descrito durante el examen fsico (matidez o pectoriloquia fona
supraescapular derecha, masa suprapbica, etc.).
3. Solo cuando no encontramos ningn signo relacionado con el problema principal ser
entonces un SINTOMA encontrado y descrito durante la anamnesis (tos, disnea, dolor
precordial, parestesias etc.).

Tambin los problemas pueden ser:

1. UN DIAGNOSTICO hecho durante el tiempo que abarca la historia de la enfermedad actual

(por ejemplo: Neumona, Infarto Agudo de Miocardio, Cirrosis alcohlica, etc.).

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2. UN ANTECEDENTE personal patolgico que persista a travs del tiempo, que no haya
resuelto a pesar de un tratamiento adecuado o que reinicie al suspender dicho
tratamiento (Asma, Diabetes Mellitus tipo II etc.)
3. UN FACTOR DE RIESGO, como un vicio o mana (tabaquismo, alcoholismo); antecedente
familiar (Cncer Gstrico, Diabetes Mellitus tipo II). Sonda vesical o sello de heparina
colocados por ms de 48 horas, etc.).
4. UN HALLAZGO DE EXAMEN COMPLEMENTARIO ADICIONAL (leucocitosis, Hb. 8 grs.,
hematuria, Rayos X: opacidad apical derecha, etc.).
5. INTERVENCION QUIRURGICA: colecistectoma, apendicectoma realizadas en el momento
actual (en este caso se redactar de la siguiente forma: 2do. Da post operatorio por
colecistectoma, 4to. Da post operatorio por apendicectoma etc.)
6. EFECTOS DE UN TRAUMATISMO: Fractura de brazo derecho, hematoma pierna izquierda
(acaecidos en el momento actual), etc.
7. TRASTORNO PSIQUIATRICO/PSICOLOGICO: Depresin, esquizofrenia etc.
8. ALTERACION FAMILIAR, SOCIAL O LABORAL: Hacinamiento, desempleado, etc.
9. CONDICION FISIOPATOLOGICA: Acidosis metablica, hiperlipidemia etc.
10. DEFICIENCIA, INCAPACIDAD, MINUSVALIA: Parlisis cerebral, hemiparesia braquial
derecha, etc.
11. ALERGIA, EFECTO ADVERSO DE ALGUN FARMACO: Alergia a la penicilina, tos por
antihipertensivos (enalapril, captopril) etc.

La edad y el sexo del paciente si bien pueden ser considerados como factores de riesgo no es
imperativo colocarlos como factores de riesgo en el listado de problemas, dado que realmente
no se les puede dar seguimiento ni tratamiento, recomendamos consignarlos cuando amerite
como datos subjetivos.

Aunque pueda englobar signos y sntomas como un sndrome recuerde que no

necesariamente es el problema principal.

El siguiente cuadro le permitir ampliar la gama de condiciones que pueden ser consideradas
como problemas:

LISTA DE PROBLEMAS POTENCIALES, HABITUALES EN LA CONSULTA, CON ALGUNOS

EJEMPLOS PARA CADA UNO

TIPO DE PROBLEMA EJEMPLO

DIAGNOSTICO/ENFERMEDAD Asma, diabetes

Sndrome convulsivo, Sndrome de Meniere,

SINDROME consolidacin pulmonar basal derecha
SINTOMA Tos, fiebre

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 Parlisis cerebral, hemiparesia braquial derecha
DEFICIENCIA, Y/O DISCAPACIDAD
P/A: 160/90 mmHg, ( o clasificarla si ya tiene el
SIGNO antecedente de diagnstico previo), rubicundez

EXAMEN COMPLEMENTARIO Hemoglobina de 6 grs., leucocitos en grumos en

ANORMAL orina

ALERGIA, EFECTO ADVERSO DE UN Alergia a la penicilina, tos por enalapril

FARMACO
FACTOR DE RIESGO/ANTECEDENTE Madre diabtica, poliposis familiar

Tercer da post operatorio por apendicectoma,

INTERVENCION QUIRUGICA segundo da postoperatorio por colecistectoma.

EFECTOS DE UN TRAUMATISMO Fractura brazo derecho, hematoma pierna izquierda

TRASTORNO Depresin, crisis de pnico

PSIQUIATRICO/PSICOLOGICO

ALTERACION FAMILIAR, SOCIAL O Desocupacin, hacinamiento

LABORAL
CONDICION FISIOPATOLOGICA Acidosis metablica, hipercolesterolemia

***Cuando se consigna un problema esto debe hacerse segn el mximo grado de certeza que se
tiene en ese momento; por lo tanto NO se considerarn como problemas:
Un trmino vago o no concreto: Hemopata, proceso respiratorio etc.
Algo a descartar: descartar hipotiroidismo.
Una sospecha diagnstica: probable hepatitis.

Luego de completada la anamnesis y el examen fsico, usted listar todos los problemas activos
(recuerde que problema activo es toda aquella condicin que requiera diagnstico, manejo
posterior, o interfiera con la calidad de vida y est presente al momento de elaborar el listado
de problema) encontrados en el paciente ordenndolos del ms al menos importante
(jerarquizados) y tomando en cuenta los siguientes aspectos para su redaccin:
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 1. Escriba al lado izquierdo de la hoja: FECHA, NOMBRE DEL MEDICO (ESTUDIANTE) HORA
en que se realiz la evaluacin clnica.
2. A la par (NO ABAJO) de los datos anteriores escriba: EL NMERO Y NOMBRE de cada
problema activo.
3. Al lado derecho del nombre de cada problema siempre debe colocar una FLECHA que
indicar que el mismo es un problema ACTIVO.

Ejemplo:
LISTA DE PROBLEMAS

03.07.13 No. 1 Angina de pecho---------------->

Dr. Prez No. 2 Diarrea------------------------->
8:00 hrs. No. 3 Sndrome obstructivo nasal ------------>
No. 4 Antecedente de alcoholismo------------>
No. 5 Onicomicosis ambos pies--------------->

*Nota:
Cuando el da en que el estudiante realiza anamnesis y examen fsico como parte de la
prctica hospitalaria y el paciente tenga egreso del Hospital pero a un problema no se le haya
encontrado causa (diagnstico) consideraremos tal problema como activo.

Por ejemplo si un paciente consult por prdida de la conciencia y no se determin la

causa, la prdida de la conciencia aun es un problema activo; otros ejemplos de problemas
podran ser un sndrome convulsivo o una hemorragia gastrointestinal, etc. sin diagnstico
etiolgico establecido al momento de egresar el paciente.

Ejemplo:
LISTA DE PROBLEMAS

3/julio/13 No. 1 Prdida de la conciencia------------------------>

Dr. Alarcn No. 2 Sndrome convulsivo --------------->
Dr. R. Lpez No. 3 Hemorragia gastrointestinal inferior---------------->
8:00 hrs.

DESARROLLO DE PROBLEMAS

Es la parte del registro clnico donde se anota de manera secuencial, ordenada y lgica,
los datos relacionados a cada problema luego de realizar la anamnesis y examen fsico, as como
el anlisis e interpretacin de los mismos, para llegar a un plan diagnstico, teraputico y
educacional de cada problema por separado.

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ELEMENTOS DEL DESARROLLO DE PROBLEMAS

1. Nmero y nombre del problema.

Problema No. 1: Sndrome piramidal

2. Datos subjetivos

Son los datos referidos por el paciente durante la anamnesis que tengan relacin con el
problema que se desarrolla, (debe incluirse las caractersticas de los mismos y el tiempo
de evolucin). Deben redactarse de forma corrida y no en columna.

Se considera como fuentes de informacin dentro de los datos subjetivos: los datos de
identificacin, el motivo de consulta, la historia de la enfermedad actual, los
antecedentes tanto patolgicos como no patolgicos, perfil social y revisin por
sistemas que guarden relacin con el problema que se est desarrollando y que tomar
en cuenta ms adelante cuando elabore el anlisis y que por supuesto tengan relacin
con el problema que se est desarrollando. Adems podr incluir datos de resultados
de laboratorio o exmenes diagnsticos, que el paciente le comente durante la
entrevista.

Ejemplo:
Datos subjetivos:
Paciente de 65 aos de edad, con prdida del conocimiento de 30 minutos de evolucin.
Convulsiones tnico clnicas de 30 minutos de evolucin.
Antecedente de hipertensin arterial (con tratamiento intermitente, interrumpido
frecuentemente). Fumador de 20 cigarrillos diarios desde hace 30 aos

3. Datos objetivos

Son los hallazgos anormales encontrados al realizar el examen fsico, as como los
resultados de laboratorio que el paciente le muestre y que tengan relacin con el
problema que se est desarrollando (deben ser redactados en columna).

Ejemplo:
Datos objetivos:
P/A: 180/100 mm de Hg
Estuporoso
Desviacin de la mirada hacia el lado derecho
Hemiplejia izquierda
Babinski izquierdo
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4. Anlisis

En esta seccin del desarrollo de problemas, el mdico utilizar sus conocimientos con
relacin a las diferentes enfermedades, ya que deber anotar todo el proceso intelectual
por el que se lleg a establecer el plan diagnstico, a travs de la integracin de datos
subjetivos y objetivos para establecer posibilidades diagnsticas del problema que se est
desarrollando.

Para fines del curso:

Integrar datos subjetivos y objetivos para establecer 3 posibilidades diagnsticas,

redactndolas de la ms a la menos probable. Describir la argumentacin del por qu?
apoya la primera posibilidad y por qu son menos probables las otras dos posibilidades.
Y justificar el porqu de la solicitud de los nuevos datos (ayudas diagnsticas) que
considera pertinentes para confirmar la primera posibilidad diagnstica.

***Tome en cuenta que no se trata de describir la enfermedad o su fisiopatologa en s,

sino de argumentar el porqu de su primera posibilidad diagnstica y el porqu
considera menos probable las otras dos posibilidades diagnsticas.

Ejemplo:
El diagnstico ms probable es evento cerebro vascular tipo hemorrgico, la
argumentacin que apoya esta posibilidad es: la edad del paciente, antecedentes de
fumador desde hace 30 aos, antecedente de hipertensin arterial especialmente porque
el tratamiento ha sido intermitente y los signos que nos orienta a lesin de la neurona
motora superior (haz piramidal).
Otro diagnstico pero menos probable sera: Ruptura de una anomala vascular
congnita de los vasos sanguneos intracerebrales, aunque probablemente las
manifestaciones hubieran sido a una edad ms temprana y no hay antecedentes de tipo
familiar.
Considero como la posibilidad menos probable una neoplasia cerebral del hemisferio
derecho, ya que en estos casos la sintomatologa se va presentando paulatinamente y no
como en este caso en el que la presentacin del cuadro clnico fue sbita.

Considero importante realizar tomografa cerebral, para confirmar la localizacin y

determinar la extensin de la lesin.

5. PLAN INICIAL
Los elementos que componen el Plan Inicial son:

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5.1 PLAN DIAGNSTICO
El cual posee dos componentes:

5.1.1 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Aqu deber listar y numerar las tres posibilidades diagnsticas a las que lleg en el
anlisis, de la ms a la menos probable.

Ejemplo del diagnstico diferencial basndose en el anlisis anterior:

1. Evento cerebrovascular hemorrgico.
2. Anomala vascular congnita intracerebral.
3. Neoplasia cerebral del hemisferio derecho.

5.1.2 NUEVOS DATOS

Deber anotar en esta seccin todas las "ayudas diagnsticas" que desee se le realicen al
paciente para confirmar su primera posibilidad diagnstica (estos datos solo deben
mencionarse).

Ejemplo del caso anterior:

Nuevos datos: Tomografa cerebral.
Consulta a neurologa.

5.2 PLAN TERAPUTICO

Actividad:
Dieta:
Controles especficos (signos vitales, temperatura, peso, etc.):
Medicamentos:
Otras terapias (radioterapia, drenaje postural, etc.)

Ejemplo:
Actividad: reposo absoluto
Dieta: Nada por va oral
Controles especficos: Monitoreo permanente de los signos vitales
Medicamentos:
Otras terapias: oxgeno 3 litros por minuto al 40%, aspiracin constante de secreciones

Nota:

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Tomando en cuenta que el estudiante desconoce aspectos del plan teraputico, en aquellos casos
en los cuales desconozca el tipo de actividad, dieta, etc., que deba dejar a su paciente, debe anotar
el aspecto y dejar el espacio de a la par en blanco, pues la idea es que usted sepa qu aspectos
son parte del plan teraputico.

5.3 PLAN EDUCACIONAL:

Comprende la educacin del paciente relacionada con el control y seguimiento de

la enfermedad que padece, as como las medidas preventivas tanto para l, su
familia y la comunidad donde se desenvuelve, para apoyo y ayuda en el tratamiento
del mismo, a fin de prevenir posibles complicaciones, secuelas y riesgo de contagio.

Ejemplo: Se le explic al paciente la importancia de realizar los estudios para

determinar la causa probable del evento cerebro vascular. Se platic con la familia
para explicarle el pronstico del padecimiento del paciente.

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 En resumen, para elaborar el DESARROLLO por PROBLEMAS ("METODO DE
WEED") debe recolectar y organizar los datos clnicos (anamnesis y examen fsico)
de cada uno de los problemas listados de acuerdo al siguiente esquema:

1. NOMBRE DEL PROBLEMA

2. DATOS SUBJETIVOS

3. DATOS OBJETIVOS

4. ANALISIS

5. PLAN INICIAL

5.1. PLAN DIAGNOSTICO

5.1.1. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

5.1.2. NUEVOS DATOS

5.2 PLAN TERAPEUTICO

5.3 PLAN EDUCACIONAL

BIBLIOGRAFIA:
1. Lawrence M. Tierney, Jr. Md., Historia Clnica del Paciente, 1era. Edicin, Mc Graw Hill,
Mxico 2007.
2. Martnez, H. documento Formulacin de una hiptesis diagnstica (planteamiento del
Problema), enero 2007.
3. Argente, H. Semiologa Mdica, edicin, Panamericana, Argentina 2005.

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