ENTREVISTA PARA ADULTO JOVEN

1. INFORMACIN GENERAL

Nombre del adulto joven:

Fecha de nacimiento:
Sexo:
Edad:
Lugar de nacimiento:
Nacionalidad:
En que trabajo y si estudia:

2. ESTADO CIVIL DEL ADULTO JOVEN

___ Casados ___ Divorciados ___ Unin libre
___Separados ___ Viudos ___ Soltero
En caso de estar divorciados, separados o viudo (a) explique:
a) Con quin vive el adulto joven?
b) Cmo es la relacin del adulto joven con la pareja si es que la tiene?

3. RELACIN DEL ADULTO JOVEN CON LOS HABITANTES DE SU CASA.

a) Cmo es la relacin de la madre con el adulto joven?
b) Cmo es la relacin del padre con el adulto joven?
c) Cmo es la relacin del adulto joven con sus hermanos (as)? (En caso de
tenerlos)

4. ANTECEDENTES FAMILIARES
Antecedentes patolgicos:
a) Psiquitricos:
b) Neurlgico:
c) Enfermedades mdicas:

d) Enfermedades hereditarias:
e) Alcoholismo:
f) Drogadiccin:
g) Otros:
Cul es el tipo de vivienda en que habita el adulto joven?
Propia: ______ Alquilada: ____Prestada: ______ Precario: ______
Situacin econmica:
Excelente: ______ Buena: ______ Regular: ______ Mala: ______ Psima:
______

Cmo el ambiente de trabajo en el adulto joven?

Como es la relacin con sus compaeros de trabajo?
Cuales son las actividades diarias del adulto joven?
Cules son las actividades predilectas o hobbies del adulto joven?
5. SALUD DEL ADULTO JOVEN
Cules de las siguientes enfermedades ha padecido el adulto joven?
Una x si ha padecido
Enfermedad
Asma
Diabetes
Encefalitis
Intoxicaciones
Infecciones urinarias
Epilepsia
Convulsiones
Tuberculosis
Diarrea
Alergias Cules?
Paperas
Meningitis
Asfixia
Sinusitis
Varicela
Rubola
Sarampin
Fiebre reumtica
Tos ferina
Viruela
Bronquitis
Neumona
Otras:

El adulto joven tiene problemas de la vista? S ____ No ____

Has recibido tratamiento psicolgico o psiquitrico en otras oportunidades? No
De haberlo recibido. Cul fue el motivo de consulta?
Concluy con el tratamiento? S _____ No _____ Si no lo concluy. Cules
fueron las razones?
____________________________________________________________
Si lo concluy, Obtuvieron los resultados esperados? Si _____ No _____
Porqu?

Como es su alimentacin? Buena ___ Regular___ Mala___ (depende de la

respuesta se pueden hacer mas preguntas)

A que edad inicio su vida sexual?

Cul fue tu primera relacin seria?
Si estudia en instituto u universidad:
Qu carrera lleva?
Por que escogi esa carrera y como supo de ella?
Cmo es tu relacin con los compaeros de clase?
Cmo te ves en un futuro?
Hay algo de lo que te arrepientas?
Cul fue el momento ms feliz de tu vida? Y el ms triste?
Qu haces los fines de semana?
Qu es lo que mas te gusta hacer?
Qu es lo que ms te gusta de ti?
Qu es lo que menos te gusta de ti?
En algn momento has sufrido de violacin?
Alguna vez te han golpeado fuertemente? Quin?
Cules son tus programas favoritos de la televisin?
Si pudieras ser cualquier otra persona en el mundo, Quin te gustara ser?
Si pudieras pedir tres deseos Qu pediras?
Piensa tener hijos mas adelante?
Cundo estabas en a adolescencia partencias alguna tribu urbana o si todava
pertenece?
Qu tipo de msica te gusta?
Hay algo de lo que no hayamos hablado que te gustara agregar?