Hiperbilirrubinemia

Biblioteca Digital.
Oficina de Sistemas e Informatica - UNT
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
CA
TI
R MA
FO
IN
E
FACTORES DE RIESGO DE HIPERBILIRRUBINEMA NEONATAL EN EL RECIN
S
NACIDO A TRMINO DEL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO,
MA
ENERO - DICIEMBRE 2007

TE
TESIS PARA OPTAR EL GRADO DE

S
BACHILLER EN MEDICINA
SI
DE
AUTOR:
A
SEGURA PINEDO, DANTE JHUNIOR

IN
IC
OF
TRUJILLO PER
2008
Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Per.
Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/
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A Dios, a quien le debo todo lo que tengo

y que con su luz ilumina mi camino.
CA
TI
MA
A mis queridos Padres, Dante y Kelly,
ejemplos de mi vida
R
y amores con los que siempre cuento.
FO
IN
E
S
A mis Hermanos, Katty Ana y Giancarlo,

MA
por la alegra y cario que siempre me brindan.

S TE
SI
A mis Madres, Juana y Nelly,

DE
pilares de mi familia
A
IN
IC
OF
A mis Tos, Paco y Curi, Kike y Pochi,

Jaime y Daddy
que con sus consejos y apoyo sigo adelante.
CA
TI
R MA
FO
A mis Amigos, Eduardo, Carlos, Tony, IN
Manuel, Gerardo, Mike, Patty y Charito,
E
quienes estn siempre en las buenas y las malas.

S
MA
S TE
SI
DE
A Kathia, que con su dulzura y cario

hace que las cosas sean diferentes.
A
IN
IC
OF
2
CA
TI
MA
Agradecimientos a:
R
FO
A todos los profesores de mi Alma Mater, por sus sabias enseanzas
que han contribuido a mi formacin acadmica.

IN
E
S
A la familia Arbul Ortega y Sifuentes Daz por haberme acogido en su

MA
casa, siempre como parte de ella.

S TE
SI
DE
A
IN
IC
OF
3
CA
NDICE
TI
Pgina
MA
I. RESUMEN 5
R
II. ABSTRACT 6
FO
III. INTRODUCCIN 7
IV. MATERIALES Y MTODO IN 12

E
V. RESULTADOS 19
S
VI. DISCUSIN 22
MA
VII. CONCLUSIONES 28
TE
VIII. RECOMENDACIONES 29
S
IX. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 30

SI
X. ANEXOS 39
DE
A
IN
IC
OF
4
I. RESUMEN
OBJETIVO: Determinar los factores de riesgo en estudio de

hiperbilirrubinemia en el recin nacido a trmino.
MATERIAL Y MTODO: Estudio retrospectivo, observacional: tipo casos
CA
y controles desarrollado en el Hospital Regional Docente de Trujillo entre
Enero Diciembre 2007, la muestra estuvo constituida por 225 historias
TI
clnicas de recin nacidos a trmino revisadas en el servicio de pediatra,
MA
se identificaron 75 (33,3%) historias clnicas, grupo de casos, con
diagnstico de hiperbilirrubinemia neonatal y 150 (66,7%) historias
R
clnicas, grupo control, con diagnstico de recin nacido sano. Se utiliz
FO
para el anlisis de los resultados la prueba de Chi-cuadrado, el Odds-ratio
y el anlisis de regresin logstica.
IN
RESULTADOS: Al evaluar el factor pinzamiento tardo, se encontr a p <
E
0,01 y su OR = 0,4003 con IC 95% (0,22 0,7), para policitemia p <
S
0,001 y su OR de 5,03 con IC 95%(1,862 7,429). Con respecto al factor

MA
sexo masculino, p < 0.05 y su OR es 1,62 con IC 95%(0,950 2,998). La

prdida de peso >10% present valores de p <0,05 y su OR es 3,5 con IC
TE
95%(1,405 6,131), el factor de riesgo parto vaginal present a p >0,05;

S
OR= 1,116 IC 95%(0,636 1,962).

SI
En el anlisis de regresin logstica (prueba multivariante), se observ

que los factores de riesgo que ms se asocian a hiperbilirrubinemia
DE
neonatal fueron: policitemia (OR: 8.35; p < 0,05), el sexo masculino (OR:
6.09; p > 0,05) y la prdida de peso >10% (OR: 6.35; p < 0,01).
A
CONCLUSIONES: Los factores de riesgo fuertemente asociados a

IN
hiperbilirrubinemia neonatal en esta poblacin son: policitemia y prdida

IC
de peso >10%.
OF
PALABRAS CLAVE: Hiperbilirrubinemia neonatal, pinzamiento tardo,

sexo masculino, policitemia, prdida de peso >10%, parto vaginal.
5
II. ABSTRACT
OBJETIVE: to determine risk factors studied for jaundice in the newly born
one to term.
CA
MATERIAL AND METHODS: Retrospective, observational: type cases
and controls study, developed in the Regional Docente of Trujillos
TI
Hospital, between January - December 2007.
MA
225 clinical histories of newly born term were reviewed from the Pediatrics
Service, 75 (33,3%) were identified as cases group with diagnosis of
R
neonatal jaundice and 150 (66,7%) as control group with diagnosis of born
FO
healthy. For the analysis we used the chi-square test, Odds-ratio and the
logistic regressions analysis.
IN
RESULTS: To evaluate the late cord clamping factor, p was <0,01 and OR
E
was 0,4003 with IC 95% (0,22 - 0,7); for polycythemia factor, p <0,001
S
and OR 5,03 with IC 95%(1,862 - 7,429); in male gender factor, p <0.05

MA
and OR are 1,62 with IC 95%(0,950 - 2,998), for weight loss >10% factor,
p <0,05 and its OR are 3,5 with IC 95%(1,405 - 6,131); for vaginal delivery
TE
p >0,05; OR = 1,116 IC 95%(0,636 - 1,962).

S
Logistic regressions analysis shows a polycythemia (OR: 8.35; p <0,05),

SI
male gender (OR: 6.09; p> 0,05) and weight loss >10% (OR: 6.35; p
<0,01) as risk factors more associated with neonatal jaundice.
DE
CONCLUSIONS: the risk factors hardly associated with neonatal jaundice

in this population are: policitemia and weight loss >10%.
A
KEY WORDS: Jaundice, late cord clamping, male gender, polycythemia,

IN
weight loss >10%, vaginal delivery.

IC
OF
6
III. INTRODUCCION
La ictericia en el Recin Nacido; RN, es mayormente un evento
fisiolgico, causada por hiperbilirrubinemia de predominio indirecto
secundario a inmadurez heptica e hiperproduccin de bilirrubina; siendo
CA
un cuadro benigno y autolimitado, que desaparece generalmente antes
TI
del mes de edad (1,2).
MA
La hiperbilirrubinemia constituye uno de los fenmenos clnicos
ms frecuente durante el periodo neonatal y es la causa ms comn de
R
FO
reinternacin en salas de cuidados de RN durante las primeras dos
IN
semanas de vida, para fototerapia y, en no pocas oportunidades, para
exanguinotransfusin, segn refiere el estudio de Arie (3,4).

E
Aproximadamente del 60 a 70% de los neonatos a trmino y ms

S
MA
del 80% de los neonatos pretrminos se muestran clnicamente ictricos
(5), su temprano reconocimiento y la instauracin de una teraputica

TE
adecuada, son tareas habituales para el neonatlogo y el pediatra.

S
SI
Existe controversia sobre las posibles consecuencias de la ictericia

DE
neonatal y sobre el momento en que se debe iniciar su tratamiento, el
dilema est en definir los niveles de bilirrubinas para intervenir, cuya

A
decisin est influenciada por mltiples factores mencionadas por la

IN
American Academy of Pediatrics (6).

IC
OF
Entre los factores de riesgo que provocan un aumento de la
incidencia de hiperbilirrubinemia podemos agruparlos en los Prenatales;
donde estn la diabetes materna, incompatibilidad ABO o Rh,
antecedente de hermano con hiperbilirrubinemia neonatal, ginecorragia
7
del tercer trimestre, anemia del embarazo, drogas utilizadas durante el
embarazo como diazepam, oxitocina o cloranfenicol; Factores natales
como el parto por va vaginal, induccin con oxitocina, pinzamiento tardo
del cordn umbilical, edad gestacional y anomalas congnitas (6,7,8); y
CA
Factores postnatales: trauma como cefalohematoma o parto
TI
instrumentado, prdida de peso mayor del 10%, sexo masculino, raza
MA
oriental, bajo peso al nacer, infecciones severas, policitemia, hipoglicemia,
hipotermia (9,10), alimentacin con leche materna, probablemente a
R
FO
causa de los elevados niveles de la enzima beta-glucoronidasa en leche
IN
materna, adems de una mayor concentracin de sta en el intestino de
los neonatos. De esta manera hay una mayor reabsorcin de bilirrubina

E
no conjugada a travs de la circulacin enteroheptica, siendo de 3 a 6

S
MA
veces ms probable que aparezca ictericia y que progrese en neonatos
alimentados a pecho (7,11,12).

TE
En el estudio de Stevenson y col. se refiere a la edad gestacional

S
SI
como factor predisponente para el desarrollo de hiperbilirrubinemia

DE
neonatal (13). Newman y col. mencionan la predisposicin que se
encuentra con el sexo masculino adems de la edad materna mayor de

A
25 aos como factor de desarrollo de hiperbilirrubinemia neonatal, las

IN
cuales son mencionadas como factores de riesgo menores (14). Parodi et

IC
OF
al. refiere que la prdida de peso >10% y la policitemia por mayor
volumen globular ocasiona una destruccin y produccin aumentada de
bilirrubina que llevara a una hiperbilirrubinemia, generalmente entre el 3er
y 4to da (2,15).
8
Un factor importante mencionado es con respecto al pinzamiento
del cordn umbilical, el cual es un procedimiento que se hace muchas
veces sin tener en cuenta las consecuencias sobre el proceso de
adaptacin hemodinmica en el feto (15). El pinzamiento precoz o
CA
inmediato puede producir una cesacin brusca de la sangre oxigenada
TI
que reciba el hgado en la vida fetal, esto podra ocasionar una
MA
insuficiencia heptica relativa y transitoria en los primeros das, y por lo
tanto, su deficiencia de aclaracin de la bilirrubina como lo demuestran los
R
FO
estudios de Philip, Sargal y Alistar (16,17).
IN
Mc Donnell refiere que las ventajas sugeridas de un pinzamiento
tardo del cordn umbilical y la subsiguiente transfusin placentaria

E
incluyen una menor dificultad respiratoria (18,19), menor necesidad de

S
MA
transfusiones de sangre posteriores o de asistencia respiratoria, y menor
incidencia de hiperbilirrubinemia neonatal (20,21). Sin embargo, no hay

TE
estudios controlados ni aleatorizados que muestren el riesgo de sufrir este

S
SI
efecto en neonatos (22).

DE
En estudios nacionales, vila, Flores y Portales; 1983, refieren en
Chiclayo el predominio del sexo masculino en un 58% e identificaron a la

A
cesrea (33,28%) como factor de riesgo de hiperbilirrubinemia neonatal

IN
(23). En nuestro medio, Daz; 1995, en el Hospital Beln de Trujillo,

IC
OF
menciona que la ictericia neonatal no siempre es debida a una sola
causa, pudiendo el RN presentar 2 ms causas que potencialmente se
interrelacionan (24).
9
JUSTIFICACIN
Los procedimientos diagnsticos tienden a diferenciar las ictericias
fisiolgicas de las no fisiolgicas. Este enfoque incluye recabar
correctamente los antecedentes prenatales, natales y posnatales del
CA
recin nacido, de los cules se identificar en el presente estudio al parto
TI
vaginal, sexo masculino, policitemia, pinzamiento tardo del cordn y
MA
disminucin de peso mayor al 10% como factores de riesgo de
R
hiperbilirrubinemia, los cules no han sido estudiados en trabajos locales
FO
ni nacionales, que de comprobarse en nuestro estudio dar una mayor
IN
definicin del riesgo a fin de actuar correctamente, por lo que estos datos
E
sirven para modificar conductas futuras y dado que el primer paso para la
S
correcta aplicacin de las acciones preventivas pertinentes es identificar

MA
los factores de riesgo de hiperbilirrubinemia en el recin nacido, se

TE
decidi realizar este trabajo.

S
SI
DE
A
IN
IC
OF
10
Teniendo en cuenta esto, el problema del estudio fue:
El parto vaginal, pinzamiento tardo del cordn, sexo masculino,
policitemia y disminucin de peso mayor al 10%, son factores de riesgo
de hiperbilirrubinemia en el recin nacido a trmino atendido en el
CA
Hospital Regional Docente de Trujillo entre Enero Diciembre 2007?
TI
MA
OBJETIVOS
R
A. O. General
FO
1. Determinar los factores de riesgo en estudio de
IN
hiperbilirrubinemia neonatal en el recin nacido a trmino
atendido en el Hospital Regional Docente de Trujillo entre

E
Enero Diciembre 2007.

S
MA
B. O. Especficos
1. Determinar la frecuencia de parto vaginal, pinzamiento

TE
tardo de cordn, sexo masculino, policitemia y

S
SI
disminucin de peso mayor al 10% en los recin nacido

DE
a trmino con hiperbilirrubinemia.
2. Determinar la frecuencia de parto vaginal, pinzamiento

A
tardo de cordn, sexo masculino, policitemia y

IN
disminucin de peso mayor al 10% en los recin nacido

IC
OF
a trmino sin hiperbilirrubinemia.
3. Determinar si los factores antes mencionados son
factores de riesgo.
11
4. Determinar el odds ratio de los factores de riesgo en
estudio, y cul de ellos est ms asociado a
hiperbilirubinemia en los recin nacido a trmino.
CA
IV. MATERIALES Y MTODOS
TI
2. Unidad de anlisis:
MA
Historias clnicas de los recin nacido a trmino del HRDT.
R
FO
3. Universo de estudio.
IN
La muestra estuvo constituida por las historias clnicas; HC,
de los recin nacido a trmino en el Hospital Regional

E
Docente de Trujillo durante el periodo Enero Diciembre

S
MA
2007.
TE
4. Tamao muestral:
S
SI
Se estableci 2 grupos:
DE
Grupo Control: HC de neonatos con concentraciones de
bilirrubinas totales sricas que no sobrepasaron los valores

A
normales de acuerdo a la edad; horas, de la toma de

IN
muestra (25,26)
IC
OF
Grupo Casos: HC de neonatos con concentraciones de
bilirrubinas totales sricas que sobrepasaron los valores
normales de acuerdo a la edad (horas) de la toma de
muestra (25,26).
12
El tamao de la muestra, se calcul con la frmula especfica
para Casos y Controles, correspondiente a la distribucin
normal asumiendo homogeneidad. (27,28):
CA
n = (Z/2 + Z)2 P(1- P) (r + 1) donde P = p2 + rp1
TI
d2r 1+r
MA
Z/2 = 1,96. Nivel de significancia del 95%; valor de la
R
FO
distribucin normal estandarizada para el nivel de
IN
significancia 1 - , donde = 0,05.
Z = 0,84 Potencia de la significancia o de prueba del 80%;

E
S
valor de la distribucin normal estandarizada para el

MA
error , donde = 0,20, usual en salud.

TE
p1 = Proporcin de controles que estuvieron expuestos.

S
p2 = Proporcin de casos que estuvieron expuestos.

SI
P = promedio ponderado de p1 y p2.

DE
d = Valor nulo de las diferencias en proporciones = p 1 - p2
P(1-P) = 2,5d; desviacin estndar asumida por no haber

A
IN
estudios similares nacionales.

IC
r = 2; razn de nmero de controles por caso.

OF
n = Nmero de casos.
Con estos valores se determin una muestra de 75
casos y 150 controles los cules sern seleccionados
aleatoriamente.
13
5. Definiciones Operacionales (29-32)
Hiperbilirrubinemia: Nivel de bilirrubina indirecta por
encima de los estndares normales segn Normograma de
Bhutni et al. (29,30)
CA
Pinzamiento tardo: Realizado en o despus de 30
TI
segundos despus de expulsin del feto. (29,31)
MA
Parto vaginal: Es el parto normal donde se efecta la
expulsin del feto por la va natural o sea la vagina con
R
FO
ninguna alteracin en su mecanismo (32).
Policitemia neonatal: Hematocrito mayor igual a 65%. (32)

IN
E
S
MA
5. Poblacin Objetivo
Conformada por las HC de los recin nacidos que

TE
cumplieron los criterios de inclusin y exclusin (15,32,33).

S
SI
DE
Criterios de inclusin
o HC de recin nacido a trmino de 37 a 42

A
semanas por valoracin Capurro.

IN
o HC de neonatos de peso adecuado para su edad

IC
OF
gestacional (entre 2500 y 4000gramos).
o HC de recin nacidos vigorosos al primer y quinto
minuto de vida: con puntaje de Apgar igual o
mayor a 7.
14
o HC de recin nacido con lactancia materna
exclusiva.
Criterios de exclusin:
CA
o Historia Clnica de RN con diagnstico de
TI
Incompatibilidad sangunea (grupo, subgrupos y
MA
factor).
o Imposibilidad de registrar las variables en estudio,
R
FO
sea por historia clnica incompleta o extraviada.
IN
o Historia clnica de RN con diagnstico de asfixia
neonatal.
E
o Historia clnica de RN con letargia, temperatura

S
MA
inestable, sepsis, acidosis.
o Historia clnica de RN con trauma al nacer:

TE
cefalohematoma.
S
SI
DE
6. Variables y escalas de medicin.

A
IN
A. Variables
1. Dependiente.
IC
OF
VARIABLE TIPO ESCALA DE MEDICIN

Hiperbilirrubinemia Cuantitativa. De intervalo
15
2. Independientes.
VARIABLE TIPO ESCALA DE MEDICIN

Parto vaginal Cualitativa Nominal
Pinzamiento Tardo Cualitativa Nominal
Policitemia neonatal Cuantitativa Nominal
Prdida de peso>10% Cuantitativa De intervalo
CA
Sexo masculino Cualitativa Nominal
TI
R MA
7. Proceso de captacin de informacin.
FO
Se revis los archivos de hospitalizacin del Servicio de
IN
Pediatra en el Hospital Regional Docente de Trujillo durante
E
el periodo Enero Diciembre 2007, donde se anot el
S
nmero de Historia clnica de los pacientes.

MA
Se sacaron las Historias clnicas del Archivo del HRDT y se

TE
recolect los datos pertinentes a la investigacin en un
instrumento; ficha de recoleccin elaborado por el autor;

S
SI
Anexo N 01, que fueron comparados con el instrumento de

DE
apoyo, Normograma de Bhutni et al. Anexo N02 para la
definicin de los grupos de casos y controles.

A
IN
IC
OF
16
8. Anlisis e interpretacin de la informacin.
DISEO DE EXPERIENCIA:
Tipo : Analtico.
Denominacin : Casos y Controles.
CA
Esquema :
TI
VI V.D
MA
.
El parto vaginal, pinzamiento tardo, Casos (Neonatos con
R
sexo masculino, policitemia, Hiperbilirrubinemia neonatal)
FO
disminucin de peso mayor al 10%
IN
E
VI V.D
S
.
MA
El parto vaginal, pinzamiento tardo,

sexoAnlisis
masculino, estadstico
policitemia, Controles (Neonatos sin
TE
disminucin de peso mayor al 10% Hiperbilirrubinemia neonatal)

S
SI
DE
El registro de datos, que estn consignados en las

A
correspondientes hojas de recoleccin de datos, fue procesado en

IN
una base de datos utilizando el paquete estadstico SPSS versin

IC
15.0 y EPIDAD 3.1., con el que se realiz el anlisis descriptivo e

OF
inferencial.
Para analizar la informacin se construy cuadros de
distribucin de frecuencias de una y doble entrada con sus valores
absolutos y relativos, as como sus respectivos grficos.
17
Para determinar si los factores parto vaginal, pinzamiento
tardo de cordn, sexo masculino, policitemia y disminucin de
peso mayor al 10%, se asocian con la hiperbilirrubinemia neonatal
se emple la Prueba no paramtrica de independencia de criterios
CA
Chi Cuadrado; X2 o Test exacto de Fisher con un nivel de
TI
significancia del 5%; p<0,05.
MA
De igual manera se determin los Odds ratio; OR, de los
factores de riesgo con sus respectivos intervalos de confianza; IC,
R
FO
al 95%. Aquellas variables; factores de riesgo, estadsticamente
IN
significativas en el anlisis univariado fueron objeto de un anlisis
de regresin logstica mltiple y se usar la siguiente tabla

E
tetracrica:
S
MA
TE
Casos: Controles: No
Factor Hiperbilirrubinemia hiperbilirrubinemia Total
A B A+B
S
Expuestos:
SI
No Expuestos: C D C+D
A+C B+D T
DE
Total
Clculo del Odds Ratio; OR.

A
IN
OR = a*d / b*c
IC
OF
18
V. RESULTADOS
De las 225 historias clnicas de los recin nacidos a trmino revisadas en
el Servicio de Pediatra del Hospital Regional Docente de Trujillo, desde el
1 de enero al 31 de diciembre del ao 2007, se identificaron 75; 33,3% ,
CA
historias clnicas que representaron el grupo de los casos, con diagnstico
TI
de hiperbilirrubinemia neonatal y 150; 66,7% ,historias clnicas que
MA
representaron el grupo control, conformada por las que presentaron
R
diagnstico de recin nacido sano.
FO
En la TABLA 1 al evaluar el factor pinzamiento tardo, se encontr el X2=
IN
9,182 con p < 0,01 y su OR es 0,4003 con IC 95%; 0,22 0,7.
E
El factor policitemia present valores de X2 = 24,83 con p < 0,001 y su
S
OR de 5,03 con IC 95%; 1,862 7,429.

MA
Con respecto al factor sexo masculino, el X2= 7,893 con p < 0.05 y su OR
TE
es 1,62 con IC 95%; 0,950 2,998. La prdida de peso >10% present un

S
valor X2 de 7,840 con p <0,05 y su OR es 3,5 con IC 95%; 1,405 6,131.

SI
En el presente estudio con respecto al factor de riesgo parto vaginal se

DE
obtuvo un X2= 0,146; p = >0,05; OR= 1,116 IC 95%; 0,636 1,962.

A
En la TABLA 2 se muestra el anlisis de regresin logstica; prueba

IN
multivariante, donde se observ que los factores de riesgo que ms se

IC
asociaron a hiperbilirrubinemia neonatal fueron: policitemia; OR: 8.35;

OF
p < 0,05 y la prdida de peso >10%; OR: 6.35; p < 0,01.
19
TABLA 1
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A HIPERBILIRRUBINEMIA EN
CA
RECIN NACIDOS A TRMINO.
HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO 2007
TI
MA
FACTOR DE CASOS CONTROLES TOTAL
RIESGO N % N % % PRUEBA OR IC
R
PINZAMIENTO
FO
TARDIO
SI 44 58,7 117 78 71,6 2 = 9,182 0,4003 0,22 0,7
NO 31 41,3 33 22 28,4 p < 0,01
POLICITEMIA
SI 62 82,7 73 48,6
IN
60 2 = 24,83 5,03 1,862 7,429
E
NO 13 17,3 77 51,4 40 p < 0,001
SEXO
S
MASCULINO
MA
SI 41 54,7 64 42,6 46,7 2 = 7,893 1,62 0.95 2,998

NO 34 45,3 86 57,4 53,3 p < 0,05
PERDIDA
TE
PESO >10%
SI 15 20 10 6,7 11,1 2 = 7,840 3,5 1.405 6,131
NO 60 80 140 93,3 88,9 p < 0,05
S
PARTO
SI
VAGINAL
SI 45 60 86 57,4 57,2 2 = 0,146 1,116 0,636 1,962
DE
NO 30 40 64 42,6 41,8 p > 0,05

A
IN
Fuente: Archivo de historias clnicas del Hospital Regional Docente de Trujillo

IC
2007
OF
20
CA
TABLA 2
TI
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A HIPERBILIRRUBINEMIA EN
MA
RECIN NACIDOS A TRMINO, SEGN MODELO DE REGRESIN
LOGSTICA MULTIVARIANTE RIESGO RELATIVO.
R
HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO 2007
FO
FACTOR DE RIESGO
IN
P SIGNIFICANCIA OR
E
POLICITEMIA 1.3 0.04 p < 0,05 8.35
S
SEXO MASCULINO -0.194 0.748 p > 0,05 6.09

PERDIDA PESO >10% 2.551 0.001 p < 0,01 6.35
MA
TE
Fuente: Archivo de historias clnicas del Hospital Regional Docente de Trujillo

2007
S
SI
DE
A
IN
IC
OF
21
VI. DISCUSIN
El presente estudio describe los objetivos propuestos y estiman los
detalles de los factores de riesgo de hiperbilirrubinemia en recin nacidos
CA
a trmino en el Hospital Regional Docente de Trujillo durante el periodo
TI
Enero Diciembre 2007.
MA
Encontramos que el pinzamiento tardo del cordn, considerado
R
FO
como factor de riesgo de hiperbilirrubinemia en recin nacidos a trmino,
IN
result no asociarse como factor de riesgo de hiperbilirrubinemia en
nuestro trabajo, lo cual corrobora lo publicado en estudios recientes

E
(34,35,36), tales como el Grajeda R et al y Geethanath et al donde se

S
MA
mencionan que de los 409 recin nacidos a trmino en 4 ensayos clnicos
randomizados con pinzamiento tardo de cordn, no hubo diferencia

TE
significativa en los niveles de bilirrubina comparado con los recin nacidos

S
SI
con pinzamiento precoz del cordn (37,38). En otro estudio se report

DE
niveles de bilirrubina elevados de manera significativa, donde se refiere
que fue uno de los ensayos controlados en el cul, 3 de 15 neonatos

A
con pinzamiento tardo tuvo niveles de bilirrubina mayor de 15 mg/dl; en

IN
dicho estudio se verific que todos los neonatos de ambos grupos

IC
OF
tuvieran lactancia materna, pero no brindaron otra informacin como la
edad de los neonatos al tiempo del diagnstico, plan de tratamiento, entre
otras (39). El resultado obtenido en nuestro estudio, puede explicarse
porque el pinzamiento tardo est relacionado con un mejoramiento en el
22
volumen sanguneo circulante, previniendo la insuficiencia heptica
relativa y transitoria en los primeros das de vida, que sucede si el cordn
umbilical se pinza demasiado rpido produciendo un cese brusco de
sangre oxigenada que reciba el hgado en la vida fetal (40,41).
CA
TI
Con la policitemia se encontr que presenta un alto grado de
MA
asociacin. Lo que corrobora que la policitemia es un factor de riesgo
importante (42,43,44) similar a lo encontrado por la revisin de Yves NK,
R
FO
quien menciona como posibles causas a la transfusin materno fetal, hijo
IN
de madre diabtica y pinzamiento tardo del cordn (45), las que
posiblemente incrementen el volumen de clulas rojas en sangre y stas

E
tengan mayor posibilidad de que su membrana se rompa (46). Segn Oh

S
MA
W. refiere que el volumen sanguneo neonatal aumentado por la
transfusin placentaria parece ser bien tolerado y compensado por el

TE
mismo (47). El grado de asociacin obtenido en nuestro trabajo podra

S
SI
explicarse al aumento que existe de la oferta de la bilirrubina debido a un

DE
mayor volumen globular y tambin por su disminucin fisiolgica
generalmente en la primera semana de vida, por menor tiempo de vida

A
media del eritrocito fetal (48).

IN
IC
OF
Con respecto al factor sexo masculino, tambin presenta
asociacin y constituye un factor de riesgo, pero con menor fuerza que la
policitemia. Similar a los encontrados con mltiples trabajos
(46,49,50,51,52,53) que mencionan adems una susceptibilidad mayor
23
que en el sexo femenino para los efectos adversos de la
hiperbilirrubinemia (43). Contrario al estudio realizado por Newman et al
donde identifica al sexo femenino con incremento de riesgo de
hiperbilirrubinemia (44), lo que podra explicarse debido a que este
CA
estudio descriptivo se realiz en una poblacin con diferentes
TI
caractersticas y probablemente a la no intervencin de variables
MA
intervinientes.
El considerar al sexo masculino como factor de riesgo de
R
FO
hiperbilirrubinemia neonatal se debera a la llamada Desventaja
IN
masculina o Efecto del cromosoma Y, el cual ha sido postulado para
ser el responsable de estas diferencias. Asimismo, a pesar del avance

E
tecnolgico en la medicina neonatal tales como el uso de surfactante o

S
MA
ventiladores, los reportes continan mostrando una elevada frecuencia de
morbilidad y mortalidad en el sexo masculino (47,48,49). Por otro lado, la

TE
disfuncin de la placenta puede ser un factor de riesgo como se describe

S
SI
en asociacin con los embarazos con fetos de sexo masculino (50).

DE
Adems el elevado metabolismo del feto masculino podra contribuir como
otro factor (51). sta teora est influenciada por el hecho que los
A
blastocistos XY y embriones de crecimiento son ms acelerados cuando

IN
se comparan con los cromosomas XX. Al final an no se puede definir

IC
OF
como mecanismo propio del sexo masculino para desarrollar
hiperbilirrubinemia y no existe evidencia concreta para sustentar stas
teoras (52,53).
24
Otro factor que tambin presenta asociacin y constituye un factor
de riesgo es la prdida de peso >10%; pero con menor fuerza de
asociacin que la policitemia. Corroborndose en mltiples estudios
(43,44,48,54,55) donde algunos de los autores describen una triada como
CA
son la ictericia, fiebre y prdida de peso por deshidratacin, las cuales
TI
podran indicar una alimentacin inadecuada (54,55); pero se define en
MA
dichos estudio que stos pueden actuar por separado. Ebbesen F. en
Dinamarca, concluye que a menudo son admitidos de casa, neonatos con
R
FO
prdida de peso>10%, contribuyendo como causa la inadecuada
alimentacin (56,57).
IN
El resultado obtenido en nuestro estudio podra
explicarse por la inadecuada lactancia, con la consecuente deshidratacin

E
y aumento de la circulacin enteroheptica, debido principalmente a que

S
MA
el intestino no ha instalado su flora, y a una mayor actividad de la enzima
betaglucuronidasa (58,) Adems, la movilidad disminuida del intestino

TE
permite que una mayor cantidad de diglucurnido de bilirrubina sea

S
SI
desconjugada en el interior de la luz intestinal por la enzima b-

DE
glucuronidasa antes de su excrecin, permitiendo una mayor reabsorcin
de la bilirrubina libre, llamada circulacin enteroheptica de la bilirrubina

A
que aumenta a mayor prdida de peso (59). En el estudio de Carbonel

IN
XE, menciona que en los recin nacidos a trmino con hiperbilirrubinemia

IC
OF
significativa (p<0,0001) fue ms frecuente la prdida de peso >10% (60).
25
El parto vaginal no present asociacin y no es considerado factor
de riesgo de hiperbilirrubinemia neonatal. Similar al estudio de Karen R.
et al. donde se encontr que del total de recin nacidos con diagnstico
de hiperbilirrubinemia neonatal 76% fueron por parto vaginal pero no
CA
encontraron diferencia significativa con la cesrea (61); lo cul coincide
TI
con nuestro trabajo (44,46,48,55); Caiza ME, encuentra diferencia
MA
significativa con alta asociacin con un p<0,00001; OR 2,16 y un IC95%
1,76-2,67 para el parto por cesrea como factor de riesgo para que un
R
FO
prematuro desarrolle hiperbilirrubinemia.(62).
IN
En EUA y Canad casi tres cuartas partes de los neonatos que
reingresaron con diagnstico de hiperbilirrubinemia neonatal nacieron por

E
va vaginal, lo que es comn en esos pases (46). La razn para

S
MA
considerar al parto vaginal como factor de riesgo de hiperbilirrubinemia
neonatal se explicara porque los recin nacidos por parto por cesrea
TE
tienden a tener bajo volumen de sangre, ya que muchos autores han

S
SI
documentado que la transfusin placentaria ocurre ms

DE
satisfactoriamente despus del parto vaginal que despus del parto por
cesrea (63,64)
A
IN
La asociacin entre los factores de riesgo individuales, dentro de

IC
OF
los cules mostraron ser significantes la policitemia, sexo masculino y la
prdida de peso; fue estimado usando la regresin logstica donde se
identifica como factor de riesgo de hiperbilirrubinemia neonatal a la
policitemia y la prdida de peso >10% como las ms asociadas y sta
26
ltima ms especfico. Corroborado por un estudio semejante de cohortes
realizado por Karen et al en el Hospital de Pennsylvania (61).
CA
TI
R MA
FO
IN
E
S
MA
S TE
SI
DE
A
IN
IC
OF
27
VII. CONCLUSIONES
De las 225 historias clnicas de los recin nacidos a trmino revisadas
en el Servicio de Pediatra del Hospital Regional Docente de Trujillo,
CA
desde el 1 de enero al 31 de diciembre del ao 2007, se concluy lo
TI
siguiente:
MA
La mayor frecuencia de los factores de riesgo de los recin nacidos
R
FO
a trmino con hiperbilirrubinemia fueron policitemia y parto vaginal.

IN
La frecuencia de los factores de riesgo de los recin nacidos a
trmino sin hiperbilirrubinemia fueron pinzamiento tardo y parto

E
S
vaginal.
MA
Los factores de riesgo asociados a hiperbilirrubinemia neonatal en

TE
esta poblacin son: policitemia y prdida de peso >10%.

S
SI
DE
A
IN
IC
OF
28
VIII. RECOMENDACIONES
Realizar trabajos prospectivos que evalen los factores de
riesgo de hiperbilirrubinemia neonatal.
CA
TI
R MA
FO
IN
E
S
MA
S TE
SI
DE
A
IN
IC
OF
29
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CA
57) Ortz-Rosario PM, Adames-Crdenas A, Cruz-Alberto JA, Prez-
TI
Portorreal M, Guzmn-Camacho MA, Guzmn-Camacho EJ.
MA
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R
FO
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CA
Ann M. Geiger, Diana B. Petitti and Janis F. F. Yao Paediatric and
TI
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R MA
FO
IN
E
S
MA
S TE
SI
DE
A
IN
IC
OF
38
CA
TI
R MA
FO
X. ANEXOS E
IN
S
MA
S TE
SI
DE
A
IN
IC
OF
39
ANEXO N 01
FICHA DE RECOLECCIN PARA CASOS
CA
Factores de riesgo de hiperbilirrubinemia neonatal en el recin
TI
MA
nacido a trmino del Hospital Regional Docente de Trujillo,
Enero Diciembre 2007
R
FO
N de paciente:.. IN
N HC: .
E
Edad horas: .................. Sexo: F M
S
MA
Fecha de ingreso: Fecha de egreso:..
Bilirrubina total:. BD: BI:...

TE
Hematocrito: ..% Va del parto:.

S
Tiempo de Pinzamiento de cordn umbilical:.(segundos)

SI
Peso al nacer:...gramos Peso del da de toma de muestra:..gr.

DE
Edad por examen fsico:.semanas por Capurro.

A
Apgar al minuto:. Y al 5to minuto:..

IN
Lactancia materna exclusiva: SI NO

IC
OF
Grupo y factor sanguneo de la madre: Grupo y factor del RN:.
Antecedente en HC: Letargia Temperatura inestable

Sepsis Acidosis Trauma
Otros : .
Trujillo 2008
40
ANEXO N 02
FICHA DE RECOLECCIN PARA CONTROLES
CA
TI
MA
R
FO
N de paciente:.. IN
N HC: .
E
Edad horas: .................. Sexo: F M
S
MA
Fecha de ingreso: Fecha de egreso:..
Hematocrito: ..% Va del parto:.

TE
Tiempo de Pinzamiento de cordn umbilical:.(segundos)

S
Peso al nacer:...gramos Peso del da de toma de muestra:..gr.

SI
Edad por examen fsico:.semanas por Capurro.

DE
Apgar al minuto:. Y al 5to minuto:..

A
Lactancia materna exclusiva: SI NO

IN
Grupo y factor sanguneo de la madre: Grupo y factor del RN:.

IC
OF
Antecedente en HC: Letargia Temperatura inestable

Sepsis Acidosis Trauma
Otros : .
Trujillo 2008
41
ANEXO N 03
CA
TI
MA
R
FO
IN
E
S
MA
S TE
SI
DE
A
IN
IC
OF
Gua para fototerapia en neonatos hospitalizados de 35 semanas a ms de edad

gestacional basados en valores sricos de hiperbilirrubina en una hora especfica.
Normograma segn la tabla de Bhutani et al.
42
ANEXO 04
EVALUACION DE LA TESIS
El Jurado deber:
a. Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los
siguientes items
CA
b. Anotar el calificativo final
c. Firmar los tres miembros del jurado
TI
TESIS:...................................................................................................................
MA
.............................................................................................................................
..............................................................................................................................
R
1. DE LAS GENERALIDADES :
FO
El Ttulo:............................................................................................................
.............................................................................................................................
IN
Tipo de Investigacin:.......................................................................................
E
.............................................................................................................................
S
2. DEL PLAN DE INVESTIGACIN :

MA
Antecedentes:................................................................................................
.
Justificacin:..................................................................................................
TE
Problema:.......................................................................................................
.........................................................................................................................
S
Objetivos:.......................................................................................................
SI
Hiptesis:.......................................................................................................
Diseo de Contrastacin:.............................................................................
Tamao Muestral:........................................................................................
DE
Anlisis Estadstico:.....................................................................................
3. RESULTADOS: .............................................................................................
A
IN
4. DISCUSIN: ..................................................................................................
..............................................................................................................................
IC
5. CONCLUSIONES: ........................................................................................
OF
6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:.......................................................
..............................................................................................................................
7. RESUMEN:.....................................................................................................
..............................................................................................................................
8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIN:
..............................................................................................................................
43
9. ORIGINALIDAD: .........................................................................................
10. SUSTENTACION
10.1 Formalidad: ......................................................................................
CA
10.2 Exposicin : ......................................................................................
10.3 Conocimiento del Tema : .................................................................
TI
MA
CALIFICACIN:
(Promedio de las 03 notas del Jurado)
R
JURADO: Nombre Cd. Docente Firma
FO
Presidente:
IN
Dr. ......................................
Grado Acadmico: ...
.
E
Secretario: Dr. ...................................... .
S
Grado Acadmico: ..
MA
Miembro: Dr. ....................................... .

Grado Acadmico: ...
S TE
SI
DE
A
IN
IC
OF
44
ANEXO 05
RESPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL JURADO
El Tesista deber responder en forma concreta a las observaciones del

jurado a manuscrito en el espacio correspondiente:
d. Fundamentando su discrepancia
CA
e. Si est de acuerdo con la observacin tambin registrarla.
f. Firmar
TI
TESIS:.................................................................................................................
MA
...............................................................................................................................
...........................................................................................
R
1. DE LAS GENERALIDADES :
FO
El Ttulo:
IN
...............................................................................................................................
.............................................................................................................................
E
Tipo de Investigacin: ........................................................................................
S
...............................................................................................................................
.
MA
2. DEL PLAN DE INVESTIGACIN :

TE
Antecedentes:......................................................................................................
...............................................................................................................................
S
...
SI
Justificacin:.......................................................................................................
DE
...............................................................................................................................
...
A
Problema:.............................................................................................................
IN
...............................................................................................................................
..
IC
Objetivos:.............................................................................................................
OF
...............................................................................................................................
..
Hiptesis:.............................................................................................................
.......
45
Diseo de Contrastacin:
...............................................................................................................................
.
Tamao Muestral:
...............................................................................................................................
.
CA
Anlisis Estadstico:
...............................................................................................................................
TI
.
MA
3. RESULTADOS:
...............................................................................................................................
R
.
FO
4. DISCUSIN:
...............................................................................................................................
IN
...............................................................................................................................
..
E
5. CONCLUSIONES:
S
...............................................................................................................................
.
MA
6. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:
TE
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
..
S
SI
7. RESUMEN:
...............................................................................................................................
DE
...............................................................................................................................
..
A
8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIN:
IN
...............................................................................................................................
.
IC
9. ORIGINALIDAD:
OF
...............................................................................................................................
.
10. SUSTENTACION
10.4 Formalidad:
.............................................................................................
46
10.5 Exposicin:
.............................................................................................
10.6 Conocimiento del Tema:

.........................................................................
CA
TI
...................................................
Nombre
MA
Firma
R
FO
IN
E
S
MA
S TE
SI
DE
A
IN
IC
OF
47

Hiperbilirrubinemia

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

ENERO - DICIEMBRE 2007

TESIS PARA OPTAR EL GRADO DE

SEGURA PINEDO, DANTE JHUNIOR

A Dios, a quien le debo todo lo que tengo

A mis Hermanos, Katty Ana y Giancarlo,

por la alegra y cario que siempre me brindan.

A mis Madres, Juana y Nelly,

A mis Tos, Paco y Curi, Kike y Pochi,

quienes estn siempre en las buenas y las malas.

A Kathia, que con su dulzura y cario

que han contribuido a mi formacin acadmica.

A la familia Arbul Ortega y Sifuentes Daz por haberme acogido en su

casa, siempre como parte de ella.

IV. MATERIALES Y MTODO IN 12

IX. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 30

OBJETIVO: Determinar los factores de riesgo en estudio de

0,001 y su OR de 5,03 con IC 95%(1,862 7,429). Con respecto al factor

sexo masculino, p < 0.05 y su OR es 1,62 con IC 95%(0,950 2,998). La

95%(1,405 6,131), el factor de riesgo parto vaginal present a p >0,05;

OR= 1,116 IC 95%(0,636 1,962).

En el anlisis de regresin logstica (prueba multivariante), se observ

CONCLUSIONES: Los factores de riesgo fuertemente asociados a

hiperbilirrubinemia neonatal en esta poblacin son: policitemia y prdida

PALABRAS CLAVE: Hiperbilirrubinemia neonatal, pinzamiento tardo,

and OR 5,03 with IC 95%(1,862 - 7,429); in male gender factor, p <0.05

p >0,05; OR = 1,116 IC 95%(0,636 - 1,962).

Logistic regressions analysis shows a polycythemia (OR: 8.35; p <0,05),

CONCLUSIONS: the risk factors hardly associated with neonatal jaundice

KEY WORDS: Jaundice, late cord clamping, male gender, polycythemia,

weight loss >10%, vaginal delivery.

La ictericia en el Recin Nacido; RN, es mayormente un evento

fisiolgico, causada por hiperbilirrubinemia de predominio indirecto

secundario a inmadurez heptica e hiperproduccin de bilirrubina; siendo

ms frecuente durante el periodo neonatal y es la causa ms comn de

exanguinotransfusin, segn refiere el estudio de Arie (3,4).

Aproximadamente del 60 a 70% de los neonatos a trmino y ms

del 80% de los neonatos pretrminos se muestran clnicamente ictricos

(5), su temprano reconocimiento y la instauracin de una teraputica

adecuada, son tareas habituales para el neonatlogo y el pediatra.

Existe controversia sobre las posibles consecuencias de la ictericia

neonatal y sobre el momento en que se debe iniciar su tratamiento, el

dilema est en definir los niveles de bilirrubinas para intervenir, cuya

decisin est influenciada por mltiples factores mencionadas por la

American Academy of Pediatrics (6).

Entre los factores de riesgo que provocan un aumento de la

incidencia de hiperbilirrubinemia podemos agruparlos en los Prenatales;

donde estn la diabetes materna, incompatibilidad ABO o Rh,

antecedente de hermano con hiperbilirrubinemia neonatal, ginecorragia

del tercer trimestre, anemia del embarazo, drogas utilizadas durante el

embarazo como diazepam, oxitocina o cloranfenicol; Factores natales

como el parto por va vaginal, induccin con oxitocina, pinzamiento tardo

del cordn umbilical, edad gestacional y anomalas congnitas (6,7,8); y

hipotermia (9,10), alimentacin con leche materna, probablemente a

los neonatos. De esta manera hay una mayor reabsorcin de bilirrubina

no conjugada a travs de la circulacin enteroheptica, siendo de 3 a 6

veces ms probable que aparezca ictericia y que progrese en neonatos

alimentados a pecho (7,11,12).

En el estudio de Stevenson y col. se refiere a la edad gestacional

como factor predisponente para el desarrollo de hiperbilirrubinemia

neonatal (13). Newman y col. mencionan la predisposicin que se