CAPITULO UNO

Historia del Tratamiento de las Quemaduras

Fechas Histricas de Mayor Importancia

Antecendentes Histricos en Repblica Dominicana
Futuro del Tratamiento

Referencias [1-4]

Las injurias trmicas, posiblemente sean tan antiguas como el descubrimiento del
fuego. An mas, los ros de lava volcnica o los incendios forestales producidos por
rayos o los rayos mismos, pudieron ser responsables de quemaduras mucho antes
del dominio del fuego por el hombre. Es fcil deducir, que el tratamiento de las
quemaduras se desarrolla a travs de las pocas paralelo al avance de la medicina
y la tecnologa mdica. Miles de aos antes de nuestra era, los apsitos de material
vegetal o animal y los ritos mgicos-religiosos dominaron el acto mdico antiguo. El
tratamiento de las heridas quemaduras se limitaba a la aplicacin tpica de
diferentes tipos de emplastos, remocin de cuerpos extraos, proteccin de las
heridas con materiales limpios e invocaciones a deidades curativas.

Papiro de Ebers

Tratamiento de las quemaduras:

Haga una mezcla de la leche de una mujer que haya
parido un nio varn, caucho y cabellos de cabra.
Mientras administra esta mezcla diga: Tu hijo Horus
es quemado en el desierto. Existe all algo de agua?
No hay agua.Yo tengo agua en mi boca y un Nilo entre
mis piernas. He venido a extinguir las llamas

Las fechas histricas de mayor importancia en el tratamiento de las quemaduras,

han seguido a los progresos en el campo especfico de la ciruga. Cockshott de
Edimburgo y colaboradores, describieron diferentes formas de tratamiento de
pacientes quemados. La bsqueda de sustancias para colocar sobre las heridas,
atraves por un proceso emprico de prueba-respuesta, hasta que fueron de uso
comn la leche de cabra, la leche materna humana, miel de abeja, apsitos de
papiro, caucho y grasas animales. El mdico egipcio Imhotep utiliz miel de abeja
para curar heridas hace unos 5000 aos. Las culturas indoeuropeas, la griega, la
egipcia y las orientales, cada una en su contexto geogrfico e histrico, utilizaron
estos productos. El tratamiento de ese entonces, consisti en la aplicacin de los
elementos mencionados para proteccin de la herida y la conservacin de esta en
estado limpio (asptico).
 Hipcrates, hacia el ao 430 a.C., preconiz en sus escritos mdicos los objetivos
principales del tratamiento de las quemaduras, muchos de los cuales, an hoy,
mantienen vigencia:
1. Lavar las heridas para mantenerlas limpias, utilizando agua hervida o vino. -
Este concepto de lavar las heridas, permanece como un axioma fundamental
de las especialidades quirrgicas.
2. Evitar la presencia de pus.- Aunque Hipcrates ignor que el pus es un
subproducto de la interaccin de microorganismos con un husped vivo
(infeccin), l observ que su presencia es una complicacin ominosa en
cualquier herida.
3. Mantener la herida siempre seca. - La presencia de secreciones en una
herida predispone a infecciones y retraso de la cicatrizacin.
4. Aplicar apsitos de grasa envejecida de cerdo, resina de pino y grasa de
extracto de hulla (Betn).

Aristteles, mostr inters en la patognia de las quemaduras al referirse a una

observacin sobre la etiologa de stas. Explic que aquellas quemaduras causadas
por metales fundidos, cicatrizaban ms rpidamente que por otras causas
(termocauterizacin). En el Siglo I, los romanos recomendaban ciruga
reconstructiva para liberar bridas pos quemaduras. Pablo de Egina, en el ao 700
d.C., en sus escritos de franca influencia greco-romana, recomend preparaciones
emolientes con ingredientes vegetales y metlicos para tratar las quemaduras.
Rhazs y Avicena, quienes representaron los criterios mdicos prevalecientes en el
mundo rabe en los siglos IX y X, recomendaron la aplicacin tpica de sustancias
refrigerantes que sin duda tenan propiedades analgsicas.

Giovanni de Vigo, cirujano del Papa Julio II, en 1514 describi el controversial
fenmeno de toxinas presentes en las quemaduras por plvora. Segn datos
consignados y recogidos de algunos escritos, parece ser que las quemaduras
ocurran con mayor frecuencia por el manejo poco hbil de la plvora que por el
ataque del enemigo. En 1596 William Clowes public su libro "A Profitable and
Necessary Book of Observations". Fue el primer libro dedicado con exclusividad al
tratamiento de las quemaduras. Este libro, presentado en forma de series de casos,
describe el tratamiento de las lesiones que consista esencialmente en el empleo de
las pomadas recomendadas por Ambrosio Par, quien a su vez la haba tomado de
fuentes de origen greco romanas.

Fragmento del libro "A Profitable and Necessary Book of

Observations" por William Clowes
 La cura de cierto hombre quemado por la flama de polvora. Cap.I.

En 1607 el mdico suizo Fabricius Hildamus de Basel public su libro De

Combustionibus en que reconoce tres grados de profundidad en las quemaduras.
En 1797 se publica el libro An Essay on Burns (Estudio de Quemaduras) escrito por
Edward Kentish, en su poca fue el libro ms popular sobre el tema. En 1799, Earle
seal el empleo de hielo triturado y agua helada para tratar las quemaduras. Earle
sostena que el hielo era buen analgsico y evitaba el edema local.

En el siglo XVIII, se insiste en la suplementacin diettica a los pacientes a fin de

acelerar la convalecencia. En 1832 el Barn Guilleune Dupuytren, cirujano parisino,
clasific las lesiones quemaduras en seis grados de profundidad. En 1833 Syme
propone el empleo del algodn seco para cubrir las quemaduras, en ese mismo
ao, se convierte en director del primer hospital para quemados de la historia. Este
hospital, an hoy, est de pie en la ciudad de Edimburgo

El Cirujano militar escocs Sir George Bellingal, tambin de Edimburgo, describi en

ese mismo ao de 1833, la evolucin clnica natural de las quemaduras. Todava
hoy nos asombramos de la exactitud con que relat estos eventos. En relacin a la
muerte temprana, en las primeras 72 horas (muerte por shock hipovolmico
irreversible) afirmaba: El quemado sucumbe por causas que no podemos
explicar. Cuando la muerte ocurra entre los primeros 10 a 12 das reconoci que
stas tenan carcter febril. Hoy sabemos que esta muerte sucede por sepsis y
 fallo multiorgnico. Cuando se refiri a la muerte tarda, aquella que sucede entre
la tercera y sexta semana posquemadura, Bellingal afirmaba: ...los enfermos
perecen en un estado de debilidad, agotados por la prdida profusa de materia
(masa corporal) y por una extensa superficie supurada. Este fenmeno
corresponde a lo que hoy conocemos como respuesta Hipermetablica al trauma,
catabolismo, desnutricin y sepsis.

Las purgas y las sangras fueron procedimientos de uso comn en el mundo mdico
de mediados del siglo XVIII para tratar todo tipo de enfermedades. Se atribuye al
cervecero de Edimburgo, David Cleghorn, el haber observado que estas purgas
producan aumento de la tasa metablica en los pacientes. Los hallazgos de
Cleghorn llamaron la atencin sobre los efectos hipermetabolicos que producen las
quemaduras en los pacientes. Tambin proscribieron las purgas y sangras como
parte del tratamiento de las quemaduras.

En 1897 se utilizaron las primeras infusiones de solucin salina al 9% por

Tommasoli en Sicilia para la reanimacin hdrica de una quemadura severa. In 1905
se public un artculo en el Journal of the American Medical Association enfatizando
la importancia del uso de soluciones salinas durante la reanimacin del paciente
quemado y del debridamiento e injerto temprano. Este mismo ao, Wiedenfeld y
Zumbush realizaron escisiones tempranas de la herida (primeros 3 das). Este
tratamiento reconfirma el xito obtenido por Wilms tres aos antes mediante la
escisin e injertos tempranos.

Estudios de investigacin llevados acabo por Underhill y asociados en 1921

demostraron que el shock posquemadura resultaba primariamente de prdida de
lquido durante el periodo inicial. Estos investigadores midieron el hematocrito,
hemoglobina y cloro srico en un grupo de 20 vctimas quemados. Esta prdida de
lquidos es secundaria a la translocacin de plasma y electrlitos a los espacios
intersticiales. Este hallazgo se opona a las teoras de entonces que establecan la
prdida de lquidos como el resultado de la accin de toxinas. Este estudio fij las
bases para el manejo moderno de la reposicin de lquidos y electrlitos y sirvi
como plataforma para mas estudios sobre la fisiopatologa de las quemaduras.

Durante el siglo 19, se utilizaron sustancias como el algodn seco, lana, aceites,
cido pcrico, acetato de aluminio, y cido tnico. Inicialmente el cido tnico fue
utilizado como coagulante de la herida pero mas tarde (1925) como mtodo para
reducir prdida de liquido y aliviar el dolor local.

El manejo de la herida quemadura, en los inicios del siglo 20 involucraba el uso de

vendajes empapados de bicarbonato de sodio, salino normal u xido de zinc. Estos
vendajes no se retiraban por 5 das, permitiendo as sobrecrecimiento bacteriano.
En el 1934 la solucin de nitrato de plata se convirti en el medicamento de
eleccin para el cuidado de las heridas y ha continuado como agente teraputico
hasta el presente donde su utilizacin es relegada como acontecimiento histrico
ms que como aplicacin clnica moderna.

El advenimiento de las tcnicas modernas de escisin mas injerto se inici con el

cirujano sueco Reverdin, quien llev acabo el primer injerto epitelial en 1869. Este
hecho, plant las bases para los injertos modernos de espesor parcial. Previo a la
experiencia de Reverdin, los injertos de piel exhiban malos resultados. Los
transplantes de piel se realizaban con bistur. En 1939 se desarroll el dermatomo
con el fin de segar capas mas finas de piel. Este invento encamin el movimiento
hacia la escisin mas injertos tempranos y reduccin de la mortalidad en
quemaduras.

1940 al presente
 Histricamente, el incendio del Night Club Coconut Grove en 1942, donde se
perdieron 492 vidas y otros cientos fueron tratados por quemaduras de diversas
severidades, motoriz opinin pblica para cambios en los cdigos de construccin,
diseos con normas de seguridad en los edificios y estndares de proteccin contra
incendios. Este desastre tambin motoriz las investigaciones en quemaduras,
sobre todo, en su fisiopatologa. Los investigadores enfatizaron nuevamente la
necesidad de grandes cantidades de lquidos de reanimacin lo que propuls la
frmula de reanimacin de Evans en 1952. La frmula de Evans utilizaba solucin
salina normal a 1ml x kg x %SCQ mas coloides (sangre total, plasma o expansores
tisulares). Esta frmula fue modificada por el Brooke Army Medical Center al uso de
Lactaro de Ringer; 1.5 ml x kg x %SCQ mas coloides a 0.5 ml x kg x %SCQ. Una
frmula mas reciente es la de Formula del Hospital Parkland (Baxter) la cual utiliza
solamente lactato de ringer (Lactato de Ringer segn Hartmann) durante las
primeras 24 horas.

Los avances en el tratamiento de la herida se aceleraron durante la Segunda

Guerra Mundial, el conflicto de Corea y de Viet Nam. Como usualmente sucede en
las guerras, el gran nmero de quemados y la severidad de las quemaduras
proporcionaron un vasto campo de investigacin para el desarrollo de nuevos
tratamientos. El desarrollo del dermatomo de Brown es un ejemplo de esta
tendencia. Brown fue un prisionero de guerra en la campaa de las Filipinas
durante la segunda guerra mundial cuando desarroll la idea de un dermatomo
elctrico el cual aumentara la velocidad y la precisin de la toma de injertos. Este
dermatomo an se utiliza hoy.

Leidberg, Reiss y Artz enfatizaron que la septicemia era una causa comn de
mortalidad en las quemaduras. Estudios ulteriores sobre sepsis en quemaduras
llev a investigaciones mas exhaustivas sobre infecciones y al desarrollo de
antibiticos tpicos mas efectivos. Muchos de estos antibiticos tpicos son
utilizados hoy en da.

Los aspectos histricos de las quemaduras no pueden abordarse completamente sin

mencionar los increbles avances obtenidos en la terapia antimicrobiana tpica de
las quemaduras. El siglo 20 ha visto el paso del spray de cido tnico y la violeta de
genciana hasta el desarrollo de la sulfadiazina de plata al 0.5% en 1965 y al 1% en
la actualidad. Esta fue seguida inmediatamente por el desarrollo del acetato de
mafenide. Ambos de estos agentes tpicos se utilizan efectivamente para el control
de microorganismos gram positivos y gram negativos.

Desde 1940 el tratamiento de las quemaduras ha escalado a grandes pasos,

resultando en mayor sobrevivencia y mejorando calidad de vida en las vctimas. En
los ltimos 30 aos la mortalidad por quemaduras severas ha disminuido de
manera significativa, esta reduccin en la mortadidad y en las secuelas
posquemaduras tienen una estrecha relacin con los siguientes aspectos:
Avances en la comprensin de la fisiopatologa del trauma trmico, del
Shock hipovolmico post-quemadura y en el desarrollo de frmulas de
reanimacin con soluciones endovenosas para replenar el lecho
intravascular.
Avances logrados en el control de infecciones, tanto con el desarrollo de
drogas antimicrobianas de uso tpico especficos para tratar quemaduras,
como de nuevas drogas antibiticas de uso sistmico y tcnicas
microbiolgicas diagnsticas rpidas y confiables
Avances en el soporte nutricional a la respuesta hipermetabolica de la injuria
trmica y en el desarrollo de frmulas modernas para nutricin clnica.
Aplicacin de tcnicas quirrgicas de actualidad, tales como: escisin e
injertos tempranos (menos de 5 das posquemadura)
 Avances en desarrollo de sustitutos biosintticos de piel, tanto temporales
como permanentes Ej.: Integra, Biobrane, Omiderm, Epifast , etc
nfasis en los aspectos rehabilitatorios y psicolgicos de los pacientes, desde
el momento del trauma hasta su total reintegracin psicosocial.
Implementacin del abordaje multidisciplinario en centros de quemados
diferenciados, con profesionales especializados y dedicados a tiempo
completo al manejo del trauma trmico.

Momentos Histricos Importantes en el Tratamiento de las Quemaduras

Ao Evento Histrico
1600 a.C. Imhotep, uso de emplastos de miel de abeja, ritos mgicos religiosos
400 a.C. Predominio de los Criterios de Hipcrates
1 d.n.e. Emplastos de hierbas, remocin de bridas posquemaduras
700 d.n.e Sustancias emolientes, empirismo
900 d.n.e Sustancias refrigerantes
"A Profitable and Necessary Book of Observation" Primer libro
1596
exclusivo sobre quemaduras por William Clowes
Fabricio Hildamus de Bassel publica el libro "De Combustionibus"
1607
Clasifica tres grados de profundidad
1797 Publicacin del libro "An Essay on Burns" por Edward Kentish
1832 Dupuytren clasifica las quemaduras en seis grados de profundidad
1833 Primer hospital para quemados, en Edimburgo, dirigido por Syme
1900's Se introduce el concepto de Escisin temprana ms autoinjerto
1920's Descripcin del fenmeno de translocacin bacteriana en quemados
1930's Uso del Nitrato de Plata
1950's Invencin del Dermatmo de Brown, Frmulas de Reanimacin
Acetato de Mafenide, Sulfadiazina de Plata, Unidades Especializadas,
1960's
Personal Especializado, campaas de prevencin de quemaduras
1980's Desarrollo de Piel Artificial; Burke y Yannas, apsitos sintticos
1990's Cultivos de queratinocitos, piel transgnica
Enfsis en calidad de vida posquemadura, ciruga reconstructiva,
Siglo 21
rehabilitacin, prevencin de quemaduras.

Antecedentes en Repblica Dominicana

En la Repblica Dominicana, hacia los aos 50s, las escuelas de medicina instruan
que el paciente con 30% de Superficie Corporal Quemada (SCQ) alcanzaba el
umbral de cien por ciento de mortalidad, hasta cierto punto, esta cifra fue la
verdadera tasa de mortalidad para esta superficie corporal quemada en ese
entonces. El tratamiento de las quemaduras se bas en el empirismo y carencia de
aval cientfico. El abordaje a ste paciente se circunscribi al manejo
exclusivamente de la herida, a la que se aplicaban aceites, ungentos diversos, bija
(achiote), papas y todo tipo de cataplasmas. No se atribuy importancia al aspecto
de reanimacin con Fluidoterapia i.v., ni tampoco al aspecto nutricional. El paciente
con una quemadura importante de tercer grado, mora en pocas horas.
 Cabe destacar que en esa poca los pacientes quemados fueron tratados por
cirujanos generales, quienes aplicaron las tcnicas de tratamientos disponibles.
Existe el dato, no confirmado, de que el Dr. Francisco Moscoso Puello fue el primer
mdico dominicano en aplicar injertos de piel, especficamente sobre una herida
quemada. El cirujano peditrico, Dr. Rafael Miranda y el Dr. Ral Tavarez trataba
pacientes quemados en el Hospital de Nios Angelita hoy Hospital Dr. Robert Reid
Cabral. Los doctores Flix Goico, Miguel A. Delgado Battle cirujanos, y la
anestesiloga Dra. Hilda Khunhart en el Hospital del I.D.S.S. Dr. Salvador B.
Gautier. En el Hospital Dr. William Morgan, hoy Hospital Dr. Luis Eduardo Aybar,
los pacientes quemados estuvieron a cargo de los Doctores Maren Cabral y Rubn
Andujar Pimentel

En 1969 retorna al pas, especializado en ciruga plstica y reconstructiva, el Dr.

Ivanhoe Bez Comme quien se integra como mdico ayudante al servicio de ciruga
del Hospital Dr. Salvador B. Gautier. En ese mismo ao se hace cargo de los
pacientes quemados. El Dr. Bez es el primer mdico en utilizar en Repblica
Dominicana el antibitico tpico CF-100 (Sulfadiazina Argntica 1%) en un paciente
quemado, tambin solucin de Nitrato de Plata, el Mafenide (Mafylon) y la
aplicacin de la frmula de reanimacin del Brooke Army Hospital.

En los 80s, se integran al manejo de pacientes quemados, cirujanos generales y

cirujanos plsticos egresados de las escuelas de especialidades tanto nacionales
como extranjeras. En 1986 se ordena ampliar la planta fsica del Hospital Dr.
Salvador B. Gautier. Bajo las presiones de Sitracode* al Instituto Dominicano de
Seguro Social (IDSS) se construye la primera sala hospitalaria exclusivamente
dedicada al manejo de pacientes quemados. Adems se especializa un equipo
mdico y paramdico para la atencin a estos pacientes.

En esa misma dcada, el Dr. Guaroa Ubias Ranville, cirujano plstico, se hace
cargo de 4 camas destinadas a pacientes quemados en el Hospital Dr. Luis Eduardo
Aybar. Tambin, en esa misma poca, se especializa la primera ctedra de Ciruga
Plstica y Quemaduras a cargo del Dr. Ivanhoe Bez Comme en la Universidad
Nacional Pedro Henrquez Urea (UNPHU), hoy esa ctedra est presidida por el Dr.
Hctor Andrs Herrand Perdomo, cirujano plstico.

En 1991 se inicia la construccin y el equipamiento de la Unidad de Quemados Pearl

F. Ort del Hospital Dr. Luis Eduardo Aybar. Esta institucin determina un giro
significativo en el manejo de quemados en Repblica Dominicana. Se dedica la
unidad al tratamiento de quemaduras severas en adultos, con 10 camas y personal
mdico y paramdico especializado. Sus primeros directivos son el Dr. Carlos E. de
los Santos, mdico cirujano general y de quemados y el Dr. Frank Rivas Grulln,
mdico cirujano general, estos ocupan cargos de Jefe del Servicio Mdico y
Subdirector Tcnico respectivamente.

En 1993 la Unidad de Quemados realiza el primer injerto con xenoinjerto (piel

porcina) enteramente procesado en el pas. Este procedimiento estuvo a cargo del
Dr. Alejandro Hernndez Pizzoglio quien aplic tcnicas aprendidas en el Instituto
del Quemado de Buenos Aires, bajo la direccin del Dr. Fortunato Benim. La
Unidad de Quemados Pearl F. Ort del Hospital Dr. Luis Eduardo Aybar logra integrar
un equipo multidisciplinario, menaje mdico y tcnicas avanzadas de tratamiento
como exige el abordaje moderno de ste paciente.
*Sindicato Nacional de Trabajadores de la desaparecida Compaa Dominicana de Electricidad (CDE)
 rea de cuidados intensivos de
quemados de la Unidad de
Quemados "Pearl F. Ort" de la
Cuidad Sanitaria Hosp. Dr. Luis E.
Aybar
Santo Domingo, Repblica
Dominicana

* La Unidad de Quemados Pearl F. Ort fue donada por el filntropo norteamericano Sr. Lewis
J. Ort [RIP] de Lavalle Maryland USA

Futuro en el Tratamiento de las Quemaduras

El futuro del tratamiento en la Repblica Dominicana, estara supeditado a reducir
los ndices de morbi-mortalidad mediante campaas de prevencin efectivas a nivel
comunitario y nacional, a mejorar el sistema de auxilio en la escena del trauma y
transporte de vctimas, a la especializacin de ms camas de quemados adultas y
peditricas, a la regionalizacin de los servicios y a la creacin de Banco de Piel
Humana para el cual an no existe marco legal*. A nivel universal, el futuro del
tratamiento de las quemaduras depender de los avances obtenidos para modular,
con medicamentos, la respuesta inflamatoria sistmica, deseable, pero capaz de
producir daos a la economa, en el desarrollo de sustitutos de piel que provean
cierre definitivo y funcional eficaz a aquellos pacientes con mnima disponibilidad de
sitios donadores; tales como piel artificial y piel clonada, y en combatir las
infecciones, de tal forma, que no sean causa principal de muerte.

*La ley 329-98 sobre Donacin y Transplantes de rganos y tejidos fue aprobada en 1999 luego de
publicada la "Gua Bsica para el Tratamiento del Paciente Quemado"

Siempre se impondrn nuevos planteamientos para mejorar el tratamiento del paciente

quemado, muchos paradigmas que damos hoy como infalibles, maana sern totalmente
falsos. Es pretencioso intentar predecir como sera esta disciplina en 200 aos, por as
decirlo. Sin embargo, en cualquier poca en que se aborde este problema, el manejo
multidisciplinario seguir siendo la piedra angular en el tratamiento de las quemaduras
graves.

CAPITULO DOS
Epidemiologa y Demogrficas

Incidencias de Quemaduras en la Repblica Dominicana

Determinantes de Quemaduras en la Repblica Dominicana
Dosis Letal Media (DL50) y Mortalidad
Avances en el Tratamiento de las Quemaduras

Referencias [5-9]
 Incidencia de Quemaduras en Repblica Dominicana
La Repblica Dominicana, a pesar de poseer una economa orientada hacia la
industrializacin y hacia el nuevo orden globalizante es un pas con niveles
socioeconmicos bajos. En naciones con caractersticas de desarrollo similares a la
de la Repblica Dominicana, la proporcin de quemaduras por habitantes por ao
es casi idntica entre ellos. Para estas regiones del mundo, 0.005% de la poblacin
general sufrir una quemadura por ao. Esto significa que en una determinada
comunidad, una persona, de cada 200 habitantes, se quemar por ao. Este clculo
nos lleva a unas 5000 personas por milln de habitantes. Segn el ** ltimo censo
poblacional reportado, en Repblica Dominicana, la poblacin es de 8.3 millones de
habitantes; por lo que este ao sufrirn quemaduras unas 38-39 mil personas. Por
fortuna, solamente el 10% (3,800- 3,900) de estas quemaduras sern moderadas o
mayores y necesitarn tratamiento mdico. La mortalidad para este grupo es de un
*18 a 26 %, en el 2002 fallecieron 700 personas por quemaduras en Repblica
Dominicana. Las quemaduras como causa importante de morbilidad y mortalidad
por trauma, solamente son superadas por los accidentes en vehculo de motor.

Incidencia de quemaduras en la Distribucin geogrfica de casos de

Repblica Dominicana:
- 39,000 casos por ao.
- 10% demandan algn servicio
- 200 quemaduras graves
- 800 fallecimientos en 2001*
- 1 quemadura por cada 200
habitantes por ao
-------------------------------------------
*muchos de estos pacientes son declarados
muertos en la escena (por electrocucin)
---------------------------------------------------
Fuente: Unidad de Quemados Pearl F. Ort, Hospital
Dr. Luis E. Aybar, Rep. Dom.
---------------------------------------------------
quemaduras graves en la Repblica
Dominicana:
- 14% Regin Norte
- 16% Regin Sur y Suroeste
- 60% Distrito Nacional y Provincia
Santo Domingo*
- 10% Regin Este.
---------------------------------------------------*La
zona del distrito nacional es la zona ms
densamente habitada de la Repblica Dominicana.
Corresponde a la zona metropolitana, poblada por
3.8 millones de personas y poltcamente dividida
en 4 provincias
---------------------------------------------------

El 40% de todas las quemaduras corresponden a las edades menores de 14 aos,

mientras que a los adultos corresponden el 60% restante. Dos tercios de todas las
quemaduras ocurren en el hogar y la mayora involucra a adultos jvenes y nios,
los adultos jvenes, en Repblica Dominicana, se queman ms comnmente por
electricidad (26%), lquidos inflamables (22%) o explosin del cilindro de gas
propano (25%). Los infantes son ms frecuentemente escaldados en la casa y en la
cocina (86%)*.

* Actualizados a Febrero 2004

 Tabla de Promedios Generales

Edad: 33 aos (rango 14-

105)
En una serie reportada de 1000
pacientes ingresados en la Unidad de Proporcin M : F .: 3 :1
Quemados Pearl F. Ort del Hospital Dr.
Luis Eduardo Aybar, entre febrero de Estada Intra hospitalaria
1993 a junio de 1998, se observ que (EIH) 11 das /
la proporcin masculino : femenino fue sobrevivientes
de 3:1, esta proporcin se reduce en
ambos sexos a medida que llegan a Extensin promedio: 37%
edades por encima de los 60 aos. El SCQ
70% de las quemaduras en esta serie
ocurri intradomiciliariamente, el 16% Sobrevivencia Gral.: 89%
y 14% restantes ocurrieron en el
trabajo y en la calle respectivamente. Mortalidad Gral.: 11%

-----------------------------------------------------
Fuente: Unidad de Quemados Pearl F. Ort*. Hospital
Dr. Luis E. Aybar. Santo Domingo Repblica
Dominicana, 2004

La edad promedio para esta serie fue de 34 aos (rango 14 a 105). Como podemos
observar, en la Repblica Dominicana frecuentemente se quema un adulto joven,
masculino, en edad productiva y dentro de la vivienda. Independientemente de los
agentes productores de quemaduras (agentes etiolgicos), las causas
(determinantes) de quemaduras son sui generis de la cultura dominicana.

Causas Determinantes de Quemaduras

Quemaduras elctricas (27%) -
Por esta causa son ingresados entre
el 4 y el 8 por ciento de los
pacientes en el resto del mundo. En
Repblica Dominicana, est causa
tiene por comn denominador el
hurto de electricidad (94% de los
casos) asociada a la falta de
conciencia colectiva sobre la
morbilidad y potencial de producir
muerte que tiene la electricidad. El
seis por ciento restante esta
subdividido entre accidentes
laborales (electricistas) y accidentes Escena comn en un barrio de Santo Domingo.
debido a instalaciones elctricas Personas que se aprestan a conexin ilegal del
servicio elctrico. Note la ausencia de medidas de
defectuosas y a cortocircuitos dentro proteccin.
del hogar.
 Quemaduras lquidos Inflamables
(25%). -Gasolina Kerosene, Thinner,
Gas oil, etc.

El comn denominador de estas

quemaduras es el almacenamiento
inadecuado de productos inflamables
derivados de hidrocarburos. En otras
ocasiones, estos accidentes se
atribuyen a su manipulacin
incorrecta, tanto a nivel domiciliario
como industrial.

<--------- El almacenamiento y manipulacin

inadecuados de los derivados de hidrocarburos
corresponden a una ocurrencia importante de
quemaduras en Repblica Dominicana

Quemaduras por explosin de

gas propano (22%)- Esta
determinante ha ido en ascenso en
os ltimos 5 aos, desde un 17 en
1993a un 22 % de las admisiones en
1997 con tendencia incresendo en
el 1998.
El comn denominador asociado a la
explosin de gas propano domstico
es la manipulacin inadecuada del
tanque de gas en el momento de su
desconexin / conexin para el
rellenado. Otros denominadores son:
instalacin incorrecta utilizando
mangueras de caucho y estufas con
perillas defectuosas que permiten
escape de gas.
Cilindro de 50 lbs. de GPL destinado al uso
domiciliario, manipulado por usuarios sin
entrenamiento para su llenado en las envasadoras
de gas.

Otras Causas (26%) - Entre estas podemos encontrar vctimas de incendios

habitacionales, quemaduras qumicas por "cido del Diablo", otros tipos de
quemaduras qumicas, escaldaduras (raras en adultos) por fro debido a
descompresin brusca de gases comprimidos Ej.: GPL. Estas determinantes se
agrupan un subgrupo general por ser espordicas y determinates de quemaduras
epidemiolgicamente no significativas.

En la serie reportada de 1000 pacientes, el porcentaje promedio de superficie

corporal quemada fue de 29% SCQ. Este dato traduce que las determinantes
mencionadas, son causas importantes de morbi-mortalidad. Por definicin, una
quemadura mayor de 25% de SCQ es considerada como quemadura grave.
 Mortalidad
Las quemaduras poseen magnitud letal. Esto significa que algunas de ellas constituyen
en mortales por necesidad. Por lo tanto, cuando se habla de mortalidad en quemaduras
hay que expresarlo en trminos de *DL 50 (Dosis Letal Media). La DL50 para los
pacientes de la serie Unidad de Quemados Pearl F. Ort del Hospital Dr. Luis Eduardo
Aybar de la Repblica Dominicana es de 48%SCQ (DL50 = 48% SCQ) con una
mortalidad de 27%, para todas las relativas edad y porcentaje SCQ. Las causas de
muerte en esta serie estn asociadas a shock hipovolmico irreversible, traumas
concomitantes y a complicaciones de una estada prolongada en una unidad de cuidados
crticos.

Dosis letal media (DL50) para los

adultos < 59 aos. La DL50 es
equivalente a un 48%SCQ

Dosis letal media (DL50) para los

adultos > 60 aos. La DL50 es
equivalente a un 26%SCQ

Causas de Mortalidad**
Avances en el Tratamiento de las Quemaduras
Causas Porcentaje
Los avances en el manejo de trauma y quemaduras
Fallo
Multiorgnico
21.1 en las ltimas tres dcadas han resultado en mayor
sobrevivencia y menor morbilidad en las
Sepsis 17
quemaduras mayores. Veinticinco aos atrs la tasa
Arritmias
Cardacas
14 de mortalidad de una superficie corporal quemada
(SCQ) de 50% en un adulto joven era
Neumona
Nosocomial
10.2 aproximadamente de 50% a pesar de tratamiento ,
Insuficiencia
hoy esa misma superficie quemada tiene una
8.3 mortalidad de menos de 10%. Diez aos atrs, un
Renal
***Otras 24.2 70 a 80% de SCQ representaba un 10% de
supervivencia, hoy ms de un 50% de estos
*
pacientes sobreviven. La mejora en la sobrevivencia
***Edema agudo del pulmn, se debe a los avances logrados en la reanimacin
traumas concurrentes, insuficiencia por lquidos i.v., tcnicas quirrgicas, control de
heptica, etc.
infeccin y soporte nutricional al trauma trmico.
 CAPITULO TRES
Definiciones

Piel Normal
Funciones de la Piel
Lesin Trmica
Complicaciones de Organos Vitales
Sndrome Posquemadura

Referencias [7, 10-18]

Piel Normal
La piel normal es el rgano ms extenso del cuerpo, ocupa el 15% del peso
corporal y cubre aproximadamente 1.7 m2, en el adulto promedio. Es una
estructura bilminal, epidermis y dermis. Cada una aporta funciones especficas a la
piel. La funcin de la piel es compleja: protege de la temperatura, percibe
sensaciones y asla del medio ambiente. De estas dos capas, slo la epidermis
muestra regeneracin verdadera. Cuando la piel es daada seriamente, esta
barrera externa es vulnerada, produciendo alteraciones importantes al medio
interno.
Epidermis- es la capa externa de la piel, y como tal,
la primera lnea de defensa. Consiste de 5 capas de
clulas, desde fuera hacia dentro:
1. Estrato crneo
2. Estrato Lcido
3. Estrato Granuloso
4. Estrato espinoso
5. Estrato Germinativo

El estrato crneo y el germinativo son los de

mayores significado para el tratamiento de las
quemaduras.

Dermis- segunda capa y consiste de fibras

colgenas y tejido conectivo fibroso. Se llama,
Dibujo esquemtico de la piel normal. Note la
tambin corium o piel verdadera, ya que no se
caracterstica de profundidad que da a la herida
descama.
quemadura planos tridimensionales.

Subcutneo- llamada fascia superficial, se adhiere

Las lesiones trmicas a este rgano producen
firmemente a la dermis mediante fibras colgenas.
virtualmente todos los fenmenos observados en el
paciente luego de una quemadura. Estos eventos son
continuos, sin ningn punto claro de separacin y slo
revierten cuando la herida quemadura es eliminada en su
totalidad.

Funciones de la Piel
Aunque la piel, usualmente no se obseva como un rgano, sus funciones especficas y vitales
claramente la definen como tal. Estas incluyen:

Protege al organismo de entidades medioambientales nocivas,

Proteccin
incluyendo clima, radiaciones, sustancias txicas, etc.

Asiste en la presentacin de antgenos a las clulas inmunes. la

secrecin sebcea posee propiedades antimicrobianas, debido a
su elevado nivel de cidos grasos de cadena larga,
Inmunolgicas
especficamente el cido oleico. La piel previene invasin de
microorganismos mediante el proceso de descamacin de la
capa queratnica.

Lquidos,
Protenas y Previene prdida excesiva de estos elementos y controla la
Homeostasia de excrecin de agua y electrlitos.
Electrlitos

Junta a sus apndices, previene prdida de calor, pero

tambin, permite enfriamiento rpido durante el ejercicio fsico
Termorregulacin
intenso a travs de evaporacin de sudor y vasodilatacin de
capilares drmicos

Posee terminaciones nerviosas y receptores, los cuales

Neurosensorial permiten al sistema nervioso procesar e interpretar informacin
(dolor, tacto, fri y calor) del medioambiente

Cuando intacta, contribuye a ciertas reacciones interpersonales

Interaccin Social
(identificacin, atraccin sexual, imagen corporal, etc.)

Metabolismo Produccin de vitamina D

Quemadura o Lesin trmica

Lesin trmica implica, el dao o destruccin de la piel y/o su contenido por calor o
fro, agentes qumicos, electricidad, energa ionizante o cualquiera de sus
combinaciones. Las lesiones trmicas por calor son muy frecuentes y comnmente
asociadas a lesiones inhalatorias. Una lesin trmica por calor involucra el
calentamiento de los tejidos sobre un nivel donde ocurre dao irreversible de stos.
La lesin tisular es proporcional al contenido de calor del agente quemante, tiempo
de exposicin y conductividad de calor de los tejidos involucrados. La piel,
termoflica e hidroflica del humano, posee una alta conductividad especfica al
calor, con una baja irradiacin trmica, por lo tanto, la piel se sobrecalienta
rpidamente y se enfra lentamente. Como resultado, el dao trmico persiste
luego de que el agente se haya extinguido o haya sido removido.

Las causas ms usuales de quemaduras son las llamas (flamas) y los lquidos
calientes (escaldaduras). En Repblica Dominicana la corriente elctrica, tanto de
alto voltaje (ms de 1000 voltios) como de bajo voltaje (menos de 1000 voltios), es
agente frecuente de quemaduras. Cuando la fuente de calor es menor de 45C, los
daos tsulares son raros; de 45C a 50C, se presentan daos celulares, pero con
carcter de reversibilidad, por encima de 50C, los daos celulares son
irreversibles, resultando en desnaturalizacin de las protenas tisulares. La
temperatura necesaria para producir una quemadura es exponencialmente relativa
al tiempo de exposicin. Para adultos expuestos a agua caliente, se producir una
quemadura profunda con una exposicin de 2 minutos a 50C (122F), 20
segundos a 55C (131F) y 5 segundos a 60C (140F)

Agentes Etiolgicos de las Lesiones Termicas

Agentes Fsicos Agentes Qumicos Agentes Biolgicos

1.- Sol y Rayos UV 1.-cidos 1.- Resinas Vegetales

artificiales
2.-lcalis 2.- Sustancia irritante
2.- Flash, calor irradiado de origen animal
3.-Medicamentos
3.- Lquidos calientes Urticantes
(escaldaduras) Queratinolticos

4.-Fro por descompresion 4.- Hidrocarburos

brusca de gases a presin (contacto)

5.- Fro por clima 5.- Otras sustancias

Cemento

6.- Cuerpos Slidos

(incandescentes)

7.-Fuego directo
(Flama / llama)

9.- Radiaciones inicas

Radioterapia
Bomba Nuclear

10.- Electricidad
Alto voltaje
Bajo Voltaje
Directa (CD)
Alterna (CA)

Cuando sobreviene una quemadura mayor, se produce una cascada de cambios

fisiolgicos, los cuales forman el escenario clnico del paciente quemado; estos
trastornos incluyen:
1. Desbalance hidroelectroltico: La herida quemadura se edematiza
rpidamente debido a los cambios microvasculares, inducidos en forma
directa por el calor e indirectamente por la liberacin de mediadores
qumicos de respuesta inflamatoria en la zona de lesin. Esto resulta en
prdida intravascular sistmica de agua, sodio, albmina y glbulos rojos.
En ste escenario, el desarrollo del shock hipovolmico es inminente al
menos que no se restaure el volumen desplazado hacia los espacios
intersticiales en forma rpida y adecuada.
 2. Trastornos metablicos: Estos se evidencian por el aumento del consumo de
oxgeno en reposo (hipermetabolismo), prdida excesiva de nitrgeno
(catabolismo) y prdida pronunciada de masa corporal (desnutricin).
3. Contaminacin bacteriana de tejidos: Los tegumentos lesionados facilitan
una zona extensa para la infeccin superficial o invasin de
microorganismos; los pacientes quemados desarrollan compromiso en casi
todos los aspectos del sistema inmune, aumentando los riesgos de shock
sptico.

Complicaciones de rganos Vitales

Todos los rganos importantes de la economa estn afectados por la injuria
trmica. La insuficiencia renal puede resultar de la hipoperfusin o de la necrosis
tubular aguda por mioglobina o por hemoglobina desintegrada. La disfuncin
pulmonar puede ser causada por dao inicial al tracto respiratorio; Humo Txico o
debido a insuficiencia respiratoria progresiva por edema pulmonar, distrs
respiratorio del adulto o bronconeumona. Las complicaciones gastrointestinales con
isquemia del intestino delgado o el estsis ilal, promueven el fenmeno de
translocacin bacteriana: mecanismo de infeccin de origen endgeno. El fallo
multisistmico y orgnico es un final comn que lleva a la muerte tarda (5 a 10
das) a los pacientes quemados.

Sndrome Posquemadura*
El Sndrome Posquemadura se presenta con manifestaciones tmpranas (0-5 das) y manifestaciones tardas
(ms de 5 das). Este sndrome puede ser frenado con una adecuada reanimacin con fluidoterapia, control de
infeccin, nutricin y cierre temprano de la herida

Manifestaciones tempranas de 0 a 5 das ::::::::::::: Manifestaciones tardas, ms de 5 das

SIDRA - Sndrome de Distrs Respiratorio Agudo del Adulto (en nios; SIDRA del Nio)
SIRIS - Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica.
FMO - Fallo Multiorgnico o Fallo Orgnico Mltiple. (Fallo Multisistmico)
* Ver Capitulo Trece
 CAPITULO CUATRO
Clasificaciones

Profundidad
Extensin
Magnitud y Pronstico
Agentes Etiolgicos

Referencias [2, 19-21]

Las quemaduras son heridas que poseen caractersticas tridimensionales, esto

significa que una herida quemadura presenta en el mismo plano, extensin y
profundidad. A esta situacin, se puede sumar otra dimensin, caracterizada por
cualquier antecedente mrbido del paciente (los antecedente psiquitricos, la
desnutricin y ciertas circunstancias socioeconmicas, como la probreza y
deprivacin social, se consideran premrbidos). Cuando se unen, extensin,
profundidad y antecedentes patolgicos previos, el resultado es una patologa con
magnitudes. La severidad y por tanto el pronstico, dependern de la gravedad de
stas tres variables y su interaccin en un individuo dado.

Clasificacin segn la
profundidad

Epidrmicas o de 1er. grado En

esta quemadura, solamente est
lesionada la capa ms superficial de la
piel; la epidermis. No hay prdida de
continuidad de la piel, por lo tanto no
se ha roto la capacidad protectora
antimicrobiana de sta. Las lesiones se
presentan como un rea eritematosa y
dolorosa. El dolor se debe a la
presencia de prostaglandinas en la
zona de hiperemia que irrita
terminaciones sensitivas cutneas.
Evolucionan hacia la curacin
espontnea en tres a cinco das y no
producen secuelas. Este tipo de
quemaduras se produce de forma
caracterstica por exposicin Quemaduras de 1 Grado
prolongada al sol; Rayos Ultravioletas
No producen secuelas histolgicas permanentes
A (UVA) o tipo B (UVB) o por
exposicin brevsima de una llama; Signo cardinal; Eritema

Flash. Puede estar acompaada de Sntoma Cardinal; Dolor

algn tipo de deshidratacin sistmica Curacin espontnea en 5 das

o de Choque trmico.
No secuelas
Drmicas o de 2grado - Estas quemaduras abarcan toda la epidermis y la dermis.
En ellas, se conservan elementos viables que sirven de base para la regeneracin
del epitelio, por lo que es usual que tambin se denominen de espesor parcial. En
este tipo de quemaduras la regeneracin es posible a partir del epitelio glandular,
Ej.: glndulas sudorparas y sebceas o del folculo piloso, incluso cuando existe
destruccin de mucho de estos elementos.

La quemaduras de 2grado se subdividen:

 Quemadura de espesor parcial superficial. (2 grado Superficial)
Quemadura de espesor parcial profundo, (2grado Profundo)

2do. Grado superficial o de

espesor parcial superficial Este
tipo de quemadura slo afecta la
epidermis y el nivel ms superficial de
la dermis. Estas quemaduras son
comnmente producidas por lquidos
calientes o por exposicin breve a
flamas. Caractersticamente, se
observan ampollas o flictenas, las
cuales constituyen el factor diagnstico
ms influyente.

El rea de lesin se presenta con

aspecto hmedo, color rosado y gran
sensibilidad a los estmulos, incluso al
aire ambiental. Se conserva el
Quemaduras de 2" grado Superficial
fenmeno de retorno capilar en tiempo
normal y cuando se hala del pelo, este
levanta una seccin de piel. Estas Afecta la epidermis y la cama ms superficial de
la dermis
lesiones curan espontneamente por
Las ampollas son el signo ms influyente en el
reepitalizacin en 14 a 21 das, dado diagnstico
que no se infecten o no sufran Doloroso al aire ambiental
traumas ulteriores, tal como Blanquean a la presin local
desecacin.
Al halar el pelo, este levanta un seccin de piel
Escaroroma no necesaria
En este grupo, la piel conserva
bastante bien su elasticidad normal, Remisin en 14-21 das

por lo que el aumento de presin

tisular, secundario al edema e Secuela de Despigmentacin de la piel
inflamacin, rara vez obliga a realizar
escarotomas
Las quemaduras de 2grado superficial producen como secuela, despigmentacin
de la piel. Dependiendo de la tendencia racial del individuo, esta despigmentacin
podra tender hacia la hipo o hipercoloracin de la piel afectada. En el caucsico
puro, la nueva piel ser rosada y en el negro esta ser color marrn oscuro. Gran
parte de este fenmeno de despigmentacin regresar a ms o menos su aspecto
normal en meses o incluso aos. Las quemaduras de 2grado superficial, si
evolucionan de forma natural, no dejarn cicatrizacin en trminos patolgicos,
como seran cicatrices hipertrficas.
2do. grado profundo o de espesor
parcial profundo Las quemaduras
profundas de 2 grado abarcan las
capas profundas de la dermis. Estas,
comnmente se asocian a inmersin en
lquido caliente o contacto con llamas.
De manera caracterstica son de color
rojo brillante o amarillo blancuzco, de
superficie ligeramente hmeda, puede
haber o no flictenas y el dolor podra
estar aumentado o disminuido
dependiendo de la masa nerviosa
sensitiva quemada. El fenmeno de
retorno capilar por presin en el rea
est disminuido en el tiempo y al halar
el pelo, este se desprende fcilmente.
Estas lesiones curan de forma Quemadura de 2 grado Profundo
espontnea pero muy lentamente, Afecta la epidermis y las capas ms profundas
de la dermis
hasta meses, rebasando el tiempo Relativamente dolorosa, depende de la masa de
aceptable de tres semanas. terminaciones nerviosas sensitivas cutneas
quemadas
Si en tres semanas, y dependiendo de No blanquea cuando se presiona localmente
su magnitud, esta quemadura no cura Al halar del pelo, este se despende fcilmente
espontneamente es posible obtener Puede requerir de escarotomas
mejores resultados y reducir la morbi- Si en 21 das no re-epiteliza, se obtienen
mortalidad con injertos cutneos de mejores resultados con debridamiento mas
espesor parcial. Las quemaduras de 2 autoinjerto

grado profundo entran en el umbral de Deformidades y retracciones cicatriciales

groseras
lesiones con criterios quirrgicos.
Adems de cicatrizaciones
hipertrficas, stas quemaduras son Hipertrofias cicatriciales

capaces de producir contracturas

articulares, llevando a grados variables
de disfunciones msculo esquelticas.
Quemaduras de 3 Grado o de
espesor total Estas quemaduras son
fciles de reconocer. Comnmente son
producidas por exposicin prolongada a
lquidos muy calientes, llama,
electricidad y a casi todos los agentes
qumicos fuertes. Su aspecto es blanco
o cetrino, carbonizado, con textura
correosa o apergaminada. No hay
dolor, debido a la necrosis de todas las
terminaciones sensitivas del rea. Las
trombosis de las venas superficiales
son un signo influyente en el
diagnstico

Si se valoran tempranamente (en las

primeras horas) se puede percibir olor
a carne quemada. La piel pierde su
elasticidad por lo que si son circulares o
Quemaduras de 3 Grado
Indolora, blanquecina o marrn oscura
Apergaminada, correosa e inelstica

se presentan en zonas crticas, Trombosis venosa superficial

ameritarn escarotomas. Afecta la totalidad de la piel
Requiere de escarotomas
Las quemaduras de tercer grado Puede requerir de amputaciones
ocupan todo el espesor de la piel y
hasta mas profundamente, llegando a
quemarse la grasa y la fascia
NOTA
subcutneas, msculos, tendones
Las quemaduras de 4 Grado de refieren a
periostio y/o hueso
situaciones donde el dao se extiende a
estructuras profundas como msculos,
Este tipo de quemadura no regenera y tendones y hueso, etc. El tratamiento
se comporta como un tejido necrtico puede requerir debridamiento profundo o
desvitalizado en su totalidad cuya quizs amputaciones
remocin completa es obligatoria
mediante debridamiento quirrgico. Las
mayores secuelas pos-quemaduras de
tercer grado incluyen: cosmticas
funcionales, amputaciones y prdidas
de rganos

Fotos Clnicas de los Diferentes Tipos de Profundidades

1 grado 2 grado superficial 2 grado profundo 3 grado

Clasificacin de Profundidad Segn Benaim

Profundidad Caracterstica
 dolor intenso
Superficial TIPO A eritema
ampollas
Intermedia TIPO AB hipoalgesia
superficie algo plida
indolora
Profunda TIPO B
blanquecina, marrn
correosa al tacto

Realizar el diagnstico preciso de la profundidad, es un ejercicio clnico basado en la

experiencia del examinador. Aun as, muchas quemaduras, inicialmente se
presentarn con un aspecto tan dudoso que tomaran varios das en definirse. En
estos casos, se denominan quemaduras de espesor indefinido o indeterminado,
sobre todo, aquellas de segundo grado profundo que fcilmente son confundidas
con quemaduras de 3grado.

Cuando existen causas externas, como trauma o desecacin de la herida o causas

internas, como infeccin o hipoxia tisular, se puede presentar el fenmeno de
conversin. Conversin es el cambio de menor a mayor profundidad que exhibe una
quemadura como complicacin. Esta altera el pronstico y la morbi-mortalidad
desfavorablemente de una quemadura.

Existen diferentes mtodos y equipos modernos, diseados para lograr el

diagnstico a tiempo y con precisin de la profundidad de las quemaduras. A travs
de los tiempos se han utilizado la biopsia de piel, el ultrasonido, la flujometra
cutnea con lser Doppler, la tincin con fluorescena, la resonancia magntica y la
termometra cutnea, entre otros. Estas tcnicas determinan la expresin de
viabilidad de la piel o de dao tisular producido por una lesin trmica.

En la actualidad las imgenes obtenidas por Flujometra Doppler Lser han

demostrado excelente correlacin entre el mtodo y la profundidad clnicamente
evaluada. Su utilizacin para lograr el diagnstico de la profundidad preciso y
rpido de las quemaduras es promisorio. Respecto a las dems tcnicas, algunas
han sido abandonadas y otras an siguen estudios de correlacin de precisin
clnica por lo que su utilizacin todava se limita a investigaciones cientficas.

Imagen con Flujometria Doppler Lser

(IDL)*

(a) (b)
 (a) -Fotografa clnica de un nio de 9 aos con quemaduras del trax superior
a las 38 h pos-lesin. **
(b) -Imagen Doppler Laser (IDL) a las 38 h poslesin indicando reas extensas de
quemaduras profundas (reas verdes) del trax anterior y abdomen. ***
* Tomado de -Laser Doppler imaging prediction of burn wound outcome in children.-
A.J.A. Holland, H.C.O. Martin, D.T. Cass, BURNS. vol. 38, No. 1 Feb, 2002: 11-17

**-El color rojo se traduce como rea superficial y con buena perfusin sanguinea.
***-El color verde traduce baja perfusin presente en quemaduras profundas

Existen muchos tipos clasificaciones segn la profundidad., todas igualmente

vlidas y clnicamente certeras. Sin embargo, la clasificacin en tres grados es la
ms universalmente utilizada, es la ms ampliamente aplicada en investigaciones
cientficas y correlacin clnica de morbi-mortalidad, a la vez que la ms depurada
aproximacin pronostica, en trminos de secuelas cosmticas y funcionales.

Extensin
Las lesiones trmicas son cuantificables y los trastornos fisiopatolgicos se
relacionan a la extensin de la injuria. La palma cerrada de la mano del paciente,
tanto adulto como nio, corresponde al 1% de su superficie corporal y puede ser
instrumento rpido de estimacin del porcentaje de superficie corporal quemada en
la escena del accidente o en quemaduras pequeas. Para quemaduras extensas,
tradicionalmente se utiliza el cmputo de la superficie quemada que deriva de la
Regla de los Nueves. La superficie corporal quemada se calcula en reas de 9%
cada una, la cual incluye: la cabeza y el cuello, el trax, abdomen, espalda
superior, espalda inferior, glteos, cada muslo, cada pierna y cada extremidad
superior. El perin completa el 1% restante de la superficie corporal total.

Regla de los Nueves

Aplicable para > 15 aos de edad:

Cabeza y Cuello ........... 9%
Brazos ........................ 18%
Torso .......................... 36%
Piernas ........................ 36%
Perin ......................... 1%

La palma cerrada de la mano del paciente representa el

1% de su superficie corporal; igual para todas las
edades. Este es un instrumento de evaluacin rpida
de la extensin en quemaduras pequeas, en salas de
urgencias y para TRIAGE en la escena del accidente,
especialmente con mltiples vctimas quemadas.

Aunque til en adultos, la Regla de los Nueve sobrestima la extensin en nios.

En stos, la cabeza y el cuello representan mayor proporcin de la superficie total y
en infantes y recin nacidos ms de un 21%. Para mayor precisin y reproduccin,
la extensin de la superficie corporal quemada debe ser determinada en nios y
hasta los 15 aos de edad, utilizando la tabla de Lund y Browder.
 Tabla de Lund - Browder
Porcentajes relativos de reas corporales segn edad

Area 1-4 5-9 10 -14 15

Nac. - 1 ao adulto
Corporal aos aos aos aos
cabeza 19 17 13 11 9 7
cuello 2 2 2 2 2 2
tronco ant. 13 13 13 13 13 13
tronco post. 13 13 13 13 13 13
glteo der. 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
glteo izq. 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
genitales 1 1 1 1 1 1
antebrazo der. 4 4 4 4 4 4
antrebrazo izq. 4 4 4 4 4 4
brazo der. 3 3 3 3 3 3
brazo izq. 3 3 3 3 3 3
mano der. 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
mano izq. 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
muslo der. 5.5 6.5 8 8.5 9 9.5
muslo izq. 5.5 6.5 8 8.5 9 9.5
pierna der. 5 5 5.5 6 6.5 7
pierna izq. 5 5 5.5 6 6.5 7
pi der. 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5
pi izq. 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5

Programa SAGE IIc (Diagramador de rea de superficie corporal

quemada)

Para mayor reproductividad y precisin, te recomiendo utilizar el programa

de diagramacin de superficie de rea corporal SAGE IIc.
SAGE IIc, ha sido diseado exclusivamente para diagramar superficie
corporal quemada en 33 partes anatmicas del cuerpo, en sus diferentes
profundidades y diagramar amputaciones.
Calcula, dependiendo de la edad y la superficie corporal quemada, la
cantidad de lquidos necesarios para la reanimacin con fluidoterapia i.v.,
segn frmula de Parkland, tanto adulto como peditrica.
Permite calcular disponibilidad de autoinjertos y sitios donadores, calcular
necesidades de aloinjertos, xenoinjertos y piel artificial, al igual que escribir
notas sobre cualquier parte del diagrama.
Seleccin automtica del diagrama adulto o peditrico.
Totalmente gratis y funciona directamente en tu ordenador sin enviar
ninguna informacin particular a SAGE LLc.

EN CASTELLANO !!!!!

ALTAMENTE RECOMENDADO
 Diagrama SAGE IIc Adulto

Magnitud y Pronstico
Una quemadura mayor, se define como: mayor de 25% de SCQ (15% de SCQ en
nios) de 2grado o ms de 10% de 3grado o espesor total. Las quemaduras
mayores requieren reanimacin agresiva, hospitalizacin y cuidados adecuados de
la herida. Otros criterios adicionales de quemaduras mayores son: quemaduras
profundas de manos, pies, ojos, odos, cara, genitales y perin; lesin inhalatoria y
quemaduras elctricas. Quemaduras trmicas moderadas son aquellas de 15 a 25%
SCQ de 2grado o de 3 a 10 % SCQ de 3grado. Estas quemaduras a veces
requieren hospitalizacin para optimizar el tratamiento. Otros criterios de severidad
incluyen, traumas concomitantes, enfermedad(es) preexistente(s) de importancia o
sospecha de abuso en nios. Las quemaduras menores generalmente se tratan
ambulatoriamente.

Severidad Segn American Burn Association (ABA)

Quemadura Menor:
15% de SCQ o menos de 1 o 2 grado en adultos
10% de SCQ o menos de 1 o 2 grado en nios
2% SCQ o menos de 3 grado en nios o adultos
(que no afecten ojos, orejas, cara o genitales)

Tratamiento.- Ambulatorio, en nios o ancianos es posible hospitalizacin para observacin por 48 horas

Quemadura Moderada:
15-25% de SCQ de 2 grado en adultos
10-20% de SCQ de 2 grado en nios
2-10% de SCQ de 3 grado en nios o adultos
(que no afecten ojos, orejas, cara o genitales)

Tratamiento.- Admitir a un hospital general. Puede necesitar centro especializado

 Quemadura Mayor:
> 25% de SCQ de 2 grado en adulto
> 20% de SCQ de 2 grado en nios
> 10% de SCQ de 3 grado en nios o adultos
Todas las quemaduras que involucran ojos, oidos, orejas, cara, mano, pies, perin
y genitales
Todas la lesiones inhalatorias con o sin quemaduras
Quemaduras elctricas
Quemaduras y trauma concurrente
Quemaduras en pacientes de alto riesgo; diabetes, embarazo, EPOC, cancer, etc.
Pacientes psiquitricos

Tratamiento.- Ingresar a un Centro Especializado de Quemaduras

Ver ndice de Severidad de Beaux

Ver ndice de Sobrevivencia de Tobiansen

Clasificacin del accidentado (gravedad) segn Benaim

Segn profundidad ( A, AB y B )
Grupos de Gravedad (Benaim) , Cdigo de Colores (Acosta-Ribak)

Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV Grupo V

Leves Moderados Graves Crticos Letales
Superficiales
< 15% 15 - 30% 30 - 60% > 60% X
A
Intermedias
< 5% 5 - 20% 20 - 40% 40 - 90% > 90%
AB
Profundas
<1% 1 -10% 10 - 25% 25 - 80% > 80%
B

Factores que agravan el pronstico

Hacer ascender el grupo de gravedad al inmediato superior

Edad:
< de 2 aos y > de 70 aos (edades extremas)
Localizacin:
Vas areas; perin y zonas anexas
Traumatismos Concurrentes a Quemaduras (TCQ)
Enfermedades y/ o Condiciones* Concurrentes:
Embarazo*
Dependencia a sustancias y drogas narcticas*
Alteraciones psiquitricas y psicosociales*
Diabetes
Cardiovasculares
Desnutricin
Alteraciones sanguneas y hemodinmicas
Afecciones crnicas broncopulmonares
Insuficiencias renal, heptica o suprarrenal
Antecedentes de lcera gastroduodenal
SIDA u otras enfermedades inmunodepresora

*Modificados por: De los Santos

Agentes Etiolgicos
Agentes etiolgicos como quemaduras elctricas y quemaduras qumicas sern
tratados en el captulo Doce. Las causas de quemaduras y sus lesiones incluyen:
calor seco, contacto, calor hmedo, y radiaciones ionizantes.

Calor Seco
La llama y el flash entran dentro de esta categora. Es causa comn de quemaduras
y su peso especfico en la determinacin de morbi-mortalidad en Repblica
Dominicana es importante. Las determinantes ms frecuentes de quemaduras por
calor seco, son explosiones de cilindros de gas propano, antorchamiento (ignicin),
por quemaduras elctricas e incendios estructurales.

Afortunadamente en Repblica Dominicana se presentan pocas vctimas por

incendios domiciliarios, exceptuando los nios que muchas veces quedan atrapados
en la vivienda por negligencia de los padres. Las explosiones por gas propano
usualmente producen quemaduras extensas y profundas y ocurren en el ambiente
del hogar. Las quemaduras por flash ocurren por la ignicin sbita y de corta
duracin de una fuente inflamable. En Repblica Dominicana, la causa ms
frecuente de quemaduras por flash se debe a la ignicin inesperada de hornos u
hornillas de estufas domsticas, tambin en hornos de panaderas. Los adultos son
ms comnmente quemados por calor seco y flash. Las lesiones por contacto con
superficies calientes como fogones, metales calientes as como planchas y ollas,
tambin estn consideradas dentro de esta categora.

Calor Hmedo
Tambin llamada quemadura por escaldadura, es la quemadura producida por
cualquier tipo de lquido caliente; agua, vapor de agua, aceites, brea, etc. Los nios
son especialmente susceptibles a este tipo de quemaduras. La severidad de la
lesin depende de la temperatura del lquido y del tiempo de exposicin, adems
del espesor de la piel en determinado lugar del cuerpo. El vapor de agua fluye a
presin a una temperatura de unos 400C, posee un ndice de conduccin calorfica
5,000 veces mayor que el aire seco, por esta razn, ste agente es capaz de
producir lesiones muy graves, incluyendo quemaduras trmicas de las vas areas,
desafiando la capacidad disipadora de calor del rbol bronquial.

Criterios de Transferencia de un paciente quemado a un Centro Especializado *

Quemaduras de 2 y 3 grado de 10% de SCQ en nios <10 aos y adultos >50

aos
Quemaduras de 2 grado >20% SCQ a cualquier edad
Quemaduras de 3 grado >10% SCQ a cualquier edad
Quemaduras de 2 y 3 grado que involucren y peligren aspectos cosmticos y
funcionales de cara, manos, pies, genitales, perin y articulaciones mayores
Quemaduras qumicas que involucren y peligren aspectos cosmticos y funcionales
de cara, manos, pies, genitales, perin y articulaciones mayores
Quemaduras elctricas, incluyendo aquellas por rayos
Cualquier quemadura de 2 y 3 grado con trauma concurrente, cuando la injuria
trmica represente mayor riesgo para el paciente
<< Quemaduras con lesin inhalatoria y lesin inhalatoria sin quemaduras >>
Pacientes con enfermedades y/o condiciones (ej.: embarazo) pre-existentes que
afecten adversamente el pronstico.
* Estos criterios son propuestos por la American Burn Association (ABA). Sin embargo, pueden variar,
dependiendo de las demandas y ofertas de servicios especializados de un pas determinado. Aspectos
socioeconmicos, pobreza y escasez de servicios, son variables de transferencia a tomar en cuenta.

Quemaduras por Radiacin Se presentan por efecto de destruccin celular

producidas por las radiaciones ionizantes. Estas radiaciones no solamente aceleran
los movimientos moleculares intracelulares, sino, que generan calor por encima de
los niveles capaces de producir muerte celular, Ej.: hornos microondas. Con el
advenimiento de inventos modernos y aplicaciones mdicas, estas raras
quemaduras del pasado son ms y ms peridicas. Las radiaciones ultravioletas
artificiales son causas de quemaduras por radiaciones en pases nrdicos. Sin
embargo, en el trpico, los rayos ultravioletas solares son las causas de
quemaduras de 1grado. En el ejercicio de la oncologa moderna es frecuente
describir quemaduras por radiacin producidas en el curso de terapias
anticancerosas. Estas quemaduras causadas por exposicin a radioactividad, con
fines mdicos, han sido clasificadas como: tempranas, moderadas, tardas y
crnicas.

Clasificacin y Caractersticas Clnicas de las Quemaduras por Radiacin

Inflamacin, eritema, exfoliacin seca o hmeda. Similar a

Tempranas quemadura de 1 grado. El pelo puede caer y no regenera. El
paciente experimenta descamacin seca y prurito
Puede haber flictena (ampollas), con eritema ms profundo.
Coloracin purprea, descamacin hmeda, atrofia de glndulas
Moderadas
sudorparas con fibrosis. Prdida de pelo permanente. Curacin
en 3-4 semanas

Por radioterapia, ocurre como accidente de sobredosificacin. Se

Tardas evidencia por ampollas, escara profunda y desprendimiento de la
piel. Dolorosa, evolucin trpida, debido a cambios vasculares

Por exposicin prologada a radiacin, usualmente en personal

que labora en reas de radioactividad, incluye isquemia,
Crnicas
despigmentacin cutnea, atrofia, ulceracin, necrosis y
malignizacin tisular.
 CAPITULO CINCO
Manejo Inicial del Paciente Quemado (1)

Tratamiento Ambulatorio
Tratamiento en la Escena del Accidente
Tratamiento de Quemaduras con Trauma Concurrente (TCQ)
Shock Posquemaduras
Reanimacin con Lquidos y Frmulas de Reanimacin Hdrica

Referencias [22 - 39]

Manejo Ambulatorio
Por suerte, que el 90% de las quemaduras son consideradas como menores. Las
quemaduras menores pueden ser tratadas ambulatoriamente y debe tenerse como
prioridades:
1. Optimizacin del control de infecciones; ste control se
obtiene mediante el lavado y aplicacin de antibiticos
tpicos.
2. Cobertura de la herida para proteccin.
3. Reduccin a su mnima expresin del dolor y disconfort
4. Proveer apoyo emocional a la vctima y sus familiares.
5. Movilizacin de articulaciones y el mantenimiento de arcos de
movilidad si estn indicados.

El personal que da seguimiento ambulatorio a una herida quemadura debe de estar

alerta para brindar asistencia y referir a un centro especializado si fuese necesario.

Caractersticas Comunes de la Herida Quemadura

Causas Profundidad Dolor Aspectos

Lquidos Caliente hmedo, ampollas,
Exposicin breve 2 grado intenso rosado hmedo,
Exposicin larga 2 y 3 grado mnimo rojo oscuro
Llama [Flama] hmedo, ampollas,
flash 2 grado severo rosado, seco,
contacto directo 3 grado mnimo blanco cetrino
Qumicos
marrn y correoso
cidos 2 grado severo
blanco o
conversin a
marrn claro
lcalis 3 grado severo
seco, blanco cetrino
Electricidad 3 grado mnimo
o marrn y correoso

Quemaduras de 1grado - Comnmente producidas por el sol. En las latitudes

tropicales de la ubicacin geogrfica de la Repblica Dominicana son frecuentes las
quemaduras de 1grado. Con el incremento del turismo, muchas personas de
origen caucsico, quienes estn mayormente predispuestos a quemaduras solares
de importancia, vacacionan en el pas, por lo que, las quemaduras de 1 grado,
muestran tendencia a incrementar, especialmente durante el verano.
Las quemaduras de 1grado, lesionan solamente la epidermis sin producir prdida
de continuidad de la piel. Por esta razn resulta intil aplicar cremas o ungentos
antibiticos ya que la funcin de barrera cutnea antimicrobiana est preservada.

Los rayos ultravioletas solares UVA y UVB (Alta y Baja intensidad ) producen
reaccin inflamatoria local y ligero edema debido a lesin directa sobre las clulas
epidrmicas. Esta reaccin inflamatoria local produce, a su vez, liberacin de
prostaglandinas. Las prostaglandinas son irritantes de las terminaciones nerviosas
sensitivas y son responsables del dolor y disconfort asociados a ellas.

El tratamiento de las quemaduras de 1grado est dirigido a medidas generales de

confort como seran: aplicacin de compresas fras y el uso de ropa ligera. Para
contrarrestar el efecto de las prostaglandinas, est indicada cualquier droga
antiinflamatoria no esteoridea (AINES) moderna, cuyo efecto farmacolgico est
polarizado hacia inhibir la liberacin de las prostaglandinas. El antiiflamatorio debe
ser prescrito a dosis farmacolgicas, dosificado y administrado de acuerdo a las
especificaciones del AINES elegido.

Las quemaduras de 1grado pueden presentarse en pacientes con deshidratacin

severa o en shock trmico en es tos casos el paciente debe ser admitido para
tratamiento con medidas generales de sostn. La remisin de esta lesin tomar
entre 2 a 5 das de forma espontnea y sin producir ninguna secuela.

Resumen del Tratamiento de Quemaduras de 1 grado

Aplicar apsitos y compresas fras en el rea de la quemadura

No aplicar ungentos o cremas antibiticas ya que no existe riesgo de infeccin

Los Analgsicos tpicos en ungentos o sprays tienen un breve efecto y pueden

ser irritantes a una piel delicada

Administre antiinflamatorios no esteroideos (AINES) a dosis farmacolgica segn

el producto

Si el paciente est deshidratado o en shock hipertrmico; trate

concomitantemente la situacin.

Ejerza todas las medidas posibles de confort, como ropa ligera y reposo

Quemaduras de 2do. Grado de Espesor Parcial- Este tipo de quemadura afecta

la epidermis y las capas ms superficiales de la dermis produciendo de manera
caracterstica ampollas o flictenas. Si la lesin se enmarca en la categora de
quemadura menor puede ser tratada exitosamente en forma ambulatoria. Cuando
se encara el manejo ambulatorio debe tenerse presente la aparicin de alguna
complicacin como seran: infecciones y conversin. Usted debe elegir si utilizar
cura por el mtodo abierto o el mtodo cerrado. Existen instrucciones generales
para curar estas quemaduras de 2grado Superficiales pero estas deben ser
flexibles lo suficientes como para adaptarse a cada caso.
 Ampollas (flictenas, bulas) - Son acumulaciones de fluido plasmtico debajo del
tejido desvitalizado, por lo que no se consideran heridas cerradas. El manejo de las
ampollas depende del tamao de estas y de su localizacin. Por lo general,
ampollas pequeas, de hasta unos 3 centmetros de dimetro, pueden ser dejadas
intactas. Hay que considerar en estas aspirar con jeringuilla estril y aplicar presin
para conseguir proteccin del lecho quemado, por otro lado, ampollas mayores de 5
centmetro de dimetro o localizadas en reas pendientes del cuerpo y de roce
deben ser removidas por el mdico y el lecho de la quemadura cubierto de forma
estndar. La nica excepcin a esta regla la constituyen las ampollas en la palma
de la mano y planta del pie. Estas reas son extremadamente dolorosas y se
prefiere aspiracin y compresin de las ampollas, tantas veces como sea necesario.

Comparaciones del Mtodo de cura abierta vs. cura cerrada

Cura abierta Cura Cerrada

Ventajas ms fcil que usar Ventajas reduce riesgos de

vendajes infeccin, prdida de
til en reas difcil de calor y riesgo de
vendar contaminacin
efecto de
debridamiento
mayor confort para
el paciente

Desventajas aumenta desecacin de Desventajas consume mayor

la herida tiempo y recursor
aumenta disconfort y riesgo de infeccin
prdida de calor sino se cambia
aumenta riesgo de constantemente
contaminacin e infeccin
cruzada

Indicaciones quemaduras de cara, Indicaciones cualquier

oreja, perin quemadura
quemaduras profunda, en tanto,
superficiales sin riesgos se cambie
de infeccin peridicamente
cualquier quemadura (mnimo c/24 h)
profunda (considere
desventajas)

Instrucciones Generales para curaciones de quemaduras de manejo ambulatorio

Limpie y lave las quemaduras utilizando jabn suave quirrgico y solucin

salina al 0.9%, una vez limpia, aplique antibitico tpico, idealmente
Sulfadiazina de Plata al 1% sobre la herida con un espesor de
aproximadamente 1mm. Cubra la herida con vendajes y djelo in situ hasta
el primer chequeo en 24 horas.
Este primer vendaje, ser removido en la segunda curacin, no ms tarde
que 24 horas, cuando se aplicar un segundo vendaje previo lavado y
 reaplicacin de Sulfadiazina de plata al 1%. Probablemente, sern
necesarias varias curaciones hasta que la quemadura cicatrice y no exista
peligro de infeccin.
No es necesario indicar antibiticos sistmicos parenteral u oral ya que el
antibitico tpico se encargar de controlar la infeccin sobre la herida. Un
antibitico sistmico de amplio espectro causara seleccin de cepas
resistentes. Por otro lado las defensas naturales del organismo son capaces
de controlar infectolgicamente una quemadura menor no contaminada.
Si se observan seales de molestia en el lapso entre visitas, es posible
acortar el perodo de curaciones. Las molestias incluyen fiebre, dolor que
empeora en vez de desaparecer y enrojecimiento excesivo de la piel
alrededor de la quemadura (celulitis) o franjas rojas saliendo de las
quemaduras. Observar tambin, si hay exceso de secreciones que empapen
el vendaje o si hay pus o cualquier otro cambio de color de la herida.

Nota: Cuando se utiliza Sulfadiazina de Plata en una quemadura, se forma una materia griscea y
apergaminada plida sobre la herida. Esto se llama coagulo de Sulfadiazina Argntica, tiene aspecto ominoso
pero es inocuo y no debe ser removido. El coagulo no tiene olor, a diferencia del pus, y puede ser evitado
removiendo la crema de Sulfadiazina Argntica totalmente en cada curacin.
Durante el manejo ambulatorio puede llegarse a una etapa en la que el
mismo paciente est en capacidad de curarse. Para esto, aconseje remover
el vendaje con agua tibia, remojarlo bajo la llave o en un recipiente limpio.
Luego quitarlo lentamente de la quemadura. Esto evita lesiones al tejido
nuevo en formacin, si hay coagulo presente (por el uso de Sulfadiazina de
Plata), tratar de no tocarlo.
Lavar la quemadura con agua jabonosa (ver solucin de Dakin Captulo
Siete) y una gasa, remover cualquier costra o tejido suelto, enjuagar la
quemadura con agua clara, limpia y tibia dejar que se seque al aire o secar
tocando suavemente con una toalla limpia o un trozo de gasa.
Recomiende entonces, seguir cualquier instruccin especial para la
aplicacin de la crema, ungento, o solucin antibitica. Debe colocarse una
venda de gasa nueva para mantener la superficie quemada limpia y seca.
A medida que una quemadura cicatriza, las articulaciones pueden tornarse
rgidas a menos que no se les ejercite (por Ej.: doblando los brazos y
piernas o abriendo y cerrando los dedos). Indique ejercicio a realizarse
diariamente o ms a menudo. A veces, se exonera a los nios de los
ejercicios cuando estos le resultan muy dolorosos, pero debe recordarse que
los nios se recuperan ms rpidamente que los adultos. Cualquier persona
mayor de 25 aos debe hacer ejercicio, o sino, pueden resultar con daos
importantes de cualquier articulacin quemada.
Luego que la quemadura est cicatrizada, usualmente entre 14 a 21 das,
mantenga sta protegida de la luz solar por varios meses. No aplique
sustancias que contengan qumicos fuertes. Puede indicar manteca vegetal
(Crisco) o de cacao como lubricante natural. Esto evitar resequedad,
prurito y descamacin de la delicada piel regenerada.

Manejo en la Escena del Accidente

El tratamiento de las quemaduras mayores se inicia en la escena del accidente, la

primera medida, es detener la quemadura y el paciente separado de la fuente
trmica. Para quemaduras por calor, la aplicacin inmediata de compresas fras
puede reducir la proporcin del dao tisular. Esta aplicacin, debe ser evitada en
quemaduras extensas y en nios, ya que el enfriamiento prolongado precipita
peligrosamente la hipotermia. En quemaduras por electricidad, la vctima debe ser
removida de la fuente elctrica, no se recomienda el uso de objetos que no sean
especficos para aislar corriente, ya que ningn trozo de madera, por ejemplo, es
capaz de aislar 2,000 voltios ( los primarios del servicio elctrico llevan 7,500
voltios de carga). En quemaduras qumicas, estas deben ser diluidas con irrigacin
 copiosa de agua, no por inmersin. No intente neutralizar la reaccin qumica ya
que sta producir ms calor.

As como en otras formas de trauma, el establecimiento de una va area adecuada

es vital. La intubacin endotraqueal no es parte esencial del manejo de todas las
lesiones inhalatorias o de quemaduras circunferenciales de cuello, pero puede ser
prudente intubar profilcticamente previo a un transporte o referimiento, ya que el
edema de vas areas aumentar gradualmente en las primeras 18- 24 horas post-
injuria. Si el paciente muestra evidencia de edema de glotis por laringoscopa u
obstruccin in crecendo con dificultad respiratoria, sibilantes y estridor, entonces se
procede a la intubacin en escena.

En todas las vctimas de incendio administre oxgeno al 100% por mascarilla a 6 o 7

litros x min., o por tubo para reducir la posible aparicin de disfuncin pulmonar,
tanto por irritantes del humo como por envenenamiento con monxido de carbono
(CO).

Controle hemorragia externa si est presente, inmovilice columna cervial y dorso-

lumbar, proceda a estabilizar las fracturas presentes. Sospeche trauma
concomitante a quemadura (TCQ) en vctimas de explosin, quemaduras elctricas,
quemaduras en accidentes de vehculo de motor o en cualquier paciente lanzado al
vaco desde una altura importante.

Las quemaduras deben ser cubiertas con sbanas limpias y secas. Aunque
quemaduras de 20-40% SCQ pueden parecer benignas al inicio, el shock
posquemadura puede presentarse rpidamente si se retarda la administracin de
lquido, quemadura con menos de 15% de SCQ, en paciente cooperador y
consciente, puede ser reanimado con lquidospor va oral. El paciente con ms de
15% de SCQ requiere reanimacin i.v.. Coloque un catter grueso intravenoso,
preferiblemente en rea no quemada. Inicie administracin de Lactato de Ringer
(LR-segn Hartmann) a un ritmo de aproximadamente 1,000 ml x hora. (1 litro x
hora) en adultos y 400 a 500 ml x hora x m2.de SCQ en nios, hasta obtener una
evaluacin definitiva de la quemadura y de los requerimientos de lquido i.v.

Debe investigarse antecedentes de prdida de conciencia. En adultos, las

quemaduras frecuentemente se asocian al uso de sustancias txicas como alcohol,
narcticos, cigarrillos o trastornos psiquitricos. Un examen fsico completo debe
incluir una evaluacin neurolgica rpida (Escala de Glasgow), ya que la evidencia
de lesin anxica cerebral puede ser sutil. Como en todos los pacientes con
traumas, las lesiones ocultas deben ser investigadas y descartadas. En los
pacientes con lesin de cara, realizar examen de crnea. Una vez estabilizado el
paciente y notificado al hospital correspondiente, la vctima puede ser trasladada.

Sntomas y Signos asociados a concentraciones sricas de CO

COHb
Sntomas y Signos
% de Saturacin
0-15 valores normales
15-20 cefalea, confusin mental, respiraciones cortas
20-40 desorientacin, fatiga, nauseas, cambios visuales, irritabilidad
40-60 Alucinaciones, agresividad, coma colapso y convulsiones
> 60 muerte rpida
 Escala de coma de Glasgow

Apertura de Ojos Respuesta Verbal Respuesta Motora

Espontnea....... 4 Orientado........... 5 Obedece............... 6
Verbal.............. 3 Confundido....... 4 Localiza Dolor.... 5
Al Dolor......... 2 Incoherente...... 3 Evitacin............. 4
Ninguna........... 1 Incomprensible... 2 Flexin al Dolor.... 3
Ninguna........... 1 Extensin al Dolor 2
Ninguna............... 1

Interpretacin de la Escala de Glasgow Vas de Accesos Intravenosos

COMA
1ra Eleccin: Vena Perifrica, rea no
Leve...........13 hasta 15 puntos
quemada
Moderado....9 hasta 12 puntos
2da Eleccin: Vena Central, rea no
Severo........8 puntos
quemada
< 8 puntos...Estado de coma
3ra Eleccin: Vena Perifrica, rea
quemada
Definicin de Coma: Peor Eleccin: Vena Central. rea
No apertura Ocular quemada
No obedece Comandos
Lenguaje Incoherente

Resumen del Manejo Inicial en la Escena del Accidente

Protjase de riesgos a su seguridad personal

Retire la vctima de la fuente trmica, electricidad o sustancia qumica

Estabilice las funciones respiratorias y hemodinmicas; stas pueden necesitar

intubacin* y canalizacin endovenosa con catteres gruesos

Evaluar y estabilizar lesiones, traumas o condiciones concurrentes

Evaluar circulacin perifrica (pulsos)

Cubrir al paciente con sbana limpia y seca

Arreglos con el hospital receptor para transportar vctima(s)

* Nota: Los criterios para intubacin de pacientes quemados en la escena del accidente son los
mismos criterios utilizados universalmente en cualquier tipo de trauma.
 Quemaduras y Traumas Concurrentes

La combinacin de quemaduras severas con traumas es inusual pero no rara.

Existen reportes de que el 24% de los pacientes admitidos en una unidad de
quemados tienen traumas asociados. Treinta y seis por ciento de las quemaduras
originadas en accidentes de vehculo de motor presentan trauma concurrente a
quemaduras. La ocurrencia de tal evento presenta una elevada mortalidad. Esta
incidencia de muerte se debe al fallecimiento en escena por asfixia durante la
reanimacin debido a lesin inhalatoria presente y/o al sinergismo combinado sobre
la deplecin y colapso del sistema circulatorio producido por las quemaduras, por
un lado y las lesiones no trmicas, por otro.

En el grupo de pacientes que sobreviven a esta primera etapa, el manejo agresivo

de todas las lesiones representan una sobrevivencia similar a las quemaduras, per
se, sin el efecto del trauma combinado. Se requiere una elevada sospecha de
trauma concurrente y de realizacin diligente de diagnsticos. Cuando se descubre
el trauma, este debe ser abordado sin DEMORA, tan pronto como sea posible, de la
misma manera que si no existieran quemaduras asociadas.

Las causas ms frecuentes de traumas con quemaduras concurrentes [TCQ]] son

los accidentes en vehculos de motor [AVM] y los intentos de escapar de una
estructura en llama saltando al vaco. Las explosiones, los asaltos criminales, los
accidentes areos y las bajas militares son menos frecuentes, pero varan
dependiendo de la experiencia local.

Las quemaduras producidas en accidentes de vehculo de motor tienen diferentes

mecanismos; probablemente el escenario ms comn y devastador es el de una
vctima de una colisin atrapada dentro de un automvil incendiado. Estos
pacientes, usualmente presentan quemaduras profundas, as como, una elevada
incidencia de fracturas faciales junto a lesin inhalatoria. En consecuencia, son
lesiones altamente letales.

Las quemaduras asociadas a cadas ocurren ms frecuentemente cuando una

vctima, en estado de pnico y desesperacin, se lanza al vaco desde un edifico o
estructura en llamas para evitar la muerte. En algunos centros urbanos, esta es la
causa ms frecuente de quemaduras con trauma concurrente. Estas lesiones,
tpicamente se asocian a lesiones de extremidades, columna lumbo-sacra y trauma
crneo ceflico severo.

Las explosiones pueden causar traumas de doble manera; por el encrustamiento de

fragmentos libres, volando por efecto de la explosin y/o por trauma cerrado
debido a las fuerzas cinticas de la onda expansiva posexplosin. El componente
quemadura frecuentemente es secundario al incendio que sigue a la explosin. En
el escenario militar, las quemaduras pueden ser primarias debido a fsforo blanco o
a NAPALM. Eventos similares, potencialmente pueden ocurrir en desastres
industriales.

Los asaltos con fines criminales, incluyendo quemaduras, representan cerca del 4%
de todas las quemaduras y frecuentemente resultan de violencia domstica.
Tpicamente, se vierten derivados de hidrocarburos, alimentos o agua caliente
sobre la vctima. El trauma concurrente, usualmente deriva de heridas penetrantes
o por arma de fuego. Existe un sub-grupo de vctimas con quemaduras y traumas
concurrente relacionado al abuso infantil.

Las quemaduras elctricas se asocian a todo tipo de traumas concurrentes, los ms

frecuentes son: fracturas mltiples y dislocaciones articulares debido a las
 contracturas musculares severas producidas por la conduccin elctrica. La
electricidad es capaz de lesionar tambin, vsceras huecas y todo tipo de
estructuras anatmicas. Se hace de especial inters investigar minuciosamente a
las vctimas de quemaduras elctricas para identificar traumas concurrentes.

El tratamiento inmediato de la vctima de quemadura con trauma concurrente se

dirige a asegurar una va area y establecer la circulacin (ABC de todo trauma)
como se enfatiza en los protocolos de soporte avanzado de vida (ATLS). Aunque las
quemaduras resultan impresionantes, NO SON una amenaza inmediata de vida
para la vctima como seran la asfixia o el colapso circulatorio, por lo tanto, las
quemaduras se abordan solamente cuando se han logrado estabilidad respiratoria y
circulatoria.

El tratamiento especfico de las quemaduras se difiere mientras se dedica especial

consideracin al impacto fisiolgico de la injuria trmica. La nica excepcin a esta
regla la constituyen las quemaduras qumicas y las vestimentas incendiadas debido
a su capacidad de seguir haciendo dao continuo. La vctima debe ser removida de
inmediato de la fuente trmica antes de iniciar cualquier manejo de sus condiciones
fsicas.

Resumen del Manejo de vctimas Quemadas con Trauma Concurrente

Protjase y asegure un escenario sin riesgos

Remueva vestimentas y joyas constrictivas: recorte alrededor de la ropa

derretida

No aplique nada, excepto agua a las quemaduras; lo que aplique deber ser
removido.

Asegure una va area y cerciorarse de ventilacin adecuada

No retarde transporte por canalizar i.v., excepto frente a eminencia de colapso

circulatorio.

Tratar situacin concurrente segn sea el trauma asociado.

Inmovilice cuello y columna.

Cubrir heridas quemaduras con sbanas limpias y secas (esterilidad no

imprescindible)

Shock Post-Quemadura
La herida quemadura es una masa
tridimensional de tejido daado. En su margen
muestra una zona de hiperemia, hacia el centro
una zona de coagulacin y rodeando esta zona,
una zona de estsis, llamada as, por la
existencia de circulacin insuficiente

Debido a efectos directos del calor, la micro vasculatura de la regin se dilata y su

capa endotelial, resume plasma y protenas intravasculares. En los prximos
minutos u horas, la circulacin de esta regin se detiene a medida que los capilares
se empaquetan de glbulos rojos y micro trombos. Este cuadro es agravado por la
respuesta inflamatoria local. Aunque el dao celular de esta zona (de estsis), es
potencialmente reversible, existe dao de la micro circulacin que va en progreso
ms all de las 48 horas; shock Hipovolmico.

El edema se establece rpidamente en el tejido quemado debido al aumento de la

permeabilidad microvascular, vasodilatacin, aumento de la actividad onctica
intravascular en el tejido daado y a la infiltracin al tejido por leucocitos que
liberan sustancias vasoactivas.

Los mediadores inflamatorios endgenos implicados en la patognesis del shock

pos-quemaduras incluyen: histaminas, serotoninas, kininas, radicales libres de
oxgeno, peroxidasas lpidas y productos de la cascada del cido araquidnico. Este
ltimo grupo, incluye productos de la ciclooxigenasa tales como tromboxanos,
prostaciclina y prostaglandinas E y F2 y productos de la lipooxigenasa; leucotrienos
B4, C4, D4, E4. El tromboxano, con efectos vasoconstrictivo y de agregacin
plaquetaria aumenta marcadamente la isquemia de la piel, precipitando muerte
tisular.

En quemaduras mayores de 30% de SCQ, ocurre reaccin de aumento de

permeabilidad capilar, ya no en el rea quemada, sino, generalizada a todos los
rganos, debido a la hipoproteinemia presente y a los mediadores inflamatorios,
resultando en formacin de edema en tejido no quemado. La traslocacin excesiva
de plasma hacia el espacio intersticial, especialmente en las primeras 8 horas pos-
quemadura, es responsable de la hipovolemia, hipoproteinemia,
hemoconcentracin, desbalance hidroelectroltico y trastornos cido- base que
caracterizan a este shock pos-quemadura, el volumen plasmtico se reduce tanto
como a un 23-27% con una reduccin concomitante del gasto cardiaco y aumento
de la resistencia vascular perifrica. En ausencia de una reposicin rpida y
adecuada de volumen, el shock posquemadura (hipovolemia severa), es inminente.

Flujograma del Shock y Dao Tisular Inmediatos Posquemaduras

 Reanimacin con Fluidoterapia

El aspecto ms crucial en el manejo temprano del quemado, es el inicio rpido de la

reposicin de volumen con gran cantidad de fluidos con sales suficientes para
mantener una perfusin adecuada a rganos vitales. Muchas frmulas de
reanimacin del quemado han probado ser clnicamente efectivas y cada una difiere
en el volumen y contenido de sodio o coloides.

En la actualidad, las frmulas ms comnmente utilizadas son las de Parkland

(Baxter) y la formula del Brooke modificada (Brooke Army Research Institute).
Estas frmulas indican soluciones de Lactato de Ringer (LR segn Hartmann) a 4 ml
x kg x %SCQ (Parkland) y 2 ml x kg x % SCQ (Brooke) de quemadura
respectivamente durante las primeras veinticuatro horas. Las frmulas de
reanimacin hidrica se calculan solamente a partir del 15% de SCQ. Se prefiere la
frmula de Parkland en quemaduras con extensin menor de 50% SCQ (15-50%
SCQ) y la del Brooke para quemaduras mayores de 50% SCQ. La primera mitad del
total calculado se administra en las primeras 8 horas posquemadura, la segunda
mitad de la dosis se administra en las 16 horas que restan.

Si hay retraso en la reanimacin con lquido, es tiempo que se ha perdido en

detrimento del paciente. No obstante, debe hacerse esfuerzo por administrar la
cantidad calculada en el tiempo restante disponible. El ritmo de infusin se ajusta a
cada hora para asegurar una diuresis de 30 ml x hora en adultos y 1 ml x Kg. x
hora en nios. Los niveles sricos de albmina se reponen luego de las 24 horas
post-quemadura utilizando albmina baja en sal al 5% a razn de 0.5 ml x Kg x %
de SCQ.

Calculadora de Lquidos segn Parkland

Principio del formulario

4.00
Calculadora de Parkland: - ml x kg x %SCQ

adultos peditrico
 Entrar: 1ras 8h: ml
Peso Corporal en kg:
2das 8h: ml
%SCQ de 2 y 3 grados:
3ras 8h: ml
Borrar
Total en 1ras 24 h: ml

Final del formulario

Cortesia de SageDiagram, LLC - www.sageDiagram.com
NOTA- Esta Calculadora de Parkland ha sido diseada exclusivamente para
Quemados.com. Utilizarla es sencillo:

1.- Introducir el Peso del paciente en kilogramos y la Extensin de Superficie

Corporal Quemada en por ciento [%SCQ], de 2 grado y 3 grado [suma
total de ambas ocurrencias], determinada por la Regla de los Nueves,
programa de diagramacin de Area Corporal Quemada SAGE IIc o por la
Tabla de Lund & Browder.

2.- Si el paciente es menor de 15 aos de edad, seleccionar el clculo

peditrico.

3.- Los resultados se expresan, automticamente en mililitros [ml], los

cuales puedes convertir a litros.

Aplicacin PalmOS de la Calculadora PalmOs del Icd9

frmula de Parkland. para codificacin de lesiones
Totalmente gratuita! trmicas US $20.
Frmulas para estimar las necesidades de lquidos para reanimar adultos
quemados

Frmulas de D-5%
Electrlitos Coloides
Coloides en Agua

Sol, CLNa-0.9%
EVANS 1 ml x kg x %SCQ 2000 ml
1ml x kg x %SCQ

BROOKE *Lactato de Ringer 0.5 ml x kg 2000 ml

*Lactato de Ringer Plasma fresco *Lactato segn
SLATER
2 litros x 24h 75 ml x kg x 24h Hartmann

Frmulas de
Cristaloides
 Lactato de Ringer* a 4 ml x kg x %SCQ en pacientes adultos
PARKLAND (>15 aos de edad)
En nios hasta 15 aos de edad a 5.75 ml x kg x %SCQ**
BROOKE
Lactato de Ringer* a 2 ml x kg x %SCQ
[modificada]

Frmulas
Salinas
Hipertnicas
Volumen para mantener diursis a 30 ml x hora, lquidos
MONAFO
contienen 250 mEq de Sodio x litro
Lactato de ringer + 50 mEq de NaHCO3 (180 mEq Na x Litro)
WARDEN
durante 8 horas para mantener diursis entre 30-50 ml x hora.
[hipertnica
Lactato de Ringer para mantener diursis en 30 -50 ml x hora,
Modificada]
luego de las primeras 8 horas posquemadura

Frmula de
Dextrano
Dextrano 40 en salino-2 ml x kg x h durante 8 horas
Lactato de Ringer; para mantener diursis en 30 ml x hora.
DEMLING
Plasma Fresco -0.5 ml x kg x hora x 18 horas iniciando a las 8
horas posquemadura

La reanimacin en nios quemados difiere de la del adulto en dos aspectos:

Primero, la frmula estndar de Parkland** frecuentemente subestima los
requerimientos de un nio quemado y no proporciona, ni siquiera las
necesidades diarias de mantenimiento hdrico. Existe una gran variabilidad
entre el peso y la superficie corporal en los nios. La estimaciones ms
precisas de los requerimientos de lquidos para reanimacin en nios estn
basados en la Superficie Corporal Total determinada por el nomograma para
peso y talla. En nios se recomienda la reanimacin inicial con 5000 ml x m
x de SCQ x da + 2,000 ml x m de SCT (Superficie Corporal Total) de
Ringer Lactosado en Dextrosa (LR en D-5%), la mitad, en las primeras 8
horas.

Segundo, los nios requieren glucosa exgena debido a la poca cantidad de

glucgeno de reserva que los hace propensos a hipoglucemia en el periodo
inicial de la reanimacin. Los niveles sricos y urinarios de glucosa se
monitorizan y se reponen segn est indicado. La administracin agresiva de
dextrosa puede producir diuresis osmtica, produciendo, paradjicamente,
aumento del shock.

En las segundas 24 horas posquemadura, las prdidas, evaporativas transcutneas

de la herida quemadura, se reponen a razn de 1 ml x Kg x % SCQ por da. En
nios quemados los requerimientos lquidos son de 3,700 ml x m de SCQ x da +
1,500 ml x m SCT x da. El contenido de sodio en los lquidos de reposicin se
ajusta en la medida que sea necesario para mantener lmites normales de sodio
srico. La hipofosfatemia es frecuente luego de una quemadura.

Generalmente, la alimentacin enteral se inicia en las 6 horas posquemadura y se

incrementa gradualmente. Los lquidos i.v. se reducen en la medida en que
aumenta la tolerancia enteral. A las 48 horas, la mayora de los lquidos pueden ser
 administrados en va oral por sonda de nutricin naso duodenal. Debe tenerse
cuidado para evitar cambios rpidos de sodio en nios, esto puede causar edema
cerebral y actividad neuroconvulsiva.

** Existe una modificacin de la frmula de Parkland utilizada para la reanimacin en nios hasta 15 aos de
edad: 5.75ml x Kg x %SCQ Lactato de Ringer en D5%

Frmulas para estimar las necesidades de lquidos para reanimar nios quemados

4 ml x kg x %SCQ 1ra 8h - LR + 50mg de NaCO3

Shriners Burn
+ 2da 8h - Lactato de Ringer
Institute Cincinnati
1500 ml x m SCT* 3ra 8h - LR + 12.5g Albmina
5000 ml x m SCQ LR-D5% en salino
Shriners Burn
+
Institute Galveston
2000 ml x m SCT* LR + 12.5g de Albmina

*Nota: m SCT = Metro cuadrado de Superficie Corporal Total, calculada segn nomograma de rea de
superficie corporal segn peso y talla.

Calculadora de Area de Surperficie Corporal

Principio del formulario

Calculadora de rea de Superficie Corporal

Entrar:
Peso Corporal en kg:
SCT en cm2 =
Estatura en cm:
%SCQ de 2 y 3 grados: SCQ en cm2 =

Borrar

Final del formulario

Cortesia del SageDiagram, LLC - www.sageDiagram.com
NOTA- Esta Calculadora de Area de Superficie Corporal ha sido diseada
exclusivamente para Quemados.com. Utilizarla es sencillo:

1.- Introduce los datos de Peso, Estatura y Superficie Corporal Quemada,

en por ciento [%SCQ] segn se ha estimado por la Regla de los Nueves,
Tabla de Lund & Browder o el programa de diagramacin de Area Corporal
Quemada SAGE IIc y calcular.

2.- Los resultados estn dados, automticamente, en cm2 de Superficie

Corporal Total [cm2 SCT] y en cm2 de Superficie Corporal Quemada [cm2
SCQ].

3.- Convertir a metros cuadrados [m2] y aplicar a las Frmulas de

Galveston o de Cincinnati para el clculo de lquidos de reanimacin en
nios quemados.

Todas las frmulas de reanimacin sirven slo como gua. La respuesta a la

fluidoterapia y la tolerancia fisiolgica del paciente es lo ms importante.
 Comnmente, hay que aumentar el aporte de lquidos i.v. frente a lesin
inhalatoria, al igual que con quemaduras elctricas, traumas asociados o pacientes
con retraso de la reanimacin. El rgimen adecuado de reanimacin, es aquel que
administra mnima cantidad de lquidos para mantener perfusin en rganos vitales.

La reanimacin inadecuada produce daos a los pulmones, riones y lecho vascular

mesentrico. La sobrecarga de lquido puede producir edema pulmonar o cerebral
indeseados. La sobre reanimacin, tambin, aumentara el edema de herida y por
lo tanto producira ms isquemia y conversin por hipoxia.

El uso apropiado de soluciones coloidales para la reanimacin aguda, todava es

debatible. El desarrollo de hipoproteinemia en el periodo de reanimacin temprana
aumentara el edema en tejido no quemado. La infusin temprana de soluciones
coloidales puede disminuir el total de lquidos requeridos en el periodo inicial de la
reanimacin y reducir el edema a rganos no quemados. Sin embargo, el uso
indiscriminado de soluciones coloidales, pueden causar edema pulmonar
iatrognico, aumentando las complicaciones pulmonares y la mortalidad. Se
recomienda la infusin de albmina de 12.5 g. en un litro de LR D-5% en 6-8
horas, iniciando luego de las primeras 8 horas posquemadura, cuando la
permeabilidad capilar haya disminuido.

La reanimacin posquemadura, utilizando soluciones salinas lactosadas, provee una

gran carga de sodio con menos lquidos. La reanimacin hipertnica reduce la
formacin de edema en tejidos no quemado manteniendo presin osmtica
intravascular en niveles normales. Este tipo de frmula puede ser til en lesiones
inhalatorias o en ancianos con reserva cardiopulmonar reducida. Sin embargo, los
riesgos de complicaciones son elevados incluyendo hipernatrermia, coma
hipersmotico no cetnico, alcalosis y deshidratacin intracelular sintomtica.

El uso clnico de cristaloides hipertnicos para reanimacin post-quemadura se

relega cada vez ms a los expertos. Recientemente, la reanimacin inicial con
infusin nica en bolus de bajo volumen de coloide concentrado en solucin de
dextrosa, a mostrado ser eficaz para mantener la presin sangunea y perfusin
tisular en valores normales. Los experimentos clnicos usando coloides hipertnicos-
dextrosados actualmente en investigacin, son prometedores.

CAPITULO SEIS
Manejo Inicial del Paciente Quemado (2)

Tratamiento en Sala de Urgencias y Escarotomas

Tratamiento General de la Herida
Hidroterapia
Mantenimiento de la Estabilidad Hemodinmica
Monitorizacin del Manejo Inicial

Referencias [40- 42]

Manejo Inicial en Sala de Emergencia

Un vez el paciente se admite en sala de urgencias, adems de reexaminar las vas

areas, hemorragias, traumas asociados, condiciones presentes, Ej.: embarazo y el
examen fsico completo, debe tambin incluirse una historia precisa de alergias,
medicacin, eventos relacionados al accidente, enfermedades
preexistentes, cirugas previas y ltima comida. Rutinariamente se coloca sonda
 nasogstrica para descompresin del estomago y catter vesical para monitorizar
diuresis.

Se realiza una nueva evaluacin de la profundidad y la extensin de la quemaduras

y con estas dos variables, conociendo el peso en kilogramos del paciente, se realiza
el clculo de la cantidad de lquidos necesarios para la reanimacin segn las
frmulas. Recordar que todo paciente con extensin menor de 50% de SCQ (15% a
50%) se calcula segn frmula Parkland. Pacientes con quemaduras menores de
15% SCQ pueden ser reanimados con lquidos orales o por va endovenosa a dosis
respuesta. Aquellos con extensin mayor de 50%SCQ se calcula segn la frmula
del Brooke Modificada.

Los exmenes de laboratorio y diagnsticos deben incluir, en todos los pacientes:

Hemograma completo,
Electrolitos Sricos
Glucosa
Urea y Creatinina
Albmina Srica
Calcio Srico

La evaluacin pulmonar debe incluir:

Gases Arteriales
Radiografa de trax inicial evaluativa y que sirva de referencia evolutiva
Carboxihemoglobina (COHb) Indirecta.

Electrocardiograma y monitorizacin continua de EKG es imprescindible en todos

aquellos pacientes mayores de 40 aos de edad y en quemaduras elctricas. En
pacientes con cualquier extensin de quemadura elctrica debe investigarse la
presencia de mioglobinuria, aunque esta no sea macroscopicamente evidente (Ver
algoritmo del tratamiento de la mioglobinuria en el Captulo 12)

Todo trauma concurrente o condicin presente debe ser en este momento evaluado
y corregido de ser posible. Se aconseja realizar todas las interconsultas y
evaluaciones con especialidades requeridas. Las decisiones de intervenciones
especializadas han de ser tomadas en la sala de urgencias. La vctima no debe
abandonar la sala de urgencia hasta tanto no quede claro que la quemadura es su
nica condicin y que est libre de complicaciones por traumas o condiciones
adicionales.

Intervenciones en Sala de Urgencia

 **Primo non Nocere- "Primero no hacer dao" : Aforismo de Hipcrates**

Escarotomas- Todas las extremidades deben ser examinadas para evaluar los
pulsos perifricos, especialmente en quemaduras circulares. La evaluacin de los
pulsos puede ser asistida con el uso del Flujmetro Ultrasnico Doppler. Si los
pulsos estn ausentes, la extremidad afectada debe escarotomizarse de urgencia
para liberar la escara constrictiva subyacente. En quemaduras profundas de trax,
la escarotoma puede estar indicada para aliviar la restriccin de la pared,
mejorando la mecnica ventilatoria. Las escarotomas, generalmente se realizan en
la cama del paciente, bajo sedacin i.v., usando electrocauterio.

Las incisiones medioaxiales se completan a travs de tejido sangrante,

extendindose a la longitud total de la escara; en quemaduras, escara se define
como la piel quemada en sus tres dimensiones:extensin, profundidad y masa).
Para retornar la circulacin, las extremidades deben elevarse sobre el nivel del
corazn (lnea axilar media) y los pulsos monitorizados cada 48 horas.
 Escarotoma de cuello, trax abdomen,
miembros superiores y detalle de la mano

Si los pulsos estn presentes, pero en peligro de desaparecer, una alternativa

aceptable es la escarotoma qumica con ungento de Subtilaina (enzima
proteoltica, obtenida del bacilo subtilis.) o vaselina salicilada. Se prefiere
escarotoma enzimtica en las manos, ya que las incisiones arriesgan los nervios
superficiales, vasos y tendones.

El debridamiento enzimtico est indicado slo en las primeras 24 horas

posquemadura, o de otro modo, aumentara el riesgo de infeccin y sepsis. Las
quemaduras circunferenciales profundas son cubiertas con ungento de subtilaina,
luego vendajes de gasa y solucin salina al 0.9% para mantener hmeda. La herida
y los pulsos son reevaluados en 1 hora. Una vez que se establece el llenado capilar,
las heridas pueden ser tratadas con antibiticos tpicos.

Ocasionalmente, las escarotomas fallarn en liberar la presin

intracompartimental, entonces, esta indicada la fasciotoma bajo anestesia general.
El adormecimiento y hormigueo dstales son los signos ms tempranos de
isquemia; la prdida del pulso es un hallazgo tardo. Las presiones
intracompartimentales pueden ser medidas por catter tipo wick (candelilla o
pbilo). Las fasciotomas usualmente se indican en quemaduras elctricas de alto
voltaje y en lesiones severas por aplastamiento. La deformidad en mimo
intrnseco, (deformidad en garra) de la mano, es una evidencia de la necesidad de
descompresin compartimental.

Determinacin de presin intra

compartimental utilizando catter
tipo "wick" (Pabilo, Candelilla): Se
inyecta solucin salina normal hacia el
compartimiento y se mide el retorno
de contrapresin, la presin excedente
es interpretada por el transductor
como la presin intracompartimental.
La presin intracompartimental normal
es de 15mmHg, presiones de 20-
30mmHg impiden la circulacin
epineural, por lo tanto se consideran
diagnsticas del sndrome de
compartimiento.

Indicaciones para Realizar Escarotomias

 Escarotoma Enzimtica Utilizando Vaselina Salicilada
Quemaduras circunferenciales de trax que
Trax producen retraccin torcica e impedimentos
restrictivos a las incursiones respiratorias
Monitorice perfusin mediante palpacin de los
Extremidades quemadas
pulsos perifricos o por flujmetro Doppler
Frente a evidencia de ausencia de pulso:
realizar escarotomia, incluir dedos si estn
quemados de 3 grado
elevar extremidades por encima de la lnea del
corazn
Quemaduras Circunferenciales optimice fluidoterapia
de 3 grado monitorizacin continua, vigilar signos de
isquemia
-------------------------------------------------------------------
NOTA: Realizar fasciotomia si no aparecen pulsos distales o si
estos desaparecen con el tiempo durante la evolucin y
monitorizacin del paciente
-------------------------------------------------------------------

Todos los pacientes con quemaduras significativas, deben recibir Toxoide Tetnico
sino existe inmunizacin previa o es incierta o la ltima dosis de refuerzo fue ms
de 10 aos atrs. Debe administrarse 250 Unidades de Inmunoglobulina Tetnica.
Nios seriamente quemados deben recibir penicilina cristalina a dosis estndar
durante 48 horas como profilaxis contra el estreptococo invasivo. Los antibiticos
sistmicos profilcticos no estn indicados en el adulto o en quemaduras menores.

En estas circunstancias, los antibiticos profilcticos no han demostrado que

reducen el ndice de infeccin o sepsis. Los antibiticos sistmicos solo seleccionan
cepas resistentes.

Tratamiento General de la Herida

1. Remueva ropa an ardiendo.
2. Use agua fra:
Indicaciones:
- Neutralizar el calor.
- Controlar dolor en quemaduras de 2grado superficial < 15% SCQ.
Contraindicaciones:
- Cualquier quemadura de 3grado una vez neutralizado el calor.
- Cualquier quemadura de 2grado superficial > 15% SCQ.
3. Remocin de agentes qumicos.
- Grandes cantidades de agua, irrigar durante 30 minutos.
- Evite hipotermia
- Coloque al paciente en ambiente tibio de 33C a 38C.
- Determine extensin por Regla de los Nueve.

DETERMINE QUEMADURA MAYOR, MODERADA O MENOR

Y TRATE EN CONSECUENCIA

Limpieza y Debridamiento
1. Control del dolor.
- Administre analgsicos i.v.
- Aumente dosis relativa a respuesta hemodinmica.
- Fentanyl - buena eleccin, rpida accin y vida media corta.
 2. Debridamiento
- Remover tejido suelto.
- Ampollas (flictenas, bulas)
- Suciedad.
- Cubrir dermis con antibitico tpico, gasa vaselinada o sustituto de piel.
3. Control de Infeccin.
- Profilaxis antitetnica de acuerdo al American College of Surgeons

No utilizar antibioterapia sistmica profilctica, excepcin, penicilina cristalina por

48 horas contra estreptococo - Hemoltico, especialmente en nios portadores.

Antibioterapia tpica.
Indicaciones absolutas:
- 2grado Profundo y 3grado.
- 2grado Superficial de cara, orejas, manos, pies y perin.
Indicaciones relativas:
- 2grado < 20% SCQ.
- 2grado superficial en diabticos, ancianos, o pacientes en riesgo de infeccin.
No necesario:
- 2grado Superficial < 15% SCQ que pueda cubrirse con sustitutos de piel o
vendajes oclusivos.

Manejo de Quemadura en reas Especficas

Cara:
Quemaduras superficiales
- Agua y jabn 2 3 veces por da.
- Aplique Bacitracina.
Quemadura profunda
- Crema antibitica especfica; Sulfadiazina de Plata al 1% primera eleccin.
Ojos:
- Irrigacin inicial vigorosa; hasta por 12 horas. (Lente de Morgan)
- Maneje igual que abrasin de cornea.
- Antibitico oftlmico-3 a 4 veces al da.
- Parche ocular.
- Lgrimas artificiales cada 2 horas.
- Tarsorrafa en quemaduras profunda.
Manos:
Quemaduras superficiales
- Gasa vaselinada.
- Gasa fina con Bacitracina.
Quemaduras Profundas:
- Sulfadiazina de Plata al 1%.
- Dedos vendados por separado.
- Elevar manos por 24-48 horas.
- Escarotoma, si indicada.
- Ferulizacin: en 2grado profundo y 3grado.
Pies:
- Elevar 20 30 grados.
- Antibitico tpico-Sulfadiazina de Plata al 1%.
- Curar 2 veces por da.
Perin:
- Antibitico tpico de amplio espectro, (Neosporina).
- Observe obstruccin urinaria por Edema.
- Sulfadiazina de Plata al 1% en quemaduras profundas.
- Puede usar mtodo abierto o cerrado.
Hidroterapia
La evolucin del manejo de las quemaduras han trado muchos avances en
lacomprensin de la complejidad de la respuesta corporal a la lesin trmica.
Comoresultado, el manejo de la herida, ahora se enfoca a la prevencin y
alreconocimiento temprano de la infeccin, as como, a un tratamiento agresivo,con
escisin tempana mas injerto de las quemaduras profundas. La hidroterapiapuede
jugar un rol importante en el tratamiento integral del paciente quemado.Por
razones de exposicin, hidroterapia se refiere al tratamiento conocido
comobalneoterapia ("Tubbing"). Este involucra lacolocacin del paciente en una
tina grande de Hubbard, el cual le permite al ola paciente llevar a cabo limpieza de
la herida y rangos de movimientos as comotoilet (higiene) general. La tibieza del
agua y la accin leve de los chorrosde agua proveen un efecto teraputico que
facilita la terapia fsica, remocinde los apsitos y limpieza de las heridas.

Procedimiento de Hidroterapia
La hidroterapia se lleva a cabo una vez al da e involucra mucho tiempopor parte
del personal de enfermera y de fisioterpia. Inicialmente elprocedimiento se le
explica cuidadosamente al paciente para asegurar sucomprensin sobre este
tratamiento y para ayudar a minimizar sus temores yansiedades. Debido a que la
manipulacin de la herida puede ser muy dolorosa, elpaciente debe ser
premedicado con analgsicos segn protocolo. La tina selimpia profundamente
antes y despus de cada paciente a fin de evitarcontaminacin cruzada. Se utilizan
receptculos plsticos para vestir las tinasy as agregar proteccin adicional. El
personal debe estar conciente de lasbarreras de control infectolgicos, los cuales
incluyen gorros, mascarillas,guantes as como, prcticas de tcnicas estriles
durante el procedimiento dehidroterapia.

El ambiente se mantiene tibio para evitar hipotermia.El rango de la temperatura del

agua en la tina es de 96F a 102F y regulado deacuerdo al confort del paciente.
Algunos aditivos, tales como, sal,desinfectantes y detergentes son utilizados para
convertir el agua en unlimpiador isotnico. Algunos ejemplos de estos son la
clorhexidrina yel yodopovidiona. El procedimiento de balneoterapia dura unos
30minutos.

Una vez se remueven los apsitos, las heridas delpaciente se limpian delicadamente
con gasas o esponjas y se inspeccionan.Cualquier detritus desprendido o escara
puede ser removida utilizando gasas odebridadas con tijeras, bistur o pinzas.
Cuando se lavan las heridas, esto serealiza con movimientos firmes y circulares
pero delicados a fin de removercremas, ungentos, detritus de tejidos o costras del
paciente. Utilizar fuerzaen exceso producira sangrado y aumentara el dolor,
tambin puede interferircon la reepitelizacin de la herida.

Luego se lavan las reas no quemadas del paciente, selimpia la cabeza con
shampoo y en los varones se afeitan. Esto es importante yaque reduce el nmero
de bacterias presentes en la piel que rodea a una heridaquemadura, mejora la
higiene del paciente y le ofrece una sensacin de confort ybienestar.

Los ejercicios de terapia fsica son realizados eneste momento por fisioterapista
calificado al final del procedimiento dehidroterapia. Luego del bao, el paciente es
enjuagado plenamente con agua tibiay colocado sobre sbanas limpias y tibias a fin
de prevenir escalofros. Unalmpara porttil de calor y de techo son elementos muy
beneficiosos y tilespara mantener el ambiente tibio durante y luego del
procedimiento. Finalmente,se aplican antibiticos tpicos y vendajes estriles y se
retorna el paciente asu habitacin.
 Objetivos de la Hidroterapia:
- Lavado de las heridas
- Renover detritus cutneos
- Prevencin de infecciones
- Confort del Paciente
- Promover reepitelizacin

Consideraciones
Las desventajas de la hidroterapia incluyen la autocontaminacin y los desbalances
electrolticos. Las contraindicaciones incluyen lneas i.v. invasivas, injertos recin
colocados, presencia de sitios donadores que deben mantenerse secos y cualquier
condicin del paciente que obligue a mantenerlo en cama. El tanque de Hubbard ha
sido muy popular con los aos. Sin embargo, existen otros mtodos y productos
que proveen facilidades para el cuidado de las heridas. Las camillas para duchas
"shower carts" y mesas de duchados son de uso actuales en la mayora de las
unidades de quemados. Difieren de la tina de Hubbard en los siguientes aspectos:
Los pacientes no son sumergidos en agua; si no que son lavados con duchas
usando un chorro fino de agua tibia.
Las cremas, ungentos y detritus son lavados rpidamente, por lo tanto
reduciendo el potencial de autocontaminacin.
Las unidades de duchas son mas pequeas, por lo tanto utilizan menos
espacios. Esto permite mayor acercamiento al paciente desde y hacia las
habitaciones y son mas fciles de limpiar y mantener.
Con las duchas no se presentan los beneficios de los chorros jets y de su
efecto teraputico para promover relajacin para la terapia fsica.

Es importante tener en cuanta que el objetivo de la hidroterapia es la limpieza y

cuidado de la herida, no los equipos y aparatos utilizados.

Finalmente, el plan y la implementacin del tratamiento debe serindividualizado a

fin de satisfacer las necesidades particulares del paciente.Esto ayudar en mucho
lograr que un procedimiento molesto para el paciente seconstituya en uno fcil,
tolerado y aceptado

Mantenimiento de la Estabilidad Hemodinmica

En todo paciente de ms de 20% de SCQ es obligatorio canalizar una o varias
venas grandes perifricas o central, segn est indicado (mtodo de Seldinger). El
inicio de la reanimacin debe instaurarse rpidamente, administre Lactato de
Ringer de acuerdo a la extensin y al peso. En esta etapa, es importante mantener
 el pulso, tensin arterial, diuresis, EKG, temperatura corporal, electrlitos,
Hemograma y sensorio en rango de parmetros normales.

Cateterizacin venosa central por mtodo de Seldinger - CERTOFIX

(no publicidad)

Luego de la desinfeccin rutinaria de la piel y

anestesia local adecuada, se realiza la
venopuncin con una jeringuilla cargada de Sol
Salina. Una venopuntura exitosa se confirma
mediante la aspiracin de sangre. No retirar la
jeringuilla

Para insertar el alambre de Seldinger, se

endereza la punta tipo J y se introduce el
alambre hasta agotar la distancia requerida para
abordar el vaso elegido.

Se retira la jeringuilla dejando el alambre de

Seldinger in situ, a travs de ste, se introduce la
gua dilatadora hasta hacer un tnel por donde
insertar el catter definitivo. La gua dilatadora es
retirada.

Con la Gua de alambre de Seldinger en posicin,

se inserta el catter la distancia suficiente para
penetrar el vaso elegido. Luego de insertar el
catter, se retira la gua de alambre de
Seldinger, dejando la luz del catter libre para el
paso de lquidos y/o medicamentos.

Luego de confirmar la posicin correcta del

catter [por aspiracin de sangre o Rayos X] se
fija firmemente a la piel. En pacientes quemados
es obligatorio fijar mediante suturas de piel con
nylon o seda 000

Modifique protocolo con quemaduras masivas, ancianos y shock

En estas circunstancias hay que redoblar los esfuerzos de reanimacin, se debe

adicionar lnea arterial para medicin de TA invasiva, si el paciente est inestable,
esta lnea es til para tomar gases arteriales. La oximetra de pulso puede
evidenciar episodios de desaturacin de O2 . Las lneas en la arteria pulmonar
(Swan Ganz) estn indicadas si existe cardiopata severa, inestabilidad
hemodinmica a pesar del tratamiento o cuando se administran drogas inotrpicas.
El gasto cardaco, presin en cua y mezcla venosa de oxgeno han de calcularse y
tratarse en consecuencia.

En cuanto a los anlisis de laboratorio indique urea y creatinina, perfil de

coagulacin y protenas plasmticas.

La administracin de drogas inotrpicas debe considerarse cuando la reanimacin

ha sido inadecuada (dopamina a baja dosis, primera eleccin), los vasodilatadores
estn indicados solamente cuando se presenta hipertensin sistmica severa
(nitroprusiato, mejor eleccin).
 Guas Especficas de Reanimacin:
1. Paciente < 40 aos y < 50% SCQ sin lesin inhalatoria.
a. Cristaloides isotnicos primeras 24 horas. (Lactato de Ringer)
b. Reponga dficit de protenas luego de 12-18 horas (1-2 ml x Kg. x hora)
2. Paciente > 40 aos y < 5 aos con quemadura masiva > 50% SCQ.
a. Cristaloides isotnicos como fuidoterapia inicial.
b. Agregue coloides desde el inicio para mantener estabilidad.
c. Puede necesitar soporte inotrpico.
3. Paciente con quemaduras y lesin inhalatoria severa.
a. Requiere combinacin de cristaloides y coloides para mantener estabilidad
hemodinmica.
b. Considere dopamina a dosis renal, si hay diuresis pobre a pesar de
grandes cantidades de lquido.
4. Pacientes que no responden a fuidoterapia.
a. Administre coloides (Dextranos o albmina al 5%) junto a cristaloides
hasta que se corrija el shock.
b. Puede usarse un bolo de 150 a 200 ml. De solucin salina al 0.9% para
expandir volumen, luego continuar con cristaloides isotnicos segn clculo
original

Monitorizacin del Manejo Inicial

debe ser mantenida en parmetros normales, slo es

Presin Sangunea confiable como indicador de vlemia si se encuentra baja,
menos de 70mmHg sistlica.
si el pulso est lleno y adems < 120 latidos por minuto,
es indicativo de perfusin tisular aceptable. Pulso > 130
latidos por minuto puede indicar la necesidad de
Pulso
administrar mayor cantidad de lquido. En ancianos y
pacientes con enfermedades cardacas, el pulso no refleja
perfusin adecuada

el gasto urinario normal del adulto es de 0.5 a 1ml x kg x

hora y en nios de 1.5ml x kg x hora. Mantener ste
parmetro, es uno de los objetivos bsicos de la
reanimacin con fluidoterapia. En pacientes no glucosricos
Diuresis y no alcohlicos, esta medicin refleja adecuadamente el
volumen intravascular. Si la diuresis es inadecuada,
aumente los lquidos, asumiendo que usted ha hecho una
reevaluacin vlida, como por ejemplo: descartar
obstruccin mecnica de la sonda o sistema colector.

particularmente til en pacientes >40 aos y paciente con

quemaduras elctricas cuya conduccin por el cuerpo a
EKG
traves de alguna forma el precordio. Ejemplo: entrada en
mano derecha salida en mano izquierda.
mantenga temperatura ambiental tibia; apague todo aire
acondicionado. La temperatura debe estar entre 36 C-38
Temperatura
C. La cada por debajo de 35 C de la temperatura corporal
produce paro cardaco.

est elevada en vctimas de incendio, en aquellos

Carboxihemoglobina
pacientes que cursan con hipoxemia e hipercapnia.
 sus valores iniciales estn elevados reflejando estrs
Glbulos Blancos
postraumtico; no infeccin.
la nica anormalidad inicial puede ser hiper- hipocalcemia.
Electrolitos
El Bicarbonato depender del balance cido-base.
anticipe valores normales al inicio, los cambios sern ms
BUN-Creatinina
evidentes en das subsecuentes.
anticipe reduccin del 50% del valor normal; albmina
Protenas Plasmticas
usualmente menor de 3g x dl.
usualmente normales en quemaduras moderadas, en
Perfil de coagulacin
quemaduras masivas estn anormales, con desplazamiento
TP, TPT, Plaquetas
del 50% de sus valores normales.
mioglobinuria (+) indica rabdomiolisis (dao muscular).
Mioglobina
Frecuentemente observada en quemaduras elctricas, la
Urinaria
mioglobinuria debe ser tratada. (ver Captulo 12)
puede estar elevada como respuesta al estrs post-
Glucosa Srica
traumtico.
Osmolaridad
expresan el status de deshidratacin.
Srica y Urinaria
describen el status de intercambio gaseoso pulmonar.
Gases Arteriales
Puede estar alterado frente a fenmenos hipxicos

El periodo de reanimacin aguda posquemadura generalmente se extiende por unas

24-72 horas. Los cambios de lquidos corporales son rpidos. La determinacin
seriada de hematcrito, electrlitos sricos, osmolaridad, calcio srico, glucosa y
albmina, nos dan una idea de que la reposicin con soluciones i.v. Ha sido
adecuada. La acidosis metablica y la alteracin de los gases arteriales, pueden ser
indicadores de hipoperfusin por hipovolemia sostenida.

La mejor y ms simple forma de monitorizar la reposicin de lquido, es el gasto

urinario. Una rehidratacin aceptable muestra una diuresis de ms de 30 ml x hora
en adultos y por lo menos 1 ml x Kg x hora en nios. Los diurticos generalmente
no estn indicados durante el periodo agudo de reanimacin. Los pacientes con
quemaduras elctricas por alto voltaje y lesiones por aplastamiento, presentan
mayor riesgo de padecer obstruccin tubular aguda, debido a mioglobinuria y
hemoglobinuria. En estas circunstancias, el gasto urinario debe ser mantenido de 1
a 2 ml x Kg x hora (60 o ms ml x hora), si los pigmentos son visibles en la orina.
La frecuencia, presin y fuerza del pulso son indicadores ms sensitivos del status
hemodinmico que la presin sangunea. La hipotensin es un hallazgo tardo del
shock posquemadura.

El sensorio normal; expresin de buena oxigenacin cerebral y el llenado adecuado

de los capilares perifricos, son indicadores clnicos adicionales de perfusin tisular
adecuada. La monitorizacin invasiva hemodinmica con catteres venosos
centrales (Ej.: PVC), lneas arteriales y catteres Swan Ganz usualmente son
innecesarios en ausencia de lesin inhalatoria severa. Se aconseja discrecin y
evaluacin de los riesgos beneficios cuando se decida utilizar estos dispositivos. Las
lneas venosas centrales y arteriales pulmonares, conllevan a un riesgo adicional de
sepsis, tromboflebitis y endocarditis en pacientes con injurias trmicas.

Resumen del Tratamiento Inicial Intrahospitalario de las primeras 24 horas

 Asegurarse de ventilacin y perfusin adecuadas

Mantenga estabilidad hemodinmica a toda costa

Tratar inmediatamente cualquier trauma o condicin concurrente

NO DEJAR PARA LUEGO !!

Reevaluar extensin y profundidad para establecer pronstico y plan de

tratamiento ulterior

Realizar Escarotomias y/o Fasciotomas si estn indicadas

Curacin de la Herida (primera curacin no agresiva)

Control del dolor con medicacin endovenosa

Profilaxis antitetnica segn normas

No administrar antibiticos sistmicos profilcticos empricos

Monitorizar todos los parmetros fisiolgicos y de laboratorio; corregir

anomalas inmediatamente.

Parmetros a Monitorizar en un Paciente Quemado

Los ingresos continuarn en exceso sobre los egresos

medidos (orina), por lo menos en los primeros das.
Ingreso / Egreso Considere, sin embargo, que los mayores egresos provienen
de la superficie de la herida y perdidas por evaporacin
difciles de cuantificar.
Anticipe una disminucin gradual de peso hacia pero no a
niveles prequemadura en la medida que el edema se
moviliza gradualmente. Por esta razn el peso corporal no
Peso Corporal
es til para reflejar volumen sanguneo durante este
periodo de transicin. Si el peso aumenta se traduce en
exceso de lquido y sales.
Mantngase a un nivel que garantice perfusin adecuada
(90mmHg media). En general el valor absoluto en el
perodo pos-reanimacin es afectado por mas variables que
durante el perodo de 0 a 36 horas, el dolor, temperatura
elevada, narcticos y aumento metablico deben tomarse
Presin Arterial en cuenta. Una lnea Arterial no es necesaria usualmente, a
menos que se anticipe una ciruga grande o no exista forma
de tomar presin no invasiva. Se puede utilizar esta va
para gases arteriales aunque el oxmetro de pulso puede
reflejar fcilmente la saturacin de oxgeno de la
hemoglobina.
Frecuencia del Pulso El pulso usualmente disminuye en el primer y segundo
da este luego se eleva en la medida que evoluciona la fase
de redistribucin de lquidos. Debe considerarse los efectos
de la hipertermia, el dolor, etc, que altera los valores sin
 relacin al volumen sanguneo.

Anticipe un aumento gradual de 1 a 2C, sobre el valor

normal (38-39C), debido al hipermetabolismo (aprox. al
Temperatura 3er da posquemadura; perodo de marea ascendente).
Aumento ulterior de la temperatura es comn con la
manipulacin de la herida.
Los valores usualmente exceden 0.5ml x kg x hora, cuando
se movilice el edema y carga de soluto. La diuresis puede
no reflejar perfusin adecuada debido a que una diuresis
Diuresis con carga de soluto aumentar la diuresis aun con
fluidoterapia inadecuada. Sin embargo, cambios en la
excrecin, reflejan cambios del status fisiolgico y
metablico; la clave es hacer interpretacin correcta.

La monitorizacin continua de EKG est indicada en

EKG pacientes >45 aos en alto riesgo. Los segmentos ST en
general ayudan al diagnstico de variaciones electrolticas.

Monitorizar cuantas veces sea necesario para mantener

Gases Arteriales tensin de oxigeno >80 mmHg la PaO2 y la PaCO2
usualmente variarn dependiendo del balance cido base.
Estudio de electrolitos deben hacerse diarios, especialmente
Electrolitos durante los primeros das durante la fase de grandes
cambios de fluido.
El pH y el Balance cido-bsico deben ser monitorizados
pH, para evaluar la perfusin y evitar desviaciones excesivas de
Balance cido-Base pH, particularmente alcalosis, que afectar el intercambio
de oxgeno por la hemoglobina.
Los cambios de urea en relacin a la creatinina son tiles
para evaluar el cambio del espacio intercambiable de agua
corporal total, ejemplo, ritmo de perdidas por evaporacin.
Sin embargo, considere el efecto del catabolismo y la
Urea y Creatinina
infusin de nutrientes sobre el nitrgeno ureico en sangre,
Es comn ver un aumento pasajero de urea y creatinina en
quemaduras masivas debido a lesin renal inicial por
hipoperfusin.
Es comn la hipoproteinemia severa. Mantenga la albmina
Protenas Plasmticas
por encima de 2.5g x dl para mantener la presin onctica.
monitorice estos parmetros si planifica debridamiento
TP, TPT y Plaquetas temprano. Use plasma fresco y plaquetas segn
[panel de coagulacin]
requerimientos.

CAPITULO SIETE
Control de Infecciones

Sepsis Posquemadura
Intervenciones Microbiolgicas
Antimicrobianos Tpicos y Soluciones Antispticas

Referencias [43-50]
 Sepsis Posquemaduras

La infeccin, es la complicacin ms frecuente y grave de una quemadura mayor,

de instalacin rpida (luego de las primeras 72 horas posquemadura; excepto si el
paciente presenta una condicin infecciosa prequemadura) y relacionada a la
extensin de sta. La sepsis es responsable del 50-60% de las muertes de los
pacientes quemados a pesar de los avances en la terapia antimicrobiana. La sepsis
en el quemado, usualmente es secundaria a bronconeumona, pielonefritis o a
infeccin invasiva a partir de la herida.

La herida quemadura, es un sustrato ideal para el crecimiento bacteriano y provee

una gran puerta de entrada para la invasin microbiana (presencia de bacterias
profundamente en el tejido viable). La colonizacin por microorganismos (presencia
de bacterias en tejido necrtico superficial) de la herida quemadura abierta,
principalmente originada en una fuente endgena, con frecuencia se establece al
final de la primera semana. La infeccin es promovida por la prdida de la barrera
epitelial, la desnutricin inducida por la respuesta hipermetablica y por la
inmunosupresin generalizada, debido a la liberacin de agentes inmunoactivos, a
partir de la herida.

La herida quemadura conduce a la supresin de casi todos los aspectos de la

respuesta inmune. Los niveles sricos de inmunoglobulina, fibronectina y niveles de
complemento se reducen, as como una pobre respuesta de opsonizacin. La
quimiotxis, fagocitosis y funcin matadora de los neutrfilos, monocitos y
macrfagos, estn a su ms bajo nivel de actividad. Es comn observar
granulocitopenia luego de una quemadura. La respuesta celular est impedida,
como se evidencia por el rechazo tardo de los aloinjertos, tambin se observa
anrgia de antgenos comunes, mitognesis linfocitaria fallida y respuesta alterada
de la serie linfoctica.

La quemadura produce una reduccin en la produccin de Interleukinas- 2, clulas

T, citocitosis de clulas NK y reduccin de la tasa de ayudantes (supresores de
clulas T). Se ha comprobado que la infusin de plasma de un paciente quemado a
uno no quemado, o en animales de laboratorio, puede transmitir alguno de estos
efectos inmunosupresores, presumiblemente por transferencia de un supresor de
linfocitos T activado.

Incidencia y tiempo de adquisicin de bacterias potencialmente

patgenas en pacientes quemados*

Agente Casos Aislados [%] Promedio de tiempo aislados [das]

S. aureus 74 6.0
Streptococo
2.9 ----
grupo A
P. Aeruginosa 59 9.3
Acinetobacter 40 13.4

* Laurence J.C., hosp.infect 1985, 6: 3-17

 Bacterias Comunes en Quemaduras
Control de Infecciones
Aunque el cuidado de la herida no
Flora Normal Estreptococo
es una prioridad inicial de las
de la Piel Estafilococo
primeras 24-48 horas, la
Flora Normal Proteus sobrevivencia subsiguiente del
Entrica E. coli paciente depende del control de
infeccin ejercida sobre ella. La
Nosocomiales P. aeuruginosa
escara quemadura, vascularizada,
Comunes Serratia Klebisiella
se coloniza rpidamente hacia el
Estreptococo A quinto da pos-quemadura, a pesar
Otras Bacterias del uso de antimicrobianos. Si la
Providencia
densidad bacteriana, excede las
Levaduras
Otros defensas inmunes del husped,
Hongos
Microrganismos entonces se presentar sepsis
Virus
invasiva originada en la herida.

Biopsia y Cultivo de Piel

(a) Contaminacin; presencia de bacterias en tejido

necrtico, bacterias Gram (-) en este caso

(b) Invasin; presencia de bacterias en tejido viable,

tejido graso subcutneo viable invadido por bacterias
Gram (- ) en este caso

Cuando el nmero de bacterias en la herida excede 100.000 microorganismos por

gramo de tejido, el riesgo de infeccin es elevado, la sobrevivencia de los injertos
es pobre y el cierre de la herida se retarda.

Las metas del manejo local de la herida son evitar la desecacin de tejido viable y
el control de bacterias. Esto se logra con el uso de antibioterapia tpica, cobertura
de la herida por mtodos estandarizados y barreras de control de contaminacin
cruzada. Es utpico esperar mantener una herida quemadura estril, el control
bacteriano menor de 10.000 microorganismos por gramo de tejido, usualmente no
es invasivo y permite la sobre vivencia de los injertos en ms de 95% de los casos.

Criterios de Sepsis en el Paciente Quemado

Infeccin de la herida ms de 10^5 ufc x gramo de tejido (ms de 100,000

con evidencia clnica e histolgica de invasin
microorganismos por gramo de tejido)

Trombocitopenia (menos de 50,000)

Leucocitosis o Leucopenia (ms de 20,000 o menos de 3,000 x mm)

Cambios electrolticos inexplicables

 Hipoxemia inexplicable
Hipo / Hiperglucemias
leo prolongado
Hiper / Hipotermia (> 39C o < 36C)

Hemocultivo positivo (descartar contaminacin de la muestra)

Infeccin documentada (Pulmn, por catter, por sonda vesical etc.)

Alteracin del estatus mental

Fallo Renal Progresivo o Disfuncin pulmonar

La evidencia local de infeccin invasiva a partir de la herida incluye; parches

marrones, negruzcos o cualquier tipo de decoloracin, separacin rpida de la
escara, conversin de la herida a espesor total (3grado), lesiones hemorrgicas
puntiformes por debajo de la escara, celulitis, lesiones violceas o negras en tejido
no quemado (estigma gangrenoso). En estos casos est indicado el cambio de
antibitico y estos se administran deacuerdo a los patrones de sensibilidad.

En estos casos est indicado el cambio de Factores predisponentes a infeccin de

antibitico y estos se administran de
acuerdo a los patrones de sensibilidad.
El tratamiento antibitico sistmico de la
sepsis originada en la herida debe ser
continuado por lo menos 72 horas luego
que remita toda evidencia de sepsis. Si la
herida tiene aspecto limpio, debe
sospecharse otras fuentes de infeccin,
como seran: pulmones, riones o venas
perifricas.
En ausencia de confirmacin de
microorganismos o de localizacin de la
fuente de infeccin, la seleccin de
antibiticos sistmicos puede ser emprica
pero basada en patrones especficos de
resistencia o sensibilidad locales y nicos
de la unidad de quemados. Estos patrones
se obtienen mediante vigilancia
epidemiolgica microbiolgica. Los cultivos
a los pacientes y las determinaciones
rutinarias de microorganismos ambientales
son las fuentes principales del
planteamiento emprico nico, no basados
en patrones forneos importados de otras
unidades de quemados ni mucho menos de
la literatura mdica. En el tratamiento
sistmico microbiolgico del paciente,
tambin ha de tomarse en cuanta la flora
endgena nica de cada paciente.
la Herida Quemadura:
Dependientes del Husped:
SCQ mayor de 30% de 3
grado
Edades extremas
Enfermedades) preexistentes)
Resequedad de la Herida
Calentamiento y/o
enfriamiento de la herida
Hipoxia loca
Acidosis
Dependientes del Agente
> 103 bacterias x gramo de
tejido
Movilidad del agente infeccioso
Metabolitos txicos del agente
Factores de permeabilidad del
agente
Resistencia del agente
leo prolongado-translocacin
bacteriana y/o microbiolgica
 Signos Locales de Infeccin
en la Herida quemadura *
rea de decoloracin local o color
caf oscuro
Aceleracin del desprendimiento de
la escara necrtica
Conversin de la Herida de 2 a 3
grado
Decoloracin purprea o estigma de
la piel en torno a las mrgenes de la
herida
Presencia de estigma gangrenoso
presencia de pus por debajo de la
herida
Decoloracin hemorrgica del tejido
subcutneo
Abscesos de tamao variables
* Modificado de Heggers y Robson
Antibiticos Tpicos y Soluciones
Antimicrobianas.- En la actualidad,
existe un gran nmero de agentes
tpicos disponibles para asistir en el
control antimicrobiano de la herida
quemadura, estos incluyen:
Sulfadiazina Argntica
Acetato de Mafenide
Bacitracina
Neomicina
Acido Fusdico,
Solucin de Dakin,
Yodopovidona,
Clorhexidrina
Nitrofurazona
Gentamicina
Micosttina; entre otros

Ninguno de estos agentes son

totalmente efectivos por si mismos
cada uno posee ventajas y
desventajas que hay que recordar. La
mayora de estos agentes, afectan de
una forma u otra la cicatrizacin y
aumentan el ritmo metablico.

Sulfadiazina Argntica - Antibitico tpico ms comnmente utilizado en

quemaduras. Sus propiedades antimicrobianas derivan del mecanismo dual de sus
molculas argntica y sulfa, posee amplio espectro de cobertura antimicrobiana
incluyendo bacterias Gram positivas, la mayora de las Gram negativas y algunas
formas de hongos. Algunas cepas Gram negativas como Pseudomonas spp.
Presentan resistencia mediada por plsmidos. A diferencia del Mafenide o el Nitrato
de Plata, la Sulfadiazina Argntica no inhibe la epitelizacin aunque reduce la
concentracin de fibroblastos en la herida. Este producto no produce dolor, es bien
tolerado por el paciente, y de aplicacin fcil, an sin apsitos. Aunque existe
sensibilidad alrgica real, este evento es raro.

Cuando se utiliza Sulfadiazina Argntica para cubrir una superficie mayor de 20%
de SCQ, muchos pacientes desarrollan, entre el 3er.-5to. da de uso continuo, un
fenmeno de leucopenia transitoria, secundaria a marginacin de leucocitos
circulantes. Esta leucopenia es generalmente inocua, amerita observacin pero no
la suspensin del tratamiento, al menos que los glbulos blancos caigan por debajo
de 3,000 x mm3. Cuando esto ocurre, se suspende el tratamiento hasta que el
conteo regrese a 4,000-5,000 x mm3 . Se puede aplicar directamente sobre la
herida o a los apsitos. Su efecto antimicrobiano persiste por 12-24 horas por lo
que hay que remover y reaplicar en ste periodo.

Acetato de Mafenide- En crema, es uno de los ms antiguo y efectivo agente

antimicrobiano tpico. El Mafenide posee un amplio espectro antimicrobiano que
incluyen aquellos resistentes a la Sulfadiazina Argntica como especies de
Pseudomonas y Enterococos, pero con pobre actividad antimictica. Su mecanismo
 de accin no est bien dilucidado, aunque se cree, que est relacionado a la
fraccin hidrosoluble de sulfa en su molcula.

La crema de Mafenide es txica al epitelio y al fibroblasto, diferente a otros agentes

tpicos, Mafenide penetra a travs de la escara. Por esta razn se usa en heridas
sucias o infectadas, quemaduras elctricas y pabelln auricular quemado para
evitar condritis. Luego de su aplicacin, Mafenide provoca una sensacin dolorosa
por varios minutos, y puede tambin presentar alergia cutnea con rash. El acetato
de Mafenide es un potente inhibidor de la anhidrasa carbnica cuando se aplica en
reas mayores de un 18% de superficie corporal, produce aumento de excrecin
urinaria de bicarbonato con hipercloremia, acidosis metablica sistmica e
hiperventilacin compensatoria.

Solucin de Dakin (Hipoclorito de Sodio)- En la actualidad es el agente tpico

antimicrobiano para el lavado de las heridas ms efectivo. Trasciende los efectos
tpicos antimicrobianos y de toxicidad a los tejidos de productos tales como
Yodopovidona, Acido Actico y Agua Oxigenada. La solucin de Yodopovidona
bactericida en concentraciones de 1% y a concentracin de 0.05% es txico a los
fibroblastos; el Acido Actico al 0.25% es txico a los fibroblastos y no es
bactericida. El perxido de Hidrogeno (Agua Oxigenada) a concentraciones de 3%
0.3% es tambin txico a fibroblastos y bactericida slo al 3%. El Hipoclorito Sodio,
a concentraciones de 0.025% es bactericida e inocuo a los fibroblastos, este
producto tiene efectividad bactericida ms all de las 24 horas de su aplicacin, por
lo que es un excelente agente para el lavado de las heridas en pacientes
ambulatorios, cuando el recurso humano es limitado o se hace necesario reducir
costos.

Dejar la herida con apsitos empapados de solucin de Hipoclorito de Sodio es la

tcnica mejor probada para reducir el nmero de bacterias en herida. El Hipoclorito
de Sodio tiene amplio espectro antisptico y bactericida para Ps. auroginosa, S.
aureus y otros organismos Gram negativos y Gram positivos. La solucin de
hipoclorito de Sodio tambin promueve la curacin de la herida, aumentando la
fuerza en las uniones epiteliales.

En la Unidad de Quemados Pearl F. Ort del Hospital Dr. Luis Eduardo Aybar se
utiliza la solucin de Dakin, preparada, agregando 2.5 ml. de cloro simple a un
galn de agua potable. Con esta preparacin, se lavan las heridas algunas veces
adicionando jabn quirrgico (puede ser shampoo). Si la herida tiene aspecto de
infectada, se colocan apsitos gruesos de gasa empapados en esta solucin (sin
jabn) por 24 horas. Este proceso se repite diariamente hasta obtener control de la
herida. Este mtodo ha permitido tener un excelente control de grmenes
problemas y abaratar costos.

Productos con base vaselinada (Petrolato)- Estos antimicrobianos son

ungentos claros que permiten observar el lecho de la herida y son indoloros a la
aplicacin. Estn indicados en la aplicacin tpica de quemaduras faciales, sitios
donadores, injertos o quemaduras pequeas de espesor parcial; no ofrecen
toxicidad a los tejidos.

Bacitracina- Puede ser usado slo en combinacin, tiene efecto antimicrobiano

contra cocos y bacilos Gram positivos y no es txico. Rara vez, produce
hipersensibilidad y puede repetirse varias veces al da segn sea necesario.

Neomicina- Ungento de amplio espectro cuya concentracin inhibitoria se alcanza

en concentracin de 5 a 10 g x ml. o menos. Efectiva contra una gama de bacterias
susceptibles que incluyen S. aureus, E. coli y Hemofilus. Puede producir rash
cutneo en 6 a 8%. En la actualidad, puede hallarse en combinaciones con ms de
100 diferentes cremas ungentos y atomizadores.

Nitrofurazona - Producto en ungento, es un efectivo agente bactericida contra

toda las cepa de S. aureus resistente y a la mayora de los agentes patgenos que
infectan la herida. La nitrofurazona est indicada en terapias coadyuvantes en
pacientes con quemaduras de espesor total, cuando la resistencia bacteriana a
otros agentes es real o potencial. Puede ser utilizada sobre los injertos sin peligros
de maceracin. La seguridad de su uso no est confirmada en nios y
embarazadas.

Acido Fusdico- Antibitico de excelente espectro contra la mayora de los Gram +

de la piel. Puede ser utilizado como alternativa a la Sulfadiazina de Plata en
quemaduras menores donde el peligro de infeccin sea mnimo.

Micosttina- En pacientes severamente quemados (>40% SCQ) con

inmunocompromiso importante la combinacin de ungento o polvo de Micosttina
con agentes tpicos reduce la incidencia de superinfeccin por hongos y
potencializa la accin antimicrobiana del agente combinado. La Micosttina no debe
ser combinada con Mafenide, ya que ambas molculas se desactivan mutuamente.
En adicin, la administracin de Micosttina oral veces por da, reduce el sobre
crecimiento de hongos en el tracto gastrointestinal. Este rgimen, ha reducido
marcadamente la incidencia de sepsis por cndida en pacientes quemados.

Los antibiticos tpicos en cremas o ungentos, usualmente se utilizan en

curaciones cerradas por vendajes. Esto produce mayor confort al paciente y menos
resequedad que con la tcnica de cura abierta, las cremas son aplicadas sobre gasa
fina o puestas directamente sobre la herida, luego cubierta con una gruesa capa
absorbente de gasa y protegida por vendaje compresivo (vendaje elstico), los
cambios de vendajes pueden realizarse cada 8, 12 24 horas, dependiendo de la
contaminacin de la herida y la vida media del antibitico tpico elegido. Con cada
cambio, la herida se limpia delicadamente con solucin de Dakin y jabn
antimicrobiano antes de reaplicar el antibitico si existe sospecha de infeccin.

Agente Tpico Ventajas Desventajas

Utilizado con o sin
apsitos
Puede aplicarse
directamente sobre la
No penetra el tejido
Sulfadiazina de Plata herida,
quemado (escara necrtica)
indoloro
Amplio espectro y
efectivo contra algunos
hongos

Pobre penetracin,
Decoloracin de la herida
haciendo difcil su evaluacin
Amplio espectro
Nitrato de Plata Desbalance
No alergnico
hidroelectroltico
Aplicacin es indolora
La remocin de apsitos
es dolorosa
 No efectivo vs.
Amplio espectro,
pseudomonas
antimictico
Yodopovidona Ungento Puede trastornar la funcin
diluible fcilmente en
tiriodea
agua
Su aplicacin es dolorosa

Puede causar acidosis

Amplio espectro.
metablica.
Penetra la escara
Acetato de Mafenide Puede inhibir la
til en cura abierta y/o
epitelizacin
cerrada
Su aplicacin es dolorosa

Amplio espectro Promueve cepas

Gentamicina Puede ser usado con cura resistentes,
abierta o cerrada ototxico, nefrotxico

Bactericida vs. Gram + y

Gram - Obligatorio utilizar curas
Solucin de DAKIN Efectos ms all de 24 cerradas
horas Doloroso a la aplicacin
Bajo costo

Efectivo contra
Puede llevar a
estafilicoco resistente de
sobrecrecimiento de hongos
Nitrofurazona piel.
y Pseudomonas
Amplio espectro
Dolorosa a la aplicacin
No macera la herida

CAPITULO OCHO
Respuesta Hipermetablica Post-Quemadura

Repuesta Hipermetablica Posquemadura

Cambios Metablicos Posquemadura
Soporte Nutricional
Apoyo al Paciente

Referencias [51-57]

Hipermetabolsmo Posquemadura

El abordaje lgico para comprender los trastornos metablicos complejos

producidos por una quemadura, es el de vincularlos a un tratamiento nutricional.
Dado por sentado, que los objetivos de la nutricin estn estrechamente ligados a
los cambios metablicos, estos intricados hechos se simplifican, toda vez que se
traten juntos. La mejor forma de comprender los cambios, extremadamente
complejos, es el desgloce en conceptos fundamentales de los problemas
metablicos y del apoyo nutricional y sobre estas bases, iniciar el tratamiento a la
respuesta hipermatablica del trauma trmico.

Existen dos anormalidades metablicas producidas por cualquier quemadura:

Primero: Un marcado y persistente aumento de las demandas energticas
por parte del paciente quemado, iniciadas por la herida quemadura y por la
respuesta corporal a los traumas en general. Esta demanda energtica
 tenaz, es comparable a trotar continuamente en una correa de ejercicios,
por espacio de semanas o meses (Sndrome de Forrest Gump; en referencia
a la pelcula del mismo nombre, no es un sndrome mdico, pero si una
excelente analoga al consumo energtico de estos pacientes). La velocidad
del trote aumenta segn la extensin de las quemaduras y de otros factores
estresantes, tales como: infeccin, sepsis, dolor, trastornos emocionales y
retardo en el cierre de la herida. El objetivo nutricional est dirigido
a calcular y definir el tipo de necesidades energticas en cada etapa de la
evolucin del paciente y administrar, en cantidades y mezclas apropiadas,
los nutrientes a fin de satisfacer tales requerimientos calricos.

Segundo: Un catabolismo corporal destructivo, cuya suma vectorial es una

rpida y persistente degradacin de protenas corporales. Como las
protenas son partes fundamentales de la maquinaria metablica y de las
estructuras corporales, con mayor prominencia las protenas musculares; las
prdidas de protenas deterioran al organismo en estas dos vertientes en
muy corto tiempo. El objetivo nutricional es aportar el ingreso de protenas y
nutrientes para lograr equilibrar este aumento de demanda y favorecer
sntesis tisular.

La respuesta hipermetablica al trauma trmico es mayor que la de cualquier otro

tipo de trauma o infeccin. Una quemadura mayor, produce una disrupcin
compleja de la homeostasis hormonal, que induce a un aumento de la tasa
metablica en reposo y consumo de oxigeno con aumento tambin, de prdida de
nitrgeno, lipolisis, flujo de glucosa y prdida de masa corporal. La tasa metablica
normal de 35 a 40 Kcal x m x hora en un adulto, se eleva a un 50% en
quemaduras de 25% de SCQ y se duplica hasta 110% en quemaduras mayores de
40% de SCQ.

La temperatura central se eleva en 1C a 2C debido a reprogramacin del centro

termosttico hipotalmico (temperaturas hasta 38.5C se consideran no infecciosas
en pacientes quemados hipermetablicos). Este estrs postquemadura, se asocia a
la degradacin severa de grasas y msculo esqueltico, retardo del crecimiento en
nios, compromiso inmunolgico, cardiomegalia, lipodistrofa heptica, pobre
cicatrizacin y prolonga la convalecencia.

Cambios metablicos posquemadura. Estos cambios no regresan a valores normales hasta tanto
no cierre la herida quemadura y se revierta el proceso catablico.
 La mayora del dficit calrico es aportado por
oxidacin de los depsitos grasos, los cuales
conforman alrededor del 25% del peso corporal.
Usualmente, el cociente respiratorio
posquemadura es de 0.70 a 0.76, la energa para
mantener este cociente proviene de los
carbohidratos ya que las grasas slo pueden
quemarse para aportar energa en las reacciones
de gluconeognesis posquemadura. Los depsitos
de carbohidratos (glucgeno) son exiguos, menos
del 7% del peso corporal en adultos y 1% del
peso corporal en nios
<----- Aumento del consumo energtico postrauma,
incluyendo quemaduras severas o infeccin, en
contraste al metabolismo basal o deplecin
nutricional manifestada por ayunas prolongadas*.

-----------------------------------------------------
* Ewyn. D. H. Nutritional requirements of surgical
patients Crit. Care Med 8: 9-20., 1980
-----------------------------------------------------

Los mediadores primarios de la respuesta hipermetablica posquemadura incluyen

catecolaminas, glucgeno y corticoesteroides. Las Interleukinas 14, factor tumoral
 necrotizante, prostaglandinas y leucotrienos, tambin estn implicados. La
deficiencia insulnica posquemadura y el aumento de la resistencia a la insulina,
resultan en una curva diabtica de tolerancia a la glucosa. Los niveles sricos de
hormona de crecimiento y de la IGF-1 (factor insulinoideo de crecimiento, insuline-
like growth factor-1) estn marcadamente reducidos en pacientes con quemaduras
graves.

El recurso principal para proveer intermediarios de carbohidratos se logra a travs

del catabolismo proteico por conversin de protenas en molculas de 3- carbonos,
especialmente a partir de la alanina y glutamina. La gluconeognesis heptica y la
ureagnesis estn elevadas. Las prdidas de nitrgeno urinario son de 25-30
gramos x m2 SCQ por da. La desnaturalizacin elevada y sostenida de protenas
viscerales y musculares, gradualmente agotan los depsitos de protenas. El
aumento de los metabolitos grasos llevan a infiltracin grasa del hgado.

Gluconeognesis a partir de intermediarios de molculas de 3 carbonos

Respuesta Hipermetablica

La respuesta hipermetablica posquemadura puede incrementarse ulteriormente

por inflamacin prolongada de la herida, dolor, ansiedad, ambiente fro y sepsis.
Los niveles hormonales no regresan a la normalidad hasta que no cierre la herida.
La percepcin de dolor y sufrimiento psicolgico aumentarn dramticamente los
niveles de catecolaminas y el ritmo metablico. La evaporacin es un proceso de
enfriamiento cutneo y reduce calor a razn de 0.576 Kcal x ml. En un paciente
quemado con prdida de liquido por evaporacin de 350 ml. Por hora, las prdidas
calricas por este fenmeno son de alrededor de 3,000 a 3,500 Kcal. por da. Si
ste gasto calrico no se reduce por la colocacin del paciente en una habitacin
caliente, (entre 30C a 33C con 40% de humedad controlada), entonces el
organismo utilizar caloras adicionales para mantener temperatura corporal entre
38C a 38.5C.

Principios del Manejo de la Repuesta Hipermetablica - Los principios esenciales de

un manejo exitoso de la respuesta hipermetablica son:
1. Proveer soporte nutricional suficiente.
2. Controlar temperatura medioambiental.
3. Prevenir la sepsis.
4. Lograr cierre temprano de la herida.
 Soporte Nutricional
La extensin de la quemadura altera de forma proporcional el consumo de oxgeno,
prdida de nitrgeno urinario, lipolisis y prdida de peso. En pacientes con 40% de
SCQ, la prdida de peso no graso es de 25% de su peso a la admisin en las
primeras 3 semanas, en ausencia de apoyo nutricional suficiente. La desnutricin es
una condicin premrbida en ste escenario. El fenmeno de cicatrizacin,
inmunocompetencia y el transporte activo de la membrana celular estn
significativamente reducidos. Los requerimientos calricos en pacientes quemados
se han calculado basados en anlisis de progresin lineal versus prdida de peso.
La frmula nutricional de Curreri, es la ms popular en la actualidad para estimar
las necesidades calricas del paciente quemado. Esta frmula prev la
administracin de 25 Kcal x kg x da + 40 Kcal x % SCQ x da en los adultos. Para
nios, las frmulas basadas en superficie corporal por m (SCT m) en vez de
basadas en peso, son ms apropiadas. En los nios se utiliza la frmula de
Galveston; 1,800 Kcal x m SCT de mantenimiento + 1,500 Kcal x m de SCQ por
da.

NOTA: Puedes utilizar la calculadora de Area de Superficie Corporal en el

Captulo Cinco para estimar las necesidades calricas en nios quemados.

La composicin del suplemento nutricional es tambin importante, la reposicin de

caloras debe disearse de tal forma que estas vengan mayoritariamente de
carbohidratos y grasas y no exclusivamente de protenas. Por lo menos el 50% de
las caloras calculadas deben suplirse como glucosa y el 50% restante como lpidos.
Los requerimientos de protenas son de 100-150 g x da o ms (1-2 g x Kg. x da).
En general, el aporte proteico debe lograr una tasa de 100:1, con respecto al
nitrgeno (razn calora: nitrgeno), lo cual resulta en una mejor funcin inmune
que la tasa 150 :1, como ha sido demostrado en investigaciones recientes. Para
balancear la dieta diaria, es necesaria la adicin de vitamina C, vitamina A,
vitamina E, Zinc, Hierro, Folatos y minerales trazas esenciales.

En el paciente quemado, la administracin de

nutrientes se logra mejor por alimentacin enteral.

Se recomienda iniciar la nutricin precozmente: a las

6 horas posquemadura, ya sea por sonda nutricional
nasoduodenal o nasogstrica. A pesar de la
hipomotilidad gstrica, el leo intestinal
postquemadura es raro.

La nutricin enteral precoz protege la mucosa

intestinal, mantiene el aporte calrico en el periodo de
reanimacin, reduce el grado de respuesta
hipermetablica al estrs y evita el fenmeno de
translocacin bacteriana
Inicio de la nutricin 6 horas luego del trauma
[nutricin enteral precoz]. Se incrementa la ingesta
enteral gradualmente hasta que a las 48 horas la
mayor cantidad de lquidos de ingreso sean por esta
va. Recordar que la nutricin enteral impide atrofia
de las vellosidades intestinales.
 Existen muchas soluciones nutricionales
comerciales, las frmulas hipertnicas usualmente
causan diarrea. Para nios se prefiere leche entera
(0.66 Kcal x ml) o solucin igual a base de soya
para alimentacin enteral. La leche es
nutricionalmente balanceada fcil de obtener y
bien tolerada. El contenido de sodio en leche
homogeneizada es de 25mEq x litro as que se
hace necesario adicionar 25mEq extras de Na++ a
cada litro para aportar las necesidades diarias de
este elemento.
...
Sonda Nasoduodenal de nutricin
en 4ta porcin del duodeno

El volumen gstrico residual se aspira cada hora, se mide y luego se retorna al

estomago. Residuos de ms de 200 ml. En una hora obligan a reducir el ritmo de
infusin de frmulas enterales.

El ritmo de infusin se incrementa en forma gradual a la vez que se reduce

concomitantemente el aporte de infusiones i.v. para mantener balance de
ingresos/egresos a una cadencia constante. A las 48 horas, de iniciar la infusin
enteral, todos los requerimientos lquidos del paciente se administran por esta va,
y solo se usa la va endovenosa til, para mantener va permeable con fines de
medicacin endovenosa

La complicacin ms frecuente de la alimentacin enteral es la diarrea. La diarrea

puede deberse, en parte, al contenido elevado de grasas en el preparado de
nutricin enteral. La diarrea se reduce agregando agentes fibrosos a la frmula. La
diarrea usualmente se agrava con el uso de anticidos, antagonistas H2 y
antibiticos.

La alimentacin continua por bolos pequeos en el estomago puede bastar para

elevar el pH gstrico y reducir el riesgo de lcera de estrs. El volumen residual
gstrico debe monitorizarse cuidadosamente para reducir el riesgo de
broncoaspiracin. La constipacin puede ser un problema si se desarrolla durante la
alimentacin enteral de alto volumen, as que un rgimen apropiado de vigilancia
de la motilidad intestinal debe ser rutinariamente monitorizado.

La nutricin parenteral debe ser evitada en los pacientes quemados. A pesar de

que, por esta va puede administrarse ms caloras, la nutricin parenteral en estos
pacientes resulta en mayor compromiso inmunolgico y riesgo frecuente de
insuficiencia heptica por hiperlpidemias, en un paciente por dems, con estrs
cardiovascular e hipermetablico mximos. Est comprobado que con la nutricin
parenteral en pacientes quemados, aumenta el riesgo de mortalidad.

La nutricin enteral es la va de eleccin para nutrir el quemado incluso durante el

periodo transoperatorio, si la sonda est en duodeno. La nutricin mixta (enteral-
parenteral) debe considerarse en presencia de leo intestinal franco, pacientes con
desnutricin previa a la quemadura o si se presenta prdida progresiva de masa
corporal a pesar de la administracin calrica adecuada por va enteral.
 Si se requiere de hiperalimentacin parenteral (TPN), entonces, deben redoblarse
las tcnicas aspticas y cambiar el catter central y su localizacin cada 3 das en
vez de 5 das. El paciente debe retornar a la nutricin enteral tan pronto como sea
posible, sino, su pronstico empeorar en proporcin con los das en TPN. Debe
suplementarse insulina diaria en orden de 1UI x Kg x da. El potasio srico, glucosa
srica y urinaria y la funcin heptica debe monitorizarse diariamente .

Apoyo al Paciente

La hipoproteinemia debido a la desnutricin y

prdida sostenida de protenas sricas a travs del
exudado de la herida, persiste hasta que se logre el
cierre, especialmente en quemaduras masivas, hasta
que desaparezcan los fenmenos spticos y de
disfuncin heptica posquemadura. La
hipoproteinemia tiene efectos adversos sobre la
absorcin intestinal.

Las protenas intravasculares pueden reponerse con

albmina o plasma fresco, estas, solamente mejorar
por breve tiempo la presin onctica. Las protenas
no derivadas de nutrientes no producen protenas de
origen heptico.
Saborizacin de los alimentos es una buena medida
nutricional. Dar al paciente la sensacin de normalidad
contribuye a su recuperacin y reintegracin final

Debido a las enfermedades virales serotransmitidas se prefiere albmina procesada

a plasma fresco, al menos que no exista coagulopata significativa. En pacientes no
spticos, la administracin de 100 g. de albmina al 5% x m2 de SCT x semana, en
dosis esparcidas sern suficientes para mantener concentraciones de 2.5 a 3.5 mg
x litro y una presin onctica srica por encima de 15 mmHg (presin de llenado
capilar).

La anemia concomitante se observa en 2 a 5 das post-quemadura debido a la

destruccin por el calor de aproximadamente 10% de la masa globular roja. Esta
puede ser corregida con el incremento de transfusiones en 10 a 15 ml x Kg. por da
de sangre.

Condiciones de Prdida de Sangre en los Pacientes Quemados

- Aumento de Prdida de Glbulos Rojos (GR) por:
Efecto directo del calor sobre los tejidos
Procedimientos quirrgicos
Anlisis de Laboratorio
Aumento del aclaramiento de GR por el sistema reticuloendotelial
Hemlisis Intravascular
Coagulacin Intravascular Diseminada (CID)
Hemorragia gastrointestinal
Sobredosificacin de Heparina

- Reduccin en la Produccin de Glbulos Rojos por:

Supresin de la Mdula sea por: Infeccin Toxinas posquemaduras
Medicamentos
Depresin del Metabolismo del Hierro
Respuesta Inadecuada a niveles de eritropoyetina debido a: Depresin de la
Mdula sea
Sustancias Inhibidoras de la eritropoyetina
Reduccin de la sensibilidad de la serie roja a la eritropoyetina

- Deficiencias Nutricionales
- Disfuncin Hepatorenal

Controlar la temperatura ambiental es parte del manejo adecuado, los pacientes

quemados pierden capacidad termorreguladora y son propensos a la hipotermia.
Una temperatura ambiental entre 33C y 38C, con 40% de humedad relativa
mantiene al paciente confortable y reduce prdida de calor debido a evaporacin.

En zonas tropicales como la Repblica Dominicana es fcil mantener estos

parmetros ambientales ya que las temperaturas promedian el rango 30C. Este
control medio ambiental reduce el hipermetabolismo aunque no completamente,
pero le ahorra al organismo energa que podra ser consumida luchando para
mantener una temperatura sistmica central entre 38C y 38.5C.

Manejar adecuadamente el dolor tambin produce ahorro de energa. El dolor es la

preocupacin ms inmediata del paciente. El sufrimiento, que se define como una
combinacin de disconfort fsico y tormento mental, cuando est presente, aumenta
el metabolismo. La clave para el manejo del dolor es el cierre de la herida, uso de
sedantes, narcticos y apoyo psicolgico para mejorar la calidad de vida. El
tratamiento para el sufrimiento involucra ms que el mero control del dolor.

CAPITULO NUEVE
Tratamiento Moderno del Cierre de la Herida

Apsitos Temporales
Cierre de la Herida
Tcnicas Quirrgicas
Piel Sinttica
Sitios Donadores
Cultivo y banco de Queratinocitos
Referencia [58-68]

Cierre Temporal
Todos los agentes tpicos antimicrobianos afectan de forma adversa la cicatrizacin
de la herida, produciendo, en algunos casos, maceracin del tejido, retraso del
proceso de reepitelizacin, promueven resistencia bacteriana que afectan su accin
antimicrobiana, alteran el ritmo metablico y requieren reaplicacin y
mantenimiento diariamente. Por estas razones se hace obligatorio el cierre rpido
temporal o permanente de las heridas quemaduras.

La solucin final se obtiene mediante el cierre definitivo de las quemaduras con

autoinjertos (injerto autlogo). Ahora bien, muchas veces no es posible obtener
este cierre definitivo de forma expedita y se precisa de materiales sintticos,
biolgicos o mixtos para lograrlo de forma temporal. Las caractersticas deseables
en estos productos son aquellas propiedades inherentes a la piel normal, a saber:
no poseen toxinas ni propiedades antimicrobianas, proporcionan un ambiente que
previene la resequedad de la herida, reducen la penetracin de bacterias, evitan
prdidas de calor, agua, protenas y glbulos rojos adems de promover una rpida
cicatrizacin.

Los apsitos temporales, tambin reducen el dolor asociado a las quemaduras.

Estos materiales pueden ser orgnicos, sintticos o mixtos en origen, pero su buena
adhesividad al lecho de la herida es la clave de su funcionamiento. Los apsitos
temporales incluyen: homoinjertos (piel de cadver), xenoinjerto (piel porcina).
membrana amnitica humana, piel artificial y sintticos desarrollados
especficamente para uso en heridas quemaduras. Particularmente, no recomiendo
adaptaciones folklricas de diferentes tipos de materiales para intentar Cerrar
heridas quemaduras.

El homoinjerto fresco de piel se ha convertido en la Regla de Oro para la

cobertura temporal de una herida quemadura abierta y limpia. El homoinjerto
(tambin llamado aloinjerto) logra sellar el ambiente de la herida en su interfase
injerto-piel, mejorando las defensas inmunes del husped. La piel humana fresca
para injertos algenos, puede ser obtenida de cadver con no ms de 18 horas
postmortem. En Repblica Dominicana*, debido a la falta de una ley de donaciones
de rganos y de bancos de tejidos, es imposible procesar piel de cadver.

Colocado el homoinjerto, este puede lograr revascularizacin, una vez que se haya
adherido a la piel. Los aloinjertos proveen la mejor cobertura temporal de la herida.
Las clulas de Langerhans de la epidermis transplantada retiene su antigenicidad y
el aloinjerto cutneo sufrir rechazo en 7 a 14 das en pacientes normales no
quemados. La inmunodepresin tpica del paciente con trauma trmico severo,
aumentar la tolerancia del aloinjerto hasta por varias semanas, permitiendo cierre
prolongado temporal de la herida, en espera del autoinjerto permanente. El
aloinjerto promueve la angiognesis y la maduracin del tejido de granulacin
subyacente. La curacin de la herida con autoinjerto puede ser anticipada con
precisin segn la toma del aloinjerto sea adecuada o no.

La piel de cadver fresca es costosa, de suministro limitado y poca sobre vivencia

en banco de piel (2 a 3 semanas) y demandan refrigeracin constante, an durante
su transporte. Aunque la vida media en banco de piel puede ser mejorada por
congelacin (nitrgeno lquido) o liofilizacin, estos procesos reducen la viabilidad de
los queratinocitos, la adhesividad del injerto y las funciones de proteccin. El aloinjerto
de piel fresca debe ser aplicado solamente a zonas limpias donde la buena adherencia
del injerto sea anticipada.

*La ley 329-98 sobre Donacin y Transplante de rganos fue aprobada en 1999 luego de publicarse la
"Gua Bsica Para el Tratamiento del Paciente Quemado"
 Normas de exclusin de piel cadavrica humana, segn la AATB*
Infeccin o Sepsis, por historia, examen fsico o por laboratorio
Historia de uso de drogas i.v.
Historia de Neoplasia
Historia de Hepatitis, sfilis, infecciones por virus lentos tipo HIV, complejos virales
relacionados al virus del HIV o alto riesgo de HIV
Historia de Enfermedades Autoinmunes
Pruebas serolgicas positivas
Sustancia txica presente en cantidad potencialmente txica al momento de la
siega de la piel.
Evidencia de enfermedad importante de origen desconocido
Muerte por causa desconocida

* American Association of Tissue Banking [Revisada Noviembre 1993]

Piel Porcina (xenoinjerto)- No contiene viabilidad celular, tiene menos adhesividad

que la piel de cadver y no se revasculariza con el lecho recipiente. Los
xenoinjertos, sufren necrosis degenerativa tisular, en vez de rechazo clsico. Los
xenoinjertos, tampoco ofrecen el mismo tipo de proteccin contra infecciones que el
aloinjerto. Para aumentar el potencial bacteriosttico, los xenoinjertos son
embebidos en antimicrobianos. La reaccin febril producida por el xenoinjerto
puede ser causada por reaccin a esta sustancia o a infecciones ocultas de la
herida. Cuando esta reaccin se presenta, es obligatorio remover todo el
xenoinjerto por lo menos temporalmente. La piel porcina (fresca o tratada) es
adecuada para la cobertura de quemaduras de espesor parcial y de 3grado. Esta
no es costosa y existe mayor disponibilidad que el aloinjerto.

Sus usos recomendados incluyen: cobertura protectora temporal de quemadura de 2

grado superficial para promover reepitelizacin, cobertura temporal de una herida
limpia en granulacin entre procedimientos de autoinjerto y sirve como prueba de
Toma para decidir el xito o el fracaso del cierre con autoinjerto. La piel porcina no
debe ser colocada sobre superficies necrticas o densamente contaminadas. En
quemaduras de 3grado ya debridadas, esta debe ser cambiada cada 72 horas para evitar
infecciones.

Unidad de Quemados Pearl F. Ort, procesamiento y siega de piel de cerdo [xeno injerto]. Segmentos
de piel porcina listos para ser colocados sobre la herida quemadura limpia
 Membrana Amnitica Humana- Esta cobertura biolgica es abundante en las
maternidades y salas de partos y es barata. Se adhieren pobremente a la herida y
debe ser cubierta con apsitos oclusivos. Hay que prevenir enfermedades
serotransmitidas virales, tales como hepatitis y HIV. Aunque promueven
angiognesis y la densidad capilar, su uso se hace difcil debido a su friabilidad y
efectos secundarios como licuefaccin y promocin de infecciones por crecimiento
bacteriano.

Apsitos Sintticos y Mixtos- Existe toda una gama de estos productos sintticos
de alta tecnologa, que van desde lminas simples transparentes y delgadas de
diversos materiales hasta sustitutos bilminales de piel. Estos productos, a travs
de su uso, han probado que protegen adecuadamente la herida contra resequedad
y contaminacin, aumentan el ritmo de cicatrizacin y reducen el disconfort del
paciente. Cuando se utiliza sobre quemaduras de espesor parcial, el apsito se
separa a medida que evoluciona la reepitelizacin. Entre estos tenemos: el
Omiderm, Opsite, Biobrane , etc. Todos confieren efectos idnticos y solo
varan en su confeccin y algunas caractersticas especificas que no interfiere con
una adecuada evolucin de la herida. Por esto, insistiremos en el uso de Omiderm
ya que este el ms comnmente usado y el de mayor disponibilidad en Repblica
Dominicana.

Omiderm- Es una lmina sinttica de poliuretano que permite de forma

semipermeable intercambiar con el medio ambiente pero deteniendo el ritmo de
evaporacin y la penetracin de bacterias. A medida que crece el tejido hacia la
lmina, el Omiderm aumentar su adherencia, su elasticidad y su transparencia.
Permite una aplicacin fcil, movimientos completos de las articulaciones y facilidad
para inspeccionar las heridas. El Omiderm es til para proteger sitios donadores,
es ampliamente usado como nico tratamiento en quemaduras de 2 grado
superficial. Si se presenta integracin a la herida, el manejo de esta consistira en
cambios diarios de apsitos solamente. Esta rutina se lleva a cabo hasta que haya
buena adhesividad a la herida. Tambin, puede ser colocado sobre heridas ya
debridadas esperando autoinjerto y sobre injertos mallados, previniendo
resequedad y deslizamiento de estos.

Omiderm se presenta en tamaos variables, desde piezas de 5 x 7 cm hasta

rollos de 23 x 123 cm. El Omnital se utiliza en recin nacidos y el Omiband en
lesiones menores. Est contraindicado en heridas infectadas o hemorrgicas, en
pacientes con sensibilidad conocida al poliuretano y en quemaduras de 3grado. El
costo del cierre con Omiderm est por debajo del costo del tratamiento
convencional. Su aplicacin y manejo requiere de cierta experiencia.

Instrucciones para el uso de Omiderm

(no publicidad)

1- Observe la 4- Colocar sin 7- Si la herida

herida, lave y halar los bordes cura sin
obtenga complicacin, no
hemostasia hacer cambios
 2- Seleccione el
tamao,
5- Remover 8- Recorte los
permita traslapo
arrugas y bordes a medida
de 1cm a piel
burbujas de aire que cura la herida
normal

3- Mantener la 6- Corte los

piel hmeda, excesos y 9-Humedezca para
antes y durante permita que se retirar sin dolor
la aplicacin estabilice

Cierre de la Herida

La solucin definitiva en el manejo de la quemadura es el cierre de la herida

mediante iintervencin quirrgica, esto es cierto para aquellas quemaduras de 2
grado profundo que no hayan experimentado regeneracin en 3 semanas o en
aquellas que por su extensin, el cierre temprano reducira la morbo-mortalidad,
adems para todas las quemaduras de 3grado.

Existen dos tendencias alternativas en el manejo quirrgico que difieren en el

tiempo posquemadura con que se ejecuta el procedimiento quirrgico. El abordaje
conservador espera la separacin espontnea de la escara que se produce de 3 a 5
semanas. En este lapso se utiliza antibioterapia tpica y medidas de sostn,
incluyendo control infectolgico con antibiticos sistmicos. El lecho de granulacin
resultante es injertado. Este mtodo permite los mayores trastornos sistmicos,
como desvalance hidroelectroltico, metablicos y mximo riesgo de infeccin. La
escara se separa por accin de las enzimas proteolticas bacterianas y por el
crecimiento del tejido de granulacin usualmente colonizado.

Prolongar esta fase, prolonga tambin la fase inflamatoria local, permitiendo mayor
hipertrofia de cicatrices. Este mtodo no se indica en pacientes con quemaduras
moderadas o mayores, excepto en cara o en pequeas quemaduras. El abordaje
alternativo consiste en remover la escara quirrgicamente sin esperar su
separacin espontnea. Estudios de comparacin clnica entre el mtodo
conservador versus debridamiento temprano, han mostrado, una y otra vez,
reduccin significativa de las complicaciones infecciosas, tiempo de hospitalizacin y
mortalidad. El debridamiento temprano (de 3 a 5 das posquemadura) tambin
reduce el catabolismo proteico, el inmunocompromiso y prdida evaporativa de
agua. En algunos casos, mejoran la cosmesis por reduccin de cicatrizaciones
hipertrficas. El tiempo para el debridamiento quirrgico es debatible, algunos
cirujanos prefieren debridar e injertar entre 4 y 14 das cuando el periodo agudo de
reanimacin est bien avanzado y el paciente suficientemente evaluado y
estabilizado para no arriesgar complicaciones posquirrgicas.

El debridamiento puede ser seriado en el tiempo, dependiendo de la extensin de la

herida. Un paciente con 40% de SCQ probablemente promedie de 2 a 3
debridamientos ms injertos para cerrar sus heridas, en el lapso de das a
semanas. Otros cirujanos prefieren debridamiento temprano, antes del 5to. da,
previo a la colonizacin de la herida. En modelos experimentales, el debridamiento
completo de toda la herida ms injerto previene el hipermetabolismo y la
inmunodepresin observada luego de una quemadura severa. Clnicamente, las
quemaduras de 60% de SCQ manejadas con debridamiento total ms injerto en un
solo acto quirrgico a mejorado la sobrevivencia en nios.
 Abordajes Quirrgicos segn Tiempo y Tipos de Escisin*

Escisin Temprana Tarda Diferida

0-5 das 5-21 das > de 21 das
Tangencial
posquemaduras posquemaduras posquemaduras
0-5 das 5-21 das > de 21 das
Fascial
posquemaduras posquemaduras posquemaduras

Se recomienda debridamiento e injertos en quemadura mayor tan pronto se logre

estabilidad hemodinmica, tolerancia fisiolgica y determinacin fidedigna de la
profundidad de la herida. En adultos, cada programa quirrgico debe proponerse en
la medida de las condiciones pre-operatorias del paciente, usualmente se debrida e
injerta hasta un 20% de SCQ por seccin.

Determinar de forma precisa la profundidad de una quemadura puede ser difcil. En

escaldaduras, esperar una semana para debridar reduce la prdida de sangre,
traumas operatorios y la necesidad de sitios donadores. Sin embargo, la
profundidad es ms fcil de precisar en quemaduras por flama, elctricas o
qumicas, en estos casos, ya en 48 horas posquemadura es posible iniciar las
secciones de debridamiento e injerto, a menos que condiciones mdicas
preexistentes o lesiones concomitantes o lesin inhalatoria severa pospongan la
ciruga.

Las quemaduras de 2grado superficiales curarn espontneamente en 14 a 21

das. Las de 2grado profundo, aunque curen espontneamente, sucede luego de
21 das, periodo de oro para evitar cicatrizacin hipertrfica. Algunos estudios
revelan que ms del 78% de los casos presentarn mejor evolucin y resultados
cosmticos si son tratadas de forma similar a las de 3 grado.

Tcnicas Quirrgicas

Como fue descrito por la Dra. Janzekovic 33 aos atrs, el debridamiento

tangencial involucra la remocin de la escara en capas secunciales de 0.010 a
0.025 de pulgada de espesor con dermatmo o cuchillo (Goulian, Humby, Weck,
Padgett) hasta que haya dermis viable o se llegue a tejido graso. Un lecho
aceptable para injerto se identifica por sangrado puntiforme, activo, abundante
(0.45 ml. x cm2 de piel debridada) y uniformemente distribuido en el lecho de la
herida. Utilizar esta tcnica preserva el mximo de tejido viable y se logran ptimos
resultados, tanto funcionales como cosmticos.

El debridamiento fascial, remueve todas las capas de la escara y tejidos

subyacentes hasta el nivel de la fascia subcutnea. El debridamiento hasta este
plano requiere de mnima experiencia, reduce sangrado trans-operatorio y provee
un lecho vascularizado, limpio y confiable para la colocacin del injerto. El
debridamiento hasta fascia subcutnea se recomienda si el tejido graso est
afectado o en debridamiento obligado de 60% de SCQ en nios, en un solo acto,
para minimizar sangrado y tiempo quirrgico. El debridamiento fascial resulta en
deformidad cosmtica importante, por ejemplo, debridamiento fascial en trax
sacrifica los brotes mamarios en pacientes femeninas prepuberes. El debridamiento
fascial est reservado para las peores quemaduras y como medida salvadora con
sacrificio esttico y funcional.
La extensin del debridamiento est determinada por la estabilidad hemodinmica
del paciente, la velocidad del equipo quirrgico, efectividad de la anestesia, ritmo
de prdida sangunea, cantidad de sangre disponible para reposicin y
disponibilidad de injertos autlogos o sustitutos, Ej.: piel sinttica Integra. Para
monitorizar estos pacientes durante el trans-operatorio es imprescindible contar
con: PVC, lnea arterial, sonda nasogstrica, Foley y cualquier otro parmetro a
requerimiento individual del paciente. Con el uso de tcnicas anestsicas y
anestsicos modernos es posible mantener estabilidad sistmica mientras se
mantenga el sangrado controlado y el debridamiento no exceda de las 2 horas
reglamentarias. Est demostrado que prolongar el tiempo quirrgico ms all de
dos horas predispone al paciente a complicaciones posquirrgicas.

Se anticipa prdida sangunea de 0.75 ml x cm2 del rea a partir de los 2-16 das
posquemadura o 0.4 ml x cm2 si el debridamiento se realiza en las primeras 24
horas. La prdidas sanguneas se minimizan mediante el uso de torniquetes,
trombina atomizada o epinefrina (2 ampollas 1:20,000 x litro de ClNa 0.9%) tpica
con atomizador o subcutnea.

El debridamiento temprano de la quemadura exige el cierre temprano de la herida.

Preferiblemente ste cierre debe hacerse con autoinjerto, pero puede lograrse el
cierre temporal con alo, apsitos biolgicos o sustitutos de piel, Ej.: Integra. Lograr
el cierre por cualquiera de estas vas, estabiliza la herida, lo que repercute en
estabilidad hemodinmica del paciente y aumento de la proteccin contra
infecciones. No realizar cierre inmediato, contradice los beneficios del
debridamiento temprano.

En quemaduras menores de 40% de SCQ existe buena disponibilidad de sitios

donadores que permiten el cierre con auto injerto. Se prefieren injertos no mallados
(en lminas) por su mejores resultados cosmticos. En quemaduras por encima de
40% de SCQ los sitios donadores son escasos, muchas reas no quemadas, por
ejemplo la cara, son sitios donadores inaceptables para tomar injertos.

Los injertos pueden ser mallados o fenestrados para expandir su rea de superficie.
Esta expansin puede lograrse en tasas desde 1:1.5, 1:2, 1:4, hasta 1:9, pero a
costo de reducir los resultados cosmticos. Los injertos no mallados se utilizan
siempre en cara, cuello y manos cuando existe disponibilidad de estos. El mallado
por encima de 1:4 presenta resultados menos que ptimos, injertos finos y fciles
de lastimar, as que generalmente no se utilizan. Alexander describi el uso de alo
injertos sobre auto injertos mallados 1:4 (tcnica del sndwich) para protegerlos. A
medida que el auto injerto cierra y se distribuye por debajo, el aloinjerto se
desprende.

En quemaduras masivas, por encima de 70% de SCQ, los sitios donadores son
sumamente escasos y su pobre disponibilidad ensombrece el pronstico de estos
pacientes. Para estos casos, las investigaciones y los avances cientficos han llevado
al desarrollo de un tipo diferente de apsitos sintticos con caractersticas de piel,
disponibles ya para uso clnico; piel artificial, entre estas, insistir en Integra ya
que es la de mayor disponibilidad fuera de los EE.UU.AA.. Integra es un apsito
bilaminado que ofrece una matrix intercelular porosa entramada de colgeno
proveniente de tendones de bovinos y glucosaminoglicano dermis con una capa
externa epidermis de polixiloxane (silicn) semipermeable. Esta membrana
semipermeable de silicn controla la prdida de vapor de agua a partir de la
superficie de la herida y contaminacin bacteriana, a la vez que ofrece una
cobertura flexible y adherente, aumentando la fuerza tensil del dispositivo. La
matrix de colgeno-glucosaminoglicano biodegradable ofrece un entramado para la
invasin celular y el crecimiento capilar
 Luego de 14 a 30 das los fibroblastos en la interfase GAG/lecho de la herida, se
organizan en una neodermis (nuevo paradigma; Regeneracin Drmica). La capa
externa de silicona se desprende quirrgicamente, injertndose luego con auto
injerto ultra fino de 0.004" a 0.006" de espesor.

Evolucin Clnica de INTEGRA

(no publicidad)

DA 0:
PRE-TRATAMIENTO.- La quemadura o contractura cicatricial se evala.
Debridada la herida y preparada para la colocacin INTEGRA.

DA 1:
ESCISIN.- El tejido desvitalizado o contractura son completamente
removidos hasta obtener un plano anatmico de tejido viable.

DA 1:
APLICACIN.- INTEGRA se aplica a la herida debridada y limpia. Se
produce embebecin de plasma en minutos de la aplicacin permitiendo la
adherencia de la piel artificial a la herida.

DA 7-14:
NEO FORMACIN DE DERMIS.- Las celulas drmicas inician su
emigracin a la matrix estableciendo una red de angiognesis. En la medida
que progresa la curacin, la colagena bovina de INTEGRA se repone por
colgena autloga. El molde autlogo, de esta forma, es poblado por celulas
drmicas conformando la nueva dermis.

DA 21+:
REMOCIN DE LA CAPA DE SILICN.- Cuando se forma la capa drmica,
la cobertura de silicn se remueve quirrgicamente. Las fibras colgenas
artificiales de INTERGRA se biodegradan y son absorbidas por el organismo
dejando una nueva capa drmica de piel.
 DA 21+:
AUTO INJERTO EPIDRMICO.- Se aplica un auto injerto epidrmico
ultrafino (0.0040.006) sobre la capa de neodermis recin regenerada .

DA 25-56:
PIEL REGENERADA.- La Toma exitosa del injerto completa el proceso
permitiendo un cierre permanente y de calidad aceptable de la herida
quemadura o la zona de remocin de contractura cicatricial

Descripcin de Caso Clnico con el Uso de Integra

(no publicidad)

1- Quemadura de 3 grado en muslo, todo el espesor 4- Retiro de lmina de silstico 21 das luego de la
de la piel est quemado aplicacin y...

2- Debridamiento del tejido quemado y preparacin 5- Colocacin de autoinjerto ultrafino en la misma

del lecho receptor ciruga.

3- Neodermis formada, 7 das despus de su

6- Resultado final varias semanas del autoinjerto
aplicacin, se obseva angiognesis

Ver el Video Esquemtico de Integra

Necesitas el programa gratuito Quicktime para observarlo
Cortesa de INTEGRA
(No Publicidad)

Sitio Donador
Uno de los derivados secundarios obtenidos cuando se cierra una herida quemadura
por medio de auto injerto es la zona donadora. El sitio donador es la zona del
cuerpo utilizada para tomar la piel que servir de injerto autlogo para cubrir la
herida quemadura. Cualquier zona del cuerpo puede ser empleada como sitio
donador, incluyendo: trax, espalda, glteos, miembros inferiores y superiores y
zona calvaria (crneo). No est indicado tomar piel de la cara y prximo a las
articulaciones.

La seleccin del sitio donador depende de la disponibilidad de piel, el espesor de la

piel a colocar, rea donde el autoinjerto va a ser aplicado, coloracin "color match"
y consideraciones cosmticas. En pacientes con quemaduras extensas, estos
ltimos argumentos son un lujo, por lo que no deben ser tomados en cuenta, en
estos casos, cualquier zona del cuerpo es valida ya que el objetivo de salvar vida
prevalece sobre los funcionales y los estticos.

Procedimiento

La piel para injertos se toma con dermatomo; cualquiera de su variedad es

aceptable. Independientemente del mtodo, la remocin de un injerto de espesor
parcial crea una herida de espesor parcial. Existe una diferencia significativa entre
una herida quemadura y una herida por sitio donador. Las quemaduras son heridas
producidas por muerte celular. Las clulas muertas liberan y estimulan sustancias
de reaccin inflamatoria con mayor efecto a la economa que la simple prdida de
tejido cutneo. De ah que un sitio donador se considera como una abrasin, por lo
tanto, responde a una fisiopatologa diferente aunque sujeta a las mismas
complicaciones locales de una quemadura, Ej.: infeccin, conversin y cicatrizacin
hipertrfica, entre otras.

El tiempo de reepitelizacin del sitio donador depende del espesor del autoinjerto
tomado y del tratamiento ulterior a la zona donadora. Durante la toma se utiliza
epinefrina atomizada (2 ampollas 1:20,000 x litro de ClNa 0.9%) 5 minutos antes
de la siega y durante todo el trans quirrgico. Tambien puede ser utilizada
en inyeccin subcutnea. La epinefrina reduce el sangrado por vasocontriccion en
reas donde el torniquete no se puede aplicar.

Existen muchos mtodos para tratar la zona donadora. El tratamiento ideal debe
promover reepitelizacin, ofrecer confort al paciente y ser de fcil remocin.
Particularmente utilizo gasa fina embebida en solucin DAKIN (empapada c/ 6
horas por 48 horas, luego humedecidas y retiradas y dejadas al aire con lmpara
de calor. El calor promueve reepitelizacion; una bombilla de 40 watts a una
distancia de 20-30 cms de la herida permanentemente hasta que seque y se
presente la costra protectora. Otros mtodos incluyen el Rojo Escarlata, gasas
vaselinada, Xeroform y apsitos biolgicos como el Biobrame.

Lampara de calor en una zona donadora en

la regin antero externa del muslo izquierdo.
La bombilla de 40 Watts aplicada a una
distancia de 20 a 30 centimetros es
suficiente para mantener temperatura local
de alrededor de 38 C. Observe la zona
donadora desnuda. Debe vigilarse el
contacto inadvertido de la bombilla con el
paciente y posibilidad de hipertermia,
especialmente cuando se utilizan varias
lmparas al mismo tiempo. Las secresiones
pueden ser controladas con aire tibio a
chorro de un secador de pelo.
 Recientemente, la combinacion de colagenos con fibras de alginato; tal como el
FIBRACOL PLUS , han demostrado excelentes resultados en el tratamiento de las
zonas donadoras. Los criterios de tratamiento de una zona donadora son idnticos
al de una quemadura de espesor parcial, si es necesario, se aconseja la utilizacin
de ungentos o cremas antibiticas tpicas con base vaselinada en su manejo, la
sulfadiazina de plata al 1% tiende a macerar el tejido luego de 5 das de uso
continuo

Independientemente del mtodo de tratamiento aplicado, el sitio donador

reepitelizar en unos 10 a 14 das y puede ser reutilizado nuevamente. Cada siega
subsiguiente ser de menor calidad que la anterior y requiere mayor esmero en su
cuidado. Las zonas donadoras son extremadamente dolorosas y se constituyen en
la principal queja de dolor de los pacientes. Es necesario incrementar la vigilancia y
el manejo del dolor en situaciones de sitios donadores abundantes y extensos.

La conversin de un sitio donador desde una herida de espesor parcial a una de espesor total
obliga a injertar este ltimo para su cierre. Por lo que no tiene sentido arriesgar esta
situacin y regresar al punto cero de partida; tener que injertar un sitio donador. Por est
razn, los sitios donadores han de ser tratados con el mismo esmero y cuidado que las
quemaduras y permanentemente monitorizados para detectar infecciones, sangrado,
acumulacin de lquido, traumas fsicos y fenmeno de conversin.

Acceder al estudio de Fibracol

Plus en Zonas Donadoras

Cultivo y Banco de Queratinocitos

Utilizando tcnicas de cultivo de tejidos, las clulas epiteliales humanas

(queratinocitos) pueden reproducirse in vitro. En un periodo de 2 a 4 semanas, se
obtiene una gran superficie de lminas multicapas delgadas de queratinocitos a
partir de un pequeo parche de piel y su superficie de cobertura puede expandirse
100 veces o ms (Ej.: un parche de 1 x 1cm rinde 1m de piel). El auto injerto de
queratinocitos cultivados ha sido utilizado con xito para lograr cierre permanente
de la herida en pacientes masivamente quemados; hasta 98% de SCQ.
Desafortunadamente, las heridas cubiertas con esta tcnica muestran una pobre
funcin de piel y contracturas sostenidas por varios aos, resultando, en cicatrices
subptimas y con pobre resistencia a los traumas fsicos medioambientales.

La bsqueda para un sustituto adecuado dermo-epidrmico contina en

investigacin. La combinacin de cultivo de queratinocitos con piel de cadver y
fibroblastos drmicos cultivados o anlogos sintticos puede ser la mejor solucin,
por el momento, para reponerle piel a un paciente masivamente quemado.

Esquema del Proceso de Cultivo e Injerto de Queratinocitos

 Indicaciones relativas para el uso de piel cultivada

Pacientes con quemaduras >90% de SCQ. El uso de cultivo es recomendado

debido a las limitacin extrema de sitios donadores y el cultivo puede contribuir al
cierre en forma limitada. pero potencialmente importante
Pacientes con quemaduras entre 70-90% de SCQ. El uso de cultivo depende del
juicio clnico que a su vez depende de la calidad y localizacin de los sitios
donadores disponibles. Sitios donadores que involucran la cara, pies, manos y
genitales son difciles de tomar y requieren permanencia de la dermis para proveer
resultados cosmticos y funcionales aceptables.
Pacientes con quemaduras menores de 70% de SCQ. El uso de queratinocitos no
es usualmente necesario cuando las quemaduras pueden ser cerradas por mtodos
estndares de debridamiento y cierre usando alo injerto y auto injerto mallados

Desventajas del Uso de Queratinocitos Cultivados

3-4 semanas para el cultivo y esperar que se desarrolle granulacin del tejido
receptor
baja tasa de xito de Toma en cada aplicacin
inmovilizacin prolongada de extremidades para facilitar la Toma
la fragilidad del injerto resulta en prdidas tardas
elevado costo, cuando se compra comercialmente

En la actualidad es posible obtener en el mercado homoinjertos de queratinocitos

conservados en banco. Estos cultivos de piel provienen de prepucio neonatal como
excedentes quirrgicos poscircuncisin. La tcnica de banco permite conservar y
disponer, hasta por un ao, de suficiente cantidad de placas de cultivos para suplir
demandas inmediatas de pacientes severamente quemados. Sobre todo en aquellos
con escasa disponibilidad de sitios donadores.

Las ventajas que derivan de obtener homoinjerto de queratinocitos son mltiples.

No hay necesidad de esperar por 3 semanas el crecimiento de la piel autloga
 cultivada. La cantidad deseada siempre est disponible y puede conservarse por
perodos prolongados. Estudios comparativos y aleatorios han demostrado que el
uso homoinjertos de epidermis humana cultivada in vitro promueven una ms
rpida epitelizacin de las reas cruentas de los sitios donadores y de las
quemaduras de profundidad parcial.

Los queratinocitos de epidermis humana cultivada in vitro redujeron en un 40% el

tiempo de epitelizacin de dichas reas cruentas. El cultivo in vitro de
queratinocitos humanos tambin ha hecho posible la produccin en el laboratorio de
cantidades ilimitadas de homoinjertos de epidermis humana para los pacientes con
quemaduras extensas.

Segmentos de queratinocitos cultivados

y conservados en bancos de tejidos.
Estos aloinjertos de piel, [Epifast] han
sido colocados sobre autoinjertos
mallados 1:3 en trax para cobertura de
quemaduras de espesor total. Cortesa
de BIOSKINCO

*La terminologa correcta, sinnima de escisin, es la palabra debridamiento, derivada de la palabra francesa
dbridement que significa la remocin formal de tejido desvitalizado (que incluye, pero no limitada a las
quemaduras) as como, la remocin simple de pequeos fragmentos de la escara en separacin, ampollas,
material extrao etc. La palabra DESBRIDAR tiene en castellano, el significado de: accin de retirar la brida del
caballo o retirar o cortar adherencias fibrticas que obstruyen una vscera. Por la tanto, un trmino ms
correcto es DEBRIDAR

CAPITULO DIEZ
Consideraciones Regionales

Quemadura de la Cara
Quemadura del Pabelln Auricular
Quemaduras de las Manos
Quemaduras de Crneo, Pene, Senos y Perin

Referencias [59-73]

Consideraciones Regionales

Quemaduras de Cara:- La cara es altamente visible y altamente vascularizada y

alberga sentidos importantes. Los msculos mmicos, en el plano subcutneo, se
insertan a la piel produciendo una plyade de signos emocionales complejos. La
cara ms que cualquier otra parte del cuerpo es responsable del: cmo nos ve el
mundo y de cmo nos interpreta nuestro mundo. Debido a estas distinciones, el
manejo de la cara quemada toma consideraciones especiales de funcin, cosmesis
y psicolgicas.

Contrario a quemaduras profundas en otras regiones, las quemaduras de la cara se tratan

conservadoramente. Las heridas son curadas por mtodo abierto con ungentos. Las
 invasiones masivas severas de la cara son poco frecuentes, la atencin se dirige a la
preservacin mxima de tejido viable. Aunque algunos cirujanos de quemados han
reportado resultados cosmticos aceptables con debridamiento temprano e injertos en
cara quemada, la mayora prefiere esperar de 14 a 21 das. Si la herida no cicatriza,
entonces se realiza debridamiento tangencial e injerto. Las quemaduras faciales son
injertadas, preferiblemente utilizando piel en lmina (no mallada) de sitios donadores
por encima de la lnea mamaria (nivel de los pezones) en personas de tez blanca. La piel
de esta regin tiene un tono rojizo comparable al de la cara, por lo que, la localizacin
del sitio donador adquiere mayor jerarqua. Las quemaduras de cara se injertan en
unidades estticas.

Si hay disponibilidad de piel para

injertar, estas deben ser de espesor
parcial, un poco ms grueso (0.012
- 0.018 de pulgada), ste espesor,
reduce las contracturas
subsecuentes a los injertos. Los
injertos de espesor completo se
prefieren para los prpados
inferiores luego de la liberacin
temprana de ectropin
posquemadura
<----- Unidades estticas de la cara

Cuando existe quemadura en la regin peri orbital, las crneas deben ser
cuidadosamente examinadas, utilizando contraste con fluorescena. En caso de
lesin a crnea los ojos deben ser irrigados por 24 horas utilizando una copa de
irrigacin ocular de Morgan y salino de pH balanceado para remover irritantes
qumicos o partculas sueltas si las hubiese. El oftalmlogo debe incluirse en el
manejo de estos casos.

La aplicacin de ungentos y antibiticos tpicos oftlmicos reducen la incidencia de

resequedad e infeccin de crnea. La tarsorrfia temprana debe ser evitada ya que
aumenta la deformidad palpebral y evita el examen seriado de la superficie corneal,
al menos que el ectropin palpebral afecte la visin, no est indicada la liberacin
temprana de las contracturas.

Quemaduras de Pabelln Auricular:- Las orejas quemadas, se tratan con

antibioterapia tpica, para preservar tejido. Las quemaduras profundas del odo
externo predisponen al cartlago auricular a condritis y necrosis, resultando en
deformidad y prdida de tejido. La condritis se presenta a partir del tejido quemado
contaminado. El tratamiento debe enfocarse hacia la prevencin de este fenmeno.
Las quemaduras profundas de oreja se tratan de manera especial con Acetato de
Mafenide aunque cualquier otro antibitico tpico puede ser usado. Es
imprescindible evitar todo tipo de presin en la oreja; la presin es el mayor
cofactor en la aparicin de condritis. Para estos fines existen dispositivos externos
tipo auriculares con forma de copa que protegen el pabelln auricular quemado de
la presin postural. La mayora de las quemaduras auriculares responden bien al
manejo conservador, aunque ocasionalmente, la cobertura del cartlago expuesto
con colgajo facial temporoparietal o injerto de piel puede salvar el odo.
 Quemaduras de Mano:-Las quemaduras que afectan las manos poseen un
elevado significado funcional, secundario slo a quemaduras faciales. La gran
mayora de las quemaduras de mano afectan las palmas debido al cierre del puo
como reflejo involuntario cuando se toca un objeto caliente. Por otro lado cuando se
presentan quemaduras de 3grado en las palmas de las manos, comunes en
quemaduras elctricas, estas tienen mal pronstico. En quemaduras de 3grado de
la regin dorsal los resultados funcionales son similares, tanto con el manejo
conservador como con debridamiento temprano ms injerto; lo que si es imperativo
es iniciar fisioterapia agresiva temprana. Inicialmente, las escarotomas de la mano
deben ser hechas segn estn indicadas para conservar a toda costa buena
circulacin.

Las manos son ferulizadas en posicin neutral, abduccin del pulgar, extensin de
la mueca y uniones metacarpofalngicas (MF). En quemaduras del dorso de la
mano es imperativo que las uniones metacarpofalngicas e interfalngicas (IF) se
posicionen en flexin completa antes de la aplicacin del injerto. El debridamiento e
injerto de la regin palmar son diferidas hasta tanto no se cubra la regin dorsal.
Se prefieren injertos no mallados o por lo menos, mallado 1:1.5 es aceptable. Al
quinto da postoperatorio puede iniciarse cuidadosamente los arcos de movimientos
activos.

Otras Quemaduras Regionales

Crneo-Las quemaduras de 3grado en el crneo son poco frecuentes debido al

gran espesor de la piel pericraneal, y a la proteccin que ofrece el cabello.
Pequeas quemaduras craneales de 3grado pueden ser desbridadas e injertadas.
Si existen segmentos visibles de la superficie clvaria (hueso) completamente
afectados, entonces se remueve la tabla externa y se permite la granulacin previo
al injerto. La reconstruccin secundaria del crneo con expansores tisulares de piel
o colgajos, pueden restablecer el patrn del cabello a casi su apariencia normal.

Perin- Son quemaduras poco frecuentes, excepto en grandes extensiones.

Muchas quemaduras perineales cicatrizan por contracturas si se mantiene el rea
asptica, la cicatrizacin por segunda intencin ofrece resultados aceptables. En
caso de contractura importante del ano, que dificulte la dilatacin esfinteriana, est
indicada la colostoma hasta tanto no se repare la lesin anal.

Pene- Estas quemaduras bsicamente presentan contracturas secundarias que

afectan su funcin en todo orden. Quemaduras profundas pueden diferirse
conservadoramente y luego injertarse para minimizar contracturas. Sin embargo,
revisiones reconstructivas son muy frecuentes, sobre todo en nios cuyo pene an
est en desarrollo.

Senos- Quemaduras en senos involucran implicaciones psicolgicas y cosmticas

de importancia. Debe desbridarse la escara quemadura y colocarse, de preferencia,
injertos no mallados. Las quemaduras del pezn frecuentemente reepitelizan a
partir de los conductos lactferos. Est indicado el manejo conservador en estos
casos. En quemaduras profundas que involucran trax en pacientes femeninas
jvenes, la mayora de las veces no estn afectados los brotes mamarios, los cuales
no deben ser incluidos en el desbridamiento. La cicatrizacin produce contractura,
reduciendo el crecimiento y desarrollo de las mamas, por lo tanto est indicada la
liberacin de estas contracturas cuando la paciente se acerca a la pubertad o edad
reproductiva con embarazo.
 CAPITULO ONCE
Lesin Inhalatoria

Fisiopatologa de la Lesin Inhalatoria

Diagnstico de la Lesin Inhalatoria
Tratamiento de la Lesin Inhalatoria

Referencias [74-81]

Fisiopatologa

La lesin inhalatoria es evidente, por broncoscopa, en ms de 30% de los

pacientes quemados hospitalizados y en un 20 a 84% de las muertes relacionadas a
quemaduras. Los pases donde el incendio estructural es determinante importante,
la lesin inhalatoria es una grave consecuencia que predispone a elevada morbi-
mortalidad en trauma trmico. El calor puede producir daos a las vas areas
superiores, pero muy pocas veces lesionan por debajo de las cuerdas vocales,
excepto en quemaduras por vapor de agua.

La asfixia aguda puede ocurrir como consecuencia del consumo de oxgeno ambiental (22%
del aire presente) por el fuego o por la reduccin en el transporte de oxgeno cuando el
monxido de carbono (Carboxihemoglobina COHb) lo desplaza de la hemoglobina circulante.
La inhalacin del humo txico induce a mltiples cambios fisiolgicos. La permeabilidad
vascular pulmonar, aumenta promoviendo edema del pulmn. La desactivacin del surfactante
en el alvolo reduce la complacencia pulmonar y aumenta el trabajo ventilatorio (resistencia
pulmonar) agregando demanda metablica. La mayora del dao tisular a vas areas atribuido
a lesin inhalatoria es mediada por la quemadura qumica ocasionada por los productos
incompletos de la combustin llevados por el humo, incluyendo aldehdos, xidos y sulfuros,
compuestos nitrogenados y gases hidroclricos (PVC): polivinilclorhdrico.

Este dao qumico a las vas areas inferiores

y parnquima pulmonar es propagado por los
neutrfilos polimorfonucleares y leucocitos.
En lesiones severas, la descamacin del
epitelio de bronquios pequeos junto a la
inflamacin presente producen taponamiento
de las vas areas.

Se presentan reas de atelectasia alternadas

con reas de enfisema compensatorio en
parnquima pulmonar que llevan a
insuficiencia pulmonar y bronconeumona
-------------------------------------------------------------
La presencia de humo txico, derivado de compuestos
incompletos de la combustin y su inhalacin, son las
causas principales de lesin inhalatoria
-------------------------------------------------------------

Origen de Compuestos Txicos de la Combustin Incompleta

Productos de la
Material Fuente
Combustin Incompleta
madera, papel, aldehdos,
Celulosa
algodn y guata acrolena
 tejidos, sbanas,
Lana, Seda
muebles, vestimentas
Goma Neumticos dixido de sulfuro, sulfhdrilo
forros, alambres, tuberas,
PVC
alfombras, cojines
Poliuretano aisladores muebles
Polister tejidos, vestimentas cianuro de hidrgeno, acrolena
Polipropileno muebles y alfombras
electrodomsticos,
Poliacrilonitrilo
plsticos
utensillos de cocina
Resinas de Melanina
anaqueles
ventanas de avin,
Acrilicos
textiles, forros de papel
hidrgeno, cianuro,
amonaco, sulfhdrilo
cianuro de hidrgeno,
fosgeno
cianuro de hidrgeno,
isocianatos, amonaco
y acrilonitrilos
cianuro de hidrgeno
cianuro de hidrgeno
y amonaco
amonaco y
formaldehdo
acrolena

Dignstico de Lesin Inhalatoria

El diagnstico de lesin inhalatoria

debe sospecharse en pacientes con
quemaduras de la cara, vibricias
nasales quemadas, tos, esputo
carbonceo o evidencia de edema de
vas areas superiores, adems de
estertores, estridor o sibilantes. La
injuria pulmonar debe sospecharse en
cualquier paciente con historia de
quemadura en espacio confinado,
rescatado del incendio en estado de
inconsciencia o con alteracin
importante de su status mental
Evidencias Clnicas de Lesin Inhalatoria

En estado de coma, el reflejo protector larngeo se pierde debido a los irritantes

pulmonares y esto predispone a injurias parenquimatosas pulmonares severas.
Debe determinarse gases arteriales y concentracin, en por ciento, de
Caboxihemoglobina (%COHb), el diagnstico puede ser dudoso al inicio ya que
dichos valores suelen estar normales. El diagnstico de lesin inhalatoria se
confirma por broncoscopa de fibra ptica, la cual detecta edema de vas areas
superiores e inferiores. La hidrografa de trax (agua intrapulmonar) es un mtodo
poco sensitivo al inicio, ya que los cambios parenquimatosos no son evidentes
hasta 48-72 horas pos-lesin.

Actualmente, la broncoscopa de fibra ptica es la regla de oro para la evaluacin

de la lesin inhalatoria. Este mtodo es el ms confiable de confirmacin del
diagnstico. La broncoscopa Fibrptica le permite al clnico realizar un examen
detallado de las reas supraglticas e identificar al paciente con edema y a riego de
obstruccin larngea. El examen cuidadoso de las vas areas mayores permiten el
 diagnstico de lesin inhalatoria traqueal. El diagnstico se basa en la presencia de
edema y cambios inflamatorios tempranos y desprendimiento con ulceraciones de
la mucosa bronquial. Estos cambios se pueden presentar, incluso antes de cualquier
cambio gasomtrico sanguneo o cambios en pruebas de funcin pulmonar que se
presentan en la lesin inhalatoria.

Algunas veces, en pacientes hipotensos e hipovolmicos el edema no es evidente,

por lo que se precisa realizar la broncoscopa bajo parmetros fisiolgicos ideales.
En estas circunstancias, el diagnstico en 100% preciso, en caso contrario la
efectividad del diagnostica se reduce a un 87%.

Broncoscopia de Fibra ptica

Broncoscopa Fibrptica realizada a un

paciente con sospecha clnica de lesin
inhalatoria. Los hallazgos broncoscpicos
revelan eritema de la mucosa bronquial
a nivel de la carina, edema y depsitos
de esputo carbonceo. Estos hallazgos
son concluyentes del diagnstico
(Cortesa de University of Texas Southwestern Medical
Center at Dallas, TX)

El Scan Pulmonar con Xenn, evala el aire atrapado por la obstruccin alveolar y
el agua pulmonar extravascular, evaluando as, los niveles lquidos en parnquima.
Cada uno puede identificar lesin parenquimatosa y ayuda a diferenciar daos
inhalatorios de vas superiores o de pulmn. Sin embargo, ningn estudio cuantifica
en forma certera la extensin del dao inhalatorio o pronostica la lesin en
parnquima.

Criterios para el Diagnstico de Lesin Inhalatoria

Historia Quemadura en espacio confinado, estado de coma

 produccin de humo txico en la escena, quemaduras
Hallazgos Clnicos de cara, esputo carbonceo, tos, sibilante, paciente a
veces asintomtico
Radiografa de Trax usualmente normal a la admisin

Carboxihemoglobina COHb si est elevada, puede deberse a inhalacin de humo

menor de lo esperado para niveles normales de PO2,

Saturacin de Oxigeno
puede reflejar aumento de la COHb
revela la presencia de lesin en vas areas
Laringoscopia
superiores. Difcil de cuantificar el grado de injuria
revela la presencia o ausencia de lesin inhalatoria.
Broncoscopia Mtodo diagnstico definitivo, no puede predecir
pronstico

Tratamiento

La lesin inhalatoria puede ser dividida en tres fases clnicas bien diferenciadas, en
sntomas, signos y tiempo de aparicin; insuficiencia pulmonar aguda, edema
pulmonar y bronconeumona:

1. La insuficiencia pulmonar aguda ocurre entre la 0 a 36 horas pos-lesin

debido a hipoxia aguda, envenenamiento con monxido de carbono (CO),
broncoespasmo por irritantes, obstruccin de vas areas superiores por
edema larngeo y/o dao severo parenquimatoso.
2. El edema pulmonar se observa entre los 6 y 72 horas posquemadura.
3. La bronconeumona, ocurre ms frecuentemente entre el 3er. y 10mo. da
pos-injuria.

El tratamiento de la lesin inhalatoria debe iniciarse en la escena del accidente con

la administracin de oxigeno por mascarilla al 100%. El envenenamiento por
monxido de carbono produce asfixia debido a la unin competitiva de ste con la
hemoglobina, reduciendo capacidad de transporte de oxgeno. La hemoglobina
posee unas 200 veces ms afinidad por el monxido de carbono que por el oxgeno.
La carboxihemoglobina tiene una vida media de unas 4 horas en el torrente
sanguneo.

La vida media de COHb se reduce a unos 20 minutos cuando se respira oxigeno al

100%. Si la administracin de oxgeno se inicia rpidamente, la lesin cerebral por
anoxia tambin se reduce. Niveles mayores de 15% de COHb en sangre ya tienen
significado clnico, y niveles sobre 40% pueden producir coma; niveles de 60% son
mortales. El tratamiento de oxgeno hiperbtico est indicado en pacientes con
niveles de COHb mayores de 25%.

El mantenimiento de vas areas es obligatorio, si hay evidencia de edema de vas

areas superiores presentes, la intubacin se hace obligatoria. El edema de vas
areas aumenta progresivamente en 12 13 horas. La intubacin profilctica sin
una buena razn debe de evitarse ya que esta puede aumentar el nmero de
complicaciones.

La reanimacin, segn las frmulas no debe ser restringida en trminos de lquido, sin
embargo, debe ser cuidadosa y bien monitorizada ya que una sobrecarga de lquido puede
precipitar el edema pulmonar. Una rehidratacin in adecuada puede aumentar la severidad de
la injuria pulmonar por secuestro hacia los bronquios de neutrfilos polimorfonucleares.
 Algoritmo de tratamiento de los eventos fisiopatolgicos
resultantes de lesin Inhalatoria de leve, moderada a severa

Problema Diagnstico/Tratamiento Presente en:

Hipoxia Oxigeno-terapia adicional Todos los casos
Espirometria incentivada,
Broncorrea reactiva,
fisioterapia torcica y Todos los casos
secreciones copiosas
aspiracin nasotraqueal
Secreciones Humidificacin y aspiracin Lesiones moderadas
conslidadas nasotraqueal y severas
Broncoscopia diagnstica para
descartar obstruccin
Lesiones moderadas
Sibilantes endobonquial por tapones de
y severas
mucus slidos o boncoespasmo
y edema
Taponamiento por Lesiones moderadas
Humidificacin, Broncoscopia y severas
mucus slidos y
teraputica segn sea
acumulaciones
necesaria, aerosol de heparina
de mucus

Nebulizacin de antagonistas
Lesiones moderadas
Broncoespasmo beta; si inefectivo; entonces
y severas
aminofilina i.v.

Intubacin, ventilacin
mecnica, hipercapnia Lesin Inhalatoria
Fallo Respiratorio
permisiva, traqueostomia Severa
si se prolonga por >14 das.

Los broncodilatadores se utilizan para reducir el broncoespasmo de vas areas

inferiores. Muchos pacientes requieren intubacin y necesitar ventilacin mecnica
debido a daos parenquimatosos, las indicaciones para ambos procedimientos son
similares a la de todo paciente crtico. El tratamiento del edema pulmonar
generalmente amerita soporte ventilatorio con aumento de volumen y oxgeno a
presin positiva al final de la espiracin (PEEP). La oxigenacin adecuada es
controlada por determinaciones seriadas de gases arteriales. Las radiografas de
trax ayudan a documentar el progreso de pulmn por lo que siempre hay que
realizar una radiografa a la admisin seguida de radiografas evolutivas.

La fisioterapia pulmonar (puo percusin), deambulacin temprana y el uso adecuado de PEEP

ayudan a reducir la atelectasia pos-lesin, consolidacin y neumona, Las broncoscopias
seriadas con lavados, pueden disolver los tapones de mucus. La antibioterapiaprofilctica en
lesiones inhalatorias no est indicada.

Objetivos de la Rehabilitacin Ventilatoria en Lesin Inhalatoria

 Mejorar, restablecer y mantener la funcin respiratoria, as como, prevenir su
deterioro. Esto se logra favoreciendo la elsticidad y movilidad del Trax:
evitando la retencin de secreciones
corrigiendo las alteraciones de la fuerza velocidad de movimientos
sincronizacin muscular respiratoria; as se obtiene mejora de la ventilacin, su
distribucin y relacin ventilacin/perfusin [V/Q]

Promover y/o recuperar un patrn ventilatorio

Ensear una respiracin controlada con un mnimo esfuerzo
Mejorar la tolerancia al ejercicio y/o al esfuerzo
Mejorar la tolerancia de la caja torcica
Fortalecer los msculos
Ayudar a reexpandir los alveolos atelectsicos
Como profilaxis preventiva de neumonias nosocomiales
Para facilitar la relajacin
Disminuir el trabajo mecnico de la respiracin
Evitar la retencin de secreciones endobronquiales
Mejorar la distribucin area intrapulmonar

La bronconeumona es causa comn de sepsis en el paciente quemado. Las

neumonas, que se desarrollan en la primera semana, frecuentemente son
causadas por el Estafilococo aureus. Las neumonas que concurren luego de la
primera semana son causadas por Pseudomonas o Klebsiellas.

La antibioterapia sistmica se basa en la vigilancia microbiolgica con cultivos de

esputo seriados. La fisioterapia torcica es el tratamiento auxiliar ms importante
contra la bronconeumona. Los esteroides estn absolutamente contraindicados,
segn estudios, el uso de corticoesteroides aumenta en 56% la mortalidad versus
la no utilizacin de estos.

CAPITULO DOCE
Quemaduras Especiales

Quemaduras Elctricas
Quemaduras por Rayos
Quemaduras Qumicas

Referencias [82-89]

Quemaduras Elctricas

Las quemaduras elctricas producidas por fenmenos atmosfricos probable mente

fueron las primeras, no fue sino, hasta el ao 1746 en Holanda, que se produce la
primera descarga elctrica artificial recibida por un humano. No obstante, fue en
1879 cuando se obtiene informacin del dao que puede causar la electricidad . La
primera muerte por electricidad se registr en Lyn, Francia cuando un carpintero
que instalaba luces en el escenario de un teatro, recibi la descarga elctrica de
corriente alterna de 250 voltios (250 v AC).
Segn su etiologa, las quemaduras elctricas han sido organizadas por su empleo y
mecanismo de accin de la corriente elctrica. Por su empleo se pueden clasificar
como:

1. Accidentes domsticos:- cuando ocurren intradomiciliariamente por

electrodomsticos de bajo voltaje (110-120 v),
2. Accidentes industriales:- con voltajes promedio entre 500 y 5,000 voltios.
3. Accidentes profesionales:- tales como electricistas y empleados de
compaas elctricas que manejan tensiones de 5,000 a 50,000 voltios.

Segn su mecanismo de accin las quemaduras elctricas pueden clasificarse en:

Contacto unipolar- Mecanismo ms frecuente, el individuo establece

contacto con el extremo de un conductor (Ej.: alambre) y la corriente pasa a
travs de su organismo hacia la tierra.
Contacto bipolar- El individuo se interpone entre dos conductores (entre dos
alambres) ocasionando un cortocircuito.
Fenmeno de Arco Elctrico- Ocasionado por el salto de la electricidad hacia
el individuo sin que haya contacto. Ocurre en electricidad de alto voltaje y
comnmente se acompaa de antocharmiento (ignicin) de la ropa.

La magnitud de una quemadura

elctrica depende de:

Tipo de corriente
Voltage
Amperaje
Tiempo de contacto
Lugar del contacto
Grado de humedad de la piel
Quemadura en arco; note la lesin Lesiones de salida mltiples, tpicas
saltatoria de mano a mueca a en quemaduras de alta tensin
codo y axila

Las quemaduras elctricas representan el 4 al 8% de las admisiones por

quemaduras. En la Repblica Dominicana el 27% de las admisiones corresponden a
esta causa. Las quemaduras elctricas son arbitrariamente clasificadas en
quemaduras de bajo voltaje (menor de 1,000 v) y quemaduras de alto voltaje
(mayor de 1,000 v). El voltaje es la nica variable que permanece constante en la
fisiopatologa de la quemadura elctrica. Las quemaduras de bajo voltaje muy
frecuentemente involucran la comisura oral en nios. Debido a la succin del
extremo hembra de cables vivos o mordidas de alambres de aparatos
electrodomsticos. En adultos las quemaduras de bajo voltaje corresponden a
cortocircuitos y aterrizajes de electrodomsticos, instalaciones elctricas
intradomiciliarias en mal estado o hurto elctrico.

Estas lesiones producen mnima prdida de tejido y el tratamiento puede ser

conservador:, por ejemplo: frulas intra orales o curaciones diarias. Por otro lado,
las lesiones elctricas de alto voltaje se consideran como quemaduras mayores
debido a su asociacin con dao tisular masivo. En promedio, la lesin cutnea en
quemaduras de alto voltaje puede llegar a 10-15 % de SCQ pero esta extensin
visible, es slo una pequea porcin del total de destruccin tisular no evidente
(signo del tmpano de hielo). El cuerpo humano sirve como conductor volumtrico
 de la electricidad, por lo tanto el flujo de corriente se concentra en las
extremidades por su estrechamiento.

Como el tejido seo ofrece la mayor resistencia a la corriente elctrica, la

conduccin a travs del hueso produce mayor cantidad de calor (Ley de Joule;
W=VIt la cual postula que - El calor que desarrolla una corriente elctrica al
pasar por un conductor: en este caso el cuerpo humano, es directamente
proporcional a la resistencia, al cuadrado de la intensidad de la corriente y el
tiempo que dura la corriente. Por esta razn, el dao muscular es mayor en las
inserciones tendinosas y regiones peristicas. La destruccin masiva de msculo
(rabdiomilisis) causa mioglobinemia. La precipitacin de mioglobina en los tbulos
renales puede producir necrosis tubular aguda y fallo renal agudo si no es tratada.
En adicin, las quemaduras elctricas de alto voltaje tambin se asocian
comnmente a dislocaciones, fracturas, lesin vertebral, lesiones intra abdominales
y lesiones debidas a traumas concomitantes.

En quemaduras elctricas, el 10% de los pacientes fallecen en los primeros

minutos, esta muerte es inducida por paro cardaco por fibrilacin. El tratamiento
de quemadura elctrica en una vctima de alto voltaje incluye: reanimacin
agresiva con lquidos, evaluacin seriada de la integridad vascular distal y la
intervencin quirrgica urgente para fasciotoma o exploracin compartimental
muscular. Si la orina esta pigmentada (roja o negra), por hemocromgenos o se
presenta mioglobinuria positiva, el gasto urinario debe ser mantenido en 100- 125
ml x hora (1-2 ml x Kg. x h.) hasta que aclaren los pigmentos. La orina debe ser
alcaliniza administrando 45mEq por litro de solucin i.v. de bicarbonato de sodio.

La alcalinizacin de la orina por encima de un pH urinario de 8 evita la precipitacin

obstructiva de mioglobina. En lesiones severas, debe administrarse manitol i.v.
(12.5 g en adulto) en adicin a una reposicin agresiva de lquidos para promover
diuresis osmtica. El uso temprano de cualquier otro diurtico est contraindicado.
Los grupos musculares profundos sostienen los mayores daos. La exploracin intra
hospitalaria, descompresin y debridamiento es parte esencial del trat amiento
temprano en las primeras 48 horas.

La evaluacin inicial del quemado por alta tensin debe incluir un examen
neurolgico cuidadoso, examen cardiovascular y survey de los msculos
esquelticos. Las fracturas vertebrales son frecuentes debido a cadas o
contracturas musculares forzadas (un banco de transformadores se encuentra a 30
pies de altura).

Todos los pacientes deben tener EKG y determinaciones sricas de CPK-MB. En

pacientes con historia de prdida de conocimiento breve o fallo cardaco pasajero
con EKG normal, al igual que izoenzimas normales la monitorizacin rutinaria
cardaca no es necesaria. Dos tercios de los pacientes, presentaran cambios
neurolgicos tempranos al examen inicial. Las quemaduras elctricas presentan
tasas de morbilidad elevadas adems de que son potencialmente mortales

Algoritmo para el diagnstico de Rabdomiolisis y tratamiento de mioglobinuria desarrollado y utilizado

en la Unidad de Quemados Pearl F. Ort de la Repblica Dominicana
 Realizar test de mioglobinuria de rutina a todos los pacientes admitidos.

Frente a Mioglobinuria macroscpica y evidencia clnica de quemadura con destruccin masiva de tejido,
sobretodo muscular, iniciar el tratamiento estndar de alcalinizacin de la orina con Bicarbonato de Sodio [45
mEq x litro de solucin administrada y promocin de diuresis a 100-200 ml x hora en adultos y 1.5 a 2 ml x kg
x hora en nios] sin esperar confirmacin de Rabdiomiolisis.

Conservar el pH urinario por encima de 8 sin provocar elevacin importante del pH srico.

Retire tejido necrtico o desvitalizado tan pronto como sea posible el inicio de los procedimientos quirrgicos.

Si la mioglobinuria es microscpica pero presente en el test, iniciar pruebas de CPK-LDH y ALDOLASA

MUSCULAR (AM).

Considerar:

Realizar el test de Mioglobinuria antes de cualquier medicacin, sobre todo de sustancias

hemocromgenas, [Ej.: Vitamina C ] o colocar catter vesical. Repetir test a las 72 horas y consignar
si ha sido medicado previamente.
Frente a 2 o ms pruebas alteradas se confirma rabdiomiolisis y se inicia tratamiento estndar.

Durante todo el tratamiento de la rabdiomiolisis se vigila la funcin renal. Cuando el test de Mioglobinuria se
hace negativo en dos pruebas evolutivas consecutivas se suspende el tratamiento, excepto cuando se presente
disfuncin renal.

CPK-LDH positivas si:

CPK mayor o igual a 4 veces su valor normal
LDH mayor o igual a 4 veces su valor normal
ALDOLASA MUSCULAR (AM) aumentada a cualquier nivel

Descartar cualquier causa adicional de Rabdiomiolisis, Ej.: Lesin por aplastamiento.

Quemaduras por Rayos

En los Estados Unidos de Norteamrica, se producen unas 80 muertes anuales por

rayos. La tasa de mortalidad es ms elevada en los grupos de edades entre 10 a 20
aos y es 7 veces mayor en masculinos. Los casos ocurren con mayor frecuencia en
lugares lluviosos y durante el verano, posiblemente debido al incremento de las
actividades fuera de la casa durante tormentas elctricas. La mayora de las
muertes suceden en personas durante excursiones a campo traviesa durante
tormentas elctricas. Trabajadores del campo y excursionistas estn en alto riesgo.

Cuando se presenta una vctima de rayo, sobreviviente o no, usualmente se

acompaa de trauma concurrente. En los sobrevivientes, las lesiones trmicas
cutneas casi nunca son severas. Estas lesiones se presentan con aspecto
puntiforme o en helecho Las lesiones puntiformes se deben a lesiones mnimas
de contacto elctrico, mientras que las lesiones en helecho se deben a tatuaje
producido por fulguracin limitada de la electricidad sobre la piel. Ambas lesiones
se pueden presentar con grados variables de lesin tisular y severidad

Quemadura por rayo con aspecto Quemadura por rayo con aspecto
puntiforme de helecho

Tratamiento de Quemaduras por Rayos

Los signos y funciones vitales deben ser preservados. Dependiendo de la escena del
accidente, las maniobras son principalmente: intubacin, perfusin, sedacin e
inmovilizacin. Debe siempre sospecharse hipotermia asociada. Para prevenir
insuficiencia renal, se administran soluciones cristaloideas (Lactato de Ringer segn
Hartmann) tan pronto como sea posible a fin de mantener un balance hdrico
adecuado. Este escenario, usualmente es retardado por el medio ambiente y por
condiciones difciles de evacuacin de la victima (s). La mayora de las veces, una
evacuacin rpida es la nica forma de garantizar la sobrevivencia.

En el Hospital

Vctimas con lesiones Mnimas:- el empeoramiento del cuadro, siempre es

posible durante la evolucin de la lesin. Toda vctima por rayo, debe ser
observada en UCI. Por lo menos durante 24 horas. Si existe lesin en la
cabeza, debe realizarse un examen oftalmolgico regular a fin de detectar el
desarrollo de cataratas.

Vctimas con lesiones severas:- el examen fsico debe ser exhaustivo, para
detectar las lesiones asociadas. Administre fluidoterapia con Lactato de
Ringer a fin de asegurar gasto urinario de por lo menos 1.5ml x kg. x hora,
el cual debe ser mantenido para prevenir el desarrollo de mioglobinuria. En
cuanto a las condiciones cardacas, deben descartarse trastornos severos de
conduccin, isquemicos o de irritabilidad elctrica. El uso da anticoagulantes
es controversial debido al riesgo de hemorragia. Puede estar indicada la
 ciruga salvadora, en algunos caso (debridamiento de tejido necrtico,
fasciotomia, escarotomas.

Evaluacin de la Vctima por Rayos a la Admisin en el Hospital

ECG evolutivos, CPK-MB, Ecocardiografa, +/- imaginologa vascular
Funcin Renal, Mioglobinuria, CPK
RX de Crneo y Columna, ( +/-) TAC-scan, RX seos, electromiogramas
RX de Trax (ruptura de bronquios, neumotrax)
RX de abdomen estndar (perforacin de vscera hueca)
Exmenes oftalmolgicos, timpnicos y labernticos

Trastornos y Complicaciones Comunes Luego de Quemaduras por Rayos

TOMADO DE "Lightning Injuries to Humans in France"

por Dra. Elizabeth Gourbire de la Electricit de France, Service des Studes Mdicales

Muertes por Rayos: aprox. 20% de los casos por:

Asistolia / fibrilacin ventricular
Inhibicin del centro respiratorio cerebral
Sepsis, Fallo Orgnico Mltiple (muerte tarda)
Lesiones Cardio-Respiratorias:
Arritmias - Cambios en presin arterial
Daos Miocrdicos (Infartos)
Disfuncin Cardiaca Edema Pulmonar - Sndrome de Distrs Respiratorio
Lesiones Neurolgicas/ Psiquitricas:
Prdida de conocimiento / Coma
Amnesia / Ansiedad / Confusin / Afasia / Convulsiones
Alteraciones electroencefalogrficas
Daos al cerebro / cerebelo
Perestesias / Debilidad / Parlisis (temporal) parcial o completa en miembros
afectados
Sndromes Dolorosos / Neuropatas Lesin Mdula Espinal / Parkinsonismo
Trastornos del Sueo y la Memoria
Trastornos de la concentracin
Depresin
Trastornos Variados como: Cefaleas, cansancio fcil, fobias a tormentas
Trastornos de Estrs pos-traumtico
Signos Cutneos de Quemaduras:
Puntos de entradas / salidas pequeas, figuras puntiformes (lesin tpica)
Contacto con collares metlicos (tpico)
Lineal superficial
Flash
Figuras en Helecho (alborescentes): Patognomnico en tronco, brazos y hombro
(ver figura)

Vestimentas, Zapatos:
Explosin, Fragmentacin, derretimiento...
Traumas Contusos [explosin]:
Contusin, hemorragia interna (cerebro, pulmones, hgado, intestino...)
Raramente; Fracturas (crneo, columna cervico-espinal, extremidades)
Lesiones auditivas y oculares:
Rotura de la membrana timpnica (Tpica)
Sordera / Tinnitus / Vrtigo
Ceguera pasajera / Fotofobia-Conjuntivitis - Dao Corneal
Trastornos de la Retina (agujero macular) - neuritis ptica
Cataratas

"Las lesiones por rayos son variadas y pueden tener diferentes formas. Las complicaciones ms peligrosas [y
posiblemente fatales] son las cardiovasculares y las neurolgicas. Debe siempre tenerse en mente que slo la
reanimacin cardio-respiratoria rpida y efectiva [realizada por el recatista] y seguida de un tratamiento intra-
hospitalario inmediato, puede salvar vctimas en paro cardiorespiratorio y revertir las consecuencias de la
hipoxia cerebral. Algunas vctimas permanecen en coma, a pesar de reanimacin intensiva y fallecen
secundariamente a causas que incluyen: hemorragias y poli-traumas [enceflicos, cardacos e intra-
abdominales]"

Complicaciones de Quemaduras Elctricas

en 10% de los pacientes, pueden aparecer

cataratas en quemaduras de cabeza y cuello.
Oftalmolgicas
Oclusin de arteria retinal, iritis recurrentes y
perforacin de mculas
Insomnio; ms frecuente, dificultad para la
Psiquitricas concentracin, cefaleas, pesadillas, sntomas de
ansiedad y desrdenes de estrs pos-traumtico
Lesin de mdula espinal, paresis esptica, ataxia,
Neurolgicas neuropatas que incluyen: causalgia. isquemia
neural y cicatrizacin perineural
8 al 33% de los pacientes, mayora originada en
msculos necrticos, meningitis en crneo abierto,
Sepsis
infiltracin isqumica de colon. Existe riesgo de
colecistitis en los 3 a 5 aos pos-lesin
Cardacas Complicaciones primarias como arritmias, IAM
Necrosis tubular Aguda por mioglobinuria.
Renales
Insuficiencia Renal Crnica

Objetivos del Manejo quirrgico de las quemaduras elctricas

Evaluacin y Reevaluacin de la herida y condiciones generales del paciente.
Evitar daos ulteriores, liberando escaras constrictivas y realizar fasciotoma.
Remocin de tejido necrtico y desvitalizado. Amputaciones si est indicada.
Cierre temprano y cobertura por cualquier medio posible, Ej.:colgajos.

Nota : No est justificado esperar conservadoramente por varios das la definicin de los daos tisulares ya
que la necrosis predispone a sepsis en un tercio de los pacientes.

Criterios de Amputacin en Quemaduras Elctricas

 Durante el debridamiento y remocin de tejido muerto y desvitalizado para
prevenir infeccin y lograr cierre temprano de la herida
En guillotina, como medida de emergencia para controlar sepsis invasiva (de 8% a
33% de los casos)
Remocin de miembro parcialmente salvado pero convertido en afuncional y
doloroso
Revisin de muones y reamputacin para lograr mejora funcional

--------------------------------------------------------------------------------

Quemaduras Qumicas

Las quemaduras qumicas son poco frecuentes, en la Repblica Dominicana, la gran

mayora de estas, 10% de las atenciones de quemaduras en emergencia,
corresponden al Acido del Diablo; mezcla folklrica de diferentes cidos y
sustancias domsticas usualmente utilizadas para limpieza pero que se deriva su
uso con fines criminales.

Las quemaduras qumicas no se consideran trmicas, pero el dao tisular

corresponde a reaccin qumica nociva de agentes oxidantes, reductores,
corrosivos, desencantes y vesicantes que tambin generan exotermia o endotermia
al reaccionar con los tejidos. En general, las injurias qumicas son ms profundas
que su apariencia inicial. La clave del tratamiento en la gran mayora de stas, es la
irrigacin copiosa de agua por 30 minutos medidos, en la superficie de la piel
injuriada.

El agua se prefiere para las heridas cutneas pero la solucin salina normal
balanceada est indicada en ojos y mucosa. El propsito de utilizar agua es para
diluir la sustancia; no neutralizarla. Los intentos mal dirigidos de neutralizacin de
cidos o lcalis pueden producir ms dao trmico (toda reaccin qumica genera
calor). Las quemaduras profundas por lcalis deben ser irrigadas constantemente
con agua por 24 horas. La ducha inicial copiosa (no inmersin) se indica para todas
las quemaduras qumicas, excepto para aquellas causadas por Sosa seca, Fenoles,
Acido Sulfrico concentrado, Sodio metlico y Acido Muritico; los cuales no son
miscibles en agua o reaccionan exotrmicamente con el agua.

Existen ciertas sustancias especficas para uso industrial y militar, donde est
indicada la neutralizacin. Este tratamiento debe dejarse a cargo del personal
entrenado, debidamente protegidos con traje de neopreno y profesionales en el
manejo de pacientes quemados. Agentes como el cido hidroflorico (AHF), fenoles
y fsforo blanco son neutralizados con el uso de antdotos. El cido hidroflorico
causa necrosis por licuefaccin de tejido subcutneo y puede penetrar hasta los
huesos. Las complicaciones sistmicas del AHF incluyen hipocalcemia y edema
pulmonar. Las heridas producidas por AHF se cubren con solucin de Gluconato de
Calcio al 10% mezclada con ungentos hidrosolubles o infiltrados por debajo de la
escara (escara se define como el espesor de la piel quemada en sus dimensiones de
extensin y profundidad)
Los fenoles son alcoholes acclicos aromticos
que producen coagulacin local y toxicidad
sistmica en grandes dosis incluyendo
arritmias mortales. Las quemaduras agudas
por fenoles se tratan tpicamente con solucin
para irrigacin de polietilenglicol.
El fsforo blanco, contenido en granadas y
minas antipersonal posee partculas que se
incrustan en la piel. El fsforo blanco produce
quemaduras no slo por reacciones qumicas,
sino trmicas por encendido espontneo y
explosin en el aire de estas partculas. El
paciente debe ser sumergido en agua y debe
permanecer ah hasta que quirrgicamente le
sean removidas las partculas
..
Quemadura de cara por "cido del Diablo"

La piel se lava con solucin de Bicarbonato de Sodio al 5%. Sulfato de Cobre al 3%

e Hidrocelulosa a fin de enegrecer las particulas y permitir su identificacin. La
exposicin prolongada a la solucin de Sulfato de cobre puede producir
coagulopatia por consumo del factor IV.

Tratamiento de Paciente con Quemaduras Qumicas

1.- Establecer y Mantener Vas Areas

2.- Establezca y Mantenga Circulacin
3.- Inicie Tratamiento
Remueva ropa y qumicos Irrigar con agua (mucosas - CLNa 0.9%)
Evite Hipotermia
Siga las normas de antitetnica
Determine extensin "Regla de los 9"
Considere factores de riesgo
Considere traumas concurrentes
Considere enfermedades previas
4.- Lavado de la Herida
Contine irrigacin copiosa
Use jabn y agua tibia
Debride detritus y tejidos sueltos
5.- Cobertura de la Herida
2 grado superficial de cara, cuello;
aplique bacitracina:
Extremidades; cubra y utilice antibiticos tpicos
Herida no infectada; Sulfadiazina de Plata cada 12 horas
Perin y genitales; Sulfadiazina de Plata cada 12 horas
Quemaduras de 3 grado; cubra y proteja con antibiticos tpicos. Considere
escarotoma y debridamiento
 Accin inmediata frente a una
quemadura qumica:
Irrigar copiosamente con agua
durante 30 minutos y hasta que
el dolor desaparezca

En caso de lesin a mucosas y

ojos; irrigar con Solucin Salina
Fisiolgica

Agentes Qumicos; Usos y Efectos Tpicos y Sistmicos

Agente Qumico Usos Efectos Externos Efectos Internos

Agentes Oxidantes

cido Crmico Limpiadores de Ulceraciones y Gastroenteritis

Metales coagulacin de violenta,
tejido colapso vascular
perifrico, vrtigo,
calambre muscular,
nefritis txica
con glucosuria

Edema de la glotis,
Permanganato Desinfectantes, Concentrados y en
despus
de Potasio blanqueadores. cristales producen
de la ingestin:
medicamentos una escara marrn
No efectos
para la piel azulosa gruesa
sistmicos
de Protenas
Coaguladas

Libera cloro, Estrechez esofgica,

Desinfectantes, vmitos, colapso
Hipoclorito de Sodio coagulacin
blanqueadores circulatorio, edema
de protenas
y deorizantes de laringe, glotis y
cutneas, as
como,protenas faringe
de mucosas
Convierte
Protenas a sus Su ingestin, puede
Agentes Reductores Laboratorios
respectivas sales causar esofagitis;
Industriales
de Nitrato y Cloro. inhalacin resulta en
cido Clorhdrico
Causa eritema y lesin pulmonar
ampollas
 Produce lesin del
SNC, pulmn.
Causa eritema
cardiovascular, renal
Gasolina Combustibles y formacin
e hgado. Absorcin
de ampollas
rpida, si la piel est
intacta
Desnaturalizacin
extensa de
protenas.
Formacin de Se absorbe
una escara suave rpidamente
Corrosivos y blanquecina produciendo edema
Deorizantes, con formacin de pulmonar, hemlisis,
Fenoles Desinfectantes lcera poco colapso
profunda, cardiovascular,
desmielinizacin nefrotoxicidad fallo
de las fibras heptico
nerviosas, por lo
que son indoloras
Lejas

Limpiadores La ingestin causa

Hidrxido de Potasio Causa necrosis
industriales. dolor severo.
Hidrxido de Sodio por liquefaccin,
Detergentes espasmos, colapso
Hidrxido de Amonio forma una escara
en polvo, circulatorio, asfixia
Hidrxido de Litio gelatinosa,
Reactivos para por edema de glotis,
Hidrxido de Bario friable y marrn:
glucosuria, problemas
Hidrxido de Calcio saponificacin
tabletas, cemento pulmonares y
Hidrxido Metlico de clulas
y agricultura gastrointestinales

Produce
quemaduras de 2
y 3 grado. Absorcin causa
Incendiarios, Dolorosas. toxicidad sistmica,
Fsforo Blanco insecticidas, Actividad trmica evidenciada por fallo
fertilizantes cuando se expone renal, heptico y
al aire. hematemesis
deshidratacin
celular
Venenos

Protoplsmicos.
Acidos: Tungstco formacin de Necrosis
Uso Industrial
Sulfosalicilico escaras gruesas heptica con
Tricloroactico o finas nefrotoxicidad
Actico Cresilico
Frmico
Penetra rpidamente
Ulceras indoloras, causando acidosis
Acido Oxlico Uso industrial
blanquecina metablica, fallo
renal y hemlisis
 Ulceracin
Tallado de vidrios
dolorosa y
produccin de Hipocalcemia severa,
profunda debajo
plsticos y disrritmias cardaca
Acido Fluorhidrco de la escara
componentes de refractaria
coagulada;
removedor de y neumonitis
decalcificacin
oxido
sea

Escara por
necrosis con
lcera profunda Su ingestin causa
Disecantes
indolora quemaduras de la
Limpiadores de
si hay reaccin boca, epiglotis,
Acido Sulfrico inodoros, uso
exotrmica; hipofaringe
industrial
extremadamente y esofagitis
dolorosa

Trabajos
Necrosis por Igual que el cido
Acido Muritico Metlicos,
coagulacin sulfrico
plomeria
Vesicantes
ampollas y
Cantarina Afrodisiacos,
edema, liberacin Igual que el cido
Dimetil Sulfoxido veterinario.
de histamina sulfrico
DMSO Uso militar
y serotonina
Gas Mostaza

CAPITULO TRECE
Complicaciones de las Quemaduras

Cardiacas
Hepticas
Gastrointestinales
Renales
Infecciosas:
Complicaciones Spticas
Tromboflebitis Supurada
Fallo Inmunolgico

Referencias [90-107]

Las quemaduras mayores usualmente se acompaan de complicaciones que pueden afectar

cualquier rgano de la economa. El trastorno circulatorio en fase de reanimacin y en fase de
sepsis es una catstrofe mayscula que influencia toda la fisiologa del paciente. De alguna
forma y con variaciones en su presentacin, se ven envueltos en las complicaciones los
sistemas neuroendocrinos, metablicos, inmunolgicos y de coagulacin. Responsables de
estas complicaciones entre otros, son aquellos mediadores farmacolgicos de respuesta
inflamatoria liberados a la circulacin. Algunos de estos son tiles para la homeostasis
circulatoria, defensas del husped y cicatrizacin de la herida, sin embargo, en algn punto de
la evolucin de la quemadura pueden contribuir al desarrollo de fallo multiorgnico (FMO).

Complicaciones Generales o Sistmicas

 Complicacin Originan: Debido a: Provocando:

Infecciones por: Embolia pulmonar,

Distrs respiratorio del Broncoaspiracin o lesiones por inhalacin,
Aparato
adulto acumulacin de
Respiratorio Edema Pulmonar secreciones, atelectasias Insuficiencia Respiratoria
Va hematgena e hipoxia

Obstruccin de vas Inhalacin de

Edema de glotis
areas gases irritantes
El CO se une a la Hb
Por inhalacin Intoxicacin por
formando
Hipoxia y alta
monxido de carbono probabilidad de muerte
de humo txico carboxihemoglobina (COHb)
[Lesin Inhalatoria] Inspirar productos txicos Broncoespasmo
Afectacin de vas de la combustin Disnea
areas inferiores incompleta contenidos en el Insuficiencia respiratoria
humo progresiva
Lesiones agudas de la
Intensa respuesta
mucosa gstrica
hipermetabolica Hemorragia digestiva
Ulceras
Liberacin de severa
gastroduodenales
catecolaminas y corticoides
Ulceras de Curling

Translocacin Bacteriana
Sndrome Arteria Retarda alimentacin
Digestivas Mesentrica Superior Encamamiento prolongado enteral
(SAMS)
Deshidratacin Perforacin
Colecistitis acalculosa
Colestticos Colangitis
Trastornos
Fenmeno de
hidroelectrolticos
leo paraltico translocacin bacteriana
Deglucin de humo o
Sndrome de O'Gilby
gases txicos,

Elevacin de
Alteraciones
Transaminasas
Hemodinmicas
Aumento de fosfatasa
Reduccin del Gasto Congestin centrolobulilar
Hepticas alcalina
cardico fallo heptico
bilirubinemia
deficiencia calrica
hipoalbuminemia
aumento del metabolismo
TPT elevado

Shock Hipovolemia Aumento del gasto

Isuficiencia Cardiaca
cardiaco
congestiva
taquicardia
Cardiovasculares Arritmias
Quemaduras elctricas
supraventricular
Quemaduras por Rayos
arritmias ventriculares
Alteracin de los factores tromboembolismo
Trombosis venosas
de coagulacin pulmonar
Shock hipovolmico
Insuficiencia renal
Mioglobinuria Insuficiencia renal crnica
Renales litiasis renal
Infecciones de vas
Sonda Urinaria
urinarias

hemoglobinuria Hemlisis masiva

Plasmticas mioglobinuria Rabdomiolisis
fallo renal

Anemia Destruccin de GR Hipoflujo de 02

Sanguneas Leucopenia Hipoactividad GB Granulocitopenia

Neurolgicas Encefalopatas Diversas causas Variable

 Rigidez
Musculeres Contracturas Inmovilizaciones y Prdida de fuerza
esquelticas posiciones viciosas, Muscular
y articulares Cicatrices patolgicas Prdida de funcin

Cutneas en reas El paciente est expuesto

a decbitos prolongados
diferentes a las Ulceras por presin
sobre determinadas
quemaduras regiones

El desarrollo y gravedad de las complicaciones, estn en proporcin directa a la

magnitud de la quemadura. Existe riesgo de complicaciones hasta tanto no est
definitivamente cerrada la herida. Las iatrogenias son causas importantes de
complicaciones, estas pueden presentarse por reacciones adversas de
medicamentos o tratamientos; las complicaciones, cuando se presentan, aumentan
el estrs del paciente.

Complicaciones Cardacas

La hipovolemia por shock post-quemadura es la responsable de la reduccin del

gasto cardaco presente en la fase temprana de la injuria. La reanimacin con
fluidos adecuada y oportuna, mejora la disfuncin cardaca, sin embargo, la
reposicin de volumen per se, no es suficiente para retornar el gasto cardaco a los
niveles de normalidad en las primeras horas del shock post-quemadura. En los
pacientes con ms de 70% de SCQ, ocasionalmente se presenta insuficiencia
ventricular izquierda en ausencia de edema pulmonar, este evento, usualmente es
fatal. Puede ocurrir insuficiencia cardaca congestiva en el curso de la reanimacin
en las primeras 24 horas, pero ocurre con mayor frecuencia varios das despus
durante la etapa de redistribucin de lquido desde el espacio intersticial hacia el
espacio intravascular, este fenmeno ocurre entre 3 a 7 das postquemadura.

En pacientes con enfermedades cardacas isqumicas preexistentes, este fenmeno

precipita el edema pulmonar. La disfuncin miocrdica observada en la fase
temprana del shock postquemadura o en la fase tarda del shock sptico, se debe a
la presencia en circulacin de un factor de depresin del miocardio. Este factor es
una glicoprotena txica producida por el pncreas durante el proceso de isquemia
que este sufre debido a la hipovolemia que acompaa al shock pos-quemadura.

La piel quemada tambin produce otras glicoprotenas txicas que reducen la

contractibilidad miocrdica. En la fase de hipermetabolismo, el nquel endgeno se
encuentra aumentado hasta 4 veces su valor normal, este puede producir
vasoconstriccin coronaria e isquemia miocrdica. Las arritmias en forma de
contraccin atrial prematura, ventricular prematura, taquicardias supra
ventriculares y las arritmias ventriculares, son raras en las primeras horas, excepto
en quemaduras elctricas, si se presentan tempranamente durante la evolucin
pueden estar asociadas a hipokalemia. El uso de digitlicos y diurticos puede
precipitar arritmias. Cuando se presentan arritmias tardamente en el curso de una
quemadura, estas sugieren infarto miocrdico silente o miocarditis en un paciente
sptico. La endocarditis es una complicacin tarda y se presenta con fiebre de
origen desconocido, taquicardia, soplo cardaco e hipertensin.

Complicaciones Hepticas
 Las hepatopatas agudas en quemaduras no estn plenamente entendidas. Los
niveles elevados de transaminasas, fosfatasa alcalina, hiperbilirrubinemia,
hipoalbuminemia y el tiempo de tromboplastina son indicadores de disfuncin
heptica. El 50% de los pacientes pueden presentar algn trastorno heptico en el
curso de su lesin, incluso tan temprano como en las primeras 24 horas. Existen
cambios fisiopatolgicos que contribuyen a la disfuncin heptica, estos son:

Disfunciones hemodinmicas, como aumento del gasto cardaco, aumento de

la viscosidad sangunea y vasoconstriccin esplcnica que lleva a
hipoperfusin e isquemia del hgado.
La reduccin ulterior del gasto cardaco conlleva a congestin centrolobular
por sobre hidratacin lo que produce hepatomegala congestiva central.
Proceso catablico que predomina en el caso de quemaduras masivas,
puede causar dao al parnquima heptico.
Uso de drogas con efectos colestsicos, como seran la oleandromicina
eritromicina, hormonas anablicas, clorpromacina, transfusiones sanguneas,
agentes anestsicos y toxinas producidas por las quemaduras mismas.

La disfuncin heptica de la fase tarda de la quemadura, aparece como hepatitis de

causa no aclarada. Las posibles causas incluyen hepatitis viral transmitida por
productos sricos, por degeneracin grasa y por mecanismos relacionados a
infecciones. La hiperbilirrubinemia y la elevacin de la fosfatasa alcalina,
usualmente son hallazgos de hepatitis reactiva no especfica o colestasis
intrahpatica benigna. La hiperbilirrubinemia presente en estadios spticos es de
mal pronstico. Una vez se estabiliza el paciente, esta disfuncin heptica remite a
la normalidad.

Para evitar la disfuncin heptica pos-quemadura o para su tratamiento una vez

presente, a de ejercerse nfasis, en mantener la perfusin heptica, debridamiento
temprano de la escara y administracin salvadora de esteroides en casos severos.
El trifosfato de adenosina, el ATP - MgC12, hormona de crecimiento y la glucosa
son utilizadas para restablecer la funcin reticuloendotelial del hgado. Aunque la
incidencia de hepatitis es baja, puede considerarse el uso profilctico de
Gammaglobulina hiperinmune.

Complicaciones Gastrointestinales

Cualquier lesin externa es capaz de producir complicaciones del tubo digestivo, los
pacientes con quemaduras mayores tampoco estn exentos de estos eventos. Entre
estos podemos contar la colecistitis acalculosa, pancreatitis (que por lo general se
relaciona a lcera penetrante, alcoholismo, sepsis, sndrome de coagulacin intra
vascular diseminada y lcera del tubo digestivo). La lcera aguda por estrs,
gstrica y duodenal (lcera de Curling), que en el pasado fue una complicacin
frecuente y temida, hoy es una complicacin rara, gracias al control eficaz que se
obtiene mediante la administracin profilctica de anticidos y bloqueadores H2,
pHmetra gstrica seriada y medidas de confort para reducir el estrs.

Las hemorragias por esta causa son poco frecuentes. La dilatacin aguda del colon
puede ocurrir en pacientes quemados que desarrollan sepsis. Se ha identificado
fenmeno de necrosis focal con ulceracin aguda del colon en quemados graves,
particularmente en crisis de hipotensin. Algunas de estas lesiones atraviesan por
todas las capas de la pared del colon hasta la serosa, sin embargo, la perforacin
libre es muy rara. Al parecer, las lceras superficiales curan cuando se corrige el
problema de base, ejemplo la isquemia por hipoflujo, estrs, leo por desbalance
hidroelectroltico o infeccin. En algunas necropsias se revela distorsin de la
arquitectura mural, indicativo de cicatrizacin de lesiones en diversas etapas.
 Si la dilatacin del colon alcanza proporciones significativas, est indicada la
colonoscopa fibrptica y la colocacin de tubo rectal. Si esta dilatacin no se
resuelve por medios conservadores o s se demuestra necrosis importante de la
mucosa, est indicada la intervencin quirrgica descompresiva. En el pasado
reciente, tambin se ha observado necrosis del intestino delgado de longitud
variable, en pacientes con alimentacin enteral hiperosmolar. Estas lesiones se
presentan clnicamente como leo acompaado de sntomas de abdomen agudo. La
reseccin de intestino necrtico y el restablecimiento de la continuidad es
obligatoria. En pacientes con signos y sntomas dudosos de un proceso intra
abdominal agudo y con hallazgos no concluyentes por mtodos no invasivos, el
lavado peritoneal puede ser til para determinar la posibilidad de laparotoma. Los
resultados de un lavado peritneal positivo (ms de 500 glbulos blancos por mm3,
ms de 100,000 glbulos rojos por mm3 y una tincin de Gram que revele
microorganismos), determina la presencia de perforacin intestinal y colecistitis
acalculosa con 94% de precisin.

Fallo Multiorgnico (FMO)

El FMO es una de las principales causas de mortalidad en pacientes quemados, se

desarrolla en el 28 a 48% de los pacientes severamente quemados y su mortalidad
es mayor de 90% en la mayora de los centros de quemados. En la gnesis y
desarrollo del FMO del quemado intervienen 4 causas principales, estas son:
Quemaduras extensas, Lesin Inhalatoria, Shock Hipovolmico Severo y Sepsis. El
FMO es un sndrome en el cual una injuria severa a la economa lesiona diferentes
rganos tales como pulmones, hgado, intestino y rin, en este orden. El fallo
hemtico y cardiovascular es usualmente manifestacin tarda del FMO. Las
alteraciones del Sistema Nervioso Central pueden ser tempranas o tardas
indistintamente, esto vara, dependiendo de la causa de base o de patologas
preexistentes a la injuria. El fallo renal puede presentarse de primero en pacientes
con enfermedad renal intrnseca o en aquello sometidos a periodos prolongados de
shock hipovolmico, fallo heptico en pacientes con cirrosis o fallo cardaco por
enfermedad miocrdica de base.

La causa de FMO radica en procesos que cursan con dao tisular severo o con una
gran respuesta inflamatoria como son quemaduras, trauma mecnico, infeccin,
shock y pancreatitis, entre otras. En cuanto a la fisiopatologa del FMO existen 4
hiptesis que se traslapan unas con otras:

Hiptesis infecciosa - No todos los FMO, aunque la gran mayora tienen un

origen infeccioso. Se sabe que los agentes infecciosos y sus metabolitos
(exotoxinas), estimulan la produccin de citokinas y otros mediadores
inflamatorios que son responsables directos de daos a rganos.
Hiptesis Macrfagos-Citokinas- El estmulo y activacin prolongada de
macrfagos resulta en formacin y liberacin excesiva de citokinas y otros
productos mediante un efecto de cascada que involucra la inmunidad
humoral y celular ejerciendo daos locales y sistmicos. Estos mediadores
son factor necrotizante tumoral (TNF), interleukina-1 (IL-1), interleukina-6
(IL-6) e interferon gamma.
Hiptesis Micro circulatoria- La injuria a rganos est estrechamente
relaciona da a la isquemia por hipoflujo que puedan sufrir, adems a la
lesin endotelial por cualquier causa y a formacin de micro agregantes. De
igual forma, el fenmeno de re-perfusin parece contribuir al dao tisular
debido a la presencia de enzimas que producen sustancias oxidantes como
la xantina-oxidasa, productora de perxido, oxgeno reducido y uratos a
partir de lipoxantinas en presencia de oxgeno. Clnicamente la formacin de
microagregantes puede diagnosticarse por los niveles bajos de CPAR
 (proporcin de agregacin de plaquetas circulantes). La isquemia tisular con
muerte celular puede ser medida por el espectro de enzimas cardacas (CPK,
LDH y GOT), Li. Ao y colegas, sugieren que la observacin dinmica de CPAR
y el espectro de enzimas cardacas podran ser indicadores y parmetros de
monitorizacin del FMO.
Hiptesis Intestinal- El intestino es el rgano ms susceptible al sndrome
isqumico - reperfusin, por lo que el dao necesario para aumentar la
permeabilidad de la mucosa intestinal es mnimo y en consecuencia se
produce translocacin bacteriana (prdida de la funcin de barrera del
intestino, que conlleva a la diseminacin hematgena, va porta, de
bacterias y (endotoxinas).

El tratamiento consiste en prevenir los eventos predisponentes de FMO: buena

reanimacin, buen control de infeccin, buen soporte nutricional y oportunas
intervenciones quirrgicas con remocin de tejido quemado e injerto, evitarn esta
complicacin en buen nmero de pacientes. En la actualidad se dispone de
anticuerpos antitoxinas, anti TNF, bloqueadores competitivos de IL-1 y agentes
antioxidantes.

Complicaciones Renales

En el pasado, la insuficiencia renal por necrosis tubular aguda, por dficit en la

reanimacin fue una complicacin frecuente y letal. Con la reanimacin vigorosa
temprana, la insuficiencia renal oligrica, se ha convertido en una rareza.
Igualmente la profilaxis contra una potencial nefropata pigmentaria ha llevado a la
reduccin de insuficiencia renal en presencia de mioglobinuria y hemoglobinuria.
Sin embargo, la insuficiencia renal establecida sigue siendo causa de mortalidad y
morbilidad significativas.

La exposicin a un sin nmero de agentes teraputicos, potencialmente puede

interferir con la funcin renal y producir nefropata. Ejemplo de esto, son drogas
nefrotxicas como aminoglucsidos, penicilina, cefalosporinas, amphotericina,
furosemida y tizidicos, los AINES, nitrato de plata y terapia de reanimacin con
salino hipertnico. En la IRA asociada a sepsis, esta interfiere con el volumen
sanguneo efectivo circulante y perfusin renal produciendo azotenia prerenal. Si la
circulacin no puede ser restablecida por terapia antimicrobiana adecuada y
expansores plasmticos, la necrosis tubular aguda secundaria a isquemia
sobreviene rpidamente.

El tratamiento de la insuficiencia renal en el periodo pos-quemadura incluye:

1. Suplementos calricos y proteicos que reduzcan el estado catablico,
disminuyendo de esta forma los productos nitrogenados (urea) y
estabilizacin de electrolitos.
2. Dilisis o ultrafiltrado lento, que puede ser hemofiltracin arteriovenosa
continua, hemodilisis intermitente o dilisis peritoneal. La dilisis, en
cualquiera de sus variantes es de mal pronstico en un paciente quemado
por dems con estado hipermetablico e hiperdinmico mximo.

Infecciones y Complicaciones Spticas

(Estas complicaciones estn descritas, en extenso, en el Captulo Siete)

Las infecciones spticas pueden provenir no solo de la herida, sino de otros

rganos, como reflejo del compromiso inmunolgico post-quemadura. Con la
reduccin de sepsis secundaria a la infeccin de la herida, otros rganos han
surgido como fuente principal de infeccin y estos, hoy en da, constituyen la causa
principal de muerte del paciente quemado.

Neumonas- El pulmn es en la actualidad el lugar de origen ms comn de

infecciones en el paciente quemado. En los ltimos aos la neumona nosocomial ha
estado presente en ms de 50% de las infecciones y es considerada la primera
causa de muerte en quemaduras graves. Como resultado de la reduccin de sepsis
invasiva de la herida, el tipo de neumona ha cambiado de hematgena a
aerotransportada y bronconeumona.

En el paciente quemado, al igual que pacientes en estado critico y en el escenario

de una unidad de cuidados intensivos, la bronconeumona suele ser por
Estafilococos aureus y bacterias Gram negativas oportunistas. La atelectasia puede
preceder esta complicacin y el proceso neumnico instalarse relativamente
temprano en el periodo post-quemadura (5 das) en comparacin con el inicio de
neumona hematgena.

Es imprescindible el cultivo de las secreciones bronquiales. La antibioterapia se

inicia en base a los patrones de resistencia y sensibilidad de la flora residente
comn en la unidad y se ajusta a los resultados del antibiograma. Determinacin
por microscanner permite tener estos patrones en 28 horas. La neumona
hematgena suele comenzar en una etapa relativamente tarda de la quemadura (2
a 3 semanas) en forma de capilaritis por diseminacin hematgena de
microorganismos desde un foco remoto. Entre las fuentes frecuentes de neumona
hematgena estn la herida infectada, la flebitis supurada y la proliferacin de
abscesos viscerales ocultos.

Tromboflebitis Supurada

Puede ocurrir en cualquier vena canalizada sea central o perifrica. Es una fuente
frecuente de sepsis y ocurre hasta en el 5% de los pacientes con quemaduras
mayores. Se relaciona con el uso de catteres intravenosos, en especial si se
colocan mediante tcnicas de flebotoma, y su frecuencia aumenta cuando la
canalizacin venosa es prolongada. El foco de infeccin suele localizarse en el sitio
de la punta del catter, lo que produce lesin endotelial y formacin de un coagulo
de fibrina, cuya red aloja las bacterias presentes en sangre. En ms de la mitad de
los pacientes infectados no se encuentran signos o sntomas y la aparicin de una
sepsis inexplicable o neumona hematgena deben llevar a una rpida evaluacin
de las venas canalizadas con flujometra ultrasnica Doppler.

Si se confirma oclusin de una vena perifrica, ste vaso debe explorarse en busca
de material purulento que ser removido quirrgicamente acompaada de
antibioterapia sistmica adecuada.

Reglas a seguir para evitar sepsis por catter*

 Insertar el Catter i.v., utilizando tcnica estril. La fecha y hora de insercin
deben ser anotadas. Todos los catteres centrales deben ser removidos cuando ya
no estn mdicamente indicados, debido a la gravedad de complicaciones como
sepsis y trombosis.

Todos los catteres centrales y perifricos sobre reas quemadas deben ser
rotados cada 48 horas hasta que puedan ser permanentemente removidos o
colocados sobre superficies o tejido limpio.

Todo catter perifrico en tejido no quemado debe ser recolocado a un nuevo

lugar cada 3 das.*

Insercin por venopuncin en vez de por venoseccin siempre es el mtodo

preferido.

Es preferible que catteres arteriales se cambien cada 4 das para minimizar

infeccin.

Catteres centrales insertados por vena perifrica (brazo, pierna) deben ser
tratados como lneas perifricas, Ej.: deben cambiarse cada 3 das.

Catteres de triple lumen deben ser usados slo cuando el paciente tiene
necesidad de acceso mltiple venoso central, ejemplo: infusin de medicamentos
incompatible, monitorizacin de PVC. Estos catteres no estn indicados si slo es
necesario un nico acceso para hiperalimentacin o administracin de
medicamentos.

La duracin ptima para la permanencia de catteres centrales venosos no

esclara aun; pero basados en datos disponibles, estos no deben exceder de 4
das.*

La prctica de cambiar catteres centrales en el mismo sitio utilizando gua de

alambre (gua de Seldinger) debe ser condenada. Si hay necesidad de colocar el
catter central y en presencia de condiciones extenuantes; es posible (pero no
recomendable), cambiar el catter en el mismo lugar utilizando gua de alambre.
La punta del catter se enva para cultivar. Si este cultivo indica que el viejo
catter est infectado, el nuevo catter debe ser removido del sitio y restablecerse
un nuevo sitio no infectado.

* estudios recientes han sugerido la permanencia del catter venoso central hasta por 10 das. En nuestro
servicio, hemos implementado esta sugerencia sin observar aumento en la tasa de colonias positivas en
punta de catter por cada mil catteres insertados. Deben cumplirse todos los protocolos estndarizados
de cuidado del catter para obtener resultados verificables.

Insuficiencia Adrenal

La sepsis, el shock severo y los estados prolongados de estmulos que promueven

liberacin de catecolminas, llevan a la insuficiencia suprarrenal hemorrgica
masiva y a necrosis de la glndula. El cuadro clnico ms frecuentemente observado
es el colapso vascular, cianosis acompaada de dolor y sensibilidad abdominal,
eosionofilia, hipercalcemia, hiponatremia y trastornos metablicos de glucosa. El
tratamiento es la administracinde esteroides y medidas generales de sostn.
 Fallo Inmunolgico - Respueta Inmune PosQuemadura Articulo Invidado, por
el Dr. Andrew N. Munster

CAPITULO CATORCE
Rehabilitacion

Deambulacin y Arcos de Movimientos

Posicionamiento Ferulizacin
Control de la Cicatrizacin [Presuterapia]

Referencias [108-113]

Una vez que la sobre vivencia del paciente ha sido asegurada, la funcin y la
esttica se convierten en los mayores factores para la subsiguiente calidad de vida.
Sin embargo, las consideraciones para estas metas, si no son asumidas
inmediatamente al inicio del trauma, el resultado final, a pesar de una reanimacin
exitosa y buen cierre de la herida, ser menos que deseable. La rehabilitacin del
paciente quemado debe ser iniciada durante el periodo de reanimacin aguda y
continuar hasta que las cicatrices maduren y la actividad sociolaboral inicie.

Existen principios que deben aplicarse inmediatamente despus del trauma trmico
para asegurarse la ms temprana y ptima rehabilitacin del paciente. Los cuidados
rehabilitatorios deben comenzar el mismo da y las metas seran: Limitar o prevenir
prdida de movimiento, prevenir o minimizar deformaciones anatmicas, prevenir
prdida de masa muscular y retornar al paciente a sus actividades de trabajo o
social tan pronto como sea posible. Debe considerarse un programa de
rehabilitacin para el paciente quemado y para sus necesidades particulares.

Existen cuatro principios bsicos para la rehabilitacin del quemado:

1. El programa debe ser iniciado preferiblemente el mismo da del trauma.

2. El programa debe evitar perodos prolongados de inmovilidad y cualquier
parte del cuerpo que pueda moverse libremente debe ser ejercitada con
frecuencia.
3. Los movimientos activos deben iniciarse en el perodo de reanimacin.
4. Debe haber un programa planificado de actividades diarias y cuidados de
rehabilitacin, readaptado cada vez que las necesidades del paciente vayan
cambiando.

A la admisin del paciente, los planes deben considerar la prevencin de

contractura muscular y deformidad anatmica. La implementacin de tales medidas
ha de ser individual. La deambulacin temprana es importante y todas las
extremidades deben ser estrictamente ejercitadas con mucha frecuencia durante
todo el da. La postura adecuada en cama es esencial para la prevencin de la
contractura. Posiciones de comfort para el paciente no deben ser permitidas ya que
esta posicin de comfort para el paciente es la posicin de contractura. La
incidencia de contracturas en el pasado ha sido reducida hoy en da de forma
significativa, a travs del uso frecuente de ejercicios apropiados de movimientos
activos y pasivos, y posicionamiento adecuado durante el reposo. Al paciente y a
sus familiares debe concientizrsele y entrenarlos sobre la importancia de los
ejercicios activos tempranos y posicionamiento adecuado durante el descanso y el
sueo.
 Deambulacin y Arcos de Movimiento

La deambulacin debe instituirse tan pronto como sea posible. Tales ejercicios
pueden reducir la prdida de masa muscular y ayudar a estimular el apetito. La
deambulacin temprana, tambin reducir los riesgos de lcera cutnea por
presin. En adicin, pedir al paciente que salga de la cama y se siente en una silla
gran parte del da, aumentar el volumen respiratorio y le dar la sensacin
psicolgica de "normalidad" al paciente. Las articulaciones de todas las
extremidades deben moverse a travs de las 24 horas del da a menos que no
exista contraindicacin (ejemplo: fracturas articulares expuestas). Los pacientes
con heridas abiertas por escarotomas o fasciotomas, pueden usualmente, mover
estas partes activamente, en especial si la terapia se realiza tempranamente en la
evolucin.

Cuando el movimiento activo temprano es insuficiente o imposible se indican

ejercicios pasivos. Sin embargo, el ejercicio pasivo en una mano edematosa o
contracturada es un proceso delicado; mejor sera que lo realice un experto fisiatra.
El ejercicio activo del paciente debe comenzar temprano en el da, debiendo
implementarse un horario de actividades planificadas con ejercicios frecuentes y de
corta duracin (3-5 minutos) cada hora. Si el paciente es capaz de tolerar cada
seccin sin fatiga por 2 3 das, los perodos pueden ser incrementados lentamente
en duracin y reducidos en frecuencia. Ejercicios prolongados aumentarn el tono y
previenen la prdida de masa muscular.

Los arcos de movimiento deben ser aconsejados, permitiendo al paciente que

cumpla todas las actividades del diario vivir por s mismo. Peinarse el pelo o
cepillarse los dientes, alimentarse, deambular al bao o a la sala de hidroterapia e
incluso ayudar en sus propias curas, pueden facilitar los arcos de movimientos
activos de manos, piernas, brazos, y le otorgar al paciente algunas medidas, tales
como de control sobre el medio ambiente.

Cualquier tipo de aparato necesario para facilitar los movimientos debe permitirse
tales como platos, libros, cubiertos, etc. El uso de estos utensilios, llenara al
paciente de sentimientos de autorrealizacin, mejora de su autoestima y
ulteriormente alienta su participacin, reduciendo su dependencia de otros.

Posicionamiento

An con el ms cooperativo de los pacientes, los programas de arcos de

movimientos activos / pasivos pueden ser insuficientes para prevenir el desarrollo
de deformidades y contracturas. En esta situacin el posicionamiento adecuado en
cama se convierte en una necesidad importante, mientras que mantener el arco de
movimiento activo es el factor ms importante de perdida de movimientos, masa
muscular y deformidad anatmica, se necesitan otras medidas de ayuda. El
posicionamiento adecuado es crtico para mantener los movimientos articulares, los
beneficios logrados por las secciones de ejercicios se pierden en tan slo 8 horas de
sueo en posicin "confortable".

Buscando posicin confortable los pacientes pedirn una almohada para la cabeza
mientras descansan, la posicin con almohada est contraindicada en quemaduras
de cara y cuello. La contractura en flexin de la nuca usualmente se acompaa de
deformidades de la parte inferior de la cara. Esto puede ser minimizado colocando
la nuca en extensin ventral durante el reposo y el sueo.

Durante el sueo, los pacientes generalmente asumen posiciones indeseables de

sus articulaciones. En personas sanas esto no es un problema, ya que cambian
frecuentemente de posicin durante el sueo. Sin embargo, las molestias asociadas
con la recuperacin de quemaduras usualmente evitarn que estos pacientes se
muevan, asumiendo por esta razn, inmovilidad articular. Puede ser difcil para el
paciente mantener la posicin adecuada de forma voluntaria, por lo tanto se
necesitar el uso de frulas.

Los hombros deben estar en abduccin de 80 a 90 con el codo en extensin

completa y las muecas extendidas de 30 a 40 previniendo as posiciones
indeseables de pequeas articulaciones de las manos y muecas. Con la mueca
extendida de 30 a 40 las articulaciones metacarpofalngicas (MF), asumirn
posicin en flexin debido al tiraje de los msculos intrnsecos. En esta posicin las
articulaciones interfalngicas (IF) estaran en flexin intermedia (posicin de
reposo) y el pulgar asumir posicin de abduccin intermedia.

Diferentes tipos de posicionamientos para evitar contracturas

 Los posicionamientos correctos tambin son modulados por el edema perifrico.
Toda parte edematosa debe ser elevada sobre el nivel del corazn para permitir el
drenaje linftico. Los brazos pueden requerir elevacin para favorecer retorno
venoso. Si el paciente se encuentra fuera de la cama, se puede utilizar vendajes
elsticos para modular el edema.

Ferulizacin

Las consideraciones y los principios de la ferulizacin son los mismos que los del
posicionamiento. Las frulas estn indicadas para evitar daos ulteriores a estructuras
expuestas, nervios, tendones, reas edematosas y para la inmovilizacin de fracturas menores.
Las frulas son fabricadas de una serie de materiales, probablemente, los ms comunes son
los materiales termoplsticos de baja temperatura. Estos pueden ser hechos a la medida y
moldeados directamente sobre el paciente para obtener ajuste mximo. Las frulas se colocan
sobre los apsitos y se aseguran con vendajes elsticos.

El manejo de fracturas concomitantes

si estn en reas de herida quemada
presenta problemas especiales. Las
fracturas simples pueden ser tratadas
con materiales de inmovilizacin tales
como frulas. Sin embargo, fracturas
ms complicadas requieren mayor
estabilizacin que aquella obtenida
con frulas.

Los materiales de rutina como yeso y fibra de vidrio interfieren con el manejo de la
herida, por lo tanto, la inmovilizacin con fijadores externos es el tratamiento ms
comn. Los clavos pueden ser tratados con los mismos antispticos y antibiticos
tpicos aplicados a las heridas. La fijacin externa permite la visualizacin directa
de la herida y permiten la colocacin de injertos de piel incluso alrededor de los
clavos.

Las manos y las muecas, son reas que requieren ferulizacin en la evolucin pos-
quemadura. La flexin se considera como la posicin de confort de la mueca con la
tendencia de las articulacin MF a hiperextenderse, las articulaciones IF a
flexionarse y rotacin con prdida de abduccin del pulgar. Estas posiciones
contracturantes se evitan con ferulizacin y extensin de la mueca.

En pacientes con quemaduras dorsales de la mano, la correccin de la mueca en

flexin no corregir la hiperextensin de las articulacin MF, la flexin IF y la
abduccin del pulgar. Tales quemaduras, requieren frulas desde el antebrazo
(tercio medio) hasta los pulpejos de los dedos, moldeados para sostener las
articulaciones MF en por lo menos 70 de flexin con las articulaciones IF en casi
extensin total y el pulgar, con abduccin amplia y ligera oposicin. Como sucede
con todas las ferulizaciones, stas deben ser llevadas solamente cuando el paciente
est en reposo, deben realizarse movimientos de arcos durante las horas de
fisiatra.

Las frulas inmovilizadoras tambin son colocadas sobre extremidades injertadas

para garantizar que el injerto no se deslice durante la "toma" y para mantener
posicionamiento ptimo durante este proceso. En estos casos, las frulas se colocan
 en quirfano sobre los apsitos y fijadas con vendaje elstico. Los arcos de
movimiento deben evitarse durante 4 5 das hasta que los injertos estn
asegurados, luego de ste periodo, se iniciarn arcos de movilidad pasivos.
Usualmente entre el 7mo. y el 8vo. da, el paciente ser capaz de realizar
movimientos activos.

Control de Cicatrizacin

Existen estudios que han demostrado que la aplicacin de ropa compresiva sobre la
herida puede reducir la hipertrofia cicatricial que normalmente se presentar en
una herida quemadura o en un injerto. La cicatriz hipertrfica en el quemado se
definen como una cicatriz elevada con apariencia de "queso suizo". Este tipo de
cicatriz es consecuencia del ordenamiento catico de las fibras colgenas dentro de
la herida durante la cicatrizacin.

Se sabe que se produce hipertrofia pero se ignora la verdadera etiologa de este

fenmeno. Los vendajes elsticos, stokinnettes con refuerzo elstico o ropa
fabricada a la medida con tela gomosa deben aplicarse a todas las reas lesionadas
para minimizar la formacin de cicatrices hipertrficas. La compresin sobre la
herida permite que las fibras colgenas desorganizadas se ordenen en forma
paralela, similar a la de posicin normal de colgeno, evitando as hipertrofias
groseras. Como estas fibras comienzan a aparecer temprano en la evolucin de la
herida, es importante aplicar vendajes elsticos sobre los apsitos. Los stakinnettes
con refuerzos elsticos puede utilizarse cuando la herida cierre. La ropa compresiva
definitiva debe indicarse y medirse para ser utilizada justo antes del egreso del
paciente. La ropa elstica compresiva debe llevarse 23 horas al da sobre todas las
reas quemadas hasta que la cicatriz madure completamente. El paciente debe
tener, por lo menos 2 juegos, para siempre disponer de ropa limpia de recambio
diariamente.

La maduracin de la herida usualmente ocurre entre 1 a 2 aos (promedio de 18

meses) pos-quemadura, ocasionalmente ms tiempo. La maduracin se identifica
cuando desaparece el eritema y se suaviza el tejido cicatricial. Hasta tanto no
madure la cicatriz, siempre habr potencial para la formacin de hipertrofia y
contracturas, sobre todo, en articulaciones.

Tipos de Cicatrices Pos-Quemaduras

Comparacin Cicatriz* Cicatriz * Cicatriz*

de Cicatrices Queloide Hipertrfica Atrfica
Complexin
Oscura Plida Plida
ms comn
Sobresale los lmites de la
Si No No
herida original

Respuesta a Tratamiento A veces Si Si

Indentificable por
Si Si Si
fotografas
Cicatriz Levantada Si Si Si
Cicatriz Comn No Si Si
 *ver descripcin detallada en los enlaces, otras consideraciones estticas y de tratamiento de las
cicatrices.

El principio de la terapia para cicatrices utilizando ropa compresiva fue

aplicada por primera vez por Unna en 1881. Hoy continuamos su
utilizacin como tratamientode las cicatrices y con los aos hemos
adquirido mejores conocimientos de los cambios fisiopatolgicos
producidos por la ropa compresiva. La ropa compresiva produce una
alineacin paralela y horizontal de las fibras colgenas, diferente a las
formaciones nodulales que se presentan en cicatrices hipertrficas

Terapia elstica compresiva, diferentes regiones del cuerpo

y detalle de la cara utilizando mscara trasparente de UVEX

Mangas de antebrazos, Trax

anterior y guantillas
Pantaletas sobre sitos donadores

Mscara UVEX completa con

Torso completo, miembros
superiores y guantillas en ambas
manos
Mscara UVEX parcial sobre collarn articulado incluido
mentn y porcin inferior de la
cara. Note los expansores labiales
para minimizar microstomia de la
boca

Medio torso con collarn incluido,
observe manga de antebrazo.
Note la hipoxia de la cicatriz en la
zona frontal ejercida por la
mscara. La hipoxia es la
responsable de "ahogar " la
reaccin cicatricial
Secuencia de la evolucin y
prevencin de cicatrices
hipertrficas
Guantillas en detalle de las
manos. Esta ropa compresiva
puede ser utilizada sobre frulas
de manos
La terapia compresiva sobre la
cicatrizacin hipertrfica,
ineludible luego de una
quemadura de espesor parcial y
total y luego de injertos, es
mandatoria. La nica garanta de
prevenir y/o minimizar las
hipertrofias es el uso continuo de
presin. Est demostrado que el
uso de compresin sobre la
herida reduce las necesidades de Secuencia de esttica de la
cirugas reconstructivas paciente con y sin mscara
posquemaduras y el tiempo de transparente UVEX.
rehabilitacin del paciente
Observe la mejora en la
esttica que experimenta la
paciente cuando utiliza mscara
transparente UVEX
Secuencia de la evolucin y Secuencia de la evolucin y
prevencin de cicatrices prevencin de cicatrices
hipertrficas hipertrficas
Marcado para reajuste de las
zonas de compresin durante el
tratamiento ------------>
 CAPITULO QUINCE
Prevencin de Quemaduras

Importancia de la Prevencin de Quemaduras

Medidas Universales de Prevencin
Medidas Comunitarias de Prevencin
Prevencin Segn Grupos de Edades

Referencias [114-115]

Importancia de la Prevencin de Quemaduras

La prevencin de quemaduras sigue siendo la mejor forma de tratarlas. Por ms

irnica que esta afirmacin pueda ser, evitarle a un individuo una quemadura,
supone protegerlo de una experiencia humana desgarradora. Por esta razn,
cualquier paso preventivo de quemaduras es ms loable que cualquier esfuerzo
curativo. Muchos pases han identificado estos beneficios preventivos, a travs de
los aos, y ya por varias generaciones han desarrollado campaas preventivas
contra quemaduras. Algunas de estas campaas, ya tienen ms de 30 aos de
presencia longitudinal.

Ha sido muy difcil valorar una campaa determinada con respecto a otra, ya que
cada pas posee determinantes de quemaduras sui generis. El aspecto de prevencin
de quemadura, entonces se regionaliza, haciendo casi imposible disear campaas
preventivas aplicables a todos los pases. Cada nacin tiene sus tendencias culturales
propias, por lo tanto sus propios factores de riesgo. Tampoco las campaas preventivas
que han pasado por un proceso de evaluacin a lo largo de los aos, han logrado reducir
el nmero de quemaduras por ao de forma significativa. Lo que s se ha logrado a
travs del tiempo, es reducir la magnitud de las quemaduras. En Estados Unidos, por
ejemplo, hoy da es raro ver un quemado grave con la frecuencia que se vea aos atrs.
Esta situacin ha producido el cierre de muchos centros de quemados graves por no
tener pacientes que justifiquen su mantenimiento. Otros de los aspectos positivos
arrojados por campaas de larga duracin es la identificacin de parmetros, factores de
riesgo y la proposicin de normas preventivas aplicables a cualquier grupo humano.

Medidas Universales de Prevencin

Las quemaduras son producidas por
calor, la mayora de estas por flama o
sustancias calientes como lquidos,
metales, electricidad; con su capacidad
dual de producir dao tisular per se y
por calor y las sustancias corrosivas. Por
lo tanto, consejos para evadir la
presencia de estos agentes tienen
carcter global. Una buena campaa
preventiva debe tener la capacidad de
ajustar estos aspectos a la cultura local
 Una buena campaa de prevencin debe tener la capacidad de ajustar estos
aspectos. La produccin de llama se presenta cuando entran en conjuncin tres
variables; sustancia inflamable, presencia de oxgeno y un deflagrante que puede
ser chispa, llama, cerillo, etc..

Si se ha de prevenir llama y quemadura, solamente hay que eliminar una de las

variables de esta ecuacin. Por ejemplo si se tiene la chispa y la sustancia
inflamable pero no se tiene oxgeno, no habr llama. Grabarse este concepto y
hacerlo asequible a la poblacin es un mtodo eficaz de prevenir quemaduras. Otro
concepto universal sobre prevencin de quemaduras es que estos eventos, cuando
suceden, son responsabilidad de toda la sociedad. Todos, compartimos la cuota de
responsabilidad debida, cuando un individuo se quema. En el hogar, debe
proveerse un ambiente seguro, tanto para nios, adultos, como para ancianos.

La falta de seguridad domstica es responsable del 80% de las quemaduras en Repblica

Dominicana. En los hogares dominicanos, es comn encontrar instalaciones elctricas, no slo
defectuosas sino que violan normas de seguridad tales como dispositivos de proteccin de
circuitos (Breakers). La presencia intradomiciliaria de cilindros de 25, 50, 100 hasta ms libras
de gas propano no es mas que la presencia de una tragedia, individual de la familia, esperando
el detonante final. Este detonante, es comn que se presente durante la manipulacin del
cilindro para su rellenado / recambio. La cuota de las autoridades competentes, viene dada
precisamente por la permisividad de estas distorsiones de seguridad intradomiciliarias. Tambin
est presente cuando no se ejerce seguridad contra incendio en edificios pblicos, hoteles,
escuelas, cines, discotecas, etc.

Seguridad bsica ignorada en discotecas

Lo que los cdigos internacionales obligan.

Extintores y mangueras a la vista.

Aspersores por reaccin al cambio brusco de temperatura.

Sistema de deteccin de humo conectado a iluminacin de seguridad que indica

las salidas de emergencia.

Luces de sealizacin en salidas de emergencia [tipo cine]. Alarmas de incendios

manuales o automticas conectadas a un local de supervisin permanente.

Las puertas se deben abrir por ambos lados y deben tener una parte transparente
que permita su localizacin en oscuridad.

Los locales con ms de 200 personas deben brindar entrenamiento de

emergencias a su personal, as como utilizar materiales antiinflamables en su
construccin como el amianto.

La entrada y salida principal deben permitir por lo menos la evacuacin de la

mitad de los asistentes.

Otorgar calcomanas a los establecimientos que cumplan con las disposiciones de

la municipalidad y bomberos.

La sociedad ha mostrado incapacidad para controlar todas las medidas de seguridad

necesarias para evitar quemaduras, la mejor forma de llevar prevencin es a travs
de la concientizacin del individuo. De esta forma se pretende inculcarles patrones
de conductas que lo resguarden de quemaduras graves. Para ejercer prevencin a
nivel individual y obtener resultados colectivos tangibles hay que identificar cuales
son los factores de riesgo y quienes estn expuestos a estos riesgos de sufrir
quemaduras.

En Repblica Dominicana podemos mencionar dos experiencias utilizando el

abordaje individual. Seis aos atrs, el uso de fuegos artificiales durante Navidad,
fue responsable de un nmero importante de quemaduras, mutilaciones y muertes
en nios (de 40-60 casos por ao). Las autoridades, frente a un negocio que es
licito en Repblica Dominicana (fabricacin de fuegos artificiales), fueron
impotentes para reducir el nmero de vctimas.

Con la campaa preventiva sostenida, iniciada por sectores de opinin de la

comunidad tales como sociedades mdicas especializadas, medios televisivos,
periodistas y la Unidad de Quemados Pearl F. Ort se logr reducir este nmero a su
mnima expresin en 5 aos. (No casos en 1997, 1998, 1999, 2000, 2001, 2002,
18 casos en 2003 y 200 casos en 2004 luego de que el gobierno de turno
autorizara la importacin de fuegos artificiales.) El xito de esta campaa se bas
en la creacin de conciencia al sujeto proveedor del fuego artificial al nio; sus
padres, abuelos y familiares cercanos cuando ellos comprendieron que eran
agentes de dao y muerte a sus seres queridos, sencillamente no compraron ms
fuegos artificiales. Claro, en los aos 2003 y 2004 se presentaron picos
inaceptables y se debi a la tosudz del estado en permitir nuevamente la
importacion de estos artificios y a una campaa masiva de promocin de su
utilizacin.

Otro ejemplo lo constituye, el sector panadera, que al tener que convertir sus
hornos desde lea a gas propano adicionaban un ingrediente de riesgo a la
fabricacin del pan. Con esta conversin, se comenzaron a internar panaderos
quemados en la Unidad de Quemados Pearl F. Ort, en tal nmero, que fueron la
causa de quemaduras laborales ms frecuente en los aos 1994-1995. Con el
trabajo aunado de la Unidad de Quemados Pearl F. Ort y la UMPHI (Unin de
Medianos y Pequeos Productores de la Harina), logr reducirse esta cifra de 40
casos por ao a 3 4 hoy da, ( prevalencia de 3 4 casos por ao con una
reduccin neta de casos de 90%)

Prevencin Segn Grupos de Edades

Nios de 0 a 4 aos Este grupo de edad en Repblica Dominicana, se quema,

76% de las veces, con lquidos calientes y en la mitad de los casos dentro de la
cocina. Cuando ocurre el evento, el 85% de los nios estn acompaado por sus
madres. Los nios de 0 a 4 aos de edad comprenden el 67% de las quemaduras
en el grupo hasta 14 aos de edad. Las escaldaduras estn asociadas al derrame de
lquidos calientes como agua, habichuelas, leche hervida o alimentos dejados sin
supervisin. Otra proporcin importante de casos (40%), sufrieron quemaduras en
el patio o la azotea de la casa. En estos lugares tambin se colocaron ollas con
lquidos calientes y se olvid la buena supervisin.

Como al nio es imposible concientizarlo por su naturaleza curiosa y movimiento

constante, las medidas de prevencin tienen que ser dirigidas a los padres o
tutores. Estos accidentes pueden prevenirse con una adecuada supervisin.
Durante las primeras visitas de la madre al pediatra, ste debe ser vehculo de
entrenamiento de conductas preventivas, no slo de enfermedades
inmunoprevenibles, sino, de accidentes en general y quemaduras en particular.
 Nios de 5 a 9 aos Estos inician el aprendizaje de lo que es peligroso, tambin
comienzan a imitar conductas de adulto por lo que aumenta la conducta riesgosa.
El nio inicia escalamiento y est en capacidad de alcanzar objetos peligrosos. Los
lquidos calientes siguen jugando papel preponderante pero en este caso, el nio se
sube en un objeto desde donde alcanza el lquido hirviente. Un tercio de los nios
quemados corresponde a este grupo. Los esfuerzos preventivos para ellos deben
dirigirse a colocar fuera de su alcance, sustancias peligrosas, fsforos, fuegos
artificiales, inflamables y aparatos elctricos. Existen en algunos pases, campaas
preventivas en las escuelas, donde se educa al nio que frente a un fuego este
debe "detenerse, tirarse y rodar", de tal forma que esto sea una conducta
condicionada.

Adolescentes Corresponde el 12% restante del grupo. Sin embargo, las causas
de quemaduras son mltiples y estn asociadas al poco criterio para medir los
riesgos que tienen los teenagers. Estos estn propensos a sufrir todo tipo de
quemaduras, escaldaduras por agua de radiador, por flama jugando con fsforos,
elctricas, persiguiendo frutas o chichiguas (cometas) en rboles donde cruza un
cable elctrico, etc.

Los esfuerzos preventivos deben dirigirse en educar a los adolescentes sobre

medidas de seguridad. En Repblica Dominicana y luego que en 1992, se hiciera el
estudio sobre quemaduras en nios, mencionado aqu en algunas cifras, se ha
presentado una nueva forma de quemaduras en los nios. Estas quemaduras,
usualmente son mortales cuando no severas. Todos hemos ledo en la prensa la
muerte de hermanitos atrapados y quemados en su vivienda porque el tutor, madre
o padre lo descuidaron para ir a una diligencia.

En la medida que una sociedad en su totalidad y sociedades mdicas especializadas

y autoridades competentes permitan la ocurrencia de este tipo de quemaduras, en
esa medida, todos compartimos responsabilidad moral con estas injurias o muerte.
La ley de proteccin al menor atribuye responsabilidad penal y civil al tutor o
vigilante, padres o adultos responsables de exponer a cualquier menor (menos de
18 aos cumplidos, de acuerdo a la ley dominicana) a peligro eminente de
accidente o riesgo de dao, fsico y/o moral.

Adultos- En el captulo dos, sobre Epidemiologa y Demografa en adultos, se

mencion que 27% de los pacientes se quema con electricidad, el 25%
manipulando tanques de gas propano y 22% con sustancias inflamables. El resto,
por lquidos calientes, "Acido del Diablo" y por flama en Incendios estructurales;
como grupo estas ultimas causas no son "epidmicas". El adulto joven est
expuesto a los peligros inherentes de la sociedad moderna, los envejecientes estn
expuestos a los mismos riesgos pero con el agravante de que son torpes de
movimientos y reflejos. En los envejecientes existe un grupo importante, 8% de
intentos suicidas por inmolacin. Los esfuerzos preventivos para estos grupos,
deben dirigirse a la creacin de conciencia sobre estos riesgos y reforzamiento de
normas de seguridad. Debe utilizarse medios masivos publicitarios y el mensaje
que llegue tan claro, que cada persona se identifique como una posible vctima.

El hogar, lugar donde ocurre el 80% de las quemaduras, debe organizar controles
de seguridad contra accidentes. Estos deben incluir un chequeo de los
electrodomsticos, materiales inflamables, instalacin de gas propano, equipos de
alarmas, extintores y ejercicios de escape.
La comunidad debe participar en proyectos,
tanto de envergadura local, regional y
nacional. Esta participacin se logra a
travs de las diferentes organizaciones de
ciudadanos con metas comunes y bien
definidas.
Estas metas deben ser la promocin del
espritu preventivo, reconociendo que
cualquiera puede ser una vctima,
diseminando informacin actualizada sobre
la problemtica e involucrar ms grupos a
fin de crecer. Cada grupo encara sus
particulares formas de prevencin; por
ejemplo los sobrevivientes de quemaduras
severas son buenos promotores de
prevencin

Secuencias de Tareas para

Implementar Programas de
Prevencin
Por ltimo, en Repblica Dominicana, es
imperativo promover opinin pblica que
Documentar el problema
genere legislacin que obligue a conductas
preventivas de quemaduras. No existe ley
que castigue la violacin a normas de Establecer Objetivos
seguridad que no sean con penas civiles. La
prevencin es responsabilidad de todos los Considerar Posibles
miembros de la sociedad. El pblico debe estrategias: personas, agente
consistentemente ser recordado de la causante de quemaduras,
necesidad de estar consciente sobre los medioambiente (social,
peligros de quemadura para de esta forma, laboral)
reducir el nmero de vctimas. De nuevo, la
mejor forma de curar, es prevenir Disear la intervencin
quemaduras.
Implementar Evaluar el
Programa

ISBI (Sociedad Internacional de Injurias Trmicas),

Comit de prevencin
* En la actualidad, existe un decreto presidencial, hasta ahora no levantado, que prohbe la venta de
fuegos artificiales para uso personal. Esta medida no est amparada por una ley de prohibicin, por lo
tanto, est sujeta a manipulaciones de grupos de intereses polticos y econmicos. Tenemos la firme
conviccin que una legislatura de prohibicin sera el golpe contundente para evitar quemaduras por
fuegos artificiales, sobre todo en nios.
 CAPITULO DIECISEIS
Aspectos Psicosociales y de Reintegracin

Tratamiento Psicolgico Concurrente al Tratamiento Fsico

Patrn de Recuperacin Psicosocial
Crisis de Admisin
Fase de Reintegracin
Fase de Cuidados Crticos
Fase de Rehabilitacin y Poshospitalaria

Referencias [116-127]

El tratamiento de las quemaduras se extiende ms all de la sobrevivencia del

paciente a fin de incluir la recuperacin ptima de las funciones del individuo como
un todo. Las posibilidades, reales, de sobrevivencia fsica de una vctima de
quemaduras subrayan la preocupacin del potencial de morbilidad psicolgica del
sobreviviente a una quemadura. El equipo multidisciplinario de profesioneles y
especialista de quemados, lleva a cabo, an en circunstancias de emergencia,
planes presuntivos, basados en la vida futura de ste paciente. Las decisiones del
tratamiento estn influenciadas por la preocupacin en preservar movilidad,
aspectos cosmticos y bienestar psicolgico al paciente. Los temas psicolgicos y
sociales constituyen partes integrales del tratamiento de las quemaduras, desde el
momento de la lesin hasta la recuperacin y rehabilitacin total del paciente.

El tipo de lesiones que sufren los pacientes quemados, hace que su recuperacin
requiera de un personal profesional debidamente entrenado. La intervencin en
crisis debe ofrecerle a los pacientes oportunidad de expresar sus emociones, desde
el primer da, por lo que es necesario contar con los servicios de los psiclogos,
capacitados para esa labor .

Es importante destacar que al tener conciencia de su situacin y percibir que no son

autosuficientes como antes, los pacientes pueden sentirse amenazados,
deprimidos, ansiosos o temerosos. Segn Martn (en Freedman, Kaplan y Sandock,
1982) , "la gente difiere en su habilidad y deseo para aceptar el papel de paciente"
(p.l9O9). Esta consideracin sobre la dependencia existente entre mdico -
paciente, en la mayora de los casos es aceptada de una manera normal, sin
embargo, en ciertos pacientes, por lo general con conflictos de dependencia, se van
a presentar dificultades en el sentido de prolongar la convalecencia. Existen dos
tipos de reacciones en pacientes de este tipo: los que ansan dependencia y los
otros que tienen miedo de ella.

El paciente emocionalmente maduro ser capaz de aceptar de forma consciente su

enfermedad y, si fuera el caso, la muerte. El psiclogo deber concientizar al
paciente de que su actitud tiene mucha influencia en la efectividad del tratamiento
que se seguir con l. Igualmente los pacientes deben ser informados de que la
tensin puede afectar la circulacin, impedir el proceso de cicatrizacin y disminuir
su comodidad (Achauer,1993). El Dr. Del Sol, seal que en Cuba los sujetos
atendidos en el servicio de quemados del Hospital Docente General Calixto Garca,
as como en otras unidades parecidas, necesitan atencin tanto mdica
reconstructiva como psicolgica (Del Sol, 1990).

Tambin es importante considerar los apoyos sociales con que cuenta el paciente.
El centro mdico debe iniciar el contacto con los familiares, de ser posible desde el
primer da de ingreso. Esto con el fin de permitirles manejar la culpa, la
incredulidad y la prdida y facilitar de esta forma que los contactos sociales del
 quemado, sobretodo los familiares, estn en mejor capacidad de brindarles
asistencia emocional.

La mejor prediccin del xito de la rehabilitacin es el apoyo social con que cuenta,
entendido como la familia, los compaeros y los amigos. El mismo autor
recomienda la tcnica de relajacin simple, las tcnicas de autocontrol, la
respiracin primaria y las tcnicas de disociacin, como formas de alejamiento de
su situacin, y de las cuales podra disponer cuando as lo requiera. Estas tcnicas
pueden ser enseadas por personal tcnico calificado como son: psiclogos,
psiquiatras y trabajadores sociales.

Un aspecto al que contribuyen las tcnicas de relajacin es al control del dolor. Los
grados elevados de ansiedad y la atencin en el estimulo generador originan mayor
percepcin del dolor. Las tcnicas de relajacin pueden contribuir no slo a
disminuir la ansiedad, para as disminuir la percepcin del dolor, sino que logran
potencializar los analgsicos. Con estos pacientes debe considerarse, adems, que
el dolor no slo est presente en la lesin, sino que los tratamientos mdicos para
las quemaduras son dolorosos. Para que la cicatrizacin tenga lugar, las heridas
deben ser lavadas, lo que produce dolor en el paciente. El dolor tambin se
incrementa cuando es movido en la cama, al transportarlo, al realizar los ejercicios
y al tomar tejido sano para injertos.

Blumenfle y Schoeps (1993) realizaron un estudio con 68 quemados de un centro

mdico y encontraron que 16 de ellos fueron incapaces de ocupar sus funciones
sociales o laborales varios meses despus de la lesin y presentaron sntomas
psicolgicos: disturbios del sueo durante su hospitalizacin y posteriormente a ella
y utilizaron regresiones, mecanismos de defensa y tendencia a experimentar la
lesin como una herida narcisista, en mayor grado que los del guipo restante.

Los pacientes participantes en el estudio de Blumenfleid y Schoeps (1993) tenan

entre 18 y 32 aos, estuvieron hospitalizados por ms de una semana con
quemaduras de leves a moderadas y no hubo diferencias en cuanto a: edad, sexo,
raza, agente agresor, circunstancias del accidente y grado de desfiguramiento.
Adems se descart sicopatologa preexistente, abuso de sustancias o enfermedad
mdica. Tambin se aseguraron de que los sujetos de la muestra tuvieran un
adecuado soporte social y econmico. Un signo de pronstico fue la ausencia de
afecto espontneo, especialmente antes de que el dolor y las dificultades mdicas
fueran resueltas, lo que indica que un paciente con lesiones menores puede
desarrollar problemas emocionales, si no goza de humor con el equipo mdico.

Muchos terapeutas recomiendan proporcionar psicoterapia breve a los quemados

una vez estabilizados desde el punto de vista mdico (Acliauer,1993; Blumenfeld y
Schoeps,1993). Del personal que atiende a este tipo de pacientes, las enfermeras
son quienes por su continuo contacto, pueden recomendar y coordinar servicios
especiales que contribuyan al mejor estado emocional y psicolgico de los mismos.

Achauer (1993) en consecuencia, recomienda un perodo de intensa psicoterapia de

la siguiente manera:

1. Identificar para dar atencin de inmediato, al trastorno de estrs post

traumtico (TSPT), el cual conlleva la evitacin de contactos interpersonales,
sociales y laborales
2. Recomienda usar tcnicas de hipnosis.
3. Lograr que el paciente acepte el desfiguramiento y cualquier incapacidad
que la quemadura le ocasione.
Cabe destacar la importancia del estrs post traumtico, con datos obtenidos por la
investigacin llevada a cabo por Mora, Pea y Cortorreal (1994). En dicho estudio,
en una muestra de 30 pacientes quemados de la Unidad de Quemados Pearl F.
Ort*, la totalidad present TSPT. El TSPT es definido como "el temor relacionado
con un accidente y la subsecuente reaccin emocional". Se considera agudo si dura
menos de seis meses y crnico si pasa de ese perodo.

Cabe destacar la importancia del estrs

post traumtico, con datos obtenidos por
la investigacin llevada a cabo por Mora,
Etapas de Lee de Respuesta Psicolgica Pea y Cortorreal (1994). En dicho
estudio, en una muestra de 30 pacientes
Impacto: quemados de la Unidad de Quemados
Inmediatamente luego de la Quemadura Pearl F. Ort*, la totalidad present TSPT.
Shock Incredulidad El TSPT es definido como el temor
Despersonalizacin relacionado con un accidente y la
Retiro o Negacin: subsecuente reaccin emocional. Se
Luego del impacto inicial considera agudo si dura menos de seis
Supresin Represin meses y crnico si pasa de ese perodo.
Desconfianza
Aceptacin: El Manual diagnstico y estadstico de
Luego de la negacin los trastornos mentales, lo describe
Apenado, Tristeza como -La re-experimentacin de
Reconstructiva: acontecimientos altamente traumticos,
Fase final sntomas debidos a la activacin y
Aceptacin de limitaciones comportamiento de evitacin de los
Inicia la reedificacin de su vida estmulos relacionados con el trauma
(DSM-IV 1995, pp 401).

Dos tercios de los pacientes quemados sufren secuelas psicolgicas. Segn un

estudio de Blumemlield y Schoeps (1993), de 68 pacientes, 16 presentaron
problemas psicolgicos posteriores. Sueos, imgenes repentinas y fantasas acerca
del accidente empiezan a ser integradas a la realidad, de forma tal que muchos los
presentan despus de una o dos semanas, posteriores al accidente. En otros, los
sntomas no ceden en uno dos meses. Ocasionalmente las reacciones las
quemaduras o el trauma pueden ser reactivados muchos meses o aos despus,
ante otro trauma. Algunos pueden requerir tranquilizantes para controlar sus
imgenes traumticas sobre el accidente y antidepresivos o sedantes para la
ansiedad

Es fundamental ensearle al paciente que detrs de su deformidad se encuentra un

ser humano, esto le puede ayudar a desviar la atencin hacia l como persona.
Bernstein, opina que: las manifestaciones de auto-consideracin y auto-confianza
positivas despiertan respuestas positivas y pueden liberar de problemas a los
desfigurados. La psicoterapia breve, las tcnicas de hipnosis, la relajacin y las
imgenes mentales, pueden contribuir a controlar el temor y la ansiedad que
conlleva todo traumatismo y a la vez tambin a mitigar el dolor tan frecuente en las
quemaduras graves.

Trabajo con el dolor psicolgico y las prdidas en pacientes quemados

Bluinenfield y Schoeps (1993) han destacado el papel del control del dolor. Sin
embargo, enfocan adems el dolor proveniente de las prdidas. Opinan que todo
paciente que ha sufrido una quemadura o una lesin grave, ha sufrido una prdida.
Puede haber perdido una funcin, un rol, independencia o la sensacin de seguridad
en el mundo, tal vez su hogar, sus posesiones o a sus seres queridos. En algunos
casos, la prdida es evidente, pero no siempre.

Antes de llevar a cabo la intervencin psicolgica, debe conocerse qu es lo que

ste perdi, es decir, debe conocerse el significado profundo de las prdidas, que a
veces no es tan aparente. No slo puede pasar inadvertido para el observador el
significado verdadero de la prdida, sino que el paciente puede necesitar ayuda
para clarificar el objeto de sta.

Para el trabajo de prdida con el paciente, Kubier Ross (1975) citado en

Blumenfleid y Schoeps (1993) sostena que las personas pasaban por cinco etapas
hasta superarlas. Estas etapas son: negacin, intrusin, enojo, depresin y
aceptacin, muy parecidas a las etapas sealadas por Horowitz (1976) citado en
Slaikeu (1995) quien habl de llanto, negacin o intrusin, penetracin y
consumacin.

Ambos autores hicieron hincapi en que no todas las personas pasan por todas las
etapas y que stas pueden no seguir un orden especial, a veces es imposible
diferenciarlas. Westberg (1963) citado en Blumenfleid y Schoeps (1993) enfatiza
que la prdida posee mi inicio, un intermedio y un final. Tambin determin diez
etapas; expresin emocional, depresin, sntomas fiscos, pnico, culpa acerca de la
prdida, enojo, resentimiento, resistencias para continuar, esperanzas y afirmacin
de la realidad. Los autores que se han referido al trabajo de las prdidas, opinan
que el conocimiento de las etapas facilita a los profesionales, la intervencin
psicolgica con los pacientes quemados.

Blumenfleld y Schoeps (1993) sugieren trabajar tempranamente las perdidas en los

pacientes y evitar que tanto el como sus familiares eludan referirse a ellas. Dichos
autores han encontrado quemados que hablan gustosos acerca de sus prdidas,
an si mostraron resistencias iniciales. Estos autores son de la opinin, que una
frase como: "esto debe ser muy doloroso para usted" podra promover que la
emocin salga, o "yo puedo ver que usted est sintiendo un gran dolor, dgame
ms acerca de sus sentimientos". Para el trabajo con pacientes que se han referido
a sus prdidas sugieren: "con el tiempo, el dolor ser menos intenso que ahora".
Las palabras, consideran, pueden ayudarlos a que se sientan mejor, pero el dolor
no se elimina as, slo favorece la expresin de sentimientos, siempre que el
paciente sienta que el que lo escucha o facilitador puede soportar el or todas sus
emociones, mientras l est hablando.

El trabajo de las prdidas puede hacer surgir frases como: "yo siento que me voy a
volver loco", semejante comentario obviamente necesita una explicacin, pero debe
tomarse en cuenta que igual que las somatizaciones, las preocupaciones con la
imagen por la prdida, culpa, hostilidad, son patrones normales de conducta ante la
reaccin de prdida.

El proceso despus de quemaduras severas pasa por cuatro etapas, tres durante la
hospitalizacin y una en la casa. La primera se llama aguda y est dominada por
mecanismos de defensa y defensas de emergencia. La fase inmediata usualmente
se inicia despus de dos semanas, en ella los factores psicolgicos se fortalecen. La
recuperacin contina y el paciente entra en la tercera etapa; donde las destrezas
sociales influencian los pensamientos y sentimientos de la vctima. La ltima etapa,
se da cuando el individuo de nuevo se ajusta a la familia, trabajo y sociedad. A
continuacin detalles de cada una de ellas.
 Sntomas de estrs que se pueden experimentar durante
un suceso traumtico o despus del mismo

Fsicos* Cognoscitivos Emocionales De Conducta

Dolor en el pecho* Confusin Ansiedad Ira intensa
Dificultad para Pesadillas Culpa Aislamiento
respirar* Desorientacin Afliccin Estallidos
shock* Aumento o Negacin emocionales
Fatiga disminucin del Pnico severo Prdida o
Nuseas Vmitos estado de alerta [raro] Miedo aumento temporal
Mareo Concentracin Irritabilidad del apetito
Sudoracin deficiente Prdida del Consumo
excesiva Aceleracin Trastornos de la control emocional excesivo de
del ritmo cardaco memoria Depresin alcohol
Sed Dificultad para Sentimiento de Incapacidad de
Dolor de cabeza resolver problemas fracaso descansar,
Alteraciones visuales Dificultad para Sentirse intranquilidad
Espasmos de la identificar personas abrumado Cambios en la
mandbula u objetos conocidos Culpar a los conducta sexual
Dolores difusos dems o a s
mismo

*Solicite atencin mdica inmediatamente si experimenta:

dolor en el pecho
dificultad para respirar
dolor intenso o
sntomas del estado de shock (respiracin superficial, pulso rpido o dbil, nauseas, temblores, palidez
y sudoracin, confusin y dilatacin de las pupilas).

Fase Aguda o Fase Inmediata

En la primera fase el paciente se preocupa de la adaptacin al cambio abrupto

sufrido, en su paso de la salud a la situacin de crisis y de estar en peligro de
muerte. Esta es la etapa en la cual el paciente lucha por su vida, generalmente
abarca de dos a cuatro semanas. Los sntomas fsicos presentes son: anoxia,
desbalance electroltico, infecciones, edema y reacciones en todo su sistema El
estrs es tremendo y psicolgicamente el impacto es el mismo. En esta etapa la
vctima utiliza defensas primitivas como negacin y represin. Las defensas son
usadas con el propsito de proteger al paciente de la seriedad de su situacin.
Puede presentar delirios, insomnio y ansiedad. El delirio es el resultado de un
sndrome orgnico cerebral Se caracteriza por confusin, desorientacin, agitacin
o apata, insomnio y pesadillas, alucinaciones y menoscabo intelectual. Pueden
aparecer signos neurolgicos. El delirio tiende a agudizarse en la noche y es comn
en pacientes con grandes extensiones del cuerpo quemadas. Esto ocurre en el 30
por ciento de los adultos quemados. Es frecuente que aparezcan sentimientos
depresivos.

Fase de Convalecencia o Fase de Reintegracin

En la segunda use hay un ajuste al impacto. Ya pas el peligro de muerte y se

empieza a luchar con el dolor constante, los tratamientos dolorosos y adems se
examinar la calidad de su futura vida. Se aumenta el contacto con el personal
 mdico, enfermeras y familiares. Las reacciones psicolgicas normales son: el
miedo (en relacin a los tratamientos), la ansiedad acerca de su futuro
funcionamiento, la depresin moderada, como resultado de la prdida de funciones,
del desfiguramiento y la separacin de los seres queridos. La exacerbacin de estos
sntomas resulta patolgico y puede dar como resultado depresiones severas,
regresiones o psicosis. Una tercera parte de los pacientes adultos quemados
presentan sntomas patolgicos, durante la hospitalizacin. La depresin es el
mayor problema en la recuperacin de dichos pacientes.

Sentimientos ms frecuentes en pacientes quemados:

La depresin, el enojo, hostilidad y la ansiedad

Depresin: La depresin es una respuesta esperada en las prdidas. Las lesiones

pueden conllevar prdidas de funciones del cuerpo, de familiares o de trabajo.
Todas estas producen ansiedad y tambin pueden generar depresin,
manifestndose de muchas formas. Los pacientes pueden hablar de tristeza o
expresar tristeza en su expresin facial, el apetito disminuye, hay prdida de peso,
trastornos del sueo y paralelamente disminuye la actividad psicomotora al
despertar por la maana. Todas estas son seales de humor depresivo (Blumenfleld
y Schoeps; 1993, Slakeu; 1995).

Una quemadura produce tantos cambios metablicos, que muchas veces se dificulta
el diagnstico de depresin. Blumenfleld y Schoeps (1993) indican que los
pacientes han progresado a una condicin depresiva, cuando la prdida causada
por la quemadura viene a distorsionar su mente y cuando hay un concomitante
decrecimiento de los sentimientos de vala. Los autores consideran que la depresin
mayor no se inicia con los pensamientos recurrentes, o los recuerdos tristes de la
prdida, sino cuando estos le dan un significado a la prdida que daa su
autoestima. Los pacientes que han sufrido amputaciones, pueden percibirse como
desfigurados y acompaarse esta percepcin de culpa irracional, y autoacusaciones.

La presencia de sntomas vegetativos tales como: disturbios del sueo,

constipacin, disminucin del apetito, desinters sexual y una lentitud general,
pueden hacer pensar en una depresin; sin embargo, estos sntomas pueden estar
presentes en pacientes graves como manifestacin de su condicin fisiolgica. Debe
siempre mirarse la historia personal, en busca de enfermedad mental previa,
especialmente de desorden afectivo mayor.

Es comn encontrar un paciente con una depresin mayor y adems deprimido,

como una respuesta a la prdida o una persona que con propensin a presentar un
desorden afectivo, desarrolle algn grado significativo de depresin. Existen
algunos sntomas psicolgicos y psiquitricos que segn Blunienfle y Schoeps
(1993) pueden ser causados por el uso de drogas, incluida la depresin y el
sndrome sictico, que a su vez puede dar como resultado, la esquizofrenia. Estos
efectos pueden estar relacionados con las dosis de las drogas, o pueden ser
idiosincrsicos. Los sntomas que empieza cuando el paciente est tomando drogas,
usualmente desaparecen despus que dejan.

Estos autores sealan la importancia del monitoreo de signos peligrosos en

personas afligidas que no han manejado las prdidas, tales como:

1. Persistencia de creencias acerca del suicidio. Tomando en consideracin que

comentarios sobre el suicidio no son inusuales, pero algunas ideas suicidas
deben tomarse en serio.
 2. Fracaso para obtener los recursos bsicos de supervivencia. Aunque es
ciertamente comn que este paciente se olvide de comer y encuentre
dificultades para dormir, sin embargo la persistencia en la prdida de apetito
y
3. disturbios del sueo es un signo de serios problemas potenciales.
4. Persistencia del duelo o depresin persistente. Ms significativo que la
duracin del proceso de duelo es la progresin observada. Estas personas
afligidas, preocupadas por las prdidas son capaces de invertir energa en
sus intereses o son los sntomas de afliccin los mismos o peores que meses
o aos atrs, son estos algunos de los signos que deben monitorearse.
5. Abuso de drogas o alcohol. El uso de estas sustancias puede producir un
temporal adormecimiento del dolor y la pena, pero pueden retardar el
proceso de recuperacin
6. Recurrir a la enfermedad mental. Aunque muchas personas con serias
enfermedades mentales pueden estar limitadas en sus habilidades para
manejar la pena y el duelo, el estrs puede tambin ser difcil de manejar
para personas con un precario equilibrio.

Enojo y hostilidad

Los pacientes internos dentro de un hospital 110 slo pierden temporalmente el

control, tambin pierden posesiones, auto imagen, y afectos, por esto es usual,
como lo refieren los investigadores Blumenfield y Schoeps (1993) que estn pres
entes sentimientos como la ira, el enojo y la hostilidad. La primera consideracin
ante estos pacientes es el control del dolor y corregir si hay una sub-medicacin. Si
la clera y hostilidad es por sndrome mental orgnico, debe reconocerse y de ser
posible corregirse. Heridas en la cabeza pueden causar cambios en los patrones
conductuales. El sndrome de aislamiento por drogas o alcohol necesita ser
reconocido y corregido. Debe tomarse en consideracin que ciertos medicamentos
pueden producirlo tambin. Pacientes que tienen un persistente desorden
psiquitrico mayor, puede ser debido a patrones conductuales usuales o producto
de una descompensacin psictica que se refleja en agitacin, clera y conducta
paranoica, en estas situaciones los frmacos son usualmente los ms apropiados.
Es probable que la clera y conducta agitada sean universales en personas
hospitalizadas por traumas o quemaduras y son usualmente las primeras
emociones en aparecer, para dar paso posteriormente a la dependencia.

Ansiedad

Otra emocin comn en pacientes quemados es la ansiedad. Esta emerge porque la

persona experimenta el trauma como una situacin peligrosa, que hace surgir
miedos bsicos experimentados en la infancia. Blumenfleld y Schoeps (1993) han
observado siete tipos de ansiedad en estos pacientes la amenaza bsica a la
integridad narcisista, miedo a los extraos, miedo a la separacin, miedo a perder
el amor y la aprobacin, miedo a lesionar o perder partes del cuerpo y miedo a
perder el control de las funciones del cuerpo.
 ANEXOS Y REFERENCIAS

Composicin de Cristaloides Comunes

Indice de Baux
Indice de Sobreviviencia de Tobiansen
Barreras de Control Infectolgico
Deficiencias Nutricionales que Afectan la Cicatrizacin
Fases de Curacin de las Heridas
Marco Referencial segn Captulos

Composicin de Cristaloides Comunes en mEq x Litro

Nombre Genrico Dextrosa Na Cl K Ca Lactato Mg Acetato Kcal x litro

DEXTROSA

D-5% en agua 5% 200

D-10% en agua 10% 400

D-50% en agua 50% 2000

MIXTOS

D-5% ClNa 0.45% 5% 77 77 200

D-5% ClNa 0.33% 5% 56.5 56.5 200
D-5% ClNa 0.9% 5% 154 154 200

SALINOS

ClNa 0.9% en agua 154 154

ClNa 0.45% en agua 77 77

RINGER

Ringer Lactato* 130 11 5.4 2.7 27

Ringer Lactato en D-5%* 5% 130 11 5.4 2.7 27 200

XILITOL
Solucin Electrlitica 100 9 18 4 6 38 100
2.5%

*Lactato de Ringer segn Hartmann

** Ver estas referencias sobre Indices de Sobrevivencia en Quemaduras **

Clculo para determinar el Indice de Gravedad en Pacientes Quemados

[Indice de Baux]
PARA OBTENER PUNTUACIN:
Gravedad = Extensin en % de SCQ x Profundidad + Factor de Correccin

**Factor de Correccin = 10 puntos hasta los 16 aos de edad cumplidos

Luego, 10 puntos adicionales por cada 10 aos (en los rangos de edades) a
partir de los 17 aos.

Factor de Correccin; Puntos por rangos de

edad*

Rangos de Edad Puntos

0-16 aos 10
17-27 aos 20
28- 38 aos 30
39-49 aos 40
50-60 aos 50
61 - 71 aos 60
71 - 82 aos 70
83 - 93 aos 80
ms de 94 aos 90

* a) Los puntos por edad se asignan de acuerdo al valor puntual en cada rango de edad.
Ej.: 65 aos corresponde a 60 puntos.

** b) Este clculo en rango de edades es una modificacin al cmputo original [10 aos adicionales por
cada 10 aos cumplidos a partir de los 16 aos] en un intento de nuestro servicio por definir la
ambigedad puntual planteada para aquellos pacientes cuyas edades no entraban en la escala de diez en
diez aos cumplidos. A lo sumo, la alteracin en el resultado final derivada de esta modificacin coloca la
interpretacin unos puntos por encima en algunos pacientes. Sin embargo, hemos observado, an sujeto
a comprobacin, que los resultados, en trminos de puntos, no alteran significativamente las
interpretaciones ya que el pronstico de severidad se mantiene cercano a su valor orignal cuanto lo
comparamos con la tabla de sobrevivencia de Tobiansen.

Profundidad =
Superficial o 2 grado Superficial x 1
Intermedia o 2 grado Profundo x 2
Profunda o 3 grado x 3

EJEMPLO: Quemadura de 40% SCQ de 3 grado y edad 24 aos (factor de

correccin edad = 20 puntos)
Indice de Baux = 40 x 3 + 20 = 140 Puntos (Quemadura Crtica)

Interpretacin de los resultados del Indice de Baux*

PUNTOS TIPO DE QUEMADURA TIPO DE SECUELA

0 a 40 Leve Ligera secuela esttica
Secuela esttica con leve
41 a 70 Moderada
alteracin funcional
71 a 100 Grave Alteraciones funcionales severas
101 a 150 Crtica Prdida de parte anatmica
> 151 Mortal
 * Estas interpretaciones sirven solamente como valor pronstico y arrojan un estimado asociado a
variables influyentes en los resultados finales del tratamiento. Le ofrecen al profesional una
herramienta para asumir la severidad de una quemadura. Bajo ningn concepto definen polticas de
tratamiento ni abandono de medidas teraputicas. Criterios de futilidad de tratamiento y rdenes de
no reanimar, estn basados en un mayor nmero de variables y en aspectos ticos mdicos y de
jurisprudencia individual de un pas determinado.

ndice de Sobrevivencia de Tobiansen*

Sexo
Masculino - 0 punto
Femenino - 1 punto

Edad/ aos Puntos

0 - 20 1
21-40 2
41 - 60 3
61 - 80 4
81 - 100 5

Lesin Inhalatoria 1 punto

Quemaduras de Espesor Total (3 grado) 1 punto

% SCQ Puntos
1 - 10 1
11 - 20 2
21 - 30 3
31 - 40 4
41 - 50 5
51 - 60 6
61 - 70 7
71 - 80 8
81 - 90 9
91 - 100 10

Puntaje Amenaza de Muerte % de Sobrevivencia % Riesgo de Mortalidad

2 -3 Baja > 99% < 1%
4-5 Mediana 98% 2%
6-7 Mediana Seria 80 - 90% 10 - 20%
8-9 Severa 50 - 70% 30 - 50%
10 - 11 Grave 20 - 40% 60 - 80%
12 - 13 Muy Grave < 10 > 90%

Sumar los puntos de acuerdo a la ocurrencia de variables en esta tabla y se interpreta segn la amenaza
de muerte y/o sobrevivencia
* Estas interpretaciones sirven solamente como valor pronstico y arrojan un estimado asociado a variables
influyentes en los resultados finales del tratamiento. Le ofrecen al profesional una herramienta para asumir
la severidad de una quemadura. Bajo ningn concepto definen polticas de tratamiento ni abandono de
medidas teraputicas. Criterios de futilidad de tratamiento y rdenes de no reanimar, estn basados en un
mayor nmero de variables y en aspectos ticos mdicos y de jurisprudencia individual de un pas
determinado.

Barreras de Control Infectolgico

medidas de control para evitar contaminacin cruzada en pacientes quemados

Precauciones Universales
Propsito
Para controlar la transferencia de microorganismos que puede llevar a
infeccin y colonizacin por parte del personal y del mismo paciente o por
contacto directo de la herida y artculos altamente contaminados, tales como,
vendajes, esputos, etc.

Para prevenir contacto entre microorganismos potencialmente patgenos y

pacientes con resistencia inmunolgica
Criterios
Todos los pacientes con quemaduras mayores de 15% SCQ profunda o sin
injertar o con enfermedades, tales como, disfuncin pulmonar que lo hacen
propenso a infecciones.

Todos los pacientes con heridas groseramente infectadas

Todos los pacientes con quemaduras de espesor parcial o total o quemaduras

tratadas por mtodo abierto hasta que curen o sean injertadas

Especificaciones (Barreas de Control contra contaminacin cruzada)

El paciente debe admitirse en una habitacin aislada

La enfermera que da cuidados directos debe:

- Vestir pijamas quirrgicos todo el tiempo
- Lavarse manos y brazos completos con jabn bactericida al inicio de
cada turno
- Lavarse las manos antes de entrar a la habitacin y al salir, los brazos slo si
entran en contacto con objetos contaminados
- Llevar gorro, mascarilla, guantes y bata de aislamiento.

Todo personal de apoyo mdico y paramdico que entra a la habitacin:

- Lavarse las manos al entrar a la habitacin
- Llevar gorro, mascarilla, guantes y bata de aislamiento; dejar estas dentro de
la habitacin.

Todo visitante debe seguir estas reglas o cualquier otra instruccin

Instrumentos y materiales deben ser desinfectados utilizando agentes

adecuados Equipos mdicos y menaje, deben ser lavados con desinfectantes
antes de salir de la habitacin

Deficiencias Nutricionales que Afectan la Curacin de la Herida*

(composicin del suplemento nutricional)
 Requerimientos
Efectos por
Nutrientes diarios para adultos Comentarios
deficiencia
sanos*
trastorna todos
los aspectos de la 1.5 a 2g x kg.
Protenas 0.8g x kg curacin y Necesarios para la
defensas del curacin
husped
Puede necesitar cinco
Reposo-1,500 Prdida de masa
veces esta cantidad
Caloras Sedentario - 2,000 muscular
para obtener balance
Muy activo- 3,500
nitrogenado positivo
No se almacena;
Inestabilidad del
puede ocurrir
Vitamina C 60mg colgeno: Fuerza
deficiencia
tnsil
rpidamente
Epitelizacin,
sntesis de
colgeno, Suplementacin
Vitamina A 1,000mg resistencia a la revierte los efectos de
infeccin va glucocorticoides
produccin de
macrfagos
Colgeno/ fuerza
Vitamina B6 2mg Sntesis Proteica tensil en animales de
laboratorio
Colgeno/ fuerza
Vitamina B12 2mg Sntesis Proteica tnsil en animales de
laboratorio
Absorcin en
Folato 200mg Sntesis Proteica
envejecientes
Inmunidad, Curacin luego de
Zinc 15mg sntesis de suplementacin en
colgeno deficiencia verdadera

*Fuente: American Medical Association. 1979. National Academy of Sciences, 1979

Fases de Curacin de la Herida

Clnicamente- se manifiesta por edema, eritema,

calor y dolor

Celular/Molecular- actividad (va plaquetas y

macrfagos) incluye vasoconstriccin y vasodilatacin,
Fase Inflamatoria liberacin de quimiotxicos y factores que promueven
el crecimiento y emigracin de neutrfilos, seguidos
por macrfagos

Duracin -3 das, tpico

 Clnicamente- manifiesta como tejido rojo de
granulacin, circunscrito por una fina capa epitelial
que resulta en contractura de la herida

Celular/Molecular-incluye actividad de macrfagos.

Fase Proliferativa
sntesis de colgeno, angiognesis, contractura y
epitelizacin.

Duracin- Traspasa la fase inflamatoria y continua

hasta la curacin completa de la herida
Clnicamente- se manifiesta como contractura de la
cicatriz y palidez

Celular/Molecuar- actividad de remodelacin de

Fase de Maduracin
colgeno y regresin de los capilares

Duracin- Inicia luego de producida la herida y puede

continuar por varios aos

REFERENCIAS
[citadas por captulo]

Capitulo Uno
1. Ortiez, Moncrief J A., Tratado de Quemaduras, ed. Interamericana, S.A. de C.V., 1969, 2da.
edicin, Mxico.

2. Shumman L L, History of Burn Care. In; Nursing Care of the Burn-Injured Patient, Trofino R B,
1991: FA. Davis C 0., Philadelphia, Captulo 1: 3-11.

3. Comunicacin Personal - Dr. Ivanhoe Bez Comme, Santo Domingo 1998.4. Comunicacin Personal
- Dr. Miguel Angel Delgado Battle, Santo Domingo 1998.

Captulo Dos

5. Bendlin A, Benain F, Linares H A, Tratado de Quemaduras, Nueva Editorial Interamericana, 1era.

edicin 1993, Mxico

6. De los Santos C E, Rivas F, Mortalidad y causas ms frecuentes de Quemaduras en la Unidad de

Quemados Pearl F. Ort del Hospital Dr. Luis Eduardo Aybar. Act. Med. Dom: 1994: 16(1):1-4.

7. De los Santos C E, Meja J F, Pimentel R D et al, Problemtica Planteada por las Quemaduras
elctricas en la poblacin admitida en la Unidad de Quemados Pearl F. Ort del Hospital Dr. Luis
Eduardo Aybar, UTESA, 1996, Tesis de Grado, Santo Domingo.

8. De los Santos C E, Agero R, et al., Determinantes Epidemiolgicos de Causas de Quemaduras en

Pacientes Adultos Ingresados en la Unidad de Quemados Pearl F. Ort del Hospital Dr. Luis Eduardo
Aybar, UASD, 1996, Tesis de Grado, Santo Domingo.

9. Curreri P W, Luterman A, Braun D W, et al., Burn Injury: Analisis of survival and hospitalization
time for 937 patients, Ann. , 192: 472- 478, 1980.
Captulo Tres

7. De los Santos C E, Meja J F, Pimentel R D et al, Problemtica Planteada por las Quemaduras
elctricas en la poblacin admitida en la Unidad de Quemados Pearl F. Ort del Hospital Dr. Luis
Eduardo Aybar, UTESA, 1996, Tesis de Grado, Santo Domingo.

10. Bryant W M, Wound healing clinical symposium, Ciba Pharmaceutical Co., 29, 1977.

11. Burleon R, and Eieeman B; Nature of the bound between partial-thickness, skin and wound
granulation, Surgery 722, 315-322, 1972.

12. Baxter C R, Controversies in the Resuscitation of burn, Curr. Concepts therm. care, 5; 5-14, 1962.

13. Caldwell D T, Jr., and Bowser B H,: Critical evaluation of hypertonic and hypotonic solutions to
resuscitates severely burned children, Ann. Surg., 189; 546-552.

14. Carvajal H F,: Acute Management of burns in children, South Med. J., 68; 129-131, 1973.

15. Carvajal H F, and Linares, H A: Effect of burn depth upon edema formation and albumin
extravasation in rats, Burns, 7: 79-84, 1981.

16. Carvajal H F, Linares H A, and Broubdhard B H,: Relationship of burn size to vascular permeability
changes in rats. Surg. Gynecol, Obstet., 147, 161-166, 1978.

17. Curreri P W, Richmond D, Marvin J A et al., Dietary requirements of patients with major burns, J.
Am. Dietelt. Assoc.: 65, 415-419, 1974.

18. Monafo W W, Inimical Management of Burns, The New Eng. J. of Med. 335(21): 1581-86, 1996.

Captulo Cuatro

2. Shumman L L, History of Burn Care. In; Nursing Care of the Burn-Injured Patient, Trofivo R B,
1991: FA. Davis C 0., Philadelphia, Captulo 1: 3-11.

19. Lund C L, and Browder N D; The estimation of areas of Burns, Surg. Gynecol. Obstert.,
78:352,1994.

20. Moritz A R, Henrquez F C, Studies of thermal injury II, The relative importance of time and
surface temperature in the causation of cutaneos burns, Am. J. Pathol. 1997; 23; 695-720.

21. Jackson D M, The Diagnosis of the Depth Burning. Br. J. Surg., 1953, 40: 588-596.
Captulo Cinco

22. National Center for Health Statitics, Health, United States, 1990, Publication No. PHS 91-1232,
Washington, D.C., Public Health Service; 1991.

23. Hunter G R, Chang F C. Outpatient burns; prospective study. J. Trauma 1976; 16: 191-195.

24. Nance F C., Lewis V L, Jr., Hines J L, Barnett D P., Oneill J A. Aggressive outpatient care of burns,
J. Trauma 1972; 12: 144 -146.

25. Rockwell W B, Ehrlich, Shoukd burn blister fluid be evacuated?, J. Burn Care Rehabil 1990; 11:
93-95.

26. Heggers J P., Ko F., Robson M., Craft K E. Evaluation of burn blister fluid. Plast. Recontr. Surg.,
1980; 65: 798-804.

27. Waymack J P, Pruit B A, Jr. Burn Wound Care, Adv. Surg. 1990; 23:

28. Rauscher L A, Ochs G M. Pre-hospital care of the seriously burned patient. In wachtel TL., Kahn V.
Franks H A., Eds. Current Topics in Burn Care, Rockbille, MD., Aspen Systems, 1983, 1-9.

29. Haponik E. Smoke Inhalation injury; some priorities for respiratory care professionals, Resp. Care
1992; 37: 609.

30. Demburg R H., Burn Edema Part 1. Pathogenesis; J. Burn Care Rehab., 1982; 3: 138-148.

31. Hilton J G., Effects of fluid resuscitation on total fluid loss following thermal injury. Surg. Gynecol.
Obstet., 1981; 152: 441-447.

32. Majno G., Plaide G E, Studies on Inflamation I, the effect of histaminte and serotonine on vascular
permeability., J. Cell Biology, 1961; 11: 571-578.

33. Majno G., Shea S M., Leventhal M., Endotelial contractures induced by histamine type mediadors,
J. Cell Biologi, 1969; 42: 647-672.

34. Anggard E., Jonsson C E., Eflux of prostaglandins in lymph from scalded tissue. Acta Physiol.
Scand 1971; 81: 440-447.

35. Baxter C R, Shires G T, Physical response to cristalloid resuscitation of severe burns. Ann. NY
Acad. Sci, 1968; 150: 874-894.

36. Herndon D N., Treatment of Burn in Children, Pediatric Clin, North Am; 32(5): 1985.

37. Hall K V N, Sorensen B., The treatment of burn shock, results of a five years randomized,
controlled clinical trial of Dextran 70 vs. Ringer Lactate solution, Burns, 1978; 8: 107-112.

38. Jelenko C O., Wheeler M L., Calloway B D, et als., Use of hypertonic albumin containing fluid
demand regimen in resuscitation, Studies in shock and resuscitation I.

39. Monafo W W., The treatment of burn shock by the intravenous and oral administration of
hypertonic lactate saline solution, J. Trauma, 1970; 10: 575-586.
Captulo Seis

40. Herndon D N, et al. Desai M H., Abston S, Residents' manual, Galveston: Shriners Burns Institute
and the University of Texas Medical Branch, 1992, 1-17.

41. Herndon D N, Carvajal, H F, Curreri P W, The management of burns in children. In: The body
fluids in pediatric. R W Winters, ed. Little Brown Co. 1983, pub. Boston.

42. Tomado del manual de normas medicas de la Unidad de Quemados Pearl F. Ort del Hospital Dr.
Luis Eduardo Aybar, 1993, Santo Domingo, D.N.

Captulo Siete

43. Teplitz C, The pathology of burns and fundamentals of burn wound sepsis in: Artz C P, Moncrief J
A., Pruit B A, Jr., Burns; A term Approach. Philadelphia; WB. Saunders Co. 1979. 45-94.

44. Robson M C, Quantitative bacteriology and the burned patient; In: Heggers J P., Robson M C, eds.
Quantitative Bacteriology its role in the Armamentarium of the Surgeon, Boca Raton, Fl. CRC Press
1991, 97- 108.

45. Robson M C., Bacterial control in the burn wound, Clin. Plast. Sugr 1979, 6(4): 515-522.

46. Robson M C., Krizek T S., Predicting skin graft survival, J. Trauma, 1973; 13(3): 213-217.

47. Robson M C., Burn sepsis, Crit. Care Clin., 1988; 4(2): 281-289.

48. Heggers J P., The use of antimicrobial agents, In: Krizek T J., Robson M C., eds. Clinics in Plastic
Surgery. Philadelphia PA., WB Saunders co. 1979, 6: 545-551.

49. Heggers J P., Sazy J A., Stenberg B D. et. Al., Bactericidal and Wound healing properites of
sodium hypohlorite, J. Burn Care Rehabil. 1991; 12: 420-424.

50. Moncrief J A., The status of topical antibacterial therapy in the treatment of Burns. Surger; 1968;
63: 862.

Captulo Ocho

51. Waymack J P., Herndon D N., Nutritional support of the burned patient. World Journal of Surgery,
1992; 16: 80-86.

52. Curreri P W, Richmond D., Marvin J., Baxter C R., Dietary requirements of patients with major
burns. J. Am. Diet. Assoc., 1974; 65: 415-417.

53. Long C L., Energy expenditure of major burns, J. Trauma, 1979; 19: 904-906.

54. Hildreth M A., Carvajal H F., Caloric requirements in burned children, a simple formula to estimate
daily caloric requirements, J. Burn Care Rehabil, 1982; 3: 78-80.

55. Hildreth M A., Herndon D N., Desai M H., Duke M A., Caloric needs of adolescent patients with
burns, J. Burn Care Rehabol, 1989; 10: 523- 526.

56. Kagan R J., Gottschlich M M., Jenkins M E., Nutritional support in the burned patient in: Robin A P
de. Probl Gen Surg 1991, 8, 57-75.

57. Herndon D N., Barrow R E, Kunkel K R, Broemeling L D, Rutm R L., Effects of recombinant human
growth hormone on donor site healing in severely burned children, Ann. Surg., 1990;: 414-421.
Captulo Nueve

58. Heimbach D M., Engrav L E., Surgical management of the Burn Wound, New York, Raven Press,
1984.

59. Poulsen T P., Freund K G., Anendrup K., Nyhuss P., Pedersem O D., Polyurethane film (Opsite)
vs. Impregnated gauze (Jalonet) in the treatment of outpatient burns, randomized study. Burns Incl.
Therm. Inj., 1991; 17: 59-61.

60. Experiencia Personal.

61. Janzekovic Z A., New concept in the early excision and immediate grafting of burns, J. Trauma,
1970; 10: 1103-1108.

62. Munster A M., Smith-Meck M., Sharley P., The effect of early surgical intervention on mortality and
cost-effectiveness in burn care, 1978- 1991, Burns, 1974: 20(1): 61-64.

63. Edstrom L E., Robson M E., Macchiaverna J R., Scala A D., Prospective Randomized treatments for
burned hands; nonoperative vs. operative, Scand J. Plast. Reconstr. Surg., 1979; 13: 131-135.

64. Aleznder J W., Macmillan B G., Law E., Kittur D S., Treatment of severe burns with widely meshed
skin autograft and mesehed skin allograft overlay, J. Trauma, 1981; 21(6): 433 438.

65. Thompson P., Herndon D N., Abston S., Rutan T., Effect of early excision on patients with major
thermal injury, J. Trauma, 1987, 27(2): 205-207.

66. Herndon D N., Barrow R E., Rutan R L., Rutan T C., Desai M H., Abston S., A comparison of
conservative versus early excision therapies in severly burned patients, Ann. Surg., 1989; 209: 547-
553.

67. Sheridan R l., Hagarty M T., Tompkins R G., Burk J F., Artificial skin invasive burns; results in ten
years, Br. J. Plast. Surg., 1984; 17: 94-97.

68. Cuomo C., Langdon R., McGuire J., Use of cultured epidermal autografts and dermal allografts as
skin replacement after burn injur, Lancet, 1986; 1: 1123-1124.

Captulo Diez

69. Converse J M., McCarthy J G., Dorkousky M. et al., Facial Burns in: Converse JM., ed. Philadelphia,
WB. Saunders CO., 1977: 1595-1642.

70. Edstrom L E., Robson M C., Management of deep partial-thickness dorsal hands burns: study of
operative therapy vs. non operative therpay, Orthop. Rev., April 1979; 8: 27-33.

71. Palleta F M., Surgical management of the burned scalp, Clin. Plast. Surg., 1982; 9: 167.

72. Alghanem A A., McCauley R L., Robson M C., Rutan R L., Herndon D N., Management of pediatric
perineal and genital burns; twnety years review, J. Burn Care Rehabil. 1990; 11: 308-311.

73. Garner W L., Smith D J., Reconstruction of burns of the trunk and breast, Clin. Plast. Surg., 1992;
19: 683-691.
Captulo Once

74. Herndon D N., Thompson P B., Traber D L., Pulmonary injury in burned patients, Crit. Care Clin.,
1985; 1: 79-96.

75. Goldbaun L R., Orellano T., Dexgal E., Mechanism of the toxic action of carbon monoxide, Ann.
Clin, Lab Sci, 1976; 6: 372-376.

76. Einhorn I N., Physiological and toxicological aspects of smoke produced during the combustion of
polymeric materials, Environ Health Perspect, 1975; 11: 163-184.

77. Thompson P B., Herndon D N., Traber D L., Abston S., Effect of mortality of inhalation injury, J.
Trauma, 1986; 26: 163-165.

78. Herndon D N., Traber L D., Linares H. et al., Etiology of the pulmonary pathophysiology associated
with inhalation injury, Resuscitation, 1986; 14: 43-54.

79. Pruitt B A., Cioffi W G., Shimazu T., Ikeuchi H., Mason AD., Evaluation and management of
patients with inhalation injury, J. Trauma, 1990; 30: 563-568.

80. Chark W R., Bonaventura M., Myers W., Smoke inhalation and airway management at a regional
burn unit; 1974-1983, Part 1: Diagnosis and consequences of smoke inhalation, J. Burn Care Rehabil.,
1989; 10: 52-62.

81. Shirani K Z., Pruitt B A, Jr., Mason A D., The influence of inhalation injury and pneumonia on burn
mortality, Ann. Surg., 1987; 205: 82-87.

Captulo Doce

82. Esses S I., Petors W J., Electrical Burns; Pathophysiology and complications, Can. J. Surg., 1981;
24: 11-14.

83. Mann R J., Wallquist J M., Early descompression fasciotomy in the high voltage electrical injury of
the extremities, Scand Med. J., 1985;68: 1103-1108.

84. Sachatello C R., Stephenson S E., High voltage burns, Am. Surg., 1965;31: 807-813.

85. Walsh M B., Miller S L., Kagen L J., Myoglobinuria in severely burned patients; correlations with
severity and survival, J. Trauma; 1982; 22:6-10.

86. Barison A S., Graziani M G., Rigotti G. et al, B2- Mioglobinuria and renal dysfunction in burn
patients, Burns, 1988; 14: 369-372.

87. Mozingo D W., Smith A D., McManus W T., Pruitt B A., Mason A D., Chemical Burns, J. Trauma,
1988; 28: 642-647.

88. Mistay D., Wainwright D., Hydrofluoric acid Burns, Am. Fam. Physician, 1992; 45(4): 1748-1754.

89. Summerlin W T., Walder A I., Moncrief J A., White Phosphorus burns and masive hemolysis, J.
Trauma, 1967; 7: 476-484.
Captulo Trece

90. Crowley K., Phelan D., Septicaemia and the prevention of multiorgan failure, the intensive care
perspective. Br. Med. J., 1990; 83: 121-124.

91. Messahel F M., Seraj M A., Mortality in the surgical intensive care unit - the role of sepsis and
organ failure, Middle East J. Anesthesiol., 1984;10: 299-305.

92. Parrillo J E., Parker M M., Natanson C., et al., Septic shock in humans, Advances in the
understanding of pathogenesis cardiovascular dysfunction and therapy, Ann. Intern. Med., 1990; 113:
227-242.

93. Augsten T R., Chen M K., Flynn T C., Souba W W., The effect of endotoxin on the splanchnic
metabolism of glutamine and related substrates, J. Trauma, 1991; 31: 742-751.

94. Carter E A., Tompkins R G., Burke J F., Hepatic and intestinal blood flow following thermal injury,
J. Burn Care Rehabil., 1988; 9: 347-350.

95. Tryba M., Prevention of stress bleeding with ramitidine or pirenzepine and the risk of pneumonia,
J. Clin. Anesth., 1988; 1: 12-20. 96. Maekins J L., Marshall W., The gastrointestinal tract, the motor
of MOF, Arch. Surg., 1986; 121: 197-201.

96. H.Q. Ding, B.J. Zhou, L. Liu and Cheng., Oxidative stress and metatallothioneim expressin in the
liver of rats with severe thermal injury. Burns, 2002 vol 28 No3 215-221

97. Banks R O., Gallavan R H., Zinmer M H., et al., Inactive agents in control of the mesenteric
circulation, Fed Proc., 1985; 44: 2743-2749.

98. Fry D E., Pearlstein L., Fulton R L., Polk H C.,Jr., Multiple Organ Failure, the role of uncontrolled
infection, Arch. Surg., 1980; 115:136-140.

99. Marshall J C., Lee C., Meakins J L., Michael R P., Christow N V., Kupffer cell modulation of the
sistemic inflamatory response, Arch. Surg., 1987;122: 191-196.

100. Rodriguez J L., Miller C G., Garrer W L., et al., Correlations of the local and sistemic cytokine
response with clinical outcome following thermal injury, J. Trauma, 1993; 34: 684-694.

101. Suffrendi N F., Fromm R E., Parker M M. Et al., The cardiovascular response of normal humans to
the administration of endotoxins, N. Engl. J. Med., 1989; 321; 280-287.

102. Alexander J W., Boyce S T., Babcock G F., et al., The process of microbial translocation, Ann.
Surg., 1990; 212: 496-510.

103. Eklund J., Studies on renal function in burns II early signs of impaired renal function in lethal
burns, Acta Chir Scand,, 1970;136; 735-740.

104. Henderson L W., Besarab A., Michaels A., Bluemle L W., Jr., Blood purification by ultrafiltration
and fluid replacement (diafiltration), Trans. Am. Soc. Artif. Inter. Organs, 1967; 12: 216-222.

105. Sasaki T M., Welch G W., Herndon D N., et al. Burn wound manipulation induced bacteremia, J.
Trauma, 1979; 19(1):46-48.

106. Stein J M., Pruitt B A., Jr. Suppurative trombophlebitis a lethal iatrogenic disease, N. Engl. J.
Med. 1970; 282: 1452-1455.

107. Sheth N K., Frnason T R., Rose H D., et al., Colonization of bacteria on polyvinil chloride and
teflon intramuscular catheters in hospitalized patients, J. Clin. Microbiol., 1983;18:1061-1063.
Captulo Catorce
108. Hegger J P., Linares H A., Edgra P., Villareal C., Herndon D N., Treatment of infection in Burns
in: Total Burn Care, ed. David N. Herndon, 1997, WB Saunders Co.; 115-116.

109. Wolf S L., Morphological functional considerations for therapeutic exercise In: Basmajian JV. ed.
Therapeutic exercise, 4th. Edtion Baltimore, MD. Williams and Wilkins, 1984, Chapter 2.

110. Ott S., McElroy K., Alvarado M I., Evans E B., Calhorn J H., Treating Deformities via Positioning
and Splinting using skeletal suspensions and traction, and with prosthetics and orthotics, In: Total
Burn Care ed.Herndon D N., ed. WB Saunders Co., 1997: 455-470.

111. Howell J W., Management of the acutely burned hand for the nonspecialized clinician, Phys. Ther,
1989; 69(12):1077-1090.

112. Abston S., Scar reaction after thermal injury and prevention of scars and scars contractures, In:
Boswick JA., ed. The Art and Science of Burn Care, Rockville; Aspen Publishers, 1987, 360-361.

113. Gallagher J., Goldfarb W., Slater H., Rososky-Grassi M., Survey of treatment modalities for the
prevention and treatment of hypertrophic burn scars, J. Burn Care Rehabil., 1990; 1(2): 118-120.

Captulo Quince
114. Orr P M., Burn Prevention, In: Nursing Care of the Burn Injured Patient, Trofino R B. ed. 1991,
FA. Davis Company, Philadelphia, Chapter 22.

115. Experiencia Personal.

Captulo Dieciseis

116. Achuer B (1993) Atencin del Paciente Quemados, editorial Manual Moderno, Mxico

117. Aguilar G. (1989 Insercin del examen Psicolgico en ambientes de trabajo no tradicionales,
Prctica de Psicologa en una sala de medicina, Unidad de quemados del Hospital de Nios Dr. Carlos
Saenz Herrera, Costa Rica-

118. Alonso E. (1978). Psicologa Mdica y Social. Editorial Paz Montalvo, Madrid

119. Arranz P., Carrillo de Albornoz. (1994) . Intervencin psicolgica en nios y adultos afectados
por SIDA. Psicologa General Aplicada. 47 (2) Abril

120. Artetie AL, De Nicols L., Traumtica importancia del afrontamiento constructivo (53), marzo -
abril

121. Ayuso J., Canillas L. (1992) Manual de Psiquiatra, Mc Graw Hill, Espaa.

122. Beck A. (1979) Cognocitive therapy of depression, Brunner/Mazel, New York

123. Bellak L. (1993) Manual de Psicoterapia breve, intensive y de urgencia. Manual, Moderno, Mxico

124. Blazer D. (1996). Severe episode of depression, I hate life: Long road to recovery. The Am. J. of
Psiq. Vol 153, No3.

125. Blimenfleid M., Schoeps M., (!1993) Psychological care of the burn and trauma patient, Williams
& Wilkins, Baltimore.

126. Mayer III WJ., and Blakeney PE., -Psiquiatric Disorder Associatd with burn injury: In Herndon
DN, Total Burn Care, Saunders. 544:549

127. Blakeney P E., and Mayer III W J., - Psichosocial Recovery of Burn Patients and Reintegration
into Society: In Herndon DN, Total Burn Care, Saunders. 556:561