Anlisis del Caso Clnico

Identificacin del reactivo

Area: PEDIATRA
Especialidad: URGENCIAS PEDITRICAS
Tema: URGENCIAS ENDOCRINAS PEDITRICAS
Subtema: CETOACIDOSIS DIABTICA

CASO CLNICO SERIADO

ESCOLAR DE 11 AOS DE EDAD, CON ANTECEDENTE DE DIABETES MELLITUS TIPO 1 EN TRATAMIENTO CON INSULINOTERAPIA CON CONTROLES FRECUENTES DEBIDO A
MAL CONTROL DE LA GLICEMIA. HACE 3 DAS INICIA CON DISURIA, HIPOREXIA Y MALESTAR GENERAL, EL DA DE HOY SE AGREGA DOLOR ABDOMINAL Y LUMBAR,
NASEAS Y VMITO EN 3 OCASIONES. ACUDE A CONSULTA PARA VALORACIN Y MANEJO. A SU LLEGADA EL PACIENTE RESPONDE LENTAMENTE AL INTERROGARTORIO
CON TENDENCIA AL SUEO, FEBRIL, TAQUICRDICO Y TAQUIPNECO, MUCOSA ORAL SECA, ABDOMEN DOLOROSO DE PREDOMINIO EN HIPOGASTRIO, GIORDANO
PRESENTE BILATERAL. SE SOLICITAN LABORATORIOS DE URGENCIA LOS CUALES REPORTAN: GLUCOSA SRICA 350MG/DL. EGO: APARIENCIA TURBIA, LEUCOCITOS
INCONTABLES, CETONAS +. GASOMETRIA ARTERIAL CON PH DE 7.2. INGRESA A URGENCIAS CON DIAGNSTICO DE CETOACIDOSIS DIABTICA.

ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLNICO:

Edad: 11 aos.
Antecedentes: Diabetes Mellitus tipo 1 con insulinoterapia, mal control.
Sintomatologa: Datos clnicos compatibles con pielonefritis, es difcil determinar si el
vmito es consecuencia de la infeccin o propiamente de la cetoacidosis.
Exploracin: SOMNOLENCIA, febril, taquicrdico, mucosa oral seca (dato de
deshidratacin), abdomen doloroso, Giordano bilateral.
Laboratorio y/o gabinete: HIPERGLUCEMIA >250MG/DL, CETONURIA, Gasometra con Ph de
7.2.

46 - EL CUADRO DE CETOACIDOSIS DEL PACIENTE DEBER CLASIFICARSE COMO:

INICIAL. ES IMPORTANTE QUE TENGAS EN CUENTA LOS VALORES EN PACIENTES

PEDITRICOS YA QUE DIFIEREN DE LOS DISPONIBLES PARA ADULTOS. En
general se considera que el estado de alerta en el estado leve es alerta, para el
moderado hay alerta/insomnio y para el severo estupor/coma. Es raro que la
cetoacidosis se presente con niveles de glucosa menores a 250mg/dl, pero llega a
ocurrir cuando se asocia a pobre ingesta va oral y embarazo.
LEVE. CRITERIOS PARA CETOACIDOSIS LEVE: - Glucosa: >250mg/dl. - pH arterial: <7.3. -
Bicarbonato srico: <15.
MODERADO. CRITERIOS PARA CETOACIDOSIS MODERADA: - Glucosa: >250mg/dl. - pH arterial:
<7.2 - Bicarbonato srico: <10. EN ESTE CASO TOMARS EN CUENTA EL PH Y EL
ESTADO SOMNOLIENTO.
SEVERO. CRITERIOS PARA CETOACIDOSIS SEVERA: - Glucosa: >250mg/dl. - pH arterial:
<7.1. - Bicarbonato srico: <5. TIPS: - LA GLUCOSA ES CONSTANTE POR ARRIBA
DE 250 PARA CUALQUIER CASO, NO IMPORTA QUE TANTO SE ALEJE DE ESTA
CIFRA. - LA BASAL DEL PH ES 7 SLO RECUERDA 0.3 LEVE, 0.2 MODERADO, 0.1
SEVERO. Y 15, 10,5 PARA BICARBONATO RESPECTIVAMENTE.

Bibliografa:1. GUA DE PRCTICA CLNICA, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA CETOACIDOSIS DIABTICA EN NIOS Y ADULTOS. MXICO: SECRETARIA DE
SALUD; 2009

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/227_SSA_09_Cetoacidosis_Diabetica/GPC_227-09_CETOACIDOSIS_DIABETICAEVR.pdf

47 - EL PRIMER PASO EN EL TRATAMIENTO DE ESTE PACIENTE DEBER SER CON:

APLICACIN DE La insulina debe aplicarse mediante infusin de 1 a 2 hrs despus de la

INSULINA RPIDA EN terapia de restitucin hdrica. La dosis recomendada de insulina es de
BOLOS. 0.1U/kg/hr en infusin intravenosa y no en bolos. RECOMENDACIN
IMPORTANTE: - La preparacin de la infusin de insulina se podr realizar
aforando 50 unidades de insulina regular en 50mg de solucin fisiolgica, de
manera que se obtenga una concentracin de 1 unidad por cada mililitro de
solucin. La dosis de insulina deber mantenerse hasta lograr un pH >7.3,
bicarbonato >15 y/o normalizacin del anin gap. En casos de sensibilidad
marcada a la insulina, como en nios muy pequeos, se debe disminuir la
dosis a 0.05U/kg/hr o menos. El objetivo de la insulinoterapia es mantener la
glicemia alrededor de 200mg/dl hasta que se resuelva la cetoacidosis, en
caso de descensos bruscos deber aplicarse solucin glucosada para
compensar stos. LOS BOLOS DE INSULINA NO ESTN INDICADOS YA
QUE INCREMENTAN EL RIESGO DE EDEMA CEREBRAL.
RESTITUCIN LA RESTITUCIN DE LQUIDOS disminuir la glucemia considerablemente,
HDRICA. posteriormente la infusin de insulina mantendr descensos entre 36 y
90mg/dl. En pacientes con choque se deber restaurar el volumen con
solucin salina isotnica o RInger lactato a dosis de 20ml/kg lo ms rpido
posible. En pacientes sin choque, el volumen y la velocidad de infusin
dependern del estado circulatorio y cuando est clnicamente indicado el
volumen a administrar ser de 10mL/kg/h en 1 a 2 horas y podr repetirse
en caso necesario. La cantidad de lquidos (intravenosos y orales) se
calcularn para completar la hidratacin en 48hrs y no se recomienda
exceder 1.5 a 2 veces los lquidos de mantenimiento para la edad y el peso
o la superficie corporal. Adicional a la reduccin de los niveles de glucosa la
restitucin hdrica mejora la perfusin renal y favorece la excrecin de cidos
orgnicos. LA MEDIDA INICIAL SIN DUDA, ES LA REHIDRATACIN LO
CUAL PERMITIR UNA PRIMERA CORRECCIN EN LOS NIVELES DE
GLUCOSA SRICA EN EL PACIENTE.
ANTIBITICOTERAPIA EL FACTOR PRECIPITANTE MS COMN EN EL DESARROLLO DE
ESPECFICA. CETOACIDOSIS ES LA INFECCIN. Otros factores incluyen: la
descontinuacin de la insulina o el tratamiento inadecuado con sta,
deshidratacin, estrs psicolgico, pancreatitis, embarazo, trauma,
enfermedad de Cushing, ingesta abundante de bebidas alcohlicas, infarto
al miocardio, accidente vascular cerebral y frmacos. Es necesario en todo
caso detectar el factor desencadenante y darle tratamiento pero no es el
primer paso del manejo.
APLICACIN DE La cetoacidosis diabtica generalmente se resuelve con la restitucin hdrica
BICARBONATO. y la administracin de insulina. El uso de bicarbonato puede condicionar
acidosis paradjica a nivel del sistema nervioso central, incrementar la
hipokalemia e incrementar la osmolaridad srica debido al aporte de sodio.
NO SE HA MOSTRADO BENEFICIO DE LA ADMINISTRACIN DE
BICARBONATO EN LA CETOACIDOSIS DIABTICA. Los pacientes que se
pueden beneficiar de la terapia alcalina con bicarbonato son aquellos con
acidemia severa (pH arterial <6.9) en quienes la disminucin en la
contractilidad cardaca y la vasodilatacin perifrica pueden alterar la
perfusin tisular y en aquellos pacientes con hiperkalemia severa que pone
en riesgo la vida. En caso de requerirse la dosis recomendada de
bicarbonato es de 1 a 2 mmol/Kg en 60 minutos.

Bibliografa:1. GUA DE PRCTICA CLNICA, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA CETOACIDOSIS DIABTICA EN NIOS Y ADULTOS. MXICO: SECRETARIA DE
SALUD; 2009.

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/227_SSA_09_Cetoacidosis_Diabetica/GPC_227-09_CETOACIDOSIS_DIABETICAEVR.pdf

FIN DEL CASO CLNICO SERIADO