2017-5-9 Gua clnica de Hipotiroidismo subclnico

Hipotiroidismosubclnico CursosFisterrarelacionados:
Fechadelaltimarevisin:18/07/2014
Actualizacinproblemasclnicosen
A...

ndicedecontenidos
1.Queselhipotiroidismo
subclnico?
2.Culessonsuetiologaysu
clnica?
3.Estrategiademanejo:cribado
4.Estrategiademanejo:trataro
notratar?
5.Estrategiademanejo:cundo
derivaralendocrinlogo?
6.Manejodelhipotiroidismo
subclnico
7.Bibliografa
8.Msenlared
9.Autoras

Queselhipotiroidismosubclnico?

Sedefinecomotaleltrastornoqueocurreenindividuosgeneralmenteasintomticosyquesecaracterizaporel
hallazgodecifraselevadasdeTSHconnivelesdeT4libreenrangodenormalidad.Apesardeserunproblema
frecuente,sumanejo(cribado,diagnstico,tratamiento)permaneceancontrovertido(WilsonGR,2005
FatourechiV,2009JonesDD,2010RuggeB,2011GarberJR,2012RossDS,2013).

Actualmente,ellmitesuperiorexactonormaldeTSHsiguesiendoobjetodedebate(SurksMI,2004Hamilton
TE,2008FatourechiV,2009).Asmientrasalgunosautoresconsideranhipotiroidismosubclnicocualquier
aumentodelaTSHporencimadelosvaloresdereferencia,otrosconsiderandoscategoras:leve(nivelesde
TSHde4.59mU/L)ysevero(TSH10mU/L).Independientementedellmiteelegidopareceaconsejableun
seguimientodelaspersonasconnivelesdeTSHde3a5mU/L,enespecialsisedetectananticuerpos
antitiroideos(FatourechiV,2009).

Enloquesiexisteacuerdoesenlanecesidadderealizarunasegundadeterminacinqueincluya
determinacindeanticuerposantitiroideos,entre2y12semanasparaconfirmareldiagnstico(SurksMI,2004
RossDS,2013),ydiferenciarlodetodasaquellassituacionesqueseacompaandeaumentosdiscretosdeTSH
nodebidosadficitdehormonastiroideas:

Recuperacindeunaenfermedadnotiroidea.
Estadosderesistenciaahormonastiroideas.
AdenomaproductordeTSH.
Insuficienciarenal.
Enfermedadespsiquitricasagudas.
Erroresdelaboratorio.
Insuficienciaadrenalnotratada.
PacientesancianosconmnimoaumentodeTSH.

Prevalencia

Suprevalenciavariaenlosdistintosestudiosdeun420%dependiendode:edad(aumentaconlaedad),sexo
(msfrecuenteenlamujer),raza(menorenrazanegra),poblacinaestudio(mayorenreascondficitdeiodo)
ycriteriosdiagnsticosutilizados(nivelesdeTSH,presenciadeanticuerposantitiroideos)(Ross,2013Cooper
DS,2012).Entreun6080%deloscasosdetectamosanticuerposantitiroideos,(anticuerposantiperoxidasa)yen
un75%deloscasoslosnivelesdeTSHsonmenoresde10mU/L.

Culessonsuetiologaysuclnica?
Elsevier2017
http://www.sterra.com.mergullador.sergas.es:2048/guias-clinicas/hipotiroidismo-subclinico/ 1/6
2017-5-9 Gua clnica de Hipotiroidismo subclnico

Etiologa

Lascausas(lvarezP,2011OchoaJ,2005)ysuprobabilidaddeprogresarahipotiroidismoclnicoaparecenen
lasiguientetabla:

Tabla1.Causasdelhipotiroidismosubclnico.
Causa
Laprogresinestdirectamenterelacionadacon
laedadyconelniveldeTSH:
TSH>10mcUI/ml(7%anual).
Autoinmune TSH>12mcUI/ml(63%a10aos).
Probablemente TSH>19mcUI/ml(30%a3aos).
progresar TSH>20mcUI/mly>60aos(100%a4
aos).

PostI131 Dependiendodeladosisadministrada

Postiroidectomasubtotal Porinsuficienciadelparnquimatiroideorestante

Postiroiditissilente,postparto,subaguda

Farmacolgica
Probablemente
regresar Posthemitiroidectoma

Hipotiroidismosubclnicocon
anticuerposantitiroideosnegativos


Esnecesariotenerencuenta,quelapresenciadesntomasdependedelaseveridaddelaenfermedad,la
duracinylasensibilidadindividualparaeldficitdehormonatiroidea,quelossntomasenrelacinconel
hipotiroidismosubclniconosonnisensiblesniespecficosyqueesmenossintomticoenpoblacinenvejecida.

Lossntomasmscomunesson:sequedaddepiel,intoleranciaalfro,cansanciofcil,cadadelcabello,aumento
depesoyprdidadememoria.Enun25%deloscasoslostestpsicomtricosmejorantraseltratamiento
hormonalsustitutivo.Aunqueelhipotiroidismosubclniconoseconsideracausasuficienteparadesencadenaruna
depresin,sdisminuyeelumbralparasuaparicin.

Tantoelhipotiroidismoclnicocomosubclniconotratado,serelacionanaunincrementoenlaincidenciadeciclos
anovulatorios,infertilidad,menorragias,abortosderepeticin,hipertensingestacional,preeclampsiayeclampsia
(Reid,2013).

Estrategiademanejo:cribado

Noserecomiendarealizarcribadoenlapoblacingeneral,salvoenlosrecinnacidosparadescartar
hipotiroidismocongnito.Lamayoradelasorganizacionesrecomiendanmantenerunaltondicedesospechaen
poblacionesdealtoriesgo(mujerespostmenopusicas,edadavanzada),ydeterminarTSHenesoscasos
(CooperDS,2012).

Nodisponemoshoyendadeevidenciasenrelacinconelcribadoduranteelembarazo,porloquela
recomendacinesrealizarloenmujeresderiesgodeenfermedadtiroidea(SurksMI,2004ReidS,2013).

Estrategiademanejo:trataronotratar?

Laprogresinahipotiroidismoclnico,laposiblemejoradelacalidaddevidaylaposibilidaddequeel
hipotiroidismosubclnicosecomportecomounfactorderiesgocardiovascular,sonlosargumentosafavordel
tratamientoaunquesonprecisosmsestudiosqueloconfirmen.

Unporcentajeelevadodepacientesacabarndesarrolladohipotiroidismo(VanderpumpMP,1995KabadiUM,
1993DiezJJ,2004).

Sermujer,tenernivelesdeTSH>10mU/Lylapresenciadettulosaltosdeanticuerposantiperoxidasaseasocia
amayorriesgodeprogresinahipotiroidismoclnico.Loscasosderesolucinespontneasonfrecuentementeen
losdosprimerosaostraseldiagnstico(DiezJJ,2005).

Losdatosdisponiblesenrelacinalamejoradelossntomasconeltratamientosustitutivosoncontrovertidos,
http://www.sterra.com.mergullador.sergas.es:2048/guias-clinicas/hipotiroidismo-subclinico/ 2/6
2017-5-9 Gua clnica de Hipotiroidismo subclnico
probablementedebidoalasdiferenciasdeedad,nivelesdeTSH,deanticuerposantitiroideosyotras
caractersticasentrelasdiferentespoblacionesestudiadas.Elbeneficioparecelimitarseapacientesconniveles
deTSH>10mU/L(Ross,2013).

EnunarevisinCochrane,unmetaanlisisde12ensayosclnicos(nueveensayosconconcentracionesdeTSH
<10a15mU/L),nohubodiferenciasenlossignososntomasdehipotiroidismo,lacalidaddevida,olosefectos
adversosentrelosT4yplacebo(VillarHCCE,2008).

Existeevidenciadiscordanteconrespectoalaasociacinentreelhipotiroidismosubclnicoyelriesgo
cardiovascular.Algunosestudios(Rondoni,2010Gencer,2012)refierenunaumentodelriesgodeenfermedad
cardiovascularespecialmenteenpacientesconTSHmayoroiguala10mUI/L,mientrasotrosautoresno
encuentrandichaasociacin(Cappola,2006Kristen,2013).

Unasituacinespecialeselhipotiroidismosubclnicoymujerenedadfrtilquedeseaembarazoenquese
recomiendatratamientosustitutivopreconcepcional(Reid,2010Ross,2013),basndonosenelpapelesencial
paraeldesarrolloymaduracindelcerebrofetal,lahormonatiroideayquelatransferenciamaternadelamisma
esespecialmenteimportanteduranteelprimertrimestredegestacin.
Recordarquelosvaloresdediagnsticocambianenelembarazo(enelprimertrimestreelhipotiroidismo
subclnicosedefinecomoTSH>2,5mientrasqueenelsegundoytercertrimestreesTSH>3)(Ross,2014).

Hemosdetenerencuentaqueeltratamientopuedeocasionarunhipertiroidismoiatrognicoen1421%delos
casostratados(SurksMI,2004).

Larecomendacindetratamientodebesersiempreindividualizada,valorandofundamentalmentelosniveles
deTSH,lapresenciaonodeanticuerposantitiroideos,lapatologaasociada,laedadylaspreferenciasdel
paciente,quedebidamenteinformadodelosbeneficiospotencialesylosposiblesriesgosdeltratamiento
sustitutivo,decidirentresteylaobservacinperidica.

Unapautarazonabledeactuacinconsisteenindicartratamientosustitutivoenlossiguientescasos(ColNF,
2004SurksMI,2004VaidyaB,2008MullerAF,2008FatourechiV,2009PearceS,2013):

Depresin.Sobretododepresinmayororebeldealtratamiento.
Embarazoodeseodeembarazo.
Niosyadolescentes.Paranointerferirenelcrecimientoydesarrollo.
Hipotiroidismopordeterminadascausas:autoinmune,PostI131,postradioterapiaexterna,postiroidectomia
subtotal.
TSH>10mU/L.
Bocio.
Prdidadememoria.
Intentartratamientodeprueba(6meses)enpacientescondislipemia.

Existendudassobresubeneficioen:

Cardiopataisqumica.Paraalgunosautoreslasdosisutilizadasnosoncontraindicacin.
Arritmias.
Osteoporosis.
Mayoresde70aos,especialmenteenmayoresde80aos,enlosqueelhipotiroidismosubclnicose
asociaalongevidad.

Eltratamientoserealizaconlevotiroxinaennicavaoralalmenosmediahoraantesdeldesayuno.Ladosisde
inicioenadultoses1,6g/kg/da,variandolosrequerimientosconlaedad,asenniospuedenllegaranecesitar
eldoblededosisyenancianosinclusoel50%deladosishabitualdeunadulto.Porlotantoenmayoresde70
aos,patologacardiovascularehipotiroidismosdelargaevolucinserecomiendainiciareltratamientocondosis
de12,525g/da.Sehaobservadounincrementodelriesgodefracturaenpacientesancianosatratamientocon
altasdosisdelevotiroxina(TurnerMR,2011).

LadosisadecuadaesaquellaqueconsiguenivelesdentrodelrangonormaldeTSH(0.52.5mU/L)enjvenesy
adultos.EnancianoselobjetivoesmantenerTSHentre3y5mU/L.Noserecomiendandosissupresivas.
Losincrementosdedosisdebenserprogresivosnoantesde6semanas,concontrolanalticodeTSH,hasta
alcanzarladosisadecuadayposteriormentecontrolesanuales.TenerencuentaquelosnivelesdeTSH
comienzanadescenderalmesdeliniciodeltratamientosustitutivo,peroquelosajustesconpequeasdosis
puedenrequerir8semanasomsantesqueelTSHempieceaestabilizarse.

Enloscasosconsospechadehipotiroidismotransitorio,serecomiendaelintentoderetiradapaulatinadela
http://www.sterra.com.mergullador.sergas.es:2048/guias-clinicas/hipotiroidismo-subclinico/ 3/6
2017-5-9 Gua clnica de Hipotiroidismo subclnico
medicacinalcabode612meses.Enelrestodelospacientes,teniendoencuentaqueelhipotiroidismo
subclniconosiempreespermanente,sepuedeconsiderartambinunainterrupcindeltratamiento.

Estrategiademanejo:cundoderivaralendocrinlogo?

Puedeseraconsejablederivaralendocrinlogolossiguientescasos:

Menoresde18aos.
Patologacardiaca.
Embarazo.
Ndulotiroideo.
Presenciadeotraenfermedadendocrina.

Manejodelhipotiroidismosubclnico

Manejodelhipotiroidismosubclnico

Bibliografa
lvarezCastroP,IsidroSanJuanML,CordidoCarballidoF.Hipotiroidismo[Internet]2013[acceso
17/7/2014].Disponibleen:http://www.fisterra.com/guiasclinicas/hipotiroidismo/
CappolaAR,FriedLP,ArnoldAM,DaneseMD,KullerLH,BurkeGL,etal.Thyroidstatus,cardiovascular
risk,andmortalityinolderadults.JAMA.2006295(9):103341.PubMedPMID:16507804.Textocompleto
ColNF,SurksMI,DanielsGH.Subclinicalthyroiddisease:clinicalapplications.JAMA.2004291(2):23943.
PubMedPMID:14722151.Textocompleto
CooperDS,BiondiB.Subclinicalthyroiddisease.Lancet.2012379(9821):114254.PubMedPMID:
22273398
CooperDS.Clinicalpractice.Subclinicalhypothyroidism.NEnglJMed.2001345(4):2605.PubMedPMID:
11474665
DezJJ,IglesiasP,BurmanKD.Spontaneousnormalizationofthyrotropinconcentrationsinpatientswith
subclinicalhypothyroidism.JClinEndocrinolMetab.200590(7):41247.PubMedPMID:15811925.Texto
completo
DezJJ,IglesiasP.Spontaneoussubclinicalhypothyroidisminpatientsolderthan55years:ananalysisof
naturalcourseandriskfactorsforthedevelopmentofovertthyroidfailure.JClinEndocrinolMetab.
200489(10):48907.PubMedPMID:15472181.Textocompleto
FatourechiV.Subclinicalhypothyroidism:anupdateforprimarycarephysicians.MayoClinProc.
200984(1):6571.PubMedPMID:19121255.Textocompleto
GarberJR,CobinRH,GharibH,HennesseyJV,KleinI,MechanickJI,etal.AmericanAssociationof
ClinicalEndocrinologistsandAmericanThyroidAssociationTaskforceonHypothyroidisminAdults.Clinical
practiceguidelinesforhypothyroidisminadults:cosponsoredbytheAmericanAssociationofClinical
EndocrinologistsandtheAmericanThyroidAssociation.EndocrPract.201218(6):9881028.PubMed
PMID:23246686
http://www.sterra.com.mergullador.sergas.es:2048/guias-clinicas/hipotiroidismo-subclinico/ 4/6
2017-5-9 Gua clnica de Hipotiroidismo subclnico
GencerB,ColletTH,VirginiV,BauerDC,GusseklooJ,CappolaAR,etal.ThyroidStudiesCollaboration.
Subclinicalthyroiddysfunctionandtheriskofheartfailureevents:anindividualparticipantdataanalysis
from6prospectivecohorts.Circulation.2012126(9):10409.PubMedPMID:22821943.Textocompleto
HamiltonTE,DavisS,OnstadL,KopeckyKJ.Thyrotropinlevelsinapopulationwithnoclinical,
autoantibody,orultrasonographicevidenceofthyroiddisease:implicationsforthediagnosisofsubclinical
hypothyroidism.JClinEndocrinolMetab.200893(4):122430.PubMedPMID:18230665.Textocompleto
HylandKA,ArnoldAM,LeeJS,CappolaAR.Persistentsubclinicalhypothyroidismandcardiovascularriskin
theelderly:thecardiovascularhealthstudy.JClinEndocrinolMetab.201398(2):53340.PubMedPMID:
23162099.Textocompleto
JonesDD,MayKE,GeraciSA.Subclinicalthyroiddisease.AmJMed.2010123(6):5024.PubMedPMID:
20569751
KabadiUM.'Subclinicalhypothyroidism'.Naturalcourseofthesyndromeduringaprolongedfollowupstudy.
ArchInternMed.1993153(8):95761.PubMedPMID:8481068
MullerAF,BerghoutA,WiersingaWM,KooyA,SmitsJW,HermusARworkinggroupThyroidFunction
DisordersoftheNetherlandsAssociationofInternalMedicine.ThyroidfunctiondisordersGuidelinesofthe
NetherlandsAssociationofInternalMedicine.NethJMed.200866(3):13442.PubMedPMID:18349473.
Textocompleto
OchoaPrietoJ,GonzlezGutierrezPJ,OlloquiMundentJ.Hipotiroidismodeladulto.AMF.20051(1):720.
PearceSH,BrabantG,DuntasLH,MonzaniF,PeetersRP,RazviS,WemeauJL.2013ETAGuideline:
ManagementofSubclinicalHypothyroidism.EurThyroidJ.20132(4):21528.PubMedPMID:24783053.
Textocompleto
ReidSM,MiddletonP,CossichMC,CrowtherCA,BainE.Interventionsforclinicalandsubclinical
hypothyroidismprepregnancyandduringpregnancy.CochraneDatabaseSystRev.20135:CD007752.
PubMedPMID:23728666.Textocompleto
RodondiN,denElzenWP,BauerDC,CappolaAR,RazviS,WalshJP,etal.ThyroidStudiesCollaboration.
Subclinicalhypothyroidismandtheriskofcoronaryheartdiseaseandmortality.JAMA.2010304(12):1365
74.PubMedPMID:20858880.Textocompleto
RossDS.Hypothyroidismduringpregnancy:Clinicalmanifestations,diagnosis,andtreatment[Internet].En
WalthmanMA:UpToDate2014,version22.6.[acceso17/7/2014].Disponibleen:
http://www.uptodate.com
RossDS.Subclinicalhypothyroidism[Internet].EnWalthmanMA:UpToDate2014,version22.6.[acceso
17/7/2014].Disponibleen:http://www.uptodate.com
RuggeB,BalshemH,SehgalR,RelevoR,GormanP,HelfandM.ScreeningandTreatmentofSubclinical
HypothyroidismorHyperthyroidism[Internet].Rockville(MD):AgencyforHealthcareResearchandQuality
(US)2011.ReportNo.:11(12)EHC033EF.Textocompleto
SurksMI,OrtizE,DanielsGH,SawinCT,ColNF,CobinRH,etal.Subclinicalthyroiddisease:scientific
reviewandguidelinesfordiagnosisandmanagement.JAMA.2004291(2):22838.PubMedPMID:
14722150.Textocompleto
TurnerMR,CamachoX,FischerHD,AustinPC,AndersonGM,RochonPA,etal.Levothyroxinedoseand
riskoffracturesinolderadults:nestedcasecontrolstudy.BMJ.2011342:d2238.PubMedPMID:21527461.
Textocompleto
VaidyaB,PearceSH.Managementofhypothyroidisminadults.BMJ.2008337:a801.PubMedPMID:
18662921.Textocompleto
VanderpumpMP,TunbridgeWM,FrenchJM,AppletonD,BatesD,ClarkF,etal.Theincidenceofthyroid
disordersinthecommunity:atwentyyearfollowupoftheWhickhamSurvey.ClinEndocrinol(Oxf).
199543(1):5568.PubMedPMID:7641412
VillarHCCE,SaconatoH,ValenteO,AtallahAN.Reemplazodelahormonatiroideaparaelhipotiroidismo
subclnico(RevisinCochranetraducida).En:LaBibliotecaCochranePlus,2008Nmero4.Oxford:Update
SoftwareLtd.Disponibleen:http://www.updatesoftware.com.(TraducidadeTheCochraneLibrary,2008
Issue3.Chichester,UK:JohnWiley&Sons,Ltd.).CD003419.Textocompleto
WilsonGR,CurryRWJr.Subclinicalthyroiddisease.AmFamPhysician.200572(8):151724.PubMed
PMID:16273818.Textocompleto

Msenlared
BrentaG,VaismanM,SgarbiJA,BergoglioLM,AndradaNC,BravoPP,OrlandiAM,GrafHTaskForceon
HypothyroidismoftheLatinAmericanThyroidSociety(LATS).Clinicalpracticeguidelinesforthe
managementofhypothyroidism.ArqBrasEndocrinolMetabol.2013Jun57(4):26591.PubMedPMID:
23828433
GarberJR,CobinRH,GharibH,HennesseyJV,KleinI,MechanickJI,etal.AmericanAssociationof
ClinicalEndocrinologistsandAmericanThyroidAssociationTaskforceonHypothyroidisminAdults.Clinical
practiceguidelinesforhypothyroidisminadults:cosponsoredbytheAmericanAssociationofClinical
EndocrinologistsandtheAmericanThyroidAssociation.EndocrPract.201218(6):9881028.
PubMedPMID:23246686
GarberJR,CobinRH,GharibH,HennesseyJV,KleinI,MechanickJI,PessahPollackR,SingerPA,
WoeberKAAmericanAssociationOfClinicalEndocrinologistsAndAmericanThyroidAssociationTaskforce
OnHypothyroidismInAdults.Clinicalpracticeguidelinesforhypothyroidisminadults:cosponsoredbythe

http://www.sterra.com.mergullador.sergas.es:2048/guias-clinicas/hipotiroidismo-subclinico/ 5/6
2017-5-9 Gua clnica de Hipotiroidismo subclnico
AmericanAssociationofClinicalEndocrinologistsandtheAmericanThyroidAssociation.Thyroid.2012
Dec22(12):120035.PubMedPMID:22954017
RuggeB,BalshemH,SehgalR,RelevoR,GormanP,HelfandM.ScreeningandTreatmentofSubclinical
HypothyroidismorHyperthyroidism[Internet].Rockville(MD):AgencyforHealthcareResearchandQuality
(US)2011.ReportNo.:11(12)EHC033EF.Textocompleto
SgarbiJA,TeixeiraPF,MacielLM,MazetoGM,VaismanM,MontenegroJuniorRM,WardLSBrazilian
SocietyofEndocrinologyandMetabolism.TheBrazilianconsensusfortheclinicalapproachandtreatment
ofsubclinicalhypothyroidisminadults:recommendationsofthethyroidDepartmentoftheBrazilianSociety
ofEndocrinologyandMetabolism.ArqBrasEndocrinolMetabol.2013Apr57(3):16683.PubMedPMID:
23681263

Autoras
MaraJosModrooFreire MdicoEspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria

LizbethHerreraDaz MdicoResidentedeMedicinaFamiliaryComunitaria

ServiciodeAtencinPrimaria"Mariamansa".ServizoGalegodeSade.Ourense.Espaa.

http://www.sterra.com.mergullador.sergas.es:2048/guias-clinicas/hipotiroidismo-subclinico/ 6/6