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ASMA

TIPOS DE ASMA INFANTIL


Son dos tipos principales:
Sibilancias recidivantes : se mantiene solo en la infancia y se desencadena por
infecciones respiratorias altas. Ver tabla 138-2, pagina 818 Nelson 19ed
Asma Cronica :alergia asociada a la infacia que persiste en la vida adulta.
CLINICA
Tos seca
Sibilancias espiratorias
Dolor torcico (opresivo, puede ser no focalizado e intermitente en nios
pequeos)
Dificultad respiratoria
Sintomas aumentan en la noche, con el ejercicio, risa, llanto, infecciones
respiratorias.
Nios suelen ir al consultorio sin sx aparentes es importantes hacer una
auscultacin del torax con una inspiracin profunda para detectar sibilancias que
de lo contrario no se escucharan.
Mejoramiento rpido de los sntomas (<10min) con ABAC (Antagonistas beta de
accin corta) apoyan dx de asma.
Reduccion de sibilancias por lo general se dan en el lbulo inferior derecho del
pulmn y se asocia a una hipoventilacin grave.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
RGE y rinosinusitis cronica : pasan asintomticos
Laringotraqueomalacia
Laringotraqueobronquitis
Disfuncion de cuerda vocal
Aspiracion de cuerpo extrao
Bronquitis vrica
Neumonia
TB
= IMITADORES MAS FRECUENTES DEL ASMA
PRUEBAS DE LABORATORIO
PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR
Solo se hace en mayoes de 6 porque desde esta edad puede hacen bien esta prueba
RADIOLOGIA

En el asma los hallazgos son inespecficos y sulen denotar:


Aplanamiento del diafragma

ENGROSAMIENTO PERIBRONQUIAL
Pero si puede ser utila para diferenciar el asma de sus imitadores.

TRATAMIENTO
Tiene 4 componentes :
Evaluacion y vigilancia
Educacion al paciente
Control de Factores de riesgo y tratamiento de trastornos asociados
Farmacoterapia

EVALUACION Y VIGILANCIA PERIODICA


Esta se basa en los conceptos de gravedad, control y respuesta al tratamiento
del asma.
Gravedad: es la intensidad intrnseca de la enfermedad puede ser:
1. Intermitente
2. Persistente
(i) Leve
(ii) Moderada
(iii) Grave
Control del asma : Grado en el que se minimizan los sx y sg y puede ser:
(1) Bien controlada
(2) No bien controlada
(3) Muy poco controlada
Respuesta al tratamiento; es la facilidad con la que se consigue tratar el asma.

El tratmiento del asma debe optimizarse mediante visitas clnicas peridicas cada
2-6 semanas hasta que se consiga controlar bien.
Leer cuadros de paginas 825,826,828,831 de Nelson 19ed
Se recomiendadn 2-4 revisiones del asma al ao para reevaluar y mantener un
buen conrol de esta.
Las pruebas de fx pulmonar se recominedan una vez al ao.
CONTROL DE LOS FACTORES QUE CONTRIBUTYEN A LA GRAVEDAD DEL
ASMA
TRATAMINETO DE LOS TRASTORNOS ASOCIADOS
La rinitis, la sinusitis y el ERGE suelen acompaar al asma y pueden imitar o empeorar
sus sx por ende su tx mejora los sx del asma y la gravedad de la enfermedad.
La ERGE es la mas frecuente asociada con el asma, este empeora el asma mediante
2 mecanismos:
Aspiracion del reflujo
Mediante broncosespasmo reflejo mediado por el X PC
La presencia de ERGE en el asma se debe sospechar en aquellos pacientes que es difcil
controlar su asma o que sus sntomas aparecen despus de comer o se acuestan en
posicin horizontal.
En los asmticos la mejora de la rinitis se asocia a una mejora de la HRB, disminucin
de la inflamacin de la via area inferior, disminucin de sx de asma y del consumo de
medicamentos para el asma. Esto ocurre porque si la nariz esta descongestioda puede
filtrar alegernos y microorganismos, humidifica el aire, la respiracin nasal disminuye el
broncoespasmo durante el ejercicio y calienta el aire inspirado.
FARMACOTERAPIA
El tratamiento controlar diario no se recomienda en nios con asmas intermitentes. Solo
se les trata con ABAC cuando aparecen los sx.

Para los px con asma persistente el medicamento predilecto son los ci


(corticoesteroides inhalados) diarios en monoterapia o combinados. El tipo
y la cantidad depende de la gravedad del asma.
Junto a las dosis de CI se recomienda el tratamiento combinado con un CI mas cualquiera
de los siguientes tratamientos complemetarios como paso 4 del tratamiento del asma
persistente moderada, o como aumento de paso en el asma persistente descontrolada :
ABAL
Modificadores de leucotrienos
Teofilina
Los nios con asma persistente grave deben recibir:
Dosisi altas de CI
ABAL
Costicoides orales de administracin prolongada si es necesario
METODO SUBIDA BAJADA
Se recomienda la iniciacin del tratamiento controlador de mayor nivel hasta que se
establezca un control rpido. Al inicio la limitacin del fljo areo en el asma pueden limitar
la administracin y eficacio de los CI por lo que se puede subir un escaln a dosis mayores,
usar un tratamiento combinado o ambos. Aparte se necesita usar los CI por un mes para
obtener la eficacia optima. La administracin diaria de Ci MEJORA EL CONTROL A
LARGO PLAZO DEL ASMA.
El tratmiento puede bajar un escalin luego de que el asam se ha controlado y despus
de que los CI hayan tenido tiempo de tener su mxima eficacia. Si un nio tiene
controlada su asma por durante al menos 3 meses, se aconseja disminuir dosis de CI o
de quitar un medicamento si es que se esta usando mas de uno.
En un nio con asma poco controlada se recomienda:
subir hasta 2 pasos,
un ciclo corto de de corticoides orales
evaluacin a las 2 semanas
CADA VEZ QUE SE VA A SUBIR UN ESCALON ES IMPORTANTE COMPROBAR LA
TECNICA DE INHALACION Y EL CUMPLIMIENTO, EL CONTROL DE FACTORES DE
RIESGO Y EL TX DE TRASTORNOS ASOCIADOS.
MEDICAMENTOS CONTROLADORES DE ADMINISTRACION CONTINUA
Todos los grados de asma persistente se deben controlar con medicamentos diarios a fin
de controlar a largo plazo la enfermedad.
CI
Son el tratamiento de eleccin para controlar el asma a largo plazo, los CI de segunda
generacin (propionato de flucticasona, fluorato de mometasona, ciclesonida son mas
potentes tienen menos efectos adversos.
La seleccin inical de la dosis de CI depende de la graverdad de la enfermedad. Los
efectos adversos se relacionan con la dosis y frecuencia del uso de CI. Dosis alta
(>100ug/dia en nios) y administracin frecuente (4veces/dia) se relacin con una alta
probabilidad de efectos adversos.
Los dos efectos adversos mas fereceuntes ocrruren a nivel local y son :
candidiasis oral
Disfonia
Se a asociado en disminucin de la talla en nias y alteraciones en la osificacin en nios
cuando se usan dosis altas y frecuentes.
CORTICOIDES SISTEMICOS
Su uso es limitados para las exacerbaciones del asma y casos raros de enfemedad grave
sin respuesta a otros medicamentos. Las dosis deben de ser <20mg en das alternos
para disminuir efectos adversos.
Farmacos usados:
Prednisona
Prednisolona
Metilprednisolona
ABAL
Hay presentaciones que combinan los ABAC con coritcoides
Salmoterol y fluticosona/salmoterol
Formoterol y budesonida/formoterol
Se consideran frmacos controladores diarios. Son frmacos de accin prolongada que
tiene un efecto de 12h, son adecuados para el asma nocturna y para el broncoespasmo
inducido por el ejercicio. Son tiles tambin como complemento de los pacientes que no
se controlan solo con CI. Estos frmacos no deben usarse como primera lnea ni como
monoterapia ya que se a asociado a su uso a un mayor numero de muertes por asma
que aquellos pacientes que no estab utilzando ABAL.
TEOFILINA
Es un antiinflamatorio, broncodilatador e un inhibidor de la fosfodiesterasa. Es un
tratameinto alternativo para el control del asma persistente leve en adultos en nios no
es recomendado porque tienen un margen teraputico estrecho y se necesita alta
supervisin clinca de sus niveles plasmticos.
MEDICAMENTOS DE ALIVIO RAPIDO
ABAC
Salmutamol

Levosalbutamol (menos efectos adversos)
Terbutalina
Su duracin esta alrededor de las 4-6h. Son primera eleccin en sntomas de asma aguda
y para el broncoespasmo inducido por el ejercicio
ANTICOLINERGICOS
Bromuro de Ipatropio
Son frmacos menos potentes que los ABAC, se utiliza sobre todo en el asma aguda
grave y se usa en conjunto con salbutamol en la sala de ER peditrica.
EXACERBACIONES DEL ASMA
Son episoidos agudos o subagudos de empeoramiento progresivo de los sntomas y de
la obstruccin del flujo de aire. Se suelen dar en la noche cuando el broncoespasmo y la
inflamacin estn en su punto mximo. Cuando se estn usando ABAC para trata las
exacerbaciones estos aumentan el flujo sanguneo en el pulmn pero no son lo suficiente
para quitar la obstruccin entonces tenemos reas de alta vascularidad y con poca
oxigenacin que nos pued producir :
Neumotorax
Neumomediastino
Atelectasias
Acidosis Respiratoria y luego acidosis metabolica
Por esto se debe dar oxigenoterapia en las exacerbaciones del asma.
Una exacerbacion grave de asma que no mejora con el tratamiento estndar se denomia
estado asmtico. Este tiende a mejorar con el uso de broncodilatadores y de corticoides
sistmicos.
Los nios que tengas exacerbaciones graves de asma deben ser identificados porque
pueden tener otras en un futuro, la presencia de exacerbaciones graves de asa varian en
sus manifestaciones de un paciente a otro pero suelen ser las mismas manifestaciones
en un mismo paciente.
TRATAMIENTO DOMICILIARIO DE LAS EXACERBACIONES DEL ASMA
Toda familia con nios con asma deben de tener un plan de accin escrito que guie el
reconocimiento y tratamiento de una crisis asmtica. Un plan por escrito puede disminuir
hasta en un 70% el riesgo de muerte. Se recomienda el tratamiento inmediato con ABAC
yu otro medicamento para los sx agudos del asma (hasta 3 inhalaciones en 1 hora) una
buena respuesta se caracteriza por la resolucin de los sx en 1h. Si no hay una buena
repeusta al tratamiento se debe iniciar con ciclo corto de esteroides v.o (1-2mg/kg/dia de
prednisona si superar 60mg/dia durante 4 dias) adems del uso de b agonistas inhalados.
Luego se debe contactar al medico.
PRONOSTICO
Aparecen sibilancias en 35% de los nios preescolares de estos1/3 continuara teniendo
asma al final de la infancia, el resto mejorara en la pubertad. La gravedad del asma a los
7-10 aos predice la persistencia en la vida adulta. Nios con asma persistente grave o
moderada probablemente tenga asma en la vida adulta. Nios con asma leve y buena
fux pulmonar suele mejorar con el tiempo y no tener asma en la vida adulta.