Mi Pae

PLAN DE ATENCIN DE
ENFERMERA
FACULTAD DE LAS CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE ENFERMERA
ESTUDIANTE: Melany Ceballos Ramrez

DOCENTE CLNICO: Valentina Snchez y Alejandra Becerra
SERVICIO: Ciruga Mdulo A
DOCENTE DE ASIGNATURA: Paulina Vargas
ASIGNATURA: ENFERMERIA DEL ADULTO II
FECHA: 28 de Agosto de 2017.

INTRODUCCIN
El presente documento se evaluar el preoceso salud enfermedad de una paciente hospitalizada

en el Hospital Clnico Herminda Martin en el servicio de Ciruga Mdulo A durante la pasanta de
prctica de estudiantes de Enfermera 2 ao de la Universidad Adventista de Chile. La evaluacin
de har de acuerdo al modelo de 14 necesidades de Virginia Henderson.
Este trabajo contiene valores importantes en la labor de enfermera y es slo una parte de lo que
realmente se recoge y trabaja cada da.
Universidad Adventista de Chile. Adulto II - 2017 Lic. Paulina Vargas Chvez

I.- ANTECEDENTES PERSONALES:
Nombre Cirila Fuentes Daz
Rut 5.366.452-0 Edad 76 aos
Fecha. Nac. 03/08/1941 E. Civil Viuda
Domicilio Eduerdo Frei Las Pataguas Telfono 982657413

1120, Chilln.
Religin ----------- Previsin Fonasa
N. de Ficha 2011407227 Servicio Ciruga Mdulo A

Sala/cama 51/6
F. de Ingreso 22/08/2017 Procedencia Unidad de Emergencia HCHM
Hora Ingreso 02:14
Consulta por cuadro de 1 semana de evolucin de ictericia, sin dolores, pero con
Motivo de nuseas, vmitos y baja de peso de 5 kg en 10 das. Derivada de SR por cuadro
Ingreso de ictericia en estudio.
Diagnstico Ictericia Obstructiva

de Ingreso
Hipertensin arterial
Patologas Diabetes Mellitus Tipo II
de base Hipotiroidismo
Dislipidemia
Estrabismo
Mdicos Dr. Ral de Mndez

Tratantes
Enfermeros
de Turno Mara Eugenia Garrido
II.- ANAMNESIS DE INGRESO:

Usuaria de 76 aos con antecedentes de hipertensin arterial, diabetes mellitus tipo II,
dislipidemia, hipotiroidismo en tratamiento y consulta en SAR por cuadro abdominal con

evolucin de una semana con nuseas, vmitos, dolor abdominal y decada, inapetente,
baja de peso 5 kg aproximadamente derivada del SAR. Al ingreso, hoja heptica alterada,
solicita radiografa abdominal (pendiente, tramitar maana). Adems estable, tranquila,
sin dolor. VVP en extremidad superior izquierda sin signos de flebitis. Abdomen
depresible, sin dolor a la palpacin. Ictericia en piel y escleras. Diuresis (+) espontnea.
III.- ANAMNESIS ACTUAL:

Usuaria se encuentra en Hospital clnico Herminda Martin por ictericia obstructiva con piel y
escleras con color amarillo que va aumentando, slo dolor a la palpacin en epigastrio con
exmenes de hoja heptica alterada, buena alimentacin, se encuentra viuda con dos hijas.
IV.- ANTROPOMETRA Y CICLO VITAL: Al Ingreso de la Hospitalizacin

22/08/2017
Item Valor Clasificacin Observaciones
Peso NO Normal Anorexia
REGISTRADO
Talla NO
REGISTRADO
.M.C. NO
REGISTRADO
C.C. NO
REGISTRADO
Pulso 74x` Normocrdica
Presin Arterial 107/58 mmHg Normotensa
Frecuencia
Respiratoria/ 22x`/ 84% Polipneica Por cuadro Abdominal
Saturacin
Temperatura 36,3 C Afebril
Escala EVA 0 Sin dolor
23/08/2017
Item Valor Clasificacin Observaciones
Peso NO MEDIDO Normal
2.M.C. NO MEDIDO
C.C. NO MEDIDO

Pulso 81x` Normocrdica
Presin Arterial 112/77 mmHg Normotensa
Frec.
Respiratoria/ 19x`/ 95% Eupneica
Saturacin
Temperatura 36,2 C Afebril
Escala EVA 1 Muy Leve dolor
V.- EXAMEN FSICO GENERAL:

Posicin Semifowler y decbito lateral izquierda y derecha.
Postura Derecha y relajada.
Actitud Abierta, cooperadora, responde a lo que le preguntan con disposicin.
Facie Relajada y alegre al momento de comunicacin.
Conciencia Consciente y reactiva.
Forma de andar Deambulacin autnoma con vigilancia, efectuada principalmente en uso de

servicios hignicos.
Mov. coporales Normal, lenta, con precaucin.
Estatura Normal a simple vista.
Constitucin Astnico slo debido a envejecimiento.
Higiene y arreglo Buena higiene, cuidada.
Piel Ictrica con escasos eritemas y extravasaciones en zona de punciones en

extremidades superiores y mltiples lunares en toda la piel. A nivel general,
ha perdido grosor de forma leve.
Hidratacin Levemente deshidratada piel y mucosas manifestando sequedad.
Temperatura Las diferentes partes del cuerpo se encontraban tibias.
Textura Suave, blanda, adelgazada.
Turgencia Poco turgente.

VI.- EXAMEN FSICO SEGMENTARIO:
Cabeza
Movilidad Buena, sin limitaciones.
Posicin Vertical.
Cabello Con presencia de canas hacia la raz y tinturado hacia las puntas, ms
descuidado.
Cara
Color Ictrica.
Tez Limpia, con arrugas, suave.
Temperatura Tibia.
Hidratacin Levemente seca en especial en mucosas y estructuras de la cara
relacionadas a ella.
Ojos y anexos
Expresin Cansados, apagados.
Visin Disminuida, estrabismo en ojo derecho y trastorno de la reflexin.
conjuntivas Ictricas.
Escleras Ictricas.
Boca y mentn
Aliento Leve halitosis contribuida por hidratacin infraptima y regular higene.
Lesiones Presenta leves fisuras.
Dentadura Incompleta sin presencia de prtesis.
Lengua Deshidratada, levemente saburrosa y color rosado plido.
Odo y Nariz
Alteraciones Normales sin lesiones.

Cuello
Alteraciones Forma y volumen normal sin rigidez.
Trax
Alteraciones Sin malformaciones, movilidad respiratoria normal, mamas distendidas,
sin alteraciones.
Brazos y
Antebrazos
Alteraciones Piel con continuidad excepto en insercin de VVP en extremidad superior
derecha sin signos de flebitis. Brazos con distribucin anormal de masa,
siendo ms enflaquecida a nivel del antebrazo aumentado previo a la
mueca con la epfisis distal del hueso cbito protruida por un trauma.
Axilas y manos
Alteraciones Axilas con poco vello sin mal olor, sin presencia de ganglios en axilas.
Manos levemente deshidratadas, con buena temperatura, uas cortas y
levemente endurecidas y limpias.
Abdomen
Alteraciones En epigastrio relativamente depresible, doloro a la palpacin. En
abdomen inferior, blando, depresible sin dolor. Piel ntegra slo con
lunares.
Muslos, piernas y
talones
Alteraciones Distribucin de la masa irregular, habiendo mayor en los muslos, y a
partir de la rodilla, enflaquecida hasta el taln. Sin mayores alteraciones.
Pies
Alteraciones Uas rgidas color blanquecino relativamente alargadas. Buena movilidad
con la integridad de sus ortejos.
Regin Urogenital
Alteraciones Buena higiene, sin sondas.
VII.- INDICACIONES MDICAS:

Rgimen: _______Diabtico/Hiposdico_ __
Reposo: ________Relativo___________
Indicaciones Farmacolgicas:
FRMACO CLASIFICACIN PRESENTACION DOSIS/HORARIO RAM
Clexane Antitromboltico Jeringa 1 de 40 mg c/24 Hemorragias,
precargada de hrs trombocitopenia y
20mg, 40mg, trombocitosis,
60mg, 80 mg aumento
con dispositivo
transaminasas,
de bioseguridad.
urticaria, prurito,
eritema, reaccin
anafilctica, dolor de
cabeza.
Captopril Antihipertensivo Comprimido de 12,5 mg SOS Proteinuria,
Inhibidor de la 25 mg Insuficiencia renal,
ECA poliuria, oliguria.
Leucopenia/agranu-
locitosis, anemia,
pancitopenia. Erupcin
con prurito; algunas
veces fiebre, artralgias
y eosinofilia.
Hipotensin, taqui-
cardia, dolor torcico,
angina de pecho.
Angioedema.
Famotidina Bloqueador de Comprimido de 1 c/24 horas Nuseas, vmitos,
receptores H2 40 mg erupciones cutneas,
histamnicos. molestias
Inhibidor de la gastrointestinales,
secrecin cida flatulencias y anorexia.
gstrica.
Levotiroxina Hormonoterpic Comprimido de 1 de 50 mcg/24 En sobredosis: temblor
o: tiroidea. 25, 50, 75, 88, hrs en los dedos,
100, 112, 125, palpitaciones,
137, 150, 175 y sudoracin excesiva,
200 mcg. diarrea, reduccin de
peso o nerviosismo,
arritmia cardaca tales
como fibrilacin o
extrasstole auricular,
taquicardia, angina
pectoris, cefalea,

insomnio, intolerancia
al calor o fiebre,
reacciones alrgicas
pueden incluir
inflamacin de cara o
garganta (angioedema).
Atorvastatina Hipolipemiante Comprimido 1 de 20 mg c/12 constipacin,
Hipocolesterole recubierto de 20 hrs flatulencia, dispepsia y
miante mg dolor abdominal. Con
menos frecuencia
edema facial, fiebre,
rigidez cervical,
malestar reaccin de
fotosensibilidad, edema
generalizado,
gastroenteritis,
alteraciones del
funcionamiento
heptico, colitis,
vmitos, gastritis, boca
seca, hemorragia rectal,
esofagitis, eructos,
glositis, ulceracin de
la boca, anorexia,
aumento del apetito,
estomatitis, dolor
biliar, lcera duodenal,
disfagia, lcera
gstrica, hepatitis,
pancreatitis , ictericia
colestsica, neumona,
disnea, asma, epistaxis,
parestesia,
somnolencia, amnesia,
neuropata perifrica,
tortcolis,
hiperquinesia,
calambres musculares,
miastenia, prurito,
dermatitis de contacto,
lcera de piel, poliuria,
cistitis, disuria,
hematuria, litiasis
renal, menorragia,
incontinencia urinaria,
eyaculacin anormal,
sordera, palpitaciones,

vasodilatacin,
sncope, migraa,
flebitis, arritmia,
hiperglicemia, aumento
de la
fosfocreatinquinasa,
gota, aumento del peso
corporal, anemia,
trombocitopenia y
petequias.
Enalapril Antihipertensivo Comprimido de 1 c/24 hrs Hipotensin, mareos,
10 mg fatiga, vrtigo,
insomnio, ictericia,
taquicardia o
bradicardia, rash
cutneo, prurito,
nerviosismo. Dolor
abdominal, diarrea,
nuseas, tos, dolor de
cabeza.
VIII.- EXMENES RECIENTES:

EXAMEN FECHA RESULTADO CLASIFICACIN
Electrolitos Plasmticos 23/08/2017 Na 133,67 mEq/L Normal
K 3,71 mEq/L
Cl 102,22 mEq/L
Recuento Globular 23/08/2017 Eritrocito 3,81 x10e6/uL Alterado por
Hematocrito 39% exceso en VCM y
Hemoglobina 12,3 g/dL HCM
Leucocitos 10,9 x10e3/uL
VCM 103,9 fL
HCM 32,3 pg
Plaquetas 354 x10e3/uL
Hoja Heptica 23/08/2017 Bilirb. directa 11,83 mg/dl Todo alterado por
Bilirb. indirecta 5,39 mg/dl exceso
Bilirb. total 17,22 mg/dl
Fosfat. alcalin. 997,68 U/L
GGT 4625,16 U/L
Transam. pirv. 95.59 U/L
Trans. Oxaloac. 176,70 U/L
Creatinina MDRD 23/08/2017 Creatinina Plasm. 0,93 mg/dl Normal
Nitrgeno Urico, 23/08/2017 N. Ureico 17,20 mg/dl Normal
Uremia Uremia 38,81 mg/dl
Orina Completa 23/08/2017 Fpisico-qumico Normal
Densidad 1,005
pH 6
Leucocitos 75 LEU/Ul
Nitritos Negativo mg/dl
Protena Negativo mg/dl
Glucosa (o) Normal mg/dl
C. cetnic. Negativo mg/dl
Urobiling. Normal mg/dl
Bilirrubina Negativo mg/dl
Sangre Negativo ery/Ul
Sedimento
Cel. epitel. Regular xcamp
Eritrocitos 0-2 xcamp
Leucocitos 30-50 xcamp
Cristales no obs. xcamp
Cilindros no obs. xcamp
Bacterias abundantes
IX.- DESCRIPCIN DE LA PATOLOGA PRINCIPAL DE LA

HOSPITALIZACIN:
Ictericia Obstructiva
Es una condicin mdica que consiste en un acmulo de pigmentos biliares en los tejidos,
que se aprecia por el tono amarillo de la piel, mucosas y escleras, producida a causa de un
obstculo, a la evacuacin de la bilis, en el canalculo biliar. Hay ictericia cuando la
bilirrubina plasmtica es superior a 2mg/100ml, ya sea por aumento de la bilirrubina conjugada,
como de la no conjugada o de ambas y la obtruccin biliar es su causa ms frecuente, que puede
deberse a una colestasis tumoral o litisica, entras otras.
X.- EVOLUCIN Y ESTADO ACTUAL DEL USUARIO:

Usuaria estable, tranquila, consciente. Al control de signos vitales hemodinmicamente
estable. Al examen fsico, abdomen blando depresible en abdomen inferior y menos
depresible en epigastrio doloroso a la palpacin EVA 1 con piel, escleras y mucosas
con ictericia aumentada sin nuseas ni vmitos. VVP permeable sin signos de flebitis en
su segundo da. Diuresis y deposiciones (+) espontneas.
XI.- VALORACION DE NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON:

NECESIDAD SEGN VIRGINIA HENDERSON ALTERACIN
Respirar normalmente
Comer y beber de forma adecuada
Eliminar los desechos corporales. Orina oscura y heces blancas
Moverse y mantener una postura adecuada. Deambulacin insegura
Dormir y descansar.
Elegir la ropa adecuada.
Mantener la temperatura corporal.
Mantener la higiene corporal y la integridad Deterioro de los canalculos biliares.

de la piel.
Evitar los peligros del entorno. Riesgo de cadas. Deterioro de la denticin.

Dolor EVA 1. Riesgo de infeccin.
Comunicarse con los otros.
Actuar con arreglo a la propia f.
Trabajar para sentirse realizado. Imposibilidad de trabajar
Participar en diversas formas de
entretenimiento.
Aprender, descubrir o satisfacer la
curiosidad.

XII.- JERARQUIZACIN DE 5 PROBLEMAS IMPORTANTES PARA LA
ELABORACIN DEL PLAN DE ENFERMERA.
1 Deterioro de la integridad tisular
2 Deambulacin insegura
3 Deterioro de la denticin
4 Dolor EVA 1
5 Riesgo de infeccin

XIV.- DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA SEGN NANDA.
DIAGNOSTICO 1
Problema N1: Dao de canalculos biliares
DIAGNSTICO R/C M/P
Deterioro de la integridad tisular Alteracin del metabolismo Lesin tisular
Respuesta esperada Intervenciones Evaluacin
Paciente lograr mejorar el deterioro de Asegurar una nutricin adecuada, no Paciente logr mejorar el deterioro de la
la integridad tisular durante el proceso fomentando el uso de grasas y integridad tisular durante el proceso
hospitalario. aumentando el consumo de frutas y hospitalario.
verduras.
Vigilar las fuentes de presin y de

friccin
Valorar abdomen
Educar al paciente en cuanto a

cuidados de la patologa.

DIAGNOSTICO 2
Problema N2: Deambulacin insegura
DIAGNSTICO R/C M/P
Deterioro de la deambulacin Disminucin de la fuerza muscular Carencia de habilidad para caminar la

distancia requerida con seguridad.

Paciente logre mejorar la eficiencia de la Aconsejar a paciente que use un Paciente no logr mejorar la eficiencia de la
deambulacin durante el proceso calzado adecuado que facilite la deambulacin durante el proceso
hospitalario. deambulacin y evite lesiones. hospitalario.
Animar a paciente que est levantada

por su propia voluntad
Animar a paciente a sentarse en una

silla.
Ayudar a paciente a ponerse en pie y a

deambular.
Vestir al paciente con prendas

cmodas.
DIAGNOSTICO 3
Problema N3: Deterioro de la denticin
DIAGNSTICO R/C M/P
Deterioro de la denticin Falta de conocimiento y de acceso a los Ausencia de dientes

cuidados dentales

Paciente lograr mejorar el deterioro de Paciente logr mejorar el deterioro de la

la denticin durante el proceso denticin
hospitalario. Derivar a odontlogo.
Mejorar aspectos de la nutricin

discutiendo con nutricionistas.
Educar a paciente sobre cmo tener

una mejor higiene bucal.
Animar a paciente a buscar alternativas

de cmo mejorar su dentadura.

DIAGNOSTICO 5
Problema N3: Riesgo de infeccin
DIAGNSTICO R/C M/P
Riesgo de infeccin Procedimiento invasivo (VVP)
Paciente lograr evitar la aparicin de Mantener tcnica estril durante la Paciente logr evitar la aparicin de una
una infeccin durante el proceso instalacin de los dispositivos invasivos. infeccin durante el proceso hospitalario.
hospitalario
Respetar normas de duracin de los
dispositivos.
Vigilar estado de la incisin
Observar el grado de vulnerabilidad del

paciente a las infecciones.
Observar signos y sntomas de infeccin

sistmica y localizada

CONCLUSIONES
El presente trabajo nos da la facultad de interaccionar con nuestros pacientes y de poner en
prctica la labor de enfermera junto con la adquisicin del razonamiento que fundamenta
cada procedimiento. De esta forma podemos valorar mejor las necesidades de los pacientes
y podemos intervenir de la manera ms adecuada para satisfacerlas de manera eficaz.
BIBLIOGRAFIAS
http://www.farmaciasahumada.cl/fasa/MFT/PRODUCTO/P11637.HTM
https://www.laboratoriochile.cl/producto/famotidina-2/
http://www.saludneuquen.gob.ar/wp-content/uploads/2016/10/11-GPC-Ictericia-Obstructiva-
HPN-2009.pdf

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PLAN DE ATENCIN DE

ESTUDIANTE: Melany Ceballos Ramrez

FECHA: 28 de Agosto de 2017.

El presente documento se evaluar el preoceso salud enfermedad de una paciente hospitalizada

Universidad Adventista de Chile. Adulto II - 2017 Lic. Paulina Vargas Chvez

Nombre Cirila Fuentes Daz

Rut 5.366.452-0 Edad 76 aos

Fecha. Nac. 03/08/1941 E. Civil Viuda

Domicilio Eduerdo Frei Las Pataguas Telfono 982657413

N. de Ficha 2011407227 Servicio Ciruga Mdulo A

Diagnstico Ictericia Obstructiva

Mdicos Dr. Ral de Mndez

II.- ANAMNESIS DE INGRESO:

Universidad Adventista de Chile. Adulto II - 2017 Lic. Paulina Vargas Chvez

III.- ANAMNESIS ACTUAL:

IV.- ANTROPOMETRA Y CICLO VITAL: Al Ingreso de la Hospitalizacin

Universidad Adventista de Chile. Adulto II - 2017 Lic. Paulina Vargas Chvez

Presin Arterial 112/77 mmHg Normotensa

V.- EXAMEN FSICO GENERAL:

Postura Derecha y relajada.

Actitud Abierta, cooperadora, responde a lo que le preguntan con disposicin.

Facie Relajada y alegre al momento de comunicacin.

Conciencia Consciente y reactiva.

Forma de andar Deambulacin autnoma con vigilancia, efectuada principalmente en uso de

Mov. coporales Normal, lenta, con precaucin.

Estatura Normal a simple vista.

Constitucin Astnico slo debido a envejecimiento.

Higiene y arreglo Buena higiene, cuidada.

Piel Ictrica con escasos eritemas y extravasaciones en zona de punciones en

Hidratacin Levemente deshidratada piel y mucosas manifestando sequedad.

Temperatura Las diferentes partes del cuerpo se encontraban tibias.

Textura Suave, blanda, adelgazada.

Turgencia Poco turgente.

Universidad Adventista de Chile. Adulto II - 2017 Lic. Paulina Vargas Chvez

Universidad Adventista de Chile. Adulto II - 2017 Lic. Paulina Vargas Chvez

VII.- INDICACIONES MDICAS:

Universidad Adventista de Chile. Adulto II - 2017 Lic. Paulina Vargas Chvez

Universidad Adventista de Chile. Adulto II - 2017 Lic. Paulina Vargas Chvez

Universidad Adventista de Chile. Adulto II - 2017 Lic. Paulina Vargas Chvez

VIII.- EXMENES RECIENTES:

IX.- DESCRIPCIN DE LA PATOLOGA PRINCIPAL DE LA

obstculo, a la evacuacin de la bilis, en el canalculo biliar. Hay ictericia cuando la

bilirrubina plasmtica es superior a 2mg/100ml, ya sea por aumento de la bilirrubina conjugada,

como de la no conjugada o de ambas y la obtruccin biliar es su causa ms frecuente, que puede

deberse a una colestasis tumoral o litisica, entras otras.

X.- EVOLUCIN Y ESTADO ACTUAL DEL USUARIO:

XI.- VALORACION DE NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON:

Universidad Adventista de Chile. Adulto II - 2017 Lic. Paulina Vargas Chvez

Comer y beber de forma adecuada

Eliminar los desechos corporales. Orina oscura y heces blancas

Moverse y mantener una postura adecuada. Deambulacin insegura

Elegir la ropa adecuada.

Mantener la temperatura corporal.

Mantener la higiene corporal y la integridad Deterioro de los canalculos biliares.

Evitar los peligros del entorno. Riesgo de cadas. Deterioro de la denticin.

Universidad Adventista de Chile. Adulto II - 2017 Lic. Paulina Vargas Chvez

Universidad Adventista de Chile. Adulto II - 2017 Lic. Paulina Vargas Chvez

Problema N1: Dao de canalculos biliares

DIAGNSTICO R/C M/P

Deterioro de la integridad tisular Alteracin del metabolismo Lesin tisular

Respuesta esperada Intervenciones Evaluacin

Vigilar las fuentes de presin y de

Educar al paciente en cuanto a