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19-02-16

CONTROL MOTOR VOLUNTARIO / PRAXIAS

Sesin clnica de 40 minutos


Revisin de los ltimos aos sobre el tema
Introduccin neurolgica y neuroanatmica pero sobre todo la mayor parte es enfocarla a los
aspectos cognitivos.

Praxias
Hay dos escuelas: la clsica francesa y la de Luria. Y otro grupo un poco posterior que es el
grupo italiano, el de De Renzi que han trabajado el tema de praxias.
Pero pocas veces se evalan algunos de los tipos de apraxias. Se ha dejado de lado en
evaluacin y diagnstico y sobre todo en rehabilitacin que es lo que menos se rehabilita por
parte del neuropsiclogo.
Qu praxias conocemos?
- Constructivas
- Ideatoria o Ideacional (que muchas veces es lo mismo)
- Ideomotora (estas dos sealadas en negritas son las ms comunes en los libros)
- Del vestir (esta es la primera capacidad cognitiva que se presenta en aquellos que el
problema est en el hemisferio derecho).
- Visuoperceptiva no es una apraxia, es una funcion que s que es una parte anterior a
lo que sera la apraxia, nos permite decir si tiene una apraxia o un problema
visuoperceptivo.
- De imitacin es una de las formas en que puede estar alterada la praxia y que puede
dar lugar a un tipo concreto de apraxia.
- Bucofacial
- Como tipos de apraxia: unilateral bilateral ms que nada es simplemente en qu
parte de la extremidad hay esa praxia.
- Orofarngea (en temas de disartria) disartria es un problema motor ms primario as
que no estaramos hablando de praxia.
En realidad hay 14 tipos de apraxia, que son las que hay en realidad.
Las praxias tambien llamadas control motor cognitivo voluntario o control motor voluntario, as
se les puede llamar en un informe.

CONTROL MOTOR VOLUNTARIO / PRAXIAS


Dr. Carlos Jacas
Control motor voluntario es lo que tambien llamamos psicomotricidad en psicologa infantil.
Este control motor voluntario, esta praxia son movimientos aprendidos previamente.
Entonces la praxia es cognitiva.

Concepto Y Tipos
Praxias:
- La praxia del vestir la aislamos porque es de activacin difusa pero en el deterioro
cognitivo sera lo primero que se alterara en frontal/parietal.
- Constructiva: se puede evaluar de diferentes maneras dando lugar a dos subtipos. Sobre
todo afectando a zonas parietales. Dentro de la constructiva podemos evaluar de
diferentes maneras: grafomotora y no-grafomotora.
- Grafomotora: mediante el dibujo
Bidimensional: rombos, espiral.
Tridimensional: cubo, casa.
- No grafomotora: mediante la construccin, rompecabezas, etc.
Se suele evaluar la praxia en manera bidimensional con dibujos planos o construcciones
como los cubos que parecen tridimensionales pero en realidad son bidimensionales porque
el modelo es bidimensional.
De Imitacin / Orden:
No la llamaremos ideomotora sino disasociativas. Haz el gesto tal o haz como si utilizaras
tal cosa. O ensearle el objeto y preguntarle Cmo se usa eso?
Ideomotora es un acto motor solo. El saludo militar por ejemplo. Que no lo puede hacer ni
por imitacin ni porque te digan haz este gesto ni que te den el objeto y le digas que use el
objeto preguntarle cmo hay que usarlo.
Ideatoria se ven afectados los conjuntos de actos motores secuenciales (puestos en
secuencia) que persiguen un fin, por ejemplo: enviar una carta a alguien, preparar un plato
de comida. Si alteras el orden de los pasos u omites algn paso no conseguirs el objetivo.
Conjunto de actos motores independientes que puestos en secuencia consiguen un acto
complejo (mandar una carta, preparar un plato de comida). Alterando el orden de los
pasos, o omisin uno de ellos, puede afectar el resultado.
Uso de objetos: es una tercera va de evaluacin, ya que puede dar lugar a una apraxia
muy concreta.
Todos estos movimientos los debemos haber aprendido, siempre la condicin es que ya
los hayamos aprendido previamente.
Cara / Extremidades / Cuerpo:
Si la causa es sensorial no es apraxia porque habra un problema de primer orden.
Si es disartria no es apraxia. Hay un diagnstico diferencial entre la apraxia oral y la
disartria.
Es importante la voluntariedad, que yo voluntariamente no pueda hacerlo.
Simblico (es de tipo gestual de gestos) o no simblico (Uso de objetos). Haciendo un
gesto pasas por una va semntica.

Existen apraxias con lesiones subcorticales, no obligatoriamente ha despus de lesiones


parietales.
La praxia depende de otras funciones:
- Percepcin: si la va perceptiva no est conservada no se puede hablar de apraxia.
- Funciones visuoespaciales: Si la percepcin visual o auditiva estuvieran alteradas ya
no sera una apraxia.
- Funciones ejecutivas. Esta tendr una mayor o menor carga en funcion de la actividad
que estemos realizando. Por ejemplo hay mas carga ejecutiva en la copia de la figura
compleja de Rey.
Por tanto tenemos que ver que la va perceptiva no est alterada. Si est alterada est en
la primera fase y no podr evaluar esa praxia, y habr de ir por otra va a evaluar.
Las funciones ejecutivas tambien deben estar preservadas porque las praxias tienen una
gran carga ejecutiva.

Apraxia: Trastornos en la ejecucin de movimientos aprendidos no debido a debilidad


muscular, incoordinacin o prdida sensorial (o sea, problemas ms primarios, no-
cognitivos); o por inatencin (estaramos hablando de un estado de inatencin muy grave)
o incomprensin de las rdenes. (Geschwind, 1975).
Apraxia: Afeccin de la capacidad para la ejecucin intencionada de movimientos fuera de
contexto, en ausencia de dficits sensoriomotores, peceptivos, comprensivos o deterioro
mental grave. (De Renzi, 1989 Libro Clinical Neuropsychology).
Muchas veces el paciente se recupera espontneamente sin hacer nada tras un ictus o
traumatismo, etctera, en seis meses slo por recuperacin metablica en 6 meses (la
mayora, ms de la mitad de los pacientes) a un ao. Quizs por esto no la suelen
rehabilitar.
Lo ms habitual es que la apraxia se d en el contexto de otras alteraciones.
Geschwind fue el primero que se dedic de una forma ms especfica al tema, empez a
ver zonas relacionadas con un tipo de apraxia.
- Circunv. De Heschl paciente no poda reconocer e identificar las palabras porque no
le llega la orden y no lo puede realizar.
- PS Temporal Crtex temporal buscar el objeto pero no encuentra los
movimientos asociados a utilizarlo.
- Crtex motor asociativo lesiones dan lugar a apraxias reconocemos la secuencia y
la pasamos al cortex anterior, al cortex motor para darle ritmo
- Circunv. Supramarginal (rea 40 de Brodmann crtex parietal, el area justo delante
de la circunv angular) problemas de seleccin de movimientos adecuados o no se
selecciona ninguno por no saber el tipo de amplitud en el movimiento ni la ubicacin
espacial.
- Lesiones en el fascculo arqueado (parte ms posterior, temporoparietal) da
problemas en el movimiento voluntario, problema de la fase de transmisin de lo que
habamos seleccionado en crtex parietal izq hacia delante (parte premotora, area
motora suplementaria).
Tendramos en VC y VAC (crtex occipital y parietal), fascculo arqueado (que va a areas
motoras 4, y al area 6) que envan estmulos excitatorios o inhibitorios que participan en
ese movimiento concreto.
Heilman dice que la praxia es un problema premotor, y empieza a utilizar trminos para
referirse a ella como los praxicones que son patrones de movimientos aprendidos y que
estn almacenados en el rea posterior o anterior a supramarginal y angular.
La circunvolucin angular en realidad tiene un papel semntico.

Puede ser un problema visual, tctil, auditorio.


Movement formula - Error en el paso entre circunv angular y supramarginal tendr
contenido semntico pero no el especfico asociado a ese objeto sabre que es un
instrumento musical pero no sabre los movimientos asociados a l, sin tener problemas
visuales.
Innervatory patterns si la guitarra tiene que activar las dos manos de distinta manera, a lo
mejor hay un problema de transmisin interhemisfrica.
Y ya podra ser un error ms sensorial que ya no sera prxico los msculos pueden
tener una acinesia, es un problema motor primario right primary motor system o left
primary motor system.

Tenemos otros modelos cognitivos en que nos saltamos la parte de interpretacin lxica,
semntica con la que producimos un movimiento finalmente. (Visual / Gestural Input) es
un movimiento no simblico en que podemos estar imitando o a la orden. (Visual analysis)
Podemos tener un problema al enviar a las areas motoras esa informacin inervatory
patterns para enviar de las areas motoras primarias a los msculos.

Si tenemos lesin en cuerpo calloso tendremos una apraxia unilateral izquierda, famoso
signo del sndrome de desconexin del cuerpo calloso, sndrome de la mano ajena, por
ejemplo.
Si lo hace bien con la mano izquierda y con la derecha no, ya podemos pensar que hay un
sndrome de desconexin (lesin en el cuerpo calloso) que puede hallarse con otros
trastornos unilaterales.

Podramos encontrarnos apraxia tanto constructiva como motora puramente con lesiones
subcorticales.

Parece que la activacin es tanto cortical como subcortical. Lo nico es que en las afasias el
componente es subcortical porque solamente afecta la parte motora del habla.

Una lesin en cuerpo calloso en una afasia siempre va acompaada de apraxia, dependiendo de la
zona, si, sobre todo la lesin del cuerpo calloso es en la zona media hacia anterior es fcil que nos
encontremos con una apraxia unilateral izquierda.

Una agenesia del cuerpo calloso que es ya ms del neurodesarrollo es muy habitual que presenten
una apraxia sobre todo aunque haya plasticidad y se vaya entrenando siempre tendr esa
dificultad o enlentecimiento en la coordinacin bimanual sobre todo, si no tiene una clara apraxia
bimanual.

En el fascculo arqueado igual, ser aprxico y afsico. Muy probablemente porque sobre todo
tendr una alteracin ya no solo en la produccin del habla que sera ms anterior en cuanto es la
fluencia sino que estamos lesionando la parte parietal que es la que transmite en la repeticin del
lenguaje esa informacin entonces s que podemos tener ya ms un problema en la repeticin o en
la comprensin ms que lo que sera la emisin, por esa conexin entre lo que sera Wernicke y
crtex parietal hacia zonas anteriores.

Pero adems es que incluso en esta recuperacin de la apraxia tambin se produce una evolucin
en el sentido de que el paciente primero presenta una apraxia ideomotora y luego pasa a lo mejor
a una apraxia verbal motora y tiene entonces conservada la imitacin de posturas pero en cambio
a la orden no, por ejemplo, o sea, que hay como una evolucin, es como si el circuito de la praxia
pues la localizacin no fuese exactamente la misma y entonces en algunos pacientes hubiese una
recuperacin desde la parte posterior mayor que la recuperacin de la parte anterior.

Y entonces en ese tipo de afasia, si fuese una afasia ms motora o ms anterior, no se recuperase
tan rpidamente en la recuperacin del flujo sanguneo cerebral tras un ictus por ejemplo, o tras
una lesin de traumatismo, pero es ms frecuentemente en el ictus en el que se produce esta
recuperacin espontnea, se recuperase antes la parte posterior porque ha sido menos daada o
porque se ha conseguido el flujo sanguneo cerebral en esa zona y en cambio la zona anterior
queda ms lesionada y entonces el paciente no slo presentar la afasia sino que se habr
recuperado a lo mejor la praxia porque no est afectando a la parte de reas premotoras que
necesita para el control motor y en cambio s que sigue afectada la parte motora de seleccin de
informacin, de puramente el frontal izquierdo en cuanto a la fluencia y se mantiene esa afasia de
tipo no fluente con esfuerzo, pero que adems presenta a lo mejor perseveracin, dificultad en la
inhibicin de respuesta y otras cosas, pero en cambio habr habido una recuperacin o menor
dao en la parte posterior seguramente y se habr podido recuperar antes por plasticidad. Habr
ms plasticidad en la recuperacin de esa parte posterior o participacin posterior en la praxia que
no se est implicando en la afasia y por eso en ese 50% lo que pasa es esto y que la recuperacin
sea anterior.

Entonces los circuitos que tendramos por lo tanto, aqu ya incorporamos casi por separado la
circunvolucin angular y la supramarginal y tendramos que nos lo dicen a la orden oye ve a
guardar los espaguetis en el pote con lo cual tienes que saber hacer los movimientos asociados,
lo reconoce, el pote de los espaguetis lo identifica, enva la informacin a la circunvolucin
supramarginal que es donde tenemos almacenados los praxicones, selecciona los adecuados, los
enva aqu que establecen y mantienen la secuencia adecuada que les enva la circunvolucin
supramarginal, que es en las reas premotoras y en las reas motoras suplementarias. Que dices
uy pero lo tengo que hacer con la izquierda o en coordinacin bimanual, entonces s que ya tiene
que haber un flujo sanguneo cerebral constante y correcto porque no queremos decir que haya
no-flujo. Si no hay flujo sanguneo no hay movimiento. Pero s que nos encontraremos con
pacientes que haya flujo sanguneo pero menor con lo cual pasar que aqu veremos movimientos
ms lentos y con ms esfuerzo con la mano izquierda pero que a lo mejor podrn ms o menos
hacer algo parecido al movimiento, porque toda esta parte estar bien que estaba en el hemisferio
izquierdo. Seguramente tendremos ms una lesin en cuerpo calloso cuando pase esto del
movimiento ms lento con esfuerzo al moverlo que no cuando la lesin est circunscrita aqu que
ser ms fcil que no produzca movimiento si coge esta zona.

O que tengamos ya una lesin ms grave del cuerpo calloso de forma que no pase informacin.
Pero muchas veces s que hay un paso de informacin pero menor porque puede que haya una
atrofia del cuerpo calloso, que es lo que pasa en la enfermedad de Marchafava Bignami, que es
una enfermedad txica, que se produce en pacientes con enolismo crnico grave con vinos tintos
de mala calidad tipo Don Simn de esos que llevan muchos productos, esta es la ltima hiptesis.
Y provoca un sndrome de desconexin del cuerpo calloso muy temprano, incluso antes que la
prdida de memoria que es lo que permite diferenciarlo de la demencia alcohlica o del Wernicke-
Korsakoff. En esos s que podramos ver quizs, si los pudisemos coger a los de esta enfermedad
tan concreta que adems es poco frecuente, en un primer momento, a lo mejor veramos en ese
momento slo apraxia unilateral izquierda, por ejemplo.

Entonces, s que pasaremos por cuerpo calloso para mover la extremidad izquierda.

Estos son un poco los modelos de anlisis que, la primera parte sera la parte ms occipital
que pasa la informacin a la parte angular, supramarginal y ya hacia reas premotoras y
motoras suplementarias (foto 4). Esto sera el visual pero podemos tener auditivo, visual o
con uso de objetos. Este sera el ms correcto porque incluso veremos que se puede
todava complicar ms en la siguiente diapositiva quizs, pero sera importante porque aqu
estaramos viendo el circuito a la orden, a la imitacin y ya con el uso de objetos. (foto 5,
cada columna es una cosa).
Esto ya sera apuntando el parietal inferior que aqu tendramos las dos cosas porque la
mayora de autores no hacen la diferenciacin que l hace entre circunvolucin angular y
supramarginal, que pasa luego a rea motora suplementaria pero evidentemente en
conexin con las premotoras, y va cuerpo calloso al hemisferio derecho para mover
extremidad izquierda y sin va cuerpo calloso a la propia extremidad derecha. Y este sera
ya un modelo mucho ms completo en el que ya podramos incluir lo que sera la apraxia
del habla, por ejemplo, o sea el paciente que no puede producir el habla pero no porque
tenga disartria, que es lo que nos deca que a veces se puede confundir la disartria o
anartria con una apraxia oral. Entonces, hay determinados signos que te pueden permitir el
diferenciar una de otra, incluso hay tratamientos especficos para lo que es la apraxia oral.
Ya incluiramos esta parte verbal, en cualquiera de estas partes verbales podra haber la
alteracin que hiciese que no pudiese evocar la palabra o evocar la correcta o haciendo los
movimientos correctos. Esta sera la va tctil pero que siempre pasar por la semntica,
por el reconocimiento del objeto. En cambio, la visual puede pasar o no por la va
semntica para ir a la parte motora. Este sera ya el modelo ms completo y que incluira
todos estos tipos de apraxia que hemos comentado. Y que pueden hacer que te provoquen
una impersistencia motora que es un subtipo de apraxia porque se produzca una lesin
aqu que haga que en el paso de aqu a las reas premotoras, que son las que mantienen
el movimiento, que t no puedas hablar y que no te salga la palabra, o sea que la cortas a
la mitad porque hay impersistencia motora, o sea prdida del tono muscular activo que
tienes que hacer para pronunciar la palabra. (Innervatory patterns inconsistencia motora).
Y esto tambin te puede pasar con las manos, con las extremidades. Es decir: Coge esto
y aguntalo entonces es una orden y se le cae el brazo, pero no por un problema
sensorial porque sino no lo aguantara aqu sino que no puede mantener el movimiento,
eso es la impersistencia, entonces, eso puede pasar oralmente o con cualquiera de las
extremidades.
A diferencia de la disartria vera que hay palabras que s puedo pronunciar bien, el que
tiene una disartria no, todo el rato hablar que no lo entiendes y ya con sonido, pero en
cambio el aprxico a lo mejor si le haces una secuencia automtica podr contar mejor del
1 al 10. Porque muchas veces estos tienen problemas de activacin de la conducta por la
lesin en funciones ejecutivas, es un tema voluntario, pero mejorar por lo cual no es una
disartria, es una apraxia oral. Los que tienen una apraxia oral hay palabras que pueden
pronunciarlas bien, mientras que si tienes una disartria siempre pronuncias todo mal
porque no se mueven los msculos necesarios por un problema sensorial. Mientras que en
la apraxia oral los msculos estn intactos, se mueven, por eso en algn momento puedes
repetir una palabra bien y en otro no, puede haber esa oscilacin, eso no pasa en la
disartria.
Podra haber una agrafia prxica si estamos oyendo a la orden. Puede haber una seleccin
equivocada de lo que estamos oyendo aqu y o cambiar la palabra (que sera una
paragrafia semntica) o cambiar la constitucin de esa palabra. Pero tendramos
problemas grficos, no solo paragrafias en cuanto al lenguaje sino que veramos
problemas de construccin grfica de la palabra. Que eso adems slo sera al principio
porque luego si fuese una agrafia aprxica evolucionara a o ya se presentara desde el
principio con garabatos o incluso perseveraciones de garabatos porque la lesin sera
sobre todo en esta fase de aqu. Podra ser o en esta fase de aqu o ya en toda esta fase.
Pero s que sera eso, que los movimientos asociados a esos grafemas estaran alterados
de forma constructiva voluntaria. Pero tambin en este caso veramos que fuese una
agrafia aprxica y estuvisemos a lo mejor en una fase menos grave, veramos que si le
hacemos copiar una palabra la podra copiar, porque lo hara va viso-constructiva,
activando ms a lo mejor aspectos posteriores previos a lo que es el propio grafema con
lneas. Pero si le haces copiar una frase este paciente no hace ningn reconocimiento del
grafema ni identificacin ni los selecciona, est copiando un dibujo. Por eso siempre
decimos que lo haga con la letra que utiliza siempre cuando le hacemos copiar una frase,
por ejemplo, porque si no lo puede hacer en esa copia, veremos que cuando copia la frase
lo hace en maysculas y muy igual e incluso se equivocar en algunas partes de alguna
letra y veremos que ser mejor la escritura a la copia que a la orden o que a la de dictado
incluso. Depender de qu va tiene alterada, eso ya nos indica que si hacemos escritura
sera bueno evaluarla por las tres vas porque as podramos detectar mejor una agrafia
aprxica en la que veramos que a la copia podra hacerlo mejor en todo caso.
Si estamos hacindole un dictado de una frase est entrando por Wernicke-parietal
pasando circunvolucin angular y supramarginal. parietal, si est copindola puede ser
puramente visual e incluso saltarse toda la parte parietal y circunvolucin angular y
supramarginal que es la que tiene lesionada y hacer la copia bien. Y en cambio, si est
haciendo a la orden, es puramente muy interaccin frontal-parietal, en todo caso.
A la copia lo hace por otra va, por la de la copia de un dibujo de praxia viso-constructiva y
adems est activando sobre todo el hemisferio derecho.
La codificacin del mensaje no la hace, o sea, puede copiarlo pero no entender lo que est
copiando. Porque adems ser frecuente que se d una alexia ms central o a lo mejor
una alexia posterior pero seguramente habr una alexia porque no habr una identificacin
de las letras por esa lesin en esa zona.
En cambio, si hubiese identificacin igual sera a lo mejor una alexia posterior y nos hara
una lectura letra a letra, podra ms o menos hacerlo. Pero en el dictado ya sera ms
difcil porque entonces ya no hara esa identificacin. Por eso podra tener slo en ese
caso la va posterior conservada a lo mejor, pero ni la anterior ni la va Wernicke. O sea
que viendo lo que hace el paciente podemos saber incluso qu parte tiene alterada al
menos funcionalmente.
Esto lo veremos con mayor frecuencia si trabajamos en ictus todo esto. A veces en el ictus
slo tienes una visin inicial de toda la parte que ha sido alterada pero luego hay toda la
fase de recuperacin, tratamiento y que hay una evolucin. Entonces puedes ir viendo
cmo va evolucionando y entonces es cuando t ves que recupera la praxia
espontneamente o recupera la grafia, etctera, o sea que toda la parte de evaluacin
neuropsicolgica es la que servir para ver cmo va habiendo la evolucin y que t vayas
readaptando en cada momento el plan de rehabilitacin a esa evolucin, porque adems
ser variable porque puedes ver mucha variedad en la evolucin, a pesar de que todos
sean cerebral media izquierda o cerebral media derecha, etctera, s que hay unas cosas
comunes mnimas pero luego puede haber mucha variedad.

Implicaciones anatmicas-funcionales de las praxias:


Es muy curioso que no estemos evaluando praxias cuando en realidad es muy frecuente
en lesiones en el hemisferio izquierdo el 50%, el 50% de ictus todava permanecen
aprxicos a los 5 meses, y por norma general se ve que el 20% al ao todava presentan
apraxia en esta recuperacin.

Y tambin habr recuperacin de la afasia como decamos antes pero no acostumbra ser
exactamente paralelo por eso depende del dao y de la evolucin de ese dao y de dnde
se ha producido principalmente, la zona que se ha producido la isquemia o la hemorragia,
la extensin, las estructuras que se han daado, etctera.
Incidencia y pronstico:
- 50% tras lesiones HI
- 50% de ictus todava aprxicos a los 5 meses
- 20% al ao del ictus

Pero sobre todo es en ictus y es muy frecuente que se d, incluso lo que veremos es que
dependiendo del tipo de apraxia es que se puede dar con ms frecuencia asociacin a una afasia u
otro tipo de apraxia o no.

Entonces ya yendo a los tipos de apraxia, empezaremos por una que sera la que quizs menos
exploramos, que de hecho slo hay una prueba para evaluar la impersistencia motora, que es la
evaluacin de impersistencia motora de Benton.

Trastornos prxicos Criterios diagnsticos


Impersistencia motora (esta es la que quizs menos exploramos slo hay una prueba
para evaluarla evaluacin de impersistencia motora de Benton, que est en el libro que
nos recomend que lo venden en PAR y que est en ingls que es el de las pruebas
neuropsicolgicas de Benton).
Indicadores clnicos:
a. Incapacidad para mantener un movimiento constante.
b1. Incapacidad para mantener o un marcado enlentecimiento del movimiento en una
extremidad cuando la extremidad contralateral est en movimiento.
b2. Habilidad relativamente conservada para mantener un movimiento en la extremidad
afectada cuando la extremidad contralateral est quieta.

Librito que venden en PAR (psychological assessment resources) pruebas


neuropsicolgicas de Benton, es el nico que incluye una prueba para evaluar esto.
La mayora de las pruebas de Benton las estamos utilizando hoy en da.

Esto lo evaluamos cuando en la entrevista clnica nos dice que aguanta los objetos pero al
cabo de un rato se le cae y se le queda el brazo como dormido, entonces evaluamos la
impersistencia motora en distintas partes del cuerpo: ojos, lengua, extremidades, incluso
los msculos orofarngeos porque haces que diga Aaah constantemente y cuentas el
tiempo que puede mantener ese Aaah o esa lengua hacia un lado o hacia el otro y
entonces puedes detectar con seguridad la impersistencia motora. Se da sobre todo
asociado o principalmente se ha visto en lesiones muy frontales derechas.

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Todo esto es voluntariamente, o sea que el paciente est conscientemente queriendo hacer ese
movimiento. Pasa que involuntariamente pueda aguantarlo porque de forma automtica se le ha
cado el vaso y lo ha cogido y lo ha aguantado, pero cuando se d cuenta se le caer porque
entonces est activando la parte consciente ms frontal de ese movimiento. La otra parte es quiz
ms subcortical, ms ganglios basales lo que se activa para hacer ese movimiento involuntario,
tronco, etctera.

Entonces, seguramente aqu la implicacin del cuerpo calloso ser fundamental, quizs el
hemisferio derecho participa ms en estos aspectos ms cualitativos de mantenimiento, de
modulacin del movimiento, o sea, vendra a ser un poco la versin prxica de la prosodia. Por eso
lo que se produce es alteracin en la dinmica del movimiento que esperaramos y sobre todo
tambin se produce ms evidentemente cuando hay un movimiento que implique las dos
extremidades por eso cuando hay un movimiento que se ve as tambin hemos de pensar que hay
un problema en el mantenimiento de esa constancia en el movimiento con las dos en la que
participa el cuerpo calloso. Incluso cuando vemos diferencias en la velocidad del movimiento en
secuencias, por ejemplo, seguramente ya podemos pensar que hay con muy alta probabilidad un
problema de transmisin, algo est pasando que no se transmite bien la informacin del hemisferio
izquierdo al derecho porque tiene que ser un flujo constante y continuo y de la misma magnitud
para que estn igual de activadas las dos zonas, la del hemisferio izquierdo y la del derecho, para
que puedan hacer el mismo tipo de actividad y coordinada y a la misma velocidad.

Entonces aunque no lo pongamos como conclusin lo ms evidente es que tiene que haber algn
tipo de implicacin en esta parte y seguramente en lo que sera la prosodia que se activa en el
hemisferio derecho tambin tiene que haber una activacin a travs del cuerpo calloso porque si el
lenguaje lo tenemos principalmente en la parte del hemisferio izquierdo de alguna manera tiene
que pasar al hemisferio derecho y ese es el papel importante en el caso del cuerpo calloso.

La prosodia y el ritmo tambin son del hemisferio derecho.


Es muy frecuente que la impersistencia motora se d junto a la afasia.
Con frecuencia viene acompaada de disartria. Pacientes incluso con lesiones muy
pequeas del brazo anterior de la cpsula interna presentan una disartria bestial.

Impersistencia motora
Caractersticas asociadas
a. Debilidad en una o ambas partes del cuerpo.
b. Incapacidad para detectar o notar un estmulo en una o ambas partes del cuerpo.
c. Ausencia o enlentecimiento espontneo en movimientos de respuesta (quiere decir
movimientos automticos, es decir te quemas y te apartas o que se te va a caer algo y lo
coges lo hacen mucho ms lentamente que nosotros as que se les puede caer igual o que
no haya respuesta) Esto puede ir asociado, no se da siempre pero con frecuencia lo
podemos ver asociado.

Y luego no todo lo que d esa especie de sntoma o signo ser impersistencia motora. Hemos de
eliminar el diagnstico de impersistencia motora, es decir, no lo diagnosticar, si hay un criterio de
exclusin.

Criterios de exclusin
a. Debilidad en el miembro impersistente suficiente como para que sea responsable de la
incapacidad (porque entonces podra ser un problema de debilidad muscular, por eso es
importante que tengamos una exploracin neurolgica, o que se haga al menos un TC,
para que no sea el caso que tenga un hematoma subdural o algn tipo de proceso vascular
o a lo mejor un tumor, por ejemplo, que se haya manifestado con esto. Los tumores hasta
se pueden manifestar por un cambio en personalidad a veces o por problemas de visin
doble o un problema de que aparece de golpe un trastorno pequeo de la marcha).
b. Enlentecimiento automtico del miembro fuerte para poder mantener la velocidad en el
dbil (hemipartico) durante actividad motora rpida simultnea.

Siempre que haya alteraciones cognitivas al menos un TC hay que hacerlo porque podramos
tener estas sorpresas que a veces se pueden manifestar primero con un trastorno de conducta o
cognitivo y luego con un trastorno ya ms confusional, motor, etctera. Y como sabemos en el
tema vascular cuanto antes inicies el tratamiento, mejor.

Correlacin lesional (este apartado contiene el resumen de lo que coinciden los estudios que
hay) Se puede ver impersistencia motora en una lesin en el:
A. Hemisferio cerebral izquierdo en el crtex parietal o en combinaciones F-T-P (fronto-
temporo-parietales).
B. Circunvolucin precentral, (o sea en la parte anterior, sobre todo, este sera el ms
frecuente o ya en lesiones que proceden de circuitos fronto-subcorticales, entonces
producen un error en la activacin del crtex premotor sobre todo en lesiones derechas es
ms frecuente que en izquierdas, proveniente de una lesin por ejemplo en la rama
anterior de la cpsula interna, aqu por ejemplo seran estos pacientes que presentan una
disartria bastante evidente).
C. Rama anterior de la cpsula interna (se acompaara en este caso de disartria).
D. Nucleo caudado (la proyeccin hacia frontal para realizar ese mantenimiento del
movimiento en las reas premotoras sera lo que producira esa lesin).
E. Nucleo talmico ventral lateral (vemos que las estructuras subcorticales que muchas veces
las obviamos tanto en lenguaje como en praxias en realidad estn implicadas, porque aqu
estamos viendo lesiones puramente subcorticales, pero claro, la estructura subcortical sola
no realiza la tarea sino que las estructuras subcorticales tenemos tres circuitos principales
de lo cognitivo que son de una zona de las distintas partes de los ganglios basales: ncleo
caudado, tlamo y globo plido hacia crtex prefrontal hacia una zona, pues hay un circuito
que va de la parte dorsolateral de las estructuras subcorticales (ganglios basales) hacia la
parte dorsolateral del crtex prefrontal que da esa alteracin de conducta ms
pseudodepresivo, hay otro que va hacia la zona orbital que da esta conducta ms
pseudopsicoptica pero que procede tambin de este circuito de interaccin entre
estructuras subcorticales y frontales (o sea que un poco la causa sera esta), hay otro que
va hacia la parte ms ventromedial; que son los tres que ms nos interesan porque son
ms cognitivo-conductuales. Pero luego hay un circuito que tambin es fronto-subcortical
que es culo-motor y otro que es puramente motor, incluso ltimamente hay autores que
hablan de 7 circuitos fronto-subcorticales, pero lo clsico son 5, de los cuales 3 son ms
cognitivo-conductuales las consecuencias.
** Ms frecuente en lesiones derechas.

Esto sera un poco el resumen de la correlacin lesional de lo que es la impersistencia motora.

Prueba de impersistencia motora de Benton


- Evaluamos la impersistencia motora mediante el tiempo de mantenimiento de una
constancia en un movimiento.
- Y lo bueno de la prueba de impersistencia motora de Benton es que va a distintos grupos
musculares.
- Y como el paciente siempre hace el movimiento a la orden eso ya implica voluntariedad, es
una actividad consciente y esa es la clave de la praxia.

Prueba de Halstead-Reitan tiene seguimiento visual, reconocimiento visual y de movimientos


que estn muy bien.

Proyecciones hacia distintas zonas del crtex sobre todo reas premotoras y prefrontal es lo
que ocurre en la impersistencia motora. Se da en lesiones aqu por ejemplo porque estamos en
una zona muy concreta que es el brazo anterior de la cpsula interna y el ncleo caudado
(aunque tambin el tlamo, pero depende del corte que tengamos, sino no lo podramos ver).
Es por la proyeccin hacia frontal que entonces queda cortada y como el movimiento se
produce en interaccin entre frontal y estructuras subcorticales, al ser motor, por eso se puede
ver en una lesin circunscrita solo a una parte de las estructuras subcorticales.

Circunvolucin angular, zona supramarginal.

La fase final la tenemos en las reas frontales. Y en el lbulo frontal tendramos las reas
premotoras y la motora suplementaria.

Ya tenemos un tipo de afasia. El segundo grupo sera la:

Adiadococinesia y Disdiadococinesia

Este es cuando hacemos lo de secuencias motoras. Cuando hacemos las secuencias motoras,
pues esa alteracin en producir la secuencia esta que hacemos, que es la ms clsica, si no la
puede hacer esta alternancia rpida, o se enlentece muchsimo (que sera el caso de una
adiadococinesia leve).
Indicadores clnicos
A1. Alternancia rpida o secuenciacin de movimientos errnea (o que se enlentece) y que se
puede confirmar por cualquiera de los siguientes errores:
1. Incapacidad para aprender una secuencia de movimientos (pero sabemos que la
memoria no est tan alterada que hace que no pueda aprender esa secuencia)
2. Realizacin de los movimientos sin secuencia
3. Realizacin repetitiva de parte de la secuencia
4. Realizacin lenta, indecisa, con gran esfuerzo
A2. Produccin o imitacin de los movimientos de la secuencia relativamente conservada
cuando no se requiere alternancia o secuenciacin rpidas, (es decir, que los propios
movimientos aislados s que los hace bien).

Cmo tendramos que hacer una tarea de secuencia de movimientos en un paciente para poder
realmente detectarla siempre, est en la fase que est, con la gravedad que sea:
Que el paciente primero lo vea, luego que lo haga contigo y despus que lo haga solo.

Adiadococinesia o disdiadococinesia depende si es en el neurodesarrollo o es dao cerebral


adquirido.

Los que estn ms graves en la adiadococinesia, cuando hacemos el ritmo, perseveran en la


accin motora anterior, o incluso no lo hace aqu pero lo hace cuando est haciendo el
bimanual.

Podramos ver en algn caso que nos haga mal la secuencia esta y en cambio el ritmo bien
unilateral. Es por la gravedad, que es ms un problema de adiadococinesia que un problema de
ritmo. Por eso en el ritmo como no hay una alternancia rpida en el movimiento que es un
mismo movimiento que vas cambiando pero no hay una alternancia en toda la configuracin
incluso espacial del movimiento puede que eso est todava conservado, entonces es cuando
vemos mal la secuencia motora y bien el ritmo. Y a veces pensamos: Es que claro, como es
mayor, la secuencia le sale mal por la edad, no, le sale mal porque seguramente est
empezando a tener una adiadococinesia. O sea, que no obviemos, porque a veces lo
justificamos con la edad o el nivel de estudios y eso es el tpico aquel de esta prueba es muy
difcil, yo no lo hara. No, profundicemos ms antes de decir Es que era la edad, tal vez no lo
era.

Quitmonos estos tpicos porque sino se nos escaparn cosas, no detectaremos lo leve. Lo
evidente s que lo detectaremos pero sobretodo nuestro papel ms importante es en las
alteraciones y deterioros leves, porque los estudios basados en evidencia demuestran que
donde es ms eficaz la rehabilitacin cognitiva es en los leves. En los moderados y graves no
hay prcticamente nada, por ejemplo en memoria no hay nada que haya demostrado eficacia.
Pero s que trabajamos basndonos en lo que se ha demostrado en los leves y lo modificamos
un poco o intentamos ahora trabajar ya desde hace aos con tcnicas combinadas.

Por eso la insistencia de Carlos Jacas en que hagamos pruebas altamente sensibles y
especficas para detectar lo leve.

Entonces hay que fijarse bien al hacer esta fase de imitacin si imita mal la secuencia, luego
hacer por separado. Porque claro, si por separado ya est mal, a lo mejor es una apraxia
ideomotora, no es una adiadococinesia y no puedes evaluar la adiadococinesia porque ya lo
que es la base que tiene que estar conservada para la adiadococinesia que es la ideomotora
est alterada. Luego en las conclusiones diremos bueno, es que primero tendramos que
trabajar la apraxia ideomotora. La adiadococinesia, hasta que no mejoremos la apraxia
ideomotora, no podremos saber si est alterada.

A niveles prcticos, en la vida diaria es ms importante la ideomotora, que sera la base. El


problema con la ideomotora es que no podrs hacer el movimiento voluntariamente, el acto
motor digamos (que no es un movimiento simple), no lo podrs hacer ni imitando ni usando el
objeto ni porque lo pienses t, estn las tres vas alteradas. T no puedes decir apraxia
ideomotora si una de estas tres vas est conservada, porque entonces es otro tipo de apraxia.
O sea que es la ms grave.

Caractersticas asociadas
a. El rendimiento en la secuencia motora mejora cuando cada movimiento de la secuencia es
etiquetado y nombrado en cada ensayo (eso hara que no pudisemos detectarla, porque
entonces el paciente estara sustituyendo la parte de actividad consciente por el lenguaje).
b. Fallo en terminar los movimientos en el tiempo requerido (perseveracin).
c. Incapacidad para inhibir la imitacin de movimientos observados (ecopraxia). aqu el
problema funcional principal es la parte que ejerce de control del frontal sobre el parietal, o
sea una parte ya ms posterior, no de elaboracin sino de control, la que estara lesionada
en el caso de la ecopraxia. Es que no puede evitar imitar los movimientos que t ests
haciendo, pero no lo hace en espejo, lo hace tal como lo ve. Incluso si tiene ya una
alteracin ms anterior te coger tu hoja, tu bolgrafo y se lo pondr en la boca, por
ejemplo. Esto lo podramos ver, por ejemplo, en una ELA que evolucione ya a demencia
vemos ya esta gran alteracin frontal y premotora. Bueno, no dejemos que etiquete
verbalmente, igual que hacemos en el Trail Making Test o en otras pruebas, porque sino
nos pasara desapercibido porque lo podra hacer bien pero porque est sustituyendo esa
carga sobre funcin ejecutiva y atencin que exige la adiadococinesia.
d. Debilidad en uno o ambos hemicuerpos.
e. Coordinacin alterada en uno o ambos hemicuerpos (se refiere ms a la coordinacin
motora primaria).
f. Deterioro cognitivo global (no es que se d un deterioro cognitivo global sino que en
muchos casos el deterioro cognitivo global ya no lo podremos evaluar porque ser incapaz
por esa gran alteracin que tendr en memoria de trabajo que no podremos ni hacer una
secuencia de dos dgitos en inverso, por ejemplo, con lo cual tendr todo alterado).

Es frecuente que podamos ver perseveracin en un caso con adiadococinesia adems de. O
sea, t le dices que pare y ya no puede parar la secuencia. Y sigue haciendo la secuencia. La
secuenciacin es un subproceso ejecutivo. Por eso es otro tipo de apraxia. Pero que sobretodo
t ests pensando cul ser la zona principal afectada. Pero que como veremos tambin
habrn otras cosas que pueden dar lugar a esto.

La adiadococinesia se puede dar asociada tanto a perseveracin como a ecopraxia. Es mucho


ms frecuente que se de perseveracin que ecopraxia y normalmente los de ecopraxia estn
peor.

Tambin, muchas veces, alguna de estas no es que se d con lenguaje asociado pero se da
con otro tipo de apraxia asociado.

En cuanto a los criterios de exclusin, vigilemos que no sea la causa principal, que esa
debilidad muscular impida que realice esa secuenciacin de movimientos o que haya un dficit
en la coordinacin muscular excepto si observamos entonces que hay una realizacin de los
movimientos individuales correcta (que no haya esa praxia ideomotora que decamos que es la
base principal para poder evaluar la adiadococinesia), y que si fuese un problema ya de
coordinacin de los msculos (o sea, en el paso de reas motoras primarias hacia ya la
activacin muscular, porque no se podra hacer el movimiento, en cambio individual sin
establecer secuencia o incluso a la imitacin ya se producira.

Con lo cual, la idea es, si evaluamos adiadococinesia, hagmoslo as: Primero hacer por
separado cada movimiento, luego imitacin y si luego vemos que no se produce bien alguno de
los movimientos de la secuencia, hagmoslos individuales porque a lo mejor hay uno que no lo
puede hacer, porque el girar la mano as es mucho ms complejo en cuanto a activacin
neuronal que el hacer una palma, por ejemplo, o un puo.
Criterios de exclusin
a. Debilidad tan importante que impida la realizacin de los movimientos deseados.
b. Dficit tal en coordinacin que impida la realizacin de los movimientos deseados excepto si
hay una adecuada realizacin de movimientos individuales de la secuencia cuando no se
requieren movimientos alternantes rpidos o secuenciacin.
c. Incapacidad de aprender secuencias de movimientos como resultado de un grave trastorno
de memoria.

Se alternan los procesos de secuenciacin e inhibicin.

Correlacin lesional
Cerebelo, algunas veces con extensin a pednculo y oliva inferior.
Lbulo frontal medial, rea motora suplementaria

Incluso en lesiones puras de cerebelo se ve una correlacin de este tipo, por las proyecciones
principales que hay desde cerebelo que van a travs del tlamo que van a parar sobre todo a la
parte del crtex parietal que es donde hay el mayor nmero y hacia la parte prefrontal, pues es
cuando se produce este corte desde las neuronas que van largas desde la parte del cerebelo a
travs del tlamo hacia el crtex prefrontal (sobre todo las reas premotoras que son las
implicadas aqu). Por eso en infartos de cerebelo tambin podemos ver praxias constructivas
grficas.

Cogiendo todas estas reas y la 45 y 46 que no se ven en esta imagen por la parte en que la puso.
(foto que viene despus del letrero de la jornada)

Perseveracin motora
Indicadores clnicos
Incapacidad de terminar los movimientos cuando se le requiere un tiempo especfico o cuando por
obligacin (por indicacin o voluntariamente) tiene que parar el movimiento.

Caractersticas asociadas
A. Perseveracin ms evidente en tareas que requieren un nmero especfico de repeticiones
B. Se da con mucha frecuencia con Adiadococinesia
C. Con Ecopraxia
D. Con Grasping, que es esta liberacin de un reflejo primitivo que indica muchas veces lesin en
el rea motora primaria que es cuando le pones las manos encima de las suyas y cuando las
intentas separar te las agarra.
E. Trastorno de la produccin del habla (se da un trastorno mas motor, o sea, un tipo de afasia
mas no fluente)
F. Tambin se da en casos con Errores en la transmisin interhemisfrica
G. Y en situaciones de (deterioro o) Declive cognitivo global

Criterios de exclusin
A. Incapacidad para comprender el momento concreto en que ha de parar el movimiento

nicamente cuando sabemos que el paciente no es capaz de saber o de comprender que tiene
que parar el movimiento o ya en caso grave de memoria en el que tenga ya una alteracin en el
mantenimiento de la conducta que no recuerde que tena que pararlo.

Correlacin lesional
Por lo general, donde podemos encontrarnos con ms frecuencia la lesin asociada a esa
perseveracin es evidentemente en el lbulo frontal, tambin zona medial incluyendo sobretodo el
rea motora suplementaria, muchas veces con lesiones que tienen una extensin hacia el lbulo
temporal. Esto que quiz sera curioso como detalle, pero que daba una alteracin de
perseveracin motora, que es una lesin en el lbulo occipital pero que haba una conjuncin de
lesin que afectaba la parte posterior del cuerpo calloso.

A. Lbulo frontal zona medial incluyendo AMS (rea motora suplementaria) y extensin al
lbulo temporal
B. Lbulo occipital en conjuncin con la parte posterior del cuerpo calloso
C. Tambin se ven con mucha frecuencia deterioros ms difusos, esto es ms fcil verlo en
un paciente con Alzheimer en fase media,
D. En lesiones en Ganglios basales (por las proyecciones hacia las reas prefrontales y
premotoras del crtex)

Cmo diferenciar el diagnstico de una lesin crtico-cortical o crtico-subcortical?


La verdad es que es bastante sencillo, porque hay unos parmetros que se dan en las lesiones
subcorticales que no se dan en las corticales. Y las principales son: enlentecimiento de la velocidad
de procesamiento de informacin (en el caso de subcortical). Si vemos que el paciente tiene
perseveracin y est enlentecido en la velocidad de procesamiento de informacin, muchas veces
esto se acompaar tambin de enlentecimiento psicomotor que no veremos cuando la lesin es
puramente cortical, podemos pensar que el fallo o la lesin ha afectado ms a una parte ms
cercana o circunscrita a lo que seran los ganglios basales, probablemente en este caso una zona
que sera prxima a ncleo caudado y parte de la cpsula interna en su proyeccin hacia el crtex.
Velocidad de procesamiento de informacin
Velocidad motora
El clculo en el subcortical no lo vers alterado (por eso casi siempre evaluamos clculo);
si lo ves alterado ser porque ya sea un problema de working memory pero como entonces
pasars el clculo escrito eliminars ese factor y ser ms subcortical.
Veremos que hay un predominio de la disfuncin en funciones frontales como mayor que
otras funciones que son ms posteriores. O sea, la intensidad incluso ser mayor de lo que
es la disfuncin frontal, o sea, estar ms frontalizado, que se acompaar de un
enlentecimiento, que en un deterioro ms posterior, ms cortical y puro.
En el caso del lenguaje, en el subcortical no habr una alteracin, no habr una afasia de
estas tipo Broca, Wernicke, etctera, o si hay una afasia siempre se acompaar o de
disartria o ser slo una afasia anmica. Y cuando le explores memoria resultar que no es
puramente una afasia anmica, facilitando que sea ms visoverbal la exploracin, ms
verboverbal, sino que es un problema de recuperacin y evocacin de memoria.
Si es subcortical, que en realidad no se llama subcortical, sino frontosubcortical frente a
cortical.
Entonces, el siguiente paso es ese: la memoria. La memoria principalmente ser la fase de
recuperacin y evocacin alterada en frontosubcortical y en cambio en el cortical es ms
fcil que encontremos o la fase de atencin (la primera) o la de codificacin puramente o lo
que es ms frecuente que sera la de almacenamiento y consolidacin.
Otro punto sera alteraciones motoras ms intensidad y frecuencia en subcortical. En
cortical no tienen que haber alteraciones motoras (de coordinacin motora, etc.).
Funciones visoespaciales nos podemos encontrar alteraciones en los dos y ms o menos
con la misma frecuencia e intensidad de alteracin. Esa s que es la funcin que no
podremos diferenciar claramente un subcortical de un cortical.
La visoconstructiva en los dos. Quizs lo que s que encontraremos en la visoconstructiva
es diferencias cualitativas, en el sentido de que el frontosubcortical podremos encontrarnos
por un lado que estar a lo mejor peor a la orden que a la copia y mejorar a la copia, por
ejemplo. Y en el cortical estar alterado en las dos, por ejemplo. Pero tambin depende del
tipo de proceso degenerativo, pensando ya en demencias, que tenga.
Y tambien podemos ver diferencias en el sentido que quizs en el frontosubcortical la copia
estar bien en la mayora y aquel que est mal, con ms frecuencia nos encontraremos
errores en proporciones o perseveracin de algn detalle que en el cortical puramente ms
parietal, etctera, que veremos ms problemas ya de estructura externa incluso posicin,
pero sobretodo la estructura externa de eso que quiere construir o reproducir estar mucho
ms alterada. El otro ser ms detalles y proporciones y alguna perseveracin.
Disartria slo subcortical, cortical no. Entonces era esa funcin que faltaba: el habla,
no el lenguaje sino el habla, la parte motora del lenguaje.

Memoria lo ms frecuente es que te encuentres en el frontosubcortical slo problemas de


recuperacin y evocacin. S que si vas a analizar la lista, en muchos casos podrs ver un efecto
de primaca

El ncleo caudado tambin est implicado en lenguaje, claramente. El tlamo evidente, incluso hay
un tipo de afasia que es la afasia talmica. O hay otro tipo de afasia que se denomina afasia
capsulo-talmica o hay, por ejemplo, la afasia del cuadriltero de Pierre-Marie, que cuando se
lesiona toda esa zona provoca una anartria. Y tambin hay una afasia que llaman de la sustancia
blanca, que es ms anmica, en lesiones en sustancia blanca, que es esta afasia anmica que se
ve en pacientes con esclerosis mltiple. Afasias subcorticales.

Libro Afasias de Benson (probablemente descatalogado pero lo podemos encontrar de segunda mano).

Adiadococinesia, ecopraxia y perseveracin se suelen dar asociadas, muchas veces se dan juntas.
Por experiencia, la ecopraxia se da en aquellos que ya estn peor en cuanto a funciones frontales
o ejecutivas.

Ecopraxia
Indicadores clnicos
A1. Imitacin espontnea de los movimientos observados.
A2. Incapacidad para inhibir la tendencia a imitar.

Sera un problema tambin de inhibicin de conducta, ese control que ejerce en la praxia el frontal
sobre el parietal.

Caractersticas asociadas
a. Ms evidente en tareas que requieren un movimiento en el sujeto, opuesto o distinto a los
movimientos observados.
b. Adiadococinesia
c. Perseveracin motora
d. Declive (deterioro) cognitivo global (difuso)

Criterios de exclusin
a. Errores de comprensin de la tarea cuando el movimiento esperado debe ser opuesto o
diferente al observado (o sea, no en espejo).

Por eso cuando hacemos las praxias de imitacin tiene que saber el paciente que ha de hacerlo
con las mismas manos que utilizas t, dejar el movimiento exactamente igual a como lo ve en ti,
porque puede haber alteraciones espaciales, incluso podras decirle: Es exacto al movimiento
que presento yo? Si l dice: S, s es exacto, plantemonos: No habr un problema espacial, por
ejemplo? JLO. Porque a lo mejor la representacin que tiene mental del espacio est alterada. Y la
ms fina que tenemos es la JLO (Judgement of Line Orientation / Test de Orientacin de Lneas de
Benton), as separamos lo espacial de lo motor y podemos saber si realmente hay apraxia o no.
Eso es ms sensible que la lectura de relojes.

Correlacin lesional
Lesin de la sustancia blanca debajo de la circunvolucin angular en conjuncin con el tlamo.

Se ha visto en lesiones en sustancia blanca cercanas a la circunvolucin angular, pero que quizs
la conjuncin con el tlamo sera mayoritariamente la causa de que hubiera esa ecopraxia, por esa
dificultad en la inhibicin por la proyeccin a travs del tlamo hacia la parte inferior del crtex
prefrontal, ms que por estar debajo de la circunvolucin angular que s que tiene un papel en
praxias pero parece que es ms semntico puramente.

Ecopraxia la zona verde de la foto (sobre todo la parte central de la parte verde). (segunda foto
despus del letrero de la jornada).

Apraxia Oculomotora
Es un problema circunscrito al movimiento voluntario de los ojos. Podr cerrar los ojos ante
un estmulo, podr mover los ojos durmiendo (el movimiento ocular que haces cuando
duermes), podr reaccionar el ojo con seguimiento a un estmulo luminoso, pero cuando l
quiere mover los ojos no los puede mover hacia una direccin y es como si hubiese una
parlisis de la mirada o se mueve entrecortado o tarda mucho en llegar a poder hacer el
movimiento hacia ese objetivo.
Esto lo veremos, sobretodo en ictus que es donde ms frecuentemente lo podemos ver.
Pero esto claramente lo podemos ver.

Indicadores clnicos
A1. Alteracin del movimiento de los ojos a la orden presentando los siguientes signos:
1. Errores al mover los ojos en direcciones concretas o tras indicaciones (pero de una forma
voluntaria, no porque sea un estmulo que le obliga a mover los ojos involuntariamente).
2. Incapacidad de quitar la mirada fija en un punto y moverla a otro. (O sea, cuando mira se
queda ah enganchado y tarda mucho en poder si es que puede hacerlo el movimiento
hacia otra cosa).
3. Incapacidad de mover los ojos sin mover la cabeza en la misma direccin.
A2. Movimiento de los ojos conservado cuando mantiene los prpados cerrados. (Si fuese un tema
sensorial no lo veras con los ojos cerrados ese movimiento, lo veras siempre paralizado y esa es
la diferenciacin que hace el neurlogo cuando hace la exploracin, por eso siempre tiene que
haber una exploracin neurolgica que te descarte todas las partes sensoriales, lo cual es
importante para t luego valorar otros aspectos cognitivos o utilizar determinado tipo de prueba que
pueda precisar de la activacin de esa parte sensorial).

No puede localizar en el espacio una cosa, pero no por un problema de rastreo exactamente visual
que sea arbitrario, que eso s que es otro signo del sndrome de Balint que es ms posterior, sino
que lo que no puede es mover voluntariamente y o lo hace a trozos o no los mueve o tarda mucho
en desplazar el ojo hacia esa posicin, no es un movimiento as que no es capaz de alcanzar el
objetivo por eso.

Caractersticas asociadas
a. Dificultad para el seguimiento visual, para alcanzar estmulos presentados visualmente o
sealar un objetivo con la mirada. (Ataxia ptica)
b. Incapacidad de percibir ms de un estmulo a la vez. (Simultagnosia) Incluso esto
muchas veces se acompaa de palinopsia que es que permanece el objeto y entonces se
superpone al siguiente con lo cual ya no los puedes distinguir. Pero simultagnosia
puramente es que si tu vieses partes de un objeto nunca podras integrarlas, no puedes
reconocer todo en conjunto como uno; solo percibes una parte del objeto. Por ejemplo,
sera imposible que hiciese algn tem del Hooper, sera muy poco probable. Estos son
problemas puramente de percepcin visual. Son alteraciones que podremos ver en un
tema como las agnosias, por ejemplo, pero que se pueden dar asociadas a esta apraxia en
concreto. Es muy frecuente que se pueda dar.

Cada lbulo tiene su sndrome neuropsicolgico. El frontal tiene 3 principalmente


neuropsicolgicos. Del frontal seran 3 principalmente cognitivos-conductuales porque hay 5. Hay
5: el motor puramente (pero que no es nuestro), el oculomotor tambin, y luego los nuestros, que
son el dorsolateral, el ventromedial y el rbitofrontal. Que el orbitofrontal es el desinhibido, el
dorsolateral es ms depresivo y aptico, y el ventromedial acostumbra estar todava ms aptico y
ms inmvil que incluso parece muchas veces mutismo o acinesia, o sea, es una mayor
exageracin en cuanto a ausencia de respuesta. Los tres son disejecutivos, lo que pasa es que
quizs en el dorsolateral tienes ms alteraciones ejecutivas en cuanto a resolucin de problemas,
razonamiento abstracto y tal, en cambio en el orbital tal vez tienes ms problemas de toma de
decisiones si lo relacionamos con la amgdala, de inhibicin de respuesta porque coge toda la
parte del cingulado anterior, de flexibilidad, y luego toda la parte conductual.

El temporal tiene uno, tiene el Sndrome de Kluver-Bucy sndrome del crtex temporal que tiene
como sntomas la agnosia visual pura, desinhibicin sexual, hipermetamorfosis, perdida de la
agresividad y del miedo.

En el parietooccipital ms posterior tendramos el sndrome de Balint que uno de los signos es la


apraxia oculomotora. Y los otros son los que vamos poniendo aqu porque es lo que se da
frecuentemente asociado al sndrome de Balint.

Tenemos dos sndromes parietales: el de Gerstmann y el de la circunvolucin angular completo


que es ms extensa la lesin que en el caso del sndrome de Gerstmann. complejo que el de
Gerstmann. Porque el de la circunvolucin angular completo es el sndrome de Gerstmann
(apraxia) + una afasia de tipo fluente + unas alteraciones visoconstructivas.

Y luego tenemos otro sndrome para el cerebelo, que es el sndrome cognitivo-afectivo, que esto
vale la pena revisar un artculo que hay en la revista Brain que explica todos los signos.

Y luego ya otra estructura muy importante y que ya ah podemos ver muchsimas alteraciones de
cualquier tipo porque tiene proyecciones hacia todas las zonas del crtex es el tlamo. El tlamo
es el centro integrador y segn donde tengas la lesin del tlamo, depende de en qu parte, pues
puedes encontrar incluso que el paciente tiene solo dificultad para discriminar entre una tela rugosa
y una fina, por ejemplo, o participa tambin en discriminacin auditiva de palabras, en muchas
cosas, luego ya lo miramos en memoria, funciones ejecutivas, todo, depende de la zona del tlamo.

La apraxia oculomotora puede ir asociada a ataxia ptica. La diferencia est en que el otro sera
paralizado y como a brotes y esta ataxia ptica sera como que no llegas a alcanzar el objetivo
porque el rastreo es muy desorganizado pero no es paralizado sino en lo que sera el rastreo, en la
bsqueda. O por ejemplo, otro de los signos que son del sndrome de Balint es la simultagnosia.
En el Balint que por eso quiz no lo ponemos aqu tambin acostumbra aparecer la famosa
cuadrantanopsia inferior izquierda. La cuadrantanopsia inferior es prdida de visin de un
cuadrante, que acostumbra ser frecuentemente el izquierdo. Es prdida de visin, no es en
atencin, es que por un problema visual ms primario no ve un cuadrante del campo visual. En la
hemianopsia no vemos toda una mitad del campo visual, va a ser ms frecuente la izquierda en
todos. Lo que pasa es que aunque no presente cuadrantanopsia, la mayora de los autores
seguiran diciendo que tiene un sndrome de Balint.

El sndrome de Balint sera toda la zona punteada griscea (ver imagen). El sndrome de Balint no
es que sea claramente occipital porque coge parte del parietal y evidentemente la parte principal
podra ser ms occipital.

Y el ltimo sndrome que nos faltara sera el de desconexin del cuerpo calloso.

Criterios de exclusin
A. Debilidad de los msculos de los ojos suficiente como para ser responsable del dficit en el
movimiento ocular a la orden, excepto si se objetiva una habilidad conservada para seguir
objetivos o mueve los ojos con prpados cerrados.
B. Disminucin de la velocidad en los movimientos oculares o ausencia de movimientos oculares
en una direccin concreta suficiente para justificar el dficit en el movimiento ocular a la orden,
excepto si se objetiva que el dficit ocurre en todas las direcciones.
Ser un paciente que si realmente con los ojos cerrados no hay movimiento ni por estimulacin
involuntaria, ya no es una apraxia oculomotora. Por eso s que es importante que tengamos la
exploracin neurolgica que haya descartado esto en el caso de que queramos valorarla por algo.
Pero realmente es un tipo de apraxia que no acostumbras valorar, pero hay que saber que existe.

Disminucin de la velocidad en los movimientos oculares o ausencia de movimientos oculares en


una direccin concreta tambin excluira del diagnstico de apraxia oculomotora, porque la apraxia
oculomotora en general se realiza en cualquier parte del campo visual.

De hecho, la parlisis supranuclear progresiva, esta parlisis de la mirada es vertical


principalmente y cuando la vez que empieza no es parlisis todava. Lo que llama mucho la
atencin que en fase inicial hacen un parpadeo sper lento antes de empezar esa fase de parlisis.

O sea que ese parpadeo que es muy llamativo por lo lento que es ya es indicativo de esto, pero
sera otra cosa.

Normalmente en la apraxia oculomotora tambin vemos sobretodo la parte frontal pero con
extensin a parietal, que es lo ms frecuente que podemos encontrar. S que se ha visto una
apraxia oculomotora limitada a la mirada vertical, con una lesin en el ncleo talmico en la parte
dorsolateral (circuito dorsolateral: alteraciones como podran ser la resolucin de problemas,
planificacin).

Apraxia Oculomotora
Correlacin lesional
Lbulo frontal, a menudo con extensin al parietal
Para apraxia oculomotora limitada a la mirada vertical
- Nucleo Talmico dorsolateral

Apraxia Bucofacial
Indicadores clnicos
A1. Alteracin en la realizacin de movimientos aprendidos de la parte inferior de la cara, labios,
lengua, faringe, laringe a la orden evidente por:
1) Realizacin incorrecta de un movimiento.
2) Sustitucin del movimiento pedido por una respuesta verbal. (le pides que silve y dice: fiu
fiu, o no puede hacer el gesto y en su lugar dice: ven aqu).
A2. Imitacin defectuosa de gestos con la parte inferior de la cara, labios, lengua, carrillos, faringe,
laringe.
A3. Los defectos en la pantomima a la orden e imitacin ocurre en ambos lados de la cara.
A4. La realizacin de los movimientos con la parte inferior de la cara est relativamente conservada
cuando los movimientos se facilitan con un objeto real.
A5. La realizacin de los movimientos con la parte inferior de la cara est relativamente conservada
cuando los movimientos se realizan en un contexto apropiado que est presente para
provocar el movimiento requerido. Si t le pones el vaso con el agua y la caita, puede beber,
pero casi es automtico, casi es no tan voluntariamente.

Caractersticas asociadas
a. Relativamente conservados la realizacin de movimientos con la parte superior de la cara
(que sera la parte oculomotora, no tiene por qu estar tambin aprxico de la parte
oculomotora) a la orden.
b. Debilidad unilateral de los msculos de la cara.
c. rea de Broca, conduccin y mutismo.
d. Alteracin de los movimientos de manos y brazos a la orden.
e. Expresin facial de las emociones relativamente conservada tanto a la orden como en
situaciones que las provocan.
S que es verdad que se da una debilidad unilateral a veces asociada en los msculos de la cara, o
sea que s que podemos ver en estos pacientes un problema sensorial de parlisis de una parte de
la cara, de la parte izquierda con ms frecuencia, o derecha, o a veces las dos.

Se da con frecuencia la apraxia bucofacial en un contexto de una afasia tipo Broca, en el contexto
o asociado a una afasia de conduccin y tambin en casos de mutismo en lesiones bilaterales, por
ejemplo, del crtex frontal dan lugar muchas veces a ese mutismo. Tambin muchas veces se da
asociada la apraxia bucofacial a la apraxia ideomotora. En cambio la expresin facial de las
emociones est relativamente conservada, tanto a la orden como en situaciones que la provocan y
eso es lo que te permitira tambin diferenciar que s que es una apraxia bucofacial si no hace
expresiones de sonrer o expresiones que son espontneas y automticas o inconscientes
podramos pensar que no sea el caso que lo que estamos es delante de un problema de parlisis
como diramos en el caso anterior de la oculomotora de parlisis de los msculos implicados en
esta realizacin de los sonidos o de los movimientos con esta parte inferior de la cara, porque s
que aparece una correcta expresin de pesar o de dolor o de sonrisa, por ejemplo, pero cuando es
de forma involuntaria, provocada por un estmulo externo como lo que decamos en la oculomotora
que nos permita descartar que no era una apraxia oculomotora si no poda mover la musculatura
ante un estmulo condicionado, digamos, para hacer un movimiento involuntario.

Criterios de exclusin sern todos sensoriales y motores primarios. La forma de comprobar


tambin los motores primarios sera que pudiese haber el movimiento cuando se lo provoca un
objeto como ponamos el ejemplo de la pajita, aqu no ser como en el caso de la apraxia
ideomotora en la que las tres vas tienen que estar alteradas. Aqu slo hablamos de dos,
hablamos de imitacin y orden, porque muchas veces est conservada con el uso del objeto, o
sea, si t le pones el silbato, puede realmente silbar con l. Con el uso del objeto lo puede hacer.
Ahora, sin uso de objeto no lo har y si se lo dices a la orden tampoco. O sea, provocado por el
objeto que es como si t le hicieras un contexto en la ideomotora, es lo mismo, si t le provocas
con el objeto lo hace. Esta sera tambin la diferencia quizs con la apraxia ideomotora que ya
veremos que son las tres vas, pero aqu slo dos. Y sobre todo la parte sensorial bien controlado
que s que lo puede hacer, entonces quizs puedes hacer algo que pueda hacerle expresar
emociones o simplemente preguntarlo en una entrevista al familiar porque es muy importante el
que podamos hablar con el familiar. Con lo cual, la apraxia bucofacial sera principalmente eso,
orden e imitacin; uso de objetos podra mejorar.

A. Debilidad en los msculos de la cara suficiente para explicar la alteracin en la imitacin de


posturas o movimientos aprendidos, excepto si est conservada para movimientos faciales
provocados por objetos.
B. Pobre coordinacin de los msculos de la cara suficiente para explicar la alteracin en la
imitacin de posturas o movimientos aprendidos, excepto si est conservada para
movimientos faciales provocados por objetos.
C. Alteracin en la iniciacin de los movimientos faciales excepto si est conservada para
movimientos faciales provocados por objetos.
D. Trastorno de la capacidad de mantener movimientos de la cara excepto si est conservada
para movimientos faciales provocados por objetos.
E. Dificultad para terminar el movimiento en el momento requerido excepto si est conservada
para movimientos faciales provocados por objetos.
F. Problemas para comprender la orden verbal.

Grooved Pegboard Es un instrumento fundamental para evaluar praxia motora compleja en


nios, adultos y personas mayores. Es uno que es un clavo que tiene una muesca y tiene que
colocarlo en agujeros que tienen la muesca puesta en distinta posicin. Esta prueba es ms
econmica, vale ciento y pico euros en comparacin con la Torre de Londres que cuesta 700
euros. Claro, esto si no ve bien el agujero, no puedes pasarlo, entonces s que haramos
directamente praxias de imitacin, secuencias motoras al menos. Pero si tiene al menos un 20/70
en la escala de Jaeger ya se lo podemos pasar.
El gonimetro para corregir la figura de Rey hay hasta por 8 euros y pico.

Correlacin lesional (de la apraxia bucofacial) Quizs la ms frecuente es la situacin ms


cercana a la cisura de Silvio, de la parte parietal ms cercana a la cisura de Silvio. Pero tambin lo
vemos ya en lesiones ms difusas o en lesiones en el oprculo frontal, en esta parte ms entre
frontal y temporal, pero incluyendo el oprculo central que sera esta parte que no podemos ver
generalmente cuando tenemos el cerebro dibujado porque queda en la parte por detrs;
tendramos que levantar el crtex temporal para ver esta parte donde est la nsula y estn los
oprculos, que es esa zona de unin que coge los tres lbulos: el frontal, temporal y parietal; por
eso hay tres oprculos. Con extensin ocasional al lbulo parietal, pero que sera ms esta zona,
va ligado a la apraxia bucofacial. Tambin en el ncleo lenticular aparece implicado sustancia
blanca, o sea que ya vemos que en lesiones tanto corticales como subcorticales. Ganglios basales
con implicacin del brazo anterior de la cpsula interna tambin y la sustancia blanca
periventricular.

Lesiones difusas
Perisilviana, frecuentemente oprculo frontal pero incluyendo el oprculo central, nsula
anterior y la primera circunvolucin temporal con extensin ocasional al lbulo parietal,
ncleo lenticular de los Ganglios Basales (GB) y sustancia blanca periventricular.
Ganglios basales, brazo anterior de la capsula interna y sustancia blanca anterior
paraventricular.

Oprculo frontal
Oprculo temporal
Oprculo central investigar

Para ver el hipocampo van mejor los cortes coronales.

Apraxia disasociativa es la que se diferencia de la ideomotora. Aqu tenemos tres


disasociativas. Y lo interesante es que la evolucin cuando se est recuperando empezar por una
apraxia ideomotora pero pasar ya a una disociativa, a uno de los tipos de las disasociativas en
esa recuperacin que se produce por la evolucin del ictus.

Indicadores clnicos
A1. Pantomima de movimientos aprendidos con las manos y brazos inadecuada en ambas partes
del cuerpo a la orden.
A2. Relativamente conservada imitacin bilateral de pantomima de movimientos aprendidos con
manos y brazos.
A3. Relativamente conservada la realizacin bilateral de movimientos aprendidos con manos y
brazos cuando un objeto est presente para provocar los movimientos.

B1. Pantomima de movimientos aprendidos con las manos y brazos en ambas partes del cuerpo la
imitacin est alterada
B2. Relativamente conservada la realizacin a la orden bilateral de pantomima de movimientos
aprendidos con manos y brazos
B3. Relativamente conservada la realizacin bilateral de movimientos aprendidos con manos y
brazos cuando un objeto est presente para provocar los movimientos. Incluso, parcialmente
igual, al principio podr realizar algn movimiento que corresponde a otro semnticamente
asociado pero acaba haciendo bien el movimiento, por eso dice relativamente conservado.

C1. La pantomima de movimientos aprendidos con las manos y brazos en ambas partes del cuerpo
cuando un objeto est presente para provocar los movimientos est alterada
C2. Relativamente conservada la realizacin a la orden bilateral de pantomima de movimientos
aprendidos con manos y brazos
C3. Relativamente conservada la realizacin bilateral de movimientos aprendidos con manos y
brazos a la imitacin
Apraxia motora disasociativa visuomotora o apraxia disasociativa visuomotora
Apraxia motora disasociativa verbal-motora
Apraxia motora disasociativa tctil-motora

Y entonces la clave es que la palabra te dice cul de las vas est alterada.

Caractersticas asociadas
A. Reconocimiento de la pantomima de movimientos en pacientes que tienen apraxia disasociativa
verbal-motora. O sea, lo que es el reconocimiento de los movimientos que est viendo est
conservado. En cambio, si se lo dices no lo sabe interpretar y entonces no lo puede realizar. Por
eso tiene alterado a la orden, cuando t le dices que lo haga no lo puede realizar, pero en
cambio s lo reconoce, cuando lo ve lo identifica pero si se lo dices no. Entonces por eso lo
puede hacer a la imitacin luego, incluso con el uso de objeto, por la parte tctil.
B. Relativamente conservado la realizacin de movimientos aprendidos de manos y brazos cuando
se realizan en un contexto apropiado que provoca el movimiento en pacientes con apraxia
disasociativa visuomotora o verbal-motora
C. Historia reciente de apraxia ideomotora en pacientes con apraxia disasociativa verbalmotora.
La evolucin en la apraxia, que inicialmente acostumbra ser tras un ictus ideomotora, o sea por
las tres vas, acostumbra evolucionar hacia una apraxia disasociativa verbalmotora. Con lo cual,
lo que quiere decir es que la parte ms inferior, ms temporal, sera la que costara ms que se
recuperase y en cambio la parte ms parietooccipital tendra una recuperacin anterior en este
caso que la parte ms frontotemporal.

Criterios de exclusin
A. Debilidad en msculos de brazos o manos suficiente que justifique los dficits en movimientos
aprendidos excepto si se demuestra un uso correcto de manos y brazos durante pantomima,
imitacin o uso de objetos
B. Apraxia disasociativa vebal motora unilateral sera una excepcin cuando es posible realizar la
exploracin en ambos hemicuerpos
C. Alteracin en la coordinacin muscular de manos y brazos suficiente que justifique los dficits en
movimientos aprendidos excepto si se demuestra un uso correcto de manos y brazos durante
pantomima, imitacin o uso de objetos
D. Alteracin en la iniciacin de movimientos suficiente que justifique los dficits en movimientos
aprendidos excepto si se demuestra un uso correcto de manos y brazos durante pantomima,
imitacin o uso de objetos
E. Incapacidad para mantener movimientos de brazos y manos suficiente que justifique los dficits
en movimientos aprendidos excepto si se demuestra un uso correcto de manos y brazos
durante pantomima, imitacin o uso de objetos
F. Dificultad para terminar el movimiento en el momento requerido excepto si se demuestra un uso
correcto de manos y brazos durante pantomima, imitacin o uso de objetos
G. Incapacidad para comprender rdenes suficiente para explicar el dficit en la pantomima a la
orden verbal

Esto ya habamos dicho que era bilateral porque hay un subtipo sobretodo que se da en la verbal
motora que sera unilateral, pero slo cuando podemos explorar en ambos hemicuerpos porque ya
hemos dicho que se da frecuentemente asociado a una apraxia disasociativa una hemiparesia,
entonces no lo puedes explorar, por lo cual, si la hemiparesia es en la extremidad dominante
derecha, no podemos explorar en la parte izquierda, que es lo ms frecuente que sea unilateral
izquierda, no lo podemos explorar si tiene una hemiparesia justamente en la parte izquierda. Tiene
que ser que podamos explorarlo en los dos hemicuerpos para valorar estas apraxias unilaterales
disasociativas verbalmotoras que son las nicas que s que se pueden observar en la clnica.

Luego tambin otro aspecto que sera de exclusin es si hubiese una acinesia, una dificultad
primaria de activacin del movimiento. O la incapacidad para mantener movimientos en brazos y
manos, esto sera un criterio de exclusin porque seran casos de impersistencia motora, que
entonces lo excluira de la disasociativa. De todos modos si fuese una impersistencia motora
tampoco podra ser una disasociativa porque se daran todas las condiciones, tanto a la orden
como con el uso de objetos y con la imitacin. La impersistencia motora se da por las tres vas,
entonces eso la excluira, por lo cual tendramos que comprobarlo y no ver que slo pasa con la
verbalmotora o con una de las tres.

O el caso de la perseveracin, que fuese puramente por perseveracin del movimiento pero
adems se dara en los tres casos. Por lo cual sino s que podra haber perseveracin dentro de
una apraxia disasociativa. Pero si fuese puramente el diagnstico de perseveracin tendra que ser
en las tres condiciones. Si no podra ser parte del tipo de error que podemos observar en una
disasociativa.

Y luego, el tema de la comprensin evidentemente que eso ser general. Y tampoco hay una
correlacin lesional o estudios lesionales suficientes para poder concluir pero ya nos lo podemos
imaginar. Pensemos: Vamos a pensar en cada uno de los tipos de apraxia disasociativa dnde
podramos encontrar ms frecuentemente la lesin.

Por ejemplo, la disociativa verbal-motora, en dnde podramos pensar que estara la lesin? O
sea, en qu parte del circuito, digamos.
En este caso lo que podramos observar sera una lesin probablemente en la conexin
entre el rea de Wernicke (que sera la parte ms posterior del crtex temporal) y la parte
de la circunvolucin angular, el rea 39 (en lbulo parietal).
Los circuitos que tendramos todava conservados y que hacen que la lesin estemos
pensando que est aqu, pues sera el angular, la supramarginal y de aqu ya nos iramos a
reas premotoras con motora suplementaria y rea motora primaria que sera la 4 y ya
enviara la informacin. Este circuito sera el de imitacin pero con contenido semntico.
Podra ser imitacin pero sin contenido semntico que es la angular, que sera el rea 39.
hacen un feedback bilateral. Antes de llegar aqu ya estara alterado el circuito porque
tenemos una conexin directa de Wernicke con la circunvolucin angular. Y entonces qu
pasa, si tengo que la circunvolucin angular est conservada porque yo soy capaz de
imitar, quiere decir que el corte est en la conexin entre Wernicke y circunvolucin
angular. Y por qu no es aqu? Porque yo s que l oye y distingue palabras, o sea
Heschl no es, es el siguiente. Wernicke es? No, porque le hago una prueba de
comprensin y me comprende todo, entonces slo queda una parte que es justo entre
Wernicke y parietal. Por qu hay esa conexin? Porque es lo que hace que t cuando
oyes una orden hagas un movimiento.

Wernicke dice: saludo militar.


Angular crea una imagen, una representacin visual de lo que acabas de or
verbalmente. La supramarginal tambin, en conjunto. En el caso del lenguaje
seguramente es ms la circunvolucin angular porque es la que se hace una
representacin semntica de lo que sera el lenguaje. Lo que pasa es que
evidentemente tambin hay sonidos, grafemas, almacenados en la circunvolucin
supramarginal.
Si hacemos caso a lo que dicen los autores en general, dicen que es una zona prxima
entre la circunvolucin angular y la supramarginal. No queda del todo claro.
Pero por lgica, pensando justamente en lenguaje, pensando en tema praxias y en
otras cosas, tericamente tendra que ser ms la circunvolucin supramarginal y
adems que vemos zonas de activacin bilateral entre circunvolucin supramarginal y
angular, lo que nos hace pensar que esta est concretamente enviando la informacin
semntica que la circunvolucin supramarginal debe tener categorizada no slo
representados los patrones de movimientos de una forma abstracta o los grafemas
sino categorizado a su vez. Y cmo lo categoriza? En conjuncin con la
circunvolucin angular. Tiene que ser as en principio.
Si hay lesin en la unin entre ambas da lo mismo. En cambio, una lesin slo aqu lo
que hace es que hagas una parapraxia. Que es que coges una trompeta y haces el
movimiento como si tocaras una guitarra. En cambio si este movimiento es el de la
guitarra pero es torpe, tengo que pensar que la lesin podra estar en este circuito. Si
lo que pasa es que es correcto pero es muy lento y un poco disarmnico, tengo que
pensar en la activacin bidireccional de esta zona.
Wernicke pasa a la circunvolucin angular, luego a la supramarginal y luego a reas
premotoras, motora suplementaria hacen un feedback bilateral y de ah envan
conjuntamente a las reas motoras primarias que sera la cisura de Rolando.
La hiptesis de Carlos Jacas es que es en la circunvolucin supramarginal (en lbulo
parietal) donde se almacenan los praxicones o patrones de movimiento.
Decamos que aqu tenamos ms o menos la circunvolucin angular supramarginal,
reas premotoras, rea motora suplementaria, reas motoras y aqu Wernicke, pero lo
que tendramos es que toda esta zona, que estaramos con las reas ya parietales
ms de lo que es la discriminacin de la de la forma y la ialonopsia, que es la
discriminacin de densidad-temperatura, tendramos estas reas del parietal que
seran las que permitiran que hicisemos por va tctil el uso del objeto directamente
pero en conexin con circunvolucin angular. Si tiene significado, que siempre lo tiene
la tctil, tiene que pasar de aqu a angular, de angular a supramarginal y de aqu a
reas premotoras, motora suplementaria y tal. Este sera el circuito que se utiliza para
leer el Brale, por ejemplo, seguramente sera ste porque estaran codificados los
movimientos y se asociaran a esa sensorialidad del crtex parietal ya ms de las
reas asociativas a la zona primaria con la circunvolucin angular.

1:15:44 ver vdeo

reas de discriminacin de la forma, discriminacin de densidad temperatura, reas que permitiran


que hiciramos por va tctil el uso del objeto en el lbulo parietal en conexin con
circunvolucin angular.

Si tiene significado, que siempre tiene significado la tctil, tiene que pasar de aqu a angular, de
angular a supramarginal y de aqu a reas premotoras y motoras suplementarias. Este sera el
circuito que se utilizara para leer el Braille, porque estaran codificados los movimientos por la
zona y se asociaran a esa sensorialidad del crtex parietal ya ms de las reas asociativas a la
zona primaria con la circunvolucin angular y ya se ira hacia adelante.

La lesin en la tctil motora estara entre las zonas parietales asociativas y la circunvolucin
angular.

reas somatosensoriales Homnculo de Penfield representacin corporal

reas de morfognosia puedes tener problemas en el reconocimiento de la forma y problemas


slo en el reconocimiento de un grfico, por ejemplo, por ictus principalmente.

La lesin en la visomotora es del occipital al angular, sera una lesin antes de la circunvolucin
angular y no podramos hacer ni imitacin de gestos no-simblicos ni simblicos porque habra un
problema que no me dejara ver lo semntico ni me dejara sobrepasar la circunvolucin angular y
coger a partir de aqu porque hemos dicho que ah tambin estara alterado, por lo cual
seguramente la lesin es puramente antes de la circunvolucin angular (el circulito de ms abajo).

La tctil-motora sera con el uso del objeto.

Wernicke es la comprensin. De Wernicke a la circunvolucin angular siempre se conecta. Una


persona que tenga una lesin en la circunvolucin angular repite el sonido pero no sabr el
significado ni a qu categora pertenece.

La abstraccin y el razonamiento tienen una activacin ms difusa a pesar de que pensemos que
es frontal.
Lo nico que hace la circunvolucin angular es reconocer qu es eso (qu es el objeto, persona).
Por eso, en la agnosia asociativa o en la demencia semntica lo que pasa es que como tenemos
un problema en el que no hay una identificacin semntica te puede hablar de todo pero no sabe
de qu est hablando. Podr por el rea de Wernicke repetir las palabras pero le faltar el saber
qu est diciendo. Entonces no hay comprensin porque no sabe qu es concretamente ni a qu
categora semntica pertenece, pero sabe la palabra y la puede utilizar y decir dentro del contexto.

Para que t no fueras consciente de que no sabes a qu categora semntica pertenece una
palabra tendras que tener una lesin en el rea temporal, por ejemplo, o frontotemporal, que es el
almacn del significado. Y lo que hace la circunvolucin angular es hacer una conexin para
hacerse una representacin visual de lo que est haciendo y poder hacer una identificacin.

Al decir nombres de animales la activacin es ms tmporo-occipital, es ms posterior. Pero si t le


dices a la persona que te diga nombres de herramientas, la activacin es ms anterior.

En un SPECT de un paciente con Alzheimer en la fase inicial la hipoactivacin es parieto-temporal,


por eso genera estas dificultades o bien de lenguaje o de apraxia. Puede ser que haya un
predominio de la afectacin izquierda y por eso tengas afectado el lenguaje, por eso hay estas
subclasificaciones de evoluciones y de aparicin o inicio en el Alzheimer. Todos tienen la alteracin
en memoria mas alteracin o en lenguaje muchas veces que justamente es de denominacin o
apraxia que frecuentemente es del vestir, constructiva. Parieto-temporal sera esto.

Parietal, circunvolucin angular participa tambin en el lenguaje, evidentemente. La circunvolucin


supramarginal tambin, en lenguaje, en la afasia de conduccin sobretodo.

Entonces cuando hay una lesin entre el rea de Wernicke y la circunvolucin angular. Si la lesin
fuese en Wernicke el problema que tendra es que no recibira bien esa palabra como rbol por
ejemplo. Podra ser ah la lesin a partir de la zona auditiva primaria y Wernicke. Wernicke es el
que dar el significado pero se conecta con la circunvolucin angular para hacer una
representacin mental de lo que est viendo. Entonces no habra repeticin cuando es de
Wernicke, la repeticin estara alterada. Pero si la repeticin no est alterada, sera entre Wernicke
y la circunvolucin angular, porque la repeticin no est alterada entonces Wernicke est bien,
pero de Wernicke a la circunvolucin est afectado porque no hay un reconocimiento semntico de
la palabra.

En Wernicke cuando hay una lesin est alterada la comprensin, la repeticin y la denominacin.
Pero la persona habla con un lenguaje fluente porque la parte anterior la tiene bien conservada.

Cuando es en circunvolucin angular entonces la repeticin puede estar conservada, o sea que
Wernicke est bien. Y si la lesin es en la parte anterior es cuando ser ms no fluente.

Desde aqu enviarle a Mireia

Si Wernicke estuviera lesionado ya no podra repetir ni pseudopalabras ni palabras.

El hacer una asociacin visual refuerza lo verbal, porque ya est haciendo una asociacin bilateral.

Cmo decides qu pruebas pasas en una evaluacin? Hay 5 puntos importantes para la decisin:
1. Vas sensoriales Estn todas bien? Esto ya te hace decidirte por unas pruebas
frente a otras.
2. Nivel de estudios (Nunca edad).
3. Entrevista clnica De qu se queja la familia y de qu se queja el paciente?
4. Sabemos qu enfermedad tiene o sospechamos? Si lo sabemos o lo sospechamos, otro
grupo de pruebas base seran las que sabemos que en la mayora de pacientes que
tienen eso que sabemos o sospechamos que tiene el paciente estn alteradas.
5. Ya empezamos la evaluacin con toda la primera seleccin que hemos hecho en base a
esos cuatro parmetros y segn lo que vamos viendo pasamos a otro nivel. Cuando
hacemos la parte de screening del lenguaje y decimos hemos de profundizar en el
lenguaje, vamos a hacer una batera de afasia porque figura que vamos a hacer el
tratamiento del lenguaje. Figura que tenemos alteracin en lectura y escritura en la fase de
screening con tres o cuatro subtests. Vamos a explorar lectura y escritura ms
ampliamente. Cogemos una batera especfica de lectura y escritura. Estoy evaluando
memoria y slo he pasado una lista de palabras y hay una lateralizacin de la lesin: Paso
a la parte visual. O hay un lenguaje que me interfiere: ya no paso lista de palabras. O estoy
explorando memoria con un poco ms de dificultad y ya he mirado la semntica con
animales, Boston, vocabulario, etctera, y digo: Tengo que mirar si mejorara o no con el
contexto por el tipo de lesin que tiene, que es muy circunscrita al hipocampo o lo
sospecho. Paso una memoria lgica, o sea, amplo un poco ms memoria, sino slo
estara al principio con la lista de palabras y punto, que ya me da mucha informacin.

Me voy a la parte de control motor. Batera de apraxias. Habra tres niveles:


Un primer nivel podra ser Grooved Pegboard que es praxia motora compleja
Segundo nivel aadir imitacin posturas mas a lo mejor secuencias motoras
Tercer nivel como el de la Batera de Afasia de Boston pero en praxias y ya es
buscar distintas pruebas para coger las tres vas. ltima funcin que hemos
comentado: funcin visoperceptiva y visoespacial. Screening super sensible con JLO
(Judgement of Line Orientation) y visoconstructivo sera Figura Compleja de Rey. Si
vemos o sospechamos que hay alteraciones al hacer la discriminacin de formas o
en funcion visoespacial o una alteracion ms especfica y queremos luego hacer una
rehabilitacin o especificarlo todava ms haremos una batera especfica de
funciones visoperceptivas y visoespaciales (que nos permitir valorar los 14 tipos de
apraxia).

O sea, son tres niveles: nivel de screening, nivel ms amplio o general y nivel ya mucho ms
especfico.

Tipos de apraxia:
1. Impersistencia motora
2. Perseveracin
3. Ecopraxia
4. Adiadococinesia
5. Oculomotora
6. Bucofacial
7. Disasociativa verbal-motora
8. Disasociativa visuomotora
9. Disasociativa tctil-motora
10. Ideomotora
11. Constructiva
12. Agrafia aprxica
13. Apraxia oral
14. Ideacional

Hay un libro que se llama Apraxia, que incluye un test de apraxia con uso de objeto que son 30
tems. Que fue hecho por el grupo de Gonzlez-Rothi que es un referente de apraxia.

Los referentes del tema apraxia son Geshwind, De Renzi, Gonzlez Rothi.

Hay una razn de que no se trabaje tanto el tema de la apraxia ni se conozca, que es que muchos
se recuperan espontneamente y el neuropsiclogo ve al paciente cuando ya ha pasado un ao o
a veces ms, es poco frecuente que lo vea en la fase aguda porque hay muy poco personal en un
centro agudo, con lo cual ya no ve esto. Y otra razn es que otras profesiones han adquirido
progresivamente partes del campo cognitivo como propio y entonces lo hemos perdido.

La praxia ideomotora es eso, cuando t no puedes hacer movimientos ni a la orden, ni a la


imitacin ni por el uso de objeto.

Apraxia melocintica es una apraxia de movimientos ms finos y coordinados adems, de


abrocharse el botn de la camisa, por ejemplo.
Apraxia intransitiva simblica que es lo que estoy haciendo hacer al paciente.

- Intransitiva: no uso objeto

- Simblica: porque tiene un significado ser un gesto

- Transitiva ser en general uso de objeto transitiva es que ejerces una accin sobre algo:
el objeto.

- Intransitiva no simblica es esta de imitacin de posturas famosa del test Barcelona o Luria
pero que no tienen significado.

- Uni y bilateral es simplemente si lo haces con una extremidad o con las dos a la vez, con lo
cual ya implica coordinacin: implica lo del flujo sanguneo, transmisin de informacin a
travs del cuerpo calloso, etctera.

Esto es importante porque si t ves que el problema est en que se enlentece y no


coordina bien pero hace el movimiento, s que puede ser un problema ms de cuerpo
calloso en cuanto a flujo sanguneo cerebral que disminuye. Pero si en cambio con la mano
derecha lo produce mal es que ya no pasa al cuerpo calloso, por lo cual la lesin ser
puramente en el hemisferio derecho en la parte anterior.

La apraxia del vestir puede ser disasociativa o ideomotora, implica algn otro aspecto de
conocimiento ms ejecutivo o de razonamiento de qu tipo de ropa toca para esa temporada o
para el tiempo que est haciendo. Pero eso no depende tanto de la parte prxica como de la parte
semntica asociativa.

La apraxia del vestir puede ser disasociativa verbal motora o una ideomotora puramente o una
ideatoria o ideacional. Es ideatoria o ideacional cuando se pone primero el jersey y encima se pone
la camisa. Si le dices ponte la ropa y no sabe cul escoger, etc. pero le dices vstete como yo y lo
puede imitar ser disasociativa verbal motora porque cuando t ya se la des y la coja que eliminas
el verbal motor, l se la pondr tambin. Tendr alterada a la orden pero tendr mucho mejor a la
imitacin y la tctil, la del uso de las prendas. Incluso podrs ver que tenga mejor (en el Alzheimer
lo podremos ver) la parte disociativa tctil-motora que no la visomotora porque le cuesta mucho
ms la imitacin en ese caso. Pero tambin podra ser que por mucho que se lo ensees, le des la
ropa, y se la hayas seleccionado t, se equivoque. Y puede equivocarse de dos formas:
ideomotora o ideatoria. Puedo encontrarme con al menos tres subtipos de apraxia del vestir.

Apraxia del vestir verbal-motora ha mejorado o todava no est en una fase tan avanzada del
Alzheimer porque luego ya pasar a la fase ideacional y finalmente la ideomotora seguramente o
las dos ltimas a la vez.

Apraxia disasociativa unilateral


Correlacin lesional
Criterios diagnsticos igual que en la bilateral pero con rendimiento correcto en la mano
derecha en Hemisf. dominante izquierda
Para la visuomotora y la verbalmotora:
- Dos/tercios de la parte media a anterior del cuerpo calloso con extensin ocasional al
lbulo frontal medial
Tactil-motora: informacin insuficiente

La apraxia constructiva siempre es la que sale en los informes.


Apraxia ideomotora pero solo de imitacin y no simblica en segundo orden.
En tercer orden se le aade la secuenciacin.
Y luego todo lo dems que estamos viendo aqu.

Melocintica es de coordinacin motora ms fina como abrocharse el botn de la camisa.


Son movimientos ms finos coordinados adems.
Intransitiva no se podra clasificar el movimiento no sera nada.
Simblica
Transitiva ser en general el uso de objeto. Ya lo dice la palabra transitiva: Ejerces una
accin sobre algo el objeto.
Intransitiva no simblica es un error sera una parapraxia de imitar una postura que no
tiene un significado. Una parapraxia te est indicando que es un error.

La del vestir puede ser disasociativa o ideomotora. Que sera el razonamiento de qu tipo de ropa
toca para esa poca del ao, sera disasociativa verbal motora. No es que sea un tipo de apraxia.

Control Motor Voluntario / Praxias 04-03-16

El viernes 17 de junio no habra clase porque la pasamos al viernes 10 de junio.

1 de julio que era una sesin clnica una semana antes del examen, lo pasamos al 2 de julio que ser maana y tarde (todo el da).

3, 4 y 10 de junio son las bibliogrficas, las del tema que nos toca presentar.

Por ende, el 17 y el 1 de julio no tenemos clase.


El 10 y el 2 (todo el da) s tenemos clase.

Apraxia ideomotora es todo alterado, deben estar alteradas todas las vas, tanto a la imitacin
como a la orden como con el uso de objeto.

Apraxia ideatoria es una cadena de movimientos, por ejemplo lavarse los dientes. La ideomotora
es un solo movimiento.

La apraxia ideomotora es ms frecuente en el Alzheimer.

Praxia a la orden menor puntuacin que praxia imitacin y que praxia con uso de objetos.

PxO < Pxi < Pxuo

PxO mayor participacin del crtex frontal (es la causa) esto normalmente est peor

Pxi y Pxuo (ms parietal)

PxO < Pxi <Pxuo


La recuperacin es as

El Token Test es la primera eleccin. Porque no implica memoria de trabajo (lo cual presenta
dificultades) y la comprensin la tendr mejor.

Es muy frecuente y comn que haya afasia mas apraxia.


No podemos evaluarlo si tiene hemiparesia.

Disartria
Diplopa
Sordera

Apraxia ideomotora
Indicadores clnicos
A1. Pantomima a la orden de movimientos aprendidos con las manos y brazos inadecuada en
ambas partes del cuerpo evidente por cualquiera de los siguientes errores:
1) Realizacin de un movimiento incorrecto pero reconocible (parapraxia).
2) Realizacin de un movimiento parcial que es un resumen del movimiento sealado.
3) Realizacin de un movimiento distorsionado e irreconocible
4) Uso de una parte del cuerpo como si fuera un objeto
5) Incorrecta orientacin del brazo, mano o dedos para el movimiento que se intentaba
6) Sustitucin del movimiento requerido por una respuesta verbal
A2. Incorrecta imitacin de movimientos aprendidos con las manos y brazos inadecuada en ambas
partes del cuerpo por alguno de los errores listados previamente.
A3. Pantomima de realizacin de movimientos aprendidos con las manos y brazos inadecuada en
ambas partes del cuerpo utilizando objetos reales como resultado de alguno de los siguientes
errores:
1) Realizacin de un movimiento no apropiado para el objeto (parapraxias)
2) Realizacin de un movimiento parcial que es un resumen del movimiento sealado
3) Orientacin de mano, brazo o dedos incorrecta con respecto al objeto
4) Incorrecta orientacin del objeto en el espacio
5) Uso de una parte del cuerpo como si fuera un objeto

Apraxia ideomotora
Caractersticas asociadas
A. Pantomima a la orden posiblemente ms alterada que a la imitacin o con uso de objetos
B. Imitacin de pantomimas de movimientos posiblemente ms alterada que uso de objetos
C. Movimientos axiales (que implican cabeza y tronco) posiblemente conservados
D. Pantomimas de movimientos mediante uso de objetos y en imitacin se recupera antes, dejando
una apraxia disasociativa verbalmotora
E. Debilidad de los msculos en una parte del cuerpo (hemiparesia)
F. Alteracin en el lenguaje oral
G. El reconocimiento de pantomimas de movimientos puede estar alterado
H. Dificultad para aprender tareas motoras nuevas
I. Alteracin en la secuencia de series de movimientos (AID)

Apraxia ideomotora
Criterios de exclusin
A. Apraxia ideomotora unilateral
B. Debilidad muscular en brazos y manos suficiente para explicar los dficits en la realizacin de
movimientos aprendidos
C. Alteracin en la coordinacin muscular de manos y brazos suficiente que justifique los dficits en
movimientos aprendidos
D. Alteracin en la iniciacin de movimientos suficiente que justifique los dficits en movimientos
aprendidos
E. Incapacidad para mantener movimientos de brazos y manos suficiente que justifique los dficits
en movimientos aprendidos
F. Dificultad para terminar el movimiento en el momento requerido excepto si esta conservada para
movimientos
G. Incapacidad para comprender rdenes suficiente para explicar el dficit en la pantomima a la
orden verbal

El movimiento es enviado hacia adelante (parte frontal) por el crtex parietooccipital, enva la
secuencia de movimientos. Es la diferencia entre esto y apraxia ideatoria que sera varios actos
motores puestos en secuencia.

Entonces, si bien la disasociativa que fue la ltima que vimos, haban tres tipos porque era slo
alterado a la imitacin o slo alterado a la orden o slo alterado cuando tiene el objeto y ha de
hacer un movimiento con el objeto. Pues la ideomotora es todo alterado: tanto a la imitacin como
a la orden como con el uso de objeto. Entonces, la alteracin en el acto motor en s puede ser muy
variada en cuanto al tipo de error.

La apraxia ideomotora est claramente asociada a lesin del crtex parietal izquierdo. Por eso
quizs la apraxia ideomotora es ms frecuente en el Alzheimer y por eso quizs es lo que se
incluye casi siempre en un protocolo de evaluacin de Alzheimer. La disfuncin principal es
parietotemporal en el Alzheimer. A veces empieza con apraxia ideomotora, hay otros que
empiezan por dficit de memoria y otros con lenguaje alterado.

Pantomima a la orden posiblemente ms alterada que a la imitacin o con uso de objetos esto
se asocia a lo anterior porque decamos que podemos ver en un ictus por ejemplo en la evolucin
que decamos que hay un porcentaje de estos ictus que vamos a ver que segn el momento
temporal tras el ictus que lo estemos evaluando a lo mejor ya no tiene en ese momento una
apraxia ideomotora y slo le queda en ese momento una apraxia verbal-motora por ejemplo,
porque hay esa evolucin en la recuperacin espontnea que hace el ictus.

El grupo de pacientes donde ms frecuentemente vamos a evaluar y detectar apraxia ser en el


ictus. Otra cosa es que en el Alzheimer tambin pero dentro de nuestra prctica profesional ser
ms en ictus.

Esto nos recuerda ms a esta va que entra por Wernicke conecta con la circunvolucin angular y
va hacia delante. O sea que sobre todo quizs las conexiones frontotemporales y sobre todo frontal
que podra ser lo que sera diferencial con otros pacientes, podra ser esta la causa de que
estuviese ms alterada la praxia a la orden porque el perfil ms generalizado o ms frecuente en el
ictus es un perfil ms frontosubcortical o incluso antes frontotemporal que mas parietotemporal. Y
por eso puede ser esto, porque esto est ms asociado a las estructuras ms parietales,
evidentemente, si tuviese contenido semntico podra ser esa circunvolucin angular.

Pero quizs lo nico diferencial y que nos podra explicar por qu pasa esto sera la participacin
mayor del crtex prefrontal en esta parte, que es lo que principalmente se da como ms alterado,
porque si nos fijamos la circulacin de la arteria cerebral media coge todo el frontal-dorsolateral, a
parte del parietal y algo de temporal. O sea que podra ser la causa.

Y por eso lo que decamos en el caso de las disasociativas, esa evolucin hacia una disasociativa
en esa recuperacin espontnea tras el ictus. Entonces, se recupera antes dejando una apraxia
disasociativa verbal-motora. O sea, la recuperacin justamente tambin es as, hay una asociacin
entre la gravedad y la recuperacin.

El Token es primera eleccin, no slo por el tema de la apraxia sino que tambin las
comprensiones de rdenes van aumentando el nmero de rdenes que hay entonces como este
posiblemente tendr tambin dificultades en memoria de trabajo, lo que pasar es que la
comprensin no sabrs muy bien si est conservada o no porque no lo recordar todo.

En praxias nadie de los sanos falla.


Tambin es mucho ms frecuente cuando se trata de la ideomotora que haya afasia mas apraxia.
Y tambin a veces se da no slo ideomotora sino tambin ideatoria, pero eso se puede evaluar
cuando los movimientos o los actos motores sean ms simples.

La praxia ideatoria son secuencias de praxias ideomotoras, para entenderlo podra ser esa la
definicin. Es un grupo de praxias ideomotoras puestas en secuencia y adems en una secuencia
exclusiva.

Entonces cuando la comprensin est tan alterada que interfiera, no se puede evaluar praxias.
Podras tener el Token Test alterado, porque es muy sensible al dficit en comprensin pero que
no fuese suficiente la alteracin en comprensin para interferir en praxias. Estamos hablando de un
dficit en comprensin mucho ms grave, que s que te permitir hacer algunas pruebas pero a la
mnima que la prueba se tenga que entender un poco ms no podr. Eso ya tenemos que
descubrirlo nosotros, no se puede mecanizar el decir: cundo s si es por comprensin o no por
comprensin. Lo que seguramente no interfiere en praxias es sacar un Token patolgico pero
estaramos hablando de Ts a partir de 30. Si sacas un Token con una T de 0 entonces s que
podramos decir tiene dificultades en comprensin tales que no puedo ni evaluarlo.

Tampoco puedes evaluarlo si tiene hemiparesia. Hay veces que hay muchas cosas que no las
podemos evaluar porque nos est interfiriendo tanto otra cosa que nos equivocaramos al decir:
tiene apraxia o tiene problemas de memoria. Si tiene problemas de memoria pero resulta que no
ve y que no oye, cmo vamos a explorar esto? Como no sea una prueba de memoria sensorial,
tctil, no lo podramos evaluar. Entonces sera ms una valoracin indirecta a travs del
rendimiento en la vida diaria con esos cuestionarios que hay por ejemplo de olvidos cotidianos, lo
que pasa es que es un poco largo ese cuestionario, pero con eso tendra que ser. No podramos
hacer la prueba al paciente. No siempre podemos hacer todo al paciente.

Pero s que es verdad que muchas veces puedes evaluar mucho ms de lo que piensas. Por eso
necesitamos tener tantas pruebas distintas.

La praxia de imitacin intransitiva no simblica es sin uso de objeto y sin tener significado, con lo
cual nos saltaramos la circunvolucin angular. Iramos directamente del occipital hacia las reas
anteriores.

Para evaluar praxia ideatoria sera el de escriba una carta, pngala en un sobre cualquiera que
tenga que hacer una secuencia de pasos pero que adems tiene que ser esa, en ese orden. Si se
puede hacer en cualquier orden ya no interesa. Empaquetar un regalo, que tenga que poner celo y
un cordel, por ejemplo. Encender una vela sera la ms simple, quizs, que tengas la vela, el
candelabro y las cerillas, por ejemplo, esto slo admite una secuencia, pero son tres pasos.
Puedes hacerla del nmero de pasos que quieras. La clave sera que si no logra conseguir el
objetivo final que sera encender la vela, tiene praxia ideatoria.

Cuando se le pide que haga el gesto de saludar es praxia intransitiva simblica, simblica porque
tiene un significado. Es a la orden. Pero tambin se puede hacer a la imitacin.

Y el de cortar con unas tijeras sera con uso de objeto y a la imitacin o a la orden, ah podras
evaluar las tres cosas. Haz como si cortaras con tijeras o imtame a m haciendo as.

Esto de las secuencias de encender una vela tendra que ser con los objetos porque ha de haber
una primera parte de reconocimiento o identificacin del objeto tambin y sera complicado saber si
est encajando bien la vela en el candelabro si no lo ests viendo. Ah s que requiere los
movimientos exactos y es transitiva siempre. Tiene que ser con objeto porque entonces sino no
sabes si lo que es el acto motor concreto lo hace bien porque no lo puedes ver, lo que s que
puedes hacer es utilizar otra cosa para que no se queme los dedos, por ejemplo.
Al ser una praxia ideatoria el tema est en que (los movimientos parciales) el acto motor parcial no
est distorsionado, cada uno de ellos tiene que ser correcto o prcticamente correcto de forma que
al final consiga el objetivo. Porque tambin hemos dicho que se puede dar apraxia ideomotora
asociada pero tiene que ser leve, por ejemplo que lo haga con mucho esfuerzo que eso ya sera un
problema del control motor si lo hace exageradamente lento por ejemplo o con esfuerzo y algn
movimiento parcial ms.

Es manipulacin del objeto, que lo mantenga en la mano y no se le caiga, etc.

El de la carta es el ms utilizado mundialmente. Se le da un papel que sea ms grande que el


sobre para que tenga que doblarlo por la mitad al menos, un sobre, un sello y el bolgrafo. Y
entonces le has de decir que ha de hacer como si se escribiera una carta a s mismo; esto se hace
para que no tenga que memorizar o recordar una direccin de alguien y la suya figura que todava
se mantiene, si ya estamos en un Alzheimer un poco ms avanzado seguramente igual tendr
errores o lo que sea pero es igual. Mientras fuese una direccin que delante pusiera la persona
que lo reciba y detrs el remitente pues ya est. Y tiene que doblar el papel, meterlo al sobre y
cerrar el sobre.

Si el paciente fuese analfabeto se hara la del paquete. Le das una pelota o algo que tengas que
meter dentro de una caja o lo tenga que empapelar y poner celo, por ejemplo, o poner celo y
adems le das un trozo de cuerda tambin. Y entonces tiene que poner celo y luego poner una
cuerda y hacer un lazo.

Lo nico que en el de empaquetar tendr que usar las tijeras tambin.

Silbar una cancin sera una praxia ideomotora bucofacial. Silbar una cancin es cantar, es
memoria ms praxia bucofacial. El silbar es una praxia bucofacial. Entonces si aades memoria ya
tienes una cancin cantada. Y activas el hemisferio derecho para darle un ritmo y una meloda.
Sera ms temporal derecho en este caso. Pero no sera una secuencia de praxias, son praxias
idemotoras independientes.

La praxia ideomotora es hacer un movimiento completo que puede ser batir, puede ser cortar.

Muchas veces las praxias ideatorias cuando haces tratamiento se evalan con recetas de cocina,
porque es lo ms aplicable a la vida real luego.

El vestir, por ejemplo, es una praxia ideatoria muy clara. La apraxia del vestir es una praxia
ideatoria, pero se pone separada porque es muy frecuente como inicio, como primera actividad
bsica de la vida diaria.

Tambin va ligado a memoria de trabajo esto. Memoria de trabajo se da mucho ms si la actividad


que le quieres hacer de praxia ideatoria es algo que no tiene memorizado ya en memoria
retrgrada, en memoria remota, que sea algo nuevo, que normalmente no hace. Pero lo otro que
estamos diciendo que es lo que haremos con praxia ideatoria es algo que ya est en memoria
implcita. No ests pensndola, ests hacindola casi automticamente. Y adems se recuerda.

Es como si ahora dijramos: valoramos memoria preguntndole el nombre y la direccin? No


porque no detectaremos a nadie, slo a algn Korsakoff a lo mejor y a cuatro encefalitis herpticas
que adems casualmente eso sera el hecho lacunar que tiene sin acceso.

Por eso en el Azheimer hasta que no est muy avanzado no le preguntas cuestiones
autobiogrficas de memoria retrgrada. Otra cosa es que es cuando t le dices algo que tiene que
activar memoria de trabajo para realizarlo, entonces s, pero si es un hecho de estos de la vida
cotidiana que ya estn adquiridos, entonces no hay tanta activacin de memoria de trabajo. La
activacin s que existe pero es mnima, es la misma activacin que para la lectura, por ejemplo.
Que tambin se activa memoria de trabajo para ir leyendo la secuencia de letras en slabas y luego
en palabra, pero claro, estamos hablando ya de un nivel ms bsico.

Un criterio de exclusin es la apraxia ideomotora unilateral, que la veremos en casos de lesin en


el cuerpo calloso, degeneracin del cuerpo calloso, sndrome de desconexin del cuerpo calloso.
Entonces es apraxia motora unilateral izquierda porque justamente pasa al derecho para mover la
mano izquierda, sino la derecha la mueves igualmente porque no pasa a travs del cuerpo calloso
la informacin, no tiene que pasar. Se dar izquierda o derecha dependiendo de la lateralidad del
paciente, pero como la mayora sern diestros, se da ms la apraxia ideomotora unilateral
izquierda. Porque la praxia se produce en el hemisferio izquierdo y pasa al derecho por el cuerpo
calloso, entonces el derecho es el que mueve la mano izquierda, es contralateral.

[Si t tienes hemiplejia o hemiparesia en una extremidad ah no puedes evaluar praxias de ese
lado ni bilateral (o bimanual, o sea, la que implique las dos manos) tampoco porque tambin nos
equivocaramos. Slo podemos evaluarlas en el lado en que no haya hemiparesia. Si la mano
dominante est afectada, no hacerle pruebas de dibujo, se pueden usar cubos y sin tomar en
cuenta el tiempo.]

Y luego estas otras que ya son problemas ms primarios o sensoriales. O por ejemplo, que haya
acinesia, que no haya posibilidad de hacer el movimiento porque no lo puede activar el
movimiento.

O que haya problemas de impersistencia motora es otro criterio de exclusin, que es que no
puedas mantener esa tensin muscular de forma consciente para hacer el movimiento.

Si se hace copiar un dibujo a un paciente que no ha dibujado nunca, cmo sabes si lo est
haciendo mal por apraxia o lo est haciendo mal porque nunca en su vida ha dibujado. La primera
vez en tu vida dibujas perfecto? La mayora no. Por eso slo se plantea el dibujo cuando sabemos
que ya ha dibujado o que tenga la primaria completa.

Frecuencia de conocimiento y uso baja, media y alta


Clave semntica, clave fontica, apuntar lo que el paciente dice en el Boston

Si la imagen tiene demasiada carga en organizacin e integracin perceptiva, rotacin mental,


funcin visoespacial, no te sirve para evaluar denominacin. La imagen tiene que ser de un objeto
que sea reconocido por todo el mundo y debe estar en una posicin que sea la ms actual y en
color como si fuese la vida real. Eso sera lo ms ideal. Que sean fotos reales de objetos, verbos y
seres vivos, que sea variado para poder ver distintas activaciones, porque la denominacin
hablamos de tmporo-occipital pero ya sabemos que est en distintas zonas segn el tipo de
elemento que sea.

Apraxia ideatoria para evaluarla escriba una carta, pngala en un sobre con la (direccin y
todo) le damos un sobre, un serio y un bolgrafo y le decimos que se escriba una carta y se la
enve a s mismo. Si es analfabeto se le hace la del paquete, le damos una pelota o algo que tenga
que encajetar y ponerle un celo. Empaquetar un regalo con celo y un cordel. Encender un
candelabro con cerillas. Todo lo que implique una serie de pasos.

Saludar apraxia intransitiva simblica (a la orden o por imitacin).

El silvar una cancin es Memoria + Praxia bucofacial y activas el hemisferio derecho para darle un
ritmo y una meloda. Sera ms temporal derecho.

Memoria implcita hechos de la vida cotidiana que ya estn adquiridos direccin propia hay
poca activacin de memoria de trabajo
Hemiplejia o hemiparesia en una extremidad no podemos evaluar y tampoco podemos evaluar la
bimanual. Solo podremos evaluarlos en el lado que no hay hemiparesia.

Degeneracin o lesin o sndrome de desconexin del cuerpo calloso tiene apraxia ideomotora
unilateral izquierda porque pasa al derecho para mover la mano izquierda, si no pasa por cuerpo
calloso al HD no la mueves.

Criterios de exclusin:
E. Impersistencia motora incapacidad para mantener movimientos de brazos y manos suficiente
que justifique los dficits en movimientos aprendidos.

SB sustancia blanca adyacente al crtex insular


GB ganglios basales

Apraxia ideomotora
Corrrelacin lesional
A. Lbulo parietal especialmente oprculo parietal, circunvolucin supramarginal y angular y SB
adyacente, con extensin ocasional al lbulo frontal
B. rea motora suplementaria del lbulo frontal medial, con extensin ocasional al cuerpo calloso
C. Crtex insular y SB adyacente con extensin a la superficie media del oprculo F-T-P
D. GB, particularmente Ncleo caudado y ncleo lenticular, extensin ocasional al brazo anterior
de la cpsula interna o tlamo
- Lateralizacin: Ms frecuente en lesiones izquierdas y esta parte del crtex parietal,
circunvolucin angular.

B problema en cada uno de los movimientos individuales, lento y con esfuerzo


A movimiento que no fuese exactamente eso parapraxia semntica por ejemplo, ideomotora
ms clara en las tres y con uso de objeto mal, imitacin y uso de objeto mal tambin.
C lesiones ms extensas
D problema mayor a la orden que en imitacin o uso de objeto

Hay pacientes que presentan una lesin muy circunscrita a todo lo que sera estructuras
subcorticales y que presentan apraxia. Nos ocurre tambin con la afasia, que siempre hablamos de
afasia como si fuese cortical y hay afasias subcorticales. La apraxia igual, hay apraxia cortical pero
tambin hay apraxias asociadas a lesiones subcorticales.

Tambin aqu hay lesiones frontales. La diferencia entre estas localizaciones ser en el tipo de
error que cometa. Aqu sera ms un error en lo que sera las distintas partes de esta secuencia de
pequeos movimientos que configuran el acto motor o sera lento y con esfuerzo en estos
pacientes. Aqu en cambio, lo que s que podramos ver sera un movimiento que no fuese
exactamente eso, aqu veramos una parapraxia semntica por ejemplo, o con alguna parte
equivocada en el movimiento parcial. Por ejemplo si lo que quieres es abrir la puerta pues lo
hicieras al revs. Una alteracin parcial del movimiento pero por la parte ms semntica y que
cogera las partes de la circunvolucin supramarginal.

Y aqu, como son lesiones ms extensas, pues nada.

Aqu posiblemente el problema sea mayor en estos pacientes a la orden ms que en imitacin o
uso de objeto.

Aqu en cambio s que uso de objeto, aqu sera ms una ideomotora mucho ms clara en las tres.
En este quiz tendra ms dificultad en esa parte o saldra peor la orden que la imitacin y tambin
saldra a lo mejor mal en el uso de objetos pero imitacin tambin saldra mal.
Las subcorticales es la que el movimiento sera ms lento, con esfuerzo, podra estar peor el
movimiento a la orden que a la imitacin y con el uso de objeto estara entremedio seguramente
porque se facilitara ms por la parte de la circunvolucin angular.

Segn lo que observas ya puedes incluso pensar en la correlacin anatmica.

La apraxia ideomotora unilateral todos tienen participacin del cuerpo calloso.

Apraxia ideomotora unilateral


Corrrelacin lesional
A. Tronco del cuerpo calloso (anterior ms frecuente que en posterior) con extensin frecuente a
parte medial de LF incluyendo circunvolucin cingular, AMS y sustancia blanca subcortical
B. Sustancia blanca fronto-subcortical interrumpiendo las conexiones crtex premotor-C calloso

Apraxia ideatoria
Indicadores clnicos
A1. La secuencia de pasos para realizar una serie de acciones dirigidas a un fin es incorrecta por
una de las siguientes razones:
1) Confusin en el orden secuencial de la serie
2) Omisin de uno o ms pasos de la serie
3) Sustitucin de acciones incorrectas por una o ms acciones de la serie
4) Incapacidad de utilizar una herramienta para actuar sobre otro objeto
A2. Relativamente conservada la realizacin de acciones individuales para una o ms de las
acciones dentro de la serie a la orden puede estar un poco mal cada una de las apraxias
ideomotoras pero luego conseguir hacerlo porque puede ser que estn un poco mal.
A3. Relativamente bien conservada la imitacin de acciones individuales de la serie

La apraxia ideatoria es la secuencia y el tipo de error puede ser o por confusin en el orden, omite
uno o ms pasos, sustitucin de acciones incorrectas por por una o ms acciones de la serie,
incapacidad de utilizar una herramienta para actuar sobre otro objeto. Claro aqu ya tendramos
ms un problema ideomotor o disasociativo en todo caso.

La ideatoria es como si t pusieras tres praxias ideomotoras en una misma secuencia pero en una
secuencia concreta. Son varios actos motores en secuencia.

La ideomotora sera el abrir la puerta, batir un huevo, dar cuerda al reloj o cambiar la hora en un
reloj, por ejemplo. La praxia ideomotora tiene sus propios movimientos que van en una secuencia
que es la que coordina la circunvolucin supramarginal y que envan esa secuencia a las reas
premotoras, por eso puede haber el error en la circunvolucin supramarginal y no llegar a hacer
esa praxia ideomotora. Es un slo acto motor.

El saludo militar es ideomotora simblica e intransitiva. O sea, sera intransitiva simblica.

Transitiva con uso de objeto


Intransitiva sin uso de objeto, o sea gestos, por ejemplo: cierre los ojos, saludo militar, haga como
si alguien est loco.

La praxia implica aprendizaje previo. Solo la podemos evaluar con algo que ha aprendido
previamente el paciente o que ha visto el paciente.

Parapraxia semntica usar la sierra / hacer el movimiento como si fuera un martillo es un tipo
de error que hay en la apraxia ideomotora, es una apraxia ideomotora, a menos que venga luego el
marido de la paciente y diga: en toda su vida nunca ha visto una sierra.
La clave es saber qu son cambios respecto a lo anterior. Preguntarles a los familiares cmo era
antes el paciente o cmo haca eso antes. Pero no presuponer bueno, es que antes deba ser
No, objetivo, siempre objetivo, o sea que estemos seguros, eso es lo que nos dar la seguridad en
el diagnstico.

La disdiadococinesia o adiadococinesia no es lo mismo que la apraxia ideatoria. La


adiadococinesia son movimientos alternantes pero que se dan en un mismo acto motor.

A2 pueden estar un poco mal cada una de las praxias ideomotoras que configuran esa praxia
ideatoria.
A3 est relativamente conservada la imitacin de acciones individuales de la serie, claro,
recordemos lo que hemos dicho justo antes aqu: las praxias ideomotoras que configuran esa
praxia ideatoria, cuando sea sin objeto ser ms fcil que aparezcan esos errores en las
praxias ideomotoras, porque siempre est peor a la orden, que a la imitacin y que con uso de
objeto. [PxO < Pxi < Pxuo]

Muchas veces se da la apraxia verbal motora y alteracin del lenguaje oral tambin con la
ideatoria. Muchas veces tambin se da asociada apraxia constructiva a la praxia ideatoria, igual
que veamos a la ideomotora. Sobre todo cuando hay un sndrome de la circunvolucin angular
completo, no slo de Gerstmann, se tiene que dar apraxia constructiva adems de ideomotora, por
eso aqu tambin aparece agnosia digital porque es uno de los componentes que se dan en el
sndrome de Gerstmann siempre.

La praxia constructiva se evala con cubos o con dibujos o con construcciones. Cualquiera de las
dos, una ser grafomotora y otra no grafomotora. Aqu analizar si ves apraxia grafomotora y
sospechas que la no grafomotora estara bien slo con esos casos podras hacer los dos pero ya
sera un problema de coordinacin oculomotora que ya lo veras de otra manera, por ejemplo con
el Grooved Pegboard o por la escritura. l cogera primero la Figura Compleja de Rey (por la
cantidad de informacin que te da y que adems luego te sirve para hacer memoria) y Cubos (slo
dejo cubos para cuando el paciente no sabe o no puede dibujar).

En el caso en que la planificacin la tenga tan mal que el dibujo lo haga tan mal en la Figura
Compleja de Rey, dnde est el punto de diferencia entre que sea una apraxia o un problema de
planificacin? Lo primero a hacer sera ver que lo est percibiendo bien: una discriminacin de
formas. Porque es que los cubos te lo hara mal igual entonces, si vieses que ni se parece. Si se
parece a la figura pero hay errores ms de proporciones, detalles o tal seguramente s que sea
algo ejecutivo.

Tiene una mayor activacin prefrontal en la Figura Compleja de Rey que en los Cubos, los Cubos
es ms puramente parieto-temporal o parietal ms puro de hecho. Por eso dice: dibujos en dos o
tres dimensiones o construccin de puzles alterada se da muy frecuentemente en estos casos de
apraxia ideatoria.

Apraxia ideatoria
Caractersticas asociadas
A. Alta variabilidad de ocurrencia de errores de secuenciacin
B. Los errores de secuenciacin ocurren independientemente de la mano usada
C. Pantomima de movimientos a la orden alterada.
D. Alteracin del lenguaje oral
E. Dibujos en dos o tres dimensiones o construccin de puzles alterada.
F. Deterioro intelectual global
G. Confusin
H. Agnosia digital
I. Perseveracin motora
Si hay una apraxia ideomotora o de disasociacin que explique esa apraxia ideatoria porque ya no
puede hacer uno de los actos motores y eso le impide llegar al objetivo, entonces no podemos
decir apraxia ideatoria. Puede haber apraxia ideatoria con apraxia ideomotora pero no tanta que te
impida llegar al objetivo final que es conseguir llegar a la casa, conseguir hacer la comida que la
puedes hacer un poco mal pero al final conseguirlo. Si resulta que a la comida no le puso sal es
una omisin de un paso.

Apraxia ideatoria
Criterios de exclusin
A. Apraxia ideomotora o de disasociacin
B. Paresia excepto si se demuestra imitacin conservada de acciones individuales dentro de la
serie
C. Coordinacin muscular alterada excepto si se demuestra imitacin conservada de acciones
individuales dentro de la serie
D. Acinesia excepto si se demuestra imitacin conservada de acciones individuales dentro de la
serie
E. Impersistencia motora
F. Perseveracin motora que haya una perseveracin motora es un criterio de exclusin porque
si hay una perseveracin motora tal que me impide pasar al otro paso ya no podr hacerlo.
G. Alteracin en la comprensin verbal de rdenes
H. Dficit para recordar los pasos requeridos para conseguir el objetivo entonces ser memoria,
si la alteracin de memoria es tan grave que no puede hacer la secuencia porque no llega a
memorizarla, ya no podemos evaluarla por un problema grave de memoria. O en problemas de
memoria ms graves que ya no recuerdan cmo se empaqueta un objeto, pero para eso
tambin aqu tendramos que saber que reconoce los utensilios, que sabe qu es eso.

Cuando se da la apraxia con perseveracin sera una disdiadococinesia con perseveracin o


adiadococinesia con perseveracin si fuese por dao cerebral adquirido.

En el minimental la del papel, si yo quiero estar ms segura si es por apraxia o por memoria o
estado atencional mirara qu puntuacin saca en dgitos, en letras y nmeros a ver si llega a
hacer por lo menos tres o cuatro, y entonces dira si esto ha salido bien entonces a lo mejor es por
la apraxia, en cambio si le est saliendo que no llega ni a dos entonces podra estar interfiriendo la
memoria de trabajo. Lo que pasa que es muy arriesgado interpretar el minimental cada uno de los
tems. Desde el punto de vista terico s, pero en la prctica interpretarlo aqu s que es
presuponer. Siempre necesitas varios tems para cualquier prueba, nunca haces pruebas de
memoria de una cosa: recuerda esto o no? porque podra ser casual; tendra ms probabilidad
de ser casual.

Por eso todas las pruebas en neuropsicologa tienen muchos tems, porque si la reducimos mucho
ya no estaremos sabiendo, porque pasar lo que nos est pasando con estos tests tan simples,
slo que falle una ya tendrs un cero.

Lo comprobaremos as entre los dgitos para el span atencional a ver qu tiene, la comprensin
que muchas veces implica memoria de trabajo porque para t llegar a entender algo es como la
comprensin de textos que hacemos, si tiene muy alterada la memoria de trabajo ni sabr de qu
va, porque no llegar a poder establecer la lgica que al final estableces de una forma casi
inconsciente en un texto y que te ayuda a veces a incluso contestar alguna de las preguntas.

Por eso vemos que es importante poder aislar al mximo los procesos porque sino no sabrs
exactamente qu es. Todo al final nos lleva a justificar un tipo de evaluacin as porque sino no lo
sabras y entonces puedes acertar con eso del tem o puedes no acertar. Porque adems la
secuencia de dgitos no es exactamente como la de rdenes. No sabemos si en realidad cuando
hacemos una praxia ideatoria de estas no simblicas si la carga sobre memoria de trabajo es
mayor que en una secuencia de dgitos. Seguro que es mayor en esta porque has de ir
chequeando lo anterior y unindolo. Esto es bueno que lo vayamos haciendo porque es lo que nos
ayudar luego a entender lo que le pasa al paciente, porque luego cuadra todo adems.

El pedirle que lo haga contigo lo que est activando es memoria procedural. La clave de que active
procedural es que yo no le digo memoriza esta secuencia, le digo haz esta secuencia, est
activando memoria procedural o implcita, por eso luego la puede memorizar ms.

Cuando estamos hacindolo directamente para que haga esto sin hacerlo contigo es ms complejo
que la normalizacin que nos est diciendo Carlos Jacas, por eso fallan ms nuestros pacientes
que los suyos. Entonces es ms por un problema de memoria si lo hacemos as que si hubisemos
hecho un sistema que intentase eliminar al mximo la parte de memoria activando implcita.

Una apraxia que luego cuando se lo repites mejora es que no tena apraxia. Si yo le hago la Figura
Compleja de Rey, la hace mal, se la vuelvo a hacer y la hace bien es que no tena apraxia. Porque
siempre tendr alterado el control motor, simplemente puede que cuando se la repitas vare el tipo
de error o el nmero de errores o lo que sea, pero errores habr seguro porque tiene apraxia.

Apraxia ideatoria
Correlacin lesional
A. Lbulo frontal, particularmente la nsula, circunv. precentral, pie de la c. frontal media e inferior,
AMS slo o con extensin a lbulos T y P
B. Lbulo temporal especialmente superficie lateral, slo o con extensin a lbulos F y P
C. Lbulo parietal, particularmente la parte infero-posterior, slo o con extensin a lbulos T y F

Apraxia diagonstica
Indicadores clnicos
A. La mano izquierda y la derecha actan con errores en la interpretacin. on/off por ejemplo,
cuando el paciente se est quitando el pantaln con la otra mano se lo est poniendo.
B. Mano izquierda y derecha en conflicto (agresiva, golpeando, impidiendo)
C1. La mano izquierda lleva a cabo acciones complejas bien coordinadas pero involuntarias
C2. Los pacientes describen que la mano izquierda hace cosas fuera de su control
C3. Incapacidad de parar una actividad involuntaria realizada por la mano izquierda, excepto por
intervencin fsica o con la mano derecha.

Hay problemas de coordinacin entre las dos manos, no pueden coordinarse, por ejemplo, algo tan
simple como poner mantequilla a una tostada, dar palmas o abrocharse los botones no lo podra
hacer. Todo lo que exija una coordinacin manual no pueden hacerlo. Llegan con entrenamiento a
hacerlo muy muy lentamente, muy difcil y con mucho tiempo.

O sea, es como si la mano izquierda (en diestros) hiciese movimientos de los cuales t no eres
consciente. Lo que no puede hacer es una accin consciente sobre esa extremidad, entonces la
extremidad hace movimientos de cualquier tipo, que puede ser golpearse incluso y son
inconscientes, es decir, que no los puede controlar. Y no son discinesias ni problemas motores
primarios sino que es algo cognitivo porque incluso realiza acciones cognitivas como puede ser
quitarse el reloj y l no se lo quiere quitar, por ejemplo. Y lo ms habitual es que mientras se est
poniendo la manga de la camisa, con la otra mano se la va quitando. Esto incluso te lo comentan
en la entrevista porque es muy evidente y es muy incapacitante.

Esto se puede ver en agenesias del cuerpo calloso, por ejemplo.

El paciente con apraxia diagonstica es consciente de que eso no es normal ni es aceptable


socialmente ni le da una explicacin divina ni extraterrestre. Si no fuera consciente de que eso no
es normal sera un trastorno delirante, un trastorno del curso del pensamiento, una esquizofrenia.

Apraxia diagonstica
Caractersticas acompaantes
A. Autocrtica
B. Acinesia
C. Antecedentes recientes de mutismo (es muy frecuente)
D. Presencia de otros trastornos de trasferencia interhemisfrica
E. Grasping positivo (El grasping es un reflejo de agarrarse que es un signo de que hay una
lesin motora).
F. Conducta de utilizacin tambin se da a veces, o sea, tendencia a coger lo que est ah encima
con la otra mano que es inconsciente o por ejemplo, cuando l quiere coger un papel la otra
mano se lo quita.
** Hay tambin liberacin frontal.

En esto de la mano que se opone habr tambin parte del frontal implicado. El frontal es el que
participa en la conciencia del acto y en la inhibicin de conductas. Pero est ms implicada la parte
del cuerpo calloso en cuanto a que t no puedes controlar esa mano porque ya no pasa la
informacin que t le quieres dar conscientemente. Pero tambin estar el frontal.

Apraxia diagonstica
Criterios de exclusin
A. Conducta intencional o inconsciente respecto a darse cuenta de que las acciones realizadas
por la mano izquierda son socialmente inaceptables que seran los trastornos psicticos.

Apraxia diagonstica
Correlacin lesional
A. Tronco del cuerpo calloso con extensin ocasional al esplenio y rodilla
B. Lbulo frontal medial, incluyendo AMS (rea motora suplementaria), en asociacin con lesin
en CC (cuerpo calloso) y con extensin ocasional a rea subcallosa, GB cpsula interna y
tlamo

** Una lesin frontal slo no podra dar lugar a esto, normalmente es conjuntamente con cuerpo
calloso.

Agrafia aprxica
Indicadores clnicos
** Se da siempre en las dos manos siempre que pueda mnimamente escribir aunque sea mal, se
dara en las dos manos.
A1. La produccin de letras mal formadas, que pueden progresar a garabatos irreconocibles
cuando escribe a la orden, dictado o copia lo que pasa es que cuando lo hace a la copia es
cuando mejora la escritura porque lo est dibujando, no est escogiendo grafemas y por lo
tanto ser ms lento seguro porque est copiando cada letra como dibujo, por eso ser muy
fiel al modelo. Entonces por eso lo que hacemos es que le ponemos una frase en maysculas
y le decimos cpialo aqu pero con tu letra normal de siempre, no con maysculas. Entonces
no podr evitar el hacerlo as para mejorar.
A2. Dficit presente en las dos manos
A3. Relativamente conservado el deletreo con letras

Normalmente est bastante conservado lo que es el deletreo oral.

Agrafia aprxica
Caractersticas asociadas
A. Relativamente conservado el deletreo oral en algunos pero no en todos los casos
B. La copia de letras y palabras puede estar menos alterada que la escritura en respuesta a una
orden, al dictado o a un estmulo
C. Habilidad para realizar movimientos aprendidos a la orden aunque no estn relacionados con la
escritura, estn alterados (que sera la apraxia al menos disasociativa verbal-motora si no es
que es ideomotora incluso).
** Es bastante frecuente que haya agrafia, apraxia y apraxia ideomotora.

Agrafia aprxica
Criterios de exclusin
A. Paresia
B. Trastorno de la coordinacin muscular
C. Acinesia
D. Impersistencia motora
E. Agrafia constructiva
F. Perseveracin motora
G. Alexia agrafia excepto deletreo letras patrn conservado
H. Agnosia visual de objetos que hiciese que no pudiese copiar esa frase, por ejemplo
I. Historia de problemas de escritura por nivel estudios o trastorno aprendizaje.

Agrafia constructiva sera que no pudiese hacer el dibujito de las letras por una ya apraxia
constructiva muy grave, por ejemplo, un paciente con Alzheimer que la A ya no la puede escribir
porque hace un garabato ya pero lo comprobamos con apraxia constructiva muy simple aunque
sea mnimamente el dibujito del Mini-Mental o lo que sea, y veras que hara ms o menos lo
mismo, si tiene un problema de apraxia constructiva grave, entonces le llamaramos agrafia
constructiva porque no puede ni configurar la letra.

Agrafia aprxica
Correlacin lesional
A. LP incluyendo circunvolucin angular con extensin a LT, LO o cpsula interna F.
B. LF superior
C. Centro semioval medial
Lateralizacin en HI (izq. leng. dom.)

LP lbulo parietal
LT lbulo temporal
LO lbulo occipital

En cuanto a las alteraciones, lo ms frecuente sera crtex frontal superior y tambin algo de
parietal, que sera la circunvolucin angular o supramarginal y lateralizacin en hemisferio
izquierdo tambin, lo que sera la escritura.

Tenemos una lesin ms cortical y subcortical en este caso en un paciente con agrafia aprxica,
que est cogiendo la parte esta del crtex parietal superior.

El crtex frontal por s mismo est activando estructuras subcorticales para mantener esa
velocidad. Los circuitos no son frontales puros, son fronto-subcorticales. No existe un circuito
subcortical-subcortical sino que es fronto-subcortical. Por lo general, como se incluye movimiento,
velocidad, todo esto, estamos activando un circuito ms largo.

Si fuese subcortical el deletreo sera ms lento, la velocidad, el habla sera ms disrtrica (si hay
disartria subcortical), el problema de memoria sera de otro tipo, sera ms de recuperacin y
evocacin la fase que estara alterada.

Discapacidad Constructiva
(Apraxia constructiva)
Indicadores clnicos
A1. Alteracin en la realizacin de un dibujo de un modelo (o de una construccin), indicado por
uno de los siguientes:
1) El dibujo es una versin simplificada del modelo con partes individuales o detalles omitidos
2) Las partes del dibujo no estn alineadas o estn dispuestas incorrectamente respecto a las
del modelo
3) El tamao y la proporcin de las partes no se corresponde con las del modelo
4) Se pierde la perspectiva tridimensional del modelo por ejemplo, la apraxia constructiva
en
una enfermedad degenerativa primero se altera la tridimensional y luego pasa a alterarse la
bidimensional.
5) Parte o todo el dibujo est rotado
A2. Preservada la habilidad de detectar y sealar un error o la alteracin en el dibujo
A3. Incapacidad para producir un dibujo significativamente mejor a pesar de reconocer los errores
en el intento original
A4. El dficit est presente independientemente de la mano usada, a pesar de que en las dos
manos se pueden producir errores de distinto tipo Igual que en la agrafia aprxica, tendr
agrafia aprxica en las dos manos, as mismo en la apraxia constructiva tendr apraxia
constructiva en ambas manos.
B1. Dficit en la construccin de figuras tridimensionales de un modelo evidente por:
1) La construccin es una versin simplificada del modelo con partes individuales o detalles
omitidos
2) Las partes de la figura construida no estn alineadas o estn dispuestas incorrectamente
respecto a las del modelo
3) La configuracin espacial del modelo se pierde de forma que no se parece en su forma
general
4). Parte o toda la figura construida est rotada respecto al modelo.
B2. Preservada la habilidad de detectar y sealar un error o la alteracin en la construccin
B3. Incapacidad para producir una construccin significativamente mejor a pesar de reconocer los
errores en el intento original
B4. El dficit est presente independientemente de la mano usada, a pesar de que en las dos
manos se pueden producir errores de distinto tipo

Si es apraxia constructiva estar alterado tanto el dibujo como los cubos. Otra cosa es que ya le
pongamos un dibujo tan complejo que dependa mucho de funciones ejecutivas. Incluso el tipo de
copia que veramos del dibujo sera distinto, sera que se deja detalles, que lo pone en
proporciones distintas o persevera partes.

La Figura Compleja de Rey tiene ms carga ejecutiva, pero seguira siendo una apraxia
constructiva porque lo que te est indicando en realidad es que aquellas cosas que tenga que
construir que sean ms complejas en cuanto a una mayor carga ejecutiva tendr dificultad, que de
hecho es como empieza, pero s que ser apraxia constructiva, lo que pasa es que es cuando t
pondrs presenta una apraxia constructiva porque no lo ha podido construir pero que en gran
parte es secundaria a la disfuncin ejecutiva, o sea, que lo aclaras as. Por lo cual, si mejoramos
esa funcin ejecutiva, a lo mejor la praxia todava sigue conservada. En ese caso s que podramos
a lo mejor coger unos cubos o algo que tenga menos carga o un dibujo ms simple, por ejemplo,
que sera mejor. El dibujo del reloj, por ejemplo, es mucho ms simple que la Figura Compleja de
Rey o en el caso de nios tenemos los de la BAS-II, claro, en ese caso tenemos los dibujos de la
BAS-II mas Cubos mas la Figura Compleja de Rey, lo que eso s que tiene un poco de carga sobre
memoria de trabajo, no es exactamente copia, pero bueno, al menos por el tema constructivo s
que lo podemos ver.

Para praxia constructiva tridimensional lo que ms se utiliza es el dibujo de un cubo o de una


casita, pero en tres dimensiones. Eso tienes que hacerlo a la copia si acaso porque si lo haces a la
orden la casita te la dibujan plana algunos, pero por una cuestin que no sabrs por qu. Entonces
lo mejor es hacerlo a la copia para poderlo saber.

El que tenga closing in dibujar encima del modelo aunque est en otro papel porque es un
problema de control del frontal sobre el parietal. Esto pasa en pacientes con Alzheimer en fase
avanzada. No lo pueden inhibir porque empiezan a tener esa desconexin entre lo frontal y lo
parietal. Entonces aunque lo hicieras en otro sitio, se levantara e ira a escribirlo ah.
Siempre se activa el frontal para controlar el parietal en una copia del dibujo sea cual sea.

Aproximacin (que es que no llega a sobreponerse) evoluciona en closing in que es la tendencia a


superponerse (dibujar encima). Es una evolucin. Si un paciente te mejora de un closing in pasa a
la aproximacin y luego pasa a no hacer nada. Y al revs, si es un proceso degenerativo, empieza
copindolo, luego pasa al acercamiento y finalmente hace closing in. Es una gradacin de
gravedad que ya te est indicando.

Se ha llamado closing in a la tendencia a superponerse y esto lo puedes ver en las secuencias.


Es un problema de inhibicin tambin, como si fuese una perseveracin, el paciente no lo puede
inhibir.

En el Mini-Mental, al dar las instrucciones hay que especificarle a la persona que haga el dibujo
abajo porque sino puede que te lo haga encima y confundiras esto con un closing in y no sera un
closing in sino que no lo ha entendido y ha pensado que lo que tiene es que repasar la lnea.

Si al paciente le preguntas si eso es igual al modelo y lo ha hecho mal pero te dice que s es igual
al del modelo, seguramente el problema ser perceptivo, con alta probabilidad, pero hay que
asegurarnos, hemos de confirmarlo con una prueba de discriminacin de formas (para as aislar los
procesos).

El que tiene apraxia constructiva sabe que est hacindolo mal pero no lo puede hacer bien, esa
es la clave.

Para la discriminacin de formas de la Figura Compleja de Rey hay una versin de la Figura
Compleja de Rey que hizo FASTENAU o sino la discriminacin de formas de Benton que es muy
buena. Meyers y Meyers hizo una versin ms completa de la Figura Compleja de Rey y que
tambin introdujo una versin de reconocimiento y una de discriminacin de formas.

Base terica de los errores perceptivos de Benton.

Si hace el dibujo mal pero te dice que est bien tambin puede ser que tiene una alteracin de la
funcin visoespacial.

Seguramente sera ms sensible para la apraxia constructiva tridimensional si trabajamos en


demencias, cogiendo una construccin con bloques que sea en tres dimensiones y slo hay una
prueba que es la de Benton de praxia constructiva. Es ms sensible a la apraxia que los cubos del
WAIS.

Discapacidad Constructiva
(Apraxia constructiva)
Caractersticas asociadas
A. Trastorno del lenguaje oral
B. Agnosia digital
C. Desorientacin izquierda derecha
E. Trastorno en la percepcin espacial
F. Trastorno en la percepcin de estmulos visuales

Suele darse tambin muchas veces con afasia, pero la afasia es fluente en pacientes que tienen
adems apraxia constructiva. Suele darse tambin asociado a agnosia digital, desorientacin
izquierda-derecha, trastorno de la percepcin espacial o en la percepcin de estmulos visuales.

Discapacidad Constructiva
(Apraxia constructiva)
Criterios de exclusin
A. Acinesia
B. Incoordinacin muscular
C. Paresia
D. Impersistencia motora
E. Perseveracin motora
F. Apraxia ideomotora
G. Prdida de agudeza visual excepto si est preservada la habilidad de detectar y sealar un error
o la alteracin en la construccin o dibujos
H. No percibe estmulos visuales
I. Problemas de percepcin visuoespacial excepto si est preservada la habilidad de detectar y
sealar un error o la alteracin en la construccin o dibujos

Discapacidad Constructiva
(Apraxia constructiva)
Correlacin lesional
A. Difuso pero sobretodo posterior al surco central
B. Lbulo parietal con o sin asociacin a LT o LO aqu seguramente esta activacin temporal lo
que haca era provocar errores en la codificacin porque esto le provocaba una alteracin en lo
que era la integracin perceptiva que es cuando se activa el temporal haciendo una activacin
conjunta con el frontal. Por eso aqu en frontal, este tipo de pacientes se equivocan tanto en
proporciones y errores que ya no se parece al modelo. Hace alteraciones en organizacin e
integracin perceptiva; en integracin perceptiva sobre todo y la parte de organizacin, que es
cuando conectan el temporal con el frontal para eso: organizar.
C. LF
D. LT y LO combinados
E. GB Ganglios basales por esa conexin o proyeccin hacia el frontal.
F. Tlamo el tlamo igual, porque claro, el tlamo es un centro integrador, incluso distintas
zonas del tlamo conectan con distintas partes del crtex.

Una praxia constructiva es una tarea que implica muchas activaciones distintas a la vez para poder
llegar a hacerla.

El Token Test sirve para descartar el tema comprensin, para ver si el paciente comprende las
instrucciones que le damos, porque si no te comprende, no es una apraxia.

Cmo valorar el control motor voluntario y las funciones visoconstructivas? Qu


pruebas?
Primero para descartar lo sensorial: pasarle la escala de Jaeger.
Orientacin de Lneas de Benton
Apraxia Ideomotora
a la orden:
- No simblica:
Intransitiva: cierre los ojos
Transitiva: haga lo que se tiene que hacer con esto (con un objeto que
puede ser una sierra de plstico, unos cubiertos, la cucharilla para revolver el
caf o la pajita para sorber).
Siempre es mejor hacer varias porque sino podra ser que tuviese una
apraxia muy selectiva. Pero si haces varias distintas, de distinta categora
semntica, por ejemplo, s que podra ser ms fcil que la pillaras, pero si
solamente nos centramos en una igual casualmente aquella la puede hacer, el
comer, por ejemplo. Por eso siempre se han de hacer varios porque si no
puede ser que lo pilles o que no. Cuanto ms lo reduces, menos capacidad de
detectarlo y esto es lo mismo que pasa en los tests breves.
- Simblica: este gesto pasar por la circunvolucin angular necesariamente porque
tiene contenido semntico y el no simblico no.
Intransitiva: gestos del Test Barcelona o Luria o los gestos de la II edicin de la
Batera de Boston de Afasia que incluso tiene praxias con todo el cuerpo y es
bastante completa.
(saludo militar, el decir adis, hacer como que alguien est loco, decirle a alguien
que venga con la mano, etc.)
Haga como si le pidiera que est en silencio a alguien.
Transitiva: usar una sierra (de plstico)
por imitacin: Unilateral no simblica grabacin 5 antes de 12:40
Bilateral la mariposa
Primero haramos a la orden y luego a la imitacin (porque si lo hacemos primero a la
imitacin y luego a la orden lo puede estar haciendo por aprendizaje y no por imitacin
realmente) porque si falla a la orden (podra ser una disasociativa visomotora) y a la
imitacin seguro no es una disasociativa, disasociativa solo es que falla una de las tres.
Los que tienen ecopraxia imitan todo lo que hace el examinador pero en espejo.
Apraxia Bucofacial: hacer el gesto de silencio.

Una ideomotora transitiva y simblica a la orden sera que con el pito hiciese el sonido de empezar
un partido, por ejemplo. Tendra que ser que ests usando un objeto y que a su vez el movimiento
que vas a hacer con ese objeto es un movimiento concreto que tiene un significado. Lo de la
bandera para dar salida a una marcha, por ejemplo, o lo de la tarjeta, el pitido de fin del partido,
que siempre son varios pitos. pero la verdad es que no se evala nunca esto.

Entonces todas estas del saludo militar, las que son simblicas, lo haces no slo a la orden sino
que el mismo lo haces a la imitacin ms adelante o podemos coger otro gesto distinto o el mismo,
esto nos servira slo para pillar las disasociativas porque tendramos ya a la orden e imitacin con
unas simblicas y luego podramos hacer lo mismo con la transitiva, que es coger el otro objeto y
que imitase el movimiento. Lo que pasa que si a la orden lo hace bien, a la imitacin igual lo est
haciendo sin imitar porque reconoce el objeto y hace lo mismo que a la orden, por eso se coge otro
objeto. Entonces, claro, la imitacin la hacemos cuando falla a la orden porque entonces es cuando
puedes ver que a la imitacin lo hace bien, con lo cual est utilizando la otra va.

Entonces primero haramos a la orden y luego a la imitacin, porque si fallase en los dos ya
pensaramos ms hacia la ideomotora, no sera una disasociativa seguro. O sea, si falla en la
orden y en la imitacin seguro que ya no es disasociativa. Es disasociativa si falla una de las tres,
si falla dos ya no es disasociativa, disasociativa slo es que falla una de las tres.

El uso de objeto si ya lo has hecho a la orden, hacerlo a la imitacin aportara algo ms porque
podra ser una disasociativa visuomotora.

Las que ms a menudo se pasan son las no simblicas en imitacin. Las que son simblicas
tambin haramos lo mismo que con las transitivas, lo haramos despus si fallase a la orden, sino
ya no tendra mucho sentido.

Hacer la mariposa sera no simblica.

Bilateral simblico sera el gesto de las luces cuando le haces seas a otro conductor de que
ponga las luces.

Bilateral no simblica sera tocar un tambor. Es un uso de objeto que requiere una coordinacin
bilateral. Pero simblico es que tiene que tener algn significado y el uso de la batera es un
movimiento concreto, es un acto motor. Con el uso de la batera lo que s que puedes ver es
adiadococinesia, por ejemplo, porque no lo podr hacer, pero claro, tendra que ser una persona
que antes tocaba la batera.

Con los pies podra ser jugar al ftbol (con uso de objeto), alternancias con las piernas
(adiadococinesia), saltar con un solo pie.
Apraxia de la marcha es que no puede iniciar la marcha a pesar de que no tiene un problema
motor primario digamos sensorial, etctera. La apraxia de la marcha en el Parkinson por ejemplo.
Es una activacin voluntaria, en cambio anda, pero lo que no puede ser, aunque no te digas a ti
mismo voy a andar, hay una conciencia de andar porque te has de levantar, t has de hacerlo
voluntariamente.

El clculo est en el parietal-frontal izquierdo, por eso forma parte del sndrome de Gerstmann.

La ecopraxia la observaramos y la impersistencia motora tambin la podramos observar, pero


tendramos que hacer que aguantase un tiempo el movimiento (sera, por ejemplo, que tuviera que
aguantar el saludo militar un rato, al menos 20 segundos, porque el paciente con impersistencia
motora a los 4 5 segundos no podra mantener el movimiento).

Impersistencia motora y Apraxia oculomotora Aguanta la mirada hacia este objeto, Mira este
objeto y qudate mirndolo hasta que te diga basta. Por la parte de apraxia oculomotora,
veramos que no llega a moverse hacia el objeto, porque como lo tiene que hacer voluntariamente,
no puede, y en el caso de que mirase hacia el objeto al final, que lo hiciese como a trozos y muy
forzado, que fuese ms leve, no podra aguantarlo y sera impersistencia, se le cerraran los ojos.

La apraxia disasociativa la veramos haciendo todo esto claramente, las tres: ideomotora, la
ideatoria.

La ecopraxia la vers si hablas con l gesticulando y vers que l va gesticulando igual que t pero
en espejo.

Hipocampo derecho memoria visual

El frontal participa en la organizacin perceptiva.

Agrafia aprxica A la orden, a la copia y al dictado.


- A la orden: (escribe tu nombre, el de tu esposa y el de tus hijos).
- Al dictado: (escribe La sangre es roja, El argumento del abogado me convenci en el
juicio). O por ejemplo, que escriba pseudopalabras y frases en dictado, por eso del tema del
deletreo. Luego ya puedes profundizar ms hacindole escribir nmeros y letras.
- A la copia es cualquier frase.

La apraxia diagonstica la podramos ver haciendo cualquier praxia ideomotora bimanual,


podramos ver que a veces cogera cosas de ah la mano contralateral. Y adems tendramos que
decirle: Cmo es que ha cogido el papel si no le he dicho nada todava? Y te dir: No puedo
evitarlo. Y eso nos dir que es consciente de que eso no es normal.

Cuando tienen un objeto al alcance no pueden evitar usarlo, esto pasa en la ELA (Esclerosis lateral
amiotrfica) cuando ya evoluciona a demencia, que es el sndrome de utilizacin. Es un problema
frontal tambin. Es muy parecido al closing in, pero es otro estilo, se contaminan los objetos y los
cogen y a veces se los comen, por lo cual esto es muy peligroso. Tanto el sndrome de utilizacin
como el closing in no son tan frecuentes.

La apraxia bucofacial y la oculomotora podramos hacer lo mismo a la orden y a la imitacin.


Simblico principalmente se hace: el ruido de un motor, el chasquido, la boca de desaprobacin,
hacer el gesto de hacer silencio, y la oculomotora ya la hemos dicho.

Goodglas y Kaplan
Es la batera de afasia de Boston Naming Test (II Edicin) es la anterior a la que estamos
usando ahora para afasia, que tena esta parte de praxias muy buena. Todos los que evalan
lenguaje tambin evalan praxias. Tienes praxias bucofaciales y adems salen las que con ms
frecuencia se han utilizado en los distintos tests (el apagar una cerilla, por ejemplo). Luego lo que
hacen de praxias extremidad pasiva (saludo militar, etc.) es simblico todo, praxias extremidad
activa aqu s que hay una secuenciacin por ejemplo, lo que pasa que es una secuenciacin no
alternante. Extremidad activa es un acto motor pero que implica movimiento en s mismo (cepillarse
los dientes, revolver el caf con una cucharilla).

Precisar si es una ideomotora o es una disasociativa ser importante sobre todo cuando estemos
evaluando un ictus al principio, por ejemplo, porque ya vimos la evolucin: que empieza por una
ideomotora y luego pasa a una verbal-motora. Pero claro, slo ser si t te ests dedicando a ictus
solo pues a lo mejor s porque ya hars evaluaciones mucho ms y ser porque luego vas a hacer
un tratamiento. Porque hasta qu punto ser tan importante el diferenciar las dos? Pues ser
porque le est generando alguna dependencia en la vida diaria la apraxia que presenta y quieras
buscar un mtodo compensatorio. Entonces has de saber de las tres vas si hay alguna
conservada.

O sea que depende del objetivo la evaluacin puede ser ms larga o ms breve, depender ms
de eso.

Y luego tenemos con todo el cuerpo, es el nico as que tiene praxias con todo el cuerpo. Que es
la marcha del soldado, lo de sacar la tierra, hacer como un jugador de ftbol (como ir jugando),
porque utilizas ya todo el cuerpo.

Todo esto, si nos fijamos, es para ideomotora y disasociativa slo.

Hablando de apraxia ideomotora s que nos faltara quizs lo no simblico, aunque podramos no
hacer lo no simblico porque en realidad el no simblico tampoco sera tan importante en ese
sentido para la vida diaria a lo mejor. Lo que hacemos de tratamiento luego en praxias en el fondo
es slo lo que va a necesitar, claro. En general, en rehabilitacin cognitiva, lo que hacemos es todo
lo que vaya a ser necesario para que esa persona sea lo ms independiente posible.

Los no simblicos uni y bilateral. Lo bilateral es muy importante porque nos permite ver cmo est
la transmisin interhemisfrica (porque la bilateral debe mantener un flujo sanguneo cerebral
constante, una velocidad constante sino quiere decir que ah est pasando algo). O sea, uni y
bilateral porque as tengo lo del cuerpo calloso y tengo la forma de detectar las unilaterales que
son tambin del cuerpo calloso. Porque entonces comparando la izquierda con la derecha, a veces
se hace slo con la derecha, pero vale la pena hacer las dos porque as podramos ver diferencias.
Si hay diferencias entre la izquierda y la derecha, nos puede hablar de que la lesin o la disfuncin
est en el hemisferio derecho a lo mejor. Si ya hay una coordinacin pero ms lenta, podramos
pensar en que es ms cuerpo calloso que no la propia lesin en hemisferio derecho.

Y aqu tambin nos faltara el tema Ritmo. Aqu ya decimos Test Barcelona. Carlos Jacas
escogera Test Barcelona porque es la ms breve, porque Luria s que est muy bien y muchas
veces le gusta ms Luria porque hay alguna compleja de estas no simblicas, tambin tiene
Ritmos Luria, tambin tiene secuenciacin, pero son muchos ms tems. Al menos como screening
podramos coger Test Barcelona, sino tambin tenemos Luria. Es que las del Test Barcelona las
han sacado de Luria, han hecho una reduccin.

Test Barcelona es la ms breve. Luria tiene muchos ms tems.

Nos faltaran: Las no simblicas unilaterales y bilaterales. La que es secuenciacin motora, al


menos la motora y ritmos podramos hacer slo (uni y bilaterales tambin), que podra no hacer
falta hacer las grficas. Lo que pasa es que el problema que tendramos es que baremos slo con
las secuencias motoras y ritmos motores no hay. Se suman, estn sumadas las motoras ms las
grficas en los baremos del Test Barcelona. Tambin nos faltara la ideatoria, que si fuese
necesario para ampliarlo cogeramos lo de la carta que es el ms completo y ms sensible porque
tiene ms pasos quizs.
(Luria? Test Barcelona?) es la batera ms completa en cuanto a la parte ms ideomotora, porque
tiene el uso de objeto, gestos simblicos y no simblicos.

Las bucofaciales las tendramos.

Nos faltara tambin algo oculomotor, que en el fondo lo haramos ms clnico. Mire dnde est la
sierra, coja la sierra.

Agrafia aprxica haramos las del Test Barcelona por las tres vas: Orden, Copia y Dictado; que
son las mismas tres vas que con la apraxia ideomotora.

Y ya slo nos queda la constructiva, que de primera eleccin siempre haramos Figura Compleja
de Rey, aunque slo fuese la copia y si no puedo o me planteo que hay demasiada carga ejecutiva
le hago Cubos. Pero la verdad es que, slo por el tipo de dibujo que hiciera, la estructura externa
misma estara ya alterada.

Y entonces para memoria visual utilizara el 10-36, que en nios tambin en la Child Memory Scale
est uno como el 10-36 que adems hay dos tableros, segn la edad ms pequeo o ms mayor el
nio. Y luego tienes tambin el Recuerdo de caras y Escenas (que se llamaba Family Pictures) que
estn tanto en adultos como en nios. En nios en la Child Memory Scale incluyeron estas dos
mismas, o sea que tienes para todas las edades. A Carlos Jacas le gusta mucho el unir Escenas a
Recuerdo de caras.

Entonces pasaramos 10-36 y si no tenemos reconocimiento, que seguramente no lo tendr la


mayora, pasamos Recuerdo de caras para hacer la parte de reconocimiento, o Recuerdo de Caras
y Escenas.

La apraxia diagonstica sera verlo ah al hacer las bimanuales e incluso en las no simblicas
veramos que es imposible que haya una coordinacin. Y ya en la entrevista te diran que hace
cosas raras, porque para la familia es demasiado llamativo. Si casi van por eso al mdico en
realidad. La verdad es que por suerte es muy poco frecuente. Se vea ms cuando en los aos 50
60 que hacan lo de la diseccin del cuerpo calloso en casos de epilepsias muy graves
resistentes, ah es donde podras ver la apraxia diagonstica con ms frecuencia. Por eso ahora es
muy raro que lleguemos a ver un caso de apraxia diagonstica. Ni siquiera los de Marchafava
Bignami que son estos de la degeneracin del cuerpo calloso presentan esto.

En la primera diapositiva de la pgina 68 faltaran las:


No simblicas
- Unilaterales (Test Barcelona / Luria)
- Bilaterales
Secuencias motoras Ritmos (uni y bilateral)
La ideatoria carta
Agrafia del Test Barcelona por las tres vas: Orden, Copia y Dictado.
Apraxia constructiva: Figura Compleja de Rey aunque solo fuese la copia y si no puedo le
hago Cubos.
Para memoria visual entonces usara el 10-36 y el Recuerdo de caras y Escenas (se llama
Family Pictures).

Apraxia diagonstica hoy da es muy raro verla clnicamente.

Propuesta de Evaluacin de Screening: (en lugar de pasar un MEC o un MOCA, haramos esto)

La forma ms breve de evaluar una alteracin cognitiva es preguntarle al paciente y al cuidador, si


quieren por separado, si han notado algn cambio en memoria, lenguaje y algo. Esto toma 10
segundos, mximo 30.
El primer paso sera preguntarlo. El segundo nivel o la segunda forma sera:
- Orientacin Temporal de Benton
- Memoria: AVL (15 palabras) o el TAVEC o TAVECI (15/16 palabras para nios de 4 hasta 16
aos) sino el California (de 9 palabras) si paso la AVL es con lista de interferencia y
reconocimiento.
Y en medio de la inmediata y la diferida, paso la TOL porque me dar muchsimas medidas:
medidas de impulsividad, de velocidad de procesamiento de distinto tipo, medidas de eficiencia
en la resolucin de problemas, de capacidad de resolucin de problemas, de impulsividad versus
sobreplanificacin, de mantenimiento de la conducta, o sea, te da muchas variables ejecutivas,
medidas cuantificadas de memoria, incluso aspectos ejecutivos que intervienen en memoria,
procesos de memoria, etctera.
(AVL y TOL) Esto es la mnima expresin. Esto son 25 minutos, depende ya del paciente, claro.
Esto en 25 minutos o media hora mximo ya est hecho.
- Planificacin: TOL (Torre de Londres) la paso entre medio alteracin de memoria que muchas
veces ser detectable por la TOL.
- Lenguaje: Boston Naming Test (de 30) (hay una versin de 60 y hay una reducida de 15) para
detectar anomia. indicios de alteracin en percepcin visual. + Animales (para completar el
Boston)
- GROOVED (evala la parte psicomotora, con la cual tendramos praxia motora compleja).

Luego podramos aadir Dgitos Directos y Letras y Nmeros (porque exige una mayor carga
sobre atencin dividida, tambin working memory). Luego ya aadira aunque sea el STROOP.
Esto en total nos tomara 40 a 45 minutos.

Luego ya aadiramos Figura Compleja de Rey a la copia (e Imitacin de posturas del Test
Barcelona).

El Boston lo hara despus del Reconocimiento de la AVL.

1 AVL
2 TOL y despus del TOL Reconocimiento y Diferida de la AVL
3 GROOVED
4 BNT

1 FAS
2 Dgitos Directos e Inversos
3 Animales
4 Letras y Nmeros

Boston, FAS, Animales ya con Boston y animales sabra si tiene alterada la denominacin? Y
hago el screening completo.

En infantil pasara pruebas de inteligencia, el clculo del CI, slo si sospechase una discapacidad
intelectual. Lo que pasa es que en infantil el tema es distinto, no por un CI, sino que estas bateras
que hay de CI, al menos lo que son los tests principales, te van bien como entrada a luego
especificar el resto de la evaluacin. Pero muchas veces el CI no lo ponemos, la mayora. Slo lo
ponemos cuando es homogneo y no le llamamos cociente intelectual sino estado cognitivo global
(por ejemplo, estado cognitivo global un poco por debajo de la tal cual).

El nivel de desarrollo es cada uno de los procesos, saber comparado con su edad, si su nivel de
rendimiento es el mismo o no. Esto se hace tanto en nios como con adultos. En unos se est
desarrollando, en otros ya est desarrollado, pero no hay diferencia. Las alteraciones pueden ser o
por desarrollo, o en este caso del adulto por lesin. Pero es que la exploracin es la misma al final,
en nios estamos mirando procesos cognitivos, ver si por la edad estn bien o no, y entre s si
alguno de ellos est influyendo en que no pueda adquirir unos conocimientos o la escritura o la
lectura o las matemticas, etctera. Pero es bastante igual.

Es que lo del CI global es en el fondo un poco absurdo porque muchas veces el CI te baja mucho
porque tiene una afectacin selectiva en alguna funcin ejecutiva que como las pruebas de
inteligencia son en general como si estuvieras evaluando funciones ejecutivas es todo frontal. Lo
del WISC, lo del WAIS tiene muy poco de otras funciones, salvo del lenguaje pero incluso la
comprensin es ms razonamiento que no comprensin del lenguaje puramente y encima muy
condicionadas por la velocidad. Y todava en el nuevo WISC sigue condicionando la velocidad.
Porque se basa en que la inteligencia, a ms rapidez ms eficiente es y se basan en que la
inteligencia es eficiencia, es un sinnimo y creatividad, etctera, etctera. Pero no tiene mucho
sentido (para Carlos Jacas), cree que es algo un poco desfasado ya.

Lo que se hace normalmente es que a partir del MEC van interpretando cada uno de los tems
como lenguaje, praxia constructiva, grafia, y claro, aciertas en un porcentaje de ocasiones pero
tampoco tendrs herramientas para disear un plan de rehabilitacin, y qu hars? Lo que se le
hace a todos los que tengan problemas de memoria en general o praxia en general y vers que
unos mejoran y otros no.

Aqu vemos que estamos centrando todo en lo principal, porque siempre habr alteracin de
memoria mas otra cosa o alteracin de otra cosa que la mayora de veces ser detectable por la
TOL, los nicos que no detectaramos aqu es una afasia primaria progresiva que est empezando.

Entonces, quizs el siguiente paso incluso no sera esto. O sea, ahora estamos yendo en orden de
aumento de tiempo de evaluacin pero pensando siempre en la capacidad de acierto de deteccin.
Que es lo siguiente: Boston Naming Test. Y si puede ser, el de 30 y no el de 60 porque no es ni
muy corto como la versin reducida de 15 o bueno, o la de 15 que est en la batera de Boston.
Pero mejor esta de Boston de 15 que no la del Barcelona que entonces la del Barcelona son
demasiado simples y no detectaramos en muchos casos el inicio de esta anomia.

La Boston Naming Test forma parte de la Batera de Afasia de Boston, que es de la Editorial
Panamericana pero la vende TEA, que es Batera de Afasia de Boston, III Edicin, del 2005.

Entonces, quizs ahora me ira para el tema psicomotor.

El primer ensayo mide un poco la capacidad del sistema atencional, que es lo que mide el Dgitos,
lo que pasa que luego lo aadir porque puedo comparar ese primer ensayo con su capacidad en
dgitos, entonces, sabr si la lista es demasiado larga y el problema es de saturacin del bucle
atencional.

Para medir psicomotricidad o la parte psicomotora tenemos el Grooved Pegboard, que tendramos
praxia motora compleja, con lo cual estoy intentando detectar un mnimo problema de praxia. Aqu
ya podr empezar a tener indicios de lo que sera alteracin en percepcin visual, porque estoy
utilizando el Boston Naming Test y podr ver si no percibe, por eso Carlos Jacas ha puesto primero
ese, lo que pasa que no podr afinar mucho, tendr sospechas slo.

Si tuviramos problemas de tiempo, esto no est mal as ya.

Luego ya podramos quizs aadir Dgitos directos, Letras y nmeros (que tendramos working
memory y la capacidad de la atencin) y cogeramos Letras y nmeros porque exige una mayor
carga sobre atencin dividida, con lo cual indirectamente estaramos ya viendo cmo est la
atencin dividida tambin, que estara muy relacionada.

Y ahora quizs, antes de volver a otra funcin, casi aadira aunque sea el Stroop. Y dice el Stroop
slo por el tiempo que lleva el Stroop frente al tiempo que lleva el Trail Making Test, porque es
mucho ms sensible el Trail Making Test en realidad. Y es ms corto porque son 3 lminas de 45
segundos. Aqu estaramos como mucho en 40 minutos o as todava.

Es muy target la working memory, o sea que en muchos casos y en patologas distintas se
encuentra alterada.

El Trail Making Test en adultos, que pasamos la versin A y B, por qu no se pasa la de D-KEFS?
En adultos la de D-KEFS es todas las edades, pero no tenemos baremos para comprobar si es la
misma. Pero sera lo prximo a hacer el adaptar el Trail Making Test de la D-KEFS (DelisKaplan
Executive Function System). Aqu ya estaramos entre 40 y 45 minutos o as, claro que ahora
depende del paciente ya, si est muy mal tardaremos ms.

Estamos hablando de las pruebas sin la entrevista. La entrevista es evidente que siempre hay que
hacerla y siempre hay que tener un informador fiable. Si no tienes porque no existe, mala suerte,
pero ser ms seguro tener un informador fiable que no tenerlo, eso es evidente.

Aqu ya estaramos en ese nivel de lo que nos dejan hacer como evaluacin.

La Figura Compleja de Rey ahora la aadira para ya ir a funcin visoconstructiva.


Figura compleja de Rey slo copia porque incluso ya no slo es ms sensible y nos da ms
informacin incluso ya no slo es ms sensible y nos da ms informacin sobre aspectos de
organizacin e integracin perceptiva sino porque es ms rpido que los cubos del WAIS en
realidad. Figura Compleja de Rey y lo que seran las imitaciones de posturas, porque esto s que
lleva casi nada de tiempo (las del Test Barcelona).

Aqu falta una cosa que, dependiendo del paciente, casi siempre lo vamos a explorar que es la
Orientacin Temporal de Benton. La espacial no har falta pero la temporal de Benton s que sera
bueno incluirla. Esto, por lo tanto, lo pondremos un poco entre parntesis.

Si el paciente fuera afsico, lo que hara sera si hiciera la FCR, igual entremedio hara el Boston
Naming Test y el Grooved Pegboard o la TOL tambin seguramente porque no influira en el tema
grfico porque no es grfico sino que es visual.

Si ya es una alteracin de memoria moderada, por ejemplo, se puede utilizar el California de 9. El


California tiene una versin, la misma que el TAVEC y luego en el mismo tiene la versin de 9 para
esto. Pero mejor esto que cualquier otro como el MIS porque no dan informacin.

Fluencia las aadira ms tarde y aadira quizs Animales para terminar de confirmar el Boston y
entonces el FAS, porque el FAS es mucho ms puramente del frontal izquierdo.

El paciente no se cansa si t pasas las pruebas de una forma relajada, explicndolo, justificando
por qu vas a hacer esto, y combinando el orden de las pruebas de forma adecuada. Si t haces
varias ejecutivas o de carga atencional seguidas en 10 minutos se acab. A pesar de eso, si t
vieses que se cansa, sigues en otro momento, pero lo que no vas a hacer es reducir la evaluacin
para que no se canse. La combinacin de las pruebas, el evaluar, es como un arte, es difcil. Es
difcil explorar, no es algo mecnico tipo robot. Has de ganarte al paciente, tener una buena
transferencia, que el paciente sepa por qu est haciendo esto aqu. Muchas veces el cansancio
es porque viene pensando vaya rollo, ahora como si fuera al cole. Pues lo primero es sentarte y
decir: Oye, vienes aqu para esto, qu es lo que vamos a hacer, por qu, para qu, para intentar
ayudarte al mximo para que puedas seguir haciendo otras cosas, tal. Es que no explicamos a
veces lo suficiente.

El orden con aquel protocolo breve que hemos dicho sera:


Empezar directamente por el AVL, hacer la TOL y luego AVL diferida y reconocimiento.
Luego habamos dicho de aadir el Boston Naming Test, despus del reconocimiento de la
AVL.
El FAS se podra pasar despus del Boston perfectamente. Todo lenguaje se puede hacer
junto.

Como screening de lenguaje pasara primero Boston, luego FAS, Animales. Y ya al tener estos
dos: Boston y Animales, ya sabra si tiene alterada la denominacin y digo pos hago el screening
entero. Que sera simplemente aadir repeticin de pseudopalabras, frases, comprensin con el
Token (siempre primera eleccin) y luego ya lectoescritura.

En adultos no se pasa ninguna prueba como en infantil la de discriminacin fonolgica. La de


discriminacin fonolgica nos indicar si podr haber problemas para el aprendizaje de la lectura.

Entre la copia de la FCR y la diferida han de pasar entre 20 y 35 minutos y lo llenamos entremedio
con cosas verbales o de atencin que no sea visual.

Si hay otras alteraciones pues ir profundizando en esas alteraciones. Si te encuentras alteracin en


la copia, esto ya te indica descartar percepcin, etctera.

Lo siguiente a aadir sera la Orientacin de Lneas de Benton, porque es la de funcin


visoespacial ms fina o ms sensible. Si aadisemos una, seguramente sera la Orientacin de
Lneas. Para completar funciones, porque nos falta la funcin visoespacial, toda la parte dorsal del
crtex parietal. La de Orientacin de Lneas es para funcin visoespacial compleja (le llama as
porque es mucho ms fino, por lo fina que es).

Evaluacin de las apraxias ideomotora e ideatoria

SIN MIRAR APUNTES DE EVALUACIN:


Cmo valorarais el control motor voluntario y las funciones visuoconstructivas?
Qu pruebas?

Goodglas y Kaplan
De Renzi
Evaluacin de la apraxia ideomotora de De Renzi
Sistemas de puntuacin
Cuantitativa (0-2) (0-3): Segn el nmero de intentos. Correcto, parcialmente correcto o
incorrecto.
Cualitativa: Valorando tipo de error.

Caractersticas de los gestos Heath, 2001


Orientacin de la mano (rotacin de la palma de la mano relativa al brazo o posicin del
cuerpo)
Accin (caractersticas del movimiento dinmico a travs del espacio)
Postura de la mano (posicin o configuracin (figura) de la extremidad
Plano del movimiento de la mano (plano del movimiento en el que ocurre habitualmente)
Localizacin de la mano en el espacio respecto al cuerpo
2: Correcto 1: distorsionado 0: incorrecto
K. Poeck, 1986
Oral:
Mover la nariz (meneo)
Ensear dientes
Sacar la lengua
Lamer labios
Carrillos
Beso
Ruido caballos
Forma de embudo con labios
Silbar
Aclarar garganta

Con significado:
Fumar
Beber
Indicar que alguien est loco
Burla nariz
Peinarse
Adios
Abajo
Amenazar con puo
Lavar dientes
Saludo militar
Sin significado:
Mano en hombro opuesto
Posterior mano frente
Mano sobre oreja
Puo en pecho
Dibujar lneas cruzan
Hacer crculo en el aire
Palma de la mano encima cabeza
Palma de la mano en cuello
Brazos en caderas
Tocar barbilla con yema dedos

Puntuacin
Categoras de respuesta
(aconsejan clnicamente acierto-error)
Ejecucin correcta
Exageracin
Movimiento parcial (fragmentado)
Perseveracin
Otros tipos de errores
Otros sistemas de puntuacin
De Renzi, 1980; Heugten, 1999
3: Correcto y apropiado
2: La realizacin parece correcta pero es algo imprecisa
o usa parte del cuerpo como un objeto
1: La realizacin se parece slo ligeramente a la correcta pero se realiza en el espacio correcto, o
es correcta pero situada en el espacio incorrecto (movimiento de cepillo dientes frente)
0: La realizacin no es correcta o tan incompleta que es irreconocible
Heugten,1999 :88.8+-2.4 /90 9 uso objeto 6 imitacin gestos

Criterios generales de puntuacin que recomendamos


Cualitativa: Tipo de error cometido
Cuantitativa:
Correcto:
a) realizacin perfecta inmediatamente tras la orden o demostracin (2 puntos)
b) realizacin correcta que se precede de pausas prolongadas durante las cuales puede que se
realicen movimientos incorrectos (1 punto)

Criterios generales de puntuacin que recomendamos


De baja calidad:
En general el modelo o patrn del gesto es aceptable aunque hay movimientos defectuosos en
trminos de amplitud, exactitud, fuerza o velocidad (1 punto)
Parcial:
Falta alguna parte importante del movimiento, a pesar de que el resto se realiza correctamente (0
Puntos)

Criterios generales de puntuacin que recomendamos


Perseveracin:
Realiza gestos provocados por tems anteriores (0 puntos)
Irrelevantes:
Realiza otros gestos o movimientos incorrectos (incluso
sustituye por ruidos o comentarios verbales)
(0 puntos)
Nada:
No produce ningn gesto oral o movimiento

Prueba Praxia Oral


De Renzi, 1966
Sacar lengua
Silbar
Bostezo
Tocar punta nariz con lengua
Pedorreta o sonido despectivo
Ensear como besas a alguien
Castaeo dientes cuando fro
Galope
Soplar
Aclarar garganta
20 puntos (punto corte 16) (<11=grave)
Prueba Praxia extremidades (IM)
De Renzi, 1966
Seal de la cruz
Saludar
Decir adios
Amenazar a alguien con la mano
Indicar que tienes hambre
Hacer un palmo de narices
Chasquido de dedos
Signo de que alguien es un cornudo
Indicar que alguien est loco
Hacer la letra O con los dedos
20 puntos (punto corte 17) (<11=grave)

Agrafia aprxica
Agrafia aprxica. Ogle,1867
Alteracin en la programacin motora
Pobre formacin de las letras
Ausencia de problema sensoriomotor o disfuncin GB o cerebelo que afecte a la extremidad
Deletreo oral normal

Conocimiento del tamao de las letras


Deletreo, escritura a mquina con letras modelo conservado
Representacin visual de las letras intacto
Son capaces de sostener correctamente el bolgrafo
Incapaces de generar la secuencia de movimientos correcta para crear la forma de la letra
Las coordenadas espaciotemporales de la escritura alteradas

Errores en el inicio de la letra


Perseveraciones frecuentes
Puede estar conservada escritura nmeros
Copia letras mejor (seguimiento pictrico)
Deletreo escrito posible cuando leve (letras ms legibles)

Lbulo parietal
LP-Unin entre el giro angular y LPS
rea cortical premotora (pie 2 circunvolucin) /AMS

Regin frontal dorsolateral debajo de Broca


(memoria motora de la escritura)
Sustancia blanca-centro semioval
Paciente con agrafia aprxica

Apraxia del habla


Alteracin en el proceso de evocacin, traduccin y posible modificacin de la programacin
motora

Disartria = Apraxia del habla?


Disartria=paresia muscular, alteracin en el tono muscular
incoordinacin mecnica perifrica

Apraxia del habla: Trastorno articulatorio-prosdico debido a una discapacidad en programar la


correcta posicin de la musculatura del habla y la secuenciacin de movimientos musculares
Contar de 1 a 5 normal
A veces articulan bien y otras mal = palabras
Cuando errores, estos cambian de posicin y tipo con la repeticin
> dificultad a > longitud palabra

Disprosdico (acento extranjero) y lento (ms lenta en producciones de varias slabas


Dificultad en el inicio (pausas en inicio, entre slabas y entre palabras)
Corrigen parafasias fonmicas (reconocen errores)

Parietal medio (secuencias motoras complejas)


nsula (reas asociativas premotoras para conductas bucofaciales)
rea premotora 6 y 44 (programacin de secuencias de mltiples movimientos complejos)

Factores de mejor pronstico en la Apraxia del Habla


Comienzan el tratamiento un mes despus de la lesin
La lesin que presenta es pequea y est confinada al rea de Broca
Tiene una afasia coexistente mnima
La apraxia oral que presenta no es grave
Presenta buena salud y fuerza para llevar a cabo un tratamiento intensivo
Mc Caffrey, 2003

TTO Apraxia del


Habla
Modalidades sensoriales:
Feedback visual
Repeticin:
Repetir 4-5 veces antes de estimulo nuevo
Jerarqua:
Linea base + criterio de complejidad
Categoras fonmicas
Orden: vocales, semivocales, nasales, oclusivas, fricativas y africadas
Ejercicios basados en la longitud de expresin (creciente)
Ejercicios de Contraste entre fonemas
Semivocales y, r , l , v
Oclusiva: p,b,t,d
Fricativa: f,z,s
Nasal: m,n,
Africada: ch

Exageracin de la entonacin y acentuacin


Estimulacin integral:
Observar y escuchar producciones del terapeuta e imitacin posterior
Colocacin de los fonemas
Reconocimiento y manipulacin fsica de los rganos articulatorios
Habla automtica
Apraxia y Trastornos del
Movimiento

L-KA
Mano distal, unilateral AIM, proximal bilateral, pero asimtrico
A.Ideacional
DCB Frecuente Frecuente; Transitivos e Intransitivos afectados
Presente
PSP Poco Frecuente Frecuente; Transitivos ms afectados que intransitivos
Poco frecuente
EP* Ausente Poco frecuente; Intransitivos no afectados
Ausente
DCL Ausente Presencia correlaciona con grado demencia tarda en el curso enfermedad
Presente
AMS Ausente Rara Ausente
EH Ausente Presente Rara
* Poco estudiada tanto la AIM como la ideacional
Dispraxia (ver desde la diapositiva 99 en adelante)