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Manuel Desviat.

Sntoma, signo e imaginario social.

Symptom, sign and social imaginary.

RESUMEN: El sntoma cobra sentido en la ABSTRACT: The symptom acquires sense in


biografa del sujeto, y se hace enfermedad se- the subjects biography, and its made illness in
gn el imaginario colectivo. De los sntomas the collective imaginary. From the symptoms
que dibujaban una clnica sin representacin that drew a clinical without anatomical repre-
anatmica posible, que estudiara Charcot en sentation, studying by Charcot in Salptrire,
la Salptrire, a la fibromialgia hay un largo to fibromyalgia there is a long course of co-
discurrir de las narrativas colectivas. Cada llective narratives. Each historical moment
momento histrico escenifica sus represen- staged its representations, the mental illnesses,
taciones, sean las enfermedades mentales, la how to understand the family, the sexuality or
manera de entender la familia, la sexualidad o the religious beliefs. Individuals tend to ex-
los credos religiosos. Los individuos tienden press discontent through meaningful ways to
a expresar situaciones de malestar por medio their own culture. There is no semiology of the
de formas significativas para su propia cultura. mental illness building with non-behavioural
No hay una semiologa de la enfermedad ps- signs, meaningless. We must escape from the
quica construida con signos aconductuales, sin trap of the DSM to work towards achieving a
sentido. Hay que salir de la trampa del DSM psychopathology to understand mental illness,
para trabajar en la consecucin de una psicopa- allowing a clinical of subject in its diversity.
tologa que permita comprender la enfermedad KEYWORDS: psychiatric semiology. Mental
mental, que permita una clnica del sujeto en illnesses imaginary.
su diversidad.
PALABRAS CLAVE: semiologa psiquitrica.
Imaginario del enfermar psquico.

1. Parto de la creencia, bastante compartida, que estamos ante una crisis


de la psiquiatra y de la psicologa, atenazadas, entre un reductor positivismo
mdico, una ideologa que reduce la enfermedad mental a las ciencias molecula-
res del cerebro, y una demanda social proteica, medicalizada, producto de unas
nuevas formas de gestin del malestar que, por parte de los gobiernos, busca en
la terapia soluciones a las fallas sociales, y por parte de los ciudadanos, atajos a
la felicidad.
Una crisis que se viene fraguando en las ltimas dcadas de la mano del
pragmatismo americano, catequizada con la elaboracin de los DSM1, sobre todo

1
DESM I DSM II1968. (Pichot P, 1983; Ionescu S, 1994)

Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., vol. XXX, (Enero-Marzo), n. 105, 2010, pp. 125-133.
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a partir del DSM III (1979), manual que refleja el fin del predominio del psicoa-
nlisis en la psiquiatra norteamericana2. Una doctrina que haba sido hegemni-
ca desde 1940 a 1970, hasta el punto, que, como cuenta Pierre Pichot, alrededor
de 1945 era prcticamente imposible para un no-psicoanalista llegar a ser jefe de
un departamento universitario en EEUU (Pichot P, 2009).
Pragmatismo y crisis de los oficios de la salud mental que responde al mo-
mento histrico, a una poca de crisis en occidente de los valores, a un poca
donde importa el manejo de las cosas, no su esencia ni siquiera sus mecanismos.
Las grandes narrativas han sido arrinconadas. Los hechos sustituyen los valores
en el conjunto de la sociedad. La vida lquida, como se le ha llamado por su
inconsistencia (Bauman Z, 2006), y la idiocia poltica pueblan el imaginario co-
lectivo, donde la insatisfaccin prefabricada y permanente se puebla de marcas
de consumo desechable, de bienes o remedios para todo, y en donde se incluye,
como una mercanca ms, los distintos remedios psi, desde las pldoras para todo
a los mltiples formatos de consejo y autoayuda.
Un imaginario colectivo, que envuelve al sujeto del sntoma y a todo el
escenario.
2. Se sabe desde la antropologa que el individuo tiende a expresar las situa-
ciones de malestar por medio de formas aceptables y significativas para su propia
cultura. Lo mismo que sabemos que de los sntomas que dibujaban una clnica sin
representacin anatmica posible, que estudiara Charcot en la Salptrire [los
mareos del cochero Porz, o las parestesias del albail X, descritas en sus Lec-
ciones sobre la histeria traumtica (Charcot JM and Introduccin, 1989), por
citar ejemplos de histeria masculina], de estos sntomas invisibles a los invisi-
bles dolores de la fibromialgia hay un largo discurrir de las narrativas colectivas.
Cada momento histrico escenifica sus representaciones, sean las enfermedades
mentales, la manera de entender la familia, la sexualidad o los credos religio-
sos. Sea cual sea la metfora que utilicemos para dar cuenta de la enfermedad
-el inconsciente y las pulsiones, los circuitos cibernticos cognitivistas, la teora
general de sistemas o la biologa molecular-la enfermedad se integra en la
experiencia humana como una realidad construida significativamente. Con Rorty
podramos decir que el mundo est fuera, pero la descripcin del mundo no (Ror-
ty R, 1998). La vida es el asunto de contarnos a nosotros mismos historias de
la vida, y de saborear historias acerca de la vida contadas por otros3. En la cons-

2
Hay unos orgenes en el movimiento neokrrepeliano de origen ingls (Mayer_Gros, Slater y Roth), con su en-
conada crtica al psicoanlisis, que en EEUU est representado por Robins, Winokur y Guze, que colabora en el
DSM III (Klerman, 1978, 1985), aunque se distancian por el no mantenimiento del concepto de enfermedad.
3
Anderson H, Goolishian H A. Beyond cybernetics: Comments on Atkinsin and Heaths Further thougts in
second-order family therapy. family Process 1990, 29, 157-163. Citado en: Fernndez Liria A, Rodrguez Vega
B (Fernndez Liria A and Rodrguez Vega B, 2001)
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truccin del imaginario sobre la enfermedad mental est, por tanto, la historia de
los pueblos, de las comunidades y sus agrupaciones, con sus aconteceres, mitos
y smbolos, con los distintos relatos que conforman su interpretacin del mundo.
La manera por la cual la enfermedad se expresa en cada sujeto va a reflejar la
expectativa que cada sociedad tiene sobre el comportamiento de los enfermos. El
sntoma cobra sentido en la biografa del sujeto, y se hace enfermedad segn el
imaginario colectivo. Es la comunidad la que tiene los criterios de lo normal y lo
patolgico, es la comunidad quien lo sanciona. Ningn sntoma psicopatolgico
aislado, considerado en s, resulta sin ms anormal o incluso morboso. Los sn-
tomas ms patognomnicos y alejados de lo habitual (como las alucinaciones),
en determinadas circunstancias y en determinadas culturas, borran sus lmites
entre lo normal y lo patolgico. El sntoma requiere la bsqueda de sentido del
deseo, escondido o no, del enfermo, deseo que est vinculado con el lenguaje
comn, con la narrativa de cada lugar y momento histrico. Tan importante es la
genealoga de los genes como la genealoga cultural y mtica que se trasmite con
el barrio donde se habita, con la familia de la que se desciende.
3. Pero qu se entiende por sntoma en psiquiatra? Qu en medicina?
Volvemos a encontrar aqu la escisin cartesiana, el antiguo debate cerebro-men-
te, naturaleza cultura, la confrontacin entre ciencias naturales o ciencias del
espritu. Qu enferma el cerebro o el alma? Mente sin cerebro o cerebro sin
mente. Un debate que algunos creyeron resuelto con la Medicina Basada de la
Evidencia. La cuestin es que hoy, en medicina, el sntoma es la expresin de
la enfermedad (del mal estado de la salud de un sujeto). La medicina, y con ella
la psiquiatra, no distingue generalmente entre sntoma (un fenmeno: lo que el
paciente dice de su malestar) y signo (un hecho: anomalas observaciones, prue-
bas). Entre un acto de conducta y un coma. No distingue, pues, para la medicina
todo sntoma es un hecho, un dato, expresin directa de una lesin, seal de un
rgano o del mal funcionamiento fisiolgico. La historia de la medicina es la
progresiva entronizacin de los signos entendidos como hechos, la historia de la
sustitucin de los sntomas por los signos. Podramos decir, que la medicina del
signo se ocupa del cuerpo y de sus aparatos, pero entiende ms su animalidad
que su humanidad. Slo el dolor se mantiene como un fenmeno irreductible a
la objetivacin. Como un fenmeno y por tanto dotado de sentido, de subjetivi-
dad. Berrios define bien la aspiracin de la psiquiatra a ser como el resto de la
medicina cuando concibe el sntoma psicopatolgico como la interaccin entre
una tenue seal biolgica (originada en una localizacin del sistema nervioso) y
las capas de cdigos psicosociales, calificadas como ruido, que participan en el
proceso de formacin del sntoma. Lo que importa es la falla biolgica (Berrios
G.E and Fuentenebro de Diego F, 1996). El contenido, el significado del sntoma,
es irrelevante; es ruido.
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Esta manera de entender el sntoma, tan comn hoy, hace borrn y cuenta
nueva con toda la historia de la psiquiatra, de la construccin psicopatolgica
de la enfermedad mental; con ella podemos desprendernos, por pre-cientficas,
de las obras de Pinel a Falret, de Grissinger a Kraeplin, de Jaspers a Bleuler, de
Freud a Enry Ey. Por citar unos pocos que no cumplen criterios. Tenemos mar-
cadores biolgicos, predictores de respuesta, spet cerebral, protocolos, escalas,
meta-anlisis rondomizados, y una propedutica, un breviario que ha convertido
en datos toda la semiologa psiquitrica, estableciendo criterios diagnsticos en
base a tems agrupados binariamente (presencia/ausencia) o segn intensidad o
gravedad, y escogidos por consenso, o por votacin como deca uno de los pocos
maestros que tuvo mi generacin, el recin fallecido Carlos Castilla del Pino.
Qu si no los DSM, las CIE, y no s cuantas escalas y clasificaciones interna-
cionales! La evolucin de los sntomas (signos) en el DSM es significativa de la
evolucin de la psiquiatra hoy dominante. En la 4 edicin del DSM (DSM-IV),
se elimin el diagnostico de trastorno mental orgnico en un intento de hacer ver
que todos los trastornos mentales pueden tener una base biolgica o una causa
mdica (se entiende la medicina como slo biolgica), que pasa a denominar-
se: sndrome confusional (delirium), demencia, trastorno amnsico y otros tras-
tornos cognitivos. Posteriormente, ahondando en el mismo esfuerzo por hacer
hincapi en la base biolgica de la enfermedad mental, el DSM IV y la revisin
TR excluyen el trmino psicognico. De forma similar se ha eliminado el trmino
neurosis. Robert L. Spitzer lo deja claro en su introduccin al DSM III, manual
por antonomasia de la psiquiatra actual, que define y defiende como aterico, y
como ahistrico (Valds Miyar N, 1983;American Psichiatric Association, 2002).
Como lo tiene tambin claro el otro gran libro paradigmtico de la psiquiatra es-
tadounidense, el Kaplan (Sadock B.J. and Sadock VA, 2009), que en su captulo
sobre Signos y sntomas dedica poco ms de una pgina a dar cuenta de los
conceptos de neurosis y psicosis, que considera necesario mencionar porque se
siguen utilizando en el hablar coloquial de los profesionales, y de los trminos
sntoma y signo que hace sinnimos; consagrando las 10 pginas siguientes del
captulo a un glosario alfabtico de trminos. La ltima edicin de la Sinopsis, la
10, de 2009, tiene 1470 pginas4.
El problema es que el predominio de est psiquiatra, que reduce el saber
sobre la enfermedad a una serie de algoritmos y rboles de decisin, est haciendo
que se pierda, sobre todo en las nuevas generaciones de profesionales de la salud

4
Hay quien afirma que este ateoricismo es una ilusin, por su deslizamiento hacia una orientacin conductista o
quienes plantean si no oculta la existencia de un politeorismo real (Ionescu, p 46 de) (Ionescu S, 1994). En mi
opinin, detrs hay una clara orientacin biolgica comprometida con la psicofarmacologa, uno de las pocas
reas donde se investiga junto a la gentica.
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mental, esa mirada amplia -que comportaba la promiscua concurrencia con la fi-
losofa, con el arte, con la cultura- que constituy en sus orgenes a la psiquiatra.
Saber del hombre en su contexto, en su estar-en-el mundo, en su determinacin his-
trica, social, biolgica, psicolgica, donde cobran sentido los sntomas. Saber en
el qu se fundament buena parte de la psicopatologa en su intento de comprender
la enfermedad mental y el alcance de la conducta diagnstica y teraputica.
El problema es que este predominio de breviario est haciendo que se des-
conozca la laboriosa construccin de la semiologa psiquitrica, iniciada con el
alienismo y que Lantri-Laura agrupa en tres grandes paradigmas en su libro
Ensayo sobre los paradigmas de la psiquiatra moderna: el paradigma de la alie-
nacin mental, el paradigma de las enfermedades mentales y el de las estructuras
psicopatolgicas; y cuyo final fija en el ltimo tercio del siglo pasado, concre-
tamente en 1977, fecha de la muerte de Henry Ey, para concluir sin atreverse
a considerar como un nuevo paradigma a la psiquiatra que se hace a partir de
entonces (que de ser algo sera la del sndrome y estara ligada a las propuestas
de Kurt Schneider), y, sobre todo, preguntndose a qu precio puede prescin-
dir la psiquiatra clnica de toda referencia a una psicopatologa?Qu precio
se paga y qu esconde este desprecio por la historia, por el sujeto enfermo, por
la clnica? Pues, a poco que uno quiera, es difcil no entender, no querer ver la
necesidad de una psicopatologa que aporte un cuerpo terico a nuestra prctica,
que nos permita comprender la enfermedad mental y el diagnstico y la terapia
en sus enfoques psicolgico, biolgico y social. No hay hechos sociales sin suje-
to ni sujeto sin historia ni una semiologa del enfermar psquico construida con
signos aconductuales, sin sentido. El pragmatismo supuestamente aterico de la
psiquiatra hoy hegemnica encubre una teora neopositivista consecuente con
las tendencias neoliberales del momento. Supuesta verdad cientfica que encu-
bre una prctica, tanto en la investigacin, como en la clnica o la lucha contra
el estigma, que desaloja al sujeto en beneficio del mercado. Deca Luis Martn
Santos, en Libertad, transferencia y psicoanlisis existencial (Martn-Santos L,
1964) que no hay posibilidad de desposeer a ningn acto de la conducta humana
de un resto de interpretabilidad, salvo en los comas y actos aconductuales puros.
El intento de identificar el sntoma de la medicina reducida a biologa con el
sntoma de la psicopatologa es tan burdo intelectualmente como intentar reducir
todo el universo a la razn biolgica. O explicar el origen de la especie humana
por el creacionismo. El hecho, el sntoma psiquitrico, como bien se ha sealado
en la literatura psiquitrica, exige de la interpretacin5; exige de la interpretacin
pues contiene un mundo de sentido, que a su vez lo modifica. Aqu no vamos a

5
Reseo dos libros recientes de nuestra propia cantera: La psicopatologa de lo concreto, de Pablo y Carlos Tejn (Ra-
mos Gorostiza P and Rejn Altable C, 2002) y la revisin de Enrique Baca Teoria del sntoma mental (Baca E, 2007)
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encontrar la estabilidad del signo mdico: hay un proceso, una interaccin, que
muta los cuadros clnicos. Aqu la clnica es forzosamente un proceso adaptativo
entre el paciente, su mundo y el terapeuta. Estamos con la definicin de sntoma
que hacen en su Semiologa Psiquitrica, Paul Bernard y Simone Trouv (Ber-
nard P and Trouv S, 1978), para quienes el sntoma es el resultado dinmico,
complejo, de la forma en la personalidad del sujeto ha integrado, reelaborado y
trasformado escenas y situaciones vividas de una manera ms o menos dram-
tica o traumatizante. Aadiendo que, para su comprensin e preciso tener el
conocimiento de los mecanismos psicodinmicos que intervienen, y no aislar al
sntoma del conjunto de la persona y del mundo que la caracteriza.
Con Freud diramos que los sntomas expresan tanto lo que ha sido repri-
mido como lo que ha constituido la causa de la represin, por lo que los sntomas
tienden unas veces a procurar satisfaccin y otras a preservar al sujeto contra la
misma (Inhibicin, sntoma y angustia) (Freud S, 1968)
Y el signo? Por qu est ambivalencia? Qu diferencia en psicopatolo-
ga al signo del sntoma? Decamos antes que el signo, es, para nosotros, la seal,
el artefacto, el hecho, y el sntoma el fenmeno. Fernando Colina, explica la dis-
tincin entre uno y otro con total claridad en su libro El saber delirante (Colina F,
2001) -la cita me sirve adems para seguir mencionando libros imprescindibles-,
cuando plantea dos bloques de manifestaciones delirantes: uno vinculado al sig-
nificante y otro al significado. El estallido psictico viene a producir fragmentos
del soporte material de las palabras, el significante, esa sopa de letras que a veces
constituye el lenguaje del esquizofrnico, cuyo resultado son lo sntomas que
denominamos primarios. Frente a estos fenmenos disolutivos de la estructu-
ra, de la integridad del paciente, ste reacciona con un esfuerzo interpretativo
y resolutivo que configura el delirio de significado. Intento de reconstruccin
de la crisis, respuesta, defensa del sntoma a favor de la integridad del delirante
(Colina F, 2001). En palabras de Minkowski (Minkowski E, 2000) (1967) el en-
fermo intenta dotar de sentido a su paisaje de ruinas, ms para conseguirlo fuerza
necesariamente las reglas del razonamiento que consideramos correcto.
Poco ms sobre el sntoma; quizs hacer ver, que existe un debate rico, ms
all de la psiquiatra y del psicoanlisis, en la lingstica, en la antropologa, en la
filosofa, sobre signo y sntoma, significante y significado; como lo hay sobre el
imaginario. Un debate a tener en cuenta en los programas de investigacin en nues-
tras especialidades. Algo que me lleva, antes de terminar con unas palabras sobre
el imaginario colectivo de la enfermedad mental, a sealar otra de las carencias im-
portantes en la investigacin clnica: la escisin de la que ya hablara Jaspers entre
quienes hacen clnica y quienes hacen investigacin, o bien, ms habitualmente,
entre quienes ven pacientes y quienes escriben sobre cmo se ven los pacientes.
Brecha que hace que las preguntas que responden los investigadores no
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sean las que se producen en la clnica, y disociacin que hace que los trabajos so-
bre clnica sean muchas veces revisiones de la literatura internacional de escasa
aplicacin a la prctica cotidiana.
No hay, por lo general, al menos en la asistencia pblica, equipos que se
planteen la actividad como una praxis que una la teora y la prctica, porque no
hay de verdad un trabajo en equipo; hay unos que tienen el tiempo de pararse a
reflexionar o ms frecuentemente a fotocopiar textos, a cortar y pegar, y otros que
tras la presin asistencial escasamente pueden actualizarse.
Y la cuestin es, como ya he dicho y escrito en otros lugares, que la supervi-
vencia de la psiquiatra, de la psicologa clnica, y de las formas de atencin que
admiten la diversidad terica, la multiplicidad de enfoques, dentro de un modelo
comunitario que pueda dar cuenta de los trastornos mentales, ya no est solo en la
reordenacin de los servicios, en el cierre de las instituciones asilares, en el traba-
jo en red, en la mayor accesibilidad y equidad de los servicios. La supervivencia,
de la psicologa, del modelo comunitario, est en una clnica que haga frente a la
reduccin de la neurofarmacopsiquiatra, que haga frente a la psiquiatra y a la
psicologa del signo, del dato; a las terapias vendidas al mercado.
Tenemos, despus de medio siglo de reformas psiquitricas, de desarrollo
de programas de salud mental comunitaria, programas eficaces, ms eficaces que
nunca, pero dbiles, precarios psicopatolgicamente, y no siempre respetuosos
con la autonoma del paciente, con su deseo o falta de deseo, con una clnica del
sujeto. Hay que recuperar la clnica psicopatolgica de ayer, hecha tantas veces
en el adentro de la cerca de las instituciones hospitalarias, y sobre ella construir
una nueva clnica que de cuenta de la diversidad del ser humano, que se constru-
ya desde la libertad y ciudadana del paciente y en fluida confluencia con otras ra-
mas del saber y de la tcnica. Una clnica integradora que considere los enfoques
psicolgico-dinmico, biolgico y social. (Y aqu debera jugar un papel impor-
tante un psicoanlisis ligado a lo pblico, social y ticamente responsable). No es
de extraar la dificultad que encontrara Lantri-Laura para hallar algo fundante
que le permitiera considerar como nuevo paradigma a la psiquiatra hoy llamada
biolgica, o de las neurociencias; pues, a pesar de los avances indudables de las
llamadas neurociencias, ni la psiquiatra biolgica ni el modelo sindrmico del
DSM tienen suficiente entidad para constituirse en un nuevo paradigma que pue-
da explicar el hecho psicopatolgico. Ni siquiera, en la psicofarmacologa, donde
ms se ha avanzado, y sin embargo, aun no es posible la identificacin de dianas
moleculares en el desarrollo de nuevos frmacos, por lo que se sigue matando
moscas a caonazos como alguno de sus prceres reconoce6.

6
Miquel Casas, mesa redonda en Santiago de Compostela. Segn Pichot el ltimo gran descubrimiento de las
neurociencias fue el ADN y fue en 1952.
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Su predominio, el predominio de la psiquiatra del cerebro, o molecular, en


la comunidad profesional de hoy da se debe sobre todo a una cuestin de poder,
a la predominio del pragmatismo del que hablaba al inicio de esta conferencia,
producto de las necesidades de aculturacin del pensamiento poltico neoliberal.
Se debe a la imposicin de lenguajes y verdades nicas de quienes detentan el
predominio de la verdad, verdades que parafraseando a Snchez Ferlosio preci-
san de guardaespaldas para sostenerse (Sanchez Ferlosio R, 1994).
Las campaas contra el estigma, la lucha contra el estigma, ejemplariza
cuanto decimos y seala tambin las dificultades de un cambio de mentalidad
que supone un cambio en el imaginario profesional pero tambin un cambio en el
imaginario colectivo. La mayora de las campaas iniciadas, al menos en nuestro
pas, son campaas hechas desde el propio prejuicio, desde las propias empresas
que desalojan al sujeto de la prctica psiquitrica. Son labor de marketing de
algunos profesionales lderes de opinin de las empresas farmacutica. Y crean
ms estigma, y ms consumo farmacutico. Luchar contra el estigma significa
cambiar las formas de hacer psiquiatra. Slo es posible cambiar la representa-
cin social que de la enfermedad y de su tratamiento tienen las colectividades,
con el ejemplo vivo de experiencias de transformacin que demuestran la reali-
dad desvalida, la fragilidad del enfermo mental grave, en especial del psictico;
experiencias que demuestran sus posibilidades de convivencia. Tenemos estudios
cualitativos aqu, en Espaa, en lugares donde se han producido reformas desins-
titucionalizadoras y comunitarias que lo demuestran (Desviat M et al, 1997).
Hoy en da el hospital psiquitrico, la gran institucin opresora que movili-
z las reformas psiquitricas tras la II Guerra Mundial, ya no es la principal causa
de exclusin; aunque perdure, ms o menos disfrazado, ha perdido su hegemo-
na, es un residuo. Los muros a derribar son otros y estn en la cabeza de buena
parte de los profesionales y en el imaginario social, en el imaginario colectivo de
los pueblos. Derribarlos supone un trabajo clnico, una recuperacin del pensa-
miento colectivo en los equipos, la no separacin de la indagacin y la actividad
clnica, la no separacin de de la teora de la prctica, y supone, sobre todo, algo
ms, una trabajo ciudadano y social, desde las herramientas de nuestros oficios,
para cambiar un imaginario colectivo que deposita cada vez ms las dificultades
y malestares a los que arroja al ciudadano la creciente alienacin de la vida coti-
diana en manos de expertos y chamanes, convirtiendo muchas veces en sntomas
la incapacidad para hacer frente a los reveses de la existencia, o las fallas de un
sistema social que predispone, cuando no provoca y prolonga las llamadas enfer-
medades mentales.
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BIBLIOGRAFA:

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* MANUEL DESVIAT. Psiquiatra. Centro de Salud Mental de Tetun. Madrid.

Correspondencia: Correo electrnico: manuel.desviat@telefonica.net

** Recibido: 12/07/2009