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Ubicacin especfica del sitio a realizar el trabajo: torre centro de entrenamiento Grupo HSEQ
Taladro Poste Estructura Andamio Gra/Canasta Escalera Carro Tanque Equipo Minero Tolva o Silo
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Otro Cual:
Describa las herramientas de trabajo, ya sean manuales o mecnicas: destornillador,llave inglesa,llave 5/8
C2.
La autorizacin de este trabajo es personal e intransferible y cubre slo una solicitud de trabajo. Cambios de turno
y/o persona responsable del trabajo REQUIEREN UNA NUEVA AUTORIZACIN.
Las personas firmantes, declaran que han verificado que las condiciones de seguridad estn dadas para ejecutar
la tarea y que las condiciones fsicas expresadas libremente son verdicas.
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Nombre y firma de la persona que diligencia Nombre y firma de la persona
el permiso que autoriza el Permiso
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Verificacin # 1 durante el trabajo Verificacin # 2 durante el trabajo
item DESCRIPCION
SI N.A.
1 Los trabajadores autorizados en el presente permiso, se encuentran dentro del listado de
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certificados de la compaa?
2 Los trabajadores cuentan con su respectiva afiliacin a seguridad social vigente? X
2 Fue realizada una inspeccin minuciosa sobre los riesgos de todo tipo que presenta el trabajo a
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realizar
3 Los trabajadores comprometidos en la tarea, han elaborado AST y se han implementado las
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acciones para el control de los riesgos?
4 Se han instalado cintas, conos o barreras para aislar la zona y no permitir el paso de vehculos
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o personas?
5 El sistema de detencin de cadas a utilizar es el adecuado para la tarea a realizar
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considerando el requerimiento de claridad frente a una eventual cada?
6 Fueron revisados los equipos de seguridad, elementos de proteccin personal y contra cadas
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y se comprob que se encuentran en buen estado?
Los sistemas de acceso para trabajo en altura estn certificados, fueron avalados por el
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coordinador de TSA y en caso de duda aprobados por una persona calificada?
7 Las escaleras se encuentran en perfectas condiciones, son las apropiadas y se han asegurado
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y anclado?
8 Los andamios y tablones se encuentran en buenas condiciones, son certificados, estables y
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estn asegurados a una estructura?
9 Si el andamio tiene ms de cinco metros de altura, fue asegurado por lo menos con tres
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vientos?
10 Se han inspeccionado las herramientas de trabajo, ya sean manuales o mecnicas y cumplen
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con los estndares de seguridad?
10 Se cuenta con ayudante de seguridad en tierra? X
11 Se cuenta con plan de rescate de emergencias en el sitio y se ha divulgado a todos los
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involucrados en el trabajo?
12 Se diligenciaron los permisos adicionales requeridos (Trabajos en caliente, Espacios
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confinados u otros?
13 Se ha asegurado la liberacin inesperada de cualquier tipo de energa (elctrica, neumtica,
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hidrulica, qumica, trmica, mecnica, radiante, etc.) con bloqueo y sealizacin?
14 Las lneas de vida y los puntos de anclaje a utilizar en la tarea, resisten por lo menos 5000 Lbs.
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por persona conectada y fueron verificados por cada colaborador expuesto?
15 Esta usted seguro que las condiciones en las cuales se efectuara el trabajo cumplen a
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cabalidad con las normas de seguridad establecidas?
Clculo de ventana de cada (En caso de usar un sistema de deteccin de cadas) No aplica cuando usted emplee
bloque retrctil, o eslinga de restriccin.
Nota: Para alturas menores a 5 mts la eslinga para deteccin de cadas no aplica, use sistema retractil, restriccin
o posicionamiento, segn la tarea.
Ventana de cada=__3,14mts_______ mts, la altura de trabajo debe ser mayor a la de ventana de cada. En caso
contrario utilice un sistema de restriccin o informe a su coordinador de altura.
Verificacin de Condiciones Fsicas de Empleados:
C1 C2 C3 C4
C5 C6 C7 C8
La autorizacin de iniciar trabajos en alturas es del Coordinador, de acuerdo a las respuestas del trabajador.
Si requiere soporte consulte al rea mdica de la empresa
AUTORIZACIN: Confirmo que las zonas han sido revisadas y examinadas y que las precauciones sealadas han
sido cumplidas y autorizo el trabajo