EMBARAZO POSTERMINO.

El embarazo postrmino constituye una entidad obsttrica muy discutida en la literatura mdica, debido a
los diferentes criterios empleados con relacin al diagnstico, control prenatal y manejo intraparto.

Concepto.
El embarazo postrmino se define como la gestacin que alcanza las 42 semanas 294 das desde el primer
da de la ltima menstruacin.
Su importancia radica en que se asocia a un incremento de la incidencia en la morbimortalidad perinatal,
que alcanza un 3-5% en la semana 43 de gestacin.
El embarazo postrmino y los riesgos inherentes al mismo fueron descritos por Ballantyne en 1902,
ganando significado esta entidad a finales de 1960.
Embarazo postrmino:
Es aqul que se prolonga ms all de la semana 42 ( 294 das desde el primer da de la ltima
menstruacin).
Embarazo prolongado:
Hace referencia al embarazo que se prolonga ms all de la fecha esperada del parto.
Postdatismo:
Se considera una denominacin inadecuada, ya que no define la fecha a la que el trmino se refiere.
Postmadurez: Es un sndrome especfico del retardo del crecimiento intrauterino (CIUR) asociado con una
gestacin prolongada. Algunos autores emplean el trmino dismadurez para referirse al recin nacido
postmaduro.

Frecuencia.
Sin que se realice una intervencin sobre el embarazo, el 10% de los mismos alcanza ms all de la semana
42 (rango reportado entre 3% y 12%).

Etiologa.
La causa de la mayora de los embarazos postrmino es desconocida, presentndose en mujeres saludables
con gestaciones normales. Existen algunas evidencias de que el incremento en la edad materna as como la
paridad y el reposo prolongado durante la gestacin pueden contribuir a la prolongacin de la gestacin.
Determinadas malformaciones fetales como la anencefalia, la hidroencefalia y la osteognesis imperfecta
pueden tambin condicionar dicha prolongacin.
Otras causas involucradas en la gnesis del embarazo postrmino son: La implantacin anmala de la
placenta, el factor hereditario y la prdida del equilibrio hormonal al final de la gestacin. Para algunos
autores la desproporcin cefaloplvica tambin se incluye como un factor etiolgico.

Cambios fisiolgicos asociados con el embarazo postrmino.

Para el manejo de las gestantes con un embarazo postrmino es esencial el conocimiento adecuado de los
cambios que se producen en la placenta, lquido amnitico y en el feto a medida que se prolonga la
gestacin.
A. Cambios placentarios.
La placenta del embarazo postrmino muestra una disminucin y el dimetro y longitud de las
vellosidades, necrosis fibrinoide y aterosis acelerada de los vasos coriales y deciduales.
Estos cambios ocurren simultneamente con precediendo la aparicin de infartos hemorrgicos,
que son los focos para el depsito de calcio y formacin de infartos blancos. Los infartos estn
presentes en el 10-25% de las placentas a trmino y en el 60-80% de las placentas postrmino. En
stas, los depsitos de calcio alcanzan 10 g/100 g de tejido seco, mientras que sto slo es de 3
g/100 g a trmino.

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 B. Cambios en el lquido amnitico.
Con la prolongacin del embarazo se producen cambios cualitativos y cuantitativos en el lquido
amnitico.
El lquido amnitico alcanza un volumen de 1.000 mL en la semana 38 de gestacin, disminuyendo
el mismo a 800 mL en la semana 40, 480 mL, 250 mL y 160 mL en las semanas 42, 43 y 44,
respectivamente.
Un volumen de lquido amnitico por debajo de 400 mL a partir de la semana 40 se asocia a un
crecimiento de las complicaciones fetales.
El mecanismo de produccin del oligoamnios en el embarazo postrmino parece ser debido a una
disminucin en la produccin de orina fetal.
Al prolongarse la gestacin, junto a la disminucin del volumen de lquido amnitico se producen
cambios en la composicin del mismo. El lquido amnitico se vuelve lechoso, con aspecto nublado,
debido a los abundantes fragmentos de vrmix caseoso.
El lquido amnitico puede tener un color amarillo o verdoso, dado por el paso de meconio al mismo
que, cuando es espeso, incrementa considerablemente el riesgo fetal.
C. Cambios fetales.
Un 45% de los fetos continan incrementando su peso a medida que el embarazo se prolonga,
pudiendo llegar la incidencia de macrosoma fetal hasta un 43% en la semana 43.
Un 5-10% de los fetos presentarn caractersticas de malnutricin intrauterina, constituyendo el
grupo de mayor riesgo perinatal.

Condiciones para el diagnstico del embarazo postrmino.

Fecha de la ltima menstruacin (FUM) segura.
No historia de trastornos menstruales.
No ingestin de tabletas anticonceptivas (ACO) al menos 3 meses antes de la FUM.
Correspondencia entre la FUM y el tamao del tero.
Auscultacin de los latidos cardacos fetales entre las 18 y 20 semanas de gestacin.
El fondo uterino debe estar a nivel del ombligo a las 20 semanas de gestacin.
Concordancia entre la longitud craneocaudal (LCC) del embrin, medida en el primer trimestre
entre el dimetro biparietal (DBP) y la longitud del fmur (LF) medidos entre las 20 y 24 semanas,
obtenidas por Ultrasonografa, y la FUM.

Complicaciones del Embarazo Postrmino.

1. Sufrimiento fetal ante e intraparto.
El 25% de los embarazos postrmino terminan en cesrea por sufrimiento fetal.
Las alteraciones de la frecuencia cardaca fetal ms comunes son las desaceleraciones variables, que
pueden llegar a ser severas, con lenta recuperacin y prdida de la variabilidad, siendo menos frecuente
la presencia de desaceleraciones tardas.
La presencia de desaceleraciones est determinada en la mayora de los casos por las compresiones que
experimenta el cordn umbilical por la disminucin del lquido amnitico y, en una minora de los casos,
por insuficiencia placentaria.
Algunas consideraciones sobre la cardiotocografa (CTG).
El feto a trmino y el postrmino tienen una variabilidad incrementada.
En gestantes con embarazo postrmino la disminucin de la variabilidad de la frecuencia cardaca fetal
puede ser la nica manifestacin de hipoxia fetal, pudiendo ser tambin el nico signo que preceda a la
bradicardia fetal y que, frecuentemente, termina con la muerte fetal o neonatal.
La taquicardia severa tambin ha sido reportada precediendo a la muerte fetal.
2. Macrosoma fetal.
La macrosoma fetal es un hallazgo frecuente en el embarazo postrmino, con el correspondiente
incremento de la morbilidad que se observa en los fetos macrosmicos. Se calcula que entre un 34-42%
de los fetos postrmino son macrosmicos. En estos casos, la placenta no presenta un grado de madurez
total siendo frecuente, tambin, un volumen aumentado de lquido amnitico.
Los recin nacidos procedentes de un embarazo postrmino presentan un peso medio al nacer de 120-
180 g. mayor que el de los nacidos a trmino, con una incidencia 3 a 7 veces mayor de pesar ms de
4.000 g. Este hecho se relaciona con que el feto contina creciendo y ganando peso, en ausencia de una
insuficiencia tero-placentaria, aunque con una velocidad menor.
El diagnstico de la macrosoma fetal, tanto por medios clnicos como por examen ultrasonogrfico no
es del todo seguro.

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 La estimacin del peso fetal por ultrasonografa tiene un margen de error de, aproximadamente, 450
gramos (1 libra) y an ms, en una u otra direccin.
Existen problemas tcnicos que pueden interferir en la calidad del examen como son la obesidad y el
oligoamnios, que incrementarn la inexactitud de las mediciones.
La circunferencia abdominal parece ser el mejor indicador de macrosoma fetal cuando el valor obtenido
est por encima de 2 derivaciones estndar sobre la media de una curva preestablecida.
Tambin, las medidas de la grasa subcutnea de la pared anterior del abdomen fetal pueden ayudar a
evaluar el tamao fetal, ya que en los fetos macrosmicos suele exceder los 10 mm.
3. Trauma fetal.
La macrosoma fetal que acompaa al embarazo postrmino suele ser causa de traumatismos fetales,
siendo la distocia de hombros, con dao del plexo braquial, fractura del hmero o clavcula y la asfixia
severa la complicacin ms temida por el obstetra.
Otras complicaciones que se pueden presentar vienen dadas por los cefalohematomas y fracturas del
crneo.
4. Sndrome de posmadurez.
El sndrome de postmadurez, visto en menos del 20% de las gestantes con embarazo postrmino, se
caracteriza por una disminucin de la funcin placentaria con incremento del riesgo de muerte o de dao
fetal, aparentemente por hipoxia crnica, por un desequilibrio nutricional o por ambas condiciones.
5. Sndrome de aspiracin meconial.
Constituye una complicacin severa del embarazo postrmino.
Se presenta con mayor frecuencia si existe un meconio intenso, taquicardia fetal y ausencia de
aceleraciones.
La mortalidad se incrementa en el embarazo postrmino cuando se presenta el sndrome de aspiracin
meconial.
Cuando todos estos parmetros son analizados, la incidencia del embarazo postrmino no excede el 2%.
Generalmente, en el embarazo prolongado el obstetra, tarde o temprano, en un nmero de gestantes estar
forzado a intervenir, por lo que debe tener formulado un plan estratgico para actuar en estos casos.
Generalmente, la decisin de actuar estar basada en el deterioro del estado fetal. Un 1-2% de los nios
experimentan una gran morbilidad por la prolongacin del embarazo.

Control perinatolgico de las gestantes con embarazo postrmino.

Dado el incremento de la morbimortalidad fetal en el embarazo postrmino, se hace un control estricto del
estado fetal.
Una gran parte de los investigadores considera que esta vigilancia debe comenzar a partir de la semana 41,
con una frecuencia de 2 veces por semana.
Las pruebas empleadas para el control del estado fetal son las siguientes:
Conteo de movimientos fetales.
Cardiotocografa no estresada.
Perfil biofsico fetal.
Prueba de tolerancia a las contracciones.
La finalidad del examen ultrasonogrfico es buscar evidencias de insuficiencia placentaria, dadas por:
alteraciones del crecimiento fetal, disminucin del lquido amnitico y alteraciones de las variables
biofsicas del perfil biofsico fetal.
El concepto clsico de que las pruebas de bienestar fetal pueden realizarse semanalmente ha sido
cuestionado dadas las evidencias de que, en el embarazo postrmino, el volumen de lquido amnitico
puede disminuir de normal a oligoamnios en un perodo de 24 horas, habindose tambin reportado muertes
fetales dentro de las 24 horas siguientes a una cardiotocografa (CTG) reactiva.
Por lo tanto, la frecuencia de las pruebas para el estudio del bienestar fetal debe relacionarse al riesgo de
morbimortalidad fetal, riesgo que se incrementa al aumentar la edad gestacional a partir de la semana 41.
Los datos obtenidos por la historia y el examen fsico de la gestante, el establecimiento de una edad
gestacional correcta, los exmenes ultrasonogrficos y los resultados de las pruebas de bienestar fetal,
junto al grado de madurez cervical constituyen los factores que determinan la necesidad no de terminar la
gestacin.
Las opiniones en relacin a cundo terminar la gestacin varan en la literatura, desde los que la
recomiendan cuando el crvix est maduro (Indice de Bishop igual o mayor de 8) hasta los que esperan el
inicio espontneo del trabajo de parto, siempre sin sobrepasar la semana 43, bajo control estricto del estado
fetal. Otros proponen, cuando el crvix no es favorable para una induccin, producir la maduracin del
mismo, con induccin del parto una vez lograda sta.

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..\M.FETAL (23).doc