ASUHAN KEPERAWATAN BAYI IBU.

J DENGAN DIAGNOSA
BBLR+KMK+RESPIRATORY DISTRESS OF NEWBORN
DI RUANG PERINATAL RSUD. AW. SYAHRANIE

1. BIODATA
A. BAYI
Nama : By. Ibu. J
Umur/Tgl Lahir : 17 oktober 2016
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : islam
Pendidikan :-
Tanggal Masuk RS : 17 oktober 2016 Jam : 23.20
Tanggal Pengkajian : 24 oktober 2016
Diagnosa Medik : BBLR+KMK+Respiratory Distress Of Newborn
No. Medical Record : 93.06.xx
No. Registrasi : 2016.305xxx

B. ORANG TUA
AYAH
Nama : Bapak N
Umur : 39 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Kantor camat (PNS)
Alamat :Jl. Biawan RT: 06 kota bangun
Suku : Kutai
IBU
Nama : Ibu J
Umur : 36 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Guru
Alamat : Jl. Biawan RT:06 kota bangun
Suku : kutai

2. KELUHAN UTAMA
A. SAAT MASUK RS
Anak lahir prematur SC a/i PEB, kurang bulan APGAR score 5/7. Tidak segera
menangis

B. SAAT DIKAJI
Bayi sesak, RR: 68x/i, dan terdapat retrasksi dinding dada
3. RIWAYAT KESEHATAN
A. RIWAYAT KEHAMILAN
1. Kehamilan ke :6
2. Usia kehamilan : 32 minggu
3. Kesehatan Ibu : ibu memiliki hipertensi
4. Jumlah dan tempat ANC : ibu kontrol ke PKM setiap 3 hari sekali untuk
memeriksa tekanan darah dan ibu memeriksakan
kandungan 2 kali dalam sebulan
5. Imunisasi TT : 1 kali selama hamil
6. Gangguan nutrisi : mual dan muntah
7. Obat-obatan yang dikonsumsi : obat tekanan darah tinggi dan vitamin

B. RIWAYAT KELAHIRAN
1. Jenis persalinan
2. Penolong Persalinan
3. Kondisi bayi
: SC
: dokter
: molase tidak ada, sutura teraba, UUK dan UUB
teraba, tidak ada Caput Succedenum, tidak ada cepal
hemotoma dan tidak ada luka pada kepala.

4. Komplikasi waktu lahir : tidak segera menangis, tonus otot jelek, bayi sesak
dan terdapat retraksi dinding dada
5. BB/PB Lahir : 2000 gr/45 cm
6. APGAR Score : 5/7

4. RIWAYAT AKTIVITAS/KEBUTUHAN SEHARI-HARI

A. NUTRISI/HIDRASI
1. Jenis makan/minum : ASI
2. Frekuensi makan/minum : 12 kali dalam 24 jam
3. Porsi makan/ minum : 13 cc / 2 jam
4. Pantangan makan/minum : tidak ada pantangan makanan/minum
5. Masalah makan/minum : reflek menghisap lemah, dipasang OGT

B. ISTIRAHAT DAN TIDUR

Bayi tidur terus menerus, dibangunkan per 2 jam untuk diberikan susu per OGT, bayi
mudah untuk tidur.

C. KEBERSIHAN
Bayi diseka 1 kali sehari, kebersihan kuku dan genetalia bersih

D. ELIMINASI
1. BAB
BAB 4 kali sehari, lunak berwarna hitam

2. BAK
a. BAK Kurang lebih 8 kali sehari,
5. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum : lemah
1. Kesadaran : sedang
2. Tanda-tanda vital
P : 140x/i
RR : 68 x/i
T : 37,10C
3. Antropometri
BB : 2000 gr
PB : 45 cm
L.Kep : 30 cm

4. Refleks Primitif
a. R. Morro : positif, bayi kaget saat diberikan rangsangan menepuk tangan
didekat bayi
b. R. Rooting : positif, bayi mencari jari ketika meletakkan jari dipipi
c. R. Sucking : lemah
d. R. Palmar Graps : positif, bayi menggenggam jari perawat yang diletakkan di
tangannya.
e. R. Plantar Pleksi : tidak dikaji
f. R. Staffing : tidak dikaji
g. R. Babinsky : positif
h. R. Kedip : positif
i. R. Tonik Neck : positif
j. R. Swallowing : positif
k. R. Gallant : tidak dikaji

B. Pemeriksaan Head to toe

1. Kepala : bentuk mesochepal, UUK dan UUB teraba dan belum menutup.
2. Rambut : distribusi merata, tekstur halus, bersih dan terdapat lanugonterdapat di
bagian wajah (dahi dan pipi) serta dibagian bahu dan punggung
3. Mata : simetris, jarak antar kontus sejajar, conjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik, kelopak mata tidak edema, bulu mata pendek.
4. Telinga : daun telinga lembek, posisi simetris, dan pendengaran baik
5. Mulut : bibir merah muda, palatum utuh, lidah normal, hipersaliva karena CPAP,
dan terpasang OGT hari ke 7
6. Hidung : simetris, pernafasan cuping hidung, tidak ada sekret, terpasang Oksigen
dengan CPAP (7-8-35%)
7. Leher : leher normal, tidak ada pembesaran kelenjar
8. Dada : pigeon chest, gerakan dada simetris, perbandingan ukuran anterior posterior
dengan transversal 2:1, terdapat retraksi dinding dada. Perkusi sonor pada paru kiri
dan kanan, denyut jantung teraba normal di ICS 3/4 mid klavikula kiri, suara nafas
vesikuler bunyi jantung murni, reguler 168x/i.
9. Abdomen : simetris, tidak ada bekas luka/sikatrik, tidak ada benjolan/massa, kulit
berwarna merah, umbilikus kering dan tidak ada tanda-tanda infeksi pada
umbilikus. BU :6x/i, perkusi dullnes di kwadran kanan atas, dan tympani pada pada
 kwadran kiri atas, kanan bawah dan kiri bawah. Palpasi hepar tidak teraba, tidak
ada nyeri pada 4 kwadran.
10. Anus : mekonium sejak hari pertama, dan terdapat lubang anus
11. Kulit/kuku : warna kulit merah, suhu : 37,10C, tekstur kering, CRT < 3 detik, kuku
tidak melewati ujung jari.
12. Urogenetalia : testis belum turun ke dalam scrotum, gland penis normal dan OUE
terletak di ujung.
13. Ekstremitas/Muskuloskeletal : kekuatan otot lemah, terpasang infus KA-EN 4A 160
cc, aminostreril 30 cc, intralipid 10 cc dengan kecepatan 8 tpm.

6. TES DIAGNOSTIK
Hasil Laboratorium tgl 18 oktober 2016
No pemeriksaan hasil satuan Nilai rujukan
1. WBC 14,3 10^3/uL 4,0-10,0
2. Lymph 4,6 10^3/uL 0,8-4,0
3. RBC 4,20 10^6/uL 3,50-5,50
4. HGB 16,1 g/dL 11,0-16,0
5. HCT 48,3 % 37,0-54,0

Hasil Laboratorium tgl 21 oktober 2016

No Pemeriksaan hasil satuan Nilai rujukan
1. Bilirubin total 21,4 mg/dL -
2. Bilirubin direct 0,6 mg/dL <= 0,2
3. Bilirubin Indirect 20,8 mg/dL 0,0-0,8

Foto Babygram tgl 17 oktober 2016

Kesan : pulmo dan cor dalam batas normal
Udara usus preminen

7. THERAPI
infus KA-EN 4A 160 cc
aminostreril 30 cc
intralipid 10 cc dengan kecepatan 8 tpm.
8. WEB OF CAUTION

Persalinan

Bayi Ibu J lahir prematur

Fungsi organ belum matang

Inadekuat surfaktan Lapisan lemak belum Daya tahan

Terbentuk pada kulit tubuh rendah

Alveolus kolaps penurunan

Resiko ketidak seimbangan suhu tubuh daya tahan
tubuh
Ventilasi berkurang

Resiko infeksi
Peningkatan usaha
Nafas

Takipea

Ketidakefektifan pola nafas reflek hisap menurun

Intake tidak adekuat

Ketidak seimbangan nutrisi

Kurang dari kebutuhan tubuh.
9. ANALISA DATA
No Data Etiologi Problem
1. DS : - Imaturitas Neurologis Ketidakefektifan pola
DO : nafas
-Bayi sesak, RR: 68x/i, dan terdapat
retrasksi dinding dada
-menangis lemah

2. DS: - Ketidak mampuan ketidakseimbangan

DO: makan nutrisi kurang dari
Antropometri: kebutuhan tubuh
- BB/PB : 2000 gr/ 45 cm
- LK : 30 cm
Biomedikal :
HGB : 16,1 g/dL
HCT : 48,3 %
Clinis :
- terpasang selang OGT
- reflek sucking lemah
Diet :
ASI 12 x 13 cc (13 cc/2 jam)

3. DS : - Suplai lemak subcutan Resiko

DO : tidak memadai ketidakseimbangan
- lahir prematur 32 minggu suhu tubuh
- BB : 2000 gr
- perawatan dalam inkubator

4. DS : - Imunosupresi Resiko infeksi

DO:
- KU lemah
- Lahir prematur 32 minggu
- Suhu 37,10C
- Leukosit : 14,3 10^3/uL
- Lymph : 4,6 10^3/uL
- terpasang OGT hari ke 7
- terpasang infus hari ke 7

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Ketidakefektifan pola nafas b/d imaturitas neurologis
2. ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidak mampuan makan
3. Resiko ketidak seimbangan suhu tubuh dengan faktor resiko Suplai lemak subcutan tidak
memadai
4. Resiko infeksi dengan faktor resiko imunosupresi
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Bayi Ibu. J
Diagnosa Medis : BBLR+KMK+Respiratory Distress Of Newborn
N
Diagnosa Kep NOC NIC
o
1 Ketidakefektifan Status pernafasan Monitor pernafasan
pola nafas b/d Setelah dilakukan tindakan 1.1. Monitor kecepatan irama,
imaturitas keperawatan 3x 8 jam diharapkan kedalaman dan kesulitan bernafas
neurologis masalah keperawatan 1.2. Catat pergerakan dada dan
ketidakefektifan pola nafas dapat adanya retraksi
teratasi dengan indikator : 1.3. Monitor pola nafas
- frekuensi pernafasan (5) 1.4. Monitor secara ketat pasien
- retraksi dinding dada (5) yang beresiko tinggi mengalami
Dengan skala : gangguan respirasi
1. Deviasi berat dari kisaran 1.5. berikan bantuan resusitasi jika
normal diperlukan
2. Deviasi yang cukup berat dari 1.6. Berikan bantuan terapi nafas
kisaran normal jika diperlukan (pemasangan
3. Deviasi sedang dari kisaran CPAP).
normal
4. Deviasi ringan dari kisaran
normal
5. Tidak ada deviasi dari kisaran
normal
Dangan skala :
1. Sangat berat
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada

2. ketidakseimbang Status nutrisi

an nutrisi kurang Setelah dilakukan tindakan
dari kebutuhan keperawatan 3x 8 jam diharapkan
tubuh dengan masalah keperawatan
faktor resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang
ketidak dari kebutuhan tubuh dapat
mampuan makan teratasi dengan indikator :
-intake nutrisi (4)
-intake cairan lewat mulut (3)
Dengan skala :
1. Tidak adekuat
2. Sedikit adekuat
3. Cukup
4. Sebagian besar
5. Sepenuhnya
 Resiko ketidak Pengaturan suhu
seimbangan suhu Termoregulasi :bayi baru 3.1. Monitor suhu dan warna kulit
tubuh dengan lahir 3.2. Monitor dan laporkan adanya
faktor resiko Setelah dilakukan tindakan tanda dan gejala dari hipotermia
Suplai lemak keperawatan 3x 8 jam diharapkan dan hipertermia
subcutan tidak resiko ketidak seimbangan suhu 3.3. Sebelum hangatkan (mis.
memadai tidak terjadi dengan indikator : Selimut) yang ditempatkan dekat
- suhu tidak stabil (5) dengan bayi di inkubator
- Hipotermia (5) 3.4. Sesuaikan suhu lingkungan
- Hipertermia (5) untuk kebutuhan pasien
Dengan skala :
1. Sangat berat
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Bayi Ibu. J
Diagnosa Medis : BBLR+KMK+Respiratory Distress Of Newborn

No Diagnosa Kep NOC NIC

3. Resiko infeksi Keparahan infeksi : baru lahir Kontrol infeksi
dengan faktor Setelah di lakukan tindakan 4.1. Batasi jumlah pengunjung
resiko keperawatan 3x 8 jam diharapkan 4.2. Anjurkan pengunjung untuk
imunosupresi resiko infeksi tidak terjadi dengan mencuci tangan pada saat
indikator : memasuki dan meninggalkan
- ketidakstabilan suhu (5) ruangan pasien
- umbilikus terinfeksi (5) 4.3. Gunakan sabun anti mikroba
- peningkatan jumlah sel darah untuk cuci tangan yang sesuai
putih (4) 4.4. Cuci tangan dengan sabun
Dengan skala : sebelum dan sesudah kegiatan
1. Sangat berat perawatan pasien
2. Berat 4.5. Pakai sarung tangan
3. Sedang sebagaimana di anjurkan oleh
4. Ringan universal precaution
5. Tidak

4.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Bayi Ibu. J

Diagnosa Medis :

Hari/tgl/ Diagnosa
No Implementasi Paraf
jam keperawatan
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Bayi Ibu. J

Diagnosa Medis :

Hari/tgl/ Diagnosa
No Evaluasi Paraf
jam keperawatan