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CICLO : IX
El PAE proporciona una estructura lgica en lo que puede basarse los cuidados de enfermera,
que tiene como elementos esenciales, el ser planeado, centrado en el paciente, orientado a
problemas y dirigido a metas.
El presente trabajo pretende determinar los problemas reales y potenciales que pueda
encontrarse por medio de la valoracin que consiste en la priorizacin y especificacin de los
datos objetivos y subjetivos. Se realizar el siguiente PAE realizando la valoracin a un
paciente con Insuficiencia Renal Crnica de 91 aos de edad que se encuentra en el servicio
de Medicina Interna del Hospital Regional de Lambayeque, buscando que el cuidado brindado
sea siempre de calidad y sobre todo con calidez, conocimiento cientfico, valores y principios
ticos, pues se trata de un ser humano adulto mayor que requiere cuidados especiales.
I. VALORACION DE ENFERMERA
11.Teraputica
VCL
Meropenem 500 mg EV c/8h
Eritropoyetina 400 mg UI c/12h
Omeprazol tab 20 mg c8/h
Atorvastatina tab. 20 mg c/8h
AAS 100 mg c/12h
1.2 Conclusin de la valoracin de enfermera: redaccin situacin problema
SITUACIN PROBLEMA
Paciente refiere que por las noches micciona un promedio de 6 veces, caractersticas de la
orina: de escasa cantidad, olor: fuerte, color: oscuro. Presenta hematuria
Al control de signos vitales se evidencia: FC: 82, FR: 20, T: 36.6, PA: 90/50, SatO2: 95%, Con
un BHE: - 1659 en 24 horas.
Exmenes auxiliares
Hemograma Completo
- Glbulos Blancos: 7,850 mm3
- Hemoglobina: 11.4 g/dl
- Hematocrito: 43.2%
- Plaquetas 259,000 mm3
Frmula diferencial
- Segmentados: 53 %
- Eosinfilos: 05 %
- Linfocitos 12 %
Urocultivo
- Leucocitos: >100 x campo
- Cel. Epiteliales: 1 2 x campo
- Cristales: No se observa
- Hemates: 30 35 x campo
- Bacterias: escasas
1.3 Organizacin de Datos objetivos y subjetivos por Dominios.
Nombre del paciente: SLAD Edad: 91
Problemas reales
DOMINIO 2: Nutricin
Clase N 5: Hidratacin
o (00026) Exceso de volumen de lquidos r/c compromiso de los mecanismos
reguladores e/p presencia de edema en ambos miembros inferiores.
Clase N 1: Infeccin
o (00004) Riesgo de infeccin r/c Procedimientos invasivos: Presencia de catter
Tenckhoff en zona abdominal para dilisis peritoneal y presencia de va
permeable en miembro superior derecho clorurad
IV. PLANIFICACIN
III. PLANIFICACION
respiratorio y de
Sustancial
Ninguno
temperatura para
Grave
de partida en la toma de
Leve
determinar y prevenir
decisiones objetivas que
complicaciones.
210201 1 2 3 4 5 Controlar de determinan un cuidado
Dolor funciones vitales a reflexivo e
referido la hora, luego Individualizado al paciente.
cada 4 horas.
210206 1 2 3 4 5
Expresio
nes
faciales
de dolor
Diagnstico 2
El aumento de la temperatu
Comprobar la corporal es un mecanismo d
temperatura de la defensa de nuestro organism
piel para tratar de eliminar agente
patgenos, debido a eso s
considera como un indicad
indispensable frente a un
posible infeccin.
Diagnstico 3
EUILIBRIO HDRICO
Dominio: Salud fisiolgica (III)
Clase: Lquidos y electrolitos (G)
Definicin: Equilibrio de agua en los compartimentos
intracelulares y extracelulares
Escala: Gravemente comprometido hasta no
comprometido
PUNTUACIN DIANA: Mantener a: Aumentar a: 5
Conocimiento
Conocimiento
Conocimiento
conocimiento
considerado
sustancial
escaso
de vi
permeable Utilizar medidas La antisepsia es
aspticas al iniciar procedimiento mediante el cu
en miembro 184204 1 2 3 4 5 contacto con la se destruyen o eliminan lo
superior Signos y paciente microorganismos patgenos
derecho sntomas no patgenos de superficie
clorurada. de corporales externas como
infeccin piel.
*2440
Mantenimiento de
dispositivos de
acceso venoso (AV)
DETECCIN DEL RIESGO (1908) Definicin: Manejo
Dominio: Conocimientos de conducta de salud del paciente con
Clase: Control del riesgo y seguridad acceso venoso
Definicin: Acciones para identificar las amenazas prolongado mediante
contra la salud personal catteres perforados
Escala: Nunca demostrados hasta siempre o no perforados y los
demostrado implantados
PUNTUACIN DIANA: Mantener a:
Aumentar a: Observar si hay
signos y sntomas -La aparicin de cualquiera d
asociados con estos sntomas indica
infeccin local o infeccin y se debe tom
sistmica (Rojez, medidas correspondiente
tumefaccin, para disminuir el grado d
sensibilidad, infeccin adems de vigilar
Frecuentemente
fiebre, malestar) zona de acceso venoso pa
Demostrado
demostrado
demostrado
demostrado
demostrado
Indicadores
Raramente
evitar complicaciones.
Siempre
A veces
Nunca
Cambiar el catter
Frecuenteme
Demostrado
demostrado
demostrado
demostrado
demostrado
Indicadores
Raramente
y anlisis de datos - Los signos vitales so
Siempre
A veces
sobre el estado indicadores que reflejan
Nunca
cardiovascular, estado fisiolgico de lo
nte
respiratorio y rganos vitales (cerebr
190201 1 2 3 4 5
detemperatura para corazn, pulmones). Expresa
Reconoce
determinar y prevenir de manera inmediata lo
factores de
complicaciones. cambios funcionales qu
riesgo
Controlar suceden en el organism
190216 1 2 3 4 5
funciones vitales a cambios que de otra manera n
Reconoce
la hora, luego podran ser cualificados
cambios
cada 4 horas. cuantificados
en el
estado de
salud
VI. EJECUCIN
4.1. Documentacin del cuidado segn sistema de registro SOAPIE.
Diagnstico 1
FIRMA
Diagnstico 2
FIRMA
Diagnstico 3
O Datos objetivos
FIRMA
Diagnstico 4
FIRMA
Diagnstico 5
FIRMA
V. EVALUACIN
5.1. Evaluacin de la Eficacia de las Intervenciones.
Diagnstico 1
RESULTADO CUMPLIMIENTO DE
DIAGNOSTICO DE RESULTADO
ESPERADO EVALUACION METAS POR
ENFERMERIA LOGRADO NOCO
NOCE DIAGNOSTICO
RESULTADO CUMPLIMIENTO DE
DIAGNOSTICO DE RESULTADO
ESPERADO EVALUACION METAS POR
ENFERMERIA LOGRADO NOCO
NOCE DIAGNOSTICO
RESULTADO CUMPLIMIENTO DE
DIAGNOSTICO DE RESULTADO
ESPERADO EVALUACION METAS POR
ENFERMERIA LOGRADO NOCO
NOCE DIAGNOSTICO
RESULTADO CUMPLIMIENTO DE
DIAGNOSTICO DE RESULTADO
ESPERADO EVALUACION METAS POR
ENFERMERIA LOGRADO NOCO
NOCE DIAGNOSTICO
1. Referencias Bibliogrficas
I. DATOS GENERALES:
Nombre de la persona: Alcalde Delgado Segundo Leonidas
Fecha de Nacimiento: --- Edad: 91 Fecha de Ingreso al servicio:
Direccin: Motivo de ingreso: Insuficiencian Renal Crnica
Procedencia: Chiclayo Consulta externa ( ) Emergencia (X)
Otro hospital ( ) Otros ( )
Estado Civil: ..Grado de instruccin: Primaria
Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( )Camilla ( ) Otro:.
Fuente de Informacin: Paciente ( ) Familiar ( ) Otro:)
II. ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRRGICAS:
Cmo cree que reaccionaran las personas importantes en su vida a los cam
bios previstos en su cuerpo?
YO PERSONAL
Cmo se ve usted (en relacin a su persona)?
Qu le gusta acerca de s mismo?
Cmo lo describen los dems a usted?
Qu es lo que usted hace bien
Qu aspectos de su cuerpo cambiaria usted si lo pudiera?
Le preocupa mucho si cree que no le agrada a alguien?
En alguna ocasin no se siente a gusto con determinadas personas con qui
n?
Con que facilidad puede expresar su opinin cuando sta es diferente de los
dems?
Hace amigos con facilidad?
Siente usted que es aceptada por sus familiares y/o compaeros de trabajo?
Cmo se siente usted con respecto a su ocupacin?
Se siente usted apreciado por su jefe?
DATOS OBSTETRICOS:
Embarazo Previo:
Nmero de partos: Vaginales:.Cesreas:
Embarazo gemelar: Si ( ) No ( ) Embarazo ectpicos: Si ( ) No ( ) E
mbarazo Molar: Si ( ) No ( )
Patolgicos:..Feto muerto:Abortos: Si ( ) No
( ) N:.
Parto Prolongado: Si ( ) No ( )
Parto Prematuro: Si ( ) No ( ) N:.
Especifique causa:
N de hijos:..Vivos:. Peso del Recin Nacido:
Bajo( ) Normal( ) Mayor ( )
Fallecidos:.
Describir embarazos anteriores, ordenados cronolgicamente
Complicaciones durante el embarazo, parto o puerperio
Lugar y persona que atendi el parto:
Menarqua: aos, Inicio de relaciones sexuales:
Nmero de parejas sexuales: .. Uso de MAC:
Peso y PA antes del embarazo:
Embarazo actual:
Ultima menstruacin: fecha, duracin, cantidad, aspecto
Presencia de flujo vaginal: Si ( ) No ( ) Caractersticas:
Hemorragia vaginal: Si ( ) No ( ) Caractersticas:
Mamas caractersticas: Piel de naranja( ) Retraccin del pezn( ) Tumefaccin
( ) Endurecimiento( )
Calor ( ) Dolor ( ) Grietas del pezn ( )
Altura uterina:
Posicin Fetal (maniobras De leopold
Trabajo de parto: Si ( ) No ( )
Molestias y manifestaciones ms saltantes por trimestre transcurrido
(Descibir)
Contracciones de braxton his:
Numero de contracciones:..Frecuencia:
Duracin:.Segundos.Intensidad:+ /+++
Recibe atencin por personal de salud: Si ( ) No ( )
Especifique:..
Otros cambios fsicos del sistema reproductor presentes durante la
gestacin:
Especifique:
Cmo se siente psicolgicamente? (depresin, irritabilidad, felicidad, infelicida
d, ambivalencia, labilidad
emocional, prdida de libertad, metas frustradas)
Cmo se ve como nueva madre?
Experiencias en cuidados maternales.
Reacciones sexuales, preocupaciones
Fuentes de apoyo emocional.
DOMINIO 09: AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRS:
Cambio de vivienda familiar en los ltimos aos Si ( ) No ( ) Especifique motivo
:.
Violencia sexual Si ( ) No ( ) fecha
Presento algn cambio de conducta frente a la violencia sexual
.
(depresin, mutismo, agresin, ira, temor, pesadillas, culpa, paranoia, confusin,
negacin, etc.)
Presento algn cambio de conducta frente al: (embarazo, aborto, parto,
puerperio, etc).
Recibi tratamiento y/o apoyo psicolgico: Si ( ) No ( )
Especifique:.
Reaccin frente a procedimientos, enfermedad terminal, perdida y muerte:
ESCALA DE NORTON
2 Imposibilitado / 2 Generalmente
Pobre 2 Confuso 2 Permanece sentado urinaria
2 Muy limitado
1 Doble (Fecal y
1 Muy Malo 1 Estuporoso 1 Encamado 1 Immobil Urinaria)