Historia clnica

Fecha: 19/ 04/ 17 Hora: 4:00 pm horas

Fecha de ingreso: 14/04/17
Tipo de historia: Indirecta
HC: Confiable N de cama: 06

I. ANAMNESIS
FILIACIN
Nombre: Roberto Gomez Flores
Edad: 80 aos
Sexo: Masculino
Raza: Mestiza
Religin: Catlico
G. instruccin: Primaria incompleta
Ocupacin: Trabajador en fbrica de pescado (jubilado)
Estado civil: Casado
Procedencia: Chimbote
Direccin: 3 de Junio
Persona responsable: Claudia Vasquez Navarro
DNI: 32498714
Lugar de nacimiento: Chimbote
Fecha de nacimiento: 17/05/1937

HISTORIA SOCIAL:

Familiar refiere que se hace cargo de paciente hace 6 aos aproximadamente debido a que no puede realizar
actividades diarias; indica que fue diagnosticado con Insuficiencia Cardiaca Congestiva hace 5 aos, Asma hace 40 aos
y EPOC hace 20 aos.

ENFERMEDAD ACTUAL
MP: Disnea, fiebre FI: Insidioso
TE: 5 das C: Progresivo

RELATO:

Familiar refiere que hace 5 das el paciente se encontraba postrado en cama cuando empez a ahogarse y toser, por
lo cual acudi al servicio de emergencia del Hospital EsSalud donde fue nebulizado. Ingres con dificultad respiratoria
intensa acompaada de tos, cianosis y edema de miembros inferiores. No toleraba cbito dorsal a 180. Fue dado de
alta el mismo da y con tratamiento constante para EPOC y Asma. El da de ayer acudi al servicio de emergencia
debido a que presentaba fiebre de 40 C, tos productiva con expectoracin, ronquidos y sibilancias. Le realizaron una
Rx de trax donde se observ cardiomegalia producto de Insuficiencia cardiaca congestiva diagnosticada hace 5 aos y
consolidacin del espacio areo en bases pulmonares por lo que fue hospitalizado.
FUNCIONES BIOLOGICAS
Apetito: Disminuido
Sueo: Conservado
Sed: Aumentada
Orina: Disminuida
Deposiciones: Disminuidas

ANTECEDENTES PERSONALES
NO PATOLOGICOS
Tipo de alimentacin
- Desayuno: Leche, avena
- Almuerzo: Pollo, Menestras, Arroz
- Cena: Sopa

Grado de dependencia: Dependiente

Actividades recreativas: Ninguna
Relaciones interpersonales: No refiere
Tipo de vivienda
- Material: Noble
- N Habitantes: 2 habitantes
- N Habitaciones: 4 habitaciones
Inmunizaciones: TBC, Influenza, Varicela
Inicio de vida sexual: No refiere

PATOLOGICOS
- Enfermedades previas: Asma persistente severa, EPOC, Insuficiencia cardiaca congestiva
- Intervenciones quirrgicas: Ninguna
- Traumatismos: Ninguno
- Alergias: No refiere ningn tipo de alergia
- Hbitos nocivos: Fumador hace 30 aos y consumo de alcohol en reuniones familiares
- Conducta sexual de riesgo: Ninguna

ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre con insuficiencia cardiaca

ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS

No refiere ninguna antecedente de importancia

II. EXAMEN FISICO

SIGNOS VITALES:
- PA: 110/70 mmHg
- FC: 120 x
- FR: 30 x
- PULSO: 120 x
- PESO: 56 kg
- TALLA: 1.60 m
- SATO2: 88%
 EXAMEN GENERAL
- Aspecto general: Orientado con tendencia al sueo, posicin cbito dorsal en ngulo 45, dificultad para hablar
por intubacin .

- Piel y anexos: Presencia de cianosis en zonas distales de dedos de manos y pies. Llenado capilar >2 seg.

- Tejido celular subcutneo: Disminucin del TCS, presencia de edema bilateral en miembros inferiores con fvea.

- Huesos y articulaciones: Dificultad para movilizar.

- Sistema linftico: Ausencia de adenopatas a nivel cervical, supraclavicular, axilar, epitroclear e inguinal.

EXAMEN REGIONAL

Cabeza:
- Crneo: Craneo normocefalo, sin presencia de lesiones ni tumoraciones.

- Facie: Facie descompuesta.

- Cabello: Mala implatacin de cabello, color blanco, cabello seco y quebradizo.

- Ojos: Escleras normales, responde a reflejo pupilar, pupila mide aproximadamente 2 mm, conjuntivas plidas.

- Nariz: Tabique desviado ligeramente a la izquierda con presencia de zona eritematosa en ambas paredes internas
del tabique.

- Boca: Labios resecos, lengua no hmeda. Piezas dentarias completas. Mucosas plidas

- Odos: Presencia de cerumen en ambos conductos auditivos externos. Ausencia de descamaciones y lesiones en
ambos lbulos y pabelln auricular.

Cuello: Presencia de IY(+), ausencia de bocio.

Trax:

Ap. Respiratorio:
- Insp.: Trax esttico: Expansin torcica disminuida. Trax dinmico: Frecuencia respiratoria: Taquipnea; Amplitud
Respiratoria: Hipopnea. Ritmo respiratorio: Respiracin peridica de Cheyne-Stokes. Tiraje.

- Palp.: Dolor a la compresin, Expansin torcica disminuida y vibraciones vocales aumentadas

- Perc.: Matidez en el rea comprometida, bases pulmonares. Hipersonoridad en forma difusa.

- Ausc.: MV disminuido, Estertores crepitantes y sibilancias. Variacin Voz: Disminuida.

Ap. Cardiovascular:
- Insp.: IY 45 (+). No circulacin venosa colateral.

- Palp.: No thrill, Choque de punta. Presenta dolorabilidad

- Perc.: rea precordial no evaluada.

- Ausc.: Rc rtmicos, taquicardia, disminuidos en intensidad.

Abdomen:
- Insp.: Abdomen distendido

- Ausc.: Ruidos Hidroaereos presentes

- Perc.:Matidez en CSD y mitad del CSI

- Palp.: Blando depresible, dolorabilidad a la palpacin profunda en CSD

Genitourinario: Diuresis disminuida

Neurolgico: ECG: 14/15 ( A.O: 4, R.V:4, R.M: 6)

Exmenes auxiliares:

Hemograma:

- Hemograma: L: 15,000. Ab: 3%.Linfocitos: 45%. Grupo y factor: O Rh(+)

- Hb: 11.4 gr/ dl
- K: < 3 mEq/L
- Glucosa: 98 mg/dL
- Urea: 36 mg/dL
- Creatinina: 0.9 mg/dL

EKG: onda T plana, depresin ST, ondas U

Antibiograma

IMIPENEM Resistente CIPROFLOXACINO

MEROPENEM Resistente OXACILINA Resistente
CEFTAZIDINA Resistente RIFAMPICINA Resistente
PIPERACILINA/TAZOBACTAM Sensible MINOCICLINA Resistente
COLISTIN Resistente VANCOMICINA Sensible
TRIMETOPRIM/SULFAMETOXAZOL Resistente TEICOPLANINA Resistente
AMICACINA Resistente CEFEPIMA Sensible
DIAGNOSTICO:
- Neumona Intrahospitalaria
- Asma persistente severa
- EPOC
- Insuficiencia cardiaca congestiva
- Hipokalemia

PLAN TERAPEUTICO

1. Reposo en cbito dorsal a 45

2. Dieta rica en k+, baja en sal y grasa
3. Aspiracin de secreciones PRN (10-15 seg)
4. Oxigenoterapia, cnula nasal 1 L, FiO2 24% (O2 si SatO2 <90%)
5. Fluidoterapia (k 20- 40 mEq/L) en Cloruro de Sodio al 0.9%, 33 gts x min + monitora clnica y
electrocardiogrfica continua
6. CFV c/6h
7. Cefepima x 2gr IV c/8h + Vancomicina 15-20 mg/Kg c/8h-12h o Piperacilina/tazobactam x 4.5 gr IV c/ 6h +
Vancomicina 15-20 mg/Kg c/8h-12h
8. Bromuro de Ipratropio 40-80 ug c/6-8 h
9. Tiotropio 18 ug c/24 h
10. Captopril 6.25 mg c/8h
11. Rx de trax
12. Espirometra
13. AGA PRN
14. Monitoreo EKG (control de K)