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C e f a l e a

A) I N T R O D U C C I N

La cefalea (dolor de cabeza) es un sntoma muy comn en todas las edades. Las causas ms frecuentes son la
cefalea tensional y la migraa. Ambas son benignas. Sin embargo, en muchas ocasiones, estas dos entidades son
lo suficientemente intensas como para inhibir, interrumpir y an impedir las actividades diarias y el sueo.

A lo largo de un ao, alrededor del 75% de los adultos experimenta al menos, un episodio de
cefalea. Se estima que slo el 5% consulta al mdico. De todos los pacientes que consultan al
mdico por cefalea, slo el 1% presenta patologa intracraneal seria. Adems, dentro de este
ltimo grupo, solamente el 33% tiene cefalea como nico sntoma.

Con respecto a los nios y adolescentes, en un estudio se hall que el 6.8% de los escolares entre 7 y 15 aos de
edad tena cefaleas frecuentes no migraosas y el 4% , migraosas. En un estudio publicado en 1989, 56% de los
varones y 74% de las mujeres entre 12 y 17 aos refirieron haber tenido un episodio de cefalea en el ltimo mes.
Sin embargo, el 80% de los adolescentes con cefaleas nunca consult al mdico por este sntoma. En la
Argentina, en el Servicio de N eurologa del H ospital de Pediatra, Prof. Dr. Juan P. Garrahan (Buenos Aires),
con una atencin de 300 consultas mensuales de primera vez, el 12% de las mismas fue por cefalea.

La cefalea representa un desafo cotidiano para el mdico de familia. Por un lado, debe distinguir
entre aquellos casos muy poco frecuentes pero con patologa potencialmente fatal, como la rotura
de un aneurisma o los tumores cerebrales, y la gran mayora de los casos, que corresponden a
cuadros benignos desde el punto de vista del pronstico, como la cefalea tensional y la migraa.
Por otro lado, debe diagnosticar el tipo de cefalea, brindar alivio sintomtico y, si corresponde,
planificar una estrategia de manejo a largo plazo.

B) O B J E T I VO S

1 Conocer los diferentes tipos de cefaleas y sus diagnsticos diferenciales en los adultos y en los nios.
2 Establecer criterios de alarma para la deteccin de patologa intracraneal grave.
3 Manejar correctamente a los pacientes con las cefaleas ms frecuentes (migraa, cefalea de tipo
tensional y cefalea tipo cluster).

C) CONTENIDOS

1 Clasificacin de las cefaleas.


2 Aproximacin diagnstica del paciente con cefalea.
3 Manejo de las cefaleas ms frecuentes.

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C LAS I FI C AC I N D E LAS C E FALE AS

Un paciente con cefalea puede tener un cuadro benigno y autolimitado, como la migraa o un cuadro mortal si no
se instaura el tratamiento adecuado, como la hemorragia subaracnoidea. Por ese motivo es importante que el
mdico de familia conozca las diferentes etiologas de este sntoma. Probablemente, en su prctica cotidiana, slo
atender consultas de pacientes con las cefaleas ms frecuentes que, por otra parte, son benignas desde el punto
de vista del pronstico. Sin embargo, siempre deber tener en cuenta entidades que, aunque poco prevalentes,
pueden poner en riesgo la vida del paciente si no se realiza un correcto diagnstico y tratamiento.
En 1988 la Sociedad Internacional de Cefaleas public una clasificacin que permite una definicin ms precisa
de los distintos tipos de cefaleas, facilita su diagnstico y unifica el lenguaje y la comunicacin entre los
profesionales de la salud, evitando las ambigedades.
En esta clasificacin, se identifican 13 grupos, que incluyen los amplios diagnsticos diferenciales de este
sntoma. La presentamos a continuacin.

1. Migraa

2. Cefalea tensional

3. Cefalea tipo cluster (Histamnica o de Horton) y hemicrania paroxstica crnica

4. Otras cefaleas no asociadas con lesiones estructurales (incluye las cefaleas por fro, por tos, etc.).

5. Cefalea asociada con traumatismo craneal.

6. Cefalea asociada con trastornos vasculares (incluye eventos isqumicos y


hemorrgicos, malformaciones arteriovenosas sin rotura, hematomas, etc.).

7. Cefalea asociada con trastornos intracraneales no vasculares (incluye las cefaleas


asociadas a inyecciones intratecales, neoplasias, alteraciones en la presin del
lquido cefalorraqudeo, etc.).

8. Cefalea asociada con el uso de sustancias o su supresin (incluye las cefaleas asociadas al
abuso o a la exposicin crnica a sustancias).

9. Cefalea asociada con infecciones no enceflicas.

10. Cefalea asociada con trastornos metablicos (incluye las cefaleas asociadas a hipoxia,
hipercapnia, hipoglucemia, etc.).

11. Cefalea o dolor facial asociados con trastornos del crneo, cuello, ojos, orejas, nariz, senos, dientes,
boca u otras estructuras faciales o craneales.

12. Neuralgias craneales y dolores por desaferentacin.

13. Cefalea no clasificable.

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Esta clasificacin est validada para la cefalea de los adultos. Por el momento, no existe una clasificacin
aceptada universalmente para la cefalea infantil. El examen de cada caso en particular permitir el diagnstico
adecuado.

Las cefaleas ms frecuentes son la de tipo tensional, la migraosa y las variantes asociadas a las
mismas, incluyendo la tipo cluster. Todas son benignas, ya que no ponen en peligro la vida. Sin
embargo, son causa de una importante morbilidad porque producen gran malestar crnico,
limitacin y deterioro de la calidad de vida en los pacientes que las sufren.

Las siguientes cefaleas en frecuencia son las ocasionadas por fiebre e infecciones, seguidas por las originadas en
trastornos nasales, paranasales, dentales, ticos y oftlmicos. Las cefaleas relacionadas con meningitis,
aneurismas, tumores y abscesos cerebrales, aunque de singular gravedad, son las menos frecuentes.

La cefalea es un sntoma muy frecuente en la consulta ambulatoria, sin embargo, menos del 1% de
los pacientes que concurren a la misma tiene una enfermedad intracraneal grave.

Describiremos, a continuacin, las caractersticas ms importantes de las cefaleas ms frecuentes en la prctica


ambulatoria.

M ig r a a

La migraa es, luego de la cefalea de tipo tensional, la causa ms frecuente de cefalea. Suele
comenzar en la etapa escolar y, aunque se han detectado casos de migraa en nios menores, es
muy poco frecuente en los preescolares. Tiene una importante agregacin familiar.

Un estudio realizado en los EE.UU., hall que la prevalencia de migraa en nios entre 5 y 13 aos era de
aproximadamente el 8% . El 65% de ellos tena antecedentes familiares de migraa y el 30% haba comenzado
con los sntomas entre los 4 y los 5 aos de edad. A slo el 20% de estos nios su mdico le haba hecho el
diagnstico de migraa y la mayora de ellos no estaba recibiendo tratamiento. En la Argentina, en un trabajo
publicado en 1995, realizado en el H ospital Garrahan de Buenos Aires, se evaluaron las historias clnicas de 100
nios entre 2 y 14 aos con cefalea de 6 meses o ms de evolucin y examen neurolgico normal,
diagnosticndose migraa en el 73% de los casos. La incidencia en los nios es similar en ambos sexos. En la
pubertad, se registra una mayor afectacin del sexo femenino. Deben considerarse como equivalentes o variantes
de la migraa los sndromes que, de acuerdo a la Clasificacin de la Sociedad Internacional de Cefaleas, se
agrupan bajo la denominacin: sndromes peridicos de la infancia que pueden ser precursores de la migraa o
asociados con ella. Entre ellos se incluyen: los vmitos cclicos, el vrtigo paroxstico benigno y el dolor
abdominal recurrente.

En los adultos, la prevalencia aproximada de migraa es del 18% en las mujeres y del 6% en los
hombres, con una prevalencia mxima entre los 25 y 55 aos de edad. El 20% de los adultos
migraosos inici sus sntomas en la infancia.

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De acuerdo a la Sociedad Internacional de Cefaleas, la migraa se caracteriza por:

a) Al menos 5 episodios que cumplan los criterios b a d.


b) Episodios de cefalea que duran entre 4 y 72 hs (sin tratamiento o con tratamiento insuficiente).
c) Cefaleas que tienen al menos dos de las siguientes caractersticas: 1. Localizacin unilateral, 2.
Calidad pulstil, 3. Intensidad moderada a severa (impide la actividad fsica), 4. Agravamiento con la
actividad fsica habitual.
d) Durante la cefalea, deben presentarse al menos una de las siguientes caractersticas: 1. Nuseas
y/ o vmitos, 2. Fotofobia y fonofobia.

En todos los casos en los que se sospecha migraa, si el interrogatorio o el examen fsico sugieren la posibilidad
de que exista una enfermedad intracraneal grave, sta deber descartarse mediante estudios complementarios
adecuados (ver luego).

Los episodios de migraa se caracterizan, tanto en los adultos como en los nios, por cefalea pulstil,
unilateral, de intensidad moderada a severa y asociada a nuseas, vmitos, fonofobia y fotofobia.

Algunos especialistas cuestionan la aplicacin de los criterios de la Sociedad Internacional de Cefaleas para el
diagnstico de las migraas en los nios, sobre todo porque muchos chicos tienen dolores de caractersticas
migraosas pero que duran menos de 1 hora. O tro criterio cuestionado es el de unilateralidad ya que muchos
sugieren que ste es menos frecuente en los nios que en los adultos.

Las nuseas y los vmitos son los sntomas que ms comnmente se asocian a la cefalea en los pacientes
migraosos: entre el 60 y el 90% de ellos los refieren.

La migraa puede o no acompaarse de aura. Se denomina aura a la presencia de sntomas neurolgicos


asociados a la cefalea. Los sntomas ms comunes son: disturbios visuales homnimos, parestesias o
adormecimiento unilaterales, debilidad unilateral, afasia o dificultad de la palabra no clasificable.
Caractersticamente, ninguno de estos sntomas dura ms de 60 minutos y todos son reversibles. La cefalea suele
aparecer dentro de los 60 minutos siguientes a la finalizacin del aura aunque tambin puede aparecer antes del
aura o simultneamente con ella. N o deberan considerarse como aura aquellos sntomas que preceden a la
cefalea en ms de 60 minutos.

Los pacientes migraosos pueden tener algunos episodios con aura y otros sin ella. La presencia de migraa con
aura es importante desde el punto de vista clnico por dos razones: 1) Los sntomas son muy llamativos y suelen
causar angustia y dudas sobre el diagnstico tanto en el paciente como en el mdico, sobre todo cuando se
presentan por primera vez, 2) El aura tpica se asume como altamente especfica para el diagnstico de migraa.
Este dato es tan importante que la Sociedad Internacional de Cefaleas requiere de la ocurrencia de un menor
nmero de ataques para rotular al paciente como migraoso (para la migraa sin aura requiere 5 ataques y para la
migraa con aura requiere 2 ataques).

La migraa puede presentarse con o sin aura.

Existen situaciones muy poco frecuentes en las que el aura dura ms de 60 minutos (se las denomina migraas
con aura prolongada) o se presenta sin la cefalea (se las denomina auras migraosas sin cefalea). Tambin se han
publicado casos de migraas, denominadas complicadas, en los que los sntomas neurolgicos del aura persisten
por varios das o semanas o, en algunos casos dejan un dficit como secuela permanente. Estas
situaciones son excepcionales y el diagnstico se hace luego de descartar patologas de mayor gravedad con
clnica similar.

Tanto en los adultos como en los nios, la migraa puede dispararse por diferentes factores entre los que se
destacan ciertos alimentos, el alcohol, los cambios en el patrn del sueo o de la alimentacin, la fatiga, los
eventos estresantes y las variaciones en las concentraciones hormonales (por ejemplo, el descenso de los niveles
sricos de estrgenos que se observa en la menstruacin). Los factores desencadenantes son propios de cada
persona: puede ocurrir que el ayuno sea un desencadenante para un migraoso y no lo sea para otro, y que a su
vez, ste sea susceptible a ciertos olores (de perfumes, tabaco, etc.) y/ o a algunos alimentos (quesos, chocolates,
comida china, etc.). Las posibilidades son tantas como migraosos hay, sin embargo, la identificacin de los
factores desencadenantes de cada paciente permitir un mejor manejo de la migraa.

La fisiopatologa de la migraa permanece sin aclarar. Se postula que estara causada por la liberacin de
sustancias vasoactivas por parte de fibras nerviosas trigeminales que induciran una respuesta inflamatoria
(inflamacin neurognica), acompaada de vasodilatacin. La investigacin cientfica se ha dirigido,
ltimamente, hacia los receptores serotoninrgicos debido a la buena respuesta teraputica de las drogas que
actan sobre ellos. stas actuaran revirtiendo la inflamacin neurognica al interactuar con los receptores
serotoninrgicos.

Algunos investigadores sospechan que la migraa y la cefalea tensional son entidades relacionadas y no tan
diferentes entre s como se postula en la clasificacin. El 62% de los pacientes migraosos tiene tambin
episodios de cefalea tensional y el 25% de los pacientes con cefalea tensional tambin tiene migraa. Se postula
que una cefalea podra comenzar como tensional y desarrollar caractersticas de migraa al incrementar su
intensidad.

C e f a le a t e nsio na l

La cefalea de tipo tensional es la cefalea ms frecuente. Puede comenzar a cualquier edad y no se


detectan diferencias en la prevalencia segn el sexo. Puede ser episdica o crnica (est presente
por ms de 15 das por mes en los ltimos 6 meses).

La cefalea tensional es una entidad altamente prevalente. A pesar de esto, existen pocos estudios
epidemiolgicos de prevalencia realizados en la poblacin general. Muchos de ellos, sobre todo los ms
antiguos, aportan datos dispares debido a la ambigedad de las definiciones. En un trabajo publicado en
1998, se determin que la prevalencia de cefalea tensional episdica en un ao en los hombres es de
alrededor del 40% y ligeramente mayor en las mujeres. El pico de prevalencia ocurre entre los 30 y 39 aos
en ambos sexos (42.3% en hombres y 46.9% en mujeres). En este trabajo, la prevalencia de cefalea tensional
crnica fue del 2.2% . Los datos son ms controvertidos en el caso de los nios. Las encuestas
epidemiolgicas que han evaluado la prevalencia de esta entidad reportan resultados ampliamente variables
en este grupo etario.

Para caracterizar a una cefalea como de tipo tensional, deben cumplirse los siguientes criterios,
definidos por la Sociedad Internacional de Cefaleas:

a) Al menos 10 episodios previos de cefalea que cumplan los criterios b a d.


b) Cefalea que dure entre 30 minutos y 7 das.
c) Presencia de al menos dos de estas caractersticas: 1. Dolor gravativo u opresivo (no pulstil), 2.
Intensidad leve a moderada, 3. Localizacin bilateral, 4. No se agrava con la actividad fsica
habitual.

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d) Ambas de las siguientes: 1. Ausencia de nuseas y vmitos, 2. Ausencia de fonofobia y fotofobia
(o presencia de slo uno de los dos).

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En todos los casos en los que se sospecha cefalea tensional, si el interrogatorio o el examen fsico sugieren la
posibilidad de que exista una enfermedad intracraneal grave, sta deber descartarse mediante estudios
complementarios adecuados (ver luego).

La cefalea de tipo tensional es la cefalea ms frecuente. Se caracteriza por la instalacin gradual de


un dolor opresivo, bilateral, como una banda alrededor de la cabeza, con ausencia de nuseas y
vmitos.

Se ha postulado que la cefalea tensional sera producto de la contraccin muscular pericraneal sostenida,
secundaria a emociones o tensin. Sin embargo, estudios recientes cuestionan el concepto de contraccin
muscular como causante de la cefalea tensional y no hay certeza del rol que sta juega en las cefaleas ya que:
1) N o todos los pacientes con cuadros compatibles con cefalea tensional tienen contractura muscular y 2)
H ay pacientes con otros tipos de cefalea (no tensional) que tienen contractura muscular pericraneal (incluso
hay estudios que, mediante el uso de electromiogramas, mostraron que durante los ataques agudos de
cefalea, los pacientes migraosos tienen mayor contractura muscular pericraneal que los pacientes con
cefaleas tensionales).

C e f a le a t ip o c lust e r

El nombre de esta cefalea proviene del trmino ingls cluster que, en espaol, significa racimo. Se
denomina de esta forma porque el cuadro se presenta en forma de ataques peridicos (en racimo)
de cefalea muy intensa, asociada a sntomas autonmicos ipsilaterales.

La cefalea tipo cluster ocurre predominantemente en hombres (relacin masculino/ femenino de 6/ 1), la
prevalencia es muy baja (0.69% de la poblacin adulta) y an menos frecuente en los nios. Los ataques suelen
comenzar alrededor de los treinta aos, pero se han publicado casos de inicio en la niez y en adultos de hasta 70
aos. Existen dos formas de presentacin: la episdica, caracterizada por perodos de ataques de 1 a 3 meses de
duracin, seguidos por intervalos libres de 6 meses hasta aos. Esta forma est presente en el 80% de los casos.
La forma crnica se caracteriza por ausencia de remisin por perodos de al menos 12 meses.

El ataque suele comenzar repentinamente, sin aviso previo. En la mitad de los casos, suele despertar al paciente
en las primeras dos horas de haberse dormido. Algunos de los desencadenantes son el alcohol (ms del 50% de
pacientes manifiestan contacto con alcohol en el episodio) y las drogas vasodilatadoras.

Los criterios diagnsticos de la cefalea tipo cluster son:

a) Al menos 5 ataques que cumplan los criterios b a d.


b) Dolor severo unilateral orbital, periorbital y/o temporal de 15 a 180 minutos de duracin (sin
tratamiento).
c) Cefalea asociada al menos a uno de los siguientes signos, presentes del mismo lado del dolor: 1.
Congestin conjuntival, 2. Lagrimeo, 3. Congestin nasal, 4. Rinorrea, 5. Sudoracin facial, 6.
Miosis,
7. Ptosis, 8. Edema palpebral.
d) Frecuencia de los ataques de 1 a 8 por da.
En todos los casos en los que se sospecha cefalea tipo cluster, si el interrogatorio o el examen fsico sugieren
la posibilidad de que exista una enfermedad intracraneal grave, sta deber descartarse mediante estudios
complementarios adecuados (ver luego).

La cefalea tipo cluster se caracteriza por la aparicin peridica de ataques de cefalea muy intensa,
unilateral y asociada a sntomas autonmicos ubicados del mismo lado de la cefalea. Lo habitual es
que en un perodo determinado de tiempo, habitualmente tres meses, el paciente presente de uno a
ocho ataques diarios, que duran entre 15 y 180 minutos sin tratamiento. Es ms frecuente en los
hombres y muy rara en los nios.

N o existe una causa clara de la cefalea tipo cluster. Se ha enfocado la bsqueda hacia la reactividad de los vasos
cerebrales. Sustancias como la histamina, la serotonina y la colina han sido implicadas en la generacin de este
tipo de dolor. La aparicin cclica de los sntomas sugiere que podra existir una disfuncin hipotalmica.

N e ur a lg ia d e l t r ig m ino

Es una entidad poco frecuente. Se inicia, por lo general, despus de los 40 aos, su incidencia aumenta con la
edad y es ms prevalente en las mujeres.

Se caracteriza por la aparicin recurrente de paroxismos de dolor unilateral, en reas de


distribucin de una o ms ramas del nervio trigmino.

El trigmino inerva los msculos masticatorios y se encarga de la sensibilidad tctil, trmica, dolorosa y
propioceptiva de la cara. Las fibras sensitivas se distribuyen por las tres ramas distales del nervio: la oftlmica, la
maxilar superior y la maxilar inferior. Las dos ltimas son las ramas que se afectan con ms frecuencia en la
neuralgia del trigmino. En el 5% de los casos la afectacin es bilateral.

El dolor es muy intenso, lancinante y se compara frecuentemente con una descarga elctrica. Los
paroxismos duran 20 a 30 segundos como promedio, se reiteran con frecuencia durante el da,
intercalndose entre ellos, intervalos libres de dolor.

Tpicamente, el dolor puede desencadenarse por la estimulacin de reas gatillo, localizadas, por lo general, en
el labio, la mejilla o la nariz o al lavarse los dientes, masticar, beber algo fro, etc. En todos los casos, el examen
neurolgico es normal.

La mayor parte de las neuralgias del trigmino son de causa desconocida. A pesar de que se ha especulado mucho
con la relacin entre esta patologa y la infeccin por herpes simple, no hay suficiente evidencia que la sostenga.
Algunos autores postulan que los sntomas seran generados por la compresin o distorsin del nervio por algn
vaso anmalo. Raramente, la neuralgia del trigmino puede ser una manifestacin de un tumor que comprime el
nervio o de esclerosis mltiple.

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D isf unc i n t e m p o ro m a nd ib ula r

La disfuncin temporomandibular se caracteriza por la presencia de dolor mandibular o facial unilat-


eral crnico, ms marcado por la maana y que se exacerba con los movimientos de la masticacin.

En algunos casos, esta entidad suele producirse por alteraciones en la articulacin debidas a maloclusin, sin
embargo, lo ms comn es que se deba a bruxismo crnico. Se denomina bruxismo a la oclusin mandibular
nocturna involuntaria con rechinar de dientes, habitualmente secundaria a estrs y que puede provocar
espasmo de los msculos masticatorios. En la mayora de los casos, no llega a comprometerse la
articulacin temporomandibular (compromiso extracapsular) pero, si el bruxismo es severo y prolongado,
puede ocasionar degeneracin de la misma. En estos casos, se habla de lesin intracapsular y el paciente,
adems de sentir el dolor caracterstico, presenta limitacin marcada del movimiento maxilar, desviacin
mandibular al abrir la boca y crepitacin o cliqueo al mover la articulacin. De todos modos, existe
bastante superposicin entre los sntomas de compromiso intra y extracapsular. Algunas personas normales
pueden presentar cliqueo de la articulacin aunque sta no est afectada.

E j e rc i t a c i n

Elegir la opcin correcta. Una, varias, todas o 1 a) Las cefaleas relacionadas con meningitis,
ninguna pueden ser correctas. aneurismas, tumores y abscesos cerebrales son poco
prevalentes.
b) La cefalea es un sntoma que se presenta con
frecuencia slo en la poblacin adulta.
c) De los pacientes que consultan por cefalea, slo un
bajo porcentaje tiene patologa intracraneal seria.
d) Las cefaleas diagnosticadas con menor frecuencia son
la de tipo tensional y la migraosa.

En un paciente con cefalea crnica, intensa,


pulstil, asociada a vmitos y fotofobia y un 2 a) Cefalea tensional.
examen fsico normal, el diagnstico b) Migraa.
presuntivo ms probable ser (Elegir la c) Cefalea tipo cluster.
opcin correcta. Una, varias, todas o d) Meningitis.
ninguna pueden ser correctas).

En relacin a las caractersticas del aura


(Elegir la opcin correcta. Una, varias, todas o 3 a) Suele aparecer dentro de las 24 hs previas a la cefalea.
ninguna pueden ser correctas). b) Los sntomas del aura suelen estar presentes
durante 6 hs como promedio habitual.
c) Es frecuente que el aura se presente sin la cefalea.
d) Un paciente migraoso puede tener episodios de
cefalea con aura y otros sin ella.
Con respecto a otras causas de cefaleas 4 a) La disfuncin temporomandibular se observa en
(Elegir la opcin correcta. Una, varias, todas o pacientes sometidos a tensin y a estrs.
ninguna pueden ser correctas). b) La cefalea tipo cluster es ms frecuente en el sexo
femenino.
c) La neuralgia del trigmino es ms prevalente en los
hombres.
d) Habitualmente la neuralgia del trigmino es
ocasionada por tumores que comprimen el nervio.

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AP R O X I M AC I N D I AG N S T I C A D E L PAC I E N T E C O N C E FALE A

Todo mdico de familia sabe que, si un paciente de 30 aos entra a un consultorio y dice: Dr. estoy
desde hace un da con dolor de cabeza, el primer diagnstico en que el mdico debera pensar (antes
de continuar con el interrogatorio y el examen fsico) es: seguramente tiene una cefalea
tensional. Este razonamiento es correcto, y es as porque se supone que ese mdico conoce su
contexto epidemiolgico (la poblacin general) y sabe que la cefalea tensional es la causa ms
frecuente de cefaleas.

Si un mdico de familia escucha ese mismo relato y su razonamiento diagnstico es el siguiente: seguramente
tiene una malformacin arteriovenosa que est sangrando. Yo una vez vi un paciente que consult por cefalea, le
dieron un IBUPIRAC y volvi a la guardia en coma a las dos horas: era un aneurisma que estaba sangrando, ese
mdico comete un error que se denomina sesgo de representatividad heurstica (ver captulo de PRO FAM:
Introduccin a la Epidemiologa Clnica) que lo puede llevar a equivocarse reiteradamente, internar a todos los
pacientes que consultan por cefalea y solicitarles estudios costosos e invasivos como tomografas, punciones
lumbares, etc.

Sin embargo, las cosas no son tan simples. Es lcito que todo mdico se preocupe (o se angustie)
cuando un paciente consulta por cefalea ya que, pese a que este sntoma en la mayora de los
casos es secundario a un trastorno benigno como la cefalea tensional o la migraa, puede ser
causado por cuadros graves y potencialmente mortales como la meningitis, la rotura de un
aneurisma, tumores cerebrales, etc., si no se instaura una correcta y rpida intervencin mdica.

Esto determina que la primera tarea del mdico que atiende un paciente con cefalea sea establecer el diagnstico
de la misma. Para eso, deber realizar un minucioso interrogatorio y examen fsico y, teniendo en cuenta los datos
aportados, decidir si es necesario realizar o no un estudio complementario. La consulta por cefalea suele enfrentar
al mdico con la angustiosa duda: N o se me estar pasando algn diagnstico grave? En la evaluacin de los
pacientes con cefalea es esencial descartar la existencia de patologas graves localizadas o sistmicas. Es
importante diferenciar al paciente que consulta porque desde hace dos aos tiene cefalea del que consulta porque
en las ltimas 12 horas comenz con un dolor de cabeza intenso que no cede con los analgsicos de uso habitual.

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El interrogatorio y el examen fsico son las herramientas ms tiles de las que dispone el mdico
para evaluar a los pacientes con cefalea y separarlos en dos grandes grupos: 1) Pacientes con
patologa intracraneal grave: este grupo es muy poco frecuente y requiere conductas urgentes y 2)
Pacientes con cefalea crnica benigna: este es el grupo ms frecuente y no requiere conductas
urgentes.

I nt e r ro g a t o r io

Existen ciertos datos que aporta el interrogatorio inicial que deben despertar la alarma del mdico
cuando un paciente lo consulta por cefalea: inicio sbito, intensidad extrema, mala respuesta a los
tratamientos habituales, empeoramiento progresivo, antecedentes de traumatismo enceflico o de
inmunodepresin. Estos pacientes deben considerarse de riesgo. En todos estos casos, la
posibilidad de que exista una patologa intracerebral grave es mayor. Por esta razn, el
interrogatorio inicial debe dirigirse a obtener esta informacin y, si aparecen algunas de estas
caractersticas, aun con un exa- men fsico normal, ser necesario realizar estudios
complementarios que permitan descartar (o confirmar) esta posibilidad.

Datos importantes a evaluar en el interrogatorio de todo paciente con cefalea

a) Acerca del paciente

Es til indagar acerca de sus antecedentes personales, intentando buscar datos como, por ejemplo: si ha tenido
episodios previos de dolores de cabeza, qu medicacin recibi en dichas oportunidades y cul fue su evolucin;
si tiene alguna enfermedad crnica que pueda manifestarse con cefalea (por ejemplo, un adenoma hipofisario), en
cuyo tratamiento puedan utilizarse drogas que puedan provocar dolor de cabeza (por ejemplo, nitritos para la
enfermedad coronaria) o en la que la cefalea sea un signo de complicacin de dicha enfermedad (por ejemplo,
sangrado intracerebral en un anticoagulado por fibrilacin auricular); si ha iniciado algn tratamiento
farmacolgico en los ltimos meses (por ejemplo, anticonceptivos orales), si ha sufrido traumatismos cerebrales o
cervicales recientes (an leves), si estuvo expuesto a algn txico o si est pasando por alguna situacin personal
o familiar de estrs.

Con respecto a los antecedentes familiares, es importante evaluar la existencia de otras patologas y de cefaleas
en otros miembros de la familia. La historia de cefalea en padres y hermanos hace pensar en migraa. En los
nios pequeos, la presencia de cefalea persistente, sin antecedentes familiares de migraa, es un dato que debe
alertar acerca de patologa grave.

En el caso de los nios y adolescentes, es beneficioso complementar la evaluacin con una entrevista a solas con
el paciente, interrogando sobre situaciones de estrs, disrupcin familiar, dificultades escolares, problemas con
amigos, maltrato, muerte de familiares cercanos, uso de drogas y alcohol, co-alcoholismo, abuso sexual, etc.

b) Acerca del sntoma

Para definir el sntoma y acercar el diagnstico es conveniente recabar los siguientes datos:

Edad de comienzo: investigar cunto hace que tiene el dolor. En el caso de las cefaleas crnicas lo ms probable
es que se trate de una cefalea tensional o migraosa, mientras que en las cefaleas de reciente aparicin se incluye,
adems de las anteriores, una amplia variedad de diagnsticos diferenciales (infecciones, trastornos vasculares,
tumores, etc.). Tambin hay que averiguar si el paciente relaciona la aparicin del dolor con alguna
situacin particular (por ejemplo, el inicio de las cefaleas con la menarca es sugestivo de migraa mientras que la
cefalea que aparece luego de un traumatismo har pensar en la posibilidad de un hematoma subdural).

Intensidad: evaluar el dolor en funcin de la limitacin que genera en las actividades habituales (por ejemplo,
una cefalea leve o moderada que no afecta las actividades diarias har pensar en cefalea tensional, mientras que
una cefalea intensa descripta por el paciente como la peor de su vida har pensar en una patologa intracraneal
grave).

Localizacin: considerar si es uni o bilateral, en banda, periorbitario, a predominio auricular, sobre la


articulacin temporomandibular, con o sin irradiacin, etc.

Caractersticas del dolor: definir si es pulstil, opresivo, lancinante, etc.

Cronologa: evaluar si el dolor es constante o aparece en forma de ataques, cunto dura cada ataque, con qu
frecuencia los tiene, si hay intervalos libres de dolor, etc.

Sntomas y signos asociados: investigar si el dolor se asocia a sntomas locales o generales y cules son estos.
Por ejemplo, la presencia de un dolor periorbitario asociado a ojo rojo, con disminucin de la agudeza visual har
pensar en un glaucoma; la presencia de fiebre y vmitos en chorro sugerir meningitis; el hallazgo de dolor no
localizado asociado a fiebre, tos, odinofagia y mialgias har pensar en una gripe; otros sntomas como lagrimeo,
congestin nasal, miosis y edema palpebral guiarn el diagnstico hacia una cefalea tipo cluster, etc. Tambin es
importante establecer la relacin temporal de estos sntomas con el dolor.

Factores precipitantes y amortiguadores del dolor: indagar acerca de qu elementos desencadenan o


empeoran el dolor (drogas, situaciones de estrs, ciclo menstrual, masticacin, cepillados de dientes, etc.) y
cules lo mejoran (tratamientos realizados previamente, tcnicas de relajacin, analgsicos comunes,
descanso, etc.).

El interrogatorio es una de las herramientas ms tiles para establecer la causa de la cefalea o, al


menos, orientarse en cuanto a la gravedad o benignidad del cuadro.

Exa m e n f sic o
El objetivo primario del examen fsico es descartar la presencia de causas graves de cefalea. Deben realizarse el
registro de los signos vitales, la palpacin de la cabeza y de la cara (incluyendo arteria temporal y puntos
sinusales), el examen de la boca, los odos y el sistema osteoarticulomuscular (incluyendo la articulacin
temporomandibular, el cuello y la espalda). La realizacin del fondo de ojo es esencial ya que la presencia de
edema de papila es un indicio fidedigno de hipertensin endocraneana.

La evaluacin del paciente debe incluir, adems, un minucioso examen neurolgico que valore el
estado mental (en este punto es muy til la colaboracin de la familia), la integridad neurolgica y la
presencia o ausencia de signos menngeos.

En el caso de los nios, deben tenerse en cuenta, adems, la presencia de malformaciones del crneo y de la cara,
la evaluacin del desarrollo pondoestatural, el hbito y la expresin facial.

El examen fsico es un elemento muy til para obtener datos que permitan al mdico establecer una hiptesis
diagnstica, evaluar la necesidad de estudios complementarios e implementar la teraputica indicada. El examen

11
fsico tambin sirve para establecer una buena relacin mdico-paciente, sobre todo, en los pacientes con cefaleas
crnicas en quienes sta es una herramienta clave para favorecer el manejo del sntoma.

Luego del interrogatorio, el examen fsico es el elemento ms til para la evaluacin del paciente
con cefalea.

Ex m e ne s c o m p le m e nt a r io s

A los pacientes considerados de riesgo luego del interrogatorio o a aquellos en los que el examen neurolgico es
anormal, se les deben realizar los estudios complementarios correspondientes a la sospecha clnica. Est
indicado efectuar una puncin lumbar y un examen del lquido cefalorraqudeo si se considera meningitis, una
tomografa computada (TAC) para evaluar la presencia de neoplasias o cuadros agudos (hemorragias, por
ejemplo), eventualmente una radiografa de senos paranasales si se sospecha sinusitis, una resonancia magntica
nuclear (RMN ) para cuadros en los que se sospechen malformaciones vasculares, cambios postraumticos,
disfuncin temporomandibular, o cuando se sospechan lesiones de la fosa posterior.

Existen casos en los que, aun teniendo un examen fsico normal, est indicada la realizacin de estudios
complementarios. Estos casos incluyen:

Cefalea aguda, de instalacin sbita, definida por el paciente como la peor de su vida por su intensidad.
Cefalea persistente de reciente comienzo (menos de 6 meses), indeterminada por el interrogatorio y el
examen fsico.
Cefalea de instalacin subaguda, que empeora progresivamente en das o semanas.
Cefalea con signos que sugieren convulsiones o que se presenta asociada a cambios de la personalidad.
Falla en el tratamiento o cambio en las caractersticas habituales de la cefalea crnica.
Cefalea asociada a fiebre, nuseas y vmitos que no puede explicarse por un trastorno sistmico.

En los pacientes en los que el interrogatorio no sugiere riesgo y el examen fsico es normal, la realizacin de
estudios complementarios tiene muy poco rdito diagnstico. Se ha demostrado que el interrogatorio, asociado a
un examen fsico general y neurolgico detallado, es el mejor instrumento para detectar una patologa
intracerebral grave.

Los exmenes complementarios deben reservarse slo para los casos en los que el interrogatorio
determina riesgo, el examen fsico es patolgico o para las situaciones especiales arriba
enunciadas.

En los nios, sobre todo en los menores de 5 aos, la prevalencia de migraa es muy baja y es muy difcil evaluar
con detalle los sntomas que distinguen a las cefaleas benignas de las secundarias a patologa grave. Por esta
razn la presencia de cefalea recurrente o que empeora progresivamente en nios preescolares debe considerarse
como un signo de alarma que requiere de una evaluacin ms profunda mediante estudios complementarios.

C uando un paciente consulta por cefalea, el mdico debe poner en prctica los elementos enunciados
anteriormente y decidir si debe tomar una conducta activa en forma rpida como internar al paciente frente a la
posibilidad de una rotura de un aneurisma, realizar un procedimiento como la puncin lumbar ante una probable
meningitis o un estudio como la TAC ante un probable tumor cerebral o indicar un tratamiento de urgencia como
la ciruga ante una hemorragia cerebral. Muchos de estos pacientes son generalmente evaluados en la guardia y es
poco probable que pidan un turno en el consultorio para consultar por cefalea. Sin embargo, reiteramos, el
mdico de familia deber siempre tener en cuenta que la cefalea puede ser un sntoma grave y

12
descartarlo en todas las consultas. Tambin es importante recordar lo que enunciamos en el captulo de
PRO FAM de H ipertensin arterial, en cuanto a que las emergencias hipertensivas que producen cefalea por
hipertensin endocraneana son cuadros muy raros hoy en da y que la gran mayora de pacientes que
consultan por cefalea y a los que se les encuentra la tensin arterial elevada tienen, en realidad, una cefalea
tensional acompaada por una elevacin (transitoria o no) de la tensin arterial.

Volvamos entonces a la cotidianeidad del consultorio del mdico de familia. Los pacientes que por
su interrogatorio, examen fsico o situaciones de alarma, requieren estudios complementarios son
la excepcin. Una vez descartados estos cuadros graves, el mdico de familia que evala un
paciente con cefalea deber determinar qu tipo de cefalea tiene su paciente, teniendo en cuenta el
interrogatorio y las entidades ms frecuentes. El examen fsico no es til para discriminar entre los
distintos tipos de cefalea crnica ya que es normal en la mayora de ellas. Lo ms probable es
que cuando un paciente refiere cefalea crnica, tenga cefalea tensional o migraa.

El paciente con migraa

El paciente migraoso tpico suele ser una mujer (la migraa es ms prevalente en este grupo) y tiene
antecedentes familiares de migraas. La presencia de estos antecedentes refuerza el diagnstico y permite que
el paciente y su familia comprendan el carcter benigno de esta entidad. El dolor es descripto como ms
intenso y limitante que el de la cefalea tensional. Es habitual que los pacientes migraosos deban suspender
sus tareas porque el simple movimiento o el ruido empeoran el dolor. Es frecuente que ste sea pulstil y que
se asocie a nuseas y a vmitos. El paciente conoce muy bien sus sntomas y, suele darse cuenta cundo est
por comenzar un nuevo episodio o qu sustancias o situaciones lo desencadenan. Algunos pacientes consultan
al mdico porque, por ejemplo, cada vez que comen chocolate, les agarra un ataque al hgado que les
provoca un intenso dolor de cabeza y vmitos posteriores. Cuando el mdico los examina, y no encuentra
otro dato positivo que la cefalea, se hace evidente que la mayora de estos ataques son, en realidad,
migraas tpicas y, en este caso, el chocolate es el desencadenante.

El diagnstico de migraa es clnico y est dado, bsicamente, por el interrogatorio. El examen


fsico es normal. No es necesario realizar ningn estudio complementario.

El paciente con cefalea tensional

El paciente con cefalea tensional suele referir dolores variables en cuanto a las caractersticas, localizacin y
duracin. En general, el dolor es de carcter lentamente progresivo, sordo, constante y no pulstil. Muchos
pacientes lo describen como una vincha que presiona alrededor de la cabeza. El dolor es molesto pero,
habitualmente, no impide desarrollar las tareas cotidianas. Un dato importante es que puede durar de 30
minutos a sietes das sin tratamiento o con tratamiento insuficiente. El paciente puede o no tener contractura
cervical pero, como vimos, eso no confirma ni descarta el diagnstico.

El diagnstico de la cefalea tensional es clnico y est dado, bsicamente, por el interrogatorio. El


examen fsico es normal. No es necesario realizar ningn estudio complementario.

En todo paciente con cefalea tensional, y especialmente en aquellos con sntomas crnicos y recurrentes, es
importante preguntarse (y preguntarle al paciente) si existe algn otro motivo detrs de la consulta. Es importante
indagar acerca de los miedos del paciente de tener una patologa grave. La cefalea tensional crnica

12
puede enmascarar un cuadro de depresin u otro trastorno emocional. A menudo, el nmero de ataques y la
intensidad de los mismos aumentan durante o despus de perodos de conflicto emocional o de estrs. Estos datos
deben tenerse en cuenta al evaluar al paciente, sobre todo porque, como veremos, estos pacientes no responden
adecuadamente a los analgsicos utilizados en forma aislada.

El paciente con cefalea tipo cluster

El paciente con cefalea tipo cluster suele ser un hombre de edad media que refiere ataques tpicos que
comienzan sbitamente y sin preaviso. En la mitad de los casos, el ataque lo despierta luego de dos horas de
haberse dormido. Suele comenzar con una sensacin de presin en el ojo o en la zona temporal. El dolor es
unilateral, constante y muy severo. Alcanza su acm (dolor ms extremo) a los 15 minutos y persiste
alrededor de 45 minutos, pero puede durar hasta 4 horas. Finalmente, desaparece rpidamente sin dejar otra
secuela que el cansancio y el temor del paciente a que vuelva a aparecer. La cefalea se asocia a signos
autonmicos ipsilaterales. Por lo general, los ataques se repiten de 1 a 8 veces por da, durante
aproximadamente 3 a 8 semanas hasta que desaparecen espontneamente (de ah el nombre de cefalea en
racimo o cluster, en ingls). Luego, el paciente puede permanecer asintomtico durante meses o aos. Sin
embargo, los ataques pueden reaparecer. Menos frecuentemente, los ataques no desaparecen y persisten por
largos perodos (forma crnica de la cefalea tipo cluster).

Los episodios de la cefalea tipo cluster son muy caractersticos por lo que el diagnstico es, por lo
general, muy sencillo. El dolor es extremadamente severo. El examen fsico es normal. No es
necesario realizar estudios complementarios.

El paciente con neuralgia del trigmino

La neuralgia del trigmino tiene una presentacin caracterstica que posibilita el diagnstico mediante el
interrogatorio. Por lo general, el paciente es una mujer que refiere paroxismos de dolor lancinante, de segundos
de duracin, repetitivo y desencadenado por ciertos estmulos. Lo ms frecuente es que duelan las encas, los
labios, o la regin maxilar y que el dolor se desencadene por un contacto mnimo de las zonas consideradas
gatillo, al masticar o lavarse los dientes, por ejemplo. El dolor puede repetirse durante el da y/ o la noche por
varias semanas. Esta condicin puede ser crnica o remitir espontneamente. El examen fsico es normal, lo que
permite distinguirla de otras causas de dolor trigeminal, como los tumores. Algunos autores recomiendan indicar
una RMN de rutina para descartar la presencia de un tumor, aneurisma o esclerosis mltiple. La costo-
efectividad de esta conducta es muy discutida.

La neuralgia del trigmino se caracteriza por la presencia de paroxismos de dolor lancinante y muy
intenso en reas de inervacin del nervio. El examen neurolgico es normal. La entidad es ms
frecuente en las mujeres.

El paciente con disfuncin temporomandibular

Comnmente el paciente con disfuncin temporomandibular se queja de un dolor crnico, unilateral, profundo,
localizado sobre la articulacin o el rea auricular y que es ms intenso por las maanas o al masticar. Puede
presentar desviacin mandibular o limitacin al abrir la boca. La palpacin de los msculos masticatorios es
dolorosa. El diagnstico de la disfuncin temporomandibular tambin se realiza con el interrogatorio y el examen
fsico. En los casos en los que el tratamiento conservador result inefectivo, se sospecha una disfuncin
intracapsular y se considera una terapia ms agresiva, est indicado realizar una RMN localizada en la
articulacin. Este estudio permite evaluar en detalle la articulacin y los tejidos blandos que la rodean.

Finalmente, es importante recordar que todos los dolores crnicos pueden asociarse a la depresin. Los pacientes
con cefalea crnica (sobre todo la tensional y la migraosa) no escapan a esta posibilidad. Reconocer la presencia
de la depresin mejorar la aproximacin teraputica en pacientes que, de otro modo, seran rotulados como
intratables debido a la persistencia de los sntomas y a la frustracin del mdico. En todos estos casos, debe
considerarse la bsqueda de sntomas depresivos, estrs o ansiedad. N o todos los pacientes estn preparados para
responder preguntas relacionadas con el aspecto psicosocial en el marco del interrogatorio por cefalea por lo que
el mdico deber ser muy cauto. Preguntas como: Con todos estos dolores, cmo est durmiendo? o cmo est
de nimo?, abren la puerta para continuar evaluando esta posibilidad.

E j e rc i t a c i n

Elegir la opcin correcta (Una, varias, todas o


5 a) El interrogatorio del nio con cefalea a solas es de
ninguna pueden ser correctas).
escasa utilidad diagnstica.
b) En el paciente que consulta por cefalea, el
interroga- torio detallado es muy importante.
c) El examen neurolgico solo es til en los pacientes
en los que el interrogatorio sugiere una causa orgnica
de la cefalea.
d) En la evaluacin del paciente con cefaleas el
examen fsico consiste en una evaluacin neurolgica
minuciosa.

Contestar si es Verdadero o Falso.


6 El examen fsico en un paciente con cefalea, carece
de importancia diagnstica.

Contestar si es Verdadero o Falso.


7 Existen casos de pacientes con cefalea en los que,
aun teniendo un examen fsico normal est indicado
realizar estudios complementarios.

Elegir la opcin correcta (Una, varias, todas o


ninguna pueden ser correctas).

Una paciente de 63 aos de edad, autovlida,


es llevada a la consulta por sus familiares, 8 a) La inquietud de la familia por el cambio en la
quienes la notan rara. Presenta cefalea conducta de la paciente.
persistente de aproximadamente 4 hs de b) La falta de antecedentes personales de cefalea .
evolucin que no ha mejorado a pesar de que c) La presencia de tendencia al sueo observada en la
la seora tom un analgsico. Niega paciente.
antecedentes propios y familiares de d) El hecho de que el dolor sea persistente y no
sntomas similares. Al examen, se presenta mejore con analgsicos.
con dificultad en la concentracin y tendencia
al sueo, sin signos claros de foco
neurolgico. Qu datos del interrogatorio
considerara Ud. importantes en este caso
para decidir el manejo de la paciente?

12
Un nio de tres aos de edad es llevado a la 9 SI NO
consulta porque se queja persistentemente de
cefalea desde hace 15 das. No hay antece-
dentes familiares de migraa y el examen fsico
es normal. El mdico considera que se trata
de una migraa y reasegura a la familia.
Est de acuerdo con la conducta tomada por
el mdico?

10 SI NO
Una paciente de 42 aos consulta a su
mdico porque en los ltimos doce meses
present por lo menos cinco episodios
similares al que se describe a continuacin: el
cuadro comienza con la visin de imgenes
centelleantes de aproximadamente 15
minutos de duracin. Luego aparece una
cefalea intensa, unilateral, pulstil, que la
obliga a recostarse en algn sitio oscuro y
silencioso. Con el uso de antinflama- torios no
esteroideos y el descanso logra, luego de un
par de horas, la mejora completa de todos sus
sntomas. El mdico considera que se trata de
una migraa. Est de acuerdo con la
impresin diagnstica del mdico?
11 SI NO

Una paciente de 45 aos consulta a su


mdico porque esa maana tuvo un episodio
de cefalea pulstil y unilateral. No tiene
antecedentes de cefaleas. Tres horas antes
del inicio del dolor comenz a tener algunas
dificultades visuales que se prolongaron seis
horas despus de que la cefalea cedi. Por las
caractersticas del dolor el mdico diagnostica
migraa con aura. Est de acuerdo con la
conducta mdica?

3
M AN E J O D E LAS C E FALE AS M S FR E C U E N T ES

Tr a t a m ie nt o d e la m ig r a a

Tratamiento no farmacolgico

Educacin del paciente


La educacin del paciente demostr ser un componente necesario y efectivo para el tratamiento de la migraa.
Los objetivos son que el paciente conozca su condicin, participe en el diseo del tratamiento y aprenda a
manejar los ataques. Para ello es imprescindible destinar un tiempo de la consulta a conocer sus temores y
expectativas y a educarlo acerca de la migraa. Debe tenerse en cuenta que el reaseguro prematuro no sirve, el
paciente debe tener la confianza de que el mdico recab toda la informacin necesaria para hacer el diagnstico
y organizar el tratamiento. Ante las consultas por cefalea los mdicos tendemos a descartar entidades graves y
luego, intentar tranquilizar al paciente dicindole, por ejemplo Ud. no tiene nada. Frases como esta generan un
efecto antiteraputico, ya que naturalmente, al paciente le costar creer que un dolor de cabeza tan intenso y
molesto como el que tiene y que reaparecce a pesar de los tratamientos es nada. Esta sensacin de incredulidad
y desconfianza empeora si, adems, siente que no lleg a contarle todas sus dudas al mdico y que ste no lo
revis ni le pidi ningn estudio complementario.

El diagnstico debe explicarse claramente, reasegurando al paciente y a su familia de que no existe


ninguna causa seria subyacente que ocasione el dolor, como por ejemplo un tumor. Es importante
informar acerca del carcter benigno de la enfermedad, generar expectativas realistas con respecto
al tratamiento y explicar, adems, que ste, por el momento, no es curativo sino abortivo
(sintomtico).

Corresponde ensear al paciente a identificar los posibles desencadenantes de sus ataques de migraa, para
evitarlos o reducir la frecuencia de aparicin de los dolores. La informacin acerca de qu sustancias o
situaciones pueden actuar como desencadenantes es anecdtica ya que no existen ensayos clnicos que las
hayan evaluado. Algunos de stos son: saltearse una comida, dormir ms o menos que lo habitual, exponerse
a la luz brillante, cambios meteorolgicos, olores intensos, tabaco o alergenos y algunas drogas
(anticonceptivos orales, nitroglicerina, bloqueantes H 2). El consumo de ciertos alimentos que contienen
nitratos (colorantes y preservantes), glutamato monosdico (comida china o congelada, sopas enlatadas) o
feniletilamina (chocolate, quesos, vino tinto) tambin se asocia a la precipitacin de la migraa y su evitacin
puede llevar a una reduccin en la frecuencia de aparicin de los ataques. Existen desencadenantes
personales que causan dolor en ciertas personas y en otras no.

El uso de un d iar io del dolo r de cabeza en el que el paciente registre frecuencia, in t ensidad, desencadenantes y
amortiguadores del dolor permitir recoger informacin til para definir las caractersticas de los ataques y
optimizar el tratamiento. Siempre que sea posible, debe utilizarse material impreso que refuerce lo que se explic
y verificar que el paciente lo comprendi. Tambin es importante animar al paciente a considerarse parte activa
en el tratamiento y a compartir la responsabilidad en el manejo de su cefalea con el mdico.

La educacin es una parte fundamental del manejo no farmacolgico del paciente migraoso. Debe
explicarse claramente el diagnstico y los objetivos del tratamiento, as como participar en la
identificacin de los desencadenantes de los episodios para evitarlos.

Se han sugerido diversos tratamientos no farmacolgicos para la migraa. El anlisis de los datos publicados
es complejo porque suelen ser reportes aislados de experiencias clnicas o trabajos en los que el tratamiento
no se compar contra placebo o el tamao de la muestra fue demasiado pequeo. Dentro del grupo de
tratamientos no farmacolgicos se incluyen: 1) La reduccin de la actividad y el reposo en una habitacin
oscura y silenciosa. Esta conducta parece ser til para controlar el dolor y es utilizada espontneamente, casi
de modo universal, por los pacientes migraosos aun sin indicacin mdica; 2) La terapia de relajacin (que
incluye tcnicas de relajacin muscular, de respiracin, etc.) parecera ser efectiva para reducir la frecuencia
de los episodios. El objetivo de la relajacin no es tratar el episodio agudo sino extender el perodo
asintomtico. De todos modos, algunos pacientes son capaces de abortar el ataque utilizando esta tcnica. La
utilidad de las tcnicas de relajacin depende, adems, de la disponibilidad del terapeuta y del paciente; 3)
La terapia conductista se basa en el

12
principio de que la ansiedad y el estrs afectaran la evolucin de la migraa. Tiene por objeto ayudar al paciente
a mejorar el manejo del estrs y la adaptacin ante nuevas situaciones. Sus principales limitantes son su escasa
disponibilidad, la aceptacin del paciente, el costo y el tiempo que requiere; 4) El valor y la costo efectividad de
tratamientos como la acupuntura, la osteopata y la quiropraxia (que utiliza la manipulacin para disminuir la
tensin muscular y corregir la postura) no han sido evaluados. Debera informarse al paciente interesado que no
hay evidencia firme suficiente como para recomendar estos tratamientos. Tampoco existe suficiente evidencia
sobre el rol de la psicoterapia en el manejo de estos pacientes. Se sugiere, como resultado de varios estudios
observacionales, que los pacientes migraosos seran ms ansiosos y sensibles al entorno ambiental que sus pares
no migraosos y que el trabajo sobre estas caractersticas mejorara el control del cuadro.

Tanto la migraa como la cefalea tensional son ejemplos clsicos de patologas influenciadas por
factores psicolgicos cuya identificacin y correccin deberan formar parte del tratamiento. El
paciente debe comprender que no es una mera vctima de las cefaleas sino que parte del
tratamiento incluye modificar los hbitos y las conductas que puedan perpetuar o desencadenar
los sntomas y que esa tarea depende de l.

Tratamiento farmacolgico abortivo

El tratamiento abortivo consiste en cortar el sntoma. Est indicado en los pacientes que tienen menos de 4
ataques mensuales y que duran menos de 12 hs. El objetivo es calmar el dolor y los sntomas asociados (nuseas
y vmitos) que, a veces, son peores que el dolor mismo. Es importante asesorar al paciente sobre su uso adecuado
ya que existe el riesgo de que el sobreuso de estas drogas cause cefalea de rebote (ver luego). Para optimizar la
efectividad del tratamiento abortivo es conveniente: 1) Indicarle al paciente que tome la medicacin apenas
comienza el ataque (las drogas abortivas son ms eficaces cuando se usan en forma temprana); 2) Utilizar dosis
mayores a mayor intervalo en lugar de dosis pequeas, en tomas reiteradas; 3) O ptar por la va parenteral en los
pacientes con nuseas o vmitos significativos, recordando que en aquellos en los que la droga est
contraindicada (por ejemplo, antinflamatorios no esteroideos en pacientes con lceras digestivas), el uso de la va
parenteral no evita el efecto nocivo.

Las principales drogas utilizadas como abortivas son los antinflamatorios no esteroideos, el tartrato de
ergotamina y los triptanes.

a) Antinflamatorios no esteroideos (AINE)

Tienen un lugar importante en el tratamiento abortivo de la migraa. Son simples, seguros y bien tolerados.
Generalmente son las drogas indicadas para el inicio del tratamiento, tanto en los pacientes con aura como sin
ella. Es importante administrarlos lo ms precozmente posible en el ataque, a dosis suficientes, ya que, de este
modo, se logra una mayor efectividad. Los AIN E pueden utilizarse solos o con coadyuvantes, como la
metoclopramida (adyuvante antiemtico) o la cafena (adyuvante en el control del dolor). Si bien, potencialmente,
cualquier AIN E podra utilizarse con fines abortivos, las drogas sobre las que se dispone evidencia ms
consistente en los adultos son la aspirina, el ibuprofeno, el naproxeno, el cido tolfenmico y la asociacin de
aspirina con paracetamol y cafena. La evidencia cientfica mostr que el paracetamol solo es ineficaz. Las dosis
son las siguientes:
Aspirina: 500 a 1000 mg/dosis, dosis mxima: 2 a 3 g/da (ASPIRINA FABRA, envase por 10
comprimidos de 500 mg, $1; ASPIRINA DRAWER, envase por 20 comprimidos de 500 mg, $1).
Ibuprofeno: 400 mg/dosis, dosis mxima: 3200 mg/da (IBUPROFENO BIOTENK, envase por 10
comprimidos de 400 mg, $4; IBUMAR, envase por 10 comprimidos de 400 mg, $4).
Naproxeno: 500 mg/dosis, dosis mxima: 1.5 g/da, dosis probada en la mayora de los estudios 750
a 1250 mg (NAPROFIDEX, envase por 10 comprimidos de 500 mg, $8; MELGAR envase por 10
comprimidos de 500 mg, $10).
cido tolfenmico: 200 a 400 mg/dosis (FLOCUR, envase por 15 comprimidos de 200 mg, $15;
FLOCUR RAPID, envase por 10 comprimidos de 200 mg, $27)
Acetaminofeno ms aspirina ms cafena: dosis probada 500 mg/ 500 mg/130 mg respectivamente
(EXCEDRIN, envase por 10 comprimidos con 250 mg de aspirina, 250 mg de paracetamol y 65 mg de
cafena, $7, envase por 40 comprimidos, $31).

Entre los coadyuvantes, que se administran antes que los analgsicos, se encuentran: metoclopramida: 5 a 10
mg/ dosis por va oral o 10 mg/ dosis por va intramuscular (LIZARO N A, envase por 10 comprimidos de 10 mg,
$2; CELIT , envase por 10 comprimidos de 10 mg, $3, N O VO MIT , envase con 2 ampollas con 10 mg, $4;
METO CLO PRAMIDA MARTIAN , envase con 1 ampolla con 10 mg, $0.60), cafena: dosis mxima 200 mg/ da
(asociacin con aspirina, CAFIASPIRIN A).

En relacin con el tratamiento de las migraas en los nios, la evidencia disponible es menor. La droga ms
evaluada y que mostr mayores beneficios es el ibuprofeno en dosis de 10 mg/ kg/ dosis (IBUSO L
peditrico, suspensin por 100 ml, $6; IBUMAR , suspensin por 90 ml, $8). Tambin se han probado el
paracetamol en dosis de 15 mg/ kg/ dosis (DIRO X jarabe por 120 ml, $9; PARACETAMO L RAFFO , jarabe
por 125 ml, $12) y el naproxeno en dosis de 2.5 a 5 mg/ kg/ dosis (CAUSAL O N PRO , suspensin
por 120 ml, $20; N APRO N TAG , envase por 180 ml, $33) con buena respuesta.

En todos los pacientes migraosos el tratamiento de los sntomas gastrointestinales (nuseas y vmitos) es, a
veces, tan importante como el del dolor. La presencia de estos sntomas debe considerarse en el plan teraputico a
instaurar ya que muchas medicaciones pueden exacerbarlos. Adems, en casi todos los ataques migraosos se
produce estasis gstrico, lo que afecta la absorcin de las drogas administradas y su eficacia.

El uso de frmacos como la metoclopramida mejora no slo la absorcin de la droga co-


administrada sino tambin las nuseas y los vmitos frecuentes en estos casos.

b) Tartrato de ergotamina

La ergotamina es una droga ampliamente difundida para el tratamiento abortivo de la migraa y muchos
pacientes manejan satisfactoriamente sus ataques con ella. Sin embargo, algunos autores cuestionan el uso de esta
droga debido a que los diversos estudios doble ciego y randomizados que evaluaron su eficacia para el
tratamiento de la migraa no mostraron beneficios. La mayora de la evidencia a favor de su uso proviene de
opiniones de expertos, de estudios no randomizados, de reportes de casos y, sobre todo, de 50 aos de experiencia
en su uso. N o se conoce claramente cul es su mecanismo de accin, aunque se cree que su efecto antimigraoso
se lograra mediante la inhibicin de la transmisin neuronal y la inflamacin neurognica. Puede exacerbar las
nuseas y los vmitos, por lo que debe utilizarse asociada a un antiemtico, por va oral o bien, rectal. La
absorcin por va oral es ms errtica. La co-administracin de cafena mejora su absorcin gstrica ( CAFERGO
T , envase de 20 comprimidos de 1 mg de ergotamina asociada a 100 mg de cafena, $26). En la Argentina no
disponemos de las formas para uso parenteral de los derivados del ergot que se utilizan en los EE.UU
(dihidroergotamina).

12
Para obtener el mximo efecto, la ergotamina debe usarse precozmente en el ataque (apenas el
paciente se da cuenta de que van a comenzar los sntomas) en dosis de 1 mg cada 30 minutos hasta
aliviar el dolor, hasta un mximo de 6 mg por da o 10 mg por semana. Es importante instruir al
paciente para que mantenga, por lo menos, un intervalo de 4 das libres de ergotamina con el objeto
de evitar la cefalea de rebote.

Debido a su importante efecto vasoconstrictor, la ergotamina est contraindicada en pacientes con patologa
vascular (coronaria, perifrica o del sistema nervioso central) e insuficiencia renal o heptica. Slo puede
utilizarse en nios mayores de 6 aos, a dosis de 0.5-1 mg/ dosis y puede repetirse a intervalos de 20-30 minutos,
hasta un mximo de 4 mg por da. La droga tiene una categora de riesgo de tipo C para su uso en las
embarazadas (ver PRO FAM: Seguimiento del embarazo normal).

Los efectos adversos ms comunes asociados al uso de ergotamina son las nuseas, los vmitos y la cefalea de
rebote. El ergotismo (intoxicacin con derivados del ergot) es un cuadro poco frecuente en la actualidad. Se
caracteriza por nuseas, diarrea, sed, prurito, vrtigo, calambres musculares, parestesias, piel fra y/ o pulsos
disminuidos. O curre con ms frecuencia en individuos predispuestos (con insuficiencia heptica o renal, por
ejemplo) o cuando la ergotamina es asociada a drogas simpaticomimticas o consumida en altas dosis.

c) Triptanes

Los triptanes son un grupo de drogas agonistas serotoninrgicas que lograran su efecto antimigraoso al actuar
sobre los receptores serotoninrgicos, inhibiendo la inflamacin neurognica, disminuyendo la excitabilidad de
las clulas del ncleo del trigmino y contrayendo la vasculatura. El primer triptan aprobado para el tratamiento
de las migraas fue el sumatriptan.
Luego se desarrollaron otros triptanes que tienen un efecto similar pero se diferencian por algunas propiedades
farmacocinticas. Tomaremos como referencia al sumatriptan y abordaremos a los otros t riptanes comparndolos
con l.

Varios ensayos clnicos controlados han demostrado la eficacia del sumatriptan para el control del dolor de
cabeza. La respuesta es favorable en el 70-90% de los pacientes luego de 1 a 2 hs de su administracin y
alrededor del 50% experimenta una resolucin completa del dolor. Diferentes trabajos tambin demostraron que
el tratamiento de las migraas con esta droga reduce la prdida de das laborales y mejora las escalas de calidad
de vida de los pacientes. La droga se destaca por su velocidad de accin, por tener un menor ndice de efectos
adversos que la ergotamina y sus derivados y porque puede administrarse por diferentes vas (oral, subcutnea,
rectal o intranasal). N o requiere de su coadministracin con antiemticos.

El sumatriptan puede utilizarse por va oral en dosis de 50 a 100 mg, hasta un mximo de 300 mg diarios
(MICRAN IL , envase por 2 comprimidos de 100 mg, $58; IMIGRAN , envase por 4 comprimidos de 50 mg
$101), subcutnea (autoadministrada en el muslo, por ejemplo) en dosis de 6 mg, hasta un mximo de 12 mg
diarios (IMIGRAN , envase con dos ampollas de 6 mg, $120; MICRAN IL envase de 1 ampolla de 6 mg $54) o
inhalatoria nasal, en dos dosis de 20 mg (IMITREX , envase con 2 monodosis de 20 mg, $73).

La va subcutnea es la que tiene un comienzo de accin ms rpido pero tambin la que tienen ms efectos
adversos. Se ha aprobado su uso por va rectal aunque no disponemos en nuestro pas de una formulacin para
utilizar por esta va.

Las principales desventajas del sumatriptan son su costo elevado y el hecho de que el dolor puede reaparecer al
finalizar el efecto de la droga (la tasa de recurrencia del dolor es del 40% a las 10 hs). Los efectos adversos
relacionados con el uso de esta droga son nuseas, sensacin de pesadez precordial y hormigueo en la cabeza, en
las extremidades o en el sitio de aplicacin cuando se utiliza la va subcutnea y disglusia (sensacin de
gusto feo) cuando se usa por va inhalatoria. La mayora de estos efectos desaparecen en los 30 minutos
siguientes a la aplicacin de la droga.

El sumatriptan est contraindicado en pacientes con hipertensin arterial no controlada, con


enfermedad vascular, con angina de Printzmetal o con el uso concomitante de Inhibidores de la
monoaminoxidasa (incluso hasta 2 semanas despus de su abandono). Tambin se recomienda evitar
su uso en las 24 hs siguientes a la administracin de ergotamina y no se ha probado en
embarazadas. Hay muy poca experiencia con el uso de este tipo de drogas en los nios. Los
escasos trabajos publicados incluyeron adolescentes a partir de los 12 aos y mostraron que el
sumatriptan tiene un buen perfil de seguridad, sin embargo, no se ha aprobado an el uso de
ningn triptan en los nios.

Luego del sumatriptan aparecieron otros triptanes como el zolmitriptan, el naratriptan y el rizatriptan.

El zolmitriptan tiene mayor biodisponibilidad que el sumatriptan lo que permite reducir la dosis necesaria
logrando un efecto similar. La dosis recomendada es de 2.5 mg por va oral con un mximo de 5 mg/ da
(ZO MIGO N , envase con 2 comprimidos de 2.5 mg, $39, envase con 3 comprimidos, $57). El naratriptan
tiene mejor biodisponibilidad que el sumatriptan pero su comienzo de accin es ms lento. La tasa de
recurrencia del dolor y los efectos adversos son menores (es el triptan mejor tolerado por la mayora de los
pacientes). La dosis es de 1 a 2.5 mg por va oral, con un mximo de 2.5 mg diarios (N ARAMIG , envase con
12 comprimidos de 2.5 mg, $108, envase con 8 comprimidos, $74). El rizatriptan tambin tiene mejor
biodisponibilidad y mostr ser ms rpido que el sumatriptan para mejorar el dolor. Esta droga est
disponible en comprimidos de disolucin rpida que se disuelven sobre la lengua y se tragan con la saliva sin
necesidad de ingerir lquidos. La dosis recomendada es de 5 a 10 mg por va oral con un mximo de 30 mg en
el da (MAX ALT , envase con 2 comprimidos de 10 mg, $46; MAX ALT RPD , envase con 2 comprimidos de
10 mg, $46). Los pacientes que no responden a un triptan pueden responder a otro.

Aunque son drogas muy eficaces en el manejo de la migraa, los triptanes tienen ciertas limitaciones: 1) A pesar
de las mejoras en la farmacocintica y la farmacodinamia de estas drogas, an queda un alto porcentaje de
pacientes (25% ) que no responde a ellas (se desconoce la razn de esto pero se lo relaciona con que estos
pacientes tendran diferentes tipos de migraas o de receptores serotoninrgicos); 2) Tienen un techo de accin, es
decir, el uso de mayores dosis no aumenta su eficacia; 3) El problema de la recurrencia del dolor an no est
resuelto (a pesar de que aparecieron triptanes con mayor vida media, lo que reducira la posibilidad de recurrencia
de la cefalea, el dolor tiende a reaparecer pero ms tarde); 4) Algunos datos sugieren que el uso masivo y crnico
de estas drogas podra conducir a la aparicin de cefalea de rebote como ocurre con la ergotamina y 5) Todos los
triptanes tienen un efecto similar sobre las arterias coronarias lo que limita su uso en los pacientes vasculares.

H ay muy pocos estudios que hayan comparado la eficacia de algn triptan con un algn AIN E. Entre los
trabajos que lo hicieron solo dos demostraron similar eficacia entre ambos: uno de ellos compar 200 mg de
cido tolfenmico de liberacin rpida con 100 mg de sumatriptan y otro, una combinacin de acetilsalicilato de
lisina equivalente a 900 mg de AAS ms 10 mg de metoclopramida (ACETIL TETRALGIN , envase con 6 sobres,
$21) con 100 mg de sumatriptan. Ambos mostraron que la eficacia entre estas drogas y el sumatriptan es
equivalente.
Por otro lado, en los ltimos aos, la investigacin cientfica se ha centrado en la evaluacin de los triptanes y en
comparar uno con otro. Esto hace que la calidad de evidencia para su uso sea muy buena (tipo A) y que los
triptanes aparezcan como las drogas antimigraosas sobre las que ms se habla y sobre las que mayor cantidad de
evidencia se dispone.

Ahora bien, teniendo en cuenta los presentado hasta aqu y considerando que las drogas disponibles para el

12
tratamiento abortivo de la migraa son bsicamente tres: los AIN ES, la ergotamina y los triptanes cul elegimos
para tratar a nuestros pacientes?

H asta hace poco la conducta recomendada era optar por los AIN E como drogas de primera eleccin y reservar
los triptanes para los pacientes que no respondan a las primeras. Este tipo de abordaje se denomina escalonado,
porque se progresa en el uso de drogas segn la evolucin de los ataques. La principal ventaja de este abordaje es
que es ms econmico y suele resolver exitosamente la mayora de los ataques, su limitacin es que algunos
pacientes deben padecer varios ataques de migraa hasta llegar a un tratamiento efectivo. Esto puede hacer que
los pacientes abandonen el tratamiento, requieran repetidamente del sistema de salud, cambien de mdico o se
resignen a sufrir sus ataques de migraa porque el camino hacia el tratamiento ms eficaz se les hace arduo, lento
y prolongado.

En un trabajo publicado en 2000 se hall que la intensidad de la crisis es un dato ms que el mdico debe tener en
cuenta en el momento de decidir la teraputica a indicar, optando directamente y en primera instancia, por el uso
de triptanes en los pacientes con ataques ms severos (este abordaje se denomina estratificado porque el
tratamiento se selecciona en funcin de la severidad de cada ataque, indicando AIN E si es leve o moderado y
triptanes si es severo).

La recomendacin actual es adecuar el tratamiento antimigraoso a las necesidades de cada


paciente (considerando la severidad de los ataques, los sntomas asociados y las respuestas a los
tratamientos previos) y optar por AINE como drogas de primera eleccin, excepto en los pacientes
con ataques muy severos, en quienes se aconseja utilizar directamente drogas especficas
(triptanes). Aun as, es conveniente no desatender a un punto importante que puede afectar
negativamente el tratamiento: el costo de los triptanes.

La ergotamina no es de eleccin aunque puede utilizarse en aquellos pacientes que habitualmente manejan
exitosamente sus ataques con ella y no tienen contraindicacin para su uso.

Tratamiento farmacolgico profilctico

El objetivo del tratamiento profilctico de la migraa es prevenir la ocurrencia de los ataques. Se


recomienda instaurarlo en los pacientes con migraa que presentan:

1 Uno o dos ataques por mes que producen discapacidad por tres das o ms.
2 Ineficacia, intolerancia o contraindicacin del tratamiento abortivo.
3 Requerimiento de tratamiento abortivo 2 o ms veces por semana.
4 Migraa con patrn predecible (por ejemplo, en los ataques asociados a la menstruacin).

El tratamiento profilctico se considera exitoso si logra disminuir en un 50% la frecuencia, duracin e intensidad
de los ataques. Se aconseja mantener el tratamiento durante los seis meses siguientes a la estabilizacin del patrn
de los ataques y luego intentar discontinuarlo gradualmente, controlando la reaparicin de los sntomas. El
objetivo del tratamiento profilctico es el de usar la menor dosis posible, con el menor nmero de efectos
colaterales, logrando el mximo control de los ataques. Las drogas sobre las que ms evidencia hay acerca de su
eficacia en la prevencin de la migraa son los betabloqueantes, la amitriptilina y el cido valproico. Si bien, a
continuacin se expone un orden de prioridades para el uso de estas drogas, es recomendable elegir cada una de
ellas teniendo en cuenta la situacin individual y caractersticas del paciente, optando por la ms beneficiosa,

13
por ejemplo, en los pacientes con hipertensin arterial concomitante es conveniente priorizar el uso de
betabloqueantes.

a) Betabloqueantes

La droga de eleccin para el tratamiento profilctico de la migraa es el propranolol. La efectividad


es del 80%. Se comienza con 20 mg cada 12 hs por va oral, aumentando la dosis gradualmente,
segn los sntomas del paciente, hasta un mximo de 240 mg/da (INDERAL, envase con 20
comprimidos de 40 mg, $7). Si luego de 6 semanas de tratamiento a dosis mxima no se logra una
mejora sintomtica, la droga debe discontinuarse lentamente.

O tros betabloqueantes, como el atenolol (requiere slo una dosis diaria), el timolol, el nadolol y el metoprolol
tambin han mostrado efectividad. La falla de un betabloqueante no predice la ineficacia de otra droga del mismo
grupo, por lo que es apropiado intentar el tratamiento con las distintas drogas. Entre los efectos adversos ms
comunes asociados al uso de betabloqueantes se encuentran los sntomas gastrointestinales y la disminucin de la
tolerancia al ejercicio. C on menor frecuencia pueden producir hipotensin ortosttica, bradicardia significativa,
disfuncin erctil, fatiga, trastornos del sueo y pesadillas. Estn relativamente contraindicados en los pacientes
con insuficiencia cardaca, asma, sndrome de Raynaud y DBT tipo 1.

b) Amitriptilina

La amitriptilina es exitosa para la profilaxis de la migraa. Constituye una buena alternativa cuando los
betabloqueantes estn contraindicados. El efecto analgsico es independiente del efecto antidepresivo, por lo que,
por lo general, se requieren dosis menores.

Se recomienda comenzar con 25 mg diarios de amitriptilina, en una dosis nica por la noche, hasta
una dosis mxima de 100 mg/por noche (TRYPTANOL, envase con 50 comprimidos de 25 mg, $15).
La mayora de los pacientes responde luego de una semana de tratamiento, aunque conviene
aguardar 6 semanas hasta considerarla inefectiva si no mejora la sintomatologa.

Los efectos adversos ms frecuentes de la amitriptilina son: hipotensin ortosttica, sensacin de boca seca,
constipacin, sedacin y visin borrosa. Est contraindicada en pacientes con glaucoma de ngulo estrecho o
bloqueo AV de segundo y tercer grado. La calidad de la evidencia ara recomendar el uso de otras drogas similares
como nortriptilina, imipramina o inhibidores de la recaptacin de serotonina (fluoxetina, paroxetina, sertralina) es
pobre.

c) cido Valproico

Esta droga demostr una efectividad similar a los betabloqueantes en la profilaxis de la migraa. La dosis
recomendada es de 500 a 1500 mg/ da (VALMAR , envase con 50 comprimidos de 500 mg, $89; VALCO TE
envase con 50 comprimidos de 500 mg, $107). Se recomienda comenzar con dosis bajas (250 mg) y aumentarla
gradualmente, cada 7 das. Entre los efectos adversos ms frecuentes asociados a su uso se encuentran: trastornos
del sueo (somnolencia o insomnio), vrtigo, cada del cabello, nuseas, vmitos, dolor abdominal inespecfico,
anorexia, diarrea, trombocitopenia, temblor y sensacin de debilidad. Menos frecuentemente puede provocar
anemia o leucopenia. Est contraindicado en mujeres embarazadas y en pacientes con disfuncin heptica. Se

13
recomienda monitorear peridicamente su toxicidad con hemograma, recuento de plaquetas y hepatograma,
particularmente en los pacientes que requieren dosis ms altas.

H ay insuficiente evidencia para recomendar el uso de otros anticonvulsivantes en la profilaxis de la migraa.

d) Otras drogas

O tra opcin la constituyen los bloqueantes clcicos. El verapamilo, en dosis de 160 a 240 mg/ da ( ISO PTIN O ,
envase con 30 comprimidos de 80 mg, $14; DRAMO N envase con 30 comprimidos de 80 mg, $12) y la
nimodipina, en dosis de 60 a 120 mg/ da (MACO BAL 60, envase con 30 comprimidos de 60 mg, $24; N IVAS
FO RTE, envase con 30 comprimidos de 60 mg, $30) son las drogas de este grupo que cuentan con mayor
evidencia a favor de su uso, pero sta es limitada. Son menos efectivos que las drogas mencionadas con
anterioridad pero resultan tiles en pacientes con intolerancia a las mismas. Las reacciones adversas ms
frecuentes del verapamilo son: estreimiento, nuseas, hipotensin ortosttica y, ocasionalmente, edema
perifrico. Con la nimodipina se observan hipotensin, prurito, rash, dolores abdominales, diarrea y raramente,
edemas, calambres musculares, hepatitis, trombocitopenia, anemia y sudoracin.

En algunos casos, ante la falta de respuesta a los tratamientos mencionados, se ha utilizado la metisergida, droga
que result til, pero con gran cantidad de efectos adversos (fibrosis retroperitoneal, endocrdica y/ o
pleuropulmonar), por lo que es de ltima eleccin. Se recomienda discontinuarla luego de los 6 meses de
tratamiento porque aumenta la incidencia de los efectos mencionados.

O tras drogas, como la riboflavina y el lisinopril, se encuentran en evaluacin y algunos resultados son
promisorios pero la evidencia an no es contundente.

Las drogas que han mostrado mayor efectividad para la profilaxis de la migraa en la poblacin
adulta y que cuentan con respaldo de evidencia tipo A son los betabloqueantes, la amitriptilina y el
cido valproico.

En los nios, las indicaciones de profilaxis para la migraa y la duracin del tratamiento son similares a las de los
adultos. Suele utilizarse el propranolol como primera droga, aunque an no se ha comprobado su efectividad. La
dosis habitual es de 1-2 mg/ Kg/ da, aunque se sugiere comenzar con dosis menores. Tambin se han utilizado
amitriptilina, verapamilo, ciproheptadina y algunos anticonvulsivantes. Algunas de estas drogas no han sido
evaluadas rigurosamente y existen pocos datos estadsticos sobre su uso en el tratamiento preventivo de la
migraa en nios. Se recomienda la consulta con el especialista para evaluar la instauracin del mismo. La
metisergida est totalmente contraindicada en este grupo etario.

P ro b le m a s ha b i t ua le s e n e l m a ne j o d e lo s p a c ie nt e s c o n c e f a le a

Un problema habitual de los pacientes con cefalea crnica (migraosa y tensional) es la presencia de cefalea
de rebote. La misma est causada exclusivamente por el uso crnico y en exceso de analgsicos en general y
de ergotamina en particular. La cefalea de rebote se caracteriza por la presencia de dolor diario o casi diario,
de tipo, intensidad y localizacin variables, que se desencadena o exacerba ante el menor esfuerzo mental o
fsico. Suele asociarse a nuseas, otros sntomas gastrointestinales, astenia, ansiedad, irritabilidad, depresin,
problemas en la memoria y dificultad en la concentracin.
La cefalea de rebote forma parte de un crculo vicioso que perpeta el dolor:
cefalea uso de analgsicos en exceso ms cefalea (cefalea de rebote).

Para evitar y tratar la cefalea de rebote es fundamental educar al paciente. Es importante explicarle que el uso
excesivo y crnico de analgsicos puede ser la causa de la perpetuacin de los sntomas. Deben evitarse
trminos como abuso de drogas que slo lograrn estigmatizarlo y generarle culpa. El paciente debe saber
que la suspensin de la medicacin abortiva producir una desmejora del dolor en las 24 a 48 hs siguientes
y que ste puede ser ms severo aun luego de las 72 hs. Debe recomendrsele que, en lo posible, no vuelva a
utilizar la medicacin abortiva y que comience con el tratamiento profilctico. En algunos casos, la
persistencia de dolor severo o la aparicin de sntomas graves de abstinencia (principalmente en pacientes
que utilizan analgsicos combinados con drogas psicoactivas) pueden hacer necesaria la internacin.

La educacin del paciente, la suspensin de los analgsicos o de la ergotamina y la institucin del


tratamiento profilctico suelen ser medidas suficientes para lograr un tratamiento exitoso de la cefalea
de rebote.

Muchos pacientes que comienzan el tratamiento profilctico han desarrollado cierta tolerancia a la medicacin
habitual (AIN E y ergotamina). Esta tolerancia se evidencia por un requerimiento de dosis cada vez mayores y
por la aparicin de sntomas de abstinencia si se suspende bruscamente dicha medicacin. Estos pacientes
tambin tienen habitualmente cefalea de rebote. Una recomendacin muy importante es no comenzar con el
tratamiento profilctico hasta que el paciente haya logrado suspender la medicacin abortiva (por lo menos su uso
excesivo) ya que si ambas se utilizan simultneamente, la probabilidad de xito teraputico es muy baja. Esto se
debe, bsicamente, a que el tratamiento profilctico no es til para mitigar los sntomas de la cefalea de rebote.

Para que el tratamiento profilctico sea exitoso es muy importante que el paciente abandone (o al
menos reduzca al mnimo) el uso de la medicacin abortiva.

Tr a t a m ie nt o d e la c e fa le a d e t ip o t e nsio na l
Existe poca evidencia sobre la utilidad de los tratamientos no farmacolgicos en el manejo de la cefalea tensional.
Los tratamientos conservadores tienen como objetivo reducir la contractura muscular (cuando est presente) o el
estrs psicolgico. Las tcnicas de relajacin, la elongacin de la columna vertebral, el ejercicio fsico habitual y
los masajes podran resultar tiles en estos casos. En general, estas tcnicas requieren de la motivacin y la
participacin del paciente y constituyen una opcin teraputica a tener en cuenta. Es importante que el paciente
aprenda a cambiar ciertos hbitos que pueden actuar perpetuando el dolor. La reduccin del estrs, el
mantenimiento de un patrn de sueo y de descanso adecuados, la realizacin de tareas recreativas, etc. pueden
mejorar los sntomas. Parte de la tarea mdica es ayudar al paciente a reconocer la utilidad de estos cambios.

Las drogas de primera eleccin para los episodios de cefalea tensional, en pacientes de cualquier
edad, son los AINE, en las mismas dosis que las mencionadas para el manejo de la migraa.

13
Estos pacientes tambin pueden desarrollar cefalea de rebote cuando el consumo de analgsicos es excesivo. En
los casos de dolor crnico, puede intentarse el tratamiento con amitriptilina en las mismas dosis que con la
migraa. Este tratamiento ha demostrado ser eficaz en el 65% de los pacientes.

Tr a t a m ie nt o d e la c e fa le a t ip o c lust e r

El tratamiento ms eficaz para el manejo del episodio agudo es la administracin de oxigenoterapia al 100% (7
litros/ minuto) durante 10 a 15 minutos desde el comienzo del dolor (a veces es difcil iniciar el tratamiento pues
la duracin de los ataques no lo permite o el paciente no dispone de un tuvo de oxgeno cerca de su domicilio).
Este tratamiento ha demostrado una efectividad del 60 al 80% para abortar el ataque, pero su utilidad est
limitada porque no todos los pacientes pueden acceder con facilidad a este mtodo.

La segunda opcin, es el sumatriptan aplicado en forma subcutnea. Esta droga demostr disminuir la intensidad
del dolor en forma eficaz y hacer desaparecer el dolor en el 46% de los pacientes a los 15 minutos de su
aplicacin (vs 10% de los pacientes que recibieron placebo).

O tra opcin es la administracin de lidocana al 4% por va nasal del mismo lado del dolor (XY LO CAIN A 4% ,
gotas de 25 ml, $25). Este tratamiento produce alivio en algunos pacientes pero se desconoce exactamente su
efectividad.

El uso de la ergotamina oral en las dosis habituales tambin mostr ser efectivo para controlar el ataque en
algunos pacientes.

En muchos casos debe indicarse tratamiento profilctico, que se suspender gradualmente luego de dos
semanas libres de sntomas. Entre las drogas utilizadas con fines profilcticos se encuentra la prednisona que,
en dosis de 40 a 60 mg/ da logra una efectividad del 75% a las 24 hs de su inicio (DELTISO N A B, envase
con 20 comprimidos de 40 mg, $70). O tras opciones tiles son el verapamilo, en dosis de 240 a 480 mg/ da
(efectividad: 70% ) y la ergotamina, 1-2 mg 2 horas antes de acostarse, cuando las crisis son nocturnas.
Tambin el litio y la metisergida han mostrado utilidad pero sus efectos adversos limitan marcadamente su
uso. Todas estas drogas se utilizan por va oral.

Para el tratamiento abortivo de la cefalea tipo cluster puede utilizarse oxgeno al 100% o
sumatriptan por va subcutnea. Para el tratamiento preventivo puede indicarse prednisona,
verapamilo o ergotamina.

Tr a t a m ie nt o d e la ne ur a lg ia d e l t r ig m ino
El tratamiento ms eficaz para la neuralgia del trigmino demostr ser la carbamazepina. Se deben indicar dosis
de 100 a 200 mg, dos a tres veces por da (CARBAGRAMO N , envase con 30 comprimidos de 200 mg,
$14; CARBAMAZEPIN A D F, envase con 30 comprimidos de 200 mg, $17). La mejora es marcada dentro de las
24 a 72 hs de iniciado el tratamiento, si esto no ocurre, debe replantearse el diagnstico. La dosis de
mantenimiento oscila entre 400 y 800 mg diarios. En estos casos, debe monitorizarse la concentracin srica de la
droga (rango teraputico: 5 a 12 microgramos por mililitro). Si el dolor no remite, puede asociarse
difenilhidantona en dosis de 200 a 400 mg diarios (FEN ITEN K, envase con 30 comprimidos de 100 mg, $13).
La lesin selectiva del trigmino con un electrodo de radiofrecuencia constituye la ltima opcin teraputica
cuando el dolor persiste y los tratamientos farmacolgicos han fracasado.

El tratamiento de eleccin de la neuralgia del trigmino es la carbamazepina.


Tr a t a m ie nt o d e la d isf unc i n t e m p o ro m a nd ib ula r

El manejo de la disfuncin temporomandibular es bsicamente sintomtico. Se debe recomendar al paciente que


utilice dietas blandas, que corte los alimentos en pequeos bocados y que evite las comidas duras y los chicles. El
calor local, los masajes sobre los msculos de la masticacin y el uso de mordillos de descanso durante la noche
tambin reducen los sntomas.

El uso de AIN E a dosis habituales y eventualmente de benzodiazepinas, resulta til cuando el dolor es
importante.

N o debemos olvidar que los sntomas son secundarios al bruxismo crnico causado por la tensin y la ansiedad.
La deteccin y elaboracin de estos factores tambin contribuir a reducir los sntomas.

Las medidas teraputicas de la disfuncin temporomandibular incluyen la incorporacin de dietas


blandas, la fisioterapia local, la analgesia con AINE y, en algunos casos, el uso de benzodiazepinas
por su efecto relajante sobre la musculatura. La intervencin quirrgica est indicada en los casos
en los que el dolor es incapacitante, el tratamiento mdico fracas y existe degeneracin articular
marcada.

M a ne jo d e la c e f a le a e n la s m uj e re s e m b a r a z a d a s
Debido a la alta prevalencia de la cefalea, es comn que este sntoma aparezca durante el embarazo. Tambin es
comn que, por temores a que el dolor de cabeza tenga relacin con la gestacin o pueda provocar problemas en
el nio, las mujeres embarazadas consulten ms por este problema.

Se ha estimado que ms del 90% de las cefaleas en las mujeres embarazadas son migraas o
cefaleas tensionales.

La historia de cefaleas previa al embarazo y que continan durante el mismo no implica efectos adversos en el
curso ni el resultado de la gestacin. Es decir, la tasa de abortos, complicaciones, cesreas, partos dificultosos y
anomalas congnitas en los recin nacidos de estas mujeres es igual a la de la poblacin general (embarazadas
sin historia de cefalea). En estos casos, el abordaje diagnstico es el mismo que el de todos los pacientes adultos.

En las pacientes que no tenan antecedentes de cefalea y comienzan con dolores de cabeza durante el embarazo,
los diagnsticos ms comunes siguen siendo los mismos (migraa y cefalea tensional) pero debe tenerse en
cuenta que el embarazo implica un estado de hipercoagulabilidad que, en mujeres genticamente predispuestas,
pueden conducir a eventos cerebrovasculares. En estos casos la cefalea es muy intensa y se acompaa de
manifestaciones neurolgicas como convulsiones, alteracin del sensorio y/ o signos de foco neurolgico.

O tro diagnstico fundamental a considerar en las mujeres embarazadas con instalacin reciente de cefalea es la
preclampsia. Esta entidad es ms comn en las primigestas, suele aparecer hacia el final del tercer trimestre y se
caracteriza por el desarrollo gradual de hipertensin arterial, proteinuria y edemas. La cefalea es un sntoma de
preclampsia grave y un precursor de la eclampsia. El dolor de cabeza suele ser difuso, constante y de intensidad
moderada a severa. O tros sntomas como los trastornos visuales y la epigastralgia y algunos hallazgos de
laboratorio como la trombocitopenia, la alteracin de las enzimas hepticas, el aumento de la creatininemia y
signos de hemlisis tambin son sugestivos de que el dolor de cabeza se relaciona con la preclampsia.

13
Como en la poblacin general, en las mujeres embarazadas las cefaleas ms comunes son la ten-
sional y la migraosa. Sin embargo, en estas pacientes siempre debe considerarse a la preclampsia
entre los diagnsticos diferenciales del dolor de cabeza.

Aunque la cefalea es un sntoma comn en las mujeres embarazadas, no hay grandes estudios que aporten
informacin sobre los tratamientos farmacolgicos en este grupo de pacientes. Por esta razn, las decisiones
teraputicas suelen basarse en optar por aquellas drogas que han mostrado eficacia en las mujeres adultas no
embarazadas y que no provocan dao en el feto, evitando aquellas que son teratognicas o que puedan afectar el
embarazo (por ejemplo, drogas que acten sobre la tonicidad uterina o vasoconstrictoras). Para el tratamiento
agudo de los cuadros leves se recomienda usar 1 gramo de paracetamol por va oral (TAFIRO L , envase con 50
comprimidos de 1 gramo, $10; PARACETAMO L RAFFO , envase con 30 comprimidos de 1 gramo, $15).
Cuando los sntomas son ms severos o no hay respuesta al paracetamol pueden asociarse 30 a 60 mg de codena
(DO LO FRIX , envase con 20 comprimidos conteniendo 500 mg de paracetamol y 30 mg de codena,
$35) o a 40 mg de cafena (MEJO RAL CAFEN A , envase con 10 comprimidos con 500 mg de paracetamol y 50
mg de cafena, $2). O tra opcin es utilizar cualquier AIN E (excepto en el tercer trimestre ya que se asocian a
preclampsia, partos prolongados, cierre prematuro del ducto arterioso, problemas plaquetarios y
oligohidramnios). Los opioides (meperidina, morfina) constituyen otra opcin y resultan tiles para ataques
severos. Todas estas drogas no deben utilizarse en forma prolongada ya que contribuyen al desarrollo de cefaleas
crnicas y de rebote.

En caso de requerir profilaxis puede optarse por beta bloqueantes (no son teratognicos pero pueden dar
bradicardia, depresin respiratoria, hipoglucemia y/ o hiperbilirrubinemia en el neonato). Los bloqueantes
clcicos podran ser otra opcin pero la evidencia es limitada al respecto. Se recomienda consultar al neurlogo
para optimizar el tratamiento de estas pacientes.

E j e rc i t a c i n

Contestar verdadero (V) o falso (F).

12V de facto
Entre los elementos disponibles para el manejo de los pacientes migraosos se encuentran la educacin y el reaseguro, la identificacin y evitacin

La presencia de dos ataques migraosos por 13V


mes es indicacin de tratamiento profilctico, aunque los mismos cedan con ergotamina utilizada al inicio

Los agonistas serotoninrgicos como el 14V


sumatriptan son las drogas de eleccin para el manejo de la migraa.
Una paciente de 30 aos tiene un promedio 15 SI NO
de 4 crisis migraosas mensuales que
son abortadas eficazmente con ergotamina
ms metoclopramida. Su mdico le
recomienda que comience un tratamiento
profilctico con propranolol. Est de
acuerdo con esta recomendacin?

Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o 16 a) El uso de tratamientos como las tcnicas de
ninguna pueden ser correctas). relajacin o yoga pueden ser un complemento
teraputico en los pacientes con migraa.
b) Los AINE son las drogas de eleccin para el manejo
inicial de la migraa y de la cefalea tensional.
c) Es recomendable que el paciente con migraa no
use ergotamina hasta que el dolor de cabeza alcance
su mxima intensidad.
d) El nico efecto adverso del uso crnico de AINE
para la migraa es el desarrollo de problemas
gastrointestinales.

Una joven de 28 aos consulta por cefalea de


carcter opresivo de 72 hs de evolucin, de 17 SI NO
intensidad moderada, sin sntomas asociados.
El examen fsico es normal. Refiere episodios
previos de caractersticas similares que
cedieron con AINE pero esta vez los evit
porque tena miedo de enmascarar sus
sntomas y que le pasara como a una
compaera suya que estuvo con dolores
durante dos das y tena una hemorragia
cerebral. El mdico que la evala se alarma
por la duracin del dolor y decide realizar
una tomografa para descartar patologa
intracraneal grave. Est de acuerdo con la
conducta del mdico?

Un varn de 65 aos consulta a su mdico


porque desde hace 10 das presenta dolores
18 a) Migraa con aura.
intensos en rea temporal derecha, de
b) Cefalea por tumor cerebral.
aparicin sbita que le duran 20 minutos y
c) Cefalea tipo cluster.
luego desaparecen espontneamente.
d) Neuralgia del trigmino.
Durante los episodios tiene rinorrea y
lagrimeo. El examen fsico del paciente es
normal. Cul es el diagnstico
presuntivo? (Elegir la opcin correcta. Una
sola opcin es correcta).

13
Qu conducta tomara con el paciente del 19 a) Indicar 6 mg de sumatriptan por va subcutnea.
ejercicio anterior? Elegir la opcin correcta (una, b) Realizar una tomografa para confirmar el diagnstico.
varias, todas o ninguna pueden ser c) Indicar oxigenoterapia al 100% en el momento de
correctas). los sntomas.
c) Indicar 25 mg diarios de amitriptilina en forma profilctica.
D ) ALG O R I T M O D E M AN E J O D E LA C E FALE A

Interrogatorio Instalacin sbita?


Intensidad extrema?
Antecedente de traumatismo enceflico previo?
Empeoramiento progresivo?
Falta de respuesta al tratamiento convencional?
Otras caractersticas que sugieran organicidad?
Inmunodeficiencia?

Estudiar TAC
(aunque el examen RMN
fsico sea normal) Puncin lumbar
Otros que correspondan

Ocular?
Sinusal?
Dolor focal? Dentario?
Articular?
Otico?

Sugiere migraa? Ex. fsico


Sugiere cefalea tensional? normal Tratamiento sintomtico
Sugiere cefalea tipo cluster? abortivo o profilctico

Examen fsico
Sensorio alterado
Signos menngeos Estudiar
Signos de foco neurolgico

Patologa ocular
Patologa senos paranasales
Patologa odontolgica/bucal Tratar la causa
Patologa articular
Patologa tica

13
14
E ) R E S P U E STAS A LA E J E R C I TAC I N

1 Las opciones a y c son correctas.


a) Las cefaleas relacionadas con meningitis, aneurismas, tumores y abscesos cerebrales son poco frecuentes,
pero
siempre hay que tenerlas en cuenta en la evaluacin de un paciente con cefalea y c) Si bien la cefalea es un
sntoma muy frecuente, est demostrado que la prevalencia de patologa intracraneal seria, con cefalea como
nico sntoma y examen fsico normal, es casi nula. Las otras opciones son incorrectas: b) Las cefaleas pueden
presentarse frecuentemente tanto en adultos como en nios mayores de 5 aos y d) Las cefaleas de tipo
migraoso y tensional son las causas ms frecuentes de cefaleas.

2 La opcin b es correcta.
La migraa se caracteriza por cefalea intensa, de tipo pulstil, unilateral, que empeora con la actividad fsica, asociada
a nuseas, vmitos, fotofobia y fonofobia. En todos los casos, el paciente tiene un examen fsico normal. Las
otras opciones sonincorrectas: a) La cefalea tensional es de tipo opresivo, en banda, bilateral, no empeora con la
actividad fsica y no suele tener otros sntomas asociados; c) La cefalea tipo cluster es totalmente diferente: se
presenta en racimos y el dolor es unilateral, generalmente retrorbitario, de menor tiempo de duracin y
asociado a signos autonmicos: lagrimeo, congestin conjuntival, rinorrea, miosis, etc. y d) Si bien al evaluar un
paciente con cefalea debe pensarse siempre en el diagnstico de meningitis por su gravedad y necesidad de
tratamiento inmediato, el carcter crnico de los sntomas, la presencia de un examen fsico normal y la ausencia
de fiebre descartaran este diagnstico.

3 La opcin d es correcta
Un paciente migraoso puede tener episodios de cefalea con aura y otros sin ella. Las otras opciones son incorrectas:
a) Habitualmente el aura aparece dentro de los 60 minutos previos a la cefalea, tambin puede aparecer junto
con el dolor o en los 60 minutos siguientes. La presencia de signos neurolgicos en un paciente sin cefalea o que
la desarrolla varias horas despus de la aparicin de los signos neurolgicos debe hacer pensar en alguna
patologa intracerebral orgnica grave y no en migraa; b) El aura dura como mximo 60 minutos; c) Es
excepcional que el aura se presente sin cefalea.

4 La opcin a es correcta.
La disfuncin temporomandibular se observa en pacientes sometidos a tensin y a estrs que ocasionan bruxismo
crnico. Las otras opciones son incorrectas: b) La cefalea tipo cluster es ms frecuente en los hombres; c) La
neuralgia del trigmino es ms prevalente en las mujeres; d) Es raro que la neuralgia del trigmino sea
ocasionada por la compresin nerviosa de un tumor subyacente.

5 La opcin b es correcta.
En el paciente con cefalea, el interrogatorio detallado es muy importante para conocer la causa y clasificarla en el
tipo correspondiente. Las otras opciones son incorrectas: a) En los nios y adolescentes, debe considerarse el
interrogatorio a solas ya que puede aportar datos sobre maltrato, uso de drogas ilcitas, estrs, abuso, etc.; c) El
examen neurolgico debe realizarse en todos los pacientes que consultan por cefalea, aun cuando el
interrogatorio sugiera una causa benigna y d) El examen fsico de estos pacientes debe incluir, adems del
examen neurolgico, el registro de los signos vitales y el examen de la boca, los odos, los senos paranasales, el
fondo de ojo, la cabeza y la cara.

14
6 FALSO.
El examen fsico es una herramienta diagnstica muy importante en el manejo de los pacientes con cefalea. El
porcentaje de pacientes con examen fsico normal que tiene una causa grave que determine la cefalea es muy
bajo.

7 VERDADERO.
Existen determinados casos en los que, por la descripcin del cuadro, el mdico deber pensar en una patologa
intracraneal, independientemente de si hay o no hallazgos positivos en el examen fsico. Estos casos son: 1)
cefalea aguda, de instalacin sbita, definida por el paciente como la peor de su vida por su intensidad; 2)
cefalea de reciente comienzo (menos de 6 meses), indeterminada por la historia clnica; 3) cefalea de instalacin
subaguda, que empeora progresivamente en das o semanas; 4) cefalea con signos que sugieren convulsiones
o que se presenta asociada a cambios de la personalidad; 5) falla en el tratamiento o cambio en las
caractersticas habituales de la cefalea crnica; 6) cefalea asociada con fiebre, nuseas y vmitos, que no puede
explicarse por un trastorno sistmico.

8 Todas las opciones son correctas.


Todos los datos son tiles en este caso. La informacin aportada por la familia sobre el cambio de conducta en
una paciente previamente autovlida, la descripcin del sntoma (persistente y que no mejora con analgsicos), la
ausencia de antecedentes de cefalea y la alteracin del sensorio sugieren una causa grave del cuadro que
merece una conducta diagnstica y teraputica urgente.

9 NO.
En los nios menores de cinco aos, la prevalencia de la migraa es muy baja. A esta edad, el interrogatorio es
dificultoso, por lo que la presencia de cefalea debe considerarse como un signo de alarma que obliga a descartar
patologa de mayor gravedad.

10 SI.
El diagnstico ms probable a tener en cuenta en este caso, por la edad y el sexo de la paciente y por las
caractersticas tpicas del cuadro, es el de migraa con aura. De todos modos, es importante interrogar
cuidadosamente a la paciente para detectar cualquier cambio en el patrn del cuadro o la presencia de sntomas
o signos que sugieran otro diagnstico (patologa intracraneal grave) y realizar un examen fsico y neurolgico
metdico.

11 NO.
Los sntomas del aura duran, como mximo, 60 minutos y suelen tener un comienzo inmediatamente previo o
simultneo a la cefalea. En este caso, los trastornos visuales comenzaron tres horas antes que la cefalea y
persistieron varias horas luego de terminado el dolor. Debera barajarse la probabilidad de una causa severa de
estos sntomas, teniendo en cuenta, adems, que se trata del primer episodio que presenta la paciente.

12 VERDADERO.
La educacin, el reaseguro, la identificacin y evitacin de los factores desencadenantes y el uso de drogas
abortivas de la crisis son los pilares del tratamiento de la migraa. La profilaxis es otra herramienta fundamental
en muchos casos.

13 FALSO.
Se recomienda la profilaxis cuando el paciente presenta uno o dos ataques de migraa por mes que producen
discapacidad por tres das o ms, o requiere tratamiento abortivo dos o ms veces por semana, o la migraa
tiene un patrn predecible o existe contraindicacin para utilizar el tratamiento abortivo.
14 FALSO.
Se recomienda usar triptanes en los pacientes adultos con ataques severos de migraa o cuando las otras drogas
no han dado resultados. No existe suficiente experiencia sobre su uso en los nios.

15 NO.
Esta paciente realiza un adecuado manejo de sus sntomas con la terapia abortiva. Es importante explicarle que la
principal persona involucrada en el tratamiento es ella misma, identificando y evitando los disparadores de los
episodios y utilizando la medicacin recomendada. Se le puede sugerir que lleve un diario de su dolor y de la
medicacin utilizada. Esta paciente no tiene indicacin de terapia profilctica ya que slo tiene una crisis semanal
que responde al tratamiento abortivo.

16 Las opciones a y b son correctas.


a) A pesar de que existe poca evidencia, estas tcnicas parecen ser tiles, por lo que no debera descartarse su
uso,
sobre todo cuando el paciente est motivado y b) Los AINE son las drogas de eleccin en el manejo inicial de los
pacientes con migraa y cefalea tensional. Las otras opciones son incorrectas: c) El mximo efecto de la
ergotamina se logra mediante su uso precoz. Debe instruirse al paciente para que use la medicacin apenas nota
el comienzo de los sntomas; d) El uso frecuente de AINE en pacientes con dolores de cabeza puede generar
cefalea de rebote. Es importante informar al paciente sobre este riesgo e indagar acerca del incremento del
consumo de frmacos en cada entrevista.

17 NO.
El cuadro es bastante claro. La presencia de cefalea de carcter opresivo y de intensidad moderada en un paciente
con examen fsico normal y episodios previos similares debe hacer pensar en cefalea tensional. La duracin del
dolor no debe alarmar ya que es caracterstico que la cefalea tensional dure entre 30 minutos y siete das, sobre todo
en pacientes que, como sta, no realizan ningn tratamiento. Se le debe explicar claramente el diagnstico e
indicar el uso precoz de AINE ante la aparicin del dolor. Es importante indagar sobre estrs, ansiedad o
situaciones que puedan influir en la perpetuacin del sntoma ya que su correccin contribuir en la mejora del
dolor.

18 La opcin c es correcta.
La cefalea tipo cluster se caracteriza por dolor orbitario, periorbitario y/o temporal, de comienzo sbito, asociado a
signos autonmicos (en este caso lagrimeo y rinorrea). Las otras opciones son incorrectas: a) La rinorrea y el
lagrimeo no son sntomas del aura; b) Los sntomas son muy claros y la presencia de un examen fsico normal
refuerzan el diagnstico de cefalea tipo cluster y d) En la neuralgia del trigmino el dolor puede localizarse en el
rea temporal pero dura segundos y no tiene signos autonmicos asociados.

19 Las opciones a y c son correctas.


a) El sumatriptan utilizado por va subcutnea a demostrado eficacia en el control de la cefalea tipo cluster y c) Si el
paciente vive cerca del hospital o dispone de un tubo de oxgeno en su casa, la oxigenoterapia al 100% es una
buena opcin ya que ha demostrado ser el tratamiento abortivo ms eficaz. Las otras opciones son incorrectas: b)
El diagnstico de cefalea tipo cluster es eminentemente clnico y no se requiere ningn estudio complementario
para confirmarlo y d) La amitriptilina no figura entre las drogas recomendadas para el tratamiento profilctico de
este tipo de cefaleas.

14
F) E J E R C I TAC I N FI N AL

Ejercicio 1

Una paciente de 32 aos concurre a la consulta mdica por cefaleas. Se presenta angustiada porque, a pesar de
que el dolor no la limita en su actividad diaria, tiene temor a tener algo malo en la cabeza ya que los sntomas
son muy frecuentes. Describe a la cefalea como localizada en el rea bioccpitoparietal, opresiva, de intensidad
moderada, pero sostenida. Refiere que le dura alrededor de 6 horas pero que puede durar menos si toma algn
analgsico. No tiene otros sntomas asociados. Manifiesta que estos episodios se repiten cada dos o tres meses
desde los ltimos dos aos. En el examen fsico que Ud. realiza no se detectan anormalidades.

1 Cual es el diagnstico presuntivo? Qu estudios complementarios realizara?


2 Qu pautas teraputicas indicara?
3 Evolucione esta consulta por el sistema SOEP (historia clnica orientada al problema).

Ejercicio 2

Un paciente de 44 aos de edad lo consulta por cefalea de intensidad moderada. Refiere que los episodios duran
5 horas como promedio y que los tiene desde hace varios aos. Ha notado que sus caractersticas se mantienen
similares desde sus comienzos. Sin embargo, en los ltimos meses, los episodios se han vuelto ms frecuentes y
tiene que tomar analgsicos casi diariamente. Describe que comienza con un dolor que parece un latido en uno
de los lados de la cabeza que luego se dispersa, hacindose bilateral. Trata de no tomar medicacin pero si el
dolor alcanza su mxima intensidad, tiene que tomar algo e ir a acostarse porque sino comienza con nuseas y,
en algunos, casos tambin vmitos. El examen fsico es normal.

1 Cul es el diagnstico presuntivo? Qu estudios complementarios realizara?


2 Qu pautas de manejo no farmacolgico le indicara a este paciente?
3 Qu drogas utilizara para el manejo agudo de los ataques?
4 Evolucione esta consulta por el sistema SOEP.
5 El paciente cumple con sus indicaciones y vuelve a la consulta con un registro de la frecuencia de
los ataques. Ud. observa que los episodios se producen 2 a 3 veces por semana. Realizara
alguna modificacin en el tratamiento?

14
G) BI BLI O GR AF A R E C O M EN D AD A

Abramson S. Co mmon U ncommon Anemias. A m Fam MacGregor EA. The doctor and the migraine patient: improving
Physician 1999; 59(4):851-8. compliance. N eurology 1997; 48(3 Suppl 3): S16-20.

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Goodnough LT, et al. Anemia, transfusion and mortality. N Engl J


Med 2001;345(17):1272-1274.
H ) R E S P U E STAS A LA E J E RC I TAC I N FI N AL

Ejercicio 1

1 La cefalea es, por sus caractersticas, tpicamente tensional y el examen fsico es normal. No es necesario
realizar estudios complementarios. Es importante preguntarse y preguntarle a la paciente por qu consulta en este
momento, si el dolor lleva tantos aos de evolucin. A veces, el paciente consulta porque se enter de la aparicin
de una nueva droga para el tratamiento de las cefaleas o porque a un familiar acaban de descubrirle una
neoplasia en cerebro, etc. No sirve intentar reasegurar a la paciente con la frase: Ud. no tiene nada porque a ella
la cabeza le sigue doliendo. Tal vez es ms til decir: Ud. no tiene, por el momento, nada que ponga en riesgo su
vida. Si la preocupacin del paciente es muy grande y el dolor es persistente, puede estar indicada la realizacin
de una TAC slo para reaseguro.

2 Es importante explicarle a la paciente que el manejo que realiza de su sntoma es adecuado y que no existe un
tratamiento definitivo (curacin) sino que el manejo consiste en realizar el tratamiento sintomtico cuando aparece
el dolor. Adems, debe informrsele sobre los signos o sntomas que sugieren gravedad por los que deber
consultar (cambios en el patrn de las cefaleas, falta de respuesta al tratamiento habitual, etc.).

3 2# Cefalea
S: Relata episodios de cefalea bioccpitoparietal, opresiva y sostenida, sin sntomas asociados. Los episodios
tienen 6 hs de duracin promedio y ceden con analgsicos habituales. Tiene este tipo de cuadros desde hace por
lo menos dos aos.
O: El examen fsico no muestra alteraciones. El examen neurolgico, incluyendo el fondo de ojo, es normal.
E: Cefalea tensional con buena respuesta a los analgsicos habituales.
P: La reaseguro. Le indico continuar con el manejo habitual.

Ejercicio 2

1 El diagnstico ms probable es el de migraa, ya que el paciente tiene un dolor de intensidad moderada, de ms


de 4 hs de duracin, pulstil, asociado a nuseas y vmitos y que limita la actividad y su examen fsico es normal.
Cabe destacar que, si bien los criterios que definen migraa mencionan dolor unilateral, se ha observado que en
un 30% de los casos el dolor puede ser bilateral o comenzar en un lado y luego expandirse. No es necesario
realizar ningn estudio complementario para confirmar el diagnstico. En este caso, adems, debera tenerse en
cuenta la posibilidad de que el paciente est desarrollando una cefalea de rebote ya que describe que el dolor es
casi diario. Convendra ampliar el interrogatorio para detectar si el dolor tiene un patrn dependiente de la droga.
Si es as, no mejorar agregando ms analgsicos.

2 Como se mencion en el plan teraputico, es fundamental que el paciente lleve un registro diario de su dolor y de
los potenciales disparadores de los sntomas. Debe explicrsele claramente el diagnstico y que l tiene un
papel fundamental en el tratamiento, evitando los desencadenantes y cambiando los hbitos o las situaciones
que afectan la evolucin del dolor. Se le debe ensear a utilizar precozmente los analgsicos y, de acuerdo a la
respuesta al tratamiento, evaluar la necesidad de instaurar medicacin profilctica. En este caso, el registro
servir tambin para mostrar el patrn de respuesta o no al tratamiento.

14
3 Las drogas de primera eleccin para el tratamiento de la migraa son los AINE (AAS, ibuprofeno, cido
tolfenmico, etc.). Este paciente tiene nuseas y vmitos durante los ataques, por esta razn deberan indicarse
antiemticos como la metoclopramida, antes de los AINE y eventualmente, utilizar otra va de administracin que
asegure la efectividad de estas drogas. Otra alternativa, si los ataques son muy severos es optar por algn
triptan.

4 2# Cefalea
S: Describe episodios de cefalea de intensidad moderada, tipo pulstil, que inicialmente es unilateral y luego se
bilateraliza. Tiene nuseas y vmitos asociados. Los cuadros son similares desde hace 5 aos pero aparecen con
mayor frecuencia en los ltimos meses. Requiere de una ingesta casi diaria de analgsicos.
O: El examen fsico y neurolgico estn dentro de parmetros normales.
E: Migraa sin aura.
P: Le indico realizar un registro diario del dolor y de posibles desencadenantes y evitar los disparadores identificados.
Le explico necesidad de iniciar analgsicos apenas comienza el dolor sin esperar al pico mximo. Le indico 400
mg de ibuprofeno apenas aparece el dolor y eventuales dosis si ste no mejora totalmente. Lo cito para control.

5 Por la frecuencia de los ataques (dos a tres por semana), este paciente tiene indicacin de tratamiento
profilctico. Toma analgsicos con mucha frecuencia y el riesgo de efectos adversos y de desarrollar cefalea de
rebote es mayor. Si el paciente no tiene contraindicaciones, se debera comenzar con 20 mg de propranolol cada
12 hs por va oral y citarlo para control y eventual incremento de la dosis segn su tolerancia y respuesta al
tratamiento. Otras opciones para la profilaxis pueden ser la amitriptilina o el cido valproico.

Agradezco la colaboracin del rea de estudiossobre Medicinas Complementariasde la Unidad de Medicina


Familiar y Preventiva del Hospital Italiano, coordinada por el Dr. Marcelo Ikonikoff.