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D I A B E T E S

A) INTRODUCCIN

La diabetes mellitus (DBT) es una entidad muy frecuente en la prctica ambulatoria cuya prevalencia alcanza
el 5% al 10% de la poblacin adulta de la Argentina. La mayora de los pacientes diabticos presentan la
forma ms comn de la enfermedad, conocida como DBT tipo 2 (previamente llamada no insulino
dependiente). Esta forma clnica puede ser manejada por el mdico de familia/generalista adecuadamente
entrenado y actualizado. La DBT tipo 1 (previamente llamada insulino dependiente) es una entidad menos
frecuente y mucho ms grave que, por lo general, comienza en la infancia y que exige un intercambio constante
entre el mdico general y el especialista para su correcto manejo.

El principal problema de la DBT tipo 2 es que en la mayora de los casos cursa en forma silente y asintomtica
hasta que se manifiesta mediante la enfermedad micro y macrovascular, lo que determina que la DBT tenga
una elevada tasa de morbimortalidad a mediano y largo plazo. Por lo tanto, una de las principales tareas del
mdico est relacionada con la educacin de los pacientes para que comprendan la importancia de lograr un
control adecuado de la enfermedad. En ese sentido, desde su inicio en 1977, la educacin del diabtico, se
convirti en una de las ms importantes herramientas teraputicas de la enfermedad y logr comenzar a
reducir en forma significativa la mortalidad de los diabticos. Un cambio similar ocurri tiempo atrs, en
1921, con el inicio de la era insulnica.

El mdico de familia y el equipo de salud cercano a la comunidad ocupan un lugar muy importante en
el manejo de la mayora de los pacientes diabticos, pudiendo educar y brindar las herramientas para
el autocuidado, con el objeto de disminuir la morbimortalidad a mediano y largo plazo de la enfermedad.

(En adelante, utilizaremos la sigla DBT tanto para la palabra diabetes como para referirnos al/a la/a los/
a las: diabtico/a/os/as). Es importante aclarar que este captulo est orientado al manejo ambulatorio de
la DBT tipo 2 y a su seguimiento en el consultorio. Existe una gran rea del manejo de los pacientes DBT que
se relaciona con las complicaciones agudas (cetoacidosis DBT o coma hiperosmolar no cetsico), con la DBT
gestacional y con la DBT tipo 1 que no sern desarrolladas en este captulo.

B)OBJETIVOS

1 Conocer la epidemiologa de la DBT, su clasificacin y sus caractersticas clnicas.


2 Reconocer la importancia de la elevada morbimortalidad de la DBT a mediano y largo plazo.
3 Diagnosticar la DBT en forma adecuada.
4 Conocer las herramientas teraputicas con las que se cuenta para el manejo de la DBT.
5 Manejar al paciente DBT tipo 2 integrando las herramientas teraputicas disponibles y adaptndolas a
cada caso individual.

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C) CONTENIDOS

1 Generalidades.
2 Diagnstico.
3 Herramientas teraputicas I.
4 Herramientas teraputicas II.
5 Manejo del paciente diabtico.

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G E NE R A L I D A D E S

La DBT es una enfermedad metablica caracterizada por la presencia de hiperglucemia debida a defectos en
la secrecin y/o accin de la insulina. Cuando la hiperglucemia es muy elevada puede provocar sntomas
como poliuria, polidipsia, prdida de peso, polifagia, visin borrosa, mayor susceptibilidad a las infecciones
y retardo del crecimiento en los nios. La complicacin aguda ms temida de la hiperglucemia no controlada
es la cetoacidosis diabtica y el coma hiperosmolar no cetsico. La mayora de los pacientes diabticos no
desarrollan los sntomas mencionados sino que permanecen asintomticos durante largos aos. Sin embargo,
la enfermedad ocasiona, en la mayora de los casos, un dao muy importante a mediano y largo plazo, cuya
manifestacin clnica es la disfuncin y falla de varios rganos, especialmente los ojos, los riones, los nervios
perifricos, el corazn y los vasos sanguneos.

La DBT es una enfermedad metablica caracterizada por la presencia de hiperglucemia. Si bien algunos
pacientes DBT tienen sntomas tpicos de hiperglucemia (poliuria, polidipsia, etc.), en la mayora de
los casos, la enfermedad cursa en forma silente hasta que se manifiesta a mediano y largo plazo
mediante alteraciones vasculares y neurolgicas.

Las manifestaciones a largo plazo de la DBT incluyen: arteriosclerosis (con riesgo de accidentes
cerebrovasculares, enfermedad coronaria y enfermedad arterial perifrica), retinopata (con potencial riesgo
de prdida de la visin), nefropata (con posibilidad de insuficiencia renal crnica), neuropata perifrica
(con riesgo de lceras de los pies y amputaciones), neuropata autonmica (puede causar disfuncin sexual
erctil, sntomas cardiovasculares, urinarios y gastrointestinales).

La importancia clnica de la DBT radica en la magnitud de sus manifestaciones a largo plazo.

C r i t e r i o s d i a g n s t i co s d e D B T

Los criterios diagnsticos de DBT fueron determinados por un comit de expertos. Se detallan a continuacin,
destacando que la DBT puede diagnosticarse de tres maneras distintas, cualquiera de ellas debe ser confirmada
en un da diferente por cualquiera de los tres mtodos, a menos que la hiperglucemia sea inequvoca y est
acompaada de descompensacin metablica.

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Criterios para el diagnstico de DBT en los adultos, excluyendo las embarazadas (DBT gestacional)

La presencia de cualquiera de estos criterios basta para hacer el diagnstico de DBT:

1- Presencia de sntomas clnicos como poliuria, polidipsia e inexplicada prdida de peso, acompaados de
una glucemia mayor o igual a 200 mg/dl* (11.1 mmol/L). En este caso, no se requiere que la glucemia sea en
ayunas.

2- Glucemia en ayunas (GA) mayor o igual a 126 mg/dl (7 mmol/L). En ayunas se refiere a 8 horas luego de
la ltima ingesta de alimentos.

3- Glucemia mayor o igual a 200 mg/dl luego de 2 horas de una carga oral con 75 gramos de glucosa disuelta
en agua (PTOG 75 g 2 horas).

*mg/dl (miligramos/decilitros) es lo mismo que mg% (miligramos por ciento). En adelante, ambas unidades sern utilizadas
indistintamente y significan lo mismo.

El comit de expertos mencionado arriba reconoce que existen 2 categoras de sujetos que no cumplen los
criterios diagnsticos de DBT, pero cuyos valores tampoco deben ser considerados normales: a) GA a 110
mg/dl (6.07 mmol/L) pero menor a 126 mg/dl (7 mmol/L): se le asign el nombre de glucemia en ayunas
alterada y b) Glucemia luego de 2 horas de una carga oral de 75 gramos de glucosa (PTOG 75 g 2 horas)
mayor o igual 140 mg/dl (7.73 mmol/L) pero menor a 200 mg/dl (11.1 mmol/L): se le asign el nombre de
tolerancia a la glucosa disminuida.

Se considera que un valor de glucemia es normal cuando es menor a 110 mg/dl. Un valor entre 110 y
126 mg/dl es denominado glucemia en ayunas alterada y un valor mayor a 126 mg/dl se considera
como diagnstico provisional de DBT (recordar que para confirmarlo hay que repetir el dosaje). De la
misma manera, se considera normal un valor de glucemia a las 2 horas de haber tomado 75 g de
glucosa (PTOG 75 g 2 horas) menor a 140 mg/dl. Un valor entre 140 y 200 mg/dl es denominado
tolerancia a la glucosa disminuida y un valor mayor a 200 mg/dl se considera como diagnstico
provisional de DBT (recordar que para confirmarlo hay que repetir el dosaje).

La glucemia en ayunas alterada y la tolerancia a la glucosa disminuida no son entidades clnicas per se,
sino factores de riesgo de DBT futura. La primera se asocia fundamentalmente con un mayor riesgo de
enfermedad cardiovascular mientras que la segunda con un mayor riesgo de microangiopata; ambas se asocian
con el sndrome X, cuya caractersticas son: insulinorresistencia con hiperinsulinemia compensadora,
hipertensin arterial (HTA), obesidad (principalmente de distribucin abdominal) e hipertrigliceridemia con
lipoprotena de alta densidad (HDL) disminuida.

En cuanto a los criterios diagnsticos de la DBT gestacional, los criterios 1 y 2 son los mismos que los
mencionados arriba, pero el criterio 3 (en el que se utiliza la PTOG 75 g 2 horas) difiere ya que el gold
estndar utilizado en las embarazadas es una prueba de tolerancia oral que utiliza 100 g de glucosa luego de 8
a 14 horas de ayuno y en la que se dosa la glucemia basal, a la hora, a las dos horas y a las tres horas de la carga
(PTOG 100 g 3 horas). Esta prueba se considera diagnstica de DBT gestacional si 2 o ms valores son:
glucemia basal 95 mg%; a la hora a 180 mg%, a las 2 hs a 155 mg% y a las 3 hs a 140 mg%. La PTOG
75 g 2 horas por el momento no se considera gold estndar para el diagnstico de DBT gestacional debido a
que hay menor experiencia con su uso en las embarazadas; sin embargo, en la prctica es tan til como la otra
(aunque es ligeramente menos sensible) y en muchos centros de atencin y algunos pases ya se utiliza de
rutina en vez de la PTOG 100 g 3 horas.

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Los criterios diagnsticos de DBT gestacional son los mismos que los utilizados para la poblacin
general. En cuanto al criterio 3, por el momento se considera que el gold estndar diagnstico es la
PTOG 100 g 3 horas en vez de la PTOG 75 g 2 horas, sin embargo, en la prctica puede utilizarse
tambin esta ltima prueba.

En los nios, la DBT se manifiesta casi exclusivamente como del tipo 1, o insulino dependiente. Creemos que
el manejo de la DBT en los nios escapa a los objetivos teraputicos de la mayora de los mdicos de familia y,
por lo tanto, no desarrollaremos el tema en este texto.

C l a s i f i ca ci n

Bsicamente, se distinguen cuatro tipos de DBT: 1) DBT tipo 1; 2) DBT tipo 2; 3) DBT gestacional y 4)
Otros tipos de DBT.

1) DBT tipo 1

Comienza habitualmente en la juventud o en la infancia, aunque puede iniciarse a cualquier edad. Estos pacientes
requieren necesariamente insulina exgena para evitar la cetosis y normalizar y mantener el estado metablico.
La causa de la DBT tipo 1 es la destruccin primaria de las clulas beta de los islotes pancreticos. Esta entidad
se asocia con niveles bajos o ausentes de insulina endgena y, por lo tanto, valores de pptido C menores a 0.3
mmol/L (el pptido C forma parte de la molcula de insulina y es secretado por el pncreas en cantidades
equimolares a las de insulina, pero tiene una vida media ms larga, lo que hace que sea ms til para el diagnstico
de la DBT tipo 1 que el dosaje de insulina).

Se postula un origen gentico, probablemente parcial (se evidencia un 30% de concordancia en gemelos). El
mecanismo ms estudiado es el autoinmune y en el 85-90% de los pacientes pueden encontrarse autoanticuerpos
anti clulas beta, antiinsulina y anti decarboxilasa del cido glutmico en el momento del diagnstico; sin
embargo, hay pacientes en quienes no es posible confirmar la autoinmunidad (DBT tipo 1 idioptica). La
DBT tipo 1 no incluye etiologas no autoinmunes especficas como la fibrosis qustica, etc.

La DBT tipo 1 suele comenzar en la infancia o en la juventud (menores de 40 aos) y suele manifestarse
con sntomas tpicos de hiperglucemia (poliuria, prdida de peso), glucosuria y cetosis. Se caracteriza
por la destruccin de las clulas secretoras de insulina (clulas beta). Por consiguiente, estos pacientes
siempre requieren insulina exgena para mantener el estado metablico. La mayora de los pacientes
tienen anticuerpos antiislote pancretico y antiinsulina positivos y valores bajos o indetectables de
insulina y pptido C.

2) DBT tipo 2

Constituye la forma ms prevalente de DBT. Suele comenzar despus de los 40 aos pero puede iniciarse a
cualquier edad. Incluye tanto a los pacientes con insuficiencia en la secrecin de insulina (que puede ser desde
leve a severa) como a aquellos con una falla en la respuesta perifrica a la insulina secretada (insulinorresistencia).
La DBT tipo 2 se asocia en el 60% de los casos a obesidad. Otras entidades asociadas son la HTA, la dislipidemia,
el sedentarismo y los antecedentes familiares de DBT. Los pacientes DBT tipo 2 suelen responder en forma
adecuada al tratamiento con educacin, dieta y medicacin oral y la mayora de ellos no requieren insulina
para mantener el estado metablico y nutricional.

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La DBT tipo 2 es el tipo ms frecuente de DBT en la prctica ambulatoria. Suele presentarse en pacientes
mayores de 40 aos y suele asociarse con la obesidad. La mayora de los DBT tipo 2 estn asintomticos
en el momento del diagnstico.

3) Diabetes gestacional

La DBT gestacional es una forma de DBT que se caracteriza por la elevacin de la glucemia durante el embarazo.
Se presenta ms frecuentemente en mujeres mayores de 25 aos, con antecedentes de partos de nios de ms
de 4.100 kilos, obesas y en aquellas con antecedentes familiares de DBT o personales de tolerancia a la glucosa
disminuida. Se calcula que la prevalencia de DBT gestacional es del 4% de todas las embarazadas. La DBT
gestacional puede detectarse solo en el embarazo y luego del parto la paciente vuelve a valores normales de
glucemia pero, por lo general, estas mujeres tienen mayor riesgo de desarrollar DBT futura. La DBT gestacional
se asocia con un aumento de la morbilidad perinatal (polihidramnios, preeclampsia, cesrea, macrosomia
fetal, trauma perinatal y trastornos metablicos del recin nacido como hiperbilirrubinemia, policitemia,
hipoglucemia, anomalas congnitas, etc.).

4) Otros tipos especficos de DBT

Entre ellos se incluyen defectos genticos de la funcin celular beta, de la accin de la insulina, enfermedades
del pncreas excrino (pancreatitis, pancreatectoma o traumatismo, neoplasia, fibrosis qustica,
hemocromatosis, pancreatopata fibrocalculosa), endocrinopatas (acromegalia, sndrome de Cushing,
feocromocitoma, hipertiroidismo, glucagonoma, somatostatinoma), disfuncin pancretica inducida por drogas
(tiazidas, corticoides, interfern alfa, cido nicotnico, betaadrenrgicos, hormona tiroidea), agentes qumicos
(veneno de rata); infecciones (rubola congnita, citomegalovirus), formas poco comunes de DBT mediada
inmunolgicamente (Stiff man, anticuerpos anti-receptor de insulina), otros sndromes genticos relacionados
con la DBT (sndrome de Down, Klinefelter, Turner, porfiria, etc.).

Algunos autores incluyen dentro del grupo Otros tipos especficos de DBT a la glucemia alterada en ayunas
y a la tolerancia a la glucosa disminuida, entidades que ya hemos definido ms arriba.

En la prctica, la clasificacin de la DBT es clnica y se realiza en relacin con la edad a la que se


efecta el diagnstico (menores de 40 aos: tipo 1; mayores de 40: tipo 2; embarazadas: DBT
gestacional y otras: segn la causa). En los pacientes con edades lmites (30 a 40 aos) puede ser
necesario el dosaje de marcadores especficos como el pptido C y anticuerpos antiislote para hacer
el diagnstico diferencial entre DBT tipo 1 y 2.

F a c to re s d e r i e s g o p a r a e l d e s ar ro l l o d e D B T

a) Antecedentes familiares

La DBT es una entidad con un importante componente heredofamiliar. Los gemelos homocigotos tienen un
90% de concordancia para el desarrollo de DBT tipo 2 y un 30% para el desarrollo de DBT tipo 1. Un tercio
de los DBT refiere que el padre, la madre o ambos son DBT. Si un individuo tiene ambos padres DBT su
riesgo de desarrollar DBT es el doble que el de otro con padres sin la enfermedad. El riesgo de desarrollar
DBT tipo 2 antes de los 65 aos en un individuo con algn pariente de primer grado con DBT es del 5 al 10%.
Un dato curioso es que los DBT tipo 2 que no tienen historia familiar de DBT comienzan la enfermedad a
mayor edad y tienen la secrecin de insulina ms normal que los pacientes con antecedentes familiares de

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DBT. En los DBT tipo 2 es ms habitual que la agregacin familiar se d en pacientes obesos y con hipersecrecin
de insulina endgena (resistencia a la insulina).

b) Glucemia en ayunas alterada y tolerancia a la glucosa disminuida

Ambas entidades representan un mayor riesgo de desarrollar DBT futura. Sin embargo, no todos estos pacientes
evolucionan hacia la enfermedad y algunos pueden normalizar la glucemia y la PTOG, o quedar con GA
alterada o tolerancia a la glucosa disminuida por largos aos. La tasa de progresin a la DBT de los pacientes
con GA alterada es de 36 a 87 por cada 1000 personas por ao. De cada 100 personas con tolerancia a la
glucosa disminuida, a los 10 aos 50 permanecern intolerantes, 45 desarrollarn DBT (a razn de 4.5 por
ao) y 5 normalizarn la prueba. Hay estudios que demuestran que los pacientes con tolerancia a la glucosa
disminuida que realizan actividad fsica, dieta y, en menor medida, reciben metformina (ver contenido 5)
tienen menor incidencia de DBT y que pueden normalizar la PTOG alterada.

c) Obesidad

La obesidad es el factor de riesgo predictivo de DBT tipo 2 ms importante. Existe una correlacin estrecha y
lineal entre el grado de obesidad y la prevalencia de DBT tipo 2 en la poblacin general. La relacin aumenta
con el tiempo de evolucin de la obesidad y la localizacin central de la misma. Aproximadamente dos tercios
de los individuos a quienes se les diagnostica DBT tipo 2 son obesos. Hay evidencias que indican que en los
individuos obesos la reduccin de peso previene el desarrollo de DBT tipo 2.

d) Otros

La DBT tipo 2 va hacindose cada vez ms frecuente a medida que avanza la edad (mayores de 40 aos) y a
medida que un individuo aumenta de peso, tiene un estilo de vida cada vez ms sedentario, desarrolla
hipertensin, presenta dislipidemia (sobre todo hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia marcada con
disminucin de la HDL). Tambin tienen mayor riesgo las mujeres con antecedentes de DBT gestacional (a
los 5 aos postparto el 47% de ellas ser DBT), aquellas con sndrome de ovario poliqustico y ciertos grupos
raciales (raza negra) y/o tnicos.

La obesidad es el factor de riesgo modificable ms importante para el desarrollo de DBT. Los


antecedentes heredofamiliares son muy importantes para discriminar a los individuos con riesgo,
pero no los podemos modificar. La GA alterada, la tolerancia a la glucosa disminuida y el antecedente
de DBT gestacional son parmetros que el mdico no debe soslayar ya que estos pacientes tienen
mayor riesgo de desarrollar DBT futura. Cuanto mayor cantidad de factores de riesgo tenga un individuo
mayor ser su probabilidad de desarrollar la enfermedad. Por el contrario, los individuos sin factores
de riesgo tienen, por lo general, bajas probabilidades de desarrollar DBT. En trminos prcticos, las
herramientas con la que contamos para prevenir el desarrollo de DBT en los individuos con mayor
riesgo es la recomendacin de mantener un peso adecuado y la de realizar actividad fsica constante.

Epidemiologa

La prevalencia de DBT en la Argentina es del 5 al 10%, siendo mayor entre los 60 y 70 aos. El 90% de
los DBT son de tipo 2 y el 10% de tipo 1.

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La tasa de mortalidad por DBT es de 25 a 30 por cada 100.000 habitantes. Esta elevada tasa se debe,
principalmente, a las manifestaciones a largo plazo de la DBT: la enfermedad cardiovascular y renal. En ese
sentido, es importante destacar que en relacin con la poblacin no DBT, los pacientes DBT tienen cinco
veces ms riesgo de morir por una enfermedad cardiovascular, dos veces ms riesgo de sufrir un infarto agudo
de miocardio (IAM), treinta veces ms riesgo de desarrollar vasculopata perifrica y dos a seis veces ms
riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular (ACV) o tener enfermedad coronaria.

El 45% de los DBT tiene arteriosclerosis obliterante al cabo de 20 aos de evolucin, siendo frecuentes las
amputaciones secundarias a lceras y gangrena. Luego de 15 aos, el 33% de los DBT tipo 1 tiene nefropata
y los DBT en general representan el 25% de los casos nuevos en dilisis. Los DBT tipo 2 tienen proteinuria
precozmente, pero la patologa renal no suele ser tan progresiva como en la DBT tipo 1.

La DBT es la primer causa de ceguera en los EE.UU. y en Gran Bretaa. Al cabo de 10 aos, la mitad de los
DBT tiene signos de retinopata y, a los 15 aos, el 80% de los tipo 2 y el 95% de los tipo 1 tienen esta
patologa. Al cabo de 10 aos el 35% de los DBT tipo 1 tiene alguna forma de neuropata perifrica.

La Argentina es uno de los pases de Latinoamrica con mayor prevalencia de DBT. El 90% de los DBT
son de tipo 2. La DBT ocasiona una elevada morbimortalidad, en especial relacionada con las
enfermedades cardiovasculares (macroangiopata), la retino y nefropata (microangiopata) y la
neuropata.

E j e rc i t a c i n E
Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o 1 a) La DBT es una enfermedad metablica cuya nica
ninguna opcin es vlida). manifestacin clnica son los sntomas de hiperglucemia.
b) La principal morbilidad de la DBT est relacionada
con el riesgo que tienen estos pacientes de desarrollar
complicaciones agudas como la cetoacidosis diabtica.
c) Para confirmar el diagnstico de DBT en un paciente
sin sntomas de hiperglucemia y con un dosaje de GA
de 180 mg% es preciso realizar un nuevo dosaje de GA
en un da diferente.
d) La mejor forma de confirmar el diagnstico de DBT
en un paciente sin sntomas de hiperglucemia y con un
dosaje de GA de 180 mg% es realizar una PTOG 75 g 2
horas.

Cul de los siguientes pacientes tiene 2 a) Paciente con prdida de peso, poliuria y polidipsia, un
diagnstico confirmado de DBT? (una, varias, dosaje de glucemia luego de comer de 205 mg/dl y otro
todas o ninguna opcin es vlida). de GA de 140 mg/dl.
b) Paciente sin sntomas de hiperglucemia con un dosaje
de GA de 180 mg%, otro de 120 mg% y una PTOG 75 g
2 horas de 180 mg% a las dos horas.
c) Paciente sin sntomas de hiperglucemia con un primer valor
de GA de 145 mg/dl y un segundo valor de 135 mg/dl.
d) Paciente con una PTOG 75 g 2 horas de 230 mg% a
las dos horas.

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Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o 3 a) El 66% de los obesos son diabticos.
ninguna opcin es vlida). b) Ms del 25% de los DBT tienen antecedentes
familiares de DBT.
c) Los individuos con tolerancia a la glucosa disminuida
tienen mayor riesgo de desarrollar DBT que aquellos con
PTOG normal.
d) El pptido C es til para hacer diagnstico de DBT
tipo 1.

2
DIAGNSTICO

El tema del diagnstico de la DBT no es sencillo y, por lo tanto, nos detendremos en l con el objeto de que el
alumno tenga una idea cabal de cmo puede manejarse en el consultorio.

Si bien dentro de los criterios que describimos en el contenido uno el diagnstico de DBT puede
hacerse tanto con la GA como con la PTOG, en la prctica, se recomienda utilizar solo la GA. La PTOG
no est recomendada para uso clnico de rutina y debe reservarse para los pacientes con alta sospecha
clnica de DBT que tienen una GA normal (ver ms abajo).

En la prctica ambulatoria cotidiana, el mdico de atencin primaria se encuentra habitualmente con una de
las siguientes situaciones en relacin con hacer diagnstico de DBT en un paciente que no se sabe DBT: a)
Pacientes en quienes el diagnstico de DBT se sospecha a partir de signos o sntomas secundarios a la
hiperglucemia (poliuria, polidipsia, etc.); b) Pacientes asintomticos para DBT a quienes el mdico les solicita
un dosaje de GA (rastreo de DBT) y c) Pacientes con manifestaciones de enfermedad micro o macrovascular
a quienes se les solicita un dosaje de GA.

a) Pacientes en quienes el diagnstico de DBT se sospecha a partir de signos o sntomas


secundarios a la hiperglucemia (poliuria, polidipsia, descompensacin metablica aguda, etc.)

El debut de la DBT con sntomas tpicos secundarios a la hiperglucemia (polidipsia, poliuria, polifagia, prdida
de peso, o bien descompensacin metablica aguda) es clsico en los pacientes jvenes (la mayora de ellos son
de tipo 1). Hay algunos pacientes que no pertenecen a este grupo etario que tambin debutan con estos
sntomas y, al ser evaluados, se les diagnostica DBT (en este caso, pueden ser DBT tipo 1 de comienzo en la
edad adulta o bien DBT tipo 2).

A todo paciente que consulta por sntomas compatibles con DBT debe solicitrsele un dosaje de
glucemia. En este caso puede usarse tanto la GA (utilizando un valor de corte mayor o igual a 126
mg/dl) o bien la glucemia al azar no en ayunas (utilizando un valor de corte mayor o igual a 200 mg/dl).
En ambos casos, para confirmar el diagnstico el dosaje debe repetirse un da diferente (a menos que
la hiperglucemia sea inequvoca y est acompaada de descompensacin metablica).

En la actualidad, el diagnstico de DBT a partir de sntomas de hiperglucemia es poco frecuente en la prctica


habitual del mdico de familia que atiende en el consultorio ya que la mayora de los DBT de la poblacin

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general son de tipo 2 y, por lo general, estos pacientes cursan su DBT en forma oligo u asintomtica hasta que
se presentan las manifestaciones de la enfermedad macro y microvascular.

b) Pacientes asintomticos para DBT a quienes el mdico les solicita un dosaje de GA (rastreo de
DBT)

En la actualidad, lo ms habitual es que el diagnstico de DBT se realice a partir de un anlisis de sangre


solicitado como parte de una rutina a un paciente sano que concurri a un consultorio mdico ambulatorio
para hacerse un chequeo (rastreo). Tambin es habitual que la glucemia forme parte del prequirrgico, del
examen prelaboral, del control prenatal o de la rutina que se le pide a todo paciente ambulatorio o internado
con alguna condicin mrbida. Es decir, hoy en da, el diagnstico de la DBT no se realiza, en la mayora de
los casos, a partir de los sntomas de la enfermedad (obviamente, esto vara segn las caractersticas de la
poblacin atendida y de sus posibilidades de acceso a la salud).

Ms abajo, discutiremos por qu solicitar o no una GA a un paciente asintomtico con el objeto de diagnosticar
DBT y cules son sus ventajas y desventajas; pero, a los fines prcticos, para orientar al mdico que tiene que
decidir cundo solicitarla y con qu frecuencia, hemos decidido basarnos en un consenso de expertos publicado
por la ADA (American Diabetes Association) en el ao 2002.

Se recomienda solicitar GA (rastrear DBT) a todos los pacientes adultos (excluyendo embarazadas)
con alguna de las siguientes caractersticas: a) Mayores de 45 aos, b) Pacientes con antecedentes
familiares de DBT en un familiar de primer grado, c) Sobrepeso ( al 120% del peso deseable o ndice
de masa corporal a 27 Kg/m2), d) Hipertensos (TA 140/90 mmHg o con TA ms baja controlada con
medicacin antihipertensiva), e) Mujeres con alguno de los siguientes antecedentes: recin nacidos
de alto peso (ms de 4.5 kilos), mltiples abortos espontneos, anomalas congnitas, muerte fetal; f)
Pacientes con un valor de triglicridos mayor a 250 mg% y/o de HDL menor a 35 mg%; g) Pacientes
con antecedentes de GA alterada (110 a 126 mg%) o PTOG alterada (140 a 200 mg% a las 2 horas); h)
Personas con otras condiciones clnicas frecuentemente asociadas con insulinorresistencia (sndrome
de ovario poliqustico, acantosis nigricans, etc.).

Como puede observarse, el estudio indicado para hacer el diagnstico de DBT es la GA. Sin embargo, si esta
es normal o est ligeramente elevada (GA alterada) y el mdico tiene, por los antecedentes o la condicin del
paciente, una elevada sospecha clnica de DBT, puede solicitar una PTOG.

Hoy en da, el diagnstico de DBT se realiza a partir de la solicitud de una GA por el mdico en los
pacientes asintomticos con mayores probabilidades de ser DBT (los mayores de 45 aos y los que
tienen los factores de riesgo mencionados arriba). Si la GA es mayor o igual a 126 mg% se deber
realizar un nuevo dosaje y si este nuevamente es mayor o igual a 126 mg% se confirma el diagnstico
de DBT. Si al repetir el dosaje la GA es menor a 126 mg% se deber seguir al paciente ms de cerca
hasta confirmar el diagnstico de DBT o descartarlo. Si la sospecha clnica es alta puede solicitarse
una PTOG.

En las embarazadas, la estrategia diagnstica (rastreo de DBT gestacional) sugerida por la ADA se basa en la
clasificacin de las pacientes en tres grupos de riesgo: a) Bajo riesgo. Deben cumplir todas las siguientes
caractersticas: ser menores de 25 aos, tener peso normal (ndice de masa corporal menor a 25), no tener
antecedentes de DBT en familiares de primer grado, no tener antecedentes de tolerancia anormal a la glucosa
y no tener antecedentes de cualquier tipo de problema en embarazos anteriores; b) Alto riesgo. Deben cumplir

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cualquiera de la siguientes caractersticas: ser obesas (ndice de masa corporal mayor a 30), tener antecedentes
de DBT en un familiar de primer grado, ser de raza negra y c) Riesgo intermedio. Son todas las embarazadas
que no estn ni dentro del grupo de bajo ni de alto riesgo. Ntese que dentro de este grupo estn todas las
embarazadas mayores de 25 aos y/o que tienen un ndice de masa corporal (BMI) entre 25 y 30 y que no
tienen ningn criterio de alto riesgo.

Ahora bien. La estrategia diagnstica sugerida es la siguiente: a) En las pacientes de bajo riesgo el rastreo no
est indicado; b) En las pacientes de alto riesgo la recomendacin es realizar una GA dentro de la rutina
inicial (ver captulo de Seguimiento del embarazo normal), es decir, en las primeras semanas del embarazo.
Si la GA es mayor a 126 mg% (y el hallazgo se confirma) la paciente tiene diagnstico de DBT gestacional. Si
la GA es menor a 126 mg% la paciente debe realizar una PTOG 100 g 3 horas (ver contenido 1) entre la
semana 24 y 28. La prueba puede ser diagnstica de DBT gestacional o bien ser normal; c) En las pacientes de
riesgo intermedio la conducta ms adecuada es realizar, entre la semana 24 y 28, una prueba de tolerancia oral
a la glucosa con 50 g (P 50) cuyas caractersticas son las siguientes: la paciente toma 50 g de glucosa y se dosa
la glucemia luego de una hora: se considera patolgico un valor mayor a 140 130 mg% (la sensibilidad de la
prueba es del 80% cuando se utiliza 140 mg% como valor de corte y del 90% cuando se utiliza 130 mg%). Si
la prueba es normal (sugerimos utilizar 130 mg% como valor de corte) la paciente no debe realizar ningn
otro estudio mientras que si es patolgica (mayor a 130 mg%) la embarazada debera realizar una PTOG 100
g 3 horas, que es la que va a confirmar o descartar el diagnstico.

En las embarazadas, el rastreo de DBT gestacional est indicado solo si la paciente tiene un riesgo
intermedio o alto.

En cuanto a los nios y adolescentes, este panel de expertos recomienda dosar GA en los mayores de 10 aos
(o menores que ya han comenzado su pubertad) que tengan sobrepeso (BMI mayor al percentilo 85 para edad
y sexo, peso por altura mayor al percentilo 85 o peso mayor al 120% del peso ideal) y que tengan alguna de las
siguientes caractersticas: a) Historia familiar de DBT tipo 2 en parientes de primer o segundo grado o b)
Signos de insulino resistencia o condiciones asociadas a insulinorresistencia (sndrome de ovario poliqustico,
acantosis nigricans, HTA, dislipidemia).

c) Pacientes con manifestaciones de enfermedad micro o macrovascular a quienes se les solicita


un dosaje de GA

En la actualidad, debera buscarse DBT mediante el dosaje de GA en todo paciente que ha sufrido un evento
cardiovascular o a quien se le diagnostica enfermedad cardiovascular, retinopata, nefropata o cualquier
condicin que pueda deberse a la DBT. Obviamente, en este caso no estamos haciendo rastreo sino que hemos
llegado tarde al diagnstico de DBT y lo que estamos viendo son las consecuencias de la enfermedad, pero
igualmente vale la pena porque el correcto manejo de la DBT modifica el pronstico (prevencin terciaria).

Reflexiones acerca del diagnstico de la DBT por rastreo

Como hemos visto en el contenido uno, la DBT es una enfermedad metablica que cursa con hiperglucemia,
y si bien dicha hiperglucemia puede causar sntomas (poliuria, descompensacin aguda, etc.) lo ms habitual
es que los pacientes permanezcan mucho tiempo asintomticos y, en el mediano y largo plazo, desarrollen las
manifestaciones micro y macrovasculares de la enfermedad. Es decir, si bien la definicin o el diagnstico
de la DBT se hace segn un valor dado de glucemia es importante que el mdico cambie el paradigma de
pensamiento mediante el cual la DBT es azcar alta y pueda pensar que en realidad la DBT es retinopata,
nefropata, infarto agudo de miocardio (IAM), etc. Este cambio de paradigma nos va a ayudar a comprender
el concepto de rastreo y la importancia del mismo.

74
En el captulo de Prevencin en la Prctica Clnica de PROFAM hemos definido rastreo como la aplicacin
de un test para detectar una condicin o enfermedad potencial en una persona que no tiene signos ni sntomas
conocidos de esa enfermedad o condicin. En el caso de la DBT, debemos imaginarnos que la enfermedad
sintomtica (ver figura 1) es la macro y/o microangiopata y/o neuropata y que la enfermedad asintomtica
es la hiperglucemia en un paciente sin estas alteraciones (por lo menos manifiestas desde el punto de vista
clnico). Ambos pacientes estn enfermos; es decir, tienen DBT, por lo que hacer el diagnstico en la etapa
asintomtica (mediante rastreo) es hacer prevencin secundaria, es decir, hacer el diagnstico y comenzar el
tratamiento lo ms temprano posible.

Figura 1

ESTADO DE SALUD ENFERMEDAD (DBT)

DBT asintomtica DBT sintomtica


(solo hiperglucemia) (micro y/o macroangiopata)

Como puede observarse, el diagnstico de la DBT puede hacerse tanto cuando la enfermedad es
asintomtica (rastreo) como cuando ya existen manifestaciones secundarias a la micro y/o
macroangiopata y/o neuropata.

La DBT cumple con casi todas las caractersticas necesarias para que la deteccin temprana (rastreo) sea eficaz
(criterios de Frame y Carlson): 1) Es causa comn de morbimortalidad; 2) Es detectable y tratable en la etapa
asintomtica; 3) Hay un test diagnstico (la GA) efectivo y eficaz para diagnosticarla en el perodo asintomtico;
4) El dao potencial del tratamiento precoz es menor que el del tratamiento tardo; 5) El tratamiento despus
de la deteccin temprana tiene mayor beneficio que el que se implementa en una fase ms avanzada.

Cada vez contamos con mayor evidencia que indica que el diagnstico precoz de la DBT mediante el
rastreo con GA en los pacientes asintomticos disminuye la morbimortalidad de la enfermedad ya
que si la misma se trata en forma adecuada se logra disminuir el tiempo de exposicin a la hiperglucemia
y, por consiguiente, se disminuyen las manifestaciones secundarias a la micro y/o macroangiopata
y/o neuropata.

Ahora bien. Ante la pregunta: cunto antes es mejor hacer el diagnstico? La mayora de los autores coinciden
en que cuanto antes, mejor. Sin embargo, en la prctica, no tiene sentido rastrear la enfermedad en los individuos
de muy bajo riesgo ya que, en ellos, la probabilidad de que estn enfermos es muy baja; por lo tanto, se han
establecido indicaciones de rastreo (que son las que vimos arriba, en el apartado b) con el objeto de optimizar
los recursos y evitar solicitar anlisis de sangre en los individuos menores de 45 aos sin otros factores de
riesgo.

En el caso de la DBT se recomienda rastrear a la poblacin de mayor riesgo, es decir a aquellos que
tienen mayor riesgo de DBT futura y evitar el rastreo en la poblacin general joven sin factores de
riesgo. Si la GA es normal se debe repetir a los 2 3 aos (si el paciente tiene alta sospecha clnica
puede recurrirse a la PTOG 75 g 2 horas).

75
Por ltimo, queremos destacar que hemos decidido seguir las recomendaciones de la ADA porque estn
basadas en datos contundentes en cuanto a los beneficios del diagnstico y el tratamiento precoz de la DBT,
cosa que no estaba tan clara hace algunos aos. Sin embargo, es nuestro deber aclarar que hasta setiembre
2002, las recomendaciones de los grupos de prcticas preventivas que PROFAM suele seguir (fuerza de tareas
preventivas del Canad y de los EE.UU) an siguen colocando la letra C (la evidencia no es contundente a
favor ni en contra) para el rastreo de DBT en la poblacin general y D (evidencia en contra) para el rastreo
de DBT gestacional y que dejan a juicio clnico el rastreo en la poblacin de mayor riesgo.

E n re s u m e n :

Consideramos que cada vez hay mayor evidencia que demuestra que tiene sentido salir a buscar la
DBT. Recordemos que las personas con sobrepeso y/o hipertensas representan una proporcin
importante de los pacientes que ve cotidianamente el mdico de familia en su consultorio y que en
ellos el rastreo de DBT mediante GA es una estrategia efectiva de prevencin. Ahora bien. Hay que ser
cautos y buscarla solo en los pacientes de mayor riesgo. Por otra parte, debemos tener en cuenta que
cuando trabajamos con poblacin sana nuestra principal misin es no enfermarla. Es distinto decirle
a un paciente asintomtico de 47 aos, que vino a hacerse un control y le acabamos de confirmar el
diagnstico de DBT: tiene DBT, si no se cuida se va a morir que decirle tiene DBT. Si trabajamos
juntos para controlarla es muy probable que Ud. pueda evitar la mayora de los problemas que ocasiona
esta enfermedad.

E j e rc i t a c i n E
A cul de estos pacientes le solicitara un 4 a) Embarazada de 8 semanas de gestacin, 20 aos de
dosaje de GA? (una, varias, todas o ninguna edad, BMI = 24, madre DBT.
opcin es vlida). b) Hombre de 36 aos, deportista, hipertenso, medicado
con 25 mg de atenolol.
c) Hombre de 70 aos, sano, sin antecedentes de
importancia.
d) Mujer de 30 aos, sana, con miedo de tener DBT
porque una amiga suya tiene DBT.

Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o 5 a) Si un paciente de 34 aos sin factores de riesgo para
ninguna opcin es vlida). DBT se presenta a la consulta con un valor de GA de
132 mg% tomado con motivo de un anlisis
preocupacional el mdico debera reasegurarlo y repetir
un dosaje de GA cuando cumpla los 45 aos.
b) La estrategia de rastreo en una embarazada de 24
aos, con un BMI de 27, raza blanca, y sin antecedentes
de DBT es realizar una P50 entre la semana 24 y 28.
c) En una embarazada cuya P50 dio menor a 130 mg%
puede descartarse, en principio, DBT gestacional.
d) El diagnstico de DBT por rastreo en un individuo
asintomtico siempre implica que la enfermedad es de
reciente comienzo.

76
Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o 6 a) La GA debe solicitarse de rutina a todos los pacientes
ninguna opcin es vlida). que vienen a hacerse un control de salud.
b) En la prctica de un mdico de familia de la Capital
Federal que trabaja con una poblacin controlada, lo ms
habitual es que el diagnstico de DBT se realice a partir
de la consulta por sntomas secundarios a la
hiperglucemia.
c) A todo paciente que ha sufrido un IAM debera
realizrsele una PTOG 75 g 2 horas.
d) Si siguiramos los criterios de la ADA deberamos
hacer rastreo de DBT en la mayora de las embarazadas
de Latinoamrica.

3
H E R R A M I E NTA S T E R A P U T I C A S I

El objetivo de estos dos contenidos (herramientas teraputicas I y II) es ambicioso: describir las herramientas
teraputicas ms importantes con las que cuenta el mdico para controlar a sus pacientes diabticos en el
consultorio con el objeto de evitar el desarrollo de las manifestaciones tardas de la enfermedad (enfermedad
cardiovascular, nefropata, etc.). En el contenido cinco, intentaremos explicar cmo se pueden integrar las
herramientas descriptas para lograr un correcto manejo de los pacientes y cules son las principales dificultades.

El armado de estos dos contenidos de esta forma no es casualidad: el objetivo es que el alumno jerarquice
todas las herramientas teraputicas por igual (la divisin en I y II es solo para favorecer la dinmica de la
ejercitacin de PROFAM y evitar desarrollar un contenido demasiado extenso). No es casualidad que hayamos
querido evitar la divisin clsica en tratamiento no farmacolgico y tratamiento farmacolgico de la
DBT ya que consideramos que, hoy en da, dicha divisin no es til desde el punto de vista prctico y no
ayuda a comprender la complejidad de la DBT. Esto cambia la forma clsica de presentar un texto sobre DBT,
pero la evidencia demuestra que, en la actualidad, manejar bien DBT implica manejar bien (y con la misma
calidad) la hiperglucemia, la hipertensin arterial, la dislipemia, la nefropata incipiente, la obesidad, etc. y,
que por lo tanto, no podemos seguir pensando que el tratamiento de la DBT consta solo de educacin, dieta,
actividad fsica y medicacin hipoglucemiante sino que hay que agregarle otras variables que hacen al control
de la enfermedad micro y macrovascular, as como la neuropata. En ese sentido, queremos destacar que la
educacin, la dieta y la actividad fsica siguen siendo los pilares del tratamiento y del manejo de la DBT en su
nuevo sentido global, donde al indicar actividad fsica sabemos que bajamos la hiperglucemia pero tambin
controlamos la obesidad, los lpidos y la presin arterial.

El mdico que hoy atiende un paciente DBT debe comprender que el tratamiento de todos los factores
de riesgo cardiovascular (HTA, dislipemia, obesidad y tabaquismo) forma parte del tratamiento de la
DBT de la misma forma que el tratamiento farmacolgico y no farmacolgico de la hiperglucemia.

Es importante volver a remarcar que este captulo est orientado al manejo ambulatorio de los pacientes DBT
y que no desarrollamos las herramientas ni el manejo de las complicaciones agudas (cetoacidosis, etc.).

77
Las herramientas teraputicas ms importantes en el manejo de la DBT son: a) Actividad fsica, b)
Plan alimentario; c) Educacin; d) Control y tratamiento de la hipertensin arterial; e) Control y
tratamiento de la dislipemia; f) Suspensin del tabaquismo; g) Control y tratamiento del sobrepeso y
la obesidad; h) Uso de aspirina; i) Prevencin y manejo de la nefropata diabtica (NFPDBT); j)
Prevencin y manejo de la retinopata diabtica (RNPDBT); k) Prevencin y manejo de la neuropata
diabtica (NPTDBT); l) Uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina dos (IECA) en
determinados pacientes; m) Control y tratamiento de la hiperglucemia.

a)Actividadfsica(AF)

La AF es el pilar fundamental del tratamiento de la DBT. Sus efectos demostrados son: disminuye la
hiperglucemia, el colesterol, la lipoprotena de baja densidad (LDL), los triglicridos (TG), la TA (tensin
arterial) y el peso; aumenta la lipoprotena de alta densidad (HDL); mejora la sensibilidad perifrica a la
insulina y la tolerancia a la glucosa en pacientes con GA o PTOG alteradas; disminuye los requerimientos
(dosis) de insulina y de hipoglucemiantes orales en los pacientes que reciben tratamiento farmacolgico
hipoglucemiante, aumenta la capacidad de trabajo, enriquece la calidad de vida y mejora la autopercepcin de
salud y bienestar. Adems, estudios recientes han demostrado que el ejercicio regular puede prevenir el
desarrollo de DBT en individuos de alto riesgo.

La AF es la herramienta teraputica ms importante en la DBT ya que no solo sirve para disminuir la


hiperglucemia sino para evitar la progresin de la mayora de los factores de riesgo cardiovasculares.

En el captulo de Obesidad de PROFAM hemos descripto algunos lineamientos generales para indicar la AF.
Cualquier AF siempre es mejor que el sedentarismo. Las recomendaciones del mdico (lo ideal es escribirlas
ya que se trata de una prescripcin) pueden ser: caminatas, trotar, bicicleta, remo, natacin, hacer deporte,
etc., siempre adaptadas a la edad y la historia del paciente. Por ejemplo: en los DBT hipertensos lo ideal es
indicar caminatas, trotar o bicicleta mientras que en los DBT con neuropata se recomienda ms bien la bicicleta
o la natacin. La AF ms eficaz es la que se desarrolla con cierta intensidad: por lo menos 3 a 4 veces por
semana, durante 30 a 60 minutos.

En principio, la recomendacin de realizar AF debe ser amplia. Siempre el comienzo debe ser paulatino. Se
recomienda evitar la actividad intensa en los pacientes con glucemias mayores a 300 mg%, aquellos que son
incapaces de prevenir la hipoglucemia cuando efectan ejercicios intensos o prolongados y los pacientes con
nefropata. La indicacin de ergometra antes de iniciar la AF no es necesaria de rutina y solo est indicada en
los pacientes con mltiples factores de riesgo coronarios o aquellos mayores de 40 aos que han estado mucho
tiempo sedentarios.

Una estrategia til para demostrarle al paciente la efectividad de la AF es monitorizar la glucemia antes y
despus del ejercicio y demostrar cmo baja. Esta estrategia tambin es til para detectar aquellos pacientes
que hacen hipoglucemias por ejercicio (y en quienes, por consiguiente, debe ajustarse la medicacin).

En los pacientes con retinopata proliferativa se recomienda evitar los ejercicios anaerbicos y la maniobra de
Valsalva ya que pueden predisponer a la hemorragia vtrea o al retraimiento de la retina; los pacientes con
neuropata perifrica significativa deben evitar el levantamiento de pesas, las caminatas prolongadas, correr en
la cinta y el step ya que pueden sufrir ulceraciones y fracturas mientras que aquellos con neuropata
autonmica deben evitar la actividad fsica en lugares muy calientes o muy fros ya que podran estar ms
predispuestos a sufrir episodios de isquemia silente o muerte sbita.

78
Todos los pacientes DBT deben realizar un programa de AF regular, adaptado a la situacin individual
de cada paciente.

b ) P l a n a l i m e n t ar i o ( PA )

El plan alimentario, al igual que la AF, es otro de los pilares fundamentales del tratamiento de la DBT.
Las metas del PA en la DBT son: 1) Mantener una glucemia lo ms cercana a lo normal (de esta forma
se evita o se pospone el desarrollo de la enfermedad microvascular); 2) Lograr un perfil lipdico lo
ms cercano a lo normal (de esta forma se evita o se pospone el desarrollo de la enfermedad macro y
microvascular), 3) Lograr un nivel de TA lo ms cercano a lo normal (se disminuye el riesgo de
enfermedad macro y microvascular) y 4) Lograr un peso lo ms cercano a lo normal (se disminuye el
riesgo de enfermedad vascular en general).

Como puede observarse, en la actualidad, en el PA de un paciente DBT se le debe dar tanta importancia a la
hiperglucemia como a la HTA o a la dislipemia si alguna de ellas est asociada (incluso se le debera recomendar
a un DBT normotenso y normolipmico que realice una dieta con bajo contenido de sodio y grasas para
prevenir el desarrollo de HTA y dislipemia, es decir, para prevenir la enfermedad DBT avanzada). Ahora
bien, en los captulos de Hipertensin, Obesidad e Hipercolesterolemia nos hemos referido al plan alimentario
en relacin con cada una de estas entidades. En los pacientes DBT, el denominador comn (por la definicin
de la entidad) es la hiperglucemia y, por lo tanto, en este apartado solo describiremos aspectos especficos de
cmo indicar una dieta balanceada con un bajo contenido de hidratos de carbono de absorcin rpida.

En trminos generales, la alimentacin de los DBT debe ser balanceada en hidratos de carbono,
grasas, protenas y fibras. Se deben evitar los carbohidratos de rpida absorcin, como los dulces.
Es muy importante el fraccionamiento en cuatro comidas para el DBT tipo 2 y en cuatro comidas y
dos colaciones para el tipo 1. El concepto ms importante es que el DBT puede comer de todo, la
clave est en que coma poca cantidad en cada comida y en que evite los dulces. Hay una regla
mnemotcnica til para ensearle a los pacientes: COLAMI (coma la mitad, para llevarla a cabo
puede ser til que el paciente se acostumbre a comer en plato de postre).

Las recomendaciones dietticas mencionadas (cualitativas) son muy sencillas y todo mdico de familia debe
hacerlas. Si el mdico lo considera tambin se pueden hacer recomendaciones alimentarias ms especficas que
no siempre son imprescindibles y que pueden ser realizadas por el mdico de familia o bien por el personal de
enfermera o un especialista en nutricin.

Aqu presentamos un modelo esquemtico para confeccionar un PA para un paciente DBT

Valor calrico total: 1800 caloras; Hidratos de carbono: 990 cal: 247 g; Protenas: 270 cal: 67 g; Lpidos: 450
cal: 50 g; Fibras: probar tolerancia. Se recomienda que la distribucin de los hidratos de carbono se realice de
la siguiente manera: desayuno: 17%, almuerzo: 33%, merienda: 17%, cena: 33%.

Desayuno: leche descremada (100 ml 1/2 vaso), infusin y edulcorante (a gusto), queso descremado (1
cucharada), pan francs (50 g 1/2 pan).
Almuerzo: carne vacuna desgrasada (160 g 1 bife magro de 15 x 10 x 1cm), vegetales tipo C (ver abajo)
[200 g (peso cocido) 2 papas medianas], aceite (1 cucharada), pan 50 g 1/2 pan francs, caldo de verduras (1
plato), fruta de estacin (una).

79
Merienda: leche descremada (100 ml 1/2 vaso), infusin y edulcorante (a gusto), galletitas de salvado (3),
manteca (5 g), avena arrollada (100 g).
Cena: oquis de papa, ravioles, tallarines [200 g (pesados cocidos)], cebolla (200 g), aceite (2 cucharadas),
fruta de estacin (ej. banana) (una).

Una dieta sana debe incluir carbohidratos de granos enteros, frutas, vegetales y lcteos descremados.
La cantidad total de carbohidratos es ms importante que la fuente y el tipo de los mismos.

A continuacin presentamos un listado de alimentos recomendados en los pacientes DBT.


Igualmente, debera primar el concepto que salvo los dulces (por su alto contenido glcido) se
puede comer cualquier cosa mientras sea en una cantidad moderada.

Leche: descremada lquida o en polvo, en licuados. Yoghurt: descremado, natural o con sabor a frutas diettico. Queso:
blanco descremado, ricotta descremada, cottage, fresco descremado. Huevos: en preparaciones de todo tipo. Evitar las
yemas. Carnes: vacuna magra, aves sin piel, pescados, mariscos, jamn cocido o crudo desgrasado, paleta, hamburguesas
caseras, vsceras: hgado, rin, mondongo. Limitar cantidad sobre todo en hipercolesterolmicos en todas sus formas de
coccin evitando las grasas y frituras. Vegetales tipo A: acelga, achicoria, apio, berenjenas, berro, brccoli, coliflor,
escarola, endibia, esprragos, espinaca, hinojo, hongos, lechuga, pepino, rabanito, radicheta, repollo, tomate, zapallitos.
Vegetales tipo B: alcaucil, arvejas, calabaza, cebolla de verdeo, chauchas, nabos, palmitos, perejil, pimientos rojos y
verdes, puerro, remolacha, repollitos de Bruselas, zanahoria, zapallo. Vegetales tipo C (incluye tanto vegetales en su
forma natural como harinas) batata, choclo, mandioca, arroz, fideos, oquis de papa o ricotta descremada, polenta, tallarines,
canelones, ravioles de verduras. A, B, C en todo tipo de preparacin con condimentos o aceites permitidos. Harinas:
harina de trigo, de maz, salvado de avena, de trigo, avena arrollada. En sopas, en galletitas, salsas. Frutas grupo 1:
frutillas, grosellas, guinda, limn, mandarina, meln, pomelo, sanda. Frutas grupo 2: anan, ciruela, durazno, damasco,
frambuesa, manzana, mora, pera, kinoto. Frutas grupo 3: cereza, mamn, membrillo, nspero, uva. Frutas grupo 4:
banana, dtil, higo. Todas las frutas en cualquier preparacin permitida. Bebidas: agua corriente o mineral, soda, caf, t,
mate, caldo desgrasado; no se recomienda tomar ms de un vaso de vino por da, otras bebidas alcohlicas permitidas con
restriccin de cantidad son el whisky, cognac, jerez y champagne secos. No son recomendadas la cerveza, sidra, champagne
dulce, copetines, licores, oporto. Bebidas sin alcohol permitidas: dietticas. No aconsejadas: naranjadas embotelladas y no
edulcoradas. Edulcorantes: se deben usar moderadamente y pueden presentar efectos colaterales como diarrea, dolor
abdominal. Entre los aprobados por la FDA estn la sacarina, el aspartamo, acesulfamo de potasio y sucralosa. No tienen
caloras y tienen seguridad probada para el consumo pblico, incluyendo grupos especiales como los diabticos y las
embarazadas. Los edulcorantes sin caloras son seguros si se consumen en cantidades moderadas. Suplementos vitamnicos:
no se recomiendan. Tampoco se requieren suplementos con antioxidantes porque no est claro su eficacia, beneficio y
seguridad a largo plazo

Reemplazos

100 g de vegetales A por: 50 g de B, 25 g de C o pastas cocidas, 70 g de frutas 1.


100 g de vegetales B por: 200 g de A, 50 g de C, 50 g de pastas cocidas, 150 g de frutas grupo 1, 75 g de frutas
grupo 2, 15 g pan blanco, 20 g de pan integral, 1 plato de sopa crema comercial.
100 g de vegetales C por: 400 g de A, 200 g de B, 100 g de pastas cocidas, 30 g de cereales o derivados (en crudo),
15 ravioles de verdura, 300 g de frutas grupo 1, 150 de 2, 100 de 3, 80 g legumbres cocidas, 30 g de pan blanco, 40
g de pan integral, 200 ml de cerveza, 100 g de helado de frutas que no contenga crema.
100 g de frutas grupo 1 por: 50 g de fruta grupo 2, 10 g de galletitas, 10 g de pan blanco, 14 g de pan integral.
100 g de frutas tipo 2 por: 200 g de frutas grupo 1, 60 g de fruta 3, 30 g de frutas desecadas (orejones, ciruelas, peras,
manzanas), 2 mitades de duraznos envasados al natural bien lavados, 2 rodajas finas de anan envasado al natural.
50 g de pan blanco por: 60 g de pan integral, 45 de pan blanco tostado, 40 g de galletitas tipo agua, o grisines, 150 g de
vegetales C, 150 g de arroz o pastas cocidas, 2 medias lunas pequeas, 2 bay biscuit, 40 g de bizcochos Canale, 40 g de
galleta marinera, 2 vainillas, 1 porcin pequea de bizcochuelo, 1 porcin de masa para tarta (comercial).
10 g de aceite por: 10 g de manteca o margarina, 10 g de mayonesa o salsa Golf, 20 g de crema de leche, 30 g de salsa blanca,
40 g de salsa de tomate.
Dulces: los dulces dietticos tienen c/100 g el equivalente de los hidratos de carbono de los vegetales tipo A, pero tienen
entre 100 y 250 caloras c/100 g. Estn prohibidos o se usan moderadamente si hay restriccin calrica.

80
Lo ms importante del PA es su componente cualitativo (comer de todo, salvo dulces pero poca
cantidad). El aspecto cuantitativo y el detalle de qu alimento es mejor o puede reemplazar al otro le
corresponde, por lo general, al especialista en nutricin y no siempre es imprescindible para lograr el
control de la enfermedad.

c ) E d u c a ci n

Junto con la AF y el PA, la educacin representa la herramienta teraputica ms importante del


tratamiento de la DBT. Preferimos expresar qu entendemos por educacin en el contenido cinco ya
que es la base del manejo de la DBT.

d ) C o n t ro l y t r a ta m i en t o d e l a h i p e r te n s i n ar t e r i al ( H TA )

Cada vez contamos con mayor evidencia que demuestra que el control de la HTA es muy importante
en los DBT ya que, en este grupo, pequeas reducciones de la misma disminuyen notablemente la
incidencia de los sntomas tardos de la DBT (ataques cardacos, accidentes cerebrovasculares,
microangiopata) e incluso la muerte (en los DBT tipo 1 el tratamiento agresivo de la HTA redujo la
mortalidad del 94% al 45%).

Obviamente, no todos los pacientes DBT son HTA y, por lo tanto, el control y tratamiento de la HTA solo
est indicado en los DBT hipertensos. Sin embargo, la evidencia es tan contundente en relacin con las ventajas
de mantener una presin baja en los DBT que las recomendaciones son muy estrictas.

Las recomendaciones para el control, manejo y seguimiento de la TA en los DBT son las siguientes: 1) Medir
la TA en cada visita; 2) Si ambos valores [TA sistlica (TAS) y TA diastlica (TAD)] son menores a 130/80 se
debe controlar la TA en todas las visitas, pero no es necesario tomar una conducta activa; 3) Si alguno de los
dos valores (TAS o TAD) son mayores a 130/80 mmHg, se debe confirmar otro da; 4) Si alguno de los dos
valores de TA confirmada es mayor o igual a 140/90 mmHg, adems de comenzar con un tratamiento higinico
diettico, no se debera esperar para comenzar con el tratamiento farmacolgico (ver abajo); 5) Si la TAS est
entre 130 y 139 mmHg y/o la TAD entre 80 y 89 mmHg se debera comenzar con el tratamiento higinico
diettico (reduccin del sodio y del peso y aumento progresivo de la actividad fsica aerbica) durante 3
meses, si cualquiera de los valores persiste en ese rango se debe agregar tratamiento farmacolgico.

El objetivo del mdico debera ser que todos los pacientes DBT tengan una TA promedio menor a 130/
80 mmHg. Esta estrategia demostr ser una herramienta fundamental en el manejo y el control tanto
de la DBT tipo 1 como la tipo 2.

Para el manejo especfico de la HTA recomendamos revisar el captulo correspondiente de PROFAM.


Queremos recordar que las drogas de eleccin son los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina II
(IECA), especialmente por su efecto beneficioso en la prevencin del desarrollo y evolucin de la nefropata
DBT (ver ms adelante). Tambin pueden utilizarse sin problema los beta bloqueantes y los diurticos. El uso
de IECA debe priorizarse en los pacientes con microalbuminuria, albuminuria y/o nefropata y, si en este
grupo de pacientes estas drogas no son toleradas, se deberan indicar bloqueantes de los receptores de la
angiotensina II (losartan, etc.).

81
Todo paciente DBT e HTA debera recibir IECA como drogas de primera eleccin.

e ) C o n t ro l y t r at am i e n t o d e l a d i s l i p em i a

Como hemos visto en el captulo Hipercolesterolemia de PROFAM, la dislipemia es un factor de riesgo


coronario muy importante. Los pacientes DBT tienen una elevada prevalencia de dislipemia y numerosos
estudios han demostrado que el control y el tratamiento de esta entidad tiene un efecto muy marcado sobre la
reduccin de la morbimortalidad cardiovascular. En consecuencia, las recomendaciones actuales indican que
hay que ser muy estricto en las metas propuestas. Los expertos recomiendan dosar CT, HDL, TG y LDL
anualmente en todos los adultos DBT. La meta propuesta es que el valor de la LDL sea menor a 100 mg%, el
de los TG menor a 150 mg% y el de la HDL mayor a 45 mg% en los hombres y 55 mg% en las mujeres. En
los pacientes con valores por debajo de estas metas se recomienda repetir el dosaje cada 2 aos mientras que
los que tienen valores ms altos deberan recibir tratamiento tal como indicamos en el captulo referido. La
diferencia, al igual que con la HTA, es que en el caso de los DBT quiz los tiempos para tomar decisiones en
relacin con el uso de frmacos deberan abreviarse. En cuanto al tipo de droga hipolipemiante a utilizar, la
mayora de los estudios publicados que demostraron disminucin de la morbimortalidad en DBT han sido
con estatinas, aunque los fibratos son tiles sobre todo cuando los TG son altos y la HDL baja. En la prctica,
sugerimos utilizar el juicio clnico y tener en cuenta que lo importante es cumplir con las metas mencionadas
arriba y que el tipo de estrategia teraputica a utilizar (dieta, ejercicio, estatinas o fibratos) queda a eleccin del
mdico tratante.

En los pacientes DBT la meta es que el valor de la LDL sea menor a 100 mg%, el de los TG menor a 150
mg% y el de la HDL mayor a 45%. Aquellos con valores ms altos debern comenzar un tratamiento
no farmacolgico (PA, AF y reduccin de peso) y, si no logran llegar a la meta, debera iniciarse
tratamiento farmacolgico.

f ) S u s p e n s i n d el ta b a q u i s mo

El tabaquismo es un factor de riesgo coronario (FRC) muy severo que genera una elevada
morbimortalidad. Estudios en DBT muestran una asociacin estrecha entre el uso de tabaco y la
incidencia y progresin de la enfermedad macro y microvascular. El consejo mdico y el tratamiento
del tabaquismo son tareas fundamentales del mdico de atencin primaria en el manejo de sus
pacientes DBT (ver captulo de Tabaquismo y alcoholismo de PROFAM).

g ) C o n t ro l y t r a ta m i en t o d el s o b re p es o y l a o b es i d a d

El control y el tratamiento del sobrepeso y la obesidad es una de las tareas ms complejas e importantes
en el manejo de la DBT ya que el descenso de peso disminuye la hiperglucemia, la TA y la LDL. Las
estrategias para lograr esta reduccin han sido desarrolladas en el captulo de Obesidad de PROFAM.
Queremos recordar aqu que la modificacin de la conducta y la AF regular son las herramientas ms
tiles para bajar de peso y que el PA solamente por lo general no produce beneficios a largo plazo.

h ) U s o d e as p i r i n a ( A A S )

En numerosos ensayos clnicos aleatorizados se ha demostrado que la aspirina puede reducir en un 30% la

82
incidencia de infartos y en un 20% la de ACV en una amplia variedad de pacientes. Todava no est clara cul
es la edad a partir de la cual esta intervencin es beneficiosa y parecera depender del riesgo cardiovascular de
cada paciente. En consecuencia, en la actualidad se recomienda indicar AAS a todos los DBT con enfermedad
cardiovascular establecida (enfermedad coronaria, cerebrovascular y perifrica arterial) y a los mayores de 40 aos
con otro FRC (dislipemia, tabaquismo, antecedentes familiares de enfermedad coronaria precoz, microalbuminuria
y/o proteinuria) ademsde la DBT. La dosis indicada esde 75 a 325 mg/da. Los nombres comerciales, presentaciones
y precios de la aspirina son: ASPIRINA 100, envase por 20 comprimidos de 100 mg, $5; ECOTRIN 81, envase
por 50 comprimidos de 81 mg, $12; GENIOL, envase por 100 comprimidos de 500 mg, $11.

Los pacientes DBT con enfermedad cardiovascular establecida y los mayores de 40 aos que tienen
otro FRC deberan recibir de 75 a 325 mg de AAS por da.

i ) P re v e n c i n y m an e j o d e l a n ef ro p a t a d i ab t i c a ( N F P D B T )

La nefropata es una de las alteraciones microvasculares ms frecuentes en los pacientes DBT. Si bien su
incidencia es mucho mayor en la DBT tipo 1, la mitad de los DBT con enfermedad renal terminal son de tipo
2 ya que este tipo es mucho ms prevalente que el tipo 1.

Los estadios clnicos de la NFPDBT estn bien establecidos: 1) Aumento del tamao renal (por aumento de
la tasa de filtracin glomerular); 2) Microalbuminuria: definida como la presencia de entre 30 a 300 miligramos
(mg) de albmina en una muestra de orina de 24 horas o de 30 a 300 microgramos (mcg) de albmina por mg
de creatinina urinaria tomados en una muestra de orina al azar o de 20 a 200 mcg de albmina por minuto
tomada en una muestra de orina de 4 hs. (En cualquier caso, el resultado debe ser confirmado con un segundo
dosaje en un perodo de tres a seis meses). La presencia de microalbuminuria es considerada un factor de
riesgo de enfermedad coronaria; 3) Proteinuria manifiesta: definida como la presencia de ms de 300 mg de
albmina 500 mg de protenas en una muestra de orina de 24 horas, ms de 300 mcg de albmina por mg de
creatinina en orina al azar o ms de 200 mcg por minuto en una muestra de 4 horas. Por lo general, la proteinuria
manifiesta se acompaa de HTA; 4) Sndrome nefrtico (proteinuria de 3 g por da ms, edemas y dislipidemia);
5) Nefropata avanzada (el clearance de creatinina ha disminuido por debajo de 70 ml/min) y 6) Muerte por
enfermedad renal terminal o por enfermedad concurrente cardiovascular (30 a 40 veces ms riesgo que los
que no tienen NFPDBT).

Los estadios mencionados siempre se suceden en este orden y son tiempo dependientes. En el caso de los
DBT tipo 2, como lo ms habitual es que el diagnstico se realice en la etapa asintomtica, es frecuente que al
evaluarlos inicialmente se compruebe la presencia de microalbuminuria (el 30% de los DBT tipo II tienen
microalbuminuria en el momento del diagnstico). La progresin de microalbuminuria a proteinuria manifiesta
difiere en los DBT tipo I de los tipo II ya que en los primeros suele llevar 5 aos mientras que en los segundos
la progresin es muy variable y puede tardar mucho ms. Una vez establecida la proteinuria manifiesta, los
dos tipos pueden desarrollar insuficiencia renal terminal en un lapso de 6 aos.

Si bien la NFPDBT todava sigue entendindose como una complicacin de la DBT, es ms til,
desde el punto de vista clnico, que comencemos a pensarla como parte de la evolucin natural de la
enfermedad en una proporcin importante de pacientes. Su presencia no solo determina un peor
pronstico debido a la enfermedad renal en s (insuficiencia renal crnica) sino que, adems, predice
una mayor tasa de morbimortalidad por enfermedad macrovascular (enfermedad coronaria).

Ahora bien. Podemos hacer algo para disminuir la incidencia y la progresin de la NFPDBT? La respuesta
es: s. Intentaremos explicar la evidencia con la que contamos hasta el momento: 1) Existe evidencia grado I
que demuestra que el control estricto de la glucemia retarda la aparicin y la progresin de la NFPDBT

83
tanto en los DBT tipo 1 como en los tipo 2; 2) El tratamiento adecuado de la HTA demostr reducir la
incidencia y la progresin de la NFPTDBT as como la necesidad de dilisis y transplante renal. Tal como
vimos antes, el tratamiento de la HTA en los DBT debe ser agresivo, llevando las cifras de TA a menos de 130/
80 mmHg; en los nefrpatas (proteinuria manifiesta o cada del filtrado glomerular por debajo de 70 ml/
minuto de clearence de creatinina) se aconseja, incluso, ser ms estricto y llevar los valores de la TA a menos
de 120/75; 3) Los IECA disminuyen la excrecin de protenas (tanto microalbuminuria como proteinuria
manifiesta), retardan la progresin de microalbuminuria a proteinuria manifiesta y retardan la disminucin
anticipada de la tasa de filtrado glomerular. Desde el punto de vista clnico su utilidad es clara en todos los
DBT hipertensos (previene el desarrollo de NFPDBT y retrasa su progresin) y en aquellos con
microalbuminuria y/o proteinuria (previene la progresin de la NFPDBT).

Como puede observarse, contamos con evidencia muy importante que demuestra que en los DBT el
control estricto de la glucemia y de la HTA y el uso de IECA en los hipertensos y/o cuando hay
microalbuminuria y/o proteinuria son herramientas muy poderosas para disminuir la incidencia y la
progresin de la NFPDBT.

Debido a que el hallazgo de NFPDBT implica cambios en el manejo clnico de la DBT y a que esta entidad se
desarrolla de forma asintomtica, es importante rastrear a todos los DBT en bsqueda de esta entidad.

La forma de rastrear la NFPDBT es la siguiente: se solicita un anlisis simple de orina en la primera


consulta. Si hay proteinuria esto quiere decir que el paciente tiene NFPDBT (siempre hay que confirmar
con una nueva muestra). Si no hay proteinuria debe solicitarse un estudio para detectar la presencia
de microalbuminuria (ver ms abajo los tests para su diagnstico). Si hay microalbuminuria se debe
indicar IECA y si no hay microalbuminuria se descarta la presencia de NFPDBT en ese momento (el
estudio debe repetirse anualmente en todos los DBT con evaluacin inicial negativa).

Los tests diagnsticos con los que contamos para detectar la presencia de microalbuminuria son:

1) Deteccin de microalbuminuria en orina de 24 horas: este es el test ms habitual y representa el gold


standard diagnstico. El paciente tiene que juntar en uno o varios frascos o botellas todo el volumen que orina
a partir de una determinada hora hasta esa misma hora en el da siguiente, y entregar el volumen recolectado
en el laboratorio. Se considera normal que el dosaje de microalbuminuria de 24 horas sea menor a 30
miligramos (mg). Si el valor est entre 30 y 300 mg/24 horas se considera que existe microalbuminuria
(test positivo) y si es mayor a 300 mg ya se habla de albuminuria manifiesta (proteinuria). La principal desventaja
de este test es la incomodidad que le genera al paciente juntar orina durante 24 horas.

2) Calcular la tasa de eliminacin de albmina/creatinina en una muestra de orina al azar (muestra


spot): este mtodo se realiza con una muestra de orina al azar en cualquier momento del da en la que se
dosa la albuminuria y la creatininuria, obtenindose una razn. Se considera normal una tasa menor a 30
mcg de albmina por cada mg de creatinina. Si la tasa est entre 30 y 300 mcg de albmina por cada mg
de creatinina se considera que existe microalbuminuria (test positivo) y si es mayor a 300 mcg/mg ya se
habla de albuminuria manifiesta (proteinuria). Este es el mtodo de rastreo ms recomendado por ser el ms
sencillo y preciso.

3) Recoleccin de orina durante 4 horas con dosaje de albuminuria y clculo de microalbuminuria por
minuto: se le solicita al paciente que orine como siempre, que luego retenga la orina durante 4 horas y que el
volumen orinado luego de haber retenido lo entregue en el laboratorio. El valor de albuminuria obtenido se
divide por 240 minutos (4 horas). Lo normal es que la excrecin de albmina sea menor a 20 mcg por minuto

84
y se considera que hay microalbuminuria (test positivo) si es mayor a 20 mcg por minuto.

Debido a la amplia variedad en la excrecin de albmina, lo ideal sera repetir el estudio una vez que da
positivo para confirmar que se trate de un verdadero positivo. Los falsos positivos pueden deberse a:
contaminacin con sangre (hematuria) o flujo vaginal, actividad fsica intensa en las 24 horas previas a la
recoleccin de la orina, fiebre, insuficiencia cardaca, marcada hiperglucemia o hipertensin descontrolada.

Existen tres tests diagnsticos para hacer el rastreo de microalbuminuria en los pacientes DBT con
orina normal (es decir, sin proteinuria manifiesta). El ms antiguo y el gold standard es el que se pide
como microalbuminuria de 24 horas y que se considera positivo si el valor de microalbuminuria
est entre 30 y 300 mg/24 horas; el principal inconveniente es que el paciente tiene que juntar orina
durante un da entero. Nosotros preferimos el dosaje de albmina y creatinina en orina al azar (spot)
porque es el ms sencillo y prctico ya que se hace con una muestra comn de orina y, adems, est
validado en cuanto a su sensibilidad y especificidad (se considera positivo si la tasa est entre 30
y 300 mcg de albmina por cada mg de creatinina).

Como ya hemos dicho, las drogas de primera eleccin en los DBT hipertensos y en aquellos con
microalbuminuria y/o proteinuria son los IECA. La droga ms utilizada es el enalapril y la misma debe
comenzarse con dosis bajas (2.5 mg/da en una sola toma diaria). El efecto esperado es que el uso de la misma
reduzca la microalbuminuria en por lo menos un 50%. El paciente debe controlarse a los seis meses de iniciado
el tratamiento. Si se logra la meta se mantiene esa dosis y si no, se va aumentando progresivamente de a 2.5 a
5 mg hasta llegar a la dosis mxima tolerada (generalmente 20 mg/da). Si no se logra reducir la microalbuminuria
con esta dosis se debe cambiar por bloqueantes de los receptores de la angiotensina II (BRAII) o bien agregar
estas drogas al enalapril. Tanto si se utilizan IECA como BRAII es importante monitorizar peridicamente el
potasio srico y el filtrado glomerular (creatinina). Se debera consultar con el nefrlogo o internista siempre
que existan dificultades en el manejo de la hiperkalemia y/o HTA secundaria (de causa renal), cuando el
paciente tiene proteinuria manifiesta (en estos casos es muy importante establecer una dieta hipoproteica) y
cuando el clearance de creatinina cae por debajo de 70 ml/min. En los pacientes que no toleran ni los IECA ni
los BRAII pueden usarse diurticos o betabloqueantes cuando el clearence de creatinina es normal (mayor a
70 ml/min) u si no pueden usarse bloqueantes clcicos (diltiazem).

Es interesante destacar que en los ltimos aos muchos de los trabajos publicados en relacin con este tema se
hicieron con BRAII (drogas nuevas y ms caras que los IECA), sin embargo, no consideramos que eso signifique
que debamos modificar nuestra prctica y usar estas drogas como primera lnea en vez de los IECA. Los
nombres comerciales del enalapril (IECA) son: GADOPRIL, envase por 50 comprimidos de 5 mg, $15, de 10
mg, $23, de 20 mg, $32; KINFIL, envase por 60 comprimidos de 5 mg, $27, de 30 comprimidos de 10 mg, $16;
RENITEC, envase por 60 comprimidos de 5 mg, $30, 10 mg, $43, de 20 mg, $65). Los nombres comerciales
del losartan (BRAII) son: COSAAREX, envase por 30 comprimidos de 50 mg, $80; NITEN, envase por 30
comprimidos de 50 mg, $63; TACARDIA, envase por 30 comprimidos de 50 mg, $47.

Resumen
La conducta que debe tomar el mdico prctico para evitar la incidencia y la progresin de la NFPDBT
en todos los pacientes DBT es la siguiente: a) Tratamiento agresivo de la HTA en los hipertensos hasta
llegar a una TA menor a 130/80 mmHg utilizando: dieta, AF e IECA o BRAII, independientemente de la
presencia o no de proteinuria y/o microalbuminuria; b) Prevenir la incidencia de HTA en los
normotensos, recomendando dieta hiposdica y AF; c) Rastrear proteinuria y/o microalbuminuria y
tratar a los positivos con IECA o BRAII o tratamiento combinado. Los negativos deben seguirse con
tests para la deteccin de microalbuminuria anual. d) Intentar un control estricto de la hiperglucemia.

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j ) P re v e n c i n y m an e j o d e l a re t i n o p a t a d i a b t i ca ( R N P D B T )

La RNPDBT es uno de los trastornos microvasculares ms frecuentes de la DBT. Su prevalencia en el


momento del diagnstico de la DBT tipo 2 es del 15% y llega al 80% luego de 15 aos de evolucin de
la enfermedad.

Al igual que la NFPDBT, la RNPDBT tambin tiene estadios bien diferenciados que presentan las siguientes
caractersticas oftalmoscpicas: 1) Retinopata no proliferativa: se produce por un aumento de la
permeabilidad capilar. En la misma pueden observarse microaneurismas, hemorragias o exudados duros.
La RNP no ocasiona alteraciones visuales a menos que el aumento de la permeabilidad capilar ocurra sobre
la mcula; 2) Retinopata preproliferativa: los capilares desarrollan isquemia y se cierran, las capas nerviosas
de la retina se infartan. En la oftalmoscopa se ven exudados algodonosos; 3) Retinopata proliferativa:
debido a los cambios isqumicos se desarrolla neovascularizacin de la retina y del cuerpo vtreo, seguida de
hemorragias y cambios fibroproliferativos que pueden manifestarse como alteraciones visuales, segn el
sitio anatmico donde se encuentren.

La RNPDBT tiene estadios clnicos bien diferenciados que evolucionan de la retinopata no proliferativa
a la proliferativa. La RNPDBT avanzada implica una disminucin progresiva de la agudeza visual que
lleva, en ltima instancia, a la ceguera. Los factores de riesgo para el desarrollo de RNPDBT severa
(con alteraciones visuales) son: la duracin de la DBT, la presencia de proteinuria, HTA y/o dislipemia
y el embarazo en las DBT tipo 1 (la DBT gestacional no aumenta el riesgo de RNP).

Ahora bien. Podemos hacer algo para disminuir la incidencia y la progresin de la RNPDBT? La respuesta
es: s. Intentaremos explicar la evidencia con la que contamos hasta el momento: 1) En los ltimos aos se han
publicado numerosos trabajos que demuestran que el control estricto de la glucemia, de la TA y de la
dislipemia disminuye el desarrollo de RNPDBT y reduce la progresin de la misma; 2) La deteccin temprana
(rastreo) de la RNPDBT mediante oftalmoscopa con dilatacin realizada por un oftalmlogo experimentado
modifica el pronstico de la entidad ya que el tratamiento (ver abajo) previene el deterioro de la agudeza
visual.

Contamos con evidencia importante que indica que en todo paciente DBT debe rastrearse la RNPDBT
por medio de un control con un oftalmlogo entrenado. La frecuencia del mismo es la siguiente: a)
Una vez por ao en los DBT tipo 1 (luego de cinco aos del comienzo de la enfermedad y no antes de
la pubertad); b) En el momento del diagnstico y luego una vez al ao en los DBT tipo 2 (ms
frecuentemente si hay signos de progresin) y c) En las embarazadas con DBT conocida en el primer
trimestre y luego en forma rigurosa hasta un ao despus del parto (ya que durante el embarazo y el
ao posterior al parto la RNPTDBT suele empeorar en forma marcada).

El tratamiento especfico de la retinopata es con fotocoagulacin con lser. ste es efectivo en la RNPDBT
no proliferativa severa y proliferativa de alto riesgo (edema macular significativo o factores de riesgo como
proteinuria, embarazo en DBT tipo 1, hiperglucemia y aumento del tiempo de duracin de la DBT). El
tratamiento con lser puede reducir el riesgo de prdida de la visin en pacientes con caractersticas de alto
riesgo.

86
Todo paciente DBT debe saber que la enfermedad entraa un riesgo de prdida total o parcial de la
visin y debe consultar ante cualquier sntoma relacionado. Adems, debe saber que el control de la
hiperglucemia, la HTA y la dislipemia pueden prevenir el desarrollo de la RNPDBT. Debe concurrir
peridicamente (ver arriba) al oftalmlogo y tratarse con fotocoagulacin cuando corresponda. Por
otra parte, debe saber que ciertos ejercicios fsicos (como el levantamiento de pesas en los miembros
superiores) y el embarazo empeoran la RNPDBT.

k ) P re v e n c i n y ma n e jo d e l a n e u ro p a t a d i ab t i c a ( N P T D B T )

La NPTDBT forma parte de la historia natural de la mayora de los DBT. Luego de 5 a 10 aos del
comienzo de la enfermedad, puede detectarse, mediante estudios electrofisiolgicos, un
enlentecimiento subclnico de la conduccin nerviosa sensorio motora en casi todos los DBT. Desde
el punto de vista clnico, lo que ms se ve afectada es la sensibilidad, lo que determina el desarrollo
de lesiones en los pies (pie diabtico) y, por ltimo, puede llevar a la amputacin.

Existen varias formas clnicas de presentacin de la NPTDBT: a) Polineuropata perifrica: la forma de


presentacin ms comn es la afectacin distal y simtrica (patrn en zoquete o guante). La afeccin se
manifiesta inicialmente mediante disminucin de la sensibilidad termoalgsica y vibratoria, evolucionando
luego hacia el compromiso motor, prdida del reflejo aquiliano y debilidad (generalmente confinada a los
msculos intrnsecos distales). Este tipo de NPT puede llegar a ser incapacitante; b) Neuropata perifrica
aislada: en sta se observa el compromiso de uno (mononeuropata) o varios nervios (mononeuropata mltiple).
Se caracteriza por el comienzo sbito y la recuperacin espontnea de casi todas las funciones en seis a doce
semanas. Los nervios ms comnmente comprometidos son los craneales y los femorales. La manifestacin
ms frecuente es el compromiso motor (diplopa, debilidad del muslo, etc.); c) Neuropata perifrica dolorosa:
se caracteriza por producir un dolor quemante al contacto leve con la zona afectada. Generalmente empeora
por la noche, pudiendo llegar a ser inhabilitante. El dolor puede aliviarse con una toma nocturna de 25 a 75 mg
de amitriptilina (TRYPTANOL, envase por 100 comprimidos de 25 mg, $30, envase por 30 comprimidos de
75 mg, $17; UXEN RETARD, envase por 20 comprimidos de 25 mg, $9). El efecto debera observarse dentro
de las primeras 48 a 72 horas y si luego de 5 das no se observ mejora, debe suspenderse. Otras alternativas
teraputicas son la desipramina (NEBRIL, envase por 30 comprimidos de 30 mg, $7) y/o el uso local de
cremas con capsaicina (REDOL, crema por 45 g al 0.025%, $32); d) Neuropata autonmica clnica: es la
complicacin menos frecuente y los cambios leves asociados son detectados luego de 5 a 10 aos de la DBT
tipo 1. Se puede manifestar por diarrea y constipacin, dispepsia, hipotensin ortosttica, gastroparesia,
incapacidad de vaciar la vejiga, etc. Su forma ms comn de presentacin es a travs de la disfuncin sexual
erctil luego de muchos aos de la enfermedad.

La forma clnica ms frecuente de presentacin de la NPTDBT es la polineuropata perifrica. Esta se


caracteriza por afeccin distal de las extremidades (en forma de guante o de media) con compromiso
sensitivo termoalgsico y vibratorio, evolucionando hacia el compromiso motor. Las consecuencias
de la neuropata son: dolor, infecciones, lceras y amputaciones.

Ahora bien. Podemos hacer algo para disminuir la incidencia y la progresin de la NPTDBT? En este caso,
si bien el control estricto de la glucemia podra mejorar la evolucin de la polineuropata (no sera as en la
neuropata autonmica), la tarea fundamental de prevencin no est relacionada con la disminucin de la
incidencia y la progresin de la NPT sino con su deteccin precoz con el objeto de evitar las complicaciones
de la misma (lceras, pie diabtico, amputaciones).

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El rastreo de la NPTDBT es una tarea muy importante en los pacientes DBT ya que la presencia de
NPT implica que se deben extremar los cuidados de los pies (ver luego).

El rastreo de la NPTDBT se realiza mediante el interrogatorio y el examen fsico de los pies. En el


interrogatorio se debe investigar el antecedente de lceras previas y la presencia de sntomas en los miembros
inferiores como quemazn, parestesias, hormigueo, fatiga, calambres y dolor. Los sntomas pueden
localizarse en cualquier regin, pero lo ms caracterstico es en los pies y en la pantorrilla. Asimismo, pueden
presentarse solo de da, de noche y de da o bien despertar al paciente por la noche (dato clnico tpico de la
NPTDBT). El examen fsico consta de: 1) Inspeccin: la ausencia de vello y/o la presencia de lesiones y/o
callos en los pies puede ser un indicio de NPT; 2) Palpacin: la temperatura fra del pie y/o la ausencia (o
debilidad) de los pulsos perifricos pedio y tibial posterior son indicios de vasculopata perifrica, pero su
hallazgo indica un mayor riesgo de lesiones en los pies secundarias a la NPT; 3) Bsqueda del reflejo Aquiliano:
la ausencia o debilidad del mismo es un indicio de NPT.

Adems del examen mencionado lo ideal sera realizar dos tests que son muy tiles para detectar NPTDBT: a)
Prueba del diapasn: es un test muy sensible para detectar alteraciones en la sensibilidad vibratoria. El
evaluador debe contar con un diapasn. Se le pide al paciente que cierre los ojos, se apoya el diapasn vibrando
sobre el malolo interno o externo del pie y se le pide que diga si lo siente vibrar o no; b) Prueba del
monofilamento: es un test muy sensible para la deteccin precoz de NPTDBT que evala la capacidad del
paciente para detectar una presin muy leve (ejercida por un monofilamento) sobre la planta del pie. La idea
es que si el paciente no siente la presin del monofilamento (test positivo) es porque tiene NPT y, por lo tanto,
tiene mayor riesgo de ulceracin (el valor predictivo positivo de un test positivo para la posibilidad de ulceracin
futura es cercano al 70%). El monofilamento es un instrumento muy sencillo y relativamente econmico
($30) que se compra en las casas de productos mdicos y que consta de un hilo similar a una tansa o hilo de
pescar adosado a un capuchn o manubrio (existe una variedad ms sencilla que puede conseguirse solicitndola
a algunos laboratorios farmacuticos). El instrumento est calibrado de tal forma que si uno apoya el filamento
contra una superficie este se dobla cuando se ejerce una determinada presin. Los pacientes sanos sienten la
presin o presencia del monofilamento apenas el evaluador lo apoya o comienza a presionar suavemente
contra la planta del pie mientras que los pacientes con NPTDBT, al no sentir la presin suave, solo la sienten
despus de que el filamento se dobla (gracias a la presin ejercida por el evaluador). Es decir, el test se considera
positivo si el filamento se dobla y el paciente no ha sentido an su presencia. La prueba debe repetirse en seis
lugares de cada pie (ver abajo).

Puntos de evaluacin de un pie diabtico con el monofilamento

Derecho Izquierdo

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Los signos ms comunes de NPTDBT son la prdida o disminucin de la sensibilidad termoalgsica
y/o vibratoria y la prdida del reflejo del tendn de Aquiles.
El rastreo de la NPT debe hacerse mediante el interrogatorio, el examen fsico de los pies y las
pruebas del diapasn y el monofilamento (lo ideal sera que el centro de salud o el mdico cuenten
con un diapasn y un monofilamento ya que estos dos instrumentos permiten detectar alteraciones
NPT subclnicas y son muy buenos predictores del riesgo de ulceracin).
La presencia de un dato positivo (del interrogatorio, examen fsico o pruebas diagnsticas) indica
que ese paciente tiene ms riesgo de ulceraciones futuras y, por lo tanto, deber ser educado con
mayor intensidad y examinado en cada visita mientras que la ausencia datos positivos indica que
el paciente es de bajo riesgo y en este caso se recomienda repetir el examen fsico de los pies y las
pruebas diagnsticas una vez por ao.

Todos los pacientes DBT deberan recibir educacin sobre el cuidado de los pies (ver abajo). Si los tests de
rastreo de NPT son negativos deben repetirse cada ao mientras que si alguno de ellos es positivo eso indica
que el paciente tiene mayor riesgo de ulceracin y que, por lo tanto, debe ser evaluado ms frecuentemente, se
le debe indicar una consulta podolgica preventiva y deben recibir una educacin intensiva sobre el cuidado
de los pies (que incluya autoexamen de la piel, uas y sensibilidad).

Educacin sobre el cuidado de los pies

Para evitar las lesiones en los pies, tan frecuentes en los pacientes con DBT avanzada, debidas a la neuropata
y a la microangiopata, se recomienda que a todo paciente DBT se le entregue una cartilla donde se explique
cmo realizar el cuidado de los pies.

1) Tomar un bao templado de pies todas las noches durante 20 minutos. Secarlos suave y completamente,
especialmente entre los dedos, con una toalla absorbente y blanda; 2) Una a tres veces por semana, aplicar
vaselina sobre los pies despus del bao para mantener la piel suave (sustituirla por alcohol si la piel se ablanda
demasiado); 3) Cortar las uas rasando el extremo de los dedos, nunca hacia atrs en los lados; 4) Aplicar talco
una vez a la semana; 5) Usar calzado cmodo, de material blando, de manera de no producir frote o ajuste; 6)
Acostumbrarse a no andar descalzo para, de esta forma, evitar el contacto de los pies con el suelo. Evitar el uso
de zapatos ajustados; 7) Las callosidades deben ser tratadas por personas competentes, cuidadosas de la
antisepsia; 8) No usar bolsas de agua caliente; 9) Evitar utilizar medias con costuras salientes; 10) Usar el
calzado nuevo gradualmente (una hora por da, al principio, hasta acostumbrar el pie); 11) Evitar la aplicacin
de medicamentos irritantes en los pies, as como tintura de yodo, cidos y preparados comerciales para extirpar
callos y juanetes.

l ) U s o d e i n h i b i d o re s d e l a e n z i m a c o n v e r t i d o r a d e an g i o t en s i n a d o s ( IE C A )
e n d et e r mi n a d o s p ac i en t e s

El uso de IECA en pacientes DBT mayores de 55 aos, con o sin HTA y con o sin microalbuminuria,
pero con elevado riesgo cardiovascular (enfermedad coronaria o cardiovascular previa, dislipidemia
y/o tabaquismo) disminuye el riesgo de eventos coronarios. En consecuencia, a todos estos pacientes
debera indicrsele estas drogas, salvo cuando su uso est contraindicado. La dosis recomendada es
de 10 mg por da de enalapril.

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E j e rc i t a c i n E
Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o 7 a) La AF es uno de los pilares fundamentales del
ninguna opcin es vlida). tratamiento de la DBT porque mejora varios parmetros
a la vez que hacen al control de la enfermedad.
b) Una forma sencilla de indicar la AF es pedirle al
paciente que camine una hora, tres veces por semana.
c) Antes de indicar la AF en un paciente con diagnstico
reciente de DBT siempre es preciso realizar una consulta
cardiolgica.
d) En la mayora de los DBT las nicas variables que
hay que considerar para indicar un PA adecuado estn
relacionadas con el control de la hiperglucemia.

Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o 8 a) Es imprescindible que todo paciente DBT controle la
ninguna opcin es vlida). ingesta calrica diaria y que lleve un control estricto del
tipo y la calidad de los alimentos que ingiere cada da.
b) El tratamiento de la HTA tiene un elevado impacto
clnico en los DBT.
c) Todo paciente DBT con dos valores de TAS mayores a
140 o dos valores de TAD mayores a 90 debera recibir
tratamiento farmacolgico de la HTA.
d) A todo paciente DBT se le debera tomar la TA y
solicitar dosaje de CT, HDL y TG en todas las visitas.

Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o 9 a) Todo paciente DBT debera tener una TA menor a 130/
ninguna opcin es vlida). 80 mmHg y una LDL menor a 100 mg%.
b) En los pacientes DBT debera evitarse utilizar
medicacin para controlar la TA y la dislipemia.
c) Los pacientes DBT que logran dejar de fumar
disminuyen sensiblemente la hiperglucemia.
d) Ayudar al paciente DBT a bajar de peso suele ser una
de las tareas ms sencillas del tratamiento.

Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o 10 a) Todos los pacientes DBT que no tengan contraindica-
ninguna opcin es vlida). ciones para utilizar AAS deberan recibir entre 75 y 325
mg de la droga por da.
b) Es muy poco probable que un paciente asintomtico
a quien se le acaba de hacer el diagnstico de DBT por
rastreo tenga un valor mayor a 30 mcg de albmina/mg
de creatinina tomado en una muestra de orina al azar
(spot).
c) La NFPDBT es un importante marcador de riesgo
cardiovascular.
d) El dosaje de microalbuminuria es engorroso en la
prctica diaria y debe reservarse al manejo del
especialista.

90
Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o 11 a) Los pacientes DBT con valores confirmados de
ninguna opcin es vlida). microalbuminuria de 24 horas mayores a 30 mg/da
deberan recibir enalapril.
b) Se postula que el rastreo y el tratamiento precoz de la
NFPDBT, de la RNPDBT y de la NPTDBT disminuyen la
morbimortalidad de la DBT.
c) Ms del 80% de los pacientes DBT tipo 2 tienen
retinopata proliferativa luego de 15 aos de evolucin
de la enfermedad.
d) Los pacientes con retinopata proliferativa (RP) deben
evitar los ejercicios con maniobra de Valsalva.

Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o 12 a) La NFPDBT, RNPDBT y NPTDBT deben considerarse
ninguna opcin es vlida). complicaciones de la DBT ya que solo ocurren en algunos
casos aislados.
b) Las lceras de los MMII son una consecuencia de la
neuropata perifrica dolorosa.
c) El rastreo de RNPDBT se realiza mediante un test de
agudeza visual.
d) La nica maniobra para detectar en forma adecuada
la NPTDBT es el test del monofilamento.

4
H E R R A M I E NTA S T E R A P U T I C A S I I

m ) C o n t ro l y t r a ta m i e n t o d e l a h i p er g l u c e mi a

Recin ahora hemos llegado a la herramienta teraputica ms tradicional del tratamiento de la DBT: el
control de la hiperglucemia. Para facilitar su estudio lo hemos dividido en los siguientes puntos: evidencia en
relacin con la eficacia del tratamiento hipoglucemiante, herramientas para evaluar el nivel de hiperglucemia
y el estado metablico, tratamiento no farmacolgico de la hiperglucemia (TNFH) y tratamiento farmacolgico
de la hiperglucemia (TFH).

E v i d e n c i a en re l ac i n co n l a e f i c ac i a d e l t r at am i e n t o h i p o g l u c em i a n t e

Hasta hace algunos aos, la pregunta por qu es importante el control estricto de la hiperglucemia? no
estaba del todo respondida por la medicina basada en la evidencia. Varios estudios observacionales haban
jerarquizado a la hiperglucemia como factor causal de la morbimortalidad a mediano y largo plazo de la DBT.
Sin embargo, solo luego de la publicacin de dos estudios aleatorizados (el DCCT o Diabetes Control and
Complications Trial Research Group en DBT tipo 1 y el UKPDS o United Kingdom Prospective Diabetes
Study en DBT tipo 2) se pudo demostrar fehacientemente que el control estricto de la hiperglucemia
disminuye la aparicin, controla y enlentece la progresin de la enfermedad microvascular (RNPDBT y
NFPDBT) y de la NPTDBT. Este hallazgo fue muy importante porque demostr que el esfuerzo del paciente
(y del mdico) por controlar la hiperglucemia tiene sentido en trminos de disminucin de la morbilidad a
largo plazo de la DBT. Sin embargo, debemos ser honestos: por el momento no hay evidencia contundente
que demuestre que el control estricto de la hiperglucemia disminuya la morbimortalidad por enfermedad
macrovascular que es, de hecho, la responsable de la morbimortalidad ms devastadora de la DBT.

91
En la actualidad, contamos con evidencia que demuestra que el control estricto de la hiperglucemia
disminuye la morbilidad microvascular. Nosotros, en la prctica, trasladamos estos hallazgos a la
prctica cotidiana con los pacientes y nos proponemos metas para lograr niveles aceptables de
glucemia (ver metas del tratamiento hipoglucemiante en el contenido 5). Sin embargo, es til recordar
que los ensayos en los que nos basamos fueron realizados con pacientes muy motivados que lograron
un control estricto de la hiperglucemia, lo que implica un considerable esfuerzo y la exposicin a ms
efectos adversos del tratamiento (bsicamente, la hipoglucemia). Por otra parte, siempre es til recordar
que el mayor esfuerzo teraputico en el manejo de la DBT debera estar orientado hacia la disminucin
de la morbilidad macrovascular, aspecto que se logra mucho ms con la AF, el uso de aspirina, el
cese del tabaco y el control de la HTA, la dislipemia y el sobrepeso que con el control de la
hiperglucemia.

H e r r a m i en t a s p ar a e v a l u ar e l n i v e l d e h i p e r g l u c e m i a y e l e s t ad o m e t ab l i co

Describimos a continuacin las distintas herramientas con las que contamos para valorar el nivel de
hiperglucemia y el estado metablico en relacin con la misma.

1) Dosaje de glucemia en ayunas (GA): ya lo hemos explicado. Consiste en determinar mediante un anlisis de
sangre el nivel de GA; puede hacerse en el laboratorio o en la casa mediante tirillas reactivas (ver ms abajo
automonitoreo).

2) Dosaje de hemoglobina glicosilada (HbA1c): este es un dosaje que se realiza en el laboratorio a partir de
una muestra de sangre. La hemoglobina, como todas las protenas sricas, se liga normalmente a la glucosa
srica. Cuanto mayor es la concentracin de glucosa srica y mayor la duracin de la hiperglucemia mayor es
el valor de la HbA1C. Ahora bien, debido a que la hemoglobina y el glbulo rojo tienen una vida media
aproximada de 120 das, el valor de la HbA1C refleja la glucemia promedio de los 2 a 3 meses previos. Esto
hace que este test sea de gran utilidad. El valor normal de la HbA1C es hasta 6 g% (est expresado en porcentaje
porque representa el porcentaje de hemoglobina que est ligado a la glucosa). Los falsos positivos del test
pueden deberse a uremia, uso de aspirina o alcoholismo mientras que los falsos negativos pueden deberse a
uremia, anemia o embarazo.

3) Glucosuria: debe realizarse en orina recin emitida y puede hacerse en el laboratorio o mediante tirillas
reactivas en la casa (automonitoreo). El umbral renal para la aparicin de glucosuria es de una glucemia srica
de 180 mg%. La principal ventaja de este mtodo es que no hay que pinchar al paciente y que es econmico y
sencillo mientras que la principal desventaja es su gran variabilidad y escasa exactitud.

4) Cetonuria (test en orina para determinar la presencia de cuerpos cetnicos) y cetonemia (test en sangre): es
la nica forma de objetivar la acidosis-cetosis. Se utiliza en pacientes inestables (ver contenido 5). La cetonuria
tiene una alta tasa de falsos positivos y negativos, por lo que, ante la duda, siempre se sugiere determinar la
cetonemia.

5) Automonitoreo: consiste en un sistema de registro de los niveles de glucemia en sangre y orina realizado
por el propio paciente mediante el uso de tirillas reactivas. La sangre se obtiene mediante un pinchazo en el
dedo con una lanceta descartable (es ligeramente doloroso) y la orina debe ser recin emitida. Se considera que
el sistema es de buena calidad cuando el resultado de las tirillas tiene una variacin de hasta el 20% con
respecto a las medidas reales de glucosa en el 90% de las lecturas.

92
Tr a t a mi e n t o n o f a r m ac o l g i c o d e l a h i p er g l u c e mi a ( T N F H )

El tratamiento no farmacolgico de la hiperglucemia (TNFH) se basa en las siguientes herramientas


teraputicas: AF, PA, tratamiento del sobrepeso (ya desarrolladas en el contenido anterior) y la
educacin (aspecto que desarrollaremos en el contenido 5). La importancia del TNFH es que no solo
sirve para disminuir los valores de glucemia (y por ende, contribuir al descenso de la morbilidad
microvascular) sino que, adems, contribuye a la disminucin del mayor flagelo de la DBT: la
enfermedad macrovascular (recordar que la AF, el descenso de peso y un PA que incluya medidas
para el control de la HTA y de la dislipemia son todas medidas que disminuyen en forma significativa
la enfermedad cardiovascular).

Tr a t a mi e n t o f a r m ac o l g i c o d e l a h i p er g l u c e mi a ( T F H )

En este contenido describiremos los aspectos tcnicos de las drogas que sirven para disminuir la hiperglucemia
y en el siguiente intentaremos desarrollar sus indicaciones, integrndolas en un manejo racional y prctico de
la DBT. Las tres drogas que debe conocer el mdico de familia son la metformina, las sulfonilureas (ambas
hipoglucemiantes orales) y la insulina (de uso parenteral). Existen otros hipoglucemiantes orales que describimos
al final de este apartado pero que, por el momento, no demostraron ser superiores a los dos primeros y que
solo se utilizan como drogas de segunda lnea.

a) Metformina

La metformina forma parte del grupo farmacolgico de las biguanidas (pero como es la nica biguanida que
se comercializa nos referiremos solo a ella). Ejerce su efecto hipoglucemiante mediante los siguientes
mecanismos de accin: inhibe la gluconeognesis (disminuyendo la produccin de glucosa por el hgado),
disminuye la absorcin gastrointestinal de glucosa, estimula la gluclisis anaerobia, estimula la captacin de
glucosa por los tejidos perifricos, aumenta la unin de la insulina a su receptor (disminuye la resistencia a la
insulina), inhibe la lipognesis, estimula la liplisis y aumenta la actividad fibrinoltica sangunea. Es una
droga muy eficaz ya que produce una disminucin promedio de la GA de 60 mg% y de la HbA1C de 1.5 a 2
g%. Otro aspecto importante de esta droga es que disminuye la glucemia postprandial, la LDL y los TG y
aumenta la HDL. Su uso no causa aumento de peso. Un dato interesante en relacin con la metformina es que
es el nico hipoglucemiante oral que podra disminuir la morbilidad macrovascular (adems de la
microvascular, como todos los hipoglucemiantes).

La metformina es, en la actualidad, uno de los hipoglucemiantes orales ms utilizados y su eficacia


hipoglucemiante ha sido comprobada por numerosos estudios.

La dosis diaria de metformina es de 1 a 2.550 g (dosis promedio o media = 1.5 g). La droga debe tomarse con
las comidas y se indica dos veces por da. En la prctica, suele comenzarse con un comprimido de 500 mg con
el almuerzo y otro con la cena (dosis inicial = 1 g por da) y luego puede aumentarse de a 500 mg cada dos
semanas hasta llegar a la meta deseada (ver contenido 5) o hasta llegar a la dosis mxima que es de 2.550 g.
Tambin pueden usarse los comprimidos de liberacin prolongada (AP) que vienen con mayor dosis (850 mg)
y que permiten utilizar una sola toma diaria (justamente, la dosis mxima est dada por la toma de tres
comprimidos AP por da). Los nombres comerciales son: DBI 500, envase de 30 comprimidos de 500 mg $10
y de 100 comprimidos $33; DBI AP, envase por 100 comprimidos de 850 mg, $64; GLUCOPHAGE RETARD
(AP), envase de 30 comprimidos de 850 mg, $16; GLUCAMINOL FORTE (AP), envase de 30 comprimidos
de 850 mg, $21 y de 60 comprimidos, $42; ISLOTIN, envase por 30 comprimidos de 500 mg, $9 y por 100

93
comprimidos, $32; METFORMIN TEMIS, envase por 60 comprimidos de 500 mg, $19 y por 60 comprimidos
de 850 mg, $39.

Los efectos adversos ms frecuentes son los gastrointestinales (5-20%): anorexia, nuseas, vmitos, diarrea,
sabor metlico, dolor o distensin abdominal y reactivacin de lcera pptica preexistente. En algunos pacientes
puede ocurrir adelgazamiento (se ve con altas dosis durante tiempo prolongado). Existe un efecto adverso
serio y temido, la acidosis lctica (fatal en el 30% de los casos) pero que estaba reportado con la fenformina
(otra biguanida) mientras que con la metformina solo se han reportado 3 casos cada 100.000 pacientes por
ao. Otros efectos adversos raros son la hipersensibilidad cutnea y la disminucin de la absorcin de vitamina
B12. Las contraindicaciones de la metformina son: lcera pptica en actividad, delgadez, ancianos (mayores
de 80 aos), alcoholismo, embarazo, procesos infecciosos severos, insuficiencia renal aguda y crnica,
insuficiencia heptica y cardaca grave y otras indicaciones de tratamiento con insulina como acidosis y coma.

La metformina se indica siempre con las comidas. Lo ms habitual es comenzar con 500 mg en el
almuerzo y 500 mg en la cena (dos tomas diarias) o bien con 850 mg AP con el almuerzo o la cena. Si
bien los efectos adversos gastrointestinales son relativamente frecuentes, suelen ser pasajeros y no
implican, necesariamente, que deba discontinuarse la droga. Una gran ventaja de la metformina es
que entre sus efectos adversos no se cuenta la hipoglucemia.

b) Sulfonilureas (SU)

Las SU ms utilizadas son la glibenclamida, la glipizida, la gliclazida y la glimepirida. Las SU ejercen


su accin aumentando la sensibilidad de las clulas beta pancreticas a la accin de la glucosa,
produciendo una mayor liberacin de insulina para cualquier nivel dado de glucemia. Adems,
aumentan la sensibilidad de los receptores de insulina. De esto se desprende que para que las SU
puedan actuar es necesaria la presencia de un pncreas capaz de responder.

Las SU tienen una eficacia similar a la metformina para lograr el descenso de la GA (descenso de
aproximadamente 60 mg%) y todas las drogas que pertenecen a este grupo tienen una eficacia similar. Existe
un porcentaje relativamente elevado de pacientes (35%) que no responden favorablemente a las SU (fallo
primario de las SU). Luego de una respuesta inicial adecuada, la accin teraputica de las SU disminuye en un
5% a 10% de pacientes por ao. Esto se conoce como fallo secundario y puede depender del paciente (falta
del cumplimiento del PA, AF, pobres conocimientos sobre la enfermedad o situaciones intercurrentes), de la
DBT (aumento de la deficiencia insulnica y/o de la resistencia a su accin) o de la teraputica (dosificacin
inadecuada, desensibilizacin de la clula beta a la accin de la SU, disminucin de la absorcin de la SU
debido a hiperglucemia extrema o administracin concomitante de drogas que aumentan la glucemia).

Las SU son, junto con la metformina, los hipoglucemiantes orales ms utilizados. Son muy eficaces y
siguen siendo drogas de primera eleccin en muchas situaciones (ver prximo contenido), pero es
importante recordar que pueden fallar desde el comienzo (fallo primario) o luego de haber sido eficaces
(fallo secundario).

Las SU deben tomarse 30 minutos antes de las comidas. Esto es muy importante por dos razones: 1) Al
comer luego de la toma el paciente evita el principal efecto adverso de las SU: la hipoglucemia y 2) La efectividad
para lograr un adecuado descenso de la glucemia postprandial es mayor. La duracin del efecto hipoglucemiante
de las SU alcanza las 24 horas por lo que pueden darse en una sola dosis diaria (siempre y cuando la dosis

94
diaria requerida sea baja: hasta 10 mg para glibenclamida y glipizida y hasta 4 mg para glimepirida). Si se usa
una sola dosis diaria, sta puede indicarse antes del almuerzo (AA) o antes de la cena (AC), la decisin queda
a eleccin del paciente en base a cul es la comida ms importante. Habitualmente, se comienza con una dosis
baja (dosis inicial), una vez por da, y se va aumentando cada 1 a 4 semanas, hasta que se alcanza la meta de
glucemia deseada (ver contenido siguiente), o hasta llegar a la dosis mxima de SU, dividida, en este caso, en 2
a 3 tomas diarias.

Los principales efectos adversos de las SU son la hipoglucemia y la ganancia de peso. Los sntomas de la
hipoglucemia son: sensacin de hambre, inquietud, languidez epigstrica, cefalea, cambios de conducta, visin
borrosa, sudoracin, debilidad, taquicardia, temblor, palidez, confusin, prdida de conocimiento, pudiendo
llegar, en los casos severos a las convulsiones y al coma. Los episodios severos de hipoglucemia tienen una
incidencia del 1 al 2%, siendo ms comunes los episodios ms leves. La hipoglucemia es ms frecuente en los
ancianos, en los pacientes con insuficiencia heptica o renal y ante el estrs, infecciones, cirugas, malnutricin
o ingesta concomitante de alcohol u otras medicaciones. Un dato importante a tener en cuenta es que pueden
ocurrir hipoglucemias severas incluso con dosis bajas de SU. La ganancia de peso es de aproximadamente 3
kilos y constituye un problema comn de las SU. Las SU tienen otros efectos adversos ms raros. La mayora
de ellos se presentan dentro de los dos primeros meses del tratamiento e incluyen: reacciones cutneas (0.1%),
trastornos digestivos (1% a 3%), alteraciones hematolgicas (muy raras) e hiponatremia. La glicazida puede
inhibir la agregacin plaquetaria.

Las SU pueden darse una vez por da (si se utilizan dosis bajas) o en dos a tres tomas diarias (si se
utilizan dosis altas). Es muy importante recordarle al paciente que no debe olvidarse de comer despus
de tomar la medicacin porque si no lo hace puede sentirse mal debido a la hipoglucemia. sta
representa, junto con la ganancia de peso, el principal efecto adverso de las SU; sin embargo, en la
prctica las SU son muy bien toleradas y solo el 2% de los pacientes abandonan la medicacin a
causa de los efectos adversos.

El metabolismo de las SU es heptico por lo que se debe ajustar la dosis cuando se altera la funcin del hgado,
o bien cambiarlas por insulina en las hepatopatas severas. La eliminacin es renal pero hay diferencias
significativas entre las distintas SU, siendo de eleccin la glipizida y gliclazida cuando hay deterioro del
clearance de creatinina (anormal, pero mayor que 30 ml/minuto), situacin muy comn en los pacientes
ancianos. Cuando la insuficiencia renal est bien establecida (clearance de creatinina menor a 30 ml/min) no se
deberan utilizar SU y se debera utilizar insulina. Si bien la clorpropamida es una SU que cada vez se usa
menos, se deber tener mucha precaucin si se administra esta droga debido a su larga vida media, su tendencia
a la acumulacin en pacientes con compromiso de la funcin renal y en los ancianos y su mayor riesgo de
provocar hipoglucemia.

Las SU estn contraindicadas en forma absoluta como nico tratamiento en la DBT tipo 1 no controlada o la
DBT secundaria a insuficiencia pancretica con acidosis o coma. Tampoco pueden utilizarse en cuadros de
estrs, traumatismos severos, infecciones graves, cirugas mayores, hiperalimentacin enteral o parenteral o
antecedentes de hipersensibilidad a sulfodrogas. No se recomienda su uso en el embarazo ni en la lactancia
(pese a que no existen estudios adecuados en humanos y a que no haya evidencia de riesgo en los estudios
hechos en animales). El uso de las SU en las hepato y nefropatas y en los pacientes con prdida de peso es una
contraindicacin relativa.

Las SU interaccionan con muchos medicamentos: 1) Aumentan la accin de las SU y, por lo tanto, tienden
a la hipoglucemia: la ingesta aguda de alcohol, los antiinflamatorios no esteroideos, los betabloqueantes, los
anticoagulantes orales, el cotrimoxazol y otras sulfonamidas, el cloranfenicol, el probenecid, el clofibrate, el
bezafibrate, los antidepresivos tricclicos y los antifngicos; 2) Disminuyen la accin de las SU y, por lo
tanto, tienden a la hiperglucemia: la ingesta crnica de alcohol, las tiazidas, la furosemida, el propranolol,
los corticoides, los anticonceptivos orales, los estrgenos, los simpaticomimticos (drogas en gotas nasales,

95
anfetaminas), hormonas tiroideas, bloqueantes clcicos, rifampicina, isoniazida, miconazol, cido nicotnico,
fenotiazinas, difenilhidantona y acetazolamida.

Las dosis y los nombres comerciales de las SU son: Glibenclamida: Dosis diaria inicial (DI): 2.5 a 5 mg.
Dosis diaria promedio (DP): 10 a 15 mg. Dosis diaria mxima (DM): 20 mg por da. GARDOTON, envase
por 30 comprimidos de 5 mg, $4 y por 60 comprimidos, $8; GLIDANIL, envase por 60 comprimidos de 5
mg, $17; EUGLUCON, envase por 60 comprimidos de 5 mg, $25. Glipizida: DI: 2.5 mg; DP: 10 mg; DM: 20
mg. MINODIAB, envase por 30 comprimidos de 5 mg, $17 y por 90 comprimidos, $52. Glicazida: DI: 80
mg; DP: 160 mg; DM: 320 mg. AGLUCIDE, envase por 30 comprimidos de 80 mg, $12 y por 60 comprimidos,
$31; UNAVA, envase por 20 comprimidos de 80 mg, $14 y por 60 comprimidos, $37; DIAMICRON, envase
por 30 comprimidos de 80 mg, $20. Glimepirida: DI: 1 a 4 mg. DP: 2 a 4 mg. DM: 8 mg. ISLOPIR, envase por
30 comprimidos de 2 mg, $30; por 60 comprimidos de 2 mg, $58 y envase por 30 comprimidos de 4 mg, $58.

En la prctica, la SU ms utilizada en la mayora de los pacientes es la glibenclamida (DI = 2.5 a 5 mg,


DP = 10 mg, DM = 20 mg) mientras que en los pacientes con insuficiencia renal leve debe usarse
glipizida o glicazida.

c) Insulina

La insulina es una hormona anablica (forma nuevas estructuras) que principalmente estimula la sntesis, a
partir de la glucosa, de los siguientes compuestos: glucgeno (glucogenognesis), lpidos (lipognesis) y
protenas. A su vez, inhibe la degradacin (catabolismo) de estos tres compuestos y, por consiguiente, la
formacin del producto catablico final de todos ellos: los cuerpos cetnicos.

Un individuo normal secreta entre 20 y 40 U (unidades) de insulina por da (0.2-0.5 U/Kg/da). La mitad,
corresponde a la secrecin basal y, la otra mitad, a la secrecin en respuesta a las comidas.

Existen insulinas de origen bovino, porcino y humano. En principio, puede utilizarse cualquiera de las tres,
pero debido a que la humana tiene menor antigenicidad se prefiere su uso en las siguientes situaciones: embarazo,
alergia a la insulina animal, principiantes de la terapia con insulina y uso intermitente.

La dosis de insulina es de 0.6-0.7 U/Kg/da (rango entre 0.2 a 1 U/Kg/da). Los pacientes que requieren
menos de 0.5 U/Kg/da tienen, por lo general, secrecin endgena de insulina. Los obesos tienen
mayores requerimientos de insulina debido a la resistencia de los tejidos perifricos (pueden requerir
hasta 2 U/Kg/da).

La insulina se clasifica, segn la duracin de accin, en:

a) Cristalina (tambin conocida como rpida o corriente). Es de accin rpida (comienza a actuar a los 30 a
60 minutos), tiene su efecto mximo a las 2 a 4 horas y el efecto dura 5 a 8 hs. Se administra por va subcutnea
(SC), intramuscular (IM) o endovenosa (EV) en bomba o en infusin continua (la va EV solo se utiliza en
situaciones de emergencia). Tiene indicacin precisa en las siguientes situaciones: coma hiperglucmico no
cetsico, cetoacidosis DBT y perioperatorio en DBT tipo 1 y 2. Nombres comerciales: ACTRAPID BV 40
UI (es de origen bovino): frasco ampolla de 10 ml (40 UI por ml), $7; ACTRAPID HM 100: frasco ampolla de
10 ml (100 UI por ml), $70.

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b) NPH (tambin conocida como intermedia). Es la insulina ms utilizada. Es de accin intermedia (comienza
a actuar entre la hora y las dos horas de su aplicacin), tiene su efecto mximo a las 6 a 12 horas y el efecto
dura 16 a 24 hs. Se usa por va SC, antes de las principales comidas. Nombres comerciales: INSULATARD
HM 40 UI (de origen ftumano): Frasco ampolla de 10 ml (40 UI por ml), $24; BETASINT 40 UI (de origen
porcino): Frasco ampolla de 10 ml (40 UI por ml), $15; INSULATARD BV 40 UI (de origen bovino): Frasco
ampolla de 10 ml (40 UI por ml), $10.

c) Lenta (tambin conocida como semilenta o ultralenta). Es de accin intermedia (comienza a actuar entre la
hora y las dos horas de su aplicacin), tiene su efecto mximo a las 8 a 14 horas y el efecto dura 18 a 24 hs. Se
usa por va SC.

Existe otra insulina de accin prolongada, pero tiende a no utilizarse porque la larga vida media hace difcil
su dosificacin, tardando varios das en lograr una concentracin srica estable.

Los tiempos de accin y duracin mencionados son los generales. Sin embargo, hay que tener en cuenta que
existe una amplia variabilidad interindividual en la cintica de accin de la insulina. El pico de hipoglucemia
puede variar en un 50% en diferentes pacientes; gran parte de estas diferencias se deben a la absorcin SC,
sobre todo con la insulina NPH. La mezcla de insulina cristalina y NPH no altera las caractersticas de la
primera; en cambio, si se mezcla cristalina con lenta se reduce la disponibilidad de la cristalina.

Las insulinas se clasifican segn su duracin de accin. En la Argentina, las ms utilizadas son la
cristalina y la NPH.

La degradacin de la insulina se realiza en el hgado, rin, msculo y tejido celular subcutneo. La insuficiencia
renal disminuye a tal punto la degradacin que los requerimientos de insulina disminuyen.

Presentacin y forma de aplicacin: la insulina viene en un frasco ampolla de vidrio, con tapn de goma, que
tiene 10 ml de capacidad. Hay frascos de 40, 80 y 100 UI (unidades internacionales) por ml. El frasco debe
guardarse en un lugar fresco, lejos de la luz, o en la heladera (debe retirarse 15 a 20 minutos antes de usarlo).
No se debe guardar el frasco en el freezer o en el congelador. Antes de usarse, el frasco debe agitarse lentamente,
frotndolo con las dos manos para que tome mayor temperatura. Luego de que se forme el precipitado observar
que el polvillo blanco quede en el fondo del frasco y NO suspendido. Mirar siempre la fecha de vencimiento
y la concentracin. Aplicar por va SC en la regin abdominal, en la cara externa del deltoides, en la mitad
superior de los glteos o en la cara anterior y externa de los muslos. Deben utilizarse jeringuillas de insulina
de 40, 80 100 UI/ ml segn la concentracin del frasco y agujas cortas y finas para uso SC: 10/5 15/5. Por
ejemplo: imaginemos que un paciente tiene que aplicarse 8 UI antes de cenar. Le indicamos entonces que
compre un frasco de insulina de 40 UI/ml y una jeringuilla de 40. En la jeringuilla est indicado el volumen
que hay que cargar para que represente las UI necesarias, por lo que, en este caso, el paciente deber llenar la
jeringuilla hasta el nmero 8. En principio, las jeringuillas son descartables, pero se pueden reutilizar.

Cuando le explicamos al paciente la forma de administracin de la insulina, deberamos imaginarnos


cada paso como si lo tuviramos que hacer nosotros mismos: lavarse las manos con agua y jabn,
agitar el frasco suavemente, cargar la jeringuilla con la misma cantidad de aire que la dosis de insulina
que se quiere inyectar, pasar alcohol por la goma del frasco y pincharla, introducir el aire aspirando
luego la dosis de insulina deseada, retirar la aguja y la jeringuilla del frasco, eliminar las burbujas con
un golpe seco del ndice sobre la jeringuilla, pinchar la piel, en la regin elegida, a 90, aspirar para
cerciorarse de que no estamos en un vaso sanguneo, inyectar la insulina, retirar la aguja y la jeringuilla
y frotar la piel con alcohol.

97
Las principales complicaciones o efectos adversos de la terapia insulnica son: a) Hipoglucemia: es una de las
complicaciones ms frecuentes. Se presenta con o sin sntomas. Las manifestaciones leves son muy frecuentes
mientras que las graves son menos frecuentes (cuanto ms agresivo es el esquema de insulinizacin ms frecuente
la hipoglucemia). En diferentes estudios se determin que el 2.3% de los DBT tipo 2 que reciban insulina
tuvieron uno o ms episodios graves de hipoglucemia luego de 10 aos de seguimiento y el 36% tuvo sntomas
ms leves. La educacin del paciente acerca de los sntomas de hipoglucemia evita que ocurran cuadros severos.
Se recomienda llevar un cartel de identificacin y tener siempre a mano caramelos o pastillas por si se presentan
sntomas de hipoglucemia; b) Ganancia de peso: el uso de insulina favorece el aumento de la grasa en el
tronco, lo que determina una ganancia de peso de 3 a 5 kilos. El aumento est relacionado con la dosis promedio
empleada. Es un efecto adverso preocupante ya que empeora el riesgo coronario y aumenta la resistencia
perifrica a la insulina; c) Otros: alergia (casi no se observa si se utiliza insulina humana), lipodistrofia, edemas
y resistencia inmunolgica. La alergia no se observa si se utiliza insulina humana.

La hipoglucemia es un efecto adverso muy frecuente en los pacientes que utilizan insulina. Por lo
tanto, todos deben estar educados para reconocer los sntomas y comer rpidamente algo (una
manzana, un caramelo, o cualquier cosa dulce). La mejor forma de evitar la hipoglucemia es comer
bien despus de aplicarse la dosis y no saltearse comidas. La ganancia de peso tambin es un efecto
adverso frecuente en los pacientes que usan insulina.

Los esquemas ms habituales de aplicacin de la insulina son los siguientes:

Insulina bed-time (bed-time significa a la hora de irse a la cama, pero en realidad es ms prctico usarlo antes
de cenar): es un esquema sencillo que puede ser manejado sin dificultades por el mdico de familia. Se indica
una sola dosis de insulina NPH (accin intermedia) antes de la cena. El objetivo es alcanzar el control matinal.

Terapia insulnica convencional: lo habitual es comenzar con 20-40 UI de insulina NPH antes del desayuno
y variar la dosis de acuerdo al perfil glucmico y a la presencia o no de cetonuria. El ajuste de la dosis se hace
variando un 5 a 10% de la dosis diaria cada 2 3 das (ms o menos 2 a 4 UI por vez). Habitualmente, este
esquema es manejado por el especialista.

Terapia insulnica intensificada, con o sin bomba de infusin continua: este tipo de terapia es manejada
exclusivamente por el especialista y consiste en la aplicacin de ms de dos inyecciones diarias de insulina,
automonitoreo repetido, ajustes de dosis de acuerdo a la glucemia, ejercicios e ingestas y gran esfuerzo en
educacin diabetolgica.

d) Otros hipoglucemiantes orales

Metiglinidas: la principal droga de este grupo es la repaglinida. Su uso fue aprobado en 1998 por la FDA
(Food and Drugs Administration). Es un derivado del cido benzoico que aumenta la secrecin de insulina,
pero no est relacionada con las SU. No altera el perfil lipdico. Tiene una rpida absorcin intestinal y una
vida media menor a una hora. Se metaboliza en forma completa por el hgado, por lo que es especialmente til
en ancianos y pacientes con patologa renal. Su eficacia es similar a la de las SU, esperndose que disminuya
hasta 2 g% la hemoglobina glicosilada. Sus principales efectos adversos son la hipoglucemia, el aumento de
peso, la cefalea y los efectos gastrointestinales, como la diarrea. Est contraindicada en el embarazo, la lactancia
y la insuficiencia heptica. La DI (dosis inicial) es de 0.5 mg a 4 mg, 3 veces al da y se aumenta cada semana
hasta un mximo de 12 mg por da. La droga debe administrarse 15 minutos antes de las comidas (si no se
realiza la comida debera suspenderse la toma). Nombre comercial: NOVONORM, envase por 30 comprimidos
de 0.5 mg, $46, de 1 mg, $46, envase por 90 comprimidos de 0.5 mg, $127, de 1 mg, $127; SESTRINE, envase
por 90 comprimidos de 1 mg, $105. Otra droga de este grupo es la nateglinida (dosis usual de 60 a 180 mg/da).

98
Los nombres comerciales de la nateglinida son: STARLIX, envase por 48 comprimidos de 120 mg, $60.

Tiazolidinedionas: las principales drogas de este grupo son la troglitazona (ya retirada del mercado debido a
que hubo toxicidad heptica), la rosiglitazona y la pioglitazona. Actan aumentando la sensibilidad a la
insulina, logrando una mayor respuesta a la hormona en los rganos perifricos (hgado, msculo) resultante
en una mejor utilizacin celular de la glucosa. Disminuyen levemente la gluconeognesis. A diferencia de las
SU y las metiglinidas, estas drogas no aumentan la secrecin de insulina ni retardan la absorcin de los hidratos
de carbono (como la acarbosa). Sus principales efectos adversos son: edemas, mareos, anemia dilucional,
elevacin de las enzimas hepticas, ganancia de peso. El efecto adverso ms grave es su potencial toxicidad
heptica (caracterstica del grupo) por lo que se recomienda controlar la TGP cada 2 meses durante el primer
ao de tratamiento. Estn contraindicadas en los pacientes con: insuficiencia heptica o elevacin marcada de
las enzimas hepticas, anemia, insuficiencia cardaca, embarazo y lactancia. La dosis de la rosiglitazona es de
2 a 4 mg/da, divididas en 1 2 tomas, DM = 8 mg/da (GLIMIDE, envase por 15 comprimidos de 4 mg, $53;
por 30 comprimidos, $107; envase por 30 comprimidos de 8 mg, $107; AVANDIA, envase por 14 comprimidos
de 4 mg, $55 y por 28 comprimidos, $110). La dosis de la pioglitazona es de 15 a 30 mg, una vez al da, DM =
45 mg (PIOGLIT, envase por 15 comprimidos de 15 mg, $54, por 30 comprimidos, $108).

Acarbosa: es un inhibidor de la alfa glucosidasa intestinal y, por lo tanto, retarda la absorcin de los
carbohidratos, controlando la glucemia postprandial y compensando, en parte, el retraso de la secrecin de
insulina en los pacientes con DBT tipo 2 tratados con dieta sola o SU. Tiene un efecto leve de disminucin de
la resistencia perifrica a la insulina. Disminuye la hemoglobina glicosilada un 0.5 a 1%, a diferencia de las SU
y biguanidas que lo hacen en un 1.5 a 2%. Es eficaz para disminuir la concentracin srica de triglicridos. Si
bien es una droga de segunda lnea, es particularmente efectiva en los pacientes que tienen hiperglucemia
postprandial significativa. Debido a su mecanismo de accin no tiene riesgo de hipoglucemia. La DI es de 25
mg por comida (se indica con el primer bocado de las dos comidas principales) y se aumenta gradualmente a
100 mg por comida hasta una DM de 300 mg por da (GLUCOBAY, envase de 30 comprimidos de 50 mg, $9
y de 100 mg, $24). Los efectos adversos ms comunes son gastrointestinales: gases, diarrea y distensin
abdominal (debidos a la mala absorcin de hidratos de carbono). Estos suelen limitar la adherencia al
tratamiento. Las contraindicaciones son: embarazo, lactancia, trastornos crnicos de la digestin y absorcin
intestinal y lceras del intestino grueso.

C o m e n t ar i o a ce rca d el t r a t am i en t o f ar m a co l g i co h i p o g l u c em i an t e

El uso de la medicacin hipoglucemiante es una herramienta muy importante en el manejo de la DBT.


Por su seguridad a largo plazo, su eficacia y su costo, creemos que el mdico de atencin primaria
debera conocer y estar ampliamente familiarizado con el uso de la metformina, las SU y la insulina
(drogas de primera lnea). La mayora de los pacientes tratados con estas drogas (solas o combinadas)
estarn bien controlados. Por lo general, la adherencia al tratamiento con SU o metformina es muy
buena mientras que con la insulina suele haber mayor resistencia inicial. Los otros hipoglucemiantes
(rosiglitazona, acarbosa, etc.), si bien son eficaces para reducir la glucosa, son drogas nuevas, ms
costosas, y no conocemos su seguridad a largo plazo. Por lo tanto, deberan utilizarse solo como
drogas de segunda lnea para el tratamiento de la DBT tipo 2, recomendndose su uso cuando existen
contraindicaciones para utilizar drogas de primera lnea o las combinacin de las mismas.

99
E j e rc i t a c i n E
Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o 13 a) Hay evidencia contundente que demuestra que el
ninguna opcin es vlida). control estricto de la hiperglucemia disminuye la
morbilidad de la DBT.
b) Hay evidencia contundente que demuestra que el
control estricto de la hiperglucemia disminuye la
morbimortalidad macrovascular de la DBT.
c) Los pacientes DBT que adhieren en forma adecuada
al tratamiento no farmacolgico de la hiperglucemia
(TNFH) disminuyen el riesgo de sufrir un infarto agudo
de miocardio.
d) Los pacientes DBT que adhieren en forma adecuada
al tratamiento farmacolgico de la hiperglucemia con
sulfonilureas disminuyen el riesgo de morir debido a un
infarto agudo de miocardio.

Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o 14 a) Un valor de HbA1C menor a 6 g% indica que la glucemia
ninguna opcin es vlida). promedio de los 2 a 3 meses previos ha sido normal.
b) Todos los DBT que no logran controlar en forma
adecuada su nivel de hiperglucemia tienen glucosuria.
c) Una vez abierto, el frasco de insulina solo puede
guardarse en la heladera.
d) Hay tratamientos farmacolgicos de la hiperglucemia
que pueden causar aumento de peso.

Determine para cada enunciado cul es la 15 1) Disminuye la absorcin gastrointestinal de glucosa,


opcin correcta (slo una vlida). 2) Estimula la secrecin de insulina,
3) Disminuye la morbilidad macrovascular,
a) Solo con la metformina 4) Disminuye la morbilidad microvascular,
b) Solo con la glibenclamida 5) Debe tomarse por lo menos dos horas antes o despus
c) Con ambas de las comidas,
d) Con ninguna de ellas. 6) La dosis inicial es de 1 g repartido en dos tomas diarias,
7) Puede indicarse una sola toma diaria,
8) El efecto adverso ms frecuente es la intolerancia
gastrointestinal,
9) Est contraindicada en los pacientes con lcera
gastroduodenal,
10) Puede causar hipoglucemia,
11) Es muy utilizada;
12) Es muy eficaz,
13) Est contraindicada en el embarazo,
14) Interacciona con muchos medicamentos,
15) La dosis inicial es de 80 mg en una nica dosis diaria,
16) Est contraindicada en los pacientes con insuficiencia
renal,
17) La dosis diaria promedio es de 15 mg en una nica
toma diaria.

100
5
M A N E J O D E L PA C I E N T E D I A B T I C O

En este contenido intentaremos describir cul debera ser la funcin del mdico de atencin primaria en
relacin con el manejo crnico de la DBT. Es decir, no desarrollamos aqu los cuadros agudos de la DBT
descompensada (cetoacidosis diabtica, etc.) y, por lo tanto, damos por sentado que estamos frente a pacientes
estables, que ya se saben DBT o a quienes se les acaba de diagnosticar la DBT y ante quienes hay que tomar
medidas teraputicas para disminuir la morbimortalidad a mediano o largo plazo de la enfermedad. Por otra
parte, queremos aclarar que este contenido est basado en el manejo del DBT tipo 2.

El mdico de familia puede hacerse cargo del manejo de los DBT tipo 2. Los DBT tipo 1 deberan ser
seguidos en forma conjunta con el especialista (endocrinlogo o diabetlogo).

La tarea de tratar y seguir a un paciente DBT durante largos aos no es sencilla. Como hemos visto, es preciso
integrar varias herramientas teraputicas que debern manejarse en forma conjunta y aplicarse en un paciente
que, por lo general, no se considera enfermo y que, por lo tanto, tendr una resistencia natural a tratarse. Sin
embargo, si bien manejar y seguir pacientes DBT representa un importante desafo para el mdico general, se
trata de una tarea muy gratificante que exige un vnculo muy particular con el paciente. Afortunadamente,
existe un recurso invalorable con el que contamos y que debemos saber utilizar correctamente: el tiempo.

El manejo del paciente diabtico es artesanal. Contamos con varias herramientas teraputicas que
debemos utilizar y con un paciente, por lo general asintomtico (que, por consiguiente, se considera
sano), que deber ir adaptndose lentamente a las indicaciones del mdico: cambios en el estilo de
vida, uso de medicacin, controles, etc. Hay que tener en cuenta que el objetivo del tratamiento de la
DBT es disminuir su morbimortalidad a largo plazo y que, por lo tanto, el manejo adecuado de los
tiempos es fundamental. La idea que queremos desarrollar es que no se puede hacer todo a la vez,
que el mdico tiene que darse tiempo y darle tiempo al paciente para que pueda ir aprendiendo lo que
hay que hacer e incorporando la informacin de manera de llegar a la mayor autonoma posible en el
manejo de su enfermedad.

Ahora bien, para sistematizar este contenido, lo hemos estructurado en los siguientes tems: a) Evaluacin y
manejo inicial ante el diagnstico de DBT o ante la atencin de un nuevo paciente DBT, b) Manejo integral y
metas del tratamiento, c) Manejo especfico del tratamiento hipoglucemiante, d) Seguimiento.

Recordamos que si bien gran parte de las conductas mencionadas a continuacin son similares para el manejo
de la DBT tipo 1 y tipo 2, de aqu en adelante damos por sentado que nos estamos refiriendo solo a pacientes
con DBT tipo 2.

a ) E v a l u a ci n y m a n e jo i n i c i a l an t e e l d i ag n s t i c o d e D B T o a n t e l a a t e n ci n
d e u n n u e v o p ac i en t e D B T

Cuando un mdico de familia comienza a tratar un paciente DBT debe tomarse las cosas con calma. Es muy
importante contar con tiempo para conocer al paciente (en lo posible, tambin a su familia) e indagar cules
son sus conocimientos bsicos (fantasas, temores, mitos, etc.) acerca de la enfermedad. El desafo inicial es cmo

101
hacer para explicarle las implicancias del diagnstico y del tratamiento sin atemorizarlo, pero sin minimizar
su importancia. En las primeras consultas el mdico har dos tareas a la vez: completar la evaluacin si an no
se ha completado (evaluacin inicial) y comenzar con algunas indicaciones (manejo inicial).

En la evaluacin inicial de un paciente DBT deber hacerse hincapi en aquellos aspectos que ms
nos interesan para el manejo integral de la enfermedad. La idea es, en lo posible, completar esta
evaluacin dentro de las dos o tres primeras consultas, para ir hacindonos una idea de qu tipo de
paciente tenemos delante.

Los puntos importantes a evaluar mediante el interrogatorio son: 1) Indagar si realiza o no AF, qu tipo de
AF realiza y qu predisposicin tiene para hacerla; 2) Conocer cmo es su alimentacin; 3) Indagar qu sabe
el paciente acerca de la DBT; 4) Indagar sobre uso de tabaco; 5) Indagar sobre posibles sntomas relacionados
con la enfermedad: enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular, disfuncin erctil, sntomas de
hiperglucemia, etc.; 6) Indagar sobre antecedentes y resultados de otros tratamientos (para la DBT, para la
obesidad, etc.). Los puntos importantes a evaluar mediante el examen fsico son: 1) Toma de la TA; 2) Registro
del peso y del ndice de masa corporal; 3) Rastreo de NPTDBT (examen fsico de los pies, prueba del diapasn,
monofilamento) y 4) Rastreo de RNPDBT (solicitar un fondo de ojo realizado por un oftalmlogo). Los
puntos importantes a evaluar mediante estudios complementarios son: 1) Anlisis de sangre solicitando:
glucemia en ayunas (GA), hemoglobina glicosilada (HbA1c), LDL, HDL, TG y creatinina (es importante
conocer la funcin renal ya que determina qu tipo de medicacin hipoglucemiante podr utilizarse
eventualmente), 2) Anlisis de orina para buscar glucosuria y proteinuria y, si no hay proteinuria, solicitar
dosaje de microalbuminuria (rastreo de NFPDBT) y 3) ECG: es importante tener un ECG basal de todo
paciente DBT ya que el riesgo de enfermedad coronaria en ellos es elevado y su hallazgo modifica la conducta
teraputica.

En el manejo inicial del paciente DBT deber hacerse hincapi en la herramienta teraputica ms
importante en la DBT: la educacin. Si el paciente no comprende por qu debe tratarse y controlarse
y cmo debe hacerlo no habr forma de garantizar un tratamiento adecuado.

Una vez que se le explica al paciente (y a su familia) qu es la DBT y por qu es tan importante tratarla, la
primer informacin educativa que debe recibir el paciente est relacionada con la importancia fundamental de
la AF y el PA en el manejo de la enfermedad. Obviamente, las indicaciones debern ser individualizadas pero,
en trminos generales, todo paciente debera comprender y aceptar, luego de las primeras consultas, la
importancia de la AF y el PA, e incorporarlos a su vida cotidiana. Lo ideal es que el paciente camine, trote,
ande en bicicleta, haga remo, natacin o cualquier otro deporte, por lo menos 3 a 4 veces por semana, durante
30 a 60 minutos y que haga 4 comidas en las que deber comer poca cantidad de alimentos (COLAMI).
Ambas indicaciones deberan escribirse como si se extendiera una receta.

El manejo inicial de un paciente diabtico se basa en comenzar a trabajar sobre los tres pilares del
tratamiento: educacin, AF y PA. En la prctica, la adherencia a la AF es uno de los mejores indicadores
pronsticos de la enfermedad.

La evaluacin inicial y el manejo inicial forman parte de un proceso que debe comenzar en las primeras
consultas; sin prisa, pero sin pausa. La idea es que luego de tres o cuatro consultas el mdico tenga una idea del
riesgo cardiovascular global del paciente y de la capacidad de respuesta a las indicaciones generales del mdico.
No es lo mismo cmo deber encararse el tratamiento de un DBT con mltiples FRC que otro cuyo nico

102
dato positivo es la hiperglucemia. Tampoco es lo mismo cmo encararemos el manejo de un DBT que
rpidamente se adhiere a la indicacin de realizar AF y al PA que otro que vuelve luego de un ao de la primer
consulta. En los pacientes excedidos de peso (que son la mayora de los DBT tipo 2, el descenso de peso es un
parmetro objetivo muy til para verificar la adherencia al tratamiento). Tambin en esta etapa es importante
que el mdico tenga en cuenta y comience a utilizar los recursos con los que cuenta para ayudar en el manejo:
personal de enfermera, asistente social, grupos de autoayuda, material grfico, etc.

b ) M a n e jo i n t eg r a l y m e ta s d el t r a ta m i en t o

Luego de las primeras consultas el mdico ya se ha hecho una idea (que luego podr ir cambiando) de cmo es
el paciente (evaluacin inicial) y cmo responde a las indicaciones bsicas (manejo inicial). La idea es que,
poco a poco, habr que ir incorporando nuevos objetivos o metas; tambin sin prisa, pero sin pausa. Por
supuesto, sin un orden pautado, pero es imprescindible trabajar con metas; no importa si no se cumplen, lo
que importa es que tanto el mdico como el paciente sepan que el tratamiento tiene un objetivo y que existe
un concepto de control.

Las metas del tratamiento de la DBT son las siguientes: a) Que el paciente realice AF; b) Que siga un
PA adecuado; c) Que conozca la enfermedad y sepa cmo controlarla (educacin); d) Que maneje
valores promedio de TA menores a 130/80 mmHg (recordar la importancia del uso de enalapril en los
hipertensos); e) Que maneje un valor promedio de LDL menor a 100 mg/dl y de HDL mayor a 45 mg/dl
(se considera que el control es inadecuado si estos valores son mayores a 130 mg/dl y menores a 35
mg/dl respectivamente); f) Que no fume; g) Que tenga un peso adecuado. Es decir, un ndice de masa
corporal o body mass index (BMI) menor a 24 en las mujeres y a 25 en los varones; h) Que reciba 75 a
325 mg diarios de AAS si tiene enfermedad cardiovascular establecida o es mayor de 40 aos y tiene
otro FRC adems de la DBT; i) Que reciba enalapril (y/o BRAII) si tiene microalbuminuria y/o pro-
teinuria; j) Que reciba un adecuado tratamiento oftalmolgico si presenta RNPDBT; k) Que se le provea
una educacin y cuidado especial si presenta NPTDBT; l) Que reciba 10 mg de enalapril si tiene ms
de 55 aos y tiene otro FRC adems de la DBT (independientemente de la presencia de HTA y/o
microalbuminuria); m) Que maneje los siguientes valores relacionados con el control de la
hiperglucemia: 1) GA entre 90 a 130 mg/dl (se considera que el control es inadecuado si la GA es
mayor a 150 mg/dl); 2) Glucemia a la hora de dormir entre 110 y 150 mg/dl; 3) Hemoglobina glicosilada
(HbA1c) menor a 7 g% (el valor normal es menor a 6 g% y se considera que el control es inadecuado
si la HbA1c es mayor a 8 g%) y 4) Glucosuria menor a 0.5 mg/dl (lo normal es que no haya glucosuria).
Las metas relacionadas con el control de la glucemia deberan ser ms laxas en los ancianos y en
aquellos con enfermedad cerebrovascular ya que estos pacientes tienen mayor riesgo de hipoglucemia
y de presentar efectos adversos con la medicacin hipoglucemiante.

Como puede observarse, las metas son extensas, pero no imposibles de cumplir. Es importante destacar que
no necesariamente podrn cumplirse todas; sin embargo, nos pareci importante enunciarlas de esta forma
para que el alumno reconozca que cada una de ellas tiene un valor en s misma. En otras palabras, el manejo
integral de la DBT no puede limitarse al control de la hiperglucemia sino que debe abarcar todos los factores
que determinan un aumento de la morbimortalidad cardiovascular. La imagen que queremos transmitir es la
de un trabajo en abanico, es decir, el mdico deber ir tomando decisiones simultneas en relacin con
mltiples variables, como el control del peso, la TA, los lpidos, el tabaquismo, la hiperglucemia, etc. A veces,
decidir ocuparse ms de una, otras, ms de otra, pero siempre con una meta: llegar al mximo control posible
de la enfermedad y que este sea aceptado por el paciente. Por ejemplo, ante un paciente DBT que fuma y es
hipertenso, la estrategia inicial elegida por el mdico podra ser dedicarse en primera instancia a ayudarlo a
dejar de fumar y a controlar la hipertensin y podra perfectamente dejar el control de la hiperglucemia para

103
ms adelante. Debemos convencernos de que este mdico, de esta forma, est tratando la DBT y que si
logra la abstinencia tabquica y el control de la HTA habr ayudado mucho ms al paciente a disminuir la
morbimortalidad de la enfermedad que si se hubiera dedicado slo a tratar el control estricto de la glucemia.
En la prctica, sin embargo, para la mayora de los mdicos este tipo de abordaje es contracultural, pero ya es
hora de cambiarlo.

El manejo integral de la DBT implica evaluar y controlar el cumplimiento de cada una de las metas
mencionadas. Obviamente, los tiempos son laxos y no es imprescindible hacer todo a la vez. La idea
es que el mdico tenga en la historia clnica un sistema de recordatorio para reconocer los puntos
tratados y los que an merecen evaluacin y/o manejo. En todos los casos, el mdico deber negociar
con el paciente y su familia las metas individuales. Es decir, deber individualizar el tratamiento segn
la motivacin, la capacidad de comprensin, la educacin, los deseos, los recursos y las caractersticas
de cada paciente, prestando cuidadosa atencin a las influencias psicosociales y a las tcnicas de
modificacin de conductas.

c ) M an e j o es p e c f i co d el t r at am i en t o h i p o g l u c em i an t e

El control de la hiperglucemia representa solo una de las tantas metas en el manejo de la DBT. Como concepto
bsico, debemos recordar que el principal objetivo debera ser el de lograr las metas relacionadas con la glucemia
(ver arriba) mediante la implementacin de un programa adecuado de AF, un PA y la consecuente reduccin
del peso de los DBT con sobrepeso (que son la mayora).

En el manejo de la hiperglucemia, el tratamiento farmacolgico solo debera incorporarse cuando no


se logra alcanzar la meta deseada mediante la AF, el PA y el descenso de peso.

Ahora bien. Qu efectividad puedo esperar de la AF y del PA? Qu paciente adherir a una estrategia de
manejo exclusivo con AF y PA? Esas son las tpicas preguntas que nos hacemos cotidianamente quienes
atendemos estos pacientes. La respuesta es la siguiente: no hay reglas fijas. Por lo general, cuanto ms altos
son los valores iniciales de GA ms difcil ser lograr el control sin un tratamiento farmacolgico; sin embargo,
hay muchos pacientes que manejan valores muy altos de GA y que luego de recibir educacin adecuada,
realizar AF, seguir un PA y descender de peso (si estaban excedidos) logran manejar valores normales, mientras
que hay otros que manejan valores iniciales ms bajos de glucemia y no logran modificarlos con dichas medidas.
En principio, ms all de lo que el paciente quiera o pueda hacer, es importante que el mdico crea y est
convencido de lo siguiente: el poder del tratamiento no farmacolgico de la hiperglucemia (TNFH) para
controlar la hiperglucemia es enorme, el problema es cmo mantenerlo en el tiempo.

Una de las tareas ms importantes del mdico es educar al paciente en relacin con la importancia y
la efectividad del TNFH para lograr el descenso de la glucemia. Nuestra recomendacin es iniciar
SIEMPRE el tratamiento hipoglucemiante de la DBT tipo 2 solo con medidas no farmacolgicas (TNFH).
Los pacientes que comprenden las implicancias de la DBT en cuanto a su morbimortalidad a largo
plazo, adhieren a un programa de AF, un PA, descienden de peso si estaban excedidos y luego
comprueban que este esfuerzo se correlaciona con un descenso de la GA, la HbA1C y la negativizacin
de la glucosuria han logrado dar un paso fundamental en el manejo y el control de la enfermedad.

Ahora bien. Las dos preguntas ms tpicas que surgen luego de este abordaje inicial son las siguientes: Hasta

104
cundo puedo esperar solo con TNFH? y Qu pasa a mediano plazo con los pacientes que solo se manejan
con TNFH? En cuanto a la primera, la recomendacin ms seguida es la de esperar entre un mes y tres meses
para agregarle una droga hipoglucemiante a un paciente que viene realizando TNFH solamente y que no ha
llegado a las metas (una forma prctica de evaluar la respuesta favorable es comprobar que el paciente haya
descendido un 5% de su peso corporal). En cuanto a la segunda, la literatura internacional nos indica que
solamente un 10% de los pacientes logra glucemias aceptables (meta) a largo plazo manejndose en forma
exclusiva con el TNFH. Sin embargo, en ambos casos no hay reglas fijas. Lo importante es no dejar de lado el
concepto de que ms all del uso de drogas, e incluso del cumplimiento de las metas de glucemia con las
mismas, la AF y el PA son fundamentales para el pronstico de la enfermedad.

Una vez iniciado el TNFH se recomienda esperar entre uno y tres meses para instaurar un tratamiento
farmacolgico. Si bien el TNFH representa el pilar del tratamiento de la DBT solo el 10% de los pacientes
logra mantener las metas de glucemia nicamente con este tratamiento a largo plazo. Sin embargo,
como no hay reglas fijas, el manejo debe ser artesanal y basarse en el caso por caso.

A continuacin, describimos una estrategia de manejo farmacolgico que puede utilizarse en pacientes
estables luego de uno a tres meses de haber iniciado TNFH y de no haber llegado a las metas (se excluyen de
estas recomendaciones los pacientes inestables, con acelerada prdida de peso o con criterios clnicos de falla
de clula beta ya que en estos casos debe utilizarse insulina como monoterapia inicial).

El primer paso en el tratamiento farmacolgico consiste en indicar una sola droga (monoterapia) con
el objeto de controlar la hiperglucemia (llegar a las metas).

La eleccin de la droga para iniciar la monoterapia depende, bsicamente, del peso del paciente y de la presencia
de dislipemia. La metformina es la droga de eleccin en los pacientes obesos y en aquellos con dislipemia
(dosis inicial = 1 g/da, repartidos en 500 mg con el almuerzo y 500 mg con la cena). Las SU son de eleccin en
los pacientes con peso normal. Sin embargo, esto no es taxativo y ambas pueden usarse como monoterapia
inicial en ambos casos. Antes de indicar una SU es importante conocer la funcin renal ya que si la creatinina
es normal debe usarse glibenclamida (DI = 5 mg/da, en una nica toma diaria 30 minutos antes del almuerzo)
y si la creatinina es elevada (entre 30 y 60 ml/min de clearence) debe usarse glipicida (DI = 2.5 mg) o gliclazida
(DI = 80 mg). Si el clearence de creatinina es menor a 30 ml/min debe usarse insulina.

En los pacientes con un BMI mayor o igual a 27 la droga de eleccin para comenzar la monoterapia es
la metformina, mientras que en aquellos con BMI menor a 27 la droga de eleccin es la SU. En este
ltimo grupo (pacientes con BMI menor a 27) si la GA es mayor a 270 mg% la droga de eleccin para
comenzar la monoterapia es la insulina.

Una vez comenzado el tratamiento farmacolgico se debe controlar al paciente cada 2 semanas con GA y/o
ensearle a realizar el automonitoreo (ver luego). Si la GA sigue elevada se va aumentando rpidamente la
dosis de la droga utilizada (la metformina de a 500 mg y la glibenclamida de a 5 mg). La tendencia actual es
llegar solo hasta la dosis media (1500 mg para la metformina de accin rpida en 3 tomas de 500 mg o 1700 mg
si se usa metformina AP en dos tomas de 850 mg) y 10 a 15 mg para la glibenclamida (cuando se usa ms de 10
mg/ da se debe dar en dos o tres tomas diarias) e instaurar un tratamiento combinado con dos hipoglucemiantes
orales, sin llegar a utilizar dosis mximas de una droga.

105
El segundo paso en el manejo farmacolgico de la hiperglucemia consiste en el tratamiento combinado
con dos hipoglucemiantes orales.

El tratamiento combinado ms utilizado es la asociacin de metformina y SU. Tambin pueden asociarse los
nuevos hipoglucemiantes orales, pero el tratamiento se hace mucho ms caro. Por lo general, se recomienda
comenzar con el tratamiento combinado si luego de tres meses de monoterapia ms TNFH no se logra llegar
a las metas (o al menos acercarse).

En los ltimos aos, existe una tendencia a asociar una segunda droga antes de llegar a las dosis
mximas de la primera. La probabilidad de control adecuado con monoterapia es aproximadamente
la mitad que con la asociacin de drogas y disminuye con el tiempo de duracin de la DBT, con la
obesidad y con la inadecuada adherencia del paciente al tratamiento. La mayor eficacia teraputica se
logra con las dosis medias mientras que las dosis mximas solo agregan un leve beneficio a cuenta
de mayores efectos adversos. Existen muchas opciones para combinar los tratamientos con agentes
orales. Sin embargo, consideramos que las nicas que debe manejar correctamente el mdico de
atencin primaria son las SU, la metformina y la insulina bed time.

Si luego de tres meses de tratamiento combinado con dos hipoglucemiantes orales no se logra llegar a las
metas se recomienda agregar insulina bed-time (tercer paso). El principal objetivo de la terapia insulnica es
corregir la hiperglucemia de ayuno, lo que favorece la respuesta a los hipoglucemiantes orales. La dosis nocturna
(recordar que es antes de cenar y no antes de dormir) de insulina en el tratamiento asociado a otros
hipoglucemiantes orales es de 0.1 a 0.5 UI/kg de peso ideal. Es importante recordar que en los DBT tipo 2 el
tratamiento con insulina no es superior al por va oral.

Si luego de los tres pasos mencionados no se logra llegar a las metas se recomienda consultar con un especialista,
quien podr agregar un tercer agente oral o utilizar un rgimen de insulina mixta dividida.

Seguimiento

El seguimiento del tratamiento hipoglucemiante una vez logradas las metas es artesanal. Por lo gen-
eral, consiste en una combinacin de controles pedidos por el mdico y en el automonitoreo. En
cuanto a los primeros, se recomienda solicitar una GA cada 2 a 4 semanas desde el comienzo del
tratamiento hasta llegar a la meta y en el paciente estable dosar la GA cada 3 meses y la HbA1C cada
6 meses.

El automonitoreo (AM) es una herramienta muy til que permite el control del tratamiento hipoglucemiante
por parte del paciente. Proporciona un registro longitudinal del perfil glucmico, permite tomar decisiones
teraputicas da a da basadas en datos inmediatos, mejora el control de los pacientes tratados con insulina y/
o medicacin oral, ayuda en el diagnstico y tratamiento de las urgencias y en el diagnstico y control de las
hipoglucemias (incluso asintomticas). Adems, es una herramienta educativa y de aprendizaje que permite
aumentar la comprensin de la DBT por parte de los pacientes y sus familias.

106
Los pacientes tratados con TNFH o con metformina (u otras drogas que no causan hipoglucemia) no
requieren pincharse el dedo y pueden usar el AM solo con tirillas de glucosuria (si hay glucosuria
esto indica que la glucemia est elevada) mientras que aquellos que reciben tratamiento farmacolgico
con drogas que causan hipoglucemia (bsicamente SU e insulina) deberan controlarse con pinchazos
en el dedo ya que adems de la hiperglucemia hay que buscar la presencia de hipoglucemias
asintomticas.

La frecuencia y la necesidad del AM no est definida claramente y es artesanal. El equipo de salud (enfermeras,
mdicos, personal entrenado) debe ensearle al paciente el AM y controlar la tcnica que utiliza para el mismo.
No podemos transcribir una receta de cocina de cmo indicarlo ya que esto depende del tipo de paciente,
del grado de compresin y de los recursos (las tirillas reactivas no son baratas). Lo ideal es que los pacientes
que inician un tratamiento farmacolgico que requiere AM se pinchen el dedo una vez por da en diferentes
horarios (en ayunas, antes y despus de las diferentes comidas) y que luego puedan ir espacindolo hasta
hacerlo en forma peridica segn las necesidades. El objetivo del AM es que el equipo de salud tenga una idea
ms precisa de qu ocurre con los niveles de glucemia en el da a da para ajustar las dosis de los frmacos,
indicar mejor el PA y la AF y que el paciente vaya aprendiendo a hacer esto solo. Por ejemplo: los pacientes
DBT entrenados suelen controlarse (AM) por dos razones: a) En busca de una hipoglucemia cuando no se
sienten bien (y si la constatan se comen un caramelo) o b) En busca de una hiperglucemia importante cuando
se excedieron con una comida o no hicieron la AF que les corresponda o no tomaron la medicacin (y si la
constatan ajustan la dosis de los frmacos si estn correctamente entrenados o bien realizan AF o bien se
cuidan en la prxima comida). En los pacientes que utilizan insulina es til realizar un test pre-cena para
ajustar la dosis de NPH. Es importante aumentar la frecuencia del AM cuando se agrega una medicacin o se
modifica la preexistente y cuando sobrevienen enfermedades intercurrentes o estrs.

En resumen:
El AM es una herramienta muy til en el control del tratamiento hipoglucemiante. Deben quedar claro
tres conceptos: a) Su uso es recomendable en todos los pacientes DBT ya que permite hacer ajustes
ms estrechos sin esperar el control del laboratorio; b) Su uso no es imprescindible y deber
adaptarse a los recursos del paciente ya que las tirillas reactivas son muy caras; c) Los pacientes que
ms se benefician del AM son los que utilizan insulina. Si bien no podemos dar una receta de cmo
indicar el AM, lo ideal sera lo siguiente: 1) En pacientes bien controlados con TNFH solo o con TNFH
ms hipoglucemiantes que no causen hipoglucemia (el caso ms habitual es la metformina): realizar
AM con glucosuria postprandial 2 a 3 veces por semana; 2) En pacientes bien controlados con drogas
que producen hipoglucemia (bsicamente, SU y/o insulina bed-time): un control diario con pinchazo
en distintos horarios hasta conocer el patrn y luego en forma peridica (lo que entendemos por
peridica es muy variable ya que puede haber un paciente que se maneja con 5 mg de glibenclamida
por da en una sola toma diaria y que hace un AM una vez por semana y otro que usa 15 mg de esa
droga ms insulina bed-time y quiz requiera un AM ms estrecho para hacer los ajustes y evitar la
hipoglucemia); 3) En pacientes tratados solo con insulina: realizar 4 a 5 controles diarios; 4) En pacientes
mal controlados o en perodo de cambio y/o titulacin de dosis: realizar AM en sangre en diferentes
horarios; 5) Siempre realizar AM ante la presencia de sntomas de hipoglucemia y reforzar el AM ante
enfermedades agudas.

Otro aspecto importante del seguimiento es reforzar la educacin en cuanto a la presencia de signos de
hipoglucemia, sobre todo durante y despus de la AF. El paciente debe tener siempre caramelos a mano para
utilizarlos en caso de hipoglucemia, y debe evitar deshidratarse tomando fluidos extra cuando realiza AF
intensa o hace calor. Es til recomendarle que siempre lleve una carta de identificacin que indique que es
DBT.

107
Todo paciente DBT tipo 2 que presenta sntomas de hiperglucemia (poliuria, polidipsia) pese a recibir dosis
mximas de hipoglucemiantes y tiene GA mayor a 270 mg% acompaada de cetonemia, cetonuria y/o prdida
de peso requiere la instauracin de un tratamiento con insulina (la dosis utilizada en este caso es de 0.6 a 1 U/
kg/da). Estas caractersticas clnicas hacen diagnstico de fallo de la clula beta. Una vez que el paciente se
estabiliza (generalmente luego de 6 a 8 semanas de buen control) puede indicarse el cambio a medicacin oral
o reevaluarse la necesidad de continuar con insulina. El uso de insulina permite un control ms estricto de la
glucemia y revierte el crculo de glucotoxicidad (mayor glucemia, mayor resistencia perifrica, menor
sensibilidad de las clulas beta pancreticas, menor secrecin de insulina, menor accin de las SU, mayor
glucemia). La insulina tambin debe usarse ante todo paciente inestable clnicamente (deshidratacin,
hipovolemia), ante la presencia de cetonuria [esta medicin debe solicitarse siempre que se sospechen sntomas
de cetosis (nuseas, vmitos, dolor abdominal), ante toda enfermedad aguda o estrs y durante el embarazo]
y, menos frecuentemente, en pacientes con pancreato o hepatopatas o con insuficiencia renal con clearance de
creatinina menor de 30 ml/minuto.

C o m e n t ar i o a ce rc a d el m an e jo d e l a D B T g es t a ci o n a l

El manejo de la DBT gestacional corresponde al especialista. Algunos estudios han demostrado que el control
estricto de la glucemia durante el embarazo disminuye la incidencia de anomalas congnitas y de macrosoma
fetal. Los riesgos del control estricto de la glucemia durante el embarazo son: hipoglucemias, bebs de bajo
peso al nacer y peora de la retinopata diabtica.

C o m e n t ar i o ac e rca d e l o s p a ci e n te s D BT q u e h a n s u f r i d o u n i n f ar t o ag u d o
d e mi o c ard i o ( IA M )

Un trabajo publicado en la literatura demostr que el uso de insulina en los DBT que acaban de sufrir un IAM
disminuy considerablemente la morbimortalidad, por lo tanto sugerimos la consulta con el especialista en
estos pacientes para decidir la insulinizacin de los mismos.

C o m e n t ar i o a ce rc a d el t r a t am i en t o d e l a D B T t i p o 1

Antes hemos aclarado que el manejo de los DBT tipo 1 debera estar en manos del especialista (por lo menos,
en lo que atae al uso de la insulina y al control de la glucemia); sin embargo, nos parece importante resumir
algunos puntos con el objeto de que el mdico de atencin primaria conozca ciertos aspectos del tratamiento
actual de estos pacientes. Los objetivos del tratamiento de la DBT tipo 1 son: 1) Eliminar el estado catablico
que puede conducir a la cetoacidosis, el coma y la muerte, 2) Eliminar la cetonuria y 3) Lograr la normoglucemia
pre y post prandial y la normalizacin de la HbA1C. Todos estos objetivos exigen el uso de insulina como
nico tratamiento hipoglucemiante. Los dos primeros objetivos pueden lograrse con la terapia insulnica
convencional mientras que el segundo solo se logra con la terapia insulnica intensificada. Debido a que esta
ltima se asocia con una menor incidencia de complicaciones se le debera ofrecer a todos los DBT tipo 1 que
puedan y quieran cumplir las indicaciones. El paciente DBT tipo 1 y su familia deben aprender a: 1) Administrar
insulina, 2) Monitorizar glucosa en sangre y orina, 3) Medir cetonas en orina, 4) Seleccionar comidas y estimar
cantidades, 5) Prevenir y tratar las hipoglucemias y 6) Ajustar la insulina e ingestas de alimentos a cambios en
el patrn de ejercicios y dieta usual.

108
C o m e n t ar i o g e n er a l ac erc a d e l m a n ej o y el s eg u i m i e n to d e l a D B T t i p o 2

En la DBT tipo 2 la morbimortalidad relacionada con la enfermedad macrovascular es ms frecuente


(aproximadamente 20%) que la relacionada con la enfermedad microvascular (aproximadamente 9%).
Por lo tanto, el impacto clnico de la reduccin de eventos macrovasculares es mucho mayor que el de
la reduccin de los eventos microvasculares.

Este concepto es, probablemente, el ms importante en el manejo moderno de la DBT y tiene muchas
implicancias en la prctica ya que determina qu tareas que para muchos colegas no estn relacionadas con el
manejo especfico de la DBT (cese del tabaquismo, uso de aspirina en pacientes con FRC y control de la
HTA y la dislipemia) cobren mayor relevancia que el control de la hiperglucemia (tarea considerada,
clsicamente, como especfica del manejo de la DBT). Esto no significa que este ltimo punto no sea relevante,
pero es importante que el mdico comprenda que, hoy en da, no se puede decir que un paciente DBT que
fuma, o es dislipmico, o es hipertenso est controlado solo porque tiene glucemias en rangos normales.
Otro punto a considerar es que el control estricto de la hiperglucemia en pacientes que no logran bajar de
peso, que no hacen AF y no cumplen el PA suele requerir el uso de 2 3 drogas hipoglucemiantes, lo que
implica un elevado costo para el paciente y para el sistema de salud y una mayor exposicin a los efectos
adversos de la medicacin (hipoglucemias y ganancia de peso).

Una vez que el paciente DBT ha comenzado el tratamiento y est cumpliendo las metas negociadas
con l y su familia el seguimiento debera pautarse para que sea regular y peridico (por ejemplo:
cada tres a seis meses). En cada encuentro con el paciente, el mdico de familia debe aprovechar
para afianzar la educacin diabetolgica, evaluar cmo est realizando la AF y el PA, controlar el
peso, la TA, si fuma ofrecerle alternativas para dejar y, si tiene otro FRC, indicar IECA y/o BRAII si tiene
microalbuminuria, indicar AAS si es mayor de 40 aos y enalapril si es mayor de 55 aos. Obviamente,
los aspectos a controlar van a depender de los hallazgos detectados en la evaluacin inicial de cada
paciente, as como de los distintos tratamientos instaurados. En cuanto a los lpidos, el seguimiento
depende de los niveles iniciales. La mayora de los DBT tienen valores mayores que las metas, por lo
que requerirn tratamiento y seguimiento peridico (ver captulo de Hipercolesterolemia) mientras
que aquellos con valores ms bajos pueden controlarse anualmente con dosaje de LDL, HDL y TG. En
cuanto al seguimiento de la TA, hay DBT normotensos que requieren solo controles peridicos mientras
que los que tienen valores por encima de la meta deben recibir medicacin y controlarse peridicamente
(ver captulo de HTA). En cuanto al control y seguimiento de la hiperglucemia y de su tratamiento ya
hemos explicado ms arriba cules son las pautas a seguir. Anualmente, en todos los DBT se
recomienda realizar rastreo de NFPDBT (dosaje de microalbuminuria/proteinuria y de creatinina),
NPTDBT (examen fsico, diapasn y monofilamento si se cuenta con uno) y RNPDBT (fondo de ojo
realizado por el oftalmlogo).

El seguimiento de toda enfermedad crnica constituye un desafo para el mdico. La DBT no es la excepcin
a la regla. Muchos pacientes no vuelven nunca ms despus de que se les inform el diagnstico, otros van
comprometindose de a poco, otros se comprometen mucho al principio pero luego pierden ese impulso
inicial y comienzan a agobiarse con la idea de que el esfuerzo que estn haciendo es para siempre. Lo ideal
es de ir de a poco, ser flexible, pero no perder el horizonte.

109
Es fundamental que el mdico de familia est atento a los primeros signos de cansancio en el
cumplimiento del tratamiento para, en esos casos, reforzar la importancia del control y del seguimiento.
Lo ideal es ser flexible y manejar dos metas: la ideal (son las que describimos) y la posible o intermedia,
que es la que puede manejar el paciente en los momentos malos. Esto estimula al paciente a continuar
pese a las dificultades y hace que se sienta ms acompaado por su mdico.

Una buena relacin mdico-paciente y el seguimiento longitudinal son imprescindibles para un abordaje
adecuado de la DBT. Cada paciente tendr sus tiempos para aceptar la enfermedad y comenzar un tratamiento.
Habr meses (o aos) buenos en cuanto a los cuidados, y otros malos. Un paciente puede andar muy
bien, haber logrado y mantenido todas las metas y luego de un evento desfavorable en la esfera psicoafectiva,
laboral o econmica puede caerse en picada en relacin con todas las metas logradas. Otro punto importante
es que las metas estn basadas en publicaciones y recomendaciones realizadas en pases desarrollados en los
que los costos para el paciente y para el sistema son otros. En nuestra realidad cotidiana, las cosas no son tan
sencillas ya que por ms que sabemos que nuestro paciente diabtico con una LDL de 150 mg% debera
recibir estatinas muchas veces ocurre que ni el paciente ni el sistema puede pagar esa droga. Eso implica que
los mdicos que trabajamos en dichos pases debamos apelar a una constante creatividad, adaptndonos a
realidades cambiantes. Las metas y las normas publicadas solo deben servir de gua; lo importante es conocer
la evidencia para tomar decisiones correctas tanto ante el paciente individual (ejemplo a) cuanto a nivel gerencial
(ejemplo b). Ejemplo a) Si un paciente DBT con muy poco dinero que luego de haberse esforzado durante 6
meses con un PA y AF para llegar a las metas tiene 150/95 mmHg de TA y 140 mg% de GA quiz la mejor
conducta sea dejar el tratamiento farmacolgico hipoglucemiante para ms adelante e iniciar un tratamiento
farmacolgico antihipertensivo. Ejemplo b) Si un gerente de un sistema de salud debe decidir, en base a los
recursos con los que cuenta para el manejo de la DBT, entre comprar rosiglitazona o sustitutos de nicotina
para el tratamiento antitabquico (ver PROFAM Tabaquismo y alcoholismo), obviamente, debera optar
por los segundos.

La mayora de los DBT tipo 2 pueden ser manejados por el mdico de familia. Sin embargo, el seguimiento de
algunos pacientes es complejo y muchas veces el mdico general se ve excedido por las tareas. Lo ideal es
contar con ayuda de un equipo multidisciplinario (grupos de educacin, enfermeras especializadas,
endocrinlogos, nutricionistas, etc.), pero esto no siempre es posible. El mdico de familia debera consultar
con el especialista u otro colega siempre que tenga dudas en el manejo de un paciente. Por otra parte, existen
situaciones particulares, como la presencia de enfermedades intercurrentes o comrbidas que dificultan el
manejo, la cetoacidosis diabtica, las hipoglucemias recurrentes y el coma hiperosmolar que exigen la consulta
en forma perentoria.

Ser diabtico es difcil ya que el tratamiento no consiste en tomar una pastilla y nada ms. Atender
pacientes diabticos tambin es difcil porque el mdico debe controlar mltiples variables en relacin
con la enfermedad. Esta tarea es especialmente compleja para el mdico de familia quien debe
ocuparse, adems de la DBT, de todos los aspectos que hacen a la salud del paciente. Por lo tanto, el
manejo debe ser flexible y artesanal. Toda decisin es vlida si integra los conocimientos cientficos
con el contexto en el que se mueve cada paciente.

Una estrategia muy til para el manejo y el seguimiento de los pacientes DBT es incorporarlos a grupos de
educacin diabetolgica. En estos grupos, los pacientes pueden compartir experiencias con otros pacientes,
lo que les permite encontrar apoyo en sus pares, aprenden a comer y reconocen la utilidad de la actividad
fsica (puede demostrarse en grupo cmo baja la glucemia despus de realizar AF). Adems, se les ensea el
PA de una forma divertida, utilizando juegos y medios visuales. Por ejemplo, se utilizan tarjetas con dibujos
o fotos de distintos alimentos que aportan 100 caloras y, de esta forma, los pacientes pueden ver claramente
que un trozo muy pequeo de manteca contiene las mismas caloras que un plato lleno de lechuga.

110
Los grupos de educacin diabetolgica representan una estrategia muy til para el manejo inicial y
sobre todo para el seguimiento de los pacientes DBT. Hay estudios que demuestran su utilidad para
disminuir la morbilidad de la enfermedad.

C o m e n t ar i o a ce rc a d e l a p re v e n ci n d e l a D BT t i p o 2

En los ltimos aos se publicaron varios trabajos que demostraron que en los individuos de riesgo (pacientes
con glucemia en ayunas alterada o tolerancia a la glucosa disminuida) la incidencia de DBT tipo 2 puede
prevenirse, o al menos retrasarse, mediante un programa de ejercicio aerbico durante media hora, 5 veces por
semana y un PA y, en menor medida, usando metformina.

E j e rc i t a c i n E
Un mdico le acaba de hacer diagnstico de 16 a) Asegurarse de que el paciente visite al oftalmlogo en
DBT a un hombre de 60 aos que consult por menos de un mes para realizar rastreo de RNPDBT.
primera vez con ese mdico por un control de b) Intentar, mediante dos o tres entrevistas, conocer las
salud y que estaba asintomtico y no tena ideas que tiene el paciente y su familia acerca de la DBT.
ningn antecedente patolgico. Elegir las c) Evaluar, mediante dos o tres entrevistas, el riesgo
opciones correctas en relacin con la conducta cardiovascular del paciente.
del mdico. d) Asegurarse de que el paciente realice, en menos de
un mes, las siguientes pruebas de laboratorio: HbA1C,
LDL, HDL, TG, creatinina, orina y dosaje de microalbu-
minuria.
e) Asegurarse de que el paciente comprenda, en las
primeras dos o tres entrevistas, la importancia de la AF y
del PA.
f) Explicarle cules son las metas del tratamiento y
asegurar que se cumplan en menos de tres meses.
g) Asegurarse de que el paciente comprenda, en las
primeras dos o tres entrevistas, todos los aspectos
relacionados con la educacin diabetolgica.

111
Luego de dos entrevistas en las que el mdico 17 a) El mdico se dedica primero a indicar un PA cuya base
complet la evaluacin inicial del paciente de es que el paciente coma de todo, 4 veces por da, poca
la pregunta anterior, los datos relevantes son cantidad cada vez, y que evite las grasas animales y los
los siguientes: no hace ni le gusta hacer AF, monosacridos.
come de todo y a cualquier hora, no tiene idea b) El mdico le indica en la segunda consulta 500 mg de
de qu se trata la DBT, est ligeramente metformina en el almuerzo y 500 mg en la cena.
deprimido porque est subempleado, tiene c) El mdico se dedica primero a tratar la disfuncin erctil
disfuncin erctil, fuma 10 cigarrillos por da y del paciente.
maneja los siguientes valores: TA promedio = d) El mdico le explica al paciente que la mayora de los
120/70 mmHg, LDL = 170 mg%, HDL = 40 mg%, pacientes logran controlar la hiperglucemia (llegar a la meta)
BMI = 29, microalbuminuria = 5 mg/da, fondo con el TNFH.
de ojo normal, GA = 160 mg%, HbA1C = 8.5 e) El mdico se dedica primero a indicarle al paciente que
mg%, glucosuria positiva y creatinina = 1.1 mg% camine una hora, tres veces por da.
(normal). Elija las opciones correctas (en este f) El mdico se dedica primero a tratar de ayudar al paciente
caso correcto significa estar de acuerdo) en a dejar de fumar.
relacin con el manejo de este paciente. OJO. g) El mdico se dedica primero a tratar la dislipemia del paciente.
Tome cada enunciado en forma individual y h) El mdico ha logrado controlar la hiperglucemia del
considere correcto si lo que dice el enuncido es paciente con TNFH y 1 g de metformina. Ahora se dedica a
correcto aunque a su juicio est incompleto e explicarle que el automonitoreo con tirillas reactivas en
incorrecto si todo el enunciado o una parte es sangre es imprescindible para el seguimiento.
incorrecto. i) El mdico se dedica primero a tratar la depresin del paciente.
j) El mdico evala al paciente luego de 6 meses de
tratamiento de la DBT. La GA es de 120 mg%, no hay
glucosuria y la HbA1C es de 6.5 g%. El resto de los parme-
tros siguen iguales al momento de la evaluacin inicial. El
mdico le explica al paciente que su DBT est controlada.
k) El mdico le indica 100 mg de aspirina en la segunda
consulta.
l) El mdico le indica, luego de tres meses de TNFH, 5 mg
de glibenclamida, media hora antes del almuerzo.
m) Una vez que el mdico decide comenzar con un
tratamiento farmacolgico de la hiperglucemia indica 1 g
de metformina y conforme no logra llegar a la meta aumenta
la dosis hasta llegar a 1.5 g por da y luego agrega 5 mg de
glibenclamida.
n) El mdico le indica 2.5 mg de enalapril en la segunda consulta.
o) El mdico evala al paciente luego de 6 meses de
tratamiento de la DBT. La GA es de 120 mg%, no hay
glucosuria y la HbA1C es de 6.5 g%. El mdico le solicita
una GA cada 3 meses y una HbA1C cada 6 meses.

112
D ) AL G O R I T M O FI N AL RF
Solicitar GA en pacientes con sntomas de hiperglucemia o en los siguientes casos (rastreo): mayores de 45 aos,
antec. familiares de DBT, BMI mayor o igual a 27 Kg/m2, HTA, antec. perinatales, TG mayor a 250 mg%, HDL menor
a 35 mg%, antec. GA o PTOG alterada, insulinorresistencia, embarazo de alto o mediano riesgo *.

Si la GA es menor a 110 mg% el paciente no tiene DBT. Si la GA est entre 110 y 126 mg% el paciente tiene GA
alterada (en este caso puede seguirse o solicitarse PTOG 75 g 2 horas). Si la GA es mayor a 126 mg% (dos valores)
se hace diagnstico de DBT (si el paciente es menor a 35 aos, tiene sntomas de hiperglucemia, tendencia a la
cetosis y anticuerpos positivos se trata de DBT tipo 1 mientras que de lo contrario es un DBT tipo 2).

Evaluacin inicial: Interrogatorio: AF, alimentacin, conocimientos acerca de la DBT, tabaco, sntomas (EC, ECBV,
DE, hiperglucemia), antec. otros tratamientos. Examen fsico: TA, BMI, examen de pies, diapasn, monofilamento,
fondo de ojo por oftalmlogo. Estudios complementarios: GA, HbA1c, LDL, HDL, TG, creatinina, orina, microalbuminuria
y ECG.
Manejo inicial de la DBT tipo 2: AF, PA y educacin.

Metas del tratamiento de la DBT tipo 2: AF; PA; educacin; TA menor a 130/80 mmHg; LDL menor a 100 mg/dl y
HDL mayor a 45 mg/dl; no fumar; BMI menor a 24 en las mujeres y a 25 en los varones; 75 a 325 mg diarios de AAS
si tiene enfermedad cardiovascular establecida o es mayor de 40 aos y tiene otro FRC; enalapril (y/o BRAII) si hay
microalbuminuria y/o proteinuria; tratamiento oftalmolgico si hay RNPDBT; educacin y cuidado especial si hay
NPTDBT; 10 mg de enalapril si tiene ms de 55 aos y tiene otro FRC adems de la DBT (independientemente de
la presencia de HTA y/o microalbuminuria); GA entre 90 a 130 mg/dl **, glucemia a la hora de dormir entre 110 y 150
mg/dl **, HbA1c menor a 7 g% **, glucosuria menor a 0.5 mg/dl **.

Seguimiento de la DBT tipo 2: cada 3 a 6 meses, evaluar sntomas de hipoglucemia, otros sntomas y cada una de
las metas en todas las consultas, una vez alcanzada la meta de glucemia solicitar GA cada 3 meses y HbA1C cada
6 meses, AM cuando correponda (especialmente til en los pacientes que usan insulina), realizar anualmente dosaje
de lpidos, creatinina, microalbuminuria, fondo de ojo por oftalmlogo, examen fsico de los pies, diapasn y
monofilamento.

Manejo especfico del tratamiento hipoglucemiante en pacientes estables con DBT tipo 2: 1) Siempre primero
TNFH solo; 2) Esperar 3 meses y si no cumple meta iniciar monoterapia con metformina si BMI mayor o igual a 27 (DI
= 500 mg CA y 500 mg CC) o con SU si BMI menor a 27: glibenclamida si FR normal (DI = 5 mg 30 AA) y glipicida
o glicazida si FR anormal (si BMI menor a 27 y GA mayor a 270 mg% iniciar monoterapia con insulina); 3) Control
cada 2 semanas con GA o AM y ajustar hasta llegar a la meta: subir metformina AP hasta 1700 mg/da repartida en
dos tomas CA y CC o SU hasta 10 a 15 mg de glibenclamida en dos o tres tomas AD, AA, AC; 4) Si no se cumple
meta: terapia combinada con metformina y SU, y si no, agregar insulina bed-time (0.1 a 0.5 UI/kg de peso ideal).

Referencias: DBT = diabetes; antec. = antecedentes; BMI = ndice de masa corporal; HTA = hipertensin arterial; TG = triglicridos; HDL = lipoprotena
de alta densidad; GA = glucemia en ayunas; PTOG = prueba de tolerancia oral a la glucosa; *: con GA en las de riesgo alto y con P50 en las de
intermedio; AF = actividad fsica; EC = enfermedad coronaria; ECBV = enfermedad cerebrovascular; DE = disfuncin erctil; TA = presin arterial;
HbA1C = hemoglobina glicosilada; LDL = lipoprotena de baja densidad; PA = plan alimentario; AAS = aspirina; FRC = factores de riesgo coronarios;
BRAII = bloqueantes de los receptores de la angiotensina II; RNP = retinopata; NPT = neuropata; **: metas ms laxas en ancianos, ECBV; TNFH =
tratamiento no farmacolgico hipoglucemiante; DI = dosis inicial; = minutos; CA = con el almuerzo; CC = con la cena; SU = sulfonilureas; AA = antes
del almuerzo; FR = funcin renal; AM = automonitoreo; AD = antes del desayuno; AC = antes de la cena; UI = unidades.

113
114
E ) R E S P U E S TA S A L A E J E R C I TA C I N R
1 La opcin correcta es: c.
Salvo cuando la hiperglucemia es inequvoca y est acompaada de descompensacin metablica siempre es
preciso confirmar el diagnstico con un nuevo dosaje. Las otras opciones son incorrectas: a) La mayora de los DBT
tipo 2 (que representan la mayora de los DBT) no tienen manifestaciones clnicas de hiperglucemia pero s tendrn
sntomas a mediano y largo plazo que forman parte de las manifestaciones clnicas de la enfermedad: enfermedad
coronaria, nefropata, retinopata, etc.; b) Nuevamente, los sntomas relacionados con la hiperglucemia y las
complicaciones agudas generan mucho menos morbilidad desde el punto vista epidemiolgico que las alteraciones
a largo plazo (enfermedad macro y microvascular) relacionadas con la enfermedad; d) El diagnstico puede confirmarse
tanto mediante el dosaje de la GA como de la PTOG. De hecho, este ltimo estudio no se utiliza de rutina en la
prctica diaria.

El concepto de la opcin a) es muy importante. Debemos cambiar nuestro paradigma y considerar a


todas las manifestaciones de la enfermedad micro y macrovascular (infarto, ACV, ceguera, insuficiencia
renal, neuropata, etc. como sntomas y signos de la DBT.

2 Las opciones correctas son: a y c.


a) Paciente con sntomas de hiperglucemia y un valor de glucemia 200 mg/dl (en este caso es vlido no
necesariamente en ayunas) ms otro dosaje confirmatorio; c) Paciente con dos valores de GA mayores a 126 mg/dl.
Las otras opciones son incorrectas: b) En este paciente, por ms que tiene un valor alto de GA, no se logra por el
momento confirmar el diagnstico de DBT; d) Lo ms probable es que este paciente sea DBT, pero para confirmar
el diagnstico hay que solicitar una GA o repetir la PTOG.

3 Las opciones correctas son: b, c y d.


b) Aproximadamente el 33% de los pacientes DBT tienen antecedentes familiares de la enfermedad; c) La tolerancia
a la glucosa disminuida implica un mayor riesgo de desarrollan DBT futura; d) El pptido C bajo da una idea de que
no hay insulina, cosa que ocurre en la DBT tipo 1 y no en la tipo 2. En la prctica, sin embargo, el dosaje se realiza
muy poco frecuentemente ya que el diagnstico es clnico. La opcin a) es incorrecta ya que el 66% de los DBT tipo
2 son obesos al momento del diagnstico, pero no al revs.

4 Todas las opciones son correctas.


a) Se recomienda el dosaje de GA en las primeras semanas (y luego una PTOG 100 g 3 horas) a todas las embarazadas
de alto riesgo (en este caso, dado por el antecedente materno); b) Se recomienda el rastreo de DBT en todos los
hipertensos; c) Se recomienda el rastreo de DBT en todos los mayores de 45 aos (cabe destacar que an no se
conoce el impacto clnico del rastreo y tratamiento de la DBT en los ancianos); d) Si bien esta paciente no tiene
indicacin de rastreo el dosaje de GA es imperioso para calmar la ansiedad de la paciente.

5 Las opciones correctas son: b y c.


b) Se trata de un embarazo de mediano riesgo (BMI entre 25 y 30) por lo que la estrategia con P50 es adecuada; c)
La P50 es suficientemente sensible como para descartar DBT gestacional. Las otras opciones son incorrectas: a)
Los criterios de seleccin del rastreo a partir de los 45 aos son un patrn para no someter a toda la poblacin al
rastreo, pero en este caso, la conducta adecuada es repetir el dosaje en ese momento y si es alto se confirma el

115
diagnstico de DBT y el paciente debe comenzar a tratarse; d) Un individuo puede tener DBT mucho tiempo y
mantenerse asintomtico, tanto en cuanto a los sntomas de hiperglucemia como a los de las enfermedades vasculares
y neuropticas.

6 Ninguna de las opciones es correcta.


a) La GA no debera formar parte de la rutina del control de salud en los individuos sanos menores de 45 aos, sin
sobrepeso ni otro factor de riesgo para DBT; b) En este grupo de pacientes lo ms habitual es que el diagnstico se
realice por rastreo o luego de un evento cardiovascular; c) A todo paciente que ha sufrido un IAM debera realizrsele
una GA. Si esta es normal, la decisin de realizar una PTOG debera estar relacionada con la sospecha de DBT (por
ejemplo: si es obeso, dislipmico, tiene antecedentes familiares de DBT, etc.) Si bien a lo largo de todo este texto
haremos hincapi en el cambio de paradigma mediante el cual la DBT y la enfermedad micro y macrovascular
forman parte de una misma entidad esto no significa que el concepto sea igual al revs: es decir, si bien la mayora
de los DBT tendr, en el mediano o largo plazo enfermedad macrovascular esto no significa que todos los individuos
con arteriosclerosis vayan a desarrollar DBT; d) En Latinoamrica, la mayora de las embarazadas son menores de
25 aos, tienen peso normal y no tienen factores de riesgo para DBT.

7 Las opciones correctas son: a y b.


a) La AF no solo disminuye la hiperglucemia sino que es la herramienta ms til para el control de la obesidad, la
dislipemia y la HTA; b) Esto es algo sencillo que todo mdico debe hacer en el consultorio. Las otras opciones son
incorrectas: c) No es necesario consultar con un cardilogo o realizar una PEG en la mayora de los pacientes DBT
antes de iniciar la AF; d) En la mayora de los DBT las variables a considerar cuando se indica el PA no estn solo
relacionadas con el control de la hiperglucemia sino con el de la HTA, la dislipemia y la obesidad (variables que
coexisten en muchos DBT).

8 Las opciones correctas son: b y c.


b) El tratamiento de la HTA en los DBT tiene un elevado impacto clnico (entendemos por impacto clnico a la
disminucin de la morbimortalidad); c) El tratamiento de la HTA en los DBT debe ser agresivo y estos pacientes
deben recibir tratamiento farmacolgico. Las otras opciones son incorrectas: a) Esto no es imprescindible. Lo importante
es que el paciente coma poca cantidad, haga las cuatro comidas, coma mucha verdura, evite el sodio, las grasas y
los monosacridos; d) A todo paciente DBT se le debera tomar la TA en todas las visitas pero el dosaje de CT, HDL
y TG debe ser anual.

9 La opcin correcta es: a.


a) Esas son las metas para TA y LDL en los DBT (eso no significa que se logren). Las otras opciones son incorrectas:
b) Justamente en los DBT es en quienes ms se debe insistir con el tratamiento agresivo de la HTA y la dislipemia;
c) Dejar de fumar es, probablemente, lo mejor que puede hacer un DBT que quiere vivir ms y mejor, pero el tabaco
no est relacionado con la hiperglucemia sino con el riesgo cardiovascular; d) Ayudar al paciente a bajar de peso es
la tarea ms ardua en el manejo de la DBT.

10 La opcin correcta es: c.


La presencia de NFPDBT es un importante marcador de riesgo cardiovascular. Las otras opciones son incorrectas:
a) Por el momento solo se recomienda su uso en los pacientes mayores de 40 aos que tengan FRC; b) Si bien la
microalbuminuria se instala luego de 5 aos del comienzo de la enfermedad, muchos pacientes a quienes se les
detecta la DBT por rastreo ya llevan ms de 5 aos siendo DBT y no lo saban; d) El dosaje de microalbuminuria es
relativamente sencillo. El mdico de atencin primaria est en perfectas condiciones para solicitarlo e interpretar sus
resultados.

116
11 Las opciones correctas son: a, b y d.
a) Los pacientes con microalbuminuria se benefician con el uso de IECA; b) El rastreo y el tratamiento precoz de las
3 entidades disminuye (por diferentes mecanismos) la morbimortalidad de la DBT; d) Estos pacientes tienen mayor
riesgo de hemorragia ocular y por lo tanto deben evitar los ejercicios isomtricos (pesas, etc.). La opcin c) es
incorrecta: ms del 80% tienen retinopata, no todos tienen enfermedad proliferativa. Igualmente, la DBT es la causa
no congnita de ceguera ms frecuente.

12 Ninguna de las opciones es correcta.


a) Como el alumno habr notado hemos preferido evitar el trmino complicaciones de la DBT porque desde el
punto de vista docente ese trmino no ayuda a fijar el concepto de que la macro y microangiopata y la neuropata no
representan complicaciones de la DBT si no que forman parte de las manifestaciones clnicas habituales de la
enfermedad; b) Las lceras son una consecuencia de la forma ms habitual de la NPTDBT: la polineuropata en
zoquete; c) El rastreo se realiza anualmente mediante fondo de ojo con dilatacin realizado por un oftalmlogo
entrenado; d) Hay varias maniobras para detectar la NPTDBT, el monofilamento, probablemente, sea la ms sensible

13 Las opciones correctas son: a y c.


a) Hay clara evidencia que el control estricto de la hiperglucemia disminuye la incidencia y la gravedad de la NFP,
RNP y NPT de la DBT; c) La AF y el control del sobrepeso, bsicamente, son los pilares del TNFH y, a su vez, son los
principales determinantes de la disminucin del riesgo cardiovascular (enfermedad macrovascular). Las otras opciones
son incorrectas: b) Salvo algunos trabajos realizados en pacientes tratados con metformina, por el momento no hay
evidencia contundente que indique que el control de la hiperglucemia disminuya la morbimortalidad macrovascular
de la DBT d) Justamente, este efecto no se ha visto con las SU.

14 Las opciones correctas son: a y d.


a) Debido a la larga vida media de los glbulos rojos, la HbA1C expresa el promedio de los valores de glucemia
durante los 2 a 3 meses previos a la medicin; d) Tanto la insulina como los hipoglucemiantes orales que implican un
aumento en la secrecin de insulina (SU y metiglinidas) pueden causar aumento de peso. Las otras opciones son
incorrectas: b) La glucosuria solo se manifiesta cuando los valores de glucemia srica son muy elevados; c) Una vez
abierto, el frasco de insulina debe guardarse en la heladera o en un lugar fresco.

15 1) a; 2) b; 3) a; 4) c; 5) d; 6) a; 7) c; 8) a; 9) a; 10) b; 11) c; 12) c; 13) c; 14) b; 15) d; 16) c; 17) d (la dosis es correcta,
pero cuando se usan ms de 10 mg debe indicarse en forma repartida).

16 Correctas.
b) Esta es una de las tareas fundamentales del mdico en este momento.
c) Esta tambin es una tarea fundamental. Hay que establecer si el paciente tiene otros FRC (tabaquismo, HTA,
dislipemia, obesidad y enfermedad coronaria o vascular establecida).
e) Una de las tareas del abordaje inicial es dedicar mucho tiempo a explicarle al paciente la importancia de la AF y
del PA.
Incorrectas
a) Si bien la evaluacin oftalmolgica forma parte de la evaluacin inicial y del seguimiento de todo paciente DBT su
realizacin no es perentoria ni urgente.
d) Los estudios solicitados son correctos y son los que recomendamos como parte de la evaluacin inicial de los
DBT, pero, nuevamente, no hay un lmite de tiempo estricto para completarlos.
f) De nuevo, est bien explicar cules son las metas, pero es imposible y no tiene sentido pretender que se cumplan
en no menos de tres meses.
g) De nuevo, es imposible pretender que el paciente complete su educacin diabetolgica en dos o tres entrevistas.
De hecho, la educacin del DBT no termina nunca.

117
17 Correctas
a) Iniciar el tratamiento de la DBT explicando el PA es una conducta correcta ya que se trata de uno de los pilares
fundamentales del tratamiento.
c) Se trata de un paciente nuevo, que el mdico no conoce. Una estrategia adecuada de abordaje de los problemas
crnicos y asintomticos de salud es trabajar primero un problema sintomtico que le preocupe al paciente (en este
caso la disfuncin erctil) con el objeto de fortalecer la relacin mdico paciente.
e) Indicar la AF es esencial y es otro de los pilares del tratamiento de la DBT.
f) Esta es otro abordaje inicial posible. Dejar de fumar seguramente le traiga ms beneficio al paciente en trminos
pronsticos que controlar la hiperglucemia.
g) Este tambin es un abordaje posible ya que el control de la dislipemia disminuye el riesgo cardiovascular
(macrovascular) en los DBT en forma muy importante.
i) Este tambin es un abordaje posible. Si el paciente no mejora su depresin es poco probable que pueda adherir al
tratamiento de la DBT.
k) El paciente es mayor de 40 aos y tiene otros FRC adems de la DBT, por lo que tiene indicacin de recibir AAS.
m) El mdico utiliza una estrategia farmacolgica adecuada en la que no se llega a la dosis mxima de las drogas y
se comienza con la terapia combinada cuando se llega a la dosis media de la droga con la que se comenz la
monoterapia.
n) Es adecuado indicar enalapril a los DBT mayores de 55 aos con FRC, incluso si no son HTA ni tienen
microalbuminuria ya que algunos estudios demostraron que su uso disminuye la morbilidad.
o) Ese es el seguimiento adecuado de la hiperglucemia. Recordar que el seguimiento de la DBT incluye no solo a la
hiperglucemia sino a cada uno de los puntos enunciados en las metas teraputicas.

Incorrectas
b) No es correcto iniciar el tratamiento farmacolgico de la hiperglucemia antes de evaluar cmo responde el paciente
al TNFH.
d) Decirle eso sera mentirle ya que la mayora de los DBT no logran llegar a la meta de glucemia solo con el TNFH;
sin embargo, es muy importante tomarse el tiempo necesario para que el paciente comprenda la importancia del
TNFH, sobre todo de la AF, ya que es el pilar del tratamiento de la DBT no solo por su efecto hipoglucemiante sino
por su enorme efecto protector sobre la morbimortalidad cardiovascular en los DBT.
h) El AM con tirillas reactivas en sangre (pinchazos) no es necesario en los pacientes que no utilizan SU o insulina.
j) Este es un error muy importante en el manejo de la DBT: considerar que la enfermedad est controlada porque se
ha logrado el control de la hiperglucemia. Este paciente todava fuma, es obeso y dislipmico (ya que el enunciado
nos dice que el resto de los parmetros siguen iguales al momento de la evaluacin inicial), por lo que est lejos de
haber controlado la enfermedad.
l) En los obesos, se recomienda iniciar la monoterapia hipoglucemiante con metformina. Usar SU no es incorrecto,
pero no es la primera eleccin.

El principal objetivo de este ejercicio es reforzar un concepto muy importante: pese a que las metas
son las mismas para todos los pacientes DBT, el manejo de cada caso es artesanal. No hay un nico
tem que deba abordarse primero. Habr casos en los que el mdico podr trabajar con varias
actividades a la vez (por ejemplo: actividad fsica, tabaquismo, depresin) mientras que habr otros
en los que solo podr abordar un tema por vez. Todo abordaje es vlido siempre y cuando respete la
voluntad y el libre albedro del paciente y tenga, como marco conceptual, las metas teraputicas de la
enfermedad.

118
F ) E J E R C I TA C I N F I N A L EF
Un mdico de familia atiende por primera vez a un hombre de 43 aos que viene para hacerse un control. Est
casado, vive con su esposa y su nica hija, de 14 aos, es ingeniero civil y hace dos meses lo despidieron de la
empresa donde trabajaba. Su padre es sano y su madre era DBT y falleci hace 6 meses de un infarto. El paciente
dice que no tiene ningn problema de salud, no tiene ningn sntoma y toma nicamente nifedipina para el control de
su TA que le dio un mdico amigo hace unos aos. En el interrogatorio el mdico detecta que el paciente est en
duelo por la muerte de su madre, deprimido por su situacin laboral, nunca se hizo anlisis, es reacio a ir al mdico,
fuma 20 cigarrillos por da, no hace actividad fsica, come de todo y a cualquier hora salvo que a veces se cuida un
poco con la sal y no tiene disfuncin erctil pese a que ltimamente mantiene relaciones sexuales en forma muy
espordica. El examen fsico muestra los siguientes datos: talla: 1.66 m; peso: 86.5 kilos; BMI: 31; TA = 145/95
mmHg, resto normal (pulsos perifricos positivos, sensibilidad conservada, auscultacin pulmonar y cardaca
normales).

1 Qu estudios solicitara, y por qu?


2 Qu otras cosas hara en esa consulta?

El paciente vuelve con los siguientes resultados: LDL = 200 mg%, HDL = 37 mg%, TG = 250 mg%, creatinina = 0.9
mg%, GA = 180 mg%, glucosuria positiva (dos cruces), no hay proteinuria y el ionograma y el ECG son normales.

3 Tiene el paciente DBT? Qu tipo?


4 Cules son ahora los factores de riesgo cardiovasculares del paciente?
5 Cmo completara la evaluacin inicial?
6 Qu le dira al paciente? Cul sera su abordaje teraputico inicial?
7 Indicara alguna droga?
8 Cundo lo citara de nuevo?

Luego de 6 meses, hubo cuatro consultas en las que el mdico se dedic a completar la evaluacin inicial (HbA1C
= 8.10 g%, microalbuminuria negativa, fondo de ojo y examen neurolgico normales) y a explicar la importancia de
la AF (el paciente ahora sale a caminar una hora, tres veces por semana) y a indicar el PA (el paciente ahora hace
cuatro comidas, evita los azcares y en la casa se cocina con poca grasa y poca sal). La relacin mdico paciente se
ha ido afianzando y parece que, poco a poco, el paciente, ayudado por su esposa (a quien el mdico convoc dos
veces para facilitar el tratamiento, sobre todo en relacin con el PA), ha ido comprendiendo qu significa la DBT y
cul es su importancia pronstica. El estado de nimo del paciente ha mejorado ligeramente porque est asesorando
a un amigo que tiene una pequea fbrica textil y eso le genera algunos ingresos y lo tiene ocupado. El peso actual
es de 84 kg (BMI = 30.5), el promedio de los controles de TA es de 140/90 mmHg y sigue fumando. El mdico no ha
indicado an ninguna droga y los estudios que mencionamos aqu son los primeros que ha solicitado despus de
haber completado la evaluacin inicial: LDL = 170 mg%, HDL = 40 mg%, TG = 150 mg%, GA = 150 mg%, orina
normal, Hb1AC = 7.70 g%.

9 Est de acuerdo con lo que ha hecho el mdico en estos 6 meses?


10 Qu conducta tomara a partir de este momento?
11 Cmo planteara el seguimiento?

119
G ) B I B L I O G R A F A R E CO M E ND A DA

Asociacin Latinoamericana de Diabetes A.L.A.D. Guas ALAD Effect of intensive blood-glucose control with metformin on
2000 para el diagnstico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 complications in overweight patients with type 2 diabetes
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Care 2002, 25 suppl.1: S90-3. 25 suppl.1: S28-32.

120
H ) R E S P U E S TA S A L A E J E RC I TA C I N F I N A L REF

1 A este paciente se le debe indicar un dosaje de GA porque tiene antecedentes familiares de DBT, es obeso e
hipertenso. Asimismo, se deben solicitar los estudios que se le piden habitualmente a un hipertenso (ver captulo de
HTA): LDL, HDL, TG, creatinina, ionograma, orina y ECG. En realidad, los estudios que se les piden a estos pacientes
estn relacionados con la evaluacin global del riesgo cardiovascular. La RxTx como estudio basal tambin podra
solicitarse por ser un tabaquista, aunque el tema es controvertido (ver captulo de Tabaquismo y Alcoholismo).

2 Todo depende del tiempo con el que se cuenta. Lo ideal sera aprovechar la consulta para conocer ms datos acerca
del paciente, de su familia, etc. e intentar algn tipo de acercamiento. Ya nos podemos hacer una idea de que se trata
de un paciente de difcil manejo porque tiene tres FRC: HTA, obesidad y tabaquismo y, adems de considerar que no
tiene ningn problema de salud (pese a que es HTA, fuma y es obeso), est deprimido, est pasando por una
situacin difcil y no le gusta ir al mdico. Podra utilizarse la consulta para conocer qu expectativas tiene el paciente
en relacin con el chequeo y qu lo motiva a realizarlo. Hay mdicos que utilizan esa consulta para recomendar dejar
de fumar, hacer AF, etc. Nosotros no consideramos conveniente hacer tantas cosas a la vez, pero cada mdico es
libre de actuar como le parezca.

3 En rigor, para confirmar el diagnstico de DBT habra que repetir el dosaje de GA. Si esta es nuevamente mayor a
126 mg% se confirma el diagnstico de DBT. En cuanto al tipo de DBT, pese a que el paciente es relativamente joven
se trata de un tpico caso de DBT tipo 2 ya que es obeso y no tiene sntomas de hiperglucemia.

4 Al tabaquismo, obesidad e HTA se agregan ahora la DBT y la dislipemia. Este es un hombre muy joven con un
elevado riesgo cardiovascular.

5 Para que la evaluacin inicial est completa faltara dosar HbA1C, indicar un fondo de ojo realizado por un oftalmlogo
como rastreo de RNP, un dosaje de microalbuminuria (ya que no tiene proteinuria) como rastreo de NFP y realizar un
examen ms minucioso de los pies y si es posible utilizar el diapasn y el monofilamento como rastreo de NPT. Sin
embargo, nada de esto es una urgencia y puede ir hacindose lentamente. En rigor, el dosaje de microalbuminuria
no es imprescindible en este paciente por lo que veremos en la respuesta 7.

6 Esto depende de cada mdico. En principio, habra que informarle el diagnstico de DBT y explicarle que tiene un
elevado riesgo cardiovascular y que, por lo tanto, sin prisa pero sin pausa, habra que modificar la mayora de las
variables para lograr el control de las mismas. Sin embargo, la empresa no es fcil y exige una tarea artesanal por
parte del mdico ya que se trata de un paciente que se considera sano y que, adems, est en duelo y deprimido por
su situacin laboral, por lo que si el mdico es muy intempestivo en su abordaje puede enfermarlo de ms y no
permitirle armarse para comenzar a cuidarse como es debido. Aqu nos encontramos con un dilema que no podemos
desarrollar en este texto pero que tiene que ver con las diferentes perspectivas de la salud/enfermedad. La conducta
inicial, como vemos entonces, es variable. Lo ideal sera explicarle que debe dejar de fumar, debe hacer 4 comidas,
comer poca cantidad, evitando las grasas animales, la sal y los azcares y que debe caminar una hora por lo menos
3 veces por semana (lo ideal es negociar y que el paciente decida por dnde puede o quiere empezar). Otra opcin
es citar a la esposa (y a la hija?) y explicarles el diagnstico para contar con aliados en el cuidado del paciente; esta
conducta implica un alto grado de compromiso por parte del mdico.

7 Este paciente es DBT e HTA y, por lo tanto, sera mejor que reciba enalapril en vez de nifedipina. Este cambio ya se
podra hacer en las primeras consultas. Debido a que va a recibir enalapril no es imprescindible solicitar

121
microalbuminuria ya que su presencia no nos cambiara la conducta; sin embargo, consideramos que vale la pena
hacerlo igual para conocer el riesgo de NFP. La droga que ya podra indicarse a partir de las primeras consultas es
la aspirina ya que se trata de un DBT mayor de 40 aos con otros FRC. La dosis es de 75 a 325 mg por da
(habitualmente, utilizamos 100 mg). Por el momento no tiene sentido indicar ni hipolipemiantes ni hipoglucemiantes
ya que es importante evaluar la respuesta del paciente al PA y la AF.

8 Para esto tampoco hay reglas fijas. Contar con tiempo siempre es mejor. Por ejemplo, ensearle el automonitoreo al
paciente y mostrarle cmo baja la glucemia luego de la actividad fsica es una estrategia muy til. Lo ideal es, si el
paciente lo acepta, citarlo frecuentemente en esta etapa (cada 15 das) para educarlo (esta tarea puede estar a
cargo de otro integrante del equipo de salud o puede hacerse mediante talleres grupales, etc.). El objetivo es que el
paciente, lentamente, vaya conociendo su situacin y se vaya haciendo cargo del tratamiento.

9 El abordaje del paciente ha sido muy bueno. Lograr que un paciente como este luego de tan solo 6 meses modifique
sus hbitos y baje 2.5 kg de peso y disminuya los valores de la TA, de los lpidos y de la glucemia constituye un
importante xito teraputico. Haber podido incluir a la esposa en el tratamiento tambin ha sido una tarea adecuada
por parte del mdico. Obviamente, an estamos muy lejos de las metas y an queda mucho por hacer, pero tenemos
tiempo. Lo importante es que el paciente no se pierda y que se hagan pequeos avances. La tarea ms dura: salir de
la inercia, poner al paciente en actividad y educarlo parece estar hacindose bien.

10 Como el alumno podr haber comprendido a esta altura, el manejo de los DBT tipo 2 no descompensados
metablicamente (la gran mayora de los pacientes ambulatorios) es en abanico. No hay una tarea imperiosa y
otra menos importante. Todo importa, pero nada es urgente. Lo ideal en este paciente sera: en orden de importancia:
a) Que deje de fumar y b) Que baje de peso hasta llegar a un BMI menor a 25. El problema es que estas dos tareas
son muy difciles, pero no imposibles. Es importante no dejar de tener en cuenta que si este paciente lograra llegar
a ese BMI (gracias a la AF y al PA) probablemente maneje valores de TA menores a 130/80 mmHg y valores de GA,
HbA1C y lpidos casi normales, sin necesidad de utilizar medicacin. Por lo tanto, el mdico puede tomarse todo el
tiempo que quiera antes de indicar un tratamiento farmacolgico siempre y cuando vea que el paciente avanza mes
a mes (para ello, el control del peso representa el parmetro ms importante de control).

Ahora bien, teniendo en cuenta que bajar de peso es muy difcil, las tareas que podramos plantearnos a esta altura
son: c) Tratar la HTA con enalapril (podra comenzarse con 5 mg en una nica toma diaria) y controlar hasta que la
TA sea menor a 130/80 mmHg (meta); d) Tratar la dislipemia idealmente con estatinas (ya que los estudios de
disminucin de la mortalidad fueron con estas drogas) pero, si no se puede, utilizar fibratos (hasta llegar a la meta de
LDL menor a 100 mg% y HDL mayor a 45 mg%) y e) Tratar la hiperglucemia inicialmente con metformina 500 mg con
el almuerzo y 500 mg con la cena. Si no se logra llegar a la meta (GA entre 90 a 130 mg/dl, HbA1c menor a 7 g% y
glucosuria menor a 0.5 mg/dl) puede aumentarse la droga hasta 1500 mg /da y luego agregar glibenclamida de a 5
mg hasta 15 mg. Otra indicacin en este paciente es darle AAS (100 mg est bien).

Los tiempos para hacer todo esto no son taxativos y deben manejarse con la debida flexibilidad. Algunas de las
metas (o tareas) mencionadas se lograrn y otras no.

11 En el seguimiento, el objetivo es tener contacto peridico con el paciente (cada 3 a 6 meses) para evaluar cmo
anda en general y cmo est cumpliendo cada una de las metas. En cada visita hay que controlar la TA, evaluar la
adherencia a la AF, al PA y a la medicacin, seguir educando y hablar del tabaco si an no lo dej (todo esto vara
segn el contrato que se tenga con cada paciente). Si el paciente no usa insulina no requiere automonitoreo con
tirillas en sangre y de vez en cuando puede autocontrolarse a ver si hay glucosuria. Cada 3 meses puede solicitarse
una GA y cada 6 meses una HbA1C. Anualmente debera solicitarse: dosaje de lpidos, evaluacin oftalmolgica y
evaluacin de los pies. En cuanto al dosaje de microalbuminuria, lo ideal es pedirlo anualmente, pero en este paciente,
un hallazgo positivo no cambiara la conducta debido a que ya recibe enalapril.

122

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