D I A B E T E S

A) INTRODUCCIN

La diabetes mellitus (DBT) es una entidad muy frecuente en la prctica ambulatoria cuya prevalencia
alcanza el 5% al 10% de la poblacin adulta de la Argentina. La mayora de los pacientes diabticos
presentan la forma ms comn de la enfermedad, conocida como DBT tipo 2 (previamente llamada
no insulino dependiente). Esta forma clnica puede ser manejada por el mdico de familia/generalista
adecuadamente entrenado y actualizado. La DBT tipo 1 (previamente llamada insulino dependiente) es
una entidad menos frecuente y mucho ms grave que, por lo general, comienza en la infancia y que exige un
intercambio constante entre el mdico general y el especialista para su correcto manejo.

El principal problema de la DBT tipo 2 es que en la mayora de los casos cursa en forma silente y
asintomtica hasta que se manifiesta mediante la enfermedad micro y macrovascular, lo que determina
que la DBT tenga una elevada tasa de morbimortalidad a mediano y largo plazo. Por lo tanto, una de
las principales tareas del mdico est relacionada con la educacin de los pacientes para que
comprendan la importancia de lograr un control adecuado de la enfermedad. En ese sentido, desde su
inicio en 1977, la educacin del diabtico, se convirti en una de las ms importantes herramientas
teraputicas de la enfermedad y logr comenzar a reducir en forma significativa la mortalidad de los
diabticos. Un cambio similar ocurri tiempo atrs, en 1921, con el inicio de la era insulnica.

El mdico de familia y el equipo de salud cercano a la comunidad ocupan un lugar muy importante
en el manejo de la mayora de los pacientes diabticos, pudiendo educar y brindar las herramientas
para el autocuidado, con el objeto de disminuir la morbimortalidad a mediano y largo plazo de la
enfermedad.

(En adelante, utilizaremos la sigla DBT tanto para la palabra diabetes como para referirnos al/a la/a
los/ a las: diabtico/a/os/as). Es importante aclarar que este captulo est orientado al manejo
ambulatorio de la DBT tipo 2 y a su seguimiento en el consultorio. Existe una gran rea del manejo de
los pacientes DBT que se relaciona con las complicaciones agudas (cetoacidosis DBT o coma
hiperosmolar no cetsico), con la DBT gestacional y con la DBT tipo 1 que no sern desarrolladas en
este captulo.

B)OBJETIVOS

1 Conocer la epidemiologa de la DBT, su clasificacin y sus caractersticas clnicas.

2 Reconocer la importancia de la elevada morbimortalidad de la DBT a mediano y largo plazo.
3 Diagnosticar la DBT en forma adecuada.
4 Conocer las herramientas teraputicas con las que se cuenta para el manejo de la DBT.
5 Manejar al paciente DBT tipo 2 integrando las herramientas teraputicas disponibles y adaptndolas
a cada caso individual.

6
C) CONTENIDOS

1 Generalidades.
2 Diagnstico.
3 Herramientas teraputicas I.
4 Herramientas teraputicas II.
5 Manejo del paciente diabtico.

1
G E NE R A L I D A D E S

La DBT es una enfermedad metablica caracterizada por la presencia de hiperglucemia debida a defectos
en la secrecin y/o accin de la insulina. Cuando la hiperglucemia es muy elevada puede provocar
sntomas como poliuria, polidipsia, prdida de peso, polifagia, visin borrosa, mayor susceptibilidad a las
infecciones y retardo del crecimiento en los nios. La complicacin aguda ms temida de la
hiperglucemia no controlada es la cetoacidosis diabtica y el coma hiperosmolar no cetsico. La
mayora de los pacientes diabticos no desarrollan los sntomas mencionados sino que permanecen
asintomticos durante largos aos. Sin embargo, la enfermedad ocasiona, en la mayora de los casos, un
dao muy importante a mediano y largo plazo, cuya manifestacin clnica es la disfuncin y falla de
varios rganos, especialmente los ojos, los riones, los nervios perifricos, el corazn y los vasos
sanguneos.

La DBT es una enfermedad metablica caracterizada por la presencia de hiperglucemia. Si bien

algunos pacientes DBT tienen sntomas tpicos de hiperglucemia (poliuria, polidipsia, etc.), en la
mayora de los casos, la enfermedad cursa en forma silente hasta que se manifiesta a mediano y
largo plazo mediante alteraciones vasculares y neurolgicas.

Las manifestaciones a largo plazo de la DBT incluyen: arteriosclerosis (con riesgo de accidentes
cerebrovasculares, enfermedad coronaria y enfermedad arterial perifrica), retinopata (con potencial riesgo
de prdida de la visin), nefropata (con posibilidad de insuficiencia renal crnica), neuropata
perifrica (con riesgo de lceras de los pies y amputaciones), neuropata autonmica (puede causar
disfuncin sexual erctil, sntomas cardiovasculares, urinarios y gastrointestinales).

La importancia clnica de la DBT radica en la magnitud de sus manifestaciones a largo plazo.

C r i t e r i o s d i a g n s t i co s d e D B T

Los criterios diagnsticos de DBT fueron determinados por un comit de expertos. Se detallan a
continuacin, destacando que la DBT puede diagnosticarse de tres maneras distintas, cualquiera de ellas
debe ser confirmada en un da diferente por cualquiera de los tres mtodos, a menos que la
hiperglucemia sea inequvoca y est acompaada de descompensacin metablica.
Criterios para el diagnstico de DBT en los adultos, excluyendo las embarazadas (DBT

La presencia de cualquiera de estos criterios basta para hacer el diagnstico de DBT:

1- Presencia de sntomas clnicos como poliuria, polidipsia e inexplicada prdida de peso, acompaados de
una glucemia mayor o igual a 200 mg/dl* (11.1 mmol/L). En este caso, no se requiere que la glucemia sea
en ayunas.

2- Glucemia en ayunas (GA) mayor o igual a 126 mg/dl (7 mmol/L). En ayunas se refiere a 8 horas luego
de la ltima ingesta de alimentos.

3- Glucemia mayor o igual a 200 mg/dl luego de 2 horas de una carga oral con 75 gramos de glucosa
disuelta en agua (PTOG 75 g 2 horas).

gestacional)
*mg/dl (miligramos/decilitros) es lo mismo que mg% (miligramos por ciento). En adelante, ambas unidades sern utilizadas
indistintamente y significan lo mismo.

El comit de expertos mencionado arriba reconoce que existen 2 categoras de sujetos que no cumplen
los criterios diagnsticos de DBT, pero cuyos valores tampoco deben ser considerados normales: a) GA
a 110 mg/dl (6.07 mmol/L) pero menor a 126 mg/dl (7 mmol/L): se le asign el nombre de
glucemia en ayunas alterada y b) Glucemia luego de 2 horas de una carga oral de 75 gramos de
glucosa (PTOG 75 g 2 horas) mayor o igual 140 mg/dl (7.73 mmol/L) pero menor a 200 mg/dl (11.1
mmol/L): se le asign el nombre de tolerancia a la glucosa disminuida.

Se considera que un valor de glucemia es normal cuando es menor a 110 mg/dl. Un valor entre 110
y 126 mg/dl es denominado glucemia en ayunas alterada y un valor mayor a 126 mg/dl se
considera como diagnstico provisional de DBT (recordar que para confirmarlo hay que repetir el
dosaje). De la misma manera, se considera normal un valor de glucemia a las 2 horas de haber
tomado 75 g de glucosa (PTOG 75 g 2 horas) menor a 140 mg/dl. Un valor entre 140 y 200 mg/dl
es denominado tolerancia a la glucosa disminuida y un valor mayor a 200 mg/dl se considera
como diagnstico provisional de DBT (recordar que para confirmarlo hay que repetir el dosaje).

La glucemia en ayunas alterada y la tolerancia a la glucosa disminuida no son entidades clnicas per
se, sino factores de riesgo de DBT futura. La primera se asocia fundamentalmente con un mayor
riesgo de enfermedad cardiovascular mientras que la segunda con un mayor riesgo de microangiopata;
ambas se asocian con el sndrome X, cuya caractersticas son: insulinorresistencia con
hiperinsulinemia compensadora, hipertensin arterial (HTA), obesidad (principalmente de distribucin
abdominal) e hipertrigliceridemia con lipoprotena de alta densidad (HDL) disminuida.

En cuanto a los criterios diagnsticos de la DBT gestacional, los criterios 1 y 2 son los mismos que los
mencionados arriba, pero el criterio 3 (en el que se utiliza la PTOG 75 g 2 horas) difiere ya que el gold
estndar utilizado en las embarazadas es una prueba de tolerancia oral que utiliza 100 g de glucosa
luego de 8 a 14 horas de ayuno y en la que se dosa la glucemia basal, a la hora, a las dos horas y a las
tres horas de la carga (PTOG 100 g 3 horas). Esta prueba se considera diagnstica de DBT gestacional
si 2 o ms valores son: glucemia basal 95 mg%; a la hora a 180 mg%, a las 2 hs a 155 mg% y a las 3
hs a 140 mg%. La PTOG 75 g 2 horas por el momento no se considera gold estndar para el
diagnstico de DBT gestacional debido a que hay menor experiencia con su uso en las embarazadas;
sin embargo, en la prctica es tan til como la otra (aunque es ligeramente menos sensible) y en
muchos centros de atencin y algunos pases ya se utiliza de rutina en vez de la PTOG 100 g 3 horas.

6
 Los criterios diagnsticos de DBT gestacional son los mismos que los utilizados para la poblacin
general. En cuanto al criterio 3, por el momento se considera que el gold estndar diagnstico es la
PTOG 100 g 3 horas en vez de la PTOG 75 g 2 horas, sin embargo, en la prctica puede utilizarse
tambin esta ltima prueba.

En los nios, la DBT se manifiesta casi exclusivamente como del tipo 1, o insulino dependiente.
Creemos que el manejo de la DBT en los nios escapa a los objetivos teraputicos de la mayora de los
mdicos de familia y, por lo tanto, no desarrollaremos el tema en este texto.

C l a s i f i ca ci n

Bsicamente, se distinguen cuatro tipos de DBT: 1) DBT tipo 1; 2) DBT tipo 2; 3) DBT gestacional y
4) Otros tipos de DBT.

1) DBT tipo 1

Comienza habitualmente en la juventud o en la infancia, aunque puede iniciarse a cualquier edad. Estos
pacientes requieren necesariamente insulina exgena para evitar la cetosis y normalizar y mantener el estado
metablico. La causa de la DBT tipo 1 es la destruccin primaria de las clulas beta de los islotes
pancreticos. Esta entidad se asocia con niveles bajos o ausentes de insulina endgena y, por lo tanto,
valores de pptido C menores a 0.3 mmol/L (el pptido C forma parte de la molcula de insulina y es
secretado por el pncreas en cantidades equimolares a las de insulina, pero tiene una vida media ms
larga, lo que hace que sea ms til para el diagnstico de la DBT tipo 1 que el dosaje de insulina).

Se postula un origen gentico, probablemente parcial (se evidencia un 30% de concordancia en

gemelos). El mecanismo ms estudiado es el autoinmune y en el 85-90% de los pacientes pueden encontrarse
autoanticuerpos anti clulas beta, antiinsulina y anti decarboxilasa del cido glutmico en el momento
del diagnstico; sin embargo, hay pacientes en quienes no es posible confirmar la autoinmunidad (DBT
tipo 1 idioptica). La DBT tipo 1 no incluye etiologas no autoinmunes especficas como la fibrosis
qustica, etc.

La DBT tipo 1 suele comenzar en la infancia o en la juventud (menores de 40 aos) y suele

manifestarse con sntomas tpicos de hiperglucemia (poliuria, prdida de peso), glucosuria y
cetosis. Se caracteriza por la destruccin de las clulas secretoras de insulina (clulas beta). Por
consiguiente, estos pacientes siempre requieren insulina exgena para mantener el estado
metablico. La mayora de los pacientes tienen anticuerpos antiislote pancretico y antiinsulina
positivos y valores bajos o indetectables de insulina y pptido C.

2) DBT tipo 2

Constituye la forma ms prevalente de DBT. Suele comenzar despus de los 40 aos pero puede
iniciarse a cualquier edad. Incluye tanto a los pacientes con insuficiencia en la secrecin de insulina (que
puede ser desde leve a severa) como a aquellos con una falla en la respuesta perifrica a la insulina secretada
(insulinorresistencia). La DBT tipo 2 se asocia en el 60% de los casos a obesidad. Otras entidades asociadas
son la HTA, la dislipidemia, el sedentarismo y los antecedentes familiares de DBT. Los pacientes DBT
tipo 2 suelen responder en forma adecuada al tratamiento con educacin, dieta y medicacin oral y la
mayora de ellos no requieren insulina para mantener el estado metablico y nutricional.
 La DBT tipo 2 es el tipo ms frecuente de DBT en la prctica ambulatoria. Suele presentarse en
pacientes mayores de 40 aos y suele asociarse con la obesidad. La mayora de los DBT tipo 2 estn
asintomticos en el momento del diagnstico.

3) Diabetes gestacional

La DBT gestacional es una forma de DBT que se caracteriza por la elevacin de la glucemia durante el
embarazo. Se presenta ms frecuentemente en mujeres mayores de 25 aos, con antecedentes de partos
de nios de ms de 4.100 kilos, obesas y en aquellas con antecedentes familiares de DBT o personales
de tolerancia a la glucosa disminuida. Se calcula que la prevalencia de DBT gestacional es del 4% de
todas las embarazadas. La DBT gestacional puede detectarse solo en el embarazo y luego del parto la
paciente vuelve a valores normales de glucemia pero, por lo general, estas mujeres tienen mayor riesgo de
desarrollar DBT futura. La DBT gestacional se asocia con un aumento de la morbilidad perinatal
(polihidramnios, preeclampsia, cesrea, macrosomia fetal, trauma perinatal y trastornos metablicos
del recin nacido como hiperbilirrubinemia, policitemia, hipoglucemia, anomalas congnitas, etc.).

4) Otros tipos especficos de DBT

Entre ellos se incluyen defectos genticos de la funcin celular beta, de la accin de la insulina,
enfermedades del pncreas excrino (pancreatitis, pancreatectoma o traumatismo, neoplasia,
fibrosis qustica, hemocromatosis, pancreatopata fibrocalculosa), endocrinopatas (acromegalia,
sndrome de Cushing, feocromocitoma, hipertiroidismo, glucagonoma, somatostatinoma), disfuncin
pancretica inducida por drogas (tiazidas, corticoides, interfern alfa, cido nicotnico, betaadrenrgicos,
hormona tiroidea), agentes qumicos (veneno de rata); infecciones (rubola congnita, citomegalovirus),
formas poco comunes de DBT mediada inmunolgicamente (Stiff man, anticuerpos anti-receptor de
insulina), otros sndromes genticos relacionados con la DBT (sndrome de Down, Klinefelter, Turner,
porfiria, etc.).

Algunos autores incluyen dentro del grupo Otros tipos especficos de DBT a la glucemia alterada en
ayunas y a la tolerancia a la glucosa disminuida, entidades que ya hemos definido ms arriba.

En la prctica, la clasificacin de la DBT es clnica y se realiza en relacin con la edad a la que se

efecta el diagnstico (menores de 40 aos: tipo 1; mayores de 40: tipo 2; embarazadas: DBT
gestacional y otras: segn la causa). En los pacientes con edades lmites (30 a 40 aos) puede ser
necesario el dosaje de marcadores especficos como el pptido C y anticuerpos antiislote para
hacer el diagnstico diferencial entre DBT tipo 1 y 2.

F a c to re s d e r i e s g o p a r a e l d e s ar ro l l o d e D B T

a) Antecedentes familiares

La DBT es una entidad con un importante componente heredofamiliar. Los gemelos homocigotos
tienen un 90% de concordancia para el desarrollo de DBT tipo 2 y un 30% para el desarrollo de DBT
tipo 1. Un tercio de los DBT refiere que el padre, la madre o ambos son DBT. Si un individuo tiene
ambos padres DBT su riesgo de desarrollar DBT es el doble que el de otro con padres sin la
enfermedad. El riesgo de desarrollar DBT tipo 2 antes de los 65 aos en un individuo con algn
pariente de primer grado con DBT es del 5 al 10%. Un dato curioso es que los DBT tipo 2 que no tienen

6
historia familiar de DBT comienzan la enfermedad a mayor edad y tienen la secrecin de insulina ms
normal que los pacientes con antecedentes familiares de

7
DBT. En los DBT tipo 2 es ms habitual que la agregacin familiar se d en pacientes obesos y con
hipersecrecin de insulina endgena (resistencia a la insulina).

b) Glucemia en ayunas alterada y tolerancia a la glucosa disminuida

Ambas entidades representan un mayor riesgo de desarrollar DBT futura. Sin embargo, no todos estos
pacientes evolucionan hacia la enfermedad y algunos pueden normalizar la glucemia y la PTOG, o
quedar con GA alterada o tolerancia a la glucosa disminuida por largos aos. La tasa de progresin a la
DBT de los pacientes con GA alterada es de 36 a 87 por cada 1000 personas por ao. De cada 100
personas con tolerancia a la glucosa disminuida, a los 10 aos 50 permanecern intolerantes, 45
desarrollarn DBT (a razn de 4.5 por ao) y 5 normalizarn la prueba. Hay estudios que demuestran
que los pacientes con tolerancia a la glucosa disminuida que realizan actividad fsica, dieta y, en menor
medida, reciben metformina (ver contenido 5) tienen menor incidencia de DBT y que pueden
normalizar la PTOG alterada.

c) Obesidad

La obesidad es el factor de riesgo predictivo de DBT tipo 2 ms importante. Existe una correlacin
estrecha y lineal entre el grado de obesidad y la prevalencia de DBT tipo 2 en la poblacin general. La
relacin aumenta con el tiempo de evolucin de la obesidad y la localizacin central de la misma.
Aproximadamente dos tercios de los individuos a quienes se les diagnostica DBT tipo 2 son obesos.
Hay evidencias que indican que en los individuos obesos la reduccin de peso previene el desarrollo
de DBT tipo 2.

d) Otros

La DBT tipo 2 va hacindose cada vez ms frecuente a medida que avanza la edad (mayores de 40
aos) y a medida que un individuo aumenta de peso, tiene un estilo de vida cada vez ms sedentario,
desarrolla hipertensin, presenta dislipidemia (sobre todo hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia
marcada con disminucin de la HDL). Tambin tienen mayor riesgo las mujeres con antecedentes de
DBT gestacional (a los 5 aos postparto el 47% de ellas ser DBT), aquellas con sndrome de ovario
poliqustico y ciertos grupos raciales (raza negra) y/o tnicos.

La obesidad es el factor de riesgo modificable ms importante para el desarrollo de DBT. Los

antecedentes heredofamiliares son muy importantes para discriminar a los individuos con riesgo,
pero no los podemos modificar. La GA alterada, la tolerancia a la glucosa disminuida y el
antecedente de DBT gestacional son parmetros que el mdico no debe soslayar ya que estos
pacientes tienen mayor riesgo de desarrollar DBT futura. Cuanto mayor cantidad de factores de riesgo
tenga un individuo mayor ser su probabilidad de desarrollar la enfermedad. Por el contrario, los
individuos sin factores de riesgo tienen, por lo general, bajas probabilidades de desarrollar DBT. En
trminos prcticos, las herramientas con la que contamos para prevenir el desarrollo de DBT en los
individuos con mayor riesgo es la recomendacin de mantener un peso adecuado y la de realizar
actividad fsica constante.

Epidemiologa

7
La prevalencia de DBT en la Argentina es del 5 al 10%, siendo mayor entre los 60 y 70 aos. El 90%
de los DBT son de tipo 2 y el 10% de tipo 1.

7
La tasa de mortalidad por DBT es de 25 a 30 por cada 100.000 habitantes. Esta elevada tasa se debe,
principalmente, a las manifestaciones a largo plazo de la DBT: la enfermedad cardiovascular y renal.
En ese sentido, es importante destacar que en relacin con la poblacin no DBT, los pacientes DBT
tienen cinco veces ms riesgo de morir por una enfermedad cardiovascular, dos veces ms riesgo de sufrir
un infarto agudo de miocardio (IAM), treinta veces ms riesgo de desarrollar vasculopata perifrica y
dos a seis veces ms riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular (ACV) o tener enfermedad
coronaria.

El 45% de los DBT tiene arteriosclerosis obliterante al cabo de 20 aos de evolucin, siendo frecuentes
las amputaciones secundarias a lceras y gangrena. Luego de 15 aos, el 33% de los DBT tipo 1 tiene
nefropata y los DBT en general representan el 25% de los casos nuevos en dilisis. Los DBT tipo 2
tienen proteinuria precozmente, pero la patologa renal no suele ser tan progresiva como en la DBT
tipo 1.

La DBT es la primer causa de ceguera en los EE.UU. y en Gran Bretaa. Al cabo de 10 aos, la mitad de
los DBT tiene signos de retinopata y, a los 15 aos, el 80% de los tipo 2 y el 95% de los tipo 1 tienen
esta patologa. Al cabo de 10 aos el 35% de los DBT tipo 1 tiene alguna forma de neuropata perifrica.

La Argentina es uno de los pases de Latinoamrica con mayor prevalencia de DBT. El 90% de los
DBT son de tipo 2. La DBT ocasiona una elevada morbimortalidad, en especial relacionada con
las enfermedades cardiovasculares (macroangiopata), la retino y nefropata (microangiopata)
y la neuropata.

E j e rc i t a c i n E
Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o 1 a) La DBT es una enfermedad metablica cuya nica
ninguna opcin es vlida). manifestacin clnica son los sntomas de hiperglucemia.
b) La principal morbilidad de la DBT est relacionada
con el riesgo que tienen estos pacientes de desarrollar
complicaciones agudas como la cetoacidosis diabtica.
c) Para confirmar el diagnstico de DBT en un paciente
sin sntomas de hiperglucemia y con un dosaje de GA
de 180 mg% es preciso realizar un nuevo dosaje de
GA en un da diferente.
d) La mejor forma de confirmar el diagnstico de DBT
en un paciente sin sntomas de hiperglucemia y con un
dosaje de GA de 180 mg% es realizar una PTOG 75 g
2 horas.

Cul de los siguientes pacientes tiene
diagnstico confirmado de DBT? (una, varias,
todas o ninguna opcin es vlida).
2 a) Paciente con prdida de peso, poliuria y polidipsia,
un dosaje de glucemia luego de comer de 205 mg/dl y
otro de GA de 140 mg/dl.
b) Paciente sin sntomas de hiperglucemia con un
dosaje de GA de 180 mg%, otro de 120 mg% y una
PTOG 75 g 2 horas de 180 mg% a las dos horas.

7
c) Paciente sin sntomas de hiperglucemia con d) Paciente con una PTOG 75 g 2 horas de 230 mg% a
un primer valor de GA de 145 mg/dl y un las dos horas.
segundo valor de 135 mg/dl.

7
Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o
ninguna opcin es vlida).
3 a) El 66% de los obesos son diabticos.
b) Ms del 25% de los DBT tienen antecedentes
familiares de DBT.
c) Los individuos con tolerancia a la glucosa
disminuida tienen mayor riesgo de desarrollar DBT que
aquellos con PTOG normal.
d) El pptido C es til para hacer diagnstico de DBT
tipo 1.

2
DIAGNSTICO

El tema del diagnstico de la DBT no es sencillo y, por lo tanto, nos detendremos en l con el objeto de
que el alumno tenga una idea cabal de cmo puede manejarse en el consultorio.

Si bien dentro de los criterios que describimos en el contenido uno el diagnstico de DBT puede
hacerse tanto con la GA como con la PTOG, en la prctica, se recomienda utilizar solo la GA. La
PTOG no est recomendada para uso clnico de rutina y debe reservarse para los pacientes con alta
sospecha clnica de DBT que tienen una GA normal (ver ms abajo).

En la prctica ambulatoria cotidiana, el mdico de atencin primaria se encuentra habitualmente con

una de las siguientes situaciones en relacin con hacer diagnstico de DBT en un paciente que no se
sabe DBT: a) Pacientes en quienes el diagnstico de DBT se sospecha a partir de signos o sntomas
secundarios a la hiperglucemia (poliuria, polidipsia, etc.); b) Pacientes asintomticos para DBT a quienes el
mdico les solicita un dosaje de GA (rastreo de DBT) y c) Pacientes con manifestaciones de enfermedad
micro o macrovascular a quienes se les solicita un dosaje de GA.

a) Pacientes en quienes el diagnstico de DBT se sospecha a partir de signos o sntomas

secundarios a la hiperglucemia (poliuria, polidipsia, descompensacin metablica aguda, etc.)

El debut de la DBT con sntomas tpicos secundarios a la hiperglucemia (polidipsia, poliuria, polifagia,
prdida de peso, o bien descompensacin metablica aguda) es clsico en los pacientes jvenes (la mayora
de ellos son de tipo 1). Hay algunos pacientes que no pertenecen a este grupo etario que tambin
debutan con estos sntomas y, al ser evaluados, se les diagnostica DBT (en este caso, pueden ser DBT
tipo 1 de comienzo en la edad adulta o bien DBT tipo 2).

A todo paciente que consulta por sntomas compatibles con DBT debe solicitrsele un dosaje de
glucemia. En este caso puede usarse tanto la GA (utilizando un valor de corte mayor o igual a 126
mg/dl) o bien la glucemia al azar no en ayunas (utilizando un valor de corte mayor o igual a 200
mg/dl). En ambos casos, para confirmar el diagnstico el dosaje debe repetirse un da diferente (a
menos que la hiperglucemia sea inequvoca y est acompaada de descompensacin metablica).

En la actualidad, el diagnstico de DBT a partir de sntomas de hiperglucemia es poco frecuente en la

prctica habitual del mdico de familia que atiende en el consultorio ya que la mayora de los DBT de
la poblacin
general son de tipo 2 y, por lo general, estos pacientes cursan su DBT en forma oligo u asintomtica
hasta que se presentan las manifestaciones de la enfermedad macro y microvascular.

b) Pacientes asintomticos para DBT a quienes el mdico les solicita un dosaje de GA (rastreo
de DBT)

En la actualidad, lo ms habitual es que el diagnstico de DBT se realice a partir de un anlisis de

sangre solicitado como parte de una rutina a un paciente sano que concurri a un consultorio mdico
ambulatorio para hacerse un chequeo (rastreo). Tambin es habitual que la glucemia forme parte del
prequirrgico, del examen prelaboral, del control prenatal o de la rutina que se le pide a todo paciente
ambulatorio o internado con alguna condicin mrbida. Es decir, hoy en da, el diagnstico de la DBT
no se realiza, en la mayora de los casos, a partir de los sntomas de la enfermedad (obviamente, esto
vara segn las caractersticas de la poblacin atendida y de sus posibilidades de acceso a la salud).

Ms abajo, discutiremos por qu solicitar o no una GA a un paciente asintomtico con el objeto de

diagnosticar DBT y cules son sus ventajas y desventajas; pero, a los fines prcticos, para orientar al
mdico que tiene que decidir cundo solicitarla y con qu frecuencia, hemos decidido basarnos en un
consenso de expertos publicado por la ADA (American Diabetes Association) en el ao 2002.

Se recomienda solicitar GA (rastrear DBT) a todos los pacientes adultos (excluyendo embarazadas)
con alguna de las siguientes caractersticas: a) Mayores de 45 aos, b) Pacientes con antecedentes
familiares de DBT en un familiar de primer grado, c) Sobrepeso ( al 120% del peso deseable o
ndice de masa corporal a 27 Kg/m2), d) Hipertensos (TA 140/90 mmHg o con TA ms baja controlada
con medicacin antihipertensiva), e) Mujeres con alguno de los siguientes antecedentes: recin
nacidos de alto peso (ms de 4.5 kilos), mltiples abortos espontneos, anomalas congnitas,
muerte fetal; f) Pacientes con un valor de triglicridos mayor a 250 mg% y/o de HDL menor a 35 mg
%; g) Pacientes con antecedentes de GA alterada (110 a 126 mg%) o PTOG alterada (140 a 200 mg%
a las 2 horas); h) Personas con otras condiciones clnicas frecuentemente asociadas con
insulinorresistencia (sndrome de ovario poliqustico, acantosis nigricans, etc.).

Como puede observarse, el estudio indicado para hacer el diagnstico de DBT es la GA. Sin embargo,
si esta es normal o est ligeramente elevada (GA alterada) y el mdico tiene, por los antecedentes o la
condicin del paciente, una elevada sospecha clnica de DBT, puede solicitar una PTOG.

Hoy en da, el diagnstico de DBT se realiza a partir de la solicitud de una GA por el mdico en los
pacientes asintomticos con mayores probabilidades de ser DBT (los mayores de 45 aos y los que
tienen los factores de riesgo mencionados arriba). Si la GA es mayor o igual a 126 mg% se deber
realizar un nuevo dosaje y si este nuevamente es mayor o igual a 126 mg% se confirma el
diagnstico de DBT. Si al repetir el dosaje la GA es menor a 126 mg% se deber seguir al paciente
ms de cerca hasta confirmar el diagnstico de DBT o descartarlo. Si la sospecha clnica es alta
puede solicitarse una PTOG.

En las embarazadas, la estrategia diagnstica (rastreo de DBT gestacional) sugerida por la ADA se
basa en la clasificacin de las pacientes en tres grupos de riesgo: a) Bajo riesgo. Deben cumplir todas
las siguientes caractersticas: ser menores de 25 aos, tener peso normal (ndice de masa corporal
menor a 25), no tener antecedentes de DBT en familiares de primer grado, no tener antecedentes de
tolerancia anormal a la glucosa y no tener antecedentes de cualquier tipo de problema en embarazos
anteriores; b) Alto riesgo. Deben cumplir

7
cualquiera de la siguientes caractersticas: ser obesas (ndice de masa corporal mayor a 30), tener
antecedentes de DBT en un familiar de primer grado, ser de raza negra y c) Riesgo intermedio. Son
todas las embarazadas que no estn ni dentro del grupo de bajo ni de alto riesgo. Ntese que dentro de
este grupo estn todas las embarazadas mayores de 25 aos y/o que tienen un ndice de masa corporal
(BMI) entre 25 y 30 y que no tienen ningn criterio de alto riesgo.

Ahora bien. La estrategia diagnstica sugerida es la siguiente: a) En las pacientes de bajo riesgo el
rastreo no est indicado; b) En las pacientes de alto riesgo la recomendacin es realizar una GA dentro
de la rutina inicial (ver captulo de Seguimiento del embarazo normal), es decir, en las primeras semanas
del embarazo. Si la GA es mayor a 126 mg% (y el hallazgo se confirma) la paciente tiene diagnstico de
DBT gestacional. Si la GA es menor a 126 mg% la paciente debe realizar una PTOG 100 g 3 horas (ver
contenido 1) entre la semana 24 y 28. La prueba puede ser diagnstica de DBT gestacional o bien ser
normal; c) En las pacientes de riesgo intermedio la conducta ms adecuada es realizar, entre la semana 24
y 28, una prueba de tolerancia oral a la glucosa con 50 g (P 50) cuyas caractersticas son las siguientes: la
paciente toma 50 g de glucosa y se dosa la glucemia luego de una hora: se considera patolgico un
valor mayor a 140 130 mg% (la sensibilidad de la prueba es del 80% cuando se utiliza 140 mg% como
valor de corte y del 90% cuando se utiliza 130 mg%). Si la prueba es normal (sugerimos utilizar 130 mg
% como valor de corte) la paciente no debe realizar ningn otro estudio mientras que si es patolgica
(mayor a 130 mg%) la embarazada debera realizar una PTOG 100 g 3 horas, que es la que va a
confirmar o descartar el diagnstico.

En las embarazadas, el rastreo de DBT gestacional est indicado solo si la paciente tiene un riesgo
intermedio o alto.

En cuanto a los nios y adolescentes, este panel de expertos recomienda dosar GA en los mayores de
10 aos (o menores que ya han comenzado su pubertad) que tengan sobrepeso (BMI mayor al
percentilo 85 para edad y sexo, peso por altura mayor al percentilo 85 o peso mayor al 120% del peso
ideal) y que tengan alguna de las siguientes caractersticas: a) Historia familiar de DBT tipo 2 en
parientes de primer o segundo grado o b) Signos de insulino resistencia o condiciones asociadas a
insulinorresistencia (sndrome de ovario poliqustico, acantosis nigricans, HTA, dislipidemia).

c) Pacientes con manifestaciones de enfermedad micro o macrovascular a quienes se les

solicita un dosaje de GA

En la actualidad, debera buscarse DBT mediante el dosaje de GA en todo paciente que ha sufrido un
evento cardiovascular o a quien se le diagnostica enfermedad cardiovascular, retinopata, nefropata o
cualquier condicin que pueda deberse a la DBT. Obviamente, en este caso no estamos haciendo
rastreo sino que hemos llegado tarde al diagnstico de DBT y lo que estamos viendo son las
consecuencias de la enfermedad, pero igualmente vale la pena porque el correcto manejo de la DBT
modifica el pronstico (prevencin terciaria).

Reflexiones acerca del diagnstico de la DBT por rastreo

Como hemos visto en el contenido uno, la DBT es una enfermedad metablica que cursa con
hiperglucemia, y si bien dicha hiperglucemia puede causar sntomas (poliuria, descompensacin aguda,
etc.) lo ms habitual es que los pacientes permanezcan mucho tiempo asintomticos y, en el mediano y
largo plazo, desarrollen las manifestaciones micro y macrovasculares de la enfermedad. Es decir, si bien la
definicin o el diagnstico de la DBT se hace segn un valor dado de glucemia es importante que el
mdico cambie el paradigma de pensamiento mediante el cual la DBT es azcar alta y pueda pensar
que en realidad la DBT es retinopata, nefropata, infarto agudo de miocardio (IAM), etc. Este cambio
de paradigma nos va a ayudar a comprender el concepto de rastreo y la importancia del mismo.
En el captulo de Prevencin en la Prctica Clnica de PROFAM hemos definido rastreo como la
aplicacin de un test para detectar una condicin o enfermedad potencial en una persona que no tiene
signos ni sntomas conocidos de esa enfermedad o condicin. En el caso de la DBT, debemos
imaginarnos que la enfermedad sintomtica (ver figura 1) es la macro y/o microangiopata y/o
neuropata y que la enfermedad asintomtica es la hiperglucemia en un paciente sin estas alteraciones
(por lo menos manifiestas desde el punto de vista clnico). Ambos pacientes estn enfermos; es decir,
tienen DBT, por lo que hacer el diagnstico en la etapa asintomtica (mediante rastreo) es hacer
prevencin secundaria, es decir, hacer el diagnstico y comenzar el tratamiento lo ms temprano posible.

Figura 1

ESTADO DE SALUD ENFERMEDAD (DBT)

DBT asintomtica DBT sintomtica

(solo hiperglucemia) (micro y/o macroangiopata)

Como puede observarse, el diagnstico de la DBT puede hacerse tanto cuando la enfermedad es
asintomtica (rastreo) como cuando ya existen manifestaciones secundarias a la micro y/o
macroangiopata y/o neuropata.

La DBT cumple con casi todas las caractersticas necesarias para que la deteccin temprana (rastreo)
sea eficaz (criterios de Frame y Carlson): 1) Es causa comn de morbimortalidad; 2) Es detectable y
tratable en la etapa asintomtica; 3) Hay un test diagnstico (la GA) efectivo y eficaz para diagnosticarla en
el perodo asintomtico;
4) El dao potencial del tratamiento precoz es menor que el del tratamiento tardo; 5) El tratamiento
despus de la deteccin temprana tiene mayor beneficio que el que se implementa en una fase ms
avanzada.

Cada vez contamos con mayor evidencia que indica que el diagnstico precoz de la DBT mediante
el rastreo con GA en los pacientes asintomticos disminuye la morbimortalidad de la enfermedad
ya que si la misma se trata en forma adecuada se logra disminuir el tiempo de exposicin a la
hiperglucemia y, por consiguiente, se disminuyen las manifestaciones secundarias a la micro y/o
macroangiopata y/o neuropata.

Ahora bien. Ante la pregunta: cunto antes es mejor hacer el diagnstico? La mayora de los autores
coinciden en que cuanto antes, mejor. Sin embargo, en la prctica, no tiene sentido rastrear la enfermedad en
los individuos de muy bajo riesgo ya que, en ellos, la probabilidad de que estn enfermos es muy baja;
por lo tanto, se han establecido indicaciones de rastreo (que son las que vimos arriba, en el apartado b)
con el objeto de optimizar los recursos y evitar solicitar anlisis de sangre en los individuos menores de
45 aos sin otros factores de riesgo.

En el caso de la DBT se recomienda rastrear a la poblacin de mayor riesgo, es decir a aquellos que
tienen mayor riesgo de DBT futura y evitar el rastreo en la poblacin general joven sin factores de

7
riesgo. Si la GA es normal se debe repetir a los 2 3 aos (si el paciente tiene alta sospecha clnica
puede recurrirse a la PTOG 75 g 2 horas).

7
Por ltimo, queremos destacar que hemos decidido seguir las recomendaciones de la ADA porque
estn basadas en datos contundentes en cuanto a los beneficios del diagnstico y el tratamiento precoz
de la DBT, cosa que no estaba tan clara hace algunos aos. Sin embargo, es nuestro deber aclarar que
hasta setiembre 2002, las recomendaciones de los grupos de prcticas preventivas que PROFAM suele
seguir (fuerza de tareas preventivas del Canad y de los EE.UU) an siguen colocando la letra C (la
evidencia no es contundente a favor ni en contra) para el rastreo de DBT en la poblacin general y D
(evidencia en contra) para el rastreo de DBT gestacional y que dejan a juicio clnico el rastreo en la
poblacin de mayor riesgo.

E n re s u m e n :

Consideramos que cada vez hay mayor evidencia que demuestra que tiene sentido salir a buscar
la DBT. Recordemos que las personas con sobrepeso y/o hipertensas representan una proporcin
importante de los pacientes que ve cotidianamente el mdico de familia en su consultorio y que en
ellos el rastreo de DBT mediante GA es una estrategia efectiva de prevencin. Ahora bien. Hay que
ser cautos y buscarla solo en los pacientes de mayor riesgo. Por otra parte, debemos tener en
cuenta que cuando trabajamos con poblacin sana nuestra principal misin es no enfermarla. Es
distinto decirle a un paciente asintomtico de 47 aos, que vino a hacerse un control y le
acabamos de confirmar el diagnstico de DBT: tiene DBT, si no se cuida se va a morir que decirle
tiene DBT. Si trabajamos juntos para controlarla es muy probable que Ud. pueda evitar la mayora de
los problemas que ocasiona esta enfermedad.

E j e rc i t a c i n
A cul de estos pacientes le solicitara un
dosaje de GA? (una, varias, todas o ninguna
opcin es vlida).
E
4 a) Embarazada de 8 semanas de gestacin, 20 aos
de edad, BMI = 24, madre DBT.
b) Hombre de 36 aos, deportista, hipertenso,
medicado con 25 mg de atenolol.
c) Hombre de 70 aos, sano, sin antecedentes de
importancia.
d) Mujer de 30 aos, sana, con miedo de tener DBT
porque una amiga suya tiene DBT.

Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o
ninguna opcin es vlida).
5 a) Si un paciente de 34 aos sin factores de riesgo
para DBT se presenta a la consulta con un valor de
GA de
132 mg% tomado con motivo de un anlisis
preocupacional el mdico debera reasegurarlo y
repetir un dosaje de GA cuando cumpla los 45 aos.
b) La estrategia de rastreo en una embarazada de 24
aos, con un BMI de 27, raza blanca, y sin
antecedentes de DBT es realizar una P50 entre la
semana 24 y 28.
c) En una embarazada cuya P50 dio menor a 130 mg
% puede descartarse, en principio, DBT gestacional.
d) El diagnstico de DBT por rastreo en un
individuo asintomtico siempre implica que la
enfermedad es de reciente comienzo.
Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o
ninguna opcin es vlida).
6 a) La GA debe solicitarse de rutina a todos los
pacientes que vienen a hacerse un control de salud.
b) En la prctica de un mdico de familia de la Capital
Federal que trabaja con una poblacin controlada, lo ms
habitual es que el diagnstico de DBT se realice a
partir de la consulta por sntomas secundarios a la
hiperglucemia.
c) A todo paciente que ha sufrido un IAM debera
realizrsele una PTOG 75 g 2 horas.
d) Si siguiramos los criterios de la ADA deberamos
hacer rastreo de DBT en la mayora de las
embarazadas de Latinoamrica.

3
H E R R A M I E NTA S T E R A P U T I C A S I

El objetivo de estos dos contenidos (herramientas teraputicas I y II) es ambicioso: describir las
herramientas teraputicas ms importantes con las que cuenta el mdico para controlar a sus pacientes
diabticos en el consultorio con el objeto de evitar el desarrollo de las manifestaciones tardas de la
enfermedad (enfermedad cardiovascular, nefropata, etc.). En el contenido cinco, intentaremos explicar
cmo se pueden integrar las herramientas descriptas para lograr un correcto manejo de los pacientes y
cules son las principales dificultades.

El armado de estos dos contenidos de esta forma no es casualidad: el objetivo es que el alumno
jerarquice todas las herramientas teraputicas por igual (la divisin en I y II es solo para favorecer la
dinmica de la ejercitacin de PROFAM y evitar desarrollar un contenido demasiado extenso). No es
casualidad que hayamos querido evitar la divisin clsica en tratamiento no farmacolgico y
tratamiento farmacolgico de la DBT ya que consideramos que, hoy en da, dicha divisin no es til
desde el punto de vista prctico y no ayuda a comprender la complejidad de la DBT. Esto cambia la
forma clsica de presentar un texto sobre DBT, pero la evidencia demuestra que, en la actualidad,
manejar bien DBT implica manejar bien (y con la misma calidad) la hiperglucemia, la hipertensin
arterial, la dislipemia, la nefropata incipiente, la obesidad, etc. y, que por lo tanto, no podemos seguir
pensando que el tratamiento de la DBT consta solo de educacin, dieta, actividad fsica y medicacin
hipoglucemiante sino que hay que agregarle otras variables que hacen al control de la enfermedad micro
y macrovascular, as como la neuropata. En ese sentido, queremos destacar que la educacin, la dieta
y la actividad fsica siguen siendo los pilares del tratamiento y del manejo de la DBT en su nuevo
sentido global, donde al indicar actividad fsica sabemos que bajamos la hiperglucemia pero tambin
controlamos la obesidad, los lpidos y la presin arterial.

El mdico que hoy atiende un paciente DBT debe comprender que el tratamiento de todos los
factores de riesgo cardiovascular (HTA, dislipemia, obesidad y tabaquismo) forma parte del
tratamiento de la DBT de la misma forma que el tratamiento farmacolgico y no farmacolgico de la
hiperglucemia.

Es importante volver a remarcar que este captulo est orientado al manejo ambulatorio de los
pacientes DBT y que no desarrollamos las herramientas ni el manejo de las complicaciones agudas
(cetoacidosis, etc.).

7
 Las herramientas teraputicas ms importantes en el manejo de la DBT son: a) Actividad fsica, b)
Plan alimentario; c) Educacin; d) Control y tratamiento de la hipertensin arterial; e) Control y
tratamiento de la dislipemia; f) Suspensin del tabaquismo; g) Control y tratamiento del sobrepeso
y la obesidad; h) Uso de aspirina; i) Prevencin y manejo de la nefropata diabtica (NFPDBT); j)
Prevencin y manejo de la retinopata diabtica (RNPDBT); k) Prevencin y manejo de la neuropata
diabtica (NPTDBT); l) Uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina dos (IECA) en
determinados pacientes; m) Control y tratamiento de la hiperglucemia.

a)Actividadfsica(AF)

La AF es el pilar fundamental del tratamiento de la DBT. Sus efectos demostrados son: disminuye la
hiperglucemia, el colesterol, la lipoprotena de baja densidad (LDL), los triglicridos (TG), la TA
(tensin arterial) y el peso; aumenta la lipoprotena de alta densidad (HDL); mejora la sensibilidad
perifrica a la insulina y la tolerancia a la glucosa en pacientes con GA o PTOG alteradas; disminuye
los requerimientos (dosis) de insulina y de hipoglucemiantes orales en los pacientes que reciben
tratamiento farmacolgico hipoglucemiante, aumenta la capacidad de trabajo, enriquece la calidad de vida
y mejora la autopercepcin de salud y bienestar. Adems, estudios recientes han demostrado que el
ejercicio regular puede prevenir el desarrollo de DBT en individuos de alto riesgo.

La AF es la herramienta teraputica ms importante en la DBT ya que no solo sirve para disminuir la

hiperglucemia sino para evitar la progresin de la mayora de los factores de riesgo
cardiovasculares.

En el captulo de Obesidad de PROFAM hemos descripto algunos lineamientos generales para indicar
la AF. Cualquier AF siempre es mejor que el sedentarismo. Las recomendaciones del mdico (lo ideal
es escribirlas ya que se trata de una prescripcin) pueden ser: caminatas, trotar, bicicleta, remo,
natacin, hacer deporte, etc., siempre adaptadas a la edad y la historia del paciente. Por ejemplo: en los
DBT hipertensos lo ideal es indicar caminatas, trotar o bicicleta mientras que en los DBT con neuropata se
recomienda ms bien la bicicleta o la natacin. La AF ms eficaz es la que se desarrolla con cierta
intensidad: por lo menos 3 a 4 veces por semana, durante 30 a 60 minutos.

En principio, la recomendacin de realizar AF debe ser amplia. Siempre el comienzo debe ser
paulatino. Se recomienda evitar la actividad intensa en los pacientes con glucemias mayores a 300 mg
%, aquellos que son incapaces de prevenir la hipoglucemia cuando efectan ejercicios intensos o
prolongados y los pacientes con nefropata. La indicacin de ergometra antes de iniciar la AF no es
necesaria de rutina y solo est indicada en los pacientes con mltiples factores de riesgo coronarios o
aquellos mayores de 40 aos que han estado mucho tiempo sedentarios.

Una estrategia til para demostrarle al paciente la efectividad de la AF es monitorizar la glucemia

antes y despus del ejercicio y demostrar cmo baja. Esta estrategia tambin es til para detectar
aquellos pacientes que hacen hipoglucemias por ejercicio (y en quienes, por consiguiente, debe
ajustarse la medicacin).

En los pacientes con retinopata proliferativa se recomienda evitar los ejercicios anaerbicos y la
maniobra de Valsalva ya que pueden predisponer a la hemorragia vtrea o al retraimiento de la retina;
los pacientes con neuropata perifrica significativa deben evitar el levantamiento de pesas, las caminatas
prolongadas, correr en la cinta y el step ya que pueden sufrir ulceraciones y fracturas mientras que
aquellos con neuropata autonmica deben evitar la actividad fsica en lugares muy calientes o muy
fros ya que podran estar ms predispuestos a sufrir episodios de isquemia silente o muerte sbita.
 Todos los pacientes DBT deben realizar un programa de AF regular, adaptado a la situacin
individual de cada paciente.

b ) P l a n a l i m e n t ar i o ( PA )

El plan alimentario, al igual que la AF, es otro de los pilares fundamentales del tratamiento de la
DBT. Las metas del PA en la DBT son: 1) Mantener una glucemia lo ms cercana a lo normal (de
esta forma se evita o se pospone el desarrollo de la enfermedad microvascular); 2) Lograr un perfil
lipdico lo ms cercano a lo normal (de esta forma se evita o se pospone el desarrollo de la
enfermedad macro y microvascular), 3) Lograr un nivel de TA lo ms cercano a lo normal (se
disminuye el riesgo de enfermedad macro y microvascular) y 4) Lograr un peso lo ms cercano a
lo normal (se disminuye el riesgo de enfermedad vascular en general).

Como puede observarse, en la actualidad, en el PA de un paciente DBT se le debe dar tanta

importancia a la hiperglucemia como a la HTA o a la dislipemia si alguna de ellas est asociada (incluso se
le debera recomendar a un DBT normotenso y normolipmico que realice una dieta con bajo contenido
de sodio y grasas para prevenir el desarrollo de HTA y dislipemia, es decir, para prevenir la
enfermedad DBT avanzada). Ahora bien, en los captulos de Hipertensin, Obesidad e
Hipercolesterolemia nos hemos referido al plan alimentario en relacin con cada una de estas entidades.
En los pacientes DBT, el denominador comn (por la definicin de la entidad) es la hiperglucemia y,
por lo tanto, en este apartado solo describiremos aspectos especficos de cmo indicar una dieta
balanceada con un bajo contenido de hidratos de carbono de absorcin rpida.

En trminos generales, la alimentacin de los DBT debe ser balanceada en hidratos de carbono,
grasas, protenas y fibras. Se deben evitar los carbohidratos de rpida absorcin, como los dulces.
Es muy importante el fraccionamiento en cuatro comidas para el DBT tipo 2 y en cuatro comidas y
dos colaciones para el tipo 1. El concepto ms importante es que el DBT puede comer de todo, la
clave est en que coma poca cantidad en cada comida y en que evite los dulces. Hay una regla
mnemotcnica til para ensearle a los pacientes: COLAMI (coma la mitad, para llevarla a cabo
puede ser til que el paciente se acostumbre a comer en plato de postre).

Las recomendaciones dietticas mencionadas (cualitativas) son muy sencillas y todo mdico de familia debe
hacerlas. Si el mdico lo considera tambin se pueden hacer recomendaciones alimentarias ms especficas
que no siempre son imprescindibles y que pueden ser realizadas por el mdico de familia o bien por el
personal de enfermera o un especialista en nutricin.

Aqu presentamos un modelo esquemtico para confeccionar un PA para un paciente DBT

Valor calrico total: 1800 caloras; Hidratos de carbono: 990 cal: 247 g; Protenas: 270 cal: 67 g; Lpidos:
450 cal: 50 g; Fibras: probar tolerancia. Se recomienda que la distribucin de los hidratos de carbono
se realice de la siguiente manera: desayuno: 17%, almuerzo: 33%, merienda: 17%, cena: 33%.

Desayuno: leche descremada (100 ml 1/2 vaso), infusin y edulcorante (a gusto), queso descremado
(1 cucharada), pan francs (50 g 1/2 pan).
Almuerzo: carne vacuna desgrasada (160 g 1 bife magro de 15 x 10 x 1cm), vegetales tipo C (ver
abajo) [200 g (peso cocido) 2 papas medianas], aceite (1 cucharada), pan 50 g 1/2 pan francs, caldo
de verduras (1 plato), fruta de estacin (una).

7
 Merienda: leche descremada (100 ml 1/2 vaso), infusin y edulcorante (a gusto), galletitas de
salvado (3), manteca (5 g), avena arrollada (100 g).
Cena: oquis de papa, ravioles, tallarines [200 g (pesados cocidos)], cebolla (200 g), aceite (2
cucharadas), fruta de estacin (ej. banana) (una).

Una dieta sana debe incluir carbohidratos de granos enteros, frutas, vegetales y lcteos descremados.
La cantidad total de carbohidratos es ms importante que la fuente y el tipo de los mismos.

A continuacin presentamos un listado de alimentos recomendados en los pacientes DBT. Igualmente,

debera primar el concepto que salvo los dulces (por su alto contenido glcido) se puede comer cualquier
cosa mientras sea en una cantidad moderada.

Leche: descremada lquida o en polvo, en licuados. Yoghurt: descremado, natural o con sabor a frutas diettico.
Queso: blanco descremado, ricotta descremada, cottage, fresco descremado. Huevos: en preparaciones de todo
tipo. Evitar las yemas. Carnes: vacuna magra, aves sin piel, pescados, mariscos, jamn cocido o crudo desgrasado,
paleta, hamburguesas caseras, vsceras: hgado, rin, mondongo. Limitar cantidad sobre todo en hipercolesterolmicos
en todas sus formas de coccin evitando las grasas y frituras. Vegetales tipo A: acelga, achicoria, apio,
berenjenas, berro, brccoli, coliflor, escarola, endibia, esprragos, espinaca, hinojo, hongos, lechuga, pepino, rabanito,
radicheta, repollo, tomate, zapallitos. Vegetales tipo B: alcaucil, arvejas, calabaza, cebolla de verdeo, chauchas,
nabos, palmitos, perejil, pimientos rojos y verdes, puerro, remolacha, repollitos de Bruselas, zanahoria, zapallo.
Vegetales tipo C (incluye tanto vegetales en su forma natural como harinas) batata, choclo, mandioca, arroz, fideos,
oquis de papa o ricotta descremada, polenta, tallarines, canelones, ravioles de verduras. A, B, C en todo tipo de
preparacin con condimentos o aceites permitidos. Harinas: harina de trigo, de maz, salvado de avena, de trigo,
avena arrollada. En sopas, en galletitas, salsas. Frutas grupo 1: frutillas, grosellas, guinda, limn, mandarina,
meln, pomelo, sanda. Frutas grupo 2: anan, ciruela, durazno, damasco, frambuesa, manzana, mora, pera, kinoto.
Frutas grupo 3: cereza, mamn, membrillo, nspero, uva. Frutas grupo 4: banana, dtil, higo. Todas las frutas
en cualquier preparacin permitida. Bebidas: agua corriente o mineral, soda, caf, t, mate, caldo desgrasado; no
se recomienda tomar ms de un vaso de vino por da, otras bebidas alcohlicas permitidas con restriccin de
cantidad son el whisky, cognac, jerez y champagne secos. No son recomendadas la cerveza, sidra, champagne dulce,
copetines, licores, oporto. Bebidas sin alcohol permitidas: dietticas. No aconsejadas: naranjadas embotelladas y no
edulcoradas. Edulcorantes: se deben usar moderadamente y pueden presentar efectos colaterales como diarrea,
dolor abdominal. Entre los aprobados por la FDA estn la sacarina, el aspartamo, acesulfamo de potasio y
sucralosa. No tienen caloras y tienen seguridad probada para el consumo pblico, incluyendo grupos especiales
como los diabticos y las embarazadas. Los edulcorantes sin caloras son seguros si se consumen en cantidades
moderadas. Suplementos vitamnicos: no se recomiendan. Tampoco se requieren suplementos con antioxidantes
porque no est claro su eficacia, beneficio y seguridad a largo plazo

Reemplazos

100 g de vegetales A por: 50 g de B, 25 g de C o pastas cocidas, 70 g de frutas 1.

100 g de vegetales B por: 200 g de A, 50 g de C, 50 g de pastas cocidas, 150 g de frutas grupo 1, 75 g de
frutas grupo 2, 15 g pan blanco, 20 g de pan integral, 1 plato de sopa crema comercial.
100 g de vegetales C por: 400 g de A, 200 g de B, 100 g de pastas cocidas, 30 g de cereales o derivados (en
crudo), 15 ravioles de verdura, 300 g de frutas grupo 1, 150 de 2, 100 de 3, 80 g legumbres cocidas, 30 g de
pan blanco, 40 g de pan integral, 200 ml de cerveza, 100 g de helado de frutas que no contenga crema.
100 g de frutas grupo 1 por: 50 g de fruta grupo 2, 10 g de galletitas, 10 g de pan blanco, 14 g de pan integral.
100 g de frutas tipo 2 por: 200 g de frutas grupo 1, 60 g de fruta 3, 30 g de frutas desecadas (orejones, ciruelas,
peras, manzanas), 2 mitades de duraznos envasados al natural bien lavados, 2 rodajas finas de anan envasado al
natural.
50 g de pan blanco por: 60 g de pan integral, 45 de pan blanco tostado, 40 g de galletitas tipo agua, o grisines, 150
g de vegetales C, 150 g de arroz o pastas cocidas, 2 medias lunas pequeas, 2 bay biscuit, 40 g de bizcochos
Canale, 40 g de galleta marinera, 2 vainillas, 1 porcin pequea de bizcochuelo, 1 porcin de masa para tarta
(comercial).
10 g de aceite por: 10 g de manteca o margarina, 10 g de mayonesa o salsa Golf, 20 g de crema de leche, 30 g de
salsa blanca, 40 g de salsa de tomate.
Dulces: los dulces dietticos tienen c/100 g el equivalente de los hidratos de carbono de los vegetales tipo A,
pero tienen entre 100 y 250 caloras c/100 g. Estn prohibidos o se usan moderadamente si hay restriccin calrica.

8
 Lo ms importante del PA es su componente cualitativo (comer de todo, salvo dulces pero poca
cantidad). El aspecto cuantitativo y el detalle de qu alimento es mejor o puede reemplazar al otro
le corresponde, por lo general, al especialista en nutricin y no siempre es imprescindible para
lograr el control de la enfermedad.

c ) E d u c a ci n

Junto con la AF y el PA, la educacin representa la herramienta teraputica ms importante del

tratamiento de la DBT. Preferimos expresar qu entendemos por educacin en el contenido cinco
ya que es la base del manejo de la DBT.

d ) C o n t ro l y t r a ta m i en t o d e l a h i p e r te n s i n ar t e r i al ( H TA )

Cada vez contamos con mayor evidencia que demuestra que el control de la HTA es muy
importante en los DBT ya que, en este grupo, pequeas reducciones de la misma disminuyen
notablemente la incidencia de los sntomas tardos de la DBT (ataques cardacos, accidentes
cerebrovasculares, microangiopata) e incluso la muerte (en los DBT tipo 1 el tratamiento agresivo
de la HTA redujo la mortalidad del 94% al 45%).

Obviamente, no todos los pacientes DBT son HTA y, por lo tanto, el control y tratamiento de la HTA
solo est indicado en los DBT hipertensos. Sin embargo, la evidencia es tan contundente en relacin con las
ventajas de mantener una presin baja en los DBT que las recomendaciones son muy estrictas.

Las recomendaciones para el control, manejo y seguimiento de la TA en los DBT son las siguientes: 1)
Medir la TA en cada visita; 2) Si ambos valores [TA sistlica (TAS) y TA diastlica (TAD)] son menores
a 130/80 se debe controlar la TA en todas las visitas, pero no es necesario tomar una conducta activa; 3)
Si alguno de los dos valores (TAS o TAD) son mayores a 130/80 mmHg, se debe confirmar otro da; 4)
Si alguno de los dos valores de TA confirmada es mayor o igual a 140/90 mmHg, adems de comenzar con
un tratamiento higinico diettico, no se debera esperar para comenzar con el tratamiento
farmacolgico (ver abajo); 5) Si la TAS est entre 130 y 139 mmHg y/o la TAD entre 80 y 89 mmHg se
debera comenzar con el tratamiento higinico diettico (reduccin del sodio y del peso y aumento
progresivo de la actividad fsica aerbica) durante 3 meses, si cualquiera de los valores persiste en ese
rango se debe agregar tratamiento farmacolgico.

El objetivo del mdico debera ser que todos los pacientes DBT tengan una TA promedio menor a
130/ 80 mmHg. Esta estrategia demostr ser una herramienta fundamental en el manejo y el control
tanto de la DBT tipo 1 como la tipo 2.

Para el manejo especfico de la HTA recomendamos revisar el captulo correspondiente de PROFAM.

Queremos recordar que las drogas de eleccin son los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina II (IECA), especialmente por su efecto beneficioso en la prevencin del desarrollo y
evolucin de la nefropata DBT (ver ms adelante). Tambin pueden utilizarse sin problema los beta
bloqueantes y los diurticos. El uso de IECA debe priorizarse en los pacientes con microalbuminuria,
albuminuria y/o nefropata y, si en este grupo de pacientes estas drogas no son toleradas, se deberan
indicar bloqueantes de los receptores de la angiotensina II (losartan, etc.).

8
 Todo paciente DBT e HTA debera recibir IECA como drogas de primera eleccin.

e ) C o n t ro l y t r at am i e n t o d e l a d i s l i p em i a

Como hemos visto en el captulo Hipercolesterolemia de PROFAM, la dislipemia es un factor de

riesgo coronario muy importante. Los pacientes DBT tienen una elevada prevalencia de dislipemia y
numerosos estudios han demostrado que el control y el tratamiento de esta entidad tiene un efecto
muy marcado sobre la reduccin de la morbimortalidad cardiovascular. En consecuencia, las
recomendaciones actuales indican que hay que ser muy estricto en las metas propuestas. Los expertos
recomiendan dosar CT, HDL, TG y LDL anualmente en todos los adultos DBT. La meta propuesta es
que el valor de la LDL sea menor a 100 mg%, el de los TG menor a 150 mg% y el de la HDL mayor a 45
mg% en los hombres y 55 mg% en las mujeres. En los pacientes con valores por debajo de estas metas
se recomienda repetir el dosaje cada 2 aos mientras que los que tienen valores ms altos deberan
recibir tratamiento tal como indicamos en el captulo referido. La diferencia, al igual que con la HTA,
es que en el caso de los DBT quiz los tiempos para tomar decisiones en relacin con el uso de
frmacos deberan abreviarse. En cuanto al tipo de droga hipolipemiante a utilizar, la mayora de los
estudios publicados que demostraron disminucin de la morbimortalidad en DBT han sido con
estatinas, aunque los fibratos son tiles sobre todo cuando los TG son altos y la HDL baja. En la
prctica, sugerimos utilizar el juicio clnico y tener en cuenta que lo importante es cumplir con las
metas mencionadas arriba y que el tipo de estrategia teraputica a utilizar (dieta, ejercicio, estatinas o
fibratos) queda a eleccin del mdico tratante.

En los pacientes DBT la meta es que el valor de la LDL sea menor a 100 mg%, el de los TG menor a
150 mg% y el de la HDL mayor a 45%. Aquellos con valores ms altos debern comenzar un
tratamiento no farmacolgico (PA, AF y reduccin de peso) y, si no logran llegar a la meta, debera
iniciarse tratamiento farmacolgico.

f ) S u s p e n s i n d el ta b a q u i s mo

El tabaquismo es un factor de riesgo coronario (FRC) muy severo que genera una elevada
morbimortalidad. Estudios en DBT muestran una asociacin estrecha entre el uso de tabaco y la
incidencia y progresin de la enfermedad macro y microvascular. El consejo mdico y el
tratamiento del tabaquismo son tareas fundamentales del mdico de atencin primaria en el
manejo de sus pacientes DBT (ver captulo de Tabaquismo y alcoholismo de PROFAM).

g ) C o n t ro l y t r a ta m i en t o d el s o b re p es o y l a o b es i d a d

El control y el tratamiento del sobrepeso y la obesidad es una de las tareas ms complejas e

importantes en el manejo de la DBT ya que el descenso de peso disminuye la hiperglucemia, la TA y
la LDL. Las estrategias para lograr esta reduccin han sido desarrolladas en el captulo de Obesidad
de PROFAM. Queremos recordar aqu que la modificacin de la conducta y la AF regular son las
herramientas ms tiles para bajar de peso y que el PA solamente por lo general no produce
beneficios a largo plazo.

h ) U s o d e as p i r i n a ( A A S )
En numerosos ensayos clnicos aleatorizados se ha demostrado que la aspirina puede reducir en un 30%
la
incidencia de infartos y en un 20% la de ACV en una amplia variedad de pacientes. Todava no est
clara cul es la edad a partir de la cual esta intervencin es beneficiosa y parecera depender del riesgo
cardiovascular de cada paciente. En consecuencia, en la actualidad se recomienda indicar AAS a todos los
DBT con enfermedad cardiovascular establecida (enfermedad coronaria, cerebrovascular y perifrica arterial) y
a los mayores de 40 aos con otro FRC (dislipemia, tabaquismo, antecedentes familiares de enfermedad coronaria
precoz, microalbuminuria y/o proteinuria) ademsde la DBT. La dosis indicada esde 75 a 325 mg/da. Los
nombres comerciales, presentaciones y precios de la aspirina son: ASPIRINA 100, envase por 20
comprimidos de 100 mg, $5; ECOTRIN 81, envase por 50 comprimidos de 81 mg, $12; GENIOL, envase
por 100 comprimidos de 500 mg, $11.

Los pacientes DBT con enfermedad cardiovascular establecida y los mayores de 40 aos que
tienen otro FRC deberan recibir de 75 a 325 mg de AAS por da.

i ) P re v e n c i n y m an e j o d e l a n ef ro p a t a d i ab t i c a ( N F P D B T )

La nefropata es una de las alteraciones microvasculares ms frecuentes en los pacientes DBT. Si bien
su incidencia es mucho mayor en la DBT tipo 1, la mitad de los DBT con enfermedad renal terminal
son de tipo 2 ya que este tipo es mucho ms prevalente que el tipo 1.

Los estadios clnicos de la NFPDBT estn bien establecidos: 1) Aumento del tamao renal (por
aumento de la tasa de filtracin glomerular); 2) Microalbuminuria: definida como la presencia de entre 30 a
300 miligramos (mg) de albmina en una muestra de orina de 24 horas o de 30 a 300 microgramos
(mcg) de albmina por mg de creatinina urinaria tomados en una muestra de orina al azar o de 20 a
200 mcg de albmina por minuto tomada en una muestra de orina de 4 hs. (En cualquier caso, el
resultado debe ser confirmado con un segundo dosaje en un perodo de tres a seis meses). La presencia
de microalbuminuria es considerada un factor de riesgo de enfermedad coronaria; 3) Proteinuria
manifiesta: definida como la presencia de ms de 300 mg de albmina 500 mg de protenas en una
muestra de orina de 24 horas, ms de 300 mcg de albmina por mg de creatinina en orina al azar o ms
de 200 mcg por minuto en una muestra de 4 horas. Por lo general, la proteinuria manifiesta se acompaa de
HTA; 4) Sndrome nefrtico (proteinuria de 3 g por da ms, edemas y dislipidemia);
5) Nefropata avanzada (el clearance de creatinina ha disminuido por debajo de 70 ml/min) y 6)
Muerte por enfermedad renal terminal o por enfermedad concurrente cardiovascular (30 a 40 veces
ms riesgo que los que no tienen NFPDBT).

Los estadios mencionados siempre se suceden en este orden y son tiempo dependientes. En el caso de
los DBT tipo 2, como lo ms habitual es que el diagnstico se realice en la etapa asintomtica, es
frecuente que al evaluarlos inicialmente se compruebe la presencia de microalbuminuria (el 30% de los
DBT tipo II tienen microalbuminuria en el momento del diagnstico). La progresin de microalbuminuria a
proteinuria manifiesta difiere en los DBT tipo I de los tipo II ya que en los primeros suele llevar 5 aos
mientras que en los segundos la progresin es muy variable y puede tardar mucho ms. Una vez
establecida la proteinuria manifiesta, los dos tipos pueden desarrollar insuficiencia renal terminal en
un lapso de 6 aos.

Si bien la NFPDBT todava sigue entendindose como una complicacin de la DBT, es ms til,
desde el punto de vista clnico, que comencemos a pensarla como parte de la evolucin natural de
la enfermedad en una proporcin importante de pacientes. Su presencia no solo determina un peor
pronstico debido a la enfermedad renal en s (insuficiencia renal crnica) sino que, adems,
predice una mayor tasa de morbimortalidad por enfermedad macrovascular (enfermedad
coronaria).

8
Ahora bien. Podemos hacer algo para disminuir la incidencia y la progresin de la NFPDBT? La
respuesta es: s. Intentaremos explicar la evidencia con la que contamos hasta el momento: 1) Existe
evidencia grado I que demuestra que el control estricto de la glucemia retarda la aparicin y la
progresin de la NFPDBT

8
tanto en los DBT tipo 1 como en los tipo 2; 2) El tratamiento adecuado de la HTA demostr reducir la
incidencia y la progresin de la NFPTDBT as como la necesidad de dilisis y transplante renal. Tal
como vimos antes, el tratamiento de la HTA en los DBT debe ser agresivo, llevando las cifras de TA a
menos de 130/ 80 mmHg; en los nefrpatas (proteinuria manifiesta o cada del filtrado glomerular por
debajo de 70 ml/ minuto de clearence de creatinina) se aconseja, incluso, ser ms estricto y llevar los
valores de la TA a menos de 120/75; 3) Los IECA disminuyen la excrecin de protenas (tanto
microalbuminuria como proteinuria manifiesta), retardan la progresin de microalbuminuria a
proteinuria manifiesta y retardan la disminucin anticipada de la tasa de filtrado glomerular. Desde el
punto de vista clnico su utilidad es clara en todos los DBT hipertensos (previene el desarrollo de
NFPDBT y retrasa su progresin) y en aquellos con microalbuminuria y/o proteinuria (previene la
progresin de la NFPDBT).

Como puede observarse, contamos con evidencia muy importante que demuestra que en los DBT
el control estricto de la glucemia y de la HTA y el uso de IECA en los hipertensos y/o cuando hay
microalbuminuria y/o proteinuria son herramientas muy poderosas para disminuir la incidencia y la
progresin de la NFPDBT.

Debido a que el hallazgo de NFPDBT implica cambios en el manejo clnico de la DBT y a que esta
entidad se desarrolla de forma asintomtica, es importante rastrear a todos los DBT en bsqueda de
esta entidad.

La forma de rastrear la NFPDBT es la siguiente: se solicita un anlisis simple de orina en la primera

consulta. Si hay proteinuria esto quiere decir que el paciente tiene NFPDBT (siempre hay que
confirmar con una nueva muestra). Si no hay proteinuria debe solicitarse un estudio para detectar la
presencia de microalbuminuria (ver ms abajo los tests para su diagnstico). Si hay
microalbuminuria se debe indicar IECA y si no hay microalbuminuria se descarta la presencia de
NFPDBT en ese momento (el estudio debe repetirse anualmente en todos los DBT con evaluacin
inicial negativa).

Los tests diagnsticos con los que contamos para detectar la presencia de microalbuminuria son:

1) Deteccin de microalbuminuria en orina de 24 horas: este es el test ms habitual y representa el

gold standard diagnstico. El paciente tiene que juntar en uno o varios frascos o botellas todo el
volumen que orina a partir de una determinada hora hasta esa misma hora en el da siguiente, y
entregar el volumen recolectado en el laboratorio. Se considera normal que el dosaje de
microalbuminuria de 24 horas sea menor a 30 miligramos (mg). Si el valor est entre 30 y 300 mg/24
horas se considera que existe microalbuminuria (test positivo) y si es mayor a 300 mg ya se habla de
albuminuria manifiesta (proteinuria). La principal desventaja de este test es la incomodidad que le genera
al paciente juntar orina durante 24 horas.

2) Calcular la tasa de eliminacin de albmina/creatinina en una muestra de orina al azar (muestra

spot): este mtodo se realiza con una muestra de orina al azar en cualquier momento del da en la
que se dosa la albuminuria y la creatininuria, obtenindose una razn. Se considera normal una tasa
menor a 30 mcg de albmina por cada mg de creatinina. Si la tasa est entre 30 y 300 mcg de
albmina por cada mg de creatinina se considera que existe microalbuminuria (test positivo) y si es
mayor a 300 mcg/mg ya se habla de albuminuria manifiesta (proteinuria). Este es el mtodo de rastreo
ms recomendado por ser el ms sencillo y preciso.
3) Recoleccin de orina durante 4 horas con dosaje de albuminuria y clculo de microalbuminuria
por minuto: se le solicita al paciente que orine como siempre, que luego retenga la orina durante 4
horas y que el volumen orinado luego de haber retenido lo entregue en el laboratorio. El valor de
albuminuria obtenido se divide por 240 minutos (4 horas). Lo normal es que la excrecin de albmina
sea menor a 20 mcg por minuto
y se considera que hay microalbuminuria (test positivo) si es mayor a 20 mcg por minuto.

Debido a la amplia variedad en la excrecin de albmina, lo ideal sera repetir el estudio una vez que
da positivo para confirmar que se trate de un verdadero positivo. Los falsos positivos pueden deberse
a: contaminacin con sangre (hematuria) o flujo vaginal, actividad fsica intensa en las 24 horas previas
a la recoleccin de la orina, fiebre, insuficiencia cardaca, marcada hiperglucemia o hipertensin
descontrolada.

Existen tres tests diagnsticos para hacer el rastreo de microalbuminuria en los pacientes DBT con
orina normal (es decir, sin proteinuria manifiesta). El ms antiguo y el gold standard es el que se
pide como microalbuminuria de 24 horas y que se considera positivo si el valor de
microalbuminuria est entre 30 y 300 mg/24 horas; el principal inconveniente es que el paciente
tiene que juntar orina durante un da entero. Nosotros preferimos el dosaje de albmina y creatinina
en orina al azar (spot) porque es el ms sencillo y prctico ya que se hace con una muestra comn
de orina y, adems, est validado en cuanto a su sensibilidad y especificidad (se considera
positivo si la tasa est entre 30 y 300 mcg de albmina por cada mg de creatinina).

Como ya hemos dicho, las drogas de primera eleccin en los DBT hipertensos y en aquellos con
microalbuminuria y/o proteinuria son los IECA. La droga ms utilizada es el enalapril y la misma
debe comenzarse con dosis bajas (2.5 mg/da en una sola toma diaria). El efecto esperado es que el uso
de la misma reduzca la microalbuminuria en por lo menos un 50%. El paciente debe controlarse a los
seis meses de iniciado el tratamiento. Si se logra la meta se mantiene esa dosis y si no, se va
aumentando progresivamente de a 2.5 a 5 mg hasta llegar a la dosis mxima tolerada (generalmente 20
mg/da). Si no se logra reducir la microalbuminuria con esta dosis se debe cambiar por bloqueantes de
los receptores de la angiotensina II (BRAII) o bien agregar estas drogas al enalapril. Tanto si se utilizan
IECA como BRAII es importante monitorizar peridicamente el potasio srico y el filtrado glomerular
(creatinina). Se debera consultar con el nefrlogo o internista siempre que existan dificultades en el
manejo de la hiperkalemia y/o HTA secundaria (de causa renal), cuando el paciente tiene proteinuria
manifiesta (en estos casos es muy importante establecer una dieta hipoproteica) y cuando el clearance
de creatinina cae por debajo de 70 ml/min. En los pacientes que no toleran ni los IECA ni los BRAII
pueden usarse diurticos o betabloqueantes cuando el clearence de creatinina es normal (mayor a 70
ml/min) u si no pueden usarse bloqueantes clcicos (diltiazem).

Es interesante destacar que en los ltimos aos muchos de los trabajos publicados en relacin con este
tema se hicieron con BRAII (drogas nuevas y ms caras que los IECA), sin embargo, no consideramos
que eso signifique que debamos modificar nuestra prctica y usar estas drogas como primera lnea en
vez de los IECA. Los nombres comerciales del enalapril (IECA) son: GADOPRIL, envase por 50
comprimidos de 5 mg, $15, de 10 mg, $23, de 20 mg, $32; KINFIL, envase por 60 comprimidos de 5 mg,
$27, de 30 comprimidos de 10 mg, $16; RENITEC, envase por 60 comprimidos de 5 mg, $30, 10 mg, $43,
de 20 mg, $65). Los nombres comerciales del losartan (BRAII) son: COSAAREX, envase por 30
comprimidos de 50 mg, $80; NITEN, envase por 30 comprimidos de 50 mg, $63; TACARDIA, envase
por 30 comprimidos de 50 mg, $47.

Resumen
La conducta que debe tomar el mdico prctico para evitar la incidencia y la progresin de la
NFPDBT en todos los pacientes DBT es la siguiente: a) Tratamiento agresivo de la HTA en los
hipertensos hasta llegar a una TA menor a 130/80 mmHg utilizando: dieta, AF e IECA o BRAII,
independientemente de la presencia o no de proteinuria y/o microalbuminuria; b) Prevenir la
incidencia de HTA en los normotensos, recomendando dieta hiposdica y AF; c) Rastrear
proteinuria y/o microalbuminuria y tratar a los positivos con IECA o BRAII o tratamiento combinado.

8
Los negativos deben seguirse con tests para la deteccin de microalbuminuria anual. d) Intentar un
control estricto de la hiperglucemia.

8
j ) P re v e n c i n y m an e j o d e l a re t i n o p a t a d i a b t i ca ( R N P D B T )

La RNPDBT es uno de los trastornos microvasculares ms frecuentes de la DBT. Su prevalencia en

el momento del diagnstico de la DBT tipo 2 es del 15% y llega al 80% luego de 15 aos de
evolucin de la enfermedad.

Al igual que la NFPDBT, la RNPDBT tambin tiene estadios bien diferenciados que presentan las
siguientes caractersticas oftalmoscpicas: 1) Retinopata no proliferativa: se produce por un
aumento de la permeabilidad capilar. En la misma pueden observarse microaneurismas, hemorragias
o exudados duros. La RNP no ocasiona alteraciones visuales a menos que el aumento de la
permeabilidad capilar ocurra sobre la mcula; 2) Retinopata preproliferativa: los capilares desarrollan
isquemia y se cierran, las capas nerviosas de la retina se infartan. En la oftalmoscopa se ven exudados
algodonosos; 3) Retinopata proliferativa: debido a los cambios isqumicos se desarrolla
neovascularizacin de la retina y del cuerpo vtreo, seguida de hemorragias y cambios
fibroproliferativos que pueden manifestarse como alteraciones visuales, segn el sitio anatmico
donde se encuentren.

La RNPDBT tiene estadios clnicos bien diferenciados que evolucionan de la retinopata no

proliferativa a la proliferativa. La RNPDBT avanzada implica una disminucin progresiva de la
agudeza visual que lleva, en ltima instancia, a la ceguera. Los factores de riesgo para el desarrollo
de RNPDBT severa (con alteraciones visuales) son: la duracin de la DBT, la presencia de
proteinuria, HTA y/o dislipemia y el embarazo en las DBT tipo 1 (la DBT gestacional no aumenta el
riesgo de RNP).

Ahora bien. Podemos hacer algo para disminuir la incidencia y la progresin de la RNPDBT? La
respuesta es: s. Intentaremos explicar la evidencia con la que contamos hasta el momento: 1) En los
ltimos aos se han publicado numerosos trabajos que demuestran que el control estricto de la
glucemia, de la TA y de la dislipemia disminuye el desarrollo de RNPDBT y reduce la progresin de la
misma; 2) La deteccin temprana (rastreo) de la RNPDBT mediante oftalmoscopa con dilatacin realizada
por un oftalmlogo experimentado modifica el pronstico de la entidad ya que el tratamiento (ver abajo)
previene el deterioro de la agudeza visual.

Contamos con evidencia importante que indica que en todo paciente DBT debe rastrearse la
RNPDBT por medio de un control con un oftalmlogo entrenado. La frecuencia del mismo es la
siguiente: a) Una vez por ao en los DBT tipo 1 (luego de cinco aos del comienzo de la
enfermedad y no antes de la pubertad); b) En el momento del diagnstico y luego una vez al ao
en los DBT tipo 2 (ms frecuentemente si hay signos de progresin) y c) En las embarazadas con
DBT conocida en el primer trimestre y luego en forma rigurosa hasta un ao despus del parto (ya
que durante el embarazo y el ao posterior al parto la RNPTDBT suele empeorar en forma
marcada).

El tratamiento especfico de la retinopata es con fotocoagulacin con lser. ste es efectivo en la

RNPDBT no proliferativa severa y proliferativa de alto riesgo (edema macular significativo o factores
de riesgo como proteinuria, embarazo en DBT tipo 1, hiperglucemia y aumento del tiempo de duracin
de la DBT). El tratamiento con lser puede reducir el riesgo de prdida de la visin en pacientes con
caractersticas de alto riesgo.
 Todo paciente DBT debe saber que la enfermedad entraa un riesgo de prdida total o parcial de la
visin y debe consultar ante cualquier sntoma relacionado. Adems, debe saber que el control de
la hiperglucemia, la HTA y la dislipemia pueden prevenir el desarrollo de la RNPDBT. Debe concurrir
peridicamente (ver arriba) al oftalmlogo y tratarse con fotocoagulacin cuando corresponda. Por
otra parte, debe saber que ciertos ejercicios fsicos (como el levantamiento de pesas en los
miembros superiores) y el embarazo empeoran la RNPDBT.

k ) P re v e n c i n y ma n e jo d e l a n e u ro p a t a d i ab t i c a ( N P T D B T )

La NPTDBT forma parte de la historia natural de la mayora de los DBT. Luego de 5 a 10 aos del
comienzo de la enfermedad, puede detectarse, mediante estudios electrofisiolgicos, un
enlentecimiento subclnico de la conduccin nerviosa sensorio motora en casi todos los DBT.
Desde el punto de vista clnico, lo que ms se ve afectada es la sensibilidad, lo que determina el
desarrollo de lesiones en los pies (pie diabtico) y, por ltimo, puede llevar a la amputacin.

Existen varias formas clnicas de presentacin de la NPTDBT: a) Polineuropata perifrica: la forma de

presentacin ms comn es la afectacin distal y simtrica (patrn en zoquete o guante). La
afeccin se manifiesta inicialmente mediante disminucin de la sensibilidad termoalgsica y vibratoria,
evolucionando luego hacia el compromiso motor, prdida del reflejo aquiliano y debilidad
(generalmente confinada a los msculos intrnsecos distales). Este tipo de NPT puede llegar a ser
incapacitante; b) Neuropata perifrica aislada: en sta se observa el compromiso de uno
(mononeuropata) o varios nervios (mononeuropata mltiple). Se caracteriza por el comienzo sbito y la
recuperacin espontnea de casi todas las funciones en seis a doce semanas. Los nervios ms
comnmente comprometidos son los craneales y los femorales. La manifestacin ms frecuente es el
compromiso motor (diplopa, debilidad del muslo, etc.); c) Neuropata perifrica dolorosa: se caracteriza
por producir un dolor quemante al contacto leve con la zona afectada. Generalmente empeora por la
noche, pudiendo llegar a ser inhabilitante. El dolor puede aliviarse con una toma nocturna de 25 a 75
mg de amitriptilina (TRYPTANOL, envase por 100 comprimidos de 25 mg, $30, envase por 30
comprimidos de 75 mg, $17; UXEN RETARD, envase por 20 comprimidos de 25 mg, $9). El efecto
debera observarse dentro de las primeras 48 a 72 horas y si luego de 5 das no se observ mejora, debe
suspenderse. Otras alternativas teraputicas son la desipramina (NEBRIL, envase por 30 comprimidos
de 30 mg, $7) y/o el uso local de cremas con capsaicina (REDOL, crema por 45 g al 0.025%, $32); d)
Neuropata autonmica clnica: es la complicacin menos frecuente y los cambios leves asociados son
detectados luego de 5 a 10 aos de la DBT tipo 1. Se puede manifestar por diarrea y constipacin,
dispepsia, hipotensin ortosttica, gastroparesia, incapacidad de vaciar la vejiga, etc. Su forma ms
comn de presentacin es a travs de la disfuncin sexual erctil luego de muchos aos de la
enfermedad.

La forma clnica ms frecuente de presentacin de la NPTDBT es la polineuropata perifrica. Esta

se caracteriza por afeccin distal de las extremidades (en forma de guante o de media) con
compromiso sensitivo termoalgsico y vibratorio, evolucionando hacia el compromiso motor. Las
consecuencias de la neuropata son: dolor, infecciones, lceras y amputaciones.

Ahora bien. Podemos hacer algo para disminuir la incidencia y la progresin de la NPTDBT? En este
caso, si bien el control estricto de la glucemia podra mejorar la evolucin de la polineuropata (no sera
as en la neuropata autonmica), la tarea fundamental de prevencin no est relacionada con la
disminucin de la incidencia y la progresin de la NPT sino con su deteccin precoz con el objeto de
evitar las complicaciones de la misma (lceras, pie diabtico, amputaciones).

8
 El rastreo de la NPTDBT es una tarea muy importante en los pacientes DBT ya que la presencia de
NPT implica que se deben extremar los cuidados de los pies (ver luego).

El rastreo de la NPTDBT se realiza mediante el interrogatorio y el examen fsico de los pies. En el

interrogatorio se debe investigar el antecedente de lceras previas y la presencia de sntomas en los
miembros inferiores como quemazn, parestesias, hormigueo, fatiga, calambres y dolor. Los sntomas
pueden localizarse en cualquier regin, pero lo ms caracterstico es en los pies y en la pantorrilla.
Asimismo, pueden presentarse solo de da, de noche y de da o bien despertar al paciente por la noche
(dato clnico tpico de la NPTDBT). El examen fsico consta de: 1) Inspeccin: la ausencia de vello y/o
la presencia de lesiones y/o callos en los pies puede ser un indicio de NPT; 2) Palpacin: la
temperatura fra del pie y/o la ausencia (o debilidad) de los pulsos perifricos pedio y tibial posterior
son indicios de vasculopata perifrica, pero su hallazgo indica un mayor riesgo de lesiones en los pies
secundarias a la NPT; 3) Bsqueda del reflejo Aquiliano: la ausencia o debilidad del mismo es un indicio
de NPT.

Adems del examen mencionado lo ideal sera realizar dos tests que son muy tiles para detectar
NPTDBT: a) Prueba del diapasn: es un test muy sensible para detectar alteraciones en la sensibilidad
vibratoria. El evaluador debe contar con un diapasn. Se le pide al paciente que cierre los ojos, se apoya el
diapasn vibrando sobre el malolo interno o externo del pie y se le pide que diga si lo siente vibrar o
no; b) Prueba del monofilamento: es un test muy sensible para la deteccin precoz de NPTDBT que
evala la capacidad del paciente para detectar una presin muy leve (ejercida por un monofilamento)
sobre la planta del pie. La idea es que si el paciente no siente la presin del monofilamento (test
positivo) es porque tiene NPT y, por lo tanto, tiene mayor riesgo de ulceracin (el valor predictivo positivo
de un test positivo para la posibilidad de ulceracin futura es cercano al 70%). El monofilamento es un
instrumento muy sencillo y relativamente econmico ($30) que se compra en las casas de productos
mdicos y que consta de un hilo similar a una tansa o hilo de pescar adosado a un capuchn o manubrio
(existe una variedad ms sencilla que puede conseguirse solicitndola a algunos laboratorios farmacuticos).
El instrumento est calibrado de tal forma que si uno apoya el filamento contra una superficie este se
dobla cuando se ejerce una determinada presin. Los pacientes sanos sienten la presin o presencia del
monofilamento apenas el evaluador lo apoya o comienza a presionar suavemente contra la planta del
pie mientras que los pacientes con NPTDBT, al no sentir la presin suave, solo la sienten despus de
que el filamento se dobla (gracias a la presin ejercida por el evaluador). Es decir, el test se considera
positivo si el filamento se dobla y el paciente no ha sentido an su presencia. La prueba debe repetirse
en seis lugares de cada pie (ver abajo).

Puntos de evaluacin de un pie diabtico con el monofilamento

Derecho Izquierdo
 Los signos ms comunes de NPTDBT son la prdida o disminucin de la sensibilidad
termoalgsica y/o vibratoria y la prdida del reflejo del tendn de Aquiles.
El rastreo de la NPT debe hacerse mediante el interrogatorio, el examen fsico de los pies y las
pruebas del diapasn y el monofilamento (lo ideal sera que el centro de salud o el mdico
cuenten con un diapasn y un monofilamento ya que estos dos instrumentos permiten detectar
alteraciones NPT subclnicas y son muy buenos predictores del riesgo de ulceracin).
La presencia de un dato positivo (del interrogatorio, examen fsico o pruebas diagnsticas)
indica que ese paciente tiene ms riesgo de ulceraciones futuras y, por lo tanto, deber ser
educado con mayor intensidad y examinado en cada visita mientras que la ausencia datos
positivos indica que el paciente es de bajo riesgo y en este caso se recomienda repetir el examen
fsico de los pies y las pruebas diagnsticas una vez por ao.

Todos los pacientes DBT deberan recibir educacin sobre el cuidado de los pies (ver abajo). Si los tests
de rastreo de NPT son negativos deben repetirse cada ao mientras que si alguno de ellos es positivo
eso indica que el paciente tiene mayor riesgo de ulceracin y que, por lo tanto, debe ser evaluado ms
frecuentemente, se le debe indicar una consulta podolgica preventiva y deben recibir una educacin
intensiva sobre el cuidado de los pies (que incluya autoexamen de la piel, uas y sensibilidad).

Educacin sobre el cuidado de los pies

Para evitar las lesiones en los pies, tan frecuentes en los pacientes con DBT avanzada, debidas a la
neuropata y a la microangiopata, se recomienda que a todo paciente DBT se le entregue una cartilla
donde se explique cmo realizar el cuidado de los pies.

1) Tomar un bao templado de pies todas las noches durante 20 minutos. Secarlos suave y
completamente, especialmente entre los dedos, con una toalla absorbente y blanda; 2) Una a tres veces
por semana, aplicar vaselina sobre los pies despus del bao para mantener la piel suave (sustituirla por
alcohol si la piel se ablanda demasiado); 3) Cortar las uas rasando el extremo de los dedos, nunca hacia
atrs en los lados; 4) Aplicar talco una vez a la semana; 5) Usar calzado cmodo, de material blando, de
manera de no producir frote o ajuste; 6) Acostumbrarse a no andar descalzo para, de esta forma, evitar
el contacto de los pies con el suelo. Evitar el uso de zapatos ajustados; 7) Las callosidades deben ser
tratadas por personas competentes, cuidadosas de la antisepsia; 8) No usar bolsas de agua caliente; 9)
Evitar utilizar medias con costuras salientes; 10) Usar el calzado nuevo gradualmente (una hora por da,
al principio, hasta acostumbrar el pie); 11) Evitar la aplicacin de medicamentos irritantes en los pies, as
como tintura de yodo, cidos y preparados comerciales para extirpar callos y juanetes.

8
l ) U s o d e i n h i b i d o re s d e l a e n z i m a c o n v e r t i d o r a d e an g i o t en s i n a d
o s ( IE C A ) e n d et e r mi n a d o s p ac i en t e s

El uso de IECA en pacientes DBT mayores de 55 aos, con o sin HTA y con o sin microalbuminuria,
pero con elevado riesgo cardiovascular (enfermedad coronaria o cardiovascular previa,
dislipidemia y/o tabaquismo) disminuye el riesgo de eventos coronarios. En consecuencia, a todos
estos pacientes debera indicrsele estas drogas, salvo cuando su uso est contraindicado. La
dosis recomendada es de 10 mg por da de enalapril.

9
E j e rc i t a c i n
Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o
ninguna opcin es vlida).
Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o
ninguna opcin es vlida).
Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o
ninguna opcin es vlida).
Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o
ninguna opcin es vlida).
E
7 a) La AF es uno de los pilares fundamentales del
tratamiento de la DBT porque mejora varios
parmetros a la vez que hacen al control de la
enfermedad.
b) Una forma sencilla de indicar la AF es pedirle al
paciente que camine una hora, tres veces por semana.
c) Antes de indicar la AF en un paciente con
diagnstico reciente de DBT siempre es preciso realizar
una consulta cardiolgica.
d) En la mayora de los DBT las nicas variables que
hay que considerar para indicar un PA adecuado estn
relacionadas con el control de la hiperglucemia.
8 a) Es imprescindible que todo paciente DBT controle la
ingesta calrica diaria y que lleve un control estricto del
tipo y la calidad de los alimentos que ingiere cada da.
b) El tratamiento de la HTA tiene un elevado impacto
clnico en los DBT.
c) Todo paciente DBT con dos valores de TAS mayores
a 140 o dos valores de TAD mayores a 90 debera
recibir tratamiento farmacolgico de la HTA.
d) A todo paciente DBT se le debera tomar la TA y
solicitar dosaje de CT, HDL y TG en todas las
visitas.
9 a) Todo paciente DBT debera tener una TA menor a
130/ 80 mmHg y una LDL menor a 100 mg%.
b) En los pacientes DBT debera evitarse utilizar
medicacin para controlar la TA y la dislipemia.
c) Los pacientes DBT que logran dejar de fumar
disminuyen sensiblemente la hiperglucemia.
d) Ayudar al paciente DBT a bajar de peso suele ser
una de las tareas ms sencillas del tratamiento.
10 a) Todos los pacientes DBT que no tengan
contraindica- ciones para utilizar AAS deberan recibir
entre 75 y 325 mg de la droga por da.
b) Es muy poco probable que un paciente asintomtico
a quien se le acaba de hacer el diagnstico de DBT
por rastreo tenga un valor mayor a 30 mcg de
albmina/mg de creatinina tomado en una muestra de
orina al azar (spot).
c) La NFPDBT es un importante marcador de riesgo
cardiovascular.
d) El dosaje de microalbuminuria es engorroso en la
prctica diaria y debe reservarse al manejo del
especialista.
9
Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o
ninguna opcin es vlida).
11 a) Los pacientes DBT con valores confirmados de
microalbuminuria de 24 horas mayores a 30 mg/da
deberan recibir enalapril.
b) Se postula que el rastreo y el tratamiento precoz de
la NFPDBT, de la RNPDBT y de la NPTDBT
disminuyen la morbimortalidad de la DBT.
c) Ms del 80% de los pacientes DBT tipo 2 tienen
retinopata proliferativa luego de 15 aos de evolucin
de la enfermedad.
d) Los pacientes con retinopata proliferativa (RP)
deben evitar los ejercicios con maniobra de Valsalva.

Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o
ninguna opcin es vlida).
12 a) La NFPDBT, RNPDBT y NPTDBT deben
considerarse complicaciones de la DBT ya que solo
ocurren en algunos casos aislados.
b) Las lceras de los MMII son una consecuencia de
la neuropata perifrica dolorosa.
c) El rastreo de RNPDBT se realiza mediante un test
de agudeza visual.
d) La nica maniobra para detectar en forma
adecuada la NPTDBT es el test del monofilamento.

4
H E R R A M I E NTA S T E R A P U T I C A S I I

m ) C o n t ro l y t r a ta m i e n t o d e l a h i p er g l u c e mi a

Recin ahora hemos llegado a la herramienta teraputica ms tradicional del tratamiento de la DBT:
el control de la hiperglucemia. Para facilitar su estudio lo hemos dividido en los siguientes puntos:
evidencia en relacin con la eficacia del tratamiento hipoglucemiante, herramientas para evaluar el nivel de
hiperglucemia y el estado metablico, tratamiento no farmacolgico de la hiperglucemia (TNFH) y
tratamiento farmacolgico de la hiperglucemia (TFH).

E v i d e n c i a en re l ac i n co n l a e f i c ac i a d e l t r at am i e n t o h i p o g l u c em i
ante

Hasta hace algunos aos, la pregunta por qu es importante el control estricto de la

hiperglucemia? no estaba del todo respondida por la medicina basada en la evidencia. Varios
estudios observacionales haban jerarquizado a la hiperglucemia como factor causal de la
morbimortalidad a mediano y largo plazo de la DBT. Sin embargo, solo luego de la publicacin de dos
estudios aleatorizados (el DCCT o Diabetes Control and Complications Trial Research Group en DBT
tipo 1 y el UKPDS o United Kingdom Prospective Diabetes Study en DBT tipo 2) se pudo demostrar
fehacientemente que el control estricto de la hiperglucemia disminuye la aparicin, controla y
enlentece la progresin de la enfermedad microvascular (RNPDBT y NFPDBT) y de la NPTDBT.
Este hallazgo fue muy importante porque demostr que el esfuerzo del paciente (y del mdico) por
controlar la hiperglucemia tiene sentido en trminos de disminucin de la morbilidad a largo plazo de
la DBT. Sin embargo, debemos ser honestos: por el momento no hay evidencia contundente que

9
demuestre que el control estricto de la hiperglucemia disminuya la morbimortalidad por enfermedad
macrovascular que es, de hecho, la responsable de la morbimortalidad ms devastadora de la DBT.

9
 En la actualidad, contamos con evidencia que demuestra que el control estricto de la hiperglucemia
disminuye la morbilidad microvascular. Nosotros, en la prctica, trasladamos estos hallazgos a la
prctica cotidiana con los pacientes y nos proponemos metas para lograr niveles aceptables de
glucemia (ver metas del tratamiento hipoglucemiante en el contenido 5). Sin embargo, es til
recordar que los ensayos en los que nos basamos fueron realizados con pacientes muy motivados
que lograron un control estricto de la hiperglucemia, lo que implica un considerable esfuerzo y la
exposicin a ms efectos adversos del tratamiento (bsicamente, la hipoglucemia). Por otra parte,
siempre es til recordar que el mayor esfuerzo teraputico en el manejo de la DBT debera estar
orientado hacia la disminucin de la morbilidad macrovascular, aspecto que se logra mucho ms
con la AF, el uso de aspirina, el cese del tabaco y el control de la HTA, la dislipemia y el
sobrepeso que con el control de la hiperglucemia.

H e r r a m i en t a s p ar a e v a l u ar e l n i v e l d e h i p e r g l u c e m i a y e l e s t ad o m
e t ab l i co

Describimos a continuacin las distintas herramientas con las que contamos para valorar el nivel de
hiperglucemia y el estado metablico en relacin con la misma.

1) Dosaje de glucemia en ayunas (GA): ya lo hemos explicado. Consiste en determinar mediante un anlisis
de sangre el nivel de GA; puede hacerse en el laboratorio o en la casa mediante tirillas reactivas (ver
ms abajo automonitoreo).

2) Dosaje de hemoglobina glicosilada (HbA1c): este es un dosaje que se realiza en el laboratorio a

partir de una muestra de sangre. La hemoglobina, como todas las protenas sricas, se liga
normalmente a la glucosa srica. Cuanto mayor es la concentracin de glucosa srica y mayor la
duracin de la hiperglucemia mayor es el valor de la HbA1C. Ahora bien, debido a que la hemoglobina
y el glbulo rojo tienen una vida media aproximada de 120 das, el valor de la HbA1C refleja la
glucemia promedio de los 2 a 3 meses previos. Esto hace que este test sea de gran utilidad. El valor
normal de la HbA1C es hasta 6 g% (est expresado en porcentaje porque representa el porcentaje de
hemoglobina que est ligado a la glucosa). Los falsos positivos del test pueden deberse a uremia, uso
de aspirina o alcoholismo mientras que los falsos negativos pueden deberse a uremia, anemia o
embarazo.

3) Glucosuria: debe realizarse en orina recin emitida y puede hacerse en el laboratorio o mediante
tirillas reactivas en la casa (automonitoreo). El umbral renal para la aparicin de glucosuria es de una
glucemia srica de 180 mg%. La principal ventaja de este mtodo es que no hay que pinchar al paciente
y que es econmico y sencillo mientras que la principal desventaja es su gran variabilidad y escasa
exactitud.

4) Cetonuria (test en orina para determinar la presencia de cuerpos cetnicos) y cetonemia (test en
sangre): es la nica forma de objetivar la acidosis-cetosis. Se utiliza en pacientes inestables (ver contenido 5).
La cetonuria tiene una alta tasa de falsos positivos y negativos, por lo que, ante la duda, siempre se
sugiere determinar la cetonemia.

5) Automonitoreo: consiste en un sistema de registro de los niveles de glucemia en sangre y orina

realizado por el propio paciente mediante el uso de tirillas reactivas. La sangre se obtiene mediante un
pinchazo en el dedo con una lanceta descartable (es ligeramente doloroso) y la orina debe ser recin
emitida. Se considera que el sistema es de buena calidad cuando el resultado de las tirillas tiene una
variacin de hasta el 20% con respecto a las medidas reales de glucosa en el 90% de las lecturas.
Tr a t a mi e n t o n o f a r m ac o l g i c o d e l a h i p er g l u c e mi a ( T N F H )

El tratamiento no farmacolgico de la hiperglucemia (TNFH) se basa en las siguientes herramientas

teraputicas: AF, PA, tratamiento del sobrepeso (ya desarrolladas en el contenido anterior) y la
educacin (aspecto que desarrollaremos en el contenido 5). La importancia del TNFH es que no
solo sirve para disminuir los valores de glucemia (y por ende, contribuir al descenso de la
morbilidad microvascular) sino que, adems, contribuye a la disminucin del mayor flagelo de
la DBT: la enfermedad macrovascular (recordar que la AF, el descenso de peso y un PA que
incluya medidas para el control de la HTA y de la dislipemia son todas medidas que disminuyen en
forma significativa la enfermedad cardiovascular).

Tr a t a mi e n t o f a r m ac o l g i c o d e l a h i p er g l u c e mi a ( T F H )

En este contenido describiremos los aspectos tcnicos de las drogas que sirven para disminuir la
hiperglucemia y en el siguiente intentaremos desarrollar sus indicaciones, integrndolas en un manejo
racional y prctico de la DBT. Las tres drogas que debe conocer el mdico de familia son la metformina,
las sulfonilureas (ambas hipoglucemiantes orales) y la insulina (de uso parenteral). Existen otros
hipoglucemiantes orales que describimos al final de este apartado pero que, por el momento, no
demostraron ser superiores a los dos primeros y que solo se utilizan como drogas de segunda lnea.

a) Metformina

La metformina forma parte del grupo farmacolgico de las biguanidas (pero como es la nica
biguanida que se comercializa nos referiremos solo a ella). Ejerce su efecto hipoglucemiante mediante
los siguientes mecanismos de accin: inhibe la gluconeognesis (disminuyendo la produccin de
glucosa por el hgado), disminuye la absorcin gastrointestinal de glucosa, estimula la gluclisis anaerobia,
estimula la captacin de glucosa por los tejidos perifricos, aumenta la unin de la insulina a su receptor
(disminuye la resistencia a la insulina), inhibe la lipognesis, estimula la liplisis y aumenta la
actividad fibrinoltica sangunea. Es una droga muy eficaz ya que produce una disminucin promedio
de la GA de 60 mg% y de la HbA1C de 1.5 a 2 g%. Otro aspecto importante de esta droga es que
disminuye la glucemia postprandial, la LDL y los TG y aumenta la HDL. Su uso no causa aumento de
peso. Un dato interesante en relacin con la metformina es que es el nico hipoglucemiante oral que
podra disminuir la morbilidad macrovascular (adems de la microvascular, como todos los
hipoglucemiantes).

La metformina es, en la actualidad, uno de los hipoglucemiantes orales ms utilizados y su eficacia

hipoglucemiante ha sido comprobada por numerosos estudios.

La dosis diaria de metformina es de 1 a 2.550 g (dosis promedio o media = 1.5 g). La droga debe
tomarse con las comidas y se indica dos veces por da. En la prctica, suele comenzarse con un
comprimido de 500 mg con el almuerzo y otro con la cena (dosis inicial = 1 g por da) y luego puede
aumentarse de a 500 mg cada dos semanas hasta llegar a la meta deseada (ver contenido 5) o hasta
llegar a la dosis mxima que es de 2.550 g. Tambin pueden usarse los comprimidos de liberacin
prolongada (AP) que vienen con mayor dosis (850 mg) y que permiten utilizar una sola toma diaria
(justamente, la dosis mxima est dada por la toma de tres comprimidos AP por da). Los nombres
comerciales son: DBI 500, envase de 30 comprimidos de 500 mg $10 y de 100 comprimidos $33; DBI
AP, envase por 100 comprimidos de 850 mg, $64; GLUCOPHAGE RETARD (AP), envase de 30

9
comprimidos de 850 mg, $16; GLUCAMINOL FORTE (AP), envase de 30 comprimidos de 850 mg, $21
y de 60 comprimidos, $42; ISLOTIN, envase por 30 comprimidos de 500 mg, $9 y por 100

9
comprimidos, $32; METFORMIN TEMIS, envase por 60 comprimidos de 500 mg, $19 y por 60
comprimidos de 850 mg, $39.

Los efectos adversos ms frecuentes son los gastrointestinales (5-20%): anorexia, nuseas, vmitos, diarrea,
sabor metlico, dolor o distensin abdominal y reactivacin de lcera pptica preexistente. En algunos
pacientes puede ocurrir adelgazamiento (se ve con altas dosis durante tiempo prolongado). Existe un
efecto adverso serio y temido, la acidosis lctica (fatal en el 30% de los casos) pero que estaba
reportado con la fenformina (otra biguanida) mientras que con la metformina solo se han reportado 3
casos cada 100.000 pacientes por ao. Otros efectos adversos raros son la hipersensibilidad cutnea y la
disminucin de la absorcin de vitamina B12. Las contraindicaciones de la metformina son: lcera pptica
en actividad, delgadez, ancianos (mayores de 80 aos), alcoholismo, embarazo, procesos infecciosos
severos, insuficiencia renal aguda y crnica, insuficiencia heptica y cardaca grave y otras indicaciones
de tratamiento con insulina como acidosis y coma.

La metformina se indica siempre con las comidas. Lo ms habitual es comenzar con 500 mg en el
almuerzo y 500 mg en la cena (dos tomas diarias) o bien con 850 mg AP con el almuerzo o la cena.
Si bien los efectos adversos gastrointestinales son relativamente frecuentes, suelen ser pasajeros
y no implican, necesariamente, que deba discontinuarse la droga. Una gran ventaja de la
metformina es que entre sus efectos adversos no se cuenta la hipoglucemia.

b) Sulfonilureas (SU)

Las SU ms utilizadas son la glibenclamida, la glipizida, la gliclazida y la glimepirida. Las SU

ejercen su accin aumentando la sensibilidad de las clulas beta pancreticas a la accin de la
glucosa, produciendo una mayor liberacin de insulina para cualquier nivel dado de glucemia.
Adems, aumentan la sensibilidad de los receptores de insulina. De esto se desprende que para
que las SU puedan actuar es necesaria la presencia de un pncreas capaz de responder.

Las SU tienen una eficacia similar a la metformina para lograr el descenso de la GA (descenso de
aproximadamente 60 mg%) y todas las drogas que pertenecen a este grupo tienen una eficacia similar.
Existe un porcentaje relativamente elevado de pacientes (35%) que no responden favorablemente a las
SU (fallo primario de las SU). Luego de una respuesta inicial adecuada, la accin teraputica de las SU
disminuye en un 5% a 10% de pacientes por ao. Esto se conoce como fallo secundario y puede
depender del paciente (falta del cumplimiento del PA, AF, pobres conocimientos sobre la enfermedad
o situaciones intercurrentes), de la DBT (aumento de la deficiencia insulnica y/o de la resistencia a su
accin) o de la teraputica (dosificacin inadecuada, desensibilizacin de la clula beta a la accin de la
SU, disminucin de la absorcin de la SU debido a hiperglucemia extrema o administracin concomitante
de drogas que aumentan la glucemia).

Las SU son, junto con la metformina, los hipoglucemiantes orales ms utilizados. Son muy eficaces
y siguen siendo drogas de primera eleccin en muchas situaciones (ver prximo contenido), pero
es importante recordar que pueden fallar desde el comienzo (fallo primario) o luego de haber sido
eficaces (fallo secundario).

Las SU deben tomarse 30 minutos antes de las comidas. Esto es muy importante por dos razones: 1)
Al comer luego de la toma el paciente evita el principal efecto adverso de las SU: la hipoglucemia y 2) La
efectividad para lograr un adecuado descenso de la glucemia postprandial es mayor. La duracin del efecto
hipoglucemiante de las SU alcanza las 24 horas por lo que pueden darse en una sola dosis diaria
(siempre y cuando la dosis
diaria requerida sea baja: hasta 10 mg para glibenclamida y glipizida y hasta 4 mg para glimepirida). Si
se usa una sola dosis diaria, sta puede indicarse antes del almuerzo (AA) o antes de la cena (AC), la
decisin queda a eleccin del paciente en base a cul es la comida ms importante. Habitualmente, se
comienza con una dosis baja (dosis inicial), una vez por da, y se va aumentando cada 1 a 4 semanas,
hasta que se alcanza la meta de glucemia deseada (ver contenido siguiente), o hasta llegar a la dosis
mxima de SU, dividida, en este caso, en 2 a 3 tomas diarias.

Los principales efectos adversos de las SU son la hipoglucemia y la ganancia de peso. Los sntomas
de la hipoglucemia son: sensacin de hambre, inquietud, languidez epigstrica, cefalea, cambios de
conducta, visin borrosa, sudoracin, debilidad, taquicardia, temblor, palidez, confusin, prdida de
conocimiento, pudiendo llegar, en los casos severos a las convulsiones y al coma. Los episodios severos
de hipoglucemia tienen una incidencia del 1 al 2%, siendo ms comunes los episodios ms leves. La
hipoglucemia es ms frecuente en los ancianos, en los pacientes con insuficiencia heptica o renal y ante el
estrs, infecciones, cirugas, malnutricin o ingesta concomitante de alcohol u otras medicaciones. Un
dato importante a tener en cuenta es que pueden ocurrir hipoglucemias severas incluso con dosis bajas
de SU. La ganancia de peso es de aproximadamente 3 kilos y constituye un problema comn de las SU.
Las SU tienen otros efectos adversos ms raros. La mayora de ellos se presentan dentro de los dos
primeros meses del tratamiento e incluyen: reacciones cutneas (0.1%), trastornos digestivos (1% a 3%),
alteraciones hematolgicas (muy raras) e hiponatremia. La glicazida puede inhibir la agregacin
plaquetaria.

Las SU pueden darse una vez por da (si se utilizan dosis bajas) o en dos a tres tomas diarias (si se
utilizan dosis altas). Es muy importante recordarle al paciente que no debe olvidarse de comer
despus de tomar la medicacin porque si no lo hace puede sentirse mal debido a la
hipoglucemia. sta representa, junto con la ganancia de peso, el principal efecto adverso de las
SU; sin embargo, en la prctica las SU son muy bien toleradas y solo el 2% de los pacientes
abandonan la medicacin a causa de los efectos adversos.

El metabolismo de las SU es heptico por lo que se debe ajustar la dosis cuando se altera la funcin del
hgado, o bien cambiarlas por insulina en las hepatopatas severas. La eliminacin es renal pero hay
diferencias significativas entre las distintas SU, siendo de eleccin la glipizida y gliclazida cuando hay
deterioro del clearance de creatinina (anormal, pero mayor que 30 ml/minuto), situacin muy comn
en los pacientes ancianos. Cuando la insuficiencia renal est bien establecida (clearance de creatinina menor
a 30 ml/min) no se deberan utilizar SU y se debera utilizar insulina. Si bien la clorpropamida es una
SU que cada vez se usa menos, se deber tener mucha precaucin si se administra esta droga debido a su
larga vida media, su tendencia a la acumulacin en pacientes con compromiso de la funcin renal y en
los ancianos y su mayor riesgo de provocar hipoglucemia.

Las SU estn contraindicadas en forma absoluta como nico tratamiento en la DBT tipo 1 no
controlada o la DBT secundaria a insuficiencia pancretica con acidosis o coma. Tampoco pueden
utilizarse en cuadros de estrs, traumatismos severos, infecciones graves, cirugas mayores,
hiperalimentacin enteral o parenteral o antecedentes de hipersensibilidad a sulfodrogas. No se
recomienda su uso en el embarazo ni en la lactancia (pese a que no existen estudios adecuados en
humanos y a que no haya evidencia de riesgo en los estudios hechos en animales). El uso de las SU en
las hepato y nefropatas y en los pacientes con prdida de peso es una contraindicacin relativa.

Las SU interaccionan con muchos medicamentos: 1) Aumentan la accin de las SU y, por lo tanto,
tienden a la hipoglucemia: la ingesta aguda de alcohol, los antiinflamatorios no esteroideos, los
betabloqueantes, los anticoagulantes orales, el cotrimoxazol y otras sulfonamidas, el cloranfenicol, el
probenecid, el clofibrate, el bezafibrate, los antidepresivos tricclicos y los antifngicos; 2) Disminuyen
la accin de las SU y, por lo tanto, tienden a la hiperglucemia: la ingesta crnica de alcohol, las

9
tiazidas, la furosemida, el propranolol, los corticoides, los anticonceptivos orales, los estrgenos, los
simpaticomimticos (drogas en gotas nasales,

9
anfetaminas), hormonas tiroideas, bloqueantes clcicos, rifampicina, isoniazida, miconazol, cido nicotnico,
fenotiazinas, difenilhidantona y acetazolamida.

Las dosis y los nombres comerciales de las SU son: Glibenclamida: Dosis diaria inicial (DI): 2.5 a 5
mg. Dosis diaria promedio (DP): 10 a 15 mg. Dosis diaria mxima (DM): 20 mg por da. GARDOTON,
envase por 30 comprimidos de 5 mg, $4 y por 60 comprimidos, $8; GLIDANIL, envase por 60
comprimidos de 5 mg, $17; EUGLUCON, envase por 60 comprimidos de 5 mg, $25. Glipizida: DI: 2.5
mg; DP: 10 mg; DM: 20 mg. MINODIAB, envase por 30 comprimidos de 5 mg, $17 y por 90
comprimidos, $52. Glicazida: DI: 80 mg; DP: 160 mg; DM: 320 mg. AGLUCIDE, envase por 30
comprimidos de 80 mg, $12 y por 60 comprimidos,
$31; UNAVA, envase por 20 comprimidos de 80 mg, $14 y por 60 comprimidos, $37; DIAMICRON,
envase por 30 comprimidos de 80 mg, $20. Glimepirida: DI: 1 a 4 mg. DP: 2 a 4 mg. DM: 8 mg.
ISLOPIR, envase por 30 comprimidos de 2 mg, $30; por 60 comprimidos de 2 mg, $58 y envase por 30
comprimidos de 4 mg, $58.

En la prctica, la SU ms utilizada en la mayora de los pacientes es la glibenclamida (DI = 2.5 a 5

mg, DP = 10 mg, DM = 20 mg) mientras que en los pacientes con insuficiencia renal leve debe
usarse glipizida o glicazida.

c) Insulina

La insulina es una hormona anablica (forma nuevas estructuras) que principalmente estimula la
sntesis, a partir de la glucosa, de los siguientes compuestos: glucgeno (glucogenognesis), lpidos
(lipognesis) y protenas. A su vez, inhibe la degradacin (catabolismo) de estos tres compuestos y, por
consiguiente, la formacin del producto catablico final de todos ellos: los cuerpos cetnicos.

Un individuo normal secreta entre 20 y 40 U (unidades) de insulina por da (0.2-0.5 U/Kg/da). La

mitad, corresponde a la secrecin basal y, la otra mitad, a la secrecin en respuesta a las comidas.

Existen insulinas de origen bovino, porcino y humano. En principio, puede utilizarse cualquiera de las
tres, pero debido a que la humana tiene menor antigenicidad se prefiere su uso en las siguientes situaciones:
embarazo, alergia a la insulina animal, principiantes de la terapia con insulina y uso intermitente.

La dosis de insulina es de 0.6-0.7 U/Kg/da (rango entre 0.2 a 1 U/Kg/da). Los pacientes que
requieren menos de 0.5 U/Kg/da tienen, por lo general, secrecin endgena de insulina. Los
obesos tienen mayores requerimientos de insulina debido a la resistencia de los tejidos perifricos
(pueden requerir hasta 2 U/Kg/da).

La insulina se clasifica, segn la duracin de accin, en:

a) Cristalina (tambin conocida como rpida o corriente). Es de accin rpida (comienza a actuar a los
30 a 60 minutos), tiene su efecto mximo a las 2 a 4 horas y el efecto dura 5 a 8 hs. Se administra por
va subcutnea (SC), intramuscular (IM) o endovenosa (EV) en bomba o en infusin continua (la va
EV solo se utiliza en situaciones de emergencia). Tiene indicacin precisa en las siguientes situaciones:
coma hiperglucmico no cetsico, cetoacidosis DBT y perioperatorio en DBT tipo 1 y 2. Nombres
comerciales: ACTRAPID BV 40 UI (es de origen bovino): frasco ampolla de 10 ml (40 UI por ml), $7;
ACTRAPID HM 100: frasco ampolla de 10 ml (100 UI por ml), $70.
b) NPH (tambin conocida como intermedia). Es la insulina ms utilizada. Es de accin intermedia
(comienza a actuar entre la hora y las dos horas de su aplicacin), tiene su efecto mximo a las 6 a 12
horas y el efecto dura 16 a 24 hs. Se usa por va SC, antes de las principales comidas. Nombres
comerciales: INSULATARD HM 40 UI (de origen ftumano): Frasco ampolla de 10 ml (40 UI por ml), $24;
BETASINT 40 UI (de origen porcino): Frasco ampolla de 10 ml (40 UI por ml), $15; INSULATARD BV 40
UI (de origen bovino): Frasco ampolla de 10 ml (40 UI por ml), $10.

c) Lenta (tambin conocida como semilenta o ultralenta). Es de accin intermedia (comienza a actuar
entre la hora y las dos horas de su aplicacin), tiene su efecto mximo a las 8 a 14 horas y el efecto dura
18 a 24 hs. Se usa por va SC.

Existe otra insulina de accin prolongada, pero tiende a no utilizarse porque la larga vida media
hace difcil su dosificacin, tardando varios das en lograr una concentracin srica estable.

Los tiempos de accin y duracin mencionados son los generales. Sin embargo, hay que tener en
cuenta que existe una amplia variabilidad interindividual en la cintica de accin de la insulina. El pico
de hipoglucemia puede variar en un 50% en diferentes pacientes; gran parte de estas diferencias se
deben a la absorcin SC, sobre todo con la insulina NPH. La mezcla de insulina cristalina y NPH no
altera las caractersticas de la primera; en cambio, si se mezcla cristalina con lenta se reduce la
disponibilidad de la cristalina.

Las insulinas se clasifican segn su duracin de accin. En la Argentina, las ms utilizadas son la
cristalina y la NPH.

La degradacin de la insulina se realiza en el hgado, rin, msculo y tejido celular subcutneo. La

insuficiencia renal disminuye a tal punto la degradacin que los requerimientos de insulina disminuyen.

Presentacin y forma de aplicacin: la insulina viene en un frasco ampolla de vidrio, con tapn de
goma, que tiene 10 ml de capacidad. Hay frascos de 40, 80 y 100 UI (unidades internacionales) por ml.
El frasco debe guardarse en un lugar fresco, lejos de la luz, o en la heladera (debe retirarse 15 a 20
minutos antes de usarlo). No se debe guardar el frasco en el freezer o en el congelador. Antes de usarse, el
frasco debe agitarse lentamente, frotndolo con las dos manos para que tome mayor temperatura. Luego de
que se forme el precipitado observar que el polvillo blanco quede en el fondo del frasco y NO
suspendido. Mirar siempre la fecha de vencimiento y la concentracin. Aplicar por va SC en la regin
abdominal, en la cara externa del deltoides, en la mitad superior de los glteos o en la cara anterior y
externa de los muslos. Deben utilizarse jeringuillas de insulina de 40, 80 100 UI/ ml segn la
concentracin del frasco y agujas cortas y finas para uso SC: 10/5 15/5. Por ejemplo: imaginemos que
un paciente tiene que aplicarse 8 UI antes de cenar. Le indicamos entonces que compre un frasco de
insulina de 40 UI/ml y una jeringuilla de 40. En la jeringuilla est indicado el volumen que hay que
cargar para que represente las UI necesarias, por lo que, en este caso, el paciente deber llenar la
jeringuilla hasta el nmero 8. En principio, las jeringuillas son descartables, pero se pueden reutilizar.

Cuando le explicamos al paciente la forma de administracin de la insulina, deberamos

imaginarnos cada paso como si lo tuviramos que hacer nosotros mismos: lavarse las manos con
agua y jabn, agitar el frasco suavemente, cargar la jeringuilla con la misma cantidad de aire que la
dosis de insulina que se quiere inyectar, pasar alcohol por la goma del frasco y pincharla, introducir
el aire aspirando luego la dosis de insulina deseada, retirar la aguja y la jeringuilla del frasco,
eliminar las burbujas con un golpe seco del ndice sobre la jeringuilla, pinchar la piel, en la regin
elegida, a 90, aspirar para cerciorarse de que no estamos en un vaso sanguneo, inyectar la insulina,
retirar la aguja y la jeringuilla y frotar la piel con alcohol.

9
Las principales complicaciones o efectos adversos de la terapia insulnica son: a) Hipoglucemia: es una de
las complicaciones ms frecuentes. Se presenta con o sin sntomas. Las manifestaciones leves son muy
frecuentes mientras que las graves son menos frecuentes (cuanto ms agresivo es el esquema de
insulinizacin ms frecuente la hipoglucemia). En diferentes estudios se determin que el 2.3% de los
DBT tipo 2 que reciban insulina tuvieron uno o ms episodios graves de hipoglucemia luego de 10 aos
de seguimiento y el 36% tuvo sntomas ms leves. La educacin del paciente acerca de los sntomas de
hipoglucemia evita que ocurran cuadros severos. Se recomienda llevar un cartel de identificacin y tener
siempre a mano caramelos o pastillas por si se presentan sntomas de hipoglucemia; b) Ganancia de peso:
el uso de insulina favorece el aumento de la grasa en el tronco, lo que determina una ganancia de peso de
3 a 5 kilos. El aumento est relacionado con la dosis promedio empleada. Es un efecto adverso
preocupante ya que empeora el riesgo coronario y aumenta la resistencia perifrica a la insulina; c)
Otros: alergia (casi no se observa si se utiliza insulina humana), lipodistrofia, edemas y resistencia
inmunolgica. La alergia no se observa si se utiliza insulina humana.

La hipoglucemia es un efecto adverso muy frecuente en los pacientes que utilizan insulina. Por lo
tanto, todos deben estar educados para reconocer los sntomas y comer rpidamente algo (una
manzana, un caramelo, o cualquier cosa dulce). La mejor forma de evitar la hipoglucemia es comer
bien despus de aplicarse la dosis y no saltearse comidas. La ganancia de peso tambin es un
efecto adverso frecuente en los pacientes que usan insulina.

Los esquemas ms habituales de aplicacin de la insulina son los siguientes:

Insulina bed-time (bed-time significa a la hora de irse a la cama, pero en realidad es ms prctico
usarlo antes de cenar): es un esquema sencillo que puede ser manejado sin dificultades por el mdico
de familia. Se indica una sola dosis de insulina NPH (accin intermedia) antes de la cena. El objetivo es
alcanzar el control matinal.

Terapia insulnica convencional: lo habitual es comenzar con 20-40 UI de insulina NPH antes del
desayuno y variar la dosis de acuerdo al perfil glucmico y a la presencia o no de cetonuria. El ajuste
de la dosis se hace variando un 5 a 10% de la dosis diaria cada 2 3 das (ms o menos 2 a 4 UI por
vez). Habitualmente, este esquema es manejado por el especialista.

Terapia insulnica intensificada, con o sin bomba de infusin continua: este tipo de terapia es
manejada exclusivamente por el especialista y consiste en la aplicacin de ms de dos inyecciones
diarias de insulina, automonitoreo repetido, ajustes de dosis de acuerdo a la glucemia, ejercicios e
ingestas y gran esfuerzo en educacin diabetolgica.

d) Otros hipoglucemiantes orales

Metiglinidas: la principal droga de este grupo es la repaglinida. Su uso fue aprobado en 1998 por la
FDA (Food and Drugs Administration). Es un derivado del cido benzoico que aumenta la secrecin
de insulina, pero no est relacionada con las SU. No altera el perfil lipdico. Tiene una rpida absorcin
intestinal y una vida media menor a una hora. Se metaboliza en forma completa por el hgado, por lo
que es especialmente til en ancianos y pacientes con patologa renal. Su eficacia es similar a la de las
SU, esperndose que disminuya hasta 2 g% la hemoglobina glicosilada. Sus principales efectos
adversos son la hipoglucemia, el aumento de peso, la cefalea y los efectos gastrointestinales, como la
diarrea. Est contraindicada en el embarazo, la lactancia y la insuficiencia heptica. La DI (dosis inicial) es
de 0.5 mg a 4 mg, 3 veces al da y se aumenta cada semana hasta un mximo de 12 mg por da. La
droga debe administrarse 15 minutos antes de las comidas (si no se realiza la comida debera suspenderse
la toma). Nombre comercial: NOVONORM, envase por 30 comprimidos de 0.5 mg, $46, de 1 mg, $46,
envase por 90 comprimidos de 0.5 mg, $127, de 1 mg, $127; SESTRINE, envase por 90 comprimidos de
1 mg, $105. Otra droga de este grupo es la nateglinida (dosis usual de 60 a 180 mg/da).
Los nombres comerciales de la nateglinida son: STARLIX, envase por 48 comprimidos de 120 mg, $60.

Tiazolidinedionas: las principales drogas de este grupo son la troglitazona (ya retirada del mercado debido
a que hubo toxicidad heptica), la rosiglitazona y la pioglitazona. Actan aumentando la sensibilidad
a la insulina, logrando una mayor respuesta a la hormona en los rganos perifricos (hgado, msculo)
resultante en una mejor utilizacin celular de la glucosa. Disminuyen levemente la gluconeognesis. A
diferencia de las SU y las metiglinidas, estas drogas no aumentan la secrecin de insulina ni retardan la
absorcin de los hidratos de carbono (como la acarbosa). Sus principales efectos adversos son: edemas,
mareos, anemia dilucional, elevacin de las enzimas hepticas, ganancia de peso. El efecto adverso ms
grave es su potencial toxicidad heptica (caracterstica del grupo) por lo que se recomienda controlar la
TGP cada 2 meses durante el primer ao de tratamiento. Estn contraindicadas en los pacientes con:
insuficiencia heptica o elevacin marcada de las enzimas hepticas, anemia, insuficiencia cardaca,
embarazo y lactancia. La dosis de la rosiglitazona es de 2 a 4 mg/da, divididas en 1 2 tomas, DM = 8
mg/da (GLIMIDE, envase por 15 comprimidos de 4 mg, $53; por 30 comprimidos, $107; envase por 30
comprimidos de 8 mg, $107; AVANDIA, envase por 14 comprimidos de 4 mg, $55 y por 28
comprimidos, $110). La dosis de la pioglitazona es de 15 a 30 mg, una vez al da, DM = 45 mg
(PIOGLIT, envase por 15 comprimidos de 15 mg, $54, por 30 comprimidos, $108).

Acarbosa: es un inhibidor de la alfa glucosidasa intestinal y, por lo tanto, retarda la absorcin de los
carbohidratos, controlando la glucemia postprandial y compensando, en parte, el retraso de la
secrecin de insulina en los pacientes con DBT tipo 2 tratados con dieta sola o SU. Tiene un efecto leve
de disminucin de la resistencia perifrica a la insulina. Disminuye la hemoglobina glicosilada un 0.5 a
1%, a diferencia de las SU y biguanidas que lo hacen en un 1.5 a 2%. Es eficaz para disminuir la
concentracin srica de triglicridos. Si bien es una droga de segunda lnea, es particularmente efectiva
en los pacientes que tienen hiperglucemia postprandial significativa. Debido a su mecanismo de accin
no tiene riesgo de hipoglucemia. La DI es de 25 mg por comida (se indica con el primer bocado de las
dos comidas principales) y se aumenta gradualmente a 100 mg por comida hasta una DM de 300 mg
por da (GLUCOBAY, envase de 30 comprimidos de 50 mg, $9 y de 100 mg, $24). Los efectos adversos
ms comunes son gastrointestinales: gases, diarrea y distensin abdominal (debidos a la mala
absorcin de hidratos de carbono). Estos suelen limitar la adherencia al tratamiento. Las
contraindicaciones son: embarazo, lactancia, trastornos crnicos de la digestin y absorcin intestinal y
lceras del intestino grueso.

C o m e n t ar i o a ce rca d el t r a t am i en t o f ar m a co l g i co h i p o g l u c em i an t e

El uso de la medicacin hipoglucemiante es una herramienta muy importante en el manejo de la

DBT. Por su seguridad a largo plazo, su eficacia y su costo, creemos que el mdico de atencin
primaria debera conocer y estar ampliamente familiarizado con el uso de la metformina, las SU y la
insulina (drogas de primera lnea). La mayora de los pacientes tratados con estas drogas (solas o
combinadas) estarn bien controlados. Por lo general, la adherencia al tratamiento con SU o
metformina es muy buena mientras que con la insulina suele haber mayor resistencia inicial. Los
otros hipoglucemiantes (rosiglitazona, acarbosa, etc.), si bien son eficaces para reducir la glucosa,
son drogas nuevas, ms costosas, y no conocemos su seguridad a largo plazo. Por lo tanto,
deberan utilizarse solo como drogas de segunda lnea para el tratamiento de la DBT tipo 2,
recomendndose su uso cuando existen contraindicaciones para utilizar drogas de primera lnea o
las combinacin de las mismas.

9
E j e rc i t a c i n
Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o
ninguna opcin es vlida).
Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o
ninguna opcin es vlida).
Determine para cada enunciado cul es la
opcin correcta (slo una vlida).
a) Solo con la metformina
b) Solo con la glibenclamida
c) Con ambas
d) Con ninguna de ellas.
E
13 a) Hay evidencia contundente que demuestra que el
control estricto de la hiperglucemia disminuye la
morbilidad de la DBT.
b) Hay evidencia contundente que demuestra que el
control estricto de la hiperglucemia disminuye la
morbimortalidad macrovascular de la DBT.
c) Los pacientes DBT que adhieren en forma adecuada
al tratamiento no farmacolgico de la hiperglucemia
(TNFH) disminuyen el riesgo de sufrir un infarto agudo
de miocardio.
d) Los pacientes DBT que adhieren en forma
adecuada al tratamiento farmacolgico de la
hiperglucemia con sulfonilureas disminuyen el riesgo
de morir debido a un infarto agudo de miocardio.
14 a) Un valor de HbA1C menor a 6 g% indica que la
glucemia promedio de los 2 a 3 meses previos ha sido
normal.
b) Todos los DBT que no logran controlar en forma
adecuada su nivel de hiperglucemia tienen glucosuria.
c) Una vez abierto, el frasco de insulina solo puede
guardarse en la heladera.
d) Hay tratamientos farmacolgicos de la
hiperglucemia que pueden causar aumento de peso.
15 1) Disminuye la absorcin gastrointestinal de glucosa,
2) Estimula la secrecin de insulina,
3) Disminuye la morbilidad macrovascular,
4) Disminuye la morbilidad microvascular,
5) Debe tomarse por lo menos dos horas antes o
despus de las comidas,
6) La dosis inicial es de 1 g repartido en dos tomas diarias,
7) Puede indicarse una sola toma diaria,
8) El efecto adverso ms frecuente es la intolerancia
gastrointestinal,
9) Est contraindicada en los pacientes con lcera
gastroduodenal,
10) Puede causar hipoglucemia,
11) Es muy utilizada;
12) Es muy eficaz,
13) Est contraindicada en el embarazo,
14) Interacciona con muchos medicamentos,
15) La dosis inicial es de 80 mg en una nica dosis diaria,
16) Est contraindicada en los pacientes con
insuficiencia renal,
10
17) La dosis diaria promedio es de 15 mg en
una nica toma diaria.

10
5
M A N E J O D E L PA C I E N T E D I A B T I C O

En este contenido intentaremos describir cul debera ser la funcin del mdico de atencin primaria
en relacin con el manejo crnico de la DBT. Es decir, no desarrollamos aqu los cuadros agudos de
la DBT descompensada (cetoacidosis diabtica, etc.) y, por lo tanto, damos por sentado que estamos frente a
pacientes estables, que ya se saben DBT o a quienes se les acaba de diagnosticar la DBT y ante quienes
hay que tomar medidas teraputicas para disminuir la morbimortalidad a mediano o largo plazo de la
enfermedad. Por otra parte, queremos aclarar que este contenido est basado en el manejo del DBT tipo
2.

El mdico de familia puede hacerse cargo del manejo de los DBT tipo 2. Los DBT tipo 1 deberan ser
seguidos en forma conjunta con el especialista (endocrinlogo o diabetlogo).

La tarea de tratar y seguir a un paciente DBT durante largos aos no es sencilla. Como hemos visto, es
preciso integrar varias herramientas teraputicas que debern manejarse en forma conjunta y aplicarse en
un paciente que, por lo general, no se considera enfermo y que, por lo tanto, tendr una resistencia
natural a tratarse. Sin embargo, si bien manejar y seguir pacientes DBT representa un importante
desafo para el mdico general, se trata de una tarea muy gratificante que exige un vnculo muy
particular con el paciente. Afortunadamente, existe un recurso invalorable con el que contamos y que
debemos saber utilizar correctamente: el tiempo.

El manejo del paciente diabtico es artesanal. Contamos con varias herramientas teraputicas que
debemos utilizar y con un paciente, por lo general asintomtico (que, por consiguiente, se
considera sano), que deber ir adaptndose lentamente a las indicaciones del mdico: cambios en
el estilo de vida, uso de medicacin, controles, etc. Hay que tener en cuenta que el objetivo del
tratamiento de la DBT es disminuir su morbimortalidad a largo plazo y que, por lo tanto, el manejo
adecuado de los tiempos es fundamental. La idea que queremos desarrollar es que no se puede
hacer todo a la vez, que el mdico tiene que darse tiempo y darle tiempo al paciente para que pueda
ir aprendiendo lo que hay que hacer e incorporando la informacin de manera de llegar a la mayor
autonoma posible en el manejo de su enfermedad.

Ahora bien, para sistematizar este contenido, lo hemos estructurado en los siguientes tems: a)
Evaluacin y manejo inicial ante el diagnstico de DBT o ante la atencin de un nuevo paciente DBT, b)
Manejo integral y metas del tratamiento, c) Manejo especfico del tratamiento hipoglucemiante, d)
Seguimiento.

Recordamos que si bien gran parte de las conductas mencionadas a continuacin son similares para el
manejo de la DBT tipo 1 y tipo 2, de aqu en adelante damos por sentado que nos estamos refiriendo
solo a pacientes con DBT tipo 2.

a ) E v a l u a ci n y m a n e jo i n i c i a l an t e e l d i ag n s t i c o d e D B T o a n t e l a
a t e n ci n d e u n n u e v o p ac i en t e D B T

10
Cuando un mdico de familia comienza a tratar un paciente DBT debe tomarse las cosas con calma. Es
muy importante contar con tiempo para conocer al paciente (en lo posible, tambin a su familia) e
indagar cules son sus conocimientos bsicos (fantasas, temores, mitos, etc.) acerca de la enfermedad. El
desafo inicial es cmo

10
hacer para explicarle las implicancias del diagnstico y del tratamiento sin atemorizarlo, pero sin
minimizar su importancia. En las primeras consultas el mdico har dos tareas a la vez: completar la
evaluacin si an no se ha completado (evaluacin inicial) y comenzar con algunas indicaciones (manejo
inicial).

En la evaluacin inicial de un paciente DBT deber hacerse hincapi en aquellos aspectos que ms
nos interesan para el manejo integral de la enfermedad. La idea es, en lo posible, completar esta
evaluacin dentro de las dos o tres primeras consultas, para ir hacindonos una idea de qu tipo
de paciente tenemos delante.

Los puntos importantes a evaluar mediante el interrogatorio son: 1) Indagar si realiza o no AF, qu
tipo de AF realiza y qu predisposicin tiene para hacerla; 2) Conocer cmo es su alimentacin; 3)
Indagar qu sabe el paciente acerca de la DBT; 4) Indagar sobre uso de tabaco; 5) Indagar sobre
posibles sntomas relacionados con la enfermedad: enfermedad coronaria, enfermedad
cerebrovascular, disfuncin erctil, sntomas de hiperglucemia, etc.; 6) Indagar sobre antecedentes y
resultados de otros tratamientos (para la DBT, para la obesidad, etc.). Los puntos importantes a evaluar
mediante el examen fsico son: 1) Toma de la TA; 2) Registro del peso y del ndice de masa corporal; 3)
Rastreo de NPTDBT (examen fsico de los pies, prueba del diapasn, monofilamento) y 4) Rastreo de
RNPDBT (solicitar un fondo de ojo realizado por un oftalmlogo). Los puntos importantes a evaluar
mediante estudios complementarios son: 1) Anlisis de sangre solicitando: glucemia en ayunas (GA),
hemoglobina glicosilada (HbA1c), LDL, HDL, TG y creatinina (es importante conocer la funcin renal
ya que determina qu tipo de medicacin hipoglucemiante podr utilizarse eventualmente), 2)
Anlisis de orina para buscar glucosuria y proteinuria y, si no hay proteinuria, solicitar dosaje de
microalbuminuria (rastreo de NFPDBT) y 3) ECG: es importante tener un ECG basal de todo paciente
DBT ya que el riesgo de enfermedad coronaria en ellos es elevado y su hallazgo modifica la conducta
teraputica.

En el manejo inicial del paciente DBT deber hacerse hincapi en la herramienta teraputica ms
importante en la DBT: la educacin. Si el paciente no comprende por qu debe tratarse y
controlarse y cmo debe hacerlo no habr forma de garantizar un tratamiento adecuado.

Una vez que se le explica al paciente (y a su familia) qu es la DBT y por qu es tan importante tratarla,
la primer informacin educativa que debe recibir el paciente est relacionada con la importancia
fundamental de la AF y el PA en el manejo de la enfermedad. Obviamente, las indicaciones debern ser
individualizadas pero, en trminos generales, todo paciente debera comprender y aceptar, luego de
las primeras consultas, la importancia de la AF y el PA, e incorporarlos a su vida cotidiana. Lo ideal es
que el paciente camine, trote, ande en bicicleta, haga remo, natacin o cualquier otro deporte, por lo
menos 3 a 4 veces por semana, durante 30 a 60 minutos y que haga 4 comidas en las que deber comer
poca cantidad de alimentos (COLAMI). Ambas indicaciones deberan escribirse como si se extendiera una
receta.

El manejo inicial de un paciente diabtico se basa en comenzar a trabajar sobre los tres pilares
del tratamiento: educacin, AF y PA. En la prctica, la adherencia a la AF es uno de los mejores
indicadores pronsticos de la enfermedad.

La evaluacin inicial y el manejo inicial forman parte de un proceso que debe comenzar en las
primeras consultas; sin prisa, pero sin pausa. La idea es que luego de tres o cuatro consultas el mdico
tenga una idea del riesgo cardiovascular global del paciente y de la capacidad de respuesta a las
indicaciones generales del mdico. No es lo mismo cmo deber encararse el tratamiento de un DBT con
mltiples FRC que otro cuyo nico
dato positivo es la hiperglucemia. Tampoco es lo mismo cmo encararemos el manejo de un DBT que
rpidamente se adhiere a la indicacin de realizar AF y al PA que otro que vuelve luego de un ao de
la primer consulta. En los pacientes excedidos de peso (que son la mayora de los DBT tipo 2, el
descenso de peso es un parmetro objetivo muy til para verificar la adherencia al tratamiento).
Tambin en esta etapa es importante que el mdico tenga en cuenta y comience a utilizar los recursos
con los que cuenta para ayudar en el manejo: personal de enfermera, asistente social, grupos de
autoayuda, material grfico, etc.

b ) M a n e jo i n t eg r a l y m e ta s d el t r a ta m i en t o

Luego de las primeras consultas el mdico ya se ha hecho una idea (que luego podr ir cambiando) de
cmo es el paciente (evaluacin inicial) y cmo responde a las indicaciones bsicas (manejo inicial). La
idea es que, poco a poco, habr que ir incorporando nuevos objetivos o metas; tambin sin prisa, pero
sin pausa. Por supuesto, sin un orden pautado, pero es imprescindible trabajar con metas; no importa
si no se cumplen, lo que importa es que tanto el mdico como el paciente sepan que el tratamiento
tiene un objetivo y que existe un concepto de control.

Las metas del tratamiento de la DBT son las siguientes: a) Que el paciente realice AF; b) Que siga
un PA adecuado; c) Que conozca la enfermedad y sepa cmo controlarla (educacin); d) Que
maneje valores promedio de TA menores a 130/80 mmHg (recordar la importancia del uso de
enalapril en los hipertensos); e) Que maneje un valor promedio de LDL menor a 100 mg/dl y de HDL
mayor a 45 mg/dl (se considera que el control es inadecuado si estos valores son mayores a 130
mg/dl y menores a 35 mg/dl respectivamente); f) Que no fume; g) Que tenga un peso adecuado. Es
decir, un ndice de masa corporal o body mass index (BMI) menor a 24 en las mujeres y a 25 en los
varones; h) Que reciba 75 a 325 mg diarios de AAS si tiene enfermedad cardiovascular establecida
o es mayor de 40 aos y tiene otro FRC adems de la DBT; i) Que reciba enalapril (y/o BRAII) si
tiene microalbuminuria y/o pro- teinuria; j) Que reciba un adecuado tratamiento oftalmolgico si
presenta RNPDBT; k) Que se le provea una educacin y cuidado especial si presenta NPTDBT; l)
Que reciba 10 mg de enalapril si tiene ms de 55 aos y tiene otro FRC adems de la DBT
(independientemente de la presencia de HTA y/o microalbuminuria); m) Que maneje los
siguientes valores relacionados con el control de la hiperglucemia: 1) GA entre 90 a 130 mg/dl
(se considera que el control es inadecuado si la GA es mayor a 150 mg/dl); 2) Glucemia a la hora de
dormir entre 110 y 150 mg/dl; 3) Hemoglobina glicosilada (HbA1c) menor a 7 g% (el valor normal es
menor a 6 g% y se considera que el control es inadecuado si la HbA1c es mayor a 8 g%) y 4)
Glucosuria menor a 0.5 mg/dl (lo normal es que no haya glucosuria). Las metas relacionadas con el
control de la glucemia deberan ser ms laxas en los ancianos y en aquellos con enfermedad
cerebrovascular ya que estos pacientes tienen mayor riesgo de hipoglucemia y de presentar efectos
adversos con la medicacin hipoglucemiante.

Como puede observarse, las metas son extensas, pero no imposibles de cumplir. Es importante
destacar que no necesariamente podrn cumplirse todas; sin embargo, nos pareci importante
enunciarlas de esta forma para que el alumno reconozca que cada una de ellas tiene un valor en s
misma. En otras palabras, el manejo integral de la DBT no puede limitarse al control de la
hiperglucemia sino que debe abarcar todos los factores que determinan un aumento de la
morbimortalidad cardiovascular. La imagen que queremos transmitir es la de un trabajo en abanico, es
decir, el mdico deber ir tomando decisiones simultneas en relacin con mltiples variables, como el
control del peso, la TA, los lpidos, el tabaquismo, la hiperglucemia, etc. A veces, decidir ocuparse
ms de una, otras, ms de otra, pero siempre con una meta: llegar al mximo control posible de la
enfermedad y que este sea aceptado por el paciente. Por ejemplo, ante un paciente DBT que fuma y es

10
hipertenso, la estrategia inicial elegida por el mdico podra ser dedicarse en primera instancia a
ayudarlo a dejar de fumar y a controlar la hipertensin y podra perfectamente dejar el control de la
hiperglucemia para

10
ms adelante. Debemos convencernos de que este mdico, de esta forma, est tratando la DBT y que
si logra la abstinencia tabquica y el control de la HTA habr ayudado mucho ms al paciente a
disminuir la morbimortalidad de la enfermedad que si se hubiera dedicado slo a tratar el control
estricto de la glucemia. En la prctica, sin embargo, para la mayora de los mdicos este tipo de
abordaje es contracultural, pero ya es hora de cambiarlo.

El manejo integral de la DBT implica evaluar y controlar el cumplimiento de cada una de las metas
mencionadas. Obviamente, los tiempos son laxos y no es imprescindible hacer todo a la vez. La
idea es que el mdico tenga en la historia clnica un sistema de recordatorio para reconocer los
puntos tratados y los que an merecen evaluacin y/o manejo. En todos los casos, el mdico deber
negociar con el paciente y su familia las metas individuales. Es decir, deber individualizar el
tratamiento segn la motivacin, la capacidad de comprensin, la educacin, los deseos, los recursos
y las caractersticas de cada paciente, prestando cuidadosa atencin a las influencias psicosociales
y a las tcnicas de modificacin de conductas.

c ) M an e j o es p e c f i co d el t r at am i en t o h i p o g l u c em i an t e

El control de la hiperglucemia representa solo una de las tantas metas en el manejo de la DBT. Como
concepto bsico, debemos recordar que el principal objetivo debera ser el de lograr las metas relacionadas
con la glucemia (ver arriba) mediante la implementacin de un programa adecuado de AF, un PA y la
consecuente reduccin del peso de los DBT con sobrepeso (que son la mayora).

En el manejo de la hiperglucemia, el tratamiento farmacolgico solo debera incorporarse cuando

no se logra alcanzar la meta deseada mediante la AF, el PA y el descenso de peso.

Ahora bien. Qu efectividad puedo esperar de la AF y del PA? Qu paciente adherir a una
estrategia de manejo exclusivo con AF y PA? Esas son las tpicas preguntas que nos hacemos
cotidianamente quienes atendemos estos pacientes. La respuesta es la siguiente: no hay reglas fijas. Por
lo general, cuanto ms altos son los valores iniciales de GA ms difcil ser lograr el control sin un
tratamiento farmacolgico; sin embargo, hay muchos pacientes que manejan valores muy altos de GA y
que luego de recibir educacin adecuada, realizar AF, seguir un PA y descender de peso (si estaban
excedidos) logran manejar valores normales, mientras que hay otros que manejan valores iniciales ms bajos
de glucemia y no logran modificarlos con dichas medidas. En principio, ms all de lo que el paciente
quiera o pueda hacer, es importante que el mdico crea y est convencido de lo siguiente: el poder del
tratamiento no farmacolgico de la hiperglucemia (TNFH) para controlar la hiperglucemia es enorme,
el problema es cmo mantenerlo en el tiempo.

Una de las tareas ms importantes del mdico es educar al paciente en relacin con la importancia
y la efectividad del TNFH para lograr el descenso de la glucemia. Nuestra recomendacin es iniciar
SIEMPRE el tratamiento hipoglucemiante de la DBT tipo 2 solo con medidas no farmacolgicas
(TNFH). Los pacientes que comprenden las implicancias de la DBT en cuanto a su morbimortalidad
a largo plazo, adhieren a un programa de AF, un PA, descienden de peso si estaban excedidos y
luego comprueban que este esfuerzo se correlaciona con un descenso de la GA, la HbA1C y la
negativizacin de la glucosuria han logrado dar un paso fundamental en el manejo y el control de la
enfermedad.
Ahora bien. Las dos preguntas ms tpicas que surgen luego de este abordaje inicial son las siguientes: Hasta
cundo puedo esperar solo con TNFH? y Qu pasa a mediano plazo con los pacientes que solo se
manejan con TNFH? En cuanto a la primera, la recomendacin ms seguida es la de esperar entre un
mes y tres meses para agregarle una droga hipoglucemiante a un paciente que viene realizando TNFH
solamente y que no ha llegado a las metas (una forma prctica de evaluar la respuesta favorable es
comprobar que el paciente haya descendido un 5% de su peso corporal). En cuanto a la segunda, la
literatura internacional nos indica que solamente un 10% de los pacientes logra glucemias aceptables
(meta) a largo plazo manejndose en forma exclusiva con el TNFH. Sin embargo, en ambos casos no
hay reglas fijas. Lo importante es no dejar de lado el concepto de que ms all del uso de drogas, e
incluso del cumplimiento de las metas de glucemia con las mismas, la AF y el PA son fundamentales
para el pronstico de la enfermedad.

Una vez iniciado el TNFH se recomienda esperar entre uno y tres meses para instaurar un
tratamiento farmacolgico. Si bien el TNFH representa el pilar del tratamiento de la DBT solo el 10%
de los pacientes logra mantener las metas de glucemia nicamente con este tratamiento a largo
plazo. Sin embargo, como no hay reglas fijas, el manejo debe ser artesanal y basarse en el caso por
caso.

A continuacin, describimos una estrategia de manejo farmacolgico que puede utilizarse en

pacientes estables luego de uno a tres meses de haber iniciado TNFH y de no haber llegado a las
metas (se excluyen de estas recomendaciones los pacientes inestables, con acelerada prdida de peso o
con criterios clnicos de falla de clula beta ya que en estos casos debe utilizarse insulina como
monoterapia inicial).

El primer paso en el tratamiento farmacolgico consiste en indicar una sola droga (monoterapia)
con el objeto de controlar la hiperglucemia (llegar a las metas).

La eleccin de la droga para iniciar la monoterapia depende, bsicamente, del peso del paciente y de la
presencia de dislipemia. La metformina es la droga de eleccin en los pacientes obesos y en aquellos
con dislipemia (dosis inicial = 1 g/da, repartidos en 500 mg con el almuerzo y 500 mg con la cena). Las
SU son de eleccin en los pacientes con peso normal. Sin embargo, esto no es taxativo y ambas pueden
usarse como monoterapia inicial en ambos casos. Antes de indicar una SU es importante conocer la
funcin renal ya que si la creatinina es normal debe usarse glibenclamida (DI = 5 mg/da, en una nica
toma diaria 30 minutos antes del almuerzo) y si la creatinina es elevada (entre 30 y 60 ml/min de
clearence) debe usarse glipicida (DI = 2.5 mg) o gliclazida (DI = 80 mg). Si el clearence de creatinina es
menor a 30 ml/min debe usarse insulina.

En los pacientes con un BMI mayor o igual a 27 la droga de eleccin para comenzar la monoterapia
es la metformina, mientras que en aquellos con BMI menor a 27 la droga de eleccin es la SU. En
este ltimo grupo (pacientes con BMI menor a 27) si la GA es mayor a 270 mg% la droga de
eleccin para comenzar la monoterapia es la insulina.

Una vez comenzado el tratamiento farmacolgico se debe controlar al paciente cada 2 semanas con GA
y/o ensearle a realizar el automonitoreo (ver luego). Si la GA sigue elevada se va aumentando
rpidamente la dosis de la droga utilizada (la metformina de a 500 mg y la glibenclamida de a 5 mg).
La tendencia actual es llegar solo hasta la dosis media (1500 mg para la metformina de accin rpida en
3 tomas de 500 mg o 1700 mg si se usa metformina AP en dos tomas de 850 mg) y 10 a 15 mg para la

10
glibenclamida (cuando se usa ms de 10 mg/ da se debe dar en dos o tres tomas diarias) e instaurar un
tratamiento combinado con dos hipoglucemiantes orales, sin llegar a utilizar dosis mximas de una droga.

10
 El segundo paso en el manejo farmacolgico de la hiperglucemia consiste en el tratamiento
combinado con dos hipoglucemiantes orales.

El tratamiento combinado ms utilizado es la asociacin de metformina y SU. Tambin pueden

asociarse los nuevos hipoglucemiantes orales, pero el tratamiento se hace mucho ms caro. Por lo
general, se recomienda comenzar con el tratamiento combinado si luego de tres meses de monoterapia
ms TNFH no se logra llegar a las metas (o al menos acercarse).

En los ltimos aos, existe una tendencia a asociar una segunda droga antes de llegar a las dosis
mximas de la primera. La probabilidad de control adecuado con monoterapia es aproximadamente
la mitad que con la asociacin de drogas y disminuye con el tiempo de duracin de la DBT, con la
obesidad y con la inadecuada adherencia del paciente al tratamiento. La mayor eficacia teraputica
se logra con las dosis medias mientras que las dosis mximas solo agregan un leve beneficio a
cuenta de mayores efectos adversos. Existen muchas opciones para combinar los tratamientos con
agentes orales. Sin embargo, consideramos que las nicas que debe manejar correctamente el
mdico de atencin primaria son las SU, la metformina y la insulina bed time.

Si luego de tres meses de tratamiento combinado con dos hipoglucemiantes orales no se logra llegar a
las metas se recomienda agregar insulina bed-time (tercer paso). El principal objetivo de la terapia
insulnica es corregir la hiperglucemia de ayuno, lo que favorece la respuesta a los hipoglucemiantes orales.
La dosis nocturna (recordar que es antes de cenar y no antes de dormir) de insulina en el tratamiento
asociado a otros hipoglucemiantes orales es de 0.1 a 0.5 UI/kg de peso ideal. Es importante recordar
que en los DBT tipo 2 el tratamiento con insulina no es superior al por va oral.

Si luego de los tres pasos mencionados no se logra llegar a las metas se recomienda consultar con un
especialista, quien podr agregar un tercer agente oral o utilizar un rgimen de insulina mixta dividida.

Seguimiento

El seguimiento del tratamiento hipoglucemiante una vez logradas las metas es artesanal. Por lo
gen- eral, consiste en una combinacin de controles pedidos por el mdico y en el automonitoreo.
En cuanto a los primeros, se recomienda solicitar una GA cada 2 a 4 semanas desde el comienzo
del tratamiento hasta llegar a la meta y en el paciente estable dosar la GA cada 3 meses y la HbA1C
cada 6 meses.

El automonitoreo (AM) es una herramienta muy til que permite el control del tratamiento
hipoglucemiante por parte del paciente. Proporciona un registro longitudinal del perfil glucmico,
permite tomar decisiones teraputicas da a da basadas en datos inmediatos, mejora el control de los
pacientes tratados con insulina y/ o medicacin oral, ayuda en el diagnstico y tratamiento de las
urgencias y en el diagnstico y control de las hipoglucemias (incluso asintomticas). Adems, es una
herramienta educativa y de aprendizaje que permite aumentar la comprensin de la DBT por parte de los
pacientes y sus familias.
 Los pacientes tratados con TNFH o con metformina (u otras drogas que no causan hipoglucemia)
no requieren pincharse el dedo y pueden usar el AM solo con tirillas de glucosuria (si hay
glucosuria esto indica que la glucemia est elevada) mientras que aquellos que reciben tratamiento
farmacolgico con drogas que causan hipoglucemia (bsicamente SU e insulina) deberan controlarse
con pinchazos en el dedo ya que adems de la hiperglucemia hay que buscar la presencia de
hipoglucemias asintomticas.

La frecuencia y la necesidad del AM no est definida claramente y es artesanal. El equipo de salud

(enfermeras, mdicos, personal entrenado) debe ensearle al paciente el AM y controlar la tcnica que
utiliza para el mismo. No podemos transcribir una receta de cocina de cmo indicarlo ya que esto
depende del tipo de paciente, del grado de compresin y de los recursos (las tirillas reactivas no son
baratas). Lo ideal es que los pacientes que inician un tratamiento farmacolgico que requiere AM se
pinchen el dedo una vez por da en diferentes horarios (en ayunas, antes y despus de las diferentes
comidas) y que luego puedan ir espacindolo hasta hacerlo en forma peridica segn las necesidades.
El objetivo del AM es que el equipo de salud tenga una idea ms precisa de qu ocurre con los niveles
de glucemia en el da a da para ajustar las dosis de los frmacos, indicar mejor el PA y la AF y que el
paciente vaya aprendiendo a hacer esto solo. Por ejemplo: los pacientes DBT entrenados suelen
controlarse (AM) por dos razones: a) En busca de una hipoglucemia cuando no se sienten bien (y si la
constatan se comen un caramelo) o b) En busca de una hiperglucemia importante cuando se
excedieron con una comida o no hicieron la AF que les corresponda o no tomaron la medicacin (y si
la constatan ajustan la dosis de los frmacos si estn correctamente entrenados o bien realizan AF o
bien se cuidan en la prxima comida). En los pacientes que utilizan insulina es til realizar un test pre-
cena para ajustar la dosis de NPH. Es importante aumentar la frecuencia del AM cuando se agrega una
medicacin o se modifica la preexistente y cuando sobrevienen enfermedades intercurrentes o estrs.

En resumen:
El AM es una herramienta muy til en el control del tratamiento hipoglucemiante. Deben quedar
claro tres conceptos: a) Su uso es recomendable en todos los pacientes DBT ya que permite hacer
ajustes ms estrechos sin esperar el control del laboratorio; b) Su uso no es imprescindible y
deber adaptarse a los recursos del paciente ya que las tirillas reactivas son muy caras; c) Los
pacientes que ms se benefician del AM son los que utilizan insulina. Si bien no podemos dar una
receta de cmo indicar el AM, lo ideal sera lo siguiente: 1) En pacientes bien controlados con
TNFH solo o con TNFH ms hipoglucemiantes que no causen hipoglucemia (el caso ms habitual
es la metformina): realizar AM con glucosuria postprandial 2 a 3 veces por semana; 2) En pacientes
bien controlados con drogas que producen hipoglucemia (bsicamente, SU y/o insulina bed-time):
un control diario con pinchazo en distintos horarios hasta conocer el patrn y luego en forma
peridica (lo que entendemos por peridica es muy variable ya que puede haber un paciente que
se maneja con 5 mg de glibenclamida por da en una sola toma diaria y que hace un AM una vez por
semana y otro que usa 15 mg de esa droga ms insulina bed-time y quiz requiera un AM ms
estrecho para hacer los ajustes y evitar la hipoglucemia); 3) En pacientes tratados solo con insulina:
realizar 4 a 5 controles diarios; 4) En pacientes mal controlados o en perodo de cambio y/o titulacin
de dosis: realizar AM en sangre en diferentes horarios; 5) Siempre realizar AM ante la presencia de
sntomas de hipoglucemia y reforzar el AM ante enfermedades agudas.

Otro aspecto importante del seguimiento es reforzar la educacin en cuanto a la presencia de signos de
hipoglucemia, sobre todo durante y despus de la AF. El paciente debe tener siempre caramelos a
mano para utilizarlos en caso de hipoglucemia, y debe evitar deshidratarse tomando fluidos extra
cuando realiza AF intensa o hace calor. Es til recomendarle que siempre lleve una carta de
identificacin que indique que es DBT.

10
 Todo paciente DBT tipo 2 que presenta sntomas de hiperglucemia (poliuria, polidipsia) pese a recibir
dosis mximas de hipoglucemiantes y tiene GA mayor a 270 mg% acompaada de cetonemia, cetonuria y/o
prdida de peso requiere la instauracin de un tratamiento con insulina (la dosis utilizada en este caso
es de 0.6 a 1 U/ kg/da). Estas caractersticas clnicas hacen diagnstico de fallo de la clula beta. Una
vez que el paciente se estabiliza (generalmente luego de 6 a 8 semanas de buen control) puede
indicarse el cambio a medicacin oral o reevaluarse la necesidad de continuar con insulina. El uso de
insulina permite un control ms estricto de la glucemia y revierte el crculo de glucotoxicidad (mayor
glucemia, mayor resistencia perifrica, menor sensibilidad de las clulas beta pancreticas, menor
secrecin de insulina, menor accin de las SU, mayor glucemia). La insulina tambin debe usarse ante
todo paciente inestable clnicamente (deshidratacin, hipovolemia), ante la presencia de cetonuria [esta
medicin debe solicitarse siempre que se sospechen sntomas de cetosis (nuseas, vmitos, dolor
abdominal), ante toda enfermedad aguda o estrs y durante el embarazo] y, menos frecuentemente, en
pacientes con pancreato o hepatopatas o con insuficiencia renal con clearance de creatinina menor de 30
ml/minuto.

C o m e n t ar i o a ce rc a d el m an e jo d e l a D B T g es t a ci o n a l

El manejo de la DBT gestacional corresponde al especialista. Algunos estudios han demostrado que el
control estricto de la glucemia durante el embarazo disminuye la incidencia de anomalas congnitas y de
macrosoma fetal. Los riesgos del control estricto de la glucemia durante el embarazo son:
hipoglucemias, bebs de bajo peso al nacer y peora de la retinopata diabtica.

C o m e n t ar i o ac e rca d e l o s p a ci e n te s D BT q u e h a n s u f r i d o u n i n f ar t o ag u d o d
e mi o c ard i o ( IA M )

Un trabajo publicado en la literatura demostr que el uso de insulina en los DBT que acaban de sufrir
un IAM disminuy considerablemente la morbimortalidad, por lo tanto sugerimos la consulta con el
especialista en estos pacientes para decidir la insulinizacin de los mismos.

C o m e n t ar i o a ce rc a d el t r a t am i en t o d e l a D B T t i p o 1

Antes hemos aclarado que el manejo de los DBT tipo 1 debera estar en manos del especialista (por lo
menos, en lo que atae al uso de la insulina y al control de la glucemia); sin embargo, nos parece
importante resumir algunos puntos con el objeto de que el mdico de atencin primaria conozca
ciertos aspectos del tratamiento actual de estos pacientes. Los objetivos del tratamiento de la DBT tipo
1 son: 1) Eliminar el estado catablico que puede conducir a la cetoacidosis, el coma y la muerte, 2)
Eliminar la cetonuria y 3) Lograr la normoglucemia pre y post prandial y la normalizacin de la HbA1C.
Todos estos objetivos exigen el uso de insulina como nico tratamiento hipoglucemiante. Los dos
primeros objetivos pueden lograrse con la terapia insulnica convencional mientras que el segundo
solo se logra con la terapia insulnica intensificada. Debido a que esta ltima se asocia con una menor
incidencia de complicaciones se le debera ofrecer a todos los DBT tipo 1 que puedan y quieran cumplir
las indicaciones. El paciente DBT tipo 1 y su familia deben aprender a: 1) Administrar insulina, 2)
Monitorizar glucosa en sangre y orina, 3) Medir cetonas en orina, 4) Seleccionar comidas y estimar
cantidades, 5) Prevenir y tratar las hipoglucemias y 6) Ajustar la insulina e ingestas de alimentos a
cambios en el patrn de ejercicios y dieta usual.
C o m e n t ar i o g e n er a l ac erc a d e l m a n ej o y el s eg u i m i e n to d e l a D B T t i
po 2

En la DBT tipo 2 la morbimortalidad relacionada con la enfermedad macrovascular es ms

frecuente (aproximadamente 20%) que la relacionada con la enfermedad microvascular
(aproximadamente 9%). Por lo tanto, el impacto clnico de la reduccin de eventos macrovasculares
es mucho mayor que el de la reduccin de los eventos microvasculares.

Este concepto es, probablemente, el ms importante en el manejo moderno de la DBT y tiene muchas
implicancias en la prctica ya que determina qu tareas que para muchos colegas no estn relacionadas
con el manejo especfico de la DBT (cese del tabaquismo, uso de aspirina en pacientes con FRC y
control de la HTA y la dislipemia) cobren mayor relevancia que el control de la hiperglucemia (tarea
considerada, clsicamente, como especfica del manejo de la DBT). Esto no significa que este ltimo punto
no sea relevante, pero es importante que el mdico comprenda que, hoy en da, no se puede decir que
un paciente DBT que fuma, o es dislipmico, o es hipertenso est controlado solo porque tiene
glucemias en rangos normales. Otro punto a considerar es que el control estricto de la hiperglucemia
en pacientes que no logran bajar de peso, que no hacen AF y no cumplen el PA suele requerir el uso de
2 3 drogas hipoglucemiantes, lo que implica un elevado costo para el paciente y para el sistema de
salud y una mayor exposicin a los efectos adversos de la medicacin (hipoglucemias y ganancia de
peso).

Una vez que el paciente DBT ha comenzado el tratamiento y est cumpliendo las metas negociadas
con l y su familia el seguimiento debera pautarse para que sea regular y peridico (por ejemplo:
cada tres a seis meses). En cada encuentro con el paciente, el mdico de familia debe aprovechar
para afianzar la educacin diabetolgica, evaluar cmo est realizando la AF y el PA, controlar el
peso, la TA, si fuma ofrecerle alternativas para dejar y, si tiene otro FRC, indicar IECA y/o BRAII si
tiene microalbuminuria, indicar AAS si es mayor de 40 aos y enalapril si es mayor de 55 aos.
Obviamente, los aspectos a controlar van a depender de los hallazgos detectados en la evaluacin
inicial de cada paciente, as como de los distintos tratamientos instaurados. En cuanto a los
lpidos, el seguimiento depende de los niveles iniciales. La mayora de los DBT tienen valores
mayores que las metas, por lo que requerirn tratamiento y seguimiento peridico (ver captulo de
Hipercolesterolemia) mientras que aquellos con valores ms bajos pueden controlarse
anualmente con dosaje de LDL, HDL y TG. En cuanto al seguimiento de la TA, hay DBT normotensos
que requieren solo controles peridicos mientras que los que tienen valores por encima de la meta
deben recibir medicacin y controlarse peridicamente (ver captulo de HTA). En cuanto al control y
seguimiento de la hiperglucemia y de su tratamiento ya hemos explicado ms arriba cules son
las pautas a seguir. Anualmente, en todos los DBT se recomienda realizar rastreo de NFPDBT
(dosaje de microalbuminuria/proteinuria y de creatinina), NPTDBT (examen fsico, diapasn y
monofilamento si se cuenta con uno) y RNPDBT (fondo de ojo realizado por el oftalmlogo).

El seguimiento de toda enfermedad crnica constituye un desafo para el mdico. La DBT no es la

excepcin a la regla. Muchos pacientes no vuelven nunca ms despus de que se les inform el
diagnstico, otros van comprometindose de a poco, otros se comprometen mucho al principio pero
luego pierden ese impulso inicial y comienzan a agobiarse con la idea de que el esfuerzo que estn
haciendo es para siempre. Lo ideal es de ir de a poco, ser flexible, pero no perder el horizonte.

10
 Es fundamental que el mdico de familia est atento a los primeros signos de cansancio en el
cumplimiento del tratamiento para, en esos casos, reforzar la importancia del control y del
seguimiento. Lo ideal es ser flexible y manejar dos metas: la ideal (son las que describimos) y la
posible o intermedia, que es la que puede manejar el paciente en los momentos malos. Esto estimula
al paciente a continuar pese a las dificultades y hace que se sienta ms acompaado por su mdico.

Una buena relacin mdico-paciente y el seguimiento longitudinal son imprescindibles para un

abordaje adecuado de la DBT. Cada paciente tendr sus tiempos para aceptar la enfermedad y comenzar un
tratamiento. Habr meses (o aos) buenos en cuanto a los cuidados, y otros malos. Un paciente
puede andar muy bien, haber logrado y mantenido todas las metas y luego de un evento desfavorable en
la esfera psicoafectiva, laboral o econmica puede caerse en picada en relacin con todas las metas
logradas. Otro punto importante es que las metas estn basadas en publicaciones y recomendaciones
realizadas en pases desarrollados en los que los costos para el paciente y para el sistema son otros. En
nuestra realidad cotidiana, las cosas no son tan sencillas ya que por ms que sabemos que nuestro
paciente diabtico con una LDL de 150 mg% debera recibir estatinas muchas veces ocurre que ni el
paciente ni el sistema puede pagar esa droga. Eso implica que los mdicos que trabajamos en dichos
pases debamos apelar a una constante creatividad, adaptndonos a realidades cambiantes. Las metas
y las normas publicadas solo deben servir de gua; lo importante es conocer la evidencia para tomar
decisiones correctas tanto ante el paciente individual (ejemplo a) cuanto a nivel gerencial (ejemplo b).
Ejemplo a) Si un paciente DBT con muy poco dinero que luego de haberse esforzado durante 6 meses
con un PA y AF para llegar a las metas tiene 150/95 mmHg de TA y 140 mg% de GA quiz la mejor
conducta sea dejar el tratamiento farmacolgico hipoglucemiante para ms adelante e iniciar un tratamiento
farmacolgico antihipertensivo. Ejemplo b) Si un gerente de un sistema de salud debe decidir, en base
a los recursos con los que cuenta para el manejo de la DBT, entre comprar rosiglitazona o sustitutos de
nicotina para el tratamiento antitabquico (ver PROFAM Tabaquismo y alcoholismo), obviamente,
debera optar por los segundos.

La mayora de los DBT tipo 2 pueden ser manejados por el mdico de familia. Sin embargo, el
seguimiento de algunos pacientes es complejo y muchas veces el mdico general se ve excedido por las
tareas. Lo ideal es contar con ayuda de un equipo multidisciplinario (grupos de educacin,
enfermeras especializadas, endocrinlogos, nutricionistas, etc.), pero esto no siempre es posible. El
mdico de familia debera consultar con el especialista u otro colega siempre que tenga dudas en el
manejo de un paciente. Por otra parte, existen situaciones particulares, como la presencia de
enfermedades intercurrentes o comrbidas que dificultan el manejo, la cetoacidosis diabtica, las
hipoglucemias recurrentes y el coma hiperosmolar que exigen la consulta en forma perentoria.

Ser diabtico es difcil ya que el tratamiento no consiste en tomar una pastilla y nada ms. Atender
pacientes diabticos tambin es difcil porque el mdico debe controlar mltiples variables en relacin
con la enfermedad. Esta tarea es especialmente compleja para el mdico de familia quien debe
ocuparse, adems de la DBT, de todos los aspectos que hacen a la salud del paciente. Por lo tanto,
el manejo debe ser flexible y artesanal. Toda decisin es vlida si integra los conocimientos
cientficos con el contexto en el que se mueve cada paciente.

Una estrategia muy til para el manejo y el seguimiento de los pacientes DBT es incorporarlos a
grupos de educacin diabetolgica. En estos grupos, los pacientes pueden compartir experiencias con otros
pacientes, lo que les permite encontrar apoyo en sus pares, aprenden a comer y reconocen la utilidad de
la actividad fsica (puede demostrarse en grupo cmo baja la glucemia despus de realizar AF).
Adems, se les ensea el PA de una forma divertida, utilizando juegos y medios visuales. Por ejemplo,
se utilizan tarjetas con dibujos o fotos de distintos alimentos que aportan 100 caloras y, de esta forma,

11
los pacientes pueden ver claramente que un trozo muy pequeo de manteca contiene las mismas
caloras que un plato lleno de lechuga.

11
 Los grupos de educacin diabetolgica representan una estrategia muy til para el manejo inicial y
sobre todo para el seguimiento de los pacientes DBT. Hay estudios que demuestran su utilidad para
disminuir la morbilidad de la enfermedad.

C o m e n t ar i o a ce rc a d e l a p re v e n ci n d e l a D BT t i p o 2

En los ltimos aos se publicaron varios trabajos que demostraron que en los individuos de riesgo
(pacientes con glucemia en ayunas alterada o tolerancia a la glucosa disminuida) la incidencia de DBT
tipo 2 puede prevenirse, o al menos retrasarse, mediante un programa de ejercicio aerbico durante media
hora, 5 veces por semana y un PA y, en menor medida, usando metformina.

E j e rc i t a c i n
Un mdico le acaba de hacer diagnstico de
16
DBT a un hombre de 60 aos que consult
por primera vez con ese mdico por un
control de salud y que estaba asintomtico
y no tena ningn antecedente patolgico.
Elegir las opciones correctas en relacin con
la conducta del mdico.
E
a) Asegurarse de que el paciente visite al oftalmlogo en
menos de un mes para realizar rastreo de RNPDBT.
b) Intentar, mediante dos o tres entrevistas, conocer
las ideas que tiene el paciente y su familia acerca de la
DBT.
c) Evaluar, mediante dos o tres entrevistas, el riesgo
cardiovascular del paciente.
d) Asegurarse de que el paciente realice, en menos de
un mes, las siguientes pruebas de laboratorio: HbA1C,
LDL, HDL, TG, creatinina, orina y dosaje de microalbu-
minuria.
e) Asegurarse de que el paciente comprenda, en las
primeras dos o tres entrevistas, la importancia de la AF
y del PA.
f) Explicarle cules son las metas del tratamiento y
asegurar que se cumplan en menos de tres meses.
g) Asegurarse de que el paciente comprenda, en las
primeras dos o tres entrevistas, todos los aspectos
relacionados con la educacin diabetolgica.

11
Luego de dos entrevistas en las que el
mdico complet la evaluacin inicial del
paciente de la pregunta anterior, los datos
relevantes son los siguientes: no hace ni le
gusta hacer AF, come de todo y a cualquier
hora, no tiene idea de qu se trata la DBT,
est ligeramente deprimido porque est
subempleado, tiene disfuncin erctil, fuma
10 cigarrillos por da y maneja los siguientes
valores: TA promedio = 120/70 mmHg, LDL =
170 mg%, HDL = 40 mg%,
BMI = 29, microalbuminuria = 5 mg/da, fondo
de ojo normal, GA = 160 mg%, HbA1C = 8.5
mg%, glucosuria positiva y creatinina = 1.1 mg
% (normal). Elija las opciones correctas (en
este caso correcto significa estar de
acuerdo) en relacin con el manejo de este
paciente. OJO. Tome cada enunciado en
forma individual y considere correcto si lo
que dice el enuncido es correcto aunque a su
juicio est incompleto e incorrecto si todo el
enunciado o una parte es incorrecto.
17 a) El mdico se dedica primero a indicar un PA cuya
base es que el paciente coma de todo, 4 veces por da,
poca cantidad cada vez, y que evite las grasas animales
y los monosacridos.
b) El mdico le indica en la segunda consulta 500 mg de
metformina en el almuerzo y 500 mg en la cena.
c) El mdico se dedica primero a tratar la disfuncin
erctil del paciente.
d) El mdico le explica al paciente que la mayora de los
pacientes logran controlar la hiperglucemia (llegar a la
meta) con el TNFH.
e) El mdico se dedica primero a indicarle al paciente
que camine una hora, tres veces por da.
f) El mdico se dedica primero a tratar de ayudar al
paciente a dejar de fumar.
g) El mdico se dedica primero a tratar la dislipemia del
paciente.
h) El mdico ha logrado controlar la hiperglucemia del
paciente con TNFH y 1 g de metformina. Ahora se dedica
a explicarle que el automonitoreo con tirillas reactivas
en sangre es imprescindible para el seguimiento.
i) El mdico se dedica primero a tratar la depresin del
paciente.
j) El mdico evala al paciente luego de 6 meses de
tratamiento de la DBT. La GA es de 120 mg%, no hay
glucosuria y la HbA1C es de 6.5 g%. El resto de los
parme- tros siguen iguales al momento de la evaluacin
inicial. El mdico le explica al paciente que su DBT est
controlada.
k) El mdico le indica 100 mg de aspirina en la segunda
consulta.
l) El mdico le indica, luego de tres meses de TNFH, 5
mg de glibenclamida, media hora antes del almuerzo.
m) Una vez que el mdico decide comenzar con un
tratamiento farmacolgico de la hiperglucemia indica 1 g
de metformina y conforme no logra llegar a la meta
aumenta la dosis hasta llegar a 1.5 g por da y luego
agrega 5 mg de glibenclamida.
n) El mdico le indica 2.5 mg de enalapril en la segunda
consulta.
o) El mdico evala al paciente luego de 6 meses de
tratamiento de la DBT. La GA es de 120 mg%, no hay
glucosuria y la HbA1C es de 6.5 g%. El mdico le solicita
una GA cada 3 meses y una HbA1C cada 6 meses.
 D) ALGORITMO FINAL RF
Solicitar GA en pacientes con sntomas de hiperglucemia o en los siguientes casos (rastreo): mayores

Si la GA es menor a 110 mg% el paciente no tiene DBT. Si la GA est entre 110 y 126 mg% el paciente tiene GA alterada (en este caso puede seguirse o solicit

Metas del tratamiento de la DBT tipo 2: AF; PA; educacin; TA menor a 130/80 mmHg; LDL menor a 100 mg/dl y HDL mayor a 45 mg/dl; no fu

Manejo especfico del tratamiento hipoglucemiante en pacientes estables con DBT tipo 2: 1) Siempre
primero TNFH solo; 2) Esperar 3 meses y si no cumple meta iniciar monoterapia con metformina si BMI mayor o
igual a 27 (DI
= 500 mg CA y 500 mg CC) o con SU si BMI menor a 27: glibenclamida si FR normal (DI = 5 mg 30 AA) y
glipicida o glicazida si FR anormal (si BMI menor a 27 y GA mayor a 270 mg% iniciar monoterapia con insulina);
3) Control cada 2 semanas con GA o AM y ajustar hasta llegar a la meta: subir metformina AP hasta 1700 mg/da
repartida en dos tomas CA y CC o SU hasta 10 a 15 mg de glibenclamida en dos o tres tomas AD, AA, AC; 4) Si
no se cumple meta: terapia combinada con metformina y SU, y si no, agregar insulina bed-time (0.1 a 0.5 UI/kg de
peso ideal).

Referencias: DBT = diabetes; antec. = antecedentes; BMI = ndice de masa corporal; HTA = hipertensin arterial; TG = triglicridos; HDL = lipoprotena
de alta densidad; GA = glucemia en ayunas; PTOG = prueba de tolerancia oral a la glucosa; *: con GA en las de riesgo alto y con P50 en las de
intermedio; AF = actividad fsica; EC = enfermedad coronaria; ECBV = enfermedad cerebrovascular; DE = disfuncin erctil; TA = presin arterial;
HbA1C = hemoglobina glicosilada; LDL = lipoprotena de baja densidad; PA = plan alimentario; AAS = aspirina; FRC = factores de riesgo
coronarios; BRAII = bloqueantes de los receptores de la angiotensina II; RNP = retinopata; NPT = neuropata; **: metas ms laxas en ancianos,
ECBV; TNFH = tratamiento no farmacolgico hipoglucemiante; DI = dosis inicial; = minutos; CA = con el almuerzo; CC = con la cena; SU =
sulfonilureas; AA = antes del almuerzo; FR = funcin renal; AM = automonitoreo; AD = antes del desayuno; AC = antes de la cena; UI = unidades.

11
 E ) R E S P U E S TA S A L A E J E R C I TA C I N R
1 La opcin correcta es: c.
Salvo cuando la hiperglucemia es inequvoca y est acompaada de descompensacin metablica siempre es
preciso confirmar el diagnstico con un nuevo dosaje. Las otras opciones son incorrectas: a) La mayora de los
DBT tipo 2 (que representan la mayora de los DBT) no tienen manifestaciones clnicas de hiperglucemia pero s
tendrn sntomas a mediano y largo plazo que forman parte de las manifestaciones clnicas de la enfermedad:
enfermedad coronaria, nefropata, retinopata, etc.; b) Nuevamente, los sntomas relacionados con la
hiperglucemia y las complicaciones agudas generan mucho menos morbilidad desde el punto vista
epidemiolgico que las alteraciones a largo plazo (enfermedad macro y microvascular) relacionadas con la
enfermedad; d) El diagnstico puede confirmarse tanto mediante el dosaje de la GA como de la PTOG. De hecho,
este ltimo estudio no se utiliza de rutina en la prctica diaria.

El concepto de la opcin a) es muy importante. Debemos cambiar nuestro paradigma y considerar a

todas las manifestaciones de la enfermedad micro y macrovascular (infarto, ACV, ceguera, insuficiencia
renal, neuropata, etc. como sntomas y signos de la DBT.

2 Las opciones correctas son: a y c.

a) Paciente con sntomas de hiperglucemia y un valor de glucemia 200 mg/dl (en este caso es vlido no
necesariamente en ayunas) ms otro dosaje confirmatorio; c) Paciente con dos valores de GA mayores a 126
mg/dl. Las otras opciones son incorrectas: b) En este paciente, por ms que tiene un valor alto de GA, no se logra
por el momento confirmar el diagnstico de DBT; d) Lo ms probable es que este paciente sea DBT, pero para
confirmar el diagnstico hay que solicitar una GA o repetir la PTOG.

3 Las opciones correctas son: b, c y d.

b) Aproximadamente el 33% de los pacientes DBT tienen antecedentes familiares de la enfermedad; c) La
tolerancia a la glucosa disminuida implica un mayor riesgo de desarrollan DBT futura; d) El pptido C bajo da una
idea de que no hay insulina, cosa que ocurre en la DBT tipo 1 y no en la tipo 2. En la prctica, sin embargo, el
dosaje se realiza muy poco frecuentemente ya que el diagnstico es clnico. La opcin a) es incorrecta ya que el
66% de los DBT tipo 2 son obesos al momento del diagnstico, pero no al revs.

4 Todas las opciones son correctas.

a) Se recomienda el dosaje de GA en las primeras semanas (y luego una PTOG 100 g 3 horas) a todas las
embarazadas de alto riesgo (en este caso, dado por el antecedente materno); b) Se recomienda el rastreo de DBT
en todos los hipertensos; c) Se recomienda el rastreo de DBT en todos los mayores de 45 aos (cabe destacar
que an no se conoce el impacto clnico del rastreo y tratamiento de la DBT en los ancianos); d) Si bien esta
paciente no tiene indicacin de rastreo el dosaje de GA es imperioso para calmar la ansiedad de la paciente.

5 Las opciones correctas son: b y c.

b) Se trata de un embarazo de mediano riesgo (BMI entre 25 y 30) por lo que la estrategia con P50 es adecuada;
c) La P50 es suficientemente sensible como para descartar DBT gestacional. Las otras opciones son incorrectas:
a) Los criterios de seleccin del rastreo a partir de los 45 aos son un patrn para no someter a toda la poblacin
al rastreo, pero en este caso, la conducta adecuada es repetir el dosaje en ese momento y si es alto se confirma
el

11
 diagnstico de DBT y el paciente debe comenzar a tratarse; d) Un individuo puede tener DBT mucho tiempo y
mantenerse asintomtico, tanto en cuanto a los sntomas de hiperglucemia como a los de las enfermedades
vasculares y neuropticas.

6 Ninguna de las opciones es correcta.

a) La GA no debera formar parte de la rutina del control de salud en los individuos sanos menores de 45 aos,
sin sobrepeso ni otro factor de riesgo para DBT; b) En este grupo de pacientes lo ms habitual es que el
diagnstico se realice por rastreo o luego de un evento cardiovascular; c) A todo paciente que ha sufrido un IAM
debera realizrsele una GA. Si esta es normal, la decisin de realizar una PTOG debera estar relacionada con la
sospecha de DBT (por ejemplo: si es obeso, dislipmico, tiene antecedentes familiares de DBT, etc.) Si bien a lo
largo de todo este texto haremos hincapi en el cambio de paradigma mediante el cual la DBT y la enfermedad
micro y macrovascular forman parte de una misma entidad esto no significa que el concepto sea igual al revs:
es decir, si bien la mayora de los DBT tendr, en el mediano o largo plazo enfermedad macrovascular esto no
significa que todos los individuos con arteriosclerosis vayan a desarrollar DBT; d) En Latinoamrica, la mayora de
las embarazadas son menores de 25 aos, tienen peso normal y no tienen factores de riesgo para DBT.

7 Las opciones correctas son: a y b.

a) La AF no solo disminuye la hiperglucemia sino que es la herramienta ms til para el control de la obesidad, la
dislipemia y la HTA; b) Esto es algo sencillo que todo mdico debe hacer en el consultorio. Las otras opciones
son incorrectas: c) No es necesario consultar con un cardilogo o realizar una PEG en la mayora de los
pacientes DBT antes de iniciar la AF; d) En la mayora de los DBT las variables a considerar cuando se indica el
PA no estn solo relacionadas con el control de la hiperglucemia sino con el de la HTA, la dislipemia y la obesidad
(variables que coexisten en muchos DBT).

8 Las opciones correctas son: b y c.

b) El tratamiento de la HTA en los DBT tiene un elevado impacto clnico (entendemos por impacto clnico a la
disminucin de la morbimortalidad); c) El tratamiento de la HTA en los DBT debe ser agresivo y estos pacientes
deben recibir tratamiento farmacolgico. Las otras opciones son incorrectas: a) Esto no es imprescindible. Lo
importante es que el paciente coma poca cantidad, haga las cuatro comidas, coma mucha verdura, evite el sodio,
las grasas y los monosacridos; d) A todo paciente DBT se le debera tomar la TA en todas las visitas pero el
dosaje de CT, HDL y TG debe ser anual.

9 La opcin correcta es: a.

a) Esas son las metas para TA y LDL en los DBT (eso no significa que se logren). Las otras opciones son
incorrectas:
b) Justamente en los DBT es en quienes ms se debe insistir con el tratamiento agresivo de la HTA y la dislipemia;
c) Dejar de fumar es, probablemente, lo mejor que puede hacer un DBT que quiere vivir ms y mejor, pero el
tabaco no est relacionado con la hiperglucemia sino con el riesgo cardiovascular; d) Ayudar al paciente a bajar
de peso es la tarea ms ardua en el manejo de la DBT.

10 La opcin correcta es: c.

La presencia de NFPDBT es un importante marcador de riesgo cardiovascular. Las otras opciones son incorrectas:
a) Por el momento solo se recomienda su uso en los pacientes mayores de 40 aos que tengan FRC; b) Si bien
la microalbuminuria se instala luego de 5 aos del comienzo de la enfermedad, muchos pacientes a quienes se
les detecta la DBT por rastreo ya llevan ms de 5 aos siendo DBT y no lo saban; d) El dosaje de
microalbuminuria es relativamente sencillo. El mdico de atencin primaria est en perfectas condiciones para
solicitarlo e interpretar sus resultados.
11 Las opciones correctas son: a, b y d.
a) Los pacientes con microalbuminuria se benefician con el uso de IECA; b) El rastreo y el tratamiento precoz de
las 3 entidades disminuye (por diferentes mecanismos) la morbimortalidad de la DBT; d) Estos pacientes tienen
mayor riesgo de hemorragia ocular y por lo tanto deben evitar los ejercicios isomtricos (pesas, etc.). La opcin c)
es incorrecta: ms del 80% tienen retinopata, no todos tienen enfermedad proliferativa. Igualmente, la DBT es la
causa no congnita de ceguera ms frecuente.

12 Ninguna de las opciones es correcta.

a) Como el alumno habr notado hemos preferido evitar el trmino complicaciones de la DBT porque desde el
punto de vista docente ese trmino no ayuda a fijar el concepto de que la macro y microangiopata y la neuropata
no representan complicaciones de la DBT si no que forman parte de las manifestaciones clnicas habituales de
la enfermedad; b) Las lceras son una consecuencia de la forma ms habitual de la NPTDBT: la polineuropata
en zoquete; c) El rastreo se realiza anualmente mediante fondo de ojo con dilatacin realizado por un oftalmlogo
entrenado; d) Hay varias maniobras para detectar la NPTDBT, el monofilamento, probablemente, sea la ms
sensible

13 Las opciones correctas son: a y c.

a) Hay clara evidencia que el control estricto de la hiperglucemia disminuye la incidencia y la gravedad de la NFP,
RNP y NPT de la DBT; c) La AF y el control del sobrepeso, bsicamente, son los pilares del TNFH y, a su vez, son
los principales determinantes de la disminucin del riesgo cardiovascular (enfermedad macrovascular). Las otras
opciones son incorrectas: b) Salvo algunos trabajos realizados en pacientes tratados con metformina, por el
momento no hay evidencia contundente que indique que el control de la hiperglucemia disminuya la
morbimortalidad macrovascular de la DBT d) Justamente, este efecto no se ha visto con las SU.

14 Las opciones correctas son: a y d.

a) Debido a la larga vida media de los glbulos rojos, la HbA1C expresa el promedio de los valores de glucemia
durante los 2 a 3 meses previos a la medicin; d) Tanto la insulina como los hipoglucemiantes orales que implican
un aumento en la secrecin de insulina (SU y metiglinidas) pueden causar aumento de peso. Las otras opciones
son incorrectas: b) La glucosuria solo se manifiesta cuando los valores de glucemia srica son muy elevados; c)
Una vez abierto, el frasco de insulina debe guardarse en la heladera o en un lugar fresco.

15 1) a; 2) b; 3) a; 4) c; 5) d; 6) a; 7) c; 8) a; 9) a; 10) b; 11) c; 12) c; 13) c; 14) b; 15) d; 16) c; 17) d (la dosis es
correcta, pero cuando se usan ms de 10 mg debe indicarse en forma repartida).

16 Correctas.
b) Esta es una de las tareas fundamentales del mdico en este momento.
c) Esta tambin es una tarea fundamental. Hay que establecer si el paciente tiene otros FRC (tabaquismo, HTA,
dislipemia, obesidad y enfermedad coronaria o vascular establecida).
e) Una de las tareas del abordaje inicial es dedicar mucho tiempo a explicarle al paciente la importancia de la AF y
del PA.
Incorrectas
a) Si bien la evaluacin oftalmolgica forma parte de la evaluacin inicial y del seguimiento de todo paciente DBT
su realizacin no es perentoria ni urgente.
d) Los estudios solicitados son correctos y son los que recomendamos como parte de la evaluacin inicial de los
DBT, pero, nuevamente, no hay un lmite de tiempo estricto para completarlos.
f) De nuevo, est bien explicar cules son las metas, pero es imposible y no tiene sentido pretender que se
cumplan en no menos de tres meses.
g) De nuevo, es imposible pretender que el paciente complete su educacin diabetolgica en dos o tres
entrevistas. De hecho, la educacin del DBT no termina nunca.

11
17 Correctas
a) Iniciar el tratamiento de la DBT explicando el PA es una conducta correcta ya que se trata de uno de los pilares
fundamentales del tratamiento.
c) Se trata de un paciente nuevo, que el mdico no conoce. Una estrategia adecuada de abordaje de los
problemas crnicos y asintomticos de salud es trabajar primero un problema sintomtico que le preocupe al
paciente (en este caso la disfuncin erctil) con el objeto de fortalecer la relacin mdico paciente.
e) Indicar la AF es esencial y es otro de los pilares del tratamiento de la DBT.
f) Esta es otro abordaje inicial posible. Dejar de fumar seguramente le traiga ms beneficio al paciente en
trminos pronsticos que controlar la hiperglucemia.
g) Este tambin es un abordaje posible ya que el control de la dislipemia disminuye el riesgo cardiovascular
(macrovascular) en los DBT en forma muy importante.
i) Este tambin es un abordaje posible. Si el paciente no mejora su depresin es poco probable que pueda
adherir al tratamiento de la DBT.
k) El paciente es mayor de 40 aos y tiene otros FRC adems de la DBT, por lo que tiene indicacin de recibir
AAS.
m) El mdico utiliza una estrategia farmacolgica adecuada en la que no se llega a la dosis mxima de las drogas
y se comienza con la terapia combinada cuando se llega a la dosis media de la droga con la que se comenz la
monoterapia.
n) Es adecuado indicar enalapril a los DBT mayores de 55 aos con FRC, incluso si no son HTA ni tienen
microalbuminuria ya que algunos estudios demostraron que su uso disminuye la morbilidad.
o) Ese es el seguimiento adecuado de la hiperglucemia. Recordar que el seguimiento de la DBT incluye no solo a
la hiperglucemia sino a cada uno de los puntos enunciados en las metas teraputicas.

Incorrectas
b) No es correcto iniciar el tratamiento farmacolgico de la hiperglucemia antes de evaluar cmo responde el
paciente al TNFH.
d) Decirle eso sera mentirle ya que la mayora de los DBT no logran llegar a la meta de glucemia solo con el
TNFH; sin embargo, es muy importante tomarse el tiempo necesario para que el paciente comprenda la
importancia del TNFH, sobre todo de la AF, ya que es el pilar del tratamiento de la DBT no solo por su efecto
hipoglucemiante sino por su enorme efecto protector sobre la morbimortalidad cardiovascular en los DBT.
h) El AM con tirillas reactivas en sangre (pinchazos) no es necesario en los pacientes que no utilizan SU o insulina.
j) Este es un error muy importante en el manejo de la DBT: considerar que la enfermedad est controlada porque
se ha logrado el control de la hiperglucemia. Este paciente todava fuma, es obeso y dislipmico (ya que el
enunciado nos dice que el resto de los parmetros siguen iguales al momento de la evaluacin inicial), por lo que
est lejos de haber controlado la enfermedad.
l) En los obesos, se recomienda iniciar la monoterapia hipoglucemiante con metformina. Usar SU no es
incorrecto, pero no es la primera eleccin.

El principal objetivo de este ejercicio es reforzar un concepto muy importante: pese a que las metas
son las mismas para todos los pacientes DBT, el manejo de cada caso es artesanal. No hay un
nico tem que deba abordarse primero. Habr casos en los que el mdico podr trabajar con
varias actividades a la vez (por ejemplo: actividad fsica, tabaquismo, depresin) mientras que
habr otros en los que solo podr abordar un tema por vez. Todo abordaje es vlido siempre y
cuando respete la voluntad y el libre albedro del paciente y tenga, como marco conceptual, las
metas teraputicas de la enfermedad.
F ) E J E R C I TA C I N F I N A L EF
Un mdico de familia atiende por primera vez a un hombre de 43 aos que viene para hacerse un control. Est
casado, vive con su esposa y su nica hija, de 14 aos, es ingeniero civil y hace dos meses lo despidieron de la
empresa donde trabajaba. Su padre es sano y su madre era DBT y falleci hace 6 meses de un infarto. El
paciente dice que no tiene ningn problema de salud, no tiene ningn sntoma y toma nicamente nifedipina para
el control de su TA que le dio un mdico amigo hace unos aos. En el interrogatorio el mdico detecta que el
paciente est en duelo por la muerte de su madre, deprimido por su situacin laboral, nunca se hizo anlisis, es
reacio a ir al mdico, fuma 20 cigarrillos por da, no hace actividad fsica, come de todo y a cualquier hora salvo
que a veces se cuida un poco con la sal y no tiene disfuncin erctil pese a que ltimamente mantiene relaciones
sexuales en forma muy espordica. El examen fsico muestra los siguientes datos: talla: 1.66 m; peso: 86.5 kilos;
BMI: 31; TA = 145/95 mmHg, resto normal (pulsos perifricos positivos, sensibilidad conservada, auscultacin
pulmonar y cardaca normales).

1 Qu estudios solicitara, y por qu?

2 Qu otras cosas hara en esa consulta?

El paciente vuelve con los siguientes resultados: LDL = 200 mg%, HDL = 37 mg%, TG = 250 mg%, creatinina = 0.9
mg%, GA = 180 mg%, glucosuria positiva (dos cruces), no hay proteinuria y el ionograma y el ECG son normales.

3 Tiene el paciente DBT? Qu tipo?

4 Cules son ahora los factores de riesgo cardiovasculares del paciente?
5 Cmo completara la evaluacin inicial?
6 Qu le dira al paciente? Cul sera su abordaje teraputico inicial?
7 Indicara alguna droga?
8 Cundo lo citara de nuevo?

Luego de 6 meses, hubo cuatro consultas en las que el mdico se dedic a completar la evaluacin inicial (HbA1C
= 8.10 g%, microalbuminuria negativa, fondo de ojo y examen neurolgico normales) y a explicar la importancia
de la AF (el paciente ahora sale a caminar una hora, tres veces por semana) y a indicar el PA (el paciente ahora
hace cuatro comidas, evita los azcares y en la casa se cocina con poca grasa y poca sal). La relacin mdico
paciente se ha ido afianzando y parece que, poco a poco, el paciente, ayudado por su esposa (a quien el mdico
convoc dos veces para facilitar el tratamiento, sobre todo en relacin con el PA), ha ido comprendiendo qu
significa la DBT y cul es su importancia pronstica. El estado de nimo del paciente ha mejorado ligeramente
porque est asesorando a un amigo que tiene una pequea fbrica textil y eso le genera algunos ingresos y lo
tiene ocupado. El peso actual es de 84 kg (BMI = 30.5), el promedio de los controles de TA es de 140/90 mmHg y
sigue fumando. El mdico no ha indicado an ninguna droga y los estudios que mencionamos aqu son los
primeros que ha solicitado despus de haber completado la evaluacin inicial: LDL = 170 mg%, HDL = 40 mg%,
TG = 150 mg%, GA = 150 mg%, orina normal, Hb1AC = 7.70 g%.

9 Est de acuerdo con lo que ha hecho el mdico en estos 6 meses?

10 Qu conducta tomara a partir de este momento?
11 Cmo planteara el seguimiento?

11
G ) B I B L I O G R A F A R E CO M E ND A DA

Asociacin Latinoamericana de Diabetes A.L.A.D. Guas Effect of intensive blood-glucose control with metformin on
ALAD 2000 para el diagnstico y manejo de la diabetes complications in overweight patients with type 2 diabetes
mellitus tipo 2 con medicina basada en la evidencia [consulta:
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2002, 25 suppl.1: S28-32.
Clinical Practice Recommendations 2002: Position Statement].
Diabetes Care 2002, 25 suppl.1: S90-3.

12
 H ) R E S P U E S TA S A L A E J E RC I TA C I N F
INAL
REF

1 A este paciente se le debe indicar un dosaje de GA porque tiene antecedentes familiares de DBT, es obeso e
hipertenso. Asimismo, se deben solicitar los estudios que se le piden habitualmente a un hipertenso (ver captulo
de HTA): LDL, HDL, TG, creatinina, ionograma, orina y ECG. En realidad, los estudios que se les piden a estos
pacientes estn relacionados con la evaluacin global del riesgo cardiovascular. La RxTx como estudio basal
tambin podra solicitarse por ser un tabaquista, aunque el tema es controvertido (ver captulo de Tabaquismo y
Alcoholismo).

2 Todo depende del tiempo con el que se cuenta. Lo ideal sera aprovechar la consulta para conocer ms datos acerca
del paciente, de su familia, etc. e intentar algn tipo de acercamiento. Ya nos podemos hacer una idea de que se
trata de un paciente de difcil manejo porque tiene tres FRC: HTA, obesidad y tabaquismo y, adems de considerar
que no tiene ningn problema de salud (pese a que es HTA, fuma y es obeso), est deprimido, est pasando
por una situacin difcil y no le gusta ir al mdico. Podra utilizarse la consulta para conocer qu expectativas tiene el
paciente en relacin con el chequeo y qu lo motiva a realizarlo. Hay mdicos que utilizan esa consulta para
recomendar dejar de fumar, hacer AF, etc. Nosotros no consideramos conveniente hacer tantas cosas a la vez,
pero cada mdico es libre de actuar como le parezca.

3 En rigor, para confirmar el diagnstico de DBT habra que repetir el dosaje de GA. Si esta es nuevamente mayor a
126 mg% se confirma el diagnstico de DBT. En cuanto al tipo de DBT, pese a que el paciente es relativamente
joven se trata de un tpico caso de DBT tipo 2 ya que es obeso y no tiene sntomas de hiperglucemia.

4 Al tabaquismo, obesidad e HTA se agregan ahora la DBT y la dislipemia. Este es un hombre muy joven con un
elevado riesgo cardiovascular.

5 Para que la evaluacin inicial est completa faltara dosar HbA1C, indicar un fondo de ojo realizado por un
oftalmlogo como rastreo de RNP, un dosaje de microalbuminuria (ya que no tiene proteinuria) como rastreo de NFP
y realizar un examen ms minucioso de los pies y si es posible utilizar el diapasn y el monofilamento como
rastreo de NPT. Sin embargo, nada de esto es una urgencia y puede ir hacindose lentamente. En rigor, el dosaje
de microalbuminuria no es imprescindible en este paciente por lo que veremos en la respuesta 7.

6 Esto depende de cada mdico. En principio, habra que informarle el diagnstico de DBT y explicarle que tiene un
elevado riesgo cardiovascular y que, por lo tanto, sin prisa pero sin pausa, habra que modificar la mayora de las
variables para lograr el control de las mismas. Sin embargo, la empresa no es fcil y exige una tarea artesanal
por parte del mdico ya que se trata de un paciente que se considera sano y que, adems, est en duelo y
deprimido por su situacin laboral, por lo que si el mdico es muy intempestivo en su abordaje puede
enfermarlo de ms y no permitirle armarse para comenzar a cuidarse como es debido. Aqu nos encontramos con
un dilema que no podemos desarrollar en este texto pero que tiene que ver con las diferentes perspectivas de la
salud/enfermedad. La conducta inicial, como vemos entonces, es variable. Lo ideal sera explicarle que debe
dejar de fumar, debe hacer 4 comidas, comer poca cantidad, evitando las grasas animales, la sal y los azcares y
que debe caminar una hora por lo menos 3 veces por semana (lo ideal es negociar y que el paciente decida por
dnde puede o quiere empezar). Otra opcin es citar a la esposa (y a la hija?) y explicarles el diagnstico para
contar con aliados en el cuidado del paciente; esta conducta implica un alto grado de compromiso por parte del
mdico.

12
7 Este paciente es DBT e HTA y, por lo tanto, sera mejor que reciba enalapril en vez de nifedipina. Este cambio ya
se podra hacer en las primeras consultas. Debido a que va a recibir enalapril no es imprescindible
solicitar

12
 microalbuminuria ya que su presencia no nos cambiara la conducta; sin embargo, consideramos que vale la pena
hacerlo igual para conocer el riesgo de NFP. La droga que ya podra indicarse a partir de las primeras consultas
es la aspirina ya que se trata de un DBT mayor de 40 aos con otros FRC. La dosis es de 75 a 325 mg por
da (habitualmente, utilizamos 100 mg). Por el momento no tiene sentido indicar ni hipolipemiantes ni
hipoglucemiantes ya que es importante evaluar la respuesta del paciente al PA y la AF.

8 Para esto tampoco hay reglas fijas. Contar con tiempo siempre es mejor. Por ejemplo, ensearle el automonitoreo
al paciente y mostrarle cmo baja la glucemia luego de la actividad fsica es una estrategia muy til. Lo ideal es, si
el paciente lo acepta, citarlo frecuentemente en esta etapa (cada 15 das) para educarlo (esta tarea puede estar a
cargo de otro integrante del equipo de salud o puede hacerse mediante talleres grupales, etc.). El objetivo es que
el paciente, lentamente, vaya conociendo su situacin y se vaya haciendo cargo del tratamiento.

9 El abordaje del paciente ha sido muy bueno. Lograr que un paciente como este luego de tan solo 6 meses
modifique sus hbitos y baje 2.5 kg de peso y disminuya los valores de la TA, de los lpidos y de la glucemia
constituye un importante xito teraputico. Haber podido incluir a la esposa en el tratamiento tambin ha sido una
tarea adecuada por parte del mdico. Obviamente, an estamos muy lejos de las metas y an queda mucho por
hacer, pero tenemos tiempo. Lo importante es que el paciente no se pierda y que se hagan pequeos avances. La
tarea ms dura: salir de la inercia, poner al paciente en actividad y educarlo parece estar hacindose bien.

10 Como el alumno podr haber comprendido a esta altura, el manejo de los DBT tipo 2 no descompensados
metablicamente (la gran mayora de los pacientes ambulatorios) es en abanico. No hay una tarea imperiosa y
otra menos importante. Todo importa, pero nada es urgente. Lo ideal en este paciente sera: en orden de
importancia:
a) Que deje de fumar y b) Que baje de peso hasta llegar a un BMI menor a 25. El problema es que estas dos
tareas son muy difciles, pero no imposibles. Es importante no dejar de tener en cuenta que si este paciente
lograra llegar a ese BMI (gracias a la AF y al PA) probablemente maneje valores de TA menores a 130/80 mmHg
y valores de GA, HbA1C y lpidos casi normales, sin necesidad de utilizar medicacin. Por lo tanto, el mdico
puede tomarse todo el tiempo que quiera antes de indicar un tratamiento farmacolgico siempre y cuando vea
que el paciente avanza mes a mes (para ello, el control del peso representa el parmetro ms importante de
control).

Ahora bien, teniendo en cuenta que bajar de peso es muy difcil, las tareas que podramos plantearnos a esta
altura son: c) Tratar la HTA con enalapril (podra comenzarse con 5 mg en una nica toma diaria) y controlar hasta
que la TA sea menor a 130/80 mmHg (meta); d) Tratar la dislipemia idealmente con estatinas (ya que los estudios
de disminucin de la mortalidad fueron con estas drogas) pero, si no se puede, utilizar fibratos (hasta llegar a la
meta de LDL menor a 100 mg% y HDL mayor a 45 mg%) y e) Tratar la hiperglucemia inicialmente con metformina
500 mg con el almuerzo y 500 mg con la cena. Si no se logra llegar a la meta (GA entre 90 a 130 mg/dl, HbA1c
menor a 7 g% y glucosuria menor a 0.5 mg/dl) puede aumentarse la droga hasta 1500 mg /da y luego agregar
glibenclamida de a 5 mg hasta 15 mg. Otra indicacin en este paciente es darle AAS (100 mg est bien).

Los tiempos para hacer todo esto no son taxativos y deben manejarse con la debida flexibilidad. Algunas de las
metas (o tareas) mencionadas se lograrn y otras no.

11 En el seguimiento, el objetivo es tener contacto peridico con el paciente (cada 3 a 6 meses) para evaluar cmo
anda en general y cmo est cumpliendo cada una de las metas. En cada visita hay que controlar la TA, evaluar
la adherencia a la AF, al PA y a la medicacin, seguir educando y hablar del tabaco si an no lo dej (todo esto
vara segn el contrato que se tenga con cada paciente). Si el paciente no usa insulina no requiere
automonitoreo con tirillas en sangre y de vez en cuando puede autocontrolarse a ver si hay glucosuria. Cada 3
meses puede solicitarse una GA y cada 6 meses una HbA1C. Anualmente debera solicitarse: dosaje de lpidos,
evaluacin oftalmolgica y evaluacin de los pies. En cuanto al dosaje de microalbuminuria, lo ideal es pedirlo
anualmente, pero en este paciente, un hallazgo positivo no cambiara la conducta debido a que ya recibe enalapril.