VI Congreso Internacional de Informtica en Salud

SLD151- Instrumentacin de la gestin clnica intraoperatoria mediante un

registro electrnico

Rossana Becerra S.
Enfermera
Magster en educacin Superior
Diplomada en prevencin y control de Infecciones intrahospitalarias
Diplomada en administracin de pabellones quirrgicos
Docente Universidad Mayor

Erika Caballero M. ecaballe@terra.cl

Enfermera matrona
Magster en Diseo instruccional
Especialista en enfermera del recin nacido de alto riesgo
Docente Universidad Mayor

Karen Garca lvarez

Enfermera Matrona
Enfermera Coordinadora de Pabelln
Fundacin Arturo Lpez Prez

Antonio Ibarra F.
Diplomado en enfermera peditrica y neonatal
Web Master en enfermera
Hospital Torrecrdenas. Almera. Espaa.
Abstract
La literatura de enfermera evidencia la importancia que tiene la documentacin
perioperatorios, por todo el resorte legal y continuo de la atencin de enfermera.
En el intraoperatorio dado el ritmo y apuro del tiempo, las enfermeras se ven
enfrentadas a un registro manuscrito que muchas veces no refleja el trabajo ni la
importancia de las acciones curativas ni preventivas de la gestin del cuidado de
enfermera. A esto se suma que la entrega de pacientes en forma verbal no asegura la
continuidad de la atencin, as en el postoperatorio inmediato se ve afectada la
planificacin y evaluacin de los cuidados en la trayectoria clnica del usuario recin
operado.
La informtica permite solucionar este problema al estandarizar el registro de los
cuidados de enfermera, facilita la comunicacin interprofesional y es una poderosa
herramienta para la investigacin y enriquecimiento de la disciplina de enfermera.
El propsito de la presente ponencia es dar a conocer el proceso de creacin, diseo y
desarrollo de un sistema de registro electrnico para el rea perioperatoria
estandarizado a travs del proceso de enfermera.
Este registro sigue las 5 etapas del proceso de enfermera incorpora valoracin
especifica intraoperatoria en forma de check list y deteccin precoz de indicadores de
riesgos, los diagnsticos segn NANDA II, la intervencin segn NIC y la evaluacin
segn indicadores NOC.
Este registro permitir individualizar en forma holstica el cuidado de enfermera
intraoperatorio, favoreciendo el uso de un lenguaje comn, evitando errores y
omisiones de una escritura manuscrita y permitiendo realizar la gestin del riesgo,
uniendo legalmente las trayectorias clnicas de pre e intraoperatorio, haciendo visible
la gestin del cuidado en el postoperatorio inmediato, mediato y a largo plazo,
independiente si el egreso del usuario es sala de recuperacin postoperatoria, una
unidad de cuidados intensivos o el domicilio en el caso de ciruga mayor ambulatoria.

1. Introduccin

Las enfermeras constituyen el grupo ms numeroso de profesionales de la

salud, cuya labor influye directamente sobre la casualidad del mayora de los
servicios prestados y sus resultados. El caso de servicios crticos como es el
quirfano y la gestin del cuidado se ven sometidos los profesionales de
enfermera a una vorgine de procedimientos, imprevistos, por otra parte son
servicios altamente tecnologizados, y poseen mucha rotacin de personal y
existencia de profesionales part time que hace disminuir la calidad de la
atencin de enfermera en cuando a su continuidad, uso de lenguaje
inconsistente, resolucin efectiva de problemas, adecuada gestin de riesgo.
as en el postoperatorio inmediato se ve afectada la planificacin y evaluacin
de los cuidados en la trayectoria clnica del usuario recin operado.
Un sistema de documentacin estndar facilita la comunicacin entre los
profesionales, la continuidad del cuidado y la gestin de costos de los servicios.

Por otra parte, el no contar con registros estandarizados, facilita la apariciones

de riesgos relacionados con la integridad, seguridad, confidencialidad de la
1
informacion sobre los cuidados de salud de las personas y problemas legales.

El propsito de la presente ponencia es dar a conocer el proceso de creacin,

diseo y desarrollo de un sistema de registro electrnico para el rea
perioperatoria estandarizado a travs del proceso de enfermera.
2. Planteamiento del problema
En Chile, la actual reforma de salud, implica un proceso de transformaciones
de orden estructural, legal, normativo y administrativa, orientadas a dar efectivo
cumplimiento a los principios de equidad y solidaridad que deben presidir el
conjunto de transformaciones. Cuyo objetivo es generar condiciones para el
desarrollo de individuos, comunidades y ambientes saludables, provocando un
cambio desde una cultura de enfermedad hacia una cultura de salud,
equilibrando lo promocional (efecto a largo plazo) con lo curativo (efecto a corto
y mediano plazo). Permitiendo de esta manera el logro de objetivos
estratgicos como reducir las brechas de inequidad en salud y reducir la
mortalidad prematura del adulto.
La reforma chilena debe implementar un modelo de atencin y cuidados
integrales, sustentado en una perspectiva biopsicosocial del ser humano en su
medios, caracterizado por un enfoque individual, familiar, laboral y comunitario,
que integre lo promocional, lo preventivo y lo curativo, lo somtico y lo psquico,
lo individual y lo social y cuya calidad tcnica y humana sea las ms elevada
posible, de acuerdo al nivel de conocimiento cientfico y del desarrollo
tecnolgico disponibles y sustentables por el pas, as como el respeto
irrestricto por la dignidad de las personas.
Para cumplir sus objetivos el sistema de salud Chileno ha diseado una
Agenda Digital (AD) a partir de ao 2003. El resultado de este esfuerzo es un
amplio acuerdo pblico-privado sobre una estrategia-pas, que contempla 34
iniciativas y cuyo objetivo es contribuir al desarrollo de Chile mediante el

1
E. Ziel Susan, 1998
empleo de las tecnologas de informacin y comunicacin (TIC) para
incrementar la competitividad, la igualdad de oportunidades, las libertades
individuales, la calidad de vida y la eficiencia y transparencia del sector pblico,
enriqueciendo al mismo tiempo la identidad cultural de la Nacin y de sus
pueblos originarios.
La Agenda Digital del sector salud, proyecto cuyo principal objetivo es mejorar
la salud en Chile de la mano de las Tecnologas de la Informacin, es un plan
maestro que busca asegurar el alineamiento y coordinacin de los soportes
tecnolgicos con las estrategias del Sistema Nacional de Salud.
Las TIC contribuyen fuertemente a mejorar la calidad en la atencin, que es un
tema central de la Reforma de la Salud. Hay evidencia de que cuando se usa
tecnologa disminuyen drsticamente los errores en la prescripcin de
medicamentos u otros. Por otro lado, contribuyen tambin a mejorar la
eficiencia y la utilizacin de los recursos, porque podemos contar con
informacin en lnea y evitar, por ejemplo, la duplicacin de exmenes, con el
consiguiente ahorro en trabajo, tiempo y dinero. La idea es integrar las TI a los
procesos administrativos, logsticos y financieros, con lo cual obtenemos una
trada que nos permite el desarrollo de una medicina y enfermera centrada en
el persona.
La agenda digital pretende por tanto, integrar las TI a los procesos
administrativos, logsticos y financieros, con lo cual obtenemos una trada que
nos permite el desarrollo de una medicina centrada en el paciente.
Para esto aplicacin se observan algunos problemas radicados en la falta de
capacitacin de los profesionales y la presencia de barreras tcnicas, para lo
cual se requiere definir el conjunto mnimo de datos exigibles a nivel pas, que
actualmente sen encuentra en HL7 (Health Level 7), requirindose la
homologacin de estndares. En este sentido, el Estado tiene que liderar la
bsqueda de una plataforma comn.
Es sabido, que la presencia de los sistemas de tecnologa de la Informacin y
comunicacin en centros sanitarios se ha extendido notablemente en los
ltimos aos, llegando a una madurez como para cubrir las necesidades que el
entorno demanda. Estas herramientas informticas tienden a ser un conjunto
de productos orientados a resolver la problemtica clnica global desde el punto
de vista de todos los partcipes del escenario asistencial y que permiten,
adems, tener suficiente control sobre las actividades que permita una mejora
en la gestin de los recursos implicados. 2
Cuesta Y, 2006, seala que la enfermera es una de las profesiones de la salud
intensamente favorecida con la integracin de las Tecnologas de la
Informacin y Comunicaciones (TIC), y ello se debe no slo a los reconocidos
beneficios que la inclusin de la Informtica aporta a cualquier perfil, sino
tambin al proceso de reorganizacin que la informacin de enfermera ha
permitido.
La Tecnologa de la Informacin (TI) se define como aquella tecnologa
requerida para el procesamiento de la informacin. En particular el uso de
computadoras y software para computadoras para convertir, almacenar,
proteger, procesar, transmitir y recabar informacin desde cualquier parte y en
cualquier momento.
Como seala Snchez y Reigosa, 2005, las nuevas tecnologas, y en
particular las tecnologas de la informacin, proponen nuevas herramientas de
trabajo aplicables a los cuidados de enfermera. Hoy da gracias al avance de
la informtica, se ha conseguido niveles de desarrollo en el tratamiento de la
informacin inimaginables hace pocos aos. El volumen de datos que pueden
capturarse, procesarse, almacenarse y consultarse es enorme y esto, en
actividades en la que un conjunto de informacin amplio y complejo es la base
de la toma de decisiones, representa una inestimable ayuda .
Lapinsky et al, 2001 hace la siguiente reflexin sobre la tecnologa de la
informacin indicando que tiene el potencial de mejorar a la gestin del cuidado
mdico, pero es a menudo poco utilizada. Esto se hace altamente relevante en
el manejo de datos clnicos e informacin del usuario.
La ficha clnica es un conjunto de registros, que recogen la informacin
confidencial de cada usuario y en la cual estn involucrados tanto el mdico,
enfermera, como numerosos profesionales de diferentes especialidades. Esta
informacin comprende datos de identificacin, historia personal, exmenes
clnicos y de laboratorio, es decir, un sinfn de datos que, con frecuencia la
transforman en un instrumento voluminoso y difcil de usar. Por otra parte, la

2
Snchez, R. Reigosa C., 2005
ficha clnica es indispensable y obligatoria, tanto para el paciente como para el
establecimiento y tiene gran importancia legal. 3
El sistema de registro tradicional, implica la manipulacin de gran cantidad de
informacin y datos para la toma de decisiones informadas, lo que aumenta la
posibilidad de errores u omisiones en la gestin del cuidado de enfermera en
particular y de salud en general. Esto sumado a la naturaleza heterognea de
los profesionales y personal de salud que registran en estos documentos
aumentan aun ms la posibilidad de errores. Se hace necesario entonces en la
era de la informacin contar con registros electrnicos de alta calidad que
permitan guiar la toma de decisiones clnicas de manera segura y efectiva, es
decir, que representen los procesos claves, concretos, sensibles y crticos del
quehacer enfermero, siendo una de las herramientas ms efectivas el proceso
de enfermera, sin embargo, al seguir las etapas secuenciales de este proceso
se hace difcil seguirlas desde la prctica y la vorgine de acciones a realizar
en pabelln, por esto es necesario plantear desde el quehacer un sistema de
registro que surja de la prctica hacia la teora.
En este sentido, las TI tiene posibilidades ventajosas frente al sistema
tradicional de registro de datos clnicos en salud, incorporando formas de
obtener informacin de manera rpida y eficaz, introduciendo la posibilidad de
conexin con otros servicios, facilitando la transmisin de la informacin y la
dinmica de trabajo diario, a la hora de formular peticiones y enviar las mismas,
y proporcionando que el resto de servicios o unidades enven sus datos de
forma gil, ahorrando tiempos y evitando errores.
Por esto surge la siguiente pregunta de investigacin:
Cul es la utilidad, fortalezas, debilidades y necesidades de
perfeccionamiento de un registro manual en funcin de la gestin clnica
perioperatoria en dos hospitales estatal de Santiago de Chile, 2006?

3. Propsito de la Investigacin
Evaluar la calidad de un sistema de registro manual en funcin de la utilidad,
fortalezas, debilidades para el registro de datos de la gestin clnica
perioperatoria, con el fin de estandarizar la informacin y contar con un

3
guila A., Valenzuela P, 2005
conjunto mnimo de datos a ser informatizados que permitan optimizar la
calidad de la gestin clnica en el rea de pabellones quirrgicos.
4. Objetivos
Objetivo General
Conocer la utilidad, fortalezas, debilidades y necesidades de perfeccionamiento
de un registro manual en funcin de la gestin clnica perioperatoria en dos
hospitales estatal de Santiago de Chile, 2006.
Objetivos especficos
Identificar utilidad del registro manual en funcin de la gestin clnica
intraoperatoria en dos hospitales de Santiago.

Determinar fortalezas y debilidades de un registro manual en funcin de la

gestin clnica intraoperatoria en dos hospitales de Santiago.

Identificar necesidad de perfeccionamiento del registro intraoperatorio piloto.

5. Marco de Conceptual

La practica de la enfermera depende en gran parte de la informacion

exacta y oportuna, las enfermeras deben tener acceso a la informacion
apropiada para realizar la gran variedad de intervenciones que involucra la
atencin de enfermera. Los requisitos administrativo, jurdicos y de control,
el desarrollo de los conocimientos biomdicos, las tecnologas de salud y
las modalidades teraputicas, la proliferacin de conocimientos e
Enfermera, plantean problemas cada vez ms complejos. Estos exigen a
las enfermeras integran la competencia tcnica con el control de calidad,
atencin directa al enfermo y as mejorar permanentemente la
documentacin de todo el proceso de atencin. Las enfermeras necesitan
informacion acerca de los recursos disponibles, desarrollo cientfico y
necesidades de los pacientes 4 . En particular es imposible proporcionar
atencin individual sin antes determinar y clasificar el estado de salud actual
del paciente y su probable evolucin

4
Marin Heimar, pp13. 2001
 Definicin de registros

Los registros de salud son registros archivables o diarios de los hallazgos

de diagnsticos, las observaciones y las intervenciones realizadas, adems
de los resultados logrados. Los datos clnicos incluyen informacion sobre la
situacin general de salud de los pacientes, su capacidad para realizar
determinadas funciones corporales normales, mientras que los registros de
salud reflejan la caractersticas y el desempeo fsico, fisiolgico,
psicolgico, sociolgico e intelectual general de un paciente, que pueden
ser de inters para este y para los profesionales de la salud. Los registros
de salud contienen recopilaciones temporales y orientadas a las fuentes de
informacion en formato de texto (alfanumrico), indicadores fisiolgicos (de
seales analgicas) e imgenes y sonidos (multimedia) 5

Caractersticas de los registros estandarizados

La documentacin es el ncleo de lo que somos como enfermera. Nuestra

practica de enfermera y los estndares profesionales requieren registrar y los
registros son necesarios para los pacientes.
La literatura de enfermera evidencia la importancia de la documentacin en el
quirfano, por ser un soporte legal, ahorrar tiempo y dar continuidad al cuidado.
Esto hace necesario contar con registros funcionales, accesibles que reflejen el
quehacer profesional de enfermera y que faciliten un registro colaborativo de
las acciones del equipo de salud.
Algunas caractersticas de los registros de salud son:
- Susan Kleinbeckj, 2005 indica que los registros con formato electrnico
deben ser claros, precisos y concisos de esta manera se facilita la
comunicacin al contar con una estandarizacin de trminos con cdigos
propios, especficos a la disciplina y linkeados en una base de datos
relacional en a ciberestructura de salud

- Los registros de enfermera en el perioperatorio deben ser estructurados

para representar as la valoracin, diagnostico, intervencin y resultados
esperados, esto permite tener un vocabulario estructurado para enfermera,

5
Heimar F. Et al, 2001
 como un conjunto mnimo de datos (CMD). 6 Es importante la codificacin
del registro, que no implica poner abreviaturas que no son representadas en
conocimiento universal de salud..

- Son perfectibles, segn las necesidades del usuario, son susceptibles de

evaluacin y escrutinio de los pares, con miras a su optimizacin 7 .

- Cada registro debe reflejar el estado y trayectoria clnica de los usuarios

particulares de la atencin en determinado servicio, es decir, deben estar
contextualizados al entorno de cuidados del paciente.

Beneficios de los registros estandarizados en papel o electrnicos

Los registros estandarizados cuentan con una serie de beneficios, a saber:

- Un registro estandarizado permite a la enfermera/o hacer visibles las

funciones del rol que desempea.

- Unifica el lenguaje y estructura el vocabulario del equipo de salud, no slo

a nivel horizontal, como sera el caso de cirujanos, enfermera, anestesista,
sino tambin que permite la unificacin de lenguaje con los directivos
clnicos. 8 Es importante que el formato electrnico refleje la realidad de la
9
trayectoria clnica del usuario.
10
- Facilita la comunicacin con otros servicios clnicos

- Esta unificacin del lenguaje favorece la comunicacin entre los

proveedores de cuidados de salud.

- La estandarizacin ayuda a mejorar la pertinencia de los registros

- Evitan redundancia de los registros, errores e inconsistencia

- Ayuda a racionalizar o redistribuir los costos de los servicios, mientras mejor

sea la calidad del registro mayor es el control y contencin de los
11 12
costos.

6
Beyea Suzanne, 2001
7
Beyea C. Suzanne , 2001

8
Ibid
9
Kleinbeckj V. M. Susan, 2001
10
Kleinbeckj V. M. Susan, 2001
- Permite asegurar la confidencialidad de los datos

- Facilita la Investigacion, Susan Beyea, 2001, seala que los registros estn
sujetos al anlisis de la informacion que ellos recogen y por ende facilitan el
proceso de investigacin.

- Detiene la aparicin de imprevistos y

- Promueve el cuidado al paciente, y favorece la bsqueda de una mejora

continua de la calidad de atencin 13

- Permiten la observacin del estado del paciente, toma de decisiones,

continuidad de los cuidados, ahorrar tiempo y dinero.En resumen la
documentacin es herramienta para garantizar cuidados de alta calidad al
paciente. Una buena documentacin evita desperdiciar tiempo, cometer errores
en la atencin, asegura la continuidad de la atencin, ahorra, tiempo y dinero.
El avance cientfico - tecnolgico actual tanto a nivel de desarrollo de la
informtica como de la salud ha llevado a un creciente uso de las tecnologas
de la informacin, que a nivel mundial ha permitido mejorar la calidad de la
gestin de cuidado en las instituciones de salud como en el cuidado
domiciliario. Este avance, ha llevado a aumentar la complejidad y la
sofisticacin de los cuidados de la salud, por lo que se requiere una slida
formacin universitaria y desarrollo de nuevas competencias que permitan al
profesional de enfermera, abordar con excelencia la gestin de los cuidados
de la salud de las personas, familias y comunidades.

Registro manual versus registro informatizado

Histricamente, la actividad desarrollada durante el cuidado de enfermera ha

sido registrada en forma manual, sin embargo este sistema de registro produce
insatisfaccin en los usuarios debido a que no puede clasificar todas las fases
del procesos de atencin, posee dificultades en el registro de diagnsticos,
llegando a la conclusin que es necesario cambiar el modelo de registro a un
sistema informatizado. Desde perspectiva de enfermera en el diseo e
implementacin de un registro electrnico, requiere un conocimiento profundo

11
Clark Robert, 2006
12
Kleinbeckj V. M. Susan, 2001
de cinco reas principales: tecnologa, organizacin, sistemas de informacin,
conocimiento prctico de la actividad realizada por los enfermeros y liderazgo,
para poder manejar el proceso de informacin, a fin de facilitar el flujo eficiente
de la informacin y comunicacin para la correcta toma de decisiones. 14

Existen diferentes experiencias en la implementacin de un sistema

informatizado para el registro de la actividad de enfermera. Allan y
colaboradores, encontraron que luego de dos aos de implementacin, los
principales problemas fueron el incremento del tiempo de registro sumado a la
gran cantidad de intervenciones para registrar, y el hallazgo de complejos
planes de cuidado con largas listas de problemas actuales y potenciales. Se
inici un rediseo donde se centr la informacin en el paciente, encontraron
que se baj el tiempo de registro y se mejor la calidad del mismo generando
mayor aceptacin entre los usuarios. Larrabee, describe que en una primera
etapa de implementacin de aproximadamente 6 meses, no mejor el sistema
de documentacin debido a una falta de completitud de los datos, pero que
luego de una correcta capacitacin y seguimiento el registro mejor. Esto
sucedi cercano a los 18 meses de trabajo. Kurihara y colaboradores
describen que la implementacin exitosa se debi en parte a un correcto
relevamiento previo a la implementacin, la estandarizacin de todos los
registros de enfermera y el uso de planes de cuidados estndar. Otros autores
reportan experiencias exitosas debido al compromiso poltico institucional para
llevar adelante el cambio.

Proceso enfermero

El proceso enfermero es la competencia tradicional del pensamiento crtico que

permite a las enfermeras realizar juicios clnicos y llevar a cabo acciones
basadas en la razn. Consiste en pensar como enfermero. Es el cimiento, la

13
Kleinbeckj V. M. Susan, 2001
14 Schachner Bibiana, 2006
capacidad constante esencial que ha caracterizado a la enfermera desde el
principio de a profesin 15 .
Este mtodo corresponde a un planteamiento particular para la resolucin de
problemas basado en una reflexin que exige del profesional de enfermera
capacidades cognitivas, tcnicas, as como un fuerte desarrollo de la capacidad
de establecer relaciones interpersonales significativas, en sntesis es una
actitud deliberada por medio de la cual se lleva a cabo el ejercicio de la
enfermera. Se caracteriza por tener una finalidad amplia, ser sistemtico,
interactivo, flexible y poseer una base terica amplia. El proceso enfermero es
entonces un proceso dinmico y continuo hasta que mejora la salud del cliente,
se restaura o se mantiene, cuya finalidad es llegar a satisfacer las necesidades
de salud del individuo, familia y comunidad. De esta manera el proceso gua,
dirige, da orden y direccin a la atencin de enfermera, lo que permite tomar
decisiones, predecir situaciones y evaluar consecuencias. (Caballero, E;
Ourcillen A, en Fernndez P.et al, 1999).
Consiste en una serie de pasos o componentes que conducen al logro de un
objetivo. El proceso enfermero incluye 5 pasos (ver figura N1), lo importante
es sealar que es un proceso circular, estos pasos son valoracin, diagnstico,
planificacin, implementacin y evaluacin. La forma en que se describen los
pasos o fases podra sugerir que el proceso enfermero es lineal, pero siempre
es necesario repetir la valoracin del usuario para verificar si hay cambios en el
problema de salud original o aparicin de nuevos problemas. Por otra parte el
enfermero puede implementar el plan de cuidados y en funcin de la respuesta
del cliente, modificar el tipo de intervencin 16 .
Figura N1: Modelo de Proceso de enfermero: Fases de valoracin,
diagnstico, planificacin, implementacin, evaluacin
Valoracin

Evaluaci Diagnstic
ANLIS
IS

15
Murray M., Athikson, L., 1996 Implementac Planificaci
16
Potter P, Perry, A, 2002
 Se sita al proceso enfermero dentro del contexto del modelo de pensamiento
crtico, es posible comprobar que hay dos procesos ocurriendo conjuntamente.
Figura N2 cuando el enfermero/a se implica en el proceso enfermero de
prestar cuidados a un usuario especfico, est tambin sintetizando el
conocimiento, la experiencia, los estndares y las actitudes de forma
simultanea. Como seala Potter (2002), cuando el enfermero/a esta valorando
el dolor de una persona no se concentra nicamente en lo que este explica
sobre el dolor y en lo que ella es capaz de observar u medir. Est tambin
reflexionando sobre la experiencia previa con usuarios que han presentado el
mismo tipo de dolor para contrastar la respuesta de esta persona frente al
dolor. Se est refiriendo a la informacin que los textos o papers cientficos
pueden ofrecerle sobre la forma en que se puede aliviar el dolor. Muestra,
adems, los estndares intelectuales apropiados para asegurarse de que la
valoracin es exacta y objetiva. Finalmente, ejercita actitudes necesarias para
que el usuario reciba el cuidado de forma justa y responsable. En general, los
textos de procesos de enfermera unifican el proceso enfermo y el modelo de
pensamiento crtico en un enfoque para el cuidado de la persona.

Conocimiento

Valoracin

ANLISI
S
Diagnstico
Evaluacin
Estndares

Implementacin Planificacin

Experiencia

Actitudes
Figura N 2: Sntesis del pensamiento crtico competente con el proceso
enfermero. Tomado de Potter P., Perry A. (2002) Fundamentos de enfermera .
Ed. Harcourt, Vol 1, Cp. 13, pp. 297
En sntesis, el proceso es, el eje central de la prctica ya que estructura la
atencin para el logro de los objetivos de la disciplina y ayuda a desarrollar un
estilo de pensamiento que conduzca a emitir juicios clnicos acertados. 17
Registros y Proceso de Enfermera
Se ha observado en Chile una falta de aplicacin de este proceso por
enfermeras clnicas, un estudio realizado por Caballero, E, Becerra R. Y latrach
C. El ao , 2005 a 99 enfermeras que asisten a cursos de posttulo de la
Universidad Mayor, permiti observar en este grupo que existe un alto
conocimiento del proceso enfermero, 93% haba recibido formacin de
pregrado en proceso de enfermera, 85% refiri saber acerca del proceso, sin
embargo, seala usarlo explcitamente y en sus registros slo el 35%, 93%
seala tener inters por usarlo, pero indican que les falta saber como
implementarlo en forma concreta en su rea de trabajo y quehacer cotidiano.
Un estudio de descriptivo de Thofehrn MB,1999, concluye que enfermeras y
estudiantes reconocen el valor del proceso de enfermera, sin embargo, no
estn seguros de uso en la prctica clnica. Los estudios permiten concluir que
las enfermeras poseen formacin y conocimientos, es decir, poseen un pilar
fundamental de la toma de decisiones y gestin del conocimiento, como es el
saber, sin embargo, los problemas radican en el saber hacer y ser, esto es
saber implementar esta tecnologa en la toma de decisiones y estar
convencidos de su utilidad.
Una sistematizacin del proceso de enfermera en registros clnicos permitira
la su aplicacin y por ende facilitara la toma de decisiones informadas de las
enfermeras.
De esta manera, teniendo claro que el marco de cuidados de enfermera se
reconoce la necesidad de optimizar la gestin del cuidado con un registro
electrnico que facilite la aplicacin del proceso de enfermera, que oriente la
gestin del cuidado de enfermeras novatas y consolide la experiencia de
enfermeras expertas, en el entorno de una propuesta que apunte a la
aplicacin del pensamiento critico en enfermera sobre la base del proceso de
enfermera y la toma de decisiones clnicas.
No hay duda entonces que los registros electrnicos en salud se estn
convirtiendo en la columna vertebral de la integracin de procesos
administrativos y clnicos en las organizaciones de asistencia sanitaria. Al
mismo tiempo constituyen la base para investigacin en salud y el insumo para
el descubrimiento de las necesidades educativas de lo usuarios.
Por su parte se requiere de un registro de enfermera culturalmente sensible,
esto implica un registro que se adapte a la realidad y cultura nacional, que
permita dar orden, gua y orientacin tambin a la visin sistemtica de
enfermera, esto requiere del uso de la teora de enfermera y su
implementacin a travs del proceso de enfermera operacionalizado con
NANDA II; NIC y NOC.
Esto constituye un desafo para la enfermera actual ya que involucra una
integracin del saber, conocimiento que las enfermeras ya poseen, con el
saber hacer, saber ser y saber estar del profesional de enfermera, es decir
aplicacin en la practica de una gestin del cuidado basada en el proceso de
enfermera, lo que constituye la practica avanzada de enfermera.
Esta prctica avanzada de enfermera, involucra una visin actualizada de las 4
funciones del rol, asistencial, administrativa, educacin e investigacin, con una
mirada de la gestin del cuidado en lo referente al rol independiente y
autnomo para desempear actividades de promocin de la salud de la
poblacin, as como prevencin, recuperacin, rehabilitacin de las
enfermedades ms frecuentes en el contexto de salud de cada pas. Al mismo,
tiempo involucra un rol dependiente del diagnstico y tratamiento mdico en el
cual el profesional de enfermera depende de las indicaciones del profesional
mdico, pero cuanta con autonoma en la ejecucin. Por otra parte,
enfermera tambin asume en los servicios de salud un rol de garante de la
administracin de los recursos, de los derechos de los usuarios, entre otros.

Para desempear este rol en toda su integralidad los enfermeros/as deben

basar su actuar en slidos conocimientos cientficos, en la mejor evidencia

17
Caballero, E; Ourcillen A, en Fernndez P. et al, 1999
disponible de la propia disciplina (patrn de conocimiento emprico o ciencia de
enfermera), de otras disciplinas y de los conocimientos de otros sectores que
aportan a la salud de las personas. Esto requiere el desarrollo del pensamiento
critico y metacognitivo. Conocimiento que permite a los enfermeros
profesionales desarrollar habilidades y desempear un rol que contribuye a
mejorar la salud y calidad de vida de las personas de una manera holstica, en
todas sus dimensiones (biolgicas, psicolgicas, sociales y espirituales).
Debe basarlos tambin en su experiencia, habilidades profesionales que ha
desarrollado mediante un aprendizaje que ha logrado por el contacto y
modelaje de enfermeras expertas y que aportan a la toma de decisiones, que
requieren el desarrollo de la creatividad, y la capacidad de disear cuidados
acorde a las necesidades y requisitos del usuario, en su propio contexto
cultural (patrn de conocimiento esttico o arte de enfermera)
Otro fundamento del actuar, lo constituyen el desarrollo de actitudes personales
(patrn de conocimiento personal), esto concierne el conocerse, comprenderse,
aceptarse y actualizarse. Este conocimiento se logra mediante la relacin e
interaccin de ayuda persona a persona, relacin interpersonal en la que
enfermera/o y usuario se conocen y en que el propio profesional mediante el
autoconocimiento y uso teraputico de si mismo, colabora en la solucin de
problemas de salud de la persona,
Al respecto, Lunney M. 2006, indica que un registro electrnico de salud (EHR)
requiere el uso de un lenguaje de cuidado estandardizado, tal como NANDA,
NOC, y NIC. Las enfermeras que utilizan estas taxonomas en un EHR
requieren diversas estrategias educativas en torno a 3 dominios: intelectual,
interpersonal, y tcnico.
Rivera, S. 2003 agrega citando a Carper un cuarto patrn del conocimiento,
sealando que la gestin del cuidado debe estar tambin basada en el
conocimiento tico, (patrn del conocimiento tico, el componente moral de la
enfermera), que se construye en la reflexin conjunta entre las enfermeras/os,
y permite reconocer lo bueno, lo correcto y lo deseable para el cuidado de
enfermera.
Contar con registros electrnicos en salud, permite modernizar sistemas de
documentacin aportando a la investigacin, a la contencin de costos, a la
educacin, permitiendo as adecuar los servicios de salud y la calidad de vida
al inicio del siglo XXI .
Al respecto , Aguila A., Valenzuela P. (2005) indican que un sistema de base
de datos neonatal ha ayudado en la mejor y ms expedita atencin a los recin
nacido, y ha permitido tener un rpido y seguro apoyo en la decisiones mdicas
y de los profesionales de salud.
Existe evidencia de que el uso de registros electrnicos basado en el proceso
enfermero apoya la toma de decisiones de los enfermeros profesionales. Guite
J et al 2006 concluyen que los registros electrnicos eliminan la duplicidad de
la documentacin y mejorando la satisfaccin paciente. Kemper R., Uren L.,
Clark S. J. 2006, seala la carencia de la ayuda de decisin en los registros
electrnicos actuales de salud lo que puede limitar la capacidad de estas
herramientas de mejorar entrega del cuidado, esto hace necesario entonces,
incorporar una nueva perspectiva a los registros en el rea de enfermera
peditrica.
Por su parte, Lagoe RJ, Westert GP.2006 seala que la puesta en prctica de
un sistema de registro electrnico demostr que los datos electrnicos
proporcionan informacin diaria que apoya la mejora de los resultados y de la
eficacia del cuidado mdico y de salud e indica que se pueden poner en
ejecucin de una manera simple, directa con costos razonables.
3. Material y Mtodo

Variables
Utilidad del registro: definida como la funcionalidad del registro para
informar datos de la prctica profesional factibles de ser informatizados.
Fortalezas: definidas como la percepcin de las enfermeras respecto a la
medida en que el registro involucra el proceso de enfermera y su quehacer
profesional se ve reflejado en l.
Debilidades: definidas como todos los aspectos del registro que, de acuerdo
a la percepcin de las enfermeras, no refleje su quehacer disciplinario e
interdisciplinario.
Pertinencia: definida como la consideracin de un conjunto mnimo de datos
necesarios para el que hacer de Enfermera perioperatoria.
Tipo de estudio

Investigacion cualitativa fenomenolgica, mediante estudio de caso, ya que se

estudiar la experiencia de uso del sistema de registro, tal como es vivida por
las enfermeras que trabajan en rea de pabellones quirrgicos, en trminos
fenomenolgicos, vale decir captar la experiencia vivida por ellas, lo que
permitir identificar fortalezas, debilidades y utilidad en el uso del registro.

Universo y Muestra

Por ser un estudio de caso, se seleccion un nmero reducido de enfermeras

que representaran la realidad a estudiar, mediante un mtodo de muestreo
intencionado, la muestra estuvo conformada por 4 enfermeras que aceptaron
participar en el estudio, dos del rea de pabellones quirrgicos del Hospital
Barros Luco Trudeaux y dos enfermeras de pabellones quirrgicos del
Fundacin Arturo Lpez Prez.

Instrumento y procedimiento de recoleccin de datos

Los datos fueron recolectados mediante una entrevista personal y una grupal
(mediante focus group), la cual ser realizada mediante un registro
semiestructurado de 8 preguntas claves:

Considera usted til el registro de enfermera para informar acerca de los

procesos claves que realiza en el pabelln?

Cree factible de usar este mismo sistema en forma informatizada en un

registro electrnico intraoperatoria?.
Cules son las fortalezas que usted identifica en el registro utilizado?
El registro utilizado representa su quehacer dentro de pabelln? y en que
grado lo representa?
El registro evidencia la aplicacin que usted hace del proceso de
enfermera? Porqu?
Cules son las debilidades que usted identifica en el registro utilizado?
El registro refleja el quehacer interdisciplinario? Porqu?.
 Considera usted que el registro le permite manejar un conjunto mnimo de
datos necesarios para el que hacer de Enfermera perioperatoria?.
Cabe destacar que estas preguntas se modifican durante la entrevista segn
las respuestas de los entrevistados, la evidencia y concrecin de los datos
durante su desarrollo.
El sistema de recoleccin de datos consisti en la prueba del registro manual
por 4 enfermeras clnicas que trabajan en el rea de pabelln y corresponde a
individuos tipo en relacin al fenmeno estudiado, las enfermeras estn
usando an el registro obteniendo alrededor de 35 fichas de registros a la
fecha, tras una semana de uso.
El registro manual sigue las 5 etapas del proceso de enfermera incorpora
valoracin especifica intraoperatoria en forma de check list y deteccin precoz
de indicadores de riesgos, los diagnsticos segn NANDA II, la intervencin
segn NIC y la evaluacin segn indicadores NOC (ver en anexo).
Aspectos ticos
Se solicito consentimiento informado de las autoridades, de las enfermeras
coordinadoras de pabelln de ambos hospitales y de las 4 enfermeras que
participara del estudio.
Anlisis de datos

Se realizar una trascripcin textual palabra a palabra de las entrevistas, se

registrar con una ralla el momento de las pausas y con elipsis vacos o pausas
prolongadas, se separar del texto verbal las exclamaciones risas, lloros y
palabras mal sonantes mediante corchetes.

Una vez terminadas las entrevistas se realizar codificacin de los datos

mediante anlisis de contenido de los registros de la entrevista personal y de
las grabaciones del focus group, una vez hecho este anlisis se establecer la
organizacin de los datos mediante categoras.

Resultados Preliminares

El registro esta siendo utilizado por las enfermeras, despus de una semana de
uso, se han obtenido 35 registros, realizamos una entrevista preliminar, donde
destacan las siguientes opiniones; las enfermeras consideran til el registro en
torno al cuidado de enfermera perioperatorio:
El registro ha sido til por que da orden y gua a las recoleccin de la
informacin del paciente
Se verifica bien lo que se hace
Sealan que cuenta con fortalezas descritas como:
Representa el quehacer de enfermera,
Permite hacer visible nuestro rol,
Permite optimizar los tiempos de registro,
Es una herramienta que permite guiar el trabajo ya que es fcil de chequear lo
que uno ha hecho
Evita que uno se olvide u omita acciones de enfermera que no registra por
falta de tiempo
Puede llegar a ser muy til para el control de calidad en la contencin de
costos.
Permite valuar cosas que habitualmente no se evalan, como lo emocional, lo
que hace que el cuidado sea ms holstico y humanizado.
Ayuda a saber que todo lo importante esta, que no ha habido omisiones
Sirve para llevar una estadstica de lo que se hizo y lo que no se hizo
Antes no se usaba el proceso de enfermera, el registro permite usarlo
fcilmente, falta capacitacin
Tambin percibieron algunas debilidades que en un comienzo las enfermeras
sealaron de la siguiente manera:
Que era muy largo y detallado, sin embargo esto cambio con la prctica, una
debilidad fue el que las enfermeras consideraron que el sistema de registro fue
fuente de crtica de otros profesionales al considerar diagnsticos de
enfermera y lenguaje propio.
El registro manual es muy largo, y requiere de capacitacin de las enfermeras
en uso de NANDA, NIC, NOC.
Hay informacin que se repite con la ficha de anestesia, sera til si estuviese
informatizado ya que se podra prescindir de la hoja de anestesia, es decir,
puede ser interdisciplinario.
Dentro del conjunto mnimo de datos ser debera agregar la profilaxis
antiemblica como elemento protectores en la respuesta humana de lesin
tisular perifrica.
Ha sido descrito por las enfermeras como pertinente, ya que permite recoger
un conjunto de datos mnimos que sustentan el cuidado de enfermera
intrapabelln. permite llevar un registro del conjunto mnimo de datos y es muy
til y necesario para el traslado, para la comunicacin entre las colegas, la
atencin continuada del paciente y el chequeo de lo que uno hace
Las enfermeras sealan que el registro es susceptible de ser informatizado ya
que cuenta con una estructura de fcil registro.
Conclusiones

El registro esta siendo til para las enfermeras que trabajan en pabelln en
torno al cuidado de enfermera perioperatorio, cuenta con fortalezas y
debilidades que han sido identificadas por las enfermeras durante el uso en la
prctica diaria. Ha sido descrito por ellas como pertinente, ya que permite
recoger un conjunto de datos mnimos que sustentan el cuidado de enfermera
intrapabelln y las enfermeras sealan que el registro es susceptible de ser
informatizado ya que cuenta con una estructura de fcil registro.
Este registro permitir individualizar en forma holstica el cuidado de enfermera
intraoperatorio, favoreciendo el uso de un lenguaje comn, evitando errores y
omisiones de una escritura manuscrita y permitiendo realizar la gestin del
riesgo, uniendo legalmente las trayectorias clnicas de pre e intraoperatorio,
haciendo visible la gestin del cuidado en el postoperatorio inmediato, mediato
y a largo plazo, independiente si el egreso del usuario es sala de recuperacin
postoperatoria, una unidad de cuidados intensivos o el domicilio en el caso de
ciruga mayor ambulatoria.
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