FORMULIR PENDAFTARAN

Nama Lengkap : ___________________________________________

No. ID (KTP,SIM,Passpord) : ___________________________________________
Tempat, Tanggal & Lahir : ___________________________________________
Alamat Rumah : ___________________________________________
: ___________________________________________
HP : _______________________________________________________
Email : _______________________________________________________
Pekerjaan : _______________________________________________________
Posisi/Jabatan : _______________________________________________________
Alamat Tempat Bekerja : _______________________________________________________
: _______________________________________________________

MOHON TULISKAN PROFIL SINGKAT ANDA

DATA APLIKASI

JUDUL KARYA DAN CAPTION KATEGORI

01. 1. Foto Hitam Putih

02. 1. Foto Hitam Putih

03. 1. Foto Hitam Putih

04. 1. Foto Hitam Putih
05. 1. Foto Hitam Putih

06. 2. Foto Berwarna

07. 2. Foto Berwarna

08. 2. Foto Berwarna

09. 2. Foto Berwarna

10. 2. Foto Berwarna

11. 3. Video

12. 3. Video

13. 3. Video

14. 3. Video

15. 3. Video

* Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang ditulis di atas adalah BENAR. Saya menyetujui Kementerian PUPR menggunakan karya saya
untuk program komunikasi Kementerian PUPR sesuai dengan ketentuan izin yang berlaku.
**Saya juga telah membaca serta menyetujui seluruh syarat dan ketentuan Kompetisi Foto dan Video KPUPR 2017 yang berlaku sebagaimana
yang tertera di https://www.kfvipupr.pu.go.id.
***Print Dan Isi Formulir, Kemudian dikirimkan berserta Foto / Link video yang akan diikutsertakan, ke e-mail : kfvi.pupr@gmail.com

Tempat Tgl Bln Thn

Nama Lengkap Sesuai ID