UNIDAD DE SERVICIOS DE APOYO A LA EDUCACION REGULAR N 110

HISTORIA CLINICA

I. FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: ______________________________________________________________
Edad: ___________ aos ________ meses
Fecha de nacimiento: ____________________________________________________
Lugar de nacimiento: ____________________________________________________
Domicilio: _____________________________________________________________
Ciudad: _______________________________________________________________
Telfono: ______________________________________________________________
Grado: ___________________ Grupo: ________________
Maestro: ______________________________________________________________
Nombre del padre: ______________________________________________________
Edad: ____________
Ocupacin: ____________________________________________________________
Nombre de la madre: ____________________________________________________
Edad: ____________
Ocupacin: ____________________________________________________________
Motivo de consulta: ______________________________________________________
Persona que proporciona la informacin y parentesco: __________________________
Fecha: ________________________
Hora: _________________________
Nombre del entrevistador: ________________________________________________

II. ANTECEDENTES FAMILIARES HEREDITARIOS

El padre ha padecido alguna enfermedad grave: ______________________________
Bebe: _____________________ Fuma: ___________________________
Utiliza algn medicamento del Sistema Nervioso: ______________________________
La madre ha padecido alguna enfermedad grave: ______________________________
Bebe: _____________________ Fuma: ___________________________
Utiliza algn medicamento del Sistema Nervioso: ______________________________
Factor RH Padre: ___________________ Madre: __________________________
Alguno de los padres ha recibido tratamiento psiquitrico, psicolgico o neurolgico:
______________________________________

III. ANTECEDENTES DE DESARROLLO

A) PRENATALES
Numero de embarazos: ____________
Que lugar ocupa el nio: ___________
Ha habido abortos: _______________
Se utilizo algn mtodo para evitar el embarazo: ___________
Tiempo total de gestacin: __________
Fue aceptado por los padres el embarazo: ___________
Hubo amenaza de aborto: ___________
Mes que aparecieron los movimientos en el vientre: _____________
Fueron iguales a los otros embarazos: _____________
Se padeci alguna enfermedad durante el embarazo: ____________
Que medicamentos se ingera: ______________
Sufri algn golpe: _____________
Recibi rayos x: _____________
Sufre la madre hipertensin, diabetes, incompatibilidad del factor RH, etc.: __________
Describa su alimentacin durante el embarazo: ___________
Recibi atencin mdica peridica: _______________
El embarazo fue nico o gemelar: ____________
Estado emocional de la madre durante el embarazo: ___________________________
Se haba planeado tener al nio: ______________________
Edad de la madre al quedar embarazada: _________________
Estado fsico de la madre durante el embarazo: _____________
El aumento de peso fue normal o excesivo: _______________

B) PERINATALES
Tipo de parto: ________________
Mtodos utilizados en el parto: ____________________
Caractersticas que acompaaron al nacimiento (llanto, producto pequeo, circular de cordn,
ictericia, anoxia): _________________________________________________

C) POST-NATALES
Estuvo en incubadora el nio: _________________________________
Tuvo crisis convulsivas: __________________________________________________
Tuvo traumatismos: ______________________
Tuvo fuerza para llorar: ___________________
Peso y talla al nacer: ________________________________
Recibi oxigeno: ________________________
Mostro dificultades para succionar el alimento: _____________________
Se alimento con pecho: Si No Razn: _________________________

D) DESARROLLO PSICOMOTOR
A que edad sostuvo la cabeza: _____________
Su sonrisa fue espontanea: _______________
Juego manual: _______________
A que edad gateo: _____________
A que edad se sent solo: _____________
A que edad se sostuvo de pie: ____________
A que edad dio sus primeros pasos: ______________
A que edad subi y bajo las escaleras solo: _____________
A que edad corri: _____________
Puede sumar solo: Si No Desde que edad: ________________
Puede leer solo: Si No Desde que edad: ________________
Habilidad manual observada: ______________________________
Tropieza o cae con frecuencia: __________________
Puede usar tijeras: _______________

E) DESARROLLO DEL LENGUAJE

A que edad empez a balbucear: ______________
A que edad dijo sus primeras frases: ____________
Presento algn problema al masticar: _____________
Calidad de lenguaje (normal, telegrfico, jerga, ecolalico): ___________________

F) CONTROL DE ESFINTERES
A que edad empez a avisar para ir al bao: _____________
Procedimiento que se sigui para que avisara: ________________________________
Como se le corrigi, si no avisaba a tiempo: ________________
Moja la cama actualmente por la noche: _______________
Se toca o juega con sus genitales: ________________
Va al bao sin ayuda: _________________________

G) AREA DEL SUEO

Requiere de medicamentos para dormir: ____________________
Presenta resistencia a ir a la cama: ____________________
Con quien se duerme: _____________________
Ha tenido o tiene que dormir solo: ___________________
Habla durante el sueo: _________________________
Dice tener pesadillas: _____________________________
Tiene miedo de ir a algn lugar de la casa solo: ____________________________
Despierta con frecuencia: _____________________

H) ALIMENTACION
Horario de alimentacin: __________________________________________________
Forma de alimentacin: __________________________________________________
Que hace cuando no quiere comer: _________________________________________
Acepta todo tipo de alimentacin: ___________________________________________
Tiene buen apetito: ______________________________________________________

IV. HISTORIA ESCOLAR

Asisti al knder: ______________
A que edad ingreso a la primaria: ________________________
Estn ambos padres de acuerdo a que asista a la escuela: _______________
Ha perdido algn ciclo escolar: Grados repetidos: ____ Numero de veces: __________
Le gusta al nio ir a la escuela: ____________________________________________
Acostumbra realizar sus tareas: ___________________
Recibe quejas constantes de su maestro: ________________
Cual es su reaccin ante esto: ________________________
Participa el nio en actividades colectivas en la escuela: __________________
Se conoce alguna discapacidad fsica que pueda disminuir su capacidad escolar:
______________________________________________________________________

V. ESTADO FISICO DEL NIO

Enfermedades que ha padecido durante la infancia (tipo y complicaciones):
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________
Ha presentado convulsiones: _____________________
Padece alguna enfermedad crnica: ___________________________
Ha sufrido algn golpe: _______________________
Ha tenido temperaturas mayores a 40 grados: _____________-
Oye bien: ____________ Habla bien: ______________
Ve bien: _____________ Camina bien: _____________
Tiene algn defecto fsico: ________________________________
Toma algn medicamento: ________________________________
Ha estado internado en alguna ocasin: __________________________

VI. DESARROLLO DE LA PERSONALIDAD

Le gustaba abrazar a su madre los primeros meses: ____________________________
A otras personas: _______________________________________________________
Responda con gusto cuando se le acercaban: ________________________________
A que edad se le noto cuando reconoca a su madre: ___________________________
A que edad se noto que tena miedo a los extraos: ___________________
Como fue reaccionando cuando se le negaba algo: ___________________
Quien ha sido responsable de la disciplina del nio: ____________________
Quien ha impuesto las rdenes: _________________________
Como se hacen obedecer las rdenes: ________________________________
Que castigos se utilizan: __________________________________________________

VII. AUTOCUIDADO Y SEGURIDAD PERSONAL

Utiliza los cubiertos adecuadamente: ________________________________________
Come solo: ____________________ Se viste solo: __________________________
Se desviste solo: ________________ Se lava las manos y cara: ________________
Se lava los dientes: ______________ Se peina: _____________________________
Se baa: ______________________
Es necesario vigilarlo cuando juega: __________________
Evita comer tierra del jardn: ________________________
Informa con gestos o verbalizaciones el peligro: _______________________
Busca adultos cuando se le acerca una persona desconocida o algn animal: _______
Reporta a los adultos un dao sobre su persona: ______________
Mantiene objetos extraos alejados de su boca, ojos, odos, nariz: _______________
Evita enchufes elctricos: ______________
Evita probar o ingerir sustancias de envases que no conoce: _________
Se mantiene alejado del fuego: ________________
Maneja las tijeras sin daarse o daar a otros: ______________

VIII. RELACIONES INTERPERSONALES

Quien se relaciona con el nio de manera ms cercana: _______________________
Como se relaciona el nio con
Mama: ____________ Padre: ____________ Abuelos: _________ Hermanos: _______
Primos: ___________ Tiene amigos: _______ Como se relaciona con ellos: _________
Participa en actividades escolares: _________________________________________
Participa en actividades sociales: __________________________________________
Participa en actividades religiosas: _________________________________________
Reaccin del nio ante personas extraas a la familia: __________________________
Hace el nio vida social con la familia fuera del hogar: __________________________

IX. CONVIVENCIA FAMILIAR

Personas que componen la familia: _________________________________________
Come el nio a la misma hora que toda la familia: ______________________________
Lugar que dispone para jugar: _____________________________________________
Juegos y juguetes preferidos: ______________________________________________
Compaeros de juego: ___________________________________________________
Espectculos y fiestas a las que asiste: ______________________________________
Paseos que realiza: _____________________________________________________
Conducta en el juego (lder, organizador, otros): _______________________________
Tiempo que dedican los padres a cada nio: __________________________________
Temas que conversa el nio: ______________________________________________
Actitud de los padres ante las travesuras del nio: _____________________________
Coopera el nio en los trabajos familiares: ___________________________________
Le han proporcionado informacin sobre:
El origen de la vida: ___________ De la muerte: ___________ Del sexo: ___________
Premios y recompensas utilizados para estimular la conducta del nio:
______________________________________________________________________
Fiestas y recompensas que realiza la familia y que asiste o participa el nio:
______________________________________________________________________
Algn miembro de la familia rechaza al nio: __________________________________

X. EVENTOS SIGNIFICATIVOS
Que cosas importantes han ocurrido durante la vida del nio:
______________________________________________________________________
Separaciones importantes: ________________________________________________
Como reacciono el nio a estos eventos: _____________________________________
Ha habido defunciones importantes en la familia: ______________________________
Efectos sobre el menor: __________________________________________________

XI. CONDUCTA PROBLEMA

Como se dio cuenta de que el nio tena un problema: __________________________
Cuanto tiempo transcurri para que usted buscara ayuda: _______________________
Cual fue su reaccin ante el problema: ______________________________________
A continuacin se numeran una serie de conductas que puede presentar su hijo, describa
brevemente aquella que su hijo realice, defiendo lo que hace, dice o no hace. Marque con una
cruz:
Excesos conductuales Si No Carencias conductuales Si No
Hiperactividad Orden
Impulsividad Estudio
Berrinches Alimentacin
Negativismo Aseo
Agresin Fsica Sueo
Agresin Verbal
Destructividad
Robo
Auto estimulacin

XII. ESTUDIOS REALIZADOS

Se le ha hecho algn estudio especfico al nio en relacin al problema?
Resultados de su tipo de estudio:
Medico: _______________________________________________________________
Neurolgico: ___________________________________________________________
Psicolgico: ____________________________________________________________
Otros: ________________________________________________________________
Se ha hecho algn intento por solucionar el problema del nio? Tipo
Farmacolgico ____________ Psicoterapia __________ Conductual ___________
Educacin especial ________________ Otros ____________
Resultados obtenidos________________
Actualmente esta bajo tratamiento: _________________________________________
Que tipo de institucin mdica se le ha proporcionado: __________________________
Que sntomas aparecieron: _______________________________________________
Ante que situaciones se presentan: _________________________________________