Sistema de Evaluacin y Certificacin de Competencias Laborales

FORMATO INSCRIPCIN A PROCESO DE CERTIFICACIN

Evaluacin y Certificacin de Competencias Laborales

Cdigo Regional: 25 Nombre Regional: CUNDINAMARCA

Cdigo Centro: 9512 Nombre Centro: CENTRO DE BIOTECNOLOGIA AGROPECUARIA

Tipo de Documento Nmero de Documento Lugar de Expedicin Nmero de Libreta Militar

93.402.735 Ibagu CM 93402735

C.C. C.E. T.I. NUI

CC : Cdula de ciudadana CE : Cdula de Extranjera TI : Tarjeta de Identidad NUI : Nmero nico de Identificacin

Informacin Detallada Aspirante

Primer Apellido Segundo Apellido Nombre Completo Fecha de nacimiento

EASTWOOD SAAVEDRA ETHAN 08 de Febrero de 1977

Departamento de Nacimiento Municipio de Nacimiento Gnero Grupo Sanguneo

Masculino Femenino O+ O- A+ A- B+ B-
TOLIMA IBAGUE
AB+ AB-

Departamento de Domicilio Municipio de Domicilio Barrio Direccin de Domicilio

CUNDINAMARCA MOSQUERA Centro CALLE 20 SUR # 14C-68

Telfono Celular Estado Civil Estrato

Soltero(a) Unin Libre Uno (1) Dos (2) Tres (3) Cuatro
3123016843 3123016843

Casado(a) Viudo(a) Otro(a) (4) cinco (5) Seis (6)

Ninguno Primaria Media Bachiller Tcnico

Nivel Escolaridad Correo Electrnico eeastwood@misena.edu.co

Tecnlogo Profesional Especializacin Maestra Doctorado

Datos de Contacto

Primer Apellido Segundo Apellido Nombre Completo Direccin Residencia

Arias Cielo Kra 36 # 5427S Interior 6 Casa 5

Telfono Celular Correo Electrnico Parentesco

3123042391 3123042391 cielohk18@gmail.com Amistad

Datos Laborales

Condicin Laboral Empresa Nit Empresa

SENA CBA MOSQUERA 899.999.034-1

Empleado Desempleado Independiente

Trabajadores SENA

Instructor de Planta Instructor de Contrato Coordinador Acadmico Asesor de Planta Asesor de Contrato

Profesionales de Profesionales de Tcnicos y Asistenciales de Tcnico y Asistenciales de Trabajadores

Planta Contrato Planta Contrato Oficiales

Directivos
 Tipo de Poblacin

ABANDONO O DESPOJO FORZADO DE TIERRAS HERIDO ADOLESCENTE DESVINCULADO DE

GRUPOS ARMADOS ORGANIZADOS

INDGENAS ADOLESCENTE TRABAJADOR INDGENAS DESPLAZADOS POR LA

VIOLENCIA CABEZA DE FAMILIA

AFROCOLOMBIANOS DESPLAZADOS POR LA VIOLENCIA JVENES VULNERABLES AMENAZA

MINAS ANTIPERSONAL, MUNICIN SIN EXPLOTAR, Y ARTEFACTO DELITOS CONTRA LA LIBERTAD Y LA INTEGRIDAD NEGRITUDES
EXPLOSIVO IMPROVISADO SEXUAL EN DESARROLLO DEL CONFLICTO ARMADO

DESPLAZADOS DISCAPACITADOS PERSONAS EN PROCESO DE REINTEGRACIN DESPLAZADOS POR FENMENOS

NATURALEZA CABEZA DE FAMILIA

RECLUTAMIENTO FORZADO DESPLAZADOS POR LA VIOLENCIA CABEZA DE FAMILIA REMITIDOS POR EL PAL

DISCAPACITADO LIMITACIN AUDITIVA O SORDA SECUESTRO DISCAPACITADO LIMITACIN VISUAL

O CIEGA

SOLDADOS CAMPESINOS DISCAPACITADOS TORTURA

ACTOS HOMICIDIO/MASACRE ADOLESCENTE EN CONFLICTO CON LA

TERRORISTA/ATENTADOS/COMBATES/ENFRENTAMIENTOS/HOSTIGAM LEY PENAL
IENTOS

INDGENAS DESPLAZADOS POR LA VIOLENCIA AFROCOLOMBIANOS INPEC

AFROCOLOMBIANOS DESPLAZADOS POR LA VIOLENCIA CABEZA MICROEMPRESAS ARTESANOS

DE FAMILIA

MUJER CABEZA DE FAMILIA DESAPARICIN FORZADA PALANQUEROS

DESPLAZADOS POR FENMENOS NATURALES RAIZALES DESPLAZADOS POR LA VIOLENCIA

REMITIDOS POR EL CIE DISCAPACITADO COGNITIVO ROM

DISCAPACITADO LIMITACIN FSICA O MOTORA SOBREVIVIENTES MINAS ANTIPERSONALES DISCAPACITADO MENTAL

TERCERA EDAD EMPRENDEDORES VINCULADO DE NIOS, NIAS Y

ADOLESCENTES A ACTIVIDADES
RELACIONADA CON GRUPOS ARMADOS

NINGUNA

Normas de Competencia Laboral en las que desea Certificarse

Cdigo de la NCL Vrs NCL Ttulo de la NCL

240201056 1 Orientar Formacin Presencial de acuerdo con Procedimientos Tcnicos y Normativa.

Declaracin de Aceptacin de Condiciones

He ledo y comprendido y por ello firmo el presente documento como evidencia de aceptacin de los requisitos especificados que debo cumplir para acceder a optar por la Certificacin, en caso de no cumplir las condiciones dadas por la Norma,
Titulacin, perfil y /o esquema de Certificacin para la cual me presente, reconozco que no ser admitido y/o certificado en el proceso; BAJO LA GRAVEDAD DE JURAMENTO declaro al Servicio Nacional de Aprendizaje SENA que la informacin
suministrada es veraz y puede ser verificada por el SENA durante todo el proceso; Igualmente declaro que vengo libremente ante el SENA para acceder al proceso de Certificacin de Competencia Laboral, que estoy solicitando. Autorizo a entregar
la informacin de este proceso a las entidades y autoridades que lo soliciten, como tambin a que el SENA utilice la informacin suministrada en mi proceso de evaluacin para generar datos estadsticos e indicadores. Manifiesto que el SENA
proporcion la descripcin vigente y detallada del proceso de certificacin, incluidos los documentos con los requisitos para la certificacin, los derechos y deberes de los usuarios y/o aspirante y/o candidato. Conozco y acepto las anteriores
disposiciones, y hago oficial mi solicitud para ser candidato en la Norma, Titulacin, perfil y/o esquema de certificacin de Orientar formacin presencial de acuerdo con procedimientos tcnicos y normativa NCL 240201056.

Firma del Candidato _________________________________________________

ltima modificacin 08/04/2013 4:00 PM

.:: Servicio Nacional de Aprendizaje SENA Direccin General Calle 57 No. 8-69, Bogot D.C - PBX (57 1) 5461500
Lnea gratuita de atencin al ciudadano Bogot 5925555 Resto del pas 018000 910270
Horario de atencin: lunes a viernes de 8:00 am a 5:30 pm
Correo electrnico para notificaciones judiciales: notificacionesjudiciales@sena.edu.co
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