DESORDEN CEREBROVASCULAR

Caso de estudio

VALORACIN
DATOS GENERALES
Nombre: M.J. Edad: 60 aos Fecha de ingreso: 18-10-2014
Servicio: UCI
Fecha de valoracin: 17 -10-2014
Dx mdico: DCV Isqumico

Patrn Percepcin- Control de la Salud

Antecedentes:
Hace 10 aos sufre de hipertensin arterial.
Hace 1 ao present un episodio de DCV isqumico, con secuela de hemiplejia izquierda.
Madre hipertensa falleci por DCV
Alergias: Ninguna.
Factores de riesgo: Toma alcohol solo en compromisos, no fuma.
Medicamentos que usa: Captopril 25mg 1 tab. Cada 12 horas.

Patrn Relaciones rol

Ocupacin: jubilado. Estado civil: viudo.
Grado de instruccin: secundaria incompleta.
Fuente de apoyo: sus dos hijos. Vive con uno de su hija.

Patrn de valores y Creencias

Religin: Catlica.
No tiene restricciones religiosas.

Patrn Descanso Sueo

Horas de sueo: Generalmente duerme 6 horas.
Toma Alprazoln 0.25mg 1 tab. slo cuando no puede dormir.

Patrn Preceptivo Congnitivo

Escala de Glasgow: Apertura ocular: 2
Respuesta verbal: 1
Respuesta motora: 4
Total: 7 +TET

Pupilas: anisocricas, con reaccin lenta a la luz.

Hija muy preocupada por la salud de su padre, llora constantemente y solicita que le permitan estar a
su lado y la presencia del sacerdote.

Patrn actividad Ejercicio

Actividad Respiratoria
Posicin: semifowler. FR: 26x.
Reflejo tusgeno: disminuido.
Secreciones: En regular cantidad, blanquecinas, espesas.
Ruidos respiratorios: Roncus en ambos campos pulmonares, a predominio del lado derecho.
Ventilacin mecnica: Modo: A/C FiO2: 40%
FR: 20x` PEEP: 4
AGA: PH = 7.44
PCO2 = 46 mmHg. Na = 145 mEq/L
PO2 = 80 mmHg. K = 3.5 mEq/L
 HCO3 = 26 mEq/L
EB/DB= +1
TCO2= 32 mEq/L
Sat O2= 92%

Actividad Circulatoria
FC: 94x PA: 150/60 mmHg. PAM: 90 mmHg Pulso: regular
Edema: no
Riego perifrico: Pulsos perifricos presentes.
Llenado capilar: 3 segundos.
Manos y pies fros.
Lneas invasivas: catter venoso central en subclavia derecha e izquierda.
Recibi tratamiento tromboltico el 10/04/2014.

Ejercicio
Dependiente.
Hemiplejia izquierda.
Fuerza muscular: disminuida.
Comentario: Presenta vendaje en miembros inferiores.

Patrn Nutricional Metablico

Peso: 60 Kg. T: 36.5C
Piel con ligera palidez, intacta y ligeramente seca.
Mucosa oral: seca, sin lesiones.
Presencia de SNG para alimentacin.
Present vmito explosivo 100cc en el turno anterior.
Abdomen: blando, depresible.
Ruidos hidroareos: disminuidos.

Patrn de Eliminacin
Presencia de sonda vesical (colocada el 10/04/2014) y uso de paal.
Diuresis: 60cc orina clara en una hora.
Deposicin: El da anterior hizo deposicin blanda, el da de la evaluacin no hizo.

Tratamiento
1. Reposo absoluto.
2. Dieta enteral, por SNG 1500cc.
3. Dextosa 5% AD 1000 + 1amp ClK I
4. Manitol 50cc EV c/6h.
5. Heparina 1cc s/c c12h.
6. Captopril 25 mg c/8 h.
7. Fenitona 100mg EV c/8h.
8. Ranitidina 1amp EV c/8h.
9. Diazepn 10mg EV PRN
10. VM: modo A/C, FiO2: 40%.
11. AGA, hemograma.
12. TAC cerebral de control.
 PLA DE CUIDADOS

1. Capacidad adaptativa intracraneal disminuida relacionado con aumento del volumen

intracraneal secundario a edema cerebral.
Objetivo
Paciente mejorar los niveles de la PIC durante el turno.
R. esperados
Paciente presentar la presin de pulso menos de 60mmHg
Paciente presentar PIC 15mmg.
Paciente recuperar el nivel de conciencia progresivamente.

Intervenciones
- Monitorizar las funciones vitales: (FC < 60 x > 100 x, respiracin Cheyne Stokes,
elevacin de la presin sistlica indican aumento de la PIC).
Monitorizar estrictamente la PA, evitando los extremos de hipotensin e hipertensin.
Controlar la T y mantenerla dentro de los parmetros normales pues por cada grado de T
que se eleva, el flujo sanguneo cerebral aumenta un 30% y con esto se eleva la PIC.
- Valorar el nivel de conciencia utilizando la escala de Glasgow.
- Valorar la presencia de rigidez de nuca.
- Elevar la cabecera de 15 a 45 si no est contraindicado para permitir el drenaje venoso del
cerebro por gravedad.
- Mantener la cabeza alineada colocando almohadas a ambos lados del cuello para evitar la
flexin lateral del cuello que puede obstruir el drenaje venoso. Evitar flexionar los miembros
inferiores.
- Evitar el masaje carotdeo porque disminuye la circulacin sangunea y luego produce un
aumento brusco de la circulacin cerebral.
- Disminuir las actividades que estimulen al paciente como aspirar secreciones, cambios
posturales. Slo realizar las actividades esenciales y hacerlo en forma distanciada, hasta que
pase la etapa aguda. Si se realiza la aspiracin de secreciones, debe hacerse en menos de 10
segundos e hiperoxigenar antes y despus de aspirar.
- Mantener en lo posible un ambiente tranquilo, evitando estmulos fuertes (usar luz tenue, voz
baja, tocar suavemente al paciente).
- Medir la PIC indirectamente a travs de la presin de pulso (diferencia entre la presin
sistlica y diastlica) o directamente a travs del catter ventricular si tuviera.
- Realizar BHE
- Controlar diuresis horaria.
- Sugerir la administracin de ablandadores de heces si fuera necesario para evitar la maniobra
de valsalva.
- Administrar antihipertensivo: Captopril c/ 8h. con control estricto de la PA.
- Valorar la respuesta pupilar a la luz, el dimetro, la igualdad.
- Valorar la presencia y caractersticas del vmito.
- Administrar manitol 50ml c/6h EV.
- Monitorizar los valores de glucosa, para corregirla y evitar la hipoglicemia.
- Sugerir la administracin de analgsico si hubiera quejido de dolor, pues constituye un
estmulo nocivo para el paciente que eleva la PIC.
- Explicar a los familiares que mantengan una conducta tranquila y eviten conversaciones
estresantes.
- Hacer efectiva la TAC cerebral.

2. Perfusin tisular cerebral inefectiva relacionado con interrupcin del flujo arterial
cerebral secundario a DCV.
Objetivo
Paciente mejorar la perfusin tisular cerebral durante el turno.
 R. esperados
Paciente recuperar el nivel de conciencia progresivamente.
Paciente presentar PPC > 80mmH.
Intervenciones
- Monitorizar nivel de conciencia.
- Monitorizar constantemente la PAM y evitar que baje de 85mmHg.
- Administrar estrictamente el volumen de lquidos indicados: dextrosa 5% EV, dieta enteral.

3. Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con desequilibrio ventilacin perfusin,

secundario a depresin del centro respiratorio a nivel central.
Objetivo
Paciente mejorar intercambio gaseoso durante el turno.
R. esperados
Paciente presentar: PO2 > 85 mmHg, PCO2: de 35 a 45 mmHg, Sat. O2 >92%.

Intervenciones
- Colocar al paciente con la cabecera en 45 grados.
- Valorar el patrn respiratorio: frecuencia, ritmo, profundidad y uso de msculos accesorios.
- Valorar el color de la piel en busca de cianosis.
- Monitorizar la saturacin de O2.
- Valorar los resultados del AGA y tener cuidado de mantener una PCO2 entre 25 y 30mmHg y
una PO2 mayor de 85 mmHg.

4. Deterioro de la respiracin espontnea relacionado con fatiga de los msculos respiratorios.

Objetivo
Paciente sostendr respiraciones adecuadas para el mantenimiento de la vida durante su estancia en
la UCI.
Resultados esperados
Paciente presentar buen pasaje areo en ACP a la auscultacin.
Paciente presentar respiraciones acorde a la programacin del ventilador.
Paciente presentar disminucin de esfuerzo respiratorio.
Intervenciones
- Monitorizar los parmetros ventilatorios del paciente y la mquina.
- Colocar tubo de mayo para evitar mordedura del TET.
- Mantener la alineacin del TET colocando los tubos del ventilador en posicin correcta de
manera que no ejerzan presin y deformen el tubo.
- Valorar el nivel del TET.
- Valorar la correcta insuflacin del cuff.
- Verificar la permeabilidad de los corrugados y conexiones del ventilador, que no estn
acodados.
- Verificar la programacin de PEEP segn indicacin mdica, teniendo cuidado de mantener
una PEEP menor de 5cmH2O.

5. Limpieza ineficaz de vas areas relacionado a reflejo tusgeno disminuido

secundario a compromiso del sensorio.
Objetivo: Paciente recuperar limpieza eficaz de vas areas durante el turno
R. Esperados:
Paciente presentar secreciones fluidas y en menor cantidad.
Paciente presentar a la auscultacin disminucin de roncus.
Intervenciones
- Valorar las caractersticas de las secreciones: cantidad, consistencia y color.
- Monitorizar el goteo endovenoso constante para mantener buena hidratacin.
- Aspirar secreciones en caso necesario utilizando tcnica asptica y en menos de 10.
 - Nebulizar con suero fisiolgico si fuera necesario.
- Auscultar ambos campos pulmonares.
- Movilizar al paciente cuando pase la etapa aguda.

6. Riesgo aspiracin relacionado a presencia SNG y disminucin del nivel de

conciencia.
Objetivo: Paciente disminuir riesgo de aspiracin durante el turno.
R. Esperados:
Paciente presentar vas areas libre de contenido gstrico.

Intervenciones
- Mantener al paciente en posicin semifowler durante la alimentacin.
- Medir el residuo gstrico antes de iniciar la alimentacin por SNG, si es mayor de 100ml
suspender.
- Verificar la posicin de la SNG en cada turno.
- Tener listo el equipo de aspiracin, si fuere necesario.
- Suspender la administracin de la dieta, si se va a realizar algn procedimiento. Es preferible
realizar primero el procedimiento antes de iniciar la dieta..
- Valorar la presencia de nuseas y vmitos si hubiera y registrar sus caractersticas.
- Asistir inmediatamente al paciente en caso de presentar vmitos.
- Administrar antiemtico si fuera necesario en coordinacin con el mdico.

7. CP Convulsiones
Objetivo
Disminuir el riesgo de convulsiones.
Intervenciones
- Observar constantemente al paciente.
- Aplicar Fenitona 100mg c/8h, diluido en 100ml Cl Na.
- Asistir al paciente en caso de presentar convulsiones y aplicar diazepn EV.
- Colocar barandales a la cama del paciente.
- Monitorizar funciones vitales cada hora.

8. CP Trombosis/embolia cerebral
Objetivo
Disminuir el riesgo de trombosis.
Intervenciones
- Valorar las extremidades inferiores: color calor o dolor.
- Controlar los pulsos perifricos.
- Realizar vendaje en miembros inferiores.
- Realizar ejercicios pasivos de miembros superiores e inferiores cuando pase la etapa
aguda.
- Administrar heparina 1cc s/c c12h.
- Evitar masajes en miembros inferiores.
- Cumplir con tratamiento de enfermedades cardiacas coexistentes.

9. Riesgo deterioro de la integridad cutnea relacionada con el nivel de conciencia, hemiplejia

izquierda y presencia de paal.
Objetivo: Paciente disminuir el riesgo de deterioro de la integridad cutnea durante su
hospitalizacin.
R. Esperados:
Paciente presentar piel libre de lesiones.
Intervenciones:
- Valorar las caractersticas de la piel especialmente en las zonas de apoyo.
 - Realizar cambios de posicin cada 6 en la etapa aguda y despus cada 4 horas.
- Colocar colchn antiescara o bolsas con agua debajo de las zonas de apoyo.
- Aplicar crema humectante en la piel.
- Realizar masajes suaves en zonas de apoyo que no estn enrojecidas en cada cambio de
posicin.
- Mantener la piel limpia y seca.
- Cambiar el paal cada vez que sea necesario.
- Mantener las sbanas lisas.

10. Riesgo de deterioro de la mucosa oral y nasal relacionado con presencia de TET y SNG.
Objetivo: Paciente disminuir el riesgo a presentar lesiones en mucosa oral y nasal durante el
tiempo de permanencia de l TET y SNG.
R. esperados
Paciente presentar mucosa nasal libre de lesiones.
Paciente presentar mucosa oral libre de lesiones.
Intervenciones
- Valorar la mucosa oral y nasal en cada turno en busca de lesiones.
- Realizar la limpieza de las fosas nasales.
- Aplicar lubricante en fosa nasal donde se encentra la SNG.
- Cambiar de posicin la SNG si fuera necesario.
- Realizar la rotacin de TET cada 24 horas o cada vez que sea necesario.
- Mantener TET en posicin correcta evitando que traccione la mucosa oral.

11. Riesgo de infeccin relacionado a presencia de catteres venosos centrales, TET, SNG y
sonda vesical.
Objetivo
Paciente disminuir el riesgo de infeccin durante su hospitalizacin.
R. Esperados
Paciente presentar T entre 36 y 37.2C y FC menor de 90x.
Paciente presentar zonas de insercin de vas invasivas libre de signos de infeccin.
Paciente presentar secreciones traqueobronquiales blanquesinas.
Paciente presentar leucocitos menor de 10,000xmm3
Intervenciones:
- Valorar las zonas de insercin de las vas centrales en busca de signos de infeccin.
- Valorar el color de las secreciones traqueobronquiales.
- Controlar las funciones vitales: T, FC.
- Realizar el lavado de manos antes y despus de cada procedimiento.
- Realizar higiene escrupulosa de la cavidad bucal.
- Realizar la curacin de las vas centrales cada 72h y cada vez que sea necesario.
- Cambiar los equipos endovenosos cada 24 horas.
- Limpiar la SNG en cada turno.
- Realizar manipulacin de TET con tcnica asptica.
- Realizar higiene perineal con tcnica asptica maana y noche.
- Valorar los resultados de leucocitos.

12. Dficit de auto cuidado: bao, vestido y uso de servicios higinicos relacionado
disminucin del nivel de conciencia.
Objetivo
Paciente presentar sus necesidades de auto cuidado satisfechas durante su hospitalizacin.
R. Esperados
Paciente presentar piel limpia y libre de malos olores.
Paciente presentar bata y ropa de cama limpia.
Paciente evidenciar cabello limpio y ordenado.
 Paciente evidenciar uas cortas y limpias.
Intervenciones:
- Realizar bao diario proporcionando privacidad.
- Aplicar locin despus del bao.
- Realizar cambio de ropa de cama despus del bao y cada vez que sea necesario.
- Colocar paal y cambiarlo cada vez que se humedezca o realice deposicin.
- Realizar peinado del cabello.
- Realizar corte y limpieza de las uas de manos y pies.

13. CP Gastritis
Objetivo: Disminuir el riesgo de presentar gastritis.
Intervenciones:
- Explicar al paciente cada procedimiento aunque no est consiente.
- Administrar Ranitidina 50mg c/8 horas.
- Evitar hacer comentarios sobre el estado del paciente cuando se realiza la atencin directa.

Otro diagnstico de enfermera:

Ansiedad del familiar relacionado con el estado de salud del paciente.