Principios de ciruga.

Libro de texto. 20ava ed, Saviston.

Cicatrizacin.
Inflamacin, curacin, cicatrizacin. -- fibrosis.
Todo cura con cicatrizacin. Es la respuesta a una inflamacin crnica (como se observa en la
cirrosis secundaria a un virus; al igual que el EPOC secundario a tabaquismo; la insuficiencia
valvular secundaria a una enfermedad reumtica).
Consiste en la organizacin anormal de colgeno consecutiva a la reparacin de las heridas, en
comparacin con tejido normal vecino.
Ojo- reparacion vs regeneracion.
Herida-- perdida de continuidad de tejido, con tendencia a la curacion (cicatrizacion).
Etapas de cicatriz-- inflamacion, proliferacion, maduracion y remodelacion.

La cicatrizacin en un mal tejido, se puede abrir ms fcil que la piel normal, ha perdido fuerza
tensil. Lo ideal sera la regeneracin, restauracin perfecta de la arquitectura tisular existente.
En el adulto no hay regeneracin, hay reparacin, en el feto si hay regeneracin. Al nacer, se
pierde esa capacidad de regeneracin.

Objetivos de la reparacin:
Disminuir perdida de lquido lo ms pronto posible.
Disminuir la infeccin.
Restablecer flujo sanguneo y linftico en el rea, por esto se ven los vasos de
neoformacin desde la primera etapa de la cicatrizacin.
Mantener la integridad mecnica de la estructura.

Los anfibios regeneran, por ejemplo las estrellas de mar pierden una arista y vuelve a crecer otra
en su lugar. En el humano solamente hay regeneracin, si a usted le cortan una pierna se va a
quedar con su pierna menos. En el humano solamente hay dos rganos que regeneran: hueso e
hgado. Al hgado t le cortas una porcin y a los 6 meses ese paciente tiene su hgado
completo. El hueso con el jueguito de osteoblasto/osteoclastos sufre una lesin y se regenera.

Tipos de cicatrizacin
1. Por primera intencin: aquella que se repara afrontando los bordes al suturar, el
organismo se encarga de pegarlos. En esas dos superficies de contacto ocurre la
cicatrizacin y se pega.
2. Por segunda intencin: se cierra sola, hasta sanar completamente.
3. 3ra intencin o 1ra intencin tarda: es la que llega, se deja abierta se somete a un
esquema de cura y posteriormente se cierra por 1ra intencin. Ej: apndice perforada
con mucha pus, que se hace abierta. Se contamina la herida por pus y si se cierra lo que
se proporciona es un medio de cultivo para las bacterias. La infeccin est dada por la
cantidad de bacterias, cuando se tiene ms de 105 /gramo de tejido se va a infectar.
Como es algo nmerico, si se lava se minimiza. La herida se deja abierta por 3-4 das
para minimizar la cantidad de bacterias a travs de lavados y curas. Luego se cierra.
Sx de compartimiento: los grupos musculares que estn dentro de compartimientos delimitados
por fascias y piel. La piel es elstica y distiende, las fascias no. Si usted tiene un edema de un
musculo, se extiende el dimetro del edema dentro de las fascias y eso hace presin sobre los
vasos que estaban nutriendo, colapsando la luz del flujo sanguneo. En ultima instancia el
musculo se necrosa, posterior a una fase isqumica en el lugar de la lesion. El tx es abrir la
pierna hasta que el edema se resuelva. Esta se cierra y se adquiere el protocolo de 3era
intencin.

La cicatrizacin tiene tres etapas que se superponen:

Inflamacin (se forma la costra y hay exudado)
Proliferacin (se observa tejido de granulacin, en la cual todava no hay epitelizacion)
Maduracin y remodelacin (herida sellada o cerrada, donde aun ocurren fenmenos
hasta un ano posterior a la lesin)

Fases de la cicatrizacin.
Estas se superponen unas a otras en el tiempo.
1. Etapa de inflamacin: (se forma la costra y hay exudado); desde que se corta. Lo que
desencadena es vasoconstriccin y concomitantemente la cascada de la coagulacin,
todos los vasos paran pero alguno son ms grandes que otros y hay que taparlos antes de
que nos mate el paciente. Tambin ocurre la des granulacin de las plaquetas, que
quedan atrapadas en la herida liberando: Grnulos alfa: provocan la liberacin de
factores de crecimiento en el sitio de la cicatrizacin (Factor Crec.PDGF,TGF-B) y
densos como serotonina (vasodilatar), lisosomas como hidrolasas, proteasas (para
remodelacin tisular).
Activacin Protrombina trombina Fibrinogeno: el fibringeno lleva a fibrina
que es la matriz provisional de la cicatriz, es una malla de soporte a estos
eventos.
Formacin de coagulo: estmulo para la neoformacin de vasos (angiognesis)
a. Llegada de clulas inflamatorias (Leucocitos -- Neutrfilos,
Monocitos/Macrfagos): por quimiotaxis. una herida limpia no va a tener
neutrfilos, si se hace una herida electiva y se respeta los tejidos, no se deja
tejido muerto, cierra todos los planos adecuados con hilo de sutura adecuado se
minimiza la presencia de neutrofilos porque no hay nada que limpiar. Los
macrfagos son los factores preponderantes de la iniciacin de la siguiente
etapa. Fibroblasto tb, pero ms por colageno. Quimiocinas, se encargan de
liberar sustancias para ayudar (PMN, neutrfilos, monocitos/macrfagos; los
macrfagos son las clulas principales de la cicatrizacin, actuando en todo el
ciclo de cicatrizacin, principalmente en las dos primeras etapas, encargados de
la liberacin de citoquinas, principalmente citoquina 1)

2. Granulacin/Proliferacion: tejido que sangra fcilmente. --- hay tejido de granulacion

sin epitelizacion.
 Angiognesis con capacidad funcional, se transportan elementos formes
(formados en la anterior etapa)
Fibroplasia: 1-6 semanas, es tejido de granulacin en s, hay aumento de los
fibroblasto que se unen a fibrina (formada en la anterior etapa). Esto forma el
tejido de granulacin, est en una base de colgeno con fibronectina y acido
hialuronico en una base de macrfagos, fibroblastos y cel. endotelio capilar. El
tejido de granulacin es un tejido de reparacin. Sobre este tejido es que va a
ocurrir el cierre de la herida. Es un tejido para madurar y formar colgeno. Es la
base de soporte de la herida. Empieza la regresin de los capilares y
fibroblastos, por esto es que vemos un cambio de coloracin en las heridas,
desde el rojo inicial, rosadito hasta el color normal de la piel. En esta etapa se
adquiera la fuerza tensil, que es la fuerza necesaria mnima que se necesita para
mantener los tejidos apostados.
o La piel a las 3 semanas adquiere el de su fuerza tensil 30%, se mantiene
afrontada pero con cualquier cosa se puede abrir. Con los aos puede
llegar a un 80%, nunca alcanzara su 100%. De hecho un paciente que
se tenga que reintervenir, a los 7 das despus de una ciruga si ya le
quitamos los puntos, con el mango del bistur se abre la herida. Por esta
baja fuerza tensil es que peuden provocarse hernias.
o La aponeurosis 3 semanas 20%,
o Intestinos 3 semanas 65% -- por su vascularidad y movilidad.
o Vejiga 3 semanas 95%. Esto nos indica los hilos que debemos utilizar,
en la vejiga que a las 3 semanas tiene un 95% de su fuerza tensil y que
es un musculo que est continuamente dilatndose y contrayndose,
tiene que adquirir su fuerza rpido porque sino se va a dilatar y los
puntos se van a romper. Antes en las aponeurosis antes se usaba hilo
cromico que dura como mucho 21 das, y las fascias no adquiran la
fuerza tensil suficiente, se rompan y salan hernias.

3. Epitelizacin: comienza en los bordes de la herida. En una sutura de primera intensin,

la epitelizacion sucede a las 48 h. El borde ya est permeable, a la queratina. Si se deja
va ocupando todo el espacio de la lesin hasta cubrir por completo. Hay personas que
cada 24h forman 1mm. En los bordes de la herida hay un engrosamiento de la dermis,
los bordes se ponen tumefactos por el engrosamiento, esto es por el engrosamiento de
los queratinocitos, que no se dividen simplemente engordan sobre ellos las lneas de
atrs son los que van epitelizando. Las clulas van migrando desde la membrana basal.
Clulas basales se superponen una sobre otra, se van transformando y tapizando la
herida. Los apsitos se retiran alrededor de las 48 horas porque al afrontar
adecuadamente la herida, la epitelizacin ocurre ms rpido y ya la herida esta sellada.
La epitelizacin ocurre hasta que aparece la queratina, que es el sello ltimo. Los
primeros das esa piel se desprende fcilmente hasta que madura. Cuando veamos
quemadura vamos a ver que hay una fase de central de necrosis y una fase exterior que
es perenne, estos bordes casi no sufren y se reparan; mientras ms al centro, mas lesin
y por tanto es lo ltimo que se repara.

4. Ojo: Maduracion y Remodelacion: (herida sellada o cerrada, donde aun ocurren

fenmenos hasta un ao posterior a la lesin). Hay un fenmeno de contraccin dada
por los miofibroblastos. Hay que diferenciar que es tejido nuevo vs tejido arrastrado y
 lo que es fenmeno de contraccin vs contractura. Se cicatriza por contraccin (normal)
que arrastra el tejido normal de alrededor hasta el foco de la lesin, este tejido
arrastrado es un tejido normal con todos los anexos de la piel. El tejido cicatricial es un
tejido anormal, que no tiene anexos, sucede si lo dejamos que cicatrice por 2da
intencin una herida. La contractura es un fenmeno de vicioso de la cicatrizacin, se
de en zonas de flexin si no se le da terapia la piel olvida cual era su movimiento.
Ejemplo: quemadura en cuello sin fisioterapia temprana queda rgido, por tanto en reas
de flexin se debe dar fisioterapia temprana; es atribuible a la inmovilidad celular)

Reguladores de la cicatrizacin
Los factores de crecimiento son los ms importantes; ellos estimulan o inhiben la proliferacin,
movimiento y biosntesis celulares. Pueden ser autrocrinos formados por la misma clula para
actuar en el mismo sitio o paracrinos, producidos por clulas que no estn o no van a actuar en
el mismo sitio.
TGF-B: interviene en todas las fases, es liberado por macrfagos y plaquetas,
estimula depsito de colgena, inhibe la colagenasa, intensifica la angiognesis y
aumenta fibrosis (negativo). El feto carece de este factor, por lo que tiene
capacidad de regeneracin.
PDGF: se libera de grnulos alfa de plaquetas, su funcin es atraer neutrofilos,
macrfagos para limpiar y modelar la herida y fibroblastos, sintetiza matriz
extracelular.
Factor cido y bsico fibroblastos: estimula angiognesis, es producido por
macrfagos y cel. Endoteliales.
Factor Epidrmico y de Queratinocitos: estimulan epitelizacin de forma auto y
paracrina. Acelera las epitelizacin.

Tipos de colgeno.
El colgeno es componente principal de la matriz extracelular; el colgeno hace un entramado
para soportar toda la cicatrizacin, est presente en todas las fases de la reparacin.
La matriz es una estructura de protenas y polisacridos compleja y con enlaces cruzados, que
rodea la clula y organiza la geometra de los tejidos.
Tipos de colgeno
Tipo I: Huesos, piel (80%)y tendones
Tipo II: En Cartlago
Tipo III: Enlazada a la I. (20%)
Tipo IV: Membranas basales
Tipo V: En la Crnea

El tipo I y el III son importantes; en el feto los porcentajes estn invertidos. Tipo 1 (20%) y tipo
3 (80%). Esto aumenta su capacidad de regeneracin.

Factores Modifican la Cicatrizacin:

1. Nutricin: paciente mal nutrido no va a cicatrizar. Un paciente con un 15-25% <peso
ideal no va a tener los sustratos para la cicatrizacin; ejemplo: paciente caquctico por
cncer o mal nutrido no va a ciruga electiva sin antes ser nutrido.
Hipoalbuminemia: la protena es el factor pronstico ms importante.
Falta de vitamina C o escorbuto: la vitamina C esta implicada en la metabolizacin de
los aminocidos esenciales en la formacin del colgeno, nada es esttico, y las fibras
 de colgeno estn reparndose constantemente; como falta de vit C esas fibras no se
reparan y se abre la cicatriz. Tanto as que un paciente con dficit de vit C se le puede
abrir espontneamente una cicatriz de 20 aos.
Vitamina A: esteroides son contraproducentes en la cicatrizacin por sus efectos
antiinflamatorios. La vit A es el antdoto para un paciente que este consumiendo
esteroides; la vit A contrarrestra el efecto de los esteroides en cuanto a la cicatrizacin.
Complejo B: B1 y B6 importantes en la cicatrizacin.
Zinc y Cobre:
Hierro.

2. Edad: mayor edad, menor cicatrizacin. Con la edad disminuye la circulacin.

3. Aporte de oxigeno o isquemia.

Anemia: si no hay sangre que lleve lleve el O2 va a ver O2 en el sitio de cicatrizacin.
Perfusin: si no hay una volemia adecuada que me perfunda tampoco va a llegar o2.
Heridas isqumicas: hay que eliminarlas, porque no se hace nada afrontando tejido
muerto pues este no pega y de pegar lo hace de forma viciosa.
Dolor: responde con liberacin de catecolaminas y estas hacen vasoconstriccin
interrumpiendo el flujo de sangre. No utilizar xilocana con epinefrina en piel, esta se usa
para aumentar el tiempo de accin de la xilocaina pues esta es vasoconstrictora y se
absorbe mas rpido, si se usa con epinefrina se absorbe mas lento pero se corre el riesgo
de que nos haga una isquemia en la herida a afrontar.
Tcnica sutura (90% de los casos): la tendencia de anudar un punto para que no se le
zafe muy duro, se le hace un torniquete al tejido y esa zona se necrosa y se va. Hay que
hacer la fuente suficiente para afrontar los bordes, se aprieta el tercero para que se apriete
el 2do y se evita que se abran los puntos.
Diabetes Mellitus /Obesidad: pone al paciente en un estado de inmunodepresin. Estos
pacientes tienen una vasculopata donde los vasos ms pequeos estn obstruidos,
mientas mas distales los vasos hay mas compromiso. La neuropata bloquea los estmulos
que llevan seales de cicatrizacin y no hay comunicacin adecuada de que en ese sitio se
necesitan elementos para la cicatrizacin.
Esteroides, Qumio y Radioterapia: tambin intervienen con la cicatrizacin. Los
esteroides por sus efectos antiinflamatorios, el antdoto para esto es la administracin de
vit A. La quimio y la radioterapia interfieren con la divisin celular, por esto
sencillamente no hay una progresin de los elementos de la cicatrizacin. Cuando se est
dando quimioterapia hay que esperar por lo menos 7 das despus de una ciruga para
reiniciar la terapia y que no se interfiera con la cicatrizacin.
Infeccin: un tejido que tenga ms de 105/mlg tejido, sencillamente va a hacer que ah
aparezca un abceso y esto va a interferir con la cicatrizacin. Es importante valorar los
signos clsicos de la inflamacin; por eso, a las 48 horas en una herida electiva quitamos
los apsitos para observar la evolucin de la herida, porque si empieza con los signos
clsicos de la inflamacin es indicacin de que algo esta pasando y si uno se de cuenta de
la etapa de celulitis puede tratar la herida sin necesidad de abrirla, tratarla con calor
(madurar y evitar formacin de pus); la celulitis mas ATBX para concentrar el absceso
en un rea ms pequea que es la que se abre y se drena para sacar la pus.
Consecuencias de la Formacin de Cicatrices
Piel:
a) Queloide: exceso de cicatrizacin, cicatrizacin viciosa donde los estmulos
cicatriciales no se pararon. Es predominante en personas de color y en ciertas
reas anatmicas, se dice que es por la confluencia de fuerzas tensiles en dichas
reas. Tiene componente gentico. Sobrepasa los lmites de la herida. Al
contrario de la cicatriz hipertrfica, no sobrepasa los lmites de la herida. La
cicatriz hipertrfica puede evitarse:
a. La incisin de la herida debe seguir las lneas de presin de la piel, ya
que sino el fenmeno de contraccin llevara a una cicatriz
b. Hilos que eviten traccin-contratraccin.
b) Contractura: se mantuvo la actividad de los fibroblastos. Estado de rigidez por
disminucin de miofibroblastos.
c) Cicatriz crnica que no cicatriza: dura ms de 3 meses sin curar, ocurre en
pacientes con insuficiencia venosa. Lleva a carcinoma epidermoide a largo
plazo. Estas no cierran por hipovascularidad (sangre poco oxigenada), que en
caso de Insuficiencia venosa es venosa. Otro ejemplo son los pacientes con
muchos ciclos de radioterapia, muy prxima a la ciruga, que no permite su
cicatrizacin.
Vas digestivas: Corazn
a) Estenosis a) Valvulopata reumtica.
b) Adherencias Huesos
c) Esclerodermia a) Anquilosis
Hgado: b) Osteoartritis
a) Cirrosis
b) Atresia/estenosis
c) Vas Biliares
Pulmones
a) Fibrosis intersticial
b) Displasia bronco pulmonar

Ojo: Cicatrizacin en el feto

La sonografia ha permitido el dx de patologas intrautero, se puede operar intrautero y el nio
nace sin problemas, sin cicatrices. El feto remodela sus cicatrices porque tiene un patrn de
colgena es uniforme e idntico piel normal, el tipo III predomina, matriz rica en cido
hialuronico, presencia nula/escasa leucocitos, mnima reaccin inflamatoria (macrfagos y
monocitos), perfil diferente de citocinas, deficiencia de tgf-b, tejido nuevo, no cicatriz,
inmadurez inmunitaria.
Absceso- 10 a la 5. De 10 a la 3 a la 5, es contaminacin.

Injerto mallado: con tejido del mismo paciente, se hace cuando no se tiene suficiente piel para
cerrar al paciente.
Principios de Tcnica Qx

Asepsia: higiene preventiva de infeccin; antisepsia: desinfeccin del lugar.

Entre algunas de las medidas de asepsia, se pueden mencionar las siguientes; esterilizacin de
los objetos, limpieza de todas las reas, aplique de las tcnicas de aislamiento, uso de
indumentaria y utensilios adecuados, etc.
Por su parte, la antisepsia es utilizada en locales o tejidos vivos, donde se evidencie la
presencia de microorganismos patgenos (bacterias, virus y otros agentes patolgicos). Bajo
este procedimiento, se utilizan sustancias qumicas llamadas antispticos para eliminar o
disminuir la proliferacin de los microorganismos, tales como alcoholes, compuestos yodados,
clorhexidina, perxido de hidrgeno. Para el empleo de ellos es esencial que el ser humano se
proteja a travs del uso de tapaboca, gorro, guantes, etc.

Antisepsia: del griego contra la putrefaccin es lo que debemos hacer para que el tejido que se
va a agredir no se infecte. Empez de forma fortuita, en el 1847 dos mdicos de distintas partes
del mundo llegaron a la conclusin de que un colega en comn muri tras el contacto con un
cadver y sugirieron el lavado de manos para evitar la contaminacin.
Tras ese hecho, el lavado de manos redujo la tasa de muerte puerperal desde un 11.4% a un
1.3%.
Luego Pasteur con el micromundo de las bacterias y Lister uni las dos ideas, la
implementacin de medidas higinicas en el rea de trabajo (lavado de manos, ropa, gorros y
mascarillas) para aislar el micromundo de las bacterias.

La asepsia para el cirujano tiene diferentes entornos:

a) Quirfano: es el templo del cirujano. Tiene que tener ciertas reglas
especficas, tales como: recambio de aire cada 25- 30 minutos, con mayor
presin de aire dentro de la sala. Circulacion de aire hacia afuera. Uso de filtros
EPPA.
b) Paciente: es el principal foco de contaminacin. El momento ideal para
el rasurado es inmediatamente antes de la ciruga, durante el rasurado ocurren
microlaceraciones que sirven de foco de cultivo para las bacterias. Si un
paciente no tiene mucho vello es mejor no rasurarlo.
c) Lavado: se lava el rea de trabajo hasta que la piel este roja, esto
asegura que se descam toda la piel y se trabajar con una flora bacteriana de
novo.
d) Equipo animado: los mdicos, son la segunda causa de contaminacin,
deben mantener una area de movimiento limitada (acurdense del lavado
quirrgico y la forma de mantener los brazos), la bata tiene que estar cerrada y
seca, tiene que haber una bata para cada momento quirrgico. No solo hay que
cuidar al paciente, tenemos que cuidarnos nosotros.

Tecnicas quirrgicas de Halsted: para respetar los tejidos y minimizar las complicaciones.
a) Incisiones: deben hacerse en el sitio de menos dao al paciente.
b) Diseccin: debe ser anatmica.
c) Desbridamiento: no dejar tejido muerto, y si tienes dudas llvatelo, un
tejido muerto no crece, interfiere con la cicatrizacin.
 d) Hemostasis: es coagular los vasos; las heridas no se dejan sangrando
porque interfiere con la cicatrizacin. Hay que salir seco. Si usted acab y
todava tiene algo sangrante, vuelva; lave, aspire, busque, ligue.
e) Cierre de Herida: hay que conocer las suturas adecuadas. Hay una para
cada necesidad.
f) Sutura
g) Apsitos: deben estar y mantenerse secos, porque la humedad
proporciona medio para la contaminacin.
h) Inmovilizacin: va a minimizar el dolor, mejora la circulacin linftica
para bajar el edema.
i) Retiros de suturas: en sitios de no flexin al 7mo dia, en los sitios de
flexion de 12 a 14 dias. Ms de 15 das una sutura no tiene sentido y afecta la
esttica de la herida, porque el sitio se irrita.
j) Antibioterapia profilctica: los antibiticos per se y por muchos das no
tiene sentido. En cirugas que lo ameriten se dan antes, durante y despus de la
ciruga. En cirugas limpias no hay que usar antibiticos Ej. Hernia.

Tcnicas de hemostasia:
1. Compresin: es la mejor tcnica. Cuando se cumple el tiempo de coagulacin el
90% de las heridas estn cerradas (si no es una herida grande), la compresin es ideal
para heridas perifricas.
2. Pinzamiento y ligadura: en los vasos
3. Electrocauterio: se toma electricidad de alto flujo que quema los tejidos y el
calor coagula los vasos.
4. Lser: en vez de ser electricidad es energa lumnica. Hace lo mismo que el
cauterio.
5. CUSA: no coagula. Aspiracin ultrasnico; como el trasplantes de rganos
entre otros, por su exactitud y precisin. Bueno para hepatectomias porque destruye el
tejido heptico, pero respeta los vasos que luego se ligan.
6. Armnico: vibra a ms de 55 mil veces por segundo, esa vibracin crea calor
que desnaturaliza las protenas.
7. Laparoscopia/Toracoscopia: 90% de los casos se resuelven con esto. Minimiza
trauma, y el inmunocompromiso.

Suturas e hilos

Egipto
Celso-- pelo humano como hilo, pero no tiene resistencia.
Galeno caamo, pero terminaba en una reaccion contra cuerpo extrao.
Physick y lysterhilo absorbible (1806), y posteriormente el otro lo esteriliza (1870, evito ms
infecciones o antigeno-anticuerpo).

Seleccin de sutura-- absorbibles y no absorbibles / monofilamentos y multifilamentos.

Suturas Absorbibles: hay un hilo para cada necesidad. Los hilos absorbibles originales eran
orgnicos y daban mucha rx a cuerpo extrao. Los de ltima generacin son sintticos y no dan
ninguna rx en el organismo y son de mayor vida media. Hay hilos de monofilamentos, que
tienen un solo hilo (nylon), los hilos multifilamentos tienen muchas fibras trensadas (seda);
estos tienen canales por el trenzado en los cuales, por el fenmeno de capilarizado, viaja hasta
las arterias y tienen mayor probabilidad de viajar hasta las arterias; pero hay mas infecciones
porque viajan bacterias por el trenzado. Las agujas tienen dos formas, la recta que se usa con las
manos y las curvas se utiliza con un portagujas, las agujas de coser son totalmente redondas, las
puntas cortantes son triangulares.

El monofilamento tiene memoria, hay q dar ms nudos y es mas rgido, pero tiene menos
infecciones. Los multifilamentos debido a mayor capilaridad, se infectan mas; incluso se evitan
en heridas infectadas.
Monofilamentos: es mejor para suturar piel, con menor probabilidad de infeccin. La desventaja
es que tiene mucha memoria y es difcil de anudar. Ej. Nylon. Multifilamentos: fcil de anudar,
pero tiene mayor probabilidad de infeccin, ya que las bacterias viajan entre las fibras por el
fenmeno de diapdesis. Por esto no es bueno en piel.

Agujas qx-- tienen ojo, cuerpo y punta.

Romo--- para intestino, para no lacerar la mucosa intestinal, que puede
provocar grandes complicaciones como perforacin intestinal, que
consecuentemente puede provocar infecciones.
Cortante-- para piel, ejemplo del cuello, por piel gruesa.

El hilo debe estar identificado con tipo de aguja, si es de tipo absorbible, numero (mientras ms
0 es ms fino). Los hilos gruesos de 1 en adelante son para amarrar heridas. El # ideal para dar
suturas en la cara es 5 cero. 6-0---- tamao de cabello. 10-0----- oftalmlogos.

- Absorbibles- sintticos mejor q orgnicos (causan rx contra cuerpo extrao, se usaban

en un principio. Los orgnicos son internalizados por el organismo, por lo que puede
haber respuesta a antgeno).
o Catgut-- de intestino de bovino (no de gato--- organico). Monofilamento.
Absorcin corta, a las 3 semanas. Para vasos pequeos, funcionan tb para
aproximar un musculo, mucosa del intestino Viene catgut simple que dura 1
semana y catgut crmico que est revestido con cido crmico que le aumenta
la resistencia a la torsin y su vida media es de aprox 3 semanas. El catgut
crmico es de color marrn claro. Se utiliza para suturar hgado porque es muy
frgil, la punta rompe pero no atraviesa los vasos, cuando choca con un vaso la
punta desva el vaso a un lado evitando el sangrado.
o MonocrilPoliglecaprona 25. Monofilamento, absorbible, dura 1-mes y medio.
Para aproximaciones suaves y ligaduras de tejido blando. No se usa en tejido
cardiovascular o neurolgico, microcirugas u oftalmolgicas, malnutridos,
envejecientes. Baja reactividad. Otras fuentes dice que dura de 7-14 dias.
o Polidioxanona(PDS) monofilamento; til para fascia y tejidos blandos,
dura hasta 6 meses. Soporta fuerza tensil. No se observa reaccin, es no capilar.
Es de vida media ms larga. Es cortante. Se usa en cardiovascular y oftlmico
de nio, pero no de adultos. til en herids infectadas y de tensin.
o cido Poliglicolico (Dexon): Multifilamento. Aponeurosis, peritoneo,
estmago, intestino, vescula, vas biliares, vas urinarias, cavidad oral y ciruga
ginecolgica.
o Poligluconato (Maxon). Multifilamento.
 o Acido Poliglctico 910 (Vicryl): Multifilamento. sutura trenzada, vida media de
hasta 90 das. No se usa en piel. Se usa para suturar peritoneo, mucosas, vas
biliares. Es sinttico, da menos rx que el catgut, pero hay pacientes sensibles
que cuando se le da sutura subcutnea hacen rx a cuerpo extrao y lo expulsan.
Es acido glicolico mas lctico (90:10)

- No absorbible
o Seda- es hilo muy noble. Orgnico. Para ligar vasos, porque no tiene memoria.
Para parte externa o serosa del intestino. No se utiliza en sitios superficiales,
puesto q el organismo lo vota. Multifilamento, es muy reactivo.
o Nylon- monofilamento, poca reaccion. Bueno para piel y tendones, donde se
necesita mucha tensin. Necesita de 5-6 nudos.
o Proleneo polipropileno. Es monofilamente, fascia y piel, sinttico. No se
absorbe en absoluto. Da menos reaccin de todos. El hilo sale sin doler. Se
utiliza en pncreas, porque es resistente a enzimas pancreticas. Tb en vasos, 5-
6(0). Con memoria. En heridas infectadas.
o Poliester: ethibond o mersilene. Multifilamento. Sintetico, utilizado en ciruga
vascular para ligar las vlvulas cardiacas y en ciruga general esta relegado para
ligar hiato esofgico o para cubrir la banda gstrica en las cirugas de obesidad.
Este y el acero son los de mayor traccin.
o Acero inoxidable. No da reaccin. Para el hueso. se us en los 40s se us para
todo en su momento. Es el que menos rx de todos da, por eso es que hay tantas
cosas en acero inoxidable. Se dej de usar porque cuando se usaba en tejido
flexible al no ceder, cortaba el tejido. Hoy en da se usa en hueso, sobretodo en
esternn.

Todos se absorben al final, menos prolene.

Cintas

- Cinta Steri- Strip (hay q dar puntos, al menos 48h). Y poner la cinta para aproximas los
planos subcutneos. Dura como 3 das con pintura. La fuerza es mnima. Si el paciente
suda, se quita. Es bueno para que no deje cicatriz.
- Pegas cianocrilato o Dermabond (ampolla de vidrio fino): excelente para heridas
superficiales en nios. Solo hay que lavar y secar bien el rea, aproximar los bordes,
esto a la semana se desnaturaliza y se va. Es casi lo mismo que un punto.

Grapas
Se usa para suturar estmago. Antes de las grapas haba que durar 3 horas suturando!!!! Las
grapas usan el mismo sistema de las grapadoras de papel.
Ventajas de las grapas: son de acero inoxidable (dan menos rx), todas las grapas estn colocadas
a una misma fuerza, estn a la misma distancia tanto del borde como una de otras, se toma
menos tiempo quirrgico.
a. Sutura toracoabdominal (TA): tiene solamente 2 lneas de grapas y t
cortas el exceso. Se usa para suturar perforacin del estmago, colon, quitar
bronquios.
b. GIA (gastrointestinal anastomosis): tiene 4 lneas de grapas y una
cuchilla en el medio. Se usa para pegar estomago e intestino.
c. EEA (entero-entero anastomosis): engrapadora cirucular; para coser
intestino.

Las suturas mecnicas evitan que un paciente tenga una colostoma de por vida.

Drenaje
Hipcratesdrene el pus. Drenes- sangrado o por infeccin.
Indicaciones: se utiliza cuando hay un coleccin localizada, no una generalizada, es decir, un
abdomen lleno de pus despus de un perforacin no tiene sentido ponerle un drene, porque se va
a llenar entera la cavidad abdominal. Sino que cuando se tenga una coleccin localizada o
potencial^ una fuga. Cuando se hace un ciruga y se hace una anastomosis de intestino en una
situacin precaria de un pacte hipotenso y que se cree un riesgo de que la sutura pueda safarse,
se le deja un drenaje de forma profilctica porque si eso se escapa agua para que no se acumule
en la cavidad y salga fuera.
En cuello siempre se deja un dren porque hay diferentes status sub-faciales, eso no se sutura y se
deja un 3er espacio potencial all, se coloca un dren profilctico para que el espacio que est ah
drene el suero que va a votar. Cualquier cosa que es acumule debajo de la facie va a comprimir
las vas respiratoria o los grandes vasos cervicales. Lo quitas al 3er da. Esto es para evitar el Sx
de comprensin.
Tipos:
Tubo o dren de latex o pen-rose: por diapdesis. Es una simple goma o un guante, va a
drenar por el principio fsico de la capilaridad ya que a travs de las paredes va a ir saliendo
los lquidos. Este dren, tiene un hueco en el medio. Tiene la desventaja de que puede
devolver la coleccin a la cavidad.

Complicacin:
- Tiene un inconveniente que el mecanismo de fuelle del diafragma, o sea
que dentro de la cavidad abdominal es un espacio virtual, todas las estructuras
 estn unidas unas a otras y si le metemos aire lo abres sencilla^ todo se separa.
Entonces el espacio virtual que hay entre el diafragma y el hgado por lo
movimientos diafragmticos constante hacen un mecanismo de fuelle de que te
succiona el espacio sub-frnico; por ah es la etiologa de los abscesos sub-
frnicos. El inconveniente es que as mismo como te sale te puede entrar por
esto.
- El ltex ya se ha descrito muerte sbita por el contacto con el cuerpo,
por eso los guantes tienen un letrero que dice contiene ltex. Mientras se le
coloca el guante en contacto con la piel no importa porque lo absorbe, pero si tu
abres la cavidad si le pones la mano con el guante a las asas intestinales el pacte
hace una anafilaxia.
- Otra complicacin es que el ltex puede erosionar los vasos, cuando
esta en contacto con l y vas a tener un sangrado posterior a esto.
Drenes cerrados de jackson: el silactic es una material que da poca reaccin,
el organismo, tiene dos desembocadura, es de un plstico sensible que t lo colapsas, lo
cierra y se te mantiene colapsado chupando, lo que va drenando sale y se va
acumulando y cuando se llena lo vacan, tiene una medida hasta 100cc. La ventaja que
tiene esto es que como es una succin contina cerrada no tienes el mecanismo de fuelle
y a la vez que da poca reaccin al organismo y no tiene ninguna complicacin posterior.
Por eso son los mas usados.

Bolsa de Bogota: Pactes con una herida de arma de fuego o una pualada en la cava, donde se
ha perdido mucha sangre, cuando le estamos pasando lquido y no estamos reponiendo las
perdidas adecuadas de sangre hay una alteracin en los estatus de las presiones coloidosmtica-
onctica y el pacte le empieza escapar liquido de desde el espacio intra-vascular y empieza el
edema. Entonces cuando terminas la ciruga como ese intestino esta edematizado no te cabe. Lo
que se debe de hacer es que coloca una bolsa de vodka, la cual consiste en coger una funda de
suero abrirla, se vota el liquido y suturas en los bordes de la piel la funda, le haces una pared,
entonces no hay perdida de lquido y se queda todo ah. Al cabo de 72 h cuando viene la
adsorcin de los edemas lo quitas, porque ya lo has llevado a un equilibrio hdrico, ese edema
baja, llevas a ciruga al pacte y lo cierras.
Cuando se debe dejar un abdomen abierto se coloca sistema BAC con esponja, todo se tranca
con una esponja, se conecta a un sistema de succin continua. Entre sus ventajas se encuentra
que el paciente permanece seco (no se moja de secreciones), adems que el sistema de succin
evita infecciones y promueve la formacin de tejido de granulacin.

Muchos cirujanos poseen ingenio, pero no destreza; otros, destreza sin ingenio; y algunos
ms, teniendo ambas cosas, carecen an de buen juicio. En otras palabras, hay que unir la
parte clnica con la habilidad para no ser un vulgar operador sino un cirujano.
Ha tomar en cuenta para que las cosas salgan bien en ciruga.

Complicaciones Qx
Todo acontecimiento que se desve de lo que sera una recuperacin estable despus de una
intervencin quirrgica es una complicacin. En todo en medicina hay complicaciones,
siempre debemos trabajar lo mejor posible y prepararnos para lo peor.

1. Fiebre- prdromo inflamatorio. cuando aparece al primer da del post-quirrgico solo en

el 20% de los casos se pueden reconocer la causa, pues en esas primeras 24 horas hay
mltiples factores que causan fiebres y no tienen importancia. Cuando aparece fiebre
 atribuida a infeccin, el foco aparece en el momento de la ciruga, es por eso que en este
momento es que se deben dar los antibiticos.

No es lo mismo adquirir un microorganimos en la comunidad, que adquirirlo en el hospital;

cuando se adquiere dentro de un centro de salud nos enfrentamos a una entidad nosocomial. Los
microogarnismo nosocomiales tienen una mayor resistencia a ATBX.

2. Infecciones- nosocomiales vs de comunidad. Debido a la apertura de puerta, para

bacterias.

Factores q predisponen a infeccin:

a. Locales: tejido necrtico o desvitalizado (medio ambiente ideal para foco infeccioso,
alimento para el microorganismo), cuerpo extrao (asiento de microorganismos y medio
de cultivo), hematomas (es un medio de cultivo, como agar sangre, es un foco que
puede infectarse y formar absceso).
b. Sistemicos: Edades extremas (inmadurez inmune de los nios vs inmunoscenencia de la
vejez), desnutricin (carencia de sustratos), DM (por dao neurovascular e
inmunocompromiso), cncer diseminado (inmunocompromiso, hay hipercatabolismo),
esteroides (efecto antiinflamatorio, baja de inmunidad), obesidad (grasa, poco
vascularizado, susceptible a infeccin), cirrosis (hay inmunocompromiso), alcoholismo.

Hipcrates- dolor, calor, rubor, tumor, + perdida de la funcin.

Manifestaciones sistmicas de infeccin si una herida comienza a presentar estos sntomas es

en ese momento inicial que se inicia el tx. Hay escalofros por aumento de temperatura
(pirgenos). Los escalofros es lo primer que presenta un paciente postquirrgico antes de la
fiebre, para perder calor.

Causas de fiebre post-up:

1-24h--- atalectasias (mas frec, 70% de los casos, hay un rea colapsadas, es un foco no
infecciosa, se resuelve con aire). En el primer da 20% de los casos tienen causa justificable, ya
sea por reabsorcin de sangre o por atelectasia (colapso del pulmn tras anestesia general) que
produce liberacin de pirgenos; no es una fiebre infecciosa, si se deja al pasar de los das esa
parte atelectasica sufre multiplicacin bacteriana y se convertir en un foco neumnico. Las
causas son el uso de relajantes musculares, la ventilacin mecnica en anestesia lleva a escasa
ventilacin en puntos especficos, donde acaba el surfactante y colapsan alveolos, la necrosis
por anoxia lleva a la liberacin de factores inflamatorios que da la fiebre). Cuando nos damos
cuenta de esto se hace una rx, se empieza la deambulacin y con terapia respiratoria, para
romper la atelectasia. Tb se pueden formar hematomas, por reabsorcin de sangre (por dejar
hematoma, aumentan pirgenos).

48-72h--- sonda vesical o vas parenterales. Fiebre al 2do o 3re da de una ciruga viene por una
sonda vesical o por flebitis por las vas parenterales. Hay medicamentos que causan
tromboflebitis asptica. Todo el trayecto de la vena se ve roja. El tx es calor local y
antiinflamtorios como ibuprofeno. Para la sonda vesical se hace un examen de orina.

5to da--- infeccin de herida. Si no hay pus, con calor localizado es celulitis (mejor tiempo para
tratar la herida). Si hay pus, hay que drenar y dar ATB.Dren de Latex o de Jackson.
7-10 das--- abscesos intraabdominales (no es visible prdromo, a excepcin de fiebre
intermitente o en pico).
Causas no infecciosas---
- Ca. diseminado con centro necrotico (neovascularidad del tumor disminuye en lo
correspondiente a su crecimiento, como es de rpido crecimiento, no da tiempo a
formacin de vasos en la parte central, y se origina entonces un centro necrtico)
- pancreatitis aguda (no hay q dar atb, se pone luego de tener cultivo),
- hematoma (por absorcin de sangre, que libera pirogenos)
- crisis tiroidea (hipertermia, se ve en ptes hipertiroides; no se operan por riesgo de
tormenta tiroidea; primero normalizar estos parmetros).
- hipertermia maligna (alteracion de metabolismo de calcio por fallo en receptor
rianodinico, provocado por anestesia general o local; mort de 30-40%, dar dantroleno, 1
ampolla; 1/200).

Complicaciones de la herida-
- Infeccin, aumentan en 2-4%.
- Deshicencia (herida se abre, aun despus de los puntos, aumentan en un 5%)
- hematomas (incidencia aumentan en 5%)
- hernia: 5%
- Urgencias de vias digestivas y urinarias (aumenta en un 60%, no cerrar herida).

1. Hematomas y seromas (hay suero, lo que detiene la cicatrizacin). Hay q mediar para
lograr hemostasia. Si se hace una hemostasis adecuada, se cierra sin nada sangrante, se
le pide al anestesilogo que aumente la presin del tejido que un momento estuvo
hipotensin; cualquier coaguilito que quedara por ah con el aumento de la presin se
rompe. Cuando se opera cuello, se le pide al anestesilogo que haga una maniobra de
valsalva y varios vacitos comienzan a sangrar que se arreglan para evitar futuras
complicaciones. Hay que conocer medicamentos del paciente, (aspirina enemiga de qx
deseada, quitar al menos 10 dias antes de intervencion).
Palabras claves: hemostasia, medicamentos, hipotensin.
2. Infeccin (evitar pus, ya sea endogeno o exogeno, por via primaria o secundaria). Se
necesita inoculacin y proliferacin. Hay q observar inoculacin (al abrir llegan
bacterias) y proliferacin.

Tipos de qx:
- Cirugia limpia (como hernia electiva, no ameritan atb; otras: ni tiroides, ni vescula-- en
cabral darrr el atb).
- Limpia contaminada (cavidad potencialmente contaminada, antes, durante e
inmediatamente desp de qxprofilactiiiica; ejemplo, estomago. 10% de estas pueden
dar complicaciones)
- Contaminada (atb 10-15 dias; 30% dan complicaciones)

Falla de la herida- rotura total o parcial de una o varias capas de una herida qx.
Puede ser:
- temprana (deshicencia, evisceracion en 1% de los casos, con mortalidad de 20%, en
50% de ptes infectados)--- deshicencia puede estar causada por ascitis, causa tcnica,
tos, vomito, infeccion, DM, uremia, tejidos inapropiados o necrticos.
 - tarda (herniacin/hernia inscisional, fascia se abre 1%, inf en un 10%, por 2da vez o
pos evisceracin sube a 30%.)

Antes del cierre, considere- resistencia a la traccin del material de sutura, anudamiento de la
sutura, profundidad y cantidad de la sutura, el sitio de incisin.
Las fallas de la herida se minimizan por:
Utilizacin correcta de los hilos. Adecuar el material y el grosor del hilo al
tejido.
Anudamiento de la sutura. Al hilo con memoria no se le da 2 nudos porque el
aumento de la fuerza lo safa.
La cantidad de los puntos, la distancia mnima para dar puntos es de medio a un
cm (muchos puntos, causa isquemia).
Sitios de incisin (fuerza tensil de cada area)

Causas de deshicencia- tos, vomito (aumentan presin intraabdominal), falla tcnica (por hilo
inadecuado, sutura inadecuada), ascitis, hematoma o seroma (altera cicatrizacion), infeccion,
DM, uremia, tejidos inapropiados.

Complicaciones respiratorias-- 25% de mortalidad post op. Post op corresponde a los primeros
30 das de mortalidad qx.
Factores q predisponen- anestesia general, analgesia post op (en estas dos, no hay tos que es un
medio de defensa, por reflejos abolidos con la medicacin; frecuencia respiratoria aumentada
pero poco profunda; inhibicin de bostezo que permite expansin de pulmones), depresin
inmune, reduccin de capacidad vital, tabaquismo (inflamatoria), obesidad (grasa comprime el
diafragma y el torax tiene que hacer mayor presin para expanderse), presencia de levin (deja
pasar saliva a la traquea, debido a que el cuerpo extrao en orofaringe afecta deglucin la glotis,
que no cierra adecuadamente y ocurre una aspiracin crnica de saliva con posterior neumonia
lo que puede provocar neumona por aspiracin o neumonitis).

Caracterstica ventilatoria del paciente con compromiso respiratorio:

1. Atalectasia- reas comprimidas de pulmn sin intercambio gaseoso, producidas por la

misma anestesia. Es sumamente comn en un post-quirrgico temprano. 70% en rx
simple se evidencia. Ms riesgo en fumador, bronquitis, anest gen, levin. Dentro de las
manifestaciones: hay fiebre, estertores, disminucin de ruidos en segmento afectado,
taquicardia.
Tx- ejercicios respiratorios, deambulacin, tos (desde abajo, no desde la garganta),
puo-perfusin y drenaje postural, mucoliticos, analgesia efectiva (disminuye dolor, que
hace que el pte respire ms rpido), aire mecanico, broncoscopio (casos mas
complicados, se aspira tapn mucoso; adems al introducir aire al alveolo colapsado, el
surfactante vuelve a ejercer su funcin), cambio de posicin.
2. Broncoaspiracion- neumonitis por aspiracin (ejemplo al vomitar contenido gstrico).
luegoooo neumonia por aspiracion (al vomitar contenido alimentario y gstrico, que se
hace el foco infecciones, varias horas desp.). por eso---Ayuno a los ptes! Dentro de las
manifestaciones hay: disnea, cianosis, taquicardia. Ojo: factores predisponentes: en
embarazos (por aumento de presin intraabdominal, que empuja el diafragma, hace que
vomite mas fcil), obesos (presin intraabdominal aumentada ms aumento de
resistencia de pared torcica), ancianos (reflejos como cierre de glotis disminuido),
 hernia hiatal (mas fcil reflujo), obstruccin intestinal (se acumula material y se
distiende todo el segmento) y postprandial (estmago lleno, tiene reflujo mas fcil, para
mantener efecto nauseoso; siempre ayuno del paciente, y si es de emergencia colocar
levin).
3. Edema pulmonar-- por administracion excesiva de liquidos IV. Tx- posicion vertical, no
lquidos, O2, diurticos, digoxina, Flebotomia, dialisis.
4. Depresin respiratoria e insuf resp aguda: Relajacin muscular, por efectos persistentes
de los anestsicos. Se potencia en edad, desnutridos y spticos. Se vuelve y repolarizan
y entra en paro. Se debe quedar en despolariz. (Repolarizacion es bajo anestesia).
5. Shock. Se define como: Insuficiencia circulatoria aguda que impide una perfusin
adecuada en los tejidos. Se divide en hipovolemico, cardigenico. sptico.
6. Absceso subfrenico y pelvico- entre hgado y diafragma hay fuelle o succion.

Clinica del subfrenico- fiebre, en pico, dolor respiratorio o pleurtico (diapedesis desde el
peritoneo parietal al parietal de pleura). Mas en cara posterior. Qx se quita 11ava costilla y se
deja dren. Tb catter peritoneal.
Pelvico- cara posterior, irrita recto provocando relajacin esfinteriana o hipotona, se manifiesta
con diarrea. En tacto rectal, dedo entra sin dificultad, sin presin ejercida. Se puede sentir
caliente. Hay dolor. Y abombamiento de fondo de saco. Se confirma con tomografia. Se coloca
Catter cola de cochino pichin.

Insuficiencia renal:
Puede ser:
- Prerrenal por una incorrecta hidratacin o disminucin de volumen circulatorio--
oliguria (menos de medio cc por kg, 70kg menos de 35 cc por hora)
- Renal- por prerrenal mal tratada: posterior a oliguria se daa el rin, por acumulacin
de molculas grandes, se mete en IRA. Tb medicamentos nefrotxicos o transfusiones
incompatibles, rabdomiolisis (lesiones musculares extensas).
- Postrenal- obstruccin de vas urinarias, ejemplo: ligar ureteres.

Trombosis venosa profunda (40%) y embolia pulmonar (1% mortalidad).

TVP: antesala de embolia pulmonar. Por estasis venosa, se forman trombos. Predispone edad,
obesidad, ACO, cncer, inmovilidad, trauma, tabaco, qx de mas de 2 horas. Hay dolor, edema
en pantorrilla, dolor, fiebre y Homans positivo (dolor en pantorrilla al flexionar el tobillo).
Profilaxis--- compresin neumtica, heparina de bajo peso molecular (aumenta el riesgo de
sangrado, pero es mejor eso a una trombosis), deambulacin temprana, ejercicios pasivos. Como
tx se usa Catter filtro por vena cava.

Embolia grasa- se da en 5% de ptes politraumatizados. Mas por fractura de huesos largos

(medula grasa) y fractura de pelvisHay triada: insuficiencia respiratoria, signos neurolgicos
y exantema petequial (sobre subclavia y cartida). INE (nemotecnia)
Se produce un trauma que lleva a la licuefaccin grasa, seguida por un
cortocircuito de grasa hacia el torrente sanguneo y dependiendo de la cantidad
de la misma se producir un TEP.
Aparece al 3er da del trauma y encontramos grasa en la orina, sangre y
esputo
Tx es sintomtico. Se previene con inmovilizacin adecuada.
Desequilibrio hdrico- deplecin preop, transop, postop. Observar mucosas secas y turgencia
de la piel. Crepitacin de bases y presin venosa yugular. Estos parmetros ayudan a dx a
tiempo una alteracin hidroelectroltica.
En el Pre-operatorio: nos van a llegar con dficit de liquido (vomito,
diarrea, 3er espacio, ayuno). Si es por 3er espacio tome su tiempo para hidratar
ese paciente y despus llevarlo a ciruga si no es una emergencia. ; si est
deshidratado hay que suplirle los lquidos y electrolitos antes de entrarlo a
ciruga ya que si se lleva deshidratado, la misma anestesia mata al paciente (en
dos o tres horas se pueden reponer).
Trans-operatorio: se debe tener precaucin de la prdida que se tiene; si
es sangre reponerla con sangre, si es poco entonces con cristaloide. Durante la
ciruga, el anestesilogo le pasa en la misma ciruga liquid a razn de un litro
por hora por las prdidas insensibles que sufre el pacte, por ejemplo, con una
herida abierta se pierde lquido por evaporacin. Por otro lado, el cirujano tiene
que ir manejando estas prdidas tambin para mantener el pacte en el mayor
equilibrio posible.
Post-operatoria: en un drens o levin puede perder liquido y se debe
reponer cc por cc. En el postoperatorio hay que vigilar si tiene un levin o dren
puesto ya que si lo tiene, por ejemplo, y bota 1000 cc de lquidos en 12h y slo
le repongo 3000cc en 24 horas en un pacte promedio de 70kg no est bien, ya
que a esos 3000cc hay que sumarle los 1000cc que perdi ya que esos 3000cc
son para mantenimiento de las prdidas insensibles y si no se suman estas
prdidas, el pacte se ir metiendo en dficit que puede llegar en insuficiencia
renal.
En estos tres momentos como en la insuficiencia renal hay que estar pendiente para ver qu est
pasando. Hay que valorar mucosas. Si estn secas, el pacte est insuficiente de lquidos y por el
contrario si est muy hmeda el pacte est sobrepasado de lquidos; la turgencia de la piel es
otro parmetro, hay que valorar el pliegue cutneo principalmente en peditricos. En pactes con
dficit de lquidos estarn tocando una piel dura o como de pergamino. A medida que se va
hidratando se va restableciendo la turgencia normal de la piel. Otro parmetro es la vena
yugular, cuando el pacte es delgado, donde si est ingurgitada est pasado de lquidos. Otra
forma es auscultar los pulmones si se est pasando de lquidos presentando crepitantes basales
hmedos.

Disfuncin de tubo digestivo-

I.- Ileo paraltico
II.- Dilatacin gstrica aguda
III.- Ulcera de estrs
IV.- Obstruccin intestinal
V.- Impactacin fecal
VI.- Colitis
VII.- Fuga anastomotica
Ileo paralitico (ms en qx abierta, cuando hay q resecar, ms en cirugia de estmago y colon),
dilatacin gastrica aguda (se acumula mas de 3,500 cc, adems se obstruye el piloro por el
peso del contenido, y el cardias), ulcera de estrs, obst intestinal, impactacion fecal. Colitis
(clostridium en heces, sintomatologa de diarrea, dar metronidazol), fugas de anastomosis.

Ileo paralitico: Al operar un pacte dar ese problema de la parlisis del movimiento propulsivo
del intestino; slo lo hacen el colon y el estmago, el intestino delgado aunque no se escuche la
peristalsis siempre mantiene cierto grado de movimiento y de absorcin. Es por esto la
importancia de poner la sonda naso-yeyunal en postquirrgico para que a las 24 horas de la
ciruga, se pueda comenzar a alimentar al pacte (aunque no tendr peritalsis audible) ya que se
necesita aumentar la carga bacteriana.

Por otro lado, est la lcera de estrs se da por un fallo en el mecanismo de defensa primario de
la mucosa del estmago, por el mismo estrs y traumatismo quirrgico que dar falla en
pequeos parches donde el msculo quedar expuesto y el cido (pH de 1) erosiona el msculo,
hace lcera y el pacte sangra. A estos pactes se le pone bloqueadores gstricos para tratar de
contrarrestar el cido producido, no importando la falla de la mucosa, porque si no hay cido no
hay lcera. Un ejemplo es el pacte en cuidados intensivos, que al estar sometido al estrs del
lugar, desarrollan estos tipos de lceras.

La obstruccin intestinal en el postquirrgico inmediato es raro, ocuando por bridas, que son
las ms frecuentes, especficamente las bridas inflamatorias (no son organizadas y no son
fibrticas, de resolucin rapida). La misma dilatacin del intestino preestentico hace que se
desobtruya. Entonces, si se presenta esta complicacin, el cirujano debe de revisar que dej
adentro algn pedazo de peritoneo abierto.

Lo otro es la colitis, secundario a los mismos antibiticos ya que destruyen la flora intestinal. Si
se tiene diarrea y uso de antibiticos, se hace un cultivo de heces (suele ser por Clostridium
difficile) y si da positivo se quitan los antibiticos y se pone metronidazol, donde la infeccin
suele ceder con eso. Otros pacientes que tienen colitis, la nica forma de salvarlo sera quitando
incluso todo el colon porque se empeora mucho, pero son raros los casos.

Complicaciones de laparoscopia
Lesin por la aguja, o un trocar Dao por cauterio o lser
Enfisema subcutneo Hernias incisionales
Enfisema mediastnico Infeccin
Neumotrax Siembra tumoral
Embolia gaseosa Dolor
Quemadura por luz de Xenn TVP

Factores que Influyen en el riesgo Qx.

Edad >70 aos
Estado fsico
Electiva o Emergencia
Extensin fisiolgica procedimiento
Nmeros de enfermedades concurrentes

Preparacin Fisiolgica: Dficit volumen, Nutricin, Prevencin infeccin.

1.- Aparato cardiovascular
2.- Vas respiratorias
3.- Rin
4.- Hgado
Shock.
Es un sndrome provocado por riego sanguneo insuficiente de los tejidos para satisfacer las
demandas metablicas de los mismos. Existe una deuda de O2. La demanda excede el
suministro.
1) Hipcrates-- elevar extremidades. En la actualidad, este mtodo los paramdicos lo
suelen utilizar; tienen un pantaln que se llena de aire y comprimen las extremidades
para que la sangre que se necesita llegue a donde tiene que llegar en el segmento
superior del tronco. Hablo de coagulacin de los vasos (para disminuir sangrado). Facie
hipocrtica (antes de morir).
2) Galeno-- 130 aC. Amarrar los vasos, con caamo. Este tambin promulg pasar lquido
transrectal si no hay va. Propuso el uso de enemas lquidos calientes, para evitar que
los gases txicos llegaran al cerebro y tambin el trmino de la sangra
3) Pare-- edad media. Recomienda enemas de liquidos. Recto capacidad absortiva.
4) Levrand-- primero utilizar shock (por heridas de arma en militares) -- como impacto, no
como lo utilizamos hoy dia.
5) Gutrie-- primero en hablar de shock fisiopatolgico o del estado metablico.
6) Latta-- pasar liquidos ev (agua), en ptes con colera. 1831-32.
7) Blalock- hipovolemia y relacion de lo q sucede. Soldados fueron el lab, mejor
conocimiento de hipovol. 1930.
8) Crile- 1872-- derrumbamiento de la maquinaria de la vida.

En 1960, se hizo la primera unidad para manejar pactes en estado de Shock. 3 minutos con un
sangrado importante basta para que el pacte se muera.

Shock-- sx por riego sang insuficiente para satisfacer demandas metablicas. Hay deuda de O2.
Demandas es ms que suministro. Es decir, que me falta sangre para llevar oxgeno. La sangre
me lleva nutrientes, pero a la clula no le importa alimentarse; lo que ella quiere es oxgeno,
entonces por esto vemos al pacte que le cortaron la cartida como plido, sudoroso, taquicrdico
(lo plido y taquicardico porque el corazn trata de llevar la poca de sangre donde realmente se
necesita sacando sangre hasta donde se necesita como cerebro y corazn. En estado normal el
cuerpo tiene ms oxgeno del que necesita (aporte mayor consumo), tan pronto esto se altera en
un relacin de 3:4 el pacte comienza a meterse en shock.

Clasificacin:
Hipovolemico
Hemorragia
< Volumen plasmtico
Cardiognico
Intrnseco
Extrnseco
Neurgeno
Vasgeno
Sind. Reaccin infl. Sistmica
Infeccioso (Sptico)
No infeccioso
Anafilctico
Insuf. Suprarrenal
 Traumtico

Hay tres tipos principales:

- Hipovolmico-- hemorragia o disminucin de volumen plasmtica. Por ejemplo en

clera, por desequilibrio hidroelectroltico. Por la hipovolemia, cuando hay respuesta a
la hipoxia, aumentando acidosis metabolica, llega un momento en el cual las
catecolaminas no tienen funcin, y hay vasodilatacion perifrica, lo que aumenta riesgo
de fibrilacin ventricular paro muerte.

- Cardiogenico-- tengo todo volumen, deficiencia de la bomba, ya sea extrinseca

(tamponade cardiaco, o pualada; Obstructivas: Coartacin aorta, Embolia pulmonar,
Hipertensin pulmonar; Compresiva: Tamponade, Pericarditis, Neumotrax a tensin,
Hernia diafragmtica) o intrinseco (iam, Contusin miocrdica, acidosis, hipocalcemia,
arritmias, tx. valvulares ).

En la pualada: por ejemplo en el precordio, la sangre sale hacia el espacio pericrdico y este es
inelstico y la sangre se va acumulando y comprime al miocardio e imposibilita contraerse
adecuadamente el corazn. Se dx observando distensin de venas del cuello, estertores
pulmonares (la sangre se estanca debido a la disfuncin cardiaca), edema perifrico (acumulo de
sangre por la insuficiencia cardiaca, que al no bombear toda la sangre que le esta llegando,
causa que se acumule y se manifieste como edema por estasis que causa extravasacin de
liquido), historia previa, gases y enzimas cardiacas (si es intrnseca, se elevan rpidamente; si es
extrnseca dura mas tiempo), rx de torax (valora extrnseca de intrnseca), EKG,
ecocardiograma. El tx es optimizar funcin cardiovascular, suministrar O2, restablecer riego
sanguneo: con ventilacin mecnica, cateterismo a arteria pulmonar (N 5-12 mmHg en
distole), agentes inotrpicos, nitroprusiato y nitroglicerina, baln de contrapulsion de aorta,
cateterismo cardiaco.
Nitroprusiato: al igual que la nitroglicerina, causa relajacin del msculo liso y es
un vasodilatador arteriovenoso ms rpido y potente. Al igual que los nitratos acta como un
donador de xido ntrico, por lo que su accin vasodilatadora est mediada por la activacin de
la guanililciclasa y la formacin de GMP cclico.

El tamponade se dx por triada de Beck: distensin venosa yugular, hipotensin, ruidos cardiacos
apagados.

- Neurogeno en esta se pierde el tono vascular. Hay secuestro de sangre por

vasodilatacin por perdida de tono vasomotor. Esto sucede en pacientes con anestesia
raquidea, y deshidratados. Tb con traumatismo medular. La disminucin de resistencia
vascular sistemica y aumento de capacitancia venosa, disminuye retorno venoso al
corazn y por tanto, disminuye GC. Tx es administrar volumen EV y trendelenburg.

- Vasogeno-- Por mecanismos de la respuesta inflamatoria sistmica, vasodilatacin

sistmica, se pierde el tono vasomotor. SIRS- sepsis, anafilctico. Tb por insuf
suprarrenal. Algo que hay que tener en cuenta es que con la anafilaxis ocurre un edema
de glotis y el pacte se tranca por todos los lados, tanto por va sistmica donde no
circula O2, como por va de glotis donde no me entra oxgeno.

En el shock o choque anafilictatico: por una respuesta alrgica mediada por ab IgE. Esto activa
y libera una masiva cantidad de mediadores inflamatorias como anafilotoxinas C3a y C5a,
histamina, cininas, PG, etc. Esto aumenta vasodilatacion, espasmo bronquial, aumenta
permeabilidad vascular y lleva a colapso circulatorio.
El tx es manejo de via area, O2, adrenalina SC (0.3-0.5 mL), nebulizaciones, corticoides,
hidrocortisona, aminofilina, antihistamnicos.
Neurogeno y vasogeno------ son dos mecanismos distributivos.
Traumatico---- mecanismo producido por hipovelimico y vasogeno. Tx: Resistencia a la
restitucin con lquidos, Agentes Inotropicos y Ventilacin mecnica

Criterios de SIRS: a) Temperatura >38 C o < 36 C

b) FC > 90/mits
c) FR > 20 resp./mits
d) GB > 12000 cels//ml o < 4000 cels/ml
Septicemia: SRIS ms infeccin demostrada por cultivo.
Choque sptico: Septicemia ms hipotensin, adems de acidosis, oliguria, alteracin sensorial.
SFOM: Funciones orgnicas alteradas de forma aguda e incapacidad del organismo de mantener
la homeostasis de forma autnoma.

Manifestaciones:
(SRIS): Fiebre, taquicardia, hipotensin, oliguria, alteraciones sensorial
(Septicemia): G(-) Se relaciona ms con Neumona; Perforacin gastro-intestinal, Infeccin vas
biliares, urinarias, Quemaduras.
(SFOM): Insuficiencia orgnica secuencial: pulmones, hgado, gastrointestinal y rin.

Los pactes chocados tienen un diagnstico en la cara, sobre todo los traumatizados. La
vigilancia del pacte chocado es relativamente fcil:

Vigilancia- TA, FC, PVC, HTO, gases: O2, oximetria, diuresis (con sonda).
Cateterismo en arteria pulmonar swan ganz-- es lo mejor para calcular GC (Gasto Cardiaco).
PVC-- 3-8 cmMg. Tb Vigilancia Concentracin de lactato en suero; Tonometra
gastrointestinal.

-tensin arterial: en inicio hipertenso pero despus hipotenso

-frecuencia cardaca: (taquicardia para tratar de suplir)
-pulso
-hematocrito (pero no es muy bueno llevarse 100% de el, pues estos pacientes vienen
hemoconcentrados); si es por prdida de sangre pura, el pacte tendr el hematocrito bajito, pero
si es por prdida hidroelctrica, se ver un pacte con hematocrito de normal a alto.
-gases arteriales para saber si esta en acidosis, ya que estos los pactes chocados suelen estar en
acidosis; lo trato con bicarbonato que se calcula con una frmula (el profe no la dio). Es uno de
los parmetros asociado a mortalidad.
-oximetra de pulso es necesario (60-65 en estos pactes en shock y lo normal por encima de
95); hay que conectarlo a un ventilador porque hay aumentar el aporte de oxgeno en el paciente
para poder contrarrestar todos los efectos del proceso que tiene.
-En la diuresis pongo una sonda y monitoreo (no la orina puesta en el momento de llegada de la
emergencia porque esta orina ya la tena, ya que despus del evento traumtico se libera la
hormona antidiurtica porque que el organismo est en shock y quiere preservar el lquido que
tiene). Esto me sirve para saber si estoy hidratando bien al paciente (con una diuresis adecuada)
o no.
-Otro mtodo es el cateterismo de la arteria pulmonar y lado derecho del corazn o catter de
swan ganz, que sirve para vigilar el gasto cardaco para saber si estoy reponiendo bien o no los
lquidos. Este es el catter ideal para medir gasto cardaco porque lo mide en tiempo real ya que
va a la arteria pulmonar; en cambio el catter de pvc, que se usa rutinariamente aqu, va a
cavidades derechas y mide por carambolas el gasto cardaco, pero no es tan real como si
pusiera el catter en arteria pulmonar. El de swan ganz se utiliza en nuestros medios slo para
cirugas cardiacas porque se necesita una monitorizacin, radiologa u otro tipo de imagen para
saber si lo llevaste al sitio correcto y es muy engorroso. El pvc lo entra por va subclavia o
yugular a las cavidades derechas y se mide la presin venosa central (hay variaciones con
autores pero aproximadamente de 12-13 cm de H2O). Es fcil medirla, donde el catter lo pone
en su sitio y coloca un catter de 3 vas, lo conecta a un bajante de suero donde el cero
corresponde al paciente horizontal a la lnea media axilar y marca 1, 2, 3, 4, 5, -1, -2, -3, -4, -5
y esa columna de agua comienza a oscilar. Si oscila +2, +3, estoy bien, pero si me oscila en -2, -
3, quiere decir que le falta lquido. A estos pacientes los hidrato fcil: le entro lquido y cuando
este tenga el edema palpebral dej de darle lquidos porque puedo entrarlo en un edema de
pulmn, salvo que haya alguna condicin cardiopulmonar que me provoque este edema
precozmente.

A continuacin se describe el mecanismo de hipoxia:

Hipoxia histica metab anaerobio acidosis (ac lactico a mitrocondria) restriccion
celular- redistribucion circulatoria isquemia/reperfusion - disfuncion o restriccion celular
sirs y/o sepsis shock (reversible) Shock (irreversible) y fom.

En un pacte en shock, generalmente lo que pasa es que hay hipoxia, donde al principio ocurre la
redistribucin circulatoria y el pacte est plido porque no hay sangre en tej perifrico. As
mismo, se liberan catecolaminas, hay vasoconstriccin perifrica, ya que la sangre la necesito en
corazn y cerebro. Cuando ocurre la reperfusin, esos tejidos hipoxicos, liberan elementos
txicos a la sangre que est siendo reperfundida y van al nivel sistemico, entonces estos
elementos entran a la clula en una disfuncin celular. Por otro lado, la clula se mete en un
metabolismo anaerbico, y cuando se vea el signo de kref (no escuch bien), el piruvato
cuando se mete a las mitocondrias se mete como acetil coenzima A, pero el piruvato en un
medio hipoxico forma lactato y por eso mete a la clula al individuo en acidosis. Nota:
chocado=acidosis. No hay que hacerle gases arteriales. Todo esto estar comandado por
factores proinflamatorios, por ejemplo, el factor de necrosis tumoral es el principal factor que
provoca todos estos eventos en el pacte chocado y todo esto junto me entra en una disfuncin
celular que van a entrar al paciente en un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica.
En acidosis extrema con un pH de menos de 7.2, las catecolamimas, que salvan al paciente, no
responden y causan vasodilatacin, provocando que uno mismo se secuestre la poca sangre que
se tiene. A este punto se conoce como punto irreversible del estado de shock, donde no vale la
accin que se haga, no hay vuelta atrs. Es por esto que se debe de evitar la acidosis en estos
pacientes.

Ojo: Captacin de O2, dependiente de suministro, es reflejo de hipoxia celular. Es el

determinante en aparicion de fmo.

Ojo: Papel de intestino- flujo sang 15-20% del gc. Se cierra circulacin de intestino y hay
translocacin bacteriana:
Las catecolaminas hacen que se provoque una vasoconstriccin generalizada donde el 15% de la
volemia que tiene el intestino se perfunde a corazn y cerebro que es lo ms importante en ese
momento de shock. Pero estos pacientes con el intestino en estado hipxico, ocurre una
multiplicacin bacteriana y cuando llega la reperfusin todas esas bacterias van para la sangre,
el hgado no puede secuestrarlas y el pacte entra en un shock sptico.

Triada mortal- acidosis, hipotermia, coagulopatia.

Mediadores inflmatorios: Endotox- de las principales de paredes gram neg. Activa macrfago,
complemento, coagulacion, tnf, il1. Las G positivas- tienen virulencia por antig-ab. Los
Eucosanoides- PG mas vasodilatacin. Las Cininas- vasodilatacin mas aumento de
permeabilidad vascular. Mas edema y dolor. El Oxido nitrico- Citoquinas. Tnf el principal en
fom.
Entre los mediadores de la inflamacin mencionados estn la endotoxina: cuando el pacte se
mete en shock hipovolemico vendr el shock sptico por la proliferacin de bacterias gram + y -
. Las gram + lo hacen por una interaccin antgeno anticuerpo, pero las gram lo hacen por
liberacin de la endotoxina bacteriana, que es un componente de la pared celular de estas
bacterias. Estas endotoxinas harn que se liberen otros mediadores de la inflamacin. Esto va a
entrar al pacte en shock sptico. Estas endotoxinas se unen al factor de necrosis tumoral, la IL 1,
eicosanoides, prostaciclinas, cininas.
- Los eicosanoides producen vasodilatacin, aumento de la permeabilidad vascular);
tendr un escape de volumen al espacio extravascular, hacia un sitio donde no me
realice ninguna funcin y el pacte se edematiza.
- El endotelio vascular produce prostaciclina la cual causa vasodilatacin,
broncodilatacin y disminucin de la agregacin Plaquetaria. Estos efectos son
compensados por el tromboxano. A2.
- Las cininas tambin son las que causan el dolor en las heridas en el pacte chocado.

Otros mediadores son el xido nitrico, las citoquinas, factor de necrosis tumoral (que es el
principal mediador de la septicemia y el fallo multiorgnico).

El ON Potente vasodilatador e inhibidor de la agregacin plaquetaria. Regula el tono vascular

basal y en la fisiopatolgica de la presin arterial. Las Citocinas: La IL-1 Monocitos y
Macrfagos en respuesta a la liberacin de endotoxina y FNT. Inducen a fiebre, liberacin
protenas fase aguda. El FNT, es el principal mediador de la septicemia y el SFOM, Secretado
por monocitos y macrfagos. Causan: Hipotensin, fiebre, acidosis lctica, coagulacin
intravascular d., liberacin de catecolaminas, glucagn y cortisol.

Estos mediadores se me va a adicionar a la falta de volumen, falta de oxgeno y por eso mata al
pacte ms rpido.
Tx-
Reestablecer riego sang, y suministro de o2. El oxgeno lo mantenemos por encima de un 90% y
si falta sangre trataremos de optimizar la hemoglobina en 11 o 13, pero lo ideal es que est
mayor de 8 gramos. Si le doy esto al pacte estar bien, pero el problema ahora es optimizar la
bomba cardaca para que me supla todo esto que me falta. Ojo: el O2 con niveles supranormales
puede revertir FOM e hipoxia. En resumen, hay que controlar Vas respiratorias,
Cateterizacin va venosa, Control hemorragias, Lactato de Ringer, Sangre fresca,
Diuresis (>0.5 ml/1 ml/Kg/h) y Tx causas desencadenantes.

Revertir acidosis respiratoria y

seguir valorando al paciente
Apoyo nutricional: si el
paciente pasa a ciruga,
aprovechar y colocar una
sonda en ese momento. Otra
manera es usar la alimentacin
a partir del catter en la vena
central; sin embargo, algunos
compuestos alimenticios
pueden causar un colapso de
la vena y por lo tanto causar
complicaciones.
 Si no se han cumplido los objetivos
planteados, el apoyo inotrpico puede ser
necesario para lograr un funcionamiento
adecuado del corazn y contrarrestar la
insuficiencia cardiaca. De esta manera, se
mejora la distribucin sangunea. Puede
utilizarse dobutamina, dopamina o
adrenalina. El paciente debe ser reevaluado,
y si la condicin no mejora, se debe
considerar el uso de vasodilatadores
especficos para el miocardio: nitroglicerina,
nitroprusiato. Se deben considerar, adems,
agonistas alfa para mantener el
funcionamiento adecuado (noradrenalina,
adrenalina). Conjuntamente, deben utilizarse
los inotrpicos.

*Si la prdida fue de un 30%, se trata con Ringer

*Los pacientes que hayan perdido de un 30-40%, se debe de dar Ringer con sangre de manera
simultnea.
*Cuando la prdida es mayor de un 40% se considera una hemorragia catastrfica, con un pulso
que no se palpa; la presin sangunea no puede ser medida con un esfigmomanmetro.

ABCD del paciente politraumatizado

Se divide en dos momentos, en una evaluacin primaria (abcde) y en una evaluacin
secundaria. La evaluacin primaria es importante porque del 15 a 20 % de los pacientes
pueden morir. Se necesita atencin en los primeros 60 minutos.
A- Mantenimiento de la va area con proteccin cervical
B- Respiracin y ventilacin
C- Circulacin y control de la hemorragia
D- Invalidez, estatus neurolgico
E- Exposicin
Evaluacin de dao futuro: inmovilizar fracturas, examinar abdomen.

Evaluacin y resucitacin:
Paciente politraumatizado Golden hour.
Hay un 60% de mortalidad

A- Va area y control espinal:

a. Mire, escuche, sienta movimientos de aire: Si se escucha la respiracin, significa que hay algo
que obstruye la va.
b. Pregunte al paciente: si el paciente es capaz de responder, cualquier cosa, significa
permeabilidad de la va area.
c. Abra la boca, limpie la vida area
d. NO SE DEBE EXTENDER EL CUELLO
e. Se realiza la maniobra de Jaw Thrust, que logra rectificar la va area respetando la
columna cervical. El resucitador se coloca detrs de la cabeza del paciente. Se sujeta la
mandbula con ambas manos, y se realiza un movimiento hacia el resucitador y hacia arriba.

Obstruccin de va area superior se sospecha cuando hay:

Trauma facial
Quemaduras faciales: el humo aspirado, adems de impedir el uso de O2, al estar caliente
quema toda la mucosa de la va area, que se edematiza e impide el paso del aire.
Hematoma cervical: edema de la glotis, imposibilita la intubacin
Trauma larngeo/traqueal
Heridas cervicales penetrantes: destruye la trquea y no hay manera de llevar el O2 hacia
los pulmones.

La obstruccin puede ser

Lengua
Cuerpos extraos
Edemaestridorcolocar tubo endotraqueal
IMPOSIBLE: reflejo deglucin; edema marcado Cricotiroidectoma o traqueostoma
POSIBLE

Cricotiroidectoma: es en caso de emergencia, ya que se realiza ms rpido que la intubacin.

Indicaciones de intubacin: pacientes con imposibilidad de mantener la ventilacin y la
oxigenacin adecuada; apnea; escala de Glasgow menor de 8.
CONSISTE EN LA CREACIN DE UNA APERTURA EN LA MEMBRANA
CRICOTIROIDEA. Tcnica de ultimo recurso para el control pre-hospitalario de la va
area. Se puede mantener el oxgeno entre 30 y 45 minutos y nicamente en
pacientes que no tengan una lesin importante de trax

B- Respiracin y ventilacin:
a. Inspeccin: observar si el paciente respira
b. Palpacin: expande la caja torcica?
c. Percusin: cuando hay sospecha de hemotrax, se
d. Auscultacin: llega el aire a los pulmones?
1. Con un bistur, realizar una incisin vertical de 1 cm a
travs de la piel para acceder a la membrana
cricotiroidea. Atravesar esta membrana mediante una
incisin longitudinal.
2. Ampliar el orificio insertando el mango del bistur en la
herida y rotndolo 90 grados o usando un clamp.
3. Insertar un tubo de traqueostoma o tubo endotraqueal de
6 o 7 mm de dimetro interno.
4. Inflar el baln y asegurar el tubo.
5. Ventilar con un amb a la mayor concentracin de
oxgeno posible.
6. Determinar si la ventilacin es efectiva (mediante
escucha auscultacin
mate bilateral y observacin del movimiento del
trax).

Mirar, Escuchar, Sentir respiracin y pulsos. (Cuello y Torax)

a) No respiracin 4 respiraciones rpida y buscar pulso.
No pulso Resucitacin cardio-pulmonar.
b) Respira con dificultad O2
- Tipo Respiracin.
- Movimientos de torax.
- Trquea.
- Cianosis.
- Ingurgitacin venosa.

Neumotrax a tensin:
Dao del parnquima pulmonar con la pared intacta o con un orificio muy pequeo en ella
se produce un colapso pulmonar (atalectasia)ocasiona desviacin corazn-mediastino
por la acumulacin de aire en el trax hay compresin al pulmn no afectado; adems, hay
torsin anormal de todos los vasosesto causa un trastorno al retorno venosoprovocando
hipoxiashockmuerte.
Diagnstico:
Distress respiratorio
Cianosis
Distensin de las venas del cuello
Trquea desviada
No hay sonidos respiratorios
Hiper-resonancia

Tratamiento:
O2
Descompresin con aguja (en lo que se prepara el tubo de pecho, que es el
tratamiento definitivo. Toracocentesis: ubicacin recomendada de la puncin vara
dependiendo de la localizacin del lquido o aire acumulado, generalmente se realiza en la lnea
axilar media entre el sexto y el octavo espacio intercostal, debido a que se corre el riesgo de
lesionar vsceras. Es crtico que el paciente mantenga su respiracin, para evitar la perforacin
del pulmn. Las complicaciones ms frecuentes son neumotrax (3-
30%), hemoneumotrax, hemotrax (hemorragia), hipotensin (presin arterial baja debido a
una respuesta vasovagal) y reexpansin edema pulmonar.Las complicaciones menos frecuentes
incluyen la "puncin seca" (sin extraccin de
lquido), hematoma o seroma subcutneos, ansiedad, disnea, y tos (despus de la eliminacin de
gran volumen de fluido).

Tubo de pecho

Trax flcido: tb llamado torax en bandera

Cuando ms de dos costillas estn rotas en dos o ms sitios diferentes, este segmento quedara
flotante, y su movimiento paradjico tendr un efecto deletreo en la ventilacin. Puede
aparecer en tres sitios: cuando se romper el cuerpo de la costilla y cuando se rompe cerca de las
articulaciones esternocostales y vertebrocostales, y a su vez de despega de ellas.
Se diagnostica fcilmente: cuando se observa que un segmento de la pared torcica no va en
consonancia con el resto durante la respiracin. Adems, se sienten los crepitantes de las
costillas rotas al palpar el trax.
El tratamiento consiste en la fijacin de las costillas, ya sea quirrgica o cerrada. La cerrada
ocurre cuando se coloca al paciente en ventilacin mecnica, ya que esto termina con el
movimiento paradjico causante del dao. El paciente debe permanecer en ventilacin hasta que
se inicie el proceso de formacin del callo seo. En ciruga, se fija el hueso con acero
inoxidable, en estos casos, no tienen que fijarse los fragmentos en ambos lados, con un solo
foco de fractura que se corrija es suficiente, y la lesin se comporta como una simple fractura de
costilla.
La mortalidad con esta patologa aumenta a medida que el paciente envejece.
Neumotrax abierto
No se acumula aire, porque el trax se encuentra en contacto con el medio externo mediante
alguna herida en la pared torcica. El tratamiento es cerrar la herida y administrar O2. Se debe
colocar, adems, un tubo de pecho para permitir la descompresin pulmonar.

Hemotrax masivo
Se debe sospechar que se trata de los grandes vasos, el corazn, o la arteria mamaria interna.
Estos pacientes presentan:
Shock Hipovolmico
Distress respiratorio
Venas yugulares aplanadas
Matidez
No hay sonidos respiratorios del lado colapsado
R-X: Los bordes costofrnicos se borran cuando hay una acumulacin de 500cc de sangre
en el trax

Tratamiento:
O2
Ringer lactato
Tubo de pecho

Administracin de O2
Para pacientes en shock, traumas torcicos, trauma de la cabeza e inhalacin del humo
Mascarilla12 lit/min (50% O2)
Mascarilla con reservorio (80-90% O2)
Cnula nasal 6 lit/min (25-40% de O2)

C- Circulacin y control de hemorragias

Evaluacin del Shock
Shock hemorrgico:
Palidez.
Baja de volumen sanguneo bajo de
Sudoracin.
retorno venoso receptores de la
Frialdad. aorta estimulan liberacin de
Confusin. catecolaminas vasoconstriccin
Debilidad. perifrica (palidez, sudoracin)
Sed. aumenta fuerza de contraccin
aumenta distole aumenta consumo
Control de la hemorragia de O2 del miocardio baja de TA
Presin directa baja perfusin hipoxemia acidosis
Pinzamiento selectivo metabolica e hipoxia no respuesta a
catecolaminas vasodilatacion
perifrica fibrilacionn muerte.
Trquea y bronquios
Dx. - Hemoptisis.
- Hemo-neumotorax.
- Enfisema subcutaneo.
- Distres respiratorio.
Tx. . Tubo endotraqueal
. Tubo de pecho.
. Reparacin Qx.

Tamponade cardiaco: el lquido que se acumula en el pericardio empieza a comprimir el

corazn gradualmente; a medida que aumenta la cantidad de lquido acumulado, disminuye la
intensidad de los tonos cardacos
1. Trada de Beck
- Distensin vena de cuello: segn aumenta de tamao el pericardio, y a medida que se
extrangulan los grandes vasos, se impide el retorno venoso adecuado
- Hipotensin: no hay transmisin adecuada de la presin hacia el torrente sanguneo, por la
en la funcin cardiaca.
- Sonidos cardiacos apagados.
2. Presin de pulso: disminuida.
3. Sonidos respiratorios normales, si no hay otro trauma concomitante.
4. Trquea central: La trquea se encuentra centralizada, a diferencia del neumotrax, que puede
presentar un cuadro similar pero con la trquea desviada.

Tratamiento:
1. O2
2. Lactato Ringer (1-2 lits /15-30 mits): para aumentar la volemia
3. Inotrpicos: para aumentar la funcin del corazn
4. Pericardiocentesis: en el punto formado por el ngulo del xifoides con el borde condro-costal
izquierdo, se inserta una aguja con una inclinacin de 45, hasta llegar al saco pericrdico, y se
aspira la sangre acumulada. Esta sangre no se coagula, debido a que el movimiento cardiaco y
su contacto con la misma los factores de coagulacin que contiene. Con 30cc que se retiren, se
observa mejora en el paciente.

Clasificacin de la hemorragia.

Clase I (Leve)
o GC (750 cc 1.5 Uds.)

-2.5 lits de lactato de Ringer.

Clase II (Moderada)
-25% del VSC. (1000-1250 cc. 2-2.5 Uds.)
x: Taquicardia.Taquipnea. Sed. Sistole. Diastole. Palidez. Debilidad.
-4 lits de lactato de Ringer

Clase III (Severa)

-35% del VSC. (1500-1800cc 3-3.5 Uds.)
Dx: Igual que el II; y adems: T/A. Volmenes Urinarios disminuidos
Clase IV (Catastrfica)
-50% del VSC. (2000-2500cc 4-5 Uds.)
o No T/A. No pulsos.
-Pulmonar.
Axiomas en el shock
a) Hipotensin, Taquicardia, Palidez = Sangrado Trax y/o Abdomen; hasta demostrar lo
contrario.
b) Hipotensin. Raro por trauma a la cabeza.
c) Paciente confuso. Primero dao cerebral o Shock.
d) El olor a alcohol no debe de influir en el manejo del paciente.

D- Estado neurolgico/Invadlidez

Escala de Glasgow: da valores entre 3-16

Espontnea 4 Apertura de ojos

Comando verbal 3
Al dolor 2
No respuesta 1
Orientado 5 Respuesta verbal
Confuso 4
Inapropiado 3
Incomprensible 2
No respuesta 1
Obedece comando 6 Respuesta motora
Localiza dolor 5
Al dolor 4
Flexin 3
Extensin 2
No respuesta 1

E- Exposicin
Retirar la ropa del paciente en bsqueda de signos de otros traumas. En esta primera evaluacin
(no se evala dorso del paciente) existen los siguientes adyuvantes:
1. Colocar catteres y monitoreo
2. Sonda y Levin [pacientes con traumatismos faciales no se le debe colocar un Levin; ya que
por alguna lesin indavertida, puede llevarlo al cerebro]
3. Rayos X: de trax y de pelvis, luego de haber estabilizado un poco al paciente. Lesiones
seas en estas zonas, especialmente la pelvis, pueden ocasionar hemorragias importantes que
pasen indavertidas.
4. Sonografa: se realiza en la misma sala de emergencia, en el hueco plvio y el espacio de
Morrison (entre el hgado y el rinon) se busca lquido libre, ya que generalmente tienen a
acumularse en estas zonas.

Segunda evaluacin: en esta ocasin se deben revisar los signos vitales, cubrir heridas,
inmovilizaciones y revisin del dorso del paciente.

a. Examen neurolgico.

o Flexin te habla de descerebracin, extensin te habla de descorticacin.

existen lesiones en la base del crneo/canal auditivo.

b. Ex Abdominal.

c. Historia Trauma
AMPLE
o Alergia a medicamentos
o Historia quirrgica previa
o Alimentacin del paciente
o Mecanismo del trauma: como ocurri, donde se encontraba en el vehculo, arma que
ocasion la lesin, etc.

d. Rayos X y exmenes especiales

Plan 1- Va aerea con estabilidad espinal.

No respira 4 ventilaciones
Obstruido Jaw Thrust y ventilar.
Obstruido Remover obstruccin con los dedos, succin o laringoscopio. Compresin
abdominal/ maniobra de HEIMLICH.
No funciona Cricotiroidetomia e insuflacin.
Plan 2- Via area permeable
Va aerea permeable cuatro ventilaciones y buscar pulsos.
No pulso Resucitacin Cardio-Pulmonar.
Fibrilacin ventricular 200 Watts/seg.
Si no convierte a un ritmo con pulso palpable Revalorar y tratar causas.

O2 al 100% en:
Shock hemorrgico.
Neumotrax a tensin.
Tamponade cardaco.
1.- Mirar el cuello
- Venas distendidas o no.
- Trquea central.
2.- Auscultar
- Sonidos respiratorios presentes.
3.- Percutir.
4.- Sangramiento Obvio.
- Abdomen.
- Pelvis. Extremidades.

Traumas
1) Cuello:
Representa de 5-10% de todas lesiones. Es un lugar importante, ya que contiene los grandes
vasos.
Mortalidad:
- 1-2% Heridas penetrantes
- 5-12% Arma fuego; < calibre: bala sigue un movimiento giratorio que genera calor y quema
los tejidos.
- 50% Rifle o escopeta: mayor tamao del proyectil.

Anatoma
Divisin en dos grandes tringulos, anterior y posterior, tomando como punto de referencia el
ECM. El borde posterior del ECM es el lmite anterior del tringulo posterior; en esta zona no
hay estructuras de gran importancia, a diferencia del tringulo anterior, donde las lesiones
tienden a ser ms graves. En caso de una lesin en el tringulo anterior, es necesario realizar una
ciruga exploratoria para evaluar los daos causados por la herida.
 http://dea.unsj.edu.ar/biologia2/cuello.pdf ---> mas informacin

Esta otra divisin identifica tres regiones en el cuello. En la regin I (estrecho torcico
superior) se tienen las lesiones con un mayor grado de mortalidad. En la regin II se
tiene una menor mortalidad, ya que esta zona es de ms fcil acceso y se ahorra
tiempo. La regin III va desde el ngulo de la mandbula hasta el mastoides.
Cuando explorar:
1) Platisma lesionado: se realiza una incisin en el borde anterior del ECM para explorar la
zona.

Signos clnicos importantes:

Vascular: Vas respiratorias:
a. Choque a. Estridor
b. Hematoma en expansin b. Ronquera
c. Hemorragia externa c. Disfona

Conducto digestivo: Neurolgico:

a. Aire subcutneo a. Lesin plexo braquial
b. Hemoptisis b. Dficit neurolgico lateralizado
c. Disfagia

Diagnstico:
a. Va area: debe encontrarse permeable, si no lo est, hay que intervenir.
b. Signos clnicos
c. Radiografa de columna cervical y Trax
d. TAC: cuando se sospecha lesin de laringe, ya sea hematoma, aire libre, etc.
e. Angiografa: se indica siempre que haya lesiones en las regiones I / III, ya que son las zonas
con mayor mortalidad y con mayor probabilidad de que se esconda la lesin.
f. Endoscopia combinar en casos de lesin de va area o esfago; de manera aislada, se
tiene slo un 80% de viabilidad diagnstica, que aumenta hasta un 95% al
g. Esfagograma
usarse estas herramientas de manera conjunta.
Lesiones de cuello
Vasos Sanguneos:*
a. En heridas Penetrantes:
I. 18% arterial >
II. 26% venosa >
b. Contusa: 3%

Trquea y Laringe:
c. Enfisema/Crepitacin/Hemoptisis.
d. Endoscopia: para buscar el sitio correcto de la lesin
e. TAC
Tx: luego de ubicar la lesin, lo ms rpidamente posible, se procede a cerrarla.

Faringe y Esfago:
f. Esofagografa
g. Endoscopia
Tx: se debe localizar la lesin lo ms rpido posible, ya que hay comunicacin con saliva y esto
puede causar infecciones, incluso mediastinitis de muy mal pronstico si no se resuelven
rpidamente.

2) Lesiones de trax:

Mortalidad por trauma: 25%/ Mortalidad en el hospital: 66%

1) Traumas penetrantes
2) Mecanismos de lesin en Trauma contuso
a. Contusin: Fractura costal
b. Desaceleracin: (Contusin pulmonar/cardiaca, desgarro aorta)
c. Compresin: (Rotura cardiaca/diafragmtica): la compresin hace que todo el contenido
abdominal ascienda y cause ruptura del diafragma.

Consecuencias Patolgicas de Lesin Torcica:

a. Hipoxemia: obstruccin, neumotrax, rotura diafragma, contusin pulmonar
b. Hipovolemia: parnquima pulmonar; las arterias intercostales estn fuera de la cavidad
pleural negativa, por lo tanto, manejan gran presin y pueden sangrar mucho.
c. Insuficiencia Miocrdica: Tamponade, Contusin
Lesiones ms comunes de trax:
1) Fractura de costilla:*
- Diagnstico
o Dolor inspiracin
o Rx es el mtodo diagnstico idneo
- Tratamiento: Bloqueo/Miorrelajantes/No vendajes. Tratar que el paciente duerma en un lecho
mnimo, ya que esto minimiza los movimientos en la cama y da un mayor confort. El bloqueo se
utiliza en casos de rotura mltiple; se infiltra anestsico en el borde inferior de las costillas
afectadas. No se usan vendajes ya que esto puede comprometer la funcin respiratoria del
paciente al comprimir el trax.
2) Trax Inestable o en bandera

3) Neumotrax Abierto

4) Contusin Pulmonar
- Diagnstico: Rx, se ven hematomas a nivel del pulmn
- Tratamiento:
Eliminacin secreciones y sintomtico
Lquidos: restringirlos. Un exceso puede causar edema pulmonar por la inestabilidad de la
presin torcica.
Administrar albmina para mantener las presiones oncticas en equilibrio y evitar la
formacin de edemas.
5) Neumotrax:
- A tensin
- Simple

6) Hemotrax:
- Origen
- Tx: generalmente basta con un tubo de pecho

7) Parnquima Pulmonar:
- 15% Toracotoma
o De este 15%, slo en un 15% se realiza reseccin

8) Trquea y Bronquios:
- Desaceleracin:
o Desgarre bronquio derecho
o Laceraciones transversales de la trquea
- Compresin: Perforacin de trquea membranosa: es la parte posterior de la trquea, que al no
poseer anillos cartilaginosos, presenta menor resistencia y tiende a romperse cuando un trauma
causa compresin y aumenta la presin en el interior de ella.

- Signos: o Valoracin endoscpica para localizar el

o Enfisema mediastnico y cervical sitio correcto de la lesin.
o Neumotrax o Toracotomia cerrada
o Hemoptisis o Traqueotoma, en caso de que los
o Disnea pacientes presenten disnea.
o Ciruga para reparar las lesiones.
- Tratamiento:
o Va area permeable
9) Corazn y aorta:
- Contusin: o Cambios ST
o Se lesiona ms el ventrculo derecho o Anomalas movimiento (Eco): el tejido
o 50% necropsias accidentes auto contuso no se mueve a la par con el tejido
sano.
- Signos:
o Anomalas conduccin (EKG)
- Tratamiento: igual que en un infarto.
o Extrasstoles vent. - Taponamiento
o Taquicardia
o Fibrilacin

10) Aorta:
- Lesin ms letal, un 20% ocurre de manera tardo

- Signos Rx lesin aorta:

o Ensanchamiento mediastino > 10cms (20/43%)
o Prdida contorno de la aorta: en una radiografa no se distingue el botn artico
o Desplazamiento trquea a la derecha: el hematoma que se produce en la aorta desplaza la
trquea hacia el lado contralateral.
o Elevacin bronquio izquierdo
o Depresin bronquio derecho
o Desplazamiento Levin a la izquierda: cuando el hematoma en la aorta desplaza al esfago, el
Levin, contenido en ste, se desplaza junto con l.
o Fractura de la 1ra. Costilla: todo trauma capaz de causar la ruptura de esta costilla, puede
ocasionar una lesin en la aorta.
o Hemotrax izquierdo agudo
11) Diafragma: es un msculo muy friable, separa el abdomen de la cavidad torcica. Se
inserta en las costillas ms inferiores; ocupa un gran espacio en el tronco, por lo cual es comn
que se vea lesionado.
- 4:1 Penetrantes vs. Contusas
- Rotura izquierda* = Lesin abdominal
- Rotura derecha = 30% Radiografas normales, da cierta proteccin a los rganos abdominales.
En caso de que se produzca una lesin, el hgado puede servir como tapn e impide la entrada
de rganos abdominales en el trax, y puede pasar desapercibido en la radiografa.
- Tratamiento agudo vs. crnico: cuando se trata de un traumatismo agudo, se hace el abordaje
desde el abdomen, para comprobar si existe otra lesin en algn rgano abdominal. Si es de
forma crnica, el abordaje se hace trans-torcico, ya que se sobreentiende que no hay lesin de
rganos abdominales. Ejemplo de lesin crnica: paciente que hace 5 aos sufri una ruptura
costal, la cual caus una hernia diafragmtica del lado derecho que paso desapercibida hasta que
se le present 5 aos despus una obstruccin intestinal.
o Tratamiento consiste en cerrar el msculo diafragmtico y colocar un tubo de pecho en estos
pacientes.

12) Esfago:
- Dolor intenso, es el signo ms caracterstico de la ruptura.
- Fiebre de inicio rpido, ya que la saliva que baja por el esfago puede causarla.
- Regurgitacin sangre
- Ronquera, debido al edema mediastnico que afecta los nervios larngeos recurrentes
- Disfagia: la lesin en el esfago dificulta la deglucin.
- Diagnstico:
o Radiografa: aire en mediastino
Derrame pleural: la saliva se acumula en el mediastino luego de la ruptura del esfago. Esta
acumulacin de saliva causa ruptura de la pleura, por lo que la saliva pasa al mediastino y causa
mediastinitis.
o Endoscopia/Esfagogramase usan en combinacin para localizar la zona donde se
produjo la ruptura.
- Tratamiento:
o < 12/24 hs: se puede realizar una reparacin de novo.
o 24 hs: generalmente, la mediastinitis mata al paciente antes de 24 horas; si no, luego de 24
horas no se puede reparar de novo la lesin, debido a la infeccin de la zona que no permite que
se unan. Se saca la porcin superior del esfago por el cuello para que se expulse la saliva; el
cardias se cierra. Esto se mantiene por tres meses, hasta que de nuevo se lleva el paciente a
ciruga para unir el esfago con un injerto.

3) Abdomen:
- Tcnicas Diagnsticas:
o Exploracin e Historia: datos de dolor; defensa muscularperforacin intestinal causa
liberacin de sustancias que son responsables de una parlisis involuntaria de los rectos
abdominales; historia del mecanismo del trauma, etc.
o US: la sonografa proporciona datos de lquido libre en abdomen, que hasta que se demuestre
lo contrario, se considera como sangre.
o TAC: cuando se sospechan lesiones de vsceras macizasse aprecian hematomas en estos
rganos.
o Paracentesis: consiste en clavar una aguja en uno de los flancos laterales, y se aspira lquido.
Es positiva cuando se aspira al menos 0.1cc de sangre. Hoy se usa para ver las caractersticas
del lquido acumulado en el abdomen.
o Lavado Peritoneal: se abre el peritoneo, se introduce un bajante de suero y se pasa 1lt de
solucin salina y se mueve el paciente. Si al salir el lquido se ve rojo o manchado de bilis, se
manda al paciente a ciruga. Si el lquido es turbio, se centrifuga para ver que contiene: si hay
ms de 500 glbulos rojos, restos de contenido intestinal, se procede a realizar la ciruga.
o Laparoscopia Diagnstica: se introduce el laparoscopio por la cicatriz umbilical para
determinar si hay lesiones y si es necesario intervenir al paciente. Puede ser tanto diagnstica
como teraputica (se puede incluso colocar drenajes cuando se determina que no hay sangrado
activo, por ejemplo, en casos de lesiones del hgado).

- 75% trauma abdominal contuso por accidente de motor.

- Factores de riesgo en trauma cerrado de abdomen:
o Cada de > 3 metros
o Salida de auto en movimiento
o Choque a ms de 60 Km/h
o Accidente de motocicleta
o TCE: como el paciente no est consciente, no puede referir lesiones en abdomen y pueden
pasar desapercibidas.
o Lesin en columna: anestesia el abdomen, no hay mecanismos de defensa (no se ve el
abdomen en tabla).
o Fractura 1ra. Costilla: traumas que causan esta lesin igualmente pueden causar lesiones en
el abdomen.
o Fractura costillas inferiores: pueden golpear el hgado, romper el bazo (10ma costilla).
Abdomen distendido= sangre en la cavidad

ESTMAGO:
Trauma contuso es raro (0.9%/1.8%): ocurre cuando el estmago est lleno, ya que se
comporta como una vscera maciza y puede romperse.
Se afecta en 10-15% trauma penetrante
Ruptura ms comn en cara anterior, en la curvatura mayor, debido a su tamao.
Diagnstico:
o Peritonitis qumica: cae HCl en la cavidad abdominal que de principio es irritativa, aunque
luego puede causar bacteremia.
o Sangre en Levin (33%)
o Aire libre subdiafragmtico (50%): sale aire abdominal que se acumula por debajo de las
cpulas diafragmticas.
DUODENO:
75% por trauma penetrante por su posicin anatmica
40% mortalidad en diagnstico diferido vs. 11% < 24 hs: esto se debe a su ubicacin, ya que
maneja una gran cantidad de secreciones: 2500cc/24hr de lquido gstrico, 500cc de bilis, 200cc
del pncreas. Estas secreciones causan mucho dao al caer en la cavidad peritoneal luego de una
ruptura del duodeno.
Diagnstico:
o Amilasa
o Signos Rx:
Escoliosis leve
Borramiento psoas
Aire retroperitoneal: difcil de ver, a menos que se sospeche. Se determina en una
radiografa lateral, ya que en una radiografa anterior se confunde con el aire intestinal
Serie gastroduodenal: hacerla con medio hidrosoluble. Si se realiza con bario, como el
duodeno est perforado, causar una irritacin qumica si cae en el peritoneo. La desventaja es
que el bario proporciona imgenes ms claras que los medios hidrosolubles.

Si la lesion es aislada se puede cerrar. Si la lesion es muy grande con un segmento de

intestino se lo pegas como un parche. Cuando tiene una lesion combina como una esion severa
duedrno pancretaico, por hay no debe pasar nada se debe poner un tubo en el pancres y un tubo
en la parte del duodeno y se cierra el piloro por dentro para que no pase nadahacia el duodeno.
El hematoma duodenal ocurre cuando se tiene sangre en la pared seromuscular del
duodeno que comprime la mucosa, causando una obstruccin intestinal, lo que se conoce como
signo del acorden. El tratamiento consiste en abrir la capa seromuscular sin tocar la mucosa. Si
la lesin es aislada, simplemente se repara. Si es muy grande, se usa un segmento de intestino
como parche. Si hay una lesin muy extensa que involucre al pncreas, se debe cerrar el ploro y
colocar un tubo para derivar las secreciones pancreticas y que stas no lleguen al duodeno.

PNCREAS:
Lesin penetrante en 70-80%
Mortalidad: 10-25%, por las secreciones corrosivas del mismo.
90% pacientes con lesin pncreas, tienen una o ms lesiones concomitantes.
Complicaciones mayores en un 30-40%, y son:
o Pseudoquiste: secreciones pancreticas causan una auto-digestin grasa, que trae como
consecuencia una acumulacin de lquidos y detritos, que con el paso del tiempo, se encierra en
una pared formada por dichos detritos. Si pasan ms de 6 semanas y ya se ha formado la
cpsula, se realiza una comunicacin entre estmago y quiste, para derivar su contenido hacia el
estmago.
o Abscesos: cuando hay una sobre infeccin de los pseudoquistes. El drenaje se debe realizar
hacia fuera en estos casos, ya que se trata de pus.
o Hemorragias tardas como complicacin
o Fstulas Pancreticas: las secreciones pancreticas, debido a una comunicacin causada por
el trauma, pueden incluso perforar la piel.
HIGADO, VIAS BILIARES:
El hgado es el 2do rgano mas lesionado por trauma contuso
Es el ms lesionado por trauma penetrante.
50% lesiones no sangran al momento de la exploracin
Tcnicas bsicas en Tratamiento quirrgico del hgado
o Sutura
o Drenaje
o Oclusin flujo entrada (Pringle)
o Reseccin
o Ligadura arteria heptica
o Empaquetamiento: debajo del diafragma y del hgado se colocan compresas y 48 horas
despus (luego de pasar sangre y reestabilizar hemodinmicamente al paciente) se lleva a
ciruga y se quita el empaquetamiento.
o Derivacin aurcula-cava/ Lesin en la cava retrohepatica - por la auricula derecha se mete
un tubo endotraqueal

BAZO:
rgano lesionado mayor frecuencia
La asplenia (en caso de que se deba retirar el bazo) puede dar sepsis fulminante,
especialmente por neumococos. En estos pacientes, es necesaria la vacuna anti-neumoccica.
Rotura diferida (1.5%): ocurre cuando hay lesin en la pulpa esplnica pero no se rompe la
cpsula. Con el paso del tiempo, la sangre que se va acumulando entre la cpsula causa su
ruptura y el paciente puede llegar en shock.
Indicaciones Esplenectoma:
o Avulsin total: en estos casos, se separa por completo de la arteria esplnica y se encuentra
libre en la cavidad.
o Fragmentacin extensa
o Hemorragia luego de una esplenorrafia (intento quirrgico de reparar el bazo; por ser un
rgano tan friable, la misma sutura puede romperlo. Para evitarlo, se usa el cauterio en el
recorrido de la aguja)
o Perforacin visceral y contaminacin
Indicaciones Esplenorrafia:
o Pacientes normotensos: el paciente hipotenso, si se opera, al recuperar un nivel normal de
tensin arterial, puede causar la ruptura luego de la reparacin del bazo.
o Lesin aislada, especialmente si es radial.
INTESTINO DELGADO:
50% todas lesiones penetrantes abdomen. Hay diferentes mecanismos de lesin:
o Aplastamiento, vrtebras y pared ant.
o Aumento sbito presin abdominal
o Desgarros en unin segmento mvil y fijo (Desaceleracin)- raz del mesenterio.

COLON Y RECTO:
En heridas arma de fuego es el segundo rgano afectado, luego del delgado
En heridas penetrantes es el tercero, luego de hgado y delgado.
Morbilidad infecciosa de 25 a 35%, debido a su contenido txico.
Mortalidad 3 a 12%
50% se pueden reparar primariamente
Tratamiento:
Reparacin primaria, en pacientes con lesiones aisladas, normotensos, y con menos de 4
horas de ocurrido el trauma.
Reseccin + anastomosis primaria, slo se hace del lado derecho.
Exteriorizacin de la reparacin: se repara, pero no se deja el intestino afuera.
Colostoma

Criterios para cierre primario:

o No ms de 4 a 6 hs.
o < de 6 unidades de sangre
o Contaminacin mnima
o No lesiones vasculares importantes
o Solo una superficie de la pared colon
o Colon derecho?

RECTO: se encuentra fuera del peritoneo, de localizacin plvica.

Tratamiento:
o Cierre (Si es posible)
o Colostomia proximal
o Dren Presacro: se introduce por el perin.
o Yodopovidona es la sustancia ideal para lavar este segmento de recto en estos pacientes.