BACTERIEMIA POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS EN ADULTOS

Staphylococcus aureus es una de las principales causas de la bacteriemia adquirida en la

comunidad y relacionada con la asistencia sanitaria.
La bacteriemia por S. aureus se puede clasificarse en tres categoras:
Asistencia sanitaria asociada, inicio hospitalario (es decir, nosocomial)
Atencin sanitaria asociada, inicio de la comunidad
Comunidad adquirida
BACTERIEMIA ADQUIRIDA EN EL HOSPITAL
Entre 24.000 infecciones nosocomiales entre 1995 y 2002, S. aureus fue la segunda causa
ms frecuente (despus de estafilococos coagulasa negativos), que representa el 20 por ciento
de los casos . Esta tendencia se corresponde con el creciente uso de catteres intravasculares
y la posterior bacteriemia estafiloccica asociada al catter. En un estudio de casos y
controles prospectivo de pacientes hospitalizados, la presencia de un catter venoso central
fue el mayor factor de riesgo para el desarrollo de bacteriemia por S. aureus.
Estudios han demostrado que la mayora de pacientes con bacteriemia tambin tenan algn
brecha en barreras de proteccin normales del husped, tales como un dispositivo
intravascular o una herida.
Entre los pacientes que adquieren bacteremia nosocomial, aproximadamente el 20 por ciento
desarrollan complicaciones metastsicas, incluyendo endocarditis. La tasa de mortalidad es
del 20 al 30 por ciento.
BACTERIEMIA ASOCIADA CON EL CUIDADO DE LA SALUD
Se refiere a la infeccin en un paciente ambulatorio que ha tenido recientemente un amplio
contacto con el sistema sanitario. La infeccin debe ser diagnosticado como paciente
ambulatorio o dentro de las 48 horas de ingreso en el hospital. Ejemplos de contactos de
cuidado de la salud incluyen:
Hospitalizacin de dos a ms dias en los ltimos 90 das
Recepcin de dilisis o terapia intravenosa (incluyendo la quimioterapia) dentro
de los 30 das previos
La recepcin de la terapia intravenosa, cuidado de heridas, o de enfermera
especializada en el hogar
Residencia en un hogar de ancianos u otro centro de cuidados a largo plazo
Bacteriemia por S.aureus (SAB) adquirida en instalaciones de cuidado a largo plazo ( por
ejemplo, hogares de ancianos) generalmente afecta a pacientes de edad avanzada y con
enfermedades crnicas. Lesiones en la piel o tejidos blandos, tales como lceras por decbito,
lceras del pie diabtico, o heridas son causas comunes de SAB en los individuos que residen
en centros de cuidado a largo plazo. Los indicios clnicos que sugieren la presencia de
infeccin metastsica (por ejemplo, la espalda o dolor en las articulaciones) son a menudo
ausentes en pacientes de edad avanzada.
BACTERIEMIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Infeccin adquirida en la comunidad se refiere a la infeccin en un paciente que no ha tenido
contacto reciente con el sistema sanitario. Los pacientes con bacteriemia por S. aureus
adquirida en la comunidad incluyen la inyeccin de drogas y pacientes con una fuente
clnicamente inaparente de bacteriemia (tales como osteomielitis vertebral o absceso
epidural).
En un estudio, ms del 40 por ciento de los pacientes con SAB adquirida en la comunidad
tena infeccin metastsica, incluyendo endocarditis infecciosa (EI) ; otro estudio observ
que en un 90 por ciento de los pacientes con SAB adquirida en la comunidad haba una o
ms complicaciones . En un estudio que incluye ms de 500 pacientes con SAB, IE estaba
presente en 21 por ciento de los pacientes con infeccin adquirida en la comunidad, una tasa
que era casi tres veces la observada en los pacientes con bacteriemia por S. aureus adquirida
en el hospital.
RESISTENCIA ANTIMICROBIANA
Resistencia a la meticilina- Resistencia a la meticilina entre los aislamientos de S. aureus
en torrente sanguneo va en aumento.
Con respecto a las infecciones nosocomiales, la carga de resistente a la meticilina S. aureus
(MRSA) es cada vez mayor, mientras que la incidencia de infecciones del torrente sanguneo
asociadas al catter de MRSA en las unidades de cuidados intensivos de los Estados Unidos
parece estar disminuyendo.
Con respecto a la bacteriemia asociada con el cuidado de la salud, un estudio retrospectivo
en 1998 encontr que el 15 por ciento de inicio comunidad S. aureus bacteremia (SAB)
fueron debidas a MRSA. La mayora de los pacientes con bacteriemia por SARM haba
tenido contacto con el sistema sanitario, incluyendo el 47 por ciento con un catter
permanente.
Resistencia a daptomicina-La resistencia a la daptomicina es poco comn. Resistencia a la
daptomicina puede aparecer en pacientes que reciben cursos prolongados de terapia,
particularmente si su infeccin subyacente no es susceptible de drenaje quirrgico o si se
trata de un dispositivo protsico tal como un injerto vascular. Otros factores de riesgo para la
aparicin de resistencia incluyen la exposicin previa a vancomicina,
FACTORES DE RIESGO
Prtesis: Cualquier cuerpo extrao implantado que se infecta es una fuente potencial de
SAB. Los dispositivos implantados incluyen catteres vasculares, materiales implantados
quirrgicamente y prtesis ortopdicos.
Los catteres intravasculares son a la vez la causa ms comn de bacteriemia por S. aureus
en pacientes hospitalizados y una causa cada vez ms importante de infeccin adquirida en
la comunidad. Estos dispositivos sirven como un conducto directo en el espacio
intravascular, lo que permite un fcil acceso para el S. aureus para entrar en el torrente
sanguneo.
Uso de drogas inyectables-.La combinacin de alta tasa de colonizacin de la piel con S.
aureus y la inyeccin parenteral repetida de material no estril hace a los usuarios de drogas
inyectables propensos a bacteriemia por S.aureus.
Factores del husped - la gentica del husped pueden contribuir a la susceptibilidad
humana a la infeccin por S. aureus . Adems, los defectos hereditarios en funcin de las
clulas blancas de la sangre o de la respuesta inmune tales como el sndrome de Job, sndrome
de Chediak-Higashi, y el sndrome de Wiskott-Aldrich predisponen a los pacientes a
infecciones estafiloccicas recurrentes.
Los pacientes con condiciones que confieren mayor riesgo de colonizacin nasal (como los
pacientes con diabetes y los pacientes que son la hemodilisis dependiente) tambin son ms
propensos a la bacteriemia por S. aureus .
ENFOQUE ANTIMICROBIANO A LAS INFECCIONES INTRA-ABDOMINALES
EN ADULTOS

Infecciones dentro de la cavidad abdominal normalmente surgen debido a la inflamacin o

la interrupcin del tracto gastrointestinal. Infecciones abdominales son generalmente
polimicrobianas y dan como resultado un absceso intra-abdominal o peritonitis secundaria,
que puede ser generalizada o localizada.
MICROBIOLOGA- Infecciones intra-abdominales suelen surgir despus de una brecha en
la barrera de defensa de la mucosa normal que permite a la flora intestinal normal para
inocular la cavidad abdominal.
La flora colnica es especialmente comn en infecciones intra-abdominal, lo que refleja la
frecuencia de enfermedades asociadas en este sitio anatmico, incluyendo apendicitis,
diverticulitis, carcinoma del colon, enfermedad inflamatoria del intestino, y la ciruga de
colon anterior. Por lo tanto, las bacterias predominantes implicadas en dichas infecciones son
coliformes (principalmente Escherichia coli, Klebsiella spp, Proteus spp y Enterobacter spp)
de estreptococos, enterococos y bacterias anaerobias.
CONTROL DE FUENTE Y DRENAJE
La intervencin quirrgica y / o drenaje percutneo son generalmente crtica para el
tratamiento de las infecciones intra-abdominales distintos de peritonitis espontneas. La
intervencin quirrgica puede ser necesaria para cerrar una brecha anatmica o el
desbridamiento de tejido necrtico infectado, y el drenaje es generalmente necesario para el
despacho de un absceso.La mayora de los fracasos del tratamiento clnicos son debido a un
fallo para lograr tal control de origen.
La intervencin quirrgica o percutnea tambin proporciona la oportunidad para la recogida
de muestras primarias para el anlisis microbiolgico (tincin de Gram, cultivos aerbicos y
anaerbicos, y si es apropiado, de hongos y estudios de micobacterias). Esto es
particularmente importante para aquellos pacientes con abscesos intraabdominales o de otra
manera infecciones complicadas, con la exposicin a antibiticos antes, o con un alto riesgo
de infeccin con organismos resistentes. La tincin de Gram de la muestra puede
proporcionar orientacin temprana para la seleccin de antibiticos y puede ser la nica
fuente de informacin si los cultivos no crecen. La inoculacin de la muestra directamente
en frascos de cultivo de sangre puede aumentar el rendimiento microbiolgico, pero este
enfoque tiene varios inconvenientes. Se pierde la capacidad de obtener resultados tincin de
Gram, a menos que un espcimen separado se recoge para la tincin de Gram y en infecciones
polimicrobianas, crecimiento competitivo en frascos de cultivo de sangre puede dificultar la
identificacin de todos los patgenos importantes , por lo que los cultivos con medios rutina
tambin son importantes en tales casos.
LA TERAPIA EMPRICA ANTIMICROBIANOS
Sincronizacin- Los pacientes que estn crticamente enfermos deben recibir terapia
antimicrobiana emprica tan pronto como sea posible, idealmente una vez obtenidas muestras
de sangre y de orina para elcultivo. En pacientes que no estn crticamente enfermos, se
retrasa la terapia con antibiticos hasta que las muestras desde el sitio de infeccin abdominal
se hayan obtenido para el cultivo, puede ser til para optimizar el rendimiento microbiolgico
que gua la seleccin de antibiticos posterior.
Regmenes- En general, los regmenes empricos para las infecciones intra-abdominales
deben incluir la actividad antimicrobiana contra los estreptococos entrico, coliformes y
anaerobios. El rgimen antimicrobiano preciso y las indicaciones para una cobertura
antimicrobiano ms amplia dependen de varios factores:
Si la infeccin est asociada a la salud frente adquirida en la comunidad.
Si existen factores de riesgo individuales para la infeccin con bacterias
resistentes (como reciente de viaje a reas del mundo que tienen altas tasas de
organismos resistentes a los antibiticos o colonizacin conocido con tales
organismos).
Si el paciente es considerado de alto riesgo a resultados adversos, caractersticas
de alto riesgo que se asocian con malos resultados despus de la infeccin
intraabdominal son la edad avanzada (> 70 aos), demora en la primera
intervencin> 24h, incapacidad para lograr el desbridamiento o el control de la
infeccin con drenaje, otra comorbilidad (por ejemplo, renal o adecuada
enfermedad heptica, cncer, enfermedad comprometen el sistema inmunolgico),
disfuncin de rganos, afectacin peritoneal o peritonitis difusa grave, bajo nivel
de albmina, y el estado nutricional deficiente .
Los pacientes con infecciones adquiridas en la comunidad de leve a moderada gravedad que
no tienen ninguno de estos factores de riesgo no pueden justificar una cobertura muy amplia,
ya que la probabilidad de bacterias resistentes es baja y las consecuencias de no cubrirlas
empricamente tambin suave. Por el contrario, una amplia cobertura es apropiado en
pacientes que estn en riesgo de infeccin con bacterias resistentes o que estn en riesgo de
resultados adversos. Por lo tanto, la seleccin de rgimen es un poco diferente para estas
diferentes poblaciones.
Las infecciones adquiridas en la comunidad de bajo riesgo- Para los pacientes con
infecciones leves a moderadas adquiridas en la comunidad intra-abdominal (por ejemplo,
apndice perforado o absceso apendicular) que no tienen factores de riesgo para la resistencia
a antibiticos o fracaso del tratamiento. La cobertura de los estreptococos, no resistente
Enterobacteriaceae, y (en la mayora de los casos) anaerobios es generalmente suficiente. Los
siguientes regmenes iniciales empricos son apropiados:
 Regimenes de un solo agente - ertapenem, piperacilina-tazobactamo ticarcilina-
cido clavulnico
Regmenes de combinacin - cefazolina, cefuroxima, ceftriaxona, cefotaxima,
ciprofloxacinao levofloxacino, Cada uno en combinacin con metronidazol
Las infecciones adquiridas en la comunidad de alto riesgo- Para las infecciones
intraabdominales adquiridas en la comunidad que son graves o en pacientes con alto riesgo
de resultados adversos. Una cobertura ms amplia se justifica en un intento de reducir al
mnimo el riesgo del tratamiento emprico incorrecto. Por lo general, incluyen un agente con
actividad gram-negativa suficientemente amplia para abarcar P. aeruginosa y
Enterobacteriaceae que son resistentes a las cefalosporinas no pseudomonal adems de la
cobertura frente a estreptococos entrica y (en la mayora de los casos) anaerobios.
Regimenes de un solo agente - imipenem-cilastatin, meropenem, doripenemo
piperacilina-tazobactam
Regmenes de combinacin - cefepima, ceftazidima, ciprofloxacinao
levofloxacino, Cada uno administrado con metronidazol
Las infecciones asociadas a la salud- Para los pacientes con las infecciones asociadas a la
salud, la probabilidad de resistencia a los frmacos es alta. Por lo tanto, para lograr una
cobertura emprica de patgenos probables, adems de la cobertura contra los estreptococos
y anaerobios, los regmenes de al menos deberan incluir agentes con espectros expandidos
de actividad contra bacilos gram-negativos (incluyendo P. aeruginosa y Enterobacteriaceae
que son resistentes a tercera no pseudomonal -Generacin cefalosporinas y
fluoroquinolonas). Tambin utilizamos generalmente un rgimen emprico que tiene
actividad anti-enterococcal para los pacientes con infeccin intra-abdominal asociada a la
salud, particularmente aquellos con infeccin postoperatoria, los que han recibido
previamente cefalosporinas u otros agentes antimicrobianos para la seleccin de especies de
Enterococcus, pacientes inmunocomprometido.
Regimenes de un solo agente que se han expandido actividad contra bacilos aerobios y
anaerobios gram-negativos incluyen meropenem, imipenem-cilastatin, doripenem y
piperacilina-tazobactam.
Regmenes de combinacin incluyen ceftazidima o cefepima en combinacin con
metronidazol. Los regmenes basados en cefalosporina carecen de actividad anti-
enterococos, asi que la ampicilina o vancomicina se pueden aadir a estos regmenes para la
cobertura por enterococos hasta que los resultados del cultivo estn disponibles. Para aquellos
que se sabe estn colonizados con resistente a la ampicilina, Enterococcus resistente a la
vancomicina (VRE), un agente VRE-activo, linezolid o daptomicina deben incluirse.
Las adiciones o modificaciones en el rgimen pueden estar indicados si los factores de riesgo
para otras bacterias resistentes estn presentes:
Para los pacientes con infeccin intra-abdominal asociada a la salud que se sabe
que estn colonizados con MRSA o que estn en riesgo de tener una infeccin
debido a este organismo debido a la falta antes de tratamiento y exposicin a
antibiticos significativa, la cobertura antimicrobiana emprica dirigido contra
MRSA, tpicamente con vancomicina, debera ser provisto.
 Para los pacientes que se sabe que son colonizados con bacterias gram-negativas
altamente resistentes, la adicin de un aminoglucsido, polimixina, o combinacin
novedosa beta-lactama (ceftolozane-tazobactam o ceftazidima-avibactam) a un
rgimen emprico puede ser garantizado.
Cobertura emprica VRE general no se recomienda, excepto para los pacientes
que estn en alto riesgo de infeccin debido a ERV. Estos incluyen receptores de
trasplante heptico con una infeccin intra-abdominal de fuente hepatobiliar y los
pacientes que se sabe estn colonizados con VRE. En tales casos, incluyendo un
agente de VRE-activos (tales como linezolid o daptomicina) en el rgimen emprico
es razonable.

TERAPIA ANTIMICROBIANA DIRIGIDA

Los principios generales del rgimen de seleccin- La terapia antimicrobiana se elige sobre
la base de los resultados del cultivo y pruebas de susceptibilidad de muestras apropiadas. La
mayora de los regmenes de antibiticos que cubren coliformes y anaerobios tienen
comparable eficacia.
La evaluacin de los datos para el cultivo- La fuente y el momento de recogida de material
de cultivo son crticos para la utilidad de los resultados del cultivo en la seleccin de
antibiticos de gua. El cultivo de un espcimen recogido das despus de comenzar los
antibiticos, especialmente si es recogida de un drenaje crnico, es ms probable que refleje
bacterias colonizadoras que pueden haber desarrollado resistencia al rgimen de tratamiento
pero no necesariamente causan la infeccin en el paciente.
La administracin de antibiticos- Con el fin de preservar la eficacia de los antibiticos en
el tiempo para los pacientes y las poblaciones individuales, el estrechamiento de los
antibiticos es recomendable una vez que un paciente ha mejorado y / o resultados de los
cultivos confiables estn disponibles.
La cobertura anaerbica- La susceptibilidad de los patgenos anaerbicos rara vez se
conoce en el momento en que una decisin sobre el rgimen antibitico apropiado se hace ya
que los resultados tardan mucho tiempo, los mtodos de laboratorio para el aislamiento de
anaerobios no estn bien estandarizado, y la actividad es generalmente predecible sobre la
base de las pruebas de sensibilidad in vitro a partir de referencia laboratorios, los ensayos
clnicos, y el sitio de la infeccin.
Parenteral frente a la terapia oral- Para los pacientes que son capaces de comer y tolerar
medicaciones orales y cuyos organismos relevantes no son resistentes a los agentes orales,
un rgimen intravenoso puede ser la transicin a un rgimen oral una vez que el paciente ha
demostrado mejora clnica. Regmenes orales razonables incluyen levofloxacino o
ciprofloxacina, cada uno con metronidazol, O con monoterapia amoxicilina-clavulnico, en
funcin de las pruebas de sensibilidad.
Consideraciones para patgenos especficos
Enterococcus spp - Estos son comnmente presentes en las infecciones intra-
abdominales y, a menudo no estn cubiertos en los esquemas empricos
recomendados para las infecciones adquiridas en la comunidad. La cobertura de
 Enterococcus no es necesario a menos que se recuper bien de la sangre o es la
nica especie aislada en la cultura del sitio infectado.
Candida spp - cobertura antifngica se justifica si hay crecimiento de Candida
spp de un sitio estril.Fluconazol es apropiado para Candida albicans; una
equinocandina es apropiado para resistentes a fluconazol de Candida spp y como
cobertura antifngica emprica en el paciente crticamente enfermo a la espera de
identificacin levadura y las pruebas de sensibilidad resultados.
Resistente bacilos gram-negativos - Aislamiento de cepas resistentes de P.
aeruginosa, Acinetobacter spp, de espectro extendido beta-lactamasa (ESBL), o
carbapenemase productoras de Enterobacteriaceae pueden justificar un ajuste
especfico del rgimen de antibiticos.
Actinomyces - Actinomyces son de crecimiento lento, bacterias anaerobias gram-
positivas filamentosos y son parte de la flora normal de la boca y el tracto
gastrointestinal. Si incumplen la superficie de la mucosa, estos organismos pueden
causar actinomicosis, una enfermedad granulomatosa raro que es indolente y, a
veces confundido con cncer debido a la diseminacin local a travs de los planos
tisulares. En el abdomen, actinomicosis compromete generalmente el apndice y la
regin ileocecal. Actinomicosis clasico generalmente garantiza que la terapia
antibitica sea prolongada (es decir, 6 a 12 meses).
Consulta de enfermedades infecciosas- La consulta con un experto en enfermedades
infecciosas puede ser especialmente til en el contexto de incertidumbre diagnstica, para la
evaluacin de los resultados de los cultivos para guiar estrechamiento de antibiticos
empricos, y en situaciones complejas especficas. Estos incluyen neutropenia, trasplante de
rganos, o pacientes inmunocomprometidos de otro modo y los pacientes con alergias a los
antibiticos, material extrao potencialmente infectado (por ejemplo, de malla), malignidad
intra-abdominal, enfermedad inflamatoria intestinal, fstulas, o la obesidad mrbida.
Duracin de la terapia - La duracin apropiada de la terapia antimicrobiana depende de si
se ha controlado la fuente presuntiva de la infeccin intra-abdominal.
Cuando el control de fuente adecuada se ha logrado y el material contaminado es limpiado
desde el espacio intra-abdominal, generalmente nos limitamos terapia antimicrobiana a
cuatro a cinco das.
Sin embargo, hay varias situaciones en las que un curso ms largo de la terapia con
antibiticos es apropiado.
En algunos casos, se requiere un catter permanente para el drenaje continuo y la eliminacin
de material infectado. Generalmente continuamos antibiticos en estos casos hasta que se
establece la eficacia de drenaje del catter, por ejemplo, hasta que un hematoma infectado se
lica lo suficientemente bien como para drenar de manera efectiva a travs de catter. Esto
puede requerir de dos a tres semanas para un absceso peritoneal. El absceso heptico se trata
tpicamente de cuatro a seis semanas. Si hay drenaje crnico activo a travs del catter de un
intestino en curso o fuga biliar sin acumulacin en la cavidad peritoneal, la interrupcin de
los antibiticos es generalmente razonable siempre y cuando el paciente ha mejorado
clnicamente.
Los pacientes con abscesos no drenados, fugas de intestino en curso no controlada, u otros
problemas mecnicos sin resolver a menudo desarrollan empeoramiento de los signos y
sntomas clnicos de la infeccin despus de que los antibiticos se suspenden. Para pacientes
en los que no se puede conseguir control de la fuente, los antibiticos a largo plazo son poco
probable que sea til.
En los casos inciertos, la disminucin de marcadores inflamatorios (tales como la protena
C-reactiva [PCR], velocidad de sedimentacin globular [ESR], y, si est disponible, la
procalcitonina) se pueden utilizar con precaucin, adems de la resolucin clnica, para
apoyar la interrupcin antibitico con seguimiento clnico para evaluar en busca de signos o
sntomas de infeccin recurrente.
El fracaso clnico- Los pacientes, particularmente aquellos con control de origen incierto,
deben ser evaluados clnicamente durante la terapia con antibiticos y despus de la
interrupcin de fracaso del tratamiento, que se sugiere por signos y / o sntomas de infeccin
persistente o recurrente, incluyendo fiebre, hipotensin, nuseas, dolor abdominal, o
leucocitosis. En tales casos, la posibilidad de control de la fuente inadecuada (por ejemplo,
un absceso sin escurrir, fuga intestinal activa, retenida malla infectada) debe evaluarse con
la imagen de repeticin. Los datos microbiolgicos originales y el rgimen de antibiticos
tambin deben ser revisadas para asegurar que los patgenos clnicamente relevantes se han
cubierto de manera apropiada. Como se ha indicado, la mayora de los fracasos del
tratamiento clnicos son debido a un fallo para lograr control de la fuente; culturas de
desages crnicas, heridas superficiales.
Otras consideraciones en pacientes con sntomas infecciosos en curso o signos incluyen otras
infecciones nosocomiales (por ejemplo, colitis por Clostridium difficile, la neumona
asociada a la salud o infeccin del tracto urinario, o infeccin del torrente sanguneo asociada
al catter). Para los pacientes con sntomas clnicos y signos persistentes pero en los que se
descubre ninguna evidencia de una infeccin nueva o persistente despus de una cuidadosa
investigacin, se justifica la terminacin de la terapia antimicrobiana . Procesos no
infecciosos tales como la enfermedad tromboemblica, reaccin a frmacos, y la pancreatitis
son potenciales imitadores de infeccin.