N39. Arritmias (II)

ACTUALIZACIN
Fibrilacin auricular y flter auricular

M. Valverde Gmez*, C. Lozano Granero, D. Rodrguez Muoz y J.L. Zamorano Gmez
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid. Espaa.
Palabras Clave: Resumen

- Fibrilacin auricular Introduccin. La fibrilacin auricular es la arritmia sostenida ms frecuente, con una incidencia del 3%
- Flter auricular en la poblacin general, aunque con una prevalencia mayor en la poblacin de edad avanzada, hiperten-
sos, obesos y pacientes con cardiopata estrucutural.
- Riesgo trombtico
Diagnstico. El diagnstico electrocardiogrfico se basa en la identificacin del patrn R-R irregular-
- Nuevos anticoagulantes
mente irregular caracterstico. Como parte del estudio, es conveniente la realizacin de un ecocardiogra-
orales
ma transtorcico que nos permita diagnosticar la presencia de cardiopata estructural y valorar el tama-
- Ablacin con radiofrecuencia o auricular, importante de cara a plantear un procedimiento de ablacin, y una analtica completa con
perfil tiroideo, para as descartar otras causas desencadenantes como la anemia, la infeccin o el hiper-
tiroidismo.
Manejo. El manejo de esta patologa se fundamenta en tres pilares: la terapia antitrombtica para la pre-
vencin del embolismo sistmico y los accidentes cerebrovasculares, de actualidad en los ltimos aos
gracias a la aparicin de alternativas orales a la terapia anticoagulante clsica con antagonistas de la vi-
tamina K; el control de la frecuencia cardaca con frmacos frenadores, especialmente bloqueadores be-
taadrenrgicos, aunque tambin calcioantagonistas y digoxina, y las estrategias de control de ritmo, tan-
to farmacolgicas como percutneas, estas ltimas cada vez ms extendidas debido a su mayor efectivi-
dad y baja incidencia de complicaciones.
Keywords: Abstract
- Atrial fibrillation Atrial fibrillation and atrial flutter
- Atrial Flutter Introduction. Atrial fibrillation is the most frequent sustained arrhythmia, with a prevalence of 3% in the
general population, although with a higher prevalence in the elderly, hypertensive, obese and patients
- Thrombotic risk with structural heart disease.
- New oral anticoagulants
Diagnosis. The electrocardiographic diagnosis is based on the identification of the irregularly irregular
- Ablation with radiofrequency pattern R-R characteristic. As part of the study, it is convenient to perform a transthoracic
echocardiogram, which allows us to diagnose the presence of structural heart disease and to assess the
atrial size, which is important for an ablation procedure, and a complete analysis with a thyroid profile, in
order to rule out Other triggers, such as anemia, infection, or hyperthyroidism.
Management. The management of this pathology is based on three pillars: antithrombotic therapy for the
prevention of systemic embolism and cerebrovascular accidents, current in recent years thanks to the
appearance of oral alternatives to classical anticoagulant therapy with vitamin antagonists K; Heart rate
control with braking agents, especially beta-adrenergic blockers, but also calcium-antagonists and
digoxin; And rhythm control strategies, both pharmacological and percutaneous, the latter increasingly
widespread due to its greater effectiveness and low incidence of complications.
*Correspondencia
Correo electrnico: mariavalverdegomez@hotmail.com
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ENFERMEDADES CARDIOLGICAS (V)
Concepto zonas de conduccin lenta que posibilitan el bloqueo unidirec-

cional y la perpetuacin de un frente de onda reentrante. El
La fibrilacin auricular (FA) es una arritmia en la que el ritmo circuito del FlA tpico gira alrededor de la aurcula derecha,
sinusal es sustituido por mltiples y caticos impulsos auricu- convirtindose el istmo cavotricuspdeo en un paso obligado de
lares, incapaces de producir contracciones auriculares efectivas. este circuito. En la parte ms septal del istmo, existe una zona
Electrocardiogrficamente se caracteriza, salvo excepciones de conduccin lenta (que da lugar a la morfologa en dientes
que ms tarde se comentarn, por un ritmo ventricular irregu- de sierra en las derivaciones inferiores del electrocardiograma
lar (y generalmente rpido) y por el reemplazo de las ondas P ECG). Con este sustrato anatmico, el bloqueo unidireccio-
por oscilaciones rpidas (ondas f) de la lnea de base. nal se atribuye habitualmente a extrasstoles auriculares12.
La FA es la arritmia sostenida ms frecuente, con una
prevalencia en torno al 3% en la poblacin general1, que au-
menta de manera significativa en pacientes de edad avanzada Manifestaciones clnicas
y en contexto de condiciones tales como hipertensin arte-
rial, insuficiencia cardaca, enfermedad coronaria, enferme- La FA se asocia a mayor mortalidad (se estima un riesgo
dad valvular, obesidad, diabetes mellitus o enfermedad renal 2 veces mayor de mortalidad en mujeres y 1,5 veces mayor en
crnica2,3. Se estima que uno de cada cuatro adultos de me- varones)13, morbilidad (principalmente por insuficiencia car-
diana edad en Europa y Estados Unidos desarrollar FA4. daca e ictus) y hospitalizacin (cada ao, un 10-40% de los
Pero la FA no es solo relevante por su frecuencia, sino pacientes con FA son hospitalizados)14, junto con una peor
tambin por sus consecuencias: contina siendo una de las calidad de vida e importantes costes para el sistema sanitario5.
principales causas de ictus, insuficiencia cardaca, muerte s- La presentacin clnica es tremendamente variable, des-
bita y morbilidad cardiovascular, a nivel mundial5,6. de el paciente asintomtico o paucisintomtico (25-40% del
Puesto que el diagnstico, el tratamiento y los factores total), hasta el paciente crtico con FA preexcitada, pasando
asociados no difieren de manera significativa entre flter au- por sntomas tales como palpitaciones, astenia, disnea, mo-
ricular (FlA) y FA, se harn las especificaciones necesarias lestia torcica, nerviosismo o insomnio. En un intento de
cuando s existan diferencias. El FlA es otra taquicardia su- cuantificar la gravedad de los sntomas (y guiar e individua-
praventricular que se caracteriza por la presencia de ondas lizar el manejo de cada paciente cuando se sobrepasa un l-
auriculares que producen una oscilacin continua y uniforme mite), la EHRA (European Heart Rhythm Association) propone
de la lnea de base, con una frecuencia superior a 240 lpm una escala, ya validada (tabla 1) y recomendada (IC) en la
(ondas F). Pertenece al grupo de las taquicardias macro- ltima gua clnica de FA de la Sociedad Europea de Cardio-
rreentrantes7. loga (SEC)11,15.
Etiopatogenia Historia natural

Existen mltiples factores etiolgicos de FA (diabetes, insu- La historia natural en la FA puede expresarse en paralelo a su
ficiencia cardaca, obesidad, enfermedad coronaria, hiperten- clasificacin, puesto que en la mayor parte de los pacientes
sin, envejecimiento, predisposicin gentica y la propia FA progresa desde episodios cortos e infrecuentes hacia formas
a lo largo del tiempo), los cuales conforman un complejo sostenidas de la arritmia. Teniendo en cuenta la presentacin,
entramado de cambios fisiopatolgicos auriculares: fibrosis duracin y terminacin de los episodios, se distinguen 5 pa-
auricular inducida por el estiramiento, hipocontractilidad, trones de FA.
infiltracin grasa, inflamacin, remodelamiento, isquemia,
disfuncin de los canales inicos e inestabilidad del calcio8,9.
Todos ellos facilitan tanto la ectopia como las anomalas Primer episodio
de la conduccin intraauricular, aumentando la propensin de
la aurcula a desarrollar o mantener la FA10. FA que no ha sido diagnosticada previamente, independien-
Es ms, alguna de estas alteraciones estn implicadas temente de la duracin de la arritmia o de la presencia y
tambin en el desarrollo del estado de hipercoagulabilidad gravedad de los sntomas asociados.
que hace de la FA una entidad con tanta morbimortalidad.
Por ejemplo, la hipocontractilidad reduce el estrs de cizalla- TABLA 1
Gradacin sintomtica de la fibrilacin auricular segn la European Heart
miento endotelial a nivel local, lo que aumenta la expresin Rhythm Association (EHRA)
de inhibidor del activador del plasmingeno tipo 1 (PAI-1),
y la inflamacin local aumenta la expresin de molculas de EHRA score Sntomas Descripcin
modificado
adhesin endotelial y promueve la denudacin de las clulas
1 No FA no causa ningn sntoma
endoteliales, con la consiguiente exposicin del factor tisular
2a Leves Los sntomas de la FA no afectan a la actividad diaria
a la corriente sangunea11.
2b Moderados Los sntomas de la FA no afectan a la actividad diaria,
La etiopatogenia del FlA es ligeramente diferente, puesto pero el paciente est preocupado por ellos
que es una arritmia producida por un mecanismo de reentrada 3 Graves Los sntomas de la FA afectan a la actividad diaria
dentro de las aurculas, en torno a un obstculo central. Se pro- 4 Incapacitantes La actividad diaria se ve interrumpida
duce, por tanto, por la presencia de barreras de conduccin y FA: fibrilacin auricular.
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FIBRILACIN AURICULAR Y FLTER AURICULAR
Fibrilacin auricular paroxstica Cribado en dispositivos

Autolimitada, en la mayora de los casos en las primeras En el 10-15% de los pacientes con marcapasos se detecta FA.
48 horas. Algunos paroxismos pueden continuar hasta un Se recomienda consultar regularmente los dispositivos (mar-
mximo de 7 das. Segn las ltimas guas clnicas de la SEC capasos y desfibriladores automticos implantados) con in-
(2016)11, los episodios de FA que son cardiovertidos en los tencin de detectar AHRE (atrial high rate episodes). Estos
primeros 7 das deberan considerarse paroxsticos. episodios se asocian con mayor riesgo de FA y mayor riesgo
de ictus o embolismo sistmico (aunque este riesgo es menor
Fibrilacin auricular persistente que en la FA establecida). Por esto, y puesto que an no que-
da claro si los AHRE requieren el mismo manejo teraputico
que la FA manifiesta, la recomendacin actual en aquellos
FA que se prolonga durante ms de 7 das. Los episodios que
pacientes en los que se detectan estos episodios de frecuencia
son terminados por cardioversin (farmacolgica o elctrica)
auricular elevada (ms de 5-6 minutos y ms de 180 lpm) es
despus de 7 das o ms, se consideran FA persistente.
continuar la monitorizacin electrocardiogrfica para docu-
mentar FA, antes de comenzar cualquier terapia. La ltima
Fibrilacin auricular persistente de larga gua clnica europea considera tambin el escenario en el
duracin cual en esta investigacin dirigida no se documente FA: en
esos casos, individualizando, estimando el riesgo de ictus y
Se trata de una FA persistente que se prolonga ms all de un contando con las preferencias personales del paciente podra
ao, si se adopta una estrategia de control del ritmo. iniciarse una terapia anticoagulante.
Fibrilacin auricular permanente Cribado sistemtico en mayores de 75 aos
Es la FA en la que tanto el paciente como el mdico respon- Podra ser considerado, incluso en menores de 75 con mayor
sable aceptan una estrategia exclusivamente de control de riesgo de ictus (IIbB).
frecuencia. Si estando clasificada una entidad como FA per-
manente se cambia de estrategia hacia control de ritmo,
debe reclasificarse la FA (como persistente de larga dura-
Presentaciones atpicas
cin).
Como presentaciones atpicas debemos tener en cuenta las
Respecto al FlA, la presencia de cardiopata estructural
enumeradas a continuacin.
hace ms factible que una taquicardia supraventricular res-
ponda a un mecanismo de macrorreentrada. Si existen ante-
cedentes de ciruga cardaca, valvulopata mitral o procedi- Fibrilacin auricular bloqueada
mientos previos de ablacin, adems aumenta la posibilidad
tanto de FlA atpico como de mltiples circuitos macro- La excepcin a la regla del ritmo rpido e irregular caracte-
rreentrantes. rstico de la FA. En estos casos, la actividad auricular sigue sien-
do rpida y catica, pero la conduccin auriculoventricular est
interrumpida (bloqueo auriculoventricular completo). El ritmo
Criterios de sospecha ventricular en estos casos es rtmico, es un escape (fig. 1).
Conociendo ya la prevalencia, distribucin poblacional y sn-
tomas asociados a la FA, los datos de sospecha quedan expli- Fibrilacin auricular preexcitada
cados.
Respecto al cribado de FA, las ltimas guas de la SEC Es una de las pocas situaciones crticas de la FA. Los pacien-
recomiendan los controles enumerados a continuacin. tes con preexcitacin tienen riesgo de conduccin rpida por
la va accesoria (y por ello de ritmo ventricular rpido, posi-
Cribado ocasional (no sistemtico)
Mediante palpacin del pulso o tira de ritmo en pacientes

mayores de 65 aos (recomendacin IB).
Cribado en pacientes con accidente isqumico

transitorio o ictus isqumico criptognico
Mediante monitorizacin continua (72 horas al menos, IB y

dispositivos no invasivos de monitorizacin ms prolongada Fig. 1. Electrocardiograma de 12 derivaciones que muestra fibrilacin auricular
o Holters implantables, IIa). bloqueada.
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Atpico. Patrn distinto a los previos,

la morfologa de las ondas en V1 pue-
de orientar a un origen en la aurcula
izquierda (ondas positivas de baja am-
plitud) o en la derecha (negativas de
gran amplitud).
Patrn de taquicardia auricular fo-

cal. El ECG concuerda con el patrn
considerado como de mecanismo focal
(ondas P separadas por lnea isoelctri-
ca), pero el mecanismo es macrorreen-
trante. Esto ocurre en pacientes con
cardiopata avanzada y extensa afecta-
cin auricular.
Fig. 2. Fibrilacin auricular preexcitada.
ble fibrilacin ventricular y muerte sbita) ante un ritmo Anlisis de sangre

auricular rpido (fig. 2). Por eso, en pacientes con FA y una
va accesoria con conduccin antergrada, la ablacin de la va Orientada al estudio de las funciones renal y tiroidea, iones
est recomendada. y hemograma completo.
Adems del manejo habitual en una FA con inestabilidad
hemodinmica (leer ms adelante), en estos casos puede ser Ecocardiograma transtorcico
til para disminuir la frecuencia ventricular, la infusin de
procainaminada, propafenona o ajmalina. Quedan contrain-
Identificar cualquier enfermedad estructural, valorar fun-
dicados digoxina, verapamil y diltiazem11.
cin y dimensiones ventriculares y tamao auricular.
Pruebas complementarias Monitorizacin electrocardiogrfica

La FA es habitualmente diagnosticada en pacientes con otras ambulatoria
condiciones cardiovasculares no siempre conocidas. Es por
ello que todos los pacientes con FA se benefician de una eva- En ocasiones es de utilidad para evaluar el control de la fre-
luacin cardiolgica exhaustiva que incluye las pruebas enu- cuencia, relacionar sntomas con FA o detectar la induccin
meradas a continuacin. focal de salvas de FA paroxstica.
Electrocardiograma Ecocardiograma transesofgico

Fundamental para el diagnstico. Fundamental para descartar la existencia de trombos intra-
cardacos y, en ocasiones, necesario para evaluar con mayor
Fibrilacin auricular profundidad la enfermedad valvular.
Ondas f como actividad auricular y QRS irregularmente
irregulares y, generalmente, rpidos. Adems, aportar infor-
macin sobre posibles defectos de conduccin, isquemia o Diagnstico
signos de enfermedad cardaca estructural.
El diagnstico de FA exige 30 segundos de arritmia docu-
Flter auricular mentada mediante ECG por convenio.
Diferentes patrones17. En el proceso diagnstico de la FA, adems, deben esta-
blecerse: condiciones concomitantes; patrn de la FA; esti-
Comn. Ondas F negativas en cara inferior con cuatro fases: macin del riesgo de ictus; evaluacin de sntomas de FA;
descenso lento, descenso rpido, ascenso rpido y meseta. evaluacin de posibles complicaciones asociadas como trom-
Morfologa en dientes de sierra, ondas F de baja amplitud boembolismo o disfuncin ventricular.
y bifsicas en I y aVL; ondas F positivas de baja amplitud en
V1 y ondas F negativas en V5-V6, similares pero menos pro-
nunciadas que las de la cara inferior. Diagnstico diferencial
Inverso. Ondulaciones en la cara inferior y ondas negativas Se remite al lector al apartado de actualizacin de taquicar-
y melladas en V1. dias de QRS estrecho.
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Factores pronsticos En este punto es importante recalcar el clsico trmino

FA no valvular. Aunque se han utilizado definiciones lige-
Existen mltiples condiciones concomitantes en la FA que ramente diferentes a lo largo de la literatura, la FA valvular
modifican el pronstico del paciente. Es importante por ello generalmente se refiere a pacientes con valvulopata reumti-
su prevencin, identificacin y tratamiento para conseguir ca (estenosis mitral, predominantemente) o prtesis metli-
un manejo ptimo del paciente con FA y minimizar sus con- cas. De hecho, no hay evidencia de riesgo emblico aumenta-
secuencias. do en otras valvulopatas que no sean estenosis mitral20. Es
por esto que se prefiere hoy en da sustituir el trmino FA
no valvular por la condicin especfica que acompae a la FA.
Fallo cardaco
Adems de compartir factores de riesgo y rutas fisiopatolgi- Diabetes
cas, la insuficiencia cardaca y la FA quedan ntimamente li-
gadas, exacerbndose mutuamente. Los pacientes con FA y Supone un factor de riesgo para el ictus. Una historia ms
fallo cardaco tienen peor pronstico, independientemente prolongada de diabetes parece conferir un riesgo ms alto de
de la funcin ventricular. Cabe mencionar que la nica tera- embolismo.
pia con valor pronstico probado en estos pacientes es la Respecto al control de la enfermedad, aunque el control
anticoagulacin. glucmico intenso no afecta a la incidencia de FA, el trata-
Adems de la anticoagulacin, en pacientes con funcin miento con metformina parece asociarse con un menor ries-
ventricular deprimida, deber iniciarse la terapia estndar go a largo plazo tanto de FA como de episodios emblicos11.
segn las guas clnicas actuales.
Respecto a la estrategia de control de frecuencia en estos
pacientes: deben evitarse verapamil y diltiazem; los bloquea- Obesidad
dores betaadrenrgicos (BBA) no deben ser una opcin en el
momento agudo de insuficiencia cardaca descompensada y Aumenta el riesgo de FA (ms disfuncin diastlica, mayor
digoxina debe utilizarse con precaucin en pacientes con en- inflamacin y mayor infiltracin grasa de la aurcula) y em-
fermedad renal. Es este ltimo un frmaco que, aunque ha- peora su pronstico, aumentando el riesgo de ictus isqumi-
bitualmente prescrito, no cuenta con ensayos clnicos que lo co, tromboembolismo y muerte, en pacientes con FA. La
comparen con otras alternativas y en un metaanlisis de es- prdida de peso ha demostrado disminuir la recurrencia y los
tudios observacionales demostr un efecto neutro en morta- sntomas de FA en pacientes obesos21, hasta tal punto que la
lidad en pacientes con FA y fallo cardaco16. ablacin de FA en pacientes obesos, segn las guas clnicas
En el caso de la taquimiocardiopata (pacientes que desa- europeas, debe ser ofrecida junto con modificaciones del es-
rrollan insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin reducida tilo de vida dirigidas a la prdida de peso11.
por FA rpida), se prefiere una estrategia de control de ritmo.
Por ltimo, medidas que han demostrado prevenir la in-
cidencia de FA en pacientes con insuficiencia cardaca son: el Enfermedad pulmonar obstructiva crnica,
tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de
apnea del sueo y otras enfermedades
angiotensina (IECA)/antagonistas del receptor de angioten-
sina (ARA) II (ms evidente en pacientes con fraccin de
respiratorias
eyeccin reducida) y la combinacin de estos con BBA y con
antagonistas de los mineralocorticoides17. Existen mltiples mecanismos fisiopatolgicos que contribu-
yen al desarrollo de FA en pacientes con apnea del sueo:
disfuncin autonmica, cambios de presin intratorcica au-
Hipertensin mentada, hipoxia, hipercapnia e inflamacin. Adems, el uso
de ventilacin con presin positiva puede reducir la recu-
Cifras tensionales descontroladas aumentan el riesgo de ictus rrencia de FA.
y de sangrado, y podran favorecer la recurrencia de FA. Por Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva
ello y por lo comentado en el epgrafe anterior, el control crnica no solo tienen mayor prevalencia de FA, sino de mul-
tensional de los pacientes con FA se debe realizar de manera titud de taquicardias auriculares. En estos pacientes es im-
exhaustiva y preferentemente con IECA/ARA II18. portante evitar los BBA no cardioselectivos si presentan un
componente importante de broncoespasmo. Son seguros
bisoprolol, metoprolol y nebivolol.
Valvulopata
Aproximadamente el 30% de los pacientes con FA presentan Tratamiento
algn grado de enfermedad valvular19. De manera similar a
lo comentado para la insuficiencia cardaca, la enfermedad Siguiendo las recomendaciones de las guas clnicas euro-
valvular y la FA interaccionan, exacerbndose y empeorando peas, se proponen 5 pasos en la valoracin de pacientes con
su pronstico. FA de reciente diagnstico.
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Estabilidad hemodinmica o presencia TABLA 2

de sntomas graves o limitantes Factores de riesgo CHA2DS2-VASc
Congestive heart failure

En un primer contacto mdico, condiciones como inestabili- Insuficiencia cardaca congestiva. Signos y sntomas de fallo cardaco o evidencia
objetiva de fraccin de eyeccin reducida
dad hemodinmica, frecuencia incontrolable, bradicardia Hipertensin
sintomtica, angina grave, empeoramiento de la funcin ven- >140/90 mm Hg en reposo en al menos dos ocasiones o tratamiento antihipertensivo
tricular o signos de accidente isqumico transitorio o ictus en curso
obligan a derivar al paciente a un centro de atencin especia- Age
lizada, sin retrasar por ello el inicio de la anticoagulacin oral 75 aos o ms
en los pacientes en los que est indicada. Diabetes mellitus

Glucosa en ayunas >125 mg/dl o tratamiento en curso
Stroke
Ictus, accidente isqumico transitorio o tromboembolismo previo
Evaluacin de factores precipitantes y
Vascular disease
condiciones cardacas subyacentes Enfermedad vascular: infarto de miocardio previo, enfermedad arterial perifrica o
placa artica
Age
Como tirotoxicosis, sepsis y FA postoperatoria.
65-74 aos
Sex category
Mujer
Riesgo de ictus y anticoagulacin
La terapia anticoagulante puede prevenir la mayor parte de TABLA 3
los ictus isqumicos en pacientes con FA y, por ello, puede Factores de riesgo HASBLED
prolongar su vida. Ha demostrado ser superior al no trata-
Puntos
miento y al tratamiento con cido acetilsaliclico (AAS). El
Hypertension +1
cmputo clnico final entre riesgos y ventajas de la anticoa-
Abnormal renal function +1 each
gulacin resulta beneficioso en la gran mayora de los pa-
Abnormal liver function
cientes (con la excepcin de aquellos pacientes con muy bajo
Stroke +1
riesgo de ictus). Es importante recordar que el riesgo de san-
Bleeding history or predisposition +1
grado bajo tratamiento con AAS no difiere significativamen-
Labil INR +1
te del riesgo con terapia anticoagulante, habiendo demostra-
Elderly (> 65) +1
do esta ltima (y no el AAS) prevenir el ictus en pacientes
Drugs (antiplatelet agents, nonsteroidal antiinflammatory drugs) +1 each
con FA. Alcohol use (> 8 UI/week)
Prediccin de riesgo de embolismo y sangrado

El cierre de la orejuela izquierda ha demostrado ser no
Escala CHA2DS2-VASc22. Escala recomendada para evaluar
inferior al tratamiento con antagonistas de la vitamina K,
el riesgo de ictus en pacientes con FA, segn las ltimas guas
con menor riesgo de sangrado24. Adems, puede reducir el
europeas. Se recomienda la anticoagulacin en varones con
riesgo de ictus en pacientes con contraindicacin para la
2 o ms puntos, y en mujeres con 3 o ms (IA). En varones
anticoagulacin. Hasta ahora, las recomendaciones son las
con 1 punto y mujeres con 2, la recomendacin es solo IIa,
siguientes11:
siempre considerando las caractersticas individuales y las
IB. Tras oclusin de la orejuela izquierda, debe conti-
preferencias de cada paciente. Es importante saber que la
nuarse el tratamiento anticogulante.
edad confiere un riesgo relativamente alto y continuamente
IIbB. El cierre de la orejuela izquierda puede ser consi-
progresivo, que adems potencia los dems factores (tabla 2).
derado como prevencin de ictus en pacientes con FA y con-
Respecto al riesgo de sangrado, existen varias escalas re-
traindicaciones para la anticoagulacin.
comendadas, como HAS-BLED (tabla 3)23 (quizs la ms
IIbB. El cierre de la orejuela puede ser considerado en
frecuente en la prctica habitual), ORBIT (Outcomes Registry
pacientes con FA que se someten a una ciruga cardaca.
for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation) o ABC (age,
biomarkers, clinical history). En cualquier caso, el mensaje con
las escalas de riesgo de sangrado es claro: un riesgo alto de
sangrado no debera, en general, precipitar la retirada del
Frmacos anticoagulantes en fibrilacin
tratamiento anticoagulante. Sin embargo, los factores de auricular
riesgo deben ser identificados y, de ser posible, corregidos.
Antagonistas de la vitamina K
Estos frmacos han demostrado ampliamente reducir el ries-
Prevencin de ictus en la fibrilacin auricular go tanto de ictus como de muerte en FA. Sin embargo, su
estrecho rango teraputico hace que sean necesarios mlti-
Se esquematiza en la figura 3. ples controles y ajustes de dosis. Son la nica opcin en pa-
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Frecuencia cardaca y
Fibrilacin auricular necesidad de control de
frecuencia
Prtesis metlica o estenosis mitral moderada o severa S
Se obtiene mediante BBA, digoxi-
na, antagonistas del calcio no di-
No AVK hidropiridnicos (verapamino y
diltiazem) o sus combinaciones.
El objetivo inicial es una frecuen-
Estimar riesgo de ictus mediante CHA2DS2-VASc cia en reposo menor de 110 lpm,
puesto que un objetivo ms estric-
to (menos de 80 lpm) no ha de-
O 1 varones 2 varones
2 mujeres 3 mujeres mostrado beneficio26.
Manejo agudo del control de

Sin terapia Considerar terapia Terapia anticoagulante frecuencia
anticoagulante IIIB anticoagulante IIaB indicada IA
La estrategia debe orientarse en
primer lugar a la bsqueda de
NACO causas que eleven la frecuencia
cardaca (infeccin, alteraciones
endocrinas, anemia o tromboem-
Fig. 3. Esquema modificado de las guas clnicas de fibrilacin auricular de la Sociedad Europea de Cardiologa bolismo pulmonar). Se prefieren
2016. AVK: antagonistas vitamina K; NACO: nuevos anticoagulantes orales.
BBA o calcio antagonistas sobre
digoxina por su efecto de accin
cientes con estenosis mitral moderada/severa o prtesis val- rpido. En pacientes con fraccin de eyeccin reducida, debe
vulares mecnicas. usarse una combinacin de betabloqueantes y digoxina, evi-
tando calcioantagonistas. En pacientes crticos con disfun-
Anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K cin importante de ventrculo izquierdo, puede ser til la
Suponen hoy en da una buena alternativa a los antagonistas infusin intravenosa de amiodarona. Si existe inestabilidad
de la vitamina K. Su uso clnico est aumentando rpidamen- hemodinmica, se proceder a una cardioversin elctrica
te. Tienen un efecto predecible, sin necesidad de monitori- (CVE) urgente.
zacin. Por ello, las ltimas guas clnicas de la SEC los reco-
miendan como primera opcin (IA) en pacientes que van a Manejo crnico del control de frecuencia
comenzar una terapia anticoagulante (siempre que el pacien-
te sea candidato a ellos). Betabloqueantes. Pese a no haber demostrado beneficio en
En la tabla 4 se exponen algunos de los aspectos ms re- la FA y la fraccin de eyeccin reducida (aspecto s demos-
levantes para la prctica clnica. trado en ritmo sinusal), es habitualmente el grupo de frma-
Para ms detalle se remite al lector a la actualizacin del cos elegidos para el control de la frecuencia cardaca. Las
ao 2015 sobre la gua prctica de la EHRA en el uso de los opciones recomendadas son: bisoprolol, carvedilol, metopro-
anticoagulantes no antagonistas de la vitamina K25. lol y nevibolol11.
TABLA 4
Anticoagulantes no antagonistas de la vitamina K
Dabigatrn Rivaroxabn Apixabn Edoxabn

Mecanismo Inhibidor directo de la trombina Inhibidor directo del factor Xa Inhibidor directo del factor Xa Inhibidor directo del factor Xa
Excrecin renal 80% 33% 27% 50%
Implicacin CYP3A4 No S (eliminacin, contribucin S (eliminacin, contribucin Mnima
moderada) moderada)
Dosis 150 mg/12 h 20 mg/24 h 5 mg/12 h 60 mg/24 h
Dosis ajustada 110 mg/12 h si: < 50 ml/min 15 mg/24 h 2,5/12 h si 2 de los siguientes 30 mg/24 h si: ClCr < 50 ml/min
criterios ( 80 aos, peso 60 kg o dronedarona y otros frmacos
Si > 80 aos o verapamilo si ClCr < 50 ml/min o Cr > 1,5 mg/dl) (claritromicina, eritromicina,
algunos antifngicos, ciclosporina,
tacrolimus)
Recomendada toma con alimentos No Obligatoria No No
Contraindicado si ClCr < 30 ml/min ClCr < 15 ml/min ClCr < 15 ml/min ClCr < 15 ml/min
Dronedarona, ritonavir, algunos Ritonavir, algunos antifngicos Ritonavir, algunos antifngicos Ritonavir
antifngicos
Ciclosporina, tacrolimus
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Calcioantagonistas. Deben ser evita-

dos en disfuncin ventricular. Pueden
Fibrilacin auricular
llegar a controlar los sntomas relacio-
nados con la FA mejor que los BBA
(que se asocian con capacidad de ejer- Cardiopata isqumica,
No cardiopata Insuficiencia
cicio reducida)27. estructural
enfermedad valvular,
cardaca
hipertrofia ventricular
Digitlicos. No existen ensayos clni-

cos que comparen digoxina con otras Eleccin paciente Eleccin paciente Eleccin paciente
opciones en pacientes con FA. Algu-
nos estudios observacionales asociaron
Dronedarona IA Ablacin IIaB Dronedarona IA Ablacin IIaB Amiodarona IA Ablacin IIaB
digoxina a mayor mortalidad28. Pero Flecainida IA Sotalol IA
tambin se encuentran en la literatura Propafenona IA AmiodaronaIA
referencias que apoyan la seguridad y Sotalol IA
efectividad de este frmaco, por lo que
sigue siendo una opcin para control Fig. 4. Esquema modificado de las guas clnicas de fibrilacin auricular (Sociedad Europea de Cardiologa).
de frecuencia en pacientes con FA, in- Amiodarona es un frmaco con un perfil de efectos adversos amplios, por ello es casi siempre un frmaco
dependientemente de su funcin ven- de segunda eleccin. Sotalol presenta riesgo proarrtmico, por lo que su uso requiere una evaluacin cuida-
tricular. dosa. El llamado flter IC asociado a flecainida y propafenona, con conduccin 1:1 puede prevenirse con la
administracin conjunta o previa de un betabloqueante, verapamil o diltiazem.
Amiodarona. Como ltima opcin,

puede ser til para el control de la fre-
cuencia en FA. El amplio espectro de efectos adversos la de- Una ventaja de la CVF es que posibilita la opcin de
jan en ltimo lugar para este fin. instruir al paciente en la estrategia llamada pill in the pocket.
Una vez probada la seguridad del frmaco en el paciente in-
Ablacin del nodo auriculoventricular e implante de dividual, en un contexto hospitalario, puede autoadminis-
marcapasos. Es una opcin en pacientes en los que no es trarse un bolo de flecainida (200-300 mg) o propafenona
posible el control de la frecuencia con una combinacin de (450-600 mg) ante episodios de FA paroxstica11.
frmacos. Es un procedimiento relativamente sencillo con En cualquier caso, ante el paciente inestable, siempre
una tasa baja de complicaciones, especialmente cuando el CVE, con preferencia de la posicin anteroposterior de los
marcapasos se implanta semanas antes de la ablacin y la fre- electrodos y siempre despus de administrar alguna terapia
cuencia de estimulacin inicial se fija entre 70 y 90 lpm. Se- anticoagulante.
gn las ltimas guas de manejo de la insuficiencia cardaca, Respecto a la terapia anticoagulante en pacientes someti-
en estos casos la terapia de resincronizacin est indicada si dos a cardioversin, es importante recordar que para casos de
el paciente presenta disfuncin ventricular (FEVI menor de FA de ms de 48 horas es necesario al menos 3 semanas previas
40%), independientemente de su clase funcional (IA)29. de anticoagulacin y 4 semanas posteriores. Si se prefiere una
cardioversin ms temprana, un ecocardiograma transesofgi-
co puede descartar la presencia de la mayora de trombos au-
Evaluacin de sntomas y decisin riculares, permitiendo una cardioversin inmediata11.
sobre el control del ritmo
Manejo crnico de control del ritmo
Hasta la fecha, todos los estudios que han comparado la es- Hay varios principios en este aspecto que deben ser recor-
trategia de control de ritmo con la de solo control de fre- dados:
cuencia han mostrado resultados neutrales. De momento, la 1. La estrategia de control de ritmo debe ser perseguida
estrategia de control de ritmo se reserva para pacientes que solo para el control de los sntomas.
permanecen sintomticos a pesar de una terapia adecuada de 2. La eficacia de los frmacos antiarrtmicos en mantener
control de frecuencia11. el ritmo sinusal es modesta.
3. Los frmacos antiarrtmicos reducen ms que eliminan
Manejo agudo de control del ritmo las recurrencias de la FA.
Mediante CVE (ms rpida, ms efectiva, con menor tiempo 4. Lo que un frmaco antiarrtmico no ha conseguido
de hospitalizacin, pero requiere sedacin y ayuno) o cardio- puede hacerlo otro.
versin farmacolgica (CVF). Opciones para esta ltima son: 5. Son frecuentes los efectos adversos y proarrtmicos de
flecainida, propafenona e ibutilide (si no hay cardiopata es- estos frmacos.
tructural), vernakalant (si no presentan hipotensin ni este- 6. La eleccin de un frmaco antiarrtmico debe guiarse
nosis artica severa) y amiodarona (que como vernakalant ms por seguridad que por eficacia.
puede utilizarse en pacientes con insuficiencia cardaca y
cardiopata isqumica). Tanto amiodarona como flecainida Frmacos antiarrtmicos en el manejo crnico. Es til la
parecen ms efectivas que sotalol en la recuperacin del rit- estrategia de administrar un frmaco antiarrtmico durante
mo sinusal30,31. cortos periodos de tiempo (4 semanas, por ejemplo) despus
2306 Medicine. 2017;12(39):2299-308

de una CVE. Adems, si se planea, puede realizarse tambin Bibliografa

pretratamiento con el frmaco elegido (fig. 4).
r Importante rr Muy importante
Ablacin de venas pulmonares. Indicada (IA) en pacientes
que continan sintomticos bajo tratamiento antiarrtmico Metaanlisis Artculo de revisin
y que prefieren control del ritmo, siempre y cuando se reali- Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
ce en un centro experimentado (en estos pacientes la abla- Epidemiologa
cin es ms efectiva que los frmacos en el mantenimiento
del ritmo sinusal y su tasa de complicaciones es similar).
Podra considerarse tambin (IIaB) como tratamiento de

1. r Bjrck S, Palaszewski B, Friberg L, Bergfeldt L. Atrial fibrilla-
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VASc score). Generalmente, adems, se mantiene la terapia
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muchos pacientes con FlA terminan presentando tambin

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pios en ambas. El control de la frecuencia cardaca se consi- rriaga F. Flter auricular y otras taquiarritmias auriculares macroreen-
trantes. En: Datino Romaniega T, Benito Villabriga B, editores. Manual
gue con los mismos frmacos (aunque habitualmente es ms de arritmias y electrofisiologa cardaca. Barcelona: Pulso Ediciones;
difcil de manejar) y, en general, la CVF a ritmo sinusal es 2010. p. 232-49.
menos efectiva. La CVE puede realizarse con energas me-
13. Benjamin EJ, Wolf PA, Agostino RBD, Silbershatz H, Kannel WB, Levy
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nores que en la FA (50-100 J son suficientes). La ablacin del risk of death The Framingham Heart Study. Circulation. 1998;98(10):946-
istmo cavotricuspdeo mantiene el ritmo sinusal de manera 53.
mucho ms eficaz que la ablacin de venas pulmonares, por

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Responsabilidades ticas
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Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
19. Nieuwlaat R, Capucci A, Camm AJ, Olsson SB, Andresen D, Davies DW,
et al. Atrial fibrillation management: A prospective survey in ESC Mem-
que para esta investigacin no se han realizado experimentos ber Countries - The Euro Heart Survey on atrial fibrillation. Eur Heart
en seres humanos ni en animales. J. 2005;26(22):2422-34.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en

20. De Caterina R, Camm AJ. What is valvular atrial fibrillation? A reap-
praisal. Eur Heart J. 2014;35(47):3328-35.
este artculo no aparecen datos de pacientes.
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Derecho a la privacidad y consentimiento informado. nagement on symptom burden and severity in patients with atrial fibrilla-
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Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos
de pacientes.

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atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: The Euro
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Conflicto de intereses bleeding in patients with atrial fibrillation: The euro heart survey. Chest.
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Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

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2308 Medicine. 2017;12(39):2299-308

ACTUALIZACIN
Taquicardia sinusal y taquicardia sinusal

inapropiada
C. Lozano Granero*, M. Valverde Gmez, D. Rodrguez Muoz y J.L. Zamorano Gmez

- Taquicardia sinusal Introduccin. La taquicardia sinusal es una de las arritmias ms frecuentes en la prctica clnica y su
- Taquicardia sinusal identificacin nos debe poner sobre la pista de un proceso intercurrente en nuestro paciente, que puede
inapropiada ser de carcter benigno (crisis de ansiedad o dolor) o potencialmente mortal (sepsis grave o tromboem-
bolismo pulmonar, entre otros). Por su parte, la taquicardia sinusal inapropiada no responde a un meca-
- Sndrome de taquicardia nismo fisiopatolgico normal.
ortosttica postural
Diagnstico. Se fundamentar en un correcto diagnstico diferencial electrocardiogrfico para diferen-
- Ivabradina ciarlo de otras arritmias, fundamentalmente la taquicarda auricular, y en un estudio completo que nos
permita identificar la causa que la provoca, o bien descartar su existencia. Un Holter-ECG de 24 horas
puede resultar de utilidad en el diagnstico de la taquicardia sinusal inapropiada.
Manejo. En el caso de la taquicardia sinusal apropiada, el tratamiento corresponder al de la patologa
de base que ha desencadenado la arritmia. Para la taquicardia sinusal inapropiada son tiles los frma-
cos frenadores, particularmente ivabradina por su efecto selectivo sobre el nodo sinusal y su excelente
perfil hemodinmico que los convierte en frmacos muy seguros y bien tolerados.
Keywords: Abstract
- Sinus tachycardia Sinus tachycardia and inappropriate sinus tachycardia
- Inappropriate sinus Introduction. Sinus tachycardia is one of the most frequently encountered arrhythmias in clinical practice
tachycardia and its identification should place us on the trail of an intercurrent process in our patient, which may be
benign (anxiety or painful) or life threatening (sepsis Severe or pulmonary thromboembolism, among
- Postural orthostatic
others). On the other hand, inappropriate sinus tachycardia does not respond to a normal
tachycardia syndrome pathophysiological mechanism.
- Ivabradina
Diagnosis. The diagnosis will be based on a correct differential electrocardiographic diagnosis to
differentiate it from other arrhythmias, fundamentally the atrial tachycardia and in a complete study that
allows us to identify the cause that causes it, or to rule out its existence. A 24-hour holter-ECG may be
useful in the diagnosis of inappropriate sinus tachycardia.
Management. In the case of appropriate sinus tachycardia, the treatment will correspond to the
underlying pathology that has triggered the arrhythmia. For the inappropriate sinus tachycardia, the
braking agents, particularly ivabradine, are useful because of their selective effect on the sinus node and
its excellent hemodynamic profile, which makes them very safe and well tolerated drugs.
*Correspondencia
Correo electrnico: cristina.lozano@hotmail.es
Medicine. 2017;12(39):2309-13 2309

Taquicardia sinusal de flter u ondas de taquicardia auricular a alta frecuencia,

sino que deberemos observar un enlentecimiento progresivo
Definicin de la frecuencia de la actividad auricular.
El ritmo sinusal normal es el ritmo habitualmente presente

en las personas sanas, y se caracteriza por la presencia de
Manejo del paciente con taquicardia sinusal
ondas P sinusales que son positivas en derivaciones I, II y
El manejo de la taquicardia sinusal se fundamenta en la aten-
aVF y poseen una duracin inferior a los 120 ms y un volta-
cin de la causa precipitante. En la mayora de los pacientes
je inferior a los 0.25 mV, y por una frecuencia cardaca que
ser posible establecer el origen de la taquicardia sinusal a
oscila entre los 60 y los 100 lpm.
partir de la historia clnica o los datos de la exploracin fsica.
Se define como taquicardia sinusal al ritmo con origen en
En pacientes con dolor o ansiedad bastar con la consecu-
el nodo sinusal, con ondas P de apariencia normal en el elec-
cin de una correcta analgesia o maniobras para tranquilizar
trocardiograma de superficie, con una frecuencia superior a
al paciente; en pacientes con sospecha de infeccin ser ne-
los 100 latidos por minuto.
cesario extraer una analtica completa y atender al foco con-
creto, con una adecuada cobertura antibitica; en pacientes
Etiopatogenia con sospecha de deplecin de volumen ser necesario rehi-
dratar, etc. Generalmente la taquicardia sinusal se resolver
La taquicardia sinusal es una respuesta fisiolgica normal una vez desaparezca la causa que la motiv.
durante el ejercicio fsico o ante determinadas situaciones Mencin especial merece la taquicardia sinusal en el seno
que aumentan la liberacin de catecolaminas o que suprimen del infarto agudo de miocardio, que ocurre hasta en el 30%
el sistema nervioso autonmico parasimptico. Algunas cau- de los pacientes y a menudo refleja una activacin excesiva
sas habituales de taquicardia sinusal son la ansiedad, el dolor, del sistema simptico. Los pacientes con taquicardia sinusal
la fiebre, la toma de estimulantes, la hipotensin, la deple- persistente suelen presentar reas de infarto mayores que ge-
cin de volumen, la anemia, la sepsis, el tromboembolismo neralmente afectan a la regin anterior y con un deterioro
pulmonar, el hipertiroidismo, la enfermead pulmonar crni- mayor de la funcin sistlica, por lo que su aparicin asocia
ca, la insuficiencia cardaca descompensada, etc. un peor pronstico a medio plazo. Adems, el incremento de
la demanda de oxgeno que provoca puede agravar la isque-
Manifestacin clnica mia miocrdica y aumentar el rea del infarto, por lo que en
estos casos se recomienda el empleo de betabloqueantes de
forma temprana.
La mayora de los pacientes no presentan sntomas directa-
mente atribuibles a la taquicardia en s, sino a la condicin
subyacente, aunque algunos pacientes pueden referir palpita-
ciones. Sin embargo, la taquicardia puede conducir de forma
Taquicardia sinusal inapropiada
indirecta a la aparicin de sntomas derivados de su impacto
La taquicardia sinusal inapropiada (TSI) es un raro sndrome
en otros rganos o sistemas, como puede ser angina o disnea
caracterizado por un incremento exagerado de la frecuencia
secundarios a una cada del gasto cardaco, al aumento de la
cardaca en reposo, as como con la actividad fsica mnima o
demanda miocrdica de oxgeno o a la disminucin de la per-
en ambas situaciones, y que se manifiesta por un amplio es-
fusin coronaria.
pectro de sntomas que incluyen palpitaciones, debilidad,
fatiga, mareo e incluso presncope1. Se define por la presen-
Diagnstico diferencial cia de una frecuencia cardaca en reposo superior a los 100
lpm, con una frecuencia media superior a los 90 lpm en un
El diagnstico electrocardiogrfico diferencial principal se perodo de 24 horas registrada en un dispositivo de monito-
realiza con la taquicardia auricular, bien focal o bien por rizacin cardaca, asociado a la aparicin de sntomas. Tiene
reentrada sinoatrial. En el primer caso, el ritmo se origina lugar en individuos sin cardiopata estructural aparente ni
desde un foco diferente al foco sinusal, cuyas ondas P pueden una causa fisiolgica de taquicardia sinusal (por ejemplo, fie-
imitar en morfologa a las del nodo sinusal en los casos en los bre o hipertiroidismo), por lo que a menudo es un diagns-
que el foco es cercano a este, pero un comienzo y fin abrup- tico de exclusin. Es ms frecuente en mujeres jvenes.
tos nos harn pensar en l. En el segundo caso, la diferencia-
cin puede llegar a ser muy complicada, y a menudo solo
logra hacerse en el laboratorio de electrofisiologa. Etiopatogenia
En ocasiones, cuando la frecuencia es especialmente alta
(por ejemplo ms de 140 lpm) puede confundirse con otras La etiologa de la TSI no se ha establecido claramente y se
taquicardias supraventriculares, al coincidir la despolariza- han propuesto diferentes posibles mecanismos responsables,
cin auricular con la onda T. En tal caso, su respuesta a ma- como alteraciones de la funcin autonmica (con predomi-
niobras vagales o la infusin de adenosina nos puede resultar nio del tono simptico sobre el vagal)2, incremento del auto-
til, ya que en el caso de la taquicardia sinusal no observare- matismo (o actividad intrnseca) del nodo sinusal3 o incluso
mos un cese inmediato de la arritmia o la aparicin de ondas trastornos inmunorregulatorios4.
2310 Medicine. 2017;12(39):2309-13

TAQUICARDIA SINUSAL Y TAQUICARDIA SINUSAL INAPROPIADA
Manifestaciones clnicas con STOP no presentan hipotensin ortosttica significativa

ni neuropata autonmica manifiesta.
Sntomas mltiples y, habitualmente, incapacitantes: palpita-
ciones, dolor torcico, cefala, mareo, disnea, malestar abdo- Pruebas complementarias
minal, ansiedad e incluso presncope y sncope. Con frecuen-
cia se identifican asociados problemas emocionales o Electrocardiograma
psiquitricos, pero la relacin entre estos y la TSI es incierta. Es fundamental documentar taquicardia y ondas P sinusales.
Los episodios suelen presentarse de manera abrupta y persis-
tir durante largos periodos de tiempo, pero la historia natural Pruebas de laboratorio
no est bien definida y el inicio puede ser subrepticio1. Ade- Hemograma, glucosa en ayunas, funcin tiroidea y adrenal,
ms, se cree que es posible un solapamiento entre TSI y sn- catecolaminas plasmticas, metanefrinas urinarias y excre-
drome de taquicardia ortosttica postural (STOP). Est des- cin de sodio en 24 horas.
crita, tambin, su asociacin al sndrome de fatiga crnica.
Ecocardiograma transtorcico
Para descartar cardiopata estructural.
Diagnstico
Holter de 24 horas o Holter implantable
El diagnstico es fundamentalmente clnico y por exclusin, Para descartar otras taquicardias supraventriculares.
al descartar otras causas de taquicardia sinusal sintomtica
(tabla 1). Ergometra
Para determinar la competencia cronotrpica durante el
ejercicio.
Diagnstico diferencial
Pruebas de funcin autonmicas
Entre los diagnsticos diferenciales ms importantes est el Fundamentales para diferenciar TSI de STOP. Incluyen la
STOP y, de hecho, son sndromes que en ocasiones se super- determinacin de catecolaminas plasmticas en reposo y du-
ponen (tabla 2). Lo caracterstico de este sndrome es la ta- rante el estrs ortosttico, la frecuencia cardaca intrnseca
quicardia sintomtica con la adopcin de la bipedestacin. Se posbloqueo autonmico completo, la sensibilidad beta y alfa
describi inicialmente como un ascenso de ms de 30 lpm o adrenrgica y la respuesta cronotrpica al estrs ortosttico.
a ms de 120 lpm con la bipedestacin.
Los sntomas son similares a los descritos en la TSI y Mesa basculante prolongada (20 minutos)
tambin es ms frecuente en mujeres jvenes. Los pacientes No suele ser requerida a no ser que se presenten sncopes, o
que ante la sospecha de STOP los sntomas quieran ser re-
TABLA 1 producidos.
Causas explicables de taquicardia sinusal
Frmacos, sustancias, intervenciones Condiciones mdicas Estudio electrofisiolgico

Anticolinrgicos. Catecolaminas Anemia. Deshidratacin. Fiebre. En general, no es til para el diagnstico, pero puede reque-
Alcohol. Cafena. Tabaco. Cocana
Hipoglucemia rirse para excluir otras causas de taquicardia supraventricular5.
Ejercicio, ansiedad, dolor
Retirada de betabloqueantes
Tromboembolismo pulmonar. Neumotrax.
Ablacin taquicardia supraventricular
Pericarditis. Insuficiencia Ao o mitral.
Infarto miocardio
Factores pronsticos
Hipertiroidismo
Modificada de Feld G, et al1. El pronstico es generalmente benigno. Es excepcional que
se asocie a taquimiocardiopata e insuficiencia cardaca. Un
factor que recalca la benignidad de este proceso es el hecho
TABLA 2 de que, pese a frecuencias elevadas mantenidas durante 24
Diagnstico diferencial entre taquicardia sinusal inapropiada (TSI) y
sndrome de taquicardia ortosttica postural (STOP) horas, son algo menores durante la noche y sufren oscilacio-
nes con patrones diurnos1.
TSI STOP
Frecuencia cardaca Inapropiada para la Aumento > 30 lpm o hasta >
necesidad fisiolgica. > 100 120 lpm con la
lpm en reposo y > 90 lpm bipedestacin
Tratamiento
como frecuencia media en
Holter-24 horas En el tratamiento es fundamental el manejo multidisciplinario
Sensibilidad con neurofisilogos, neurlogos, cardilogos y psiquiatras.
betaadrenrgica + +++
Sensibilidad
alfaadrenrgica Normal Disminuida Modificaciones del estilo de vida
Concentraciones
noradrenalina con el Adems de la terapia farmacolgica que se expondr ms
ortostatismo < 300 pg < 600 pg
Resistencia perifrica Normal/aumentada Disminuida adelante, se aconseja un consumo de 250 mEq de ClNa y de
5
Modificada de Morillo C, et al y Brady PA, et al . 6 2-2,5 litros de lquido diarios. Al expandir el volumen plas-
Medicine. 2017;12(39):2309-13 2311

mtico puede mejorar la taquicardia refleja. Por este motivo, procedimiento complejo, ya que a diferencia del nodo auricu-
tambin se recomiendan las medias compresivas. loventricular, el nodo sinusal no es una estructura discreta,
sino que est conformado por un conjunto de clulas que se
Terapia farmacolgica disponen ampliamente a lo largo de la pared lateral de la au-
Respecto a la terapia farmacolgica, debe ser iniciada de ma- rcula derecha. La tcnica ms empleada comienza con la
nera progresiva mientras se logra la disminucin y el control aplicacin de RF en la regin superior del complejo sinoa-
de los sntomas. Es importante tener presente que, en ocasio- trial, continuando posteriormente en sentido caudal hasta
nes, el control de la frecuencia cardaca no elimina los snto- lograr un adecuado control de la frecuencia cardaca basal y
mas, y los frmacos pueden incluso empeorar la calidad de en respuesta a la infusin de isoproterenol. En casos refracta-
vida del paciente. rios se ha empleado un abordaje epicrdico. La efectividad de
este procedimiento es modesta, ya que aunque a menudo se
Bloqueadores betaadrenrgicos. Considerados como un logra una disminucin inicial efectiva de la frecuencia carda-
frmaco de primera lnea, ya que actan disminuyendo el ca, no son raras las recurrencias que rondan el 10-30% pocos
tono simptico. Sin embargo, aunque a menudo logran un meses despus de la ablacin. Adems, existe riesgo de sndro-
control efectivo de la frecuencia, no es inhabitual la persis- me de vena cava superior o parlisis del hemidiafragma dere-
tencia de sntomas. Se recomienda el empleo de BBA de ac- cho por afectacin del nervio frnico. Es de suma importancia
cin larga, comenzando con dosis bajas (por ejemplo, meto- la realizacin de un correcto diagnstico diferencial con el
prolol en formulacin retardada 25 o 50 mg/da) y titulando STOP antes de referir a un paciente con sospecha de TSI a
posteriormente, para as evitar en la medida de lo posible la un procedimiento de ablacin, ya que en tal caso el procedi-
aparicin de efectos secundarios. miento agravara los sntomas del paciente. Debido a los re-
sultados modestos y a la posibilidad de complicaciones poten-
Ivabradina. Aunque se trate de un uso fuera de indicacin, a cialmente graves, las sociedades cientficas no apoyan la
da de hoy se considera tambin como una opcin de prime- realizacin de esta tcnica en pacientes con TSI.
ra lnea, pudiendo emplearse asociado a BBA o en monote-
rapia. Es un inhibidor selectivo de los canales de sodio If, que
regulan el automatismo del nodo sinusal. Al actuar exclusiva- Sndrome de taquicardia postural
mente sobre la actividad del nodo sinusal, careciendo de ortosttica
efecto sobre la tensin arterial y otros aspectos de la econo-
ma gobernados por el tono autonmico, es posible evitar los Se caracteriza por un aumento exagerado de la frecuencia
efectos adversos habitualmente asociados con el uso de BBA. cardaca provocado por un cambio postural o un estrs
La dosis habitual recomendada es de 5 o 7,5 mg/12 horas. ortosttico, sin que tenga lugar una respuesta hipotensiva ni
sincopal. Se considera la forma ms frecuente de intolerancia
Calcioantangonistas. Verapamilo y diltiazem pueden em- ortosttica y es tpica de pacientes jvenes (entre los 15 y los
plearse en pacientes con intolerancia a BBA, aunque son 45 aos), ms frecuentemente mujeres7-9. Se trata de una en-
considerados un frmaco de segunda lnea debido a su efecto tidad de reciente consideracin y que ha recibido diferente
sobre el nodo AV. nomenclatura a lo largo de la historia, por lo que su estudio
puede resultar complejo.
Fludrocortisona y midodrine. Midodrine ha demostrado
resultados beneficiosos en pequeos ensayos clnicos en los
que la TSI se asociaba a hipotensin ortosttica. Debe admi- Etiologa
nistrarse con precaucin en varones ancianos por sus efectos
adversos en el tracto urinario. Adems, su posologa frecuen- La causa de esta entidad es un tema an sometido a debate.
te limita su adherencia. Se han postulado diferentes mecanismos que podran contri-
buir a su aparicin, aunque se cree que lo ms probable es
Simpaticolticos (clonidina y reserpina) o inhibidores de que coexistan varios de ellos en un mismo paciente.
la colinesterasa (piridostigmina). Aunque fisiopatolgica-
mente atractivos, existe poca evidencia al respecto de los be- Denervacin distal
neficios a largo plazo. Disfuncin autonmica de los miembros inferiores, con dis-
minucin de la actividad del sistema nervioso simptico en
Ablacin con catter esta regin, que podra estar en relacin con una reaccin de
La ablacin con radiofrecuencia (RF) es un recurso posible, carcter autoinmune o posvrica10,11.
aunque reservado a pacientes con TSI refractarios a trata-
miento mdico, a menudo cuando todas las opciones farma- Hipovolemia
colgicas han sido agotadas. El objetivo de este procedimien- Lo que explica que los sntomas a menudo mejoren con la
to es la modificacin del nodo sinusal a travs de la aplicacin infusin de suero salino. Existe evidencia de una disminucin
de RF en la porcin superior de la crista terminalis, evitando y redistribucin de la volemia de causa desconocida que po-
la ablacin completa del nodo sinusal que ocasionara la apa- dra estar en relacin con una disminucin de la actividad del
ricin de un ritmo de escape nodal, lo que a menudo conlleva eje renina-angiotensina-aldosterona o con una disminucin
la necesidad de un implante de marcapasos. Se trata de un de la inervacin renal12,13.
2312 Medicine. 2017;12(39):2309-13

TAQUICARDIA SINUSAL Y TAQUICARDIA SINUSAL INAPROPIADA
Disfuncin venosa Responsabilidades ticas

Disminucin del retorno venoso con la bipedestacin que
podra estar en relacin con la denervacin simptica local
antes mencionada o con la liberacin de molculas vasodila-
que para esta investigacin no se han realizado experimentos
tadoras a este nivel14. Esto explicara la mejora de los snto-
en seres humanos ni en animales.
mas con el empleo de medias compresivas.
Baja capacidad aerbica funcional
Un porcentaje muy elevado de pacientes presentaran decon-
dicionamiento cardiovascular, con una reduccin en la ex-
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
traccin mxima de oxgeno durante el esfuerzo fsico.
La va final comn de estas alteraciones es un aumento
de pacientes.
global de la actividad simptica que algunos autores sugieren
que podra tratarse tambin de una afectacin primaria.
Conflicto de intereses
Clnica Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Los pacientes con STOP a menudo sufren de mareo, debili-
dad y cansancio con la bipedestacin15, aunque otros snto- Bibliografa
mas frecuentes incluyen sensacin de palpitaciones o temblor
con la postura erguida. El cuadro clnico puede desarrollarse r Importante rr Muy importante
sbitamente, en ocasiones tras una infeccin vrica, y la ad-
ministracin de tratamiento frenador no produce el alivio de Metaanlisis Artculo de revisin
los sntomas. Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
Diagnstico 1. Feld G. Inappropriate sinus tachycardia. En: Al-Ahmad A, et al. Electroa-

natomical Mapp an atlas for clinicians. New Jersey: Wiley Blackwell.
2009.p.51-3.
El criterio diagnstico ms empleado es un aumento sosteni-
2. Nwazue VC, Paranjape SY, Black BK, Biaggioni I, Diedrich A, Dupont
WD, et al. Postural tachycardia syndrome and inappropriate sinus tachy-
do de la frecuencia cardaca con la maniobra de bipedesta- cardia: role of autonomic modulation and sinus node automaticity. J Am
Heart Assoc. 2014;3(2):e000700.
cin durante la prueba de mesa basculante, con una veloci-
dad superior a los 30 lpm o alcanzado ms de 120 lpm en los
3. Still A, Huikuri HV, Airaksinen KEJ, Koistinen MJ, Kettunen R, Har-
tikainen J, et al. Impaired negative chronotropic response to adenosine in
primeros 10 minutos, sin que se observe una cada significa- patients with inappropriate sinus tachycardia. J Cardiovasc Electrophy-
siol. 2002;13(6):557-62.
tiva de la tensin arterial7.
4. Chiale PA, Garro HA, Schmidberg J, Snchez RA, Acunzo RS, Lago M,
et al. Inappropriate sinus tachycardia may be related to an immunologic
Es fundamental descartar la presencia de hipovolemia,
disorder involving cardiac beta andrenergic receptors. Hear Rhythm.
neuropata autonmica o disautonomas centrales que po- 2006;3(10):1182-6.
dran imitar los hallazgos habitualmente observados en este
5. rr Morillo C, Guzmn JC. Taquicardia sinusal inapropiada: actua-
lizacin. Rev Espaola Cardiol. 2007;60(Supl 3):10-4.
sndrome.

6. r Brady PA, Low PA, Shen WK. Inappropriate sinus tachycardia,
postural orthostatic tachycardia syndrome, and overlapping syndro-
mes. PACE - Pacing Clin Electrophysiol. 2005;28(10):1112-21.
Tratamiento

7. Jacob G, Biaggioni I. Idiopathic orthostatic intolerance and postural ta-
chycardia syndromes. Am J Med Sci. 1999;317(2):88-101.

8. r Thieben MJ, Sandroni P, Sletten DM, Benrud-Larson LM, Fealey
RD, Vernino S, et al. Postural orthostatic tachycardia syndrome: the
No existe un tratamiento efectivo de eleccin para el manejo Mayo clinic experience. Mayo Clin Proc. 2007;82(3):308-13.
de esta condicin. Entre las posibles medidas con un efecto
9. Kimpinski K, Figueroa JJ, Singer W, Sletten DM, Iodice V, Sandroni P, et
al. A prospective, 1-year follow-up study of postural tachycardia syndro-
positivo se encuentra la ingesta hdrica adecuada y una dieta me. Mayo Clin Proc. 2012;87(8):746-52.
con alto contenido en sodio. Se recomienda evitar los facto-
10. Schondorf R, Low PA. Idiopathic postural orthostatic tachycardia syn-
drome: an attenuated form of acute pandysautonomia? Neurology. 1993;
res desencadenantes como la deshidratacin, los frmacos 43(1):132-7.
hipotensores y el desacondicionamiento cardiovascular. De
11. Vernino S, Low PA, Fealey RD, Stewart JD, Farrugia G, Lennon VA.
Autoantibodies to ganglionic acetylcholine receptors in autoimmune au-
hecho, algunos autores defienden que el entrenamiento fsi- tonomic neuropathies. N Engl J Med. 2000;343(12):847-55.
co debera ser el eje central del tratamiento de estos pacien-
12. Raj SR, Biaggioni I, Yamhure PC, Black BK, Paranjape SY, Byrne DW, et
al. Renin-aldosterone paradox and perturbed blood volume regulation
tes. Para casos graves, se ha probado con la administracin de underlying postural tachycardia syndrome. Circulation. 2005;111(13):
fudrocortisona (de 0,05 a 0,2 mg/da), cuyo efecto adverso 1574-82.
fundamental es el desarrollo de hipertensin, y piridostigmi-

13. Garland EM, Raj SR, Black BK, Harris PA, Robertson D. The hemody-
namic and neurohumoral phenotype of postural tachycardia syndrome.
na (30 mg/da). En los pacientes con clnica fundamental de Neurology. 2007;69(8):790-8.
palpitaciones el empleo de frmacos frenadores como los
14. Stewart JM, Medow MS, Montgomery LD. Local vascular responses
affecting blood flow in postural tachycardia syndrome. Am J Physiol
BBA podra tener un papel como coadyuvante. Heart Circ Physiol. 2003;285(6):H2749-56.

15. r Sandroni P, Opfer-Gehrking TL, McPhee BR, Low PA. Postural
tachycardia syndrome: clinical features and follow-up study. Mayo
Clin Proc. 1999;74(11):1106-10.
Medicine. 2017;12(39):2309-13 2313

ACTUALIZACIN
Taquicardias supraventriculares
P. Pastor Pueyo*, M. Valverde Gmez, C. Lozano Granero, D. Rodrguez Muoz y J.L. Zamorano Gmez

- Taquicardias Introduccin. Las taquicardias supraventriculares engloban un conjunto de arritmias con forma de pre-
supraventriculares sentacin clnica y electrocardiogrfica similares.
- Palpitaciones Diagnstico. Debemos sospechar una taquicardia supraventricular en pacientes tpicamente sin cardio-
- Ablacin con radiofrecuencia pata estructural en los que aparecen episodios de palpitaciones regulares de inicio y fin bruscos, de du-
racin muy variable que oscila entre unos minutos y horas, en los que en el ECG realizado durante la ta-
quicardia se observa una taquicardia regular de complejo QRS estrecho. En el diagnstico diferencial de-
ben considerarse principalmente tres entidades: taquicardia intranodal, taquicardia mediada por una va
accesoria y taquicardia auricular.
Manejo. El estudio electrofisiolgico invasivo da el diagnstico definitivo del mecanismo de la taquicar-
dia que, no obstante, puede sospecharse previamente en base a criterios electrocardiogrficos durante
la taquicardia o en ritmo sinusal y por las caractersticas del paciente. El tratamiento mdico es poco sa-
tisfactorio en general en este tipo de taquicardias, siendo la ablacin un tratamiento eficaz en la mayor
parte de los casos y con un perfil de riesgo bajo.
Keywords: Abstract
- Supraventricular Supraventricular tachycardias
tachycardias Introduction. Supraventricular tachycardias include a set of arrhythmias with similar clinical and
- Palpitations electrocardiographic presentation.
- Ablation with radiofrequency Diagnosis. We should suspect a supraventricular tachycardia in patients typically without structural
heart disease, in which episodes of regular palpitations of sudden onset and onset appear, varying in
duration between minutes and up to hours, and in which, on the ECG performed during tachycardia,
Observes a regular tachycardia of narrow QRS complex. In the differential diagnosis, three entities
should be considered: intranodal tachycardia, accessory-mediated tachycardia and atrial tachycardia.
Management. The invasive electrophysiological study gives the definitive diagnosis of the mechanism of
tachycardia that, however, may be previously suspected based on electrocardiographic criteria during
tachycardia or sinus rhythm and by the characteristics of the patient. Medical treatment is generally
ineffective in this type of tachycardia, with ablation being an effective treatment in most cases and with a
low risk profile.
Generalidades decir, el nodo AV y/o las aurculas. La gran mayora de las

TSV son por lo tanto de QRS estrecho, ya que el impulso
Las taquicardias supraventriculares (TSV) son aquellas en baja de las aurculas a los ventrculos a travs del sistema
cuyo mecanismo participan, como su nombre indica, estruc- normal de conduccin (nodo AV-haz de His-ramas-fibras de
turas que se encuentran por encima de los ventrculos, es Purkinje). Existen tres excepciones a esta norma:
1. Si el paciente tiene un trastorno de la conduccin en
*Correspondencia las ramas del haz de His (bloqueo de rama derecha o bloqueo
Correo electrnico: ppastorzgz@hotmail.com de rama izquierda), la taquicardia supraventricular, que se
2314 Medicine. 2017;12(39):2314-21

TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES
conducir tambin con bloqueo de rama, aparecer en el insuficiencia cardaca. Si se produce una taquimiocardiopa-
electrocardiograma (ECG) con QRS ancho, idntico al QRS ta, el tratamiento consiste en controlar la taquicardia (me-
basal. diante cardioversin o ablacin de la misma), ya que la recu-
2. Fenmeno de Ashmann. En ocasiones, el aumento en peracin del ritmo sinusal normal suele revertir la disfuncin
la frecuencia cardaca puede provocar que algunos impulsos ventricular.
elctricos encuentren estructuras en periodo refractario, por Por ltimo, en raras ocasiones, cuando una TSV es muy
lo que se bloquean. Esto es especialmente frecuente con la rpida o el paciente presenta una cardiopata estructural sub-
rama derecha, cuyo periodo refractario es ms largo que el yacente (cardiopata hipertensiva, miocardiopata hipertrfi-
de la izquierda en la mayora de los seres humanos. Cuando ca, miocardiopata dilatada, enfermedad valvular) una TSV
esto ocurre, el impulso alcanza las ramas del haz de His puede manifestarse como mareo o incluso sncope. La razn
mientras la rama derecha se encuentra todava en periodo es que en estas situaciones (frecuencias muy altas o cardiopa-
refractario, por lo que se conduce solo por la izquierda dando ta estructural), el sistema cardiovascular puede tardar unos
lugar a un latido (o varios) con bloqueo de rama derecha. minutos en adaptarse al bajo gasto cardaco producido por la
3. Existe un tipo de TSV, la taquicardia antidrmica, que taquicardia, producindose una hipotensin que puede des-
se produce por reentrada auriculoventricular a travs de una embocar en el episodio sincopal. Al cabo de unos minutos se
va accesoria con conduccin auriculoventricular, por lo que ponen en marcha mecanismos compensatorios (vasocons-
el impulso baja de aurcula a ventrculo a travs de la va y la triccin) que permiten mantener una tensin arterial ade-
despolarizacin ventricular se produce lentamente, pasando cuada a pesar del bajo gasto cardaco producido por la arrit-
el impulso elctrico miocito a miocito, por lo que el QRS es mia, recuperndose la estabilidad hemodinmica.
ancho. Por lo general, el pronstico de las TSV es bueno, siendo
Desde un punto de vista terico, existen tres tipos de el objetivo de su tratamiento evitar los sntomas que produ-
TSV, con mecanismos fisiopatolgicos, epidemiologa y tra- cen. Sin embargo, si son muy rpidas, ocurren en un pacien-
tamientos distintos, aunque con muchas caractersticas co- te con cardiopata estructural o se mantienen en el tiempo
munes. Estos grupos son la taquicardia auricular (TA) (focal provocando disfuncin ventricular, s pueden tener implica-
y multifocal), la taquicardia intranodal (TIN) y la taquicardia ciones pronsticas desfavorables.
mediada por va accesoria (ortodrmica y antidrmica)1. En cuanto a su fisiopatologa, la mayora de las TSV se
Clnicamente, las TSV suelen manifestarse como palpi- producen por mecanismos de reentrada. Un circuito de
taciones, que tienen tendencia a aparecer como episodios reentrada no es ms que un cortocircuito del impulso elc-
paroxsticos (es decir, que aparecen bruscamente, se mantie- trico cardaco que queda dando vueltas ininterrumpidamen-
nen durante un tiempo y remiten espontneamente). En al- te, y para ello requiere de un bloqueo unidireccional del im-
gunas TSV (tpicamente en la TIN, pero tambin en algunas pulso y una zona de conduccin lenta. El impulso elctrico
taquicardias mediadas por va accesoria), existe contraccin encuentra una zona de bloqueo por la que no puede pasar,
auriculoventricular simultnea, con contraccin de las aur- bien porque no es despolarizable (por ejemplo, una cicatriz)
culas contra vlvulas auriculoventriculares (mitral y tricspi- o bien porque est en periodo refractario. Esto hace que el
de) cerradas. El aumento de la presin auricular genera una impulso baje por otro camino que conduce la electricidad de
elevacin brusca de la secrecin de pptido natriurtico una forma ms lenta, dando tiempo a la recuperacin de la
atrial (ANP) que produce tpicamente poliuria tras el episo- excitabilidad de la zona de bloqueo, por lo que el impulso
dio. Adems, esta contraccin de la aurcula derecha contra sube por esa zona previamente bloqueada y ahora excitable,
una vlvula tricspide cerrada origina una gran onda de pre- volviendo al punto de partida y perpetundose el circuito de
sin que se transmite retrgradamente a las venas yugulares, la taquicardia. Este tipo de mecanismos reentrantes son los
dando lugar a las caractersticas ondas A can, fenmeno responsables de la TIN, la taquicardia por reentrada auricu-
que ha venido a denominarse signo de la rana que los pa- loventricular a travs de vas accesorias, la taquicardia por
cientes suelen sentir como latido cervical. De hecho, no es macrorreentrada auricular (flter auricular), y de otros tipos
infrecuente que las palpitaciones se noten solamente en el de taquicardia (no incluidas en el grupo de TSV), como las
cuello y no en la regin precordial. taquicardias ventriculares.
Si la taquicardia se prolonga en el tiempo, el acortamien- Puesto que existe un circuito anatmico de reentrada,
to del periodo diastlico puede producir una disminucin del existe la posibilidad de destruirlo; es por eso que la mayora
volumen latido y por tanto del gasto cardaco, produciendo de las taquicardias producidas por reentrada pueden tratarse
un aumento de las presiones de llenado ventricular que da mediante procedimientos de ablacin por catter, con bajo
lugar a una congestin sistmica y pulmonar, es decir, insufi- riesgo de complicaciones y una tasa de xito muy alta, supe-
ciencia cardaca. De hecho, no es infrecuente encontrar una rior al 90% en la mayora de ellas.
TSV como desencadenante de un episodio de insuficiencia Existe un tipo de TSV que no se produce por reentrada
cardaca descompensada. sino por un aumento del automatismo de una regin del co-
Si una TSV se mantiene durante mucho tiempo, o apa- razn: la TA automtica. Este tipo de taquicardias se produ-
rece con mucha frecuencia, este aumento mantenido de la cen por un aumento en la corriente inica transmembrana
frecuencia cardaca puede producir aturdimiento miocrdi- en la fase 4 del potencial de accin (fase de reposo) que hace
co, dilatacin ventricular y disminucin de la contractilidad, que algn grupo de clulas de las aurculas alcancen el poten-
dando lugar a una entidad conocida como taquimiocardiopa- cial de despolarizacin antes de que lo haga el nodo sinusal,
ta, que suele manifestarse tambin con signos y sntomas de y por tanto generen un impulso adelantado. Este grupo de
Medicine. 2017;12(39):2314-21 2315

clulas van teniendo cada vez mayor

automatismo, despolarizndose cada
vez a una frecuencia mayor, por lo que
en el ECG es muy tpico observar lo
que se conoce como fenmeno de ca-
lentamiento, que consiste en un au-
mento progresivo de la frecuencia car-
daca hasta alcanzar una frecuencia en
la que se estabilizan.
Electrocardiogrficamente es muy
difcil realizar un diagnstico etiolgi-
co de la arritmia cuando solo se dispo-
ne del ECG en taquicardia. Se presen-
tan como taquicardia regular de QRS
estrecho, con frecuencias variables en-
tre los 120 y los 220 latidos por minuto
(fig. 1).
En el manejo agudo de estas taqui-
cardias, hay que tener en cuenta varias
cosas. Primero, como todas las taqui-
cardias, si producen inestabilidad he-
modinmica el tratamiento consiste en
realizar una cardioversin sincronizada Fig. 1. Taquicardia supraventricular a 200 lpm. El QRS es estrecho y no es fcil diferenciar si existen ondas
bajo sedoanalgesia para devolver al pa- P retrgradas. El diagnstico etiolgico no puede hacerse en base a este electrocardiograma.
ciente a ritmo sinusal lo antes posible.
Si la taquicardia es bien tolerada, est
indicado hacer maniobras que bloqueen temporalmente la sinusal. Este es el caso de la TIN y de la taquicardia por
conduccin elctrica a travs del nodo AV: en primer lugar se reentrada a travs de una va accesoria. En las taquicardias
realizan maniobras vagales como el masaje del seno carot- que se producen en las aurculas y que solo emplean el nodo
deo, la maniobra de Valsalva o la estimulacin ocular; si estas AV para pasar a los ventrculos (es decir, que no utilizan el
fracasan se emplea adenosina intravenosa. nodo AV como parte de un circuito de reentrada), al admi-
La adenosina es un frmaco antiarrtmico que bloquea nistrar adenosina se procude un enlentecimiento transitorio
totalmente de forma inmediata y durante un periodo muy de la arritmia que, sin embargo, no se corta; esto permite ver
breve de tiempo la conduccin en el nodo AV. Antes de ad- con precisin la actividad auricular y realizar el diagnstico.
ministrarla, hay que asegurarse de que el paciente no tiene Esta respuesta a adenosina, de enlentecimiento pero sin des-
antecedentes de asma o hiperreactividad bronquial, ya que aparecer la arritmia (que frecuentemente se llama abrir la
puede provocar broncoespasmo grave en estos pacientes y, arritmia), se observa en la TA (focal o multifocal), la fibrila-
por tanto, est contraindicada en esas situaciones. Adems, cin auricular y el flter auricular.
hay que tener en cuenta que adenosina provoca una sensa-
cin extremadamente desagradable para el paciente, que con Vamos a desgranar ahora las caractersticas ms impor-
frecuencia describe como de muerte inminente. Por eso, tantes de cada tipo de TSV.
aunque se recomienda administrar inicialmente 6 mg, y en
caso de fracaso realizar un segundo intento con 12 mg y un
tercer intento con 18 mg, los autores de esta actualizacin Taquicardia intranodal
preferimos la administracin inicial de la dosis alta para dar
el frmaco solamente una vez y evitar el sufrimiento del en-
fermo. Como el inicio de accin es tan rpido y la vida media
Epidemiologa
tan corta, es conveniente levantar el brazo del paciente para
asegurar la llegada ms rpida posible del frmaco al cora- Es la ms frecuente de las TSV. Tpicamente ocurre en mu-
zn; hay que tener en cuenta adems que puede producirse jeres de mediana edad (entre los 30 y los 60 aos), son infre-
una asistolia de varios segundos que revierte rpidamente cuentes en el varn y en edades extremas de la vida.
debido a la inmediata metabolizacin del frmaco; no obs-
tante, la administracin de adenosina debe realizarse en un
entorno seguro, con acceso a un desfibrilador y dispositivos Fisiopatologa
de manejo de la va area (Unidad de Cuidados Intensivos o
similar)2. La taquicardia se produce porque existe un circuito de reen-
Si una taquicardia depende de un circuito de reentrada trada en el interior del nodo AV. Para que una persona tenga
que pasa por el nodo AV, la administracin de adenosina cor- TIN, se deben cumplir dos condiciones: que tenga doble va
ta de forma brusca la arritmia, volviendo el paciente a ritmo nodal y conduccin retrgrada a travs del nodo AV.
2316 Medicine. 2017;12(39):2314-21

va rpida sin ningn problema y en el

ECG no se detecta ninguna anormali-
dad. Sin embargo, si se produce un ex-
trasstole auricular (latido adelantado)
que se conduce rpidamente al nodo
AV, puede encontrar la va rpida en
periodo refractario (ya que su periodo
refractario es ms prolongado) y en-
tonces baja por la va lenta. Al llegar a
la parte inferior del nodo AV, la va r-
pida ha recuperado la excitabilidad,
por lo que el impulso, al mismo tiempo
que se transmite hacia los ventrculos,
tambin sube a travs de esta va rpida
hacia las aurculas. Al llegar a la parte
superior del nodo AV, el impulso sale
para despolarizar las aurculas y tam-
A B bin encuentra la va lenta nodal exci-
table, por lo que baja a travs de ella,
establecindose el circuito de reentra-
Fig. 2. A. Una extrasstole alcanza el nodo AV encontrando la va rpida (en rojo) en periodo refractario, es
decir, bloqueada elctricamente. Baja entonces por la va lenta (azul, zigzagueante). Al llegar a la parte in-
da (figs. 2A y B)3. En la TIN es muy
ferior del nodo AV, la va rpida ha recuperado la excitabilidad, por lo que el impulso elctrico, adems de caracterstico que aurculas y ventrcu-
bajar hacia los ventrculos (flecha morada), sube a gran velocidad por la va rpida (roja) hacia las aurculas los se despolaricen y contraigan al mis-
(B). Al llegar all despolariza las aurculas prcticamente al mismo tiempo que los ventrculos, y vuelve a mo tiempo, lo cual tiene consecuencias
bajar por la va lenta. As se establece un mecanismo de reentrada que inicia y mantiene la taquicardia.
clnicas muy tpicas (fig. 3).
El nodo AV de estos pacientes tiene dos vas a travs de

las cuales el impulso elctrico puede atravesarlo: una de con-
Manifestaciones clnicas
duccin rpida, con un periodo refractario largo, y otra de
Se manifiesta como episodios recurrentes de palpitaciones
conduccin ms lenta, con un periodo refractario ms corto.
que se inician de forma brusca (cuando aparece una de estas
Adems, la va rpida tiene conduccin retrgrada, es decir,
extrasstoles que desencadenan la reentrada) y desaparecen,
que es capaz de conducir estmulos desde los ventrculos o la
en la mayora de los episodios, de forma espontnea. La con-
parte inferior del nodo AV hacia las aurculas. Cuando el pa-
traccin auriculoventricular simultnea, con contraccin de
ciente se encuentra en ritmo sinusal, el impulso baja por la
las aurculas contra vlvulas auriculoventriculares (mitral y
tricspide) cerradas, produce dos fenmenos muy tpicos.
Por un lado, el aumento de la presin auricular genera un
aumento brusco de la secrecin de ANP que produce poliu-
ria tras el episodio. Adems, esta contraccin de la aurcula
derecha contra una vlvula tricspide cerrada origina una
gran onda de presin que se transmite retrgradamente a las
venas yugulares, dando lugar a las caractersticas ondas A ca-
n, fenmeno que ha venido a denominarse signo de la
rana que los pacientes suelen sentir como latido cervical.
En el ECG, lo ms habitual es encontrar una taquicardia
regular de QRS estrecho, con una frecuencia que suele estar
entre 130 y 170 latidos por minuto. Puesto que el impulso
sube desde el nodo AV hacia las aurculas a travs de una va
de conduccin muy rpida, la onda P aparece o bien metida
en el complejo QRS (por lo que no se ve) o bien aparece al
final de este, dando lugar a ondas que se asemejan a la onda
R o S (llamadas pseudo-R o pseudo-S). Si se compara la mor-
fologa del QRS en ritmo sinusal con la morfologa del QRS
en taquicardia, se ve en taquicardia esa muesca al final del
QRS que es la onda pseudo-R o pseudo-S (dependiendo de
Fig. 3. El circuito de reentrada alrededor del nodo AV produce la contraccin la derivacin). Adems, puesto que las aurculas se despolari-
simultnea de aurculas y ventrculos. Esto da lugar a la contraccin de la zan de abajo a arriba (al contrario de lo que ocurre en ritmo
aurcula derecha contra la tricspide cerrada, dando lugar a las tpicas on-
das A can.
sinusal), las ondas P retrgradas son tpicamente negativas en
las derivaciones de la cara inferior (II, III y aVF) (fig. 4).
Medicine. 2017;12(39):2314-21 2317

Fisiopatologa
En el corazn humano sano, las aur-
culas y los ventrculos estn elctrica-
mente aislados gracias al tejido valvu-
lar mitral y tricspide y al cuerpo
fibroso central del corazn, siendo el
nico camino posible para que el im-
pulso elctrico baje de aurculas a ven-
trculos el sistema especfico de con-
duccin (nodo AV, haz de His y fibras
de Purkinje). En determinadas perso-
nas, este aislamiento elctrico se pierde
porque queda una conexin elctrica
Fig. 4. Taquicardia regular de QRS estrecho con imagen de pseudo S en II y aVF, correspondiente a la onda P entre aurculas y ventrculos llamada
retrgrada. A mitad de trazado tras la realizacin de maniobras vagales, la arritmia se corta bruscamente; observa accesoria. La va accesoria puede
var en los siguientes latidos sinusales la diferente morfologa del QRS, sin pseudo S. tener capacidad para conducir el im-
pulso elctrico de forma antergrada
(de aurculas a ventrculos), retrgrada
Tras el episodio de taquicardia y debido al estado adre-
(de ventrculos a aurculas) o mixta.
nrgico que produce la sensacin de palpitaciones, es muy
Si la va accesoria tiene conduccin antergrada, cuando
frecuente observar taquicardia sinusal durante unos minutos.
el paciente se encuentra en ritmo sinusal el impulso elctrico
Existe un tipo especial de TIN, llamada TIN atpica, en
baja de aurculas a ventrculos a travs de esta va accesoria
la que el impulso baja por la va rpida y sube por la va len-
adems de bajar por el nodo AV; por ello parte del tejido
ta. Esto da lugar a un ECG en taquicardia con onda P retr-
miocrdico se despolariza desde la va accesoria antes que el
grada lejos del QRS (intervalo R-P mayor que el intervalo
resto del miocardio, dando lugar a lo que se conoce como pre-
P-R). Las manifestaciones clnicas y el tratamiento son idn-
excitacin. En el ECG, la preexcitacin se detecta como PR
ticos a la TIN tpica.
corto, menor de 120 mseg (ya que es el intervalo entre la
activacin de aurculas y ventrculos) y onda delta que repre-
senta la activacin de esa parte de los ventrculos que se ac-
Tratamiento tivan precozmente a travs de la va accesoria (fig. 5).
En cambio, si la va accesoria solamente tiene conduc-
En fase aguda, las maniobras de estimulacin vagal o la ad-
cin retrgrada, el ECG en ritmo sinusal ser normal, ya que
ministracin de adenosina cortan de forma inmediata la ta-
no hay preexcitacin ventricular (fig. 6)5.
quicardia. En casos raros, la arritmia resiste la administracin
de adenosina; en ese escenario est indicada la administra-
cin de verapamilo intravenoso y, si a pesar de ello la arritmia
resiste, se realiza cardioversin elctrica (CVE) sincronizada
Mecanismo de la taquicardia
bajo sedoanalgesia.
Cuando un extraestmulo alcanza la va accesoria en periodo
El tratamiento de eleccin a largo plazo es la ablacin de
excitable, puede establecerse un circuito de reentrada que da
la va lenta nodal. Se realiza mediante un procedimiento per-
lugar a la taquicardia. En este caso, el circuito de reentrada
cutneo, en el cual se introducen catteres por va femoral, se
se compone del tejido auricular, el nodo AV, el tejido ventri-
confirma el diagnstico y se ablaciona la va lenta nodal me-
cular y la va accesoria. En funcin del camino de bajada del
diante la aplicacin de radiofrecuencia o crioablacin. Este
impulso elctrico de aurculas a ventrculos puede haber dos
procedimiento tiene una tasa de complicaciones muy baja y
4 tipos de taquicardia mediada por va accesoria:
una eficacia superior al 90% .
1. Si el impulso baja por el nodo AV y sube por la va
accesoria se habla de taquicardia ortodrmica (que es la ms
frecuente). Puesto que el impulso baja por el sistema normal
Taquicardias por reentrada de conduccin el QRS en taquicardia ser estrecho (fig. 7).
auriculoventricular a travs 2. Si el impulso baja por la va accesoria y sube por el
de una va accesoria nodo AV se habla de taquicardia antidrmica (ms infrecuen-
te que la ortodrmica). Puesto que el impulso elctrico baja
por la va accesoria, el QRS en taquicardia ser ancho, con
Epidemiologa imagen de onda delta (fig. 8).
Como es lgico, solo aquellas vas accesorias que tienen
Son ms frecuentes en varones jvenes. Pueden aparecer conduccin antergrada pueden dar lugar a taquicardias an-
tanto en la infancia como en la edad juvenil o en edades me- tidrmicas (de QRS ancho). Hay que tener en cuenta que las
dias de la vida, siendo infrecuente su comienzo por encima vas accesorias que solamente tienen conduccin retrgrada
de los 65 aos. pueden dar lugar a taquicardias ortodrmicas y en cambio el
2318 Medicine. 2017;12(39):2314-21

Fig. 5. Se representa aqu la preexcitacin ventricular. El impulso que nace

del nodo sinusal llega a la va accesoria (representada mediante la flecha Fig. 6. Se representa aqu una va accesoria que solamente tiene conduccin
roja) y baja a travs de ella al miocardio un poco antes de que el impulso retrgrada. El electrocardiograma basal en ritmo sinusal es normal, sin
viaje al nodo AV y desde ah a travs del sistema normal de conduccin a los preexcitacin. Sin embargo, esta va accesoria podr producir taquicardias
ventrculos. En el electrocardiograma aparece PR corto y onda delta. por reentrada.
ECG basal ser normal, sin presentar signos de preexcita- drmica, en la que el impulso baja por la va, veremos un
cin. QRS ancho. En cualquiera de los dos casos puede apare-
1. ECG en ritmo sinusal: si la va accesoria tiene conduc- cer una onda P retrgrada, que suele aparecer lejos del
cin antergrada se observa PR corto (menor de 120 mseg) QRS (intervalo R-P largo, mayor que el P-R), a diferencia
y onda delta, dando lugar a QRS ancho. Si la va no tiene de la TIN, en la que la P retrgrada est inmediatamente
conduccin antergrada, el ECG en ritmo sinusal ser nor- despus del QRS.
mal (se habla entonces de va accesoria oculta).
2. ECG en taquicardia: ser siempre una taquicardia
regular, con FC 130-170 lpm. Si se trata de una taquicar- Clnica
dia ortodrmica (lo ms habitual), en la que el impulso
baja por el sistema normal de conduccin y sube por la va, Cursa, al igual que la TIN, con episodios paroxsticos de pal-
el QRS ser estrecho. Si se trata de una taquicardia anti- pitaciones rtmicas y rpidas que suelen tener un inicio y un
Fig. 7. Taquicardia ortodrmica. Una extrasstole desencadena la taquicar- Fig. 8. Taquicardia antidrmica. Una extrasstole desencadena la taquicar-
dia, que en su circuito de reentrada baja por el nodo AV y sube por la va dia, que en su circuito de reentrada baja por la va accesoria y sube por el
accesoria. Por tanto el QRS es estrecho. nodo AV. Por tanto el QRS es ancho, con onda delta.
Medicine. 2017;12(39):2314-21 2319

fin bruscos, y que pueden desencadenarse en reposo o con el Taquicardia auricular

esfuerzo fsico. Raramente producen inestabilidad hemodi-
nmica, angina o sncope. Epidemiologa
Las TA son ms infrecuentes que la TIN y la taquicardia

Tratamiento
mediada por va accesoria. Ocurren fundamentalmente en
personas entre la tercera y la sexta dcada de la vida, siendo
En fase aguda, la realizacin de maniobras vagales o la admi-
mucho ms frecuentes en mujeres.
nistracin de adenosina intravenosa corta bruscamente la
taquicardia, ya que el circuito de reentrada pasa por el nodo
AV. Al igual que en la TIN, si la taquicardia es resistente a
adenosina se administra verapamilo intravenoso y, como l-
Fisiopatologa
tima opcin, puede realizarse CVE sincronizada.
El mecanismo de la TA focal puede ser de dos tipos. Algunas
El tratamiento a largo plazo es la ablacin percutnea de
de estas taquicardias se generan por circuitos de microrreen-
la va accesoria. Este procedimiento, tcnicamente ms com-
plejo que la ablacin de la TIN y por tanto ms largo, puede trada a nivel auricular (por ejemplo, alrededor del nodo si-
necesitar acceso venoso o arterial (en funcin de si la va ac- nusal); sin embargo, la mayora se produce por un aumento
cesoria se localiza en cavidades derechas o izquierdas). La del automatismo de un grupo de clulas auriculares. La pen-
eficacia del procedimiento es alta, superando el 85% de xito diente de la fase 4 del potencial de accin cardaco en este
en la mayora de series. grupo de miocitos se vuelve ms inclinada, por entrada de
iones positivos en la clula que van reduciendo el potencial de
accin hasta alcanzar el umbral de excitacin. Cuando el pe-
Manejo de la preexcitacin asintomtica riodo refractario del foco de clulas se hace ms corto que el
periodo refractario del nodo sinusal comienza la taquicardia.
Es muy frecuente que el diagnstico de preexcitacin se Tpicamente las TA automticas tienen al inicio un pe-
realice de forma casual en el ECG rutinario de un pacien- riodo de calentamiento que consiste en que la frecuencia va
te asintomtico. En este caso, es necesario realizar una es- aumentando progresivamente hasta que alcanzan la frecuen-
tratificacin pronstica, que se basa en determinar el pe- cia meseta. En el ECG, esto se traduce en una taquicardiza-
riodo refractario de la va accesoria. Si la va tiene un cin (acortamiento del intervalo R-R) paulatina, a diferencia
periodo refractario muy corto, menor de 270 mseg, puede de lo que ocurre en las taquicardias reentrantes que, como se
conducir los impulsos muy rpidamente y, por tanto, en ha explicado anteriormente, comienzan de forma brusca. El
caso de que el paciente sufra un episodio de fibrilacin au- final de la TA automtica tambin es progresivo, con una
ricular o flter auricular la va podra permitir una fre- bradicardizacin paulatina conocida como fenmeno de en-
cuencia ventricular muy rpida, con peligro de inestabili- friamiento. Este comportamiento tan caracterstico se obser-
zacin hemodinmica o desarrollo de fibrilacin ventricular va muy bien en los registros de monitorizacin ambulatoria
y muerte sbita. (Holter) y permite distinguir la TA del resto de TSV.
Para determinar el periodo refractario de la va acce-
soria y hacer la estratificacin pronstica puede realizarse
un estudio electrofisiolgico (mediante la insercin de ca- Manifestaciones clnicas
tteres percutneos al corazn) o bien una prueba de es-
fuerzo o ergometra. Si la va accesoria deja de conducir La TA automtica suele manifestarse como episodios de pal-
los impulsos cuando el paciente comienza a hacer esfuerzo pitaciones, de inicio y fin ms paulatinos que las taquicardias
y aumenta la frecuencia cardaca, esto indica que el perio- reentrantes, y muchas veces se desencadena por situaciones
do refractario es largo y que por tanto la va es de bajo que fomentan la secrecin de catecolaminas (estrs emocio-
riesgo, incapaz de conducir a frecuencias altas. Por el con- nal, frmacos, privacin de sueo, etc.). En muy raras ocasio-
trario, si durante la ergometra la va accesoria sigue con- nes puede desencadenar disnea/insuficiencia cardaca, angi-
duciendo (la onda delta sigue visible) a frecuencias carda- na, mareo o sncope.
cas altas, la va es de alto riesgo y en este caso est
indicada la ablacin6.
Diagnstico electrocardiogrfico
Sndrome de Wolff-Parkinson-White Antes de la taquicardia, suelen aparecer extrasstoles auricu-

lares de densidad creciente. Durante el inicio de la taquicar-
Estos tres autores definieron el sndrome que lleva sus nom- dia se observa un ritmo con onda P diferente de la P sinusal
bres como la combinacin de preexcitacin electrocardio- (ya que proviene de otra parte de la aurcula y, por tanto, la
grfica y episodios de taquicardia paroxstica. Por tanto, no despolarizacin auricular tiene un vector distinto) con un PR
puede hablarse de sndrome de Wolff-Parkinson-White en tambin distinto del sinusal. Suele apreciarse el tpico fen-
pacientes asintomticos o en pacientes con vas accesorias meno de calentamiento o taquicardizacin progresiva, hasta
ocultas7. que se alcanza una frecuencia meseta en la cual se estabiliza.
2320 Medicine. 2017;12(39):2314-21

Si se realiza un ECG durante este periodo, se aprecia una Responsabilidades ticas

taquicardia regular de QRS estrecho, de frecuencia muy va-
riable (desde 120 hasta 220 latidos por minuto), en la que la
onda P puede aparecer cerca o lejos del QRS (puede ser de
R-P mayor que el P-R o a la inversa).

Tratamiento del episodio agudo este artculo no aparecen datos de pacientes.
La administracin de adenosina intravenosa tiene un efecto
muy distinto del que se ha descrito para las taquicardias que
emplean el nodo AV en su circuito de reentrada. La TA, cuan-
de pacientes.
do se bloquea el nodo AV, no se corta, ya que el foco autom-
tico responsable de la arritmia no suele ser sensible a adenosi-
na. El bloqueo transitorio del nodo AV permite, durante esa
asistolia ventricular, observar perfectamente la actividad auri-
cular y hacer el diagnstico. Es cierto que un pequeo nme-
ro de focos automticos pueden ser sensibles a adenosina y
cortarse bruscamente la taquicardia, pero esto no es lo habi-
tual. Una vez hecho el diagnstico, para revertir la arritmia y Bibliografa
recuperar el nodo sinusal pueden emplearse frmacos antia-
rrtmicos como flecainida (tipo IC), propafenona (tipo IC) o r Importante rr Muy importante
amiodarona (tipo III), o bien realizarse CVE sincronizada8.
Metaanlisis Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Tratamiento a largo plazo Epidemiologa
La TA puede tratarse con antiarrtmicos (el ms empleado

probablemente sea flecainida oral en dosis de 100 o 200 mg
1. rr Lee E. Clinical practice. Supraventricular tachycardia. N Eng J
Med. 2006;354:1039.
cada 12 horas), o bien mediante ablacin percutnea del foco 2. r Belhassen B. Diagnostic use of adenosine triphosphate in cardiac
arrhythmias. Arch Mal Coeur Vaiss. 2002;95(5):57-63.
automtico, con un xito superior al 80%. 3. rr Sebastin R, Tercedor R, lvarez M, et al. Taquicardia intrano-
dal. En: Datino T, Benito B, editores. Manual de arritmias y electro-
fisiologa cardiaca. Madrid: Pulsa Ediciones; 2011. 159-83.

4. r Cauchemez B, Leenhardt A, Coumel P, Slama R. Catheter abla-
Taquicardia auricular multifocal tion of atrioventricular nodal reentrant tachycardia. Arch Mal Coeur
Vaiss. 1994;87(11)Suppl:1571-9.
5. rr Rubart M, Zipes D. Gnesis de las arritmias cardiacas: aspectos
electrofisiolgicos. En: Braunwald E, Bonow R, Mann D, Zipes D,
Se trata de una arritmia caracterizada por dos o ms focos
Libby P, editores. Tratado de Cardiologa. Barcelona: Elsevier Espa-
auriculares disparando impulsos a frecuencias variables (en- a; 2013. p. 659-92.
tre 110 y 150 lpm). Electrocardiogrficamente se manifiesta, rr
6. Page RL, Joglar JA, Caldwell MA, Calkins H, Conti JB, Deal BJ,
et al. 2015 ACC/AHA/HRS guideline for the management of adult
por lo tanto, como una taquicardia irregular de QRS estre- patients with supraventricular tachycardia: a report of the American
cho con P de al menos dos morfologas distintas (una por College of Cardiology/American Heart Association Task Force on
Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am
cada foco), con PR tambin distintos. Coll Cardiol. 2016;67;e27-115.
La causa de esta arritmia suele ser un factor estresante r
7. Wolff L, Parkinson J, White PD. Bundle brunch block and short
P-R interval in healthy young people prone to paroxismal tachycar-
orgnico, como una infeccin/proceso inflamatorio, hiperti- dia. Am Heart J. 1930;5:605-704.
roidismo, anemia, intervencin quirrgica, etc. El tratamien- r
8. LeeB, Olgin JE. Ablation of focal atrial tachycardias. En: Qood M,
Huag S, editors. Catheter ablation of cardiac arrhythmias: principles
to consiste en tratar la causa subyacente y frenar mientras and practical approach. 8th ed. Philadelphia: WB Sanuders; 2005. p.
tanto la frecuencia ventricular con frmacos bloqueadores 181-94.
del nodo AV como los bloqueadores betaadrenrgicos, los
calcioantagonistas o la digoxina.
Medicine. 2017;12(39):2314-21 2321

ACTUALIZACIN
Taquicardias de complejo QRS ancho

C. Lozano Granero* y J.L. Zamorano Gmez

- Taquicardia ventricular Introduccin. Las taquicardias de QRS ancho suponen un desafo diagnstico y teraputico para el clni-
- Taquicardia supraventricular co, ya que pueden ser manifestacin de arritmias benignas, como las taquicardias supraventriculares
conducida con aberrancia conducidas con aberrancia, o potencialmente mortales, como las taquicardias ventriculares o las arrit-
mias preexcitadas.
- Taquicardia antidrmica
Diagnstico. El diagnstico se fundamenta en la correcta interpretacin de los hallazgos electrocardio-
- Sncope
grficos dentro del contexto clnico y hemodinmico del paciente, lo que incluye, si la situacin lo permi-
- Desfibrilador te, llevar a cabo un diagnstico diferencial electrocardiogrfico, para lo cual nos ayudaremos de la iden-
tificacin de criterios y patrones electrocardiogrficos y de la aplicacin de diferentes algoritmos valida-
dos.
Manejo. En el manejo agudo de las taquicardias ventriculares ser fundamental tener en consideracin
la situacin hemodinmica del paciente, recurriendo a la cardioversin elctrica en aquellos casos en
los que el paciente muestre signos de inestabilidad (hipotensin, disminucin del nivel de consciencia,
dolor anginoso o insuficiencia cardaca, entre otros) o a la administracin de frmacos en aquellos casos
en los que el paciente se encuentre estable, especialmente en casos de TV idioptica sensible a la admi-
nistracin de determinados frmacos. A largo plazo, ser necesario valorar la necesidad de implante de
dispositivo desfibrilador, as como la administracin de frmacos antiarrtmicos como terapia adyuvante.
Keywords: Abstract
- Ventricular tachycardia Wide QRS-complex tachycardia
- Aberrancy conduction Introduction. Wide QRS tachycardias present a diagnostic and therapeutic challenge for the clinician, as
supraventricular tachycardia they may be a manifestation of benign arrhythmias, such as aberrantly or potentially fatal
supraventricular tachycardias, such as ventricular tachycardias or preexcited arrhyth mias.
- Antidromic tachycardia
Diagnosis. The diagnosis is based on the correct interpretation of the electrocardiographic findings
- Syncope
within the clinical and hemodynamic context of the patient, which includes, if the situation permits, to
- Defibrillator carry out a differential electrocardiographic diagnosis, for which we will assist in the identification of
Criteria and electrocardiographic patterns and the application of different validated algorithms.
Management. In the acute management of ventricular tachycardias, it will be essential to take into
consideration the hemodynamic situation of the patient, using electrical cardioversion in those cases in
which the patient shows signs of instability (hypotension, decreased level of consciousness, anginal pain
or Heart failure, among others) or to the administration of drugs in those cases in which the patient is
stable, especially in cases of idiopathic ventricular tachycardia sensitive to the administration of certain
drugs. In the long term, it will be necessary to evaluate the need for implantation of a defibrillator device,
as well as the administration of antiarrhythmic drugs as adjuvant therapy
*Correspondencia
Correo electrnico: cristina.lozano@hotmail.es
2322 Medicine. 2017;12(39):2322-32

TAQUICARDIAS DE COMPLEJO QRS ANCHO
Introduccin de rama derecha, ya que es la rama que posee un perodo

refractario ms largo. El impulso elctrico se transmite des-
de la regin supraventricular a los ventrculos a travs del
Las taquicardias de QRS ancho suponen un desafo clnico,
sistema de conduccin normal, pero la despolarizacin ven-
ya que pueden corresponder bien con arritmias de riesgo vi-
tricular ocurre de forma asincrnica. Aunque el QRS es
tal, como una taquicardia ventricular (TV) o una taquicardia
ancho, a menudo es de menor duracin en la TV, ya que
supraventricular (TSV) con conduccin auriculoventricular
parte de la activacin de los ventrculos s se produce desde
(AV) a travs de una va accesoria (taquicardia preexcitada), o
el sistema His-Purkinje.
bien con arritmias benignas, como una TSV conducida con
aberrancia. Por ello, es preciso un diagnstico rpido y cer-
tero, ya que una demora en el tratamiento de una arritmia de Taquicardia supraventricular con conduccin
riesgo vital o su mala identificacin puede tener consecuen-
cias fatales.
auriculoventricular a travs de una va accesoria
(taquicardia preexcitada)
Concepto de taquicardia de QRS ancho Ms rara, tiene lugar en pacientes que poseen una va ac-
cesoria con buena capacidad de conduccin antergrada,
Denominamos taquicardia de QRS ancho a toda arritmia bien ante la presencia de una TSV (taquicardia auricular,
cardaca con frecuencia igual o mayor a 100 lpm y duracin fibrilacin o flter auricular e incluso taquicardia intrano-
del QRS igual o superior a 120 ms. La duracin del QRS en dal) en la que la va accesoria no es una parte fundamental
el electrocardiograma (ECG) es un reflejo del tiempo de ac- para el mantenimiento del circuito de la taquicardia, sino
tivacin del miocardio ventricular. En condiciones normales, que acta obviando al sistema de conduccin normal, per-
los impulsos elctricos originados en la aurcula se propagan mitiendo el paso directo de los impulsos elctricos a los
a travs del sistema de conduccin normal (nodo AV, haz de ventrculos (acta como bystander) (fig. 1), o bien en el con-
His y fibras de Purkinje) de forma rpida y organizada, acti- texto de una taquicardia antidrmica, en el que la va acce-
vando de forma simultnea a ambos ventrculos, lo que da soria s es una parte esencial para el mantenimiento de la
lugar a un QRS estrecho (generalmente con una duracin taquicardia, actuando como brazo antergrado del circui-
entre 60 y 100 ms). La mayor duracin del QRS de estas to, mientras que el sistema de conduccin normal acta
arritmias, en comparacin con las taquicardias de QRS estre- como brazo retrgrado.
cho, traduce un tiempo ms prolongado de activacin del
miocardio ventricular, que suele ser debido a una prdida de
la simultaneidad en la activacin y propagacin del impulso Diagnstico diferencial
elctrico a travs de los dos ventrculos.
El diagnstico diferencial de las causas de taquiarritmia de
QRS ancho se fundamenta en los hallazgos electrocardio-
Causas de taquicardia de QRS ancho grficos, ya que los criterios clnicos, como la presencia de
cardiopata estructural o la tolerancia hemodinmica de la
arritmia, a menudo conducen a errar en el diagnstico. A
Taquicardia ventricular
Es la causa ms frecuente de taquicardia de QRS ancho,

comprendiendo el 70-80% de todos los casos, segn series.
Tiene su origen en el miocardio ventricular y la propagacin
del impulso se produce mayoritariamente a travs del propio
miocardio de trabajo, dando lugar a complejos QRS ms an-
chos.
Taquicardia supraventricular conducida con

aberrancia
Una taquicardia de origen supraventricular puede mostrar

un trazado electrocardiogrfico de QRS ancho ante la exis-
tencia de un bloqueo de rama, que puede estar presente
previamente al inicio de la taquicardia (preexistente) o pro- Fig. 1. A. Trazado electrocardiogrfico de una sola derivacin que muestra una
ducirse en relacin con frecuencias cardacas elevadas (fun- taquicardia de QRS ancho irregularmente irregular, correspondiente a una fibri-
cional, frecuencia-dependiente). Esto ltimo ocurre cuando lacin auricular preexcitada, con conduccin muy rpida a los ventrculos. B.
Trazado electrocardiogrfico en ritmo sinusal obtenido en el mismo paciente
se alcanza el perodo refractario de alguna de las ramas, por tras cardioversin elctrica, en el que se muestra la preexcitacin (intervalo PR
lo que es ms frecuente encontrar una imagen de bloqueo corto y onda delta) provocada por la existencia de una va accesoria posteroseptal.
Medicine. 2017;12(39):2322-32 2323

continuacin, se repasarn los principales criterios electro- una taquicardia antidrmica que, aunque ms rara, tambin se
cardiogrficos para la distincin entre las dos principales caracteriza por producir complejos QRS muy anchos3.
causas de taquicardia de QRS ancho: TV o TSV conducida
con aberrancia.
Duracin de la deflexin intrinsecoide
Disociacin auriculoventricular Se denomina deflexin intrinsecoide o tiempo de activacin
ventricular (RWPT, del ingls R-Wave Peak time) al tiempo
El hallazgo de mayor nmero de complejos QRS que ondas que transcurre desde el inicio del complejo QRS hasta el
P, con disociacin entre la actividad ventricular y la auricular, vrtice de la onda R, o momento en que se inicia el cambio
es patognomnico de TV. Sin embargo, en el 20-30% de las de polaridad de la onda R. Se ha descrito que la duracin de
TV, cuando existe conduccin ventriculoauricular (conduc- la deflexin intrinsecoide es mayor en las TV que en las TSV,
cin V-A) y si la longitud de ciclo de la taquicardia no es muy habindose establecido que un RWPT mayor de 50 ms en
corta (es decir, si se trata de una TV relativamente lenta), es DII posee un VPP del 93% y un VPN del 99% para el diag-
posible encontrar igual nmero de complejos QRS que on- nstico de TV4.
das P situadas tras cada complejo QRS, con una relacin 1:1
y un intervalo ms o menos constante. Por tanto, aunque la
presencia de disociacin AV confirma el diagnstico de TV Eje del QRS
(valor predictivo positivo VPP del 100%), su ausencia no
descarta el diagnstico (VPN 25-30%)1-3. La presencia de un eje extremo en el plano frontal es suges-
tiva de TV. El anlisis del eje no es solo til en el diagnstico
diferencial, sino que tambin nos permite orientar el origen
Fusin o captura de la TV, como en el caso de un eje inferior, con QRS emi-
nentemente negativo en derivaciones inferiores, DII, DIII y
Ocasionalmente durante una TV, particularmente si se trata AVF, en presencia de bloqueo de rama izquierda, muy suges-
de una TV lenta, existe la posibilidad de que un impulso ori- tivo de TV con origen en el tracto de salida del ventrculo
ginado en la regin supraventricular sea conducido a travs del derecho (TSVD)5.
sistema del nodo AV e His, alcanzando el miocardio ventricu-
lar antes de que este haya sido completamente despolarizado
por el impulso con origen ventricular, lo que dara lugar a un Concordancia en precordiales
latido con un QRS de duracin y morfologa intermedias en-
tre el latido con origen ventricular y el supraventricular. A La presencia de complejos QRS de la misma polaridad en
estos complejos se les denomina complejos de fusin, y su todas las derivaciones precordiales, aunque raro de observar,
presencia es tambin patognomnica de TV. De forma an es muy sugestivo de TV. Se ha observado que aproximada-
ms excepcional, existe la posibilidad de que un impulso con mente el 12% de las TV presentaran concordancia negativa
origen supraventricular sea conducido al miocardio ventricu- (esto es, complejos QRS negativos en todas las derivaciones
lar cuando an este no ha comenzado a despolarizarse, lo que precordiales, con morfologa de bloqueo de rama izquierda)
originara un complejo QRS estrecho, igual al que observara- y el 18% presentaran concordancia positiva (esto es, com-
mos en un ritmo con origen supraventricular, lo que recibe el plejos QRS positivos en todas las derivaciones precordiales,
nombre de complejos de captura. La presencia de latidos de con morfologa de bloqueo de rama derecha), aunque esto
fusin o de captura es patognomnica de TV. Sin embargo, su ltimo puede tambin observarse en taquicardias antidrmi-
hallazgo es extraordinariamente raro, encontrndose nica- cas1.
mente en el 0,5% de los trazados de TV1.
Ausencia de RS en precordiales
Duracin del QRS
La ausencia de complejos QRS con morfologa RS en la to-
Una anchura del QRS mayor de 140 ms en presencia de mor-
talidad de las derivaciones precordiales es muy sugestivo de
fologa de bloqueo de rama derecha o ms de 160 ms en pre-
TV, con un VPP del 93%.
sencia de morfologa de bloqueo de rama izquierda es muy
sugestivo de TV (con un VPP de hasta el 90% segn series),
aunque no es excepcional observar un QRS ancho en el seno
Comparacin con el QRS en el
de una TSV, especialmente en pacientes con trastornos avan-
zados del sistema de conduccin, miocardiopatas o escaras
electrocardiograma basal
secundarias a infarto. Tambin es posible encontrar QRS ms
estrechos en presencia de TV fascicular o con origen septal, ya El anlisis del QRS en el ECG basal puede aportarnos infor-
que habitualmente cursan con invasin precoz del sistema de macin muy valiosa para el diagnstico diferencial entre TV
conduccin normal, lo que provoca estrechamiento del QRS. y TSV. Un cambio muy importante en la morfologa o el eje
Asimismo, este criterio no permite distinguir entre una TV o del QRS respecto al ECG basal o la existencia de onda Q en
2324 Medicine. 2017;12(39):2322-32

el mismo nos orientara hacia el diagnstico de TV. Un QRS presencia de arritmias ventriculares en pacientes con car-
ms estrecho que el basal durante la taquicardia o una mor- diopata estructural empeora el pronstico y su manejo es
fologa del tipo bloqueo de rama contralateral a un bloqueo complejo, ya que las terapias farmacolgicas disponibles
de rama orgnico previamente presente tambin nos orien- poseen una eficacia limitada y estn asociadas a la apari-
taran al diagnstico de TV6. cin de efectos adversos graves, la ablacin con radiofre-
cuencia es til sobre todo en el tratamiento de las arrit-
mias recurrentes monomrficas, y una gran proporcin
Algoritmos diagnsticos de pacientes precisa del implante de un dispositivo desfi-
brilador.
Dada la gran cantidad de criterios existentes para tratar de
esclarecer el origen ventricular o supraventricular de una ta-
quicardia de QRS ancho, con su distinta sensibilidad, gene- Taquicardia ventricular no sostenida
ralmente baja, y especificidad, mltiples han sido los intentos
de aunar estos criterios conformando algoritmos diagnsti- Se define como la presencia de salvas de varios latidos de
cos para la identificacin rpida de TV. De entre todos, los origen ventricular, con una duracin comprendida entre los
ms empleados son los algoritmos de Brugada3, centrado en 3 latidos y los 30 segundos, y con una frecuencia cardaca
el anlisis de la morfologa del QRS en precordiales, y de igual o superior a los 100 lpm (o lo que es lo mismo, una
Vereckei7, enfocado al anlisis de la morfologa y duracin longitud de ciclo igual o inferior a 600 ms).
del QRS en aVR. En las figuras 2 y 3 se aportan simplifica- Son un hallazgo frecuente tanto en pacientes con cardio-
ciones de ambos algoritmos. pata estructural como en pacientes con un corazn sano,
encontrndose en el 6% de los pacientes que consultan por
palpitaciones.
Taquicardia ventricular
Taquicardia ventricular no sostenida en pacientes
Las arritmias ventriculares sostenidas configuran la prin- sin cardiopata estructural aparente
cipal causa de muerte sbita de origen cardaco. Este tipo
de arritmias ocurre con ms frecuencia en pacientes con Taquicardia ventricular monomorfa no sostenida idio-
cardiopata estructural (hasta en un 90% de los casos), ptica. Supone el 10% de las arritmias ventriculares evalua-
principalmente cardiopata isqumica, pero pueden tam- das en las unidades de arritmias. Los pacientes con TV idio-
bin presentarse en pacientes sin cardiopata estructural ptica, es decir, no debida a cardiopata estructural ni a una
(aproximadamente en un 10%). Mientras que en este l- enfermedad elctrica primaria, presentan mltiples episo-
timo grupo el pronstico es benigno y el tratamiento se dios de TV monomorfa no sostenida y ocasionales episodios
centra principalmente en el manejo de los sntomas, la de TV sostenida. El origen ms frecuente de estas arritmias
es el tracto de salido del ventrculo derecho (60-80% de to-
das las taquicardias ventriculares idiopticas), aunque pueden
surgir tambin del propio ventrculo izquierdo (de los fasc-
Taquicardia QRS ancho
S
1.a Ausencia de RS en precordiales? TV
Taquicardia QRS ancho
No
S
S 1.a Onda R inicial en aVR? TV
2.o Intervalo RS > 100 ms en alguna precordial?
No No
S S
3.a Disociacin AV? 2.o Onda Q o S iniciales > 40 ms?
No No
S
4.o Cmo es V1? 3.a Melladura en brazo descendente de un QRS
BRDHH con R monofsica? S de inicio y predominio negativo?
BRIHH con R monofsica > 30 ms, No
intervalo R-nadirS > 60 ms o mellada?
S
No 4.o Proporcin 40 ms iniciales / 40 ms finales < 1?
No
TSV
TSV
Fig. 2. Simplificacin del algoritmo de Brugada. BRDHH: bloqueo de rama
derecha del haz de His; TSV: taquicardia supraventricular; TV: taquicardia Fig. 3. Simplificacin del algoritmo de Vereckei. TSV: taquicardia supraven-
ventricular. tricular; TV: taquicardia ventricular. Adaptada de: Vereckei A, et al7.
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culos o de la regin septal, son caractersticamente sensibles deteccin de arritmias ventriculares e iniciar o titular frma-
a verapamilo) o excepcionalmente del tracto de salida del cos BBA o antiarrtmicos.
ventrculo izquierdo. Su pronstico es benigno, con una baj-
sima incidencia de muerte sbita. Consideraciones generales sobre el manejo de las
taquicardias ventriculares no sostenidas
Taquicardia ventricular no sostenida inducida por el En lo referente al diagnstico, se recomienda la realizacin
ejercicio. Se trata de un fenmeno relativamente frecuente, de un ECG de 12 derivaciones y un ecocardiograma trans-
pudiendo encontrarse en el 1-4% de los pacientes sin cardio- torcico a todos los pacientes con diagnstico de TVNS
pata estructural, siendo ms habitual observarlo en varones para descartar la presencia de enfermedad cardiovascular,
y aumentando su incidencia con la edad. Diversos estudios incluyendo miocardiopatas adquiridas o hereditarias, con
realizados en individuos sometidos a ergometra apoyan el especial atencin a la morfologa y la funcin de las cavida-
carcter benigno de estas arritmias, pues no asocian un au- des derechas en los pacientes en los que la morfologa de la
mento significativo del riesgo de angina, infarto de miocar- taquicardia sugiera dicho origen (sospecha de displasia arrit-
dio o muerte de causa cardiovascular8, aunque algunos regis- mognica de ventrculo derecho). En pacientes selecciona-
tros han documentado un incremento de la mortalidad dos (especialmente en aquellos con algn episodio sosteni-
global en individuos con extrasstoles ventriculares (EV) do), se recomienda la realizacin de una segunda prueba de
frecuente durante la fase de recuperacin9. Una entidad que imagen, como una resonancia magntica o una prueba de
puede manifestarse como taquicardia ventricular no sosteni- deteccin de isquemia. Una vez identificada la cardiopata
da (TVNS) inducida por el ejercicio es la TV catecolaminr- subyacente, si la hubiere, el manejo vendr dado por la car-
gica polimrfica, una canalopata caracterizada por alteracio- diopata concreta, de la cual depende el riesgo de eventos
nes de la regulacin del calcio intracelular, que suele provocar cardiovasculares en el futuro. En los casos en los que la pre-
la aparicin de TV polimrfica o bidireccional durante el sencia de arritmias ventriculares sostenidas tenga implica-
ejercicio o las situaciones con estimulacin simptica. Se tra- ciones para el manejo, se recomienda una monitorizacin
ta de una enfermedad provocada por mutaciones en los ge- ms prolongada del ECG, con realizacin de Holter-ECG
nes que codifican el receptor de rianodina o la protena cal- o el empleo de Holter-ECG implantable. En pacientes con
secuestrina que conducen a una sobrecarga de calcio y la cardiopata estructural, especialmente ante la presencia de
aparicin de pospotenciales tardos. sntomas inexplicados como sncope, presncope o palpita-
ciones, se recomienda la realizacin de un estudio electrofi-
Taquicardia ventricular no sostenida en deportistas de siolgico (EEF).
lite. Se trata de una poblacin proclive a la aparicin (o En cuanto al tratamiento, en pacientes sin cardiopata
deteccin) de TVNS inducida por el ejercicio, bien como estructural, la presencia de extrasstole ventricular infrecuen-
variante de la normalidad, sin traducir la existencia de pato- te, parejas o tripletes debera ser considerado como una va-
loga estructural ni conllevar un aumento del riesgo de riante de la normalidad y no requieren un tratamiento espe-
muerte de causa cardiovascular, o en seno de miocardiopatas cfico si son asintomticos o poco sintomticos. En caso de
o enfermedades elctricas primarias. En ellos ser preciso asociar sntomas, pueden emplearse BBA o calcioantagonis-
realizar un diagnstico diferencial exhaustivo, particular- tas, quedando el empleo de frmacos antiarrtmicos como
mente entre la hipertrofia ventricular como adaptacin al amiodarona, flecainida, propafenona o sotalol reservado para
ejercicio y la miocardiopata hipertrfica. pacientes refractarios al empleo de los previos. La ablacin
con catter puede emplearse en pacientes sintomticos o con
Taquicardia ventricular no sostenida en pacientes con disfuncin ventricular no explicada por otro motivo (ante la
cardiopata estructural sospecha de miocardiopata secundaria a taquicardia o disin-
La aparicin de TVNS en pacientes con cardiopata isqu- crona). En los pacientes con antecedente de infarto de mio-
mica es un fenmeno muy frecuente, pudiendo observarse cardio o con disfuncin ventricular se recomienda el empleo
hasta en el 50-80% de los pacientes durante una monitoriza- de BBA, incluso entre los que se encuentran asintomticos.
cin prolongada del ECG. Cuando tienen lugar en las pri-
meras 48 horas tras un evento isqumico carecen de impor-
tancia pronstica, pero cuando ocurren pasado este perodo Taquicardia ventricular sostenida
s ensombrecen el pronstico. En tal caso, el empleo de blo-
queador betaadrenrgico (BBA) ha demostrado mejorar la Se define como TV sostenida aquella que dura ms de 30
supervivencia de estos pacientes. Sin embargo, la eliminacin segundos o que requiere una actuacin mdica precoz por
completa de las taquicardias mediante el empleo de frmacos inestabilidad hemodinmica.
antiarrtmicos o la ablacin con catter no han demostrado Podemos clasificarlas en:
un aumento significativo de la supervivencia, por lo que la 1. TV en el seno de una cardiopata estructural: se da en
presencia de sntomas contina siendo la gua fundamental pacientes con cardiopata estructural, tanto isqumica como
para su tratamiento. La aparicin de TVNS en pacientes no isqumica, y comprenden el 80-90% de las TV soste-
portadores de desfibrilador automtico implantable (DAI) nidas.
puede ocasionar la administracin de choques innecesarios, 2. TV idioptica: se da en individuos sin cardiopata es-
lo que empeora el pronstico y la calidad de vida de los pa- tructural aparente y comprenden el 10% de todas las taqui-
cientes. Por ello, se recomienda reprogramar el tiempo de cardias evaluadas en una unidad de arritmias.
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Taquicardia ventricular en el seno

de una cardiopata isqumica
En las fases de isquemia aguda, las
arritmias ventriculares a menudo
son polimrficas, lo que pone de ma-
nifiesto un origen diverso, funda-
mentalmente debido a la dispersin
de la repolarizacin y al retraso en la
conduccin local, y a menudo cursan
autolimitndose o degenerando en
fibrilacin ventricular (FV). En raras
ocasiones pueden observarse TV mo-
nomrficas, con mecanismos basa-
dos en fenmenos de automaticidad
y actividad desencadenada en las fi-
bras de Purkinkje. Fig. 4. Trazado electrocardiogrfico de un paciente con antecedente de infarto inferoposterior que consulta por
Su aparicin en las primeras 48 palpitaciones, en el que se observa una taquicardia ventricular lenta con origen en dicha regin del ventrculo
horas del infarto es rara, documen- izquierdo.
tndose en un 3% de los pacientes
y en un 2% en relacin con FV. Su aparicin asocia un au- de conduccin retrgrada, la funcin ventricular y la integri-
mento de la mortalidad intrahospitalaria secundaria a parada dad de los mecanismos perifricos de compensacin.
cardiorrespiratoria o aumento de las demandas miocrdicas
de oxgeno, con excerbacin de la isquemia y aumento del Manejo en fase aguda. El manejo inicial de los pacientes
rea de infarto, pero sus implicaciones pronsticas a largo con TV sostenida depende de la estabilidad hemodinmica
plazo no estn claras, ya que a menudo son expresin de me- del paciente en el momento de la presentacin. Por ello, to-
canismos arritmognicos transitorios. Sin embargo, existe dos los pacientes con TVMS deberan ser sometidos a una
cierta evidencia de que, en comparacin con la FV o la TV evaluacin rpida e inmediata en la que se recojan las cons-
polimrfica, la aparicin de TV monomrfica sostenida tantes vitales, el nivel de consciencia y la presencia de snto-
(TVMS) refleja la existencia de sustrato arrtmico permanen- mas para determinar si se encuentran hemodinmicamente
te, lo que aumentara el riesgo a largo plazo. Por ello, algu- estables o inestables.
nos expertos consideran la aparicin de TVMS durante esta Se considera inestable a todo paciente con evidencia de
fase precoz equivalente a su aparicin ms tarda. compromiso hemodinmico, incluyendo hipotensin, dismi-
Las arritmias ventriculares en la fase subaguda, entre las nucin del nivel de consciencia, dolor torcico, insuficiencia
48 horas y las 6 semanas, son tambin raras, aconteciendo en cardaca. Se considera que los pacientes arreactivos o sin pul-
aproximadamente un 1% de los pacientes que sufren un in- so se encuentran en situacin de parada cadiorrespiratoria, y
farto, pero su aparicin s ensombrece significativamente el deberan ser manejados de acuerdo con los estndares de
prnostico, habindose estimado un incremento de hasta 6 resucitacin cardaca.
veces en la mortalidad de estos pacientes comparado con Se considera estable a todo paciente sin evidencia de
aquellos que no las presentan. compromiso hemodinmico en el momento de la evalucin,
Fuera del evento agudo, las arritmias ventriculares suelen que debera repetirse de forma perodica y frecuente en bus-
ser monomrficas, presentando dos picos de incidencia: uno ca de signos de deterioro hemodinmico incipiente.
precoz, aproximadamente a los 3 meses del evento isqumi- La evaluacin de la situacin hemodinmica no debera
co, asociando una mortalidad elevada (50% a los 2 aos), y demorar la atencin del paciente, por lo que de forma simul-
otro ms tardo, aproximadamente a los 3 aos del evento tnea deber llevarse a cabo un manejo inicial, que comprende:
isqumico, con una mortalidad estimada del 10% anual, la 1. Monitorizacin cardaca con dispositivo que permita la
mayora en relacin con progresin de la insuficiencia car- toma de constantes vitales (tensin arterial, frecuencia car-
daca. Sin embargo, pueden documentarse arritmias ventri- daca, saturacin de oxgeno) y la monitorizacin continua
culares hasta pasados 20 y 30 aos del infarto, sin que se del rimo cardaco.
observe mediacin de un evento isqumico agudo. La apari- 2. Acceso venoso perifrico.
cin de arritmias ventriculares en fase crnica a menudo tra- 3. ECG de 12 derivaciones.
duce la existencia de disfuncin ventricular significativa. El 4. Oxigenoterapia.
mecanismo arrtmico subyacente suele ser la macrorreentra- 5. Toma de muestra sangunea para su posterior anlisis.
da anatmica alrededor del tejido necrtico o cicatricial, Los pacientes arreactivos o sin pulso deberan recibir so-
aunque tambin es posible la reentrada funcional. Algunos porte vital avanzado de acuerdo con los algoritmos vigentes,
pacientes, especialmente aquellos que desarrollan TV lenta y con administracin inmediata de cardioversin (o desfibrila-
estable, pueden estar asintomticos, aunque es frecuente la cin en caso de FV) y maniobras de resucitacin cardiopul-
manifestacin como palpitaciones, disnea o molestia precor- monar. El choque inicial sincronizado deber administrarse
dial (fig. 4). La tolerancia clnica y hemodinmica de la arrit- con una energa de 120-200 J en los desfibriladores bifsicos
mia viene generalmente dada por su frecuencia, la presencia o de 360 J en los monofsicos, mientras que los choques si-
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guientes, en caso de requerirse, deben administrarse siempre de frmacos proarrtmicos. La adicin de BBA, en combina-
a mxima energa. cin con el frmaco antiarrtmico empleado, puede resultar
Los pacientes inestables, aunque reactivos y con pulso, de utilidad disminuyendo el tono simptico.
debern ser tratados mediante cardioversin elctrica, de-
biendo recibir un choque sincronizado a 100 J en los desfi- Identificacin del origen de la taquicardia. El ECG de 12
briladores bifsicos o de 200 J en los monofsicos. Para los derivaciones es imprescindible a la hora de orientar el origen
choques siguientes se emplearn energas progresivamente de la TV en el seno de un ventrculo izquierdo isqumico, lo
superiores. En el caso de arritmias recurrentes, debe tambin que puede ser de gran utilidad para guiar el mapeo electroa-
iniciarse una terapia antiarrtmica y considerar la necesidad natmico y la ablacin, aunque con frecuencia apunta hacia la
de una cateterizacin emergente. localizacin de la salida del circuito reentrante y no al ver-
En los pacientes estables, puede elegirse entre un modo dadero origen de la arritmia. Un patrn de bloqueo de rama
de cardioversin elctrica o farmacolgica que deber ini- derecha, con un QRS ms ancho, orienta hacia un origen en
ciarse tambin de manera inmediata, para evitar el deterioro la pared lateral, mientras que un patrn de bloqueo de rama
hemodinmico. En general, se prefiere el uso de agentes an- izquierda, con un QRS menos ancho (por invasin precoz del
tiarrtmicos como primera opcin, reservando la cardiover- sistema de conduccin normal) apuntara a un origen ms sep-
sin elctrica para los pacientes refractarios a una primera tal. Un eje superior (onda Q y QRS predominantemente ne-
dosis de antiarrtmicos, en dosis repetidas de un mismo fr- gativo en derivaciones inferiores) apuntara a un origen en la
maco o incluso a una segunda lnea de antiarrtmicos; sin cara inferior, mientras que un eje inferior (QRS predominan-
embargo, puede emplearse la cardioversin elctrica como temente positivo en derivaciones inferiores) hablara de un
estrategia teraputica inicial siempre que pueda procurarse origen en la regin superior del ventrculo. As, el 80% de los
una sedacin adecuada. infartos inferiores presentan un eje superior, mientras que en-
tre los infartos anteriores un 45% presentan un eje inferior y
Cardioversin farmacolgica. Puede emplearse procainamida un 55% superior. Por ltimo, una concordancia negativa en
intravenosa (infusin de 20 a 50 mg/minutos hasta la desapa- precordiales ira a favor de un origen apical, mientras que una
ricin de la arritmia, aparicin de hipotensin, prolongacin concordancia positiva apoyara un origen ms basal.
de la duracin del QRS ms de 50% o una dosis mxima de
15 mg/kg); amiodarona intravenosa (bolo de 300 mg en Manejo farmacolgico a largo plazo. Mientras que la tera-
20 minutos, seguido de 900 mg en 24 horas o bolo de pia con BBA crnica se encuentra ampliamente extendida,
150 mg en 10 minutos, seguido de 1 mg/minuto durante las debido a su beneficio en pacientes con cardiopata isqumica,
siguientes 6 horas y 0,5 mg/kg las siguientes 18 horas), lido- con o sin historia de arritmias ventriculares, el empleo de
cana intravenosa (infusin de 25 a 50 mg/minutos hasta la frmacos antiarrtmicos a largo plazo se reserva para aquellos
desaparicin de la arritmia o una dosis mxima de 1-1,5 mg/kg). pacientes portadores de DAI con episodios recurrentes de
Procaindamida es considerada como el frmaco ms efecti- arritmia o choques, con el objetivo de reducir la tasa de cho-
vo, logrando revertir hasta un 50% de los episodios o al me- ques apropiados y mejorar su calidad de vida, o para aquellos
nos enlentecer el ciclo de la taquicardia, lo que previene el pacientes que no son candidatos al implante de DAI o que
deterioro hemodinmico del paciente. Amiodarona es me- rechazan el mismo, solos o como tratamiento adyuvante a la
nos efectiva y tiene un inicio de accin ms lento, aunque ablacin con catter.
puede resultar ms eficaz en el seno de arritmias refractarias
y disminuye la tasa de recurrencias. Lidocana tiene una Bloqueadores betaadrenrgicos. Son los nicos agentes far-
efectividad ms limitada, logrando terminar el 10-20% de macolgicos que han demostrado disminuir la mortalidad de
los episodios, aunque se considera til en la terminacin de los pacientes con historia de arritmias ventriculares sosteni-
arritmias que tienen lugar en el seno de eventos isqumicos das, ya que disminuyen el riesgo de recurrencias, principal-
agudos. Habitualmente la infusin de los frmacos antiarrt- mente a travs de la reduccin de las demandas miocrdicas
micos puede detenerse una vez que termina la arritmia, aun- de oxgeno. Por ello, se recomienda su uso durante los dos
que se aconseja mantenerlo en el caso de episodios recu- primeros aos tras el infarto de miocardio o de forma crni-
rrentes. ca en los pacientes con historia de arritmias ventriculares,
siempre que no exista contraindicacin para su empleo.
Cardioversin elctrica. En pacientes estables, debern ad-
ministrarse frmacos sedantes y analgsicos intravenosos, Amiodarona. Se considera el frmaco ms eficaz en el trata-
con especial atencin a su perfil hemodinmico. Puede utili- miento a largo plazo, con un menor efecto proarrtmico.
zarse un choque inicial de baja energa, a 100 J, con energas Para pacientes que no han recibido terapia intravenosa de
crecientes en caso de requerir choques repetidos. forma prolongada, se recomienda una dosis inicial de 400 a
800 mg/da hasta alcanzar una dosis total de 10-15 g, antes
Tratamiento de otras comorbilidades asociadas. Es funda- de pasar a una dosis de mantenimiento. Esto no ser necesa-
mental descartar la existencia de factores precipitantes que rio en aquellos pacientes que hayan recibido terapia intrave-
puedan favorecer la recurrencia o el mantenimiento de los nosa durante ms de 2 semanas. La dosis de mantenimiento
episodios. Debe evaluarse la presencia de desquilibrios hi- generalmente empleada es de 200 mg/da. Se recomienda
droelectrolticos, fundamentalmente hipopotasemia e hipo- realizar un seguimiento estrecho de estos pacientes, con una
magenesemia, isquemia aguda, insuficiencia cardaca o toma evaluacin peridica en busca de la aparicin de posibles
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efectos adversos a nivel tiroideo, cutneo, oftlmico o pul- Contribuyen a la aparicin de arritmias en estos pacien-
monar. tes las alteraciones hidroelectrolticas, el aumento del tono
simptico, el acortamiento de los perodos refractarios y
Sotalol. La dosis inicial recomendada es de 80 mg/12 horas, la sobrecarga de calcio intracelular, entre otros. Tambin la
vigilando siempre la aparicin de prolongacin del segmento presencia de zonas de fibrosis o cicatriciales desempea un
QT. En pacientes con enfermedad renal crnica ser necesa- papel importante, favoreciendo la aparicin de circuitos ma-
rio su ajuste a funcin renal. crorreentrantes. A diferencia de las cicatrices postinfarto, en
las miocardiopatas es habitual su disposicin subepicrdica y
Papel del estudio electrofisiolgico y la ablacin con ca- no subendocrdica, con predileccin por los segmentos basa-
tter. Existen varios escenarios en los que el EEF y la abla- les del ventrculo izquierdo (salvo en la DAVD). Por ltimo,
cin con catter pueden resultar de utilidad. el retraso en la conduccin por el tejido especfico puede
1. Como terapia inicial, en pacientes seleccionados en los tambin ser origen de arritmias ventriculares en estos pa-
que se desea evitar el empleo de frmacos antiarrtmicos de cientes, con aparicin de TV rama-rama.
forma crnica.
2. En pacientes con arritmias ventriculares recurrentes o Taquicardias ventriculares rama-rama. Se trata de una
choques repetidos del DAI a pesar de la toma de frmacos arritmia observada con ms frecuencia en individuos con car-
antiarrtmicos de forma crnica. diopata estructural, comnmente asociada a MCD, aunque
3. En pacientes que no son candidatos o rechazan el em- puede tambin encontrarse en pacientes con corazn sano.
pleo de DAI. Se trata de una arritmia peculiar, ya que el circuito de la
4. En pacientes con TV monomrfica incesante o en si- taquicardia est formado exclusivamente por parte del siste-
tuacin de tormenta arrtmica. ma de conduccin especfico normal, aunque su aparicin
Existen dos modalidades generales de ablacin: la abla- depende de la existencia de retrasos anmalos en la conduc-
cin de TV clnica o inducible en el EEF y la ablacin de cin a travs del sistema His-Purkinje, siendo frecuente ob-
sustrato (cuyo objetivo es la eliminacin de los electrogramas servar un QRS ancho basal, con morfologa de trastorno
anormales encontrados en las regiones de escara o cicatriz inespecfico de la conduccin o bloqueo de rama izquierda
antigua). La eficacia procedimental (considerada como tal la (aunque no se tratara de un verdadero bloqueo de rama, que
terminacin de un episodio de TV incesante o la ausencia de hara imposible la existencia del circuito en s, sino de un
inducibilidad) ronda el 70-90%, con una mortalidad en tor- retraso en la conduccin a travs de la rama), y un intervalo
no al 1%. Sin embargo, la eficacia a largo plazo es menor, His-ventrculo prolongado en el EEF.
con una tasa de recurrencias del 30-50%. Ambos procedi- El mecanismo causante es una macrorreentrada entre las
mientos han demostrado ser eficaces en la reduccin de tera- ramas derecha e izquierda, siendo el haz de His un elemento
pias apropiadas del DAI, hospitalizaciones y aparicin de adyacente, aunque no incluido en el circuito. El sentido ms
tormenta arrtmica, sin lograr demostrar una reduccin sig- habitual del circuito emplea la rama derecha como brazo an-
nificativa de la mortalidad global. tergrado y la rama izquierda como brazo retrgrado, por lo
que presenta un patrn electrocardiogrfico con morfologa
Papel del desfibrilador automtico implantable. Debe de BRIHH con QRS no muy ancho, aunque en los raros
considerarse el implante de DAI en todos los pacientes con casos en los que se establece el circuito inverso puede expre-
historia de arritmias ventriculares sostenidas, en prevencin sarse electrocardiogrficamente con morfologa de BRDHH
secundaria. El uso de otras terapias (frmacos antiarrtmicos (bloqueo de rama derecha del haz de His). La arritmia se
o ablacin con catter) debe considerarse como coadyuvante inicia con una extrasstole ventricular que encuentra a la
y no sustituye al empleo del DAI, pues es la nica estrategia rama derecha en perodo refractario tras el anterior impulso
junto con el empleo de frmacos BBA que ha demostrado sinusal conducido, y a la rama izquierda recuperada de dicho
mejorar la supervivencia de estos pacientes. periodo (ya que presenta un perodo refractario menor en
condiciones normales). El impulso es entonces conducido a
Taquicardia ventricular en el seno de una cardiopata la porcin ms distal del haz de His, desde donde puede in-
no isqumica vadir antergradamente a la rama derecha, cerrando el cir-
El mecanismo de las arritmias ventriculares en el seno de una cuito al alcanzar la unin con el ventrculo. A menudo cursan
cardiopata no isqumica es menos conocido, aunque tam- con frecuencias cardacas muy elevadas, del orden de los
bin la reentrada parece ser el mecanismo ms implicado, 200-300 lpm, por lo que clnicamente son mal toleradas, pu-
siendo otros mecanismos posibles la reentrada rama-rama o diendo comenzar con sncope o incluso muerte sbita.
la actividad focal. Los escenarios ms habituales son la mio- Presentan mala respuesta a frmacos, por lo que el trata-
cardiopata dilatada (MCD), la TV por reeentrada rama-rama miento de eleccin es la ablacin endocrdica con radiofre-
y la displasia arritmognica del ventrculo derecho (DAVD). cuencia de la rama derecha.
Taquicardia ventricular en el seno de una miocardiopa- Taquicardia ventricular en el seno de la displasia arrit-
ta dilatada. Los pacientes con MCD, fase final comn de mognica del ventrculo derecho. La DAVD es una enfer-
mltiples enfermedades cardacas, presentan un riesgo eleva- medad gentica, de herencia mayoritariamente autosmica
do de padecer arritmias ventriculares, detectndose la pre- dominante, ocasionada por una alteracin en los desmoso-
sencia de TVNS en un 40-80% de los pacientes. mas (protenas responsables de la unin clula-clula) que
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conduce a una sustitucin fibroadiposa del miocardio

que afecta sobre todo al ventrculo derecho.
Suele presentarse en la segunda/tercera dcada de la vida
con aparicin de arritmias ventriculares de todo tipo. La-
mentablemente, la muerte sbita puede ser la forma de ma-
nifestacin inicial, habindose estimado que la DAVD subya-
ce a un 10% de episodios de muerte sbita. El ejercicio
puede acelerar la progresin de la enfermedad, por lo que se
estima que podra explicar hasta un 25% de los episodios de
muerte sbita en la poblacin de atletas de lite.
El diagnstico de esta entidad se centra en la identifica-
cin de afectacin estructural del VD mediante tcnicas de
imagen como la ecocardiografa o la resonancia magntica
que demuestren la presencia de dilatacin, aneurismas o dis-
quinesia. Tambin la historia familiar puede ser de ayuda. El
diagnstico electrocardiogrfico se basa en la identificacin
de trastornos de la repolarizacin en el ECG basal, como
pueden ser la aparicin de onda psilon, el retraso en la par-
te final del QRS o los potenciales tardos. La aparicin de
TV con morfologa de BRIHH y eje no inferior es muy
orientativo de esta entidad.
En pacientes con TV sostenida o muerte sbita recupera-
da se recomienda siempre el empleo de DAI, que podra estar
Fig. 5. A. Trazado electrocardiogrfico de una taquicardia ventricular del tracto
indicado tambin en individuos de alto riesgo, como aquellos de salida del ventrculo derecho, que muestra su morfologa tpica con imagen
con antecedente de sncope no explicado, extensa afectacin de bloqueo de rama izquierda del haz de His, transicin tarda en precordiales y
del ventrculo derecho o portadores de ciertas mutaciones eje inferior. B. Registro de la misma taquicardia tras la infusin de 12 mg de
adenosina intravenosa que muestra la terminacin sbita de la misma.
asociadas a un mayor riesgo. En pacientes con arritmias recu-
rrentes puede recurrirse a la ablacin con catter, aunque sus
resultados son an pobres en comparacin con otros procedi- tica. Aunque se han descrito casos asociados a muerte sbita
mientos de ablacin de TV y en ningn caso sustituyen al o FV, se considera una arritmia de pronstico benigno. Para
implante de un DAI cuando este est indicado. la terminacin aguda de las taquicardias se recomienda el
empleo de maniobras vagales, adenosina en bolos, verapami-
Taquicardia ventricular idioptica lo en bolo intravenoso (10 mg) e incluso lidocana (fig. 5). A
Dentro de este grupo, destacan por su mayor prevalencia las largo plazo, la ablacin con radiofrecuencia es un procedi-
TV del tracto de salida o sensibles a adenosina, las TV fasci- miento con una eficacia aceptable y baja tasa de complicacio-
culares o sensibles a verapamilo y las TV monomrficas nes, por lo que se considera de eleccin en pacientes sinto-
adrenrgicas o sensibles a propranolol. mticos. En pacientes poco sintomticos puede realizarse
seguimiento clnico o emplear frmacos antiarrtmicos.
Taquicardias ventriculares del tracto de salida o sensi-
bles a adenosina. Suponen la causa ms frecuente de arrit- Taquicardias ventriculares fasciculares o sensibles a ve-
mia ventricular idioptica (aproximadamente el 80%). Las rapamilo. Constituyen la TV idioptica ms frecuente del
ms frecuentes se localizan en el tracto de salida del VD (70- ventrculo izquierdo y explicara el 10-15% de las arritmias
80%), seguidas del tracto de salida del ventrculo izquierdo ventriculares sostenidas. Su mecanismo subyacente es una
(10%) y otras localizaciones (anillos AV, arteria pulmonar, reentrada, generalmente con el fascculo posterior ejercien-
cspides articas, etc.). Su causa es una sobrecarga de calcio do de brazo retrgrado de la taquicardia.
intracelular que genera despolarizaciones diastlicas espon- Es una arritmia tpica de adultos jvenes y ms frecuente
tneas o pospotenciales tardas. Adenosina, verapamilo y los en varones (60-80% de los afectados)11,12. Su manifestacin
BBA o las maniobras vagales actan a diferentes niveles, dis- ms habitual son los paroxismos de palpitaciones o el mareo,
minuyendo la sobrecarga de calcio intracelular. Suelen pre- de aparicin tpicamente en reposo, siendo mucho ms inha-
sentarse entre la segunda y la cuarta dcada de la vida, mani- bitual el sncope. En algunos casos (hasta un 6%) pueden cur-
festndose habitualmente como palpitaciones o sncope sar de forma persistente13, provocando taquimiocardiopata.
desencadenados con el ejercicio o el estrs emocional, con El diagnstico electrocardiogrfico se basa en el recono-
menos frecuencia con taquimiocardiopata. El patrn elec- cimiento de una arritmia de QRS ancho, aunque no muy
trocardiogrfico caracterstico consiste en un QRS predomi- ancho (por lo general de duracin inferior a los 140-150 ms),
nantemente positivo en cara inferior, con morfologa de con fuerzas iniciales rpidas (RS de 60-80 ms). El tipo ms
BRIHH en V1 y transicin en V3 y V410. Es importante rea- frecuente (90-95%) es la taquicardia fascicular posterior que
lizar un diagnstico diferencial con otras entidades, como la presenta un QRS con morfologa de BRDHH y eje izquier-
DAVD. En este sentido, resultan de gran utilidad las pruebas do que sugieren una salida del circuito en el septo inferopos-
de imagen, como el ecocardiograma y la resonancia magn- terior; ms infrecuentes son la taquicardia fascicular anterior
2330 Medicine. 2017;12(39):2322-32

que presenta un QRS con morfologa de BRDHH y eje de- 4. En pacientes con sospecha de cardiopata estructural,
recho que sugieren una salida del circuito en la pared ante- tambin la cardioversin elctrica debera considerarse el
rolateral del ventrculo izquierdo, y la taquicardia fascicular tratamiento de eleccin. En cuanto al manejo farmacolgico,
septal superior que cursa con QRS estrecho y eje frontal puede emplearse flecainida o propafenona en pacientes sin
normal. Es mandatorio el diagnstico diferencial con las insuficiencia cardaca ni isquemia miocrdica aguda. Amio-
TSV conducidas con aberrancia, con las que se suele confun- darona por va intravenosa es el frmaco de eleccin en pa-
dir debido a la relativa estrechez del QRS, la aparicin en cientes con insuficiencia cardaca o isquemia miocrdica
pacientes sin cardiopata estructural y la respuesta a verapa- aguda. Lidocana intravenosa es una alternativa posible, con
milo, por lo que la identificacin de disociacin AV puede una eficacia modesta.
resultar clave; y con las TV fasciculares, en las que se estable-
ce un circuito entre ambos fascculos, lo que se expresa en el
ECG como un bloqueo bifascicular (BRDHH ms bloqueo Taquicardia antidrmica
de algn hemifascculo).
En el tratamiento agudo se recomienda el empleo de ve- Se trata de una arritmia infrecuente dentro del sndrome
rapamilo. Las maniobras vagales, adenosina o los frmacos de Wolf-Parkinson-White, ocurriendo en menos del 10% de
BBA no suelen ser efectivos. A largo plazo, en pacientes sin- los pacientes afectados por esta entidad15. De entre los pa-
tomticos puede resultar til el empleo de verapamilo oral, cientes con evidencia de preexictacin en el ECG basal, sin-
reservndose la ablacin para pacientes con sntomas graves tomticos o no, remitidos para EEF invasivo, solo en aproxi-
o refractarios al tratamiento farmacolgico. La tasa de xito madamente el 5% pudieron inducirse este tipo de arritmias,
del procedimiento es elevada, en torno al 90%, con una baja comparado con la alta tasa de inducibilidad de taquicardia
tasa de recidivas, especialmente en las de localizacin ms ortodrmica (que ronda el 50-60%)16.
habitual en el fascculo posterior, donde rondan el 5%. Este tipo de arritmias se caracterizan por la utilizacin de
la va accesoria como brazo antergrado del circuito, confor-
Taquicardias ventriculares monomrficas adrenrgicas mando el nodo AV y el sistema de conduccin normal el
o sensibles a propranolol. El mecanismo subyacente ms brazo retrgrado del circuito. A diferencia de las TSV preex-
probable de esta arritmia, tpica de adultos jvenes y sin car- citadas (la ms frecuente de las cuales es la potencialmente
diopata estructural14, es un aumento del automatismo nor- peligrosa fibrilacin auricular preexcitada), en las que existe
mal, lo que explica su dependencia de catecolaminas y su tambin conduccin de parte del impulso elctrico hacia los
sensibilidad a frmacos BBA. Su expresin electrocardiogr- ventrculos a travs de la va accesoria de forma pasiva (se
fica depender del ventrculo en que se originen, pudiendo dice en estos casos que la va acta como bystander), aqu la
presentar un patrn de BRDHH o BRIHH. Es una arritmia va forma una parte activa e imprescindible del circuito, por
sensible a adenosina pero no a verapamilo, por lo que puede lo que su bloqueo antergrado efectivo provocara el cese
emplearse el primero para la terminacin aguda. A largo pla- inmediato de la taquicardia.
zo se recomienda en el empleo de BBA por va oral, ya que Las taquicardias antidrmicas pueden iniciarse tanto con
la ablacin con catter ofrece malos resultados. extrasstoles supraventriculares de acoplamiento corto, que
encuentran el nodo AV en perodo refractario, conducindo-
Manejo en fase aguda. El tratamiento agudo de la TV se se a los ventrculos a travs de la va accesoria y regresando a
basa en la presencia de sntomas y el estado hemodinmico las aurculas a travs de un sistema de conduccin normal ya
del paciente. Para pacientes inconscientes o en shock se debe recuperado, o con extrasstoles ventriculares que pueden ser
emplear la cardioversin elctrica sincronizada. En pacientes bloqueadas retrgradamente por la va accesoria y conduci-
conscientes pero hipotensos o con sntomas importantes de- das a las aurculas a travs del sistema de conduccin normal,
rivados de la TV se recomienda sedar y a continuacin car- regresando de nuevo a los ventrculos de forma antergrada
diovertir. En pacientes hemodinmicamente estables y pau- a travs de la va accesoria.
cisintomticos, el anlisis concienzudo del ECG de 12
derivaciones puede ser de utilidad para guiar el manejo.
1. En pacientes sin sospecha de cardiopata estructural y Etiopatogenia
una morfologa del QRS sugestiva de TV idioptica con ori-
gen en el tracto de salida, el empleo de BBA en bolo puede La aparicin de taquicardias antidrmicas en pacientes con
ser til para la terminacin de la arritmia. va accesoria depende de las caractersticas electrofisiolgicas
2. En pacientes sin sospecha de cardiopata estructural y y anatmicas de la misma, ya que es preciso que presente la
una morfologa del QRS sugestiva de TV fascicular (morfo- capacidad de conducir los impulsos elctricos de forma ante-
loga de BRDHH y desviacin izquierda del eje) puede em- rgrada (caracterstica que no est presente en los pacientes
plearse verapamilo o BBA intravenoso. con vas accesorias ocultas, llamadas as por su incapacidad
3. En pacientes con torsades de pointes sostenida, se reco- de conducir impulsos antergradamente, por lo que no tiene
mienda la cardioversin elctrica. En caso de arritmia in- expresin en el ECG basal), y se ha observado que es ms
cesante, puede ser til la estimulacin ventricular con una frecuente su aparicin cuando la va se encuentra alejada al
frecuencia cardaca mnima de 90 lpm. En pacietes con sn- menos 4 cm del sistema de conduccin normal, por lo que
drome de Brugada, puede ser til el empleo de isoproterenol con ms frecuencia son vas izquierdas17, con poca expresivi-
intravenoso. dad en el ECG basal, por la activacin precoz del nodo AV y
Medicine. 2017;12(39):2322-32 2331

el sistema de conduccin normal (se denominan en este caso Conflicto de intereses

vas accesorias inaparentes). Aproximadamente el 10% de
los pacientes sometidos a ablacin con catter presentan
mltiples vas accesorias18.
Bibliografa
El ECG durante la taquicardia antidrmica muestra una ta-
quicardia regular de QRS ancho, con una frecuencia cardaca Metaanlisis Artculo de revisin
a menudo muy elevada, entre los 150 y los 250 lpm. A menu- Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
do es posible visualizar una onda P retrgrada, alejada del Epidemiologa
inicio del QRS previo o prxima al inicio del QRS siguiente,
que es negativa en derivaciones inferiores, debido a la activa-
cin caudocraneal de las aurculas.

1. Miller JM, Das MK, Yadav AV, Bhakta D, Nair G, Alberte C. Value of the
12-lead ECG in wide QRS tachycardia. Cardiol Clin. 2006;24(3):439-
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Ser preciso realizar un correcto diagnstico diferencial
con otras taquicardias de QRS ancho, como la TV (ver apar-

2. r Vereckei A, Duray G, Sznsi G, Altemose GT, Miller JM. Appli-
cation of a new algorithm in the differential diagnosis of wide QRS
complex tachycardia. Eur Heart J. 2007;28(5):589-600.
tado diagnstico diferencial, en esta misma actualizacin).

3. r Brugada P, Brugada J, Mont L, Smeets J, Andries EW. A new ap-
proach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a
wide QRS complex. Circulation. 1991;83(5):1649-59.
Manejo
4. r Pava LF, Perafn P, Badiel M, Arango JJ, Mont L, Morillo CA,
et al. R-wave peak time at DII: a new criterion for differentiating
between wide complex QRS tachycardias. Heart Rhythm. 2010;7(7):
922-6.
En cuanto al manejo agudo de la arritmia, si cursa con mala
tolerancia clnica, debe recurrirse a la cardioversin elctrica

5. Wellens HJ, Br FW, Lie KI. The value of the electrocardiogram in the
differential diagnosis of a tachycardia with a widened QRS complex. Am
J Med. 1978;64(1):27-33.
sincronizada. De lo contrario, pueden emplearse frmacos
para su terminacin. A pesar de que la taquicardia antidrmi-

6. Arias MA, Domnguez-Prez L, Pachn M, Rodrguez-Padial L. Wide
QRS tachycardia complexes narrower than baseline: an uncommon elec-
trocardiographic clue for ventricular tachycardia. Europace. 2008;10(11):
ca precisa de la conduccin del impulso a travs del nodo AV 1356.
de manera retrgrada para su mantenimiento, y por tanto un
7. r Vereckei A, Duray G, Sznsi G, Altemose GT, Miller JM. New
algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide
frmaco bloqueador del mismo podra revertirla, ante la po- QRS complex tachycardia. Heart Rhythm. 2008;5(1):89-98.
sibilidad de que la arritmia se trate verdaderamente de una
8. Yang JC, Wesley RC, Froelicher VF. Ventricular tachycardia during rou-
tine treadmill testing. Risk and prognosis. Arch Intern Med. 1991;151(2):
TSV preexcitada o de que esta pudiera desencadenarse tras 349-53.
la administracin del frmaco (por ejemplo, adenosina), con-
9. Marine JE, Shetty V, Chow GV, Wright J, Gerstenblith G, Najjar SS, et
al. Prevalence and prognostic significance of exercise-induced non-sustai-
ducindose entonces completamente a travs de la va acce- ned ventricular tachycardia in asymptomatic volunteers: The Baltimore
soria, lo que pudiera tener consecuencias graves, se prefiere Longitudinal Study of Aging. J Am Coll Cardiol. 2013;62(7):595-600.
evitar este tipo de frmacos y emplear otros cuyo efecto prin-
10. Dixit S, Gerstenfeld EP, Callans DJ, Marchlinski FE. Electrocardiogra-
phic patterns of superior right ventricular outflow tract tachycardias: dis-
cipal sea bloquear la conduccin a travs de la va accesoria, tinguishing septal and free-wall sites of origin. J Cardiovasc Electrophy-
como procainamida o flecainida intravenosa19. En los casos siol. 2003;14(1):1-7.
en los que la terapia intravenosa resulte ineficaz, se reco-

11. Gaita F, Giustetto C, Leclercq JF, Haissaguerre M, Riccardi R, Libero L,
et al. Idiopathic verapamil-responsive left ventricular tachycardia: clinical
mienda acudir a la cardioversin elctrica. characteristics and long-term follow-up of 33 patients. Eur Heart J.
1994;15(9):1252-60.
A largo plazo, el tratamiento de eleccin es la ablacin
con radiofrecuencia de la va accesoria.

12. Nakagawa M, Takahashi N, Nobe S, Ichinose M, Ooie T, Yufu F, et al.
Gender differences in various types of idiopathic ventricular tachycardia.
J Cardiovasc Electrophysiol. 2002;13(7):633-8.

13. Ohe T, Aihara N, Kamakura S, Kurita T, Shimizu W, Shimomura K.
Long-term outcome of verapamil-sensitive sustained left ventricular ta-
Responsabilidades ticas chycardia in patients without structural heart disease. J Am Coll Cardiol.
1995;25(1):54-8.

14. Blanck Z, Jazayeri M, Dhala A, Deshpande S, Sra J, Akhtar M. Bundle
branch reentry: A mechanism of ventricular tachycardia in the absence of
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran myocardial or valvular dysfunction. J Am Coll Cardiol. 1993;22(6):1718-
que para esta investigacin no se han realizado experimentos 22.
15. rr Josephson ME. Preexcitation syndromes. En: Clinical Cardiac
Electrophysiology. 4th ed. Philadelphia: Lippincot Williams & Wil-
kins; 2008. p. 339.
16. Brembilla-Perrot B, Pauriah M, Sellal J-M, Zinzius PY, Schwartz J, de
Chillou C, et al. Incidence and prognostic significance of spontaneous
este artculo no aparecen datos de pacientes. and inducible antidromic tachycardia. Europace. 2013;15(6):871-6.

17. r Cain ME, Luke RA, Lindsay BD. Diagnosis and localization of
accessory pathways. Pacing Clin Electrophysiol PACE. 1992;15(5):
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. 801-24.
18. Zachariah JP, Walsh EP, Triedman JK, Berul CI, Cecchin F, Alexander
ME, et al. Multiple accessory pathways in the young: the impact of struc-
de pacientes. tural heart disease. Am Heart J. 2013;165(1):87-92.

19. rr Page RL, Joglar JA, Caldwell MA, Calkins H, Conti JB, Deal BJ,
et al. 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult
Patients With Supraventricular Tachycardia. Circulation. 2016;
133(14):e506-74.
2332 Medicine. 2017;12(39):2322-32

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
Protocolo de tratamiento del paciente

con palpitaciones
M. Pascual Izco*, M. Valverde Gmez y J.L. Zamorano Gmez

- Palpitaciones Introduccin. La interrogacin detallada de las caractersticas de los episodios de palpitaciones
- Electrocardiograma puede ofrecer un diagnstico de sospecha que posteriormente se confirme en una gran cantidad
- Registro electrocardiogrfico de casos.
prolongado Diagnstico. Aunque en casos en que los cuadros son prolongados se registra la alteracin con fa-
cilidad, en otros es frecuente que no se llegue a registrar nunca la posible arritmia que causa los
sntomas. En algunos de estos casos, el estudio electrofisiolgico encaminado a la induccin y es-
tudio de la arritmia puede ser de utilidad.
Keywords: Abstract
- Palpitations
Treatment protocol for patients with palpitations
- Electrocardiogram
- Prolonged Introduction. The detailed interrogation of the characteristics of the episodes of palpitations may
electrocardiographic offer a diagnosis of suspicion that is subsequently confirmed in a large number of cases.
recording Diagnosis. Although cases in which the pictures are prolonged, the alteration is easily recorded,
but in others it is frequent that the arrhythmia causing the symptoms is never recorded. In some of
these cases the electrophysiological study aimed at the induction and study of arrhythmia may be
useful.
Anamnesis Pruebas complementarias

La mayor parte de las consultas por palpitaciones responden Si no se ha detectado ninguna arritmia en los electrocardio-
a causas menores: extrasstoles, pequeas rachas de taquicar- gramas realizados, y existe la sospecha fundamentada en la
dias supraventriculares no sostenidas, ansiedad, etc., por lo anamnesis, el mdico podr solicitar las pruebas complemen-
que es fundamental una buena comunicacin entre el mdico tarias que se resumen en la tabla 1.
y el paciente que permita, por una parte, comprender bien
los sntomas por parte del mdico y, por otra, tranquilizar al
paciente. Los pasos a seguir en la anamnesis dirigida se reco- Responsabilidades ticas
gen en la figura 1.
*Correspondencia Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en

Correo electrnico: marinapasiz@hotmail.com este artculo no aparecen datos de pacientes.
Medicine. 2017;12(39):2333-4 2333

Palpitaciones
En la anamnesis, se debe incidir en...
Regularidad Forma de presentacin Localizacin Caractersticas
Rachas prolongadas Inicio y n brusco Los latidos sentidos La sensacin de

de latidos percibidos a favor de taquicardia en el cuello van a vuelco va a favor de
irregulares podran paroxstica favor de taquicardia extrasstoles
ser brilacin supraventicular intranodal
auricular
Fig. 1. Diagnstico diferencial clnico del paciente con palpitaciones.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. TABLA 1

Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos Pruebas complementarias en el estudio del paciente con palpitaciones
de pacientes.
Pruebas complementarias Finalidad
Holter de 24-48 horas Registro continuo prolongado, aunque no en tiempo
real
Conflicto de intereses Aumenta las posibilidades de detectar la arritmia
Fundamental que el paciente anote los sntomas
durante el registro
Ecocardiograma Descartar patologa estructural
Ergometra Observar arritmias desencadenadas por el esfuerzo
Bibliografa recomendada Evaluar el comportamiento de una arritmia ya

conocida con el esfuerzo

Metaanlisis Artculo de revisin Katritsis DG Chair, Boriani G, Cosio FG, Hindricks G, Jais P, Josephson ME,
et al. European Heart Rhythm Association (EHRA) consensus document
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica on the management of supraventricular arrhythmias, endorsed by Heart
Epidemiologa Rhythm Society (HRS), Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS),

and Sociedad Latinoamericana de Estimulacin Cardiaca y Electrofisio-
logia (SOLAECE). Eur Heart J. En prensa 2017.
Page RL, Joglar JA, Caldwell MA, Calkins H, Conti JB, Deal BJ, et al.
triculares
Almendral J, Castellanos E, Ortiz M. Taquicardias paroxsticas supraven-
y sndromes de preexcitacin. Rev Esp Cardiol. 2012;65:456-69.
2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients
With Supraventricular Tachycardia: a report of the American College of
Benhorin J, Bodenheimer M, Brown M, Case R, Dwyer EM Jr, Eberly S, et al. Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice
Improving clinical practice guidelines for practicing cardiologists. Am J Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2016;67:
Cardiol. 2015;115:1773-6. e27-115.
2334 Medicine. 2017;12(39):2333-4

Protocolo diagnstico de las canalopatas

Servicio de Cardiologa. Hospital Ramn y Cajal. Madrid. Espaa.

- Canalopata
Clasificacin. A la hora de hablar de canalopatas debemos centrarnos en cuatro entidades patolgicas:
- Muerte sbita
el sndrome de Brugada, el sndrome de QT largo, el sndrome de QT corto y la taquicardia ventricular po-
limrfica catecolaminrgica.
Diagnstico. En las cuatro entidades patolgicas, el diagnstico se establece en base a hallazgos elec-
trocardiogrficos y/o genticos.
Keywords: Abstract
- Channelopathy Diagnostic protocol for channelopathies
- Sudden death
Classification. When talking about channelopathies, we must focus on four pathological entities:
Brugada syndrome, long QT syndrome, short QT syndrome and catecholaminergic polymorphic
ventricular tachycardia.
Diagnosis. In all four pathological entities, the diagnosis is based on electrocardiographic and/or
genetic findings.
Clasificacin clnica el segundo y cuarto espacio intercostal. El diagnstico se es-

tablece solo ante un electrocardiograma (ECG) tipo I, ya sea
espontneo o inducido con prueba de provocacin con blo-
A la hora de hablar de canalopatas debemos centrarnos en
queadores de canales de sodio (ajmalina, flecainida, procaina-
cuatro entidades patolgicas: el sndrome de Brugada, el sn-
mida, pilsicainida).
drome de QT largo, el sndrome de QT corto y la taquicar-
dia ventricular polimrfica catecolaminrgica. En los cuatro
casos, el diagnstico se establece en base a hallazgos electro-
cardiogrficos y/o genticos (tabla 1).
Diagnstico gentico
Se han descrito ms de 12 genes causantes de mutaciones en
los canales de sodio, principalmente, o de calcio. La ms fre-
Sndrome de Brugada cuente es la mutacin del gen SCN5A.
Sndrome de QT largo
Elevacin del segmento ST mayor o igual de 2 mm con mor-
fologa tipo I (convexidad y morfologa en aleta de delfn) en Diagnstico electrocardiogrfico
una o ms derivaciones precordiales derechas situadas entre
Intervalo QT corregido mayor o igual a 480 ms en al menos
*Correspondencia dos ECG repetidos o confirmacin de una mutacin respon-
Correo electrnico: marinapasiz@hotmail.com sable de sndrome de QT largo.
Medicine. 2017;12(39):2335-7 2335

Recomendaciones para el diagnstico gentico en las canalopatas
Sndrome de Brugada Sndrome de QT largo Sndrome de QT corto
Test gentico del gen SCN5A est Test gentico de los genes Test gentico de los genes
indicado cuando existe la sospecha KCNQ1, KNH2 y SCN5A est KCNH2, KCNQ1 y KCNJ2
de sndrome de Brugada indicado cuando est debera considerarse para
establecido el diagnstico de cualquier paciente con
Test gentico del gen SCN5A est QT largo, y recomendado diagnstico clnico de QT corto
indicado para los familiares de un cuando existe la alteracin
caso ndice de mutacin electrocardiogrca de forma El test gentico debe
aislada considerarse en los familiares
El test gentico no est indicado de un caso ndice
en el hallazgo ECG, aislado, de El test gentico debe
sndrome de Brugada tipo 2 o 3 considerarse en los familiares
de un caso ndice
Fig. 1. Indicaciones de diagnstico gentico en las canalopatas.

ECG: electrocardiograma.
El diagnstico debe considerarse tambin en pacientes muerte sbita cardaca, historia familiar de sndrome de QT
con un QT corregido mayor o igual de 460 ms y sncope no corto o una mutacin patognica confirmada.
explicado en ausencia de otras causas de prolongacin del QT.
Taquicardia ventricular polimrfica

Diagnstico gentico catecolaminrgica
Se han descrito hasta 13 subtipos de sndrome de QT largo Diagnstico electrocardiogrfico
de acuerdo con la mutacin patognica responsable. Los ge-
nes afectados con mayor frecuencia son KCNQ1, KCNH2 y
ECG normal en reposo y taquicardia bidireccional o poli-
SCN5A que suman ms del 90% de las mutaciones respon-
morfa inducida por el ejercicio o el estrs.
sables identificadas.
Sndrome de QT corto Diagnstico gentico

Pacientes portadores de los genes RyR2 o CASQ2 que codi-
Diagnstico electrocardiogrfico fican respectivamente rianodina y calsecuestrina.
As, una vez que tenemos el hallazgo electrocardiogrfi-
Intervalo QT corregido menor o igual a 340 ms. El diagns- co, el test gentico estara recomendado segn consenso de
tico debe considerarse tambin en pacientes con un QT co- expertos (fig. 1).
rregido menor o igual de 360 ms y arritmias ventriculares o
TABLA 1
Electrocardiograma y alteraciones genticas en las principales canalopatas
Canalopata ECG Gentica

Sndrome de Brugada Elevacin segmento ST 2 mm en aleta de delfn en una o ms Mutacin gen SCN5A
derivaciones precordiales derechas
Sndrome de QT largo Intervalo QT corregido 480 ms en al menos dos ECG Mutacin gen KCNQ1, KCNH2 y SCN5A
Sndrome de QT corto Intervalo QT corregido 340 ms Mutacin gen KCNH2, KCNQ1 y KCNJ2
Taquicardia ventricular polimrfica catecolaminrgica Taquicardia bidireccional o polimorfa inducida por el ejercicio o el estrs Mutacin gen RyR2 y CASQ2
ECG: electrocardiograma
2336 Medicine. 2017;12(39):2335-7

PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LAS CANALOPATAS
Responsabilidades ticas Ackerman MJ, Priori SG, Willems S, Berul C, Brugada R, Calkins H, et al.
HRS/EHRA expert consensus statement on the state of genetic testing
for the channelopathies and cardiomyopathies: this document was deve-
loped as a partnership between the Heart Rhythm Society (HRS) and the
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran European Heart Rhythm Association (EHRA). Europace. 2011;13(8):
1077-109.
que para esta investigacin no se han realizado experimentos Arbustini E, Narula N, Dec GW, Reddy KS, Greenberg B, Kushwaha S, et al.
en seres humanos ni en animales. The MOGE(S) classification for a phenotype-genotype nomenclature of
cardiomyopathy: endorsed by the World Heart Federation. J Am Coll
Cardiol. 2013;62(22):2046-72.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en Brugada R, Brugada J, Antzelevitch C, Kirsch GE, Potenza D, Towbin JA, et
este artculo no aparecen datos de pacientes. al. Sodium channel blockers identify risk for sudden death in patients
with ST-segment elevation and right bundle branch block but structura-
lly normal hearts. Circulation. 2000;101(5):510.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Elliott P, Andersson B, Arbustini E, Bilinska Z, Cecchi F, Charron P, et al.
Classification of the cardiomyopathies: a position statement from the Eu-
Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos ropean Society Of Cardiology Working Group on Myocardial and Peri-
de pacientes. cardial Diseases. Eur Heart J. 2008;29(2):270.
Giustetto C, Di Monte F, Wolpert C, Borggrefe M, Schimpf R, Sbraquia
P, et al. Short QT syndrome: clinical findings and diagnostic-therapeutic
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Conflicto de intereses Maron BJ, Towbin JA, Thiene G, Antzelevitch C, Corrado D, Arnett D, et al,
American Heart Association, Council on Clinical Cardiology, Heart
Failure and Transplantation Committee, Quality of Care and Outcomes
Research and Functional Genomics and Translational Biology Interdisci-
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses. plinary Working Groups, Council on Epidemiology and Prevention.
Contemporary definitions and classification of the cardiomyopathies: an
American Heart Association Scientific Statement from the Council on
Bibliografa recomendada Clinical Cardiology, Heart Failure and Transplantation Committee; Qua-
lity of Care and Outcomes Research and Functional Genomics and
Translational Biology Interdisciplinary Working Groups; and Council on
Epidemiology and Prevention. Circulation. 2006;113(14):1807.
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Medicine. 2017;12(39):2335-7 2337

Protocolo de manejo clnico de las taquicardias

de QRS estrecho

- Palpitaciones Diagnstico y manejo. El principal reto en el manejo de una taquicardia en Urgencias consiste no
- Taquiarritmias tanto en su diagnstico en base a pruebas complejas, sino en asegurar el correcto tratamiento del
paciente al tiempo que se procura conseguir toda la informacin posible para el tratamiento defini-
tivo posterior de la taquicardia. Mientras la situacin de inestabilidad hemodinmica de un pacien-
te ofrece pocas opciones, los pacientes con taquicardias bien toleradas permiten una actuacin
que, si se lleva a cabo correctamente, facilita de forma importante su manejo posterior.
Keywords: Abstract
- Palpitations Protocol for the clinical management of narrow QRS tachycardia
- Tachyarrhythmias
Diagnosis and management. The main challenge in the management of an emergency tachycardia
is not so much in its diagnosis based on complex tests, but in ensuring the correct treatment of the
patient while at the same time trying to get as much information as possible for the definitive
treatment of posterior tachycardia. While the situation of hemodynamic instability of a patient offers
few options, patients with well tolerated tachycardias allow a performance that, if carried out
correctly, significantly facilitates their subsequent management.
Taquicardias de QRS estrecho Responsabilidades ticas

Ante una taquicardia de QRS estrecho en el Servicio de Ur- Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
gencias, el algoritmo a seguir sera el recogido en la figura 1. que para esta investigacin no se han realizado experimentos
Flter auricular y fibrilacin Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
auricular este artculo no aparecen datos de pacientes.

Estrategia de control de ritmo ante un flter o fibrilacin
auricular en el Servicio de Urgencias (fig. 2). Adems, es im-
de pacientes.
prescindible plantear la indicacin de anticoagulacin ante la
presencia de flter o de fibrilacin auricular (fig. 3).
*Correspondencia
Correo electrnico: marinapasiz@hotmail.com Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
2338 Medicine. 2017;12(39):2338-41

PROTOCOLO DE MANEJO CLNICO DE LAS TAQUICARDIAS DE QRS ESTRECHO
Taquicardia de QRS estrecho
Inestabilidad hemodinmica?
No S
CVE
Regular Irregular
Aplicar medidas sobre el nodo AV:

Valsalva, masaje de seno carotdeo, Con cierta Irregularmente
adenosina iv... regularidad irregular
Flter auricular de Fibrilacin auricular

Si se enlentece... Si naliza... conduccin variable
Taquicardia auricular de
conduccin variable
Flter auricular Taquicardia intranodal

Taquicardia auricular Taquicardia ortodrmica
Fig. 1. Algoritmo del manejo clnico de la taquicardia de QRS estrecho.

CVE: cardioversin elctrica; iv: intravenoso.
Medicine. 2017;12(39):2338-41 2339

Flter/brilacin auricular
< 48 h de evolucin?
S No
Inestabilidad hemodinmica?
ETE Control de frecuencia
+ cardaca
Cardioversin +
elctrica Anticoagulacin 3
semanas
S No +
Cardioversin diferida
Qu preere el paciente?
Cardioversin Cardioversin framacolgica

elctrica
FEVI < 30% FEVI < 30-50% Sin cardiopata

EAo severa Cardiopata estructural
isqumica crnica
Hipertroa VI
Amiodarona iv (IA) Flecainida (IA)

Propafenona (IA)
Amiodarona iv (IA) Vernakalant (IA)
Vernakalant (IA)
Fig. 2. Manejo clnico del flter/fibrilacin auricular en los Servicios de Urgencias.

EAo: estenosis artica; FEVI: fraccin del eyeccin del ventrculo izquierdo; iv: intravenosa.
2340 Medicine. 2017;12(39):2338-41

PROTOCOLO DE MANEJO CLNICO DE LAS TAQUICARDIAS DE QRS ESTRECHO
Fibrilacin auricular valvular?
No S
CHA2DS2-VASc Antagonistas de la
vitamina K (IA)
0** 1 >/= 2
No est recomendado Considerar el Iniciar terapia anticoagulan-

el tratamiento tratamiento te (salvo contraindicacin o
anticoagulante (IIIB) anticoagulante (IIaB) balance desfavorable riesgo
trombtico/hemorrgico
Cierre de orejuela en Nuevos anticoagulantes Antagonistas de la vitamina

pacientes con (IA) (IA)
contraindicacin para
la anticoagulacin
(IIbC)
Fig. 3. Anticoagulacin en el flter/fibrilacin auricular.

CHA2DS2-VASc: fallo cardaco congestivo; HTA; edad 75 aos (2 puntos); DM; accidente cardiovascular previo (2 puntos); enfermedad vascular; edad entre 65-74 aos (1 punto), sexo feme-
nino. *Prtesis valvular mecnica o estenosis mitral moderada o severa. **Incluyendo mujeres sin otros factores de riesgo.
Bibliografa recomendada fibrillation (ATRIA) study. Circulation. 2005;112:1687-91.

Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: antithrombotic therapy
to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann
Importante Muy importante Intern Med. 2007;146:857-67.

Katritsis DG, Boriani G, Cosio FG, Hindricks G, Jas P, Josephson ME, et al.
Metaanlisis Artculo de revisin

European Heart Rhythm Association (EHRA) consensus document on
the management of supraventricular arrhythmias, endorsed by Heart
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Rhythm Society (HRS), Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS),
and Sociedad Latinoamericana de Estimulacin Cardiaca y Electrofisio-
Epidemiologa logia (SOLAECE). Europace. 2017;19(3):465-511.
Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B, et al.
2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed
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in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016;37:2893-962.
Blomstrm-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM, Alpert JS, Calkins
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patients with supraventricular arrhythmias--executive summary: a report with supraventricular tachycardia: a report of the American College of
of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Cardiology/American Heart As- sociation Task Force on Clinical Practi-
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Fang MC, Singer DE, Chang Y, Hylek EM, Henault LE, Jensvold NG, et al. fibrillation: validation and improvement through a simple modification.
Gender differences in the risk of ischemic stroke and peripheral embo- Europace. 2014;16:965-72.
lism in atrial fibrillation: the AnTicoagulation and Risk factors In Atrial
Medicine. 2017;12(39):2338-41 2341

Protocolo de indicaciones de pruebas diagnsticas

complementarias en las arritmias

- Diagnstico de arritmias
Diagnstico. El diagnstico de una arritmia puede ser sencillo cuando los cuadros son prolongados y se
registra la alteracin con facilidad, pero en otros es frecuente que no sea complejo por el carcter breve
e imprevisible. En este protocolo se repasan las herramientas de que disponemos para llegar al diagns-
tico.
Keywords: Abstract
- Diagnosis of arrhythmias Protocol for indications of supplementary diagnostic tests in arrhythmias
Diagnosis. The diagnosis of an arrhythmia can be simple when the pictures are prolonged and the
alteration is easily recorded, but in others it is often not complex because of the short and
unpredictable nature. In this protocol we review the tools available to reach the diagnosis.
Las pruebas complementarias utilizadas con ms frecuencia

para la evaluacin de los pacientes que presentan arritmias
con significacin clnica son las recogidas en la tabla 1.
Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran TABLA 1
que para esta investigacin no se han realizado experimentos Pruebas complementarias e indicaciones en el diagnstico
de las arritmias cardacas
Pruebas complementarias Indicaciones
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en Ecocardiograma Descartar cardiopata estructural
este artculo no aparecen datos de pacientes. Holter 24-48 horas til en el diagnstico, evaluacin y seguimiento de
arritmias
Holter implantable Monitorizacin prolongada para sncopes repetidos
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. sin diagnstico e ictus sin causa aparente
Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos Ergometra til para la evaluacin de sndrome de QT largo,
extrasstoles ventriculares, miocardiopata
de pacientes. hipertrfica, sospecha de disfuncin sinusal,
preexcitacin asintomtica
Mesa basculante Permite confirmar el diagnstico de sncope
neuromediado o realizar un diagnstico alternativo
*Correspondencia Test de flecainida Diagnstico de sndrome de Brugada en pacientes
Correo electrnico: marinapasiz@hotmail.com con patrn diferente al tipo I
2342 Medicine. 2017;12(39):2342-3

PROTOCOLO DE INDICACIONES DE PRUEBAS DIAGNSTICAS COMPLEMENTARIAS EN LAS ARRITMIAS
Bibliografa recomendada Am
Brignole M, Hamdan MH. New concepts in the assessment of syncope. J
Coll Cardiol. 2012;59:1583-91.
Katritsis DG, Boriani G, Cosio FG, Hindricks G, Jas P, Josephson ME, et al.
European Heart Rhythm Association (EHRA) consensus document on
the management of supraventricular arrhythmias, endorsed by Heart
Artculo de revisin
Rhythm Society (HRS), Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS),
Metaanlisis and Sociedad Latinoamericana de Estimulacin Cardiaca y Electrofisio-
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica logia (SOLAECE). Europace. 2017;19(3):465-511.
Epidemiologa
Medicine. 2017;12(39):2342-3 2343

CASOS CLNICOS
Mujer de 48 aos con taquiarritmia

M. Valverde Gmez, D. Rodrguez Muoz y J.L. Zamorano Gmez*
Caso clnico
A partir de la exposicin
M ujer de 48 aos con antecedentes de hipertensin arterial (HTA) y
preexcitacin conocida hace aos. Se propuso ablacin de la va acceso-
ria y la paciente se neg. Presenta parada cardiorrespiratoria extrahospitalaria,
clnica, cul sera el
diagnstico sindrmico
inicial?
con reanimacin bsica de cinco minutos. A la llegada de los Servicios de
Urgencias se decide, ante la situacin clnica, sedacin, relajacin e intubacin Qu pruebas
orotraqueal. Tambin se realiza un electrocardiograma (fig. 1). complementarias
estaran indicadas?
Cul sera la sospecha

diagnstica actual y el
diagnstico diferencial?
Cul fue el
procedimiento
Fig. 1. Tira de electrocardiograma basal.
diagnstico de certeza?
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
El caso completo se publica ntegramente
en la pgina Web de Medicine
www.medicineonline.es/casosclinicos
*Correspondencia
Correo electrnico: zamorano@secardiologia.es
2344e1 Medicine. 2017;12(39):2344e1-e3

MUJER DE 48 AOS CON TAQUIARRITMIA
Cul es la causa de la parada? En pacientes con preexcitacin y taquiarritmias (esto es,

sndrome de WPW) o con vas accesorias de < 240 ms pero
sin parada cardiorrespiratoria, la evidencia sobre ablacin es
Se trata de una fibrilacin auricular preexcitada. Es una si-
IIaB3.
tuacin grave que puede presentarse con inestabilidad he-
modinmica o, incluso, llegar a causar parada cardiorrespira- La controversia aparece cuando se trata de pacientes con
toria como en este caso. Los mltiples y caticos impulsos de preexcitacin asintomtica. Las ltimas guas disponibles al
una fibrilacin auricular estn siendo conducidos al ventrcu- respecto datan del ao 2003 y recomiendan no tratar (IC) o
lo por una va accesoria de conduccin antergrada. ablacin de la va (IIaB)4.
La incidencia de muerte sbita en pacientes con sndro-
me de WPW es muy baja (0,15-0,39%)5, pero la mitad de
Cul es el tratamiento las muertes sbitas en pacientes con sndrome de WPW
suponen el primer sntoma del sndrome. Por esto, la indi-
en el momento agudo? cacin de ablacin en pacientes asintomticos es controver-
tida.
En casos con inestabilidad hemodinmica, debe realizarse
Se han identificado varios factores de riesgo en pacientes
una cardioversin elctrica inmediata, adems de efectuar
con sndrome de WPW, entre ellos: a) un intervalo R-R me-
reanimacin cardiopulmonar avanzada, con aislamiento de la
nor a 250 ms durante la fibrilacin auricular preexcitada es-
va area.
pontnea o inducida; b) historia de taquicardias; c) vas acce-
En pacientes con mejor tolerancia hemodinmica, podra
sorias mltiples y d) anomala de Ebstein. Tambin se ha
plantearse el uso de frmacos de clase I, clsicamente procai-
descrito una mayor incidencia de muerte sbita en casos de
namida, que bloquea la va accesoria y reduce con ello la fre-
cuencia ventricular. Lo que no debe utilizarse en este caso sndrome de WPW familiar.
son frmacos habitualmente usados para el control de fre- Aunque los test no invasivos no tienen un gran papel ac-
cuencia de fibrilacin auricular. Entre ellos: digoxina, vera- tualmente, se han descrito como factores de bajo riesgo la
pamilo, diltiazem, adenosina y amiodarona1. preexcitacin intermitente6 y la prdida de esta con infusin
Tras realizar una cardioversin elctrica inmediata que de procainamida.
resulta exitosa se realiza un electrocardiograma (fig. 2). La paciente de este caso clnico concreto no refera aos
atrs, cuando fue estudiada, episodios de palpitaciones. Tras
la parada cardiorrespiratoria, tampoco. No contaba con an-
Cul es el diagnstico de este tecedentes familiares ni con anomalas estructurales en el
electrocardiograma? ecocardiograma. No se document preexcitacin intermi-
tente y, por ello, quizs, se le aconsej acertadamente, viendo
la evolucin del caso, ablacin de la va accesoria.
Ritmo sinusal a 60 lpm. PR < 120 ms con onda delta negati-
Tras la ablacin exitosa, la paciente fue dada de alta.
va en cara inferior y negativa en V1. Va posteroseptal dere-
cha2.
Se decide el traslado de la paciente al hospital de referen-
cia con el protocolo de hipotermia ya iniciado. Tras 24 horas
Cul es el tratamiento correcto
de normotermia, se realiza ventana de sedacin, comproban- al alta?
do la situacin neurolgica excelente de la paciente.
En los das siguientes, segn las recomendaciones actua- Se trata de una mujer de 48 aos, con HTA como nico an-
les3, se realiza una ablacin de la va accesoria con xito. No tecedente mdico importante, en tratamiento con enalapril,
se realiza ablacin de la fibrilacin auricular, puesto que la con un solo episodio de fibrilacin auricular.
mayor parte de las veces el precedente de la fibrilacin auri- CHA2DS-Vasc, por tanto de 2, siendo mujer. Segn las
cular es una taquicardia ortodrmica previa. En el caso de guas actuales, con indicacin de anticoagulacin IIaB7. El
nuestra paciente, la va era de conduccin bidireccional, y la hecho de que sea un primer episodio, y ante la escasa eviden-
paciente presentaba un ecocardiograma normal, sin valvulo- cia sobre la implicacin de la carga de fibrilacin auricular en
patas ni dilatacin auricular. el riesgo trombtico, no debe ser un factor decisivo en cuan-
to a la indicacin de anticoagulacin.
Debera haberse realizado la

ablacin aos atrs cuando fue Responsabilidades ticas
diagnosticada?
Segn las guas clnicas actuales, la recomendacin de abla-
cin en pacientes con un sndrome de Wolf-Parkinson-Whi-
te (WPW) es IB en pacientes que ya han sufrido una parada
cardiorrespiratoria por una fibrilacin auricular preexcitada.
Medicine. 2017;12(39):2344e1-e3 e2

Fig. 2. Electrocardiograma tras cardiovesin elctrica con preexcitacin manifiesta.

1. rr Almendral J, Castellanos E, Ortiz M. Taquicardias paroxsticas
supraventriculares y sndromes de preexcitacin. Rev Esp Cardiol.
Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos 2012;65(5):456-69.
de pacientes.
2. Haghjoo M, Mahmoodi E, Farjam Fazelifar A, Alizadeh A, Hashemi MJ,
Emkanjoo Z, et al. Electrocardiographic and electrophysiologic predic-
tors of successful ablation site in patients with manifest posteroseptal
accessory pathway. Pacing Clin Electrophysiol. 2008;31(1):103-11.
3. rr Priori SG, Blomstrm-Lundqvist C, Mazzanti A, Blom N, Bor-
ggrefe M, Camm J, et al. 2015 ESC Guidelines for the management
of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses. sudden cardiac death: The Task Force for the Management of Pa-
tients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden
Cardiac Death of the European Society of Cardiology (ESC). En-
dorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Car-
Bibliografa
4.
diology (AEPC). Eur Heart J. 2015;36(41):2793-867.
Blomstrm-Lundqvist C, Scheinman MM. Guidelines for the manage-
ment of patients with supraventricular arrhythmias. Circulation. 2003;
r rr
Importante Muy importante 108:1871-909.

5. Munger TM, Packer DL, Hammill SC, Feldman BJ, Bailey KR, Ballard
Metaanlisis Artculo de revisin DJ, et al. A population study of the natural history of Wolff-Parkinson-
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Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica tion. 1993;87:866-73.
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6. Klein GJ, Gulamhusein SS. Intermittent preexcitation in the Wolff-Par-
kinson-White syndrome. Am J Cardiol. 1983;52(3):202-6.

7. rr Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B,
et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation
developed in collaboration with EACTS. Europace. 2016;18(11):
1609-16.
e3 Medicine. 2017;12(39):2344e1-e3

N39. Arritmias (II)

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ACTUALIZACIN

Fibrilacin auricular y flter auricular

Palabras Clave: Resumen

Medicine. 2017;12(39):2299-308 2299

Biblioteca Mdica Virtual

Concepto zonas de conduccin lenta que posibilitan el bloqueo unidirec-

Etiopatogenia Historia natural

2300 Medicine. 2017;12(39):2299-308

Biblioteca Mdica Virtual

Fibrilacin auricular paroxstica Cribado en dispositivos

Fibrilacin auricular permanente Cribado sistemtico en mayores de 75 aos

Mediante palpacin del pulso o tira de ritmo en pacientes

Cribado en pacientes con accidente isqumico

Mediante monitorizacin continua (72 horas al menos, IB y

Medicine. 2017;12(39):2299-308 2301

Biblioteca Mdica Virtual

Atpico. Patrn distinto a los previos,

Patrn de taquicardia auricular fo-

ble fibrilacin ventricular y muerte sbita) ante un ritmo Anlisis de sangre

Pruebas complementarias Monitorizacin electrocardiogrfica

Electrocardiograma Ecocardiograma transesofgico

2302 Medicine. 2017;12(39):2299-308

Biblioteca Mdica Virtual

Factores pronsticos En este punto es importante recalcar el clsico trmino

Medicine. 2017;12(39):2299-308 2303

Biblioteca Mdica Virtual

Estabilidad hemodinmica o presencia TABLA 2

Congestive heart failure

en los pacientes en los que est indicada. Diabetes mellitus

Prediccin de riesgo de embolismo y sangrado

2304 Medicine. 2017;12(39):2299-308

Biblioteca Mdica Virtual

Manejo agudo del control de

Dabigatrn Rivaroxabn Apixabn Edoxabn

Medicine. 2017;12(39):2299-308 2305

Biblioteca Mdica Virtual

Calcioantagonistas. Deben ser evita-

Digitlicos. No existen ensayos clni-

Amiodarona. Como ltima opcin,

2306 Medicine. 2017;12(39):2299-308

Biblioteca Mdica Virtual

de una CVE. Adems, si se planea, puede realizarse tambin Bibliografa

Comentario sobre el manejo del flter

mucho ms eficaz que la ablacin de venas pulmonares, por

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Medicine. 2017;12(39):2299-308 2307

Biblioteca Mdica Virtual

patients with atrial fibrillation 2.3-year follow-up of the PROTECT AF

27. Nikolaidou T, Channer KS. Chronic atrial fibrillation: a systematic re-

2308 Medicine. 2017;12(39):2299-308

Biblioteca Mdica Virtual

Taquicardia sinusal y taquicardia sinusal

Palabras Clave: Resumen

Medicine. 2017;12(39):2309-13 2309

Biblioteca Mdica Virtual

Taquicardia sinusal de flter u ondas de taquicardia auricular a alta frecuencia,

El ritmo sinusal normal es el ritmo habitualmente presente

2310 Medicine. 2017;12(39):2309-13

Biblioteca Mdica Virtual

Manifestaciones clnicas con STOP no presentan hipotensin ortosttica significativa

Frmacos, sustancias, intervenciones Condiciones mdicas Estudio electrofisiolgico

Medicine. 2017;12(39):2309-13 2311

Biblioteca Mdica Virtual