Hematología

M a n u a l CTO
de Medicina y Ciruga
1.3 e d i c i n
Hematologa
ENARM
Mxico
Grupo C T O
CTO Editorial
u a l CTO
M adenMedicina y Ciruga
1.3 e d i c i n
Hematologa
A u t o r e s
Gonzalo Obeso Fernndez

Fernando Carretero Lpez
Ana Mara Prez Corral
ENARM
Mxico
I L Grupo C T O
' H e r o Editorial
www.librosmedicos.com.mx
M a n u a l CTO
de Medicina y Ciruga
1.3 e d i c i n
Hematologa
ENARM
Mxico
H f e ^ Grupo C T O
CTO Editorial
:7
0 1 . Introduccin: fisiologa 6.3. A n e m i a perniciosa 19

6.4. A n e m i a por deficiencia de folato 20
del eritrocito. Anemia: 6.5. Estudio de un paciente con anemia macroctica 20
concepto y evaluacin 1
1.1. Fisiologa del eritrocito 1
1.2. Concepto de anemia 2 0 7 . Anemias hemolticas 23
7.1. Generalidades 23
7.2. Anemias hemolticas congnitas 24
02. Aplasia de mdula sea 5 7.3. Anemias hemolticas adquiridas 28
7.4. Hemoglobinuria paroxstica nocturna
2.1. Concepto 5 o enfermedad de Marchiafava-MIcheli 30
2.2. Etiologa 5
2.3. Patogenia 6
2.4. Clnica 6
2.5. Criterios de gravedad de la aplasia 6 08. Sndromes mielodisplsicos 33
2.6. Tratamiento 7
8.1. Definicin 33
8.2. Epidemiologa 33
8.3. Etiologa 33
03. Anemia mieloptsica 9 8.4. Clnica 34
8.5. Diagnstico 34
3.1. Concepto y diagnstico 9 8.6. Clasificacin de los sndromes mielodisplsicos 34
3.2. Etiologa 9 8.7. Pronstico 35
8.8. Tratamiento 36
04. Anemia ferropnica 11

0 9 . Eritrocitosis 37
4.1. Metabolismo del hierro 11
4.2. Etiopatogenia 12 9.1. Concepto 37
4.3. Clnica 12 9.2. Clasificacin 37
4.4. Diagnstico 12 9.3. Diagnstico 38
4.5. Tratamiento 13 9.4. Tratamiento 38
05. Anemia de enfermedad crnica 10. Sndromes mieloproliferativos

o por mala utilizacin del hierro 15 crnicos 41
5.1. Patogenia 15 10.1. Concepto 41
5.2. Diagnstico 15 10.2. Clasificacin 41
5.3. Tratamiento 16 10.3. Alteraciones genticas recurrentes 42
10.4. Policitemia vera 42
10.5. Mieiofibrosis primaria con metaplasia mieloide
o mieiofibrosis agnognica 44
06. Anemias megaioblsticas 17 10.6. Trombocitosis o trombocitemia esencial 45
10.7. Leucemia mieloide crnica (BCR/ABLl-positiva) 45
6.1. Concepto y caracteres generales 17
6.2. Anemia por deficiencia de vitamina B,^ 18
VI www.librosmedicos.com.mx
1 1 . Leucemia linftica crnica 49 15. Mieloma mltiple y otras
neoplasias de las clulas
11.1. Concepto 49
11.2. Epidemiologa 49 plasmticas 73
11.3. Clnica 49
11.4. Diagnstico 50 15.1. Mieloma mltiple 73
11.5. Estadificacin de la leucemia linftica crnica 50 15.2. G a m m a p a t a monoclonal de significado incierto

11.6. Tratamiento 51 (MCU5/CMSI) 76
11.7. Tricoleucemia, leucemia de clulas peludas 15.3. Otros trastornos de las clulas plasmticas 77
o reticuloendoteliosis leucmica 51
16. Hemostasia. Generalidades 79

12. Leucemias agudas 53
16.1. Fisiologa de la hemostasia 79
12.1. Etiologa 53
12.2. Incidencia 54
12.3. Clasificacin de las leucemias agudas 54
17. Alteraciones plaquetarias 83
12.4. Caractersticas citolgicas e histoqumicas 56
12.5. Alteraciones citogenticas en leucemias agudas 56
17.1. Trombopenia o trombocitopenia 83
12.6. Clnica 57
17.2. Trombocitopatas 85
12.7. Pronstico y tratamiento 57
17.3. Otras enfermedades de la hemostasia primaria 85
13. Linfoma de Hodgkin 61 18. Alteraciones de la coagulacin

13.1. Anatoma patolgica/clasificacin 61 sangunea 89
13.2. Diseminacin del linfoma de Hodgkin 63
13.3. Estadificacin 63 18.1. Hemofilia A 89
13.4. Clnica 63 18.2. Deficiencias d e otros factores de la coagulacin 90
13.5. Pruebas de laboratorio/tcnicas de imagen 64 18.3. Trastornos congnitos protrombticos 90
13.6. Tratamiento 64 18.4. Sndromes de coagulacin
13.7. Pronstico 65 intravascular diseminada 90
14. Linfoma no Hodgkin 67 19. Terapia anticoagulante 93
14.1. Etiologa 67 19.1. Heparina 93

14.2. Alteraciones citogenticas 68 19.2. Anticoagulantes orales 94
14.3. Clasificacin 68 19.3. Tratamiento antiagregante plaquetario 95
14.4. Clnica 70
14.5. Tratamiento 71
14.6. Linfoma de Burkitt 71
14.7. Leucemia/linfoma de c l u l a T d e l adulto 71
7
20. Trasplante de progenitores 2 1 . Transfusin sangunea 101

hemopoyticos (TPH) 97 21.1. Grupos sanguneos 101
21.2. Transfusiones sanguneas 102
20.1. Tipos de trasplantes 97
21.3. Complicaciones transfuslonales 102
20.2. Seleccin de pacientes 97
20.3. Seleccin de donantes 98
20.4. Preparacin del paciente 98
20.5. Complicaciones 98 Bibliografa 111
20.6. Fuentes de progenitores hemopoyticos 100
20.7. Uso clnico de factores
de crecimiento hemopoyticos 100
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01
Hematologa
INTRODUCCIN: FISIOLOGA DEL ERITROCITO.

ANEMIA: CONCEPTO Y EVALUACIN
Orientacin
ENARM pj~{ La causa ms frecuente de anemia microctica es la ferropenia.
[YJ La causa ms frecuente de anemia normoctica es la anemia de la enfermedad crnica.

Lo ms importante de este
tema son los aspectos
esenciales y el estudio de [Y] Anemia macroctica no es sinnimo de anemia megaloblstica.
la extensin de la sangre
perifrica, que se debe [Y] La causa ms frecuente de macrocitosis es el alcohol.
dominar.
[Y] La causa ms frecuente de anemia megaloblstica es el dficit de cido flico.
1.1. Fisiologa del eritrocito
Eritropoyesis
Los eritrocitos, al igual que el resto de las clulas de la sangre, proceden de una clula inditerenciada (clula
madre o primitiva pluripotencial). El progenitor eritroide ms primitivo que se ha cultivado es el denominado
unidad formadora de colonias tempranas eritroides ( U F C T e ) . Tras ella se produce otra ms madura, la unidad
formadora de colonias eritroides (UFCe). Ambas son sensibles a la eritropoyetina y a otros factores de crecimien-
to. Luego se diferencian en proeritroblastos, normoblastos, reticulocitos (tras eliminar el ncleo) y eritrocitos.
Este proceso ocurre en el adulto en la mdula sea. En el feto se produce en el hgado, el bazo y la mdula sea
a partir del cuarto mes.
Incorporacin de la hemoglobina
Para cumplir su funcin transportadora de oxgeno, los eritrocitos necesitan incorporar hemoglobina a su cito-
plasma. Para ello van acumulando cadenas de globina progresivamente desde el estado de proeritroblasto.
Adems necesitan sintetizar el grupo hemo, donde est incorporado el hierro (cada hemoglobina tiene cuatro
grupos hemo y cuatro cadenas de globina). En los hemates normales del adulto la hemoglobina A (a2-p2)
constituye el 9 7 % , casi un 3 % de hemoglobina A , (a2-62) y menos de un 1 % de hemoglobina fetal o F (a2-y2).
Metabolismo del eritrocito
El hemate obtiene el A T P para hacer funcionar la NaVK^ A T P a s a y mantenimiento/reparacin de su mem-

brana mediante la gluclisis o va de Embden-Meyerhof, no por el c i c l o de Krebs, ya que carece de mito-
condrias. Adems, por este c i c l o , se genera N A D P H , que evita la o x i d a c i n del hierro ferroso (Fe-') de la
hemoglobina (el hierro frrico de la hemoglobina o metahemoglobina impide el transporte adecuado de
oxgeno). A d e m s , se produce 2-3 D P C , que es una sustancia que disminuye la afinidad de la hemoglo-
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WEBftHlipgCTiriHirHBEWiHIEBl o introduccin: fisiologa d e l e r i t r o c i t o . A n e m i a : c o n c e p t o y evaluacin
bina por el oxgeno, con lo que el hemate cede adecuadamente el Volumen corpuscular medio
oxgeno a los tejidos. Mediante el c i c l o denominado de las hexosas-
monofosfato se consigue un mnimo de energa para el metabolis-
del hemate (VCM)
mo del hemate, pero su utilidad fundamental es la generacin de
N A D P H , cuya finalidad es reducir el glutatin, que a su vez evita la
oxidacin de los grupos sulfhidrilos de la hemoglobina (la oxidacin Segn el tamao del hemate, las anemias se dividen en microcti-
de los grupos sulfhidrilos produce tambin metahemoglobina, que cas (< 80 fL), normocticas (=80-100 fL) o macrocticas (> 100 fL)
precipita en el interior del hemate ocasionando ios denominados (Tabla 1):
cuerpos de Heinz, que ocasiona hemlisis intravascular y extravas- Anemias microcticas. Se suelen acompaar de hipocroma, ya que
cular por lesin de la membrana del hemate). el tamao de! hemate se encuentra reducido en aquellos casos en
los que disminuye la cantidad de hemoglobina (croma). Ya que la
La glucosa es prcticamente el nico combustible usado por el hema- hemoglobina est constituida por una mezcla de hierro, cadenas de
te. Esta se utiliza para: globina y pigmento hemo, las enfermedades en las que se produce
Va glucoltica o de Embden-Meyerhof. Se metaboliza la glucosa has- alteracin de alguno de estos componentes, en general, presentan
ta lactato, producindose dos moles de A T P por cada mol de glucosa. un tamao pequeo.
Se metabolizan en esta va alrededor de un 80-90% de glucosa. La causa ms frecuente de microcitosis es la ferropenia, pero la
- Va de la hexosa-monofosfato. Por la que se mantiene el glutatin a n e m i a de enfermedad c r n i c a , a pesar de que habitualmente es
reducido para proteger los grupos sulfhidrilos de la hemoglobina y n o r m o c t i c a , puede ser m i c r o c t i c a , al igual que las talasemias,
la membrana celular de la oxidacin. El 1 0 % de la glucosa se meta- las anemias sideroblsticas hereditarias y la intoxicacin por
boliza en esta va. plomo.
Anemias normocticas. La causa ms frecuente es la denominada
anemia de enfermedad crnica o por mala utilizacin del hierro
Eritrocateresis (esta anemia ocasionalmente puede ser microctica).
Anemias macrocticas. La mayora de las anemias macrocticas
son megaioblsticas. No se debe confundir el concepto de ma-
Los hemates tienen una vida media aproximada de 1 20 das. Es posi- crocitosis, tamao grande del hemate, con el de megalobasto-
ble que su muerte fisiolgica se deba a una alteracin de la membra- sis, tamao grande de precursores hematolgicos en la mdula
na, en concreto su flexibilidad, que les impide atravesar los estrechos sea.
canales de la microcirculacin del bazo. ste, adems de eliminar
ios eritrocitos defectuosos, tiene otras funciones, entre las que cabe Por supuesto, todas las anemias megaioblsticas son macrocticas, pero
destacar el secuestro de parte de los hemates normales y de las pla- no todas las anemias macrocticas son de causa megaloblstica.
quetas, la posibilidad de una hematopoyesis extramedular, la elimi-
nacin de microorganismos y la regulacin de la c i r c u l a c i n portal. Esferocttosis hereditaria
(CHCM normal)
Disminucin
superficie Anemia ferropnica
Catabolismo de la hemoglobina de m e m b r a n a
i Anemia de trastorno crnico
MICROCTICAS
(ocasional)
V C M < 80 fL
Alteracin del grupo hemo
Tras la eliminacin del hemate, la hemoglobina que estos contie- Disminucin (sideroblsticas)
nen es fagocitada rpidamente por los macrfagos (principalmente contenido
del h e m a t e Alteraciones en la globina
del hgado, bazo y mdula sea) que la c a t a b o l i z a n . Los a m i n o - 1 (talasemias)
cidos son liberados por digestin proteoltica, el grupo hemo es
NORMOCTICAS Anemia de trastorno crnico
catabolizado por un sistema oxidante m i c r o s m i c o y e! anillo de
VCM = 80-100 fL Anemia hemoltica sin reticulocitos
porfirina se convierte en pigmentos biliares que son excretados casi
en su totalidad por el hgado. El hierro es incorporado a la ferritina Disminucin Sangrado activo
{protena de depsito que se encuentra principalmente en el hgado contenido Anemia hemoltica

del h e m a t e con reticulocitos
y en la mdula sea), y desde all puede ser transportado a la mdu-
la por ia transferrina, segn las necesidades del organismo. MACROCITICAS
Disminucin d e 8,^
V C M > lOOfL Anemia megaloblstica
y cido ftico
Aplasia, SMD
Otras
1
1.2. Concepto de anemia i
Tabla 1. Anemias en funcin del VCM del hemate
Hipotiroidismo, hepatopata
Se define la anemia por la disminucin de la masa eritrocitaria. En la prc- Las anemias secundarias a tratamiento quimioterpico, la aplasia de
tica clnica, se habla de anemia cuando se produce una disminucin del mdula sea, el hipotiroidismo, la hepatopata crnica, los sndromes
volumen de hemates medido en el hemograma mediante el nmero de mielodisplsicos y las anemias sideroblsticas adquiridas pueden tener
hemates, el hematocrito, y mejor an, la concentracin de hemoglobina. un tamao grande del hemate.
En el paciente anmico se produce un aumento del 2-3 D P C eritrocl- Tambin la hemlisis o el sangrado agudo debido a la respuesta reti-
tario. Esta situacin, al igual que la acidosis sangunea o el aumento culocitaria pueden simular un falso aumento del V C M , puesto que los
de temperatura, disminuye la afinidad de la hemoglobina por el O , reticulocitos son clulas de mayor tamao que el hemate y la mquina
(desplazamiento de la curva de saturacin a la derecha). que los contabiliza no lo discrimina.
2
Hematologa
Reticulocitos { T a b l a 2) En este sentido, una excepcin sera la invasin de la mdula sea

por metstasis {anemia mieloptsica), en cuyo caso los reticulocitos
pueden estar incrementados a pesar de presentar la mdula sea una
Hemlisis
enfermedad.
Anemias
regenerativas
Sangrado agudo
Estudio de la extensin
Aplasia medular
NO ELEVADOS
Anemias
de la sangre perifrica
(DISMINUIDOS Dficit de Fe
hiporregeneratlvas
O NORMALES)
Dficit de B o cido folleo
Se trata del estudio de la morfologa de las clulas sanguneas, no sola
Tabla 2. Anemias en funcin de los reticulocitos R.N. (1-2% o 40-90 x 10Vmm^)
mente de la serie roja, sino del resto de las otras series.
Los reticulocitos son hemates jvenes. Su presencia en la sangre perifrica Ejemplo de hallazgos en la extensin de sangre perifrica y su correla-
traduce la funcin de la mdula sea. El porcentaje de reticulocitos en recin con algunas enfermedades (Figuras 1 y 2):
ferencia al total de hemates en sangre perifrica es del 1 % al 2/). Una me- Rouleaux-disproteinemias como, por ejemplo, el mieloma mltiple
dida ms exacta de la produccin de clulas rojas por la mdula sea se Hemates en espuela-insuficiencia renal.
obtiene mediante el ndice reticulocitario corregido (IC = % reticulocitos Dacriocitos o hemates en igrima-mieloptisis (Figura 3).
X (Hematocrito paciente/Hematocrito normal)/2, cuyo valor es igual a 1 . Poiquilocitos (son variaciones en la forma del hematfej-mielo
Las anemias que presentan e l e v a c i n en el nmero de reticulo- displasia.
citos reciben el nombre de anemias regenerativas, y el prototipo Dianocitos-ictericia obstructiva y hemoglobinopatas (Figura 4).
de dichas anemias es la hemlisis o el sangrado agudo. Punteado basfilo prominente-intoxicacin por plomo o anemia
Las anemias que no elevan el nmero de reticulocitos en la sangre o sideroblsticas, talasemias.
lo presentan descendido reciben el nombre de anemias hiporrege- Policromatfilos-hemlisis.
nerativas, y el prototipo es la aplasia medular. Esferocitos-esferocitosis hereditaria o inmunohemlisis.
Cuerpos de H e i n z (se producen por desnaturalizacin de la he
En general, un nmero no elevado de reticulocitos suele traducirse en mo-globina)-hemlisis por oxidantes en deficiencia de glucosa-
una enfermedad de la propia mdula sea o bien un trastorno carencial, 6-fosfato deshidrogenasa o hemoglobinopatas y esplenectomi-
que impide que la mdula sea sea capaz de formar clulas sanguneas. zados.
Hemates normales Dacriocitos Falciformes Acantee tos (espinocitos)
Esquistocitos Esferocitos, eliptocitos Estomatocitos, anisocitos Pilas de monedas (rouleaux)
Equinocitos (en fresa) Danocitos Punteado basfilo Cuerpos de Heinz Cuerpos de Howeii-Jolly
Figura 1. Diferentes tipos de clulas sanguneas
Manual CTO d e M e d i c i n a y Ciruga 01 - I n t r o d u c c i n : fisiologa d e l e r i t r o c i t o . A n e m i a : c o n c e p t o y e v a l u a c i n
Esquistocitos o hemates fragmentados-hemlisis traumtica (Fi-

gura 5).
Cuerpos de HoweIl-Jolly-hipoesplenismo. O - II
. G qi
Hemograma
y reticulocitos absolutos
Figura 3. Dacriocitos o hemates en lgrima e n cuadro de mieloptists
Reticulocitos absolutos Reticulocitos absolutos

> 75.000
VCM/CHCM LDH/Bilirrubina
Sangrado activo
Hiporregenerativa Hipomadurativa Hemorragia Hemlisis

Normoctica/ Mtcroctica/Macroctica
Normocrmica ,
Figura 4 . Dianocitos
Infiltracin Dficit de hierro Dficit Intravascular i

medular Talasemia de cido flico Defecto |
' Aplasia Anemia Dficit de B,j metablico
medular sideroblstica Mielotoxlcidad Defecto
Anemia (frmacos, RDT) de membrana
inflamatoria
crnica
Hemoglobinopatas
Autoinmunidad
% o
Anemia
asociada
a I.R.C.
Figura 2. Clasificacin de las anemias en fundn de sus carartensticas fislotgicas

9 o
Figura 5. Esquistocitos o hemates fragmentados
4
02 '
Hematologa
APLASIA DE MDULA SEA
I mmm
L caus ms frecuente de aplasia medular es idoptca.
La clnica es la derivada de las citopenias: sndrome anmico, infecciones y hemorragias.

Hay que reconocer la aplasia
en forma de caso cimico.
En la aplasia medular, no hay esplenomegalia.
a El diagnstico se obtiene mediante el estudio de la mdula osea, que ser hipocelular.
2.1 Concepto
La aplasia es una enfermedad de la mdula sea que se caracteriza por la presencia de una disminucin del
tejido hematopoytico, en ausencia de tumor, fibrosis u otros procesos como granulomas en la mdula sea, y
que se acompaa de disminucin de clulas sanguneas en la sangre perifrica (una, dos o las tres series). Desde
el punto de vista prctico, hay que sospechar aplasia de mdula sea ante un paciente con pancitopenia y dis-
minucin del nmero de reticulocitos en sangre perifrica.
La presencia de esplenomegalia casi siempre descarta el diagnstico de aplasia, y debera orientar hacia otras
patologas como la hepatopata grave, tricoleucemia, mieiofibrosis con metaplasia mieloide, policitemia vera
en fase gastada, kala-azar, enfermedad de Gaucher, sndrome de Banti. El diagnstico se confirma observando
hipocelularidad en la mdula sea.
2.2. Etiologa
Aplaslas congnitas
A n e m i a de F a n c o n i
Suele ser una enfermedad que se manifiesta en la infancia entre los 5 y 1 0 aos. Se caracteriza por la presencia
de anomalas cromosmicas en los linfocitos de sangre perifrica o las clulas de mdula sea. Se trata de un
trastorno hereditario con carcter autosmico recesivo. Adems de la anemia, los nios con aplasia de Fanconi
presentan varias malformaciones, fundamentalmente cutneas (manchas caf con leche) y seas (hipoplasia del
pulgar y malformacin del radio). Malformaciones menos frecuentes seran las renales, oculares, microcefalia,
sordera o retraso mental.
Disqueratosis congnita
Es una enfermedad mucho ms infrecuente que la anemia de Fanconi y que tiene una transmisin ligada al
cromosoma X. Tambin presenta alteraciones cutneas asociadas.
AklilIkmtlitJAtJiiMimnaWBffil 0 2 - A p l a s a de mdula o s e a
Aplasas selectivas congnitas

^pRECUERDA
El timoma tambin se ha relacionado con la miastenia gravis.
Se denomina aplasia selectiva a la lesin de la mdula sea que afecta
a una sola serie hematopoytica.
La aplasia selectiva o aplasia pura de clulas rojas, denominada
tambin eritroblastopenia, es el sndrome de Diamond-Blackfan.
Las eritroblastopenias se caracterizan por la casi ausencia de reticu- 2.3, Patogenia
locitos en la sangre perifrica.
Las agranulocitosis congnitas o aplasias puras de serie blanca:
- Sndrome de Schwachman, que se acompaa de insuficiencia Existen tres hiptesis para explicar la lesin medular en la aplasia:
exocrina del pncreas. Defecto intrnseco de las clulas germinales de la mdula sea.
- Sndrome de Kostmann. Defecto del denominado microamhiente de la mdula sea (tejido
vascular y conjuntivo de soporte).
La aplasia pura de los megacariocitos recibe el nombre de trombo- Anomalas en la regulacin inmunolgica (humoral y/o celular) de
citopenia amegacarioctica. la hematopoyesis.
La mayora de los casos adquiridos son secundarios a un proceso inmu-

Aplasias adquiridas nitario por expansin oligoclona! de clulas T citotxicas que secretan
IF-y y FNT- a y causan muerte de clulas hematopoyticas por apoptosis.
Son las ms frecuentes, dentro de ellas se puede distinguir:

Primarias: la mayora (hasta el 7 0 % de los casos) son de causa des-
^ conocida o idiopticas. 2.4. Clnica
I Secundarias (Tabla 3).
- Frmacos: cloranfenicol, sulfamidas, sales de oro, tiacidas, anti-
diabticos orales, hidantonas, pirazolonas, quinldna, antitiroi- Los pacientes con aplasia presentan manifestaciones clnicas derivadas
deos, quimioterpicos como los agentes alquilantes: ciclofosfa- de la disminucin de las clulas sanguneas de las tres series hematopo-
mida, cloramhucilo, melfaln, husulfn, etc. yticas. As pues, clnicamente presentan sndrome anmico, infeccio-
- Txicos: benceno, tolueno, tetracloruro de carbono, D D T , in- nes de repeticin como consecuencia de la neutropenia y fenmenos
secticidas, pegamentos. hemorrgicos por la trombopenia.
- Radiaciones ionizantes.
- Virus: aplasias durante la infeccin vrica o despus se han ob- Si bien desde el punto de vista prctico conviene pensar en aplasia cuando
jetivado en las infecciones por V H C , V H B , C M V , V E B , herpes un paciente presenta pancitopenia, la pancitopenia puede ocurrir en en-
virus (VHH-6), togavirus, rubola, VIF1 y parvovirus B-19 (que fermedades distintas de la aplasia, tales como la anemia megaloblstica,
ocasiona crisis aplsicas en pacientes con procesos bemolticos hemoglobinuria paroxstica nocturna, sndromes mielodisplsicos o inclu-
crnicos). so leucemias agudas. Por eso, en el diagnstico diferencial de todas las
- Enfermedades autoinmunitarias. pancitopenias es fundamental el estudio de mdula sea.
- Gestacin.
- Timoma: el 3 0 % de los casos de eritroblastopenia selectiva ad-
quirida se asocian a la presencia de un timoma (pero slo el 5 %
de los timomas presentan eritroblastopenia asociada). La mayo- 2.5. Criterios de gravedad
ra de los casos son mujeres de edad media, en la variante del
tumor denominado fusocelular. No siempre se produce la cura- de la aplasia
cin de la eritroblastopenia tras la extirpacin del timoma.
- Hemoglobinuria paroxstica nocturna.
Anemia aplsca moderada:
AGENTE ETIOLGtCO
Hipocelularidad de la mdula sea inferior al 3 0 % .
Ausencia de pancitopenia grave.
Cloranfenicol, sulfamidas, sales de oro, tiacidas,
Disminucin de al menos dos de las tres series por debajo de lo
, antidiabticos orales, hidantonas, pirazolonas.
Frmacos | quinidina, antitiroldeos, quimioterpicos como normal.
los agentes alquilantes: ciclofosfamida,
i clorambucllo, melfaln, h u s u l f n . . . Anemia aplsica grave:
I _ _ _ . _ _ _
. Benceno, tolueno, tetracloruro de carbono, DDT,

Hipocelularidad de mdula sea inferior al 2 5 % de la celularidad
Toxtcos . .,
insecticidas, pegamentos total hematopoytica normal.
Adems existen dos de los siguientes parmetros:
Radiaciones ionizantes
- Disminucin de neutrfilos por debajo de 500/mm5
y.^^^ I VHC, VHB, CMV, VEB, herpes virus (VHH-6), - Trombopenia inferior a 20.000/mm'.
[ togavirus, rubola, VIH y parvovirus 8-19
- Disminucin de reticulocitos por debajo del 1 % (corregidos por
Enfermedades el hematocrito).
autoinmunitarias
Gestacin Anemia aplsica muy grave:

Si se cumplen los criterios para anemia aplsica grave, y
Tabla 3. Etiologas ms frecuentes de las aplaslas adquiridas secundarias
Disminucin de neutrfilos por debajo de 200/mm5
6
Hematologa
La alternativa al trasplante es la administracin de globulina antilinfoci-

2,6. Tratamiento taria o antitimoctica, con ciclosporina como tratamiento inmunosupre-
sor asociados a esteroides y factor de crecimiento grnulo-monocitario,
El tratamiento de e l e c c i n de la aplasia grave es el trasplante alo- que consigue curacin entre el 6 0 % y 8 0 % de los pacientes.
gnico de progenitores hematopoyticos de donante f a m i l i a r , q u e
consigue c u r a c i o n e s en el 8 0 % de los c a s o s . El p r o b l e m a suele ser Otros tratamientos son:
que una proporcin importante de pacientes c o n aplasia presen- Esteroides en dosis altas en eritroblastopenia congnita.
tan edades a v a n z a d a s , en las que ya no se r e a l i z a trasplante de Citostticos como la ciclofosfamida.
mdula (en general, por e n c i m a de los 50 aos). En los pacientes Andrgenos en el caso de aplasias leves (como efectos secundarios,
en los que se plantea la posibilidad de trasplante de m d u l a sea ictericia colestsica y hepatocarcinoma).
es importante m i n i m i z a r el nmero de transfusiones para evitar la Como tratamiento sustitutivo en todos los casos, transfusiones.
sensibilizacin del paciente y la generacin de anticuerpos irre- - El tratamiento del parvovirus B-19 suele ser gammagiohulina intra-
gulares frente a antgenos eritrocitarios y anticuerpos a n t i - H L A venosa.
plaquetarios. Factores de crecimiento hematopoytico.
Casos clnicos representativos

Paciente de 28 aos, sin antecedentes de haber recibido quimioterapia ni 3) Prueba: test de Ham-diagnstico: aplasia medular.
radioterapia previamente, con leucopenia de 1.300/ml, trombopenia de 4} Prueba: estudio citognlco-diagnstico: linfoma con invasin de mdula
25.000/ml y anemia de 7 g/dl de Hb, sin blastos en sangre perifrica y con as- sea.
pirado de mdula sea muy hipocelular. Seale qu prueba de confirmacin
est indicada y cul es el diagnstico ms probable: RCl
1) Prueba: biopsia de mdula sea-diagnstico: aplasia medular.

2) Prueba: estudio citoqumico-diagnstico: leucemia aguda.
Case studv.
A 72-year-old man was admitted to the hospital because of increasing fa- 1) Allogenic bone marrow transplantation.
tigue and gingival bleeding. Physical evaluation was normal. Laboratory 2) Autologous bone marrow transplantation.
data: hematocrit 2 1 % , hemoglobin 7g/dL, mean corpuscular volume 100 3) Antithymocyte globulin plus cyclosporine.
fL, reticulocytes 0 , 2 % , white-cell count 1.500/mmMneutrophils 1 5 % , lym- 4) Glucocorticoids.
phocytes 8 0 % , monocytes 5%), platelet count 15.000/mm^. Bone marrow
biopsy demonstrated "empty" marrow in which hematopoetic precursor Correct answer: 3
cells were replaced by fat. No abnormal cells were seen. Which one of the
following procedures is the best treatment?
7
03
ANEMIA MIELOPTISICA
Aspectos esenciales
Orientacin
ENARM jY] La causa ms frecuente de mieloptiss son las metstasis de carcinomas en mdula sea.
|Y] La mieiofibrosis produce un sndrome mieloptsico, pero adems se acompaa de una importante esplenomegalia.
Basta recordar el concepto,
las causas ms frecuentes y las
man i (estaciones que produce jY] La clula tpica de la mieloptiss es el dacriocito o hemate en lgrima.
en el hemograma.
3 . 1 . Concepto y diagnstico
Se denomina mieloptiss a la ocupacin de la mdula sea por cualquier proceso patolgico que distorsiona la
arquitectura normal de dicha mdula. Este trastorno produce la salida hacia la sangre perifrica de clulas inma-
duras (normoblastos y reticulocitos entre las clulas rojas, cayados, mielocitos y metamielocitos entre las clulas
blancas y plaquetas gigantes). La presencia de estas clulas inmaduras en la sangre perifrica se conoce con el
nombre de reaccin eucoeritroblstica. La mieloptiss no es la nica causa de reaccin leucoeritroblstica, ya
que puede verse tambin en procesos como la hemorragia aguda, hipoxemia brusca y hemlisis crnica grave.
Lo que si es caracterstico de la mieloptiss es la asociacin de reaccin leucoeritroblstica y dacriocitos o clu-
las en lgrima. Tambin pueden verse poiquilocitos y clulas rojas con ocasional punteado basfilo.
I RECUERDA
La c o m b i n a c i n de reaccin leucoeritroblstica y presencia d e dacriocitos en sangre perifrica sugiere mieloptiss.
3.2. Etiologa
La causa habitual de la mieloptiss suele ser las micrometstasis de carcinoma en la mdula sea. Otras cau-
sas pueden ser la infiltracin neoplsica de la propia mdula por procesos malignos hematolgicos como los
linfomas o las leucemias, mieiofibrosis primaria o secundaria, procesos inflamatorios como las vasculitis o las
granulomatosis y anomalas metahlicas como enfermedades de almacenamiento y osteopetrosis.
9
04 '
ematologa
ANEMIA FERROPNICA
Orientacin
ENARM [T] La causa ms frecuente de ferropenia en el varn es el sangrado digestivo; en la mujer, las prdidas menstruales.
|Y~| La primera manifestacin analtica es el descenso de la ferritina.

De este tema hay que
centrarse especialmente en el
metabolismo del hierro y en [Y] El mejor parmetro bioqumico para detectar ferropenia es el descenso de la ferritina.
los aspectos diagnsticos de ia
ferropenia. |Y] La prueba ms fiable para diagnosticar ferropenia es el estudio directo de la mdula sea.
[Y] El hemograma caracterstico Incluye microcitosis e hipocromia.
[Y] Otras alteraciones: -i- ferritina, t concentracin de la transferrina, i sideremia, i saturacin de la transferrina.
Se entiende por anemia ferropnica aquella en la que existen pruebas evidentes de dficit de hierro. La fe-
rropenia es la causa ms frecuente de a n e m i a , sin embargo, no todos los pacientes con ferropenia llegan a
desarrollar a n e m i a , considerndose que hasta el 2 0 % de las mujeres y el 5 0 % de las embarazadas la pueden
presentar.
4 . 1 . Metabolismo del hierro (Figura6)
El contenido total del hierro del organismo es de unos 50 a 55 mg/kg de peso en el varn y 35 a 40 mg/kg en la
mujer. El hierro forma parte de la molcula de hemoglobina, miogiohina y otros compuestos.
La prdida diaria de hierro es de alrededor de 1 mg, como consecuencia de la descamacin de las clulas del
epitelio gastrointestinal, genitourinario y piel. En situaciones como la menstruacin, el embarazo y la lactancia,
la prdida de hierro se incrementa.
La ingesta diaria de hierro en el a l i m e n t o es de 1 0 a 3 0 m g , de los que se absorben aproximadamente 1 mg

en d u o d e n o , y e y u n o proximal y y e y u n o m e d i o . La absorcin de hierro se incrementa en forma hmica
y por la a c c i n del c i d o gstrico, c i d o a s c r b i c o y citrato, y d i s m i n u y e por los fitatos y cereales de la
dieta.
Una vez que es absorbido, el hierro es transportado en la sangre a travs de la transferrina en forma frrica (la
absorcin se realiza en forma ferrosa o reducida).
La capacidad ligadora del hierro de la transferrina es de aproximadamente el 3 3 % . Esto quiere decir que una
de cada tres molculas de transferrina transporta hierro en un momento determinado. Una mnima cantidad se
transporta en plasma por la accin de la ferritina, que presenta muy buena correlacin con los almacenes de
hierro del organismo.
A travs de la sangre, el hierro llega a los precursores eritroides, pasando posteriormente a las mitocondrlas para
unirse a la protoporfirina y formar el pigmento hemo. El hierro que no se utiliza para la hematopoyesis queda en
forma de depsito en los macrfagos en forma de ferritina y hemosiderina.
l U U . m . | ] i a , l , | i J . H i a ! m i l l i a i l 0 4 - A n . m l , ferropnica
4.4. Diagnstico
I Jepsitos (1.000 mg
I (Figura / y l a b l a 4)
Hemosiderina
La anemia ferropnica es una anemia caractersticamente microctica
Ingesta (10-30 mg/d)

(disminucin de V C M ) e hipocroma (disminucin de H C M , C H C M ) .
Entre las alteraciones de laboratorio se objetivan: disminucin de side-
remia, incremento de la concentracin de transferrina del suero (tam-
bin denominada capacidad ligadora de hierro) y disminucin de la
saturacin de transferrina, adems de una disminucin de la ferritina
srica y de la Hb A , .
El descenso de la ferritina srica es la primera alteracin analtica que

aparece y el mejor parmetro a la hora de detectar ferropenia, despus
de la biopsia de mdula sea, que en raras ocasiones es necesaria para
el diagnstico.
Puede haber descenso del nmero de leucocitos e incremento de pla-

quetas (la ferropenia es una causa habitual de trombocitosis).
Otros parmetros que tambin se alteran en la ferropenia son: proto-

porfirina libre del hemate, que se encuentra incrementada como con-
i^^p Mdula sea secuencia de un exceso relativo de protoporfirina al descender el hierro
(hemoglobina)
y, el I D H , que se encuentra incrementado (ndice de distribucin de
hemates, que es una medida de la anisocitosis o variacin del tamao
de los hemates). El I D H se encuentra incrementado en la ferropenia,
a diferencia de la talasemia, donde su valor es normal. Aunque no es
habitual la necesidad de realizar estudio de mdula sea en la ferrope-
nia, en caso de realizarse, se encontrara una disminucin o ausencia
Eliminacin (1 mg/d)
(piel, intestino...) de los depsitos de hierro.
Adems del diagnstico de ferropenia, es necesaria la realizacin del

diagnstico etiolgico, que, como ya se ha comentado, suele ser la
Figura 6. Metabolismo del hierro
prdida crnica de sangre en aparato genital femenino o tubo digestivo
(completar con panendoscopia oral y colonoscopia).
4.2. Etiopatogenia
Anemia microctica (VCM < 80 fL)
Disminucin de aporte de hierro: dieta inadecuada.

Disminucin de absorcin: aclorhidria, ciruga gstrica, enferme-
dad celaca.
Incremento de prdidas de hierro: gastrointestinal con sangrado
Baja Normal o elevada
crnico (es la causa ms frecuente en el varn). Menstruacin y
prdidas ginecolgicas (es la causa habitual en las mujeres). I
S:Not
4.3. Clnica Disminuidas T:N
Anemia de
I
Sndrome anmico general: astenia, irritabilidad, palpitaciones, ma- trastornos crnicos Hb Y y Hb F
reos, cefalea, disnea.
(
Consecuencias derivadas de r Aumentadas
N
RECUERDA ferropenia: estomatitis an-
\ \
Talasemia p
MO
Sideroblastos Normal
En las anemias megaloblsti- guiar, glositis, ocena (atrofia
Estudio ADN
cas tambin se produce glo- crnica de la mucosa nasal),
coiloniquia o uas en cu- A. sideroblstica Rasgo taiasmico a
chara, disfagia (sndrome de
Plummer-Vinson, tambin llamado de Patterson-Brown-Kelly, se-
cundario a la presencia de membranas hipofarngeas y esofgicas), Figura 7. Algoritmo diagnstico de las anemias microcticas
neuralgias y parestesias, ocasionalmente hipertensin intracraneal

12 benigna.
Hematologa
ANEMIA
ANEMIA RASGO RASGO
FERROPENIA TRASTORNOS
SIDEROBLASTICA TALASEMIA TALASEMIA a
CRNICOS
Hemates
(4,15-4,9 X lOVmm')
Hemoglobina
(H 13-18 mg/d!) i i i Hoi Hoi
(H12-16mg/dl)
Hierro srico (50-150 |ig/dl) i i t H H
Ferritina (50-200 Mg/D i t t H H
Hierro en mdula sea i t t t t
Transferrina (TIBC)
t i N N N
(250-370 Mg/dl)
Saturacin transferrina (30-50%) i Hoi t H N
Protoporfirina libre
t t N H H
eritrocitaria (30-50 pg/dl)
Hemoglobina A , (2%) i N t H
i
IDH T N t N H
CHCM (33+3%) i H o i Noi Hoi Hoi

HCM(322 pg) i NoT Noi i i
VCM Microcitosis Microcitosis Microcitosis
Hoi No t o i
(80-100 fL) i i i
Tabla 4. Diagnstico diferencial de las anemias
El primer signo de respuesta al hierro suele ser un incremento del por-

4.5. Tratamiento centaje de reticulocitos, aproximadamente a los 10 das de tratamien-
to. La normalizacin de la hemoglobina suele aparecer hacia los dos
Administracin de hierro oral, 100-200 mg/da en forma de sal ferrosa meses.
(para facilitar su absorcin). Esta administracin de hierro debe mante-
nerse hasta la normalizacin de los depsitos de hierro (ferritina srica En casos e x c e p c i o n a l e s , es preciso la administracin de hierro pa-
entre 20 y 200 pg/ml), que ocurre de 3 a 6 meses despus de corregir renteral, en forma de c o m p l e j o dextrano-hierro, administrado intra-
la anemia. El tratamiento con algunos suplementos de hierro oral puede muscular o intravenoso. Son indicaciones del tratamiento parente-
producir intolerancia gstrica. En caso de realizarse una colonoscopia ral: la intolerancia oral al hierro, la a u s e n c i a de absorcin o r a l , la
para completar el diagnstico etiolgico, los suplementos de hierro oral prdida del hierro a v e l o c i d a d superior a la reposicin por va oral
deben suspenderse aproximadamente 10 das antes de la prueba. o la enfermedad inflamatoria intestinal o enfermedad c e l a c a .
,ase studv
A 62-year-old man was seen in the hospital because of a n e m i a . The patient 1) Irondeficlency.
was in his usual state of health until three months before the evaluation, 2) Anemia of chronic inflammation.
when fatigue, palpitations, light-headedness and shortness of breath de- 3) Thaiessemia.
veloped. The vital signs and evaluation were normal. Laboratory data: he- 4) Sideroblastic anemia.
matocrit 2 8 % , hemoglobin 8,5 g/dL, mean corpuscular volume 72 fL, reticu-
locytes 1,5%, white-cell count 6.500/mm^ (neutrophls 5 7 % , lymphocytes Correct answer: 1
3 2 % , monocytes 5%, eosinophilsS % ) , platelet count 450.000/mm^, iron 30
mg/dL, total iron-bindng capacty 520 mg/dL, ferritin 5 ng/mL. Which one
of the following types of anemia is most likely?
05
Hematologa
ANEMIA DE ENFERMEDAD CRONICA

O POR MALA UTILIZACIN DEL HIERRO
Orientacin
Aspectos esenciales
ENARM pf] Hiposideremia no es sinnimo de ferropenia. Tambin aparece en la anemia de trastornos crnicos.
fY] FI parmetro bioqumico de ms ayuda para distinguir estas dos anemias es la ferritina. Estar baja en la ferropnica y
Es muy importante saber
elevada en la de trastorno crnico.
distinguir este tipo de anemia
de la ferropnica. Hay que lYI El estudio de mdula sea mediante microscopa ptica y tincin de Peris es ms exacto que la ferritina para evaluar los
revisar el tema anterior para
depsitos de hierro, sin embargo, se trata de una prueba diagnstica cruenta por lo que su uso se restringe a casos de
cualquier consulta.
difcil diagnstico.
Representa la segunda causa en orden de frecuencia de anemia, tras la ferropenia.
Generalmente es una anemia normoctica y normocrmica, pero en ocasiones puede ser microctica e hipocro-
ma, establecindose entonces la necesidad del diagnstico diferencial con la anemia ferropnica.
5.1. Patogenia
Uno de los mecanismos por los que se produce anemia en las enfermedades crnicas consiste en una disminu-
cin de la utilizacin del hierro de los macrfagos de depsito, que no pasa al plasma ni a los precursores de ia
serie roja, ocasionndose como consecuencia una disminucin del hierro plasmtico (hiposideremia) y una falta
de utilizacin del hierro por los precursores eritroides.
Este efecto parece mediado fundamentalmente por la hepcidina, un reactante de sntesis heptica que tambin
disminuye la absorcin intestinal de hierro.
Otros mecanismos complementarios a la anemia en dichas enfermedades sera una disminucin de la vida
media del hemate y una inadecuada respuesta de la mdula sea, como consecuencia de una disminucin de
la eritropoyesis por la accin de sustancias producidas en situaciones de enfermedades crnicas, tales como el
interfern y el factor de necrosis tumoral.
5.2. Diagnstico
Al igual que en la ferropenia, en la anemia de enfermedad crnica existe hiposideremia.
A diferencia de la situacin de ferropenia, existe una disminucin de la concentracin de transferrina y una

saturacin de transferrina que puede ser normal o disminuida.
Si se hiciera un estudio de mdula sea, se encontrara un incremento del hierro de depsito.
Esto tambin puede ponerse de manifiesto mediante la determinacin de ferritina srica, que se encuentra incre-
mentada, a diferencia de la ferropenia.
I B E B H H P b M i C T i a H n H n B W i n i B E l 05 A n e m i a de e n f e r m e d a d c r n i c a o por m a l a utilizacin del h i e r r o
Cmo estudiar a un paciente En ltimo c a s o , el estudio de la mdula sea servira para diferen-
ciar ambos procesos (hierro de depsito incrementado en la ane-
con anemia microctica hipocrmica? mia de enfermedad c r n i c a y d i s m i n u i d o en la ferropenia).
FERROPENIA ENFERMEDAD CRNICA

Hay que tener en cuenta que las dos causas ms frecuentes de dicho VCM i Noi
tipo de anemia son, en primer lugar, la ferropenia y, en segundo lugar, i
Sideremia i
la anemia de enfermedad crnica. t
C. transferrina Noi
1 Saturacin ; i (puede ser N)
Entre los parmetros del propio hemograma, una elevacin del I D H es
Ferritina srica t
sugestiva de ferropenia.
Tabla 5. Ferropenia y enfermedad de trastornos crnicos
A continuacin se deberan solicitar pruebas de laboratorio tales como

sideremia, transferrina y ferritina. La disminucin de hierro srico no
sirve, como se acaba de ver, para diferenciar ambos procesos. U n a
transferrina elevada y una ferritina disminuida sugieren ferropenia. 5.3. Tratamiento
Una transferrina no aumentada y una ferritina srica incrementada
sugieren anemia de enfermedad crnica (Tabla 5).
Debe ser el de la enfermedad asociada (procesos inflamatorios, infec-
ciones crnicas, procesos tumorales).
I RECUERDA
^ l' Sideremia y saturacin de transferrina (igual que ferropenia).
B -1- Concentracin de transferrina (a diferencia de ferropenia). A pesar de la hiposideremia, en esta enfermedad no debe administrarse
B T Ferritina srica (a diferencia de ferropenia). hierro, ya que el problema no reside en la ausencia de hierro, sino en
una mala utilizacin del mismo.

Paciente de 35 aos, diagnosticado de una artritis reumatoide de 8 aos 3) Estudiar por microscopa ptica los depsitos de hierro de la mdula sea,
de evolucin, ya tratada con AINE por va oral. Presenta una anemia hipo- 4) Medir niveles de G6P dehdrogenasa en hemates,
crmica con niveles de ferritina srica normales. Se quiere descartar una
carencia de hierro. Cul sera la prueba diagnstica definitiva? RC: 3
1} Realizar un estudio ferrocintico.

I 2) Cuantificar la protoporfirina libre intraeritrocitaria.
16
06
Hematologa
ANEMIAS MEGAIOBLASTICAS
ENARM senciales
pT] La causa ms frecuente de macrocitosis, sin anemia asociada, es el alcoholismo.
|Y] El dficit de cido flico es ms frecuente que el de vitamina 6,^.

Se debe conocer
especialmente bien este tipo
de anemias, sobre todo por [Yl Una gastrectoma dificulta la absorcin de B,^, por la falta de factor intrnseco, pero tambin la de hierro, por la ausencia
dficit de B,,. de cido clorhdrico.
|Y] Las anemias megaioblsticas son hiporregeneratlvas {descenso de los reticulocitos).
[Y] Hemograma: aumento del VCM. Pueden coexistir otras citopenias.
|Y] Tanto el dficit de B,^ como el de cido flico aumentan la homocistena en plasma; en cambio, slo el dficit de B,^
aumenta el cido metilmalnico.
[Y] Al tratar una anemia por dficit de 8,^, es aconsejable aadir cido flico al tratamiento.
[Y] Ante una anemia con sospecha de megaloblstica pero con reticulocitos incrementados hay que descartar que se haya
iniciado tratamiento.
6.1. Concepto y caracteres generales
Las anemias megaioblsticas, causadas por deficiencia de folato o vitamina B, tienen en comn una alteracin
en la sntesis del A D N , ya que tanto el folato como la vitamina B,, participan en una reaccin necesaria para la
sntesis de dicho A D N , que consiste en la formacin de timidilato a partir de uridilato. La transfusin de concen-
trados de hemates no est indicada en este tipo de anemias.
Etiopatogenia
A causa de ia disminucin de velocidad de sntesis de A D N , se produce una multiplicacin celular lenta persistien-
do un desarrollo citoplasmtico norma!, y esta alteracin provoca los cambios morfolgicos caractersticos de las
anemias megaioblsticas, consistentes en un gran tamao de los precursores de las clulas sanguneas en la mdula
sea y en la sangre perifrica. Los progenitores eritroides megaloblsti eos tienden a destruirse en la mdula sea.
De ah que la celularidad medular est aumentada pero la produccin de eritrocitos se encuentre disminuida, este
trastorno se denomina eritropoyesis ineficaz. Como el trastorno afecta tambin a otras series hematolgicas, es fre-
cuente la pancitopenia. Hay que tener en cuenta que, adems de la anemia megaloblstica, otros trastornos, como
los sndromes mielodisplsicos, la aplasia o el hipotiroidismo, pueden ocasionar anemia macroctica.
Hallazgos en sangre perifrica y mdula sea
Sangre perifrica (SP)
En la extensin de SP: se visualizan hemates de gran tamao (macroovalocitos, con un aumento de V C M

y tambin del H C M ) , neutrfilos hipersegmentados que se normosegmentan con el tratamiento (Figura 8).
Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga 0 6 A n e m i a s megaioblsticas
Los reticulocitos no se encuentran aumentados en el momento del sorbida de novo, pero presenta una corta vida media. Dicha transcoba-
diagnstico pero s tras instaurar tratamiento en la fase de recupe- lamina es sintetizada en el hgado. La transcobalamina I (sintetizada en
racin. los neutrfilos) transporta la mayor parte de la vitamina B^^ circulante
En la bioqumica srica: se observa elevacin de L D H srica, al como consecuencia de su mayor vida media.
igual que en las hemlisis, como consecuencia de la destruccin
de las clulas hematopoyticas en la mdula sea (eritropoyesis
ineficaz). Etiologa
Disminucin de la ingesta: dietas vegetarianas estrictas.

Disminucin de la absorcin.
- Deficiencia de factor intrnseco: gastrectoma, anemia perni-
ciosa (causa ms frecuente de malabsorcin de vitamina B,^ de
la que se hablar posteriormente).
V - Alteracin intestinal, sobre todo del leon terminal: esprue tropi-

c a l , enfermedad celaca, enteritis regional, reseccin intestinal,
neoplasias y procesos granulomatosos, enfermedad de Whipple:
infeccin por Tropheryma whippelii.
LV
- Bacterias y parsitos que consumen cobalamina (sndrome del
"asa ciega": sobrecrecimiento bacteriano, infestacin por Diphy-
lobothrium batum: cestodo que se encuentra en el pescado).
- Deficiencia de receptores ileales para factor intrnseco (sndro-
me de Imerslund Grsbeck).
- Insuficiencia pancretica exocrina: dficit o inactivacin de pro-
teasas pancreticas.
Figura 8. Anemia megaloblstica: macroovalocitos y neutrfilos - Frmacos (biguanidas, anti-H^, colchicina, neomicina, cido p-
hipersegmentados
aminosaliclico, anticonceptivos, alcohol, colestiramina).
Alteracin en la utilizacin: inactivacin de la vitamina B,^ de al-

Mdula sea macn mediante el xido nitroso de la anestesia.
Adems de un crecimiento en el tamao de los precursores hemato-

poyticos (maduracin megaloblstica), se produce un aumento de la Clnica
poblacin mielopoytica y hematopoytica, a consecuencia del retar-
do en la divisin celular.
Adems de las citadas alteraciones hematolgicas, que afectan no so-
I lamente a la serie roja, sino tambin al resto de las series hematopo-
yticas, se objetivan los siguientes trastornos: alteraciones digestivas
6.2. Anemia por deficiencia (glositis atrfica de Hunter y malabsorcin por afectacin de la mucosa
intestinal), alteraciones neurolgicas que son motivadas por alteracin
de vitamina B^^ en la mielinizacin, ya que la vitamina B,, participa en la formacin
de una sustancia imprescindible para la formacin de mielina (la s-
adenosilmetionina). Las alteraciones neurolgicas ms frecuentes son
Metabolismo las polineuropatas.
La alteracin ms caracterstica es la d e n o m i n a d a degeneracin

La vitamina B,^, tambin denominada cobalamina por presentar cobal- c o m b i n a d a subaguda medular, en donde se producen alteracio-
to en su molcula, aparece en alimentos de origen animal. nes en los cordones laterales y posteriores de la mdula e s p i n a l ,
manifestadas por alteracin de la sensibilidad vibratoria y propio-
Los almacenes de vitamina B,^ se sitan fundamentalmente en el hga- ceptiva.
do, y su nivel es tan elevado que la deficiencia tarda aos en produ-
cirse. En fases avanzadas, se puede ocasionar demencia (descartar siempre la
deficiencia de cobalamina en personas con demencia, ya que, tratadas
Mediante la accin del cido clorhdrico y la pepsina, se produce precozmente, pueden mejorar, al igual que en la demencia provocada
una liberacin de la cobalamina de as protenas alimenticias. A con- por hipotiroidismo).
tinuacin, la vitamina B,, se une al factor intrnseco (elaborado por
las clulas parietales gstricas), que transporta la vitamina B^^ a lo Cuando hay deficiencia de cobalamina, la mdula sea y el sistema
largo de todo el intestino delgado hasta el leon terminal, donde, a nervioso compiten entre s para aprovechar la escasa vitamina.
partir de receptores especficos, se produce la absorcin de la vita-
mina B^, hacia el plasma. Por ello, caractersticamente, las alteraciones neurolgicas no
siempre se presentan con alteraciones hematolgicas, e incluso los
En la sangre, la vitamina B^^ est unida a la transcobalamina. La trans- trastornos neurolgicos ms graves se suelen ver en pacientes con
cobalamina II es la principal protena de transporte de la vitamina ab- anemias poco importantes.
18
I
Hematologa
Diagnstico ( T a b l a s 6 y 7)
fundamental es una atrofia c r n i c a de la mucosa gstrica oxntica
(clulas parietales), de origen autoinmunitario que conduce a una
a u s e n c i a de secrecin de factor intrnseco y H C I . Puesto que la
La forma ms sencilla consiste en determinar la concentracin sri- c o b a l a m i n a slo se absorbe unida al factor intrnseco (FI) en el
ca de vitamina B,,, (aunque no siempre est disminuida). Se puede leon, reproduce una malabsorcin de vitamina B,, dando lugar al
observar tambin un incremento en la eliminacin urinaria de cido dficit de B,^.
metilmalnico (que no se objetiva en la deficiencia de folato), al igual
que incremento de los niveles sricos de homocistena y cido metil-
malnico. Distribucin
COBALAMINA FOLATO DIAGNSTICO TEST

PG/MU (NG/MU PROBABLE DE METABOLITOS Suele aparecer en mayores 6 0 aos a u n q u e existe una variante
improbable dficit de
entre los 10-20 aos ( a n e m i a p e r n i c i o s a j u v e n i l ) .
>300 >4 No
cido flico o
Se observa en razas del norte de Europa y a f r o a m e r i c a n o s . Presen-
Compatible con dficit
<200 >4 No ta a g r u p a c i n f a m i l i a r .
deB,
200-300 >4 Descartar dficit de S
Compatible con dficit Etiopatogenia

>300 <2 No
de cido fico

combinado de B^^ y cido Se trata de una destruccin autoinmunitaria de las clulas parietales
<200 <2 S
flico 0 dficit de cido gstricas, objetivndose en el suero del 9 0 % de los pacientes anticuer-
flico aislado pos IgG contra clulas parietales y A c contra el FI (ms especficos) en

un 6 0 % . Por ello se asocia a otros trastornos autoinmunitarios, sobre
de cido flico o anemia todo, tiroideos.
>300 2-4 S
no relacionada con dficit
de vitaminas
La anemia perniciosa es un proceso premaligno, por lo que es nece-
Tabla 6. Aproximacin diagnstica al dficit de B^^ y cido folleo sario el seguimiento del paciente para el diagnstico precoz de cncer
gstrico.
CIDO METILMALNICO HOMOCISTENA

{R,N 70-270 NM) TOTAL (R.N 5-14 ML)
DIAGNSTICO
Clnica
Se confirma el dficit
Incrementado Incrementada de B,^, el de cido flico
es an posible Su clnica es superponible a la descrita en la del dficit de B,^- La ane-
mia tiene un comienzo insidioso que empeora lentamente.
Probable dficit
de cido flico < 5%
Normal Incrementada Como consecuencia de la aclorhidria puede producirse una disminu-
puede tener dficit
cin de la absorcin del hierro de los alimentos.
Se excluye el dficit
Normal Normal
deB,^
Diagnstico
Tabla 7. Test de metaboltos
El mismo que para la deficiencia de cobalamina (descrito en el apar-

Tratamiento tado anterior).
Determinacin de anticuerpos anti-clula parietal gstrica y anti-
factor intrnseco.
Tratamiento de la causa subyacente. Prueba de Schilling en la que se observa absorcin de B,^ al aadir
Administracin de vitamina B,^ (intramuscular). Se produce una FI. Dicha prueba consta de varias partes (Figura 9).
! respuesta reticulocitaria rpida al cuarto o quinto da con norma-
, lizacin de los parmetros en 1-1,5 meses. Es aconsejable la ad-
ministracin de cido flico, ya que la deficiencia de cobalamina Tratamiento
I ocasiona a su vez un dficit intracelular de folato.
i Administracin de vitamina B^^ parenteral que debe mantenerse de por

vida.
6.3. Anemia perniciosa
Estos pacientes estn predispuestos a presentar plipos gstricos con
una incidencia de adenocarcinoma gstrico de casi el doble de un su-
La anemia perniciosa (o enfermedad de Addison-Biermer) es la jeto sano, por lo que es necesario el seguimiento endoscpico para un
causa ms frecuente de malabsorcin de vitamina B,^- El defecto diagnstico precoz.
19
BBHffinhtWiEifflnBIHBEWBntHEl 0 6 Anemias megaioblsticas
Aumento de consumo: embarazo, infan-

Administracin B12 (i.m.) para rellenar depsitos
cia, hemopoyesis hiperactiva, hipertiroi-
dismo.
Activacin bloqueada de folatos: antago-
Administracin 812 marcada por radioistopo (v.o.)
nistas inhibidores de la folato reductasa:
metotrexato, trimetoprim, hidantonas,
barbitricos, triamtereno.
Eliminacin urinaria Incremento de prdidas: la enteropata
pierde-protenas, hemodilisis, hepatopa-
ta crnica.
>7% <5%
Dficit aporte
I Clnica de la deficiencia
Administracin B12 oral
+ de folato
Factor intrnseco
i
Eliminacin urinaria La misma que la deficiencia de cobalami-
na, sin trastornos neurolgicos, ya que el
>7% <5% cido flico no es necesario para la sntesis
de m i e l i n a .
Anemia perniciosa
Se. bacteriano: Eliminacin urinaria > 7%
tras administracin 812 + Antibitico
Diagnstico
Insuf. pancretica: Elimancin urinaria > 7%
tras administracin 812 + Lipasa colipasa
Disminucin de folato srico (< 4 ng/ml).

' Alteracin del leon: Hay persistencia de eliminacin
urinaria < 5% Disminucin folato intraeritrocitario
{< 100 ng/ml).
Figura 9. Test de Schilling
Las concentraciones sricas de folato pue-
den reflejar alteraciones recientes en el apor-
6.4. Anemia por deficiencia de folato te, sin embargo, la concentracin de folato en los eritrocitos no est
sometida a esas fluctuaciones y es un ndice ms fidedigno de los de-
psitos de folato que el folato srico.
Es la causa ms frecuente de anemia megaloblstica.
Tratamiento
Metabolismo del folato
Administracin de cido flico (v.o.) 1 mg/24 h cambindose a cido
El cido flico, tambin denominado pteroil monoglutmico, es una folnico por va parenteral si no existe respuesta.
forma inactiva que precisa activarse por la accin de las folato reduc-
tasas del organismo, para transformarse en la forma activa, tambin Si se trata de una anemia por alteracin en las folato reductasas, debe
denominada cido tetrahidroflico o cido folnico. administrarse cido folnico (que es la forma activa) por va oral o pa-
renteral (1 mg/24 h).
El cido flico aparece no solamente en productos crnicos, sino tam-
bin en verduras, legumbres, levaduras y frutos secos. Se aconseja administrar cido flico a los pacientes con procesos he-
molticos crnicos, ya que el incremento de la hemopoyesis ocasiona
Se absorbe fundamentalmente en el hiperconsumo de cido fico y puede ocasionarse una deficiencia de
f RECUERDA ^
RECUERDA
La vitamina B^^ se absorbe
yeyuno y se almacena en el hgado
{las reservas de folato hepticas son
dicho cido (crisis megaloblstica).
en el leon.
tiles solamente para tres o cuatro
meses, a diferencia de las de vita-
mina B, que pueden tardar hasta tres a seis aos en agotarse). 6.5. Estudio de un paciente
con anemia macroctica (Figura lo)
Etiologa de la deficiencia de folato

En primer lugar, hay que tener en cuenta que, adems de la anemia
Disminucin de aporte: desnutricin, etilismo. megaloblstica, otros trastornos, como los sndromes mielodisplsi-
Disminucin de absorcin: enteropatas y frmacos (anticonvulsi- cos, la aplasia o el hipotiroidismo, pueden ocasionar anemia macro-
vos y anticonceptivos). ctica.
20
Hematologa
Es esencial el estudio de la extensin de sangre perifrica, en busca de zar un aspirado de m d u l a sea si no existe respuesta en 1 0 das tras
hallazgos sugestivos de anemia megaloblstica, c o m o la hipersegmen- iniciar tratamiento a d e c u a d o c o n el fin de obtener el diagnstico
tacin de los neutrfilos o los macroovalocitos. definitivo.
Deben solicitarse niveles sricos de v i t a m i n a B,^, c i d o f l i c o , c i d o U n a v e z confirmada la carencia de cobalamina, la patogenia puede
metilmalnico y h o m o c i s t e n a . En ltima i n s t a n c i a , se puede reali- aclararse mediante el test de Schilling.
Anemia macroctica
VCM > 98 fL
Vitamina B,2, cido flico, metabolitos

si procede (vanse las Tablas 6 y 7),
hormonas tiroideas
Rasgos displscos Pancitopenia Hipersegmentacln Test de metabolitos +

de neutrfilos Acido flico 4 (si se precisa) ^
> 5 segmentos
Mielodisplasta Aplasia medular Anemia megaloblstica Hipotiroidismo
Si se sospecha mieiodisptasia, aplasia o etiologa no aclarada, realizar biopsia y aspirado de mdula sea
Figura 10. Procedimiento general para el estudio de la anemia macroctica

Hombre d e 27 aos, con antecedentes d e e n f e r m e d a d de C r o h n y resec- 1) Anemia de probable origen inflamatorio. Transfundir concentrado de hemates.
cin de leon terminal hace 3 aos, presenta intensa astenia y palidez 2) Anemia megaloblstica por dficit de vitamina B, j . Iniciar vitamina 8,^ parenteral y
cutaneomucosa. En la bioqumica destaca LDH 2.730 Ul/I y bilirrubina cido flico oral.
1,7 mg/dl. En el h e m o g r a m a muestra 2,9 x 109 leucocitos/i con recuento 3) Anemia hemoltica. Iniciar corticoides.
diferencial normal, hemoglobina 7,5 g/dl, hematocrito 2 2 % , V C M 135 f l
y 105 X 109 plaquetas/l. El recuento d e reticulocitos es 1 % y e n el frotis 4) S n d r o m e m i e l o d i s p l s i c o . Transfundir c o n c e n t r a d o s de hemates.
de sangre perifrica se o b s e r v a n a b u n d a n t e s neutrflos h i p e r s e g m e n -

tados. Cul sera su juicio diagnostico m s probable y su actitud tera- RC:2
putica inicial?
Case study i
A 62-year-old woman reports panful paresthesias in both legs for the past 1) Elevated leve! of methyimalonic acid is more sensitive and specific for diagnosis.
15 months. Physical examination reveis impaired positon sense and vl- 2) For patients with pernicious anemia llfelong therapy is indicated (high-dose
bratlon sense. The hematocrit is 4 0 % , with a mean corpuscular volume of oral vitamin 8,^ or intramuscular monthly injectlons).
95 FI.The serum vitamin B^^level Is above the lower end of the laboratory 3) Bone marrow biopsy and aspiration are necessary for diagnosis.
reference range. What is wrong about evaluation and treatment of this pa- 4) Autoimmune gastritis may cause malabsorption of iron.
tient?
Correct answer: 3
07
Hematologa
ANEMIAS HEMOLITICAS
Orientacin
ENARM 'il-'-l'UJ'IJ^'l-l-'
Y] La hemlisis acorta la vida media del hemate. La respuesta medular es un aumento de la produccin de estas clulas
(anemias regenerativas, con aumento de los reticulocitos).
El grupo de anemias ms
[Y] Las anemias hemolticas suelen ser normocticas, con aumento de la LDH y de la bilirrubina indirecta.
relevante son las hemolticas.
Es imprescindible que se
conozcan las caractersticas |Y1 La hemlisis intravascular grave produce hemoglobinuria y hemosidertnuria.
bioqumicas de estas anemias.
fY] En nuestro medio, es mucho ms frecuente la talasemia p que la a .
|Y] Tanto la ferropenia como el rasgo taiasmico tienen el VCM disminuido, pero se distinguen en la CHCM (normal en rasgo
taiasmico, disminuida en la ferropenia).
Y] Los anticuerpos fros suelen ser IgM; los calientes, IgG.
[Y] La hemoglobinuria paroxstica nocturna (HPN) produce hemlisis, pancitopenia y trombosis. Se diagnostica con citome-
tra de flujo (dficit de CD55 y CD59).
7.1. Generalidades
Se denomina hemlisis a la destruccin de hemates. Si la destruccin de hemates es superior a la velocidad de

regeneracin medular, sobreviene la anemia.
Clasificacin
Segn que la causa de la a n e m i a hemoltica corresponda a un defecto propio del hemate o a una accin
externa al mismo, las anemias se clasifican en anemias hemolticas de causa intracorpuscular o extra-
.^^^ c o r p u s c u l a r . Las hemlisis hereditarias son in-
I RECUERDA tracorpusculares y las adquiridas extracorpus-
Anemia hemoltica hereditaria: intracorpuscular. Anemia c u l a r e s , e x c e p t o la hemoglobinuria paroxstica
hemoltica adquirida: extracorpuscular.
nocturna.
En virtud del lugar donde ocurre fundamentalmente la hemlisis, denominndose entonces hemlisis intravas-
cular a aquella donde la destruccin de hemates ocurre fundamentalmente en el aparato circulatorio y hemli-
sis extravascular a la que tiene lugar predominantemente en el bazo.
Etiopatogenia
Como consecuencia de la destruccin de hemates, se produce un incremento de L D H srica y de bilirrubina

indirecta en el suero. A causa del componente hemoltico intravascular, la liberacin de hemoglobina desde
el interior del hemate produce una disminucin de una protena srica denominada haptoglobina, que es
la protena a la que se une la hemoglobina liberada, producindose una disminucin de la haptoglobina li-
bre. El pigmento hemo de la hemoglobina puede unirse tambin a otra protena transportadora denominada
23
Manual CTO de Medicina v Ciruga: 0 7 Anemias hemolticas
hemopexina. Si la hemlisis intravascular es grave, se produce un Esferocitosis hereditaria o enfermedad de Minkowski-Chauffard

agotamiento de la haptoglobina libre, con lo que queda hemoglobina
suelta en el plasma, que al llegar al glomrulo renal, puede filtrarse Es la anemia hemoltica congnita ms frecuente.
en el mismo y aparecer en la orina. Por dicho motivo, la presencia de Etiopatogenia. Se trata de un trastorno en las protenas de membra-
hemoglobinuria se traduce siempre en una hemlisis de predominio na: (ankirina en el 5 0 % de los pacientes, banda 3 en el 2 5 % y es-
intravascular, y adems, de caractersticas graves. Lo que no se en- pectrina en el 2 5 % restante) que ocasiona un anclaje defectuoso de
cuentra en la orina es bilirrubina indirecta, ya que esta no puede fil- los fosfolpidos. Al no encontrarse bien anclada la bicapa lipdica, se
trarse en el rion. Como compensacin a la destruccin de hemates, pierden fosfolpidos de membrana por lo que los hemates adquie-
se produce una respuesta medular, que se traduce en un incremento ren forma esfrica y se produce un aumento de la permeabilidad de
de la cantidad de reticulocitos y policromatfilos en sangre perifrica. la membrana al sodio y al agua. Esto ocasiona una hinchazn del
hemate adquiriendo este una forma de hemate hiperesfrico por
la que se reconoce la enfermedad. Estos esferocitos son clulas que
Clnica carecen de capacidad de adaptacin a la microcirculacin, con lo
que, al llegar a los sinusoides esplnicos, no pueden atravesarlos,
quedando atrapados en dicha microcirculacin y sufriendo una des-
Desde el punto de vista clnico, las anemias hemolticas se suelen c a - truccin (Figura 12).
racterizar por la trada anemia, ictericia y, frecuentemente, espleno-
megalia.
Esplenomegalia
7.2. Anemias Hemates
lemolticas congnitas
(con el defecto, pero funcionantes)
Hiperplasia sea
Se reconocen tres tipos:

Defectos de membrana del hemate. En condiciones desfavorables
Enzimopatas o trastornos del metabolismo del hemate. se manifiesta la hemlisis
Defectos de la hemoglobina.
Defectos de membrana del hemate
La membrana del hemate presenta una capa de lpidos externa, que

tiene como finalidad el aislamiento del hemate e Impedir la permeabi-
lidad excesiva al agua. Por dentro de la capa lipdica se encuentra un
citoesqueleto de protenas, que tiene como finalidad mantener los lpi- ^^K ictericia ^ ^ ^ ^
dos en la membrana del hemate y facilitar la adaptacin de la morfo-
r Anemia
loga del hemate en las diferentes zonas de la microcirculacin. Entre Crisis hemoitkas
las protenas de membrana del hemate, la ms importante recibe el
Figura 12. Patogenia de la esferocitosis
nombre de espectrina (Figura 11).
Clnica. Desde el punto de vista clnico,

Banda 3 c Glicoforina-A Glicoforina-C la enfermedad cursa con manifestaciones
variables, desde las personas asintom-
ticas hasta personas con grave anemia
hemoltica congnita. C o m o en la mayor
parte de las anemias hemolticas, suele
haber ictericia y esplenomegalia asociada
a la anemia. En situaciones especiales se
puede producir un agravamiento de la he-
mlisis (crisis hemolticas), generalmente
desencadenadas por procesos infecciosos
que producen una estimulacin del siste-
ma mononuclearfagoctico. Los pacientes
con procesos hemolticos crnicos pue-
den tener tambin un agravamiento de la
anemia como consecuencia de lo que se
denominan crisis aplsicas, producidas
por Infeccin por el parvovirus B-19, y
Figura 1 1 . Esquema de la membrana del hemate tambin lo que se denomina crisis megalo-
24
Hematologa
blstica, que consiste en una sobreutilizacin de cido flico como Eliptocitosis hereditaria
consecuencia de la hiperplasia medular.
Trastorno autosmico dominante, ms frecuente como rasgo que la
esferocitosis hereditaria en algunas zonas del mundo, pero que habi-
''^PÊCUERDA
tualmente no produce manifestaciones clnicas. Consiste en un defecto
En los pacientes con anemias hemolticas es frecuente el dficit por ago-
tamiento de cido flico por lo que se recomienda aportarlo de forma cr- de la espectrina, que ocasiona una forma elptica anormal del hemate,
nica. pero no se acompaa de fragilidad osmtica.
La piropoiquilocitosis hereditaria es una entidad rara que tiene re-

Otras complicaciones de la esferocitosis hereditaria son la coleli- lacin con la eliptocitosis hereditaria y se caracteriza por hemates
tiasis {cualquier paciente con litiasis biliar y edad joven debe su- microcticos de morfologa irregular que se rompen a 4 5 " . Produce
gerir hemlisis crnica), mielopata espinal similar a la esclerosis hemlisis intensa desde la niez y responde parcialmente a la es-
mltiple, miocardiopata y lceras maleolares. plenectoma.
Diagnstico. A d e m s de las caractersticas generales citadas
en las generalidades de a n e m i a s h e m o l t i c a s ( e l e v a c i n d e
L D H srica y bilirrubina i n d i r e c t a , i n c r e m e n t o de r e t i c u l o c i - Estomatocitosis hereditaria
tos y policromatfilos en sangre perifrica), en esta a n e m i a se
objetivan esferocitos (Figura 1 3 ) . Los esferocitos no son palog- Es un trastorno parecido a la esferocitosis hereditaria, pero mucho ms
! n o m n i c o s de esta e n f e r m e d a d , y a q u e t a m b i n pueden obje- raro, en el que existe tambin un trastorno en la espectrina y en la
! tivarse en las a n e m i a s i n m u n o h e m o l t i c a s . S es caracterstico permeabilidad en la membrana, con lo que los hemates se destruyen
de esta enfermedad q u e los esferocitos presenten un a u m e n - tambin en el bazo.
to de la C H C M , y a que la prdida de m e m b r a n a del hemate Hidrocitosis. En algunos pacientes con estomatocitosis los hemates
ocasiona una d i s m i n u c i n de la superficie del m i s m o , y dado estn turgentes con exceso de iones y agua por lo que disminuye la
que no existe trastorno en la f o r m a c i n de h e m o g l o b i n a , la hemoglobina corpuscular media.
I c o n c e n t r a c i n de hemoglobina de c a d a hemate se e n c u e n t r a Rh cero. Los hemates que no expresan protenas del sistema Rh (Rh
incrementada (esta es una a n e m i a d o n d e c a r a c t e r s t i c a m e n t e , cero) tienen forma de estomatocito y su vida media est acortada.
a pesar de que puede haber microcitosis eritrocitaria, la C H C M
j se encuentra i n c r e m e n t a d a ) .
j. El V C M del hemate es normal o disminuido (microesferocitos). Xerocitosis
I U n a prueba caracterstica de esta enfermedad es la d e n o m i n a d a
prueba de hemlisis osmtica, que consiste en colocar los he- Consiste en una forma de hemolisis en donde existe una deshidratacin
mates del paciente en un medio hipoosmolar, y observar c m o del hemate como consecuencia de la prdida de potasio y agua. La
se produce la hemlisis por la alteracin de la permeabilidad hemlisis suele ocurrir como consecuencia de traumatismos repetidos
I citada de la membrana del hemate. Esta hemlisis osmtica se (como, por ejemplo, la natacin).
previene administrando glucosa al m e d i o , a diferencia de las he-
mlisis mediadas por enzimopatas o trastornos del metabolismo
del hemate. Enzimopatas o trastornos
Tratamiento. En casos en los que exista h e m l i s i s significativa
del metabolismo del hemate
o a n e m i a importante, se debe realizar e s p l e n e c t o m a , q u e se
aconseja retrasar hasta los 5 o 6 a o s , y s i e m p r e r e a l i z a n d o
previamente v a c u n a c i n a n t i n e u m o c c i c a a n t i m e n i n g o c c i c a
y contra H. influenzae. La e s p l e n e c t o m a no c u r a la enferme- Es conveniente revisar el metabolismo del hemate (vase el Apartado
d a d , pero s d i s m i n u y e la h e m l i s i s y puede hacer d e s a p a r e c e r Fisiologa del eritrocito del Captulo 1).
la a n e m i a .
Adems, como en todas las anemias hemolticas, es preciso admi-
nistrar cido flico para prevenir las crisis megaioblsticas. Trastornos de la va hexosa-monofosfato
Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Es la causa ms fre-

cuente de anemia hemoltica enzimoptica y se transmite mediante
herencia ligada al cromosoma X.
Etiopatogenia. La utilidad fundamental del ciclo de las hexosas-
monofosfato es la generacin de N A D P H , cuya finalidad es re-
ducir el glutatin, que a su vez evita la oxidacin de los grupos
sulfhidrilos de la hemoglobina. La oxidacin de los grupos sul-
fhidrilos produce metahemoglobina, que precipita en el interior
del hemate ocasionando los denominados cuerpos de H e i n z , que
ocasiona hemlisis intravascular y extravascular por lesin de la
membrana del hemate.
- Clnica. Al igual que la esferocitosis hereditaria, su clnica es muy
variable, desde casos asintomticos o con hemlisis compensa-
da hasta procesos hemolticos neonatales graves. En situaciones
especiales, se puede producir un incremento de la hemlisis (cri-
Rgura 13. MIcroesferocitosis sis hemoltica), que generalmente son secundarias a infecciones.
25
Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga 0 7 Anemias hemolticas
Otros factores productores de crisis hemolticas son las situaciones unirse a la cadena de globina que se sintetiza defectuosamente, pre-
de acidosis, la fiebre, el favismo (ingestin o inhalacin del polen cipita en el interior del hemate, ocasionando lesin del mismo y una
de habas, guisantes o alcachofas) o frmacos como los antipal- hemlisis, adems de eritropoyesis ineficaz.
dicos, nitrofurantona, cido nalidxico, sulfamidas, analgsicos o
vitamina K. La herencia es autosmica recesiva.
Diagnstico. Aparte de todas las alteraciones generales de los pro- p-talasemias. Segn la gravedad c l n i c a y la forma gentica, se
cesos hemolticos, debe realizarse una dosificacin enzimtica en reconocen dos tipos de p-talasemias.
el hemate, objetivndose carencia del enzima. Dicha dosificacin - Talasemia m a j o r (anemia de Cooley) o talasemia homocigota. La
no debe realizarse en sangre muy rica en reticulocitos (durante las gran disminucin de sntesis de cadena p ocasiona un descenso
crisis hemolticas), ya que los reticulocitos son hemates que presen- importante de sntesis de hemoglobina A , , con un consiguiente
tan mayor cantidad de gIucosa-6-fosfato deshidrogenasa. aumento de la formacin de hemoglobina A , y hemoglobina F.
Tratamiento. Evitar las conductas que predisponen a la crisis he- La grave anemia ocasiona un incremento de eritropoyetina, que
moltica y administrar cido flico. La esplenectoma no es curativa a su vez da lugar a una enorme hiperplasia de mdula sea,
y est indicada en pacientes con hemlisis crnica. Rara vez est originando malformaciones seas en el nio, tales como pseu-
indicado transfundir hemates. doquistes en manos y pies y deformidad de crneo, como crneo
"en cepillo" (Figura 1 4 ) , alteracin de la neumatizacin de los
senos y mala colocacin dentaria.
Trastornos de ia va glucoltica o de Embden-Meyerhof
La deficiencia de piruvato-quinasa constituye la causa ms frecuente

de trastornos enzimticos de la va glucoltica ( 9 0 % de los casos de
hemlisis de dicho grupo). Su frecuencia es aproximadamente la d-
cima parte de la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, y es
un trastorno que se transmite de forma autosmica recesiva. No tiene
peculiaridades especficas.
Trastornos del metabolismo de los nucletidos
Deficiencia de pirimidina-5'-nucleotidasa. La ausencia de esta en-

zima evita la destruccin del A R N degenerado, lo que ocasiona una
precipitacin del mismo que da lugar a un punteado basfilo similar
al del saturnismo.
Exceso de la enzima eritrocitaria deaminasa de adenosina. Ocasio-
na una disminucin de la formacin de A T P del hemate.
Defectos de la hemoglobina
La hemoglobina normal est constituida por cuatro cadenas globina y Figura 14. Talasemia: crneo "en cepillo'
cuatro ncleos de hemo. En el hemate adulto, el 9 7 % de la hemog-
lobina est constituida por la denominada hemoglobina A, formada
por dos cadenas a y dos cadenas p (a2-p2), un 2 % est formada por A su vez, la disminucin de cadena p ocasiona un aumento de
la hemoglobina A, (a2-62) y un 1 % de hemoglobina fetal F (a2-Y2). hemoglobina fetal, que presenta una mayor afinidad por el ox-
Los genes de la cadena a se encuentran en el cromosoma 1 6 , y los del geno, con lo que existe una cesin defectuosa de oxgeno hacia
resto, en el cromosoma 1 1 . los tejidos y, por tanto, hipoxia tisular crnica, que incrementa la
formacin de eritropoyetina, y esto a su vez produce una mayor
Existen dos tipos de trastornos de la hemoglobina: hiperplasia medular y un aumento de absorcin de hierro, con
Defecto de sntesis de cadenas de globina (talasemias). la consiguiente hemosiderosis secundaria.
Formacin anmala de cadenas de globina (hemoglobinopatas Adems de la anemia hemoltica, los pacientes presentan orga-
propiamente dichas). nomegalias por hematopoyesis extramedular (hepatoesplenome-
galia). C o m o consecuencia de la hemosiderosis secundaria, se
producen anomalas en el funcionamiento del hgado, glndulas
Defectos de la sntesis de globina o talasemias endocrinas y, sobre todo, del corazn, causante fundamental del
mal pronstico de la enfermedad y la mortalidad de los nios.
La disminucin de sntesis de cadenas p (p-talasemias) es ms frecuen- El diagnstico debe sospecharse en un paciente con hemlisis
te en el rea mediterrnea (y, por tanto, en nuestro medio), Oriente congnita grave, microcitosis e hipocroma. Se confirma mediante
prximo y frica, mientras que la disminucin de sntesis de cadenas a electroforesis de hemoglobina, que objetiva descenso de hemog-
(a-talasemias) es ms frecuente en Asia. lobina A| e incremento de hemoglobina A^ y hemoglobina F.
Otro detalle a tener en cuenta es que las alteraciones clnicas de
En las talasemias, el defecto hemoltico es provocado por el exceso las p-talasemias no aparecen en el recin nacido, sino hasta los
de cadena de globina que se sintetiza normalmente, que al no poder 6-8 meses de vida. Es entonces cuando la hemoglobina F debe
26
Hematologa
ser suplida por la hemoglobina A, del adulto, pero el dficit de ocasionando las denominadas crisis vasooclusivas, que producen
cadenas p impide su sustitucin. isquemia de rganos mltiples, y en situaciones prolongadas, infar-
El tratamiento de eleccin, siempre que sea posible, debe ser el tos. Adems, la alteracin de la deformabilidad del hemate ocasio-
trasplante alognico de precursores hematopoyticos, ya que se na la destruccin del mismo y, por tanto, su hemlisis intravascular.
trata de una enfermedad gentica. Los infartos subclnicos suelen ser ms frecuentes, fundamental-
En casos en los que no se pueda realizar un trasplante, la esple- mente en la mdula renal, ya que por ser un medio hipertnico,
nectoma mejora la sintomatologa de la enfermedad. se produce extraccin de agua del hemate e infartos en la papila.
Dada la gravedad de la anemia, se aconseja realizar transfu- Estos microinfartos medulares renales se reconocen mediante la
siones sanguneas. Las transfusiones evitan las malformaciones aparicin de isostenuria. Otros rganos en los que con frecuencia
seas, al disminuir el estmulo de la hiperplasia medular por la aparecen infartos son huesos, cerebro, pulmn, rin, piel (lce-
eritropoyetina. Deben administrarse con un quelante del hierro ras maleolares) y el propio bazo, que como consecuencia de los
tal como la desferroxamina o deferasirox, para evitar la sobrecar- infartos de repeticin, va perdiendo su funcin, ocasionndose un
ga de hierro. hipoesplenismo, tambin denominado "autoesplenectoma", que
No existen frmacos que incrementen la formacin de cadena p, favorece las infecciones por grmenes encapsulados. De hecho, la
pero se ha observado que los hemates en los que existe mayor sepsis neumoccica es la causa ms frecuente de mortalidad en es-
cantidad de hemoglobina fetal presentan una vida media ms tos nios. Los infartos seos (Figura 15) pueden sobreinfectarse, y es
prolongada y la anemia mejora. Frmacos que incrementan la tpica la infeccin por Salmonella.
sntesis de cadenas y (y, por tanto, hemoglobina fetal) son el bu-
tirato, la 5-azacitidina y la hidroxiurea.
- Talasemia minor o rasgo taiasmico (heterocigotos simples).
Estas personas no presentan prcticamente anemia ni sintomato-
loga, y corresponden a la variante clnica ms frecuente. Debe
sospecharse un rasgo taiasmico en un paciente que presenta
microcitosis importante con un nmero normal o ligeramente
incrementado de hemates (los ndices corpusculares, sobre todo
el V C M , son el mejor mtodo de cribado en estas pacientes).
U n rasgo diferencial con la ferropenia es que, en estos casos, la
C H C M es normal, a diferencia de la ferropenia, en donde est
disminuida. Tambin se detecta un aumento ligero de hemoglo-
bina A , .
a-talasemias. Son formas clnicas mucho ms raras en nuestro

medio. Su gravedad clnica tambin es variable, al igual que las
p-talasemias, variando desde formas congnitas graves hasta rasgos
asintomticos. Figura 15. Drepanocitosis: Infarto seo
La disminucin de sntesis de cadena a en formas graves produce
una formacin de tetrmeros de cadena y (hemoglobina Bart) y te-
trmeros de cadena p (hemoglobina H ) . En el rasgo a , a diferencia El diagnstico se basa en una anemia hemoltica acompaada de
del rasgo p, no hay incremento de Hb A , ni Hb F (Tabla 8). crisis dolorosas vasooclusivas, y se demuestra por la electroforesis
de hemoglobinas.
a-TALASEMIA p-TALASEMIA
El tratamiento, durante las crisis vasooclusivas, es fundamental rea-
lizar analgesia (incluyendo opiceos si es preciso) e hidratacin (los
P.H) Â,
hemates, al perder agua, facilitan la falciformacin). Debe hacerse
YdBART) TA^yF vacunacin contra grmenes encapsulados, y a diferencia de otras
formas de hemlisis congnitas, la esplenectoma no tiene valor (de
Tabla 8. Hemoglobina en las talasemias a y p
hecho, hay hipofuncin esplnica).
Se ha observado que el incremento de la cantidad de hemoglo-
bina fetal en los hemates impide la polimerizacin de hemog-
Defectos estructurales de la hemoglobina o hemoglobinopatas lobina S. En este sentido, frmacos tales como el butirato, la
a z a c i t i d i n a , citarabina o hidroxiurea producen una disminucin
Son trastornos genticos en los que, por mutacin, se ocasiona una de la hemlisis y de las crisis vasooclusivas. El trasplante de pre-
formacin de cadenas anormales de globina, que tiene una funcin cursores hematopoyticos se realiza en casos graves a edades
defectuosa de transporte de oxgeno y habitualmente precipitan en el precoces.
interior del hemate, ocasionando su destruccin. Otras hemoglobinopatas. Hay multitud de procesos donde, por
Hemoglobinopata S, anemia de clulas falciformes o drepanocito- mutacin de aminocidos de las cadenas de globina, se produce
sis. Consiste en una sustitucin en la cadena p de cido glutmico una hemoglobina inestable que precipita en el interior del hemate,
en la posicin 6 por una molcula de valina. ocasionando los denominados cuerpos de Heinz, que causan he-
La gravedad clnica es variable, desde formas asintomticas (rasgo mlisis que suele empeorar con frmacos oxidantes.
falciforme) hasta formas homocigotas graves. Cuando la hemoglo- Hay un subgrupo de hemoglobinopatas, que consisten en hemog-
bina S pierde oxgeno, o bien el hemate se deseca, se ocasiona una lobinas con un exceso de afinidad por el oxgeno, lo que ocasiona
polimerizacin de la hemoglobina y una precipitacin en el interior una disminucin de la cesin de oxgeno a los tejidos con la con-
del hemate, adoptando l mismo una morfologa de hoz (clula siguiente hipoxia tisular crnica, que da lugar a un incremento de
falciforme). Estos hemates colapsan la microcirculacin sangunea. eritropoyetina, y esto, a su vez, una poliglobulia secundaria. Curio-
Manual CTO de Medicina y Ciruga 0 7 Anemias hemolticas
s m e n t e , estas h e m o g l o b i n o p a t a s n o s e c a r a c t e r i z a n p o r a n e m i a ,
s i n o p o r p o l i g l o b u l i a ( v a s e e l A p a r t a d o Eritrocitosis absolutas del 7.3. Anemias hemolticas adquiridas
C a p t u l o 9).
En la T a b l a 9 se p r e s e n t a u n e s q u e m a d e t o d o s l o s t i p o s d e a n e m i a s Hiperesplenlsmo
hemolticas congnitas q u e s e h a n visto.
Suele asociarse a otras citopenias, como consecuencia de la destruc-

1 D E F E C T O S D E LA MEMBRANA cin de clulas hematolgicas en el bazo o secuestro esplnico.
Patologa Aspectos esenciales Tratamiento
Alteracin de espectrina
i VCM con CHCM normal Hemolisis qumica

1 Esferocitosis Hemlisis osmticas Esplenectoma
hereditaria cido folleo
Complicaciones: crisis
aplsicas, hemolticas, Arsnico, cobre (tambin en la enfermedad de Wiison), anfotericina B,
megaioblsticas
venenos de araas, serpientes y toxina de clostridios producen lesin
1 ENZIMOPATAS directa de membrana del hemate con la consiguiente hemlisis.
Ligada a X, va
hexosas-monofosfato Alteraciones metablicas
Dficit de glucosa- Evitar desencadenantes
Crisis hemolticas
e-fosfato Acido flico
por agentes oxidativos
deshidrogenasa No esplenectoma
Hemlisis intravascular Hiperlipoproteinemias y hepatopatas que alteran los lpidos plasmticos.
(favismo)
Dficit de Herencia autosmica Por alteracin de las lipoprotenas plasmticas, se produce un aumen-
piruvato-quinasa recesiva, va glucoltica to de depsito de lpidos en la membrana del hemate, que ocasiona
1 DEFECTOS DE LA HEMOGLOBINA alteraciones en la deformabilidad del mismo y hemlisis. Una de estas
variantes es lo que se denomina sndrome de Zieve, que aparece en
Talasemias
pacientes con hepatopatas alcohlicas.
i i cadenas HbA^+
t H b A / T Hb F= t Afinidad
por oxgeno
Parasitosis
Hiperplasia de MO, Trasplante alognico
Talasemia major malformaciones seas de MO
Malaria, babesiosis, bartonelosis.
(anemia de Cooley) t Absorcin de hierro: Soporte transfusionai
hemosiderosis secundaria Hidroxiurea (t H b F )
Eritropoyesis extramedular:
hepatoesplenomegatia, Trauma eritrocitario
masas para vertebra les
i del VCM diagnstico

diferencial con ferropenia Existen varias formas clnicas, todas ellas caracterizadas por la presen-
Estudio del hierro normal, cia en la sangre de hemates fragmentados o esquistocitos.
Talasemia minor
asintomtica (rasgo - Hemoglobinuria de marcha. Se produce hemlisis intravascular como
(rango taiasmico)
taiasmico) Segn gravedad consecuencia de traumatismos repetidos al caminar (carreras, marcha).
1 Alteracin del % de Hb: Patologa cardiovascular. Estenosis o insuficiencia artica, bypass,
C; Hb ^4- H b A , } prtesis valvulares.
Rara Alteracin de la microcirculacin (anemia microangioptica).
a-talasemia Segn gravedad
HbdeBartyHbM Coagulacin intravascular diseminada, hemangioma cavernoso
Hemoglobinopatas
gigante (sndrome de Kassabach-Merrit), rechazo de injerto renal,
hipertensin maligna, e c l a m p s i a , vasculitis, neoplasias disemi-
nadas, sndrome hemoltico urmico, prpura trombocitopnica
Cromosoma 6, presencia
trombtica.
deHbS
Clulas falciformes
i
i
Crisis vasooclusivas Crisis: hidratacin Anemias inmunohemolticas
j dolorosas y analgesia
1 Drepanocitosis Autoesplenectoma Hidroxiurea ( t H b F ) ;
(infecciosas Profilaxis
del esplenectomizado Se denomina inmunohemlisis a la hemlisis mediada por inmunoglo-
por microorganismos
encapsulados) bulinas y/o complemento.
i
Infartos seos
(sobreinfeccin Las inmunoglobulinas pueden ir dirigidas contra antgenos extraos,
por Salmonelia)
como ocurre en las reacciones postransfusionales o la enfermedad he-
Tabla 9. Anemias hemolticas congnitas moltica del recin nacido, o bien ser autoanticuerpos que reaccionan
28
Hematologa
con antgenos eritrocitarios propios, como consecuencia de la accin (hay que recordar que los esferocitos no son patognomnicos de la
directa de agentes externos que modifican los antgenos del hemate, esferocitosis hereditaria).
por reacciones cruzadas con similitud antignica con agentes externos,
o bien por disfuncin inmunolgica. La prueba tpica de laboratorio para el diagnstico de la anemia inmu-
nohemoltca es la prueba de Coombs.
En referencia a la patogenia de la inmunohemlisis, si se produce ac-
tivacin del complemento (habitualmente por IgM y a veces por IgG), Dicha prueba puede detectar inmunoglobulinas o complemento sobre
se produce una destruccin inmediata de la membrana del hemate, ya la membrana del hemate (Coombs directo), o bien detectar anticuer-
que las ltimas fracciones del complemento (C5-C9) tienen accin lti- pos en el plasma (Coombs indirecto) (Figuras 1 7 y 18).
ca de membrana. Como la mayor parte de los hemates se encuentran
en la circulacin sangunea, la hemlisis mediada por complemento
r
suele ser predominantemente intravascular (Figura 16).
Sangre del paciente
P^ûero de CoombY
La hemlisis que no es media-
RECUERDA complemento, sino
Ac. anti-FC de IgG
IqG es la nica inmunoqlobulina ,, , , ,.

capaz de atravesarla placenta. ôlo por inmunoglobulinas
(habitualmente IgG), tiene su
lugar fundamentalmente en el Ac. anti-Ag de hemate
bazo, ya que los macrfagos

esplnicos presentan receptores en su membrana para la fraccin \
constante de la inmunoglobulina G . La captacin del hemate por el
macrfago da lugar a su destruccin completa o bien parcial, produ-
ciendo una disminucin de la membrana del hemate por la fagocito-
sis, lo que ocasiona la aparicin de esferocitos en sangre perifrica
Anemia inmunohemoltca por complemento
Complejo de ataque
a la membrana
Figura 17. Prueba de Coombs directo
Separacin de anticuerpos J ^ n t i c a c i n de antigujigws
Ac. en el paciente Ac. del paciente
Anemia inmunohemoltca en macrfago esplnico
Esferocto
Hemates conocidos
Suero de
Formacin de esferocitos Fagocitosis
Figura 16. Mecanismos de la anemia hemoltica Figura 18. Prueba de Coombs indirecto
l A H l l ' H h M ^ H A H ' I H I l H ' H I ^ I I s f f i l 0 7 A n e m i a s hemolticas
Tipos de anemias inmunohemolticas (Tabla 10) ratura fisiolgica 37 "C (para evitar la unin del anticuerpo a
la membrana del hemate). Los hemates se pueden lavar para
ANTICUERPOS CALIENTES ANTICUERPOS FRIOS
disminuir la cantidad de antgenos.
- Hemoglobinuria paroxstica a frgore (enfermedad de Donath-
IgGantLRh CRIOAGLUTININAS
Landsteiner). Es una enfermedad muy infrecuente, que se vea
Extravascular - IgM + C anti-l/i
- Intravascular asociada a la sfilis terciaria y a algunos virus. Se caracteriza por
ser un anticuerpo fro, pero de tipo IgC, que activa complemen-
CRIOHEMOGLOBINURIA PAROXSTICA to (hemlisis intravascular, y por tanto, hemoglobinuria), con
- IgG + C anti-P
- Intravascular
especificidad contra antgeno P del hemate.
Respecto al tratamiento, debe evitarse el fro, y en algunos casos,
Tabla 10. Anemias Inmunohemolticas adquiridas
existe respuesta a esteroides o ciclofosfamida.
Anemia inmunohemoltca por anticuerpos calientes. Constituyen Anemias inmunohemolticas por frmacos. Constituyen entre el
del 70 al 7 5 % del total de las inmunohemlisis, y son ms frecuen- 10% y el 2 0 % de los casos de anemias hemolticas inmunitarias.
tes en mujeres. Habitualmente son secundarias a otros procesos o Existen tres mecanismos de hemlisis:
enfermedades, tales como infecciones, procesos linfoproliferativos - Unin del frmaco a la membrana del hemate o hemli-
(fundamentalmente leucemia linftica crnica B), colagenosis (so- sis tipo hapteno. El prototipo es la p e n i c i l i n a , que se fija a
bre lodo lupus eritematoso diseminado) o frmacos (las anemias por la m e m b r a n a del hemate, dando lugar a anticuerpos anti-
frmacos se estudiarn posteriormente). p e n i c i l i n a que r e a c c i o n a n contra la membrana del hemate.
Los pacientes pueden presentar una clnica de hemlisis crnica o Son de tipo IgC y no activan c o m p l e m e n t o . La hemlisis, por
en forma de crisis hemolticas, ocasionalmente con trombopenia tanto, tiene lugar preferentemente en el bazo, y la prueba de
autoinmunitaria asociada (sndrome de Evans). C o o m b s directo es positiva para I g C , pero no para comple-
El mecanismo de la hemlisis es por IgC habitualmente, por lo mento. Habitualmente, c o m o nico tratamiento se requiere
que la mayora de las hemlisis ocurre, conforme antes se ha ex- ia suspensin de la p e n i c i l i n a ; ocasionalmente deben aso-
plicado, en el bazo. Dicha IgC suele reaccionar con antgenos del ciarse esteroides.
sistema Rh. - Mecanismo del espectador inocente o hemlisis por inmuno-
El tratamiento debe ser el de la enfermedad de base, asociado a complejos. Es el mecanismo habitual de la mayora de los medi-
esteroides. Si no existe respuesta al tratamiento esteroideo, debe camentos (sulfamidas, fenotiacinas, quinidina...).
realizarse esplenectoma. C o m o tercer paso, se utilizaran frma- Los anticuerpos reaccionan con el frmaco unido a protenas
cos inmunosupresores como la azatioprina o ciclofosfamida. En plasmticas, constituyendo inmunocomplejos (de tipo IgC o
el caso de que la hemlisis sea grave y sea preciso administrar IgM). Se produce activacin del complemento, que se fija a la
transfusiones, hay que tener en cuenta que dichas transfusiones membrana del hemate, ocasionando su hemlisis. Por tanto, se
sern menos rentables como consecuencia de la accin de los trata de una hemlisis intravascular, que se caracteriza porque
anticuerpos. El rituximab puede ser una opcin teraputica en la prueba de Coombs es positiva slo a complemento, ya que
estos pacientes. sobre la membrana del hemate no existe inmunoglobulina (la
Anemia inmunohemoltca por anticuerpos fros. Se trata de anti- inmunoglobulina est circulando en el plasma unida al medica-
cuerpos que se fijan al hemate a bajas temperaturas y ocasionan mento). Respecto al tratamiento, suele precisarse nicamente la
hemlisis clnica a temperaturas inferiores a las fisiolgicas. suspensin del frmaco.
Constituyen aproximadamente el 2 0 % de las anemias inmunohe- - Formacin de autoanticuerpos. El prototipo es la a-metildopa.
molticas y presentan dos cuadros clnicos diferentes: Se trata, en esta ocasin, de verdaderos autoanticuerpos, es de-
- Enfermedad de las aglutininas fras. Casi siempre est mediada cir, inmunoglobulinas que reaccionan contra antgenos de la
por IgM, con lo que habitualmente se activa complemento, y por membrana del hemate, y no contra el frmaco directamente.
tanto, la hemlisis es predominantemente intravascular. Suelen ser de tipo IgC y no activan complemento, por lo que la
Existe una proporcin importante de casos que no estn asocia- hemlisis ocurre fundamentalmente en el bazo. Tras la suspen-
dos a otros procesos (enfermedad de las crioaglutininas idiop- sin de la a-metildopa desaparece la hemlisis en un periodo de
tica, frecuentemente en personas de edad avanzada y ocasio- una a tres semanas.
nalmente con IgM de tipo monoclonal). Como otros procesos
asociados, se puede encontrar infecciones (mononucleosis in-
i fecciosa, citomegalovirus, Mycoplasma, sfilis, endocarditis),
sndromes linfoproliferativos o sarcoma de Kaposi. 7.4. Hemoglobinuria paroxstica
nocturna o enfermedad
La inmunoglobulina M de las crioaglutininas est dirigida habi-
tualmente a antgenos de la membrana del hemate, denomina-
dos l/i.
Adems de la clnica hemoltica, los pacientes con enfermedad
de Marchiafava-Micheli
de crioaglutininas presentan acrocianosis en invierno.
Para su tratamiento, lo fundamental es evitar el fro, ya que es
entonces cuando se produce la hemlisis. A diferencia de la en- Aunque la enfermedad cursa con anemia hemoltica, se trata de un pro-
fermedad por anticuerpos calientes, existe mala respuesta a es- ceso mucho ms complejo, ya que es un trastorno de la clula madre
teroides y a esplenectoma. Sin embargo, el tratamiento de elec- pluripotencial de la mdula sea (procesos denominados panmielopa-
cin consiste en esteroides asociados a rituximab. En ocasiones, tas clnales).
es til el tratamiento con clorambucil u otros quimioterpicos,
fundamentalmente en la forma idioptica. Si es imprescindible Las clulas derivadas de esta clula madre anormal tienen como carac-
la realizacin de transfusiones, estas deben realizarse a tempe- terstica un exceso de sensibilidad al complemento.
30
Hematologa
la denominada prueba de la hemlisis acida o prueba de Ham, que

Etiopatogenia
es una prueba que produce activacin del complemento. Otra prueba
til es el denominado test de la sacarosa, que es ms sensible, aunque
Dado que se afectan las tres series hematolgicas, es frecuente la presen- menos especfico (tambin es positivo en otros trastornos como los sn-
cia de pancitopenia. La hemoglobinuria paroxstica nocturna (HPN) es el dromes mieloproliferativos).
resultado de la mutacin del gen PIG-A ligado a X, lo que ocasiona un
bloqueo en la sntesis de glicosilfosfatidil inositol (GPI), encargado de ligar La citometra de flujo demuestra la ausencia de protenas C D 55 y C D
protenas a la membrana celular, con la consiguiente deficiencia parcial 59. Debe sospecharse H P N en pacientes con hemlisis de causa poco
(tipo II) o completa (tipo III) de protenas ligadas a GPI (CD 55 y C D 59). clara, procesos que cursan con pancitopenia, o trombosis de repeti-
La hemlisis intravascular es consecuencia de la deficiencia de C D 59, cin. Como otras caractersticas, hay que recordar que los neutrfilos
que bloquea la accin del complejo de ataque de membrana del com- tienen un bajo nivel de fosfatasa alcalina (situacin que tambin se
plemento. Al faltar dicha sustancia, pequeas activaciones del comple- ver en la leucemia mieloide crnica), y los hemates una deficiencia
mento, aun fisiolgicas, pueden ocasionar destruccin de la membrana, de acetilcolinesterasa.
no slo de los hemates, sino tambin de los leucocitos y las plaquetas.
Dado que se trata de una hemlisis mediada por el complemento, si esta
hemlisis es grave, se acompaa de hemoglobinuria. Tratamiento
El nombre de nocturna procede de que la crisis suele tener preferencia
nocturna, ya que por la noche existe una tendencia a la acidosis que Dado que se trata de una enfermedad clonal de la clula precursora
facilita la activacin del complemento. La enfermedad puede asociarse hematopoytica, la nica curacin posible, como en el resto de pan-
con otros trastornos de la clula madre de la mdula sea, tales como mielopatas clnales, la ofrece el trasplante de progenitores hematopo-
la aplasia y la leucemia aguda. yticos.
Clnica
Tratamientos alternativos
Adems de los procesos hemolticos, es caracterstica de esta enferme-
dad la presencia de trombosis venosas de repeticin, que aparecen en Lo constituyen la hemolerapa en las crisis hemolticas. Ocasional-
las extremidades, cerebro, venas suprahepticas (sndrome de Budd- mente hay respuesta con esteroides o andrgenos. El tratamiento de
Chiari) o venas mesentricas. La trombosis es ocasionada por la des- las trombosis venosas profundas asociadas a la H P N se realiza fun-
truccin plaquetaria, que libera factores procoagulantes. damentalmente con anticoagulantes orales (la heparina, por ser una
sustancia muy c i d a , puede facilitar la activacin del complemen-
to). En ocasiones, la hemoglobinuria crnica ocasiona deficiencia de
Diagnstico hierro, que debe tratarse con hierro ora!. Hay que saber que dicho
tratamiento puede facilitar una crisis hemoltica, ya que al aumentar
la formacin de clulas sanguneas aumenta tambin la hemlisis. Se
Se trata de demostrar el incremento de susceptibilidad de las clulas estn probando A c monoclonales contra la fraccin C 5 del comple-
hematolgicas al complemento, que se pone de manifiesto mediante mento (eculizumab).

Paciente, mujer de 50 aos, previamente diagnosticada de lupus eritemato- El diagnstico ms probable de un paciente que presenta anemia crnica
so sistmico. Acude por presentar astenia progresiva y disnea de moderados desde hace varios aos, con episodios hemolticos agudos en infecciones,
esfuerzos. La exploracin demuestra ictericia conjuntival y esplenomegalia ferropenia crnica y episodios de trombosis venosas repetidos, en el que se
a 4 cm del reborde costal. En analtica destaca: valor hematocrito: 2 4 % , he- demuestra una hemoglobina de 9,3 g/dl, reticulocitos = 18x109/1, leucoci-
moglobina: 8 g/dl, reticulocitos, as como el ndice de produccin reticulocitos = 2,8x109/1, neutrfilos = 0,75x109/1 y haptoglobina = indetectable, es:
tario, aumentados, y en el frotis se observa policromatoflia, anisopoiquilo-
citosis y esferocitosis. Elevacin de la bilirrubina de predominio indirecto y 1) Anemia aplsica por txicos qumicos.
haptoglobina muy disminuida. Qu prueba analtica solicitara para orien- 2) Anemia de Fanconi.
tar y completar el diagnstico de la anemia de esta paciente? 3) p-talasemia mayor.
4) Hemoglobinuria paroxstica nocturna.
1) Puncin y biopsia de mdula sea.
2) Test indirecto con suero de antiglobullna humana (Prueba de Coombs). RC: 4
3) Testdeautohemlisis.
4) Dosificacin de vitamina B,^ y cido ftico en suero.
RC2
tiWmtmm-mmSm 0 7 - A n e m i a s hemoh-Ucas
Case study
A 24-year-old man was admitted to the hospital because of anemia and A 22-year-old w o m a n w a s s e e n in t h e h o s p i t a l b e c a u s e of a n e m i a . T h e
jaundice. The patient had been in his usual health until five days before patient w a s in her u s u a l state of h e a t h a n d e x a m i n a t i o n w a s n o r m a l .
admission, when increasing fatigue, malaise, yellowed eyes and dark urie L a b o r a t o r y d a t a : h e m a t o c r i t 3 0 % , h e m o g l o b i n 9 , 5 g/dL, m e a n cor-
developed. Laboratory data: hematocrit 2 8 % , hemoglobin 9,3 g/dL, reticu- p u s c u l a r v o l u m e 5 3 fL, w h i t e - c e l l count 6.400/mm^ (neutrophls 5 2 % ,
locytes 7%, white-cell count 9.600/mm^, peripheral swear normal (no sphe- l y m p h o c y t e s 3 7 % , m o n o c y t e s 7 % , e o s i n o p h l s 3 % ) , platelet count
rocytes, no schistocytes), haptoglobin 2 mg/dL, lactate deiydrogenase 500 1 8 0 . 0 0 0 / m m \l b l o o d s w e a r : h y p o c h r o m i a a n d microcytosis.
u/L, direct antibody test nonreactive. Which one of the following diagnosis S e r u m ferritin 2 2 5 ng/mL. W h i c h o n e of t h e f o l l o w i n g d i a g n o s i s is m o s t
is most likely? likely?
1) Anemia due to glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency. 1) Sideroblastic anemia.

2) Microangiopathic hemolytic process. 2) Thalassemia.
3) Immune-mediated hemolysis. 3) Iron deficiency.
4) Thalassemia. 4} Anemia of chronic inflammation.
Correct answer: 1 Correct answer: 2
32
08
Hematologa
SNDROMES MIELODISPLSICOS
m Hay que sospechar SMD ante un anciano con anemia y VCM normal o elevado.
Lo ms significativo de
0 La mayora de los SMD son idiopticos. El resto suele estar en relacin con quimioterapia o radioterapia.
este tema es que se sepa
reconocer los sndromes Clnicamente, producen citopenias (anemia, Infeccin, hemorragia), pudiendo evolucionar hacia una leucemia aguda
en forma de caso clnico. en las formas con exceso de blastos.
Tambin es conveniente
conocer las diferencias entre
los distintos tipos de sndrome
S Las anemias que producen son hiporregeneratlvas (reticulopenia).
mielodisplsico (SMD). [U La mdula sea es hipercelular.
El trasplante de mdula sea no es posible en la mayora de los casos, porque casi siempre se trata de ancianos.
8.1 Definicin
Los sndromes mielodisplsicos (SMD) son un grupo de enfermedades clnales de la clula madre hematopoy-
tica, caracterizada por citopenia(s), displasia (o anomala morfolgica) en una o ms lneas celulares, hematopo-
yesis ineficaz y un riesgo elevado de desarrollar una leucemia mieloide aguda.
8.2. Epidemiologa
Se trata de procesos que son ms frecuentes en varones y edades avanzadas (mediana 70 aos).
8.3. Etiologa
Primarios (o de novo)
En el 9 0 % de los casos no existen factores etiolgicos conocidos, siendo por tanto idiopticos la mayora de los casos.
Secundarios (de mal pronstico)
En un 1 0 % de los casos existen factores asociados:

Adquiridos. Alquilantes e inhibidores de topoisomerosa II (antraciclinas, miloxantrona, etopsido), radiacio-
nes o txicos como el benzol.
M a n u a l CTO de Medicina v C i r u s a 0 8 Sndromes mielodisplsicos
de pseudopelger (Figura 19), dficit enzimticos, como deficiencia de

RECUERDA
Las antraciclinas, como la adriamicina, producen importante cardotoxici-
fosfatasa alcalina Ieucocitaria, y otras). Ocasionalmente puede haber
dad. leucocitosis, como ocurre en la leucemia mielomonoctica crnica.
I RECUERDA
Hereditarios. Algunos trastornos hematolgicos hereditarios como
En las anemias megaioblsticas, los lecucocitos suelen ser hipersegmenta-
la anemia de Fanconi, disqueratosis congnita, sndrome de Scha- dos (al revs que en los SMD).
chmann-Diamond y sndrome de Diamond-Blackfan se asocian
tambin con un riesgo elevado de S M D .
8.4. Clnica
Generalmente son enfermedades que comienzan con un curso clni-

co indolente y progresivo. Tpicamente aparece en personas de edad
avanzada. Aparece V C M normal o aumentado, y una anemia progresi-
va que se caracteriza por ser refractaria a la mayora de los tratamientos
aunque puede presentarse como otra citopenia.
En fases avanzadas, adems de la anemia, existen sntomas relaciona-

dos con las otras citopenias (menos frecuentes): infecciones derivadas Figura 19. Neutrfilo hiposegmentado: anomala pseudopelger
de la leucopenia y trastornos de la hemostasia por la trombopenia. Las
visceromegalias son infrecuentes.
En la serie plaquetaria, habitualmente hay trombopenia con anoma-
Puede haber tambin sintomatologa relacionada con acumulo excesi- las morfolgicas y funcionales de las mismas. Existe una variante
vo de hierro (hemosiderosis). de sndrome mielodisplsico, asociado a un trastorno citogentico
que es la delecin parcial del brazo largo del cromosoma 5 (sndro-
Hasta en un tercio de los casos, la clnica final es de leucemia aguda me 5q-), en donde existe habitualmente trombocitosis y tiene buen
(metamorfosis blstica lenta), que habitualmente es del tipo leucemia pronstico.
aguda mieloblstica.
Mdula sea
8.5. Diagnstico
Se puede encontrar:
Mdula normocelular, hipercelular o hipocelular (relacin con las
Debe sospecharse SMD en aquellos casos de anemias u otras citope- aplasias), aunque habitualmente es hipercelular.
nias inexplicadas que no responden al tratamiento. Displasia de las tres series; es tpico el hallazgo de micromegacarlo-
citos. En el 5q- se observan megacariocitos hipolobulados.
Tambin debe considerarse el diagnstico del sndrome mielodisplsi- En la anemia refractaria sideroblstica se producen trastornos en la
co del tipo anemia sideroblstica en aquellos casos en los que la ane- biosntesis del hemo y las porfirinas, lo que ocasiona un incremento
mia se acompaa de un exceso de hierro en sangre y un aumento de la en la captacin celular de hierro y da lugar a precursores eritroides
saturacin de transferrina. anormales en mdula sea, como son los sideroblastos en anillo,
que se pueden observar con la tincin de Peris.
Hasta en el 5 0 % de los casos aparecen alteraciones citogenticas
RECUERDA
(trisoma 7, trisoma 8) en la mdula sea, lo que confiere un mal
Todo anciano con anemia macroctica tiene SMD hasta que se demuestre
lo contrario. pronstico a la enfermedad.
Sangre perifrica
I
8.6. Clasificacin de los sndromes
Como datos caractersticos, se encuentra: mielodisplsicos
Respecto a la serie roja, anemia normoctica o macroctica, con reti-
j culocitos disminuidos, o al menos, no elevados, junto con alteracio-
nes funcionales de dichos eritrocitos (trastornos enzimticos del tipo Clasificacin de la FAB (Tabla n)
de deficiencia de acetilcolinesterasa, que tambin se vean en la
hemoglobinuria paroxstica nocturna). En un tercio de los pacientes
slo hay anemia. Anemia refractaria simple ( A R ) . Se trata de una alteracin en la
Respecto a la serie blanca, se encuentra leucopenia, alteraciones en biosntesis del hemo, que afecta casi exclusivamente a la serie roja.
la morfologa de los leucocitos (leucocitos hipogranulares o anomala Blastos < 5%.
34
Hematologa
A n e m i a r e f r a c t a r i a c o n s i d e r o b l a s t o s e n a n i l l o ( A R S ) . Esta enferme- Desaparece AREBt (por criterio diagnstico de la O M S para leuce-

dad se considera cuando existe ms de un 1 5 % de precursores de mia aguda > 2 0 % de blastos en mdula sea) y la L M M C , que se
la serie roja con hierro de depsito en forma anular alrededor del considera una mielopata clonal mixta (SMD/SMPC).
ncleo (sideroblasto en anillo). Se trata del sndrome mielodisplsi- Aparecen nuevas entidades como la citopenia refractaria con dis-
co ms benigno, y que afecta escasamente a otras series hematol- plasia multilineal ( C R D M ) y el sndrome 5q-.
gicas.
A n e m i a r e f r a c t a r i a c o n e x c e s o d e blastos ( A R E B ) . Existe en la m-
dula sea un porcentaje de blastos entre el 5 % y el 2 0 % de la celu-
laridad (lo normal es que sea inferior al 5"/)). 8.7. Pronstico
Anemia refractaria con exceso de blastos en transformacin
( A R E B t ) . El porcentaje de blastos medulares oscila entre el 2 0 %
y el 3 0 % (por encima del 3 0 % se define la leucemia aguda en los Las variedades de la anemia refractaria simple y la anemia refractara
criterios de la FAB). con sideroblastos en anillo tienen un pronstico de vida media entre
L e u c e m i a m i e l o m o n o c t i c a c r n i c a ( L M M C ) . As denominada por 30 y 60 meses.
existir una proliferacin de la serie mieloide y monocltoide.
La anemia refractaria con exceso de blastos, de 12 a 15 meses; la leuce-
mia mielomonoctica crnica, inferior a un ao y la anemia refractaria
Blastos Blastos Sideroblastos
Monocitos con exceso de blastos en transformacin presenta el peor pronstico,
SP MO en anilto DIspIaslas
SP con una vida media de escasos meses.
i (%) (%) %)
AR t <1 <5 < 15 Si Hay que tener en cuenta, adems, que las leucemias agudas que pro-
ARS <1 <5 S ceden de sndromes hematolgicos, tales como los sndromes mielo-
displsicos u otras enfermedades, tienen un peor pronstico que las
FAB AREB <5 5-20 Indiferente S -
leucemias que surgen de novo.
AREBt <5 21-30 Indiferente S _

LMMC 0-20 Indiferente S La citogentica tambin condiciona el pronstico de la enfermedad; se
<5 > 1x1 OVt
Tabla 11. Tipos de sndromes mielodisplsicos (clasificacin de la FAB) defienen tres categoras de riesgo en funcin de la citogentica;
B u e n p r o n s t i c o : cariotipo normal, delecin aislada del brazo largo
del cromosoma 5 del (5q), del (20q) aislada, y (-Y).
M a l p r o n s t i c o : cariotipo complejo (> de tres anomalas citogenti-
cas), anomalas del Cr 7.
Clasificacin de la O M S 2008 P r o n s t i c o i n t e r m e d i o : el resto de anomalas.
El ndice pronstico internacional utiliza el nmero de citopenias san-

Las caractersticas generales de la clasificacin de la O M S se exponen guneas, el porcentaje medular de blastos y el cariotipo como valo-
a continuacin (Tabla 12). racin.
ENFERMEDAD HALLAZGOS EN SANGRE HALLAZGOS EN MDULA OSEA
Displasia unilinaje: >10% de las clulas de un linaje mieloide

Unicitopenia o bicitopenia
Citopenias refractarias con displasia unilinaje < 5 % blastos
No blastos o < l %
- < 1 5 % de sideroblastos anillados
> 1 5 % de sideroblastos anillados

Anemia
Anemia refractaria con sideroblastos anillados Displasia solo eritroide
No blastos
- < 5 % blastos
i Citopenia(s) Displasia > 10% de las clulas de > 2 linajes mieloides

. r . . . . ,-,. . i - No blastos o < 1 % < 5% blastos
Citopenias refractarias con displasia multiltnaje ' ^, . . .
! - No bastones de Auer No bastones de Auer
Monocitos < 109/1 1 5 % de sideroblastos anillados
Cttopenia(s)
Displasta unilinaje o muttiinaje
Blastos < 5%
Anemia refractaria con exceso de blastos-1 (AREB-1) 5-9% de blastos
No bastones de Auer
- No bastones de Auer
Monocitos < 109/1
Cltopenia(s)
Displasia unilinaje o multilinaje
- Blastos 5-19%
Anemia refractarla con exceso de blastos-2 {AREB-2) 10-19% de blastos
Bastones de Auer
Bastones de Auer
Monocitos < 109/1
Displasia < 10% de las clulas de > 1 linajes mieloides

Citopenias
Sndrome mielodisplsico inclasificable Anomala citogentica representativa para el diagnstico de SMD
s l % blastos
< 5% de blastos
Anemia Megacariocitos hipolobulados normales o incrementados

Recuento de plaquetas normal < 5% de blastos
Sndrome mielodisplsico asociado a del(5q-)
0 incrementado Del (5q) en ausencia de otras anomalas citogenticas
No blastos o < 1 % - No bastones de Auer
Tabla 12. Hallazgos e n sangre y en mdula osea de los sndromes mielodisplsicos (clasificacin de la OMS, 2008)
IKHBIHRwgiCTTiEflfHBBWgniHBl 0 8 Sndromes mielodisplsicos
Transfusiones asociadas a desferroxamina, para evitar el exceso de

8.8. Tratamiento hierro (hemates y plaquetas).
- En algunos casos excepcionales, existe respuesta a la vitamina
No existe ningn tratamiento definitivo para esta e n f e r m e d a d q u e (anemias denominadas sensibles a la piridoxina).
no sea el trasplante a l o g n i c o de precursores hematopoyticos q u e T a m b i n , excepcionalmente, existe respuesta a andrgenos o este-
est indicado en pacientes j v e n e s (< 6 0 a o s ) . C o m o h a b i t u a l m e n - roides, ciclosporina o G A T en variantes hipoplsicas.
te se trata de personas a n c i a n a s , el trasplante no est i n d i c a d o en Factores estimulantes de crecimiento de colonias granulocticas y
esta situacin. monocticas (GCS-F) y eritropoyetina, tiles en algunos casos.
5-azacitidina.
Otros tratamientos alternativos seran: Quimioterapia tipo leucemia aguda mieloblstica.

En un paciente de 75 aos, sin antecedentes de inters, con anemia (Hb: Un paciente de 65 aos presenta palidez y disnea de esfuerzos. La analtica he-
9 g/dl) macroctica (VCM: 106 fL), reticulopenia (0,2%) y concentraciones matolgica muestra: VCM 103 fl, Hb 10 g/dl, leucocitos 2.100/micro, plaquetas
sricas de vitamina B^^, cido flico y hormonas tiroideas dentro de lmites 15D.000/m\n el aspirado de mdula sea se observa hipercelularidad, algu-
normales, lo ms indicado, entre lo siguiente, es realizar: nos megacariocitos pequeos y 5 % de blastos. Qu diagnstico sospechara
en primer lugar?
1) Gastroscopia con biopsia gstrica, para descartar anemia perniciosa,
j 2) Tratamiento oral con complejo multivitamnico, que incluya vitamina y con- 1) Leucemia mieloblstica aguda.
I trol de la evolucin clnica. 2) Anemia megaloblstica.
3) Tratamiento con esteroides por tratarse de una anemia hemoltica autoinmunitaria. 3) Leucemia mieloide crnica.
4) Examen morfolgico de la mdula sea, para descartar sndrome mielodisplsico. 4) Sndrome mielodisplsico.
RC4 RC:4
Case study i
An 82-year-old man was seen because of increasing fatigue and anemia. The 1) Acute myeloblastic leukemia.
vital signs and evaluation were normal. Laboratory data: hematocrit 2 6 % , 2) Refractory cytopenia with multilineage dysplasia.
hemoglobin 9,5 g/dL, mean corpuscular volume 106 mm^ white-cell count 3) Megaloblastic anemia.
7.100/mm^ (neutrophls 77%, band forms 1 %, lymphocytes 19%, monocytes 4) Myelodysplastic syndrome with excess blasts.
1%, eosinophls 1%), platelet count 81.000/mm\e serum levis of iron,
free thyroxine, lactate dehidrogenase, vitamin B^ând bilirubin were normal. Correct answer: 2
The bone marrow biopsy was normocellular, with many sweil megakaryo-
cytes.The asprate swear revealed mieloid forms with hypogranulated cyto-
pfasm and bilobed nuclei and myeloblast 3 % . Your diagnosis is:
36
09
Hematologa
ERITROCITOSIS
m Una verdadera poliglobulia se caracteriza por el aumento de la masa eritrocitaria.
Hay que saber distinguir

0 La poliglobulia espuria produce un aumento del hematocrito por hemoconcentracin, pero no es una verdadera po-
liglobulia.
la policitemia vera (vase
Capitulo 10) de otras
0
La eritropoyetina se eleva en las poliglobulias secundarias, a diferencia de lo que ocurre en la policitemia vera.
poliglobulias.
La neoplasia que produce poliglobulia con ms frecuencia es el hipernefroma, aunque tambin puede producir ane-
a mia, como otros muchos tumores.
9.1 Concepto
El trmino poliglobulia se refiere a un incremento de masa eritrocitaria, que habitualmente en clnica se puede
estimar con gran precisin con el incremento del hematocrito.
La poliglobulia se sospecha en pacientes con resultado anormalmente elevado en uno de los siguientes par-
metros:
Hematocrito (HCT). Se sospecha poliglobulia cuando el H C T es > 4 8 % en mujeres y > 5 2 % en varones.
Concentracin de hemoglobina (Hb). Se sospecha poliglobulia cuando Hb > 16,5 g/dl en mujeres y > 18,5
g/dl en hombres.
Recuento de clulas rojas RBCc. Es el parmetro menos usado para sugerir policitemia puesto que, por ejem-
plo, en pacientes con talasemia minor puede existir un R B C c aumentado con H C T o Hb normales o bajos
debido a la presencia de hemates microcticos e hipocrmicos.
Puesto que los tres parmetros anteriores ( H C T , Hb y RBCc) son concentraciones, dependen del volumen plas-
mtico y de la masa eritrocitaria.
9.2. Clasificacin
Eritrocitosis relativas
Un descenso aislado del volumen plasmtico puede elevar la Hb, el H C T y el R B C c .

Un estatus crnico de volumen plasmtico disminuido con Hb o H C T elevados. Se suele ver en el seno de la
hipertensin arterial, ya que el aumento de presin hidrosttica intravascular ocasiona una salida de plasma
al espacio intersticial. Esta situacin se agrava en aquellos pacientes con hipertensin que se tratan con diu-
rticos y recibe el nombre de sndrome de Gaisbock, policitemia espuria, eritrocitosis de estrs, policitemia
aparente y pseudopolicitemia.
37
I B S B S E a B S ! ! ^ ^ 09 Eritrocitosis
Eritrocitosis absolutas Eritrocitosis combinadas
Los pacientes pueden tener un aumento de la masa eritrocitaria, as

Eritrocitosis primarias como un volumen plasmtico reducido. Combinacin frecuentemente
observada en fumadores.
Se deben a una mutacin congnita o adquirida que c o n d u c e a
anomalas de los progenitores eritroides no dependiente de eritro-
poyetina (EPO). Incluye la policitemia vera y otras variantes fa- Policitemia inaparente
miliares poco frecuentes (mutaciones activadoras del receptor de
eritropoyetina, policitemia de C h u v a s h , m e t a h e m o g l o b n e m i a , po- Si la masa eritrocitaria y volumen plasmtico estn igualmente incre-
licitemia idioptica familiar, ausencia o d i s m i n u c i n de la 3-2 D P C mentados, la Hb y el H C T permanecen normales y slo se puede evi-
mutasa). denciar por estudios de volmenes sanguneos.
Eritrocitosis secundarias
9.3. Diagnstico
Pueden ser congnitas o adquiridas. En ambas situaciones el incremen-
to de la EPO srica representa una respuesta a la hipoxia generalizada:
EPOC, hemoglobinas de alta afinidad... En las ltimas la EPO puede ser
Evaluacin inicial
normal debido a que la respuesta normal de la EPO est inhibida por la
elevada capacidad transportadora de oxgeno de estas hemoglobinas.
Fisiolgicas. Como ocurre en situaciones de hipoxemia arterial (sa- Una vez documentados un aumento de Hb y H C T , la determinacin
turacin de oxihemoglobina inferior al 9 2 % ) tales como: E P O C , debera repetirse entre 6 y 14 meses puesto que algunos casos se
shunt cardaco derecha-izquierda, SAOS, obesidad mrbida (sn- resuelven espontneamente.
drome de Pickwick), altitud, intoxicacin crnica por C O , incluido Descartar antecedentes familiares y personales que se relacionen
el tabaco (el tabaco produce un aumento de la concentracin de con eritrocitosis.
carboxihemoglobina, que no es til para el transporte de oxgeno, Complementar hemograma con otras pruebas complementarias:
lo que ocasiona un aumento de la formacin de eritropoyetina), o bioqumica srica, sedimento de orina y Rx de trax.
hemoglobinopatas con exceso de afinidad de hemoglobina por el
oxgeno, lo que ocasiona, a su vez, tambin hipoxia tisular y au- La documentacin de la poliglobulia queda reflejada en la Figura 2 0 .
mento secundario de la eritropoyetina.
Patolgicas. Por aumento inapropiado de eritropoyetina:
- Neoplasias. La ms frecuente es el hipernefroma o carcinoma de c-
lula renal, seguido por el hepatocarcinoma y el hemangioblastoma
cerebeloso. Mioma uterino, carcinoma de ovario, feocromocitoma, 9.4. Tratamiento
carcinoma adrenal o prosttico son otras neoplasias relacionadas.
- Enfermedades renales. Poliquistosis, hidronefrosis, trasplante re- El tratamiento de la policitemia vera se estudiar en el Captulo 10, Sn-
nal, estenosis de arteria renal. dromes mieloproliferativos crnicos. En el tratamiento de las poliglobulias
secundarias lo fundamental son las sangras, cuando el hematocrito se
Miscelnea: encuentra por encima del 55% en las mujeres, o 6 0 % en los varones. Las
- Andrgenos o esteroides anabolizantes. sangras son necesarias para disminuir la hiperviscosidad srica motivada
- Inyeccin de EPO sinttica. por el aumento de clulas rojas, lo que ocasiona trastornos circulatorios.
EVALUACIN INICIAL
Estudio de la masa eritrocitaria
Falsa eritrocitosis: tpica del uso de diurticos

Elevado Normal Sndrome Gaisbock
< 92% E n f e r m e d a d cardiopulmonar

EPO
Pulsioximetrfa/ Hemoglobinas
Alta de alta afinidad
\
Sat O, si < 92%
Alta >92% >- Fumador NO

t
I Normal
Normal
Baja Eritrocitosis
SI
t
Buscar neoplasia productora de EPO
Orientar hacia secundaria
COHb
policitemia vera
Descartar
Es necesario
policitemia
repetir nueva Suspendida la exposicin a CO
vera < 5% > 5%
determinacin debe normalizarse en 2-3 meses
Figura 20. Documentacin de una poliglobulia
38
Hematologa

En un hemograma rutinario de un paciente no fumador de 65 aos, se ob- 1) Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
tienen los siguientes parmetros: concentracin de hemoglobina 19 g/dl, 2) Policitemia vera.
valor hematocrito 5 5 % . La masa eritrocitaria medida por dilucin de hema- 3) Policitemia espuria.
tes marcados con Cr51 y los niveles de eritropoyetina srica estn eleva- 4) Carcinoma renal.
dos. La saturacin arterial de oxgeno es del 9 5 % . Cul, entre los siguien-
tes, es el diagnstico ms probable? RC:4
10
ematologa
SNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRNICOS
-JJJ.UTfJ.IJflU.J
ENARM Los sndromes mieloproliferativos son neoplasias mieloides clnales por mutacin de la clula pluripotencial. En fun-
m
cin de la clula predominante, existe la policitemia vera (eritrocitos), leucemia mieloide crnica (leucocitos), tromboci-
tosis esencial (plaquetas) y mieiofibrosis agnognica (fibrosis medular con mieloptiss).
0
Tema importante,
fundamentalmente LMC y PV Hay que pensar en ellos ante un aumento de clulas sanguneas maduras (como cualquier trastorno "crnico") y esple-
y diagnstico diferencial con
nomegalia.
0
poliglobulias secundarias y
menos TE. Se deben a la mutacin de tirosina-cinasas JAK2 en la policitemia vera, trombocitosis esencial y mieiofibrosis agnog-
nica; P-210 dependiente del gen BCR/ABL en la leucemia mieloide crnica) que permiten proliferacin y diferenciacin
clonal e impiden apoptosis.
a La policitemia vera (PV) cursa con aumento de las tres series sanguneas y esplenomegalia, SIN aumento de EPO, lo que
te permite distinguirla de cualquier poliglobulia secundaria.
0 El tratamiento de eleccin de la PV son las sangras. Se dar quimioterapia (IF-a e n menores de 50 aos e hidroxiurea en
mayores) ante casos mal controlados con sangras o riesgo de trombosis, que es la principal causa de muerte.
0 El marcador ms caracterstico de la leucemia mieloide crnica (LMC) es el reordenamiento del gen BCR/ABL, en un 9 5 %
casos patente a travs de la t(9; 22).
0 El hemograma de la LMC muestra incremento de clulas blancas en todas sus formas, alguna forma inmadura y blasto,
con trombocitosis y anemia.
0 En la fase acelerada, aumenta la proliferacin y las clulas inmaduras y blastos e n sangre, siendo fase blstica cuando
cumple criterios de leucemia aguda (> 2 0 % blastos).
0 El diagnstico de trombocitosis esencial se realiza por exclusin.
La mieiofibrosis con metaplasia mieloide cursa con fibrosis de ta mdula sea, provocando un patrn mieloptsico con
emigracin de las clulas hematopoyticas a hgado y bazo.
10.1. Concepto
Se denomina a a s a aquellas panmielopatas clnales en las que la mutacin de la clula germinal pluripotencial
tiene como caracterstica la proliferacin e x c e s i v a , dando lugar a un incremento de las series hematopoyticas,
tanto en sangre perifrica como en mdula sea, pero habitualmente con el predominio de una de ellas sobre las
otras. Todos estos procesos, que son procesos proliferativos y clnales, son autnticas neoplasias de la mdula
sea.
10.2. Clasificacin
Sndromes mieloproliferativos crnicos ''clsicos"
Policitemia vera. Es un sndrome mieloproliferativo crnico en el que predomina la serie roja.

Leucemia mieloide o granuloctica crnica. Sndrome mieloproliferativo crnico en el que predomina la
serie b l a n c a .
41
AML!lkll8f1JkUAIMILkWafflECT 10 S n d r o m e s m i e l o p r o l i f e r a t i v o s c r n i c o s
Trombocitemia esencial. Sndrome mieloproliferativo crnico en el

que predomina la serie megacarioctica-plaquetaria. 10.4. Policitemia v e r a
Mieiofibrosis con metaplasia mieloide o mieiofibrosis agnognica.
Sndrome mieloproliferativo crnico, con predominio de proceso
formador de tejido fibroso colagnico. Concepto
La policitemia vera es una neoplasia mieloprollferativa crnica carac-

Sndromes mieloproliferativos crnicos terizada por un aumento de la produccin de las clulas rojas indepen-
dientemente de los mecanismos que regulan la eritropoyesis normal.
"no clsicos"
Casi todos los pacientes son portadores de la mutacin JAK2V6I7F u otra
mutacin de JAK2 que favorezca la proliferacin de granulocitos, me-
Leucemia neutroflica crnica. Predominan los granulocitos ma- gacariocitos y eritrocitos dando lugar a una situacin de "panmielosis".
duros.
Leucemia eosinoflica crnica (sin otra indicacin). Predominan los La diferencia fundamental con el resto de situaciones en las que se incre-
eosinofilos. mentan los glbulos rojos (poliglobulia secundaria) es que en estas ltimas
- Mastocitosis sistmica. P r e d o m i n a la infiltracin por m a s t o c i - entidades existe un exceso sanguneo de eritropoyetina.
tos.
Sndromes mieloproliferativos crnicos inclasificables. La policitemia vera es un proceso trifsico con una primera fase en la que
predomina una eritrocitosis moderada o borc/er/Zne, una segunda fase en la
que existe una marcada policitemia asociada a un aumento marcado de la
masa eritrocitaria y una fase gastada o pospolicitmica en la que las citope-
10.3. Alteraciones genticas nias se asocian a hematopoyesis ineficaz, fibrosis medular, hematopoyesis
extramedular e hiperesplenismo. La historia natural de la enfermedad inclu-
recurrentes ye evolucin (en porcentajes bajos) a una fase mielodisplsica preleucmi-
ca o a LMA que puede incrementarse con el tratamiento citosttico.
- Mutacin (/AK2V617F) de la kinasa de tirosina JAK2. En ms

del 9 5 % de los casos de PV y en el 5 0 - 6 0 % de T E y M F , se ha Epidemiologa
descrito una mutacin del gen en el c r o m o s o m a de la tirosina-
cinasa J A K 2 en el c r o m o s o m a 9p que permite un i n c r e m e n t o
de la proliferacin y d i f e r e n c i a c i n c e l u l a r hematopoytica e Aparece habitualmente en varones de edad media y de causa descono-
inhibe la apoptosis, con f o r m a c i n espontnea de c o l o n i a s eri- cida, con una incidencia anual de 1-3 casos/100.000, similar a la TE.
troides (espontnea se refiere a que se p r o d u c e en a u s e n c i a
de EPO). T a m b i n se ha descrito esta m u t a c i n en el 5 0 % de
los casos de Budd-Chiari idiopticos (probablemente formas Clnica
de SMPC ocultas), y rara vez en L A M (aunque provengan de un
SMPC).
. Gen de fusin B C R - A B L l resultado de la t(9; 22) Cr P h i l a d e l - Fase prodrmica o prepolicitmica
phia. Presente entre el 9 0 - 9 5 % de los casos de L M C . El c r o m o -
soma Philadelphia consiste en una t r a n s l o c a c i n del material Los pacientes pueden estar asintomticos o presentar sntomas clnicos
gentico entre los c r o m o s o m a s 9 y 2 2 . D i c h a t r a n s l o c a c i n de policitemia con niveles de hemoglobina o volumen de clulas rojas
cromosmica da lugar a la unin del o n c o g n A B L del c r o m o - no suficientemente elevado para establecer el diagnstico.
soma 9 con el oncogn B C R del c r o m o s o m a 2 2 , o r i g i n a n d o un
hbrido anormal B C R / A B L , q u e es el c a u s a n t e de la enferme-
dad, a travs de la tirosina-cinasa P-210, q u e f a c i l i t a la prolife- Fase polictmica
racin e inhibe la apoptosis c e l u l a r .
Este cromosoma P h i l a d e l p h i a a p a r e c e no solamente en las c - Se caracteriza por signos y sntomas tales como la rubicundez cutnea
lulas precursoras de la serie b l a n c a , sino t a m b i n en precurso- o mucosa, cefalea, acfenos, mareos, parestesias, trastornos neurolgicos
res eritroides y megacariocitos y hasta en el 2 0 % de los casos derivados de la dificultad de la circulacin sangunea en el cerebro, hiper-
en linfocitos, fundamentalmente de la serie B. viscosidad, trombosis, hemorragias (por alteracin de la funcin plaqueta-
Durante la fase acelerada o blstica (que se tratar posteriormen- ria por hiperviscosidad), sntomas de hipermetabolismo tales como la dis-
te), se conserva el cromosoma Philadelphia, pero aparecen otros minucin de peso y la sudoracin nocturna, hipersensibilidad sea, prurito
trastornos cromosmicos con frecuencia. (por incremento de la secrecin de histamina al incrementarse la cantidad
Mutaciones del receptor de Irombopoyetina ( M P L ) . En un de basfilos) e hipertensin arterial por el aumento de la viscosidad de la
5-11% de pacientes c o n mieiofibrosis y en ms de un 9 % sangre. Como caractersticas propias de todos los sndromes mieloprolife-
de pacientes con trombocitemia e s e n c i a l c o n la mutacin rativos, la policitemia vera suele cursar con esplenomegalia en el 7 5 % de
y/4/C2l/6//^-negativa se ha observado m u t a c i n de M P L . La los casos y hepatomegalia, hasta en la tercera parte.
mutacin M P L , presente en precursores h e m a t o p o y t i c o s y
precursores m e g a c a r i o c t i c o s , i n d u c e el c r e c i m i e n t o celular Como anomalas de laboratorio, se encontrar:
independiente de c i t o c i n a s e h i p e r s e n s i b i l i d a d a la trombopo- - Incremento del nmero de hemates, disminucin del volumen cor-
yetina. puscular medio (por disminucin del hierro en cada hemate).
42
Hematologa
Respecto a la serie blanca, existe un incremento de leucocitos, fun-

Pronstico
damentalmente neutrfilos, que, a diferencia de la leucemia mieloi-
de crnica, presentan un aumento de la fosfatasa alcalina Ieucocita-
ria. Sin tratamiento, la vida media de los pacientes con policitemia vera
es de un ao y medio; con tratamiento, pueden llegar a vivir hasta 10
aos. Se trata de una enfermedad incurable, a menos que se realice un
^pRECUERDA
trasplante de precursores hematopoyticos, tratamiento por otra parte
A diferencia de la PV, la HPN y la LMC presentan cifras disminuidas de fos-
fatasa alcalina Ieucocitaria. infrecuente.
La causa ms frecuente de muerte en la policitemia vera son las trom-

Existe una disminucin de la eritropoyetina srica y un aumento de bosis (hasta un tercio de los casos de muerte son provocados por trom-
la vitamina B,^ srica (por el aumento de las transcobalaminas I y III bosis).
derivadas de los neutrfilos).
Hay tambin trombocitosis con alteracin del funcionamiento pla-
quetario. Tratamiento ( V a s e la T a b l a 1 4 y la T a b l a 15)
En la mdula sea, se encontrar una hiperplasia de las tres series,
predominantemente de la serie roja.
Deteccin de JAK2V617F u otras mutaciones funcionalmente s\m\- Pacientes con PV de bajo riesgo. En estos casos la flebotoma
\ares {JAK2 Fxon 12). (sangras) son la base del tratamiento con el fin de alcanzar un
hematocrito menor del 4 5 % en hombres y menor del 4 2 % en
mujeres.
Fase gastada o de fibrosis pospolicitmica Pacientes con PV de alto riesgo. Deben recibir tratamiento mielosu-
presor, en ocasiones asociado cn flebotoma. La hidroxiurea es el
Se produce una disminucin progresiva de proliferacin clonal, lo que tratamiento de eleccin actual entre los citostticos.
se traduce en una disminucin progresiva del hematocrito, hasta in- Otros frmacos empleados en PV:
cluso ocasionarse anemia, y una tendencia progresiva a la fibrosis me- - cido acetiisaliclico (AAS): a dosis bajas se usa en ambos gru-
dular. La transformacin puede ocurrir de varios meses a varios aos pos de riesgo ya que protege contra los eventos cardiovasculares
despus del diagnstico de policitemia vera. asociados a la PV.
- Interfern a : es un agente no citotxico preferible en pacientes
menores de 50 aos, mujeres en edad frtil y, puesto que no
Diagnstico atraviesa la barrera placentaria, en situaciones que precisen c-
torreduccin durante el embarazo.
- Anagrelida: se utiliza en el control del recuento plaquetario en
Los criterios diagnsticos de policitemia vera propuestos por la O M S en pacientes refractarios o que toleran mal la hidroxiurea y la medi-
2008 estn recogidos en la Tabla 1 3. cacin antitrombtica.
CRITERIOS POLICITEMIA VERA TROMBOCITEMIA E5ENCIAU MIELOFIBROSIS PRIMARIA
1. Hb > 18,5 g/dl (H) > 16,5 g/dl (M) 1. Recuento plaquetario mantenido 1. Proliferacin de megacariocitos y atipla
450x103/dl acompaando a fibrosis reticulnica o colgena
en MO
O: Hb > percentll 99 para la edad sexo o altitud 2. Mdula sea con proliferacin de O: En ausencia de fibrosis reticulnica, los cambios
de residencia los megacariocitos: aumentados en megacariocticos deben estar acompaados por
nmero, grandes y maduros. Aumento aumento de la celularidad medular, proliferacin
de otras series no significativo granuloctica y descenso de la eritropoyesis
Criterios mayores
O: Hb 17 g/dl (H) o > 15 g/dl (M) si est asociado 3. No cumple los criterios de la OMS 2. No cumple los criterios de la OMS para LMC,
con un incremento basa! de 2 g/dl no atribuible a para PV, MFP, LMC, SMD u otra PV, SMD u otra neoplasia mieloide
la correccin de una ferropenia neoplasia mieloide
O: Elevacin de la masa eritrocitaria > 25% sobre 4. Presencia de JAK2V617F u otro 3. Presencia de JAK2V617F u otro marcador clonal
i et valor de la meda marcador clonal
2. Presencia de la mutacin JAK2 V617Fo similar O: No evidencia de trombocitosis O: No evidencia de fibrosis reactiva
reactiva
1. Mdula sea hipercelular y panmielosis 1. Leucoeritroblastosis
2. EPO ser baja 2. Aumento d e la LDH srica

Criterios menores
I 3. Crecimiento de colonias eritroides endgenas 3. Anemia
4. Esplenomegalia palpable
Los 2 criterfos mayores + 1 criterio menor Se deben cumplir los 4 criterios Los 3 criterios mayores + 2 criterios menores
Combinaciones
para el diagnstico
El primer criterio mayor + 2 criterios menores
Tabla 13. Criterios diagnsticos de la OMS, 2008, para los sndromes mieloproliferativos crnicos "clsicos"
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga 10 Sndromes m i e l o p r o l i f e r a t i v o s crnicos
CATEGORA
DE RIESGO
FACTORES
DE RIESGO
PV TE Diagnstico ( v a s e la T a b l a 13)
Edad < 60
y no eventos 1 Nada, o AAS Sangre perifrica. D a d o que la enfermedad se caracteriza por
Bajo
cardiovasculares Flebotomias i a dosis bajas
una fibrosis medular y mieoptisis (ocupacin de la mdula nor-
previos + AAS
mal), es caracterstica la presencia en sangre perifrica de la de-
Factores a dosis bajas
AAS nominada reaccin leucoeritroblstica (formas jvenes de todas
Medio de riesgo
cardiovascular
1 a dosis bajas las series hematopoyticas) y dacriocitos o hemates en forma de
lgrima.
Edad > 60 Mieiosupresin
Mieiosupresin El diagnstico se confirma mediante el estudio de la mdula sea.
y eventos y flebotomias
Alto Mdula sea. Presenta un aspirado seco, en virtud de la fibrosis
cardiovasculares AAS AAS
previos medular y una biopsia (Figura 21) que pone de manifiesto la fibrosis
a dosis bajas 1 a dosis bajas
tanto reticulnica como colagnica. Hasta en la mitad de los pacien-
Tabla 14. Tratamiento en funcin del riesgo para policitemia vera (PV)
tes existen alteraciones citogenticas, fundamentalmente de cromo-
y trombocitemia esencial (TE)
somas 7, 8 y 9.
10.5. Mieiofibrosis primaria

con metaplasia mieloide
o mieiofibrosis agnognica
Concepto
Se trata de una panmielopata clonal y, por tanto, de una mutacin

clonal en la clula germinal pluripotencial de la mdula sea, que se
acompaa de mieiofibrosis reactiva.
Etiopatogenia
Figura 2 1 . Mieiofibrosis agnognica: biopsia de mdula sea
Esta enfermedad se encuadra dentro de los sndromes mieloproliferativos

crnicos, ya que el evento inicial en la enfermedad consiste en una proli- Diagnstico diferencial con otras mieiofibrosis
feracin de megacariocitos en la mdula sea, con su muerte intramedu-
iar y liberacin local de varios factores estimuladores de los fibroblastos
y, por tanto, de la formacin de tejido fibroso (tales como el factor de cre- Otros procesos, aparte de esta entidad, cursan con fibrosis medular
cimiento derivado de las plaquetas). Por otra parte, la liberacin de otras importante. Entre los ms frecuentes c a b e destacar la llamada mie-
sustancias (tales como el factor plaquetario 4) impide la degradacin del iofibrosis aguda o l e u c e m i a aguda megacarioblstica ( L A M - M 7 ) , la
tejido conjuntivo, con la consiguiente fibrosis medular. Cuando la fibrosis t r i c o l e u c e m i a o l e u c e m i a de c l u l a s peludas, sndromes mieloproli-
medular es extensa, se produce la emigracin de las clulas germinales ferativos y linfoproliferativos (fundamentalmente la enfermedad de
piurpotenciales de la mdula sea, que ya no pueden vivir dentro de la Hodgkin), metstasis medulares, tuberculosis, Paget seo y masto-
mdula y se dirigen a otros rganos que albergaron tejido hematopoy- citosis.
tico en el desarrollo ontognico, tales como el hgado y el bazo, donde
se establecen formando colonias hemopoyticas. Se trata del sndrome
mieloproliferativo crnico ms infrecuente de todos, y como el resto de Tratamiento
procesos, suele tener una causa idioptica y aparecer en personas de edad
media. En raras ocasiones tiene una transformacin leucmica.
No existe ningn tratamiento til, excepto el trasplante alognico de
precursores hematopoyticos en personas jvenes.
Clnica
En aquellos casos en los que no es posible hacer el trasplante alognico
de mdula se aconsejan transfusiones y EPO, cuando se produce ane-
La enfermedad cursa con sntomas progresivos de anemia e hiperme- mia grave, andrgenos y folato, que ocasionalmente pueden mejorar
tabolismo, visceromegalias progresivas (esplenomegalia casi siempre y la anemia. En situaciones en las que la esplenomegalia es masiva o
hepatomegalia hasta en el 5 0 % de los casos), lesiones seas osteocon- produce sntomas graves, se aconseja la esplenectoma. Hay que tener
densantes por la fibrosis medular hasta en el 25 a 5 0 % de ios casos. en cuenta que, tras la esplenectoma, la mayor masa hematopoytica
Como consecuencia de la hepatomegalia se suele producir hiperten- queda albergada en el hgado, lo que ocasiona una hepatomegalia pro-
sin portal, lo que ocasiona, a su vez, mayor esplenomegalia e hipe- gresiva. En fase proliferativa, se emplea hidroxiurea, y en fase fibrtica
resplenismo. se ha utilizado talidomida y esteroides o lenalidomida en pacientes
44
Hematologa
que tienen delecin {5q). No obstante la delecin (5q) es una anomala

poco frecuente en la mieiofibrosis primaria.
10.7. Leucemia mieloide crnica
(BCR/ABLl-positiva)
Concepto
10.6. Trombocitosis
o trombocitemia esencial Se trata de una neoplasia mieoproliferativa crnica, en la que predo-
mina la proliferacin de la serie mieloide.
Concepto
Epidemiologa
Se trata de un sndrome mieloproliferativo crnico, en el que predomi-
na la proliferacin megacarioctica-plaquetaria. Se trata de una enfer-
medad muy similar clnicamente a la policitemia vera. Aparece en personas de 50-60 aos media con ligera predominancia
en el gnero masculino.
c l n i c a
Etiopatogenia
Ms de la mitad de los pacientes estn asintomticos y la trombocitosis
se descubre de manera ocasional. La leucemia mieloide crnica (LMC) est claramente relacionada con
un marcador citogentico, el cromosoma Philadelphia, t(9;22), que
En el resto de pacientes se manifiesta fundamentalmente por fe- aparece hasta en el 9 5 % de los casos.
nmenos hemorrgicos y/o trombticos (la manifestacin ms fre-
cuente de oclusin microvascular es un dolor urente en manos, pies
y dedos, denominado eritromelalgia). Puede presentarse espleno- Clnica
megalia, pero esta es menos frecuente que en otros sndromes mie-
loproliferativos crnicos, c o m o c o n s e c u e n c i a de infartos esplnicos
de repeticin por la trombocitosis. E x c e p c i o n a l m e n t e e v o l u c i o n a Entre un 2 0 - 4 0 % de pacientes estn asintomticos en el momento
hacia leucemia aguda. del diagnstico y se observa un aumento del recuento de leucocitos
en un anlisis de rutina.
La sintomatologa tpica:
Diagnstico - Hipermetabolismo: se presenta como astenia, prdida de peso y
sudoracin nocturna.
- Hepatoesplenomegalia: debido a la infillracin por granulocitos
Existen unos nuevos criterios diagnsticos de trombocitemia esencial en distintos estadios de maduracin.
propuestos por la O M S en 2008 (vase la Tabla 13). - Sndrome anmico progresivo.
Tratamiento ( T a b l a 15) Diagnstico
Pacientes con TE de bajo riesgo. Los pacientes de bajo riesgo, sin Sangre perifrica:
factores de riesgo vascular y menores de 60 aos no precisan trata- - Hemograma: se encuentra con incremento de los glbulos blan-
miento. No hay consenso en usar AAS a dosis baja o no. cos en todas sus etapas madurativas (promlelocitos, mielocitos y
Pacientes con TE de alto riesgo. Deben recibir tratamiento mie- metamielocitos, predominantemente, pero tambin eosinofilos,
losupresor hasta alcanzar un recuento plaquetario entre 400.000- basfilos, algunos blastos e incluso monocitos). Respecto a la
450.000/dl. La hidroxiurea es el tratamiento de eleccin actual entre serie roja, suele existir una anemia normoctica normocrmica
los citostticos. AAS a dosis baja (excepto en trombocitosis extremas, con un nmero no elevado de reticulocitos. La serie plaquetaria
ya que puede incrementar la tendencia al sangrado). Las indicacio- puede presentar desde trombopenia hasta trombocitosis.
nes de Interfern a y anagrelida son las mismas que en la PV. - Bioqumica: es caracterstica la disminucin de algunos enzimas
de los neutrfilos, tales como la fosfatasa alcalina Ieucocitaria y
EDAD > 60 ANOS
la mieloperoxidasa o lactoferrina.
CATEGORA FACTORES DE RIESGO
O HISTORIA
DE RIESGO CARDIOVASCULAR
DE TROMBOSIS Mdula sea. Citomorfologa: caractersticamente es hipercelular,
Bajo
con un incremento de ia relacin mieloide/eritroide.
No No
Citogentica. Al diagnstico, el 9 5 % de los casos de L M C presen-
Intermedio No tan la translocacin caracterstica (9;22) que puede ser diagnosti-
Alto S Irrelevante cada por hibridacin in situ por fluorescencia (FISH) que detectan
la t(9:22), tcnicas de PCR que detectan el gen de fusin (BCR/
Tabla 15. Estratificacin del riesgo en PV y TE
ABL1).
Manual CTO de Medicina v Ciruga 10 Sndromes m i e l o p r o l i f e r a t i v o s crnicos
transformacin puede ser en leucemia aguda linfoblstica. Presenta

RECUERDA
Pueden existir algunos blastos en sangre en leucemias agudas mieloide y peor pronstico que las leucemias agudas de novo. Aunque la fase
linfolde, LMC y SMD con exceso de blastos (AREB) y leucemia mielomono- blstica o transformacin en leucemia aguda ocurre casi siempre en
k ctica crnica. la mdula sea, excepcionalmente pueden malignizarse las clulas

leucmicas localizadas en otros rganos, originndose tumores que
reciben el nombre de sarcomas granulocticos o cloromas.
Fases de la leucemia mieloide crnica (Tabla i 6 )
Tratamiento
Se trata de una enfermedad bifsica o trifsica con una fase inicial cr-
nica indolente seguida por una fase acelerada, una fase blstica o am-
bas simultneamente: Es curativo el trasplante alognico de precursores hematopoyti-
Fase crnica: muestra un aumento progresivo de la proliferacin de cos, que presenta mejores resultados en los dos primeros aos de
serle blanca, acompaada de desdiferenciacin, o aparicin de c- enfermedad; no se e m p l e a en fase c r n i c a a u n q u e s en fase ace-
lulas inmaduras en sangre perifrica. Todo ello se acompaa de una lerada. El imatinib es el tratamiento inicial de e l e c c i n . El mesilato
anemia progresiva y hepatoesplenomegalia. de imatinib es un inhibidor de la protena tirosina-cinasa que pro-
Fase acelerada: existe un incremento llamativo de la hepatoesple- duce un e l e v a d o porcentaje de respuestas hematolgicas y citoge-
nomegalia al mismo tiempo que infiltracin de rganos por las c- nticas ( 8 7 % de remisiones citogenticas a los 5 aos de terapia
lulas leucmicas y aumenta el porcentaje de clulas blsticas, tanto c o n t i n u a d a , con una s u p e r v i v e n c i a global del 8 9 % ) . El m e c a n i s m o
en la mdula sea como en la sangre perifrica. de resistencia al imatinib suele ser la mutacin en la c i n a s a . En
Fase blstica o fase de transformacin a leucemia aguda: definida estos casos se utilizan inhibidores ms potentes c o m o nilotinib y
cuando el porcentaje de blastos en mdula sea es superior al 2 0 % dasatinib.
{> 1 5 % en sangre perifrica). Durante la fase de transformacin, que
ocurre en el 8 0 % de los pacientes, predomina la leucemia aguda El tratamiento de la fase blstica es habitualmente insatisfactorio, dado
de tipo no linfoide o mieloblstica. En un 2 5 % de los casos, esta el mal pronstico de la leucemia aguda. Esta fase blstica tiene peor
pronstico si es de tipo mieloblstico, mientras que si es de tipo linfo-
blstico, el pronstico no es tan malo.
1) Leucocitosis: 12-1.000x109/1
2) Ausencia de displasia
SP
3} Blastos < 2%
4) Basofilia presente
Factores pronsticos
5) Eosinofilia probable de la leucemia mieloide crnica
6) Monocitos < 3%
7} Plaquetas: normales o aumentadas
1) Celularidad incrementada con protiferacln

granuloctica Son factores de peor pronstico la edad avanzada, un recuento muy
FASE 2) Eosinofilia
CRNICA elevado de clulas blancas en sangre perifrica, anemia grave, espleno-
3) Blastos < 5% > 10% indica progresin
4) Los precursores eritroides suelen estar reducidos megalia gigante, alto porcentaje de blastos en mdula y sangre, trom-
MO en nmero y talla bocitosis grave y aparicin de nuevas alteraciones citogenticas.
5) Los megacariocitos son ms pequeos de lo normal
y tienen ncleo hipolobulado.
En la Tabla 1 7 se recoge un resumen con los aspectos ms relevantes
6) Un 4 0 % de los pacientes pueden mostrar
proliferacin megacarioctica de los sndromes mieloproliferativos crnicos.
7) Fibrosis reticulnica en el 3 0 % de los casos
Esplenomegalia PV
1 TE LMC
MF
1) SP: leucocitosis: > 10.000x109/1 y/o persistencia
de esplenomegalia que no responde a tratamiento
HEMATES n i ^ N N o i
2) Trombocitosis persistente {> 1.000x109/1) no controlada LEUCOCITOS t \o i N t t t

por tratamiento
FASE
ACELERADA
3) Trombocitopenia persistente (< 100x109/1} no relacionada
con el tratamiento
PLAQUETAS t
1 U i
t t t t o i
FOSFATASA ALCALINA
4} Evolucin citogentica despus del cariotipo inicial tr toN to N i
IEUCOCITARIA
al diagnstico
5) 20% o ms basfilos en la sangre perifrica FIBROSIS MO
i1
T
+++ +
6) 10-19% de mteloblastos en la sangre o MO
1) Blastos > 2 0 % en SP o MO
ESPLENOMEGALIA + i +++ + +++
FASE 2) Cuando hay una proliferacin blstica extramedular, CROMOSOMA PH - - +
BLSTICA en un 7 0 % es de linaje mieloide mientras que en un 20-30%
el linaje es linfoide MUTACIN 2AK2 + 1 -1- + \
Tabla 16. Fases de la leucemia mieloide crnica Tabla 17. Sndromes mieloproliferativos crnicos
46
Hematologa

Mujer de 58 aos, previamente bien, que acude al mdico por cefalea y ma- Un hombre de 60 aos presenta molestias en hipocondrio izquierdo des-
reos. Antecedentes personales y familiares sin inters. Exploracin fsica: de hace 5 meses. El h e m o g r a m a muestra 50 x 109 leucocitos/! con neu-
rubicundez facial, resto rigurosamente normal. Analtica: Hto 6 2 % , leuco- troflia, basofilia, eosinofilia y presencia de formas Inmaduras mieloides,
citos 13.000/microl. con frmula normal; plaquetas 325.000/mcroL; satu- hemoglobina 14 g/dl y 4 5 0 x 109 plaquetas/1. En la exploracin fsica d e -
racin arterial de oxgeno 9 5 % ; fosfatasa alcalina granuloctica 150 (sobre taca una esplenomegalia palpable a 4 cm del reborde costal. Indique cul
una puntuacin mxima de 200; valor de referencia: 30 a 80); B,^ srico 593 sera su actitud inicial:
pg/ml (valores de referencia: 170 a 920 pg/ml); eritropoyetina srica y uri-
naria, dentro de la normalidad. Rx trax, TC craneal y ecografa abdominal: 1} R e a l i z a r l e abdominal en busca de adenopatias para estadificacin.
dentro de la normalidad. Masa eritrocitaria: 35 ml/kg. Qu diagnstico, de 2) Esplenectoma diagnstica y teraputica.
los siguientes, le parece ms probable? 3) Realizar estudio citogentico y molecular para establecer el diagnstico.
4} Radioterapia esplnica.
1) Eritrocitosis espuria.
2) Vrtigo de Mnire. RC:3
3) Poliglobulia secundaria a hemangioma cerebeloso.
4} Policitemia vera.
RC4
Case studv i
A 62-year-old woman reports generalized prurtus after taking hot showers. 1) Testing of peripheral blood for Janus kinase 2 (JAK 2) Is necessary.
Examination of the skin was unremarkable but there was spienomegaly. The 2) Bone marrow biopsy will reveal megakaryocytes markedly increased in
hemoglobin level was 15,6 g/dL, white cell count was 21.000/mm^ (with 7 4 % number.
neutrophls, 1 8 % band forms, 2 % lymphocytes, 4 % monocytes, 1 % eosino- 3) The incidence of thrombosis is significantly elevated.
phls and 1 % basophils). The platelet count was 750.000/mm'. A perpheral- 4} The incidence of bleeding is not significantly elevated.
blood smear showed circulating nucleated red cells and dacryocytes. Which
one of the following statements is not true regarding this patient? Correct answer: 4
11
matologa
LEUCEMIA LINFTICA CRNICA
ENARM [Y] Hallazgo casual de linfocitosis sangunea: hay que pensar en leucemia linftica crnica (LLC). nica enfermedad con
clulas malignas en sangre sin sntomas.
Tema muy importante y ^ La LLC es la leucemia crnica ms frecuente en nuestro medio. Es una neoplasia de clulas B maduras inmunoigica-
rentable que incluye la
mente defectuosas (no Ig).
tricoleucemia, en especial
hemograma y clnica. |Y] La LLC tpicamente presenta manchas de Gumprecht y marcadores CD5, CD20 y CD21 positivos (marcadores clula B).
[Y] La disregulacin Inmunitaria conlleva inmunodeficiencia humoral y fenmenos autoinmunitarios (anemia hemoltica
por anticuerpos calientes).
[Y] El curso de la enfermedad es la primera fase asintomtica con linfocitosis sangunea. Posteriormente aparecen adeno-
patas, hepatoesplenomegalia, anemia y trombopenia, por ocupacin medular.
|Y] No precisa tratamiento en estadio asintomtico. Si progresa o presenta sntomas fludarabina o cladribina.
[Y] La tricoleucemia es una leucemia crnica B con linfocitos "peludos".
[g] Su tincin tpica es la fosfatasa cida resistente al tartrato y marcador CD 25.
11.1. Concepto
Es una neoplasia monoclonal de linfocitos, habitualmente B, funcionalmente incompetentes, con la vida media
alargada que se van acumulando progresivamente. Su etiologa es desconocida. En ms del 9 5 % de los casos los
linfocitos de la leucemia linftica crnica tienen inmunofenotipo B, el inmunofenotipo T es poco frecuente (2-
3%) por lo que, en general, al hablar de leucemia linftica crnica (LLC) se refiere a una neoplasia B. Presentan
una menor concentracin de inmunoglobulinas de superficie de lo normal y casi nunca secretan inmunoglobu-
lina a la sangre. Por lo que, a pesar de que el paciente presenta una gran cantidad de linfocitos B, clnicamente
se caracteriza por inmunodeficiencia humoral.
11.2. Epidemiologa
Constituye aproximadamente el 2 5 % de todas las leucemias, es la forma ms frecuente de leucemia crnica

en los pases occidentales y la forma ms frecuente de leucemia en ancianos. Habitualmente se manifiesta en
personas con una mediana de edad al diagnstico de 55 aos, es ms frecuente en hombres que en mujeres
(1,7:1).
11.3. Clnica
Inicialmente: los pacientes estn asintomticos y puede hacerse el diagnstico por un hallazgo casual de
linfocitosis en sangre perifrica.
Manual CTO de Medicina y Ciruga 11 L e u c e m i a linftica crnica
Conforme progresa la enfermedad: se producen sndrome anmico (por

Inmunofenotipo
infiltracin de la mdula sea [MO]), sntomas B (fiebre sin infeccin,
prdida de peso, sudoracin nocturna), hepatoesplenomegalia e infiltra-
cin de rganos, fundamentalmente adenopatas. Las clulas B de la LLC expresan habitualmente:
En enfermedad avanzada: los pacientes desarrollan trombopenia e in- C D 5: un marcador "pan-T" expresado de manera aberrante en los
fecciones de repeticin como consecuencia de la inmunodeficiencia linfocitos B de la L L C . (Linfocitos T CD5-i- tambin se observan en el
humoral. linfoma del Manto).
- C D 19: un marcador "pan-B" puesto que se trata de clulas B.
Ocasionalmente se puede encontrar anemias inmunohemolticas o C D 20: marcador de clula madura B de manera dbil.
trombopenias autoinmunitarias, dado que la leucemia linftica crnica C D 23: marcador de activacin.
es un trastorno en el que aparecen con frecuencia fenmenos inmuno- Expresin dbil de inmunoglobulinas de superficie: habitualmente
lgicos. IgM o IgM +lgD que son de carcter monoclonal.
ZAP-70: parte del receptor de clula T expresado aberrantemente
Manifestacin de la inmunodeficiencia humoral es la hipogammaglo- en los linfocitos B de la L L C . Predice mal pronstico.
bulinemia progresiva que presentan los pacientes. Casi nunca aparece- C D 38: se relaciona con la a u s e n c i a de mutacin en la regin
r una gammapata monoclonal en la sangre, ya que la clula de la que variable de la c a d e n a pesada de Ig (Ig V H ) e indica mal prons-
deriva la leucemia linftica crnica es una clula incapaz de secretar tico.
inmunoglobulinas al plasma.
A diferencia de la leucemia mieloide crnica, donde la fase de transfor- Citogentica

macin es la regla, la transformacin en la leucemia linftica crnica es
poco habitual. La mayora de los pacientes fallecen por el propio tumor y
la situacin de inmunodeficiencia humoral. En algunos casos, sin embar- Desde el punto de vista gentico, en los linfocitos leucmicos de la LLC
go, existe transformacin de la leucemia linftica crnica en otra entidad, no se observan mitosis in vitro y tienen escasa respuesta a mltgenos
como linfoma de clula grande (linfoma de alta agresividad, generalmente por lo que han sido estudiados genticamente.
inmunoblstico), situacin que recibe el nombre de sndrome de Richter.
Mediante en estudio por hibridacin in situ con fluorescencia (FISH),
Otras transformaciones son ia denominada leucemia prolinfoctica (la se han descrito aberraciones genticas en el 8 0 % de los casos. Las ms
ms frecuente), leucemia aguda linfoblstica y mieloma mltiple, estas frecuentes son:
dos ltimas muy infrecuentes. La leucemia prolinfoctica suele ser ms Delecin del brazo largo del cromosoma 13 (13q del): es la ms
frecuente en personas ancianas, cursa con una gran esplenomegalia, con frecuente ( 5 5 % ) . Indica buen pronstico.
linfocitos de gran tamao en sangre perifrica y tiene peor pronstico. Delecin del brazo largo del cromosoma 11 (11q del): indica mal
pronstico.
Delecin del brazo pequeo del cromosoma 17 (17p del), donde
^pRECUERDA
se localiza el gen de p 5 3 : predice refractariedad a los regmenes de
Aunque en otros procesos leucmicos crnicos pueden existir blastos en
sangre (LMC y leucemia mielomonoctica crnica), la LLC JAMS tiene blas- poliquimioterapia estndar.
tos en sangre (tan solo linfocitos maduros).
11.5. Estadificacin de la leucemia

11.4. Diagnstico linftica c r n i c a ( T a b i a i 8 )
Se presenta como una leucocitosis con linfocitosis absoluta de peque-
o tamao y morfologa normal. Se utilizan formas de estadificacin especficas para esta enfermedad,
de las que existen fundamentalmente dos, basadas en la evolucin na-
Una caracterstica citolgica de las clulas de la leucemia linftica cr- tural de la enfermedad.
nica es la presencia de las denominadas manchas de Gumprecht.
Clasificacin de Rai
Criterios diagnsticos
Estadio 0: linfocitosis absoluta en sangre perifrica y/o M O superior
Linfocitosis absoluta en sangre perifrica con recuentos linfocitarios a 15.000/mmL
de 15x103/dl o mayores, con linfocitos morfolgicamente maduros Estadio I: linfocitosis con adenopatas.
y mantenida en el tiempo al menos cuatro semanas. Estadio II: linfocitosis ms esplenomegalia y/o hepatomegalia (con
Al menos un 3 0 % de linfocitos presentes en una mdula sea nor- o sin adenopatas).
mocelular o hipercelular. Estadio III: linfocitosis ms anemia inferior a 11 g/dl de hemoglobi-
Inmunofenotipo de clula B monoclonal expresado por la mayo- na en varones y 10 g/dl en mujeres.
ra de la poblacin de linfocitos en sangre perifrica, con niveles Estadio IV: linfocitosis ms trombopenia inferior a 100.000/mmT
bajos de inmunoglobulinas de superficie y que expresan C D 5 (un
marcador de clula T que se expresa de forma aberrante en los lin- Rai O indica bajo riesgo, Rai I y II, riesgo intermedio y Rai III y IV, alto
focitos B de la LLC). riesgo.
50
Hematologa
Estadificacin de Binet administrar por va oral. Puede asociarse a corticoides si desarro-

llan procesos inmunolgicos tales como anemia o trombopenia
autoinmunitaria.
Estadio A: leucemia sin anemia ni trombopenia, y con menos de tres - Regmenes de poliquimioterapia: el rgimen de eleccin en pa-
reas linfoides afectadas. cientes jvenes es la poliquimioterapia con el esquema PCR (flu-
Estadio B: leucemia sin anemia ni trombopenia, pero con tres o ms darabina, ciclofosfamida y rituximab, un anticuerpo monoclonal
reas linfoides afectadas. anti-CD 20).
Estadio C: leucemia con anemia y/o trombopenia.
Los pacientes con enfermedad sintomtica y con de{1 7p) o mutaciones
En esta ltima c l a s i f i c a c i n , el estadio A tiene un pronstico de de p53 no responden bien a la fludarabina o FC (fludarabina, ciclofos-
vida media superior a diez aos, el B de unos siete aos y el C de famida) y muestran una tasa de respuesta de aproximadamente el 5 0 %
unos dos aos. al alemtuzumab (un anticuerpo monoclonal anti-CD 52) en monote-
rapia o terapia combinada, sin embargo, estas respuestas suelen tener
corta duracin. Por tanto, estos pacientes deben ser tratados dentro de
MEDIANA
CARACTERSTICAS protocolos experimentales y proponer un trasplante alognico siempre
SISTEMA DE SUPERVIVENCIA
CLNICAS
EN AOS que sea posible.
Clasificacin d e RAI
Linfocitosis en sangre
11.7. Tricoleucemia,
0 (bajo riesgo) >10
Linfocitosis en mdula sea
leucemia de clulas peludas

Linfadenopatas
l y II (riesgo
Esplenomegalia 7
intermedio)
+/-Hepatomegalia
Anemia
o reticuloendoteliosis leucmica
MI y IV (alto riesgo) 0,75-4
Trombocitopenia
Estadificacin de BINET
Menos de 3 reas Es una forma especial de leucemia, habitualmente B, que presenta

de adenopatas muchas caractersticas especiales. Desde el punto de vista morfo-
A 12
No anemia lgico, las clulas presentan unas proyecciones citoplsmicas en
No trombocitopenia
forma de pelos, que dan nombre a la entidad (clula peluda o trico-
Ms de 3 reas ganglionares leucocito).
B No anemia 7
No trombocitopenia
Desde e! punto de vista citoqumico e inmunolgico, las clulas pre-
Hemoglobina < 10 g/dl
sentan c o m o caracterstica la tincin para fosfatasa cida resistente
C Plaquetas menores 2-4
de 100.000 al tartrato y marcador C D 2 5 . Desde el punto de vista c l n i c o , se
trata de personas de edad media que cursan con pancitopenia (a di-
Tabla 18. Clasificacin de Ral y estadificacin de Binet
ferencia de la mayora de las leucemias, que cursan con incremento
de clulas sanguneas), y esplenomegalia progresiva hasta hacerse
masiva con escasas adenopatas.
11.6. Tratamiento [ " R E C U E R D A

mm La tricoleucemia y el mieloma mltiple no presentan adenopatas, a dife-
^ renda de la LLC y EH (tpico en su presentacin).
En fase asintomtica, es preferible la observacin de los pacientes sin
realizar tratamiento.
El diagnstico se basa en el estudio de la sangre perifrica y de la m-
Para iniciar tratamiento debe existir enfermedad activa cumplindose dula sea, teniendo en cuenta que el aspirado medular es seco, como
al menos uno de los siguientes criterios: consecuencia de la intensa fibrosis medular acompaante al tumor. Por
Evidencia de enfermedad medular progresiva. este motivo, es imprescindible la realizacin de biopsia.
Esplenomegalia, progresiva o sintomtica.
Adenopatas masivas, progresivas o sintomticas.
| | RECUERDA
Linfocitosis progresiva con aumento de ms del 5 0 % en dos me-
' Ante espienomegalias masivas con fibrosis medular, recuerda la metapla-
ses o duplicacin del nmero de linfocitos en menos de seis sia agnognica y tricoleucemia; la primera con reaccin leucoeritroblsti-
meses. ca, la segunda con pancitopenia.
Anemia autoinmunitaria y/o trombocitopenia que responde pobre-
mente a corticoides.
C o m o caractersticas clnicas especiales, hay que recordar que hasta el
Una vez activa la enfermedad, los regmenes que existen en la actua- 3 0 % de los casos de tricoleucemia se asocian a una vasculitis, general-
lidad son: mente de tipo panarteritis nodosa, y que, como complicacin infeccio-
Regmenes en monoterapia: los regmenes de agentes quimiote- sa frecuente, aparece la neumona por Legionella.
rpicos en monoterapia se utilizan en la actualidad en pacien-
tes ancianos y con comorbilidades. El agente de eleccin es el En la Tabla 19 aparecen las diferencias y similitudes que se pueden ver
clorambucilo por su bajo precio, baja toxicidad y que se puede entre la tricoleucemia y la leucemia prolinfoctica.
51
M a n u a l C T O de M e d i c i n a y Ciruga 11 L e u c e m i a l i n f t i c a c r n i c a
TRICOLEUCEMIA
LEUCEMIA Tratamiento
PROLINFOCTICA
Pocas adenopatas
Similitudes
Esplenomegalia masiva El tratamiento clsico ha sido la esplenectoma, ya que la mayor parte
de la masa tumoral se encuentra en el bazo. C o m o tratamientos farma-
Pancitopenia
Hiperleucocitosis colgicos, se han utilizado interfern a y la pentostatina o desoxico-
CD 25+, FATR+
Diferencias Mal pronstico
Asocia PAN formicina, que inducen remisiones completas {la pentostatina con ms
Pocas manchas de Gumprecht
y Legionella frecuencia que el interfern) y mejor a n , cladribina (2-clorodesoxia-
denosina), frmaco de primera e l e c c i n actualmente, con ms del 9 5 %
Tabla 19. Diferencias y similitudes entre tricoleucemia y leucemia prolinfoctica
de remisiones completas.

* Paciente de 64 aos, que acude a hematologa enviado por su mdico d e frica (SP). El fenotipo inmunolgico d e los linfocitos d e SP era inmuno-
cabecera por hallazgo, en un examen d e e m p r e s a , de 62.000/)il leucoci- globulinas dbilmente + (cadenas p y X), C D 1 9 +, CD5 +, FMC7 -, C D 2 -. El
tos con 2 % segmentados y 9 8 % linfocitos de pequeo tamao, ncleo cariotipo no mostr anomalas citogenticas en las metafases estudiadas.
redondeado y cromatina grumosa, sin nuclolos. Hb 12 g/dl, plaquetas Cul es el diagnstico?
186.000/pl, reticulocitos 1,3%, test de antiglobulina directo negativo. El
paciente no relataba sintomatologa alguna, salvo migraas habituales. 1) Leucemia prolinfoctica fenotipo B.
La exploracin fsica no revel anomalas. Las pruebas bioqumicas b - 2) Tricoleucemia.
sicas (Incluyendo LDH) se encontraban e n lmites normales. Una Rx d e 3) Leucemia linfoide crnica fenotipo B.
trax y ecografa abdominal no mostraban alteraciones significativas. 4) Linfoma centrofolicular leucemizado.
En la biopsia de cresta ilaca se observ Infiltracin difusa por linfocitos
pequeos. En el medulograma exista una infiltracin linfoide del 5 6 % , RC:3
a expensas de clulas d e similares caractersticas de las d e sangre peri-
Case studv i
A 62-year-old man was seen in the hospital because of increasing fatigue and 1) Fludarabine plus rituximab.
gingival bleeding. Physical examination revealed a massively enlarged spieen. 2) Cladribine.
Uboratory data: hematocrit 21 %, hemoglobin 7,1 g/dl, white-cell count 7.000/ 3) Clorambucil.
mmMneutrophlls 15%, lymphocytes 8 0 % , monocytes 5%), platelet count 4) Rituximab.
20.000/mm^ Peripheral blood smear: abnormal lymphocytes positve for tartra-
to-resistant acid phosphatase, CD19, CD20, CD11 c, CD25, negative for CD5 and Correct answer: 2
CDl 0. Which one of the following medications is the best treatment?
52
12
Hematologa
LEUCEMIAS AGUDAS
Orientacin
ecto jales
ENARM [Y] Las leucemias agudas son neoplasias cuyo origen es la clula hematopoytica de la mdula sea, incapaz de madurar.
Por ello, se definen por una proporcin de blastos en mdula al menos del 20%.
Tema complejo, donde lo ms [Y] Segn la clula de origen, se dividen e n mieloides (LAM), generalmente de peor pronstico; y linfoides (LAL).
rentable es el tratamiento de
la leucemia promieloctica, jY] Su etiologa es Idioptica; un 10% de LAM son secundarias a QT y radiacin. Hay que recordar que algunos sndromes
clnica y factores pronsticos.
como el Down, Fanconi, implican riesgo superior.
[Y] El mecanismo subyacente ms frecuente es la translocacin cromosmica con activacin de protooncogenes asociados
(vase la Tabla 21).
[Y| En el hemograma se observa la presencia de citopenias de clulas maduras (anemia, neutropenia, trombopenia).
|Y] jCUIDADO! Los recuentos de leucocitos pueden ser variables, desde leucocitosis a leucopenia (10% leucemias aleuc-
micas).
[Y] En el hemograma, puede observarse un porcentaje variable de blastos, siendo diagnstico 2 0 % blastos (indica que
en la mdula es igual o mayor).
|Y] La clnica viene dada por las citopenias (anemia, infecciones, hemorragias) y por la infiltracin tisular de los blastos
(organomegaas, disfuncin orgnica).
[Y] El tratamiento es trasplante alognico de P.H. e n formas de mal pronstico (efecto antileucmico del Injerto) y QT en el
resto. El principal factor pronstico es la respuesta al mismo.
[-|0| Otros factores pronsticos son edad, citogentica, masa tumoral y formas secundarias.
03 No se puede olvidar la leucemia promieloctica M3, t(15,17} gen PMLyRAR y su tratamiento con cido transretinoico (ATRA),
mejor que el trasplante (leucemia de buen pronstico). Es conveniente recordar su asociacin con CID.
Las leucemias monocticas M4, M5 y linfoides son muy Invasivas. M4 y M5 Infiltran piel y encas. Las linfoides: bazo, higa-
do, timo (LALT) y testculos. Todas pueden invadir SNC, de ah la neuroprofilaxls desde el inicio del tratamiento.
Son enfermedades clnales malignas de las clulas hematopoyticas de la mdula sea caracterizadas por la
presencia de blastos, que sustituyen progresivamente el tejido hematopoytico normal, por lo que ocasionan
un descenso progresivo de las clulas normales de las tres series hematopoyticas (serie roja, eucocitaria y
plaquetaria).
Esta panmielopata se caracteriza por la aparicin de una alteracin clonal de los progenitores hemopoyticos
que les confiere, por un lado, ventaja proliferativa o de supervivencia por distintos mecanismos y, por otro lado,
incapacidad para la diferenciacin hemopoytica normal, con la consiguiente persistencia de estadios inmadu-
ros en forma de blastos.
Se considera diagnstico de leucemia aguda la presencia de al menos 2 0 % de blastos en mdula sea o sangre
perifrica.
12.1. Etiologa
Radiacin ionizante: tratamientos previos con radioterapia.

- Factores genticos: gemelos univitelinos ( 2 0 % de posibilidad en otro gemelo).
53
| B a B S E a n a n a u - L e u c e m i a s agudas
- Inestabilidad cromosmica: anemia de Fanconi, ataxia-telan- M2: leucemia aguda mieloblstica con maduracin.
giectasia, neurofibromatosis. M3: leucemia aguda promieloctica.
- Sndrome de D o w n : incrementa el riesgo de leucemias agudas M4; leucemia aguda mielomonoctica. Variante con eosinofilia M4Eo.
de 10 a 20 veces respecto a la poblacin normal. M5: leucemia aguda monoblstica. M5a sin diferenciacin y M5b
con diferenciacin monoctica.
Factores qumicos: M6: eritroleucemia.
- Sustancias qumicas: benceno, cloranfenicol. M7: leucemia aguda megacarioblstica .
- Tratamientos previos con quimioterapia: agentes alquilantes (por
ej., ciclofosfamida, melfaln, busulfano, clorambucilo), inhibi- Los cuerpos o bastones de Auer son especialmente frecuentes en las
dores de topoisomerasa (antraciclinas). variantes M2 y M 3 , y menos en la M I .
Evolucin clonal de enfermedades hematolgicas previas como sn- MARCADORES DE LNEA {DIAGNSTICO INICIAL DE LNEA EN LEUCEMIAS)
dromes mielodisplsicos, sndromes mieloproliferativos crnicos, sn-
MPO (mieloperoxidasa) Lnea mieloide
dromes mixtos mielodisplsicos/mieloproliferativos, anemia aplsica.
CD3 citoplasmtico Lnea linfoide T
Retrovirus: HTLV-1 se asocia con leucemia/linfoma T del adulto.
CD19,CD22
Lnea linfoide B
citoplasmtico
M A R C A D O R E S INMADUROS (DIAGNSTICO DE LEUCEMIA AGUDA)
12.2. Incidencia TdT+ LAL B y L A L T
CD34+ LALByLALT/LAM
M A R C A D O R E S LINFOIDES T/LINFOPROLIFERATIVOS T
Las leucemias agudas constituyen el 3 % de las neoplasias y el 5 0 %
Clulas linfoides T/linfomasT ocasionalmente
de todas las leucemias. La leucemia aguda linfoblstica es la leucemia
pierden la expresin de alguno de ellos
ms frecuente en la poblacin peditrica, con un pico de incidencia CD2, 3, 5, 7 Hay que recordar que CD5 se expresa de forma
entre los 2 y 3 aos. La leucemia aguda mieloblstica, sin embargo, es aberrante en dos procesos B: leucemia linftica
una enfermedad de adultos, con una edad media al diagnstico alrede- crnica y linfoma del manto
dor de 60 aos, y cuya frecuencia aumenta con la edad. Dentro de las CD4 T cooperador
leucemias linfoblsticas, ms del 8 0 - 8 5 % son de estirpe B. CD8 Tsupresor
M A R C A D O R E S LINFOIDES B/LINFOPROLIFERATIVOS B
Clulas linfoides B/sndromes linfoproliferativos B

C D l 9, 2 0 , 2 2
12,3. Clasificacin de las leucemias
CD20 implica linfocito B maduro
CD23 Leucemia linftica crnica
agudas CD1D3/CD11C/CD25 Tricoleucemia

Sndromes linfoproliferativos B; hay que recordar
FMC-7; CD79b
que son negativos en LLC-B
CD10 LAL-B comn o C A L L A + y linfoma folicular

Desde el punto de vista etiolgico, las leucemias agudas se clasifican
en leucemias de novo y leucemias secundarias (tratamiento quimio- Linfoma de Hodgkin (tambin C D l 5+) y linfoma
CD30
anaplsico Alk+
terpico/radioterpico previo o evolucin clonal de otra enfermedad
M A R C A D O R E S NATURAL K/LLfff/CITOTXICOS
hematolgica).
Clulas normales y procesos linfoproliferativos NK/
CD16/CD56/CD57
citotxicos
Segn la lnea hematopoytica de origen las leucemias sesubdividen en:
Leucemias agudas mielobisticas o no linfoides (serie roja o eri- M A R C A D O R E S MIELOIDES
troide, serie eucocitaria o granulomonoctica y serie plaquetaria). CDl17+ Marcador inmaduro. LAM MO, M I , M2. M3
La presencia de mieloperoxidasa positiva o bastones de Auer en CD13,CD33 Todas las variantes de LAM
las clulas son diagnsticos de estirpe mieloide, aunque no todas las
Marcador mieloide granulomonoctlcc maduro LAM
leucemias agudas mielobisticas tengan esta caracterstica. CDl 5
M2, M4, M5
Leucemias agudas linfoblsticas (lnea linfoide B o T) CDl Ib, COI4 Marcador monoctico maduro LAM M4, M5
Glicoforlna Marcador eritroide LAM M6

Vase la Tabla 20 para los principales marcadores inmunofenotpicos
de cada lnea. CD41,42a,61 Marcador megacarioctico LAM M7
M A R C A D O R E S DE CLULA PLASMTICA
CD38+, CD138+ Mieloma mltiple y linfoma linfoplasmocitoide

Clasificacin de las leucemias agudas
mielobisticas i LAM: leucemia aguda mieloide; LAL: leucemia aguda linfoide
Tabla 20. Marcadores en los sndromes linfoprollferativos y mieloproliferativos
Clasificacin FAB/segn criterios morfolgicos Clasificacin OMS/aade criterios citogenticos y clnicos

histoqumicos (Tabla 21) con significacin pronstica
MO: leucemia aguda mieloblstica mnimamente diferenciada. LAM con alteraciones genticas recurrentes:
M I : leucemia aguda mieloblstica con escasa maduracin. L A M con translocaciones/inversiones balanceadas:
54
Hematologa
- Las ms importantes: Proliferaciones mieloides asociadas a sndrome de Down.

> LAM con t{8;21) (protena A M i y E T O ) .
> LAM con i n v ( 1 6 ) o t ( 1 6 ; 1 6 ) (protena C B F B - M Y H 1 1 ) . Leucemia de clulas dendrticas plasmacitoides.
> Leucemia promieloctica aguda con t(15;17) (protena PML-
RARA).
Clasificacin de las leucemias agudas
- Otras:
linfoblsticas
> LAM con t ( 9 ; n ) .
> LAM con t(6;9).
> LAM con inv(3) o t ( 3 ; 3 ) .
> L A M megacarioblstica con t(1;22). clasificacin morfolgica (Tabla 21)
L A M con mutaciones gnicas NPM/CEBPA (categora provisional). 11: leucemia aguda de blastos pequeos.
1 2 : leucemia aguda de blastos grandes.
LAM con displasia multilineal, bien secundaria a sndromes mielodis- L 3 : Leucemia aguda tipo Burkitt, con citoplasma vacuolado (Figura
plsicos (SMD) o mixtos meloproliferativos/mielodisplsicos (SMP/ 22) y tpica imagen histolgica en cielo estrellado.
SMD), o bien sin antecedentes.
LAM y SMD o SMP/SMD secundarios a tratamiento. Incluye cualquier neo-

plasia mieloide secundaria a tratamiento quimioterpico o radioterpico.
LAM no incluida en otras categoras. Incluye las variantes descritas en

la clasificacin FAB que no entran en otras categoras:
LAM mnimamente diferenciada.
LAM sin maduracin.
LAM con maduracin.
LAM mielomonoctica.
LAM monoblstica y leucemia monoltica.
Leucemia aguda eritroide.
Leucemia aguda megacarioblstica.
Leucemia aguda basoflica.
Panmielosis aguda con mieiofibrosis.
Figura 22. Leucemia aguda linfoblstica tipo Burkitt (vacuolas)
Sarcoma granuloctico.
I
B. CITOMETRA ALT. CITOGENTICAS CARACTERSTICAS
SUBTIPO LA % MPO ESTERASAS PAS
AUER DE FLUJO MS FRECUENTES CLNICAS
I
MO
LAM mnimamente 3-5% CD34++CD117++CD13+CD33+
diferenciada
1
M1 15-
LAM con escasa ^QO/Q + + CD34++CD117++CD13+CD33+
maduracin 1
M2 25- CD34+/-, C D l 17+, C D l 3+, CD33+, tC8;21)
++ AMLl/ETO
LAM con maduracin ; 30% C D l 5+
\
M3 10- CD34-, HLA-DR-, C D l 1 7 + . C D l 3+,
+++ 1 +++ t(15;17) PML/RAR CID
LAM promieloctica ! 15% CD33++
M4 20- CD13+,CD33+.CD15+,CD14+, L,(,6),t(16;16) Infiltracin piel, encas

+++ y SNC
LAM mielomonoctica 30% ^ 1 ^ CD11b+ 1
i Infiltracin piel, encas
j C D l 3+, CD33+, C D l 5+, CD14+, Reordenamiento
2-9% y SNC
+++ 1 CDllb+ MLL(llq23)
LAM monoblstica CID
, i 3-5% +++ Glicoforina+ Cariotipo complejo | |

Eritroleucemia
!
^ 3-5% ++ CD41+, CD42a+,CD61 + t(l;22) 1 Fibrosis mdula sea
LAM megacarioblstica i
m - 75% +++ LAL pro-B, c o m n , pre-B | t(9;22)BCR/ABL Adenopatas,

Blastos pequeos hepatoesplenomegalia
Infiltracin SNC
i ^ 20% +++ LAL pro-B, c o m n , pre-B 1 t(9;22)BCR/ABL
y testicular
Blastos grandes i
1 Masa mediastnica
1 LAL madura t(8;14) (LAL-T)
Burkitt
Tabla 2 1 . Caractersticas de las leucemias agudas
55
Manual CTO de Medicina y Ciruga 12 L e u c e m i a s a g u d a s
Clasificacin inmunolgica (Tabla 22) zacin dividen las leucemias linfoblsticas en L l (blasto pequeo), L2
(blasto intermedio o grande) y L3 (blasto con abundante vacuolizacin
Segn la existencia de determinados marcadores inmunolgicos que defi- e imagen histolgica en cielo estrellado).
nen la lnea linfoide o, dicho de otra forma, el estadio madurativo de origen,
las leucemias agudas linfoblsticas se subdividen en los siguientes grupos: Cada variante de leucemia tiene unas caractersticas citoqumicas pro-
Inmunofenotipo B/leucemia linfoblstica B (definido por los mar- pias, tiles para el diagnstico diferencial. Por ejemplo, las tinciones de
cadores C D 7 9 a citoplasmtico, C D 2 2 citoplasmtico, C D 1 9 posi- mieloperoxidasa y Sudn negro son propias de las variantes M I , M2 y
tivos). M 3 , la esterasas inespecficas de las variantes con componente mono-
- LALB1, pre-B o pro-B. Leucemia aguda linfoblstica de precur- ctico M4 y M 5 , la tincin de PAS es ms caracterstica de las leucemias
sor B precoz. Se caracteriza por la positividad de marcadores in- agudas linfoblsticas y la eritroleucemia, y la fosfatata cida de la M5 y
maduros (TdT+ y CD34+) y negativdad de marcadores maduros LAL-T. Las vacuolas de la L3 o Burkitt son O i l Red positivas.
(CD20-). Es C D l O negativa.
- LALB2. Leucemia aguda linfoblstica B comn. Se caracteriza
por tener adems positividad para el marcador C A L L A o C D l 0.
- LALB3. Leucemia aguda linfoblstica pre-B. Sus clulas presen- 12.5. Alteraciones citogenticas
tan, por su estadio algo mayor de maduracin, cadenas pesadas
de las inmunoglobulinas intracitoplasmticas, que son negativas en leucemias agudas
en los estadios anteriores.
- LALB4 o leucemia aguda linfoblstica B madura o tipo Burkitt.
El rasgo distintivo es que los blastos tienen, debido a su ma- Hasta en el 8 0 % de los casos se pueden objetivar alteraciones cromo-
durez, inmunoglobulinas de superficie positivas. Adems, son smicas en las leucemias agudas, y lo ms frecuente son las transloca-
negativas para TdT, a diferencia del resto de variantes de inmu- ciones que provocan activacin de protooncogenes.
nofenotipo B. Son positivas tambin para los marcadores ms
maduros (por ej., C D 2 0 + ) .
La LAL B l , B2 y B3 segn la clasificacin inmunolgica pue- Leucemia aguda mieloblstica
den corresponder a variantes morfolgicas L l o L2 , mientras
que la LALB4 o madura o tipo Burkitt se corresponde siempre
con la variedad morfolgica L3. Las translocaciones ms caractersticas de las L A M son: t(8;21), propia
de la leucemia aguda mieloblstica M 2 , t(15;17), propia de la leuce-
Inmunofenotipo T/leucemia linfoblstica T (definido por el marca- mia aguda promieloctica M 3 , y que afecta a los genes PML y RAR
dor C D 3 ctoplasmtico+). y la nv(16) de la LAM-M4 con eosinofilia. Todas ellas son de buen
Son TdT positivas y se corresponden con las formas L l y L2. Tam- pronstico.
bin presenta cuatro variantes: L A L T l o pro-T, LALT2 o pre-T,
LALT3 o cortical y LALT4 o madura. Otro tipo de alteraciones genticas presentes en las LAM que han cobra-
do importancia en los ltimos aos son las mutaciones gnicas. Las ms
Dentro de las leucemias agudas mielobisticas, las ms frecuentes son importantes son la mutacin con duplicacin interna en tndem del gen
la M I , M2, M 3 , M4 y la M 5 , con frecuencias similares. Dentro de las de la tirosina cinasa FLT3 (FLT3-ITD), la mutacin de la nucleofosmina
leucemias linfoblsticas, las ms frecuentes son la L l en nios y la L2 o NPM, y la mutacin CEBPA. Siempre en aquellos pacientes con ca-
en adultos, y la menos frecuente la L3. riotipo normal, la mutacin FLT3 confiere mal pronstico, la mutacin
NPM buen pronstico en aquellos pacientes con el FLT3 no mutado, y la
mutacin CEBPA buen pronstico.
12,4. Caractersticas citolgicas El cariotipo complejo (tres o ms alteraciones cromosmicas) se asocia
e histoqumicas
con pronstico adverso y muy alto riesgo de recada.
Leucemia aguda linfoblstica B

Respecto a las caractersticas citolgicas hay que recordar que los blas-
tos mieloides en general se caracterizan por tener granulacin y basto-
nes de Auer en las variedades M I , M 2 , M3 y M 4 . Los blastos linfoides, En cuanto a alteraciones citogenticas numricas en LAL la hiperploi-
por el contrario, no tienen granulacin y segn su tamao y vacuoli- da (ms de 50 cromosomas) es la ms frecuente, con pronstico favo-
B2; comn
83; pre-B
84; B madura; Burkitt
(*) Marcador citoplasmtico

(1) Cadena pesada de las inmunoglobulinas citoplasmtlcas
(2) Inmunoglobulinas de superficie o cadenas ligeras de las inmunoglobulinas
Tabla 22. Clasificacin inmunolgica de las LAL
56
Hematofoga
rabie y tpica de la infancia. La hipoploidia, sin embargo, se asocia con Datos de laboratorio
mal pronstico.
Las transocaciones ms significativas son: Normalmente se objetivan citopenias (anemia, trombopenia, neutrope-
t(9;22) o cromosoma Philadelphia, que produce la protena de fu- nia) y presencia de blastos en sangre perifrica, aunque hay que tener
sin bcr-abl. Esta translocacin, tpica de la leucemia mieloide cr- en cuenta que inicialmente, hasta el 1 0 % de las leucemias pueden
nica, es la alteracin gentica que confiere peor pronstico en ia presentar un hemograma slo con leves alteraciones y sin presencia de
LAL y es tpica de adultos y muy infrecuente en nios. blastos (leucemia aleucmica). El recuento leucocitario puede ser alto,
t(12;21) que origina el gen de fusin TEL/AML-1. Es frecuente en la bajo o normal.
LAL infantil y confiere buen pronstico.
t(4;11), tpicamente infantil, se corresponde con la LALB1 o pro-B
I RECUERDA
(reordenamiento del gen MLL), y es de mal pronstico. Mientras que en leucemias crnicas siempre hay leucocitosis, en las leuce-
t ( l ; 1 9 ) , tambin mas frecuente en nios y de mal pronstico. mias agudas, el nmero de leucocitos es variable.
t(8;14), reordenamiento C - M Y C . Es diagnstica de la variedad
L A L B 4 o t i p o Burkitt o L3.
El diagnstico se basa en la puncin medular, objetivando infiltracin
por blastos superior al 2 0 % de la celularidad medular.
12.6. Clnica Como otros parmetros de laboratorio, se puede encontrar un incre-

mento de lisozima o muramidasa en sangre y orina en las variantes M4
y M 5 , y de L D H y cido rico en suero en todas las leucemias agudas.
Las manifestaciones clnicas de las leucemias agudas se deben por una
parte al desplazamiento progresivo de la hematopoyesis normal por los
blastos en la mdula sea, y por otra parte a la infiltracin blstica de
otros tejidos u rganos. 12.7. Pronstico y tratamiento
El fracaso de la hemopoyesis produce citopenias perifricas, lo que
conlleva sndrome anmico, neutropenia progresiva con infecciones
de repeticin y trombopenia con hemorragias. Pronstico
En la variante M3 o promieloctica, adems, es caracterstica la apari-
cin de coagulacin intravascular diseminada, que puede ser grave y El tratamiento de las leucemias agudas tiene como finalidad la remisin
conlleva un importante riesgo de hemorragia cerebral. La C I D respon- completa de la enfermedad.
de de forma rpida al inicio del tratamiento con cido transretinoico
especfico de esta variante leucmica. Se considera remisin completa la desaparicin de signos y sntomas
de enfermedad, presencia de un porcentaje de blastos en mdula
Aunque de forma menos frecuente, la variante M5 tambin puede aso- sea normal (inferior al 5%) y recuperacin de la hemopoyesis nor-
ciarse con C I D . mal sin blastos circulantes, con neutrfilos > 1.500/mm^ y plaquetas
> 100.000/mmL Actualmente se incorporan tcnicas genticas (s hay
La infiltracin blstica de otros rganos produce la aparicin de hepa- alteraciones al diagnstico) e inmunofenotpicas para detectar la pre-
toesplenomegalia, adenopatas, dolor seo, infiltracin del sistema ner- sencia de enfermedad mnima residual. Esta estrategia es especialmen-
vioso central (fundamentalmente en las leucemias agudas linfoblsticas te importante en la variedad LAM-M3 y las leucemias linfoblsticas,
y las variantes M4 y M5), masa mediastnica por crecimiento del timo en las que la deteccin de enfermedad mnima residual ha demostrado
(sobre todo, en la leucemia aguda linfoblstica T), infiltracin de piel y tener importancia pronstica y conlleva decisiones en cuanto a una
encas (Figura 23) (bsicamente en las variantes M4 y M5) e infiltracin intensificacin del tratamiento.
testicular en las leucemias agudas linfoblsticas.
Factores pronsticos desfavorables en la LAM son la edad avanzada
(> 60 aos), mal estado general, leucocitosis al diagnstico > 20.000/
mm6 variantes MO, M 5 , M6 y M 7 , alteraciones citogenticas de mal
pronstico, L A M secundarias y no alcanzar la remisin completa con
el primer ciclo de induccin.
D e ellas, las alteraciones citogenticas son el factor pronstico ms

importante y el que mejor predice la respuesta al tratamiento. En base
a ellas se definen los grupos de riesgo:
. Pronstico favorable: t(1 5;1 7), t(8;21), lnv(l 6) o t(l 6;16); cariotipo
normal con mutacin FLT3 negativa y mutacin N P M positiva; ca-
riotipo normal con mutacin C E B P A positiva.
- Pronstico desfavorable: lnv(3) o t(3;3), t(6;9), t(v;11) o reordena-
miento del gen MLL diferente a la t(9;11), alteraciones de displasia
(-5, 5q-, -7, 1 7p-), y sobre todo el cariotipo complejo.
Figura 23. Leucemia aguda: infiltracin gingival El resto de alteraciones tienen pronstico intermedio.
57
Manual C T O de M e d i c i n a y Ciruga 12 L e u c e m i a s a g u d a s
En cuanto a las L A L , de acuerdo con los factores pronsticos se esta-

Tratamiento de la leucemia aguda
blecen dos grupos de riesgo estndar y alto riesgo ( T a b l a 2 3 ) .
mieloblstica
Son de alto riesgo las LAL con:
Edad en nios menores de 1 ao o mayores de 9 aos.
Edad en adultos mayor de 30 aos. Induccin con antraciclina y A r a - C . No se precisa neuroprofiaxis,
Leucocitosis > 30.000/mm^ en LAL-B y > 1 0 0 . 0 0 0 en LAL-T. excepto en variantes M 4 y M 5 .
Alt. genticas: t(9;22), hipoploidia, t(4;11) u otras con reordena- Consolidacin. Igual a la induccin o con Ara-C a altas dosis.
miento del MLL(1 l q 2 3 ) , t { l ; 1 9 ) , cariotipo complejo. Intensificacin:
Respuesta lenta en el da +14 y al final de la induccin. - L A M de buen pronstico t(8;21) e inv(16) sin factores de mal
- Enfermedad residual positiva tras el tratamiento. pronstico: Ara-C en altas dosis.
- L A M en grupo de riesgo c i t o g e n t i c o de p r o n s t i c o desfa-
La respuesta al tratamiento es la variable pronstica ms importante. v o r a b l e : trasplante a l o g n i c o d e progenitores h e m a t o p o y -
ticos.
FACTOR FAVORABLE DESFAVORABLE

Nios 1-9 aos Nios < 1 ao > 9 aos En la L A M - M 3 , el tratamiento se basa en la c o m b i n a c i n de cido
Edad
i Adultos 15-35 aos Adultos > 35 aos transretinoico ( A T R A ) y q u i m i o t e r a p i a , con una duracin total de dos
> 30.000/mm3 LAL-B aos. D e b e hacerse m o n i t o r i z a c i n m o l e c u l a r de enfermedad mni-
Leucocitos < 25-30.000/mm'
>100.000/mmÛL-T ma residual c o n P C R de P M L / R A R y, si hay persistencia o r e c i d i v a , se
Infiltracin SNC : No S puede emplear trixido de arsnico o trasplante autlogo de proge-

nitores hematopoyticos.
Hipoploidia, t(9;22),
Hiperploida > 50 cariotipo complejo,
Citogentica
: t(12;21)del 9p t(4;11),MLL, t ( l ; 1 9 ) ,
-7/+8, t(8;14) Tratamiento de la leucemia aguda linfoblstica
Respuesta al tratamiento
enelda+14 i Rpida (blastos < 5-10%) Lenta (blastos > 10%)
induccin
Induccin. Se inicia con lo que se denomina quimioterapia de in-
Negativa despus Positiva tras la induccin d u c c i n a la remisin, consistente en la asociacin de vincristina,
Enfermedad residual
d l a induccin o en cualquier punto
mnima prednisona, L-asparaginasa, antraciclinas y ciclofosfamida.
y consolidacin posterior
Consolidacin. Tras alcanzar la remisin completa, se realiza con-
Tabla 23. Criterios pronsticos de la LAL
solidacin con metotrexato, Ara-C y otros frmacos.
Clulas tumorales: Clulas tumorales:

LINFOCITOS GRANULOCITOS
Leucemias crnicas
-Tpica de ancianos Hallazgos tpicos: cromosoma Ph 't(9,22), i FA
I
- Asintomtica (a veces da clnica de ID humoral) 80% se transforma en leucemia aguda (LMA
- Relacin con autoinmunidad (sndrome de Evans: sobre todo)
Ac. calientes que destruyen hemates y plaquetas) Tto: TMO, imatinib
Leucocitosis a expensas
- A veces se transforma en linfoma inmunoblstico
de clulas maduras (tambin en MO)
(sndrome de Richter)
-Tratar slo si da sntomas
-Tpico de nios Tpica de adultos a partir de 60 aos

Proliferacin clonal de clulas blancas en MO
-1(9;22) CR. Philadelphia mal pronstico Pronstico: principal factor citogentica
Leucocitosis en sangre perifrica*
-Tratamiento: -1(8;21), t(15;17), lnv(16), t(16;16} buen
Sndrome anmico
Induccin - vincristina, prednisona, pronstico
Trombopenia
antraciclinas, L-asparaginasa Mutacin FLT3 mal pronstico/caotipo
Infecciones (porque los leucocitos T
- Consolidacin: metotrexato, Ara-C complejo mal pronstico
pero no son funcionales)
Necesario mantenimiento hasta 2 aos Tratamiento:
TMO alognico si LAL de alto riesgo - Induccin con arabinosido de citosina (Ara-C)
Imatinib en t(9;22)+ + antraciclinas (daunorrubicina, idarrubicina)
-Neuroprofilaxls Consolidacin con Ara-C
Leucocitosis a expensas de clulas blsticas -TMO si citogentica de alto riesgo
y > 20% de blastos en MO - LMA-M3: cido transretinoico (ATRA)
t
Leucemias agudas
Clulas tumorales: Clulas tumorales:

LAL LMA
LINFOBLASTOS MIELOBLASTOS
* Hay que recordar que las leucemias agudas pueden tener un hemograma con cifra de leucocitos rwrmal o baja
Figura 24. Leucemias agudas y crnicas
58
Hematologa
Mantenimiento. Posteriormente se precisa un tratamiento de man- En la LAL Philadelphia positiva It{9;22)+], se debe asociar al tratamien-
tenimiento, que consiste en la asociacin de 6-mercaptopurina y to el imatinib u otros inhibidores de tirosina cinasa, ya que mejoran la
metotrexato, y ocasionalmente vincristina y prednisona durante un respuesta y la supervivencia de estos pacientes.
total de dos aos.
Otros aspectos. Siempre se debe hacer neuroprofiaxis junto con En los c a s o s de alto riesgo [ e s p e c i a l m e n t e e n la L A L c r o m o s o m a
cada ciclo de quimioterapia, ya que sin ella se produce recidiva P h i l a d e l p h i a o t { 9 ; 2 2 ) p o s i t i v a ] en los q u e se p u e d a r e a l i z a r , est
menngea hasta en el 5 0 % de los casos, al persistir las clulas leu- i n d i c a d o el t r a s p l a n t e a l o g n i c o de progenitores h e m a t o p o y t i -
cmicas dentro del sistema nervioso por la dificultad de la qui- cos.
mioterapia para atravesar la barrera hematoenceflica. Realizando
neuroprofiaxis, el porcentaje de recidivas menngeas baja hasta el En la Figura 24 se resume toda la informacin sobre los tipos de leuce-
3%. La neuroprofiaxis se realiza con quimioterapia intratecal con mia que se han tratado en este captulo.
metotrexato, Ara-C y esteroides.

Mujer de 15 aos que consulta por astenia y fiebre. En la exploracin pre- Un j o v e n d e 18 aos ingresa por dificultad respiratoria secundaria a d e -
senta palidez de piel y mucosas, hematomas generalizados y hepatoesple- rrame pleural masivo. La radiografa d e trax pone d e manifiesto una
nomegalia moderada. En sangre perifrica se observa leucocitosis con 1 0 % masa e n el mediastino anterior. La citologa del lquido pleural muestra
de blastos y en mdula sea 4 0 % de blastos, 7 % de ellos mieloperoxidasa linfocitos p e q u e o s con ncleos lobulados y coexpresin de CD4 Y CD8.
positivos. La identificacin de los antgenos proteicos con anticuerpos mo- Cul es el diagnstico ms probable?
noclonales demuestra que los blastos son CD34, CD33 y C D l 3 positivos,
C D l 5 negativos. El diagnstico ser leucemia: 1) Tumor germinal (seminoma) medlastnico con afectacin pleural.
2) Timoma maligno.
1) Aguda mieloblstica MO. 3) Tuberculosis pleural con afectacin ganglionar secundaria.
2) Aguda mieloblstica M I . 4) Linfoma linfoblstico.
3) Aguda linfoblstica.
4) Mieloide crnica en transformacin. RC:4
RC:2
Case study i
A 5-year-old giri was admitted to the hospital because of bone and joint 1} Burkitt's leukemia.
pain and the recent outset of fever. On examination there w a s modrate 2} T-cell lymphoblastic leukemia.
cervical lymphadenopathy. Laboratory data: hematocrit 3 0 % , hemoglobin 3) Acute myeloblastic leukemia.
10 g/dL, white-cell count 8.500/mm^ neutrophls 5 0 % , lymphocytes 4 0 % , 4) B-cell lymphoblastic leukemia.
monocytes 7%, eosinophls 3%), platelet count 80.000 mm^. Flow-cytomet-
ric analysis of the bone marrow asprate demonstrated the presence of a Correct answer: 4
population of C D l 0-positive, CD19-positve cells that were aiso positive for
TdT and negative for CD20. The final diagnosis is:
59
13
Hematologa
NFOMA DE HODGKIN
Orientacin
ENARM A.:nprtr..:PtPnrialp.:
pn Neoplasia d e linfocitos B activados del centro germinal linfoide (clulas Reed-Sternberg y sus variantes: lacunar y Hod-
Tema donde lo ms rentable gkin). No es patognomnica.
la anatoma patolgica.
[Y] Presentan marcadores C D l 5 y CD30 o K i - 1 .
[Y] Clnica inicial: adenopatas (generalmente supradiafragmticas) en personas jvenes. Ocasionalmente esplenomegalia
y sntomas B (prdida de peso, sudoracin profusa, fiebre tumoral).
[Y] Caracterstico Hodgkin: diseminacin linftica por contigidad (a diferencia de LNH).
|Y] El diagnstico del linfoma se define por BIOPSIA ganglionar para ver la arquitectura y definlr'tlpo.
[Yl Esclerosis nodular: la ms frecuente. Es la segunda de mejor pronstico. La nica ms frecuente en mujer. Presentacin
masa mediastnica. "Esclerosis nodular = clula lacunar".
[Y] Predominio linfoctico: mejor pronstico. Deplecin linfocttaria: peor pronstico.
[Y] Celularidad mixta: proporcin similar de clulas neoplsicas y reactivas. Sntomas avanzados al diagnstico.
[Y| Es conveniente aprenderse la clasificacin de Ann-Arbor (Tabla 24) con la Figura 27.
po] Tratamiento: QT con o sin RT. Trasplante autlogo (a diferencia de leucemias) si no hay buena respuesta o en recidivas.
Es una neoplasia linfoide monoclonal de origen B, en donde la clula neoplsica caracterstica es la denominada
clula de Reed-Sternberg.
Constituye un 1 % de todas las neoplasias y es ms frecuente en varones. Presenta una curva bimodal para la
edad, con un primer pico de incidencia entre la segunda y la tercera dcada y un segundo pico hacia los 60
aos. La variedad histolgica de esclerosis nodular slo presenta el primer pico de incidencia y es ms frecuente
en mujeres.
La etiologa es desconocida. En la forma clsica de linfoma de Hodgkin el virus de Epstein Barr parece tener
algn papel etiopatognico, ya que con frecuencia (aproximadamente la mitad de los casos) se demuestra infec-
cin por E B V de las clulas neoplsicas mediante la tincin inmunohistoqumica de protenas del virus (LMP1
y EBNA).
13.1. Anatoma patolgica/clasificacin
Clula de Reed-Sternberg
El linfoma de Hodgkin se define por la presencia de clulas de Reed-Sternberg en biopsia, si bien hay que tener
en cuenta que esta clula no es patognomnica de la enfermedad.
61
Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga 13 L i n f o m a de Hodgkin
La clula de Reed-Sternberg se considera que es un linfocito B activado

Clasificacin de la O M S del linfoma
del centro germinal. Presenta como marcadores caractersticos el C D l 5
y el CD30 o Ki-1. Morfolgicamente son clulas grandes, con abundante de Hodgkin
citoplasma y ncleo bilobulado con grandes nuclolos que se tien inten-
samente de azul con Giemsa (Figura 25).
Linfoma de Hodgkin variedad predominio linfoctico nodular
Como variantes de las clulas de Sternberg, se encuentra la clula
de Hodgkin, que es la variante mononuclear de la anterior y la c- Neoplasia linfoide B que se caracteriza por crecimiento nodular y cuya
lula lacunar, que es la variante en la enfermedad de tipo esclerosis clula tumoral caracterstica es la clula L-H o en palomita de maz. Esta
nodular. clula presenta fenotipo B ( C D 4 5 , C D 2 0 ) y carece de marcadores C D l 5
y C D 3 0 , situacin inversa a la clula de Reed-Sternberg de las formas
Adems de estas clulas, en la biopsia de la enfermedad de Hodgkin clsicas.
se encuentra un fondo inflamatorio no neoplsico compuesto por lin-
focitos pequeos reactivos, histiocitos, clulas plasmticas, leucocitos Se presenta, sobre todo, en varones entre 30-50 aos y habitualmente
neutrfilos y eosinofilos. en estadios localizados 1 y II. No tiene relacin con el V E B . Es de creci-
miento lento y frecuentemente tiene recidiva local.
Linfoma de Hodgkin clsico
En ia forma clsica se reconocen cuatro variantes histolgicas (Figura 26):
Predominio linfoctico. Entre el 5% y el 1 5 % de los casos. Es el de

mejor pronstico y generalmente afecta a personas de edad media.
Histolgicamente se caracteriza por clulas tumorales de Reed-
Sternberg y de Hodgkin salpicadas sobre un fondo compuesto por
linfocitos pequeos reactivos. No se suele acompaar de sntomas
B y se presenta en estadios localizados.
Esclerosis nodular. Constituye la variedad histolgica ms fre-
cuente (del 4 0 al 7 5 % de los casos), y es la segunda en mejor
pronstico tras la de predominio linfoctico. Se caracteriza por la
presencia de bandas de fibrosis rodeando nodulos tumorales. Son
tpicas de esta variedad histolgica las clulas lacunares. Es pro-
pio de mujeres jvenes, con frecuencia afecta al mediastino y se
acompaa de prurito.
Celularidad mixta. Entre el 2 0 % y el 4 0 % de los casos. Como su
nombre indica, existen proporciones similares de clulas reactivas
inflamatorias (neutrfilos, eosinfilos, etc.) y clulas neoplsicas de
Reed-Sternberg o de Hodgkin. Es de pronstico intermedio. Aparece
sobre todo en personas de edad media, frecuentemente con snto-
Figura 25. Clula de Reed-Sternberg (arriba) y clula lacunar (abajo)
mas sistmicos y con enfermedad extendida.
Figura 26. Clasificacin histolgica en la enfermedad de Hodgkin
62
Hematologa
Deplecin linfoctica. Del 5 al 1 5 % de los casos. Es la variedad de

peor pronstico. Se caracteriza por presencia de abundantes clulas
neoplsicas de Reed-Sternberg y de Hodgkin y escasos linfocitos
pequeos reactivos acompaantes. Se suele acompaar de sntomas
B, diseminacin y edad avanzada.
Las variantes 1 y 2 reciben tambin el nombre de histologas favora-

bles, por su buen pronstico, y las variantes 3 y 4, histologas desfavo-
rables por su mal pronstico.
13.2. Diseminacin
del linfoma de Hodgkin Figura 27. Linfoma de Hodgkin. Clasificacin de Ann-Arbor-Cotswolds
La forma habitual de diseminacin es por va linftica, de forma que se Adems del estadio, se aade la letra A o B, segn haya respectivamen-
extiende desde el origen (normalmente cervical) hacia zonas linfticas te ausencia o presencia de sntomas B.
vecinas, y de ah a las siguientes en vecindad. Este patrn de disemina-
cin por contigidad es caracterstico de la enfermedad de Hodgkin, y Se denominan sntomas B a presencia de fiebre tumoral, sudoracin
lo diferencia del resto de linfomas. nocturna y prdida de peso inexplicada superior al 1 0 % del peso pre-
vio en los seis ltimos meses. El prurito, que con frecuencia acompaa
Adems de la va linftica, la enfermedad puede diseminarse tambin a los sntomas B, por s solo no se considera un sntoma B.
por contigidad a rganos o estructuras vecinas y ms raramente por
va hematgena (por ejemplo, afectacin de la mdula sea, nodulos El sufijo X implica enfermedad voluminosa o Bulky (masa mayor de
pulmonares mltiples). 10 cm o masa mediastnica que ocupe ms de un tercio del dimetro
intratorcico).
Se consideran reas linfticas: anillo de Waldeyer, cervical-supraclavi-

13.3, Estadificacin cular-occipital y preauricular, infraciavicular, axilar y pectoral, biliar,
mediastnica, epitroclear, paraartica, mesentrica, ilaca, inguinal y
femoral, popltea, y finalmente, el bazo.
Clasificacin de Ann-Arbor-Cotswolds
13.4. Clnica
Vanse Tabla 24 y Figura 27.
La mayora de los pacientes se presentan con la aparicin de adeno-

ESTADIO AREAS A F E C T A D A S
patas perifricas, fundamentalmente cervicales y, en segundo lugar,
I Una sola rea ganglionar
mediastnicas (Figura 28), no dolorosas, a veces incluso con fluctua-
lE Una localizacin extralinftica (afectacin localizada)
cin espontnea. La afectacin mediastnica es tpica de la variedad
H Dos o ms reas ganglionares en el mismo lado del diafragma
esclerosis nodular mientras que la afectacin esplnica y abdominal
Un rgano o localizacin extralinftica (afectacin localizada),
IIE son ms frecuentes en el subtipo de celularidad mixta. Es tpico en el
ms una o ms reas ganglionares al mismo lado del diafragma
linfoma de Hodgkin que las adenopatas se vuelvan dolorosas por la
til reas ganglionares a ambos lados del diafragma
1111 Limitado a abdomen superior (ganglios portales, celiacos,
Ingesta de alcohol.
esplnicos y bazo)
1112 Afectacin de ganglios abdominales Inferiores (paraarticos. Ilacos,
inguinales, mesentricos), con o sin afectacin de abdomen superior
Un rgano o localizacin extralinftica (afectacin localizada),

IIIE
ms afectacin de reas ganglionares a ambos lados del diafragma
Afectacin esplnica, ms afectacin de reas ganglionares a

MIS
ambos lados del diafragma
Un rgano o localizacin extralinftica (localizada) y afectacin

MISE esplnica, ms afectacin de reas ganglionares a ambos lados del
diafragma
Afeccin difusa o diseminada de uno o ms rganos extra linfticos,

IV con o sin afectacin ganglionar, porej., hgado, mdula sea u otros
sitios extranodales no contiguos a los ganglios
En general, E es afectacin de una nica zona extranodal de forma localizada y que es

contigua o proximal a la zona ganglionar afectada
A o B segn ausencia o presencia de sntomas B masa Bulky
Tabla 24. Estadificacin de Ann-Arbor-Cotswolds Figura 28. Linfoma de Hodgkin. Ensanchamiento medlastnico
Manual CTO de Medicina v Cirui 13 L i n f o m a de Hodgkin
Pueden existir sntomas B hasta en el 4 0 % de los pacientes (fiebre tu- vinblastina, dacarbacina) ms radioterapia de campo afectado en una
moral, sudoracin nocturna y prdida de peso superior al 1 0 % ) . El pru- dosis total de 20 a 30 C y .
rito es otro sntoma tpico de esta enfermedad.
C l s i c a m e n t e se realizaban tratamientos con radioterapia sola en
Existe afectacin esplnica en el 3 0 % de los casos y heptica en el 5%, campos ampliados (Figura 29) que irradiaban todas las estructuras
siempre con afectacin esplnica previa. linfticas afectadas, pero esta prctica se ha abandonado por su
gran t o x i c i d a d .
Los pacientes con linfoma de Hodgkin tienen una leve inmunodeficien-
cia celular, pero slo raramente presentan enfermedades oportunistas
(hongos, Pneumocystis, Toxoplasma) antes de iniciar tratamiento. Es
una excepcin el Herpes Zoster que s aparece con mucha frecuencia
I
tanto en pacientes tratados como no tratados.
RECUERDA
Inmunodeficiencias: Manto "Y" invertida
Celular: LH, tricoleucemia
Humoral: LLC, MM
13,5. Pruebas de laboratorio/

tcnicas de imagen
Esplnica
Ganglionar subtotal (espalda) Ganglionar total

Segn progresa la enfermedad, suele aparecer anemia de trastornos
crnicos. Otros hallazgos en el hemograma pueden ser leucocitosis Figura 29. Radioterapia en campos ampliados
con eosinofilia, y en fases avanzadas, linfopenia. La velocidad de sedi-
mentacin globular se encuentra incrementada, y es un parmetro til
para la valoracin de recidivas. Otro esquema de quimioterapia que ha sido utilizado en el tratamien-
to del linfoma de Hodgkin es el M O P P (mostaza, vincristina, procar-
bacina y prednisona), pero este produce con gran frecuencia esterili-
IIPRECUERDA
dad (azoospermia en el 1 0 0 % de los varones) y segundas neoplasias,
Et LH es invisible en el h e m o g r a m a . No leucemiza. A m s avanzado, m a -
por lo que ya no se usa en favor del A B V D , que es el tratamiento de
1
yor linfopenia (merman los linfocitos sanos). A diferencia del LNH (sobre
todo bajo grado): a ms avanzado, mayor linfocitosis. eleccin.
El diagnstico se basa en la anatoma patolgica del ganglio. Para el Tratamiento de estados avanzados
estudio de extensin se utilizan distintas tcnicas complementarias: T C ,
(III y IV o sntomas B o masa Bulky)
resonancia magntica nuclear (RM), gammagrafa con galio y PET. La
TC y la RM presentan el inconveniente de que los ganglios que no
han aumentado de tamao, pero que se encuentran infiltrados, no son
detectados, mientras que la gammagrafia con galio y la PET detectan El tratamiento estndar para conseguir la remisin completa mantenida
actividad tumoral, por lo que adems son tiles en la valoracin de es de 6 a 8 ciclos de A B V D .
masas residuales y de la respuesta al tratamiento.
Otro esquema utilizado con buenos resultados es la quimioterapia
La biopsia de mdula sea se realiza casi siempre, exceptuando los tipo B E A C O P P (bloemicina, etopsido, doxorrubicina, ciclofosfamida,
estadios muy precoces. vincristina, procarbacina, prednisona). Es ms txico que el esquema
A B V D , por lo que en general se reserva para los pacientes con peor
La laparotoma de estadificacin se realizaba antiguamente con gran pronstico (vase IPS en el Apartado 13.7).
frecuencia. En la actualidad, no est indicada.
Se denomina gran masa tumoral o enfermedad voluminosa o masa
Bulky a la presencia de una masa de ms de 10 cm de dimetro, o la
aparicin en la radiografa de trax de una masa que ocupe ms de un
13.6. Tratamiento tercio del dimetro de la radiografa. En este caso se debe completar el
tratamiento con radioterapia de campo afectado sobre la masa.
Tratamiento de estadios limitados (IA y NA) Tratamiento de recidivas
En la actualidad el estndar es el tratamiento combinado con 4 ciclos Las recidivas se tratan con quimioterapia intensiva y autotrasplante de
de quimioterapia con esquema tipo A B V D (adriamicina, bleomicina, progenitores hematopoyticos de sangre perifrica.
64
Hematologa
13.7. Pronstico
En la Tabla 25 aparece un resumen de los tratamientos que se han
descrito.
Segn el ndice pronstico internacional (IPS) para estadios avanzados,

Estadios limitados IA y IIA
ABVD X 4 + RT campo afectado son factores pronsticos adversos:
(sin sntomas B ni masa Bulky)
Sexo masculino.
ABVD x 6-8 Edad > 45 aos.
Estadios avanzados III y IV; RT campo afectado sobre masa Bulky . Estadio IV.
1 y II con sntomas B o masa BEACOPP segunda opcin, sobre todo
Hemoglobina < 10,5 g/dl.
Bulky en pacientes de mal pronstico
(IPS > 4) (rgimen con > toxicidad)
Leucocitos > 15.000/mmL
Linfocitos < 600/mmL
Recadas
PoliQT intensiva + autotrasplante Albmina srica < 4 g/dl.
de mdula sea
Tabla 25. Tratamiento del linfoma de Hodgkin El IPS divide a los pacientes con estadio avanzado en tres grupos de
riesgo segn su supervivencia esperada:
Bajo riesgo: Puntuacin 0 , 1 .
Riesgo intermedio: Puntuacin 2,3.
Complicaciones del tratamiento Alto riesgo: Puntuacin mayor o igual a 4 (4-7).
Otros factores desfavorables generales son:

La radioterapia en mediastino puede producir hipotiroidismo, lesin Histologas de celularidad mixta y deplecin iinfocitaria.
pulmonar y cardaca, y aparicin de segundas neoplasias. Sntomas B.
Prurito pertinaz.
La quimioterapia puede dar lugar a esterilidad, fibrosis pulmonar (bleo- Masa voluminosa o Bulky.
micina), lesin cardaca (adriamicina) y tambin aparicin de segundos Aumento de la V S G .
tumores. Lesin E (extranodal).
Afectacin de tres o ms reas ganglionares.
En general existe un 1 % de posibilidades de desarrollar l e u c e m i a
aguda mieloblstica o sndromes m i e l o d i s p l s i c o s tras una m e d i a En los ltimos aos la PET realizada al final del tratamiento parece
de 5 aos despus de radioterapia o q u i m i o t e r a p i a . Otros tumores tener implicacin pronstica. Predice remisin prolongada si es negati-
que pueden aparecer son otros linfomas y tumores de m a m a tras va. Mucho ms discutido es el valor de la PET realizada a la mitad del
radioterapia. tratamiento.

Mujer de 25 aos con adenopatas cervicales y mediastnicas. Se obtiene una Un h o m b r e m a y o r p r e s e n t a a d e n o p a t a s m l t i p l e s . El e s t u d i o m o r f o -
biopsia de una de las adenopatas cervicales. La descripcin h i sto pato lgica lgico de u n a de e l l a s m u e s t r a a r q u i t e c t u r a b o r r a d a por la p r e s e n c i a
de la muestra, fijada en formol e incluida en parafina, refiere la alteracin de de un c o m p o n e n t e celular p o l i m o r f o , con a b u n d a n t e s c l u l a s m o n o n u -
la arquitectura ganglionar por presencia de una fibrosis brrefringente con c l e a d a s y b i n u c l e a d a s con n u c l o l o e v i d e n t e , q u e son C D 1 5 + y C D 3 0 + .
luz polarizada, que forma ndulos y con clulas que presentan un espacio cla- Entre ellas s e d i s p o n e n n u m e r o s o s linfocitos C D 3 + , as como numero-
ro circundante con ncleos grandes, junto a algunas clulas grandes de n- sos e o s i n f i l o s , histiocitos y c l u l a s p l a s m t i c a s . Cul es el diagns-
cleo bilobulado y nuclolos eosinfilos en espejo. El resto corresponde a una tico?
poblacin linfoide reactiva con eosinfilos. Dicha descripcin corresponde a:
1) Ganglio reactivo patrn mixto.
1) Linfoma de Hodgkin de alto grado. 2) Linfoma B de clulas grandes anaplsico CD30+.
2} Linfoma de Hodgkin de bajo grado. 3) Enfermedad de Hodgkin tipo celularidad mixta.
3) Enfermedad de Hodgkin predominio linfoctico forma nodular. 4) Enfermedad de Hodgkin tipo predominio linfoctico.
4) Enfermedad de Hodgkin tipo esclerosis nodular.
RC3
RC:4
Manual CTO de Medicina y Ciruga 13 L i n f o m a d e Hodgkin
Casestudvc
A 22-year-old woman was admitted to the hospital because of daily fever. On 1) Hodgkin's disease, stage IIBS.
examination, the temperature was 38,4 **C and there was left cervical lymph- 2) Hodgkin's lymphonna, stage IIIBS.
adenopathy. Computed tomography of the chest and abdomen showed mu- 3) Anaplastic large cell lymphoma, stage IIBS.
tiple enlarged nodes in the cervical, supraclavicular, paratracheal and hilar 4) Anaplastic large cell lymphoma, stage IIIBS.
regons and spienomegaly. Histopathological examination of the biopsy of
a cervical lymph node showed binucleated large cells positive for C D l 5 and Correct answer; 2
CD30 and negative for CD20. Bone marrow biopsy was normal. Diagnosis:
66
14
Hematologa
LINFOMA NO HODGKIN
Orientacin
ENARM enciales
pj~| Neoplasias de origen linfoide extramedular.
[Y] Generalmente de estirpe B, salvo en la infancia e n que son ms frecuentes los linfomas T.
Tema complejo, con
especial importancia el
linfoma folicular y factores [Y| Recuerda t(8;14) linfoma de Burkitt ;t(11;14) (oncogn bcl-1) linfoma de clulas del manto; t(14;18) (oncogn bcl-2) lin-
pronsticos. foma folicular.
jY] En general los linfomas de clula pequea son indolentes. El ms frecuente es la LLC-B y despus el linfoma folicular.
Otros indolentes son los linfomas de origen marginal, tricoleucemia y linfoma linfoplasmocitoide. Clnica larvada de
larga evolucin. Mala respuesta a tratamiento por baja duplicacin, con pocas respuestas completas y tendencia a re-
cadas, pero pronstico de supervivencia largo.
jY] Los linfomas linfoblsticos B y T y linfomas B difusos de clula grande son agresivos.
|Y] Son tambin agresivos el linfoma del manto, leucemia prolinfoctica y prcticamente todos los linfomas T excepto la
micosis fungoide y las proliferaciones crnicas de linfocitos grandes granulares y NK (leucemia linfoctica de clulas T
grandes granulares, y linfoproliferativo crnico de clulas NK).
|Y] Los linfomas agresivos presentan crecimiento tumoral rpido por su gran replicacin, mal pronstico sin tratamiento
por su agresividad pero buena respuesta a la quimioterapia con respuestas completas. El pronstico a largo plazo es
variable segn ia frecuencia de recadas.
jY] Es frecuente la transformacin de linfomas indolentes a agresivos.
jY] Clnicamente se diferencia del linfoma de Hodgkin por su frecuente participacin infradiafragmtica, extralinftica,
leucmica y presencia de paraprotena (vase la Tabla 26).
|1Q| Recuerda el linfoma Burkitt como forma ms agresiva de linfoma. Por su alta duplicacin, tiene aspecto en "celo estre-
llado" (no patognomnico) y riesgo de sndrome de lisis tumoral en su tratamiento (tto. hidratar, alopurinol). Relacin
con EBV.
jjjj Leucemia/linfoma T del adulto: asociacin con HTLV-I. Segundo en agresividad. Como el mieloma, tiene hipercalcemia
y lesiones seas.
Son neoplasias de origen linfoide B, T y N K . Las ms frecuentes derivan de linfocitos B, mientras que los linfomas
T son menos frecuentes, excepto en la infancia, donde es al revs.
Constituyen del 2 al 3 % de todas las neoplasias, siendo cuatro veces ms frecuentes que la enfermedad de
Hodgkin. Predominan en varones de edad media. El subtipo histolgico ms frecuente es el difuso de clulas B
grandes, seguido del folicular.
14.1. Etiologa
Disfuncin inmunolgica previa: inmunodeficiencia combinada grave, ataxia-telangiectasia, Wiskott-Al-

drich, inmunodeficiencia variable c o m n , trasplantes, S I D A .
Radioterapia o quimioterapia previas.
V i r u s : virus de Epstein-Barr, en relacin con el linfoma de Burkitt, linfomas en inmunodeficiencia, linfomas
NK y enfermedad de Hodgkin. H T L V - I , en relacin con la leucemia/linfoma de clula T del adulto. Virus C
de la hepatitis en el linfoma marginal esplnico o de clulas vellosas.
Helicobacter pylori en linfoma marginal gstrico asociado a mucosas ( M A L I ) .
67
H B E E a B S a E S S S a 14 Linfoma no Hodgkin
14.2. Alteraciones citogenticas -

-
Leucemia prolinfoctica*).
Tricoleucemia.
- Linfoma linfoplasmoctico (macroglobulinemia de Waldens-
Existen alteraciones citogenticas caractersticas de algunos linfomas trm).
no Hodgkin: - Linfoma de la zona marginal esplnica.
t{8;14), que afecta al oncogn c-myc, diagnstica del linfoma de Burkitt. - Enfermedades de cadenas pesadas.
t(11;14), propia del linfoma del manto. - Neoplasias de clula plasmtica:
t(14;18), caracterstica del linfoma folicular, afecta al oncogn > Gammapata monoclonal de significado incierto.
bcl-2. > Mieloma mltiple.
t(2;5), protena Alk, propia del Linfoma T anaplsico de clulas > Plasmocitoma.
grandes C D 3 0 + o Alk positivo. > Enfermedades por depsito de inmunoglobulina mono-
clonal.
Procesos primarios extraganglionares(**):

14.3. Clasificacin (Figura30) - Linfoma de la zona marginal extraganglionar, de tejido linfoi-
de asociado a mucosas ( M A L I ) .
En la actualidad la clasificacin ms usada es la de la O M S . Predominantemente ganglionares:

- Linfoma de clulas del manto(*).
- Linfoma folicular(**) (Figura 3 1 ) .
Clasificacin de la O M S (versin 2008) - Linfoma de la zona marginal ganglionar(**).
- Linfoma difuso de clulas grandes(*): variantes ms comunes:
> Subtipo rico en clulas T.
I. Neoplasias de clulas B > Subtipo primario del sistema nervioso central.
A) De clulas precursoras: > Primario mediastnico.
Leucemia/linfoma linfoblstico(*). > Subtipo intravascular.
> Linfoma plasmablstico (tpico V I H ) .
B) De clulas maduras: > Asociado a Castieman multicntrico (tpico V I H , H H V 8 + ) .
Predominantemente diseminadas y/o leucmicas(**): > Primario de cavidades (tpico V I H ) .
- Leucemia linftica crnica/linfoma linfoctico de clula pe-
quea. - Linfoma de Burkitt(*) (Figura 3 2 ) .
MDULA SEA GANGLIO LINFTICO
Precursores B Clulas linfoides B maduras
Zona interfollcular
(2 Progenitor linfoide B Neoplasias linfoides B
maduras de origen TEJIDO LINFOIDE PERIFRICO
MDULA T^
Clula B Naive precentrogermlnal: Ganglio, bazo, mucosa, piel, etc.
SEA
(o] Clula pre-B Linfoma del manto
Leucemia/linfoma linfoblstico T
Leucemias y linfomas T y NK maduros
(
[o J Clula B inmadura
Ti mocito Clulas NK
Clula del manto folicular
Progenitor linfoide T; (C)} Linfocito T y 5
Neoplasias de precursores B Protimocito
Leucemia/linfoma linfoblstico B Zona folicular
Neoplasias linfoides B CD4+ CDB+
maduras de origen
centrogerminai: Naive CD8+
Linfoma folicular
Linfoma/leucemia CD8+
de Burkitt
Linfoma B difuso
de clula grande Memoria
Linfoma de Hodgkin CD4+
Zona perifolcular CD4+
Neoplasias linfoides B Efector
Naive CD4+
maduras de origen CD4+
poscentrogerminal:
Linfoma de zona
marginal y MALT
Linfoma
(A) Clula plasmtica linfoplasmocitoide (B)
LLC-B
Mieloma
Linfoma B difuso
de clula grande
Figura 30. (A) Estadios madurativos linfoides B; relacin con sndromes linfoproliferativos (B) Estadios madurativos linfoides T; relacin con sndromes linfoproliferativos
68
Hematologa
Linternas de clula B inclasificables intermedios entre linfoma B

difuso de clula grande y linfoma de Burkittf*).
Figura 34. Linfoma anaplsico de clula grande: positividad CD30

Figura 32. Linfoma de Burkitt: imagen en cielo estrellado
En resumen, los linfomas indolentes ms importantes son:

II. Neoplasias de clulas T Linfomas B:
A) De clulas precursoras: - Leucemia linftica crnica B.
- Leucemia/linfoma llnfoblstico(*). - Linfomas de origen marginal (esplnico, ganglionar y asociado a
mucosas o M A L T ) .
B) De clulas T/NK maduras: - Linfoma folicular.
- Predominantemente diseminadas, leucmicas: - Tricoleucemia.
Leucemia prolinfoctica T(*).
Leucemia linfoctica de clulas T grandes granulares!**). - Linfoma linfoplasmocitoide o macroglobulinemia de Waldenstrm.
Linfoproliferativo crnico de clulas NK{**).
Leucemia NK agresiva (EBV positivo)(*). - Linfomas T:
Leucemia/linfoma T del adulto ( H T L V l positivo)(*). - Expansiones crnicas de linfocitos granulares o citotxicos;
> Leucemia linfoctica de clulas T grandes granulares.
Procesos primarios extraganglionares(*): > Linfoproliferativo crnico de clulas NK.
- Linfoma T/NK nasal (EBV positivo)(*). - Micosis fungoide (linfoma cutneo).
- Linfoma asociado a enteropata!*).
- Linfoma hepaloesplnico y-5(*). Los linfomas agresivos ms importantes son:
- Linfoma subcutneo tipo pseudopanicultico. Linfomas B:
- Micosis fungoldes/sndrome de Szary!**) (Figura 33). - Leucemia/linfoma linfoblstico (clulas precursoras B).
- Linfoma anaplsico de clulas grandes C D 3 0 + primario cut- - Leucemia prolinfoctica (muy infrecuente).
neo!*). - Linfoma del manto.
- Linfoma B difuso de clula grande.
Predominantemente ganglionares!*): - Linfoma de Burkitt.
- Linfomas T perifricos(*). - Linfomas inclasificables, intermedios entre linfoma B difuso de
- Linfoma angioinmunoblstco (EBV positivo)!*). clula grande y linfoma de Burkitt.
- Linfoma T anaplsico de clulas grandes C D 3 0 + o Alk positi-
vo. (*) Agresivo pero buen pronstico. Alteracin citogenti- Linfomas T:
ca tpica t(2;5) (Protena Alk) (Figura 34). - Leucemia/linfoma linfoblstico (clulas precursoras T).
- En general todos los linfoproliferativos T de clulas maduras ex-
Agresivo; (**) Indolente cepto la micosis fungoide.
69
Manual CTO de Medicina y Ciruga 14 L i n f o m a no Hodgkin
a la quimioterapia, por lo que es difcil conseguir la remisin completa.

14.4. Clnica Pueden progresar a formas agresivas.
Es muy similar a la de la enfermedad de Hodgkin, con pequeas dife- Es conveniente recordar que en el linfoma de la zona marginal extra-
rencias en cuanto a la frecuencia de manifestaciones clnicas {Tabla 26). ganglionar, de tejido linfoide asociado a mucosas (MALT), su presenta-
cin ms frecuente es la afectacin gstrica.
Es ms frecuente en los linfomas no Hodgkin que en la enfermedad
de Hodgkin: enfermedad extralinftica, adenopatas mesentricas, La micosis fungoide es un linfoma T de localizacin cutnea. Con el
infiltracin heptica sin afeccin esplnica, infiltracin de mdula tiempo evoluciona a su forma leucmica, que se denomina sndrome
sea, expresin leucmica (clulas malignas en sangre perifrica), de Sezary.
presencia de paraprotena (de todos ios linfomas no hodgkinianos,
el que presenta paraprotena con mayor frecuencia es el linfoma
linfoplasmocitoide o inmunocitoma, que presenta de tipo IgM en el Clnica general de los linfomas
3 0 % de los casos).
de alta agresividad
Es menos frecuente en los linfomas no Hodgkin que en la enfermedad
de Hodgkin: sntomas B, enfermedad localizada, participacin del me-
diastino. Dado que son tumores de rpida proliferacin, los pacientes presentan
historias de corta evolucin y gran sintomatologa general (sntomas
B). Se pueden presentar con sntomas dolorosos u obstructivos (por ej.,
I RECUERDA
sndrome de vena cava superior por afectacin mediastnica masiva).
Masas mediastnicas en hematologa:
Timoma (asociadoa eritroblastopenia). Asimismo, el crecimiento de las adenopatas y las megalias es muy
EH esclerosis nodular (poco agresiva). rpido. Adems es bastante frecuente la diseminacin extralinftica.
Leucemia/linfoma linfoblstico T (muy agresivo).
Linfoma esclerosante mediastnico (muy agresivo: clula grande B).
Hay que recordar como afectaciones extraganglionares tpicas en los
linfomas B agresivos:
Aunque hay algunas caractersticas clnicas especiales en algunos Linfoma del manto: frecuente afectacin intestinal (poliposis linfo-
subtipos histolgicos determinados de linfomas (que luego se desarro- matoide).
liarn), la clnica de subtipos histolgicos de la misma agresividad es Linfoma B difuso de clula grande con afectacin primaria del S N C
bastante parecida entre s. y mediastnica (Figura 35).
Linfoma primario de cavidades con derrames serosos pleuroperi-
L. H O D G K I N LNH crdicos.
Enfermedad localizada
Algunas manifestaciones clnicas tpicas en los linfomas T agresivos
Sntomas B son:
Mediastino - Hipercalcemia, lesiones seas y eosinofilia: linfoma/leucemia T del
Retroperitoneo-mesentero adulto.
MO
Afectacin nasofarngea en linfoma NK/T tipo nasal.
Hepatoesplenomegalia masiva en linfoma T hepatoesplnico.
Enfermedad extralinftica
Hipergammaglobulinemia p o i d o n a l , rash cutneo y adenopatas
Leucemia
en linfoma T angioinmunoblstco.
Paraprotena
Tabla 26. Caractersticas del linfoma de Hodgkin y LNH
Clnica general de los linfomas de baja

agresividad o indolentes
Las clulas de estos tumores tienen un comportamiento bastante pare-

cido al de las clulas benignas de las que derivan. Por dicha razn, las
clulas recirculan entre diferentes rganos del sistema linftico y la m-
dula sea, de ah que el linfoma suele estar diseminado (adenopatas
perifricas, expresin leucmica, esplenomegalia) en el momento del
diagnstico. Ya que se trata de linfomas de lenta reduplicacin (baja
agresividad), el tumor tiene un crecimiento lento e historia clnica pro-
longada con escasez de sntomas iniciales. Los sntomas B (sudoracin Figura 35. Infiltracin del SNC por linfoma
profusa, prdida de peso y fiebre) son infrecuentes y deben hacer pen-
sar en una transformacin a formas agresivas.
Por tener rpido crecimiento, el pronstico es malo si no se realiza tra-
Paradjicamente, por la escasez de mitosis, el tumor tiene un pronsti- tamiento, pero con el tratamiento en general se consiguen remisiones
co de vida media prolongada, pero al mismo tiempo es menos sensible completas hasta en el 8 0 % de los casos.
70
Hematologa
Algunos de ellos, sin embargo, tiene mal pronstico a largo plazo por la performance status > 2, estadio III o IV y elevacin de la L D H (riesgo
alta frecuencia de recada: linfoma del manto, leucemia/linfoma T del bajo O, intermedio-bajo 1, intermedio-alto 2, alto 3).
adulto, linfomas T perifricos, linfoma T angioinmunoblstco, linfoma
* ECOG de 2 tienen los pacientes con cama/silln menor del 50% de las horas despierto,
T hepatoesplnico. capacidad para deambulacin y autocuidado pero incapacidad para cualquier trabajo.
14.5. Tratamiento 14.6. Linfoma de Burkitt
Se trata de una variante de linfoma linfoblstico B. Citolgicamente se

Linfomas indolentes o de baja agresividad observan clulas de tamao intermedio-grande con citoplasma muy ba-
sfilo y vacuolado. En su histologa, es bastante caracterstica la denomi-
nada imagen de cielo estrellado (que no es patognomnica de este linfo-
En pacientes asintomticos y en estadios no a v a n z a d o s , una opcin ma, ya que se observa tambin en otros linfomas de alta agresividad). Se
es la actitud conservadora sin tratamiento hasta que a p a r e z c a n sn- caracteriza por reordenamiento c-myc o t(8;14).
tomas.
Existen tres formas clnicoepidemiolgicas:
En estadios localizados, puede plantearse radioterapia local con o sin Variedad africana o endmica. Con gran relacin con el virus de
quimioterapia. Epstein-Barr, con frecuencia tumores extranodales, frecuentemente
en la mandbula y tambin en visceras abdominales (sobre todo,
Cuando se decide iniciar tratamiento en estadios avanzados, este rin, ovarios y retroperitoneo) y meninges.
suele ser a base de quimioterapia, ya sea en monoterapia o en c o m - Variedad no endmica u occidental. Tiene menos relacin con el
binaciones. El tratamiento tradicional de los linfomas de baja agre- virus EBV, con escasa frecuencia tiene participacin mandibular y,
sividad ha sido el clorambucilo o quimioterapias poco agresivas, sin embargo, es frecuente la afectacin de visceras abdominales.
asociadas generalmente a esteroides. En la actualidad, se realizan Variedad epidmica asociada al SIDA. Es similar a la variante no
tratamientos con poliquimioterapia, siempre asociados en los pro- endmica u occidental.
cesos de estirpe B con el anticuerpo monoclonal a n t i - C D 2 0 o rituxi-
mab, que ha mejorado las respuestas frente a la quimioterapia sola El linfoma de Burkitt es la forma ms agresiva de linfoma, teniendo
en todos los subtipos de linfoma. Los protocolos de quimioterapia un tiempo de duplicacin tumoral in vivo inferior a tres das. Por este
ms usados son el C H O P , C O R o C V P , y aquellos basados en flu- motivo, la respuesta a la quimioterapia suele producir gran destruccin
darabina ( F C , PCM). El anticuerpo monoclonal a n l i - C D 5 2 se utiliza celular, con el consiguiente sndrome de lisis tumoral. Para evitar di-
sobre todo en L L C - B . La cladribina es el tratamiento de primera lnea cha situacin, se aconseja hidratacin importante previa a la quimio-
en la tricoleucemia. Los linfomas gstricos tipo M A L T estadio lE, terapia, alcalinizacin de la orina y administracin de alopurinol, para
asociados a infeccin por Helicobacter pylori, responden a la erra- evitar la nefropata por cido rico.
dicacin del germen.
Se trata con regmenes de quimioterapia intensiva en combinacin con
anti-CD20 (rituximab), con muy buena respuesta y supervivencias de
Linfomas agresivos hasta el 8 0 % .
El tratamiento se basa en ciclos de poliquimioterapia agresiva, como

por ejemplo, C H O P . M A C O P - B siempre asociada a rituximab o anti- 14.7. Leucemia/linfoma de clula T
del adulto
C D 2 0 en linfomas B, con o sin autotrasplante de progenitores hema-
topoyticos.
Factores desfavorables en el ndice pronstico internacional (IPI)

para linfomas agresivos son: edad mayor de 60 aos, estadios III y IV, Se trata de un tipo de linfoma asociado al retrovirus HTLV-I, endmico
mala situacin general (performance status E C O G > 2 o equivalen- en japn y Caribe.
te*), 2 o ms localizaciones extralinfticas y elevacin de L D H srica
(riesgo bajo 0 - 1 , intermedio 2-3 y alto 4-5). Hay que recordar que es el linfoma ms agresivo, tras el linfoma de
Burkitt, y que presenta con frecuencia hipercalcemia y lesiones seas
En pacientes menores de 60 aos ha demostrado ser ms til el IPI (de forma similar al mieloma mltiple). En e! tratamiento se ha emplea-
ajustado a edad, que slo contempla las variables de estado general o do zidovudina con interfern.
Manual CTO de Medicina y Ciruga 14 - L i n f o m a n o Hodgkin

Un paciente de 63 aos presenta a d e n o p a t a s laterocervicales, axilares e 2) D e s d e el p u n t o d e vista clnico, es un l i n f o m a g e n e r a l m e n t e i n d o l e n t e .
inguinales. La biopsia de una adenopata axilar muestra la presencia de 3) La curacin de los enfermos es muy improbable, sobre todo para los de esta-
clulas pequeas hendidas y clulas grandes no hendidas con un patrn dio avanzado.
nodular, C D l 9 y CD20 positivas, CD5 negativas, p r e s e n t a n d o la translo-
cacin t(14;18}. En relacin con la enfermedad que presenta el paciente, 4) Su transformacin histolgica a un linfoma agresivo es muy infrecuente.
cul de las siguientes afirmaciones es FALSA?
RC:4
1) En el momento del diagnstico, la mayor parte de los pacientes se hallan en

un estadio avanzado {III o IV).
Case s t u d y i
A 5-year-otd hoy was admitted to the hospital because of fever and ah- phocytes 4 5 % , atypical lymphocytes 8%, monocytes 7%), platelet count
dominal pain. A mass was palpated in the abdominal right lower quadrant. 50.000/mm^ calcium 15,5 mg/dL, lactate dehydrogenase 4.500 u/L. Which
Laboratory data: hematocrit 3 0 % , hemoglobin 10 g/dL, means corpuscular one of the following diagnosis is most likely?
volume 79 um^ white-cell count 12.700/mm^ (neutrophls 4 0 % , band forms
4%, lymphocytes 5 3 % , and monocytes 2%), platelet count 380.000/mm^', 1) Burkitt's leukemia.
lactate dehydrogenase 850 u/L. CT of the abdomen and pelvis revealed a 2) Adult T-cell leukemia-lymphoma.
heterogeneous mass in the lower abdomen and pelvis with displacement 3) T-cell acute lymphoblastic leukemia-lymphoma.
of the sigmoid colon, circumferentlal wall thickening of rectosigmoid co- 4) T-cell prolymphocytic leukemia.
lon, compression of the biadder and mltiple mesenteric and perrectal
lymph nodes measuring up to 10 mm in diameter. Which one of the follow- Correct answer: 2
ing diagnosis is most likely?
1) Hodking's lymphoma. A 47-year-oid m a n w a s a d m i t t e d to the hospital b e c a u s e of u n e x p l a i n e d

2) Anaplastic large-cell lymphoma. fever a n d a b d o m i n a l pain with unintentlonal weight loss during the
3) Burkitt's lymphoma. previous 3 m o n t h s . C o m p u t e d t o m o g r a p h y s h o w e d a 12 c m mesenteric
4) Diffuse large-B-Cell lymphoma. m a s s . An incisionai b i o p s y revealed diffuse proliferation of large cells,
a n d i m m u n o h i s t o c h e m i c a l staining w a s positive for the antigen C D 2 0 .
Correct answer: 3 Which o n e of the following a r e t h e r a p e u t i c options Is the best treat-
ment?
A 35-year-old man was admitted to the hospital because of weakness, ab- 1) CHOP therapy plus rituximab.
dominal pain, nausea, nonbloody emesis and altered mental status. The 2) Rituximab.
patient was born in Hait and had been well until 10 days before admission. 3) ABUD therapy plus rituximab.
On examination, there were cervical, supraclavicular and inguinal lymph- 4) ABUD therapy.
adenopathy and psychomotor slowing. Laboratory data: hematocrit 4 5 % ,
hemoglobin 15 g/dL, white-cell count 25.000/mm^ (neutrophils 4 0 % , lym- Correct answer: 1
15
Hematologa
MIELOMA MULTIPLE Y OTRAS NEOPLASIAS

DE LAS CLULAS PLASMTICAS
ENARM
mmm
pE] Neoplasia medular de clulas plasmticas (infiltracin > 10%).
[Y] Hay que pensar en mieloma ante una analtica de un varn de edad avanzada con anemia con t V S G (Dd. arterltis de
Tema muy importante, en
especial la clnica, hallazgos clulas gigantes), fenmeno de "rouleaux", hipercalcemia, pico monoclonal o hipergammaglobulinemia.
de laboratorio y diagnstico
[Y[ No obstante, ante un paciente con paraprotena o pico monoclonal aislado, lo ms frecuente es la gammapata mono-
diferencial con GMSI.
clonal de significado incierto (pasmocitosis < 10%), que no se trata.
|Y] En el mieloma, a nivel clnico, el sntoma ms frecuente es el dolor seo (ostelisis en huesos hematopoyticos, recuerda
las 3 "C": crneo, costillas, columna). No sirve la gammagrafa para localizar el mieloma!! Hay que hacer Rx.
[Y] La primera causa de muerte es infecciosa, consecuencia de la alteracin de la inmunidad humoral (= LLC).
[Y] La segunda causa de muerte es por insuficiencia renal. Recuerda la proteinuria de Bence-Jones (el MM es la nica gam-
mapata monoclonal con expresin urinaria), rin del mieloma, sndrome de Fanconi.
Y] El mieloma e n estadio asintomtico (= LLC) o e n estadio quiescente no se trata. El tratamiento Ideal es el trasplante
autlogo. Si no es posible (> 70 aos), se da melfaln.
|Y] Principal factor pronstico: respuesta al tratamiento. Recuerda la p2-mlcroglobufina como indicador de la masa tumoral.
jY] Hay que pensar en enfermedad de Waldenstrm ante un tumor linfoplasmocitario con infiltracin medular > 10%, se-
cretor de IgM (pentamrica = hiperviscosidad), y que, a diferencia del mieloma, causa adenopatas y esplenomegalia. El
tratamiento es la cladribina, si hay sntomas.
15.1. Mieloma mltiple
Concepto
El mieloma mltiple (MM) es una neoplasia de clulas plasmticas que derivan de un mismo clon.
Epidemiologa
La incidencia de mieloma mltiple aumenta con la edad siendo la mediana de edad en el momento del diagns-
tico 68 aos. Afecta ms a varones que a mujeres y su incidencia es el doble en la raza negra que en la blanca.
Representa un 1 % de todos los cnceres y un 1 3 % de las neoplasias hematolgicas. Su etiologa es desconocida.
Patogenia y clnica
Del 20 al 3 0 % de las personas con mieloma estn asintomticas y su diagnstico es casual, al encontrarse una
velocidad de sedimentacin globular elevada, anemia leve o la presencia de una paraprotena en la sangre. En
73
EBIIHlgBfJJAHilIHPilWiBtliBl 15 - M i e l o m a mltiple y o t r a s n e o p l a s i a s de las c l u l a s p l a s m t i c a s
algunos casos, el mieloma no progresa con el paso del tiempo, deno- - Otras causas que aceleran la insuficiencia renal: hiperuricemia,
minndose entonces mieloma indolente o quiescente. amiloidosis, plelonefritis de repeticin, sndrome de hipervisco-
Enfermedad sea. Se debe a la aparicin lesiones osteolticas. La sidad, consumo de AINE e infiltracin del rin por clulas plas-
osteiisis se produce como consecuencia de la proliferacin de c- mticas.
lulas tumorales y de la destruccin del hueso por parte de los os-
teoclastos activados por la accin de factores estimulantes de los Hasta en el 5 0 % de los casos de mieloma existe insuficiencia renal,
osteoclastos segregados por las propias clulas tumorales. que es la segunda causa de muerte despus de las infecciones.
El dolor seo es el sntoma ms frecuente del mieloma mltiple La caracterstica histolgica del mieloma en el rin recibe el
(aparece en el 7 0 % de los pacientes). Se manifiesta c o m o dolo- nombre de rin de mieloma, que presenta cilindros eosinfilos
res de espalda y costillas que empeoran con los movimientos (a en los tbulos contorneados distales y colectores. Estos cilindros
diferencia de los dolores de las metstasis de tumor slido que estn compuestos por cadenas ligeras monoclonales rodeadas por
duelen por la noche). Ante un dolor localizado y persistente en clulas gigantes. La manifestacin ms precoz de la lesin tubular
un paciente con mieloma hay que sospechar una fractura patol- es un sndrome de Fanconi del adulto (acidosis tubular prxima!
gica. renal tipo II).
Las lesiones osteolticas del mieloma predominan en huesos hema- Insuficiencia de mdula sea. Se produce anemia como conse-
topoyticos, tales como el crneo (Figura 36), costillas, vrtebras, cuencia del proceso mieloptsico de ocupacin de la mdula sea
pelvis y epfisis de huesos largos. Ocasionalmente no existen lesio- por las clulas plasmticas.
nes osteolticas, sino una osteoporosis difusa, por lo que el mieloma Hipercalcemia. Hasta en el 3 0 % de los mielomas, siempre con gran
mltiple debe estar en el diagnstico diferencial de las osteoporosis masa tumoral. La hipercalcemia produce sntomas tales como aste-
de causa desconocida. nia, anorexia, nuseas, vmitos, poliuria, polidipsia, estreimiento
Como consecuencia de las lesiones seas, puede haber compresin y confusin.
radicular o medular por aplastamientos vertebrales. Hiperviscosidad. Es menos frecuente que en la enfermedad de
En ocasiones puede existir lesin sea esclertica, fundamental- la m a c r o g l o b u l i n e m i a . A p a r e c e f u n d a m e n t a l m e n t e en mielo-
mente en una variedad de mieloma que forma parte del sndrome mas IgM (que son e x c e p c i o n a l e s ) y en m i e l o m a s de tipo IgG 3,
POEMS (polineuropata, organomegalias, endocrinopata, pico mo- y c o n menos f r e c u e n c i a , m i e l o m a IgA. El s n d r o m e de hipervis-
noclonal srico, alteraciones cutneas). c o s i d a d se c a r a c t e r i z a por la p r e s e n c i a de alteraciones neuro-
lgicas, v i s u a l e s (fondo de ojo con venas tortuosas y dilatadas),
alteraciones h e m o r r g i c a s , i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a y c i r c u l a t o -
ria.

Hay dos formas de hiperviscosidad sangunea;
Srica: T paraprotena (enfermedad de Waldestrm): ditesis hemorr-
glca. Tto: plasmafresis.
Celular: t eritrocitos (policitemia vera): ditesis trombtica. Tto: anticoa-
gulacin.
Plasmocitomas extramedulares. Son masas tumorales que aparecen

fuera de la mdula sea, y son especialmente frecuentes en el tejido
linfoide O R L . Es de destacar que en el mieloma no suele haber ade-
nopatas ni otras organomegalias.
Figura 36. Mieloma mltiple. Lesiones osteolticas en crneo

Pruebas complementarias
infecciones. Como consecuencia de la alteracin de la inmunidad Hemograma y frotis de sangre perifrica

humoral, disminucin de la concentracin de nmunoglobulinas
normales y tratamiento con corticoides y agentes quimioterpicos, Desde el punto de vista hematolgico, es caracterstica la anemia nor-
aumenta el riesgo de padecer infecciones, generalmente por gr- moctica normocrmica con una gran elevacin de la velocidad de
menes encapsulados, fundamentalmente neumona y pielonefritis sedimentacin globular (hay que recordar que, en personas ancianas,
siendo los patgenos habituales: Streptococcus pneumoniae, Sta- anemia y velocidad de sedimentacin elevada tambin puede signifi-
philococcus ureas y Klebsiella pneumoniae en los pulmones y 5- car arteritis de clulas gigantes).
cherichia coli y otros gramnegativos en el rin.
Afectacin renal. El grado de insuficiencia renal depende funda- En fases avanzadas, como consecuencia de la mieloptiss, se produce
mentalmente de: leucopenia y trombopenia, y adems aparecen clulas plasmticas en
- La hipercalcemia: produce hipercalciurla y diuresis osmtica la sangre perifrica (leucemia de clulas plasmticas).
que conduce a una deplecin de volumen y a un fallo renal
prerrenal. Tambin puede producir depsitos de calcio condu-
ciendo a una nefritis intersticial. Estudio de la hemostasia
- Excrecin de cadenas ligeras (causa ms frecuente de insuficien-
cia renal en MM): proteinuria de Bence-Jones, su mecanismo de Pueden existir alteraciones de la coagulacin, tales como prolongacin
nefrotoxicidad es desconocido. del tiempo de hemorragia por alteracin plaquetaria por la parapro-
74
Hematologa
tena {enfermedad de Von Wiliebrand adquirida), y tambin un efecto

Diagnstico
antitrombina.
El d i a g n s t i c o s e p u e d e l l e v a r a c a b o a t r a v s d e los c r i t e r i o s d e l S W O G
Aspirado/biopsia de mdula sea o de Kyle:
- Criterios del S W O G ( T a b l a 27).
La mdula sea presenta un porcentaje de clulas plasmticas supe-
rior al 1 0 % , siendo criterio mayor cuando es ms del 3 0 % . CRITERIOS DEL S W O G
A Plasmocitoma en biopsia tisular
Estudio del componente monoclonal !

Criterios B Clulas plasmticas en mdula sea superiores al 3 0 %
mayores Pico monoclonal srico superior a 3,5 g/dl si es IgG
Presente en suero u orina en un 9 7 % de los pacientes. C 1 Pico monoclonal srico superior a 2 g/dl si es IgA
Estudios en sangre: Proteinuria de cadenas ligeras superior a 1 g al da
- Electroforesis de protenas sricas: se obtiene un proteinograma Celularidad plasmtica en m d u l a sea entre e M O % y el
donde se objetiva una banda densa que corresponde a la para- 30%
protena (pico monoclonal) o componente M.
2 1 Pico monoclonal inferior al considerado como criterio
Criterios
- I n m u n o f i j a c i n : c a r a c t e r i z a el tipo de c o m p o n e n t e m o n o - mayor
menores
c l o n a l . En orden de f r e c u e n c i a , en sangre se objetiva IgG
3 ! Lesiones osteolticas radiolgicas
en el 5 0 % de los c a s o s , IgA en el 2 0 % , c a d e n a s ligeras en
el 2 0 % , IgD (el m i e l o m a IgD puede manifestarse c o m o un 4 ' Disminucin de inmunoglobulinas normales
m i e l o m a de c a d e n a s ligeras), IgE, IgM y b i c l o n a l e s < 1 0 % . CRITERIOS DE KYLE
Alrededor del 3 % de los m i e l o m a s no son secretores de pa-
1 Ms de 10% de clulas plasmticas en mdula sea
raprotena.
- Cuantificacin de las inmunoglobulinas: la nefelometra es el 2 Demostracin de plasmocitoma
mtodo ms utilizado, es til para cuantificar I g G , IgA e IgM
Componente M en suero: IgG > 3 g/dl, IgA > 2 g/dl
pero no es exacta en la c u a n t i f i c a c i n del c o m p o n e n t e M.
- Cuantificacin de cadenas ligeras y componente monoclonal 3 Cadenas ligeras en orina >1 g/24 h
libres en plasma: permite obtener valores cuantitativos de los Lesiones osteolticas

picos monoclonales. Es una de las mayores aportaciones en el
Tabla 27. Criterios diagnsticos de mieloma mltiple
campo del diagnstico y respuesta al tratamiento del M M en los
ltimos aos.
Se considera diagnstico de mieloma cuando se rene el criterio a)
Estudios en orina: o el criterio b) con criterios menores, cuando existe aisladamente el
- Deteccin del componente monoclonal mediante electroforesis criterio c) o cuando se renen criterios menores entre s.
en orina de 24 horas. . Criterios de Kyle (Tabla 27).
- Deleccin de cadenas ligeras, lo que recibe el nombre de protei- D e empleo ms sencillo. Se exige presencia de ms de 1 0 % de c-
nuria de Bence-jones. Se realiza mediante electroforesis. lulas plasmticas en mdula sea o demostracin de plasmocitoma
- Cuantificacin de cadenas ligeras libres en orina. ms uno de los siguientes:
- Componente M en suero: IgG > 3 g/dl, IgA > 2 g/dl.
- Cadenas ligeras en orina >1 g/24 h.
Bioqumica srica - Lesiones osteolticas.
Puede existir asimismo hipercalcemia, hiperuricemia y elevacin de Adems de los parmetros dependientes de la masa tumoral y la insufi-
la viscosidad srica. Un parmetro fundamental es la elevacin de la ciencia renal son factores de mal pronstico la edad superior a 60 aos,
p2-microglobulina, cuya concentracin refleja directamente la masa el mal estado general, falta de respuesta teraputica, elevado ndice
tumoral de mieloma (dicha protena no es patognomnica del mieloma mittico tumoral, hipoalbuminemia y alteraciones citogenticas com-
mltiple, apareciendo tambin en otras neoplasias del sistema linftico plejas o del cromosoma 13.
tales como linfomas, e incluso en procesos linfoides no neoplsicos,
como ocurre en el SIDA).
Estadificacin
Estudio radiolgico
Estadios del mieloma segn Durie-Salmon (Tabla 28).
Serie sea: en el estudio de las lesiones seas del mieloma, es fun-
damental la realizacin de radiografas.
Gammagrafa sea: tiene menos utilidad, a c o n s e c u e n c i a de la Tratamiento
supresin de la formacin osteoblstica de hueso nuevo aso-
c i a d a a m i e l o m a , que impide la captacin de istopos por el
hueso. En fases iniciales, cuando el paciente no presenta sintomatolo-
Resonancia magntica nuclear: es un mtodo sensible para com- ga, no es imprescindible el tratamiento, ya que este no prolonga
probar si existe compresin medular o de races nerviosas en pa- la s u p e r v i v e n c i a . T a m p o c o requiere tratamiento el denominado
cientes con sndromes dolorosos. mieloma latente o quiescente.
Manual CTO de Medicina y Ciruga 15 M i e l o m a m l t i p l e y o t r a s n e o p l a s i a s de las c l u l a s p l a s m t i c a s
MASA Los bifosfonatos, como el zolendronato, se han demostrado tiles

ESTADIO CONDICIONES
TUMORAL en la prevencin y manejo de la enfermedad sea.
Todas las enumeradas La clnica derivada de la compresin medular aguda por plasmoci-
toma vertebral es indicacin de radioterapia urgente.
1. Hemoglobina > lOg/di
; 2. Calcemia < 12 mg/dl Se considera remisin completa la ausencia de paraprotena en suero

y orina, determinada por inmunofijacin y mantenida un mnimo de
1
Baja
3. Radiologa sea normal 0 con lesin nica
I seis semanas, desaparicin de plasmocitomas, existencia de menos
ii ; 4. Paraprotena poco elevada:
a. IgG < 5 g/dl
de un 5 % de clulas plasmticas en mdula sea y la estabilizacin
del nmero y tamao de lesiones osteolticas.
b. IgA < 3 g/df
i c. Cadenas ligeras en orina < 4 g/da
i No cumple 1 ni II Intermedia
Variantes clnicas del mieloma mltiple
II
; Uno 0 ms de:
; 1. Hemoglobina < 8,5 g/dl

Mieloma Smolderng (quiescente o indolente). Forma poco frecuen-
; 2. Calcemia > 12 mg/dl
te de mieloma en estadio I, asintomtico, de muy lenta evolucin y
ii III
i 3. Lesiones osteolticas intensas
Alta largusima supervivencia, que no requiere tratamiento, comportn-
1 dose en este sentido de forma parecida a la gammapata monoclo-
i 4. Paraprotena muy elevada:
a. IgG > 7 g/dl nal de significado incierto ( M G U S ) .
1 Mieloma no secretor. Representa aproximadamente un 3 % de los
b. IgA > 5 g/dl
c. Cadenas ligeras en orina > 12 g/da
i mielomas. En ellos existe ausencia de protena M.
; 1 Leucemia de clulas plasmticas. Representa entre un 2-5% de los ca-
; Subciasificacin: A; creatinina srica < 2 mg/100 mt; B: creatinina srica > 2 mg/100 mi j sos de mieloma. Se caracteriza por la presencia de ms de un 2 0 % c-
Tabla 28. Estadios del mieloma segn Durie-Salmon
lulas plasmticas (del total de leucocitos) en la sangre perifrica. Puede
ser primaria o aparecer en la evolucin de un mieloma (generalmente
IgD o IgE). Es una enfermedad agresiva con una corta supervivencia.
I RECUERDA
En hematologa, de las enfermedades que no se tratan en estadios asin-
tomticos se ha visto el MM y la LLC. Otros ejemplos son la hiperuricemia,
sarcoidosis, Paget... Pronstico
Cuando hay manifestaciones clnicas, debe empezarse tratamiento ESTADIO j NIVEL p-2 ALBMINA SUPERVIVENCIA
quimioterpico.
< 3,5 mg/dl > 3,5 g/dl 62 meses
- Pacientes mayores de 70 aos que no van a recibir autotrasplan-
[
te: melfaln (Figura 37) o ciclofosfamida con prednisona. Este < 3,5 mg/dl
. tratamiento debe mantenerse un mnimo de un ao en pacientes fi 1 0 3,5-5,5 mg/dl

< 3,5 g/dl 44 meses
que hayan conseguido una fase de plateau (enfermedad estable). 1)1 > 5,5 mg/dl 29 meses
Como tratamiento de mantenimiento, pueden utilizarse esteroi- Tabla 29. Pronstico del mieloma mltiple
des o talidomida.
M ieloma 15.2. Gammapata monoclonal

de significado incierto
elfaln j (MGUS/GMSI) ( T a b l a 3 0 )
Figura 37. Regla mnemotcnica
Afecta al 1 % de la poblacin mayor de 50 aos y al 3 % de los mayores

- Pacientes menores de 70 aos: la induccin se realiza con de 70 aos. A diferencia del resto de enfermedades por paraprotenas,
poliquimioterapia tipo bortezomib (un inhibidor del proteaso- la persona se encuentra asintomtica y no hay signos de enfermedad
ma) ms dexametasona en dosis altas, talidomida ms d e x a - (anemia, insuficiencia renal, lesiones osteolticas, hipercalcemia).
metasona, o lenalidomida ms dexametasona, para pasar a
la fase de consolidacin con autotrasplante de progenitores El componente monoclonal en suero es escaso (IgG < 3 g/dl, IgA < 2 g/
hematopoyticos. di), la proteinuria de Bence-Jones es mnima o negativa y la pasmoci-
Las reacciones adversas de estos frmacos pueden condicionar tosis medular es inferior al 1 0 % .
el esquema de tratamiento, las ms conocidas son: talidomida
produce trombosis y neuropata perifrica, lenalidomida trom- Hay que recordar que hasta un 2 5 % de los casos desarrollan otras en-
bosis y citopenias, las complicaciones ms frecuentes asociadas fermedades asociadas a paraprotenas, tales como el mieloma mltiple,
al bortezomib son la neuropata perifrica y la diarrea. Es nece- la macroglobulinemia o amiloidosis.
sario instaurar tratamiento profiltico con AAS o H B P M debido
al riesgo trombtico inducido por talidomida y lenalidomida. No requiere tratamiento.
76
Hematologa
GAMMAPATA Extraseo (o extramedular). La mayora aparecen en el tracto respira-

MIELOMA MLTIPLE MONOCLONAL torio superior. Otros lugares son: tracto digestivo, ganglios linfticos,
DE SIGNIFICADO INCIERTO
vejiga, S N C , mama, tiroides, testculos y piel. Dan clnica relacionada
Frecuencia + ++++ con la ocupacin de espacio. Menos de la mitad expresan protena
Dolor seo, lesiones seas,
M. Diagnstico diferencial con linfoma (MALT) de la zona marginal.
compresin radicular o
medular, polineuropata,
Sntomas, Asintomtico por definicin
signos
infecciones, insuficiencia
renal, insuficiencia de la MO,
No hay anemia insuficiencia Enfermedades por depsito
renal, hipercalcemia ni lesin
y
complicaciones
hipercalcemia,
sea de inmunoglobulinas monoclonales (Tabla 3 i )
hiperviscosidad (ait.
neurolgicas, visuales,
hemorrgicas, ICC..}
Proteinuria Amiloidosis primaria. Depsito de amiloide tipo AL, constituido por

Menos frecuente e intensa
de Bence-Jones
++ cadenas ligeras, que se tien con la tincin del rojo Congo.
ndice Existe infiltracin de hgado, bazo, piel, sistema nervioso, lengua,
detimidna > 1% <1%
rin con sndrome nefrtico, corazn y alteraciones de la coagula-
tritada
cin por alteracin del factor X.
Celularidad
> 10% (criterio menor) El tratamiento es el autotrasplante de progenitores hematopoyticos.
plasmtica < 10%
> 30% (criterio mayor) < Enfermedad de las cadenas pesadas:
en MO
- Enfermedad de las cadenas pesadas y (o enfermedad de Frankiin).
1%de la poblacin > 50 aos
Ms frecuente en edad Se trata de un linfoma agresivo con frecuente participacin del
Epidemiologa 10% de la poblacin > 75
media o avanzada
aos anillo linftico de Waldeyer.
Pico monoclonal srico > - Enfermedad de las cadenas pesadas a (o enfermedad de Selig-
3,5 g/dl si es IgG, 2 g/dl si man). Denominado tambin linfoma mediterrneo, es dos veces
Pico monoclonal srico
es IgA, 0 proteinuria de
< 3 g/dl ms frecuente que la enfermedad de Frankiin, tambin de curso
cadenas ligeras mayor de
Componente M
1 g al da (criterio mayor)
Proteinuria de agresivo.
Bence-Jones en orina
Pico monoclonal srico Ocasiona malabsorcin con frecuencia y no suele presentar un
generalmente negativa
inferior al criterio mayor pico monoclonal llamativo en sangre, ya que la paraprotena
(criterio menor)
queda fundamentalmente localizada en la pared intestinal, con
Pronstico Malo Bueno lo que el diagnstico suele ser difcil.
- Enfermedad de las cadenas pesadas p. Se trata de casos excep-
Si es asintomtico, no
requiere tratamiento cionales de leucemia linftica crnica B. Presenta cadenas lige-
Si tiene manifestaciones No requiere tratamiento ras en orina, a diferencia de los procesos anteriores.
Tratamiento clnicas, quimioterapia 2 5 % evolucionan
(melfaln o a mieloma
ciclofosfamida con
Mieloma osteosclertico (sndrome POEMS o sndrome de Crow-
prednisona) Fukase).
Enfermedad de Waldenstrm. Se trata de un tumor linfoplasmocita-
Tabla 30. Diferencias entre MM y GMSI
rio secretor de IgM con infiltracin de mdula sea mayor del 1 0 % .
Presenta sndrome de hiperviscosidad con ms frecuencia que el
mieloma mltiple, as como adenopatas y esplenomegalia, rasgos
que no presenta el mieloma. Tambin puede existir anemia inmu-
15.3. Otros trastornos de las clulas nohemoltca por crioaglutininas. Respecto al tratamiento, se realiza
plasmafresis si existe hiperviscosidad y fludarabina o cladribina.
plasmticas Los casos asintomticos no precisan tratamiento.
PARAPROTENA
Plasmocitomas ENDRINA
M D U L A OSEA I
Mieloma +++ G,A.cadenas | clulas plasmticas

ligeras j
Representan 3-5% de las neoplasias de clulas plasmticas. Ms fre- i
cuentes en varones de mediana edad (55 aos) se suelen tratar, al me- I Waldenstrm No 0 poca M Clulas
nos inicialmente, con radioterapia local. infoplasmocitarias
Solitario del hueso. Se localizan en huesos con actividad hema- Gammapata

, monoclonal
topoytica. Por frecuencia: vrtebras (dorsales), costillas, crneo, No 0 poca Cualquiera Clulas plasmticas
; significado
pelvis, fmur, clavcula y escpula. Se presentan como dolor locali-
incierto
zado en el lugar de la lesin o secundario a fractura patolgica. La
mayora presentan protena M. Tabla 3 1 . Gammapatas monoclonales
M a n u a l CTO de M e d i c i n a 15 - M i e l o m a mltiple y o t r a s n e o p l a s i a s d e las clulas plasmticas
Casos clnico^ represenf^fyp^

Un varn de 76 aos, fumador, sin otros a n t e c e d e n t e s significativos, severa, pero no componente monoclonal. En el estudio morfolgico de la
consulta por un cuadro de malestar g e n e r a l , d i s n e a y dolores s e o s mdula sea, se detecta un 4 5 % de clulas plasmticas. La funcin renal
generalizados. El cuadro se ha d e s a r r o l l a d o de f o r m a g r a d u a l en los est alterada y el paciente no refiere otra sintomatologa. Su sospecha
ltimos 2 meses. La exploracin fsica no a p o r t a d a t o s significativos. diagnstica principal es:
Hemograma: leucocitos 6.500 ( 2 9 % neutrfilos, 1 % c a y a d o s , 2 2 % linfo-
citos, 5 % monocitos, 2 % eosinfilos, 1 % basfilos), h e m o g l o b i n a 8,2 g/ 1) Amiloidosis.
di, VCM 90 fL, plaquetas 115.000, V S G 120. En el a u t o a n a l i z a d o r , d e s t a - 2) Hipogammaglobulinemia policlonal.
ca una urea de 150 mg/dl (normal < 60), c r e a t i n i n a 2,8 mg/dl (normal < 3) Mieloma de Bence-Jones.
1,5), protenas totales 8,5 g/dl ( n o r m a l : 5,5-8), y una a l b m i n a 2,3 g/dl 4) Enfermedad de cadenas pesadas.
(normal: 3,5-5,5). Las p r u e b a s de funcin heptica son n o r m a l e s . El o-
nograma muestra Na 135 mEq/l, K 5,3 mEq/l, Cl 101 m E q / l , Ca 10,8 mg/ RC:3
di. En la orina e l e m e n t a l , se o b s e r v a una proteinuria d e 4,0 g/l. La placa
de trax muestra hiperinsuflacin pulmonar, a u m e n t o de los hlios pul-
monares que se interpreta c o m o s e c u n d a r i o a h i p e r t e n s i n p u l m o n a r , Indique cul de las siguientes afirmaciones es INCORRECTA, en relacin con
y osteoporosis vertebral. Cul sera su p r o p u e s t a ? un paciente asintomtico que rene los criterios de una gammapata mo-
noclonal de significado incierto:
1) Solicitar un proteinograma y una serie sea para completar el estudio.
2) Solicitar una biopsia de arteria temporal e iniciar tratamiento con esteroides. 1) La pasmocitosis medular es inferior al 10%.
3) Solicitar una citologa de esputo y un estudio de sangre oculta en heces. 2) Puede asociarse con un sndrome nefrtico por amiloidosis A L
4) Remitir al enfermo a un Servicio de Nefrologa. 3) El ndice de timidina tritada es inferior al 1 %.
4) La incidencia aumenta con la edad.
ROI
RC:2
Una mujer de 62 aos consulta por dolores seos, fundamentalmente en

la espalda. En el hemograma se detecta anemia normoctica. La VSG es
normal y la electroforesis de protenas muestra hipogammaglobulinemia
A 65-year-old man was admitted to the hospital because of cardiac and 1) Plasma-cell m y e l o m a w i t h AL amytoidosis involving the heart and kld-
renal failure. An ECG showed low-voltage QRS complexes and T-ware a h - neys.
normalities. A laboratory evaluation revealed decreased serum immuno- 2) Monoclonal gammopathy of undetermined significance.
globulin leve! and elevated free kappa light-chain leveled. A skeletal sur- 3} Waldenstrom's disease.
vey revealed generalized osteopenia. According to a bone marrow asprate 4) Smoldering myeloma.
count, 15% of the cells were plasma cell, which were kappa high chain-re-
stricted. Which one of the following is your final diagnosis? Correct answer: 1
78
16
Hematologa
HEMOSTASIA. GENERALIDADES
ectos esenclalesl
ENARM p~| Hemostasia primaria: interaccin vaso lesionado y plaquetas. Prueba: tiempo de hemorragia, Ivy. Su alteracin: sangra-
do en piel y mucosas.
Interesa entender la fisiologa
[Y] Hemostasia secundaria: coagulacin. Su alteracin: hemorragia tejidos blandos (hematoma psoas, hemartros...}.
bsica y las principales
pruebas de laboratorio.
|Y] Via intrnseca: factores XII, XI, IX y VIII. Prueba: TTPa, cefalina (incide la heparina).
[Y] Va extrnseca: Vil. Prueba: TP o Quick (Inciden anticoagulantes orales como warfarina).
|Y Va c o m n : X, V, II y I. Prueba: TT. Valora el fibringeno.
jY] Factores vitamina K-dependientes: II, VII, IX, X, protena C y S.
[Y] Fibrinlisis: plasmingeno activado por t-PA fundamentalmente. Da PDF.
[Y] Inhibidores de la coagulacin: antitrombina III, el ms importante.Tambin protenas C y S.
16.1. Fisiologa de la hemostasia
Hemostasia primaria (Figura 3 8 )
Se trata de la respuesta inicial a !a ruptura vascular, como consecuencia de la accin del propio vaso sanguneo
y de las plaquetas, y comprende los siguientes fenmenos (Figura 39):
Contraccin vascular. Depende fundamentalmente de un reflejo nervioso iniciado por el dolor y el trauma-
tismo (contraccin migena de la pared vascular por lesin directa).
Adhesin plaquetaria. Al colgeno subendotelial expuesto tras el traumatismo, a travs de la glucoprotena
de membrana plaquetaria Ib, y mediado por el factor Von Willebrand (factor v W ) sintetizado en el endo-
telio.
Activacin plaquetaria. A medida que las plaquetas se adhieren al endotelio se activan (tambin lo hacen por
la trombina), ocurriendo una serie de hechos trascendentales:
- Cambio de forma. Pasan de discos aplanados a esferas que emiten mltiples pseudpodos, y al mismo
tiempo reorganizan el citoesqueleto celular.
- Liberacin y oxidacin del cido araquidnico a travs de la enzima ciclooxigenasa, para formar final-
mente tromboxano A2 (TxA2), que a su vez induce a vasoconstriccin y agregacin plaquetaria.
- Reordenamiento de fosfolipoprotenas de membrana, con capacidad de ligar el factor X y activar la coa-
gulacin sangunea.
- Secrecin de granulos plaquetarios (ADR, P D G F , serotonina, calcio, etc.), con capacidad de reclutar ms
plaquetas, aumentar la actividad plaquetaria y reclutar clulas inflamatorias y fibroblastos para el proceso
de reparacin.
Agregacin plaquetaria. C u a n d o las plaquetas son expuestas a alguno de los agonistas que inician la
activacin ( A D P , T x A 2 , trombina, colgeno), c o m i e n z a n a expresar glicoprotena llb/llla en su superfi-
cie, que reconoce dos secuencias presentes en el fibringeno y permite formar puentes entre plaquetas
activadas.
79
Manual CTO de Medicina y Cirug. 16 H e m o s t a s i a . G e n e r a l i d a d e s
Factores dependientes de la vitamina K. Tienen sntesis heptica,

actuando como coenzima la vitamina K, que es necesaria para la
carboxilacin del cido glutmico, imprescindible para reaccionar
con el calcio y con los fosfolpidos plaquetarios y tisulares. Son fac-
tores dependientes de vitamina K la protrombina o factor II, V I I , IX,
X y las protenas C y S.
Factores sensibles a la trombina. Fibringeno o factor I, y los facto-
res V, VIII, XI y XIII. Adems, activa la protena C .
Factores del sistema de contacto (cuando la sangre contacta con
una superficie elctricamente negativa}. Constituyen los primeros
pasos de la coagulacin y son ios factores XII, X I , quiningeno de
alto peso molecular y precallcrena.
Adems de estos factores de coagulacin, que son protenas plasmti-

cas, son necesarios fosfolpidos de las plaquetas y los tejidos, y calcio,
que acta como puente entre ambos grupos.
Existen varias vas de la coagulacin:

Va intrnseca de la coagulacin. Constituida por la activacin se-
cuencia! de los factores XII, X I , IX, VIII, X y V.
Va extrnseca de la coagulacin. Activacin secuencia! de pro-
trombina tisular o factor III, V i l , X y V.
Tras la convergencia de ambas vas en los

Abciximab
factores X y V, se produce posteriormente la
Integrilina activacin de la protrombina o factor II en
Trifusal, dipridamol ADP AntHlb/llla
Lamifibn trombina, que a su vez dar lugar a:
Tirofibn
Formacin de fibrina a partir de fibringe-
no o factor I.
Clopidogrel Agregacin plaquetaria y secrecin de gr-
ticlopidna Fibringen' nulos plaquetarios (es decir, la trombina
AMPc ADP
produce una nueva reactivacin de la he-
mostasia primaria).
ADP -1 . Activacin de los factores V, V i l ! , XI y XIII.
Activacin de la protena C.
Activacin del inhibidor de la fibrinlisis
activado por trombina (TAFI).
TXA2
Ac. araquidnico TxA, TxA,
Trombina'
Sistema de la fibrinlisis
i
Ciclooxigenasa
Tiene como finalidad la destruccin de la fi-

brina, dando lugar a los llamados productos
de degradacin de la fibrina. Esta accin se
AAA, trifusal realiza por medio del plasmingeno activado
a plasmina.
La activacin del plasmingeno tiene lugar

fundamentalmente por los llamados activado-
res tisulares del plasmingeno (t-PA, de ori-
Figura 39. Adhesin y activacin plaquetarias gen endotelial), y tambin por otros factores
como el factor Xl activado, el sistema de las
quininas y la calicrena.
Hemostasia secundaria (Figura 4 0 )

Inhibidores fisiolgicos de la coagulacin y fibrinlisis
Llamada tambin plasmtica, coagulacin propiamente dicha. Su finali- El ms importante es la antitrombina III (AT-lll), que produce una inhibi-
dad es la formacin de un cogulo estable de fibrina. cin de la trombina, actividad que se acelera por la accin de la hepari-
na o de sustancias heparinoides de las clulas endoteliales. Como otros
Los factores de la coagulacin se pueden subdividir en los siguientes factores inhibidores de la coagulacin estn: la prolena C , protena S y
grupos; el inhibidor de la vi'a del factor tisular. La protena C se une a la protena
80
Hematologa
VA INTRNSECA VA EXTRNSECA
Factor tisular (III)
T.P.(QUICK)
Polmero fibrina
Solubilidad del cogulo
con urea 5M
i Xllla
t-PA, P C Xli
UK,SK Estabiliza con enlaces cruzados
c aminocaproico
(EACA) Trombastenina (plaquetas)
T
Retraccin coguio
PLASMINGENO- PLASMINA
T
e
PDF
a2-antiplasmina
a2-macroglobulina
PAI-1
Test de Leis
de las EUGLOBINAS Inhibidores
Figura 40. Hemostasia secundarla
S y produce una inactivacin del factor V y del factor Vlli, y adems de una ventana en presencia de colgeno-epinefrina y colgeno-
aumenta la liberacin del t-PA. A D P . ( C O L - E P I / C O L - A D P ) . El PFA 100 COL-EPI puede estar pro-
longado con el uso de A A S , por lo que es necesaria una correcta
anamnesis.
Estudio de la funcin hemostsica La trombopenia es la causa ms frecuente de prolongacin del tiem-
po de hemorragia. Si no existe trombopenia, hay que considerar la
Entre las diferentes pruebas de laboratorio para estudio de la funcin enfermedad de Von Willebrand.
hemostsica, destacan: Tiempo de protrombina (una de sus variantes es el ndice de
Nmero de plaquetas. Debe tenerse en cuenta que la trombopenia Q u i c k ) . Mide la actividad en la coagulacin extrnseca y sir-
es la causa ms frecuente de trastorno hemorrgico. ve para el control de la anticoagulacin oral, ya que el primer
Tiempo de hemorragia (una de sus variantes es el denominado factor que disminuye al actuar ios anticoagulantes orales es el
tiempo de Ivy). El tiempo de hemorragia mide la actividad de la factor V i l .
hemostasia primaria y, por tanto, se altera en enfermedades del vaso Tiempo de tromboplastina parcial activada (tiempo de cefana-
sanguneo, trombopenias y enfermedades de la funcin plaquetaria. kaolin). Mide la actividad de la coagulacin intrnseca y sirve para
Test de funcionalismo plaquetario PFA 100. Sustituye al tiempo monitorizar el tratamiento con heparina no fraccionada.
de hemorragia y valora el tiempo de obturacin (en segundos) Tiempo de trombina. Mide ia actividad del fibringeno.
81
17
Hematologa
ALTERACIONES PLAQUETARIAS
Aspectos esenciales
Orientacin
ENARM R e c u e r d a q u e la c a u s a m s f r e c u e n t e d e p r o l o n g a c i n d e l t i e m p o de h e m o r r a g i a e s la t r o m b o p e n i a (< 100.000

m
plaquetas; sangrado postrauma < 50.000; espontneo < 20.000).
Tema donde la PTI y la 0 Puede ser central o perifrica (vase megacariocitos).
0
PTT son enfermedades muy
importantes y de estudio Hay que recordar las tiazidas como primera causa farmacolgica de trombopenia. Otras sustancias que la provocan son
rentable. el etanol, estrgenos, h e p a r i n a . . .
0 La prpura trombopnica inmunitaria (PTI) se define como una trombopenia autoinmunitaria perifrica mediada por
anticuerpos IgG contra receptores Ib y llb/llla e n bazo. Alteracin de la hemostasia primaria (hemorragia en piel y mu-
cosas).
0 Existen dos tipos: aguda (nios tras infeccin viral, autolimitada, buen pronstico) y crnica (mujeres de edad media con
recidivas). Hay que descartar procesos autoinmunitarios como LES, linfomas y VIH.
0 Esplenomegalia es un dato e n contra de PTI.
0 Tratamiento de PTI (hemorragias o plaquetas < 30.000): corticoides -> esplenectoma inmunosupresores. Para un au-
mento agudo de plaquetas (rpido y transitorio), se usa gammaglobulina (casos graves y urgentes).
0 Sndrome de Mo5chco\A/itz o prpura trombtica trombocitopnica (PTT): mltiples etiologas que llevan a la no degra-
dacin del FvW.
0 Cursa con trombopenia por trombosis, anemia microangioptica (esquistocitos), fiebre y afectacin neurolgica y renal
(compromiso red capilar).
m
Si predomina HTA y afectacin renal: sndrome hemoltico-urmico.
Tratamiento: plasmafresis.
Si est aumentado el tiempo de hemorragia y el nmero de plaquetas es normal, hay que pensar en la enfermedad de
Von Willebrand, ditesis hemorrglca hereditaria ms frecuente.
QD Cursa como casos leves de hemorragia ante intervenciones quirrgicas, traumatismos. Alteracin en la agregacin plaquetaria
con ristocetina que corrige al admistrar plasma.Tratamiento crioprecipitados (DDAVP en forma I).
03 Enfermedad de Bernard-Soulier (plaquetas gigantes); defecto glucoprotena Ib. No agrega con ristocetina sin corregir al
aadir plasma.
Enfermedad de Glanzmann (tromboastenia): defecto recesivo en glucoprotenas llb/llla. No agregacin con ADP, adre-
U nalina o T X A 2 .
(Til Sndrome de Rendu-Osler-Weber: telangiectasia hemorrglca hereditaria. Malformacin vascular congnita: vasos sin
capacidad contrctil. Hemorragia en regin perloral, tractos respiratorio y digestivo.
1 7 . 1 . Trombopenia o trombocitopenia
Se considera trombopenia a la disminucin del nmero de plaquetas por debajo de aproximadamente 100.000
plaquetas/mmL Disminuciones inferiores a 5 0 . 0 0 0 plaquetas/mm' facilitan el sangrado postraumtico, y por
debajo de 2 0 . 0 0 0 plaquetas, se facilita la aparicin del denominado sangrado espontneo.
Etiopatogenia de la trombopenia
Hipoproduccin de plaquetas (trombopenias centrales) (Tablas 32 y 33)
Disminucin en el nmero de megacariocitos, infiltracin de la mdula sea, aplasia, enfermedad de Fanco-

ni, sndrome T A R (trombopenia y ausencia de radio), trombopenia c c l i c a , rubola congnita.
83
Manual CTO de M e d i c i n a ^^9 17 A l t e r a c i o n e s p l a q u e t a r i a s
Trombopoyesis ineficaz. Enfermedad de Wiskott-Aldrich, anemias de va respiratoria alta (hasta en el 8 0 % de los casos es el anteceden-
megaioblsticas, sndromes mielodisplsicos. te). La mayor parte de los casos tienen una recuperacin espontnea
y existe escasa recurrencia y mortalidad. Suele asociarse a eosinofilia
y linfocitosis sangunea. Habitualmente no precisan tratamiento.
Disminucin de supervivencia plaquetaria (trombopenias perifricas) - PTI crnica o enfermedad de Weribof. Duracin superior a 6 me-
(Tablas 32 y 33) ses. Es tpica de adultos jvenes, generalmente mujeres. Hasta el
9 0 % de los casos no presentan recuperacin espontnea y suelen
Destruccin incrementada de plaquetas (la vida media plaquetaria nor- existir recidivas de la enfermedad.
mal es de alrededor de diez das). Frmacos, prpura trombopnica idio- Siempre hay que descartar otras enfermedades asociadas, tales
ptica, prpura postransfusional, prpura inmunolgica secundaria (sobre como el lupus eritematoso sistmico o los linfomas. Slo en e! caso
todo en el lupus eritematoso sistmico y los linfomas), infeccin por V I H . de no encontrarse una causa aparente, una trombopenia inmunol-
Prpura trombopnica inducida por frmacos. Se produce una des- gica debe recibir el nombre de idioptica. En el 6 5 % de los casos
truccin perifrica de plaquetas, que ocasiona un incremento en hay asociacin a Helicobacter pylori.
la formacin de las mismas mediante un aumento del nmero de
megacariocitos. Patogenia
Es la trombopenia habitual encontrada en los adultos.
Como frmacos causantes de trombopenia se encuentran: heparina, Se trata de la aparicin de anticuerpos de tipo IgG sobre la membrana
etanol, quinidina, difenilhidantona, sales de oro (estas dos ltimas tie- plaquetaria, ya que van dirigidos a antgenos de dicha membrana, tales
nen una duracin prolongada, a pesar de la suspensin del frmaco, como las glucoprotenas ib y llb/llla. La destruccin de las plaquetas
ya que estos frmacos tardan tiempo en eliminarse del organismo). ocurre en los macrfagos esplnicos, como consecuencia de la pre-
La trombopenia puede ser producida por inhibicin directa de la sencia de receptores para la fraccin constante de IgG en la membrana
formacin plaquetaria (etanol, tiacidas, estrgenos, quimioterapia) de dichos macrfagos esplnicos. Las pruebas para deteccin de ac.
o por mecanismos autoinmunitarios. Las tiacidas son la causa ms antiplaquetarios tienen una sensibilidad del 4 9 % al 6 6 % y una especi-
frecuente de trombopenia por frmacos. ficidad del 7 8 % al 9 2 % .
El tratamiento consiste en la suspensin del medicamento, y si la
trombopenia es grave, la administracin de esteroides. Diagnstico
Hiperconsumo plaquetario. Prpura trombopnica trombtica, coa-
gulacin intravascular diseminada, hemangioma cavernoso, sndro- Se basa en la demostracin de trombopenia de origen inmunolgico,
me hemoltico urmico, infecciones agudas. descartando otras causas posibles de trombopenia autoinmunitaria (en
Secuestro plaquetario. la actualidad, es importante siempre descartar la infeccin por V I H , ya
Hiperesplenismo. que produce un cuadro clnico similar).
TROMBOPENIA PERIFRICA
Tratamiento
TROMBOPENIA CENTRAL
S aumentan
No aumentan los megacariocitos en
Presencia de esquistocitos si es por
mdula sea Se inicia cuando existe sangrado activo independientemente del nmero
consumo
Tabla 32. Tipos de trombopenia

de plaquetas, plaquetas < IS.OOO/mm^ sin sangrado. Entre 15.000-30.000
plaquetas/mm^ se valorar en funcin de la edad del paciente, preferen-
cias, ocupacin laboral y comorbilidades asociadas. Otra indicacin de
tratamiento es si > 30.000 plaquetas/mm^ sin sangrado y el paciente ne-
Trombopenia Causa ms frecuente de trastorno hemorrgico
cesita terapia anticoagulante o antiagregacin y previo a cirugas o parto.
i de la produccin i N.o megacariocitos
de plaquetas Trombopoyesis ineficaz
CENTRAL El primer paso consiste en la administracin de esteroides si la trombope-
Frmacos: etanol, tiacidas,
estrgenos, QT nia es importante. Suelen administrarse a razn de 1 mg/kg de peso y da
T Destruccin: frmacos, de prednisona, con lo que se produce una disminucin de la fagocitosis
VIH, autoinmunitaria, por los macrfagos y una disminucin de la sntesis de autoanticuerpos.
esplenomegalia
PERIFRICA A pesar de que se produce respuesta entre el 7 0 % y el 9 0 % de los casos,
T Consumo: CID, PTT, SHU
Secuestro:
un porcentaje importante de personas presentan recidiva de la trombo-
esplenomegalia penia cuando se disminuye progresivamente la dosis de esteroides.
Tabla 33. Etiologa de las trombopenias

Si no existe respuesta a esteroides o el tratamiento esteroideo debe ad-
ministrarse en dosis elevadas y por tiempos prolongados, con la consi-
Prpura trombopnica inmunitaria (PTI) guiente aparicin de efectos secundarios, est justificada la realizacin
de esplenectoma como segundo paso en el tratamiento de la PTI. Por
la esplenectoma se produce eliminacin del principal lugar de des-
Como su nombre indica, se trata de una trombopenia de origen in- truccin plaquetaria y de sntesis de anticuerpos. Hasta el 8 0 % de los
munolgico. pacientes esplenectomizados tienen una mejora de la trombopenia. En
caso de que, tras esplenectoma, recidive la trombopenia, puede volver
a administrarse esteroides.
Formas clnicas
Como tercer paso, en el caso de que no exista buena respuesta a los dos
PTI aguda. Duracin inferior a 6 meses. Suele ser una enfermedad in- primeros, se pueden administrar frmacos inmunosupresores como la ciclo-
fantil, que afecta a ambos sexos y suele aparecer tras procesos vricos fosfamida, azatioprina, vincristina, ciclosporina, micofenolato, rituximab.
84
Hematologa
Oros tratamientos El tratamiento de eleccin es la plasmafresis con recambio plasmti-

co, que por una parte elimina los grandes multmeros del factor v W ,
Gammaglobulina intravenosa en dosis elevadas. Realiza un blo- liberados por las clulas endoteliales, y por otra parte aporta factores
queo de los receptores de la fraccin constante de inmunoglobu- inhibidores para la agregacin plaquetaria.
lina G en los macrfagos esplnicos, con lo que la plaqueta no
puede unirse al receptor macrofgico y no es destruida. Y a que Otros tratamientos alternativos que se han utilizado son la esplenec-
la gammaglobulina tiene una vida media corta, este tipo de trata- toma, esteroides, antiagregantes plaquetarios, citostticos, rituximab.
miento no es duradero. Sin embargo, es el frmaco que consigue
un aumento plaquetario ms rpidamente. Est indicado en hemo-
rragias graves.
Danazol. Produce disminucin de la destruccin plaquetaria, al 1 7.2. Trombocitopatas
disminuir la expresin de receptores de la fraccin constante de ia
inmunoglobulina G en la membrana de los macrfagos.
Plasmafresis. Elimina los autoanticuerpos. Debe sospecharse una alteracin de la funcin plaquetaria cuando el
tiempo de hemorragia se encuentra prolongado y el nmero de pla-
quetas es normal. Las trombocitopatas congnitas son trastornos infre-
Prpura trombopnica trombtica o sndrome cuentes, y dentro de los trastornos adquiridos de la funcin plaquetaria,
de Moschcowitz (PTT) hay que recordar la uremia.
Se trata de una trombopenia de causa desconocida, que clnicamente Enfermedad de Bernard-Soulier

cursa con una caracterstica pntada:
1. Trombopenia con sangrado.
2. Anemia hemoltica microangioptica (presencia de esquistocitos en Tambin se denomina enfermedad de las plaquetas gigantes, y es un
la sangre perifrica). trastorno autosmico recesivo.
3. Fiebre.
4. Afeccin neurolgica transitoria y fluctuante. Consiste en una alteracin de las plaquetas para adherirse al endotelio
5. Disfuncin renal. vascular, por ausencia de la glucoprotena Ib, que es el receptor de la
membrana de la plaqueta para el factor v W .
La enfermedad suele tener un comienzo brusco, y parecerse a la coa-
gulacin intravascular diseminada en etapas tardas. Es ms frecuente C o m o prueba de laboratorio, existe una ausencia de adhesin plaque-
en mujeres de edad media. taria con ristocetina, que a diferencia de la enfermedad de Von Wille-
brand, no se corrige tras administrar plasma normal (ya que el proble-
La etiologa es desconocida, aunque existen casos con antecedentes ma est en la plaqueta y no en el plasma).
de infeccin respiratoria alta, relacin con frmacos anovulatorios,
antibiticos, embarazo (sndrome H E L L P , consistente en hemlisis,
alteracin de enzimas hepticos, trombopenia y preeclampsia), lupus Trombastenia o enfermedad de Glanzmann
eritematoso sistmico, ciclosporina y mitomicina.
Es un trastorno tambin autosmico recesivo con morfologa plaqueta-
La patogenia parece estar en relacin con la existencia de anticuerpos ria normal, a diferencia de la enfermedad anterior.
contra la metaloproteasa que degrada el factor v W .
Se trata de un fracaso de la agregacin de una plaqueta con otra, por
ausencia del complejo de membrana GPIlb/GPIIIa, que es el receptor
Anatoma patolgica para el fibringeno.
Se demuestran trombos hialinos en arteriolas y capilares de cualquier Existe adhesin plaquetaria con ristocetina, pero no agregacin con
tejido, sin reaccin inflamatoria asociada (no se trata de una vasculitis). A D P , adrenalina o tromboxano.
Para el diagnstico, se utilizan biopsias de mdula sea, piel, encas o

msculo.
1 7.3. Otras enfermedades
de la hemostasia primaria
Existe una forma localizada, sin alteracin neurolgica, con predo-
minio renal e hipertensin arterial, que fundamentalmente aparece
en nios y recibe el nombre de sndrome hemoltico urmico. Dicho
sndrome puede estar desencadenado por gastroenteritis asociadas a
Shigella o . coli productor de verotoxina (vase tambin la Seccin Enfermedad de Von Willebrand
de Nefrologa).
Es la ditesis hemorrgica hereditaria ms frecuente.

Tratamiento
Se debe a anomalas cuantitativas y/o cualitativas del factor v W (sinte-
Sin tratamiento, esta enfermedad es mortal hasta en el 80 o 9 0 % de las tizado en el endotelio yj^s-ftiegacariocitos, es una glucoprotena que
ocasiones. circula en plasma ligada al factor VIII coagulante). En el laboratorio
85
mmBBSmmBSSESSm V Alteraciones p l a q u e t a m s
existe alteracin de la adhesin plaquetaria con ristocetina, pero que

Telangiectasia hemorrgica hereditaria
se corrige al administrar plasma normal.
(enfermedad de Rendu-Osler-Weber)
Formas clnicas
Se trata de un trastorno autosmico dominante, consistente en una mal-
En los casos leves, la hemorragia solamente aparece tras ciruga o formacin vascular congnita, con vasos reducidos a un simple endote-
traumatismos, siendo caracterstico un tiempo de sangra prolongado lio, sin soporte anatmico ni capacidad contrctil. Como consecuencia,
con plaquetas normales, disminucin de la concentracin de factor se producen dilataciones vasculares, telangiectasias y fstulas arteriove-
Von Willebrand y actividad reducida del factor V i l ! . nosas, que sangran espontneamente o tras traumatismo mnimo.
Congnitas.
- Tipo I. Autosmica dominante. Es un defecto cuantitativo (dis- Aparecen lesiones en la mucosa nasal, labios, encas, lengua, boca (a
minucin de la cantidad de factor v W ) , que se suele asociar a veces no visibles hasta la edad adulta (Figura 41), tracto gastrointestinal,
disminucin del factor V i l ! . genitourinario, traqueobronquial.
- Tipo II. Defecto cualitativo (se sintetiza un factor v W que funciona
deforma anormal). Suele ser un trastorno autosmico dominante. La enfermedad se caracteriza por sangrados mltiples de repeticin de
- Tipo III. Se trata de un trastorno mixto (cuantitativo y cualitativo), todas estas diferentes localizaciones, que pueden manifestarse como
autosmico recesivo, a diferencia de los anteriores. Es la forma anemia ferropnica si el sangrado no es aparente.
ms grave.
Adquiridas. Anticuerpos contra el factor v W en lupus eritematoso

sistmico, gammapatas monoclonales, procesos linfoproliferativos
o hipernefroma.
La expresin clnica ms frecuente de esta enfermedad es el sangra-
do ORL y las equimosis.
Tratamiento
Crioprecipitados y en la forma I, el frmaco denominado acetato de

desmopresina ( D D A V P ) , que aumenta la liberacin de factor v W . Este
tratamiento puede causar complicaciones trombticas en un subgrupo
Figura 4 1 . Enfermedad de Rendu-Osler-Weber
del tipo I! denominado Hb.
Una mujer de 29 aos consulta porque tiene menstruaciones muy abundan- 1) Realizar dilisis renal, pues la evolucin del cuadro renal marca la evolucin
tes, de duracin normal, y porque las heridas le sangran ms de lo habitual. de este proceso.
Como antecedente refiere que, 2 aos antes, tuvo una hemorragia postparto 2) Dada la cifra de Hb y de plaquetas, junto con el cuadro hemorrgico florido, el
copiosa que retras el alta hospitalaria. Como antecedente familiar, destaca tratamiento de eleccin es la transfusin inmediata de hemates y plaquetas.
que su abuela materna tambin tubo hemorragias postparto inusuales. El 3) Los esteroides y los antiagregantes plaquetarios son el tratamiento de eleccin.
hemograma fue completamente normal y el tiempo d e hemorragia se pro- 4) La realizacin d e recambio plasmtico con plasmafresis diaria es el trata-
long hasta diez minutos. Cul es el trastorno de coagulacin que padece? miento de eleccin.
1) Prpura trombocitopnica idioptica (PTI). RC:4

2) Enfermedad de Von Willebrand tipo i.
3) Enfermedad de Von Willebrand tipo III.
4) Hemofilia A. Los pacientes con prpura trombopnica autoinmunitaria se tratan de inicio
exclusivamente con corticosteroides, pero en situaciones especiales se asocia
RC2 al tratamiento altas dosis de gammaglobulina por va endovenosa. En cul
de las siguientes situaciones puede estar indicado el uso de gammaglobulina?
Un paciente de 35 aos acude a Urgencias con cuadro d e cefaleas y dis- 1) Pacientes mayores d e 60 aos.
minucin del nivel de consciencia, asociado a un cuadro d e petequias y 2) Cuando la cifra d e plaquetas es inferiora 5 x 109/L
equimosis. En las pruebas analticas se objetiva una anemia con criterios 3) En las pacientes gestantes con prpura trombopnica autoinmunitaria.
de hemlisis microangioptica con una Hb de 8 g/dl y plaquetas de 30.000 4) Brotes hemorrgicos graves. J
mm^ junto con datos de insuficiencia renal. El diagnstico de sospecha es
una prpura trombtica trombocitopnica. En s u opinin, cul de las si- RC:4
guientes sera la actitud teraputica ms idnea en este paciente?
86
Hematologa
Case studv i
A 75-year-oid man remains in the hospital after knee-replacement surgery 1} Danaparoid.
6 days ago. Medications include low-molecuiar-weight heparin prophyiaxis. 2) Warfarin.
On the sixth postoperative day, compression ultrasonography perfomed for 3) Unfractionated heparin.
right leg sweiling shows a proximal deep-vein thrombosis. The platelet count 4} Apixaban.
has decreased from 250.000/mm^to 90.000/mmând an enzyme immunoas-
say shows a high titer of antibodies against platelet factor 4-heparln com- Correct answer: 1
plexes. Which one of the following medications is the best treatment?
18
Hematologa
ALTERACIONES DE LA COAGULACIN SANGUNEA
U.IJiJ.LJlJJ.IJUm
ENARM [Y] Como prototipo de alteracin de la coagulacin, hay que recordar la hemofilia A {dficit de factorVIII) y la 8 (dficit factor
IX), ambas de herencia recesiva ligada al X.
Los estados protrombticos
[Y| Hemorragia en tejidos blandos (psoas, hemartros; no puncionar!). Gravedad variable, pero constante dentro de la misma familia.
son un lema muy significativo
y rentable.
[Y] Laboratorio: aumento TTPA con TP normal. Descenso concentracin del factor.
[Y| Tratamiento con factores recombinantes. No dar AAS. Emergencias complejo de protrombina, cido e-aminocaproico,
tranexmico.
[Y] En las trombofilias, piensa en el factor V Leiden (resistencia a protena C activada) como trastorno ms frecuente.
[Y] El dficit de antitrombina III es el trastorno ms peligroso.
[Y] 5e sospechar ante historia familiar, trombosis en sitios usuales e inusuales, recurrenctas.
|Y] Hay que pensar en CID ante trombopenia, anemia microangioptica, alargamiento de lodos los tiempos, descenso de
fibringeno y todos los factores de la coagulacin y aumento de PDF y dmero D.
[Y] Mltiples causas (sepsis GN, leucemia M3, abruptio...). Las neoplasias dan CID crnica.Tratamiento etiolgico (el ms
importante) y de soporte.
[^Q| Hay que recordar que, en la hepatopata grave, la concentracin de factor Vlli es normal (es de sntesis endotelial) a
diferencia de la CID (donde se consume).
18.1. Hemofilia A
Concepto
Se trata de la ditesis hemorrgica hereditaria ms frecuente dentro de las carencias de los factores de coagulacin.
Es un trastorno ligado al cromosoma X, ya que el cromosoma X contiene los genes para la sntesis del factor VIII
(la hemofilia B, deficiencia de factor IX o enfermedad de Christmas que es cuatro veces menos frecuente que la
hemofilia A, tambin est ligada al cromosoma X, a diferencia de la deficiencia del resto de factores, que suelen
ser trastornos autosmicos recesivos).
La gravedad clnica de la enfermedad es variable segn familias, pero constante en una familia dada. Se considera
hemofilia leve cuando la actividad en el factor Vlli se encuentra en una concentracin del 5 al 2 5 7 o de lo normal, he-
mofilia moderada cuando se encuentra una concentracin del 1 al 5 7 o y grave cuando la actividad es inferior al 1 7 o .
Dado que las mujeres portadoras (al tener dos cromosomas X, uno de ellos afectado) presentan una actividad del fac-
tor Vil! de alrededor del 507o, no presentan sintomatologa (hace falta un descenso al 257o para presentar sntomas).
Clnica
La clnica predominante son hematomas de tejidos blandos, hemartros, (sobre todo en rodilla), hemorragias internas
de otros tipos, sangrado tras ciruga. La causa ms frecuente de muerte es el sangrado por trauma craneoenceflico.
89
Manual CTO de Medicina v Ciruga 18 A l t e r a c i o n e s de la c o a g u l a c i n s a n g u n e a
Diagnstico El factor V de Leiden consiste en una mutacin del factor V que lo hace
resistente a la accin de la protena C y puede justificar hasta un 257o
de casos de trombosis de repeticin.

En el laboratorio, se caracteriza por presentar un tiempo de trombo-
plastina parcial alargada con un tiempo de protrombina normal. El La deficiencia de ATIII es el trastorno con mayor riesgo relativo de
diagnstico se verifica con la dosificacin del factor V i l ! . trombosis. Estos estados protrombticos con frecuencia precisan un
factor desencadenante adquirido (embarazo, puerperio, anovulatorios)
para que se produzca el evento tromboemblico, que generalmente
Tratamiento tiene lugar en territorios venosos similares a los de la poblacin gene-
ral, aunque es tpica su aparicin en localizaciones peculiares, como
las venas mesentricas.
Consiste en la administracin del factor deficitario en forma de con-
centrado liofilizado, del factor V i l ! , o factor V i l ! recombinante, prefe-
I RECUERDA
riblemente.
Trombosis en sitios inusuales: trombofilias hereditarias, HPN y SMPC.
Durante el tratamiento crnico pueden aparecer anticuerpos antl-factor

VIII, que, como consecuencia, disminuyen la actividad de dicho fac- Habra que sospechar un estado de trombofilia congnita en pacientes
tor y disminuyen la rentabilidad del tratamiento. En dicho caso pueden jvenes con trombosis, y ms si existen antecedentes familiares o recu-
utilizarse inmunoglobulinas antiidiotipo asociadas a ciclofosfamida para rrencia trombtica.
disminuir la accin de los anticuerpos, o mejor factor Vil recombinante
activado. E! tratamiento del episodio agudo tromboemblico es similar al de la po-
blacin general, mantenindose anticoagulacin indefinida en casos de
En situaciones de emergencia, si no se dispone del factor V i l ! , se pue- trombosis grave, recurrente o procesos con elevado riesgo de recurrencia
de administrar concentrado de complejo de protrombina, o preferible- como el dficit de ATIII o estado homocigoto de factor, V Leyden.
mente, factor VII recombinante activado.
I RECUERDA
El acetato de desmopresina incrementa ligeramente la sntesis del fac- Algunos casos tpicos de trombofilias:
tor VIII. Paciente que no responde a heparina: dficit de antitrombina llt.
Paciente con necrosis cutnea tras toma de anticoagulante oral: dficit
de protena C o S.
En situaciones de emergencia se puede utilizar tambin cido
e-aminocaproico o tranexmico o aprotinina que son antifibrinolticos.

En general, no se aconseja la puncin de los hemartros ni la administra-

cin de AAS (lo mismo que en el resto de trastornos de la coagulacin 18.4. Sndromes de coagulacin
intravascular diseminada
sangunea).
18.2. Deficiencias de otros factores Concepto

de la coagulacin
Consiste en trastornos en los que se produce una activacin excesiva de la
/ coagulacin sangunea que ocasiona trombosis, consumo de plaquetas y
No existe ninguna peculiaridad concreta de ninguno de ellos, excepto de factores de la coagulacin, favoreciendo la aparicin de hemorragias.
en la deficiencia congnita de fibringeno, que paradjicamente no
ocasiona hemorragias graves, salvo las que ocurren tras ciruga.
Etiologa
18.3. Trastornos congnitos Infecciones, sobre todo, sepsis por gramnegativos.

Problemas obsttricos: abruptio, retencin de feto muerto, embolis-
protrombticos mo de lquido amnitico, aborto sptico, toxemia del embarazo.
Neoplasias: fundamentalmente las leucemias agudas promielocticas.
Hay que recordar la variedad de C I D crnica en el resto de neoplasias.
Casi todos ellos son autosmicos dominantes. Pueden ocasionarse Fenmenos autoinmunitarios.
procesos protrombticos primarios en las disfibrinogenemias, defi- Traumas masivos.
ciencia de protena C y S, deficiencia de antitrombina III, factor V Lei-
den, hiperhomocisteinemia, exceso de factores de coagulacin e inhi-
bidores de fibrinlisis, y la alteracin gentica protrombina 20210. En Clnica
la deficiencia grave de ATIII hay que tener en cuenta que la heparina
no fraccionada realiza su accin a travs de la antitrombina III, en
cuyo caso habra que asociar concentrado de antitrombina III a la Como consecuencia del consumo progresivo de factores de coagu-
heparina. lacin y plaquetas tras la activacin, en las fases finales de la enfer-
90
Hematologa
medad se produce el fenmeno opuesto,

HEMORRAGIA
consistente en hemorragias generalizadas.
En ocasiones se observan trombos en vasos I Defecto hemostasia primaria:
de gran calibre. 1.'' Historia clnica - Hemorragias piel y mucosas
(antecedentes personales - Hemorragia en el momento del traumatismo o intervencin quirrgica
y familiares, manipulaciones - Fcil control con medidas locales
medicoquirrgicas)
Diagnstico Defecto hemostasia secundarla:
Exploracin fsica
- Hematomas en tejidos blandos, hermartros, hematoma retroperitoneal
- Hemorragia horas-dias despus de la agresin
2 Pruebas analticas - No hay respuesta al tratamiento local
Extensin de sangre perifrica. C o m o
consecuencia de la formacin de co- Tiempo de hemorragia
gulos en la microcirculacin, se pro- (tiempo de Ivy) o PFA 100
duce una hemlisis microangioptica
(presencia de esquistocitos en sangre
Prolongado tiempo de hemorragia
perifrica). Tambin se objetiva trom-
>10so(PFA100>155s}
bopenia.
Nmero de plaquetas
Desde el punto de vista del laboratorio,
se puede encontrar las siguientes altera- Normal
ciones: Normal (150-400x1 OVmm^ Disminuido {< 1 SO.OOO/mm^)
- Trombopenia. ENFERMEDAD DE VON TROMBOPENIA

- Prolongacin de los tiempos de he- WILLEBRAND
i Produccin en mdula sea:
aplasia, fibrosis, infiltracin Tiempo de protombina
morragia, protrombina, tromboplas- Tipo I: Defecto cuantitativo
Secuestro: esplenomegalia por INR
tina parcial y trombina. (F.vWy4F.VIII)
HTP o tumoral (HEPATOPATA)
Tipo II: Defecto cualitativo
- Descenso del fibringeno y de todos T Destruccin o consumo:
los factores de la coagulacin. CID
Feos. HEPARINA Normal Alargado
- Disminucin de la antitrombina III
Sepsis
(que se consume en un intento de Prtesis valvulares
frenar el exceso de coagulacin). Autoinmunitaria
- Incremento de P D F (productos de TTPA

degradacin de la fibrina) y di'mero Tiempo de cefalina
D.
- La coagulacin intravascular dise-
Alargado
minada suele ser un proceso agudo, Alargado
aunque hay que recordar que, sobre
Valorar ingesta de
todo en neoplasias, las manifesta-
Administracin de HEPARINA? DICUMARNICOS
ciones clnicas pueden ser crnicas.
Otros efectos secundarios:
NO Cuantificacin de - Necrosis cutnea (sobre
Factor VIH todo en pacientes con
Tratamiento Otros efectos
secundarios heparina:
Cuantificar dficit de protenas C y S).
- Malformaciones fetales.
Disminucin grave Normal
- Trombopenia inmunitaria Factores de coagulacin - Tardamente se prolonga
leve (15-20% casos) el TTPA
- Osteoporosis i F.VIII HEMOFILIA A
Puede administrarse H B P M para disminuir
- Trombosis paradjica
la coagulacin sangunea exacerbada efi la - Hipoaldosteronismo ^F.IX HEMOFILIA B
forma de C I D crnica y no en la aguda, por - Puede prolongarse el CID HEPATOPATA
tiempo de protrombina GRAVE J l
el riesgo de hemorragia.
Adems:
- Todos ios factores de la coagulacin
i
Ya que se estn consumiendo factores Adems:
- 4 ATIII
de coagulacin y fibringeno, se acon- - i Fibringeno y T PDF - 4 Factores K dependientes II,
-Antecedentes d e : Vil, IX, X, protenas C y 5, y
seja la administracin de plasma c u a n d o
- Traumas obsttricos (desprendimiento prematuro de placenta, tambin de otros factores (V, XI)
se produce un descenso llamativo de los - Puede haber trombopenia por
aborto diferido...}
factores o bien c u a n d o existen fenmenos - Metstasis tumoral esplenomegalia secundaria
- Infeccin diseminada sobre todo por gramnegativos HTP
hemorrgicos.
- Leucemia promieloctica (M3)
- Sndrome de Kassabach Merrlt
Una medida imprescindible es el trata-
miento etiolgico (Figura 4 2 ) . Figura 42. Diagnstico diferencial de los trastornos de la coagulacin
91
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a v Ciruga 18 A l t e r a c i o n e s d e la coagulacin sangunea
Casos clnico? represenf^tiv^

Un sujeto de 40 aos desarrolla una trombosis mesentrica sin ningn 3) Anomala de protrombina.
antecedente previo. De las siguientes investigaciones, cul NO le parece 4} Inhibidor del plasmingeno.
pertinente?
RC:4
1) Antitrombina III.
2) Protenas C y S.
A 23-year-old woman was admitted to the hospital because of unprovoked 1) Metastatic cncer.
deep-vein thrombosis and pulmonary embolism. Her father and her sister 2) ProteinC deficiency.
had a history of venous thromboembolism. Which one of the following di- 3) Fv Leiden.
agnosis is less likely? 4) Prothrombin 20210 mutation.
Correct answer: 1
92
19
Hematologa
TERAPIA ANTICOAGULANTE
Orientacin
ENARM pj~| Heparina no fraccionada -intravenosas-: accin a travs de AT-lll. Control; TTPa (entre 1,5-2,5). Vida media: aproxima-
damente 6 h.
Muy importante el manejo |Y] Efecto secundario ms frecuente hemorragia (peculiar: retroperitoneal), trombopenia que a veces implica trombosis
prctico de la terapia (cuyo tratamiento es anlogos de heparina, inhibidores de trombina: lepirudina, argatroban).
anti-vitamina K
y con heparinas. |Y| Antdoto: sulfato de protamina.
|Y] Heparina fraccionada o de bajo peso molecular - s u b c u t n e a - : slo anti-factor Xa. Menor hemorragia y efectos secun-
darios. No precisa controles generalmente.
[Y] Los anti-vitamina K Inhiben el efecto de la vitamina K a nivel heptico (factores K dependientes: II, Vil, IX, X, protena C y ^
S). Control TP/INR (2-3).
[Y] Demora en alcanzar efecto y desaparicin del mismo tras suspensin (72-96 h). Por ello, ante trombosis agudas, se
administra heparina y luego ACO.
|Y] Mltiples interacciones medicamentosas: rifampicina inductor de su metabolismo, ^concentracin.
[Y] Efecto secundario ms frecuente: hemorragia, necrosis cutnea, malformaciones fetales.
[Y] Antdoto: vitamina K y plasma.
[To] AAS: Inhibe la COX plaquetaria irreversible durante el tiempo de vida plaquetario (10 das).
19.1. Heparina
Presenta up efecto anticoagulante en relacin con la antitrombina III.
Heparina no fraccionada (HNF)
La H N F se administra por va intravenosa y tiene vida media corta por lo que se administra en bombas de infu-
sin continua. Su actividad se debe controlar mediante el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA), que
debe mantenerse entre 1,5 y 2,5 veces el control.
Contraindicaciones absolutas para el tratamiento con heparina
Hipertensin arterial maligna.

Sangrado activo.
Hemorragia cerebral o subaracnoldea.
Ciruga ocular, cerebral o de mdula espinal reciente.
Efectos secundarios de la heparina
El ms frecuente es el sangrado por exceso de dosis. U n a localizacin peculiar de la hemorragia es el retrope-

ritoneo. Esta posee un cuadro c l n i c o caracterstico con dolor lumbar, sudoracin, signos de mala perfusin
93
Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga 19 T e r a p i a a n t i c o a g u l a n t e
perifrica, disminucin de la presin arterial, palidez, taquicardia y y puede ser reutilizado. Se administra por va subcutnea y puede
anemia que se corrige con transfusiones. ser usado en caso de T I H como alternativa. No tiene antdoto por
Trombopenia inducida por heparina (TIH). Es un trastorno inmuni- lo que si existe sangrado en el contexto de tratamiento con fonda-
tario producido por el desarrollo de anticuerpos IgG contra el factor parinux, hay que usar concentrados de factor Vil recombinante. El
IV plaquetario (PFIV) que se presenta entre un 1 7 o y un 5 7 o de los factor V i l activa la coagulacin de manera masiva puenteando al
pacientes tratados con heparina (porcentajes menores con heparina resto. Puesto que no se dispone de un anlogo especfico, habr
de bajo peso molecular). El mecanismo es mediado por inmunocom- que recurrir a activarla de manera masiva mediante el uso del fac-
plejos IgG-heparina. La trombopenia suele ser moderada con una me- tor V i l .
diana de 50-60x103/dl en el nadir, aunque se han descrito casos de
trombocitopenia grave. En estos casos los niveles de anticuerpos son
altos y se han observado complicaciones graves (CID con trombosis
microvascular). El momento en el que se produce la trombopenia en 19.2. Anticoagulantes orales
relacin con la heparina es de especial inters, pues el recuento pla-
quetario suele empezar a caer a partir de los 5 - 1 0 das desde el inicio
de la heparina. Se puede observar una cada ms rpida en el recuento
de plaquetas en pacientes que han estado expuestos recientemente a Anti-vitamina K (Tabla 34)
la heparina (en los tres meses anteriores) debido a la presencia de Ac
anti-heparina/PFIV o incluso cada de los recuentos das o semanas
despus de haber finalizado el tratamiento con heparina. T I H se ca- Inhiben el efecto de la vitamina K y, por tanto, la sntesis heptica de
raaeriza por un aumento de complicaciones tromboemblicas (so- los factores II, V i l , IX y X, dando lugar a molculas sin efecto coagulan-
bre todo venosas). Aparecen entre el 207o y el 507o de los casos. La te denominadas PIVKA, que presentan falta de carboxilacin del cido
trombopenia es mediada por agregacin plaquetaria inducida por la glutmico. Los anticoaguantes tambin alteran la sntesis de protena
heparina. Como consecuencia de la agregacin plaquetaria, se libera anticoagulante C y S, que tambin dependen de la vitamina K.
factor plaquetario IV, que es un inhibidor de la heparina, con lo que
se desarrolla trombosis. Se trata retirando la heparina (o productos que Debe tenerse en cuenta que, dado su mecanismo de accin, el tiempo
la contengan), HBPM y administrando danaparoide, un anlogo de necesario para una anticoagulacin eficaz es de varios das y que, por la
heparina o inhibidores de trombina (lepirudina, argatrobn). misma razn, la recuperacin de la funcin coagulante se demora unos
Osteoporosis. das tras la suspensin del tratamiento a diferencia de la heparina intra-
Hipersensibilidad. venosa, que lo hace en horas.
Necrosis cutnea.
Alopecia. El control de la medicacin anticoagulante se realiza por el tiempo de
Hipoaldosteronismo por d i s m i n u c i n de sntesis suprarrenal de protrombina. El INR es una medida de normalizacin del tiempo de
aldosterona. protrombina internacional, y debe mantenerse entre 2 y 3 .
El antdoto de la heparina es el sulfato de protamina, administrado a E l I N R debe ser mayor en caso de vlvulas protsicas mecnicas y em-
razn de 1 miligramo por cada 1 0 0 unidades de heparina recibidas bolias de repeticin en el seno de tratamiento anticoagulante oral pre-
en la ltima hora. vio (2,5-3,5).
Las denominadas heparinas de bajo peso molecular (HBPM) tienen ca- FRMACOS
POTENCIAN S/ACC INHIBEN S/ACC
ractersticas similares a la HNF, sin embargo, tienen un menor riesgo RECOMENDADOS
hemorrgico al no presentar accin antitrombina, sino solamente anti-X Cimetidina Espironolactona Almagato
activado. No pueden ser utilizadas en laYumibopenia inducida por he- Omeprazol Tiazidas Ranitidina
Amiodarona Colestiramina Famotidina
parina puesto que presentan reactividad cruzada. Tambin tienen me-
Quinidina Barbitricos Panloprazol
nos efectos secundarios, excepto la frecuencia de hipoaldosteronismo. Mayora diurticos Carbamacepina Verapamilo
Se administran por va subcutnea, tienen una vida media ms pro- Dipridamol Haoperldol Diltiazem
longada que las HNF y no necesitan control de tiempo de coagu- Tidopidina Fenitoina Nitroglicerina
FIbratos Primidona Furosemlda
lacin, aunque su actividad puede ser controlada mediante la de-
Estatinas Rifampicina Digoxina
terminacin de actividad anti-factor Xa en aquellos pacientes con IMAO Antiserotonnicos Captopril
el volumen de distribucin alterado, embarazadas y pacientes que Esteroides Anticonceptivos orales Propranolol
presentan eventos trombticos a pesar de! tratamiento con H B P M . Tiroxina Antidepresivos triciclicos Atenolol
Antidiabticos orales Antihistaminicos Losartn
Se puede utilizar en embarazadas a partir del tercer trimestre del
Cefalosporinas Vitamina K Diazepam
embarazo. Aminoglucsidos Xantinas Imipramina
Eritromicina Le ved opa
Isoniacida Amoxicilina
^PRECUERDA Fluconazol Eritromicina
La HBPM no necesita control, excepto en pesos extremos y en insuficien- Amptcilina Cloxacllina
r cia renal avanzada. La prueba a realizar en estos casos es la inhibicin del Sulfamidas Miconazol
factor Xa (anti-Xa). Tetraciclinas Paracetamol
Cloranfenicol Codena
Quinololonas Diclofenaco
Metronidazol Ibuprofeno
El fondaparinux es un anlogo sinttico de una nica secuencia Salicilatos Difenhidramida
de pentasacridos que "imita" interaccin heparina-antitrombina. AINE (la mayora)
Una vez q u e e ! complejo pentasacrido-antitrombina se une al fac- Alcohol
tor Xa, el pentasacrido se disocia del complejo antitrombina-Xa Tabla 34. Interacciones medicamentosas de los anti-vitamina K
94
Hematologa
Efectos secundarios de los anti-vitamina K Dabigatrn exilato: profrmaco del dabigatrn, inhibidor de la trom-
bina (libre y unida al cogulo).
- El ms frecuente es el sangrado por exceso de actividad.
Necrosis cutnea. Tiene lugar entre el tercer y octavo da de trata-
miento, como consecuencia de una trombosis extensa de vnulas y
capilares en el tejido celular subcutneo. Es ms frecuente en per-
sonas con deficiencia de protena C y S, pero tambin aparecen sin
19.3. Tratamiento
estos defectos. antiagregante plaquetario
Malformaciones fetales. seas, microcefalia, ceguera, retraso men-
tal (denominada embriopata por warfarina).
cido acetiisalicico. Inhibe de manera irreversible la c i c l o o x i -
El antdoto es la administracin de vitamina K y plasma cuando existen genasa plaquetaria, a c c i n que persiste durante toda la vida de
efectos secundarios graves como la hemorragia. Puesto que ios frma- la plaqueta (10 das). D e esta forma se produce una disminucin
cos anteriores tardan tiempo en revertir el efecto de los anti-vitamina K de la sntesis de tromboxano A 2 , que es un agregante plaqueta-
(12-24 h), en situaciones de extrema urgencia se administran comple- rio.
jos protrombnicos (revierten el efecto en minutos). Dipridamol. Inhibe la fosfodiesterasa, con lo que se produce una
disminucin de la conversin del A M P cclico plaquetario en A D P
(que es un agregante plaquetario).
Nuevos anticoagulantes orales Tidopidina y clopidogrel. Inhiben la agregacin plaquetaria de-
pendiente de A D P .
Inhibidores de la C P llb/llla. A b c i x i m a b , tirofibn, eptifibatida: su
Apixaban: inhibidor directo del factor X a . uso clnico se circunscribe sobre todo al contexto de los sndromes
Rivaroxaban: inhibidor directo del factor X a . coronarios agudos o intolerancia a A A S .

Un paciente con prtesis valvular cardaca metlica, que recibe habitual- cin profusa. En la exploracin presenta signos de mala perfusin perifrica,
mente tratamiento antcoagulante oral, necesita ser sometido a ciruga palidez, TA 90/60 (previa 140/80), 120 Ipm, auscultacin cardaca y pulmonar
programada por un problema a b d o m i n a l . Ante el riesgo de sangrado du- normal, abdomen blando, sin ningn signo de irritacin peritoneal y tacto
rante la intervencin, es necesario: rectal con heces de color normal. Aspirado de sonda nasogstrica de carac-
tersticas normales. Hto 2 9 % (previo 4 5 % ) , Hb 10,5 g/dl (previa 15 g), tiempo
1) Suspender el anticoagulante oral seis horas antes de la operacin. de cefalina 3 veces superior al valor basa!. Tras ser transfundido, el paciente
2) Poner transfusin de plasma fresco inmediatamente antes de operar. recupera las cifras de TA y mejora su cuadro de hipoperfusin. Qu explora-
3) Realizar la intervencin quirrgica con sumo cuidado, exclusivamente. cin se realizara para establecer la causa del deterioro del paciente?
4) Realizar la intervencin previa sustitucin del anticoagulante.

1) Gammagrafa pulmonar.
RC:4 2) Endoscopia digestiva alta.
3) Radiografa simple de abdomen en bipedestacin.
4) TC abdominal.
Un paciente, en el tercer da de su ingreso por una trombosis venosa profun-
da, estando anticoagulado con heparina, presenta dolor lumbar y sudora- RC:4
95
20
Hematologa
TRASPLANTE DL PROGENITORES
HEMOPOYTICOS (TPH)
Aspectos ese
ENARM pj~| Se realiza trasplante alognico en aplasia y enfermedades genticas hereditarias (talasemia mayor, drepanocitosis gra-
ve...).
Tema del que interesa
[Y] Preferiblemente alognico en leucemias por efecto injerto contra leucemia.
entender los aspectos bsicos
y conocer las principales
complicaciones. [Y| Preferiblemente autlogo en linfomas y mieloma por menores complicaciones.
[Y] La principal complicacin de TPH alognico es la enfermedad injerto contra husped (afectacin de piel, mucosas, in-
testino, hgado y pulmn).
[Y] Existen otras fuentes de precursores hematopoyticos al margen de la mdula sea, como clulas de cordn umbilical
y aisladas de sangre perifrica.
|Y] Hay que recordar el uso clnico de factores de crecimiento hemopoyticos: G-CSF (uso en neutropenias), EPO (anemia
secundaria a insuficiencia renal, quimioterapia, c n c e r . . . ) .
2 0 . 1 . Tipos de trasplantes
Singnico: el donante y e! receptor son genticamente idnticos (gemelos idnticos).

Alognico: el donante y el receptor son genticamente diferentes, aunque H L A compatibles (donantes fami-
liares o no emparentados).
Autlogo: del propio paciente.
20.2. Seleccin de pacientes
En general, no se trasplanta a personas de ms de 65 aos, por presentar mayor incidencia y gravedad de toxi-
cidad en autotrasplante y alotrasplante y enfermedad injerto contra husped en los T P H alognicos. La edad se
puede ampliar hasta 70 aos, en casos seleccionados de trasplante autlogo de progenitores hemopoyticos de
sangre perifrica en pacientes sin comorbilidades importantes y enfermedades de alto riesgo.
Tipos de enfermedades
Genticas
- Inmunodeficiencias congnitas, granulomatosis crnica, sndrome de Chediak-Higashi.
- Enfermedades del hemate: talasemia mayor, drepanocitosis.
- Insuficiencias medulares congnitas: anemia aplsica congnita o anemia de Fanconi, sndrome de
Blackfan-Diamond o eritroblastopenia congnita, sndrome de Kostmann o agranulocitosis congnita.
- Enfermedades metablicas de depsito.
El trasplante en estos casos debe ser alognico.

Anemia aplsica adquirida. Debe hacerse alotrasplante.
97
M a n u a l CTO de Medicina y Ciruga 2 0 T r a s p l a n t e de p r o g e n i t o r e s h e m o p o y t i c o s ( T P H )
Enfermedades malignas. Leucemias mieloides y linfoides, linfo- Asimismo, se aconseja irradiar las transfusiones sanguneas que el re-
mas no hodgkinianos, enfermedad de Hodgkin, mieloma mlti- ceptor recibe para evitar el riesgo de enfermedad injerto contra hus-
ple, sndromes mielodisplsicos y algunos sndromes mieloproli- ped postransfusional por prendimiento de los linfocitos incluidos en
ferativos como mieiofibrosis. El trasplante puede ser alognico o la transfusin en el paciente inmunodeprimido. Se debe irradiar la
autlogo. sangre y concentrados plaquetarios desde antes del T P H (normalmen-
Tumores slidos de la edad peditrica y adolescencia como tu- te el ltimo mes) y posteriormente durante un periodo prolongado. En
j mores germinales, neuroblastoma, meduloblastoma, sarcoma de trasplante autlogo puede ser de seis meses a un ao. En trasplante
Ewing y Tumor de W i l m s . En estos casos se realiza T P H autlogo. alognico se debe mantener mientras exista tratamiento inmunosu-
presor; despus no hay consenso y en ocasiones se mantiene indefi-
nidamente.
20.3. Seleccin de donantes Se deben realizar transfusiones de plaquetas para mantener una cifra
superior a 2 0 . 0 0 0 / m m * y de hemates para mantener el hematocri-
to por e n c i m a del 257. Las transfusiones de granulocitos estn en
êrsonas hstocompatlbles con el paciente segn el sistema H L A ; no es desuso actualmente por su elevada c o m p l i c a c i n . Se podran utili-
lecesaria la compatibilidad eritrocitaria. zar potencialmente slo en casos de infecciones refractarias a trata-
miento antibitico en pacientes neutropnicos graves.
Dentro de una familia, pueden existir cuatro haplotipos (conjunto de
genes del cromosoma 6 que codifican antgenos del sistema HLA), dos
procedentes del padre y dos de la madre, por lo que, para un paciente
dado, cada hermano tiene una posibilidad entre cuatro de ser H L A 20.5. Complicaciones (Figura 43)
idntico.
La tipificacin se realiza a nivel molecular para 6 Ag en cada haplo-

tipo, los tres de clase I (A, B y C) y los ms polimrficos de la clase II
(DR, DQ y DP), de forma que para que un donanl_se^ idntico, debe
compartir los doce alelos.
Se pueden aceptar donantes no idnticos si las diferencias se limitan a

jno o dos loci, aunque estas diferencias aumentan el riesgo de enfer-
Tiedad injerto contra husped.
20.4. Preparacin del paciente
Excepto en algunos casos de inmunodeficiencia congnita grave, es

preciso realizar un tratamiento de acondicionamiento inmunosupresor
para evitar el rechazo del trasplante por parte del sistema inmunitarlo
del receptor.
Estos regmenes de acondicionamiento pueden ser:

Mieloabativos. Eliminan las clulas hemopoyticas del paciente y
crean un espacio medular para los nuevos P H . Son ms intensos
y txicos.
' No mieloabativos o de intensidad reducida. Se administran inmu-
nosupresores potentes y se produce una sustitucin progresiva de las
clulas del receptor por las del donante. Se utilizan por su menor toxi-
cidad en pacientes por encima de los 5 0 aos o con comorbilidades.
En los tratamientos de acondicionamiento mieloabativos se utilizan

frmacos como el busulfan, la ciclofosfamida y el melfaln en mielo-
mas, y la irradiacin corporal total.
Los regmenes no mieloabativos se basan entre otros frmacos en el Figura 43. Complicaciones del trasplante de mdula sea
uso de fludarabina.
Tras el acondicionamiento inmunosupresor, se realiza la infusin intra- Fallo o rechazo del injerto
venosa de los progenitores hemopoyticos del donante, necesitndose
Bntre 2 y 4 semanas para que estos comiencen a funcionar adecuada-
Tiente; este tiempo puede reducirse con el uso de factores de creci- Se produce fundamentalmente en la aplasia e insuficiencias medulares
niento granulocitario. congnitas, probablemente por alteraciones del microamhiente medular.
?8
Hematologa
Otras posibles causas son defectos o PERIODO POSTRASPLANTE

G R M E N E S MS FRECUENTES
escasez de clulas pluripotenciales C A U S A S INMUNODEFICIENCIA
infundidas, infiltracin medular por la Periodo precoz. Relacionado S. ureas, estreptococo
enfermedad de base, etctera. con neutropenia grave, alteracin coagulasa negativo
Grampositivos
de las barreras por mucositis S. viridans
y catteres Enterococo
Infecciones Gramnegativos Ecoli

P. aeruginosa
Klebsiella
Periodo tardo. Primeros 2 aos Encapsulados Neumococo

Vase la Seccin de Enfermedades infec-
Hipoesplenia, dficit humoral leve H. influenzae
ciosas.
Periodo precoz. Riesgo relacionado Levaduras Candida
I con neutropenia prolongada y uso
Hay que recordar que, en trminos gene- de antibiticos Hongos filamentosos Aspergillus (el ms frecuente)
rales, en el autotrasplante la reconstitucin Infecciones
Periodo tardo. Riesgo Otros: Fusarlum,
fngicas
inmunitaria es muy rpida por la no nece- por inmunosupresin celular Scedosporium, Mucor
y humoral, enfermedad injerto
sidad de inmunosupresores, y su principal
contra husped
factor de riesgo infeccioso es el periodo de
neutropenia precoz hasta e! prendimiento. Inmunosupresin celular grave Herpes virus C M V , H S , W Z , HHV6
Virus Epstein-Barr (implicado
en sndromes
En el trasplante alognico, por el contra- linfoproliferativos
^ I n f e c c i o n e s virales
rio, es necesario mantener un tratamiento postrasplante)
inmunosupresor y la reconstitucin inmu- Virus respiratorios Virus respiratorio sincitial,
nitaria es mucho ms lenta, por lo que los Influenza y Parainfuenza
pacientes estn sometidos adems a un
Relacionados Pneumocystis jroveci,
alto riesgo infeccioso derivado de una in- Otros con inmunosupresin tuberculosis, toxoplasmosis,
munosupresin celular grave prolongada. celular+humoral Nocardia, Listeria, Legionella
Otras circunstancias como la incidencia
Tabla 35. Grmenes ms frecuentemente implicados segn el periodo postrasplante
de enfermedad injerto contra husped
producen aumento del riesgo fundamen-
talmente de infecciones fngicas. Se c a r a c t e r i z a por la a p a r i c i n de ictericia e h i p e r b i l i r r u b i n e m i a
> 2 mg/dl, a u m e n t o de p e s o , hepatomegalia dolorosa y ascitis.
En general se realiza quimioprofilaxis: Es u n a c o m p l i c a c i n c o n f r e c u e n c i a grave y se trata c o n defibro-
Antibacteriana con antibiticos absorbibles, fundamentalmente qui- tida.
nolonas, durante todo el periodo de neutropenia.
Antifngica: frente a Candida y Aspergillus, fundamentalmente con
azoles, fluconazol, itraconazol, voriconazol y posaconazol. Se debe Enfermedad injerto
realizar durante todo el periodo de neutropenia y al menos dos me-
contra husped (EICH) aguda
ses postrasplante en alo-TPH. Se debe prolongar en el tiempo en
aquellos casos de alo-TPH con alto riesgo de enfermedad injerto
contra husped y en todos mientras esta complicacin est activa,
ya que aumenta gravemente el riego de infeccin fngica por Asper- Se produce por accin de linfocitos T del injerto contra tejidos del re-
gillus y otros filamentosos. ceptor en el trasplante alognico. Se manifiesta inicialmente por afec-
Antiviral con aciclovir. Frente a reactivaciones de virus herpes. Al cin cutnea (rash) y luego intestinal (diarrea) y heptica.
menos un mes postrasplante.
Frente a Pneumocystis. Con cotrimoxazol o pentamidina. Se realiza Los medicamentos utilizados frente a esta complicacin deben ser in-
de forma muy prolongada en alo-TPH, y nunca se debe suspender munosupresores y entre ellos destacan:
mientras exista tratamiento inmunosupresor o EICH activo. Profilaxis de E I C H : los ms utilizados son metotrexato y ciclospo-
rina. Otras opciones son gammaglobulina antitimoctica y tacro-
Otros datos a tener en cuenta es que la reactivacin C M V se sigue limus.
de manera estrecha realizando determinaciones de antigenemia para Tratamiento del E I C H agudo: el tratamiento se basa fundamen-
tratar las positividades de forma precoz con ganciclovir o foscarnet. talmente en el uso de esteroides. Otras opciones en refractarie-
Hay que recordar que el virus Epstein-Barr produce linfoproliferativos dad son el m i c o f e n o l a t o , la gammaglobulina antitimoctica y
postrasplante. tratamientos en investigacin c o m o los anticuerpos m o n o c l o n a -
les, a n t i - T N F , ia fotofresis extracorprea y las clulas mesen-
quimales.
Enfermedad venooclusiva heptica
Esta complicacin se observa aproximadamente en la mitad de los
casos.
Tambin llamada sndrome de obstruccin sinusoidal heptico.
La deplecin de linfocitos T del injerto disminuye la frecuencia y gra-
Se produce por toxicidad heptica debida a ia quimioterapia (sobre vedad de la E I C H , sin embargo, aumenta el riesgo de recada (por la
todo, la ciclofosfamida y el husulfn) y a la irradiacin empleadas falta del efecto injerto contra leucemia) y de fallo de injerto y produce
en el acondicionamiento pretraspiante. un empeoramiento de la reconstitucin inmunitaria postrasplante.
99
2 0 T r a s p l a n t e de p r o g e n i t o r e s h e m o p o y t i c o s ( T P H )
Enfermedad injerto Cordn umbilical

contra husped crnica
Su principal aplicacin es para pacientes que precisan trasplante alo-
gnico y no tienen donantes familiares. Presenta menor incidencia de
Aparece en la cuarta parte de los pacientes y afecta a piel, ojo, boca, enfermedad injerto contra husped.
esfago, intestino, hgado y pulmn, con alteraciones histolgicas si-
milares a las conjuntivopatas. En su tratamiento se utilizan en primera
lnea esteroides y ciclosporina. Otras opciones son micofenolato, siro-
limus, talidomida, tacrolimus. 20.7. Uso clnico de factores
de crecimiento hemopoyticos
Recurrencia de la leucemia
G-CSF (factores de crecimiento
Es ms frecuente en pacientes que no sufren manifestaciones de en-
granulocitario)
fermedad injerto contra husped, lo que habla a favor de un efecto
antileucmico del injerto en trasplante alognico en trasplante alo-
gnico.
M o v i l i z a c i n de clulas madre de mdula sea a sangre perif-
rica.
Neutropenia post-QT y otras (neutropenia c c l i c a , sndrome de
20.6. Fuentes de progenitores Kostmann, S M D ) .
. SIDA.
hemopoyticos
Eritropoyetina
Mdula sea
Anemia de la insuficiencia renal.
La extraccin de medula sea del donante se realiza, bajo anestesia Anemia del cncer.
general, mediante mltiples aspirados de mdula de cresta ilaca, hasta Anemia por Q T .
una cantidad de 0,5 a 1 litro. . SMD.
Para disminuir necesidad transfusionai (ciruga, pacientes en U C I ,
enfermedades c r n i c a s . . . ) .
Sangre perifrica
Factores trombopoyticos
Tiene una mayor velocidad de prendimiento del injerto y mayor
frecuencia de EICH c r n i c a . C o n la utilizacin de Q T y/o factores
de crecimiento se consiguen movilizar precursores hemopoyticos Actualmente inicindose su uso en la prctica clnica. Slo aprobados
(clulas C D 34) de la mdula sea a la sangre perifrica, que pue- en purpura trombocitopnica idioptica.
den criopreservarse durante aos tras su e x t r a c c i n . Es la moda-
lidad ms frecuentemente realizada de trasplante de progenitores Experimentaimente en sndromes mielodisplsicos, recuperacin de
hemopoyticos. trombopenias post-QT o en T P H .
Casos clnicos representativo^

i Nio de 8 aos, diagnosticado de leucemia mieloblstica a g u d a , someti- 1) Enfermedad injerto contra husped aguda.
I do a trasplante alognico de una h e r m a n a HLA Idntica, tras acondiciona- 2) Enfermedad venooclusiva heptica.
' miento con ciclofosfamida e irradiacin corporal total. El da +26 postras- 3) Enfermedad por citomegalovirus.
plante comienza con diarreas acuosas frecuentes a c o m p a a d a s de dolor 4) Enfermedad injerto contra husped crnica.
abdominal, presenta un eritema en palmas, antebrazos y trax, y en la
I analtica se detecta un aumento de transaminasas discreto, con elevacin RC: 1
importante de la bilirrubina. Cul es el diagnstico ms probable?
100
21 '
Hematologa
TRANSFUSIN SANGUNEA
soect
Orientacin
ENARM Se debe transfundir aquel producto que precise el paciente (hematies, plaquetas, plasma o sus componentes), casi
nunca sangre completa.
Tema secundario. Lo ms [Y] La necesidad transfusionai depende, en las anemias, ms de la situacin clinica que del valor de hemoglobina del he-
til es entender que la mograma.
transfusin de hemates
se basa, sobre todo, en la [Y] Fn transfusiones de hematies, hay que utilizar hematies del mismo grupo sanguneo del receptor, o al menos, que el
clnica del paciente y que la receptor no tenga anticuerpos contra los hemates transfundidos (los del grupo ABO son naturales, los de Rh precisan
complicacin postransfusional contacto previo con el antigeno}.
aguda grave hemoltica es por
incompatibilidad ABO. [Y] La reaccin hemoltica aguda postransfusional grave es motivada por incompatibilidad ABO.
[Y] La fiebre es la complicacin postransfusional ms frecuente.
[Y] La lesin pulmonar es la causa ms frecuente de mortalidad secundaria a transfusin.
2 1 . 1 . Grupos sanguneos
A u n q u e se c o n o c e n ms de 4 0 0 A g eritrocitarios, los ms importantes corresponden a los sistemas ABO

y Rh.
Sistema ABO
Los Ag del sistema ABO se encuentran no slo en la membrana de los hemates, sino tambin de leucocitos y
plaquetas, aunque en menor cantidad, y en clulas epiteliales y endoteliales.
Los genes A, B y O se encuentran en el cromosoma 9. Los dos primeros producen enzimas que aaden azcares
a una sustancia presente en la membrana de todos los hemates (sustancia H), que as se transforma en el Ag A
o B. El gen O no ocasiona ningn enzima, por lo que en personas de grupo O permanece el Ag H como tal en
la membrana.
Las personas con el llamado fenotipo Bombay carecen de sustancia H en los hemates y, por tanto, tienen A c
naturales anti-A, anti-B y anti-H, que reaccionan contra los hemates de personas tanto de grupo A, B como O,
todas aquellas que no tengan tambin fenotipo Bombay.
Sistema Rh
Es el segundo en importancia y, aunque se han descrito ms de 4 0 Ag asociados al sistema, el ms importante

es el D, que es positivo en el 857 de las personas (Rh +), y negativo en el 1 5 % (Rh - ) . Los genes del sistema se
encuentran en el cromosoma 1. Los A c anti-Rh son Ac inmunitarios (no son naturales, sino que se forman tras
estmulo antignico, como un embarazo o transfusin). Suelen ser IgG, no activan complemento y producen.
101
Manual CTO de Medicina y Ciruga 21 - Transfusin sangunea
por tanto, hemlisis extravascular. Cruzan la barrera placentaria y pue- Plaquetas

den producir enfermedad hemoltica neonatal.
Se utilizan con finalidad teraputica en hemorragias graves por trom-

bocitopenias o trombocitopatas, y con Intencin profilctica en trom-
21.2. Transfusiones sanguneas bocitopenias centrales graves (por debajo de 10 x 109 plaquetas/1). En
general no esta indicada la transfusin de plaquetas en trombocitope-
nias perifricas de origen inmunitario (PTI y PTT).
Se deben transfundir hemates del mismo grupo ABO del receptor y,
si esto no es posible, hemates contra los que el plasma del receptor La dosis habitual es de 1 U por cada 10 kg peso del receptor.
no tenga A c . Para asegurar la compatibilidad, se realizan pruebas cru-
zadas pretransfusionales, que mezclan in vitro hemates del donante
con suero del receptor. Las personas de grupo O, al carecer de Ag A Plasma
y B, son donantes "universales", y los de grupo A B , receptores "uni-
versales".
Fundamentalmente se utiliza para tratamiento o profilaxis de hemo-
rragias en situaciones como la C I D , exceso de anticoagulacin oral o
Sangre completa hepatopatas graves, y como reposicin en recambios plasmticos en la
prpura trombocitopnica trombtica (PTT).
Una unidad contiene 450 mi de sangre. Poco usada en la actualidad,

puede estar indicada en exanguinotransfusiones y en la anemia hemo- Concentrados de factores de coagulacin
rrgica aguda grave, aunque habitualmente en este contexto se utilizan
concentrados de hemates y expansores de volemia.
Procedentes del plasma o recombinantes, los hay de fibringeno, factor
V i l , V i l ! , iX, X I , antitrombina, protena C, plasmingeno. Para el trata-
Concentrados de hemates miento de las hemofilias se emplean sobretodo concentrados de factor
V i l ! o IX recombinante y, si hay inhibidor plasmtico de ellos, factor VII
recombinante.
Dado que la adaptacin de los pacientes a la anemia vara en funcin
de la edad, la rapidez de la aparicin de la anemia y la coexistencia de
otras patologas, es preferible valorar la transfusin en funcin de la Inmunoglobulinas inespecficas
clnica ms que del valor de la hemoglobina.
En general, el nivel de hemoglobina por debajo del que se considera C o m o a c c i n sustitutiva en inmunodeficiencias humorales cong-
necesario transfundir es 7 g/dl, o siempre que haya clnica anmica gra- nitas o adquiridas (por ejemplo, en L L C , donde aunque no est c l a -
ve como insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardaca, disminucin ramente establecida su i n d i c a c i n si es de uso general en la prc-
del nivel de consciencia, etc. tica c l n i c a ) .
Algunos pacientes especiales como aquellos con cardiopatfa de base Como accin inmunomoduladora en enfermedades autoinmunitarias
o insuficiencia respiratoria crnica pueden precisar transfusin para como la prpura trombocitopnica idioptica (PTI). El mecanismo de
mantener la hemoglobina en 10 g/dl. accin no es completamente conocido, pero incluye efectos como el
bloqueo de receptores Fe de ios macrfagos, la disminucin de sntesis
Situaciones especiales en las que la transfusin no est indicada sal- de anticuerpos, incremento de linfocitos T supresores y accin de A c
vo que aparezcan niveles extremos de hemoglobina o clnica anmica anti-idiotipo.
muy grave son la anemia megaloblstica y la anemia hemoltica.
Cada concentrado de hemates incrementa la hemoglobina en 1 g/dl

y el hematocrito en un 3 7 o .
w 21.3. Complicaciones
Leucocitos transfusionales
I
Rara vez se emplean transfusiones de granulocitos en pacientes neu- La causa ms frecuente de c o m p l i c a c i o n e s es el error transfusionai.
tropnicos graves con infecciones graves sin respuesta a antimicro-
bianos. Siempre que haya una reaccin transfusionai, debe detenerse la trans-
fusin de forma inmediata, mantener la va para expandir la volemia y
La infusin de linfocitos del donante (ILD) se emplea en pacientes revisar si hay errores en la sangre administrada.
leucmicos con recada tras trasplante alognico de progenitores he-
matopoyticos por su efecto injerto contra leucemia. Tambin se han Se debe enviar al laboratorio sangre del paciente para realizar la prue-
empleado linfocitos NK sensibilizados para neoplasias slidas como el ba de Coombs y recomprobacin de grupo sanguneo de paciente y
melanoma y el carcinoma renal como inmunoterapia. muestra.
102
Hematologa
Complicaciones agudas Complicaciones retardadas
Reaccin hemoltica aguda Reaccin hemoltica retardada
La ms grave es la incompatibilidad ABO. Cursa con fiebre, escalofros, Por incompatibilidad Rh o de otros antgenos eritrocitarios menores como
lumbalgia, hemlisis intravascular con hemoglobinuria, hipotensin, el Kell en pacientes inmunizados que desarrollan respuesta inmuntara
fracaso renal agudo y C I D . secundaria tras la transfusin. La hemlisis suele extravascular y leve.
Se trata con hidratacin, aumento de volemia, alcalinizacin urinaria

para evitar la precipitacin de la hemoglobina dn los tbulos renales y, Enfermedad injerto contra husped postransfusional
en su caso, medicamentos presores y manejo de la C I D .
Por transfusin en las unidades de linfocitos T del donante que pueden
prender en pacientes inmunodeprimidos. No tiene tratamiento eficaz y,
Reaccin febril no hemoltica para su prevencin, se realiza irradiacin gamma de las unidades trans-
fundidas.
Cursa con fiebre y escalofros, y es la complicacin transfusionai ms fre-
cuente. Es motivada por sensibilizacin del paciente a antgenos leucoci- Est indicada la irradiacin de los componentes sanguneos celulares
tarios o plaquetarios o existencia de citocinas en la muestra transfundida. en los pacientes con inmunosupresin celular T extrema:
Trasplante autlogo y alognico de progenitores hemopoyticos.
Neonatos pretrmino o con bajo peso. Exanguinotransfusiones y
Reaccin alrgica transfusiones intratero.
Pacientes sometidos a tratamientos con alto efecto inmunosupresor
En forma de prurito, urticaria, broncospasmo o incluso reaccin anafi- T como fludarabina (tratamiento LLC), gammaglobulina antitimoc-
lctica. Se produce por alergia a protenas del plasma. tica, etc. Esta ltima indicacin es ms discutida.
Pacientes con linfoma de Hodgkin.
Ocurre fundamentalmente en pacientes con deficiencia de IgA y A c -
anti-lgA.
Enfermedades infecciosas
Lesin pulmonar Por bacterias, rickettsias, espiroquetas, protozoos (paludismo, babesio-

sis, enfermedad de Chagas y sfilis se pueden transmitir por va transfu-
Es la causa ms frecuente de mortalidad secundaria a transfusin y es sionai), virus (hepatitis B y C, retrovirus como V I H , parvovirus, C M V ,
motivada por A c , generalmente del donante, antigranulocitarios que EBV) y priones.
ocasionan acumulo leucocitario con degranuiacin y liberacin de ci-
tocinas en la circulacin pulmonar que produce aumento de permeabi-
lidad vascular y edema pulmonar. Hemosiderosis
Por acmulo de hierro en pacientes con transfusiones mltiples de for-

Infecciones agudas por bacteriemia por sobrecrecimiento bacteriano ma crnica. Se trata con quejantes del hierro como desferroxiamina
en las unidades sanguneas (subcutnea) o deferasirox (oral).

Una mujer de 68 aos, sin aparentes factores de riesgo cardiovascular, 3) Transfundir sangre total.
ingresa en la Unidad Coronaria del Hospital por un cuadro a g u d o de car- 4) Instaurar tratamiento con eritropoyetina.
diopata isqumica. En la analtica realizada a su llegada, se objetiva una
anemia (Hb 8 g/dl) previamente no conocida. En este caso, la actitud ms RC: 2
adecuada con respecto a la anemia es:
1) Actitud expectante, ya que slo se debe transfundir la anemia sintomtica.

2) Transfundir hematies.
103
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga 21 Transfusin sangunea
Case study i
A 35-year-old woman was admitted to the hospital because of confusin sec, prothrombin time 12 sec. Which one of the following procedures and
and right-sided weakness involving the face and limbs. On examination, medications is the treatment of cholee?
the temperature was 38,2 C and the patlent's mental status alternated
between somnolent and agitated. Computed tomography of the head was 1) Glucocorticoids.
normal. Laboratory data: hematocrit 2 0 % , hemoglobin 6,8 g/dL, reticulo- 2) Platelet transfusin and glucocorticoids.
cytes 18%, white-cell count 1D.200/mm^ (neutrophils 8 5 % , lymphocytes 3) Plasma exchange and glucocorticoids.
1 1 % , monocytes 4%), platelet count 18.000/mm^ Smpar description: an- 4) Gamma globulin and glucocorticoids.
socytosis, schistocytes. Haptoglobin 5 mg/dL, lactate dehydrogenase
1.550 u/L, creatinine 1,8 mg/dL, activated partal-thromboplastin time 25 Correct answer: 3
104
Hematologa
I
RECOMMENDED READING
Recommended readinq 1 CQ
A patient diagnosed with HIV infection is under study due to cervical and
axillary adenopathles and a recent weight loss. The examination aiso shows
spienomegaly. In view of the fact that the microbiologica! resutts are negati-
ve, a cervical adenopathy is biopsied, and the Image thereof is shown. This
result is compatible with the diagnosis of [Figure l a ] :
1. Hodgkin's lymphoma.
2. Non-Burkitt's lymphoblastic lymphoma.
3. Mantle-cell lymphoma.
4. Body-cavity lymphoma.
5. Burkitt-type lymphoblastic lymphoma.
Figure l a .
Given the hypercellularity that appears In this image, w e indcate what you The data included in the question highght the fact that the patient suffers from
shoud pay attention to with arrows. In this way, the difficulty of this question H I V . HIV infection is a risk factor for severa! neoplasias, many of which will be
greatiydecreases. lymphomas. Normally, they will high-grade B-cell lymphomas, such as immu-
noblastic, Burkitt's or primary cerebral lymphomas. It aiso increases the risk of
What the arrows show are Reed-Sternberg cells. Hodgkin's lymphoma is defined Hodgkin's disease. Given the complexity and the large number of histopatholo-
precisely by the presence of such cells, although you shoud bear in mind that they gical Images that lymphomas can produce, attempting to cover them all would
are not pathognomonic for this disease {occasionally, they may even be observed not be cost-effective.
in certain viral infections, as, sometimes, in the case of infectious mononucleosis).
It is worth remembering the image of the Reed-Sternberg cell {Hodgkin's disea-
As shown in this image, they are large cells, with abundant cytoplasm and a bi- se) and of Burkitt's lymphoma cell: the typical "starry sky" image shown below.
lobulated nucleus. Inside the nucleus, a large nucleolus may be perfectly seen, Note that, in Burkitt's lymphoma, the cells have a very small size, with a nucleus
which is stained Intensely blue with the Giemsa stain.The correct answer is no. 1. that is proportionally larger than the cytoplasm.
Figura l e . Burkitt^ lymphoma:"Starry sky"image.
Fuente: Garca Macarrn J . Casos dinicos en imgenes. Madrid. CTO Editorial, 2012.
105
mBB^mBSSmESSm Recommended reading
Recommended reading 2 t
(n view of the image of this peripheral blood smear as the oniy fact, all the
*00
following complementary tests would be indicated, EXCEPT for [Figure 2a]:
1. Erythrocyte osmotc fragility test.

2. Coombs'test.
I
3. Antnuclear antibody test.
4. Serum LDH.
k
t
5. Ham test.
Figure 2a.
In this smear, we find two types of morphologically anomalous erythrocytes: Spherocytes may appear within the context of a hereditary disease (hereditary
spherocytes and stomatocytes. The most-colourful, smaller-volume erythro- spherocytosis) or within the context of many other diseases. We shoud espe-
cytes are spherocytes. Remember that spherocytes have a lower average cor- cially consider haemolytic anaemias of immune origin. Other situations whe-
puscular volume than a normal erythrocyte; for this reason, haemoglobin will re w e may aiso find them are extensively burnt patients, hypophosphatemia,
be more concentrated, since the quantity is similar but is stored In a smaller some cases of hypersplenism and sepsis by Clostridium weichii. However, these
volume. are more or less exceptional situations; for this reason, w e shoud focus on the
two most probable ones: hereditary spherocytosis and autoimmune haemolytic
As regards stomatocytes, they are erythrocytes with a concave surface and a anaemias.
convex surface, such that a central depression is formed w h i c h is reminiscent
of a fish mouth. Their appearance may be due to very different causes. For The haemolytic osmotic fragility test (answer no. 1) would be used when consi-
more Information on stomatocytes, refer to Case no. J of this section of Hae- dering hereditary spherocytosis. In this disease, erythrocytes have an increased
matoogy. permeabtiity to sodium and water. The test involves placing the erythrocytes
106
Hematologa
Recommended readina 2 ffl
Separacin de anticuerpos Identificacin de anticuerpo^
Ac. e n el p a c i e n t e Ac. del paciente
Figure 2 c Direct Coombs'test. Figure 2d. Indirect Coombs'test.
in a hypoosmolar mdium. Haemoloysis takes place earlier than in a person cause of a u t o i m m u n e haemolytic anaemia (for example, they may be found
wtthout spherocytosis, because, since they are more permeable than normal, in lupus).
the erythrocytes more easily allow for the entry of water and sodium.
The test that would be out of place is answer no. 5. The Ham test, or acid hae-
Coombs' test (answer no. 2) would be useful to study a potential autoimmune molysls test, Is aimed at studying paroxysmal nocturnal haemoglobinuria
haemolytic anaemia.This test may detect immunoglobulins or complement on (PNH). This disease may cause a haemolytic anaemia, but it is not of immuno-
the surface of the erythrocyte (direct Coombs) or antlbodles circulating in the logical origin. The smear presented to us would not be suggestive of PNH a n d ,
plasma (indirect Coombs). As mentioned above, haemolytic anaemias of immu- consequently, there would be no reason to investgate in this direction. Remem-
ne origin may produce spherocytes, for which reason Coombs'test would make ber that currently there is a better diagnostic method than the Ham test, which
sense. is the determination of CD55 and CD59 by means of flow cytometry, since these
proteins are absent from the erythrocyte membrane.
As regards answer no. 4, the serum LDH would be high in haemolytic anae-
mias. Antinuclear antibodies (answer no. 3) could guide us towards a possible
Fuente: Garca Macarrn J . Casos clnicos en imgenes. Madrid. CTO Editorial, 2012.
1
Manual CTO de Medicina v Ciruga Recommended reading
A 55-year-o!d patient visits the physician d u e to w e a k n e s s that has been evol-

ving for several weeks and non-specific a b d o m i n a l discomfort. T h e e x a m i n a -
tion shows cervical, axillary a n d inguinal adenopathies and the C T shows
large retroperitoneal adenopathies. T h e biopsy of an a d e n o p a t h y Is s h o w n in
the image. The pathologist diagnosed a l y m p h o m a , a n d y o u must d e t e r m i n e
the type. It is likely that the following studies performed by t h ^ p a t h o l o g i s t
were positive EXCEPT for [Figure 3 a ] :
1. CD20.
2. C D l 5.
3. CD10.
4. t(14;18).
5. Bcl-2.
Figure 3i
Although apparently difficutt, this Is in fact a question within your reach, even a sim- the morphology whereof is reminiscent of lymphoid follicles. These follicles
ple one. The correct answer may be guessed even wlthout looking at the histolgi- are surrounded by non-malignant cells, w h i c h for the most part would be T-
ca! image. We will analyse it later, but, whenever you can, you must use this resource. tymphocytes.
It was enough to notice a couple of details: Follicular l y m p h o m a i s a typical representativeof indolent lymphoma.
When there is translocation t ( 1 4 ; 1 8 ) , Bcl-2 is overexpressed. Since the ques-
tion asks which option would NOT have been positive, w e know that four The tendency to cluster In follicles is quite similar to the behaviour of the be-
have been positive. And if these two options, 4 and 5, are positive, they nign cells wherefrom the tumour arises, B-lymphocytes. For this reason, the
would be so simuttaneousiy. Therefore, these are not the answers that w e cells re-circulate between different organs in the lymphatic system and the
are looking for, but we know that the patient DOES have t h e m . . . And, con- bone marrow, and this facilitates that the l y m p h o m a is disseminated at the
sequently, w e already know the diagnosis: a follicular lymphoma. time of diagnosis. However, since these cells behave in a manner similar to
Since follicular lymphoma is a B-cell l y m p h o m a , answers nos. 1 and 3 mature B-lymphocytes (with a certain degree of differentiation), the re-dupli-
shouid aiso be prsent. C D I O and CD20 are B-cell markers. cation rate is slow, and the behaviour is not very aggressive. Due to the scarcity
of mitosis, the l y m p h o m a provides a quite prolongad Ufe expectancy, and the
The answer that is left"hanging"is no. 2, C D l 5, which appears in anothertype of patient may even die due to another cause as the years pass (approximateiy
haematoiogical neoplasias (typicalty, in Hodgkin's disease). 7 5 % of patients are still alive after 5 years). However, it is aiso less sensitive
to chemotherapy, for w h i c h reason complete remission is difficult to achieve.
What is shown in the image is the typical appearance of follicular lymphoma.
In this neoplasia, the malignant cells (B-cells) are clustered to form aggregates
Rgure 3b. Follicular lymphoma.
Fuente: Garca Macarrn J . Casos clnicos en imgenes. Madrid. CTO Editorial, 2012.
108
Hematologa
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Hematologa
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111

Hematología

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M a n u a l CTO

Gonzalo Obeso Fernndez

0 1 . Introduccin: fisiologa 6.3. A n e m i a perniciosa 19

04. Anemia ferropnica 11

05. Anemia de enfermedad crnica 10. Sndromes mieloproliferativos

11.5. Estadificacin de la leucemia linftica crnica 50 15.2. G a m m a p a t a monoclonal de significado incierto

16. Hemostasia. Generalidades 79

13. Linfoma de Hodgkin 61 18. Alteraciones de la coagulacin

14. Linfoma no Hodgkin 67 19. Terapia anticoagulante 93

14.1. Etiologa 67 19.1. Heparina 93

20. Trasplante de progenitores 2 1 . Transfusin sangunea 101

INTRODUCCIN: FISIOLOGA DEL ERITROCITO.

ENARM pj~{ La causa ms frecuente de anemia microctica es la ferropenia.

[YJ La causa ms frecuente de anemia normoctica es la anemia de la enfermedad crnica.

1.1. Fisiologa del eritrocito

Metabolismo del eritrocito

El hemate obtiene el A T P para hacer funcionar la NaVK^ A T P a s a y mantenimiento/reparacin de su mem-

{protena de depsito que se encuentra principalmente en el hgado contenido Anemia hemoltica

Reticulocitos { T a b l a 2) En este sentido, una excepcin sera la invasin de la mdula sea

Hemates normales Dacriocitos Falciformes Acantee tos (espinocitos)

Esquistocitos Esferocitos, eliptocitos Estomatocitos, anisocitos Pilas de monedas (rouleaux)

Figura 1. Diferentes tipos de clulas sanguneas

Esquistocitos o hemates fragmentados-hemlisis traumtica (Fi-

Reticulocitos absolutos Reticulocitos absolutos

Hiporregenerativa Hipomadurativa Hemorragia Hemlisis

Infiltracin Dficit de hierro Dficit Intravascular i

Figura 2. Clasificacin de las anemias en fundn de sus carartensticas fislotgicas

APLASIA DE MDULA SEA

La clnica es la derivada de las citopenias: sndrome anmico, infecciones y hemorragias.

a El diagnstico se obtiene mediante el estudio de la mdula osea, que ser hipocelular.

Aplasas selectivas congnitas

La mayora de los casos adquiridos son secundarios a un proceso inmu-

Son las ms frecuentes, dentro de ellas se puede distinguir:

. Benceno, tolueno, tetracloruro de carbono, DDT,

Gestacin Anemia aplsica muy grave:

La alternativa al trasplante es la administracin de globulina antilinfoci-

Casos clnicos representativos

1) Prueba: biopsia de mdula sea-diagnstico: aplasia medular.

|Y~| La primera manifestacin analtica es el descenso de la ferritina.

[Y] El hemograma caracterstico Incluye microcitosis e hipocromia.

4 . 1 . Metabolismo del hierro (Figura6)

La ingesta diaria de hierro en el a l i m e n t o es de 1 0 a 3 0 m g , de los que se absorben aproximadamente 1 mg

Ingesta (10-30 mg/d)

El descenso de la ferritina srica es la primera alteracin analtica que

Puede haber descenso del nmero de leucocitos e incremento de pla-

Otros parmetros que tambin se alteran en la ferropenia son: proto-

Adems del diagnstico de ferropenia, es necesaria la realizacin del

Disminucin de aporte de hierro: dieta inadecuada.

neuralgias y parestesias, ocasionalmente hipertensin intracraneal

Hierro srico (50-150 |ig/dl) i i t H H

Ferritina (50-200 Mg/D i t t H H

Hierro en mdula sea i t t t t

Saturacin transferrina (30-50%) i Hoi t H N

CHCM (33+3%) i H o i Noi Hoi Hoi

Tabla 4. Diagnstico diferencial de las anemias

El primer signo de respuesta al hierro suele ser un incremento del por-

ANEMIA DE ENFERMEDAD CRONICA

Representa la segunda causa en orden de frecuencia de anemia, tras la ferropenia.

Al igual que en la ferropenia, en la anemia de enfermedad crnica existe hiposideremia.

A diferencia de la situacin de ferropenia, existe una disminucin de la concentracin de transferrina y una

Si se hiciera un estudio de mdula sea, se encontrara un incremento del hierro de depsito.

FERROPENIA ENFERMEDAD CRNICA

A continuacin se deberan solicitar pruebas de laboratorio tales como

Casos clnicos representativos