RAPPORT D'ENQuETE

de~ Catherine Rudel-Tessier, coroner

sur les causes et les circonstances des deces de

Claude Desjardins, Yvette Lepage, Gerard Verret, Helene Lessard,
Marguerite Jacques, Lucie Ouellet, Roland Hamel, Colette Simard,
Marcel Lamontagne, Guy Morin, Gabrielle Cote, Carolle Leclerc,
Pierre Champagne et Roland Ouellet

SURVENUS A QUEBEC

A. I'ete 2012
Lies a l'eclosion de legionellose

Dossiers
158654, 159042 .a 159053, 160043

Septembre 2013
/
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TABLE DES MATIERES

1 INTRODUCTION .................................................................... ................................. 1

2 LA LEGIONELLOSE ............................................................................................... 1

3 L'ECLOSION DE L'ETE 2012 : LA CHRONOLOGIE .......................................... 2

4 LES TOURS AEROREFROIDISSANTES DU COMPLEXE JACQUES-

CARTIER : SOURCE DE L'ECLOSION ................................................................ 6
L' entretien general des tours ...................................................................................... 6
L'entretien particulier de l'ete 2012 .................................................................. ~ ........ 6
5 LES VICTIMES ........................................................................................................ 8
Le deces de Mme Yvette Lepag~ ................................................................................. 8
Le deces de M. Gerard Verret .................................................................................... 9
Le deces de M. Claude Desjardins ............................................................................. 9
Le deces de Mme Helene Lessard ........ ~ .................................................................... 11
Le deces de Mme Marguerite Jacques ....................................................................... 11
Le deces de. Mme Lucie Ouellet ................................................................................ 12
Le deces de M. Roland Hamel ......... ~ ....................................................................... 13
Le deces de Mme Colette Simard ......................................................................... ~ .... 13
Le deces de M. Marcel Lamontagne ........................................................................ 14
Le deces de M. Guy Morin ....................................................................................... 15
Le deces de Mme Gabrielle Cote ............................................................................... 15
Le deces de Mme Carolle Leclerc ............................................................................. 16
Le deces de M. Pierre Champagne ........................ ;.................................................. 16
Le deces de M. Roland Ouellet .......................... ~ ..................................................... 17
6 LES DECES POUVAIENT-ILS ETRE EVITES? ............'. ........ ~ ...................... :.... 18
Les le\:ons de l'eclosion de 1996: les recommandations de 1997 ........................... 19
Le peu de gestes poses entre 1997 et 2012 ............................................................... 19
L'absence d'outils disponibles en 2012 .............................-...................................... 21
L'absence d'expertises ............................................................................................. 21
Les communications publiques ................................................................................ 22
La fausse assurance de la Centrale des syndicats du Quebec (CSQ) ....................... 22
7 CE QUI A ETE FAIT DEPUIS L'ECLOSION ...................................................... 23

II
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8 CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS ................. :..................................... 25

Agir pour eviter une eclosion ...................... ~ ............................................................ 26
Agir lors d'une eclosion ...................................................................................... ;.... 26
ANNEXE 1-LA PROCEDURE ......................................................................... 29
ANNEXE 2 - LISTE DES PIECES ...................................................................... 30
ANNEXE 3 - NOMBRE DE CAS JOURNALIERS ............................................. 35
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1 INTRODUCTION
A. l'ete 2012, quatorze deces sont survenus dans le contexte d'une eclosion de
legionellose dans la region de la Capitale-Nationale. Pres de deux cents personnes ont, de
plus, dfi etre traitees pour avoir ete infectees par la bacterie Legionella pneumophila
(L. pneumophila), une des cinquante-deux especes de legionelle 1

Le 30 aofit 2012, le ministre de la Securite publique demandait a la Coroner en chef du

Quebec d'ordonner une enquete publique visant a etablir les causes et circonstances de
ces deces et, comme la Loi sur la recherche des causes et des circonstances des deces
(RLRQ, chapitre R-0.2) le prevoit, faire s'il y a lieu des recommandations pour la
protection de la vie humaine.

J'ai ete designee le 11 septembre 2012 pour presider cette enquete dont les audiences
publiques se sont tenues a compter d'avril 2013. Mon rapport est base sur les nombreux
temoignages entendus et les pieces deposees (liste en annexe). 11 va sans dire que je ne
ferai toutefois pas etat de tous les details de cette preuve et que j 'ai, dans mes reflexions,
pris en_ compte les representations des parties interessees a I' enquete.

2 LA LEGIONELLOSE
La legionellose, sous sa forme grave, connue aussi comme la maladie du legionnaire est
causee par une bacterie (la legionelle) qui se presente sous une cinquantaine d'especes
comportant de nombreux serogroupes. L' espece la plus frequente (90 % des cas
communautaires) est la Legionella pneumophila et le serogroupe le plus souvent (80 %)
retrouve comme pathogene humain est le serogroupe 1. 11 s'agit, depuis 1987, d'une
maladie a declaration obligatoire. Les experts .de la sante publique soulignent que la
maladie est tout probablement sous-declaree, car les cliniciens traitent en general de
fa~on empirique les cas de pneumonie.

Quoique la maladie se caracterise par une atteinte pulmonaire, Jes symptomes qui y sont
associes sont divers : perte d'appetit, douleurs abdominales, diarrhee, nausees et
vomissements, fatigue, douleurs musculaires, maux de tete, frissons et fievre, toux seche
OU expectorations accompagnees de pus OU de sang, douJeurs a la poitrine, difficulte a
respirer et meme confusion, delire, desorientation et hallucinations. La presentation
clinique n'est done pas typique et le temps d'incubation est tres variable (on note un delai
de 2 a 10 jours pour l' apparition des sympt6mes apres que la personne a inhale la
bacterie2). Ce sont des tests de laboratoire (culture, serologie, immunofluorescence et
detection de l'antigene. urinaire) qui permettent de diagnostiquer la legionellose.

1
Cette espece compte elle-meme 16 serogroupes (dont le serogroupe I) et plusieurs sous-types dont le
Pulsovar A.
2
Environ 45 % des personnes exposees a la bacterie developperont la maladie.
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(L'examen clinique et meme la radiographie ne permettent pas de distinguer la

legionellose d'un autre type de pneumonie.)

Lorsque l'etat d'une personne affectee s'aggrave, d'importantes complications (detresse

respiratoire, insuffisance renale aigue, defaillance multiorganes) peuvent s' installer et
entrainer la mort du malade.

Selon les etudes, les personnes les plus a risque de contracter la maladie (et d'en deceder)
sont les hommes, les gens ages de plus de 50 ans, les fumeurs, les grands consommateurs
d'alcool, les personnes atteintes d'une maladie chronique ou immunodeprimees et celles
qui ont subi une chirurgie recente.

La bacterie se transmet principalement par !'inhalation d'aerosols, de fines gouttelettes

d'eau contaminee (et non de personne a personne). Chaque annee, des cas sporadiques
sont signales (au Quebec en moyenne, de 1990 a 2005, 19,4 cas par annee etaient
declares alors que dans les annees suivantes on constate une legere tendance a fa hausse).
Us sont habituellement lies a l'eau chaude domestique (chauffe-eau, douches, baignoires
a remous, spas, jacuzzis). Toutefois, les tours aerorefroidissantes 3 (TAR), les fontaines
publiques et les eaux stagnantes sont egalement une source possible de contamination de
l'air et sont plus susceptibles d'etre responsables d'une eclosion. En effet, les facteurs
favorisant la proliferation et la dispersion de la legionelle que l'on connalt sont
notamment I' abondance de biofilm, les protozoaires, la corrosion et l 'entartrage de
I' installation, ainsi que la concentration des nutriments.

Meme si l'eclosion de 2012 est l'une des plus importantes a travers le monde, d'autres
eclosions liees a des TAR ont fait de nombreuses victimes : en 2001, en Espagne 449
personnes ont ete infectees. Des eclosions ont aussi eu lieu aToronto en Ontario en 2005,
a Christchurch en Nouvelle-Ecosse en 2005 et a Edimbourg en Ecosse en 2012. Au
Quebec, trois eclosions avaient deja ete signalees: en 1996 (12 cas), en 2007 (2 cas) et en
2010 (6 cas).

Lorsqu' elles sont associees a des tours de refroidissement, les eclosions impliquent toutes
la Legionella pneumophila.

3 L'ECLOSION DE L'ETE 2012 : LA CHRONOLOGIE

Le 18 juillet 2012, la Direction regionale de sante publique de la Capitale-Nationale

(DRSP) est avisee d'un cas de legionellose. Cette declaration est suivie d'une deuxieme
le 24 juillet. Deux jours plus tard, le 26 juillet, trois nouveaux cas sont portes a son
attention. Or, dans la region de la C_apitale-Nationale, habituellement la DRSP rec;oit
2 declarations de legionellose par annee. 11 se passe manifestement quelque chose,

3
- Une tour aerorefroidissante est une composante des systemes de climatisation. Elle est habituellement
situee sur le toit des batiments et l'ete, de la vapeur d'eau peut s'en degager. Celle-ci peut contenir de la
legionelle qui sera dispersee dans I' air ambiant.
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d'autant plus que les personnes contaminees se trouvent concentrees dans un secteur de la
basse ville de Quebec.

Le directeur declare l' eclosion et, ayailt des motifs serieux de croire que la sante publique
est menacee, ii entreprend une enquete epidemiologique en vertu de I' article 96 de la Loi
sur la sante publique (RLRQ, chapitre S-2.2).

En procedant a une enquete epidemiologique, le directeur regional de la sante. publique

(le directeur) se donne des pouvoirs, dont celui de prelever des echantillons, d' ordonner
des nettoyages, de mobiliser des ressources. A partir du 27 juillet, un plan d'action est
done elabore.

Etant donne la litterature scientifique, la DRSP pense immediatement que la source de

l'eclosion provient d'une tour aerorefroidissante. On cherche done a joindre le plus
rapidement possible les proprietaires de ces tours et a informer le reseau de la sante.

Une info-MAD04 est done transmise le 27 juillet5 aux cliniciens de la region de Quebec
confirmant l' eclosion. Par ailleurs, une alerte CIOSC6 est envoyee au reseau canadien de
la sante publique.

Le 31 juillet, un avis est donne aux repondants d'lnfo-Sante et par un communique de

presse, la DRSP interpelle tous les proprietaires de TAR. On leur demande de s'assurer
de leur hon fonctionnement et de proceder a un entretien immediat afin de mettre fin a
l'eclosion. A partir de ce moment, les medias 7 diffusent regulierement des
renseignements sur les symptomes de la maladie et !'importance de consulter rapidement
un professfonnel de la sante. Les responsables de la sante publique de la region de la
Capitale-Nationale multiplient les entrevues.

Parallelement a ces actions, on tente de repertorier les TAR de, la region afin de joindre
leurs proprietaires de faiyon specifique. II est facile de cibler les reseaux publics
(notamment grace a la Societe immobiliere du Quebec (SIQ) qui gere les immeubles
gouvemementaux et paragouvemementaux) et certains grands proprietaires (par exemple
la Ville de Quebec), mais l'absence d'un repertoire des TAR rend une identification plus
large et complete longue et ardue. La DRSP decide done de s' adresser a tous les
proprietaires d'edifices de trois etages et plus. Le 2 aofit, 2700 lettres et questionnaires
(devant etre remplis et retoumes a la DRSP) sont ainsi postes (une entente avec Postes
Canada est prise pour une livraison acceleree). Les documents expliquent le contexte de
l' eclosion en cours et exigent des responsables un nettoyage immediat de leurs tours
(a moins que celui-ci n'ait ete fait depuis le 15 juin 2012).
/.

De plus, le 3 aofit, un encart dans les quotidiens de la region (le Journal de Quebec et le
Soleil) vise de faiyon particuliere les batiments situes dans le secteur de la ville de

,
4
II s'agit d'un bulletin de la sante publique et de I' evaluation sur les maladies adeclaration obligatoire.
5
Les 20 et 24 aout, de meme que le 6 septembre des etats de situation sont publies.
6
Une alerte est donnee sur le Reseau canadien de renseignements sur la sante publique.
7
La DRSP a depose un historique des communications medias entre le 31--juillet et le 24 aout.
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Quebec delimite a l'est par le Marche du Vieux-Port, a l'ouest par l'intersection du

boulevard Charest et de la rue Saint-Vallier, au nord par !'intersection du chemin de la
Canardiere et de la 3e avenue, et au sud par le boulevard Rene-Levesque. Les
proprietaires de ces immeubles doivent imperativement et sans delai proceder au
nettoyage de leurs tours. La situation est urgente.

Le meme jour, le site Internet de la DRSP presente une section legionellose. Par
ailleurs, un message d'accueil telephonique adapte a la situation est genere. On diffuse de
l'information sur la maladie: la fa~on dont elle se propage (ce n'est pas de personne a
personne) et l'inexistence de mesure de protection individuelle face a la bacterie. On
demande aux personnes symptomatiques (fievre persistante et difficulte respiratoire) de
consulter un medecin (ou d'appeler Info~Sante).

Le 8 aofit, la DRSP conclut une entente avec une firme d'entretien pour echantillonner les
tours, les desinfecter et faire rapport des resultats. On fait egalement des cultures chez les
personnes affectees afin de comparer les souches avec celles trouvees dans
l' environnement (les resultats ne seront pas connus avant plusieurs semaines ).

Entre le 10 et le 13 aofit, aucun nouveau cas ne s'ajoute. L'eclosion sernble etre contenue.
Pourtant, tout change le 14 aofit alors que le directeur regional de sante publique de la
Capitale-Nationale se sert de ses pouvoirs exceptionnels.

En effet, a cette date,. trois nouveaux cas de legionellose sont signales et des deces lies a
l' eclosion sont survenus. Le directeur decide de changer de strategie. La menace a la
sante publique est effective. 11 se servira de ses pouvoirs d'ordonnance pour contrer
l'eclosion, selon l'article 106 de la Loi sur la sante publique (RLRQ, chapitre S-2~2), car
la situation exige d' agir plus energiquement.
-
Le directeur deploie done un plan d'urgence. Il mobilise des experts de l'Institut national
de sante publique du Quebec (INSPQ), les services de la Ville _de Quebec, le Centre de
sante et de services sociaux (CSSS) de la Vieille-Capitale, des Jaboratoires du ministere
du Developpernent durable, de !'Environnement, de la Faune et des Pares (MDDEFP), de
l'Institut de recherche R9bert-Sauve en sante et en securite du travail, ainsi que la Regie
du batiment du Quebec (RBQ). Cette demiere est mise a contribution des le 17 aout, mais
elle ne possede ni registre des TAR, ni expertise technique et encore moins de pouvoir
reglementaire sur celles-ci.

11 faut neanmoins reussir a identifier les tours de la basse ville8 (c'est la que se retrouvent
la plupart des cas), a trouver la source de la contamination en faisant des prelevements et
des analyses, a desinfecter toutes les.TAR (on ne peut attendre les resultats d'analyses) et
a prescrire des mesures de controle adaptees aux resultats.

Des inspecteurs de la Ville de Quebec, des techniciens en hygiene de travail du Centre de

sante et de services sociaux (CSSS) de la Vieille-Capitale sont mandates. Ils procederont

8
Le perimetre d'action a ete etabli le 21 aofit et agrandi deux fois dans les jours suivants.
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(entre le 21 et le 28 aofit), apres avoir identifie a l'interieur du perimetre d'action les

batiments possedant des TAR, a deux visites (d'inspection, prelevements et desinfection)
de chaque immeuble. Soixante-dix batiments sont ainsi visites et 131 tours inspectees et
echantilloilnees. Ces operations permettent de detecter la presence de legiorielle dans plus
de la moitie des tours et 40 % des analyses demontrent, outre de nombreuses bacteries,
des concentrations egales ou superieures a 1 000 UFC/L9 Dans onze cas, des taux de
100 000 UFC\L (seuil utilise en France pour l' arret des installations) sont mis en
evidence (7 de ces 11 batiments demontraient un serogroupe 1).

Le 21 aofit, a la deuxieme. serie de prelevements, malgre les mesures de nettoyage

prealables, ou en raison de celles-ci 10, 14 batiments (21 %) presentaient encore de la
legionelle dans leurs tours, dont 3 a de tres fortes concentrations.

Le 24 aofit, 81 cas de legionellose ont ete valides par la DRS]? et, malgre les mesures deja
prises, on s 'attend a ce que de nouveaux cas continuent a etre declares, en raison de la
periode_ d' incubation.

Le 27 aofit, un groupe de travail est cree pour essayer de voir comment la RBQ peut aider
la DRSP. On decide de recourir a !'expertise de la SIQ et d'une entreprise privee et en
48 heures un devis de performance est redige (il evoluera dans les semaines suivantes).
Des cellules de crises joumalieres et une cellule de gestion strategique hebdomadaire se
reunissent. I

Le 31 aout, le directeur s 'adresse officiellement au president de Ia RBQ afin de mandater

specifiquement sept de ses inspecteurs. Ces demiers visitent une troisieme fois les tours,
transmettent aux proprietaires respectifs des directives et etablissent au besoin des devis
de performance. A la meme date, le directeur ordonne aux proprietaires et aux
gestionnaires de tours et, notamment a la Ville de Quebec et a la Centrale des syndicats
du Quebec (CSQ), de permettre l'acces a leur immeuble aux inspecteurs, de proceder a
une desinfection de toutes les TAR ou autres installations contenant de l'eau et
constituant une source potentielle d'aerosols. Des directives specifiques sur les exigences
relatives au pH et a la turbidite de l'eau sont donnees. A defaut de s'y conformer, les
proprietaires s' exposent a la ferffieture complete sans avis ni delai de leurs installations.

Le 18 septembre, les experts reussisseht a identifier la souche de l'eclosion, le

Pulsovar A. Identifie chez les patients, celui-ci n'est present que dans un des batiments
echantillonnes : le Complexe Jacques-Cartier 11 Le jour meme, les ventilateurs des tours
sont arretes, car des analyses demontrent encore, bien qu'ils aient ete desinfectes et
nettoyes a la demande de la DRSP, la presence de legionelle (4900 UFC\L).

9
UFC/L: unite formatrice de colonies par litre d'eau.
10
Les desinfections des TAR peuvent avoir pour effet de liberer dans l'eau des bacteries presentes, mais
autrement contenues dans les filtres ou les reservoirs.
11
Les echantillons d'eau preleves ont ete par la suite tous genotypes, ce qui a permis de confirmer, sans
qu'il puisse y avoir de doute, que Ies TAR du Complexe Jacques-Cartier etaient la source de la
contamination.
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Le 10 octobre, la DRSP declare la fin de I' eclosion.

4 LES TOURS AEROREFROIDISSANTES DU COMPLEXE

JACQUES-CARTIER : SOURCE DE L'ECLOSION
Les analyses l'ont demontre, le Pulsovar A trouve chez les patients n'a ete decouvert que
dans un batiment, celui abritant des bureaux de. la CSQ ainsi que la bibliotheque
Gabrielle-Roy. Comment s'est faite cette contamination, pourquoi Ia plut6t qu'ailleurs?

L'entretien general des tours

Le Complexe Jacques-Cartier est forme de plusieurs immeubles et est situe dans
l'arrondissement La Cite-Limoilou, dans le quadrilatere forme des rues de la Couronne,
Saint-Joseph, Dorchester et du Roi. 11 est la propriete de la Ville de Quebec et de la CSQ
(celle-ci est detaillee dans un acte de vente de 1997). Toutefois, le b~timent sur lequel les
tours aerorefroidissantes sont installees appartient ala CSQ. .

En 2012, un contrat avec la compagnie Trane prevoit, regulierement, l' entretien et

I' inspection de ces equipements. Par ailleurs, la compagnie State Chemical Ltd (State) est
responsable de la fourniture des produits chimiques necessaires au traitement de l' eau.
Son contrat prevoit, en outre, que la compagnie fournit l' aide et l' assistance pour
l'entretien des systemes, la surveillance de la qualite de l'eau par des tests mensuels et sur
demande, la formation du personnel de la CSQ. L'injection des produits chimiques
necessaires au maintien de la qualite de l' eau est automatique. Des inspections visuelles
de l'eau et des installations sont courantes, des tests de qualite de l'eau sont faits de fa~on
hebdomadaire et des analyses bacteriologiques BHAA 12 sont effectuees une fois par
mois. Des purges automatiques ont lieu au besoin.

L'entretien particulier de l'ete 2012

Le 18 juillet 2012, I' inspection. des installations et les tests auxquels State procede
(tests mensuels) revelent un bon controle de la qualite de l'eau . Ayant re~u le 2 aofit
un avis de la DRSP (accompagne d'un questionnaire), le technicien de la CSQ effectue
toutefois le 3 aout de nouveaux tests. II ajoute du brome et decide d'augmenter les
purges. Le 8 aofit, il procede a une inspection de routine des salles mecaniques et des
installations de meme qu'a des prelevements. Tout lui semble conforme.

Le 13 aout, rentree de vacances, la directrice des services techniques et informatiques de

la CSQ et administratrice du Complexe Jacques-Cartier (la directrice) remplit le
questionnaire de la DRSP et le transmet aux personnes competentes. El!_e y note que les
tours du Complexe Jacques-Cartier n' ont pas ete nettoyees depuis le 15 juin, mais
qu'elles le seront au courant de l'automne .

12
Bacteries hcterotrophes aerob_ies et anaerobies
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Les commentaires suivants sont ajoutes: Les tests reguliers sur nos tours d'eau
demontrent que la qualite de l' eau est adequate . (Elle ne sait pas alors que les tests
effectues ne detectent pas la presence de .la legionelle.) Dans les jours suivants, la
directrice communique avec State et fixe une rencontre.

Le 21 aofit, dans le cadre du mandat qui vient de leur etre confie par la DRSP, des
inspecteurs effectuent des prelevements et procedent a un traitement-choc 13 des TAR de
la CSQ. Ils remettent a l'agent de securite qui les accompagne (le technicien est absent)
un nouveau questionnaire (sans, semble-t-il, la lettre qui l'accompagne normalement) a
etre rempii par les gestionnaires. Selon l'agent, il semble que les inspecteurs soient
satisfaits de leur inspection.

Le 22 aofit, lors de leur rencontre, le consultant de State rassure la directrice sur la qualite
de ses installations et de leur entretien. Il precise que la presence de legionelle est
improbable. Puisqu'un traitement-choc a ete fait la veille par les inspecteurs mandates,
aucun nouveau prelevement n' est juge necessaire. Le lendemain, la CSQ transmet a la
DRSP le deuxieme questionnaire (celui remis par les inspecteurs le 21 aofit) dfiment
rempli . La directrice, dans ~on temoignage a l' enquete, precise qu' elle a al ors
l' impression de fournir toute l' information demandee.

Le 28 aofit, le technicien de State inspecte de nouveau les installations et effectue des

tests. 11 demande l'ajout de brome (ce qui est fait) et suggere un drainage manuel, non
urgent (le technicien est en vacances jusqu'au 5 septembre, il pourra proceder a son
retour). Plus tard, le meme jour, les inspecteurs de la DRSP procedent a une nouvelle
inspection des TAR. lls font encore une fois des prelevements d' eau et administrent un
deuxieme traitement-choc.

Le 31 aofit, en soiree, la CSQ re~oit l' ordre de chloration du directeur. Celui-ci est remis
par huissier a un gardien de securite du Complexe (probablement a 18 h 35) et envoye par
telecopieur a la presidente de la CSQ a 19 h. La directrice, pour sa part, en prend
connaissance seulement a son retour du long week-end, soit le 5 septembre. Ellene croit
toujours pas que ses tours puissent etre a la source de l' eclosion. Elle re~oit un peu plus
tard ce jour-la, un premier devis de performance. La CSQ organise !'operation de
nettoyage sans tarder (il se fera du 7 au 9 septembre).

Le 18 septembre, les autorites de la sante publique obtiennent la confirmation de la

source de COI1tamination. La CSQ en est informee et les ventilateurs du CompleX:e
Jacques-Cartier sont fermes. Entre septembre et decembre 2012, les gestionnaires de la
CSQ s'efforcent de remplir les exigences du devis. Celui-ci est complete le 15 decembre
et la levee de l'ordonnance a lieu le 15 fevrier 2013.

13
Le traitement s'est fait avec un desinfectant abase de brome.
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5 LES VICTIMES
A Quebec, durant la periode OU sevissait une importante eclosion de legionellose,
14
184 personnes ont ete contaminees et parmi elles 133 ont du etre hospitalisees
(dont 41 aux soins intensifs). Quatorze en sont decedees.

La plupart des gens qui ont ete infectes habitaient les qmirtiers Saint-Sauveur et
Saint-Roch, dans le secteur de la basse ville. Les premiers symptomes semblent etre
apparus vers le 3 juillet. Une courbe epidemiologique montre deux vagues successives,
l'une vers le 22 juillet (16 cas) et l'autre autour du 19 aofit (165 cas) (voir annexe 3).

Le deces de Mme Yvette Lepage

Mme Yvette Lepage est nee le 17 septembre 1923. Elle est decedee le 2 aofit 2012 a
l'Hopital Saint-Fran~ois d' Assise. Elle etait .la fille de Mme Gracia Martin et de
M. Marc-Aurele Lepage.

Mme Lepage est autonome et vit seule dans un appartement voisin de celui de sa fille qui
lui apporte de l' aide au besoin. Celle-ci temoigne a l' enquete. Elle raconte comment, dans
les jours precedant son hospitalisation, Mme Lepage etait affaiblie, mais refusait de se
rendre a l'h6pital. De retour a Quebec et voyant l'etat de sa mere, elle decide qu'il lui
faut consulter.

Le 29 juillet 2012,_en apres-midi, Mme Lepage est transportee par ambulance a l'urgence
de l'hopital, son etat general s'etant deteriore. Les notes d'admission soulignent que
depuis quelques jours, elle se sent plus fatiguee (elle dort beaucoup ). La patiente se dit
etourdie aux mobilisations et se sent confuse. Elle a perdu plusieurs kilos dans les
demiers mois, en raison d'un manque d'appetit.

Mme Lepage presente une diaphorese et une dyspnee. Elle a une toux grasse
(sans expectoration) et sature a 87 % sans oxygene. A I' auscultation, le medecin note des
crepitations et des ronchi. Apres examens et tests, les notes d'evolution font etat d'une
insuffisance respiratoire. hypoxemique avec acidose metabolique et hyperthermie
secondaire a une pneumonie multilobaire (on soup~onne une legionellose, qui sera
confirmee rapidement, et on emet l'hypothese d'une neoplasie sous-jacente) et d'un
sepsis severe (a la limite du choc). Une insuffisance renale est notee, de meme qu'une
legere hypokaliemie et une acidose metabolique secoridaire. On prevoit !'admission de
Mme Lepage a l'unite de medecine inteme. On aborde avec la patiente et sa fille le niveau
de soins souhaite.

11 est note a son dossier qu'elle fume et qu'elle a de lourds antecedents medicaux
charges : maladie vasculaire atherosclerotique, dyslipidemie, hypothyro'idie, maladie

14
Deux cas ont et~ exclus de l'eclosion, ces personnes n'ayant pas frequente la basse ville ou ses environs
et un autre cas (Mme Marguerite Jacques decedee le 22 aofit) a ete exclu la personne ayant ete iqfectee par
une souche differente de la souche epidemique.
Dossiers: 158654, 159042 a 159053, 160043 9

pulmonaire obstructive chronique probable et depression. Elle a possiblement souffert de

pneumonie au printemps.

Le 1er aofit, les notes a son dossier precisent que l' evolution est mauvaise. Des soins de
confort sont demandes par. la famille, car la patiente presente une quasi-detresse
respiratoire multifactorielle . Mme Lepage 'est mise sous soins palliatifs. Elle decede le
2 aofit a 2 h 45.

Le deces de M. Gerard Verret

M. Gerard Verret est ne le 24 fevrier 1933. 11 decede a l'Hopital du Saint-Sacrement le
14 aofit 2013. 11 etait le fils de Mme Agnes Jobin et de M. Joseph Louis Verret. .

M. Verret se presente le 11 aofit en apres-midi a l 'hopital et se plaint de vomissements

bilieux depuis trois jours, toujours apres avoir mange ou bu. Le medecin note qu'il n'a
pas voyage et qu'il n'a pas eu de contact recent avec un agent infectieux. 11 fume et il est
diabetique (insulinodependant). 11 souffre d'insuffisance cardiaque (il a un stimulateur
cardiaque depuis un an) et de dyslipidemie. Le 9 aofit, il a vu son cardiologue et a eu une
radiographie des poumons qui etait normale.

11 ne se plaint pas de douleurs epigastriques, ni de douleurs abdominales. 11 n' a pas de

diarrhee. 11 se sent cependant faible (voudrait toujours dormir) et il a des etourdissements
et des nausees lorsqu'il est debout. A l'examen, le medecin note que les poumons sont
clairs. Le patient est fievreux et sa tension est basse. Sa saturation est a96 %. Le medecin
croit a une gastrite virale OU a une indigestion peut-etre d'origine hepatique OU
pancreatique et il demande un bilan. Le dossier fait etat de certains resultats. On note une
hyperbilirubinemie. Les troponines sont legerement elevees (mais le patient n'a pas de
douleurs retrosternales). L'hyperthermie perdure. On envisage l'hypothese d'une
pneumonie OU d'une recidive d'osteite (il en a souffert en juillet et il a l'orteil necrose).
D'autres examens seront faits.

Le diagnostic de pneumonie est rapidement c~nfirme (lobe superieur droit). La plaie

necrosee a l'orteil est stable (pas de nouvel episode d'osteite n'est note).

Le 14 aofit, la tension du patient baisse, il perd conscience. 11 est ventile et masse, puis
des injections d'epinephrine lui sont donnees, mais sans succes. Le deces de M. Verret
est declare a 2 h 45. Par la suite; la presence d'une infection a Legionella pneumophila est
confirmee.

Le deces de M. Claude Desjardins

M. Claude Desjardins est ne le 6 decembre 1947. 11 decede le 19 aofit 2012, a
l'Hopital Saint-Fran~ois d' Assise. 11 etait le fils de Mme Cecile Paquet et de
M. Regent Desjardins.

Sa conjointe qui temoigne a l'enquete raconte que M. Claude Desjardins, malgre un

accident vasculaire cerebral subi il y a quelques annees, etait en bonne sante
 Dossiers: 158654, 159042 a 159053, 160043 IO

(son diabete etait sous controle) et en forme. A son retour au travail apres deux semaines
de vacances, le 6 aoilt 2012, il commence a souffrir de diarrhee. Vers le 13 aoilt,
M. Desjardins devient fievreux: Le 15, il s'absente du travail et le 16, il se presente dans
une clinique medicale. Ace moment, ni sa conjointe ni M. Desjardins ne savent qu'une
eclosion de legionellose sevit (en vacances, ils n'ecoutent pas les medias et ne lisent pas
les joumaux, explique-t-elle al' enquete).

Le medecin demande a M. Desjardins de se rendre a l'Hopital Saint-Fran\:ois d' Assise

pour des analyses de sang et des radiographies.

Le dossier hospitalier de M. Desjardins indique en effet que le 16 aoilt, il se presente a

l'urgence de l'hopital se plaignant de diaphorese et d'une diminution de l'etat general
depuis deux jours. 11 a fait de la fievre (soulagee temporairement par du Tylenol) et il a eu
quelques etourdissements, sans cephalee, confusion OU trouble visuel. 11 n'a pas SOUffert
' non plus de dyspnee, de toux OU de douleurs pleurales. Le patient indique au medecin
qu'il ne ressent pas de douleurs abdominales (selles et urines sont sans particularite). 11
note seulement une rhinorrhee claire et un larmoiement depuis la veille.

Ses antecedents sont decrits au dossier. M. Desjardins fume et souffre de diabete traite. a
l'insuline. II fait de l'hyperlipidemie et de !'hypertension. Un accident vasculaire cerebral
lui a laisse une faiblesse du membre superieur gauche. Par ailleurs, on note une maladie
cardiaque avec fibrillation auriculaire.

Le 17 aoilt a 8 h, M. Desjardins est examine par l'infectiologue de garde. 11 a commence

des diarrhees liquides le matin meme. 11 a perdu trente livres dans les demiers mois. 11 est
fievreux, mais son etat general est bon. Un foyer d'infection se developpe depuis trois
jours, mais l' etiologie est difficile a preciser. Un foyer pulmonaire est peu probable, croit
le medecin, car le patient est peu symptomatique.

L'examen physique demontre une diaphorese importante. M. Desjardins a une

temperature de 38,2 degres. 11 sature a 95 %. Quelques crepitants a la base du poumon
droit sont notes. Le nombre de globules blancs est eleve et, meme s'il n'y a pas de foyer
infectieux franc, on envisage une antibiotherapie a large spectre.

Une note indique que le patient et sa femme quittent l'hopital, mais une radiographie des
poumons confirme en apres-midi une infiltration alveolaire a la base droite et dans le lobe
moyen avec legere perte de volume probablement de nature infectieuse. Aucun signe
d'epanchement pleural ou de defaillance aigue n'est decele.

Une consultation en medecine inteme indique, par ailleurs, une insuffisance renale et on
decide d'hospitaliser le patient. Rapidement, son etat s'aggrave. On installe un tube
nasogastrique et un tube endotracheal. Le 18 aoilt, la consolidation du poumon' droit
apparait etendue a tout le poumon avec une densite accrue a la base droite. Un
epanchement pleural surajoute semble probable. Plus tard, la meme joumee, on note
!'apparition d'une atelectasie au lobe inferieur gauche. Par ailleurs, une defaillance
multiorgane s' installe. La feuille sommaire indique une insuffisance renale, un foie de
Dossiers: 158654, 159042 a 159053, 160043 11

choc, un syndrome coronarien aigu et une coagulopathie. M. Desjardins a subi deux

arrets cardiorespiratoires (sur hypoxemie probable). Un arret de traitement est decide. Le
patient decede a 13 h, le 19 aofit.

Le deces de Mme Helene Lessard

Mme Helene Lessard est nee le 17 novembre 1926 et est decedee le 20 aofit. 2012. Elle
etait la fille de Mme Marie-Rose Tremblay et de M. Charles-Eugene Lessard.

Le 18 aout 2012, vers 16 h, Mme Lessard est transportee en ambulance a l'urgence de

l'Hopital de l'Enfant-Jesus souffrant de dyspnee importante. Elle a des antecedents de
maladie cardiaque atherosclerotique, de dyslipidemie, d'hypothyroldie et d'hypertension.
Elle raconte avoir commence ii y a quelques semaines a etre dyspneique, mais que son
etat s'est aggrave ce jour-Ia. Elle n'a pas de douleur retrostemale, mais on note une
tachycardie a 160. M~e Lessard ne tousse pas et n'a pas de douleurs pleuretiques. Ses
signes vitaux sont stables, mais sa saturation est basse. Le medecin note un tirage et des
mouvements pulmonaires qui semblent diminuer a I' auscultation. 11 souligne des
crepitants, mais pas de sibilance. Un electrocardiogramme indique une tachycardie
sinusale et une radiographie des poumons confirme une pneumonie bilaterale.

Le 19 aofit, en debut de nuit, le tableau clinique se complique. La patiente souffre d'un

sepsis pulmonaire, de fibrillation auriculaire, d'une acidose metabolique, d'hyponatremie,
et on constate une elevation des taux de creatine kinase (CK). Au cours de la soiree,
Mme Lessard sature de moins en moins bien (surtout au mouvement), malgre la
ventilation au masque. Elle est de plus en plus fatiguee et un syndrome de detresse
respiratoire s' installe. Elle repond mal aux traitements. Le niveau de soins a lui etre offert
est discute. La patiente desire toujours des soins optimaux incluant reanimation et
intubation. Au matin, un nouveau bilan est fait : la deterioration se poursuit. La patiente
est au bout de ses reserves respiratoires . L'intubation est inevitable (elle est faite a
6 h 40). La detection de la bacterie L. Pneumophila est positive. La sreur de Mme Lessard
est informee que la maladie est severe et met en danger sa vie. L'hypoxemie est
importante. Le retour a domicile est fort peu probable, meme si l'on considere la
meilleure hypothese. La famille decide de cesser les traitements actifs. L' extubation est
faite a 12 h 55. L'arret cardio-respiratoire de Mme Lessard survient a 13 h 30. Son deces
est officiellement constate a 13 h 45.

Le deces de Mme Marguerite Jacques

Mme Marguerite Jacques est nee' le 3 janvier 1931 et vivait boulevard Charest, a Quebec.
Elle etait la fille de Mme Anne-Marie Cote. et de M. Louis-Wilfrid Jacques. Elle est
decedee le 22 aofit 2012, al'Hotel-Dieu de Quebec (CHUQ).

Mme Jacques arrive en ambulance a l'Hotel-Dieu de Quebec, le 15 aofit, dans un etat de

choc cardiogenique sur un infarctus subaigu possiblement d'origine septique
(foyer indetermine). Elle souffre de dyspnee, elle est fievreuse et sa tension arterielle est
tres basse (jusqu'a 50/30). Elle venait de consulter son medecin pour des douleurs
retrostemales presentes depuis 48 heures. Elle etait egalement etourdie et diaphoretique.
Dossiers: 158654, 159042 a 159053, 160043 12

Elle avail perdu l'appetit et ressentait ~es palpitations. Sa fille raconte que Mme Jacques
se plaignait de douleurs au .bras droit depuis une semaine environ et de lipothymie
(sans syncope). Elle toussait (avec expectorations rosees). A son arrivee a l'hopital,
Mme Jacques est admise au service de cardiologie ou on l'intube. Elle est egalement mise
sous sedation et on procede a une angioplastie (3 segments).

L' equipe medicale demande, entre autres, une recherche d' antigenes pour la Legionella
pneumophila et le pneumocoque. La patiente a de nombreux antecedents medicaux,
notamment: une maladie coronarienne avec infarctus du myocarde et angioplastie, une
colite ulcereuse, de. l'hypertension et de la dyslipidemie, une hemorragie diverticulaire et
une insuffisance reriale chronique. On mentionne egalement la consommation d'alcool.

Le 16 aoGt, l'antigene urinaire de Legionella pneumophila est identifie. Des examens

radiologiques confirment une pneumonie importante et une possible pancreatite
hemorragique (ou ulcere perfore).

Le 22 aoGt, une tomodensitometrie indique la deterioration du tableau avec progression

des foyers de pheumonie et apparition de nouvelles opacites alveolaires. L'anasarque
augmente egalement.

II est a noter que le deces de Mme Jacques n'est pas lie a l'eclosion qui sevit. La
pneumonie dont elle a souffert a ete causee par une souche differente de Legionella
pneumophila. II doit done etre considere comme un cas sporadique.

Le deces de Mme Lucie Ouellet

Mme Lucie Ouellet est nee le 26 janvier 1937 et est decedee le 23 aoGt 2012, a
l'Hopital Saint-Fran~ois d' Assise. Elle etait la -fille de Mme Germaine Clouet et de
M. Aime Ouellet.

Mme Ouellet se. presente a l'urgence de l'hopital, le 21 aoGt 2012, vers 19 h 40. Elle est
accompagnee de sa fille (qui temoigne a l'enquete) qui l'a retrouvee dans ses selles au sol
et confuse (Mme Ouellet vit seule). Elle montre depuis deux jours des signes de faiblesse
et une deterioration de son etat general. On note a son dossier de nombreux problemes de
sante pour lesquels elle. est medicamentee. II s' agit, notamment, de problemes cardiaques
(Mme Ouellet a subi un remplacement de la valve mitrale) pour lesquels elle est
anticoagulee, elle souffre d'hypertension, de diabete, d'une maladie pulmonaire
obstructive chronique et de troubles cognitifs legers. Mme Ouellet souffre egalement d~un
anevrisme de l'aorte abdominale et d'insuffisance renale chronique.

Mme Ouellet dit n' avoir rien mange ou bu, ni pris ses medicaments depuis deux jours.
Elle affirme qu'elle ne tousse pas et n'est pas dyspneique. La patiente ne se plaint pas
non plus de douleur thoracique ou de symptomes neurologiques. On note qu'elle a cesse
de fumer un an auparavant.

A la revue de ses systemes, le medecin note une saturation basse et une tension elevee. II
craint une pneumonie. Un examen radiologique confirme la pneumonie
/

Dossiers: . 158654, 159042 a 159053, 160043 13

(foyer de consolidation au poumon gauche et signes d'hypertension pulmonaire) et on

inet en evidence l'antigene urinaire de fa Legionella pneumophila. Mme Ouellet souffre de
dyspnee ilhportante. Une composante cardiaque est soup\:onnee. Le demier examen
radiologique, fait a 23 h, demontre une progression des opacites alveolaires au lobe
inferieur gauche et l'apparition d'opacites diffuses au poumon droit et de signes d'redeme
interstitiel.

Mme Ouellet decede quelques heures plus tard, le 23 aofit a6 h.

Le deces de M. Roland Hamel

M. Roland Hamel est ne le 27 aofit 1929 et est decede le 25 aofit 2012. II etait le fils de
Mme Bernadette Delisle et de M. Octave Hamel.

Connu a l'Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Quebec pour une

atteinte cardiaque significative et une insuffisance renale chronique, M. Hamel
(qui souffre egalement d'une maladie pulmonaire obstructive chronique legere et
d'anemie) se presente a l'urgence, le 22 aofit, avec sa fille. Depuis cinq jours, son etat
g~neral est diminue. M. Hamel est lethargique. II a perdu l' appetit et il .a du mal a
marcher. Le medecin note une toux grasse avec expectorations colorees et hemoptysies.
Une radiographie pulmonaire demontre une consolidation principalement du lobe moyen
et du lobe inferieur droit avec quelques infiltrations multilobulaires. Le nombre de ses
globules blancs est tres eleve, de meme que ses troponines et sa creatine kinase
(sa fonction renale se deteriore; on note un seuil tout proche de la dialyse). Sa fraction
d'ejection est a 25 % seulement (il y a egalement modifications du segment ST et des
signes de surcharge).

Le 23 aofit, les resultats des tests confirment la presence de la bacterie L. pneumophila.

L' etat du patient se deteriore rapidement. Le pronostic est sombre a court terme. Etant
donne son age et ses comorbidites, un niveau de soins 3 (soins de confort) est choisi, le
24 aofit, par l'equipe medicate et les proches du patient. Un choc septique est en train de
s'installer, M. Hamel decede le 25 aofit 2012 a 1 h. .

Le deces de Mme Colette Simard

Mme Colette Simard est nee le 9 mars 1931. Elle est decedee le 26 aofit 2012 a
l'Hotel-Dieu de Quebec. Elle etait la fille de Mme Albertine Couture et de
M. Adolphe Simard.

Mme Simard, qui habite seule, est transportee en ambulance le 22 aofit 2012 en
apres-midi, pour une hyperthermie (39,7). Elle a des antecedents d'hypertension et
d'arthrose. Depuis deux jours, elle presente de la dyspnee progressive .accompagnee de
toux (sans expectoration). Ellene decrit pas de douleur pleuretique, mais des symptomes
d'infection des voies respiratoires. Mme Simard indique egalement au medecin qu'elle a
souffert la semaine precedente, durant quelques jours, de douleurs retrostemales
(sous forme de serrement) au repos. Elle n'a eu ni syncope, ni cephalee, ni palpitation. La
patiente, enfin, indique souffrir de brfilements a la miction avec pollakiurie et polyurie
Dossiers: 158654, 159042 a 159053, 160043 14

(sans douleurs lombaires). Le medecin note la presence de sibilances

(pas de crepitements, ni de rales pulmonaires). 11 croit a une infection d'origine
pulmonaire le plus probablement, bien qu'un foyer d'infection urinaire soit possible.

Les resultats d'ahalyse confirment la presence de l'antigene urinaire de

Legionella pneumophila. Mme Simard a un court episode d'arythmie et montre des siges
d'insuffisance renale. On note e_galement des bronchospasmes. Elle decede, le 26 aout,
d'insuffisance respiratoire aigue.

Le deces de M. Marcel Lamontagne

M. Marcel Lamontagne est ne le 26 aout 1950 et est decede le 27 aout 2012. 11 etait le fils
de Mme Simone Huot et de M. Maurice Lamontagne.

11 souffrait de diabete de type 2, de maladie cardiaque atherosclerotique et

d'hypertension. 11 avait subi un accident vasculaire cerebral en 2000, avec epilepsie
secondaire et paralysie de l'hemicorps gauche. M. Lamontagne se presente a l'urgence du
Centre hospitalier universitaire de Quebec (CHUQ) le 24 aout 2012, en soiree. Depuis
une semaine, il est fievreux, souffre de nausee et de vomissements. Il a perdu I' appetit.
Le patient explique qu'il a du mal a uriner et qu'il a des cephalees occipitales. 11 ne
presente aucun symptome respiratoire (toux, expectoration, douleurs thoraciques).
L'auscultation pulmonaire ne revele pas non plus de signes d'infection. Cependant, son
taux de globules blancs est augmente. La radiographie pulmonaire ne demontre pas
d'infiltration ou d'epanchements pleuraux, ni de symptomes francs de surcharge. On
admet M. Lamontagne dans un contexte de sepsis urinaire probable (malgre l'absence de
symptomes).

Le 25 aout, le patient est toujours fievreux et nauseeux. Il presente maintenant une toux
grasse et une tachycardie sinusale. Dans le contexte de l'eclosion de legionellose, et
malgre les radiographies pulmonaires normales, le medecin demande une recherche
d' antigene urinaire (la bacterie Legionella pneumophila est diagnostiquee rapidement).
Une nouvelle radiographie revele, par ailleurs, un infiltrat perihilaire gauche franc. Sa
respiration est de plus en plus embarrassee et son niveau de saturation est foible, malgre
l'oxygene.

Par ailleurs, sa fievre persiste et le patient est dyspneique, meme au repos

(notes d'evolution du 26 aout). 11 est tachypneique et tachycarde et il devient confus.

Le 27 aout, au debut de la nuit, M. Lamontagne est de plus en plus dyspneique. Sa

saturation est trop basse et son etat se deteriore. De nouveaux examens demontrent
!'apparition d'infiltrats au lobe superieur droit et une augmentation des infiltrats a
gauche. On le transfere, vers 2 h, a l'unite des soip.s intensifs.

M. Lamontagne est plaintif. Meme s'il respire difficilement et que sa saturation est tres
difficile a maintenir a un niveau acceptable (on note un tirage et des ronchi), le patient
refuse le BIPAP (Bi-level Positive Airway Pressure) et !'intubation. La situation est
critique. On lui explique qu'un deces a court terme est previsible sans intubation. Mais
Dossiers: 158654, 159042 a 159053, 160043 15

M. Lamontagne qui est apte et dont le jugement est adequat demande aux medecins de
respecter son choix : il ne veut plus de soins qui prolongeraient sa vie. A partir de la,
seuls des soins de confort lui seront donnes (protocole de detresse ). II decede quelques
heures plus fard, a6 h 40.

Le deces de M. Guy Morin

M. Guy Morin est ne le 19 novembre 1957 et est decede le 31 aofit 2012, a
l'Hotel-Dieu de Quebec. 11 etait le fils de Mme Rejeanne Dionne et de M. Yves Morin.

Le 20 aofit 2012, M. Morin est transporte en ambulance a l'H;otel-Dieu de Quebec, en

raison d'une detresse respir~toire. 11 est dyspneique. Le patient explique qu'il tousse et
qu'il a des douleurs thoraciques depuis une semaine, apres avoir utilise des produits
chimiques (traitement contre les puces chez des amis). 11 fait des diarrhees, s'alimente et
s'hydrate peu. Sa saturation est a 94 %, il est fievreux et sa tension est haute. Le medecin
soup\:onne un:e pneumonie et demande une analyse d'urine pour identifier la presence de
legionelle (le patient habite la zone OU sevit l' eclosion).

M. Morin fume et il est alcoolique. Le medecin diagnostique une insuffisance respiratoire

hypoxemique avec confusion et sepsis severe. A celle-ci s' ajoute une insuffisance renale
aigue, une rhabdomyolise, de l'acidose metabolique etune hyperphosphatemie. On note
un pneumothorax bilateral. M. Morin re\:oit un traitement medical optimal avec
notamment une dialyse, mais son etat hemodynamique est precaire.

En raison de son immobilite complete, le patient devekippe des escarres. Il est alimente
par voie enterale et le 31 aofit, ses proches decident d'un arret de traitement. 11 decede
rapidement.

Le deces de Mme Gabrieile Cote

Mme Gabrielle Cote est nee le 4 janvier 1932 et est decedee le ler septembre 2012, a
l'Hotel-Dieu de Quebec. Elle etait la fille de Mme Yvonne Laperriere et de
M. Joseph Cote.

Mme Cote arrive en ambulance a l'Hotel-Dieu de Quebec le 31 aout vers 14 h, en

hyperglycemie (ses voisins n'avaient pas de nouvelles d'elle depuis 48 heures). Elle est
fievreuse, desorientee et presente de la polydipsie et de la polyurie. La patiente est
egalement tachycarde et elle a des nausees. Mme Cote vit seule dans la basse ville de
Quebec et refuse les services du Centre local de services communautaires (CLSC)
(le dossier hospitalier fait etat d'un appartement neglige ++). Elle a des antecedents
cardiaques (infarctus en 2010) et une stenose de l'artere renale. Elle souffre de diabete et
d'une neoplasie du colon.

Les analyses prescrites mettent en evidence la presence de la bacterie

Legionella pneumophila. Elle est mise sous antibiotherapie. Durant la nuit, Mme Cote est
tachypneique et presente une toux grasse accompagnee de peu d' expectorations. Elle se
sent tout de meme assez bien. Il n'y a pas d'evidence de bronchospasme ou de surcharge
Dossiers: 158654, 159042 a. 159053, 160043 16

pulmonaire. Le lendemain matin, la patiente reste dyspneique. Les infiltrats pulmonaires

progressent. Sa tension arterielle est elevee, mais brusquement baisse a 74. Mme Cote
gemit et repond difficilement aux stimulations. Malgre l'apport d'oxygene, sa saturation
n'est pas optimale. Ses yeux et sa bouche sont <levies a droite, son bras gauche est
flasque. La patiente semble avoir ete victime d'un accident vasculaire cerebral dans un
contexte de fibrillation auriculaire.

Le pronostic est tres reserve et le niveau de soins a lui etre donne est discute : Mme Cote
ne sera pas reanimee le cas echeant. ~on deces est constate a 13 h le meme jour.

Le deces de Mme Carolle Leclerc

Mme Carolle Leclerc est nee le 4 juillet 1944. Elle est decedee a
l'Hopital Saint-Fran~ois d' Assise le 10 septembre 2012. Elle etait la fille de
Mme Gabrielle Castonguay et de M. Armand Leclerc.

Mme Leclerc se presente en urgence a l'hopital, avec sa fille, dans la s01ree du

28 aout 2012. Elle est fievreuse, confuse et dyspneique. Sa fille raconte au medecin que
la patiente a fait une chute (sans lesion trauniatique) durant la nuit de l'avant-veille et que
le lendemain, elle a commence a etre confuse. Elle est trouvee, dans la soiree du 28, sur
le sol dans son appartement encore plus desorientee. Mme Leclerc, qui est fumeuse et
obese (il est question egalement de consommation d'alcool et d'un milieu de vie
insalubre), a des antecedents de diabete, d'hypertension, de maladie pulmonaire
obstructive chronique (MPOC), de maladie cardiaque arteriosclerotique, d' osteoporose et
de fibromyalgie. Elle est immunosupprimee.

elle tient des propos incoherents. Elle fait pres de 40 de fievre et sature a
A l 'hopital,
89 %. L'auscultation des poumons revele des sibilances et des ronchi aux deux bases. Le
medecin envisage la presence d'une pneumonie sur une MPOC decompensee. Les tests
confirment la presence d'une atteinte pulmonaire multilobaire et de la bacterie
L. pneumophila.

L'etat de Mme Leclerc se deteriore (avec une insuffisance renale associee) et !'intubation
endotracheale devient necessaire le 29 aout. Les notes de consultation du 30 aofit
indiquent egalement une denutrition severe (dans Un contexte infectieux OU chronique),
avec desordre electrolytique et aggravation de l'insuffisance renale.

Mme Leclerc est done mise sous sedation, intubee, ventilee et gavee. Elle devient
tachycarde et decede le 10 septembre, a 12 h 15.

Le deces de M. Pierre Champagne

M. Pierre Champagne est ne le 11 'decembre 1956. 11 est decede le 12 septembre 2012, a
l'Hopital de l'Enfant-Jesus. 11 etait le fits de Mme Yvonne Defoy et de
M. Pamphile Champagne.
 Dossiers: 158654, 159042a159053, 160043 17

.M. Champagne est transporte a l 'h6pital par ambulance le 23 aout 2012, en soiree. Sa
conjointe l'a retrouve dans ses seUes, alors qu'il presentait depuis trois semaines environ
des sympt6mes grippaux (il riie toux et expectoration) et une deterioration de l'etat
general. 11 est fievreux et sature a 77 % seulement, selon le rapport d'intervention
prehospitaliere. Malgre ses sympt6mes (il est incapable notamment de se mobiliser et ne
mange pas), M. Champagne n'a pas consulte. Aucun antecedent medical n'est note, sauf
un tabagisme. Son appartement est juge tres insalubre.

A l 'h6pital, l' auscultation pulmonaire revele des mouvements ventilatoires diminues,

ainsi que des ronchi. Le medecin envisage immediatement la possibilite d'un sepsis,
secondaire a une pneumonie. Les radiographies demontrent en effet un poumon gauche
blanc et les bilans sanguins confirment la presence d'une acidose metabolique. Le
patient est intube (il sature a 82 %). On l'admet bient6t a l'unite des soins intensifs pour
une pneumonie a legionella (confirmation le 24) et sepsis urinaire associe. Sa tension
arterielle est foible et le patient est tachycarde. Les notes a son dossier indiquent une
insuffisance renale, une surcharge volemique et une hyponatremie. M. Champagne est
sous sedation et gave (tubes endotracheal et nasogastrique installes le 23 aout). Le
24 aout, on installe un drain thoracique, etant donne un important pneumothorax gauche,
avec emphyseme sous-cutane associe (le pneumothorax sera recidivant durant
!'hospitalisation et le patient aura jusqu'a trois drains). Une composante cardiogenique
(cardiomyopathie associee) est notee.

Le 30 aout, on soup9onne un thrombus intracardiaque (au niveau apical) qui sera

confirme ( enorme thrombus apical tapissant l'apex ad 23 mm). M. Champagne
n'evolue pas. bien. Dans les jours suivants, son etat neurologique se deteriore
(on pense meme a une embolie cerebrale non confirmee) et ses problemes pulmonaires
s'aggravent (syndrome de detresse respiratol.re). Le 10 septembre, les medecins decident
de pratiquer une tracheotomie et une laryngoscopie. Un drain thoracique droit doit
egalement etre installe, etant donne la desaturation recidivante et la presence d'un
nouveau pneumothorax (visualise le 26 aout).

Le 12 septembre, l'equipe medicale rencontre les proches du patient et leur explique la

situation. Le pronostic est tres incertain, etant donne la gravite. de l'etat de
M. Champagne et notamment, l' oxygenation qui est tres difficile. 11 est tres instable
(importante chute tensionnelle ce jour et installation d'un deuxieme drain a droite). 11 est
decide de cesser les soins actifs et de passer en soins de confort.

Le deces de M. Champagne est constate le meme jour a 16 h.

Le deces de M. Roland Ouellet

.. M. Roland Ouellet est ne le 31 mai 1933. II etait le fils de Mme Olivine Leclerc et de
M. Emile Ouellet. II est decede a l'H6tel-Dieu de Quebec, le 6 octobre 2012.

Son dossier hospitalier indique des antecedents d'hypertension, de mala,die pulmonaire

obstructive chronique et d'emphyseme. De plus, en 2010, il a subi une lobectomie
superieure droite (en raison d'une neoplasie). Celibataire, sans enfant, M. Ouellet vit seul.

. ,' .
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Il est autonome dans ses activites quotidiennes. Son reseau familial et social est tres
restreint. Son frere vit en Ontario. Ils ont des contacts telephoniques deux fois par mois.

Il est admis, le 22 aout 2012 a l'Hotel-Dieu de Quebec pour des problemes pulmonaires
et le lendemain, ii doit etre intube en raison d'une insuffisance respiratoire hypoxemique.
Le 24 aout, une nutrition enterale est commencee.

Le 28 aout, un diagnostic de legionellose est pose. Le patient est transfere a

l 'Hopital Saint-Frarn;ois d' Assise. Il a developpe une hypematremie et un
bronchospasme. M. Ouellet delire et est agite (ii est mis sous contention et sous
Propofol). Une antibiotherapie est commencee, d'autant plus qu'on met en evidence la
presence d'une surinfection pulmonaire. Une ascite assez importante est presente dans la
cavite abdominopelvienne. Un epanchement pleural est draine le 10 septembre et une
tracheotomie est realisee le 11 septembre (le patient n'est pas en etat d'etre extube). On
note une insuffisance renale, une leucocytose et un delire.

Le 20 septembre, une consultation en gastrologie est demandee, car M. Ouellet, qui a

commence des diarrhees la veille, a eu un premier episode de rectorragie. L'abdomen est
ballonne et souple, le patient a des douleurs abdominales.

Le 25 septembre, le tube de tracheotomie est retire. Toutefois, !'evaluation orthophonique

conclut que l'alimentation par la bouche est risquee en raison d'un deconditionnement
severe de la sphere oropharyngee. Le 28 septembre, on lui fait une ponction pleurale et
un drainage d'ascite. Le 2 octobre, alors qu'il est de retour a l'Hotel-Dieu, un
electrocardiogramme demontre une tachycardie sinusale. Malgre les soins qui lui sont
donnes, M. Ouellet decede le 6 octobre des. complications (maladie pulmonaire
obstructive chronique decompensee, insuffisance renale aigue et delirium) secondaires a
sa legionellose.

6 LES DECES POUVAIENT-ILS ETRE EVITES?

Les cas sporadiques et les eclosions de legionellose ne peuvent etre totalement eradiques.
Par ailleurs, les fumeurs, les alcooliques, les personnes affaiblies par la vieillesse et la
malnutrition ainsi que par des maladies chroniques ou celles dont le systeme immunitaire
est fragilise seront toujours plus a risque de mourir de la legionellose (comme de toute
autre forme de pneumonie).

Un moy~n particulierement efficace de reduire le nombre de deces, c' est qe controler les
sources de contamination. Il faut agir partout, dans les systemes domestiques OU circule
l'eau chaude (chauffe-eau, spa, jacuzzi, ... ) bien sur, mais egalement et peut-etre surtout,
dans les tours aerorefroidissantes les plus susceptibles de pr~woquer une eclosion. En
effet; non seulement la temperature de l'eau a l'interieur de ces tours favorise la
proliferation de la bacterie, mais leur fonctionnement (malgre la presence de
pare-gouttelettes) permet aux aerosols contamines de se repandre dans !'atmosphere. La
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presence de calcaire, de rouille et d'un biofilm, enfin, aide a la croissance de la bacterie,

en plus de lui servir de protection lors des desinfections.

Malgre les eclosions passees, les mesures adequates de controle n'etaient pas en place en
2012, et les autorites de sante publique du Quebec (je n'ai pas la preuve que dans une
autre region que celle de la Capitale-Nationale la situation aurait ete differente) ne
possedaient pas les outils necessaires a une gestion optimale de la crise. Pourtant,
l'eclosion de 1996 avait ete suivie d'un rapport et de recommandations qui auraient pu
changer les choses.

Les le~ons de l'eclosion de 1996: les recommandations de 1997

A la suite de l'eclosion de legionellose survenue a Quebec en 1996, un rapport d'enquete
epidemiologique du Centre de sante publique du Quebec etait rendu public en mars 1997.
Celui-ci, en plus de resumer les interventions des differents acteurs, faisait certains
constats et proposait plusieurs mesures preventives, notamment quant a l'entretien des
TAR.

La recommanation principale des experts mandates pour cette investigation etait celle de
confier a un organisme gouvememental la responsabilite d'emettre des normes sur la
conception, le fonctionnement et l'entretien des tours de refroidissement et d'assurer le
respect de I' application de ces normes .

Par ailleurs, le rapport concluait qu'il faut:

sensibiliser les medecins lors de la periode la plus susceptible d' eclosions

(printemps), en vue d'augmenter leur vigilance et de favoriser la declaration
systematique de tout cas confirme de legionellose (cas sporadiques ou eclosion);

effectuer une evaluation de l 'etat de contamination des tours au Quebec et des

facteurs qui y sont associes ;

- s' assurer que les analyses de laboratoire (caracterisation phenotypique et

genotypique) sont accessibles dans au moins un laboratoire de reference au
Quebec;

elaborer un protocole uniformise d'enquete epidemiologique et environnementale,

lorsque requis, lors d'investigation d'eclosion ou d~ survenue de cas sporadiques.

Le peu de gestes poses entre 1997 et 2012

A la suite de ce rapport et des recommandations qu'il contenait, le ministre de la Sante et
des Services sociaux s'adressait en juillet 1997 au president de la RBQ. Le ministre
desirait mettre en branle un processus menant a l'adoption d'un reglement sur l'entretien
et l'utilisation des tours aerorefroidissantes. En septembre, lors d'une rencontre, la RBQ
se disait disposee a examiner la possibilite d'inclure dans son nouveau Code de securite
des elements relatifs aux TAR.
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En octobre 1997, la Regie decidait d'informer sans attendre, par communique, les
proprietaires d'edifices publics du danger de contamination par les tours et soulignait
dans une lettre adressee a la DRSP son intention d'adopter une approche reglementaire en
1998. Cette demarche, fortement privilegiee par la DRSP compte tenu de la gravite de
la menace que laisse planer sur la sante de la population des tours de refroidissement
entretenues incorrectement , il' a jamais cependant abouti. Malgre les preoccupations
exprimees des 1997 par les intervenants, ii semble en effet que le processus reglementaire
n'a pu aboutir en raison des delais necessaires aux modifications legislatives que
necessitait l' adoption du Code de securite.

Probablement pour essayer de pallier l' absence de normes, la brochure L 'entretien des
tours de refroidissement pour ~revenir la maladie du legionnaire est produite en
juin 1998 (en 10 000 exemplaires 5) par la RBQ et le ministere de la Sante et des Services
sociaux. Elle s'adresse particulierement aux proprietaires d'edifices publics afin de les
sensibiliser a I' importance d' etablir un programme d' entretien et leur expliquer les
principales mesures a appliquer afin de proteger la sante de la population . Le document
est expedie alors 16 aux proprietaires d'edifices publics repertories, aux associations
sectorielles paritaires, aux associations de proprietaires d'immeubles, a la Corporation
des entreprises en traitement de l' air et du froid, a la Corporation des maitres mecaniciens
en tuyauterie et a la Societe d'habitation du Quebec.

C'est officiellement la demiere action de la RBQ en matiere de TAR. Le dossier semble

tomber dans l' oubli. On ne cherche pas a trouver une autre solution.

Du cote de la sante publique, un groupe de travail est mis sur pied en 2007 par le
ministere de la Sante et des Services sociaux, sur recommandation de la Table de
concertation nationale en maladies infectieuses (TCNMI), apres qu' a _ete notee dans les
demieres annees une augmentation des cas de legionellose. 11 vise a outiller les
professionnels de la sante publique dans leurs interventions, principalement !ors de cas
sporadiques de legionellose ou d'agregats de cas acquis en communaute. En 2009, un
guide d'intervention sur la legionellose est publie. 11 contient notamment une definition
de cas, de l' information sur la prise en charge de ces cas et des criteres et procedures pour
les prelevements environnementaux. Toutefois, le document apporte peu d'information
sur la gestion d'une eclosion liee a une TAR.

En 2010, lorsqu'une nouvelle eclosion est declaree dans la haute ville de Quebec
(plusieurs cas sont recenses chez des patients frequentant un etablissement de sante de la
region de la Capitale-Nationale), les autorites publiques n'ont done pas d'instrument
complet a leur disposition. On deplore toujours, a ce roment-la, notamment l'absence
d'un repertoire des tours aerorefroidissantes (ciblees des le debut de la crise comme etant
probablement en cause). .

15
Vers 2007, le site Internet de la Regie reprend le contenu de la brochure de 1998, dont le tirage est
epuise.
16
Par la suite, bien qu'offerte dans les bureaux regionaux de la RBQ, puis sur le site Internet de la
RBQ, la brochure n'a pas fait l'objet d'une autre distribution d'envergure.
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L'absence d'outils disponibles en 2012

Malgre les recommandations de 1997 et les quelques publications qui les ont suivies,
aucune reglementation n'etait en place et la DRSP ne beneficiait pas, au moment ou est
survenue l'eclosion de 2012, des outils necessaires pour la gerer aussi efficacement
qu'elle aurait pu le faire. II lui a fallu en effet elaborer rapidement des protocoles, des
devis, des listes. Des delais additionnels de gestion sont certainement imputables a cette
absence de base de donnees et d'algorithme decisionnel. Quelques exemples servent a
illustrer ce constat.

D' abord les TAR qui, selon les donnees scientifiques accessibles, sont les sources les
plus probables de l'eclosion (d'autres sources suspectees : fontaines publiques, eaux
stagnantes dans des zones d'excavation, etc., sont egalement echantillonnees) ne sont pas
repertoriees. Une des premieres actions de la DRSP est done de les identifier. Plusieurs
methodes sont utilisees pour ce faire: reperage visuel (toits des immeubles) ou par
orthophotos, verification de listes foumies par des entreprises d'entretien de TAR et par
la Ville. L'absence de registre des TAR a done inevitablement ralenti la mise en reuvre
du plan d'action.

Par ailleurs, le guide publie en 1998 de meme que le guide d'intervention sur la
legionellose (redige en 2009) etaient de l'avis des-experts de la sante publique d'une
utilite tres limitee dans le cadre d'une eclosion de legionelle liee a une tour, car ils ne
decrivent pas de fa~on specifique comment doivent se faire les interventions. Le rapport
du directeur de la sante publique sur l'eclosion souligne qu'ils n'apportent aucune
precision ni sur la maniere de proceder a la validation de l 'entretien des tours, ni sur le
traitement permettant de controler la legionelle. Les guides n'indiquent pas, par exemple,
la distance sur laquelle ii faut effectuer des prelevements en !'absence d'une source
clairement identifiee, la fa~on de prelever des echantillons d'eau, de les faire analyser et
meme d'interpreter les resultats. .

En l' absence de ces renseignements permettant de baliser l' entretien et le controle de la

bacterie, les experts ont du rediger un devis de performance dans lequel sont
proposees des interventions immediates de nettoyage et de desinfection d'urgence ainsi
que des mesures de suivi et de controle.

Enfin, une valeur seuil d'intervention a egalement du etre etablie par.les experts. En
presence de 1 000 UFC\L de Legionella pneumophila (ou plus) tme desinfection
complete de l' installation est recommandee. Apres avoir effecrue des prelevements,
suivant une des infection au brome des TAR, un second seuil est determine. Pour une
concentration de 100 000 UFC\L, des mesures correctives immediates sont imposees
(dont l'arret total des ventilateurs).

L'absence d'expertises
Non seulement ii n'y avait aucun cadre reglementaire en 2012, mais encore aucune
expertise en matiere de TAR n'existait ~u sein des instances gouvemementales.
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Personne ne doit s' attendre a trouver de tels experts de tours au sein de la direction de la
sante publique (qui exerce un jugement medical en medecine de Ia population 2006
QCCS 4861). Toutefois, la RBQ aurait dfi, apres Ies constats de 1996, suivre le dossier
des TAR de plus pres et developper un minimum d'expertise inteme. En effet, ii ne faut
pas oublier que la Regie occupe un role important, celui d'assurer la securite de toute
personne qui a acces a un batiment public..

Les communications publiques

Plusieurs intervenants ont reproche a la DRSP de ne pas avoir gere ses communications
de fa~on a atteindre largement le public de la zone geographique OU sevissait l' eclosion.
11 est vrai que certains rriembres des families des personnes decedees ont temoigne de leur
ignorance de l'eclosion et de ses dangers pour la sante. Toutefois, la preuve n'a pas ete
faite que les nombreuses communications qui s' adressaient a la population par
l' intermediaire des medias ont ete inefficaces.

Auraient-elles pu etre plus efficaces? Fallait-il des les premiers jours se lancer dans des
campagnes plus alarmistes? Je laisserai aux specialistes en la matiere le soin de se
prononcer sur ce que devrait etre la strategie de communication dans un tel contexte.

Par ailleurs, ii m'apparait que l'interpellation du milieu de la sante et des proprietaires de

TAR, faite des la declaration des premiers cas~ etait essentielle et adaptee a la situation.
Les interventions variees de la DRSP ont ete structurees afin de rejoindre le plus de gens
concemes. La confusion et la desorganisation decriees par certains intervenants n' ont pas
ete demontrees.

Des situations OU des personnes isolees et agees negligent de consulter un medecin,

. malgre l'apparition de symptomes, ont toujours existe et se produiront encore, quelle que
soit !'implication des medias lors d'une epidemie.ou d'une eclosion.
'
La fausse assurance de la Centrale des syndicats du Quebec (CSQ)
Quoique dans la majorite des batiments inspectes la presence de legionelle ait ete
decouverte, l' enquete a bien demontre que les tours aerorefroidissantes du
Complexe Jacques-Cartier, dont la CSQ est proprietaire, ont ete la seule source de
contamination. Paree que celle-ci ne s' est pas sentie interpellee par la situation et les
mises en garde faites par la DRSP, ii est possible que l'ampleur de l'eclosion en ait ete
affectee.

Persuadee que l'entretien de ses tours par des firmes specialisees et la limpidite de leur
eau garantissaient l' absence de bacteries et notamment de la L. pneumophila,
l'administratrice du Complexe n'a, a aucun moment semble-t-il, remis en question ses
procedures habituelles, et cela, malgre la situation exceptionnelle.
Alors qu'on demande aux gestionnaires, le 2 aofit, de proceder a un nettoyage immediat,
elle considere qu'une telle action peut attendre l'automne. Elle reconnait durant son
temoignage qu'elle n'a pas consulte le site Internet de la Regie (donne en reference dans
la correspondance de la DRSP) ni discute avec les techniciens charges de I' entretien des
Dossiers: 158654, 159042 a 159053, 160043 23

tours. De la meme fac;on, le 21 aofit, la directrice ne semble pas saisir les exigences de la
DRSP quanta la desinfection. Par la suite, on considere que l'ordonnance du 31 aout
(signifiee par huissier) peut attendre le retour de vacances du technicien responsable de
I' entretien des TAR. Meme le devis de performance du 5 septembre semble avoir ete juge
non prioritaire et celui du 20 septembre sera complete seulement le 21 decembre
(ii devait l'etre au ler octobre). Comment expliquer ces actions (ou non-actions) de la
CSQ autrement que par une trop grande assurance de ses gestionnaires qui ont
visiblement ete incapables de revoir leurs fac;ons de faire?

II serait evidemment errone de pretendre que la CSQ negligeait ses installations, au

contraire, et c'est peut-etre en raison justement de .son programme d'entretien des TAR
que ses gest~onnaires ont considere que la situation etait maitrisee. Il faut pourtant
convenir que les mesures instaurees n'etaient pas suffisamment efficaces pour empecher
la proliferation de la L. pneumophila et sa dispersion dans l' air de la basse ville et,
comme on l'a entendu a l'enquete, ii faut tirer des evenements de l'ete 2012
une lec;on d'humilite .

La CSQ a souligne que cette lec;on devait etre collective et a insiste sur le fait que les
directives diffusees par la DRSP aux gestionnaires de TAR n'etaient p~s suffisamment
claires. Elle a egalement precise que les inspecteurs mandates ont traite avec l' agent de
securite du Complexe Jacques-Cartier plutot qu'avec les personnes en autorite. Mais
celui-ci n'est-il pas en poste 24 heures sur 24 pour les situations d'urgence et n'aurait-il
pas du avoir des directives appropriees? Est-ce que d'autres gestionnaires de T~ ont
aussi mal compris que la CSQ les demandes de la DRSP?

Si on peut toujours ameliorer la teneur des messages, les rendre plus explicites
( mettre les points sur les i ), ii me semble que, lorsque sevit une situation d'urgence et
que l'on est proprietaire OU gestionnaire d'une installation pouvant etre impliquee dans
celle-ci, le bon sens exige une reaction extraordinaire . Il est impossible qu'on s'en
tienne a une pensee magique ( ce n' est pas nous, on ne change rien a nos fac;ons de
faire qui sontparfaites ).

7 CE QUI A ETE FAIT DEPUIS L'ECLOSION

L'enquete de la DRSP ainsi que l'enquete publique que j'ai presidee permettent de tirer
des lec;ons de cette crise. Il est clair que les mesures de contr6le des bacteries et
notaII1Illent de la L. pneumophila devront etre ameliorees. En effet, meme si les tours du
Complexe Jacques-Cartier etaient entretenues de fac;on reguliere et qu'apparemment
l' eau de ses systemes de refroidissement etait claire et saine, la bacterie a reussi a y
proliferer et a se propager dans l'air ambiant, faisant, on l'a vu, de nombreuses victimes.

Les proprietaires et gestionnaires des TAR doive_nt considerer a tout moment leurs
installations comme des sources possibles de legionelle et prendre toutes les mesures de
prevention qui s'imposent. La CSQ a d'ailleurs appris rapidement de la crise: elle fait
Dossiers: 158654, 159042 a 159053, 160043 24

maintenant des tests pour detecter la bacterie L. pneumophila (ce qui auparavant n' etait
pas la norme dans le cadre des procedures regulieres d'entretien).

Quant aux autorites gouvemementales, elles ont agi et des progres ont ete accomplis. La
crise de l'ete 2012 a confirme ce que l'eclosion de 1996 avait deja souligne, soit
l'importan~e de guides clairs de meme que de protocoles d'entretien et de nettoyage.

Le reglement modifiant le Code de securite quant a l'entretien des tours de

refroidissement, entre en vigueur le 12 mai 2013, permettra a tous les gestionnaire~ et
responsables de TAR de savoir quoi faire et comment le faire.

En effet, apres l'eclosion de 2012, le ministere du Travail s'etait engage a reglementer

l 'entretien des TAR avant la prochaine saison es ti vale . Ainsi, en septembre 2012, un
groupe de travail interministeriel a ete forme afin d'integrer au projet de code de securite
un chapitre sur l'entretien des TAR 17 . .

Rapidement, le 16 janvier 2013, tin projet de reglement etait publie. Apres avoir reru des
commentaires de personnes et d'organismes interesses a la question, un texte final de
reglement a ete adopte en mars 2013. II vise a ameliorer la securite du public dans le
voisinage des batiments equipes de tours de refroidissement en minimisant le
developpement des bacteries, dont celle du genre Legionella .

Le reglement prevoit que tout proprietaire de batiment equipe d'une TAR doit :

avoir un programme d' entretien elabore par des specialistes (ingenieur, chimiste,
technologue) membres d'un ordre professionnel et prevoyant une procedure
d'hivemage et de redemarrage, une procedure d'arret et de redemarrage pendant
la periode de service, une procedure de decontamination, des mesures visant la
diminution de la corrosion de I' entartrage et de I' accumulation de matieres
organiques, un schema du reseau de l' ecoulement deJ' eau de refroidissement, une
procedure de maintien de la qualite de l' eau, la liste des produits utilises, des
mesures visant la verification des'composantes mecaniques des equipements;

tenir un registre complet de l'entretien de ses installations;

transmettre de !'information sur ses installations a la RBQ.

Parallelement, la RBQ a procede a une operation de reperage des TAR

( 1 500 batiments et 2 500 TAR ont ete repertories), a forme ses inspecteurs et a
developpe une strategie de communication (guide explicatif sur l 'entretien des tours de
refroidissement a l 'eau en ligne, presentations aux gestionnaires de tours et aux
professionnels de l'entretien de ces equipements). Avec la DRSP, des efforts sont mis sur
la definition d'un mode d'intervention conjoint, integrant la mise au point d'un
algorithme de decision.

17
II semble qu'une ebauche de projet de reglement existait deja.
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8 CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
Pourquoi certaines tours aerorefroidissantes ou se trouve la bacterie LegiOnella
pneumophila ne contaminent pas leur environnement? Cela reste mysterieux.
Comprendre ce qui s'est passe a Quebec a l'ete 2012 est, selon le rapport du directeur,
un defi scientifique et technique . Celui-ci n' a pas ete completement releve. Aucune
reponse scientifique claire ne nous permet en effet de comprendre pourquoi une eau
colonisee par la bacterie L. pneumophila deviendra une source de contamination pour
l'homme. Il est done impossible de prevenir totalement les cas sporadiques de
legionellose, au meme titre que les eclosions. Comme chaque annee de nombreuses
personnes meurent de pneumonie, des .gens continueront a succomber a la Iegionellose.

Cette constatation faite, il est toutefois possible par des actions appropriees de reduire les
risques et les consequences d'une prochaine eclosion. Pour controler les facteurs de
risque, il faut agir, selon les experts entendus, sur quatre elements. Il faut limiter la
dispersion des aerosols, traiter l'eau du systeme, gerer les matieres solides et gerer le
systeme hydraulique. Il en va pour cela de la responsabilite des proprietaires
d'immeubles et toute reglementation doit avoir pour but de diriger OU de forcer leurs
actions.

On l'a vu precedemment, depuis l'eclosion de 2012 et la diffusion du rapport du directeur

. de sante publique de decembre 2012, les le9ons tirees ont deja commence a porter leurs
fruits. De grands pas ont ete franchis, il en reste quelques-uns a faire afin d'optimiser la
surveillance, la _prevention et le controle de la legionellose.

Toutefois, quelles que soient les mesures prises, rien ne peut garantir que le phenomene
exceptionnel de l'ete 2012 ne se reproduira plus. De nombreux facteurs tels les
changements climatiques, la densification urbaine et le vieillissement de la population
augmentent le risque de tels phenomenes. Ce qu'il faut arriver a faire, c'est reduire
l'ampleur et les consequences de ceux-ci.

Les intervenants a l'enquete ont tous suggere plusieurs mesures qui pourraient ameliorer
la gestion des TAR et diminuer les risques d'eclosion et leurs incidences sur la sante des
citoyens. En ameliorant l' entretien des TAR, on reduira les risques de contamination et
en ayant un plan d'action en sante publique precis et efficace, on limitera les effets d'une
possible contamination. La collaboration de tous, instances gouvemementales, villes,
proprietaires de batiments, est essentielle. 11 faudra etablir des ententes entre les
organisations concemees en prevoyant des actions communes et un partage
d' information.

Les responsabilites etant partagees a l'heure actuelle entre divers organismes

(la DRSP parle d'un contexte d'incertitude juridique), le gouvemement du Quebec devra
clarifier les roles de la RBQ (conception et securite), du ministere du Developpement
durable, de !'Environnement, de la Faune et des Pares (qualite de l'eau), des directions de
la sante publique (protection du public) et donner a ces instances les ressources
financieres et materielles pour leur permettre de. remplir adequatement leurs mandats.
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Agir pour eviter une eclosion

Le Reglement modifiant le Code de securite (D.232-2013, 2013 G.0.2, 1100), tres
recemment adopte, peut encore etre bonifie. Des dispositions penales pour les
proprietaires qui . ne se confonn~nt pas aux exigences fixees par reglement devraient
notamment y etre prevues. 11 faut egalement que la RBQ puisse ordonner aux
proprietaires de se confonner aux regles edictees, de proceder a des nettoyages de leurs
installations si elles sont jugees problematiques, et cela, meme en l'absence d'une
situation de crise ou la sante de la population serait menacee.

Par ailleurs, il est important de definir (dans le reglement) un seuil sanitaire tolerable
de legionelle dans l'eau des TAR. On a pour le moment laisse aux experts le soin de le
fixer (un groupe de specialistes y travaille ; il ne releve pas de la competence de la RBQ
seule de gerer la qualite de l' eau) et seules des recommandations de niveau a respecter
sont prevues. 11 faut detenniner ce seuil rapidement et elaborer une procedure de
declaration obligatoire a !'intention des gestionnaires d'immeubles, des qu'il y a
depassement, afin que les autorites, y compris les directions de sante publique, soient en
mesure de prendre les decisions necessaires pour une action rapide et efficace (fenneture
des ventilateurs, desinfection urgente, mise au point d'une lnfo-MADO, etc.).

II sera egaler:nent important de mettre en place un processus d'accreditation des

laboratoires pour l' identification et le denombrement de la legionelle.

11 faudra aussi, comme cela a deja ete souligne en 1996, fixer sans plus tarder des nonnes
sur la conception des tours aerorefroidissantes. Celles-ci devront notamment se pencher
sur la maniere dont peut etre limitee la dispersion dans l'atmosphere des aerosols et
s' assurer que les circuits reliant les tours ne presentent pas de caracteristiques
(par exemple des sections d'eau stagnante) qui pourraient favoriser la proliferation des
bacteries. -

Des guides explicatifs comme celui publie a l'ete 2013 devront etre mis a jour afin
d'aider les proprietaires et gestionnaires a exercer leurs responsabilites. Le respect des
nonnes intemationales en matiere de gestion et d'entretien, par les entreprises d'entretien
des tours, est essentiel et doit etre obligatoire.

Agir lors d'tme eclosion

II faut, par ailleurs, definir les mesures urgentes a prendre en cas d'eclosion, adopter un
minimum de procedures standard d'intervention. Un guide portant sur les eclosions
(et non seulement les cas sporadiques) sera redige (un groupe de travail s'y est deja attele
et on prevoit une publication pour l'ete 2014). II devrait definir les grandes lignes des
mesures a prendre (notamment un algorithme de decision), mais laisser place au
jugement medical des directeurs de sante publique et pennettre aux intervenants de tenir
compte des caracteristiques geographiques et sanitaires de la region OU sevit l' eclosion.
Ce guide devrait etre regulierement mis a jour et c'est pourquoi chaque Crise devrait faire
l'objet d'une etude approfondie a posteriori afin d'ameliorer, si possible, les exigences et
procedures deja detenninees. 11 sera important egalement, comme le suggere le DRSP, de
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developper une expertise scientifique relativement a l'epidemiologie et a }'investigation.

d'eclosion de legionellose.

Etablir un plan de communication permettant a la population d'etre informee le plus

adequatement possible, dans l'eventualite d'un autre risque pour la sante, devrait
egalement etre envisage. y a-t-il moyen de faire differemment et mieux pour informer le
grand public des dangers pour sa sante? Voila ce sur quoi les specialistes pourraient se
pencher en ayant toujours comme but de reduire les consequences sur la sante publique
d'un autre episode de contamination.

Former et informer les divers acteurs un peu partout au Quebec devrait aussi etre un
objectif pour les prochaines annees. 11 faudrait que dans chaque region, les autorites de
sante publique soient bien au fait des outils a leur disposition pour gerer une eclosion.
Une equipe de soutien a !'intervention est en voie de se constituer, selon les responsables
de la sante publique. 11 s'agit d'une initiative qui portera certainement ses fruits etant
donne le nombre d'acteurs impliques dans ce genre de problematique.

11 m'apparait primordial que les intervenants continuent d'agir de concert pour proteger la
population contre une nouvelle eclosion. Cette volonte semble pour le moment etre au
rendez-vous. Les intervenants devront cependant perseverer et c' est dans cet esprit, afin
de mieux assurer la protection de la sante et de la vie humaine, que je fais les
recommandations suivantes:

{\u gouvemement du Quebec, je recommande :

de clarifier les roles de la Regie du batiment, du ministere du Developpement

durable, de !'Environnement, de la Faune et des Pares et des directions de la sante
publique en matiere de surveillance, de prevention et d'intervention lors d'une
eclosion de legionellose; .

de s' assurer qtie ces autorites ont les ressources financieres et materielles
necessaires a l'exercice de leurs mandats.

Au ministre de la Sante et des Services sociaux, responsable du programme national de

sante publique qui encadre les activites de sante publique aux niveaux national, regional
et local, je recommande:

de s'assurer qu'un seuil sanitaire de legionelle est determine;

de s'assurer qu'un nombre suffisant de laboratoires sont accredites aux fins de

l' identification et du denombrement de la legionelle; .

de prevoir des mesures d'urgence et des procedures standards minimales a

respect~r par les intervenants de sante publique en cas d'edosion de legionellose;'
Dossiers: 158654, 159042 a 159053, 160043 28

de demander a des experts d'examiner les diverses strategies de communication

avec la population dans le cadre d'une eclosion reelle OU apprehendee de
legioneHose et de determiner des lignes directrices qui pourraient servir aux
directions de sante publique;

de mettre sur pied une equipe de soutien a !'intervention en cas d'eclosion de

- legionellose pouvant intervenir aupres des intervenants regionaux et locaux et l~s
aider a faire face a une menace a la sante publique.

Au ministre du Travail, responsable de la Regie du batiment du Quebec, je recommande

d' encadrer la conception, l ''entretien et l' operation des TAR et, pour cela, : -

de faire adopter des normes de conception des TAR;

de prevoir une procedure de declaration obligatoire par les proprietaires et

gestionnaires de TAR lorsque le seuil sanitaire de legionelle determine par les
experts est atteint;

de donner .a. la Regie du batiment les pouvoirs necessaires pour obliger les
proprietaires de tours aerorefroidissantes a se conformer aux dispositions
reglementaires et, notamment, a proceder a un nettoyage si celles-ci sont
susceptibles d'etre a la source d'une contamination;

de prevoir que des sanctions penales pourront etre imposees aux proprietaires et
aux gestionnaires de TAR.

A la Regie du batiment du Quebec, je recommande :

de rediger et de mettre a jour regulierement des guides explicatifs sur l' entretien
des TAR.

Montreal, le 23 septembre 2013

Me Catherine Rudel-Tessier
Coroner
Dossiers: 158654, 159042 a 159053, 160043 29

ANNEXE 1 - LA PROCEDURE

Les audiences sur les deces de Mmes Yvette Lepage, Helene Lessard, Marguerite Jacques,
Lucie Ouellet, Colette Simard, Gabrielle Cote, Carolle Leclerc et de
MM. Claude Desjardins, Gerard Verret, Roland Hamel, Marcel Lamontagne, Guy Morin,
Pierre Champagne et Roland Ouellet se sont deroulees au palais de justice de Quebec, les
30 avril, 1er, 2, 7, 8 et 9 mai. L' enquete s' est terminee le 13 juin 2013 avec les
representations des procureurs des parties interessees.

Le statut de personnes interessees a l' enquete a ete accorde a plusieurs membres des
familles des personnes decedees :
Mme Solange Allen, conjointe de M. Claude Desjardins
Mme Brigitte Arbour, fille de Mme Carolle Leclerc
Mme Jocelyne Simard, fille de Mme Yvette Lepage
Mme Helene Morin, soeur de M. Guy Morin
M. Eric Champagne et Mme Nadia Champagne, fils et fille de M. Pierre
Champagne
M. Adolphe Carrier, fils de Mme Gabrielle Cote
M. Michel Breton, M. Denis Breton et M. Jean Breton, fils de Mme Colette Simard
Mme Marie-Claude Savard, fille de Mme Lucie Ouellet
Mme Diane Tremblay-Lamontagne, conjointe de M. Marcel Lamontagne
M. Paul Cote, fils de Mme Marguerite Jacques 18
Ces personnes etaient representees par Me Jean-Pierre Menard et Me Genevieve Pepin.

Par ailleurs, Me Melanie Robert representait le Dr Horacio Arruda, directeur national de

la Sante publique. L' Agence de la sante et des services sociaux de la Capitale-Nationale,
de meme que le Dr Frarn;ois Desbiens, directeur regional de la sante publique de la
Capitale-Nationale etaient representes par Mes Pierre Larrivee et Simon Ruel. Les
Dres Isabelle Goupil-Sormany et Caroline Huot etaient quant a elles representees par
Me Philippe Cantin.

Me Benoit Lussier et Me Marie-Pierre Raymond representaient la Ville de Quebec et

Me Sylvie Dionne, la Regie du batiment du Quebec. Enfin, la Centrale des syndicats du
Quebec (CSQ) etait representee par Me Jacqueline Bissonnette et Me Jacques Dufour.

Quinze temoins y ont ete entendus et quatre-vingt-dix pieces ont ete deposees
(la liste se trouve a l' annexe 2). Par la suite, les procureurs des parties interessees~ a
l' exception de Me Philippe Cantin, ont fait valoir leurs representations quant a la preuve
etablie et aux recommandations qui pourraient etre formulees dans le cadre du mandat du
Coroner de protection de la vie humaine.

18
Le statut de personnes interessees a ete demande et accorde a Mme Diane Tremblay-Lamontagne et a
M. Paul Cote en mai 2013. _
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ANNEXE 2 - LISTE DES PIECES

Cote Description

C-1 Ordonnance d' enquete

C-2 Liste des personnes decedees

C-3 Rapport du directeur de la Sante publique (DSP)- decembre 2012

C-4 Les autorites de la Sante publique au Quebec et I' organisation des ressources -
Direction regionale de sante publique (DRSP) - PowerPoint

C-5 La legionellose - Direction regionale de sante publique (DRSP) - PowerPoint

C-6 Epidemie de legionellose 1996 - Direction regionale de sahte publique (DRSP) -

Pow~rPoint

C-7-0 Legionellose ete 2012 - Guide et Sommaire du rapport - Direction regionale de

sante publique (DRSP) - PowerPoint

C-7-1 Information transmise a Info-MADO les 27 juillet, 20 aout, 24 aout et

6 septembre 2012

C-7-2 Alertes CIOSC du 27 juillet et 24 aout 2012

C-7-3 Information transmise a Info-Sante les 31 juillet, 17 aout et 23 aout 2012, en liasse

C-7-4 Communiques de presse de juillet 2012 aoctobre 2012, en liasse

C-7-5 Contenu Web et bilan sommaire des mises ajour des sites Web
~

C-7-6 Placement media - en cart du 3 aout 2012

C-7-7 Revue de presse joumaux, radio et television

C-7-8 Ordonnance de chloration du 31 aout 2012 et levee. de I' ordonnance du

IO septembre 2012, en liasse

C-7-9 Ordonnance a la Centrale des syndicats du Quebec (CSQ) du 20 septembre 2012,

devis de performance et preuv~ de significa~ion, en liasse

C-7-10 Questionnaire du 2 aout 2012 rempli et transmis par la Centrale des syndicats du
Quebec (CSQ) a la Direction regionale de sante publique (DRSP) le 13 aout 2012

C-7-11 Lettre de Chantale Giguere a or Fran9ois Desbiens du 17 aout 2012, re9ue le

29 aout 2013
Dossiers: 158654, 159042 a 159053, 160043 31

C-7-12 Devis de performance du 5 septembre 2012

C-7-13 Information pertinente relative a l'entretien des tours d'eau

C-7-14 Plan d'action regional de la sante publique 2009-2012

C-7-15 Questionnaire complete - 185 Autoroute Laurentienne

C-7-16 Rapports d'analyse - Institut national de sante publique du Quebec (INSPQ)

C-7-17 Lettre adressee aux etablissements possedant des TAR tors de la campagne de
sensibilisation de 2011

C-7-18 Liste des proprietaires vises par la campagne de sensibilisation sur I' entretien des
TAR en 2011 '

C-7-19 En liasse, extra its des comptes rendus des reunions de l'equipe sante
environnement en 2011 eu egard a la legionellose

c-1~20 En liasse, courriel de Philippe Cantin, date du 5 septembre 2012, et premiere serie
de resultats pre!iminaires concernant les tours de la Centrale des syndicats du
Quebec (CSQ)

C-7-21 En Hasse, courriel de Philippe Cantin, date du 6 septembre 2012, et nouvelle

edition des resultats preliminaires concernant les tours de la Centrale des syndicats
du Quebec (CSQ)

C-7-22 Extrait d'un proces-verbal d'une reunion du groupe scientifique sur l'eau
(section microbiologique)-Legionelles du 7 septembre 2012

C-7-23 En liasse, courriel de Philippe Cantin, date du 12 septembre 2012, et resultats

obtenus au Centre d'expertise en analyse environnementale du Quebec (CEAEQ)
concernant les tours de la Centrale des syndicats du Quebec (CSQ)

C-7-24 En liasse, courriel de Philippe Cantin, du 14 septembre 2012, et liste des positifs
LI concernant les tours de la Centrale des syndicats du Quebec (CSQ)

C-7-25 En liasse, courriel de Philippe Cantin, date du 16 septembre 2012, et tableau de

resultats mis ajour des tests effectues sur les tours de la Centrale des syndicats du
Quebec (CSQ)

C-7-26 Courriel de Simon Levesque, du 18 septembre 2012, confirmant que le

pulsovar A a ete identifie sur les prelevements des tours de la Centrale des
syndicats du Quebec (CSQ)

C-8-0 Reglement modifiant le Code de securite

Dossiers: 158654, 159042 a 159053, 160043 32

C-8-1 Formulaire de transmission de renseignements

C-8-2 Reglement modifiant Code de Securite - PowerPoint

C-83 Gestion du risque Ugionelle - M. Merchat

C-84 Etude de cas Societe immobiliere du Quebec (SIQ) -1. Verret

C-90 Legionellose historique 1996 a 2013 - Regie du batiment du Quebec (RBQ) -

PowerPoint

C-9-1 Guide sur I' entretien des tours de refroidissement

-
C-10-0 Legionelle ete 2012 - Ville ?e Quebec - PowerPoint

C-10-1 Cahier des charges - _Appel d'offres VQ-43279

C-10-2 Services des approvisionnements ADDENDA 9 mars 2012

C-10-3 Seance du Conseil de la Ville - 7 mai 2012

C-10-4 Rapport d'analyse 001-660-9 aout 2012

C-10-5 Rapport d'analyse 001-659- 9 aout 2012

C-10-6 Protocole d'entente 6 mai 1997 - Ville de Quebec -Centrale de l'enseignement

C-10-7 Reglement sur la salubrite des batiments et des constructions RVQ 773

C-10-8 Reglement RVQ 1185 - mars 2008 ~

C-10-9 Memo Centre de sante publique de Quebec - 13 fevrier 1997

C-10-10 Lettre 15 aout 2012 - Direction regionale de sante publique (DRSP) et Ville de
Quebec
'
C-10-11 Lettre 17 aout 2012 - Ville de Quebec et Direction regionale de sante publique

C-10-12 Lettre 21 aout 2012 - Direction regionale de sante publique (DRSP) et Ville de
Quebec
Dossiers: 158654, 159042 a 159053, 160043 33

C-10-13 Communiques Ville de Quebec, en liasse

C-10-14 Rapport du Maire et Seance du Conseil de la Ville - 27 aoOt 2012

C-10-15 Article 573.2 Loi sur Jes cites et villes

C-10-16 Lettre 30 janvier 2013 - Ville de Quebec et Regie du batiment du Quebec (RBQ)

C-10-17 Table des matieres - Ville de Quebec

C-10-18 Courriel de la Ville de Quebec envoye le 30 juillet 2012

C-11-0 Legionellose ete 2012- Centrale des syndicats du Quebec (CSQ)- PowerPoint

C-11-1-A Manuel d' installation EV APCO - Instructions du manufacturier

C-11-1-B Manuel d' entretien EV APCO - Instructions du manufacturier

C-11-2-A Contrat d'entretien avec State 2011-2012

C-11-2-B Programme d'entretien State

C-11-3 Releve des achats de produits pour les tours d'eau 2000-2012

C-11-4 Charte des tests des bacteries

C-115 Tests effectues par la Centrale des syndicats du Quebec (CSQ) et State sur la
qualite de I' eau - 20 l l

C-11-6 Tests effectues par la Centrale des syndicats du Quebec (CSQ) et State sur la
qualite de I' eau - 20 l 2

C-11-7 Convention d' entretien planifie de Trane

C-11-8 Contrat d' entretien entre AC inc. et Complexe Jacques-Cartier - 11 janvier 2000

C-11-9 Questionnaire destine aux proprietaires d'immeuble, date du 21 aoOt 2012

C-11-10 Telecopie de la Centrale des syndicats du Quebec (CSQ) envoyee a Ville de

Quebec, le 28 aoOt 2012
Dossiers: 158654, 159042 a 159053, 160043 34

C-11-11 Questionnaire destine aux proprietaires d'immeubles-17 septembre 2012

-
C-12 Rapport d' enquete mars 1997 - Centre de la Sante publique du Quebec

C-13 Lettre 8 mai 1998 - Direction regionale de sante publique (DRSP) et la Regie du
batiment du Quebec (RBQ)

C-14+ A Documents Entretien des tours 1998-2011 + note I0 juin 1998, en liasse

',
C-15 Guide d' intervention legionellose edition MSSS 2009

C-16 Fiche synthese 6 septembre 2012 ASSS Capitale Nationale

C-17 Etat de la situation 17 septembre 2012 - ASSS Capitale Nationale

C-18 Graphique etendue legionellose 2012 -

C-19 Epidemie de legionellose region 'de Quebec - Direction nationale de la sante

publique (DNS~) - PowerPoint

C-19-1 Nombre de cas de legionellose au Quebec --: Statistique - Direction nationale de la

sa:nte publique (DNSP)

C-19-2 Prevention du risque de legionellose en lien avec les tours aerorefroidissantes -

Direction nationale de la sante publique (DNSP)

C-20 Dossiers medicaux des personnes decedees

C-21 Etude de McCormick, D. et coll. (2012)

C-2Z Ordonnance du directeur regional 31 aofit 2012 signification par huissier

C-23 Bordereaux de transmission 31 aout 2012 de la Centrale des syndicats du Quebec

C-24 Mandat de la Direction regionale de sante publique (DRSP) remis a la Regie du

biitiment du Quebec (RBQ)

C-25 Rapports d'inspection de la Regie du biitiment du Quebec -5 septembre 2012

C-26 Attestation conformite de la Centrale des syndicats du Quebec (CSQ)

 Dossiers: 158654, 159042 a 159053, 160043 35

ANNEXE 3 - NOMBRE DE CAS JOURNALIERS

Nombre de cas joumaliers de Iegionellose selon la date de debut des symptomes, Quebec,
Quebec, Canada, 3 juillet au 4 septembre 2012 (nombre de cas = 181)

20

18

16

14

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- Rapport du directeur de sante publique sur l'eclosion de legionellose dans la ville de Quebec, Quebec, Canada, ete 2012 -