ela Ls WAFA ASSURANCE ASSURANCE GROUPE DECES - INVALIDITE : | BULLETIN INDIVIDUEL DAFFILIATION NF sesses scene 1 MATRICULE: NOW et PRENOM:.... sistas iaisacit ATE DE NAISSANCE ADRESSE :.... Grade «. Lieu @atfertation : Situation de Fano *..., Nombre denfants & charge Je-soussigné demande a bénéficior de Passurance da groupe instituée par le contractant sus-nommé et déclare accepter los conditions de assurance dont j'sl pris connaissance, | Montasit du capital assure | SObligetoie byRcuiner © eu, | Je demande non adhesion assurance te groupe dacs» smvaliditd er rbidrence e iigne comme bindficaire de eette assurance EDICAL Les pares 4 toutes kes questions, sens exception detent #ie prbsioes ei exalts El trots, Gas décteratons servant de base @ lseoéplation des axsurturs dolvent at sincere | pours ee mise on exe, on appieaten das cspostions du code dos assurances, 5 Ne peuvent 7 aucun cat Abie vatnplacden per ee comptes, feutes de quo’ In valite de faszurance 1) Soutfea-vous aclullerant dome infer cu dune rasa? Sou Non Laguatie? a oo - 2psuraz-vovs scuentde maladios craves ov subi des nlerve-itons chisrpicales? OW Ne UAE - nos Lsqueli! ONT ee es PAILS, wns oo _ - 4yEles sous Ctulaee dune penston eines cite? 0 ow Aquatica? vo . Aquel tau 5) vex-vous 1 imorrompre votre travail pour (alsar oe sani pendant plus de 15 jou wu cours dou deux demiéres amées? 1 Ou ~ Non Sloul, pendant combian de toms # os fmm senrmenCbvand? A Vexcopliny eet véservie Eventuelerrant mentennées cidessus, jc declare an cute, ere acueliement en bonne sant et ne aps devair & ma spnnessence, subi un traliemert médical de loague dude ou une inberventon crrurpleale. Ja cetiNe exacies, comphites et sincbs los dclaratons ‘st régonses: vies cidessus Pourgue' 7 7 | bos AB. Signature de Ia personne 8 azsurer Précedée de la meson "Lu ef Approuve” RESERVE A WAEA ASSURANCE over ro Coan SW) SASS Helen TA WWT Fe WGN SHOLAIW CATT LR MEW eR eet REIL ADL oD ARISSS pl ope aa AUDI ad gna as= HE SUR 5.4 ncaa St. 98 DI WE an ot FT Bay,