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I IDENTIFICAO
Nome
Idade
Data de Nascimento
Sexo
Cor
Nacionalidade
Escola
Pai Nome
Profisso
Idade
Me Nome
Profisso
Idade
1. Concepo
Nasceu quanto tempo aps o casamento?
A criana foi planejada?
Posio na ordem das gestaes
Posio na ordem dos nascimentos
Abortos naturais? Quantos?
Abortos provocados? Quantos?
Natimortos?
Filhos vivos? Mortos? Causas mortis/idade
Genetograma
2. Gestao
Quanto tempo aps o casamento
Enjoou? Quanto tempo?
Vomitou? Quanto tempo?
Quais as sensaes psicolgicas sentidas durante a gravidez?
Quando sentiu a criana mexer?
Como reagiu a esta sensao?
Fez tratamento pr-natal? Quanto tempo?
Fez exames de sangue? Urina?
Resultados
Fez preparao para parto sem dor?
Tirou radiografias?
Em que ms? Pq?
Fez alguma transfuso sangue durante a gestao? Pq? Onde?
Sofreu algum traumatismo? Onde?
Doenas durante a gestao
Medicamentos tomados durante a gestao
3. Condies de Nascimento
Local
Desenvolvimento do parto: Natural? Frceps? Cesariana?
Descrio do parto: Durao? Parto seco? Parto mido?
Posio do nascimento
Primeiras reaes: Chorou logo? Ficou roxo demais? Quanto tempo? Ficou preto? Quanto
tempo? Precisou de oxignio?
Reaes aps o primeiro dia de vida? Ficou ictrico?
4. Desenvolvimento da conduta
SONO
Dorme bem?
Pula quando dorme? Desde quando
Baba noite? Desde quando?
Sua durante o sono? Desde quando?
Fala dormindo? Desde quando?
Grita durante o sono? Desde quando?
Range os dentes? Desde quando?
Esbugalha os olhos sem acordar? Desde quando?
sonmbulo? Desde quando?
Acorda vrias vezes noite e torna a dormir facilmente?
Acorda quando teve algum sonho mau e mostra-se aflito?
Levanta as pernas?
Mexe os braos?
Faz outros movimentos sem acordar nos ps da cama?
Dorme em quarto separado dos pais?
At quando dormiu no quarto dos pais?
Qual a atitude tomada para separ-lo?
Tem cama individual?
Dorme com outra pessoa?
Acorda e vai para a cama dos pais? Atitude dos pais?
ALIMENTAO
DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR
MANIPULAES E HBITOS
SOCIABILIDADE
Tem companheiros?
Prefere brincar sozinho ou com companheiros?
Faz amigos facilmente?
D-se bem com eles?
Desinteressa-se logo dos brinquedos?
Que tipo de brinquedos prefere?
excessivamente cuidadoso com seus brinquedos?
Brinca com crianas de sua idade, mais velhas, ou mais novas?
Lidera nos brinquedos ?
Adapta-se bem ao meio?
Quem so os companheiros da criana? Quem os escolhe?
SEXUALIDADE
ESCOLARIDADE
DOENAS
Como passou?
Convulses?
Desmaios?
Ficou roxo alguma vez?
Ficou mole?
Ficou dura?
Foi operada? Qual? Idade? Anestesia?
Vacinas? Acompanhadas de febre? Quantos graus?
Sofreu algum traumatismo?
IV ANTECEDENTES FAMILIARES
VI ANAMNESE FAMILIAR
1. Identificao geral
COMPOSIO DA FAMLIA
OCUPAO DA FAMLIA
RELIGIO
O casal tem algum tipo de religio?
Frequentam as obrigaes religiosas?
Os filhos so obrigados a frequentar essas obrigaes religiosas?
Existem problemas familiares por causa da religio?
FUNDO TNICO
MUDANAS FREQUENTES
Atitudes para o banho, alimentao, vestir, sade, ida par o parque infantil ou jardim de infncia,
amigos, festinhas, passeios, relaes com os irmos e treinamento dos esfncteres. Foi auxiliado?
At que idade? Como?
Foi independizado? Em que idade? Como ?
Qual a reao da me, do pai e outros: de prazer? De carinho? De cansao? De irritao? De
ansiedade? De superproteo?
Em todos os cuidados acima como era o contato verbal? Corporal? Fcil? Difcil? Fatigante?
IDADE ESCOLAR
1. Exames mdicos
2. Testes Psicolgicos
3. E.E.G
4. Exames de laboratrio
5. Outros