FICHA CLNICA ODONTOLGICA

I PARTE: DATOS DEL/LA PACIENTE

1. Documento de Identificacin:

a. C. Identidad b. Pasaporte N c. No porta d. No tiene

e. No se conoce

2. Apellido(s) y Nombre(s):

3. Edad en aos:

4. Sexo: a. Masculino b. Femenino

5. Fecha de nacimiento: / /

6. Lugar de Nacimiento: a. Pas b. Departamento: c. Distrito:

7. Nacionalidad

8. Lugar de Residencia Habitual del/la paciente: a. Departamento b. Distrito:

c. Barrio/Compaa/Asentamiento d. rea: 1. Urbana 2. Rural
e. Direccin f. N Casa g. N de Telfono

9. Seguro Medico:
a. IPS b. Sanidad Policial c. Sanidad Militar d. Institucin Privada
e. Ninguno f. Otro (especificar) g. No se sabe

DATOS DELPadreMadreOtro (especificar

a. Apellido (s) y Nombre (s): _

b. Documento de 1 C. Identidad 2. Pasaport N

Identificacin: . e
3 No Porta 4. No 5. No se
. tiene conoce

c. Telfono de contacto:

III PARTE: ANTECEDENTES DEL/LA PACIENTE

(Completar con ayuda del padre, madre o responsable)

17. Est el/la paciente bajo algn tratamiento o tomando algn medicamento? c. No se sabe
a. No b. S (especificar):

18. Presenta alguna de las siguientes enfermedades o alteraciones?

a. Diabetes b. Enf. Cardiovasculares c. Enf. Congnitas d. Otro (especificar):

19. Es alrgico o ha reaccionado de forma adversa a alguno de los siguientes medicamentos?

a. Anestsico local b. Penicilina o derivados c. Otro (especificar):

20. Present el/la paciente algn problema relacionado al tratamiento odontolgico (hemorragias anormales,
reacciones alrgicas, etc.)?
a. No b. S (especificar): c. No se sabe
 IV PARTE: EXAMEN DENTAL Y PROCEDIMIENTOS

IV.1. En el momento de la primera consulta

21. Odontograma de la primera consulta

CONVENCIONES: Superficie cariada: color rojo; Superficie obturada: color azul; Dientes Ausentes: X (cruz
azul); A extraer= / (barra inclinada en rojo)

22. Indicadores de salud dental en la primera consulta

ndice ceo-d del/la paciente en la primera

consulta
Cariados Extraccin indicada Obturados ceo-
d

ndice CPO-D del/la paciente en la primera

consulta
Cariados Perdid Obturados CPO
os -D

ndice CPO-1ros molares permanentes del/la

paciente en la primera consulta
Cariados Perdidos Obturados CPO-1ros molares

IV.2. Tratamiento Activo

23. Registro de Procedimientos ambulatorios

 El siguiente cuadro slo incluye aquellos tratamientos
realizados durante la parte activa.

Procedimiento realizado Fecha del Nombre y Apellido

Diente(s)
procedimien del profesional
to responsable