Ao del buen servicio al ciudadano

UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZN MEDRANO-

HUNUCO

ESCUELA DE POSTGRADO

MAESTRA EN ADMINISTRACIN Y GERENCIA EN SALUD

LESHMANIASIS

DOCENTE : MG. ELSA PALACIOS FLORES

ALUMNO : MINAYA ISLA D. MARCO ANTONIO

HUNUCO, PER
2017
 PRESENTACIN

La leishmaniasis sigue siendo una de las enfermedades ms desatendidas en

todo el mundo, y afecta predominantemente a los ms pobres, sobre todo en
los pases en desarrollo; se considera que hay 350 millones de personas en
riesgo de contraerla, y cada ao se producen 2 millones de casos nuevos. En
los ltimos 10 aos se han hecho grandes avances cientficos en el
tratamiento, diagnstico y prevencin de la leishmaniasis, y se han reducido los
precios de varios medicamentos fundamentales. Ello ha facilitado la aplicacin
de programas de control nacionales y regionales sostenibles, pese a lo cual
todava hay pocos programas de control en funcionamiento, y la mortalidad y la
morbilidad mundiales de la leishmaniasis presentan una preocupante tendencia
al aumento.

En 2007 se alcanz un hito estratgico cuando la Asamblea Mundial de la

Salud aprob la resolucin WHA60.13 sobre el control de la leishmaniasis, en
la que se pide que se creen condiciones que permitan a la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) asumir una funcin de liderazgo en la prestacin de
asistencia tcnica para iniciar, mantener y ampliar los programas de control de
la enfermedad. Una de las recomendaciones fue que se redactaran directrices
sobre su prevencin y tratamiento, y se actualizara el Informe Tcnico de la
OMS sobre el control de la leishmaniasis preparado en 1990 por el
correspondiente Comit de Expertos. Con este fin, el Comit de Expertos volvi
a reunirse en Ginebra del 22 al 26 de marzo de 2010 para revisar las directrices
de 1990. La nueva edicin que aqu se presenta refleja los ltimos avances
cientficos y de otra ndole que se han hecho en el campo de la leishmaniasis.

En esta edicin revisada y actualizada figuran nuevas recomendaciones

teraputicas para las leishmaniasis visceral y cutnea, recomendaciones sobre
el uso de las pruebas diagnsticas rpidas, informacin sobre el tratamiento de
la co infeccin por Leishmania y VIH, y consideraciones relacionadas con los
factores sociales y el cambio climtico como factores de riesgo de propagacin
de la enfermedad. Con respecto a la investigacin, se recomienda profundizar
los conocimientos sobre la epidemiologa de la enfermedad y realizar estudios
clnicos que resuelvan la inexistencia de un rgimen teraputico basado en
evidencias para las leishmaniasis cutnea y mucocutnea, y para la
leishmaniasis drmica poskala-azar (PKDL).

La conclusin ms importante de los expertos es que se puede lograr un

control mundial de la leishmaniasis con los medicamentos y los instrumentos
diagnsticos disponibles en la actualidad. Sin embargo, al igual que en la
resolucin mencionada, se reconoci que hay carencias fundamentales con
respecto a la financiacin, el compromiso poltico y la cooperacin nacional e
internacional. Se alienta enrgicamente a la OMS a que asuma el liderazgo
para establecer programas de control eficaces en las zonas afectadas, donde
su necesidad es ms urgente. Este informe no solo ofrece orientaciones claras
sobre la ejecucin, sino que tambin debera contribuir a la sensibilizacin con
respecto a la carga mundial de leishmaniasis y a lo desatendida que est la
enfermedad.
 1. LAS LEISHMANIASIS EN EL SER HUMANO

a) Leishmaniasis visceral del Viejo Mundo

La leishmaniasis visceral es causada por parsitos del complejo L. donovani L.
infantum. Tambin se han descrito algunos casos por L. tropica. La mayora de
las infecciones son asintomticas, aunque el seguimiento longitudinal ha
revelado que algunas vctimas acaban padeciendo leishmaniasis visceral
clnica. La malnutricin y la inmunodepresin, especialmente la infeccin por
VIH, predisponen a la enfermedad clnica. La leishmaniasis visceral puede ser
endmica, espordica o epidmica, y presenta caractersticas clnicas
diferentes en cada una de estas situaciones.
Las caractersticas clnicas de la leishmaniasis cutnea tienden a presentar
variaciones entre las regiones y dentro de una misma regin, dependiendo de
las especies del parsito o del tipo de ciclo zoontico en cuestin, del estado
inmunitario del paciente y, quizs tambin, de un condicionamiento gentico de
la respuesta del paciente. La lesin clsica comienza en el punto de
inoculacin como una ppula o ndulo que crece lentamente y tarda como
mnimo 1 semana en alcanzar su tamao final. En el centro se forma una
costra que acaba desprendindose y dejando una lcera de hasta 5 cm de
dimetro, con borde elevado e induracin periulcerosa variable.
La lcera se cura gradualmente a lo largo de meses o aos, dejando una
cicatriz deprimida con alteracin de la pigmentacin. Son frecuentes los
ndulos satlite en el borde de la lesin. Los clnicos deben conocer la amplia
variedad de presentaciones clnicas posibles.

b) Leishmaniasis mucosa del Viejo Mundo

Las lesiones mucosas de la leishmaniasis son raras en el Viejo Mundo, aunque
cualquier especie puede causarlas. Los pacientes de India y Sudn con
leishmaniasis visceral o PKDL y los coinfectados por el VIH pueden presentar
lesiones en la boca, la nariz o la mucosa genital. Los ancianos y las personas
con formas menores de inmunodepresin pueden presentar lesiones de la
mucosa bucal o larngea causadas por L. infantum, L. major o L. tropica. Las
lesiones larngeas pueden cronificarse y confundirse con el cncer.

c) Coinfeccin por Leishmania y VIH

El VIH y Leishmania se refuerzan mutuamente de forma perjudicial. Los
pacientes infectados por el VIH tienen mayores probabilidades de sufrir
leishmaniasis visceral, que merma su respuesta al tratamiento antirretrovrico.
En el Nuevo Mundo la leishmaniasis tegumentaria en pacientes con sida
presenta lesiones mltiples, polimorfas y recidivantes. Se han descrito formas
cutneas difusas y PKDL asociadas a la leishmaniasis visceral.

2. Patologa

a) Patologa general
Las diferentes especies de Leishmania producen enfermedades diversas, y la
patogenicidad de cada especie vara segn las poblaciones humanas. En
general se acepta que el control de Leishmania en el husped es mediado por
las respuestas inmunitarias innatas y adaptativa. La interaccin entre
Leishmania y la respuesta del husped humano se manifiesta no solo por el
desenlace clnico o sub clnico de la enfermedad, sino tambin por las tasas de
curacin espontnea y de recurrencia.
Los neutrfilos son las primeras clulas que hacen frente a las leishmanias en
el lugar de su inoculacin por los flebtomos, y se ha demostrado que las
clulas del sistema inmunitario innato, entre ellas las clulas citotxicas
naturales (NK), infl uyen en el curso de la infeccin y de la enfermedad. Los
datos experimentales indican que la participacin de los neutrfilos en la
infeccin potencia la patogenia de algunas especies de Leishmania (L. major),
mientras que esas mismas clulas contribuyen a la proteccin frente a otras
especies (L. donovani y L. amazonensis).
Las respuestas inmunitarias tanto excesivas como deficientes pueden conducir
a presentaciones crnicas de la enfermedad, problemticas desde el punto de
vista teraputico. La leishmaniasis cutnea difusa no ulcerosa se caracteriza
por una ausencia de reactividad especfica contra las leishmanias mediada por
clulas; la inmunodepresin mediada por la infeccin durante la leishmaniasis
visceral deja al husped indefenso ante una carga masiva de parsitos, y el
aumento de la hipersensibilidad mediada por clulas produce enfermedad
cutnea y mucosa crnica des figurante.
A pesar de que ya haba pruebas clnicas, la funcin de la respuesta
inmunitaria se estableci inequvocamente cuando se lograron invertir los
fenotipos sensibles y resistentes en modelos experimentales definidos
genticamente. La supresin selectiva y la reposicin de poblaciones de
clulas inmuno competentes y, ms recientemente, la supresin focalizada de
los genes codificadores de productos celulares implicados en la respuesta
inmunitaria se han utilizado para disecar las respuestas inmunopatognicas y
curativas a la infeccin experimental por L. major y, en menor medida, por otras
especies de Leishmania. Es importante observar que la dicotoma estricta
Th1/Th2 existente en muchos modelos experimentales murinos no refleja lo
que ocurre en la enfermedad humana, en la que se suele observar un cuadro
mixto.

b) Parasitologa
Las especies de Leishmania son un importante determinante de la evolucin de
la enfermedad. Es esencial conocer la identidad de los parsitos en cada foco,
puesto que este dato influye en la comprensin de la epidemiologa, en el
control y en el tratamiento. En algunas circunstancias puede ser necesaria una
identificacin sistemtica, como ocurre con la leishmaniasis cutnea del Nuevo
Mundo en focos donde haya mltiples especies circulantes
La identificacin de los parsitos al nivel del gnero se ha basado hasta ahora
en la taxonoma mundial obtenida en la dcada de los noventa con la tcnica
iso enzimtica, mediante comparacin con las cepas de referencia. Diferentes
autores han realizado estudios geogrficamente limitados en los que han
utilizado diversas tcnicas moleculares. La identificacin infra especfica
depende del mtodo utilizado: por ejemplo, zimodemas (poblaciones de
parsitos con patrones iso enzimticos comunes identificados mediante
electroforesis) o esquizodemas (poblaciones de parsitos definidas por huellas
genticas compartidas, obtenidas mediante una tcnica que requiere la
digestin enzimtica del ADN del cinetoplasto con enzimas de restriccin).
Los resultados tienen utilidad prctica en la epidemiologa descriptiva y
permiten agrupar los parsitos en jerarquas que sugieren relaciones evolutivas
entre ellos

c) Huspedes reservorios
Las leishmaniasis pueden agruparse en dos grandes categoras, dependiendo
de la fuente de la infeccin humana: zoonticas, cuyos huspedes reservorios
son animales salvajes, comensales o animales domsticos, y antroponticas,
cuyo husped reservorio es el ser humano. Aunque cada especie de
Leishmania suela incluirse en una u otra categora, hay algunas excepciones.
Por ejemplo, la leishmaniasis cutnea por L. tropica suele ser antropontica,
pero en algunos focos no procede del ser humano, sino de otros animales. En
el caso de varias especies causantes de leishmaniasis cutnea que son
tpicamente zoonticas, el ser humano puede constituir una fuente ocasional de
infeccin.

Leishmaniasis cutnea y mucosa

Las leishmaniasis cutnea (LC) y mucosa (LM), son enfermedades infecciosas
que afectan a la piel y las mucosas. Son causadas por protozoos del gnero
Leishmania y transmitidas a los animales y humanos por vectores de la familia
Psychodidae. Su distribucin es mundial y se estima que cada ao, ocurren
cerca de 1,5 millones de casos nuevos.

Etiologa

La LC y LM son causadas por diferentes especies de protozoos del

gnero Leishmania que comprende cerca de 22 especies patgenas al hombre.
En las Amricas, la infeccin humana se produce por 15 especies, que se
agrupan en los subgneros Leishmania y Viannia. En la Regin, las tres
especies mas importantes del subgnero Leishmania son: L. (L.) mexicana, L.
(L.) amazonensis y L. (L.) venezuelensis. El subgnero Viannia tiene cuatro
especies principales: L. (V.) braziliensis, L. (V.) panamensis, L. (V.) peruviana y
L. (V.) guyanensis. Las especies son morfolgicamente indistinguibles, pero se
pueden diferenciar por anlisis de isoenzimas, mtodos moleculares o
anticuerpos monoclonales.

Fuente de Infeccin

Las infecciones por Leishmania que causan la LC y LM se han descrito en

varias especies de animales silvestres, sinantrpicos y domsticos. Algunas
especies de roedores, marsupiales y edentados han sido registradas como
huspedes naturales y reservorios silvestres potenciales.

Modo de transmisin

En las Amricas, la leishmaniasis se transmite predominantemente por la

picadura de flebtomos del gnero Lutzomyia. Existen alrededor de 53
especies involucradas en la transmisin.
 d) Signos y Sntomas

El perodo de incubacin en los seres humanos es de 2 a 3 meses en

promedio, pero puede tener perodos de incubacin ms cortos (2 semanas) o
largos (dos aos).

Las personas con LC tienen una o ms lesiones en la piel y las lceras pueden
cambiar de tamao y apariencia con el tiempo. Las lesiones pueden comenzar
como una ppula que evoluciona a ndulo redondeado, indoloro, que aumenta
progresivamente de tamao y se ulcera. Inicialmente las lceras estn
cubiertas por una costra y al desprenderse, se observa la lcera tpica de fondo
limpio, color rosado y tejido granuloso, redondeada, de bordes regulares y
elevados, indolora y de base indurada. En ocasiones las lceras pueden
infectarse secundariamente con otros agentes microbianos.

Cuando la enfermedad compromete el pabelln auricular se pueden producir

mutilaciones del mismo. Este tipo de lesin fue descrita inicialmente como la
"lcera de los chicleros" y es muy frecuente en la pennsula de Yucatn,
Mxico.

En las lesiones mucosas, el sitio inicial y ms frecuentemente afectado es la

mucosa del tabique nasal, que puede progresar hasta perforarse. El proceso
puede extenderse al paladar y faringe; la vula se infiltra, se hipertrofia y luego
se amputa. Cuando acomete a la nariz se puede presentar obstruccin,
sangrado, secrecin nasal y la aparicin de costras y heridas. El compromiso
de la laringe y la faringe puede ocasionar dolor, ronquera, disfona y disfagia.

e) Diagnstico

Clnico:

Se debe considerar a las personas procedentes de zonas endmicas con

signos y sntomas sugestivos de LC y LM.

Laboratorio:

Pruebas parasitolgicas para visualizacin del parsito. Las muestras pueden

ser frotis o cultivos del material obtenido de la lesin. Dado que no siempre es
posible visualizar o aislar el parsito, el diagnstico puede ser clnico,
complementado por pruebas inmunolgicas especficas o histolgicas.

f) Prevencin y Control

No hay vacunas disponibles para prevenir la infeccin.

Para la poblacin humana:

Las medidas recomendadas para la proteccin personal estn dirigidas a
reducir el contacto con los vectores, en particular: evitar las actividades al aire
libre desde el atardecer hasta el amanecer; uso de mosquiteros; uso de ropas
protectoras y de repelentes de insectos; y construccin de viviendas dejando
una distancia de al menos 400 metros a partir del lmite de los bosques o reas
de densa vegetacin.

Para los vectores:

Gestin ambiental, mediante la limpieza de patios y terrenos, con el fin de

cambiar las condiciones del medio ambiente, cuando estos ofrecen lugares de
cra y establecimiento de las formas inmaduras del vector.

g) Tratamiento

Los medicamentos ms comnmente utilizados en el tratamiento de las

leishmaniasis cutnea y mucosa son los antimoniales pentavalentes, en dos
diferentes formulaciones: antimoniato de N-metil glucamina y estibogluconato
de sodio. Medicamentos como el isetionato de pentamidina, la miltefosina, la
anfotericina B y la anfotericina B liposomal constituyen otras opciones
teraputicas.

Sin embargo ningn tratamiento erradica la infeccin y la gravedad de los

eventos adversos asociados al tratamiento con drogas sistmicas, han
motivado la aceptacin de tratamientos locales (intralesionales o termoterapia)
para la leishmaniasis cutnea localizada con lesiones de hasta 900 mm
cuadrados de rea (dimetro de 3 cm), teniendo en cuenta la relacin
riesgo/beneficio.

Alternativas teraputicas

El uso de las alternativas teraputicas, deben considerarse los siguientes

aspectos:

1. Evidencias de eficacia y seguridad de los tratamientos locales y

sistmicos en cada uno de los pases de la Regin.

2. Condiciones operacionales para garantizar la distribucin y

administracin eficiente del producto.

3. Registro y oferta de los productos en el pas.

4. Capacidad de seguimiento para la deteccin de complicaciones a largo

plazo.

5. Aspectos culturales sobre la aceptabilidad de las modalidades

teraputicas especficas.
 h) A Nivel Nacional
La deteccin pasiva de los casos es la desencadenada por los pacientes que
buscan la atencin de personal clnico que trabaja en las postas o los centros
de salud. El personal de salud que traten un caso deben notificarlo al se
sistema de enfermedades metaxenicas. Es esencial que usen definiciones
normalizadas de los caso leishmaniasis cutnea. La mayora de los pases en
los que las leishmaniasis visceral y cutnea son endmicas dependen de la
vigilancia pasiva para notificar su carga de morbilidad. Sin embargo, esa
notificacin solo capta una parte de la verdadera carga de morbilidad, puesto
que el acceso a la atencin para esta enfermedad desatendidas limitado y que
los casos atendidos en el sector privado no se incluyen los datos de la
vigilancia. La deteccin pasiva de los casos ha subestimado la incidencia de la
leishmaniasis. No obstante,si se interpretan con cautela, esos datos pueden ser
tiles para documentarla evolucin de la carga de leishmaniasis visceral y
cutnea. Para garantizar una monitorizacin sostenible hay que mejorar los
sistemasde vigilancia sistemtica en el contexto del fortalecimiento de los
sistemas de salud.

i) Deteccin activa de los casos

La deteccin o bsqueda activa de los casos significa que el personal de salud

sale a la comunidad para efectuar un cribado sistemtico de la poblacin que
detecte los casos de leishmaniasis. La bsqueda activa de casos es un
componente esencial de la estrategia de eliminacin de la leishmaniasis.
Debera reducir la transmisin de la enfermedad al acortar el periodo infeccioso
de los pacientes, y el diagnstico y tratamiento ms tempranos suponen un
beneficio clnico. Los datos preliminares muestran que la deteccin activa de
los casos es rentable en zonas donde la incidencia es elevada, la poblacin
est poco sensibilizada acerca de la enfermedad y los sistemas de salud (y por
consiguiente la deteccin pasiva de los casos) son dbiles.
La deteccin activa de los casos puede enfocarse de varias formas, tales
como:

Bsquedas casa por casa. Un equipo mdico visita todas las casas de
una comunidad y examina a todos los residentes en cada una de ellas.

Bsquedas basadas en campamentos. Se organiza un campamento

mdico en un lugar fcilmente accesible de un pueblo y se invita a toda
la comunidad a que acuda a examinarse. El establecimiento del
campamento debe estar precedido de una campaa de sensibilizacin
de la comunidad.

Bsquedas basadas en casos ndice (o bola de nieve). Un caso

ndice es una persona en la que se ha confirmado recientemente que
padece leishmaniasis visceral o PKDL. Se realiza una bsqueda casa
por casa en el vecindario inmediato del caso ndice.s de leishmaniasis
visceral, PKDL y

Bsquedas basadas en incentivos. Se les dan incentivos o premios a los

agentes de salud voluntarios que faciliten la deteccin de casos.

La investigacin operativa ha demostrado que la rentabilidad de cada una de

estas estrategias depende del contexto epidemiolgico local; la menos eficiente
es la bsqueda casa por casa. Las bsquedas basadas en campamentos y en
casos ndice son efi caces para detectar la leishmaniasis visceral y la PKDL,
aunque los instrumentos diagnsticos disponibles no son sufi cientemente
sensibles ni especficos, lo que hace que la deteccin activa de los casos de
PKDL sea decepcionante.

La deteccin activa de los casos ha sido una medida fundamental para reducir
la incidencia de la leishmaniasis cutnea en condiciones epidmicas, y se ha
utilizado para detectar la leishmaniasis. Aunque la mayora de los sistemas de
salud se basan en la deteccin pasiva para encontrar los casos de
leishmaniasis, se deberan explorar los modelos activos.
La deteccin por el personal de salud de primera lnea puede contribuir a
mejorar el control de la leishmaniasis cutnea si se basa en factores de riesgo
bien defi nidos, tales como antecedentes de viaje a focos de la enfermedad,
lesiones cutneas de ms de 2 semanas de duracin, sexo masculino y
profesiones relacionadas con la agropecuaria o con visitas a la selva, as como
en la derivacin a centros donde se pueda proceder a la confi rmacin. Las
definiciones de caso recomendadas para la leishmaniasis visceral, la
leishmaniasis cutnea y la PKDL.
Leishmaniasis cutnea y mucocutnea por L. braziliensis

Distribucin geogrfica
Argentina, Belice, Bolivia, Brasil, Colombia, Costa Rica, Ecuador, Guatemala,
Guayana francesa, Honduras, Mxico, Nicaragua, Panam, Paraguay, Per y
Venezuela.

Caractersticas epidemiolgicas

La infeccin se asocia a las actividades forestales, y en particular al desbrozo

de nuevas tierras; la transmisin se produce a lo largo de todo el ao, pero con
fluctuaciones estacionales. El riesgo de infeccin no es uniforme, y puede ser
alto en los grupos de poblacin que se adentran en la selva. Hay focos
selvticos y peri domsticos; se pueden encontrar otros focos cerca de los
restos de selva, alrededor de la selva secundaria, e incluso cerca de las
plantaciones de caf y cacao. Una proporcin de pacientes (< 5%) variable
segn la zona, desarrolla leishmaniasis mucocutnea tras periodos de algunas
semanas hasta ms de 20 aos. Los huspedes reservorios incriminados son
diversas especies de edentados, zarigeyas, roedores y perros. Lu. wellcomei,
Lu. whitmani, Lu. ovallesi, Lu. carrerai carrerai y muchas otras son vectores
demostrados.

Medidas mnimas

Debe procederse a la deteccin pasiva y activa de los casos y a su notificacin

y tratamiento. En los focos peri domsticos con altas tasas de transmisin se
debe considerar la posibilidad de estimar la prevalencia de la infeccin en los
perros.

Control de los reservorios

Por el momento no hay ninguna medida eficaz de control de los huspedes

reservorios selvticos.

Control de los vectores

Si la poblacin en riesgo est concentrada en zonas relativamente pequeas,
la fumigacin de las viviendas con insecticidas de accin residual puede ser
beneficiosa y estar justificada desde el punto de vista econmico. Los
repelentes pueden ser tiles en algunas circunstancias, como al entrar en la
selva por motivos laborales o recreativos. El uso de mosquiteros de cama
tratados con insecticidas y la fumigacin podran ayudar a controlar la
transmisin en zonas con transmisin peri domstica.

j) Investigacin sobre el terreno en las zonas tropicales

Hay varios aspectos de la epidemiologa y la transmisin de la leishmaniasis

que todava no se conocen y que es necesario investigar. Debera hacerse un
esfuerzo de investigacin concertado para definir con exactitud la poblacin en
riesgo y la carga mundial de la enfermedad. Por consiguiente, es importante
que se identifiquen y elaboren instrumentos y mtodos de vigilancia eficaces
para ser utilizados en los pases endmicos.

Es necesario investigar los factores de riesgo de la infeccin y la transmisin, y

en particular los aspectos sociales, econmicos y nutricionales. Hay que tomar
medidas para incriminar a los vectores en los focos donde todava no se sabe
cules son, as como en los nuevos focos que vayan surgiendo.

Son necesarios estudios sobre la biologa bsica de los vectores comprobados

para determinar si son factibles medidas de control dirigidas contra ellos, en
particular en zonas donde haya en funcionamiento programas de eliminacin o
de control. La informacin biolgica mnima debera incluir la dinmica de la
poblacin, los tiempos de transmisin, la gama de huspedes de los que se
alimenta el vector, los lugares de reposo de los adultos y los lugares de cra.

Deberan iniciarse sin demora estudios sobre el terreno de los nuevos focos y
brotes de leishmaniasis en Hunuco, Ucayali, Madre de Dios y San Martin para
determinar la estructura de los focos y la factibilidad del control.

BIBLIOGRAFIA
 Dr. Luigi Gradoni, Departamento de Enfermedades Infecciosas,
Parasitarias e Inmunitarias, Instituto Superior de Salud, Roma (Italia)

Profesor Robert R. Killick-Kendrick, ex Profesor en el Departamento de

Biologa, Imperial College en Silwood Park, Ascot, Berkshire (Reino
Unido)

Profesor Elmer Alejandro Llanos-Cuentas, Instituto Alexander von

Humbodt de Medicina Tropical, Universidad Peruana Cayetano
Heredia, Lima (Per)

Dr. Rogelio Lpez-Vlez, Unidad de Medicina Tropical y Parasitologa

Clnica, Departamento de Enfermedades Infecciosas, Hospital Ramn y
Cajal, Madrid (Espaa)

Profesor Farrokh Modabber, Medicamentos para las Enfermedades

Desatendidas, Ginebra (Suiza) Profesor Suman Rijal, Instituto de
Ciencias de la Salud B. P. K oirala, Dharan, Sunsari (Nepal)

Profesor Afi f Ben Salah, Laboratorio de Epidemiologa, Instituto Pasteur

de Tnez, Tnez-Belvedere (Tnez)

Dra. Poonam Salotra, Instituto de Patologa, Consejo de Investigaciones

Mdicas de la India, Campus del Hospital S afdarjung, Nueva Delhi
(India)

Profesora Nancy Gore Saravia (Vicepresidenta), Directora Cientfica,

Centro Colaborador de la OMS para la Leishmaniasis, Directora Cientfi
ca del CIDEIM, Cali (Colombia)

Profesor Jeffrey Jon Shaw, Departamento de Parasitologa, Universidad

de So Paulo (Brasil)

Profesor Shyam Sundar (Co-relator), Instituto de Ciencias Mdicas,

Universidad Hind de Banaras, Varanasi (India)

 Profesor Emrito Chandreshwar P. Thakur, Facultad de Medicina de
Patna (India) Dr. Dinesh Mondal, Centro Internacional de Investigaciones
sobre Enfermedades Diarreicas, Dhaka (Bangladesh)

Profesor Guilherme L. Werneck, Departamento de Epidemiologa,

Universidad Federal de Rio de Janeiro (Brasil)