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Nome: Sexo: M ( ) F ( )
Endereo: Nascimento :
Bairro : Cidade : Estado :
CEP : Profisso:
Estado Civil :
Telefone: residencial - comercial - celular -
Data de incio :
Objetivos do aluno :
Histria Patolgica :
Cirurgias:
Doenas/Sintomas :_______________________________________________________
Medicamentos:
Leses_________________________________________________________________
Alergias________________________________________________________________
TPM
Outros_________________________________________________________________
Familiar :
Cardiopatia :
Hipertenso:
Hbitos Sociais :
TABAGISMO
( ) Fumante? H quanto tempo?______________ Quantos cigarros por dia?______
( ) J fumou ? Durante quanto tempo ? ________ H quanto tempo parou ?
_______
( ) No fumante
ETILISMO
( ) Bebe ? H quanto tempo ?
( ) Diariamente ( ) 2 a 3 vezes por semana ( ) Aos finais de semana
( ) No bebe
DIETA
( ) Faz dieta ?
( ) Para ganhar peso ( ) H quanto tempo ?
( ) Para perder peso ( ) H quanto tempo ?
( ) No faz dieta
Caso siga , descreva sucintamente de que se alimenta nas refeies que realiza :
Caf : _________________________________________________________________
Lanche: ________________________________________________________________
Almoo :________________________________________________________________
Lanche: ________________________________________________________________
Jantar : ________________________________________________________________
Ceia: __________________________________________________________________
Estado Fsico :
Foi referido pelo seu mdico algum problema sseo , articular , ou muscular que possa ser
agravado pela prtica de atividades fsicas ?
( ) SIM ( ) NO
Se sim , quais ? __________________________________________________________
______________________________________________________________________
Passado de Atividade Fsica : ________________________________________________
Qual a hora ou parte do dia em que se sente mais disposto (a) ? ______________________
. pescoo : __________________
. cintura : __________________
. abdomn : _________________
. quadril : __________________
4) PAQUIMETRIA: (em mm )
5) Composio Corporal :( em mm )
I- FLEXO DO TORNOZELO:_________________________________
II- EXTENSO DO TORNOZELO :_____________________________
V- FLEXO DO QUADRIL :___________________________________
III- FLEXO DO JOELHO:___________________________________
VI- EXTENSO DO QUADRIL :________________________________
X- EXTENSO DO TRONCO: _________________________________
XI- FLEXO LATERAL DO TRONCO :___________________________
XVII- EXTENSO COM ADUO POSTERIOR DO OMBRO :__________
XVIII- EXTENSO POSTERIOR DO OMBRO:_____________________
XIX- ROTAO LATERAL DO OMBRO COM 90 DE ABDUO:________
XX- ROTAO MEDIAL DO OMBRO COM 90 DE ABDUO :__________
VIII- ABDUO DO QUADRIL :_______________________________
IX- FLEXO DO TRONCO :___________________________________
VII- ADUO DO QUADRIL:__________________________________
XVI- ADUO POSTERIOR DO OMBRO COM 180DE ABDUO:_______
XII- FLEXO DO PUNHO:____________________________________
XIII- EXTENSO DO PUNHO:________________________________
XIV- FLEXO DO COTOVELO :________________________________
XV- EXTENSO DO COTOVELO:_______________________________
IV- EXTENSO DO JOELHO :_________________________________
RESULTADOS
Perimetria : ____________________________________________________
_____________________________________________________________
Composio Corporal :