TOXIDROMES, TXICOS Y ANTDOTOS.

MALVIS MARRUGO CASERES

RANDY FRAS BECHARA
CRISTIAN AGUAS CANTILLO
CRISTIAN ALMARIO MESTRA
JUAN OSUNA MARTINEZ
FRANCISCO LVAREZ
JUAN ROMERO ROMERO
ANDRES YNEZ ANAYA

DOCENTE:
TERESITA TUON HIDALGO, MD.

CORPORACIN UNIVERSITARIA RAFAEL NUEZ

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE MEDICINA
CATEDRA DE MEDICINA AVANZADA DE EMERGENCIAS
CARTAGENA DE INDIAS D. T. Y C.
2017 _ IIP
 ABORDAJE GENERAL DEL PACIENTE INTOXICADO EN URGENCIAS

La atencin del paciente intoxicado requiere una evaluacin adecuada, efectiva,

gil y minuciosa que cuente con un interrogatorio enfocado y preciso, adems de
una evaluacin fsica completa. Elementos indispensables para poder ubicar al
paciente en cualquiera de los diferentes toxidromes, lo cual ayuda a orientar frente
a la posible causa de la intoxicacin y de esta forma realizar la aproximacin
diagnostica acertada y ofrecer el tratamiento ms adecuado en cada situacin en
especial.

Anamnesis

La adecuada anamnesis al paciente y acompaantes, es la base para una

correcta aproximacin diagnostica, por lo tanto es necesario indagar sobre: edad,
ocupacin, pasatiempos, antecedentes patolgicos, antecedentes farmacolgicos
(medicamentos, vitaminas, productos herbales y homeopticos), antecedentes
toxicolgicos (uso y abuso de sustancias psicoactivas y la exposicin a las
diferentes sustancias qumicas), tambin es necesario interrogar frente a las
sustancias que se encuentran disponibles en el hogar, tales como medicamentos,
productos de limpieza o plaguicidas, que puedan orientar hacia la causa de la
intoxicacin. Procurar siempre recuperar el empaque del txico o medicamento
implicado. Incluir el interrogatorio a familiares y amigos, e incluso al personal que
ingresa el paciente al servicio de urgencias para reconstruir la historia clnica. Se
debe aclarar la va y tiempo de exposicin, as como el nombre exacto de la
sustancia (los nombres comerciales pueden no corresponder al cuadro clnico
esperado). Nunca se debe olvidar que ms de un txico o medicamento pueden
estar implicados en el cuadro del paciente3. Algunas preguntas que ayudaran a
realizar este interrogatorio de manera adecuada pueden ser:
Con qu se present contacto?, cundo fue el contacto?, cmo fue el
contacto?, dnde ocurri?, por qu ocurri?, es la primera vez que ocurre?,
qu sustancias estn implicadas?, qu antecedentes de enfermedades tiene el
paciente?, presenta uso de medicamentos, productos qumicos u otras
sustancias?

Examen fsico

En un paciente, en quien se sospecha o se sabe de una intoxicacin, es necesario

tratar de realizarle un diagnstico sindromtico para lograr una orientacin frente a
la causa toxica de las manifestaciones, con las que cursa el paciente. Esta
herramienta tiene una alta importancia en pacientes con alteracin en el estado de
conciencia, o cuando no se refiere de manera adecuada la sustancia implicada en
la intoxicacin. Los toxidromes corresponden a un conjunto de signos y sntomas
especficos que orientan hacia la posible sustancia que causa la intoxicacin. La
evaluacin fsica del paciente debe ser ordenada y adecuadamente estructurada
para no perder elementos que puedan ayudar a realizar un diagnstico eficaz.
Se debe iniciar con la evaluacin de las condiciones clnicas del paciente, donde
se puede incluir la tcnica de evaluacin basada en el ABC (airway, breathing and
circulation), para identificar situaciones que comprometan la vida y requieran
intervenciones inmediatas, al mismo tiempo se debe realizar la evaluacin del
estado de conciencia, continuar con los signos vitales del paciente y realizar una
exploracin cfalo caudal minuciosa del paciente. Nunca se debe olvidar que, en
el escenario del paciente intoxicado, el electrocardiograma es una herramienta
bsica, que hace parte tambin del examen general del paciente.

Signos vitales

La evaluacin de los signos vitales puede orientar frente a posibles causas de la

intoxicacin, mas es de recordar que lo ideal es realizar un diagnstico
sindromtico, el cual podr orientar mucho ms frente al agente causal de la
intoxicacin.

Olor

A pesar que la percepcin del olor es algo que puede entrar en el campo de la
subjetividad existen algunos olores que clsicamente se han asociado a algunas
sustancias como lo son:

Ajo: organofosforados
Gasolina: hidrocarburos
Peras: hidrato de cloral
Frutas: cetosis por isopropranolol
Zanahoria: intoxicacin por cicuta
Almendras amargas: cianuro
Huevos podridos: sulfuro de hidrogeno.
Piel

La evaluacin minuciosa de la piel brinda herramientas para orientar frente a una

causa toxica en el paciente. Es necesario evaluar la presencia de sudoracin, el
color y la temperatura. Se debe verificar que no existan parches de medicamentos
o emplastos que puedan ser los causantes de la intoxicacin. Dentro de los
hallazgos que se pueden encontrar se tienen:

Coloracin azul: metahemoglobinemia.

Coloracin roja o rosada: cianuro, monxido de carbono, sndrome anti-
colinrgico, cido brico, niacina, o intoxicacin escombroide (por pescados
y mariscos).
Bulas o ampollas: fenobarbital, salicilatos, accidente ofdico o picadura
araa loxoceles.
Seca: toxidrome anticolinrgico
Diaforesis: toxidrome colinrgico, accidente por escorpiones.

Pupilas

La evaluacin del tamao de la pupila y su reactividad, ayudan al enfoque, en el

diagnstico del paciente intoxicado. Los hallazgos clsicos corresponden a miosis
o midriasis siendo sustancias causantes de dichas alteraciones, las siguientes:
Miosis: organofosforados, carbamatos, opioides, clonidina, captopril,
sedantes (barbitricos, etanol, benzodiacepinas), hongos, fenoxiherbicidas,
amitraz.
Midriasis: cocana, anfetaminas, nicotina, LSD, neonicotinoides, atropina,
escopolamina, xantinas, sustancias anticolinrgicas, sndrome
serotoninrgico.

Boca y nariz

Sialorrea: organofosforados o carbamatos, accidente por escorpiones.

lceras orales: custicos.
Xerostoma: anticolinrgicos, anfetaminas y metanfetaminas.

Residuos de polvo en la nariz: sospechar sustancias de abuso como cocana o

herona si es blanco, herona si es caf o ketamina si es rosado.
Peristaltismo

Se considera normal entre 12 y 30 ruidos peristlticos por minuto. Las alteraciones

en el peristaltismo pueden asociarse a:
Disminucin: toxidrome opioide, anticolinrgico y sedante hipntico
Aumento: toxidrome colinrgico y serotoninrgico, abstinencia a opioides.

Examen neurolgico

Identificar la necesidad de proteccin de la va area, especialmente si se va a

realizar descontaminacin gastrointestinal. Las manifestaciones ms comunes
son:
Depresin neurolgica: sedantes, plaguicidas, anticonvulsivantes, opioides.
Agitacin: anticolinrgicos, adrenrgicos, serotoninrgicos, delirium
tremens.
Convulsiones: delirium tremens, organoclorados, plaguicidas, simpatico-
mimticos.
Temblor: delirium tremens, litio, cafena, teofilina, o anticonvulsivantes.
Rigidez muscular: estricnina, sndrome neurolptico maligno.
Debilidad muscular: botulismo, accidente ofdico elapdico, sndrome
intermedio.
Fasciculaciones: sustancias colinrgicas.

Cuando se realiza una correlacin adecuada de las manifestaciones clnicas

evidenciadas en el paciente tras la evaluacin clnica, se puede llegar a la
conclusin de un diagnstico sindromtico que brinda la posibilidad de una mejor
aproximacin diagnstica

MEDIDAS DE DESCONTAMINACIN
Descontaminacin cutnea

Antes de iniciar la descontaminacin se recomienda portar equipo de bioseguridad

en el personal, con el objetivo de evitar intoxicaciones secundarias. Se debe
remover la ropa del paciente y embalarla en bolsas realizando un cierre hermtico.
Posteriormente, se debe lavar toda la piel del paciente con abundante agua y
jabn, incluyendo tambin los pliegues, las uas, el cuero cabelludo, incluso las
mucosas en general como la boca y los genitales. En caso de exposicin a
custicos evitar la neutralizacin con cidos o lcalis, ya que se pueden producir
reacciones exotrmicas que agravaran el dao local. Hay excepciones en las que
la utilizacin de agua es mucho ms deletrea, como en la contaminacin con
partculas o polvos de potasio, sulfuros, litio, zinc, uranio, titanio y zirconio, ya que
hay riesgo de explosin. En estos casos, se recomienda retirar manualmente con
gasas secas o pinzas y depositar los fragmentos en aceite mineral. En caso de
exposicin a fenoles, se puede utilizar polietilenglicol para la descontaminacin.
En caso de contacto con fsforo blanco se puede usar aceite mineral.

Descontaminacin ocular

La irrigacin ocular se usa principalmente con el fin de diluir el xenobitico,

remover cuerpos extraos y normalizar el pH. Previamente, se utilizan anestsicos
tpicos y un retractor ocular. Se prefiere usar solucin salina normal o lactato de
ringer, ya que son soluciones isotnicas. Si no hay rpida disponibilidad de estos,
est indicada la utilizacin del agua en el volumen necesario. Se puede realizar
ciclos de irrigacin de 15 minutos midiendo el pH ocular mediante una tira reactiva,
y se pueden terminar una vez el pH est entre 7.5 y 8. Cuando la sustancia es
cida es necesario irrigar el ojo mnimo una hora y cuando es alcalina mnimo dos
horas. Se han descrito casos de irrigacin ocular entre 4 y 24 horas. Cuando hay
contacto con sustancias a base de metacrilato de vinilo (pegas caseras, pega loca)
se recomienda la utilizacin de aceite mineral. Siempre que haya lesin ocular se
debe remitir el paciente para valoracin por oftalmologa.

Induccin del vmito

La induccin del vmito es una tcnica considerada como inadecuada y no

recomendada en la actualidad. La administracin de jarabe de ipeca, no se
recomienda actualmente. Puede retrasar el inicio de la terapia antidotal sin ofrecer
beneficio al paciente.

Lavado gstrico

Busca recuperar el mayor contenido de txico de la cavidad gstrica antes de que

se d su absorcin. Se recomienda realizarlo dentro de la primera hora de la
intoxicacin, excepto en aquellas sustancias con efecto anticolinrgico donde se
puede realizar incluso hasta dos horas despus de la ingesta (hioscina,
escopolamina, antihistamnicos de primera generacin, biperideno y
antidepresivos tricclicos). La tcnica adecuada para realizar el lavado gstrico se
encuentra a continuacin:
1. Proteger la va area realizando intubacin orotraqueal, en caso de
deterioro neurolgico.
 2. Ubicar el paciente en posicin de trendelemburg y en decbito lateral
izquierdo, para disminuir el paso del xenobitico a travs del ploro.

3. Insertar una sonda orogstrica con un dimetro 36 - 40 French en el adulto

y 22 - 28 French en el nio. La distancia se calcula midiendo desde la
comisura labial, hasta el lbulo de la oreja, y de all hasta el apndice
xifoides.

4. Verificar la posicin de la sonda en el estmago: inyectar aire y auscultar

sobre el abdomen, aspirar contenido gstrico, o insertar el extremo libre de
la sonda en un vaso con agua para verificar la formacin de burbujas (lo
cual se evidencia cuando la sonda se encuentra en la va area).

5. Instilar 250 ml de solucin salina al 0.9% o lactato de ringer a temperatura

ambiente (se puede calentar a 37 C para disminuir la posibilidad de
hipotermia) a travs de la sonda oro gstrica y recuperar inmediatamente la
misma cantidad. En nios, se recomienda 10-15 ml/kg de solucin salina
por cada instilacin, mximo 250 ml.

6. Repetir el procedimiento hasta completar 3 a 5 litros en adultos y en nios 1

litro, o hasta que el lquido recuperado sea totalmente claro. No exceder 5
litros en adultos ni 1 litro en nios.

Las complicaciones a tener en cuenta en este procedimiento incluyen:

lesiones en esfago y estmago, broncoaspiracin, neumonitis, trastornos
hidroelectrolticos, por lo cual una seleccin del paciente y tcnica adecuada son
necesarios en todos los casos.

Indicaciones y contraindicaciones de lavado gstrico

Indicaciones
Ingesta de una sustancia toxica a dosis toxica.
Ingreso en el tiempo de ventana.
No tiene contraindicacin para su realizacin.
No existe emsis espontnea en el momento.
A pesar de que el txico es adsorbido por el carbn activado, se
ingiri una gran cantidad.
 Contraindicaciones:
Depresin neurolgica sin proteccin de la va area.
Ingesta de hidrocarburos: riesgo de bronco aspiracin.
Ingesta de custicos: riesgo de perforacin.
Paciente correo humano (body packer), o cualquier situacin donde
la presentacin de la sustancia tiene un gran tamao y no podra
pasar por la sonda.
(Algunos medicamentos de liberacin prolongada)
Emesis espontnea abundante al momento del procedimiento.
Cantidad mnima o sin potencial txico.
Riesgo de sangrado gastrointestinal.

Carbn activado

El carbn activado disminuye la absorcin y la circulacin entero heptica de

ciertos txicos, ejerciendo su accin en el tracto gastrointestinal. Es necesario
tener en cuenta que el paciente cumpla con las indicaciones para realizar la
tcnica.

Indicacin para utilizar carbn activado:

Ingesta de una sustancia a dosis alta o toxica.
El paciente est dentro de la primera hora despus de la ingestin del
txico.
El paciente ingiri una sustancia que es adsorbida por el carbn activado.
No hay contraindicaciones para su uso.

Contraindicaciones para utilizar carbn activado:

Depresin neurolgica sin proteccin de la va area.
El paciente ingiri una sustancia que NO es adsorbida por el carbn
activado, como metales (plomo, mercurio, hierro y litio), alcoholes o
acetona.
Ingesta de custicos: por entorpecimiento de la visin endoscpica
posterior.
Ingesta de hidrocarburos: riesgo de bronco aspiracin.

Tcnica de administracin del carbn activado:

Se puede utilizar la misma sonda de lavado gstrico, una vez este haya concluido,
para pasar el carbn activado, o si el paciente colabora darlo va oral.Se
recomienda administrarlo en la primera hora de la intoxicacin en dosis de 1 g/kg
de peso en una solucin al 20-25% (4 cc por cada gramo de carbn activado),
preparada con solucin salina, lactato de ringer o agua (no en agua destilada). En
caso de estar indicado se puede utilizar dosis mltiples o repetidas, a 0.5 g/kg de
peso cada 6 a 8 horas va oral o por sonda orogstrica, por un perodo de 24
horas. Las dosis mltiples de carbn activado estn recomendadas en las
intoxicaciones por sustancias que cuenten con circulacin entero heptica, como
lo son la carbamazepina, dapsona, fenobarbital, quinina, teofilina, y en la
intoxicacin grave por colchicina. Si el paciente presenta emesis posterior a la
administracin del carbn, se debe repetir la dosis de este lentamente y se puede
adicionar un antiemtico. Previo al retiro de la sonda, se recomienda succionar y
esperar dos horas despus de la ltima dosis, para disminuir el riesgo de bronco
aspiracin.

Complicaciones del procedimiento: Entre las complicaciones ms comunes tras

el uso del carbn activado estn: constipacin, nuseas, vmito, broncoaspiracin
con neumonitis, compromiso pulmonar grave por mal posicionamiento de la sonda,
leo y la obstruccin intestinal.

Irrigacin intestinal total

Se realiza mediante la administracin de polietilenglicol, una solucin con

capacidad osmtica, para hacer un barrido del contenido intestinal. til tras la
ingestin de sustancias donde el carbn activado no tiene utilidad como los
metales, adems en ingesta de medicamentos de liberacin prolongada y correos
humanos (body packers - mulas). El polietilenglicol viene en sobres con polvo y se
diluye un sobre en un litro de agua. Se administra por va oral o por sonda
nasogstrica, 1-2 litros por hora, hasta que el efluente rectal sea claro. En nios la
dosis es 10-15 ml/kg por hora. Entre los afectos adversos se han descrito: dolor
abdominal, nauseas, emesis, enrojecimiento facial y dolor anal.

Indicaciones de irrigacin intestinal total

Ingesta de medicamentos de liberacin sostenida.
Ingesta de sustancias que no se fijan al carbn activado (plomo, mercurio,
hierro, litio).
Remocin de capsulas en el paciente que es correo humano (body packer).
 Contraindicaciones de irrigacin intestinal total
Signos de leo u obstruccin gastrointestinal.
Hemorragia del tracto gastrointestinal.
Emesis persistente.
Va area sin proteccin.
Signos clnicos de ruptura de los paquetes de cocana

Catrtico

Actualmente, no se recomienda el uso rutinario de catrtico, excepto en el caso de

uso de dosis repetidas de carbn activado o disminucin del peristaltismo despus
de administrar carbn activado19. Se puede utilizar manitol al 20% a dosis de 5 ml
(1 g) por Kilo va oral, o hidrxido de magnesio 30 ml en una toma en el adulto o
mayores de 12 aos, 15 ml en nios de 6 a 11 aos, y 5 ml en nios de 2 a 5
aos.

Ciruga y endoscopia

La ciruga est indicada en los pacientes que son correos humanos, al ingerir
mltiples capsulas que contienen sustancias ilcitas como la cocana o herona
(body packer) con signos clnicos de ruptura u obstruccin gastrointestinal. La
endoscopia se utiliza cuando se han formado bezoares, o para la remocin de
paquetes de drogas correspondientes a pequeas cantidades dispuestas para
distribucin de la sustancia bolsas o papeletas, cuando el paciente las ingiere,
en el caso que el paciente consulte de forma temprana y se sospeche que estos
elementos se encuentran en el estmago o duodeno (body stuffer),
preferiblemente en unidad de cuidados intensivo.

MEDIDAS DE ELIMINACIN

Alcalinizacin urinaria

til para aumentar la eliminacin de txicos que son cidos dbiles como los
salicilatos, el metotrexate, el fenobarbital, el 2-4 D (2,4 diclorofenoxiactico), la
clopropamida, el formato y el diflunisal. Basados en la ecuacin de Henderson-
Hasselbach, al alcalinizar, se logran aumentar las formas inicas de los txicos
que son cidos dbiles, lo que disminuye su reabsorcin renal y aumenta su
eliminacin (trampa inica). Se inicia con 1-2 mEq/kg de peso de bicarbonato de
sodio (ampollas 1mEq/mL en 10mL), en infusin rpida. Luego, se prepara una
infusin con 100 mEq + 1000mL de dextrosa en agua destilada al 5%, para pasar
a una velocidad de 100mL/hora. El objetivo es mantener el pH urinario entre 7,5 y
8 sin sobrepasar el pH srico de 7,55. Se debe monitorear el pH cada media hora
y, una vez sea alcanzado el objetivo, cada hora. Entre las reacciones adversas se
encuentran: hipernatremia, hipervolemia, alcalosis metablica, hipokalemia,
tetania, edema cerebral, hieperosmolaridad y disminucin del calcio no ionizado.
Como la hipokalemia es a veces marcada se puede agregar por cada litro de
infusin de la solucin previa, 20 mEq de cloruro de potasio. Es necesario
determinar el estado acido base, los electrolitos, la glicemia, y la funcin renal
previo al inicio de la terapia.

Hemodilisis

Es un mtodo til para separar un xenobitico de la sangre a travs de una

membrana semipermeable. Las sustancias txicas dializables por excelencia son
alcoholes, litio, salicilatos y teofilina. Para ser dializable, la sustancia debe ser
hidrosoluble, de peso molecular menor a 5000 daltons, con baja unin a protenas
y bajo volumen de distribucin. Se debe solicitar siempre la valoracin por
nefrologa, por lo que el paciente debe ser enviado donde se cuente con este
recurso. La hemodilisis se indica durante 6 a 8 horas continuas por cada sesin.
En ciertas intoxicaciones con compromiso clnico grave o altas concentraciones
sanguneas, podra estar indicada la hemodilisis, por ejemplo en la intoxicacin
por fenobarbital, cido valprico, metformina, alcoholes y salicilatos.

Hemoperfusin con carbn activado

Es similar a la hemodilisis, con la ventaja de que el xenobitico puede quedar

atrapado en un filtro con carbn activado, por lo que una condicin necesaria es
que este xenobitico sea adsorbido por el carbn activado. En este caso no se
requiere baja unin a protenas de los txicos. Se ha reportado utilidad en casos
de intoxicacin temprana por paraquat (menos de seis horas de ingestin),
carbamazepina, talio, teofilina, acetaminofn y procainamida.
 GRANDES SNDROME TOXICOLGICO (TOXIDROMES)
SINDROME SIMPATICOMIMETICO

El sndrome resultante de la intoxicacin con simpaticomimticos como la

cocana, anfetaminas y sus derivados. Se explica por la exagerada actividad
catecolaminergica a nivel del sistema nervioso central y su estimulacin positiva a
los receptores alfa y beta, ambos a nivel central y perifrico. En rasgos
generales la intoxicacin con simpaticomimticos se caracteriza desde el punto de
vista clnico por presentar signos y sntomas como:
PIEL - APARATO OCULAR

Midriasis y disminucin a la respuesta luminosa

Nistagmus vertical
Visin borrosa
Diaforesis

CARDIORESPIRATORIO

Taquicardia
Aumento de la presin arterial
Taquipnea dificultad respiratoria parocardiorespiratorio
Dolor torcico
Palpitaciones

NEUROLOGICOS

Convulsiones tnico clnicas Estatus epilptico

Ansiedad Confusin mental
Euforia Desorientacin
Excitabilidad Cefalea
Labilidad emocional Insomnio
Alucinaciones Agresividad
GASTROINTESTINALES

Nauseas
Vmitos
Diarrea
 Resequedad de mucosas

MUSCULOESQULETICO

Ausencia de reflejos
Fasciculaciones musculares
Parlisis muscular
Dificultad en la miccin o retencin urinaria

METABOLICOS

Hiperglicemia
Acidosis respiratoria

SNDROME COLINRGICO (AGUDO)

Definicin y etiopatogenia

El sndrome colinrgico es un conjunto de sntomas producidos por la estimulacin

de los receptores muscarnicos y nicotnicos debido a un exceso de acetilcolina.
Este sndrome tambin puede ser producido por sustancias exgenas que
estimulan al sistema nervioso parasimptico. Etiologa:

1) intoxicacin por compuestos organofosforados (pesticidas o gases txicos

constituyentes de armas qumicas [tabn, sarn, somn]) o por carbamatos
2) sobredosis de frmacos colinrgicos (p.ej. de pilocarpina).

Cuadro clnico y diagnstico

Ansiedad, agitacin y sntomas de estimulacin de receptores:

1) muscarnicos: eritema cutneo, miosis, visin borrosa, sialorrea y broncorrea

peligrosa (que puede aparentar un edema pulmonar), broncoconstriccin, tos,
dificultad respiratoria, lagrimeo, diaforesis, clico intestinal, diarrea, bradicardia,
incontinencia urinaria y fecal

2) nicotnicos: (habitualmente por carbacol, metacolina, etc.): fasciculaciones,

debilidad muscular hasta parlisis completa (tambin del diafragma), taquicardia,
hipertensin arterial.
En el diagnstico de la intoxicacin por pesticidas, gases txicos organofosforados
o por carbamatos, la determinacin de la actividad de AChE en los glbulos rojos
o en el suero tiene una importancia fundamental. El grado de reduccin de la
actividad de AChE no es proporcional a la gravedad de la intoxicacin. La
actividad de AChE puede mantenerse reducida durante varias semanas a pesar
del cese de los sntomas de intoxicacin.
SNDROME ANTICOLINRGICO
El sndrome anticolinrgico es una complicacin de la exposicin a diversos
frmacos. Se han publicado casos en relacin con antihistamnicos
(difenhidramina), sedantes (propofol y midazolam), atropina, espasmolticos,
antidepresivos tricclicos, antiparkinsonianos, antipsicticos, relajantes musculares
y ciclopljicos tpicos, hongos y plantas. Tambin se ha denominado delirio post-
operatorio, psicosis por atropina, psicosis anticolinrgica, sndrome cerebral
orgnico agudo y sndrome del diagnstico olvidado. Se sospecha que la toxicidad
por difenhidramina es dosis dependiente.
Diagnostico
El diagnstico se basa en las manifestaciones clnicas:

1) centrales (del SNC): alucinaciones, confusin, agitacin psicomotora (a veces

muy violenta, peligrosa para el paciente y su alrededor), coma (poco frecuente con
convulsiones)

2) sntomas perifricos: midriasis, taquicardia, vasodilatacin perifrica, sequedad

de la piel y de las mucosas, hipertermia, leo paraltico y retencin urinaria.

SNDROME ALUCINGENO
Manifestaciones clnicas y signos de exploracin:

Agitacin y alucinaciones Taquipnea

visuales Hipertensin
Ataques de pnico Arritmias
Diaforesis Aumento del peristaltismo
Desorientacin Principales etiologas
Taquicardia
Medicamentos que lo producen:

ISRS (Inhibidores selectivos de Anfetaminas

la recaptacin de serotonina) Cocana
Baclofeno LSD (Dietilamida del cido
Agentes causales del lisrgico)
sndrome anticolinrgico Setas txicas: Gneros
Drogas de abuso Psilocybe y Paneolus

Tratamiento antidtico

No hay antdoto. Tratamiento sintomtico y basado en la sedacin con

benzodiacepinas por va oral, sublingual o parenteral. Si el paciente presenta un
estado psictico, valorar la contencin fsica y/o el uso de los nuevos neurolpticos
(olanzapina, risperidona).

SNDROME SEROTONINRGICO

Es un sndrome inducido por drogas caracterizado por un conjunto de efectos

adversos relacionados a la dosis debido al aumento de su concentracin en el
sistema nervioso central.

La toxicidad severa ocurre solamente con la combinacin de dos o ms drogas

serotoninrgicas (incluso aunque cada una sea administrada a dosis teraputica),
en estos casos una de ellas en general es un inhibidor de monoamino oxidasa
(IMAO).

La toxicidad moderada ha sido reportada por la sobreingesta de una sola droga y

ocasionalmente por aumentar su dosis. Su incidencia es difcil de evaluar. En
largas series de casos revisados este tipo de toxicidad ha ocurrido en el 15% de
los envenenamientos con inhibidores de la recaptacin de serotonina.

En el sistema nervioso central la serotonina es un neurotransmisor con muchos

efectos, entre ellos: modificacin de humor, sueo, vmito y dolor. Muchas drogas
tienen influencia sobre la neurotransmisin serotoninrgica, incluyendo los
antidepresivos, ansiolticos, drogas antimigraosas, y antiemticos.
Causas:
Inhibidores de la monoaminooxidasa:

Inhibidores irreversibles: La fenelzina, tranilcipromina, iproniazida,

isocarboxazid
Inhibidores reversibles de la monoaminooxidasa A: moclobemida
Drogas no psicotrpicas: linezolide, azul de metileno

Agentes liberadores de serotonina:

Fenilfluramida, sibutramina
Anfetamina, metanfetamina, metilfenilato, fentermina
Estimulantes sintticos: xtasis, sales de bao
Inhibidores de la recaptacin de serotonina
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina: fluoxetina,
fluvoxamina, paroxetina, citalopram, sertralina, escitalopram
Inhibidores de la recaptacin de noradrenalina: venlafaxina, desvenlafaxina,
duloxetina
Antidepresivos tricclicos: clomipramina, imipramina
Analgsicos opioides: tramadol, fentanilo, dextrometorfano
Hierva de San Juan: Hypericum perforatum)

Clnica:
La toxicidad comienza a las pocas horas de la ingesta de drogas que aumentan la
serotonina. La trada clnica clsica es: excitacin neuromuscular (hiperreflexia,
mioclonas, rigidez) excitacin del sistema nervioso autnomo y estado mental
alterado (agitacin, confusin).

Su aparicin brusca debe hacer sospechar de toxicidad (tambin pensar en

abstinencia alcohlica o de drogas, crisis no convulsivas y encefalitis)

Estudios de series de casos mostraron que la intoxicacin serotoninrgica

moderada ocurre en el 15% de los casos de sobreingesta de ISRS y no se
presentan casos severos.
 INTOXICACIONES ESPECFICAS Y SU MANEJO

ALCOHOL ETLICO
El alcohol etlico, conocido ms comnmente como etanol o simplemente alcohol,
es una sustancia hidrosoluble, que tiene una alta capacidad de atravesar
membranas y equilibrarse rpidamente entre el contenido intracelular y
extracelular. El alcohol corresponde a la sustancia psicoactiva y de abuso ms
utilizada en pases occidentales. En Estados Unidos entre el 20 y 40% de los
pacientes admitidos en los centros de atencin admiten presentar algn problema
asociado con el alcohol. La intoxicacin alcohlica es el principal problema
asociado a la sustancia en los pacientes que asisten al servicio de urgencias.
La intoxicacin alcohlica corresponde a un cuadro clnico grave, con
implicaciones que pueden comprometer la vida del paciente, esta ocurre posterior
a la ingesta de una gran cantidad de alcohol, sin importar cul fue el motivo de la
ingesta, sea voluntaria en el contexto del abuso, o con intenciones suicidas o
incluso accidentales como puede ocurrir en los nios.
Un gran nmero de productos contienen alcohol etlico, cada uno con una
concentracin diferente de la sustancia. El etanol se encuentra en bebidas
(whisky, ron, aguardiente y cerveza), en productos cosmticos (lociones, fijadores
para cabello), en productos para el aseo (enjuagues bucales), y en productos
antispticos.

Toxicocintica

El alcohol etlico es rpidamente absorbido por el tracto gastrointestinal, hasta un

20% a nivel del estmago y el resto en el intestino, puede ser absorbido por otras
como la drmica e inhalatoria. La absorcin puede verse aumentada si se
presenta un rpido vaciamiento gstrico, en ausencia de alimentos, en uso con
sustancias carbonatadas y si el alcohol se encuentra diluido (a concentraciones
del 20%), generndose la absorcin de hasta el 80 - 90 de la dosis ingerida en los
60 minutos posteriores a la ingesta.
El etanol es metabolizado en un fenmeno de primer paso por la alcohol
deshidrogenasa gstrica, y sufre su principal metabolismo a nivel heptico por la
misma enzima presente en este rgano, otra parte menor es metabolizada por el
sistema microsomal oxidativo heptico (CYP450 2E1), y en los peroxisomas por el
sistema catalasa peroxidasa. La alcohol deshidrogenasa es rpidamente saturable
y la cintica de eliminacin cambia de primer orden a orden cero, lo que implica
que un bebedor social puede eliminar entre 7 a 10 g/h de etanol lo que lleva a una
disminucin en la alcoholemia entre 15 20 mg/dL/h, en alcohlicos la eliminacin
aumenta y la alcoholemia puede disminuir hasta 30 mg/dL/h. La mayora del
alcohol es eliminado por el hgado, pero del 5 al 10% del alcohol absorbido se
elimina por el aire espirado, la orina y el sudor.

Mecanismo de toxicidad

El principal mecanismo por el cual la sustancia genera su accin toxica est

relacionado con su efecto sobre el Sistema Nervioso Central (SNC), por su accin
antagonista sobre el sistema excitatorio al bloquear el receptor N-metil-D-aspartato
(NMDA) y su accin depresora gabargica sobre el receptor de GABAA, lo que
facilita la entrada de cloro a las clulas. Otro mecanismo que se asocia a la
toxicidad es la hipoglicemia por alteracin en la gluconeognesis, as mismo se
suma la hiperlactatemia al cuadro de intoxicacin aguda . El acetaldehdo que es
uno de los metabolitos del etanol tambin es responsable de parte del mecanismo
de toxicidad, al generar compromiso en especial a nivel cardiovascular y heptico,
adems de contribuir con la acidosis. De forma adicional el alcohol puede interferir
con los procesos de xido reduccin lo que sumado a los factores previamente
descritos puede generar la cetoacidosis alcohlica. Es necesario tener en cuenta
la posibilidad de accin sinrgica con cualquier otra sustancia que sea depresora
del SNC.

Manifestaciones clnicas

En la intoxicacin aguda se presentan alteraciones dependiendo de la cantidad de

alcohol ingerido, de la concentracin de etanol de la bebida y de la cronicidad del
consumo.
Las manifestaciones de la intoxicacin aguda por etanol son progresivas,
presentndose una depresin en el sistema nervioso central no selectiva,
inicialmente el paciente presenta desinhibicin, sensacin de euforia, optimismo,
aumento en la sociabilidad, aumento de la autoconfianza, alteracin en la atencin
y juicio, posteriormente y asocindose a una mayor ingesta y concentraciones de
alcohol, el paciente presenta, ataxia, disartria e incoordinacin, este compromiso
puede aumentar hasta incluso llegar al coma y la muerte. Adicionalmente el
paciente puede presentar taquicardia, otras alteraciones en el rtmo cardiaco,
vasodilatacin perifrica, hipotensin, arreflexia, nuseas, vmito, dolor abdominal
y rabdomilisis. Con el consumo y dependiendo de otros factores se puede
presentar sangrado gastrointestinal. La broncoaspiracin es una complicacin
asociada al deterioro en el estado de conciencia.

El sndrome del corazn festivo (holiday heart syndrome) se puede presentar

incluso con ingestas escasas de alcohol y aparece posterior a la ingesta, cursando
el paciente con taquiarritmias auriculares o ventriculares y aparicin de fibrilacin
auricular.
El paciente puede cursar con convulsiones, especialmente en nios, entre otras
razones por la hipoglicemia ocasionada por el etanol. Y se pueden encontrar
trastornos metablicos como acidosis metablica, hipopotasemia,
hipomagnesemia, hipocalcemia e hiperamilasemia.
El paciente con consumo crnico en cantidades abundantes puede cursar con
compromiso en mltiples rganos como en el sistema nervioso central (atrofia
cerebral, degeneracin cerebelar, neuropata sensorial y encefalopata heptica en
el paciente con compromiso en la funcin heptica), sistema cardiovascular
(aritmias que se acentan con los trastornos electrolticos como lo son la
hipopotasemia e hipomagnesemia), en el sistema gastrointestinal (pancreatitis
aguda, sangrado digestivo, gastritis inducida por alcohol, esofagitis, sndrome de
Mallory-Weiss, duodenitis) y a nivel heptico (infiltracin grasa, hepatitis
alcohlica, e incluso cirrosis, lo que se asocia a hipertensin portal, ascitis y
sangrado de vrices esofgicas), incluso se puede encontrar cetoacidosis
alcohlica.

Diagnstico

El diagnstico de intoxicacin alcohlica se basa en la evaluacin clnica, siendo el

medico quien determina tras esta si el paciente presenta las manifestaciones que
se asocian al consumo de etanol, existen diferentes guas que pueden ayudar a
realizar el diagnostico, como los criterios del Manual Diagnstico y Estadstico de
los Trastornos Mentales en su quinta edicin (DSM 5), mas es potestad del
mdico utilizar esta herramienta. Existe la posibilidad de utilizar medios
paraclnicos para corroborar el diagnostico o realizarlo en un paciente que
presenta deterioro neurolgico al cual no sea posible realizar una exploracin
fsica completa como lo es el caso del paciente inconsciente o en coma, siendo
estos mtodos la medicin de la alcoholemia por mtodos directos (alcoholemia
srica) o indirectos (alcohol en aire espirado).

Sera necesario aclarar que las manifestaciones clnicas de la intoxicacin por

etanol dependern de la tolerancia que la persona presente a la sustancia y la
severidad de la intoxicacin depender de la cantidad ingerida de esta.
 Las ayudas diagnosticas en un paciente con intoxicacin alcohlica, siempre
quedan a criterio del mdico tratante dependiendo del contexto de la intoxicacin y
del paciente, algunas que se recomienda realizar son: alcoholemia directa o
indirecta (si existe dudas frente a la causa o en el contexto mdico legal),
glucometra (dado que los pacientes pueden cursar con hipoglicemia), ionograma
completo (el cual puede incluir segn el contexto: sodio, potasio, magnesio, calcio
y fsforo), pH y gases arteriales (en paciente con intoxicacin grave y deterioro
neurolgico marcado), nitrgeno ureico, creatinina, amilasa srica (en el contexto
de un paciente que curse con dolor abdominal y se sospeche pancreatitis),
creatinfosfoquinasa (CPK total) (en el paciente con deterioro neurolgico y
alteracin en la funcin renal por la posibilidad de rabdomiolisis asociada),
citoqumico de orina, electrocardiograma (dado la alta posibilidad de alteracin
electrocardiogrfica incluido eventos coronarios agudos y prolongacin del
intervalo QT) y radiografa de trax (si se sospecha broncoaspiracin), la tomogra-
fa de crneo e incluso la resonancia magntica se realizan segn el criterio
mdico y pensando en posibles alteraciones a nivel del sistema nervioso central.

Tratamiento

El manejo del paciente con intoxicacin alcohlica aguda ser basado en la

evaluacin de cada paciente y las manifestaciones o compromiso que presente de
forma individual, mas como recomendacin global el paciente intoxicado por
alcohol requerir un periodo de observacin no menor a 6 horas en el centro
hospitalario, sujeto a la condicin clnica del paciente y la presencia de otras
patologas o complicaciones asociadas. El manejo en todos los pacientes estar
dirigido a un soporte vital adecuado, pudindose utilizar otras medidas ms
avanzadas como se expone en:

Medidas de soporte:

En paciente inconsciente, y sin respuesta iniciar maniobras segn

indicacin de las guas de reanimacin actuales, teniendo en cuenta la
proteccin de la va area.
Administrar oxgeno suplementario si el paciente presenta desaturacin.
Canalizacin venosa inmediata idealmente con dos accesos venosos.
Suministrar lquidos endovenosos segn gua de manejo inicial del paciente
intoxicado (ver capitulo: Generalidades de manejo del paciente intoxicado
en el servicio de urgencias) y guas de reanimacin.
 Uso de cristaloides y vasopresores en paciente hipotenso.
La va oral se debe habilitar tan pronto el estado neurolgico del paciente lo
permita, no presente sangrado digestivo y ste la tolere.
Mantener una adecuada temperatura corporal (uso de medios fsicos con
especial cuidado en nios y ancianos).
Realizar monitoreo continuo de signos vitales y electrocardiograma.

Medidas de descontaminacin:

No se recomienda la descontaminacin gstrica.

Solo se recomienda la aspiracin de contenido gstrico utilizando sonda
orogstrica, previa intubacin orotraqueal en los pacientes con antecedente
de una ingesta abundante de etanol (fondo blanco), en un tiempo no
mayor a 45 minutos, y que presenten manifestaciones de intoxicacin
grave.
El uso de diurticos o diuresis forzada no se recomienda, dado que no
presenta utilidad alguna y favorece la deshidratacin en el paciente.

Medidas avanzadas:

Tiamina aplicar 100 mg va endovenosa, de forma lenta (si existe sospecha

de alcoholismo crnico o desnutricin, que pudiese cursar con deficiencia
de esta vitamina, para tratar o prevenir la encefalopata de Wernicke-
Korsakoff).
Hipoglicemia: infusin con 0.5 - 1 g de dextrosa/kg de peso.
Instaurar un bolo IV de 250 mL de DAD 10% y continuar con infusin de 25-
50 mL por hora. Seguir realizando glucometras seriadas.
Agitacin y agresividad extremas: sedacin e incluso inmovilizacin
mecnica.
Benzodiacepinas: Lorazepam 1- 2 mg via oral, o Diazepam 2- 10 mg IV o
Midazolam 5 mg intravenosos o intramuscular dado el caso. Repetir segn
necesidad.
Haloperidol en adultos 2 - 5 mg intramuscular dependiendo del estado del
paciente, teniendo en cuenta el alto riesgo de prolongacin del QT
corregido por lo cual siempre ser mandatorio realizar el
electrocardiograma.
Nuseas y vmito: Metoclopramida 10 mg intravenoso. Realizar EKG por el
riesgo de prolongacin del QTc. Si no hay mejora o los sntomas son muy
intensos sospechar pancreatitis aguda.
 Alteraciones electrolticas (hipomagnesemia, hipofosfatemia, hipocalcemia
o hipopotasemia) realizar correccin siguiendo los lineamientos
tradicionales.
Coagulopata: vitamina K1 10 mg 1 ampolla va oral. En nios, administrar
0.6 mg/kg. En el caso de hemorragia es necesario adicionar la
administracin de plasma fresco congelado 15 cc/kg.
Hemodialisis: solo en casos de intoxicacin grave con gran compromiso
neurolgico (coma), con concentraciones sricas de alcohol mayores a 300
mg/dl, e incluso mejor si se encuentran por encima de 500 mg/dl.
Broncoaspiracin: manejo segn protocolo y usar antibiticos de amplio
espectro.

Criterios de remisin

La gran mayora de pacientes intoxicados por etanol podrn recibir un manejo en

la sala de urgencias del primer nivel de atencin, ms si el paciente presenta
situaciones que se salen de las posibilidades de manejo del mdico de urgencias
en niveles bsicos de atencin, deber ser remitido a un mayor nivel de
complejidad, donde el paciente pueda recibir un tratamiento integral,
especializado, idealmente por el mdico especialista en Toxicologa clnica.

METANOL Y ETILENGLICOL
Definicin:

El metanol o alcohol metlico (CHOH) es una sustancia muy utilizada en la

industria (como solvente, limpia-parabrisas de coches, solvente de lacas, pinturas
o barnices, lquido de fotocopiadora, combustible o aditivo de la gasolina) y en los
hogares (como fuente de calor mediante el alcohol de quemar o formando parte
de productos comerciales).

El etilenglicol es un producto qumico de amplio uso industrial, como intermediario

de sntesis, disolvente y tpicamente anticongelante.
Mecanismo de accin:
Estas sustancias son metabolizadas en el hgado dando lugar a productos txicos:

Metanol Formaldehdo cido Frmico Alcohol deshidrogenasa Aldehdo

deshidrogenasa
Etilenglicol glicoaldehdo cido gliclico, glioxlico y oxlico Alcohol
deshidrogenasa
Aldehdo deshidrogenasa
Signos y sntomas de la intoxicacin:
Metanol: ceguera y acidosis metablica.

Etilenglicol: acidosis metablica y nefrotoxicidad (por formacin de cristales de

oxalato clcico).

ANTDOTOS y OTROS FRMACOS:

FOMEPIZOL

Presentacin: Fomepizole 5 mg/mL, ampollas de 20 mL Medicamento

extranjero. (Antdoto no disponible).
Indicacin toxicolgica:
Antdoto de primera eleccin en intoxicacin aguda por metanol o por etilenglicol.

Mecanismo de accin: Potente e inmediato inhibidor de la alcohol

deshidrogenasa (ADH) y de la aldehdo deshidrogenasa. Por tanto, evita que se
metabolicen estos alcoholes orgnicos evitando la formacin de productos txicos.
Posologa y va de administracin:
Administracin intravenosa.
Adultos:

Dosis inicial: 15 mg/Kg, seguida de 10 mg/Kg cada 12 horas hasta 4 dosis (es
decir, durante 48 horas) y posteriormente de 15 mg/Kg cada 12 horas hasta que la
concentracin de metanol o etilenglicol sea inferior a 20 mg/dL.
Nios:
Mismas dosis que en adultos.
Hemodilisis:
Dado que el fomepizol es hemodializable, se han propuesto dos estrategias:
a) Administrar 1,25 mg/Kg/h de fomepizol en perfusin contina.
b) Si hace ms de 6 horas tras su ltima administracin, administrar nueva dosis al
iniciar la hemodilisis. Durante la hemodilisis, administrar el fomepizol cada 4
horas. Al terminar la hemodilisis, si ha transcurrido entre 1 y 3 horas de la ltima
dosis, administrar el 50% de la dosis que correspondera. Si han trascurrido ms
de 3 horas desde la ltima dosis, administrar la dosis completa.
Recomendaciones de administracin:

El fomepizol se debe diluir en 100-250 mL de SF 0,9% y la duracin de cada

perfusin es de 30-45 minutos.
Contraindicaciones:

Alergia a pirazolonas (metamizol)

Uso simultneo de etanol absoluto (antdoto)

ETANOL ABSOLUTO

Presentacin: (Alcohol etlico absoluto ampolla de 10 mL). Frmula magistral.

Cada ampolla contiene 7,8 g de etanol absoluto.
Indicacin toxicolgica:
Intoxicacin aguda por metanol o etilenglicol, alternativa a fomepizol.
Mecanismo de accin:

El etanol es metabolizado a travs de la ADH. Su afinidad por esta enzima es 10-

20 veces superior al metanol y etilenglicol. De esta manera, evita la generacin de
productos txicos. Para ello, se necesita que el etanol alcance en sangre niveles >
1 g/L.

Posologa y va de administracin: Administracin intravenosa (1 eleccin),

preferentemente central.
Adultos:

Dosis inicial: 1 mL de etanol absoluto/Kg en 500 mL SG5%, a pasar en 60

minutos.

Mantenimiento (perfusin continua): 0,1 mL/Kg/h (en paciente no alcohlico) 0,2

mL/Kg/h (en paciente alcohlico crnico) disuelto en SG5%.

Las perfusiones de mantenimiento se adaptarn en su velocidad o concentracin

para conseguir niveles de etanol en sangre de 1 a 1,5 g/L. Suspender la perfusin
cuando los niveles de metanol en sangre <0,2g/L o cuando el paciente mantenga
un exceso de base >5 mmol/L sin ayuda de bicarbonato.
Nios:

Dosis inicial: 0,6-0,8 g/Kg (6-8 mL de solucin al 10%) en SG5%, a pasar en 60

minutos, para mantener una concentracin srica de 100-150 mg/dL.
Mantenimiento: 0,1 g/Kg/h (1 mL/Kg/h).
Hemodilisis:
Doblar la velocidad de perfusin o la concentracin de etanol.
Administracin oral:
Adultos:
Utilizar la misma dosis de carga (bolo inicial) y de mantenimiento.
Es ms difcil conseguir niveles estables de concentracin de etanol.

Nunca utilizar alcohol al 100 %, siempre diluir en agua al 20% para evitar la
irritacin gstrica. Para ello, diluir dos ampollas de etanol en 80 mL de agua.

Se desaconseja esta va de administracin por la frecuente intolerancia digestiva

de los intoxicados por metanol o etilenglicol.
Nios:
Dosis inicial: 1 mL/kg de solucin al 95%.
Mantenimiento: 0,15 mL/Kg/h al 95%. Se puede diluir en zumo.
Recomendaciones de administracin:

Para la preparacin de la perfusin continua, calcular las necesidades de etanol

para 6 horas y aadir el etanol en 500 mL SG5%.
Contraindicaciones:

Empleo de medicamentos que pueden causar reacciones tipo disulfiran

(metronidazol, clorpropamida, algunas cefalosporinas, etc)
Observaciones:

Es necesario controlar la etanolemia cada 4 horas y hacer una glucemia

capilar o venosa cada 3 horas.
Puede producir depresin del SNC e hipoglucemia.
Ventajas de etanol

No produce depresicn del SNC ni hipoglucemia.

1.000 veces mayor afinidad por la ADH y, por tanto, mayor efectividad.
 No requiere monitorizacin, por la mayor facilidad del mantenimiento
del rango teraputico.
Mayor relacin coste/efectividad.
Mayor experiencia clnica.
Menor coste

BICARBONATO SDICO
Utilizar solamente en caso de acidosis metablica:

0,5-1 mEq/Kg en 30 minutos por va intravenosa, susceptible de readministracin

hasta llegar a un pH de 7,4.

FOLINATO CLCICO

Es necesario suplementar al paciente con folinato clcico a altas dosis: 50 mg

cada 4 horas (administracin intravenosa, en 100 mL de SG5%), durante 24
horas, para prevenir las secuelas oculares del metanol (no hace falta suplementar
en la intoxicacin por etilenglicol).

PIRIDOXINA y TIAMINA

Utilizar en alcoholismo crnico, para prevenir la aparicin de alteraciones

neurolgicas.

Piridoxina (vitamina B6): intravenosa, 100 mg cada 6 horas

Tiamina (vitamina B1): intramuscular, 100 mg cada 12 horas durante 24
horas.

ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS

Los Anti-Depresivos Tricclicos (ADT) resultaron de las caracterizaciones

psicofarmacolgicas de una serie de anlogos estructurales que haban sido
desarrollados como potenciales antihistamnicos, sedantes, analgsicos y
antiparkinsonianos1. Fueron los antidepresivos predilectos hasta la introduccin
de los Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Serotonina (ISRS) en los aos
1980 y 1990. Todos ellos tienen un ncleo imidobenzilo tricclico con unas
diferencias qumicas sutiles entre ellos.
Los ADT se clasifican en aminas terciarias: amitriptilina, clomipramina, doxepina,
imipramina, trimipramina y secundarias: desipramina, nortriptilina, protriptilina de
acuerdo a la presencia del grupo metilo en la cadena de propilamina.
Otros antidepresivos cclicos son: maprotilina y amoxapina. Son usados para el
manejo de depresin, trastornos ansiosos, obsesivos compulsivos, enuresis y
encopresis funcional. Otros usos: ataques de pnico, fibromialgias, migraa,
eyaculacin precoz, trastorno de la atencin con hiperquinesia.

Toxicocintica y toxicodinamia:

Los ADT son altamente lipoflicos, con alto VD (15-40 l/kg), son rpidamente
absorbidos del tracto gastrointestinal, alcanzando el pico mximo de concentracin
en 2 8 horas a dosis teraputicas. Debido a su extenso mecanismo de primer
paso heptico, la biodisponibilidad oral es baja y variable, aunque en los casos de
sobredosis el metabolismo puede saturarse incrementando su biodisponibilidad.
Una vez alcanzada la circulacin se distribuyen rpidamente en corazn, cerebro,
hgado y riones, donde la concentracin tisular excede a la plasmtica en una
proporcin de 10:1. En los casos de sobredosis despus de varias horas, menos
del 2% de estos frmacos estarn presentes en sangre.
Los ADT afectan principalmente el sistema cardiovascular y sistema nervioso
central. Desde el punto de vista cardiovascular los efectos anticolinrgicos y la
inhibicin de la recaptacin de catecolaminas resultan en taquicardia e
hipertensin leve.
Hay bloqueo perifrico alfa adrenrgico que genera vasodilatacin e hipotensin;
existe una inhibicin de la accin de los canales rpido de sodio que inician el
potencial de accin de la clula miocrdica lo que genera depresin y alteracin
en la conduccin cardiaca; y la acidosis respiratoria y metablica contribuye a
incrementar esta cardiotoxicidad. Parece igualmente existir una accin inhibitoria
reversible sobre los canales de potasio hacia el exterior, que altera el mecanismo
de repolarizacin, lo que genera prolongacin del QT que puede conllevar a la
produccin de arritmias.
Desde el punto de vista neurolgico esta afectacin est dada una parte por la
toxicidad anticolinrgica y otra parte por la accin inhibitoria sobre la recaptacin
de norepinefrina y serotonina que generaran cuadros convulsivos.

Dosis toxica: para todos los antidepresivos la dosis txica es de > 5 mg/kg;
excepto desipramina, nortriptilina y trimipramina la cual es de > 2.5 mg/kg y para
proptriptilina > 1 mg/kg.
Manifestaciones clnicas

La mayora de los pacientes desarrollan sntomas en las primeras 6 horas post

ingesta9. Los sntomas iniciales reflejan la accin de sus efectos anticolinrgicos
(mucosa oral seca, visin borrosa, taquicardia sinusal y somnolencia), y los casos
ms severos (coma, convulsiones, hipotensin, depresin respiratoria) conllevan a
hipoxia, anormalidades electrocardiogrficas, acidosis respiratoria y metablica e
hipokalemia).
Las convulsiones se caracterizan por ser generalizadas y breves, aunque podra
presentarse estatus epilptico este suele ser inusual. La presencia de
convulsiones en la intoxicacin por ADT se asocian con un incremento en la
mortalidad; el desarrollo de deterioro sbito se relaciona con incremento del
bloqueo de los canales de sodio mediado por la presencia de acidosis metablica
inducida por los episodios convulsivos.
Los efectos cardiovasculares consisten en taquicardia sinusal con prolongacin
del QRS, QTc y el intervalo PR. Esta Taquicardia Sinusal con QRS ensanchado
puede confundirse con la Taquicardia Ventricular; es comn la presentacin de
bloqueos de rama derecha y bloqueos aurculo ventriculares, la presentacin de
Torsade de Points asociado con la prolongacin del intervalo QT puede ocurrir con
la dosificacin teraputica pero en realidad es poco comn en sobredosis6,9. Un
intervalo QRS > 0.10 segundos predice con fiabilidad una intoxicacin grave, que
requiere monitoreo hasta su resolucin; ya que QRS < 0.10 segundos rara vez se
asocian con arritmias o convulsiones; otros predictores confiables para el
desarrollo de arritmias son: onda R > 3 mm en AVR, Relacin R/S en AVR > 0.7.
En una serie de estudios la prevalencia de sntomas en la intoxicacin por
amitriptilina mostr que las convulsiones se presentan en un 6%, hipotensin 10%,
coma 29%, QRS prolongado y arritmia ventricular 30% (Barry & Brandon, 2013); la
acidemia resultante de las convulsiones o la hipotensin disminuyen la unin del
antidepresivo a protenas plasmticas conllevando a un empeoramiento de la
intoxicacin.
Diagnstico

El antecedente de ingesta del frmaco y la correlacin con los sntomas clnicos y

los hallazgos electrocardiogrficos compatibles (prolongacin del QRS, intervalos
QTc y PR; onda R > 3 mm en AVR, Relacin R/S en AVR > 0.7 y Onda S > 3 mm
en D1), reafirman fuertemente la sospecha diagnstica. Los txicos en orina para
antidepresivos son de poco beneficio. Los niveles sricos pueden servir de ayuda
para el diagnstico pero no estn disponibles con la suficiente rapidez en los
servicios de urgencias y las propiedades toxicocinticas de estos frmacos hacen
que las concentraciones sricas tengan poca utilidad. Unos niveles sricos por
encima de 1000 ng/ml (rango teraputico 50-300 ng/ml) usualmente se asocian
con una toxicidad clnica importante pero sin embargo se presentan casos de
intoxicaciones severas con niveles sricos por debajo de 1000 ng/ml. Por tanto el
electrocardiograma es la herramienta diagnstica ms fcilmente disponible para
predecir la toxicidad por antidepresivos tricclicos y gua de manejo para este tipo
de envenenamiento, debe realizarse al ingreso y realizar monitor
electrocardiogrfico continuo6. Otros estudios de laboratorio tiles incluyen
electrolitos, glucosa, BUN, creatinina, creatinin kinasa (CPK), uroanlisis para
mioglobina, gases arteriales u oximetra y radiografa de trax.

Diagnstico diferencial

Otros frmacos que produzcan prolongacin del QRS: Antiarrtmicos clase IA

(quinidina, procainamida), o clase IC (flecainida, encainida, propafenona). Otras
drogas como cocana, propanolol, quinina, cloroquina, hidroxicloroquina, altas
dosis de antipsicticos como clorpromacina, tioridazina, propoxifeno y
difenhidramina. Causas no farmacolgicas de prolongacin del QRS hiperkalemia,
isquemia cardiaca y otras alteraciones de la conduccin.

Tratamiento

El lavado gstrico en pequeas o medianas ingestas de ADT no es necesario, si el

carbn activado es dado oportunamente (primera y hasta segunda hora post
ingesta, dosis nica de 1-2 gr/Kg de peso) y debe ser suministrado si las
condiciones generales del paciente lo permiten de lo contrario ste debe ser
previamente intubado. No hay evidencias que demuestren utilidad para dar dosis
repetidas de carbn activado. El lavado gstrico es inconveniente ya que puede
llevar al tricclico ms rpidamente al duodeno acelerando su absorcin e
incrementando el riesgo de toxicidad.

Hay que mantener la va area permeable y procurar ventilacin asistida si es

necesario (el paro respiratorio puede ocurrir sbitamente). Se debe realizar
electrocardiograma al ingreso y continuar la monitorizacin electrocardiogrfica
durante la observacin del paciente, midiendo los parmetros que indiquen
cardiotoxicidad.

La hipotensin es frecuente, pero en algunas ocasiones puede ser refractaria tanto

a la administracin de lquidos como de bicarbonato de sodio por lo que se
requerir el uso de vasopresores, la norepinefrina es la de eleccin; la dopamina
no est recomendada debido a que los ADT agotan las reservas de catecolaminas
lo que limita la eficacia de la dopamina9. El glucagn a 1 mg endovenoso cada 4
minutos ha sido usado para la depresin miocrdica y tambin para la hipotensin
refractaria; ya que incrementa la produccin de GMPc por estimulacin directa de
la adenilciclasa conduciendo a la mejora de la contractilidad miocrdica.
Las convulsiones pueden ser tratadas con diacepam (5 a 10 mg en adultos y 0.2 a
0.5 mg/kg en nios) 14 o loracepam intravenosos, debe evitarse la fenitoina ya
que incrementa la cardiotoxicidad.
Debido a que los ADT son liposolubles y se unen fuertemente a las protenas
plasmticas la dilisis y hemoperfusin no son efectivas.
En el manejo de las arritmias ventriculares la lidocana es la droga de eleccin,
antiarrtmicos clase IA como procainamida estn contraindicados porque
incrementan la cardiotoxicidad; de igual forma la fisostigmina no debe ser usada
porque empeora las alteraciones en la conduccin cardiaca, produce convulsiones
e hipotensin. El flumazenil debe evitarse debido al riesgo de precipitar
convulsiones.

El bicarbonato de sodio est indicado en aquellos pacientes que aun recibiendo

un adecuado aporte de lquidos presentan hipotensin persistente15; acidemia
(pH<7.35), onda R > 3 mm en AVR, taquiarritmias de complejos anchos (Shannon,
Borron, & Burns, 2007) y ensanchamiento del QRS > 0.10 segundos. Se
administra a dosis de 1 a 2 mEq/kg IV, en bolo intravenoso directo y se
recomienda administrar bolos adicionales cada 3-5 minutos hasta reduccin del
intervalo QRS o correccin de hipotensin, pero sin exceder pH srico de 7.5- 7.55
En los pacientes que hayan sufrido paro cardiaco secundario a la intoxicacin, el
masaje cardiaco prolongado est indicado.Deber considerarse la utilizacin del
baln de contrapulsacin aortica en aquellos pacientes con depresin miocrdica
severa que no respondan a ninguna de las anteriores medidas.

Valoracin por Toxicologa Clnica para continuar manejo especializado y

consideracin de otras medidas teraputicas tiles en situacin clnica grave.
En caso de intento de suicidio siempre se debe realizar evaluacin y manejo por
los especialistas de Psiquiatra.

Criterios de remisin y criterios de ingreso a UCI

Si el paciente tras la sobredosis esta asintomtico, deber observarse por
al menos 8 horas en urgencias, tomando mediciones repetidas de los
signos vitales y del intervalo QRS en el EKG.
Todo paciente que se encuentre sintomtico con signos de toxicidad
cardiaca documentada en el EKG, debe ser remitido a nivel de mayor
 complejidad, hospitalizado y monitorizado en UCI durante por lo menos 48
horas, y ser egresado solo despus de 12 horas de la interrupcin de todos
los tratamientos, con EKG y pH normales.
Se han identificado algunos factores que podran ser predictores de la
necesidad de admisin a una UCI de forma general en un paciente
intoxicado que de igual forma aplican para este tipo de intoxicacin: PCO2
> 45 mm/Hg, necesidad de intubacin, convulsiones, QRS > 0.10
segundos, Bloqueo A-V de 2 y 3 grado, presin sistlica < 80 mm/ hg,
Glasgow < 12, acidosis metablica progresiva, hipertermia severa e
hiperkalemia severa.

ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS

Dentro de los plaguicidas inhibidores de la acetilcolinesterasa se encuentran los

organofosforados y carbamatos.
Organofosforados (OF): son sustancias clasificadas qumicamente como
esteres, derivados del cido fosfrico y cido fosfnico utilizadas como plaguicidas
para el control de insectos; son biodegradables, poco solubles en agua y muy
liposolubles, su presentacin ms frecuente es en forma lquida. Hay que recordar
que estos productos comerciales pueden contener en algunas presentaciones
lquidas solventes derivados de hidrocarburos, los cuales pueden por si mismos
generar intoxicacin. Adems, existen armas qumicas que pertenecen al grupo de
los organofosforados extremadamente txicos, como por ejemplo el gas sarn.
Carbamatos: estos compuestos son derivados del cido carbmico. El cuadro
clnico txico es similar al estudiado en los organofosforados. En relacin al
tratamiento, es bsicamente igual a los organofosforados, con la salvedad de no
utilizar oximas reactivadoras en varios de ellos, pues van a formar compuestos
carbamilados que pueden potenciar los efectos del inhibidor.

Toxicocintica y toxicodinamia

Los inhibidores de la colinesterasa se pueden absorber por todas las vas: oral (en
intentos de suicidio principalmente y accidental usualmente en nios), inhalatoria
(en trabajadores agrcolas, fumigadores), drmica (en trabajadores agrcolas y
nios). Tambin puede entrar por va conjuntival, vaginal y rectal.
Se metabolizan a nivel heptico mediante distintos procesos qumicos, que en
oportunidades aumentan la actividad txica del compuesto, como es el caso de
parathion, malathion, diazinon y chlorpyriphos los cuales sufren un proceso de
oxidacin, formando compuestos ms txicos para humanos y seres vivos, tipo
oxon.
Sus metabolitos pueden almacenarse principalmente en tejidos adiposo, rin,
hgado y glndulas salivares; su excrecin se realiza principalmente por va renal.
Tienen como accin principal la inhibicin de la enzima acetil-colinesterasa tanto la
colinesterasa eritrocitca o verdadera como la plasmtica o pseudocolinesterasa.

Los organofosforados actan por fosforilizacin enzimtica originando una unin

muy estable que se considera irreversible, mientras que los carbamatos actan
por carbamilacin de la enzima siendo esa unin ms dbil e inestable, lo que la
hace reversible. Ambos causan prdida de la actividad de la enzima
acetilcolinesterasa necesaria en el organismo para la hidrlisis de la acetilcolina,
permitiendo la acumulacin de acetilcolina en la hendidura sinptica y estimulando
excesivamente el SNC, los receptores muscarnicos de las clulas efectoras
parasimpticas, los receptores nicotnicos presentes en la placa neuromuscular y
en los ganglios autnomos traducido clnicamente en un sndrome colinrgico.
La dosis txica depende de la potencia del organofosforado o carbamato y de
muchos otros factores como la va y el tiempo de exposicin. Es importante
conocer la categora toxicolgica del compuesto involucrado para determinar junto
con la cantidad ingerida o absorbida por las diferentes vas, la severidad del
cuadro clnico y por lo tanto tomar las medidas teraputicas adecuadas.

Manifestaciones clnicas

Los signos y sntomas pueden presentarse dentro de pocos minutos hasta 1 a 2

horas posteriores a la exposicin.
Se presenta un deterioro progresivo establecindose el cuadro clnico de sndrome
colinrgico agudo cuyas manifestaciones pueden ser de tres tipos: muscarnicas,
nicotnicas o de sistema nervioso central. Los sntomas nicotnicos tienden a ser
los primeros en aparecer.

Sndrome muscarnico: visin borrosa, miosis puntiforme que puede llegar

a paraltica, es un signo caracterstico en intoxicaciones por
organofosforados o carbamatos pero puede presentarse inicialmente
midriasis en la fase primaria de la intoxicacin, ocasionada por una
liberacin de adrenalina endgena, o en la fase final de la intoxicacin por
accin nicotnica o parlisis muscular la cual es premonitoria de muerte.
Adems, lagrimeo, sialorrea, diaforesis, broncorrea, bronco-espasmo,
disnea, vmito, dolor abdominal tipo clico, diarrea, disuria, falla
respiratoria, bradicardia.
 Sndrome neurolgico: ansiedad, ataxia, confusin mental, convulsiones,
colapso, coma, depresin cardio-respiratoria central.

Sndrome nicotnico: midriasis inicial, calambres, mialgias, fasciculaciones

musculares que se evidencian en los grupos musculares de la regin
palpebral, msculos faciales y dedos, llegando a generalizarse y persistir
an despus de la muerte durante unos minutos debido a la acumulacin
de acetil colina en las placas neuromusculares.

Sndrome intermedio: en 1974 Wadia describe un nuevo sndrome, el

intermedio, que aparece entre las 24 y 96 horas de iniciada la intoxicacin y
que se caracteriza por una parlisis proximal que involucra pares
craneanos, msculos flexores de nuca y msculos de la respiracin,
originando gran dificultad respiratoria y llevando a la muerte al paciente si
no se proporciona soporte ventilatorio. Se han enunciado como posibles
responsables a los plaguicidas fenthion, dimethoate, monocrotophos,
methamidofphos. Se ha descrito como recada del tercer da y se cree que
ello se debe a varios factores:

La liposolubilidad del fosforado que le permite almacenarse por algunas

horas o das en el tejido graso del paciente.
La prolongada sobre-estimulacin de la acetilcolina en los receptores
nicotnicos postsinpticos de la unin neuromuscular que causa
agotamiento y deterioro de dichos receptores.
La persistencia del txico a cualquier nivel de organismo probablemente a
nivel del tracto digestivo (especialmente intestinal), tracto que por la
atropinizacin se somete a parlisis y se ha observado que en el tiempo
que se presenta la recada (tercer da), se coincide con la reduccin de la
atropinizacin y el reinicio del peristaltismo intestinal, con lo cual se
facilitara que el material txico remanente intestinal se ponga en contacto
con nuevas partes de mucosa y se produzca reintoxicacin. La
medicacin adecuada y oportuna, y sobre todo la exhaustiva
descontaminacin, especialmente de intestino, de piel, cuero cabelludo,
uas, conducto auditivo externo, disminucin de la reabsorcin de
metabolitos excretados por sudor o secreciones que persisten en contacto
con el paciente, permiten que la incidencia de esta complicacin disminuya.
Algunos efectos cardiacos incluyen bloqueo A-V, cambios en el segmento
ST, prolongacin del QT y arritmias ventriculares. La hipersecrecin
bronquial, broncoconstriccin y depresin respiratoria sobrevienen en casos
severos lo que puede llevar a falla respiratoria y muerte.
Diagnstico

Anamnesis que incluir exposicin a plaguicidas del grupo de inhibidores de

colinesterasa.
El cuadro clnico que presenta signos y sntomas claves como son: miosis,
sialorrea, bradicardia, diaforesis, piel fra, dificultad respiratoria y an
convulsiones.
Medicin de niveles de actividad de colinesterasa en plasma y glbulos
rojos.
Determinacin del txico en contenido gstrico o heces.
Hallazgo del plaguicida o de sus metabolismos en orina.

La determinacin de la actividad de la acetil colinesterasa es muy importante y

fundamental en casos de intoxicacin aguda. Esta prueba nos permite saber si el
individuo ha estado en contacto con plaguicidas organofosforados y/o carbamatos
y a su vez la intensidad de impacto que ha ejercido sobre el paciente en estudio.
La actividad enzimtica vara entre personas; sin embargo, se considera
significativa una disminucin de ms del 25 % de la actividad tomando como
referencia el lmite inferior de normalidad que nos proporciona el laboratorio de
Toxicologa que realice el anlisis.

Se debe tener en cuenta que la colinesterasa eritroctica puede estar inhibida en

casos de anemia perniciosa, en hemoglobinopatas, tratamientos antimalricos,
toma en tubos de ensayo que contengas oxalatos, entre otros casos. La
colinesterasa plasmtica est disminuida en pacientes con deficiencia hereditaria
de la enzima, malnutricin, enfermedad heptica o debilitante crnica, estados
anmicos, embarazo, periodos menstruales, ayuno prolongado entre otros.
Los resultados de colinesterasas se deben correlacionar siempre con la clnica del
paciente. En casos forenses o cuando se requiera identificar el(los) plaguicida(s)
responsable(s) del caso, se usa la prueba de oro que es la Cromatografa de
Gases o Lquida. El costo es ms alto, pero el resultado es preciso y cuantitativo.

Diagnstico diferencial

Los cuadros epilpticos tienen gran similitud y en estos casos se insiste sobre la
importancia de apreciar el olor aliceo de los insecticidas o el olor de solventes
en la boca, la piel o en la ropa del enfermo. Igualmente importante es el tono
muscular el cual est ausente en los casos de intoxicacin. Tiene gran importancia
la anamnesis dada por el paciente o la informacin de sus acompaantes.
Los comas hiper o hipoglicmicos metablicos, pero se debe tener cuidado al
diferenciarlos como diagnstico ya que los inhibidores de la colinesterasa tambin
puede causar alteracin en pncreas y trastornos metablicos.
Intoxicaciones con otras sustancias txicas como fluoracetato de sodio,
hidrocarburos clorados, depresores del sistema nervioso central (barbitricos,
opiceos, benzodiazepnicos, alcoholes etlico y metlico).
Finalmente, episodios agudos de obstruccin de vas respiratorias, pueden tener
sintomatologa similar.

Tratamiento general

Mantenimiento de va area con limpieza y aspiracin de secreciones.

Oxigenoterapia y observacin permanentemente de la actividad de los msculos
respiratorios ya que puede presentar falla respiratoria aguda. En casos severos se
requiere intubacin orotraqueal y ventilacin asistida.
Remover la ropa contaminada y realizar bao con agua y jabn en las zonas
expuestas. Ser preferible una segunda limpieza con agua alcalinizada (agua ms
bicarbonato de sodio en polvo), si la intoxicacin fue por va drmica ya que el
medio alcalino hidroliza el txico.
No inducir vmito por el riesgo de broncoaspiracin. Adems, las presentaciones
lquidas de los plaguicidas muy frecuentemente contienen hidrocarburos tipo
kerosene que aumenta el riesgo de producir neumonitis qumica durante la
emesis. Vigilancia estricta de signos vitales y estado neurolgico.
Lavado gstrico con abundante suero fisiolgico o solucin salina, si la ingesta fue
hace menos de 1 hora, protegiendo la va area en caso de que el paciente tenga
disminucin del estado de conciencia. Administrar carbn activado 1g/kg de peso
si se dispone de ste.
La administracin de catrtico salino no es recomendada ya que puede exacerbar
la gastroenteritis causada por los organofosforados o carbamatos. Adems, el
cuadro colinrgico a su vez se acompaa de diarrea.
Control y manejo de equilibrio cido-bsico y electrolitos del paciente. Administrar
bicarbonato de sodio segn requerimientos observados en los gases arteriales.
Control de perfil heptico, renal, glicemia y amilasas.
Monitoreo cardiaco permanente y control electrocardiogrfico cada 6 horas
durante las primeras 24 horas. Los pacientes con prolongacin del QTc (corregido)
o extrasstoles ventriculares tienen mayor mortalidad y son ms propensos a
desarrollar falla respiratoria que los que tienen QTc normal. Si se presenta arritmia
del tipo taquicardia ventricular polimorfa (puntas torcidas), se debe administrar
Sulfato de Magnesio 2-4 g (1 -2 ampollas) disueltos en 100 ml de SSN para pasar
en una hora (nios 50 mg/kg) y el manejo debe ser conjunto con mdico
intensivista y/o pediatra. En caso de agitacin o convulsiones dar tratamiento con
Diazepam.

Tratamiento especfico

Atropina

Es una amina terciaria por lo que atraviesa la barrera hemato-enceflica. Es la

droga base para el tratamiento y su mecanismo de accin es ser antagonista
competitivo con la acetilcolina principalmente en los receptores muscarnicos. La
atropina tiene poco efecto en los receptores nicotnicos por tanto no antagoniza el
sndrome nicotnico. Inicialmente se debe buscar atropinizar el paciente; los
signos recomendados para vigilar la atropinizacin son: disminucin de
secreciones y aumento de frecuencia cardiaca. Es muy importante que el paciente
reciba oxigenacin previamente para que la fibra cardiaca pueda responder al
efecto de la atropina. La miosis puede persistir an con el paciente bien
atropinizado, as que no es un buen parmetro de control.
Dosis inicial: 1-2 mg de atropina intravenosa de forma rpida (en bolo por vena
perifrica), luego cada 5 minutos aplicar el doble de la dosis anterior hasta control
de sntomas y lograr atropinizacin (disminucin de secreciones y aumento de
frecuencia cardiaca por encima de 80 l/m).
En intoxicacin grave se puede iniciar esquema con dosis de 3 a 5 mg
intravenosos directos e ir duplicando dosis cada 5 minutos hasta control de
sntomas y lograr de igual manera la atropinizacin del paciente.
Dosis de mantenimiento: una vez alcanzada la atropinizacin, se contina con 1
mg. IV cada media hora durante 3-4 horas pasndose posteriormente, segn
respuesta del paciente a 1 mg cada 6 horas; la atropina debe mantenerse por el
tiempo que lo requiera el paciente y hasta que cedan totalmente los sntomas.
Dosis peditrica: 0.02 0.1 mg/ Kg IV dosis.

Pralidoxima

Es utilizada junto con la atropina en el manejo de pacientes con intoxicacin

severa por organofosforados. Su accin es reactivar la enzima acetilcolinesterasa
fosforilada principalmente a nivel de receptores nicotnicos, mejorando la
contractilidad muscular, dentro de los primeros 10 a 40 minutos despus de su
administracin; presenta adems sinergismo con la atropina en los receptores
muscarnicos, por lo que siempre deben administrarse de manera conjunta. Su
eficacia est en relacin directa con la precocidad de su administracin (primeras
24 horas), pues el envejecimiento de la fosforilizacin aumenta la estabilidad del
complejo enzima-fosforado. Durante su administracin el paciente preferiblemente
debe estar bajo monitorizacin en una Unidad de Cuidados.

Intensivos. La evidencia actual de la efectividad de su uso es gran motivo de

controversia a favor y en contra de su efectividad y riesgo.
Se puede aplicar intramuscular o intravenoso.
Dosis:
Nios: dosis de carga de 20-50 mg/k (no exceder 2 gr/dosis), administradas
de 15-30 minutos y continuar con infusin 10-20 mg/kg/h.
Adultos: dosis inicial de 30 mg/kg administradas en 15-30 minutos y
continuar en infusin a 8 mg/kg/h o administrar 30 mg/kg cada 4 horas.

Con dosis teraputicas en humanos, los efectos adversos son mnimos. Con
niveles mayores de 400 mg/ml de Pralidoxima se ha documentado visin borrosa,
elevacin de la presin diastlica, diplopa, cefalea, nuseas estupor,
hiperventilacin, hipotensin, taquicardia, dolor muscular, mioclonas y agitacin.
La administracin rpida intravenosa (>200 mg/minuto) puede causar paro
cardiaco y respiratorio. Se debe administrar por personal experto y en UCI
preferiblemente.

Difenhidramina

Se utiliza como coadyuvante en el tratamiento de intoxicacin por

organofosforados y carbamatos. Su uso reduce las cantidades necesarias de
atropina en pacientes intoxicados y es de utilidad en el tratamiento de las
fasciculaciones musculares, sobre las que no acta la atropina, por ser de efecto
nicotnico. Se administra concomitantemente con atropina. Dosis: 50 mg (o 1 mg/
kg de peso va oral) en jarabe por SNG con buenos resultados cada 8 horas en
adultos y cada 12 horas en nios.
No se debe dar de alta al paciente hasta que cumpla 48 horas asintomtico y sale
con recomendaciones al familiar o acudiente sobre observacin del estado
respiratorio y muscular.
En caso de intento de suicidio se debe vigilar al paciente en el Servicio de Urgen-
cias por el riesgo suicida y siempre debe ser valorado por el mdico especialista
en Psiquiatra.
Valoracin por toxicologa clnica para continuar manejo especializado y
consideracin de otras medidas teraputicas tiles en situacin clnica grave.
 Criterios de remisin y criterios de UCI

Convulsiones y broncoaspiracin
Deterioro hemodinmico
Arritmia o ECG con QTc > 500 mseg
Necesidad de reanimacin cardio-cerebro-pulmonar (RCCP)
Signos de Sndrome Intermedio
Hipoxemia progresiva con SatO2 < 93%
Amilasa > de 360 UI/L
Intoxicacin Iatrognica por atropina.

RODENTICIDAS ANTICOAGULANTES

Son derivados de la cumarina, compuesto qumico que se encuentra de forma

natural en especies de Melilotus (trbol dulce), y que en presencia de hongos se
metaboliza a dicumarol, metabolito activo que genera hemorragias en bovinos y
ovinos.
Denominados superwarfarinas, por su efecto anticoagulante de ms larga
duracin con respecto a la warfarina, utilizada hoy en da como anticoagulante
teraputico y a la cual los roedores se han mostrado resistentes. Se clasifican en
hidroxicumarinas (brodifacuoma, coumaclor, dicumarol, cumatetralil, warfarina) e
inandionas (bromadiolona, difetialona, clorofacinona, difacinona).

Toxicocintica y toxicodinamia

Las superwarfarinas son altamente liposolubles, se absorben bien por va oral, se

metabolizan en el hgado mediante las enzimas de citocromo p450, y tambin all
se concentran. Su eliminacin tarda semanas a meses, y su efecto rodenticida es
100 veces ms potente que el de la warfarina.
Las superwarfarinas inhiben las enzimas 2,3-epxido reductasa y quinona
reductasa, encargadas de la conversin de vitamina K a estado reducido (su forma
activa), cofactor necesario en la sntesis heptica de los factores de coagulacin II,
VII, IX, y X. El efecto anticoagulante se retrasa hasta que se han degradado los
factores circulantes. El efecto pico se observa de 2 a 3 das despus de la
ingestin, debido a las largas vidas medias de los factores IX y X (24-60 horas).
Dosis txica: una dosis de superwarfarina de 1 mg / da puede resultar en
complicaciones hemorrgicas, tambin se han documentado cambios en el TP con
dosis de 0.1 mg/kg de brodifacuoma.
Manifestaciones clnicas

Se pueden presentar en nios y adultos, despus de una sola dosis, diversas

manifestaciones clnicas, tales como dolor abdominal, dolor en flanco, dolor
lumbar, taquicardia, cefalea, hematuria, equimosis, gingivorragia, hematomas,
epistaxis, hemorragia vaginal, hematoquecia, melenas, petequias, hemartrosis,
hemorragia intracraneal.
Diagnstico

Se basa en el antecedente de ingestin de la sustancia y la evidencia de efectos

anticoagulantes. Los niveles especficos de superwarfarinas no son tiles en el
contexto de urgencias. La magnitud del efecto anticoagulante se determina
mediante la medicin al ingreso y controles diarios de tiempo de protrombina
(TP/INR), el cual no suele elevarse hasta 2-3 das despus de la ingestin. Un
TP/INR normal 48 horas despus de ingestin, descarta una exposicin
significativa.

Otros estudios de laboratorio tiles incluyen hemograma, hemoclasificacin y

pruebas cruzadas. Determinacin de tiempo parcial de tromboplastina, tiempo de
trombina, fibringeno y recuento de plaquetas pueden ser tiles para descartar
otras causas de sangrado. Otras ayudas diagnosticas que irn de acuerdo a la
severidad de la intoxicacin, incluyen citoqumico de orina, sangre oculta en
heces, funcin heptica, TAC simple de crneo, radiografa de trax, endoscopia
digestiva.
Debe hacerse diagnstico diferencial con otras patologas que generan sangrado,
tales como trastornos plaquetarios, que pueden ser congnitos (enfermedad de
Von Willebrand) o adquiridos (medicamentos como aspirina, AINEs, abciximab,
tirofiban); o trastornos de los factores de coagulacin, congnitos (hemofilias) o
adquiridos (uso de warfarina).

Tratamiento

Descontaminacin: administrar carbn activado por va oral, si las condiciones son

apropiadas, y solo si ha pasado una hora despus de la ingestin. El lavado
gstrico no es necesario si el carbn activado se puede dar oportunamente y se
debe evitar en pacientes anticoagulados previamente.
No se recomienda la administracin de vitamina K profilctica. Se debe evitar en
todos los casos, circunstancias que provoquen sangrado al paciente, como cadas
u otros traumatismos, procedimientos invasivos, piso mojado, afeitarse o
administrar medicamentos que perpeten el sangrado o prolonguen el
metabolismo de los anticoagulantes. No se debe aplicar medicamentos por va
intramuscular.
En pacientes asintomticos sin prolongacin del TP, realizar medidas de
descontaminacin. Si el INR es menor de 3.9, se debe monitorizar hasta que se
normalice; en caso de ser a 4, se debe administrar vitamina K oral 10-50 mg en
adultos y 0.4 mg/kg/dosis en nios, cada 6-12 horas, el uso de vitamina K1 puede
requerirse de das a meses.
En pacientes con sangrado activo, se debe estar preparado para transfundir
sangre total y plasma fresco congelado (15 ml/kg), otras alternativas son el
concentrado de factores (50 U/kg) o factor VII recombinante (1.2 a 4.8 mg); e
interconsulta a neurociruga si se sospecha hemorragia intracraneal.
Se debe administrar adems vitamina K1, preferiblemente intravenosa lenta,
anticipndose a reacciones adversas peligrosas (anafilaxia), si estas ocurren, la
dosis inicial es de 10 a 25 mg en adultos y 5 a 10 mg en nios, diluidos en
solucin salina al 0.9% o dextrosa al 5%, a una velocidad que no exceda 1 mg/
min 2,3,4. Dosis de mantenimiento de 20-100 mg al da divido en tres dosis hasta
que el paciente recupere la normalidad en las pruebas de coagulacin.

Criterios de manejo en UCI

Hemorragia masiva causante de choque hipovolmico con hipotensin y

taquicardia, que afecte sitios crticos, requiriendo una intervencin invasiva y la
transfusin de al menos dos o ms unidades de glbulos rojos empacados.

EL PARACETAMOL O ACETAMINOFN

El paracetamol o acetaminofn fue descubierto en el ao de 1890 a partir de com-

puestos analgsicos como la fenacetina y la acetanilida, los cuales dejaron de
usarse por su gran frecuencia de reacciones adversas como la
metahemoglobinemia, sin embargo el acetaminofn no empez a ser utilizado
ampliamente hasta la dcada de los aos 60 en la que tambin empez a
conocerse sobre su toxicidad heptica.
El acetaminofn es el medicamento ms ampliamente usado en el mundo como
analgsico y antipirtico, es de venta libre y est disponible ampliamente en el
mercado con mltiples presentaciones solo o combinado con otros medicamentos
como por ejemplo opioides, descongestionantes, bromuro de hioscina y relajantes
musculares. Su mecanismo de accin no est del todo dilucidado, pero al parecer
est principalmente relacionado con la inhibicin de ciclooxigenasa a nivel central,
aunque estudios sugieren que puede tener efectos en vas serotoninrgicas,
opioides y endocanabinoides, sin embargo, no es claro el papel de estas vas en el
efecto analgsico y antipirtico del acetaminofn.
En cuanto a la epidemiologa, en Colombia en el ao 2015 se atendieron 196
casos de intoxicacin por acetaminofn en la Lnea de Asesora Toxicolgica del
Ministerio de Salud-CISPROQUIM, siendo este medicamento el de mayor nmero
de casos de consulta; en Estados Unidos en el ao 2013 se reportaron 298.633
intoxicaciones en las que estuvo involucrado un analgsico para un 11,5%3 siendo
el acetaminofn el ms frecuentemente consumido; en Norteamrica y el Reino
Unido es la primera causa de falla heptica y trasplante heptico.

Toxicocintica y toxicodinamia

Toxicocintica
El acetaminofn se absorbe bien por va oral con una amplia biodisponibilidad y un
pico de absorcin entre 30 y 60 minutos en dosis teraputicas y alrededor de las 4
horas en dosis txicas, (lo cual no aplica para presentaciones de liberacin modifi-
cada). Su unin a protenas es baja, alrededor del 25%6, el volumen de
distribucin es aproximadamente 0,9 L/Kg y su vida media de eliminacin es de 2
a 2,5 horas.

El metabolismo del acetaminofn se realiza principalmente por reacciones de fase

II en hgado (reacciones de conjugacin), las cuales tienen como resultado final
productos inactivos y no txicos, en un pequeo porcentaje se metaboliza por
reacciones de fase I mediadas por enzimas del citocromo P450 (2E1 princi-
palmente, tambin 3A4, 1A2 y 2B6), de estas reacciones de oxidoreduccin por
citocromos resulta el metabolito txico llamado N-acetil parabenzoquinoneimina
(NAPQI) altamente reactivo y que explica la toxicidad heptica y renal del
acetaminofn, este NAPQI es a su vez conjugado con el glutatin en el hgado
siendo degradado a productos no txicos derivados de mercaptato y purina que
son eliminados por va renal.

Toxicodinamia

En situaciones de sobredosis, el exceso de NAPQI sobrepasa la capacidad del

glutatin para detoxificarlo y se empieza a desencadenar una serie de eventos que
llevan a la produccin de radicales libres de oxgeno y de nitrgeno con el
consiguiente dao de las membranas y organelas celulares que resulta en la
muerte por necrosis celular o en la induccin de mecanismos apoptticos. Estos
efectos se producen principalmente en la zona centrilobulillar o zona 3 del acino
funcional heptico por su mayor concentracin de citocromo y menores reservas
de glutatin.
Los siguientes son factores que pueden aumentar el riesgo de toxicidad heptica
con acetaminofn:

Desnutricin crnica (por deplecin de glutatin)

Estados de ayuno (deplecin de glutatin)
Consumo frecuente de etanol (por induccin de citocromo P450 2E1 y
deplecin de glutatin)
Consumo de isoniazida (induccin de 2E1)
Consumo de carbamazepina, fenobarbital, fenitoina, hierba de San Juan,
efavirenz, nevirapina (induccin de 3A4).

La dosis txica aguda de acetaminofn es 150 mg/Kg ingerida en un periodo

menor de 4 horas, tambin hay riesgo de toxicidad en ingestiones superiores a 75
mg/kg/da por 2 o ms das.

Manifestaciones clnicas

Habitualmente el paciente intoxicado con acetaminofn persiste estable

hemodinmicamente hasta que se instaure el dao heptico extenso y es cuando
puede haber compromiso renal y multiorgnico y acidosis metablica severa.
El cuadro clnico de la intoxicacin con acetaminofn es inespecfico, no hay un
sndrome txico caracterstico, se pueden presentar sntomas gastrointestinales
durante las primeras horas luego de la ingesta, posteriormente hay un perodo
asintomtico, es importante tener en cuenta que este periodo puede corresponder
a una fase intermedia en la que ya est iniciando el dao heptico, es un error dar
salida a estos pacientes durante la fase asintomtica con la falsa creencia de que
se han recuperado.

Se han descrito 4 fases en la evolucin clnica de la intoxicacin con

acetaminofn, sin embargo hay que tener presente que no todos los pacientes
cursan con las cuatro fases en estricto orden ya que no todos hacen
hepatotoxicidad, y, en intoxicaciones graves la fase 1 puede continuar con la fase
3 sin perodo asintomtico, los tiempos de presentacin tambin son variables.
Otras manifestaciones de la intoxicacin con acetaminofn

La hepatotoxicidad es la principal manifestacin de la toxicidad del acetaminofn,

sin embargo tambin se pueden presentar otras manifestaciones clnicas en
pacientes con compromiso heptico importante.
En cuanto a la nefrotoxicidad que puede ocurrir en el contexto de falla
multisistmica y sndrome hepatorrenal en pacientes con compromiso heptico
severo, tambin se ha descrito la toxicidad directa del metabolito txico NAPQI en
el rin. Wilkinson en una serie de 160 pacientes encontr que hasta un 10% de
pacientes con hepatotoxicidad manifiesta pueden presentar compromiso renal, y
en casos de falla heptica fulminante por acetaminofn hasta un 53% de los
pacientes pueden cursar con falla renal.
Se pueden observar otras manifestaciones de la intoxicacin con acetaminofn
como acidosis metablica, compromiso miocrdico, pancreatitis, trombocitopenia y
alteraciones pulmonares.

Diagnstico

La intoxicacin con acetaminofn se puede producir en varios escenarios

diferentes, es importante realizar una historia clnica completa para identificar
todos los pacientes en riesgo ya que no siempre se trata de sobredosis en intentos
de suicidio, a continuacin, se mencionan estos escenarios:
Sobredosis en intento de suicidio
Automedicacin por dolor superando las dosis recomendadas
Ingesta de mltiples presentaciones de analgsicos con acetaminofn
Ingestiones accidentales en nios por descuido de los cuidadores
Errores en dosificacin
Confusin de diferentes presentaciones peditricas de acetaminofn que
vienen desde 150 hasta 500 mg en 5 mL.

Para la evaluacin de los pacientes intoxicados con acetaminofn se requiere

realizar el clculo de la dosis ingerida y tiempo transcurrido desde la ingesta para
realizar medicin de niveles de acetaminofn (entre 4 y 24 horas) y graficar en el
nomograma de Rumack-Matthew, el cual permite detectar pacientes con mayor
riesgo de toxicidad e iniciar la N-acetilcisteina en casos en los que el nivel de
acetaminofn se encuentre por encima de la lnea de tratamiento y no iniciarla o
suspenderla cuando est por debajo.
El nomograma es una herramienta muy til para tomar decisiones en casos de
intoxicacin con acetaminofn, pero tiene algunas limitaciones, pues no es
fcilmente interpretable en intoxicaciones crnicas, ingesta de tabletas de
liberacin modificada o cuando se desconoce la hora exacta de la intoxicacin o
cuando han pasado ms de 24 horas de la ingesta en donde niveles negativos no
descartan la toxicidad importante.
La elevacin de transaminasas evidencia el dao celular heptico, debiendo
solicitarse bilirrubinas, tiempos de coagulacin, INR, lactato, gases arteriales y
creatinina para evaluar la extensin del dao e identificar pacientes de alto riesgo;
de igual manera en casos de alteracin heptica de etiologa no clara se deben
realizar estudios complementarios para descartar otros posibles diagnsticos
diferenciales.
En pacientes con compromiso heptico establecido es importante determinar si
hay encefalopata, ya que la encefalopata grado III y IV es de mal pronstico y
constituye un criterio de trasplante heptico; la somnolencia marcada, la confusin
y habla incoherente son caractersticas de la encefalopata grado III y el estado de
coma de encefalopata grado IV. Otros factores de mal pronstico son acidosis
metablica (pH menor de 7,3 luego de hidratacin apropiada), compromiso renal
(creatinina srica mayor de 3,3), INR mayor de 2 a las 24 horas, 4 a las 48 horas o
6 a las 72 horas.

Diagnstico diferencial

Se debe hacer diagnstico diferencial con otras sustancias hepatotxicas como

cocana, anfetaminas, hierro, paraquat, cido valprico y otros medicamentos; de
igual manera patologas infecciosas, falla cardiaca y estados de hipoperfusin
severa pueden producir tambin compromiso de la funcin heptica; el diagnstico
se orienta mediante una cuidadosa y completa historia clnica.

Tratamiento

En cuanto al tratamiento de la intoxicacin con acetaminofn debe realizarse

ABCD, hidratar adecuadamente al paciente y si el tiempo trascurrido desde la
ingesta es menor a 2 horas administrar una dosis nica de carbn activado de 1
gramo por Kg de peso por va oral, no es necesario pasar sondas para administrar
este medicamento, no hay evidencia de que el lavado gstrico aporte algn
beneficio adicional al uso del carbn activado slo, en la descontaminacin
gastrointestinal de pacientes intoxicados con acetaminofn.
N-acetilcisteina (NAC)

La n-acetilcisteina es el antdoto ms utilizado en el mundo para el tratamiento de

la intoxicacin con acetaminofn, es el que mayor evidencia posee y, aunque es
ms efectivo si se inicia dentro de las primeras 8 horas de la ingesta, puede
utilizarse en cualquier momento de la evolucin de la intoxicacin.
La n-acetilcisteina acta como precursor de glutatin, degrada directamente el
NAPQI, estimula la sulfatacin y tiene efectos antioxidantes adicionales, tambin
se ha encontrado que mejora la microcirculacin y disminuye el edema cerebral.
Para la utilizacin del antdoto NAC deben considerarse las siguientes variables
como la dosis ingerida, el tiempo trascurrido desde la ingesta, los niveles de aceta-
minofn y su representacin en el nomograma de Rumack- Matthew, los niveles
de transaminasas y su evolucin y las pruebas de funcin heptica: INR,
bilirrubinas.
Cuando puede ser aplicado el nomograma, la NAC debe ser utilizada en casos en
los cuales los niveles de acetaminofn se encuentren por encima de la lnea de
posible toxicidad en relacin con el tiempo de ingestin. Sin embargo, cuando no
es posible aplicar el nomograma por las circunstancias mencionadas
anteriormente, o cuando es tcnicamente difcil obtener niveles de acetaminofn,
la terapia antidotal debe ser considerada en todos aquellos casos en que se
sospeche la ingestin de dosis txicas (150 mg/kg o ms), cuando la dosis total es
desconocida y en todo paciente con intento de suicidio puesto que usualmente
consumen dosis mayores.
Se recomienda, en estos casos en los que no es posible tener niveles de
acetaminofn iniciar la administracin de NAC y hacer mediciones seriadas de
transaminasas, si son normales despus de terminar el protocolo inicial elegido,
no se requieren dosis adicionales, sin embargo ante elevacin de las
transaminasas al terminar el protocolo inicial debe continuarse la terapia antidotal
indefinidamente con mediciones de ALT y AST seriadas hasta que se stas
tiendan al descenso, el paciente se encuentre clnicamente estable y las dems
pruebas de funcin heptica sean normales. Es preciso anotar ac que el
descenso de las transaminasas en un paciente ictrico y crticamente enfermo no
indica recuperacin, ya que probablemente curse con falla heptica fulminante, y
por lo tanto no debe suspenderse el antdoto.
Hay mucha controversia con respecto a va de administracin de la NAC, sin
embargo, es importante saber que el antdoto es igualmente efectivo administrado
por va oral o por va parenteral.
 Protocolo oral

La NAC se encuentra en presentacin oral en sobres para diluir de 200,

400, 600 y 1200 mg, la dosis recomendada es 140 mg/kg de bolo inicial y
70 mg/kg cada 4 horas por 17 dosis para un total de 36 horas. La principal
complicacin de la administracin de NAC por va oral es la presencia de
clicos abdominales nuseas y vmito que en ocasiones pueden hacer
imposible el uso de sta ruta, se recomienda administrarlo por sonda
nasogstrica y utilizar medicamentos antiemticos. La va oral est
contraindicada en pacientes con indicaciones quirrgicas y debe ser
cuidadosamente manejada en pacientes sin reflejos protectores de la va
area en los que debe garantizarse una va area segura antes de iniciar el
antdoto por esta va.

Protocolo intravenoso

El protocolo intravenoso ms utilizado es el de 21 horas as: un bolo inicial

de 150 mg/kg en 200 cc de DAD 5% para infusin en una hora, luego 50
mg/kg para infusin durante las siguientes 4 horas(12.5 mg/kg/h) en 500 cc
de DAD 5% y 100 mg/kg para pasar en las siguientes 16 horas (6,25
mg/kg/h) en 1000 cc de DAD 5%. Al terminar sta ltima infusin, si hay
indicacin de continuar el antdoto debe continuarse a 6,25 mg/kg/h. La
principal complicacin del uso intravenoso de NAC es la aparicin de
reacciones alrgicas, sin embargo, su incidencia es baja, y suelen ser de
leve intensidad, adems son menos frecuentes en pacientes con niveles
altos de acetaminofn; en caso de presentarse rash debe detenerse la
infusin y administrar antihistamnicos y luego continuarse a una velocidad
menor. En caso de reacciones alrgicas ms severas debe cambiarse a la
va oral.

En pacientes embarazadas deben seguirse las mismas recomendaciones en caso

de intoxicacin, sin embargo, es preciso vigilar el bienestar fetal ya que puede
haber hepatotoxicidad en los fetos y muerte fetal; es cuestionable la efectividad del
NAC en el hgado fetal ya que al parecer no atraviesa la placenta adecuadamente.

El acetaminofn es una molcula dializable por sus caractersticas qumicas, sin

embargo la alta efectividad del antdoto n-acetilcisteina hace que no sean
utilizadas otras tcnicas como la hemodilisis; el grupo EXTRIP ha realizado una
revisin sistemtica de la literatura y concluye que en intoxicaciones con
acetaminofn que cursen con acidosis metablica severa, cuando hay
compromiso neurolgico rpido previo al compromiso heptico y cuando los
niveles de acetaminofn son mayores a 1000 mcg/mL podra considerarse el uso
de la hemodilisis intermitente adicional a la terapia con NAC16.
Valoracin por Toxicologa Clnica para continuar manejo especializado y
consideracin de otras medidas teraputicas tiles en situacin clnica grave.
En caso de intento de suicidio siempre se debe realizar evaluacin y manejo por
los especialistas de Psiquiatra.

Criterios de remisin y de trasplante

Los pacientes con intoxicacin con acetaminofen deben ser valorados y

manejados como mnimo en un segundo nivel de complejidad en el que se cuente
con el antdoto y el laboratorio clnico para la valoracin, manejo y seguimiento
apropiado.
Son criterios de remisin a tercer nivel el deterioro de la funcin renal o heptica,
el compromiso multiorgnico, el requerimiento de terapia dialtica o de soporte en
Unidad de Cuidado Intensivo. Por ltimo se debe considerar remisin a centro
asistencial de alta complejidad que cuente con el servicio de hepatologa y
trasplante heptico a aquellos que cumplen con criterios de trasplante de Kings
College.

OPIOIDES Y OPICEOS

Son frmacos utilizados para el dolor agudo y crnico. Se pueden describir tres
grupos:

1. Opiceos: alcaloides derivados de la amapola, del opio como morfina, codena

, tebana, papaverina y noscapina.

1. Opiode- semisintticos: agentes modificados en su estructura qumica capaces

de producir efectos al unirse a los receptores opiodes como Herona,
Oxicodona, Hidrocodona, Buprenorfina y Dextrometorfano.

Opioides sintticos: sustancias que no se derivan de los opiceos, se pueden

unir a un receptor opioide y producir efectos clnicos, como Metadona,
Meperidina, Fentanyl, Tramadol y Propoxifeno.

Sin embargo en calificaciones reciente determinan que opiceo incluye frmacos

sintticos y semi-sintticos.
Farmacocintica

A continuacin se describen algunas caractersticas de opiceos:

Mecanismo de accin y toxicidad

Existen tres familias de pptidos endgenos agonistas de receptores opioides

humanos: encefalinas, endorfinas, y dinorfinas, que se unen a los receptores
denominados receptores opiodes; actualmente se identifican tres clases
principales de dichos receptores MOP (OP), KOP (OP), DOP (OP), de acuerdo
a la International Union of Pharmacology Committee (IUPHAR), antes
denominados: miu () kappa (), delta(). Adems se encuentran los receptores
NOP y receptores hurfanos todos ellos acoplados a protena G.
El frmaco opioide se une a los receptores opioides distribuidos en el organismo,
lo cual genera la reduccin de la capacidad de la adenilato ciclasa para producir
AMPc, y cierre de los canales de calcio, lo cual reduce la seal para liberar
neurotransmisores o la apertura de canales de potasio para hiperpolarizar la
clula.
El frmaco Loperamida est asociada a prolongacin del QTc y otras arritmias
cardiacas cuando se utiliza por encima de dosis mximas recomendadas8.
La morfina y su metabolito activo el morfina-6-glucoronido disminuyen el umbral
convulsivo.
Adems, existe una droga sinttica de uso recreativo inyectable, conocida como
cocodrilo (Krokodil en ruso) tambin llamada la herona de los pobres o la
droga que carcome la piel y es un ejemplo de droga de diseo derivada de la
codena que adems se distribuye con algunos contaminantes como estricnina,
quinina, gasolina, cido clorhdrico, fsforo rojo, entre otras. El nombre de la droga
se deriva de las lesiones cutneas escamosas observadas en algunos usuarios,
secundarias probablemente al resultado de la infeccin y/o lesin tisular directa de
estos contaminantes.

Manifestaciones clnicas

Las manifestaciones clnicas dependen de estado de salud previo del paciente y

de la dosis del frmaco ingerido y/o inyectado. La depresin respiratoria es la
manifestacin ms seria de sobredosis por opiceos. Adems, la presencia de
miosis puntiforme, depresin del sistema nervioso central y depresin respiratoria
constituye la triada para su diagnstico. Otras manifestaciones clnicas pueden
ser:
Sistema cardiovascular: hipotensin, hipovolemia, bradicardia, arrtmica cardiaca,
falla cardiaca, extrasstoles, palpitaciones, cambios electrocardiogrficos como
inversin de onda T, bigeminismo , puntas torcidas, fibrilacin ventricular,
taquicardia ventricular, prolongacin QTc.

Sistema Nervioso Central: agitacin, confusin, temblor, disforia, euforia ,

convulsiones, alucinaciones, depresin del estado de conciencia, aumento de
presin intracraneana , aumento de retencin CO2 , cerebritis.
Sistema endocrino y trastornos electrolticos: hipoglicemia, hipokalemia,
hipomagnesemia.
Sistema hematolgico: trombocitopenia.
Dermatolgico: hipotermia, diaforesis, eritema localizado, pruritos, seales de
venopuncin y rash en sitios de inyeccin en paciente farmacodependientes
adictos a herona, meperidina, etc.
Sistema gastro-intestinal: naseas, dolor abdominal, glositis, pancreatitis,
contraccin del esfinter de Oddi, estreimiento.
Sistema pulmonar: hipoxia, broncoaspiracin, edema pulmonar, depresin
respiratoria, sndrome de dificultad respiratoria de adulto (SDRA).
Se puede presentar rabdomilisis y falla renal cuando el paciente ha estado
sometido a periodos prolongados de hipotermia.

Diagnstico, ayudas diagnsticas relevantes

El diagnstico de intoxicacin por opioides es clnico. Las pruebas cualitativas en

orina pueden resultar en falsos positivos debido a la reactividad cruzada con
sustancias de estructura qumica similar o en falsos negativos porque no detectan
la mayora de opiceos sintticos y semi-sintticos.
Se requieren segn la gravedad del paciente, hemoleucograma, electrolitos, gases
arteriales, funcin renal, funcin heptica, pruebas de coagulacin, glucometra,
lactato,electrocardiograma (realizar medicin de QTc- corregido) tanto al inicio
como controles de acuerdo a la evolucin clnica.
En caso de Body Packers la radiografa simple tiene una sensibilidad del 85 al 90
por ciento para la deteccin de estos cuerpos extraos intracorporales. Muestra de
orina negativa para opioides est relacionada con la no ruptura de los paquetes.
TAC Abdominal con contraste ayuda a descartar obstruccin intestinal o
perforaci.

Diagnstico diferencial

Alteraciones hidroelectrolticas que puedan explicar el cuadro clnico.

 Si hay evidencia de convulsiones o focalizacin se debe descartar trauma
craneoenceflico y /o lesiones en sistema nervioso.
Evaluar toxicidad por clonidina la cual tiene clnica muy parecida a
intoxicacin por opioides.
Intoxicacin con etanol pero esta sustancia usualmente no produce miosis.
Intoxicacin por depresores del sistema nervioso (benzodiacepinas),
usualmente no producen tan severa depresin respiratoria.

Tratamiento

1. Medidas de soporte. Complete ABCD.

2. Anamnesis y evaluacin de la historia de consumo del paciente de
medicamentos u otras sustancias (Ampliar la informacin con familiar o
acudiente si la condicin del paciente no lo permite).
Determinar la exposicin a opioides, que categora de uso tiene: uso
teraputico, uso recreativo, autolesiones, exposicin peditrica no
intencional o trasporte ilcito.
Determinar si existen signos clnicos que confirmen el sndrome opioide
dado por alteracin del estado de conciencia, miosis, depresin respiratoria
y ausencia de ruidos gastrointestinales.
Realice examen fsico cuidadoso buscando signos de venopuncin en
miembros superiores, inferiores, pared abdominal, cuello e incluso reas
genitales.
Revise la frecuencia respiratoria del paciente. Si sta es menor de 12 r/m
puede responder a naloxona.

3. Si el paciente est en depresin respiratoria o apnea administre Naloxona

(antagonista opioide) de acuerdo a las dosis recomendadas.
4. El antagonista confirma la intoxicacin, sin embargo dosis altas de naloxona
suelen no ser tiles y ser peligrosas para el paciente.
5. La naloxona se puede administrar por va intranasal, subcutnea,
intramuscular o por el tubo orotraqueal si no se dispone de acceso
intravenoso.
6. Si la administracin del opiceo causante de la intoxicacin fue por va oral
evale si se beneficia de lavado gstrico. siempre y cuando la condicin
clnica lo permita.
7. Administrar dosis de carbn activado a dosis de 1-2 gr/kg de peso.
8. Si se confirma que el caso corresponde a body packers se debe verificar el
estado de conciencia de paciente por medios de Glasgow, si no se
encuentra alteracin y el examen clnico del abdomen se encuentra sin
 signos de irritacin peritoneal se puede iniciar irrigacin intestinal con
Polietilenglicol sobres de 100 g (dependiendo de la presentacin comercial),
diluir 1 sobre en un litro de agua, se administra por va oral o por sonda
nasogstrica, 1-2 litros por hora, hasta que el efluente rectal sea claro.
9. En pacientes adictos se puede presentar Sndrome de Abstinencia post
tratamiento cuyo manejo es especfico.
10. En caso de pacientes adictos a opiceos o intento de suicidio siempre debe
ser valorado por Psiquiatra para el manejo y tratamiento de dichas
patologas.
11. Valoracin por Toxicologa Clnica para continuar manejo especializado y
consideracin de otras medidas teraputicas tiles en situacin clnica
grave.

Criterios de remisin
Hipotensin a pesar de reanimacin adecuada
Alteracin del estado de conciencia, Glasgow menor de 12/15
Potasio menor 3.0 mEq/ L

Criterios de UCI
Necesidad de soporte ventilatorio
Lactato mayor 2,0 mmol/L
Alteracin del estado de conciencia Glasgow menor 10/15
Hipotensin a pesar de reanimacin adecuada

BENZODIACEPINAS

Definicin:
Medicamentos depresores del SNC utilizados como ansiolticos, inductores del
sueo, relajantes musculares o hipnticos-sedantes.
Las intoxicaciones agudas por benzodiacepinas pueden ser producidas por este
grupo propiamente dicho o por sustancias con estructura qumica diferente
(ciclopirrolonas) pero con idntico comportamiento farmacolgico.
Su empleo es frecuente en grandes dosis en intentos de suicidio.

Ejemplos:
Benzodiazepinas: Alprazolam, bromazepam, clobazam, clorazepato dipotsico,
Diazepam, flunitrazepam, lorazepam, lormetazepam.
Ciclopirrolonas: zalepln, zolpidem, zopiclona.
Mecanismo de accin:
Depresin del SNC al incrementar la accin del GABA (neurotransmisor inhibidor)
sobre los canales de cloro.

Sntomas y signos de la intoxicacin:

Adormecimiento, ataxia, disartria, coma, hipotona, hiporreflexia.

ANTDOTO.

FLUMAZENILO
Presentacin: Flumazenilo ampolla 0,5 mg/5 mL

Indicacin toxicolgica:

Intoxicacin aguda por benzodiacepinas o anlogos (zaleplon, zolpidem,

zopiclona) con alguno de los siguientes criterios:
a) Paciente con Glasgow Coma Score (GCS)<12
b) Paciente con coma sin respuesta verbal

Mecanismo de accin:

Antagonista del receptor de las benzodiacepinas.

Posologa y va de administracin:

Administracin intravenosa directa.

Adultos: Dosis inicial: 0,2-0,6 mg durante 30 segundos. Si no se alcanza el nivel

de conciencia en los 30 segundos siguientes, pueden repetirse 0,3 mg. Si es
necesario, se pueden administrar dosis de 0,5 mg (en 30 segundos) a intervalos
de 1 minuto.
Dosis total mxima acumulada: 3 mg (dosis usual: 1-3 mg).
Pacientes con una respuesta parcial a 3 mg, pueden requerir una dosis adicional
hasta un total de 5 mg.
Nota: Si el paciente no ha respondido en 5 minutos despus de una dosis
acumulativa de 5 mg, la principal causa de la sedacin probablemente no sea
debida a benzodiacepinas.
Se puede administrar en infusin: 0,1-0,4 mg/h.

Nios:
Dosis inicial: 0,01 mg/Kg (hasta: 0,2 mg). Pueden repetirse dosis de 0,01 mg/Kg
cada minuto hasta una dosis mxima total acumulada de 1 mg.
Como alternativa a la repeticin de dosis en bolo, alguna vez se ha llegado a
administrar en infusin continua: 0,005-0,01 mg/Kg/h.

Contraindicaciones:
Puede aumentar el riesgo de convulsiones cuando el flumazenilo se administra en:
Pacientes con antecedentes de convulsiones o epilepsia.
Intoxicacin mixta de benzodiazepinas con sustancias proconvulsivantes
(antidepresivos tricclicos, inhibidores selectivos de la recaptacin de
serotonina, carbamacepina o cocana.

TOXICO:
ESCOPOLAMINA

La escopolamina es un alcaloide que se obtiene del procesamiento qumico de las

semillas de las plantas del gnero brugmansia, familia de las solanceas;
popularmente la planta se conoce como borrachero y su fruto como cacao
sabanero, el cual est compuesto por unas 30 semillas. Cada semilla contiene
suficiente escopolamina para intoxicar a un adulto. La escopolamina es un polvo
fino, cristalino, de color blanco, inodoro y de sabor amargo. En general la
escopolamina empleada con fines delincuenciales se mezcla con
benzodiacepinas, alcohol etlico o fenotiazinas.
Vas de absorcin:

Tracto gastrointestinal, inhalacin, parenteral y por aplicacin sobre la piel; se

puede suministrar por lo tanto en bebidas, alimentos, cigarrillos, linimentos,
aerosoles e inyecciones.
Dosis txica:
La dosis txica mnima se estima en 10 mg en el nio y 100 mg en el adulto.
Mecanismo de accin:

Bloqueo competitivo de receptores muscarnicos M1 y M2, impidiendo la accin de

la acetilcolina
Signos y sntomas de la intoxicacin:

Sndrome Anticolinrgico: sequedad de piel y mucosas, midriasis, retencin

urinaria, hipoperistaltismo intestinal, taquicardia, hipotensin, confusin,
alucinaciones.

ANTDOTO:
FISOSTIGMINA o ESERINA (Anticholium)
Presentacin: ampolla 2mg/5 mL)
Indicacin toxicolgica:

Manifestaciones graves del SNC (agitacin, delirio, alucinaciones, coma) inducidas

por anticolinrgicos.
Mecanismo de accin:

Inhibidor reversible de la acetilcolinesterasa que atraviesa la barrera

hematoenceflica.

Posologa y va de administracin:

Administracin intravenosa o intramuscular. 1-2 mg en adultos (0,01-0,02 mg/Kg

en nios, mximo: 0,5 mg) en 5 minutos, susceptible de readministracin cada 10-
30 minutos hasta obtener respuesta (dosis mxima total: 10 mg en adultos y 2 mg
en nios). Una ampolla (2 mg) se puede diluir en 50 mL de SF 0,9%. Se puede
administrar en perfusin continua: diluir 5-10 mg en 500 mL de SF 0,9%.
Velocidad mxima: 1 mg/minuto (adultos) 0,5 mg/minutos (nios).
Contraindicaciones:

Contraindicaciones relativas: bradicardia, hipotensin, trastornos de

conduccin, asma bronquial, diabetes mellitus, embarazo, Parkinson, colitis
ulcerosa.
Contraindicaciones absolutas: distrofia miotnica, bloqueo de
despolarizacin tras uso de relajantes despolarizantes, traumatismos
craneoenceflicos, obstruccin del tracto gastrointestinal y sistema excretor
renal e intoxicacin por ingestin de inhibidores de colinesterasa de efecto
irreversible.
Observaciones:

La semivida de eliminacin es muy corta, por lo que el cuadro puede recidivar. En

este caso, administrar nuevamente un bolo. No est establecido el nmero
mximo de dosis de fisostigmina.
BIBLIOGRAFA CONSULTADA:

Gua para el manejo de emergencias toxicolgicas- Alejandro Gaviria Uribe

-Luis Fernando correa serna - Carmen Eugenia Dvila guerrero dems
colaboradores MINISTERIO DE SALUD organizacin mundial de la
salud organizacin panamericana de la salud - convenio 344 de 2016
Bogot-junio 30 de 2017.

Dueas-Laita A. Urgencias por intoxicacin en el adulto y nio. 1 Edicin.

Madrid: Adalia; 2012.

Gua de administracin de antdotos. 2 Edicin. Murcia: Servicio de

Farmacia. Hospital General Universitario JM Morales Meseguer; 2005.

Gua de administracin de antdotos y antagonistas. 1 Edicin. Albacete:

Servicio de Farmacia. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete;
2013.