ENFERMEDAD CARDACA ADQUIRIDA:

INSUFICIENCIA CORONARIA

Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en los Estados Unidos. La
enfermedad de las arterias coronarias, que es responsable de ms del 50% de todas las muertes
relacionadas con enfermedades cardiovasculares, representara ms de 80.000 millones de
dlares en costos directos en 2010. En Estados Unidos, aproximadamente 1 milln de personas
sufren un infarto agudo de miocardio MI) cada ao debido a la enfermedad coronaria
aterosclertica. Aunque los recientes avances en la intervencin percutnea han reducido el
nmero de derivaciones para la intervencin quirrgica, el bypass coronario (CABG por sus siglas
en ingls)

Sigue siendo uno de los tratamientos ms eficaces para la enfermedad arterial coronaria y es el
procedimiento cardiaco abierto ms comn en los Estados Unidos.

ARTERA CORONARIA ANATOMA Y FISIOLOGA

Consideraciones Anatmicas

Las arterias coronarias son los conductos predominantes de suministro de sangre al corazn. Las
arterias coronarias surgen de los senos de Valsalva, que son protuberancias saculares elsticas de
la raz artica. Las arterias coronarias son las primeras ramas arteriales de la aorta

Y generalmente dos estn presentes. Se designan como derecha e izquierda de acuerdo con la
cmara embriolgica que predomina. La arteria coronaria izquierda (ACV) surge del seno
coronario izquierdo, que se localiza posteromedialmente, mientras que

La arteria coronaria derecha (RCA) surge del seno coronario derecho, que se localiza
anteromedialmente. La LCA, tambin llamada arteria coronaria izquierda, tiene un promedio de
aproximadamente 2 a 3 cm de longitud y se desarrolla en la direccin posterolateral izquierda,
enrollndose detrs del tronco de la arteria pulmonar principal y luego dividindose en las arterias
circunflejo izquierda anterior (LAD) y izquierda.

La LAD se desarrolla en direccin anterolateral hacia la izquierda del tronco pulmonar y se

extiende por encima del tabique interventricular. Las ramas diagonales de la LAD suministran la
pared anterolateral del ventrculo izquierdo. La LAD se considera la ms

Importante vaso quirrgico, ya que aporta ms del 50% de la masa ventricular izquierda y la mayor
parte del septo interventricular. La LAD tiene varias ramas perforadoras septales que suministran
el septo interventricular desde la cara anterior. El muchacho

Se extiende sobre el septo interventricular hasta el pice del corazn, donde puede formar una
anastomosis con la arteria descendente posterior (PDA), que es tpicamente una rama del sistema
coronario derecho (Fig. 60-1).
La arteria circunfleja pasa a travs de la ranura atrioventricular (AV) y sigue un curso en el sentido
de las agujas del reloj. Cuando la arteria circunfleja atraviesa el surco AV, desprende ramas
perpendiculares que se extienden hacia, pero no muy

Alcance, el pice del corazn. Estas ramas se denominan brazos marginales obtusos y se designan
numricamente de proximal a distal. La arteria coronaria circunfleja termina generalmente como
la rama posterolateral izquierda despus de tomar una vuelta perpendicular hacia el pice.

El trmino ramus intermedius se utiliza para designar un vaso coronario epicrdico dominante que
surge de la trifurcacin ocasional de la arteria coronaria izquierda. La rama tpicamente emerge
desde debajo del apndice auricular izquierdo, que se utiliza como un hito para identificar esta
rama y cursos sobre la pared anterolateral del ventrculo izquierdo. Esta rama puede ser
intramiocrdica y difcil de localizar a veces.

La RCA suministra la mayor parte del ventrculo derecho, as como la parte posterior del ventrculo
izquierdo. La RCA emerge de su ostium en el seno coronario derecho, pasa profundamente en el
surco AV derecho, y luego procede sobre la superficie anterior del corazn.

En el extremo superior del margen agudo del corazn, la RCA se vuelve hacia atrs hacia el punto
crucial y por lo general se bifurca en la PDA sobre el surco interventricular posterior y la arteria
posterolateral derecha. La RCA tambin suministra mltiples ventrculos

Ramas (ramas marginales agudas). Ocasionalmente, el PDA surge tanto de la RCA como de la LCA y
la circulacin se considera codominante. La arteria del nodo AV surge de la RCA en
aproximadamente el 90% de los pacientes. El nodo sinoauricular

La arteria se origina de la RCA proximal en el 50% de los pacientes. Otras ramas prominentes que
surgen de la RCA incluyen la arteria marginal aguda y las ramas ventriculares anteriores. Aunque la
fuente de la PDA se utiliza a menudo clnicamente para definir la dominancia de la circulacin en el
corazn, los anatomistas lo definen de acuerdo a donde surge la arteria del ndulo sinoatrial. La
tabla 60-1 resume la jerarqua de la anatoma de la arteria coronaria.

Todos los vasos de conductancia epicrdica y los perforadores septal de la LAD dan lugar a una
multitud de ramas, llamadas vasos de resistencia, que atraviesan perpendicularmente a la pared
ventricular. Estos vasos juegan un papel crucial en el intercambio de oxgeno y nutrientes con el
miocardio mediante la formacin de una rica red capilar de plexos. El rico plexo capilar ofrece un
fregadero de baja resistencia para permitir un aumento sin obstculos del flujo sanguneo arterial
cuando aumenta la demanda de oxgeno. Esto es importante porque el lecho vascular miocrdico
extrae oxgeno a toda su capacidad, incluso en circunstancias de baja demanda, lo que no permite
margen para una extraccin adicional de oxgeno cuando la demanda es alta.

Una intrincada red de venas drena la circulacin coronaria y la circulacin venosa se puede dividir
en tres sistemas EST: el seno coronario y sus afluentes, las venas ventriculares derecha anterior y
las venas tebesianas. El seno coronario drena predominantemente el ventrculo izquierdo y recibe
el 85% de la sangre venosa coronaria. Se encuentra dentro de la ranura AV posterior y desemboca
en la aurcula derecha. Las venas ventriculares derechas anteriores viajan a travs de la superficie
ventricular derecha hasta el surco AV derecho, donde entran directamente en la aurcula derecha
o forman la pequea vena cardiaca, que entra directamente en la aurcula derecha o se une al
seno coronario justo proximal a su orificio. Las venas tebesianas son pequeos tributarios venosos
que drenan directamente a las cmaras cardacas y salen principalmente a la aurcula derecha y al
ventrculo derecho. La comprensin de la anatoma del seno coronario es esencial para colocar la
cnula cardiopleja retrgrada durante la circulacin extracorprea.

Fisiologa y Regulacin de

Flujo sanguneo coronario

La presin artica es una fuerza impulsora en el mantenimiento de la perfusin miocrdica.

Durante las condiciones de reposo, el flujo sanguneo coronario se mantiene a un nivel bastante
constante en una amplia gama de presiones de perfusin artica (70 a 180 mm Hg) a travs del
proceso de autorregulacin.

Debido a que el miocardio tiene una alta tasa de uso de energa, el flujo sanguneo coronario
normal es de 225 ml / min (0,7 a 0,9 ml / g de miocardio / min) y suministra 0,1 ml / g / min de
oxgeno al miocardio. Bajo condiciones normales, ms del 75% del oxgeno suministrado se extrae
en el lecho capilar coronario, por lo que cualquier demanda adicional de oxgeno slo puede ser
satisfecha aumentando el caudal. Esto pone de relieve la importancia del flujo sanguneo
coronario sin obstruccin para la funcin miocrdica adecuada. El cuadro 60-1 resume las
caractersticas nicas del flujo sanguneo coronario.

En respuesta al aumento de la carga, como la causada por el ejercicio extenuante, el corazn sano
puede aumentar el flujo sanguneo miocrdico cuatro veces a siete veces. El aumento del flujo
sanguneo se produce a travs de varios mecanismos. Los factores neurohumorales metablicos
locales causan vasodilatacin coronaria cuando el estrs y la demanda metablica aumentan,
disminuyendo as la resistencia vascular coronaria. Esto se traduce en un aumento de la entrega
de sangre rica en oxgeno, imitando el fenmeno de la hiperemia reactiva. Cuando se libera una
oclusin transitoria a la arteria coronaria (por ejemplo, durante la realizacin de una operacin de
corazn que late), el flujo sanguneo sube inmediatamente para exceder el flujo normal de la lnea
de base y luego regresa gradualmente a su nivel basal. El mecanismo autorregulador responsable
es guiado por varios factores metablicos, incluyendo CO2, tensin de O2, iones de hidrgeno,
lactato, iones de potasio y adenosina. De estos, la adenosina es uno de los principales candidatos
en el mecanismo de autorregulacin. La adenosina, un potente vasodilatador y un producto de
degradacin de trifosfato de adenosina (ATP), se acumula en el espacio intersticial y relaja el
msculo liso vascular. Esto da como resultado relajacin vasomotora, vasodilatacin coronaria y
aumento del flujo sanguneo. Otra sustancia que juega un papel importante es el xido ntrico
(NO), que es producido por el endotelio. Sin el endotelio, las arterias coronarias no autorregulan,
lo que sugiere que el mecanismo para la vasodilatacin y la hiperemia reactiva es endotelio-
dependiente.

La compresin extravascular de las coronarias durante la sstole tambin juega un papel

importante en la regulacin del flujo sanguneo. Durante la sstole, las presiones intracavitarias
generadas en la pared del ventrculo izquierdo exceden la presin intracoronaria y se impide el
flujo sanguneo. Por lo tanto, aproximadamente el 60% del flujo sanguneo coronario ocurre
durante la distole. Durante el ejercicio. El aumento de la frecuencia cardaca y la reduccin del
tiempo diastlico puede comprometer el tiempo de flujo, pero esto puede ser compensado por los
mecanismos vasodilatadores de los vasos coronarios. La acumulacin de placas aterosclerticas y
la oclusin coronaria fija afectan significativamente los mecanismos compensatorios de la sangre
coronaria durante el aumento de las frecuencias cardacas. Esto constituye la base de las pruebas
de esfuerzo inducidas por el ejercicio, en las que una mayor actividad o ejercicio desenmascara la
enfermedad coronaria subyacente.

HISTORIA DE LA ARTERIA CORONARIA

CIRUGA DE BYPASS

Uno de los primeros intentos de revascularizacin miocrdica fue realizado por el Dr. Arthur
Vineberg de Canad. Oper con una serie de pacientes que presentaron sntomas de isquemia
miocrdica e implant la arteria mamaria interna izquierda en el miocardio creando un bolsillo. La
operacin no

No implica una anastomosis directa a ningn vaso coronario y se realiza en un corazn que late
mediante una toracotoma anterolateral izquierda. El Dr. Michael DeBakey realiz un exitoso
injerto de vena safena aortocoronaria en 1964. El Dr. Mason Sones, a quien se atribuye la
invencin del cateterismo cardaco, ayud a establecer la ciruga de derivacin coronaria como
una terapia planificada y consistente en pacientes con enfermedad coronaria documentada
angiogrficamente.

El desarrollo de la mquina corazn-pulmn y la demostracin de uso clnico exitoso por el Dr.

John Heysham Gibbon en la dcada de 1950 y el avance de las tcnicas de cardioplegia en aos
posteriores por el Dr. Gerald Buckberg permiti a los cirujanos realizar anastomosis coronaria en
un corazn detenido Con un campo relativamente sin sangre, aumentando as la seguridad y
exactitud de la derivacin coronaria. En la dcada de 1990, el advenimiento de dispositivos que
podran estabilizar atraumticamente el corazn proporcion otra va para el desarrollo de
tcnicas de revascularizacin miocrdica fuera de la bomba. Hoy en da, un armamento de
tcnicas, que van desde la convencional en la bomba de revascularizacin coronaria a la invasin
mnimamente invasiva y percutnea enfoques, est disponible para la gestin de la enfermedad
arterial coronaria. La Tabla 60-2 resume la cronologa de los principales acontecimientos histricos
en el desarrollo de la ciruga para la revascularizacin miocrdica.

ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA ATEROSCLEROTICA

La aterosclerosis coronaria es un proceso que comienza temprano en la vida del paciente. Los
vasos de conductancia epicrdica son los ms susceptibles e intramiocrdicos, los menos. Los
factores de riesgo para la aterosclerosis incluyen niveles plasmticos elevados de colesterol total y
colesterol de lipoprotenas de baja densidad (LDLc), tabaquismo, hipertensin, diabetes mellitus,
edad avanzada, niveles plasmticos bajos de colesterol de lipoprotenas de alta densidad (HDLc) y
antecedentes familiares de Enfermedad coronaria prematura.

La evidencia epidemiolgica sugiere que la aterosclerosis coronaria est estrechamente

relacionada con el metabolismo de los lpidos, especficamente LDLc. El desarrollo de frmacos
hipolipemiantes ha dado lugar a una reduccin significativa de la mortalidad. En un estudio
observacional de pacientes que recibieron tratamiento con estatinas y se sabe que tenan
enfermedad coronaria (CAD), el tratamiento con estatinas se asoci con una mejor supervivencia
en todos los grupos de edad.1 El mayor beneficio de supervivencia se encontr en aquellos
pacientes en el cuartil ms alto de plasma Niveles de protena C reactiva de alta sensibilidad (hs-
CRP), un biomarcador de la inflamacin y CAD2. Los estudios en animales y humanos han
demostrado que la terapia con estatinas tambin modifica la composicin lipdica dentro de las
placas

Disminuyendo la cantidad de LDLc y estabilizando la placa a travs de diversos mecanismos,

incluyendo la reduccin en la acumulacin de macrfagos, la degradacin del colgeno, la
reduccin en la expresin de la proteasa de las clulas del msculo liso y la disminucin de la
expresin del factor tisular.

Patogenesia

La causa primaria de la enfermedad coronaria aterosclertica es la lesin endotelial inducida por

una respuesta inflamatoria de la pared y la deposicin de lpidos. Existe evidencia de que una
respuesta inflamatoria est involucrada en todas las etapas de la enfermedad, desde la deposicin
temprana de lpidos hasta la formacin de placas, la ruptura de placas y la trombosis coronaria.
Las placas vulnerables o de alto riesgo que son propensas a la ruptura se caracterizan por lo
siguiente:

1. Un ncleo lipdico blando, excntrico y grande

2. Un capuchn fibroso delgado

3. Inflamacin dentro de la tapa y adventicia

4. Aumento de la neovascularidad de la placa

5. Evidencia de remodelacin externa o positiva de vasos

Los tapones fibrosos ms delgados tienen un mayor riesgo de rotura, probablemente debido a un
desequilibrio entre la sntesis y la degradacin de la matriz extracelular en la cpsula fibrosa que
resulta en una disminucin general de los componentes del colgeno y de la matriz (Fig. 60-2). El
aumento de la descomposicin de la matriz causada por la degradacin de la matriz por una
metaloproteinasa inflamada mediada por clulas o la produccin reducida de matriz extracelular
da lugar a capas fibrosas ms finas. No todas las rupturas de la placa son sintomticas; Si son
dependen de la trombogenicidad de los componentes de la placa. El factor tisular dentro del
ncleo lipdico de la placa, secretado por los macrfagos activados, es uno de los estmulos
trombognicos ms potentes. La ruptura de una placa vulnerable puede

Ser espontneo o causado por actividad fsica extrema, severa angustia emocional, exposicin a
drogas, exposicin al fro o infeccin aguda.

Obstrucciones Coronarias Corregidas

Ms del 90% de los pacientes con cardiopata isqumica sintomtica tienen aterosclerosis
coronaria avanzada causada por una obstruccin fija. Las placas aterosclerticas de las arterias
coronarias son concntricas (25%) o excntricas (75%). Las lesiones excntricas comprometen
solamente una porcin del lumen; A travs de la remodelacin vascular, la luz arterial puede
permanecer patente hasta tarde en el proceso de la enfermedad. El impacto de una estenosis
arterial sobre el flujo sanguneo coronario puede apreciarse en el contexto de la ley de Poiseuille.
Las reducciones en el dimetro luminal hasta el 60% tienen un impacto mnimo en el flujo, pero
cuando el rea de la seccin transversal del vaso ha disminuido en un 75% o ms, el flujo
sanguneo coronario est significativamente comprometido. Clnicamente, esta prdida de flujo a
menudo coincide con el inicio de la angina de esfuerzo. Una reduccin del 90% en el dimetro
luminal produce angina de reposo

MANIFESTACIONES CLINICAS Y DIAGNOSTICO DE LA ARTERIA CORONARIA

Presentacin clnica

El sntoma de presentacin ms comn de CAD es angina. Puede acompaarse de disnea o

confundirse con una alteracin gastrointestinal. Los sntomas suelen ser exacerbados o incitados
por el esfuerzo, pero posteriormente se resuelven con reposo. La angina inestable abarca angina
de reposo, angina de nueva aparicin y angina acelerada, y suele ser indicativa de una isquemia
grave y un IM inminente. Sin embargo, no todos los casos de angina son necesariamente
indicativos de CAD, porque los procesos de la enfermedad de otros sistemas pueden imitar de
cerca los de la angina. Aproximadamente el 15% de los pacientes con CAD no presentan angina.

El trmino sndrome coronario agudo (SCA) ha evolucionado para referirse a una constelacin de
sntomas clnicos que representan la isquemia miocrdica. Abarca tanto la elevacin del segmento
ST MI (STEMI) y la elevacin del segmento ST no ST (NSTEMI). MI a menudo se presenta como
dolor de pecho aplastante que puede estar asociado con nuseas, diaforesis, ansiedad y disnea.
Los sntomas de hipoperfusin tambin pueden incluir mareos, fatiga y vmitos. La frecuencia
cardaca y la presin arterial pueden ser inicialmente normales, pero ambas aumentan en
respuesta a la duracin y gravedad del dolor. La prdida de presin arterial es indicativa de un
shock cardiognico e indica un peor pronstico. Al menos el 40% de la masa ventricular debe estar
involucrado para que ocurra un shock cardiognico. La primera manifestacin de CAD en el 40% de
los pacientes es el inicio repentino de un ritmo ventricular no per- fectivo, como taquicardia
ventricular o fibrilacin.

La tasa de mortalidad prehospitalaria para un IAM agudo (IAM) es de aproximadamente el 50%.

De los pacientes que llegan al hospital, otro 25% mueren durante la estancia hospitalaria y otro
25% mueren en el primer ao despus3,4. Las complicaciones mecnicas del MI incluyen el
defecto del tabique interventricular (VSD), la rotura del msculo papilar y el ventrculo libre
ruptura. Por lo general ocurren aproximadamente de 7 a 10 das despus del IM inicial.

Examen fsico

Algunos hallazgos clnicos son genricos y estn relacionados con las manifestaciones sistmicas
de la aterosclerosis. El examen ocular puede revelar una seal de alambre de cobre, hematoma
retiniano o trombosis secundaria a enfermedad vascular oclusiva e hipertensin. El arcus corneal y
el xantelasma son caractersticas observadas en casos de hipercolesterolemia. Otras
manifestaciones clnicas son causadas por secuelas de CAD, como se indica en el Cuadro 60-2.

Una evaluacin vascular completa es esencial para cualquier paciente que se presente con
enfermedad coronaria porque la aterosclerosis es un proceso sistmico. Adems, si se planea la
ciruga, las extremidades deben ser evaluadas para cualquier cicatriz o cicatriz quirrgica previa
que pudiera impedir la cosecha de las venas.

Pruebas diagnsticas

Estudios Bioqumicos

Los pacientes sospechosos de tener una SCA deben someterse a anlisis de sangre apropiados. Los
niveles de msculo creatinina quinasa y subunidades cerebrales (CK-MB) y troponina T o I deben
evaluarse al menos 6 a 12 horas de diferencia. Otros exmenes de laboratorio incluyen un
recuento sanguneo completo (CBC), un panel metablico completo y un perfil lipdico (colesterol
total, triglicridos, LDLc, HDLc). Los niveles elevados de pptido natriurtico cerebral (BNP) y PCR
sugieren un peor resultado.

Radiografa de trax

La radiografa de trax es til para identificar las causas de malestar en el pecho o dolor que no
sea el CAD. La radiografa de trax no detecta CAD directamente; Slo identifica secuelas, como
cardiomegalia, edema pulmonar y derrames pleurales, que son indicativos de insuficiencia
cardaca. La evidencia de calcificacin en las arterias coronarias, aunque sugestiva de CAD, no
refleja la gravedad de la enfermedad.

Electrocardiografa de reposo

Se debe obtener un electrocardiograma en reposo de 12 derivaciones (ECG) en pacientes con

sospecha de tener CAD o sus secuelas. El ECG se evala en busca de evidencia de hipertrofia
ventricular izquierda, depresin o elevacin del segmento ST, latidos ectpicos o ondas Q.
Adems, las arritmias (fibrilacin auricular o taquicardia ventricular) y defectos de conduccin
(bloqueo fascicular anterior izquierdo, bloqueo de rama derecha, bloqueo de rama izquierda) son
sugerentes de CAD e IM. La elevacin persistente del segmento ST o una onda Q evolutiva es
consistente con la lesin miocrdica y la isquemia en curso. El cincuenta por ciento de los
pacientes presentan resultados electrocardiogrficos normales a pesar de tener CAD importante, y
el 50% de los ECG obtenidos durante el dolor torcico en reposo ser normal, lo que indica la
naturaleza inexacta de la prueba.

Estratificacin del riesgo y pruebas adicionales

Basndose en la edad, la historia clnica, la sintomatologa, los signos fsicos y las pruebas
diagnsticas, los pacientes con CAD estn clasificados como de riesgo bajo, intermedio o alto.
Dicha estratificacin permite al clnico determinar la intensidad de la terapia mdica y el momento
de la angiografa coronaria.

Los pacientes de riesgo bajo a intermedio tratados con prontitud y con una estrategia
conservadora pueden someterse a pruebas de estrs para estratificacin de riesgo adicional. La
eleccin de llevar a cabo la prueba de estrs depende del ECG en reposo del paciente y la
capacidad de realizar ejercicio.

Un ECG de esfuerzo es til para desenmascarar la CAD subyacente y es una prueba de deteccin
ms confiable que un ECG en reposo en pacientes mayores de 40 aos. El protocolo de Bruce es el
protocolo de ejercicio estandarizado ms comnmente utilizado. El protocolo implica cinco
sesiones de 3 minutos de ejercicio en cinta ergomtrica, cada una diseada para obtener una
mayor demanda de oxgeno miocrdico que la ltima, para determinar el umbral isqumico del
paciente. Un protocolo tpico requiere que el paciente gaste aproximadamente 12 equivalentes
metablicos (METs) de energa para asegurar una prueba completa. Un ECG de ejercicio positivo
puede mostrar un aplanamiento progresivo del segmento ST o depresin del segmento ST a
medida que avanza el ejercicio. Durante la fase de recuperacin, la depresin ST puede persistir,
con segmentos descendentes y la inversin de la onda T. Otros hallazgos asociados con un
pronstico adverso y la presencia de enfermedad oclusiva multivaso incluyen una duracin del
ejercicio limitado a los sntomas de menos de 6 MET, el fracaso de la presin arterial sistlica para
aumentar a ms de 120 mm Hg y la aparicin de arritmias ventriculares. Para la deteccin de CAD,
la sensibilidad y especificidad de un ECG de ejercicio 70% y 80%, respectivamente (Recuadro 60-3).

Las condiciones que excluyen la interpretacin exacta del ECG de estrs incluyen la terapia con
digoxina, depresin generalizada del segmento ST en reposo (1 mm), hipertrofia ventricular
izquierda, bloqueo de la rama izquierda y otras anomalas de la conduccin. Para los pacientes con
estas afecciones y los que no pueden ejercer, se debe considerar una prueba de estrs
farmacolgico con una modalidad de imagen utilizando un agente de radionclidos tal como talio
o sestamibi, exploracin de adquisicin mltiple (MUGA) o tomografa de emisin de positrones
(PET). La ecocardiografa puede considerarse una alternativa. Los agentes de estrs farmacolgicos
incluyen adenosina, dobutamina y dipiridamol.

Ecocardiografa

Muchos pacientes sometidos a CABG tambin se someten a ecocardiografa transtorcica por el

equipo de cardiologa evaluadora para estimar las anomalas de la pared ventricular y la fraccin
de eyeccin. Las indicaciones comunes para un ecocardiograma en reposo son los soplos cardacos
y la sospecha de un problema estructural, como estenosis o insuficiencia artica, cardiomiopata
hipertrfica, estenosis o regurgitacin de la vlvula mitral e insuficiencia cardaca congestiva. La
dilatacin ventricular y el adelgazamiento de la pared son otras caractersticas observadas en el
ecocardiograma en pacientes con CAD crnica isqumica o infartos previos.

Tomografa Computarizada por Multidetector

La tomografa computarizada multidetector (MDCT), una de las modalidades de imagen ms

recientes, permite la obtencin de imgenes de las arterias coronarias, especialmente de los
bypass coronarios. Los estudios han indicado que la sensibilidad y la especificidad MDCT acercar o
superar los de otros mtodos no invasivos de visualizar la anatoma de la arteria coronaria. 5
MDCT es especialmente til para la imagen proximal CAD y bypass coronario injertos. La
tecnologa ms reciente mejora el MDCT convencional mediante la adicin de ms matrices al
proceso de formacin de imgenes; Los arreglos MDCT de 128 segmentos estn actualmente
disponibles. Estos escneres pueden adquirir imgenes de miocardio dentro de 1 segundo
mientras exponen al paciente a menos radiacin que los escneres tradicionales. Aunque todava
es preferible que los pacientes tengan frecuencias cardiacas relativamente bajas durante la
obtencin de imgenes (para reducir el artefacto), la tecnologa ha avanzado significativamente y
produce imgenes a la par con las generadas por el patrn oro, la angiografa convencional.

Imgenes de Resonancia Magntica y Gadolinio

Imagen de resonancia magntica

La resonancia magntica de resonancia magntica de primer paso miocrdica (MRI) se ha

considerado una buena alternativa a la isquemia cardiaca nuclear y las pruebas de viabilidad. Sin
embargo, el procedimiento no ha ganado amplia popularidad debido a la formacin especial y la
experiencia son necesarios para realizar este tipo de imgenes e interpretar los resultados.

Cateterizacin e intervencin cardiaca

El cateterismo cardaco sigue siendo el patrn oro para la evaluacin de la anatoma de las arterias
coronarias. La angiografa coronaria de alta calidad es esencial para identificar CAD y evaluar su
extensin y gravedad.

El cateterismo cardaco se realiza comnmente insertando una vaina vascular corta y auto-sellante
en cualquiera de las arterias femorales. El acceso vascular tambin puede obtenerse a travs de
una arteria braquial o radial. La angiografa se realiza mediante catteres huecos (5 o 6 Fr), que se
colocan bajo gua fluoroscpica retrgrada a travs de la aorta en los ostios de las arterias
coronarias y los injertos de derivacin coronaria. Se inyecta una solucin de material de contraste
radiogrfico a travs del catter para opacificar el lumen. Las imgenes se graban en rpida
sucesin en una pelcula o en un formato digital. El cirujano utiliza tpicamente las imgenes de
angiografa coronaria para determinar el nmero y la localizacin de las dianas coronarias en las
que se deben construir anastomosis de derivacin (Figuras 60-3, 60-4 y 60-5).

Otra informacin obtenida del cateterismo cardaco incluye la calcificacin coronaria y artica, la
funcin ventricular y, si se realiza la ventriculografa, la regurgitacin mitral. La inyeccin de
contraste en la raz artica proporciona races tiles e imgenes articas ascendentes cuando se
indica.

El cateterismo cardaco derecho se utiliza para medir la presin venosa central, la aurcula
derecha, la ventricula derecha, la arteria pulmonar y la presin pulmonar, as como el gasto
cardaco. Tambin puede usarse para identificar shunts intracardacos, evaluar arritmias e iniciar
un marcapasos cardaco temporal. Corazn derecho preoperatorio

El cateterismo se usa selectivamente y generalmente no es necesario a menos que se sospeche

disfuncin ventricular derecha o enfermedad vascular pulmonar. Las tcnicas de intervencin
coronaria percutnea (PCI) en uso corriente incluyen dilatacin con baln, dilatacin con soporte
de stent, aterectoma y ablacin de placa con una variedad de dispositivos, trombectoma con
dispositivos de aspiracin, imagen especializada y evaluacin fisiolgica con dispositivos
intracoronarios.

Los stents coronarios fueron el primer avance sustancial en la prevencin de la reestenosis

despus de la angioplastia. Aunque el stent recoil o compresin no son problemas completamente
insignificantes, la mayor causa de prdida de lumen en las arterias coronarias con stent es
hiperplasia neointimal. Este es el principal mecanismo de la estenosis intra-stent y resulta de la
proliferacin celular inapropiada -de ah, el advenimiento de los stents liberadores de frmacos
citotxicos.

INDICACIONES PARA LA REVASCULARIZACIN DE LA ARTERA CORONARIA

El cuadro 60-4 resume las indicaciones para la revascularizacin miocrdica. Las primeras cuatro
indicaciones son gestionadas preferentemente por PCI, mientras que las indicaciones 5 a 7 se
gestionan preferentemente mediante revascularizacin quirrgica. Las dos ltimas indicaciones
constituyen emergencia quirrgica. Aunque esta estratificacin es amplia y proporciona una vista
panormica del enfoque de manejo, cada paciente debe ser estratificado por riesgo antes de
iniciar una estrategia apropiada. Cuando sea posible, la estratificacin adecuada del riesgo es
absolutamente esencial para determinar el equilibrio de riesgos y beneficios de la gestin mdica,
PCI y CABG.

Angina estable crnica

La estrategia de reduccin del riesgo cardiovascular es esencial para tratar a los pacientes con
angina estable crnica. En la actualizacin centrada en 2007 de las guas de la American Heart
Association (AHA) / Colegio Americano de Cardiologa (ACC) 7 para el control de la angina estable
crnica, las estrategias de reduccin del riesgo cardiovascular incluyeron la cesacin del
tabaquismo, el control de la presin arterial,

Regmenes, actividad fsica, agentes antiplaquetarios, inhibidores de la enzima convertidora de

angiotensina (ECA), control de peso, manejo de la diabetes y vacunacin contra la influenza. Tales
estrategias de reduccin del riesgo deben ser utilizadas para todos los pacientes,
independientemente del tipo de intervencin planeada en la arteria coronaria.

Ciruga de revascularizacin coronaria

Versus Gestin Mdica

En los aos 70 y 80, varios ensayos clnicos aleatorios prospectivos evaluaron el beneficio de
supervivencia de la CABG en pacientes con angina estable crnica. Los ms influyentes de estos
ensayos fueron el Estudio de la Administracin de Veteranos de Angina Crnica Estable (Estudio
VA), Estudio de Ciruga Coronaria Europea (ECAS) y Estudio de Ciruga de Arteria Coronaria (CASS).
Estos estudios han demostrado que CABG tiene beneficios significativos, lo que resulta en el uso
generalizado de CABG para el tratamiento de pacientes con CAD. Tambin ayudaron a identificar
categoras especficas de pacientes con angina que tenan ms probabilidades de beneficiarse de
CABG, a saber, los pacientes con CAD principal izquierda, enfermedad de uno, dos o tres vasos con
afectacin proximal de la DA, y enfermedad de tres vasos con discapacidad Funcin ventricular
izquierda.

En la prctica actual de la medicina, los resultados de estos ensayos deben ser vistos con
precaucin debido a los avances en las modalidades y la teraputica no disponibles en ese
momento. Muchos pacientes no recibieron aspirina o betabloqueantes, y la mayora de los
pacientes no recibieron un injerto de arteria torcica interna (ITA). Los bloqueadores de los
canales de calcio, los inhibidores de la ECA y los agentes hipolipemiantes no estaban disponibles.
Adems, las mujeres y los pacientes jvenes fueron excluidos de la mayora de los ensayos. No
obstante, los estudios comparativos modernos han demostrado una ventaja persistente de la
revascularizacin sobre la gestin mdica ptima, especialmente en pacientes de mayor riesgo
con enfermedad coronaria ms grave.

Intervencin coronaria percutanea

Versus Gestin Mdica

En los aos ochenta, la ICP se introdujo como una alternativa a la CRM. Aunque la tasa de xito
sintomtico a corto plazo de ICP se acerca al 85% al 90%, la utilidad de la ICP sigue siendo
controvertida para los pacientes con angina cuyos sntomas se controlan adecuadamente con la
terapia mdica.8,9 Los principales resultados de los Resultados Clnicos de VA Utilizando la
Revascularizacin y El ensayo de evaluacin druG agresiva (COURAGE) no revel diferencias
significativas en el punto final primario de la mortalidad por todas las causas o IM no mortal, ni en
los principales puntos finales secundarios, durante un perodo medio de seguimiento de 4.6 aos
en pacientes con CAD estable que fueron Asignados al azar para recibir terapia mdica ptima
(OMT), con o sin PCI.10

Injerto del bypass de la arteria coronaria versus

Intervencin coronaria percutanea

PAG

Re-Stent E Era Uno de los primeros estudios prospectivos, a gran escala, prospectivos y
aleatorizados de ICP y CABG fue el ensayo de Revascularizacin de Angioplastia de Bypass (BARI)
informado en 1996.11 Los pacientes con enfermedad multivaso fueron asignados aleatoriamente
a CABG o PCI y Media de 5,4 aos. En el corto plazo, la incidencia de IM fue mayor en el grupo
CABG (4,6% frente al 2,1%), pero las tasas de accidente cerebrovascular fueron similares (0,8%
versus 0,2%, CABG versus PCI). Cinco aos despus del tratamiento, la tasa de supervivencia fue
de 89,3% para la cohorte de CABG y de 86,3% para la cohorte PCI (p = 0,19). De los pacientes con
ICP, sin embargo, el 54% rRequiri procedimientos adicionales de revascularizacin, mientras que
slo el 8% de los pacientes con revascularizacin cardiaca requirieron revascularizacin repetida.
As, aunque la ICP no comprometi la tasa de supervivencia a los 5 aos en pacientes con
enfermedad multivaso, la revascularizacin posterior, incluyendo la CABG, fue requerida con ms
frecuencia. Entre los pacientes diabticos, la tasa de supervivencia a 5 aos de los pacientes con
CABG fue notablemente mayor (80,6% frente a 65,5%).

En la dcada de 1990, stents coronarios se introdujeron para hacer frente a la aparicin

problemtica de reestenosis despus de la ICP. Seis ensayos aleatorios han comparado la ICP con
la endoprtesis vascular y la ciruga de revascularizacin coronaria12-14. Excepto en el caso del
ensayo de evaluacin de la mortalidad operatoria extremadamente grave con angina de pecho
(AWESOME), estos ensayos incluyeron pacientes con riesgo relativamente bajo y sin
comorbilidades graves, Dos embarcaciones CAD que era compatible tanto con PCI y CABG. Todos
estos ensayos mostraron tasas de supervivencia similares pero hubo mayores tasas de
revascularizacin en pacientes con stents metlicos desnudos. Un metaanlisis de cuatro ensayos
aleatorios ha demostrado que la ICP con stent se asocia con un perfil de seguridad a largo plazo
similar al de la CABG. Sin embargo, como resultado de las tasas de revascularizacin de repeticin
persistentemente ms bajas en los pacientes con revascularizacin coronaria, las tasas de eventos
cardacos y cerebrovasculares adversos fueron significativamente menores en el grupo de CABG a
los 5 aos.15 Aunque estos estudios aleatorios se usan a menudo para demostrar la equivalencia
de supervivencia de CABG y ICP en pacientes con DAC multivariaje, los estudios fueron
insuficientes, los pacientes eran de bajo riesgo y el seguimiento fue demasiado corto. En
contraste, un gran estudio de registro del Estado de Nueva York ha demostrado que los pacientes
con enfermedad de doble o triple vaso derivan un mayor beneficio de supervivencia de CABG que
de PCI con stent.16 El anlisis de esta gran base de datos de ms de 50.000 pacientes encontr
que durante la 3 aos de seguimiento, revascularizacin repetida fue 11 veces mayor en el grupo
de angioplastia coronaria transluminal percutnea (PTCA) (37% versus 3,3% de CABG). Adems, la
mortalidad a 3 aos fue significativamente mayor en el grupo ACTP.

Los defensores de la implantacin del stent liberador de frmacos (DES) afirman que la tecnologa
mejorada ha hecho obsoletos los resultados de los ensayos controlados aleatorios (ECA) que
favorecen a la CABG. Sin embargo, en pacientes con enfermedad multivaso, la ICP con DES puede
producir tasas de supervivencia equivalentes a las asociadas con CABG slo si la reduccin de la
tasa de reestenosis se traduce en una reduccin de la mortalidad. Adems, no se ha demostrado
ningn beneficio de mortalidad de la DES en comparacin con stents metlicos desnudos; En un
metaanlisis de 11 ECAs de ICP con DES versus stents de metal desnudo, ninguno de los ensayos
encontr un beneficio de mortalidad para DES.17

La sinergia entre la ICP con el Taxus y la Ciruga Cardaca (SYNTAX) compar la ICP y la CABG para
los pacientes con trastornos no tratados previamente de tres vasos o CAD principal izquierdo. A
los 12 meses, los eventos cardacos o cerebrovasculares adversos fueron significativamente ms
frecuentes en el grupo con ICP (17,8% frente a 12,4%). Este hallazgo se atribuy principalmente al
mayor uso de la vigilancia por imgenes en el grupo CABG (13,5% frente a 5,9%). Aunque el
ensayo encontr ndices similares de muerte e infarto de miocardio, el accidente cerebrovascular
fue significativamente ms probable que ocurriera en los pacientes con CABG (2,2% versus 0,6%).
Sin embargo, los resultados del estudio sugieren que la CRM sigue siendo una opcin favorable en
el cuidado de pacientes con tres vasos o CAD principal izquierda.

Es probable que el uso de un DES, o cualquier stent, no confiere un beneficio en la mortalidad

debido a eventos coronarios posteriores suelen estar relacionados con la progresin de la
enfermedad en las arterias distintas de la arteria con stent o en otros segmentos de la arteria con
stent. Por el contrario, CABG trata la estenosis presente en el momento de la ciruga y cualquier
estenosis adicional que se desarrollan proximal al injerto de bypass en el futuro.

Por ltimo, hay que recordar que CABG tiene una larga trayectoria, con estudios que informan de
ms de 2 dcadas de seguimiento, mientras que los informes sobre el rendimiento DES son de
corto a mitad de perodo de estudios. Esta es una limitacin importante en las comparaciones de
la durabilidad y rentabilidad de los dos procedimientos. Los informes de trombosis temprana de
un DES han dictado el uso de un rgimen antiplaquetario dual durante al menos 1 ao despus del
despliegue del stent. Clopidogrel se usa generalmente junto con la aspirina, pero hay otros
agentes antiplaquetarios ms potentes en el horizonte. El aumento del riesgo de hemorragia y el
costo adicional de la

La terapia antiplaquetaria son limitaciones importantes del tratamiento

Con DES.

En resumen, en comparacin con PCI, CABG confiere supervivencia superior a largo plazo en
pacientes con lesiones especficas anatmicas (por ejemplo, enfermedad de mltiples vasos, CAD
principal izquierda, de uno y enfermedad de dos vasos con obstruccin LAD proximal) y est
asociado con un menor nmero de intervenciones posteriores.

El sndrome coronario agudo

Angina inestable y segmento no-ST

Elevacin del infarto de miocardio

Los pacientes que presentan angina inestable (AU) o NSTEMI pueden tener sntomas asociados
que confieren un alto riesgo de muerte a corto plazo que requiere una intervencin invasiva. Dos
vas de tratamiento se utilizan para el tratamiento de pacientes con AU-NSTEMI: la estrategia
invasiva temprana y una estrategia conservadora inicial. Los pacientes tratados con una estrategia
invasiva generalmente se someten a una angiografa coronaria dentro de las 4 a 24 horas de
ingreso.2 Estimar el riesgo de un resultado adverso es primordial para determinar qu estrategia
es mejor para un paciente individual. Los pacientes de alto riesgo que se benefician de la terapia
invasiva incluyen aquellos con angina recurrente, isquemia en reposo, actividad de bajo nivel a
pesar de la terapia mdica intensiva, niveles elevados de biomarcadores cardacos (troponinas),
nueva depresin del segmento ST, signos o sntomas de insuficiencia cardaca congestiva
Insuficiencia hemodinmica, taquicardia ventricular sostenida, ICP en los 6 meses previos, CABG
previa y funcin ventricular izquierda reducida (<40%).

Segn la AHA / ACC / Asociacin Americana de Ciruga Torcica (AATS) directrices, UA-NSTEMI y
caractersticas asociadas con alto riesgo a corto plazo de muerte o IM no mortal indican
revascularizacin de la presunta arteria culpable. Estas indicaciones son similares a las de la
revascularizacin coronaria en pacientes con angina crnica estable18.

Terapia complementaria a la terapia percutnea

Intervencin Coronaria

Para minimizar las complicaciones de la oclusin coronaria aguda y la restenosis despus de la ICP
con stent, la corriente de revascularizacin con catter incluye ahora adyuvante (es decir, adems
de la aspirina) el uso de plaquetas inhibidores del receptor de GP IIb / IIIa e inhibidores de
adenosina difosfato (ADP) (tienopiridinas ) Como el clopidogrel. Se ha demostrado que la terapia
antiplaquetaria reduce el riesgo de eventos cardiacos en pacientes que presentan sndrome
coronario agudo. Sin embargo, todas las terapias antiplaquetarias eficaces tambin aumentan el
riesgo de sangrado.
Para los pacientes que recibieron clopidogrel en el momento de la admisin en anticipacin a la
ICP, pero que no la sometieron, se prefiere esperar 5 das para que el efecto se desvanezca antes
de proceder con la CABG a menos que el paciente sea inestable y requiera una CABG urgente.

Elevacin del segmento ST Miocrdica

Infarto agudo de miocardio

Intervencin coronaria percutnea versus tratamiento mdico para el infarto agudo de miocardio

En general, la ICP tiene una ventaja sobre la supervivencia de los trombolticos como tratamiento
inicial para el IAMS-IAM, y el uso de ICP retardada como complemento de la terapia, incluida la
terapia con trombolticos, no afecta a la supervivencia. La tasa de 30 das del punto final
compuesto de muerte, IM no mortal y accidente cerebrovascular incapacitante no fatal fue de
9,6% para los pacientes con ICP y de 13,7% para los pacientes con ICP en pacientes con cardiopata
isqumica coronaria % Para los receptores de trombolticos.

Los datos observacionales prospectivos recogidos en el Segundo Registro Nacional de Infarto de

Miocardio entre junio de 1994 y marzo de 1998 incluyeron una cohorte de 27.080 pacientes
consecutivos con IAM asociados con elevacin del segmento ST o bloqueo de rama izquierda.
Todos estos pacientes fueron tratados con angioplastia primaria; El estudio revel que las
probabilidades ajustadas de mortalidad fueron significativamente ms altas (62% frente a 41%) en
pacientes con tiempos de puerta a globo de ms de 2 horas. Cuanto ms larga sea la puerta al
tiempo de globo, mayor ser el riesgo de mortalidad, enfatizando que el tiempo de la puerta al
baln tiene un impacto significativo en los resultados para los pacientes con IAM.20

Sobre la base de esta evidencia, se ha requerido que las instalaciones de PCI establezcan una
puerta de meta a tiempo de globo de no ms de 90 minutos. Dependiendo de las instalaciones
disponibles en una regin en particular, es responsabilidad del personal de los servicios mdicos
de emergencia (EMS) determinar si ese objetivo puede lograrse transfiriendo al paciente a una
instalacin con capacidad PCI. Si esto no puede lograrse, debe considerarse una estrategia de
manejo mdico, con el objetivo de ser una puerta para agujas de 30 minutos o menos.21

Papel del injerto de bypass de la arteria coronaria

Aunque un nmero cada vez mayor de pacientes se someten a cateterizacin tempranamente

despus del IAM, el tratamiento inicial es dirigido por el intervencionista, lo que ha disminuido
significativamente el papel de la CABG de emergencia. En general, los pacientes que se someten a
CABG temprano despus de IAM son ms enfermos y los esfuerzos para mejorar la funcin
miocrdica son tpicamente refractarios a la terapia mdica. Estos pacientes suelen tener una
mayor incidencia de comorbilidades y son ms propensos a requerir la insercin de la bomba
intra-artica (IABP). El momento ptimo de CABG despus de IAM no est bien establecido. Una
revisin de California Descarga Datos ha identificado 9476 pacientes que fueron hospitalizados por
IAM y posteriormente se someti a CABG. De stos, 4676 (49%) estaban en el primer grupo de
CABG y 4800 (51%) estaban en el ltimo grupo de CABG. La tasa de mortalidad fue mayor entre los
pacientes sometidos a revascularizacin coronaria en el da 0 (8,2%) y disminuy a un nadir de
3,0% entre los pacientes sometidos a revascularizacin coronaria en el da 3. El tiempo medio de
ciruga de revascularizacin coronaria fue de 3,2 das. La CABG temprana fue un predictor
independiente de mortalidad, lo que sugiere que CABG puede ser mejor diferido por 3 o ms das
despus de la admisin para el IAM en casos nonurgent.22

El ensayo SHOCK (Debemos Revascularizar de forma Emergente los Coronarios Ocultos para el
Choque Cardiognico) ha demostrado la ventaja de supervivencia de la revascularizacin de
emergencia frente a la estabilizacin mdica inicial en pacientes en los que el shock cardiognico
se desarroll despus del IAM. Un subanlisis que compar los efectos de la ICP y la CRM sobre la
supervivencia a los 30 das ya los 1 aos mostr que las tasas de supervivencia fueron similares en
ambos momentos. Entre los pacientes del ensayo SHOCK asignados aleatoriamente para
someterse a una revascularizacin de emergencia, los pacientes tratados con CABG tuvieron una
mayor prevalencia de diabetes y una enfermedad coronaria peor que los tratados con ICP. Sin
embargo, las tasas de supervivencia fueron similares.23

En los pacientes con IAM, la CRM se realiza generalmente junto con una operacin para tratar una
complicacin especfica, como angina postinfarto refractaria, rotura del msculo papilar con
insuficiencia mitral y defecto del tabique interventricular del infarto. La justificacin para la ciruga
urgente o emergente se basa a menudo en un alto riesgo de mortalidad temprana debido a
complicaciones mecnicas.

Evaluacin preoperatoria

El xito de la revascularizacin de la arteria coronaria depende de la adecuada elaboracin y

seleccin del paciente. La edad, el sexo, la urgencia del procedimiento, la fraccin de eyeccin, la
necesidad de apoyo circulatorio mecnico, el MI, el tabaquismo, el uso de frmacos
inmunosupresores, las intervenciones coronarias previas y la presencia de hipertensin , Diabetes,
enfermedad vascular perifrica y enfermedad cerebrovascular. Adems, la severidad de la angina,
designada por la Sociedad Canadiense de Cardiologa (CCS) clasificacin de las anginas y la
Asociacin del Corazn de Nueva York (NYHA) clasificacin de la insuficiencia cardaca congestiva
son importantes variables de riesgo.

Los siguientes son componentes esenciales de un tratamiento preoperatorio para pacientes con
revascularizacin coronaria:

1. Historia detallada y examen fsico, incluyendo evaluacin de conducto

2. Revisin de medicamentos, incluyendo inhibidores de la ECA, betabloqueantes, agentes

antiplaquetarios y anticoagulantes

3. Ultrasonografa dplex carotdea en pacientes con soplo clnico o con alto riesgo de enfermedad
cerebrovascular

4. Ecocardiografa cardiaca para evaluar la funcin ventricular y la integridad estructural de

vlvulas y cmaras

5. Estudio de viabilidad cardaca en candidatos quirrgicos de alto riesgo o de reoperacin y en

pacientes con sospecha de enfermedad cardiaca terminal con fraccin de eyeccin deprimida

6. Cateterizacin cardaca para delinear la anatoma coronaria

7. Radiografa de trax
8. Coagulacin y perfil de plaquetas, panel metablico completo y CBC

Dependiendo de los resultados de estas pruebas, los pacientes pueden necesitar tratamiento
adicional. En circunstancias de emergencia, varias de estas pruebas pueden omitirse para poder
realizar una revascularizacin inmediata.

Tcnica de la revascularizacin miocrdica: Bypass cardiopulmonar convencional en la bomba

Posicionamiento y Drapeado

La anestesia general con un tubo endotraqueal de un solo lumen es la tcnica anestsica de

eleccin. El isoflurano es el anestsico de inhalacin preferido para la ciruga cardaca. Despus de
la induccin anestsica y la colocacin de las lneas de acceso y monitorizacin necesarias, el
paciente se coloca en posicin supina, con el rodillo por debajo de los omplatos. Los brazos se
colocan al lado del paciente con el relleno adecuado para minimizar la posibilidad de cualquier
lesin del nervio. Una manta de calentamiento suele colocarse debajo del paciente para ayudar en
el recalentamiento despus de la hipotermia controlada durante el bypass cardiopulmonar. Todo
el pecho, el abdomen y las extremidades inferiores se preparan. Es importante la preparacin
circular de las extremidades inferiores, ya que la pierna puede tener que ser maniobrada durante
la cosecha del conducto de la vena safena. Si se contempla la recoleccin de arterias radiales, el
brazo tambin tiene que ser preparado circunferencialmente y colocado a 90 grados desde la
cabecera en un tablero de brazo. Debido a que la mayora de los pacientes tienen una lnea central
multilumen en la vena yugular interna o un catter de Swan-Ganz, el anestesista debe tener
acceso continuo a la lnea central de la vena yugular interna oa un catter Swan-Ganz, pero sin
comprometer el dominio del cirujano . Los puntos de anclaje en las cortinas estn designados
apropiadamente para permitir que las lneas de circuito de derivacin cardiopulmonar sean
aseguradas sin comprometer la esterilidad.

Bypass cardiopulmonar

El bypass cardiopulmonar (CPB) es el establecimiento de la oxigenacin artificial y perfusin del

cuerpo humano desviando toda la sangre venosa del cuerpo hacia la mquina corazn-pulmn y
devolviendo la sangre oxigenada de una manera controlada y presurizada. En esencia, la mayora
del flujo sanguneo hacia el corazn y los pulmones

Se elimina. Establecer CPB es un paso crtico para cualquier

Procedimiento cardiaco mayor y permite el control completo de la operacin.

Los componentes bsicos de un circuito de bomba cardaca extracorprea son las cnulas venosas
para drenar la sangre venosa de retorno, el depsito venoso que recoge sangre por gravedad,
oxigenador e intercambiador de calor, bomba de perfusin, filtro de sangre en la lnea arterial y
cnula arterial (Fig. 6). Los conductos sanguneos estn diseados para minimizar la turbulencia, la
cavitacin y los cambios en la velocidad del flujo sanguneo, que son perjudiciales para la
integridad de las clulas sanguneas componentes. Debido a que el circuito contiene un espacio
muerto creado por la tubera y la bomba, es necesario un cierto volumen de solucin sin sangre
para cebar la bomba y la tubera. La solucin de cebado consiste en una solucin salina equilibrada
ya menudo una solucin de almidn. Se puede aadir sangre homloga o plasma fresco congelado
(FFP) si el paciente est anmico o si se prev un problema de sangrado. El circuito tiene mltiples
puertos de acceso o sitios para obtener muestras de sangre para estudios de laboratorio e infundir
sangre, productos sanguneos, cristaloides o frmacos.

Los componentes suplementarios incluyen un sistema de succin de cardiotoma para recolectar

sangre sin diluir o limpiar de las cmaras cardiacas abiertas y el campo quirrgico. Esta sangre se
filtra, se desairea y se devuelve a la bomba de derivacin. La sangre de campo diluida y la sangre
que se ha mezclado con citoquinas inflamatorias o grasa se recolectan a travs de un dispositivo
separado que concentra los glbulos rojos lavados antes de devolverlos directamente al paciente.

Un dispositivo de infusin de cardiopleja consiste en una bomba separada, un depsito y un

intercambiador de calor. Se utiliza para suministrar soluciones de sangre o cristaloides
enriquecidas con potasio en la circulacin coronaria para detener y proteger el corazn.

El uso de la CEC requiere la supresin de la cascada de coagulacin con heparina porque la herida
quirrgica y los componentes de la bomba de derivacin son potentes estmulos para la formacin
de trombos. Se debe aplicar un protocolo de anticoagulacin estricto antes de iniciar el bypass
cardiopulmonar. La bomba prima se premezcla con 4 U / ml de heparina y el paciente es
heparinizado sistemticamente con 300 U / kg antes de la canulacin. Un tiempo de coagulacin
activado (ACT) obtenido aproximadamente 3 minutos despus de la inyeccin de heparina debe
ser de ms de 400 segundos antes de comenzar la canulacin y debe mantenerse durante ms de
450 segundos en la CEC, con dosis intermitentes administradas segn sea necesario durante la
operacin.

Las bombas habituales son las bombas de cabeza de rodillo, que consisten en tubera
circunferencial que es comprimida por un rodillo en el exterior, forzando as la sangre en una
direccin. Este mecanismo de bombeo se asocia con tasas ms altas de hemlisis que las bombas
centrfugas, por lo que las bombas de cabeza de rodillo se utilizan slo en bombas de cardiotoma
y cardioplegia. La bomba sistmica principal es una bomba centrfuga que consiste en un cono
magntico de vrtice y embebido en poliuretano alojado en una cmara cnica. El vrtice gira
aproximadamente entre 2000 y 5000 rpm, generando as una fuerza centrfuga para bombear
sangre. Debido a que el flujo es causado por un vrtice no turbulento generado por un cono sin
aletas, este mecanismo es casi atraumtico a las clulas sanguneas y por lo tanto est asociado
con menos hemlisis que el mecanismo de la bomba de la cabeza del rodillo (Figura 60-7).

Proteccin Neurolgica Durante la Circulacin Cardiopulmonar

La incidencia de ACV despus de la CEC es de aproximadamente 2,5%, pero los dficits

neurocognitivos son ms frecuentes. Por lo tanto, se deben tomar varios pasos durante la CEC
para minimizar el riesgo de insulto neurolgico, incluyendo el mantenimiento de la perfusin
cerebral adecuada, minimizando los microembolos de grasa eliminando el uso innecesario de la
succin de cardiotoma, minimizando la manipulacin artica utilizando tcnicas de pinza nica
cuando sea factible e instituyendo moderacin hipotermia.

El consumo de oxgeno de un paciente en CPB a temperaturas normales es de 80 a 125 mL / min /

m2, similar al de un adulto anestesiado no en bypass. Sin embargo, con el uso de hipotermia, el
consumo de oxgeno es notablemente ms bajo y el caudal puede reducirse a menos de 2,2 L /
min / m2. Esto se debe a que el consumo medio de oxgeno del cuerpo disminuye en un 50% por
cada 10 C de disminucin de la temperatura corporal. Por debajo de 28 C, un caudal de 1,6 L /
min / m2 puede ser seguro durante 2 horas. Las desventajas significativas de usar la hipotermia
sistmica para acomodar caudales ms bajos incluyen el tiempo adicional requerido para
recalentar el paciente y los cambios asociados en la reactividad de los elementos sanguneos,
particularmente las plaquetas. Estos cambios pueden resultar en una mayor propensin al
sangrado una vez que el paciente ha sido recalentado.

Esternotoma mediana

El mtodo ms comn para realizar el bypass de la arteria coronaria es una esternotoma mediana,
aunque la toracotoma anterolateral se utiliza en ciertas circunstancias. Una incisin tradicional de
la esternotoma comienza en el punto medio del manubrio y se lleva hasta el xifoide. El esternn
se divide por el centro con una sierra esternal. Es esencial que gentil fuerza hacia arriba y una
inclinacin hacia atrs pueden aplicar a la sierra para evitar que la participacin del pulmn o de
los tejidos blandos en el mediastino anterior. Una vez completada la esternotoma, se cauteriza el
periostio de la tabla posterior y se puede utilizar un agente hemosttico pasivo tal como cera sea
o una mezcla reconstituida de vancomicina para prevenir el sangrado de la mdula. La
consideracin ms importante durante la esternotoma es permanecer en la lnea media, porque
la causa ms comn de dehiscencia esternal es una esternotoma fuera de la lnea media y el
consecuente cierre tcnicamente subptimo. Otros problemas potenciales asociados con la
esternotoma incluyen lesin indirecta al hgado y lesin directa al corazn, vena innominada y
pulmones.

Seleccin de conductos y H Cosecha

Arteria Mamaria Interna Izquierda En un estudio seminal de la Clnica Cleveland, Loop y

colaboradores24 han demostrado una supervivencia mejorada a los 10 aos en pacientes que
recibieron un injerto de la arteria mamaria interna izquierda (LIMA); Los pacientes que recibieron
una SVG tenan 1,6 veces el riesgo de muerte que los pacientes que recibieron un injerto LIMA. Se
ha demostrado que la tasa de permeabilidad a largo plazo del injerto LIMA es de
aproximadamente 95% y 90% a los 10 y 20 aos, respectivamente. Las mejores tasas de
permeabilidad se logran cuando el LIMA se utiliza como injerto pediculado in situ y se anastomosa
a la LAD.

Arteria Mamaria Interna Bilateral Aunque los datos actualmente disponibles son dbiles, se ha
sugerido que el uso de injertos de arteria mamaria interna bilateral (BIMA) mejora la
supervivencia y reduce significativamente la necesidad de reopracin sin aumentar la mortalidad.
Sin embargo, en comparacin con los injertos de vena safena (SVGs), los injertos BIMA se asocian
con una mayor incidencia (doble) de infeccin de la herida esternal profunda y una prolongacin
de 30 a 45 minutos de la ciruga. Estos injertos son mejor utilizados por cirujanos experimentados
en pacientes jvenes, no diabticos, no obesos. Cuatro estudios principales que inclinaron el
equilibrio a favor de BIMA fueron los estudios clnicos de Cleveland (1999 y 2004), en los cuales las
puntuaciones de propensin se utilizaron para coincidir con los receptores de injerto SIMA y BIMA;
El metanlisis de Oxford (2001) y un estudio retrospectivo de Japn (2001). La esqueletizacin de
los injertos de ITA puede reducir la tasa de complicaciones de la herida.
La arteria mamaria se cosecha despus de completarse la esternotoma. Se utiliza un retractor
mamario especialmente diseado para elevar el hemitrax apropiado, tpicamente el izquierdo
para la cosecha del LIMA. La exposicin adecuada de la superficie inferior del esternn es esencial
para la cosecha exitosa de la arteria mamaria (Fig. 60-8). La arteria puede ser cosechada como un
pedculo que incluye las dos venas comitantes y el tejido blando circundante desde el nivel de la
vena subclavia hasta el nivel de la bifurcacin de la arteria en las ramas epigstricas y musculo-
frnicas superiores. El mtodo alternativo de recoleccin es la cosecha esqueletizada, en la que
slo la arteria mamaria interna se diseca lejos de la pared torcica.

El principio bsico de la recoleccin de la arteria mamaria se basa exclusivamente en la tcnica de

no tocar, utilizando electrocauterio de baja tensin y recortando las ramas intercostales
anteriores. Se debe tener cuidado durante la cosecha para identificar el curso de los nervios
frnicos y evitar lesionarlos. Esto es particularmente importante durante la cosecha de la arteria
mamaria interna derecha, porque el nervio frnico est ms estrechamente relacionado con ella
en el nivel del segundo o tercer espacio intercostal. La arteria mamaria es un vaso frgil, y se debe
evitar el manejo directo o la traccin indebida, ya que puede causar una diseccin traumtica del
vaso. El extremo distal de la arteria mamaria debe dividirse slo despus de que el paciente est
completamente heparinizado para evitar la trombosis del conducto. Una vez que se divide la
arteria mamaria, el extremo distal se espatula apropiadamente para formar la anastomosis.

Los injertos de vena safena mayor realizados con esta vena tienen una tasa de permeabilidad del
90% al ao (BARI) .25 Ms de 5 aos despus de la ciruga, se desarrolla aterosclerosis de injerto
en un nmero sustancial de estos injertos y, en 10 aos, slo del 60% a 70 % De los injertos son
patentes, y el 50% de ellos tienen evidencia angiogrfica de aterosclerosis.