Medico Quirúrgica

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Directora de proyectos editoriales: Mara Paz Mompart Garca
Difusin Avances de Enfermera (DAE)
Obra: Coleccin Enfermera S21

Volumen: Enfermera mdico quirrgica
Primera edicin: ao 2001
Segunda edicin: ao 2009
Responsable de ediciones: Elena Acebes Seisdedos
Coordinadora del volumen: Rosa M Rodrigo Luengo
Revisoras tcnicas: M Eugenia Flix Ramos y Cristina Martn-Benito Bustos
ISBN de la obra completa: 978-84-931330-1-6
ISBN del volumen: 978-84-95626-92-9
Depsito legal: M-42746-2008
Diseo: Sansn y Dalila, S.L.
Maquetacin: Marta lvarez Prada
Ilustracin: David Menndez Gonzlez
Impreso en Espaa sobre papel 100% ecolgico blanqueado con productos libres de cloro
Prohibida la reproduccin total o parcial de la obra. Ninguna parte o elemento del presente libro puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma
o medio alguno, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperacin de almacenaje de informacin, sin el permiso explcito de
los titulares del copyright.
Ediciones DAE (Grupo Paradigma)

www.enfermeria21.com
enfermera
mdico-quirrgica
Mercedes de la Fuente Ramos

Coordinadora
Enfermera. Mster en Enfermera Europea

COLABORADORES
Ana Rosa Alconero Camarero Gema Gallardo Gonzlez

Profesora Titular de Enfermera Mdico-Quirrgica. Enfermera. Unidad de Cuidados Intensivos.
Escuela Universitaria de Enfermera Casa de Salud Valdecilla. Hospital Clnico San Carlos. Madrid
Universidad de Cantabria
Mara ngeles Garca-Carpintero Muoz
Diego Alonso Gmez Profesora Titular de Enfermera Mdico-Quirrgica.
Enfermero referente de UCI y Urgencias. Departamento de Enfermera. Escuela Universitaria de
Hospital Platn. Barcelona Ciencias de la Salud. Universidad de Sevilla
Jos Miguel lvarez Moya Esther Gmez Gutirrez

Enfermero. Hospital Virgen de la Salud. Toledo Enfermera. Servicio de Neurologa y Otorrinolaringologa.
Complejo Hospitalario de Toledo
Joaqun lvarez Snchez
Enfermero. Unidad de Cuidados Intensivos. Carmen Gonzlez Quevedo
Hospital Clnico San Carlos. Madrid Profesora Titular de Enfermera Mdico-Quirrgica. Escuela
Universitaria de Enfermera. Universidad de Cantabria
Eva Mara Antn Pleite
Enfermera. Unidad de Cuidados Intensivos y Coronarios. Jos A. Gonzlez Snchez
Hospital Clnico San Carlos. Madrid Enfermero. Unidad de Cuidados Intensivos y Coronarios.
Hospital Clnico San Carlos. Madrid
Jos Luis Arribas Espada
Enfermero. Complejo Hospitalario de Toledo Emilio Herrera Molina
Director General de Atencin Sociosanitaria y Salud. Servicio
Luca Ayuso Peralta Extremeo de Salud (SES). Consejera de Sanidad y
Doctora en Medicina. Servicio de Neurologa. Hospital Dependencia. Junta de Extremadura
Universitario Prncipe de Asturias de Alcal de Henares.
Madrid Ruth de Hevia Pay
Enfermera. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
Celia Bermejillo Segura
Enfermera. Unidad de Hospitalizacin de Cardiologa. Mara de los Llanos Jimeno Galn
Hospital Clnico San Carlos. Madrid Enfermera. Unidad de Neurociruga. Hospital Universitario
Puerta de Hierro. Madrid
Antonio Blzquez Sells
Enfermero. Hospital Nacional de Parapljicos. Toledo Mara Teresa Llorente Lopezuazo
Enfermera. Profesora Asociada de Ciencias de la Salud.
Antonio Cola Palao Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander
Profesor de Escuela Universitaria (TEU). Anatoma y Fisiologa
Humana. Escuela Universitaria de Enfermera. Albacete. Gema Lpez Gutirrez
Universidad de Castilla-La Mancha (UCLM) Enfermera. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla.
Santander.
Maribel Estells Barrot Profesora Asociada. Escuela Universitaria de Enfermera.
Enfermera. Hospital Platn. Barcelona Universidad de Cantabria
Ana Isabel Fuente Jurez Manuela Lpez Lozano

Enfermera. Unidad de Cuidados Intensivos. Enfermera. Ciruga Digestiva.
Hospital Clnico San Carlos. Madrid Clnica Puerta de Hierro. Madrid
Mara Jos Lpez Yage Rosa Priz Campos

Enfermera. Unidad de Cuidados Intensivos. Profesora Titular de Enfermera Mdico-Quirrgica. Escuela
Hospital Clnico San Carlos. Madrid Universitaria de Enfermera y Fisioterapia de Toledo.
Universidad de Castilla-La Mancha (UCLM)
Mara Beln Lozano Serrano
Enfermera de Quirfano. Hospital General Universitario de Carmen Prieto Casarrubios
Albacete Enfermera. Supervisora de Oncohematologa. Hospital
Universitario 12 de Octubre. Madrid. Profesora Asociada.
Isabel Mansilla Surez Escuela Universitaria de Enfermera.
Enfermera. Hospital Platn. Barcelona Universidad Complutense de Madrid (UCM)
Cristina Mora Rivas Silvia Rodrguez Gonzlez

Enfermera. Antroploga social y cultural. Enfermera. Servicio de Hematologa. Hospital Universitario
Servicio de Reanimacin Cardiotorcica. Puerta de Hierro. Madrid
Hospital La Paz. Madrid
Elas Rodrguez Martn
Esther Navarro Rdenas Profesor Titular de Enfermera Mdico-Quirrgica.
Enfermera de Urgencias. Escuela Universitaria de Enfermera. Universidad de Cantabria
Hospital General de Almansa. Albacete
Juan Carlos Rubio Sevilla
Pilar Palazuelos Puerta Enfermero. Centro de Salud de Torrijos (Toledo).
Profesora Titular. Escuela Universitaria de Enfermera Coordinador de Formacin Continuada
Puerta de Hierro. Universidad Autnoma de Madrid (UAM).
Servicio Madrileo de Salud Toms Sebastin Viana
Enfermero.
Supervisor de la Unidad de Innovacin y Desarrollo.
Esther Priz Campos Hospital Universitario de Fuenlabrada. Madrid
Mdico Adjunto de Servicio de Radiologa.
Hospital Perpetuo Socorro. Beatriz Toledo Hervs
Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz. Enfermera. Servicio de Cardiologa.
Sevicio Extremeo de Salud (SES) Hospital Carlos III. Madrid
NDICE
VI. EL PACIENTE CON PROBLEMAS Tejidos hematopoyticos 792

HEMATOLGICOS Respuesta inmune 796
Linfocitos T e inmunidad celular 797
41. Recuerdo morfofisiolgico de la sangre roja Linfocitos B e inmunidad humoral 798
Introduccin 738 Valoracin 800
Constituyentes y caractersticas de la sangre 738
Valores normales 739 46. Leucemias y linfomas
Hematopoyesis 739 Introduccin 806
Clulas sanguneas 740 Leucemias 806
Eritrocitos 740 Linfomas 812
Tratamiento con hemoderivados 742
Plaquetas o trombocitos 745 47. Trasplante de mdula sea
Proceso de coagulacin sangunea 746 Introduccin 824
Concepto 824
42. Valoracin del paciente con alteraciones Tipos de TMO 824
sanguneas Procedimiento 825
Introduccin 752 Complicaciones en los trasplantes 830
Anamnesis 752 Valoracin del paciente sometido a TMO 832
Valoracin 753 Medidas teraputicas 834
Diagnsticos de enfermera y problemas
43. Anemias y policitemias interdependientes 836
Introduccin 764 Alta de enfermera 838
Composicin de la sangre 764 Caso prctico 840
Valoracin 766
Anemia 768 VIII. ENFERMEDADES REUMTICAS
Policitemia 773
Diagnsticos de enfermera y problemas 48. Artritis reumatoide
interdependientes 774 Introduccin 846
Alta de enfermera 776 Concepto 846
Etiopatogenia 846
44. Alteraciones en la coagulacin Valoracin 847
Introduccin 780 Medidas teraputicas 850
Clasificacin 780 Diagnsticos de enfermera y problemas
Etiopatogenia. Factores de riesgo 781 interdependientes 853
Valoracin 782 Alta de enfermera 855
Medidas teraputicas 784 Caso prctico 858
interdependientes 784 49. Enfermedades reumticas del metabolismo seo:
Alta de enfermera 786 enfermedad sea de Paget
Introduccin 862
VII. EL PACIENTE CON ALTERACIONES Concepto 862
INMUNOLGICAS Etiopatogenia 865
Valoracin 865
45. Recuerdo morfofisiolgico y valoracin en la serie Medidas teraputicas 868
blanca Diagnsticos de enfermera y problemas
Introduccin 792 interdependientes 870
Barreras orgnicas 792 Alta de enfermera 872
Conclusiones 873 Valoracin 962

Medidas teraputicas 964
50. Fibromialgia Diagnsticos de enfermera y problemas
Introduccin 878 interdependientes 966
Concepto 878 Alta de enfermera 967
Epidemiologa 878
Evolucin y pronstico 878 56. Hipertensin intracraneal
Clasificacin 879 Introduccin 972
Etiopatogenia 879 Etiopatogenia 972
Valoracin 881 Clasificacin 973
Medidas teraputicas 885 Valoracin 973
Diagnsticos de enfermera y problemas Medidas teraputicas 975
interdependientes 891 Diagnsticos de enfermera y problemas
Alta de enfermera 895 interdependientes 976
Alta de enfermera 977
IX. EL PACIENTE CON ALTERACIONES EN EL
SISTEMA NERVIOSO 57. Alteraciones degenerativas
Introduccin 982
51. Recuerdo morfofisiolgico del sistema Esclerosis mltiple 982
nervioso Enfermedad de Parkinson 988
Introduccin 902 Enfermedad de Alzheimer 994
Aspectos microscpicos 902 Esclerosis lateral amiotrfica 999
Aspectos macroscpicos 904 Alta de enfermera 1003
Organizacin funcional de las vas de Anexo 1005
la motilidad y la sensibilidad 911
58. Enfermedades cerebrovasculares
52. Valoracin del paciente neurolgico Introduccin 1008
Introduccin 916 Clasificacin 1008
Valoracin inicial 916 Valoracin 1009
Valoracin general 916 Medidas teraputicas 1011
53. El dolor neurolgico interdependientes 1012
Dolor neurolgico 930
Cefaleas 932 59. Alteraciones vasculares cerebrales
Algias faciales y neuralgia del trigmino 938 Introduccin 1020
Aneurismas arteriales cerebrales 1020
54. Epilepsia Malformaciones arteriovenosas o angiomas 1021
Epilepsia en cifras 946 Medidas teraputicas 1024
Clasificacin 946 Diagnsticos de enfermera y problemas
Etiopatogenia 949 interdependientes 1026
Valoracin 950 Alta de enfermera 1027
Diagnsticos de enfermera 954 60. Alteraciones de la consciencia y coma
Alta de enfermera 956 Introduccin 1032
Clasificacin 1032
55. Infecciones del sistema nervioso central Etiopatogenia 1033
Clasificacin 960 Medidas teraputicas 1035
Etiopatogenia 961 Diagnsticos de enfermera 1036
Alta de enfermera 1038 Etiopatogenia 1140

Sndrome del miembro fantasma 1140
61. Tumores del sistema nervioso central Cuidados del mun 1142
Tumores intracraneales 1042 Medidas teraputicas 1146
Tumores medulares 1051 Diagnsticos de enfermera y problemas
interdependientes 1146
62. Lesiones medulares traumticas Alta de enfermera 1148
Introduccin 1058
Clasificacin 1058 67. Alteraciones articulares degenerativas
Fisiopatologa 1059 Introduccin 1152
Valoracin 1059 Clasificacin 1152
Medidas teraputicas 1062 Etiologa 1152
Diagnsticos de enfermera y problemas Epidemiologa 1153
interdependientes 1062 Fisiopatologa 1154
Alta de enfermera 1067 Valoracin 1154
63. Alteraciones nerviosas que afectan al movimiento Diagnsticos de enfermera 1156
Sndrome de Guillain-Barr 1072
Miastenia grave 1077 68. Osteoporosis
Poliomielitis 1083 Introduccin 1162
Ttanos y botulismo 1087 Etiopatogenia 1162
Diagnsticos de enfermera y problemas Factores de riesgo 1163
interdependientes 1087 Valoracin 1166
Alta de enfermera 1093 Medidas teraputicas 1168
X. EL PACIENTE CON ALTERACIONES EN EL interdependientes 1171
MOVIMIENTO Alta de enfermera 1173
64. Recuerdo morfofisiolgico y valoracin en el 69. Alteraciones de la columna vertebral

aparato locomotor Introduccin 1178
Huesos 1100 Valoracin 1179
Articulaciones 1103 Medidas teraputicas 1180
Msculos 1104 Diagnsticos de enfermera y problemas
Ligamentos 1107 interdependientes 1181
Nervios 1107 Alta de enfermera 1182
Valoracin 1107 Casos prcticos 1185
65. Alteraciones traumticas 70. Enfermedades vertebrales y radiculopatas

Introduccin 1118 Introduccin 1190
Esguince 1118 Hernia discal 1190
Luxaciones 1122 Estenosis de canal 1192
Fracturas 1125 Espondilolistesis 1194
Diagnsticos de enfermera y problemas Diagnsticos de enfermera y problemas
interdependientes 1128 interdependientes 1196
Otras alteraciones articulares 1130 Alta de enfermera 1200
71. Tumores seos
66. Amputaciones: dolor de miembro fantasma Introduccin 1204
Valoracin 1206 Inflamaciones de la esclera 1281

Tumores benignos 1208 Inflamaciones de la vea: uvetis 1282
Tumores malignos 1209 Diagnsticos de enfermera y problemas
Diagnsticos de enfermera y problemas interdependientes 1283
interdependientes 1212 Alta de enfermera 1284
78. Traumatismos oculares
XI. EL PACIENTE CON ALTERACIONES Introduccin 1288
SENSORIALES Clasificacin 1288
Traumatismos contusos 1288
72. Recuerdo morfofisiolgico de los sistemas visual Cuerpos extraos 1290
y auditivo Heridas 1290
Introduccin 1218 Quemaduras 1293
Sensibilidad 1218 Diagnsticos de enfermera y problemas
Sentido de la vista 1218 interdependientes 1295
Sentido de la audicin y equilibrio 1223 Alta de enfermera 1296
73. Valoracin del paciente con alteraciones en la 79. Valoracin del paciente con alteraciones
visin en la audicin
Introduccin 1230 Introduccin 1300
Valoracin 1230 Valoracin 1300
74. Alteraciones en la refraccin y la calidad visual 80. Trastornos infecciosos y degenerativos

Introduccin 1240 del odo
Clasificacin 1240 Introduccin 1308
Etiopatogenia 1240 Valoracin 1309
Valoracin 1241 Odo externo 1309
Medidas teraputicas 1242 Odo medio 1313
Diagnsticos de enfermera 1245 Odo interno 1316
Alta de enfermera 1246 Diagnsticos de enfermera 1317
75. Enfermedades palpebrales y del sistema lacrimal
Introduccin 1250 81. Disminucin de la audicin
Enfermedades palpebrales 1250 Introduccin 1322
Alteraciones del sistema lacrimal 1252 Clasificacin 1322
Valoracin 1253 Etiopatogenia 1322
Diagnsticos de enfermera 1253 Valoracin 1325
Alta de enfermera 1254 Medidas teraputicas 1327
Diagnsticos de enfermera 1328
76. Cataratas, alteraciones de la retina y glaucoma Alta de enfermera 1328
Introduccin 1258
Opacificacin de estructuras transparentes: 82. Alteraciones vestibulares
cataratas 1258 Introduccin 1330
Enfermedades de la retina 1261 Equilibrio y mareos 1330
Glaucoma 1266 Cinetosis o enfermedad del movimiento 1331
Vrtigo a las alturas o acrofobia 1331
77. Procesos inflamatorios oculares Enfermedad de Mnire 1331
Introduccin 1274 Neuronitis vestibular 1335
Valoracin 1274 Isquemia laberntica crnica 1336
Inflamacin de la conjuntiva: conjuntivitis 1274 Valoracin comn al paciente con trastorno
Inflamaciones de la crnea: queratitis 1278 vestibular 1336
Diagnsticos de enfermera 1338 Medidas teraputicas 1345

Alta de enfermera 1339 Diagnsticos de enfermera 1346
83. Traumatismos del odo externo, medio e interno Caso prctico 1349
Introduccin 1342
Traumatismos del odo externo 1342 AUTOEVALUACIN
Traumatismos del odo medio 1343
Traumatismos del odo interno 1343 Preguntas 1351
Valoracin 1344 Respuestas comentadas 1356
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Recuerdo
41 morfofisiolgico
de la sangre roja
Antonio Cola Palao
Pilar Palazuelos Puerta
Carmen Prieto Casarrubios
Describir las funciones de la sangre.
Identificar los constituyentes y caractersticas de la serie roja

sangunea.
Conocer los valores normales de los componentes de la sangre.
Analizar el proceso de formacin de los diversos elementos de la

sangre.
Explicar el proceso de coagulacin sangunea.

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enfermera mdico-quirrgica
INTRODUCCIN
La sangre constituye el elemento lquido que se encuentra en los vasos y que, gracias al constante bombeo cardiaco,
se desplaza por todo el sistema vascular e intersticial, comunicando e integrando una regin corporal con otra.
Representa el 8% del peso corporal, unos 5 l, y consta del plasma y de las clulas suspendidas en el mismo. Sus fun-
ciones principales son:
Transporte.
Defensa.
Homeostasia.
La funcin de transporte se manifiesta en la entrega a las clulas de las sustancias necesarias para sus funciones y en
la recogida de los desechos producidos en las mismas. La funcin de defensa es expresada en el mantenimiento de
la inmunidad celular y humoral y en la proteccin de la integridad morfofuncional del sistema vascular. Por ltimo, la
sangre, junto al sistema neuroendocrino, interviene en el mantenimiento de la homeostasia o equilibrio del medio
interno.
CONSTITUYENTES Y co oscila entre 1.055 y 1.064, siendo mayor en el hom-

CARACTERSTICAS DE LA SANGRE bre que en la mujer por poseer un mayor nmero de
hemates.
La sangre es un lquido rojizo que se encuentra en arte-
rias y venas. Est formada por un lquido que recibe el
nombre de plasma sanguneo (55-60%) en el que Composicin del plasma
estn en suspensin las clulas sanguneas (40-45%)
(Ver Cuadro 1). El plasma es un lquido amarillo plido formado por un
91% de agua, un 7% de protenas y un 2% de otros
solutos.
Cuadro 1. Composicin de la sangre
El agua procede en gran parte de la absorbida por el
Albmina: 55% tubo digestivo y una pequea parte de los procesos
Protenas 7% Fibringeno: 6% metablicos intracelulares.
Globulinas: 38%
Las protenas plasmticas, 70 g/l, proceden en su

Agua 91%
mayora del metabolismo heptico (el fibringeno, la
Nutrientes
Plasma 55% albmina, etc.) y de la mdula sea y de los ganglios
Iones
Otros Desechos
linfticos, las globulinas.
solutos
2%
Gases
Hormonas La albmina es la protena ms abundante del plasma,
Clulas 45% Hemates: 4,2-5,8 x
106/mm3 principal responsable de la presin osmtica y de la vis-
Leucocitos: 5.000-10.000/mm3 cosidad sangunea, interviniendo como protena trans-
Plaquetas: 250.000-400.000/mm3 portadora de aminocidos, cidos grasos libres, hormo-
nas, frmacos, etc. El plasma, que no contiene ni fibri-
ngeno ni los factores de la coagulacin, recibe el nom-
Propiedades fsico-qumicas bre de suero y no posee capacidad de coagulacin. Las
globulinas (-1, -2, y ) intervienen en funciones de
Dependiente de la concentracin de protenas y hema- transporte, en reacciones enzimticas y en los mecanis-
tes, la sangre muestra una viscosidad que oscila entre mos de la coagulacin y de la respuesta inmunitaria. La
3,6 y 5,4 (la viscosidad del agua es de 1). Su pH se relacin entre albmina y globulinas es de 1:5. Otras
mantiene constante entre 7,35 y 7,45. El peso especfi- funciones de las protenas plasmticas son las de servir
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recuerdo morfofisiolgico de la sangre roja
como amortiguadores para el mantenimiento del equi- El tejido hematopoytico se localiza en la mdula sea,
librio cido-base y la de transportar lpidos e iones. en los espacios entre los senos vasculares. La serie gra-
nuloctica se desarrolla en la parte ms central de los
El 2% de los solutos resultantes en el plasma est forma- espacios intersinusales. Por la capacidad de moviliza-
do por los aminocidos, lpidos, carbohidratos, vitaminas cin que adquieren los granulocitos a medida que
y hormonas, as como de los productos de desecho del maduran, se dirigen hacia el endotelio sinusal que
metabolismo, como cido rico, urea, creatinina y CO2. finalmente atraviesan, pasando a la circulacin sistmi-
Entre los electrolitos se encuentran calcio, potasio, sodio, ca.
magnesio, hierro, cobre, cloro, cido carbnico, fsforo,
yodo y sulfatos. El endotelio de la pared sinusal modula la intensidad de
paso de las clulas medulares a la circulacin, permi-
tiendo la salida slo a las clulas hemticas que han
VALORES NORMALES adquirido suficiente madurez.
De los lquidos orgnicos, la sangre presenta una fcil Las clulas hematopoyticas ms diferenciadas son
accesibilidad para su estudio bioqumico y citolgico. La reconocidas al microscopio, mientras que las clulas
cantidad de sangre se define como volemia, represen- progenitoras inmaduras no lo son, ya que no poseen
tando el volumen intravascular el 8% del peso corporal. distintivos morfolgicos y slo pueden estudiarse
Supone entre 68 y 77 ml/kg de peso o 5,6 l en un varn mediante tcnicas de cultivo in vitro.
de 70 kg de peso.
La clula germinal (stem) pluripotente tiene capacidad
El hematocrito seala el porcentaje de plasma y de clu- de proliferacin, diferenciacin y autorrenovacin. Es la
las en un tubo de sangre de 10 cm de longitud y que denominada CFU-LM o clula germinal linfo-mieloide,
previamente ha sido centrifugado, siendo el 55% el por- por su capacidad de producir in vitro colonias constitui-
centaje de la parte lquida o plasma y el 45% la parte das por granulocitos, eritrocitos, monocitos, megacario-
slida o celular. Es un valor aproximado e indirecto del citos y linfocitos.
nmero de hemates, al ser el tipo celular ms abundan-
te. A partir de la CFU-LM (unidad formadora de colonias
linfo-mieloides) aparece la clula germinal linfoide
Otros valores que se obtienen son el recuento de los dis- (CFU-L) y la clula germinal mieloide (CFU-GEMM). La
tintos tipos celulares y caractersticas especficas de los clula germinal mieloide, estimulada por el microam-
hemates: cantidad de hemoglobina de los hemates, biente, da lugar a otra poblacin celular comprometida
volumen corpuscular medio que dice el tamao de los hacia la diferenciacin de una de las lneas mieloides:
eritrocitos, siendo de 85 fl (fentolitros); hemoglobina BFU-E y CFU-E para la lnea eritroide; CFU-GM, CFU-G y
corpuscular media, o proporcin de Hb por hemate, que CFU-M para la granulo-monoctica; CFU-Eo para la eosi-
es de 30 pg (picogramos), y la concentracin corpuscu- nfila; CFU-Ba para la basfila; BFU-Meg y CFU-Meg para
lar media de hemoglobina o porcentaje de Hb por la megacarioctica (Ver Cuadro 2).
hemate, que es del 34% aproximadamente.
Las clulas medulares segregan unas glucoprotenas
denominadas factores de crecimiento que regulan
HEMATOPOYESIS la proliferacin y diferenciacin de las clulas proge-
nitoras hematopoyticas y la funcin de las clulas
La hematopoyesis es el mecanismo fisiolgico encarga- sanguneas maduras. Se han identificado catorce
do de la continua formacin de las clulas sanguneas, tipos de factores de crecimiento. Estos incluyen la eri-
de forma que las mantiene dentro de los lmites de la tropoyetina (EPO), los factores estimuladores de colo-
normalidad. En el adulto esta formacin se desarrolla en nias (CSF) y los conocidos como interleucinas (IL),
la mdula sea, en donde las clulas germinales hallan debido a que son producidos por leucocitos y su
el microambiente adecuado para su desarrollo y dife- accin recae sobre ellos. Inicialmente se crea que
renciacin hacia clulas maduras. Este microambiente lo estos factores tenan una accin especfica restringida
constituye un conjunto de sustancias qumicas, as como a una lnea celular, sin embargo, ha podido compro-
diversos tipos de clulas: linfocitos T, macrfagos, clulas barse que la mayora acta de forma sinrgica entre
reticulares, adipocitos y clulas endoteliales. ellos.
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Cuadro 2. Esquema de la hematopoyesis
CFU-GM Monocito
Neutrfilo
CFU-Eo Eosinfilo
CFU-GEMM
CFU-Ba Basfilo
BFU-E, CFU-E Hemate
CFU-LM BFU-Meg, CFU-Meg Plaquetas
TIMO Linfocito T
CFU-L
Linfocito B
El factor estimulante de colonias granulomonocticas ERITROCITOS

(GM-CSF) acta induciendo el crecimiento de precurso-
res granulomonocticos, as como de progenitores Son las clulas ms abundantes de la sangre y las que
inmaduros. Los factores de crecimiento tambin afec- le proporcionan su color rojizo caracterstico. Son clulas
tan a la funcin de las clulas maduras. El GM-CSF anucleadas con forma de disco bicncavo, con un di-
potencia la viabilidad y capacidad antimicrobiana de los metro de 7-8 m, semejante al de los capilares ms
granulocitos, neutrfilos y monocitos. estrechos, y con gran capacidad de elasticidad. Su fun-
cin principal es el transporte de O2 a los tejidos y de
CO2 desde estos a los pulmones. Tambin intervienen
CLULAS SANGUNEAS los hemates en el equilibrio cido-base, debido al
poder amortiguador de la hemoglobina (Ver Imagen 1).
Existen tres tipos principales y varios subtipos de ele-
mentos formes: Se encuentran en mayor cantidad en el sexo masculino,
5,4 millones/mm3, que en el femenino, 4,8 millo-
Eritrocitos (que tambin reciben el nombre de hema- nes/mm3. En su composicin intracelular destaca un 66%
tes o glbulos rojos), son los ms abundantes y los de agua y un 33% de hemoglobina (Hb), adems de
responsables de la oxigenacin celular. diversas protenas y lpidos. El potasio es el ion intraeri-
Plaquetas o trombocitos, responsables de las primeras trocitario ms abundante.
fases de la coagulacin.
Leucocitos o glbulos blancos, responsables de la La hemoglobina contenida en el hemate se combina
inmunidad. Presentan varios subtipos: con cuatro molculas de O2 y forma la oxihemoglobina.
Leucocitos granulares: neutrfilos (50-70%), eosin- La unin Hb-O2 es reversible de forma que en los tejidos
filos (2-3%) y basfilos (0,4%). el O2 es liberado y captado por las clulas. La sangre
Leucocitos sin grnulos en el citoplasma: linfocitos contiene 15 g/100 ml de Hb, cada gramo de Hb trans-
(20-40%) y monocitos (3-9%). porta 1,34 ml de O2 cuando est saturada totalmente.
La Hb tambin interviene en el transporte del CO2
Dado que en este captulo se aborda la sangre en su desde los tejidos hasta los pulmones. Esta unin sirve
funcin de transporte y oxigenacin, as como de de mecanismo amortiguador manteniendo el equilibrio
anticoagulacin, se van a describir fundamentalmente cido-base.
las clulas encargadas de estas funciones, que son
los eritrocitos y las plaquetas o trombocitos. La fun- Al carecer de ncleo, los hemates no poseen la capa-
cin de defensa que cumple la sangre ser tratada cidad de reproducirse y son producidos (eritropoyesis),
en el Captulo 45, Recuerdo morfofisiolgico y valo- en la persona adulta, en la mdula sea del esternn,
racin de la serie blanca, en la seccin corresponde las costillas, de las vrtebras y en las epfisis proxi-
diente. males de los huesos largos. La vida media del eritroci-
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DAE
A Cadenas
B
polipeptdicas
beta
8 m
Vista de la superficie
Cadenas
polipeptdicas
alfa
Vista de un corte
Forma de un eritrocito Molcula de hemoglobina
Imagen 1. Aspecto de un eritrocito (A) y de la molcula de hemoglobina (B)
to es de 120 das en la circulacin sangunea y son que, a su vez, estimula la formacin y liberacin de eri-
fragmentados, tras su envejecimiento o lesin, a su trocitos por la mdula sea. Otros factores son la canti-
paso por el bazo, en los sinusoides del hgado y en la dad de hierro, vitamina B12 y el cido flico.
mdula sea por los macrfagos all existentes. Los
productos fragmentados son, en su mayora, reutilizados
por el organismo, as el hierro de la hemoglobina es Grupos sanguneos A, B, AB, O
transportado por la transferrina a la mdula sea o sistema ABO
donde se emplea para la produccin de nuevos hema-
tes; de la globina se reutilizan sus aminocidos, la bili- En la membrana del hemate de la mayora de la pobla-
rrubina es captada por el hgado y eliminada por la cin se encuentran presentes uno o dos aloantgenos: A
vescula biliar. y/o B. Los sujetos que no los poseen en sus eritrocitos
casi siempre presentan en el plasma anticuerpos (aglu-
Entre los factores que intervienen en la eritropoyesis tininas) contra los antgenos (aglutingenos) A o B, que
destaca la presin parcial de O2: cuando sta disminu- al ponerse en contacto con ellos produce su aglutina-
ye, es estimulada la produccin renal de eritropoyetina cin o eritrolisis (Ver Tabla 1).
Tabla 1. Grupos sanguneos y sus antgenos
Grupo sanguneo Antgenos Anticuerpos Caract. donante/receptor

en eritrocitos en plasma
A (45%) A Anti-B Slo admiten sangre del grupo A y del O
B ( 9%) B Anti-A Slo admiten sangre del grupo B y del O
AB (3%) AyB Ninguno Receptor universal. Slo da a los del AB
O (43%) Ninguno Anti-A y anti-B Donador universal. Slo recibe del O
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Sistema Rh En algunas situaciones se emplea para la reposicin del

volumen sanguneo cuando las prdidas han sido
Otro de los antgenos presentes en los eritrocitos en mayores del 25% (hemorragia masiva) con un dficit
parte de la poblacin es el factor Rh (de los monos de la capacidad transportadora de oxgeno.
rhesus), llamado as porque est formado por varios
tipos de antgenos Rh. El tipo D es el ms frecuente en Administracin: se debe usar slo sangre isogrupo
la poblacin (85%) y en este caso se habla de indivi- ABO. La velocidad de infusin ha de ser lenta al princi-
duos Rh+, mientras que los sujetos que carecen de l pio para luego aumentarla lo ms rpidamente posible,
son Rh-. ya que su justificacin es la reposicin de la volemia.
Concentrado de hemates
TRATAMIENTO CON Se obtiene mediante centrifugacin suave de la unidad
HEMODERIVADOS de sangre total en las seis horas siguientes a su extrac-
cin. Cada unidad contiene 300 ml de los cuales 200 ml
La terapia con hemoderivados consiste en la infusin de son hemates y 100 ml plasma. El valor hematocrito es
sangre o componentes sanguneos que sean necesarios aproximadamente entre el 65-70%. Los concentrados
para el individuo. La transfusin de sangre ha adquirido se conservan a temperatura constante de 4 C hasta su
hoy en da un gran desarrollo y seguridad. En la dca- utilizacin y est indicado su empleo en las situaciones
da de los 60, con el desarrollo de material plstico para de anemia aguda y crnica.
las bolsas y los equipos de transfusin, se hizo prctica
habitual la separacin de la sangre total en los distintos Administracin: se usa sangre compatible con el
componentes, lo que ha permitido una mayor raciona- grupo y Rh del receptor.
lidad en las transfusiones.
Plaquetas
El objetivo de la transfusin es reemplazar el producto Se obtiene mediante centrifugacin suave de la unidad
sanguneo deficitario en el paciente desde el punto de de sangre total en las seis horas siguientes a su extrac-
vista cuantitativo o cualitativo. cin y una segunda centrifugacin del plasma. Por
cada donacin de sangre total se obtiene una unidad
de concentrado de plaquetas. En un adulto medio (70-
Tipos de hemoderivados 80 kg de peso) va a precisar entre seis y siete unida-
des de concentrado de plaquetas. Son viables entre
Sangre total cinco y siete das en agitacin continua con una tem-
Se obtiene a partir de donantes mediante flebotoma. peratura entre 20 y 24 C. Esta temperatura de conser-
Una unidad contiene alrededor de 400 a 500 ml de san- vacin aumenta el riesgo de contaminacin bacteria-
gre y 50 ml de solucin conservadora que mantiene los na.
hemates viables entre 21-28 das. Cada unidad consta
de 200 ml de hemates y 300 ml de plasma, con un Normalizan el tiempo de hemostasia y llevan adheridos
hematocrito aproximado entre el 35-40%. La sangre se diversos factores de la coagulacin. Estn indicadas de
conserva a temperatura constante de 4 C hasta su uti- forma teraputica en pacientes sangrantes por trombo-
lizacin. penia o trombopata por consumo de plaquetas, en
pacientes con prpura trombopnica idioptica con
El empleo de sangre total de menos de 24 h es una rpida destruccin plaquetaria. El rendimiento disminu-
prctica transfusional en desuso. Existen algunos facto- ye en pacientes con sepsis, hepatopata, CID, hemorra-
res que desaconsejan su uso: gia activa, trombopenias inmunes, etc.
Mayor posibilidad de transmisin de enfermedades De forma profilctica est indicada en pacientes que
virales. por patologa tumoral o tratamiento con quimioterapia
No suele estar disponible debido a los controles que tienen un descenso muy rpido de la cifra de plaque-
necesita previamente a su infusin. tas, tambin en las hemorragias postoperatorias.
Las plaquetas y protenas contenidas en una unidad
de sangre total son insuficientes en cantidad y calidad Administracin: no son necesarias pruebas de compa-
para corregir defectos especficos. tibilidad de grupo y Rh. Se deben transfundir todo lo
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ms rpido que el paciente tolere y nunca se sobrepa- los tejidos. Est comercializada en diversas concentra-
sarn las cuatro horas de infusin. ciones.
El concentrado de plaquetas se obtiene mediante afre- Cuidados enfermeros en la

sis de un solo donante: el volumen oscila entre 200 a transfusin de hemoderivados
300 ml. Est indicada en pacientes refractarios a transfu-
siones de plaquetas de donantes mltiples o en los que Antes de realizar una transfusin sangunea se
se prevn necesidades transfusionales repetidas como es proceder a:
el caso de los trasplantes para disminuir el riesgo de sen-
sibilizacin a antgenos leucocitarios y plaquetarios. La Conseguir historia transfusional del paciente.
conservacin, caducidad y administracin es similar al de Informar del proceso a seguir y de los posibles
los concentrados de plaquetas de donantes mltiples. efectos adversos.
Obtener una muestra sangunea del receptor
Plasma fresco congelado para realizar pruebas de compatibilidad.
Se obtiene separando y congelando el plasma en las Seleccionar un catter o aguja adecuados para
seis horas posteriores a la extraccin de sangre total. evitar fenmenos de hemlisis.
Contiene las protenas del plasma y los factores de la Utilizar equipos con llaves de tres pasos, ya que
coagulacin estables. Est indicado en pacientes que permite la interrupcin de la transfusin man-
requieren reposicin de los factores de la coagulacin, teniendo la va abierta para la administracin
en la prpura trombtica trombocitopnica, en hepato- de otros productos en caso de complicaciones.
patas con dficit grave de la coagulacin, en dficit Emplear los sistemas de filtro adecuados a
congnito de la coagulacin. No debe utilizarse si cada hemoderivado a transfundir.
puede corregirse la coagulopata con terapia especfica,
tampoco como expansor de volumen. En el momento de la transfusin se proceder a:
Administracin: una vez descongelado se tiene que Identificar el producto sanguneo comproban-
administrar lo ms rpidamente posible y no sobrepa- do nombre del paciente, tipo de transfusin,
sar las 24 h postdescongelacin. No son necesarias grupo, Rh, caducidad y estabilidad del produc-
pruebas de compatibilidad y ha de respetarse la identi- to a transfundir.
dad ABO con los hemates del receptor en lo posible, No calentar ni agitar de forma brusca el hemo-
pero no el Rh. derivado, puesto que se puede producir una
destruccin de hemates.
Crioprecipitados No aadir nunca medicamentos al hemoderi-
Se obtienen a partir del plasma fresco congelado. Cada vado.
bolsa contiene unas 80 unidades de factor VIII y al No mezclar con soluciones que contengan cal-
menos 150 mg de fibringeno diluidos en unos 15 ml cio o glucosa por hemlisis de los hemates.
de plasma. Est indicado en la enfermedad de Von Comprobar la permeabilidad de la va antes de
Willebrand, hipofibrinogenemia y hemofilia A. iniciar la transfusin.
Iniciar la transfusin lentamente los primeros
Administracin: no son necesarias pruebas de compa- 10 min por si aparecen reacciones transfusio-
tibilidad pretransfusional ni tener en cuenta el Rh del nales.
receptor. Una vez descongelados se tienen que usar lo Mantener una velocidad de transfusin ade-
ms pronto posible. cuada a la situacin del paciente, al tipo de
hemoderivado y no sobrepasando los tiempos
Albmina establecidos.
Es la principal protena de la sangre y se sintetiza en el Controlar la sobrecarga de volumen, especial-
hgado. Su concentracin normal en la sangre oscila mente en nios y ancianos y en algunas pato-
entre 3,5 y 5 g por litro. Supone alrededor del 50% de logas (cardiaca, renal, etc.).
las protenas plasmticas. Es fundamental para el man- Controlar las constantes vitales y observar al
tenimiento de la presin onctica necesaria para la dis- paciente al inicio y a la finalizacin de la trans-
tribucin correcta de los lquidos corporales entre el fusin.
compartimento intra y extravascular, localizado entre Registrar todo el procedimiento.
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La albmina humana al 20% es una solucin acuosa Inmediatas: si aparecen al inicio de la transfusin o
estril de albmina obtenida por fraccionamiento del como mximo a las 24 h de la misma.
plasma sanguneo humano con etanol. Esta solucin es Diferidas: si aparecen en los das posteriores a la
osmticamente equivalente a aproximadamente 400 transfusin.
ml de plasma.
Reacciones inmediatas
Est indicada en pacientes que cursan con hipoalbumi-
nemia, quemaduras, hemorragias severas, sepsis, sn- Febril no hemoltica: es la ms habitual. La causa
drome nefrtico, pacreatitis necrotizante, etc. puede ser:
Administracin: se utiliza de forma intravenosa a tem- Incompatibilidad leucocitaria.

peratura ambiente. Mezcla de sangre con fluidos hipotnicos.
Presencia de pirgenos bactericidas en el hemoderivado.
Eritropoyetina
La eritropoyetina humana recombinante es una forma Las manifestaciones clnicas aparecen entre los 30-60
de agente hematopoytico biosinttico de la eritropo- min iniciada la transfusin y duran hasta las 12 h pos-
yetina srica (hormona endgena glicoprotenica). Su teriores. Los sntomas que aparecen son fiebre, cefalea,
deficiencia ocasiona severas enfermedades hematol- enrojecimiento facial y/o tiritona, taquicardia, hipoten-
gicas, por lo que se produce de forma industrial por tec- sin y disnea.
nologa de ADN recombinante. Se conserva en la neve-
ra entre 2 y 8 C. Reacciones alrgicas: son bastante frecuentes, pero
generalmente inocuas. La causa es debida a una hiper-
Est indicada en pacientes con anemia severa por insu- sensibilidad a las protenas plasmticas. Las manifesta-
ficiencia renal o procesos oncolgicos con el fin de con- ciones clnicas aparecen durante la transfusin o en las
seguir un aumento en la produccin de hemates. horas posteriores a la misma. Los sntomas son: prurito,
urticaria, rash cutneo y rara vez aparece broncoespas-
Administracin: se puede emplear por va intravenosa mo o espasmo de glotis.
o por va subcutnea tres veces por semana.
El tratamiento se llevar a cabo con antihistamnicos
segn prescripcin.
Complicaciones de la
administracin de Hemoltica aguda: es una reaccin grave. La causa
hemoderivados puede ser:
Las complicaciones ms significativas de la transfusin Incompatibilidad de grupo ABO.

de los hemoderivados son las reacciones transfusionales. Contaminacin bacteriana.
Segn el tiempo de aparicin de la reaccin se clasifican Adicin de fluidos hipotnicos, excesiva presin de
en: infusin, etc.
Cuidados enfermeros a pacientes con reacciones transfusionales inmediatas
Ante la aparicin de cualquier sntoma que pueda indicar el inicio de una reaccin se debe:
Interrumpir la transfusin de forma inmediata.

Mantener la va de perfusin abierta con suero fisiolgico (0,9%).
Notificar al mdico para la instauracin de tratamiento de colaboracin, si procede.
Controlar las constantes vitales.
Controlar el balance de lquidos, prestando especial atencin a cualquier disminucin de la diuresis.
Iniciar las maniobras de resucitacin si fuera necesario.
Notificar al banco de sangre segn protocolo.
Anotar en los registros enfermeros.
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Sobrecalentamiento pretransfusional. severa (trasplantados, pacientes hematolgicos, neona-

Condiciones inadecuadas de conservacin. tos, etc.) tienen mayor riesgo de adquirir el citomegalovi-
rus y, por tanto, desarrollar complicaciones severas inclu-
La manifestacin clnica es inmediata o en cualquier yendo la neumona. Los virus de la hepatitis B y C, as
momento de la infusin. El comienzo puede ser similar como el VIH tambin pueden transmitirse por las transfu-
al de la reaccin febril no hemoltica. Los sntomas son: siones, aunque el riesgo es muy raro debido al anlisis
fiebre y escalofros, hipotensin, nuseas, sudoracin, minucioso que se hace de los productos derivados de la
vmitos, hematuria, oligo anuria, hemoglobinuria, sangre antes de ser entregados para una transfusin.
dolor torcico y/o lumbar, disnea, hemorragia, shock o
coagulacin intravascular diseminada (CID). Las enfermedades parasitarias como el paludismo son
raras en Espaa, pero puede ser una infeccin comn en
En pacientes inconscientes la nica manifestacin otras zonas y en la actualidad, debido a los viajes y pro-
puede ser hemorragia si hay herida quirrgica o gene- cesos migratorios, pueden ver aumentada su incidencia.
ralizada debido a la CID; tambin puede aparecer hipo-
tensin o hemoglobinuria. Reaccin injerto contra husped: producida por la
reaccin de los linfocitos del donante contra el receptor.
Reaccin anafilctica: es una reaccin excepcional y Se caracteriza por la aparicin de linfocitos cutneos y
potencialmente mortal. La causa es debida a: hepatopata que puede ser muy severa. Esta reaccin
se puede prevenir irradiando la sangre a transfundir en
Receptores con dficit de IgA (inmunoglobulina A) pacientes con inmunodeficiencia severa, enfermedad
previamente sensibilizados. onco hematolgica y en pacientes sometidos a tras-
Sensibilizacin a otras protenas plasmticas. plante de mdula sea.
Hipersensibilidad a drogas presentes en la sangre del
donante. Sobrecarga de hierro: puede aparecer en pacientes
crnicamente transfundidos. Por encima de cien unida-
La manifestacin es inmediata al inicio de la transfusin. des transfundidas el riesgo es mayor. Pueden surgir
Los sntomas son tos, broncoespasmo, disnea, hipoten- alteraciones hepticas, cardiacas y endocrinas. En la
sin, taquicardia, diarrea, nuseas, vmitos, cianosis, actualidad el tratamiento a estos pacientes politrans-
dolor abdominal, shock, prdida de conciencia, etc. fundidos para evitar esta complicacin es el tratamien-
to con infusiones de desferrioxamina.
Reacciones diferidas
Reaccin hemoltica retardada: aparece entre los tres y Transfusiones autlogas

cinco das despus de la transfusin. La causa es debida
a: La transfusin de sangre autloga es la coleccin y rein-
fusin de sangre o componentes sanguneos del mismo
Incompatibilidad de antgenos de los hemates. paciente. A pesar de la reduccin en la transmisin de
Sangre transfundida en el lmite del periodo de con- virus como el VIH o hepatitis B o C, la transfusin de
servacin. sangre autloga es ms segura que la transfusin alo-
gnica para determinados pacientes.
Los sntomas son: disminucin del nivel de hemoglobi-
na y posible febrcula persistente no filiada. Existen protocolos y guas para seguir las indicaciones
de transfusiones autlogas en determinados procedi-
Reaccin de sensibilizacin: la causa es debida a la mientos teraputicos.
reaccin de sensibilizacin del receptor frente a antge-
nos presentes en la sangre del donante. Para prevenir
esta situacin se deben filtrar los concentrados de PLAQUETAS O TROMBOCITOS
hemates a transfundir.
Las plaquetas son fragmentos anucleados e individuali-
Reaccin por transmisin de enfermedades zados de citoplasma de clulas gigantes de la mdula
infecciosas: algunos virus pueden transmitirse por trans- sea denominadas megacariocitos. Despus de los
fusiones sanguneas. Los pacientes con inmunosupresin hemates, son las clulas sanguneas ms abundantes,
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oscilando entre 250.000 y 400.000/mm3, con una vida El proceso bsico comprende seis fases:
media de cinco a ocho das y son destruidas, tras su
ciclo vital, principalmente en el bazo. Tras la lesin tisular y endotelial se produce vasocons-
triccin local y el tejido daado libera tromboplastina
Tienen una gran capacidad de adherencia entre s y con que provoca la activacin de la protrombinasa (activa-
otros cuerpos. En su interior se encuentran fosfolpidos, cin extrnseca). Al mismo tiempo, las plaquetas
lipoprotenas, serotonina, prostaglandinas y diversas adheridas entre s y a las paredes del vaso liberan
enzimas que intervienen activamente en la hemostasia serotonina y tambin tromboplastina (activacin
o coagulacin, evitando la prdida de sangre tras la intrnseca).
lesin de la pared vascular. La protrombinasa liberada cataliza, en presencia de
iones calcio, la transformacin de la protrombina en
trombina. La presencia de vitamina K en el hgado es
PROCESO DE COAGULACIN necesaria para la sntesis heptica de protrombina.
SANGUNEA La trombina formada reacciona con el fibringeno,
otra protena plasmtica, producindose su activacin
La coagulacin es un proceso mediante el cual, tras una y formacin de monmeros de la misma que se dife-
lesin del vaso sanguneo, el plasma coloidal se trans- rencian en hilos de fibrina.
forma en un gel o cogulo. En este proceso intervienen En presencia del factor estabilizador de la fibrina (fac-
los llamados factores de coagulacin cuyo listado y tor XIII), los filamentos de la misma forman una tupi-
denominacin se recogen en la Tabla 2. da red o maraa donde quedan atrapados hemates,
Tabla 2. Nomenclatura Internacional (NI) de los factores de la coagulacin
Factores Denominacin Caractersticas
I Fibringeno Sintetiza la fibrina

II Protrombina Sintetiza la trombina. Depende de la vitamina K
III Tromboplastina tisular Activa la va extrnseca
IV Calcio Su falta impide la hemostasis
V Proacelerina o factor lbil Es necesario para formar la protrombinasa
VII* Proconvertina o factor estable Forma parte de la va extrnseca
Depende de la vitamina K
VIII Antihemoflico A Su carencia produce hemofilia A
IX Antihemoflico B Su carencia produce hemofilia B
X Activado por va intrnseca y extrnseca
Christmas para formar protrombinasa
XI Stuart-Prower Forma parte de la va intrnseca
Su carencia produce hemofilia C
XII Antecedente tromboplastnico del plasma (ATP) Es el activador de la va intrnseca
XIII Hageman o factor de contacto Forma la red de fibrina
Sin n Estabilizador de la fibrina Fletcher o precalicrena (FSF) Interviene en la activacin de la va intrnseca
Sin n Willebrand Favorece la adhesividad de las plaquetas
Sin n Fitzgerald o ciningeno Interviene en la va intrnseca
*El factor VI se supone que es su forma aditiva, pero su rpida destruccin por la trombina no permite su identificacin
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leucocitos, plaquetas y sustancias plasmticas, que en
DAE
conjunto formarn una masa slida o cogulo (Ver
Imagen 2).
Al cabo de 30-60 min de la formacin del cogulo,
los fibroblastos, existentes en la red de fibrina, ini-
cian una retraccin del cogulo que provoca la salida
del suero retenido. El espesamiento y solidificacin
del cogulo favorece que los bordes de la herida se
aproximen.
Esta ltima fase comprende los mecanismos de reso-
lucin del cogulo y reparacin y restablecimiento de
las estructuras anatmicas daadas. En la resolucin
del cogulo interviene activamente la plasmina o
fibrinolisina, enzima proteoltica que hidroliza los fila-
mentos de fibrina y digiere otras sustancias all conte-
nidas.
Anticoagulantes intravasculares
Del mismo modo que en situaciones de agresin vas-
cular se ponen en marcha los procesos de la coagula-
cin, en situaciones de equilibrio intravascular existen
una serie de sustancias plasmticas que garantizan la
inactivacin de los distintos factores que intervienen en
la lesin. Entre estos factores destacan la antitrombina
III y la heparina.
La antitrombina III es una alfa-globulina que tiene entre

sus funciones:
Atrapar la trombina que ha quedado libre en el plas-

ma tras la activacin de la protrombina y que no se
encuentra entre los filamentos de fibrina.
En la superficie vascular, impedir la adherencia de las
plaquetas a la pared.
Evitar la activacin por contacto del factor XII y con ello
el inicio de la va intrnseca.
La heparina es otro anticoagulante potente que se

encuentra en pequeas cantidades. Es sintetizada por
varios tipos celulares, destacando los mastocitos o clu-
las cebadas y los leucocitos basfilos. Es un polisacrido
que acta sinrgicamente con la antitrombina III poten-
ciando su accin. Evita la produccin de protrombinasa
y modula el paso de fibringeno a fibrina, enlentecien- Imagen 2. Formacin del tapn plaquetario
do su transformacin.
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RESUMEN
Las funciones principales de la sangre son transporte, defensa y homeostasia.
La sangre est formada por plasma en el que se encuentran en suspensin clulas sanguneas: eri-
trocitos, leucocitos y plaquetas. Los eritrocitos son las clulas sanguneas ms numerosas y estn
encargadas de la funcin de transporte de oxgeno, mediante la accin de una protena, la hemo-
globina, presente en su interior.
La coagulacin es un proceso mediante el cual, tras una lesin del vaso sanguneo, el plasma coloi-
dal se transforma en un gel o cogulo. En este proceso intervienen diversas protenas plasmticas,
como la protrombina, la trombina y el fibringeno, as como factores de coagulacin.
En la resolucin del cogulo interviene activamente la plasmina o fibrinolisina, que es una enzima
proteoltica.
La heparina es otro anticoagulante potente sintetizado por varios tipos celulares, entre ellos los mas-
tocitos o clulas cebadas y los leucocitos basfilos. Evita la produccin de protrombinasa y modula el
paso de fibringeno a fibrina, enlenteciendo su transformacin.
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Valoracin del
42 paciente con
alteraciones
sanguneas
Antonio Cola Palao
Describir los patrones funcionales de salud afectados en los

enfermos hematolgicos.
Conocer qu problemas producen las alteraciones hematolgicas en

los distintos sistemas.
Identificar las pruebas diagnsticas indicadas en las alteraciones

hematolgicas.
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INTRODUCCIN
En los ltimos aos se ha producido un incremento sostenido en la incidencia de trastornos hematolgicos, pero el
estudio de estas alteraciones sigue siendo una tarea difcil en las tcnicas de valoracin enfermeras, aunque es fun-
damental tanto para la elaboracin de diagnsticos enfermeros adecuados como para la planificacin y ejecucin de
los cuidados de manera eficaz en los pacientes con problemas hematolgicos.
As, se debe convertir el proceso de valoracin en una herramienta para obtener y registrar de forma ordenada toda
la informacin que transmita el paciente, as como la informacin obtenida por la observacin y exploracin fsica de
ste.
El primer paso dentro de la valoracin para la recogida de informacin sobre el paciente es la anamnesis, basada en
la entrevista con el paciente y los datos subjetivos que la enfermera observe durante la misma. El segundo eslabn
del proceso es la exploracin fsica, para terminar con la valoracin diagnstica (pruebas de laboratorio y estudios
diagnsticos).
ANAMNESIS subjetivos que pueda referir el paciente y que tengan

relacin con el motivo de la consulta. Para ayudar al
La entrevista ha de comenzar con un recibimiento cor- proceso de recogida de datos la enfermera le pedir
dial, necesario para establecer un ambiente de confian- que describa los sntomas que padece en trminos del
za adecuado que ayude a la obtencin y recogida de siguiente perfil:
informacin sobre el paciente. Posteriormente se pasa-
ra a recoger sus datos personales de inters, como Cundo se iniciaron los sntomas.
nombre y apellidos, estado civil, nmero de hijos, edad Tipo de inicio: gradual o abrupto.
(la edad es un dato importante dentro de la valoracin Gravedad y calidad de los sntomas.
del estado hemodinmico, ya que la actividad de la Frecuencia y duracin de cada episodio.
mdula sea y linfoide disminuye con el paso de los Factores precipitantes y que alivian los sntomas.
aos), sexo (las mujeres tienen menor nmero de clu- Limitacin de las actividades diarias.
las sanguneas que los varones en todos los grupos de
edad, posiblemente debido, entre otros factores, a la Los sntomas que el paciente con trastornos del sistema
accin de las hormonas femeninas), domicilio y locali- hematolgico puede referir en el motivo de consulta se
dad u ocupacin (valorar la posible exposicin del encuentran en la Tabla 1.
paciente a agentes o productos qumicos que afecten a
la funcin hemtica). Tras hacer un recorrido por los sntomas que refiere, y
una vez registrados de manera sistematizada en su his-
Tras registrar estos datos es preciso delimitar el proble- toria, se orientar la entrevista a conocer los antece-
ma de salud actual (motivo de consulta). La enfermera, dentes personales y familiares de inters.
adems de preguntar sobre cul es el motivo por el que
ha acudido a la consulta (p. ej.: desde hace un tiempo
me siento muy cansado, me duelen los huesos y he Antecedentes personales
perdido peso), debe realizar, a partir de sus conoci-
mientos sobre fisiopatologa del sistema hematolgico, Se preguntar al paciente sobre antecedentes de enfer-
un recorrido por los sntomas generales y especficos medades hematolgicas (anemia, ictericia, leucemia,
que el paciente pueda referir, as como de los sistemas trombosis, etc.), as como antecedentes de otras enfer-
y aparatos orgnicos que pueden estar relacionados medades importantes que haya padecido, trastornos
con el problema principal. hematolgicos hereditarios (hemofilia), hospitalizacio-
nes, intervenciones quirrgicas, inmunizaciones, sobre
Las enfermeras han de conducir el interrogatorio de los medicamentos que toma actualmente (se especifi-
forma ordenada, registrando aquellos datos objetivos y car el nombre de los frmacos, el mdico que los pres-
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valoracin del paciente con alteraciones sanguneas
Tabla 1. Posibles sntomas de antibiticos, ya que pueden ocasionar coagulopatas),

trastornos hematolgicos alergias (indicar a qu sustancia y la respuesta alrgi-
ca), administracin de transfusiones sanguneas o deri-
Fiebre vados (indicar la causa por la que necesit la transfu-
Prdida de peso
Generales Prdida de apetito sin, la respuesta a la misma y tipo de sangre), hbitos
Fatiga txicos (consumo de tabaco, alcohol o drogas ilegales)
Letargia y exposicin previa a radiaciones, productos qumicos o
Malestar general
metales duros.
Sistema linftico Adenopatas
Disnea
Tos Antecedentes familiares
Sistema Dolor torcico
cardiopulmonar Hemoptisis (sangre en
Dentro de la historia familiar relevante para el sistema
esputo)
hematolgico, se incluye el padecimiento de anemia,
Cefalea leucemia, linfoma, talasemia, mieloma mltiple, icteri-
Sistema neurolgico Alteracin del nivel
de consciencia
cia hemoltica, hemofilia, rasgo drepanoctico, clculos
Visin borrosa biliares, epistaxis frecuentes o hemorragias importan-
tes postparto.
Hipertrofia gingival
Hemorragia gingival
Orofaringe Irritacin de faringe, En caso de la existencia de alguno de estos trastornos
lengua o labios en algn familiar del paciente se debe indicar la enfer-
Fisuras en labios
medad concreta, as como el parentesco del individuo
Dolor seo con el paciente (p. ej.: leucemia en un hermano, hemo-
Sistema Dolor muscular (mialgias)
msculo-esqueltico
rragia postparto en la madre, etc.).
Dolor articular (artralgias)
Tumefaccin y eritemas
articulares
Dolor abdominal
VALORACIN
Vmitos con sangre
Sistema Melenas
gastrointestinal Estreimiento
Saciedad precoz
Patrones funcionales de salud
Sangre roja por recto
Diarrea Patrn de percepcin-mantenimiento de la salud
En este patrn se obtiene la percepcin de los clientes
Aparicin frecuente
de hematomas sobre su estado de salud y sobre las prcticas que lleva
Hemorragias excesivas a cabo para mantenerla. Cuando existe una alteracin
Tegumentos por cortes hematolgica, el paciente puede referir encontrarse
Prurito
Cambio de forma cansado, tener que pararse al subir escaleras, nece-
y fragilidad de uas sitar dormir ms, notarse manchas en la piel, estar
con procesos infecciosos que no terminan de curar,
Sangre en orina
(hematuria) tener malestar general, etc.
Miccin dolorosa (disuria)
Sistema Aumento de frecuencia
genitourinario
Los pacientes pueden mostrarse pesimistas acerca de
en la miccin
Orina escasa (oliguria) los cambios de su salud y creer que no tienen control
Menorragia sobre los acontecimientos que les estn sucediendo.
(menstruacin excesiva)
Sus percepciones sobre su salud deben ser considera-
das en primer lugar.
Patrn nutricional-metablico
cribi, causa de la prescripcin, desde cundo los toma, Los patrones nutricionales y los hbitos dietticos sub-
dosis y frecuencia, haciendo especial hincapi en si yacentes tienen que ser adecuados para el suministro
toma Aspirina frecuentemente, por su accin anticoa- de los nutrientes esenciales necesarios que intervie-
gulante, as como si ha recibido tratamientos largos con nen en la formacin de los elementos sanguneos. El
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eje de la valoracin en este patrn es el consumo de necesita el establecimiento de una relacin de empata
alimentos y lquidos relacionados con las necesidades para que el paciente hable de sus sentimientos.
metablicas.
Se presentan cambios fsicos, cambios en la imagen
En las alteraciones hematolgicas se puede encontrar corporal, prdida de cabello, cambio en el patrn de voz
dficit de algn grupo de alimentos o vitaminas, astenia, y conversacin, trastornos de la autoestima, sentimien-
sensacin de plenitud, etc. En la exploracin fsica pue- tos de impotencia, temor, depresin, miedo, etc.
den existir alteraciones cutneas, fragilidad capilar, alte-
raciones de las uas, prurito, retraso en la cicatrizacin de Patrn de rol-relaciones
heridas, lesiones en las mucosas, prdida de apetito y de Puede presentar cambios en el desempeo del rol,
peso, problemas dentales, cambios en la coloracin de la cambios en la estructura familiar, alteracin de los pro-
piel, alteraciones en la temperatura corporal, etc. cesos familiares, aislamiento social, situaciones de
temor.
Patrn de eliminacin
El objetivo de la valoracin es recoger datos acerca de Patrn de sexualidad-reproduccin
la regularidad y el control de los patrones excretores: Alteraciones menstruales, metrorragias, ausencia
intestino, vejiga y piel. El paciente puede referir disuria, menstrual, dispareunia, infecciones ginecolgicas de
hematuria, oliguria, melenas, rectorragias, estrei- repeticin, problemas de disfunciones erctiles, dificul-
miento, diarrea, metrorragias, sudoracin profusa, etc. tades reproductivas, etc.
Patrn de actividad-ejercicio Patrn de adaptacin-tolerancia al estrs

El objeto es determinar el patrn de actividad que Pueden aparecer manifestaciones como la ansiedad,
requiere gasto de energa. La observacin es un miedo, depresin o cambios negativos en la autoper-
aspecto importante de la valoracin de este patrn. cepcin o en los roles y las relaciones, trastornos de la
Informa de cansancio para las actividades de la vida adaptacin. Los conceptos personales del paciente
diaria, prdida de fuerza, disnea, ventilacin ineficaz, construidos desde el conocimiento que tiene van a
taquicardia, pulso dbil, hipotensin o dficit de auto- determinar sus reacciones.
cuidado.
Patrn de valores-creencias
Patrn de sueo-descanso Algunas alteraciones hematolgicas pueden suponer
Hay que incluir la percepcin de la calidad y no slo de una interferencia con las creencias y valores del pacien-
la cantidad de sueo y descanso y la percepcin del te, as como situaciones de sufrimiento espiritual. La
nivel de energa. angustia frente a las ideas de sufrimiento o muerte
puede manifestarse segn la alteracin hematolgica
Los pacientes con alteraciones hematolgicas refieren que presente. Entender el patrn personal de valores y
habitualmente un aumento en las horas de sueo en creencias puede ayudarlo en su toma de decisiones.
relacin a su patrn habitual, letargia, interrupciones en
el patrn del sueo.
Hallazgos fsicos
Patrn cognitivo-perceptual
Hay que recoger informacin sobre las capacidades Una vez concluida la fase de anamnesis y dentro de la
cognitivas y sensoriales. valoracin, se realizar la exploracin fsica del pacien-
te. sta constar de una valoracin general y una espe-
El paciente puede comentar visin borrosa, alteracin cfica.
del nivel de conciencia, dificultad de concentracin, lap-
sos de atencin, cefalea, cambios en el gusto y olfato, Valoracin general
dolor seo, dolor muscular, dolor articular. Tambin con- La valoracin general es significativa en todos los enfer-
flicto en la toma de decisiones. mos y describe la impresin general del explorador
acerca del estado de salud del paciente.
Patrn de autopercepcin-autoconcepto
Para la valoracin de este patrn se requiere que exis- Comenzar con la toma de constantes vitales: tensin
ta confianza por parte del paciente con la enfermera. Se arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y
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temperatura. Hay que determinar y registrar tambin el busca de la existencia de palidez o cianosis, como son
peso y estatura del paciente, as como la edad aparente las mucosas, lechos ungueales, encas, conjuntivas y
(en relacin con la cronolgica), la percepcin que tiene surcos pulmonares.
de su estado de salud, su estado nutricional (adems de
la apariencia fsica hay que preguntarle si ha perdido La alopecia (ausencia de vello) en algunas zonas del
peso recientemente y qu alimentos toma habitual- cuerpo, as como la debilidad excesiva del cabello, pue-
mente, puesto que esta informacin puede ser de gran den ser indicativos de una inadecuada circulacin en
valor para identificar la causa de anemias), ejercicio fsi- esas reas, por tanto, su inspeccin tambin se tiene
co que realiza y cmo se encuentra emocionalmente. que incluir dentro de la valoracin. Es necesario buscar
posibles signos de hemorragia que pueden presentarse
Sobre la base de la historia obtenida y a partir del cono- en forma de petequias (pequeas manchas de color
cimiento sobre la fisiopatologa y los tratamientos rojo o prpura que aparecen en la piel debido a una
hematolgicos, la enfermera debe determinar aquellos hemorragia diminuta localizada en dermis o capas sub-
sistemas relacionados con el sistema hematolgico que mucosas que no desaparecen por vitropresin) o equi-
se tienen que evaluar. mosis (manchas prpuras o moradas en piel o mucosas
debidas a extravasacin de sangre hacia el tejido celu-
Valoracin especfica lar subcutneo) o la existencia de prurito en alguna
La valoracin ha de de ser individualizada, ya que no zona.
todos los pacientes presentan los mismos sntomas, ni
de la misma manera. As, la valoracin especfica debe Hay que prestar especial atencin a las uas, obser-
incluir la evaluacin objetiva de tegumentos, cavidad vando su color (presionar para comprobar el retorno
orofarngea, sistema linftico, sistema cardiovascular, capilar), grosor, textura y forma (la forma en cuchari-
sistema respiratorio, sistema msculo-esqueltico, sis- lla es caracterstica de algunos trastornos hematolgi-
tema gastrointestinal, sistema urinario y sistema neu- cos).
rolgico. Como se puede apreciar, la valoracin incluye
gran nmero de sistemas, pero es necesario si se tiene Cavidad orofarngea
en cuenta que una disfuncin del sistema hematolgi- La enfermera examinar la orofaringe, ayudndose de
co puede afectar a todo el organismo. un depresor lingual y una luz. Hay que observar los
siguientes factores:
Cardiovascular y respiratorio
Se inspeccionar el trax en busca de edemas, flebitis Mucosa bucal: color, humedad y existencia de ulcera-
o venas cervicales distendidas; tambin se auscultar ciones.
para descubrir posibles soplos, ritmos irregulares, galo- Encas: color, humedad, existencia de hipertrofia,
pes o cualquier otra anomala (algunas anemias graves hemorragia o lesiones.
pueden precipitar hipertrofia ventricular derecha y car- Lengua: color, humedad, turgencia y textura (en ane-
diopata subsiguiente). mia perniciosa y ferropnica la lengua puede estar
totalmente lisa y en estados de deficiencia nutricional
Se completar la valoracin del sistema cardiovascular puede aparecer enrojecida, lisa y acompaada de
con la informacin obtenida durante la entrevista sobre fisuras bucales).
los sntomas que refera, insistiendo en la valoracin de Faringe: color, existencia de exudado, lesiones o alte-
sntomas como disnea, tos, hemoptisis (sangre en el raciones en amgdalas.
esputo) o dolor torcico.
Sistema linftico
Tegumentario Ser necesario inspeccionar y palpar todas las reas de
La enfermera comenzar valorando la piel del paciente ganglios linfticos (supraclavicular, infraclavicular, ingui-
mediante inspeccin y palpacin, registrar cmo es su nal, poplteo, preauricular, submaxilar, cadena cervical
color (identificar palidez, ictericia y zonas de hiperpig- anterior y posterior, etc.) en busca de aumento de
mentacin), turgencia, elasticidad, temperatura y vas- tamao, palpacin dolorosa, movilidad a la palpacin,
cularizacin. enrojecimiento o inflamacin de la piel.
Se observarn exhaustivamente aquellas zonas donde Para palpar los ganglios axilares se pedir al paciente
hay mayores concentraciones de hemoglobina, en que se siente o se tumbe apoyando y relajando el brazo
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que se vaya a examinar, se palpar la axila en direccin salvo que existan alteraciones importantes como leuce-
medial, hacia la pared torcica; lateral, hacia el brazo; mia (que puede provocar parlisis de pares craneales
anterior y posterior. en su fase aguda) o hemorragias cerebrales secunda-
rias a tratamientos anticoagulantes (que pueden provo-
La posicin del paciente ms adecuada para palpar los car alteraciones importantes en el estado mental y
ganglios cervicales es con el cuello ligeramente flexio- nivel de consciencia).
nado, para los inguinales en decbito supino y para los
poplteos con las rodillas algo flexionadas. La tcnica Si no existen alteraciones graves, la enfermera debe
ms adecuada para la palpacin de ganglios consiste delimitar los factores relevantes a valorar en cada
en realizar movimientos circulares suaves con las paciente de forma individual.
superficies dorsales de los dedos (sin demasiada pre-
sin). Msculo-esqueltico
La valoracin del sistema msculo-esqueltico comen-
Gastrointestinal zar con la inspeccin del color y tumefaccin en articu-
El bazo del adulto, en condiciones normales, no es pal- laciones. Posteriormente se palparn las cubiertas
pable. Con el fin de detectar una posible esplenomega- superficiales de todos los huesos y articulaciones con el
lia, la enfermera palpar el cuadrante superior izquier- fin de detectar cambios de temperatura, edemas, cre-
do del abdomen del paciente. Para ello se le pedir que pitacin o dolor (p. ej.: en pacientes hemoflicos puede
se coloque en decbito supino, relajando el abdomen. existir hemorragia articular hemartrosis que suele
La enfermera se colocar a su derecha para palpar el cursar con dolor, hipersensibilidad e inflamacin).
lado izquierdo y tratar de identificar el bazo por su
movimiento con la respiracin. En condiciones norma- Otro signo importante a valorar con la palpacin es la
les el hgado puede palparse de 4 a 5 cm por debajo hipersensibilidad costal o esternal, mediante la aplica-
del reborde costal derecho. La enfermera palpar, con cin de una ligera presin intermitente con la yema de
el paciente en decbito supino, el cuadrante superior los dedos.
derecho con el fin de detectar aumento en el tamao
del hgado.
Tcnicas y medios de
Tanto el aumento de tamao del hgado como el del diagnstico
bazo pueden ser indicativos de trastornos hematolgi-
cos. As, cualquier hallazgo indicativo de anormalidad La valoracin diagnstica del paciente hematolgico se
en el tamao de estos rganos debe ser descrito y llevar a cabo mediante la informacin obtenida en
reflejado en la historia del paciente. pruebas de laboratorio y otros estudios diagnsticos
como radiografas, gammagrafas, etc.
Urinario
Se valorar la existencia de hematuria, para ello la Pruebas de laboratorio
enfermera tomar una muestra de orina del paciente y Las pruebas de laboratorio incluirn un recuento hema-
observar su color y densidad. Tambin puede hacer tolgico completo que consta de varias pruebas
uso de las tiras Multistix que permiten detectar de una (recuento de hemates y leucocitos, hematocrito,
forma sencilla y rpida la existencia de sangre en la hemoglobina, ndices eritrocitarios, frmula leucocita-
orina. La exploracin se basar y respaldar en los ria, examen de las clulas en sangre perifrica, recuen-
datos obtenidos en la anamnesis sobre sintomatologa to de reticulocitos, etc.) que valoran los tres tipos prin-
urinaria. cipales de clulas que se forman en la mdula sea.
Neurolgico El recuento hematolgico completo permite as la

Una exploracin completa del sistema neurolgico deteccin de diversos trastornos hematolgicos y apor-
incluira la evaluacin de pares craneales, funcin del ta datos para el diagnstico de alteraciones en otros sis-
cerebelo, funcin motora, funcin sensorial, reflejos y temas corporales.
estado mental.
Dentro de la valoracin hematolgica, adems del
Sin embargo, en el caso de trastornos hematolgicos, recuento hematolgico, se incluyen otra serie de prue-
por lo general, no se hace una exploracin completa, bas de laboratorio como la prueba de Coombs, electro-
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foresis de hemoglobina, determinaciones de hierro, Este porcentaje aumenta en caso de shock, quemadu-
ferritina srica, recuento de plaquetas, pruebas de coa- ras y deshidratacin grave y disminuye en caso de leu-
gulacin, etc. cemia, prdida importante de sangre y anemia.
La preparacin del paciente para esta prueba consistir ndices eritrocitarios

en explicarle que se le extraer una muestra de sangre Son mediciones del tamao de los eritrocitos y de su
del brazo o de la mano y, posteriormente, se mandar contenido de hemoglobina. Estos ndices son muy ti-
a analizar al laboratorio. les a la hora de diagnosticar diversas anemias y clasifi-
carlas como normocticas, microcticas o macrocticas.
Es conveniente recordar que la muestra no se debe Dentro de estos se encuentran:
extraer de un miembro por donde se est infundiendo
alguna solucin intravenosa, por el riesgo de hemodilu- Volumen corpuscular medio (MCV): es la medida o
cin de la misma. tamao promedio de un eritrocito. El valor normal
est en torno a 80-95 fl (femtolitros). Cuando est
Recuento de hemates o eritrocitos elevado, se dice que la clula es macroctica, o anor-
Determina el nmero real de eritrocitos (clulas rojas) malmente grande, como sucede en el caso de defi-
circulantes en un mililitro de sangre venosa o capilar. ciencias de cido flico y vitamina B12, anemias
megaloblsticas, cirrosis, aplasia o cuando existe un
La cifra normal en el recuento de hemates es aproxi- nmero elevado de reticulocitos. Cuando est dismi-
madamente de 3,6-5,0 millones/mm3 en mujeres y nuido, la clula es anormalmente pequea o microc-
4,2-5,5 millones/mm3 en hombres, dependiendo de tica, como se observa con la deficiencia de hierro cr-
algunos factores como la edad. La disminucin en estas nica, talasemia y anemias.
concentraciones es indicativa de anemia, hemorragia, Hemoglobina corpuscular media (HCM): es la cantidad
leucemia o hipotiroidismo y aumentan en caso de hipo- promedio de hemoglobina en un eritrocito. El rango
xia por trastornos cardiacos o respiratorios, deshidrata- de referencia es de 27-35 pg/cel (picogramo/clula).
cin y policitemia. Tambin se puede producir un Cuando est disminuido significa que el eritrocito
aumento temporal debido a emociones fuertes. tiene deficiencia de hemoglobina y se dice entonces
que es hipocrmico. La HCM baja tambin es indicati-
Generalmente, para determinar la adecuacin de la va de microcitosis y una HCM alta de macrocitosis.
funcin eritrocitaria esta prueba se complementa con la Concentracin de hemoglobina corpuscular media
determinacin de hemoglobina, hematocrito e ndices (CHCM): es la medida de la concentracin promedio
eritrocitarios. de hemoglobina en un eritrocito. Se considera como
valor normal de referencia 32-36 g/dl (gramos de
Concentracin de hemoglobina total (Hb) hemoglobina por decilitro de hemates). La CHCM baja
La hemoglobina es un compuesto complejo de hierro y indica hipocroma y se observa en deficiencias de hie-
protena que forma parte del hemate, cuya funcin es rro crnicas y anemias. La CHCM elevada aparece en
el transporte de oxgeno a las clulas de los tejidos caso de esferocitosis (presencia anormal de esferoci-
desde los pulmones y de dixido de carbono en directos en sangre).
cin contraria. Su concentracin es la cantidad total de
esta sustancia en sangre perifrica. Recuento de leucocitos
Determina el nmero real de leucocitos (clulas blan-
La cifra normal gira en torno a 12-15 g/dl en mujeres y cas) circulantes por unidad de volumen en una muestra
14-16,5 g/dl en varones. Una disminucin en estas de sangre venosa. Las cifras normales oscilan entre
cifras puede ser indicativa de anemia o hemorragia 4.500-11.000/mm3, un aumento de estas cifras puede
intensa, mientras que un incremento puede ser indica- ser indicativo de enfermedades infecciosas (por lo
tivo de enfermedad pulmonar obstructiva crnica general de origen bacteriano), traumatismos, ciruga y
(EPOC) o policitemia. leucemia aguda. Disminuye por agentes txicos, con
anemia aplsica, agranulocitosis y leucemias crnicas y
Hematocrito (Hto) agudas.
Es el porcentaje de eritrocitos en el volumen sanguneo
total. El rango de referencia es del 37-45% en mujeres Los lmites que marcan el patrn de normalidad son muy
y del 42-50% en hombres. amplios; as, cabe la posibilidad de que exista una desvia-
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cin en un tipo de clulas blancas permaneciendo el Acantocitos: hemates pequeos y esfricos con proyec-
recuento de leucocitos dentro de los lmites normales. Es ciones digitiformes (p. ej.: en enfermedad heptica).
por esto por lo que para asegurar que no existen anoma- Anisocitosis: variabilidad en el tamao de los hemates,
las este estudio se suele ampliar con el estudio de la fr- se observa en anemias.
mula leucocitaria y extensin en sangre perifrica. Clulas espinosas (equinocitos): hemates con proyec-
ciones anormales uniformes de forma triangular (p.
Frmula leucocitaria ej.: en uremia o policitemia).
Permite estimar, de forma detallada, la distribucin y Clulas en yelmo (esquistocitos): hemates triangula-
morfologa de los leucocitos (tamao, forma y estructu- res espirales con forma de yelmo (p. ej.: en anemias
ra). Consiste en examinar una extensin de sangre peri- hemolticas y uremia).
frica teida con cuidado, en busca de linfocitos y mono- Recuento de reticulocitos: prueba hematolgica que
citos anormales, granulaciones anmalas, clulas blan- permite identificar la funcin de la mdula sea. Un
cas inmaduras, linfocitos atpicos o variaciones en el reticulocito es un eritrocito inmaduro; as, un aumen-
nmero de cada tipo celular (el aumento en un tipo de to en el nmero de estos es indicativo de que la
clulas debe acompaarse de la disminucin de otros mdula sea est produciendo mayor nmero de gl-
tipos, ya que la frmula se expresa en porcentajes). bulos rojos, situacin deseable en el caso de anemias
o hemorragias (significara que la mdula sea reac-
Extensin de sangre perifrica ciona apropiadamente a la disminucin en la masa
Permite determinar el tamao, forma y estructura de total de eritrocitos o glbulos rojos).
los hemates individuales y de las plaquetas. Suele
estudiarse simultneamente con la frmula leucocitaria Las cifras normales de reticulocitos oscilan entre el
y su informacin es til para el diagnstico diferencial 0,5-2% del nmero total de eritrocitos. Una disminu-
entre los distintos tipos de anemias y las discrasias cin de estas concentraciones sera indicativa de una
hematolgicas. inadecuada produccin de glbulos rojos.
En estos estudios se pueden encontrar, por tanto, varia- Electroforesis de hemoglobina: permite diferenciar los
ciones en el tamao y forma normal de los hemates, diferentes tipos de hemoglobina presentes en las
por lo que conviene conocer alguna terminologa rela- clulas y separar los tipos normales de los anormales
cionada: determinando el porcentaje relativo de cada tipo. Se
utiliza, por tanto, para el diagnstico de hemoglobino-
Macrocticos: hemates anormalmente grandes, indi- patas. Los valores normales son: HgA, 95%; HgA2, 2-
cativos de anemias macrocticas (p. ej.: debidas a un 3%, HgF, < 1%; HgS y HgC, 0%. La presencia de HgS
dficit en vitamina B12 o cido flico). puede ser indicativa de anemia drepanoctica.
Microcticos: hemates anormalmente pequeos, indi- Prueba de Coombs: procedimiento que permite la tipi-
cativos de anemias microcticas (p. ej.: anemias ferro- ficacin de la sangre. Existen dos formas: directa e
pnicas y talasemias). indirecta. El procedimiento directo consiste en buscar
Hipercrmicos: hemates con ms color del normal, anticuerpos contra los hemates. Para ello se mezcla
debido a un alto contenido en hemoglobina (p. ej.: en suero humano con suero de Coombs (solucin que se
esferocitosis congnita). obtiene de los conejos y que contiene anticuerpos
Hipocrmicos: hemates con menos color del normal, contra el suero sanguneo humano). As, si existiesen
debido a un bajo contenido en hemoglobina (sugie- anticuerpos que recubran los hemates humanos
ren deficiencia crnica de hierro). (como es el caso de algunas enfermedades: lupus eri-
Drepanocitos: hemates con forma semicircular por tomatoso sistmico, mononucleosis, etc.), los anti-
contener hemoglobina anormal, indicativos de ane- cuerpos del suero de Coombs se uniran a ellos, pro-
mia drepanoctica. vocando una aglutinacin, considerndose as la prue-
Dianocitos: hemates finos con pequea cantidad de ba como positiva. De igual forma, si no se produce
hemoglobina (p. ej.: en enfermedad heptica crnica). aglutinacin la prueba sera negativa, es decir, no
Clulas en gota: hemates con forma de gota (p. ej.: existiran anticuerpos en los hemates del suero
en metstasis medulares y metaplasia mieloide). humano, que sera lo normal.
Esferocitos: hemates redondos y pequeos, sin rea
central clara (p. ej.: en esferocitosis congnita o ane- Con frecuencia, la produccin de esos anticuerpos no
mia hemoltica). se relaciona con enfermedades especficas (mononu-
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cleosis, lupus eritomatoso, etc.), pero su deteccin a mide el tiempo necesario para que se forme un cogu-
travs de esta prueba es til para diferenciar anemias lo de fibrina despus de aadir extracto tisular e iones
hemolticas inmunolgicas adquiridas (globulinas calcio al plasma citrado.
sobre los hemates) de las anemias hemolticas no
inmunolgicas, as como en el diagnstico precoz de Los resultados del TP se expresan en segundos, junto a
las reacciones transfusionales hemolticas (en una una cifra testigo. El resultado normal debe ser ms o
transfusin de sangre incompatible, la prueba de menos igual a la cifra testigo que es de 11-15 seg. El TP
Coombs descubre los anticuerpos que cubren los se prolonga cuando existe deficiencia de los factores V,
hemates transfundidos). VII o X. En caso de enfermedad biliar obstructiva no se
absorbe vitamina K, de la que depende el factor VII, por
La prueba indirecta identifica la presencia de anticuer- tanto, la obstruccin biliar y el dficit de vitamina K pro-
pos circulantes contra hemates antes de recibir una longan el tiempo de protrombina. Algunos frmacos
transfusin sangunea. tambin pueden alterar el TP, como es el caso del cou-
marin, que lo alarga.
Hierro srico: permite medir el hierro unido a la trans-
ferrina, una protena de transporte. El rango de refe- Tiempo de tromboplastina parcial (TTP)
rencia es de 60-170 g/dl. Se aprecian niveles dismi- Tambin se conoce por tiempo de tromboplastina par-
nuidos en casos de deficiencia de hierro, defecto de cial activada (TTPA). Evala la cascada intrnseca de la
transferrina, anemia ferropnica y trastornos reuma- coagulacin, relacionado con los factores I, II, V, VIII, IX,
toides-colagenosis. X, XI y XII. Cuando la cantidad de alguno de estos fac-
Capacidad total de captacin de hierro (CTCH): permi- tores es insuficiente (como ocurre en la hemofilia o
te estimar la cantidad de transferrina disponible para coagulacin intravascular diseminada), el tiempo de
unirse con el hierro y transportarlo. El rango de refe- tromboplastina parcial se prolonga. Tambin aumenta
rencia oscila entre 300-400 g/dl. En caso de anemia en el caso de hepatopatas u obstrucciones biliares, ya
ferropnica, alcoholismo y hepatitis aguda estos nive- que estas enfermedades pueden provocar un dficit de
les suelen estar aumentados. vitamina K, necesaria para los factores II, IX y X.
Ferritina srica: el nivel srico de ferritina guarda rela-
cin directa con la cantidad de hierro almacenado. Es El tratamiento con heparina se controla por medio de
la prueba ms sensible para diagnosticar la anemia esta prueba, los lmites deseados de anticoagulacin
ferropnica. teraputica son de 1,5 a 2,5 veces lo normal. El rango
Recuento de plaquetas: las plaquetas, o trombocitos, de referencia es de 25-38 seg.
son pequeos fragmentos celulares con forma de
disco que forman parte del proceso de hemostasia El TTPA es una variable abreviada del TTP en la que se
(ayudan a formar el tapn hemostsico). Los niveles aaden activadores al reactivo del TTP.
normales en sangre oscilan entre 150.000 y
400.000/mm3. Tiempo de trombina
Evala la adecuacin de la trombina y las anomalas del
Se produce un aumento en el nmero de plaquetas fibringeno/fibrina. Permite medir el tiempo necesario
(trombocitosis) en casos de policitemia, hemorragia o para la coagulacin del plasma tras aadir trombina.
linfoma maligno. Una disminucin en su nmero (pla- Este tiempo se prolonga en casos de coagulacin intra-
quetopenia) indicara posible insuficiencia de la vascular diseminada, enfermedad heptica, hipofibri-
mdula sea, hiperesplenismo o consumo acelerado nogenemia y mieloma mltiple.
de plaquetas. Al existir un dficit de plaquetas, el pro-
ceso de coagulacin se ve alterado, prolongndose el Agregacin plaquetaria
tiempo de hemorragia. Mide la capacidad de las plaquetas para formar cmu-
los. Consiste en mezclar plasma con bajo contenido en
Pruebas de coagulacin plaquetas con una sustancia agregante conocida (risto-
Los estudios de coagulacin que ms se utilizan son: cetina, colgeno, adrenalina o difosfato de adenosina)
para examinar el grado de agregacin.
Tiempo de protrombina (TP)
Evala la va extrnseca de la coagulacin, relacionado Para la realizacin de esta prueba el paciente tendr
con los factores de la coagulacin II, VIII, IX y X. Es decir, que ayunar ocho horas antes de la prueba y no deber
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tomar ningn frmaco con poder anticoagulante, como trastorno hematolgico suele incluir diagnstico por
la Aspirina, al menos durante catorce das. imagen con radioistopos. Se utilizan radionclidos
para la valoracin de la mdula sea, en busca de
La adherencia de las plaquetas disminuye en pacientes zonas de eritropoyesis activa, zonas de almacenamien-
con enfermedad de Willebrand, uremia, anemia grave to de hierro y para observar el sistema de macrfagos
y mieloma mltiple. dentro de ella. Para la valoracin del tamao y funcio-
namiento del hgado y del bazo se suelen usar coloides
Nivel de fibringeno radioactivos.
Mide los niveles de fibringeno en el plasma sangu-
neo. Las cifras normales oscilan entre 200-400 mg/dl. La preparacin del paciente para la realizacin de estas
Niveles aumentados de fibringeno (como ocurre en el pruebas requiere una explicacin detallada del procedi-
caso de quemaduras, ciruga o nefrosis) potencian la miento por parte de la enfermera. Se le preguntar si
formacin de fibrina con el consiguiente riesgo de for- se le ha realizado con anterioridad alguna radiografa
macin de cogulos. Niveles disminuidos (como ocurre con contraste y si ha tenido alguna reaccin alrgica.
en la coagulacin vascular diseminada o enfermedades
hepticas) predisponen a la hemorragia. Tras informarle se le administrar por va intravenosa el
istopo radioactivo unas tres horas antes de la prueba.
Productos de degradacin del fibringeno (PDF) Transcurrido este tiempo se le acompaar a la sala de
Evala la extensin de la fibrinolisis. En la coagulacin medicina nuclear, donde se le pedir que permanezca
intravascular diseminada y en los trastornos fibrinolti- acostado alrededor de una hora. Durante la realizacin
cos primarios se produce una elevacin en sus niveles. de la misma no es necesaria ninguna preparacin ni
vigilancia especial.
Tiempo de hemorragia
Se utiliza para valorar la actividad vascular y plaqueta- Biopsias y aspirado de mdula sea
ria durante la hemostasia. Esta prueba consiste en eva- Estas tcnicas se emplean cuando el frotis de sangre
luar el tiempo de sangrado de una pequea incisin o perifrica no permite establecer el diagnstico o cuan-
puncin. Tras explicar el procedimiento al paciente, se do se necesita ampliar informacin sobre un posible
enrolla un manguito de presin arterial alrededor del problema hematolgico.
brazo y se infla hasta alcanzar una presin de 40
mmHg. Despus se hace una pequea incisin en el El aspirado de mdula sea es un procedimiento que se
antebrazo, limpiando con antisptico previamente la suele usar para diferenciar la anemia crnica por defi-
zona. La sangre se recoge con papel de filtro, aproxima- ciencia de hierro de la anemia producida por la enferme-
damente cada treinta segundos, hasta que cese la dad crnica; adems, tambin es til para el diagnstico
hemorragia y se cronometra el tiempo que transcurre de discrasias hematolgicas, mieloma mltiple, gamma-
hasta que se detiene. patas (trastornos inmunolgicos en los que las clulas
neoplsicas segregan inmunoglobulinas) y para la valo-
Se considera como rango de referencia un tiempo de racin de pacientes con posibles trastornos hepticos.
3,4 +/- 1,3 min. El tiempo de hemorragia se prolonga
en casos de trombocitopenia grave, defecto en la fun- La prueba consiste en la extraccin de clulas de la
cin plaquetaria e ingestin de aspirina. Si la hemorra- mdula sea mediante aspiracin de 0,2 a 0,5 ml del
gia se prolongara ms de 15 min, se aplicar presin fluido medular. Una vez extradas se extienden en pla-
directa y se avisar al facultativo. cas, se dejan secar al aire y se mandan al laboratorio.
Estudios diagnsticos La finalidad de este estudio es observar la maduracin

Dentro de la valoracin diagnstica del sistema hema- de las clulas de la mdula sea (tejido con hematopo-
tolgico, adems de las pruebas de laboratorio, tam- yesis activa) y valorar, por tanto, de manera completa
bin pueden ser tiles y necesarios otros estudios para la hematopoyesis. Una exploracin normal revelara
el diagnstico diferencial de distintos trastornos hema- una produccin activa de eritrocitos, leucocitos y pla-
tolgicos. Estos estudios incluyen: quetas.
Radiografas y gammagramas En la biopsia la aguja tiene una hoja cortante que per-
La valoracin del paciente en el que se sospecha un mite extraer una muestra de hueso. El lugar de eleccin
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para biopsia y aspiracin es la porcin posterior de cres- experimentar dolor que puede ser intenso, aunque el
ta ilaca. En adultos, aunque no es habitual, puede uti- proceso slo dura unos segundos.
lizarse el esternn. Las complicaciones son mnimas,
aunque existe la posibilidad de hemorragia, sobre todo La biopsia de ganglios linfticos consiste en obtener
en pacientes trobocitopnicos, y de infeccin, en pacien- muestras linfticas para su anlisis histolgico con el
tes leucopnicos. Cuando se usa el esternn aumenta el fin de determinar el diagnstico y tratamiento ms
riesgo de dao en las estructuras vecinas. El paciente indicado.
RESUMEN
La entrevista realizada al paciente con alteraciones hematolgicas debe comenzar recogiendo los
datos personales, el problema de salud actual y los antecedentes personales y familiares.
Una disfuncin del sistema hematolgico puede afectar a todo el organismo, por lo que en la valo-
racin se incluye un gran nmero de sistemas. Por esa misma razn, tambin se observa que todos
los patrones funcionales de salud se ven afectados cuando hay problemas hematolgicos.
En las pruebas de diagnstico se incluyen pruebas de laboratorio con pruebas de coagulacin y, entre
los estudios diagnsticos, radiografas, gammagrafas, biopsias y aspirado de mdula sea.
BIBLIOGRAFA
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43 Anemias y
policitemias
Esther Navarro Rdenas
Mara Beln Lozano Serrano
Aumentar los conocimientos de la fisiopatologa en relacin con la

anemia y la policitemia.
Examinar los principales signos y/o sntomas de pacientes con

anemia y/o policitemia, correlacionndola con la fisiopatologa.
Comentar la afectacin psicosocial del individuo, familia y sociedad

ante la enfermedad.
Llevar a cabo un plan de cuidados para los individuos que reciban

tratamiento con hemoderivados.
Identificar las distintas opciones de tratamiento.
Reconocer las complicaciones potenciales en estos trastornos.
Conocer las principales actividades enfermeras en el mantenimiento

de la salud tras el alta.
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INTRODUCCIN
El estudio del sistema hematolgico incluye la sangre (7-10% del peso corporal), sus componentes, as como los
lugares donde sta se produce. La sangre es un fluido complejo que forma parte del lquido extracelular y, como prin-
cipal componente del medio interno, debe permanecer dentro de ciertos lmites considerados imprescindibles para
la vida. El ndice de laboratorio que mide esta relacin es el hematocrito, cuyo valor normal en el hombre es del 40-
52% y en la mujer de 36-48%.
COMPOSICIN DE LA SANGRE presentar grnulos en el citoplasma y varios lbu-

los. Su funcin principal es la fagocitosis.
La sangre est constituida por: Linfocitos: poseen un ncleo esfrico de gran
tamao rodeado por el citoplasma, formando un
Componente lquido (55% del volumen sanguneo): pequeo anillo, por lo que se les denomina leuco-
es el plasma sanguneo; de color amarillo plido y citos mononucleares, al igual que a los monocitos.
compuesto en su mayor parte por agua y por solutos Son las principales responsables de la respuesta
disueltos (protenas, sustancias orgnicas e iones inor- inmunitaria.
gnicos) (Ver Tabla 1). Monocitos: son los leucocitos de mayor tamao,
Componente slido (40-45% del volumen sangu- con un ncleo nico y redondeado. Su funcin es la
neo): son las clulas sanguneas: fagocitosis.
Hemates, eritrocitos o clulas rojas (aproximada-
mente 5.000.000/mm3 de sangre). Su funcin prin- Plaquetas o trombocitos (150.000-450.000/mm3 de
cipal es el transporte de oxgeno. sangre). Son el resultado de la segmentacin del
Leucocitos o clulas blancas (5.000-10.000/mm3 de citoplasma de los grandes megacariocitos en la
sangre). Son las nicas clulas sanguneas que mdula sea, por lo que carecen de ncleo y tienen
poseen ncleo. Se clasifican en: forma de discos ovales o circulares, de 2 o 3 m de
Granulocitos (neutrfilos, basfilos y eosinfilos): dimetro. Su papel fundamental en la coagulacin
tambin denominados polimorfonucleares por de la sangre.
Tabla 1. Componentes del plasma
Componentes del plasma g/l de plasma del total Funcin

Agua 910 (91%) Regulacin de la temperatura corporal
Medio de transporte de sustancias, etc.
Iones inorgnicos
Na+ 3,25
K+ 0,2 Mantenimiento de la presin osmtica
Ca2+ 0,1 Mantiene constante el pH
Cl- 3,65
H2CO3/HCO3- 1,65
HPO42-/H2PO4- 0,4
Sustancias orgnicas
Lpidos 6 Suministros celulares
Carbohidratos 1 Suministro energtico
Urea, cido rico 0,30; 0,03 Productos de excrecin del metabolismo
Otras: hormonas, enzimas, vitaminas, celular
fermentos
Protenas 70 (6-8%)
Albminas 44 (55%) Reserva proteica y transporte de sustancias
Globulinas 22 (38%) Inmunolgica y transporte de sustancias
Fibringeno 3 (7%) Coagulacin sangunea
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anemias y policitemias
Componente gaseoso: fundamentalmente O2 y CO2. establecer, por tanto, el origen central o perifrico de
La mayor parte de estos gases son transportados por la anemia. Una medida ms exacta sera el ndice
los hemates, mientras que una pequea proporcin reticulocitario corregido:
se halla disuelta en el plasma.
% reticulocitos x (Hto paciente/Hto normal)/2
Eritrocitos
Eritrocito: tras la disminucin del tamao del reticulo-
Son clulas cuya forma asemeja a un disco bicncavo, cito, llegando as al final de la maduracin y pasando
carentes de ncleo y de color rojo (por tener en su cito- al torrente sanguneo (Ver Tabla 2).
plasma hemoglobina). Son las clulas sanguneas ms
abundantes, cuyo dimetro es de 8 m, siendo similar
Tabla 2. Recuento hematolgico en
al tamao de los capilares ms pequeos (4 m) pero, adultos
dada su flexibilidad, son capaces de pasar a travs de
ellos. Su principal funcin es intervenir en la respiracin Parmetro Mujer Hombre
(transportando oxgeno y/o dixido de carbono) gracias Hemates 4-4,5 4,5-5
a la elevada proporcin de hemoglobina que poseen (x 106 mm3)
(12-16 g de hemoglobina/100 ml de sangre). Hemoglobina 12-16 13-18
(Hb) (g/dl)
El hematocrito refleja la concentracin de eritrocitos, Hematocrito 36-48 40-52
pero no la masa eritrocitaria global; de modo que en (Hto) (%)
estados de hemoconcentracin secundarios a prdidas Reticulocito (%) 0,5-2
sanguneas, en los que la masa eritrocitaria global ha
descendido, el hematocrito puede presentar un valor
normal o incluso elevado. Eritrocateresis (eritrolisis)
La vida media de los hemates oscila en torno a 120
Eritropoyesis das. Su envejecimiento se ve marcado por el deterioro
En el adulto la produccin de hemates comienza en la de la membrana externa, en concreto su flexibilidad,
mdula sea roja del esternn, costillas, vrtebras y impidindoles atravesar los estrechos canales de la
extremos proximales de los huesos largos; en el nio microcirculacin del bazo. De la degradacin de la Hb se
pequeo en la mdula sea y bazo y en el feto en libera hierro, que se incorpora a la ferritina (protena de
mdula sea, bazo e hgado a partir del cuarto mes. depsito que se encuentra en hgado y mdula sea) y
desde all puede ser transportado a la mdula por la
Al igual que el resto de clulas de la sangre, los eritro- transferrina, donde ser reutilizado en la sntesis de Hb.
citos proceden de una clula indiferenciada y pluripo- El pigmento bilirrubina, formado en el interior de los
tencial. El progenitor eritroide ms primitivo es la deno- fagocitos durante este proceso, pasa al torrente sangu-
minada unidad formadora de colonias tempranas eri- neo y se excreta con la bilis.
troides, que madura dando lugar a la unidad formado-
ra de colonias eritroides, que sigue diferencindose en: Hemoglobina
Cromoprotena (masa molecular = 68.000) formada por
Proeritoblasto: clula nucleada de gran tamao y cuatro subunidades iguales dos a dos (dos cadenas a y
escaso citoplasma. Son las primeras clulas de la serie dos cadenas b); cada una de estas cadenas posee un
roja morfolgicamente diferenciadas. grupo prosttico hemo. El hierro forma parte del grupo
Eritoblasto: va perdiendo progresivamente el ncleo, hemo de la molcula. Cada grupo prosttico hemo
gran parte del retculo citoplasmtico y acumulando puede unirse a una molcula de oxgeno, por lo que
Hb, pasando por la etapa de basfilo, policromtico cada molcula de hemoglobina (Hb) puede unirse a
(en el que se inicia la sntesis de Hb) y ortocromtico. cuatro molculas de oxgeno mediante enlaces dbiles
Reticulocito: clulas anucleadas en las que an se reversibles. Cuando la Hb se combina con oxgeno, reci-
puede ver parte del retculo citoplasmtico. Una be el nombre de oxihemoglobina. Esta unin se produ-
pequea proporcin pasa a la sangre (1-2% de los ce cuando la presin parcial (Pp) de oxgeno es eleva-
hemates) y ello permite, a travs de su recuento, da (alveolo pulmonar), lo que le da un color rojo ms
valorar la capacidad regenerativa de la mdula y brillante que la Hb que no contiene oxgeno (hemoglo-
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bina reducida) porque lo ha liberado como consecuen- desarrollo de las actividades de la vida cotidiana (ane-
cia de una disminucin de la Pp de oxgeno en los teji- mia y policitemia).
dos. En la sangre venosa, la Hb se une a H+ proceden- Refiere debilidad muscular, incoordinacin en los
te del metabolismo celular, amortiguando de esta movimientos, dificultad para mantener el equilibrio,
manera el exceso de cidos. La sangre arterial tiene un vrtigo, etc.
color rojo ms brillante que la sangre venosa por su Siente disnea en ejercicio y en reposo.
mayor concentracin en oxihemoglobina.
Patrn de sueo-descanso
El paciente comenta alteracin del sueo relacionado
VALORACIN con el miedo a la enfermedad.
Presenta dificultad en la conciliacin del sueo por-
Aunque la mayora de los signos y sntomas clnicos son que tiene sensacin de ahogo al tumbarse en la
comunes a todas las anemias existen algunos rasgos cama.
diferenciales en cada una de ellas. Se desarrollan a con-
tinuacin primero los rasgos comunes especificando en Patrn cognitivo-perceptual
cada una de ellas los que le son propios. Presencia de depresin asociada a la enfermedad.
El paciente presenta dificultad de orientacin.
Estos individuos refieren prdidas de memoria, confu-
Patrones funcionales de salud sin, letargia, etc.
La familia describe cambios en el comportamiento,
Patrn de percepcin-mantenimiento de la salud retraimiento y tristeza.
El paciente refiere malestar general.
Tiene dificultad de adherencia al tratamiento. Patrn de autopercepcin-autoconcepto
Comenta dolor articular. Explica sentirse mal por su excesiva disminucin en el
Explica haber tenido fiebre y escalofros. peso, por la palidez de la piel.
Refiere tomar ciertos frmacos (potenciales producto- No se siente capaz de realizar ciertas actividades, lo
res de anemia). que le provoca frustracin.
Patrn nutricional-metablico Patrn de rol-relaciones

Pueden aparecer factores que obstaculizan la inges- Encuentra dificultad para el desarrollo de su rol profe-
tin: anorexia, nuseas, vmitos, digestiones pesadas, sional.
molestias en epigastrio, etc. La familia refiere dificultad en el establecimiento de
El paciente puede referir el fenmeno de pica: inges- relaciones sociales motivada por la prdida de memo-
tin de tierra, hielo, cal, etc. ria, por su adiccin al alcohol, etc.
Comenta ser vegetariano.
Manifiesta desgana por cocinar y comer solo. Patrn de sexualidad-reproduccin
Puede referir escasa ingesta de alimentos por prte- Algunos de estos sujetos comentan una menor vida
sis dentales nuevas, prdida del gusto, etc. sexual por disminucin de la libido.
Puede necesitar ayuda para comprar y preparar los Refieren sensacin de malestar por la presencia de
alimentos. priapismo.
Dolor de estmago (policitemia). Afectacin de las relaciones sexuales por fatiga.
Patrn de eliminacin Patrn de adaptacin-tolerancia al estrs

El paciente puede referir prdida de sangre por orina Suelen aparecer estados de depresin y ansiedad aso-
y/o heces. ciados al temor a la muerte, efectos secundarios del
Comenta sufrir episodios de diarrea. tratamiento, etc.
Describe la expulsin de tierrecilla al orinar.
Refiere prdida menstrual elevada. Patrn de valores-creencias
Resea que orina abundantemente (policitemia). El paciente refiere sufrimiento espiritual por el conflic-
to entre sus creencias, dentro de las cuales no se
Patrn de actividad-ejercicio acepta la transfusin sangunea y el tratamiento pres-
Puede relatar debilidad y fatiga llegando a limitar el crito.
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Hallazgos fsicos Desnutricin.

Gastritis atrfica.
Cardiovasculares Glositis (lengua roja, lisa y depapilada con ligera pr-
Hemorragias. dida del gusto y ocasionalmente dolorosa).
Hipotensin. Pagofagia (deseo de comer hielo, arcilla o almido-
Pulso rpido y dbil. nes).
Taquicardia, como medida compensatoria. Dolor epigstrico.
Cardiomegalia. Esplenomegalia y hepatomegalia.
Insuficiencia cardiaca congestiva. Melenas.
Fracaso de rganos por sobrecarga del hierro aporta- Hepatosplenomegalia (aumento del tamao de hga-
do en las transfusiones. do y bazo, policitemia, etc.).
Palpitaciones.
Trombosis, lo que puede originar isquemias en distin- Sistema tegumentario
tos lugares. Sequedad de piel y mucosas.
Edema. lceras bucales.
Soplos. Ictericia.
Hipertensin (policitemia). Cianosis.
Angina (policitemia). Palidez.
Distensin vascular (policitemia). Coiloniquia (uas frgiles con depresin central y bor-
Estasis (policitemia). des elevados).
Tromboflebitis (policitemia). Prurito (policitemia y anemia).
Hipervolemia e hiperviscosidad (policitemia).
Sistema genitourinario
Pulmonares Disminucin o aumento de la diuresis.
Taquipnea. Hematuria.
Disminucin de la presin parcial de oxgeno. Hiperuricemia (policitemia).
Insuficiencia respiratoria que puede llevar a cianosis.
Falta de aliento, hipoxia y respiracin superficial. Sistema msculo-esqueltico
Disnea. Debilidad muscular.
Necrosis asptica de la cabeza del fmur.
Neurolgicos Hipertrofia de los huesos de la cabeza.
Neuropata progresiva. Lesin de la mdula espinal, lo que dificulta el movi-
Prdida de la funcin intelectual. miento.
Cefalea, apata, ataxia. Trastorno de la marcha.
Dificultad para concentrarse, confusin progresiva. Infartos seos.
Lentitud psicomotora.
Parestesias. Complicaciones potenciales
Depresin. Parestesia.
Paranoias. Confusin.
Mielosis funicular. Necrosis de tejidos y rganos por oclusin vascular,
Hiporreflexia. por clulas drepanocticas.
Prdida de sensibilidad profunda. Insuficiencia renal.
Letargia. Priapismo.
Cefalea pulstil, desvanecimiento y acfenos (policite- Clculos en la vescula.
mias). lceras en las piernas.
Hemipleja.
Gastrointestinales Infarto pulmonar.
Nuseas, vmitos, anorexia, diarrea. Infecciones por inmunosupresores.
Disminucin del peso. Insuficiencia cardiaca congestiva (anemia y policite-
Estomatitis (inflamacin de mucosas). mia).
Queilosis (fisuras en los ngulos de los labios). Problemas visuales: visin borrosa (policitemia).
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ANEMIA vitamina B12, hierro, protenas y aminocidos). El

prototipo de este tipo de anemias es la aplasia
Se entiende por anemia o eritrocitopenia la disminu- medular.
cin del nmero de hemates, reflejado por una dismi-
nucin del nivel de Hb y del hematocrito. Morfolgicamente se clasificarn segn el volumen
corpuscular medio (VCM), que es el Hto x 10/n
Segn su etiopatogenia se pueden clasificar en (Ver hemates en millones (Ver Tabla 4).
Tabla 3): Microctica (menor de 80 micras cbicas).
Regenerativas o perifricas: son aquellas en las que Normoctica.
existe un aumento de la destruccin eritrocitaria, Macroctica (mayor de 100 micras cbicas).
pero en las que la mdula sea conserva la capaci-
dad de produccin. El prototipo de este tipo de ane- Otra forma de clasificarlas es en funcin del nivel de
mias es la hemlisis o un sangrado agudo. saturacin de Hb, medido mediante la Hb corpuscular
Arregenerativas o centrales: en stas la mdula media (HCM), que expresa la cantidad de Hb media
sea es incapaz de mantener una produccin eritro- presente en el hemate: Hb (g/l)/n de hemates (x
ciataria de forma adecuada, por defecto en la pro- 1012/l) (picogramos):
pia mdula o por trastorno carencial (cido flico, Hipocrmica (disminucin del color, por disminucin
del contenido de Hb).
Normocrmica (color normal).
Tabla 3. Clasificacin etiopatognica
Anemia ferropnica
Sangrado agudo
Es una anemia microctica e hipocrmica, siendo el
Anemias hemolticas
Corpusculares: segundo el signo caracterstico de este tipo de anemia.
Alt. membrana: esferocitosis La ferropenia es la causa ms frecuente de anemia.
hereditaria, hemoglobinuria Est causada por una disminucin de los niveles de Hb,
paroxstica nocturna, etc.
Enzimopata: glucosa 6 fosfato secundaria a una baja concentracin de hierro. Esta
deshidrogenasa falta de hierro puede ocasionarse por:
Defectos hemoglobinas:
talasemias, sndromes
falciformes, etc. Disminucin del aporte procedente de una dieta
Anemias inadecuada.
regenerativas Extracorpusculares: Excesivas prdidas: la causa ms importante son las
Inmunolgicas: anticuerpos
calientes y fros, enfermedad prdidas menstruales en las mujeres, mientras que en
hemoltica del recin nacido, los hombres son las hemorragias crnicas generadas
transfusionales, etc. principalmente por lceras gastroduodenales, hernia
Agentes txicos
Agentes infecciosos de hiato, etc.
Causas mecnicas:
microangiopatas, vlvulas y
prtesis vasculares Tabla 4. Clasificacin morfolgica de
Hiperesplenismo las anemias
Insuficiencias medulares
Aplasia medular VCM VCM VCM
disminuido normal aumentado
Desplazamientos
Leucemias, linfomas y tumores Ferropenia Enfermedad crnica Megaloblsticas
Anemias slidos Enfermedad crnica, Hemlisis Hipotiroidismo
arregenerativas Trastornos metablicos a veces
Mixdema Aplasia
A. ferropnica Sideroblsticas
A. megaloblsticas Hepatopata, a veces Mielodisplasia
A. por enfermedades crnicas Uremia
Dficit hormonal (EPO, hs. Hepatopata crnica
tiroideas, etc.) Talasemias
Reticulocitosis
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Malabsorcin secundaria a gastrectomas, aclorhidria, La administracin del hierro puede llevarse a cabo de
esprue y enfermedad celiaca. tres formas:
Aumento de las necesidades de hierro que supera a la
absorcin, situacin que se produce en lactantes, ado- Ferroterapia: sal ferrosa hasta complementar los
lescentes y embarazadas. depsitos de hierro, que ocurre normalmente a los 3-
6 meses. Normalmente es por va oral, por una mayor
Hallazgos fsicos tolerancia, salvo intolerancia a dicha va o en casos de
En muchos casos el paciente no presenta signos ni sn- malabsorcin, en los que se realizar por va parente-
tomas o son poco evidentes, hasta que el valor de la ral, en forma de dextrano-hierro. En esta forma de
hemoglobina es bastante bajo, ya que los mecanismos administracin se emplear la tcnica en Z, para
de compensacin consiguen una adaptacin progresiva evitar el tatuaje de la piel. La absorcin va oral
si la anemia se instaura de forma lenta. Las manifesta- aumenta en ayunas, presencia de vitamina C y tejidos
ciones clnicas son: y animales, mientras que lo disminuyen la cafena,
yema del huevo, anticidos y tetraciclinas.
Sndrome anmico: fatiga, disnea, palpitaciones, Dieta rica en hierro (carne, vegetales de hoja verde,
taquicardia, astenia, etc. judas secas, etc.).
Otros: glositis, estomatitis, pagofagia (comer grandes Transfusin de eritrocitos solamente en anemias agu-
cantidades de hierro), uas en cuchara, coiloniquia, das graves y en anemias crnicas clnicamente mal
parestesias, disfagia (sndrome de Plumer-Vinson), etc. toleradas.
Tcnicas y medios de diagnstico Es importante la educacin para la salud en estos

El diagnstico se basar en las siguientes determinacio- pacientes, en la que se debe incluir la forma de admi-
nes de laboratorio: nistracin del hierro, advertir la normalidad de heces
oscuras tras la ingesta de hierro va oral, dieta adecua-
Determinacin de la concentracin de hierro y ferriti- da, la necesidad de adherencia teraputica a pesar de
na en sangre (disminuida). mejora clnica, etc.
Determinacin del VCM, HCM (microctica e hipocr-
mica).
Valores de Hb proporcionalmente ms bajos que los Anemia por enfermedades
de hematocrito (Ver Tabla 5). crnicas
Medidas teraputicas Es la segunda causa de anemia en frecuencia. General-
Se debe buscar la causa primaria que provoca la ane- mente es normocrmica y normoctica, aunque a veces
mia y su tratamiento. se puede encontrar como hipocrmica y microctica. En-
Tabla 5. Diagnstico diferencial de las anemias
A. ferropnica A. trastornos crnicos -talasemia -talasemia
Hemates m m ok o i ok o i
Hb m m ok o i ok o m
Fe srico m m ok ok
Ferritina m i ok ok
Fe en mdula sea m i i i
Transferrina i m ok ok
Saturacin de transferrina m m o ok ok ok
Hb A2 m ok i m
CHCM m ok o m ok o m ok o m
HCM m ok o m m m
VCM m ok o m m m
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tre los mecanismos principales de este tipo de anemia autoinmune se denomina anemia perniciosa o enfer-
estara una disminucin de la funcin medular como medad de Addison-Biermer), incremento de las necesi-
consecuencia de sustancias como el interfern o el fac- dades (embarazo), neoplasias, hipertiroidismo o por
tor de necrosis tumoral, producidos en el curso de una alteracin en la utilizacin de la vitamina B12.
enfermedades crnicas, disminucin de la vida media
del hemate y un bloqueo en la utilizacin del hierro. Hallazgos fsicos
Es tpico un curso insidioso de la enfermedad. Adems
Hallazgos fsicos del sndrome anmico son frecuentes las manifestacio-
Los hallazgos clnicos son similares a los de otras ane- nes digestivas (glositis, diarreas, vmitos, etc.) y neuro-
mias, sumndose los de la enfermedad crnica que lgicas (polineuropatas, alteraciones de la sensibilidad
produjo la anemia. A nivel de laboratorio se puede vibratoria y propioceptiva, etc.), aunque estas ltimas
encontrar: disminucin discreta de la Hb, descenso de la solamente aparecen en la generada por dficit de vita-
sideremia y de la transferrina, saturacin de transferri- mina B12.
na normal o reduccin y aumento de ferritina (Ver Tabla
5). Tcnicas y medios de diagnstico
Extensin de sangre perifrica: se caracteriza por ane-
Medidas teraputicas mia macroctica.
El tratamiento ir encaminado a resolver la enfermedad Por dficit de vitamina B12: medicin del nivel srico
de base. No est indicada la administracin de hierro a de vitamina B12 (normalmente disminuido), urinario
pesar de una sideremia disminuida, puesto que la causa de metilmalnico (aumentado) y para determinar de
no es la falta de hierro, sino su mal uso. forma indirecta la ausencia de factor intrnseco se uti-
liza la prueba de Schilling, que consiste en la determi-
nacin de vitamina B12 excretada por la orina tras su
Anemia megaloblstica administracin por va oral o intramuscular.
Por dficit de cido flico: determinacin del cido
Es un tipo de anemia carencial causada por dficit de flico plasmtico (valor normal: 4-14 mg/ml) y mejor,
vitamina B12 o cido flico, lo que produce una dismi- del cido flico intraeritrocitario (deficiencia en valo-
nucin de la velocidad de sntesis del ADN. Esta altera- res inferiores a 135 mg/ml).
cin provoca un gran tamao de los precursores eritroi-
des en sangre perifrica y mdula sea. Se caracterizan Medidas teraputicas
principalmente por ser macrocticas, por una hiperseg- Por dficit de vitamina B12: administrar esta vitamina
mentacin de los neutrfilos y por ser arregenerativa. de forma parenteral; en caso de anemia perniciosa
hay que administrarla de por vida. En estos casos se
La deficiencia de cido flico es la causa ms frecuente debe potenciar la adherencia al tratamiento a pesar
de este tipo de anemia. Puede deberse a una dieta insu- de la mejora clnica. En caso de dficit alimentario, los
ficiente carente de folatos, etilismo crnico, a una absor- pacientes pueden responder al aporte oral.
cin insuficiente provocada por linfomas, resecciones Por dficit de cido flico: administrar cido flico o
ileales, sndrome de malabsorcin intestinal, enferme- folnico si es por alteracin de la folato reductasa. Si la
dad celaca y esprue, a frmacos (metrotexato, pentami- causa es farmacolgica valorar su supresin.
dina, trimetropim, triamterene, anticonvulsionantes,
anticonceptivos orales, etc.), a un incremento de las
necesidades, como por ejemplo en el embarazo, y a un Anemia hemoltica
aumento de la prdida en hemodilisis. La nutricin
parenteral puede desarrollar una deficiencia de cido Se entiende por anemias hemolticas las que se deben
flico. a una mayor destruccin de hemates (sobreviven
menos de 15-20 das). Ante esta situacin la mdula
La deficiencia de vitamina B12 es la causa habitual de sea reacciona creando nuevas clulas en cantidad tres
anemia perniciosa. Esta deficiencia puede ser debida a o ms veces superior a la normal, lo que provoca un
una disminucin en su administracin por dieta vegeta- aumento del nmero de reticulocitos. Debido a esta
riana estricta, por una malabsorcin (cuando la malab- situacin se produce tambin un aumento de la bilirru-
sorcin se produce por deficiencia del factor intrnseco bina indirecta y baja haptoglobina (fijacin de protena
secretado por las clulas del estmago por un proceso a Hb libre).
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Las anemias hemolticas se clasifican en intracorpuscu- Talasemia: se puede clasificar en -talasemias y -tala-
lares, si el defecto est en el propio hemate, o extra- semias.
corpusculares, si se debe a una agresin externa al
mismo. Con excepcin de la hemoglobinuria paroxstica Dentro de las -talasemias, caracterizadas por hipo-
nocturna, las anemias hemolticas intracorpusculares croma y microcitosis, se encuentran la talasemia
son congnitas y las extracorpusculares adquiridas. major u homocigtica (anemia de Cooley) y la talase-
mia minor o heterocigtica:
Anemias corpusculares La talasemia major es diagnosticada en los prime-
Se clasifican en tres grandes grupos: ros dieciocho meses de vida. Comienza con snto-
mas de anemia grave, organomegalia y lesiones
Alteraciones de la membrana seas, continundose con hiperhemlisis y hemosi-
Esferocitosis hereditaria: es la anemia hemoltica con- derosis. Aunque existe una ligera mejora con trans-
gnita ms frecuente. El aumento de la permeabili- fusiones, el agravamiento de la hemosiderosis
dad de la membrana al sodio y al agua les da la mor- (pericarditis, arritmias, endocrinopatas, afectacin
fologa tpica de esta enfermedad. Estos esferocitos heptica, etc.) lleva a la muerte en la adolescencia.
carecen de la capacidad de adaptacin a la microcir- La talasemia minor o rasgo talasmico no presenta
culacin, sufriendo eritrofagocitosis esplnica al no prcticamente sintomatologa y se debe sospechar en
poder atravesar los sinusoides, y hemlisis. individuos con microcitosis importante y un nmero
Hemoglobinuria paroxstica nocturna: es la nica ane- normal o ligeramente aumentado de hemates, con
mia de este grupo que es adquirida. Es una panmie- CHCM normal, a diferencia de lo que ocurre en la ane-
lopata clonal, trastorno de la clula madre pluripoten- mia ferropnica, en la que este valor est disminuido.
cial de la mdula sea que se produce por un exceso Tambin existe un aumento de hemoglobina A2.
de susceptibilidad a la lisis por el complemento gene-
rando una pancitopenia. El cuadro clnico tpico cursa Dentro de las -talasemias se distinguen cuatro gru-
con hemlisis intravascular, predominantemente noc- pos:
turna. Adems de la anemia, cursa con fenmenos Rasgo -2 talasmico (delecin de uno de los cuatro
purpricos como petequias y equimosis y trombosis. loci de la -globulina): es asintomtico.
Otros trastornos seran eliptocitosis congnita, esto- Rasgo -1 talasmico (deleccin de 2 loci): similar a
matocitosis y xerocitosis. -talasemia.
Enfermedad por HbH (delecin de 3 loci): se caracte-
Enzimopatas riza por una anemia hemoltica moderadamamente
Defecto de la va hexosa-monofosfato: el dficit de intensa pero con eritropoyesis ineficaz ms leve; no
glucosa-6 fosfato deshidrogenasa es la causa ms fre- suelen requerir transfusiones hasta la edad adulta.
cuente de enzimopata. La herencia est ligada al cro- Hidropesa fetal con Hb Bart (ausencia total de sn-
mosoma X. La clnica es muy variable, desde asinto- tesis de -globina y formacin de tetrmeros de
mticos hasta casos neonatales severos, pero existen gammaglobina, denominados Hb Bart): estos tetr-
determinados agentes productores de crisis hemolti- meros tienen una alta afinidad por el oxgeno, de
cas como frmacos (antipaldicos, nitrofuranos, sulfa- forma que no se suministra oxgeno suficiente a los
midas, analgsicos, etc.), favismo (ingestin o inhala- tejidos fetales y se produce la muerte intrauterina.
cin de habas, guisantes o alcachofas), infecciones y
fiebre. El tratamiento principalmente es profilctico. Hemoglobinopatas: la mutacin de un aminocido
La esplenectoma es innecesaria y no curativa. ocasiona la formacin de cadenas de hemoglobinas
Otras vas que se ven afectas son la de Embden- anormales con funcin defectuosa del transporte de
Meyerhof (dficit de piruvato-quinasa) o la del meta- oxgeno. Las ms importantes son:
bolismo de los nucletidos (dficit de pirimidn-5
nucleotidasa). La hemoglobinopata S, tambin llamada drepanocti-
ca o anemia de clulas falciformes. Afecta principal-
Defectos de la Hb mente a individuos de raza negra, explicndose su
Se caracterizan por defecto de sntesis de globina (tala- alta prevalencia por la proteccin que ofrece contra el
semias) o por formacin de hemoglobina de estructura Plasmodium falciparum. La drepanocitosis consiste en
anormal (hemoglobinopata). Este trastorno se caracte- la sustitucin del cido glutmico por la valina en la
riza por hipocroma, microcitosis y hemlisis. posicin seis de la cadena , provocando una desoxi-
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genacin de la hemoglobina, agregndose sus mol- Directa: determina la presencia de inmunoglobulina

culas y dando lugar a la forma tpica de hoz (clula fal- en la superficie de los eritrocitos.
ciforme). Esta morfologa del hemate produce obs- Indirecta: determina la presencia de inmunoglobuli-
trucciones en la microcirculacin, lo que conlleva nas en el plasma.
infartos en la zona afectada. La clnica es variable,
desde formas asintomticas, en heterocigotos, hasta
formas graves, en homocigotos. Anemia por prdida de sangre
La hemoglobinopata C es la segunda en frecuencia y
se produce por la sustitucin del cido glutmico por Est causada por una prdida sangunea aguda o cr-
lisina en la posicin seis de la cadena , dando lugar a nica (lceras gastrointestinales, hernia de hiato,
menor solubilidad de la Hb y rigidez celular. En homo- tumores, menstruacin y complicaciones del embara-
cigotos se puede encontrar anemia leve, con alguna cri- zo). Es normoctica y normocrmica. La gravedad de
sis hemoltica y es asintomtica en heterocigotos. la clnica depende de la intensidad y rapidez de la
prdida sangunea. Los individuos afectados presen-
Anemias extracorpusculares tan clnica debida a la hipovolemia como debilidad,
La hemlisis en este tipo de anemias tiene lugar por hipotensin, taquicardia, piel hmeda y fra y a veces
una agresin externa sobre el hemate y se clasifican shock.
en autoinmune o no autoinmune.
El tratamiento se basa en el control de la hemorragia,
Mecanismos inmunitarios: anemias autoinmunes e la sustitucin del volumen sanguneo y la administra-
inmunes inducidas por frmacos. En las anemias cin de suplementos de hierro si la prdida es crni-
autoinmunes los anticuerpos (calientes mediante IgG ca.
y fros mediante IgM) del propio individuo actan con-
tra los hemates mediante diversos mecanismos: al
no reconocerlos como propios, por prdida de la efica- Anemia aplsica
cia del sistema inmune; por defecto en la membrana
(reconocindolos como no propios) y por semejanza Consiste en un descenso en el nmero de clulas
del hemate a un antgeno. madre en la mdula sea, lo que provoca una dismi-
nucin de todas las clulas sanguneas (pancitope-
Los frmacos pueden inducir inmunidad de forma nia). Este tipo de anemia puede ser congnita o
directa, produciendo anticuerpos que atacan a los adquirida.
hemates (metildopa), o de forma indirecta, el anti-
cuerpo ataca al frmaco que a su vez interacta con el La anemia adquirida tiene una causa principalmente
hemate (penicilina). idioptica, aunque tambin puede deberse a infeccio-
nes, radiaciones, enfermedades autoinmunes, frma-
Mecanismos no inmunitarios: por hiperesplenismo, cos (cloranfenicol, sulfamidas, citostticos, fenilbutazo-
que genera la destruccin de clulas hematolgicas na, AINEs, etc.), pancreatitis, embarazo, neoplasias,
en el bazo; por causas mecnicas debido al choque de insecticidas, metales pesados, etc.
hemates contra las prtesis valvulares; por microan-
giopatas, lo que provoca que aun siendo el eritrocito Entre las aplasias congnitas se encuentra la anemia de
normal sea destruido por capilares y pequeos vasos Fanconi. Es una trastorno de carcter autonmico rece-
alterados; por infecciones (p. ej.: malaria), etc. sivo que afecta a nios entre cinco y diez aos. Est pre-
cedida de una fase de pancitopenia con mdula hiper-
El diagnstico de las anemias hemolticas se basa en: celular y rasgos displsicos. Hasta un 10% evolucionan
a leucemia mieloide aguda. Existe una alta incidencia
Recuento de reticulocitos (elevada). de carcinomas y hepatomas.
Prueba del fenmeno drepanoctico.
Niveles sricos de hierro y bilirrubina (aumentados Es una anemia normoctica y normocrmica.
por la hemlisis).
Electroforesis de Hb para detectar deformaciones Hallazgos fsicos
estructurales. Debido a la pancitopenia, adems del sndrome an-
Prueba de Coombs (anemia hemoltica inmunitaria): mico (fatiga, disnea, palidez, etc.), el paciente presen-
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ta una mayor tendencia a hemorragias (sndrome pur- La elevada masa eritrocitaria, con hemates microc-
DAE
prico) e infecciones. ticos e hipocrmicos, causa hiperviscosidad, lo que
provoca sntomas como cefalea, parestesias, trom-
Los individuos afectos de anemia de Fanconi presen- bosis, hemorragias (por la alteracin de la funcin
tan, adems de lo anterior, diversas alteraciones, sien- plaquetaria), prurito, alteraciones gastrointestinales,
do las ms frecuentes las cutneas (manchas caf con etc.
leche) y las seas (malformaciones del radio o hipo-
plasia del pulgar). Policitemia secundaria a aumento de eritropoyetina:
Por hipoxia: las diferentes situaciones que llevan a
Tcnicas y medios de diagnstico hipoxia, como cardiopatas cianticas, enfermeda-
El diagnstico se basa en la presencia de pancitopenia des pulmonares, la altura, etc., junto a algunos tipos
y recuento reculocitario disminuido. El diagntico defi- de hemoglobulopatas en las que la Hb tiene mayor
nitivo se consigue con la aspiracin y biopsia de la afinidad con el oxgeno, producen un aumento en la
mdula sea, en la que se objetiva hipocelularidad. Se produccin de eritropoyetina.
considera severa cuando la celularidad en mdula sea Por tumor (hipernefroma).
es inferior al 25-30% del valor normal y adems exis- Por andrgenos.
ten menos de 500 neutrfilos/mm3, menos de 20.000 Por enfermedades renales.
plaquetas/mm3 o menos del 1% de reticulocitos.
Policitemia relativa o pseudopoliglobulia: por dismi-
Medidas teraputicas nucin del volumen plasmtico y no por un incremen-
El tratamiento de eleccin es el trasplante de mdula to real de la masa eritrociataria.
sea (si el paciente tiene un donante HLA-idntico).
Tambin se suele utilizar un tratamiento inmunosupre- Tcnicas y medios de diagnstico
sor como globulina antitimocito, esteroides a dosis Hemograma: aumento del nmero de eritrocitos, de
altas, citostticos, etc., ya que permite la recuperacin la concentracin de Hb y del hematocrito.
funcional de la mdula, al suprimir las funciones inmu- Determinacin de la velocidad de sedimentacin
nitarias que alargan la aplasia. El tratamiento de sostn (aumentada).
incluye la transfusin de eritrocitos y plaquetas para Determinacin de vitamina B12 (aumentada).
evitar los sntomas y signos y suspender el tratamiento Niveles sricos de bilirrubina (aumentados por el rpi-
con frmacos que pueden provocar la aplasia. do recambio celular).
Niveles sricos de hierro (disminuidos).
Nivel srico de cido rico (incrementado por hiper-
POLICITEMIA metabolismo de las nucleoprotenas).
Histamina srica aumentada en la policitemia vera.
La policitemia, tambin denominada poliglobulia o eri- Curva de afinidad de Hb por el oxgeno y saturacin
trocitosis, es el aumento de la masa eritrocitaria, por de oxgeno.
encima de 6.000.000 mm3, relacionado con el aumen- La diferencia principal entre policitemia primaria y
to del valor del hematocrito. Un Hto por encima del secundaria es que en la policitemia vera existe un
55% en mujeres y 60% en hombres implica casi siem- aumento de la celularidad en las tres series, mientras
pre un aumento de la masa eritrocitaria. que en las policitemias secundarias este aumento es
exclusivo de la serie roja.
La policitemia se clasifica en:
Medidas teraputicas
Policitemia vera o primaria: el aumento de clulas De la policitemia primaria: flebotoma (extraccin de
rojas en la policitemia vera se debe a un trastorno de sangre a intervalos irregulares), si los sntomas son
la clula madre pluripotente por un exceso de sensi- escasos, y quimioterpicos, para suprimir la funcin
bilidad a mnimas cantidades de eritropoyetina. Este de la mdula; si existe gran sintomatologa. Ante el
trastorno afecta principalmente a hombres de edad prurito se utilizan antihistamnicos y en la hiperurice-
media. En l se pueden distinguir dos fases: una en la mia alopurinol.
que existe fundamentalmente aumento de la serie De la policitemia secundaria: solucionar el problema
roja y otra final, en la que se produce tejido fibroso en primario y, en caso necesario, flebotoma para dismi-
la mdula. nuir la hipervolemia e hiperviscosidad.
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DIAGNSTICOS DE ENFERMERA Y Alteracin de la nutricin por defecto relacionada

PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES con ingesta insuficiente y/o malabsorcin de
determinados nutrientes (vitamina B12, cido
flico, hierro, etc.), nuseas, vmitos,
Diagnsticos de enfermera manifestados por una disminucin de los valores
normales de estas sustancias en su organismo
Intolerancia a la actividad relacionada con el
desequilibrio entre suministro y demanda de Prioridad: la enfermera proporcionar una nutricin
oxgeno, manifestado por fatiga, debilidad, adecuada.
disnea y dolor articular
Intervenciones
Prioridad: el paciente conseguir la realizacin de las Evaluar los hbitos alimentarios del paciente y la
actividades deseadas con menor grado de fatiga. familia.
Valorar signos de desnutricin en funcin de la esta-
Intervenciones tura, peso, edad, mediciones antropomtricas, etc.
Identificar los factores que incrementan o disminuyen Determinar las preferencias del paciente en las comi-
la intolerancia a la actividad. das, as como aversiones e intolerancias alimenticias.
Valorar signos de fatiga ante la actividad: aumento exce- Evaluar los factores que obstaculicen el ingreso de
sivo de la frecuencia cardiaca, taquipnea, disnea, etc. alimentos como glositis, falta de estimulacin por
Valorar la motivacin del individuo en la realizacin vivir solo, desconocimiento en la forma de cocinar o
de actividades (incentivos, falta de confianza en su en los alimentos ricos en estas sustancias, depre-
capacidad, miedo a sufrir traumatismos, etc.). sin, etc.
Determinar las causas por las que el paciente no lleva Valorar la presencia de estomatitis, glositis, en cuyo
a cabo las actividades vitales (dolor, falta de sueo, caso notificarla al mdico.
debilidad muscular, fatiga, etc.). Establecer las necesidades nutricionales del paciente.
Determinar el apoyo social que recibe ante activida- Educarle en hbitos adecuados de alimentacin: dieta
des que no puede llevar a cabo y la motivacin que le equilibrada rica en protenas, fruta, verdura, evitar ali-
ofrecen. mentos que produzcan irritacin y flatulencias.
Valorar su capacidad para mantener la posicin, el Permitirle la eleccin de alimentos en su dieta (bajo
equilibrio y la marcha. control de la enfermera), tales como hgado, vegeta-
Valorar las constantes vitales en reposo y tras el ejercicio. les de hoja verde, esprragos, rin, carnes rojas,
Fomentar periodos de reposo entre episodios de acti- legumbres, etc.
vidad para mejorar el desequilibrio entre la demanda Dar comidas ligeras, fcilmente digeribles.
de oxgeno en los tejidos y el suministro, de forma Asegurar una ingesta adecuada de lquidos.
que se tolere mejor la actividad. Evitar alimentos de olor y aspecto desagradable con el
Ayudar al paciente a establecer sus actividades priori- fin de evitar nuseas, vmitos, etc.
tarias. Preparar alimentos apetitosos para incentivar su con-
Incentivar a la realizacin de actividades, establecien- sumo.
do objetivos. Comprobar la ingesta real.
Ayudar a la familia a demostrar su apoyo al paciente. Mantener una buena higiene oral antes y despus de
Incrementar el grado de complejidad de la actividad los alimentos.
de forma gradual segn se mejore la tolerancia a las En todos los aspectos relacionados con los hbitos ali-
mismas. menticios se debe tener en cuenta la familia y la
El paciente deber aprender ejercicios de fortaleci- situacin socioeconmica.
miento para aumentar la resistencia.
Ensearle las medidas de seguridad que ha de adop- Dficit de conocimientos sobre la enfermedad, su
tar para prevenir lesiones. tratamiento y la prevencin de crisis
Establecer una relacin de confianza para que pueda drepanocticas
mostrar sus sentimientos con relacin a su enferme-
dad y sus dudas. Prioridad: aumentar el conocimiento en estos aspectos
Ensearle tcnicas respiratorias para mejorar la capa- con el fin de mejorar la adherencia al tratamiento y evi-
cidad de adaptacin a la actividad. tar crisis drepanocticas.
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Intervenciones Identificar signos de ansiedad, tanto en la respuesta

Valorar el grado de conocimiento respecto a estos verbal como en la no verbal.
aspectos de la enfermedad. Explicar a la familia la importancia de su apoyo al
Ensear al paciente el carcter y tipo de enfermedad. paciente y valorar si ste realmente existe.
Ofrecer las distintas alternativas del tratamiento, Proporcionar un ambiente agradable, tranquilo, sin
explicando la relacin coste-beneficio de cada una y estmulos (cerrar la puerta, eliminar la iluminacin
favoreciendo la toma de decisiones. excesiva, descolgar el telfono, etc.) que favorezca la
Dar respuesta a las dudas que plantee tanto el indivi- relajacin del paciente y la conciliacin del sueo.
duo como su familia. Antes de realizar cualquier actividad enfermera o
Identificar los factores que precipiten las crisis drepa- prueba diagnstica informar al paciente, verificar que
nocticas como fatiga extrema, deshidratacin, etc. entiende en qu consiste el procedimiento y obtener
su autorizacin para realizarlo.
Alteracin de la perfusin hstica perifrica Ensearle que los signos/sntomas fsicos de la ansie-
relacionada con disminucin de la concentracin dad son propios de este cuadro y que no se deben a
de Hb, aglutinacin de eritrocitos, manifestado la presencia de otra enfermedad.
por dolor, cianosis, prdida de sensibilidad, Fomentar el bao antes de acostarse en vez de
parestesias, etc. ducharse, evitar siestas largas, efectuar ejercicios de
relajacin, cumplir horarios programados de sueo,
Prioridad: el paciente mostrar una mejora de la per- etc., con el fin de evitar el insomnio.
fusin.
Riesgo de infeccin relacionado con alteraciones
Intervenciones en el sistema hematolgico y efectos secundarios
Valorar el estado respiratorio del paciente. de tratamiento
Identificar actividades relacionadas con la aparicin
de signos y sntomas. Prioridad: el paciente no mostrar signos y sntomas
Detectar dolor e inflamaciones en articulaciones. de infeccin.
Administrar oxgeno segn prescripcin.
Detectar dolor abdominal. Intervenciones
Observar lceras por estasis sanguneo en miembros Evitar el contacto con posibles fuentes de infeccin.
inferiores. Realizar una valoracin buscando signos y sntomas
Incentivar una ingesta adecuada de lquidos. de infeccin (fiebre, escalofros, diaforesis, falta de
Mantener un ambiente clido para evitar la vasocons- aire, dolor de cabeza, etc.).
triccin perifrica. Educacin sanitaria tanto al paciente como a la fami-
lia con relacin al reconocimiento de dichos signos de
Ansiedad relacionada con un cambio percibido en infeccin.
el estado de salud, manifestado por insomnio, Realizar las actividades enfermeras con la mxima
disminucin de la capacidad de concentracin y asepsia.
prdida del control sobre s mismo Evaluar los hbitos personales de higiene del individuo
y cubrirlos si ste no fuera capaz.
Prioridad: el paciente mostrar una disminucin de Restringir los procedimientos invasivos (va venosa, mues-
ansiedad a nivel fsico, psicolgico y social. tras de laboratorio, etc.) a lo estrictamente necesario.
Promover y mantener la ingesta de protenas y calo-
Intervenciones ras en la dieta.
Valorar el grado de ansiedad a travs de las respues-
tas fisiolgicas, cognitivas y conductuales.
Identificar los factores desencadenantes del estado de Problemas interdependientes
ansiedad: tratamiento, cambios de rol, desconoci-
miento de la enfermedad, su pronstico, etc. Riesgo de coagulopata asociado con transfusin
Fomentar la confianza en las enfermeras para la sangunea
expresin de sus temores y expectativas de curacin.
Evaluar junto al paciente las diferentes alternativas de Prioridad: la enfermera evitar los efectos secundarios
tratamiento. del tratamiento con hemoderivados.
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Intervenciones La tensin arterial est controlada (la hipotensin en

Valorar el estado fisiolgico del paciente (frecuencia la anemia y la hipertensin en la policitemia).
cardiaca, presin arterial, grupo sanguneo, etc.). Las constantes vitales se encuentran estables.
Informarle de los posibles riesgos de la transfusin, Se ha controlado la hemorragia.
explicndole diferentes alternativas. Las nuseas, vmitos y diarrea han sido controladas.
Tener en cuenta sus creencias religiosas. Hay ausencia de fiebre e infeccin.
Canalizar una va perifrica con catter no inferior al Ha disminuido la disnea.
calibre 16. Capacidad para tolerar las actividades de la vida diaria.
No mezclar los hemoderivados con: Hay comportamientos que indiquen el cumplimiento
Ringer lactato (el calcio se combinara con el citra- de la medicacin, la dieta y el rgimen teraputico.
to formando cogulos). Existe apoyo social en el domicilio.
Soluciones hipotnicas (causan lisis de los hemates).
Soluciones hipertnicas (deshidratan los hemates).
Soluciones de glucosa (reducen la supervivencia de Gua de mantenimiento de la
los hemates). salud
Antes de proceder a su administracin comprobar los Proporcionar instrucciones verbales y escritas sobre:
datos del paciente y los de la peticin.
Utilizar sistemas de filtro antes de transfundirla. La forma de controlar los signos y sntomas de enfer-
Calentar previamente el concentrado de hemates. medad y cundo es necesario comunicrselo al perso-
Valorar posibles complicaciones del tratamiento con nal sanitario.
hemoderivados como fiebre, reacciones alrgicas, Cmo evitar los factores que agraven la enfermedad
infeccin, hemlisis por hiposmolaridad, hipotermia, del paciente.
distrs respiratorio, sobrecarga circulatoria, hemlisis Hbitos alimentarios adecuados: tomar pequeas
extravascular por incompatibilidad del grupo Rh y cantidades de comida y de una forma frecuente con
hemlisis intravascular por incompatibilidad del grupo el fin de evitar digestiones pesadas; ricas en caloras
AB0. y equilibradas.
Medidas para evitar una de las principales complica-
ciones de estas enfermedades como es la infeccin,
ALTA DE ENFERMERA que en ocasiones puede llevar a la muerte.
La importancia de seguir el tratamiento y de los posi-
bles efectos secundarios de ste.
Criterios Medidas para disminuir el aislamiento social, para
aumentar el concepto de s mismo y disminuir la
En el momento del alta se demostrar que: depresin.
Medidas de seguridad para llevar a cabo las activida-
Se han cumplido los objetivos establecidos en el pro- des de la vida diaria.
ceso de atencin de enfermera. Las visitas para la realizacin de pruebas de laborato-
Se han recuperado los valores hematolgicos. rio y seguimiento del paciente.
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RESUMEN
El papel fundamental de los hemates es el transporte de oxgeno a travs de la Hb.
La prevalencia de los distintos tipos de anemia difiere segn la zona geogrfica en que se est.
Las causas principales de la anemia son la prdida excesiva de hemates o la produccin insuficien-
te. La anemia ferropnica constituye el 85% del total de anemias.
En este tipo de enfermedades hay que tener especialmente en cuenta las creencias de los afecta-
dos, debido a las caractersticas del tratamiento.
Algunos tipos de anemia estn condicionados fuertemente por factores socioculturales como hbi-
tos nutricionales; por ello, la educacin para la salud se convierte en una herramienta bsica.
El padecimiento de la enfermedad supone para el paciente grandes cambios en su rol.

La policitemia es el aumento de la poblacin eritrocitaria. Puede deberse a una disminucin del volu-
men plasmtico (policitemia relativa) o a un verdadero aumento del nmero de hemates, el cual se
puede deber a una enfermedad primaria (policitemia vera) o a un proceso reactivo a diferentes alte-
raciones (policitemia secundaria).
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44 Alteraciones en la
coagulacin
Carmen Prieto Casarrubios
Describir los distintos tipos de alteraciones plaquetarias y de la

coagulacin.
Determinar la etiologa y los factores de riesgo asociados.
Valorar al paciente con trastornos hemorrgicos.
Analizar las pruebas relacionadas con el diagnstico y la deteccin

de trastornos hemorrgicos.
Planificar cuidados enfermeros en pacientes con alteraciones

plaquetarias o de la coagulacin.
Conocer las condiciones de alta del paciente desde un punto de

vista enfermero.
Elaborar una gua de cuidados para pacientes con trastornos

hemorrgicos.
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INTRODUCCIN
El sistema circulatorio humano tiene tres funciones impor-

tantes: transporte, comunicacin y defensa, que se han de Cuadro 1. Proceso de la hemostasia
realizar rpidamente. Esto se consigue por una presin rela-
tivamente elevada en los vasos sanguneos, lo que por otro Rotura del vaso
lado los hace mucho ms vulnerables a las lesiones y con-
siguientes prdidas de sangre.
Vasoconstriccin
Adherencia plaquetaria
La necesidad de una circulacin rpida y eficiente en un sis- Liberacin de sustancias
tema vulnerable a las lesiones como son los vasos sangu- (tromboplastina)
neos requiere la existencia de algn mecanismo que se
ocupe de mantener la integridad del sistema circulatorio,
evitando las hemorragias y estableciendo la fluidez si algn Tapn plaquetario
segmento queda obturado. Esto se consigue gracias a la
interaccin de un conjunto de procesos fisiolgicos que se
Va intrnseca Va extrnseca
denomina hemostasia.
La hemostasia se define como un proceso para la prevencin

Protombina
de la prdida de sangre. Siempre que se lesiona un vaso la
hemostasia se consigue mediante diversos mecanismos:
constriccin vascular, formacin de tapn plaquetario, for-
Trombina
macin de cogulo sanguneo y proliferacin de tejido
fibroso.
Todos estos procesos actan como una unidad y no pueden Fibringeno

separarse. En primer lugar se produce una vasoconstriccin
local (Ver Cuadro 1), las plaquetas entran en contacto con
el subendotelio, se activan y se agregan para dar lugar a un Fibrina
tapn plaquetario inestable. Simultneamente se inicia la
coagulacin, cuyo resultado es la formacin de fibrina que
estabiliza el tapn de plaquetas formando el trombo per- Cogulo estable
manente de fibrina. Casi a la vez se inicia la fibrinolisis o
degradacin del trombo de fibrina.
CLASIFICACIN Prpura trombocitopnica trombtica (PTT).

Sndrome hemoltico urmico.
Defecto de los vasos sanguneos

Alteracin de factores de la
Prpura simple y alrgica. coagulacin
Telangiectasia hemorrgica hereditaria.
Vasculopata hipertensiva. Congnito
Hemofilia, A y B.
Alteracin plaquetaria Adquiridos

Hepatopatas.
Prpura trombocitopnica idioptica (PTI). Intoxicacin por cumarnicos.
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alteraciones en la coagulacin
Hipoprotombinemia. Tabla 1. Frmacos que pueden

Coagulacin intravascular diseminada (CID). contribuir a la trombocitopenia
Acohol
ETIOPATOGENIA. FACTORES DE Quinina
RIESGO Quinidina
Digoxina
Fenitona
Defecto de la pared de los
cido acetilsaliclico
vasos sanguneos
Sulfonamidas
Es el proceso de hemostasia menos conocido. Esta alte- Compuesto de oro

racin incluye incremento de la fragilidad capilar, inna- Ibuprofeno
ta o adquirida. Clnicamente est caracterizada por Furosemida
petequias cutneas y prpura con tendencia a formar
hematomas con facilidad y sangrado.
Cuando la destruccin supera a la produccin, el nme-
Algunas de estas alteraciones son: ro de las plaquetas circulantes disminuye y la coagula-
cin de la sangre se torna ms lenta.
Prpura simple.
Telangiectasia hemorrgica hereditaria. Los trastornos trombocitopnicos ms frecuentes que
Prpura alrgica. afectan a los pacientes adultos son:
Vasculopata hipertensiva.
Prpura trombocitopnica autoimnune o idioptica (PTI):
Aunque los pacientes con estas alteraciones tienen pro- los pacientes sintetizan un anticuerpo dirigido contra sus
blemas aparentemente hemorrgicos, el defecto no se propias plaquetas, anticuerpo antiplaquetario. El nmero
encuentra en el sistema hematopoytico. total de plaquetas circulantes est disminuido, aunque la
produccin plaquetaria en mdula sea es normal. Se
desconoce la incidencia exacta. Es ms prevalente entre
Alteracin plaquetaria personas con trastornos autoinmunitarios previos.
Prpura trombocitopnica trombtica (PTT): se caracteri-
La coagulacin comienza con la adherencia plaquetaria za por una agregacin plaquetaria anormal dentro de la
y la formacin de un tapn de plaquetas. Cualquier microcirculacin. Los cogulos formados pueden causar
trastorno que curse con disminucin del nmero de pla- isquemia y destruccin en cualquier tejido. Su etiologa
quetas o impida la capacidad de stas para adherirse es desconocida.
puede manifestarse como un trastorno hemorrgico. Sndrome hemoltico urmico: trastorno caracterizado
por la instauracin sbita de trombocitopenia y de
Las alteraciones plaquetarias pueden ser heredadas, hemlisis con hemates fragmentados e insuficiencia
adquiridas o inducidas de manera temporal por inges- renal aguda.
tin de sustancias que limitan la produccin de esos
elementos o inhiben su agregacin (frmacos antiagre-
gantes) (Ver Tabla 1). Alteracin de factores de la
coagulacin
Cuando el nmero real de plaquetas est por debajo de
lo necesario para la coagulacin normal se denomina Se produce como resultado de un defecto en alguno de
trombocitopenia. los factores de la coagulacin por:
Puede ser el resultado de: Incapacidad para sintetizar un factor especfico.

Sntesis y cantidad insuficiente de un factor determinado.
Defecto de produccin (frmacos). Sntesis de una forma menos activa de factor.
Aumento de la destruccin (radioterapia, quimiotera-
pia, etc). Los defectos en los factores de la coagulacin pueden ser:
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Congnitos de formacin del tapn hemosttico, como trombosis,

si fallan los mecanismos que controlan el crecimiento y
Hemofilia: dficit de factor VIII o de factor IX. El 85% posterior disolucin del trombo.
corresponde a la hemofilia A. Enfermedad gentica
ligada al sexo, transmitida por las mujeres y padecida
por los hombres. La gravedad de la hemorragia guarda VALORACIN
relacin directa con el grado de dficit.
Adquiridos Patrones funcionales de salud

Hepatopatas: la mayora de los factores de la coagula- Es importante ayudar a los pacientes a describir sus
cin son sintetizados en el hgado. Cualquier alteracin patrones de salud, las habilidades interpersonales y el
heptica puede ir acompaada de dficit de factores. conocimiento de lo que hay que valorar. Sern necesa-
rios para la enfermera a la hora de realizar la historia de
Intoxicacin por cumarina: frmacos que bloquean enfermera.
la accin de la vitamina K en el hgado, con lo que se
desarrolla un cuadro de deficiencia de protombina. Patrn de percepcin-mantenimiento de la salud
El paciente refiere sangrado en pequeos traumatismos.
Hipoprotombinemia: la protombina es una protena Puede sentir dolor articular.
que se sintetiza en el hgado como parte de un proce- Puede relatar aparicin de hematomas.
so qumico que depende de la vitamina K. La deficien- Puede indicar el consumo de frmacos con posible
cia de protombina puede deberse a diarrea, obstruccin efecto antiplaquetario.
de vas biliares, extirpacin quirrgica o lesin de la Puede referir sangrado excesivo (extracciones denta-
mucosa del intestino delgado, hepatopatas o antibioti- les, metrorragias).
coterapia prolongada. Puede manifestar cefalea, vrtigo.
Coagulacin intravascular diseminada (CID): caracte- Patrn nutricional-metablico

rizada por la formacin anormal y difusa de muchos co- Puede advertir disminucin del apetito o prdida de peso.
gulos dentro de la microcirculacin. Esta situacin consu-
me cantidades excesivas de factores de la coagulacin. Patrn de eliminacin
En esta fase el fibringeno se degrada formando redes Presencia de hematuria.
de fibrina e incrementndose la cantidad de productos de Presencia de rectorragias.
degradacin, dando lugar a situaciones de hemorragia
(Ver Cuadro 2). Puede desencadenarse por diversos pro- Patrn de actividad-ejercicio
cesos patolgicos subyacentes: neoplsicos, obsttricos, Debilidad muscular.
hematolgicos, traumatismos, infecciones, shock, etc. Fatiga y cansancio.
Letargia.
Estos procesos actan conjuntamente, mantenindose
en un estado de equilibrio que al romperse puede ori- Patrn de sueo-descanso
ginar tanto hemorragias, cuando fallan los mecanismos Presencia de somnolencia.
Cuadro 2. Proceso de la CID
Dao tisular Liberacin de sustancias tisulares (tromboplastina)
Activacin del proceso de coagulacin
Hipoxia y necrosis tisular

en zonas de microcirculacin
Consumo de factores
HEMORRAGIA
y de PDF
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Patrn cognitivo-perceptual Dificultad para orinar.

Disminucin del estado de alerta. Oliguria.
Disminucin de la capacidad para fijar la atencin.
Cambios sensoriales. Reproductores
Alteraciones visuales. Metrorragias.
Dolor articular.
Pulmonares
Patrn de autopercepcin-autoconcepto Epxtasis.
La incapacidad para realizar actividades de la vida dia- Hemoptisis.
ria puede ocasionar sentimientos de impotencia. Disnea.
Temor. Taquipnea.
Cianosis.
Patrn de rol-relaciones
Cambios conductuales. Cardiovasculares
Puede manifestar incapacidad para asumir su rol Taquicardia.
habitual. Hipotensin.
Patrn de sexualidad-reproduccin Neurolgicos

Incremento del flujo menstrual. Vrtigo.
Incapacidad para mantener una vida sexual activa Cefalea.
relacionada con el estado de debilidad y con san- Alteraciones visuales.
grado. Hemorragia conjuntival.
Patrn de adaptacin-tolerancia al estrs Msculo-esquelticos

Ansiedad. Dolor articular.
Hemartrosis.
Patrn de valores-creencias Acrocianosis.
Puede tener problemas en relacin a sus creencias
segn el tipo de tratamiento mdico preciso, como son
las transfusiones. Tcnicas y medios de
diagnstico
Hallazgos fsicos Cuando se sospecha sangrado o existe evidencia de
hemorragia, el proceso diagnstico comienza con un
Tegumentarios recuento hematolgico completo que incluye el
Petequias. nmero de plaquetas. Los resultados obtenidos sirven
Equimosis. de base para la peticin de pruebas complementa-
Hematomas. rias:
Prpura.
Palidez. Recuento plaquetario: nmero de plaquetas circulan-
Piel fra. tes en sangre perifrica.
Tiempo de hemorragia: evala el tiempo de sangrado.
Digestivos Tiempo de tromboplastina (TTP, TTPA): evala la va
Hemorragias gingivales. intrnseca de la coagulacin.
Hematemesis. Tiempo de protombina: evala la va extrnseca de la
Melenas. coagulacin.
Rectorragias. Tiempo de trombina: evala la trombina y las anoma-
Distensin y plenitud abdominal. las del fibringeno/fibrina.
Dolor abdominal. Agregacin plaquetaria: mide la capacidad de las pla-
quetas para agruparse.
Renales Fibringeno: mide el nivel de fibringeno en plas-
Hematuria. ma.
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Productos de degradacin: evala la extensin de la Intoxicacin por cumarnicos

fibrinolisis del fibringeno (PDF). Interrumpir el frmaco y administracin de plasma.
Antitrombina III: protena plasmtica que acta como
inhibidor natural de la coagulacin. Hipoprotombinemia
Factores de coagulacin: determinacin de deficien- Administracin de vitamina K, tratamiento de soporte y
cias de factores especficos. administracin de plasma.
Coagulacin intravascular diseminada (CID)

Complicaciones potenciales Administracin de heparina, administracin de factores
y tratamiento de causa subyacente.
Estas complicaciones vienen determinadas por la severi-
dad de la alteracin y pueden variar desde ningn trastor-
no hasta crisis que ponen en grave riesgo la vida. DIAGNSTICOS DE ENFERMERA Y
PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES
Anemia.
Insuficiencia cardiaca. Los pacientes con alteraciones de la coagulacin o tras-
Insuficiencia respiratoria. tornos plaquetarios tienen un alto riesgo de padecer
Insuficiencia renal. hemorragias, por eso las intervenciones enfermeras van
Embolia pulmonar. encaminadas a prevenir la aparicin de sangrado o a
Trombosis. minimizar las complicaciones en caso de que aparezcan.
Artralgia.
Shock hipovolmico.
Diagnsticos de enfermera
MEDIDAS TERAPUTICAS Riesgo de lesin relacionado con coagulopata
Dada la variedad de elementos que pueden ocasionar Prioridad: el paciente identificar los hbitos de vida y
tanto alteraciones plaquetarias como de coagulacin, el condiciones del entorno que puedan aumentar los fac-
objetivo del tratamiento ser el control de la hemorra- tores de riesgo.
gia y coagulacin, as como el reequilibrio cido-base y
control de hemostasia. Intervenciones
Introducir en el entorno laboral o domstico los cam-
El tratamiento ms adecuado es la correccin del tras- bios apropiados para evitar lesiones.
torno de base. Proteger al paciente de traumas que puedan ocasio-
nar la hemorragia.
Prpura trombocitopnica idioptica (PTI) Evitar inyecciones y la realizacin de tcnicas invasi-
Corticoesteroides, quimioterapia a dosis bajas, transfu- vas (sondajes, etc.).
siones de plaquetas, administracin de inmunoglobuli- En la higiene bucodental, recomendar la utilizacin de
nas y esplenectoma. cepillos dentales blandos.
Utilizar maquinilla de afeitar elctrica.
Prpura trombocitopnica trombtica (PTT) Si precisa procedimientos invasivos, coordinar con la
Corticoesteroides, recambio plasmtico. administracin de hemoderivados, si procede (extrac-
cin dental).
Sndrome hemoltico urmico Instruir al paciente sobre la restriccin de actividades.
Hemodilisis y tratamiento de soporte. Intentar la no realizacin de ejercicios bruscos.
Evitar estreimiento para que no se lesione la muco-
Hemofilia sa rectal.
Reposicin de factores. Favorecer la integridad cutnea mediante el uso de
cremas emolientes.
Hepatopatas Evitar prtesis dentales que no ajusten bien.
Tratamiento de soporte, administracin de plasma, de Espaciar al mximo las mediciones de presin arterial
crioprecipitados y de plaquetas. con manguito.
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Dolor relacionado con hemartrosis Ayudar a identificar claramente el temor y su origen.

Identificar aquellos aspectos que pueden ser cambia-
Prioridad: el paciente puede expresar la disminucin o dos y los que no.
la desaparicin del dolor. Facilitar toda la informacin necesaria.
En situaciones de temor agudo permanecer con la
Intervenciones persona y mantener contacto visual, auditivo o fsico.
Determinar un sistema de medicin de la intensidad Favorecer la participacin en sus cuidados para
del dolor, escalas numricas, verbales, etc. aumentar su sentimiento de control de la situacin.
Observar signos no verbales de dolor. Implicar a la familia en el plan de cuidados.
Ensear el uso de tcnicas no farmacolgicas (relaja- Facilitar el contacto con grupos de apoyo, asociacio-
cin, visualizacin, etc.) antes, despus y, si fuera nes, etc.
posible, durante las actividades dolorosas.
Informar a los restantes miembros del equipo de
salud y a la familia de las estrategias no farmacolgi- Problemas interdependientes
cas usadas.
Valorar regularmente la eficacia de las medidas far- Disminucin del gasto cardiaco asociado con
macolgicas y no farmacolgicas establecidas. hipovolemia por hemorragia
En caso de agudizacin del dolor, valorar la conve-
niencia de inmovilizar la zona. Prioridad: el paciente permanecer sin hemorragia o
Tcnicas de aplicacin de fro. demostrar resolucin o control de los episodios hemo-
Disear conjuntamente estrategias para minimizar o rrgicos.
eliminar las interferencias del dolor en la vida diaria.
Fomentar la colaboracin de la familia. Intervenciones
Control de ingesta y diuresis.
Riesgo de intolerancia a la actividad relacionado Vigilar y anotar las constantes vitales.
con disminucin de la volemia Mantenimiento de va intravenosa permeable, si pre-
cisa.
Prioridad: el paciente planificar las medidas que ha Observacin de la aparicin de signos y sntomas de
de llevar a cabo para prevenir la disminucin de la tole- hemorragia.
rancia a la actividad. Identificar la causa de la hemorragia.
Observar la cantidad y naturaleza de la prdida de
Intervenciones sangre.
Ensear a reconocer la aparicin de cambios relacio- Si existen signos de sangrado externo, aplicar presin
nados con la actividad que indiquen la necesidad de directa o vendaje de presin en la zona de hemorra-
interrumpirla inmediatamente. gia, si procede.
Identificar las actividades que son esenciales y las que Aplicar bolsa de hielo en la zona afectada.
son secundarias. Mantener reposo si hay hemorragia activa.
Reforzar la importancia del reposo y el sueo. Control analtico, si procede.
Importancia de la actividad moderada. Instruir al paciente para que evite los cambios bruscos
Favorecer la expresin de sentimientos sobre la situa- de postura, sobre todo en posicin supina o bipedes-
cin. tacin.
Advertir al paciente acerca de los peligros de sobres- Comprobar la funcin neurolgica.
timar sus posibilidades. Observar los sntomas de oxigenacin tisular inade-
cuada.
Temor relacionado con la evolucin del proceso Administracin de lquidos IV, si procede.
Administrar productos sanguneos, si procede.
Prioridad: el paciente mostrar una disminucin de la Vigilar la posible aparicin de reaccin transfusional.
respuesta fsica, emocional y social al temor. Observar si hay signos y sntomas de sobrehidrata-
cin.
Intervenciones Proteger contra los traumatismos.
Explorar la percepcin que la persona tiene de la ame- Evaluar la respuesta psicolgica del paciente a la
naza a su integridad ante un problema de sangrado. hemorragia.
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Instruir al paciente y a su familia sobre las medidas Instruir al paciente y a su familia a identificar los sig-
tomadas para tratar la hipovolemia. nos y sntomas de hemorragia.
Ensear al paciente y a su familia acerca de los signos Con sangrado abundante o que no remite, acudir a los
de hemorragia, la gravedad de la prdida de sangre, servicios de salud.
as como las acciones necesarias en caso de que apa- Ensear medidas de proteccin.
rezca. Evitar traumatismos.
No hacer ejercicio excesivo o violento.
Administracin de productos sanguneos Intentar no ingerir medicamentos que contengan sali-
Verificar rdenes mdicas. cilatos (Aspirina).
Constatar el consentimiento informado.
Comprobar el producto sanguneo y el paciente.
Realizar venopuncin con la tcnica apropiada. Gua de educacin del paciente
Manipular los productos sanguneos con las precaucio- con trastornos hemorrgicos
nes universales.
Control de los signos vitales. Evitar inyecciones intramusculares.
Administrar el producto sanguneo con el sistema de Prescindir de supositorios y enemas.
infusin adecuado. Evitar vulos vaginales y tampones.
Vigilar y regular el ritmo de flujo durante la transfu- Presin directa y prolongada en puntos de sangra-
sin. do.
Observar la aparicin de sntomas de sobrecarga de Higiene bucodental con cepillos blandos.
lquidos y/o reaccin transfusional. Afeitado con maquinilla elctrica.
Registrar la tcnica realizada. Corte de uas rectas.
Precaucin durante la manicura y pedicura.
Evitar el uso de frmacos con efecto anticoagulante
ALTA DE ENFERMERA (Aspirina).
No realizar actividades de riesgo.
Precaucin en la utilizacin de objetos cortantes o
Criterios punzantes.
Evitar lesiones o laceraciones de la piel.
Informar sobre la naturaleza del trastorno especfico. No usar ropa apretada.
Aclarar el tratamiento y la importancia de su segui- Dieta rica en fibra y abundante ingesta de lquidos
miento, as como de las revisiones peridicas. para favorecer la eliminacin intestinal.
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RESUMEN
En condiciones normales, el cuerpo humano est protegido contra las prdidas hemticas abundan-
tes y mortales como resultado de mecanismos numerosos, complejos e interrelacionados.
Las anormalidades que predisponen a las enfermedades hemorrgicas pueden afectar a vasos, pla-
quetas o a cualquiera de los factores de la coagulacin. Algunos pacientes pueden tener varios defec-
tos a la vez.
La hemorragia puede ser una manifestacin de un defecto primario de la coagulacin (como en la

hemofilia), ser secundaria a otra enfermedad, cirrosis, uremia o, incluso, deberse a frmacos como
los cumarnicos.
BIBLIOGRAFA
Madrid: Mosby-Doyma; 2007.
Lewis SM, Heitkemper MM, Dirksen S. Enfermera medico-quirrgica: valoracin y cuidados de problemas clni-
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Recuerdo
45 morfofisiolgico y
valoracin en la serie
blanca
Antonio Cola Palao
Jos Miguel lvarez Moya
Describir las caractersticas anatomofisiolgicas de la serie blanca de

la sangre.
Analizar los procesos de hematopoyesis y linfopoyesis.
Identificar los patrones de salud alterados en pacientes que tienen

problemas en la serie blanca y en el sistema inmunitario.
Llevar a cabo la valoracin integral y planificar los cuidados

enfermeros de un paciente con alteraciones en la serie blanca.
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INTRODUCCIN
La funcin de defensa en el organismo humano es realizada por la unidad morfofuncional que recibe el nombre de
sistema inmunitario y que se define como conjunto de rganos y molculas cuya funcin es la defensa biolgica
ante cualquier agente o sustancia extraa (antgeno) mediante procesos de identificacin, eliminacin, neutraliza-
cin o aislamiento del antgeno y registro de memoria del mismo. La capacidad de reconocer, eliminar, neutralizar o
aislar antgenos recibe el nombre de inmunidad (de inmunis: libre de).
El sistema de defensa o sistema inmunitario est constituido por molculas y clulas individualizadas y distribuidas
por todo el organismo y por rganos perfectamente estructurados y localizados. En su estudio se distinguen las barre-
ras orgnicas y los tejidos hematopoyticos.
Las clulas trabajan de forma conjunta para evitar la enfermedad mediante dos mecanismos: destruyendo a los agentes
invasores mediante la fagocitosis y formando anticuerpos y linfocitos sensibilizados que destruyen o inactivan al agresor.
El recambio de las clulas sanguneas es rpido y constante y se autorregula segn las necesidades de cada momen-
to. Si esta regulacin se ve alterada aparecen patologas neoplsicas, como las leucemias y los linfomas.
La valoracin de este tipo de pacientes no slo se puede limitar al mbito fsico (signos y sntomas de hemorragia,
infeccin, anemia, dolor, etc.), sino que es necesario valorar un importante componente psquico y social, que apa-
recen parejos a los trastornos neoplsicos.
BARRERAS ORGNICAS de bacterias que cumplen un importante papel en los

mecanismos defensivos corporales. Esta flora bacteriana
inhibe el crecimiento y fijacin de microorganismos
Piel y mucosas patgenos impidiendo la lesin tisular y la enfermedad.
La piel acta como una importante barrera fsica entre

el medio interno y externo gracias a su elevado poder TEJIDOS HEMATOPOYTICOS
de cicatrizacin y regeneracin tras la lesin o infeccin.
Son las estructuras anatmicas responsables de la for-
Posee las glndulas sebceas y sudorparas que secre- macin continua de las clulas sanguneas, producien-
tan continuamente una serie de sustancias qumicas do nuevas clulas y reemplazando las lesionadas y
con poder bactericida y viricida, impidiendo la accin de muertas. Se distinguen dos tipos de tejidos hemopoy-
los microorganismos que entran en contacto con ella. ticos: tejido mieloide y tejido linfoide.
Del mismo modo, las mucosas situadas en regiones

orgnicas expuestas al exterior poseen mecanismos Tejido mieloide
propios para la defensa de la pared orgnica como el
moco y el abundante tejido linftico situado en la sub- En condiciones normales, este tejido est situado en el
mucosa, las glndulas lacrimales y las glndulas saliva- interior de las cavidades seas donde recibe el nombre
res, que en su composicin contienen lisozima, sustan- de mdula sea y produce hemates, plaquetas y leu-
cia de alto poder bactericida. cocitos, a partir de una clula madre o hemocitoblasto
o clula madre hemopoytica pluripotencial. Siendo los
leucocitos y sus tipos las clulas responsables de la
Flora bacteriana defensa orgnica, es necesario detenerse en su estudio.
En una relacin de beneficio mutuo, llamada comensa- Leucocitos

lismo, el organismo contiene en la piel, en los orificios Son clulas nucleadas blanquecinas que, originndose y
naturales y en una gran parte del tubo digestivo miles diferencindose parcialmente en la mdula sea, son
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recuerdo morfofisiolgico y valoracin en la serie blanca
liberadas al torrente circulatorio donde son funcionan- Cuando los monocitos abandonan la circulacin sangu-
tes en un pequeo grado y realizando su funcin prin- nea reciben el nombre de macrfagos, desempeando
cipal en otros tejidos orgnicos, principalmente en teji- tambin un importante papel en la fagocitosis de sus-
dos conectivos. tancias y microorganismos extraos. En cantidades sig-
nificativas los macrfagos se encuentran en los gan-
En condiciones normales, el nmero de leucocitos osci- glios linfticos, alveolos, bazo, amgdalas y el hgado,
la entre 4.000-11.000/mm3 de sangre. Hay dos tipos actuando como filtros de la sangre circulante en estas
principales: granulosos o granulocitos y agranulosos o estructuras y rganos.
agranulocitos.
Tanto monocitos como macrfagos tienen en su mem-
Granulocitos brana celular receptores antignicos inespecficos para
Son los leucocitos ms abundantes en el organismo, la identificacin de todos los antgenos. La capacidad de
presentando granulaciones citoplsmicas y ncleos con reconocimiento es facilitada por la secrecin de opsoni-
dos o ms lbulos (polimorfonucleares). Hay tres subti- nas, sustancias que se adhieren a los antgenos aumen-
pos: neutrfilos, basfilos y eosinfilos. Tienen una vida tando y estimulando la accin de las clulas fagocticas.
media de cinco a diez das y su funcin defensiva la rea-
lizan principalmente mediante fagocitosis. Los monocitos procesan los antgenos para su presenta-
cin a los linfocitos, estimulando la respuesta inmunita-
Neutrfilos: representan el 45-70% de todos los leuco- ria especfica. Tambin liberan mediadores qumicos
citos circulantes, interviniendo en la respuesta inmuni- que actan como reguladores de la actividad inmunita-
taria inespecfica como primera lnea de defensa biol- ria, tanto especfica como inespecfica.
gica. Tienen una gran capacidad de diapdesis, atrave-
sando el endotelio y asentndose en los tejidos donde Linfocitos: son clulas pequeas, esfricas y con escaso
llevan a cabo su funcin de fagocitosis y estimulacin citoplasma y representan entre el 20 y el 35% de los gl-
del sistema inmunitario. bulos blancos, con una vida media de varios meses. Tienen
capacidad de responder solamente ante determinados
Basfilos: representan aproximadamente el 1% de los antgenos, es decir, son antgenoespecficos. Esta capaci-
leucocitos en sangre. Desempean un importante papel dad para reconocer y responder se va desarrollando con-
en la fagocitosis, quimiotaxis y en su citoplasma se forme maduran, diferencindose en los tejidos linfoides en
encuentran gruesos grnulos que contienen sustancias sus dos subtipos principales: linfocitos T y linfocitos B.
vasoactivas (histamina, serotonina, heparina, bradicini-
na y factor activador de las plaquetas), inductoras y faci- Linfocitos T: en la edad fetal se originan en la mdula
litadoras de la respuesta inflamatoria ante la agresin. sea y posteriormente emigran al timo, donde madu-
ran y proliferan en clones de linfocitos. Cada clon est
Eosinfilos: son los leucocitos principales que intervie- especializado en el reconocimiento de un antgeno
nen en los procesos alrgicos y en las enfermedades (Ag) por el receptor antignico especfico que tiene en
por helmintos. Representan entre el 1 y el 3% de los el espesor de su membrana celular.
leucocitos, encontrndose gran nmero de ellos en la
mdula sea y en el tejido conectivo como reservorio Los linfocitos diferencian lo propio de lo extrao, mer-
ante posibles agresiones de agentes externos. ced al complejo principal de histocompatibilidad
(major histocompatibility complex MHC), donde el
Agranulocitos HLA (antgeno del grupo leucocitario humano) cons-
Se caracterizan por poseer un citoplasma claro y homo- tituye el grupo de molculas especficas de la espe-
gneo. Sus ncleos tienen una forma esfrica o renifor- cie humana que se encuentran en todas las clulas
me, no presentando granulaciones. Se distinguen dos nucleadas y en las plaquetas. Los linfocitos T se acti-
subtipos de agranulocitos: monocitos y linfocitos. van cuando el Ag se encuentra incardinado en la
molcula de HLA, complejo que es presentado, al
Monocitos: son clulas grandes con marcadas variacio- receptor antignico, por la accin previa de las clu-
nes en su dimetro, segn el estado funcional. las presentadoras de Ag (APC) al linfocito T.
Procedentes de la mdula sea, los monocitos circulan-
tes en sangre constituyen entre el 1 y el 9% de los leu- Los linfocitos T se clasifican atendiendo a las funciones
cocitos en sangre. que realizan, relacionadas con las cadenas que las for-
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man y las molculas o marcadores de superficie (CD 1- mdula sea, el timo, el bazo y el sistema linftico por
78). As, se encuentran: clulas T4 o colaboradoras o coo- otra. Esto permite una gran flexilibilidad en los pools o
peradoras (Th), ms del 90%, que aumentan la prolife- depsitos de elementos defensivos en todo el organis-
racin y secrecin de inmunoglobulinas (Ig) por los linfo- mo y una respuesta rpida, especfica y eficaz contra
citos B; clulas T8 o supresoras; clulas T citotxicas (Tc); noxas o agentes agresores a la integridad biolgica.
clulas T agresoras naturales (natural killer NK), etc.
Linfocitos B (5-15% de linfocitos circulantes): una vez Tejido linfoide

que maduran en la mdula sea la abandonan y emi-
gran a la sangre y a los tejidos linfoides. Existen dos Distribuido ampliamente por todo el organismo, es el
subtipos de clulas B: clones de clulas memoria, que lugar donde los linfocitos y monocitos maduran, se
mantienen las respuestas especficas a antgenos diferencian, adquieren la capacidad de reconocer a los
especficos, y las clulas plasmticas, que son las clu- antgenos y proliferan en clones especficos. El tejido
las productoras de Ig o anticuerpos ante el contacto linfoide incluye: sistema linftico, timo, bazo y ndulos
con el antgeno. Tras un periodo de latencia, comien- linfticos no encapsulados.
zan a producir en primer lugar IgM y con la colabora-
cin de los linfocitos T, se producen las IgG, la IgA o la Adems de la funcin defensiva activa, el tejido linfoi-
IgE y la proliferacin de clulas B de memoria para la de tiene un marcado papel de reserva o depsito de
respuesta a Ag especfico. diferentes tipos de leucocitos para hacer frente a un
Clulas APC: son clulas presentadoras de antgeno: aumento de la demanda de respuesta inmunitaria.
monocitos, macrfagos, linfocitos B. Por endocitosis, los
Ag son introducidos al interior de las clulas APC, donde Sistema linftico
por accin de los lisosomas son fragmentados en mol- Parte del lquido tisular o hstico drena a los vasos linf-
culas (procesado del Ag), se asocian a las molculas de ticos distribuidos por todo el organismo, a excepcin del
HLA y se sitan en la superficie de su membrana, expo- sistema nervioso central. Este lquido recibe el nombre
niendo o presentando el complejo Ag-HLA al reconoci- de linfa (agua limpia) y tiene una gran similitud con el
miento, activacin y accin del linfocito T. plasma, pero con menos protenas. Los vasos linfticos
se unen para formar otros de mayor calibre y se forman
Citocinas o citoquinas dos grandes colectores de linfa: el conducto torcico
Tanto los monocitos (monocinas) como los linfocitos izquierdo y el conducto linftico derecho, ambos des-
(linfocinas) sintetizan y secretan unos polipptidos que embocan en las dos venas subclavias, retornando la
regulan la respuesta inflamatoria e inmunitaria del linfa a la circulacin general (Ver Imagen 1).
organismo. Son secretadas al interaccionar con un Ag
especfico o inespecfico o bien con sustancias inespec- Ganglios linfticos
ficas estimulantes, como son las endotoxinas u otras En el recorrido de los vasos linfticos mayores se
citocinas. Los principales grupos conocidos son: encuentran masas de tejido linfoide rodeadas de una
cpsula de colgeno propia, son los ganglios linfticos,
IFN o interfern. estructuras encargadas de filtrar y limpiar la linfa que
TNF, factor de necrosis tumoral. transita por ellos (Ver Imagen 2). De forma redondeada,
IL (IL1-IL18), interleucinas. son atravesados por vasos aferentes que vierten la linfa
CSF o factores estimulantes de colonias hematopoy- en el armazn reticular, donde los macrfagos ingieren
ticas. las sustancias extraas, y por vasos eferentes, que reci-
Quimiocinas, citocinas inductoras de la quimiotaxis y ben la linfa despus de haber sido filtrada en el ganglio.
migracin de subgrupos de leucocitos. Los ganglios linfticos producen y almacenan linfocitos
B, que se diferencian en clulas plasmticas productoras
Estos grupos de citocinas pueden actuar entre s con de anticuerpos o Ig y clones de clulas memoria.
efectos estimulantes o inhibidores, es decir, son modu-
ladores de la respuesta al Ag, actuando en conjunto. Formando grupos o cadenas ganglionares se encuen-
tran al nivel superficial en el hueco poplteo, ingles, axi-
Circulacin linfocitaria las, fosa cubital y cuello; al nivel profundo, las cadenas
La circulacin linfocitaria se produce de una forma regu- o grupos ganglionares estn en el mediastino y en el
lar entre los vasos sanguneos, por una parte, y la abdomen (mesenterio).
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edades biolgicas, alcanzando su mayor tamao en la

Amgdala
DAE
pubertad (35 g). A partir de ella el timo involuciona al

Ganglios linfticos ser reemplazado el tejido linfoide por tejido adiposo.
La porcin externa de cada lbulo forma la corteza,

donde abundan los linfocitos en diferentes estados de
diferenciacin. Menos densamente apretados que en la
mdula se observa la presencia de los corpsculos tmi-
cos de Hassall, que son el resultado del crecimiento y
Bazo transformacin de las clulas reticulares epiteliales,
clulas tmicas responsables de la produccin y secre-
cin de la timosina u hormona tmica que interviene en
la diferenciacin de los linfocitos.
Timo
Placas de Peyer
En el timo, los linfocitos, procedentes de la mdula
Apndice vermiforme sea, adquieren la capacidad de reconocer y reaccionar
frente a protenas extraas, as como la capacidad para
no reaccionar ante las protenas propias.
Mdula sea
Bazo
Es el mayor rgano linfoide del organismo. Tiene apro-
Imagen 1. Sistema linftico ximadamente unos 200 g de peso y est situado en la
porcin superior izquierda de la cavidad abdominal,
detrs del estmago y encima del rin y del ngulo
Senos Senos
DAE
Vasos linfticos clico izquierdo.

aferentes medulares subcapsulares
Macrfagos rgano blando y friable, tiene el tamao de un puo

de forma ovoidea y en su cara medial presenta una
marcada depresin, el hilio esplnico, lugar por
donde entran y salen los vasos sanguneos. Est
cubierto por el peritoneo e individualizado por una
cpsula de tejido conectivo colgeno y fibras muscu-
lares lisas, del que parten trabculas, con la misma
estructura histolgica hacia el interior del rgano,
Folculos
linfoides delimitndolo en lobulillos o compartimentos ocupa-
Trabcula
dos por el parnquima esplnico. A las fibras de ms-
Linfocitos
culo liso existente en la cpsula y en las trabculas se
deben los cambios lentos y rtmicos en el volumen
Arteria y vena
linftica Vaso linftico sanguneo del bazo.
Imagen 2. Estructura de los ganglios linfticos El parnquima del bazo o pulpa esplnica presenta dos
partes distintas: la pulpa blanca y la pulpa roja.
El movimiento de la linfa hacia el corazn depende de Pulpa blanca

la compresin ejercida por los msculos sobre los vasos Est constituida por el tpico tejido linfoide que se
linfticos y en parte por la aspiracin facilitada por los encuentra rodeando y siguiendo el trayecto de las
movimientos respiratorios. arterias y arteriolas. A intervalos presenta unos
engrosamientos formados por acumlos ms densos
Timo de linfocitos a lo largo de los cordones de pulpa blan-
Es un rgano linfoide, bilobulado, con cpsula y situa- ca: son los ndulos esplnicos o ndulos de Malpighi,
do detrs del esternn, entre ambos pulmones y que pueden presentar en su interior centros germina-
delante de la aorta. Su tamao vara en las distintas tivos.
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Entre la pulpa blanca y la pulpa roja hay zonas difusas Respuesta inmunitaria
y marginales con predominio de tejido linfoide difuso, inespecfica
con linfocitos y abundantes macrfagos. Estas zonas
atrapan los antgenos circulantes y, con ello, son luga- La primera barrera defensiva que ofrece el organismo
res importantes en la respuesta inmunitaria. tiene como fin la integridad de la estructura y de la fun-
cin celular y corporal. Para ello, las barreras orgnicas tisu-
Mientras los linfocitos T abundan en la vaina periarte- lares y moleculares, situadas en las superficies corporales
rial de tejido linfoide, los linfocitos B se concentran garantizarn, hasta un cierto nivel, aquella integridad.
mayormente en las zonas marginales y en los ndulos
esplnicos. Una vez superada esta barrera defensiva, mecanismos
defensivos innatos (heredados o congnitos) e inespe-
Pulpa roja cficos del sistema inmunitario intentarn limitar la
Est infiltrada por todos los elementos sanguneos y, agresin y la lesin. Esta respuesta recibe el nombre de
siendo ms abundante que la pulpa blanca, ocupa todo inflamacin local.
el espacio comprendido entre sta y las trabculas y
contiene abundantes senos venosos. Entre estos ele- Inflamacin
mentos la pulpa roja aparece como lminas celulares: La respuesta inflamatoria local es consecuencia de la
son los cordones esplnicos o de Billroth. accin de clulas y molculas del tejido linfoide situa-
das en la zona agredida, que respondern con alteracio-
Sostenida por una fina trama de fibras o clulas reti- nes funcionales en las estructuras anatmicas all loca-
culares donde abundan los macrfagos, los linfocitos lizadas, principalmente vasos y tejido conectivo.
y los hemates, contiene menos linfocitos que la
pulpa blanca y muchos monocitos que se producen La inflamacin cumple una triple funcin:
en el bazo por proliferacin de los existentes o por
desarrollo de los hemocitoblastos. La pulpa roja, ade- Identificar y localizar la lesin y el agente agresivo.
ms de otras funciones vasculares e inmunitarias, es Neutralizar y eliminar el agente, as como controlar la
el lugar de eliminacin de eritrocitos envejecidos, extensin de tejido lesionado.
recuperando el hierro para la mdula sea y otros Reparar y recuperar morfofuncionalmente los tejidos
rganos. afectados (cicatrizacin).
Ndulos linfticos no encapsulados Anatomofisiologa

Tambin llamado tejido linfoide mucoso, se localiza en
los epitelios hmedos del tubo digestivo, respiratorio, Vasodilatacin: el contacto orgnico con un organismo
vas urinarias y genitales. Son muy pequeos y no tie- o sustancia extraa provoca una vasodilatacin de los
nen cpsula. Las amgdalas (palatina, farngea y tubri- capilares en esta zona de contacto. El incremento
ca, etc.) y las placas de Peyer, situadas en el intestino secundario del flujo sanguneo aportar los elementos
delgado y apndice, son ejemplos de este tipo de teji- necesarios y los aadir a los ya existentes para la
do linfoide. Est formado principalmente por linfocitos defensa biolgica. Como signo objetivo aparecer enro-
B y por macrfagos. jecimiento (rubor) en la zona inflamada, as como calor,
como sntoma de un mayor aporte de sangre desde
zonas ms profundas del organismo.
RESPUESTA INMUNE
Alteracin en el medio interno: la vasodilatacin oca-
La actividad del sistema inmunitario se pone en mar- siona un incremento de la presin hidrosttica y una
cha cuando hay agresin y lesin celular, cuando su posterior disminucin de la presin onctica en el inte-
integridad funcional est amenazada. La respuesta rior del capilar; se facilita con ello un aumento de la
inmune a la agresin ser adaptada a la potencialidad permeabilidad capilar y la salida de plasma y de prote-
de producir lesin localizada, regional o general en nas plasmticas al espacio extracelular. Entre las prote-
todo el sistema orgnico. Por ello, la primera lnea de nas liberadas destaca la presencia de fibringeno,
defensa o primera respuesta que da el organismo favoreciendo la coagulacin o densificacin del lquido
ante una agresin es una respuesta inmunitaria ines- extravasado y la accin de las clulas linfoides y la limi-
pecfica. tacin del proceso inflamatorio.
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Emigracin celular: la mayor permeabilidad y capaci- El componente celular est formado por los linfocitos y
tacin de la diapdesis de neutrfilos, en primer lugar, por las inmunoglobulinas o anticuerpos, principalmen-
de monocitos y de clulas NK, los hacen abandonar el te. Los linfocitos se encuentran en dos formas: linfocitos
lecho capilar y avanzar hacia el agresor, con el fin de T, procedentes del timo (clulas T) e implicados en la
fagocitarlo o eliminarlo directamente. Tambin las pla- inmunidad celular, y linfocitos B (clulas B), derivados
quetas se agrupan en la zona lesionada con el fin de de la mdula sea y responsables de la inmunidad
poner las bases de la reparacin tisular y modular la humoral. Ambos tipos de clulas presentan una distri-
respuesta inflamatoria por medio de la liberacin de bucin clonal, cada clon est especializado en el reco-
mediadores qumicos. nocimiento de un Ag especfico.
El aumento de volumen en la zona y la liberacin de

cininas locales ejercen una estimulacin sobre las ter- LINFOCITOS T E INMUNIDAD
minaciones dolorosas y produce dolor; tambin este CELULAR
aumento de volumen tisular ocasionar hinchazn local
(tumor). Dolor y tumor, sntoma y signo que acompa- Durante el periodo fetal, la clula T primordial emigra
an al rubor y al calor en la ttrada diagnstica carac- desde la mdula sea, donde tiene su origen, al timo.
terstica de la inflamacin. Aqu los linfocitos T se desarrollan, diferencindose en dis-
tintos clones funcionales y aprendendiendo molecular-
Mediadores qumicos: son esenciales en la inflamacin mente lo que es propio, merced a los productos del siste-
porque inician, mantienen y estimulan el proceso inflama principal de histocompatibilidad o MHC. Tras el proce-
matorio. Estas sustancias son liberadas por los leucocitos so de seleccin tmica, donde los clones de linfocitos que
y por las clulas de los tejidos agredidos. Principalmente no reconocen el complejo Ag/MHC son eliminados y los
son: histamina, serotonina y cininas, que inducen la clones que s lo reconocen maduran y proliferan, son libe-
vasodilatacin, la permeabilidad capilar, la emigracin de rados a la sangre y transportados a los tejidos linfoides.
leucocitos y la estimulacin de terminaciones del dolor.
Otros mediadores son las citocinas secretadas por Tipos funcionales de clulas T
monocitos y linfocitos que modulan la respuesta al
agresor o Ag, mediante la interaccin con los distintos Clulas T cooperadoras
tipos de leucocitos que intervienen en el proceso. Son clulas que en su membrana expresan el marcador
Prostaglandinas y leucotrienos (C4, D4, E4), metabolitos de superficie CD4. Reciben tambin el nombre de clu-
de cido araquidnico, estimulan las fases iniciales de las inductoras de la respuesta inmune o colaboradora o
la inflamacin y los mecanismos de reparacin tisular. TH. Su principal accin es la produccin y secrecin de
El sistema del complemento tambin constituye un ele- linfocinas interactuando con clulas B y fagocitos. Son
mento esencial en la inflamacin y en los fenmenos las ms abundantes, ms del 90% de las clulas T.
locales de la coagulacin.
Clulas T citotxicas
Destruccin del Ag: la intervencin de todos los ele- Expresan el marcador de superficie CD8. Su funcin es
mentos descritos provoca la eliminacin del agente eliminar directamente clulas que han sido infectadas
extrao y el inicio de los mecanismos reparadores o o alteradas por agentes intracelulares y de destruir
reparacin tisular o cicatrizacin. microorganismos.
Clulas T supresoras
Respuesta inmunitaria Tambin expresan CD8 en su superficie. Controlan la
especfica accin de las otras clulas T, regulando la funcionalidad
celular de la respuesta inmunitaria especfica.
Tambin recibe el nombre de respuesta inmunitaria
adquirida dado su carcter de respuesta aprendida a lo Clulas agresoras naturales (NK)
largo de la vida, sobre todo en la infancia y pubertad. Las clulas NK son linfocitos, pero no pertenecen a la
Adems de su caracterstica de aprendizaje, la respues- lnea de clula T o B. No necesitan estar sensibilizadas.
ta especfica se caracteriza por su adaptabilidad y por la Funcionalmente eliminan clulas tumorales e invadidas
memoria. por virus. Pueden generas citocinas, sobre todo IFN y
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GM-CSF (factor estimulante de colonias de granulocito- Antgenos y anticuerpos

macrfago), influyendo en la capacidad de respuesta
inmune. Un antgeno es una sustancia que, puesta en contacto
con el organismo, ste la reconoce como extraa y pro-
duce la respuesta inmunitaria especfica mediante la
LINFOCITOS B E INMUNIDAD produccin de anticuerpos. La capacidad inmunognica
HUMORAL o antignica depende de la presencia o no de los ep-
topos o determinantes antignicos situados en la
Se producen en la mdula sea y slo las clulas B superficie de las molculas de alto peso molecular (p.
maduras la abandonan y entran en los ganglios linfti- ej.: protenas, polisacridos y cidos nucleicos). Recibe
cos y en el bazo, principalmente. En estos lugares se el nombre de paratopo el lugar del anticuerpo que se
establece la interaccin entre el Ag extrao y la Ig de une con el Ag.
superficie (IgGs), dando lugar a lo que se denomina
respuesta inmunitaria primaria y teniendo como Se denomina hapteno a la sustancia de menor peso
resultado la diferenciacin de los linfocitos B en clulas molecular que el Ag, que es capaz de unirse a un afina
plasmticas capaces de producir y secretar Ig de una especfico, pero que no presenta capacidad de inducir la
sola clase, y en un clon memoria de clulas B especfi- produccin de ACS a no ser que se encuentre unida a una
co de Ag. molcula de mayor peso molecular (p. ej.: la albmina).
La respuesta inmunitaria primaria tiene como princi- Las inmunoglobulinas o anticuerpos son las protenas
pales caractersticas: que forman la gammaglobulinas del plasma y repre-
sentan el 11% de todas las protenas plasmticas.
La presencia de un periodo de latencia antes de secre- Tienen un elevado peso molecular y su estructura est
tar una Ig o anticuerpo (Ac), generalmente IgM. formada por cuatro cadenas de polipptidos: dos cade-
La limitada cantidad de Ig generada. nas ligeras (8 y 5), que son comunes a todas las Ig, y
Posterior produccin de IgG, IgA o IgE, lo que conduce dos cadenas pesadas (alfa, beta, gamma). Se distin-
a la creacin de muchos clones de memoria capaces guen cinco clases de inmunoglobulina humana (Ver
de responder al mismo Ag en el futuro. Tabla 1).
La respuesta inmunitaria secundaria tendr lugar Mecanismo de accin de los anticuerpos

cuando se contacte con el mismo Ag en encuentros Cuando un afina entra en contacto con un Ag se inicia
posteriores. Sus principales caractersticas son: la respuesta inmunitaria. sta puede eliminar o contro-
lar al agresor de forma directa o bien puede estimular
Proliferacin rpida de clulas B a partir de los clones la actividad del sistema de protenas del complemento.
de memoria.
Diferenciacin rpida a clulas plasmticas maduras. Accin directa
La rpida produccin de grandes cantidades de Ac, Producida por:
principalmente IgG.
Liberacin a sangre y otros lquidos corporales de los Citolisis o capacidad para romper la membrana celular
Ac producidos. del agente extrao. Las IgG, IgA y IgM presentan esta
propiedad.
La mayor parte de los Ag naturales son T-dependientes Neutralizacin: las IgG pueden bloquear las molculas
y requieren que las clulas presentadoras de Ag (clu- txicas de los Ag evitando su accin.
las APC) los procesen en su interior. Las clulas APC pre- Precipitacin: la unin del Ac con un Ag soluble pro-
sentan el Ag a las clulas T y a las clulas B. duce un complejo insoluble y favorece su eliminacin.
Aglutinacin: es la reaccin entre determinados Ag y
Las clulas T liberan citocinas que estimulan a los linfo- los Ac especficos (aglutininas), cuyo resultado es una
citos B para la produccin de afina especfico del Ag. A molcula de alto peso molecular sin actividad lesiva.
su vez, el Ag presentado por las clulas APC a las clu- Las aglutininas pertenecen a la IgM y a la IgG.
las B hace que se origine un cambio en la produccin Opsonizacin: la unin entre Ac y Ag facilita la adhe-
de IgM a IgG, cambio que est mediado por las clulas sin de un macrfago y la secundaria fagocitosis del
T4 cooperadoras. Ag. La adhesin est mediada por las opsoninas, fac-
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Tabla 1. Clases de inmunoglobulinas
Ig Localizacin Funciones
IgM
Primer Ac que se produce al contacto con Ag

Espacio intravascular Activa el sistema del complemento (SC)
Colaborador en opsonizacin y aglutinacin
IgG Aumenta cuando disminuye la IgM,

Es ms abundante en plasma despus de la enfermedad primaria
y espacios extravasculares Protege frente a bacterias, virus y toxinas
Activa SC. Refuerza fagocitosis
IgA
Secreciones mucosas Proteccin local de mucosas
Calostro asociadas a molculas secretoras
IgE
En secreciones mucosas Anafilctico. Aumenta en enfermedades alrgicas,
bajas en suero parasitarias y Hodgkin avanzado
IgD
En superficie de clulas B Desconocida
tores sricos que actan principalmente sobre las IgM macrfagos y de los mecanismos de accin de los anti-
y sobre las IgG. Un ejemplo de opsonina se encuentra cuerpos ante los antgenos.
en las protenas C3B y C4B del sistema del comple-
mento. Resolucin de la respuesta inmunitaria
Cuando la agresin est controlada y los Ag se han eli-
Sistema del complemento (SC) minado, la produccin y liberacin de citocinas cesa y
Est formado por ms de 34 protenas que interaccio- entonces ocurre la muerte de linfocitos por apoptosis.
nan en cascada produciendo diferentes procesos biol- Las clulas orgnicas mueren de dos formas: por necro-
gicos. Suponen el 10% de las protenas sricas; el ter- sis y por apoptosis.
cer componente (C3) es el que se encuentra en mayor
cantidad. Muchas de las protenas del complemento se Necrosis celular, por una agresin intensa y brusca (p.
encuentran en la superficie de las clulas y otras ej.: lisis osmtica, hipertermia, traumatismo qumico,
muchas son enzimas plasmticas en estado inactivo isquemia). La lesin tiene lugar principalmente en la
(cimgenos). membrana celular, con prdida de la capacidad de
regular la presin osmtica y posterior rotura de la
La activacin del sistema se realiza por dos vas: clsica clula y salida al espacio extracelular de su conteni-
y alternativa. do intracelular, lo que provoca una reaccin inflama-
toria.
Va clsica: se activa por complejos Ac-Ag formados Apoptosis: tambin denominada muerte celular pro-
por IgG e IgM, principalmente. gramada, consiste en una serie de cambios intranu-
Va alternativa: se produce por complejos Ac-Ag for- cleares (condensacin de la cromatina y rotura del
mados sobre todo por IgA, IgG e IgE. ncleo) y en la membrana (zeiosis, burbujas en la
membrana) que estimulan la fagocitosis inmediata
La activacin del sistema del complemento amplifica la por macrfagos vecinos, evitando la salida del lquido
capacidad inmunitaria, potencia la actividad de los intracelular.
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Factores que influyen en la respuesta inmunitaria Tener una profesin que pueda estar relacionada con
Edad: en personas ancianas se encuentra reducida la el aumento de aparicin de enfermedades de la serie
eficacia de las barreras orgnicas y los mecanismos de blanca, por contacto con agentes txicos y qumicos
activacin leucocitaria. que pueden causar alteraciones de la mdula sea
Sexo: la respuesta inmunitaria inespecfica y especfi- (Ver Tabla 3).
ca es ms activa y eficaz en el sexo femenino. Hbitos insanos como alcoholismo, tabaquismo, con-
Estado nutricional: es necesario un aporte suficiente sumo de otras drogas, sedentarismo, dieta no cardio-
de energa celular y de protenas para generar los saludable, estrs familiar o profesional, etc.
componentes activos del sistema inmunitario. Alergias o reacciones adversas a determinados frma-
La malnutricin energtico-proteica es la causa ms cos o alimentos.
frecuente de inmunodeficiencias. Haber recibido transfusiones sanguneas y la causa de
Factores estresantes: cualquier situacin, biolgica o las mismas.
psquica, que el individuo vive como amenaza a su Antecedentes familiares de estas alteraciones.
bienestar representa un factor estresante. Como res-
puesta a esta amenaza, el organismo responde con Patrn nutricional-metablico
un aumento de la actividad del sistema nervioso sim- El paciente puede referir:
ptico (noradrenalina) y de las glndulas suprarrena-
les (cortisol y adrenalina). El incremento de los nive- Prdida de peso por vmitos y anorexia (leucemia y
les de estas hormonas altera el normal funcionamien- linfoma).
to del sistema inmune, tanto en su respuesta inespe- Infecciones de boca, lengua y garganta (leucemia y
cfica como especfica, presentando una menor efica- linfoma).
cia en los mecanismos defensivos, tanto biolgicos Dieta habitual, rica en hidratos de carbono y grasas.
como psquicos. Dificultades en la masticacin por las alteraciones de
la boca y lengua (leucemia y linfoma).
Dificultades en la deglucin por alteraciones en la gar-
VALORACIN ganta (leucemia y linfoma).
Patrones funcionales de salud Tabla 2. Frmacos que pueden producir

alteraciones en la serie blanca
Patrn percepcin de salud-mantenimiento de la Analgsicos
salud cido acetilsaliclico, fenilbutazona
El paciente puede referir: Antiarrtmicos
Propanolol, quinidina
Infecciones frecuentes, ms de lo normal (leucemia y Anticonculsivantes
linfoma). Carbamazepina, mefenitona, fenitona
Cansancio progresivo, vmitos, prdida de peso, fie- Antigotosos
Colchicina
bre y falta de aire (leucemia).
Antihipertensivos
Crecimiento de ganglios linfticos (leucemia y linfoma). Captopril, metildopa
Hematomas y hemorragias sin trauma previo, pete- Antiinflamatorios no esteroideos
quias, equimosis, ampollas sanguinolentas y sangra- Ibuprofeno, indometacina, naproxeno
do excesivo de pequeas heridas (leucemia). Antimicrobianos
Enrojecimiento y lesiones cutneas (leucemia). Cloramfenicol, penicilina, quinina, clotrimoxazol
Signos y sntomas de infeccin en boca, lengua y gar- Diurticos
ganta (leucemia y linfoma). Clorotiaciza, furosemida
Prurito local o generalizado (linfoma). Sales de oro
Auranofino, aurotioglucosa
Febrcula o fiebre alta, sudoracin nocturna y/o prdi-
Inmunosupresores
da de peso (linfoma). Azatioptina
Debilidad generalizada y sensacin de estar ms can- Psicoteraputicos
sado que antes (linfoma). Clorpromazina, haloperidol, litio, tioridazana
Seguir algn tratamiento farmacolgico con influencia Antitiroideos
en la aparicin de estas alteraciones (Ver Tabla 2). Metimazol, propitiouracilo
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Tabla 3. Relacin trabajo-exposicin agente en leucemia y linfomas
Agente Profesin Alteracin
Benceno Zapateros y trabajadores en fbricas de zapatos Leucemia

Productores de colas y barnices
Trabajadores en fbricas de plsticos
Productores de cemento de caucho
xido de etileno Trabajadores de hospitales (esterilizacin) Leucemia
y de laboratorios de investigacin
Insecticidas Agricultores y horticultores Leucemia. Linfomas
Radiaciones Trabajadores sanitarios Leucemia. Linfomas
ionizantes Pintores de carteles luminosos
Radilogos y enfermeras de radiologa
Mineros (uranio)
Dixido de torio Trabajadores de industria cermica y qumica Leucemia. Linfomas
Productores de lmparas incandescentes
Refineras de metal
Trabajadores de centrales nucleares
Productores de acero
Cloroinilo Trabajadores de fbricas de plsticos Leucemia. Linfomas
Trabajadores en polimerizacin de cloroinilo
Patrn eliminacin Patrn cognitivo-perceptual

El paciente puede manifestar: El paciente puede sentir:
Estreimiento o diarrea como efectos secundarios de Dolor seo, si hay infiltracin sea.
algunos tratamientos, tales como la quimioterapia. Dolor abdominal, si existe afectacin digestiva.
Diarrea sanguinolenta, si hay afectacin gastrointesti- Picor local o generalizado (linfoma).
nal (linfoma).
Hematuria. Patrn de autopercepcin-autoconcepto
El paciente puede relatar:
Patrn de actividad-ejercicio
El paciente puede mostrar: En fase de diagnstico, negacin, depresin, retrai-
miento e ira.
Cansancio y debilidad generalizada por anemia e Impotencia y gran tensin si no puede realizar sus acti-
infecciones (leucemia y linfoma). vidades de la vida diaria y el desarrollo de su trabajo.
Dificultad para realizar las actividades de la vida diaria. Preocupacin, depresin, ansiedad y temor ante la
Actividad restringida si aparece dolor seo o afecta- evolucin de su enfermedad y por el tratamiento
cin nerviosa. Disminucin progresiva de la tolerancia (quimioterapia).
al ejercicio, segn progresa su enfermedad.
Tos, disnea y asma, si existe afectacin pulmonar (lin- Patrn de rol-relaciones
foma). El paciente puede comunicar:
Patrn de sueo-descanso Disminucin en sus relaciones (cantidad e intensidad) por

El paciente puede advertir: el tratamiento que le impide llevar su vida social habitual.
Sentimiento de culpabilidad por el hecho de que su
Mayor deseo o necesidad de dormir y descansar. familia slo est pendiente de l.
Alteracin de su descanso, si aparece dolor de tipo
seo en metstasis sea o visceral. Patrn de sexualidad-reproduccin
Descanso escaso, ya que piensa mucho en la evolu- El paciente puede referir:
cin de su enfermedad.
Levantarse por la noche envuelto en sudor y con Miedo a una posible infertilidad debido a los efectos
picores (linfoma). colaterales de la quimioterapia.
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Disminucin de su actividad sexual por cansancio y Cianosis si existe disnea (leucemia y linfoma).
debilidad generalizada, as como por la preocupacin Alteraciones de la mucosa oral si el paciente recibe
que le produce su enfermedad. quimioterapia (leucemia y linfoma).
Amenorrea o metrorragia. Crecimiento de ganglios linfticos, hgado y bazo (leu-
cemia y linfoma).
Patrn de adaptacin-tolerancia al estrs Hematomas sin traumatismos previos, petequias y
El paciente puede sentir: equimosis (leucemias).
Eritema, erupcin (leucemias).
Depresin cada vez que recuerda su situacin fsica, Picores (linfoma de Hodgkin).
psquica y social anterior a la enfermedad y la compa- Ictericia, por afectacin heptica (leucemia y linfoma).
ra con la actual.
Necesidad del apoyo familiar o de grupos de apoyo. Neurolgicos
Puede aparecer:
El paciente puede referir relacin entre cncer y muer- Dolor seo, por metstasis (leucemia y linfoma).
te y ver el diagnstico de cncer como un castigo. Dolor abdominal, por obstruccin intestinal o por
hemorragia retroperitoneal (leucemia y linfoma).
Distensin, calambres y molestias abdominales (linfo-
Hallazgos fsicos ma).
Confusin en procesos cancerosos o infecciones con
Generales implicacin cerebral.
Puede aparecer temperatura elevada y aspecto cansa- Cambios visuales.
do.
Msculo-esquelticos
Cardiovasculares Puede darse:
Puede surgir:
Cansancio generalizado, que le impide incluso realizar
Taquicardia por anemia, infeccin, aparicin de dolor tareas simples, por anemia (leucemia y linfoma).
y fiebre (leucemias). Inflamacin de las articulaciones.
Hemorragias (gingival, epistaxis, heridas, etc.) que no
tendran en principio importancia, pero que se agra-
van por su trombocitopenia, al coagular con mayor Tcnicas y medios de
dificultad (leucemias). diagnstico
Hipotensin, si la hemorragia es importante.
Sndrome de vena cava superior (mareos, cefalea, Evaluacin hematolgica:
edema y congestin en hemitrax superior) por com- Recuento leucocitario (normal, 4,5-10 mill/ mm3),
presin tumoral (linfomas). de eosinfilos, neutrfilos, basfilos, infocitos y
monocitos y recuento plaquetario (normal 150.000-
Pulmonares 400.000/mm3).
Puede aparecer: Biopsia medular sea: un gran porcentaje de las
clulas nucleadas de la mdula sea son formas de
Disnea en linfomas y leucemias, si existe metstasis leucocitos inmaduros llamados blastos.
pleural o pulmonar.
Tos y asma, en linfomas con afectacin pulmonar. Biopsia de ganglios linfticos, para valorar afectacin
Disminucin de los sonidos respiratorios. ganglionar y caractersticas histolgicas.
Epixtasis. Radiologa y tomografa del trax, para descubrir la afec-
cin o infiltracin mediastnica, hiliar o intrapulmonar.
Dermatolgicos Tomografa axial computarizada (TAC), para ver el lugar
Puede presentar: exacto de invasin ganglionar. Usado tambin para pla-
near el tratamiento y la vigilancia de los linfomas.
Palidez y frialdad de piel en hemorragia importante Linfangiografa o linfograma: muestra el tamao de
(leucemia). los ganglios linfticos y descubre crecimientos de
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glanglios linfticos abdominales, lo que probablemen- Demostracin del cromosoma Philadelphia en las clu-
te no se objetive en el TAC. las de la mdula sea en la leucemia crnica mieloide.
RESUMEN
El sistema inmunitario consta de barreras orgnicas (piel, mucosas y flora bacteriana) y tejidos hema-
topoyticos (tejido mieloide y tejido linfoide).
El sistema linftico est formado por los rganos primarios, timo y mdula sea, y los secundarios,
ganglios linfticos, bazo y tejido linfoide del tubo digestivo. El linfocito ocupa una posicin funda-
mental en la celularidad hematopoytica. Existen dos tipos de linfocitos: T y B, que a su vez constan
de diversas subpoblaciones.
La respuesta inmunitaria inespecfica intenta limitar la agresin mediante la inflamacin. El compo-

nente celular de la respuesta inmunitaria especfica est formado por linfocitos e inmunoglobulinas.
Los linfocitos T, procedentes del timo, producen inmunidad celular, y los linfocitos B, procedentes de
la mdula sea, inmunidad humoral.
Prcticamente todos los patrones funcionales de salud pueden estar alterados en los pacientes afec-
tos de problemas de la serie blanca, por lo que la enfermera ha de dominar tanto los aspectos tc-
nicos como conductuales para el cuidado de estos pacientes.
Las tcnicas y medios de diagnstico ms utilizados en estas afecciones son la evaluacin hematol-
gica, biopsia medular, radiologa y tomografa de trax, TAC para localizacin de ganglios, linfangio-
grafa y demostracin del cromosoma Philadelphia.
BIBLIOGRAFA
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46 Leucemias y linfomas

Jos Miguel lvarez Moya
Diferenciar entre los distintos tipos de leucemias y linfomas para

conocer la fisiopatologa de estas enfermedades.
Describir qu son y analizar los tipos ms prevalentes de leucemias

y linfomas.
Identificar los factores de riesgo que influyen en la aparicin de

este tipo de enfermedades.
Llevar a cabo una valoracin integral de un paciente con algn tipo

de leucemia y linfomas.
Planificar los cuidados enfermeros en pacientes con leucemias y

linfomas.
Definir las condiciones de alta del paciente desde un punto de vista

enfermero.
Elaborar una gua de educacin sanitaria para el paciente y familia

que recoja las recomendaciones y hbitos saludables que permitan
mejorar la calidad de vida de los pacientes diagnosticados de
leucemia y linfomas.
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INTRODUCCIN
Los tejidos formadores de sangre tienen un recambio rpido y constante de clulas. Este sistema se autorregula
segn las necesidades corporales de cada momento. Si esta regulacin homeosttica se altera pueden surgir forma-
ciones neoplsicas, entre las que se encuentran leucemias y linfomas, segn las clulas alteradas.
Cada ao, cerca de 27.000 adultos y ms de 2.000 nios en EEUU saben que tienen leucemia. En la mayora de los
casos es imposible conocer su causa, por lo que es muy difcil su prevencin.
Las leucemias son un grupo heterogneo de neoplasias que se derivan de la transformacin maligna de las clulas
hematopoyticas o formadoras de sangre. Estas clulas neoplsicas inmaduras aparecen sobre todo en la mdula
sea y los tejidos linfoides, sustituyendo a los elementos medulares normales o maduros. Tambin pueden apare-
cer en otros tejidos como hgado, bazo y ganglios linfticos e invadir rganos anejos al sistema vascular como el sis-
tema nervioso central, aparato digestivo, riones y piel. A medida que crece la poblacin de clulas neoplsicas, la
concentracin de clulas normales disminuye.
Por su parte, los linfomas se encuentran entre los cnceres que presentan mayores posibilidades de curacin en la
actualidad. Tienen una incidencia de 2-3 casos por cada 100.000 habitantes y ao en el caso del linfoma de Hodgkin
en pases occidentales. Son tumores o neoplasias que se originan en el sistema linforreticular, asentndose funda-
mentalmente en los ganglios linfticos y otros tejidos linfoides.
Existen diferencias palpables entre leucemia y linfoma. La primera es una neoplasia que afecta a la mdula sea en
la que existe paso a sangre perifrica de clulas atpicas, mientras que en el linfoma las clulas atpicas se quedan
localizadas en los ganglios linfticos y otros tejidos linfoides y no tienen comportamiento leucmico.
LEUCEMIAS quimioterpico inicial fracasa, el paciente puede falle-

cer por hemorragia o infeccin.
Clasificacin Leucemia linfoblstica aguda

Se da ms frecuentemente en nios, donde se llega a
Segn los tipos celulares implicados, se dividen en lin- mayor porcentaje de curacin. Es de aparicin brusca y
foide (alteracin de linfocitos) y mieloide (alteracin de de rpida progresin sin tratamiento.
monocitos, granulocitos-basfilos, neutrfilos y eosin-
filos, eritrocitos y plaquetas). Segn la historia natural Leucemia mieloblstica aguda
de la enfermedad, en aguda y crnica (Ver Tabla 1). Es propia de adultos, sobre todo mayores de 60 aos, y
rara en nios. Tiene una presentacin brusca y muy
Leucemias agudas rpida progresin sin tratamiento. Es la de peor prons-
Son el 10% de todos los tipos de cncer humano y el tico a corto plazo y la que mayores cuidados y medidas
60% de todos los tipos de leucemias. Si el tratamiento de actuacin precisa.
Leucemias crnicas
Tabla 1. Clasificacin de las leucemias
Leucemia linfoide crnica
Agudas Crnicas Es la ms frecuente (el 75% de las formas crnicas) y
Leucemia linfoblstica Leucemia linfoide aproximadamente el 30% de todas las leucemias. Es
aguda (LLA) crnica (LLC) propia de mayores de 40 aos, dndose de forma
Leucemia mieloblstica Leucemia mieloide excepcional en menores de dicha edad. Es de creci-
aguda (LMA) crnica (LMC) miento muy lento y larga supervivencia.
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leucemias y linfomas
Tabla 2. Posibles causas de las

Leucemia mieloide crnica
leucemias
Representa el 20% de todas las leucemias y es ms fre-
cuente en adultos de mediana edad. Tiene un creci- Factores fsicos
miento lento y final agresivo. En casi todos los casos Radiaciones (rayos X, tratamiento con quimioterapia)
existe una anomala cromosmica en la mdula sea Factores qumicos
(el cromosoma Philadelphia Ph).
Quimioterapia
Vapores de benzol y otros productos qumicos
Factores genticos
Etiopatogenia
Determinados virus
La causa que provoca la leucemia es desconocida. Los
investigadores apuestan, en lugar de una causa conocida, Sintomatologa de infeccin en boca, lengua y garganta.
por un aumento en la posibilidad de desarrollar la enfer- Sintomatologa de infecciones demasiado frecuentes.
medad a una compleja interaccin de factores qumicos,
como radiaciones (exposicin a altas dosis de rayos X, tra- Patrn de eliminacin
tamiento con radioterapia, etc.), quimioterapia, as como El paciente puede mostrar estreimiento o diarrea
vapores de benzol y otros productos qumicos, factores como efectos secundarios de la quimioterapia.
genticos y determinados virus (Ver Tabla 2).
La leucemia aguda aparece cada vez ms frecuente- El paciente puede expresar:
mente con trastornos congnitos como pueden ser el
sndrome de Down. Cansancio y debilidad generalizada por anemia.
Dificultad para la realizacin de las actividades de la
Las clulas neoplsicas no pueden cumplir su funcin, vida diaria (AVD).
ya que existe inmadurez de leucocitos o glbulos blan- Disminucin progresiva de la tolerancia al ejercicio,
cos y de linfocitos (dificultad de combatir infecciones), segn progresa su enfermedad.
de eritrocitos o glbulos rojos (produciendo anemias) y Limitacin excesiva del ocio a estructuras cerradas
de trombocitos o plaquetas (alterando la coagulacin). (ver la televisin, or la radio, leer, etc.).
Disnea, si existe afectacin pulmonar.
Valoracin Patrn de sueo-descanso

El paciente puede relatar:
Alteracin de su descanso, si aparece dolor de tipo
Patrn de percepcin-mantenimiento de la salud seo en metstasis sea o visceral.
El paciente puede manifestar: Descanso escaso, ya que piensa mucho en la evolu-
cin de su enfermedad.
Infecciones frecuentes, cansancio progresivo, vmitos,
prdida de peso, fiebre y falta de aire. Patrn cognitivo-perceptual
Aumento de ganglios linfticos. El paciente puede sentir dolor en huesos y articulacio-
Hemorragias y hematomas sin traumatismo previo, nes, si existe infiltracin sea o visceral.
petequias, ampollas sanguinolentas y sangrado exce-
sivo de pequeas heridas. Patrn de autopercepcin-autoconcepto
Enrojecimientos y lesiones cutneas. El paciente puede manifestar:
Signos y sntomas de infeccin en boca, lengua y gar-
ganta. En fase de diagnstico, negacin, depresin, retrai-
miento e ira.
Patrn nutricional-metablico Impotencia y gran tensin si no puede llevar a cabo
El paciente puede referir: sus AVD y el desarrollo de su trabajo.
Preocupacin, depresin, ansiedad y temor ante lo
Prdida de peso por vmitos y anorexia. que le est sucediendo, puesto que es consciente de
Enrojecimientos y lesiones cutneas. la evolucin de su patologa.
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Patrn de rol-relaciones Crecimiento de ganglios linfticos, hgado y bazo.

El paciente puede narrar: Hipertermia, por efecto de la fiebre.
Hematomas sin traumatismos previos y petequias.
Impotencia y tensin ante la imposibilidad de desarro- Dolor, rubor, tumor y calor si hay infecciones localizadas.
llar su trabajo.
Culpabilidad por el hecho de que su familia slo est Neurolgicos
pendiente de l. Puede aparecer dolor seo producido por metstasis.
Disminucin en sus relaciones (cantidad e intensidad)
por seguimiento estricto de su dieta y tratamiento, Msculo-esquelticos
que le impide llevar su vida social habitual. Puede desarrollar cansancio y fatiga generalizados que
le impiden incluso llevar a cabo tareas simples, debido
Patrn de sexualidad-reproduccin a la anemia.
El paciente puede argumentar disminucin de la libido
y, por consiguiente, de su actividad sexual, segn avan- Tcnicas y medios de diagnstico (Ver Tabla 3)
za la enfermedad, por el cansancio y la debilidad gene- Evaluacin hematolgica: 50.000-300.000 leucoci-
ralizada y por la preocupacin que le genera su enfer- tos/mm3. Frecuente aumento de eosinfilos y basfi-
medad. los. Anemia en gran parte de los casos.
Biopsia medular sea: gran porcentaje de las clulas
Patrn de adaptacin-tolerancia al estrs nucleadas de la mdula sea son formas de leucoci-
El paciente puede referir depresin cada vez que tos inmaduros llamados blastos.
recuerda su situacin fsica, psquica y social anterior a Biopsia de ganglios linfticos, para valorar afectacin
la leucemia y la compara con la actual. ganglionar.
Radiografa de trax, para objetivar ganglios medias-
Patrn de valores-creencias tnicos e infiltracin pulmonar.
El paciente puede considerar la existencia de relacin Radiografa del esqueleto, con el fin de objetivar lesio-
entre cncer y muerte. nes esquelticas.
Mtodos inmunolgicos empleados con el fin de
Hallazgos fsicos detectar lnea celular en la etapa de diferenciacin.
Demostracin del Ph en las clulas de la mdula sea
Cardiovasculares en leucemia crnica mieloide.
Puede aparecer:
Taquicardia, debida a anemia, aparicin de dolor, Medidas teraputicas

aumento de su metabolismo y por fiebre.
Hemorragias (gingival, epistaxis, rectorragias, etc.), ya La utilizacin de frmacos antineoplsicos pretende
que debido a la trombocitopenia que presentan coa- impedir la reproduccin de las clulas tumorales.
gulan con mayor dificultad. Si la hemorragia es impor- Existen distintos protocolos de tratamiento que permi-
tante aparece taquicardia e hipotensin. ten combinar estos frmacos. El objetivo es llegar a la
Hipertermia. remisin de la enfermedad (cuando la leucemia y sus
sntomas pueden ser detenidos de forma temporal o
Pulmonares permanente) para despus mantenerla.
Puede aparecer disnea, si existe metstasis pulmonar,
o tras la realizacin de ejercicio. Tabla 3. Manifestaciones de
laboratorio en leucemia
Dermatolgicos
Puede aparecer: 50.000-300.000 leucocitos/mm3
Aumento de eosinfilos y basfilos
Palidez y frialdad de piel en hemorragia importante, Anemia moderada normoctica normocroma
por anemia.
Presencia de eritroblastos, en ocasiones
Cianosis, si existe disnea.
Alteraciones de la mucosa oral si se administra qui- Trombocitopenia
mioterapia. Hiperuricemia
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Leucemia linfoblstica aguda Trasplante de mdula sea

Quimioterapia con combinaciones de vincristina, pred- Procedimiento consistente en la extraccin de una can-
nisona, daunorrubicina, asparaginasa y ciclofosfamida; tidad de mdula sea del donante. Despus de filtrada
metotrexato, arabinxido de citosina (citarabina) e se infunde por va intravenosa a un paciente compati-
hidrocortisona en la fase inicial y mecaptopurina, meto- ble. Al penetrar la mdula en el torrente sanguneo
trexato, VM 26, citarabina, vincristina y prednisona en la estas clulas se trasladan hacia las cavidades medula-
fase de sostn. res donde se implantan, crecen y se dividen. De esta
forma, el paciente puede producir clulas sanguneas
En las leucemias linfoblsticas agudas con Ph positivo sanas.
se incluye adems el frmaco imatinib durante todo el
tratamiento. La extraccin de mdula sea se efecta despus de
comprobar que la mdula del donante es compatible
Leucemia mieloblstica aguda con la del paciente. En la actualidad, la tcnica quirr-
Quimioterapia con daunorrubicina, idarrubicina, cita- gica para extraccin de la mdula sea est prctica-
rabina, mitoxantrona, VP 16, fludarabina, m-AMSA, mente en desuso. Se emplea el procedimiento de af-
carboplatino y mercaptopurina. En las leucemias pro- resis, consistente en administrar primero factores esti-
mielocticas se incluye el cido holotransretinoico mulantes de colonias por va subcutnea al donante
(ATRA). durante varios das hasta conseguir la cantidad necesa-
ria de clulas hematopoyticas en sangre perifrica
Los medicamentos ms empleados en esta quimiotera- para asegurar el injerto. Posteriormente se somete al
pia se reflejan en la Tabla 4. donante a afresis y se extraen mediante flebotoma
las clulas progenitoras necesarias (segn determina-
Leucemia linfoide crnica cin analtica). La mdula sea extrada es reconstitui-
Si es leve no precisa tratamiento. Si aparecen sntomas da con rapidez y espontneamente por el organismo
intensos se emplea poliquimioterapia segn los distin- del donante.
tos protocolos.
Se distinguen varios tipos de trasplantes segn la pro-
Leucemia mieloide crnica cedencia de la mdula sea:
Tratamiento de eleccin, busulfn e hidroxiurea. La
supervivencia ha mejorado despus del trasplante de Sinrgico: la mdula sea procede de gemelos univite-
mdula sea. linos, por lo tanto, es idntica a la del receptor desde el
punto de vista gentico e inmunolgico. Est limitado
Asistencia de apoyo por la escasa frecuencia de gemelos univitelinos.
Consiste en la administracin de hemoderivados (con-
centrados de hemates y plaquetas), antibiticos, anti- Autlogo: la mdula procede del propio paciente. Se
micticos y antivricos. Si se dispone de mdula sea extrae y se somete a un tratamiento con mtodos qu-
histocompatibe con el paciente, se recurre al trasplante micos, inmunolgicos, biolgicos, fsicos y/o combina-
de mdula sea tras conseguir la remisin de la enfer- dos. Su ventaja es que se puede aplicar a un mayor
medad. nmero de pacientes y hay ausencia de rechazo contra
Tabla 4. Quimioterapia de uso habitual en el tratamiento leucmico
Vincristina Clorambucilo Mitoxantrona

Prednisona Busulfn Idarrubicina
Daunorrubicina Hidroxiurea m-ANSA
Asparraginasa Ciclofosfamida VM 26
Mercaptopurina Tioguanida ATRA
Metotrexato Fludarabina Imatinib
Citarabina VP 16
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el injerto (prendimiento y crecimiento eficaz de la Comparar y registrar regularmente los cambios produ-
mdula del donante en el interior de los huesos del cidos en la herida. Ensear al paciente y su familia a
receptor). efectuar la cura de su herida, si precisa.
Instruir al paciente en la tcnica correcta de lavado de
Alognico: la mdula sea procede habitualmente de manos.
un hermano gentico e inmunolgicamente diferente Fomentar una ingesta nutricional y de lquidos ade-
al receptor, pero con compatibilidad del sistema HLA cuada.
(antgenos leucocitarios humanos). Sus inconvenientes Alentar una respiracin y tos profunda, si procede.
son que slo se puede aplicar a una minora y que Fomentar el reposo.
puede existir un rechazo contra el injerto. Mantener una higiene corporal estricta.
Administrar antibioterapia, si procede.
El donante idneo, en ocasiones, no se encuentra entre Controlar peridicamente la presin sangunea, pulso,
la familia del receptor y es necesario buscarlo en los temperatura y estado respiratorio, sonidos pulmona-
registros de donantes de mdula sea. res, si procede, as como si hay afectacin pulmonar o
pleural (Ver Imagen 1).
Anotar en la historia de enfermera los datos obteni-
Diagnsticos de enfermera dos.
Riesgo de infeccin relacionado con la Intolerancia a la actividad relacionada con

disminucin de sus defensas por la patologa y/o anemia por destruccin eritrocitaria
tratamiento
Prioridad: el paciente mostrar tolerancia a la activi-
Prioridad: el paciente no presentar infeccin. dad.
Intervenciones Intervenciones
Conocer los tipos ms comunes de infecciones asocia- Valorar las limitaciones fsicas del paciente. Constatar
das a leucemias: faringitis, esofagitis, neumona e la aparicin de excesiva fatiga fsica y emocional.
J. Avi
infecciones urinarias. Determinar las causas del cansancio (tratamiento,

Vigilar el aumento de temperatura, aspecto ruboriza- dolor, etc.).
do, escalofros, taquicardia, aparicin de placas blan-
cas en la boca, enrojecimiento e hinchazn, calor o
J. Avi
dolor de ojos, odos, garganta, piel, articulaciones,

abdomen y zonas rectal y perineal, tos, color de espu-
to y heces o cambios de carcter.
Evitar lesin de mucosas y epitelios. Observar peridi-
camente el color, temperatura y humedad de la piel,
as como cianosis central y perifrica.
Observar la prdida de peso, la existencia de enfer-
medades de la boca, estimular la realizacin de
higiene bucal despus de cada comida y evitar trau-
matismos de mucosa rectal previniendo el estrei-
miento.
Ensear al paciente y su familia a evitar infecciones:
en aglomeraciones, visitas a hospitales, etc.
Aislar a las personas expuestas a enfermedades trans-
misibles y mantener tcnicas de aislamiento, si proce-
de. Limitar el nmero de visitas y poner en prctica
precauciones universales.
Garantizar una manipulacin asptica de todas las
vas venosas.
Asegurar una tcnica de cuidados de heridas adecua-
da, segn tipo y protocolos de la institucin. Imagen 1. Control peridico de las constantes vitales
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Vigilar y valorar la respuesta cardiorrespiratoria a la acti- Problemas interdependientes

vidad (taquicardia, disnea, diaforesis, palidez, frecuen-
cia respiratoria, etc.). Observar cmo responde a la acti- Hemorragia asociada con la alteracin
vidad y pedirle que punte el esfuerzo que percibe. plaquetaria
Ensearle a priorizar las actividades y acomodar los
niveles de energa, ayudndole a llevar a cabo las AVD. Prioridad: la enfermera controlar y minimizar las
Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos complicaciones derivadas de la hemorragia.
energticos adecuados.
Limitar los estmulos ambientales para facilitar la rela- Intervenciones
jacin y el descanso. Reducir la intranquilidad con Ensear al paciente a detectar signos y sntomas de
medidas de alivio y reforzar la importancia del repo- sangrado y la importancia de ponerlo en conocimien-
so para reponer energa. to a la enfermera lo antes posible.
Facilitar alternancia de periodos de reposo y actividad. Control de constantes vitales.
Valoracin frecuente de signos de hemorragia: hipo-
Dficit de conocimientos relacionado con su tensin arterial, taquicardia y palidez de piel, etc.
enfermedad y su tratamiento quimioterpico- Valorar piel, boca, nariz, orina, heces, esputo, emesis
radioterpico y zonas de puncin IV para buscar signos de sangra-
do.
Prioridad: el paciente y su familia conocern la enfer- Control de datos de laboratorio, sobre todo recuento
medad, el tratamiento empleado y sus posibles efectos plaquetario, hemoglobina y hematocrito.
secundarios y toxicidad, as como los tipos y el propsi-
to de la radiacin. Cuidados de emergencia en hemorragia
Aplicar presin manual sobre el sitio de hemorragia.
Intervenciones Aplicar vendaje de presin, si fuera necesario.
Determinar el grado de conocimientos actual del Elevar la parte lesionada, si procede.
paciente y familiares sobre el estado de ste y de su Dejar al paciente en reposo absoluto.
tratamiento, valorando disponibilidad. Vigilar el nivel de conciencia.
Captar los obstculos para el aprendizaje, como comu- Administrar de suero salino o expansores del plasma
nicacin ineficaz, dficit neurolgico, alteraciones sen- segn sangrado.
soriales, temor, ansiedad o falta de motivacin. Limitar los procedimientos invasivos a los estrictamen-
Comentar con el paciente y su familia los efectos te necesarios.
secundarios del tratamiento y cmo tratar de elimi- Sincronizar los procedimientos invasivos con las trans-
narlos o suavizarlos. fusiones de plaquetas o plasma fresco.
Valorar la necesidad de aprendizaje del paciente y su Prevenir traumatismos y lesiones.
familia para plantear unos objetivos y consensuar un Evaluar la respuesta psicolgica del paciente a la hemo-
mtodo de aprendizaje adecuado. rragia y su percepcin de los sucesos.
Comentar los frmacos pautados o a pautar, incidien-
do en la va de administracin, duracin del trata-
miento, efectos secundarios ms frecuentes, toxicidad Alta de enfermera
y cuidados apropiados.
Informar al paciente sobre el propsito y la accin de Criterios
cada medicamento, as como de la dosis, va y dura- En el momento del alta la documentacin demostrar:
cin de los efectos de cada uno y de las consecuencias
de no tomar o suspender bruscamente la medicacin. Signos vitales estables.
Ensearle a reconocer las manifestaciones txicas del Ausencia de signos y sntomas de anemia, de infec-
tratamiento: nuseas, vmitos, sensacin ardorosa, cin y de hemorragia.
aparicin de lceras en la boca (metotrexato), estre- Mucosa oral intacta.
imiento y dolor abdominal (vincristina), hiperten- Capacidad para controlar el dolor seo con medica-
sin, retencin de lquidos, lceras gstricas (predni- cin, si aparece.
sona) y otros como diarrea, exantema, estomatitis, Capacidad para llevar a cabo las AVD y la deambula-
taquicardia, taquipnea, disnea y arritmias. cin con mnima dificultad.
Remitirle a grupos locales de apoyo. Recuento analtico dentro de lmites aceptables.
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Comprensin y capacidad para seguir la gua de man- La clula caracterstica de esta neoplasia es la de Reed-
tenimiento de la salud. Sternberg (R-S) y la de la respuesta defensiva del hus-
ped, el linfocito, por lo tanto, cuantos ms linfocitos se
Gua de mantenimiento de la salud encuentren, mejor pronstico tendr el paciente, por el
Documentar que el paciente y su familia han compren- contrario, cuantas ms clulas R-S haya, peor pronstico.
dido:
Clasificacin histolgica segn Rye (1965) (Ver
La naturaleza de su enfermedad. Tabla 5)
Cmo detener una hemorragia en caso de que sta
aparezca. Predominio linfoctico: afecta al 5-10% de los linfomas
Cmo intentar evitar la infeccin: prevencin de infec- de Hodgkin. Existe proliferacin de linfocitos e histioci-
ciones. tos en lugar de la estructura ganglionar normal. Las
El tratamiento farmacolgico: nombre, efectos, efec- clulas de R-S son escasas y aparecen en la fase inicial
tos secundarios, molestias debidas al tratamiento, etc. de la enfermedad. Pronstico excelente (tasa de super-
El reconocimiento de signos y sntomas que requieran vivencia a los cinco aos del 90%).
asistencia enfermera o mdica (hemorragia, fiebre,
excesivo cansancio generalizado, etc.). Esclerosis nodular: afecta al 30-60%. Son las expresio-
La necesidad de exmenes hematolgicos peridi- nes ms frecuentes de esta enfermedad. Aparecen
cos. bandas de colgeno que delimitan ndulos de tejido
La importancia de estar en contacto con otros pacien- linfomatoso. Las clulas de R-S escasean, pero abunda
tes con igual patologa por medio de asociaciones o la variante lacunar. Se observa con mayor frecuencia en
grupos de pacientes leucmicos. mujeres jvenes. Es una enfermedad localizada en gan-
glios cervicales y mediastino y tiene buen pronstico.
LINFOMAS Celularidad mixta: afecta al 20-40%. Cursa con infiltra-

cin de la cpsula ganglionar con elevado nmero de
clulas de R-S y gran polimorfismo celular sobre todo
Clasificacin con eosinfilos, neutrfilos, clulas plasmticas, linfoci-
tos e histiocitos. La tasa de supervivencia a los cinco
Se clasifican en linfoma de Hodgkin (responsable del aos es del 50-60%.
14% de todos los linfomas malignos) y linfoma no
Hodgkin, entre los que se encuentran linfosarcoma, sar- Deplecin linfoctica: afecta al 5-10%. Aparecen histio-
coma de clulas reticulares, linfoma de Burkitt y linfocitos atpicos en la estructura ganglionar, con muchas
ma cutneo de clulas T. clulas de R-S tpicas. Con peor pronstico y aparece en
edad avanzada y con la enfermedad diseminada. La
Enfermedad de Hodgkin tasa de supervivencia es menor al 50%.
Tiene una incidencia de distribucin bimodal en rela-
cin con la edad, es decir, la incidencia se eleva des- Clasificacin clnica segn Ann Arbor (1971) (Ver
pus de los diez aos, alcanzando el mximo al final de Tabla 5)
la veintena y disminuye despus de los 45 aos,
aumentando de forma constante con la edad. La afec- Estadio I: afectacin de una sola regin ganglionar o de
tacin en el varn es doble que en las mujeres. un nico rgano extralinftico.
Su causa es desconocida, aunque no se descartan: Estadio II: afectacin de dos o ms grupos regionales
linfticos en el mismo lado del diafragma o afectacin
Factores vricos (relacionados con el virus de Epstein- localizada de un rgano extralinftico y/o ms grupos
Barr). ganglionares en el mismo lado del diafragma.
Factores inmunolgicos.
Factores genticos (los hermanos y hermanas de un Estadio III: afectacin de grupos ganglionares a ambos
paciente con esta enfermedad presentan siete veces lados del diafragma que se pueden acompaar de afec-
mayor riesgo de padecerla que la poblacin gene- tacin localizada de rganos extralinfticos o de afecta-
ral). cin del bazo o de ambos.
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Tabla 5. Clasificacin de las enfermedades de Hodgkin
Clasificacin histolgica (Rye) Clasificacin histolgica (Ann Habor)

Predominio linfoctico. 5-10% Estadio I
Proliferacin de linfocitos e histiocitos Afectacin de una sola regin ganglionar
Clulas de R-S escasas. Pronstico excelente o de un solo rgano extralinftico
Esclerosis nodular. 30-60% Estadio II
Aparecen bandas de colgeno Afectacin de dos o ms grupos regionales linfticos al mismo lado del
Clulas R-S escasean. Buen pronstico diafragma o afectacin de rgano extralinftico y/o ms grupos ganglionares
Celularidad mixta. 20-40% del mismo lado del diafragma
Infiltracin de cpsula ganglionar Estadio III
Gran nmero de clulas de R-Sy polimorfismo celular Afectacin de grupos ganglionares a los lados del diafragma con afectacin de
Supervivencia 5 aos, 50-60% rganos extralinfticos o bazo o ambos
Deplecin linfoctica. 5-10% Estadio IV
Histiocitos atpicos. Muchas clulas de R-S tpicas Afectacin difusa o diseminada de uno o ms rganos extralinfticos (hgado,
Supervivencia menor al 50% mdula, pleura, pulmn, hueso, piel) o tejidos con o sin afectacin de ganglios
Estadio IV: afectacin difusa o diseminada de uno o Linfocito nodular e histiocito mixto.
ms rganos extralinfticos o tejidos con o sin afecta- Histiocito nodular.
cin de ganglios linfticos. Los rganos afectados se Linfocito escasamente diferenciado difuso.
nombran con los smbolos: H, hgado; M, mdula; P, Linfocito difuso e histiocito difuso.
pleura; L, pulmn: O, hueso; D, piel. Histiocito difuso.
Linfoblstico.
Linfomas no Hodgkin Indiferenciado de Burkitt.
Nueva Working Formulation Morfolgicamente se pueden diferenciar entre folicula-

res (nodulares), el 50% y con pronstico ms favorable,
Bajo grado: tipos favorables. Tumores de clulas B. o difusos. En relacin a su tamao se dividen en peque-
os (linfocticos) y grandes (histiocticos).
Linfoctico pequeo.
Folicular, clulas hendidas.
Folicular, mixto de clulas hendidas pequeas y gran- Etiopatogenia
des.
Enfermedad de Hodgkin
Grado intermedio: tipos desfavorables. Linfomas de Los ganglios linfticos que se afectan tienen su arquitec-
clulas B y algunos de clulas T. tura normal desorganizada con un infiltrado linfoide o
pleomrfico compuesto por clulas linfoides, macrfa-
Folicular, clulas grandes. gos, eosinfilos y clulas plasmticas. Habitualmente se
Difuso, clulas hendidas pequeas. observan clulas de R-S que servirn para confirmar el
Difuso, mixto de clulas grandes y pequeas. diagnstico, ya que no se encuentran en otros linfomas.
Difuso, clulas grandes.
En principio es afectado un ganglio linftico y, posterior-
Alto grado: tipos desfavorables. Linfomas inmunobls- mente, llega al resto del cuerpo por los vasos linfticos.
ticos sobre todo de clulas B, tumores linfoblsticos de Tambin puede aparecer en el hgado, bazo, vrtebras,
clulas T, tumores de clulas no hendidas pequeas de urteres y bronquios.
Burkitt y no burkittiano de clulas B.
Linfomas no Hodgkin
Inmunoblstico de clulas grandes. Forman un grupo heterogneo de tumores malignos
Linfoblstico. que pueden desarrollarse a partir de cualquiera de los
Clulas pequeas no hendidas. elementos celulares que forman los ganglios linfticos
y/o restantes estructuras linfoides del organismo.
Antigua de Rappaport (prcticamente no usada)
Linfocito bien diferenciado difuso. De causa desconocida (salvo el linfoma de Burkitt,
Linfocito escasamente diferenciado nodular. donde existe relacin causal con el virus de Epstein-
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Barr), aparecen por factores ambientales y del propio Cansancio y debilidad generalizada por anemia.
husped que pueden inducir a su desarrollo: Dificultad para la realizacin de las AVD. Actividad res-
tringida si aparece dolor seo o afectacin nerviosa.
Virus: ya comentado con anterioridad. Disminucin progresiva de la tolerancia al ejercicio,
Radiaciones ionizantes (bomba atmica de Hiroshima). segn progresa su enfermedad. Limitacin excesiva
Agentes qumicos (quimioterapia e hidantonas). del ocio en estructuras cerradas (ver la televisin, or
Alteraciones inmunolgicas (trastornos congnitos y la radio, leer, etc.).
adquiridos del sistema inmune). Disnea, si existe afectacin pulmonar.
Bloqueo madurativo (expansin clonal de clulas lin- Tos y disnea, si el ejercicio es excesivo.
foides).
Citogentica: oncogenes (alteraciones cromosmicas Patrn de sueo-descanso
y translocaciones). El paciente puede expresar:
Alteracin del descanso, si aparece dolor de tipo seo

Valoracin en metstasis sea.
Descansa poco, ya que piensa mucho en la evolucin
Patrones funcionales de salud de su enfermedad.
Levantarse por las noches envuelto en sudor.
Patrn de percepcin-mantenimiento de la salud Calambres y dolor abdominal que le despiertan.
El paciente puede referir:
Infecciones, con mayor frecuencia que antes. El paciente puede identificar:
Dolor, crecimiento de ganglios linfticos (fundamen-
talmente supraclaviculares, axilares e inguinales). Dolor en huesos y articulaciones, si hay infiltracin sea.
Prurito local o generalizado. Dolor abdominal y calambres, si presenta afectacin
Fiebre, febrcula o fiebre alta, sudoracin nocturna o digestiva.
prdida de peso.
Debilidad generalizada. Estar ms cansado que antes. Patrn de autopercepcin-autoconcepto
Si hay afectacin pulmonar, disnea, tos y asma. El paciente puede sentir:
Si existe afectacin sea o digestiva, dolor seo o
abdominal. En fase de diagnstico, negacin, depresin, retrai-
Si presenta afectacin de mdula espinal, adormecimiento e ira.
miento de miembros. Impotencia y gran tensin si no puede realizar sus
Signos y sntomas de infeccin en boca, lengua y gar- AVD y el desarrollo de su trabajo.
ganta por la quimioterapia. Preocupacin, depresin, ansiedad y temor ante lo
que le est sucediendo, puesto que es consciente de
Patrn nutricional-metablico la evolucin de su patologa.
El paciente puede mostrar:
Prdida de peso, por vmitos y anorexia. El paciente puede argumentar:
Sudoracin nocturna.
Picor. Impotencia y tensin ante la imposibilidad de desarro-
Sintomatologa de infeccin en boca, lengua y gar- llo de su trabajo.
ganta. Disminucin en sus relaciones (tanto en cantidad como
Sintomatologa de infecciones demasiado frecuentes. en intensidad) por seguimiento estricto de su dieta y
tratamiento, que le impide llevar su vida social habitual.
Patrn de eliminacin
El paciente puede referir diarreas sanguinolentas si Patrn de sexualidad-reproduccin
existe afectacin gastrointestinal. El paciente puede referir:
Patrn de actividad-ejercicio Disminucin de la libido y, por consiguiente, de su

En estadios avanzados el paciente puede manifestar: actividad sexual, segn avanza la patologa por el
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cansancio y la debilidad generalizada y por la preocu-

Tabla 6. Manifestacines clnicas de la
enfermerdad de Hodgkin
pacin que le produce su enfermedad.
Miedo a una posible infertilidad. Adenopatas superficiales indoloras
Sobre todo crvico-supraclaviculares
Patrn de adaptacin-tolerancia al estrs Sntomas constitucionales o sntomas B

El paciente puede tener sentimientos de depresin Fiebre inexplicada
Sudoracin nocturna
cada vez que recuerda su situacin fsica, psquica y Prdida de peso mayor del 10%
social anterior al linfoma y la compara con la actual.
Sntomas inespecficos
Anorexia
Patrn de valores-creencias Astenia
El paciente puede expresar sentimiento de relacin Debilidad generalizada
Prurito
entre cncer y muerte.
Segn avanza la enfermedad
Infiltracin
Las manifestaciones clnicas de los linfomas se resumen Esplnica
en las Tablas 6 y 7. Heptica
Pleuropulmonar
sea
Neurolgica
Hallazgos fsicos Renal
Cardiovasculares
Puede aparecer sndrome de vena cava superior Tabla 7. Manifestacines clnicas del
(mareos, cefalea, edema y congestin en hemotrax linfoma no de Hodgkin
superior) por compresin.
Adenopatas indoloras y de consistencia variable: ms
frecuentes en cadenas cervicales, axilares, paraarticas e
Pulmonares inguinales. En linfomas de alto grado, masas ganglionares
Puede aparecer disnea, tos y asma si existe metstasis adheridas a piel con signos inflamatorios
pulmonar o tras hacer de ejercicio. Sntomas generales: anorexia, prdida de peso, sudoracin,
etc.
Dermatolgicos Sntomas compresivos

Puede aparecer: Sndrome de vena cava superior, linfedema, compresin
espina, etc.
Hepatomegalia, esplenomegalia, dolores seos y
Palidez por anemia. complicaciones metablicas
Cianosis, si presenta disnea. Afectacin gastrointestinal: ictericia, calambres abdominales
Alteraciones de la mucosa oral por el tratamiento con y diarreas sanguinolentas
quimioterapia. Datos de laboratorio
Crecimiento de ganglios linfticos. VSG acelerada o descenso de sideremia
Anemia hemoltica inexplicada
Neurolgicos
Puede tener dolor seo producido por metstasis, as Radiologa y tomografa del trax para descubrir la
como distensin, calambres y molestias abdominales. afeccin mediastnica, hiliar o intrapulmonar.
TAC para ver el lugar exacto de invasin ganglionar.
Msculo-esquelticos Usado tambin para planificar el tratamiento y la vigi-
Puede tener cansancio generalizado que le impide lancia.
incluso hacer tareas simples, por la anemia. Biopsia de mdula sea.
Pruebas de funcin heptica y gammagrama.
Linfangiograma, que muestra el tamao de los gan-
Tcnicas y medios de glios linfticos. Descubre crecimientos de ganglios lin-
diagnstico fticos abdominales, lo que probablemente no se
objetive en el TAC.
Biopsia de ganglios linfticos, para identificar las Clasificacin quirrgica de la etapa (laparotoma con
caractersticas histolgicas comunes. esplenectoma, biopsia heptica, mltiples biopsias de
Hematologa completa. ganglios linfticos, etc.) para pacientes seleccionados.
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Medidas teraputicas
Tabla 8. Factores pronsticos adversos
Tratamiento del linfoma de Hodgkin
El tratamiento ptimo del linfoma de Hodgkin no est Sexo masculino
plenamente establecido an, aunque con el desarrollo Edad superior a 40 aos
de la radioterapia moderna, el ndice de curacin se ha Sntomas B: fiebre elevada, sudoraciones nocturnas
elevado hasta el 60-90%, dependiendo de la presencia y prdida de peso
o ausencia de factores pronsticos adversos (Ver Tabla 8). Estadio avanzado
Infeccin extraganglionar mltiple
Las bases del tratamiento son la radioterapia (en sus Invasin de la mdula sea, hgado o sistema
nervioso central
formas localizadas) y la quimioterapia combinada (en
Enfermedad voluminosa abdominal
sus formas diseminadas) o unidas con radioterapia.
Fracaso del tratamiento quimioterpico previo
En los estadios I y II el tratamiento de eleccin es la

radioterapia, con un ndice de supervivencia total y de te autlogo de mdula sea tras remisin con terapia
supervivencia sin recadas del 90-70%, respectivamen- alternativa.
te. En el estadio III se usan distintas pautas de poliqui-
mioterapia combinada, entre los cuales una de las ms Linfomas de grados intermedio o alto de
utilizadas es el MOPP (mostaza nitrogenada, vincristina, malignidad
procarbacina y prednisona). Otra variedad es el COPP
(ciclofosfamida, vincristina, procarbacina, prednisona, Estadios localizados (I-II): quimioterapia como pri-
etc.) o el ABDV (adriamicina, bleomicina, vinblastina y mera eleccin, aunque algunos estudios han demos-
dacarbacina), entre otros. Son numerosos los protocolos trado buenos resultados en el uso de radioterapia en
que en los ltimos aos se emplean para el tratamien- estadios localizados y no voluminosos. En estudio, el
to del linfoma de Hodgkin. empleo combinado de quimioterapia inicial ms tra-
tamiento complementario con radioterapia, al finali-
Tratamiento de los linfomas no Hodgkin zar el primero.
Es necesario, antes de iniciar el tratamiento, establecer
un diagnstico histolgico exacto y determinar la Estadios avanzados (III-IV): poliquimioterapia en to-
extensin de la enfermedad. La mayora de los pacien- dos. Otros tratamientos alternativos en casos resisten-
tes reciben tratamiento combinado de citostticos tes al de eleccin son el autotrasplante o alotrasplante
segn el grado de afectacin y la agresividad del tumor. de mdula sea, interfern, anticuerpos monoclonares
En la actualidad uno de los protocolos de tratamiento o el tamoxifeno.
ms utilizados en todo tipo de linfomas no Hodgkin es
el CHOP-rituximab (ciclofosfamida, hidrocortisona, Trasplante de mdula sea: es un procedimiento
adriamicina, vincristina, rituximab, etc.). teraputico empleado en los linfomas, ya descrito ante-
riormente.
Linfomas de bajo grado de malignidad
Estadios localizados (I-II): la radioterapia es la indica- Diagnsticos de enfermera

cin principal, con tasas de control local mayores del 90%.
Deterioro potencial de la integridad cutnea
Estadios avanzados (III-IV): radioterapia linfoide, co- relacionado con adenopatas de los ganglios
mo indicacin principal. La quimioterapia con cloramu- linfticos y el deterioro de la funcin
bucilo o ciclofosfamida con o sin esteroides o la poliqui-
mioterapia dan una remisin ms o menos rpida, aun- Prioridad: el paciente mantendr intacta la integridad
que no consiguen curaciones, y con menos del 25% en de su piel.
remisin a los diez aos.
Intervenciones
En jvenes, con grupos seleccionados, la estrategia a Baar al paciente con agua fresca o aplicar compre-
seguir es intentar la remisin de la enfermedad con sas frescas y hmedas. Lubricar la piel con aceite
poliquimioterapia agresiva e, incluso, con el trasplan- infantil, aceite de bao, locin corporal o vaselina.
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Evitar los adhesivos, el jabn alcalino y el calor Proporcionar sostn a la parte del cuerpo afectada.
local. Dar medidas de seguridad, tales como dispositivos de
Mantener una temperatura y humedad adecuadas en ayuda para la deambulacin y recubrimiento para
la habitacin. codos y pies.
Usar arco para la cama, mantas y prendas de vestir Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos
livianas, intentando que la ropa no quede ajustada. de reposo. En lo posible, controlar o evitar ruidos inde-
Inmovilizar o apoyar la parte corporal afectada, si seables o excesivos.
procede. Disminuir o eliminar los factores que precipiten o
Observar si hay factores que faciliten la ruptura de la aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga,
piel y zonas de enrojecimiento o solucin de continui- falta de conocimientos, etc.).
dad de la misma (Ver Imagen 2). Anotar cambios en Seleccionar, desarrollar y proporcionar medidas de ali-
piel y membranas mucosas. vio de dolor preferidas por el paciente (farmacolgi-
Colocar sobre un colchn/cama teraputicos adecua- cas y no farmacolgicas) y administrar analgsicos
dos, proporcionar un colchn firme y situar en posi- pautados. Ensear el uso de tcnicas no farmacolgi-
cin teraputica especificada, fomentando la realiza- cas como relajacin, terapia musical, distraccin, tera-
cin de ejercicios activos de margen de movimientos pia de juegos, masajes, etc.
y enseando al paciente a adoptar una buena postu- Integrar a la familia en el alivio del dolor.
ra y a utilizar una buena mecnica corporal mientras
efecta cualquier actividad. Patrn respiratorio ineficaz relacionado con la
Poner los objetos de uso frecuente al alcance. progresin de la enfermedad a los pulmones
Vigilar el estado nutricional del paciente.
Observar si hay infecciones. Prioridad: el paciente conseguir optimizar la ventila-
cin alveolar.
Dolor relacionado con la progresin sea de la
enfermedad Intervenciones
Colocar al paciente en sedestacin (elevar el cabece-
Prioridad: el paciente manifestar su comodidad en ro de cama) retirando prendas constrictivas. Planificar
todo momento. periodos de descanso y ayudarlo en los frecuentes
cambios de posicin de forma que sean mnimos los
Intervenciones esfuerzos respiratorios.
Colocar al paciente en posicin cmoda, con cambios Aconsejarle respirar profundamente, fomentar la tos y
graduales de posicin, tratarlo con suavidad y sin pri- administrar oxgeno segn pauta.
sas. Favorecer un descanso adecuado en una cama Disponer de equipo de urgencia cercano.
limpia y cmoda. Inspeccionar el trax para determinar la frecuencia y
ritmo respiratorios y valorar la expansin simtrica.
Auscultar los pulmones para detectar ruidos respirato-
MD. Soler
rios, aeracin, crepitantes y roncus anmalos.

Vigilancia peridica de los signos vitales.
Control de resultados de laboratorio (gases arteriales
basales o con oxgeno).
Riesgo de infeccin relacionada con el deterioro

de la funcin inmunolgica
Prioridad: el paciente no tendr ningn tipo de infeccin.
Intervenciones
Poner en prctica las precauciones universales.
Mantener aislamiento, si es preciso.
Ensear al paciente y a su familia a evitar infecciones.
Para ello instruir al primero en la tcnica de lavado de
Imagen 2. Observar zonas de enrojecimiento en la piel manos correcta.
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Controlar peridicamente las constantes vitales. Prioridad: el paciente tendr una nutricin adecuada.
Observar la aparicin de goteo nasal, dolor en gar-
ganta, anorexia, dolor al orinar y aumento de tempe- Intervenciones
ratura, pulso y respiraciones, aparicin de placas blan- Identificar hbitos alimenticios y preferencias en
cas en la boca, enrojecimiento e hinchazn, dolor de cuanto a alimentos y drselos tan a menudo como
ojos, odos, piel, articulaciones, abdomen y zonas rec- sea posible. Conocer el nivel de conocimientos del
tal y perineal, tos, color de esputo y heces o cambios paciente sobre la dieta prescrita.
de carcter. Proporcionar pequeas cantidades de alimento con
Administrar antibiticos, segn prescripcin, si fuera alto contenido en caloras, protenas y lquidos. Esta-
preciso. blecer expectativas sobre conductas de alimentacin
Valorar la piel para deteccin de herpes zster y adecuadas, de ingesta de comida y lquidos y de can-
comentarlo con el facultativo responsable. tidad de actividad fsica.
Garantizar una manipulacin asptica de todas las Ayudar a realizar la higiene bucal y general, con con-
vas IV y una tcnica de cuidados de heridas adecua- trol continuo del ambiente (temperatura, aspecto,
da segn tipo y protocolos de institucin. Ensear al malos olores, etc.).
paciente y su familia a realizar la cura de su herida, si Sentar al paciente despus de las comidas. Obser-
precisa. varle durante y despus de las comidas para asegurar
Fomentar una respiracin y tos profunda, si procede. que consigue y mantiene la ingesta adecuada.
Alentar una ingesta nutricional adecuada Apoyar la ganancia de peso y las conductas que la
Estimular la ingesta de lquidos, si procede. promueve.
Fomentar el reposo. Proporcionarle al menos dos litros de lquidos, oral o
Realizar fisioterapia respiratoria con intervalos regulares por va intravenosa, para cubrir las necesidades mni-
(cambios posturales, toser, respiraciones profundas). mas, vigilando su estado de hidratacin (Ver Imagen
Comparar y registrar regularmente los cambios produ- 3).
cidos. Ensearle a planificar correctamente su dieta y, si pre-
cisa, remitirle a un dietista o experto en nutricin.
Alteracin de la nutricin por defecto relacionada
con la progresin de la enfermedad al tracto Temor relacionado con la posible infertilidad y la
gastrointestinal alteracin de la imagen corporal
L. Rojo
Imagen 3. El aporte de lquidos puede hacerse por va venosa
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Prioridad: el paciente mostrar una disminucin del Ayudar al paciente a determinar el alcance de los
temor acerca de los cambios potenciales y percibidos cambios reales producidos en el cuerpo o en su nivel
en la imagen corporal y la fertilidad. de funcionamiento.
Facilitar el contacto con personas que hayan sufrido
Intervenciones cambios de imagen corporal similares.
Valorar la presencia y la calidad de los sistemas de Determinar si el cambio de imagen corporal ha contri-
apoyo. buido a aumentar el aislamiento social.
Vigilar cambios en la comunicacin con los dems.
Escuchar y aceptar los temores e iras del paciente. Dficit de conocimientos en relacin con el
Crear un ambiente que facilite la confianza. proceso patolgico y el tratamiento
Fomentar actividades sociales y comunitarias, ani-
mndole a comentar los temores especficos con otros Prioridad: el paciente y su familia conocern su proce-
pacientes, con grupos de apoyo y/o terapeuta sexual. so patolgico y su tratamiento (Ver Imagen 4).
Crear un ambiente seguro para l, disminuyendo la
ansiedad. Intervenciones
Proporcionar informacin objetiva sobre el diagnsti- Comentar signos y sntomas que necesitan atencin:
co, tratamiento, pronstico y posible evolucin de la fiebre persistente, prdida de peso, aumento de
enfermedad. ndulos linfticos, malestar y menor tolerancia al
Establecer actividades recreativas que disminuyan las ejercicio.
tensiones. Ensearle que es importante evitar la infeccin y el
Instruir al paciente sobre el uso de tcnicas de relaja- contacto con personas infectadas.
cin. Comentar la importancia de unos buenos hbitos
Potenciar la capacidad de hacer frente a situaciones nutricionales para aumentar la resistencia a las infec-
difciles: valorar su comprensin del proceso de enfer- ciones.
medad. Remitirle a grupos locales de apoyo.
Evaluar su adaptacin a los cambios de imagen corpo-
ral.
Animarle a identificar sus puntos fuertes y capacida- Alta de enfermera
des.
Escuchar sus preocupaciones. Criterios
Estar disponible como elemento de ayuda. Permane- En el momento del alta la documentacin demostrar:
cer en silencio, si procede.
Signos vitales estables.
Ausencia de fiebre, sudoracin nocturna y prurito.
L. Rojo
Mantenimiento del avance de la infiltracin ganglio-

nar.
Una situacin nutricional que permita al paciente
mantener su peso ideal.
Capacidad para llevar a cabo las AVD y la deambula-
cin con la mnima dificultad.
Capacidad de seguir la gua de mantenimiento de la
salud.
Gua de mantenimiento de la salud

Documentar que el paciente y su familia han aprendi-
do y/o comprendido:
La naturaleza de su enfermedad.
A reconocer signos y sntomas que requieren asisten-
cia enfermera o mdica.
Imagen 4. El paciente y su familia conocen los aspectos
A saber el tratamiento farmacolgico: nombre, efec-
importantes de la enfermedad
tos y molestias debidas al tratamiento.
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A conocer asociaciones o grupos de apoyo de su A tener presente la necesidad de descansar y hacer

enfermedad. ejercicios adecuados.
A detectar los sntomas tempranos de compresin La necesidad de exmenes hematolgicos peridi-
vertebral y parlisis. cos.
A conocer la forma de aliviar el dolor. El dolor seo, A realizar terapia respiratoria para prevenir o reducir
nervioso y abdominal es crnico y aumenta la pre- la sintomatologa de la afectacin pulmonar y/o
sin si la enfermedad se disemina. pleural.
820
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RESUMEN
Dada su elevada incidencia en cuanto a morbimortalidad, las leucemias son enfermedades a tener
en cuenta, si adems se sabe que sus causas son desconocidas y, por lo tanto, no es posible realizar
medidas preventivas. El tratamiento ms habitual de este tipo de enfermedades es la poliquimiote-
rapia, aunque tambin se puede combinar con la radioterapia y el trasplante de mdula sea.
El plan de cuidados de este tipo de neoplasias ir encaminado a llevar a cabo actividades para con-
trolar los problemas que pueden aparecer y que pueden ser letales para el paciente, como son la
hemorragia y la infeccin y, en menor medida, la anemia.
En cuanto a los linfomas, dada la importancia de su morbimortalidad, sobre todo en estadios avan-
zados, unido a la elevada posibilidad de curacin, hace que el diagnstico y tratamiento precoz de
los linfomas sea de vital importancia en este tipo de patologas.
El tratamiento de eleccin va a depender del tipo de linfoma a tratar. La gama de tratamientos va

desde la quimioterapia, radioterapia o la unin de ambas y, en recadas, el trasplante de mdula
sea.
El plan de cuidados de este tipo de pacientes ir encaminado a potenciar el conocimiento de la enfer-

medad, disminuir el miedo a una alteracin de su imagen corporal, mantener una nutricin adecua-
da si hay metstasis gastrointestinal, controlar el dolor producido por metstasis seas y prevenir la
aparicin de infecciones.
BIBLIOGRAFA
Carpenito LJ. Planes de cuidados y documentacin clnica en enfermera. 4 ed. Madrid: McGraw-Hill
Farreras P, Rozman C. Medicina interna. 16 ed. Barcelona: Masson; 2008.
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Swearingen PL. Manual de enfermera mdico-quirrgica. 6 ed. Madrid: Elsevier; 2008.
821
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47 Trasplante
de mdula sea
Silvia Rodrguez Gonzlez
Beatriz Toledo Hervs
Comprender el concepto de trasplante de mdula sea (TMO).
Conocer los diferentes tipos de TMO que existen y sus

complicaciones.
Llevar a cabo la valoracin integral del paciente sometido a TMO.
Elaborar el plan de cuidados de un paciente en TMO.
Desarrollar una gua de recomendaciones al alta para el paciente y

su familia.
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INTRODUCCIN
Habitualmente, los trastornos neoplsicos hematolgicos se han venido tratando con altas dosis de quimioterapia y
radioterapia combinadas. Para la erradicacin eficaz de estos trastornos se hace necesaria la aplicacin de dosis muy
elevadas de tratamiento. Esto no siempre es posible debido a la enorme toxicidad medular y orgnica que estas
dosis provocan.
El trasplante de mdula sea es, actualmente, una opcin teraputica dirigida al tratamiento de enfermedades que
afectan tanto al sistema hematopoytico como al sistema inmunolgico. Este tipo de trasplante permite el uso de
altas dosis de quimioterapia y radioterapia, que aseguran de forma ms eficaz la eliminacin del tumor o proceso
neoplsico. Adems, ste incluye la sustitucin del tejido medular afectado por un nuevo injerto, con lo que el pro-
blema de la toxicidad medular quedara resuelta, no as la toxicidad orgnica que de todo el proceso se deriva.
Todo este proceso, unido al efecto antineoplsico que ya de por s tiene la mdula sea trasplantada, hace posible,
en muchas ocasiones, una curacin definitiva.
CONCEPTO TIPOS DE TMO

El TMO es una posibilidad teraputica para algunos
pacientes con trastornos hematolgicos. Es un procedi- Segn el tipo de donante
miento que consiste en:
Singnicos: cuando el donante es un gemelo con
Tratamiento con altas dosis de quimioterapia y radio- genotipo idntico al receptor.
terapia combinadas (tratamiento mieloablativo) para Alognicos: cuando el donante y el receptor son geno-
intentar eliminar la enfermedad hematolgica de tpicamente diferentes. Se pueden dar los siguientes
base. casos:
Infusin por va intravenosa de clulas progenitoras Emparentados: se recurre a un familiar (general-
hematopoyticas recogidas de un donante con el fin mente un hermano). En este caso, receptor y
de instaurar la hemopoyesis normal, sustituyendo la donante pueden ser antgeno leucocitario humano
mdula enferma por otra sana. (HLA) idnticos o parcialmente idnticos.
No emparentados: se trata de donantes sin ningn
Las clulas precursoras hematopoyticas son recolecta- nexo familiar con el receptor, pero que casualmen-
das de un donante sano (existen diversos mtodos) y te pueden ser HLA idnticos o parcialmente idnti-
se trasfunden por va intravenosa al receptor. Estas cos.
clulas viajan por el torrente sanguneo hacia el espa-
cio dejado por la mdula enferma previamente elimi- Merece un apartado especial el denominado tras-
nada. El objetivo buscado es que las clulas del donan- plante de sangre de cordn umbilical de donante no
te proliferen en la mdula del receptor y liberen clulas emparentado (TSC-DNE). La sangre de cordn umbi-
funcionales a la circulacin perifrica. lical es una fuente alternativa de progenitores
hematopoyticos. Ha quedado demostrada su capa-
El proceso completo se efecta aproximadamente entre cidad de regenerar la funcin medular tras trata-
cuatro a ocho semanas, dependiendo del tipo de tras- miento mieloablativo.
plante de mdula realizado. La principal dificultad para
lograr el xito del TMO es la diferencia antignica entre La recoleccin de estas clulas se hace por puncin
el donante y el receptor, de ah que se busque un de la vena umbilical despus del parto. La cantidad
donante con la mayor histocompatibilidad posible, pre- aproximada que se puede obtener es de entre 70-
viniendo as el posterior rechazo, que recibe el nombre 120 ml de sangre, la cual contiene los precursores
de enfermedad injerto contra husped (EICH). hemopoyticos. Estos cordones se tipan (HLA), se
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trasplante de mdula sea
registran en un sistema de identificacin y se crio- Trasplante convencional.

preservan en bancos dedicados a ello. Trasplante de intensidad reducida (minialotrasplante):
se trata de un trasplante en el que se hace un acondi-
Este tipo de trasplante presenta ventajas sobre los cionamiento (quimioterapia + radioterapia) de intensi-
otros TMO alognicos: la incidencia de EICH es dad reducida, no mieloablativa. Este tipo de trasplante
menor, la bsqueda para encontrar un cordn com- est indicado en pacientes que no toleraran uno con-
patible es ms rpida y el riesgo de transmisin de vencional por su alta toxicidad, ya sea porque son
enfermedades infecciosas es notablemente infe- pacientes mayores o porque padezcan una enferme-
rior. Adems, este trasplante no parece requerir dad que lo contraindica.
una compatibilidad HLA completa para su xito. La
principal desventaja de las clulas de cordn es
que el nmero de progenitores hemopoyticos PROCEDIMIENTO
que poseen es escaso en relacin con el peso
medio de un adulto.
Trasplante alognico
Autlogos: cuando la fuente medular es la propia (emparentado y no
mdula del paciente, previamente obtenida y criopre- emparentado) y singnico
servada. Dicha mdula, en algunas ocasiones, puede
ser manipulada para eliminar clulas neoplsicas resi- Una vez seleccionado el donante se procede a la obten-
duales. cin de mdula sea mediante uno de los siguientes
procedimientos:
Segn la fuente de Mdula sea: extraccin en quirfano bajo anestesia

progenitores general, mediante mltiples punciones y aspiraciones
en crestas ilacas y esternn, si fuera necesario. Esta
Mdula sea: se obtiene mediante mltiples puncio- tcnica, hoy en da, slo se usa en casos excepciona-
nes y aspiraciones en crestas ilacas, esternn, mese- les (Ver Imgenes 1 y 2).
tas tibiales, etc. Sangre perifrica: mediante la estimulacin de la
Sangre perifrica: se induce la movilizacin de los pre- mdula sea del donante con un factor estimulante
cursores hemopoyticos a la sangre perifrica me- de la mdula que se administra a travs de inyeccio-
diante factores de crecimiento, quimioterapia o la nes subcutneas durante varios das. Estas inyecciones
combinacin de ambos. provocan la salida de precursores hemopoyticos al
Sangre de cordn umbilical: muy rica en precursores torrente sanguneo del donante.
hemopoyticos.
Esto suele ocurrir a partir del cuarto da de tratamien-
to. La recoleccin de dichas clulas se hace a travs de
Segn la intensidad del un procedimiento denominado afresis. Se trata de un
acondicionamiento proceso en el que se utilizan separadores celulares de
Cedida por las autoras
Imagen 1. Extraccin de mdula sea en quirfano Imagen 2. Trcares y jeringas de extraccin de mdula sea
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flujo continuo o discontinuo, que permiten procesar

grandes cantidades de sangre a travs de un acceso
venoso perifrico o central, dependiendo de cada caso.
Este procedimiento viene a durar cuatro o cinco horas.
Normalmente con una sola sesin suele ser suficiente,
pero en ocasiones puede ser necesario hacer alguna
ms. La cantidad de clulas a recoger se calcula en
funcin del peso del receptor (Ver Imagen 3).
Las clulas recolectadas en un equipo especial (Ver

Imagen 4) sern administradas al receptor inmediata-
mente despus de su donacin, a travs de un acce-
so venoso central en un tiempo de 20 a 30 min,
mediante un filtro estndar de transfusin.
Sangre del cordn umbilical: se obtiene despus del

parto mediante una puncin en la vena umbilical. Se
extraen entre 70-120 ml de sangre rica en precurso-
res hemopoyticos que se congelan con un conser-
vante llamado dimetilsulfoxido (DMSO).
Imagen 4. Bolsa de recogida y equipo de filtrado utilizado en la
extraccin de mdula sea
Previamente a la administracin de las clulas precur-
soras hematopoyticas, el receptor es sometido a:
Administracin de nutricin parenteral, si fuera
Ingreso en una unidad de aislamiento con sistema de necesaria.
aire filtrado a presin positiva, en habitacin indivi- Transfusin de hemoderivados.
dual con medidas de aislamiento invertido simple. Obtencin de muestras sanguneas necesarias para
Colocacin de una va central, como el catter el control analtico, etc.
Hickman (Ver Imgenes 5 y 6), necesario para llevar
a cabo todas las actividades propias del proceso de El paciente es sometido a dieta cocinada, es decir, que
trasplante: todos los alimentos que consuma tienen que estar
Administracin de frmacos. perfectamente cocinados. En ningn caso puede con-
Imagen 3. Mquina de afresis Imagen 5. Catter Hickman
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Una vez tiene lugar la aplasia derivada de todo el acon-

DAE
dicionamiento, el prendimiento del injerto (precursores

hemopoyticos infundidos) se da habitualmente entre
los das 12 y 30 postinfusin, lo cual supone la activa-
cin de la hemopoyesis a partir del nuevo injerto. Lo
primero en recuperarse son los leucocitos, posterior-
Anclaje
mente los hemates y por ltimo las plaquetas. La
reconstruccin completa de todo el sistema inmune
lleva mucho ms tiempo, aproximadamente entre seis
y doce meses.
Llave de
seguridad
Para prevenir la llamada enfermedad injerto contra
husped (EICH) el paciente es sometido a tratamiento
con un inmunosupresor que habitualmente suele ser
Tapn de obturador ciclosporina A, aunque existen otros como el micofeno-
con membrana
lato, tacrolimus, sirolimus, etc. Este tratamiento suele
retirarse entre el cuarto y el dcimo mes postrasplante,
cuando el injerto ya es permanente y siempre y cuan-
do no haya evidencias de EICH crnica.
Imagen 6. Catter Hickman (vista interna)
sumir productos crudos: hortalizas, ciertas frutas, Trasplante de sangre de cordn

embutidos, etc. umbilical (TSCU)
Profilaxis antiinfecciosa: se trata de la administracin
de diversos antibiticos, antivirales, antifngicos, etc., El uso de la sangre de cordn umbilical como precursor
con la finalidad de prevenir cuadros infecciosos duran- hemopoytico es relativamente reciente. El primer tras-
te todo el proceso. Es especialmente importante la plante de este tipo fue realizado en un nio en el ao
profilaxis con trimetroprim-sulfametoxazol. 1988. Se trata de un tipo de trasplante alognico de
donante no emparentado que presenta diversas dife-
Posteriormente, el paciente es sometido a un trata- rencias con un trasplante alognico de DNE convencio-
miento de acondicionamiento, donde se administra nal.
quimioterapia o quimioterapia y radioterapia combina-
das, que aseguren la destruccin de la mdula sea del
receptor y de su patologa de base, adems de una Tabla 1. Ejemplos de
inmunosupresin eficaz para la aceptacin del injerto. La acondicionamientos
radioterapia, cuando es utilizada, suele ser en forma de
Acondicionamiento Indicaciones ms frecuentes
irradiacin corporal total. En los casos en que el acondi-
cionamiento se hace con ciclofosfamida, es necesario Busulfn + ciclofosfamida Leucemia aguda
(BuCy) Leucemia mieloide crnica
llevar a cabo medidas de prevencin de cistitis hemorr- Sndrome mielodisplsico
gica mediante hiperhidratacin del paciente, con control
Ciclofosfamida + radioterapia Leucemia aguda
de diuresis horaria hasta 24 h despus de administrar corporal total (CY+TBI) Leucemia mieloide crnica
dicho quimioterpico y la administracin de uromitexa- Sndrome mielodisplsico
no (inhibidor de la acrolena, un metabolito de la ciclo- Linfoma linfoblstico
fosfamida que puede provocar cistitis). Es necesaria Ciclofosfamida + radioterapia Anemia aplsica severa
tambin la administracin de antiemticos para la pre- linfoide total (CY+TLI) Anemia de Fanconi
vencin de las nuseas y los vmitos derivados de la VP16 + radioterapia corporal Leucemia aguda
total Leucemia mieloide crnica
quimio y la radioterapia. Si se emplea busulfn en el
Linfoma linfoblstico
acondicionamiento, es necesaria la administracin de
Citarabina + radioterapia Leucemia aguda
hidantonas para prevenir crisis convulsivas.
corporal total
Busulfn + ciclofosfamida + Leucemia aguda
En la Tabla 1 aparecen varios ejemplos de acondiciona- radioterapia corporal total Leucemia mieloide crnica
mientos y en qu casos se usa cada uno de ellos.
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Como se ha comentado anteriormente, la sangre del durante la aplasia que sufre despus del acondiciona-
cordn umbilical es muy rica en precursores hemopoy- miento. Para intentar paliar este efecto, se efecta el
ticos. Estas clulas se encuentran suspendidas en la siguiente procedimiento: adems de las clulas de cor-
sangre que contiene el cordn umbilical del recin naci- dn, en este tipo de trasplante tambin se infunden al
do en el momento del parto. Esta sangre se obtiene receptor progenitores hemopoyticos de un donante
mediante una inyeccin en la vena umbilical y la canti- haploidntico (parcialmente compatible) adulto. Estas
dad que se puede obtener suele estar entre los 70 y los ltimas clulas prenden en primer lugar, lo cual hace
120 ml en total. En este dato es donde reside la princi- posible que el paciente pueda tener leucocitos hacia el
pal desventaja del trasplante de cordn umbilical y es dcimo da postrasplante que le van a proteger frente
que el nmero de precursores hemopoyticos de un a diversas infecciones que de otra forma podran ser
cordn suele ser insuficiente para un receptor adulto, lo letales mientras todava no ha prendido el cordn. Lo
cual puede provocar que el prendimiento del injerto ms asombroso de esta tcnica es que cuando se pro-
sea muy pobre y, en ocasiones, inexistente. duce el injerto de las clulas del cordn, stas tienen la
capacidad de desplazar y eliminar las clulas del do-
Por otro lado, este tipo de trasplante presenta una serie nante haploidntico y permanecer el cordn como
de ventajas con respecto al resto de trasplantes alognico injerto. Esto se puede conseguir gracias a que los
nicos de DNE: progenitores del donante haploidntico van a contener
un reducido nmero de linfocitos frente a las clulas del
No se requiere una compatibilidad HLA completa para cordn (estos linfocitos se eliminarn mediante selec-
su xito. cin negativa). Conviene aclarar que son precisamente
La incidencia de la EICH es menor. los linfocitos los responsables de que tenga lugar el
La bsqueda y localizacin de un cordn compatible prendimiento del injerto y, en este caso, el cordn
con el receptor suele ser ms rpida. superar al donante haploidntico.
Menor riesgo de transmisin de enfermedades infec-
ciosas.
Ausencia de riesgos para el donante. Trasplante autlogo
El proceso de TSCU es similar a los trasplantes alogni- En este tipo de trasplante es el paciente el que dona
cos. El receptor se ve sometido a las mismas medidas sus propios precursores hemopoyticos antes de some-
anteriormente citadas y tambin recibe un tratamiento terse al acondicionamiento y el posterior trasplante. La
de acondicionamiento. donacin puede hacerse incluso varios meses antes de
que se lleve a cabo el trasplante. Es condicin indispen-
En este tipo de trasplante el producto a infundir (el cor- sable para el xito del mismo que el paciente est en
dn) se encuentra crioconservado con un conservante: remisin completa de su enfermedad antes de hacer la
el DMSO (dimetilsulfxido), producto que evita la lisis donacin.
de los progenitores hemopoyticos durante la congela-
cin. As se conservan los cordones umbilicales en los El procedimiento de recoleccin de clulas se puede
bancos destinados a ello. Esto no suele ser lo habitual hacer a travs de la extraccin de la mdula sea en
en los restantes trasplantes alognicos, ya que la dona- quirfano o a travs de la movilizacin y recogida de
cin en estos casos suele hacerse pocas horas antes de clulas germinales mediante afresis.
la infusin de los progenitores al receptor, salvo excep-
ciones, y durante este tiempo los productos obtenidos La tcnica de movilizacin ms usada en estos casos es
son perfectamente estables. Por lo tanto, el proceso de la quimioterapia. Tras la aplasia producida por el trata-
infusin de los cordones es similar a los trasplantes miento y con ayuda de factores de crecimiento (GCSF), la
autlogos. cifra de progenitores en sangre perifrica aumenta nota-
blemente, momento en el que se realizan las citoafre-
A pesar de que la clulas del cordn umbilical son muy sis para la recoleccin de dichas clulas.
ricas en progenitores hemopoyticos con alta capacidad
proliferativa, la cantidad de dichas clulas es limitada, Las principales desventajas de este tipo de trasplante
lo cual provoca que el prendimiento del injerto sea tar- son, por un lado, el riesgo de reintroducir en el pacien-
do y pobre con el consecuente riesgo de infeccin del te clulas tumorales que podran provocar una recidiva
receptor, algo muy peligroso para la vida del paciente de la enfermedad de base y, por otro lado, la ausencia
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del efecto antitumoral que s existe en el trasplante alo- Hay que dejar pasar un tiempo de recuperacin del
gnico. paciente entre la movilizacin/afresis y el acondicio-
namiento y trasplante. Durante este tiempo la mdula
Precisamente para evitar infundir al paciente clulas recolectada permanecer crioconservada.
tumorales mezcladas con el resto de precursores hemo-
poyticos, se puede emplear alguna de las siguientes Previamente a la infusin de las clulas, el paciente
tcnicas para purgar el producto a infundir: ser sometido a un acondicionamiento mieloablativo
(Ver Tabla 2).
Seleccin negativa: lo que en este caso se intenta es
separar y eliminar las clulas tumorales del producto En el momento de hacer la infusin de clulas, previa-
mediante la separacin fsica, uso de agentes farma- mente sern descongeladas, sumergiendo las bolsas
colgicos diversos o con el empleo de anticuerpos de una en una en un bao a 37 C y, posteriormente,
monoclonales. se administrarn al paciente a travs de un acceso
Seleccin positiva: en este caso son las clulas proge- venoso central (Hickman), con un control estricto de
nitoras sanas las que se separan del producto total las constantes vitales y bajo la supervisin del mdico.
para infundirlas al paciente. Para esta seleccin se El tiempo de infusin de cada bolsa no debe superar
emplea el marcador CD34, ausente en las clulas los 10-15 min. Cuando el volumen a infundir es muy
malignas. grande la infusin puede repartirse en dos o tres das.
Los pacientes suelen tolerar bien este procedimiento
El producto final obtenido se conservar mediante un aunque algunas veces pueden aparecer complicacio-
proceso de criopreservacin, es decir, es congelado con nes derivadas de las bajas temperaturas del producto
un crioprotector, el DMSO al 10%, almacenndose en a infundir, su mayor densidad, un incremento transito-
nitrgeno lquido a -196 C, durante periodos indefini- rio de la volemia o reacciones adversas al DMSO, como
dos de tiempo (Ver Imagen 7). son nuseas, vmitos, sensacin de calor, elevaciones
transitorias de la presin venosa central o reacciones
alrgicas.
Para evitar estas complicaciones se lleva a cabo un

estricto control de las constantes vitales del paciente y
es premedicado con corticoides y un antihistamnico.
Tambin se administrarn diurticos cuando la presin
venosa central se eleve excesivamente.
A partir de que ha sido realizada la infusin de la

mdula, el paciente permanecer ingresado en la uni-
dad hematolgica hasta que el nuevo injerto comien-
ce a funcionar (entre los das 11 y 16 postinfusin), de
forma que le permita llevar una vida normal, fuera de
Imagen 7. Contenedores de nitrgeno lquido
las medidas de aislamiento a las que se ve sometido
Tabla 2. Tratamientos de acondicionamiento en el trasplante autlogo
BEAM: BCNU + etopsido + citarabina + melfaln

CBV escalado: BCNU + etopsidio/12 h + ciclofosfamida/12 h
BEAC: BCNU, etopsido + citarabina + ciclofosfamida
BuCy: busulfn/6 h + ciclofosfamida
CyICT: ciclofosfamida + ICT
BuMe: busulfn/6 h + melfaln
ICE: ifosfamida + carboplatino + etopsido
BuCyVP: busulfn + VP 16 + ciclofosfamida
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en el hospital y sin que sean precisas todas las medi- Estado general del paciente: sobre todo se tiene en
das de soporte a las que tambin se ha visto someti- cuenta si sufre algn problema previo que pueda
do durante su ingreso. De todas formas, una vez dado repercutir negativamente al trasplante.
de alta, seguir siendo estrechamente vigilado y con-
trolado por el equipo de hematlogos, puesto que Las principales complicaciones que se pueden derivar
existen complicaciones que pueden aparecer de de un trasplante son:
forma tarda.
Mielosupresin: tiene lugar un todos los trasplantes
mencionados y ser de mayor o menor intensidad
COMPLICACIONES EN LOS dependiendo del tipo de trasplante realizado. Durante
TRASPLANTES esta fase, el riesgo de infeccin es muy importante
debido a la neutropenia tan severa que se genera.
Las principales complicaciones que surgen durante un Tambin tiene lugar una importante trombopenia
trasplante de progenitores hematopoyticos (PH) sue- (con el consecuente riesgo de hemorragias) y anemia,
len estar relacionadas con: que se pueden corregir con hemoterapia.
Mucositis: se trata de un fenmeno que puede afectar
Toxicidad del tratamiento de acondicionamiento. a la mucosa de todo el tracto digestivo, la zona peri-
Inmunosupresin severa provocada. neal y a los ojos. Cuando afecta a la mucosa oral es
Enfermedad injerto contra husped (EICH). tremendamente dolorosa e impide la correcta ali-
mentacin del paciente, lo cual puede llevar a la
Por otra parte, existen una serie de factores a tener en necesidad de utilizar la nutricin parenteral y una
cuenta y que influyen de forma muy determinante en importante pauta de analgesia incluso con opiceos
la aparicin de futuras complicaciones: (Ver Imagen 8). La aparicin de la mucositis est
directamente relacionada con la neutropenia provoca-
Edad: actualmente se pueden considerar candidatos a da por el trasplante de manera que su resolucin
trasplante pacientes de hasta 65 aos de edad, siem- tiene lugar cuando se produce el prendimiento del
pre que estos no padezcan alguna patologa asociada injerto y comienzan a aparecer los primeros neutrfi-
que pueda provocar el fracaso del trasplante. los.
Enfermedad de base: en muchas ocasiones los pa-
cientes sometidos a trasplante han recibido previa-
mente quimioterapia y radioterapia como tratamien-

to de su enfermedad de base, lo cual genera unas
secuelas txicas nada deseables. Lo ideal sera poder
realizar el trasplante en pacientes que no han sido
sometidos a estos tratamientos o en la primera remi-
sin completa de su enfermedad. Es probable que
surjan ms complicaciones si el trasplante se efecta
tras una recada de la enfermedad.
Intensidad del tratamiento de acondicionamiento que
debe recibir el paciente: son mucho mejor tolerados
los acondicionamientos de los minialotrasplantes, ya
que su intensidad es ms reducida.
Donante: las complicaciones son mayores en un tras-
plante alognico que en un autotrasplante y, dentro
de los alognicos, son mayores en los trasplantes no
emparentados. Tambin influye, dentro de los alog-
nicos, si la fuente de precursores es de mdula sea o
de sangre perifrica, puesto que en la sangre perif-
rica el injerto se produce antes pero hay una mayor
incidencia de EICH crnica. En el cordn umbilical el
injerto es ms dbil y ms lento, lo cual hace que
Imagen 8. Mucosis oral
aumente el riesgo de infecciones.
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Trastornos gastrointestinales: nuseas, vmitos, dia- EICH aguda

rrea, anorexia, etc. Aparecen prcticamente en todos Se manifiesta durante los primeros cien das del tras-
los pacientes. Se intentan combatir con pautas de plante. Puede afectar a rganos diana como la piel,
antiemticos y con control de la dieta. mucosas, tracto digestivo, hgado, etc.
Cistitis hemorrgica: esta complicacin puede apare-
cer por dos razones: En la piel puede aparecer un rash maculopapular que
Por la toxicidad derivada del uso de la ciclofosfami- suele comenzar en las palmas de las manos, plantas de
da en el acondicionamiento. los pies y pliegues cutneos y puede extenderse a toda
Por infeccin de la mucosa vesical por poliomavirus, la superficie corporal (Ver Imagen 9). En el hgado se
adenovirus o citomegalovirus. produce hepatitis colostsica. Su gravedad viene deter-
minada por los niveles de bilirrubina en sangre.
Trastornos hepticos: con aumento de las transamina-
sas y la bilirrubina. Suele producirse como consecuen- En el tracto digestivo suele provocar una diarrea lquida
cia de la alta toxicidad del tratamiento de acondicio- de color verde por necrosis de las clulas intestinales, lo
namiento y posterior tratamiento de soporte, ya que cual puede generar deshidratacin, dolor e, incluso,
el hgado metaboliza casi todos los frmacos que se hemorragias. El intestino llega a perder toda su muco-
utilizan durante el trasplante. sa y puede perforarse.
Una de las complicaciones hepticas ms grave es la Cuando aparece la EICH aguda no tiene por qu afectar
enfermedad veno-oclusiva heptica. Este grave tras- a todos los rganos antes mencionados. Puede afectar
torno se manifiesta por aumento de peso, hepatome- a uno de ellos sin hacerlo a los dems.
galia, ictericia y ascitis. Aproximadamente el 30% de
los casos pueden ser mortales. Para prevenir este fenmeno al paciente se le adminis-
tran inmunosupresores durante varios meses despus
Trastornos renales: la toxicidad renal es una complica- del trasplante. Normalmente la inmunosupresin suele
cin muy frecuente y est provocada por el uso de un retirarse paulatinamente a partir del sexto mes postras-
gran nmero de frmacos nefrotxicos. plante hasta suspenderla por completo, cuando el injer-
Trastornos cardiacos: derivados del uso de frmacos to ya se ha adaptado completamente a su nuevo hus-
cardiotxicos como la ciclofosfamida, las antraciclinas,
la radioterapia, etc. Tambin pueden surgir trastornos
por infeccines, sobrecarga de lquidos, etc.

Rechazo del injerto: este fenmeno ocurre cuando
falla el injerto y ste no es capaz de reinstaurar la
hemopoyesis del receptor. Esto puede pasar en dos
casos:
Cuando se parte de un insuficiente nmero de pro-
genitores hemopoyticos o con una baja poblacin
de linfocitos.
El sistema inmunolgico del receptor identifica
como extraos los progenitores hemopoyticos
infundidos y los destruye.
Enfermedad injerto contra husped (EICH): esta com-

plicacin slo aparece en los trasplantes alognicos,
ya sean emparentados o no. En este caso las clulas
inmunocompetentes del injerto son las que reconocen
como extrao al receptor que en ese momento es
inmunoincompetente debido al tratamiento de acon-
dicionamiento recibido.
La EICH puede manifestarse en dos fases: aguda y cr-

nica. Imagen 9. Rash eritematoso maculopapular
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ped y no hay riesgo de que pueda producirse rechazo corticoides o bien combinar dos inmunosupresores
(Ver Imagen 10). como son la ciclosporina y el micofenolato, etc.
Si con esta profilaxis apareciera la EICH, el tratamiento Otras complicaciones que pueden aparecer de forma
se hace ms complejo, aadiendo corticoides, combi- ms tarda son:
nando varios inmunosupresores o incluso utilizando
globulina antitimoctica si fuera necesaria (Ver Tabla 3). Cataratas: pueden provocarlas la radioterapia y/o el
uso prolongado de corticoides.
EICH crnica Trastornos tiroideos: por la radiacin corporal total del
Cuando el rechazo persiste despus de los primeros cien acondicionamiento.
das postrasplante. Puede provocar alteraciones cut- Trastornos del crecimiento.
neas como eritema, esclerodermia, alteraciones en la Infertilidad permanente, amenorrea, azoospermia:
pigmentacin, atrofia y fibrosis de msculos y articula- por la radiacin corporal total.
ciones. En las mucosas se puede producir sequedad y Neoplasias secundarias.
ulceraciones en boca y ojos, atrofia y fibrosis del tubo
digestivo, hepatitis crnica, desnutricin crnica, inmu-
nodeficiencia por los tratamientos con frmacos inmuno- VALORACIN DEL PACIENTE
supresores, lo que genera infecciones de repeticin, etc. SOMETIDO A TMO
En estos casos el tratamiento consiste en aadir al habi-
tual con ciclosporina un tratamiento prolongado con Patrones funcionales de salud
Patrn de percepcin-mantenimiento de la salud
M. Sols
Describe si padece algn tipo de alergia y qu reaccin

suele tener.
Puede expresar el conocimiento de su enfermedad
hematolgica de base.
Puede conocer perfectamente su tratamiento previo.
Expresa si suele o no automedicarse.
Reconoce el TMO como la solucin ltima y definitiva
para su enfermedad.
Puede manifestar prdida de peso reciente y falta de
apetito.
Puede referir sequedad de piel y mucosas antes inexis-
tentes.
Imagen 10. Hay que administrar frmacos inmunosupresores Puede expresar dolor y dificultad para deglutir secun-
segn la pauta establecida dario a una posible mucositis.
Tabla 3. Clasificacin de la EICH aguda
Grado Piel Hgado Intestino

Bilirrubina (mg/dl) Diarrea (24 h/ml)
1 Rash < 25% sc 2-3 500-1.000
2 Rash 25-50% sc 3-6 1.000-1.500
3 Eritrodermia general 6-15 1.500-2.500
4 Vesculas y descamacin > 15 Dolor, hemorragia y/o leo
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Referir si tiene alguna prtesis dental total o parcial, Puede ver disminuida su capacidad para el trabajo o
fija o mvil y si le da algn problema. incluso llegar a una incapacidad total como conse-
cuencia de su enfermedad.
Patrn de eliminacin Puede advertir su necesidad de recibir ayuda para l
Puede relatar molestias al orinar, disuria, hematuria o su familia, sobre todo si proviene de otra regin.
(secundaria a una cistitis) y orina colrica.
Puede referir poliuria y nicturia (debido a la hiperhi- Patrn de sexualidad-reproduccin
dratacin). Los hombres pueden manifestar dificultad en las rela-
Puede aparecer estreimiento, diarrea, melenas, rec- ciones sexuales por disfuncin erctil.
torragias, etc. Las mujeres suelen referir amenorrea.
Puede expresar el uso habitual de laxantes.
Patrn de adaptacin-tolerancia al estrs
Patrn de actividad-ejercicio Puede expresar preocupacin por la evolucin del
Puede presentar dificultad para llevar a cabo activida- TMO, las consecuencias y resultados.
des de la vida diaria (AVD) debido a la anemia. Puede mostrar impotencia fsica y psquica al no
Puede comentar sensacin de falta de aire al hacer poder controlar su situacin.
esfuerzos, debilidad muscular, cansancio o fatiga. Puede describir la ansiedad que le crea el tratamiento
tan complejo que deber continuar al alta hospitalaria.
Referir cul era su patrn de sueo habitual y sus Patrn de valores-creencias
rutinas habituales antes de dormir. Puede intensificar las creencias religiosas de toda la
Puede manifestar no descansar las horas suficientes o vida y apoyarse en ellas o puede llegar a cuestionarlas.
no tener un sueo reparador por cambio de entorno o
por la ansiedad que le genera la situacin.
Puede requerir el uso habitual de ansiolticos o sedan- Hallazgos fsicos
tes para poder dormir.
El aspecto fsico del paciente suele estar algo deteriora-
Patrn cognitivo-perceptual do debido a los tratamientos previos recibidos (quimio-
Puede manifestar falta de conocimientos sobre el pro- terapia y/o radioterapia).
cedimiento del TMO y sus resultados.
Puede referir aparicin de dolor en distintos puntos Dermatolgicos
del organismo. Rash cutneo medicamentoso o secundario a la EICH.
Puede expresar sensacin de arenilla en los ojos Prurito.
secundaria a determinados tratamientos. Mucositis.
Puede mostrar trastornos de la visin (diplopa, difi- Descamacin y sequedad de piel y mucosas.
cultad para fijar la visin, etc.). Ictericia (secundaria a hepatopata).
Petequias, equimosis o importantes hematomas
Patrn de autopercepcin-autoconcepto (como consecuencia de la trombopenia generada).
Puede sentir preocupacin por su cambio de imagen Edemas debido a trastornos renales, circulatorios, etc.
(alopecia, hiperpigmentacin, descamacin de la piel, Puede presentar intensa diaforesis.
etc.).
Puede tener sentimientos de impotencia al no poder Respiratorios
realizar las AVD. Tos y expectoracin.
Puede expresar preocupacin por su estado, su recu- Disnea.
peracin, su futuro incierto, los cambios que se van a Dolor torcico.
producir en su vida diaria, as como un buen estado de Ruidos respiratorios anormales (roncus, crepitantes, etc.).
nimo ante su mejora. Derrame pleural.
Neumotrax o hemotrax.
Patrn de rol-relaciones Edema agudo de pulmn.
Puede manifestar estar insatisfecho en sus relaciones
personales y familiares debido al aislamiento obliga- Cardiovasculares
torio al que se ve sometido. Hemorragias.
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Fiebre. a las alteraciones multiorgnicas que se suceden duran-

Episodios de hipotensin (con o sin sangrado). te el TMO:
Edemas, ascitis y otros signos de retencin de lqui-
dos. Hemograma: para la deteccin de anemia, leucope-
Arritmias. nia, trombopenia, etc.
Temblores en miembros superiores y/o generalizados. Bioqumica: para detectar alteraciones hidroelectrolti-
Derrame pericrdico. cas. Tambin se determinan los niveles de algunos
Taponamiento cardiaco. medicamentos administrados.
Pericarditis, miopericarditis. Estudios de coagulacin.
Cardiomegalia. Quimerismos pre y postrasplante, traslocaciones, etc.
Insuficiencia cardiaca. Tipajes HLA de posibles donantes y receptor (previo
Flebitis, tromboflebitis, tromboembolismo. trasplante).
Serologa: hepatitis B y C, VIH, etc.
Oculares Estudios microbiolgicos: hemocultivos, cultivos de
Herpes zster. esputo, farngeos, de heces, de orina, cultivo nasal,
Enrojecimiento ocular (por conjuntivitis, queratitis, exudados, etc.
etc.). Determinaciones varias: citomegalovirus, toxoplasma,
Sequedad ocular. adenovirus, poliomavirus, herpes, etc.
Ginecolgicos Datos radiolgicos

Amenorrea. Radiografas, gammagrafas seas, resonancias magn-
ticas, tomografa axial computarizada (TAC), escner,
Renales rastreo con galio.
Oliguria.
Anuria. Ecografas: ecocardiograma, ecografa abdominal, etc.
Cistitis hemorrgica.
Disuria. Endoscopias: broncoscopia, gastroscopia, colonoscopia,
Poliuria. rectoscopia, etc.
Polaquiuria nocturna y diurna.
Hematuria. Biopsias: de piel, hepticas, pulmonares, etc.
Orina colrica.
Hepticos MEDIDAS TERAPUTICAS

Ascitis.
Hepato-esplenomegalia. Durante el TMO al paciente se le administran gran can-
Enfermedad veno-oclusiva. tidad de medicamentos, as como diversos hemoderi-
Coagulopatas. vados, para prevenir hemorragias, procesos infecciosos
Encefalopatas. y trastornos derivados de la alta toxicidad que genera
el tratamiento de acondicionamiento.
Digestivos
Mucosa oral seca con lesiones que puede extenderse No hay que olvidar toda la medicacin que debe recibir
a todo el tracto digestivo. para evitar la EICH, fenmeno que puede provocar el
Vmitos. fracaso del TMO:
Diarreas.
leo paraltico. Concentrado de hemates: para corregir la situacin de
anemia generada por el acondicionamiento.
Plaquetas: para evitar hemorragias en las situaciones
Tcnicas y medios de de trombopenia severa.
diagnstico Plasma: cuando se dan importantes trastornos de la
coagulacin.
Datos de laboratorio Profilaxis antibitica, antifngica y antiviral:
El control analtico diario se hace imprescindible debido Trimetroprim-sulfametoxazol: tratamiento de profi-
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laxis para prevenir infecciones del aparato respirato- ms, los pacientes no suelen realizar una correcta
rio. ingesta de lquidos debido a la anorexia y las nu-
Ganciclovir: para prevenir infecciones por citomega- seas y vmitos que tienen. La pauta de sueros se ir
lovirus. modificando diariamente segn los resultados dia-
Aciclovir: para prevenir infecciones vricas varias rios de la analtica (bioqumica).
(Ver Imagen 11). Antiemticos (ondansetrn, etoclopramida, etc.):
Fluconazol: para prevenir infecciones por hongos imprescindibles para sobrellevar el acondiciona-
(Ver Imagen 12). miento. Su uso se puede prolongar a todo el TMO,
Ciprofloxacino: para prevenir infecciones urinarias y ya que muchos otros medicamentos pueden provo-
del tracto digestivo. car falta de apetito, nuseas y vmitos.
Nutricin parenteral: no es necesario administrarla
Medicamentos para prevenir efectos txicos del acon- en todos los trasplantes. Es ms frecuente su uso en
dicionamiento y otros tratamientos de soporte: los TMO alognicos que en los autlogos, aunque en
Sueroterapia: prcticamente hasta el momento del estos ltimos puede ser necesario en casos excep-
alta al paciente se le administra a diario una pauta cionales. La nutricin parenteral se hace necesaria
de sueros para asegurar una correcta hidratacin del por la anorexia, los vmitos y las nuseas que
organismo, algo fundamental teniendo en cuenta el pueda sufrir el paciente, que le impiden ingerir nin-
alto grado de toxicidad a que se ve sometido. Ade- gn tipo de alimento en varios das.
Vitamina K: suele administrarse una vez por sema-
na para suplir las carencias que pueda tener el
paciente por la falta de ingesta de alimentos.

cido flico: se administra diariamente en los casos
que as lo precisen.
Inmunoglobulina humana: tambin se administra
una vez por semana. En los TMO autlogos suele
administrarse una nica dosis al inicio del acondicio-
namiento. En los alognicos seis dosis. En estos lti-
mos, cuando precisan de una larga estancia hospi-
talaria, por encima de lo habitual, puede que se
incremente el nmero de dosis, as como en otros
casos que tambin lo precisen.
Omeprazol: protector gstrico fundamental necesa-
rio para evitar molestias que pueden surgir por los
Imagen 11. Infeccin por herpes zster tratamientos administrados que son agresivos para
la mucosa gstrica.
cido ursodeoxiclico: protector heptico.
Alopurinol: en algunos casos se administra durante
la primera parte del TMO, durante el acondiciona-

miento, para controlar los niveles de cido rico que
en estos momentos puede aumentar por la destruc-
cin celular.
G-CSF (factor estimulante de las colonias de granu-
locitos): ayuda a incrementar rpidamente los nive-
les de granulocitos y a que el paciente salga ms
rpido de la neutropenia.
Metilprednisolona, hidrocortisona, dexclorfenirami-
na: suelen usarse para evitar las reacciones adver-
sas que pueden generar determinados medicamen-
tos empleados en el acondicionamiento o durante
el resto del TMO, como as ocurre con linfoglobulina,
Imagen 12. Aspergilosis cerebral
timoglobulina y plaquetas (a los pacientes en los
que se conoce que puede dar reaccin). Estos medi-
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camentos tambin se utilizan como premedicacin Vigilar diariamente posibles signos y sntomas de
en los trasplantes autlogos el da de la infusin de infeccin:
la mdula. Enrojecimiento.
Endurecimiento de la zona.
Medicamentos para prevenir o tratar la EICH: Inflamacin o dolor a la palpacin.
Ciclosporina (C y A): inmunosupresor que acta dis- Hipertermia.
minuyendo la accin de los linfocitos T. Las dosis a
administrar deben ser controladas mediante la Mantener la zona del catter limpia y seca.
medicin de los niveles del frmaco en sangre, para Informar al paciente de la importancia de la no mani-
conseguir unos niveles teraputicos. pulacin de su catter sin las medidas de asepsia
Tacrolimus (Prograf): de efecto similar a la ciclos- oportunas.
porina que acta inhibiendo los linfocitos T. Es nece- Valorar sus conocimientos y los de su familia sobre los
sario medir los niveles en sangre para modificar las riesgos existentes.
dosis a administrar y alcanzar as buenos niveles Informar de los riesgos especficos existentes y de las
teraputicos. medidas que deben adoptarse.
Micofenalato (CellCept): inhibe la formacin de lin- Mantener un estricto aislamiento del paciente.
focitos. Hay que controlar los niveles en sangre. Dieta cocinada, con una alimentacin equilibrada y
Corticosteroides: son tambin potentes inmunosu- rica en protenas. Evitar el consumo de verduras y fru-
presores y se emplean combinados con otros frma- tas crudas.
cos para prevenir o tratar el rechazo. Mantener una buena hidratacin.
Realizar una buena higiene bucal tras las ingestas.
Todos ellos son medicamentos que habitualmente se Utilizar procedimientos invasivos slo cuando sean
usan durante el TMO, pero hay otra gran diversidad de estrictamente necesarios.
ellos que se utilizarn o no en funcin de las posibles Extremar la higiene personal y ambiental. Prestar
complicaciones propias del trasplante que puedan sur- especial atencin al lavado de manos antes de tocar
gir. Hay gran cantidad de antibiticos, antifngicos y al paciente, tanto por parte del personal sanitario
antivirales que tambin son empleados en muchsimos como de los familiares.
casos debido a que su uso se hace necesario en deter- Evitar el contacto con personas portadoras de infeccio-
minadas complicaciones que surgen prcticamente en nes, aunque sean leves.
todos los TMO como, por ejemplo, las infecciones por Ensear al paciente y a su familia la cura correcta del
bacterias Gram positivas, muy frecuentes en los TMO. catter, as como informarles de cules son los signos
As ocurre con otros procesos donde se hace preciso el y sntomas de infeccin u otras complicaciones que
uso de, por ejemplo, furosemida, dopamina, albmina, precisen asistencia sanitaria.
insulina, paracetamol, metamizol magnsico, tramadol,
ranitidina, cloruro mrfico, nifedipino, etc. Riesgo de deterioro de la mucosa oral
relacionado con higiene oral ineficaz,
disminucin de la salivacin y efectos
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA Y secundarios de la medicacin administrada
Prioridad: el paciente presentar una mucosa oral nte-
gra.
Intervenciones
Riesgo de infeccin relacionado con Higiene bucal tres o cuatro veces al da y despus de
procedimientos invasivos (cateterismos) e las comidas con un colutorio antisptico.
inmunodeficiencia Evitar la ingesta de alimentos y bebidas irritantes de
la mucosa, as como los productos excesivamente
Prioridad: el paciente no estar expuesto a riesgos de fros o calientes, cidos o muy especiados.
infeccin. Facilitar una dieta blanda.
Proporcionar enjuagues con algn anestsico local
Intervenciones diluido (lidocana) para aliviar el dolor, cuando as lo
Cura diaria estril del acceso venoso. precise.
836
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Proporcionar enjuagues con productos estimulantes Informar al paciente de la importancia de dedicar

de la proliferacin celular de la mucosa. tiempo a la defecacin y no dejar pasar el reflejo de
la evacuacin cuando se presenta.
Trastorno de la imagen corporal relacionado con Evaluar la posibilidad de usar laxantes y/o enema
alopecia, cambios en su aspecto general y cuando lo necesite.
descamacin de la piel
Prioridad: el paciente ser capaz de aceptar su nueva Problemas interdependientes

imagen corporal.
Hemorragia asociada a la trombopenia existente
Intervenciones
Ayudar al paciente a interiorizar los cambios que se Prioridad: la enfermera tratar y minimizar signos y
van produciendo en su cuerpo como consecuencia del sntomas de hemorragia.
tratamiento.
Animarle a que se mire y acepte los cambios. Intervenciones
Instarle a expresar sus sentimientos. Evitar golpes y cadas.
Considerar a la familia como grupo de apoyo fomen- No administrar ningn frmaco por va intramuscular.
tando su participacin activa en el plan de cuidados. Evitar el uso de cuchillas en el afeitado.
Recomendar el uso de pauelos, sombreros, etc. Recomendar el uso de cepillo de dientes de cerdas
Hidratacin intensiva de la piel, as como evitar la duras.
exposicin al sol. Evitar la maniobra de Valsalva.
Informar al paciente de que tiene que avisar ante la
Riesgo de deterioro de la nutricin por defecto aparicin de cualquier sangrado.
relacionado con inapetencia y dificultad para En caso de hemorragia, alertar al mdico y llevar a
ingerir alimentos cabo los procedimientos pertinentes.
Prioridad: el paciente deber mantener un estado Riesgo de reaccin transfusional asociado a la

nutricional ptimo. administracin de hemoderivados alterados o a
sobrecarga circulatoria
Intervenciones
Determinar una dieta diaria que cubra las necesidades Prioridad: la enfermera tratar y minimizar signos y
calricas y nutritivas del paciente. sntomas de reaccin transfusional.
Incluir suplementos calricos y protenicos.
Llevar un registro diario de alimentos ingeridos. Intervenciones
Establecer ingesta de alimentos en poca cantidad, fre- Realizar historia transfusional del paciente.
cuentes tomas y variada. Certificar que se han efectuado las pruebas cruzadas.
Recomendar al paciente la higiene oral antes y des- Revisar el hemoderivado: modificaciones en el color,
pus de la ingestin de alimentos. presencia de burbujas, etc.
Comprobar que se han llevado a cabo las pruebas de
Estreimiento relacionado con inactividad serologa pertinentes.
prolongada Seleccionar un catter de calibre grueso.
Usar filtros de leucocitos.
Prioridad: el paciente mantendr un buen ritmo de Comprobar repetidamente los datos del paciente y
evacuacin. contrastarlos con los de hemoderivados. Esta compro-
bacin ha de ser hecha al menos por dos enfermeras.
Intervenciones Infundirlo correctamente, en el tiempo prescrito, ini-
Instaurar la ingesta de alimentos ricos en residuos y ciando la transfusin lentamente.
fibra (frutas, verduras, cereales, etc.). Controlar la aparicin de reacciones adversas (fiebre,
Fomentar la toma de al menos 2.000 ml/da de lqui- urticaria, cefaleas, sofocacin, nuseas y vmitos,
dos (si no existen contraindicaciones). etc.). Si apareciera alguna de ellas, poner en marcha
Establecer tan pronto como sea posible un plan de el protocolo de actuacin existente en el centro hos-
ejercicios de manera diaria y regular. pitalario.
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Anotar y describir las caractersticas de la transfusin Gua de mantenimiento de la

practicada. salud
Documentar que el paciente y su familia han compren-
ALTA DE ENFERMERA dido:
Los riesgos que se derivan del TMO.

Criterios La necesidad de llevar una dieta fundamentalmente
de productos cocinados, evitando el consumo abusivo
En el momento del alta la documentacin demostrar de alimentos crudos.
que: La aparicin de signos y sntomas por los que deban
acudir al profesional de la salud: fiebre, aparicin de
El paciente conoce cules son los signos y sntomas de petequias o hematomas, tos con expectoracin, lesio-
infeccin y las medidas a adoptar para prevenir los nes cutneas, diarrea, dolor, etc.
procesos infecciosos. La necesidad de mantener relaciones sexuales con
Comprende la importancia de cumplir estrictamente proteccin.
todo su rgimen teraputico. La recomendacin de evitar el contacto con personas
l y su familia conocen perfectamente la tcnica de y animales que sufren algn proceso infeccioso.
cura del catter central que los pacientes todava La necesidad de evitar lugares muy concurridos o con
mantienen al alta y cules son las complicaciones que aire acondicionado sin proteccin (mascarilla).
requieren acudir a la consulta de su mdico. Cmo curar de forma asptica el catter central.
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RESUMEN
El TMO es un procedimiento que se utiliza como tratamiento definitivo de trastornos hematolgicos.
El paciente es sometido a un tratamiento bastante agresivo de quimioterapia y/o radioterapia
(acondicionamiento) que le prepara para estar en las condiciones ms adecuadas para recibir la
nueva mdula sea.
En el paciente se provoca un estado de inmunosupresin durante un periodo importante de tiempo,

lo que favorece el riesgo de adquirir infecciones diversas y otros trastornos derivados del acondicio-
namiento, como son la toxicidad renal, heptica, mucositis y hemorragias, entre otras.
Al mismo tiempo, el tratamiento inmunosupresor con ciclosporina evita la aparicin de un trastorno

igualmente importante y peligroso: la EICH.
Entre los distintos TMO se encuentran los siguientes:

Autlogo: el donante y el receptor son la misma persona.
Singnico: el donante y el receptor son gemelos.
Alognico: el donante puede ser un familiar (emparentado; el hermano nunca es gemelo) o una
persona ajena al receptor (no emparentado).
Cordn umbilical.
Aunque la infusin de la mdula sea viene a durar slo unos minutos, el proceso del TMO comple-
to dura de cuatro a seis semanas (dependiendo del tipo de trasplante realizado y si no surgen com-
plicaciones importantes). Durante este tiempo, el paciente es sometido a un completo y complejo
tratamiento de mantenimiento y soporte del resto del organismo combinando antibiticos, protec-
tores gstricos y hepticos, diurticos, sueroterapia, etc.
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839
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CASO PRCTICO
PRESENTACIN
Julia es una paciente de 39 aos que hace aproximadamente un ao fue diagnosticada de leucemia mieloblstica
aguda (LMA). Despus de recibir varios ciclos de tratamiento de quimioterapia para remitir su enfermedad, va a ser
sometida finalmente a un TMO alognico emparentado, ya que tiene un hermano HLA idntico.
Antecedentes personales Datos de valoracin

Ama de casa. No fuma, no toma alcohol ni drogas.
Casada y sin hijos. No se le conocen alergias.
Padres sin antecedentes personales de inters. Tiene Conoce perfectamente su enfermedad, en qu consis-
un hermano. te el TMO y las complicaciones que ms adelante pue-
No fuma. den surgir.
No toma alcohol ni drogas. Es tambin consciente de que el tratamiento y los cui-
Sus menstruaciones eran normales hasta que, una vez dados continuarn despus del alta hospitalaria, con
diagnosticada su enfermedad, comenz con los trata- revisiones frecuentes y un tratamiento medicamento-
mientos de quimioterapia. En los ltimos meses sufre so bastante complejo.
amenorrea. Es portadora de un catter Hickman que se le ha pues-
No se le conocen alergias. to hace escasamente diez das. Las curas y manteni-
No ha sufrido intervenciones quirrgicas previas. miento del catter en estos das han sido efectuados
Es independiente para las actividades de la vida diaria. por el equipo de enfermeras del hospital de da de
Aficiones: le gusta el cine y la lectura. No practica nin- hematologa de su centro hospitalario.
gn deporte de forma habitual. Se encuentra muy nauseosa como consecuencia del
tratamiento de acondicionamiento recibido. Prcti-
camente no come nada.
Enfermedad actual Comenta estar muy estreida y le preocupa la hospi-
talizacin y las restricciones dietticas a las que se ve
Hace aproximadamente un ao, en una revisin rutina- sometida.
ria, se le detect en su analtica una alteracin en el
nmero de leucocitos. Se le localiz en su domicilio para
que acudiera a su hospital de referencia. All, tras una Diagnsticos de enfermera
puncin y biopsia medular, se le diagnostic una LMA.
Riesgo de infeccin relacionado con procedimientos
Durante varios meses ha estado recibiendo ciclos de invasivos (catter central) e inmunosupresin.
quimioterapia para remitir la enfermedad. Una vez con- Riesgo de estreimiento relacionado con la falta de
firmada la remisin, va a ser sometida a un TMO alog- movilidad, escasa ingesta hdrica y escasa ingesta de
nico, ya que tiene un hermano sano HLA idntico. alimentos con residuos.
Deterioro de la nutricin por defecto relacionado con
El da siguiente de su ingreso comienza su tratamiento inapetencia, nuseas y vmitos.
de acondicionamiento que dura nueve das. El dcimo
da se le infunde la mdula que previamente ha dona-
do su hermano en ese mismo da. ste se considera Problemas interdependientes
como el da 0 del TMO y a partir de ah comienzan a
contarse los das que dura todo el proceso del TMO, que Hemorragia asociada a trombopenia provocada.
viene a ser de cuatro a seis semanas si no surgen com- Posible reaccin transfusional asociada a politransfu-
plicaciones muy importantes. sin de hemoderivados necesario durante el TMO.
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Intervenciones enfermeras Realizar comidas frecuentes, de poca cantidad y varia-

da. Dieta cocinada que cubra las necesidades calricas
Cura diaria estril del acceso venoso. Mantener el ap- y nutritivas del paciente.
sito limpio y seco. Llevar un registro diario de la ingesta de alimentos.
Vigilar diariamente posibles signos y sntomas de infec- Aseo de boca antes y despus de la comidas. Se le
cin en la zona de puncin, como enrojecimiento, recomendar el uso de colutorios bucales y cepillado
endurecimiento, inflamacin, dolor y calor local, etc. de dientes muy suave.
Vigilar temperatura corporal. Ensearle la importancia de practicar ejercicio fsico,
Evitar el contacto con personas con infecciones de cual- de manera suave y constante.
quier tipo y mantener aislamiento respiratorio para pre- Habr de mantener un hbito de evacuacin diario, no
venir infecciones. deber pasar el reflejo de la defecacin cuando se
Extremar la higiene personal y ambiental. Deber presente.
hacer lavado de manos antes y despus de cualquier Evitar golpes y cadas.
maniobra. Evitar el rasurado con cuchillas.
Informar a la paciente de la no manipulacin del cat- No realizar esfuerzos ni toda actividad que requiera la
ter sin las medidas de asepsia oportunas. maniobra de Valsalva.
Instaurar una ingesta diaria de lquidos de al menos Vigilar frecuentemente las encas, la orina, las heces,
2.000 ml/da. en busca de signos de sangrado.
Marcar una dieta rica en residuos y fruta, con eleva- No administrar medicamentos por va intramuscu-
da ingesta de frutas, verduras, hortalizas y cereales. lar.
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48 Artritis reumatoide
Beatriz Toledo Hervs

Gema Lpez Gutirrez
Comprender el concepto de artritis reumatoide (AR).
Conocer la etiologa y fisiopatologa de la AR.
Llevar a cabo una valoracin integral de un paciente con AR.
Enumerar los principales diagnsticos de enfermera en un paciente

con AR.
Planificar los cuidados enfermeros en pacientes con AR.
Elaborar una gua de educacin sanitaria para el paciente y su

familia.
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INTRODUCCIN
La artritis reumatoide (AR) es una patologa que afecta al tejido conjuntivo, la segunda en importancia y la ms des-
tructiva. Es una enfermedad inflamatoria crnica, progresiva, sistmica y poliarticular, ya que afecta sobre todo a las
articulaciones sinoviales del organismo, afectando de modo bilateral y simtrico (Ver Imagen 1).
Tambin puede cursar con manifestaciones extraarticulares, siendo su evolucin progresiva y lenta, con periodos
de exacerbaciones y remisiones, aunque vara mucho de un paciente a otro, pudiendo llegar a ser una enferme-
dad incapacitante.
La AR es una enfermedad autoinmune, pero no es infecciosa, contagiosa ni hereditaria. Afecta tres veces ms a las
mujeres que a los hombres y, aunque puede aparecer a cualquier edad, su inicio ms frecuente est entre los 25 y
40 aos. Afecta al 20% de la poblacin a partir de los 45 aos y al 30% de la poblacin mayor de 60 aos, inde-
pendientemente del nivel social y econmico de las personas que la padecen.
Temporomandibular 30% CONCEPTO

DAE
Columna
cervical 40% En la AR las articulaciones ms afectadas por la infla-
macin y la degeneracin son las diartrodiales o sino-
Acromioclavicular 50% viales. Estas articulaciones estn dotadas de gran
Cricoaritenoidea 10%
amplitud de movimiento. El cartlago articular es una
superficie lisa y resistente que facilita los movimientos,
Externoclavicular adems de avascular, por lo que no puede regenerarse.
Hombro 60% 30%
La membrana sinovial reviste la superficie interna de la
cpsula fibrosa y secreta un lquido en el espacio arti-
Codo 50%
cular (lquido sinovial) que tiene funciones de absorcin
de impactos y de lubricacin, con lo que posibilita la
Cadera
50% Mueca libertad de movimientos de la articulacin.
50%
El inicio de la enfermedad se caracteriza por inflamacin
del tejido sinovial de las articulaciones (sinovitis). El sino-
vio se engrosa, se acumula lquido en el espacio articular
y se forma pannus (tejido de granulacin vascular com-
puesto de clulas inflamatorias que erosionan el cartlago
Metacarpofalngicas, articular y destruyen el hueso). El resultado es la forma-
interfalngicas 90%
cin de calcificaciones y adherencias fibrosas con prdida
Rodilla 50% de la densidad del hueso. Asimismo, los msculos se ven
afectados por prdida de elasticidad y contractilidad.
Tobillo, subtalar 80% Si se le diagnostica la enfermedad al paciente al inicio

de su evolucin se podran evitar en muchos casos los
Metatarsofalngicas 90% cambios permanentes en las articulaciones.
ETIOPATOGENIA
Imagen 1. Frecuencia de afectacin de diversas articulaciones en Aunque se ha avanzado mucho en el conocimiento de
la AR los mecanismos que producen el dao articular, la
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artritis reumatoide
causa inicial se desconoce. Se habla de ciertos factores VALORACIN

que predisponen a la aparicin de AR, reflejados en la
Tabla 1.
Tabla 1. Factores implicados en la
produccin de AR Patrn de percepcin-mantenimiento de la salud
El paciente puede expresar no haber padecido antes
Factores genticos
ninguna enfermedad.
Se les atribuye un riesgo de un
20-30%. Los ms estudiados
Puede presentar problemas asociados, como la obesi-
son los antgenos de dad.
histocompatibilidad HLA de Puede manifestar su desconocimiento en el cuidado
clase II y el receptor de linfocitos T de las articulaciones inflamadas y demandar ayuda
asistencial y familiar.
Factores iniciadores Patrn nutricional-metablico

Agentes infecciosos: virus, bacterias Puede referir prdida de peso.
Puede mostrar sequedad de piel y mucosas (bucal,
ocular, vaginal, etc.) antes inexistente.
Factores localizadores Patrn de actividad-ejercicio

Integrinas: permiten la transmisin de Inflamacin
articular Puede relatar cierta incapacidad para realizar las acti-
seales entre el citoplasma y el exterior
celular aguda vidades de la vida diaria (AVD).
Selectinas: implicadas en la fase de contacto Puede referir inflamacin de alguna o algunas articu-
entre leucocitos y endotelio vascular laciones.
Inmunoglobulinas Puede manifestar rigidez articular, sobre todo matutina
(tras el descanso nocturno), que le puede durar horas.
Puede detallar sensacin de falta de aire al hacer
Factores reguladores
esfuerzos (disnea de esfuerzo).
Citoquinas: mediador polipeptdico
responsable del estmulo y diferenciacin de Patrn de sueo-descanso
distintos tipos celulares Puede indicar no descansar las horas suficientes o no
Quimioquinas: tener un sueo reparador debido al dolor articular.
A: atraen a neutrfilos
B: atraen a linfocitos T y monocitos
Puede comentar dolor (artralgias) y rigidez de articu-
laciones afectadas asociado al tacto y al movimiento.
Inicio de mecanismos efectores
Puede expresar sensacin de arenilla en los ojos.
Puede manifestar falta de conocimiento sobre la evo-
lucin de la enfermedad y cmo convivir con ella.
Factores perpetuadores Puede referir hormigueos en manos y pies.
Colgeno tipo II que acta como antgeno Puede expresar sensacin de calor local en las articu-
oculto
laciones afectadas.
Factor reumatoide
Puede mostrar preocupacin por el cambio que se
Inflamacin
Mantenimiento de mecanismos efectores articular produce en las articulaciones afectas y que repercute
crnica en su imagen corporal.
Puede referir sentimientos de impotencia al no poder
Cambios estructurales en articulaciones realizar las AVD.
Lesiones extraarticulares Puede ver disminuida su capacidad para el trabajo o
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incluso llegar a una incapacidad total en estadios Patrn de sexualidad-reproduccin

avanzados de la enfermedad. Puede referir una afectacin de su actividad sexual (dis-
Puede expresar apoyo insuficiente por parte de fami- minucin o dolor en las relaciones sexuales).
liares y amigos.
Hallazgos fsicos
Dermatolgicos
Ndulos reumatoides (Ver Imagen 2), abultamientos
duros que pueden aparecer en zonas de roce (codos,
dorso de manos y pies, etc.).
Sequedad de la piel y mucosas.
Manchas en la piel.
Quistes de Baker en casos de enfermedad avanzada
(Ver Imagen 3).
Msculo-esquelticos
Deformidad articular que afecta sobre todo a las arti-
culaciones proximales de las manos (Ver Imagen 4).
Imagen 2. Ndulos reumatoides subcutneos
Ensanchamiento de los dedos y desviacin cubital de
la mano (Ver Imagen 5). Aumento de temperatura en
la articulacin afectada (calor local).
Atrofia muscular.
Inflamacin de las articulaciones afectadas, como
rodillas en flexo (Ver Imagen 6).
Respiratorios
Ronquera mantenida, sin que anteriormente haya
notado catarro.
Cardiovasculares
Fiebre inexplicable.
Imagen 3. Gran quiste de Baker que ha ido abrindose por la
Cansancio fcil.
parte posterior de la pantorrilla
Imagen 4. Lesiones iniciales Imagen 5. Desviacin cubital inicial
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artritis reumatoide
Tabla 2. Criterios diagnsticos de la

AR
Criterios Especificaciones
1. Rigidez matutina Una hora de duracin
como mnimo
2. Artritis de tres o ms Observada por un mdico como
articulaciones aumento de partes blandas o
derrames. Articulaciones IFP,
MCF, mueca, codo, rodilla,
tobillo, MTF
3. Artritis de articulaciones de IFP, MCF, mueca:
las manos una al menos
4. Artritis simtrica Artritis simultnea de dos
articulaciones simtricas: la
afeccin de IFP, MCF o MTF
puede ser bilateral y no
simtrica
Imagen 6. Desviacin cubital inicial 5. Ndulos reumatoides Observados por un mdico

en prominencias seas,
superficies extensoras
o paraarticulaciones
Oculares
6. Factor reumatoide srico Determinado por un mtodo
Enrojecimiento o sensacin de arenilla en los ojos. que sea positivo en menos
Sequedad ocular. del 5% de los sujetos sanos
7. Cambios radiogrficos Cambios tpicos de AR en la
Ginecolgicos radiografa posteroanterior de
mano y mueca que deben
Picor vaginal.
incluir erosiones o
Sequedad vaginal. decalcificacin epifisaria
Dolor coital (dispareunia). evidente
Los criterios 1 a 4 son valorables si persisten ms de seis semanas

Tcnicas y medios de El diagnstico de artritis reumatoide requiere cuatro de los siete
criterios
diagnstico Se suprime la designacin de artritis reumatoide clsica definida o
probable
Dado el carcter no migratorio de la AR, en la que la
afeccin de las articulaciones es simultnea o sucesiva,
es fundamental conocer los criterios diagnsticos de esta
enfermedad para valorar su persistencia (Ver Tabla 2).
Datos de laboratorio
Aumento de la velocidad de sedimentacin globular
(VSG); cuantificacin de la protena C reactiva (PCR);
anemia normoctica, normocrmica o hipocrmica; FR
IgM en el suero (seropositivos); anticuerpos antinu-
cleares (ANA). En caso de enfermedad avanzada, en el
proteinograma suele detectarse un aumento de la alfa-
2-globulina y de la gammaglobulina con carcter poli-
clonal.
Radiologa y otras tcnicas de imagen

Observacin de la osteopenia epifisiaria: la prdida de
cartlago articular es un signo temprano de lesin irre-
Imagen 7. Erosiones en el carpo, metacarpofalngicas e
versible. La radiografa de las manos es definitiva con interfalngicas con estrechamiento de los espacios articulares y
hallazgos bilaterales y simtricos (Ver Imagen 7). osteopata
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Resonancia magntica: puede detectar precozmente tos que se incluyen en este grupo. Actan principal-
las erosiones. mente bloqueando la sntesis de prostaglandinas, sus-
Gammagrafa: puede registrar el incremento de la tancias mediadoras del proceso inflamatorio que inter-
actividad inflamatoria articular. vienen activamente en el aumento de la sensibilidad
Ecografa: puede delimitar los quistes sinoviales y al dolor. Por tanto, los AINEs interesan en el tratamien-
otras alteraciones de tejidos blandos. to de la AR por sus efectos antiinflamatorios y analg-
Artrocentesis: aumento del lquido sinovial de las arti- sicos.
culaciones afectadas, de aspecto opaco y con niveles
de glucemia inferiores a los niveles sricos. Esteroides o corticoides: en general se suelen admi-
nistrar por va oral y a dosis mnimas eficaces (habitual-
mente 10 mg de prednisona al da o equivalentes).
MEDIDAS TERAPUTICAS Algunos autores atribuyen a estos frmacos cierto efec-
to modulador de la enfermedad, con lo cual se podran
incluir tambin dentro del grupo de los FARME.
Tratamiento farmacolgico
Pueden utilizarse en inyeccin intraarticular, cuando el
Como ya se ha destacado, la AR es una enfermedad tratamiento oral ha sido inefectivo y el proceso inflama-
frecuente (0,5-1%) e invalidante, que se asocia con la torio que afecta a las articulaciones es mono u oligofo-
alteracin de la calidad y la cantidad de vida. El princi- cal. Esta va de administracin requiere formulaciones
pal dao, adems de que es irreversible, se produce en retardadas o de depsito como el acetnido de triamci-
los dos primeros aos de enfermedad. Es, por tanto, un nolona (Trign Depot), con el que se han obtenido
objetivo primordial el inicio precoz del tratamiento para buenos resultados debido a su baja solubilidad y a su
retardar o detener la lesin articular y mejorar as la efecto local ms prolongado.
calidad de vida del paciente. Los frmacos utilizados se
pueden dividir en dos grupos: La terapia endovenosa se suele reservar para complica-
ciones graves de la enfermedad, como afectacin renal,
Primer grupo: los destinados a aliviar los sntomas pleural, etc.
pero que no tienen ningn efecto sobre la progresin
de la enfermedad, es decir, que no la frenan y que, por Segundo grupo de frmacos (Ver Tabla 4)
tanto, no van a evitar el dao articular permanente. Se Este grupo de frmacos es el ms importante. El trata-
habla de los frmacos conocidos como antiinflamato- miento con FARAL debe iniciarse en cuanto se estable-
rios que pueden ser esteroideos o no esteroideos. ce el diagnstico. Igual que ocurre con los frmacos del
Segundo grupo: aquellos frmacos que evitan el dao grupo anterior, los efectos adversos que pueden estar
articular permanente y, por tanto, frenan la progresin asociados a su administracin son innumerables, sien-
de la enfermedad. Estos conjuntamente reciben el do adems algunos de ellos graves, por lo que el segui-
nombre de FARME (frmacos antirreumticos modifica- miento mdico ha de ser muy estrecho.
dores de la enfermedad) o tambin llamados FARAL
(frmacos antirreumticos de accin lenta) o, en ingls, Muchos son los frmacos que pertenecen a este grupo.
DMARD (disease modifying antirheumatic drug). Los ms relevantes atendiendo a su rapidez de accin,
eficacia clnica, influencia sobre la evolucin de las
Este segundo grupo constituye la verdadera piedra lesiones radiolgicas y tolerancia son el metrotexato
angular del tratamiento de la AR y esto es debido fun- (MTX), la sulfasalacina (SSZ) y la leflunomida (LFN).
damentalmente a que en el 30% de los pacientes
existe evidencia radiolgica de erosiones seas en el Se podra hacer una subclasificacin dentro de este
momento del diagnstico, incrementndose al 60% grupo, los FARME clsicos (metrotexato, leflunomida,
dos aos despus del inicio de la enfermedad. Estas sulfasalacina, antimalricos, sales de oro, ciclosporinas,
cifras hacen entender la gran importancia del diag- D-penicilamina, minociclina, azatriopina,etc.), muchos
nstico precoz y del inicio temprano de terapia con de ellos ya en desuso; las nuevas terapias biolgicas
este segundo grupo de frmacos. (infliximab, etanercept, adalimumab, anakinra) y los
FARME en proceso de investigacin (rituximab y abata-
Primer grupo de frmacos (Ver Tabla 3) cept). En general, se trata de sustancias inmunosupre-
No esteroides o AINEs: son muchos los medicamen- soras o bien con mecanismo de accin desconocido.
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artritis reumatoide
Tabla 3. Clasificacin del primer grupo de frmacos utilizados en el tratamiento de la AR
NOMBRE USOS EFECTOS SECUNDARIOS

Antiinflamatorios no esteroideos
AINEs TRADICIONALES
Reducen el dolor y la inflamacin en horas Dolor abdominal, nuseas, vmitos, sangra-
Ibuprofeno o das despus de su ingesta. Existe variado digestivo, perforacin digestiva, ardor
Naproxeno bilidad de respuesta esofgico, cefaleas, mareos, fallo renal,
Diclofenaco incremento de la presin arterial, tinnitus
Aceclofenaco
Indometacina
Metamizol
Piroxicam
Nabumetona
Ketorolaco
Sulindaco
Paracetamol Analgsico A dosis altas puede producir hepatotoxici-
dad
cido acetilsaliclico A dosis de ms de 3 g al da es antiinfla- Trastornos digestivos, lcera y sangrado de
matorio estmago o duodeno, fallo renal
INHIBIDORES DE LA COX-2 Son capaces de reducir el dolor y la inflama- Pueden incrementar la presin arterial y las
cin. Al no inhibir la COX-1, reducen el ries- molestias, ulceracin o sangrado digestivo
Celecoxib
go de lcera o sangrado gstrico
Rofecoxib
Etoricoxib
Antiinflamatorios esteroideos
CORTICOIDES Usados a dosis mnimas eficaces Osteoporosis, edemas, aumento de peso,
debilidad muscular, hiperglucemias, catara-
Prednisona tas, hipertensin arterial e hiperlipemia
Metilprednisolona
Deflazacort
En los ltimos aos el estudio de los mecanismos mole- Antes de iniciar tratamiento con estas terapias biolgi-
culares de los procesos inflamatorios ha permitido el cas est recomendado realizar una radiografa de trax,
desarrollo de toda una gama de frmacos a medida una prueba de tuberculina (Mantoux) y una serologa
que bloquean de forma especfica ciertas molculas del de virus hepticos, debido al riesgo elevado de reacti-
sistema inmune, que juegan un papel importante en la vacin de TBC y posibilidad de aumento de la carga
perpetuacin de la inflamacin y en la destruccin de viral en enfermos con hepatitis C.
las articulaciones, denominadas citoquinas. Estos fr-
macos han revolucionado el abordaje de la AR, pudien- No hay que olvidar que las investigaciones en este
do hablar de un antes y un despus en su tratamiento. campo avanzan cada da. En el momento actual son
Se habla de: varios los frmacos en estudio, destacando principal-
mente dos, el rituximab y el abatacept:
Los inhibidores, antagonistas o bloqueadores de la
citoquina TNF o antifactor de necrosis tumoral: Rituximab (Mabthera): acta sobre un receptor de
Infliximab (Remicade): anticuerpo monoclonal qui- superficie de los linfocitos B llamado CD20. Tan slo
mrico. dos inyecciones del frmaco, administradas en dos
Etanercept (Enbrel): receptor soluble del TNF. semanas consecutivas, mantienen su efecto durante
Adalimumab (Humira): anticuerpo monoclonal al menos seis meses.
humano. Abatacept (Orencia): que acta en una fase ms ini-
cial del proceso inflamatorio, impidiendo que se acti-
El inhibidor, antagonista o bloqueador de la citoquina ven los linfocitos T, que desempean un papel impor-
IL-1 o anti-interleuquina-1: tante en la patognesis de la artritis reumatoide. Se
Anakinra (Kineret): de eficacia ms limitada que administra en dosis mensuales e, inicialmente, cada
los anteriores. quince das.
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Tabla 4. Clasificacin del segundo grupo de frmacos utilizados en el tratamiento de la AR
NOMBRE USOS EFECTOS SECUNDARIOS

FARME CLSICOS
Metotrexato Es el ms utilizado. Se emplea en dosis Miolosupresin: leucopenia, anemia
nicas semanales por va oral el mismo da Trombocitopenia
de la semana (o como mucho en dos dosis Vmitos, diarrea, gingivitis, mucositis,
el mismo da) o intramuscular hemorragia digestiva. Toxicidad heptica,
toxicidad pulmonar aguda (neumonitis,
fibrosis), fotodermatitis
Cefaleas, mareos, afasia. Vasculitis, prurito,
hiperpigmentacin
Sulfasalacina 2-3 g da durante tres meses por va oral Nuseas, diarrea, cefalea, lceras bucales,
(Salazopirina) alopecia, oligospermia transitoria
Rara vez leucopenia
Antipaldicos Cloroquina disfosfato (Resochin 250 mg) Nuseas, cefalea, retinopata
una al da o hicrocloroquina (Dolquine 200 Rara vez dolor abdominal, miopata
mg) dos al da
Leflunomida 20 mg/da por va oral Nuseas, diarrea, rash, alopecia. Alta

(Arava) teratogenicidad. Trombocitopenia
Rara vez leucopenia, hepatitis
OTROS
Sales de oro, Azatriopina A veces se usan cuando fallan otros Su toxicidad limita su uso
D-Penicilamina medicamentos
ANTI-TNF
Infliximab (Remicade) Va endovenosa cada 4-8 semanas asociado Aumento del riesgo de infeccin incluyendo
a metotrexato reactivacin del TBC
Rara vez desmielinizante
Adalidumad (Humira) Va subcutnea cada dos semanas, solo o
asociado a metrotexato
Etanercept (Enbrel) Va subcutnea, dos veces a la semana, solo Reaccin local en zona de puncin
o asociado a MTX
ANTI-INTERLEUQUINA-1 Infeccin, neutropenia, cefalea
Anakinra (Kineret) Va subcutnea en inyecciones diarias Vrtigo, nuseas
Ambos estudios parecen constatar de momento que rancia a 20 mg la dosis mxima tolerada por el pacien-
estas nuevas terapias moleculares mejoran los snto- te) no se ha obtenido el objetivo teraputico deseado,
mas y consiguen disminuir la progresin de la enferme- est indicado el cambio de tratamiento. En pacientes
dad, en pacientes en los que se obtiene una baja res- con buena tolerancia y respuesta insuficiente se puede
puesta con otros modificadores de la enfermedad. considerar aumentar la dosis hasta 25 mg semanales.
En caso de ineficacia con MTX oral, el clnico puede
Globalmente, y siguiendo las recomendaciones de la considerar, por su mayor biodisponibilidad, la posibili-
Sociedad Espaola de Reumatologa y del resto de dad de su administracin por va subcutnea. Se reco-
sociedades cientficas reumatolgicas, la dosis y pauta mienda aadir suplementos de cido flico (5 mg
recomendada de los FARME ms relevantes son: semanales).
Sulfasalazina: 2-3 g diarios.
Metotrexato en escalada rpida, comenzando por 7,5 Leflunomida: 20 mg/da. En caso de intolerancia o
mg semanales durante el primer mes. Si al mes per- efectos adversos a esta dosis estndar, se puede dis-
siste artritis en cualquier localizacin, se aumentar a minuir a 10 mg diarios.
15 mg semanales. Si contina persistiendo pasado
otro mes, se aumentar a 20 mg. Si tras dos meses con Habiendo seguido estas pautas, si tras tres meses de
una dosis de 20 mg semanales (o en caso de intole- tratamiento no se ha alcanzado el objetivo teraputico
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artritis reumatoide
esperado, se recomienda iniciar terapia con un antago- Otros abordajes teraputicos

nista del TNF, asociado siempre que sea posible con
MTX a dosis teraputicas. El objetivo final en el tratamiento de cualquier enferme-
dad crnica es devolver al paciente la calidad de vida de
la que podra disfrutar si no estuviera enfermo. Este
Tratamiento quirrgico ambicioso objetivo en un paciente con AR incluye varios
pilares teraputicos que complementan el abordaje con
Es posible que durante la evolucin de la enfermedad frmacos, pero que nunca han de pretender sustituirlo.
sea necesario algn tipo de ciruga reparadora, debido
a que alguna articulacin resulte especialmente daa-
da o a que el dolor o la disminucin de la movilidad Terapias alternativas
impidan la realizacin de las actividades diarias. Son
varias las tcnicas quirrgicas, por lo que la eleccin de Ninguno de estos tratamientos (homeopata, medicina
una u otra va a depender especialmente de la zona naturista, etc.) ha demostrado cambiar el curso de la
afectada: enfermedad y, en la mayora de los casos, si producen
algn efecto, es de tipo psicolgico. El peligro de este
Sinovectoma: consiste en la extirpacin del tejido tipo de tratamiento es que pueden provocar el abando-
sinovial inflamado, evitando as la destruccin de la no del tratamiento convencional, que s tiene una efi-
articulacin. cacia probada.
Artrodesis: fijacin o fusin quirrgica de una articula-
cin con objeto de aliviar el dolor o proporcionar
soporte a la misma. Se trata de crear una anquilosis DIAGNSTICOS DE ENFERMERA Y
artificial. PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES
Osteotoma: seccin o corte de un hueso para eliminar
parte de los huesos de una articulacin que producen
dolor o deformidad o para corregir deformidades redi- Diagnsticos de enfermera
seando quirrgicamente el tejido seo.
Artroplastia: tambin denominada reemplazamiento Deterioro de la movilidad fsica relacionado con
o sustitucin articular y consiste en la reconstruccin dolor, rigidez y deformidad articular
o sustitucin quirrgica mediante materiales artifi-
ciales o prtesis, de una articulacin dolorosa o Prioridad: el paciente alcanzar el mximo grado de
degenerada, con objeto de reestablecer la movilidad movilidad.
de la misma. Puede ser total o parcial. Las articula-
ciones que con mayor frecuencia requieren una sus- Intervenciones
titucin total y en las que hay una mayor experien- Comenzar el da con un buen bao de agua caliente
cia son las grandes articulaciones de carga, como la (no sobrepasar los 35 C), lo que ayuda a disminuir el
rodilla o la cadera, pero ltimamente se est avan- dolor y la rigidez articular matutina.
zando en la colocacin de prtesis de codo y hom- Evitar durante la jornada laboral mantener el cuello o
bro. la espalda doblados.
Conviene hacer bicicleta en terreno llano, al igual que
nadar y pasear. Tambin practicar ejercicio fsico habi-
Tratamiento rehabilitador tual sin cansarse.
Realizar programa de ejercicios articulares, como ejer-
El tratamiento rehabilitador precoz es fundamental en cicios isomtricos que irn en aumento (Ver Imagen
la recuperacin y prcticamente el 100% de los pacien- 8) para mantener un buen tono y fuerza muscular
tes experimentan alivio del dolor y mejoran su capaci- alrededor de la articulacin inflamada.
dad de movimiento respecto a la previa. Intercalar periodos de descanso con otros de actividad
para que el programa de ejercicios posterior sea
La terapia rehabilitadora debe ser individualizada para mejor tolerado por el paciente.
cada paciente, revisada peridicamente y modificada Ayudar con dieta a mantener el peso, de modo que en
segn las circunstancias. En este tratamiento se incluye aquellas articulaciones que soportan peso no aumen-
hidroterapia, ejercicios teraputicos y reposo regional. te su inflamacin.
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Imagen 8. A pesar de las grandes deformidades articulares, las manos del paciente con AR suelen conservar un grado de funcionalidad
aceptable
Reposo funcional. Uso de frulas, muletas, bastn, Utilizacin de frulas de reposo nocturno en las
etc., tratando con ello de inmovilizar y/o no sobrecar- manos, evitando as deformidades futuras.
gar las articulaciones afectadas. Usar zapatos adecuados (elsticos pero firmes). Se
recomienda tipo botn y con refuerzo posterior.
Dficit de autocuidado (bao/higiene, Tratar de no llevar una vida agitada o con estrs ps-
alimentacin, vestido/acicalamiento, uso del WC) quico.
relacionado con afectacin articular Evitar actividades que requieran esfuerzo fsico inten-
so, as como permanecer mucho tiempo de pie o rea-
Prioridad: el paciente mantendr cubiertas sus necesi- lizar movimientos repetitivos con las manos.
dades de autocuidado. Aplicar fro o calor para alivio del dolor. Poner calor en
el caso de las articulaciones rgidas y fro en caso de
Intervenciones articulaciones muy inflamadas (provoca un efecto
Higiene: ayuda total/parcial. anestsico).
Vestido: ayuda total/parcial.
Ensearle tcnicas y habilidades necesarias para su Alteracin del patrn del sueo relacionado con
autocuidado. dolor articular
Fomentar acciones de autocuidado en la medida que
lo permita el estado del paciente. Prioridad: el paciente restablecer su patrn de sueo
Alimentacin: ayuda total/parcial. habitual.
Dolor (agudo o crnico) relacionado con Intervenciones

palpacin e inflamacin articular y movimiento Evaluar el patrn de sueo del paciente y sus hbitos.
Proporcionar comodidad para inducir el sueo: bao
Prioridad: eliminar el dolor o disminuirlo a un grado caliente, postura, evitar mantener las articulaciones
que sea soportable para el paciente. dobladas, mantener miembros superiores e inferiores
estirados, etc.
Intervenciones Colocar una tabla debajo del colchn y utilizar una
Valorar el dolor y averiguar su impacto en la vida del almohada baja.
paciente. No poner almohadas debajo de las rodillas.
Administracin de medidas farmacolgicas para alivio
del dolor. Trastorno de la imagen corporal relacionado con
Mantener las articulaciones inflamadas en reposo. deformacin articular
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artritis reumatoide
Prioridad: el paciente ser capaz de expresar la reali- Animar a que el paciente exprese cualquier sntoma o
dad sobre su imagen corporal. signo que le resulte extrao por nimio que le parezca.
Sustitucin de las secreciones deficitarias.
Intervenciones Administracin de lquidos suplementarios.
Ayudar al paciente a interiorizar los cambios que se Cuidados bucales frecuentes y vigilancia bucodental
van produciendo en su cuerpo como consecuencia de peridica.
la enfermedad, animarle a que se mire y los acepte. Administracin de lquidos no azucarados.
Alentarle a expresar sus sentimientos y opiniones.
Considerar a la familia como un grupo de apoyo,
fomentando su participacin activa en el plan de cui- ALTA DE ENFERMERA
dados.
Patrones sexuales inefectivos relacionados con Criterios

deformacin articular, dolor, fatiga y dispareunia
En el momento del alta la documentacin demostrar
Prioridad: el paciente mantendr una vida sexual que:
satisfactoria.
El paciente ha alcanzado el grado mximo de movili-
Intervenciones: animar al paciente a comunicar sus dad que la enfermedad y su evolucin han permitido.
problemas, dudas y sentimientos. Conoce la existencia de frulas nocturnas para mante-
ner los dedos de las manos en la posicin adecuada.
Riesgo de manejo inefectivo del rgimen l y su familia comprenden los diferentes tipos de
teraputico personal relacionado con dficit de ejercicios isomtricos a realizar, su duracin y repetiti-
conocimientos sobre la enfermedad y su vidad.
tratamiento Los familiares tienen conocimiento de las tcnicas
para cubrir las necesidades de autocuidado del
Prioridad: el paciente deber mostrar un patrn ade- paciente.
cuado de regulacin e integracin en la vida diaria del El paciente y la familia entienden las medidas gene-
plan teraputico que se le ha prescrito. rales a adoptar para evitar recadas (acelerar el proce-
so patolgico).
Intervenciones
Examinar con el paciente las modificaciones que se
han introducido en su estilo de vida, los beneficios Gua de mantenimiento de la
que se derivan del seguimiento del tratamiento, as salud
como las implicaciones familiares y laborales de la
enfermedad. Hay que evitar en lo posible una vida agitada, con gran
Fomentar la mxima implicacin del paciente y/o actividad fsica o con estrs psquico. Conviene dormir
familia. una media de 8-10 h nocturnas, con periodos de 30-60
Revisar con el paciente y/o familia las ayudas institu- min adicionales por la maana y por la tarde. Debe ase-
cionales o sociales disponibles. gurarse descansar sobre una superficie firme, con almo-
hadas que sujeten la cabeza y el cuello sin producir fle-
xin hacia delante. Hay que evitar mantener las articu-
Problemas interdependientes laciones dobladas y colocar almohadas debajo de las
rodillas.
Sndrome de Sjgren asociado a la disfuncin de
glndulas (lagrimal, salivar y/o vaginal) Si hay posibilidad de elegir el trabajo, es necesario evi-
tar actividades que precisen esfuerzos fsicos intensos y
Prioridad: la enfermera tratar y minimizar signos y mantenidos, que obliguen a estar mucho tiempo de pie
sntomas de sequedad en mucosas. o sin moverse de una posicin fija o aquellos en los que
se hagan movimientos repetitivos con las articulaciones
Intervenciones afectadas, sobre todo con las manos. Durante la jorna-
Detectar precozmente signos y sntomas de sequedad. da laboral hay que mantener una posicin recta en el
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asiento y evitar permanecer con la espalda o el cuello los periodos de descanso para evitar deformidades o
doblados durante periodos prolongados. Es recomenda- durante actividades potencialmente estresantes para la
ble levantarse cada 60 o 90 min, para estirar los ms- articulacin.
culos o caminar 5 min.
No es saludable practicar deportes con contacto fsico y
El uso de calzado adecuado es fundamental. Conviene aquellos en los que sean frecuentes los saltos o cho-
que sea elstico pero firme, evitando los de plstico o ques. Se recomienda montar en bicicleta por terrenos
material sinttico. Es saludable llevar sujeto el taln. La llanos, as como nadar o pasear. En los periodos de poca
puntera ha de ser ancha y el empeine lo suficiente- inflamacin es recomendable practicar algn ejercicio
mente alto como para evitar el roce con los dedos si tie- fsico de forma habitual y sin cansarse. Incluso en fases
nen deformidades. Si existen anomalas en el apoyo de inflamacin articular habra que mantener la movi-
plantar se aconseja el uso de plantillas adecuadas. lidad y la flexibilidad articular. Los programas para
mejorar la fuerza y la resistencia muscular incluyen
Salvo en casos excepcionales, no hay ninguna dieta que varios tipos de ejercicios:
modifique el curso de la AR. Es obvio que la obesidad
supone una carga adicional para las articulaciones de Isomtricos: implican contraccin muscular mantenida
las caderas, rodillas y pies. Por ese motivo es recomen- sin necesidad de movimiento.
dable evitar el sobrepeso. Dinmicos: consistentes en repeticiones de contrac-
cin-relajacin de un msculo que supone movimien-
En los episodios agudos de la enfermedad puede estar to articular y cambios en la longitud del msculo.
indicado el reposo relativo articular, ya que en estos Aerbicos: son aquellos en los que intervienen gran-
periodos de inflamacin la articulacin es ms suscep- des grupos musculares a una baja y sostenida resisten-
tible de sufrir lesiones articulares irreversibles. Se pue- cia (duracin prolongada, intensidad baja o media y de
den utilizar frulas o prtesis que, colocadas en la arti- tipo rtmico), contribuyendo al incremento de las
culacin, permiten disminuir la movilidad o la carga. demandas energticas. Tambin puede llamarse isot-
Estos sistemas pueden usarse principalmente durante nico (p. ej.: andar, correr, montar en bicicleta, etc.).
RESUMEN
La artritis reumatoide (AR) es la segunda enfermedad del tejido conjuntivo ms destructiva. Es una
enfermedad inflamatoria crnica, poliarticular y sistmica que puede afectar a cualquier articulacin
sinovial. Dicha afeccin de las articulaciones es bilateral y simtrica, pudiendo cursar con manifesta-
ciones extraarticulares.
El comienzo, curso clnico y pronstico es muy lento y variable, por lo que el enfoque teraputico
debe individualizarse.
Es una enfermedad sin tratamiento curativo en la actualidad. Sin embargo, el inicio precoz del trata-
miento puede retardar o detener la lesin articular y mejorar as la calidad de vida del paciente.
Entre los frmacos que alivian los sntomas estn los antiinflamatorios, que pueden ser esteroideos
o no esteroideos.
Aquellos frmacos que evitan el dao articular permanente y, por tanto, frenan la progresin de la
enfermedad, reciben el nombre de FARME (frmacos antirreumticos modificadores de la enferme-
dad) o FARAL (frmacos antirreumticos de accin lenta).
Puede ser necesaria la ciruga reparadora.

Existen programas de ejercicios para mejorar la fuerza y la resistencia muscular.
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artritis reumatoide
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CASO PRCTICO
PRESENTACIN Beatriz Toledo Hervs
Mujer de 54 aos de edad que es diagnosticada de artritis reumatoide (AR) a los 48 aos.
Antecedentes personales Rigidez matutina en manos y brazos.

Dolor generalizado en articulaciones, incluida mand-
Ama de casa y laboralmente activa. bula.
Divorciada desde los 40 aos. Actualmente vive sola, Depresin y decaimiento.
ya que sus hijos se encuentran lejos de su lugar de Artrosis en ambas muecas.
residencia.
Fumadora de diez cigarrillos al da.
Bebe una cerveza y un vaso de vino al da. Diagnsticos de enfermera
Menopausia a los 44 aos, en tratamiento con par-
ches de estrgenos (dos por semana) y progesterona Dficit de autocuidado (bao/higiene, alimentacin,
(un comprimido/da). vestido/acicalamiento, uso del WC) relacionado con
Alrgica al polen, pelo de gatos y perros, gramneas afectacin fsica articular.
y olivo, en tratamiento con Telfast 120 (un compri- Trastorno de la imagen corporal relacionada con
mido/da). deformacin articular.
Intervenida quirrgicamente de un tumor benigno de Deterioro de la movilidad fsica relacionado con dolor,
tero en el ao 2000. rigidez y deformidad articular.
Independiente para las actividades de la vida diaria. Dolor (agudo o crnico) relacionado con palpacin e
Buena vida social. inflamacin articular y movimiento.
Entre sus aficiones destaca jugar al tenis.
Problemas interdependientes
Enfermedad actual
Depresin secundaria al conocimiento de padecer una
Diagnosticada de AR desde hace seis aos. enfermedad crnica e incapacitante.
Desde hace meses nota cmo las lesiones en los
dedos de las manos le originan mucho dolor, lo que le
dificulta el aseo personal, cortar un filete, jugar al Intervenciones enfermeras
tenis e incluso conducir (fundamental para su traba-
jo). Fomentar acciones de autocuidado en la medida que
Manifiesta alteracin de su imagen corporal que le lo permita el estado de la paciente.
preocupa bastante, dada su vida social intensa, lo que Ensearle tcnicas para su autocuidado.
hace que se relacione menos con sus amigos y pase Ayudarle a que acepte los cambios corporales que se
ms tiempo en casa. van produciendo como consecuencia de la enfermedad.
No refiere padecer estrs en su vida diaria, aunque al Animarle a expresar sentimientos, dudas y temores.
final del da se encuentra algo ms cansada. Ensearle una tabla de ejercicios articulares para
Refiere que olvida el tratamiento a menudo, cuando mantener el tono y fuerza muscular.
se encuentra algo mejor. Explicarle cmo debe hacer ejercicio fsico pero sin
cansarse, intercalando periodos de descanso.
Insistir en que es muy importante que siga el trata-
Hallazgos fsicos miento mdico para evitar recadas y aumente el dolor.
Poner a su alcance toda la informacin farmacolgica
En la exploracin se le encuentran ndulos en ambas que precise y demande, con explicaciones claras y
manos. concisas.
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artritis reumatoide
Mostrarle los dispositivos existentes para reducir el dolor. Ayudarle a que cuente todo aquello que interioriza y no
Animarle a que acuda a un psiclogo. expresa verbalmente.
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Enfermedades
49 reumticas del
metabolismo seo:
enfermedad sea de
Paget
Gema Lpez Gutirrez
Comprender el concepto de enfermedad sea de Paget (EOP).
Conocer la etiologa y la evolucin de la EOP.
Desarrollar una valoracin integral de un paciente con EOP.
Exponer las opciones teraputicas de las que se dispone en el

momento actual.
Enumerar los principales diagnsticos de enfermera y planificar los

cuidados en un paciente con EOP.
Elaborar una gua de conocimientos bsicos que instruyan al

paciente y a su familia en el manejo de la EOP.
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INTRODUCCIN
El tejido seo nunca est en reposo metablico, constantemente remodela y redistribuye sus reservas minerales de
calcio y fsforo. La formacin y la destruccin (resorcin) de hueso en el esqueleto adulto estn equilibradas por un
proceso denominado acoplamiento. En la enfermedad sea de Paget (EOP) hay una alteracin de los mecanismos
de formacin (mediados por los osteoblastos) y destruccin (dirigidos por los osteoclastos) del hueso, de manera
que operan a un ritmo que no es el adecuado (Ver Imagen 1).
La EOP es, despus de la osteoporosis, la osteopata ms frecuente en los pases occidentales, y afecta a unos cua-
tro millones de personas en el mundo.
En conjunto, la naturaleza de la enfermedad es benigna, dado que en la mayora de los pacientes es poco sintom-
tica (30-80%). Su incidencia es rara antes de los 40 aos y su prevalencia aumenta con la edad, alcanzando una fre-
cuencia mxima en la sexta dcada y presentando un ligero predominio en los varones (3:1).
Su distribucin geogrfica es irregular, con zonas de elevada prevalencia (> 5% en Gran Bretaa y entre la poblacin
anglosajona de Australia, Nueva Zelanda y frica del Sur), zonas de prevalencia media (1-3% en el sudoeste de
Europa y noreste de EEUU) y zonas de baja prevalencia (< 1% en Sudamrica, Asia y la Pennsula Escandinava).
Aunque no hay datos fiables, Espaa se considera una zona de prevalencia media.
Cabe destacar las grandes diferencias de prevalencia entre regiones vecinas y enclaves con acumulacin de casos.
El ms conocido de estos focos es el de Lancashire en Gales, donde afecta a un 7% de la poblacin mayor de 55
aos, frente al 5% del conjunto del Reino Unido. En Espaa existen dos focos bien conocidos de alta prevalencia, uno
en la Sierra de La Cabrera en Madrid, con una prevalencia del 6,4%, y el otro en la zona de Vitigudino en Salamanca,
con una prevalencia del 5,7%.
Un dato significativo entre la poblacin emigrante es que la primera generacin mantiene la prevalencia del pas de
origen, pero a partir de la segunda generacin se iguala con la del que habita.
Destruccin sea
CONCEPTO
DAE
La EOP es un trastorno metablico crnico, exclusivo del

tejido seo al que afecta de forma focal. Se caracteriza
por un anmalo proceso de remodelacin del hueso en
el que se produce un marcado aumento de la resorcin,
seguido de una formacin sea anormal. El hueso que se
genera es de estructura desorganizada, de mayor tama-
o, menor resistencia y ms susceptible a deformidades
y fracturas (Ver Imagen 2). La elevacin del recambio
Crecimiento seo normal
seo, que puede llegar a ser veinte veces mayor de lo
normal, depende de la extensin de esta patologa.
Se podra hablar de tres periodos en la enfermedad: la

fase inicial o precoz conocida como osteoportica, osteo-
ltica o destructiva, en la que predomina la resorcin sea
con osteoclastos gigantes polinucleados e hiperactivos y
un hueso muy vascularizado; una fase intermedia o
mixta en la que se restablece el equilibrio entre resorcin
Imagen 1. Remodelado seo y formacin, incluso persistiendo una gran actividad de
remodelado, con predominio de osteoblastos muy acti-
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enfermedades reumticas del metabolismo seo: enfermedad sea de Paget
Hueso normal Hueso pagtico

DAE
Arqueamiento
de hueso largo
Hueso
Hueso esponjoso
Resorcin sea con
cortical
Aumento neoformacin
de la irregular
densidad
cortical
Fractura
Cavidad medular Incremento de la vascularizacin
Imagen 2. Diferencias entre el tejido seo normal y el pagtico
vos; y una fase tarda denominada esclertica u osteo- En los pacientes sintomticos, la manifestacin clnica
blstica, en la que a medida que disminuye la actividad ms comn es el dolor seo. El dolor seo propiamen-
osteoclstica aumenta la osteoblstica o formadora de te pagtico (dolor osteocopo) se caracteriza por ser
hueso, que generar un tejido seo denso, de fibras tos- sordo, urente y frecuentemente nocturno, pudiendo
cas y desorganizadas con menos vascularizacin que en agravarse con el movimiento (en especial si supone
la fase inicial. Estas alteraciones en la microarquitectura una sobrecarga mecnica, como ocurre sobre los hue-
son el resultado de la formacin de un hueso con matriz sos de la mitad inferior del cuerpo en la deambulacin)
en mosaico y fibras colgenas que se distribuyen de o no modificarse con l. Tambin puede aparecer dolor
forma catica. como consecuencia de la repercusin de la osteopata
sobre estructuras prximas: artrosis, contracturas mus-
En el anlisis macroscpico del hueso pagtico se culares, compresiones nerviosas.
observan cambios notables como hipertrofia (aumento
de tamao), alteraciones de forma por la mayor plasti- El diagnstico diferencial con otras artropatas puede
cidad del tejido seo enfermo (deformidad) o ambas, ser sumamente complicado. Muchas veces la EOP es
as como la alternancia de zonas muy densas (lesiones diagnosticada por exclusin y despus de un periodo
esclerticas) con otras de menor resistencia (lesiones sintomtico de varios aos. Es, por tanto, de suma
lticas). importancia que el mdico sea capaz de establecer el
origen del dolor, ya que el abordaje puede ser muy
Estas lesiones pueden afectar a un solo hueso, 17% de diferente.
los casos (monosttico) o a varios (poliosttico), y en
cada una puede haber ms de un foco. Se asientan en Cabe destacar tambin como indicio de la enfermedad
cualquier localizacin, pero los huesos afectados con las deformidades esquelticas, que se hacen evidentes
mayor asiduidad son la pelvis, la columna lumbar, el cuando afectan a huesos largos, al crneo y a las clav-
crneo, la columna dorsal, el fmur, la tibia, el sacro y culas. En el caso de los miembros inferiores van a difi-
la cara y, de forma infrecuente, el peron, el radio, la cultar la marcha debido a la desigualdad en la longitud
columna cervical, la rtula, las costillas, el esternn o de dichas extremidades. Es frecuente que cuando se
los huesos de la mano (Ver Imagen 3). afecte la tibia se encorve en sentido anterior. Otros hue-
sos como el fmur y el hmero se encorvan en sentido
La presentacin clnica va a depender de la extensin lateral. La afectacin del crneo va a ocasionar un
de la enfermedad, de los huesos afectados y de la pre- aumento caracterstico del volumen del hueso, con
sencia de complicaciones. Abarca desde casos asinto- deformidad de las regiones frontal y occipital, transfor-
mticos, que se detectan de forma casual, hasta com- mando la fisonoma del paciente, a pesar de que la
plicaciones graves que pueden causar gran invalidez. enfermedad respeta generalmente el macizo facial.
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DAE
Crneo 43%
Columna
dorsal 40%
Hmero 14%
Pelvis 67%
Columna lumbar 40%
Fmur 50%
Tibia 19%
Imagen 3. Porcentaje de los huesos ms afectados por la EOP en el adulto joven
Junto al dolor y la deformidad, el paciente va a referir Las complicaciones ortopdicas pueden ser artrosis
una sensacin de calor local sobre la zona de la lesin (principalmente en la cadera y la rodilla), fisuras y
y que se debe a la mayor vascularizacin del rea sea fracturas patolgicas. Las fracturas se localizan princi-
afectada. palmente en los huesos de carga de las extremidades,
como el fmur (concretamente la zona trocantrea) y
La EOP puede ocasionar complicaciones neurolgicas, la tibia. La reparacin de stas es a menudo compli-
ortopdicas y cardiovasculares: cada y son frecuentes los retrasos en la consolidacin
del hueso.
Las complicaciones neurolgicas estn provocadas por Las complicaciones cardiovasculares vienen dadas por
el crecimiento del hueso pagtico, que puede provo- el aumento del flujo sanguneo hacia el hueso pag-
car la compresin de estructuras neurolgicas (ner- tico. Esta circunstancia priva de circulacin a otros
vios, masa enceflica). Los sntomas van a depender territorios como el sistema nervioso y puede originar
de la localizacin. Cuando afecta al crneo, el nervio sntomas como mareo, vrtigo y prdida de fuerza.
ms frecuentemente afectado es el nervio auditivo, lo Igualmente la sobrecarga que supone para el corazn
que puede ocasionar sordera. Puede afectar a otros movilizar un mayor volumen sanguneo puede oca-
pares craneales y provocar alteraciones visuales, neu- sionar una insuficiencia cardiaca congestiva de alto
ralgia del trigmino o parlisis facial. Existen cuadros gasto, aunque esta circunstancia es bastante rara.
neurolgicos ms complejos como la hidrocefalia
secundaria a la platibasia por hundimiento occipital, la Otras complicaciones asociadas a EOP son los tumores
isquemia medular debida a fenmenos de robo vas- seos (osteosarcoma), la hipercalcemia e hipercalciuria
cular transitorios o compresiones medulares por frac- en pacientes inmovilizados y una mayor incidencia de
turas vertebrales. padecer clculos renales, gota e hiperuricemia.
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infecciones urinarias recurrentes, expulsin de arenilla

ETIOPATOGENIA al orinar, etc.
Puede referir estreimiento por disminucin de la
Su etiologa se desconoce hasta el momento, aunque actividad diaria.
se especula que determinados factores ambientales y
alimentarios podran iniciar o propagar la enferme- Patrn de actividad-ejercicio
dad en personas con una cierta predisposicin gen- Puede manifestar cierto grado de incapacidad para
tica. realizar las actividades de la vida diaria (AVD).
Puede notar inflamacin o deformidad sobre alguna
En Espaa se ha sealado un aumento del riesgo aso- articulacin/extremidad.
ciado al consumo habitual durante la infancia de carne Puede indicar impotencia funcional de alguna articu-
de bvido no controlada sanitariamente, indicando la lacin/extremidad.
posibilidad de que la enfermedad se adquiera por un Puede sentir mareos, vrtigos.
agente patgeno a travs de la carne infectada. Otro
factor potencial es el consumo de determinado tipo de Patrn de sueo-descanso
aguas (no tratadas), como el consumo de agua de Puede presentar insomnio debido al dolor seo de pre-
pozos o aguas de alto contenido en calcio, flor y dominio nocturno y en reposo.
nitratos.
La presencia de inclusiones parecidas a virus paramixo- Puede manifestar cefaleas, dolor seo o articular.
virus, como el sarampin, el respiratorio sincitial o el Puede referir sordera.
del moquillo canino, en el citoplasma y el ncleo de los Puede expresar alteraciones visuales.
osteoclastos, hacen altamente sugestiva su relacin con Puede indicar sensacin de calor local en las zonas
una infeccin sea por virus. afectadas.
Puede padecer parestesias o paresias.
Con respecto a la agregacin familiar del proceso, datos Puede presentar parlisis facial.
procedentes de varios estudios indican que el 15-40%
de los pacientes conoce al menos un familiar cercano Patrn de autopercepcin-autoconcepto
que tambin padece la enfermedad, siendo siete veces Puede expresar sentimientos de impotencia al no po-
ms probable su desarrollo en los familiares de primer der realizar las AVD.
grado que en los individuos no relacionados. Puede exteriorizar la no aceptacin en el cambio pro-
ducido en su imagen corporal.
Puede manifestar ansiedad y desesperanza ante una
VALORACIN situacin crnica.
Patrones funcionales de salud Puede ver disminuida su capacidad para el trabajo o
incluso estar preocupado por una posible incapaci-
Patrn de percepcin-mantenimiento de la salud dad total en etapas ms avanzadas de la enferme-
El paciente puede manifestar falta de conocimiento dad.
sobre la enfermedad y cmo convivir con ella. Puede mostrar su preocupacin al sentirse como una
Puede informar sobre los antecedentes familiares res- carga para los dems miembros de su familia.
pecto a dicha enfermedad y la presencia de casos
dentro de su comunidad. Patrn de adaptacin-tolerancia al estrs
Puede manifestar preocupacin respecto al seguimien-
Patrn nutricional-metablico to teraputico.
Puede referir dificultad para masticar en relacin con
trastornos bucodentales. Patrn de sexualidad-reproduccin
Puede advertir disminucin de la libido.
Patrn de eliminacin
Puede relatar sntomas asociados a la presencia de Patrn de valores-creencias
clculos renales, disuria, tenesmo vesical, hematuria, Puede cuestionar o intensificar sus creencias.
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Hallazgos fsicos
DAE
Msculo-esquelticos
Dolor seo.
Deformidad y arqueamiento seo: es tpica la incurva-
cin de la tibia en sable (Ver Imagen 4) y del fmur
en cayado de pastor. La afectacin de los huesos de
la cara, maxilar y/o mandbula es menos frecuente
que la afectacin craneal, pero en procesos muy acti-
vos y evolucionados puede observarse deformacin
y/o asimetra de los maxilares que confieren al
paciente unas caractersticas faciales peculiares (leon-
tiasis sea pagtica).
Cojera y alteraciones en la marcha.
Deformidad e inflamacin articular en relacin con Imagen 4. Tibia en sable
artropatas de vencindad. La articulacin afectada con
mayor frecuencia es la cadera (coxopata pagtica). Varices.
Fracturas patolgicas completas e incompletas. Calor local en el rea afecta.
Osteoartritis. Elevacin del gasto cardiaco (en enfermedad genera-
Cifosis dorsal y disminucin en la estatura. lizada y que afecta a 1/3 o ms del esqueleto).
Osteosarcoma.
Renales
Neurolgicos Disuria, tenesmo vesical, hematuria, infecciones urina-
Paresia. rias recurrentes, expulsin de arenilla al orinar, en rela-
Hidrocefalia. cin con la mayor incidencia de clculos renales en estos
Platibasia. pacientes.
Cefalea.
Mareos. Digestivos
Vrtigo. Maloclusin
Parlisis facial. Hipercementosis.
Paraplejia. Aumento del sangrado de las encas.
Epilepsia. Estreimiento.
Disartria. Disfagia.
Dificultad en la masticacin.
Metablicos Diastema.
Hipercalcemia.
Hipercalciuria. Conductuales
Demencia.
Sensoriales Alteracin en el comportamiento.
Prdida de audicin o sordera.
Alteraciones visuales.
Exoftalmos. Tcnicas y medios de
Diplopa. diagnstico
Acfenos.
Parestesias. El diagnstico se sospecha por el hallazgo casual de la
Epfora (lagrimeo copioso y persistente). elevacin de la fosfatasa alcalina total (FAT) o por los
hallazgos radiolgicos.
Cardiovasculares
Bloqueos cardiacos. Pruebas de laboratorio
Insuficiencia cardiaca. El incremento de la resorcin y la formacin seas se
Edemas. evala con los marcadores de recambio seo (MRO)
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en los pacientes con EOP activa. La FAT (marcador de El crtex se engrosa y ensancha marcadamente,
formacin que refleja la actividad osteoblstica y que aumentando de tamao.
se determina en sangre) y la hidroxiprolina (marcador Las trabculas son groseras, irregulares y desestruc-
de resorcin que refleja la actividad osteoclstica y turadas con mezcla de esclerosis difusa y zonas lti-
que se determina tambin en orina) son MRO inespe- cas mal definidas.
cficos. La terminacin distal en V, tpicamente en la tibia,
se debe a un defecto ltico.
Existen otros MRO ms especficos, la isoenzima sea de
la fosfatasa alcalina (FAO), el fragmento aminoterminal Pelvis:
del propptido del colgeno tipo I (PINP) y el teloppti- Engrosamiento trabecular en el sacro y en el ilaco.
do aminoterminal (NTX) del colgeno I, pero estos no Engrosamiento de la banda leo-pectnea.
demuestran grandes ventajas en la evaluacin de la EOP. Protrusin acetabular secundaria al ablandamiento
seo (pelvis de OTTO).
Por lo tanto, para el diagnstico y seguimiento terapu- La pelvis puede tener mltiples grados de afecta-
tico es ms til la FAT srica. En el caso de pacientes con cin, siendo muy tpico que se limite a una de las
enfermedad activa monosttica o limitada, seran ms mitades.
tiles otros MRO, ya que la FAT puede estar en los lmi- La cortical est muy engrosada, la trabcula es muy
tes altos de normalidad. La gestacin y la enfermedad grosera y el hueso se ensancha y aumenta de tama-
heptica pueden elevar la FAT; en estos casos la deter- o.
minacin de gammaglutamil-transpeptidasa (GGT) per-
mite conocer si el origen es hepatobiliar u seo. Columna (cervical alta, dorsal baja y lumbar media):
La vrtebra afecta (vrtebra en marco de cuadro o
Radiologa y otras tcnicas de imagen hueso dentro de hueso) est aumentada de tama-
La radiologa simple es la base del diagnstico en la o, con bordes engrosados y trabeculacin grosera e
mayora de los casos. Las imgenes van a variar segn irregular con marcada estriacin vertical, pudiendo
la fase evolutiva y el hueso afecto. colapsarse posteriormente.
La vrtebra de marfil es una vrtebra blstica con
Es caracterstica la coexistencia en un mismo hueso de incremento de la densidad (Ver Imagen 5).
los siguientes hallazgos: reas lticas, reas blsticas Se asocia osificacin de ligamentos vertebrales, teji-
con aumento del tamao seo y deformidad, siendo dos blandos y espacios discales.
todos ellos claves en el diagnstico de la enfermedad.
Es habitual la presencia de microfracturas, fracturas La tomografa axial computarizada (TAC) se utiliza para
completas y aplastamientos vertebrales. diagnosticar estenosis del canal vertebral, afectacin
craneal o complicaciones neurolgicas.
Las alteraciones radiolgicas por localizaciones ms fre-
cuentes son: La gammagrafa sea es la exploracin de eleccin ante
la sospecha radiolgica de EOP, ya que permite definir
Crneo: afectacin caracterstica de la tabla externa
con preservacin de la tabla interna.
La osteoporosis circunscrita en una zona de lisis bien
DAE
definida que generalmente empieza por el hueso

frontal y con el borde de progresin convexo hacia
el occipital.
El patrn algodonoso, con aspecto de bolas de
algodn, se asocia tanto a la fase ltica como a la
blstica.
Ensanchamiento del dploe (tejido seo existente
entre las capas externa e interna del crneo).
Desosificacin y esclerosis de maxilares.
Huesos largos: casi invariablemente afecta a la extre-

midad distal del hueso, raramente a la difisis: Imagen 5. Vrtebra de marfil
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con seguridad la extensin y la localizacin de las lesio- cuando la incapacitacin es severa y los medicamen-
nes con una irradiacin menor que con otros estudios tos y la fisioterapia no proveen la ayuda necesaria.
radiolgicos. Consiste en la inoculacin en sangre de Deformidad sea: mediante la realizacin de una
bifosfonatos marcados con tecnecio 99. Estos muestran osteotoma (cortar o realinear los huesos que tienen la
gran afinidad por las zonas donde existe un incremento EOP) se puede ayudar a reducir el dolor en las articu-
de la vascularizacin y un marcado recambio seo, de tal laciones que cargan el peso, especialmente en las
manera que pueden llegar a observarse captaciones 3-5 rodillas. La tcnica de Ilizarov se refiere a la fijacin del
veces superiores a las normales en fases activas de EOP. hueso utilizando un fijador externo para alargar las
extremidades, corregir la pseudoartrosis y otras defor-
Aunque poco especfico, este mtodo tiene una gran midades, as como para la curacin de fracturas trau-
sensibilidad para poder detectar lesiones muy precoces mticas o patolgicas que seran imposibles de curar.
que an no son visibles en la radiografa.
Se debe administrar tratamiento antirresortivo durante
Otras pruebas complementarias las semanas previas a la ciruga ortopdica, pues redu-
La biopsia sea no suele ser necesaria para el diagns- ce el sangrado masivo que resulta habitual en estos
tico, aunque puede ser de utilidad para el diagnstico casos.
diferencial con procesos tumorales que plantean dudas
como los mielomas, los linfomas y las metstasis.
Tratamiento no farmacolgico
MEDIDAS TERAPUTICAS Centrado principalmente en fisioterapia rehabilitadora
para mejorar la calidad de vida.
Actualmente no existe tratamiento curativo, aunque
los nuevos frmacos, introducidos muy recientemente, Puede ser til un colchn duro para dar apoyo y dismi-
son capaces de modificar el curso de la enfermedad. nuir el dolor. Igualmente la colocacin de un cors o
Los objetivos son controlar la progresin de la enfer- faja ligera puede mejorar el dolor y proporcionar apoyo
medad, sus complicaciones y sus manifestaciones cl- cuando se est erguido. Habr que ensear al paciente
nicas. a colocarse bien estos dispositivos e indicarle que pres-
te regularmente atencin a las zonas de friccin de
estos sobre la piel. Se le indicar que evite actividades
Tratamiento farmacolgico como girarse o levantar peso.
Sintomtico: el dolor directamente atribuible a la Por otra parte, es importante insistir en un patrn nutri-
enfermedad de Paget se alivia con un tratamiento cional equilibrado, especialmente en lo que se refiere al
antirresortivo. El causado por deformacin del hueso, aporte de vitamina D, calcio y protenas. Las medidas
complicaciones artrticas o neurolgicas, puede ser de prevencin como la educacin del paciente, el uso
controlado con analgsicos simples, AINEs, opioides o de dispositivos de ayuda y los cambios en el ambiente
bajas dosis de antidepresivos tricclicos. cercano del paciente se deben fomentar activamente
Especfico: con antirresortivos, encargados de suprimir para prevenir cadas y sus consiguientes fracturas aso-
la actividad osteoclstica en las lesiones pagticas ciadas.
(Ver Tabla 1).
Es importante mantener al paciente lo ms activo posi-
ble, retrasando la desmineralizacin sea que causa una
Tratamiento ortopdico: ciruga inmovilizacin prolongada. Se establecer, por tanto, un
programa de ejercicios supervisados y adaptados a cada
Se recomienda slo cuando surgen complicaciones pro- paciente individualmente. Igualmente, si la situacin del
pias de la EOP, como: paciente lo permite, hay que animarle a que camine sin
cansarse, recomendando al menos treinta minutos tres
Fracturas: la ciruga puede ayudar a que las fracturas veces por semana. El tratamiento fsico es imprescindi-
cicatricen en una mejor posicin. ble, puesto que puede aumentar la fuerza muscular y
Artrosis degenerativa severa: se puede considerar el mejorar la calidad de vida en las personas con diagns-
reemplazo o artroplastia de la cadera o de la rodilla tico de EOP.
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Tabla 1. Frmacos antirresortivos utilizados en la EOP
FRMACOS DOSIS EVALUACIN PRECAUCIONES EFECTOS SECUNDARIOS

% referidos a pacientes SAP
(fosfatasa alcalina srica)
Bifosfonatos orales Administracin oral
Leve a grave 1/2 h antes de la primera
ingesta de la maana y con Gastrointestinales:
Risedronato (Actonel) 30 mg/da (2 meses) VO e SAP 54% un vaso lleno de agua del
Normalizacin en un 54% nuseas, vmitos, pirosis,
grifo (no mineral). Se
lcera esofgica, dolor
aconseja tomar un
suplemento de calcio y abdominal, esofagitis,
Alendronato (Fosamax) 40 mg/da (6 meses) VO e SAP 88% dispepsia y lcera pptica
Normalizacin en un 63% vitamina D, si la ingesta
diettica es inadecuada Cefaleas y dolor seo,
2 h antes o despus de muscular o articular
Leve e SAP 50-60% comer (sobre todo productos Efectos secundarios poco
Normalizacin en un 25- lcteos o ricos en calcio) y frecuentes: uvetis,
Tiludronato (Skelid) 400 mg/da (3 meses) VO 30% con un vaso lleno de agua escleritis, conjuntivitis,
del grifo (no mineral). hipoacusia, alteracin del
Permanecer sentado 30 min gusto y rash cutneo
Etidronato (Didronel) 5 mg/kg/da (6 meses) VO e SAP 44% despus de la ingesta. El
Normalizacin en un 18% comprimido no deber
partirse ni diluirse
Bifosfonatos endovenosos Administracin parenteral
60 mg/da (1-2 das) cada 6 e SAP 68% Flebitis (18%)
Pamidronato (Aredia)
semanas IV (comenzando Normalizacin en un 53% Febrcula transitoria y
con una dosis de 30 mg) o escalofros (10-41%): se
bien 30 mg/semana por 6 puede evitar
dosis IV premedicando con
Otros paracetamol o bien
diluyendo el frmaco en
No debe aplastarse ni un volumen superior a
400-2.400 mg/da (3-6 e SAP 25% disolverse. Tanto la dosis
Clodronato meses) VO o bien 300 1.000 ml o aumentando su
Normalizacin en un 60% nica diaria como la primera
(Loron, Bonefos) mg/da (5 das) IV. Se tiempo de infusin
de las dos dosis diarias se Sndrome pseudogripal
considera dosis ptima oral
tomarn por la maana con (20%): suele ocurrir en los
800 mg/da (6 meses)
el estmago vaco y con un dos primeros das de la
vaso de agua. Se debe evitar inyeccin. Cursa con
Zoledronato (Zometa) 5 mg (dosis nica), IV Normalizacin. SAP en 88,6% comer, beber y tomar otros cefaleas, artromialgias y
frmacos orales durante una malestar general
hora despus de su ingesta.
Hipocalcemia (5-17%):
Normalizacin. SAP en 45% La segunda dosis se tomar
Ibandronato (Boniva) 2 mg (dosis nica), IV habitualmente
entre comidas, ms de dos
asintomtica, ocurre
horas despus y una hora
fundamentalmente si se
antes de comer, beber o
Olpadronato 200 g/da VO (12 das) Normalizacin. SAP en 87% administran dosis altas. Se
tomar otros frmacos orales.
puede evitar
Nunca deber tomarse con
administrando 1 g de
leche, alimentos u otros
calcio al da durante los 7-
frmacos que contengan
Neridronato 200 mg IV Normalizacin. SAP en 65% 14 das siguientes a la
calcio u otros cationes
administracin del
divalentes
biofosfonato parenteral
Calcitonina
(preferentemente de 100 U a das alternos (sc), Reduccin de la mitad de Nuseas, vmitos,
salmn) posteriormente debe los valores de SAP Se recomienda administrar la anorexia, diarrea, dolor
reducirse a 50-100 U dosis diaria antes de abdominal, rubefaccin,
acostarse. La va intranasal parestesias en manos,
no tiene indicacin aprobada sabor metlico, reaccin
para la enfermedad de en la zona de inyeccin,
Paget escalofros, poliuria
Va nasal: sequedad y
sntomas locales
La mayor parte de los
pacientes crean resistencia
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DIAGNSTICOS DE ENFERMERIA Y Riesgo de cada relacionado con trastornos

PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES auditivos, deterioro de la movilidad fsica y falta
de conocimiento sobre medidas de seguridad
Diagnsticos de enfermera Prioridad: el paciente mantendr en todo momento la

integridad personal.
Dficit de autocuidado (bao/higiene,
alimentacin, vestido/acicalamiento, uso del WC) Intervenciones
relacionado con deterioro msculo-esqueltico y Determinar conjuntamente la conveniencia de esta-
dolor blecer algunas de las siguientes medidas de seguri-
dad:
Prioridad: el paciente mantendr cubiertas sus necesi- Minimizar el potencial de cadas en casa (alfombras,
dades de autocuidado. cables elctricos, etc.).
Desplazarse con cuidado sobre superficies de suelos
Intervenciones deslizantes, especialmente en el cuarto de bao y la
Ensearle las tcnicas y habilidades necesarias para baera.
su autocuidado. Mejorar la iluminacin de la casa, en especial esca-
Ayudarle parcial o totalmente en la higiene, alimen- leras, e instalar barandillas en todo el domicilio.
tacin, vestido y uso del WC, favoreciendo su autono- Aconsejar el uso de zapatillas y zapatos que sujeten
ma siempre que sea posible. bien el pie y con suelas antideslizantes.
Instruirle sobre la existencia y uso de dispositivos o En el bao recomendar la instalacin de asideros, la
ayudas tcnicas (barras de apoyo, asideros, utensilios utilizacin de alfombras antideslizantes y recomen-
de mango largo o curvo, etc.) que le puedan facilitar dar no cerrar la puerta con seguro.
el autocuidado.
Colocar al alcance de su mano y dentro de su campo Estimular la prctica de ejercicio fsico suave y adecua-
visual todo el material necesario. do a sus necesidades.
Elaborar de forma conjunta una dieta que cubra las
Riesgo de baja autoestima situacional necesidades de la persona favoreciendo la ingesta de
relacionado con alteracin de la imagen corporal calcio y vitamina D.
y rol social
Dolor (agudo o crnico) relacionado con
Prioridad: el paciente recuperar una evaluacin posi- deformidad y arqueamiento seo, existencia de
tiva de s mismo y de sus capacidades. fracturas y/o artropata de vecindad
Intervenciones Prioridad: eliminar el dolor o disminuirlo a un grado

Estimular la puesta en prctica de actividades que que sea soportable para el paciente.
tengan una alta probabilidad de xito.
Evitar las sobrecargas y, si es necesario, ayudar a Intervenciones
redistribuir los roles familiares. Determinar un sistema de medicin de la intensidad
Considerar a la familia como grupo de apoyo y fomen- del dolor que permita valorar regularmente la res-
tar su participacin activa en el plan teraputico. puesta de las medidas adoptadas.
Informar sobre la utilidad de los grupos de autoayuda Disear estrategias para minimizar o eliminar las inter-
y de la psicoterapia individual, familiar o grupal. ferencias del dolor en la vida diaria, estimulando al
Ayudar a separar el aspecto fsico de los sentimientos paciente a que lleve una vida lo ms normal posible.
sobre la vala personal. Administrar ayudas farmacolgicas para aliviar el
Estimularle a que mire y toque la parte corporal afectada. dolor.
Cuando exista deformidad de una parte corporal, Ofrecer la posibilidad de utilizar medidas no farmaco-
determinar conjuntamente la manera de minimizar el lgicas, pero sin imponerlas.
cambio: adecuacin de la ropa, uso de zapatos con En las agudizaciones del dolor, valorar la indicacin de
cua, indicacin de ciruga correctora, etc. inmovilizar la zona.
Ofrecer apoyo emocional y facilitar la adquisicin de Proporcionar informacin exacta sobre los procedimien-
habilidades cognitivas y psicomotoras. tos para reducir el estrs y facilitar el control del dolor.
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Evitar llevar una vida agitada y con estrs psquico. Riesgo de manejo inefectivo del rgimen
Evitar actividades que requieran esfuerzo fsico inten- teraputico relacionado con dficit de
so, como estar mucho tiempo de pie. conocimientos sobre la enfermedad y su
tratamiento
Deterioro de la movilidad fsica relacionado con
dolor, cojera, deterioro msculo-esqueltico y Prioridad: el paciente mostrar un patrn adecuado de
deformidad sea y articular regulacin en la vida diaria del plan teraputico prescri-
to.
Prioridad: el paciente alcanzar el mayor grado posible
de movilidad. Intervenciones
Pactar las modificaciones en los estilos de vida y hacer
Intervenciones ver al paciente los beneficios que esto le puede repor-
Identificar las actividades que puede realizar de forma tar.
autnoma, en las que requiere asistencia y el grado y Reforzar su participacin y la de su familia en el man-
tipo de sta. tenimiento y/o recuperacin de su salud.
Establecer conjuntamente objetivos realistas. Resaltar la importancia de seguir a la perfeccin la
Animarle a efectuar por s solo todas las actividades pauta prescrita de medicacin.
que pueda hacer, aumentndolas progresivamente Revisar con l las ayudas sociales e institucionales dis-
segn tolerancia. ponibles.
Proporcionar sistemas de ayuda para la movilizacin
(andador, muletas, bastones, etc.) y ensear a usar-
los, ya que disminuyen el dolor y la sobrecarga mus- Problemas interdependientes
cular.
Mantener en todo momento una posicin funcional, Osteosarcoma asociado a malignizacin del
con el cuerpo bien alineado y las extremidades apo- proceso (Ver Imagen 6)
yadas.
Elaborar y poner en prctica un programa de ejercicios Prioridad: la enfermera tratar y minimizar el sufri-
de amplitud de movimientos activos y pasivos. miento fsico y psquico del paciente.
Adaptar en la medida de lo posible el entorno fsico a
las capacidades de la persona. Intervenciones
Administracin y cumplimiento de las medidas tera-
Alteracin del patrn del sueo relacionado con puticas indicadas por el facultativo (analgesia, radio-
dolor de predominio nocturno terapia, quimioterapia, etc.).
Ensearle a reconocer los signos de alarma de la neo-
Prioridad: restablecer el patrn de sueo habitual del plasia sea, como la inflamacin, el dolor seo de
paciente. etiologa no conocida, la limitacin de la funcin arti-
cular y los cambios en la temperatura de la piel.
Intervenciones Animarle a reconocer sus sentimientos de ira, ansie-
Establecer y respetar un horario para dormir y descan- dad o tristeza.
sar, desaconsejando el estar demasiado tiempo en la Examinar su estado general para identificar su patrn
cama despierto. de actividad fsica.
Evitar actividades vigorosas unas tres horas antes de Proporcionarle apoyo para desarrollar un programa de
acostarse, as como comidas copiosas. actividad fsica consecuente con el nivel de fuerza
Proporcionar comodidad para inducir el sueo: bao msculo-esqueltica, salud funcional, recursos, prefe-
caliente, ropa limpia, leche o infusin caliente, rencias personales y red de apoyo familiar del pacien-
ambiente tranquilo, cama y postura cmoda, tempe- te.
ratura agradable, etc. Colaborar en el entrenamiento del uso de energa;
Desaconsejar el consumo de cafena o estimulantes establecer periodos de actividad, reposo, sueo, tcni-
unas horas antes de acostarse. cas de relajacin/meditacin, etc.
Reducir la estimulacin ambiental: luces, ruidos, etc. Informar al paciente y su familia sobre los posibles
Planificar los cuidados respetando los horarios de efectos secundarios de su tratamiento que pueden
sueo. afectar a su imagen corporal.
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DAE
Seccin del osteosarcoma
Imagen 6. Osteosarcoma
Comentar con l los cambios causados por el trata- Proporcionar al paciente analgsicos y/o relajantes
miento y dimensionar sus expectativas. musculares segn prescripcin para aliviar el dolor y
Identificar los mecanismos de adaptacin utilizados promover la relajacin muscular.
por l y su familia a los cambios de aspecto fsico y Elevar, aplicar hielo (si est prescrito) y dar soporte a
reforzarlos si son positivos. la extremidad afectada para reducir el edema y pro-
Facilitar el contacto con otras personas que hayan mover el bienestar.
sufrido cambios similares en su imagen corporal. Ensearle los signos de alteracin neurovascular peri-
Fomentar el cuidado personal cotidiano y ayudarle a frica para capacitarle en su participacin en los cui-
usar recursos o dispositivos que minimicen los cam- dados.
bios y favorezcan su aspecto (higiene, peinado, Vigilar la presencia de complicaciones tardas: infec-
maquillaje, peluca, uso de prtesis). cin, consolidacin viciosa, alteraciones en la veloci-
Mostrar apertura a las manifestaciones de soledad, dad de consolidacin (retraso de consolidacin, pseu-
impotencia, enfermedad o muerte. doartrosis), rigidez articular, necrosis sea, artrosis
Alentar la asistencia a servicios religiosos o recursos secundaria y/o complicaciones tempranas: sndrome
espirituales segn preferencias. compartimental, embolia grasa, sndrome de aplasta-
Escuchar y no cuestionar los sentimientos del pacien- miento, lesin vasculonerviosa.
te con respecto a sus creencias. Ensear, ayudar y estimular al paciente a movilizarse
Ofrecer apoyo en los momentos de sufrimiento. correctamente lo antes posible, para prevenir lesiones
Remitirle a programas de autoayuda o apoyo espiri- en reas potenciales de ulceracin, valorando al mismo
tual segn sea conveniente. tiempo el estado de la piel.
Ayudarle a l y a su familia a aceptar el pronstico de Establecer un rgimen de ejercicios isomtricos de
las enfermedades seas. potenciacin muscular.
Fracturas asociadas a lesiones lticas y, por tanto,

a presencia de tejido seo de menor resistencia ALTA DE ENFERMERA
Prioridad: la enfermera favorecer la consolidacin de
la fractura y evitar sus posibles complicaciones. Criterios
Intervenciones En el momento del alta la documentacin demostrar:
Valorar el estado neurovascular de la extremidad afec-
tada: coloracin, temperatura, presencia de edema, Que el paciente ha alcanzado el grado mximo de
dolor, movimiento, sensibilidad y relleno capilar. movilidad que la enfermedad y su evolucin le han
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permitido para poder llevar a cabo las actividades to y su capacidad de actuar correctamente sobre
normales de la vida diaria. ellos.
Ausencia de complicaciones relacionadas con la enfer- La necesidad de establecer medidas de seguridad en
medad. su domicilio para prevenir el riesgo de cadas y el
Normalizacin de los niveles de fosfatasa alcalina tal manejo y existencia de ayudas tcnicas que faciliten
y como se haba esperado. su vida diaria.
Control del dolor. El programa de ejercicios diarios y la dieta que ha de
Manejo efectivo de la ansiedad que la enfermedad ha seguir.
provocado en el paciente y su familia.
Evolucin esperada ante las medidas teraputicas ins-
tauradas y ausencia de efectos secundarios. CONCLUSIONES
Que el paciente y la familia son capaces de expresar
sus preocupaciones o dudas respecto a cualquier Aunque con frecuencia la EOP es asintomtica, en el
aspecto relacionado con el manejo de la enferme- momento del diagnstico se presenta en muchas oca-
dad. siones de forma poliosttica y activa.
Que el paciente y la familia son capaces de reconocer
la necesidad de compartir los sentimientos y preocu- El conocimiento de la extensin y de la actividad de la
paciones relacionados con los cambios fsicos y las enfermedad son muy importantes a la hora de instau-
consecuencias producidas por la enfermedad. rar un tratamiento.
Aunque la EOP no est asociada a una alta mortalidad,

Gua de mantenimiento de la es importante su abordaje temprano, ya que provoca
salud grandes limitaciones en la realizacin de las AVD de los
pacientes, empeorando progresivamente la calidad de
Documentar que el paciente y la familia han compren- vida del enfermo que la padece.
dido:
Actualmente se est avanzando en el tratamiento de la
El diagnstico. EOP. An se desconocen los efectos a largo plazo del
Las distintas medidas teraputicas y la importancia de mismo para la supresin de la enfermedad, pero la
la adhesin al tratamiento para evitar recadas que capacidad para restaurar a niveles normales el proceso
aceleren el proceso patolgico. de remodelacin sea permite pensar que ahora es fac-
Los signos y los sntomas de alarma de su enferme- tible reducir las complicaciones a largo plazo y su mor-
dad, as como los efectos secundarios del tratamien- bilidad asociada.
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RESUMEN
La enfermedad sea de Paget (EOP) es, despus de la osteoporosis, la osteopata ms frecuente en
los pases occidentales. Se caracteriza por un anmalo proceso de remodelacin del hueso en el que
se produce un marcado aumento de la resorcin, seguido de una formacin sea anormal.
El hueso que se genera es de estructura desorganizada, de mayor tamao, menor resistencia y ms

susceptible a deformidades y fracturas.
Asienta en cualquier localizacin pero la pelvis, la columna lumbar, el fmur, el crneo y la tibia son
las ms frecuentes.
Sus manifestaciones clnicas son dolor seo, deformidad sea y calor local sobre la zona afectada.
Puede ocasionar complicaciones neurolgicas, ortopdicas y cardiovasculares, principalmente.
Su etiologa se desconoce, pero existen indicios de que pueda estar mediada por factores ambienta-
les, alimentarios y genticos. Tambin se asocia a presencia de inclusiones parecidas a virus parami-
xovirus en los osteoclastos.
El tratamiento de primera eleccin son los bifosfonatos.
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50 Fibromialgia
Ruth de Hevia Pay
Definir el concepto de fibromialgia, sus sntomas y sndromes

asociados.
Conocer los posibles factores desencadenantes y causales, as como

el rumbo hacia el que se dirigen las ltimas investigaciones.
Aprender los criterios de diagnstico empleados.
Rehacer las diferentes alternativas teraputicas, as como la

importancia de un abordaje multidisciplinar de los pacientes.
Enumerar los principales diagnsticos enfermeros y planificar los

cuidados en un paciente con fibromialgia.
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INTRODUCCIN
El nombre de fibromialgia se deriva de las palabras griegas fibro o tejidos fibrosos (como tendones y ligamentos),
mios o msculos y algia que significa dolor. Aunque se llam fibrositis durante muchos aos, este concepto ha sido
sustituido por el trmino de fibromialgia para evitar la confusin con procesos inflamatorios que denota el sufijo -itis.
Desde la introduccin del trmino fibrositis por Gowers en el ao 1904, otros autores como Stockmann, Hench y
Copeman han descrito cuadros muy similares.
La fibromialgia ha sido reconocida como enfermedad por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), que la define
como tal y la recoge en su listado de enfermedades en 1993.
Sin duda, la introduccin en 1990 de los criterios del American College of Rheumatology ha sido determinante para
su aceptacin y asentamiento general, comportndose como un cuadro relativamente estructurado.
No obstante, socialmente se trata de una enfermedad mal conocida y peor entendida. El buen aspecto del pacien-
te, el hecho de que las pruebas diagnsticas sean normales y el solapamiento o la coexistencia de alteraciones de
tipo nervioso, ansiedad o depresin, transmite a la sociedad (familiares, amigos, incluso a los profesionales sanita-
rios) un mensaje de banalidad. Ha llegado a apodarse como la invalidez invisible.
CONCEPTO 800.000 personas padecen esta enfermedad y, por

ejemplo, en la Comunidad de Madrid ms de 100.000.
La fibromialgia es una enfermedad reumtica crnica y
compleja que cursa con dolores generalizados y en Entre el 75 y el 95% de los afectados son mujeres en la
puntos selectivos o diana, fatiga, sueo no reparador y edad media de la vida (30-50 aos), siendo ms rara la
otros sntomas como, por ejemplo, cefalea y colon irri- aparicin por primera vez despus de los 65 aos.
table.
En cualquier caso, se trata de un padecimiento univer-
No es una forma de artritis, pues no produce inflama- sal que puede afectar a hombres, nios, jvenes y
cin de las articulaciones. Es una forma de reumatismo ancianos, as como a individuos de todas las razas (los
de los tejidos blandos que no puede ser explicada por estudios iniciales mostraban una menor incidencia en
la presencia de trastornos inflamatorios o degenerati- negros e hispanos en EEUU.
vos de origen msculo-esqueltico.
La fibromialgia supone un 6% de las consultas de aten-
Su origen es idioptico, no conocindose con certeza las cin primaria y alcanza el 8% de las consultas que lle-
alteraciones fisiopatolgicas que la desencadenan. A gan a reumatologa (segunda causa de diagnstico
menudo se asocia con trastornos de tipo psiquitrico. segn algunas series).
EPIDEMIOLOGA EVOLUCIN Y PRONSTICO

En los estudios de prevalencia de la enfermedad, que Los estudios a largo plazo de pacientes con fibromialgia
son escasos, se establece que afecta a entre un 2 y un han demostrado que la evolucin natural del proceso es
4% de la poblacin general. La prevalencia aumenta la cronificacin.
con la edad y llega a ser del 7% en mujeres entre 60 y
79 aos. Esto supone que en EEUU se estima que hay La severidad del cuadro vara de unos pacientes a otros
entre cuatro y seis millones de afectados (hasta diez y en el mismo paciente se produce oscilacin de los sn-
millones segn algunos estudios). En Espaa, unas tomas a lo largo del da y de la vida.
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fibromialgia
Por otro lado, se sabe que la fibromialgia no es una Fibromialgia secundaria: se presenta acompaando a
enfermedad degenerativa. No causa incapacidad irre- una enfermedad de base y mejora cuando lo hace sta.
versible por deformidad o destruccin de las articulacio- Fibromialgia concomitante: se presenta asociada a
nes y no supone una amenaza para la vida. otros procesos de tipo sistmico como el lupus, el sn-
drome de Sjgren, artritis reumatoide y neoplasias sin
El impacto que tiene sobre las actividades habituales y que la evolucin muestre un curso paralelo.
la calidad de vida del paciente es muy variable (Ver Fibromialgia localizada o regional: sndrome del dolor
Imagen 1). La mayora de los pacientes piensan que el miofascial.
proceso interfiere en su vida familiar y laboral y consi- Fibromialgia de la senectud: suele presentarse como
deran su salud como mala o regular. Con frecuencia forma secundaria o asociada.
deben reducir sus actividades diarias y, en los casos Fibromialgia juvenil: aparece en personas menores de
ms severos, la limitacin y la incapacidad se compara quince aos.
con la de la artritis reumatoide.
La mayora de los pacientes no pueden trabajar, por lo ETIOPATOGENIA

que el coste social por baja laboral es muy importante.
Hay estudios que concluyen que hasta un 50% de los Actualmente no se conoce la causa de la fibromialgia.
afectados tendran que interrumpir su actividad laboral Las investigaciones ya han revelado mucho acerca de
y entre un 17 y un 25% se jubilarn anticipadamente. esta enfermedad, pero sigue siendo un captulo abier-
to en medicina.
El problema fundamental para los mdicos laborales radi-
ca en que no existen herramientas objetivas para la valo- Se han descrito casos que comienzan despus de pro-
racin de bajas e incapacidad transitoria o permanente, lo cesos concretos, estresantes desde el punto de vista
que conduce en muchos casos a infravalorar el problema. fsico o psicolgico (infeccin bacteriana o vrica, trau-
matismo, separacin matrimonial, etc.). En otros casos
aparece despus de otra enfermedad conocida como la
CLASIFICACIN artritis reumatoide, el lupus o el hipotiroidismo.
Se puede distinguir entre: Estos agentes desencadenantes no parecen causar la

enfermedad, sino que lo que probablemente hacen es
Fibromialgia primaria: no hay ningn proceso conco- despertarla en una persona que tiene una alteracin
mitante o subyacente que pueda explicar los signos y latente en la regulacin de la capacidad de respuesta a
sntomas del paciente. determinados estmulos estresantes.
Principales alteraciones
L. Rojo
Se han analizado otros muchos factores como posibles

causas de la fibromialgia.
Alteraciones en el msculo
Si bien algunos estudios han sugerido la existencia de
alteraciones del metabolismo muscular como posible
causante de la fibromialgia, no se han encontrado evi-
dencias concluyentes de disfuncin muscular.
Alteraciones en el patrn del sueo

Entre el 60 y el 90% de los pacientes se quejan de
tener un sueo de mala calidad, ligero y poco repara-
dor. Refieren levantarse ms cansados que cuando se
Imagen 1. La fibromialgia afecta fundamentalmente a las acuestan, el dolor y la fatiga son ms intensos los das
mujeres y a su vida familiar y laboral que duermen peor.
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Los registros electroencefalogrficos muestran altera- Alteraciones genticas

ciones en el sentido de que se detectan durante el Segn datos aportados por investigadores, una varian-
sueo ondas similares a las que mantienen la actividad te del gen catecol-O-metiltransferasa (COMT) favorece
alerta del cerebro. Este fenmeno, conocido como la fibromialgia hiperlgica y se asocia a una falta de
sueo alfa-delta, consiste en la intrusin de ondas , respuesta al tratamiento. Otros estudios barajan la exis-
normales durante el estado de vigilia, en las fases de tencia de alguna alteracin hereditaria que se transmi-
sueo no-REM donde debera haber ondas . te predominantemente a las mujeres.
El sueo profundo es muy importante para muchas fun- Alteraciones del sistema inmune
ciones del organismo, como la reparacin de tejidos y Se han encontrado alteraciones de las poblaciones lin-
probablemente la regulacin de neurotransmisores, focitarias, anticuerpos antinucleares a ttulo bajo, nive-
hormonas y sustancias inmunolgicas. Por ello, se pien- les bajos de C3 (componente 3 del complemento) y
sa que la alteracin del sueo es un factor determinan- elevados de interleucina 2.
te en los sntomas de la enfermedad.
Trastornos psicolgicos y psiquitricos
Alteraciones del sistema neuroendocrino Existen evidencias de la implicacin de aspectos psico-
Los investigadores de hoy estn de acuerdo en que la lgicos y psiquitricos en el inicio y la evolucin de la
fibromialgia es una condicin de origen central y no fibromialgia.
una enfermedad del sistema nervioso perifrico. Parece
que existe una alteracin del sistema nervioso central En los ltimos aos se han realizado mltiples estudios
para el procesamiento de los estmulos dolorosos. Hay para esclarecer el papel del estrs, la ansiedad y la
una alteracin de los mecanismos de transmisin ner- depresin en la fibromialgia, as como de la importan-
viosa del dolor, bien por una amplificacin de ste cia de los antidepresivos y la terapia cognitivo-conduc-
(hiperalgesia) o por falta de inhibicin en las vas tual en el tratamiento. Muchos de ellos no han contro-
encargadas de su transmisin. lado todas las variables (p. ej.: el dolor), por lo que han
de interpretarse con cautela.
Se han descubierto anormalidades en los niveles de
varios neurotransmisores neuroqumicos. As, la seroto- Utilizando cuestionarios de evaluacin psicolgica (SCL-
nina y su precursor, el 5-hidroxitriptfano, que en el 90, MMPI, STAI) se han encontrado en estos pacientes
cerebro acta como regulador del sueo no-REM, modi- porcentajes altos de depresin, hipocondra e histeria,
fica la intensidad del dolor percibido e interviene en as como rasgos de personalidad comunes (son exigen-
estados afectivos, presenta niveles descendidos en tes, meticulosos, perfeccionistas, vulnerables psicolgi-
muchos pacientes con fibromialgia. Como se ver ms camente, catastrofistas, etc.). No obstante, estos resul-
adelante, los antidepresivos empleados en el trata- tados son difciles de interpretar en pacientes con dolor
miento actan regulando la deficiencia de serotonina. crnico y no constituyen per se una psicopatologa acti-
La sustancia P, un neuroqumico del cerebro productor va en el 80% de los casos. Adems, se han encontrado
de dolor, est elevada en estos pacientes. rasgos similares en pacientes con otras enfermedades
reumticas.
Existe un inters creciente en la posible alteracin del sis-
tema neuroendocrino. Partiendo de que la fibromialgia Por otra parte, existe una fuerte evidencia de que la
se manifiesta despus de un suceso estresante, hay una depresin se asocia a la fibromialgia (hasta en un 70%
alteracin de los niveles de los neurotransmisores y hor- de los casos). En mltiples ocasiones se ha tratado de
monas de los sistemas que participan en la respuesta al establecer la direccionalidad de esta asociacin con
estrs (eje hipotlamo-hipofisiario-adrenal y sistema resultados diversos. Segn la teora psicosomtica cl-
nervioso simptico). Se han encontrado niveles alterados sica de la fibromialgia, sta aparece despus de la
de noradrenalina, endorfinas, dopamina, histamina, depresin, pero la tendencia actual es pensar que la
GABA y pptido de calcitonina, as como niveles bajos de depresin podra ser secundaria a la existencia de
hormona del crecimiento y altos de ACTH. dolor crnico y de incapacidad. De lo que no cabe duda
es que el dolor tiene un importante componente afec-
En los estudios de imagen cerebral se observa un tivo, ya que se agrava con el estrs, la afectividad
menor flujo sanguneo en el tlamo y en el ncleo cau- negativa y las estrategias de afrontamiento maladap-
dado, similar al de otros cuadros de dolor crnico. tativas.
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fibromialgia
En definitiva, la mayora de las manifestaciones psico- da, inclinar el cuello, girar los brazos, hacer las camas,
lgicas de los pacientes con fibromialgia pueden consi- subir escaleras, pelar patatas, etc.). Aunque al princi-
derarse como aspectos del dolor crnico. Las personas pio estas medidas alivian el dolor, a la larga persiste
con este dolor presentan alteraciones del funciona- y refieren que su situacin ha empeorado (tienen ms
miento psicosocial relacionadas con el abuso de frma- fatiga y dolor y menos capacidad funcional).
cos, funcionamiento fsico bajo, dependencia de la psi- Otros, en un intento de vencer el dolor, llevan a cabo
coterapia pasiva, desamparo y desesperanza, elevada un exceso de actividad y descansan slo cuando el
resistencia al tratamiento, conflicto emocional con per- dolor es muy fuerte. Esto les produce ms dolor, ms
sonas del entorno, abandono de actividades psicosocia- cansancio y necesidad de hacer mayores esfuerzos
les y cambios emocionales y afectivos negativos. para seguir efectuando sus tareas.
En cuanto a la fatiga, el paciente afirma que se
Se desconoce si los sntomas psicolgicos y psiquitricos encuentra cansado. Hay das que se siente incapaz de
preceden, son consecuencia o coinciden con la fibromial- hacer nada, como si le hubiesen quitado la energa,
gia, por lo que es necesaria la realizacin de ms estu- con sensacin de tener los brazos y las piernas meti-
dios. Sin embargo, est demostrado que la afectividad dos en bloques de cemento.
negativa y la comorbilidad psiquitrica causan un em- Puede no hacer adecuadamente el plan de ejercicio
peoramiento de los sntomas de la enfermedad, por lo fsico pautado.
que se hace necesario el abordaje de estos trastornos por Ha abandonado actividades por el dolor, el cansancio,
profesionales especializados (psiclogo y psiquiatra). el bajo estado de nimo o el miedo a empeorar los
sntomas. Muchas de ellas son actividades de ocio y
tiempo libre.
VALORACIN
El sueo es poco reparador. La persona se despierta
Patrones funcionales de salud muchas veces, incluso tiene pesadillas. Se levanta
cansada.
Patrn de percepcin-mantenimiento de la salud El paciente o su compaero pueden informar de pata-
El paciente percibe su salud como mala o regular; das o movimientos involuntarios de las piernas. Sobre
puede manifestar dificultades para controlar los snto- todo los hombres pueden referir ronquidos fuertes y
mas y seguir las prescripciones y cuidados pautados. la interrupcin de la respiracin.
Refiere un retraso en la atencin: relata un peregrina-
je de mdico en mdico, de consultas, pruebas y ms Patrn cognitivo-perceptual
consultas hasta que le han diagnosticado la enferme- El paciente tiene pensamientos reiterados sobre el
dad. dolor, sus causas, las limitaciones que le impone y las
consecuencias que tendr para su futuro. Estos pensa-
Patrn nutricional-metablico mientos negativos le producen tristeza y ms dolor.
Puede referir anorexia y prdida de peso, prdida del En sus conversaciones con otras personas habla cons-
inters por la comida, dieta no equilibrada, boca seca, tantemente de su dolor, de las medicinas que toma,
nuseas y disfagia. Puede que est tomando suple- de los mdicos a los que va, etc.
mentos vitamnicos o dietticos. El dolor y los dems sntomas de fibromialgia son
peores cuando se levanta. A medida que va pasando
Patrn de eliminacin la maana mejora un poco, las mejores horas del da
Eliminacin intestinal: el paciente puede tener gases, son de 10 a 14-15 h. Hacia el final de la tarde y en
dolor abdominal, estreimiento y diarrea. las primeras horas de la noche vuelve a encontrarse
Eliminacin urinaria: tiene que ir con ms frecuencia peor.
al aseo. Presenta sensibilidad extrema a algunos ruidos.
Puede quejarse de que ha tenido que cambiar de
Patrn de actividad-ejercicio gafas.
El paciente comenta cambios en sus actividades dia- Puede referir un deterioro de su capacidad intelectual,
rias, costumbres y hbitos. sobre todo prdida de memoria, dificultad para man-
Algunos dejan de hacer los movimientos y actividades tener la atencin o para concentrarse. Nota ms estos
que les producen dolor o cansancio (doblar la espal- sntomas los das que duerme mal.
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Patrn de autopercepcin-autoconcepto Hallazgos fsicos

Puede relatar prdida de apetencia por realizar activi-
dades. Tambin seala sentimientos de inutilidad y de Dolor
culpa (por tener que depender ms de familiares y El dolor muscular generalizado es el sntoma ms
amigos para llevar a cabo sus actividades cotidianas) e caracterstico de la fibromialgia. Es descrito como
incluso bajo estado de nimo. dolor muscular profundo, quemazn o ardor o como si
algo se clavase.
Patrn de rol-relaciones Suele ser generalizado (frecuentemente se describe
Puede percibir falta de apoyo por parte de familiares como un dolor de pies a cabeza), aunque puede
y amigos. Se siente abandonado e incomprendido. comenzar en una regin del cuerpo, como cuello y
Puede sentirse culpable por tener que negarse a acti- hombros, y extenderse a otras reas al cabo de cierto
vidades sociales cuando los sntomas son muy seve- tiempo.
ros. Las localizaciones ms frecuentes son la regin del
Pueden surgir problemas de agotamiento mutuo y de msculo trapecio y la regin lumbar de la espalda.
convivencia o deterioro de las relaciones sociales y Su severidad vara segn el da y la hora y es peor por
laborales. la maana. Puede cambiar de lugar; es ms intenso en
Los familiares y amigos pueden experimentar senti- las partes del cuerpo que se utilizan ms. En algunas
mientos de incredulidad, sobre todo antes de que se personas es lo suficientemente fuerte como para inter-
produzca el diagnstico; de impotencia por verle ferir en sus actividades cotidianas, mientras que en
sufrir y no saber cmo ayudarle; de alejamiento y otras produce slo malestar. La mayora de los pacien-
culpabilizacin del enfermo (sobre todo en los hijos, tes dice tener dolor todos los das.
que tienen que asumir responsabilidades por enci- Se exacerba con las situaciones que causan estrs fsico
ma de lo que les correspondera por su edad y a (ejercicio mayor del habitual) o psicolgico (ansiedad,
veces no se les reconocen suficientemente los depresin, etc.), con los cambios climticos (fro y cam-
esfuerzos). bios en la humedad relativa, empeorando con los
ambientes muy secos), fluctuaciones hormonales
Patrn de sexualidad-reproduccin (periodo premenstrual, menopausia) y con el empeora-
El paciente puede manifestar: miento de la calidad del sueo. No cede con el reposo.
Adems del dolor generalizado, los pacientes presen-
Insatisfaccin en las relaciones sexuales o incapacidad tan puntos localizados de dolor intenso a la palpacin o
para tenerlas. a la presin conocidos como puntos gatillo.
Apata o disminucin de la libido. Aumento del dolor
y la fatiga tras las relaciones sexuales. Fatiga
Dolor en el coito. Alrededor del 90% de los pacientes experimenta fati-
Empeoramiento de los sntomas de la enfermedad en ga y menor resistencia al esfuerzo, resultando a veces
el periodo premenstrual y en la menopausia. Mens- ms problemtica que el dolor.
truaciones muy dolorosas. Su severidad va de moderada a severa, desde una
sensacin de ligero cansancio al agotamiento tpico
Patrn de adaptacin-tolerancia al estrs de una gripe o de la falta de sueo. En ocasiones se
Maneja mal las situaciones de estrs. Se pone nervio- describe como fatiga mental, con sensacin de abati-
so. A veces tiene taquicardia, sudoracin, sensacin miento general y con pocas ganas de hacer las tareas
de tener un nudo en el estmago. habituales.
Desconoce estrategias para relajarse o no le dan resul- El nivel de fatiga puede variar de un da a otro.
tado.
Trastornos del sueo
Patrn de valores-creencias El sueo es poco reparador. El paciente se levanta ms
Puede comentar que en su escala de valores los nive- cansado que se acuesta. A pesar de dormir las horas
les ms altos los ocupan su familia y amigos. suficientes puede tener dificultad para conciliar el
Puede ver como imposibles muchos de los planes que sueo y sobre todo mantenerlo. El sueo es ligero y
tena para el futuro. se despierta frecuentemente. El sueo poco reparador
Puede tener creencias religiosas que le ayuden a contribuye a tener ms fatiga y ms dolor al da
enfrentarse a sus problemas. siguiente.
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fibromialgia
Algunos pacientes tienen otros trastornos asociados Torcicos

como apnea del sueo, mioclonas del sueo (movi- Dolores en el trax, sobre todo si el paciente lleva a
mientos bruscos de brazos y piernas) y bruxismo (rechi- cabo actividades que le obligan a inclinarse hacia delan-
nar de los dientes). te. Tambin costocondralgia o costocondritis (dolor mus-
cular en la zona donde las costillas se unen al esternn.
Otros sntomas y sndromes que frecuentemente pre- A veces se llega a confundir con dolor precordial).
sentan los pacientes con fibromialgia y que se exacer- Mayor susceptibilidad a presentar prolapso de vlvula
ban con los factores ya mencionados son: mitral, condicin que no suele ser motivo de preocupa-
cin si no hay otra enfermedad cardiaca.
Rigidez y anquilosamiento Disnea y palpitaciones.
Sobre todo por la maana, despus de permanecer sen-
tado o de pie sin moverse y por los cambios de tempe- Sensaciones en los brazos y en las piernas
ratura y de humedad relativa. Parestesias o sensacin de hormigueo, picazn o ardor
en las manos y las piernas. Disestesias, sobre todo por
Dolores de cabeza y de cara la noche.
El paciente presenta cefaleas, predominantemente occi- Sensacin de entumecimiento en las manos, sobre
pitales y que han sido consultadas en varias ocasiones. todo a primera hora de la maana.
El dolor de la cara puede resultar de la transmisin del Un estudio reciente revela que el 31% de los pacien-
dolor hacia arriba desde los hombros y los msculos tes con fibromialgia sufre un trastorno neurolgico
del cuello o puede ser sntoma de una disfuncin conocido como el sndrome de las piernas inquietas,
temporomandibular. Esta condicin afecta a alrededor caracterizado por un impulso incontrolable de mover
de un tercio de los pacientes con fibromialgia y pare- las piernas sobre todo cuando se est durmiendo.
ce que se debe a una alteracin de los msculos y Resulta muy molesto para la pareja.
ligamentos que envuelven la articulacin y no a una Fenmeno de Raynaud.
alteracin de ella misma.
Sensoriales
Sndrome de dolor miofascial (MPS o SDM) Hipersensibilidad a la luz, sonidos, toques y olores. Se
Condicin neuromuscular caracterizada por la presencia relaciona con la hipervigilancia del sistema nervioso.
de puntos muy dolorosos o hipersensibles en reas Algunos pacientes tienen fro, mientras que los que
especficas (tpicamente cuello, hombros y cintura). estn cerca se sienten a gusto o viceversa.
Generalmente se relaciona de forma causal con trau- Dermografismo positivo inmediato: el rascado lineal,
matismos, estrs fsico o ambos (p. ej.: dolor de cuello sobre todo en la espalda, provoca una respuesta erite-
despus de tener un accidente de coche). matosa casi inmediata. Existe una sensibilidad especial
de la piel y el tejido celular subcutneo cuando se rea-
Gastrointestinales liza una maniobra de enrollamiento de la misma.
Entre el 40 y el 70% de los pacientes con fibromialgia
tiene sntomas de colon irritable, tales como alternan- Cognitivos
cia de periodos de estreimiento y diarrea, meteoris- Dificultad para concentrarse, lentitud mental, lapsos
mo, nuseas y dolor abdominal. de memoria, etc.
Pueden presentar disfagia, que segn algunos inves- Estos sntomas tienden a cambiar de da en da y se
tigadores se debe a una alteracin objetiva del ms- ven favorecidos por el estado de nimo bajo y los pro-
culo liso del esfago. blemas de sueo. Pueden empeorar con algunos de
los frmacos empleados en el tratamiento. No hay
Genitourinarios evidencia de que se agraven con el tiempo.
Aumento de la frecuencia y urgencia urinaria por irri-
tabilidad y espasmos de la vejiga, cistitis intersticial Problemas de desequilibrio
(inflamacin de la pared de la vejiga), etc. Relacionados con varias razones: afectacin de los ms-
Periodos menstruales ms dolorosos y empeoramien- culos del ojo, presencia de puntos hipersensibles en
to de los sntomas de la enfermedad con los cambios cuello y sndrome del dolor miofascial, disfuncin tem-
hormonales. poromandibular o hipotensin de origen neurolgico
Vestibulitis vulvar o vulvodinia que pueden producir (puede causar mareos, nuseas y dificultad para pensar
dispareunia o dolor en el coito. con claridad).
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Cutneos de una condicin crnica. Las reacciones y sentimientos

Prurito, sequedad o manchas. ante la enfermedad suelen ir cambiando, pasando en
Sensacin de hinchazn, sobre todo en los dedos principio por momentos de rabia y negacin, que luego
(dicen que el anillo no les cabe), etc. pueden transformarse en sentimientos de tristeza e
indefensin, con pensamientos negativos sobre el pre-
Alrgicos sente (ya no valgo para nada, ni siquiera puedo...)
Reacciones parecidas a las alrgicas, pero sin la res- y el futuro (voy a terminar en silla de ruedas, este
puesta inmunolgica normal en estos procesos. dolor no desaparecer jams, nunca volver a
Presentan comezn o sarpullido tras el contacto con hacer..., etc.). Esta forma de reaccionar ante la enferme-
una variedad de sustancias, as como rinitis y dolor en dad es perjudicial y contribuye a agravar los sntomas.
los senos nasales.
Por otro lado, la presencia de dolor generalizado, pro-
Problemas psicolgicos blemas de sueo, cansancio, etc., de forma crnica,
Las personas con fibromialgia presentan frecuentemen- produce una serie de reacciones emocionales en el
te problemas psicolgicos, los ms frecuentes son la paciente que contribuyen a incrementar el dolor y los
ansiedad, la tensin muscular y la depresin. dems sntomas y, a la larga, perpetan el problema.
Desde que aparecen los primeros sntomas hasta que Como se puede ver en el Cuadro 1, se establecen rela-
se produce el diagnstico de fibromialgia suele pasar ciones en ambos sentidos o crculos viciosos que
un largo proceso de consultas, pruebas, peregrinaje de hacen que los problemas se mantengan en el tiempo.
mdico en mdico, etc. La vivencia de este proceso,
junto con la incertidumbre del propio paciente (debo
tener algo tan raro que no dan con ello) y de sus Tcnicas y medios de
familiares (cmo puede quejarse tanto con el buen diagnstico
aspecto que tiene y sin que salga nada anormal en las
pruebas?), hace que el momento del diagnstico de El diagnstico es eminentemente clnico. Debe realizar-
fibromialgia se reciba con cierto alivio. El paciente sien- se una historia clnica detallada, as como una explora-
te que lo que padece tiene un nombre y percibe que le cin fsica con examen general, neurolgico bsico y
tratan como a un autntico enfermo y no como si se lo osteoarticular.
estuviera inventando todo.
Un examen fsico completo acompaado de la elabora-
Este alivio inicial suele ser pasajero, ya que enseguida cin de pruebas analticas y radiolgicas ayuda a des-
surgen de nuevo las dudas sobre la enfermedad cuan- cartar otras enfermedades que cursan con dolor y fati-
do se sabe lo poco que se conoce de ella y que se trata ga crnicos.
Cuadro 1. Crculos viciosos
Dificultades con las actividades de la vida

diaria:
Familia
Sntomas de la fibromialgia: Trabajo
Dolor Ocio
TENSIN
Cansancio Pensamientos negativos y preocupaciones
ANSIEDAD
Rigidez Problemas de:
DEPRESIN
Otros: cefalea, colon irritable, etc. Sueo
Memoria
Relaciones sexuales
Otros problemas
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fibromialgia
Al examinar a un paciente con fibromialgia, muchas poco experimentados puede llevar a interpretaciones
veces contrasta su buen aspecto con las manifestacio- errneas. Incluso los expertos encuentran diferentes
nes de dolor, cansancio e incapacidad para llevar a cabo puntos de dolor en los mismos pacientes.
sus tareas cotidianas o su trabajo habitual. Se trata de unos criterios muy sensibles pero muy
poco especficos.
Se detecta normalidad de la funcin articular, con No diferencian las formas primarias de la enfermedad.
espectro completo de actividad motora, aunque pue- Se utiliza el criterio de los once puntos gatillo pero los
den encontrarse balances articulares limitados por el frmacos ms eficaces en el tratamiento (antidepresi-
dolor y compensaciones antilgicas. Puede haber hiper- vos) no tienen efecto sobre estos puntos, es decir, no
tona o atrofia de los msculos (por la tensin muscular modifican este criterio diagnstico.
o la falta de uso).
Se est investigando de forma exhaustiva para encontrar
Se aprecia una hipersensibilidad y enrojecimiento casi una prueba objetiva que confirme el diagnstico de fibro-
inmediato de la piel al presionar con la mano en cual- mialgia. Ya hay algunos resultados prometedores, pero de
quier lugar del cuerpo, en especial en la espalda. momento ninguno de aplicacin clnica a corto plazo.
Las pruebas analticas y radiolgicas no muestran alte-

raciones. Con el fin de unificar el diagnstico se han Diagnstico diferencial
propuesto a lo largo de los aos una serie de criterios.
Los principales son los de Smythe, Yunus, Bennett, Ya que los sntomas de la fibromialgia se asemejan a los
Wolfe y Clark. Desde el ao 1990, la fibromialgia se de otras enfermedades, es necesario efectuar un diag-
diagnostica segn los criterios del American College of nstico diferencial adecuado. El diagnstico de fibro-
Rheumatology, que son: mialgia no excluye la posibilidad de que est presente
otra enfermedad (formas secundarias y asociadas).
Presencia de dolor crnico generalizado msculo-esque- Resulta necesario no confundir ninguna otra condicin
ltico durante ms de tres meses en cada uno de los con la fibromialgia para iniciar el tratamiento adecuado.
cuatro cuadrantes del cuerpo (dolor generalizado signi-
fica dolores arriba y debajo de la cintura y en ambos Las formas de presentacin asociadas se tratarn separa-
lados del cuerpo, adems de en el esqueleto axial). damente de la fibromialgia y en las secundarias el trata-
Existencia de puntos de dolor exagerado a la palpa- miento adecuado de la enfermedad de base la mejora.
cin o a la presin de unos 4 kg, denominados pun-
tos gatillo (trigger points o tender points en la litera- La fibromialgia tiene que diferenciarse de cuadros gene-
tura anglosajona). Se requiere la presencia de dolor ralmente sistmicos que cursan con afectacin inflama-
en once o ms de los dieciocho puntos hipersensibles toria articular o muscular, enfermedades endocrinas,
(Ver Imagen 2). Para que un punto doloroso sea con- neoplsicas y puramente psiquitricas (Ver Tabla 1).
siderado como positivo, el paciente manifestar que
la palpacin es dolorosa. La simple molestia no se
considera dolor. MEDIDAS TERAPUTICAS
Cada vez son ms los especialistas que cuestionan estos En la actualidad no existe cura para la fibromialgia, por
criterios alegando las siguientes limitaciones: lo que los tratamientos se basan en el control de los
sntomas. De la misma manera que las manifestaciones
La sensibilidad dolorosa de los pacientes vara de de la enfermedad varan de unos pacientes a otros,
unos das a otros, por lo que el nmero de puntos tambin lo hacen las formas de tratamiento que tienen
gatillo algunos das puede estar por debajo de los xito. Cada vez es mayor la evidencia de que la mejor
once requeridos. opcin de tratamiento consiste en la combinacin de
Los pacientes a veces presentan dolor unilateral o en distintas terapias que han demostrado cierta eficacia en
la parte superior o inferior del cuerpo y no en los cua- el control de los sntomas. Es lo que suele ocurrir en
tro cuadrantes. patologas cuya causa no es conocida.
Pueden surgir problemas a la hora de valorar e inter-
pretar el significado de los puntos gatillo. No hay un En cuanto a los profesionales implicados en el trata-
gold standard de referencia. El examen por mdicos miento, el enfoque multidisciplinar con la participacin
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(1, 2) Occipucio: bilateral, en los puntos de insercin de los msculos suboccipitales

(3, 4) Cervical inferior: bilateral, en los aspectos anteriores de los espacios intertransversales entre las vrtebras C5-C7
(5, 6) Trapecios: bilateral, en el punto medio del borde superior
(7, 8) Supraespinosos: bilateral, en los puntos de origen, supraescapular cerca del borde medio
(9, 10) Segunda costilla: bilateral, en las segundas articulaciones costocondrales, un poco lateral a las articulaciones en las superficies
superiores
(11, 12) Epicndilo lateral: bilateral, 2 cm distal a los epicndilos
(13, 14) Glteo: bilateral, en los cuadrantes superiores externos de las nalgas en el pliegue anterior del muslo
(15, 16) Trocnter mayor: bilateral, posterior a la protuberancia trocantrica
(17, 18) Rodilla: bilateral, en la almohadilla medial de grasa cerca de la lnea de la articulacin
Imagen 2. Puntos sensibles tpicos de la fibromialgia como los define el American College of Rheumatology
de un equipo variado y coordinado es el ms beneficio- De hecho, diversos estudios afirman que los pacientes
so para los pacientes. Como enfermedad mdica del tratados en atencin primaria experimentan una mejo-
sistema msculo-esqueltico corresponde al reumat- ra de los sntomas ms significativa que los tratados
logo su estudio, diagnstico y tratamiento. En episodios por el especialista.
de dolor muy intenso el paciente puede requerir el tra-
tamiento en unidades de dolor. El psiclogo y el psiquiatra juegan un papel fundamen-
tal en el manejo del espectro psicolgico y afectivo del
Al tratarse de un proceso crnico y prevalente, en un paciente. Por ltimo, la enfermera, el fisioterapeuta y el
sistema de salud principalmente pblico como el de terapeuta ocupacional intervienen activamente en todo
Espaa, el papel del mdico de familia es fundamental. el proceso.
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fibromialgia
Tabla 1. Cuadros con los que se puede Fundamentalmente se emplean dos grupos de frma-
confundir la fibromialgia cos, los analgsicos AINEs y los antidepresivos.
Sndrome de dolor miofascial
Analgsicos y antiinflamatorios
Enfermedades dolorosas Sndrome de disfuncin de la
locales articulacin Se utilizan los AINEs (ibuprofeno) y los analgsicos sim-
temporomandibular ples (paracetamol) que, habiendo demostrado una efi-
cacia similar, tienen menos efectos secundarios. Actual-
Otros reumatismos de tejido mente se estn empleando los inhibidores de la COX-2,
blando
una subcategora de AINEs con menos efectos secunda-
Lupus eritematoso sistmico
rios gastrointestinales.
(LES)
Sndrome de fatiga crnica
(SFC)(1) El tramadol y el acetaminofeno pueden ser otra alterna-
Enfermedades reumticas Artropatas inflamatorias tiva. Los analgsicos narcticos potentes no se emplean
Artritis reumatoide salvo en casos muy severos. Los antiinflamatorios no
Polimiositis y dermatomiositis esteroideos no son eficaces.
Polimialgia reumtica
Osteoporosis Antidepresivos
Osteomalacia Empleados en dosis menores que en el tratamiento de
Sndrome de Sjgren la depresin, mejoran los sntomas de la fibromialgia
(visin global de la salud ms positiva, disminucin de la
Hipo e hipertiroidismo percepcin del dolor y mejora de la calidad del sueo).
Enfermedades endocrino- Hipo e hiperparatiroidismo
metablicas
Insuficiencia suprarrenal Se usan dos tipos de antidepresivos en monoterapia o
Miopatas metablicas en combinacin: los tricclicos y los inhibidores selecti-
vos de la recaptacin de serotonina (ISRS). Los prime-
Infeccin por virus de Epstein- ros actan aumentando la concentracin de los neuro-
Enfermedades infecciosas Barr transmisores noradrenalina, dopamina y serotonina en
VIH las sinapsis cerebrales. El ms ensayado es la amitripti-
Otras viriasis lina (Tryptizol). Los ISRS inhiben selectivamente la
recaptacin de serotonina y parece que son ms efecti-
Neurosis
Enfermedades psiquitricas vos en el alivio de algunos sntomas. Se reservan para
Depresin mayor
pacientes con depresin. Se incluyen en este grupo la
Reumatismo psicgeno(2)
fluoxetina (Prozac), la paroxetina (Froxinor) y la ser-
tralina (Besitrn).
Neoplasias
Otras enfermedades
Enfermedad de Parkinson en
fase discintica Efectos secundarios de los antidepresivos son la somno-
lencia diurna, la sequedad de boca, el estreimiento y
el aumento del apetito. Los ISRS pueden producir ner-
(1) Sndrome de fatiga crnica (SFC): cuadro caracterizado por debilidad
severa y que es lo suficientemente grave como para obligar al
viosismo e insomnio, por lo que se suelen combinar con
paciente a reducir su actividad diaria en un 50% o ms. Se ha un sedante. Las ltimas investigaciones sugieren que la
investigado su relacin con infecciones virales sin llegar a combinacin de ambos tipos de antidepresivos poten-
conclusiones definitivas. Con relativa frecuencia aparece como
proceso entremezclado con la fibromialgia
cia sus efectos al tiempo que los efectos secundarios se
(2) Reumatismo psicgeno: cuadro doloroso sin causa orgnica. A veces
anulan mutuamente.
se confunde con la fibromialgia
Otros frmacos
Un frmaco muy empleado es la ciclobenzaprina
Tratamiento farmacolgico (Flexeril), clasificado como relajante muscular pero
similar a los antidepresivos.
No se conoce ningn frmaco completamente efectivo
en el tratamiento de la fibromialgia. Los estudios clni- Las benzodiacepinas a veces se usan en combinacin
cos randomizados muestran mejoras con los distintos con los analgsicos por su efecto sobre la ansiedad
frmacos que oscilan entre el 30 y el 50%. (tranquilizantes suaves) y los espasmos musculares
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(relajantes musculares). Han de utilizarse con precau- El ejercicio aerbico siempre debe ir precedido y segui-
cin por la dependencia que provocan. El clonazepam do de ejercicios de calentamiento y estiramiento, que
(Rivotril) es particularmente til en el tratamiento del ayudan a aliviar la tensin y los espasmos musculares.
sndrome de las piernas inquietas.
Las personas que se cansan muy pronto progresarn
Aunque no se emplean frmacos hipnticos a largo ms despacio. Si el ejercicio provoca dolor u otros sn-
plazo porque no causan un sueo profundo reparador, tomas como disnea o palpitaciones o el paciente tiene
el zolpidn (Stilnox) se usa durante periodos cortos en otra enfermedad es mejor que acuda al fisioterapeuta
pacientes con problemas graves de sueo y con patolo- o al mdico para que ejecute el plan ms adecuado
ga psiquitrica. para l.
Frmacos que se estn investigando actualmente son: Masaje

hormona del crecimiento, lidocana intravenosa, calcito- Suele ser muy apreciado por los pacientes. Aumenta el
nina subcutnea, 5-adenosil-metionina y triptfano. flujo sanguneo del msculo, lo que genera relajacin y
mejora el dolor y la flexibilidad. Tambin contribuye a
En cuanto a la terapia local farmacolgica se han usado eliminar las acumulaciones de cido lctico y a volver
inyecciones locales en los puntos hiperdolorosos, tanto a educar los msculos y articulaciones que se han
con aguja seca como con solucin salina y con anestsico desajustado (Ver Imagen 3).
local. Todos ellos se han mostrad,o moderadamente efec-
tivos, sobre todo si se siguen de masaje local. Parece que Aplicacin de calor
su accin es debida a un efecto de estiramiento de las Con procedimientos caseros como bolsas de agua
bandas musculares de las zonas afectadas. caliente, mantas elctricas, lmpara de rayos infrarro-
jos, duchas o baos calientes. En los servicios de reha-
bilitacin se aplica en forma de microondas, ultrasoni-
Rehabilitacin fsica dos, etc.
Existe una gran variedad de terapias. Algunas slo pue- Otras tcnicas
den ser administradas por profesionales y otras pueden Puede ser de utilidad en algunos pacientes:
practicarse en casa bajo supervisin.
Ejercicio fsico
El ejercicio fsico no fatigante proporciona mltiples ven-
tajas a los pacientes con fibromialgia. Produce bienestar
fsico y psicolgico, aumenta la tolerancia a la actividad,
mantiene el tono y la fuerza musculares, previene la
atrofia y aumenta la flexibilidad y la calidad del sueo y
mejora la tolerancia al dolor. Adems, mejora el estado
de nimo y si se hace en compaa favorece las relacio-
nes sociales, lo que crea un compromiso que asegura la
continuidad.
El ejercicio recomendado es el aerbico de bajo impac-

to. No es necesario llevar a cabo programas especficos.
Actividades como caminar, nadar, montar en bicicleta,
hacer gimnasia o pesas ligeras son eficaces. No obstan-
te, existen programas de ejercicios suaves especfica-
mente diseados para pacientes con fibromialgia, dis-
ponibles en folletos, vdeos, etc.
La clave es introducir el ejercicio lenta y progresiva-

mente, sin que produzca agotamiento, para poco a
poco ir incrementando el nivel de actividad. Imagen 3. Los masajes resultan beneficiosos frente al dolor
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fibromialgia
Alivio miofascial: es una forma de masaje muy suave Alimentacin y nutricin

que disminuye el tirn que ejercen los tejidos conec-
tivos sobre los huesos, permitiendo que se relajen las Los enfermos con fibromialgia pueden descuidar su ali-
fibras musculares. mentacin. Algunos medicamentos, el dolor y el can-
Terapia de los puntos desencadenantes: consiste en la sancio crnico, el insomnio y los problemas emociona-
aplicacin de presin constante sobre los puntos des- les contribuyen a disminuir el apetito y descuidar el
encadenantes del sndrome de dolor miofascial con el autocuidado.
objetivo de desactivarlos.
Terapia craneosacral: es un mtodo muy suave de Por otra parte, la carencia de algunos nutrientes puede
terapia manual que trata de mejorar el funcionamien- empeorar el estado del paciente. En algunos casos se
to del sistema nervioso central, estimulando los parte de una carencia inicial (existen pocos estudios al
mecanismos curativos naturales del cuerpo. respecto) y se prescriben suplementos.
Sistemas neuroteraputicos flexyx: es un nuevo trata-
miento de neuroterapia que utiliza ondas de radio de El paciente tiene que recibir un aporte adecuado de
baja frecuencia y rehabilitacin fsica para tratar a los calcio y magnesio. Una baja concentracin de calcio
pacientes con fibromialgia que han sufrido una herida en sangre produce espasmos musculares. La dosis dia-
traumtica en el cerebro. ria necesaria de ste se garantiza tomando, como
Quiroprctica: tcnica que intenta corregir la desalinea- mnimo, medio litro de leche o derivados (dos vasos
cin de las vrtebras, liberando los nervios y permitien- de leche, dos yogures o un trozo de queso y un
do que el cuerpo se cure naturalmente. yogur).
Osteopata: emplea mtodos fsicos, medicinales y
quirrgicos de diagnstico y de terapia, poniendo El magnesio participa en la transmisin de los impulsos
especial nfasis en el sistema msculo-esqueltico. nerviosos y es muy importante para la contraccin mus-
cular. Su carencia provoca apata, debilidad y calambres
musculares. Parece que gran parte de los pacientes con
Otras terapias fibromialgia tienen una deficiencia de este mineral, por
lo que adems de insistir en el consumo de los alimen-
Entrenamiento de la postura tos que lo contienen (verduras de hoja verde, cacao,
El entrenamiento sobre la postura o el movimiento es nueces, mariscos, cereales integrales, legumbres, higos,
beneficioso para corregir los hbitos dainos acumula- etc.), a veces se administran suplementos. Estos prepa-
dos a lo largo de la vida, que pueden desencadenar o rados de magnesio pueden causar diarrea, por lo que
agravar el dolor. hay que comenzar con dosis pequeas hasta valorar la
respuesta del paciente.
Se ensean a los pacientes los gestos de la vida diaria
que son perjudiciales y las alternativas inocuas para La vitamina E podra ser til para disminuir los calam-
evitar daos aadidos: planchar apoyando el pie en un bres y espasmos musculares.
taburete para evitar la sobrecarga de la espalda, la
forma correcta de sentarse, de salir y entrar en el Algunos estudios concluyen que en algunos pacientes
coche, de agacharse o de cargar un objeto. se alivia la rigidez muscular tomando los aminocidos
lisina y arginina.
Los fisioterapeutas pueden ayudar con la postura y los
profesionales capacitados en la tcnica Alexander con En cuanto al triptfano, aminocido precursor de la
el entrenamiento sobre el movimiento postura y respi- serotonina, parece que contribuye a mejorar el estado
racin naturales. Un podlogo puede recomendar el de nimo e inducir el sueo. Alimentos que son una
uso de plantillas especiales en los pacientes con dolo- fuente importante de l son las carnes y algunas frutas
res graves en los pies como consecuencia de mala pos- (kiwi, pltanos, frutos secos, etc.). Los huevos y el
tura o mecnica corporal. queso tambin tienen grandes cantidades de triptfa-
no, pero sera necesario consumir gran cantidad de
Cuando las actividades realizadas en el lugar de trabajo estos alimentos para mantener unos niveles normales
contribuyen al dolor (movimientos repetitivos, lugares de serotonina, lo que podra suponer un riesgo para el
de trabajo incmodos, etc.), el terapeuta ocupacional organismo. Por eso, muchos mdicos y terapeutas reco-
puede sugerir mejoras (sillas o teclados ergonmicos). miendan los suplementos de triptfano. La presencia
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de omega-3 en la sangre tambin se ha relacionado sus actividades habituales, consejo psicolgico y legal,
con mayor produccin de serotonina. etc.). Adems, participan en actividades grupales que
alivian el aislamiento y la soledad que muchas veces
Desgraciadamente se comercializan un gran nmero de acompaa a las enfermedades crnicas (se sienten
dietas y suplementos milagrosos para el tratamiento de escuchados, comprendidos, comparten estrategias para
la fibromialgia. Es muy importante insistir a los pacientes superar los problemas, etc.).
en que cuando vayan a iniciar un nuevo programa ali-
menticio deben informar al mdico, ya que algunos
suplementos y alimentos causan efectos secundarios gra- Terapias alternativas
ves y hasta peligrosos cuando se combinan con determi-
nados frmacos. Un plan de nutricin adecuado y espec- Entre los profesionales existen opiniones encontradas
fico requiere la participacin de un experto en nutricin. sobre la eficacia de este tipo de terapias. Uno de los
argumentos ms alegados por los detractores es la falta
Por ltimo, cabe mencionar que existen algunos reme- de reconocimiento y rigor cientfico de estos tratamien-
dios naturales para disminuir el dolor y la rigidez. No hay tos. En este sentido se dir que cada vez se realizan ms
demasiadas evidencias cientficas de sus beneficios y si estudios de investigacin para tratar de demostrar la efi-
se decide tomarlos se ha de hacer con precaucin y des- cacia de las mismas y dotarlas de carcter cientfico.
pus de consultar a un herborista experimentado.
Ejemplos de estos productos son la infusin de albaha- No obstante, sera recomendable que el acercamiento
ca, agua caliente con miel, infusin de agracejo, corteza a estas terapias no fuera como necesidad de encontrar
de viburno, jalea real y remedios de aromaterapia. una cura milagrosa tras el fracaso de los tratamientos
convencionales. El paciente tiene que considerar la
terapia como complementaria. Las principales terapias
Educacin para la salud alternativas o complementarias son la homeopata, la
acupuntura y la medicina naturista.
La educacin para la salud del paciente y sus familiares
es fundamental durante todo el proceso. De hecho, hay La homeopata se basa en dar al paciente una dosis
estudios que concluyen que los pacientes con mayor baja, infinitesimal, de la sustancia que, administrada a
nivel educacional tienen mejor pronstico. un sujeto sano, provocara en l sntomas parecidos a
los del enfermo.
Desde el momento del diagnstico el paciente recibir
informacin completa y adaptada a su nivel educacio- La acupuntura consiste en la insercin de agujas muy
nal. En primer lugar, se le tranquiliza dicindole que pequeas en puntos anatmicos especficos identifica-
tiene una enfermedad real y no un proceso imaginado dos como conductores de energa.
y banal. A partir de aqu se le informa de la cronicidad
de la fibromialgia, de que no es un proceso degenera- Por ltimo, la medicina naturista se basa en la utiliza-
tivo ni acorta la vida, de las distintas opciones terapu- cin de medios teraputicos que ofrece la naturaleza
ticas que existen. Hay que instruirle para que introduz- externa o la del propio paciente. Sus mtodos se funda-
ca en su vida una serie de cambios para adaptarse a su mentan en una correcta alimentacin, adecuado equili-
nueva situacin. La enfermera juega en este punto un brio entre ejercicio y reposo y supresin de agentes
papel fundamental como educadora por excelencia. nocivos. Emplea la hidroterapia y la fitoterapia.
Las asociaciones de enfermos tienen un papel muy

relevante en la educacin y asesoramiento de los afec- Terapia psicolgica
tados. Realmente el asociacionismo nace de la insufi-
ciencia para atender las demandas de los pacientes en La actitud del paciente ante la enfermedad y las estra-
las consultas mdicas habituales. tegias de afrontamiento para hacerle frente son deter-
minantes para el control de los sntomas, la eficacia del
En las asociaciones, pacientes y familiares consiguen tratamiento y, en definitiva, su calidad de vida.
asesoramiento sobre los mltiples aspectos relaciona-
dos con la enfermedad (evolucin, pronstico, modifica- Tcnicas de relajacin
ciones a llevar a cabo para adaptar su nueva situacin a A estos pacientes se les recomienda la realizacin de
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fibromialgia
programas para manejar el estrs. Los que se usan para Demostrar habilidades en la aplicacin de tcnicas
la fibromialgia son la biorretroalimentacin, el watsu, para reducir el dolor.
la meditacin, los ejercicios de respiracin, el yoga, el Integrar cambios en su vida diaria que le permitan
tai-chi, la relajacin progresiva, la imaginacin guiada y aumentar sus capacidades y disminuir la intolerancia
el entrenamiento autognico. a la actividad.
Necesitan un entrenamiento inicial hasta que aprenden Intervenciones

la tcnica, pero luego generalmente pueden practicarla
solos. Dirigidas a disminuir la focalizacin excesiva hacia el
dolor
Terapia cognitiva-conductual Permitir la expresin del dolor, admitiendo que es
Recurso valioso para tratar el problema de los pensa- difcil su control, pero insistiendo en la necesidad de
mientos negativos y modificar el comportamiento del no centrar toda su vida en l.
paciente. Explicar la relacin entre la afectividad negativa y el
aumento del dolor: la atencin excesiva al mismo (y
Tcnicas de distraccin dems sntomas de la fibromialgia) produce pensa-
Empleadas para disminuir la focalizacin de la atencin mientos negativos, tristeza y depresin que, a su vez,
en el dolor. generan ms dolor.
Ofrecerle estrategias para disminuir la atencin sobre
Tratamiento psicolgico especializado el dolor:
Es muy eficaz en el tratamiento de la ansiedad y la depre- Disminuir las quejas y comentarios acerca del dolor
sin, problemas bastante frecuentes en estos pacientes. buscando otros temas de conversacin agradables.
Sustituir los pensamientos negativos (exagerados y
El psiclogo puede identificar actitudes inapropiadas catastrofistas) por otros ms positivos y realistas:
hacia la enfermedad, adems de efectuar psicoterapia y dejar de pensar en lo que no se puede hacer y cen-
ensear o reforzar terapias de autorregulacin. Su inter- trarse en lo que s.
vencin ayuda al paciente a asumir la enfermedad y sus No generalizar los momentos de gran intensidad
limitaciones, mejora las estrategias de afrontamiento del del dolor, teniendo presente que ste es variable y
dolor, el manejo de las situaciones familiares, sociales y que cuando es mximo e incapacitante termina
laborales, el estado de nimo y la autoestima. Puede mejorando.
ayudar a mejorar el insomnio y los problemas de memo-
ria y las relaciones sexuales. Utilizar tcnicas de distraccin como imaginar objetos
que percibe en el ambiente que le rodea (formas,
El psiquiatra es necesario para evaluar y tratar la pato- colores, sonidos, etc.) y que estn fuera del cuerpo,
loga psiquitrica concomitante. tratando de relajarse. Con el entrenamiento podr
soportar episodios de dolor cada vez ms severos.
Determinar un sistema de medicin de la intensidad
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA Y del dolor y ensear al paciente a conocer el suyo pro-
PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES pio. Debe hacer un diario del dolor indicando el tipo,
la localizacin, la variabilidad a lo largo del da, las cir-
cunstancias que lo agravan y lo alivian. Esto le ayuda-
Diagnsticos de enfermera r a planificar su vida y saber cmo actuar: cmo cui-
darse, qu situaciones evitar, cundo puede esforzar-
Dolor crnico relacionado con incapacidad fsica y se ms, etc.
psicosocial crnica manifestado por focalizacin Controlar los factores ambientales que pueden influir
excesiva hacia el dolor, aumento de la fatiga y en la percepcin dolorosa: luz, temperatura, hume-
disminucin de la tolerancia a la actividad y dad, posicin corporal, etc.
deterioro de las actividades de la vida diaria Valorar el uso adecuado de las medidas tanto farma-
colgicas como no farmacolgicas, as como la efica-
Prioridades cia de las mismas. Sugerirle que consulte con un espe-
El paciente expresar una disminucin del dolor y cialista (mdico, psiclogo, fisioterapeuta, etc.) si nota
alargamiento de los periodos indoloros. que pierden eficacia.
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Dirigidas a aumentar la tolerancia a la actividad y al Prioridades

manejo de las actividades diarias El paciente no experimentar disminucin de peso y
Ensear al paciente a manejar su vida manteniendo explicar la importancia de llevar una dieta equilibrada.
un equilibrio entre el esfuerzo y el descanso. La dismi- Introducir los cambios sealados en el tiempo acor-
nucin del dolor no es una oportunidad para sobrecar- dado.
garse de trabajo. El objetivo es equilibrar los periodos
de tareas y obligaciones con los de descanso, relaja- Intervenciones
cin y dedicacin a actividades placenteras. Identificar conjuntamente los factores que impiden o
Dar a conocer la importancia de hacer ejercicio fsico dificultan el aporte de nutrientes en cantidad o calidad
moderado para mantener el tono muscular, mejorar la suficiente para cubrir los requerimientos corporales.
flexibilidad y prevenir la atrofia y el aumento de la Explicar la importancia de llevar una dieta equilibrada,
fatiga (intolerancia a la actividad). Si es necesario, rica en alimentos naturales.
proponer un plan de ejercicio fsico adaptado a sus Instruirle para que lleve un registro de los alimentos
necesidades o derivar a un especialista para que lo que toma para, a medio plazo, comprobar el efecto
haga (p. ej.: realizar cinco minutos de ejercicios muy que tienen sobre su organismo: por ejemplo, al intro-
lentos y suaves, de calentamiento y estiramiento). A ducir hidratos de carbono en la comida notar que se
continuacin, practicar la actividad principal durante cansa menos por la tarde.
veinte minutos, subiendo el ritmo. Aminorar ste en Si tiene anorexia, recomendar que tome un zumo o
los tres ltimos minutos. Comenzar haciendo el ejer- una limonada para estimular el apetito. Si hay dficit
cicio en das alternos e incrementar la actividad de de salivacin (boca seca), estimularla chupando un
forma gradual. trozo de limn inmediatamente antes de comer.
Darle pautas para el manejo de las actividades de la Programar periodos de descanso antes y despus de
vida diaria: las comidas en un sitio cmodo pero no en la cama
Detectar las actividades que ha perdido por culpa del (mejor reclinado que acostado).
dolor para tratar de recuperarlas poco a poco y siem- Explicar que debe comer en un ambiente relajado (sin
pre teniendo en cuenta y adaptndose a las limita- ruido porque incita a comer ms deprisa, con msica
ciones. El paciente tiene que aceptar que muchas agradable, etc.) y tomarse el tiempo necesario, mas-
actividades no podrn hacerse de la misma forma ticando despacio para disminuir el riesgo de molestias
que antes, sino que ha de hacerlas a un ritmo ms digestivas.
lento o introduciendo pequeos trucos para hacer, Animar a comer en compaa siempre que sea posible.
con esfuerzo, lo que antes haca sin sentir. En los das de dolor o cansancio intenso aconsejar
Desarrollar conjuntamente un plan en el que cada seguir una dieta blanda, escoger alimentos de alto
da se proponga recuperar una pequea parcela poder nutritivo, comer pequeas cantidades varias
perdida (aunque sea mnima). veces al da, etc.
Dividir la tarea global en mini-tareas ms asequibles Si toma alguna medicacin que pueda contribuir al
(p. ej.: en lugar de plantearse hacer limpieza gene- problema, aconsejar la consulta con el mdico para
ral, limpiar una sola habitacin). determinar la posibilidad de suspenderla, modificar o
Premiarse por cada tarea efectuada: centrarse en lo reducir la dosis.
que ha conseguido y no desanimarse por lo que le Programar conjuntamente el horario de la analgesia
falta ni compararlo con lo que en el pasado poda para que el mximo efecto coincida en la medida de
hacer. lo posible con los horarios de las comidas.
Establecer prioridades entre las actividades, pospo-
niendo las menos urgentes o las ms dificultosas, Temor relacionado con falta de conocimientos
sobre todo en los das en que tiene ms dolor y fati- sobre la evolucin de los sntomas de la
ga. enfermedad y sobre cmo controlarlos y
disminuirlos, manifestado por percepciones no
Riesgo de deterioro de la nutricin por defecto realistas de la incapacidad en el presente y en el
relacionado con dolor y cansancio crnicos, bajo futuro, sntomas fsicos de ansiedad (taquicardia,
estado de nimo y disminucin de la motivacin, sudor, temblores, sensacin de tener un nudo en
ansiedad, efectos secundarios de los el estmago, respiracin agitada y aumento de la
medicamentos (sequedad de boca, tensin muscular) y sentimientos de inseguridad
estreimiento, etc.) e inquietud
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fibromialgia
Prioridades vientre, luego el estmago y, por ltimo, los pulmo-

El paciente mostrar una disminucin del temor, as nes. Mantener el aire de tres a cinco segundos y des-
como de la respuesta fsica y emocional al mismo. pus expulsarlo lentamente por la boca, haciendo un
Reconocer las consecuencias que pueden derivarse ruido similar al que se hace cuando se infla un globo.
de la falta de control del temor, as como las actuacio- Es importante que la inspiracin no sea forzada. Si se
nes que ha de incluir en su vida para disminuirlo. nota mareo se debe parar hasta que pase.
Pondr en prctica las tcnicas de relajacin y respira-
cin profunda cuando aparezca el temor. Para aprender la tcnica la mejor postura es tumba-
do boca arriba con los pies apoyados en el suelo, de
Intervenciones forma que las piernas queden ligeramente flexiona-
Dar al paciente informacin real y exacta de la situadas. Hasta que se logre un entrenamiento adecua-
cin y de lo que cabe esperar. Insistir en que la fibro- do, las condiciones ms favorables para practicarla
mialgia no es un trastorno degenerativo. No causa son en un lugar tranquilo, con poca luz, libre de rui-
incapacidad irreversible por deformidad ni por dete- dos e interrupciones y con msica tranquilizadora.
rioro intelectual.
Mostrar estrategias para enfrentarse a la disminucin Ensear otras actividades que pueden relajarle: un
de la tolerancia a la actividad (desarrollado en el diag- bao caliente, acostarse, enchufarse la manta elc-
nstico de dolor crnico). trica, escuchar msica con una luz tenue, dar un
Ensear estrategias para mejorar algunos aspectos del paseo, ver imgenes de paisajes o imaginarlos, etc.
deterioro intelectual, sobre todo la prdida de memo- Recomendar que practique los ejercicios diariamen-
ria: te hasta que domine la tcnica.
Hacer ejercicios mentales: es la clave para frenar el
deterioro (prestar atencin, escribir lo que se quiere Si no consigue relajarse o quiere mejorar la tcnica,
memorizar, releerlo y repetirlo, tratar de recordar aconsejar la visita a un psiclogo.
cosas que se han memorizado como canciones, Si el temor se convierte en fobia o miedo anormal,
poesas, etc.). discutir la importancia de acudir a un especialista en
Usar una agenda o listas para no olvidar datos salud mental.
importantes. Facilitar el contacto con grupos de apoyo o asociacio-
Guardar un orden, manteniendo las cosas siempre nes.
en el mismo sitio, lo que le ayudar a encontrarlas
de forma automtica. Patrones sexuales inefectivos relacionados con
Utilizar post-it en sitios estratgicos (nevera, puerta, falta de habilidades y conocimientos para
espejo, etc.) con el fin de que ayuden a recordar responder a los cambios producidos en la salud,
teniendo la precaucin de no abusar para que no dolor y fatiga, efecto secundario de algunos
pierdan su efectividad. medicamentos manifestado por dificultad para
mantener relaciones sexuales, apata o
Explicar al paciente la relacin existente entre la disminucin de la libido
ansiedad/temor y el aumento de la tensin muscular
que, a su vez, empeora el dolor y los dems sntomas Prioridad: el paciente expresar una mayor satisfac-
de la fibromialgia. cin en su vida sexual, poniendo en prctica los cam-
Ensearle tcnicas de relajacin: bios propuestos durante el tiempo acordado.
Identificar las zonas ms propensas a tensarse (cue-
llo, mandbulas, frente, etc.). Intervenciones
Identificar las situaciones y actividades en que se Revisar conjuntamente todos los cambios que la
pone ms tenso, as como los sntomas fsicos que enfermedad ha producido en su vida y cmo pueden
actan como alarma (taquicardia, sudoracin, etc.) haber afectado a su funcin sexual.
para poner en marcha la relajacin. Destacar la conveniencia de que aumente la comuni-
Proponer la tcnica de la respiracin tranquilizadora cacin con su pareja, expresando sus sentimientos,
porque es fcil de aprender y resulta eficaz. Se temores y expectativas. Insistir en que la mejor forma
puede poner en marcha en cualquier momento. de conseguir que la pareja haga lo que le gusta o no
Consiste en respirar de forma lenta y pausada, intro- haga lo que le duele o le molesta es pedrselo con
duciendo el aire de manera que se hinche primero el cario y amabilidad.
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Revisar conjuntamente el estilo de vida de la pareja dulidad al principio, de impotencia, de alejamiento y

para identificar posibles modificaciones que favorez- culpabilizacin del paciente, etc.
can los encuentros con el paciente. Ayudar a establecer prioridades y a redistribuir las
Sugerir medidas que pueden mejorar las relaciones tareas. El paciente tiene que pedir ayuda cuando la
sexuales: necesite sin sentirse culpable o intil por ello. La fami-
Buscar posturas que produzcan menos fatiga (gene- lia tendr claro que l debe continuar haciendo todas
ralmente las pasivas). las tareas que pueda. Han de animarle a hacer las
Pedir a la pareja que haga movimientos ms suaves. cosas que estn a su alcance sin sobreprotegerle, pero
Realizar los encuentros sexuales en los horarios en conociendo las limitaciones para ayudarle en lo que
los que el paciente se encuentre menos cansado y no pueda.
ms relajado. Fomentar la comunicacin y la expresin de senti-
Uso de analgsicos antes de iniciar la actividad mientos por ambas partes. El paciente dir claramen-
sexual. te lo que siente y lo que necesita, sin esperar a que
Ambiente adecuado: temperatura ambiental, ruido, los dems lo adivinen, sin quejas y sin acusaciones.
etc. Los familiares expresarn tambin sus sentimientos y
Combatir la apata y la falta de deseo sexual: mto- sus dudas.
dos alternativos al coito, fantasas erticas, sitios Reconocer y elogiar las iniciativas que aporte cada
nuevos, etc. miembro de la familia.
Si se considera necesario, discutir la necesidad de acu-
Si toma algn medicamento que pueda coadyuvar el dir a sesiones de terapia.
problema, aconsejar la consulta con el mdico para
que determine la posibilidad de suspenderlo, reducir Deterioro de la interaccin social relacionado con
o modificar la dosis para disminuir los efectos secun- trastorno del autoconcepto, bajo estado de
darios. nimo, prdida de ganas de luchar y pasividad,
Cuando las dificultades sean grandes o no se resuel- limitacin fsica, manifestado por abandono de
van con las medidas citadas, aconsejar la visita a un actividades gratificantes y disminucin de los
profesional experto en el tema. contactos sociales
Interrupcin de los procesos familiares Prioridad: el paciente pondr en marcha los cambios
relacionada con cambio en el estado de salud de propuestos para aumentar las relaciones sociales, man-
uno de los miembros y cambio en los roles teniendo un intercambio social efectivo.
familiares como consecuencia, dficit de
conocimientos y habilidades para enfrentarse a Intervenciones
la nueva situacin manifestado por sentimientos Insistir al paciente en la necesidad de combatir el bajo
de incomprensin y abandono en el paciente, estado de nimo por el riesgo de desarrollar una
sentimientos de impotencia y alejamiento de los depresin, que aumenta la percepcin del dolor y los
familiares y agotamiento mutuo dems sntomas de la fibromialgia.
Igualmente animarle a evitar la pasividad porque le
Prioridades lleva a abandonar actividades que antes le gustaban
El paciente manifestar la mejora de las relaciones y a perder con ello la satisfaccin y las compensacio-
con sus familiares. nes que obtena. Todo esto incrementa los sentimien-
l y su familia confeccionarn un plan realista para la tos de inutilidad, tristeza y culpa.
realizacin de las tareas. Fomentar la recuperacin de actividades que antes le
gustaban y ha abandonado, aunque ahora tenga que
Intervenciones introducir modificaciones para adaptarlas a sus fuer-
Fomentar que los familiares acompaen al paciente a zas. Por ejemplo, si le gustaba bailar debe seguir
sus visitas a mdicos, fisioterapeutas, psiclogos, aso- hacindolo y disfrutar del ambiente, ver cmo otros
ciacin de enfermos, etc., para que conozcan la enfer- bailan, disfrutar de los amigos e incluso bailar alguna
medad y se sientan involucrados en el problema. As pieza lenta.
se sentir apoyado y acompaado. Identificar conjuntamente formas de contacto social
Ayudar a los familiares a enfrentarse a los sentimien- alternativas a la presencia fsica para emplear los das
tos que pueden surgir a lo largo del proceso: de incre- que se encuentra peor (telfono, carta, correo electr-
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fibromialgia
nico, etc.) o proponer actividades ms tranquilas Poner en marcha comportamientos facilitadores del
como ir al cine o al teatro. Si no puede evitar un com- sueo:
promiso, tratar de anticiparse y descansar un poco Acostarse slo cuando tenga sueo y levantarse a la
ms para recuperarse despus. misma hora.
Fomentar las actividades de enriquecimiento personal No dormir durante el da, salvo que una pequea
(leer, escuchar msica, etc.) para los das que se siesta le ayude a conciliar el sueo por la noche.
encuentre ms cansado o dolorido. Evitar las bebidas excitantes antes de acostarse
Ensear a no utilizar las quejas sobre el dolor y la (caf, t, alcohol). Un vaso de leche caliente o una
incapacidad para obtener ventajas ni como excusa infusin puede facilitar el sueo.
para el abandono de actividades que todava puede No tomar cenas copiosas o de difcil digestin (gra-
hacer aunque sea introduciendo modificaciones. sas o alimentos muy condimentados).
Ensearle a dar informacin clara de lo que piensa y Reducir la ingesta de lquidos despus de cenar para
a pedir claramente lo que necesita. Por ejemplo, si se no tener que levantarse al cuarto de bao durante
ha propuesto manejarse mejor en el trabajo, puede la noche.
empezar por hacer las cosas ms sencillas y pedir Descansar antes de acostarse tras realizar un ejerci-
ayuda a un compaero una vez a la semana para que cio fsico o mental excesivo porque el cansancio que
le ayude con las tareas ms costosas. producen puede dificultar el sueo.
Si fuese necesario, aconsejarle que acuda a un psic- Antes de acostarse llevar a cabo actividades relajan-
logo para que le entrene en habilidades sociales tes para el cuerpo y la mente: leer un libro, ejerci-
(empata, asertividad, cmo decir que no, etc.). cios de relajacin o darse una ducha o bao calien-
Animar a que se una a un grupo de pacientes con la te.
misma enfermedad (asociacionismo). No usar la cama para repasar mentalmente lo que
se ha hecho durante el da, para hacer planes o para
centrarse en las dificultades para dormirse.
Problemas interdependientes Si se despierta por la noche y no puede volver a
conciliar el sueo, no permanecer en la cama.
Problemas de sueo asociados a la incomodidad Levantarse y leer o hacer otra actividad ligera hasta
producida por los sntomas de la enfermedad que se vuelvan a sentir ganas de dormir.
Este problema no se maneja como diagnstico de
enfermera por tratarse de la alteracin crnica propia Si se toma algn medicamento para dormir, controlar
de la fibromialgia y rebelde al tratamiento. Se trata de su efectividad y sus efectos secundarios.
manera interdependiente. Si se ingiere algn medicamento que pudiera contri-
buir a los trastornos del sueo (ISRS), consultar con el
Prioridades mdico la posibilidad de suspenderlo o cambiar o dis-
La enfermera valorar la calidad del sueo del pacien- minuir la dosis o la hora de administracin.
te, detectando precozmente un empeoramiento de la Si despus de intentar estos cambios durante un
misma. tiempo razonable el paciente no nota mejora, acon-
Controlar la eficacia de tratamiento farmacolgico sejar que acuda a un psiclogo para que le ensee
prescrito. estrategias ms especficas.
Sugerir estrategias para mejorar la calidad del sueo.
Explicar la relacin entre la calidad del sueo y los
dems sntomas de fibromialgia. ALTA DE ENFERMERA
Intervenciones
Las estrategias recomendadas al paciente son: Criterios
Mejorar las condiciones del ambiente en el que se En el momento del alta, el paciente:
duerme (disminuir ruidos, temperatura de la habita-
cin, msica ligera, comodidad de la cama, ropa lim- Expresar un aumento de los periodos sin dolor.
pia, etc.). Si se comparte cama con otra persona cuyos Incrementar su capacidad funcional y su tolerancia al
movimientos o ronquidos molestan al paciente, usar ejercicio, equilibrando los periodos de descanso y acti-
tapones o separar las camas. vidad.
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Manifestar mejora en la calidad del sueo y notar Documentar que el paciente y su familia han compren-
disminucin de la fatiga al levantarse por las maa- dido:
nas.
Llevar una dieta equilibrada, rica en alimentos natu- La evolucin y el pronstico de la enfermedad que
rales y que aporte las cantidades suficientes de macro presenta.
y micronutrientes. Los sntomas de la enfermedad y los factores que los
Expresar una disminucin del temor y la ansiedad y exacerban.
ser capaz de poner en marcha la tcnica de respira- La relacin entre la afectividad negativa y el empe-
cin profunda cuando se encuentre en situaciones oramiento de los sntomas, as como la necesidad
estresantes. de mantener una actitud positiva ante la enferme-
Aumentar la comunicacin con los miembros de su dad.
familia, formulando claramente sus necesidades y Las estrategias/mtodos para mejorar los sntomas:
estableciendo un plan conjunto para distribuir las cmo disminuir el dolor, necesidad de realizar ejerci-
tareas. cio fsico y de equilibrar los periodos de actividad y
Mantendr contactos sociales satisfactorios, propo- descanso, cmo mejorar la calidad del sueo, tcni-
niendo alternativas de ocio adaptadas a su estado. cas de relajacin, etc.
Si tiene pareja, referir una mejora de la sexualidad. El objetivo de los distintos tratamientos, as como los
efectos secundarios.
Los signos y sntomas ante los que deben consultar
Gua de mantenimiento de la con un profesional (mdico, reumatlogo, psiclogo,
salud enfermera, etc.).
RESUMEN
La fibromialgia es una enfermedad reumtica caracterizada por dolor generalizado y por la presin
en unos puntos especficos (puntos gatillo), fatiga y mala tolerancia al esfuerzo fsico y sueo de
mala calidad. Otros sntomas frecuentes son las cefaleas, el colon irritable, dolores en la menstrua-
cin, trastornos de la circulacin en manos y pies, ansiedad y depresin.
Los sntomas empeoran con el cambio de tiempo, el fro, las fluctuaciones hormonales (periodo pre-
menstrual y menopausia), ejercicio fsico mayor del habitual y afectividad negativa. Es una enferme-
dad crnica. No es degenerativa ni supone una amenaza para la vida. Su causa es desconocida. Se
han identificado agentes desencadenantes como traumatismos, infeccin viral o bacteriana, estrs
psicolgico u otra enfermedad (artritis reumatoide, lupus, etc.).
Los estudios de investigacin implican la alteracin del sistema nervioso central, detectndose nive-
les bajos de sustancias importantes en la regulacin del dolor (serotonina) y niveles elevados de sus-
tancias productoras de dolor (sustancia P). Otras posibles causas hacen referencia a alteraciones
genticas, endocrinas, del sistema inmune, de la fisiologa del sueo y trastornos psicolgicos.
El diagnstico de la enfermedad se lleva a cabo utilizando los criterios determinados por el American
College of Rheumatology. Los requisitos que debe cumplir el paciente son:
La presencia de dolor crnico y generalizado de ms de tres meses de duracin, descartndose
otras patologas que pudieran causar los sntomas.
Dolor a la palpacin o a la presin en al menos once de dieciocho puntos sensibles especficos
situados a lo largo del cuerpo.
El tratamiento va dirigido al control de los sntomas, ya que no existe cura. ltimamente se estn lle-
vando a cabo tratamientos de tipo interdisciplinario, que engloban el tratamiento mdico-farmaco-
lgico, terapia fsica, psicolgica y ocupacional. La combinacin de ejercicio fsico no fatigante, el
masaje y la aplicacin de calor, la psicoterapia menor y la administracin de analgsicos y de peque-
as dosis de antidepresivos para mejorar la calidad del sueo y disminuir la percepcin del dolor
resumen el tratamiento actual.
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fibromialgia
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897
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Recuerdo
51 morfofisiolgico del
sistema nervioso
Emilio Herrera Molina
Esther Priz Campos
Describir la anatoma y fisiologa de la neurona, as como el

mecanismo de la conduccin nerviosa.
Enumerar y diferenciar los sistemas que integran el sistema

nervioso, as como reconocer las principales funciones de cada uno
de ellos.
Conocer las estructuras que forman el sistema nervioso central,

sistema nervioso perifrico y sistema nervioso autnomo, as como
sus mecanismos de funcionamiento.
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INTRODUCCIN
El sistema nervioso (SN) coordina las relaciones con el mundo exterior y las actividades de los distintos rganos inter-
nos. La percepcin del individuo de su realidad externa y las rdenes de reaccin son desarrolladas por el sistema ner-
vioso central (SNC) y el sistema nervioso perifrico (SNP), mientras que la actividad autnoma de los rganos internos
se procesa y desarrolla gracias al sistema nervioso autnomo (SNA).
La clula bsica funcional del SN es la neurona, clula excitable con capacidad de transmitir seales elctricas y cuyas
conexiones, llamadas sinapsis, hacen posible la transmisin y el procesamiento de informacin mediante neurotrans-
misores (estimulantes e inhibidores) y neuromoduladores.
A fin de facilitar el entendimiento del SN, en el presente captulo se va a realizar inicialmente el estudio de las
microestructuras que lo componen, es decir, la morfofisiologa a nivel celular, para posteriormente acometer el estu-
dio de los tres subsistemas que forman el sistema nervioso: SNC, SNP y SNA.
ASPECTOS MICROSCPICOS
DAE
Dendritas
Clulas del sistema nervioso
La clula bsica funcional del SN es la neurona. Existen
neuronas de diferentes formas y tamaos, especializa-
das segn su lugar de accin, pero con una funcin
comn: la transmisin de informacin a travs del impul-
so nervioso. Esta clula no puede multiplicarse, por tanto,
es la unidad funcional del SN. Consta de (Ver Imagen 1):
Cuerpo celular
Un cuerpo celular o precarin: contiene el ncleo celu-
lar y la mayora de los orgnulos (mitocondrias, ribo-
somas, retculo endoplsmico, lisosomas, etc.).
Mltiples ramificaciones o dendritas: contribuyen a
Axn
aumentar la superficie celular y a travs de ellas se
conectan a otras neuronas formando sinapsis, para reci-
bir el impulso nervioso.
Un proceso alargado llamado axn: el conductor de sali-
da del impulso nervioso que se origina en la primera
parte del axn, conocida como cono axnico, y se condu-
ce a lo largo de l, protegido por una cubierta externa Telodendrones
aislante que rodea al axn, formado por varias capas de
clulas, llamadas clulas de Schwann, las cuales contie- Imagen 1. Neurona
nen una sustancia lipdica denominada mielina, que se
enrollan en el axn como una cinta aislante alrededor de
un cable hasta acabar en finas ramificaciones o teloden- La estructura de cada una vara segn la funcin a
drones, que terminan en pequeos botones que contac- desarrollar, informacin que transmite y su localizacin.
tarn con otras neuronas o con las fibras musculares.
Clulas de sostn y revestimiento: clulas
Las neuronas se clasifican como unipolares, bipolares o neurogliales
multipolares (la mayor parte), dependiendo del nmero Estn en el SNC. Estas clulas sostienen, nutren y pro-
de axones que posean. tegen a las neuronas y a su funcionamiento. Pueden
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recuerdo morfofisiolgico del sistema nervioso
multiplicarse por mitosis (por lo que son el origen de ra despolarizada previamente, lo que da lugar al avan-
los tumores del SN). ce o conduccin del impulso nervioso. La mielina que
rodea el axn neuronal hace de sustancia aislante que
Existen cuatro tipos: impide que se consuma la corriente y permite una
mayor fluidez en la conduccin del potencial de accin.
Clulas de la astroglia (astrocitos): proporcionan nutrien-
tes a las neuronas y a los capilares, constituyendo parte Este estmulo pasa de una clula a otra a travs de las
de la barrera hematoenceflica. Sirven de sostn para sinapsis, es decir, la funcin de la sinapsis es alterar el
los cuerpos celulares neuronales, sus axones y sinapsis. potencial de membrana de la clula siguiente. Las sinap-
Pueden proliferar para formar tejido cicatricial en caso sis pueden ser elctricas (sin apenas separacin entre
de lesin del SNC. membranas pre y postsinptica) o qumicas a travs de
Clulas del epndimo: revisten el sistema ventricular, neurotransmisores. As, cuando el estmulo despolarizan-
formando los plexos coroideos que producen el lquido te alcanza los botones terminales, se produce la libera-
cefalorraqudeo (LCR). cin de vesculas presinpticas que contienen los neuro-
Clulas de la oligodendrogia (oligodendrocitos): for- transmisores (excitadores o inhibidores) en el espacio o
man la mielina en el SNC. Un oligodendrocito mielini- hendidura sinptica, que finalmente alcanzarn los
za varias neuronas en el SNC, mientras que una clu- receptores postsinpticos de la membrana postsinptica
la de Schwann del SNP mieliniza nicamente a un pertenecientes a la siguiente clula. La membrana post-
axn. sinptica podr estar situada en la siguiente neurona
Clulas de la microglia: fagocitan los productos de (dendritas, cuerpo o en el axn) o en las membranas de
desecho de las neuronas y estn situadas principal- las clulas musculares o glandulares. El efecto del trans-
mente en la sustancia blanca. Proceden de los mono- misor qumico termina por distintos mecanismos: por
citos de la sangre. destruccin enzimtica del transmisor en la hendidura,
por recaptacin del transmisor en el botn terminal, por
captacin de las clulas de la gla o por difusin fuera
Conduccin nerviosa de la hendidura. Los neurotransmisores son pequeas
molculas que son enviadas por una neurona a otra
Las clulas del SN estn diseadas para captar informa- para salvar un espacio vaco entre la terminacin de
cin del exterior y transformarla en seales elctricas una dendrita o axn de una clula y el comienzo de la
que sern transmitidas a travs de las uniones de unas otra en la sinapsis. Existen cuatro tipos principales de
con otras, a modo de circuito, hasta el SNC. La comuni- neurotransmisores: acetilcolina, aminas (dopamina,
cacin entre las clulas tiene lugar a travs de estructu- noradrenalina, 5-hidroxitriptamina, etc.), aminocidos
ras especiales llamadas sinapsis: en ella hay una infor- (glutamato, glicina, GABA y aspartato) y pptidos (opi-
macin entrante o presinptica que se transfiere al ceos, neuropptido Y, sustancia P, somatostatina, etc.).
siguiente elemento del circuito (postsinptico), que
podr ser otra clula nerviosa, muscular o glandular. Estos neurotransmisores actuarn sobre la permeabili-
dad inica de la membrana postsinptica, producindo-
En estado de reposo las fibras nerviosas estn cargadas se el potencial postsinptico y, con ello, la propagacin
(polarizadas), teniendo, estas clulas, un potencial de del estmulo a la membrana de la siguiente neurona. El
accin de 70 mV, presentando en el interior de la estmulo transmitido a la siguiente clula puede ser
membrana carga negativa con respecto al exterior, excitador (potencial excitador postsinptico), estimuln-
mantenida por la concentracin de iones sodio-potasio dose la despolarizacin de la membrana por aumento
(externa de sodio e interna de potasio). Cuando llega de la permeabilidad de los canales de sodio y potasio,
un estmulo con una intensidad adecuada (intensidad pero tambin puede tener efecto inhibidor (potencial
umbral), cambia la permeabilidad de la membrana a inhibidor postsinptico), cuando aumenta la permeabi-
los iones, penetrando sodio al interior celular y salien- lidad al ion cloro, lo que provocara una hiperpolariza-
do potasio, lo que se traduce en un cambio de la carga cin de la membrana y una disminucin del estmulo.
interior de la clula, hacindose ahora positiva en el
fenmeno llamado despolarizacin. El estmulo despo- Finalmente, el potencial de accin de una neurona es el
larizante se conduce a toda la membrana adyacente al resultante de la suma de todas las transmisiones sinp-
afectar a la permeabilidad de los canales inicos conti- ticas de una neurona, es decir, la suma de todos los
guos, al tiempo que se va repolarizando la zona prime- potenciales excitadores e inhibidores que recibe.
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zando la lnea media y transfiriendo informacin de un

ASPECTOS MACROSCPICOS lado al otro.
La superficie de los hemisferios componen la corteza

Sistema nervioso central cerebral, o sustancia gris, de unos 2 o 3 mm de espe-
sor, formada por los cuerpos celulares o por capas de
El SNC se divide en encfalo (contenido en la cavidad clulas amielnicas (sin vaina de mielina que las recu-
craneal), tronco enceflico, cerebelo y mdula espinal bra), profundamente excavada y plegada en surcos y
(situada en el canal vertebral). Posee los rganos de circunvoluciones, y la sustancia blanca, ms profunda,
direccin e integracin de los mensajes de la vida de ocupada por los procesos axonales recubiertos de su
relacin. vaina de mielina que le confiere a esta estructura su
color blanco caracterstico. De la corteza cerebral depen-
Encfalo de la conciencia, la memoria, el pensamiento y la acti-
Se divide en los hemisferios cerebrales y diencfalo, vidad voluntaria (Ver Imagen 2). Cada hemisferio se
pudiendo distinguir distintas reas bien diferenciadas y divide a su vez en cuatro lbulos, separados por la cisu-
con mltiples funciones de organizacin, integracin y ra de Rolando o cisura central, cisura lateral o cisura de
regulacin del organismo: Silvio y cisura calcarina:
Cerebro Lbulo frontal: responsable de las funciones de la acti-

Es la mayor porcin del encfalo. Est dividida en dos vidad motora y produccin del lenguaje hablado.
hemisferios cerebrales, izquierdo y derecho (cada uno Contiene gran parte de la corteza que controla las fun-
de los cuales rige las funciones del lado opuesto corpo- ciones psquicas e intelectuales.
ral), divididos por una cisura central profunda, llamada Lbulo parietal: procesa, entre otras, las aferencias
cisura interhemisfrica o longitudinal cerebral. En lo sensitivas, de los sentidos de posicin, tacto y forma
ms hondo de la cisura se encuentra el cuerpo calloso de los objetos.
(una comisura formada por un conglomerado de fibras Lbulo occipital: recibe e interpreta la informacin
nerviosas blancas), conectando ambos hemisferios cru- visual.
Punta de la cisura central

DAE
Tlamo Cisura paneto occipital
Septium pelluadum
Vermis
Tercer ventrculo
Hipotlamo
Cerebelo
Quiasma ptico
Hipfisis
Protuberancia Hemisferio cerebeloso

Mesencfalo
Cuarto ventrculo Bulbo raqudeo
A Lbulo frontal C Lbulo parietal
B Lbulo temporal D Lbulo occipital
Imagen 2. Encfalo
904
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Lbulo temporal: responsable de la comprensin del del SNA y controla la homeostasia de temperatura, el
lenguaje oral y escrito, de la integracin en el pensa- hambre, la sed y la saciedad, as como el ciclo mens-
miento y la memoria de las aferencias auditivas, trual en la mujer.
visuales y somticas. Existe una circunvolucin del Epitlamo: contiene la glndula pineal actuando en el
lbulo temporal llamada hipocampo, con forma de un desarrollo sexual y el crecimiento.
caballito de mar, derivando del griego su nombre, Subtlamo: contiene parte de los sistemas extrapirami-
como estructura incluida dentro del sistema lmbico. dales del SNA y de los ncleos o ganglios basales, con-
Presenta una forma incurvada, encontrndose en la sistentes en un conjunto de estructuras o masas de sus-
cara medial del lbulo temporal. El hipocampo es una tancia gris, localizadas profundamente en la base del
pieza clave en el proceso de la memoria: cuando se encfalo y que incluyen centros como el estriado (cau-
lesiona, bilateralmente, se pierde la memoria anter- dado-putamen), el globo plido, la sustancia negra o el
grada declarativa. En la enfermedad de Alzheimer es ncleo subtalmico (localizada en el mesencfalo).
una de las primeras estructuras daadas. Estas estructuras y sus conexiones desempean un
papel fundamental en la regulacin y control de los
Todo el neuroeje est protegido por estructuras seas movimientos.
(crneo y columna vertebral) y por tres membranas
denominadas meninges. stas envuelven por completo El sistema lmbico es un sistema compuesto por varias
el neuroeje, interponindose entre ste y las paredes estructuras cerebrales que gestiona respuestas fisiolgi-
seas y se dividen en enceflicas y espinales. De afue- cas ante estmulos emocionales. Est relacionado con la
ra hacia adentro, las meninges se denominan durama- memoria, atencin, emociones, personalidad y la con-
dre, aracnoides y piamadre. ducta. Est formado por partes del tlamo, hipotlamo,
hipocampo, amgdala (masa con forma de dos almen-
Diencfalo dras que se sitan a ambos lados del tlamo, en el
Situado encima del tronco del encfalo, comprende
diversas reas:
DAE
Ncleo caudado
Tlamo: formado por dos masas esfricas de tejido
Ventrculo lateral
gris, situadas dentro de la zona media del cerebro,
entre los dos hemisferios cerebrales. Se relacionan
Tlamo
mediante conexiones con la corteza cerebral, compo-
niendo un sistema de fibras extremadamente abun-
dante dando lugar al sistema talamocortical. Las fibras
nerviosas van en dos direcciones, tanto de los tlamos
a la corteza como viceversa. Todas las vas que unen
a los rganos de los sentidos con la corteza cerebral
pasan por los tlamos, con la nica excepcin de las
vas olfatorias. Estos ncleos forman parte de las
estructuras nerviosas que se relacionan con la cons-
ciencia, como es el caso de la formacin reticular que
tambin est relacionada con el control de procesos
tales como el sueo, la vigilia y la atencin. Es esen-
cial en el pensamiento, en las emociones y en toda
actividad consciente (Ver Imagen 3).
Hipotlamo: est situado debajo del tlamo en la
lnea media en la base del cerebro. Consta de un con-
junto de pequeos ncleos que se encuentran gene-
Ncleo lenticular
ralmente en la parte ventral del cerebro donde se jun- Cisura de Silvio
tan los tlamos y el mesencfalo. El hipotlamo iner-
va mediante clulas nerviosas la glndula hipfisis o Ventrculo lateral
pituitaria regulando as la funcin de las glndulas
endocrinas como el tiroides, las glndulas suprarrena- Imagen 3. Seccin axial del cerebro
les, el pncreas y las gnadas. Organiza las respuestas
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extremo inferior del hipocampo), cuerpo calloso y los pares craneales III y IV, la materia gris periacueduc-
mesncefalo. tual, el ncleo rojo y la sustancia negra que son com-
ponentes importantes del sistema motor. De l salen
Tronco del encfalo gran parte de las vas motoras de los reflejos motores
Subdividido a su vez en (Ver Imagen 4): que siguen a estmulos visuales y auditivos.
Protuberancia o puente: conecta el mesencfalo y el
Mesencfalo: es el segmento ms alto del tronco del bulbo y est localizada enfrente del cerebelo. Consiste
encfalo, conecta el puente y el cerebelo con el dien- en fibras nerviosas blancas transversales y longitudina-
cfalo. El lmite con la protuberancia est bien definido les entrelazadas que forman una red compleja unida al
por el surco pontomensenceflico y el lmite superior cerebelo por los pednculos cerebelosos medios. Este
est determinado por las cintillas pticas. Est atrave- sistema intrincado de fibras conecta el bulbo raqudeo
sado por un conducto estrecho, el acueducto de Silvio, con los hemisferios cerebrales. Contiene ncleos res-
ocupado por lquido cefalorraqudeo. Est integrado por ponsables de la respiracin. De ella salen los pares cra-
el tectum que se localiza en la porcin dorsal del neales V, VI, VII y VIII.
mesencfalo, as como por el tegmentum, que es la Bulbo raqudeo o mdula oblongada: situado entre la
porcin del mesencfalo situada debajo del tectum. mdula espinal y la protuberancia, constituyendo en
Incluye en el extremo rostral del mismo varios ncleos realidad una extensin, en forma de pirmide, de la
que controlan los movimientos oculares, formndose mdula espinal.
Los impulsos entre la mdula espinal y el cerebro se

1 conducen a travs del bulbo raqudeo por vas principa-
DAE
les de fibras nerviosas tanto ascendentes como descen-

dentes. Contiene los centros reflejos de funciones invo-
luntarias como la respiracin, la deglucin, la tos, la
4 5 salivacin, el vmito o la vasoconstriccin. Las lesiones
de estas estructuras ocasionan la muerte inmediata.
6
Cerebelo
Se divide en tres partes: dos hemisferios laterales (el
hemisferio izquierdo y el derecho) y una parte central o
2 vermis cerebeloso.
9
8 El cerebelo resulta esencial para coordinar los movi-
10 mientos del cuerpo. Es un centro reflejo que acta en la
11 coordinacin y el mantenimiento del equilibrio. El tono
del msculo voluntario y su intensidad, como el relacio-
12 7 nado con la postura y con el equilibrio, tambin es con-
trolado por esta parte del encfalo. As, toda actividad
13
motora depende del cerebelo. A diferencia de los
3
hemisferios cerebrales, aqu los hemisferios izquierdo y
derecho controlan la parte homolateral o ipsilateral del
cuerpo.
1) Pednculo cerebral 8) Nervio facial o VII par craneal
2) Pednculo cerebeloso medio 9) Nervio vestibulococlear o VIII El riego arterial del encfalo se divide en (Ver Imagen
3) Pirmide bulbar par craneal 5):
4) Nervio oculomotor o III par 10) Nervio glosofarngeo o IX par
craneal craneal
5) Nervio troclear o IV par craneal 11) Nervio vago o X par craneal Circulacin anterior: depende de las arterias cartidas
6) Nervio trigmino o V par 12) Nervio accesorio o XI par internas, que se dividen en las arterias cerebrales
craneal craneal anteriores y medias.
7) Nervio ocular motor externo o 13) Nervio hipogloso o XII par
VI par craneal craneal Circulacin posterior: depende de las arterias vertebra-
les (ramas de las subclavias), que forman las arterias
Imagen 4. Componentes del tronco del encfalo basilares y stas las arterias cerebrales posteriores.
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Arteria Arteria
cerebral Sustancia gris
cerebral
DAE
DAE
media central Asta posterior
anterior
Asta anterior
Circulacin
anterior
Sustancia Raz dorsal del
Circulacin blanca nervio raqudeo
posterior
Arteria Raz ventral del

cerebral nervio raqudeo
Arteria posterior
cartida
interna Arteria
basilar
Arteria
vertebral Ganglio raqudeo Nervio raqudeo
Imagen 5. Circulacin enceflica Imagen 6. Segmento de la mdula espinal
Asimismo, las arterias cartidas y las cerebrales poste- se distinguen las columnas anteriores y posteriores
riores se unen a travs de la arteria comunicante pos- medulares, que contienen las vas ascendentes sensi-
terior y ambas arterias cerebrales anteriores se unen tivas o aferentes (principalmente en las astas poste-
por medio de la arteria comunicante anterior. De esta riores de la sustancia gris medular) y que llevan infor-
forma se crea un crculo arterial cerrado en la base del macin de la periferia al encfalo y las vas descen-
cerebro llamado polgono de Willis, cuya misin es dentes motoras o eferentes (localizadas en las astas
garantizar el aporte sanguneo en el caso de que exis- anteriores medulares).
ta una interrupcin de alguno de los cuatro vasos san-
guneos principales. Segn los pares de nervios raqudeos que salen de la
mdula se podran diferenciar 31 segmentos, de cada
Mdula espinal uno de los cuales parten dos nervios raqudeos o espina-
Prolongacin del tronco del encfalo, a continuacin del les, izquierdo y derecho, formados cada uno por la unin
bulbo en direccin caudal y saliendo por el agujero occi- de las races anteriores y posteriores que salen y entran,
pital o magno. Es un cordn largo, de aproximadamen- de las astas anteriores y de las posteriores medulares.
te un centmetro de dimetro, alojado y protegido por
el canal vertebral, formado por las vrtebras y baada Las funciones de la mdula son:
en lquido cefalorraqudeo. Se adelgaza a nivel de la
segunda vrtebra lumbar (L2) y termina en un filamen- Permitir el transporte de la informacin sensorial peri-
to o filum terminale. Si se efecta un corte transversal frica al cerebro y de la informacin motora del cere-
se puede distinguir (Ver Imagen 6): bro hasta los msculos perifricos (p. ej.: en el siste-
ma somatosensitivo y en el sistema motor).
La sustancia blanca (mielinizada): integrada por fibras Permitir y facilitar la sinapsis para generar respuestas
nerviosas de axones y neuroglia (vas ascendentes y involuntarias o reflejos a los estmulos sensitivos.
descendentes) que rodea a una sustancia gris central. Controlar la facilidad con que los estmulos dolorosos
La sustancia blanca, en sentido vertical, se subdivide aferentes atraviesan la puerta del dolor medular
en cordones o funculos: posterior, lateral y anterior. para alcanzar el cerebro: control de la nocicepcin.
La sustancia gris: central, en forma de mariposa (no
mielinizada: formada por los cuerpos neuronales, Sistema ventricular y lquido cefalorraqudeo
neurogla y sinapsis), con dos alas o astas posterio- El LCR, producido por unas vellosidades llamadas plexos
res-dorsales y dos alas o astas anteriores-ventrales. coroideos, baa el SNC tanto interna como externa-
Si se imagina la superposicin en vertical de las astas mente (Ver Imagen 7).
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Espacio
subaracnoideo
ciones fijas llamadas suturas. Los huesos son frontal,
DAE
enceflico parietal, occipital, temporal y esfenoides. En la base

del crneo, en la porcin inferoanterior del occipital,
se haya el agujero magno (foramen magnum), donde
III
ventrculo
el encfalo se une a la mdula espinal.
La columna vertebral es una cadena sea que aloja en
su canal vertebral a la mdula. Se extiende desde la
Plexos coroideos cabeza a la pelvis y se compone de 26 huesos: 24 vr-
IV ventrculo
tebras (siete cervicales, doce dorsales y cinco lumba-
Agujero de
res), sacro y coxis.
Monro
Espacio
subaracnoideo Tejido conectivo
medular
Rodeando al SNC se pueden encontrar varias capas de
tejido conectivo llamadas meninges, con tres capas
Acueducto de
Silvio bien diferenciadas (Ver Imagen 8). Desde el exterior al
interior se distinguen:
Duramadre: es la capa ms externa y separa al enc-

falo en varias partes mediante distintos pliegues: la
Imagen 7. Sistema ventricular hoz del cerebro, vertical, que separa ambos hemisfe-
rios enceflicos, y la tienda del cerebelo, horizontal,
Internamente: el espacio cerebroespinal interno o sis- que separa los hemisferios enceflicos del tronco del
tema ventricular lo forman cuatro cmaras o ventrcu- encfalo y el cerebelo. Entre la duramadre y la arac-
los: dos ventrculos laterales, que contienen los plexos noides se encuentra el espacio subdural.
coroideos; el III ventrculo, que se une a los ventrcu- Aracnoides: es la capa media. Envuelve y delimita los
los laterales por el agujero interventricular de Monro pliegues y cisuras enceflicas. Entre la aracnoides y la
y el IV ventrculo, localizado entre el rombencfalo y piamadre se encuentra el espacio subaracnoideo,
cerebelo, el cual se une al III ventrculo por un canal baado por LCR circulante y contiene arterias y venas
llamado acueducto de Silvio, comunicado con el espa- cerebrales de distintos tamaos.
cio cerebroespinal externo a travs del agujero central Piamadre: es la capa interna. Est en contacto directo
de Magendie y los dos agujeros laterales de Lushka. con las estructuras externas del encfalo.
Externamente: el espacio cerebroespinal externo est
alojado en el espacio subaracnoideo que rodea enc-
Hueso Duramadre
falo y mdula, al que llega el LCR procedente del IV
DAE
(crneo)
ventrculo y del que sale a travs de las granulaciones Cuero Trabculas
cabelludo
aracnoideas y de los puntos de salida de los nervios
espinales, pasando a la circulacin venosa y de all a
la linftica.
Las funciones principales del LCR son la de proteger y

acolchar el SNC, eliminar desechos metablicos, propor-
cionar nutrientes y mantener la presin intracraneal
(PIC) adecuadamente.
Estructuras de proteccin
Entre las estructuras que protegen al SNC se puede dife-
renciar entre:
Estructuras seas Piamadre Aracnoides Espacio

Espacio
Protegiendo al encfalo se encuentra una estructura subaracnoideo subdural
sea llamada crneo, que est formada a su vez por

la unin de varios huesos planos unidos por articula- Imagen 8. Meninges
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Sistema nervioso perifrico Nervios raqudeos

De los 31 segmentos de la mdula salen los 31 pares
Se pueden distinguir los nervios perifricos que salen de nervios raqudeos: las fibras nerviosas entran en
del encfalo o pares craneales y los que salen de las cada hemimdula por las races posteriores nerviosas
fibras nerviosas medulares o nervios raqudeos. en la zona dorsolateral y salen ventrolateralmente
por las races anteriores. Las races anteriores y poste-
Pares craneales riores (salientes y entrantes en la mdula) se fusiona-
Son doce pares de nervios, algunos slo con funcin rn para formar los nervios espinales o raqudeos.
motora, otros sensitiva y otros ambas (algunos con fun-
ciones autnmas), que forman los nervios perifricos Estn divididos en cuatro grupos, que emergen del
del encfalo (Ver Imagen 9). Son los responsables de canal vertebral por los agujeros vertebrales:
recibir y llevar las sensaciones, el control motor volun-
tario, las funciones autnomas y los sentidos especiales Ocho pares cervicales: el primero sale entre el occipi-
(visin, audicin, olfato y gusto) en las reas de cabeza tal y el atlas.
y cuello (Ver Tabla 1). Doce pares torcicos: el primero sale entre la primera
y la segunda vrtebra torcica.
Cinco pares lumbares: emergiendo el primero entre la
L1 y L2.
DAE
III Cinco sacros: salen de los agujeros sacros.

IV
VI Un coxgeo.
I II
V Los nervios raqudeos contienen cuatro tipos de fibras:
Eferentes somticas destinadas a los msculos estria-

dos: se originan en el asta anterior medular y salen
por la raz anterior.
Eferentes viscerales para la musculatura lisa y las
glndulas: nacen de las clulas del asta lateral y dis-
VII
curren por la raz anterior.
Aferentes somticas que recogen la sensibilidad este-
roceptiva de la piel y propioceptiva de la piel y ms-
VIII
culos: junto a las siguientes, nacen en las neuronas de
los ganglios espinales.
Aferentes viscerales que captan la sensibilidad visceral.
IX
Las races anterior y posterior forman, al unirse, el ner-

vio espinal o raqudeo, que se dividir en cuatro ramas:
Rama dorsal: lleva inervacin motora a los msculos

X
de la espalda.
Rama ventral: lleva informacin motora y sensitiva a
la musculatura y piel de las paredes anterior y lateral
del tronco y a las extremidades.
XI Rama menngea.
XII
Ramas comunicantes: son habitualmente dos. Conec-
I Olfatorio VII Facial tan con el ganglio simptico, al que proporciona fibras
II ptico VIII Estatoacstico visceromotoras (fibras preganglionares) que sinaptarn
III Motor ocular comn IX Glosofarngeo con neuronas cuyos axones volvern en parte al nervio
IV Pattico X Vago
V Trigmino XI Espinal raqudeo a travs de las fibras postganglionares.
VI Motor ocular externo XII Hipogloso
Las ramas ventrales que se dirigen a las extremidades
Imagen 9. Pares craneales se entrecruzan y fusionan formando plexos:
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Tabla 1. Pares craneales
Pares craneales Fibras Funcin

I Olfatorio Sensorial Recepcin e interpretacin del olfato
II ptico Sensorial Campos visuales y agudeza visual
III Motor ocular comn Motora Movimiento ocular y elevacin palpebral
Parasimptica Contraccin pupilar (miosis)
IV Troclear Motora Movimiento ocular diagonal inferior nasal
Motora Masticacin, movimiento mandibular
V Trigmino Sensorial Piel facial, nasal, frontal y auricular; mucosa
nasal, oral, lengua y dientes; sensibilidad
palpebral, conjuntival, corneal y lacrimal
VI Motor ocular externo Motora Movimiento ocular lateral
Motora Musculatura facial (expresin facial), cierre
VII Facial palpebral, movimientos labiales, etc.
Sensorial 2/3 anteriores de la lengua, gustos, faringe
Parasimptica Secrecin de saliva y lgrimas, etc.
VIII Acstico Sensorial Odo y equilibrio
Motora Msculos voluntarios de deglucin y fonacin
IX Glosofarngeo Sensorial Gusto del 1/3 posterior de la lengua, reflejo
nauseoso y nasofarnge
Parasimptica Glndulas salivares y reflejo carotdeo
Motora Deglucin y sonidos guturales
X Vago Sensorial Conducto auditivo y rea retroauricular
Parasimptica Secrecin de enzimas digestivas, peristaltismo,
corazn, pulmones y reflejo carotdeo
XI Espinal accesorio Motora Elevacin de hombros, giro de la cabeza,
fonacin, etc.
XII Hipogloso Motora Movimiento lingual, sonidos y deglucin
Plexo cervical: formado por las races nerviosas de C1- ptico y parasimptico se encuentran en distintos nive-
C4. les del sistema nervioso (Ver Imagen 10).
Plexo braquial: C5-T1.
Plexo lumbosacro: formado por el plexo lumbar (L1-L3 Ncleos del parasimptico: en el tronco del encfalo
y parte de L4) y el plexo sacro (resto de L4, L5 y S1- (ncleo de Edinger-Westphal, salivatorio y dorsal del
S3). vago) y en la mdula sacra.
Ncleos del simptico: existen neuronas en el asta
lateral de la mdula toracolumbar que envan sus
Sistema nervioso autnomo o axones a travs de los ramos comunicantes al tronco
vegetativo simptico, el cual consiste en una cadena de ganglios
simpticos que se encuentran a cada lado de las vr-
Inerva los rganos internos y sus cubiertas, la muscula- tebras. Estos ganglios se unen por ramas intergan-
tura involuntaria y las glndulas, con la funcin de regu- glionares. Desde los ganglios simpticos parten ner-
lar el medio interno del organismo, controlando el fun- vios hacia ganglios ms perifricos.
cionamiento inconsciente e instantneo.
La estimulacin del simptico sirve para aumentar el
La regulacin se lleva a cabo mediante la actuacin de rendimiento corporal en situaciones de estrs y emer-
dos sistemas, el simptico y el parasimptico, que fun- gencia (prepara para la huida o la lucha): aumenta la
cionan de manera antagnica. Esta divisin se refiere presin arterial, la frecuencia cardiaca y respiratoria, la
a los componentes eferentes, motores y secretores, vasoconstriccin perifrica, la dilatacin pupilar, pro-
pues las aferencias de los rganos internos se agrupan voca la ereccin de pelos, el aumento de la sudora-
dentro de la sensibilidad visceral. Los ncleos del sim- cin, la disminucin de la motilidad intestinal y las
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5
ORGANIZACIN FUNCIONAL DE
DAE
2 3 4 LAS VAS DE LA MOTILIDAD Y LA

1 SENSIBILIDAD
21 Anatomofisiologa de la
20
6 motilidad voluntaria
19
Los impulsos que rigen esta actividad nacen de la cor-
18 7 teza, desde donde descienden a travs de las vas pira-
midal y terminal comn; la va piramidal o tambin lla-
17 mada primera neurona se forma por las neuronas de la
corteza motora y sus cilindroejes. Las fibras descienden
8
16 y, a la llegada al bulbo, parte de ellas se cruzan o se
decusan, constituyendo el haz piramidal cruzado que
15
9
desciende por el cordn lateral de la mdula. Las que
no se cruzan descienden por el mismo lado por el haz
piramidal directo localizado en el cordn anterior de la
10 mdula. Unas y otras, bien directamente o a travs de
interneuronas, acaban en las motoneuronas del asta
11
14 anterior medular contralateral a su sitio cerebral de ori-
13 12
gen.
1. Trquea y bronquios 12. Glndula suprarrenal La va terminal comn o segunda neurona est forma-
2. Glndulas salivales 13. Ganglio mesentrico
3. Nervio glosofarngeo inferior
da por las neuronas que residen en las astas anteriores
4. Nervio vago 14. Vejiga urinaria medulares o motoneuronas A: sus cilindroejes forman
5. Bulbo raqudeo 15. Tracto gastrointestinal parte de las races anteriores, los plexos y los nervios
6. Ganglio raqudeo 16. Arteria
7. Mdula torcica 17. Arteriola
perifricos y terminan en las fibras musculares median-
8. Mdula lumbar 18. Folculo piloso te las placas motoras.
9. Mdula sacra 19. Glndula sudorpara
10. Ganglio celaco 20. Msculo estriado
11. Ganglio mesentrico 21. Corazn
superior Anatomofisiologa del tono
muscular
Imagen 10. Sistema simptico y parasimptico
El tono muscular se mantiene mediante el arco reflejo

secreciones digestivas. Usa como neurotransmisores miottico, que slo consta de dos neuronas. Los impul-
la acetilcolina para las fibras preganglionares y la nor- sos de distensin que nacen en el mismo msculo, cap-
adrenalina en las postganglionares (excepto en las tados por los husos neuromusculares, son conducidos
glndulas sudorparas, en donde acta tambin la hasta la mdula por fibras cuyas neuronas residen en
acetilcolina). los ganglios raqudeos. Las fibras penetran por las ra-
ces posteriores y sinaptan con las motoneuronas de las
La estimulacin del parasimptico estimula el anabolis- astas anteriores, descargando stas su impulso nueva-
mo, la regeneracin y la formacin de reservas corpo- mente sobre el msculo y ayudando a mantener cierto
rales, controlando las funciones vegetativas: estimula el tono muscular contrctil.
peristaltismo y la secrecin gastrointestinal, activa la
defecacin y la miccin, disminuye las frecuencias car- Los centros superiores actan sobre las motoneuronas,
diaca y respiratoria y propicia la miosis o contraccin aumentando o disminuyendo el impulso y con ello el
pupilar. El neurotransmisor es la acetilcolina. tono muscular:
Los sistemas simptico y parasimptico estn controla- Potencian el tono muscular: unas zonas de los ncleos
dos por el hipotlamo, que es aqu el rgano integrador grises de la base, la formacin reticular troncoencef-
superior. lica, los ncleos vestibulares y el cerebelo. Para llegar
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hasta las astas anteriores requieren las vas vestibulo- Va de los lemniscos: conduce la sensibilidad grosera
espinal y el haz reticuloespinal facilitador. o profunda y parte de la tctil. Tras pasar por los gan-
Inhiben el tono muscular: otras zonas de los ncleos glios raqudeos ascienden a travs de los cordones
grises, la formacin reticular. Llegan a travs de la va posteriores medulares. Se cruzan a nivel del bulbo y
corticorreticuloespinal (tambin llamada parapirami- se dirigen al tlamo y de ah a las reas receptoras
dal, pues camina paralela a la va piramidal). corticales.
Va espinotalmica: vehicula la sensibilidad tctil y
especialmente la trmica y la dolorosa. La primera
Anatomofisiologa de los neurona est tambin a nivel de los ganglios raqu-
reflejos deos, pero al entrar en la mdula se decusan y ascien-
den por el lado contralateral a travs de los cordones
Son la respuesta motora o secretora involuntaria a la anterolaterales, formando el haz espinotalmico.
aplicacin de ciertos estmulos.
A travs del tronco del encfalo llegan al tlamo y de
Los reflejos se pueden dividir en: all al diencfalo y la corteza.
Normales: los presentes en situacin de normalidad.

Pueden ser: El dolor
Profundos u osteotendinosos: requieren que est
intacta la va parapiramidal o corticoreticuloespi- El dolor es una forma de sensibilidad pero con multitud
nal. de diferenciaciones, por lo que aqu se nombran las
Superficiales o cutneo-mucosos: necesitan que est caractersticas ms generales.
intacta la va piramidal.
Los receptores del dolor, llamados nociceptores, se
Patolgicos: slo aparecen en situaciones anormales. encuentran en la piel, en estructuras profundas y en
La va piramidal los anula, por lo que en caso de lesin las vsceras. Son estimulados por agentes mecnicos,
aparecen (p. ej.: el reflejo de Babinski). trmicos y qumicos. Las fibras llegan a la mdula a
travs de las races posteriores. El dolor agudo, rpido,
pasajero y bien localizado se transmite a travs de las
Anatomofisiologa de la fibras de pequeo calibre, mielinizadas A-d, que desde
sensibilidad las astas posteriores cruzan hacia el lado opuesto
medular y ascienden en la sustancia blanca anterola-
Es la captacin, conduccin e interpretacin de los est- teral, formando el tracto espinotalmico (que se puede
mulos que actan en la superficie y en la profundidad decir que transmite sobre todo la intensidad y localiza-
del organismo (se habla aqu de la sensibilidad general cin). El dolor sordo, persistente o lento es difcil de
y no especficamente de los rganos de los sentidos, localizar y se conduce por fibras amielnicas C, adems
con funcionamientos especficos). de por la va espinotalmica, por la espinoreticular. Las
fibras espinotalmicas se proyectarn hasta el tlamo
Clsicamente se pueden diferenciar entre la sensibili- y de all conectarn con la corteza. Sobre este sistema
dad superficial (formada por la sensibilidad tctil, la tr- actuarn multitud de moduladores que filtrarn la
mica y parte de la dolorosa) y la profunda (la cineste- transmisin, desde la misma superficie corporal a tra-
sia o posicin de las articulaciones y la palestesia o de vs de receptores no nociceptivos o desde centros
las vibraciones). superiores como la sustancia gris. Desde estos y otros
lugares como la formacin reticular se liberarn inhibi-
El estmulo captado por los receptores perifricos se dores y moduladores, que transformarn la percepcin
dirige a la corteza por dos vas distintas: dolorosa.
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RESUMEN
El complejo sistema nervioso se puede dividir en dos partes principales:
Sistema nervioso central (SNC) y perifrico (SNP): encargados de la coordinacin y modulacin de
la respuesta al medio externo. Lo forman a nivel central el encfalo y la mdula y a nivel perifri-
co los pares creneales y los nervios perifricos.
Sistema nervioso autnomo (SNA): encargado de la coordinacin y modulacin involuntaria del
medio y rganos internos. Regido a nivel central por el hipotlamo, es modulado por los sistemas
nerviosos simptico y parasimptico, con acciones antagnicas.
La unidad celular bsica es la neurona (sostenida por las clulas neurogliales), que transmite el
impulso nervioso mediante la conduccin del impulso de despolarizacin de membrana y mediante
neurotransmisores que se unirn a los receptores postsinpticos de las clulas siguientes.
Los distintos subsistemas se coordinan para transmitir la sensibilidad de los estmulos externos,
desde la periferia a travs de las vas aferentes hasta la mdula y de ah al encfalo, para poder inte-
grar las distintas percepciones y organizar la respuesta necesaria. La respuesta se ordena y organiza
desde el sistema motor, que a travs de las vas eferentes descendern por la mdula hasta alcan-
zar las astas anteriores medulares y de ah saldrn a los nervios perifricos que llevarn a los ms-
culos perifricos la orden de actuacin.
BIBLIOGRAFA
Cordova Martnez A. Fisiologa dinmica. Barcelona: Masson; 2003.
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52 Valoracin del
paciente neurolgico
Identificar las disfuncionalidades en los patrones de salud de los

pacientes con problemas en la regulacin nerviosa.
Efectuar una valoracin integral de personas con problemas en la

regulacin nerviosa.
Desarrollar la planificacin de cuidados enfermeros en los pacientes

con alteraciones neurolgicas.
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INTRODUCCIN
El sistema nervioso es el centro regulador del resto de actividades corporales. Su tremenda complejidad y extensin
hace que su valoracin resulte complicada pero, a su vez, obligatoria, ya que cualquier anomala en su funcionamien-
to puede ser causa de multitud de alteraciones en el resto de sistemas del organismo humano. Por ello, la afecta-
cin nerviosa, bien de origen orgnico, bien de origen traumtico, puede provocar manifestaciones clnicas en la zona
afectada y, al mismo tiempo, en otras zonas del cuerpo cuyas conexiones nerviosas estn asociadas a la zona lesio-
nada primaria.
La enfermera debe conocer, por tanto, adems de los conocimientos anatomofisiolgicos del sistema nervioso, las
alteraciones que ste puede sufrir y las repercusiones que stas pueden originar en el paciente, tanto fsicas como
psquicas y de adaptacin social.
Teniendo en cuenta la accin reguladora del sistema nervioso sobre el resto de funciones fisiolgicas, es lgico
entender que la afectacin neurolgica puede poner, en ciertos casos, en peligro la vida del paciente. Esto indica que
la enfermera, como posible primera receptora suya, debe tener habilidades para llevar a cabo una valoracin inicial
que le permita establecer el grado de gravedad de la lesin neurolgica y sus posibles e inmediatas consecuencias.
Estado neurolgico
VALORACIN INICIAL Una primera y rpida valoracin de la funcin neurol-
gica puede resultar fundamental en el pronstico de la
Una de las causas principales de las alteraciones neuro- lesin y su inmediata evolucin.
lgicas son los traumatismos. La lesin cerebral traum-
tica es causa de muerte en los traumatismos severos Esta valoracin se hace mediante la escala de coma de
(en un 70%). Glasgow (Ver Tabla 1).
La demanda de atencin sanitaria, en estos casos, ser

inmediata y como en todas las demandas urgentes ir VALORACIN GENERAL
acompaada de confusin, no slo por parte del pacien-
te, lo que suele ser comn como se ver a continuacin, Una vez determinada la valoracin inicial en la que se
sino tambin por las personas o familiares que puedan habr detectado la principal afectacin neurolgica y
aportar datos para la valoracin. Estas caractersticas, determinado el grado de gravedad o requerimiento
habituales en los lesionados neurolgicos, implican que la de atencin urgente, la enfermera efectuar una
enfermera sepa efectuar una valoracin organizada y valoracin ms pormenorizada mediante el anlisis
estructurada para que de forma rpida y eficaz pueda de los patrones funcionales con el fin de extraer cual-
analizar el estado general del paciente, lo que le permiti- quier disfuncionalidad bajo un punto de vista holsti-
r evaluar el compromiso vital que la lesin puede origi- co.
nar. Para ello ser necesario llevar a cabo, prioritariamen-
te, una valoracin de las siguientes funciones vitales:
Respiracin
La prdida de conciencia provocada por el traumatismo Patrn de percepcin-mantenimiento de la salud
craneoenceflico (TCE) es la causa principal de la ausen- El paciente manifestar el sntoma principal que le hace
cia de permeabilidad de la va area. Por ello, la enfer- solicitar atencin sanitaria, aadiendo las circunstancias
mera, ante cualquier paciente con prdida de conciencia, en las que ha aparecido.
sea cual sea la causa, identificar prioritariamente su
capacidad de ventilacin espontnea, actuando en con- Hay que ser consciente de que muchos trastornos
secuencia. neurolgicos se ven precedidos de sintomatologa
916
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valoracin del paciente neurolgico
informacin esencial para detectar el origen de la

Tabla 1. Escala de coma de Glasgow
patologa y determinar las conductas que sean inapro-
piadas para la posterior evolucin de la patologa.
Apertura Respuesta Respuesta
de ojos verbal motora Patrn nutricional-metablico
Espontnea 4 Orientada 5 A rdenes verbales 6 Aunque no est especialmente relacionado con las
A rdenes verbales 3 Confusa 4 Localiza el dolor 5 afecciones neurolgicas, hay que analizar este patrn,
Al dolor 2 Palabras Retirada al dolor 4 ya que las secuelas fsicas del proceso pueden afectar
inapropiadas 3 directamente al estado nutricional. De la misma mane-
Ausente 1 Flexin 3
Sonidos ra, una disfuncionalidad en el estado nutricional puede
incomprensibles 2 Extensin 2 resultar un agravante tanto en el desarrollo evolutivo
Ausente 1 Ausente 1 como en un hipottico proceso de rehabilitacin. Se
aconseja seguir la gua del Cuadro 2 como base para la
Interpretacin de la valoracin
deteccin de esas disfuncionalidades.
15 Normal
13-15 Lesin craneal menor
Patrn de eliminacin
9-12 Lesin craneal moderada
3-8 Lesin craneal grave: coma, muerte cerebral, etc. El control de las funciones de eliminacin correspon-
de, como se ha indicado anteriormente, al sistema
nervioso. Por ello, gran nmero de patologas neuro-
lgicas provocan de forma secundaria alteraciones en
leve que, de no ser estudiada o tratada de forma la eliminacin, tanto en el mbito urinario como intes-
adecuada, puede desencadenar trastornos ms gra- tinal (Ver Cuadro 3). Las alteraciones en este patrn
ves. son secuelas comunes en los pacientes neurolgicos
suponiendo, en fases evolutivas posteriores, un factor
El paciente informar sobre la existencia de alguna
patologa previa, sobre todo si est relacionada con la
alteracin actual. Es importante saber el seguimiento Cuadro 2. Informacin sobre el estado
de esta patologa en lo que respecta a restricciones nutricional
dietticas y tratamientos farmacolgicos. Para ello, Cul es su ingesta habitual de alimentos?
siguiendo la gua del Cuadro 1, se puede recopilar Qu tipo de alimentos le gustan ms?
Es portador de prtesis dental?
Tiene dificultad para tomar algn tipo de alimento?
No puede deglutir
Cuadro 1. Informacin sobre el origen de la No puede masticar
patologa Mantiene la comida en la boca
Percibe bien los sabores de las comidas?

Cmo es su salud en general?
Tiene alguna herida?
Padece alguna enfermedad importante?
Tiene la piel seca?
Ha sufrido en alguna ocasin algn proceso neurolgico?
Epilepsia
Prdida de sensibilidad
Prdida de fuerza
Mareos Cuadro 3. Informacin sobre eliminacin
Cefaleas
Ha acudido al mdico cuando le ha sucedido? Cul es su patrn de eliminacin intestinal habitual? Indicar
Hbitos nocivos? deposiciones/da
Es fumador? Cuntos cigarrillos al da? Cmo es la constitucin de las heces?
Consume drogas de forma habitual o espordica? Siente sensacin de necesidad de defecar?
Bebe alcohol? Realiza algn tipo de accin para la regulacin intestinal?
En el momento del mareo, haba consumido alcohol Laxantes
o algn tipo de drogas?* Dieta rica en fibra
Ejercicio
Sigue algn tipo de tratamiento farmacolgico? Es importante Otros
advertir si se trata de:
Estupefacientes o psicotropos Es incontinente?
Antiepilpticos Urinario
Otros Fecal
*Si corresponde a la patologa actual Presenta aumento de sudoracin?
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de disfuncin en otros patrones como el de autoper- Patrn de sueo-descanso

cepcin-autoconcepto y el de rol-relaciones. No cabe duda que la patologa neurolgica va a origi-
nar importantes alteraciones en el patrn sueo por
Patrn de actividad-ejercicio mltiples causas, pero sobre todo la afectacin de la
Sin duda ste es el patrn en el que ms disfuncionali- movilidad y las alteraciones psquicas (desorientacin,
dades se van a detectar en los pacientes que presentan agitacin, etc.).
alteraciones neurolgicas discapacitantes. Esto es debido
a que la afectacin del sistema nervioso va a originar en Como se ha indicado antes, la enfermera dirigir su
mltiples casos alteraciones en la coordinacin motora, valoracin a recoger datos que le permitan conocer el
en el tono muscular y en ocasiones en la funcin psqui- patrn de sueo-descanso antes y despus de sufrir la
ca. Sin duda, tanto unas como otras supondrn carencias alteracin neurolgica. Para ello es recomendable
graves en la capacidad de autocuidado y mantenimiento seguir la gua del Cuadro 6, aunque conviene individua-
ptimo de las actividades de la vida diaria (AVD). lizarla en funcin de la patologa y el paciente.
Esto obliga a la enfermera a conocer no slo las disfun- Patrn cognitivo-perceptual

ciones causadas por la patologa neurolgica, sino la El cerebro es parte esencial del sistema nervioso y
capacidad y aptitudes previas a la lesin, que van a ser puede verse afectado por mltiples patologas que van
el referente evolutivo que va a dirigir las acciones
enfermeras. Cuadro 5. Codificacin funcional de niveles de
autocuidado
La valoracin de este patrn va a distinguir entre las
Nivel 0 Completo autocuidado
disfuncionalidades provocadas por la patologa actual y
las disfuncionalidades previas a la aparicin de la men- Nivel I Necesita el uso de un equipo o
dispositivo
cionada patologa.
Nivel III Requiere ayuda o supervisin de otra
persona
La entrevista se llevar a cabo siguiendo las indicacio-
nes del Cuadro 4, en el que se analizar la capacidad de Nivel III Requiere ayuda de otra persona y de
un dispositivo o equipo
realizacin de las mencionadas AVD siguiendo la codifi-
cacin funcional de niveles (Ver Cuadro 5). Nivel IV Es dependiente y no colabora
Cuadro 4. Realizacin de las actividades de la vida diaria (AVD)
AVD Nivel de realizacin
Previo Actual
Principales 0 I II III IV 0 I II III IV
Deambulacin
Bao/higiene personal
Vestirse/desvestirse
Uso del WC
Moverse en la cama
Comer y beber
Secundarias
Cocinar
Subir y bajar escaleras
Mantener el hogar
Comprar
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La entrevista se efectuar de forma personalizada, ya

Cuadro 6. Informacin sobre el sueo que la enfermera deber conseguir que el paciente
exprese esos sentimientos negativos, para lo que utili-
Tiene problemas para conciliar el sueo?
zar herramientas como la empata, la escucha activa,
Se despierta antes de lo deseado? Qu le despierta?
Se encuentra descansado y con energa despus de dormir? las preguntas abiertas, el ambiente propicio, etc. Aun
Precisa de algn frmaco para dormir? as, se recomienda seguir la gua del Cuadro 9.
Duerme durante el da?
a alterar su funcionamiento. Esto provoca que los Las alteraciones descritas en el patrn anterior pueden,
pacientes con lesiones neurolgicas a nivel cerebral de forma asociada, provocar una prdida en la capaci-
presenten graves disfuncionalidades cognitivas que la dad de relacin con otros individuos, bien por las propias
enfermera debe detectar, ya que pueden ser, adems, alteraciones, fsicas o mentales, secundarias al trastorno
causa de disfuncionalidades en otros patrones. neurolgico o por la disminucin de la autoestima y la
capacidad de superacin de la persona, todas ellas capa-
Adems de las lesiones que afecten al cerebro, las afec- ces de derivar en una situacin de aislamiento social.
taciones de los pares craneales son las que provocan
mayor nmero de disfunciones perceptuales, que tam- La enfermera puede detectar estas disfuncionalidades,
bin han de ser detectadas por la enfermera por el aunque se encontrar posiblemente con una actitud de
mismo motivo que las mentales (Ver Cuadro 7). rechazo propia de la situacin del paciente. Para efec-
tuar la entrevista, que como ya se ha dicho ha de ser
Para ello, se har una exhaustiva valoracin del estado siempre individualizada, se puede seguir la gua que
mental del paciente y de sus funciones sensoriales, muestra el Cuadro 10.
reseando de forma estructurada los datos obtenidos,
ya que servirn como referente su evolucin en poste- Cuadro 8. Tipos de dolor secundarios a
riores valoraciones. alteraciones nerviosas
Es habitual que los problemas en la regulacin nervio- Cefaleas:

- Migraas
sa se manifiesten con dolor, en algunos casos de gran - De tensin
intensidad. Los ms habituales se reflejan en el Cuadro
8. Neuralgias:
- Del trigmino
Patrn de autopercepcin-autoconcepto Alteracin del V par craneal

Los trastornos en la regulacin nerviosa tienen como Esclerosis mltiple:
caracterstica algunas manifestaciones externas secun- - Parlisis de Bell
darias a la disfuncin motora o sensorial. Estas manifes-
Lesin del VII par craneal
taciones (parlisis, descoordinacin motora, etc.) origi- Perifrica
nan, habitualmente, sentimientos negativos acerca de Miembro fantasma, tras amputacin de un miembro
la imagen corporal que pueden generar graves conflic- Lumbalgias
Citica
tos personales.
Cuadro 7. Valoracin de los procesos Cuadro 9. Informacin sobre autopercepcin

cognitivos
Sabe quin es? Cmo altera su patologa a su vida normal?
Dnde est? En qu ciudad? Su situacin actual le produce:
Qu le ha pasado? Miedo
Por qu ha venido? Ansiedad
Aburrimiento
Cuntos aos tiene?
Tristeza
Qu fecha es hoy? (Si no es capaz de recordarlo, conviene Enfado
simplificar: en qu mes estamos?, en qu ao?)
Preguntar sobre algn dato de actualidad: Ha sentido en alguna ocasin que perda el control de los
- Quin es el presidente del gobierno? acontecimientos?
- Cmo se llama el rey? Ha sentido en algn momento rechazo hacia su cuerpo?
- Hacer que reconozca algn objeto: un lpiz, unas tijeras, etc. Ha cambiado su humor?
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Cuadro 10. Informacin sobre rol y relaciones Hallazgos fsicos

Con quin vive? La complejidad y extensin del sistema nervioso hace
Recibe visitas de forma habitual? que estructurar una exploracin fsica completa resulte
Cmo se siente cuando recibe visitas? dificultoso.
Tiene hijos?
Cmo viven ellos el proceso? La valoracin inicial y la realizacin de la entrevista con
Cmo influye su situacin actual a su vida laboral?
la deteccin de los patrones disfuncionales deben per-
Afecta la situacin actual a la estabilidad econmica de su
familia? mitir concretar la exploracin clnica hacia una sospecha
Siente rechazo por parte del resto de personas? diagnstica. La enfermera tiene que tener amplios
Nota que necesita ayuda? conocimientos de evaluacin del sistema nervioso que
le impidan pasar por alto cualquier anomala. Para ello,
Patrn de sexualidad-reproduccin se estructura la exploracin fsica en los siguientes
La funcin sexual previa del paciente puede verse afec- apartados:
tada a causa de una alteracin neurolgica, tanto por la
prdida de la capacidad fsica como por las alteraciones Valoracin de la funcin cerebral.
mentales descritas previamente. Valoracin de los pares craneales.
Valoracin de la funcin motora.
Como ya se ha mencionado, el sistema nervioso es el Valoracin de la funcin sensorial.
controlador de las funciones corporales. Muchas de sus Valoracin de la funcin refleja.
afectaciones, tanto a nivel central (cerebro-espinoso)
como a nivel perifrico, pueden ocasionar la incapaci- Valoracin de la funcin cerebral
dad para mantener relaciones sexuales y de reproduc- Previamente se ha llevado a cabo la valoracin de las
cin, principalmente en el hombre. La exploracin fsi- alteraciones que originan las patologas a nivel cere-
ca y el correcto anlisis de la lesin son suficientes bral, como pueden ser:
para reconocer la disfuncionalidad fsica de este pa-
trn. Confusin mental.
Desorientacin tmporo-espacial.
Adems, las ya mencionadas alteraciones mentales, Dificultades en la concentracin y la memoria.
secundarias a ciertas lesiones cerebrales, originan con Alteraciones del habla o la articulacin.
frecuencia desviaciones de la conducta sexual, motiva- Respuesta pupilar anormal (Ver Tabla 2).
das fundamentalmente por la desinhibicin que produ-
cen esas alteraciones. Tambin se ha visto anteriormente, en el desarrollo de
la valoracin inicial, que las posibles alteraciones neu-
La enfermera ha de detectar esas conductas y conocer rolgicas graves se valoran mediante la escala de
su origen, para as evitar situaciones de grave conflicto coma de Glasgow.
familiar y social.
Sin embargo, una completa exploracin fsica no debe
Patrn de adaptacin-tolerancia al estrs abandonar la evaluacin de la funcin central del siste-
Pueden evidenciarse manifestaciones fisiolgicas de es- ma nervioso.
trs persistente y ausencia de mecanismos para afrontar-
lo. Valoracin de los pares craneales
Se puede considerar a los doce pares craneales como
El paciente puede expresar necesidad de apoyo por las primeras y principales ramas del sistema nervioso.
parte de familiares o de grupos de ayuda.
Coordinan, mediante funciones motoras y sensitivas,
Patrn de valores-creencias la capacidad sensorial y el funcionamiento de algu-
Es posible que el paciente encuentre en el apego a sus nas de las vsceras principales. Para ello, la enferme-
valores la ayuda necesaria para solventar disfunciona- ra efectuar una serie de pruebas sensoriales y de
lidades en otros mbitos. Por el contrario, puede movilidad que permitan evaluar la funcionalidad de
expresar sus dudas sobre el significado de la vida, el los diferentes pares craneales, tal como indica la
sufrimiento y la muerte. Tabla 3.
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Tabla 2. Exploracin de la respuesta Tabla 3. Exploracin de los pares

pupilar craneales
Respuesta pupilar Sospecha de lesin Par craneal Funcin Exploracin

Pupilas miticas Encefalopata metablica I. Olfatorio Sensorial-olfato Identificacin de
normorreactivas Intoxicacin por opiceos o olores
insecticidas organofosforados
II. ptico Sensorial-visin Valoracin de la
Pupilas midriticas arreactivas Lesin bulbar agudeza visual, sobre
Desviacin de la mirada hacia La lesin se localiza en el todo de los campos
el lado contrario a la hemisferio hacia el que miran visuales
hemiparesia los ojos III. Motor Movimientos oculares Valoracin de
Mirada fija hacia delante Lesin mesenceflica ocular y contraccin pupilar desviaciones oculares
comn (motor) (hacia fuera y abajo o
Nistagmos convergentes Sugieren lesin mesenceflica IV. Pattico hacia dentro) y
V. Motor ocular respuesta pupilar
Reflejo oculoceflico (en La alteracin de este reflejo externo
pacientes en coma, el sugiere lesin del tronco
movimiento de rotacin brusco cerebral VI. Trigmino Masticacin-motor Valoracin de la fuerza
de la cabeza provoca como Sensibilidad facial y mandibular
respuesta normal la desviacin de la mucosa nasal y El paciente debe
bilateral de los ojos hacia el oral (sensitivo) identificar el roce en
lado contrario) las mejillas de ambos
lados ante el mismo
roce y con los ojos
cerrados
Valoracin de la funcin motora
VII. Facial Msculos faciales- Valoracin de la
motor posibilidad de
Morfologa muscular Sentido del gusto gestualizar
Se lleva a cabo la exploracin de grupos musculares, Identificacin de
realizando una comparacin entre zonas simtricas en gustos en los 2/3
anteriores de la
bsqueda de atrofias o disminuciones de calibre que lengua
podran indicar lesin neurolgica perifrica. VIII. Acstico Audicin (rama Valoracin de la
coclear) capacidad auditiva
Esta exploracin se hace mediante circometras (medi- Equilibrio (rama Identificacin de
cin del contorno muscular) en estado de relajacin y vestibular) (sensitivo) oscilaciones en la
marcha
contraccin.
IX. Glosofarngeo Deglucin y sentido Identificacin de
del gusto (sensitivo- gustos en la parte
Tono muscular motor) posterior de la lengua
La enfermera detectar y reflejar las anomalas en el X. Vago Sensibilidad de las Reflejo nauseoso
tono muscular, como pueden ser: vsceras toraco- Simetra de la vula y
abdominales paladar en actitud de
fonacin
Hipotona o flacidez.
Hipertona o espasticidad. XI. Espinal o Movimientos de Valoracin del
accesorio msculos trapecio y movimiento de
Miotona o rigidez. esternocleidomastoideo hombros y cuello
XII. Hipogloso Deglucin y Valoracin de la
Contracciones musculares anmalas articulacin (motor) desviacin de la
Son movimientos musculares anormales e involunta- lengua
rios: Valoracin de la fuerza
y la movilidad de la
lengua
Convulsiones:
Tnica (rgida/contracturada).
Clnica (contraccin y relajacin rtmica). Movimientos coreiformes (flexin y extensin rpida
e involuntaria muscular en el lado estimulado).
Temblores (sacudidas musculares involuntarias).
Fasciculaciones. Posturas anormales
Tics. Indican deterioro avanzado de la funcin del tronco
Mioclonas. cerebral.
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Flexora: flexin de uno o ambos brazos sobre el trax Roce ligero: se tocar levemente con una torunda de
y rigidez de miembros inferiores. Indica descortica- algodn la zona a explorar pidiendo al paciente que
cin. cierre los ojos e indique cundo nota el roce.
Extensora: extensin de uno o ambos brazos a lo largo Dolor: se efectuarn ligeros pinchazos con aguja est-
del cuerpo con extensin externa de las manos. Indica ril en la zona a explorar.
descerebracin. Temperatura: aplicar dos tubos de ensayo (uno con
agua fra y otro caliente) pidiendo al paciente que los
Alteraciones del equilibrio y la coordinacin identifique.
Observando caminar al paciente se pueden detectar Vibracin: se hace vibrar un diapasn en los ngulos
anormalidades de la coordinacin y el equilibrio deriva- seos (tobillo, rodilla, codos, etc.) preguntando al
das de alteraciones nerviosas. paciente hasta qu punto de la extremidad nota la
vibracin.
Algunas de estas anomalas son muy caractersticas y Propiocepcin: el paciente debe reconocer el movi-
clarificadoras a la hora de establecer la sospecha diag- miento que se hace a sus dedos de las manos y los
nstica: pies.
Ataxia Valoracin de la funcin refleja

Test de Romberg: prdida del equilibrio con los pies Para llevar a cabo la valoracin de la respuesta refleja
juntos y los ojos cerrados durante treinta segundos. se identificarn los reflejos tendinosos y se calificarn
Inclinacin hacia un lado caminando en lnea recta. de ausentes, equvocos y normales.
Alteraciones de la marcha La enfermera ha de evaluar dichos reflejos clasificndo-

Parkinson: los en superficiales y profundos.
Pasos cortos y rpidos, arrastrando los pies.
Giros rgidos. Reflejos superficiales
Reflejo abdominal: el roce con un objeto romo de la
Hemiparesia: movimientos rgidos de la pierna afecta- superficie abdominal produce una contraccin.
da, acompaada de flexin del brazo del mismo lado. Reflejo cremastrico: en los hombres, la estimulacin
Estepaje: grandes y pesados pasos, con las rodillas fle- mediante roce o golpe de la cara interna del muslo
xionadas. provoca un ligero ascenso del testculo del mismo
lado.
Valoracin de la funcin sensorial Reflejo anal: la estimulacin de la zona perianal pro-
La enfermera realizar la exploracin de dos tipos de voca la contraccin del esfnter anal.
funcin sensorial: Reflejo plantar de Babinski: la estimulacin mediante
presin de la planta del pie, desde el taln hasta la
Sensibilidad cortical. raz de los dedos, provoca la flexin de estos. En caso
Sensibilidad superficial. de extensin de los dedos se considerar Babinski
positivo.
Sensibilidad cortical Reflejo glteo: el golpeo de las nalgas debe provocar
Los signos a estudiar, indicadores de posible patologa tensin en los msculos.
neurolgica, son:
Reflejos profundos
Agnosia visual: incapacidad de reconocer objetos Reflejo bicipital: flexin del antebrazo al percutir
visualmente. sobre el tendn bicipital (en la flexura del antebra-
Agnosia auditiva: incapacidad de reconocer sonidos zo).
familiares. Reflejo rotuliano: la percusin sobre el tendn rotulia-
Agnosia tctil o estereognosia: incapacidad de recono- no (debajo de la rtula) produce una contraccin del
cer objetos comunes a travs del tacto. msculo cudriceps.
Reflejo aquleo: con el paciente en decbito prono y
Sensibilidad superficial las rodillas flexionadas 90, se percute sobre el ten-
La enfermera efectuar una exploracin de la sensibili- dn de Aquiles observndose la flexin plantar del
dad a los siguientes estmulos: pie.
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Tcnicas y medios de Estudios neurofisiolgicos

diagnstico (pruebas funcionales)
Puncin lumbar Electromiografa
Permite el anlisis microbiolgico, bioqumico y El trmino electromiografa se utiliza a menudo para
recuento hematolgico. Adems, permite el estudio referirse tanto a la electromiografa como a los estu-
macroscpico directo mediante el anlisis del aspec- dios de velocidad de conduccin de los nervios perif-
to, color y presin de salida. ricos. La electromiografa es una tcnica que emplea
La puncin la realiza el mdico, con el paciente sen- electrodos para investigar en forma directa la actividad
tado en el borde de la cama y las rodillas elevadas elctrica del msculo. Aunque puede efectuarse en
hacia la barbilla, o en decbito lateral, en posicin forma indolora o no invasiva por medio de electrodos
fetal. de superficie colocados sobre la piel, en general se
Tras la prueba, la enfermera vigilar durante al menos efecta por medio de un electrodo de aguja concntri-
seis horas la posible aparicin de complicaciones neu- ca que se inserta en el msculo.
rolgicas. Para ello mantendr al paciente en decbito
supino. Es conveniente forzar la ingesta hdrica o Dentro del campo de la electromielografia cabe desta-
aumentar la perfusin de lquidos va venosa. cacar los estudios de fibra nica, que es el mtodo
electrofisiolgico ms sensible para detectar defectos
Mielografa de la transmisin neuromuscular, tales como la mias-
La tcnica es similar a la puncin raqudea con admi- tenia gravis, el sndrome miasteniforme de Lambert-
nistracin de un medio colorante que permite detec- Eaton y el botulismo. El estudio se lleva a cabo inser-
tar alteraciones medulares. tando un electrodo-aguja con un rea de captacin
Como en todas las pruebas que utilizan un medio muy pequea que permite registrar el potencial de
contraste, es necesario asegurarse de haber pregun- accin generado por una sola fibra muscular.
tado al paciente sobre la existencia de alguna aler-
gia. Velocidad de conduccin de los nervios
Los cuidados posteriores se apoyan en la vigilancia de perifricos
sntomas menngeos que indiquen complicaciones, La velocidad de conduccin es un complemento capital
como cefaleas, nuseas o vmitos. de la electromiografa. Es un estudio fundamental para
diagnosticar atrapamientos de nervios perifricos o
Angiografa cerebral para diagnosticar, adems, polineuropatas perifricas.
Permite el anlisis de la vascularizacin cerebral Por medio del mismo se puede determinar si la poli-
mediante la cateterizacin y administracin de un neuropata es motora, sensitiva o mixta y si est afec-
medio de contraste. tada la vaina de mielina, el axn o ambas estructuras.
La preparacin exige mantener en ayunas al paciente
al menos seis horas antes de la prueba. Se realiza por medio de electrodos de superficie, que
Se le advertir que es normal sentir calor en la cabe- son pequeos discos metlicos colocados sobre el ms-
za durante la prueba y que debe permanecer inmvil culo del territorio que se ha de estudiar. A continuacin
durante su desarrollo. se aplican estmulos elctricos sobre la piel en la regin
Asimismo, se preparar la zona de puncin, rasurn- del nervio correspondiente. El msculo efector se con-
dola si fuera preciso. trae con el estmulo, pero la prueba no ocasiona ningn
La vigilancia de complicaciones posteriores incluye el dao. El estmulo se aplica en distintas zonas del nervio
control del nivel de conciencia y signos neurolgicos con el objeto de medir su velocidad de conduccin,
que indiquen aparicin de ACVA secundario a la prue- determinndose la zona que puede estar afectada.
ba.
Tambin hay que vigilar la aparicin de hematoma Potenciales evocados
en la zona de puncin, que se puede prevenir apli- Procedimiento cuyo objetivo es obtener informacin
cando compresin en el punto de puncin de forma selectiva de territorios sensoriales, como la vista o el
manual o poniendo un peso sobre la ingle. odo. Consiste en el registro, por medio de electrodos
Es fundamental en las doce horas siguientes a la similares a los de electroencefalografa, de la respues-
prueba comprobar los pulsos perifricos de la extre- ta, que ocurre a nivel de la corteza cerebral o del tron-
midad donde se ha efectuado la puncin. co cerebral, como consecuencia de la aplicacin de est-
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mulos especficos para cada uno de los territorios a da en un minidisco lser contenido en una pequea
estudiar. Una imagen en tablero de ajedrez o luz blan- caja, que el paciente lleva como una cartera en el cos-
ca para la va visual o sonidos muy cortos (clicks) o tado de su cuerpo y que no le impide llevar a cabo sus
tonos para la va auditiva, por ejemplo. Las respuestas tareas habituales o dormir. El EEG grabado en ese
que se obtienen permiten evaluar objetivamente el pequeo disco es analizado por una computadora una
estado de los territorios estudiados. Enfermedades vez que el sistema ha sido retirado del paciente, corre-
como la esclerosis mltiple, la alteracin de la audicin lacionndose los eventos registrados durante los distin-
en nios o de las estructuras del tronco cerebral en per- tos periodos de actividad o reposo.
sonas en estado de coma pueden ser evaluados venta-
josamente con estos procedimientos. Es destacable el hecho de que, muchas veces, las anor-
malidades electroencefalogrficas ocurren en determi-
Electroencefalograma (EEG) nadas circunstancias, relacionadas con actividades ruti-
El electroencefalograma efecta un registro de la acti- narias como ver televisin, comer, viajar, etc., situacio-
vidad elctrica del cerebro. La aparicin de ondas nes que son difciles o imposibles de adecuar al mbi-
anormales pueden ayudar a establecer el diagnstico. to o a los horarios habituales de un laboratorio.
Hay que informar al paciente de cmo se desarrolla la
prueba, ya que es fundamental que se muestre lo Vdeo-EEG
ms tranquilo posible. Para eso, se le informar de la El registro de vdeo-EEG es fundamental en el diagnsti-
aplicacin de 17-21 electrodos en el cuero cabelludo co de episodios paroxsticos sospechosos de crisis epi-
con una pasta conductora y un gorro ajustable que lpticas, alcanzando una eficacia diagnstica de alrede-
evita la cada de los electrodos (Ver Imagen 1). dor del 80%. Sin embargo, la finalidad diagnstica no es
Por ltimo, se le indicar que realice respiraciones la nica cuando se habla de vdeo-EEG y en la actualidad
rpidas (hiperventilacin) durante unos tres minutos y nadie se plantea una ciruga de la epilepsia sin una
que no abra los ojos mientras se aplica una luz osci- monitorizacin de vdeo-EEG previa.
lante (fotoestimulacin).
En las dos ltimas dcadas, gracias al perfeccionamiento
Holter EEG de los sistemas de monitorizacin que usan mejores equi-
El estudio consiste en la aplicacin de electrodos sobre pos de vdeo y sistemas de registro electroencefalogrfi-
el cuero cabelludo, de manera similar a la tcnica elec- co ms modernos, se han podido desarrollar unidades de
troencefalogrfica. El paciente puede desplazarse y el vdeo-EEG accesibles a hospitales de tamao medio.
registro se lleva a cabo durante uno o dos das en forma
continua. Durante ese periodo, la informacin es graba- Las unidades de monitorizacin de vdeo-EEG consisten
en una habitacin dotada de una o ms cmaras de
vdeo con audio y grabacin continua sincronizada al
A. Gimnez
registro de EEG y de otros parmetros biolgicos. Las

cmaras deben estar motorizadas y situadas a una dis-
tancia y en un ngulo en el que se aprecien claramente
los movimientos del paciente.
Mapeo cerebral (EEG cuantificado)

El mapeo cerebral es un procedimiento derivado de los
estudios de electroencefalografa, que son obtenidos por
tcnicas convencionales. La diferencia fundamental yace
en el hecho de que esta informacin, constituida por
ondas cerebrales, se enva a una computadora que a tra-
vs de programas conocidos (Fourier, Gabor, etc.) se digi-
taliza, determinndose el porcentaje de actividad de
acuerdo a las frecuencias o a los voltajes. Esos porcentajes
se expresan en barras de histogramas y en tablas para
cada uno de los electrodos colocados sobre el cuero cabe-
lludo, de manera que se puede obtener un mapa que
Imagen 1. Electroencefalograma agrupe zonas de frecuencias o amplitudes comparables.
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Por otra parte, se pueden establecer relaciones entre la Avisarle que es normal notar calor en la cara y gusto
actividad de dos frecuencias determinadas en distintas metlico.
regiones del cerebro. Se ha establecido que ciertas varia- Por ltimo, cerciorarse de que ha comprendido la
ciones de esas relaciones son sospechosas de alteraciones necesidad de permanecer inmvil durante aproxima-
compatibles con cuadros de demencia, depresin, etc. damente diez minutos.
En ocasiones, su estado estuporoso o desorientado
Estimulacin magntica transcortical (PEM) indicar la necesidad de sedacin para la realizacin
Constituye uno de los avances modernos de la neurofi- de la prueba. La enfermera se asegurar de tener dis-
siologa clnica. Este mtodo permite estudiar las vas puesto el instrumental necesario para la sedacin e
motoras descendentes del cerebro hacia los msculos intubacin endotraqueal consiguiente.
perifricos. Dichas vas motoras eran previamente inac-
cesibles desde el punto de vista electrofisiolgico. La Resonancia magntica (RNM)
estimulacin magntica transcortical permite excitar en Las imgenes construidas mediante RNM, adems de
forma transcraneana y relativamente indolora la corte- ofrecer una informacin anatmica comparable a la que
za motora y, a travs de la misma, generar impulsos suministra el barrido por TAC, permiten distinguir de un
descendentes hacia los msculos de los miembros. Esto modo mucho ms fino entre tejido sano y enfermo, en
permite hacer un estudio de la velocidad de conduccin especial en el tejido blando, de pobre representacin a la
de las fibras motoras (haz piramidal) y, por lo tanto, radiacin X.
tener acceso a la evaluacin funcional de esas fibras
que, de otro modo, excepto por mtodos neuroradiol- La RNM de los ncleos de hidrgeno permite diagns-
gicos como la resonancia magntica nuclear, por ejem- ticos ms rpidos, ms precoces, con mayor acerca-
plo, no pueden ser estudiadas. miento anatomopatolgico y menos traumtico. Desde
que en 1983 se permiti su uso clnico, ha demostrado
su primaca, en especial en el campo de la neurologa.
Estudios de imagen
Resonancia magntica funcional (RMF)
Radiografa de crneo Este estudio permite la deteccin e identificacin de
Este examen puede realizarse cuando se ha producido reas del cerebro durante su actividad. Este hecho la
un traumatismo y/o lesin en el crneo o cuando los diferencia de las imgenes tradicionales de resonancia
sntomas indican un trastorno que involucra anomalas magntica que slo aportan una visin anatmica del
estructurales, las cuales pueden estar presentes en el cerebro. La metodologa de la RMF est basada en la
interior del crneo (como tumores o hemorragias). Las sustraccin entre las seales emitidas en la RNM obte-
radiografas tambin se emplean para evaluar la cabe- nida en condiciones basales y las obtenidas durante la
za de un nio cuya forma es inusual. actividad neuronal, utilizando los principios generales
La radiografa del crneo es de utilidad en el diagnsti- Emisor de Rx

DAE
co de fracturas, tumores, tumores cerebrales que con-

tienen calcio, erosin o descalcificacin del hueso o
cambios en los tejidos suaves dentro del crneo, etc.
Asimismo, una radiografa puede ayudar a detectar Paciente
aumento de la presin intracraneal y anomalas (estruc- Pantalla
turas inusuales) congnitas.
TAC craneal
Es un medio diagnstico de bajo riesgo y no traum-
tico, indicado en casos de lesin focal y coma de causa Contador de
desconocida (Ver Imagen 2). radiaciones
Es necesario asegurarse antes de la prueba de que el
paciente es portador de va venosa perifrica para la
administracin del contraste, si fuera necesario.
Computadora
Hay que constatar que se le ha interrogado sobre la
existencia de alguna alergia al contraste. Imagen 2. Tomografa axial computarizada
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que relacionan estrechamente la actividad neuronal da en que se efecta, ya que al da siguiente el radio-
con el metabolismo y el flujo sanguneo. frmaco se ha eliminado por completo, pudiendo hacer
desde entonces vida completamente normal.
Puede registrar cambios hemodinmicos cerebrales que
acompaan la activacin neuronal y permite la evalua- PET en el diagnstico de patologa neurolgica
cin funcional de regiones responsables de la sensoria- Una indicacin fundamental de los estudios PET es el
lidad, motricidad, cognicin y procesos afectivos en estudio de las demencias de todo tipo y de las enfer-
cerebros normales y patolgicos. medades degenerativas cerebrales.
Esta tcnica permite llevar a cabo ms fcilmente Dada la elevada tasa de metabolismo de las clulas
mapeos corticales que ayudan en la planificacin neu- cerebrales para la glucosa, se puede mostrar claramen-
roquirrgica, tanto en patologas tumorales como en te su disminucin en estadios muy iniciales y de ah su
ciruga de epilepsia y donde sea necesario ubicar con capacidad de detectar precozmente la enfermedad de
precisin reas crticas motoras o de lenguaje para evi- Alzheimer y otros procesos (demencia senil, atrofia mul-
tar el dao de stas o bien donde sea necesario deter- tisistmica, parlisis supranuclear progresiva y degene-
minar dominancia cerebral. Adems del estudio de fun- racin corticobasal, etc.).
ciones superiores y emocionales que permiten su apli-
cacin diagnstica en diferentes patologas como sn- Esta tcnica se confirmar de extraordinaria importan-
drome de dficit atencional, patologa manaco-depre- cia con el avance del tratamiento de la enfermedad de
siva, sndromes fbicos, alteraciones del lenguaje, etc. Alzheimer en etapas iniciales. Tambin es de inters el
estudio PET en la enfermedad de Parkinson. Igual-
Tomografa por emisin de positrones (TEP) mente puede detectar la existencia y localizacin de
La tomografa por emisin de positrones (PET en ingls) focos epileptgenos (en especial en los casos en que se
es una tcnica de diagnstico no invasiva que permite ha enfocado su tratamiento mediante reseccin quirr-
hacer imgenes que muestran el metabolismo y el fun- gica), en determinadas enfermedades psiquitricas
cionamiento de tejidos y rganos. Los estudios PET se (esquizofrenia), en secuelas de traumatismos y en el
realizan mediante el tomgrafo PET, que consta bsica- abuso de txicos.
mente de un gantry (en radiologa se conoce con este
anglicismo a la abertura donde se efecta la explora- Gammagrafa cerebral
cin), el cual contiene varios anillos de fotodetectores La gammagrafa es un trmino con el que se describen
por donde se introduce la camilla del paciente, que aquellas exploraciones morfo-funcionales, de carcter
avanza progresivamente para llevar a cabo el estudio esttico y/o dinmico, en las que se utilizan trazadores
de una zona determinada o de todo el organismo. marcados con istopos convencionales. En neurologa
se emplean para la identificacin de masas intracranea-
Mediante potentes ordenadores se identifica la localiza- les, tumores o infartos, en cuyo tejido anmalo se acu-
cin y el nmero de emisiones gamma de los positrones, mula el radioistopo, pudiendo ser analizado morfol-
que se muestran en una imagen segn las proyecciones gica y estructuralmente.
deseadas (coronal, sagital, axial, etc.).
Spect cerebral (tomografa por emisin de fotn
A diferencia del TAC, la duracin de la exploracin PET nico)
es mayor, entre 30 y 90 min segn el tipo de estudio. Se realiza para valorar el flujo sanguneo en las distin-
La nica precaucin a tener en cuenta es tratar de no tas reas cerebrales y, por lo tanto, proporciona infor-
moverse una vez que se ha iniciado el estudio del macin acerca del funcionamiento del cerebro.
paciente.
Es de gran utilidad en el diagnstico de la enfermedad
Esta prueba no tiene ningn riesgo ni efectos secunda- de Alzheimer, demencias y epilepsia, ya que detecta las
rios y es totalmente inocua. Una vez terminado el estu- reas del cerebro que no funcionan correctamente.
dio, el paciente podr comer y beber con normalidad.
Es recomendable no permanecer demasiado tiempo El neurospect se ejecuta aplicando una inyeccin por va
junto a mujeres embarazadas o nios pequeos duran- endovenosa en el brazo con una pequea cantidad de
te el da de la prueba, ya que son ms sensibles a la sustancia qumica que incluye un elemento radioactivo
radiacin. Esta recomendacin es nicamente para el (tecnecio 99m), ms el radiofrmaco.
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Estudios ultrasonogrficos da en tres regiones: anterior, media y posterior. Esta

ventana es la ms usada, puesto que permite mejor
Doppler transcraneal separacin espacial de la circulacin anterior y poste-
Tcnica diagnstica no invasiva efectuada a pacientes rior y es la de mejor acceso. Permite localizar a la arte-
con patologa neurolgica. Permite la medicin de la ria cerebral anterior, media y posterior, siendo la arte-
velocidad del flujo sanguneo cerebral, gracias a la emi- ria cerebral media la ms estudiada por su facilidad
sin de ondas sonoras de baja frecuencia (2 MHz) que en ser sonorizada, debido a que es la arteria cerebral
atraviesan la barrera sea craneal. de mayor grosor y flujo, adems de ser la de mayor
recorrido y, por tanto, sus oscilaciones reflejan mejor
Es una tcnica rpida, sencilla y de bajo coste. Se puede la hemodinmica cerebral.
hacer con equipos porttiles y no precisa exposicin a
factores negativos. El acceso a la zona a estudiar se Doppler de troncos supraarticos (TSA)
lleva a cabo a travs de las ventanas seas, siendo las Procedimiento diagnstico rpido y nada agresivo para
ms utilizadas: detectar la enfermedad oclusiva de la arteria cartida
interna y valorar la circulacin intracraneal.
La transorbitaria: examina el sifn carotdeo y la arte-
ria oftlmica. Otros mtodos diagnsticos
La suboccipital (foramen magno): estudia la arteria Las pruebas diagnsticas genricas como analtica tanto
basilar y vertebral. de sangre como orina, exploraciones radiolgicas, etc.,
La transtemporal: localizada en el hueso temporal jus- son tambin comunes en las valoraciones de los pro-
tamente encima del arco zigomtico y est subdividi- blemas de la regulacin nerviosa.
RESUMEN
El sistema nervioso es el centro regulador de las actividades corporales y su afectacin puede
poner, en ciertos casos, en peligro la vida del paciente. Una de las causas principales de alteracio-
nes neurolgicas son los traumatismos, que suelen ir acompaados de confusin, por lo que la
enfermera debe saber hacer una valoracin organizada y estructurada para valorar el compromi-
so vital.
Las mayores disfuncionalidades suelen encontrarse en el patrn de eliminacin de actividad-ejer-

cicio y en el cognitivo-perceptual, alterndose tambin el patrn de autopercepcin-autoconcepto,
rol-relaciones, sexualidad-reproduccin y el resto de los patrones en menor medida.
El examen fsico supone la valoracin de la funcin cerebral, pares craneales, funcin motora, fun-
cin sensorial y funcin refleja.
Entre los medios de diagnstico se encuentran el TAC craneal, la puncin lumbar, la mielografa, la
angiografa cerebral y el electroencefalograma.
BIBLIOGRAFA
Julin Jimnez A. Manual de protocolos y actuacin en urgencias del Complejo Hospitalario de Toledo. Toledo:
Complejo Hospitalario de Toledo; 2000.
Sanfeliu Corts V. Problemas neurolgicos. Barcelona: Masson; 1999.
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53 El dolor neurolgico
Joaqun lvarez Snchez

Mara Jos Lpez Yage
Luca Ayuso Peralta
Diferenciar los distintos tipos de dolor neurolgico.
Distinguir las diversas clases de cefaleas.
Dar la importancia que se merece a la cefalea y estar preparados

por si se trata de un sntoma de un proceso grave.
Conocer el importante papel que juegan las enfermeras en el

tratamiento de las cefaleas.
Saber valorar la neuralgia del trigmino y conocer las medidas a

tomar.
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INTRODUCCIN
En neurologa los pasos diagnsticos presentan variaciones respecto a las otras reas mdicas, debido fundamental-
mente a que en ella existe una perfecta correlacin entre los sntomas y signos del paciente y las estructuras ana-
tmicas daadas y a que el establecimiento del diagnstico topogrfico de la lesin constituye un gran avance en el
reconocimiento de la etiologa de la enfermedad.
Los pacientes con trastornos sensitivos acuden al mdico por dolor, parestesia (sensacin anormal), hiperalgesia
(sensibilidad al dolor aumentada), hipoalgesia (menor sensibilidad al dolor), analgesia (ausencia de sensacin dolo-
rosa), disestesia (dolor originado mediante estmulos que normalmente no seran dolorosos), dolor referido (dolor
percibido en lugar distinto al origen), causalgia (dolor intenso, continuo y urente) y dolor localizado (se produce como
consecuencia de la estimulacin directa de los receptores del dolor).
El dolor es una seal de alarma, es decir, una advertencia para el organismo. Objetivamente es una expresin de la
interpretacin de impulsos e influencias que reciben algunos centros del cerebro. Varias condiciones clnicas indican
que los estmulos conducidos a travs de las terminaciones nerviosas por medio de las fibras A y C tienen papeles
diferentes en la apreciacin del dolor. El dolor se llama tambin sentido talmico debido a que es en ese lugar donde
aflora a la consciencia.
Ante un paciente con trastornos sensitivos el problema es poder asegurar la organicidad de la lesin, ya que en la
actualidad no se dispone de ninguna prueba objetiva de valoracin de la sensibilidad. Una vez convencidos de la
organicidad del cuadro hay que valorar la gravedad de los sntomas del paciente.
Radicular: limitado a los dermatomas inervados por las

DOLOR NEUROLGICO races sensitivas afectadas (el dolor profundo y el visce-
ral pueden exceder los lmites de la dermatmera).
El dolor neurolgico es un sntoma frecuente en la prc- Ser un dolor agravado por cualquier factor que produz-
tica enfermera. En ocasiones es difcil distinguir entre el ca movimientos directos o indirectos de la mdula espi-
dolor causado por lesiones del sistema nervioso, que nal (estornudos, tos o determinados esfuerzos).
originan alteraciones sensoriales objetivas, y las produ- Lesin talmica: dolor limitado a la zona contralateral
cidas perifricamente, es decir, el dolor somtico de un del cuerpo, es descrito como quemante, de traccin y
rgano distante. compresivo, frecuentemente agravado por tensin
emocional y fatiga y condicionado por la estimulacin
El dolor descrito como intolerable y que no responde al cutnea.
tratamiento se clasifica como intratable. Es crnico y Haz espinotalmico central: la sensacin dolorosa se
con frecuencia invalidante. extiende hasta la altura del haz afectado. La hemisec-
cin de la mdula espinal genera una termoanalgesia
en el contralateral uno o dos segmentos por debajo
Semiologa del dolor de la lesin; es un dolor similar al talmico pero con
neurolgico menos alteraciones.
En funcin de la localizacin del problema puede haber

diferentes consecuencias y caractersticas del dolor: Etiopatogenia
Nervios cutneos perifricos: ocasionar dolor limita- El dolor neurolgico puede surgir de la lesin de los
do al territorio inervado por el o los nervios afectados nervios cutneos perifricos, las races nerviosas sensi-
y es descrito frecuentemente como una sensacin tivas, el tlamo y la va dolorosa central (espinotalmi-
urente, pero puede ser agudo y continuo, normal- ca) a cierta altura. Los receptores del dolor no se adap-
mente intenso y es llamado dolor localizado. tan, es decir, los impulsos dolorosos continan mientras
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el dolor neurolgico
el estmulo est presente. Estos receptores son espec- Hallazgos fsicos

ficos para el dolor y se pueden activar por:
Cardiovasculares: reacciones vasomotoras (p. ej.:
Lesin celular. rubor).
Sustancias qumicas como la histamina.
Calor. Neurolgicos
Isquemia. Comportamiento: signos que indiquen dolor o estrs.
Espasmos musculares. Reflejos medulares y examen sensorial.
Sensaciones de calor, fro o picor que superan un
determinado umbral de intensidad. Msculo-esquelticos: atrofia o debilidad muscular.
Tcnicas y medios de diagnstico

Valoracin Es extremadamente difcil evaluar objetivamente el
dolor. Se puede intentar la electroestimulacin para
Tanto los datos objetivos como los subjetivos son definirlo mejor. La persona con dolor intratable se
importantes para valorar al paciente con dolor neurol- puede someter a diversas pruebas psicolgicas como
gico, pero es necesario recordar que el dolor es alta- parte del diagnstico.
mente subjetivo y que no hay muchos datos objetivos
que acompaen a estas dolencias subjetivas. Est indicada la realizacin de todas aquellas pruebas
que excluyen causas posibles. Una de dichas pruebas es
Patrones funcionales de salud la resonancia magntica, que se realiza normalmente
en presencia de dolor de espalda.
El paciente informar de:
Medidas teraputicas
La interpretacin que hace del dolor.
Cualquier factor precipitante. Medicacin
Medidas que alivian los sntomas, incluida la medica- Analgsicos no narcticos, acetamonofeno, antiinfla-
cin. matorios no esteroideos en general, antiepilpticos
Localizacin, frecuencia y caractersticas del dolor. (gabapentina, pregabalina, etc.) y cido acetilsaliclico.
Presencia de sntomas asociados. Los analgsicos narcticos como la codena pueden
Medidas que empeoran el dolor. prescribirse junto con diacepam o clorhidrato de ami-
triptilina.
Modificaciones para llevar a cabo las actividades diarias. Ciruga
En casos de dolor intratable que no responde a las
Patrn de sueo-descanso medidas mdicas y enfermeras puede ser necesario
Dificultad para conciliar el sueo. usar ciruga: bloqueo nervioso, neurectoma, rizotoma
Horas que duerme al da. y cordotoma. Se puede emplear la estimulacin elc-
Trastornos ms habituales del sueo: insomnio, hiper- trica en casos de dolor recurrente.
somnia y narcolepsia.
Patrn cognitivo-perceptual Diagnsticos de enfermera

La calidad del dolor (desde moderado hasta insoporta-
ble) y su distribucin son dos factores importantes a Dolor relacionado con la enfermedad
valorar. La enfermera debe estar familiarizada con los
trminos parestesia, hiperalgesia, hipoalgesia, analgesia, Prioridad: el paciente expresar una disminucin del
disestesia, dolor referido, causalgia y dolor localizado. dolor o que es soportable.
Patrn de adaptacin-tolerancia al estrs Intervenciones

Mecanismos de defensa habituales en situaciones de Valoracin mediante escalas de las caractersticas del
estrs. dolor.
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Los pacientes no deben permanecer acostados hori- Alta de enfermera

zontalmente durante periodos prolongados, ya que
esto origina tensin o traccin sobre las races de los Criterios
nervios torcicos y sacros. El paciente manifestar que est tomando la medica-
Los esfuerzos realizados durante la defecacin pueden cin segn las directrices preestablecidas, asiste a las
intensificar el dolor: estar indicado el uso de laxantes. revisiones peridicas, hace las actividades con normali-
Al igual que en las cefaleas, el estrs y los trastornos dad, colabora con el mdico y utiliza correctamente
emocionales pueden precipitar la aparicin del dolor mtodos fsicos para controlar el dolor.
neurolgico o incrementarlo. Se recomendar reposo
y relajacin. Las tcnicas de relajacin, la planificacin Gua de mantenimiento de la salud
de las horas de sueo y los periodos de descanso Es importante la identificacin de todo factor precipi-
durante el da pueden resultar beneficiosos. Las tcni- tante del dolor neurolgico. Para ello se realiza una
cas de relajacin consisten en la biorretroalimentacin valoracin de la personalidad, hbitos y actividades dia-
y la meditacin. rias del paciente y se le puede pedir que lleve un dia-
rio de las actividades cotidianas y la aparicin del dolor.
Alteracin del patrn del sueo relacionada con
el dolor Hay que recordarle las enseanzas para evitar los facto-
res agravantes, relajacin, toma de medicacin segn
Prioridad: el paciente dormir las mismas horas que prescripcin, etc. Se le invitar a consultar a su mdico
antes de sufrir el dolor. o enfermera ante cualquier duda o si apareciese un
nuevo sntoma o no se controlasen los ya existentes
Intervenciones: la posicin sentada puede aliviar la con las medidas establecidas.
tensin en las races. La enfermera ayudar al paciente
a lograr una posicin antilgica.
CEFALEAS
Trastorno de la movilidad fsica relacionado con
los trastornos neuromusculares y el dolor Las cefaleas son uno de los problemas neurolgicos
Recordar que en el dolor radicular el esfuerzo, la tos y ms frecuentes: un 10% de la poblacin lo sufren de
los estornudos agravan dicho dolor. forma continuada y es rara la persona que no lo ha
padecido nunca a lo largo de su vida.
Prioridad: el paciente evitar en la medida de lo posi-
ble los factores causantes del dolor. Se suele distinguir entre cefalalgia o dolor de cabeza
preciso (y en general bien localizado) y cefalea o sen-
Intervenciones: se deber evitar al mximo cualquier sacin de peso o malestar enceflico, pero esta distin-
flexin brusca del cuello y la extensin rpida de las cin carece de valor prctico, por lo que se considera a
piernas cuando se moviliza a una persona con dolor ambos trminos como sinnimos. Aunque el trmino
radicular. cefalea hace referencia a todos los dolores localizados
en la cabeza, en el lenguaje ordinario su uso se limita
Dficit de conocimientos relacionado con la falta a las sensaciones dolorosas situadas en el crneo y as
de una exposicin adecuada de la enfermedad y se separan las algias faciales, cervicales, etc.
una falta de advertencias
Su valor mdico es problemtico, pues mientras unas
Prioridad: el paciente conocer su enfermedad. veces es ndice de un proceso banal, tensin nerviosa
o fatiga, en otras ocasiones traduce una enfermedad
Intervenciones: la enseanza del paciente con dolor grave, como un proceso infeccioso o tumoral intracra-
neurolgico incluir evitar los factores que agravan el neal. Afortunadamente lo ms frecuente es que sea
dolor, usar medidas de relajacin, conservar los hbitos un proceso banal, pero siempre hay que estar aperci-
normales de sueo y reposo, tomar la medicacin como bido por si se trata de un sntoma de un proceso
se prescribi, conocer las tcnicas analgsicas postura- grave.
les y emplearlas, cumplir las indicaciones mdicas y
organizar el hogar y el medio laboral para reducir al Como en cualquier dolor, independientemente de su
mnimo el estrs. localizacin, en las cefaleas hay que considerar una
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el dolor neurolgico
serie de caractersticas que van a aportar ms datos que esfuerzos y emociones. En otras ocasiones, el fro, la
en otros tipos de dolor: tensin premenstrual, el ejercicio o el cambio de la
posicin de la cabeza causan cambios en la intensidad
Calidad o tipo de dolor: las cefaleas pueden presentar de la cefalea.
distintos caractersticas. En general, las ms frecuen-
tes son de carcter sordo y localizacin profunda y de La cefalea se puede definir como un dolor localizado en
tipo opresivo o bien pulstil. las regiones altas de la cabeza, desde las rbitas hasta
Intensidad: se valorar observando el grado de invali- la regin suboccipital, es decir, en la calota craneal.
dez que produce, si impide el trabajo o si despierta al
paciente o le dificulta su sueo (Ver Imagen 1). El dolor procedente de las estructuras intracraneales
Localizacin: cuando el origen de la cefalea radica en situadas por encima del tentorio se manifiesta en la
los tejidos superficiales la localizacin es muy precisa. parte anterior de la cabeza a travs del nervio craneal
Las lesiones de senos nasales, dientes o columna cer- V, el trigmino. El dolor de las estructuras craneales
vical originan una cefalea ms difusa, pero tpica. Sin infratentoriales se manifiesta en las regiones occipital y
embargo, cuando la causa es intracraneal, el dolor es suboccipital, a travs de los nervios craneales IX y X y
impreciso y engaoso en procesos ticos u oculares. los tres primeros nervios cervicales.
Duracin: toda cefalea que dura das, incluso meses,
sin apenas oscilaciones y que no incapacita al sujeto
ni le impide el sueo debe sugerir una cefalea tensio- Clasificacin
nal. En los tumores cerebrales, y en cualquier otro pro-
ceso que provoque hipertensin intracraneal, la cefa- Cefaleas cuyo origen radica en estructuras
lea es progresiva con exacerbaciones matutinas. extracraneales
Relacin con diversas situaciones biolgicas: las cefa-
leas por cervicoartrosis son ms intensas al iniciar los Cefalea vascular
movimientos tras un periodo de reposo. Las de origen Es un tipo de jaqueca, de carcter recidivante y con una
ocular ocurren por la tarde. La cefalea de la hiperten- gran variabilidad de intensidad, duracin y frecuencia.
sin arterial es matutina (como la de los tumores)
para disminuir a lo largo del da y aumentar con La jaqueca, migraa o hemicrnea es un proceso des-
crito desde hace mucho tiempo y es un trmino cuyo
alcance no est perfectamente delimitado. Se podra
definir como los ataques recurrentes de dolor de cabe-
za, casi siempre unilaterales, acompaados a menudo
de anorexia, nuseas y vmitos y que se pueden acom-
paar de trastornos neurolgicos o del estado de
nimo. Es un proceso frecuente que afecta ms a muje-
res, con predileccin a presentarse en la fase premens-
trual en coincidencia con una mayor retencin de lqui-
dos. Presenta predisposicin familiar y suele iniciarse
en la niez o adolescencia. Se suelen presentar en
pacientes con personalidad caracterstica: perfeccionis-
tas, ambiciosas, meticulosas, con miedo a cometer
errores y muy sensibles a la opinin de los dems.
Pueden diferenciarse en:
Jaqueca clsica: se inicia a cualquier hora del da y no

es raro su comienzo cuando el sujeto duerme, desper-
tndole la cefalea. El enfermo presenta prdromos de
cinco a diez minutos de duracin (sensacin de orgu-
llo, excesiva energa, sed, adormecimiento, defectos
visuales como hemianopsia homnima o incluso
Imagen 1. La cefalea dificulta el sueo ceguera total, entumecimiento de labios, cara y
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manos de un lado del cuerpo, debilidad muscular, afa- Otras cefaleas

sia incluso hemiplejia), seguidos de cefalea unilateral Cefalea de origen nasal o sinusal: por congestin y
que aumentar gradualmente. En su mxima intensi- edema de la mucosa de estas estructuras.
dad pueden aparecer nuseas y vmitos. El cuadro en Cefalea de causa oftlmica: por inflamacin, aumento
conjunto dura de horas a dos das. de la presin intraocular, traumatismos o contraccin
Jaqueca comn: con prdromos menos claros, incluso duradera de los msculos oculares.
inexistentes, puede ser bilateral y de mayor duracin Cefalea de origen tico.
que la forma clsica. Cefalea de causa dental.
Jaqueca oftalmopljica: atribuida a espasmo de la Cefalea por afectacin de msculos, ligamentos o arti-
arteria basilar y ms raramente a espasmo de la car- culaciones de crneo y cuello.
tida interna. Presenta parlisis de los msculos ocula- Neuritis craneales o cervicales.
res inervados por el motor ocular comn (tercer par) Cefalea secundaria o arteritis: principalmente por
y la parlisis se inicia al ceder la cefalea. arteritis de la temporal.
Jaqueca hemipljica: en ella la debilidad o parlisis de Cefalea psicgena.
un miembro o de todo un lado del cuerpo es el snto-
ma principal y simula un accidente cerebrovascular. Cefaleas de origen intracraneal
Normalmente cede en muy poco tiempo y se debe a Cefaleas por traccin (fundamentalmente de estructu-
espasmos de la arteria cerebral media. ras vasculares) como consecuencia de tumores, hema-
Jaqueca de la arteria basilar: presenta alteraciones tomas, abscesos y puncin lumbar.
visuales y parestesias bilaterales que se acompaan Cefaleas por inflamacin de estructuras intracranea-
de confusin, estupor, coma a veces, diplopa y disar- les: meningitis y hemorragias subaracnoideas.
tria, si bien es muy rara la existencia de todo el sn-
drome completo. A los veinte o cuarenta minutos apa- Neuralgias craneales
rece una cefalea pulstil occipital. Neuralgia del trigmino.
Cefalea histamnica de Horton: se presenta reduccin Neuralgia del glosofarngeo.
de flujo sanguneo en las arterias frontales y supraor-
bitarias. Afecta cuatro veces ms al hombre que a la
mujer y se caracteriza por un dolor constante localiza-
do en una rbita. Es muy intenso y se acompaa de
lagrimeo, obstruccin nasal, rinorrea y a veces de
miosis, ptosis palpebral y enrojecimiento y edema de
mejillas (Ver Imagen 2).
Otras cefaleas vasculares: cefalea de la fiebre, cefalea
por ingestin de ciertos alimentos (nitritos de salchi-
chas semicuradas, glutamato monosdico de la coci-
na china y en ocasiones comidas fras), cefalea del
esfuerzo, del coito, de la resaca, secundaria a hiper-
capnia, hipoxia, hipoglucemia, dilisis y cefalea en la
hipertensin arterial.
Cefalea de tensin muscular

Con sensacin de compresin que se acompaa de con-
traccin permanente de los msculos cervicales. Es nor-
malmente bilateral y est localizada en la parte alta de
la cabeza, aunque tambin se asienta en la zona occi-
pital y en la nuca.
La contractura muscular y la tensin psquica son res-

ponsables o colaboran en la produccin de otros tipos
de cefalea como cefalea en los trastornos de la articu-
lacin temporomaxilar, cefalea en la depresin y cefa-
lea postraumtica. Imagen 2. La cefalea histamnica produce rinorrea
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el dolor neurolgico
Etiopatogenia van a la tercera fase, en la que se acenta la vasodila-

tacin y la extravasacin de plasma, con activacin del
Gracias a la ciruga se sabe que slo las siguientes revestimiento endotelial de los vasos y la consiguiente
estructuras craneales son sensibles al dolor: activacin y acumulacin de plaquetas.
Piel, tejido celular subcutneo, msculo, arterias y Los receptores de serotonina del V par tienen un efecto
periostio craneal. inhibidor sobre la liberacin de los componentes infla-
Tejidos de la cavidad nasal, ojos y odos. matorios, constituyendo la base fundamental de los tra-
Senos venosos y sus principales venas confluentes. tamientos abortivos y profilcticos.
Duramadre de la base del crneo, as como los vasos
que van por la misma.
Los nervios trigmino, glosofarngeo, vago y los tres Valoracin
primeros nervios cervicales.
Son insensibles los huesos del crneo, la mayor parte
de las meninges y el encfalo. Patrn de percepcin-mantenimiento de la salud
La interpretacin que el paciente da a la cefalea y sus
Los mecanismos a travs de los cuales todas esas posibles causas.
estructuras sensibles se irritan son: Conocimiento de los factores precipitantes (estrs, an-
siedad, cambios de postura, la ingestin de alcohol o
Traccin o desplazamiento de los senos venosos intra- medicamentos).
craneales y de sus afluentes, as como distensin de Medidas que alivian los sntomas, incluida la medicacin.
la duramadre que los rodea. Localizacin: focal o generalizada, uni o bilateral, fron-
Distensin, traccin o dilatacin de las arterias intra o tal u occipital, profunda o superficial.
extracraneales. Incidencia: frecuencia de los ataques, aparicin peri-
Compromiso mecnico de los nervios sensitivos cra- dica o regular, edad de comienzo.
neales. Duracin y evolucin habitual de la cefalea.
Espasmo de los msculos craneales y cervicales, as Factores que intensifican la cefalea.
como la inflamacin o lesin de los mismos. Presencia de sntomas prodrmicos (manifestaciones
Irritacin menngea y el aumento de la presin intraoculares, neurolgicas o sistmicas asociadas).
craneal. Historia familiar de cefaleas.
Naturaleza del dolor: profundo o superficial, leve o
Con frecuencia van a estar implicados varios de estos intenso, palpitante o penetrante, constante o intermi-
mecanismos en las cefaleas, como ocurre en la cefalea tente.
de los tumores cerebrales, en donde habr desplaza-
miento, traccin y distensin de las arterias y senos Patrn nutricional-metablico
venosos, distensin de la duramadre de la base del cr- Restricciones alimenticias de algn tipo.
neo, afectacin de los nervios sensitivos y aumento de Aspectos generales que puedan indicar alteraciones
la presin intracraneal. Esto justifica el que la cefalea del equilibrio hdrico.
presente caractersticas diferentes de unos enfermos a
otros, segn el mecanismo que predomine, la invasin Patrn de actividad-ejercicio
de estructuras sensibles y el lugar donde se asiente el Modificaciones en la capacidad para realizar las activi-
tumor, con independencia de su naturaleza histolgica. dades diarias.
En la actualidad se consideran tres fases: en la primera Patrn de sueo-descanso

algn estmulo determina la despolarizacin de las Dificultad para conciliar el sueo.
fibras nerviosas del V par craneal, con liberacin de Horas que duerme al da.
varios neuropptidos que determinan una inflamacin
neurgena y cambios en la permeabilidad vascular que La enfermera investigar un posible consumo abusivo
llevan a la segunda fase, en la que los vasos adyacen- de ergotamnicos si un paciente con migraas frecuen-
tes a las fibras del V par se dilatan y dejan escapar plas- tes o cefaleas en racimo presenta extremidades fras,
ma, liberando adems sustancias vasoactivas que lle- plidas o incluso cianticas, as como sensaciones de
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entumecimiento y hormigueos, especialmente en ma- Se evitarn todos los factores y situaciones que creen
nos y pies, sin ninguna otra prueba que demuestre la tensin psquica, emociones o estrs.
existencia de una vasculopata perifrica. Se tratar el sndrome de tensin premenstrual cuan-
do exista y se prescindir de los alimentos que actan
Hallazgos fsicos de desencadenantes (alcohol, queso, chocolate, comi-
da china, perritos calientes y comidas en mal estado).
Cardiovasculares: aspectos generales, como peso y Procurarn llevar un rgimen de vida homogneo
talla. todos los das, sobre todo levantarse siempre a la
misma hora.
Digestivos
Presencia o ausencia de nuseas y vmitos. Tratamiento sintomtico
Balance hdrico en 24 h. Los medicamentos ms usados son los antiinflamato-
rios no esteroideos y los triptanes. Estos ltimos son
Neurolgicos agonistas de los receptores de serotonina 5HT1B
Comportamiento: signos que indiquen estrs, ansie- (mediadores de la vasoconstriccin cerebral) y 5HT1D
dad o dolor. (inhiben la liberacin de neuropptidos desde las vas
Alteraciones en el reconocimiento fsico del examen aferentes perivasculares del cerebro). En consecuencia,
neurolgico. actan tanto a nivel perifrico en el sistema trigmino-
vascular, que se considera implicado en el mecanismo
Tcnicas y medios de diagnstico fisiopatolgico de la jaqueca, como a nivel central. La
Para diagnosticar el tipo de cefalea se confeccionar una dosis es variable segn el frmaco y no deben utilizar-
historia clnica completa y una exploracin fsica, con hin- se en embarazadas.
capi en la exploracin neurolgica y la presin arterial.
La jaqueca puede parecer una epilepsia, pero si se estu- Si se trata de cefalea tensional se emplean los relajan-
dia el perfil temporal de los sntomas se ver que son tes musculares y los AINEs. Si la ansiedad es una mani-
mucho ms rpidos (en pocos minutos) en la epilepsia. festacin predominante se administrar un sedante
suave y se procurar un ambiente tranquilo. Si predo-
Se realizar una tomografa computarizada (TAC) o una mina la depresin se darn antidepresivos (amitriptili-
resonancia magntica para descartar hemorragia o una na). Si es cefalea hipertensiva se aliviar al corregir la
lesin ocupante, como un tumor o un absceso. hipertensin. En la cefalea, tras puncin lumbar, se ali-
viar manteniendo al paciente tumbado en una cami-
La jaqueca oftalmopljica simula un aneurisma de la lla. En los tumores cerebrales se usarn corticoides para
cartida, pero la arteriografa o la angiotac, angioreso- disminuir el edema y con ello la cefalalgia.
nancia y arteriografa cerebral permitir diferenciar
ambos procesos y descartar posibles malformaciones Tratamiento profilctico
arteriovenosas. Se utilizar en pacientes con crisis frecuentes de jaque-
cas. Se emplean el propanolol, antagonistas del calcio
Si se sospecha etiologa inflamatoria o sangrado (verapamilo, etc.) y antiepilpticos (valproato, topira-
(hemorragia subaracnoidea), se puede practicar una mato, etc.), los antidepresivos (derivados de la imipra-
puncin lumbar. mina o la aminotriptilina), barbitricos y tranquilizantes
suaves. En las formas ms severas se puede usar una
La radiografa simple de crneo mostrar alteraciones combinacin de los anteriores y corticoides.
seas, as como anomalas congnitas y patologa sinu-
sal, pero no ofrecer la informacin que proporcionan Los efectos de la psicoterapia no estn del todo claros.
los procedimientos ms sofisticados.
Medidas teraputicas
El diagnstico de enfermera predominante en relacin
Eliminacin de los factores desencadenantes: trata- con la cefalea es el dolor. Otros diagnsticos en relacin
miento de todas las anomalas fisiolgicas y estructu- con los sntomas prodrmicos y manifestaciones clnicas
rales que se encuentren en el estudio del paciente. asociadas son los que se detallan a continuacin.
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el dolor neurolgico
Dolor relacionado con tacto con el exterior, llamarlo por su nombre, permitir
vasoespasmo/vasodilatacin en la cabeza objetos de ayuda como un reloj, calendario, prensa, etc.).
Prioridad: el paciente expresar una disminucin del Dficit de autocuidado: alimentacin relacionado
dolor o que es soportable. con el dolor y las manifestaciones digestivas
Intervenciones Prioridad: el paciente se alimentar adecuadamente.

Valoracin mediante escalas de las caractersticas del
dolor. Intervenciones
Controlar el dolor, las nuseas y los vmitos, adminis- Valorar el grado de dependencia en autocuidado.
trando los analgsicos y antinauseosos pertinentes Administrar la medicacin de forma que alcance su
por la va ms adecuada. mximo efecto en las horas de las comidas.
Aplicar fro y dar masajes, al tiempo que se tranquili- Presentacin cuidadosa de las comidas, que sern
za al paciente y se le explica que las medidas adopta- escasas y en varias tomas. Procurarle alimentos segn
das le aliviarn, ayudndole a que se relaje. sus preferencias.
En las cefaleas secundarias a tumores intracraneales
las actuaciones enfermeras van dirigidas a aliviar la Alteracin de la nutricin por defecto relacionada
cefalalgia mediante la analgesia y hay que prevenir con las nuseas y los vmitos
cualquier aumento de la presin intracraneal que se
produzca mediante cualquier actividad que incluya Prioridad: el paciente mantendr o mejorar su inges-
una maniobra de Valsalva, con cualquier compresin ta oral.
que ocluya el drenaje venoso de la cabeza y colocan-
do la cabeza del paciente a la misma altura que el Intervenciones: registrar los resultados de la valora-
cuerpo o en posicin de Trendelemburg. cin, la presencia y el grado de nuseas y vmitos, la
cantidad de alimentos lquidos recibidos en las ltimas
Alteraciones sensoperceptivas (visuales y 24 h, la turgencia de la piel, la diuresis y la presencia y
tctiles) relacionadas con la enfermedad el grado de diaforesis.
neurolgica
Desatencin unilateral relacionada con los
Prioridad: el paciente mostrar una disminucin en la efectos de la alteracin de las capacidades
sintomatologa ocasionada por estmulos. perceptivas (hemianopsia, etc.)
Intervenciones: reposo en cama, con un entorno Prioridad: el paciente mostrar capacidad para com-
tranquilo y con estmulos mnimos. pensar la prdida de la funcin/sensacin.
Trastornos de la movilidad fsica relacionados con Intervenciones

el dolor Proporcionarle un servicio de rehabilitacin precoz.
Estimular el lado afectado colocndole los objetos de
Prioridad: el paciente se mover sin dolor o con un uso comn en ese lado.
nivel de dolor tolerable.
Afrontamiento individual ineficaz relacionado
Intervenciones: ayudarle a encontrar una postura con la cefalalgia
antilgica movilizndole con cuidado para evitar el
dolor. Prioridad: el paciente asumir su problema.
Alteracin de los procesos del pensamiento Intervenciones: en el caso de cefaleas crnicas diarias la
relacionada con el dolor y la medicacin administracin de analgsicos ir acompaada de inte-
rs, comprensin y disposicin para escuchar al paciente.
Prioridad: el paciente no se desorientar.
Manejo ineficaz del rgimen teraputico
Intervenciones: medidas que ayudan al paciente a relacionado con una posible falta de
mantenerse orientado en las tres esferas (mantener con- conocimientos
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Prioridad: el paciente comprender y llevar a cabo el analgsicos, ergotamnicos o alcohol. En estos casos
tratamiento correctamente. puede ser necesario remitirle a un centro para el trata-
miento del dolor o para someterlo a protocolos de tra-
Intervenciones tamiento especficos.
Evaluar el aprendizaje por parte del paciente de los
conocimientos y habilidades necesarios para combatir
la cefalea si es que sta recidiva. Recordar las medi- ALGIAS FACIALES Y NEURALGIA
das teraputicas en cuanto a la eliminacin de los fac- DEL TRIGMINO
tores desencadenantes que ya se ha visto con anterio-
ridad.
Ensear la importancia de tomar slo la medicacin Algias faciales
prescrita y cumplir las rdenes mdicas tal como se
indicaron. Las algias faciales pueden ser la consecuencia, por decir-
lo as, normal y fisiolgica de la activacin de las termi-
Alteracin del patrn del sueo relacionado con naciones sensibles de la cara por un proceso patolgico.
dolor, nuseas, vmitos, los frmacos y las
alteraciones de la serotonina Se trata de dolores que aparecen habitualmente de
manera intermitente por crisis ms o menos intensas y
Prioridad: el paciente dormir sin dolor. prolongadas, pudiendo producir signos de acompaa-
miento vasomotores y secretores. A veces, el dolor es
Intervenciones: si se induce el sueo en el medio hos- permanente, pero con fases de recrudecimiento que
pitalario, se valorar con frecuencia el nivel de concien- tienen a menudo un carcter pulstil y suelen aparecer
cia del paciente, asegurndose de no tenerlo demasia- principalmente durante la noche. Estas algias estn en
do sedado. general relacionadas fcilmente a su causa, que puede
ser ocular (glaucoma, tumor), dental (pulpitis, diente
incluido), maxilar o sinusal. Sin embargo, puede ocurrir
Alta de enfermera que el mximo del dolor est proyectado a distancia de
la lesin responsable y que sta sea poco aparente,
La enfermera puede sugerir al paciente que lleve un desencadenada slo por el examen del especialista.
diario sobre sus cefaleas para ayudar al mdico en el
diagnstico y el tratamiento. En ocasiones, tambin es Entre las algias de causa local es preciso nombrar al sn-
necesario que identifique posibles factores precipitan- drome de Costen, que resulta de un sufrimiento de la
tes en su dieta o en su entorno. Se le recordarn los articulacin temporomaxilar en relacin con un articu-
posibles factores desencadenantes. lado dentario defectuoso. Se manifiesta por dolores que
predominan en la regin del odo, pero cuyas irradiacio-
Adems, es necesario advertir a los pacientes que la nes pueden hacerse muy a distancia.
dosis inicial de los frmacos para abortar el ataque
migraoso se debe tomar nada ms comenzar los sn-
tomas prodrmicos o la migraa. La dosis se repite Neuralgia del trigmino
segn est indicado hasta que cedan los sntomas o la
cefalea o hasta que se alcance la dosis mxima (una Fisiopatologa
dosis superior puede provocar intoxicacin). El nervio trigmino es preferentemente sensitivo,
encargado de conducir los impulsos sensitivos de la
Una de las principales responsabilidades de las enfer- cara y parte anterior de la cabeza, de las mucosas bucal
meras es la de reforzar la informacin que el mdico da y nasal y de la crnea.
al paciente migraoso para que conozca y respete los
frmacos que se le prescriben y comprenda las posibles La neurona sensitiva perifrica de este nervio se
consecuencias de un consumo abusivo. encuentra en el ganglio de Gasser, del que parten tres
ramas sensitivas: la oftlmica, que camina por el seno
En ocasiones, el paciente desarrolla un sndrome dolo- cavernoso en la proximidad de los motores oculares; la
roso crnico que altera totalmente su vida y la de su maxilar superior, que sale por el agujero redondo para
familia o le provoca problemas por consumo abusivo de terminar inervando las mejillas, encas superiores y el
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el dolor neurolgico
paladar duro; y la tercera o maxilar inferior, que termi- El desencadenamiento se produce por estmulos en
na en la lengua y en el maxilar inferior. A esta rama se esas zonas o por movimientos de la cara. Despus del
une la porcin motora de este nervio, que inerva los ataque queda una fase refractaria de varios minutos en
msculos masetero y pterigoideo (Ver Imagen 3). que no se puede desencadenar otra crisis.
La neuralgia del trigmino es ms frecuente en la Etiopatogenia

segunda mitad de la vida (despus de los 50 aos) y La neuralgia del trigmino no presenta una causa
afecta ms a la mujer que al hombre en una relacin demostrable tras las investigaciones clnicas y paraclni-
de 3:2. cas. No obstante, en los ltimos aos se sugiere que la
causa sea la compresin del tronco del nervio por una
La neuralgia del trigmino es un trastorno del V nervio arteria anmala, lo que ha llevado a una teraputica
craneal, tambin llamada tic doloroso. Se caracteriza quirrgica para descomprimir el nervio, cuyos resulta-
por dolores paroxsticos agudsimos en los labios, las dos al parecer son alentadores.
encas o el mentn y ms raro en el territorio de la
rama oftlmica. La duracin del dolor es de segundos a En cuanto a la forma secundaria de neuralgia del trigmi-
unos minutos, las descargas dolorosas pueden ocasio- no hay que considerar en primer lugar a la esclerosis ml-
nar en su accin algunas manifestaciones motoras en tiple. Alrededor del 5% de estos enfermos padecen neu-
forma de sacudidas bruscas musculares, hasta una ralgia del trigmino por una placa en el nervio o en su tra-
especie de espasmo que deforma la hemicara (tic yecto en el tronco del encfalo. Hay que pensar en esta
doloroso de la cara). posibilidad en toda neuralgia del trigmino que afecte a
personas de edades comprendidas entre los 20 y 40 aos.
Los pacientes describen el dolor como una sensacin
lancinante o como una descarga elctrica. Los ataques Los tumores del ngulo pontocerebeloso, sobre todo los
son intermitentes y se originan a menudo en un mismo neurinomas del propio trigmino y los aneurismas de la
punto (zona gatillo). Los ms frecuentes son en el ala arteria basilar, pueden manifestarse como una neural-
de la nariz en la neuralgia de la rama maxilar superior, gia del trigmino.
en la comisura bucal o en uno de los molares inferiores
si es en la rama maxilar inferior y en la parte lateral de
la ceja en la rama oftlmica. Valoracin
DAE

Interpretacin que el paciente da al proceso.
Comienzo del problema.
Oftlmica Presencia de sntomas asociados.
Maxilar Restricciones alimentarias.
superior Aspectos generales que puedan indicar alteracin
hdrica.
Alteraciones motoras.
Dificultad para conciliar el sueo.
Maxilar Patrn cognitivo-perceptual

inferior Alteracin de la sensibilidad: dolor, tacto, temperatu-
ra y propiocepcin.
Imagen 3. Ramas sensitivas del nervio trigmino Localizacin de la alteracin sensitiva.
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Patrn de rol-relaciones varias tcnicas quirrgicas. Se tiende a preferir la ter-

Dificultad en las relaciones sociales. mocoagulacin del ganglio de Passer efectuada por
Sentimientos de soledad o incomunicacin. va percutnea controlando la posicin del electrodo
gracias a estimulaciones; esta tcnica permite una
Hallazgos fsicos analgesia sin prdida de la sensibilidad tctil.
Cardiovasculares: aspectos generales como peso y La descompresin microvascular es otra tcnica qui-
talla. rrgica que consiste en separar el vaso agresor de su
punto de contacto con la raz trigmina posterior, todo
Neurolgicos: comportamiento: signos que indiquen ello a travs de una craniectoma suboccipital retro-
estrs, ansiedad o dolor. mastoidea. Sus resultados a largo plazo parecen pro-
metedores.
Digestivos
Balance hdrico en 24 h. Cuidados postoperatorios del paciente con
Aspecto fsico de desnutricin. neuralgia del trigmino
Conservacin de la funcin ocular (si la rama supe-
Tcnicas y medios de diagnstico rior tiene una seccin completa se pierde el reflejo
Sern fundamentalmente las mismas que se usan corneal):
para las cefaleas. Ser esencial la historia clnica com- Se protege el ojo para evitar que el polvo u otras
pleta y exploracin fsica (con especial inters en la partculas se introduzcan en la crnea.
exploracin neurolgica), TAC craneal, resonancia No tocarse los ojos mientras se est lavando.
magntica y arteriografa para descartar malformacio- Realizar baos oculares con soluciones de metilcelu-
nes vasculares o tumores. losa.
Inspeccin del ojo varias veces al da.
Medidas teraputicas Estimular la funcin bucal (rama inferior del V par cra-
neal):
Tratamiento mdico Evitar las comidas muy calientes.
En un principio el frmaco usado era el difenilhidantoi- Se deber colocar el alimento en el lado sano de la
nato sdico, pero su accin es muy inconstante: nece- boca.
sita la utilizacin de dosis elevadas que son a menudo Higiene bucal despus de cada comida.
mal toleradas (embriaguez, ataxia, somnolencia, etc.).
Otro antiepilptico, la carbamazepina, utilizada desde Seguridad: usar maquinilla elctrica para afeitarse.
1962, se ha mostrado mucho ms eficaz. Existe un
80% de resultados aceptables y un 20% de fracasos
que corresponden a una ineficacia del medicamento o Diagnsticos de enfermera
a una intolerancia (somnolencia, embriaguez, intole-
rancia digestiva o cutnea). En estos casos se podr Dolor relacionado con la irritacin del nervio
intentar un tratamiento con clonazepam y otros frma-
cos antiepilpticos (FAE) como gabapentina o pregaba- Prioridad: el paciente expresar una disminucin del
lina. dolor o que es soportable.
Tratamiento quirrgico Intervenciones

Cuando falla el tratamiento mdico hay que recurrir a Valoracin mediante escalas las caractersticas del
la ciruga con objeto de bloquear o seccionar el trig- dolor.
mino. Se han realizado por ello bloqueos de la rama Evitar, en la medida de lo posible, acciones o circuns-
afectada con alcohol y seccin del nervio, con el incon- tancias que desencadenen el dolor.
veniente de que en el transcurso de unos seis a vein-
ticuatro meses el nervio se regeneraba y se produca Alteracin de la nutricin por defecto relacionada
una recidiva. Para obviar estos inconvenientes hay con el dolor
que hacer la seccin del trigmino en la parte proxi-
mal del ganglio de Gasser para lo cual se han ideado Prioridad: el paciente mantendr su ingesta oral.
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el dolor neurolgico
Intervenciones Alta de enfermera

Evitar los lquidos calientes o fros que puedan desen-
cadenar el dolor. Criterios
Proporcionar material de ayuda para la ingesta: paji- Las instrucciones son una parte esencial de la educa-
tas, cubiertos pequeos (tipo cadete), etc. cin para el alta hospitalaria, incluyendo los aspectos
Administrar los analgsicos de forma que consigan su que por mutuo acuerdo todava necesiten atencin,
mximo efecto a la hora de las comidas. por ejemplo una higiene oral adecuada.
Los alimentos se administrarn licuados y templados.
La enfermera debe asegurarse de que el paciente se
Alteracin del patrn del sueo relacionada con ha enterado bien de las revisiones a las que tiene que
el dolor acudir y animarle a que plantee preguntas al mdico.
Prioridad: el paciente manifestar encontrarse des- Por lo general, los pacientes con neuralgia del trigmino
cansado despus de haber dormido. no necesitan asistencia ni cuidados domiciliarios mni-
mos. No obstante, la enfermera ha de evaluar la necesi-
Intervenciones dad de asistencia, comentando la situacin domiciliaria
La cama estar colocada fuera del rea de circulacin con el paciente y la familia.
para evitar movimientos accidentales.
Ayudar al paciente a encontrar una posicin antilgi- Gua de mantenimiento de la salud
ca. Cuidados oculares: inspecciones peridicas y lavados
con metilcelulosa.
Alteraciones sensoperceptivas tctiles Buena higiene oral.
relacionadas con las zonas gatillo Evitar la ingesta de lquidos y comidas muy calientes
o muy fras.
Prioridad: el paciente mostrar una disminucin en la Importancia de visitas peridicas al odontlogo, ya
sintomatologa ocasionada por estmulos. que las caries dentales no producen dolor.
Uso de gafas que protejan del polvo y partculas en
Intervenciones: evitar tocar la cara del paciente. suspensin.
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RESUMEN
Es importante la identificacin de todo factor precipitante del dolor neurolgico y la actuacin sobre
lo valorado.
Las cefaleas son uno de los problemas neurolgicos ms frecuentes y en unas ocasiones (afortunada-
mente las menos) traduce una enfermedad grave como un proceso infeccioso o tumor intracraneal.
En el diagnstico de las cefaleas lo ms importante ser la confeccin de una historia clnica y explo-
racin fsica exhaustiva, sin menospreciar las pruebas complementarias.
La actuacin enfermera en pacientes con cefalea debe acompaarse de inters, comprensin y dis-
posicin para escuchar al paciente.
La enfermera ha de ensear al paciente con cefalea la importancia de tomar slo la medicacin pres-
crita y cumplir las rdenes mdicas tal como se indicaron, para evitar el abuso de los frmacos de
alivio sintomtico inmediato en el tratamiento de las cefaleas.
El dolor neurolgico del trigmino es muy caracterstico, descrito como una sensacin de cuchillada,
desgarro o trituracin o como una descarga elctrica y se origina a menudo en un mismo punto
(zona gatillo).
En el paciente con neuralgia del trigmino hay que valorar que ste cierre y abra el prpado de
forma adecuada (parpadeo). No parpadear puede provocar una irritacin corneal y una lesin per-
manente.
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el dolor neurolgico
BIBLIOGRAFA
Cambier J, Masson M, Dehen H. Manual de neurologa. 7 ed. Barcelona: Masson; 2000.
Raffensperger EB. Enciclopedia de la enfermera. Barcelona: Ocano Centrum; 1998.
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54 Epilepsia
Jos A. Gonzlez Snchez

Luca Ayuso Peralta
Conocer la causa de la epilepsia.
Saber distinguir entre una crisis convulsiva y un sncope.
Capacitar al profesional para que diagnostique una situacin de

crisis como urgente.
Actuar frente a una persona que padezca una crisis convulsiva que
comprometa su estado de salud.
Realizar una buena educacin sanitaria que ayude a terminar con

los estereotipos sociales frente a esta enfermedad.
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INTRODUCCIN
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define la epilepsia como un trastorno crnico del cerebro de variada
etiologa y caracterizado por crisis recurrentes debido a excesivas descargas de las neuronas cerebrales (crisis epi-
lptica) asociada eventualmente con diversas manifestaciones clnicas. La convulsin significa la manifestacin
motora de la crisis.
Al hablar de la epilepsia hay que referirse histricamente a un concepto de la enfermedad sobrenatural, mgico o
divino que careca de cualquier solucin definitiva, aunque exista la posibilidad de un tratamiento espiritual del indi-
viduo afectado.
La palabra que se utiliza para hacer referencia a la enfermedad se deriva de una palabra griega con el mismo fone-
ma y que significa agarrotamiento o apresamiento. Hasta hoy han llegado textos como los del primer milenio antes
de Cristo donde se refieren a ella como una maldicin divina o posesin demonaca o la definicin de enfermedad
sagrada que realiz Scrates hacia el ao 500 a. C.
Es posible que ciertos personajes histricos, por medio de estudios retrospectivos que se han realizado sobre sus bio-
grafas, se puedan considerar como epilpticos. Tal es el caso de San Pablo, Julio Csar, Mahoma, Santa Teresa de
Jess o Dostoiesvski.
En la actualidad existe un conocimiento racional de la enfermedad basado en el desarrollo de la ciencia, la cual ha

mostrado la bioqumica como causa principal de la epilepsia.
EPILEPSIA EN CIFRAS CLASIFICACIN

Como epilepsia se entiende a aquella enfermedad cr- El desarrollo de una clasificacin uniforme y amplia-
nica de causas diversas que segn distintos estudios mente aceptada es un paso importante para compren-
llevados a cabo se describe con una prevalencia de der una enfermedad y permite facilitar la investigacin.
300-600 casos por cada 100.000 habitantes y una inci- En el rea de las epilepsias se han establecido numero-
dencia de 30-50 por cada 100.000 habitantes y ao. En sas clasificaciones y ante las frecuentes modificaciones
Espaa se estima que hay unas 300.000 personas epi- de las mismas la Liga Internacional contra la Epilepsia
lpticas. (Internacional League Against Epilepsy ILAE) propuso
una nueva clasificacin en 2001 y ha consensuado dos
Se presenta en dos picos de edad: primera dcada clasificaciones: una de las crisis epilpticas, que divide
(sobre todo el primer ao de vida) y a partir de la sexta los tipos de crisis segn sus manifestaciones clnicas y
(siendo las enfermedades cerebrovasculares y la enfer- el origen del foco epileptgeno (Ver Tabla 1), y otra de
medad de Alzheimer las causas ms frecuentes). Esta las epilepsias y los sndromes epilpticos (Ver Tabla 2).
descripcin epidemiolgica de la enfermedad se Se describen algunas de ellas.
encuentra sujeta a las variaciones que pueden atribuir-
se a hechos como la dificultad en su diagnstico y la
ocultacin que se hace de la misma por tabes socia- Crisis autolimitadas
les.
Crisis focales
En los pacientes epilpticos aproximadamente un 25% Aquellas donde existe una disfuncin de la corteza
suelen sufrir convulsiones recidivantes, el 10% deben cerebral (actividad neuronal localizada) que pueden
permanecer ingresados durante largos periodos y un cursar con prdida o no de la conciencia. Actualmente
5% sufrirn limitaciones en las salidas fuera de sus se prefiere el trmino focal a parcial. La actual clasifica-
casas. cin no distingue entre simples y complejas.
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epilepsia
Tabla 1. Tipos de crisis y estmulos Tabla 2. Sndromes epilpticos y

precipitantes de las reflejas relacionados
Crisis autolimitadas Focales familiares autonmicas dominantes

Crisis generalizadas Crisis neonatales e infantiles benignas familiares
- Tnico-clnicas Epilepsia frontal nocturna autonmica dominante
- Clnicas Epilepsias familiares del lbulo temporal
- Mioclnicas
- Ausencias (tpicas, atpicas, mioclnicas) Idiomticas generalizadas
- Tnicas
- Espasmos Epilepsia mioclnica benigna del lactante
- Mioclono palpebral con o sin ausencias Epilepsia con ausencias mioclnicas
- Mioclnicas atnicas Epilepsia con crisis mioclnicas
- Atnicas Epilepsia con crisis mioclonoastticas
- Mioclono negativo Epilepsia de ausencias infantiles
- Reflejas en sndromes epilpticos generalizados Epilepsias con fenotipo variables (de ausencias juvenil,
mioclnica juvenil, slo con generalizadas tnico-clnicas)
Crisis focales Epilepsias generalizadas con crisis febriles plus
- Sensoriales (con sintomatologa sensorial elemental o
elaborada) Encefalopatas epilpticas
- Motoras (con clonas elementales, tnicas asimtricas, con
Encefalopata mioclnica precoz
automatismos tpicos, con automatismos hipercinticos, con
S. de Ohtahara
mioclono negativo focal, con crisis motoras inhibitorias)
S. de West
- Gelsticas
S. de Dravet
- Hemiclnicas
S. de Lennox-Gastaut
- Secundariamente generalizadas
S. de Landau-Kleffner
- Reflejas en sndromes epilpticos focales
Epilepsia con punta-onda continua durante el sueo lento
Crisis continuas
Idiomticas focales edad peditrica
Estatus epilptico generalizado (tnico-clnico, clnico,
ausencias, tnico, mioclnico) Crisis infantiles benignas no familiares
Estatus epilptico focal (epilepsia parcial continua, aura Epilepsia benigna de la infancia con paroxismo centro-
continua, lmbico, hemiconvulsivo con hemiparesia) temporal
Epilepsia benigna occipital temprana
Epilepsia benigna occipital tarda
Estmulos precipitantes de crisis reflejas
Visuales, pensamientos, msica, alimentacin, praxias, Epilepsias mioclnicas progresivas
somatosensoriales, propioceptivos, lectura, agua caliente, (enf. de labora, Unverricht-Lunborg, MERRF, sialidosis tipo I,
sobresalto ceroidolipofucsinosis, atrofia dentatorubropalidoluisiana)
Estatus mioclnico en encefalopatas no progresivas

Motoras: se caracterizan por manifestaciones motoras Epilepsias reflejas
de las extremidades, oculares, ceflicas o incluso del (occipital idiomtica fotosensible, primaria de la lectura, del
sobresalto)
lenguaje. Frecuentemente aparecen en la zona del
hemicuerpo contralateral al rea epileptgena y afec- Epilepsia familiar focal con focos variables
tan a zonas contiguas con contracciones clnicas, Epilepsias focales sintomticas o probablemente
dedos, mano, brazo, cara (crisis jacksonianas). lmbicas
(temporal medial con esclerosis hipocampal), neocorticales (s.
Sensitivas: tienen carcter sensitivo como parestesias,
de Rasmussen, s. hemiconvulsivo-hemipleja)
alucinaciones visuales, auditivas, olfativas, gustativas
o vertiginosas. De acuerdo a la sintomatologa que Crisis que no conllevan el diagnstico de epilepsia
(neonatales benignas, febriles, por deprivacin alcohlica,
presenten se dividen en sensoriales elementales y reflejas, por drogas, aisladas o en racimo)
con sntomas sensitivos elaborados.
Gelsticas: son muy raras. Se caracterizan por episo-
dios bruscos y autolimitados de risa automtica o ale- da de una extremidad o la desviacin ocular, las cua-
gra incontrolables. les ayudarn a poder distinguirlas de las crisis genera-
Hemiclnicas. lizadas primarias.
Secundariamente generalizadas: pueden aparecer en Crisis reflejas en sndromes epilpticos focales: los
cualquier tipo de crisis parcial, llegando a la prdida estmulos que ms frecuentemente precipitan las cri-
de conciencia en el individuo y a mostrar actividad sis reflejas son los visuales, pensamientos, msica,
motora convulsiva a menudo. Es importante constatar alimentacin, praxias, somatosensoriales, propiocep-
la aparicin de auras o signos focales como la sacudi- tivos, lectura, agua caliente y sobresalto.
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Crisis generalizadas Crisis mioclnicas: desencadenadas por estmulos sen-

Se caracterizan por prdida de conciencia desde el ini- soriales, cursan con contracciones bruscas y breves,
cio que se pueden acompaar o no de fenmenos aisladas o repetitivas. El paciente cae al suelo, pero no
motores simtricos y bilaterales. Se producen por la perder la conciencia.
prdida de conciencia que se puede acompaar o no de Crisis atnicas: la principal manifestacin clnica es la
fenmenos motores simtricos y bilaterales por la des- prdida del tono muscular que puede limitarse a pes-
carga excesiva en las neuronas corticales y subcortica- taeos o cada de cabeza, pero que puede afectar a
les en ambos hemisferios (Ver Imagen 1A). todo el cuerpo. La prdida de conciencia es muy breve
y con frecuencia pasa inadvertida.
Pueden clasificarse en: Crisis tnicas: en ellas el paciente mantiene una pos-
tura rgida en las extremidades ya sea flexin o exten-
Crisis generalizadas tnico-clnicas (gran mal): existe sin y a menudo aparece desviacin de la cabeza y de
prdida de conciencia inicial seguida de una fase tni- los ojos a un lado. En ocasiones se acompaa de cada
ca con postura en flexin o en extensin (10-30 seg al suelo por falta en el tono muscular. Suelen durar
de duracin) y posteriormente sacudidas clnicas sin- segundos y son tpicas de la infancia.
cronas de extremidades (un minuto de duracin). Se Crisis clnicas: caracterizadas por descargas clnicas
pueden producir situaciones de autolesin involunta- que provocan la contraccin rtmica de las extremida-
ria como mordedura de lengua y de la mucosa bucal. des extendidas, con prdida de consciencia, duran
Existen fenmenos autonmicos acompaantes y res- aproximadamente un minuto y aparecen en la prime-
piracin estertorosa posterior, as como estupor, con- ra infancia.
fusin y somnolencia al finalizar. Con la toma de con- Espasmos infantiles: pueden ser en flexin y en
ciencia el sujeto experimenta amnesia retrgrada, extensin, aprecindose en la musculatura del cuello,
confusin, cefalea, debilidad muscular e irritabilidad. torso y brazos en flexin. Suelen estar asociados a un
La recuperacin puede durar horas e incluso das (Ver retraso psicomotriz en un 90% de los casos y es pro-
Imagen 1B). pia de lactantes en los doce primeros meses.
Crisis de ausencia:
Tpicas (pequeo mal): aparece la interrupcin sbi-
ta de la actividad consciente, manteniendo el tono Crisis continuas
muscular sin actividad muscular convulsiva ni prdi-
da postural. Pueden darse movimientos clnicos Estatus epilptico generalizado
palpebrales o temblor de manos. Se recupera la Son crisis prolongadas o repetidas en el tiempo sin que
conciencia instantneamente tras cinco o diez tengan periodos de recuperacin entre los ataques.
segundos y no hay confusin en el periodo postic- Existen o pueden aparecer en todas las formas de epi-
tal. Al da pueden darse de una a ms de cien y sue- lepsia, pero requieren una atencin especial en los casos
len aparecer en la niez (6-14 aos). de las crisis tnico-clnicas por llegar a ser mortales.
Atpicas: se caracterizan por tener un comienzo y
una finalizacin de la crisis menos brusca al tiempo Estatus epilptico focal
que s hay variacin en el tono muscular del pacien- El estatus en las crisis parciales se denomina epilepsia
te. parcial continua (Ver Imagen 1C).
Imagen 1A: Imagen 1B: Imagen 1C:

crisis generalizada gran mal estado epilptico
Imagen 1. Registro electroencefalogrfico de las distintas crisis epilpticas
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epilepsia
ETIOPATOGENIA vas corticales locales (cuerpo calloso) y vas subcortica-

les (talamocorticales).
La crisis se define como la alteracin sbita de la acti-
vidad elctrica cortical, lo que provoca la aparicin de Tambin se da un aumento del flujo cerebral en la zona
una sintomatologa motora, sensitiva o conductual afectada con incremento de la glucolisis, variacin del
y/o un cambio en el nivel de consciencia del indivi- pH local y del metabolismo oxidativo.
duo.
La actividad convulsiva muestra distintas fases despus
La epilepsia es una enfermedad que se desarrolla a de realizar un seguimiento de la misma con la observa-
nivel cerebral, pero hay que aclarar que el cerebro de cin y posterior interrogatorio del paciente:
un individuo epilptico en su estructura anatmica no
presenta ninguna alteracin como causa de la misma. Fase prodrmica, en la que aparecen sntomas premo-
Los estudios neurolgicos muestran que ciertos meca- nitorios como cambios en el humor o en la conducta
nismos de estimulacin qumica o elctrica pueden que pueden durar horas o das antes de la crisis. Otra
ser causa de crisis epilptica, ya sea actuando solos o caracterstica de esta fase es la aparicin en algunos
en unin. Algunos de los ms importantes son: pacientes del aura que se corresponde con una seal
sensorial como destellos, un sonido, olor no habitual,
La disminucin de mecanismos inhibitorios (inhibicin cierto sabor metlico que preceder a la crisis en
sinptica que produce el cido gammaaminobutrico o segundos o minutos, aunque no tiene por qu apare-
GABA). cer siempre con las crisis.
Aumento de los mecanismos excitadores sinpticos Fase ictal, que se corresponde con la aparicin exter-
(los provocados por el N-metil-D-aspartato o NMDA). na de la crisis convulsiva y puede acompaarse de
Incremento de las descargas neuronales endgenas. grito o alarido seguido de un ataque generalizado o
Mediante la estimulacin elctrica. parcial ms prdida o no de conciencia.
Fase postictal, posterior a la convulsin, donde se
La estructura anatomofisiolgica de la corteza cerebral, podrn objetivar cambios en la conducta del enfermo,
principalmente, posee mecanismos inherentes de cier- cefalea, confusin, estupor o debilidad muscular.
ta labilidad a los estmulos anteriores. Por ello, las neu-
ronas localizadas en una zona cerebral descargarn Por ltimo, mostrar cmo las crisis se pueden ordenar
impulsos rtmicos y repetitivos de una forma hipersin- segn su origen en primarias o idiopticas, secundarias
crnica con una frecuencia de 50 a 100 ms inhibindo- y criptogenticas.
se posteriormente, dando lugar a un foco epilptico. Si
esta descarga se mantiene varios segundos se habla de Las idiopticas se caracterizan por no tener una causa
la instauracin de una crisis focal o simple, mientras cerebral o extracerebral identificada, aunque existe
que si la duracin oscila entre muchos segundos o cierta tendencia en aceptar los desequilibrios bioqu-
minutos y se propaga a todo el cerebro se dice que se micos. Existen factores causales de carcter gentico y
ha producido una crisis generalizada. ambientales adquiridos en el entorno del individuo.
La herencia gentica tiene importancia demostrada
En el cerebro tiene lugar una liberacin masiva de neu- en los pacientes con crisis generalizadas primarias
rotransmisores y neuropptidos que conlleva la descar- donde sus familias muestran una mayor incidencia de
ga interictal afectando a unas neuronas que sufren la epilepsia. El riesgo aumenta cuando se juntan otros
despolarizacin de su membrana con el aumento de la factores como el estrs fsico y mental, la falta de
concentracin del in K+ extracelular y el descenso de la sueo o el consumo de drogas, incluidas las acepta-
concentracin extracelular del in Ca++. Tras esto ocurre das socialmente como el alcohol.
una hiperpolarizacin de las neuronas que se inhibirn Las secundarias tienen una causa identificable como
durante unos segundos. son los procesos del sistema nervioso central (SNC) o
algunas enfermedades sistmicas. Como causas des-
Si aparece un periodo de transicin desde las descargas tacan los abscesos, tumores o hematomas cerebrales,
hasta la crisis, en el foco epilptico se producir la acti- traumatismos craneoenceflicos, edema cerebral
vacin y unin de las neuronas ms cercanas al mismo, agudo y lesiones neuronales por anoxia en SNC,
as como las conectadas por sinapsis y que se encuen- mientras que las alteraciones degenerativas, lesiones
tren distantes. El impulso de la descarga utilizar las vasculares (ACV, hemorragias, embolias), infecciones
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y trastornos metablicos (hipoglucemia, hipocalce- ciencia, duracin de la crisis o de la convulsin, al igual

mia, hipomagnesemia, dficit de piridoxina, insufi- que de la inconsciencia, heridas en lengua o traumatis-
ciencia heptica y renal), ingestin de plomo y frma- mos por cada e informacin sobre la etapa postictal
cos como fenotiazinas, drogodependencia o el sndro- (parlisis de Todd, letrgica, etc.).
me de abstinencia se engloban en las enfermedades
sistmicas.
Las criptogenticas comprenden a un grupo de epilep- Patrones funcionales de salud
sias cuyo origen no es idioptico ni secundario, a la
vez que no tiene caractersticas definidas en el elec- Patrn de percepcin-mantenimiento de la salud
troencefalograma (EEG) ni una causa gentica. Se les Importancia del estilo de vida individual y del control
supone una base lesional u orgnica que no est cla- de la salud que puede efectuar el paciente con el cum-
ramente demostrada. No hay que olvidar la relacin plimento del tratamiento y de los consejos preventivos.
entre la etiologa y la edad del paciente cuando sufre
la aparicin de la epilepsia. Patrn nutricional-metablico
Valorar la dieta variada con cuidado especial en el caso
de pacientes con antecedentes de hipertensin, diabe-
VALORACIN tes e insuficiencia renal o heptica. Ensear que ciertos
sabores u olores pueden estar relacionados con la apa-
La enfermera debe realizar un trabajo dinmico y ordena- ricin de la crisis.
do para la obtencin de la informacin valindose de una
recogida de datos lo ms completa, reuniendo la informa- Patrn de eliminacin
cin tanto del paciente como de su familia o personas Destacan la incontinencia fecal o urinaria y los espasmos
allegadas y describindose el entorno fsico y ambiental abdominales, trastornos gstricos (nuseas y vmitos)
que puede afectar la calidad de vida del individuo. que pueden aparecer en algunas crisis.
La historia tiene que describir con detenimiento las cri- Patrn de actividad-ejercicio
sis, investigndose posibles factores desencadenantes El paciente puede apreciar limitaciones al realizar accio-
como estrs, falta de cumplimiento del tratamiento, nes que le gusta hacer y que con anterioridad desarro-
alteracin del ritmo circadiano (problemas de sueo), llaba sin problemas.
consumo de sustancias txicas y drogas (alcohol),
menstruacin o embarazo, estreimiento, determina- Patrn de sueo-descanso
dos olores, luces, ritmos musicales, etc. La deteccin de falta de sueo o del sentimiento de no
haber descansado durante el mismo y alteraciones en
Tambin se han de registrar los antecedentes persona- el ritmo circadiano del sujeto.
les relacionados como TCE, episodios febriles que cur-
san con convulsiones, encefalitis, diabetes, hipertensin Patrn cognitivo-perceptual
o cardiopata y buscar en la historia familiar anteceden- Intentar influir mediante la educacin sanitaria tras
tes neurolgicos. detectar posibles factores de riesgo como luces, sonidos
musicales, abuso del empleo de medios audiovisuales,
El objetivo es conseguir el acercamiento al paciente, etc. Tratar de que el paciente sea capaz de reconocer el
dando importancia al problema psicosocial que puede aura y muestre todos los sentimientos que le atenazan.
generar la epilepsia, la ansiedad que provoca el no con-
trolar una crisis en un lugar pblico, cmo se desen- Patrn de autopercepcin-autoconcepto
vuelve en su trabajo, escuela, amigos, etc. Durante la La autoestima est disminuida por la falta de control
obtencin de datos no hay que olvidar contestar a las sobre s mismo y sobre su enfermedad, al tiempo que
preguntas que haga, por lo que es necesario mostrarse puede sufrir trastornos en sus capacidades durante el
receptivo a las mismas y desmitificar el tab social que periodo postictal.
arrastra esta enfermedad.
Tras conseguir esa empata en la relacin, hay que cen- El paciente ver afectado su trabajo diario, estudios,
trarse en la crisis desde su inicio, con atencin a la apa- responsabilidades, etc., dependiendo de la relacin con
ricin de aura o signos premonitorios, prdida de consu entorno.
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epilepsia
Patrn de sexualidad-reproduccin Por ltimo se apuntar que la conciencia tras la convul-

Se puede alterar desde el momento en que el factor sin se recupera lentamente, al tiempo que se acompa-
gentico implica cierto riesgo y la menstruacin o el a de confusin mental, somnolencia y cefalea; a dife-
embarazo son factores potenciales para desencadenar la rencia del sncope, donde la conciencia se recupera de
crisis. Adems cabe la posibilidad de que aparezcan pro- manera rpida, acompandose de debilidad muscular
blemas en los patrones conductuales de estos pacientes. y ausencia de confusin. Sin embargo, estas caracters-
ticas por s mismas no permitirn distinguir al 100% la
Patrn de adaptacin-tolerancia al estrs convulsin del sncope, por lo que hay que unirlas a un
Conocimiento del paciente sobre el estrs y la dificultad estudio electroencefalogrfico para poder llevar a cabo
que tenga para manejar situaciones difciles. un diagnstico diferencial de ambas.
Patrn de valores-creencias Otro apartado importante en la historia es interesarse

El paciente puede sufrir problemas relacionados con el por el correcto cumplimiento del tratamiento. El estudio
concepto histrico y religioso sobre la enfermedad o etiolgico que se desarrolla buscar clasificar la epilep-
tener un sentimiento de culpabilidad. sia y diferenciarla de procesos que cursen con convul-
siones, ya que aproximadamente un 20% de los diag-
nsticos que se realizan de la epilepsia son errneos.
Tcnicas y medios de
diagnstico Electroencefalograma (ECG): mtodo complementario
imprescindible para fundamentar la epilepsia en las
La base para el estudio de la enfermedad es la anam- crisis. Se suele hacer en el periodo intercrtico, puesto
nesis, la cual se hace imprescindible tanto en la histo- que puede ser difcil coincidir con las crisis o con el
ria de enfermera como en la mdica. periodo postcrtico. El estudio EEG se puede comple-
mentar en la actualidad con grabacin audiovisual y
Para tener una buena historia de un paciente epilpti- puede ser fundamental para el diagnstico en deter-
co lo ms importante es completarla con la informacin minados tipos de crisis.
que aporte un testigo de las crisis, adems de la propia Tambin se hace la cartografa cerebral, que muestra
del paciente. una distribucin topogrfica de las descargas elctri-
cas y las posibles reas cerebrales donde se origina la
En ella se har hincapi sobre la descripcin de la crisis, crisis (Ver Imagen 2).
con el fin de poder diferenciar la convulsin del snco-
pe. Se deben dejar aclaradas, en este punto, las princi-
pales diferencias que se encuentren a la hora de llevar
a cabo una distincin entre los dos procesos.
La convulsin suele aparecer bien por el da o en la

noche sin tener relacin con la postura que tuviese el
paciente, manteniendo ste una piel que no presenta
modificaciones, aunque en ocasiones puede aparecer
ciantica. El sncope, por su parte, se caracterizar por-
que suele aparecer con el paciente en posicin erecta y
la piel se encontrar plida, fra y hmeda junto a un
pulso taquicrdico y dbil.
Las convulsiones suelen ir precedidas del aura, su apa-

ricin es brusca y el periodo de inconsciencia es ms
largo que en el sncope, el cual tiene adems una ins-
tauracin ms lenta y ausencia de aura.
La incontinencia urinaria suele caracterizar a las convul-

siones por ser frecuente, mientras que en el sncope es
excepcional. Imagen 2. Cartografa cerebral
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Tomografa axial computarizada (TAC). lepsia y de las reacciones adversas del medicamento.
Resonancia magntica nuclear (RMN): prueba que La asociacin de anticonvulsivos puede originar efectos
durante su empleo ha conseguido aumentar en un ms o menos sinrgicos. Tampoco hay que olvidar los
20% las posibilidades del diagnstico etiolgico, sien- medicamentos con los que el paciente fuera tratado por
do la tcnica ideal de informacin morfolgica. otras patologas y su posible efecto sobre el nivel tera-
Radiografa de crneo: actualmente en desuso. putico de los anticonvulsivos (Ver Tabla 3).
Angiografa cerebral: mtodo invasivo de primera
eleccin en pocas pasadas, quedando su empleo en Los efectos adversos secundarios o colaterales que sue-
la actualidad para estudios prequirrgicos. len darse con mayor incidencia en el empleo de estos
Analtica, que incluye recuento hemtico completo, frmacos suelen presentarse de una manera aguda,
bioqumica con parmetros hepticos, urocultivo y subaguda y crnica:
niveles plasmticos de drogas, as como glucemia,
calcemia, magnesemia, ionograma y equilibrio cido- La primera se caracteriza por la aparicin brusca de la
base. reaccin, con repercusin en la piel normalmente
Puncin lumbar. (rash alrgico o lesiones drmicas graves, incluso
Tomografa de emisin de positrones (PET): muestra trombosis intravascular), en el aparato digestivo
reas de hipometabolismo interictal y reas de hipe- (vmitos) y en el sistema nervioso central (sedacin,
ractividad localizada o generalizada en las crisis. obnubilacin, ataxia, disartria, nistagmo, movimien-
Tomografa por emisin de fotn nico (SPECT): tiene tos involuntarios).
un coste inferior a la anterior y es precisa en el perio- Como efecto subagudo se habla de la hepatotoxicidad
do crtico. Su empleo est indicado normalmente en de algunas asociaciones de frmacos y trastornos de
estudios prequirrgicos. la conducta como psicosis.
Magnetoencefalografa: est en fase de experimenta- La toxicidad crnica puede originar hipertricosis,
cin y evaluacin. hipertrofia gingival, grosor de labios, atrofia cerebelo-
sa, atrofia en el sistema nervioso perifrico, hepato-
pata aguda o crnica y anemia aplsica.
MEDIDAS TERAPUTICAS
Puede ser motivo tambin de efectos adversos tanto
para el feto como para la futura madre tratada con fr-
Farmacolgicas macos antiepilpticos. Por esto se aconseja abordar el
tema con la mayor sinceridad, directamente con el
Se deber controlar el tratamiento con frmacos antie- paciente y con su familia. Como ejemplo sealar la apa-
pilpticos (FAE) de forma peridica mediante la revisin ricin de quemaduras en la madre tras abandonar el
del paciente y la realizacin de analtica que incluya tratamiento durante la gestacin, mientras que en el
hemograma, bioqumica completa (incluidas transami- feto se pueden originar malformaciones como espina
nasas y niveles sricos del frmaco segn el caso), con bfida, labio leporino, hendidura palatina y microcefalia.
el fin de vigilar la posible toxicidad y el efecto obteni-
do. La duracin del tratamiento se ha de individualizar
en funcin de la evolucin, aunque suele ser de aos. Quirrgicas
El paciente tendr que conocer los efectos que provo-
can estos frmacos unidos al estrs, el alcohol o la falta El tratamiento neuroquirrgico slo se indicar en un
de sueo, por medio de la educacin sanitaria. nmero pequeo de pacientes. Normalmente un 20%
de ellos no se pueden controlar completamente con el
En el caso que se decidiera finalizar con el tratamiento uso de frmacos, pero no en todos estos se emplear la
farmacolgico, esto no se har de una manera brusca, ciruga.
ya que puede favorecer la aparicin de crisis epilpticas
que sean ms duraderas en sus manifestaciones, al Las tcnicas empleadas suelen ser:
tiempo que aumentan su componente nocivo, por lo
que se deber reducir poco a poco la dosis teraputica Lobectoma temporal anterior: es la intervencin ms
y prolongarse el tiempo del mismo alrededor de un comn en epilepsia. Con el procedimiento estndar se
ao. Como recomendacin se tiene que emplear la resecan los 3-3,5 cm anteriores del lbulo temporal
monoterapia, que supone un mayor control de la epi- medidos junto a la circunvolucin temporal media. Su
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epilepsia
Tabla 3. Frmacos comnmente usados en los distintos tipos de epilepsia
Tipo de crisis Primera eleccin Segunda eleccin Alternativas

Secundariamente Fenitona, valproico Carbamacepina, lamotrigina, Fenobarbital, primidona y
generalizadas topiramato, levetiracetam, pregabalina
tiagabina, oxcarbacepina,
gabapentina
Focales secundariamente Carbamacepina, Lamotrigina, gabapentina, Fenobarbital, primidona,
generalizadas oxcarbamacepina, fenitona levetiracetam, topiramato, tiagabina, zonisamida,
valproico pregabalina
Ausencias Etoxusimida/valproico Lamotrigina Clonacepam
Mioclnicas Valproico Clonacepam, lamotrigina, Primidona
levetiracetam, clobazam
Atnicas y tnicas de epilepsia Valproico, clobazam, Carbamacepina,
generalizada sintomtica o lamotrigina, topiramato oxcarbamacepina, fenobarbital,
criptogentica primidona
Epilepsias focales idiopticas Carbamacepina Resto
Epilepsias focales sintomticas Carbamacepina, Resto
oxcarbamecepina, valproico
Epilepsias generalizadas Valproico, lamotrigina, Carbamacepina,
idiopticas clonacepam, clobazam, oxcarbamacepina,
fenitona, fenobarbital levetiracetam, gabapentina,
tiagabina
indicacin fundamental son las crisis derivadas de la pared torcica debajo de la clavcula. Se desconoce el
esclerosis mesial. mecanismo de accin, sin embargo se sabe que la
Reseccin cortical o escisin del foco epileptgeno: es estimulacin mecnica del nervio vago o del seno
el proceso ms comn si se detecta una lesin estruc- carotdeo provoca un enlentecimiento del EEG inde-
tural. En adultos suele afectar al lbulo temporal y en pendiente de los efectos cardiovasculares.
nios al lbulo occipital y frontal.
Transacciones subpiales mltiples: los focos de crisis Todos los pacientes que entran en el protocolo quirrgi-
cerca de regiones de corteza cerebral funcional nor- co tendrn que ser estudiados con detalle por medio de
malmente no son susceptibles de reseccin completa. EEG, pruebas neuropsicolgicas, arteriografas y la reali-
En este caso se practican mltiples incisiones peque- zacin de test como el WADA donde se valora la capa-
as perpendiculares a la superficie de la circunvolu- cidad de lenguaje y de memoria en el lbulo temporal
cin con objeto de interrumpir la diseminacin lateral sin que se deba afectar tras la ciruga.
de las fibras y limitar la propagacin de las crisis.
Hemisferectoma: se utiliza en casos en los que no se En algunos pacientes incluso es necesario hacer una
localiza el foco de las crisis, pero se sabe que est trepanacin que permita colocar los electrodos del EEG
limitado a un hemisferio. para limitar focos epileptgenos profundos.
Callostoma o seccin del cuerpo calloso: se procede a
seccionar el cuerpo calloso de manera que se impida En los pacientes epilpticos, principalmente con crisis
la transmisin de las descargas neuronales a ambos focales con alteracin de la conciencia, pueden apare-
hemisferios. Empleado en el tratamiento de crisis cer trastornos psiquitricos, preferentemente trastornos
tnico-clnicas y atnicas. de la personalidad relacionados con manifestaciones
Estimulacin del nervio vago: est indicada actual- especficas como hiperreligiosidad, alteraciones de la
mente en el tratamiento adyuvante de las crisis par- sexualidad, hipergrafa, falta del sentido del humor, etc.
ciales refractarias en adultos y en adolescentes mayo- Estos trastornos se pueden deber a la epilepsia o por la
res de doce aos. Se realiza mediante la colocacin de lesin cerebral localizada que sea causa de sta.
un dispositivo de derivacin bipolar alrededor del ner-
vio vago izquierdo en el cuello y un generador de Tras la cura de la enfermedad, bien por tratamiento far-
seales programable en una bolsa subcutnea en la macolgico bien por neurociruga, el trastorno de la
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personalidad no tiene por qu desaparecer. La ayuda de Prioridad: el paciente no presentar lesiones.

psiclogos en estos pacientes es necesaria al tener su
vida muy afectada en las relaciones sociales, laborales, Intervenciones
didcticas, etc. Captar factores de riesgo ambiental como la luz.
Medidas de seguridad: barandillas.
Las crisis pueden causar disfunciones sexuales asocia- Evitar la sobrecarga sensorial.
das a las hormonas sexuales, trastornos de inters Emplear un sistema de identificacin para el paciente
sexual (hiposexualidad) o la aparicin en mujeres de y su tratamiento.
ovarios poliqusticos y en el hombre de disfuncin en Identificar los factores que aumentan el riesgo de
la potencia sexual. Hay estudios en los que se objeti- lesin.
va que la fertilidad de los hombres y de las mujeres, Expresar el deseo de prevenir el riesgo de lesin.
respectivamente, se ve reducida a un 80 y 85% de lo Demostrar capacidad para realizar las medidas pre-
esperado. ventivas.
La familia anotar la frecuencia, duracin, partes del
La mayora de los pacientes epilpticos pueden practicar cuerpo afectadas y pedir ayuda para identificar la
la mayor parte de los deportes, aunque hay actividades crisis.
como carreras de motos, automovilismo, aviacin, para-
caidismo, buceo, deportes de contacto, etc., que deben
evitarse; otros tienen que supervisarse, como son los Manejo inefectivo del rgimen
acuticos o nuticos y algunos que no estn indicados teraputico relacionado con el
dependiendo de la crisis, como es el caso del ciclismo, la tratamiento anticomicial
gimnasia, el patinaje y la hpica. Lo importante en la
prctica del deporte es el sentido comn a la hora de Prioridad: el paciente conocer en qu consiste su tra-
practicarlo y disfrutar del mismo en compaa. tamiento.
Otro apartado importante en los adultos es la posesin Intervenciones

del permiso de conducir, el cual en Espaa no est per- Fomentar la mxima participacin del paciente y
mitido en aquellas personas que hayan sufrido crisis en familia segn lo permitido por el tratamiento.
el ltimo ao. Aumentar la sensacin de control sobre la situacin.
Incorporar el tratamiento a la vida cotidiana.
Estudios de investigacin han mostrado que los traba- Fomentar la capacidad del paciente para realizar el
jadores enfermos de epilepsia tienen menos accidentes autocuidado.
de trabajo y faltan menos al mismo que los dems tra- Respetar su estilo de vida.
bajadores sin esta enfermedad.
Finalmente, mencionar el empleo en la dcada de los Dficit de conocimientos

aos 70 de la dieta cetgena para el tratamiento de los relacionado con su proceso de
pacientes con epilepsia basada en un contenido abun- enfermedad
dante en grasas con cantidades mnimas de protenas y
carbohidratos, aunque en la actualidad sta se emplea Prioridad: el paciente manifestar conocer su enfer-
de una manera ocasional con visos de desaparecer. medad y su tratamiento.
Ahora se est empleando la estimulacin elctrica del Intervenciones

nervio vago en pacientes donde no se puede llevar a Segn el paciente se emplear un mtodo de ense-
cabo el tratamiento quirrgico sin resultados claros. anza/aprendizaje.
Conocimiento gradual, evitar el uso de tecnicismos
profesionales.
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA Proporcionar materiales de ayuda para aumentar los
conocimientos.
Fomentar las preguntas y las dudas facilitando la com-
Riesgo de lesin relacionado prensin de la informacin.
con las crisis tnico-clnicas Destruir el tab social sobre la enfermedad.
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epilepsia
Trastorno de la autoestima Informar sin mentir.

relacionado con la epilepsia y Explicar las normas de funcionamiento del hospital,
la aparicin de crisis en pblico ayudndose de familiares.
Averiguar la necesidad de ayuda espiritual.
Prioridad: el paciente mantendr su papel familiar o Mantenerse a su lado dando apoyo.
rol. Crear un ambiente seguro, ensear ejercicios de res-
piracin profunda y tcnicas de relajacin.
Intervenciones Pedir la valoracin de otros profesionales.
Valorar sus conocimientos y los de su familia sobre la
epilepsia.
Ensear los posibles estigmas sociales que afecten a Alteracin de los procesos
la relacin social. familiares relacionada con la
Hablar sobre la percepcin del paciente ante sus crisis epilepsia
y/o convulsiones.
Estimar los efectos sobre su vida cotidiana. Prioridad: la familia deber expresar sus sentimientos
Aconsejar la consulta a un psiclogo o un psiquiatra si y participar en el cuidado del paciente.
fuera necesario.
Favorecer la expresin de los sentimientos sobre las Intervenciones
crisis y/o las convulsiones. Identificar el origen de sus sentimientos.
Utilizar recursos de la comunidad para socializar a los Determinar capacidades intelectuales y habilidades.
pacientes. Identificar recursos familiares.
Alentar la buena comunicacin entre el paciente y la
familia.
Ansiedad relacionada con la Fomentar el conocimiento real de s mismo y de la
posible aparicin de enfermedad y conseguir que maneje la situacin.
convulsiones en entornos Elaborar un plan de cuidados para la familia.
extraos
Prioridad: el paciente controlar o disminuir su ansie- Aislamiento social relacionado
dad. con la sensacin de estar mal
visto a causa de las crisis
Intervenciones
Apoyarle sin exigencias y matizar la resolucin de pro- Prioridad: el paciente se integrar a travs de grupos
blemas. de ayuda social.
Mantener conversaciones sencillas, hablar lento y cal-
mado, sin interrumpirle. Intervenciones
Ayudarle a reconocer sus temores. Animarle a identificar factores que contribuyen a su
Pedir valoracin al mdico si fuera necesario tratar aislamiento.
con medicamentos. Ayudarle en sus contactos sociales: amigos, vecinos,
Dar seguridad, confianza y bienestar. clubes sociales.
Dar a conocer tcnicas de relajacin. Promover el contacto con grupos de apoyo.
Aconsejar la asistencia a terapias de grupo.
Saber las razones sentimentales de su aislamiento.
Temor relacionado con la Conocer y realizar actividades de ocio y entretenimiento.
posible aparicin de crisis Bsqueda individual de actividades que venzan a la
convulsivas soledad.
Mostrar su experiencia a grupos de pacientes con su
Prioridad: el paciente disminuir la respuesta biopsico- problemtica.
social de temor.
Intervenciones Dolor relacionado con su

Ayudar a identificar la amenaza a su integridad. proceso patolgico
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Prioridad: el paciente expresar una disminucin del Tendr que mostrar capacidad para tolerar la actividad
dolor. diaria propia.
Intervenciones
Medir, por medio de escalas numricas, verbales, de Gua de mantenimiento de la
color, la intensidad del dolor. salud
Determinar la respuesta a la medicacin.
Utilizar estrategias para reducir el efecto del dolor en Conocimiento de la dieta que mejor le beneficie,
la vida diaria. evitando el uso de estimulantes como el caf o el
Conocer la causa del dolor. alcohol.
Emplear todos los medios para controlar el dolor. Prctica de modos de vida saludables y regulares evi-
Normalizar la vida, relaciones, ocio, trabajo, etc. tando el estrs, la estimulacin excesiva sensorial y
emocional.
Socializacin de la enfermedad, siendo l mismo
ALTA DE ENFERMERA capaz de informar a compaeros, amigos, etc.
Conocimiento de asociaciones de epilpticos a nivel
local, nacional o internacional.
Criterios Iniciativa para preguntar sobre el empleo de otros fr-
macos junto con los epilpticos o durante el embara-
El paciente deber conocer el tipo de la epilepsia que zo.
se le ha diagnosticado. Haber facilitado informacin sobre situaciones que
Se conseguirn unos correctos resultados analticos y pueden estar influidas en su vida diaria como:
farmacolgicos. No fumar en la cama o solos, no nadar sin compa-
No existencia de signos y sntomas de crisis. a, emplear el sentido comn en la prctica depor-
El paciente mostrar compresin de lo sucedido y tiva evitando los deportes de riesgo como el buceo,
conocimiento de los sntomas premonitorios y desen- la escalada, los deportes de contacto, etc.
cadenantes. Ducharse reduce el riesgo de ahogamiento en com-
Intentar buscar una actitud positiva hacia su enferme- paracin con el bao.
dad a travs de la entrevista. Riesgo en el manejo de cierta maquinaria laboral,
El paciente comprender la importancia de la correcta trabajar en alturas, conducir (la ley espaola proh-
realizacin del tratamiento domiciliario. be conducir con epilepsia activa, que haya desarro-
Conocer la importancia de los controles de revisin llado crisis en el ltimo ao), etc.
que se lleven a cabo en el centro de salud o en las Profesiones que no pueden desempear como poli-
consultas ambulatorias. ca, militar, piloto o conductor profesional.
Mostrar un buen conocimiento de los efectos secun- El paciente conocer reglas de seguridad en el
darios de la medicacin (dolores articulares, gingivitis, hogar como el uso de barras en la ducha o la aper-
erupciones cutneas, nuseas, somnolencia, etc.). tura de la puerta del bao hacia fuera.
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epilepsia
RESUMEN
En el presente captulo se ha resaltado la importancia de realizar una historia detallada del pacien-
te acompaada por la descripcin de testigos de crisis epilpticas, as como el correcto seguimiento
por su parte del tratamiento mdico prescrito junto con las normas aportadas por la enfermera en
la educacin sanitaria.
Se incide, asimismo, en terminar con la marginacin social de esta enfermedad.

Hay que dar especial importancia al conocimiento de los profesionales sanitarios, la familia y los alle-
gados sobre los cuidados bsicos de primeros auxilios que deben impartir ante la aparicin de una
crisis.
El enfermo tiene que llevar con l una identificacin en la que aparezca el diagnstico de la epilep-
sia que tiene y el tratamiento que lleva en la actualidad.
Un objetivo importante de la enfermera es conseguir que el enfermo sea capaz de reconocer el aura,
de manera que pueda llevar a cabo medidas que reduzcan el riesgo a padecer complicaciones y
lograr que el paciente abra sus sentimientos ante la enfermedad.
Recordar que la epilepsia tiene un carcter crnico.
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Infecciones del
sistema nervioso
central
Toms Sebastin Viana
Reconocer la etiopatogenia de las principales infecciones del

sistema nervioso central (SNC).
Conocer la clnica de las principales infecciones del SNC.
Exponer los principales aspectos del tratamiento farmacolgico.
Determinar los procedimientos diagnsticos y teraputicos que se

realizan ms habitualmente.
Abordar los diagnsticos de enfermera ms frecuentes.

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INTRODUCCIN
Las infecciones del sistema nervioso central (SNC) hacen referencia a todos aquellos procesos infecciosos localizados
en el encfalo. Cuando se trata de una infeccin de las membranas que envuelven al cerebro (meninges) se habla
de una meningitis. Cuando se hace referencia a un proceso inflamatorio del encfalo de origen vrico se trata de una
encefalitis y cuando de lo que se habla es de una coleccin de pus dentro del cerebro se est tratando de un absce-
so cerebral. En la Tabla 1 se esquematizan las infecciones del SNC que a lo largo del captulo se van a estudiar.
Este tipo de infecciones se presentan con relativa frecuencia. Algunas de ellas, como la meningitis, lo hacen en forma
de brotes estacionales y cclicos que en ocasiones producen elevada alarma social por afectar a la poblacin infantil,
por sus tasas de contagio y por ser una infeccin que puede ocasionar sndromes letales y dejar secuelas irreversibles
en algunos casos. Baste recordar la alarma social que surge con cada caso de meningitis que se declara o la alarma
que se gener en el invierno del 1996 al 1997 por una elevacin de la tasa de incidencia de la meningitis meningo-
ccica y que sin llegar a niveles de epidemia, provoc una campaa de vacunacin masiva para aplacar la alarma
social que se haba generado.
En las infecciones del SNC tambin hay que hacer referencia a las infecciones que pueden aparecer como consecu-
cia de la ciruga. Entre ellas destacan las infecciones de la herida quirrgica, la infeccin sea (osteomielitis), la infec-
cin epidural, el empiema subdural, cerebritis y absceso cerebral, meningitis, ventriculitis, infecciones espinales y gra-
nulomas.
CLASIFICACIN
Tabla 1. Principales infecciones del SNC
Dentro de las meningitis se puede hablar de tres tipos
diferenciados: Meningitis bacteriana aguda
Meningitis asptica
Meningitis bacteriana aguda: es producida en un
Meningitis subaguda y crnica
80% de los casos por tres bacterias: Neisseria menin-
gitidis (meningococo), Haemophilus influenzae y Abscesos cerebrales
Streptococcus pneumoniae. Suelen aparecer en
otoo, invierno y primavera, aumentando su frecuen-
cia en poblaciones cerradas (colegios, barracones, tando debido al incremento de la epidemia del SIDA y
internados). La meningitis por meningococo afecta al aumento de los tratamientos inmunosupresores.
fundamentalmente a nios y adolescentes, aunque se
observa tambin en adultos, siendo muy poco fre- En cuanto al meningococo, se encuentra en la rinofarin-
cuentes en mayores de cincuenta aos. Las meningi- ge en un porcentaje elevado de la poblacin (alrededor
tis neumoccicas suelen afectar a nios menores de de un 5%), aunque slo una pequea parte de la
un ao y a mayores de cincuenta aos y la meningi- poblacin desarrolla la meningitis. Se transmite por
tis por Haemophilus influenzae suele darse en nios gotitas areas y por contacto directo y prximo de por-
de edades comprendidas entre dos y seis aos. tadores asintomticos y con menos frecuencia de
enfermos, ya que el meningococo es lbil a temperatu-
Meningitis asptica: ocasionada generalmente por ra ambiente. El riesgo de contagio es mayor los prime-
virus. ros diez das despus del contacto, luego disminuye. En
Espaa la incidencia se encuentra en torno a tres casos
Meningitis subaguda y crnica: en este caso se trata de por cada 100.000 habitantes/ao y la mortalidad osci-
una inflamacin de las meninges de duracin mayor de la entre el 6 y el 10%. De las tres cepas ms frecuen-
dos semanas (subaguda) o mayor de un mes (crnica) tes (serogrupos A, B y C que causan el 80% de las
y que suele originarse por hongos, tuberculosis, sarcoi- meningitis meningoccicas), el ms habitual en Espaa
dosis, SIDA, etc. Las meningitis micticas estn aumen- es el B.
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infecciones del sistema nervioso central
El periodo de incubacin de la enfermedad se piensa cuerpos, complementos y leucocitos del LCR. Los com-
puede oscilar de uno a tres das, aunque an no se ha ponentes de las clulas bacterianas atraen a los neu-
precisado. El reservorio del meningococo es exclusiva- trfilos al espacio subaracnoideo, generando exudado
mente humano y, tras 24 h de tratamiento antibitico, inflamatorio, lesionando los pares craneales y provo-
deja de ser contagioso. cando hidrocefalia, vasculitis, tromboflebitis e isque-
mia. Esto induce el edema cerebral y la secrecin ina-
En cuanto a la meningitis por Haemophilus influenzae decuada de la hormona antidiurtica. Por todo ello, la
tipo B, tiene una distribucin universal y es endmica. presin intracraneal aumenta, disminuye la presin
En los pases donde se ha introducido la vacunacin la arterial y el paciente puede fallecer por las complica-
tasa de incidencia ha disminuido drsticamente. En ciones sistmicas o por la isquemia cerebral masiva.
Espaa se ha estimado una incidencia de la enferme- Hay que destacar una complicacin que se presenta
dad de 5-20/100.000 en menores de cinco aos (en con relativa frecuencia en el caso de la meningitis
estudios realizados en el mbito hospitalario en el meningoccica, el sndrome de Waterhouse-Frideris-
ao 1998), cifra que se ha ido reduciendo tras la intro- chen, en el cual se produce una lesin de ambas cp-
duccin de la vacuna en el calendario vacunal. El por- sulas suprarrenales causando prpura hemorrgica y
centaje de meningitis por Haemophilus est en torno shock.
al 10% del total de meningitis y su letalidad en torno
al 4%. El absceso cerebral puede deberse a la extensin
directa de una infeccin craneal, a heridas craneales
El reservorio es tambin el ser humano, forma parte penetrantes, a ciruga o a una infeccin transmitida
de la flora del tracto respiratorio superior (alrededor por la sangre. En un principio se da una respuesta
del 50% de las personas estn colonizadas por cepas inflamatoria generalizada (cerebritis); despus sufre
no capsulables y entre 1-5% lo son por el serotipo B una necrosis que es encapsulada. El edema que rodea
que produce la mayora de las infecciones de este al absceso es el que produce un aumento de la presin
tipo). La transmisin se realiza fundamentalmente a intracraneal. Los abscesos cerebrales suelen ser morta-
travs de las gotitas de saliva (gotitas de flugge) que les sin tratamiento.
se vierten al exterior con la tos y los estornudos de las
personas enfermas o colonizadas, o bien por contacto La encefalitis es una enfermedad inflamatoria aguda
directo de las secreciones respiratorias. La enfermedad del cerebro debida a una invasin directa o a una hiper-
se transmite mientras el microorganismo permanece sensibilidad iniciada por un virus o una protena. Se
en nasofaringe. El tratamiento no asegura que el puede distinguir entre la encefalitis primaria, cuando es
paciente deje de eliminar microorganismos con sus sta la manifestacin primaria de una infeccin vrica
secreciones como ocurra con el meningococo. No se (como son las originadas por arbovirus, polivirus, virus
ha podido establecer periodo de incubacin por la ECHO, virus coxsackie, herpes zster, parotiditis), y la
existencia de portadores asintomticos y al hecho de encefalitis secundaria que se produce generalmente
existir pacientes que son portadores durante algn como complicacin de una infeccin vrica o tras una
tiempo y despus, sin conocer el motivo, desarrollan la vacunacin, ya que se considera que tiene como origen
enfermedad. un mecanismo inmunolgico (ejemplos de estas ence-
falitis seran las que se producen tras el sarampin, la
varicela o la vacunacin del sarampin, de la viruela,
ETIOPATOGENIA etc.).
En el caso de la meningitis bacteriana aguda, los En cuanto a las infecciones postquirrgicas, su frecuen-
microorganismos alcanzan las meninges por va cia global es de alrededor del 4%. La gravedad del
hematgena, a travs de la extensin de focos infec- cuadro depender desde la situacin del paciente a la
ciosos prximos (p. ej.: sinusitis, otitis, etc.) o bien por presencia de algn tipo de prtesis, drenajes o fstulas
comunicacin del lquido cefalorraqudeo (LCR) con el y al tipo de microorganismo que, al ser hospitalario,
exterior, como sera el caso de fstulas, heridas pene- puede ser en muchas ocasiones multirresistente. Los
trantes, neurociruga, etc. En el torrente sanguneo las grmenes que ocasionan estas infecciones con ms
bacterias resisten los ataques del sistema inmunolgi- frecuencia son los estafilococos, los estreptococos del
co llegando al espacio subaracnoideo, donde la infec- grupo B y las pseudomonas, pudiendo llegar a ser muy
cin se desarrolla debido a los bajos niveles de anti- graves.
961
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unas 24 h la afectacin suele ser grande y en nios

VALORACIN puede ser incluso ms rpida). En adultos y nios
mayores aparecen alteraciones de la conciencia, irrita-
bilidad, confusin, somnolencia, estupor y coma.
Patrones funcionales de salud Pueden aparecer convulsiones y alteraciones de los
pares craneales. En nios menores de dos aos es fre-
En lneas generales, y para la prctica totalidad de las cuente la tensin o abombamiento de las fontanelas,
infecciones del SNC, los signos y sntomas que se pre- convulsiones, vmitos y llanto intenso y agudo; la rigi-
sentan con ms frecuencia agrupados por patrones fun- dez de nuca puede no presentarse.
cionales de salud son:
En la valoracin se deben buscar signos y sntomas de
Patrn de percepcin-mantenimiento de la salud infeccin en los odos, cabeza y piel. En la piel hay que
Letargia, irritabilidad, somnolencia, convulsiones, altera- buscar la presencia de rash cutneo petequial o prpu-
ciones de la conducta, dficit focales, hemiparesia, etc. ra que, asociado a cefalea, confusin o signos menn-
geos, hacen sospechar de una meningitis meningocci-
Patrn nutricional-metablico ca. Pueden presentarse tambin signos de deshidrata-
Vmitos, elevacin de la temperatura corporal por la cin (sequedad de mucosas y piel, signo de pliegue
infeccin, sequedad de piel y mucosas. cutneo, hipotensin, etc.).
Patrn de actividad-ejercicio En la exploracin fsica aparecen:

Dolor, hipertermia, hemiparesia, dficit motores foca-
les, hipotensin, signos y sntomas de shock. Signo de Brudzinski: con la flexin brusca del cuello
del paciente en decbito supino se produce una fle-
Patrn cognitivo-perceptual xin reactiva e involuntaria de rodilla y caderas (Ver
Cefalea, rigidez de nuca, fiebre, coma, irritacin menn- Imagen 1A).
gea y alteraciones focales. Signo de Kerning: cuando las piernas estn flexiona-
das aparece una resistencia pasiva al intentar exten-
Patrn de rol-relaciones derlas (Ver Imagen 1B).
Dificultad para articular palabras y lenguaje incoheren- Signo de Babinski unilateral o bilateral: extensin del
te. dedo gordo tras la excitacin de la planta del pie.
Hallazgos fsicos
DAE
En todos los casos la sintomatologa es similar, aunque

variar la forma de presentacin, los cuadros acompa-
antes y los antecedentes.
Los sntomas que se presentan con ms frecuencia son A

la fiebre, la cefalea, rigidez de nuca, vmitos, altera-
cin de los niveles de conciencia, alteraciones de la
conducta, irritabilidad, letargia, estupor, coma, convul-
siones, alteracin de los pares craneales y alteraciones
pupilares. La mayora de estos estn producidos por el
aumento de la presin intracraneal.
B
En el caso de la meningitis bacteriana aguda y dentro
de los antecedentes es frecuente encontrar una infec-
cin respiratoria o una faringo-amigdalitis que precede
a la aparicin de fiebre, cefalea, rigidez de nuca y
vmitos, que suelen ser en escopetazo debido a la
hipertensin craneal. La evolucin es muy rpida (en Imagen 1. Signos de Brudzinski y Kerning
962
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Tcnicas y medios de
DAE
diagnstico
La tcnica diagnstica por excelencia para la meningitis
es la puncin lumbar (Ver Imagen 2). Con ella se obtie-
ne lquido cefalorraqudeo por aspiracin a travs de
una aguja que se inserta en el espacio subaracnoideo
lumbar. Nunca debe hacerse una puncin lumbar sin
haber realizado previamente una tomografa axial com-
putarizada (TAC) para descartar una masa intracraneal
(absceso o tumor), ya que en ese caso la puncin puede
ocasionar un empeoramiento neurolgico grave por
riesgo de enclavamiento (herniacin transtentorial).
En la puncin lumbar los valores normales son (Ver

Tabla 2):
Recuento celular: 0-5 mononucleares/mm3. Est

aumentado el recuento en caso de meningitis bacte-
riana.
Cloruros: 100 a 130 mEq/l. Estn disminuidos en caso
de meningitis generalizada aguda y en el caso de la
meningitis tuberculosa.
Glucosa: 50 a 75 mg/100 ml. Est disminuido en el
caso de la meningitis bacteriana aguda y de la menin-
gitis tuberculosa.
Protenas: 15-45 mg/100 ml. Est aumentado en el
caso de la meningitis aguda o la meningitis tubercu- Imagen 2. Puncin lumbar
losa.
Otra prueba diagnstica ampliamente utilizada es la ellas se obtienen cortes sagitales y transversales del
TAC y dependiendo de la sospecha o bien para confir- cerebro con una definicin que en muchas patologas
mar el diagnstico la resonancia magntica (RM). Con cerebrales son diagnsticas (en el absceso cerebral o
Tabla 2. Valores del lquido cefalorraqudeo
Presin Aspecto Clulas Protenas (%) Glucosa

Meningitis bacteriana Alta Turbio Entre 1.000 y 20.000 Entre 100 y Muy baja
polimorfonucleares/ 1.000 mg
mm3
Meningitis vrica Normal o alta Claro Menos de 300 Entre 40 y 100 mg Normal
mononucleares/mm3
Meningitis Alta Opalescente Entre 50 y 300 Entre 60 y 700 mg Baja
tuberculosa mononucleares/mm3
Meningitis fngica Alta Opalescente Entre 50 y 500 Entre 100 y Baja
mononucleares/mm3 700 mg
Valores normales Entre 8 y 20 cm Claro Menos de 5 Entre el 65 y el 80%
del LCR de agua mononucleares/mm3 Entre 15 y 45 mg del valor de la
glucemia
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en el empiema subdural son pruebas diagnsticas,

pues en ellas se delimita perfectamente el absceso).
Cedida por el autor

Otras pruebas que tambin se llevan a cabo con mucha
frecuencia, sobre todo en el caso de sospecha de
meningitis o en sospecha de infecciones postquirrgi-
cas, son los hemocultivos, urocultivos, cultivos de
secreciones respiratorias y nasofarngeas, y de lesiones
cutneas.
Un hecho fundamental en las meningitis, sobre todo la

meningoccica, es que si no se tratan con rapidez sue-
len ser mortales en horas. De ah que sea crucial resal-
tar la importancia de instaurar tratamientos de forma
precoz, incluso antes de que lleguen los resultados de
las pruebas.
En resumen: Imagen 3. TAC con contraste en el que se visualiza un absceso

cerebral
En la meningitis subaguda y crnica la sintomatologa
es muy similar a la meningitis aguda, la diferencia
radica en su evolucin ms lenta. prevencin con la vacunacin en aquellos casos que es
La encefalitis y la meningitis asptica son similares, la factible. Dentro de la vacunacin hay que resaltar la
diferencia radica en la extensin y la gravedad de la introduccin en los ltimos aos de la vacuna para el
disfuncin cerebral. Los signos y sntomas que se pre- Haemophilus influenzae tipo B, con tres dosis en el pri-
sentan con ms frecuencia son fiebre y malestar mer ao de vida. Los niveles de eficacia de esta vacu-
general, en la mayora de las ocasiones se presentan na son de aproximadamente el 100% y es de esperar
con sndrome menngeo (fiebre, cefalea, vmitos, la prctica erradicacin de la enfermedad invasiva
malestar y rigidez de nuca), con disfuncin cerebral, como ya ha ocurrido en otros pases.
alteraciones de la conciencia, convulsiones y cambios
de la personalidad. En cuanto al Neisseria meningitidis (causante de la
En el absceso cerebral la clnica que aparece es la de meningitis meningoccica), slo existen vacunas para los
cefalea, nuseas y vmitos, letargia, convulsiones, serotipos A y C y W 135. Para el serotipo B, el ms fre-
cambios de personalidad y dficit neurolgicos foca- cuente en Espaa, no existe vacuna. La vacuna para el
les, que se pueden desarrollar durante semanas. serotipo A presenta tasas de seroconversin del 85- 95%,
Pueden aparecer tambin fiebre, escalofros y leuco- pero su eficacia disminuye a partir del tercer ao de su
citosis que remiten una vez se delimita el absceso. aplicacin. La respuesta inmune es ms baja en nios
El TAC y la RM pueden ser medios diagnsticos. Con menores de dos aos y no debe vacunarse de serotipo A
estas pruebas se delimita perfectamente el absceso a nios menores de seis meses. En Espaa la vacuna anti-
(Ver Imagen 3). Es importante diferenciarlo de otras meningoccica C conjugada se registr en agosto de
masas cerebrales como los tumores o las colecciones 2000, aprobndose en la Comisin de Salud Pblica del
subdurales e incluso de las meningitis subagudas, Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud su
pues la clnica es muy similar. La puncin lumbar en inclusin en el calendario de vacunaciones peditrico,
este caso est contraindicada por el riesgo de hernia- estando ya incluida en la prctica totalidad de calendarios
cin, pero an as en el caso de abscesos encapsula- vacunales a los dos, cuatro y seis meses o dos y cuatro
dos no suelen aparecer bacterias. meses dependiendo del producto comercial. Tiene una
respuesta inmune protectora del 91-100% y se ha reali-
zado una campaa masiva de vacunacin a adolescentes
MEDIDAS TERAPUTICAS y nios con esta vacuna en los aos posteriores a su intro-
duccin en el calendario vacunal, quedando la antigua
Antes de entrar en las medidas teraputicas, una vez vacuna de polisacridos para revacunaciones en casos de
instaurada la enfermedad es interesante destacar la brotes epidmicos o el viaje a zonas endmicas.
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La introduccin de la vacuna ha provocado la disminu- forma emprica, incluso antes de hacer la puncin lum-
cin sustancial de la enfermedad meningoccica. As, bar. Si no est muy afectado es posible esperar a la
segn los datos que figuran en el Boletn de Situacin puncin lumbar y el tratamiento se puede iniciar tras
de las Enfermedades de Declaracin Obligatoria en mandar las muestras a laboratorio.
Espaa del Centro Nacional de Epidemiologa, en el ao
2004 se declararon 881 casos que supusieron una tasa Tambin se usan corticoides como terapia coadyuvan-
2,22 por 100.000 habitantes, frente a los 2.142 casos te, el uso de dexametasona puede evitar secuelas neu-
que se declararon en 1997 y que supusieron una tasa rolgicas si se administra junto, o previo, a la primera
5,45 por 100.000 habitantes. dosis de antibitico. Igualmente est recomendada la
administracin de corticoides en caso de inflamacin
Existen tambin vacunas para determinadas encefalitis, menngea importante que pueda ocasionar lesiones de
como la japonesa o la primavero-estival, ambas produ- pares craneales o edema cerebral. No estn indicados
cidas por arbovirus. Slo destacar el hecho de que es en caso de meningitis tuberculosa, fngica o vrica.
necesaria la vacunacin cuando se viaja a zonas end-
micas, situacin que no es el caso de Espaa. Adems del tratamiento antibitico es necesario hacer
un tratamiento de soporte. As, la fiebre, la deshidrata-
Otra medida teraputica utilizada para evitar epidemias cin y los trastornos electrolticos deben corregirse
es la quimioprofilaxis, nica medida de prevencin en mediante la administracin de fluidoterapia. Hay que
los casos de los serotipos del meningococo para los que tener especial atencin en caso de pacientes con
no hay vacuna. La quimioprofilaxis la deben recibir los edema cerebral, en los que es necesario evitar la
miembros de la familia, el personal sanitario y todos los sobrehidratacin. Asimismo, es fundamental vigilar la
contactos cercanos al paciente infectado. En el caso del posible aparicin de convulsiones, que requerirn trata-
meningococo, la quimioprofilaxis se realiza preferente- miento especfico si aparecen.
mente con rifampicina durante 48 h con dosis de 600
mg/12 h en adultos, en nios 10 mg/kg/12 h y en lac- En pacientes con edema cerebral se puede utilizar la
tantes 5 mg/kg/12 h. En el caso de meningitis por hiperventilacin controlada para disminuir la PCO2, el
Haemophilus influenzae se realizara con rifampicina a manitol y la dexametasona. En algunos casos tambin
dosis de 20 mg/kg/da sin sobrepasar la dosis de 600 podra estar indicado el drenado de LCR (como en el caso
mg/da durante cuatro das. En casos de imposibilidad de empiema subdural en nios o aumento del tamao
de emplear la rifampicina es posible usar la ceftriaxona de los ventrculos) para disminuir la presin intracraneal.
o el ciprofloxacino con buenos resultados y como alter-
nativas a sta. Si hay sospecha de meningitis asptica o encefalitis se
recurriran a las medidas de soporte (iguales que en el
Por ltimo, para evitar contagios, el paciente infectado caso de la meningitis bacteriana aguda) y se repetira
tiene que permanecer aislado hasta que hayan pasado la puncin lumbar para confirmarla. Se recurrira a tra-
24 h despus de instaurar el tratamiento antibitico. tamiento con aciclovir en caso de sospecha de encefa-
litis por herpes virus.
En la meningitis bacteriana aguda el tratamiento anti-
bitico inicial en un paciente muy afectado se efecta En caso de abscesos cerebrales hay que tener en cuen-
normalmente con una cefalosporina de tercera genera- ta que son letales habitualmente si no se instaura tra-
cin, si se sospecha resistencias se puede introducir la tamiento. La antibioterapia depender de la sospecha
vancomicina con o sin rifampicina. Un hecho a tener en del germen que lo origine y estar habitualmente
cuenta es que pese a las medidas teraputicas actua- relacionado con el origen del absceso. En muchas oca-
les, a los antibiticos y medidas de soporte precoces, la siones es necesario drenar el absceso por procedi-
mortalidad sigue siendo cercana al 10%. En los pacien- mientos quirrgicos, sobre todo dependiendo del
tes tratados tardamente y en los ancianos suelen ser efecto de masa que produzca y de la respuesta al tra-
mortales y cuando hay complicaciones, o el tratamien- tamiento antibitico.
to se ha retardado, los pacientes que sobreviven sue-
len quedar con secuelas graves, como convulsiones Como medidas de soporte en pacientes con absceso
recurrentes, deterioro cognitivo, lesiones de pares cra- cerebral con hipertensin craneal se emplea la hiper-
neales, etc. Por ello, si el paciente est muy afectado, ventilacin controlada (la PCO2 baja disminuye el
la instauracin de antibiticos debe ser inmediata de edema cerebral), el manitol y la dexametasona.
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En cuanto a las infecciones postquirrgicas, la instaura- Ajustar horarios de tratamiento para facilitar el des-
cin de antibiticos ha de ser inmediata. En casos de canso, reduciendo al mnimo los cuidados nocturnos.
osteomielitis puede estar indicada la retirada del Valorar el efecto de los analgsicos administrados.
hueso; asimismo puede estar indicada la retirada inclu- Proporcionar infusiones tranquilizantes.
so de drenajes quirrgicos en casos como empiema Reducir los estmulos ambientales y los ruidos.
subdural, abscesos, infeccin epidural y de las deriva- Regular la actividad-descanso.
ciones ventriculares, en caso de ventriculitis.
Riesgo de dficit en el volumen de lquidos
Ante la sospecha de infeccin habr que realizar prue- relacionado con vmitos, hipertermia, proceso
bas diagnsticas que la confirmen, como un TAC, RM, infeccioso
etc., y habr que iniciar tratamiento antibitico lo ms
selectivo posible, si es posible mediante cultivos micro- Prioridad: el paciente no presentar signos ni sntomas
biolgicos de muestras, siendo fundamental como de deshidratacin durante el ingreso.
medida preventiva la profilaxis antibitica pre, intra y
postquirrgica para evitar su aparicin. Intervenciones
Valorar la cantidad y las caractersticas de los vmitos.
Considerar signos y sntomas de deshidratacin (sed,
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA Y sequedad de mucosas, disminucin de diuresis, orina
PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES concentrada, etc.).
Forzar la ingesta de lquidos (evitando la sobrehidra-
tacin).
Riesgo de lesin relacionado con deterioro
Hipertermia relacionada con proceso infeccioso cognitivo y falta de coordinacin psicomotora
cerebral manifestado por elevacin de la
temperatura Prioridad: el paciente no presentar lesiones durante
su estancia hospitalaria.
Prioridad: el paciente mantendr una temperatura
corporal inferior a 38 C y un estado de hidratacin ade- Intervenciones
cuado. Valorar el estado de los procesos cognitivos.
Determinar la capacidad de percepcin sensorial.
Intervenciones Evaluar alteraciones de la conducta.
Toma de constantes vitales. Proteger contra las cadas.
Valorar la eficacia de los antitrmicos administrados.
Aplicar medidas fsicas. Riesgo de trastorno de la comunicacin verbal
Forzar la ingesta de lquidos (evitando sobrehidrata- relacionado con fatiga, alteraciones del nivel de
cin). conciencia, dficit sensomotores
Realizar balance de lquidos.
Ajustar la ropa personal y de cama. Prioridad: el paciente ser capaz de comunicarse y
expresar sus necesidades durante su ingreso.
Dolor relacionado con proceso infeccioso cerebral
e hipertensin craneal manifestado por Intervenciones
irritabilidad, manifestaciones verbales y Valorar la presencia de deterioro de la comunicacin
gestuales de dolor verbal.
Ofertar disponibilidad.
Prioridad: el paciente referir no tener dolor o que Dar tiempo para expresarse.
ste es leve y conocer, tanto l como su familia, el ori- Utilizar lenguaje gestual.
gen y el porqu del mismo. Valorar expresiones faciales y no verbales.
Hacer preguntas cortas y concretas.
Intervenciones Regular la actividad y el descanso.
Valorar las caractersticas del dolor a travs de escalas. Reducir los estmulos personales y ambientales.
Ensear medidas no farmacolgicas contra el dolor. Hablar, escuchar, comunicarse por contacto fsico.
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Trastorno de la movilidad fsica relacionado con Riesgo de limpieza ineficaz de la va area

intolerancia a la actividad, dficit motores relacionado con inmovilidad y alteraciones
focales manifiestado por la incapacidad de sensomotoras
realizar todos los movimientos necesarios
Prioridad: el paciente mantendr las vas areas lim-
Prioridad: el paciente mostrar un aumento progresi- pias y permeables.
vo de la capacidad de movilizacin y respetar las res-
tricciones de movilidad. Intervenciones
Valorar la respiracin y los ruidos respiratorios del
Intervenciones paciente.
Mantener un reposo pautado y valorar la respuesta a Aspirarle las secreciones, si es preciso.
la actividad. Hidratarle (evitando sobrehidratacin).
Establecer un programa de movilizacin progresivo.
Colocar en cama, levantar-acostar (cuando se indique).
Ayuda en la movilizacin. Problemas interdependientes
Instruir al paciente y a su familia sobre la necesidad
de mantener reposo pautado. Aumento de la presin craneal asociado con
disminucin del nivel de conciencia, alteracin
Dficit de autocuidado: bao-higiene, vestido- de la respiracin, bradicardia, cefaleas, vmitos,
arreglo personal, evacuacin, aseo y disminucin de la movilidad, hiper/hipotensin
alimentacin relacionado con alteraciones
motoras y sensoriales focales, falta de Prioridad: la enfermera detectar precozmente signos
coordinacin psicomotora, inmovilidad, y sntomas de hipertensin craneal.
disminucin de niveles de conciencia
manifiestado por la incapacidad de realizar las Intervenciones
actividades bsicas para llevar a cabo su propio Control frecuente de constantes.
autocuidado Balance hdrico.
Vigilar el nivel de conciencia, pupilas y movilidad.
Prioridad: el paciente mantendr cubierta su necesi- Examinar signos de deterioro neurolgico.
dad de autocuidado, aumentar su capacidad de auto-
cuidado durante el ingreso. Convulsiones
Intervenciones Prioridad: la enfermera detectar de forma precoz la

Higiene general con ayuda parcial/total, higiene de aparicin de crisis comiciales y evitar lesiones si stas
boca y/o mucosas. aparecen.
Hidratar la piel.
Vestido: ayuda parcial/total. Intervenciones
Ayuda parcial/total en la alimentacin. Informar al paciente y a su familia de la posibilidad de
Ofertar cua cada 2-4 h. presentar convulsiones.
Ayuda parcial/total en la eliminacin. Observar signos y sntomas de convulsiones.
Higiene perianal/perineal. Reducir los estmulos ambientales.
Colocar en la cama.
Riesgo de deterioro de la integridad cutnea Poner medidas de proteccin para evitar lesiones.
relacionado con inmovilidad y deshidratacin Atender al paciente con convulsiones.
Prioridad: el paciente mantendr la piel ntegra.

ALTA DE ENFERMERA
Intervenciones
Colocar en cama, manteniendo postura adecuada. Las recomendaciones y la planificacin de cuidados al
Hidratar la piel. alta dependern fundamentalmente de si han que-
Proteger las zonas de riesgo. dado lesiones residuales. La informacin que se debe
Levantar-acostar si no hay restricciones. proporcionar podra ser englobada en tres apartados:
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Recursos existentes con los que se cuenta al alta: to para resolver todas las dudas que se le planteen o
atencin primaria, asistencia social, ayuda a domici- hayan planteado a los familiares.
lio, servicios de logopedia, asociaciones de enfermos, En el caso de que hayan quedado lesiones residuales de
etc., en funcin de las necesidades que presente el cualquier tipo, en las recomendaciones al alta hay que
paciente y la familia. incluir, dependiendo del tipo de lesin, ejercicios para
El tratamiento que debe seguir el paciente: dosis, fomentar la fuerza y movilidad, tcnicas de movilizacin
efectos secundarios, interacciones entre medicamen- para evitar contracturas y lesiones, medidas de seguri-
tos y/o alimentos, etc. Hacer mencin de los trata- dad en caso de dficit sensoriales, precauciones frente
mientos profilcticos que han de seguir los familiares a ataques epilpticos si es preciso, etc.
en los casos de las meningitis bacterianas. Si bien
estos tratamientos han de hacerse lo antes posible, el Es importante planificar el alta e informar adecuada-
momento del alta es el ltimo contacto que se tiene mente al paciente y a su familia, proporcionndoles los
con la familia en el hospital, siendo un buen momen- recursos que necesita para su propio autocuidado.
RESUMEN
Las infecciones del SNC de origen bacteriano sin tratamiento suelen ser letales, en algunos casos.
Las meningitis agudas de origen bacteriano, si el tratamiento antibitico se demora, suelen ocasio-
nar lesiones en algunos casos irreversibles.
La transmisin de la mayora de las meningitis bacterianas se realiza por va area a travs de las
gotitas de saliva que salen al exterior o por contacto prximo.
Debido a su letalidad, y al ser enfermedades que afectan a nios y cursan de forma estacional y con
brotes epidmicos localizados, pueden ocasionar brotes de alarma social, en algunos casos injustifi-
cados. De ah la importancia de dar educacin sanitaria adecuada de las caractersticas de estos pro-
cesos y mecanismos de transmisin y prevencin.
Las meningitis y los abscesos cerebrales suelen tener su origen en infecciones localizadas en terri-
torios prximos al encfalo: otitis, rinofaringitis, etc., transmitindose por va sangunea a las estruc-
turas cerebrales o bien por comunicacin directa con el exterior de las estructuras cerebrales a tra-
vs de ciruga, fstulas o traumatismos.
La mayora de los cuidados enfermeros van a ser originados por el aumento de la presin intracra-
neal y la afectacin de los pares craneales, que es el origen de la mayora de la sintomatologa y de
las complicaciones que tienen las infecciones del SNC.
El aislamiento respiratorio de los portadores las primeras 24 h de tratamiento y la quimioprofilaxis

son medidas eficaces para evitar el contagio de la infeccin bacteriana a los contactos directos.
La vacunacin es una medida eficaz de prevencin en la meningitis por Haemophilus influenzae y

Neisseria meningitidis serotipo C y la introduccin en los calendarios vacunales es de esperar que
erradique la enfermedad como ya ha ocurrido en otros pases. No sucede lo mismo con la vacuna-
cin para el serotipo A, que tiene que reservarse para situaciones epidmicas o para prevencin en
brotes localizados de la enfermedad.
Adems de los tratamientos especficos para las infecciones del SNC, en todas ellas son fundamen-
tales las medidas teraputicas dirigidas a disminuir el edema cerebral y la hipertensin craneal:
manitol, hiperventilacin forzada, evitar la sobrehidratacin y la dexametasona (si la infeccin no
es vrica).
Las principales tcnicas diagnsticas en las infecciones del SNC son la puncin lumbar y la TAC, si
bien tambin es muy til la RM.
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56 Hipertensin
intracraneal
Mara de los Llanos Jimeno Galn
Describir el concepto de hipertensin intracraneal.
Diferenciarla de otras patologas cerebrales.
Identificar los factores de riesgo.
Planificar y elaborar un plan de cuidados.

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INTRODUCCIN
Se considera presin intracraneal la presin hidrosttica del lquido cefalorraqudeo (LCR) medido a nivel intraventricu-
lar o en espacio subaracnoideo y que resulta de la relacin directa entre el crneo y su contenido. Dicho contenido
est constituido por:
Sangre: 10%.
LCR: 10%.
Encfalo: 80%.
Se puede definir hipertensin intracraneal (HIC) como una elevacin mantenida de la presin intracraneal por encima
de sus lmites normales (0-15 mmHg), de una forma patolgica y por prdida de los mecanismos compensatorios
existentes entre el crneo y su interior, originando unas alteraciones cerebrales severas, ya que se produce una varia-
cin entre el metabolismo y la circulacin cerebral.
La HIC se especifica que es una elevacin de la presin intracraneal (PIC) de una forma patolgica, puesto que al toser
y al estornudar se produce un incremento de la presin abdominal y, como consecuencia, de la PIC, pero no origina
una HIC.
ETIOPATOGENIA Encefalopatas metablicas.

Abscesos.
Una alteracin del volumen intracraneal origina una Aneurismas y hemorragias cerebrales (Ver Imgenes
HIC, por lo que dentro de los procesos que causan una 1 y 2).
alteracin del volumen intracraneal se puede destacar:
Procesos que producen un incremento del volumen
Procesos que originan un aumento del volumen cere- sanguneo:
bral: Hiperemia.
Tumores cerebrales. Hipercapnia.
Edema cerebral. Obstruccin del sistema venoso.
Cedida por la autora
Imagen 1. Aneurisma de cartida izquierda Imagen 2. Hemorragia cerebral
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hipertensin intracraneal
Procesos que aumentan el LCR: condicin de HIC, como fiebre, hipotensin, hipoxemia
Absorcin disminuida del LCR. y convulsiones, por lo que es bsica una estabilizacin
Obstruccin de los conductos del LCR. de las funciones vitales para prevenir la hipoxemia y la
Fabricacin aumentada. hipotensin, causas principales de las lesiones secun-
darias.
Sin embargo, la PIC tambin se puede ver elevada
como consecuencia de respuestas farmacolgicas qu- Se puede definir hipotensin como una presin arte-
micas o emocionales, como por ejemplo: rial sistlica < 90 mmHg y la hipoxemia como una pre-
sin parcial de O2 de < 60 mmHg (pO2 < 90%). Tanto
Hipercapnia: pCO2 > 45 mmHg, causada por sedacin, la hipoxemia como la hipotensin originan un cuadro
respiraciones superficiales, sueo. de alteracin de la consciencia que, a su vez, puede
Hipoxemia: pO2 < 50 mmHg, causada por una ventila- hacer que se obstruya la va area, precisando intuba-
cin pulmonar inadecuada. cin traqueal con soporte respiratorio o respirador, por
Posiciones corporales, causada por una alteracin en lo que es necesario que la enfermera tenga un amplio
el retorno venoso: Trendelemburg, flexin extrema de conocimiento de tcnicas y manejo de situaciones cr-
la cadera. ticas.
Fisiopatologa Patrones funcionales de salud

Cuando se produce un aumento de la PIC que no se Patrn de percepcin-mantenimiento de la salud
debe a una respuesta fisiolgica, lo primero que ocurre Se realizar una anamnesis de las caractersticas fsicas
es una disminucin del LCR como mecanismo compen- del paciente: patologas previas, hbitos txicos y trata-
satorio, pero si la hipertensin se mantiene este meca- miento mdico previo.
nismo se hace insuficiente, el tejido cerebral se despla-
za hacia el agujero occipital y tiene lugar una disminu- Patrn nutricional-metablico
cin en el volumen sanguneo cerebral. Se valorar el estado de la piel, la capacidad del enfer-
mo para deglutir y las nuseas o vmitos. Si su nivel de
consciencia es bajo se precisar hacer un sondaje con
CLASIFICACIN sonda nasogstrica (SNG) para vaciar el contenido gs-
trico y posteriormente alimentarle por dicha sonda.
Se distingue entre:
Patrn de eliminacin
Primaria: se denomina hipertensin intracraneal idio- Se precisar en la mayora de los casos un sondaje
ptica. Su causa es desconocida. vesical para un control estricto de diuresis.
Secundaria: dicha hipertensin aparece generalmen- Se valorar si es necesario administrar un laxante o
te asociada a las siguientes patologas: hidrocefalia y ablandador de heces para facilitar la deposicin.
lesiones tumorales.
El paciente estar en reposo en decbito supino a 30-
VALORACIN 45 para facilitar el retorno venoso y as disminuir la PIC
en la medida de lo posible.
Un paciente diagnosticado de HIC precisa de una serie
de cuidados especficos concretos, ya que se trata de un Patrn de sueo-descanso
paciente crtico y requiere de una monitorizacin hemo- No es valorable en la mayora de los casos porque el
dinmica, respiratoria y neurolgica continua. Dicho enfermo est sedado.
paciente presenta un estado de salud crtico, por lo que
todas sus necesidades bsicas estarn alteradas y en Patrn cognitivo-perceptual
todos sus patrones de salud ser dependiente. Se realizar una exploracin de los rganos de los sen-
tidos y una valoracin del nivel de consciencia (escala
Los cuidados enfermeros irn encaminados al control de Glasgow); tambin se llevar a cabo una valoracin
de los factores de dao neurolgico que agravan la pupilar.
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Hallazgos fsicos Tcnicas y medios de

diagnstico
Neurolgicos
Cefalea progresiva (54% de los casos): suele ser de Monitorizacin de la PIC
tipo opresivo, holocraneal, se agrava durante la noche La decisin de utilizar un monitor para medir la pre-
y en decbito. Esto se debe al aumento de la presin sin intracraneal (PIC) ha sido objeto de discusin
hidrosttica en el compartimento intracraneal y al durante los ltimos veinte aos. Mltiples estudios
aumento de la pCO2 durante el sueo por hipoventila- han de-mostrado que es necesario monitorizar la PIC
cin. Induce a una vasodilatacin cerebral. a todos aquellos pacientes en coma, con traumatismo
Alteracin del estado de consciencia (68% de los craneoenceflico (TCE) y/o edema cerebral difuso y/o
pacientes). lesin ocupante de espacio (LOE) de cualquier etiolo-
Afectacin de los pares craneales, en especial del par ga.
VI.
Papiledema, que consiste en la inflamacin del ner- La medicin de la PIC tiene entre sus objetivos:
vio ptico en el punto en el que entra en el ojo y
que generalmente afecta a los dos ojos. El papilede- Identificacin de las tendencias de cambio de la pre-
ma se produce debido a un estasis en el flujo axo- sin y sus respuestas a las medidas destinadas a con-
plsmico del nervio ptico. La HIC suele provocar trolarla.
con frecuencia congestin venosa retiniana, con Permite calcular la presin de perfusin que, a su vez,
dilatacin capilar y edema extracelular, con eleva- indicar las alteraciones que se producirn en el
cin del disco ptico por edema y, posteriormente, metabolismo cerebral.
hemorragias retinianas, no ocasionando defecto en Permite prevenir la aparicin de herniaciones del tallo
la agudeza visual hasta que est muy avanzado, enceflico.
presentndose en forma de un aumento en la man-
cha ciega del ojo. Actualmente existen varios dispositivos para la monito-
rizacin de la presin intracraneal:
Digestivos
Nuseas y vmitos (40% de los pacientes): el vmito se Catter intraventricular: se coloca en el ventrculo late-
caracteriza por ser en escopetazo. Esto se debe a una ral del lado no dominante, a travs del cuerno ante-
hipersensibilidad del rea del vmito localizada en el rior, hasta el agujero de Monro (Ver Imagen 3).
tronco cerebral. Ventajas:
Permite la medicin directa de la PIC.
Cardiacos Drenaje del LCR para disminuir la PIC (Ver Imagen
Hipertensin arterial con o sin bradicardia. 4).
Pulmonares Desventajas:
Alteracin de la respiracin: No es fcil de colocar en presencia de PIC muy ele-
vada.
Cheyne-Stokes: cuando existe un compromiso dien- Alto riesgo de infeccin y de hemorragia intrapa-
ceflico. Consiste en oscilaciones extremas de la res- renquimatosa.
piracin y de su frecuencia y profundidad, que alter-
nan con periodos breves de apnea. Tornillo subaracnoideo: se coloca a travs de un agu-
Hiperventilacin neurgena: si existe un compromi- jero de trepanopuncin, insertndose el tornillo en el
so mesenceflico y protuberancial alto. Consiste en espacio subaracnoideo.
una respiracin regular y rpida mantenida con ins- Ventajas:
piracin y espiracin forzada. Colocacin rpida.
Si la situacin es muy crtica incluso se puede llegar Tasa de infeccin baja.
al final a una respiracin atxica (irregular, con pau- No produce dao en el tejido cerebral.
sas profundas y superficiales, sin orden) apneica e
incluso el paro respiratorio por lesin del bulbo Desventajas: si el cerebro est edematizado puede
raqudeo. producir mediciones falsamente bajas.
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JJ. Lpez
JJ. Lpez
Imagen 3. Catter intraventricular Imagen 4. Drenado de LCR
Monitor epidural (fibra ptica de Laad): se inserta un MEDIDAS TERAPUTICAS

transductor de fibra ptica entre el crneo y la dura-
madre. A travs de la aplicacin del tratamiento mdico y los
Ventajas: es poco invasivo. cuidados enfermeros pretende disminuir la presin
Desventajas: valores de PIC poco fiables. intracraneal, mejorando as la perfusin tisular cerebral
y, por consiguiente, evitar las repercusiones sistmicas
Monitorizacin intraparenquimal: conocida como cami- que puede originar un cuadro de HIC, como HTA, edema
no, ya que es un camino de fibra ptica y un micro- pulmonar, etc.
transductor que se inserta en el parnquima cerebral,
en el ventrculo lateral o en el espacio subdural.
Ventajas: Tratamiento farmacolgico
Alta resolucin.
Se puede colocar en pacientes con TCE severos. Administracin de una solucin hiperosmolar, como el
manitol al 20-25%, a una dosis de 0,5-1 g/kg, admi-
Desventajas: nistrada inicialmente en una dosis nica (bolus) endo-
Muy costoso. venosa para deshidratar el cerebro, ya que pasa el
Se puede romper la fibra ptica. agua del tejido cerebral al espacio plasmtico con una
Una vez colocado no se puede recalibrar. disminucin de la viscosidad de la sangre que produce
una vasodilatacin perifrica. Posteriormente se admi-
Indicaciones para la monitorizacin de la PIC nistrar una dosis de 0,25 g/kg IV cada 4 h. Tambin
Paciente con compromiso del estado de consciencia, se pueden emplear otras soluciones salinas hipertni-
con una puntuacin de 7 o menos en la escala de cas, puesto que crean un gradiente osmtico a favor
coma de Glasgow. del espacio intravascular, permitiendo un aumento de
Pacientes con patologa multisistmica. su volumen, mejorando la perfusin renal y cerebral y
Patologa intracraneal severa. disminuyendo la hipertensin intracraneal.
Administracin de diurticos osmticos (p. ej: furose-
Contraindicaciones mida).
Si existen coagulopatas puede desencadenar hemo- Administracin de barbitricos si es preciso, ya que su
rragias o hematomas intraparenquimatosos. uso es muy complejo porque puede provocar disfun-
Se desaconseja la monitorizacin de la PIC si el cin cardiaca e hipotensin arterial, por lo que sera
paciente est despierto y la evaluacin neurolgica es necesario administrar agentes inotrpicos para el con-
suficiente. trol de la TA, como dobutamina y epinefrina.
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Administracin de corticoides para reducir el edema Hidratar la piel y darle los cuidados que sean necesa-
cerebral. rios para evitar lceras por presin (UPP).
Evitar rozaduras.
Colocar una tabla en los pies para evitar el desliza-
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA Y miento.
PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES Utilizar, si es posible, un colchn antiescaras.
No dar fricciones en las reas enrojecidas.
Administrar lo antes posible la alimentacin, ya sea
Diagnsticos de enfermera va oral o enteral, evitando as la prdida de masa
muscular.
Riesgo de infeccin relacionado con insercin de Aumentar la ingesta de protenas y carbohidratos.
dispositivo para la monitorizacin de la PIC
Riesgo de aspiracin relacionado con vmitos e
Prioridad: el paciente no presentar signos y sntomas inconsciencia
de infeccin.
Prioridad: el paciente no experimentar aspiracin.
Intervenciones
Controlar la temperatura peridicamente y detectar Intervenciones
posibles signos de infeccin precozmente (fiebre, Mantenerle en posicin de seguridad, si no est con-
escalofros, sudoracin, malestar, taquicardia, etc.). traindicado, con el cabecero ligeramente elevado
Mantener el reposo en cama cuando est prescrito, (30).
procurando que se mantenga una buena higiene de la Mantener una buena higiene oral.
zona del catter. Limpiar las secreciones de la boca, garganta y
Vigilar peridicamente la zona de la insercin. nariz.
Si el dispositivo es un catter intraventricular: Valorar si es necesaria la colocacin de sonda naso-
Vigilar el lugar de puncin, curarlo diariamente y gstrica para la alimentacin.
mantener la zona seca y limpia. Administrar antiemticos cuando sea preciso.
Evitar salidas rpidas de LCR, manteniendo en todo Vigilar el nivel de consciencia.
momento el reservorio a la altura del conducto Mantener inflado el globo de la traqueostoma, si la
auditivo externo (CAE). tiene, durante la alimentacin.
Controlar el color del LCR.
Anotar peridicamente la cantidad de LCR drenado. Riesgo de alteracin de la temperatura corporal
Manipular de forma asptica el sistema, reservorio relacionado con medicacin vasoactiva e
y bolsa de drenaje, cambiando la bolsa cuando sea inactividad
necesario, utilizando una tcnica estril.
Observar las posibles fugas de LCR por el sistema o Prioridad: el paciente mantendr la temperatura en
punto de puncin. lmites normales, entre 35-37 C.
Administrar el tratamiento antibitico segn pres-
cripcin. Intervenciones
Llevar a cabo la recogida de muestras de LCR para Medir peridicamente su temperatura.
su estudio celular y microbiano. Valorar la existencia de deshidratacin.
Evitar la exposicin del paciente a temperaturas extre-
Riesgo de deterioro de la integridad cutnea mas, manteniendo una temperatura ambiental entre
relacionado con disminucin de la movilidad 21-22 C.
fsica secundaria a coma inducido Evitar las corrientes de aire en la habitacin.
Utilizar mantas trmicas o paos fros, segn sea el
Prioridad: el paciente mantendr la integridad de la piel. problema de hipo o hipertermia, para una adecuada
temperatura.
Intervenciones Adaptar la ropa de la cama a la temperatura ambien-
Higiene del enfermo las veces que sea preciso, te, edad y estado general.
teniendo cuidado de evitarle movimientos innecesa- Reposicin de lquidos.
rios que le produzcan una elevacin de la PIC. Administracin de antitrmicos, si es preciso.
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Si el paciente present inconsciencia.

Problemas interdependientes Estado neurolgico despus de la convulsin.
Observar si existe debilidad o parlisis despus de la
Riesgo de aumento de la PIC asociado a crisis convulsiva.
realizacin de actividades que la aumenten
Protegerlo de lesin:
Prioridad: la enfermera tratar y minimizar los episo- Colocacin de tubo de Guedel en la boca.
dios de aumento de la PIC. Guiar los movimientos durante las crisis para preve-
nir la lesin.
Intervenciones No intentar restringir los movimientos, ya que
No aspirar secreciones de forma innecesaria porque podra ocasionar lesiones msculo-esquelticas.
esta accin origina aumento de la PIC.
Limitar el tiempo de aspiracin a diez segundos. Iniciar el protocolo de urgencias:
Prevenir la hipercapnia e hipoxemia, vigilando la gaso- Mantener la va area abierta.
metra arterial y haciendo un uso correcto de la oxige- Oxigenoterapia.
noterapia. Va IV.
Evitar las maniobras que incrementen la PIC, como
por ejemplo: Colocarlo en posicin de seguridad para evitar aspira-
Flexin del cuello. cin.
Rotacin extrema del cuello. Administrar anticonvulsivantes, segn el protocolo del
Aguantar la respiracin. centro.
Flexin de las rodillas. Tranquilizar a la familia.
Cambios bruscos de postura.
Colocar al paciente en 30-45, en decbito supino, si ALTA DE ENFERMERA

no est contraindicado.
Mantenerle la cabeza alineada con el cuerpo.
Ensearle a que espire durante los cambios posturales Criterios
para evitar as la maniobra de Valsalva.
En el momento del alta, la documentacin demostrar:
Riesgo de sufrir crisis convulsivas asociado a
edema cerebral Ausencia de signos de HIC.
Ausencia de infeccin.
Prioridad: la enfermera manejar y minimizar los epi- Comprensin, por parte del enfermo y familiares, del
sodios de convulsiones. diagnstico y del tratamiento que se le ha realizado.
Intervenciones
Avisar rpidamente si el enfermo convulsiona. Gua de mantenimiento de la
Observar y documentar: salud
Cmo comenz la crisis.
Qu tipo de movimientos se desarrollaron. Conocer los sntomas de la HIC y cundo buscar ayuda
Cambios en el tamao y/o posicin de las pupilas. mdica.
Existencia de incontinencia urinaria y/o intestinal. En caso de crisis convulsivas, la familia reconocer el
Duracin de la crisis. cuadro y sabr cmo actuar.
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RESUMEN
Los cuidados enfermeros deben ir encaminados a la vigilancia de los valores de PIC, al igual que de
las cifras de TA y pulso.
Cuando el paciente est consciente puede manifestar signos y sntomas tempranos de HIC, como cefa-
lea, nuseas o disfuncin pupilar. Sin embargo, en la mayora de los casos la HIC se desarrolla como
consecuencia de otra patologa grave como por ejemplo una hemorragia cerebral masiva que requie-
re del ingreso del enfermo en una Unidad de Cuidados Intensivos y la aplicacin de sedacin y con-
trol de la PIC con un monitor. En este caso se valoraran las cifras de TA y la bradicardia, si existiese.
Se tienen que evitar todas aquellas medidas que provoquen un aumento de la PIC, como tos, estor-
nudo, aspiracin excesiva de secreciones, maniobra de Valsalva, etc.
Se realizar una valoracin continuada de la situacin del paciente para efectuar todas las modifica-
ciones precisas para cubrir sus necesidades bsicas.
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BIBLIOGRAFA
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57 Alteraciones
degenerativas
Ana Isabel Fuente Jurez
Luca Ayuso Peralta
Conocer las caractersticas fundamentales de las enfermedades

degenerativas del sistema nervioso central (SNC).
Identificar los problemas reales y potenciales que pueden sufrir los

enfermos y sus cuidadores.
Mostrar la importancia que tiene el apoyo logstico dentro del plan

de cuidados proporcionados a este tipo de pacientes.
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INTRODUCCIN
Bajo la denominacin de alteraciones degenerativas se engloban una serie de enfermedades o sndromes en los que
se produce una degeneracin neuronal progresiva e irreversible, de etiologa desconocida y con rasgos comunes como
el inicio insidioso, la evolucin irreversible, la afectacin selectiva de un grupo neuronal y la existencia de historia fami-
liar en un porcentaje importante de casos.
ESCLEROSIS MLTIPLE dad. En un primer periodo se origina una respuesta

inflamatoria con edema, alteracin glial y desmielini-
La esclerosis mltiple (EM) es un trastorno degenerati- zacin. Posteriormente desaparece el edema y predo-
vo y crnico del SNC que afecta principalmente a la sus- mina la gliosis y el dao axonal. En algunos casos se
tancia blanca del encfalo y de la mdula espinal. Se produce remielinizacin, aunque se desconoce su me-
caracteriza por la presencia de lesiones en la mielina canismo.
que rodean a los axones.
Los signos y sntomas de la enfermedad dependern de
La edad de aparicin oscila entre los 20 y los 40 aos, la localizacin y grado de desmielinizacin axonal. La
siendo algo ms frecuente entre las mujeres. Geogr- conduccin nerviosa est enlentecida o bloqueada a
ficamente la prevalencia vara dependiendo de la nivel de las lesiones, dando lugar a las alteraciones ms
mayor o menor proximidad al Ecuador; es mxima frecuentes:
entre las latitudes 40-60 norte y mnima en el Ecuador.
Tambin se observa un aumento en el hemisferio sur. Motoras: prdida de fuerza, fatiga, pesadez, espastici-
En Espaa se han descrito prevalencias entre 42-79 dad, disfagia, etc.
casos/100.000 habitantes, aumentando hasta ms de Sensitivas: adormecimientos, parestesias, disminucin
cien en algunas zonas del norte de Europa, norte de de la sensibilidad, signo de Lhermitte (sensacin de
Amrica y sur de Australia. En los pases desarrollados descarga elctrica), etc.
es la enfermedad neurolgica crnica ms frecuente en Coordinacin: inseguridad al caminar, torpeza con las
los adultos jvenes y la causa ms usual de incapacidad manos, trastornos en el lenguaje (disartria), temblor,
neurolgica despus de los accidentes de trfico. etc.
Visuales: neuritis ptica, visin borrosa, diplopia, etc.
La mortalidad en estos pacientes est asociada a posi- Esfnteres: vejiga espstica hiperreflxica (incontinen-
bles complicaciones ms que al curso de la enferme- cia), retencin urinaria, estreimiento, urgencia o
dad. La causa de muerte ms frecuente se debe a infec- incontinencia rectal, etc.
ciones respiratorias, sepsis y tromboembolismo Sexuales: falta de deseo, impotencia, disminucin de
pulmonar (50-60%). Es raro que la EM por s misma la sensibilidad, etc.
acorte la vida del paciente. Psicolgicas: euforia, alteraciones cognoscitivas, etc.
Muchos de estos pacientes presentarn depresin,

Etiopatogenia ansiedad y falta de autoestima. Algunos estudios han
observado una tasa de suicidios de dos a siete veces
La causa de la EM es desconocida, aunque probable- mayor que en la poblacin general de la misma edad.
mente sea multifactorial y pueda estar relacionada con
factores infecciosos, alteraciones autoinmunes y una Estos sntomas aparecen en forma de brotes que pue-
predisposicin gentica para padecer la enfermedad. den durar das, semanas o meses. En algunas ocasiones
Entre el 10-20% de los afectados tienen algn familiar los sntomas se pueden presentar de forma fugaz y
con esta patologa. transitoria denominndose sntomas paroxsticos; para
considerarlos brote deben presentarse de forma reite-
La mielina se afecta de forma progresiva y con distinto rada durante ms de 24 h. Existen factores endgenos
sustrato anatomopatolgico a lo largo de la enferme- y exgenos que pueden desencadenar un brote como
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alteraciones degenerativas
son: elevaciones de la temperatura corporal (tras tomar Tabla 1. Diferentes formas de

un bao caliente), estrs emocional, fatiga y en algu- presentacin de la EM
nos casos una infeccin vrica.
Benigna Pocos brotes
La evolucin de la enfermedad, recogida en la Tabla 1, Recuperacin total
es variable e impredecible.
Exacerbacin Recuperacin con secuelas
Remisin La forma ms comn
Valoracin Crnica
progresiva
Sin remisiones
significativas
Patrones funcionales de salud Aguda Evolucin rpida

Presentacin rara
Preguntar acerca de la enfermedad, cunto hace que tual o aparece con la actividad. Interesarse por las
la padece, cmo ha sido su evolucin y la manera en actividades de la vida diaria que realiza, si puede
que se presentan los brotes. baarse, vestirse, asearse y comer solo o con ayuda
Recoger todos los sntomas que padece, qu trata- de dispositivos o de un familiar.
mientos ha recibido hasta entonces y su conocimien-
to acerca de los efectos secundarios de los frmacos. Patrn de sueo-descanso
Observar el estado de la piel, si tiene lesiones causa- El sueo puede verse alterado debido tanto a proble-
das por los dficit motores y si existen lceras por pre- mas psicolgicos como a alteraciones fsicas debidas a
sin. la propia enfermedad.
Comprobar el tono muscular mediante la movilizacin
pasiva de las extremidades para saber si existe espas- Patrn cognitivo-perceptivo
ticidad. Valorar la percepcin sensorial.
Vigilar si existen alteraciones en la visin o en el
Patrn nutricional-metablico habla.
Interrogar sobre la alimentacin que sigue, si es equili-
brada, si tiene problemas en la deglucin o si requiere
soporte nutricional mediante sonda o gastrostoma.
Patrn de eliminacin
Conocer los hbitos intestinales del paciente para com-
probar si existe estreimiento. Interesarse por la dieta,
si es rica en fibra y si toma suficiente cantidad de lqui-
dos. Preguntar si toma laxantes o requiere la adminis-
tracin de enemas.
Determinar si existen problemas en la funcin vesical.
Evaluar sus conocimientos acerca de las complicaciones
derivadas de la retencin urinaria y/o de la incontinencia.
Interrogar acerca de las alteraciones de la marcha, el
grado de dficit motor, si anda sin ayuda o si necesi-
ta dispositivos como bastones (Ver Imagen 1).
Conocer cules son los obstculos con los que se
encuentra en la vida diaria debido al dficit de movi-
lidad.
Observar si hay incoordinacin, torpeza en los movi-
mientos y riesgo de cadas.
Conocer las dificultades que sufre debido a la espasti-
cidad. Interrogar acerca de la fatiga, si es muy habi- Imagen 1. Valorar el grado de dficit motor
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Patrn de autopercepcin-autoconcepto Tomografa axial computarizada (TAC): para hacer un

Preguntarle cmo ha vivido el diagnstico de su enfer- diagnstico diferencial, descartando la existencia de
medad. Investigar las fuentes de estrs que tiene en la tumores.
vida diaria y con qu apoyos cuenta. Valorar su estado Resonancia magntica (RM): muestra las lesiones
de nimo. desmielinizantes de la sustancia blanca. Es la ms
usada en la actualidad, aunque no da tampoco un
Patrn de rol-relaciones diagnstico con certeza.
Es probable que las relaciones laborales, sociales y
familiares se vean afectadas tras el diagnstico de la
enfermedad. Medidas teraputicas
Patrn de sexualidad-reproduccin No existe tratamiento curativo para la EM. En la actua-
La vida sexual puede verse alterada por problemas psi- lidad se tratan los sntomas y los periodos de exacerba-
colgicos derivados de la enfermedad. cin, se intentan paliar las secuelas y prevenir las com-
plicaciones.
Es frecuente la aparicin de estados depresivos. En los ataques agudos se administra hormona adreno-
corticotropa (ACTH) o corticoides, con lo que se consigue
Patrn de valores-creencias bajar el edema e inflamacin, mejorando la conduccin
Para realizar una valoracin de la capacidad funcional de en la zona. Debido al supuesto origen inmunolgico de
los pacientes afectados por EM existen escalas especfi- la enfermedad, y segn la situacin clnica, se estn
cas que evalan diferentes aspectos de la vida diaria. empleando tratamientos con inmunomoduladores como
Estas escalas permiten un estrecho seguimiento funcio- el interfern beta 1-b y 1-a y el acetato de glatirmero e
nal del paciente. Una de las recomendadas por la inmunosupresores como la azatioprina o la mitoxantro-
Federacin Internacional de Sociedades de Esclerosis na, entre otros, que parecen reducir el nmero de exa-
Mltiple es la Incapacity Status Scale que valora los cerbaciones. Los frmacos ms utilizados en el control
siguientes tems: subir escaleras, deambulacin, traslado sintomtico de la EM son:
cama-silln, funcin intestinal, funcin vesical, vestido,
bao, aseo, alimentacin, visin, habla y odo, problemas Diazepam: disminuye la espasticidad y la ansiedad.
mdicos, trastornos del humor y el pensamiento, capaci- No se debe administrar junto con alcohol. Puede crear
dad mental (memoria, clculo, juicio y orientacin), fati- dependencia. Produce somnolencia y fatiga.
gabilidad y funcin sexual. Fluoxetina: tratamiento ansioltico y antidepresivo.
Tarda varias semanas en producir mejora. Ocasiona
Debido a la variabilidad de sntomas, a la larga evolu- astenia y somnolencia.
cin de la enfermedad y a los dficit neurolgicos que Baclofeno: accin relajante sobre la musculatura, ali-
van acumulndose tras los brotes, es necesaria una via la espasticidad y facilita la fisioterapia. Puede cau-
valoracin continuada de los problemas presentes, as sar hipotensin y debe administrarse junto con ali-
como de los potenciales. mentos.
Pemolina: mejora la fatiga y la apata. Puede dar lugar
Tcnicas y medios de diagnstico a insomnio, por lo que se recomienda tomar por la
No existen pruebas diagnsticas especficas para la EM. maana.
El diagnstico mdico se basa en los signos y sntomas Oxibutinina o propantelina: para la incontinencia y la
con el apoyo de pruebas complementarias: nicturia. Se ha de advertir de los efectos secundarios
por su accin anticolinrgica como visin borrosa,
Anlisis del lquido cefalorraqudeo (LCR): aparecen sequedad de boca, estreimiento y taquicardia.
anticuerpos (IgG) inespecficos y no se conoce el virus
contra el que van dirigidos. Apoya el diagnstico pero
no lo confirma. Diagnsticos de enfermera
Potenciales evocados: esta prueba demuestra la exis-
tencia de zonas con conduccin nerviosa anmala, Los diagnsticos enunciados corresponden a pacientes
antes de que aparezcan los sntomas propios de la en fases avanzadas de la enfermedad, con dficit neu-
enfermedad. rolgicos importantes.
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Todas las acciones y cuidados de enfermera irn enca- Alto riesgo de alteracin de la integridad cutnea
minados a mejorar la calidad de vida del paciente, pre- relacionado con dficit motores, sensibilidad
venir complicaciones, mantener en lo posible la inde- disminuida e incontinencia urinaria
pendencia y proporcionar educacin sanitaria a l y a su
familia. Prioridad: el paciente tendr correctamente limpia e
hidratada su piel y conocer la manera de prevenir lesio-
Alteracin de la movilidad fsica relacionada con nes cutneas.
trastorno neuromuscular
Intervenciones
Prioridad: el paciente realizar el programa de rehabi- Vigilar diariamente la piel, en especial en zonas de
litacin que habr practicado con el fisioterapeuta y mayor presin y mantenerla seca e hidratada (preve-
mantendr los periodos de descanso establecidos para nir para ello la incontinencia).
evitar la fatiga. Explicar al paciente y/o a su familia la necesidad de
cambiar de postura para que el peso no recaiga siem-
Intervenciones pre sobre el mismo punto.
Es importante que el paciente cuente con la ayuda de Debido a las alteraciones sensitivas, el paciente puede
un fisioterapeuta para efectuar un programa estructura- no percibir la presin y/o el dolor. Por ello habr que
do de ejercicios que mejore su movilidad fsica y que evitar que se encuentre cerca de fuentes de calor o
disminuya la espasticidad. La rehabilitacin le ayudar que tome baos demasiado calientes que pueden pro-
a recuperarse mejor despus de los brotes. vocar quemaduras (adems de desencadenar en algu-
nas ocasiones brotes).
Recordarle la necesidad de tener un horario regular de
ejercicio que incluya periodos de descanso. Alto riesgo de lesin relacionado con dficit
Ensear medidas de ahorro de energa a los pacientes motores y alteraciones visuales
con mucha fatiga o durante los periodos de exacerba-
cin: planificar previamente y establecer prioridades, Prioridad: el paciente no presentar lesiones derivadas
descansar antes de poner en marcha cualquier activi- de su dficit motor o sensorial gracias a las precaucio-
dad, programar descansos intermitentes sin necesi- nes que habrn aprendido l y su familia.
dad de haber llegado a la fatiga, dividir las tareas en
partes y repartir las ms pesadas a lo largo de la
semana, as como no hacer ningn esfuerzo innecesa-
rio.
Advertirle que durante los brotes debe guardar repo-
so en cama y abandonar los ejercicios que puedan
fatigarle.
Sern tambin tiles los ejercicios pasivos de las
extremidades que realizar con la ayuda de un fami-
liar o cuidador.
Entre los deportes el ms recomendado es la natacin
(Ver Imagen 2).
Hay que prevenir la espasticidad, para que no apa-
rezcan contracturas de las articulaciones, ya que
stas empeoraran gravemente la movilidad. Para
ello hay que recordar la necesidad de tomar la medi-
cacin y aconsejar el tratamiento con compresas
calientes.
Si hay temblores en las extremidades que impiden
una actividad voluntaria se usarn muequeras lastra-
das.
En general es conveniente que contine con sus acti-
vidades normales, incluidas las laborales, todo el
tiempo que su enfermedad se lo permita. Imagen 2. La natacin es el deporte ms recomendado
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Intervenciones Estreimiento relacionado con alteraciones en la

Orientar al paciente y a su familia para adecuar la conduccin nerviosa e inmovilidad
vivienda a las limitaciones del individuo.
Debe vigilarse la marcha y la capacidad visual y pro- Prioridad: el paciente tendr un plan estructurado de
porcionarle medios auxiliares como muletas, basto- evacuacin intestinal y conocer la manera de prevenir
nes, barras paralelas en la vivienda, silla de ruedas si el estreimiento.
la marcha es muy inestable y lentes correctoras.
Intervenciones
Dficit de autocuidado (bao, vestido, Para prevenir o mejorar el estreimiento leve ser
alimentacin y evacuacin) relacionado con sufiente con aportar abundante fibra en la dieta,
dficit en la movilidad y/o trastornos cognitivos aumentar la ingesta de lquidos (2-3 l al da, si no hay
indicacin contraria por patologas asociadas) y esta-
Prioridad: el paciente participar activamente en su blecer un horario regular para la evacuacin.
autocuidado durante toda la evolucin de la enferme- Si no mejora con los consejos dietticos tomar laxan-
dad, en mayor o menor medida. tes formadores de masa.
Intervenciones Alteracin de la eliminacin urinaria

Implicarle en su autocuidado aunque le cueste ms (incontinencia o retencin) relacionada con
tiempo del habitual, para fomentar su independencia disfuncin medular y alteraciones cognitivas y/o
y autoestima. motoras
Adecuar la vivienda con medidas auxiliares para faci-
litar el autocuidado: dispositivos en la ducha que le Prioridad: el paciente mantendr una rutina en la
permitan sujetarse, barras en el WC, utensilios de excrecin urinaria y conocer las recomendaciones para
aseo acondicionados para un manejo ms fcil (cepi- evitar la incontinencia.
llos de dientes y mquinas de afeitar elctricas, pei-
nes especiales con mangos ms largos, etc.), as como Intervenciones
ropas adaptadas (cierres especiales, extensores de Para evitar la nicturia, recomendar al paciente que no
cremalleras, prendas de cierre frontal, etc.). beba a ltimas horas de la tarde-noche.
En los pacientes con urgencia/incontinencia estable-
Alteracin de la nutricin: inferior a las cer un horario fijo para la miccin, cada dos o tres
necesidades corporales relacionada con disfagia horas, y recomendarles que ingieran agua treinta
minutos antes del horario fijado.
Prioridad: el paciente tendr cubiertas sus necesidades Tendr que facilitrsele el acceso al WC e instarle
nutricionales tanto va oral como con soporte enteral si para que satisfaga de inmediato la necesidad de ori-
estuviera alterada gravemente su capacidad de deglucin. nar.
En el caso de retencin que no mejora con el trata-
Intervenciones miento se realizarn sondajes intermitentes.
En estadios avanzados de la enfermedad surgen pro-
blemas en la deglucin ms o menos graves que pue- Alto riesgo de infeccin relacionado con estasis
den requerir soporte nutricional (nutricin enteral) por urinaria y procedimientos invasivos (sondaje)
medio de sondas o gastrostomas (el mtodo de elec-
cin es la gastrostoma endoscpica percutnea). Prioridad: el paciente no mostrar signos y sntomas
Instruir al familiar sobre los cuidados y complicaciones de infeccin y demostrar conocer la tcnica de auto-
de este tipo de nutricin. sondaje.
En el caso de que an mantenga la capacidad deglu-
toria, tener especial cuidado: colocar la comida en la Intervenciones
parte posterior de la boca, no sobrecargarle de ali- Para prevenir mayores complicaciones se ensear al
mentos, indicarle que coma lentamente y que se con- paciente y sus cuidadores los signos y sntomas de
centre en tragar. infeccin: fiebre, disuria, polaquiuria y cambios en la
Valorar siempre si mantiene el reflejo nauseoso. orina.
Mantenerle tras las comidas sentado o en posicin En el caso de que la retencin urinaria requiera son-
Fowler y vigilar. daje intermitente, habr que instruir al paciente o al
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familiar que se encargue de la tcnica sobre cmo Alteracin de los patrones de sexualidad
hacer sta de forma correcta. relacionada con alteraciones en la funcin
Las infecciones repetidas pueden causar alteraciones corporal y reaccin psicolgica ante la
renales, por lo que habr que tratarlas precozmente enfermedad
con tratamiento antibitico (segn prescripcin
mdica). Prioridad: el paciente dialogar con su pareja para
lograr una vida sexual satisfactoria.
Dficit de conocimientos sobre la evolucin,
pronstico y tratamientos relacionado con Intervenciones
variabilidad de sntomas y diferentes cursos La falta de autoestima, la alteracin en la imagen cor-
evolutivos de la enfermedad poral, el miedo a la incontinencia urinaria y los proble-
mas derivados de las lesiones nerviosas hacen que
Prioridad: el paciente sabr reconocer factores que disminuya la libido y surjan problemas sexuales en la
pueden desencadenar brotes y conocer los efectos pareja. El tratamiento psicolgico especializado es
secundarios y precauciones de la medicacin que est aqu lo ms importante.
tomando. La pareja tendr que aprender a comunicar sus senti-
mientos y a adaptar su vida sexual a las limitaciones
Intervenciones impuestas por la enfermedad.
Es fundamental que la enfermera proporcione infor- Es importante planificar actividades sexuales y estar
macin acerca de la enfermedad, su evolucin y tra- abierto a experimentar con nuevas formas de satisfac-
tamiento, ya que los conceptos que el paciente tenga cin.
pueden ser errneos, aumentando con ello su ansie- En cuanto al embarazo, se cree en la actualidad que no
dad. afecta a la enfermedad, incluso puede tener un efecto
Ponerles en contacto con las asociaciones de enfer- protector contra los brotes durante los nueve meses de
mos de EM, donde van a encontrar apoyo psicolgico, gestacin. En ocasiones se aconseja evitar la gestacin
asistencia social, ayudas para el acondicionamiento por la posibilidad de brotes tras el parto. Este tema ten-
del hogar y, sobre todo, relacin con otros afectados dr que ser valorado individualmente con la pareja.
que les ayudarn a superar las mltiples dudas que
irn surgiendo. Alteracin de los procesos familiares relacionada
con cambios vitales mltiples, desorganizacin
Alteracin de la imagen corporal relacionada con familiar transitoria y cambio de roles
sntomas neuromusculares, incontinencia-
retencin urinaria y otros cambios funcionales Prioridad: el paciente afrontar la enfermedad median-
te el dilogo y el apoyo de su familia y amigos.
Prioridad: el paciente mantendr sus actividades
sociales y de ocio y potenciar las aficiones que ya Intervenciones
tuviera o las sustituir por otras nuevas. La enfermera debe estimular la capacidad de apoyo y
el dilogo entre los familiares.
Intervenciones El comportamiento del paciente ser fundamental
Es fundamental hablar a menudo con l, que exprese para que el resto de miembros se adapte de una
sus dudas y sus miedos acerca de los efectos de la manera ms positiva.
enfermedad sobre su estilo de vida. Es importante realizar reuniones con todos los impli-
Animarle a participar en las actividades de ocio de su cados dndoles ocasin para expresar sus emociones.
familia y amigos, a seguir con sus aficiones y a man- Ayudar a la familia a reorganizar los roles familiares y a
tener un cuidado diario de su imagen. adaptar el hogar a las limitaciones que irn surgiendo.
Pueden presentarse cambios sbitos en el estado de
nimo (tanto euforia como retraimiento), ansiedad, Dficit de conocimientos relacionado con la
hostilidad y depresin. En estos casos necesitar tra- autoadministracin de determinados
tamiento psicolgico especializado, as como apoyo medicamentos
de la enfermera que le ayudar a exteriorizar sus
temores y sentimientos negativos mediante el dilo- Prioridad: el paciente tendr la capacidad de autoad-
go. ministrarse la medicacin prescrita.
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Intervenciones
Tabla 2. Estadios de Hoehn y Yard de
la enfermedad de Parkinson
Explicarle la importancia de administrarse la medica-
cin correctamente.
Estadio I Afectacin unilateral
Detallarle la utilidad de cada uno de los medicamen-
tos que debe recibir. Estadio II Afectacin bilateral
Ensearle a administrarse el interfern beta y el ace- Estadio III Evidencia de afectacin de los reflejos
tato de glatiramero: posturales mediante exploracin o por la
historia clnica de cadas, alteracin del
Comprobar que conoce las dosis que debe adminis- equilibrio, etc.
trarse.
Estadio IV Desarrollo completo de la enfermedad en
Ensearle a leer los envases y ver la dosis. grado severo. Incapacidad marcada
Mostrarle la forma de manejar la jeringa preparada.
Estadio V Confinamiento a silla de ruedas
Ensearle los lugares de puncin y la forma de
hacerlo de forma asptica.
Explicar los efectos secundarios ms frecuentes, a
familiarizarse con ellos e identificar los que pueden Etiopatogenia
ser severos para consultar.
En la EP se ve afectada la accin moduladora de los
ganglios basales (ncleo caudado, putamen y globo
ENFERMEDAD DE PARKINSON plido) y estructuras con ellos relacionados (el ncleo
subtalmico y la sustancia negra) que forman el siste-
La enfermedad de Parkinson (EP) idioptica o primaria ma de ganglios basales encargados de la regulacin
es un trastorno neurodegenerativo crnico y de curso motora (Ver Imagen 3).
progresivo del sistema extrapiramidal (encargado de la
regulacin del movimiento, la postura, el equilibrio y la Existen numerosas interconexiones entre los distintos
marcha). Se caracteriza por la aparicin de temblor de ncleos, pero la que se ve afectada en la EP es la cone-
reposo, bradicinesia-acinesia, rigidez muscular y altera- xin neurotransmisora entre la sustancia negra y el
ciones en la postura y la marcha (Ver Tabla 2). ncleo neoestriado (formado por el putamen y el cau-
dado).
La edad media de comienzo de la enfermedad son los
50 aos, aunque puede aparecer de forma excepcional Las alteraciones propias de la enfermedad se producen
antes de los 40. Afecta al hombre en una pequea propor una importante prdida neuronal que conlleva una
porcin ms que a la mujer. Tiene una incidencia anual disminucin de la secrecin de dopamina por las termi-
de 20 casos por 100.000 habitantes. Su prevalencia en naciones nerviosas de la sustancia negra (locus niger)
la poblacin mayor de 60 aos ronda el 1%. sobre el cuerpo neoestriado al que deja de inhibir. En
Ventrculo lateral Ncleo lenticular

DAE
Lbulo occipital
Lbulo frontal
POSTERIOR
ANTERIOR
Cola del ncleo

caudado
Cabeza del
Tlamo Cuerpo amigdalino ncleo caudado
Imagen 3. Ganglios basales y relaciones
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condiciones normales existe un equilibrio entre los so (en cama o silln), disminucin de la frecuencia de
niveles de dopamina y acetilcolina de manera que parpadeo y escritura pequea y temblorosa (microgra-
estn igualados en sus funciones inhibitorias y excitato- fa). En estadios avanzados, la acinesia puede postrar al
rias. En la EP tiene lugar un descenso de dopamina, con paciente en cama con dificultades graves en la deglu-
lo que el equilibrio se pierde y aumenta la actividad cin, en la movilidad y en la comunicacin tanto verbal
excitatoria de la acetilcolina. Cuando aparecen los snto- como escrita.
mas, la prdida en la secrecin de dopamina en el sis-
tema nigroestriado oscila en torno al 80%. La prdida Rigidez
neuronal y la aparicin de los llamados cuerpos de Se produce por aumento del tono muscular que provo-
Lewy intracitoplasmticos en las neuronas del locus ca una resistencia al movimiento pasivo de las extremi-
niger es especfico aunque no patognomnico de la EP. dades. Esta resistencia es intermitente y se le denomi-
na en rueda dentada. La fuerza muscular en el enfermo
Se desconocen las causas por las que las neuronas de prkinson se mantiene, pero debido a la rigidez la
mueren y dejan de ejercer su accin. Se han barajado ejecucin de movimientos voluntarios se hace cada vez
distintas hiptesis, desde un origen vrico a influencia ms difcil, hasta el punto de ser casi imposible levan-
gentica, pero sin poder comprobarse ninguna. Existe tarse del suelo en caso de cada. La rigidez tambin
una toxina (un contaminante de la meperidina usado condiciona la postura tpica parkinsoniana, con la cabe-
por drogadictos llamada metilfenil-tetrahidropiridina o za y cuello algo inclinados, las extremidades en flexin
MFPT) que causa un sndrome similar a la EP, por lo que y los dedos doblados por las articulaciones con el dedo
se est estudiando la posible causa ambiental. Otros pulgar bajo los dems.
estudios han demostrado que la metabolizacin end-
gena de la dopamina da lugar a la formacin de radica- Temblor
les libres que destruyen la membrana de las neuronas Afecta en torno al 70% de los pacientes. Est presente
de la sustancia negra. En algunos pacientes se han en reposo y a veces desaparece durante unos instantes
detectado anticuerpos contra dichas neuronas. al realizar alguna actividad. Suele aparecer de forma
unilateral, para luego generalizarse a ambas manos. En
Existen otros sndromes parkinsonianos de los que s se ocasiones tambin hay temblor en los pies y ms rara-
conoce la causa, son los llamados parkinsonismos mente en las piernas y en la cara. Suele predominar en
secundarios o sintomticos. Estn producidos por frma- los dedos y parece como si el paciente estuviera con-
cos, traumatismos, tumores, infecciones, intoxicaciones tando monedas. Se observa mejor cuando tiene las
por manganeso, por monxido de carbono o por MFPT. manos apoyadas y desaparece o mejora con la tranqui-
lidad y durante el sueo.
El inicio de los sntomas se da alrededor de los 50 aos.
Suele iniciarse con sintomatologa vaga: dolor muscular, Trastornos de la postura y de la marcha
rigidez, entumecimiento, torpeza en actividades habi- La prdida de reflejos posturales va agravndose segn
tuales, cansancio o a veces un sndrome depresivo. En evoluciona la enfermedad, en estadios avanzados hay
un porcentaje alto de casos (70%) el primer sntoma incapacidad para mantenerse erguido, con tendencia a
evidente es el temblor en reposo. Progresivamente van caerse hacia los lados, adelante o hacia atrs. Es muy
apareciendo los sntomas en los que se basa el diag- fcil que pierda el equilibrio.
nstico:
La marcha se caracteriza por ser muy lenta, con pasos
Acinesia-bradicinesia cortos y dificultad para efectuar giros o cambios de sen-
Es un sntoma casi constante y uno de los ms invali- tido de la marcha. Ms adelante desaparece el balan-
dantes. Consiste en la lentitud y disminucin de los ceo de los brazos, titubea a la hora de cruzar puertas y
movimientos corporales. Esta ralentizacin se manifies- se produce la llamada festinacin en la que el individuo
ta en amimia (cara con poca expresividad en reposo e arrastra los pies e intenta andar muy deprisa para man-
impasible ante las emociones), problemas en la deglu- tener el equilibrio. Puede llegar un momento en que es
cin con aumento de la sialorrea (no por hiperproduc- incapaz de seguir la marcha y se queda como pegado
cin de saliva sino por acinesia de los msculos de la al suelo.
deglucin), dificultades fonatorias (lenguaje lento y con
bajo volumen), marcha lenta y sin balanceo de brazos, Otras alteraciones
dificultad para hacer giros durante la marcha y el repo- Pueden presentarse en relacin con la enfermedad o
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secundarias al tratamiento, como el estreimiento y Movilizar de forma pasiva las extremidades para com-
retencin urinaria, alteraciones de la libido e impoten- probar el grado de rigidez de stas y si los movimien-
cia. tos le causan dolor articular.
Bradipsiquia y deterioro intelectual. Valorar si existe riesgo de lesin e interrogarle sobre
Un porcentaje importante pueden sufrir depresin si ha sufrido cadas o golpes.
(40%) y demencia (10%). Preguntar acerca de las actividades de la vida diaria
Alteraciones dermatolgicas como la dermatitis sebo- (bao, aseo, vestirse, comer, etc.), el tiempo que le
rreica. lleva realizarlas y si tiene dificultades.
Dolor y trastornos sensitivos (parestesias, entumeci-
miento, etc.), hipotensin ortosttica y otras alteracio- Patrn de sueo-descanso
nes del movimiento (distonia, acatisia, etc.). Indagar si sufre trastornos del sueo a consecuencia del
tratamiento farmacolgico.
Valoracin Patrn cognitivo-perceptual

Identificar los posibles trastornos del habla.
Patrn de percepcin-mantenimiento de la salud Pedir al paciente que verbalize los sentimientos que
Es importante saber en qu fase de la enfermedad se tuvo al conocer la enfermedad y cmo han evolucio-
encuentra el paciente y cmo ha evolucionado sta nado desde entonces.
desde el diagnstico. Existen varias escalas que divi- Valorar la respuesta verbal y no verbal a los cambios
den la enfermedad en etapas. producidos en su imagen y su vida diaria.
Debe vigilarse la tensin arterial, ya que el tratamien-
to antiparkinsoniano provoca en muchos casos hipo- Patrn de rol-relaciones
tensin ortosttica. Habr que realizar dos tomas en Se producirn cambios en los roles sociales, familiares
bipedestacin y en sedestacin. y laborales segn avance la enfermedad.
Vigilar la existencia de lesiones o lceras por presin
y el estado general de la piel. Patrn de sexualidad-reproduccin
Valorar el temblor de reposo. Los cambios corporales, la falta de autoestima pueden
conducir a la alteracin de la vida sexual del paciente.
Controlar el peso en cada visita, puesto que debido a Patrn de adaptacin-tolerancia al estrs
los problemas de deglucin estos pacientes tienen Pueden ser habituales los trastornos depresivos.
tendencia a sufrir prdidas de peso importantes.
Prestar atencin a los datos de laboratorio para valo- Patrn de valores-creencias
rar el estado nutricional. El paciente puede referir miedo a la enfermedad y a la
Preguntar por la alimentacin que sigue, si tiene ape- muerte.
tito y las dificultades con las que se encuentra a la
hora de comer. Tcnicas y medios de diagnstico
Vigilar la presencia de sialorrea excesiva (babeo). El diagnstico de la EP se realiza por la clnica, no exis-
ten pruebas especficas. En un primer momento es dif-
Patrn de eliminacin cil de diagnosticar porque los sntomas son vagos e ines-
Conocer los hbitos intestinales y urinarios del paciente pecficos. Segn avanza la enfermedad los datos clnicos
para comprobar si existe estreimiento o retencin. en los que basar el diagnstico son los clsicos de la EP:
rigidez, acinesia y temblor en reposo. Otro de los crite-
Patrn de actividad-ejercicio rios es la buena respuesta al tratamiento con levodopa.
Evaluar las alteraciones de la marcha, observando al
paciente cmo camina por la habitacin; pedirle que La TAC y la RM craneales son tiles para descartar otras
gire y se levante de la silla para valorar la coordina- causas de sndrome parkinsoniano. La tomografa por
cin y el equilibrio. emisin de positrones (TEP) proporciona una informa-
Vigilar si existen trastornos en la postura mientras cin cuantitativa del estado funcional de las vas dopar-
est sentado. minrgicas. El inters clnico de esta prueba reside en el
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diagnstico precoz de la enfermedad de Parkinson idio- Anticolinrgicos: utilizados para mejorar el temblor y la
ptica de otros posibles diagnsticos. rigidez. Su mecanismo de accin consiste en bloquear la
hiperactividad colinrgica derivada del dficit de dopa-
mina. Durante muchos aos han sido los frmacos ms
Medidas teraputicas usados pero en la actualidad se evitan principalmente
en pacientes mayores de 70 aos por los estados confu-
Tratamiento mdico sionales y alucinaciones que pueden ocasionar, adems
El tratamiento mdico pretende atenuar los sntomas y de efectos secundarios tales como sequedad de boca,
retrasar la evolucin de una enfermedad que tiene visin borrosa, cefaleas, taquicardia, estreimiento y
carcter progresivo y crnico. Aunque no existe un tra- retencin de orina. Suelen administrarse a pacientes con
tamiento farmacolgico o quirrgico curativo se dispo- sntomas leves.
ne de tratamientos paliativos eficaces que evitan que
muchos pacientes evolucionen hasta una total incapa- Agonistas dopaminrgicos: estimulan directamente los
cidad. Se recomienda ingesta hdrica y dieta rica en receptores postsinpticos de la dopamina. Tienen una
fibras para evitar el estreimiento, as como trasladar vida media ms prolongada que la levodopa y una
las protenas a la cena, dado que compiten en la absor- mayor duracin de accin. Se emplean en estadios muy
cin con la levodopa. avanzados de la enfermedad en combinacin con levo-
dopa y en monoterapia en estadios iniciales. Los efectos
Los frmacos ms usados en el tratamiento sintomti- secundarios ms frecuentes son las molestias digestivas,
co de la EP son: nuseas y vmitos, en especial al inicio del tratamiento,
hipotensin ortosttica, agitacin y alucinaciones (estas
Levodopa: es un precursor de la dopamina y el frmaco ltimas sobre todo en ancianos). Entre ellos destacan la
ms eficaz en la actualidad. Se administra combinado con apomorfina, cabergolina, pergolida, pramipexol, ropiri-
un inhibidor de la dopa-descarboxilasa para que la trans- nol, lisurita, bromocriptina y rasagilina.
formacin de levodopa a dopamina slo se haga en el
cerebro evitando esta conversin en tejidos extracerebra- Selegilina: bloquea la degradacin metablica de la
les. Tras la administracin mejoran la rigidez, el temblor y levodopa, por lo que se administra asociada a sta para
la acinesia, y en menor medida otras manifestaciones aliviar el efecto de fin de dosis. A veces causa insom-
motoras como alteraciones en el habla, la escritura, la nio, dolor de cabeza y trastornos digestivos. No se
deglucin y la expresin facial. La mejora inicial es evi- deben administrar con IMAO ni fluoxetina por producir
dente pero va disminuyendo a lo largo del tratamiento, al efectos adversos graves.
cabo de seis o siete aos la incapacidad funcional vuelve
a ser como antes del tratamiento o se agrava. Otros frmacos antiparkinsonianos: la amantadita es
un frmaco antiviral que promueve la liberacin de
Los efectos secundarios son variados y dependen del dopamina, pero su efecto en el control de los sntomas
tiempo que se lleve tomando el frmaco. Al inicio pre- es dbil y transitorio, por lo que est en desuso.
dominan las nuseas, vmitos, hipotensin ortosttica
y mareo. Las complicaciones del uso a largo plazo de la Recientemente se ha introducido un frmaco que aso-
levodopa son las fluctuaciones motoras con deterioro cia levodopa y un inhibidor de la decarboxilasa perif-
fin de dosis o wearing-off (declive en la accin de la rica y entacapona, un inhibidor de la catecol-o-metil-
levodopa que aparece antes de la dosis siguiente) y el transferasa (COMT) (la responsable de la otra va de la
fenmeno on-off (impredecibles, no tienen que ver con metabolizacin de la dopamina). Con ello se incremen-
el nivel de levodopa en plasma); las discinesias y los ta la vida media y la biodisponibilidad de la levodopa.
trastornos psiquitricos como alucinaciones visuales, Est indicado cuando hay fluctuaciones motoras (dete-
trastornos del sueo, psicosis, pesadillas y sueos vivi- rioro fin de dosis).
dos e hipersexualidad.
Tratamiento quirrgico
Debido a las complicaciones que se producen en los Est indicado en pacientes en los que el tratamiento
tratamientos a largo plazo, no se usa en pacientes jve- mdico es insuficiente para controlar los sntomas,
nes, reservndose para casos en los cuales la enferme- especialmente las fluctuaciones motoras y las discine-
dad est avanzada y los sntomas son muy incapacitan- sias. En la EP existe un exceso de actividad en el
tes. ncleo subtalmico y en globo plido interno. La
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lesin o estimulacin mediante distintas tcnicas qui- Puede sentirse avergonzado por el tiempo que tarda
rrgicas a dicho nivel (palidotoma, talamotoma, esti- en comer, por eso es importante no agobiarle, dejar-
mulacin cerebral profunda, etc.) ha supuesto un gran le que coma a su ritmo.
avance. Existen otras tcnicas en estudio como el tras- Debe sentarse a la mesa para evitar aspiraciones.
plante de clulas fetales humanas en la sustancia Instarle para que se concentre en la actividad que est
negra o el trasplante autlogo procedente de la m- haciendo y para que mastique lentamente.
dula suprarrenal. Evitar distracciones para mejorar la concentracin.
Proporcionarle utensilios adaptados que eviten el
derrame de la comida.
Diagnsticos de enfermera En cuanto a los alimentos es recomendable una dieta
semislida.
Debido al proceso degenerativo propio de la EP, los Puede requerir suplementos si el ingreso calrico es
diagnsticos de enfermera se individualizarn, tenien- insuficiente.
do en cuenta la fase en la que se encuentra cada Es frecuente la prdida de peso, por lo que conviene
paciente, ya que van a variar mucho las necesidades. llevar un control rutinario de peso.
Alto riesgo de lesin relacionado con rigidez Estreimiento relacionado con inmovilidad y
muscular, alteraciones de la marcha y la postura efectos secundarios de la medicacin
Prioridad: el paciente conocer las precauciones nece- Prioridad: el paciente mantendr una alimentacin
sarias para no sufrir lesiones ni cadas. rica en fibra y lquidos.
El bao puede ser una de las actividades diarias con El estreimiento aparece con frecuencia en estos
mayor riesgo, por lo que se informar de las medidas pacientes. La mejor manera de evitarlo es mantener
preventivas que se deben tomar: alfombras antidesli- la mayor movilidad posible y aumentar la ingesta de
zantes en el suelo de la baera o ducha, barras late- lquidos siempre que no est contraindicado por otras
rales, no tener puertas de cristal en la baera y estar patologas.
sentado mientras dure el aseo. Si fuera necesario, aadir a la dieta suplementos de
Otra de las mayores dificultades con las que se fibra o laxantes suaves.
encuentra a diario es levantarse o movilizarse en la
cama. Sera til que la cama contara con barandillas y Alteracin de la movilidad fsica relacionada con
una cuerda atada a los pies de la cama para ayudarle temblores, dificultades en la marcha, rigidez de
a levantarse. No dejar alfombras deslizantes a los las articulaciones e inestabilidad postural
lados de la misma.
Para evitar las cadas debidas a los giros en la marcha, Prioridad: el paciente har las actividades fsicas que
indicarle que realice pequeos semicrculos con los le habr recomendado el fisioterapeuta o la enfermera
pies separados, pero nunca cruzando los pies. como rutina diaria.
Sugerir a la familia el acondicionamiento del hogar
retirando todos aquellos muebles que entorpezcan la Intervenciones
marcha al paciente en sus actividades diarias. Desde el primer momento que un paciente es diag-
nosticado de EP debe iniciar un programa de ejercicios
Alteracin de la nutricin por defecto relacionada con la ayuda de un fisioterapeuta para evitar compli-
con dificultades en la deglucin y aumento de la caciones derivadas de la rigidez articular como la
sialorrea retraccin de las extremidades.
Muchos de los enfermos de prkinson desarrollan
Prioridad: el paciente tendr cubiertas sus necesidades anomalas posturales persistentes y en muchos casos
nutricionales y mantendr un peso estable. irreversibles a lo largo de su enfermedad.
Por todo ello ha de seguir una rutina diaria de ejerci-
Intervenciones cios igual que toma diariamente la medicacin.
El enfermo de prkinson requiere vigilancia y cuida- El programa de ejercicios variar en funcin de la
dos especiales en relacin a su alimentacin. edad, de su estado general y de la motivacin que
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tenga. En una primera etapa es importante mantener Prioridad: el paciente podr comunicarse de forma efi-
las actividades fsicas habituales y fomentar la prcti- caz con su familia, amigos y profesionales que le atien-
ca de deportes si son bien tolerados (natacin, bicicle- den.
ta, marcha, etc.).
Una vez instaurados los sntomas es fundamental con- Intervenciones
servar la marcha para que se retarde el ciclo cama- Los familiares y los profesionales que trabajan con l
silln que siguen muchos enfermos. tendrn que hacer un mayor esfuerzo para comunicar-
Para mejorar la rigidez y prevenir las retracciones se con l, es importante tener paciencia a la hora de
musculotendinosas son tiles los baos calientes, las una entrevista pues su conversacin ser lenta y difi-
tcnicas de relajacin y los masajes que calmarn cultada por el bajo tono de voz. Si este problema est
tambin el dolor articular. muy agravado ser necesaria la ayuda de un logope-
Se deben realizar movilizaciones activas de las cuatro da.
extremidades. La enfermera puede aconsejar ejercicios para realizar
En el caso de estar instauradas las retracciones se han todos los das, como emisin de fonemas en voz alta,
de movilizar de forma pasiva el cuello y los miembros. ejercicios con la mandbula y la lengua para ejercitar
Para corregir los desequilibrios posturales el paciente la musculatura, respirar profundamente antes de
puede colocarse delante de un espejo y hacer movi- hablar, practicar delante de un espejo, leer en voz alta
mientos con el tronco (lateralizacin, flexin, etc.). el peridico o algn libro, etc.
Para mejorar la marcha indicarle que se mire en el Masticar chicle puede ser til para mantener la movi-
espejo para controlar la postura, que haga un esfuer- lidad de la lengua, labios y otros grupos musculares.
zo consciente para balancear los brazos y que ande La falta de expresividad puede agravar estos proble-
con elevaciones exageradas de las rodillas, piernas mas de comunicacin: indicar al paciente que debe
separadas, con paso largo y mirando al frente. practicar delante de un espejo gestos como silbar,
Para muchos pacientes no son tiles los bastones y fruncir el ceo, sonrer, hinchar las mejillas, soplar, etc.
andadores porque encuentran dificultades para coor- Hacer comprender a la familia que las expresiones de
dinar la marcha. la cara del enfermo no siempre corresponden con su
Se recomienda que efecte ensayos de levantarse y estado de nimo, no confundir la amimia con falta de
sentarse en una silla. respuesta afectiva.
La escritura se ve afectada tambin debido al temblor
Dficit de autocuidados (aseo, bao, vestido y y la acinesia. Puede llegar a ser incomprensible un
alimentacin) relacionado con acinesia, rigidez y texto escrito por el paciente. Instarle a que escriba a
temblores diario tomndose todo el tiempo necesario.
Prioridad: el paciente participar activamente en su Dficit de conocimientos acerca del diagnstico,

autocuidado y en las actividades de la vida familiar. pronstico y posibilidades teraputicas
relacionado con la variabilidad de sntomas y el
Intervenciones tratamiento
Es fundamental animarle para que siga haciendo las
actividades de la vida diaria aunque le lleve ms Prioridad: el paciente conocer los efectos secundarios
tiempo del habitual, de esta manera se fomenta su de la medicacin, las precauciones que ha de tomar y la
independencia y autoestima. necesidad de llevar un control estricto del tratamiento.
Se adecuar la vivienda con medidas auxiliares tales
como barras en la ducha para que contine con su Intervenciones
aseo habitual. La enfermera deber resolver todas las dudas hablan-
Para facilitar el vestido, usar cierres de velcro fronta- do con el paciente y con la familia o cuidador.
les, cremalleras grandes o con extensores, calzado sin La evolucin de la enfermedad es variable, por lo que
cordones y recomendar que se ponga y se quite la se le explicar todas las posibilidades y todos los sn-
ropa primero del lado con mayor grado de rigidez. tomas que pueden aparecer a lo largo del tiempo.
El tratamiento farmacolgico es uno de los aspectos
Deterioro de la comunicacin relacionado con que mejor tiene que conocer.
alteraciones verbales, de expresin y en la Si est en tratamiento con dopaminrgicos, advertirle
escritura que deben tomarse con el estmago vaco 30 o 60
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min antes de las comidas para que mejore su absor- Hacerle participar en su tratamiento activamente, que
cin. tenga un programa de actividades diarias para evitar
La levodopa se absorbe mal en presencia de amino- el aburrimiento, la apata y el desinters.
cidos en el intestino, por lo que se recomendar que Es fundamental poner en contacto a los pacientes con
los alimentos hiperproteicos se consuman por la asociaciones de ayuda donde les van a asesorar y
noche para favorecer la absorcin durante el resto del orientar para superar todas sus dudas y miedos.
da, esto es an ms importante cuando se lleva Cuanto mayor sea la informacin que reciba, mejor se
varios aos con el tratamiento y aparece el fenmeno adaptar a los cambios en su salud y en su vida dia-
fin de dosis. Decirle que no abandone el tratamiento ria y podr afrontar la enfermedad de manera ms
bruscamente y ensearle a reconocer los efectos positiva.
secundarios.
Advertir a la familia que los agonistas dopaminrgicos
producen con frecuencia alteraciones psiquitricas ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
(alucinaciones, pesadillas, ilusiones y cuadros psicti-
cos). No se tienen que abandonar de manera brusca La enfermedad de Alzheimer (EA) es un trastorno neu-
pues pueden intensificar los sntomas. rodegenerativo de inicio insidioso y que produce un
Si sigue un tratamiento con anticolinrgicos, recomen- deterioro lento y progresivo de todas las funciones cog-
darle un mayor consumo de agua y que mastique chi- nitivas. Es la principal causa de demencia en la actuali-
cle si tiene mucha sequedad de boca; advertirle que dad y ha pasado a ser el tercer problema de salud en
puede sufrir hipotensin ortosttica, por lo que no los pases desarrollados tras los accidentes cerebrovas-
debe levantarse bruscamente. Ensearle a reconocer culares y el cncer. Debido a la alta prevalencia y al
los efectos secundarios ms graves, como retencin coste que supone el cuidado de estos pacientes, la
urinaria o reduccin de la agudeza visual. enfermedad se ha convertido en un importante proble-
Comentarle que la levodopa, los agonistas dopami- ma de salud pblica. Se estima que existen alrededor
nrgicos y la selegilina tardan tres o cuatro semanas de 23 millones de personas en el mundo que sufren
en obtener la mxima respuesta teraputica, pero este tipo de demencia. La edad de aparicin oscila
que no han de abandonar el tratamiento, ni tomar entre los 40 y los 90 aos y la prevalencia se incremen-
mayores dosis que las prescritas por el mdico. ta con la edad, siendo de aproximadamente un 5% en
Insistir en la necesidad de llevar un control estricto de mayores de 65 aos (Ver Imagen 4).
las dosis y los horarios de los frmacos prescritos. La
puntualidad en la administracin es muy importante.
Recomendar la realizacin de una grfica en la que Etiopatogenia
aparezca todo el tratamiento diario.
Se desconoce la causa de la EA aunque se barajan dife-
Trastorno de la autoestima relacionado con rentes hiptesis y se han implicado distintos factores de
cambios corporales e imposibilidad de continuar riesgo gentico o ambiental. El factor de riesgo ms
con las actividades habituales
DAE
Prioridad: el paciente mantendr sus actividades socia- Cerebro con alzhimer

les, de ocio y familiares igual que antes de ser diagnos-
ticado.
Intervenciones
Los cambios corporales, los temblores incontrolados,
la incapacidad para realizar las actividades de la vida
diaria (AVD), las dificultades en la marcha o en los
giros y la rigidez van a ocasionarle un trastorno de la
autoestima.
Es importante que se fomente su independencia,
que se le inste a continuar con todas las actividades Cerebro normal
sociales y de ocio que tuviera antes de ser diagnos-
ticado. Imagen 4. Cmo afecta la enfermedad de Alzheimer al cerebro
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importante es la edad, de forma que la prevalencia de Una vez diagnosticada la EA se establecen tres fases de
la enfermedad se duplica cada cinco aos y su inciden- duracin variable:
cia se triplica cada diez a partir de los 65. El segundo
factor universalmente admitido est relacionado con el Estadio inicial: se afecta la memoria y el lenguaje de
genotipo de la APO E, codificado en el cromosoma 19, forma leve, pero se conservan las habilidades moto-
de forma que el riesgo de padecer la EA se duplica si se ras. Se producen cambios de humor, aislamiento y
posee un alelo E4 y es an mayor si se tienen ambos depresin.
alelos E4. Otros cromosomas implicados son el cromo- Estadio intermedio: fallos en la memoria de hechos
soma 1, el 14 y el 21 (mutacin de la protena precur- recientes, agnosia, trastornos importantes en la
sora del amiloide). Existe mayor riesgo de padecer la comunicacin, frecuentes cambios de humor y reac-
enfermedad en personas con antecedentes familiares ciones exageradas, alteraciones del sueo, prdida
de demencia tipo alzhimer. del control del equilibrio y la coordinacin, percepcin
errnea del espacio, dificultad para tomar decisiones,
Se acompaa de cambios bioqumicos y neuropatolgi- incapacidad para realizar las AVD, incontinencia y pue-
cos especficos: placas seniles, ovillos neurofibrilares y den sufrir mioclonas y distonas.
atrofia cerebral. Las placas son depsitos de una prote- Estadio terminal: agravamiento de todos los sntomas y
na llamada beta amiloide que produce degeneracin del estado general del paciente que acaba en el falleci-
neuronal. Los ovillos neurofibrilares son estructuras an- miento, generalmente por complicaciones (neumonas
malas que afectan al soma y las dendritas neuronales. por aspiracin, infecciones, etc.). Sufren agnosia, afasia,
Tanto las placas como los ovillos se encuentran reparti- apraxia, agrafia, alexia y una total incapacidad para cui-
dos por todo el cerebro, pero en particular afectan a la dar de s mismos y de comunicarse. Permanecen enca-
corteza cerebral, la sustancia negra, la amgdala, el hipo- mados o en silla de ruedas. Posible estado comatoso.
campo, el cerebro anterior y a los ncleos basales coli- Posturas anmalas con retracciones articulares.
nrgicos. La prdida neuronal provoca atrofia difusa de
la corteza cerebral (Ver Tabla 3).
Valoracin
La evolucin de la enfermedad es variable, pero condu-
ce de forma irreversible a un deterioro global del indi- Patrones funcionales de salud
viduo con gran incapacidad y muerte a los 4-10 aos
del inicio de los sntomas. Los cambios son similares a Patrn de percepcin-mantenimiento de la salud
los ocurridos en la fase de desarrollo y aprendizaje del Vigilar la posible existencia de lesiones o lceras por
nio, pero en orden inverso. presin y el estado general de la piel.
Debe vigilarse la tensin arterial, principalmente si est
Antes del diagnstico aparecen pequeas alteraciones en tratamiento con selegilina o calcioantagonistas.
en el comportamiento: torpeza, confusin, inseguridad
y miedo. Estos sntomas son los que llevan al paciente Patrn nutricional-metablico
y a la familia a consultar con el mdico. Controlar el estado nutricional y de hidratacin vigilan-
do la coloracin de piel y mucosas y el peso, ya que
estos pacientes olvidan que tienen que comer y beber
Tabla 3. Estructuras y funciones o se niegan a ello sufriendo importantes prdidas de
afectadas en el alzhimer peso.
ESTRUCTURA FUNCIN Patrn de eliminacin

Corteza cerebral Interpretacin de los impulsos. Memoria Conocer los hbitos intestinales y urinarios del paciente
Sustancia negra Coordinacin de los movimientos para comprobar si existe incontinencia.
Amigdalas Influye en el comportamiento, las

reacciones, emociones, la alimentacin, Patrn de actividad-ejercicio
impulso sexual, etc. Evaluar las alteraciones de la marcha y la coordinacin
Hipocampo Memoria, aprendizaje y relaciones de movimientos.
espaciales Estudiar la capacidad motora, la torpeza en los gestos
Cerebro anterior Ideacin y pensamiento abstracto y comprobar si conserva la fuerza y la sensibilidad en
los miembros.
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Patrn de sueo-descanso puede ser asociado a otras enfermedades neurolgicas,

Es probable que el sueo est alterado y el paciente psiquitricas o sistmicas.
deambule por la casa por las noches.
Enfermedad de Alzheimer probable
Patrn cognitivo-perceptual Demencia establecida tras efectuar un examen clnico
Deben realizarse test psicolgicos para determinar el y test neuropsicolgicos.
grado de dficit cognitivo que sufre el enfermo. Uno de Dficit demostrados en dos o ms reas cognitivas.
los ms usados es el Mini Mental State (MMS) de Empeoramiento progresivo de la memoria y otras fun-
Folstein, su tiempo de realizacin es rpido (en torno ciones cognitivas (lenguaje, habilidades motoras y
a 30 min) y permite clasificar el grado de demencia en percepcin).
ligero, moderado o grave dependiendo de la puntua- Ausencia de alteraciones de la conciencia.
cin obtenida. Puede hacerse tambin el miniexamen Inicio entre los 40 y los 90 aos de edad, ms fre-
cognitivo de Lobo o el test de Pfeiffer (Ver Anexo). cuente despus de los 65.
Vigilar las alteraciones en la orientacin temporoespa- Deterioro en funciones especficas: afasia, agnosia,
cial, la atencin y concentracin y la posible presencia apraxia, etc.
de agnosia, afasia y apraxia. Hay incapacidad para desarrollar las tareas cotidianas.
Existe una historia familiar de EA.
Patrn de autopercepcin-autoconcepto Los exmenes complementarios son normales (EEG,
Impotencia al perder las capacidades para llevar a puncin lumbar, etc.) y en la TAC hay una atrofia pro-
cabo las AVD. gresiva.
Temor a los cambios corporales e intelectuales que
pueden ir producindose a lo largo de la enfermedad. Enfermedad de Alzheimer definitiva
Evidencia histopatolgica al hacer autopsia tras la
Patrn de rol-relaciones muerte del paciente diagnosticado de EA probable.
Segn avanza la enfermedad se van perdiendo los roles Existen otras causas de demencia que tienen que des-
sociales, laborales y familiares. cartarse antes de llegar a un diagnstico probable de
EA. Para ello se efectan tcnicas como TAC o RM que
Patrn de sexualidad-reproduccin evidencian la presencia de tumores o lesiones vascu-
En fases avanzadas, deterioro del comportamiento e lares. Mediante la puncin lumbar se comprueba si
incapacidad para mantener una vida sexual activa. existe un proceso menngeo. Las pruebas de laborato-
rio no detectan ningn marcador especfico para el
Patrn de adaptacin-tolerancia al estrs diagnstico de EA, se realizan para descartar una
Es habitual que aparezcan reacciones y conductas demencia secundaria.
extraas, exageradas o catastrficas.
Para conocer el estado de nimo del paciente puede
realizarse la escala de depresin de Yesavage. Medidas teraputicas
Patrn de valores-creencias En la actualidad no existen medidas teraputicas que
Miedo al deterioro intelectual y a los cambios de com- curen la EA. Los objetivos del tratamiento farmacolgi-
portamiento. co y de apoyo son mejorar la calidad de vida y enlen-
tecer la evolucin de la enfermedad.
El diagnstico definitivo de EA slo puede hacerse post Tratamiento de los trastornos cognitivos
mrtem mediante la autopsia o biopsia cerebral. Para Existen frmacos que logran retrasar de forma muy leve
llegar a un diagnstico se siguen los criterios de la el deterioro del paciente, pero en general no existen
Asociacin para la Enfermedad de Alzheimer y Trastor- suficientes evidencias cientficas de su efectividad.
nos Relacionados (ADRDA) y del Instituto Nacional de Entre estos frmacos los ms usados son:
Desrdenes Neurolgicos de Comunicacin y Cerebro-
vasculares (NINCDS) que fijan tres grados: Anticolinestersicos
Estn indicados en estadios leves y moderados. Sus
Enfermedad de Alzheimer posible efectos secundarios ms frecuentes son sntomas
Dficit progresivo de las funciones cognitivas que no digestivos, cefalea, mareo, confusin e insomnio.
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Actualmente se emplean tres frmacos: donezepilo, Durante la noche puede ser necesario vigilarlo de
galantamina y rivastigmina. forma frecuente o colocar una alarma y barras en la
cama para evitar cadas.
Nootropos Debe evitarse el uso de correas o dispositivos que le
El ms usado es el piracetam, aunque apenas hay mejora restrinjan la movilidad, pues esto puede aumentar la
en los sntomas. No tiene efectos secundarios importantes. agitacin y las conductas violentas.
Mantener siempre un ambiente tranquilo, seguro y
Memantina sin cambios importantes.
Es un antagonista no competitivo de los receptores de
N-metil-D-aspartato (NMDA). Se emplea en EA mode- Alteracin de la nutricin relacionada con
rada y grave. Los efectos secundarios ms frecuentes trastornos en la deglucin, prdida de memoria e
son alucinaciones, mareo, confusin y cefalea. incapacidad para realizar actividades complejas
Tratamiento de los trastornos conductuales Prioridad: el paciente mantendr un peso adecuado

Se valorar el uso de antipsicticos, benzodiacepinas, mediante una alimentacin equilibrada y con suficien-
anticonvulsivantes y antidepresivos en funcin de la tes nutrientes.
fase en que se encuentre el paciente y la gravedad de
las alteraciones. Intervenciones
Se han de organizar las comidas como algo rutinario y
con un horario fijo; recordarle que debe comer y
Diagnsticos de enfermera beber pero nunca obligarle.
Debe proporcionrsele intimidad y un ambiente tran-
Los diagnsticos de enfermera van a variar mucho en quilo. Se le ofrecern comidas conocidas y con aspec-
funcin del estadio en que se encuentre el paciente. to apetecible.
Los enunciados corresponden a un paciente en una fase Presentar los platos uno a uno, en cantidades peque-
intermedia. En estadios avanzados el plan de cuidados as y ya preparados (cortados en trozos, purs, etc.).
sera el propio de uno encamado y/o terminal. No darle alimentos muy calientes.
Dejar que coma de la manera que le resulte ms fcil
Riesgo de lesin relacionado con marcha (p. ej.: con los dedos).
inestable, alteracin en la coordinacin y el Proporcionar utensilios de fcil manejo (pajitas,
equilibrio, percepcin errnea del espacio y falta cubiertos con mangos grandes, etc.).
de conciencia de peligros ambientales Instarle a ingerir lquidos pues es posible que olvide la
necesidad de hacerlo.
Prioridad: el paciente se mover libremente en un
ambiente seguro sin sufrir lesiones fsicas. Dficit de autocuidado (alimentacin, bao
higiene, evacuacin, vestido/arreglo)
Intervenciones relacionado con alteraciones cognoscitivas
Es preciso acondicionar la vivienda para prevenir trau-
matismos: evitar obstculos y tener la casa ordenada Prioridad: el paciente participar activamente en las
y con pocos objetos decorativos. AVD (aseo, alimentacin, evacuacin y arreglo personal).
Guardar los objetos potencialmente peligrosos (medi-
camentos, productos de limpieza, cerillas, encendedo- Intervenciones
res, etc.) en lugar seguro. Mantener una rutina sencilla y estructurada en el aseo
Adaptar el bao con suelo antideslizante en la ducha personal y el vestido/arreglo que el paciente pueda
y asas en el WC. seguir.
Iluminar correctamente la casa incluso de noche. Desglosar las tareas a lo largo del da y dar el tiempo
Evitar que realice actividades peligrosas, como cocinar necesario para realizarlas y as no aumentar la ansiedad.
sin ayuda. Identificarle con un colgante o pulsera Permitir que lleve a cabo las AVD l solo, de esta
donde ponga sus datos personales. manera se estimula la independencia.
Cerrar con llave la salida a la calle o poner una alar- Mantener un nivel de actividad adecuado a cada esta-
ma, pero no restringir la movilidad por el resto de la dio de la enfermedad mediante fisioterapia activa o
casa para que no se sienta encerrado. pasiva (movilizacin de las extremidades).
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Usar dispositivos de ayuda, como asiento en la ducha, Intervenciones

prendas de vestir sin botones ni cremalleras, zapatos Mantener siempre un ambiente estructurado, sin
sin cordones, etc. cambios en la decoracin ni en los objetos que se tie-
nen en casa.
Incontinencia urinaria y/o fecal relacionada con Sealizar las habitaciones con letreros, dibujos o colo-
prdida de memoria res para que pueda localizar su dormitorio, el aseo y
las dems estancias de la vivienda.
Prioridad: el paciente conocer la ubicacin del WC Usar relojes y calendarios grandes para situarle en el
para evitar la incontinencia. tiempo.
Durante las conversaciones habituales darle informa-
Intervenciones cin orientativa (donde est, la fecha, la hora, etc.)
Mantener el camino hacia el aseo libre de obstculos, una sola vez para no aumentar la ansiedad que le pro-
bien iluminado y sealizado. duce el hecho de no recordar.
Si es necesario, colocar un dibujo en la puerta para Proporcionarle objetos personales y fotos familiares
que pueda reconocerlo sin problemas. que evoquen el pasado.
Vestirle con ropa fcil de quitar. Un ambiente y una actitud tranquila por parte del
Mantener una rutina diaria para la evacuacin. cuidador disminuyen la confusin y la desorienta-
Hacer que orine antes de ir a dormir y evitar la inges- cin.
ta de lquidos a ltima hora de la tarde para disminuir Existen terapias grupales en las que se efectan ejer-
la incontinencia nocturna. cicios de orientacin, de memoria, de concentracin
Valorar las expresiones no verbales ante la necesidad y atencin, de clculo y de lenguaje que sern muy
de orinar o defecar. tiles y gratificantes para l.
Deterioro de la comunicacin verbal relacionado Riesgo de violencia autodirigida y dirigida a

con deterioro intelectual otros relacionado con confusin, cambios de
humor y reacciones exageradas
Prioridad: el paciente se comunicar con el personal
sanitario y su familia de manera eficaz. Prioridad: el paciente no provocar lesiones en las per-
sonas que conviven con l ni se autolesionar.
Intervenciones
Es fundamental proporcionarle un ambiente tranquilo Intervenciones
y sin distracciones para lograr una adecuada comuni- Reducir los ruidos, la luz intensa y los estmulos
cacin con l. ambientales que puedan aumentar la irritabilidad y la
Hablarle con voz suave y tono bajo para no asustarle. ansiedad.
Emplear frases cortas y palabras sencillas. Mantener una rutina diaria fcil de realizar y que con-
Motivarle a que se exprese. Puede necesitar ms duzca al xito para evitar las frustraciones.
tiempo del normal para responder a las preguntas Es importante que est activo pero sin sobrecargar-
que se le formulen, se deber esperar y escuchar con le.
atencin. Permitir que haga las actividades que quiera siempre
Estimular la comunicacin no verbal (sealar, dibujar, que no sean peligrosas.
escribir, etc.) y valorar la expresin facial, la postura y En caso de agitacin no enfadarse, no gritar, no
los gestos. hablarle como a un nio ni usar palabras conminato-
No tocarle si antes no se le ha hablado, ya que esto rias como tranquilzate.
puede desencadenar reacciones de miedo y agita- Durante las reacciones exageradas o catastrficas en
cin. las que puede llorar, gritar o tener una conducta agre-
siva es til la msica, abrazarle, tocarle la mano y
Alteracin de los procesos del pensamiento sobre todo permanecer tranquilos.
relacionada con prdida de memoria, Es ms frecuente que estas reacciones se produzcan al
desorientacin y juicio deteriorado atardecer por el agotamiento psquico que tiene, por
ello es recomendable disminuir las actividades a esas
Prioridad: el paciente realizar ejercicios destinados a horas del da y mantenerle en el lugar ms tranquilo
fomentar la memoria y la orientacin. de la casa.
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Aislamiento social relacionado con cambios de Cansancio del rol de cuidador relacionado con la
comportamiento, deterioro intelectual y constante demanda de cuidados por parte del
conductas no aceptadas por la sociedad paciente y los cambios producidos en su vida
familiar, laboral y social
Prioridad: el paciente participar en talleres ocupa-
cionales y actividades sociales para evitar el aisla- Prioridad: el cuidador expresar todas sus dudas y pro-
miento. blemas para evitar la ansiedad y la familia demostrar
conocer todos los aspectos de la enfermedad.
Intervenciones
Mantener en lo posible una actividad social y de ocio Intervenciones
similar a la que se llevaba antes de diagnosticarse la La mayor parte de estos pacientes viven en el domi-
EA. cilio con su familia (cnyuge o hijos). Los cuidadores
Las actividades grupales y recreativas facilitan la inte- (mujeres en un alto porcentaje de casos) pueden
gracin social. sufrir depresin o ansiedad a consecuencia de la gran
Permitir las visitas familiares y de amigos pero con- carga fsica y emocional que supone el cuidado de
servando el ambiente tranquilo y sin excesivos est- estos enfermos. En algunos casos se abandona el tra-
mulos ambientales. Las visitas sern cortas y de gru- bajo para poder ocuparse del familiar afectado, agra-
pos pequeos. vndose la situacin con mayor aislamiento y dismi-
Tanto en privado como delante de otras personas no nucin de ingresos.
hay que humillarlo, rerse de sus fallos ni reprenderle Es necesario que la enfermera preste atencin a la
por los olvidos, para no desencadenar reacciones aparicin de patologas psquicas en el cuidador y que
emocionales desproporcionadas. dedique su tiempo a informar, asesorar y dar apoyo.
Se debe cuidar el aspecto externo y la higiene del Habr que estimularles a que expresen sus sentimien-
paciente porque una imagen desfavorable le aislara tos, problemas y frustraciones.
an ms de la sociedad. En muchas ocasiones los familiares no entienden las
conductas agresivas e inapropiadas del paciente, por
Deterioro del patrn de sueo relacionado con lo que se les informar acerca de la enfermedad, los
descanso diurno, ansiedad y confusin problemas que irn apareciendo, la evolucin y las
posibilidades teraputicas.
Prioridad: el paciente alternar periodos de descanso- Es fundamental poner en contacto a la familia con los
actividad diurnos y sueo nocturno. grupos de autoayuda y con los servicios sociales e
informarles de los recursos disponibles.
Intervenciones Aconsejar a la familia que contine con sus actividades
Establecer una rutina con un horario fijo de sueo. sociales y de ocio y que mantengan sus amistades.
Restringir los periodos de sueo diurno, no dejar que Es muy importante recomendar al cuidador principal
duerma la siesta de forma habitual, aunque en oca- que dedique parte del da a su propio descanso, que
siones puede ser necesario si por la noche no descanse cuide a s mismo y no se abandone, que siga con
sa lo suficiente. actividades de tiempo libre que le gusten especial-
Mantener todo el da un cierto nivel de actividad fsi- mente y que reserve fuerzas porque la enfermedad
ca (paseos, ejercicios sencillos, etc.) pero no antes de es larga y el enfermo va a necesitar cada vez ms
ir a la cama. atencin.
No tomar cenas pesadas.
Ir al servicio antes de acostarse.
Tener la habitacin con una temperatura agradable, un ESCLEROSIS LATERAL
ambiente tranquilo y sin ruidos, con iluminacin tenue AMIOTRFICA
que le permita reconocer el sitio donde se encuentra
para evitar confusin y miedo nocturno. La esclerosis lateral amiotrfica (ELA) o enfermedad de
Evitar estimulantes (caf, t, alcohol y algunos frma- la neurona motora se caracteriza por una degeneracin
cos). Realizar tareas gratificantes antes de dormir progresiva e irreversible de las funciones de las neuro-
(bao, masaje, bebidas calientes, etc.). nas motoras (encargadas del control muscular) de la
No despertarles nunca por la noche para administrar corteza, el tronco cerebral y del asta anterior de la
medicamentos. mdula espinal. Este trastorno motor provoca debilidad
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muscular, espasticidad, alteraciones en las vas cortico- Las funciones intelectuales y sensitivas no se ven afec-
espinales y atrofia. tadas en ningn caso. Tampoco aparece alteracin en
las neuronas motoras que inervan los msculos ocula-
La edad media de aparicin ronda los 50 aos y es ms res y los esfnteres anal y vesical.
frecuente en hombres que en mujeres. Estudios realiza-
dos en Espaa (Cantabria, Catalua, Segovia y La
Palma) muestran una prevalencia entre 3,5-7,3 por Valoracin
cada 100.000 habitantes.
La evolucin de la enfermedad suele ser rpida, produ-
ciendo la muerte en un plazo medio de tres aos, aun- Patrn de percepcin-mantenimiento de la salud
que en algunos estudios se han observado casos con Valorar el estado respiratorio del paciente mediante
una evolucin de cinco a diez aos. La ELA es uno de los pruebas de funcin pulmonar.
trastornos neurodegenerativos ms devastadores. Interrogarle acerca de las alteraciones respiratorias
que haya podido sufrir desde el diagnstico. Si ha sido
vacunado contra la gripe y la neumona neumoccica.
Etiopatogenia Preguntarle si tiene dificultades para expulsar las
secreciones bronquiales.
La etiologa de la ELA es hasta el momento desconoci-
da. Existen diferentes hiptesis no confirmadas que Patrn nutricional-metablico
barajan factores virales, inmulgicos, degenerativos o Interrogar sobre la alimentacin que sigue: si es equili-
txicos como responsables de la enfermedad. Existe brada, si tiene problemas en la deglucin y/o mastica-
tambin una forma de ELA familiar que se hereda de cin, si ha notado dificultades para manejar los alimen-
forma autosmica dominante (entre 5-10% de los tos slidos con la lengua o si requiere soporte nutricional
casos). mediante sonda o gastrostoma.
La degeneracin y prdida neuronal afecta tanto a las Patrn de eliminacin

neuronas motoras superiores como a las inferiores. La Puede referir estreimiento por dficit de movilidad.
lesin de las motoneuronas superiores afecta a las vas
corticoespinales, dando lugar a espasticidad, y la altera- Patrn de actividad-ejercicio
cin de las motoneuronas perifricas del tronco encef- Comprobar las alteraciones motoras que se han podi-
lico y de la mdula espinal afecta a la inervacin mus- do originar como atrofia, debilidad muscular, fascicu-
cular, generando atrofia, retraccin de los msculos y laciones, espasticidad, rigidez y calambres.
debilidad. El primer sntoma de la enfermedad suele Valorar las alteraciones en la marcha y en la capaci-
ser la aparicin de debilidad en un miembro (inferior o dad para realizar actividades habituales.
superior) o bien dificultad para tragar, masticar y hacer
movimientos voluntarios con la cara y la lengua. Patrn de sueo-descanso
Tambin son frecuentes los calambres y las fasciculacio- Puede afectarse el sueo por problemas psicolgicos.
nes. Al avanzar la enfermedad los sntomas se agravan:
la atrofia se extiende a los miembros de forma progre- Patrn cognitivo-perceptual
siva y bilateral, en las extremidades empeora la rigidez No se producen alteraciones cognitivas ni sensoriales.
muscular, que puede imposibilitar los movimientos
pasivos, y aparece hiperreflexia muscular. Patrn de autopercepcin-autoconcepto
Alteraciones de la imagen corporal y de la capacidad
Tambin se tiene lugar un agravamiento de los snto- para realizar las AVD que provocan impotencia.
mas bulbares: fasciculaciones y debilidad en la lengua
que pueden conducir a total incapacidad funcional, difi- Patrn de rol-relaciones
cultad para masticar, deglutir y expulsar secreciones y Cambio importante en el rol social, familiar y laboral.
deterioro en el habla, que evoluciona desde disartria
hasta incapacidad total para la comunicacin. Por lti- Patrn de sexualidad-reproduccin
mo, se afectan los msculos respiratorios y se produce Cambios en el patrn sexual debido a alteraciones fsi-
parlisis respiratoria y muerte. cas y psquicas.
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Patrn de adaptacin-tolerancia al estrs En fases avanzadas todos los pacientes van a requerir
Frecuentes estados depresivos por el cambio de ima- ventilacin mecnica a travs de traqueostoma o ven-
gen corporal, roles y por el futuro de la enfermedad. tilacin no invasiva mediante mascarilla facial.
Patrn de valores-creencias Las infecciones pulmonares se tratarn con antibiticos

Miedo a los cambios fsicos y a la muerte. adecuados de forma agresiva para que no empeore la
situacin respiratoria ya crtica del enfermo de ELA. Es
Tcnicas y medios de diagnstico necesario la vacunacin sistemtica contra la gripe y la
El diagnstico se hace por la clnica y la historia del neumona neumoccica.
paciente. Es importante realizar un diagnstico diferen-
cial con otras patologas potencialmente tratables que
tienen sntomas similares a la ELA como compresin Diagnsticos de enfermera
medular por tumores de la columna vertebral o espon-
dilosis cervical, neuropatas producidas por linfomas, Incapacidad para mantener la ventilacin
neuropata motora con bloqueo de conduccin, enfer- espontnea relacionada con debilidad de los
medad de Lyme, enfermedades metablicas, etc. msculos respiratorios y parlisis larngea
Se har una RM, analtica completa, estudio del lquido Prioridades

cefalorraqudeo, estudios inmunolgicos y, ocasional- El paciente seguir el programa de fisioterapia respi-
mente, biopsia muscular. Es til para el diagnstico de ratoria que habr aprendido a realizar correctamen-
la ELA la realizacin de una electromiografa que te.
demuestra la existencia de denervacin generalizada. l y su familia conocern los signos y sntomas de
infeccin respiratoria y acudirn al mdico para ins-
taurar tratamiento precoz y evitar complicaciones.
Medidas teraputicas Conocer la posibilidad de usar ventilacin mecnica
en fases ms avanzadas de la enfermedad.
No existe en la actualidad tratamiento curativo para la
ELA. Los ltimos estudios se dirigen hacia factores de cre- Intervenciones
cimiento nervioso como el factor neurotrfico ciliar Deben efectuarse pruebas de funcin respiratoria
(FNTC) y el factor de crecimiento insulinoide (FCI-1) para cada vez que el paciente acuda a la consulta para ir
enlentecer y/o frenar el deterioro neuronal. Sin embar- valorando su capacidad ventilatoria.
go, s hay un frmaco de reciente comercializacin llama- De forma precoz habr que ensearle tcnicas de
do riluzol que en los estudios clnicos ha demostrado un fisioterapia como el uso de espirmetros de incentivo
enlentecimiento en la evolucin de la enfermedad, pero y ejercicios de respiracin profunda.
no una mejora en la calidad de vida del paciente. En el caso de requerir asistencia mecnica ventilatoria
ser necesario instruir a la familia de los cuidados a
El tratamiento hasta el momento se basa en mejorar la realizar: mantenimiento de las cnulas de traqueosto-
calidad de vida con medidas sintomticas (farmacolgi- ma, aspiracin de secreciones y fisioterapia respirato-
cas, quirrgicas, mecnicas y con apoyo psicosocial). ria (drenaje postural y percusin).
Entre las medidas farmacolgicas pueden usarse el Riesgo de aspiracin relacionado con dificultad
baclofeno o diazepam para tratar la espasticidad muscu- para manejar las secreciones e incapacidad para
lar, aunque en algunos pacientes estos frmacos aumen- deglutir
tan la debilidad. Para mejorar las molestias causadas por
los calambres el frmaco de eleccin es la quinina. Prioridad: el paciente conocer el tratamiento farma-
colgico y quirrgico para evitar la salivacin excesiva y
Para la sialorrea excesiva pueden emplearse anticoli- elegir si desea recurrir a ellos.
nrgicos y en casos extremos plantear radioterapia o
ciruga de las partidas. En casos de alteracin bulbar Intervenciones
grave puede ser necesario el uso de sondaje gstrico o Para evitar la salivacin excesiva pueden usarse anti-
la realizacin de gastrostoma permanente para asegu- colinrgicos, por lo que habr que informar al pacien-
rar un correcto aporte calrico. te de los efectos secundarios de este tipo de frmacos.
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En ocasiones es necesario el uso de dispositivos de Es conveniente tener un aparato de aspiracin de

aspiracin en el domicilio. secreciones en el domicilio.
En casos de alto riesgo de aspiracin se puede reali-
zar esofagostoma cervical como medida preventiva. Dficit de autocuidado: higiene, vestido y
En este caso hay que ensear a la familia los cuida- alimentacin relacionado con alteraciones
dos necesarios para el mantenimiento de la esofa- musculares
gotoma.
Prioridad: el paciente colaborar activamente en su
Alteracin de la movilidad fsica relacionada con autocuidado en la medida de lo posible para cada esta-
espasticidad, atrofia muscular y debilidad dio de su enfermedad.
Prioridad: el paciente seguir un programa estructura- Intervenciones

do de ejercicios activos o bien de forma pasiva ayuda- Es importante que sea l mismo el que establezca su
do por la familia o cuidador. programa diario de actividades y darle el tiempo
necesario para efectuarlo.
Intervenciones Pueden ser tiles dispositivos de ayuda como cepillos
De forma precoz harn ejercicios de movilizacin acti- de dientes elctricos, ropas especiales de fcil coloca-
va de las extremidades para evitar las contracturas. cin, utensilios con mangos largos y dispositivos
En la medida de lo posible se mantendr un progra- adaptados para comer.
ma de ejercicios aptos para cada estadio de la enfer-
medad, como nadar o pasear. Deterioro de la comunicacin verbal relacionado
En el caso de espasticidad grave se realizarn con la con alteraciones bulbares
ayuda de la familia movilizaciones pasivas varias
veces al da. Prioridad: el paciente podr comunicarse con los que
Segn avanza la enfermedad, sern necesarios dispo- le rodean de forma eficaz.
sitivos de ayuda como bastones o sillas de ruedas.
Para mejorar los movimientos de presin con los Intervenciones
dedos son tiles las frulas especiales para las manos. Ser necesario recurrir a un sistema de comunicacin
Es importante no llegar a la fatiga en cualquiera de los alternativo cuando la afectacin bulbar sea tan grave
ejercicios que se lleven a cabo. como para impedir el habla.
Puede recurrirse al lenguaje de los labios, los tableros
Alteracin de la nutricin por defecto relacionada de palabras o dispositivos informticos si conservan la
con sntomas bulbares (dificultad en la deglucin movilidad en las manos o un sintetizador de palabras
y masticacin e incapacidad funcional de la activado con los dientes o las cejas.
lengua) Es posible que llegue un momento en que la comunica-
cin sea prcticamente imposible y el paciente pueda
Prioridad: el paciente mantendr un aporte calrico slo indicar s o no con un movimiento de prpados.
suficiente para sus requerimientos corporales y para
conservar el peso corporal habitual. Ansiedad relacionada con cambios de rol,
alteracin de la imagen corporal y amenaza de
Intervenciones muerte
A la hora de comer, el paciente debe estar sentado y
permanecer as alrededor de treinta minutos tras la Prioridad: el paciente y su familia tendrn el apoyo psi-
ingesta. colgico y social que les ayude a aceptar la enfermedad.
En casos de debilidad extrema de los msculos del
cuello puede usarse un collarn cervical blando para Intervenciones
mantener la cabeza erguida. La falta de tratamiento curativo y la rapidez en la evo-
Es recomendable hacer comidas pequeas y frecuentes. lucin de la enfermedad hacen que el paciente nece-
Proporcionar alimentos de fcil deglucin (semisli- site apoyo psicolgico constante por parte de la fami-
dos y de consistencia suave) y no dar bebidas para lia y del personal sanitario que le atiende.
intentar tragar la comida porque puede producirse Hay que animarle a expresar todos los sentimientos de
broncoaspiracin. impotencia, de frustracin y de ira que vayan surgiendo.
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Es importante que contine con las actividades de El diagnstico y signos y sntomas que pueden apare-
ocio que tuviera antes del diagnstico para que no se cer a lo largo de la enfermedad.
sienta aislado socialmente. La deteccin precoz de complicaciones.
Es fundamental ponerles en contacto con las asocia- El tratamiento farmacolgico a seguir y los efectos
ciones de ayuda a enfermos de ELA. secundarios que puedan producirse.
Las medidas para reducir los efectos de la enferme-
dad.
ALTA DE ENFERMERA La importancia de la rehabilitacin para mejorar la
calidad de vida.
La enfermera deber dar al paciente y a la familia infor- Los servicios comunitarios de ayuda al paciente y su
macin detallada acerca de: familia.
RESUMEN
Debido al carcter invalidante e irreversible de este tipo de enfermedades el apoyo psicolgico va a
ser fundamental en los cuidados de enfermera.
Al no existir tratamiento curativo, la enfermera tiene que intentar mantener o mejorar la calidad de
vida del paciente.
Es fundamental lograr el mayor nivel de autocuidado.

Existe un alto riesgo de tensin en el cuidador principal y en la familia, por lo que no habr que olvi-
dar prestarles apoyo psicolgico y social.
Es importante tener en cuenta que en patologas como la ELA o la EM, que afectan a adultos jve-
nes, puede producirse afrontamiento ineficaz de la enfermedad con negacin, ansiedad, ira, frustra-
cin e impotencia.
Es imprescindible la colaboracin con otros miembros del equipo asistencial como fisioterapeutas,
logopedas, psiclogos, asistentes sociales y terapeutas ocupacionales para lograr la mejora en la cali-
dad de vida del paciente.
Las organizaciones de apoyo a los pacientes proporcionan una ayuda fundamental tanto a la fami-
lia como a los afectados.
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ANEXO
ESCALA DE VALORACIN MENTAL
Cuestionario abreviado sobre el estado mental (SPMSQ). PFEIFFER

1. Cul es la fecha de hoy? (da/mes/ao)
2. Qu da de la semana es hoy?
3. Cul es el nombre de este sitio?
4. Cul es su nmero de telfono?
4a. (Slo si no tiene telfono) Cules son sus seas?
5. Qu edad tiene?
6. Dnde ha nacido?
7. Cmo se llama el presidente del Gobierno?
8. Cmo se llamaba el anterior presidente del Gobierno?
9. Cul es el primer apellido de su madre?
10. Restar de tres en tres desde veinte.
Cada error suma un punto. Cinco o ms puntos sugieren deterioro cognitivo.
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58 Enfermedades
cerebrovasculares
Eva Mara Antn Pleite
Luca Ayuso Peralta
Reconocer los factores de riesgo para la enfermedad

cerebrovascular.
Detectar en el paciente un deterioro que podra indicar el inicio de

una enfermedad cerebrovascular (ECV).
Aplicar medidas iniciales que eviten, lo mximo posible, la

evolucin de la lesin.
Ser capaz de plantear un plan de cuidados para una persona con

ECV instaurado.
Proporcionar el apoyo tcnico y psicolgico tanto a la familia como

al paciente.
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INTRODUCCIN
Las enfermedades cerebrovasculares (ECV), accidentes cerebrovasculares (ACV) o ictus, trmino genrico recomen-
dado por el Grupo Espaol de Estudio de las Enfermedades Vasculares Cerebrales para su denominacin, son altera-
ciones transitorias o definitivas del funcionamiento de una o varias zonas del encfalo (cerebro, cerebelo, tronco) oca-
sionadas por un trastorno de la circulacin sangunea cerebral. Sus manifestaciones derivan de un aporte inadecua-
do de oxgeno a las clulas del cerebro debido al dficit de flujo sanguneo producido por la hemorragia de un vaso
o la oclusin del mismo (Ver Imagen 1).
La incidencia aumenta con la edad, siendo en Espaa la primera causa de muerte en mayores de 65 aos, aunque
est disminuyendo, al igual que la mortalidad, debido a un mayor control de los factores de riesgo. En mujeres se
trata de la primera causa de muerte. No obstante, un porcentaje importante de los pacientes que sufren una ECV
van a tener unas secuelas permanentes que les van a incapacitar total o parcialmente para desarrollar una vida inde-
pendiente como previo al accidente. Las ECV suponen un coste elevado del gasto sanitario, no por el tratamiento de
la enfermedad, sino por la rehabilitacin y la reinsercin en la sociedad de ese individuo.
Los factores que se sabe que incrementan el riesgo de padecer un ictus son: hipertensin arterial (HTA) (el ms
importante de todos), cardiopata, diabetes, hipercolesterolemia, obesidad, factores genticos y malformaciones vas-
culares congnitas.
Otros factores que tambin pueden influir en la aparicin de un ECV son la edad, el uso de anticonceptivos orales o
el consumo habitual de tabaco. El buen control de los factores de riesgo est haciendo que en Espaa, al igual que
en la mayora de los pases desarrollados, est disminuyendo la frecuencia e, incluso, la mortalidad de los ECV.
CLASIFICACIN
DAE
Muerte
tisular
Son varios los aspectos que implican las ECV, lo que
determina que existan mltiples clasificaciones.
Segn la patogenia:
Isqumicos: la isquemia cerebral es la ECV ms fre-
cuente. Se producen por afectacin local arterial o
venosa (venas y senos venosos) o por hipoxia glo-
bal secundaria a procesos sistmicos.
Derrame Hemorrgicos: hemorragia intraparenquimatosa,
subaracnoidea, hematomas subdurales y epidurales.
Obstruccin Cogulo
circulando en
Segn la etiologa:
del cogulo
direccin al Origen aterotrombtico: constituyen el 20% de los
cerebro
ictus isqumicos. Se originan por estenosis u oclu-
sin de una arteria intracraneal o extracraneal
supraartica, por alteracin primaria ateromatosa
de su pared. Se relacionan con los factores de ries-
Menos sangre go expuestos anteriormente.
Origen emblico: es el causado por la oclusin de
Disminucin del una arteria por un mbolo originado en otro punto
torrente sanguneo del sistema vascular. El mbolo puede ser de origen
arterial, cardiaco (ms frecuente), pulmonar o de
Imagen 1. Accidente cerebrovascular (ACV) cualquier punto de la circulacin sistmica a travs
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enfermedades cerebrovasculares
de una comunicacin arteriovenosa (embolia para- Segn la evolucin:

djica). Infarto cerebral estable: cuando el dficit neurolgi-
Lacunar: infarto de vaso pequeo. Sus manifestacio- co inicial no se modifica en las horas o das siguien-
nes clnicas ms frecuentes son hemiparesia motora tes; 24 h en el territorio carotdeo y 72 h en el ver-
pura, hemisndrome sensitivo, ataxia homolateral, tebrobasilar.
paresia crural, disartria, con torpeza en la mano (Ver Infarto cerebral progresivo: cuando las manifestaciones
Imagen 2). clnicas iniciales evolucionan hacia el empeoramiento.
Causa infrecuente: habindose descartado las etio-
logas anteriores, la isquemia se debe a otra vascu-
lopata (diseccin, displasia, trombosis venosa, VALORACIN
inflamatoria, infecciosa, tras radiacin) o a un tras-
torno hematolgico. En la valoracin del paciente lo primero que hay que
Causa no determinada: es un diagnstico de exclu- hacer es la anamnesis. Si est inconsciente se le pregun-
sin. Todas las etiologas (arterial, cardiaca, hemato- tar a algn familiar, amigo o testigo que se encontrase
lgica) han sido excluidas. Representan el 30% de presente cuando sufri el accidente cerebral, intentando
los infartos cerebrales y son ms frecuentes en adul- obtener el mayor nmero de detalles que orienten sobre
tos jvenes. lo que est pasando. Es preciso informarse de factores de
riesgo, si existieron prdromos tales como, cefaleas, alte-
Segn la duracin de la isquemia: raciones de la visin o TIAs previos.
Ataque isqumico transitorio (TIA): trastorno episdi-
co focal de la circulacin enceflica o retiniana, de En primera instancia es necesaria una valoracin:
breve duracin, generalmente unos minutos, y con
recuperacin completa en el curso de una hora y sin De la va area: si est permeable o existe alguna
evidencia de lesin en las pruebas de neuroimagen. obstruccin producida por dentadura postiza, alimen-
Infarto cerebral: dficit neurolgico derivado de la to o simplemente por la lengua.
alteracin del aporte circulatorio a un territorio De la ventilacin: si respira, cmo es esa respiracin,
enceflico que habitualmente dura ms de 24 h. si es eficaz y le permite aportar al cerebro y al resto
Existe necrosis del tejido cerebral. de los rganos el oxgeno suficiente.
Hemiparesia motora
DAE
Hemisndrome sensitivo Ataxia homolateral, Disartria,

pura
paresia crural con torpeza del la mano
Imagen 2. Infarto lacunar
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Hemodinmica: signos vitales, frecuencia cardiaca y Patrn de eliminacin

tensin arterial, tanto la hipo como la hipertensin Incontinencia urinaria o fecal por bajo nivel de con-
son peligrosas para un paciente que ha sufrido un ciencia.
ictus. Estreimiento, debido a una inmovilizacin prolonga-
da o al uso de una determinada medicacin.
Posteriormente, una vez estabilizado el paciente, se
realiza una primera valoracin neurolgica, observan- Patrn de actividad-ejercicio
do pupilas, tamao y respuesta a la luz. Tambin las Incapaz de realizar tareas de la vida cotidiana por
funciones corticales como lenguaje y memoria, y las deterioro motor total o parcial (p. ej.: hemiparesia).
motoras, respuesta, sobre todo de los grupos muscu- Inestabilidad al caminar, miedo a las cadas por
lares mayores. Se valoran los signos de Kerning y haber sufrido ictus previos.
Brudzinsky ante la sospecha de hemorragia intracere- Flaccidez muscular.
bral. Mientras se van efectuando estas valoraciones
siempre hay que estar atento a cualquier complica- Patrn de sueo-descanso
cin o empeoramiento que pudiera aparecer, tales En ocasiones existe tendencia al sueo debido a la
como afectacin del tronco cerebral con el consi- lesin neurolgica, pero es posible encontrarse con
guiente fallo respiratorio, HTA aumentando el sangra- pacientes con inquietud, sobre todo en horas noctur-
do o hipotensin con riesgo de espasmo vascular nas.
cerebral.
Incapacidad para comprender y ejecutar rdenes sen-
Patrones funcionales de salud cillas.
Disartria, alteraciones en la compresin y expresin
Patrn de percepcin-mantenimiento de la salud del lenguaje hablado.
Para alguna de estas valoraciones habr que preguntar Puede presentar lentitud y torpeza mental.
al enfermo, familia o personas presentes: Es posible que presente hemianopsia homnima,
visin lateral.
Si presenta dificultad para mantener permeable la va
area, bien sea por exceso de secreciones o por bajo Patrn de autopercepcin-autoconcepto
nivel de conciencia; siendo la lengua quien la obstru- Puede mostrar ignorancia del lado afecto.
ya. En ocasiones se observar que presenta menosprecio
Si previamente ha manifestado pequeos dficit neu- hacia s mismo.
rolgicos. Se ve a s mismo con las capacidades mentales y
Si ha sufrido anteriormente accidentes isqumicos motoras mermadas.
vasculares con alteracin del habla, visin, vrtigo, Si se trata de una persona joven, a menudo ve mucho
hormigueos, etc. ms distorsionada su imagen corporal.
Si los sntomas que presenta han sido de inicio brusco
o se han ido presentando progresivamente a lo largo Patrn de rol-relaciones
del tiempo. Labilidad emocional en algunas ocasiones.
Si tiene algn tratamiento mdico, si sigue las pautas Pueden existir cambios en el comportamiento hacia
teraputicas. Si se trata de una mujer, consultar si los dems, en ocasiones agresividad.
toma anticonceptivos orales. Evitan relacionarse por vergenza a su situacin.
Hbito tabquico, enfermedades previas que pueden
suponer un factor de riesgo para padecer un ictus, dia- Patrn de sexualidad-reproduccin
betes, HTA, cardiopatas, etc. Falta de conocimiento en cuanto a la actividad sexual.
Patrn nutricional-metablico Patrn de adaptacin-tolerancia al estrs

Con relacin a la lesin cerebral, sobre todo si se trata Mala tolerancia a cualquier situacin nueva, en ocasiones.
de una hemorragia, puede presentar nuseas y vmi-
tos. Patrn de valores-creencias
Dificultad en la deglucin por deterioro del nivel de Segn sus creencias religiosas puede encontrar un
conciencia. apoyo en la religin para afrontar la nueva situacin.
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Hallazgos fsicos culopata y del ictus y cuantificacin aproximada del

grado de obstruccin.
Cardiovasculares Arteriografa cerebral: es la tcnica de estudio vascular
Hipertensin arterial, generalmente asociada a bradi- de referencia, aunque la angiotac y la angioRM pue-
cardia. den sustituirla, en ictus isqumicos con una estenosis
intra o extracraneal mayor del 50% en el Doppler, sos-
Pulmonares pecha de diseccin u otras causas atpicas, hemorragia
En funcin de la ubicacin de la lesin es posible encon- subaracnoidea y en algunas intraparenquimatosas,
trar con aumento o disminucin del nmero de respira- previa angioplastia o trombolisis intraarterial.
ciones o de su profundidad. Es muy frecuente la respi- Otros estudios:
racin de Cheyne-Stokes. Cardiolgicos: Holter, ecocardiograma. En todos los
casos, salvo si hay causa aterotrombtica clara sin
Neurolgicos indicios de embolismo o infartos lacunares tpicos.
Desorientacin, confusin, deterioro de la memoria, Se recomienda sobre todo en pacientes jvenes.
alteracin del nivel de conciencia, afasia, apraxia, Analtica especial: para estudiar la ECV de causa
hemianopsia, hemiparesia, rigidez de nuca, convulsio- infrecuente o no determinada. Homocistena, estu-
nes, anisocoria. dio de hipercoagulabilidad/trombofilia, estudio
inmunolgico, ECA, cido lctico, serologas, txicos,
Cutneos puncin lumbar, etc.
Erosiones por la inmovilidad o por el rozamiento con-
tinuado.
En general, cada facial, debilidad o flacidez lateralizada. MEDIDAS TERAPUTICAS
Msculo-esquelticos Para aplicar un tratamiento a este tipo de pacientes es
Flaccidez, parlisis, dficit sensorial. necesario diferenciar dos fases bien delimitadas. En un
primer momento hay que plantear los cuidados para
una fase aguda y posteriormente para una de convale-
Tcnicas y medios de cencia:
diagnstico
Fase aguda: la prioridad es salvar la vida del paciente,
Analtica sangunea con hemograma, bioqumica puesto que si ha sufrido un ECV est amenazando su
completa, coagulacin, orina, ECG, Rx de trax. supervivencia. Todos los cuidados irn encaminados a
Tomografa axial computarizada (TAC): localiza y dife- mantener la va area permeable, la ventilacin, sig-
rencia el ictus isqumico del hemorrgico, tambin es nos vitales estables, evaluar la respuesta neurolgica
capaz de identificar el edema que se puede producir y mantener un adecuado balance de lquidos y elec-
alrededor de la lesin y reas de compresin. En el trolitos.
caso de un ictus isqumico temprano no va a revelar Fase de convalecencia: en esta fase se trata de un tra-
nada salvo que exista edema cerebral. Incluso con bajo mucho ms interdisciplinar, a menudo se cuenta
contraste (angiotac) se pueden identificar malforma- con fisioterapeuta, logopeda, terapeuta ocupacional,
ciones arteriovenosas. etc., para de este modo ayudar con la rehabilitacin
RM craneal: es capaz de demostrar lesiones que no del paciente, obtener la mxima recuperacin fsica
se observan en la TAC. El paciente no se somete a como la mxima capacidad de comunicacin y obte-
radiaciones. Tanto en el caso de la TAC como la RM ner independencia en las actividades de la vida diaria
el estudio puede ser normal inicialmente, pero con (AVD). Hay que centrarse, sobre todo, en los cuidados
tcnicas de difusin (RM) y de perfusin (ambas) se de esta ltima fase.
puede ver desde los primeros minutos el tejido
infartado y el tejido con dficit de perfusin, respec-
tivamente. Tratamiento farmacolgico
Eco-Doppler troncos supraarticos y transcraneal: es
necesario realizarlo en todo ictus isqumico cuanto Trombolisis: el objetivo es recanalizar el vaso median-
antes. Se recomienda en las primeras 24 h. Permite te fibrinolticos antes de que la isquemia ocasione
una evaluacin inicial de la probable causa de la vas- necrosis en el territorio correspondiente. Se debe
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hacer en las tres primeras horas. En el medio extra- Intervencin de aneurismas mediante ciruga o tcni-
hospitalario hay que procurar derivar a un centro cas endovasculares: en caso de hemorragia subarac-
donde est disponible esta tcnica. noidea. Salvo mala situacin clnica hacer en las pri-
Antiagregantes plaquetarios: dado que la formacin meras 24 h.
de trombos puede iniciarse con la agregacin plaque-
taria (cido acetilsaliclico AAS en combinacin con
dipiridamol). Iniciarla en las primeras 24 h, salvo con- DIAGNSTICOS DE ENFERMERA Y
traindicacin o si se ha realizado la fibrinolisis. Los PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES
ms empleados son el AAS y el clopidogrel. Como
alternativas destacan la ticlopidina, dipiridamol o tri-
fusal. Se mantiene posteriormente de forma crnica Diagnsticos de enfermera
como prevencin secundaria.
Anticoagulacin: en caso de fuente embolgena Alteracin de la nutricin por defecto relacionada
demostrada en un infarto no masivo y sin datos de con la incapacidad para deglutir o con la
hemorragia, infartos isqumicos con progresin, trom- presencia de los vmitos y las nuseas
bosis de la basilar, infartos venosos o diseccin arte-
rial. Mantenerla posteriormente de forma permanen- Prioridad: el paciente tendr una nutricin completa
te en las cardiopatas embolgenas mayores y en las bien tolerada, ya sea va oral o a travs de sonda naso-
ditesis hemorrgicas. gstrica.
Neuroproteccin: en los ictus isqumicos moderados o
graves o con sntomas invalidantes. Citicolina durante Intervenciones
seis semanas. Presentar los alimentos de manera que le resulte
Otros: atractiva al paciente, tanto los alimentos en s mismos
Antihipertensivos: usados en la mayora de los casos (que le gusten o apetezcan) como en la colocacin.
para mantener unas cifras de tensin arterial esta- Pequeas cantidades y repetidas a lo largo del tiempo.
bles, pues el aumento o disminucin de la misma Ante la dificultad de deglucin, ofrecer alimentos de
podra tener consecuencias fatales para el cerebro. consistencia blanda, sin llegar a ser lquidos.
Labetalol IV o IECA (inhibidores de la enzima conver- Si de este modo no es posible alimentar al paciente,
tidora de la angiotensina) oral. se le colocar una sonda nasogstrica (tipo Freka) de
Vigilar glucemia: mantener glucosa < 150. fino calibre y de silicona para evitar posibles ulceracio-
Anticonvulsivantes: en ocasiones, debido a la lesin nes gstricas, adecuando su alimentacin en volumen
cerebral, se producen convulsiones que supondran y caloras.
un incremento de la demanda de oxgeno del cere-
bro (difenilhidantona o carbamacepina). Riesgo de infeccin relacionado con los
Diurticos: slo en caso de edema cerebral. procedimientos invasivos
Prioridad: el paciente no presentar durante el ingre-

Tratamiento quirrgico so ningn signo ni sntoma de infeccin.
Consiste en: Intervenciones

Mantener los apsitos de la venopuncin siempre lim-
Craniectoma descompresiva: en infartos de la arteria pios y secos; ante cualquier indicio de flebitis retirar el
cerebral media masivos y en infartos cerebelosos catter y canalizar otro extremando las medidas de
extensos si hay compresin del tronco con hidrocefalia. asepsia.
Evacuacin de hematomas: los hematomas lobares y Extremar las medidas estriles de manejo de sondas.
cerebelosos pueden beneficiarse del tratamiento qui- Nutrir e hidratar de manera adecuada al paciente.
rrgico en funcin de la localizacin, tamao y situ- Lograr que movilice las secreciones para evitar su
cin clnica. estasis y su posterior infeccin.
Endarterectoma o angioplastia: no se realiza en fase
aguda. Se efecta en estenosis sintomticas del 70- Riesgo de aspiracin relacionado con el bajo
99%; en asintomticas del 60-99% y en sintomticas nivel de conciencia y la posible abolicin del
del 50-69% no est definido. reflejo de deglucin y de la tos
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Prioridad: el paciente no experimentar aspiracin Proporcionar los laxantes necesarios para mantener
bronquial. una deposicin diaria.
Asegurar una dieta rica en fibra para facilitar la depo-
Intervenciones sicin.
Cuando se proceda a la alimentacin del paciente, Si es posible animarle a la deambulacin.
adems de asegurarse del nivel de conciencia, reali- Si an as no se consigue deposicin, se aplicar
zarlo con l incorporado. enema.
Mantenerle incorporado despus de comer al menos
una hora ms. Incontinencia fecal relacionada con bajo nivel
Asegurarse de que se trata de alimentos fciles de neurolgico
deglutir, como purs, yogures, etc.
Ensear a la familia o al cuidador principal la manera Prioridad: el paciente lograr establecer un horario de
de alimentar y valorar el nivel de conciencia para evi- deposiciones, consiguiendo una buena educacin pro-
tar aspiraciones. pia y de la familia.
Deterioro de la integridad cutnea relacionado Intervenciones

con inmovilidad, incontinencia y mala nutricin Recordar a menudo a la persona la necesidad de acu-
dir al bao o ponerle la cua, especialmente despus
Prioridad: el paciente no presentar, tanto en el hos- de las comidas.
pital como en el domicilio, ningn tipo de lesin en la Programar el uso del WC dentro de la rutina diaria,
piel, asegurando la buena educacin de la familia o del estableciendo unos horarios.
cuidador principal. Tras los episodios de incontinencia llevar a cabo una
escrupulosa higiene de la zona perianal. Usar sbanas
Intervenciones y cobertores suaves.
En pacientes inmovilizados, realizar cambios postura- Realizar una educacin sanitaria para el paciente o, en
les cada dos horas, siempre con posturas anatmicas su defecto, la familia informndoles de los alimentos
y evitando apoyos sobre prominencias seas. recomendados, dieta equilibrada, buena hidratacin y
Mantenimiento de una buena alimentacin del pa- reeducacin intestinal.
ciente.
No usar esparadrapos de fuerte adherencia que lesio- Incontinencia urinaria funcional relacionada con
nan la piel al retirarlos. dficit cognitivo
Hidratar adecuadamente la piel, tanto exterior como
interior. Prioridad: el paciente presentar desaparicin o eli-
Evitar la humedad en cama o silln que macere la minacin de los episodios de prdida de orina, cola-
piel. borando, si es posible, con la realizacin de los ejer-
cicios.
Deterioro de la deglucin relacionado con bajo
nivel de conciencia Intervenciones
Establecer una pauta entre ingesta y eliminacin de
Prioridad: el paciente se seguir alimentando. lquidos.
Evitar bebidas diurticas o irritantes de la vejiga, tales
Intervencin: ante un deterioro en la deglucin se como caf, t, alcohol o refrescos de cola.
colocar una sonda nasogstrica. Mantener una higiene adecuada de la zona perianal.
Prevenir infecciones de orina con alimentos de resi-
Estreimiento relacionado con inmovilidad duos cidos, evitar los baos, etc.
Ensear a realizar los ejercicios de Kegel para fortale-
Prioridad: el paciente conseguir deposicin diaria y cer los msculos del suelo plvico.
con heces de consistencia blanda en al menos tres Facilitar el acceso al bao, evitar barreras arquitect-
das. nicas y usar ropas fciles de quitar.
Intervenciones Limpieza ineficaz de las vas areas relacionada

Hidratar adecuadamente al paciente. con abolicin del reflejo de la tos
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Prioridades Alteracin del patrn de sueo relacionada con el

El paciente: entorno y las actividades de cuidado
Mantendr las vas areas libres de secreciones Prioridades

Sabr realizar los ejercicios respiratorios y reconocer El paciente:
los hbitos txicos.
Al alta habr recuperado el patrn de sueo habitual.
Intervenciones Conocer tanto l como su familia las tcnicas de rela-
Mantener una buena hidratacin del paciente. jacin para conciliar el sueo.
Establecer un programa de ejercicio diario para mejo- Por la maana manifestar haber descansado duran-
rar la capacidad cardiorrespiratoria y una serie de ejer- te la noche y dormir, al menos, parte de ella.
cicios respiratorios, con tos controlada, respiraciones
profundas y expectoracin. Intervenciones
Proporcionar analgesia siempre que exista dolor que Respetar el horario establecido para dormir, evitar
impida toser o respirar profundo. realizar actividades tales como toma de constantes
Educar sobre hbitos nocivos txicos y ambientes vitales, administracin de medicacin, etc., que pue-
nocivos. den perturbar el sueo.
Evitar actividades extremas antes de dormir.
Deterioro de la movilidad fsica relacionada con Desaconsejar el uso de estimulantes como cafena en
afectacin neurolgica horas previas al sueo.
Limitar las horas de sueo diurno.
Prioridad: el paciente recobrar la mxima capacidad Favorecer el sueo con una postura cmoda, ambien-
de movimiento y expresar deseo de participar en la te adecuado, con la luz y los ruidos mnimos.
realizacin de los ejercicios. Ensear medidas de relajacin para conseguir el
sueo.
Intervenciones Administracin de medicacin para dormir bajo pres-
Mantener el cuerpo alineado en una posicin funcio- cripcin mdica.
nal mientras est en la cama o el silln.
Realizar ejercicios pasivos o activos, si es posible, de Alteraciones sensoperceptivas: cinestsicas y
amplitud de movimientos en todas las extremidades. visuales relacionadas con dficit neurolgico
Cambiar al paciente de posicin al menos cada dos
horas. Prioridad: el paciente y la familia conocern estas
Intentar que participe al mximo en su autocuidado. alteraciones, sabrn cmo afrontarlas y conseguirn
Evitar la posibilidad de un embolismo con cuidados una respuesta adecuada a los diferentes estmulos
posturales, favoreciendo las medidas de retorno nocivos.
venoso.
Intervenciones
Dficit de autocuidado: alimentacin, bao e Ayudar a reconocer las limitaciones sensoriales y a
higiene relacionado con dficit motores saber enfrentarse a ellas. En el caso de la desatencin
unilateral hacer que todos los estmulos procedan por
Prioridad: el paciente mantendr al mximo el nivel ese lado olvidado: los cubiertos, vaso, servilletas,
de autonoma para las AVD. etc.
Advertir que en algunas partes del cuerpo no tendr
Intervenciones la misma sensibilidad, con especial cuidado en el uso
Establecer una rutina de autocuidado. De este modo de dispositivos para calentar, como bolsas de agua
se mejora la autoimagen del paciente. caliente, mantas elctricas, calefactores, etc., pues
Junto con el terapeuta ocupacional ensear a suplir los podran producir quemaduras sin ser advertidas por el
dficit motores para la realizacin de las tareas dia- paciente.
rias. Evitar los estmulos que puedan ser percibidos como
Colocar todo lo necesario al alcance de su mano y en nocivos, pues ocasionarn, sobre todo, espasticidad
el campo de visin, eliminando los peligros que en el lado pattico, ya que la sensibilidad est altera-
pudieran existir. da en el mismo.
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En dficit de campo de visin ensear a suplirlo con organismo para derivar el aporte sanguneo a los
un giro de cabeza. rganos diana
Trastorno de la imagen corporal relacionado con Prioridad: el paciente presentar disminucin de la

ptosis palpebral, flaccidez muscular y hemiplejas sintomatologa indicadora de la mala perfusin.
Prioridad: el paciente identificar los recursos persona- Intervenciones

les, familiares y sociales para suplir sus dficit y ser Asegurar un aporte de lquido.
capaz de expresar los cambios experimentados en su Mantener las cifras de tensin arterial para conseguir
imagen corporal. una correcta perfusin cerebral alrededor de 60-80
mmHg.
Intervenciones La cabeza ha de estar alineada e incorporada 30 para
Cuando existen limitaciones animar a realizar todas evitar la compresin de las cartidas y, por consi-
las actividades que se puedan hacer con las mismas guiente, la disminucin del aporte sanguneo.
facultades. Mantener la temperatura de las extremidades, aten-
Ayudar a identificar los cambios que se han producido tos a los aportes de calor extras, en muchos casos
en la vida diaria y cmo afrontarlos. Con ayuda del existe disminucin de la sensibilidad y se pueden lle-
terapeuta ocupacional volver a aprender a hacer estas gar a producir quemaduras.
actividades. Si es posible, animar a la deambulacin.
Que se mire en un espejo y reconozca su cuerpo con
los cambios sufridos tras la ECV.
Animar y apoyar al paciente y a la familia en la reali- ALTA DE ENFERMERA
zacin de todas las tareas de la vida diaria.
Ensear al cuidador principal a dejar que el paciente Al alta del paciente tienen que estar cumplidos todos
participe desde el principio en su autocuidado. los objetivos que se hayan propuesto a su ingreso, es
decir:
Ansiedad relacionada con la amenaza de muerte
y el cambio en el estado de salud Debe permanecer la va area permeable para man-
tener una ventilacin eficaz.
Prioridad: el paciente ser capaz de reconocer los La nutricin ha de ser la adecuada de acuerdo al
sucesos que le puedan causar ansiedad y sabr cmo nivel de consciencia que presente al alta. Si existen
evitarlos. problemas de deglucin se colocar SNG y se expli-
carn los cuidados a la familia para evitar aspiracio-
Intervenciones nes.
Ayudarle a expresar sus sentimientos y a buscarles Ha de tener un buen patrn de evacuacin y estar
soluciones. informado sobre las pautas a seguir para evitar el
Darle informacin detallada sobre todos los procedi- estreimiento.
mientos que se le vayan a efectuar y sobre todo lo Tiene que presentar la piel ntegra y, en caso de difi-
que demande. cultad en la movilizacin, instruir en movimientos
Ensear tcnicas para afrontar la ansiedad y a llevar a pasivos.
cabo ejercicios de relajacin. Es necesario que todos los cuidados se proporcionen
por el lado que presenta el dficit neurolgico, si exis-
tiera.
Como se observa, las instrucciones en funcin del dete-
Alteracin de la perfusin hstica cerebral y rioro neurolgico que presente deben ser tanto para el
perifrica relacionada con la incapacidad del paciente como para el cuidador principal.
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RESUMEN
En Espaa la enfermedad cerebrovascular (ECV) resulta la primera causa de mortalidad, segn las
estadsticas a las que se ha podido tener acceso.
El tratamiento adecuado de los factores de riesgo reduce la incidencia de dicha enfermedad, sobre
todo de la hipertensin arterial.
Las ECV se pueden clasificar en isqumicas y hemorrgicas. Dentro de las isqumicas son muy fre-
cuentes los TIAs, sobre todo con antecedentes de cardiopatas, que suelen ser premoritoritos de un
ACV isqumico completo.
Una vez que se ha producido la ECV, la primera actuacin enfermera ir encaminada a lograr la super-
vivencia del paciente. Es crucial encargarse de la va area, la ventilacin y que tenga una circula-
cin adecuada, todo ello para evitar que se agrave la lesin por dficit de flujo y oxigenacin.
Cuando el paciente est estabilizado hay que hacer una valoracin neurolgica, evaluando el nivel
de conciencia, la respuesta motora de grupos musculares mayores y la respuesta pupilar a la luz,
tamao y forma.
Los mtodos diagnsticos ms utilizados son la TAC y la RM.

El tratamiento ir encaminado en la fase aguda o precoz a evitar que avance la lesin mediante tra-
tamiento intervencionista como la trombolisis o, si no es posible, el uso de frmacos como los antia-
gregantes plaquetarios, los anticoagulantes o los agentes neuroprotectores. Ms a largo plazo, a
ponerle solucin con ciruga, como con la endardectoma carotdea o para colocar un clip en el aneu-
risma.
Los cuidados se centrarn principalmente en aquellas medidas que mejoren el bienestar y enseen
al paciente a realizarlas por s mismo. Es de gran importancia la educacin sanitaria.
Se debe prestar gran apoyo psicolgico y emocional al paciente y a la familia para ayudarles a afron-
tar la nueva situacin y conseguir una buena adaptacin a las secuelas que puedan quedar.
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BIBLIOGRAFA
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59 Alteraciones
vasculares cerebrales
Describir y diferenciar las distintas alteraciones vasculares cerebrales

y sus consecuencias.
Identificar los factores de riesgo en las alteraciones vasculares

cerebrales.
Planificar y elaborar un plan de cuidados en pacientes que han sido

sometidos a una intervencin quirrgica (craneotoma).
Conocer qu cuidados enfermeros se deben aplicar en funcin de

los diagnsticos detectados.
Valorar qu acciones se pueden aplicar para prevenir la aparicin de

nuevos problemas.
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INTRODUCCIN
Las alteraciones vasculares cerebrales incluyen un amplio grupo de patologas con un origen congnito, en el que no
se pueden destacar antecedentes familiares.
Esta patologa causa una morbimortalidad muy elevada, ya que un 15% de los pacientes fallecen antes de recibir asis-
tencia sanitaria y un 21% de los que ingresan en un centro hospitalario fallece dentro de las primeras 24-48 h.
Se ha calculado que en Europa la incidencia se sita en torno a 12/100.000 hab, es decir, afecta a ms de 28.000 per-
sonas por ao, produciendo distintos tipos de secuelas e, incluso, puede causar la muerte, de ah la importancia de
destacar este tema.
Una asistencia sanitaria correcta es primordial tanto para la supervivencia de la persona como para minimizar el grado
de incapacidad que puede sufrir.
En la actualidad, gracias a las pruebas diagnsticas existentes se puede realizar un diagnstico diferencial con otras
patologas cerebrales, como tumores cerebrales, trombosis cerebrales o accidente cerebrovascular (ACV).
Con respecto a la edad, se puede destacar que afecta a personas jvenes y adultas (35-65 aos) con un predominio
del sexo femenino; as, un 56,1% de los casos afectan a mujeres.
Las alteraciones vasculares cerebrales se pueden dividir en dos grupos para facilitar su estudio: aneurismas arteriales
cerebrales y malformaciones arteriovenosas o angiomas.
ANEURISMAS ARTERIALES Clasificacin

CEREBRALES
Segn el tamao (Ver Tabla 2).
Es la dilatacin patolgica, localizada y persistente de Segn la morfologa:
un segmento de una arteria del cerebro. Saculares: dilatacin en forma de cerezas de las
arterias.
La localizacin principal de los aneurismas cerebrales es Fusiforme: dilatacin en forma de huso de la pared
en la anastomosis de las arterias del polgono de Willis de una parte de la arteria.
(90%). Las ms afectadas son las que se reflejan en la
Tabla 1.
Etiopatogenia
Tabla 1. Frecuencia de aneurismas
En la etiologa de los aneurismas es frecuente la confir-
cerebrales
macin de un defecto congnito en la pared de la arte-
ria y factores adquiridos como infecciosos (micticos y
Cerebral anterior 41% de los casos
Comunicante anterior
Cartida interna 31% de los casos
Comunicante posterior Tabla 2. Aneurismas segn tamao
Cerebral media 18% de los casos
Pequeos < 3 mm
Vrtebro-basilar 10% de los casos
Medianos 3-25 mm
Mltiples 20-30% de los casos
Gigantes > 25 mm
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alteraciones vasculares cerebrales
bacterianos), traumticos, anomalas vasculares, embo-

lizacin neoplsica (causada por clulas tumorales

embolgenas) y vasculopatas hipertensivas.
El proceso fisiopatolgico del aneurisma arterial cerebral

comienza cuando se produce la rotura de ste, ocasio-
nando un sangrado en el tejido cerebral, que en la mayo-
ra de los casos se trata de una hemorragia subaracnoi-
dea (HSA).
La HSA consiste en el paso de sangre al espacio sub-

aracnoideo y su difusin a todos los espacios leptome-
nngeos (espacio formado por las meninges), lo cual
provoca:
Alteraciones menngeas: ocasionan cefalea, raquial-

gias, rigidez de nuca, contractura raqudea, etc.
Alteracin de los ncleos y centros nerviosos: dando
lugar a una hipertermia por irritacin de los centros
talmicos, cambios en las constantes vitales y medio
interno.
Alteraciones de los vasos cerebrales: provocan un
vasoespasmo muy importante, primero en la zona
prxima al aneurisma roto y se considera benigno, ya
que se trata de una respuesta del organismo para dis-
minuir la hemorragia. Este efecto dura de una a dos
horas, pero posteriormente se produce un nuevo
espasmo que dura de una a dos semanas, siendo ste
perjudicial para la persona.
Alteraciones de la circulacin del lquido cefalorraqu-
deo (LCR) y en la presin intracraneal (PIC), lo que ori-
gina hidrocefalia. Imgenes 1 y 2. Hemorragia cerebral por rotura de aneurisma
Alteracin del parnquima cerebral: causa edema
cerebral.
La rotura del aneurisma arterial cerebral tambin puede

generar hemorragias intracraneales, que se definen
como sangre infiltrada en el encfalo, lo que produce
un desplazamiento de las estructuras circundantes (Ver
Imgenes 1 y 2).
En otras ocasiones, la rotura de un aneurisma arterial

cerebral provoca un hematoma subdural (Ver Imagen
3).
MALFORMACIONES
ARTERIOVENOSAS O ANGIOMAS
Imagen 3. Hematoma subdural
Son alteraciones vasculares que aparecen por un fallo
en el desarrollo vascular cerebral y que estn constitui- estructura como en su funcin. En su estructura porque
das por un conjunto de vasos anormales tanto en su presentan alteraciones en las paredes de los vasos san-
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guneos que los forman y en su funcin porque provo- Preguntar al paciente o a su familia si es posible la
can una alteracin entre la circulacin arterial y la veno- existencia de alergias medicamentosas o alimenticias
sa por carecer de estructuras capilares normales inter- o si hay enfermedades anteriores, puesto que se ha
medias; todo ello se conoce con el nombre de fstula comprobado la existencia de aneurismas cerebrales
arteriovenosa. en personas que sufren lupus eritematoso sistmico.
Destacar si el paciente lleva actualmente algn trata-
miento.
Clasificacin
Malformaciones arteriovenosas Suelen ser personas jvenes las afectadas, por lo que
Simples: fstula arteriovenosa. no suelen llevar ningn tipo de dieta, con una alimen-
Complejas: tacin completa, equilibrada y una ingesta hdrica de
Arteriales. 2.500-2.000 cc al da.
Racimosas. La persona suele sufrir nuseas y vmitos, por lo que
Venosas. se prescribe dieta absoluta, tratamiento con suerote-
rapia y antiemticos intravenosos. A medida que
Malformaciones capilares mejora se inicia tolerancia oral de forma progresiva.
Telangiectasias: acmulos de capilares dilatados.
Cavernomas: de mayor tamao, se calcifican con fre-
cuencia (Ver Imgenes 4 y 5).
Etiopatogenia
En las malformaciones arteriovenosas se puede desta-
car un origen congnito. Se dan tres fenmenos bsicos
en la fisiopatologa, que explican la mayor parte de los
sntomas, y son:
Fenmeno de robo: consiste en una redistribucin

vascular impuesta por la existencia de una malforma-
cin arteriovenosa (MAV). La comunicacin entre una
arteria y una vena obliga a un aumento de los apor-
tes arteriales para cubrir la demanda de la MAV.
Incremento de la presin venosa: debido a una mayor
cantidad de sangre, lo que produce un enlentecimien-
to de la circulacin en las reas sanas, lo que a su vez
da lugar a trombosis.
Ascenso de la presin intracraneal (PIC), producido
por un aumento de la presin venosa y edema.
VALORACIN

Puede existir relacin con el consumo de tabaco (causa
HTA), al igual que puede existir hipercolesterolemia.
No existe relacin con el consumo de alcohol y dro-
Imgenes 4 y 5. Carvernomas en una cavernomatosis mltiple
gas.
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En este patrn se debe destacar si el paciente usa

dentadura postiza, si tiene problemas cutneos, si Tabla 3. ndice de Katz
sufre disfagia o incapacidad para deglutir.
Actividades 0 1 2 3 4
Patrn de eliminacin
Puede sufrir estreimiento con molestias abdomina- Comer/beber
les, causado por el reposo en cama prescrito. Bao/higiene
Puede sufrir alteraciones en el aspecto y cantidad de Arreglo personal
la orina por un sndrome inadecuado de ADH, lo que
Acceder al bao
se traduce en un aumento de volumen de orina en
Movilidad cama
relacin con las entradas, acompaada de una hipo-
natremia (menos de 130 mEq/l), una hipoosmorali- Traslado
dad y una hipernatriuria (mayor de 25 mEq/l). Deambulacin
Grado de dependencia para las actividades de la vida diaria

0 = Independiente 3 = Ayuda de personas y material
Se valorar mediante el ndice de Katz (Ver Tabla 3)
obteniendo as una puntuacin que permitir definir 1 = Dispositivo de ayuda 4 = Dependiente/incapaz
el grado de dependencia que necesita el paciente 2 = Ayuda de personas

para las actividades de la vida diaria.
Se valorarn posibles deficiencias motoras debidas a
una hemorragia cerebral preoperatoria o como conse- Valorar quin le puede ayudar ms y la situacin eco-
cuencia de complicaciones quirrgicas: nmica de la familia con respecto a la hospitalizacin.
Hemiparesia: debilidad de la cara, brazo y pierna del Pueden existir deficiencias verbales que alteran la
mismo lado. comunicacin del paciente:
Ataxia: modo de andar inestable. Incapacidad para Afasia expresiva: existe una incapacidad para for-
mantener juntos los pies. mar palabras que sean comprensibles. Es capaz de
pronunciar monoslabos.
Control de constantes cada seis horas para detectar Afasia receptiva: incapacidad para comprender la
posibles alteraciones. palabra hablada. Es capaz de hablar pero sin sentido.
Afasia global: se trata de una combinacin de afasia
Patrn de sueo-descanso expresiva y receptiva.
Suele estar alterado por la presencia de cefalea intensa Disartria: incapacidad para formar palabras.
y continua.
Patrn de sexualidad-reproduccin
Patrn cognitivo-perceptual Fecha de la ltima menstruacin.
Valorar el nivel de consciencia a travs de la escala de Mtodos anticonceptivos.
Glasgow. Nmero de hijos (si los tiene).
Puede aparecer fotofobia, ptosis palpebral, vrtigos, etc.
Las capacidades sensoriales y la comunicacin suelen Patrn de adaptacin-tolerancia al estrs
estar alteradas, con distinto grado de aceptacin. Es habitual la combinacin de estados de depresin con
Puede existir prdida de memoria de corto y largo plazo. estados de hiperactividad.
Patrn de autopercepcin-autoconcepto Patrn de valores-creencias

El paciente suele padecer temor y ansiedad por el El paciente puede afianzar sus creencias ante la situa-
diagnstico de la enfermedad, as como por la posibi- cin de muerte.
lidad de muerte.
Puede referir sentimiento de impotencia por no poder
realizar las actividades de la vida diaria. Hallazgos fsicos
Patrn de rol-relaciones Cardiovasculares
El paciente muestra preocupacin por su familia, Hipertensin arterial.
sobre todo por sus hijos. Signos de hipertrofia e insuficiencia cardiaca.
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Hipertermia y dilatacin de los vasos cutneos super- subaracnoidea pero, en lneas generales, se destacan
ficiales. unos cuidados bsicos previos a la ciruga:
Neurolgicos Ingreso en UCI.

Cefaleas, exoftalmos, fotofobia, dolor facial, papilede- Analgsicos con reposo absoluto.
ma, etc. Control de TA.
Hidrocefalia, nuseas y vmitos. Evitar esfuerzos (que conlleva un incremento de la
Hemipleja o hemiparesia. PIC).
Alteracin del campo visual: Tratamiento con antifibrinolticos tipo cido psilon
Hemianopsia: prdida de la mitad del campo visual. amino-caproico para evitar el resangrado.
Diplopa: visin doble. Tratamiento con antagonistas del calcio, para tratar de
controlar el vasoespasmo.
Confusin mental, alteracin de la conciencia, coma, Tratamiento con corticoesteroides.
desorientacin, bradipsiquia, etc.
El tratamiento a aplicar en un 60% de los casos es el
Respiratorios quirrgico, pero antes de la intervencin se deben tener
Distrs respiratorio del adulto. en cuenta las complicaciones producidas por el espas-
mo secundario a la HSA. La mayor incidencia de espas-
Trastornos psquicos mo tiene lugar entre el 3 y 18 da, siendo mximo
Estn causados por isquemia cerebral, pequeas hemo- entre el da 6 y 8. Para ello se aplica la clasificacin de
rragias, posible trombosis, hidrocefalia y tal vez las crisis George (a travs de la realizacin de una arteriografa),
convulsivas concomitantes pueden ser otras tantas razo- que permite hacer la clasificacin que se refleja en la
nes para producir trastornos psquicos, pero a largo plazo. Tabla 4.
La TAC cerebral permite hacer otra clasificacin escano-

Tcnicas y medios de grfica de Fisher (1980) (Ver Tabla 5).
diagnstico
En el pronstico quirrgico hay que tener en cuenta otra
Radiologa simple de crneo: se observan los surcos serie de factores que hacen que aumente el riesgo qui-
vasculares dilatados. rrgico:
TAC con contraste: muestra la lesin como una zona
hiperdensa y regular, pero no proporciona mapa qui- Estado del paciente: se ha clasificado el estado de los
rrgico y no detecta a veces aneurismas asociados. pacientes en la graduacin de la Tabla 6.
TAC sin contraste: permite visualizar la lesin de forma Edad: en los pacientes por encima de los 55 aos de
hipodensa. edad, el pronstico ser ms variable, no siendo can-
Puncin lumbar: indica la presencia de sangre en el LCR. didato a la ciruga el enfermo mayor de 65 aos y en
RNM: diferencia hemorragias cerebrales de tumores coma.
cerebrales. El haber sufrido repetidas hemorragias en breves
Angiografa cerebral: muestra la localizacin, forma intervalos de tiempo.
del aneurisma, adems de aportar informacin sobre Valorar el asiento y aspecto del aneurisma (Ver
el vaso afectado y sus ramas. Se debe efectuar en las Imgenes 6 y 7).
primeras 48 h despus de la hemorragia con el fin de
evitar el vasoespasmo.
Tabla 4. Clasificacin de George
MEDIDAS TERAPUTICAS Grado I No hay espasmo

Grado II Espasmo localizado
Aneurisma arterial Grado III Espasmo extendido
unilateral
Una vez hecho el diagnstico, el tratamiento vara Grado IV Espasmo extendido
bilateral
segn las consecuencias producidas por la hemorragia
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Tabla 5. Clasificacin de Fisher

Grado I Hemorragia subaracnoidea
no visible
Grado II Hemorragia difusa
Grado III Cogulo localizado
Grado IV Hemorragia difusa con
hematoma
intraparenquimatoso o
ventricular
Tabla 6. Clasificacin segn el estado

de los pacientes
Grado I Asintomtico o cefalea mnima y
ligera rigidez de nuca Imagen 6. Aneurisma
Grado II Cefalea moderada, rigidez de nuca
y no dficit neurolgico, a
excepcin de algn par
Grado III Somnolencia, confusin, etc.
Grado IV Estupor, hemiparesia moderada o

importante, posible rigidez de
descerebracin inicial, trastornos
vegetativos, etc.
Grado V Coma profundo, rigidez de
descerebracin, aspecto
moribundo, etc.
(craneotoma)
Ligadura de cartida
En la actualidad se aplica para corregir aneurismas carot- Imagen 7. Aneurisma
deos infradinoideos, ya que se produce un fenmeno
isqumico, llevando a cabo previamente a la intervencin
quirrgica el test de Matas (compresin manual de la car- Tratamiento de las MAV o
tida y EEG simultneo, que demuestra si existe una insufi- angiomas (Ver Imgenes 8, 9 y 10)
ciente circulacin colateral que no aconseje la ciruga).
Tratamiento conservador: es un tratamiento puramen-
Abordaje directo te sintomtico, es decir, terapia farmacolgica de las
La tcnica a seguir sera atrapamiento, recubrimiento, crisis, control de la TA, analgsicos, etc.
electrocoagulacin y embolizacin con partculas met- Tratamiento activo:
licas guiadas por arteriografa y, por ltimo, la realiza- Ligadura de cartida y de los vasos aferentes.
cin del clipaje del aneurisma usando para ello el Extirpacin quirrgica y posterior control con angio-
microscopio, hipotensin, coagulacin bipolar y clips. grafa cerebral.
Tratamiento endovascular o embolizacin.
Tratamiento endovascular Tratamiento combinado de embolizacin primero y
Permite la oclusin del saco aneurismtico, pudiendo posteriormente intervencin quirrgica.
utilizarse para ello un sistema de baln de ltex no lar- Radiociruga: se define como el acto teraputico
gable, hinchado por medio de contraste. Otra posibilidad caracterizado por la administracin de una dosis
consiste en el empleo de microcoils (microfiltros) de nica de radiacin externa sobre la lesin y para ello
platino. es imprescindible un sistema de localizacin estereo-
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txico que se coloca en la cabeza del paciente (defi-

ne con exactitud el sitio exacto de la lesin) y la rea-

lizacin de una TAC, RNM y angiografa cerebral.
Requiere su ingreso 24-48 h y no es precisa la admi-
nistracin de anestesia general.
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA Y
En este caso se destacan los diagnsticos de enferme-
ra y problemas interdependientes en pacientes que
han sido sometidos al tratamiento quirrgico de su
patologa (craneotoma) y sus cuidados enfermeros en
Imagen 8. MAV frontal izquierdo planta de hospitalizacin.
Dficit de autocuidado: bao/higiene,

vestir/acicalamiento, relacionado con deterioro
cognitivo y prdida de movilidad, reposo en
cama prescrito
Prioridad: el paciente conseguir la mxima indepen-

dencia en su autocuidado.
Intervenciones
Realizar la higiene en cama o bao una vez al da y
siempre que sea preciso, utilizando para ello todos los
medios necesarios. Cambio de ropa de cama siempre
Imagen 9. MAV dural del seno lateral izquierdo que sea necesario.
Cuidados de la piel: cambios posturales cada dos o
tres horas para evitar lesiones en la piel.
Cuidados bucales y oculares.
Prevenir las cadas y los resbalones usando alfombras

antideslizantes.
Estimular la participacin activa del paciente y la fami-
lia para conseguir la independencia del primero.
Administracin de analgsicos previos a la higiene, si
el paciente tiene dolor. Facilitar un ambiente cmodo.
Se realizar junto al paciente un programa de ejerci-
cios pasivos para evitar la flacidez muscular.
Si es portador de sonda vesical, SNG o traqueostoma,
se llevar a cabo diariamente la higiene, manipula-
cin y correcta colocacin de las mismas.
Alteracin de la nutricin por defecto relacionado

con incapacidad para masticar y tragar
Prioridad: el paciente mantendr o recuperar un esta-

Imagen 10. MAV dural del seno lateral izquierdo do nutricional ptimo.
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Intervenciones cada dos horas, espacindola en el tiempo segn se

Establecer una dieta diaria que cubra las necesidades produce la mejora del paciente.
calricas y nutritivas del paciente. Administracin de medicacin, segn prescripcin
Identificar junto con l y la familia el tipo de alimen- mdica: sueroterapia, analgsicos, corticoesteroides y
tos que puede tomar (slido, semislidos, lquidos, anticonvulsivantes.
etc.). Toma de constantes cada seis horas, si existen fluctua-
Incluir suplementos alimentarios, si es preciso. ciones ponerlo en conocimiento del mdico.
Administrar, si es necesario, tratamiento con antie-
mticos si el paciente presenta vmitos, nuseas, Broncoaspiracin asociada con dficit neurolgico
etc.
Mantener un buen nivel de hidratacin en el pacien- Prioridad: la enfermera evitar la broncoaspiracin o
te. minimizar los riesgos de sta.
Controlar el balance hdrico.
Adecuar la comida a las alteraciones endocrinas y Intervenciones
metablicas que puede sufrir. Situar al paciente en decbito lateral con el cabecero
elevado 30.
Riesgo de estreimiento relacionado con Colocacin de una sonda nasogstrica y alimentacin
encamamiento, inmovilidad y uso de la cua por ella si es preciso.
Aspiracin de secreciones orofarngeas. Si la lengua
Prioridad: el paciente restablecer su hbito intestinal obstruye la va respiratoria se colocar una cnula.
normal. Vigilar el aspecto de las secreciones del paciente, as
como su frecuencia y caractersticas. Toma de tempe-
Intervenciones ratura cada seis u ocho horas. Si es preciso se admi-
Valorar y anotar el patrn de eliminacin intestinal del nistrar oxigenoterapia.
paciente al ingreso. Segn se produzca mejora se iniciar la alimentacin
Evaluar y registrar el aspecto, consistencia y forma de por va oral, detectando alteraciones en la masticacin
las heces. y deglucin.
Identificar los factores que pueden ser causa de estre-
imiento.
Administrar laxantes y enemas prescritos. ALTA DE ENFERMERA
Extraer fecalomas manualmente en caso necesario.
Si hay dolor al defecar, aconsejar el uso de lubrican-
tes, compresas fras, etc. Criterios
En el momento del alta del paciente, la documentacin
Problemas interdependientes demostrar:
El enunciado de los problemas interdependientes varia- Signos vitales estables.

r del resultado final de la intervencin quirrgica (cra- Ausencia de infeccin.
neotoma), realizando en todo momento una valora- Alimentacin correcta segn sus necesidades.
cin continua del individuo, ya que se producen cam- Patrn intestinal y urinario restablecido.
bios significativos, pero en lneas generales se pueden Capacidad de controlar el dolor mediante la medicacin.
destacar los siguientes: Demostrar habilidad en el desempeo de las activi-
dades de la vida diaria.
Edema cerebral asociado con la ciruga Colaborar activamente en el plan teraputico.
Prioridad: la enfermera detectar precozmente signos

y sntomas de edema cerebral, al igual que los preven- Gua de mantenimiento de la
dr. salud
Intervenciones Documentar que el paciente y la familia han compren-
Valoracin del paciente, con la escala de Glasgow, dido:
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El diagnstico de la enfermedad. Los signos de infeccin y los mtodos para controlar-

El da, hora y lugar de la prxima visita mdica. los.
Cundo y cmo requerir asistencia mdica de urgen- Las modificaciones del estilo de vida, alimentarias y
cia. en la vestimenta.
El cumplimiento del tratamiento mdico. La terapia rehabilitadora a llevar a cabo.
1028
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RESUMEN
Actualmente se emplean unas tcnicas endovasculares a travs de las cuales se tratan patologas
severas con unos buenos resultados y que, para el paciente, suponen una pronta recuperacin, lo
que conlleva una disminucin de la mortalidad y de los efectos secundarios de los tratamientos y,
por lo tanto, de un menor gasto sanitario en recuperacin y rehabilitacin de las secuelas.
Cabe destacar que estos pacientes pueden sufrir secuelas muy importantes, como hemipleja, alte-
racin de la memoria, etc., siendo importante ensear a la familia el cuidado de estas personas y la
forma de seguir el tratamiento adecuado, as como los efectos adversos y las contraindicaciones.
BIBLIOGRAFA
2002.
Vaquero Crespo J. Patologa quirrgica del sistema nervioso. Madrid: Ramn Areces; 2006.
Winn HR (ed.). Youmans neurological surgery. 5th ed. New York: WB Saunders; 2003.
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60 Alteraciones de la
consciencia y coma
Celia Bermejillo Segura
Definir los trminos ms importantes relacionados con las

alteraciones del nivel de consciencia.
Clasificar y diferenciar las alteraciones de la consciencia.
Describir los factores etiolgicos, las manifestaciones clnicas, las

pruebas diagnsticas y el tratamiento del coma.
Desarrollar la valoracin, diagnsticos enfermeros, planificacin de

cuidados y resultados esperados en el paciente en coma.
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INTRODUCCIN
Los procesos patolgicos que cursan con trastornos de la consciencia son un problema frecuente en la atencin sani-
taria. Aproximadamente un 3% de los ingresos en los servicios de urgencias de los hospitales son procesos patolgi-
cos que cursan con alteraciones de la consciencia.
En los ltimos aos se han elaborado numerosas escalas para valorar el nivel de consciencia con el fin de establecer
diferencias entre los diferentes grados de afectacin de la misma (alerta, confusin, somnolencia, estupor y coma)
(Ver Tabla 1).
CLASIFICACIN
Tabla 1. Clasificacin del estado de
Los trastornos relacionados con la alteracin de la cons-
consciencia
ciencia se clasifican en:
Clasificacin Descripcin
Estado confusional agudo: el paciente que sufre un I Alerta
estado confusional agudo se distrae con facilidad, se Responde inmediatamente
a las preguntas
muestra desconcertado y responde con dificultad a
Puede estar desorientado y
rdenes y preguntas. Presenta problemas de orienta- confuso
cin en tiempo y espacio y tiende a mal interpretar lo Obedece a rdenes
que ve. Los cuadros confusionales de aparicin brusca, complejas
asociados a periodos de somnolencia y falta de aten- II Somnoliento, confuso y sin
cin, suelen estar asociados a trastornos metablicos. inters por el medio que le
rodea
Se duerme fcilmente
Delirio: estado en que el paciente presenta desorienta- cuando no se le estimula
cin y reduccin de la atencin, como ocurre en los cua- Obedece solamente rdenes
dros confusionales, aunque el cuadro de agitacin e irri- sencillas
tabilidad es de mayor intensidad. En ocasiones cursa III Estuporoso, duerme cuando
con alucinaciones y la desorientacin es ms significati- no se le estimula
va que en la confusin. Este cuadro aparece como con- Responde rpida y
adecuadamente a estmulos
secuencia de problemas metablicos y txicos (depriva- dolorosos de moderada
cin alcohlica, barbitricos, encefalopata heptica) y intensidad
tambin puede observarse en la recuperacin de los IV Estupor profundo
traumatismos craneoenceflicos. Responde solamente a
estmulos dolorosos
prolongados
Mutismo aquintico: estado de aparente alerta en que
V Coma
el paciente permanece mudo, inmvil y no permite
No responde a ningn
establecer comunicacin. Es doblemente incontinente. estmulo
El mutismo aquintico aparece asociado al dao anxi- Presenta fenmenos de
co difuso o al dao bilateral del lbulo frontal. decorticacin y de
descerebracin
VI Coma profundo
Sndrome de enclaustramiento: lesiones en la base de
Flacidez
la protuberancia o el bulbo secundarias a procesos
No responde a ningn
isqumicos o esclerosis mltiple. Cursan con parlisis estmulo
de movimientos faciales, extremidades y del habla. El
paciente puede efectuar movimientos oculares y par-
padear, lo cual permite la posibilidad de establecer un situacin de incapacidad similar a la causada por sn-
cdigo de comunicacin. Este estado produce una dromes como el de Guillain-Barr.
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alteraciones de la consciencia y coma
Coma: estado de sueo patolgico en el que el pacien- detectar problemas reales y potenciales en l, planifi-
te no responde a ningn estmulo externo. car cuidados y plantearse objetivos. Es aconsejable
seguir un orden a la hora de completar la recogida de
Estado vegetativo: situacin que aparece en pacientes datos y para ello se emplean los patrones funcionales
previamente en coma, pero que parecen estar despier- de salud.
tos pues mantienen los ojos abiertos y pueden mover
de forma desordenada las extremidades. Aparecen sig- Anamnesis: en el caso del paciente en coma se obten-
nos de lesin de ambos hemisferios cerebrales: movi- dr la informacin de familiares y personas allegadas.
mientos de decorticacin o descerebracin, reflejo de Habr que centrar la recogida de datos en:
Babinski y falta de respuesta a estmulos visuales; y las
funciones del sistema nervioso autnomo (control car- Forma de comienzo: brusca o progresiva.
diovascular y termorregulador) estn conservadas (Ver Detalles de los sntomas neurolgicos previos: debili-
Imagen 1). dad, cefalalgia, convulsiones, mareos y vmitos.
Ingesta de drogas, frmacos o alcohol.
Existencia de enfermedades previas como diabetes;
ETIOPATOGENIA afeccin heptica, renal, pulmonar o cardiaca.
El coma debe ser considerado el resultado de una

complicacin secundaria a un proceso patolgico
estructural o metablico que afecte al sistema reticu- Tabla 2. Causas del coma
lar activador (SRA), al crtex cerebral y no una patolo-
ga en s.
Lesiones expansivas supratentoriales
Hemorragia intracraneal:
El sistema reticular ascendente es una estructura polisi- Epidural
nptica de lmites anatmicos no definidos que se Subdural
encuentra en el tronco del encfalo, extendindose Intracerebral
desde el bulbo al tlamo. El estado de vigilia depende Neoplasias
del SRA y, como consecuencia, las lesiones que afectan Infarto ms edema
al SRA originan inconsciencia. Absceso
Lesiones estructurales subtentoriales

La causa del coma puede ser la destruccin mecnica
Hemorragia:
de zonas del tallo o la corteza cerebral por una interrup- Pontina
cin completa de los procesos metablicos enceflicos. Cerebelosa
La interrupcin de los procesos metablicos puede ser
Infarto:
consecuencia de la interrupcin del aporte del sustrato Del tronco
de energa (hipoglucemia, hipoxia, isquemia, etc.) o Cerebelosos ms edema
por alteracin de las respuestas neurofisiolgicas de las
Tumor
membranas neuronales (intoxicacin por frmacos, Absceso cerebeloso
alcohol, epilepsia).
Metablico (difuso)
Segn la clasificacin modificada de Plum y Posner, las Intoxicaciones
Hipoxia
causas del coma podran agruparse en cuatro mecanis- Hipoglucemia
mos (Ver Tabla 2). Isquemia difusa
Conmocin-contusin
Meningoencefalitis
Insuficiencia de un rgano primario:
VALORACIN Pulmn
Rin
Hgado
La valoracin del paciente con trastornos de la cons-
ciencia se apoyar en la anamnesis, pruebas diagnsti- Trastornos del equilibrio cido-base y electroltico
cas y principalmente en la exploracin neurolgica, sin
Psicgeno
olvidar que una vez estabilizado deber completarse la
historia de enfermera, que servir de base a la hora de
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Patrones funcionales de salud La fiebre puede sugerir infeccin sistmica, meningi-

tis bacteriana o dao cerebral con afectacin de los
Patrn de percepcin-mantenimiento de la salud centros reguladores de la temperatura. La hipotermia
Valoracin del nivel de consciencia: en los ltimos aos puede hacer sospechar intoxicacin alcohlica o por
se han publicado diferentes escalas para valorar este barbitricos, hipoglucemia o insuficiencia vascular
nivel con el fin de diferenciar los distintos grados de perifrica.
alteracin. La ms utilizada es la escala de Glasgow
(Ver Tabla 3), que consiste en la cuantificacin de la La tensin arterial puede verse modificada en funcin
respuesta ocular, verbal y motora, cuya suma propor- de la etiologa del coma, apareciendo hipertensin en
ciona una puntuacin que puede oscilar entre 15 y 3; encefalopatas hipertensivas, hemorragias cerebrales
cuando la puntuacin es igual o menor de 8 podr con- y situaciones que cursan con aumento de la presin
siderarse al paciente en estado de coma. intracraneal.
Patrn nutricional-metablico El coma originado por intoxicacin alcohlica, infarto

Comprobar si hay reflejo nauseoso o si ste est dismi- agudo de miocardio, septicemia o hemorragias inter-
nuido. nas cursa con hipotensin.
Patrn de eliminacin Pulmonares

Valorar si hay incontinencia urinaria o intestinal. Respiracin de Kussmaul: patrn respiratorio que
cursa con aumento de frecuencia (ms de veinte
Patrn de actividad-ejercicio ciclos por minuto) y de profundidad.
Valoracin motora: la movilidad, el tono muscular y Respiracin de Cheyne-Stokes: patrn respiratorio
los reflejos de las extremidades pueden verse afecta- alterado en que ciclos de hiperventilacin se alternan
dos, sin que exista alteracin del nivel de consciencia. con fases de apnea. Durante la fase de hiperventila-
En el paciente en coma la respuesta motora espont- cin las respiraciones aumentan gradualmente de fre-
nea o provocada por estmulos puede ser apropiada, cuencia y profundidad, para despus disminuir hasta
ausente o inapropiada (movimientos de descerebra- alcanzar la apnea.
cin o decorticacin). Respiracin de Biot: patrn irregular en el que pueden
Valoracin respiratoria: la respiracin puede presentar aparecer fases de respiraciones lentas y profundas y
patrones alterados. otras rpidas y superficiales, seguidas de fases de
apnea.
Hiperventilacin neurgena central.
Hallazgos fsicos Respiracin apnusica: inspiracin larga y amplia
seguida de espiracin corta e ineficaz.
Cardiovasculares
Constantes vitales: deber medirse la temperatura, Neurolgicos
frecuencia cardiaca, tensin arterial, as como fre- La respuesta apropiada de localizacin, defensa y
cuencia y tipo de respiracin. bsqueda a estmulos externos indica integridad de
Tabla 3. Escala de Glasgow para la valoracin del nivel de consciencia
APERTURA DE OJOS RESPUESTA MOTORA RESPUESTA VERBAL

PUNTUACIN: OJOS ABIERTOS PUNTUACIN: MEJOR RESPUESTA PUNTUACIN: MEJOR RESPUESTA
4 Espontneamente 6 Cumple rdenes 5 Orientado

3 A la voz 5 Localiza el dolor 4 Confuso
2 Al dolor 4 Slo retira 3 Palabras inapropiadas
1 No responde 3 Flexin anormal 2 Sonidos incomprensibles
2 Extensin anormal 1 No responde
1 No responde
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las vas sensoriales. La ausencia de respuesta moto-

ra puede deberse a destruccin del sistema reticular Tabla 4. Clasificacin pupilar
o a seccin bilateral de ambas vas corticoespinales a
nivel del troncoencfalo.
Miticas Dimetro < 2 mm
Los movimientos de decorticacin (flexin de brazo,
Medias Dimetro > 2 y < 5
mueca y dedos, con extensin de la pierna) estn Segn el tamao mm
asociados a estructuras supradienceflicas. Los movi- Midriticas Dimetro > 5 mm
mientos de descerebracin se caracterizan por exten- Isocricas Iguales
Segn la rela-
sin y pronacin de miembro superior con extensin cin entre ellas Anisocricas Desiguales
del miembro inferior. Discricas Forma irregular
Las respuestas motoras inapropiadas bilaterales no Contraccin al
siempre se corresponden con lesiones estructurales Segn la Reactivas acercar el foco
del sistema nervioso central (SNC), ya que pueden respuesta luminoso
a la luz Arreactivas Inmviles al acercar
observarse en comas metablicos o encefalopata el foco luminoso
anxica.
Exploracin neurooftlmica: tamao, reactividad y
forma de las pupilas. Supone la valoracin del tama- lesiones intracraneales ocupantes. En ausencia de sig-
o, forma y reactividad de las pupilas. La actividad nos focales la puncin lumbar tiene prioridad sobre
pupilar es un indicador de la funcin del tronco cere- otras pruebas, sobre todo si el cuadro es sugestivo de
bral. Las pupilas normales tienen el mismo tamao meningitis, meningoencefalitis o hemorragia subarac-
(isocoria) y reaccionan simtricamente a la luz. Las noidea.
asimtricas (anisocoria) sugieren lesin del tronco
cerebral o aumento de la presin intracraneal (Ver El EEG es el registro de la actividad elctrica del enc-
Tabla 4). falo por medio de electrodos que se fijan al cuero cabe-
lludo o que miden variaciones en el voltaje mostrando
las caractersticas rtmicas segn la zona cerebral, el
Tcnicas y medios de nivel de consciencia y la edad. Se utiliza para el diag-
diagnstico nstico de epilepsias, lesiones que ocupan espacio y,
en ocasiones, coma. Se emplea en muchas institucio-
La base del diagnstico del estado de coma se va a fun- nes como mtodo auxiliar para el diagnstico de muer-
damentar en el estudio clnico del paciente, ya que ste te cerebral. Este mtodo diagnstico slo tiene valor en
va a corresponder con un grado en el deterioro del casos de meningoencefalitis herptica y para identificar
nivel de consciencia del mismo y resulta de vital impor- crisis comiciales subclnicas.
tancia el conocimiento de la causa que est producien-
do dicho estado.
MEDIDAS TERAPUTICAS
Tras la anamnesis, la exploracin y la recepcin de
pruebas rpidas de laboratorio, el mdico va a tener El coma y los procesos que cursan con alteracin del
suficientes datos para determinar si el coma es meta- nivel de consciencia son situaciones potencialmente
blico o estructural. peligrosas para la vida del paciente. Esto hace necesa-
rio iniciar el tratamiento antes de tener un diagnstico
Si la etiologa metablica no ha sido suficientemente etiolgico.
establecida, el paciente ser sometido a examen
tomogrfico axial computarizado de crneo (TAC), en Se iniciarn una serie de medidas generales a fin de
el que se descartarn lesiones intracraneales. Si tras mantener sus funciones vitales y evitar un dao mayor
este examen sigue sin establecerse la etiologa del del sistema nervioso. As, se debern corregir de forma
coma, se realizarn pruebas, como la puncin lumbar rpida la hipotensin, hipoglucemia, hipercapnia e
o el electroencefalograma (EEG). La puncin lumbar hipertermia.
estar contraindicada en aquellos casos en que exista
focalidad neurolgica, siendo estos pacientes previa- Respiracin: se garantizar una va area permeable,
mente sometidos a exmenes radioneurolgicos se aportar oxgeno si el paciente respira de forma
(angiografa y tomografa cerebral) que descarten espontnea. En caso de que su nivel de consciencia no
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permita una ventilacin espontnea o su patrn respi- Lavar los ojos con suero salino y aplicar lgrimas arti-
ratorio comprometa un correcto intercambio gaseoso ficiales. Si los ojos estuvieran total o parcialmente
se proceder a conectarle a ventilacin mecnica. abiertos pueden producirse lceras corneales.
Estabilidad hemodinmica: se vigilarn peridicamen- Realizar cambios posturales peridicos siempre y
te las constantes vitales y la aparicin de disritmias a cuando la situacin del paciente lo permita.
travs de monitorizacin electrocardiogrfica. La Si se dispone de un protocolo de prevencin y trata-
desestabilizacin hemodinmica se tratar de forma miento de lceras por presin, se pondr en prctica.
sintomtica. Evitar en la medida de lo posible las sujeciones mec-
Medidas teraputicas dirigidas a la causa especfica nicas y el uso de lquidos irritantes.
del coma:
Anticonvulsionantes, si el paciente presenta convul-
siones.
Alteracin de la nutricin por
Antibiticos, si existiera infeccin sistmica. defecto relacionada con
Naloxona, ante la sospecha de sobredosis por nar- deterioro del estado
cticos. neurolgico
Tiamina junto con glucosa en la encefalopata de
Wernicke. Prioridad: el paciente matendr un correcto estado
Hiperventilacin y diurticos osmticos en procesos nutricional.
que cursan con aumento de la presin intracraneal.
Intervenciones
Una vez estabilizado el paciente y resuelto el diagns- Es esencial un correcto aporte nutricional para el man-
tico, se iniciarn nuevas medidas teraputicas y pre- tenimiento y recuperacin de todo paciente que se
ventivas tales como garantizar un aporte nutricional encuentre en una situacin que afecte a su salud.
adecuado a la situacin del paciente, protegerle de En caso de que la situacin del paciente no permita
infecciones nosocomiales y evitar las complicaciones un correcto aporte nutricional se iniciar una pauta
derivadas de la inmovilidad. progresiva hasta la consecucin de una tolerancia
completa:
La sueroterapia intravenosa garantizar una ade-
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA cuada reposicin de lquidos y electrolitos, pero no
proporciona un aporte nutricional equilibrado.
La nutricin enteral por sonda nasogstrica o gas-
Deterioro de la integridad trostoma supone una alternativa a la nutricin por
cutnea relacionado con va oral para el aporte nutricional. Se aconseja el
inmovilidad en cama uso de sondas flexibles y de pequeo calibre que
reducen el riesgo de lesiones por decbito y la irri-
Prioridad: el paciente mantendr la integridad de piel tacin farngea y esofgica. La forma de administra-
y mucosas. cin ser a una velocidad regular y la cantidad ser
modificada en funcin de la tolerancia del paciente,
Intervenciones que se comprobar de forma peridica. Al igual que
Realizar una correcta higiene de la piel con agua tibia el volumen, el aporte de caloras y la distribucin de
y jabn de pH similar al de la piel, seguido de un los diferentes tipos de nutrientes se har en funcin
minucioso secado por contacto. de sus requerimientos y patologa.
Hidratar la piel con cremas o lociones no perfumadas La nutricin por va parenteral se utilizar en caso
aplicadas con un suave masaje. Se evitar friccionar de que el paciente no tolerase la dieta enteral.
zonas que presenten cambio de color (enrojecimien-
to, palidez).
Mantener la ropa de la cama seca y sin arrugas. Trastorno de la movilidad fsica
Proteger prominencias seas y puntos de presin. relacionado con estado de
Limpiar la cavidad oral con suero salino para evitar la coma
aparicin de costras y el acmulo de secreciones.
Limpiar las fosas nasales, especialmente si el pacien- Prioridad: el paciente no mostrar deterioro msculo-
te porta sonda nasogstrica. esqueltico en situaciones de inmovilidad.
1036
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Intervenciones
Mantener la alineacin corporal. Estreimiento relacionado con
Colocar los miembros inmovilizados en posicin fun- dficit neurolgico
cional para evitar posiciones flexoras, pues en la pr-
dida de movimientos voluntarios la accin de los Prioridad: el paciente mantendr un correcto funcio-
msculos flexores predomina sobre los extensores. namiento intestinal.
Realizar ejercicios pasivos o activos de amplitud de
movimiento segn permita la situacin del paciente. Intervenciones: el estreimiento puede aparecer
como consecuencia de la inmovilidad y puede ser
necesario el uso de laxantes o enemas.
Alteracin de la eliminacin
urinaria relacionada con dficit
neurolgico Alto riesgo de asfixia
relacionado con estado de
Prioridad: el paciente mantendr un correcto funcio- coma
namiento urinario.
Prioridad: el paciente con disminucin de nivel de
Intervenciones consciencia mantendr una ventilacin eficaz.
Proporcionar una correcta hidratacin.
Controlar la cantidad y caractersticas de la orina. Intervenciones: en los pacientes con disminucin del
A pesar del riesgo de infeccin que supone, la posibi- nivel de consciencia la lengua puede estar flcida y
lidad de una retencin urinaria, as como la inconti- desplazarse hacia atrs bloqueando la va area. Para
nencia que puede presentar el paciente por su situa- evitar esta situacin se mantendr la cabeza en
cin neurolgica y la necesidad de controlar la diure- hiperextensin. En caso de que apareciesen signos de
sis, obligan a la colocacin de una sonda vesical. A fin dificultad respiratoria se colocar una cnula de Guedel,
de minimizar el riesgo de infeccin, se aplicar el pro- dispositivo que mantendr la lengua separada de la
tocolo de cuidados del paciente portador de sonda pared posterior de la faringe.
vesical (Ver Imagen 1).
Riesgo de aspiracin
relacionado con disminucin
I. Fernndezz
del nivel de consciencia

Prioridad: el paciente no experimentar aspiracin de
secreciones.
Intervenciones
Otra complicacin de la disminucin del nivel de
consciencia es el riesgo de broncoaspiracin de
secreciones orofarngeas o contenido gstrico por
disminucin del reflejo tusgeno. Esto se evitar
colocando al paciente en posicin semi-Fowler, colo-
cando la cabecera de la cama con una elevacin de
30.
La disminucin de reflejo tusgeno unida al reposo
favorece el acmulo de secreciones bronquiales,
dando lugar a la aparicin de atelectasias e infec-
ciones respiratorias. Como medida preventiva se
realizar fisioterapia respiratoria: drenaje postural,
clapping y humidificacin del ambiente, as como
utilizacin del espirmetro de incentivo, ejercicios
Imagen 1. Cuidados de mantenimiento de respiracin diafragmtica, tos controlada, etc.
1037
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dencia a que pacientes en coma sean remitidos a sus

Alteracin de los procesos de domicilios o entornos habituales. La valoracin por
pensamiento relacionada con parte de comits de tica, equipos de atencin domici-
disminucin del nivel de liaria y especializada hacen que pacientes con situacio-
consciencia nes de gran dependencia y con demanda de cuidados
muy sofisticados (ventilacin mecnica) sean dados de
Prioridad: el paciente no presentar desorientacin ni alta a sus domicilios.
aislamiento.
La informacin oral y escrita que en dichos casos hay
Intervenciones que proporcionar a pacientes, familiares y/o cuidadores
Respetar en la medida de lo posible sus ritmos circa- va a depender directamente del grado de incapacidad
dianos. que el paciente tenga al alta y de los recursos existen-
Flexibilizar, en la medida de lo posible, los horarios de tes. Se debe, por tanto, informar sobre:
visita de familiares.
Estimular la colaboracin de los familiares en los cui- Recursos existentes en el mbito comunitario como
dados, siempre que ellos lo deseen. son grupos de apoyo, asociaciones, terapeutas, psico-
Orientar a la persona en tiempo, espacio y personas: lgicos, grupos de asistencia domiciliaria y especiali-
Llamar al paciente por su nombre. zada, etc.
Identificarse siempre al dirigirse a l. Tratamiento actual que tiene el paciente: medicacin
Recordarle donde est, la fecha y hora. y motivo de la misma, efectos adversos, dosis y pre-
Si fuera posible, proporcionar prensa, radio, TV o cauciones.
msica. Dar a conocer todas aquellas medidas de seguridad
derivadas del dficit cognitivo que existe en estos
Solicitar a la familia que lleve objetos que le resulten pacientes.
familiares: cosas personales, fotografas, etc. Actividades encaminadas a favorecer la eliminacin:
Crear un ambiente teraputico estimulando la expre- indicadores de estreimiento o infeccin, cuidados de
sin de sentimientos tanto del paciente como de la la sonda urinaria, etc.
familia. Dirigirse al paciente empleando un tono de Ejercicios para favorecer la fuerza y movilidad corpo-
voz suave, hablar claro y despacio y dar rdenes sen- ral: prevencin de contracturas, posturas antilgicas,
cillas. dispositivos de ayuda, etc.
Elementos para favorecer la comunicacin y orienta-
cin.
ALTA DE ENFERMERA Sistemas de apoyo econmico y legal.
Tcnicas para favorecer la ingesta adecuada de lqui-
Aunque es poco frecuente, actualmente existe la ten- dos y alimentos.
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RESUMEN
Un diagnstico precoz y una rpida actuacin condicionarn de forma importante la evolucin del
paciente. Aunque el tratamiento de las alteraciones del nivel de consciencia depender de la causa
desencadenante, tanto el tratamiento mdico como los cuidados enfermeros irn dirigidos a evitar
una mayor lesin neurolgica.
Dada la posibilidad de que los trastornos relacionados con el nivel de consciencia se conviertan en
situaciones crnicas, habr que hacer partcipes de los cuidados tanto a la familia como al paciente
con el fin de garantizar la continuidad de los mismos en el domicilio.
El cuidado del paciente con alteracin del nivel de consciencia, principalmente del paciente en coma,
podra parecer frustrante e infructuoso, pues en ocasiones la situacin se prolonga en el tiempo,
pero la calidad de los cuidados enfermeros influir de forma muy importante en su evolucin.
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61 Tumores del sistema

nervioso central
Detallar y diferenciar los distintos tumores cerebrales y medulares.
Describir las medidas necesarias a tomar antes, durante y despus

de cada prueba pautada para hacer el diagnstico diferencial de las
distintas clases de tumores.
Analizar las posibles complicaciones y los cuidados necesarios para

los tratamientos, ya sean quirrgicos o farmacolgicos, empleados
para la curacin o posible mejora de los pacientes diagnosticados
de cncer cerebral o tumores medulares.
Planificar y elaborar un plan de cuidados en los pacientes sometidos

a una intervencin quirrgica y/o tratamiento de un tumor en el
sistema nervioso central.
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INTRODUCCIN
Se denomina tumor a una proliferacin anormal de clulas, en este caso, del sistema nervioso central (SNC), que com-
prende el encfalo y la mdula espinal.
Los tumores del SNC merecen unas consideraciones especiales, ya que tanto en el concepto como en la prctica se
diferencian mucho de los aspectos oncolgicos de otros tumores. En otros rganos y/o sistemas, los trminos benig-
no y maligno son conceptos absolutos, sin embargo, en el SNC son conceptos relativos, puesto que un tumor benig-
no que sea imposible de erradicar acaba siendo tan mortal como uno histolgicamente maligno en la misma locali-
zacin.
Las caractersticas generales de todos los tumores del SNC es que crecen y al hacerlo, comprimen, desplazan e inva-
den estructuras vecinas. Por tanto, los tumores, en su evolucin espontnea, producen sucesivamente una serie de
manifestaciones clnicas que pueden provocar la muerte de la persona.
TUMORES INTRACRANEALES
Lbulo parietal
DAE
El cerebro es el centro del pensamiento, la memoria,

las emociones y el habla y, junto con la mdula espinal Lbulo frontal Lbulo occipital
y los pares craneales, permite transmitir la informacin
a todo el cuerpo. El cerebro est protegido por el cr-
neo, que es una estructura rgida, y rodeado por el
lquido cefalorraqudeo (LCR) cuya funcin es amorti-
guar y compensar la presin dentro del crneo.
Las principales reas del cerebro son (Ver Imagen 1):
Hemisferios cerebrales:
Lbulo parietal.
Lbulo occipital.
Lbulo frontal.
Lbulo temporal.
Ganglios basales. Lbulo temporal Cerebelo

Cerebelo.
Tronco enceflico.
Ganglios basales
Sus principales funciones son: Tronco enceflico
Hemisferios cerebrales: Imagen 1. Partes del cerebro

Razonamiento.
Pensamiento.
Emociones. Cerebelo: controla la coordinacin de los movimientos.
Lenguaje. Tronco enceflico:
Recepcin de informacin sensorial: visin, audi- Control de las emociones y los sentidos.
cin, tacto, sensaciones dolorosas, etc. Nacimiento de los pares craneales: olfato, gusto,
vista, odo, musculatura facial, lengua, cuello, etc.
Ganglios basales: control de los movimientos muscu- Control de respiracin, latidos del corazn y capaci-
lares. dad para mantener la vigilia.
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tumores del sistema nervioso central
Localizacin Tabla 1. Tumores cerebrales:

alteraciones segn localizacin
Segn dnde se localice un tumor puede producir (Ver
Tabla 1): rea del cerebro Alteraciones
Hemisferio cerebral
En el hemisferio cerebral Lbulo parietal Visuales, del lenguaje, lectura,
tacto
En el lbulo parietal:
Lbulo occipital Visin
Alteraciones visuales.
Personalidad, atencin,
Alteraciones del lenguaje. Lbulo frontal intelecto, olfato,
Alteracin del tacto y de la percepcin de los obje- razonamiento, emocin
tos mediante el tacto. Lbulo temporal Memoria auditiva, visual
Ganglios basales Debilidad muscular, corea,

En el lbulo occipital: alteracin de la visin. atetosis
En el lbulo frontal: Falta de coordinacin,
Cambios en la personalidad. Cerebelo movimientos finos, ritmo del
Alteracin de la atencin, del intelecto, del razona- habla
miento y de la emocin. Debilidad, rigidez muscular,
Tronco enceflico audicin, deglucin,
Alteracin del olfato. coordinacin al caminar
En el lbulo temporal: alteracin de la memoria audi- Ambientales: radiaciones, traumatismos, factores

tiva y visual. infecciosos, etc.
Traumatismos craneoenceflicos.
En los ganglios basales Factores hormonales.
Debilidad muscular. Estadios de inmunosupresin: quimioterapia, VIH+, etc.
Corea (movimientos anormales).
Atetosis (posiciones anormales). Incidencia
Los tumores cerebrales en Espaa suponen aproxima-
En el cerebelo damente el 2% del cncer en el adulto y entre un 20-
Falta de coordinacin al caminar. 25% en la infancia, por lo que su incidencia en el adul-
Dificultad para realizar movimientos finos de brazos y to es muy baja, aumentando si se trata de tumores
piernas. cerebrales metastticos.
Cambiar en el ritmo del habla.
Los tumores ms frecuentes en la niez son astrocito-
En el tronco enceflico mas, meduloblastomas y ependimomas. En los adultos,
Debilidad, rigidez muscular, etc. son los astrocitomas en personas comprendidas entre
Problemas en la audicin. los 30-50 aos y los meningiomas en personas com-
Dificultad en la deglucin. prendidas entre los 65-85 aos (Ver Imagen 2).
Falta de coordinacin al caminar.
Etiopatogenia
Slo se conoce la causa que origina un tumor cerebral cuan-
do ste es metasttico de otro tumor primario, como puede
ser el de mama y de pulmn. Sin embargo, el origen de los
tumores primarios cerebrales es desconocido, ya que su
incidencia es baja y existen muchos tipos de tumores, pero
hay una serie de factores de riesgo, que son:
Factores gentico-hereditarios: aproximadamente el

16% de los pacientes con tumor cerebral tiene histo-
ria familiar de cncer. Imagen 2. Meningioma cerebeloso
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Clasificacin Los tumores malignos, a su vez, se diferencian en gra-

dos, haciendo referencia a cunto de anormal sean las
Segn su origen clulas cancerosas bajo el microscopio y la rapidez que
Primarios: se definen como todo proceso expansivo muestra el tumor en crecer y diseminarse.
neoformativo que tiene su origen en alguna de las es-
tructuras que contiene la cavidad craneal, como el Se puede utilizar el siguiente sistema de clasificacin:
parnquima enceflico, meninges, vasos sanguneos,
nervios craneales, glndulas, huesos y restos embrio- Grado I: el tumor crece lentamente, las clulas tienen
narios. una aparicin similar a las clulas normales. Es posi-
Metastticos o secundarios: son los tumores que se ble que se pueda extirpar el tumor en su totalidad
encuentran en el cerebro debido a la diseminacin de mediante ciruga.
otro tumor primario como el de mama, hgado o pul- Grado II: el tumor crece lentamente, se puede disemi-
mn. nar a los tejidos circundantes y puede convertirse en
un tumor de grado ms alto.
Segn su malignidad Grado III: el tumor crece rpidamente. Tiene posibilidad
Los tumores cerebrales primarios se pueden clasificar en: de diseminarse a los tejidos circundantes y las clulas
tumorales son muy diferentes de las clulas normales.
Benignos: no contienen clulas cancerosas, tienen Resulta difcil que el tratamiento sea exitoso.
paredes bien delimitadas, lo cual significa que no
invaden el tejido que los rodea. Son los meningiomas, Incidencia
adenomas y neurinomas (Ver Imagen 3).
Malignos: contienen clulas cancerosas que crecen Segn su origen
rpidamente e invaden los tejidos que los rodean. 80-90%: son primarios del SNC, de los cuales el 45%
Son ejemplo de ellos los gliomas, en todos sus sub- son gliomas y el 15% meningiomas.
grupos, y los neuroblastomas. 10-20%: son metastticos.
Pero tanto los tumores benignos como los malignos Segn el tipo de clula
son una masa anormal de nueva aparicin que crece y Glial:
que tiene origen en las estructuras cerebrales y pueden Glioma: 45% (Ver Imagen 4).
originar dao en el sistema nervioso de dos formas: Glioblastoma: 20%.
Astrocitoma: 10%.
Invadiendo tejidos vecinos (tumores malignos). Oligodendroglioma: 5%.
Presionando otras reas del cerebro debido a su cre- Meduloblastoma: 4%.
cimiento. Ependimoma: 6%.
Imagen 3. Tumor frontoparietal Imagen 4. Glioma tmporo-parietal
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Meninges: meningioma: 15% (Ver Imagen 5).

Hipfisis:
Adenoma: 7%.
Craneofaringioma: 3%.
Clulas de Schwan: neurinoma: 7%.

Neural: neuroblastoma.
Valoracin
Patrn de percepcin-mantenimiento de la salud Imagen 5. Meningioma

El paciente puede manifestar:
Haber tenido un traumatismo craneal hace tiempo. Hallazgos fsicos

Haber sido tratado de cncer anteriormente. Inicialmente, la presencia de un tumor cerebral o
medular se sospecha debido a los sntomas que causan.
Patrn de actividad-ejercicio Por lo general, los sntomas se presentan gradualmen-
El paciente puede ser independiente o depender de la te y empeoran con el tiempo, lo que diferencia a los
ayuda de familiares, as como de dispositivos de tumores cerebrales de otras enfermedades (Ver Tabla
apoyo, como muletas, silla de ruedas, etc. 2).
Puede tener:
Paresias. Uno de los conceptos ms importantes de destacar en
Hemiplejas. la fisiopatologa de los tumores cerebrales es que cre-
Alteraciones de la marcha (ataxia). cen en el interior del crneo. Al tratarse de una estruc-
tura rgida, acarrea un aumento de la presin intracra-
Patrn nutricional-metablico neal. Como consecuencia, se activan los mecanismos
Puede manifestar prdida de sensaciones como el de compensacin, pero llega un momento en que no
gusto o el olfato que le hacen perder la apetencia por son suficientes y la persona puede fallecer.
la comida.
Los sntomas son producidos por:
Puede presentar: Aumento de la presin intracraneal (PIC), provocado
por el crecimiento tumoral, edema cerebral u obstruc-
Deficiencias del campo visual. cin del LCR.
Alteraciones del lenguaje: disartria, afasia, etc. Destruccin del tejido cerebral.
Dolor: cefaleas. Compresin de los nervios craneales.
Inestabilidad electroqumica local.
Manifiesta estar preocupado por las deficiencias senso- Neurolgicos
riales y motoras que le impiden actuar de forma normal. Cefalea: se trata generalmente de tipo opresivo, de
intensidad moderada, generalizada, ms intensa por
Patrn de adaptacin-tolerancia al estrs la maana temprano, que tiende a empeorar con la
Dice que le resulta imposible trabajar, debido a dificul- tos, siendo la inclinacin hacia delante.
tades de comunicacin, movilizacin, etc. Visin borrosa, producida por aumento de la PIC con
afectacin del nervio ptico.
Patrn de rol-relaciones Sntomas focales especficos debido a la afectacin de
La familia puede describir el comportamiento del las estructuras neuroanatmicas afectadas y caracte-
paciente como ajeno a l, completamente distinto a su rizados por prdida general y progresiva de las funcio-
personalidad habitual. nes neurolgicas.
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Tabla 2. Relacin de los sntomas con Acromegalia: aumento desproporcionado del tamao
la localizacin del tumor de la cabeza, la cara, las manos, los pies y el trax.
Amenorrea.
Zona Sntomas posibles
enceflica
Comportamiento inapropiado Tcnicas y medios de diagnstico
Labilidad emocional Escala de Glasgow: para valorar el nivel de consciencia
Prdida de memoria consciente
Lbulo frontal e identificar los dficit neurolgicos. Sus valores van
Disfuncin motora con lentitud, hemiparesia
y hemipleja del 3, coma, hasta el 15, consciente y orientado (Ver
Convulsiones contralaterales Captulo 60, Alteraciones de la consciencia y coma).
Debilidad motora contralateral Tomografa computarizada (TAC): imgenes diagnsti-
Alucinaciones auditivas cas mediante la combinacin de radiografas y tecnolo-
Cambios de personalidad ga computerizada para ver la localizacin de los tumo-
Lbulo temporal Dficit de campos visuales res.
Afasia receptiva
Resonancia nuclear magntica (RNM): combina ima-
Epilepsia psicomotora
nes, radiofrecuencias y una computadora. Se obtie-
Disartria
Problemas de percepcin
nen con ella imgenes ms detalladas de los rganos
Dficit de campos visuales y estructuras internas del cuerpo.
Dislexia Puncin lumbar: procedimiento mediante el cual se
Lbulo parietal
Prdida del sentido de la posicin extrae LCR del interior del conducto raqudeo.
Sndrome de Gertsman (dificultad para el clculo, Angiografa: consiste en la inyeccin de un contraste
escritura y para distinguir los dedos de la mano)
en los vasos sanguneos que suministran sangre a la
Hemianopsia homnima contralateral (prdida
Lbulo occipital visual de una mitad del campo visual en el porcin del sistema nervioso cerebral donde se
lado opuesto al del tumor) encuentra el tumor.
Alucinaciones e ilusiones visuales Biopsia: tcnica mediante la cual se obtiene el diag-
Hipotlamo
Diabetes inspida
nstico definitivo del tumor, ya que mediante ella se
Prdida del control de la temperatura
logra la extraccin de parte del tejido tumoral para
Amenorrea
que sea analizado por un patlogo.
Galactorrea
Hipfisis
Impotencia Biopsia estereotxica: se realiza un pequeo orificio
Signos y sntomas de tipo Cushing en el crneo, extirpando una pequea porcin del
Alteracin de la marcha tumor con una aguja.
Alteracin del equilibrio
Cerebelo
Falta de coordinacin
Nistagmo (movimientos involuntarios
rotatorios de los ojos)
Medidas teraputicas
Ciruga
Afectacin de los pares craneales, por ejemplo: Consiste en la extirpacin quirrgica del tumor. Se trata
Par I: anosmia. del mtodo teraputico ms empleado. La ciruga de los
Par V: anestesia facial. tumores craneales recibe el nombre de craneotoma.
Par VII: alteracin facial.
Par VIII: alteraciones auditivas. La ciruga de los tumores del SNC intenta cumplir tres
Pares IX y X: alteraciones de la deglucin. objetivos:
Digestivos Establecer el diagnstico histolgico.

La cefalea puede acompaarse de nuseas y vmitos. Aliviar la presin intracraneal y el efecto de masa,
mejorando de esta forma las funciones neurolgicas.
Endocrinolgicos Reducir el tumor, prolongando la vida, y mejorar la efi-
Galactorrea: produccin de leche en las mujeres que cacia y seguridad de los tratamientos coadyuvantes,
no estn amamantando. como la radioterapia y quimioterapia (Ver Cuadro 1).
Enfermedad de Cushing: se produce por una elevacin
del cortisol en sangre y se manifiesta por enrojecimiento Corticosteroides
de las mejillas, obesidad, aumento del apetito, cara de Se emplean como agentes antiinflamatorios, capaces
luna llena, piel fina y mala cicatrizacin de las heridas. de lograr una rpida y efectiva reduccin del edema
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Cuadro 1. Diagnstico y tratamiento de tumores cerebrales
Diagnstico de tumor cerebral
Negativa Control clnico Repetir RNM

Exresis total Control RNM
Tumor benigno Radioterapia y control

Clnica de lesin (en ocasiones
Tumor accesible Ciruga Exresis
expansiva quimioterapia e
incompleta implante
RNM Tumor maligno radioteraputico)
Positiva
Tumor no accesible Biopsia
peritumoral, mejorando la sintomatologa. Es importan- vergen en un rea especfica del cerebro donde se
te destacar que pueden existir una serie de efectos encuentra la lesin, empleando para ello un dispositivo
secundarios que surgen como consecuencia de la similar a un casco, que se trata de un marco estereot-
tumefaccin enceflica aguda y se manifiesta por xico: un anillo metlico graduado, con barras ajustadas
aumento de las deficiencias neurolgicas, que remite o que forman un crculo alrededor de la cabeza y que se
responde muy bien al tratamiento con corticosteroides sujeta a ella mediante cuatro tornillos, aplicando previa-
o esteroides. mente anestesia local. De esta forma, junto con el TAC
y la RNM, permite la localizacin exacta de la lesin.
Radioterapia
La radioterapia consiste en la utilizacin de rayos X de Existen tres tipos de radiociruga:
alta energa u otros tipos de radiacin para eliminar las
clulas cancerosas. Existen dos tipos: Sistema de cobalto-60: el cobalto se utiliza como
fuente de rayos gamma.
Radioterapia externa: se usa una mquina fuera del Sistema de acelerador lineal: usa rayos X de alta
cuerpo para enviar radiaciones a las lesiones. intensidad.
Radioterapia interna: se emplean sustancias radiacti- Terapia de protones: se trata de un tipo de radiotera-
vas, como alambres o catteres que se colocan direc- pia que emplea protones.
tamente dentro del crneo.
Radioterapia estereotxica
Existe una reaccin poco frecuente, pero muy grave, Es otra forma de administracin de la radioterapia que
que es la necrosis por radiacin, que puede aparecer permite la administracin de la misma cantidad o supe-
meses o aos despus del tratamiento con radiotera- rior de radiaciones que la radiociruga, pero se aplica en
pia. pequeas dosis distribuidas en una serie de tratamien-
tos diarios. El fraccionamiento de la dosis favorece la
Radiociruga reparacin del tejido sano cercano a la lesin, especial-
Se trata de una forma de radioterapia muy precisa que mente de estructuras crticas, tales como vas pticas o
puede constituir un tratamiento de eleccin primario, tronco cerebral (Ver Imagen 6).
por ejemplo, en la epilepsia o neuralgia del trigmino,
o en algunos tumores, como neurinoma del acstico, y Sin embargo, tanto con la radiociruga como con la
en malformaciones arteriovenosas, o como tratamien- radioterapia estereotxica no se elimina el tumor o
to coadyuvante de una ciruga previa. lesin, sino que se distorsiona el ADN de las clulas
tumorales y, como resultado, las clulas no pueden
Su objetivo principal es la detencin del crecimiento reproducirse.
tumoral y reduccin del volumen. Es un procedimiento
no quirrgico que utiliza rayos X enfocados con mucha Quimioterapia
precisin. El tratamiento consiste en la administracin En este caso se usan medicamentos para interrumpir la
de una sola dosis alta de haces de radiacin que con- proliferacin de las clulas cancerosas. Se aplica siste-
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Es muy importante tener en cuenta la va de acceso al

J. Avi
tumor ya que, si se trata de una ciruga supratentorial:
El cabecero de la cama se pondr a 30-35.

El paciente no se colocar sobre el lado quirrgico,
sobre todo si el tumor era voluminoso.
En caso de ciruga transesfenoidal, el abordaje se reali-

za por la enca superior. Al paciente se le colocan dre-
najes y taponamiento en fosas nasales para evitar la
hemorragia y eliminar los restos de la ciruga.
Los cuidados comunes a todas las cirugas craneales

son:
Imagen 6. Radioterapia Los propios de todo postoperatorio: control de cons-

tantes vitales, saturacin de O2, ingesta y diuresis,
mticamente en forma de suero o de forma regional, tolerancia a alimentos, control del dolor, vendaje
aplicando la quimioterapia directamente (Ver Imagen compresivo para evitar edema de la herida quirrgi-
7). ca.
Especficos de la ciruga craneal:
Valoracin neurolgica (escala de Glasgow).
Postoperatorio Tratamiento especfico: anticonvulsivantes (difenil-
hidantona, cido valproico, etc.), glucocorticoides.
El abordaje quirrgico de un tumor cerebral se puede
realizar a travs de tres vas de acceso: Complicaciones
La hidrocefalia es la acumulacin excesiva de LCR, cuya
Supratentorial: se accede por encima de la zona de la funcin es la proteccin de los elementos del SNC,
tienda del cerebelo (tentorio). actuando como amortiguador contra los golpes y para
Infratentorial: se accede por debajo de la zona de la el transporte de las sustancias de desecho. Puede pro-
tienda del cerebelo. ducirse por uno de estos mecanismos:
Transesfenoidal: se emplea para ciruga de patologa
hipofisiaria, ya que se accede a la silla turca a travs de Excesiva produccin de LCR.
la apfisis esfenoidal (Ver Captulo 118, Alteraciones Inadecuada reabsorcin del LCR.
de la hipfisis y el hipotlamo). Existencia de una obstruccin en la circulacin del LCR.
Los signos y sntomas son:

J. Avi
Deterioro del nivel de consciencia (somnolencia, estu-

por, coma, etc.).
Hipertensin con o sin bradicardia.
Cefalea.
Vmito.
Papiledema.
Parlisis de sexto par craneal uni o bilateral.
Hay varios mecanismos a travs de los cuales se puede

corregir:
Vlvula ventrculo-peritoneal: transporta el LCR desde

los ventrculos hasta el peritoneo, donde es reabsor-
Imagen 7. Paciente en quimioterapia bido.
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Catter ventricular externo: para el drenado directo Intervenciones

del LCR. Es una medida transitoria previa a la coloca- Pauta de analgsicos suficiente, dndole los ms
cin de la vlvula. Sirve tambin para la obtencin de efectivos antes de dormir para facilitarle el sueo.
muestras de LCR. El drenaje ventricular puede utilizar- Pauta de antiemticos previa a las horas de ingesta
se tambin para la medicin de la PIC, cuando se aco- para favorecer la alimentacin.
pla un transductor (Ver Captulo 56, Hipertensin Espaciar las comidas en cinco o seis tomas no dema-
intracraneal): siado copiosas.
Reservorio: es una pequea cmara conectada al Preguntarle cules son los alimentos que ms le gus-
catter mediante la cual se regula la cantidad de tan y si hay alguno que le produzca rechazo.
LCR que se excreta. Esto se hace regulando la altu- Evitar cambios bruscos de posicin.
ra a la que se coloca la cmara con respecto al ven- Evitar maniobras de Valsalva.
trculo. Para ello, se mide la altura de colocacin de
la cmara con respecto al conducto auditivo exter- Riesgo de estreimiento relacionado con ciruga
no (CAE). supratentorial
Catter distal: es el catter que se coloca en el perito- Prioridad: procurar que recupere su patrn habitual de
neo. deposiciones.
Vlvula lumboperitoneal: se inserta en el espacio
aracnoideo medular y finaliza en el peritoneo. Tiene Intervenciones
la ventaja de que se obstruye y se infecta con menos incrementar la ingesta hdrica y la de alimentos ricos
facilidad. en fibra.
Proporcionarle laxantes suaves o ablandadores de
heces.
Diagnsticos de enfermera Facilitarle la intimidad.
Utilizar el cuarto de bao en lugar de dispositivos de
Riesgo de lesin relacionado con alteracin de cama, si es posible.
nivel de consciencia, ataxia o deterioro visual Aconsejarle que incluya, como parte de la rutina dia-
ria, un tiempo para la deposicin.
Prioridad: el paciente no sufrir ninguna lesin. Fomentar una pronta deambulacin.
Intervenciones Riesgo de broncoaspiracin relacionado con

Valorar el grado de dependencia segn el tipo de parlisis del tercer par (facial)
deterioro que padezca (visual, neurolgico, etc.).
Proporcionar medidas de seguridad: Prioridad: no se producir broncoaspiracin.
Barras en cama.
Iluminacin adecuada con interruptores a su alcan- Intervenciones
ce. Mantenerle en posicin de seguridad, si no est con-
Ayuda de personas para la movilizacin, traslado e traindicado, con el cabecero ligeramente elevado
higiene. (30).
Proporcionarle dispositivos de ayuda para la movili- Si es posible, alimentarle estando en posicin senta-
zacin: bastn o andador. do, con la espalda recta.
Colocar los sistemas de llamada a su alcance. Mantener una buena higiene oral.
Limpiar las secreciones de la boca, garganta y nariz.
Ensearle ejercicios isomtricos para mejorar la movi- Valorar si es necesaria la colocacin de sonda naso-
lidad. gstrica para la alimentacin.
Utilizacin de un calzado y ropa adecuados. Darle, principalmente, alimentos slidos y semislidos.
Cefalea y nuseas relacionadas con cambios Posible deterioro de la integridad hstica corneal
bruscos de presin en ciruga supratentorial relacionado con parlisis del tercer par
Prioridad: procurar que el paciente no sufra dolor ni Prioridad: el paciente mostrar una continua integri-
nuseas. dad corneal.
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Intervenciones Valorar los cambios de constantes vitales.

Valorar si se produce el cierre completo del ojo. Observar la presencia de vmitos, cefaleas y cambios
En caso de edema parpebral: sutiles, como intranquilidad o letargo.
Poner compresas fras o suero helado en el rea Evaluar la respuesta pupilar, reflejo corneal y deglucin.
ocular. Mantener un ambiente tranquilo, silencioso.
Aplicar lgrimas artificiales peridicamente. Evitar el masaje carotdeo, los esfuerzos.
Dar pomada ocular antes de dormir, ocluyendo el ojo. Examinar la funcin cerebelosa, valorando los movi-
mientos y la prdida del equilibro.
Buscar la presencia de irritantes (polvo, etc.). En caso de crisis convulsivas:
Evitar la presin directa sobre el ojo. Avisar rpidamente si el paciente convulsiona.
Protegerlo de lesin (colocacin de un tubo de
Riesgo de infeccin relacionado con colocacin de Guedel en la boca).
catter ventricular Colocarlo en posicin de seguridad para evitar aspi-
racin.
Prioridad: evitar la infeccin durante la insercin del Administrar oxgeno.
catter ventricular. Administrar anticonvulsivantes, segn protocolo del
centro.
Intervenciones Tranquilizar a la familia.
Controlar la temperatura peridicamente y detectar
posibles signos de infeccin precozmente (fiebre, Riesgo de hiperglucemia asociado al tratamiento
escalofros, sudoracin, malestar, taquicardia, etc.). con corticoides
Mantener el reposo en cama cuando est prescrito,
procurando que se mantenga una buena higiene de Prioridad: mantendr unas cifras de glucemia dentro
la zona del catter. de lmites normales.
Observar peridicamente la zona de la insercin:
Vigilar el lugar de puncin, curarlo diariamente y Intervenciones
mantener la zona seca y limpia. Control de glucemia peridicamente.
Evitar salidas rpidas de LCR, manteniendo en todo Instaurar una dieta restrictiva de azcares e hidratos
momento el reservorio a la altura del conducto de carbono.
auditivo externo (CAE). Administrar hipoglucemiantes, segn prescripcin.
Vigilar el color del LCR. Facilitarle que haga ejercicio, en la medida de lo posi-
Anotar peridicamente la cantidad de LCR drenado. ble.
Manipular de forma asptica el sistema, reservorio Si se instaura la diabetes, introducirle en el protocolo
y bolsa de drenaje, cambiando la bolsa cuando sea de nutricin e iniciar la educacin.
necesario, utilizando una tcnica estril.
Vigilar posibles fugas de LCR por el sistema o punto Riesgo de rotura de meninges y fstula de LCR
de puncin. (fugas de LCR) asociado a ciruga
Administrar el tratamiento antibitico segn est
prescrito. Prioridad: detectar precozmente una posible fuga de
LCR.
Problemas interdependientes Intervenciones

Ensearle a estornudar y a toser con la boca muy
Alteracin de la consciencia asociada a edema abierta para disminuir la presin intracraneal.
cerebral Mantener una alineacin de cabeza y cuello para faci-
litar el retorno venoso y no elevar as la presin intra-
Prioridad: identificar lo antes posible la alteracin de craneal.
la consciencia. Vigilar el estado de la herida, la incisin quirrgica y
la posible salida de LCR.
Intervenciones Valorar si el paciente drena o traga LCR por la boca o
Valoracin neurolgica cada dos horas, con la escala las fosas nasales. Si fuese as, notar que traga un
de Glasgow. lquido con sabor amargo-salado y lo describe como
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un lquido que cae garganta abajo y que no puede Se van a estudiar en este captulo los tumores ms fre-
controlar. cuentes: ependimoma, astrocitoma y metstasis:
Obtener, si es posible y si drena por fosas nasales,
una muestra del lquido drenado para mandarlo a Ependimoma: son de origen glial y representan el
analizar. 13% de los tumores medulares. Son el tumor intra-
Observar si hay otorrea: diferenciar entre otorrea y medular de mayor frecuencia en el adulto y con pre-
otorragia. dileccin por el sexo masculino. Se trata de lesiones
bien definidas, de crecimiento lento, tendencia a ser
Riesgo de hidrocefalia asociado a ciruga craneal encapsulados, con frecuencia son qusticos, presen-
tando hemorragias frecuentes y su capacidad de infil-
Prioridad: detectar precozmente la aparicin de hidro- tracin es considerablemente menor que la de los
cefalia. astrocitomas medulares. Aunque la mayora de estos
tumores son de crecimiento lento (2-4 aos), a veces
Intervenciones se comportan de forma agresiva y producen metsta-
Observar signos y sntomas de hidrocefalia: sis a ganglios linfticos, pulmones y huesos.
Deterioro del nivel de conciencia (somnolencia, Astrocitoma: son tumores con una incidencia menor
estupor, coma, etc.). que los ependimomas. Se localizan en cualquier zona,
Hipertensin con o sin bradicardia. preferentemente en la regin cervical y dorsal. Su
Cefalea. crecimiento es en sentido longitudinal, afectando
Vmito. varios segmentos, comprometiendo a veces a la tota-
Papiledema. lidad de la mdula. Todos son infiltrantes y de creci-
Parlisis de sexto par craneal uni o bilateral. miento lento con bajo grado de malignidad, si se les
Alteracin pupilar. compara con los tumores cerebrales. Los lmites no
estn bien definidos y su naturaleza es progresiva,
Comunicar rpidamente los signos observados. por lo que no suele ser posible extirparlos completa-
Colocar al paciente en posicin de seguridad. mente. Aproximadamente el 15% son malignos y
Dieta absoluta. pueden producir metstasis. Es frecuente que se for-
Evitar la asfixia por cada de la lengua. men quistes intratumorales y a menudo se observa
una siringomielia asociada. Son ms frecuentes en
nios y no hay predileccin por el sexo.
TUMORES MEDULARES Tumores metastticos: constituyen el 55% de todas
las neoplasias raqudeas. Su complicacin principal es
Los tumores medulares tienen una relativamente la compresin epidural de la mdula espinal que, si
escasa incidencia, de aproximadamente el 15% de los no se diagnostica, conlleva la parlisis permanente o
tumores del SNC. La mayor parte se desarrollan a par- parapleja, con prdida del control de esfnteres, tanto
tir del tejido neural, como races nerviosas o menin- vesical como intestinal, siendo urgente por ello la
ges. Se clasifican segn su relacin con la mdula espi- actuacin inmediata para evitar una lesin neurolgi-
nal. ca permanente. Los tumores primarios que con fre-
cuencia producen metstasis son los carcinomas de
Los tumores intrarraqudeos ms frecuentes son: pulmn, de mama, prstata, rin y linfoma (Ver
Imagen 8).
Ependimoma.
Astrocitoma.
Meningioma. Etiopatogenia
Hemangioblastoma.
Neurilemoma. Las lesiones que ocupan espacio en el canal espinal
generalmente causan sntomas que comprometen la
Tambin pueden ser extramedulares, como: va motora y sensitiva de la mdula y en alguna medi-
da pueden comprometer la raz nerviosa (Ver Tabla 3).
Metastticos.
Sarcomas. Inicialmente pueden producir un sndrome radicular,
Linfomas. como los tumores extradurales pero, posteriormente,
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Tabla 3. Relacin de sntomas con la

localizacin del tumor
Cervical Signos radiculares y medulares
Dorsal Dolor en cinturn
Lumbar Signos piramidales (Babinski)

Flacidez y arreflexia
Cola de caballo Dficit motor

Arreflexia
Hipoestesia de races
Vejiga atnica
Puede manifestar tener trastornos del sueo a causa
del dolor.
Patrn de eliminacin
Puede referir retencin urinaria e intestinal.
Puede relatar imposibilidad para mantener relaciones
Imagen 8. Tumor medular metasttico sexuales o impotencia.
pueden provocar compresin medular con alteracin Hallazgos fsicos

de las funciones motora y sensitiva y, finalmente, afec-
tar a la funcin vegetativa. Neurolgicos
Dolor de espalda, dependiendo de la localizacin del
tumor. Generalmente, dolor radicular constante o
Valoracin intermitente agravado por los esfuerzos y la manio-
bra de Valsalva.
Patrones funcionales de salud En los tumores metastticos es un principio que todo
paciente diagnosticado de cncer que presente dolor
Patrn de percepcin-mantenimiento de la salud de espalda de nueva aparicin sufre una metstasis
El paciente puede referir inestabilidad y debilidad en raqudea mientras no se demuestre lo contrario. El
la marcha, pudiendo sufrir, en casos avanzados, cua- dolor suele preceder en das, semanas o meses a los
driparesia o cuadripleja. signos neurolgicos y puede ser local radicular o
Tambin puede desarrollar atrofia de los msculos mixto. El dolor se debe a la distensin del periostio y
de las piernas en el caso de los tumores lumbosa- es constante, progresivo, sordo y empeora al acostar-
cros. se en la noche; luego aparece debilidad, prdida de
sensibilidad y alteracin de los esfnteres, por lo que
Patrn de autopercepcin-autoconcepto es necesario un diagnstico precoz antes de que las
El paciente puede sufrir una alteracin de su imagen lesiones neurolgicas sean irreversibles.
corporal, pudiendo llegar incluso a manifestar senti- Sndrome de Brown-Squard: es una alteracin neu-
mientos de inferioridad. rolgica traumtica causada por una compresin
medular espinal y se traduce en una parlisis espsti-
Patrn de actividad-ejercicio ca en el lado de la lesin, prdida del sentido postu-
Comentar tener dificultad en la movilidad, con incapa- ral y prdida del sentido del dolor y del calor.
cidad para la realizacin de las actividades de la vida La claudicacin es el segundo sntoma ms frecuen-
diaria y precisando ayuda de un familiar. te despus del dolor y se produce por fallo vascular
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severo (shock medular), estando comprometida la tuirlo por metil-metacrilato, que se fija a las vrtebras
deambulacin. Se inicia con prdida de reflejos: rotu- adyacentes por prtesis de metal. Mediante esta tcni-
liano, aquleo y cremastrico, y evoluciona hacia ca se consigue aliviar el dolor, descomprimir la mdula
parestesias e hipoestesia que se inicia en los pies y y estabilizar la columna de inmediato, favoreciendo la
va ascendiendo hasta la localizacin tumoral. Si la movilizacin del paciente y previniendo la subluxacin
compresin es en la cola de caballo, la prdida de o dislocacin de la columna.
sensibilidad aparece en ambas piernas y, en especial,
en la cara posterior de los muslos y lateral de las
piernas. Diagnsticos de enfermera
En una ltima etapa puede haber disfuncin auton-
mica y parlisis. Sin embargo, en los primeros Dolor agudo relacionado con compresin
momentos del proceso puede haber impotencia e medular
incontinencia de esfnteres.
Si la afectacin es de la columna cervical, la funcin Prioridad: disminuir o eliminar el dolor en el paciente.
respiratoria se ver comprometida por fallo diafrag-
mtico y de los msculos intercostales. El dao medu- Intervenciones
lar en este nivel cursa con tetrapleja. Determinar un sistema de medicin del dolor (p. ej.:
escala del 1 al 10).
Tcnicas y medios de diagnstico Mantenerle en reposo. Ensearle que estar tumbado,
Radiografa de columna: puede mostrar destruccin con las piernas flexionadas, puede ayudarle a sentir
sea. En caso de tumores metastticos, en un eleva- alivio.
do porcentaje, se encontrarn signos como erosin de Facilitarle la aplicacin de calor local.
los pedculos, colapso vertebral, luxaciones y fractura Administrar el tratamiento analgsico segn lo
patolgica. requiera y valorar su eficacia.
TAC: permite determinar con mejor calidad que la Explicar la utilidad de los analgsicos en los momen-
radiografa la arquitectura sea y los tumores extra- tos de dolor agudo si tiene miedo a la adiccin.
medulares. Utilizar tcnicas de distraccin y relajacin.
RNM: puede verse la mdula ensanchada. Es muy Explicarle cules son las posturas que estn contrain-
sensible para detectar metstasis vertebrales. dicadas mientras est con dolor:
Mielografa: es un examen invasivo que consiste en la Estar sentado.
visualizacin radiolgica del canal medular, del cali- Estar de pie quieto.
bre y morfologa por la inyeccin de una sustancia de Rotar la columna.
contraste mediante una puncin lumbar y/o cisternal,
la cual va a permitir determinar la presencia de pato- Ensearle las posturas correctas que evitarn la recu-
loga intrarraqudea, el nivel de la lesin y si fuera rrencia de los episodios.
posible el tamao de ella si el espacio subaracnoideo
no est bloqueado. Riesgo de retencin urinaria relacionado con
deterioro neurosensitivo
Medidas teraputicas Prioridad: se conseguir una correcta eliminacin uri-

naria.
Las lesiones que ocupan espacio en el canal espinal
generalmente provocan sntomas que comprometen la Intervenciones
va motora y sensitiva de la mdula y, en alguna medi- Valorar signos y sntomas de retencin urinaria:
da, pueden comprometer la raz nerviosa. Como en la Presencia de globo vesical.
mayora de casos son lesiones benignas el objetivo qui- Ausencia miccional.
rrgico es, en la mayor parte de los casos, la extirpa- Sensacin de plenitud vesical.
cin completa y curativa. Dificultad para orinar.
La tcnica quirrgica ms utilizada es la reseccin ver- Efectuar un sondaje vesical siguiendo el protocolo del
tebral que, de manera muy resumida, consiste en rea- centro.
lizar una reseccin de todo el cuerpo vertebral y susti- Observar la cantidad de miccin conseguida.
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Realizar un balance hdrico diario. Problemas interdependientes

Forzar la ingesta hdrica.
Aplicar medidas de asepsia en la higiene en la zona Pleja asociada a afectacin medular
perineal.
Prioridad: vigilar la posible aparicin de signos y snto-
Riesgo de sndrome de desuso relacionado con mas de pleja.
deterioro neurolgico
Intervenciones
Prioridad: el paciente mantendr la funcionalidad de Valorar signos y sntomas de pleja:
los sistemas corporales y demostrar saber llevar a Ausencia de fuerza.
cabo el autocuidado y movilizaciones activas o pasi- Ausencia de motilidad.
vas. Aumento/disminucin del tono muscular.
Aumento/disminucin de reflejos profundos.
Intervenciones Ausencia de reflejos superficiales.
Se harn actividades que mejoren la movilidad de los
miembros inferiores y eviten las contracturas muscu- Valorar la fuerza y sensibilidad de miembros.
lares. Comunicar signos y sntomas de posible pleja.
Apoyar las extremidades sobre almohadas para evitar Evitar deformidades articulares.
o reducir la inflamacin y el edema. Iniciar lo antes posible ejercicios de rehabilitacin.
Utilizar los reposapis para evitar los pies en pndulo.
Llevar a cabo ejercicios de movilizacin.
Reducir y controlar la desmineralizacin sea. Alta de enfermera
Favorecer la expresin de sentimientos, animndole a
que comparta sus emociones y miedos respecto a sus Criterios
limitaciones de movimientos. En el momento del alta, la documentacin demostrar:
Reducir la monotona de la inmovilidad variando la
rutina diaria cuando sea posible. Que no hay infeccin.
Contar con el paciente para la planificacin de la ruti- Que no existen lesiones.
na diaria, permitindole que tome decisiones y hacer Conocimiento por parte del paciente y su familia de
su da a da tan normal como sea posible. su diagnstico y pronstico.
Iniciacin, en su caso, de tratamiento rehabilitador.
Estreimiento relacionado con afectacin Conocimiento del tratamiento y la forma de adminis-
neurolgica trarlo.
Prioridad: el paciente efectuar una deposicin diaria Gua de mantenimiento de la salud

con las menores molestias posibles. El paciente continuar con los ejercicios de rehabilita-
cin. En el caso de tumor medular, conocer la mec-
Intervenciones nica corporal adecuada para evitar hernias de disco en
Aumentar la ingesta de fibra en la dieta. la zona operada.
Emplear mtodos laxantes no agresivos, como tomar Sabr qu tratamientos y medidas de relajacin ali-
un vaso de agua templada en ayunas. vian el dolor.
Intentar programar una hora para ir al bao que sea Entender las medidas que favorecen la seguridad
posterior a la toma de los analgsicos, para que note cuando existan dficit sensoriales o motores.
el menor dolor posible. Sabr qu es una crisis convulsiva y qu hacer en caso
En caso de imposibilidad de hacer deposiciones, de que se produzca.
poner enemas peridicamente o llevar a cabo un pro- Tendr constancia de los efectos secundarios del tra-
tocolo de reeducacin intestinal. tamiento radioterpico y quimioterpico.
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RESUMEN
Slo se conoce la causa que origina un tumor cerebral cuando ste es metasttico de otro tumor pri-
mario, como puede ser el de mama y de pulmn.
Inicialmente, la presencia de un tumor cerebral o medular se sospecha debido a los sntomas que
causan. Por lo general, los sntomas se presentan gradualmente y empeoran con el tiempo, lo que
diferencia a los tumores cerebrales de otras enfermedades.
La ciruga de los tumores craneales recibe el nombre de craneotoma. El abordaje quirrgico de un

tumor cerebral se puede realizar a travs de tres vas de acceso: supratentorial, infratentorial y transes-
fenoidal.
Los tumores medulares tienen una relativamente escasa incidencia. La mayor parte se desarrollan
a partir del tejido neural, como races nerviosas o meninges. Se clasifican segn su relacin con la
mdula espinal.
Los tumores medulares ms frecuentes son: ependimoma, astrocitoma y metstasis.

Las lesiones que ocupan espacio en el canal espinal generalmente producen sntomas que compro-
meten la va motora y sensitiva de la mdula y en alguna medida pueden comprometer la raz ner-
viosa.
La tcnica quirrgica ms utilizada es la reseccin vertebral, con la que se consigue aliviar el dolor,
descomprimir la mdula y estabilizar la columna.
BIBLIOGRAFA
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Romero P, Manterola A, Martnez E, Villafranca E, Domnguez MA, Arias F. Compresin medular. Anales Sis Sanit
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Winn HR. Youmans neurological surgery. 5th ed. New York: Saunders; 2003.
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62 Lesiones medulares
traumticas
Antonio Blzquez Sells
Luca Ayuso Peralta
Describir la lesin medular (LM).
Conocer su etiopatogenia y realizar una valoracin integral del

paciente.
Establecer los diagnsticos de enfermera y planificar los cuidados

pertinentes.
Elaborar una gua de educacin sanitaria para el paciente y la

familia o cuidador.
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INTRODUCCIN
La lesin medular (LM) es la interrupcin de la funcin neuronal y de la transmisin de los impulsos nerviosos moto-
res y/o sensitivos de localizacin a dicho nivel. En el caso de las lesiones traumticas se produce por ruptura, com-
presin o estiramiento, provocados por fracturas o luxaciones de las vrtebras, por hemorragia o por edema local.
Representan el 0,2% del total de las admisiones de un centro hospitalario situado en una zona industrial. Las causas
ms frecuentes son los accidentes de trfico, laborales, deportivos, agresiones y heridas penetrantes e inmersin en
aguas poco profundas. Tpicamente son lesiones propias de los adultos jvenes.
Por su baja incidencia, la LM ocupara un lugar secundario entre los problemas de salud que la enfermera trata, pero
no es as dadas las enormes repercusiones fsicas, psicolgicas y sociales que recaen sobre el paciente y todo su entor-
no. Otro hecho se suma al anterior para convertirlo en un problema de primer orden: la supervivencia del lesionado
medular ha aumentado mucho en los ltimos aos debido a la mayor expectativa de vida, los adelantos en el trata-
miento de las complicaciones y el perfeccionamiento en la asistencia del agudo.
CLASIFICACIN Lesiones primarias

Las lesiones medulares (LM) se clasifican de muy diver- Conmocin medular: trastorno funcional transitorio ms
sas formas: segn el mecanismo de la lesin (hiperex- o menos completo pero reversible antes de las 12 h.
tensin, hiperflexin, rotacin, compresin y penetra- Contusin medular: lesin medular sin rotura o discon-
cin), por el tipo (abierta y cerrada), por el nivel de la tinuidad del tejido nervioso. La duracin del agente lesi-
lesin (cervical, dorsal, lumbar) y por el grado de afec- vo es corta, aunque sus efectos pueden seguir progre-
tacin clnica (sndromes medular central, medular sando cuando cesa la agresin. Habitualmente la lesin
anterior, de Brown-Squard, de la cola de caballo y progresa horizontalmente bloqueando el flujo sangu-
transverso completo) (Ver Tabla 1). neo en las 24-48 h siguientes al traumatismo. El edema
se acenta del tercer al sexto da. Posteriormente se
En la LM se puede distinguir una fase inicial de lesiones reabsorbe la necrosis y la hemorragia.
primarias, incluyendo en ella tanto la agresin directa Transeccin medular: hay solucin de continuidad en la
al tejido nervioso como la reaccin circulatoria y, tras mdula, parcial o completa. Puede ser producida por
sta, otra tarda de lesiones secundarias evolutivas. trauma directa (proyectil) o indirecto (luxacin).
Tabla 1. Clasificacin de las lesiones medulares por el grado de prdida de la funcin
Sndrome medular central Afectacin de fibras centrales internas. Hay afectacin completa de brazos, incompleta del tronco y
posiblemente las piernas no estn afectadas
Sndrome medular anterior Afectacin de las fibras de los dos tercios anteriores. Hay afectacin del tronco y miembros inferiores,
prdida de la actividad motora voluntaria y refleja, prdida de la sensibilidad trmica y dolorosa,
conservacin de la sensibilidad superficial y vibratoria y sentido de la posicin conservado
Sndrome de Brown-Squard Afectacin hemimedular. Hay una prdida completa motora del lado afectado y sensitiva del lado
contralateral
Sndrome de la cola de caballo Afectados los nervios de la cola de caballo. Hay parlisis intestinal y vesical, disfuncin sexual, poca
afectacin sensitiva y prdida de la funcin motora variable
Sndrome transverso completo Afectacin total de la mdula. Hay prdida de la transmisin de los impulsos nerviosos por debajo de la
lesin. Paraplejia o cuadripleja. Es ste el sndrome que se da con ms frecuencia y el que ms
repercusiones tiene
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lesiones medulares traumticas
Hemorragias traumticas extramedulares: pueden ser das hasta que el edema supra e infralesional se resuel-
subaracnoideas, subdurales o epidurales. Son raras y va. Se distinguen en el desarrollo de esta patologa dos
slo excepcionalmente lo suficientemente extensas fases claramente diferenciadas: aguda y crnica. El
como para provocar clnica. Cuando lo hacen suelen periodo o fase aguda dura entre los dos das y los seis
causar un cuadro de compresin evolutiva. meses, pero generalmente se resuelve entre los siete
Lesiones radiculares: se deben a fuerzas de traccin. das y las seis semanas; corresponde con el shock
medular agudo. La aparicin de los reflejos bulbocaver-
noso y anal indica la resolucin de la fase aguda y el
Lesiones secundarias comienzo de la crnica, que tiene una duracin muy
variable, considerndose por algunos hasta el alta y por
Se produce empeoramiento neurolgico de una lesin otros mientras que el paciente viva.
ya establecida. Las causas de este deterioro se agrupan
bajo el trmino de mielopatas postraumticas. Las for- Si la lesin est por debajo del nivel C8, se llama para-
mas ms importantes son: plejia y hay una prdida de funcin en la parte inferior
del cuerpo; si el nivel es superior a C8, se afectan ade-
Siringomielia postraumtica: es la ms frecuente. Consiste ms la funcin de los brazos, llamndose cuadripleja.
en la aparicin de cavidades qusticas en el interior de la Como variante de esta ltima se encuentra la penta-
mdula en el lugar de la lesin inicial. Se producen por la pleja en la que, adems, se ve afectado incluso el
reabsorcin y dilucin de los focos hemorrgicos. cuello.
Mielopata por aracnoiditis: la persistencia de un relie-
ve seo en el canal raqudeo que roce repetidamente
la mdula provoca una inflamacin menngea crnica VALORACIN
adhesiva.
Mielopatas tardas postestenosis: debidas a estenosis
postraumticas del canal raqudeo. Ocurren sobre Patrones funcionales de salud
todo en la regin cervical.
La entrevista como fuente de datos en este paciente
tiene un valor que depender de que se valore en fase
FISIOPATOLOGA aguda o crnica.
La LM se puede dar a cualquier nivel, aunque es ms En un paciente agudo, independientemente de que sea
frecuente en las zonas ms mviles y flexibles como la colaborador o no, se obtendrn pocos datos y ello se
columna cervical y la lumbar. debe a mltiples circunstancias que dificultan la entrevis-
ta: la severidad de la lesin, la importancia de sus reper-
Por su gran resistencia y dureza es rara la ruptura direc- cusiones, su estado anmico, la aceptacin o no del pro-
ta de la mdula y en casi todos los casos, tras el trau- blema, la fonacin dificultada por el traqueostoma, el
matismo, lo que se produce es un fenmeno de autli- dolor, las sensaciones corporales extraas, la posible
sis secundario a un compromiso vascular creado por sedacin, etc. Todas estas situaciones hacen que se est
pequeas hemorragias intramedulares y la inflama- frente a un paciente, por lo general, poco receptivo y
cin; ambos procesos provocan una isquemia y poste- comunicativo, en ocasiones agresivo o negativo.
rior hipoxia, se produce una acidosis y el proceso acaba Contrariamente a esto, el crnico ser un paciente
en necrosis. mucho ms colaborador y, por lo tanto, una buena fuen-
te de datos para el establecimiento de los diagnsticos
Todo se ve potenciado porque la propia hipoxia enfermeros.
aumenta la cantidad de noradrenalina que contribuye
a crear ms isquemia por vasoespasmo, cerrndose el Patrn de percepcin-mantenimiento de la salud
crculo. El paciente pide ayuda y comenta su situacin.
Una vez que han transcurrido 48 h, la necrosis de la Patrn nutricional-metablico

mdula en esa zona y la prdida de la funcin es ya Puede referir alguna dificultad para la deglucin de
total, aunque todava no se puede determinar con cla- alimentos y bebidas (en pacientes con lesin cervical
ridad el nivel; es necesario esperar entre tres y siete alta).
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Manifestar prdida del apetito, nuseas y sensacin Manifiesta pesar por el estado de nimo familiar.
de plenitud temprana. Revela inquietud y temor por la posibilidad de que-
En algunas ocasiones se negar a comer y en otras darse sin el apoyo de los dems.
nunca estar saciado. Cree que la merma de capacidades le va a impedir el
Es posible encontrarlo, al principio, con una importan- desarrollo laboral y que va a tener que cambiar de
te prdida de peso. actividad.
Su apetencia por los lquidos ser muy variable.
Patrn sexual-reproductivo
Patrn de eliminacin El paciente siente preocupacin por la posible incapa-
El paciente refiere no tener ganas de orinar y no cidad para mantener una vida sexual activa y placen-
poder retener la orina. tera, tanto para l como para su pareja.
Manifiesta que no siente ganas de defecar y lo hace Manifiesta su temor por la posible incapacidad para la
involuntariamente. procreacin.
Habitualmente necesita tomar todos los das laxantes. Teme que pueda perder la pareja ante las dificultades
Puede expresar que siente que va a orinar o defecar. que se plantean en su relacin sexual.
Patrn de actividad-ejercicio Patrn de adaptacin-tolerancia al estrs

Refiere no poder hacer ciertas actividades. Tiene mltiples preocupaciones referentes a su esta-
Se queja de debilidad y fatiga tras la realizacin de do de salud y a la hospitalizacin.
alguna de las actividades. Muestra un estado de nimo que puede ir desde la
Manifiesta que no puede mover las piernas, los bra- euforia a la depresin e, incluso, a la agresividad.
zos o ambos. Refiere temor ante su futuro y la forma en que se
Dice notar la sensacin de falta de aire. adaptar a la nueva situacin.
Patrn de sueo-descanso Patrn de valores-creencias

Expresa no dormir bien por la noche, debido a temo- Puede comentar que la nueva situacin ha cambiado
res, ruidos, fro, etc. muchos de sus valores.
Describe cansancio repetitivo durante el da. Contar cmo espera enfrentarse a su futuro.
Manifiesta no sentir algunas partes del cuerpo (por Hallazgos fsicos
debajo del nivel de la lesin).
Tiene dolor en la zona de la lesin y en otras regiones Cardiovasculares
corporales. Hipotermia de 35,5 C por alteracin del centro ter-
Experimenta sensaciones extraas en algunas zonas morregulador (en las lesiones cervicales altas).
(por debajo del nivel de la lesin). Hipertermia por alteracin del centro termorregulador
(en la fase crnica de la lesin).
Patrn de autopercepcin-autoconcepto Poiquilotermia por una respuesta autnoma simpti-
Declara estar preocupado y con el nimo bajo. ca excesiva, disreflexia autnoma o shock neurgeno
Se siente incapaz de realizar las actividades de la vida (en lesiones dorsales altas y cervicales).
cotidiana. Bradicardia menor de 60 latidos por minuto, por esti-
Teme ser rechazado por los dems debido a su incapacidad. mulacin vagal (en lesiones cervicales).
Relata que su situacin no es permanente, que se va Taquicardia de ms de 100 latidos, por estimulacin
a recuperar. vagal excesiva (en lesiones cervicales).
Comenta que es incapaz de enfrentarse a la nueva Hipotensin con presin sistlica menor de 80 mmHg
situacin. por vasodilatacin, prdida del tono vasomotor y bajo
retorno venoso (en lesiones cervicales). Esta hipoten-
Patrn de rol-relaciones sin es leve y suele ser ortosttica (en lesiones en
Refiere miedo a que su incapacidad le impida el man- fase crnica).
tenimiento de su familia. Hipertensin de hasta 240/150 mmHg por estimula-
Teme por la gran carga que va a suponer su atencin cin vagal excesiva del centro vasomotor en el bulbo
para la familia. (en lesiones dorsales altas y cervicales).
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Pulmonares Reflejos tendinosos profundos aumentados (en la fase

Aleteo nasal por dificultad respiratoria por la parlisis de crnica) por afectacin de la motoneurona superior.
algunos msculos respiratorios (en lesiones cervicales).
Uso de los msculos respiratorios accesorios por par- Msculo-esquelticos
lisis del diafragma (en lesiones cervicales altas). Parlisis muscular por debajo del nivel de la lesin por
Ausencia de ruidos respiratorios por hipoventilacin interrupcin de las vas motoras. Ser flcida en un
de una zona pulmonar. principio y continuar as, acompandose de fibrila-
Aumento de ruidos respiratorios o sibilancias por ciones y fasciculaciones si se han lesionado las neuro-
aumento de secreciones. nas motoras inferiores. Si las daadas han sido las
Disfona o afona por presencia de traqueostoma. superiores pasar de flcida a espstica.
Conexin a ventilacin mecnica por afectacin y Tono y fuerza muscular disminuidos, con atrofia por la
parlisis del diafragma y los msculos respiratorios falta de contraccin muscular.
(en las lesiones cervicales altas).
Dermatolgicos Tcnicas y medios de

Palidez por disreflexia en las zonas por debajo del diagnstico
nivel de la lesin.
Piloereccin por debajo de la lesin debido a estmu- Exploracin radiolgica de la columna vertebral: para
lo vagal excesivo o disreflexia. identificar el foco de fractura o el desplazamiento ver-
Sudoracin excesiva en zonas por encima de la lesin tebral, los hematomas y el estado de las fijaciones
por disreflexia. (Ver Imagen 1). Si se realiza en hiperflexin o exten-
Anhidrosis por debajo de la lesin, en todas las lesiones. sin, siempre que no haya fractura, se pueden ver
Eritema facial y troncular por descarga vagal excesiva. espacios intervertebrales anmalos por distensin
Presencia en el trax de los receptores y las antenas ligamentosa.
del marcapasos diafragmtico, en pacientes con inte- Tomografa computarizada (TAC): para clarificar los
gridad del nervio frnico y para estimulacin del dia- estudios radiolgicos evidenciando cambios en la
fragma. mdula, vrtebras y tejidos adyacentes.
Presencia de globo vesical por retencin urinaria. Resonancia magntica (RM): para revelar cambios en
Emisin involuntaria de orina por rebosamiento o la mdula y los tejidos cercanos.
alteracin de esfnteres. Mielografa: para evidenciar, mediante contraste radio-
Presencia de sonda vesical permanente por necesi- paco, bloqueos o interrupciones del lquido cefalorra-
dad de evacuacin de la orina. qudeo dentro del canal espinal.
Digestivos
Disminucin o ausencia de ruidos intestinales por ato-
Cedida por los autores
na intestinal.
Estreimiento por atona intestinal e inmovilidad.
Incontinencia fecal por alteracin de esfnteres ana-
les.
Presencia de fecalomas, en la impactacin fecal y por
atona intestinal.
Alteracin de la deglucin por incoordinacin motora
(en las lesiones cervicales altas).
Neurolgicos
Prdida de la sensibilidad en los niveles por debajo de
la lesin debida a la interrupcin de las vas sensitivas.
Prdida de los reflejos profundos, en la fase aguda y
por debajo de la lesin, debida a ruptura del arco
reflejo.
Aparicin de reflejos, al comienzo de la resolucin de
la fase aguda, bulbo cavernoso y anal. Imagen 1. Radiografas de fracturas
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Estudio de los potenciales evocados: para precisar el van; por lo tanto, se abordan aquellos ms representa-
nivel de la lesin mediante la estimulacin de un ner- tivos de la amplia gama de los posibles.
vio perifrico o un rgano sensitivo y la falta de la res-
puesta.
Electromiografa: para precisar el nivel de la lesin Diagnsticos de enfermera
con la estimulacin de un msculo.
Gasometra arterial: para conocer la eficacia de la res- Deterioro de la deglucin relacionado con el
piracin o de la ventilacin mecnica mediante la trastorno neuromuscular y el tubo de
medicin de niveles de oxgeno, anhdrido carbnico, traqueostoma
bicarbonato y pH en la sangre.
Fluoroscopia pulmonar: para ver la eficacia del movi- Prioridad: el paciente ser capaz de tragar voluntaria-
miento diafragmtico. mente sin que se produzca el paso de alimentos o lqui-
Cistometra: para valorar la funcin y capacidad de la dos al aparato respiratorio.
vejiga urinaria.
Intervenciones
Valorar los factores causales y concurrentes: afecta-
MEDIDAS TERAPUTICAS cin mecnica de la boca, parlisis o paresias muscu-
lares y alteraciones de la conciencia.
Las medidas generales y especficas del tratamiento de Eliminar o reducir los factores causales y concurrentes.
la lesin medular se especifican en las Tablas 2 y 3. Hablar con el dietista y valorar la colocacin de una
sonda nasogstrica.
Comenzar con alimentacin oral en pequeas canti-
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA Y dades y progresando hasta que la persona controle la
PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES deglucin, comenzando con gelatinas, flanes y avan-
zando con agua, zumos, galletas, purs, dieta blanda
Considerando la valoracin anterior se puede entender y dieta normal.
que resultara demasiado exhaustivo, aunque no inne- Alimentar lentamente, asegurndose que el bocado
cesario, desarrollar todos los diagnsticos de enferme- anterior ha sido tragado.
ra y problemas interdependientes que de ella se deri- Observar cmo traga y si se vaca la boca.
Tabla 2. Medidas generales en la Tabla 3. Medidas especficas en la

lesin medular lesin medular
Inmovilizacin del punto de lesin Farmacolgicas Quirrgicas

Reposo en cama sobre una superficie dura Corticoides Fijacin o fusin espinal
Cambios posturales Relajantes musculares Tracciones craneales
Antiespasmdicos Descompresin por
Control y vigilancia de la piel laminectoma
Tranquilizantes
Vigilancia cardiaca y hemodinmica Anticidos Traqueostoma
Control de la tensin arterial Antagonistas de la histamina Gastrostoma
Antibiticos Miotoma y tenotoma
Medias de compresin y
vendaje compresivo de las piernas Diurticos Rizotoma y neurectoma
Laxantes Insercin de marcapasos
Control hidroelectroltico
diafragmtico
Emolientes
Sondaje vesical Inserccin de una bomba de
Analgsicos baclofeno
Nutricin
Vasodilatadores Inyeccin de toxina botulnica
Control de la defecacin Anticolinrgicos en el msculo
Rehabilitacin neurolgica Vasopresores
Antidepresivos
Psicoterapia y asesoramiento
Anticoagulantes
Educacin sanitaria
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Colocar al paciente en posicin semisentado antes, Prioridad: el paciente conseguir su patrn de evacua-
durante y despus de las comidas. cin habitual o defecar cada dos o tres das, con heces
Intentar que contenga la respiracin mientras traga. blandas o formadas.
Flexionar la cabeza sobre el pecho para facilitar la
deglucin. Intervenciones
Valorar si est despierto y consciente antes de empe- Observar el nivel de la LM.
zar a comer. Valorar el patrn habitual de evacuacin del paciente.
Procurar que se centre en el acto de tragar. Vigilar la aparicin de sntomas y signos de distensin
Aspirar despus de las comidas cuando est progresan- e impactacin fecal.
do en la dieta, para comprobar si ha hecho aspiracin. Vaciar el intestino rectal con pequeos enemas o
Informar al mdico sobre el progreso. extraccin manual de feculosas.
Educacin sanitaria sobre el modo de alimentarse. Valorar la posibilidad de entrenamiento intestinal con
estimulacin del peristaltismo, incremento de la pre-
Alteracin de la nutricin por defecto relacionada sin intraabdominal y el uso de supositorios.
con el proceso agudo, la alteracin de la Favorecer la movilizacin activa y pasiva.
deglucin, el miedo a atragantarse, la Intentar que haga deposicin en sedestacin.
incapacidad para alimentarse solo, etc. Emplear supositorios y enemas slo cuando sea nece-
sario.
Prioridad: el paciente comenzar a recuperar peso. Evitar el abuso de laxantes.
Proporcionar una buena ingesta hdrica.
Intervenciones Dar una dieta equilibrada con alimentos ricos en fibra.
Valorar el patrn alimenticio del paciente, el grado de Controlar la posible aparicin de disreflexia.
prdida de peso, los conocimientos sobre nutricin, el Educar sanitariamente al paciente y a su familia sobre
nivel de actividad y las alteraciones fisiopatolgicas el intestino y su funcionamiento.
que tiene.
Confeccionar una dieta equilibrada y especfica segn Retencin urinaria relacionada con el trastorno
sus necesidades. neurolgico
Dar comidas frecuentes, en poca cantidad y ligeras.
Comprobar que la dieta es rica en caloras, fibras, vita- Prioridad: el paciente eliminar orina, ser continente
minas del grupo B y C y protenas. con cierto grado de control de la miccin y sus volme-
Proporcionar un correcto aporte hdrico. nes residuales no sern superiores a 50 ml.
Comprobar que el paciente ingiere la comida.
Pesarle peridicamente. Intervenciones
Observar las reacciones a la comida: vmitos, nuseas, Observar el nivel de la lesin neurolgica.
diarreas, estreimiento, etc., notificndolas al mdico Valorar otros posibles factores causales.
si aparecen. Vigilar si es capaz de vaciar automticamente la vejiga.
Administrar los antiemticos prescritos. Realizar vaciamiento vesical automtico cada tres
Vigilar el estado de la boca y realizar la higiene bucal horas, estmulos suprapbicos, tocar repetidamente
antes y despus de las comidas. el glande, estimular el esfnter anal por estiramiento,
Educar al paciente y la familia sobre la dieta ms adecua- rozar la parte interna del muslo.
da y las circunstancias ms propicias para que la ingiera. Realizar cada tres horas y educar sobre las tcnicas de
Aportar un ambiente tranquilo y sosegado a la hora aumento de la presin intraabdominal, en caso de veji-
de comer. ga flcida, para conseguir el vaciamiento: presin ma-
Proporcionar los utensilios adecuados y adaptados a nual o Cred, maniobra de Valsalva o hacer esfuerzos.
cada paciente. Indicar el sondaje si no se vaca la vejiga por comple-
Valorar la posibilidad de colocar una sonda nasogs- to: permanente o intermitente.
trica para alimentar enteralmente o la necesidad de Valorar los sondajes residuales y si suben de 500 ml,
alimentacin parenteral. aumentar la frecuencia de los sondajes; si bajan de
100, disminuir la frecuencia.
Estreimiento relacionado con el trastorno Educar al paciente sobre la tcnica del autosondaje y
sensorial y motor, la inmovilizacin y el uso a la familia sobre la realizacin del sondaje intermi-
abusivo de laxantes tente.
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Valorar y educar sobre los signos y sntomas de reten- Vigilar con el pulsioxmetro o el capngrafo las satu-
cin urinaria. raciones de oxgeno, anhdrido carbnico y la frecuen-
Vigilar e informar sobre los sntomas y signos de cia cardiaca.
infeccin urinaria. Calmar el dolor y la ansiedad
Proporcionar una buena ingesta hdrica.
Dficit de autocuidado relacionado con la
Patrn respiratorio ineficaz relacionado con el afectacin neurofisiolgica
deterioro neuromuscular, el dolor y la ansiedad
Prioridad: el paciente tiene cubiertas todas las necesi-
Prioridad: conseguir que el paciente tenga un patrn dades de autocuidado: higiene general y bucal, alimen-
respiratorio eficaz en frecuencia, ritmo y profundidad, tacin slida y lquida, eliminacin intestinal y vesical,
con ausencia de ruidos patolgicos y de dificultad res- realizacin de fisioterapia activa y pasiva, vestido y uso
piratoria. de utensilios (Ver Imagen 3).
Valorar la funcin respiratoria. Valorar el nivel de la lesin y el dficit que ocasiona
Auscultar frecuentemente los ruidos respiratorios. para saber qu autocuidados no puede hacer.
Vigilar los signos vitales y el estado neurolgico cada Realizar, ayudar, fomentar y educar sobre una higie-
una o dos horas. ne fsica integral diaria y bucal tras cada comida.
Eliminar secreciones nasales, orales y traqueales con Efectuar, ayudar o fomentar la realizacin de los cam-
fisioterapia respiratoria, tos asistida y aspiracin. bios posturales cada tres horas, protegiendo las emi-
Evitar la aspiracin de alimentos y bebidas. nencias seas (Ver Imagen 4).
Educar a la familia sobre la respiracin y el manteni- Educar sobre la importancia de los cuidados de la piel
miento de las vas areas permeables. y su realizacin.
Administrar oxigenoterapia segn necesidad. Progresar con la dieta, desde absoluta a basal, a
Vigilar, si lo tiene, el estado del traqueostoma y hacer medida que se recuperen la masticacin, deglucin y
su cura diaria. digestin, procurando una ingestin calrica, plstica
Proporcionar ventilacin asistida si la precisa, contro- e hdrica adecuada a las necesidades del paciente y
lando el estado del aparato, los parmetros, las tubu- ayudndole en la medida en que lo necesite.
laduras y conexiones. Controlar los cuidados de la sonda permanente, la
Extraer y vigilar las gasometras arteriales prescritas. realizacin de los sondajes intermitentes, autosonda-
MA. Larrabeiti
Imagen 3. Prioridad de tener cubiertas las necesidades de autocuidado
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Proporcionar comodidad para inducir el sueo: ritua-

J. Lpez
les, bao, higiene, masajes, escuchar, msica, postu-

ra, etc.
Proporcionar seguridad.
Estimular al paciente durante el da para que no duer-
ma.
Limitar las visitas en los periodos de descanso y
sueo.
Administrar los hipnticos y sedantes prescritos.
Educar al paciente y la familia sobre el sueo, sus
trastornos y soluciones.
Alteracin del bienestar por dolor relacionada

con la zona de lesin traumtica, la inmovilidad,
los espasmos y la ansiedad
Prioridad: el paciente refiere ausencia de dolor o su

disminucin y las medidas analgsicas empleadas
Imagen 4. Cambio postural sern las ms adecuadas a su caso.
jes, la colocacin de colectores y bolsas de recogida y Intervenciones

las caractersticas y cantidad de la orina emitida. Valorar adecuadamente el dolor: origen, factores
Educar sobre la eliminacin de la orina. desencadenantes, factores que lo aumentan o dismi-
Controlar la defecacin diaria, la administracin de nuyen, localizacin, aparicin, duracin, intensidad,
laxantes y enemas, para evitar el estreimiento o la caractersticas y forma en que se alivia.
impactacin vigilando la cantidad, consistencia y Usar una escala numrica para medir el dolor.
caractersticas de las heces. Averiguar el impacto del dolor en la vida del pacien-
Educar sobre la eliminacin fecal. te.
Hacer, ayudar o fomentar la realizacin de ejercicios Controlar los factores desencadenantes y los que lo
de fortalecimiento muscular. aumentan o disminuyen.
Educar sobre fisioterapia muscular y articular. Seleccionar qu medidas se van a tomar para calmar
Realizar, ayudar y fomentar el vestirse y desvestirse. el dolor.
Ayudar y educar en el uso de utensilios y adaptado- Administrar el tratamiento prescrito.
res. Controlar los efectos adversos del tratamiento farma-
colgico y su eficacia.
Alteracin del patrn del sueo relacionada con Notificar al mdico las respuestas del paciente.
la hospitalizacin, el dolor, la ansiedad, la Proporcionar un ambiente tranquilo y confortable.
inmovilidad, etc. Emplear las tcnicas no farmacolgicas para el alivio
del dolor: estimulacin elctrica de la piel, relajacin,
Prioridad: el paciente restablecer su patrn de sueo masajes, etc.
habitual o adquirir el adecuado a su situacin. Implicar a la familia en el tratamiento del dolor.
Educar al paciente y a sus familiares sobre el dolor, las
Intervenciones medidas farmacolgicas y las tcnicas no farmacol-
Evaluar el patrn de sueo del paciente y sus costum- gicas ms apropiadas.
bres.
Determinar el patrn ideal para l. Duelo disfuncional relacionado con las prdidas
Identificar los factores causantes y concurrentes en la biopsicosociales
alteracin de su patrn.
Proporcionar un ambiente tranquilo y sin ruidos para Prioridad: conseguir que el paciente colabore en su
disminuir los estmulos. recuperacin, decida sobre su futuro y comparta sus
Realizar las actividades molestas coincidiendo con las preocupaciones y sentimientos sobre las prdidas, con
horas de vigilia. familiares, allegados y personal sanitario.
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Intervenciones Emplear tcnica asptica en todas las manipulaciones

Valorar las causas del duelo y su mantenimiento. invasivas y tcnica limpia siempre que se entre en
Observar la fase del duelo en la que se encuentra. contacto con el paciente.
Revisar la relacin entre el paciente y la familia, alle- Administrar el tratamiento profilctico prescrito.
gados y personal sanitario. Avisar al mdico de cualquier cambio observado.
Fomentar una relacin de confianza, evitando el
enfrentamiento. Alto riesgo de sndrome de desuso relacionado
Ofrecer explicaciones claras, ayudas y consejos. con parlisis, inmovilizacin y espasticidad
Fomentar en cada fase el proceso de duelo.
Evitar manipular las situaciones. Prioridad: el paciente no perder la capacidad articu-
Proporcionar al paciente, familia y allegados, educa- lar, mantendr al mximo su movilidad y no aparece-
cin sanitaria sobre el duelo y los recursos para afron- rn complicaciones.
tarlo.
Intervenciones
Disfuncin sexual relacionada con la alteracin Valorar la estabilidad de la lesin.
de la funcin sexual en el lesionado medular Realizar, ayudar y educar en los cambios de posicin
corporal.
Prioridad: el paciente transmitir sus preocupaciones, Utilizar frulas, tablas, rodillos, guantes, etc., para
conocer otros mtodos de expresin sexual y comuni- mantener la posicin funcional de los miembros.
car el aumento de su satisfaccin sexual o la acepta- Ayudar, fomentar y educar sobre la realizacin de ejer-
cin de la situacin. cicios de estiramiento y de fortalecimiento muscular.
Educar sobre los factores que provocan espasmos y
Intervenciones contracturas.
Valorar la propia sexualidad y la competencia para Estimular y ensear la realizacin, por s mismo, de
abordar el tema. las mximas tareas cotidianas posibles.
Dirigir al paciente a un experto en la materia.
Proporcionar un ambiente de confianza para que Alto riesgo de deterioro de la integridad cutnea
pueda expresar sus ideas, preocupaciones y dudas. relacionado con la inmovilidad, tracciones y
Implicar, en lo posible, a la familia. alimentacin deficiente
Educacin sanitaria sobre la respuesta sexual normal
y los cambios en el lesionado medular, los anticon- Prioridad: mantener la piel del paciente limpia e intac-
ceptivos y la reproduccin y los mtodos alternativos ta (Ver Imagen 5).
para la gratificacin sexual.
Educar sobre las consideraciones a tener en cuenta si Intervenciones
se realiza la penetracin: vaciamiento previo de la Valorar los factores predisponentes, presentes en el
vejiga y el recto y el cuidado o retirada de la sonda paciente.
vesical permanente. Vigilar y controlar a diario la piel.
Aplicar almohadas, colchones antiescaras y vendajes
Alto riesgo de infeccin relacionado con la protectores sobre las zonas de prominencia sea.
cronicidad, la alteracin respiratoria, el Evitar el rozamiento, cizallamiento y la presin de la
tratamiento, la inmovilidad, etc. piel sobre planos duros.
Realizar cambios posturales cada dos o tres horas.
Prioridad: el paciente estar libre de proceso infeccio- Ayudar y fomentar la movilizacin de las diferentes
so. Detectar precozmente y prevenir. partes corporales.
Evitar la sedestacin ms de tres horas.
Intervenciones Evitar las sbanas con arrugas, restos de comida, etc.
Valorar el sistema inmunitario del paciente. Asear e hidratar diariamente la piel.
Vigilar los factores de riesgo y de resistencia. Evitar la maceracin de la piel.
Controlar los signos vitales, la alimentacin, la inges- Proporcionar una dieta equilibrada, con buen aporte
ta hdrica, la piel, las mucosas, la orina y genitales, los de protenas, vitaminas y adecuada ingesta hdrica.
esputos, los drenajes, los apsitos, las heridas, la tos, Educar al paciente y la familia sobre la piel y sus cui-
los vendajes, las escayolas, etc. dados.
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M. Borja Caro
Imagen 5. lcera por presin
Problemas interdependientes Intervenciones

Valorar los factores causales.
Alto riesgo de disreflexia asociado con la lesin Colocar al paciente antes, durante y despus de las
de la mdula espinal por encima del nivel D 7-8 comidas con el cabecero de la cama algo elevado, en
posicin de semisentado o sentado; en decbito late-
Prioridad: evitar los sntomas y los signos de disre- ral, si es posible, cuando est acostado.
flexia autnoma y detectar de forma precoz su apari- Inflar el baln de la cnula antes, despus y durante
cin. la alimentacin y cuando est conectado a ventilacin
mecnica hasta que tenga la cnula sin baln y pueda
Intervenciones deglutir.
Valorar el nivel de la lesin. Colocar y verificar la sonda nasogstrica.
Valorar los estmulos desencadenantes. Alimentar con pequeas cantidades de comida en
Detectar los indicios de disreflexia. cada bocado.
Evitar y vigilar la aparicin de distensin vesical, sig- Probar la tolerancia a cada nueva textura de alimen-
nos de infeccin urinaria y presencia de clculos uri- to, antes de progresar.
narios. Tener dispuesto en todo momento el aspirador cerca
Evitar y observar la aparicin de distensin abdominal del enfermo.
o irritacin rectal. Educar a la familia sobre las causas y prevencin de la
Realizar el sondaje vesical y la exploracin rectal aspiracin, la alimentacin y la extraccin del mate-
anestesiando previamente la zona. rial aspirado por aspiracin o por cualquiera de las
Evitar y vigilar, a nivel de la piel, las infecciones, la maniobras para extraer un cuerpo extrao aspirado.
presin excesiva, el dolor y el calor o fro.
Educar sanitariamente al paciente y a su familia sobre
las crisis, su deteccin precoz, su prevencin y trata- ALTA DE ENFERMERA
miento.
Alto riesgo de aspiracin asociado con dificultad Criterios

para tragar, traqueostoma, tubos
endotraqueales, inmovilidad, sondas En el momento en que se d de alta al paciente, en la
nasogstricas y reflejos de la tos y la nusea documentacin quedar reflejado que:
disminuidos
La frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, tensin
Prioridad: conseguir que no se introduzca en las vas arterial y temperatura corporal se encuentran esta-
traqueobronquiales ningn alimento o bebida. bles y dentro de la normalidad.
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Hay buena capacidad ventilatoria espontnea, asistida La toma y la importancia del control de los signos
por ventilacin mecnica o marcapasos diafragmtico. vitales.
La piel est intacta y bien cuidada; si tiene heridas o La espiracin, deteccin de anomalas, mantenimien-
escaras, limpias y no infectadas. to y uso del aparataje, la cura del traqueostoma, el
No existen signos ni sntomas de estreimiento o cambio de cnula, la aspiracin de secreciones, el uso
impactacin fecal, hay buenos ruidos intestinales y no de la oxigenoterapia y las tcnicas de fisioterapia res-
hay presencia de otras complicaciones digestivas. piratoria.
No existen sntomas ni signos de retencin urinaria y El cuidado y mantenimiento de la piel, su vigilancia y
la incontinencia est controlada. prevencin de lesiones. Tambin sobre la cura de
Ha ganado fuerza muscular, conservado la capacidad heridas o escaras, si se ha ido con ellas y la forma de
articular y los espasmos estn controlados. prevenirlas.
Ha recuperado peso y hay buena capacidad de tole- El aparato digestivo y su funcionamiento, la deteccin
rancia a los slidos y lquidos. del estreimiento y la impactacin y la forma de pre-
No hay dolor o est controlado. venirlos y solucionarlos.
No hay presencia de infecciones. Las tcnicas de movilizacin articular, de manteni-
Toma la medicacin prescrita. miento y desarrollo de la musculatura, la moviliza-
Est capacitado para la realizacin de ciertas activida- cin, el vestido y desvestido, la sedestacin y el uso y
des de la vida cotidiana. mantenimiento del aparataje de sedestacin y deam-
Posee todo el aparataje necesario para su seguridad, bulacin.
sedestacin y deambulacin. La importancia de la dieta y la hidratacin.
Ha admitido su nueva situacin y adaptado a ella. El dolor y las formas, farmacolgicas o no, de calmar-
Tiene sistemas de apoyo social o no. lo.
Se ha realizado la educacin sanitaria del paciente y Las infecciones ms corrientes en el paciente y sus
familia. sntomas y signos para una deteccin precoz; tambin
Se da un informe de alta de enfermera. su prevencin.
La medicacin y la importancia de su toma correcta y
control de sus efectos.
Gua de mantenimiento de la La terapia adecuada para el desarrollo de sus mxi-
salud mas capacidades.
Los cambios medioambientales ms adecuados para
Se documentar que el paciente y la familia han recibi- su nueva situacin.
do y comprendido la informacin sobre: La importancia del buen estado anmico y la forma de
intentar resolver las situaciones conflictivas.
El diagnstico, pronstico y posibilidades de recupera- Las posibilidades de apoyo del sistema pblico y pri-
cin. vado.
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RESUMEN
La lesin de la mdula espinal ms frecuente es el sndrome medular transverso completo.
Su etiologa suele ser un accidente de circulacin.
Las repercusiones son a nivel biolgico, psicolgico y social, para el paciente y la familia.
La valoracin debe ser muy completa, pues se alteran significativamente todos los patrones funcio-
nales y los sistemas corporales.
Los diagnsticos y problemas que se derivan de la valoracin son muchos y muy variados.
Tras el alta, son pacientes crnicos de por vida y necesitan de una amplia red de apoyo social, sien-
do la educacin sanitaria un instrumento fundamental para su calidad de vida.
BIBLIOGRAFA
Ramiro J. Traumatismos raquimedulares. En: Vaquero J. Neurologa quirrgica. Madrid: Ediciones Eurobook;
1995. p. 278-291.
Tucker SM, Canobbio MM, Paquette EV. Normas de cuidados del paciente. 6 ed. Madrid: Harcourt Brace; 1997.
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Alteraciones
63 nerviosas que
afectan al
movimiento
Juan Carlos Rubio Sevilla
Esther Gmez Gutirrez
Identificar los principales problemas nerviosos que afectan al

movimiento: sndrome de Guillain-Barr (SGB), miastenia grave,
poliomielitis, ttanos y botulismo.
Describir la clnica, diagnstico y tratamiento de los principales

problemas. Realizar una valoracin enfermera dirigida a cada
patologa.
Planificar unos cuidados enfermeros individualizados para estas

alteraciones.
Elaborar la planificacin del alta de enfermera y recomendaciones

al paciente y su familia.
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INTRODUCCIN
La prdida de fuerza es un trastorno de la motilidad voluntaria que puede deberse a disfuncin en cualquiera de los
niveles entre el msculo y el sistema nervioso central (SNC). Los cuidados enfermeros que hay que prestar en esta
patologa sern muy importantes, precisando una valoracin de necesidades individualizada para cada paciente y en
cada momento, pues su situacin clnica puede variar diariamente o incluso durante el da. Pueden ser personas total
o parcialmente dependientes para su autocuidado y para movilizarse, lo que crea gran dependencia fsica y psquica.
En este captulo se estudiarn el sndrome de Guillain-Barr (afectacin del sistema nervioso perifrico), la miaste-
nia grave (afectacin en la unin neuromuscular) y la poliomielitis (enfermedad que puede afectar a la mdula espi-
nal y a la corteza cerebral). Tambin se har referencia al ttanos y al botulismo. Un resumen de todas estas pato-
logas se muestra en la Tabla 1.
En la fase aguda es necesario tener en cuenta tanto la actuacin enfermera para cubrir las necesidades en ese
momento como la evolucin previsible para planificar unos cuidados enfermeros durante el ingreso y al alta, garan-
tizando la continuidad de cuidados y potenciando al mximo su implicacin en el autocuidado e independencia.
Un correcto diagnstico clnico ha de considerar la historia clnica, el diagnstico topogrfico y el grado de afectacin
sensitiva y/o motora. La actuacin enfermera se debe dirigir especialmente a la situacin clnica que presente y a
prevenir la aparicin de otros problemas relacionados, aunque no se tenga un diagnstico mdico certero.
SNDROME DE GUILLAIN-BARR tar a cualquier persona y ambos sexos son igualmente

propensos al trastorno. Normalmente, la persona recupe-
El sndrome de Guillain-Barr (SGB) es tambin conocido rar las prdidas sensitivas y motoras cuando remita la
como sndrome de Landry-Guillain-Barr-Strohl, polineu- inflamacin y se regenere la mielina, con recuperacin
ritis, polirradiculoneuritis y polineuritis infecciosa. Es un neurolgica completa en el 50% de los casos.
proceso de etiologa desconocida que cursa con desmie-
linizacin de nervios y races nerviosas (Ver Imagen 1). Se trata de un proceso frecuentemente grave por el
compromiso extenso del sistema nervioso, al poder pro-
Es un sndrome raro que afecta a una de cada 100.000 ducir afectacin de la musculatura respiratoria y compli-
personas, con dos picos de mxima incidencia en pacien- caciones derivadas del sistema nervioso autnomo
tes jvenes y en pacientes de 50 a 70 aos. Puede afec- (arritmias cardiacas y repercusiones hemodinmicas).
Ncleo
DAE
Dendritas
Clula de
Nucleolo Schwann
Cono Vaina de
axnico mielina
Ndulo de
Ranvier
Axn
Vaina de mielina normal Vaina de mielina lesionada
Imagen 1. Desmielinizacin axonal
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alteraciones nerviosas que afectan al movimiento
Tabla 1. Resumen de las principales caractersticas de estas patologas
Enfermedad Etiologa/afectacin Manifestaciones clnicas

Sndrome de Guillain-Barr Desconocida. Se puede asociar a infecciones, Debilidad rpidamente progresiva con arreflexia
vacunas, etc. y parestesias. Flacidez
Produce afectacin sensitiva y motora Alteracin nerviosa simtrica que empieza
normalmente en los miembros inferiores (distal),
progresa en sentido ascendente y recupera en
sentido descendente
Puede haber afectacin del sistema nervioso
autnomo (taquicardia, alteraciones en la
tensin arterial o de la sudoracin) o afectacin
bulbar con insuficiencia respiratoria
Miastenia grave Autoinmune. Se asocia a timomas, enfermedad Inicio lento e insidioso de la enfermedad
de Graves, hipotiroidismo y tiroiditis de Cursa con afectacin localizada ocular (ptosis
Hashimoto palpebral bilateral y diplopia intermitente, en el
Produce afectacin de la unin neuromuscular 95% de los casos) o generalizada
(motora, no sensitiva) Puede producir debilidad muscular generalizada
que mejora con reposo. No es simtrica
Afecta ms a las extremidades superiores
Debilidad de la voz y dificultad para mantener la
posicin de la cabeza, que empeora a lo largo
del da por fatiga
La crisis miastnica se produce cuando la
debilidad afecta a los msculos respiratorios, con
insuficiencia respiratoria aguda
Poliomielitis Poliovirus 1, 2 o 3 Se conserva la sensibilidad

Afectacin motora El 90-95% de los pacientes estn sintomticos
Parlisis e incluso parlisis bulbar con fallo
respiratorio
Puede aparecer sndrome postpoliomielitis (SPP)
Ttanos Toxina del Clostridium tetani Inicialmente localizado: rigidez e hipertona cerca
Hiperactividad de las motoneuronas espinales de la herida
Se producen contracciones musculares
involuntarias, potentes, mantenidas y dolorosas
Trismus (rigidez dolorosa de la mandbula), risa
sardnica (contraccin sostenida de los msculos
faciales). Rigidez que se va generalizando y
espasmos dolorosos ante mnimos estmulos
Pueden requerir ventilacin asistida
La mortalidad es del 50%
Periodo de incubacin medio de 7-14 das
Botulismo Toxina botulnica (Clostridium botulinum) Afecta a fibras colinrgicas perifricas voluntarias
Afectacin de la unin neuromuscular (como la y vegetativas
miastenia grave) Visin borrosa por midriasis, defecto de
acomodacin visual, diplopia por parlisis
oculomotora
Prdida de fuerza de msculos craneales
(disfagia, disfona y disartria), incluso del
diafragma
Bloqueo parasimptico: midriasis, leo paraltico,
retencin urinaria, taquicardia y sequedad de
boca
Se manifiesta entre 12 y 36 h tras la ingestin
de la toxina
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sistema inmunolgico, permitiendo que ciertas clases

Definicin de linfocitos penetren en los espacios perivasculares y
destruyan la vaina de mielina que cubre los nervios
Hay que recordar que un sndrome es un conjunto de perifricos o craneales. El SGB a veces va precedido de
signos y sntomas que aparecen simultneamente con vacunacin o ciruga. Tambin se han sugerido otras
frecuencia suficiente como para definir clnicamente un teoras sobre su etiologa, como reacciones alrgicas o
estado patolgico determinado. Por tanto, hay que de hipersensibilidad.
conocer la definicin clnica de este proceso en la que
aparecen las manifestaciones clnicas: Sndrome de No se conoce por qu afecta a unas personas y no a
Guillain-Barr-Strohl. Polirradiculoneuritis idioptica otras, ni la causa exacta de la enfermedad. Los cientficos
aguda. Proceso inflamatorio que afecta a races y a s saben que es un proceso autoinmune y que el sistema
nervios perifricos causando desmielinizacin segmen- inmunolgico comienza a destruir la cobertura de mieli-
taria y degeneracin walleriana de intensidad varia- na que rodea a los axones de muchos nervios perifricos.
ble. En la mayora de casos recoge el antecedente de
un cuadro infeccioso respiratorio de vas altas unas 2- Cuando la vaina de mielina se afecta hay dificultad en
4 semanas previamente a la instauracin del cuadro. la transmisin del impulso sensitivo (races nerviosas
Clnicamente cursa con parestesias, debilidad simtrica anteriores) y motor (races nerviosas posteriores). Al
de las cuatro extremidades y pares craneales, aboli- alterarse la velocidad de conduccin, los nervios que
cin de reflejos osteotendinosos y un tercio de casos, tienen que recorrer mayor distancia son los primeros en
trastornos sensitivos. El lquido cefalorraqudeo puede originar manifestaciones clnicas en la fase inicial. Por
demostrar una disociacin albuminocitolgica con lige- tanto, en la fase inicial se producen alteraciones sensi-
ro o nulo incremento de clulas y un gran aumento de tivas y motoras de las extremidades, progresando hacia
protenas (Joven, 1991). el tronco en fases ms avanzadas de la enfermedad,
pudiendo provocar compromiso de la musculatura res-
La mielina es una capa de sustancia grasa que asla y piratoria.
rodea los axones. Las clulas de Schwann depositan
mielina en forma de vaina alrededor del axn, dejando La alteracin nerviosa se presenta tpicamente de forma
unos espacios donde es ms delgada a intervalos regu- simtrica con arreflexia en ambas extremidades, apare-
lares, llamados ndulos o nodos de Ranvier. Por estas ciendo inicialmente en los miembros inferiores, progre-
pequeas zonas, no aislantes, los iones circulan fcil- sando en sentido ascendente, afectando a extremidades
mente entre el lquido extracelular y el axn, transmi- superiores, trax y cara. Si hay compromiso de los pares
tiendo y acelerando la transmisin de las seales ner- craneales VII, IX y X, puede producir disartria, disfagia y
viosas. Las fibras mielnicas tienen una alta velocidad dificultad para respirar (cuando hay afectacin de la
de la transmisin nerviosa a travs de largas distancias, musculatura intercostal). Aparece afectacin de los
debido al efecto saltatorio de los ndulos de Ranvier. pares craneales en un 75% de los casos. Tambin puede
ocasionar alteraciones del sistema nervioso autnomo
Se puede clasificar en tres tipos: (arritmias cardiacas, hipo e hipertensin, hipertermia y
taquicardias). Los sntomas pueden aumentar en inten-
Polirradiculitis tipo Landry, de mal pronstico, debido sidad, desde sensaciones de cosquilleo o distintos gra-
a que produce parlisis ascendente que puede llegar dos de debilidad en las piernas hasta quedar casi total-
a afectar el bulbo. mente paralizado.
Polirradiculitis subaguda.
Polirradiculitis crnica, recurrente o continua. El 10% El trastorno puede aparecer en el curso de varias horas
presenta recidivas despus de la mejora inicial. o das, aunque lo ms habitual es que requiera tres o
cuatro semanas. El 90% de los pacientes presentan en
la tercera semana el punto de mayor debilidad. Tras un
Etiopatogenia. Fisiopatologa periodo intermedio de 1-2 semanas puede tener lugar
una remielinizacin que lleve a una recuperacin total
La etiologa es desconocida, pero en ocasiones el SGB de la funcin en un periodo de meses o aos (aproxi-
va precedido de una infeccin respiratoria o gastroin- madamente en el 40-50% de los casos). El 30% de los
testinal, por lo que los cientficos estn estudiando la adultos presenta debilidad residual a los tres aos. La
posible relacin de una infeccin viral y la respuesta del mortalidad es del 3-5%.
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Valoracin La dificultad o incapacidad para la realizacin de activi-
dades frecuentemente crea en el paciente sentimientos
Patrones funcionales de salud de ansiedad, temor, baja autoestima, impotencia, pr-
dida de control de lo que le pasa, cambios en la ima-
Patrn de percepcin-mantenimiento de la salud gen corporal, etc.
El paciente puede referir disnea o aumento progresi-
vo de la disnea, asociada a la actividad e, incluso, Patrn de rol-relaciones
reposo. Puede referir incapacidad para desarrollar su rol habi-
Algunos pacientes desarrollan dificultad o incapacidad tual.
para seguir el tratamiento por la aceleracin de los Algunos pacientes tienen disartria, que les supone
sntomas de la enfermedad. una dificultad para la comunicacin verbal.
Patrn de actividad-ejercicio Patrn de sexualidad-reproduccin

Habitualmente presenta grados variables de dificultad o Es posible que tengan dificultad para mantener una
incapacidad para la realizacin de las actividades reque- vida sexual activa por debilidad y afectacin nerviosa
ridas o deseadas, debido a la debilidad simtrica en las medular.
extremidades. La capacidad de autocuidado variar
segn las repercusiones clnicas, pudiendo llegar a ser Patrn de adaptacin-tolerancia al estrs
totalmente dependiente. La preocupacin por su situacin puede crearle proble-
mas de adaptacin, con estrs o depresin.
En ocasiones presentan disfagia para slidos y/o lqui- Hallazgos fsicos
dos, por afectacin nerviosa, y prdida de peso, por
alteraciones en el sentido del gusto, disfagia, dificultad Cardiovasculares
para masticar, restriccin voluntaria de ingesta, etc. Aunque es poco frecuente, el SGB puede complicarse
en la fase aguda con hipertensin, hipotensin postu-
Patrn de eliminacin ral, alteraciones en la frecuencia cardiaca, diaforesis,
Habitualmente el paciente refiere estreimiento, insuficiencia respiratoria y colapso cardiovascular.
secundario a la inmovilidad y a cambios dietticos. Puede llegar a producir asistolia.
Algunos pacientes refieren episodios de incontinencia Habr que vigilar posibles complicaciones por trom-
urinaria (20% de ellos) o fecal, por afectacin medu- boembolismo y tromboflebitis.
lar. Tambin puede presentar retencin urinaria o lle-
gar a desarrollar un leo adinmico. Pulmonares
Algunos pacientes presentan dificultad para respirar,
Patrn de sueo-descanso debido a un compromiso de la musculatura respirato-
El patrn nocturno de sueo suele alterarse por cam- ria, especialmente por afectacin de los msculos
bios en el entorno, cuidados nocturnos (cambios postu- intercostales, que podra requerir el ingreso en UCI y
rales, incontinencia, etc.). ventilacin asistida. Por lo tanto, la funcin respirato-
ria debe vigilarse estrechamente por si fuera necesa-
Patrn cognitivo-perceptual ria la asistencia respiratoria.
Es frecuente la alteracin en la percepcin del dolor, Una rpida instauracin de disfagia y/o disfona aler-
aunque no siempre presenta deterioro del sentido de ta sobre una insuficiencia respiratoria inminente.
la posicin y equilibrio.
Habr alteracin en la percepcin sensitiva, como Neurolgicos
incapacidad para sentir las texturas, calor, dolor y Habitualmente se produce una alteracin en las per-
otras sensaciones. Tambin se producen impresiones cepciones sensitivas, con incapacidad para percibir las
inapropiadas, como cosquilleo de la piel, insensibili- texturas, el calor, el dolor y otras sensaciones. El
dad o sensaciones dolorosas. paciente puede recibir seales inapropiadas como
El paciente suele demandar informacin acerca de su cosquilleo de la piel, insensibilidad o sensaciones
patologa, evolucin, tratamiento, etc. dolorosas. Tambin puede presentar deterioro del
Algunos presentan dificultad para cerrar los ojos. sentido de la posicin. A medida que evoluciona es
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tpico el dolor muscular en las extremidades inferio- Electromiograma (EMG): en este procedimiento se
res. introduce una aguja con un electrodo en el msculo, a
La prdida sensorial es ascendente y suele preceder a travs de la piel. La actividad elctrica detectada por
la prdida motora. el electrodo se muestra en un osciloscopio. La presen-
Puede presentar dificultad para masticar, disfagia o cia, tamao y forma de la onda generada en el osci-
disartria por afectacin de pares craneales. En ocasio- loscopio (el potencial de accin) suministra informa-
nes se acompaa de afectacin de todos los nervios cin sobre la capacidad del msculo para responder
de la cara. cuando se estimulan los nervios.
Los sntomas progresan con un patrn ascendente y Aproximadamente dos tercios de los pacientes pre-
disminuyen en uno descendente. sentan enlentecimiento de las velocidades de conduc-
cin y evidencia de desmielinizacin segmentaria en
Msculo-esquelticos el momento del inicio. Las latencias de las ondas F
Aparecen alteraciones motoras con debilidad muscular tienden a estar prolongadas, indicando desmieliniza-
simtrica, inicialmente en los pies o las manos, y que cin proximal.
progresa rpidamente en sentido ascendente hacia el LCR: el LCR puede ser normal en los primeros das. En la
tronco. mayora de los pacientes las protenas del LCR aparecen
elevadas posteriormente, fundamentalmente la inmu-
Tcnicas y medios de diagnstico noglobulina G (IgG). Las clulas son normales, o mode-
El diagnstico se basa en el sndrome clnico (elabora- radamente elevadas, y la glucorraquia es normal.
cin de la historia y el examen fsico), aunque debe Puede producirse un incremento de la presin de LCR.
cumplir unos criterios neurofisiolgicos. Las claves en el Hemograma completo: puede observarse leucocitosis
diagnstico clnico inicial radican con frecuencia en temprana.
acontecimientos no apreciados o fcilmente olvidados Hay que hacer diagnstico diferencial de patologas
que ocurrieron das o semanas antes de iniciarse los como porfiria aguda, enfermedad del colgeno vascu-
sntomas, como una infeccin respiratoria o gastrointes- lar, botulismo, parlisis postdiftrica y exposicin al
tinal. Los estudios electrofisiolgicos tampoco son muy arsnico.
sensibles en los primeros das de enfermedad, momen-
to en el que hay que tomar la decisin del tratamiento.
Una vez instaurado el cuadro, son muy tiles los estu- Medidas teraputicas
dios del LCR y electrofisiolgicos.
No hay tratamiento especfico y las medidas terapu-
Estudios electrodiagnsticos (electromiograma y velocidad ticas van dirigidas a reducir la gravedad de la enfer-
de conduccin nerviosa) permiten confirmar el diagnsti- medad, as como a acelerar el proceso de recupera-
co y determinar el subgrupo patognico. Las alteraciones cin y prevenir las complicaciones asociadas. Los sn-
neurofisiolgicas pueden no estar presentes los primeros tomas pueden ser severos durante el curso de la
das de evolucin, aunque preceden con bastante frecuen- enfermedad y generalmente se requiere hospitaliza-
cia a las alteraciones en el lquido cefalorraqudeo. Durante cin para apoyo de la funcin respiratoria y para evi-
la primera semana la sensibilidad es de un 90%. tar las complicaciones, as como para realizar fisiotera-
pia. La mayor parte de los pacientes presentan una
Prueba de velocidad de conduccin nerviosa (VCN): mejora considerable en un periodo de varios meses;
para realizar esta prueba se estimula el nervio utili- aproximadamente el 30% de los adultos y un porcen-
zando generalmente electrodos superficiales, simila- taje mayor de nios presentan debilidad residual al
res a un parche, que se colocan en la piel sobre el cabo de tres aos.
nervio en varios sitios. Un electrodo estimula el ner-
vio con un impulso elctrico muy leve, mientras que La plasmafresis y las inmunoglobulinas intravenosas
los restantes electrodos registran la actividad elctri- han demostrado similar utilidad, aunque las inmuno-
ca que se genera. La distancia existente entre los globulinas son ms seguras por menor riesgo de com-
electrodos y el tiempo que tardan los impulsos elc- plicaciones. Ambas mejoran el resultado del trata-
tricos en viajar entre uno y otro se emplean para cal- miento conservador. El empleo de ambas combinadas
cular la velocidad de conduccin del nervio. En el en un mismo paciente no proporciona resultados
90% de los casos en estos pacientes las seales mejores. El tratamiento elegido debe empezar cuanto
estn enlentecidas. antes y tiene que utilizarse inmunoglobulina si el
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paciente no responde a la plasmafresis o sta no lizaciones activas y un programa de incremento de la

puede hacerse (debido a dificultad en el acceso veno- movilidad progresiva en funcin de la situacin clnica
so o inestabilidad hemodinmica). y fsica. Habr que potenciar el autocuidado segn las
posibilidades del paciente.
Terapia inmunolgica
Se utiliza inmunoglobulina intravenosa (Endobulin Habitualmente requerir una actuacin multidisciplinar
S/D, Flebogamma, Gammagard S/D). Parece ser de mediante rehabilitacin, terapia ocupacional y logote-
mayor utilidad en la forma crnica de la enfermedad, rapia. Los defectos residuales pueden requerir un reen-
pero tambin se emplea en la fase aguda, administran- trenamiento, aparatos ortopdicos o ciruga.
do inyecciones intravenosas de protena que el sistema
inmunolgico utiliza para reducir el ataque sobre el sis- El dolor muscular puede dificultar la movilizacin, pero
tema nervioso. No se conoce exactamente el mecanis- el calor puede aliviarlo, acelerarando as el proceso de
mo por el cual se produce este efecto, aunque parece rehabilitacin.
que modulan de manera selectiva las citocinas proinfla-
matorias circulantes. Se administra en dosis de 0,4 Medidas profilcticas del tromboembolismo
g/kg/da por va intravenosa (bomba de perfusin) Si el paciente tiene disminuida la movilidad o est en
durante cinco das. La dosis inicial se aumenta lenta- reposo puede requerir terapia profilctica para la trom-
mente segn la tolerancia del paciente. boflebitis de miembros inferiores y tromboembolismo
pulmonar.
Plasmafresis
Es un procedimiento que consiste en la extraccin de Apoyo nutricional
grandes volmenes de sangre y separacin de las clu- Si el paciente presenta dificultad o incapacidad para
las sanguneas del plasma por centrifugacin. Las clu- masticar y deglutir puede ser necesario el aporte de
las sanguneas retornan al sistema sanguneo por va lquidos y nutrientes por va enteral o parenteral.
intravenosa en plasma artificial (solucin salina normal Tambin habr que valorar si precisa una dieta rica en
con albmina). fibra por el riesgo de estreimiento secundario a la
inmovilidad. Si presenta disfagia puede ser til el
El objetivo de la plasmafresis es disminuir transitoria- empleo de gelatina para espesar los lquidos y facilitar
mente la cantidad de anticuerpos circulantes contra el la deglucin.
receptor. Hay que recordar que entre las protenas del
plasma se encuentran las globulinas (alfa, beta y Tratamiento de la disfuncin autnoma aguda
gamma). Las globulinas beta participan en la defensa Por afectacin nerviosa autnoma se pueden producir
del organismo contra la infeccin al constituir principal- arritmias cardiacas, hipo e hipertensin, hipertermia y
mente los anticuerpos responsables de la inmunidad. taquicardia. Se deben observar los signos y sntomas e
iniciar el tratamiento precoz de estas alteraciones.
La plasmafresis se realiza a diario, o en das alternos,
en aquellos pacientes que precisan un alivio temporal Apoyo respiratorio
inmediato, como los pacientes en peligro de sufrir una Vigilar especialmente la funcin respiratoria porque
alteracin grave de la funcin respiratoria, en los prime- puede requerir intubacin endotraqueal e ingreso en la
ros das de evolucin. UCI para ventilacin asistida.
Corticoides
Actualmente slo se usa la prednisona, en la fase cr- MIASTENIA GRAVE
nica de la enfermedad, para disminuir la respuesta
inflamatoria. La prescripcin ha de ser individualizada, Hay una serie de enfermedades de la unin neuromus-
pues algunas investigaciones demuestran que incluso cular que ocasionan prdida de fuerza pura, es decir,
puede tener un efecto perjudicial. alteraciones motoras sin alteraciones sensoriales. Entre
estas alteraciones se pueden destacar la miastenia
Ejercicios y actividad grave y el botulismo.
En la fase aguda se suele recomendar el reposo en
cama y ejercicios pasivos para prevenir la anquilosis. La miastenia grave es una enfermedad neuromuscular,
Una vez pasado este periodo se pueden realizar movi- poco frecuente y que afecta a todas las razas por igual.
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Los datos epidemiolgicos ms destacables en la litera- Etiopatogenia. Fisiopatologa

tura mdica estiman una tasa de incidencia de 0,4
casos por 100.000 habitantes, con una razn de preva- Es una enfermedad impredecible, de origen autoinmu-
lencia que oscila, segn reas geogrficas, sobre 2-10 ne, que produce una alteracin en la conduccin del
pacientes por 100.000 habitantes. Afecta ms a muje- estmulo nervioso a nivel neuromuscular. Clnicamente
res de entre 18 y 25 aos (dos veces ms) y hombres se caracteriza por una debilidad muscular variable que
de entre 50 y 60 aos. aumenta con la actividad muscular o el ejercicio y que
mejora con el descanso muscular. Por tanto, empeora al
Se asocia con hiperplasia tmica (65% de los pacientes) anochecer y mejora al despertar o tras el descanso,
y timoma (10-15% de los pacientes). El timoma, tumor variando a lo largo del da y de un da a otro. La mus-
tmico, en su mayora es benigno. Se ha comprobado culatura afectada es la estriada (movimiento volunta-
que los linfocitos T (derivados del timo) desempean rio), por lo que no se afecta la musculatura lisa (cora-
un papel importante, en colaboracin con los linfocitos zn, intestino, vasos sanguneos, etc.).
B, en la produccin de anticuerpos.
La patogenia autoinmune est mediada por los anti-
Tambin se asocia a otras enfermedades autoinmunes cuerpos antirreceptores de acetilcolina. La respuesta
como el hipertiroidismo (5%). En 1950, Simpson empe- autoinmune se produce sobre los receptores nicotnicos
z a pensar que podra ser un trastorno autoinmune al de acetilcolina postsinpticos de la unin neuromuscu-
presentar en algunos casos asociacin con diabetes lar. Cuando el impulso llega a la terminacin nerviosa
mellitus, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistmi- motora, se libera el neurotransmisor acetilcolina que
co y sarcoidosis. llega al receptor nicotnico postsinptico de acetilcolina.
La alteracin de los receptores causa debilidad y fatiga
Se denomina miastenia congnita la presentada por muscular (Ver Imagen 2).
nios nacidos de madres no miastnicas que presentan
sntomas debidos a defectos genticos que afectan a la Las manifestaciones clnicas ms frecuentes se localizan
transmisin neuromuscular. fundamentalmente en los grupos musculares que se
utilizan continuamente, como la musculatura ocular
La gravedad variar desde afectar exclusivamente a la extrnseca (ptosis palpebral y diplopa intermitente),
musculatura ocular hasta generalizarse. En la actualidad aunque puede afectar a cualquier msculo estriado. Si
el tratamiento inmunomodulador ha cambiado el pro- hay afectacin de la musculatura bulbar puede presen-
nstico que raramente es grave o fatal. tar voz nasal dbil, movimientos faciales dbiles, difi-
cultad para sonrer, dificultad para masticar, disartria y
disfagia. La cabeza tiende a inclinarse hacia delante.
Clasificacin Puede presentar dolores en cuello y cabeza por espas-
mos y por debilidad de los msculos de esta zona (Ver
Etimolgicamente procede del griego mys que signifi- Imagen 3).
ca msculo, astenia, debilidad y grave (del latn gravis),
por lo que se puede definir como cansancio o debilidad
muscular grave. Fue descrita por primera vez por Tabla 2. Miastenia grave. Clasificacin
Thomas Willis en 1672.
Estadio I Miastenia ocular
Es generalmente una enfermedad autoinmune que afec- Estadio IIa Miastenia generalizada leve con afectacin
ta a la unin neuromuscular por la aparicin de anticuer- ocular, sin crisis y buena respuesta al
pos antirreceptores de acetilcolina (AcRAch). La enferme- tratamiento
dad afecta selectivamente a los msculos oculares exter- Estadio IIb Miastenia generalizada moderada con
nos o es generalizada. Los sntomas mejoran mediante el afectacin bulbar y ocular, respuesta
menos favorable al tratamiento
reposo y los frmacos anticolinestersicos. Hay anticuer-
pos circulantes AcRAch en el 80-90% de los pacientes. Estadio III Miastenia fulminante aguda con progresin
rpida, crisis miastnica y escasa respuesta
al tratamiento
En 1958 Osserman realiz una clasificacin, modificada
Estadio IV Miastenia grave tarda, igual que III pero
en 1971, segn la evolucin clnica y la respuesta al tra- progresando con los aos desde I y II
tamiento (Ver Tabla 2).
1078
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DAE
Axn Mitocondrias reas de

liberacin de
acetilcolina
Vescula
sinptica
Receptores
colinrgicos
Receptores
colinrgicos
Msculo A B Msculo
Imagen 2. Receptores de acetilcolina: (A) normal y (B) miastenia grave
En las extremidades se da una debilidad no simtrica. Valoracin

Suele afectar ms a las superiores que a las inferiores,
ocasionando problemas para elevar los brazos o ejercer Patrones funcionales de salud
presin manual (p. ej.: abrir frascos). En las extremida-
des inferiores hay debilidad de los paquetes musculares Patrn de percepcin-mantenimiento de la salud
de mayor utilizacin, pudiendo dificultar la deambula- El paciente puede referir disnea o aumento progresi-
cin, especialmente despus de hacer alguna actividad vo de la misma asociada a la actividad e incluso al
sin descanso. reposo.
Algunos pueden tener dificultad o incapacidad para
La musculatura intercostal y diafragmtica puede seguir el tratamiento debido a los cambios de los
afectarse, aunque no es frecuente, pudiendo provocar sntomas de la enfermedad, al presentar grados
disnea o crisis respiratoria aguda. variables de debilidad en funcin del ejercicio-repo-
so.
Los nios con miastenia neonatal, de madre con mias-
tenia grave autoinmune, pueden presentar llanto Patrn de actividad-ejercicio
dbil, succin inadecuada, flacidez y disnea. Estas Puede presentar grados variables de dificultad o inca-
manifestaciones clnicas suelen desaparecer espont- pacidad para algunas actividades requeridas o desea-
neamente en los primeros meses de vida y no desarro- das, debido a la debilidad muscular no simtrica. La
llan miastenia grave autoinmune. capacidad de autocuidado variar segn las repercusio-
DAE
Imagen 3. Efecto de la fatiga en la miastenia grave sobre la musculatura oculomotora (imgenes superiores). Respuesta tras el reposo
(imagen inferior)
1079
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nes clnicas, pudiendo llegar a ser totalmente depen- Hallazgos fsicos

diente. Habr que valorar la relacin de la debilidad Los cambios fsicos son muy variables entre personas y
muscular con el ejercicio y de la mejora con el reposo. segn el grado de afectacin nerviosa.
Patrn nutricional-metablico Cardiovasculares

Algunos pacientes presentan disfagia para slidos y/o Habr que vigilar posibles complicaciones por trombo-
lquidos por afectacin nerviosa. embolismo.
Habr que valorar una posible prdida de peso por
alteraciones en el sentido del gusto, disfagia, dificultad Pulmonares
para masticar, restriccin voluntaria de ingesta, etc. Una complicacin grave es la dificultad para respirar
debido a compromiso de la musculatura respiratoria,
Patrn de eliminacin especialmente por afectacin de los msculos intercos-
Frecuentemente presentan estreimiento, secundario tales, que podra requerir el ingreso en la UCI y ventila-
a la inmovilidad y a cambios dietticos. cin asistida. Por lo tanto, la funcin respiratoria debe
Vigilar posibles episodios de incontinencia urinaria, vigilarse estrechamente por si fuera necesaria respira-
especialmente incontinencia funcional. cin asistida.
Patrn de sueo-descanso Neurolgicos

La alteracin del patrn del sueo, especialmente noc- Afectacin nerviosa no simtrica de pares craneales,
turno, se produce por cambios en el entorno y cuidados brazos y manos, tronco y miembros inferiores, con
nocturnos (cambios posturales, incontinencia, etc.). mayor afectacin proximal que distal. No hay altera-
ciones sensitivas, slo motoras.
Patrn cognitivo-perceptual Dificultad para masticar, disfagia o disartria por afec-
El paciente suele demandar informacin acerca de su tacin de pares craneales.
patologa, evolucin, tratamiento, etc.
Presentar ptosis palpebral (prpado cado) con difi- Msculo-esquelticos
cultad para mantener los ojos abiertos y diplopa Alteraciones motoras con debilidad muscular, no
(visin doble). La afectacin muscular ocular mejora simtrica, con los msculos distales no tan afectados
con el reposo. como los proximales. Hay dificultad para andar, sen-
tarse y para elevar los brazos. Presenta debilidad, con
Patrn de autopercepcin-autoconcepto aparicin brusca de atrofia y fatiga generalizada, aun-
La dificultad o incapacidad para la realizacin de activi- que el comienzo es lento e insidioso.
dades puede crear en el paciente sentimiento de ansie- La debilidad mejora con el reposo y es tpicamente
dad, temor, baja autoestima, impotencia o prdida de peor despus del ejercicio.
control de lo que le pasa.
Patrn de rol-relaciones La historia clnica y los hallazgos fsicos son normalmen-
Puede referir incapacidad para desarrollar su rol habi- te las claves iniciales ms importantes para llegar al
tual. diagnstico de MG. Es esencial establecer un diagnsti-
Algunos pacientes tienen disartria que les supone una co inequvoco, descartar otras entidades que simulen la
dificultad para la comunicacin verbal. enfermedad y buscar otras patologas asociadas que
puedan influir a la hora de elegir el tratamiento. Una
Patrn de sexualidad-reproduccin vez que existe la sospecha clnica de MG, el diagnsti-
Es posible que tengan dificultad para mantener una co ha de ser confirmado por al menos uno de estos tres
vida sexual activa por debilidad y afectacin neuromus- mtodos: confirmacin inmunolgica, electrofisiolgica
cular. o farmacolgica.
Patrn de adaptacin-tolerancia al estrs Confirmacin inmunolgica

La preocupacin por su situacin puede llevarle a pro- Hay mltiples test serolgicos disponibles, pero la
blemas de adaptacin, estrs o depresin. medicin del receptor de acetilcolina (R-Ach) unido al
El estrs influye negativamente sobre los sntomas, anticuerpo (AC) en el suero es el test mas especfico y
empeorando el cuadro clnico. un resultado positivo prueba casi con certeza el diag-
1080
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nstico. Si el anticuerpo est presente en el suero estu- Confirmacin farmacolgica

diado reacciona con el receptor y el complejo formado El uso de anticolinestersicos para el diagnstico de MG
se mide por el nivel radioactivo. El hallazgo de AC- se basa en que el bloqueo de la degradacin enzimti-
antiRAch es especfico de miastenia grave, sin embar- ca de acetilcolina (Ach) liberada permite que sta inter-
go, slo se detectan en el 85% de los pacientes e inclu- accione repetidamente con sus receptores, traducindo-
so en menor proporcin (aproximadamente el 50%) en se en un aumento de la fuerza de los msculos miast-
aquellos que presentan debilidad extraocular exclusiva- nicos. El anticolinestersico ms utilizado es el edropho-
mente. La negatividad de los anticuerpos no excluye el nium (Tensiln). Se administran 2 mg IV de cloruro de
diagnstico de la enfermedad. Adems, el valor cuanti- edrofonio; su accin es rpida (30 seg) y de duracin
tativo de los AC-antiRAch no tiene relacin ni con la gra- corta (aproximadamente 5 min). Se debe vigilar cual-
vedad del cuadro, ni con la evolucin ni tampoco con el quier reaccin de hipersensibilidad (sudoracin profusa,
pronstico. sialorrea, lagrimeo, diarrea, dolor abdominal, nusea,
bradicardia, hipotensin, etc.) y, si aparece, se adminis-
Confirmacin electrofisiolgica tra 0,4 mg de atropina IV. Si no hay efectos adversos se
El papel del diagnstico electromiogrfico en los desr- administran 8 mg IV en 30 seg. El test es considerado
denes de la transmisin neuromuscular es confirmar la positivo si existe una inequvoca mejora de la debilidad
impresin clnica, as como determinar si el desorden muscular, es decir, un cambio significativo en alguno de
es presinptico o postsinptico, excluir la coexistencia los signos (Ver Imagen 4). Estos resultados son compa-
de otros desrdenes neuromusculares asociados y rados con los que se obtienen tras la inyeccin de un
monitorizar la evolucin o curso de la enfermedad. placebo como suero salino o atropina, esta ltima para
Cuando el estudio inmunolgico ha sido negativo, en bloquear los efectos muscarnicos del edrophonium.
aproximadamente el 15% de los casos, es necesario
recurrir a uno de los otros mtodos diagnsticos menos
especficos. Los hallazgos electromiogrficos en los
DAE
pacientes miastnicos no son especficos de su enfer-

medad, pero con frecuencia orientan a un correcto
diagnstico de miastenia grave (MG) cuando son inter-
pretados en el contexto clnico del paciente. Existen
dos test electrofisiolgicos disponibles: la estimulacin
nerviosa repetida (ENR) y la electromiografa de fibra
simple (EFS).
El estudio electrofisiolgico mediante la estimulacin

nerviosa repetitiva suele confirmar el diagnstico. La
aplicacin de descargas con una frecuencia de 2-3 seg
en grupos musculares proximales de personas sanas no
modifican la amplitud de los potenciales de accin de
los msculos, mientras que en los pacientes miastni-
cos se produce una disminucin rpida del 10-15% en
la amplitud de las respuestas provocadas.
La electromiografa de fibra simple detecta un retraso o

fallo en la transmisin en las fibras musculares inerva-
das por la rama nerviosa estudiada. Para ello se coloca
un electrodo de aguja fina entre dos fibras musculares
inervadas por una sola rama nerviosa y se miden las
diferencias de los potenciales de las dos fibras muscu-
lares paralelas. Esta tcnica posee una alta sensibilidad,
siendo positiva en el 88-92% de los pacientes, pero su
especificidad es limitada, debido a que tambin pre-
senta hallazgos positivos en otras enfermedades ner-
viosas y musculares. Imagen 4. Test de edrofonio antes (superior) y despus (inferior)
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En todos los casos se est obligado a descartar la pre- to de fuerza del msculo miastnico. Puede usarse
sencia de timomas, ya que podra cambiar el prons- neostigmina (Prostigmine) o piridostigmina (Mes-
tico y el tratamiento de la enfermedad. Aunque son tinn), pero no deben utilizarse juntas. La mayora de
raros en los pacientes menores de 20 aos, tambin los pacientes requieren asociar a los anticolinestersi-
se deben hacer estudios dirigidos a descartar la pre- cos otras medidas teraputicas.
sencia de tumoraciones en el grupo juvenil de la MG.
Para ello se realizan tanto tomografa computarizada La piridostigmina es el anticolinestersico ms usado
(TAC) como resonancia magntica nuclear (RMN) de por ser el de duracin ms larga, tener buena absor-
trax. La sensibilidad de estos dos procedimientos es cin digestiva y presentar menos efectos muscarnicos.
aproximadamente la misma, aunque la TAC da una Su efecto comienza a los 30 min, alcanzando un pico a
definicin de la imagen del timo en mucho menor las 2 h para luego ir disminuyendo progresivamente; la
tiempo, mientras que la RMN podra ser mejor para duracin aproximada es de 3 a 5 h. La dosis debe ser
determinar la invasin de estructuras vasculares si se individualizada segn la clnica y los efectos de la
sospecha un timoma invasivo. Las radiografas sim- medicacin sobre el paciente. Puede intentar progra-
ples de trax, incluso oblicuas, no diagnostican mar la dosis para que el pico mximo de accin coinci-
muchos timomas. da con la actividad que se vea limitada por la fatiga
muscular, como 30-40 min antes de las comidas si pre-
senta dificultad para masticar y deglutir. Entre los efec-
Medidas teraputicas tos secundarios destacan los gastrointestinales (nuseas,
vmitos, diarrea, espasmos abdominales, etc.). Tambin
El objetivo teraputico depender fundamentalmente puede presentar aumento de las secreciones bronquia-
del tipo de miastenia que presente, puesto que los les, de la salivacin y de la sudoracin. Habr que vigi-
pacientes con miastenia ocular tienen pocas complica- lar la dosis teraputica y la aparicin de crisis colinr-
ciones, pero aquellos con miastenia generalizada tie- gicas.
nen peor pronstico, al poder desarrollar problemas
respiratorios, y suelen requerir ingreso hospitalario. Terapia inmunosupresora
Esta terapia est indicada cuando la debilidad no res-
Medidas generales ponde de forma adecuada al tratamiento anticolines-
El paciente debe aprender a regular los periodos de tersico. La prednisona, la azatriopina y la ciclosporina
actividad y descanso, planificando las actividades dia- son los agentes ms usados en la actualidad para con-
rias y descansando cuando le sea posible. seguir una inmunosupresin de larga duracin en la
El potasio es un elemento qumico indispensable en la miastenia.
contraccin muscular, por lo que puede ser convenien-
te una dieta rica en l, si no hay contraindicaciones La prednisona o prednisolona se han convertido en la
(pltano, brcol, tomates, naranjas, etc.). terapia estndar para el manejo de la miastenia refrac-
Evitar los frmacos que bloqueen la transmisin neu- taria a los anticolinestersicos. La mejora clnica suele
romuscular y los que contribuyan a depresin respira- aparecer a las 2-4 semanas de iniciar el tratamiento,
toria, fundamentalmente tratamientos cardiacos o de con los efectos beneficiosos mximos hacia los 6-12
infecciones (Ver apartado de Alta de enfermera). meses. Los efectos secundarios son comunes y poten-
cialmente serios.
Medicacin anticolinestersica
Los agentes anticolinestersicos continan usndose La azatiporina (Imurn) es generalmente bien tolera-
como instrumento teraputico de primera lnea en la da y muchos autores la prefieren a los corticoides para
miastenia por su gran efectividad y escasa toxicidad. inmunosupresiones a largo plazo. Su efecto teraputi-
Su mecanismo de accin se basa en la inhibicin de la co comienza lentamente, requiriendo meses, incluso
acetilcolinesterasa, que hidroliza la Ach en el espacio aos, para alcanzar una adecuada accin teraputica.
sinptico. Como consecuencia de ello la Ach, que nor- Se suele emplear en la miastenia generalizada.
malmente slo se une a un receptor antes de ser
degradada, es capaz de interaccionar con ms de un La ciclosporina (Sandimmune) es el nico medica-
receptor de Ach, por lo que genera ms potenciales de mento inmunosupresor que ha demostrado ser efecti-
accin, manifestndose clnicamente como un aumen- vo en un ensayo clnico controlado doble ciego.
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Otros inmunomoduladores como el micofenolato- ma. Los pacientes pueden presentar una disminucin o
mofetil (MM), el tacrolimus (FK5056) o el metoxantro- desaparicin de la clnica. No obstante, es posible que
ne (Novoantrone) y el rutuximab estn siendo utiliza- no desaparezcan los sntomas hasta pasados entre dos
dos en el tratamiento de la miastenia, se encuentran en y diez aos tras la timectoma. El objetivo de la misma
estudio y alguno con buenos resultados. es causar la remisin de la enfermedad o, en su defec-
to, permitir una reduccin de la medicacin inmunosu-
Plasmafresis presora, potencialmente perjudicial.
La plasmafresis elimina los anticuerpos de la circula-
cin y produce una corta mejora en los pacientes, de
ah que se utilice como terapia combinada para estabi- POLIOMIELITIS
lizar la situacin clnica del paciente durante una crisis
miastnica o tambin como tratamiento preoperatorio La poliomielitis es una infeccin viral del sistema ner-
previo a la timectoma. La mejora aparece a los pocos vioso, incurable y altamente contagiosa, que puede
das del tratamiento y perdura durante algunas sema- provocar una parlisis incapacitante, o incluso la muer-
nas, hasta que el paciente recupera los niveles de anti- te, horas despus de contrada.
cuerpos previos al tratamiento. Los inconvenientes son
el riesgo de infeccin, la hipotensin y el embolismo Fue reconocida por primera vez por Underwooden, en
pulmonar. 1793, y descrita por Badham, en 1836. Heine, en 1840,
fue el primero en considerarla una entidad especfica. El
Inmunoglobulinas intravenosas virus fue aislado por primera vez por Landsteiner y
La utilizacin de las inmunoglobulinas (Ig) en los Popper, en 1908, y consiguieron la prueba de su carc-
pacientes miastnicos produce una mejora a corto ter transmisible.
plazo, similar a la que presenta la plasmafresis, por lo
que se emplea como terapia combinada. El mecanismo En el s. XIX se registr la primera epidemia europea de
de accin por el que las Ig influencian el sistema inmu- poliomielitis, conocida como parlisis infantil. En 1953,
ne en los pacientes miastnicos es desconocido, pero se Jonas Salk obtuvo la primera vacuna. Casi al mismo
calcula una mejora del 73%. Se empez a usar en los tiempo, Albert Sabin consigui una vacuna a partir de
periodos crticos de la miastenia, pero se han obtenido virus atenuados que empez a aplicarse en 1962.
tambin buenos resultados en la preparacin de la
timectoma. La Ig intravenosa (Endobulin S/D, Fle- Desde que se puso en marcha la Iniciativa Mundial para
bogamma, Gammagard S/D) se administra con la la Erradicacin de la Poliomielitis, en 1988, el progreso
misma dosis y va que en el sndrome de Guillain-Barr. ha sido espectacular. El nmero de casos se ha reduci-
do en un impactante 99% (de 350.000 en 1988 a
Timectoma menos de 1.900 en 2005). La enfermedad, que afecta-
En los pacientes en los que se haya diagnosticado un ba a la niez de 125 pases, ahora es endmica sola-
timoma, tanto benigno como maligno, se recomienda mente en cuatro: Nigeria, India, Pakistn y Afganistn
la extirpacin del timo. Actualmente parece indicada en (Ver Imagen 5). La polio est en camino de convertirse
casos de miastenia generalizada, asociada o no a timo- en la segunda enfermedad (despus de la viruela) en
DAE
Imagen 5. Evolucin de la poliomielitis en pases endmicos (1988-2006)
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ser borrada de la faz de la Tierra. Teniendo en cuenta de forma endmica en Nigeria, Nger, el noreste de la
que slo quedan cuatro pases endmicos a nivel mun- India y Afganistn.
dial, la transmisin de la poliomielitis podra detenerse
en fechas prximas. Esto significa que el mundo podra Los virus soportan el pH cido de estmago e intestino.
ser certificado como libre de la enfermedad a finales de Penetran en el organismo por va digestiva y raramen-
2010. te por va respiratoria, originando una viremia dos o
tres das despus de la entrada en el organismo. El 90%
La poliomielitis es una de las pocas enfermedades que de las personas infectadas slo presentan dolor de
pueden ser erradicadas debido a que: cabeza o de garganta, malestar y fiebre. Luego se pro-
duce la diseminacin multiorgnica, pudiendo detener-
El virus slo afecta a los seres humanos y no hay un se la replicacin antes de pasar a rganos neurales.
reservorio animal.
Existen vacunas altamente eficaces y seguras. La llegada al sistema nervioso puede ser por dos vas:
La inmunidad es duradera de por vida y no existen hematgena (atravesando la barrera hematoencefli-
portadores crnicos a largo plazo. ca) o neural (axones o mielina de los nervios perifri-
El virus salvaje sobrevive en el medio ambiente cos). La gravedad de los sntomas depender de la
durante un corto periodo de tiempo. intensidad de las lesiones y del nivel en que se produz-
can, desde la mdula hasta la corteza cerebral.
La erradicacin de la poliomielitis se define como el
final de la transmisin del polio virus salvaje, lo cual Segn las manifestaciones clnicas se pueden dividir en:
significa que no habr ms casos de poliomielitis para-
ltica debido a este tipo de poliovirus. Infeccin no aparente: el 90-95% de los casos no pre-
senta sintomatologa, es contenida en los tejidos lin-
La poliomielitis es una enfermedad de declaracin obli- foides del intestino y slo se diagnostica por aisla-
gatoria nacional en Espaa desde 1919 y sometida a miento del virus o anticuerpos.
vigilancia por la OMS. Forma abortiva: hay una viremia que cursa con fiebre,
cefalea, dolor de garganta, anorexia, vmitos y dolor
muscular abdominal. No se diferencia de otras vire-
Definicin mias, es pasajera y dura menos de tres das. Repre-
senta el 4-8% de los casos.
El trmino poliomielitis deriva del griego polis, gris, y Meningitis asptica: slo representa el 1% y es simi-
de myels, mdula, en referencia a la afectacin de la lar a la anterior, pero con signos de afectacin menn-
sustancia gris de la mdula espinal. La poliomielitis es gea.
una enfermedad infecciosa vrica aguda, de mayor inci- Forma paraltica espinal: presenta sntomas menn-
dencia en la infancia, producida por poliovirus y que geos y uno o dos das despus parlisis flcida e
cursa con cuadros clnicos variables de unas personas a hiperreflxica. Es la forma ms comn de poliomieli-
otras. tis paraltica.
Forma paraltica bulbar: se presenta parlisis de los
La vacuna ha disminuido la aparicin de nuevos casos pares craneales de la regin bulbar, cursando con dis-
en los pases desarrollados, pero algunas personas que fagia, voz nasal, disnea y dificultad para tragar. Puede
fueron infectadas por poliomielitis en su juventud pue- estar asociada a la forma paraltica espinal. En ocasio-
den presentar el denominado sndrome postpoliomieli- nes se complica con dificultad respiratoria, neumona
tis (SPP). por aspiracin o afectacin del centro circulatorio.
Polioencefalitis: se manifiesta por confusin y trastor-
nos de la conciencia (sensoperceptivos). Puede com-
Etiopatogenia. Fisiopatologa plicarse con fallo respiratorio, neumona por aspira-
cin, tromboflebitis, embolismo pulmonar, atrofia
La poliomielitis est ocasionada por poliovirus, de la muscular, etc.
familia picornavirus, que difieren ligeramente y se divi-
den en tres tipos: tipo 1, 2 y 3. El virus tipo 2 no ha sido Sndrome postpoliomielitis (SPP)
detectado desde septiembre de 1999 y parece que ha Afecta a personas supervivientes de la poliomielitis,
sido erradicado. El tipo 3 actualmente slo se presenta hasta cuarenta aos despus del ataque inicial del
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virus. Generalmente, la gravedad del sndrome estar Patrn cognitivo-perceptual

relacionada con la gravedad del primer ataque. El paciente suele demandar informacin acerca de su
patologa, evolucin, tratamiento, etc.
El SPP se caracteriza fundamentalmente por fatiga, Puede presentar alteracin en la percepcin del dolor,
debilidad y dolor muscular. El diagnstico ser difcil y deterioro del sentido de la posicin y del equilibrio.
habr que valorar la debilidad y fatiga progresiva. No Habr alteracin en la percepcin sensitiva, como
suele poner en peligro la vida del paciente y slo un incapacidad para sentir las texturas, calor, dolor y
20% de los pacientes necesitan ayudas mecnicas para otras sensaciones. Tambin puede presentar sensa-
la deambulacin. ciones inapropiadas como cosquilleo de la piel, insen-
sibilidad o sensaciones dolorosas.
Valoracin Patrn de autopercepcin-autoconcepto

La dificultad o incapacidad para la realizacin de activi-
Hay que recordar que el 90-95% de los pacientes con dades puede crear en el paciente sentimientos de
poliomielitis no presenta sintomatologa o desarrolla ansiedad, temor, baja autoestima, impotencia o prdi-
una viremia pasajera que dura tres das aproximada- da de control de lo que le pasa.
mente. En el resto de los casos habr que valorar:
Patrones funcionales de salud Puede referir incapacidad para desarrollar su rol habi-
tual.
Patrn de percepcin-mantenimiento de la salud Algunos pacientes tienen disartria, que les supone
Disnea o tos debida a neumona por aspiracin. una dificultad para la comunicacin verbal.
Dificultad o incapacidad para seguir el tratamiento por
los cambios de los sntomas de la enfermedad, espe- Patrn de sexualidad-reproduccin
cialmente en la forma paraltica o de polioencefalitis. Es posible que tenga dificultad para mantener una vida
sexual activa por debilidad y afectacin neuromuscular.
Puede presentar grados variables de dificultad o inca- Patrn de adaptacin-tolerancia al estrs
pacidad para la realizacin de las actividades requeri- La preocupacin por su situacin puede crearle proble-
das o deseadas, debido a la parlisis muscular. mas de adaptacin, estrs o depresin.
La capacidad de autocuidado variar segn las reper-
cusiones clnicas, pudiendo llegar a ser totalmente Hallazgos fsicos
dependiente para el autocuidado. Los cambios fsicos son muy variables entre personas y
segn el grado de afectacin nerviosa, como:
Disfagia para slidos o lquidos por afectacin nerviosa. Cardiovasculares
Prdida de peso por alteraciones en el sentido del Manifestaciones cardiovasculares si hay afectacin del
gusto, disfagia, dificultad para masticar, restriccin centro circulatorio en la forma paraltica bulbar.
voluntaria de ingesta, etc. Habr que vigilar posibles complicaciones por trombo-
embolismo.
Patrn de eliminacin
Estreimiento o riesgo de estreimiento secundario a Pulmonares
la inmovilidad y a cambios dietticos. Dificultad para respirar debida a compromiso de la mus-
Episodios de incontinencia urinaria, inicialmente culatura respiratoria, especialmente por afectacin de
incontinencia funcional, siendo refleja en caso de los msculos intercostales y diafragma, que podra
afectacin medular. requerir el ingreso en la UCI y ventilacin asistida. Por
Puede llegar a desarrollar un leo adinmico. lo tanto, la funcin respiratoria debe vigilarse estrecha-
mente, por si fuera necesaria la respiracin asistida.
El patrn de sueo, especialmente nocturno, suele alte- Neurolgicos
rarse por cambios en el entorno y cuidados nocturnos Si cursa con meningitis, habr que vigilar el signo posi-
(cambios posturales, incontinencia, etc.). tivo de Brudzinski (cuando se flexiona pasivamente el
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cuello hacia delante, ambas piernas se flexionan invo- El SPP no tiene tratamiento especfico, es sintomtico y
luntariamente a la altura de la cadera y la rodilla) y el suele ser suficiente el cambio de dispositivos ortopdi-
signo positivo de Kerning (cuando se flexiona el muslo cos, la reduccin de la actividad fsica (aunque hay con-
90 a nivel de la cadera, el individuo es incapaz de troversia en este punto) o el tratamiento de otras enfer-
extender la pierna por completo sin dolor). medades (artritis, etc.).
Valoracin del nivel de conciencia o la escala de coma
de Glasgow. El tratamiento de la poliomielitis y el SPP se centra fun-
En caso de aumento de presin intracraneal puede damentalmente en medidas ortopdicas y psicolgicas
presentar: cefalea, nuseas, vmitos, bradicardia, cuando son necesarias.
papiledema, parlisis del VI par craneal, trastorno
transitorio de la visin y alteracin del nivel de con- Medidas profilcticas
ciencia. En el ao 2005 se introdujo una nueva generacin de
Alteracin en las percepciones sensitivas. vacunas contra la poliomielitis: las vacunas monova-
Dificultad para masticar, disfagia o disartria por afec- lentes, diseadas para combatir dos tipos de polio
tacin de pares craneales. Tambin puede haber afec- (tipo 1 o tipo 3). Estas vacunas crean inmunidad en con-
tacin de todos los nervios de la cara. tra de este tipo de polio mucho ms rpido que las
vacunas tradicionales. Los avances logrados por Egipto
Msculo-esquelticos e India en la eliminacin del poliovirus de tipo 2 y 3
Alteraciones motoras con debilidad muscular, parlisis dieron origen al rpido desarrollo de una nueva vacuna
flcida e hiperreflxica, parlisis bulbar. oral monovalente tipo 1 (mOPV1) para interrumpir las
Espasmos y calambres musculares. ltimas cadenas de transmisin del virus en estos pa-
ses. La mOPV1 es ms eficaz para reforzar la inmunidad
Tcnicas y medios de diagnstico contra el poliovirus tipo 1 que la vacuna oral trivalente
El diagnstico ha de realizarse mediante el aislamiento (la cual ataca los tres tipos de virus). La nueva vacuna
e identificacin del virus o recurriendo a pruebas sero- se utiliza hoy en la India, Egipto y Paquistn y como res-
lgicas: puesta a los brotes surgidos en Yemen, Indonesia,
Angola, Eritrea, Etiopa, Somalia y Sudn. Con el fin de
Aislamiento del virus: en la fase de infeccin no apa- interrumpir con mayor rapidez la transmisin de las
rente, primera semana, puede aislarse el virus en la ltimas cepas del virus tipo 3 en la India, la vacuna VOP
faringe. A medida de transcurre el tiempo puede lle- monovalente tipo 3 (mOPV3) se utiliz en distritos
gar a encontrarse en las heces. clave en diciembre de 2005.
Estudio serolgico de anticuerpos especficos: en la
fase de infeccin no aparente puede hacerse una La eliminacin de la poliomielitis por virus salvaje en
determinacin del ttulo de anticuerpos especficos. Espaa y la certificacin de la Regin Europea libre de
Habr que demostrar la variacin del ttulo de anti- poliomielitis abri nuevas perspectivas y necesidades en
cuerpos en el tiempo, pero cuando aparecen los pri- el abordaje del problema: la nica fuente potencial de
meros sntomas puede encontrarse ya elevado. infeccin autctona slo podra deberse al virus vacunal
presente en la vacuna oral. Se impona, pues, un cam-
bio de estrategia de vacunacin sustituyendo la vacuna
Medidas teraputicas oral por vacuna de virus inactivados inyectables. El moti-
vo fundamental de esta medida es porque la vacuna
No hay tratamiento efectivo contra la poliomielitis, pero oral puede tericamente revertir a salvaje si circula sin
es muy efectiva la vacuna como medida profilctica. De ser detectada en el ambiente, adems de que la nica
hecho, uno de los objetivos de la OMS es la erradicacin manera de evitar la PAV (parlisis asociada a la vacuna)
de la enfermedad para los prximos aos o que quede y disminuir el riesgo a corto plazo (evitndolo a largo
circunscrita a pases endmicos. plazo) de la aparicin de brotes epidmicos circulante
derivada de la vacuna es dejar de usar la vacuna oral
En la fase aguda el tratamiento va dirigido a controlar (VPO) y sustituirla por la vacuna inyectable (VPI), man-
la sintomatologa (analgsicos, ventilacin mecnica si teniendo elevadas coberturas vacunales en la poblacin.
precisa) o a prevenir la aparicin de complicaciones
(ayudas ortopdicas, rehabilitacin, psicolgicas, trom- El calendario de vacunaciones del Consejo Interterrito-
boembolismo, etc.). rial del Sistema Nacional de Salud del ao 2006 reco-
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mienda usar la vacuna inyectable VPI en cuatro dosis a

Tabla 3. Medidas teraputicas
los dos, cuatro, seis y 15-18 meses.
Las vacunas inyectables de la polio se comercializan TTANOS BOTULISMO

tanto de forma individualizada como combinadas con Incidencia Incidencia
otros antgenos vacunales. En Espaa hay autorizadas Un milln de casos en el mundo En Espaa tiene escasa incidencia
vacunas combinadas con DTPa (difteria, ttanos, pertu- cada ao, con 300.000 muertes (siete casos declarados durante el
por ttanos al ao ao 2004, quince en 2005 y
sis acelular), con Haemophilus influenzae tipo B (HiB) y cuatro en 2006)
con hepatitis B, constituyendo vacunas pentavalentes Etiologa
(polio, DTPa y HiB) o hexavalentes (polio, DTPa, HiB y Toxina del Clostridium tetani Etiologa
(heridas) Toxina del Clostridium botulinum
hepatitis B). (conservas)
Clnica y diagnstico
Inicialmente localizado: rigidez Clnica
TTANOS Y BOTULISMO e hipertona cerca de la herida Visin borrosa por midriasis,
Se producen contracciones defecto de acomodacin visual,
musculares involuntarias, diplopia por parlisis
Se trata de dos enfermedades que se pueden agrupar en potentes, mantenidas y oculomotora
este captulo, ya que son alteraciones nerviosas que pro- dolorosas Prdida de fuerza de msculos
Trismus (rigidez dolorosa de la craneales (disfagia, disfona y
ducen tambin problemas en el movimiento, la primera
mandbula), risa sardnica disartria), incluso del diafragma
de causa infecciosa, por el Clostridium tetanii, presente (contraccin sostenida de los Bloqueo parasimptico:
en algunas heridas, la segunda como consecuencia de msculos faciales) midriasis, leo paraltico,
Rigidez que se va generalizando retencin urinaria, taquicardia y
una toxiinfeccin alimentaria causada por la toxina botu-
y espasmos dolorosos ante sequedad de boca
lnica presente en algunas conservas mal elaboradas. mnimos estmulos
Pueden requerir ventilacin Diagnstico
asistida. Mortalidad 50% Clnico en funcin de los
En la Tabla 1 y Tabla 3 se recoge un resumen de la eti-
Periodo de incubacin medio de antecedentes de consumo de
loga, manifestaciones clnicas y las lneas generales 7-14 das conservas y casos similares en
seguidas en la teraputica mdica de las mismas, sien- el entorno del paciente
Tratamiento Vigilancia de la funcin
do los cuidados enfermeros los descritos de manera
Desbridamiento y limpieza respiratoria por si precisa
general para todas las entidades descritas como altera- quirrgica de la herida intubacin endotraqueal y
ciones nerviosas que comprometen la movilidad del Terapia antimicrobiana: respiracin asistida
penicilina G sdica intravenosa Antitoxina trivalente del
paciente.
(2 mill UI/4 h IV en perfusin), Instituto Nacional de Toxicologa
metronidazol como antibitico Si presenta reacciones alrgicas,
de eleccin 500 mg/8 h IV se corrige con corticoides o
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA Y Inmunizacin pasiva con antihistamnicos
gammaglobulina antitetnica
PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES con 500-1.000 UI IM de forma Tratamiento
precoz Antitoxina trivalente equina
Inmunizacin activa con el (Liosiero). Un vial de 10 ml
toxoide o vacuna contiene 7.500 UI de antitoxina
Diagnsticos de enfermera Control de los espasmos A, 5.500 UI de antitoxina B y
musculares (sedantes, relajantes 8.500 UI de antitoxina E
musculares, baclofen, Vigilancia de la funcin
fenotiazinas y barbitricos) respiratoria por si precisa
deterioro sensorioperceptivo, neuromuscular o Disfuncin autonmica intubacin endotraqueal y
msculo-esqueltico (labetalol, propanolol, morfina, respiracin asistida
sulfato de magnesio, atropina, Valorar sonda nasogstrica para
clonidina, bupivacana epidural) lavado gstrico
Prioridad: el paciente adquirir y recuperar su mxi- Medidas de soporte y Antibioterapia en botulismo por
ma capacidad de movilizacin. reanimacin segn criterios de heridas (penicilina G sdica 2-4
gravedad (intubacin mecnica mill UI/4 h)
en UCI) Enemas de limpieza sin
Intervenciones magnesio (en botulismo
Valorar la situacin clnica del paciente y establecer un alimentario e infantil, si no
existe leo paraltico)
programa de movilizacin progresiva.
Desbridamiento quirrgico en
Vigilar la respuesta a la actividad y la eficacia de los heridas
analgsicos si tiene pautados o precisa. Si presenta reacciones alrgicas,
se corrige con corticoides o
Inspeccionar la fuerza y la sensibilidad de las extremi-
antihistamnicos
dades.
1087
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Mantener el cuerpo bien alineado, tanto en deambu- movilidad, ayudan a reservar energas y aumentan la
lacin como en reposo, para prevenir contracturas. Se seguridad del paciente.
puede ayudar de almohadas, rodillos, sacos de arena,
etc. Dficit de autocuidado: alimentacin,
Proporcionarle tiempo para la realizacin de la tarea. bao/higiene, uso del WC, relacionado con
Hacer ejercicios activos o pasivos, segn situacin cl- debilidad o cansancio, deterioro muscular o
nica. En la fase aguda o de reposo, hacer ejercicios deterioro msculo-esqueltico
pasivos de extensin completa de las extremidades
que evitan la anquilosis. Cuando remiten los sntomas Prioridad: el paciente mostrar aumento progresivo de
agudos se inician los ejercicios activos. su capacidad de autocuidado. Demostrar la capacidad
Suministrarle dispositivos de ayuda (andador, bastn, de utilizacin de dispositivos de adaptacin. Realizar
muleta, silla de ruedas o dispositivos ortopdicos). su autocuidado con el mximo de independencia al
Animarlo para que efecte por s mismo las activida- alta.
des que pueda.
Intervenciones
Intolerancia a la actividad relacionada con Valorar el grado de dependencia en el autocuidado
debilidad generalizada, reposo en cama o para cubrir sus necesidades.
inmovilidad Si precisa el uso de dispositivos de adaptacin (pei-
nes, cubiertos, vasos, etc.) ensearle su utilizacin.
Prioridad: el paciente mostrar aumento progresivo de Si es total o parcialmente dependiente, aportarle los
tolerancia a la actividad durante su ingreso. Demostrar cuidados que precise segn el grado de incapacidad.
la capacidad de utilizacin de dispositivos de ayuda a la Dar tiempo para la realizacin de la tarea y eliminar
movilidad. estmulos ambientales innecesarios.
Colocar las pertenencias y los utensilios a su alcance.
Intervenciones Dar refuerzo positivo y apoyo psicolgico.
Valorar la respuesta a la actividad y los factores con- Aconsejarle reposo antes de la actividad o que la pla-
tribuyentes, limitaciones fsicas, consumo de tabaco, nifique en funcin de la respuesta a la medicacin.
presencia y caractersticas del dolor, etc. Valorar y potenciar el apoyo y orientacin familiar.
Colocar las pertenencias y los utensilios a mano. En la alimentacin:
Ensearle a programar su actividad en funcin del Proporcionar una dieta adaptada a sus necesidades.
reposo, respuesta a la medicacin, etc. La progresin Ayudarle a mantener una postura correcta para la
de las actividades de forma planificada y lenta favo- autoalimentacin.
rece la vuelta al nivel normal de actividad y sin com- Dar la ayuda que precise en la preparacin de ali-
plicaciones. mentos: cortar, pelar, etc.
Debe evitar la ingesta de una comida copiosa antes
del ejercicio. En el bao-higiene:
Animarlo a realizar el mximo grado de actividad que Valorar las limitaciones fsicas o ambientales que
pueda tolerar. dificultan o facilitan el autocuidado. Puede ser con-
El paciente har ejercicios activos o pasivos segn el veniente tener suelo antideslizante, barras de suje-
nivel de tolerancia y ejercicios pasivos en la fase cin que mejoren la seguridad, quitar obstculos en
aguda, que se hacen sin esfuerzo corporal, mejorando el recorrido (como muebles accesorios, alfombras,
la actividad articular y la amplitud de movimientos. etc.).
Una vez pasada la fase aguda o de reposo, llevar a Puede ser necesario efectuar la higiene/bao en la
cabo ejercicios activos contra una resistencia (requie- cama con ayuda total o parcial.
re esfuerzo corporal y necesita ayuda). Recomendar la utilizacin de un taburete o silla en
Proporcionar apoyo emocional y refuerzos positivos a la ducha para que permanezca sentado, disminu-
medida que incremente la tolerancia a la actividad y yendo la fatiga y mejorando la seguridad.
el grado de autonoma. Regular la temperatura del agua o grifo termostti-
Valorar el empleo de dispositivos de ayuda (andador, co si tiene alteraciones sensitivas.
bastn, muleta, silla de ruedas), dispositivos ortopdi- La esponja de bao con mango largo facilita la auto-
cos y oxigenoterapia (una alargadera le permitir noma.
mayor autonoma). Estos dispositivos facilitan la Proporcionar intimidad.
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En el vestido: Administrar oxgeno y vigilar la coloracin de la piel y

Recomendar el uso de prendas adaptadas a su las mucosas, gasometra o pulsioximetra si es preci-
situacin: empleo de calzado sin cordones (con cie- so.
rre elstico o velcro), cambio de cremalleras por cie- Elevar el cabecero de la cama, si no est contraindica-
rres con velcro, etc. Puede ser conveniente utilizar do, para mejorar la expansin torcica.
prendas con cierre en la zona delantera, ropa ancha, El paciente puede requerir intubacin endotraqueal y
botones grandes, cinturas y puos elsticos. ventilacin asistida. Prepararse para la intubacin o el
Mantener la seguridad mientras el paciente se viste, traslado a la UCI.
con sillas seguras o barras para agarrarse, evitando
suelos deslizantes, etc. Riesgo de traumatismo relacionado con
Alentarle a vestirse para mejorar su autoimagen, debilidad, reduccin de la sensibilidad tctil o
eligiendo su ropa y el horario para arreglarse. trmica
En la eliminacin: Prioridad: el paciente no sufrir lesiones durante el

Valorar las limitaciones fsicas o ambientales que ingreso. Avisar siempre que necesite ayuda. Identifi-
dificultan o facilitan el autocuidado. Puede ser con- car su entorno inmediato y los factores que aumentan
veniente tener un suelo antideslizante, barras de el riesgo de traumatismo.
sujecin que mejoren la seguridad, quitar obstcu-
los en el recorrido (como muebles accesorios, Intervenciones: se mantendr un ambiente seguro:
alfombras), etc. Tambin puede usarse un inodoro eliminando alfombras, poniendo iluminacin adecuada
elevado o un dispositivo sobre el inodoro que a su capacidad visual, colocando barandillas, etc.
aumente la altura del mismo y disminuya las nece-
sidades de movilidad. Incontinencia urinaria refleja/funcional
Colocar el timbre a su alcance y decirle que llame relacionada con falta de sensacin de replecin
si lo necesita. Responder a su necesidad de elimi- vesical, falta de sensacin de miccin, sensacin
nacin tan pronto como sea posible, para que de urgencia sin inhibicin voluntaria de la
tenga tiempo de respuesta si necesita ayuda en el miccin o limitaciones neuromusculares
autocuidado.
Proporcionarle intimidad y recordarle que debe eli- Prioridad: el paciente presentar una disminu-
minar cada dos horas y antes de acostarse, para cin/ausencia de episodios de incontinencia durante el
prevenir los episodios de incontinencia. ingreso.
Controlar el patrn de eliminacin, la ingesta ade-
cuada de nutrientes y de lquidos. Intervenciones
El paciente tendr el camino libre de obstculos:
Patrn respiratorio ineficaz relacionado con barreras arquitectnicas, correcta iluminacin, etc.
disfuncin neuromuscular o fatiga de los Recomendarle la utilizacin de ropa adecuada: cierres
msculos respiratorios con velcro, botones grandes, etc.
Ensearle o ayudarlo a mantener una correcta higie-
Prioridades ne de la zona perianal.
El paciente recuperar una ventilacin eficaz al alta. El paciente evitar las sustancias estimulantes, como
Presentar una frecuencia respiratoria inferior a 30 el caf, el t, refrescos de cola, etc.
resp/min. Valorar el horario de medicacin que interfiera en la
El paciente con deterioro del patrn respiratorio ser miccin: diurticos, hipnticos, sueroterapia, etc., as
detectado y comunicado rpidamente, iniciando el como la posibilidad de modificar el horario.
tratamiento precoz. Vigilar e instruir signos y sntomas de infeccin urina-
ria y sobre cmo prevenirla (acidificar orina, forzar la
Intervenciones ingesta de lquidos, micciones frecuentes, etc.).
Vigilar signos y sntomas de insuficiencia respiratoria, En la vejiga neurgena puede programarse un horario
presencia y caractersticas del dolor, frecuencia respi- de ingesta-miccin que se anticipe a los episodios de
ratoria, frecuencia cardiaca, signos neurolgicos y del incontinencia, sondaje o autosondaje intermitente.
nivel de consciencia, permeabilidad de la va area. Valorar la necesidad de sonda vesical y plantear la
Realizar auscultacin pulmonar. retirada lo ms pronto posible.
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Mantener terapia de refuerzos positivos y cuidados Intervenciones

psicolgicos. Valorar la necesidad de establecer un cdigo de comu-
nicacin no verbal.
Estreimiento relacionado con actividad fsica Proporcionarle tiempo, ambiente relajado, refuerzo
insuficiente, deterioro neurolgico, cambio en el positivo y que mantenga la calma, pidindole que
tipo de alimentos ingeridos o en el patrn de busque palabras u oraciones alternativas, frases cor-
alimentacin tas, etc.
Prioridad: el paciente recuperar el patrn intestinal al Desempeo inefectivo del rol relacionado con
alta. No estar ms de 48 h sin defecar. Tomar una alteracin de la imagen corporal o alteraciones
dieta rica en fibra. de la salud
Intervenciones Prioridad: el paciente expresar una mayor satis-

Valorar el ritmo de evacuacin intestinal y factores faccin con el desempeo del rol.
contribuyentes: dieta, ingesta hdrica, nivel de activi-
dad, dolor, medicacin, etc. Intervenciones
Proporcionar intimidad. Disear con el paciente un programa de terapia ocu-
Programar pautas que favorezcan la eliminacin: dieta pacional para mejorar la participacin y el ocio.
rica en fibra, forzar ingesta hdrica, establecer horarios Responder a sus preguntas y dudas. Promover la
regulares para ir al bao y hacer ejercicios que expresin de sentimientos.
aumenten el tono muscular abdominal. Observar signos y sntomas de ansiedad y expresiones
Si el paciente precisa reposo en cama se puede efec- no verbales.
tuar masaje abdominal. Ponerle en contacto con personas de referencia y gru-
Estimar la necesidad de laxantes o enemas. pos de apoyo.
Realizar cuidados psicolgicos, escucha activa y
Incontinencia fecal relacionada con lesin de los refuerzo positivo.
nervios motores superiores/inferiores o Orientar y apoyar a la familia.
inmovilidad
Fatiga relacionada con estados de enfermedad o
Prioridad: el paciente experimentar una disminucin malestar fsico
de los episodios de incontinencia durante el ingreso.
Estar limpio, seco y sin irritacin perianal. Prioridad: el paciente expresar una disminu-
cin/desaparicin de la sensacin de agotamiento.
Intervenciones
Valorar el patrn de eliminacin y realizar un progra- Intervenciones
ma de visita al bao a la hora del da que suele defe- Valorar las causas de la fatiga, factores desencade-
car (p. ej.: tras las comidas, por el reflejo gastroclico). nantes, factores contribuyentes, etc.
Evaluar signos no verbales que anticipen la deposicin Ensearle a disminuir el gasto de energa: eliminan-
(intranquilidad, expresiones faciales, etc.). do actividades que no sean fundamentales, combi-
Ayudar o efectuar una correcta higiene perianal. nando actividades que requieran esfuerzo con otras
Responder pronto a las llamadas, proporcionar intimi- que no lo requieran, programando los periodos de
dad, terapia de refuerzo positivo y cuidados psicolgicos. actividad y reposo y distribuyendo las tareas a lo
largo de da.
Deterioro de la comunicacin verbal relacionado Recomendarle que cese la actividad al menos una
con debilitamiento del sistema msculo- hora antes de acostarse, para mejorar el descanso.
esqueltico, efectos secundarios de la La persona fraccionar las actividades complejas en
medicacin, barreras fsicas (intubacin) o varias ms simples.
defectos anatmicos (alteracin del sistema
visual neuromuscular) Ansiedad/temor relacionado con amenaza en el
cambio en el estado de salud, deterioro sensorial
Prioridad: el paciente mantendr una comunicacin o separacin del sistema ante una situacin
efectiva y manifestar sus necesidades al personal. potencialmente estresante
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Prioridad: el paciente manifestar una disminucin de Determinar y proporcionar los alimentos que trague
los sntomas de ansiedad (fsicos, emocionales, intelec- con ms facilidad. Si no es posible mantener la ali-
tuales, espirituales y sociales). mentacin sin complicaciones (metablicas, de aspi-
racin, etc.), habr que plantearse la posibilidad de
Intervenciones nutricin enteral por sonda nasogstrica o por va
Observar signos y sntomas de ansiedad y expresiones parenteral.
no verbales.
Responder a las dudas y preguntas del paciente. Riesgo de infeccin relacionado con
Promover la expresin de sentimientos. procedimientos invasivos, agentes
Programar conjuntamente estrategias de afronta- farmacolgicos (inmunosupresores) o alteracin
miento de la ansiedad. de las defensas primarias (rotura de la piel)
Proporcionarle cuidados psicolgicos, escucha activa y
refuerzo positivo. Prioridad: el paciente no presentar infeccin durante
Orientar y apoyar a la familia. Recomendar cuidados la estancia hospitalaria. Identificar los signos y snto-
psicolgicos. mas de infeccin antes del alta.
Desequilibrio nutricional por defecto relacionado Intervenciones

con incapacidad para ingerir, digerir o absorber Valorar con el paciente los factores de riesgo especfi-
los nutrientes cos y las medidas a adoptar para prevenir la infeccin.
Favorecer una alimentacin rica y equilibrada.
Prioridad: el paciente llevar una dieta segn sus ne- Potenciar y asegurar una higiene corporal y ambiental
cesidades. estricta, evitar el contacto con personas portadoras de
infecciones, facilitar una dieta sin frutas y verduras
Intervenciones crudas si est inmunodeprimido.
Establecer una dieta que cubra las necesidades calri- En el caso de procedimientos invasivos, seguir los pro-
cas y nutritivas del paciente, respetando sus preferen- tocolos del hospital.
cias. Indicarle que debe avisar rpidamente de cualquier
Recomendar varias comidas y de menor cantidad. signo o sntoma indicativo de infeccin y respetar las
Si presenta dficit de salivacin, estimularla con un medidas de prevencin de la infeccin.
trocito de limn o hielo picado antes de las comidas.
Realizar una correcta higiene oral que evite la apari- Trastorno de la percepcin sensorial (tctil,
cin de lesiones, refrescarle la boca y evitar el mal visual) relacionado con alteracin de la
sabor de boca. percepcin, transmisin o integracin sensorial
Comprobar la bandeja tras la comida para cuantificar
la correcta ingesta. Prioridad: el paciente presentar mejora/adaptacin
de la alteracin sensoperceptiva que presenta, res-
Deterioro de la deglucin relacionado con ponder adecuadamente a los estmulos ambientales
deterioro neuromuscular u obstruccin mecnica y adquirir destreza en el manejo de aparatos de
(tubo de traqueostoma) ayuda.
Prioridad: el paciente ingerir correctamente una dieta Intervenciones

adecuada a su situacin. Si tiene alteraciones en la percepcin de sensaciones
trmicas, habr que utilizar grifos termostticos o ter-
Intervenciones mmetros para el control de la temperatura del agua
Valorar el reflejo de tos y nusea, signos y sntomas caliente, etc.
de alteracin en la deglucin y de broncoaspiracin. Identificar los riesgos ambientales y solicitar ayuda
Ponerse en contacto con el logopeda. El acto de o iniciar mecanismos de evitacin.
deglutir es complejo y las intervenciones varan en Si tiene dificultades visuales se dejarn los objetos y
funcin de la fase de la misma que est alterada. pertenencias a su alcance y habr que eliminar las
Puede mejorar la deglucin de lquidos si se espesan barreras arquitectnicas y ambientales, mantener una
con gelatina o que tome zumo de melocotn, yogur, correcta iluminacin, sealizar el borde de las escale-
etc. ras con cinta adhesiva de colores llamativos, etc.
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Dejarle el timbre cerca. Colocarle barandillas como Problemas interdependientes

medidas de proteccin o seguridad.
En la miastenia grave explicarle la oclusin ocular para Crisis colinrgicas o miastnicas asociadas con la
mejorar la diplopa. Si el msculo est fatigado, medicacin colinrgica
cerrando el ojo le descansar y mejorar la diplopa y
la ptosis palpebral. Prioridad: la enfermera deber prevenir o detectar
precozmente la aparicin de crisis colinrgicas o mias-
Riesgo de aspiracin relacionado con tnicas.
alimentacin por sonda, reduccin del nivel de
conciencia, presencia de tubo endotraqueal, Intervenciones
administracin de medicacin o deterioro de la Asegurarse de administrar la dosis exacta prescrita.
deglucin Valorar y comunicar al mdico signos y sntomas de
crisis colinrgicas o miastnicas. Ambas cursan con
Prioridad: el paciente no presentar aspiracin duran- dificultad para masticar, disnea, disfagia, dificultad
te su ingreso y adoptar medidas preventivas de aspi- para hablar, aumento de secreciones corporales (lagri-
racin. meo, sudoracin y secreciones bronquiales), temor e
inquietud.
Intervenciones La forma de diferenciarlas es mediante el test de
Observar el reflejo nauseoso y tusgeno, la permeabi- edrofonio. Si se produce una mejora con la adminis-
lidad de las vas areas y los signos y sntomas de tracin de edrofonio lo que padece es una crisis mias-
broncoaspiracin. tnica y se resuelve con administracin de un frma-
El paciente ingerir una dieta adecuada a su situacin. co colinrgico. Si no ha mejorado con el edrofonio, la
Adoptar una correcta postura antes, durante y des- crisis es colinrgica (por sobredosis de frmacos para-
pus de las comidas. Evitar las comidas copiosas y las simpaticomimticos), se administra atropina para
fraccionar a lo largo del da. Se le recomendar que contrarrestar el edrofonio y se ajusta la posologa de
intente que la ropa y la postura no le compriman el los frmacos colinrgicos.
estmago o aumenten la presin intraabdominal y se
le mantendr el cabecero incorporado. Hipertensin intracraneal (HIC) asociada con
meningitis y poliomielitis
Dolor relacionado con agentes lesivos (fsicos,
biolgicos) Prioridad: la enfermera tendr que prevenir o detectar
precozmente la aparicin de HIC.
Prioridad: el paciente experimentar una disminu-
cin/eliminacin del dolor durante su ingreso. Adop- Intervenciones
tar medidas antilgicas. Referir una mejora/desapa- Adoptar medidas de prevencin para evitar aumento
ricin de dolor tras la realizacin de medidas teraputi- de PIC.
cas. Valorar y comunicar al mdico signos y sntomas de
HIC: cefalea, nuseas, vmitos, bradicardia, papilede-
Intervenciones ma, parlisis del VI par craneal, trastorno transitorio
Valoracin mediante escalas de las caractersticas del de la visin, alteracin en el nivel de conciencia,
dolor. aumento de la presin intracraneal (PIC), etc.
Observar presencia y caractersticas del dolor, posturas Preparase para administrar diurticos osmticos, glu-
de evitacin y expresiones no verbales. cocorticoides e incluso intubacin endotraqueal para
El paciente comunicar la eficacia de los analgsicos y ventilacin mecnica.
medidas teraputicas.
Colocar o instruir en la aplicacin de calor o fro. Insuficiencia respiratoria asociada con debilidad
Ensearle medidas no invasivas de alivio del dolor, de la musculatura respiratoria y/o alteracin
como tcnicas de relajacin, etc. nerviosa bulbar
Valorar la necesidad de masaje y ejercicios activos o
pasivos. Prioridad: la enfermera deber prevenir o detectar
Evitar las posturas que produzcan contracturas y man- precozmente la aparicin de insuficiencia respirato-
tenga la alineacin corporal. ria.
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Intervenciones la mayora de ellos, debido a un periodo de recupera-

Adoptar medidas de prevencin para evitar la insufi- cin lento, pueden irse a su domicilio con diagnsticos
ciencia respiratoria. de enfermera que no hayan sido resueltos totalmente.
Valorar y comunicar al mdico signos y sntomas de Para mejorar la comunicacin con los servicios de aten-
insuficiencia respiratoria: disnea, cianosis, sudoracin cin primaria, garantizar una continuidad de cuidados y
profusa, nivel de conciencia, inquietud, temblores, prestar una atencin de calidad, es crucial planificar la
etc. educacin sanita sanitaria para el paciente y su familia
antes del alta, junto a la elaboracin de un informe de
Tromboembolismo pulmonar asociado con enfermera al alta.
inmovilidad
Prioridad: la enfermera deber prevenir o detectar Criterios

precozmente la aparicin de tromboembolismo pulmo-
nar. En el momento del alta la documentacin demostrar:
Intervenciones Ausencia de complicaciones agudas: crisis colinrgicas o

Adoptar medidas de prevencin del tromboembolis- miastnicas, HIC, insuficiencia respiratoria, tromboem-
mo pulmonar. bolismo pulmonar, tromboflebitis, broncoaspiracin,
Valorar y comunicar al mdico los signos y sntomas etc.
de tromboembolismo pulmonar: dolor subesternal Signos vitales estables.
sbito, cianosis, taquipnea, etc. Ausencia de infeccin.
Registro de los cuidados enfermeros, pruebas diag-
Tromboflebitis asociada con inmovilidad nsticas y teraputicas realizadas y aquellas pendien-
tes de hacer.
Prioridad: la enfermera prevendr o detectar precoz- Entrega del informe de alta de enfermera y/o mdi-
mente la aparicin de tromboflebitis. co.
Intervenciones
Adoptar medidas de prevencin de tromboflebitis. Gua de mantenimiento de la
Estimar y comunicar al mdico los signos y sntomas salud
de tromboflebitis: presencia o ausencia de pulsos dis-
tales, temperatura de la piel, dolor en la extremidad, Documentar que el paciente y la familia han compren-
etc. dido:
Broncoaspiracin asociada con dificultad para El proceso de la enfermedad, pronstico y evolucin

masticar y deglutir prevista.
La importancia de continuar con el programa de movi-
Prioridad: la enfermera tendr que prevenir o detec- lidad progresiva establecido (ambulatoria o en reha-
tar precozmente la aparicin de broncoaspiracin. bilitacin), terapia ocupacional y logopedia.
Las referencias de recursos sanitarios al alta: centro de
Intervenciones salud, especialidades, consulta y revisiones, etc.
Adoptar medidas de prevencin de broncoaspiracin. Los signos y sntomas de alarma.
Valorar los signos y sntomas de broncoaspiracin: cia- Los cuidados y recomendaciones para el dficit de
nosis, disnea, taquicardia, sudoracin, etc. autocuidado, si precisa.
Las medicaciones que debe tomar: acciones, dosis,
interacciones, precauciones especiales, etc.
ALTA DE ENFERMERA Las recomendaciones especficas derivadas del plan
de cuidados individualizado y la valoracin al alta.
Algunos pacientes con problemas del movimiento pre- Algunas recomendaciones especiales se resumen en
sentarn una recuperacin completa previa al alta, pero la Tabla 4.
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Tabla 4. Resumen de las principales caractersticas de estas patologas
SNDROME DE GUILLAIN-BARR MIASTENIA GRAVE FRMACOS CONTRAINDICADOS EN LA

MIASTENIA GRAVE
Medidas de seguridad relacionadas con su Importancia de informar al mdico de Los ms importantes son los antibiticos
dficit sensorial nuevos sntomas aminoglucsidos
Ejercicios de fortalecimiento de la Importancia de planificar las actividades Otros antibiticos son: neomicina, colistina,
movilidad y dispositivos de ayuda diarias en funcin de la medicacin y el polimixina B, lincomicina, clindamicina,
Recomendaciones sobre estreimiento, reposo ampicilina y algunas tetraciclinas
retencin y sonda vesical permanente Explicarle la oclusin ocular para la diplopa Relajantes musculares
Importancia de las visitas al mdico, Reconocer los signos y sntomas de la crisis Morfina. Opiceos
rehabilitacin y terapia ocupacional miastnica o colinrgica, respondiendo con Barbitricos: benzodiacepinas
Una rpida instauracin de disfagia y/o prontitud, as como la importancia de la Tranquilizantes
disfona debe alertar sobre insuficiencia dosis para mantener unos niveles Betabloqueantes, quinidina, procainamida
respiratoria inminente teraputicos adecuados Fenotiacinas
El tratamiento de la crisis colinrgica
consiste en la administracin de atropina
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RESUMEN
En el presente captulo se han descrito algunos problemas nerviosos que afectan al movimiento y
que, aun siendo muy significativos, no son los nicos.
Algunas de estas patologas (sndrome de Guillain-Barr y miastenia grave) no tienen perfectamen-

te identificada su etiologa, pero en la poliomielitis, ttanos y botulismo es posible prevenirlas. Una
funcin enfermera muy importante ser realizar la inmunizacin y la educacin sanitaria.
Son patologas que pueden precisar una gran cantidad de cuidados enfermeros.
Pueden acompaarse de numerosas complicaciones, incluso del ingreso en la UCI, por lo que habr
que identificar los signos y sntomas de forma precoz e instruir al paciente y a su familia.
El proceso de recuperacin no finaliza tras el alta hospitalaria. La planificacin del alta, la educacin
sanitaria y potenciar la independencia sern muy importantes para la evolucin del paciente.
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BLOQUE EL PACIENTE CON
X ALTERACIONES EN EL
MOVIMIENTO
64 Recuerdo morfofisiolgico y valoracin en el aparato

locomotor
65 Alteraciones traumticas
66 Amputaciones: dolor de miembro fantasma
67 Alteraciones articulares degenerativas
68 Osteoporosis
69 Alteraciones de la columna vertebral

70 Enfermedades vertebrales y radiculopatas
71 Tumores seos
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Recuerdo
64 morfofisiolgico y
valoracin en el
aparato locomotor
Esther Priz Campos
Emilio Herrera Molina
Identificar los componentes del sistema locomotor y conocer su

funcionamiento adecuado.
Describir las funciones del sistema msculo-esqueltico.
Establecer las relaciones de este sistema con otros del organismo:

endocrino, nervioso, renal o urinario, etc., que pueden influir en su
funcionamiento.
Identificar las alteraciones en los patrones de salud de los pacientes

con problemas en el aparato locomotor.
Realizar una valoracin integral del paciente con problemas en el

aparato locomotor.
Desarrollar la planificacin de cuidados enfermeros a los pacientes

con problemas en el aparato locomotor.
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INTRODUCCIN
El aparato locomotor es un sistema formado por huesos, unidos entre s por articulaciones, ponindose en movimien-
to por la ejecucin de una serie de msculos, contrayndose gracias a la inervacin de estos por nervios. Todo este
conjunto para su adecuado funcionamiento requiere una funcin principal, la coordinacin, estando sta bajo la
influencia y control del sistema nervioso central (SNC), siendo importantsima la estrecha relacin existente entre los
sistemas nervioso y locomotor.
Las alteraciones en el sistema msculo-esqueltico pueden comprometer seriamente el comportamiento del resto de
sistemas orgnicos. Esto implica que la realizacin de una valoracin exhaustiva, profunda y eficaz puede evitar com-
promisos vitales que tienen como agente causal las alteraciones del sistema locomotor.
Bajo el epgrafe de problemas en el aparato locomotor se engloban una multitud de patologas, desde las ms leves,
como un esguince de tobillo, hasta las ms graves, como una fractura de la base del crneo. Esto obliga a estructurar,
jerrquicamente, el proceso de valoracin, de forma que se pueda cumplir con el principio de eficacia que requiere el
potencial riesgo vital que estas alteraciones tienen.
HUESOS La mdula sea central es un tejido conectivo reticular

encargado de la hematopoyesis o formacin de clulas
sanguneas. En la niez todos los huesos estn rellenos
Anatoma macroscpica por mdula sea roja, que realmente es la formadora
de clulas sanguneas. A partir de los seis aos de vida
El hueso es una forma especializada de tejido conecti-
vo. Son elementos duros y resistentes que se articulan Cabeza humeral
Troquter
DAE
unos con otros para formar el esqueleto.
El esqueleto humano se compone de 206 huesos, dis- Epfisis proximal

Cuello anatmico
puestos de forma que soportan el peso del cuerpo y
proporcionan, junto con el resto de estructura que for-
man este sistema, el movimiento, siendo stas las dos Cuello quirrgico
funciones principales del sistema locomotor. Por tanto,

los huesos se distinguen en huesos largos, en los que
la longitud predomina sobre el resto de dimensiones
Difasis o cuerpo
(hmero, fmur, etc.), huesos planos, en los que predo-
del hmero
mina la longitud y la anchura sobre el espesor (ompla-
to, crneo), y huesos cortos, que tienen sus tres dimen-
siones ms parecidas (huesos de carpo y tarso).
En el hueso largo se distinguen tres partes (Ver Imagen 1):

Fosa olecraniana
Difisis: cilindro de tejido seo duro y compacto, exis- Cndilo

tiendo una cavidad central donde se encuentra la
Epfisis distal
mdula sea.
Epicndilo
Epfisis: localizadas en los extremos de la difisis, con-
sistiendo en hueso esponjoso; estn recubiertas de
cartlago, que acta como amortiguador y protector Trclea humeral Epitrclea
cuando soportan cargas y ejecutan movimientos.

Imagen 1. Aspecto y partes de un hueso largo
Metfisis: zona localizada entre las epfisis y la difisis.
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recuerdo morfofisiolgico y valoracin en el aparato locomotor
se produce una paulatina transformacin de la mdula supone un 20-30%, formada por cristales minerales
sea roja en amarilla, existiendo una sustitucin por (hidroxiapatita) depositados entre las fibras de colge-
clulas grasas, siendo la mdula sea amarilla no for- no, y un 10% de agua.
madora de clulas sanguneas. En los adultos, la mdu-
la sea roja est confinada en unos cuantos huesos, En el esqueleto se distinguen dos tipos de hueso dife-
como el esternn, las vrtebras, las costillas, el crneo renciados por el tipo de tejido seo que los componga
y la epfisis de huesos largos. y el grado de porosidad: el hueso compacto, compues-
to por clulas seas duras y densas, que forman el
hueso tubular, y el hueso esponjoso, formado por clu-
Anatoma microscpica las blandas y porosas formando una red, con espacios
separados por unas proyecciones seas llamadas trab-
La superficie sea se encuentra perforada por numero- culas y rellenos por mdula sea roja. Se sitan funda-
sos orificios de pequeo tamao que dan acceso a los mentalmente en las epfisis seas.
canales nutricios por donde penetran las arterias que
vascularizan y nutren al hueso. En esta superficie sea El hueso compacto o cortical presenta como unidad
se observan numerosas irregularidades o prominencias estructural el osten o sistema haversiano (Ver Imagen
que sirven para la insercin de ligamentos y tendones, 2). ste se compone de cuatro partes:
as como canales y hendiduras donde se alojan nervios
y tendones, encontrndose estos ms protegidos. Laminillas: se trata de capas concntricas de clulas
matrices u osteomas, cilndricas y calcificadas, que se
Toda la superficie sea, excepto las carillas articulares, alinean de forma paralela a la difisis sea.
se encuentra recubierta por una membrana fibroelsti- Lagunas: espacios o cavidades que existen entre las
ca, llamada periostio. Es una envoltura dura con unas laminillas, rellenas de lquido tisular y osteocitos.
fibras (fibras de Sharpey), las cuales penetran en el Canalculos: canales de pequeo tamao conectados
interior del hueso para mantener el periostio adherido con canales grandes, tambin llamados canales de
al hueso. Los vasos sanguneos de periostio comunican Havers.
con los vasos del canal central del sistema haversiano,
siendo sta la estructura microscpica del tejido seo. Cartlago
Sustancia
DAE
articular
esponjosa y
mdula sea
Estructura del tejido seo roja
El hueso se compone de varios tipos de clulas como: Residuo del

cartlago de
Clula osteoprogenitora: se encuentra en los canales crecimiento
seos, endostio y periostio, y es la madre de otras
clulas del tejido seo. Arteria
nutricia Ramas de las
Osteoblasto: clula mesenquimal que se localiza arterias nutricias
donde existe formacin de hueso. Se encarga de sin-
tetizar la matriz orgnica y regula la mineralizacin.
Conducto
Osteocitos: se trata de osteoblasto atrapado en la nutricio
matriz sea. Mantienen en equilibrio la calcemia, pro- Periostio
duciendo matriz sea e inhibidores de la matriz.
Osteoclasto: puede ser originado tanto de la clula
osteoprogenitora como del monocito. Su funcin prin- Cavidad
cipal es la reabsorcin sea, reabsorbiendo slo el medular y
mdula sea
hueso mineralizado.
amarilla
Junto a estas clulas, en el hueso existen otros compo-

nentes, siendo el ms abundante la matriz orgnica
(60-70%), formada por colgeno y base orgnica (pro-
Imagen 2. Estructura del hueso
tenas derivadas del suero), y la matriz inorgnica, que
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Canal de Havers: canal que forma la parte central de As, una deficiencia de esta vitamina (ya sea por falta
cada sistema haversiano, situndose longitudinal- de ingestin o por una deficiente exposicin solar, que
mente en ste, conteniendo vasos sanguneos, vasos es la que activa a los precursores de la vitamina D en la
linfticos y nervios, proporcionando los nutrientes y piel) provoca alteraciones seas, en los nios el raqui-
eliminando los productos de desechos del crecimien- tismo y en el adulto la osteomalacia.
to y la reabsorcin sea.
El crecimiento del hueso tiene lugar tanto en anchura
(ya que los osteoblastos se sitan en el periostio y dan
Formacin, crecimiento y lugar a un crecimiento concntrico de hueso) como en
resorcin sea longitud, debido a la proliferacin de clulas que for-
man el cartlago de conjuncin o platillo epifisario, loca-
El hueso es un tejido vivo, dinmico y en constante lizado entre la metfisis y epfisis. Este platillo epifisa-
remodelacin. En la formacin y resorcin sea actan rio se compone de tres partes:
dos clulas principales, los osteocitos, encargados de la
formacin, y los osteoclastos, encargados de la destruc- Zona de crecimiento: se sita sobre la epfisis. En esta
cin sea. Para la formacin de tejido seo, en primer regin se distinguen tres zonas: zona germinativa, irri-
lugar se da la formacin de una sustancia cartilaginosa o gada por los vasos epifisarios, zona proliferativa y
presea, que se rodea por pericondrio, llamado tejido zona de empalizada.
osteoide. Este tejido se forma a partir de osteoblastos, Zona de transformacin: esta zona se caracteriza por
que permanecen inactivos hasta que se les estimula para existir un aumento de la matriz y calcificacin de la
el crecimiento y la formacin sea. El tejido osteoide se misma. Se diferencian en ella otras tres regiones:
calcifica entonces rpidamente, convirtindose en tejido zona hipertrfica, donde se produce un mayor creci-
seo definitivo. miento celular, zona de calcificacin, donde existe
acmulo de calcio intracelular, y degenerativa, carac-
La resorcin sea es un proceso de destruccin del tejido terizada por la liberacin de calcio.
seo normal llevada a cabo por los osteoclastos, liberan- Zona de osificacin: invasin vascular de condrocitos
do fsforo y calcio, que retornan al lquido intersticial. necrticos y matriz calcificada, en un ambiente con
una alta presin de oxgeno. En esta zona se origina
As, el hueso est en constante formacin y resorcin una invasin con mesnquima osteognico.
sea, siendo necesario un estado de equilibrio entre
ambos fenmenos para mantenerlo en buen estado. Existen numerosos factores que influyen en la forma-
Estos procesos estn relacionados con el metabolismo y cin, crecimiento y maduracin sea: factores genti-
los niveles de calcio-fsforo en el organismo. La canti- cos, por ejemplo enfermedades seas genticas, como
dad de calcio y fsforo en sangre est regulada por la acondroplasia, donde existe una alteracin en la acti-
secreciones hormonales, por la parathormona, que vidad de los cartlagos de conjuncin, produciendo ena-
acta sobre la absorcin intestinal de estos minerales y nismo, con miembros cortos y microcefalia; factores
la retencin o la excrecin renal de los mismos, mante- mecnicos, por ejemplo la inmovilizacin favorece la
niendo una homeostasis en las concentraciones sricas disminucin de tejido seo (osteoporosis postinmovili-
de estas sustancias. Cuando la cantidad de calcio dismi- zacin); y factores vasculares, ya que la falta de vascu-
nuye, se estimula la produccin de parathormona por la larizacin origina una muerte o necrosis del tejido seo.
glndula paratiroides, la cual estimula a los osteoclas- Otros factores que influyen son los metablicos, como
tos para provocar la destruccin sea, lo que conlleva carencias de calcio, vitamina D o fsforo, que son indis-
liberacin de calcio, aumentando as su concentracin pensables para la formacin de tejido seo y cuya falta
en sangre. Aumenta la reabsorcin de calcio por el provoca raquitismo en nios y osteomalacia en adultos.
intestino, transportndolo directamente a la sangre y se Por ltimo, factores hormonales, puesto que la secre-
incrementa la retencin de calcio por los tbulos rena- cin adecuada de ciertas hormonas se traduce en un
les, elevando los niveles en sangre y disminuyendo la equilibrio calcio-fsforo y formacin-resorcin sea nor-
reabsorcin de fsforo al mismo tiempo. mal. Por ejemplo, la hormona paratiroidea es la respon-
sable de la resorcin sea normal por los osteoclastos,
La formacin y resorcin seas tambin estn afectadas su excesiva secrecin causa una marcada descalcifica-
por la cantidad y metabolismo de la vitamina D, la cual cin del esqueleto. La hormona tiroidea es indispensa-
facilita la absorcin de calcio y fsforo por el intestino. ble para el crecimiento y la maduracin sea, por esto,
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en el hipotiroidismo congnito se evidencia un marca- las sanguneas (hemates, leucocitos, megacariocitos y

do retraso del crecimiento. La hormona de crecimiento las clulas madres de las plaquetas) en la mdula sea.
hipifosaria (GH) estimula el crecimiento en longitud y
en anchura de los huesos, por lo tanto, cuando su secre-
cin es excesiva, ocasiona el gigantismo o acromegalia. ARTICULACIONES
Tambin influyen las hormonas suprarrenales, como los
corticoides, ya sean endgenos o exgenos (frmacos), Las articulaciones son estructuras formadas por la unin
que frenan a los osteoblastos en la formacin sea, lo entre dos extremos seos o dos superficies seas.
que conlleva una marcada desmineralizacin, provo- Pueden permitir algn movimiento, pequea cantidad
cando adems, cuando existen grandes dosis, un retra- de movilizacin o un amplio movimiento. Segn esto,
so en el crecimiento. existen tres tipos de articulaciones (Ver Imagen 3):
Sinartrosis: articulaciones fibrosas, sin movimiento,

Funciones del esqueleto como por ejemplo las articulaciones del crneo, extre-
mos distales de cubito y radio y entre los dientes y
Las funciones fundamentales del esqueleto son, por un maxilares.
lado, la de sostn del cuerpo, permitiendo que ste per- Anfiartrosis: articulaciones cartilaginosas con movili-
manezca erguido, as como ayudar a los movimientos, dad restringida, por ejemplo las articulaciones de los
realizando equipo junto con los msculos y articulacio- cuerpos vertebrales, huesos pbicos y las diez prime-
nes. Por otro lado, la de proteccin de rganos y tejidos ras costillas con el esternn.
internos, como el crneo que protege al cerebro, las Diartrosis o articulaciones sinoviales: la mayora de las
vrtebras que protegen a la mdula espinal y las costi- articulaciones en los miembros son de este tipo.
llas que, junto con las vrtebras y el esternn, forman Presentan gran movimiento y en su interior contienen
la caja torcica, que protegen a los pulmones y corazn. un lquido, llamado sinovia o lquido sinovial. Las arti-
Estos huesos son los que forman el llamado esqueleto culaciones sinoviales son articulaciones complejas,
axial. El esqueleto apendicular lo forman las extremida- compuestas por una serie de elementos:
des y las cinturas, escapular y plvica, que transmiten Superficies articulares: cubiertas por cartlago hiali-
el peso de las estructuras axiales a las extremidades. no, blanco, liso, que protege contra el roce. El cart-
lago articular est formado por unas clulas espe-
Los huesos tambin proporcionan reservas de minera- ciales llamados condrocitos, los cuales fabrican teji-
les y sirven para la hematopoyesis o formacin de clu- do cartilaginoso, el cual se compone por fibras col-
Acetbulo Trclea Huesos del carpo

Hmero
DAE
humeral
Cabeza femoral
Radio
Huesos
Coxal metacarpianos
Cavidad
Fmur
articular Cbito
Condlea Troclear Artrodias
Snfisis pbica Cuerpos vertebrales Disco invertebral
Pubis Vrtebras
Diartroanfiartrosis Anfiartrosis verdadera Dentada Escamosa Armnicas Esquindilesis
Imagen 3. Tipos de articulaciones: diartrosis (imgenes superiores), anfiartrosis (imgenes inf. izq) y sinartrosis (imgenes inf. dcha)
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genas y sustancia fundamental, lo que le confiere al bro se mueve hacia fuera, se produce la rotacin
cartlago elasticidad y resistencia. Este cartlago no externa.
presenta vascularizacin, sin que puedan renovarse Movimiento de pronosupinacin: movimiento circular
los condorcitos en la edad adulta. sobre un eje central, slo ejecutado por ciertas articu-
Cpsula articular: que reforzada por potentes liga- laciones del cuerpo, por articulaciones del antebrazo,
mentos, mantienen a la articulacin en posicin codo y mueca, actuando stas como un conjunto. Es
adecuada. decir, la pronacin del antebrazo consiste en llevar el
Membrana sinovial: recubierta por la cpsula articu- pulgar hacia dentro y la palma de la mano hacia atrs
lar, delimita una cavidad rellena de lquido. (abajo). En la supinacin es el movimiento contrario,
Lquido sinovial: segregado por la membrana sino- el pulgar se mueve hacia fuera y la palma de la mano
vial, que baa y lubrifica la articulacin, proporcio- hacia delante (arriba).
nando nutrientes a los tejidos de la articulacin.
Meniscos: existen en algunas de estas articulaciones
y mejoran la adaptacin de los dos huesos, evitando MSCULOS
rozamientos patolgicos en las carillas articulares.
Los msculos son masa de tejidos blandos con la capa-
Los msculos y tendones que se insertan cerca de la cidad de contraerse. Estas estructuras cubren los hue-
articulacin permanecen separados de sta por bolsas sos, manteniendo, junto al sistema seo, la posicin
sinoviales o serosas, son membranas que limitan una erguida del humano y con capacidad para la moviliza-
cavidad cerrada, facilitando la lubricacin de msculos cin del cuerpo de un lado para otro.
y tendones.
Existen dos tipos diferentes de msculos:
Fisiologa dinmica Msculo estriado o rojo: con capacidad de contraccin

voluntaria controlada por el SNC, siendo este movi-
Las articulaciones, junto con el sistema muscular, per- miento lento. Se denomina msculo rojo por su color,
miten la realizacin de ciertos movimientos. El grado de ya que contiene mioglobina, pigmento relacionado
movilidad de una articulacin es lo que se denomina con la hemoglobina, la cual es el reservorio principal
amplitud de movimiento, siendo ejecutado nicamen- de oxgeno del msculo. Los msculos del sistema
te por las articulaciones sinoviales o diartrsicas. Este locomotor son fundamentalmente estriados o rojos. El
tipo de articulacin posee una o ms amplitudes de msculo cardiaco se incluye tambin dentro de este
movimiento. Existen cuatro grupos principales de movi- grupo.
miento realizados en diferentes planos: Msculo liso o blanco: no posee la capacidad de con-
traerse voluntariamente, estando controlado funda-
Movimientos de flexin-extensin: movimiento en el mentalmente por el sistema nervioso autnomo, por
eje transversal u horizontal de la articulacin. En la ello su reaccin ante un estmulo es un movimiento o
flexin dobla una parte sobre otra o acerca las dos contraccin rpida.
secciones, en cambio en la extensin las aleja o las
separa. El sistema muscular proporciona el volumen al organis-
Movimiento de abduccin y aduccin: movimiento en mo, constituyendo estos el 40-45% del peso corporal.
el eje longitudinal o vertical de la articulacin. La Los msculos varan en dimetro y en longitud, depen-
abduccin consiste en separar o alejar una parte del diendo de dnde estn localizados o de su posicin en
hueso articular del eje central del organismo. En la los huesos.
aduccin la parte sea de la articulacin se acerca a la
lnea media corporal, se realiza un movimiento de
lateralidad interna. Estructura muscular
Movimiento de rotacin: movimiento circular de un
fragmento seo de la articulacin sobre su propio eje, Estructura macroscpica
tomando usualmente como eje central la difisis del Los msculos esquelticos, adems del tejido muscular,
hueso. El movimiento del miembro hacia dentro, contienen nervios, vasos sanguneos y tejido conectivo,
hacia la lnea media del organismo, se denomina siendo todos ellos partcipes de que la contraccin mus-
rotacin interna. En el caso contrario, cuando el miem- cular sea la adecuada.
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Los msculos estn constituidos por dos regiones fun- cuales se agrupan en varios haces formando los llama-
damentales, el cuerpo muscular, parte central de la dos fascculos.
estructura muscular, voluminosa y carnosa, siendo ste
el elemento contrctil; y los tendones, que forman los Cada fascculo se encuentra rodeado por una vaina de
extremos del msculo, los cuales se insertan en estruc- tejido conectivo llamado endomisio. Varios fascculos
turas seas especficas. El punto de unin al hueso ms se renen, rodeados por tejido conectivo denominado
prximo a la lnea media del organismo se denomina perimisio. El perimisio se une al tejido conectivo que
punto de origen, el punto ms alejado es la insercin. rodea a todos los fascculos que forman la estructura
Los tendones son la parte ms estrecha del msculo, muscular, llamndose epimisio. Estos tres tejidos
con fibras que se disponen en hileras longitudinales y conectivos proporcionan el paso de nervios y vasos
paralelas, lo que le confiere una mayor resistencia. Los sanguneos hacia el interior de la clula muscular (Ver
tendones transmiten importantes fuerzas desde el Imagen 5).
msculo hasta los huesos o tejido cartilaginoso, per-
maneciendo inmviles durante este tiempo (Ver La fibra muscular, microscpicamente, presenta una
Imagen 4). cubierta externa llamada sarcolema y un citoplasma
interior denominado sarcoplasma.
Los msculos se recubren por unas membranas llama-
das aponeurosis, las cuales separan unos msculos de El msculo estriado se llama as porque a travs de
otros. Al contraerse, cada msculo, dependiendo de sus microscopia electrnica se visualizan bandas claras y
inserciones seas y de la disposicin de sus fibras, as oscuras, es decir, estras. Las bandas claras se denomi-
como de su trayecto, puede realizar uno o varios tipos nan bandas I y las oscuras bandas A. En la mitad de la
de movimientos. banda I cruza una lnea oscura, que es la lnea Z. En la
banda A se observan dos lneas claras que la cruzan for-
Estructura microscpica y contraccin muscular mando la banda H, cruzando por esta ltima otra lnea
El msculo est formado por una multitud de fibras oscura, llamada lnea M. El rea constituida entre dos
musculares, unidad bsica del sistema muscular, las lneas Z forma una sarcmera.
Fibra muscular
DAE
DAE
Miofibrillas
Sarcolema
Endomisio Capilar
sanguneo
Largo Plano
Corto
Tendones
Tendn central
Epimisio Perimisio
Imagen 4. Tipos de msculos Imagen 5. Estructura muscular
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Durante la contraccin, la sarcmera se contrae y las msculo o tono muscular es necesario que exista cier-
bandas I y H desaparecen, conservando la longitud de to grado de contraccin tnica.
la banda A. Esta banda est compuesta de microfila- Contraccin isomtrica: en la contraccin existe una
mentos de protenas, de actina (filamentos finos) y de variabilidad en la tensin de la fibra muscular, no de
miosina (filamentos gruesos), que interactan con los la longitud.
filamentos existentes en la banda I, compuesta nica- Contraccin isotnica: existe un cambio en la longitud
mente por filamentos finos de actina. Los filamentos del msculo, pero no de la tensin.
finos, adems de la actina, contienen troponina C y tro- Fibrilacin: contraccin anmala, en las que las fibras
pomiosina, que impide la interaccin entre la actina y musculares se contraen independientemente y de
la miosina, manteniendo el msculo relajado. forma asincrnica.
Espasmos musculares: contraccin involuntaria produ-
Las fibras musculares estn inervadas por una neurona cida por una estimulacin constante, rpida y repetiti-
motora, pudiendo una misma neurona motora inervar va de las unidades motoras. Esto ocurre, por ejemplo,
varias fibras musculares. Cada fibra muscular mantiene en el ttanos, en que existe una contraccin continua
un contacto directo con su neurona motora a travs de originada por una serie de estmulos repetitivos.
la placa motora terminal o unin neuromuscular.
La fuerza de una contraccin muscular depende de
La contraccin muscular se origina cuando el msculo varios factores:
es excitado por un impulso transmitido desde el nervio
motor al sarcolema muscular. Este impulso es transmi- Longitud inicial de la fibra muscular y de la carga que
tido hacia el sarcoplasma a travs del los tbulos T exis- soporte. A mayor longitud inicial y carga a mover,
tentes en la placa motora terminal. Llegados a este mayor fuerza se origina, siempre dentro de unos lmi-
punto, se produce una liberacin de calcio en el sarco- tes; sobrepasando estos existe un sobreestiramiento
plasma muscular, que es atrapado por la troponina C, muscular ocasionando el efecto contrario (ley de
provocando una interaccin entre los filamentos de Starling).
actina y de miosina (Ver Captulo 30, Arritmias cardia- Estado metablico del msculo: un aumento del meta-
cas: estudio electrocardiogrfico). bolismo (p. ej.: el calentamiento del atleta) aporta
mayor fuerza de contraccin. El estado metablico est
La relajacin muscular siempre existe despus de una influenciado por un adecuado funcionamiento del apa-
contraccin. Se produce por la separacin del conjunto rato circulatorio, la adecuada realizacin del aporte de
troponina C-calcio, entrando los iones de calcio en el oxgeno y nutrientes, as como la buena eliminacin
sarcoplasma e inhibiendo la tropomiosina la interaccin de dixido de carbono y cido lctico.
de la actina con la miosina. Nmero de fibras musculares activadas y la frecuen-
cia de los impulsos.
Segn el nmero de estmulos por segundo y el nme-
ro de unidades motoras excitadas vara la intensidad de Los msculos esquelticos funcionan en grupos y cada
la contraccin. Un estmulo de determinada potencia uno de ellos pueden presentar tres actuaciones distintas:
que sea capaz de provocar una contraccin se denomi-
na estmulo liminal. Un estmulo menos intenso se Msculos motores principales: el grupo muscular
denomina subliminal. Los efectos de estmulos sublimi- causa un determinado movimiento.
nales repetitivos en una fibra muscular contrada por un Msculos antagonistas: msculos con movimiento
estmulo liminal provocan un aumento en la intensidad opuesto a los msculos motores principales; se relajan
de la contraccin. No obstante, las clulas musculares cuando estos actan.
siguen la ley del todo o nada, es decir, o est total- Msculos sinrgicos: se contraen al mismo tiempo
mente contrada o est relajada. que los motores principales, ayudando, estabilizando
y potenciando el movimiento a efectuar.
En un msculo esqueltico la contraccin puede reali-
zarse de diferentes formas: Con la edad se pierden fibras musculares debido a la
degeneracin y disminucin de sus metabolismos, sien-
Contraccin tnica: contraccin continua y parcial, ori- do sustituidas por tejido conectivo fibroso, provocando
ginada por pocas y cambiantes unidades motoras. esto una prdida de fuerza muscular. Sin embargo, el
Para el mantenimiento de la posicin y del estado del factor ms importante de la disminucin de la fuerza
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muscular es la inmovilizacin (p. ej.: en las fracturas, nista o colinesterasa, ocasionando una relajacin del
enfermedades incapacitantes para el movimiento) o la msculo, volviendo a su estado inicial preparado para
falta de ejercicio fsico, como ocurre en los ancianos. una nueva contraccin.
Por ltimo, a nivel muscular existen los llamados husos

LIGAMENTOS musculares, que son receptores sensitivos que infor-
man al SNC del estado del msculo, generando una
Son estructuras destinadas a mantener los huesos uni- activacin de los centros reflejos responsables de la
dos entre s y estabilizando las articulaciones. Se trata tensin o tono muscular para que los adecuen a ese
de bandas largas de tejido conectivo denso y fibroso, instante.
resistente, compuesto fundamentalmente por colgeno
tipo I.
VALORACIN
Cuando estn tensos, los ligamentos proporcionan gran
estabilidad a las articulaciones, permitiendo determina-
dos movimientos y limitando otros. Valoracin inicial
La causa principal de las afecciones del aparato locomo-
NERVIOS tor son los traumatismos. Esto supone que la demanda
de atencin sanitaria, por parte de la persona que ha
Son prolongaciones del sistema nervioso central (enc- sufrido el traumatismo, sea inmediata y est, habitual-
falo y mdula espinal), conectndolo con las diferentes mente, acompaada de confusin, alarma e imprecisio-
zonas del organismo. Estn formados por unas clulas nes. Esto obliga a que la valoracin inicial est de tal
nerviosas especficas o neuronas. forma estructurada que permita:
Los nervios que parten directamente desde el encfalo Analizar el estado general del paciente
se denominan nervios craneales. Los que son prolonga- Permitir evaluar el compromiso vital que la lesin
cin de la mdula espinal, nervios raqudeos. Todos los puede originar. Para ello se har, prioritariamente, una
nervios estn dispuestos en el organismo por pares, de valoracin de las siguientes funciones vitales:
forma bilateral y simtrica.
Respiracin
Los msculos esquelticos estn fundamentalmente Los traumatismos sobre la zona superior del trax
gobernados por los nervios raqudeos, originados de la pueden afectar seriamente a las vas respiratorias,
mdula por la unin de una raz anterior medular o tanto si stas resultan lesionadas como por las posi-
motora y una raz posterior o sensitiva. Estos nervios bles obstrucciones que los rganos adyacentes pue-
salen del canal raqudeo por los agujeros de conjuncin dan originar.
e inmediatamente posterior a su salida se dividen en Los traumatismos torcicos pueden ocasionar lesiones
dos ramas: dorsal, distribuyndose por la cara posterior de la caja torcica que provoquen una disminucin de
del cuerpo, y ventral o anterior. Todas las ramas ante- la expansin pulmonar y la consecuente insuficiencia
riores de los niveles cervical y lumbosacro se unen for- respiratoria.
mando lo que se denominan plexos, existiendo dos
fundamentales: el plexo braquial en la regin cervical y Entrevista al paciente: pueden observarse alteraciones
el plexo lumbosacro. De estos plexos vuelven a bifur- respiratorias, tales como taquipnea, sin apreciarse
carse en ramas colaterales y terminales, que proporcio- afectacin de los rganos respiratorios. Hay que pres-
nan inervacin motora y sensitiva a las extremidades. tar especial atencin a estos signos que pueden evi-
denciar disminuciones de la volemia por hemorragia
Como ya se ha comentado, para la contraccin muscu- interna.
lar es necesaria la existencia de un impulso que excite
a un nervio motor, provocando que en la placa motora Circulacin
terminal se libere acetilcolina, sustancia capaz de pro- Como se vea en el punto anterior, puede aparecer
vocar contraccin muscular. En la placa motora, la ace- repercusin hemodinmica secundaria a hemorragia
tilcolina liberada se destruye por una sustancia antago- visible o interna.
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Determinar la gravedad de la lesin Tabla 1. Proceso de valoracin inicial

Los traumatismos en las extremidades pueden originar al paciente traumatizado
una lesin irreversible del miembro afectado por el
compromiso neurovascular que producen. La valoracin ENTREVISTA
neurolgica y circulatoria perifrica permite establecer Qu le ha ocurrido?
medidas protectoras que eviten secuelas. Dnde se ha golpeado?
Dnde le duele?
La valoracin inicial requiere reunir informacin precisa Importante: cualquier anomala detectada, tanto en la
entrevista como en la exploracin, deben comunicarse
y concreta que permita analizar el estado general del inmediatamente al mdico responsable, ya que pueden ser
paciente y determinar la gravedad de la lesin, para lo indicadores de un proceso grave, con posibles repercusiones
cual combinar los componentes principales del proceso para la vida del paciente o para su integridad fsica
de valoracin: entrevista y exploracin fsica, dirigidos a EXPLORACIN FSICA
determinar la prioridad de actuacin (Ver Tabla 1). Constantes vitales
Pulso: determinar amplitud y frecuencia (la taquicardia es
signo de hipovolemia)
Patrones funcionales de salud Tensin arterial: puede ser normal en las primeras fases del
shock hipovolmico
Una vez realizada la valoracin inicial, en la que se Frecuencia respiratoria
habr detectado la principal afectacin osteomuscular y Relleno capilar: la duracin superior a dos segundos indica
su grado de gravedad o requerimiento de atencin hipoperfusin
urgente, se har una valoracin ms pormenorizada Piel: si est fra, plida o hmeda indica tambin hipoperfusin
mediante el anlisis de los patrones funcionales de Cabeza y cara: palpar la cara y el crneo buscando hundimientos
salud, con el fin de detectar cualquier disfuncionalidad o deformidades. La otorragia uni o bilateral y el hematoma
bajo el punto de vista holstico de la enfermera (Ver orbicular son signos de fractura de crneo
Imagen 6). Cuello: la desviacin de la trquea y la ingurgitacin carotdea
son indicadoras de neumotrax a tensin. No manipular el
cuello y asegurarlo ante cualquier movimiento
El paciente indicar la causa principal de demanda Trax: la inspeccin y palpacin pueden determinar fracturas
costales o esternal con posible compromiso respiratorio
asistencial, es decir, el principal sntoma de la patolo-
Espalda: inspeccin y palpacin en busca de deformidades y
dolor localizado
Extremidades: buscar deformidades y asimetras indicadoras
de fractura. Palpar pulsos perifricos si existiese alguna
anomala
Pelvis: el dolor a la palpacin indica fractura en la zona
ga. Asimismo, puede referir las circunstancias en las

que se ha producido la lesin que ha originado esa
sintomatologa.
Puede referir otros factores como hbitos nocivos y
actividades de riesgo.
Indicar si padece algn otro tipo de enfermedad o si
ha tenido lesiones previas.
Es importante que se registre la existencia de algn
tipo de alergia.
La entrevista puede llevarse a cabo siguiendo el esque-

ma de la Tabla 2.
Imagen 6. Entrevista al paciente El paciente puede mostrar alteraciones en la inges-
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Tabla 2. Entrevista sobre salud Tabla 3. Entrevista sobre nutricin
Cmo es su estado de salud en general? Cul es su ingesta habitual de alimentos?
Padece alguna enfermedad importante? Es portador de prtesis dental?
Ha sufrido algn accidente en alguna ocasin? En caso Tiene dificultad para tomar algn tipo de alimento?
afirmativo, cul fue la causa? Cuando est aburrido o nervioso, suele comer ms de lo
habitual?
Hbitos nocivos:
Consume drogas de forma habitual o espordica?
Bebe alcohol de forma espordica o habitual?
En el momento del accidente, haba consumido alcohol o
algn tipo de drogas? (*) Tabla 4. Entrevista sobre eliminacin
Sigue algn tipo de tratamiento farmacolgico?
Alergia: incidir especialmente en los analgsicos y contrastes, Cul es su patrn de eliminacin habitual?
por su repercusin en posteriores tratamientos y pruebas
diagnsticas Indicar deposiciones/da
(*) En caso de que la afectacin msculo-esqueltica se deba a algn Cmo es la constitucin de las heces?
tipo de traumatismo
Hace algn tipo de accin para la regulacin intestinal (*)?
Laxantes
ta de alimentos, tanto en la cantidad como en el Dieta rica en fibra
Ejercicio
tipo.
Otros
Puede describir dificultades para la masticacin a
Es incontinente?
causa de traumatismos faciales.
Puede referir alteraciones en la piel, como heridas, Urinario (especificar tipo)
Urgencia
abrasiones, etc. Funcional
Refleja
Se realizar la entrevista segn la gua de la Tabla 3. De esfuerzo
Nocturna
Fecal
Patrn de eliminacin
El paciente puede advertir disminucin en la frecuencia (*) Nota: aunque esta cuestin sera ms lgico realizarla en el patrn
de eliminacin intestinal y dificultades en el control de de percepcin, se considera en este tipo de patologas ms indicado
los esfnteres. La entrevista se llevar a cabo segn las efectuarla al valorar el patrn de eliminacin
indicaciones de la Tabla 4.
cada por la actual patologa, sino la capacidad y actitu-
Patrn de actividad-ejercicio des previas a la lesin, que van a ser el referente evo-
Sin duda es el patrn en el que ms disfuncionalidades lutivo que va a dirigir las acciones enfermeras.
se van a detectar en los pacientes que presentan alte-
raciones en la funcin motora. Esto es debido a que la Por ello, la valoracin de este patrn va a distinguir
afectacin del sistema locomotor no afecta exclusiva- entre las disfuncionalidades provocadas por la patolo-
mente a la movilidad del paciente, sino que va a llevar ga actual y las disfuncionalidades previas a la aparicin
asociada una sensible disminucin en la capacidad de de la mencionada patologa.
solventar de forma ptima las AVD.
La entrevista se llevar a cabo siguiendo las indicacio-
Todas las acciones teraputicas y de rehabilitacin, tpi- nes de la Tabla 5, en la que se analizar la capacidad de
cas de estas alteraciones motoras, van a estar encami- realizacin de las mencionadas AVD, siguiendo la codi-
nadas a resolver esa alteracin de la movilidad y como ficacin funcional de niveles (Ver Tabla 6).
fin ltimo devolver la capacidad previa del paciente
para la realizacin de las actividades necesarias en su Patrn de sueo-descanso
vida diaria. Es habitual que el paciente exprese disminucin del
ritmo de sueo y ausencia de descanso, debido funda-
Esto obliga, fundamentalmente a la enfermera, a cono- mentalmente a la dificultad de movimientos, posicin
cer no slo la afectacin de la capacidad motora provo- forzada o interrupcin del sueo por presencia de dolor.
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Tabla 5. Actividades de la vida diaria (AVD)
AVD NIVEL DE REALIZACIN
Nivel 0 Nivel I Nivel II Nivel III Nivel IV
PRINCIPALES
Deambulacin
Bao/higiene personal
Vestirse/desvestirse
Uso del bao
Moverse en la cama
Comer y beber
SECUNDARIAS
Cocinar
Subir y bajar escaleras
Mantener el hogar
Comprar
Tabla 6. Niveles de realizacin de las percibidas por el paciente en la sexualidad o en la capa-

AVD cidad reproductiva, que tienen como causa la patologa
msculo-esqueltica. Asimismo, se pueden encontrar
Nivel 0 Completo autocuidado situaciones de desconocimiento de mtodos, de satis-
faccin sexual, que no impliquen la movilidad.
Nivel I Necesita el uso de un equipo o dispositivo
Nivel II Requiere ayuda o supervisin de otra persona Patrn de adaptacin-tolerancia al estrs
Nivel III Requiere ayuda de otra persona y de un El paciente puede referir incapacidad de manejar la
dispositivo o equipo
situacin provocada por la patologa.
Nivel IV Es dependiente y no colabora Puede requerir necesidad de ayuda, de su entorno
familiar o de otras personas o grupos.
Una de las caractersticas asociadas a los trastornos en Patrn de valores-creencias
el aparato locomotor es la manifestacin externa que Es posible encontrar situaciones de desesperacin y de
tienen todas estas afecciones. Por ello, a travs de la
valoracin de este patrn, la enfermera conseguir que
el paciente exprese su percepcin sobre su situacin Tabla 7. Entrevista sobre
actual y de las repercusiones posteriores. rol-relaciones
Con quin vive?

Es habitual que los trastornos locomotores originen
manifestaciones externas que provoquen sentimientos Recibe visitas de forma habitual?
negativos acerca de la esttica. Cmo se siente cuando recibe visitas?
Tiene hijos?
Patrn de rol-relaciones Cmo viven ellos el proceso?
Es habitual que el paciente relate dificultades o imposi-
Cmo afecta su situacin actual a su vida laboral?
bilidad de mantenimiento de su actividad laboral y de
las relaciones sociales (Ver Tabla 7). Influye la situacin actual a la estabilidad econmica de su
familia?
Patrn de sexualidad-reproduccin Siente que necesita ayuda?

La valoracin de este rea describir las alteraciones
1110
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prdida de confianza y cuestionamiento de las creen- La inflamacin de una zona articular habitualmente es
cias en el paciente. indicativa de derrame sinovial o proliferacin del cart-
lago. Si es posterior a un traumatismo puede indicar la
presencia de sangre en la cpsula articular.
Hallazgos fsicos
Enrojecimiento
Las afecciones del aparato locomotor presentan, en su Es habitual observar enrojecimiento o eritema como
mayora, una serie de manifestaciones externas que acompaamiento de una zona inflamada. Su apari-
hacen de esta fase de la valoracin una parte esencial cin de forma brusca suele venir originada por trau-
en el proceso de anlisis de la situacin planteada por matismo en la zona. En caso contrario, sin anteceden-
el paciente. tes traumticos, el origen puede ser de tipo infeccio-
so.
La importancia del examen fsico obliga a que ste se
desarrolle de forma organizada y sistemtica, con el Prdida de sensibilidad
objeto de evitar la omisin de cualquier signo, por sutil Las lesiones msculo-esquelticas afectan de forma
que ste sea. Por ello, se va a describir la sintomatologa habitual a los nervios cercanos, originando una dismi-
caracterstica de los trastornos msculo-esquelticos, de nucin o prdida de la sensibilidad distal. La deteccin
forma que se puedan, incluso durante la entrevista, iden- de este signo, como se ha visto en la valoracin inicial,
tificar las manifestaciones clsicas de los mismos. puede indicar un serio compromiso neurolgico, con el
consiguiente riesgo de prdidas irreversibles de la fun-
Dolor cin del miembro afectado.
Es el signo ms caracterstico de las patologas mscu-
lo-esquelticas. Habitualmente se acompaa de otros Temperatura
signos como la inflamacin, enrojecimiento, etc., aun- A nivel local, el aumento de temperatura suele acom-
que el paciente va a referir el dolor como principal sn- paar, al igual que el eritema, a la inflamacin pos-
toma de su patologa. traumtica. Tambin aparece en los procesos reumti-
cos y en la gota. La aparicin de fiebre sistmica
Es importante conocer sus caractersticas, puesto que acompaa a procesos artrticos infecciosos. Es proba-
pueden ser indicadoras de la lesin que lo produce (Ver ble encontrar una disminucin de la temperatura en la
Tabla 8). zona distal del miembro afectado por un traumatismo,
indicativa de afectacin vascular, lo que, al igual que
Inflamacin la afectacin neurolgica, exige una actuacin rpida
El aumento en el volumen o grosor de una extremidad por el riesgo que representa para el miembro afecta-
u otra zona corporal localizada puede ser indicativo de do.
una lesin msculo-esqueltica, sobre todo cuando su
aparicin es secundaria a un traumatismo de la zona o Impotencia funcional
cuando el paciente refiere dolor a ese nivel. Es habitual que el paciente refiera la imposibilidad de
movimiento de la zona afectada, lo que hace indicar la
presencia de una fractura, cuando existe antecedente
traumtico. Sin embargo, no es un signo definitorio, ya
Tabla 8. Caractersticas del dolor que la afectacin muscular (esguince, contractura, etc.)
y, en mayor medida, de los tendones y ligamentos,
Tipo Caractersticas suele originar incapacidad de movimiento voluntario de
Comienzo brusco o progresivo la zona afectada.
Articular Agravado con la movilizacin
Cede con reposo
Profundo e intenso Tcnicas de exploracin
seo No agravado con la movilidad
Nocturno La exploracin fsica de un paciente que presenta o
Posterior a un esfuerzo fsico refiere una alteracin del sistema locomotor exige habi-
Muscular
Cede o disminuye con el reposo lidad en dos tcnicas fundamentales en este tipo de
valoraciones: la inspeccin y la palpacin.
1111
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La correcta y organizada realizacin de estas dos tcni- la palpacin, analizar de forma ms detallada la situa-
cas, sumada a la deteccin de los signos descritos ante- cin de la lesin, as como la etiologa de los signos
riormente, permitir establecer un criterio de actuacin detectados previamente. Para ello, se decriben a conti-
posterior, consistente en la solicitud de pruebas diagns- nuacin los signos que se pueden detectar y cul puede
ticas y la solicitud de valoracin por parte del personal ser la alteracin que los origine (Ver Tabla 9).
facultativo.
Inspeccin Tcnicas y medios de

La detallada observacin de la zona afectada permitir diagnstico
extraer datos que apoyen a los detectados en la valora-
cin general, de forma que reafirmen las sospechas Estudios radiolgicos
fundamentadas en los signos referidos por el paciente. Prueba diagnstica clsica para la determinacin de
patologa del sistema locomotor. Permite el estudio
La inspeccin msculo-esqueltica se fundamenta en la bidimensional de las estructuras radiopacas del sistema
observacin comparativa de zonas corporales simtricas. msculo-esqueltico, es decir, muestra la morfologa
As, la enfermera buscar deformidades y asimetras sea, las estructuras articulares y la aparicin de masas
entre la zona afectada y la correspondiente del otro anormales y calcificaciones. Pese a mostrar una visin
hemicuerpo. Estas asimetras incluyen cualquier signo o bidimensional, la posibilidad de realizar proyecciones
alteracin tales como diferente alineacin, cambios de desde distintos ngulos permite el anlisis completo de
color y estado de la piel, diferencia de volumen, etc. la estructura esqueltica (Ver Imagen 7).
Si el estado del paciente lo permite es fundamental rea- Es fundamental, con anterioridad a la realizacin de la
lizar un anlisis de la marcha, la postura, la movilidad y su prueba, asegurarse de que se han retirado todos los
coordinacin. Los datos extrados deben ser rigurosamen- objetos metlicos que pueden interferir en la imagen.
te reseados, de manera que permitan analizar la evolu-
cin de las alteraciones o la aparicin de otras nuevas. El efecto teratgeno de los Rx obliga a investigar cual-
quier posibilidad de embarazo en aquellas mujeres a
Palpacin las que se les solicite la prueba radiolgica, haciendo
La localizacin de la zona afectada permite, a travs de ante la mnima duda el consiguiente test de embarazo.
Tabla 9. Signos que se puedan Artrografa (radiografa de las articulaciones)

detectar La artrografa es un examen radiolgico de una articu-
lacin que se hace mediante la inyeccin de un medio
HALLAZGO FSICO SOSPECHA PATOLGICA de contraste, aire o ambos, para delinear los tejidos
El paciente seala un punto Fractura sea o rotura blandos y las estructuras de la articulacin. Las artrogra-
localizado de dolor muscular fas en general se hacen para ver anormalidades en el
El paciente seala una zona Distensin muscular hombro, la mueca, la cadera, la rodilla y el tobillo.
difusa de dolor
Previamente es necesario interrogar al paciente sobre
Piel caliente en la zona Infeccin aguda localizada
el historial de alergias.
Movilidad sea anormal Fractura sea
Endurecimiento muscular en Espasmo muscular
forma de cordn
Radiografa (rayos X) de hueso
Asimetra muscular con Rotura muscular La radiografa es la forma ms rpida y fcil de ver y
abultamiento localizado evaluar fracturas de huesos y lesiones de las articulacio-
Crepitacin a la movilidad Discontinuidad o desgaste nes y la espalda. Se toman por lo menos dos imgenes
articular en la superficie articular (en distintos ngulos), aunque si el problema es alre-
Deformidad de consistencia Lesin sea dedor de una articulacin (rodilla, codo o mueca), a
dura
menudo es preciso tomar tres imgenes. Las radiogra-
Deformidad blanda y Derrame de lquido articular
fluctuante fas tambin son una gua importante en la ciruga orto-
Piel de miembro inferior: pdica y en el tratamiento de las lesiones deportivas.
Brillante, lisa, sin pelo Insuficiencia o isquemia Pueden descubrir formas avanzadas de cncer en los
arterial huesos; sin embargo, la deteccin temprana del cncer
spera, gruesa, ulcerada Insuficiencia venosa se hace con otros mtodos.
1112
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DAE
Tubo de vaco
A B
Ctodo (-) nodo (+)
Filamento incandescente
Superficie corporal
Imagen 7. Generacin de Rx
Densitometra sea tebrales. Al permitir valorar la compresin e inflama-

Es un procedimiento por el cual se evala la densidad cin nerviosa es el mtodo de eleccin en el diagns-
de los huesos. Especialmente indicado en la deteccin tico y localizacin de hernias discales y otras anoma-
de osteoporosis de forma precisa. La densitometra las de la columna.
sea por DEXA es la forma estndar establecida actual- Resonancia magntica nuclear msculo-esqueltica:
mente para medir la densidad mineral sea (DMO). es el mtodo de eleccin en los estudios msculo-
DEXA es un procedimiento rpido e indoloro para esquelticos por su nitidez en las imgenes de los
medir la prdida de tejido de los huesos. Lo ms tejidos blandos periarticulares.
comn es que se hagan mediciones en la parte inferior
de la columna vertebral y en las caderas. El procedi- Tomografa axial computarizada (TAC)
miento consiste en el envo, mediante la mquina Debido a que la TAC es un procedimiento no invasivo
DEXA, a travs de los huesos, un haz delgado e invisi- que proporciona vistas transversales detalladas de todo
ble de rayos X a dosis baja con dos picos de energa tipo de tejidos, se est convirtiendo en el mtodo pre-
distintos. Un pico es absorbido principalmente por los ferido para diagnosticar lesiones traumticas, hernias
tejidos blandos y el otro por los huesos. La cantidad del discales, tumores y metstasis, y en la medicin de la
tejido blando se resta del total y el resultado es la den- densidad sea para el diagnstico de osteoporosis.
sidad mineral sea.
Ultrasonido msculo-esqueltico
Resonancia magntica nuclear (RMN) El ultrasonido es til para examinar el sistema mscu-
El examen de RMN es un mtodo no invasivo que utili- lo-esqueltico y detectar problemas en los msculos,
za ondas de radio y un fuerte campo magntico para los tendones, los ligamentos, las articulaciones y los
producir imgenes detalladas de prcticamente cual- tejidos blandos. Las imgenes obtenidas se capturan en
quier parte del cuerpo. tiempo real, de forma que a menudo pueden mostrar
el movimiento, el funcionamiento y la anatoma de una
Resonancia magntica nuclear de columna: la RMN a regin.
menudo permite determinar la causa del dolor de
espalda. El examen muestra la anatoma de la colum- Artroscopia
na, as como la mdula espinal y los espacios interver- Tcnica invasiva que permite la visualizacin directa del
1113
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interior articular. La tcnica combina la exploracin y el extraccin de lquido sinovial del espacio articular. El
tratamiento de determinadas lesiones ligamentosas. La anlisis del lquido sinovial permite comprobar la exis-
preparacin de la prueba es la similar a cualquier pro- tencia de infeccin, artritis, presencia de cristales de
cedimiento quirrgico. Se realiza con anestesia regional uratos (diagnstico de gota) y presencia de sangre
o epidural. Se practican dos o tres incisiones en diferen- (hemartrosis).
tes puntos de la superficie articular, de pequeo dime-
tro por donde se introduce el visor de fibra ptica. Tras La tcnica la realiza el mdico mediante la introduccin
la prueba se aplicar hielo local para disminuir la infla- de una aguja y aspiracin del lquido sinovial. Se efecta
macin y se vigilar la aparicin de signos de infeccin con anestesia local. Teraputicamente permite la retira-
o hemartrosis (sangre en la articulacin). da de lquido sinovial y la consiguiente disminucin de
la tensin articular. Es necesario hacer la prueba aspti-
Artrocentesis camente con preparacin de campo estril y posterior
Mtodo diagnstico y teraputico consistente en la cura y oclusin del punto de puncin con apsito.
1114
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RESUMEN
El sistema locomotor est formado por los huesos, msculos, ligamentos y articulaciones y es el
soporte del organismo y el escudo protector de los rganos vitales.
Las estructuras del sistema msculo-esqueltico proporcionan la osamenta necesaria para mantener
una determinada postura, la adecuada movilizacin del individuo de un lado para otro, as como la
proteccin necesaria para rganos y tejidos internos.
Otras funciones de los diferentes componentes del sistema locomotor son: dar forma al cuerpo,
almacenar minerales y producir clulas sanguneas o hematopoyesis.
La causa principal de las afecciones del aparato locomotor son los traumatismos.
En la valoracin inicial se evala el compromiso vital que pueda originar la lesin y se determina su
gravedad.
El patrn funcional de salud ms afectado en estas patologas es el de actividad-ejercicio, que con-

lleva dificultad para llevar a cabo las actividades de la vida diaria.
Las principales manifestaciones fsicas son dolor, inflamacin, enrojecimiento, prdida de sensibili-
dad, temperatura e impotencia funcional.
Los medios de diagnstico ms utilizados son los estudios radiolgicos, la artroscopia, la artrografa
y la artrocentesis.
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1115
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65 Alteraciones
traumticas
Valorar y describir los distintos problemas traumticos.
Identificar los patrones funcionales alterados.
Establecer una planificacin de los cuidados enfermeros.
Establecer los criterios de alta de enfermera del paciente.
Elaborar las recomendaciones que desde el punto de vista

enfermero pueden ayudar al paciente a lograr un ptimo patrn de
salud y de adaptacin a sus hbitos de vida.
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INTRODUCCIN
Las posibilidades que cada persona tiene durante su vida de sufrir un traumatismo son tan altas que posiblemente no
exista nadie que pueda evitarlo, padecindolo seguramente en ms de una ocasin. Afortunadamente, el carcter leve
de los traumatismos es el predominante, aunque en mayor o menor medida originan una alteracin en las funciones
corporales que la enfermera debe conocer y tratar.
Las lesiones que se van a tratar en este captulo son los problemas traumticos ms frecuentes y su gravedad y con-
secuencias. stas van desde la levedad de un esguince en grado a la complejidad de una luxacin de cadera o una
fractura cervical. A pesar de los diferentes niveles de gravedad y complicaciones asociadas, la persona que padece un
problema traumtico del sistema locomotor ve afectados varios patrones de salud que la enfermera tiene que detec-
tar mediante una valoracin integral del paciente. Por ello, este captulo considerar con el mismo criterio las diferen-
tes patologas que en l se van a tratar, aunque posteriormente el tratamiento y las consecuencias sean muy diferen-
tes desde un punto de vista clnico.
ESGUINCE pueden describir los esguinces ms interesantes y

comunes que las afectan.
Las principales articulaciones del sistema locomotor dis-
ponen de un sistema protector y de soporte que le per- Esguince de tobillo
miten la movilidad y dan la estabilidad necesaria para Las lesiones de tobillo son las ms comunes, supo-
el desarrollo correcto de esta funcin. niendo aproximadamente el 12% de todos los trau-
matismos atendidos en las salas de urgencia. En gran
Un traumatismo directo o la transmisin de una fuerza medida suelen asociarse a la prctica deportiva (un
a una de estas articulaciones son la causa de que estos 15% de todas las lesiones estn relacionadas con esta
ligamentos sufran distensiones o desgarros, lo que ori- prctica).
gina una prdida de la estabilidad de la articulacin e
impotencia funcional, es decir, un esguince. Mecanismo de produccin
Generalmente se produce al realizar un giro excesivo
del pie hacia el interior, lo que origina un esguince del
Clasificacin ligamento lateral externo del tobillo.
Pueden producirse esguinces en todas las articulaciones La mayor incidencia de este tipo de esguinces se debe
mviles que disponen de ligamentos. Los esguinces a la morfologa de la articulacin (malolo externo ms
pueden originarse en mayor o menor grado en funcin largo) y a su mayor grado de movilidad hacia el exte-
de la fuerza aplicada sobre la articulacin y del estado rior (Ver Imagen 1).
previo de los ligamentos de sta. As, se distinguen tres
grados: Pronstico
Pese a la escasa gravedad que los esguinces de tobillo
Grado I: leve rotura parcial del ligamento. Se conserva pueden representar, s que hay que considerar que un
la estabilidad de la articulacin y la movilidad y fuer- diagnstico y tratamiento incorrectos pueden causar
za. una morbilidad considerable, debido a que la inestabi-
Grado II: rotura parcial con prdida parcial de la esta- lidad continua puede ser causa de problemas en otras
bilidad de la articulacin y de su funcionalidad. articulaciones, como rodilla, cadera y, eventualmente,
Grado III: rotura completa del ligamento. Prdida total del desarrollo de artrosis precoz en la articulacin.
de la estabilidad y de la funcionalidad.
Medidas teraputicas
Por la importancia en el desarrollo de la locomocin y El tratamiento del esguince de tobillo se establece en
por la complejidad estructural de las articulaciones se funcin del grado:
1118
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alteraciones traumticas
La complejidad estructural de la articulacin de la rodi-

DAE
lla hace que haya que distinguir entre varios tipos de

esguinces en funcin del ligamento afectado (Ver Tabla
1).
Valoracin
El esguince es una patologa msculo-esqueltica con
escasa repercusin orgnica. La valoracin por patrones
funcionales va a indicar disfuncionalidades concretas en
algunos de ellos, en los que la enfermera deber reali-
zar una valoracin ms profunda, sin perder el concep-
Imagen 1. Esguince de tobillo: mecanismo de produccin
to de integridad de la persona.
Grado I: conservador, inmovilizacin con vendaje. Patrn de percepcin-mantenimiento de la salud

Grado II: conservador, inmovilizacin mediante enye- El paciente puede indicar haber sufrido algn tipo de
sado. accidente y las circunstancias en las que ste se ha
Grado III: quirrgico, segn edad y actividad. producido.
Referir las acciones que ha llevado a cabo tras sufrir
Esguince de rodilla el accidente o al notar los primeros signos de la
Es la lesin deportiva ms comn. La rodilla es la arti- lesin.
culacin que soporta la movilidad del resto de la pier-
na, es decir, adapta su posicin y movimientos al resto Patrn nutricional-metablico
de articulaciones de la pierna (tobillo, cadera). Por ello, El paciente puede describir aumento de peso durante el
cuando se produce un movimiento de la articulacin periodo de disminucin de la actividad.
de la rodilla, sin coordinacin con el pie, sus ligamen-
tos sufren distensiones de mayor o menor grado en Patrn de eliminacin
funcin de la posicin de la rodilla con respecto a la Puede manifestar disminucin en la frecuencia de las
posicin del pie y el grado de rotacin que se haya ori- deposiciones a causa de la inactividad.
ginado.
Los traumatismos directos son otro mecanismo de pro- Se encuentran alteraciones en la valoracin de este
duccin de esguinces de rodilla. As, el impacto directo patrn motivadas por la disminucin de la movilidad
sobre un lateral de la rodilla ocasionar una distensin que puede originar dficit en el mantenimiento de las
en el ligamento del lado opuesto. actividades rutinarias y de autocuidado.
Tabla 1. Calsificacin del esguince de rodilla
TIPO DE ESGUINCE ESTRUCTURAS DAADAS MECANISMO DE PRODUCCIN
Ligamento lateral interno y cruzado Aplicacin de una fuerza en la zona

Interno anterior. Se puede asociar la rotura del externa de la rodilla, con la pierna en
menisco interno extensin
Ligamento lateral externo y cruzado Aplicacin de fuerza sobre la parte interna
Externo posterior. Es comn la asociacin del de la rodilla, con la pierna en extensin
menisco externo
Posterior Ligamento lateral interno y cruzado Hiperextensin de la rodilla o golpe frontal

posterior sobre la parte superior de la tibia
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Patrn de sueo-descanso Equimosis localizada.

Puede comentar alteracin en el patrn de sueo habi- Edema, en las horas posteriores.
tual debido al dolor y a la falta de actividad diurna. Disminucin o impotencia funcional: indica lesin de
grado II o III.
Patrn cognitivo-perceptual El explorador puede determinar el grado de lesin
La aparicin de dolor es una caracterstica habitual en mediante la medicin del grado de subluxacin astra-
estas patologas. La valoracin de la intensidad y el galina. Para ello se realiza la maniobra del cajn
establecimiento de medidas precoces para disminuirlo anterior de Castaing, consistente en hacer un despla-
son actividades de indudable eficacia. zamiento anterior del pie en equino.
Patrn de autopercepcin-autoconcepto Al efectuar una imagen radiolgica anteroposterior se

El paciente puede referir sensacin de inutilidad por la observa el grado de bostezo articular secundario al
disminucin de su capacidad de movimiento e inactivi- esguince o rotura del ligamento lateral externo (el
dad. ms comn), lo que permite valorar el grado de lesin
(Ver Imagen 2):
Puede notar dificultades en el mantenimiento de su Bostezo menor de 8: esguince leve.
actividad laboral o de las relaciones personales motiva- Bostezo entre 8 y 15: esguince moderado.
das por las limitaciones en la movilidad. Bostezo mayor de 20: esguince grave.
Patrn de sexualidad-reproduccin Esguince de rodilla

En ocasiones, el paciente puede advertir alteraciones Se encontrarn, como se ha dicho anteriormente, mu-
en el mantenimiento de su actividad sexual a causa del chos hallazgos fsicos comunes con el esguince de tobi-
dolor y la inmovilizacin de la zona lesionada. llo, como pueden ser el dolor, hematoma cutneo e
impotencia funcional en lesiones moderadas o severas.
Puede experimentar dificultades en el manejo ptimo Es esencial realizar la exploracin fsica lo antes posible,
de la situacin de inactividad que le origina la lesin. ya que pasados los primeros momentos es difcil obte-
ner conclusiones por el importante espasmo muscular
Patrn de valores-creencias que se desarrolla.
No es habitual que se encuentren alteraciones en este
patrn provocadas por una patologa como el esguin- La presencia de lquido intraarticular tambin resulta
ce. orientativa, puesto que un cmulo de este lquido en
las primeras dos horas indica una hemartrosis, mientras
Hallazgos fsicos que si se produce en las doce o veinticuatro horas
El principal signo que se encuentra ser la referencia de
dolor por parte del paciente lo que, aadido al meca-
DAE
nismo de la lesin, indica con claridad el posible diag-

nstico. Esta sospecha de diagnstico se ver refrenda-
da por la exploracin fsica que permitir, adems,
establecer el grado de lesin. Los signos que se obser-
van durante la exploracin suelen ser comunes tanto a
los esguinces de tobillo como de rodilla, sin embargo,
existen tcnicas de exploracin y aspectos diferencia-
dos, por lo que se analizar la exploracin fsica por
separado considerando conjuntamente los datos radio-
lgicos por su importancia para establecer un diagns-
tico acertado.
Esguince de tobillo
Dolor: aumenta al repetir pasivamente el mecanismo
Imagen 2. Esguince: descenso del astrgalo
de la lesin.
1120
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siguientes indica origen sinovial (la presencia de lqui-
DAE
do sinovial hace suponer una lesin lo suficientemente
grave como para romper la cpsula articular).
2 7
Son muy numerosas las maniobras que el mdico
puede llevar a cabo para valorar la estabilidad de los 1
diferentes ligamentos, haciendo movimientos anatmi- 3
4
cos de la rodilla para buscar el punto de dolor o impo- 5
tencia funcional. En la Imagen 3 se puede observar la 6 8
2
valoracin de la lesin de ligamento lateral interno,
desde el anlisis del mecanismo de produccin hasta la
exploracin fsica.

E
Estudio radiolgico F
Ya se ha visto la importancia de la radiografa de la arti-
culacin lesionada a la hora de establecer un diagns-
tico de esguince y determinar el grado de ste. En oca- 10
siones, la determinacin del grado de extensin y loca-
lizacin exacta de la lesin exige de tcnicas ms com- 9
plejas como artrografa, tomografa axial computariza-
da (TAC) y resonancia magntica.
Artroscopia
Tcnica invasiva que permite la visualizacin directa del
(1) La fuerza se produce sobre la zona externa de la rodilla,
interior articular. Combina la exploracin y el tratamien-
donde se aprecia una zona equimtica (9)
to de determinadas lesiones ligamentosas. (2) Esguince de rodilla (grado I): rodilla estable y leve desgarro
ligamentoso
La preparacin de la prueba es similar a la de cualquier (3) La rotura de la zona ms profunda del ligamento provoca
procedimiento quirrgico. Se realiza con anestesia que la maniobra de flexin de la rodilla con el pie hacia dentro
abra la articulacin ms de lo normal (F)
regional o epidural. Se practican dos o tres incisiones en
(4) La rotura total del ligamento provoca la rotura del menisco
diferentes puntos de la superficie articular, de pequeo interno (5 y 6). La maniobra de extensin forzada de la rodilla
dimetro. (E) permite notar que se abre levemente pudindose incluso
palpar el borde del ligamento roto (7)
(8) En los traumatismos graves se produce la rotura asociada
Medidas teraputicas del ligamento cruzado anterior

(9) Externamente se apreciar una equimosis en la zona
externa de la rodilla y sensibilidad en el lado interno (10)
Las medidas teraputicas irn dirigidas principalmente a:
Imagen 3. Lesin de ligamentos internos de la rodilla
Aliviar el dolor.
Impedir complicaciones y un agravamiento de la lesin.
Disminuir la inflamacin. Comprimir mediante vendas elsticas y elevar el
miembro afectado. Estas medidas previenen y dismi-
Para ello se establecern las siguientes acciones: nuyen el edema local.
Mantener reposo de la zona afectada para que dismi- La gravedad de la lesin puede indicar en ocasiones la
nuya el espasmo muscular. Esto se consigue con la reconstruccin quirrgica, sobre todo en las lesiones de
inmovilizacin mediante aplicacin de frula de yeso rodilla, cuando stas llevan asociada la rotura de liga-
o cualquier otro dispositivo que impida el uso activo mentos y afectaciones de menisco y siempre tras un
de la articulacin. anlisis individual de cada caso, buscando que se cum-
Disminuir la inflamacin con fro local. pla alguna de las siguientes condiciones:
1121
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Falta de respuesta al tratamiento conservador. Exploracin fsica

Reanudacin de actividad deportiva. Es dificultosa debido al dolor y la resistencia del pacien-
Sospecha de que la inestabilidad crnica puede dege- te a la movilizacin. Es caracterstico de estas patologas
nerar en artrosis o degeneracin meniscal precoz. encontrar al paciente con la mano contraria sobre el
codo del miembro lesionado, con el fin de inmovilizarlo.
Las tcnicas quirrgicas de reconstruccin ligamentosa
son mltiples, desde la reconstruccin de los ligamen- El contorno del hombro suele aparecer ligeramente tor-
tos distendidos hasta la sustitucin de estos por injertos cido. La palpacin subacromial presenta una ausencia
o incluso por plastias artificiales. de la resistencia de la cabeza humeral. La palpacin axi-
lar puede revelar la posicin real de la cabeza del
hmero.
LUXACIONES
No hay que olvidar realizar la valoracin del estado vas-
La luxacin es la prdida de contacto de las superficies cular y neurolgico del miembro afectado, ya que la
de los huesos que forman una articulacin. Existen tam- luxacin puede daar las terminaciones nerviosas y
bin las subluxaciones, en las que parte de las superfi- vasculares asociadas a la articulacin.
cies articulares permanecen en contacto. La inmensa
mayora de las luxaciones son consecuencia de un trau- Tcnicas y medios de diagnstico
matismo, lo que implica que lleven asociadas lesiones El estudio radiolgico simple muestra claramente la
de la estructura periarticular y de soporte como las que luxacin anterior de la cabeza del hmero. La enferme-
se detallaban en el apartado anterior. ra establecer las medidas habituales previas a los
estudios radiolgicos.
Clasificacin Medidas teraputicas

Se intentar la reduccin de la luxacin como primera
La clasificacin de las luxaciones articulares se realiza medida, habitualmente exitosa. Para ello se efecta la
en funcin de las articulaciones afectadas y de la maniobra de Kocher: suele ser dolorosa, por lo que se
importancia que stas tienen en la capacidad de loco- recomienda la administracin de anestesia local, anal-
mocin y movimientos de la persona. La etiopatogenia, gsicos y ansiolticos en funcin del estado y la colabo-
los hallazgos fsicos msculo-esquelticos y las medidas racin del paciente. No es descartable el uso de anes-
teraputicas varan en gran medida en funcin del tipo tesia general para llevar a cabo la reduccin.
y localizacin de la luxacin, por lo que se describen en
el siguiente apartado, asociadas a cada una de ellas. El mtodo consiste en aplicar traccin y rotacin exter-
na de forma lenta, intentando evitar la resistencia mus-
Luxacin de hombro cular. Al llegar a los 90 de rotacin, es frecuente or un
Se produce en la articulacin glenohumeral, cuando la chasquido caracterstico que indica la correcta coloca-
cabeza del hmero se separa de la cavidad glenoidea, cin de la cabeza del hmero.
pudiendo quedar situada:
Posteriormente se llevar a cabo una inmovilizacin
Cabeza humeral delante de cavidad glenoidea: luxa- externa de la articulacin y del brazo, dejando libre la
cin anterior. mano con un cabestrillo o dispositivo inmovilizador
Cabeza humeral detrs de cavidad glenoidea: luxacin especial durante cuatro semanas.
posterior.
Cabeza humeral debajo de cavidad glenoidea: luxa- Luxacin esterno-clavicular
cin erecta. Raramente se produce la luxacin completa, sino una
subluxacin moderada originada por una cada con la
La ms frecuente es la luxacin anterior y suele estar mano extendida o golpe sobre la parte anterior del
provocada tras una cada en la que se produce una rota- hombro.
cin externa del hombro sobre una posicin fija de la
mano. Se da sobre todo en adultos jvenes como conse- Exploracin fsica
cuencia de accidentes de motocicleta o deportivos, as Es habitual la aparicin de una asimetra de los extre-
como en ancianos por la degeneracin muscular. mos anteriores de las clavculas, quedando la del lado
1122
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afectado ms baja y protuberante (Ver Imagen 4). Suele hace con el paciente de pie y los brazos en cada. Puede
existir dolor localizado que se acenta a la palpacin. pedirse que sujete algn peso para hacer ms eviden-
te la luxacin.
Medidas teraputicas
Puede realizarse reduccin bajo anestesia local en las Medidas teraputicas
luxaciones importantes. Las formas leves sin inestabilidad pueden tratarse de
forma conservadora mediante la aplicacin de un
Las subluxaciones suelen tratarse de forma conservado- cabestrillo que cubra e inmovilice todo el miembro
ra mediante la inmovilizacin y estabilizacin de la cla- superior durante cuatro o seis semanas. La ciruga suele
vcula que disminuye el dolor. Se mantiene esta posi- reservarse para casos graves con gran inestabilidad y
cin durante dos o tres semanas. en pacientes que precisen gran movilidad por sus cir-
cunstancias personales y laborales.
Luxacin acromioclavicular
La clavcula pierde toda conexin con la escpula, rom- Luxacin del codo
piendo los ligamentos y originando un desplazamiento Relativamente frecuente, tanto en nios como adultos,
que puede ser grave e ir acompaado de aparicin de suele ser resultado de una cada sobre la mano en
hematoma. extensin.
Son ms frecuentes las subluxaciones y lesiones liga- Exploracin fsica

mentosas. El mecanismo de produccin suelen ser ca- En principio ir dirigida a distinguir la luxacin de la
das con volteo sobre el hombro. fractura supracondlea, para lo cual existe un signo cla-
rificador que consiste en buscar un tringulo equiltero
Exploracin fsica en la parte distal del antebrazo formado por el olcra-
Con el paciente de pie, frente al explorador, se compa- non, el epicndilo y la epitrclea que se mantiene en
ran los hombros observndose una prominencia en el las fracturas y se modifica en las luxaciones (Ver
extremo externo de la clavcula (Ver Imagen 5). La pro- Imagen 6).
minencia ser ms considerable en funcin del grado
de afectacin ligamentosa. La luxacin de codo afecta de forma directa a los ner-
vios cubital y radial, as como a la arteria radial, por lo
Tcnicas y medios de diagnstico que es imprescindible ejecutar una valoracin de la
La radiografa puede permitir observar la luxacin si se fuerza y sensibilidad de la mano.
DAE
DAE
En la exploracin se aprecia la asimetra de los extremos Con el paciente de pie, frente al explorador, se comparan
internos de la clavcula los hombros observndose una prominencia en el extremo
externo de la clavcula
Imagen 4. Luxacin esternoclavicular Imagen 5. Luxacin acromioclavicular
1123
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Medidas teraputicas
La reduccin precoz es esencial para la posterior evolu-
DAE
1 cin de la lesin, debiendo hacerse sta, al menos, en

las seis horas siguientes.
La reduccin debe realizarse con completa relajacin

muscular, lo que implica que en muchas ocasiones se
deba hacer bajo anestesia general.
Posteriormente se aplicar traccin cutnea durante

2 cuatro semanas, mantenindose reposo en cama duran-
La luxacin de codo
es frecuentemente te otras dos semanas, inicindose despus la deambu-
confundida con la lacin progresiva.
fractura
supracondlea. Para
evitar esta confusin La intervencin quirrgica puede ser necesaria cuando
se utiliza la maniobra
de la figura, existen lesiones asociadas (fractura del acetbulo) o es
identificando el preciso hacer reconstruccin ligamentosa.
tringulo (1) que se
mantiene en las
fracturas (2), pero se 3
modifica en las
luxaciones (3) Valoracin
Imagen 6. Luxacin del codo
Medidas teraputicas Patrn de percepcin-mantenimiento de la salud

La reduccin se lleva a cabo bajo anestesia general, En los casos de lesin postraumtica el paciente
puesto que es preciso traccionar con mucha fuerza. puede describir el traumatismo sufrido.
Posteriormente se inmoviliza el brazo, en flexin de Puede referir traumatismos o lesiones previas.
90, con una frula posterior durante dos o cuatro
semanas. Patrn nutricional-metablico
Pueden presentarse alteraciones en la integridad de
Luxacin de la cadera la piel o situaciones que la pongan en riesgo.
Consiste en la salida de la cabeza del fmur de su posi- El paciente puede comentar aumento de peso por la
cin anatmica en el acetbulo. El compromiso vascular disminucin de ejercicio.
y neurolgico que representa la convierten en una
urgencia traumatolgica. Patrn de eliminacin
El patrn de eliminacin intestinal puede verse altera-
El mecanismo de produccin ms frecuente puede ser: do por la disminucin de la movilidad.
Fuerza transmitida hacia arriba a travs del fmur Patrn de actividad-ejercicio

(accidentes frontales de trfico). El paciente puede notar dificultad o incapacidad para
Golpe a nivel lumbar. moverse o desplazarse sin ayudas mecnicas.
Es habitual que presente incapacidad o dificultad para
Exploracin fsica la realizacin de las actividades de la vida diaria (AVD).
Es caracterstica la posicin en aduccin y rotacin
interna. Tambin se encuentra acortamiento de la Patrn de sueo-descanso
pierna. Puede referir disminucin de los periodos de descanso,
Es significativo el intenso dolor producido por la luxa- vigilia, interrupciones del sueo debidos a la inactivi-
cin posterior de cadera. dad, el dolor y la dificultad de movimientos.
Tcnicas y medios de diagnstico Patrn cognitivo-perceptual

La radiografa en proyeccin anteroposterior es clara- La aparicin de dolor es una caracterstica habitual en
mente definitoria. estas patologas.
1124
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El paciente puede demostrar falta de conocimientos Fracturas de rasgo nico

sobre la lesin y su proceso evolutivo.
Fracturas de doble rasgo segmentarias con
Patrn de autopercepcin-autoconcepto formacin de tres fragmentos seos
Puede demostrar temor por la evolucin de la lesin y Frecuentes en la tibia. En ellas, uno de los focos de frac-
las posibles secuelas. tura con frecuencia evoluciona con retardo de consoli-
dacin o con una pseudoartrosis, dado el grave dao
Patrn de rol-relaciones vascular ocasionado en uno o en ambos rasgos de frac-
Puede indicar alteraciones en el desempeo de su acti- tura.
vidad laboral y de mantenimiento de sus relaciones
sociales, debido a la prdida de movilidad o a largos Multifragmentaria
periodos de reposo. Esquirlosa, conminuta, por estallido. Corresponden a
fracturas con varios o incontables rasgos. Con frecuen-
Patrn de sexualidad-reproduccin cia su reduccin es fcil y la gran superficie de fractu-
El paciente puede referir alteraciones en el desempeo ra, constituida por los numerosos fragmentos seos,
de su actividad sexual habitual. determina un intenso proceso de osteognesis repara-
dora. Ello explica que, en fracturas de este tipo, no sea
Patrn de adaptacin-tolerancia al estrs frecuente el retardo de consolidacin ni la pseudoar-
Puede advertir dificultad en el manejo de la situacin, trosis.
sobre todo en las lesiones ms complicadas.
Segn la direccin del rasgo
FRACTURAS Fractura transversal

Provocada por un golpe directo, perpendicular al eje del
Cuando se aplica una tensin sobre un hueso, sobrepa- hueso. Generalmente sin gran desviacin de los frag-
sando la capacidad de carga de ste, aparece una frac- mentos, de fcil reduccin y estable, lo cual hace que
tura (prdida de la solucin de continuidad de un su tratamiento sea fcil y el pronstico deba ser consi-
hueso). En la mayora de los casos esta fuerza proviene derado como favorable.
de un traumatismo, que puede ser:
Fracturas de rasgo oblicuo
Directo: el impacto se produce directamente sobre el Provocadas por un mecanismo de flexin, presentan con
hueso, fracturndolo en ese punto. frecuencia un segundo rasgo con separacin de un
Indirecto: el hueso se fractura en un punto diferente pequeo fragmento triangular (fracturas en ala de mari-
al que sufri el traumatismo, por un efecto de torsin, posa). Suelen ser difciles de reducir, inestables y, cuan-
cizallamiento o angulacin. do el hueso comprometido es la tibia (hecho muy fre-
En ocasiones se originan fracturas patolgicas en las

que la capacidad de carga del hueso disminuye de tal
DAE
forma que una tensin normal puede fracturarlo.
Clasificacin
Segn el grado de compromiso seo (Ver Imagen 7)
Fracturas incompletas
Fracturas en tallo verde, propias del nio.
Fracturas por cansancio o fatiga, constituidas por
fisuras seas, corticales, propias de huesos sometidos
a exigencias de flexoextensin, compresin o rotacin
de pequea intensidad, pero repetidas una y otra vez.
Se observan en deportistas, atletas, etc. Imagen 7. Algunas de las fracturas ms frecuentes
1125
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cuente), pueden evolucionar con retardo de consolida- de salud ya que, en funcin del tipo de fractura y la
cin. En general se constituyen en fracturas de tratamien- localizacin anatmica de sta, tendrn una mayor
to difcil. afectacin del patrn de actividad-ejercicio que, como
ya se ha explicado en la valoracin general, es el que
Fracturas de rasgo helicoidal ms intervenciones enfermeras va a generar en los
Muy frecuentes en tibia y hmero. Son de muy difcil pacientes con problemas traumticos.
reduccin, notoriamente inestables, de rasgos agresi-
vos: cortantes y punzantes, y de ellas es factible espe- Patrn de percepcin-mantenimiento de la salud
rar compromiso de vasos (arteria femoral en fractura de En los casos de lesin postraumtica el paciente
la difisis del fmur), de nervios (nervio radial en la puede describir el traumatismo sufrido.
fractura de la difisis humeral) o de la piel (fractura de Puede referir traumatismos o lesiones previas.
la difisis tibial).
Segn la desviacin de los fragmentos Pueden presentarse alteraciones en la integridad de
la piel o situaciones que la pongan en riesgo.
Sin desviaciones El paciente puede relatar aumento de peso por la dis-
Fractura de rasgo nico y horizontal. minucin de ejercicio.
Con desviaciones Patrn de eliminacin

stas pueden ser: El patrn de eliminacin intestinal puede verse altera-
do por la disminucin de la movilidad.
Laterales. De la misma manera, en pacientes con otros facto-
Con angulacin de los ejes (en varo o valgo) en rota- res asociados, como la edad avanzada y el estado
cin. mental deteriorado, la inmovilidad impuesta puede
Con impactacin de los fragmentos. desencadenar cuadros de incontinencia tanto urina-
Con cabalgamiento de los fragmentos, determinado ria como intestinal, que la enfermera ha de detectar
por la contractura muscular; frecuentes en fracturas de precozmente para establecer las medidas necesa-
difisis humeral y femoral. rias.
Todos estos desplazamientos estn determinados bien Patrn de actividad-ejercicio

por la fuerza del impacto o por la accin de las fuerzas Se encontrarn alteraciones en la valoracin de este
musculares (p. ej.: fracturas diafisiarias del hmero, del patrn motivadas por la disminucin de la movilidad
fmur, clavcula o cuello del fmur). que puede originar dficit en el mantenimiento de las
actividades rutinarias y de autocuidado.
Resulta importante considerar la potente accin de las
fuerzas musculares en la desviacin de los distintos En determinados casos, por el nivel de gravedad de la
segmentos seos cuando deben realizarse maniobras lesin, este patrn puede verse alterado de forma
ortopdicas destinadas a reducir y contener los frag- crnica.
mentos seos desplazados. A menudo, la accin mus- El paciente puede manifestar dificultad o incapaci-
cular se constituye en un obstculo formidable y difcil dad para moverse o desplazarse sin ayudas mecni-
de vencer; dificulta o impide la reduccin y contencin cas.
de los extremos seos y de ese hecho nace con fre- Es habitual que presente incapacidad o dificultad para
cuencia la indicacin quirrgica. la realizacin de AVD.
En casos concretos de inmovilidad prolongada puede
presentarse acumulacin de secreciones traqueobron-
Valoracin quiales por la inmovilidad.
Patrones funcionales de salud Patrn de sueo-descanso

Se ha visto en la clasificacin que los tipos y caracters- El paciente puede referir disminucin de los periodos
ticas de las fracturas son muy diversos, lo que origina de descanso, vigilia, interrupciones del sueo debidos
significativas diferencias a la hora de llevar a cabo la a la inactividad, el dolor y la dificultad de movimien-
valoracin de las posibles disfunciones en los patrones tos.
1126
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Patrn cognitivo-perceptual La causa es fundamentalmente traumtica, siendo los

La aparicin de dolor es una caracterstica habitual en accidentes de trfico los que mayor incidencia originan.
estas patologas. La valoracin de la intensidad y el
establecimiento de medidas precoces para disminuir- Exploracin fsica
lo son actividades de indudable eficacia. Los signos que se van a encontrar dependern de los
El paciente puede demostrar falta de conocimientos siguientes factores:
sobre la lesin y su proceso evolutivo.
Grado de la lesin.
Patrn de autopercepcin-autoconcepto Situacin de la zona lesionada.
El paciente puede mostrar rechazo hacia su cuerpo o Afectacin neurolgica.
parte de l, a causa de la lesin o de las secuelas fsi-
cas que sta pueda dejar. Es significativa la aparicin de dolor localizado y la
Puede sentir temor por la evolucin de la lesin y las adopcin de posturas antilgicas, fundamentalmente
posibles secuelas. en las lesiones a nivel cervical.
Patrn de rol-relaciones El explorador realizar prioritariamente una valoracin

Puede indicar alteraciones en el desempeo de su acti- neurolgica con el fin de descartar afectacin medular.
vidad laboral y de mantenimiento de sus relaciones Es importante tener en consideracin que estos signos
sociales debido a la prdida de movilidad o a largos se enmascaran en enfermos con prdida de conciencia,
periodos de reposo. por lo que habr que establecer medidas preventivas
ante la mnima sospecha de lesin vertebral.
Puede referir alteraciones en el desempeo de su acti- Tcnicas y medios de diagnstico
vidad sexual habitual. El estudio radiolgico simple suele ser clarificador para
el diagnstico de lesin vertebral, aunque en ocasiones
Patrn de adaptacin-tolerancia al estrs suele ser precisa la realizacin de una TAC, para concre-
El paciente puede advertir dificultad en el manejo de la tar la localizacin y el grado de lesin. En cualquiera de
situacin, fundamentalmente a causa de la disminu- los dos casos habr que asegurarse en todo momento
cin de la actividad. de que se lleva a cabo una correcta movilizacin del
paciente, manteniendo debidamente alineada y en
Patrn de valores-creencias traccin la zona cervical y no retirando nunca el collarn
La valoracin inicial tiene que detectar las expresiones inmovilizador.
de la persona acerca de la afectacin que la lesin y sus
medidas teraputicas puede originar en sus prcticas Medidas teraputicas
religiosas. Las fracturas cervicales, al igual que las luxaciones,
deben reducirse mediante la aplicacin de traccin cra-
Hallazgos fsicos neal utilizando el comps de Crutchfield anclado en la
La diversidad de tipos de fracturas y la localizacin de regin parietal. Para lograr la reduccin se puede apli-
stas condicionan no slo las tcnicas de exploracin car un peso nunca superior a los 20 kg.
fsica, sino tambin los mtodos teraputicos y la
aparicin de diagnsticos de enfermera. Por ello, en Una vez lograda, se mantiene la traccin con 4 o 6 kg.
este apartado se vern las fracturas ms frecuentes y Es cada vez ms frecuente realizar artrodesis quirrgica
las medidas de exploracin y cuidados que implican para la fijacin de la vrtebra. En el resto de niveles
cada una de ellas, con el objetivo de facilitar al estu- (dorsal, lumbar) se realiza la reduccin y alineamiento
diante la comprensin de los distintos procesos pato- mediante la colocacin del paciente en posicin de
lgicos. decbito supino con hiperextensin de la columna
mediante la colocacin de una almohada lumbar.
Fracturas vertebrales Puede ser necesaria, en ocasiones, la aplicacin de un
Su importancia ha aumentado significativamente en las sistema ortopdico de hiperextensin.
ltimas dcadas debido a su mayor prevalencia (sobre
todo en adultos jvenes) y a las numerosas secuelas Fracturas de hmero
que pueden llevar aadidas. Pueden considerarse, junto con las fracturas distales
1127
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del radio, las ms frecuentes en los miembros superio- femoral. La eleccin de la tcnica quirrgica se realiza-
res. r en funcin del tipo de fractura, aunque se pueden
valorar factores como la edad y la situacin previa del
Exploracin fsica paciente.
Es frecuente la aparicin de aumento de volumen y
escasa deformidad, a excepcin de las combinacio-
nes fractura-luxacin. DIAGNSTICOS DE ENFERMERA Y
La impotencia funcional ser proporcional al grado PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES
de desplazamiento (puede ser frecuente que el
paciente se sujete el brazo lesionado con el otro
brazo). Diagnsticos de enfermera
Debe hacerse una exploracin neurovascular del
miembro afectado para descartar lesin, sobre todo Alteracin de la movilidad fsica relacionada con
en las fracturas con desplazamiento. afectacin msculo-esqueltica
Tcnicas y medios de diagnstico Prioridad: el paciente alcanzar el mximo nivel de

La exploracin radiolgica simple suele ser clarificadora movilidad al alta.
para establecer el diagnstico de fractura humeral.
Intervenciones
Medidas teraputicas Mantener reposo.
La reduccin se efecta bajo anestesia local o general. Vigilancia de la correcta colocacin de la traccin.
Tras la reduccin, si la fractura es estable, se coloca Realizacin de ejercicios activos del resto de los
yeso de Velpeau o, en ocasiones, puede ser suficiente miembros.
la colocacin de cabestrillo inmovilizador. Puede ser Movilidad en cama: ayuda parcial.
necesaria, en las fracturas inestables, la reduccin y
osteosntesis quirrgica. Riesgo de alteracin de la integridad cutnea
relacionado con la inmovilidad o con el
Fracturas de cadera mecanismo inmovilizador
Exploracin fsica Prioridad: el paciente mantendr la integridad cutnea

Es caracterstico el dolor en la zona inguinal e irradiado hasta el inicio de la deambulacin y no presentar heri-
hacia la rodilla. La pierna afectada presenta rotacin das ni erosiones durante la inmovilizacin.
interna y acortamiento. En las horas siguientes al trau-
matismo es habitual que aparezca un hematoma Intervenciones
importante en la zona. Valorar el riesgo de afectacin de la piel (escala de
Norton).
Tcnicas y medios de diagnstico Cuidados de la piel.
La radiografa en proyeccin anteroposterior es clara- Aplicar proteccin en prominencias seas.
mente determinante. Aplicar almohadillado en las zonas de riesgo (contac-
to con yesos inmovilizadores).
Se indicar la realizacin de un estudio analtico, funda- Evitar el contacto de superficies cutneas en la zona
mentalmente para valorar el nivel de hemoglobina, axilar mediante la colocacin de una compresa antes
que puede verse afectado por la hemorragia. de la inmovilizacin (en inmovilizacin de miembro
superior).
Medidas teraputicas
El tratamiento de eleccin es la ciruga ortopdica. Dficit de autocuidado (bao/higiene,
Previamente se aplicar una traccin cutnea para dis- vestido/arreglo personal, uso del WC) relacionado
minuir el espasmo muscular y, en consecuencia, el con la afectacin fsica
dolor.
Prioridad: el paciente tendr cubiertas sus necesida-
La intervencin quirrgica durante las primeras 24 h des de autocuidado mientras permanezca inmoviliza-
disminuye el riesgo de sufrir necrosis de la cabeza do.
1128
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Higiene: ayuda total/parcial. Instruir en tcnicas de autocuidado utilizando el otro
Vestido: ayuda total/parcial. brazo.
Evacuacin: ayuda total. Ensear el manejo y proteccin del yeso inmovilizador.
Fomentar acciones de autocuidado en la medida que
lo permita el estado del paciente.
Riesgo de estreimiento relacionado con
inmovilidad Neumona asociada con inmovilidad y edad
extrema
Prioridad: el paciente mantendr durante el periodo
de inmovilizacin un patrn de eliminacin de una Prioridad: la enfermera evitar la aparicin de infeccin
deposicin cada 48 h. respiratoria.
Dieta rica en fibra. Iniciar movilizacin precoz.
Masajes abdominales. Evitar acumulacin de secreciones traqueobronquiales.
Dar lquidos templados en ayunas. Aumentar la ingesta hdrica.
Estimular la deambulacin cuando la lesin lo permi- Administrar terapia antibitica pautada.
ta.
Anemia asociada con hemorragia
Dolor relacionado con lesin msculo-esqueltica
Prioridad: la enfermera evitar la disminucin de la
Prioridad: el paciente manifestar disminucin del hemoglobina hasta valores de riesgo.
dolor tras la realizacin de medidas teraputicas.
Intervenciones
Intervenciones Vigilancia del sangrado interno/externo en el foco de
Valoracin del dolor. Expresiones no verbales. la fractura.
Instruir en posturas antilgicas. Reposicin de volumen sanguneo cuando sea preci-
Mantener traccin cutnea. so.
Ensear tcnicas de relajacin.
Luxacin de la prtesis de cadera asociada con
Alto riesgo de lesin relacionado con factores maniobras de movilizacin deficientes
mecnicos (frula, vendaje)
Prioridad: la enfermera realizar maniobras de movili-
Prioridad: el paciente mantendr una adecuada perfu- zacin adecuadas.
sin perifrica.
Intervenciones
Intervenciones Movilizar evitando la aduccin de la pierna.
Vigilar relleno capilar en dedos. Impedir flexin de la cadera superior a 60.
Instruir al paciente en movilizacin activa de dedos.
Vigilar y comprobar la correcta colocacin de la frula Sndrome compartimental asociado con fractura
y el vendaje. de las extremidades
Riesgo de dficit de autocuidado (bao/higiene, Prioridad: la enfermera detectar precozmente los sig-
alimentacin, vestido/acicalamiento) nos de sndrome compartimental.
relacionado con dificultades en el manejo de
instrumentos (se asocia a las lesiones de Intervenciones
miembros superiores) Vigilancia de pulsos distales en el miembro afectado.
Identificacin del tipo e intensidad del dolor.
Prioridad: el paciente mantendr independencia en el Descompresin del vendaje o yeso inmovilizador
autocuidado. cuando se sospeche la aparicin del sndrome.
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Embolia grasa asociada con fractura de huesos tendn aliviando los sntomas mediante el reposo y/o
largos inmovilizacin y la reduccin de la inflamacin con AINE.
Prioridad: la enfermera detectar precozmente los sig- La localizacin y la etiologa derivarn en tratamientos
nos de embolismo graso. ms especficos.
Intervenciones Tendinitis del hombro

Vigilar signos de dificultad respiratoria. La afectacin es en el tendn del bceps y en el man-
Vigilar el aumento de la frecuencia cardiaca. guito de los rotadores (conjunto de tendones que se
Detectar disminucin del nivel de conciencia. insertan en el troquiter y cuya funcin es mantener la
Controlar el estado de confusin y agitacin. cabeza humeral en la cavidad glenoidea, el inicio de la
La determinacin de gases arteriales suele ser clarifi- abduccin del brazo) (Ver Imagen 8).
cadora en el diagnstico del embolismo graso.
Es habitual en la prctica de deportes que exigen la ele-
vacin del brazo por encima de la cabeza (tenis, bis-
OTRAS ALTERACIONES bol, natacin, etc.).
ARTICULARES
La lesin puede manifestarse como una leve inflama-
Derivado del uso prolongado y forzado de traumatis- cin o puede llegar a afectar a la mayor parte del man-
mos o multitud de causas orgnicas, las articulaciones guito rotatorio.
pueden manifestarse de forma dolorosa en todos los
momentos de la vida. De la larga lista de patologas Hallazgos fsicos
que cabran en el ttulo del apartado se ha elegido por Imposibilidad de sostener el brazo en ciertas posiciones.
su frecuencia las inflamaciones dolorosas de las reas Dolor o aumento de la sensibilidad en el hombro.
circundantes a las articulaciones, tendones y bolsas La exploracin y la visin radiolgica suele ser sufi-
sinoviales, es decir, las tendinitis y bursitis en las articu- ciente para el diagnstico.
laciones principales: hombro, codo, mueca.
Ligamento
Tendinitis
DAE
acromiocoraideo
Cavidad
Afectacin inflamatoria y dolorosa de los tendones glenoidea de la
Acromion escpula
implicados en una articulacin. Se presenta en forma
aguda generalmente tras un uso prolongado o de
forma crnica por degeneracin del tendn (tendino- Ligamento
sis), calcificaciones y por causas orgnicas (diabetes) y glenohumeral
artritis.
Puede aparecer en cualquier articulacin aunque es ms Ligamento

habitual en las articulaciones del miembro superior. acromioclavicular
Acromion
Hallazgos fsicos
Dolor y sensibilidad articular a lo largo de un tendn, Ligamento
generalmente cerca de una articulacin. acromiocoraideo
El dolor empeora con el movimiento o la actividad.
Se presenta dolor en la noche.
Hmero Escpula
La zona puede aparecer enrojecida y caliente y dolo-
rosa a la palpacin y en los movimientos forzados del
msculo de insercin.
Ligamento Apfisis
glenohumeral coracoides
Medidas teraputicas
En general se intentar recuperar la funcionalidad del Imagen 8. Anatoma del hombro
1130
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Medidas teraputicas Fisioterapia: estiramientos, fortalecimiento muscular,

En etapas iniciales, el reposo durante dos semanas y ultrasonido, lser, etc.
los antiinflamatorios suelen remitir el proceso. Formas Ortesis de antebrazo con placa rgida colocada sobre
ms agudas suelen requerir de la infiltracin corticoi- los msculos epicondleos a 6 cm del epicndilo: des-
dea. carga la traccin del msculo sobre el epicndilo y
permite realizar algunos ejercicios con menos dolor.
A la remisin del proceso agudo debe seguir el inicio de El tratamiento ms til a corto plazo es la infiltracin
medidas de higiene postural y el tratamiento fisioter- local en el punto de mximo dolor, con una mezcla de
pico. Las lesiones ms agudas, incluidas las roturas, corticoides + anestsico local (1 cc de Scandican al
requieren reconstruccin quirrgica. 2% + 1 cc de celestone cronodose). No se deben de
poner ms de 2 cc de lquido, pues aumenta el riesgo
Tendinitis del codo de efectos secundarios locales (atrofia subcutnea y
Tanto la tendinitis como la bursitis en el codo se identi- cambios en coloracin de la piel). Se produce una
fican en el proceso ms habitual de esta articulacin: la mejora importante en el plazo de dos a seis semanas.
epicondilitis (epicondilalgia o codo de tenista).
Para efectuar la tcnica de la inflintracin el paciente
Hallazgos fsicos se coloca sentado con el codo flexionado a 90 y la
Los sntomas tienen un comienzo generalmente insi- mano en pronacin. La infiltracin se hace en el punto
dioso, ms raramente agudo. de mximo dolor: se infiltra directamente sobre el
Presentan dolor localizado en la insercin de los ms- epicndilo con aguja de bisel largo y se practican,
culos epicondleos, sobre todo extensores, que mientras se inyecta el lquido, diversas punciones en
aumenta con la presin local sobre el epicndilo, por el periostio a modo de escarificacin. Se usa una
la extensin activa de la mueca y por su flexin pasi- aguja de 16/5 con jeringa de 2 cc.
va que le impide hacer ciertos movimientos cotidia-
nos (dar la mano, levantar un peso, usar una herra- Ya que esta enfermedad es causada por sobre uso es
mienta, etc.). muy importante determinar la causa y corregirla para
Puede haber una ligera tumefaccin y aumento del garantizar la curacin. Por ejemplo, si el paciente es
calor local. un deportista que practica tenis hay que revisar:
Suele ser unilateral y tiene un curso clnico autolimita- La tcnica deportiva: una tcnica defectuosa puede
do con evolucin cclica. ser la causa de la enfermedad.
El equipo: frecuentemente el paciente no est usan-
Examen fsico do la raqueta adecuada (puo muy grande, mucha
Dolor a la presin en el epicndilo lateral. tensin en las cuerdas, etc.).
Con el antebrazo en contacto con la mesa y el codo Si no es un atleta, pero es un obrero, hay que revi-
extendido a ms de 90, la mueca en flexin con la sar la actividad que desempea y modificarla.
mano cerrada en pronacin pendiendo fuera del
borde de la mesa; la extensin de la mueca contra En los pacientes que el tratamiento conservador se ha
resistencia es dolorosa en el epicndilo. seguido y ha fallado se puede ofrecer la alternativa
del tratamiento quirrgico, que consiste bsicamente
Etiologa en remover el tejido inflamatorio de los tendones y
Se produce tras reiterados movimientos de pronacin y en algunas ocasiones liberar los nervios que pasan
supinacin de la mano con el codo en extensin que por el rea afectada.
ocurren en el curso de ciertas actividades profesionales
o laborales: jugadores de tenis (mala tcnica del golpe Tendinitis de la mueca
de revs), carpinteros (uso de destornilladores), msi- El uso excesivo y los movimientos repetidos pueden
cos, amas de casa, jardineros, etc. tener repercusiones sobre la mano y la mueca y cau-
sar diversas afecciones como tendinitis y sndrome del
Medidas teraputicas tnel carpiano.
Reposo; en los casos agudos se puede colocar una
frula. La tendinitis en la mueca, la mano y los dedos de la
Masaje con hielo. mano puede ocurrir por uso excesivo o por movimien-
Los AINEs orales no son eficaces. tos repetidos.
1131
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Hallazgos fsicos El dolor puede aparecer de forma brusca o gradual.

Dolor, hipersensibilidad, hinchazn menor y limitacin Se siente en la mueca pero puede irradiarse hacia el
del movimiento. antebrazo. Normalmente empeora con el uso de la
El dolor por tendinitis en la mueca tal vez baje hasta mano y el pulgar, especialmente al tomar objetos con
los dedos de la mano o ascienda hasta el codo. fuerza o al girar la mueca.
La tendinitis en los dedos de la mano puede afectar Es posible evidenciar inflamacin sobre el lado del
uno o ms dedos de la mano a la vez. Puede sentir pulgar de la mueca, tambin puede haber un quiste
dolor constante o slo con ciertos movimientos. en esta zona. Ocasionalmente puede ocurrir que el
El rea alrededor del tendn puede estar muy sensi- pulgar se traba al moverlo. Debido al dolor y a la infla-
ble. macin, durante actividades como hacer una pinza
Puede referir un crujido cuando dobla o flexiona el puede haber dificultad para mover el pulgar y la
dedo o la mueca. mueca.
La irritacin del nervio que est encima de la vaina
Cabe destacar de forma especfica dentro de las tendi- tendnea puede causar adormecimiento en la parte
nitis de la mueca, dada su frecuencia, procesos de de atrs del dedo pulgar e ndice.
similar origen y fundamentalmente sintomatologa:
Medidas teraputicas
Tendinitis de De Quervain Como en otros casos, inmovilizacin, evitacin de
Irritacin de los tendones que se encuentran en el movimientos dolorosos y antiinflamatorios.
borde del pulgar de la mueca (Ver Imagen 9). La irri- Cuando los sntomas son severos o no mejoran la ciru-
tacin causa que el revestimiento del compartimiento ga puede estar recomendada.
alrededor de los tendones se inflame, cambiando as su
forma; esto hace difcil a los tendones moverse como Sndrome del tnel carpiano
debieran. Es una afeccin causada por presin sobre un nervio
grande en la mueca cuando pasa por un tnel for-
Hallazgos fsicos mado por tendones (Ver Imagen 10).
Dolor y sensibilidad en el borde del pulgar de la
mueca, el que usualmente se manifiesta al tratar de Hallazgos fsicos
hacer un puo, agarrando o tomando cosas o rotando Dolor que puede diseminarse hacia la mano y el ante-
la mueca. brazo.
Entumecimiento y hormigueo en los dedos, en espe-
cial el pulgar, el ndice y el dedo medio, y prdida de
DAE
la fuerza en la mano que puede provocar la cada de

DAE
Revestimiento
hinchado
Vaina tendnea
Tendn inflamado Tnel carpiano sano Nervio mediano
Imagen 9. Tendinitis de De Quervain Imagen 10. Sndrome del tnel carpiano
1132
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objetos a menudo y que le despierte por la noche el

hormigueo y el entumecimiento.
DAE
Bursitis
Trmino que indica la inflamacin de la bolsa lubri-
cante o bursa (sinovial) ubicada en las proximidades
de las articulaciones ya referidas (Ver Imagen 11).
Las bolsas son cavidades llenas de lquido ubicadas
cerca de las articulaciones en donde los tendones o
los msculos pasan por encima de las protuberancias
seas. Su funcin es ayudar con el movimiento y
reducir la friccin entre las partes movibles.
La sintomatologa y tratamientos inciales no difieren
excesivamente de los descritos en las tendinitis. Slo
en las formas en las que la inflamacin no responde Imagen 11. Bursitis
al tratamiento inicial es posible que sea necesario

extraer lquido de la bolsa e inyectar corticosteroides. El proceso patolgico y su evolucin.
Rara vez se requiere ciruga. El grado de movilidad y ejercicio que puede hacer y
Puede tener etiologa infecciosa, en cuyo caso precisa los dispositivos que puede utilizar para ello, as como
de terapia antibitica y drenaje quirrgico. su manejo.
Los cuidados que ha de tener con el yeso inmoviliza-
dor.
ALTA DE ENFERMERA Las posibles complicaciones que puede sufrir y los sig-
nos y sntomas que las identifican.
El tratamiento farmacolgico prescrito, su dosificacin,
Criterios horario y formas de administracin.
En el momento del alta, la documentacin demostrar El criterio a la hora de lograr la comprensin del proce-
que: so es distinto en funcin de que el enfermo haya sido
hospitalizado o no. En los casos en los que el tratamien-
El paciente ha alcanzado el mximo nivel de movili- to vaya a realizarse en el domicilio, se tendr que infor-
dad que la patologa y su evolucin permitan. mar al paciente y familiares de los cuidados que hay
Tiene habilidad en el manejo de los dispositivos de que realizar para asegurar una correcta evolucin. Para
ayuda (bastones, andador, etc.) y ha logrado el mxi- ello, la Tabla 2 muestra como ejemplo un formato de
mo de independencia en la realizacin de acciones de recomendaciones para el tratamiento de un esguince
autocuidado. de tobillo.
La familia conoce las tcnicas para cubrir las necesida-
des de autocuidado del paciente. Como se comenta en la introduccin del captulo, las
El paciente mantiene o ha recuperado la integridad de posibilidades de sufrir alguno de los problemas descri-
la piel. tos son elevadsimas a lo largo de toda la vida, sin res-
La familia demuestra habilidades en los cuidados de ponder a edad, sexo ni ningn otro criterio. Sin embar-
la piel y en la prevencin de riesgo de alteracin cut- go, s se quiere hacer especial mencin a la repercusin
nea. que estos problemas suelen originar en un determina-
do grupo profesional, los deportistas, lo que ha genera-
do grandes avances en el tratamiento y rehabilitacin
Gua de mantenimiento de la de los problemas traumticos descritos.
salud
De especial inters dado su meterico desarrollo es la
En el momento del alta hay que asegurarse de que el ortesis (dispositivo mecnico que ejerce fuerzas sobre
paciente y la familia han comprendido: un segmento del cuerpo). Se pueden clasificar en cua-
1133
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Tabla 2. Recomendaciones en el Cabestrillo de abduccin: proporciona el posiciona-

esguince de tobillo miento del hombro en la llamada posicin de rotacin
neutral (en el plano del omoplato) en aproximada-
mente 15o de abduccin.
Durante tres o cuatro das el paciente har reposo relativo
con la extremidad levantada Ortesis de codo (Ver Imagen 12B): est indicada para
la inmovilizacin o el control de flexin y extensin en
Evitar cuidadosamente apoyar el pie lesionado en el suelo
hasta que haya transcurrido ese tiempo el tratamiento de fracturas supracondilares, fracturas
de radio y epicondilitis lateral/medial. Permite el con-
Durante tres o cuatro das har reposo relativo con la
extremidad levantada trol de flexin y extensin.
Frula de clavcula (Ver Imagen 12C).
Colocar sobre el tobillo afectado una bolsa de hielo
durante media hora, tres veces al da, las primeras 48 h Inmovilizador de rodilla.
Pasada ya la fase de reposo, iniciar apoyo progresivo
segn tolerancia. Paulatinamente ir incrementando la Sin duda, a los avances en la investigacin y el desarro-
carga llo de dispositivos dirigidos a mejorar considerablemen-
Generalmente el vendaje puede ser retirado entre los 14 y te el tratamiento de las lesiones msculo-esquelticas
21 das tras la lesin, introduciendo previamente la pierna hay que aadir las tcnicas en rehabilitacin precoz de
en agua caliente para facilitar la operacin
Para cualquier duda o consulta relacionada con el
DAE
tratamiento deber dirigirse a su mdico de cabecera
A
tro tipos segn su funcin (Ver Tabla 3), siendo las
correspondientes al ltimo grupo las que se destinaran
al tratamiento, rehabilitacin y prevencin de los pro-
blemas descritos en esta unidad. Algunos de los mlti-
ples dispositivos incluidos en este grupo son:
B
Ortesis funcional de rodilla (Ver Imagen 12A):
Estabilizador combinado, aplicable en patologas
ligamentosas de la rodilla. Se recomienda su uso
tanto en el postquirrgico como en el periodo de
rehabilitacin.
Indicada para inestabilidades leves y moderadas del
ligamento lateral interno, externo y cruzado anterior.
Ortesis postquirrgica de rodilla: ortesis postquirrgica

larga.
Tabla 3. Clasificacin de ortesis C
Estabilizadoras: mantienen una posicin e impiden

movimientos indeseados
Funcionales: tambin llamadas dinmicas, ya que llevan
incorporado un elemento elstico que permite movilizar un
segmento de un miembro paralizado
Correctoras: indicadas para corregir una deformidad
esqueltica. Son ms efectivos si se utilizan durante el
desarrollo infantil
Protectoras: mantienen la alineacin de un miembro enfermo
o lesionado. En este grupo se incluiran las destinadas al
tratamiento, prevencin y rehabilitacin de los traumatismos Imagen 12. A: ortesis funcional de rodilla; B: ortesis de codo;
tratados en esta unidad C: frula de clavcula
1134
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las mismas, dirigidas fundamentalmente a reducir los - Inversin: con la goma fija a un objeto esttico, sen-
tiempos de recuperacin y fundamentalmente las tarse en una silla. Apoyando el taln en el suelo, lle-
secuelas crnicas de estas lesiones. Como ejemplo y var el pie hacia dentro contando hasta tres en cada
dada la generalidad de la lesin de esguince de tobillo, ejercicio (Ver Imagen 13D).
se incorporan los consejos de movilizacin y terapia de Eversin: comenzando en la misma posicin que
ejercicios: en el ejercicio de inversin pero con la banda els-
tica en direccin inversa, realizar movimientos con
Ejercicio de rango de movimiento (escribir con el pie): el pie hacia fuera contando hasta tres (Ver Imagen
aplicar una bolsa de hielo al tobillo durante veinte 13E).
minutos. Despus trazar las letras del alfabeto en el
aire con el dedo gordo. Realizar este ejercicio tres Fortalecimiento: cuando pueda hacer los ejercicios de
veces al da y hacerlo hasta que se consiga el movi- resistencia descritos fcilmente y sin molestias,
miento completo del tobillo (Ver Imagen 13A). doblar la banda elstica (haciendo dos lazos) y hacer
Ejercicios de resistencia: iniciar los ejercicios de resis- diez repeticiones de los mismos ejercicios tres veces
tencia una vez recuperada la movilidad completa. al da. Alternativamente, hacer los ejercicios con una
Utilizar una banda elstica de un metro o una cmara bota pesada o colocando un peso en la suela de una
de rueda de bicicleta. Hacer treinta repeticiones de zapatilla deportiva. Aadir ejercicios en posicin de
cada uno de los siguientes ejercicios tres veces al da: puntillas: ponerse de puntillas y contar hasta tres,
Flexin plantar: sujetar ambos extremos de la primero con el pie apuntando hacia delante y des-
banda elstica con las manos y pasarla por debajo pus hacia dentro y hacia fuera. Das despus, repetir
del pie. Al mismo tiempo que se tracciona de la este ejercicio apoyndose en un solo pie (Ver Imagen
banda empujar con el pie lejos del cuerpo. Contar 13F).
hasta tres y repetir el ejercicio (Ver Imagen 13B). Equilibrio: elevar la extremidad no lesionada mante-
Dorsiflexin: atar la banda alrededor de la pata de nindose sobre la lesionada durante un minuto.
una mesa y pasar el otro extremo alrededor del dorso Repetir hasta un total de cinco minutos, tres veces al
del pie. Tirar del pie en direccin al tronco. Contar da. Progresar hasta mantenerse sobre una pierna
hasta tres y repetir el ejercicio (Ver Imagen 13C). (Ver Imagen 13G).
DAE
A) Escribir con el pie B) Flexin plantar C) Dorsiflexin
D) Inversin E) Eversin F) Fortalecimiento G) Equilibrio
Imagen 13. Terapia de ejercicios en la lesin de esguince
1135
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RESUMEN
Las alteraciones traumticas ms frecuentes son el esguince, la luxacin y la fractura.
Los esguinces de tobillo y de rodilla son los ms frecuentes y su tratamiento depende del grado de
gravedad.
Entre las luxaciones destacan las de hombro, esternoclavicular, acromioclavicular, de codo y de cade-
ra. El tratamiento comn a todas ellas es la reduccin, con anestesia local o general.
Las fracturas se clasifican segn el compromiso seo, la direccin del rasgo y la derivacin de frag-
mentos. Su tratamiento es la reduccin o ciruga.
BIBLIOGRAFA
Andreu JJ, Gmez-Reino JJ. Protocolos de tratamiento en reumatologa. Barcelona: Sociedad Espaola de
Reumatologa; 1998.
Swearingen PL. Manual de enfermera mdico-quirrgica. 6 ed. Madrid: Harcourt Brace; 2008.
1136
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PGINAS WEB DE INTERS

http://www.medynet.com/elmedico/aula2003/tema2/traumas14.htm
http://www.traumazamora.org/
http://www.fisterra.com/guias2/epicondilitis.asp
http://orthoinfo.aaos.org/fact/thr_report.cfm?Thread_ID=342&topcategory=Spanish
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66
Amputaciones: dolor
de miembro
fantasma
Cristina Mora Rivas
Identificar las distintas causas que pueden llevar a una amputacin.
Definir dolor de miembro fantasma y conocer sus sntomas.
Describir los tipos de vendaje ms adecuados en funcin de los

distintos niveles de amputacin.
Identificar los cuidados pre y postoperatorios por medio de la

valoracin enfermera.
Enumerar las intervenciones enfermeras en el cuidado de un

paciente que ha sufrido una amputacin.
Valorar las complicaciones potenciales que pueden surgir tras la

amputacin.
Elaborar una gua de enfermera al alta.

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INTRODUCCIN
Una amputacin es la exresis total de un miembro o segmento de ste. Cuando se realiza a travs de una articula-
cin se denomina desarticulacin. Toda persona que ha sufrido una amputacin afirma que experimenta sensaciones
que parecen emanar de la parte amputada del miembro. La mayora de las veces estas sensaciones fantasmas son
indoloras y de intensidad lo suficientemente baja como para no provocar una molestia importante en el paciente. Las
sensaciones son similares, generalmente, a aqullas que se sienten en un miembro intacto; incluyen calor, picor y sen-
sacin de posicin.
Los pacientes que han sufrido una amputacin suelen experimentar sensaciones fantasmas a lo largo de toda su vida.
En ocasiones, stas se vuelven tan intensas que son definidas como un dolor; se denominan entonces dolor de miem-
bro fantasma.
El sndrome del miembro fantasma es la percepcin de sensaciones, por lo general dolor, en un miembro que ha sido
amputado.
Los pacientes experimentan sensaciones en el miembro como si an estuviera unido a su cuerpo, ya que el cerebro
contina recibiendo mensajes de los nervios que originalmente llevaban los impulsos desde el miembro perdido.
Aunque las amputaciones son cada vez menos frecuentes gracias al avance de las tcnicas quirrgicas, lo cierto es
que el dolor del miembro fantasma contina presente en un 80% de los casos, con gran variedad en cuanto a sus
caractersticas, duracin, frecuencia e intensidad.
ETIOPATOGENIA provocan dificultades para la adaptacin de la prte-

sis.
Las causas de la amputacin son varias:
Se producen adems ciertos trastornos invalidantes
Enfermedades vasculares perifricas. sobreaadidos a la amputacin:
Traumatismos y sus secuelas.
Tumores malignos. Trastornos neurolgicos.
Infecciones. Trastornos sensoriales.
Deformidades y parlisis. Enfermedades generalizadas.
Malformaciones congnitas. Factores psicolgicos.
Segn la extremidad afectada existen distintos niveles:

SNDROME DEL MIEMBRO
Muslo. Longitud ideal del mun: 25-30 cm desde el FANTASMA
trocnter mayor.
Pierna. Longitud ideal: 12-15 cm desde el borde ante- Se desconoce la causa exacta del sndrome del miem-
rior de la meseta tibial. bro fantasma. Se presume que las sensaciones que el
Brazo. Longitud ptima: 20 cm desde la punta del paciente experimenta se deben al intento del cerebro
acromion. de reorganizar la informacin sensorial que sigue a la
Antebrazo. Longitud ideal: 18 cm desde el olcra- amputacin.
non.
El dolor de miembro fantasma depende de factores
La amputacin debe practicarse al nivel ms adecua- tanto perifricos como centrales. Los factores psicolgi-
do a la funcionalidad futura, ya que no siempre los cos no parecen ser la causa del problema, pero pueden
muones ms largos son los mejores; en ocasiones influir en su evolucin e intensidad.
1140
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amputaciones: dolor de miembro fantasma
Factores perifricos Factores centrales

Las sensaciones dolorosas de espasmo y compresin Tras una amputacin se produce una reorganizacin a
en un miembro fantasma reflejan la tensin muscular nivel cortical, de la cual va a depender la mayor o
en el miembro residual. As, a mayor contraccin mus- menor intensidad del dolor de miembro fantasma (Ver
cular, mayor ser el dolor espasmdico. Cuadro 1). Este dolor podra estar relacionado con una
En los miembros amputados: memoria de dolor somatosensorial y una minscula
Las terminaciones nerviosas del mun siguen sien- estructura alterada en la corteza somatosensorial.
do sensibles a los estmulos.
La disminucin del flujo sanguneo en la extremidad
causa un descenso de su temperatura, lo que Factores de riesgo
aumenta la intensidad del dolor.
Dolor preamputacin: si el paciente tena dolor en el
Otro mecanismo perifrico importante es la descarga miembro antes de que le fuera amputado es ms pro-
ectpica a partir de un neuroma formado en el bable que experimente dolor fantasma con posterio-
mun. Esta descarga puede ser provocada por la ridad.
estimulacin del mun (p. ej.: fro o calor) u ocurrir Infeccin en el miembro antes de la amputacin.
espontneamente. Dao previo en la mdula espinal o en los nervios
perifricos que inervan el miembro afectado.
La activacin simptica despus de una tensin emo-
cional puede ocasionar un incremento de los niveles de
epinefrina circulante que desencadene o exacerbe la Caractersticas del mun
descarga de un neuroma.
Forma cnica o semicnica.
La formacin de un neuroma y la aparicin de dolor Piel hidratada, ni demasiado estirada ni demasiado
fantasma dependen del tipo de amputacin, de la esti- laxa.
mulacin del mun y de la predisposicin gentica de Las extremidades seas deben estar suficientemente
la persona al dolor neuroptico. recubiertas de tejido celular o tendinoso.
Buena movilidad.
Ha de conservar los arcos articulares de la articulacin
proximal.
Neuroma Flujo sanguneo adecuado; se evitan la cianosis y el
edema.
Son ndulos muy sensibles y dolorosos. El nervio principal tiene que estar seccionado por
Es la forma en la que cicatrizan los nervios. encima del nivel de la amputacin para evitar neuro-
Aparecen al seccionar el tejido nervioso. mas superficiales y dolorosos.
No debe ser doloroso.
Cicatriz corta y en el lugar adecuado.
Cuadro 1. Reorganizacin cortical tras una amputacin
Reorganizacin de la Impulsos aleatorios

Impulso doloroso Aparicin de una zona de la desde el neuroma del
persistente desde el memoria de dolor AMPUTACIN amputacin en la mun
miembro cortical corteza Activacin simptica
somatosensorial
1141
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CUIDADOS DEL MUN Vendaje del mun

Aunque se ha progresado mucho en la fabricacin de Es indispensable que se vende el mun correcta-
prtesis, es indispensable tambin contar con un mun mente. El vendaje correcto reducir el exceso de grasa
en las mejores condiciones posibles, ya que el resultado y la tendencia a la inflamacin que se produce des-
final depende de la suma de las condiciones del mun pus de la ciruga y que aumenta al mantener el
y de la prtesis y no slo de esta ltima. mun colgando al caminar con muletas.
El vendaje aplicado correctamente dar buena forma y
consistencia al mun y facilitar as la posterior adap-
Posicin del mun tacin de la prtesis (Ver Imagen 1). Cuando no se
pone vendaje o se coloca incorrectamente, en cambio,
La posicin incorrecta del mun puede ocasionar una el mun se vuelve voluminoso, blando y con forma
contractura de los msculos, lo cual dificultar la adap- inadecuada (ms grueso en la punta), lo que crea difi-
tacin de la prtesis e impedir su buen funcionamien- cultades para la futura adaptacin de la prtesis.
to. Para prevenirlo, tiene que evitarse elevar el muslo Cuando el paciente no est encamado, el vendaje
sobre un cojn, cuando se trata de amputacin del debe aplicarse antes de que se levante de la cama.
muslo, o colocarlo debajo de la rodilla, cuando es una El vendaje tiene que dejarse puesto el mayor tiempo
amputacin de la pierna. De lo contrario, se producir la posible.
contractura de los msculos de la cadera o de la rodilla, Ha de mantenerse constantemente fijo, de forma
respectivamente. segura y cmoda para el paciente. Cada vez que se
afloje se debe volver a poner.
La posicin correcta en que se tiene que colocar un
mun a nivel del muslo es la siguiente: mantener el Tipos de vendajes
mun junto al muslo del lado opuesto, no flexionarlo
sobre el abdomen, sino ms bien extenderlo hacia Vendaje de mun de muslo
atrs. Los pacientes con amputacin de pierna han de El paciente ha de colocarse de pie o acostado sobre el
tener la rodilla extendida la mayor parte del tiempo. lado sano.
A B C
DAE
A: forma que adopta el mun tras un vendaje correcto

B y C: formas que adopta el muon tras un vendaje incorrecto
Imagen 1. Vendaje del mun
1142
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El mun ha de mantenerse extendido hacia atrs La presin en la punta del mun siempre tiene que
desde el principio hasta el final del vendaje. aplicarse hacia arriba y hacia fuera, para evitar la for-
Se aplica el vendaje con vueltas verticales (Ver macin de pliegues y arrugas.
Imagen 2): Al poner el vendaje hay que apretarlo moderadamen-
Comenzar el vendaje a partir de la ingle, bajando la te, sobre todo el mun, evitando comprimir la raz
venda sobre la cara anterior del muslo (Ver Imagen 2A). del nervio para que no impida la circulacin.
Pasar la venda sobre la punta del mun y luego lle-
varla hacia atrs hasta el pliegue de la nalga (Ver Vendaje en forma de cinturn
Imagen 2B). El paciente ayudar con sus manos soste- Sirve para un mejor vendaje a la altura de la ingle.
niendo la venda en la ingle y en el pliegue de la nalga. Esto elimina la posibilidad de formacin de un rollo
Hacer dos vueltas iguales con la venda, pasndola de carne en la parte interna del muslo, lo que ocurre
sobre la parte interna del extremo del mun y luego con frecuencia cuando no se usa el vendaje en forma
sobre la parte externa del mismo (Ver Imagen 2C). de cinturn (Ver Imagen 3).
Fijar las vueltas verticales que se hicieron con la De la parte interna de la ingle, llevando la venda hacia
venda, dando unas vueltas horizontales circulares a fuera, seguir el pliegue de la ingle (Ver Imagen 3A).
la altura de la ingle, desde la parte interior hacia Pasar la venda hacia atrs alrededor del cuerpo y a
fuera (Ver Imagen 2D). la altura de las caderas (Ver Imagen 3B).
Una vez fijadas las vueltas verticales, comenzar a Llevar la venda por delante del cuerpo hacia el mun,
vendar el mun hacia abajo, usando vueltas obli- dando una vuelta alrededor de ste (Ver Imagen 3C) y
cuas (Ver Imagen 2E), hasta llegar a la punta. Luego luego otra vez alrededor del cuerpo (Ver Imagen 3D).
volver a vendar hacia arriba, dando tambin vueltas Terminar el vendaje dando varias vueltas oblicuas
oblicuas (Ver Imagen 2F). sobre el mun (Ver Imagen 3E).
A B A B
DAE
DAE
C D C D
E F
Imagen 2. Vendaje realizado con vueltas oblicuas Imagen 3. Vendaje en cinturn
1143
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Vendaje de mun de pierna Cruzar la venda hacia abajo por la cara posterior de la
Este vendaje debe aplicarse desde la punta del rodilla (Ver Imagen 5C).
mun hasta llegar encima de la rodilla, sin impedir Llevar la venda por la cara anterior de la pierna hacia
el movimiento de la misma. fuera (Ver Imagen 5D) y repetir toda la operacin
Vendaje con vueltas verticales (Ver Imagen 4): varias veces (Ver Imagen 5E).
Comenzar el vendaje en la parte anterior de la rodi- Terminar el vendaje dando varias vueltas oblicuas
lla, bajando la venda sobre la cara anterior del sobre el mun (Ver Imagen 5F).
mun (Ver Imagen 4A).
Pasar la venda sobre la punta del mun y llevarla
hacia atrs hasta el pliegue de la rodilla (Ver VALORACIN
Imagen 4B).
Dar dos vueltas iguales pasando la venda por la
parte interna y externa de la punta del mun (Ver Patrones funcionales de salud
Imagen 4C).
Fijar las vueltas verticales: Es probable que el paciente manifieste un sentimien-
Fijar las vueltas anteriores por medio de unas vuel- to de ira y negacin ante la enfermedad y, sobre todo,
tas horizontales circulares a la altura de la rodilla ante la amputacin de un miembro.
(Ver Imagen 4D). Puede tener una informacin limitada sobre a qu
Vendar el mun hacia abajo usando vueltas oblicuas nivel se va a realizar la amputacin.
(Ver Imagen 4E), luego vendar hacia arriba (Ver Imagen Tiene dficit de conocimientos sobre el cuidado e
4F), con cuidado de no apretar mucho el mun. higiene del mun.
Tiene un alto grado de dependencia en el manejo de
Vendaje por encima de la rodilla (Ver Imagen 5) dispositivos de ayuda para la deambulacin.
Colocar la venda de forma oblicua hacia la cara poste- Tiene dificultades para llevar a cabo su higiene perso-
rior de la rodilla, cubriendo el pliegue de la misma y nal habitual.
yendo de la parte externa a la interna (Ver Imagen 5A). Puede manifestar maceracin en la piel o enrojeci-
Llevar la venda alrededor de la cara anterior del muslo miento en el mun, sobre todo al inicio del uso de la
y de la parte externa del mismo (Ver Imagen 5B). prtesis.
DAE
A B C
D E F
Imagen 4. Vendaje realizado con vueltas verticales
1144
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DAE
A B C
D E F
Imagen 5. Vendaje realizado a partir de la zona superior de la rodilla
Patrn nutricional-metablico secuencia de la herida quirrgica y experimentar el

El peso del paciente suele aumentar tras la ciruga, sndrome del miembro fantasma.
por el reposo y la limitacin en la movilidad. Puede tener una reaccin de desagrado o rechazo de
El paciente va a presentar una herida quirrgica su nueva imagen corporal, lo que puede influir en la
amplia, la cual no debe presentar signos de infeccin, negativa a participar de su proceso de cuidados.
dolor, edema, enrojecimiento, etc. Durante las prime-
ras semanas el mun estar ligeramente edematoso. Patrn de autopercepcin-autoconcepto
Es frecuente que exprese sentimientos negativos sobre
Patrn de eliminacin s mismo.
El paciente puede referir estreimiento relacionado con Tiene sensacin de mutilacin.
la disminucin de la actividad y la dificultad en el acce- Tiene dificultades para asumir su nueva imagen cor-
so al servicio durante las primeras semanas. poral.
Patrn de actividad-ejercicio Patrn de rol-relaciones

El paciente refiere una limitacin en la realizacin de El paciente tiene miedo de perder su rol en la familia,
las actividades de la vida diaria (AVD), sobre todo en el trabajo, etc., y de no ser aceptado despus de
durante los primeros meses, hasta que la colocacin y haberse modificado su imagen corporal.
el ajuste de la prtesis (si es posible) resulte satisfac- Refiere temor a la hora de relacionarse por depender
torio. de un dispositivo para la deambulacin.
Puede que la prctica de ciertos deportes sea imposi-
ble a partir de la amputacin. Patrn de sexualidad-reproduccin
Es importante fortalecer el miembro sano, ya que ste Expresa que la amputacin le influye, tanto en lo psico-
tendr que cargar con todo el trabajo. lgico como a nivel orgnico, en sus relaciones sexua-
les.
El paciente puede manifestar alteracin del sueo Patrn de adaptacin-tolerancia al estrs
como consecuencia de alteraciones psicolgicas subsi- Plantea dificultades de adaptacin ante su nuevo
guientes a la amputacin. estado, sobre todo con respecto a la prctica: uso de
muletas, subir y bajar escaleras, etc.
Patrn cognitivo-perceptual El miedo y la ansiedad son frecuentes en estos
El paciente suele sentir dolor en el mun como con- pacientes.
1145
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Patrn de valores-creencias Ayudar al paciente a conseguir la bipedestacin y a

El nivel cultural del paciente suele influir en el apren- realizar las transferencias cama-silln.
dizaje de los cuidados ante una amputacin. Establecer un patrn de marcha con la ayuda de los
Suele desconocer los recursos sociales existentes. dispositivos de ayuda, al principio, y con la prtesis,
posteriormente.
Ensear al paciente a subir y bajar escaleras.
Hallazgos fsicos
El paciente que ha sufrido una amputacin refiere for- Otros tratamientos
mas diversas de dolor; calambres, ardor, hormigueo,
dolor pulstil y dolor ardiente. Vasodilatacin del miembro residual: reduce el ardor
del dolor fantasma.
Cuando estos sntomas son experimentados por l en el Disminucin de la tensin muscular: reduce los espasmos.
miembro fantasma y no en el mun, se dice que se Estimulacin nerviosa elctrica transcutnea (TENS):
trata de un dolor fantasma. enva una pequea corriente elctrica a travs de la
piel hacia los puntos de un trayecto nervioso concre-
to; as se disminuye la sensacin de dolor.
MEDIDAS TERAPUTICAS Simpatectoma regional: procedimiento quirrgico
que interrumpe nervios seleccionados cerca de la
mdula espinal, lo que disminuye la percepcin del
Tratamiento farmacolgico dolor localizado.
Bloqueo simptico lumbar: consigue disminuir el dolor
La eleccin de un tratamiento farmacolgico u otro se al bloquear el plexo adecuado sobre el sistema ner-
realiza segn un aspecto fundamental: diferenciar el vioso autnomo.
dolor del mun del dolor del miembro fantasma.
Cuidados preoperatorios
El dolor del mun se combate con analgsicos, antiin- Apoyo psicolgico.
flamatorios y opiceos. El del miembro fantasma, des- Ejercicios generales de fortalecimiento muscular.
crito por el paciente como una sensacin de quemazn, Ejercicios respiratorios.
hormigueo y parestesia, es ms difcil de controlar.
Cuidados postoperatorios
Los frmacos suelen usarse de forma combinada hasta Cuidados posturales.
conseguir los efectos ms beneficiosos para el paciente. Vendaje compresivo.
Los utilizados principalmente son: Movilizaciones pasivas.
Ejercicios respiratorios.
Antidepresivos. Cuidados del mun.
Anticonvulsivantes. Apoyo psicolgico.
Clorpromazina.
Opiceos.
Clonidina. DIAGNSTICOS DE ENFERMERA Y
-bloqueantes. PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES
Tratamiento rehabilitador Diagnsticos de enfermera

Resulta fundamental para fortalecer el miembro residual. Deterioro de la adaptacin relacionado con la
Tiene como objetivos generales: dificultad en la aceptacin de la nueva imagen
Restaurar y/o mantener la movilidad articular. corporal, manifestada por expresiones de no
Fortalecer la musculatura. aceptacin del cambio en el estado de salud
La rehabilitacin de los miembros inferiores tendra ade- Prioridad: el paciente modificar su estilo de vida de
ms unos objetivos ms especficos que los anteriores: acuerdo con los requerimientos de su estado de salud.
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Ayudarle a identificar los aspectos que deber modi- Valorar los conocimientos que tiene el paciente sobre
ficar y las posibles estrategias para hacerlo. el uso de andador/muletas.
Identificar de forma conjunta estrategias para afrontar Ensearle cmo debe usarlos:
los cambios que se han producido. Llevar hacia delante el andador.
Animarle a participar activamente en sus cuidados. Desplazar la pierna no operada.
Estimularlo en el uso de dispositivos de ayuda, expli-
carle su uso y la posibilidad de implantacin de una Retirar muebles u objetos que dificulten el paso.
prtesis en el futuro. Proporcionar confianza y seguridad.
En el caso de los nios, estimular y ayudar tambin a Reforzar la importancia que tienen los dispositivos de
la familia, empleando un lenguaje comprensible, evi- ayuda, sobre todo en los primeros momentos.
tando los tecnicismos, informndoles de las distintas Valorar la fuerza que el paciente tiene en los brazos
alternativas posibles e implicndolos en el plan de y piernas y, segn qu miembro haya sido amputa-
cuidados. do, ensearle ejercicios que aumenten la fuerza
Facilitarles el contacto con otras personas que hayan muscular, necesaria para la deambulacin y el tras-
pasado por la misma situacin y se hayan adaptado lado.
positivamente a ella.
Trastorno de la imagen corporal relacionado con Problemas interdependientes

la amputacin de un miembro, manifestado por
aislamiento social y expresiones verbales de Dolor de miembro fantasma asociado a la
ansiedad y baja autoestima amputacin
Prioridad: la enfermera ayudar al paciente a identifi- Prioridad: el paciente demostrar tcnicas para el con-
car estrategias de adaptacin a su nuevo estado. trol del dolor fantasma.
Identificar, junto con el paciente, las repercusiones Explicar al paciente las causas de este dolor (los ner-
que el cambio ha tenido sobre las AVD. vios siguen enviando impulsos dolorosos, con lo que
Fomentar la participacin en las AVD, identificando las se crea la sensacin de la existencia del miembro).
limitaciones existentes, el grado de ayuda requerido y Comentarle que las sensaciones son normales: males-
la forma de obtenerlo. tar, dolor, picor, hormigueo y calor.
Estimular el cuidado del mun, las curas, los ejerci- Evitar administrar medicacin en exceso: la actividad
cios recomendados, etc. ayuda a distraer la atencin de la sensacin de dolor.
Ayudar al paciente a buscar soluciones para minimizar Ensear medidas encaminadas a reducir las sensacio-
el cambio: prtesis, adecuacin de la ropa, etc. nes fantasmas:
Favorecer la expresin de sentimientos y pensamien- Aplicar presin contra el mun.
tos, explicarle cmo puede paliar el cambio, disipar Dar golpecitos sobre el mun o el miembro res-
posibles dudas o conceptos errneos, etc. tante.
Elogiar los logros obtenidos, pero evitando los com- Usar tcnicas de relajacin.
portamientos sobreprotectores.
En el caso de nios o adolescentes, procurar transmi- Edema del mun asociado a alteraciones
tirles en todo momento una imagen de s mismos lo vasculares posquirrgicas
ms positiva y natural posible.
Prioridad: la enfermera detectar la aparicin de
Riesgo de traumatismo relacionado con el edema y controlar su evolucin.
desconocimiento en el uso de los dispositivos de
ayuda y la alteracin en la deambulacin Intervenciones
Observar la incisin en busca de:
Prioridad: el paciente usar de forma adecuada los dis- Edema en la lnea de sutura.
positivos de ayuda para facilitar la deambulacin y evi- reas de presin.
tar las cadas. Hemorragia.
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Buscar signos de hematoma: Demostrar cmo se coloca la prtesis y sus cuidados,

Falta de aproximacin de la lnea de sutura. si procede.
Cambios de color en la piel (rojizo). Comprobar su capacidad para pasar de la cama a una
Rezumar de sangre oscura en la lnea de sutura. silla de ruedas de forma segura, en el caso de que el
paciente haya sufrido una amputacin de una extre-
No colocar almohadas debajo del mun de una pier- midad inferior.
na: produce flexin en la articulacin proximal y con- Ver su capacidad de llegar al bao de forma segura.
tracturas de la cadera. Demostrar los ejercicios aprendidos durante la rehabi-
Mantener la pierna afectada en posicin horizontal y litacin.
evitar que cuelgue, ya que al haber sido eliminado el
retorno venoso con la amputacin la gravedad, provo-
ca estasis venoso y favorece el edema. Gua de mantenimiento de la
salud
ALTA DE ENFERMERA Ensear al paciente a preparar el mun para una
prtesis: examinar regularmente el mun en busca
de cambios: heridas, enrojecimiento, disminucin de
Criterios la sensibilidad, entumecimiento u hormigueo.
Continuar con los cuidados diarios del mun:
En el momento del alta, el paciente y/o familia sern Lavar con agua y jabn neutro. Proceder a un seca-
capaces de: do adecuado.
Evitar cremas y pomadas.
Describir los cuidados diarios del mun.
Explicar el dolor fantasma y las tcnicas para reducirlo. Continuar realizando los ejercicios enseados durante
Detallar los modos de evitar lesiones en el mun. la hospitalizacin.
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RESUMEN
La amputacin de un miembro supone un gran impacto en la vida de cualquier persona, sea cual sea
su edad, y requiere del trabajo de un equipo multidisciplinar para conseguir la evolucin favorable
del proceso, tanto a medio como a largo plazo.
El paciente tiene que participar de forma activa en el plan de cuidados para conseguir que el nivel
de independencia sea mximo.
El plan de cuidados de cada paciente debe ser individual y mucho ms en el caso de los nios, cuyas
inquietudes, temores y sentimientos resulta fundamental conocer, contando siempre con el apoyo
de la familia.
Los cuidados del mun y la realizacin de un vendaje adecuado resultan cruciales para la buena
evolucin del mismo y la futura implantacin de una prtesis, que facilitar la movilidad y la inde-
pendencia del paciente.
BIBLIOGRAFA
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Alteraciones
67 articulares
degenerativas
Ana Rosa Alconero Camarero
Elas Rodrguez Martn
Describir la etiologa, fisiopatologa y clnica de pacientes con

enfermedad articular degenerativa.
Estudiar las principales pruebas y tcnicas diagnsticas en pacientes

con enfermedad articular degenerativa.
Planificar cuidados enfermeros en pacientes afectados de

enfermedad articular degenerativa.
Describir los principales diagnsticos de enfermera en un paciente

con enfermedad articular degenerativa.
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INTRODUCCIN
La artrosis es un proceso articular crnico caracterizado por cambios degenerativos en el cartlago articular y creci-
miento marginal seo, as como proliferacin del hueso subcondral.
Esta enfermedad ha recibido y recibe mltiples denominaciones: osteoartritis, artritis hipertrfica, osteoartrosis,
etc.
No obstante, el trmino de artrosis es el indicador de la afectacin inicialmente cartilaginosa y de carcter fun-

damentalmente degenerativo, siendo los fenmenos inflamatorios secundarios, aunque no hay duda de que los
cambios floridos sinoviales vistos en la artritis reumatoide no se encuentran en este proceso; de ah que se utili-
cen menos los trminos con la terminacin itis, que expresan el componente inflamatorio de la sinovial que habi-
tualmente acompaa a los fenmenos degenerativos.
CLASIFICACIN ETIOLOGA
Clnicamente es til clasificar la artrosis en dos grandes
grupos: Artrosis primaria
Primaria o idioptica: cuando su causa es desconocida Se desconoce la causa de la artrosis primaria, pero
o hereditaria. parece estar en relacin con factores predisponentes,
Secundaria: cuando se conoce la causa directamente tales como:
implicada en el proceso artrsico.
Factor gentico o herencia.
Ahora bien, es importante diferenciar adems entre Edad: el proceso parece empezar a partir de la tercera
lesin artrsica y artrosis con manifestaciones clni- dcada de la vida, pero las alteraciones degenerativas
cas: no se manifiestan hasta la mediana edad (55-65 aos).
Sexo: la incidencia de la enfermedad es igual en
Artrosis anatmica: exclusivamente histolgica que a ambos sexos hasta los 55 aos, a partir de los que es
partir de los 50 aos (edades medias de la vida) es ms acusada y ms severa en la mujer.
prcticamente constante en algunas articulaciones. Obesidad: la enfermedad es dos veces ms frecuente en
Artrosis radiolgica: en ocasiones, debido a su inten- los obesos y afecta ms a las articulaciones de carga.
sidad, la artrosis anatmica se detecta radiolgica-
mente.
Artrosis clnica o enfermedad artrsica: es cuando la Artrosis secundaria
artrosis radiolgica, en una pequea proporcin de
casos, se acompaa de manifestaciones clnicas impu- La artrosis secundaria aparece en una articulacin que,
tables a ella. por definicin, est previamente sana y el cartlago se
altera bajo diversas condiciones.
La distincin entre estos tres tipos de artrosis (anatmi-
ca, radiolgica y clnica), tiene gran inters prctico, Es perfectamente posible que los factores desencade-
puesto que cuando se dice de un paciente que tiene nantes que a continuacin se van a enumerar puedan
artrosis, es evidente que tiene una artrosis radiolgica, aumentar la velocidad de progresin de un proceso
pues el diagnstico de este proceso es slo radiolgico. degenerativo ya existente, pero ello no est clnica-
mente manifiestado:
Pero en la clnica, decir que un paciente tiene artrosis
apenas tiene inters si no se especifica si esta artrosis Factores inflamatorios: por ejemplo, en procesos
es o no la causa de los sntomas que le aquejan. como la artritis reumatoide en la que los tejidos
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alteraciones articulares degenerativas
periarticulares y sinoviales invaden y destruyen el car- tadas de distribucin desigual sobre un lado de la arti-
tlago articular. culacin que conducen eventualmente a la desintegra-
Trastornos metablicos: por ejemplo, los depsitos cin del cartlago.
gotosos de uratos, la hemocromatosis, etc., alteran las
propiedades fsicas del cartlago y lo hacen suscepti- La inmovilizacin prolongada de una articulacin en
ble a la destruccin. posicin forzada va seguida de la formacin de adhe-
Factores biomecnicos: el cartlago es propenso a la rencias entre la membrana sinovial y el cartlago articu-
fatiga cuando se le aplica clnicamente una sobrecar- lar en aquella parte de la articulacin en donde no
ga de magnitud suficiente, producindose no slo estn en contacto las superficies articulares, presumi-
fracturas de las fibras colgenas, sino tambin vacia- blemente como resultado de la perturbacin de la
miento de proteoglucano en la superficie. nutricin.
Una anormalidad morfolgica como resultado de una Efectos hormonales: la acromegalia afecta particular-
fractura articular de una luxacin, de una displasia ace- mente al cartlago. La somatotropina estimula los
tabular, de un deslizamiento epifisario y de una enfer- condrocitos con la consiguiente aceleracin e intensi-
medad de Perthes ser causa de que se incrementen ficacin de la actividad metablica. A medida que
las presiones de contacto debido a la reduccin de las progresa la edad, llega a ser ms acentuada la defi-
reas de carga (Ver Imagen 1). ciencia de somatotropina y se producen alteraciones
regresivas del condrocito y reduccin de la actividad
La necrosis avascular, al permitir el hundimiento seo, metablica.
deforma igualmente la superficie articular y conduce a La diabetes: es causa de anormalidades progresivas
presiones de carga altamente peligrosas. La alineacin de los condrocitos, siendo los diabticos particular-
defectuosa de una articulacin impone cargas aumen- mente susceptibles a la artrosis.
Agentes qumicos: los agentes qumicos administra-
dos por va general o local afectan a la viabilidad y a
la actividad metablica de los condorcitos del cartla-
go articular. El caso tpico es el de los corticosteroides,
que producen una disminucin sustancial de la activi-
dad sistmica y prdida de proteoglicanos, cuya lesin
histolgica se conoce con el nombre de condromala-
cia focal o artrosis incipiente.
Hemorragia intrasinovial repetida: en los pacientes
con defectos de los factores de coagulacin la hemo-
rragia repetida puede conducir a la lesin grave del
cartlago articular, as como de las estructuras seas
subcondrales debido a que el hierro puede alterar las
propiedades fsicas y qumicas del cartlago. Una
hemorragia simple u ocasional probablemente no
produce problema alguno.
Traumatismos: existen artrosis secundarias a trauma-
tismos, ya sean grandes traumatismos, generalmente
nicos, o microtraumatismos repetidos tpicos en
algunas profesiones. La bipedestacin y la marcha
representan, hasta cierto punto, un microtraumatismo
continuado sobre las articulaciones de los miembros
inferiores y de la columna vertebral.
EPIDEMIOLOGA
La prevalencia de la enfermedad es elevada. El proceso
Imagen 1. La anormailidad morfolgica aumenta las presiones
parece empezar en la tercera dcada de la vida, pero
de contacto
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las alteraciones degenerativas no se manifiestan hasta vuelve ms blanda e irregular, desarrollndose fibrila-
la edad mediana (55-65 aos). Aproximadamente en ciones, hendiduras profundas, fragmentacin y, final-
el 85% de los pacientes hay pruebas radiolgicas. mente, erosin completa que pone al descubierto el
hueso subcondral.
Existe la creencia generalizada de que la artrosis afecta
fundamentalmente a mujeres, sin embargo, la preva- Coincidiendo con la fase ms temprana de afectacin
lencia de la enfermedad es igual en ambos sexos hasta en la superficie del cartlago, el hueso subcondral se
los 55 aos, siendo a partir de esta edad mayor la inci- vuelve progresivamente ms vascular y los vasos san-
dencia en mujeres. guneos invaden la capa calcificada profunda del cart-
lago, de tal manera que a medida que se erosiona el
Es, asimismo, sabido el hecho de que la artrosis es ms cartlago suprayacente, se engrosa el hueso laminar
severa en mujeres, con mayor tendencia a la afectacin subcondral y las trabculas adyacentes dando lugar a
de mltiples articulaciones. El clima, el rea geogrfica excrecencias seas marginales (osteofitos) y a quistes
y la raza no influyen en la prevalencia de la enferme- subcondrales que contienen lquido sinovial y detritos
dad. cartilaginosos exprimidos, todo ello a travs de las hen-
diduras profundas que se forman en el cartlago hasta
llegar a constituir los quistes.
FISIOPATOLOGA
El sustrato del proceso degenerativo es el cartlago hia- VALORACIN
lino articular, que se compone de condrocitos y de la
sustancia fundamental sintetizada por estos.
Esta sustancia fundamental est constituida por fibras
colgenas entre las que se encuentran molculas de Patrn de percepcin-mantenimiento de la salud
cido hialurnico, sobre las que se disponen los proteo- El paciente puede demostrar poca motivacin para
glicanos (PG) o complejos compuestos por protenas a llevar a cabo un programa de rehabilitacin para las
las que estn fijados mucopolisacridos, cuya importan- articulaciones lesionadas o dolorosas.
te hidrofilia es esencial para que el cartlago pueda Puede relatar una historia de errores respecto a los
cumplir sus propiedades mecnicas. cuidados de las articulaciones lesionadas o doloro-
sas.
Mediante su capacidad de fijar el agua tisular determi- Puede tener problemas concomitantes, tales como
nan la elasticidad y la capacidad de carga del mismo. obesidad.
Estn compuestos por un corazn proteico, unido a una Puede manifestar la necesidad de dispositivos de
serie de cadenas heteropolisacridas: glicosaminoglica- ayuda especficos, como bastn para prevenir cadas.
nos (CAGS). Los ms importantes son: condroitina sulfa- Puede comentar el uso limitado o prolongado de
to, cido hialurnico y keratn sulfato. antiinflamatorios no esteroideos.
La integridad del cartlago depende de dos elementos Patrn nutricional-metablico

antagonistas: por un lado, la carga mecnica y, por otro, Puede referir un aporte nutritivo inadecuado.
la calidad de la matriz cartilaginosa.
Patrn de eliminacin
La artrosis es la consecuencia de la prdida de la matriz Puede manifertar estreimiento.
cartilaginosa de su capacidad para soportar la carga
mecnica que corresponde a cada articulacin en parti- Patrn de actividad-ejercicio
cular, siendo muchos los factores que pueden incidir en Puede informar de incapacidad para deambular, cam-
la prdida de esta matriz: sntesis escasa, matriz inade- biar de posicin, sentarse, levantarse de la cama o
cuada, degradacin de proteoglicanos y colgeno, etc. acostarse.
Puede relatar incapacidad para tolerar un programa
Estas alteraciones de los caracteres fsico-qumicos del de ejercicio debido al dolor articular.
cartlago disminuyen su resistencia a las fuerzas com- Puede sufrir alguna inflamacin o hinchazn alrede-
presivas y de tensin. La superficie cartilaginosa se dor de las articulaciones afectadas.
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Puede comentar una capacidad disminuida para reali- Rigidez matutina y tras la inmovilizacin, siempre
zar las actividades de la vida diaria, incluidas las acti- menor de los treinta minutos de duracin.
vidades de ocio. Limitacin de la movilidad articular.
Deformidad articular: desviaciones seas importantes
Patrn de sueo-descanso y presencia de ndulos (de Heberden y de Bouchard).
Puede manifestar un patrn de sueo y descanso inefi- Deterioro de la marcha.
caz, con frecuentes periodos de interrupcin de sueo, Derrames articulares.
debido al dolor o al entumecimiento.
Tegumentarios
Patrn cognitivo-perceptual Palidez o enrojecimiento en las articulaciones.
Informa de dolor o entumecimiento asociado con el
movimiento o al cargar pesos.
Puede referir falta de conocimientos sobre el estado Tcnicas y medios de
especfico de sus articulaciones, causas del estado, diagnstico
factores agravantes, maneras de cambiar el estado,
estadios de recuperacin y rehabilitacin. Pruebas de laboratorio (VSG, protena C reactiva,
FR, ANA y lquido sinovial)
Patrn de autopercepcin-autoconcepto No hay pruebas diagnsticas de laboratorio especfi-
Puede relatar sentimientos de impotencia al no poder cas para la artrosis. Tampoco existen anormalidades
realizar las actividades de la vida diaria. caractersticas de la artrosis en las pruebas de labora-
Puede comentar disminucin de la autoestima por no torio.
aceptar el cambio de imagen corporal.
En algunas ocasiones, generalmente coincidentes con
Patrn de rol-relaciones fases de sinovitis secundaria, pueden apreciarse eleva-
Puede expresar preocupacin respecto a las relacio- ciones en las pruebas de actividad o reactantes de la
nes y rechazo de los dems. fase aguda, esto es, la VSG y la protena C reactiva,
Puede ser incapaz de trabajar. pero siempre de forma transitoria y de poca intensi-
Puede describir un sistema de apoyo inadecuado en dad.
relacin con sus necesidades.
El factor reumatoide (FR) y los anticuerpos antinuclea-
Patrn de sexualidad-reproduccin res (ANA) son negativos.
Puede referir disminucin de la libido.
El lquido sinovial mostrar caractersticas no inflamato-
Patrn de adaptacin-tolerancia al estrs rias, es decir, de tipo mecnico: viscosidad elevada,
Puede mostrar preocupacin respecto a la recuperacin color claro (amarillento), aspecto transparente y
de la funcin de las articulaciones afectadas. recuento celular bajo (< 2.000 leucocitos/mm3).
Patrn de valores-creencias A pesar de que todas estas pruebas son negativas, su

Puede cuestionar los valores religiosos y filosficos y realizacin es necesaria en ciertos casos para establecer
creencias de toda la vida o intensificarlas y derivar su el diagnstico etiolgico y diferencial.
seguridad hacia ellas.
Radiologa
Constituye el mtodo diagnstico fundamental. En las
Hallazgos fsicos fases iniciales de la artrosis la radiografa es normal o
parca en signos artrsicos, pero no invalida el diagns-
Cardiovasculares tico de artrosis, ya que existe una artrosis exclusiva-
Pulsos perifricos normales en la extremidades afecta- mente histolgica que a partir de los 50 aos es prcti-
das. camente constante en algunas articulaciones: es lo que
se denomina artrosis anatmica. Segn avanza el pro-
Msculo-esquelticos ceso, la artrosis anatmica se detecta radiolgicamen-
Dolor profundo generalmente localizado en la articu- te, la artrosis radiolgica, apareciendo los signos radio-
lacin o articulaciones afectas. lgicos caractersticos, entre ellos:
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Pinzamiento o estrechamiento del espacio articular, DIAGNSTICOS DE ENFERMERA

que es el ms precoz de todos, por disminucin del
grosor del cartlago articular.
Esclerosis o eburnacin o condensacin del hueso
Riesgo de trastorno de la
subcondral, que corresponde con el hueso neoforma- autoestima relacionado con
do. amenaza percibida de cambio
Presencia de osteofitos marginales que se pueden de la imagen corporal
desprender para dar lugar a cuerpos libres o formar
puentes como en la columna vertebral. Prioridad: el paciente deber expresar verbalmente
Quistes subcondrales o geodas, frecuentes en las pensamientos positivos hacia s mismo y hacia sus
coxartrosis. capacidades.
Deformidad articular acompaada, muchas veces, de
subluxacin. Intervenciones
Ayudar a identificar:
Se ha de tener en cuenta que ms del 40% de los La causa o causas que provocan o favorecen los sen-
que tienen signos radiolgicos de artrosis, en parti- timientos negativos.
cular osteofitos, no tienen clnica (permanecen asin- La influencia de la cultura, religin, raza, gnero y
tomticos). La artrosis radiolgica que se acompaa edad en la autoestima.
de manifestaciones clnicas imputables a ella consti- Las situaciones, condiciones y mecanismos de
tuye la llamada artrosis clnica o enfermedad artrsi- afrontamiento que le fueron tiles en situaciones
ca. anteriores.
Las respuestas positivas de los dems.
Complicaciones potenciales
Dolor crnico. Pactar objetivos realistas, de acuerdo con la situacin,
Rigidez articular. las posibilidades, las limitaciones y las habilidades de
la persona.
Determinar los aspectos y logros positivos del queha-
MEDIDAS TERAPUTICAS cer cotidiano.
Instar al paciente a que tome sus propias decisiones
Pueden ser farmacolgicas, no farmacolgicas e incluso sobre su plan de cuidados.
quirrgicas. Un resumen de todas ellas se muestra en la Considerar a la familia como un grupo de apoyo,
Tabla 1. fomentando su participacin activa en el plan de cui-
Tabla 1. Opciones teraputicas en la enfermedad articular degenerativa
INTERVENCIONES NO FARMACOLGICAS
Ejercicio fsico moderado
Aplicacin de calor
Reduccin de peso (en obesos)
INTERVENCIONES FARMACOLGICAS
Analgsicos
Antiinflamatorios no esteroideos
MEDIDAS QUIRRGICAS
Osteotomas
Desbridamientos
Artroplastia
Artrodesis
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dados en la medida de sus posibilidades y respetan- ALTA DE ENFERMERA

do sus deseos y los del paciente.
Si es necesario, aconsejar la consulta con un profesio-
nal de salud mental y la participacin en grupos de Criterios
autoayuda.
Valorar la conveniencia de explicar: tcnicas de autoa- En el momento del alta, el paciente y su familia demos-
firmacin, naturaleza, evolucin y tratamiento de los trarn que:
trastornos o cambios fsicos.
Animar al paciente a expresar sus sentimientos y opi- Identifica los componentes de un programa teraputi-
niones. co estndar.
Evitar las actitudes de sobreproteccin o suplencia Expresa el uso correcto de la medicacin y dems
innecesaria. tipos de tratamiento.
Conoce los factores que limitan los cuidados persona-
les y el mantenimiento domstico.
Riesgo de manejo inefectivo Enumera los signos y sntomas que deben notificarse
del rgimen teraputico a un profesional de la salud.
personal relacionado con
dficit de conocimientos
Prioridad: el paciente deber demostrar un patrn
adecuado de regulacin e integracin en la vida diaria
del plan teraputico prescrito.
Intervenciones
Discutir con la persona:
Las conductas inadecuadas y la repercusin de stas
en la salud.
Los beneficios o recompensas que se derivan del
seguimiento del tratamiento.
La persona o personas ms cercanas que pueden
ayudarle a incorporar los cambios necesarios.
Las implicaciones personales, familiares, econmi-
cas, sociales y laborales del tratamiento.
Discutir las modificaciones que se han de introducir en

el estilo de vida y las razones para ello.
Destacar y reforzar la responsabilidad de la persona
en el mantenimiento o en la recuperacin de su salud.
Disear un plan realista para incluir, hasta donde sea
posible, el rgimen teraputico en las actividades de
la vida cotidiana y para adaptar el entorno fsico, pro-
curando que las modificaciones sean paulatinas y las
mnimas posibles.
Fomentar la mxima implicacin de la persona y/o
familia (Ver Imagen 2).
Revisar las ayudas institucionales o sociales disponibles
para determinar si pueden ser aplicables en su caso.
Valorar la conveniencia de explicar o demostrar:
Enfermedad: fisiopatologa, sintomatologa, trata-
miento, etc.
Tcnicas y habilidades necesarias para su autocuidado. Imagen 2. Es necesario animar al paciente en la recuperacin
Signos y sntomas de alarma; actuacin ante ellos. del movimiento
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Gua de mantenimiento de la secundarios que requieran atencin sanitaria de todos

salud los medicamentos prescritos para el alta.
Las medidas para aliviar el dolor.
Documentar que el paciente y su familia han comprendido: Las medidas para reducir los efectos del cambio de
imagen corporal.
El diagnstico. El da, hora y lugar de la prxima visita mdica de
El propsito, horario de administracin y efectos control.
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RESUMEN
La artrosis es un proceso articular crnico degenerativo. Puede deberse a causa desconocida o ser
secundaria a procesos inflamatorios, metablicos, biomecnicos, hormonales, etc.
Parece empezar en la tercera dcada de la vida, pero las alteraciones no se manifiestan hasta los 55-
65 aos.
Afecta por igual a ambos sexos, pero a partir de los 55 aos la incidencia es mayor en mujeres.
No hay pruebas diagnsticas de laboratorio especficas para la artrosis. La radiologa constituye el
mtodo diagnstico fundamental.
La presentacin clnica de la artrosis es variable y depende de las articulaciones afectas, la duracin

de la intensidad del proceso y de la respuesta del paciente al estmulo doloroso.
La terapia debe ir destinada a aliviar el dolor y a mejorar la funcin articular, reduciendo la progre-
sin de la lesin de las estructuras articulares y la rigidez articular.
El cuidado del paciente artrtico ha de obedecer a un autntico programa individualizado en el que

es preciso contemplar la localizacin de las lesiones artrticas sintomticas, la severidad del dolor y
la incapacidad funcional, as como las caractersticas del entorno social del paciente.
BIBLIOGRAFA
Chocarro Gonzlez L, Venturini Medina C. Procedimientos y cuidados en enfermera mdico-quirrgica. Madrid:
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Holloway NM. Planes de cuidados en enfermera mdico-quirrgica. Barcelona: Doyma; 1995.
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68 Osteoporosis
Cristina Mora Rivas

Manuela Lpez Lozano
Describir la incidencia, factores de riesgo y medidas preventivas de

la osteoporosis.
Identificar los datos relevantes en la valoracin de un paciente con

osteoporosis.
Planificar las intervenciones enfermeras especficas para los

pacientes afectados de osteoporosis.
Elaborar una gua de educacin sanitaria para pacientes y familiares

que recoja recomendaciones y hbitos de vida saludables.
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INTRODUCCIN
La osteoporosis se define como la reduccin de la masa o densidad sea, lo que produce un deterioro de la estructu-
ra del esqueleto que, al ser ms frgil, es ms susceptible a las fracturas. Constituye un problema sanitario importan-
te. Slo en EEUU afecta a ms de diez millones de personas, de las que slo entre el 10 y el 20% se diagnostican y
tratan. El riesgo de padecer esta enfermedad aumenta con la edad, ya que se va perdiendo progresivamente tejido
seo. En la mujer, es la prdida de la funcin ovrica (menopausia fisiolgica o quirrgica) la que acelera la prdida
de masa sea.
Las principales manifestaciones clnicas de la osteoporosis son las fracturas de Colles (fractura de la parte distal del
radio), las fracturas vertebrales y las fracturas de cadera (Ver Cuadro 1). Estas ltimas son las ms frecuentes, con una
morbilidad y mortalidad significativas y un importante coste socioeconmico. Como ya se ha comentado, la inciden-
cia de las fracturas de cadera aumenta segn va aumentando la edad. Por lo tanto, y como consecuencia del enve-
jecimiento de la poblacin y la mayor esperanza de vida, este tipo de fracturas sern cada vez ms numerosas (Ver
Imagen 1).
ETIOPATOGENIA El pico de masa sea se alcanza en una persona sana

durante la pubertad (18-20 aos) debido a la accin
La osteoporosis es una enfermedad que se incluye de las hormonas sexuales, la dieta y el ejercicio fsi-
dentro de otro grupo de enfermedades denominado co.
osteopatas metablicas, ya que todas tienen en
comn que la afectacin esqueltica est condicionada La masa sea se mantiene estable hasta cerca de los
por alteraciones en los mecanismos reguladores del 40 aos y comienza a declinar de forma progresiva a
remodelado seo. Es un proceso que se caracteriza por partir de los aos siguientes. Es durante el envejeci-
una disminucin de la masa sea y modificaciones en miento cuando se produce una degradacin de las
la arquitectura y resistencia mecnica del hueso. propiedades estructurales y fsicas de los huesos
Cuadro 1. Frecuencia de las diferentes fracturas causadas por osteoporosis
Mujeres Hombres
4.000 4.000
3.000 3.000
Riesgo de fractura (por 1.000 personas/aos)
Incidencia (por 100.000 personas/aos)
2.000 2.000
1.000 1.000
0 0
35-39 45-49 55-59 65-69 75-79 > 85 35-39 45-49 55-59 65-69 75-79 > 85
40-44 50-54 60-64 70-74 80-84 40-44 50-54 60-64 70-74 80-84
Edad (aos) Edad (aos)
Vrtebra Cadera Colles Cadera Colles
1162
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osteoporosis
buena calidad y tenga las fibras colgenas adecuadas

para proporcionar elasticidad al hueso.

Osteoclastos: son clulas que rompen el hueso median-
te un proceso denominado resorcin sea, liberando
calcio y fsforo del hueso al lquido extracelular.
Hormona paratiroidea (PTH): regula la concentracin
de calcio y fsforo. Cuando se libera la PTH, aumenta
la resorcin sea y la reabsorcin renal de calcio, lo
que provoca una elevacin de las concentraciones
sricas de calcio.
Existe un equilibrio entre la actividad de los osteoblas-

tos y de los osteoclastos, lo que permite una remode-
lacin sea constante (especialmente durante el creci-
miento) que hace que la masa sea sea la adecuada
(Ver Cuadro 3). Existen numerosos factores que pueden
Imagen 1. Fractura pretrocantrea de fmur izquierdo en
alterar este equilibrio, generando un aumento o una
mujer de 104 aos
disminucin de la masa sea.
(debido en gran parte a la reduccin de la masa sea) El descenso de la masa sea est provocado por una
que tiene como consecuencia la fragilidad del esque- disminucin de la accin osteoblstica, un incremento
leto y el consecuente aumento en el riesgo de sufrir de la accin osteoclstica o ambos fenmenos a la vez.
fracturas patolgicas (Ver Cuadro 2). As, la cantidad de hueso formado es insuficiente para
reemplazar la cantidad de hueso reabsorbido. La conse-
Para comprender mejor este proceso, es importante cuencia es la aparicin de osteoporosis.
recordar algunos conceptos:
Osteoblastos: son clulas formadoras de hueso a par- FACTORES DE RIESGO

tir del calcio plasmtico.
Osteocitos: son clulas encargadas de cuidar el Los principales factores de riesgo que favorecen el pro-
hueso ya formado y de procurar que ste sea de ceso osteoportico se resumen en la Tabla 1.
Cuadro 2. Proyeccin del riesgo de fractura relacionado con la prdida de masa sea
160
Riesgo de fractura (por 1.000 personas/aos)
80
120
75-79
80 70-74
Edad (aos)
65-69
60-64
40
55-59
50-54
45-49
< 45
0
> 1,0 0,90-0,99 0,80-0,89 0,70-0,79 0,60-0,69 < 0,60
Masa sea (g/cm)
1163
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Cuadro 3. Mecanismo regulador del calcio
Aumenta la
secrecin de PTH
Aumenta la
Concentracin plasmtica
absorcin
disminuida
intestinal de calcio
Vitamina D
Calcio plasmtico
Disminuye la secrecin de Disminuye la absorcin
PTH intestinal de calcio
Concentracin plasmtica
aumentada Aumenta la
Aumenta la excrecin renal
secrecin de calcitonina de calcio
Tabla 1. Principales factores de riesgo controlar el equilibrio del calcio no suele ser suficiente a
de la osteoporosis largo plazo.
La vitamina D contribuye a mantener estable el nivel de

Ingesta inadecuada de calcio y vitamina D calcio plasmtico, puesto que favorece su absorcin a
Dficit de estrgenos nivel del yeyuno.
Sedentarismo
El dficit de vitamina D (< 15 ng/ml) disminuye el
Enfermedades crnicas
nivel de calcio plasmtico y estimula la produccin de
Medicacin
PTH como mecanismo compensador, lo que incre-
Tabaquismo menta el recambio seo y, por tanto, el riesgo de
Alcoholismo osteoporosis. La deficiencia de vitamina D provoca
Antecedentes familiares raquitismo en los nios y osteomalacia y osteoporo-
de osteoporosis sis en adultos.
Bajo peso corporal
Cadas recurrentes
Dficit de estrgenos
Nuliparidad
Ingesta elevada de cafena Los estrgenos intervienen en el metabolismo del cal-
Ingesta elevada de protenas cio y del fsforo, limitando la reabsorcin sea y aho-
rrando masa sea. Contrarrestan tambin la accin de
la hormona paratiroidea y restringen la excrecin uri-
naria de calcio.
Ingesta inadecuada
de calcio y vitamina D El dficit de estrgenos, que se produce en el momen-
to de la menopausia al interrumpirse la funcin ovri-
La ingestin inadecuada de calcio durante el crecimiento ca, provoca una alteracin en el control de la remode-
puede producir alteraciones en la maduracin del esque- lacin sea, es decir, en el equilibrio entre formacin y
leto, afectando a su masa y densidad, lo que aumenta el resorcin sea.
riesgo de osteoporosis a edades ms avanzadas.
La reduccin de estrgenos hace que las clulas seas
La concentracin plasmtica normal de calcio oscila permanezcan ms tiempo en fase de resorcin, es
entre 8,5 y 10,5 mg/100 ml. En la edad adulta, un nivel decir, los osteoclastos disponen de ms tiempo para
plasmtico bajo de calcio estimula la produccin de realizar su funcin, mientras que el tiempo de vida de
parathormona, con lo que aumenta la absorcin gas- los osteoblastos disminuye. Esto conduce a la dismi-
trointestinal de calcio y disminuye la excrecin renal. nucin de la masa sea y a la aparicin de osteopo-
Pero este mecanismo empleado por el organismo para rosis.
1164
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osteoporosis
Sedentarismo

La falta de ejercicio fsico y la inactividad ocasiona una
prdida de masa sea significativa (Ver Imgenes 2 y
3). La actividad fsica activa la formacin sea osteo-
blstica produciendo un aumento de la masa sea. Este
incremento es ms acentuado durante el crecimiento
que en la edad adulta. Los ejercicios de carga ponderal
moderados y la natacin son los ms recomendados.
Enfermedades crnicas
Existen numerosas enfermedades (genticas y adquiri-
das) y diversos trastornos asociados con un incremento
Imagen 2. Radiografa de rodilla derecha en paciente de 69 aos
del riesgo de osteoporosis en adultos:
tras un ao de inmovilizacin
Estados hipogonadales:
Sndrome de Turner.
Anorexia nerviosa.
Hiperprolactinemia.
Trastornos endocrinos:
Sndrome de Cushing.
Hiperparatiroidismo.
Hipertiroidismo.
Tirotoxicosis.
Diabetes mellitus insulinodependiente.
Acromegalia.
Insuficiencia suprarrenal.
Trastornos nutricionales y gastrointestinales:

Malnutricin. Imagen 3. Radiografa de la misma paciente. Rodilla en flexin
Nutricin parenteral. 90o
Sndrome de malabsorcin.
Gastrectoma. Escoliosis.
Enfermedad heptica grave. Esclerosis mltiple.
Anemia perniciosa. Sarcoidosis.
Trastornos reumatolgicos:
Artritis reumatoide. Medicacin
Espondilitis anquilosante.
Existen numerosos frmacos empleados en la prctica
Enfermedades hematolgicas: diaria que pueden tener efectos negativos sobre los
Mieloma mltiple. huesos y, como consecuencia, incrementar el riesgo de
Linfoma y leucemia. osteoporosis. En la Tabla 2 se citan algunos de ellos.
Hemofilia.
Otros trastornos: Tabaquismo

Inmovilizacin.
EPOC. El hbito de fumar interfiere en el metabolismo del cal-
Embarazo y lactancia. cio, ya que altera el cociente fsforo-calcio.
1165
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Tabla 2. Frmacos que aumentan el Puede relatar disminucin de la fuerza para llevar a
riesgo de osteoporosis cabo las actividades de la vida diaria y dificultad para
hacer algunos movimientos.
Glucocorticoides
Inmunosupresores (ciclosporina) Patrn de sueo-descanso
Heparina El paciente puede comentar alteracin del sueo a con-
Anticonvulsivantes (fenitona) secuencia del dolor seo.
Anticidos que se unen a fosfatos
Frmacos citotxicos
Es frecuente que el paciente refiera dolor seo sobre
Exceso de tiroxina
todo en aquellas actividades en las que ms se sopor-
Litio ta el peso del cuerpo.
El dolor limita la realizacin de actividades.
Si el paciente es de edad avanzada, suele sufrir alte-
El tabaco adems modifica de forma indirecta el meta- raciones sensoriales, sobre todo visuales y auditivas.
bolismo de los estrgenos; de media, las fumadoras de
cigarrillos alcanzan la menopausia de uno a dos aos Patrn de autopercepcin-autoconcepto
antes que la poblacin general. La limitacin en la realizacin de las actividades de la
vida diaria puede generar en el paciente sentimientos
de impotencia.
VALORACIN
El paciente puede referir incapacidad para asumir las
Patrones funcionales de salud tareas familiares, puesto que puede verse alterado su
rol en la familia.
Es frecuente que la paciente comente que tiene dfi- Patrn de sexualidad-reproduccin
cit de conocimientos en relacin con los cambios fsi- Comenta ausencia de menstruacin, que puede ser por
cos y psicolgicos que se producen durante la meno- causa fisiolgica o quirrgica.
pausia, as como las consecuencias que conlleva.
Puede referir un elevado consumo de cigarrillos y una Patrn de adaptacin-tolerancia al estrs
ingesta elevada de alcohol. El paciente puede sentir como principal acontecimiento
Puede relatar antecedentes familiares de osteoporosis. estresante el aumento de riesgo de sufrir una fractura.
Suele acudir a revisiones ginecolgicas rutinarias. Suele plantear temores, inquietudes, etc., sobre las
Si est con tratamiento hormonal sustitutivo, normal- actividades que puede o no llevar a cabo.
mente sigue el tratamiento sin dificultad.
Patrn nutricional-metablico Suele seguir el tratamiento y las medidas higinico-die-
El paciente puede expresar una prdida de altura de tticas recomendadas porque considera que son impor-
varios centmetros en los ltimos meses. tantes para disminuir el riesgo de fractura y mantener
Suele tener un dficit de calcio plasmtico. su calidad de vida.
Puede referir un elevado consumo en la dieta de cafe-
na y protenas.
No suele consumir alimentos ricos en calcio. Hallazgos fsicos
Si es de edad avanzada puede comentar dificultad
para la masticacin y/o deglucin. La osteoporosis no siempre da sntomas, siendo con fre-
cuencia la fractura el primer aviso. Sus principales
Patrn de actividad-ejercicio manifestaciones clnicas son las fracturas de Colles
El paciente suele manifestar un patrn de actividad (fractura de la parte distal del radio), las fracturas ver-
sedentario, realizando escaso o ningn ejercicio fsico. tebrales y las de cadera. Las fracturas de Colles y las de
Puede referir cadas recurrentes en los ltimos meses cadera se producen, habitualmente, por cadas acciden-
con el consiguiente riesgo de fractura. tales (Ver Imagen 4).
1166
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osteoporosis
Las fracturas vertebrales se producen en su mayora en ras osteoporticas. No son tiles para determinar la
los cuerpos dorsales y lumbares (generalmente D8 a prdida de densidad sea.
L2). Este tipo de fracturas aparece por compresin o
aplastamiento vertebral y se desarrollan gradualmente.
Suelen ser asintomticas y el diagnstico se realiza de

forma casual en exmenes radiolgicos rutinarios.
Cuando las fracturas son mltiples se produce una pr-
dida de altura de varios centmetros, cifosis, dolor y
molestias en la espalda (Ver Imagen 5).
Tcnicas y medios de
diagnstico
Actualmente existen varias tcnicas diagnsticas no
invasivas que permiten determinar la densidad sea
del esqueleto:
Radiografas simples anteroposterior y lateral (Ver Imagen 5. Radiografa de aplastamiento vertebral en mujer de
Imagen 6): proporcionan un diagnstico de las fractu- 68 aos
A A
B B
Imagen 4. Fractura conminuta intraarticular de radio distal Imagen 6. Radiografa de fractura bifocal de rama iliopubiana
derecho y fractura estiloides cubital en mujer de 68 aos derecha en mujer de 68 aos
1167
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Densitometra sea: existen diferentes tcnicas: MEDIDAS TERAPUTICAS

Absorciometra por rayos X de doble nivel de ener-
ga (DXA): es la tcnica ms utilizada para medir la
densidad sea, sobre todo en la cadera y vrtebras. Tratamiento farmacolgico
Se utilizan rayos X para calcular el contenido mine-
ral total del hueso midiendo la absorcin de energa Existen varios grupos de frmacos en el tratamiento de
por parte del hueso y de los tejidos blandos. El valor la osteoporosis:
obtenido (en g/cm) se compara con una tabla de
valores considerados normales. Agentes antirresortivos (estrgenos, bifosfonatos, cal-
Absorciometra por rayos X de un solo nivel de ener- cio y calcitonina, entre otros).
ga. Agentes estimuladores de la formacin sea (flor,
PTH).
Tomografa computarizada cuantitativa (TCC): aunque Diurticos tiacdicos.
es una tcnica cara, es muy til porque permite deter- Suplementos de calcio y vitamina D.
minar la densidad sea al analizar especficamente el
hueso trabecular. Los estrgenos son utilizados como terapia hormonal
Ecografa: es una tcnica por ultrasonidos de bajo sustitutiva en la mujer postmenopusica para prevenir
coste que valora la calidad del hueso calculando la la osteoporosis (evitan la prdida de masa sea), pero
velocidad de transmisin de la onda (que depende de no le curan una vez que el proceso se desarrolla.
la elasticidad y densidad del hueso) y la atenuacin
de la seal cuando pasa a travs del hueso. Si estos Los estrgenos se pueden administrar por va oral, trans-
parmetros estn disminuidos existe riesgo de fractu- drmica y subcutnea. Por va oral, 0,625 mg de estr-
ra. genos es la dosis recomendada. Por va transdrmica se
suele usar estradiol en una dosis de 50 mg al da.
Aunque el screening de osteoporosis es muy cuestiona-
do y no es recomendado de forma universal, es acep- Es habitual que en este tipo de tratamientos se aada al
table en mujeres de alto riesgo (coexistencia de varios estrgeno un progestgeno. Actualmente existen prepara-
factores de riesgo o uno de los considerados ms dos combinados, lo que hace ms fcil la administracin.
importantes), con manifestaciones clnicas y radiologa
compatibles. El tratamiento crnico con estrgenos se puede aso-
ciar con un ligero incremento del riesgo de cncer de
Entre las pruebas de laboratorio, se suelen estudiar los mama y de tromboembolismo venoso. Sin embargo,
siguientes marcadores: los ltimos estudios demuestran que el riesgo de
padecer cncer endometrial no aumenta con el uso
Calcio srico. combinado de estrgenos y progesterona.
Calcio en orina.
Nivel srico de PTH. La terapia hormonal sustitutiva debe plantearse de
Nivel srico de TSH y/o cortisol en orina. forma que pueda beneficiarse el mayor nmero posi-
Albmina srica. ble de mujeres postmenopusicas, que han de estar
Colesterol. informadas de los riesgos y beneficios del tratamiento
y dispuestas a seguir los controles establecidos.
La eleccin de uno u otro marcador dependern de la
sospecha clnica que se tenga sobre la causa de la La calcitonina es una hormona que inhibe la resorcin
enfermedad. sea producida por los osteoclastos. Se puede usar por
va parenteral o por va nasal, en este caso empleando
Si existe sospecha clnica de una enfermedad intesti- un spray inhalador, siendo la dosis recomendada de
nal, se analizar el estado de la albmina srica y el 200 UI/da. Junto con la calcitonina debe administrarse
colesterol y se efectuar un anlisis de sangre comple- un suplemento de calcio para evitar un hiperparatiroi-
to. dismo secundario.
Si se sospecha hipertiroidismo o sndrome de Cushing, La calcitonina origina pequeos incrementos de la

se medir el nivel de TSH y/o cortisol en orina, etc. masa sea y tiene adems un efecto analgsico que
1168
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osteoporosis
alivia el dolor seo. Los efectos secundarios son fre- Tabla 3. Contenido en calcio de
cuentes pero bien tolerados y disminuyen con el tiem- diferentes alimentos
po: prurito en el lugar de inyeccin, cefaleas, nuseas,
Alimento Calcio (mg)
vmitos e hiperemia facial. por cada 100 g
Leche de vaca 165/160
Los bifosfonatos (alendronato y etidronato) inhiben la (descremada/entera)
resorcin sea y aumentan el contenido de calcio del
Queso de vaca 700/162
hueso. (duro/semiblando)
Yogur 150
El principal efecto secundario de estos frmacos es la
Sardinas (en aceite) 340
irritacin esofgica (reflujo), por lo que debe recomen-
darse a los pacientes que no se tumben hasta al menos Langostino/gamba 194/94
treinta minutos despus de haberse tomado el frmaco. Bacalao (seco y salado) 50
Mejilln 88
La PTH administrada de forma exgena est todava en
Pulpo 39
fase experimental. Parece incrementar la actividad de
los osteoblastos. Merluza 30
Garbanzo 134
Los diurticos tiacdicos reducen la prdida urinaria de Lenteja 68
calcio, pero su papel en la prevencin de fracturas no Guisante 24
est claro.
Acelga y cardo 110
Endibia y escarola 79
Medidas dietticas Apio (tallos) y puerro (bulbo) 52
Cebolla, zanahoria, col y 35
Calcio lombarda
La ingesta recomendada de calcio reduce la prdida de Higo (seco/maduro) 126/50
masa sea y disminuye la resorcin sea. La dosis dia-
Ciruela o uva (pasa) 50
ria recomendada oscila entre 1.000 y 1.500 mg/da
Meln y fresa 30
(generalmente 1.200 mg/da) (Ver Tabla 3).
Naranja y mandarina 34
Vitamina D Pan de trigo y/o integral 32/49
El consumo adecuado de vitamina D disminuye el Avena (copos) 53
recambio seo y aumenta la densidad sea. La dosis
Huevo entero/yema 54/14
recomendada es de 200 UI/da de los 19 a los 50 aos,
400 UI/da de los 51 aos a los 70 aos y 600 UI/da de Carne (pollo, ternera, conejo, 15
etc.)
los 71 aos en adelante. Su consumo no debe hacerse 9/5
de forma aislada, sino completarse siempre con la can- Cerdo (jamn, carne, etc.)
tidad de calcio necesaria, para que la absorcin de ste
a nivel intestinal sea la adecuada (Ver Tabla 4).
La ingesta excesiva de vitamina D puede ocasionar una Tabla 4. Alimentos que contienen
toxicidad significativa, por lo que se desaconseja una
vitamina D
ingesta superior a los lmites diarios recomendados. Es Huevos
importante recordar que esta vitamina se activa a tra- Hgado
vs de la exposicin de la piel a la luz solar.
Leche
Pan
Otros elementos de la dieta
Es necesario limitar el consumo de alcohol y cafena, ya Cereales
que esta ltima en dosis excesivas incrementa la calciuria. Pescados azules
La dieta ha de ser equilibrada: baja en colesterol y fos- Aceite de hgado de pescado
fatos y sin exceso de protenas (Ver Tabla 5).
1169
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Tabla 5. Grupo de alimentos
Tipos de alimentos Sustancias nutritivas

Alimentos energticos
Grupo 3: patatas, legumbres y frutos secos Hidratos de carbono
Grupo 6: pan, pastas, cereales y azcar Grasas
Grupo 7: grasas, aceite y mantequilla
Alimentos plsticos
Grupo 1: leche y derivados Protenas (aminocidos)
Grupo 2: carne, pescados y huevos Calcio
Grupo 3: patatas, legumbres y frutos secos
Alimentos reguladores
Grupo 4: verduras y hortalizas Minerales y vitaminas
Grupo 5: frutas
Ejercicio fsico funcin fundamental en el desarrollo y funcionamiento

Ya se ha mencionado que la falta de ejercicio fsico de los rganos sexuales femeninos y, cuando sus nive-
favorece el riesgo de osteoporosis, al disminuir la masa les descienden en la menopausia, aumenta la inciden-
sea del esqueleto, lo que constituye un factor de ries- cia de ciertas enfermedades, entre ellas la osteoporosis.
go esencial de fracturas patolgicas. Los ejercicios de
carga ponderal moderados, es decir, aquellos con carga La incidencia es mayor en los pases industrializados
de peso, son los ms recomendados (deambulacin, occidentales que en Oriente. Se piensa que la diferen-
carrera a pie, subida y bajada de escaleras, etc.). cia puede estar en la alimentacin que, en pases como
China, se centra en alimentos ricos en estrgenos vege-
Tambin son beneficiosos ejercicios tales como exten- tales, como legumbres, vegetales, cereales y, sobre
sin de la espalda, estiramiento de pectorales, ejerci- todo, soja.
cios abdominales isomtricos, etc. (Ver Tabla 6). La
natacin es ms recomendable para personas de edad Los fitoestrgenos, o estrgenos vegetales, estn pre-
avanzada. sentes en todos los alimentos de origen vegetal y se
clasifican en:
En los ancianos, las cadas suelen tener una repercusin
psicolgica importante. La prdida de seguridad y el Isoflavonas (genistena, daidzena, biochanina A, etc.):
miedo a volver a caer conducen a una reduccin volun- poseen la mayor capacidad estrognica. Se encuentran
taria de la actividad. en las legumbres, fundamentalmente en la soja.
Lignanos (enterodiol y enterolactona): en cereales,
La soja en la prevencin de la osteoporosis frutas y vegetales.
Como ya se ha mencionado, los estrgenos tienen una Coumestanos (coumestrol): en las semillas de girasol.
Tabla 6. Tratamientos fsico-rehabilitadores indicados en la osteoporosis
Normas posturales Actividad fsica Ejercicios Natacin

general y deportiva de extensin
Riesgo de osteoporosis I II C I
Osteoporosis I II I I
asintomtica
Osteoporosis dolorosa I I II I
Osteoporosis con I I III I
fractura vertebral
1170
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osteoporosis
Las isoflavonas son estructuralmente similares a los Determinar los hbitos alimenticios del paciente, as
estrgenos y, de hecho, actan como estrgenos dbi- como su ingesta diaria de calcio y vitamina D.
les. La soja es la nica fuente natural de isoflavonas, Comentar sus gustos y preferencias alimenticias.
con cantidades nutricionalmente significativas. Las Proporcionar informacin, si es necesario, acerca de
isoflavonas de soja actan de cuatro maneras distin- la necesidad de modificacin de la dieta por razones
tas: de salud: aumento de la ingesta de calcio y vitamina
D.
Como estrgenos. Explicarle la importancia de consumir las cantidades
Como inhibidoras de enzimas promotoras de cncer. adecuadas de calcio y vitamina D.
Como antioxidantes. Informarle sobre aquellos alimentos con un mayor
Como estimuladores inmunolgicos. contenido en calcio y vitamina D.
Establecer junto con l una dieta que cubra las nece-
Por tanto, parece que las isoflavonas tienen la suficien- sidades diarias de calcio y vitamina D.
te actividad estrognica como para promover la forma- Valorar su conocimiento de los cuatro grupos alimen-
cin sea y para inhibir la resorcin. Estos beneficios se ticios bsicos.
obtienen sin los efectos colaterales asociados con la Establecer metas realistas a corto y largo plazo para el
terapia de reemplazo hormonal convencional. cambio de los hbitos en el consumo de calcio y vita-
mina D.
Las semillas de soja contienen un 36% de protenas, un
18% de lpidos, un 30% de carbohidratos, un 4% de Alteracin en el mantenimiento de la salud
fibra y un 2% de lecitinas. Adems, contienen otros relacionada con dficit de conocimientos de los
nutrientes esenciales como el calcio, zinc y vitaminas factores de riesgo que incrementan el riesgo de
del grupo B. osteoporosis manifestado por falta de conductas
generadoras de salud
La soja se puede consumir en forma de frjol de soja
entero o tostado, de tofu, de leche, de harina o de acei- Prioridad: el paciente adquirir los conocimientos
te. Tambin est disponible en forma de cpsulas o necesarios para el correcto cuidado de su salud.
comprimidos. 100 mg de soja contienen unos 300 mg
de isoflavonas. La dosis recomendada para que la soja Intervenciones
tenga efectos sobre la salud est entre 50-100 mg/da Establecer una relacin de empata con el paciente.
de isoflavonas de soja. Conocer sus hbitos de vida.
Facilitar la identificacin de las conductas alimenticias
que se desean cambiar.
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA Y Ensearle conductas generadoras de salud para que
PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES las incorpore a su vida cotidiana:
Ingesta adecuada de calcio y vitamina D.
Realizar ejercicio fsico.
Diagnsticos de enfermera Disminuir el consumo de tabaco y alcohol.
Rebajar el consumo de cafena y protenas.
Alteracin de la nutricin por defecto relacionada Disminuir el riesgo de cadas.
con escasa ingesta de calcio y/o vitamina D y/o
disminucin de la absorcin intestinal de estos Explicarle los efectos nocivos o perjudiciales de deter-
elementos por disminucin de niveles minadas conductas o hbitos.
plasmticos de calcio y fragilidad sea Controlar su tipo y cantidad de ejercicio habitual.
Informarle del propsito y los beneficios de la activi-
Prioridad: fomentar la ingesta diaria recomendada de dad/ejercicio.
calcio y vitamina D. Explicarle los beneficios y riesgos del tratamiento sus-
titutivo con estrgenos.
Intervenciones Informarle sobre cualquier informacin que demande,
Valorar las necesidades de calcio y vitamina D en fun- de forma clara, sencilla y sin tecnicismos.
cin de los niveles plasmticos del paciente de ambos Reforzar de forma positiva la adquisicin de las distin-
elementos. tas conductas generadoras de salud.
1171
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Riesgo de traumatismo relacionado con Elaborar conjuntamente con l un programa de ejerci-

fragilidad sea y cadas recurrentes cios fsicos activos y/o pasivos segn sus posibilida-
des, con el fin de mejorar el tono, la fuerza muscular
Prioridad: disminuir el riesgo de traumatismo. y la movilidad articular.
Ensearle a realizar los ejercicios prescritos: frecuen-
Intervenciones cia, duracin e intensidad.
Identificar dficit cognoscitivos o fsicos del paciente Instruirle para realizar un precalentamiento y enfria-
que puedan aumentar la posibilidad de cadas. miento antes y despus del ejercicio.
Valorar sus conocimientos sobre la prevencin de ca- Instarle a incorporar los ejercicios en su rutina diaria.
das. Ensearle tcnicas de respiracin adecuadas.
Fomentar los hbitos de salud que favorezcan la cons- Ayudarle a establecer las metas a corto y largo plazo
truccin de masa sea y evitaminaen la destruccin del programa de ejercicios.
del hueso. Si la persona ya se encuentra afectada, Reforzar de forma positiva sus esfuerzos.
explicar medidas encaminadas a la prevencin de los Controlar su respuesta al programa de ejercicios.
factores de riesgo de las cadas, sobre todo en muje-
res ancianas, tales como:
Mejorar la visin y audicin. Problemas interdependientes
Evitar frmacos que provoquen somnolencia, espe-
cialmente las benzodiacepinas de vida media larga. Dolor secundario por deterioro de la estructura
Ajustar dosis de antihipertensivos. del esqueleto y/o fracturas patolgicas
Evitar factores ambientales que propicien cadas:
mala iluminacin, calzado inadecuado, escaleras, Prioridad: disminuir o eliminar el dolor del paciente.
obstculos en el camino, suelos deslizantes, alfom-
bras mal fijadas, etc. Intervenciones
Realizar una valoracin exhaustiva del dolor: calidad,
Determinar conjuntamente los cambios necesarios intensidad, duracin, ritmo, periodicidad, factores que
para adaptar el entorno a las necesidades existentes lo incrementan y factores que lo alivian.
y la mejor forma de realizarlos: iluminacin adecuada, Observar datos no verbales de dolor, especialmente
calzado cmodo con suela de goma, agarradores en el en aquellos pacientes que no se puedan comunicar
bao, barandilla en escaleras, dispositivos antidesli- eficazmente (Ver Tabla 7).
zantes, etc. Valorar el grado de interferencia del dolor en las acti-
Proporcionar dispositivos de ayuda en caso de que sea vidades cotidianas.
necesario (bastones, andadores, etc.). Establecer el significado cultural/religioso que el dolor
tiene para el paciente.
Deterioro de la movilidad fsica relacionado con Conocer sus experiencias anteriores con el dolor y
falta de ejercicio fsico, dolor seo y deterioro evaluar las medidas de control utilizadas.
msculo-esqueltico manifestado por limitacin Conocer si tiene ideas errneas sobre el uso de anal-
en la realizacin de movimientos gsicos, en particular sobre los peligros de la adiccin
a los narcticos.
Prioridad: ensear al paciente ejercicios fsicos de
acuerdo a sus posibilidades para mejorar su movilidad.
Tabla 7. Signos y sntomas de dolor
Intervenciones
agudo
Determinar la localizacin y naturaleza de la molestia
Aumento FC/aumento presin arterial
o dolor durante la realizacin del movimiento. (sistlica y diastlica)
Valorar el nivel actual de movilidad del paciente y su
Aumento frecuencia y profundidad respiratoria
implicacin en la realizacin de las actividades de la
vida diaria. Sudoracin y palidez
Determinar su motivacin para llevar a cabo el pro- Nuseas y vmitos
grama de ejercicios. Adopcin de posturas antilgicas
Informarle de la finalidad y los beneficios del ejercicio
Agitacin, llanto, quejas
fsico.
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osteoporosis
Valorar la intensidad del dolor utilizando una escala Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor.
de medicin, eligiendo la que resulte ms asequible Instaurar y modificar las medidas de control del dolor
al paciente: escalas numricas (del 0 al 10), escalas en funcin de su respuesta.
de color, de caras, escalas verbales, etc.
Aceptar su calificacin del paciente sobre la intensi-
dad del dolor: si un paciente dice que tiene dolor es ALTA DE ENFERMERA
que tiene dolor, aunque a la enfermera no le duela.
Explicarle las medidas analgsicas existentes, los efec-
tos esperados, as como los posibles efectos secunda- Gua de mantenimiento de la
rios. salud
Ensearle a tomar los frmacos analgsicos puntual-
mente. Hay que administrar la analgesia antes de que Se entregar al paciente una gua recogiendo la
el dolor aparezca o sea intenso, ya que entonces siguiente informacin:
resulta ms difcil controlarlo.
Indicarle otras medidas para combatir el dolor: Descripcin de la osteoporosis:
Aplicacin de fro/calor. En qu consiste la enfermedad.
Masajes. Prevencin, deteccin y tratamiento.
Tratamiento postural. Factores de riesgo.
Tcnicas de relajacin/distraccin. Medidas preventivas: consumo adecuado de calcio y
Terapia musical. vitamina D, dieta equilibrada y ejercicio fsico.
Estimulacin cutnea.
Tratamiento hormonal sustitutivo en la mujer postme-
Favorecer el descanso y la relajacin del paciente. nopusica: ventajas e inconvenientes.
1173
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RESUMEN
La osteoporosis resulta principalmente de dos procesos: en la mujer, la disminucin de los valores de
estrgenos despus de la menopausia produce una alteracin en la remodelacin sea; en ambos
sexos, a partir de los 65 aos, la disminucin fisiolgica de la absorcin digestiva de calcio provoca
un hiperparatiroidismo secundario.
Las medidas preventivas para mantener la masa sea deben iniciarse lo antes posible, desde la
infancia, mediante una dieta equilibrada y rica en calcio y vitamina D y mediante la prctica de una
actividad fsica regular para optimizar el pico de masa sea hacia los 20 aos.
Para disminuir la prdida sea acelerada que aparece durante los diez aos que siguen a la meno-
pausia, el tratamiento hormonal sustitutivo con estrgenos y progesterona es una medida esencial.
Para la prdida sea tarda, propia de ambos sexos despus de los 60 aos, el objetivo ir encami-
nado a que el paciente mantenga el consumo adecuado de calcio y vitamina D e informarle de las
medidas necesarias para disminuir el riesgo de cadas.
1174
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osteoporosis
BIBLIOGRAFA
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1175
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69 Alteraciones de la
columna vertebral
Mara Teresa Llorente Lopezuazo
Carmen Gonzlez Quevedo
Describir la etiologa, fisiopatologa y clnica en pacientes con

alteraciones de la columna vertebral.
Conocer las manifestaciones clnicas y principales pruebas

diagnsticas en pacientes con escoliosis.
Planificar los cuidados enfermeros en pacientes con escoliosis.
Enumerar los principales diagnsticos enfermeros de un paciente

con escoliosis.

familia.
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INTRODUCCIN
La columna vertebral o espina dorsal forma el eje longitudinal del esqueleto. Consta de veinticuatro vrtebras ms
el sacro y el cccix. Las vrtebras se encuentran separadas por los discos intervertebrales; en ellas se insertan diver-
sos msculos como el iliocostal dorsal y el dorsal largo, que proporcionan fuerza y flexibilidad a la columna. En el
adulto las cinco vrtebras sacras y las cuatro coccgeas se fusionan para formar el sacro y el cccix.
El conducto vertebral discurre a lo largo de la columna vertebral y en su interior se encuentra la mdula espinal. Este
conducto est formado por los arcos posteriores de las vrtebras.
La desviacin lateral de la columna vertebral asociada a una rotacin de cuerpos vertebrales, que origina una curva,
se conoce como escoliosis (anomala frecuente en la infancia y adolescencia). Cada curva tiene una vrtebra lmite
superior e inferior, que son aquellas vrtebras cuya placa limitante, superior e inferior respectivamente, mire hacia
la concavidad. La curva primaria es la que inicia la escoliosis, siendo sta la de mayor extensin, menor flexibilidad
y mayor gravedad en cuanto al grado de curvatura (Ver Tabla 1).
Para restablecer el equilibrio del tronco surgen unas curvas secundarias o compensadoras (son ms elsticas, se corri-
gen al rectificar la primaria y no tienen evolucin propia).
El porcentaje de poblacin afectada por escoliosis es de un 2%.
CLASIFICACIN Actitud escolitica o no

estructural
La escoliosis puede clasificarse en dos tipos:
Se presenta cuando la inclinacin en el plano frontal no
se acompaa de rotacin y nunca se produce una defor-
midad permanente (p. ej.: escoliosis postural, en nios
Tabla 1. Tipos de curvatura en la
escoliosis de siete a diez aos). Se presenta una pequea curva
lateral que desaparece en la exploracin con diferentes
maniobras y remite espontneamente con o sin trata-
Curva torcica derecha
miento. No es frecuente que una escoliosis postural
Clara asimetra de la caja torcica.
Cuando la curva
progrese a una escoliosis estructural (Ver Imagen 1).
es severa puede llegar a un deterioro
cardiorrespiratorio.
Se da en el adulto
Estructural
Curva toracolumbar
Puede crear un desequilibrio en el tronco y ocasionar Se presenta cuando se ha completado la osificacin de
una alteracin cardiorrespiratoria. las vrtebras afectadas y se fijan las deformidades liga-
Ms severa que las curvas torcicas derechas
mentosas y discales, producindose rotacin de los
Doble curva primaria dorsal derecha cuerpos vertebrales con curvas que se van haciendo
y lumbar izquierda
rgidas. stas se clasifican en:
Estas dos curvas se equilibran pero conducen
a un tronco corto (poco perjuicio esttico) Idiopticas
Curva lumbar Infantil: se inicia entre el nacimiento y los tres aos.
La ms frecuente es la curva izquierda. Una parte de estas escoliosis se resuelven sin trata-
Provocan una falsa dismetra de las extremidades, miento, mientras que otras progresan hasta el final
son curvas evolutivas y pueden desencadenar del mismo. La distribucin por sexos es similar. Es la
una artrosis lumbar en el adulto
ms frecuente y su presentacin es preferentemente
1178
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alteraciones de la columna vertebral
DAE
Congnitas
Son menos frecuentes que las idiopticas. Pueden ser
debidas a distintas anomalas seas mielnicas o com-
binadas y pueden estar asociadas a otras malformacio-
nes congnitas cardiacas, oculares, etc.
Neuromusculares
La forma ms frecuente hasta hace unos aos ha sido la
escoliosis paraltica postpoliomieltica, que ha ido des-
apareciendo debido a la vacunacin, ocupando el primer
lugar la parlisis espstica. En este tipo de escoliosis la
incurvacin es debida a un desequilibrio muscular.
Postraumticas
seas: fracturas y ciruga.
Extraseas: toracoplastias, quemaduras, etc.
Imagen 1. Actitud escolitica y escoliosis Secundarias a fenmenos irritativos

Tumores intra y extrarraqudeos.
la torcica izquierda, representa el 70% de las escolio-
sis y aparece entre el 6 y 8% de los nios. Conectivopatas
Juvenil: se suele iniciar entre los cuatro y diez aos. Congnitas (enfermedad de Marfan).
Supone el 15% de las escoliosis idiopticas. El avance Adquiridas (artritis reumatoide).
de la misma es importante, as como su potencial de
crecimiento.
Adolescente: aparece entre los diez y dieciseis aos. VALORACIN
Es la forma ms frecuente y las mejoras son sola-
mente del 3%. La relacin mujer/varn es de 6 a 1 y
la progresin es mayor en mujeres. Patrones funcionales de salud
La escoliosis evoluciona durante el crecimiento y tiene Patrn de percepcin-mantenimiento de la salud
riesgo de progresin durante toda la vida (Ver Imagen 2). El paciente es probable que refiera:
DAE
34o 72o
20o
47o
5 aos 10 aos 15 aos
Imagen 2. Evolucin de la escoliosis durante el crecimiento
1179
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Dolor crnico en la espalda, con dificultad progresiva Respiratorios

en la deambulacin. Disnea, debido a la deformidad del trax y de la mus-
Que la ropa no le sienta bien, por altura desigual de culatura intercostal.
los hombros. Zonas de hipoventilacin en la auscultacin.
Alteraciones sensitivas y reflejas de los miembros
inferiores. Dermatolgicos
Antecedentes familiares de escoliosis. Presencia de lunares o manchas drmicas con pelo,
puesto que pueden indicar etiologa neurolgica de la
Patrn de actividad-ejercicio escoliosis.
Trastornos de la marcha, alteracin de la estabilidad
corporal, etc. Neurolgicos
Deterioro de la movilidad fsica. Presencia de una parlisis en la mano y dedos en
Dificultad para realizar respiraciones profundas. garra.
Atrofia de las eminencias tenar e hipotenar.
Dificultad postural a consecuencia del dolor provocado
por las deformaciones msculo-esquelticas. Tcnicas y medios de
Dificultad de adaptacin a los tratamientos ortopdi- diagnstico
cos.
Radiolgicos
Patrn cognitivo-perceptual Las exploraciones radiolgicas aportarn datos de las
Dolor crnico. curvas estructuradas y de las de compensacin.
Dficit de conocimientos a las posibles medidas tera-
puticas. Radiografa anteroposterior en bipedestacin: para
medir la angulacin y la rotacin.
Patrn de autopercepcin-autoconcepto Radiografa lateral en bipedestacin: para medir lesio-
Cambios en la imagen corporal. nes asociadas (espondilolistesis).
Sentimientos de impotencia. Radiografa anteroposterior en decbito: muestra la
reductibilidad. Es la mejor manera de diferenciar la
Patrn de rol-relaciones escoliosis de la actitud escolitica.
Insatisfaccin personal. Tomografa axial computarizada (TAC).
Aislamiento social. Radiografa simple de mano izquierda: para valorar la
edad sea.
Son habituales los estados depresivos. Forma de medir una escoliosis
Para comparar los resultados y valorar la evolucin hay
que utilizar un sistema para medir las curvas. El mto-
Hallazgos fsicos do ms empleado es el de Coob, que calcula la inclina-
cin lateral por medio del ngulo que forman las per-
Msculo-esquelticos pendiculares a las placas limitantes superior e inferior,
Dolor de espalda, limitacin de movimientos y dificul- de las respectivas vrtebras limitantes. Adems, se
tad progresiva en la deambulacin. debe medir la rotacin (sta se valora teniendo en
Desigual altura de hombros, un brazo est ms cerca cuenta la posicin de los pedculos) (Ver Imagen 3).
del cuerpo que el otro. Asimetra plvica.
El paciente cojea de manera notoria.
Curvatura visible en la columna vertebral o una joroba MEDIDAS TERAPUTICAS
pronunciada en las costillas, con dificultad postural.
Dependen de la curvatura y de la edad del paciente:
Cardiovasculares
Alteracin de la presin en la arteria pulmonar debi- Curva de 0 a 20 y edad inmadura: observacin y exa-
do a la deformidad del trax. men radiolgico cada dos meses. Cuando las curvas
Insuficiencia cardiaca derecha. son pequeas y no progresivas, los periodos compren-
1180
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Instrumentacin de Luke: dos barras en forma de L

DAE
1. Medir el ngulo y una serie de cables, que aplican traccin.

2. Valorar la rotacin
Complicaciones potenciales
70o
70o
Derivadas de la insuficiencia cardiaca derecha.
D5 Derivadas de la insuficiencia respiratoria.
Alteraciones neurolgicas.
Derivadas del tratamiento ortopdico y quirrgico.
D6 Alteracin de la integridad cutnea, relacionada con
los puntos de presin, derivados del tratamiento
70o ortopdico.
D7 Complicaciones pulmonares como resultado de la
inmovilizacin postoperatoria.
D8 leo paraltico.
D9
D = vrtebra dorsal
Imagen 3. Medicin de la escoliosis
didos entre las evaluaciones se pueden prolongar. Diagnsticos de enfermera

Curva de 0 a 20 y edad madura: habitualmente no
requieren evaluacin adicional. Riesgo de trastorno de la autoestima relacionado
Curva de 20 a 30 y edad inmadura: se evala cada con el cambio de la imagen corporal
tres o cuatro meses con Rx, AP, etc., en bipedestacin.
Se emplea ortesis cuando la curva progresa ms de Prioridad: el paciente recuperar una evaluacin posi-
25 o para las pequeas curvas (menores de 20) que tiva de s mismo y de sus capacidades.
producen deformidad que afecta a la esttica.
Curva de 30 a 40 y edad inmadura: utilizacin de cors Intervenciones
ortopdico. El ms empleado es el de Milwaukee, que Preparar al paciente para los cambios de imagen que
tiene un componente de traccin y uno de presin late- sean previsibles.
ral, en la zona del pex de la curva, con un cinturn Animarle a que exprese sus sentimientos, especial-
pelviano y un apoyo occipital. Este cors ha de asociar- mente sobre la forma en que siente, piensa o se ve a
se a una rehabilitacin neuromuscular. Se aplica antes s mismo.
del final del crecimiento. Ayudarle a seleccionar el tipo de ropa que mejora su
imagen corporal.
En las curvas cortas y agudas y en las escoliosis lum- Fomentar contacto con el resto de familiares y ami-
bares estn indicados otros modelos como el de gos.
Bostn o el Cotrel, que no exigen apoyo occipital. Determinar si el cambio de imagen corporal produce
aislamiento social.
Curva ms de 40, inmadura o madura: cuando el tra- Facilitar el contacto con personas que hayan sufrido el
tamiento con el cors no ha sido exitoso o la curva mismo tipo de deformidad corporal.
excede a los 40. Se realiza ciruga correctiva con
injertos seos e instrumentacin: Riesgo de manejo inefectivo del rgimen
Instrumentacin con barras de Harrington: serie de teraputico relacionado con dficit de
barras y ganchos que aplican compresin a los ele- conocimientos
mentos posteriores de la columna vertebral.
Instrumentacin de Dwyer: cables de titanio que se Prioridad: el paciente y su familia sern capaces de
pasan a travs de las cabezas de los tornillos tambin explicar el proceso patolgico y el plan de tratamiento
de titanio, incrustados en los cuerpos vertebrales. propuesto.
1181
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Intervenciones Prioridad: conseguir un mximo de aceptacin del

Ayudar al paciente a identificar cmo afecta su modo paciente al tratamiento ortopdico.
de vida.
Discutir con l el plan de tratamiento propuesto y pre- Intervenciones
guntar las posibilidades de cumplimiento. Mostrar al paciente y a su familia cmo poner y qui-
Explicarle a l y a su familia la importancia de seguir tar el cors.
el tratamiento. Ensearle a realizar ejercicios de movilidad de los
miembros no afectados al menos cuatro veces al da.
Dolor relacionado con los trastornos msculo- Indicar el tipo de ropa que puede usar para ocultarlo.
esquelticos Decirle que la utilizacin de un cors no debe restrin-
gir sus actividades cotidianas.
Prioridad: el paciente ser capaz de referir la intensi-
dad del dolor y comentar el alivio del mismo, despus Alteraciones asociadas con la intervencin
de las medidas para controlarlo. quirrgica
Intervenciones Prioridad: prevenir y detectar las posibles complicacio-

Medir el grado del dolor mediante escalas de 1 a 10. nes derivadas de la tcnica quirrgica y la necesaria
Ensear tcnicas para ayudar a reducirlo. inmovilizacin.
Favorecer la relajacin mediante masajes de espalda.
Instruir en tcnicas de relajacin para disminuir la ten- Intervenciones
sin msculo-esqueltica. Ensearle ejercicios respiratorios en el preoperatorio.
Administrar la medicacin prescrita en caso necesario Describir el procedimiento quirrgico y los cuidados
para aliviar el dolor. postoperatorios que va a precisar.
Ensear al paciente y a su familia la necesidad de Mostrarle la alineacin correcta del cuerpo, cuando
seguir las pautas prescritas en el tratamiento del est acostado en cama, sentado o de pie.
dolor. Realizar cambios posturales frecuentes.
Detectar errores equivocados de l y su familia sobre Mantener la horizontalidad de la cama los das indica-
el dolor y su tratamiento. dos.
Utilizar una sbana para realizar cambios posturales.
Intolerancia a la actividad relacionada con la Vigilar la funcin motora y la sensibilidad de las extre-
afectacin msculo-esqueltica midades inferiores.
Ensearle a efectuar ejercicios con las extremidades
Prioridad: el paciente conseguir que el deterioro de inferiores.
su actividad fsica y movilidad sea mnima. Comenzar las actividades fuera de la cama tan pronto
como lo permita la tcnica quirrgica.
Intervenciones Llevar a cabo fisioterapia respiratoria, tres veces al da,
Ensear a realizar ejercicios de los miembros no afec- con utilizacin del espirmetro.
tados al menos cuatro veces al da.
Programar actividades de tal manera que se alter-
nen periodos de descanso con las diversas activida- ALTA DE ENFERMERA
des.
Limitar el tiempo de permanencia en cama. Planes de seguimiento con el mdico y el fisiotera-
Reforzar el programa de ejercicios programado por el peuta.
fisioterapeuta o traumatlogo. Valorar el apoyo familiar y programar los cuidados en
Facilitar la ayuda necesaria, si se aprecia dificultad funcin de ste.
para deambular. Medidas para reducir los efectos del cambio de ima-
gen corporal.
Comprobar que el paciente tiene los conocimientos
Problemas interdependientes necesarios para el cuidado y utilizacin de yesos y cors.
Informar sobre el uso de una tabla debajo del cors.
Dificultad de aceptacin al tratamiento Recordar que los deportes ms adecuados son los de
ortopdico (corss o yesos) estiramiento: baloncesto y balonmano.
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En caso de nios y adolescentes No conducir hasta que se haya recuperado la fuerza y

no se requiera medicacin que pueda mermar sus
Conseguir la mxima autonoma, enseando los ejer- reflejos, como los relajantes musculares.
cicios para hacer en casa. No levantar en las primeras seis semanas pesos
Controlar el cors en funcin de los periodos de creci- mayores de 2 a 5 kg.
miento, ambiente, necesidades y segn su curva. No realizar estiramientos a la hora de coger y colocar
Indicar a los padres la conveniencia de aprovechar los objetos de uso habitual.
periodos de vacaciones escolares para el tratamiento No efectuar actividades agotadoras.
que requiera ingreso hospitalario. Puede nadar sin bucear pasadas unas semanas, siem-
pre segn criterio mdico.
Vigilar la herida quirrgica y, en caso de presentar
En caso de intervencin exudado, enrojecimiento o fiebre, recomendarle
quirrgica ponerse en contacto con su enfermera o mdico. Si la
incisin quirrgica se irrita con la ropa, poner apsito
Recordar la movilizacin para acostarse, levantarse y oclusivo.
sentarse. Mantener una dieta equilibrada, con aporte de calcio
Indicar la necesidad de comenzar los paseos gradual- extra.
mente (inicialmente treinta minutos). Segn el tipo de ciruga y ocupacin laboral prever
Precisar durante la primera semana ayuda en el bao. entre seis semanas y seis meses sin trabajar.
1183
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RESUMEN
La escoliosis es una desviacin lateral de la columna vertebral, siendo un trastorno que se desarro-
lla con lentitud durante el crecimiento de los nios. Se suele descubrir en los primeros aos de la
adolescencia y suele presentarse como un desequilibrio o falta de simetra del tronco o del talle de
la cintura.
De un 2 a un 3% de la poblacin presenta un cierto grado de desviacin; de este porcentaje slo

requiere tratamiento del 0,3 al 0,5 %. Un 85% de las veces el trastorno corresponde a la categora
de escoliosis idioptica y en el 15% depende de otras patologas, por lo que es importante que se
diagnostique el origen de la escoliosis.
Es mucho ms frecuente en las nias que en los nios, desconocindose la causa. No es hereditaria,
pero tiende a presentarse ms en algunas familias.
La escoliosis no se cura, pero es posible controlar la desviacin y evitar que aumente durante el cre-
cimiento.
Cuando la persona alcanza su estatura total, la desviacin suele estabilizarse y no se requiere ms

tratamiento.
Aproximadamente una de cada veinte a treinta escoliosis precisarn ciruga.
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1184
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CASOS PRCTICOS
CASO PRCTICO 1 Jos Luis Arribas Espada
Varn de 67 aos de edad que acude al servicio de urgencias tras sufrir una cada casual en el autobs motivada por
un frenazo de ste. Es remitido por ambulancia del servicio de emergencias extrahospitalarias.
Antecedentes personales Se observa la pierna derecha en rotacin interna y acor-

tada. Comenta no poder moverla.
Enfermedades
Diabtico no insulinodependiente. Las pruebas radiolgicas presentan una fractura subca-
Fractura de hmero hace 23 aos. pital de la cabeza del fmur.
Situacin social Tratamiento y evolucin

Funcionario jubilado. Situacin econmica ptima. En la sala de urgencias se procede a aplicar una trac-
Independiente para las actividades de la vida diaria. cin cutnea de 3 kg.
Vive con su esposa. Ayuda en las tareas del hogar y Queda en dieta absoluta para intervencin quirrgica
les gusta pasear todas las tardes. con implantacin de prtesis (artroplastia).
Enfermedad actual Cuidados generales

El paciente refiere que acababa de subir al autobs Prequirrgicos
urbano y antes de poder tomar asiento, ste realiz un Administracin de lquidos va intravenosa: las fractu-
frenazo brusco que le hizo perder el equilibrio y caer en ras de cadera conllevan abundante prdida sangunea
el pasillo del autobs golpendose contra un asiento. por los vasos daados por la fractura. Es habitual la
aparicin de algn hematoma que puede extenderse
Comenta que intent levantarse, pero que no pudo a lo largo de la pierna.
mover la pierna derecha, donde comenz a sentir un El paciente permanecer en dieta absoluta con control
dolor intenso a la altura de la ingle. Se asust mucho y de glucemia mediante insulina regular administrada
se puso muy nervioso hasta que lleg la ambulancia y en la sueroterapia, segn determinaciones peridicas
el personal sanitario, el cual le administr un calmante de glucemia.
y le transport al hospital. Administracin de analgesia pautada.
Mantenimiento de la traccin: el peso debe permane-
cer libre de apoyos que disminuyan la carga. La trac-
Exploracin al ingreso cin disminuir el dolor y prevendr desplazamientos
del foco de la fractura.
Al ingreso se encuentra consciente y orientado, aunque Analtica preoperatoria habitual y solicitud de san-
nervioso e impreciso al responder las preguntas. gre cruzada para transfusin: la hipovolemia es
habitual en estas patologas, provocadas tanto por
Constantes vitales la fractura como durante la implantacin de la pr-
Tensin arterial: 160/85 mmHg. tesis.
Pulso: 96 ppm. Preparacin intestinal mediante limpieza con un
Frecuencia respiratoria: 24 rpm. enema evacuador.
Glucemia: 136 mg/dl.
Inmediatos
No refiere traumatismo craneal ni se aprecian alteracio- Movilizacin del paciente manteniendo la alineacin
nes neurolgicas. Manifiesta dolor en la ingle derecha del miembro afectado para evitar la luxacin de la
que baja hasta la rodilla. prtesis.
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Control de los drenajes: la prdida de sangre puede La movilizacin precoz evita gran nmero de complica-
ser rpida y abundante. ciones secundarias a las fracturas de cadera (infeccio-
Control de primera miccin postquirrgica: la reten- nes respiratorias, tromboembolismos perifricos, etc.).
cin urinaria es una complicacin habitual sobre todo El paciente no precisa rehabilitacin y puede iniciar
en varones con antecedentes prostticos. una progresin de la movilidad ayudado de dos bas-
Se iniciar tolerancia a lquidos a las 4-6 h de la inter- tones y tomando las precauciones que impidan la
vencin. luxacin:
El mdico indicar la realizacin de un control analti- Evitar la flexin de la articulacin de la cadera en
co para medir el nivel de hemoglobina en compara- ms de 50-60, durante los 8-10 primeros das. Esto
cin al previo. Asimismo es importante que se efecte implica evitar subir escaleras.
una radiografa para comprobar la situacin correcta Sentarse en plano duro y elevado. Es recomendable
de la prtesis. elevar el WC con un alza para evitar la flexin exce-
siva de la cadera.
Posteriores En reposo debe mantenerse la pierna afectada en
La implantacin de prtesis crvico-ceflicas permiten ligera abduccin, para lo que se recomienda colocar
el inicio de la deambulacin a partir de las 48 h de la una almohada entre las piernas tanto en el decbi-
intervencin (una vez retirados los drenajes). to supino como lateral.
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Carmen Gonzlez Quevedo

CASO PRCTICO 2 Mara Teresa Llorente Lopezuazo
Paciente de 14 aos, diagnosticada de escoliosis, con una curva de 20 hace dos aos, ha sido controlada y evalua-
da en el servicio de ortopedia infantil. En la actualidad la curva ha alcanzado 40, por lo que se recomienda la utili-
zacin de cors como tratamiento. El cors elegido es el de Milwaukee.
Valoracin Prioridad: la paciente conseguir que el deterioro de

su actividad fsica y movilidad sea mnimo.
La exploracin e interrogatorio demuestran la presencia
de dolor de espalda, con dificultad de movimientos y Intervenciones
alteracin de la integridad cutnea relacionada con los Limitar el tiempo de permanencia en la cama.
puntos de presin que ejerce el cors. Reforzar el programa de ejercicios programados por el
fisioterapeuta o el traumatlogo.
La enfermera valora los siguientes patrones funcionales
de salud alterados: Dificultad de aceptacin al tratamiento
ortopdico
La paciente comenta que la ropa no le sienta bien, por Prioridad: la enfermera conseguir un mximo de
la desigual altura de los hombros. aceptacin de la paciente al tratamiento ortopdico.
Patrn de actividad-ejercicio Intervenciones

La paciente observa deterioro de la movilidad fsica y Ensear a la paciente y a su familia cmo quitar y
trastornos de la marcha. poner el cors.
Indicar el tipo de ropa que puede usar para ocultar el
Patrn de sueo-descanso cors.
La paciente refiere dificultad de adaptacin al cors. Decirle que la utilizacin de un cors no debe restrin-
gir sus actividades cotidianas.
Existe dficit de conocimientos en relacin al cors de Alteracin del autoconcepto de trastorno de la
Milwaukee. imagen corporal y autoestima relacionada con el
tratamiento ortopdico
La paciente expresa cambios en la imagen corporal y Prioridad: la paciente mencionar que se siente mejor
sentimientos de impotencia. con respecto a su imagen corporal.
Patrn de rol-relaciones Intervenciones

Manifiesta insatisfaccin personal y aislamiento social. Prepararla para los cambios de imagen que sean pre-
visibles.
Patrn de adaptacin-tolerancia al estrs Animarla a que exprese sus sentimientos, especial-
La paciente refiere estado depresivo. mente sobre la forma en que siente, piensa o se ve a
s misma.
Ayudarla a seleccionar el tipo de ropa que mejora su
Diagnsticos de enfermera imagen corporal.
Fomentar el contacto con el resto de familiares y amigos.
Intolerancia a la actividad relacionada con la Determinar si el cambio de imagen corporal produce
afectacin msculo-esqueltica aislamiento social.
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70 Enfermedades
vertebrales y
radiculopatas
Analizar los problemas de la columna vertebral que pueden afectar

a las races nerviosas: hernia de disco, espondilolistesis y estenosis
de canal.
Explicar los factores que pueden llevar a padecer una de estas

enfermedades.
Diferenciar los diversos sntomas que conllevan cada una de las

patologas.
Mostrar la forma de evitar la aparicin de estos problemas.
Describir los diagnsticos de enfermera y problemas

interdependientes posibles en estas patologas.
Hacer una gua de mantenimiento de la salud para prevenir los

problemas de columna.
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INTRODUCCIN
El dolor de espalda se ha convertido en los ltimos tiempos en una dolencia tan habitual que parece ser comn a
la mayora de la poblacin y supone un problema a nivel socioeconmico de gran impacto. Adems de los cambios
degenerativos propios de la edad, la actividad ms habitual es pasarse la vida metidos en el coche o en una ofici-
na delante del ordenador. Para compensar dicha inactividad, los fines de semana se hace deporte con una idea fun-
damental: quemar caloras. Para ello, se intenta llevar a cabo cualquier tipo de ejercicio que haga sentirse agota-
do y satisfecho, con la conciencia tranquila.
Todas estas genialidades van creando tensiones en la columna vertebral, sostn del cuerpo, que sufre en silencio
las agresiones hasta que comienza a hacer acto de presencia.
En este captulo se van a estudiar los problemas de la columna vertebral y la manera de solucionarlos.
HERNIA DISCAL cuales salen por los agujeros de conjuncin que se

encuentran a cada lado de la vrtebra.
Etiopatogenia El disco intervertebral, que se encuentra entre las vr-

tebras, es un cojinete que proporciona la amortiguacin
La hernia de disco es una patologa frecuente que afecta entre ellas, permite un movimiento armnico de la
a una gran parte de la poblacin y por igual a ambos columna, sirve de apoyo y ayuda a distribuir las cargas
sexos. Es la causa ms frecuente de incapacidad laboral durante el movimiento.
en personas por debajo de los 45 aos. La hernia discal
lumbar o la patologa degenerativa discal asociada son la El disco se compone del ncleo pulposo, en la parte
causa ms frecuente de dolor lumbar (lumbago o lum- central, gelatinoso, con un elevado contenido en agua
balgia) y citico (lumbociatalgia). La mayora de las her- y el anillo fibroso, que rodea el ncleo pulposo y tiene
nias de disco aparecen en la columna lumbar baja, espe- una funcin de transmisin de presiones. El envejeci-
cialmente en los niveles L4-L5 y L5-S1 (Ver Imagen 1). miento provoca una disminucin de las glucoprotenas
del ncleo del disco que ocasiona, como consecuencia,
Entre las partes posterior y anterior de las vrtebras hay que se pierda el agua del ncleo, con lo que disminuye
un conducto, el canal vertebral, en cuyo interior se la elasticidad y la capacidad de soportar tensin.
encuentra la mdula espinal y las races nerviosas, las
El disco sufre un proceso de degeneracin mucoidea y
crecimiento interno del tejido fibroso, disminucin de la
altura del espacio intervertebral y mayor sensibilidad a
DAE
los traumatismos. El anillo fibroso deja de ser compe-

tente y el ncleo se puede desplazar o romperse, gene-
rando compresin en las races nerviosas o, incluso, de
la mdula. Puede originarse por traumatismo, pero la
causa ms frecuente es degenerativa. Como la envoltu-
ra fibrosa es un tercio ms gruesa en su pared anterior
que en la posterior, la mayora de las fisuras, protrusio-
nes y hernias se producen en esta ltima, siendo ms
frecuente a nivel cervical y lumbar, especialmente lum-
bar.
Hay muchos factores de riesgo para la hernia discal, apar-

Imagen 1. Hernia discal lumbar te del desgaste propio de la edad. Algunos de ellos son:
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enfermedades vertebrales y radiculopatas
Malas posturas. Patrn de sueo-descanso

Mecnica corporal incorrecta. Puede explicar que necesita cambiar de postura en la
Falta de ejercicio fsico regular. cama con excesiva frecuencia.
Levantar pesos de forma incorrecta; movimientos re-
petitivos de flexin-extensin, cargando peso. Patrn de adaptacin-tolerancia al estrs
Sobrepeso. El paciente relata que ha estado de baja laboral muchas
Atrofia de la musculatura dorsolumbar. veces en los ltimos meses.
Las fases que se siguen hasta la produccin de una her- Patrn de rol-relaciones
nia discal son: Puede maniferstar estar preocupado por su trabajo, ya
que falta con demasiada frecuencia.
Degeneracin: el disco se debilita.
Protrusin o prolapso: el disco ocasiona una defor-
macin de la parte ms debilitada del anillo fibroso. Hallazgos fsicos
Fisura: se produce un desgarro en el anillo fibroso del
disco. Neurolgicos
Extrusin: el ncleo pulposo sale fuera del anillo fibro- Dolor sordo o agudo, intermitente o continuo, que se
so y se ubica en el canal medular. irradia hacia los miembros y se agudiza con ciertas
posiciones o movimientos, al toser o estornudar y al
estar sentado.
Valoracin Citica: es un dolor que se inicia en la zona lumbar o
las nalgas y se irradia hacia el pie. Se produce al ser
Patrones funcionales de salud presionado el nervio citico.
Hipoestesia.
Patrn de percepcin-mantenimiento de la salud Claudicacin intermitente para la marcha de tipo neu-
El paciente puede presentar sobrepeso. rgeno.
En casos graves, cambios en el funcionamiento de la
Patrn de actividad-ejercicio vejiga o intestinos.
Puede manifestar que:
Msculo-esquelticos
Mejora al estar tumbado con las piernas flexionadas y Dificultad con la marcha (lumbar) o movimientos finos
empeora al sentarse. de las manos (cervical).
Cuando est en bipedestacin nota alivio cuando Parestesias, debilidad y adormecimiento de las pier-
camina. nas o los pies.
Espasmos en los msculos de la espalda.
El paciente puede referir:
Tcnicas y medios de
Sentir un dolor que le baja por la espalda, hacia las diagnstico
pantorrillas, y puede llegarle hasta el pie.
Notar hormigueo en las piernas o en las manos. Rx de columna: se pueden ver signos orientativos de
Sentir debilidad en las manos o en las piernas. estrechamiento del canal, disminucin de la altura del
espacio intervertebral, etc.
Patrn de eliminacin Resonancia magntica (RNM): es el mtodo de eleccin.
Puede comentar: Tomografa axial computarizada (TAC): ayuda a definir
la afectacin osteoarticular y permite ver con gran
Que nota dolor en la pierna al hacer esfuerzo para nitidez los mrgenes del canal vertebral.
defecar, como un latigazo. Electromiografa: para comprobar el funcionamiento
Cambios en los hbitos vesicales e intestinales (tenes- de nervios y msculos. Determina la reaccin del
mo, nicturia, polaquiuria, etc.). msculo o la actividad elctrica en respuesta a la esti-
Incontinencia o retencin. mulacin del nervio del msculo.
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Exploracin: una mayor exposicin de los componentes nerviosos

Signos de Ramond: contractura muscular paralum- y posteriormente realizar la discectoma.
bar uni o bilateral. Microdiscectoma: es una discectoma que se hace
La flexin del tronco produce dolor en la pierna. usando un microscopio, con una incisin y manipula-
Hacerle caminar de puntillas y de talones (para cin quirrgica muy pequea y, por lo tanto, un plazo
explorar la fuerza). de recuperacin muy breve. Cuando es tcnicamente
Maniobras de Lassgue (elevacin de la pierna posible usar esta tcnica, la microdiscectoma es el
extendida, apareciendo dolor a menos de 45) y procedimiento de eleccin, pues obtiene unos resulta-
Lassgue cruzado, induciendo dolor citico al elevar dos similares a los de la discectoma, acortando el
el miembro no doloroso. tiempo de recuperacin y reduciendo los costes.
Reflejos osteotendinosos (rotuliano, aquleo, etc.): Artrodesis: consiste en fijar dos vrtebras. Se puede
suelen estar abolidos. efectuar colocando un injerto de hueso entre ambas
vrtebras (artrodesis no instrumentada) o usando
adems unas placas metlicas para fijar ambos cuer-
Medidas teraputicas pos vertebrales (artrodesis instrumentada). Se utiliza
a veces tras hacer una laminectoma, para evitar la
Tratamiento no quirrgico inestabilidad de la vrtebra cuya lmina se extrae.
Excepto que haya una prdida de fuerza o de control de
esfnteres puede iniciarse un tratamiento conservador, Modificacin del estilo de vida
con el que mejora un amplio porcentaje de pacientes: Tras un episodio de dolor y una vez hecho el reposo
relativo, es conveniente plantearse la modificacin de
Inicialmente, reposo relativo de dos das a dos sema- pautas anmalas en el estilo de vida o en la forma de
nas, como mximo, acompaado de analgsicos, anti- moverse que afecten a la columna vertebral. Para ello
inflamatorios no esteroideos (AINEs) y relajantes mus- es conveniente la realizacin de algn tipo de ejercicio
culares. En la fase aguda lo ms importante es el tra- que ayude a fortalecer la musculatura de la espalda
tamiento sintomtico del dolor. En caso de dolor muy (sobre todo natacin en agua climatizada) y estudiar la
intenso se utilizan esteroides y analgsicos narcticos. forma de corregir la mecnica corporal. Hay que tener
Tratamiento conservador mediante fisioterapia o reha- en cuenta que:
bilitacin y relajantes musculares, para hacer desapa-
recer los sntomas. El sobrepeso empeora cualquier dolor de espalda. Por
Otras medidas conservadoras son: ello, son necesarios el ejercicio y la dieta para reme-
Termoterapia: calor superficial o profundo (microon- diarlo.
da, ultrasonido, onda corta, etc.). Es importante la fisioterapia para todos los pacientes
Electroterapia: TENS y otras corrientes analgsicas. con problemas discales. Adems, se les ensea a
Ortesis: collarines, ortesis lumbosacras semirrgidas levantar objetos, caminar, vestirse y llevar a cabo
(fajas lumbares), etc. otras tareas de forma adecuada. Tambin ayuda a for-
Infiltraciones, hidrocinesiterapia, cinesiterapia, etc. talecer los msculos abdominales y de la parte infe-
rior de la espalda para ayudar al sostenimiento de la
Tratamiento quirrgico columna.
La ciruga se considera cuando el tratamiento no-quirr-
gico no alivia los sntomas o cuando se sospecha com-
presin de la mdula espinal. Tambin est indicada ESTENOSIS DE CANAL
cuando hay recurrencia de periodos incapacitantes. Si
hay sndrome de compresin de cola de caballo, con
paresias y prdida de control de esfnteres, se requiere Etiopatogenia
ciruga urgente.
Es el estrechamiento del canal de la columna cervical o
Discectoma: consiste en extirpar exclusivamente el lumbar que produce compresin en la mdula o en las
material discal herniado, sin alterar el hueso vertebral. races del nervio. Ocurre en personas de edad mediana o
A veces, la discectoma puede tener que acompaar- avanzada y puede ser causada por cambios degenerati-
se de una laminotoma (fenestracin de la lmina) o vos propios de la edad, osteoartritis, enfermedad de
de una laminectoma (extirparcin de la lmina) para Paget o como resultado de una lesin que causa compre-
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sin en las races del nervio y/o en la misma mdula

espinal. El canal puede estar estenosado congnitamen-
te y los cambios espondilticos debidos a la edad pue-
den desencadenar o acentuar los sntomas. A medida
que las personas envejecen, los ligamentos de la colum-
na pueden engrosarse y endurecerse (hiperplasia y cal-
cificacin). Los huesos y las articulaciones pueden, asi-
mismo, alargarse y formar espolones (osteofitos). Las
hernias o protrusiones de disco tambin son comunes.
Tambin se presenta la espondilolistesis (deslizamiento
de una vrtebra sobre otra), que conduce a la compre-
sin. Cuando estos trastornos ocurren, pueden hacer que
se estreche el canal raqudeo, lo que ocasiona una pre-
sin sobre los nervios espinales, apareciendo dolor lum-
bar irradiante en una o ambas piernas. A veces se le aso-
cia un cuadro de claudicacin intermitente de la marcha. Imagen 2. Estenosis de canal lumbar
Artritis, cadas, accidentes y desgaste de los huesos y
articulaciones en la columna tambin pueden influir en La claudicacin de la pierna comienza lentamente
la estenosis. El sitio ms frecuente de presentacin de pero empeora despus de un tiempo con la actividad.
esta entidad es a nivel de L4-L5, seguida por L3-L4 (Ver
Imagen 2). Patrn de eliminacin
En algn caso puede relatar cambios en los hbitos
vesicales o intestinales.
Valoracin
Patrones funcionales de salud Hallazgos fsicos
Patrn de percepcin-mantenimiento de la salud Neurolgicos
El paciente puede manifestar: Prdida de los reflejos en las extremidades, debilidad
muscular, prdida de la sensibilidad o reflejos anor-
Dolor en la espalda la mayora del tiempo. males que pudieran sugerir afectacin de la mdula
Dolor, adormecimiento o debilidad en piernas, panto- espinal.
rrillas y glteos. Con frecuencia, el dolor en la pierna mejora cuando se
flexiona hacia delante (signo del carrito del super-
Patrn de actividad-ejercicio mercado) o cuando se acuesta en posicin fetal: de
Explica que el dolor en la pierna y el adormecimiento lado con sus rodillas dobladas contra el pecho. Se cree
habitualmente comienza cuando se levanta y empie- que estas posiciones abren el canal lumbar y quitan
za a caminar o a hacer ejercicio. la presin de los nervios que se dirigen hacia las pier-
Puede comentar dificultad o desequilibrio al caminar. nas.
El canal cervical estrecho puede ocasionar sntomas
Patrn cognitivo-perceptual similares en los hombros, brazos y piernas; tambin
El paciente describe: puede notarse torpeza con las manos y trastornos de
la marcha y el equilibrio.
Dolor en la pierna como una sensacin de pinchazo o En algunos pacientes el dolor empieza en las piernas
ardor que puede iniciarse en las nalgas y extenderse y avanza hacia arriba en direccin a los glteos; en
hacia los pies cuando comienza a caminar. otros, el dolor se inicia en una parte ms alta del cuer-
Sentir calambres, cansancio o debilidad en las pier- po y avanza hacia abajo. Esto se conoce como la mar-
nas. Estos son sntomas de claudicacin neurgena cha sensorial. El dolor puede radiar como en la citi-
de las piernas, que empieza cuando se levanta, ca o puede ser espasmdico, similar a un calambre. En
empeora cuando camina una distancia fija y se mejo- los casos severos puede ser constante. La paraplejia o
ra cuando deja de caminar, se sienta, se agacha o se la prdida significativa de funcin motora tambin
acuesta. son raras, cuando llegan a presentarse.
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Msculo-esquelticos Discectoma y fusin cervical anterior: se llega hasta la

Limitaciones del movimiento en la columna y proble- columna cervical a travs de una pequea incisin en
mas de equilibrio. la parte anterior del cuello.
Corpectoma cervical: se retiran el cuerpo de la vrte-
De eliminacin bra y los discos intervertebrales adyacentes para des-
Los casos severos de canal estrecho tambin pueden comprimir la mdula espinal y los nervios espinales al
ocasionar problemas de vejiga e intestino, pero no es nivel cervical.
comn. Laminoplastia: abordaje posterior que permite llegar
a la columna cervical desde la parte posterior del cue-
llo e incluye la reconstruccin quirrgica de los ele-
Tcnicas y medios de mentos posteriores de la columna cervical para dar un
diagnstico mayor espacio al canal raqudeo.
Rx de la columna vertebral: puede mostrar la estruc-

tura de las vrtebras y el contorno de las articulacio- ESPONDILOLISTESIS
nes y detectar las calcificaciones.
RNM: muestra estenosis espinal. La resonancia permi- Consiste en un deslizamiento de una vrtebra sobre
te tener una vista tridimensional de la columna verte- otra. Existen dos tipos segn se deslice hacia delante
bral y mostrar la mdula espinal, las races nerviosas (anterolistesis) o hacia atrs (retrolistesis) (Ver Imagen
y los espacios circundantes. 3). El deslizamiento puede ser slo del cuerpo o de toda
TAC: muestra la forma y el tamao del canal raqudeo, la vrtebra. Frecuentemente se localiza a nivel de la
su contenido y las estructuras que lo rodean. Permite columna lumbosacra. Se clasifica en cuatro grados en
ver mejor los huesos que el tejido nervioso. funcin del desplazamiento:
Electromiografa: puede mostrar cambios neurolgi-
cos agudos y crnicos. Grado I: al menos un desplazamiento equivalente,
Gammagrafa sea: se inyecta un material radiactivo igual o menor al 25%.
que se fija al hueso. Puede detectar fracturas, tumo- Grado II: 25-50%.
res, infecciones y artritis, pero no puede distinguir una Grado III: 50-75%.
patologa de la otra. Por tanto, la gammagrafa gene- Grado IV: 75-100%.
ralmente se combina con otras pruebas cuando se
sospecha una etiologa diferente a la degenerativa.
DAE
Medidas teraputicas
Tratamiento no quirrgico
Puede aliviar el dolor en muchos casos. Se trata bsica-
mente con AINEs, asociado a un programa adecuado de
terapia fsica y rehabilitacin.
Laminectoma descompresiva: la finalidad de la opera-
cin es ampliar el canal vertebral y liberar las races. Se
realiza en pacientes con progresin de sus sntomas o
con dolor que no responde al tratamiento mdico.
Laminotoma y foraminotoma: se quita slo una pe-
quea parte de la lmina y se ampla el orificio de
salida de la raz nerviosa para aliviar la presin sobre
las mismas (races nerviosas).
Facetectoma medial: se elimina parte de la carilla
articular o faceta (una estructura sea en el canal
raqudeo) para aumentar el espacio. Imagen 3. Retrolistesis
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Se habla de espondiloptosis cuando el desplazamiento Iatrognica: en pacientes a los que se les ha realizado
es mayor del 100% y una vrtebra se cae por delan- una laminectoma o descompresin que les ha ocasio-
te de la vrtebra inferior. nado inestabilidad.
Patolgica: se agrega a afecciones generalizadas del
La articulacin facetaria en un segmento concreto esqueleto: enfermedad de Paget, Mal de Pott, mets-
(habitualmente la cuarta o quinta lumbar), ya sea debi- tasis sea, sfilis, etc.
do a una malformacin congnita, a un desgaste o a
una fractura, tiene una solucin de continuidad o un
tamao distinto a la de los dems segmentos, por lo Valoracin
que la vrtebra no queda alineada con las dems. En el
primer caso, la espondilolistesis se observa desde la Patrones funcionales de salud
infancia, en el segundo, la vrtebra se va deslizando a
medida que el sujeto envejece y la articulacin se va Patrn de percepcin-mantenimiento de la salud
desgastando y en la tercera como consecuencia de un El paciente puede referir:
traumatismo. En los nios generalmente ocurre entre la
quinta vrtebra lumbar y la primera vrtebra en el rea Sentir dolor en muslos o nalgas.
sacra y a menudo se debe a una malformacin cong- Que tiene lumbago.
nita en esa seccin de la columna. En los adultos, la Que los sntomas aparecen al realizar actividad fsica.
causa ms comn es una enfermedad degenerativa,
como la artritis, y el deslizamiento o luxacin general- Patrn cognitivo-perceptual
mente se presenta entre la cuarta y la quinta vrtebras Describe que siente la espalda rgida.
lumbares. Nota mayor sensibilidad en la parte baja de la columna.
Percibe debilidad en la pierna.
Otras causas de la espondilolistesis son las fracturas
por sobrecarga, que comnmente se ven en los Patrn de eliminacin
deportistas, y las fracturas por traumatismos. En algu- Puede relatar:
nos casos puede estar asociada con enfermedades
seas. Incontinencia.
Frecuencia urinaria.
La espondilolistesis puede variar de leve a severa. Puede
producir un incremento de la lordosis (curvatura anormal
en cualquier parte de la espalda), pero en las etapas Hallazgos fsicos
finales puede ocasionar cifosis (espalda redonda) a
medida que la columna superior desciende sobre la La persona con espondilolistesis puede estar asintom-
columna inferior. tica.
Neurolgicos
Clasificacin Ciatalgia o lumbociatalgia.
Sensibilidad localizada sobre la columna justo por
Displsica o congnita: producida por defecto en las encima de la pelvis.
articulaciones de la columna, se da a nivel L5-S1. Alteraciones de los reflejos (aquleos, rotulianos, etc.).
stmica: resulta de la fractura de la porcin interarticu- Puede haber daos neurolgicos (debilidad en la pier-
lar pars articularis. Esta fractura se denomina espondi- na o cambios en la sensibilidad como consecuencia de
lolisis y se produce a nivel L5-S1. la presin ejercida sobre las races nerviosas y puede
Degenerativa: principalmente a nivel L4-L5, debida a causar dolor que se irradia hacia abajo).
enfermedad discal degenerativa y artritis. Se suele En espondilolistesis severas se produce dolor irradia-
acompaar de estenosis de canal. do.
Traumtica: debida a fractura de una parte de la vr- Claudicacin intermitente de origen neurolgico.
tebra distinta a la pars articularis. Afecta principal-
mente el arco neural de L4-L5 y se ve ms frecuente- Msculo-esquelticos
mente en adultos jvenes (accidentes deportivos y Postura hiperlordtica con acortamiento de los mscu-
del trabajo). los isquiosurales.
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En ocasiones, escoliosis en pacientes con espondilolis- mas en su deporte. Sin embargo, deportistas sintom-
tesis displsica. ticos que tengan un grado I de espondilolistesis deben
Dolor al levantar la pierna en posicin recta. restringir su actividad intensa hasta que desaparezca
Puede haber dolor a la palpacin profunda de las lti- el dolor y los espasmos musculares asociados a ste.
mas vrtebras lumbares. Con un grado II han de evitar los deportes de riesgo
En ocasiones contractura muscular refleja de la regin (gimnasia, remo y deportes de contacto). El tratamien-
paralumbar que hace persistir el dolor, incluso en repo- to quirrgico ser considerado si la espondilolistesis es
so. de un grado III o superior, cuando existen dficit neu-
El dolor se pone especialmente de manifiesto al rea- rolgicos o en cualquier grado cuando la sintomatolo-
lizar una hiperextensin lumbar o extensin y rotacin ga no cede con tratamiento conservador.
espinal.
Marcha sui generis: la contractura de los msculos La mayora de las espondilolistesis que causan dolor
isquiotibiales hace que camine con las caderas y las responden a los tratamientos conservadores sin que
rodillas flexionadas y el tronco hacia adelante. sea necesario operarlas.
La ciruga slo es necesaria en las espondilolistesis de

Tcnicas y medios de grado III y IV en las que se demuestra que el desliza-
diagnstico miento provoca compresin nerviosa causando prdida
de fuerza importante o progresiva, o dolor irradiado a
Radiografa simple: en bipedestacin, anteroposterior las piernas. Salvo en los casos en los que un accidente o
y lateral. traumatismo importante es la causa de la espondilolis-
Electromiograma: si se sospecha que se est iniciando tesis, la ciruga no suele plantearse como opcin en los
una compresin nerviosa. primeros tres meses de sntomas. Cuando est indicada,
Resonancia magntica. se suele hacer una artrodesis. En el paciente adulto que
presenta espondilolistesis degenerativa con canal estre-
cho se lleva a cabo un procedimiento de laminectoma
Medidas teraputicas con liberacin radicular y fusin vertebral.
Control de los sntomas:

Reposo segn la magnitud del dolor. PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES
Tratamientos medicamentosos: analgsicos, antiinfla-
matorios, relajantes musculares, etc.
Calor superficial y profundo. Diagnsticos de enfermera
El tratamiento depende en gran medida del grado de Dolor agudo relacionado con compresin
desplazamiento vertebral: radicular
Espondilolistesis grados I o II: el tratamiento es esen- Prioridad: la enfermera disminuir o eliminar el dolor
cialmente el mismo que la espondilolisis. Es reco- en el paciente.
mendable evitar hiperlordosis y potenciar musculatu-
ra abdominal. Se permite continuar con la actividad Intervenciones
fsica habitual a menos que exista evidencia radiol- Determinar un sistema de medicin del dolor (p. ej.:
gica de un mayor deslizamiento. escala del 1 al 10).
Espondilolistesis grados III o IV: se recomienda evitar Mantenerle en reposo. Ensearle que al estar tumba-
todo tipo de deporte en los que la hiperextensin o do, con las piernas flexionadas, sentir alivio.
carga axial sean parte esencial. El programa fisioter- Facilitarle la aplicacin de calor local.
pico ser esencialmente el mismo que en los otros Administrar el tratamiento analgsico segn lo requie-
casos, siendo necesario ocasionalmente el uso de cor- ra y valorar su eficacia.
ss para mejorar el dolor y evitar la progresin. Explicar la utilidad de los analgsicos en los momen-
Los deportistas asintomticos que tengan menos de un tos de dolor agudo si tiene miedo a la adiccin.
25% de desplazamiento pueden participar sin proble- Utilizar tcnicas de distraccin y relajacin.
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Mostrarle cules son las posturas que estn contrain- Intervenciones

dicadas mientras est con dolor: Aumentar la ingesta de fibra en la dieta.
Estar sentado. Utilizar mtodos laxantes no agresivos, como tomar
Estar de pie quieto. un vaso de agua templada en ayunas.
Rotar la columna. Dar laxantes suaves (p. ej.: semillas de lino) que no
creen urgencia para defecar.
Ensearle las posturas correctas que evitarn la recu- Intentar programar una hora para ir al bao que sea
rrencia de los episodios. posterior a la toma de los analgsicos, para que note
el menor dolor posible.
Dolor crnico relacionado con enfermedades
vertebrales Riesgo de retencin urinaria en el postoperatorio
relacionado con inmovilidad
Prioridad: el paciente expresar sentir alivio del dolor.
Prioridad: el paciente realizar miccin espontnea a
Intervenciones las ocho horas tras la ciruga.
Ir aumentando progresivamente la actividad hasta
lograr un nivel aceptable segn su edad y limitaciones. Intervenciones
Eliminar, en lo posible, la dependencia a la medica- Valorar signos y sntomas de retencin urinaria:
cin analgsica. Presencia de globo vesical.
Ayudarle a fijar el nivel de dolor que puede y quiere Ausencia miccional.
tolerar para establecer objetivos alcanzables. Sensacin de plenitud vesical.
Disear estrategias para minimizar o eliminar la inter- Dificultad para orinar.
ferencia del dolor con la vida diaria.
Encaminarle a que reanude sus actividades habituales Efectuar exploracin abdominal.
en cuanto sea posible. Estimular la miccin, actuando con tranquilidad y sin
Intentar que reduzca las quejas de dolor verbales y prisas: utilizar trucos como meter la mano en agua
conductuales. fra, etc.
Explicarle el uso correcto de los analgsicos. Procurarle intimidad.
Alteracin de la eliminacin urinaria: Riesgo de afectacin de la integridad cutnea

incontinencia relacionada con prdida sensitiva relacionado con factores mecnicos (collarn)
Prioridad: el paciente conseguir un patrn de elimi- Prioridad: el paciente no presentar enrojecimiento de

nacin urinaria adecuado. la piel.
Utilizar ropas de fcil manejo con cierres automticos Observar el estado de su piel.
o tipo velcro. Proporcionar cuidados en la piel del cuello con cremas
Establecer un horario para la ingesta de lquidos y las hidratantes.
micciones. Mantener la inmovilizacin.
Mantener una ingesta diaria de 2.000 ml de lquidos. Almohadillar el collarn para evitar rozamiento, man-
Evitar el t, caf y alcohol por ser irritantes y diurticos. teniendo la inmovilizacin.
Evitar la ingesta de lquidos antes de acostarse.
Mantener una higiene adecuada. Riesgo de dificultad en la deglucin relacionado
Proporcionarle compresas absorbentes para las prdi- con ciruga cervical anterior
das de orina hasta que se recupere la continencia total.
Prioridad: el paciente comer sin dificultad cuando se
Estreimiento relacionado con dolor citico en el vaya de alta.
esfuerzo de defecacin
Intervenciones
Prioridad: el paciente realizar una deposicin diaria Observar signos y sntomas de dificultad en la deglu-
con las menores molestias posibles. cin:
1197
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Tos al deglutir. Evitar:

Se atraganta. Sostener pesos.
Retencin de comida en la cavidad oral. Mantener los pies juntos.
Regurgitacin de lquido por boca y nariz. Tacones altos y zapatos de plataforma.
Permanecer en la misma postura mucho tiempo.
Colocarse en la cama en una postura que facilite la Inclinarse con las piernas estiradas.
deglucin.
Iniciar ingesta hdrica. Explicar la forma de levantar objetos del suelo (Ver
Establecer una dieta progresiva. Imagen 4):
Valorar sobre tos y nuseas. Acercarse al objeto aproximando el cuerpo a su cen-
Si no puede deglutir de forma segura, dejar en ayu- tro de gravedad.
nas e iniciar sueroterapia. Elevarlo utilizando preferentemente movimientos de
caderas y rodillas o de extremidades superiores y
Riesgo de lesin relacionado con mecnica siempre con la misma participacin de la columna.
corporal inadecuada Mantener el tronco lo ms recto que se pueda.
Antes del esfuerzo, contraer voluntariamente los
Prioridad: el paciente evitar la aparicin de proble- msculos abdominales.
mas mediante una higiene postural adecuada. Levantar el objeto hasta la altura del pecho y man-
tenerlo lo ms cerca posible del cuerpo.
Intervenciones Mantener los pies separados para aumentar la base
Explicar la manera de colocarse cuando se est en de sustentacin y mejorar el equilibrio.
bipedestacin esttica y prolongada: Para recoger objetos pequeos del suelo, agacharse
Cuando se est en una parada de autobs, por y apoyarse con una mano en la rodilla.
ejemplo: Coger un saco por las orejas o atar una caja con
Mantener las manos lo ms cerca posible del cuer- cuerdas facilita la maniobra y disminuye la eleva-
po. cin necesaria para transportarlo.
Adelantar alternativamente cada una de las pier-
nas para que el peso del cuerpo descanse peridi-
A. Gimnez
camente sobre una extremidad y luego sobre la

otra. Dar de vez en cuando algunos pasos o apo-
yarse en la pared.
Depositar los objetos pesados en el suelo.
Separar los pies para aumentar la base de susten-
tacin.
Cuando se plancha:
Mantener la pelvis paralela al borde de la mesa y,
si hay que realizar giros o torsiones, efectuarlos
con movimientos de caderas y rodillas en vez de
hacerlos con la columna lumbar.
Mantener un pie en alto mientras se hacen traba-
jos en bipedestacin, domsticos o industriales y
alternarlo sucesivamente con el otro. Usar para ello
un pequeo reposapis o una caja de 10-15 cm de
alto.
Al lavarse los dientes sobre el lavabo:

Flexionarse por las rodillas y conservar la espalda
recta.
Un reposapis en el lavabo ayuda a los lumblgi-
cos crnicos que experimentan rigidez o molestias
durante la higiene matutina. Imagen 4. Forma correcta de levantar objetos desde el suelo
1198
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Evitar: Detallar la forma correcta de estar sentado:

La flexin completa de la espalda. Mantener la zona lumbar erguida o ligeramente
Poner los pies juntos y paralelos (dificulta el equi- arqueada.
librio). Utilizar una silla con la altura adecuada para que los
Izar un peso con un gesto brusco. pies descansen sobre el suelo.
La distancia cuerpo-objeto, que multiplica la sobre- No cruzar las piernas.
carga de la columna. Evitar apoyabrazos muy altos.
Explicar la forma correcta de trasladar objetos:

Para objetos grandes (p. ej.: un mueble): Problemas interdependientes
Empujar con los pies separados, adelantando uno
y contrayendo los abdominales. Riesgo de infeccin relacionado con fstula de LCR
Aprovechar el propio peso del cuerpo hacia delan- postquirrgica
te como fuerza adicional.
Apoyarse de espaldas y empujar hacia atrs con las Prioridad: la enfermera evitar la infeccin durante el
piernas porque as la columna apenas interviene. tratamiento del cierre de la fstula de LCR.
Empujar es mejor que llevar el objeto a cuestas.
Intervenciones
Para objetos pequeos: Controlar la temperatura peridicamente y detectar
Sustituir un paquete pesado por dos ms pequeos posibles signos de infeccin precozmente (fiebre,
dispuestos simtricamente, aunque no le quede escalofros, sudoracin, malestar, taquicardia, etc.).
una mano libre. Mantener el reposo en cama cuando est prescrito,
Si alguien ayuda a subirlo y bajarlo, se puede lle- procurando que se mantenga una buena higiene.
var en el hombro, manteniendo el centro del peso Revisar peridicamente la zona de la incisin.
lo ms cerca posible de la lnea media del cuerpo. Si se ha colocado un drenaje lumbar:
Tambin se puede llevar sobre la cresta ilaca o
sujeto con ambos brazos en la lnea media.
A. Gimnez
Siempre que sea posible, usar bandas o tirantes que

distribuyan el peso entre los hombros y la pelvis.
Evitar:
Arrastrar objetos (aspiradora, carrito de la compra,
etc.), ya que esta maniobra se efecta de forma
asimtrica y en rotacin.
La traccin de objetos pesados, porque se sobre-
carga la columna lumbar.
Llevar objetos pesados que obliguen a inclinarse
y/o girar la columna vertebral.
Explicar la forma correcta de alcanzar objetos eleva-

dos (Ver Imagen 5):
Utilizar taburetes o escalerillas para ponerse al
mismo nivel que el objeto.
Mantener el objeto lo ms cerca posible del cuerpo.
Usar las rodillas para descender: nunca inclinarse
con las piernas estiradas ni girar mientras se man-
tiene un peso en alto.
Procurar no alcanzar objetos que estn por encima
de la altura del hombro, ya que cuando la columna
lumbar est en hiperextensin, la mnima oscilacin
corporal multiplica su sobrecarga, aumentando
notablemente el riesgo de lesiones. Imagen 5. Forma correcta de alcanzar objetos elevados
1199
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Vigilar el lugar de puncin, curarlo diariamente y ALTA DE ENFERMERA

mantener la zona seca y limpia.
Evitar las salidas rpidas de LCR, manteniendo en
todo momento el reservorio a la altura del corazn. Criterios
Controlar el color del LCR.
Anotar peridicamente la cantidad de LCR drenado. El paciente no sentir dolor al darle el alta.
Manipular de forma asptica el sistema, reservorio Conocer las medidas de alivio del dolor y las postu-
y bolsa de drenaje, cambiando la bolsa cuando sea ras antilgicas.
necesario, empleando una tcnica estril. Conocer cules son las actividades que le producen
Vigilar posibles fugas de LCR por el sistema o punto dolor.
de puncin.
Administrar el tratamiento antibitico segn est
prescrito. Gua de mantenimiento de la
salud
Deterioro neurobasilar asociado a ciruga del
cuello Mantener un mnimo grado de actividad fsica.
Programar ejercicios suaves para realizar peridica-
Prioridad: la enfermera vigilar la aparicin de signos mente (p. ej.: natacin). Si un ejercicio produce dolor
y sntomas de deterioro neurobasilar. hay que interrumpirlo.
Procurar desarrollar o mantener la musculatura de la
Intervenciones espalda.
Valorar signos y sntomas de deterioro neurobasilar: Evitar los esfuerzos y cargar peso; si se tiene que
Disminucin de la fuerza. hacer un esfuerzo, procurar conocer y cumplir las nor-
Disminucin de la sensibilidad. mas de higiene postural.
Parestesia. Adoptar posturas adecuadas para sentarse y trabajar.
Hormigueo. Excepto que se practiquen de forma regular, evitar
Mareo. deportes como el squash, tenis, vela o windsurf y golf,
que producen torsiones bruscas de la columna. En el
Comprobar la fuerza y sensibilidad de los miembros. caso del golf, ste obliga a adoptar posturas y realizar
Comunicar signos y sntomas de deterioro neurobasilar. movimientos repetidos de flexoextensin y bruscos de
torsin y rotacin, que pueden aumentar el riesgo de
Pleja asociada a ciruga de columna lumbar dolor lumbar. La repeticin de estos movimientos cons-
tituye un riesgo para la espalda que, unido a la falta de
Prioridad: la enfermera vigilar la posible aparicin de tcnica, experiencia o forma fsica, incrementa la posi-
signos y sntomas de pleja. bilidad de lesin. En la vela o windsurf los movimien-
tos de rotacin de la columna vertebral, con carga o
Intervenciones contra resistencia, y el mantenimiento del tronco en
Valorar signos y sntomas de pleja: posturas extremas (flexionado hacia delante o hiperex-
Ausencia de fuerza. tendido hacia atrs), constituyen posibles factores de
Ausencia de motilidad. riesgo para la aparicin o persistencia de dolores de
Aumento/disminucin del tono muscular. espalda. En el tenis o el squash, adems de los riesgos
Aumento/disminucin de reflejos profundos. anteriores se une que los movimientos se hacen rpi-
Ausencia de reflejos superficiales. damente y, salvo que el entrenamiento sea bueno, se
intenta golpear la bola en posturas forzadas.
Comprobar la fuerza y sensibilidad de los miembros. Nadar, utilizando preferentemente los estilos de
Comunicar signos y sntomas de posible pleja. espalda y crol.
1200
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RESUMEN
Hay muchos factores de riesgo para la hernia discal, aparte del desgaste propio de la edad. Algunos
de ellos son: malas posturas, mecnica corporal incorrecta, falta de ejercicio fsico regular, levantar
pesos de forma incorrecta, movimientos repetitivos de flexin-extensin, cargar peso, sobrepeso y
atrofia de la musculatura dorsolumbar.
Tras un episodio de dolor, y una vez realizado el reposo, es conveniente plantearse la modificacin de
pautas anmalas en el estilo de vida o en la forma de moverse que afecten a la columna vertebral.
La espondilolistesis consiste en un deslizamiento de una vrtebra sobre otra. Frecuentemente se

localiza a nivel de la columna lumbosacra.
La estenosis de canal es el estrechamiento del canal de la columna cervical o lumbar que produce
compresin en el saco dural y/o en las races del nervio.
Las lesiones relacionadas con mala mecnica corporal se evitan mediante una higiene postural ade-
cuada.
BIBLIOGRAFA
Barrio Guirado MA, Feijoo Cid M, Finestres Capdevila A, Gmez Felices E. Diseo de un programa de educacin
sanitaria para la prevencin de lumbalgias y cervicalgias. Metas Enferm 2000; 3(29):16-20.
Winn RH. Youmans neurological surgery. 5th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2003.
1201
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71 Tumores seos
Cristina Mora Rivas
Identificar los diferentes tipos de tumores seos.
Distinguir entre tumores seos malignos y benignos y las diferentes

alternativas en el tratamiento.
Enumerar los signos y sntomas de un paciente con un tumor seo

benigno o maligno.
Conocer los cuidados enfermeros ms adecuados para un paciente a

quien se le ha diagnosticado un tumor seo, segn una valoracin
individualizada.
Describir las condiciones de alta del paciente.

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INTRODUCCIN
Los tumores seos son producidos por el crecimiento de clulas anormales en los huesos. Entre las causas posibles
se encuentran las mutaciones genticas, los traumatismos, las radiaciones y ciertas enfermedades, como la de Paget.
Los tumores seos pueden ser benignos o malignos. Los primeros son relativamente frecuentes.
Los tumores seos se clasifican como tumores primitivos primarios y tumores metastticos; estos ltimos son ms
frecuentes. El tumor primitivo primario es aqul que se origina en el propio hueso, mientras que el metasttico es
el que tiene su origen en otro lugar del organismo y se propaga posteriormente al hueso.
En los nios, la mayor parte de los tumores seos malignos son primarios; en los adultos, en cambio, la mayora son
metastticos.
DAE
CLASIFICACIN
En general, los tumores seos se clasifican con criterio
histolgico, es decir, atendiendo al tejido del que proce-
den (hueso, cartlago, mdula sea, vasos o tejido Malignos
conectivo) y a su carcter benigno o maligno (Ver (con
Imagen 1). destruccin de
periostio) Benignos
Segn el tejido de origen

Tejido seo:
Osteoma osteoide.
Osteosarcoma.
Tumor de clulas gigantes.
Tejido cartilaginoso:
Condroblastoma epifisiario.
Condrosarcoma. Imagen 1. Signos radiolgicos en partes blandas de tumores
benignos y malignos
Tejido conectivo: fibrosarcoma.
Tejido hematopoytico: sarcoma de Ewing.
Osteosarcoma.
Osteocondroma.
Segn su ubicacin Fibrosarcoma.
Quiste seo simple.
Epfisis: Quiste seo aneurismtico.
Tumor de clulas gigantes.
Condroblastoma. Diafiso-metafisiarios:
Sarcoma de Ewing.
Metfisis: bajo el cartlago de crecimiento, que es una Fibrosarcoma.
barrera para que el tumor avance hacia la articulacin.
La existencia en esta regin del cartlago de creci- Difisis:
miento implica que sea la zona de mayor produccin Mieloma.
de tumores seos: Metstasis.
1204
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tumores seos
Segn su malignidad so y una moderada reaccin de vecindad que defor-

ma, refuerza o expande el borde del hueso.
Tumores benignos Tumores localmente agresivos. Son histolgicamente
Osteocondroma. benignos, pero dan lugar a una notable reaccin sea
Condroma. que forma una cpsula o pseudocpsula que destruye
Defecto fibroso cortical. los tejidos seos vecinos.
Osteoma osteoide.
Condroblastoma. Tumores malignos
Tumor de clulas gigantes. Osteosarcoma.
Fibroma. Sarcoma de Ewing.
Displasia fibrosa. Condrosarcoma.
Quiste seo esencial. Mieloma.
Quiste seo aneurismtico. Neuroblastoma.
Fibrosarcoma.
En los tumores benignos (Ver Tabla 1) tambin pueden Condroma.
distinguirse:
Son frecuentes en los segmentos prximos a la rodilla
Tumores latentes o inactivos. Son aqullos que estn (extremo inferior del fmur y extremo superior de la
encapsulados por tejido fibroso maduro o por hueso tibia).
cortical. Normalmente provocan escasa reaccin sea
y no deforman el hueso, por lo que suelen ser asinto- Tumores metastticos
mticos. Ms frecuentes en los huesos o zonas de hueso que son
Tumores activos. Presentan una cpsula de tejido fibro- ms ricos en mdula sea:
Tabla 1. Tumores benignos
Edad Localizacin Sntomas Tejido origen Tratamiento
Osteocondroma 10-20 aos Huesos largos de Masa dura e Metfisis Observacin

la pierna inmvil
Tejido
Pelvis No dolor cartilaginoso
Escpula
Tumor de clulas 20-30 aos Rodilla Masa visible Epfisis Quirrgico
gigantes
Pelvis Dolor T. seo
Esternn Limitacin
movilidad
Condroblastoma 10-20 aos Extremos de Dolor Epfisis Quirrgico
huesos largos
Limitacin T. cartilaginoso
Cadera movilidad
Hombro Aspecto reseco del
msculo
Rodilla adyacente
Condromas 10-30 aos Parte central del Algunos, dolor; Metfisis Observacin
benignos hueso otros, no
T. cartilaginoso
Osteoma osteoide 10-30 aos Brazos y piernas Atrofia muscular T. seo Quirrgico
Dolor que
empeora durante
la noche
Osteoblastoma 10-30 aos Columna vertebral Dolor T. seo Quirrgico
1205
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Columna vertebral. El dolor limita la realizacin de actividades.

Pelvis. Si el paciente es un nio, puede tener una actitud de
Extremos superiores del fmur y hmero. rechazo a la hora de colaborar en el tratamiento.
Crneo.
Costillas. Patrn de autopercepcin-autoconcepto
El paciente puede manifestar sentimientos negativos
sobre s mismo, sobre todo si se ha producido la
VALORACIN amputacin de una extremidad.
Puede expresar rechazo y no aceptacin de su nueva
imagen corporal.
Patrones funcionales de salud Los nios pueden presentar baja autoestima por tener
una estatura ms alta o ms baja de lo normal para
Patrn de percepcin-mantenimiento de la salud su edad, una pierna o brazo ms largo que el otro o
El paciente tendr una reaccin diferente ante la periodos de crecimiento repentino durante la adoles-
enfermedad si se trata de un tumor seo benigno o cencia.
de uno maligno.
Es habitual que comente que tiene dficit de conoci- Patrn de rol-relaciones
mientos en relacin con la enfermedad. El paciente expresa tener miedo a no ser aceptado y
Puede referir antecedentes familiares de tumores teme el rechazo por parte de la familia y la sociedad.
seos. Su rol en la familia/sociedad puede verse alterado.
Relata que el hallazgo del tumor se produjo de forma
casual o tras efectuar una revisin motivada por el Patrn de sexualidad-reproduccin
dolor y la inflamacin en el hueso. El paciente suele plantear temores, inquietudes, etc.,
sobre qu actividades puede o no llevar a cabo.
El paciente suele referir un patrn nutricional adecuado. Patrn de valores-creencias
Los nios pueden tener una estatura ms baja de lo El conjunto de creencias y valores con los que cuenta
normal para su edad. sern determinantes en el afrontamiento de la enfer-
Pueden manifestar prdida de apetito, nuseas y medad, sobre todo si se ha producido una amputa-
vmitos. cin.
En el caso de los nios, el apoyo familiar resulta fun-
Patrn de eliminacin damental.
Puede informar de alteraciones intestinales, como dia-
rrea o estreimiento.
Hallazgos fsicos
El paciente suele narrar un patrn de actividad seden- En general, los tumores seos provocan dolor en la
tario, debido al dolor. zona donde se asientan como sntoma principal; sin
Comenta limitacin en la realizacin de algunos movi- embargo, en ocasiones pasan totalmente desapercibi-
mientos. dos y suelen descubrirse en exploraciones radiolgicas
Observa inflamacin de la zona afectada, lo que le que se hacen por otros motivos. Cuando los tumores
impide una movilidad adecuada. crecen lo suficiente, pueden provocar tumefaccin e
impotencia funcional, con sntomas que varan en fun-
Patrn de sueo-descanso cin de la localizacin y del tamao del tumor. Los
El paciente suele comentar alteracin del sueo, ya que tumores que se presentan cerca de las articulaciones
en ciertos tumores seos el dolor aumenta durante la pueden causar inflamacin o sensibilidad en el rea
noche. afectada y tambin impotencia funcional. Cuando se
trata de tumores malignos, incluidos los metastticos,
Patrn cognitivo-perceptual se altera el estado general y aparece fatiga, fiebre, can-
Refiere dolor seo intenso en el hueso afectado, hin- sancio, prdida de peso y prdida de apetito. El dolor es
chazn en esa zona y acumulacin de lquido en la ms intenso en estos tumores y pueden causarse frac-
articulacin. turas patolgicas.
1206
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tumores seos
En ciertos tumores, como el osteoma osteoide, el dolor La mayora de los sarcomas de tejidos blandos presen-
puede agravarse durante la noche. Ocasionalmente, el tan seal intermedia o baja en T1 y brillante en T2. Las
dolor puede adoptar un patrn que sigue una raz ner- caractersticas de esta seal posibilitan la capacidad
viosa por compresin del nervio. diagnstica de la prueba.
Tomografa axial computarizada (TAC)

Tcnicas y medios de Permite identificar calcificaciones finas y mnimas ano-
diagnstico malas corticales. Es til para la localizacin exacta y
para delimitar la extensin del tumor (afectacin sea).
Radiografa simple
Debe ser la primera prueba que se efecte si hay dolor Gammagrafa
msculo-esqueltico y/o una masa palpable. Los hallaz- Aunque es til como screening, tiene sus limitaciones
gos radiolgicos, la localizacin, el tipo de destruccin en el diagnstico de los tumores seos solitarios, ya
sea, los mrgenes del tumor y la reaccin peristica, que la captacin puede verse alterada en traumatis-
junto con la edad del paciente y los sntomas, permiten mos, infecciones y procesos no malignos.
diferenciar la mayora de las lesiones.
Biopsia
Un margen del tumor bien delimitado suele correspon- Necesaria para llevar a cabo un estudio histolgico de
der a tumores benignos y de crecimiento lento. Un los tejidos del tumor. Puede ser mediante puncin-
borde del tumor mal definido, con una zona de transi- aspiracin con aguja fina (PAAF) o abierta mediante
cin amplia entre tumor y hueso, indica mayor agresi- ciruga.
vidad (Ver Imagen 2).
Laboratorio
Resonancia nuclear magntica (RNM) Las alteraciones de laboratorio slo pueden encontrar-
Esta prueba es de eleccin cuando se sospecha el com- se en los tumores malignos primitivos y metastticos y
promiso de partes blandas o articulares y es la tcnica generalmente son inespecficas. El aumento de la velo-
ms adecuada para delimitar los tumores malignos y su cidad de sedimentacin y el de la fosfatasa alcalina son
extensin extrasea e intramedular. los parmetros ms significativos. Los valores de calcio
y fsforo tambin pueden verse alterados.
Hay que tener en cuenta que la fosfatasa alcalina en

DAE
Calcificaciones
sangre est elevada cuando las clulas que forman el
tejido del hueso estn muy activas, lo que ocurre
cuando los nios estn creciendo. Por eso este indica-
dor no es fiable por completo en cncer de hueso en
Osteoblastas nios.
Reaccin
peristica
Medidas teraputicas
Extensin a
Las opciones de tratamiento dependen del tipo, tama-
partes blandas
o, sitio y estadio de la enfermedad, as como de la
Destruccin del
hueso
edad del paciente. La ciruga, la quimioterapia y la
radioterapia son los pilares del tratamiento de los
tumores seos.
Mltiples tumores
Ciruga
Los tumores benignos no siempre necesitan ser extirpa-
dos, pero deben ser evaluados peridicamente para
verificar su progreso o regresin. Su extirpacin estara
indicada cuando producen dolores, deformidades o en
Imagen 2. Aspectos radiolgicos de tumores y lesiones los casos en que exista riesgo de malignizacin.
1207
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En los tumores malignos, el tratamiento ha de indivi- Suelen afectar a los huesos largos de la pierna, la pel-
dualizarse en funcin del tipo de tumor, grado histol- vis o la escpula. Una persona puede tener uno o varios
gico y extensin, pero la ciruga sigue siendo el trata- tumores. La predisposicin a desarrollar varios tumores
miento de eleccin inicial. puede ser de carcter hereditario. Alrededor del 10%
de las personas que tienen ms de un osteocondroma
La ciruga puede ser: desarrolla un condrosarcoma (tumor maligno) en algn
momento de su vida (Ver Cuadro 1).
Conservadora: en la que se extirpa el tumor con una
reseccin ms o menos amplia y se reconstruye el Hallazgos fsicos
defecto seo creado con una endoprtesis metlica o Masa detectable dura e inmvil que no produce dolor.
aloinjerto. Estatura ms baja de lo normal para la edad.
Radical: en la que se realiza una amputacin. Es posi-
ble colocar posteriormente una prtesis. Medidas teraputicas
Si no hay seal de debilitamiento del hueso o creci-
Quimioterapia miento adicional del tumor se recomienda el control
Se emplea en algunos tumores como complemento de peridico y la observacin.
la ciruga, antes (neoadyuvante) y/o despus (adyuvan-
te) de la intervencin, y es el tratamiento de eleccin
para las metstasis seas de tumores quimiosensibles. Tumor seo de clulas gigantes
Los tumores seos benignos no necesitan quimiotera- Etiopatogenia
pia. Entre los tumores seos malignos, algunos son sen- Los tumores de clulas gigantes aparecen con mayor
sibles al tratamiento, como el osteosarcoma y el sarco- frecuencia una vez completado el crecimiento seo del
ma de Ewing, y otros no, como el condrosarcoma. esqueleto. Son ms habituales en las personas mayores
de 20 aos y muy poco frecuentes en las mayores de
Radioterapia 55. Si bien es poco comn, tambin puede presentarse
La radioterapia es tambin un complemento de la ciru- en nios. Independientemente de la edad, son ms
ga en aquellos tumores sensibles a ella, como el sar- comunes en las mujeres que en los hombres.
coma de Ewing y los linfomas seos. El osteosarcoma
es menos sensible. Este tumor est compuesto por una gran cantidad de
clulas benignas y se origina cerca del extremo del
Resulta un tratamiento alternativo en aquellos casos en hueso, en las inmediaciones de una articulacin. La ubi-
los que existan metstasis seas que no vayan a ser cacin ms habitual es la rodilla, pero tambin puede
intervenidas, ya que mejora el dolor (tratamiento palia- aparecer en los huesos de los brazos y piernas o en los
tivo). huesos planos como el esternn o la pelvis (Ver Imagen
3). En ciertos casos, su causa se ha asociado con la
enfermedad de Paget.
TUMORES BENIGNOS
Hallazgos fsicos
La clasificacin de los tumores benignos se puede Dolor en la articulacin adyacente.
observar en la Tabla 1. Masa visible.
Hinchazn.
Fractura del hueso.
Osteocondroma Limitacin de la movilidad en la articulacin adyacen-
te.
Etiopatogenia
El osteocondroma (exostosis osteocartilaginosa) es el Medidas teraputicas
tipo ms frecuente de tumor seo benigno y suele Ciruga para extraer el tumor y el hueso afectado.
afectar a hombres y mujeres entre los 10 y los 20 aos. Injerto seo para rellenar el vaco de la zona afectada.
Estos tumores son masas que crecen en la superficie Alrededor del 10% de estos tumores reaparecen tras la
del hueso y sobresalen como protuberancias duras. ciruga.
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tumores seos
Cuadro 1. Edad mxima de incidencia de los tumores benignos y malignos y de las lesiones
pseudotumorales
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Neuroblastoma metastsico
Defecto fibroso cortical
Displasia fibrosa (poliosttica)

Displasia fibrosa (monosttica)
Condroblastoma
Osteosarcoma parostal
Displasia osteofibrosa
Quiste seo simple
Fibroma no osificante
Granuloma eosinfilo
Quiste seo aneurismtico
Sarcoma de Ewing
Dismoide parostal
Osteosarcoma convencional
Fibroma condromixoide
Endocromatosis mltiple
Exostosis osteocondrales mltiples
Encondroma
Histiocitoma fibroso benigno
Tumor de clulas gigantes
Histiocitoma fibroso maligno

Osteoblastoma
Osteocondroma
Osteoma osteoide
Fibrosarcoma
Adamantinoma
Condrosarcoma convencional
Linfoma histiocfico
Lesiones metastsicas
Meloma
Osteosarcoma secundario
Condroblastoma de los huesos largos de los brazos y las piernas, la cade-

ra, el hombro y la rodilla.
Etiopatogenia
El condroblastoma es un tumor benigno poco frecuente Se cree que los tumores se originan en las clulas deno-
que puede afectar a personas de cualquier edad. No minadas condroblastos.
obstante, se manifiesta ms a menudo en nios y ado-
lescentes entre los 10 y los 20 aos. Tambin es ms
frecuente en hombres que en mujeres. TUMORES MALIGNOS
Este tumor, tambin llamado tumor de Codman, se ori- La clasificacin de los tumores malignos se refleja en la
gina a partir del cartlago. Suele afectar a los extremos Tabla 2.
1209
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primarios. Aunque su incidencia es mayor en individuos

DAE
de entre 10 y 20 aos, pueden aparecer a cualquier

edad. La gran mayora no tienen una etiologa conocida
y se consideran, por tanto, idiopticos o primarios.
Un pequeo nmero de tumores pueden atribuirse a

factores conocidos que predisponen a la transformacin
neoplsica, como la enfermedad de Paget del hueso, el
infarto seo, la displasia fibrosa y la radiacin ionizante
externa. Estas lesiones se clasifican como osteosarco-
mas secundarios.
Entre los osteosarcomas primarios, los medulares son el

tipo ms frecuente; constituyen aproximadamente el
85% de todos los tipos de osteosarcoma.
La incidencia del osteosarcoma medular es mxima

durante la segunda dcada de la vida y se observa una
mayor incidencia en los varones que en las mujeres.
La rodilla (extremo distal del fmur y proximal de la

Localizacin frecuente tibia) es la localizacin ms frecuente, seguida de la
Localizacin menos frecuente extremidad proximal del hmero. Las complicaciones
ms frecuentes de los osteosarcomas convencionales
Imagen 3. Posibles localizaciones del tumor de clulas gigantes
son la fractura patolgica y el desarrollo de metstasis
pulmonares.
Osteosarcoma
Hallazgos fsicos
Etiopatogenia Dolor en el hueso afectado, moderado e intermitente
Los osteosarcomas (sarcoma osteognico) constituyen al principio, que se hace progresivamente ms inten-
alrededor del 20% de todos los tumores seos malignos so y continuo.
Tabla 2. Tumores malignos
Edad Localizacin Sntomas Tejido origen Tratamiento
Osteosarcoma 10-20 aos Huesos largos que Dolor Tejido conjuntivo y Quimioterapia
rodean la rodilla seo
Hinchazn Ciruga
Pelvis, hombro,
etc Fractura patolgica
Mieloma mltiple > 60 aos Capa externa del Dolor Clulas de la Quimioterapia
hueso mdula sea
Astenia Radioterapia
Infecciones Ciruga
repetidas
Sarcoma de Ewing 5-20 aos Brazos y piernas Dolor Tejido Quimioterapia

hematopoytico
Pelvis Hinchazn Radioterapia
Ciruga
Condrosarcoma 50-70 aos Pelvis, muslos, Dolor Tejido cartilaginoso Ciruga

escpula, fmur, etc.
1210
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tumores seos
Tumefaccin alrededor de la zona afectada. rido que esta mayor incidencia entre la poblacin mas-
Aumento del dolor con la actividad y al levantar peso. culina se debe a que su desarrollo es ms rpido duran-
Cojera. te la adolescencia.
Reduccin del movimiento del miembro afectado.
La mayora de los sarcomas de Ewing aparecen como
Medidas teraputicas resultado de un reordenamiento cromosmico entre los
Combinacin de quimioterapia y ciruga. La primera se cromosomas 11 y 22. Este reordenamiento cambia las
administra antes, lo que provoca una reduccin del posiciones y las funciones de los genes y provoca una
dolor durante esta fase del tratamiento. A continuacin fusin de genes que se denomina transcripcin de
se procede a la extirpacin quirrgica del tumor. fusin. Ms del 90% de las personas tiene una trans-
cripcin de fusin anormal que afecta a los genes cono-
cidos como EWS y FLI1. Como consecuencia de este
Mieloma mltiple importante descubrimiento, se han logrado grandes
avances en el diagnstico de este tumor.
Etiopatogenia
Es el tumor maligno primario ms habitual. Se presen- El sarcoma de Ewing se puede originar en cualquier
ta con mayor frecuencia en personas de edad avanza- hueso, pero aparece con mayor frecuencia en las extre-
da y su incidencia es del doble en las mujeres que en midades y puede comprometer a los msculos y al teji-
los hombres. do blando que rodea al tumor. Sus clulas tambin pue-
den producir metstasis en otras zonas del cuerpo,
El mieloma afecta a determinados glbulos blancos, como la mdula sea, los pulmones, los riones, el
denominados clulas plasmticas, que empiezan a cre- corazn, la glndula suprarrenal y los tejidos blandos.
cer en exceso y se convierten en clulas anormales y
similares entre s. A estas clulas plasmticas anorma- Hallazgos fsicos
les se las denomina clulas de mieloma, las cuales se Dolor alrededor de la zona del tumor.
instalan en la mdula sea y en la capa externa del Hinchazn y/o enrojecimiento alrededor de la zona
hueso. del tumor.
Fiebre.
Hallazgos fsicos Sntomas relacionados con la compresin de los ner-
Dolor en el hueso. vios causada por el tumor: adormecimiento, sensa-
Fracturas. cin de hormigueo, parlisis, etc.
Debilidad.
Fatiga. Medidas teraputicas
Prdida de peso. Quimioterapia.
Infecciones repetidas. Radioterapia.
Ciruga: se efecta biopsia del tejido afectado para
Medidas teraputicas confirmar el diagnstico.
Quimioterapia.
Radioterapia.
Ciruga. Condrosarcoma
Etiopatogenia
Sarcoma de Ewing El condrosarcoma es un tumor seo que se desarrolla
en las clulas del cartlago. Es el tercer tumor primario
Etiopatogenia maligno del hueso en frecuencia, despus del mieloma
El sarcoma de Ewing es el tumor seo responsable de y del osteosarcoma. Constituye aproximadamente el
alrededor del 30% de los tumores seos peditricos. 10% de todos los sarcomas seos primarios.
Suele aparecer con mayor frecuencia en nios de entre
5 y 20 aos. En la etapa previa a la adolescencia afec- La edad de mxima incidencia se sita entre los 50 y
ta a nios y nias en igual proporcin. Sin embargo, los 70 aos. Se observan muy pocos casos en nios y
despus de la adolescencia, la cantidad de hombres adolescentes y es dos veces ms frecuente en hombres
afectados es algo mayor que la de mujeres. Se ha suge- que en mujeres.
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Afecta preferentemente a huesos planos de la cintura Intervenciones

escapular y pelviana y a porciones proximales de los Determinar la localizacin y naturaleza del dolor a la
huesos tubulares largos. La mayora de las veces se pro- hora de realizar el movimiento.
duce a partir de clulas del cartlago normales, aunque Valorar el nivel de movilidad del paciente y su impli-
puede originarse a partir de un tumor benigno. cacin en la realizacin de las actividades de la vida
diaria (AVD).
Hallazgos fsicos Ensearle mtodos no farmacolgicos de control del
Dolor, que puede estar presente durante aos e inten- dolor.
sificarse paulatinamente, que no se alivia con el des- Explicarle que, si es necesaria la ciruga, es importan-
canso y empeora por la noche. te establecer un periodo de rehabilitacin que deber
iniciarse en el hospital y continuar en su casa.
Medidas teraputicas Elaborar y llevar a cabo conjuntamente un programa
Efectuar biopsia para confirmar diagnstico. de ejercicios fsicos activos y/o pasivos, segn las
Ciruga. posibilidades, con el objetivo de mantener o mejo-
rar el tono y la fuerza muscular y la movilidad arti-
cular.
Diagnsticos de enfermera Dolor asociado a tumor seo benigno/maligno
Ansiedad relacionada con la falta de Prioridad: la enfermera disminuir el dolor del paciente.
conocimientos sobre el pronstico de la
enfermedad y la posibilidad de amputacin Intervenciones
manifestada por expresiones verbales del Llevar a cabo una valoracin focalizada del dolor: cali-
paciente dad, localizacin, intensidad, duracin, factores que lo
incrementan y que lo alivian.
Prioridad: la enfermera disminuir el nivel de ansie- Observacin no verbal del dolor: gestos, sudoracin,
dad del paciente. posturas, etc.
Favorecer un ambiente tranquilo y relajado, en espe-
Intervenciones cial por la noche.
Establecer una relacin de empata con el paciente y Explicar al paciente las medidas analgsicas existen-
transmitir aceptacin y apoyo. tes y la forma correcta de administrarlas.
Explicar todos los procedimientos e incluir las sensa- Si se trata de un nio, permitir la presencia de los
ciones que pueda experimentar, de forma clara, sen- padres en la medida de lo posible y disear con ellos
cilla y sin tecnicismos. estrategias para disminuir el dolor.
Animarle a expresar sus sentimientos, percepciones y Determinar la respuesta a los analgsicos.
miedos.
Evitar las actitudes de sobreproteccin o suplencia
innecesaria. ALTA DE ENFERMERA
Proporcionar informacin sobre grupos de apoyo, en los
que se comparten experiencias y problemas comunes.
Criterios
dolor seo e inflamacin y acumulacin de En el momento del alta, es necesario asegurarse de que
lquido en las articulaciones manifestado por la el paciente y su familia han comprendido:
limitacin en la realizacin de movimientos
El proceso patolgico y su evolucin.
Prioridad: la enfermera ensear al paciente ejercicios El grado de movilidad y ejercicio que puede llevar a
fsicos, de acuerdo con sus posibilidades, para mejorar cabo.
la movilidad. Los cuidados del mun, en caso de amputacin.
1212
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tumores seos
Las complicaciones que pueden aparecer y la forma El tratamiento farmacolgico prescrito, su dosificacin,
de reconocerlas. horario y formas de administracin.
RESUMEN
La edad del paciente y la determinacin del nmero de lesiones (nica o mltiple) son los puntos
de partida en la aproximacin diagnstica de los tumores seos.
La edad del paciente es el factor aislado ms importante de toda la historia clnica, pues puede uti-
lizarse junto con los hallazgos radiolgicos para establecer un diagnstico.
Con frecuencia, la ciruga es el tratamiento de eleccin. Aunque algunas veces es necesaria la ampu-
tacin de una extremidad, la quimioterapia pre y postoperatoria ha hecho posible que, en muchos
casos, se lleve a cabo la ciruga y se salve la extremidad afectada.
BIBLIOGRAFA
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Recuerdo
72 morfofisiolgico de
los sistemas visual y
auditivo
Antonio Cola Palao
Definir sensibilidad y clasificar los diferentes tipos de sensibilidad.
Identificar la sensibilidad general y sus receptores.
Explicar el sentido de la vista, sus estructuras anatmicas, sus

caractersticas funcionales y describir la va ptica y la corteza
visual.
Sealar funcionalmente las capas del ojo.
Exponer las subdivisiones del odo y sus principales caractersticas

funcionales.
Analizar la fisiologa de la audicin.

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INTRODUCCIN
Pertenecientes al sistema nervioso, los rganos de los sentidos son estructuras anatmicas capaces de detectar
pequeas variaciones especficas en el medio interno y externo; esta capacidad recibe el nombre de sensibilidad.
Los estmulos son transmutados en potenciales de accin por los rganos de los sentidos o receptores y son trans-
mitidos por las vas sensitivas o aferentes a reas enceflicas, donde son analizados e integrados para ejecutar la
respuesta adecuada en el mantenimiento o recuperacin de la homeostasia, conducida por las vas motoras o refe-
rentes y traducida en movimiento y/o secrecin.
SENSIBILIDAD Sensibilidad especial

Los rganos de los sentidos especiales presentan una
Sensibilidad general mayor complejidad en su estructuracin e intervienen
principalmente en la vida de relacin con el medio
La sensibilidad se clasifica en general y especial. Los ambiente. Su funcin es la de captar estmulos lumino-
receptores de la sensibilidad general se encuentran dis- sos, acsticos, molculas olorosas y del gusto, etc., es
tribuidos por todo el organismo y presentan menor decir, estmulos fsicos y qumicos.
complejidad que los rganos especiales (Ver Tabla 1).
Los rganos de los sentidos especiales son el ojo
En la sensibilidad general se distinguen la sensibilidad (vista), el odo (audicin y equilibrio), la lengua (gusto)
somtica y la sensibilidad visceral. La primera se dife- y la membrana olfatoria de las fosas nasales (olfato).
rencia en superficial, situada en piel, mucosas, cavida-
des y orificios naturales; y en profunda, que se localiza
en dermis, msculos, huesos y articulaciones. La sensi- SENTIDO DE LA VISTA
bilidad visceral corresponde a la sensacin general de
las funciones vegetativas, tambin conocida con el Este sentido permite identificar distintas cualidades de
nombre de cenestesia. los cuerpos animados e inanimados que estn en el
Tabla 1. Sensibilidad general
Receptores Localizacin Sensibilidad

No encapsulados En el interior de los tejidos Dolor. Tacto grosero
o terminaciones libres Piel y mucosas Calor y fro
Encapsulados
Corpsculos de Meissner Piel, dedos y labios Vibracin y tacto fino
Corpsculos de Water-Pacini En tejido conectivo. Dermis Vibracin y presin
Corpsculos de Ruffini Tejido celular subcutneo Sensaciones tctiles fuertes y continuas
Tacto
Corpsculos de Krause Tejido conectivo, sobre todo genital Tacto discriminativo
Dermis
Discos de Merkel Msculos esquelticos Propiocepcin o cenestesia
Husos musculares Longitud de la fibra muscular
rganos tendinosos (de Golgi) En la unin de tendones y fibras musculares Propiocepcin o cenestesia
Tensin de la fibra muscular
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recuerdo morfofisiolgico de los sistemas visual y auditivo
entorno, ms o menos cercano, del organismo. Esta forman el conducto lagrimal, que desemboca en el
funcin es llevada a cabo por la capacidad que tiene de saco lagrimal.
captar las radiaciones luminosas reflejadas en esos Saco lagrimal: situado en la parte superior del ngu-
cuerpos. lo interno del ojo. Contina con el conducto lgrimo-
nasal, que se abre en el meato inferior de la fosa nasal.
Anatoma Msculos extrnsecos: son siete msculos estriados,

cuatro rectos y dos oblicuos, que movilizan el globo
Para su estudio se distinguen estructuras accesorias ocu- ocular y el msculo elevador del prpado superior,
lares, globo ocular u ojo, va ptica o nervio ptico y todos ellos originados en el tendn de Zinn e inerva-
estructuras nerviosas centrales. dos por los pares craneales III, IV y VI. Los movimien-
tos oculares estn controlados y modulados por el
Estructuras accesorias del ojo tronco del encfalo y el cerebelo (Ver Imagen 1).
Rodean el globo ocular y sus funciones son las de pro-
teccin, limpieza, lubricacin, movimiento ocular y fa- Globo ocular
vorecer una refraccin adecuada. Los anexos del ojo Es un rgano par, esfrico y alojado en sus 5/6 partes
son: cejas, prpados, pestaas, aparato lagrimal y ms- en la rbita, rodeado de un abundante almohadillado
culos oculomotores extrnsecos. adiposo. Su dimetro anteroposterior es mayor que el
transversal. En su constitucin anatmica se distinguen
Cejas: son lneas de pelos gruesos localizadas en el tres capas y una lente que lo divide en dos cmaras
reborde frontoorbitario superior, derecho e izquierdo, lquidas (Ver Imagen 2).
por encima de los prpados.
Prpados: son pliegues cutneo-musculares, superior Capas del ojo
e inferior, que protegen, ocultan y muestran el ojo al La pared ocular presenta tres capas morfofuncional-
exterior. Estn formados por epidermis, dermis, capa mente diferentes: fibrosa, vascular y nerviosa.
de fibras musculares (msculo orbicular del ojo), una
capa de tejido conectivo denso, el tarso, y la conjunti- Capa fibrosa: es la capa externa y en ella se distin-
va, conjuntiva palpebral, que se contina en la super- guen la crnea y la esclertica.
ficie anterior del ojo. En el tarso se encuentran las Crnea: es una envoltura fibrosa, transparente y
glndulas tarsales (de Meibomio) de secrecin seb- avascular situada por delante del iris. Es la estructu-
cea, evitando la adherencia entre el prpado superior ra ocular con mayor poder de refraccin. El lmite
e inferior, a nivel de la hendidura palpebral. con la crnea recibe el nombre de limbo o ngulo
Pestaas: son folculos pilosos (pelos) situados en esclerocorneal, lugar donde se encuentra el conduc-
varias filas en el borde libre de ambos prpados. Entre
los folculos se sitan glndulas sebceas secretoras Msculo recto superior
DAE
de lquido lubrificante. Msculo oblicuo superior

Aparato lagrimal: formado por las estructuras respon- Msculo recto medial
sables de la produccin, secrecin y eliminacin de las
lgrimas (agua, sales, protenas, lisozimas, etc.):
Glndula lagrimal: del tamao de una pequea
almendra, est situada en el cuadrante superoex-
terno de la fosa orbitaria. La glndula se contina
con los conductos de excrecin, que en nmero de
seis a doce vacan las lgrimas en la conjuntiva del
prpado superior, siendo extendidas por los movi-
mientos palpebrales en toda la superficie conjunti-
Tendn
val y dirigidas hacia el ngulo palpebral medial
de Zinn
donde son recogidas por los puntos lagrimales que
permiten el paso del lquido a las papilas lagrima- Msculo elevador del Msculo recto lateral
les. prpado superior

Msculo recto inferior
Papilas lagrimales: son dos estrechos y cortos con-
ductos que dirigindose hacia el interior se unen y Imagen 1. Msculos extrnsecos del ojo: visin superior
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Procesos ciliares: son pliegues situados radialmente,

1
DAE
10 en forma de corona alrededor del cristalino. Rico en

2 capilares, su epitelio produce el humor acuoso.
11
Msculo ciliar: externo a los procesos ciliares, es
3 12
una banda circular de msculo liso que permite la
acomodacin del cristalino para la visin de cerca o
4 de lejos.
5
Iris: parte ms anterior de la vea. Es un crculo colo-
6 reado formado por clulas pigmentadas y fibras
13 musculares circulares inervadas por el III par, para-
7
simptico (miosis) y fibras longitudinales o radiales,
8
inervadas por el simptico (midriasis). Se encuentra
9 14
suspendido entre la crnea y el cristalino y por su
borde externo est unido a los procesos filiares por
medio de la znula de Zinn. La abertura central es la
Capa vascular 8. Limbo. Conducto de
Schlemm
pupila, orificio por donde entra la luz hacia la cma-
1. Coroides
2. Msculo ciliar 9. Esclertica ra posterior, de mayor o menor dimetro, segn la
3. Znula de Zinn Capa nerviosa contraccin o dilatacin del iris.
4. Iris 10. Retina
Cmara del humor acuoso 11. Cmara del humor
Capa nerviosa: constituye el inicio de la va ptica y
5. Cmara anterior vtreo
6. Cmara posterior 12. Fvea central recubre internamente la parte posterior del globo
Capa fibrosa
13. Papila ptica ocular. Cercana a la zona central se encuentra la papi-
14. Nervio ptico
7. Crnea la ptica, punto ciego o escotoma, lugar por donde el
nervio ptico sale del globo ocular, va acompaado de
Imagen 2. Globo ocular: corte horizontal
la arteria central de la retina, de la vena central y de
una rama de la arteria oftlmica. En el centro del
to de Schlemm que recibe el humor acuoso de la hemisferio posterior se localiza la mcula ltea (man-
cmara anterior del ojo. cha amarilla) y en su centro una pequea depresin,
Esclertica (blanco del ojo): cubre las 5/6 partes la fvea central (Ver Imagen 3).
posteriores del globo ocular. Formada por tejido
conjuntivo denso, proporciona proteccin y rigidez En la retina se distinguen dos partes funcionalmente
al glbulo ocular. En su superficie posterior se ob- distintas, la primera de ellas es el epitelio pigmenta-
serva la perforacin producida por el nervio ptico rio (melanina) situado entre la coroides y la porcin
(II par). nerviosa de la retina; la capa de melanina impide la
reflexin y diseminacin de la luz en el interior del
Capa vascular: es la tnica o capa intermedia y recibe globo ocular; tambin tienen funcin fagocitaria las
el nombre de vea. Consta de tres partes: coroides, clulas epiteliales pigmentarias. La segunda, la visual-
cuerpo ciliar e iris. mente activa, es la porcin nerviosa.
Coroides: ocupa la porcin posterior de la capa vas-
cular y recubre la mayor parte de la cara interna de
DAE
la esclertica. Es una zona muy vascularizada y pro-

porciona nutrientes a la superficie posterior de la Nervio
retina, de la que se encuentra separada por la ptico
membrana de Bruch. En su parte anterior se conti-
Fvea
na con el cuerpo ciliar.
Cuerpo ciliar: es un engrosamiento de la capa vascu-
lar que se extiende desde la ora serrata, borde ante-
rior aserrado de la retina, hasta inmediatamente
por detrs de la unin esclerocorneal. En el cuerpo
ciliar se distinguen los procesos ciliares y el mscu-
lo ciliar. Imagen 3. Retinoscopia
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Porcin nerviosa: proyeccin enceflica responsable iris y el cuerpo vtreo, est unido a los procesos ciliares
del procesamiento de los fotones lumnicos y la mediante el ligamento suspensorio del cristalino. El
transmisin de los impulsos nerviosos consecuentes movimiento del cuerpo ciliar permite una mayor o
al tlamo y de all a la corteza visual, occipital. Est menor convexidad de la lente y con ello permite aco-
formada por distintas capas de clulas, entre las que modar la visin a lo cercano o lejano.
destacan la capa de fotorreceptores (en contacto
con el epitelio pigmentario), la capa de clulas bipo- Cmaras del ojo
lares y la capa de clulas ganglionares. Entre estas La situacin del cristalino en el interior del globo ocular
clulas se encuentran otras cuya funcin es modifi- divide ste en tres espacios: cmara anterior y poste-
car las seales transmitidas desde los fotorrecepto- rior, conteniendo el humor acuoso, y el cuerpo vtreo,
res hasta las clulas ganglionares: son las clulas ocupado por el humor vtreo.
horizontales y las clulas amacrinas.
Fotorreceptores: conos (67 millones) y bastones (120 Cmara del humor acuoso: espacio situado entre la
millones). Los conos son los que procesan los pig- crnea por delante y el cristalino por detrs. La pre-
mentos colorantes y la agudeza visual. Hay un predo- sencia del iris divide este espacio en dos cmaras:
minio de ellos en la mcula ltea, encontrndolos anterior, entre la crnea y el iris, y posterior, situada
slo en la fvea central, perifricamente a la mcula entre la cara posterior del iris y la cara anterior del
van aumentando los bastones. Los bastones procesan cristalino y los ligamentos suspensorios. El humor
la visin en blanco y negro, permiten la discrimina- acuoso es un lquido transparente formado principal-
cin entre luz/sombra, as como las formas y el movi- mente de agua, sales, glucosa, urea e hialuronidasa.
miento. Se forma en los capilares localizados en los procesos
ciliares, desde donde se secreta en la cmara poste-
La luz atraviesa las capas retinianas hasta estimular rior; a travs de la pupila entra en la cmara anterior
a los fotorreceptores y estos translucen la energa y es reabsorbido por la circulacin venosa al atravesar
lumnica en potenciales receptores. Los impulsos el conducto de Schlemm. Su funcin es nutrir el cris-
generados son conducidos a las clulas bipolares y talino y la crnea y es el principal componente que
ganglionares para seguir su transmisin a partir de mantiene la presin intraocular en unos valores com-
los axones de las clulas ganglionares que, conflu- prendidos entre 20 y 25 mm kg.
yendo en la papila ptica, constituyen el nervio Cmara vtrea: delimitada por el cristalino y la retina,
ptico. Los axones estn separados del humor vtreo es la cmara de mayor tamao. Est llena de un lqui-
por la membrana limitante externa (Ver Imagen 4). do denominado humor vtreo, gelatinoso y transpa-
rente que mantiene distendida la retina y la presin
Cristalino en el interior del ojo. La cantidad de humor vtreo se
Es una lente biconvexa, avascular, elstica y transparen- mantiene constante desde la poca embrionaria y no
te constituida por clulas epiteliales cbicas en la peri- es renovado desde entonces.
feria. stas se transforman en clulas prismticas alar-
gadas y rgidas llamadas fibras cristalinas, situadas en Va ptica
laminillas en el ecuador del cristalino. Situado entre el La va visual u ptica consta de cuatro neuronas: la pri-
mera es el fotorreceptor, cono/bastn, la clula bipolar
constituye la segunda, la neurona ganglionar la tercera
Epitelio pigmentario y los axones de las clulas ganglionares forman el ner-
DAE
vio ptico y hacen sinapsis con la cuarta neurona en el

Fotorreceptor cuerpo geniculado lateral (CGL) del tlamo. Sus fibras
Clula horizontal formarn la radiacin ptica que se proyecta en la cor-
teza visual o rea estriada occipital.
Clula bipolar
Clulas ganglionares Los nervios pticos o II par craneal abandonan la rbita

por los conductos pticos, se unen en la base del cr-
Nervio ptico o neo y forman el quiasma ptico del que parten los trac-
II par craneal tos pticos, rodean los pednculos cerebrales y contac-
tan con los cuerpos geniculados laterales. Desde aqu,
Imagen 4. Clulas de la retina por medio de la radiacin ptica de Gratilolet se intro-
1221
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duce en el surco calcarino finalizando en la corteza occi- refractada; las dos superficies del cristalino tambin
pital, en las reas 17, 18 y 19 de Brodmann (Ver provocan la refraccin de la luz, aunque en menor
Imagen 5). grado que la crnea. La refraccin permite el enfoque
de los rayos luminosos en la retina.
Las fibras que proceden de las mitades nasales de la
retina se cruzan en el quiasma ptico mientras que las La capacidad del cristalino de modificar su curvatura
mitades temporales siguen un trayecto ipsilateral; por permite la acomodacin. Cuando se produce la focaliza-
ello el tracto ptico eferente del lado izquierdo contie- cin de un objeto cercano, la convexidad del cristalino
ne las fibras de las hemirretinas derechas. se hace mayor por la contraccin del msculo ciliar,
aumentando su curvatura y permitiendo un enfoque
fino del objeto e incrementando la convergencia de los
Fisiologa de la visin rayos de luz en la fvea central.
El ojo tiene una doble funcin. Por una parte presenta Para la formacin de imgenes ntidas es necesaria la
la capacidad de hacer converger las radiaciones electro- participacin de la contraccin pupilar. La disminucin
magnticas en la retina y, por otra parte, la llegada de del dimetro pupilar impide que los rayos luminosos
la radiacin (fotones) a los fotorreceptores provoca su penetren por la periferia del cristalino y as concentrar-
fototransduccin en potencial receptor y su transmisin los en el centro. La luminosidad intensa tambin causa
hacia el nervio ptico, siendo sta la funcin principal una contraccin pupilar con el fin de filtrar la cantidad
del sistema visual. de luz que entra en el globo ocular. Este reflejo fotomo-
tor depende de la accin coordinada de las fibras sim-
La luz tiene que atravesar todas las estructuras del ojo pticas (dilatacin o midriasis) y parasimpticas (con-
para llegar a la retina. Para un eficaz procesamiento del traccin o miosis); estas fibras son conducidas por el III
estmulo es necesaria la refraccin, la acomodacin y la par craneal o motor ocular comn (MOC).
correcta convergencia ocular. En su contacto con la
superficie anterior y posterior de la crnea, la luz es El concepto de convergencia ocular refiere la capacidad
del globo ocular de girar para enfocar los objetos; para
Retina ello es necesaria una perfecta coordinacin entre los
DAE
msculos oculomotores de ambos ojos y en ello parti-

cipan activamente el tronco del encfalo, el cerebelo y
otras estructuras.
Quiasma ptico Procesamiento visual

La fototransduccin de la luz en potenciales bioelctri-
Tracto ptico cos tiene lugar en los segmentos externos de los foto-
rreceptores, conos y bastones. La estimulacin de los
fotopigmentos por los fotones de luz es el primer
(CGL)
mecanismo en la fototransduccin. Los fotopigmentos
son protenas integrantes de la membrana de conos y
bastones, todos ellos formados por una glucoprotena,
Radiacin ptica la opsina, y un derivado de la vitamina llamado retinal.
Los cambios qumicos ocasionados en los fotopigmen-
tos que contienen conos y bastones dan lugar a una
hiperpolarizacin de la clula visual y la generacin de
un potencial fotorreceptor que es transmitido a la clu-
la bipolar, ganglionar y nervio ptico.
Las seales visuales son procesadas en el tlamo y lle-

vadas a la corteza occipital. En la corteza visual se pro-
duce una integracin holstica de toda la informacin
Corteza occipital relacionada con el objeto enfocado: color, forma, tama-
Imagen 5. Va ptica o, movimiento y organizacin espacial.
1222
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SENTIDO DE LA AUDICIN Y canal del fibrocartlago de la oreja y en l se encuen-

EQUILIBRIO tran glndulas ceruminosas y folculos pilosos con fun-
cin de proteccin y defensa. La segunda porcin es
El odo contiene dos rganos de los sentidos distintos sea y est contenida en el hueso temporal, finalizan-
morfolgica y funcionalmente: el utrculo, el sculo y do en la membrana del tmpano, estructura pertene-
las ampollas de los canales semicirculares contienen los ciente al odo medio.
receptores del equilibrio y la cclea o caracol los de la
audicin. Odo medio
Recibe la onda sonora y mediante sus estructuras la
Para el estudio anatmico del odo se distinguen tres amplifica o atena transmitindola hacia la ventana
partes: odo externo, medio e interno (Ver Imagen 6). oval, inicio del odo interno. En el odo medio se
encuentra la caja timpnica, las celdas mastoideas y la
trompa de Eustaquio.
Anatoma
La caja timpnica o del tmpano est tapizada por
Odo externo mucosa y contiene la membrana del tmpano y la cade-
La primera porcin del odo externo est constituida por na de huesecillos; ambas estructuras forman el sistema
el pabelln auricular u oreja y por el conducto auditivo transmisor de la onda sonora. El mango del martillo o
externo, porcin responsable de la recepcin y conduc- malleus est en contacto con la membrana timpnica y
cin de la onda sonora. su cabeza con el huesecillo intermedio, incus o yunque,
articulado a su vez con el tercer huesecillo, estribo o
El pabelln auricular tiene forma de concha y en l se estapes, que est unido a la ventana vestibular u oval
encuentran una serie de repliegues cutneo-cartilagi- del odo interno (Ver Imagen 7).
nosos que reciben el nombre de hlix y antehlix, trago
y antitrago, fosa triangular y el lbulo cutneo-adiposo Los huesecillos mantienen su posicin en la caja timp-
de la oreja en su parte inferior. La funcin de la oreja es nica por una serie de ligamentos que los unen a sus
recoger de la forma ms eficaz la ondas sonoras y diri- paredes. Los movimientos de los huesecillos transmiten
girlas al conducto auditivo externo. las vibraciones a la perilinfa del odo interno y a travs
de ella al conducto coclear. La presin ejercida sobre la
El conducto auditivo externo, de 2,5 cm de longitud y perilinfa es modulada por los msculos tensores del
trayecto curvilneo, en su inicio es la prolongacin en martillo y estribo o estapedio.
Caracol Cabeza del martillo Hueso temporal

DAE
Mango del martillo

Pabelln
auricular
Membrana timpnica
Conducto auditivo
interno o Conducto
trompa de Eustaquio auditivo
externo
Imagen 6. rganos de la audicin y el equilibrio (corte frontal a travs del conducto auditivo externo, odo medio y parte del odo interno)
1223
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lo seo y separado de l por la perilinfa. Contiene dos

DAE
YUNQUE
vesculas, el utrculo y el sculo, en cuyas paredes se
Cuerpo Rama superior localizan las mculas utriculares y sacular o manchas
estticas formadas por una especializacin de las clu-
MARTILLO
las epiteliales que recubren la mucosa del vestbulo.
Cabeza Las dos vesculas estn unidas por el conducto utriculosa-

cular del que sale el conducto endolinftico. Dirigindose
hacia la pared posterior del peasco termina en un fondo
de saco cubierto por la duramadre. El conducto de
Cuello Hensen une el sculo con el conducto coclear.
Rama inferior
Apfisis anterior Apfisis lenticular En las mculas (y en las crestas) se encuentran las clu-
las sensoriales que detectan la orientacin de la cabe-
Cabeza
za con respecto a la gravedad y detecta los movimien-
tos de la cabeza. En su composicin se observa una por-
Ramas
cin celular y otra extracelular o membrana otoltica.
Apfisis lateral
Las clulas son de dos tipos: clulas neurosensoriales
ESTRIBO
mecanorreceptoras que contactan sinpticamente con
las terminaciones de la porcin vestibular del VIII par
Imagen 7. Huesecillos del odo medio craneal o estatoacstico y clulas de sostn. En las clu-
las neurosensoriales se encuentran en su extremo api-
La caja timpnica presenta dos importantes aberturas, cal los estereocilios y un cinocilio. Estos cilios rodeados
la primera situada en su cara anterior, es la trompa de de endolinfa se introducen en la masa gelatinosa que
Eustaquio, conducto de unos 4 cm que comunica la forma la membrana otoltica.
cavidad con la rinofaringe y cuya funcin principal es
igualar las presiones en ambas reas. La segunda aber-
tura est en la pared posterior, situada en la profundi-
DAE
1
dad de la apfisis mastoides del temporal y parte del
peasco, contiene el antro mastoideo que sirve de paso
2
a las celdillas mastoideas recubiertas de mucosa y lle-
nas de aire. Estas celdas mantienen tambin una nti- 3
ma relacin con uno de los canales semicirculares.
Odo interno
Ocupa la porcin ms interna y est enclavado en el 8
espesor del peasco del hueso temporal. Dada su
forma cavitaria, irregular y compleja recibe tambin el
nombre de laberinto seo. En su interior y totalmente 7
amoldndose a sus paredes se encuentra el laberinto
membranoso, el cual se divide a su vez en vestbulo 6 4
(con el utrculo y sculo), canales semicirculares y con-
5
ducto coclear o cclea (Ver Imagen 8). Entre ambos
laberintos se encuentra el lquido perilinftico; el espa-
cio perilinftico comunica con el espacio subaracnoideo
por medio del conducto perilinftico situado a nivel del 1. Conducto vestibular 5. Ligamento espiral
borde posterior del peasco. En el interior del laberinto 2. Lmina espiral 6. Membrana basilar
membranoso se encuentra la endolinfa. 3. Ganglio espiral 7. Membrana vestibular
4. Conducto timpnico 8. Conducto coclear
Vestbulo membranoso
Se encuentra como un molde en el interior del vestbu- Imagen 8. Cclea
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La membrana otoltica est formada por una capa gela- La lmina basilar tiene un grosor diferente en las espi-
tinosa (glucosaminoglicanos y protenas fibrosas) y enci- ras, siendo el doble en la espira apical que en la basal
ma los cristales de carbonato de calcio u otolitos. y soporta el rgano de Corti. La membrana vestibular
de Reissner, doble capa epitelial, separa el conducto
La flexin o deformacin de los estereocilios/cinocilios coclear de la rampa vestibular.
producida por el movimiento de los otolitos (movi-
miento de la cabeza) provoca la despolarizacin cuan- rgano de Corti
do el haz se dobla en direccin contraria al cinocilio y la Presenta un recorrido espiral en todo el caracol. Est
hiperpolarizacin cuando se dobla el haz hacia el cino- formado por clulas neurosensoriales, de sostn y
cilio. otros tipos. Sobre las hileras de clulas se encuentra la
membrana tectorial, formada por una masa gelatinosa
Conductos semicirculares que se extiende sobre los cilios de las clulas sensoria-
Separados por la perilinfa, se amoldan a los canales semi- les. Las conexiones con las terminaciones del nervio
circulares seos. Son tres y estn situados perpendicular- coclear se establecen en la base de las clulas senso-
mente entre s y por su localizacin se denominan supe- riales (Ver Imagen 9).
rior o anterior, inferior o posterior. Cada conducto presen-
ta dos extremos que conectan con el utrculo y en uno de
sus extremos presenta una dilatacin o ampolla, lugar Fisiologa de la audicin
donde se localizan las crestas ampollares.
Hasta la generacin del impulso nervioso por parte del
Las crestas (mecanorreceptores) presentan una estruc- mecanorreceptor de Corti, la onda sonora atraviesa el
tura semejante a la mcula salvo que su capa gelatino- medio areo, despus el slido (transmisin sea ejer-
sa tiene una forma de cpula sin otolitos y, al igual que cida por la cadena de huesecillos) y por ltimo el lqui-
ella, interviene en el equilibrio. do (perilinfa).
Conducto coclear El desplazamiento de la perilinfa, causado por la vibra-

El caracol seo presenta dos espiras o vueltas y media cin del estribo sobre la ventana oval, no se produce de
enrolladas sobre un eje seo, el modiolo, que contiene forma regular por toda la membrana o lmina basilar; las
el ganglio espiral de Corti, cuyos axones forman la por- porciones ms cercanas a la base y ms estrechas (espi-
cin coclear del VIII par craneal. Del modiolo se des- ra basal) responden a altas frecuencias: 20.000 Hz (agu-
prende una laminilla espiral sea perpendicular que dos), mientras que las ms cercanas a la cpula, las ms
divide parcialmente las espiras del caracol; el interior anchas, responden a bajas frecuencias: 20 Hz (graves).
de la laminilla contiene las fibras del ganglio que hacen
sinapsis con las clulas sensoriales del rgano de Corti. Las ondas de presin en la perilinfa, originadas en la ven-
tana oval, deforman las paredes de la rampa vestibular
El espacio comprendido entre las espiras o canal espi-
ral, relleno de perilinfa, contiene el conducto coclear,
DAE
relleno de endolinfa, que comienza y termina en fondo Membrana tectorial
de saco, junto a la laminilla sea. El espacio perilinfti-

co queda dividido en una rampa superior o vestibular y
una rampa inferior o timpnica, esta ltima separada
Clulas de sostn
de la cavidad timpnica por la membrana que cubre la
ventana redonda. Ambas rampas se continan una con
otra a nivel de la cpula del caracol y recibe el nombre
de helicotrema.
El conducto coclear tiene una lmina basilar; por su

extremo interno se contina con la laminilla espiral
sea y por su parte lateral con el ligamento espiral. Este Clulas ciliadas Membrana Clulas ciliadas
ligamento se extiende hacia arriba y delimita la pared externas vasilar internas
perifrica del conducto coclear, muy rica en capilares y
produce la endolinfa (estra espiral vascular). Imagen 9. rgano de Corti
1225
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y timpnica lo que produce, a su vez, movimientos de la con una intensidad superior a 140 dB lesin de las clu-
membrana vestibular que aumentan o disminuyen la las ciliadas del rgano de Corti (Ver Tabla 2).
presin en la endolinfa del conducto coclear. Estas fluc-
tuaciones de presin en la endolinfa mueven ligeramen- La frecuencia o tono es la mayor o menor rapidez de las
te la membrana basilar, su vibracin hace que las clulas vibraciones y su unidad son los hertzios (Hz) o ciclos por
ciliadas sensoriales se muevan sobre la membrana tec- segundo. Permite diferenciar entre sonidos agudos o de
torial e inclinen los cilios ocasionando potenciales recep- alta frecuencia y sonidos graves o de baja frecuencia.
tores que dan lugar a los impulsos nerviosos, que son
transmitidos por la porcin coclear del VIII par craneal. Generalmente el rango de audicin del odo humano
est comprendido entre 20 Hz y 20.000 Hz. Para la inte-
Caractersticas del sonido ligibilidad de las palabras las frecuencias ms adecua-
El sonido es producido por la vibracin de partculas en das estn entre 500 y 3.000 Hz. En el envejecimiento
un medio gaseoso, liquido o slido. Se distinguen tres se produce una disminucin en la capacidad auditiva,
tipos de ondas snicas o sonidos: los infrasonidos o estando la frecuencia entre los 50 y los 8.000 Hz.
sonidos muy graves con una frecuencia menor de 20
Hz, que son la base de diagnstico por los sismgrafos; Aunque la inteligibilidad no se ve afectada por frecuen-
los sonidos audibles por el odo humano, que son los cias superiores a 4.000 Hz, stas s dificultan la correc-
que tienen una frecuencia que est comprendida entre ta interpretacin del timbre del sonido. El hombre
20 y 20.000 Hz; y los ultrasonidos o sonidos, con fre- puede emitir sonidos con frecuencias cercanas a los
cuencia superior a 20.000 Hz o muy agudos. En medici- 8.000 Hz y la mujer hasta los 9.000 Hz.
na se utilizan los ultrasonidos tanto para el diagnstico
(ecografa) como en el tratamiento de enfermedades El timbre es lo que da color o carcter al sonido, es pro-
(fisioterapia). ducido por los armnicos y permite distinguir sonidos
con la misma intensidad y frecuencia.
Los sonidos vienen definidos e identificados por la
intensidad o amplitud, por la frecuencia o tono y por el La va auditiva conduce los impulsos a los ncleos
timbre (Ver Cuadro 1). cocleares del bulbo raqudeo, mesencfalo (tubrculos
cuadrigminos inferiores o colculos inferiores) y tla-
La intensidad es una medida de energa proporcional a mo (cuerpo geniculado medial), donde son integrados
los cambios de presin, su unidad son los decibelios con otros estmulos y transmitidos a la corteza auditiva
(dB) y permite distinguir entre sonidos fuertes y dbiles. situada en el rea 41 de Broca y que corresponde a las
El umbral auditivo se sita entre 0 y 120 dB. Con una circunvoluciones temporales transversas, finalizando
intensidad de 130 dB se produce sensacin dolorosa y en ella la radiacin acstica.
Cuadro 1. Intensidad y frecuencia de los Tabla 2. Intensidad del sonido

sonidos
Fuente sonora Intensidad del sonido
(en dB)
Pjaros trinando 10
Ambiente silencioso 25
Nivel de presin sonora (dB)
Susurro 30
No perturbadora del sueo < 30
Frigorfico 35
Conversacin normal 60
Automvil 50-70
Trfico intenso 75
Claxon de automvil 97
Interior discotecas 110
Motocicletas sin silenciador 115
Avin sobre la ciudad 130
Intensidad dolorosa 130
Frecuencia (Hz) Lesin en clulas ciliadas de 140
Corti
1226
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RESUMEN
Sensibilidad es la capacidad de detectar variaciones u oscilaciones en el medio interno y externo, cla-
sificndose en sensibilidad general y especial. Las estructuras responsables de detectar estas varia-
ciones se denominan rganos de los sentidos.
Los rganos de la sensibilidad general se encuentran dispersos por todo el organismo en formas
encapsuladas y no encapsuladas. Los de la sensibilidad especial son ms complejos y son el ojo, el
odo, la lengua y la membrana olfatoria situada en las fosas nasales.
El sentido de la vista permite identificar distintas cualidades de los objetos animados e inanimados y
su rgano receptor se localiza en el ojo o globo ocular. Las estructuras accesorias del ojo son las cejas,
los prpados, las pestaas, los msculos oculares externos y el aparato lagrimal. En l se encuentran
tres capas: la capa fibrosa, la capa vascular o vea y la capa nerviosa o retina.
La retina est formada por distintas clulas entre las que destacan los fotorreceptores (conos y bas-
tones) con los fotopigmentos (azul-verde-rojo) y las clulas ganglionares cuyos axones forman el ner-
vio ptico e inicia la va ptica.
El cristalino es una lente biconvexa situada entre el iris y el cuerpo vtreo y unido al cuerpo ciliar.
En el ojo se encuentran las cmaras de humor acuoso y de humor vtreo. La cmara de humor acuo-
so se encuentra dividida por el iris en cmara anterior y cmara posterior y la cmara de humor vtreo
se encuentra entre el cristalino y la retina.
El nervio ptico o II par craneal abandona la rbita y en la base del encfalo se entrecruza parcial-
mente con el otro nervio ptico formando el quiasma ptico, continuando con las cintillas pticas y
terminando en los cuerpos geniculados laterales. Desde aqu y por medio de la radiacin ptica fina-
liza la va ptica en la corteza del lbulo occipital.
El odo externo est formado por el pabelln auricular, el conduto auditivo externo y el tmpano. El
odo medio por la trompa de Eustaquio, la cadena de los huesecillos, las cmaras mastoideas y las
ventanas oval y redonda que comunican con el odo interno. El odo interno, que est formado por el
laberinto seo y el laberinto membranoso, contiene la cclea con el rgano espiral de Corti (audicin)
y los canales semicirculares con las mculas y las crestas (equilibrio).
La estimulacin de las clulas ciliadas de los mecanorreceptores produce la transduccin en potencial

de accin. Estos potenciales de accin son transmitidos por el VIII par craneal al vestbulo coclear.
Los sonidos son definidos por su intensidad, frecuencia y timbre. El rango de audicin se encuentra entre
20 y 20.000 Hz. El umbral auditivo se encuentra entre 0 y 120 dB. Se distinguen tres tipos de ondas sni-
cas o sonidos: los infrasonidos (sismgrafos), los sonidos audibles por el odo humano con una frecuen-
cia entre 20 y 20.000 Hz y los ultrasonidos (ecografa y fisioterapia).
La va auditiva, tras su paso por los ncleos cocleares del bulbo raqudeo, finaliza en el tlamo y las
circunvoluciones temporales. La mayor parte de la rama vestibular termina en la protuberancia y el
resto penetra en el cerebelo.
BIBLIOGRAFA
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1227
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Valoracin del
73 paciente con
alteraciones en la
visin
Describir los patrones funcionales de salud afectados en las

alteraciones de la visin.
Efectuar la valoracin integral del paciente con alteraciones en la

visin.
Conocer las pruebas de diagnstico empleadas normalmente.

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INTRODUCCIN
Las deficiencias en los rganos de los sentidos provocan un sentimiento de indefensin en quienes las padecen y
cierta vergenza ante los extraos, por lo que los afectados a veces intentan ocultar su defecto. El ojo quiz sea el
rgano cuya afectacin crea ms problemas a quienes la sufren porque la persona, para tener sensacin de seguri-
dad, primero necesita ver lo que le rodea. Por ello, la amenaza de prdida de visin, ya sea total o parcial, provoca
en el paciente una gran sensacin de temor. Adems, al valorar los problemas de visin hay que tener en cuenta
que las deficiencias visuales pueden ser muy incapacitantes e impedir la realizacin de una vida normal.
VALORACIN Patrn de sueo-descanso

Valorar si tiene dificultad para conciliar el sueo, bien
por el miedo a perder la vista o a causa de molestias
Patrones funcionales de salud oculares, especialmente en caso de traumatismos.
Patrn de percepcin-mantenimiento de la salud Patrn cognitivo-perceptual

Pedir informacin sobre el uso de gafas o lentes Conocer el grado de alteracin visual: si tiene defi-
correctoras. ciencias en uno o ambos ojos, si existe ceguera total
Recabar informacin sobre los antecedentes del o parcial en uno o ambos ojos, etc.
paciente en lo que se refiere a enfermedades como la Preguntarle cmo percibe su grado de visin y si ha
diabetes: en este caso se debe conocer si es depen- cambiado ltimamente: si tiene dolor o prurito, si ve
diente o no de la insulina y cul es su pauta normal destellos o tiene diplopia, fotofobia, lagrimeo o
de medicacin. Preguntar por otras enfermedades, sequedad, si le molesta la luz, si tiene ms secrecio-
como hipertensin, cirugas previas y tratamiento far- nes de lo habitual, si ha notado cambios en la visin
macolgico. de cerca o de lejos, si de noche ve peor que antes,
Antecedentes de glaucoma, cataratas, traumatismos etc.
oculares, ciruga oftlmica, etc.
Hay que averiguar su capacidad visual al encontrarse Patrn de autopercepcin-autoconcepto
en un entorno extrao y evaluar la posibilidad de que Puede estar ansioso por la posibilidad de una prdida
se lesione por no distinguir los posibles obstculos. de visin que le impida valerse por s mismo. En este
Informarse sobre el uso de colirios y si se emplean caso se debe valorar la percepcin que tiene de sus pro-
correctamente. pias posibilidades para poder adaptarse a la situacin y
Preguntar si se ha producido una prdida traumtica llevar a cabo actividades sin ayuda.
del ojo, puesto que hay que tener en cuenta la posi-
bilidad de infeccin. Patrn de rol-relaciones
Es necesario comprobar el sistema de apoyo del
Patrn nutricional-metablico paciente, especialmente en caso de prdida de visin,
Saber si necesita o no seguir una dieta hipocalrica. En as como la ayuda que puede recibir para llevar a cabo
caso afirmativo, valorar la necesidad de suplementos. los cuidados del ojo.
Informarse de si tiene una dieta con restriccin de Saber si la patologa o la ciruga ocular puede produ-
sodio. cir un cambio en su situacin familiar o impedir el
desarrollo de su trabajo, ya que puede darse sensa-
Patrn de actividad-ejercicio cin de aislamiento.
A causa de las deficiencias visuales puede necesitar
ayuda para el autocuidado, bien para acceder al bao Patrn de sexualidad-reproduccin
o para realizar todas las actividades de la vida diaria. La prdida de un ojo o algunas enfermedades oculares
Puede necesitar un dispositivo de ayuda, como un generan cierta sensacin de rechazo en las personas
bastn, o utensilios especiales. que le rodean. Hay que valorar si este factor puede
Preguntarle si se cae o se tropieza con frecuencia. afectar al paciente o a su pareja.
1230
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valoracin del paciente con alteraciones en la visin
Patrn de adaptacin-tolerancia al estrs Cejas y pestaas:

Las prdidas sensoriales pueden ocasionar sensacin Crecimiento del vello: distribucin y alineacin.
de irritacin por no poder recibir los estmulos necesa- Direccin de las pestaas.
rios, como mensajes no verbales que, en caso de pr-
dida de visin, quedan anulados. Prpado:
Exterior: ptosis (cada), enrojecimiento, rigidez, lesio-
nes, tumefaccin, cierre, etc.
Hallazgos fsicos Interior: enrojecimiento, tumefaccin, objetos extra-
os, etc.
Generales
Aspecto y postura del paciente. Aparato lagrimal:
Posicin para la lectura. Tumefaccin o edema.
Ver si hay regurgitacin de lquido a la palpacin del
Cardiovasculares saco.
Edad.
Hipertensin. Crnea: reas nebulosas o moteadas.
Neurolgicos Msculo-esquelticos
En fondo de ojo: Paralelismo o alineacin de los ojos.
Ausencia de reflejo rojo. Giro del ojo.
Anillos o medias lunas alrededor de la pupila. Movimientos conjugados o desviacin de movimientos:
Hemorragias, lesiones u orificios en el fondo de la nistagmo, estrabismo, exodesviacin (rotacin hacia
retina. fuera), esodesviacin (rotacin hacia dentro), etc.
Opacidades, anomalas en el color, etc. Desequilibrio de los msculos oculares.
Frecuencia de parpadeo, eficacia del cierre del prpa-
Puntos o campos ciegos. do, etc.
Fotofobia.
Visin a la distancia de 6 m.
Opacidades. Tcnicas y medios de
Reflejos pupilares. diagnstico
Tensin ocular.
Pupila: Agudeza visual
Tamao (Ver Imagen 1).
Reaccin a la luz y a la acomodacin. Visin distante
Carta de Snellen: serie de letras de tamao decre-
Dermatolgicos ciente, una sola letra (C o E) presentada en varias
Arco senil. posiciones para determinar la direccin en la que se
Secreciones purulentas. muestra. Debe leerse a 6 m, con un solo ojo, mante-
Simetra facial y ocular: niendo el otro tapado. El paciente leer las lneas de
Protrusin (exoftalmos). mayor a menor hasta que no sea capaz de identificar
Ojos hundidos (enoftalmos). ms de la mitad de los caracteres de la lnea (Ver
Imagen 2). Si no puede leer la lnea ms alta
(20/200) hay que efectuar otras pruebas funcionales.
DAE
La ceguera legal equivale a una agudeza visual de

20/200 en ambos ojos usando lentes correctoras.
6 7 8 9
2 3 4 5 Contar los dedos (C/D): mantener algunos dedos a 30
cm del rostro del paciente y pedirle que los cuente. Si
lo hace, la visin se clasifica como C/D 30 cm.
Exactitud en el movimiento de la mano (M/M): mo-
vindola lentamente, a 30 cm del paciente, en todas
direcciones: izquierda-derecha, arriba-abajo y pararla
Imagen 1. Valoracin de los dimetros de la pupila en mm peridicamente. El paciente debe tener tambin un
1231
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Sensibilidad al contraste: la sensibilidad a la variacin

61 m
en brillo es muy til para el diagnstico de cataratas
E
o neuritis ptica.
Aberrometra: considera a la luz como un frente de
ondas y mide las distorsiones.
Queratometra: es la medida de la curvatura corneal,
que puede ser expresada en dioptras o en milmetros
de radio de curvatura. Sirve para medir el astigmatismo.
Autorrefractmetros: funcionan segn los principios
de la retinoscopia. Son muy precisos en pacientes
mayores o en el postoperatorio de una catarata, pero
30,5 m poco fiable en nios o si existe opacidad de medios.
Los instrumentos actuales ofrecen lecturas querato-
C B 21,75 m
mtricas muy fiables (Ver Imagen 3).
Retinoscopia
La retinoscopia o esquiascopia es el mtodo de refrac-
cin objetivo ms empleado hasta la aparicin de los
autorrefractmetros. Su funcionamiento consiste en el
D L N
desplazamiento que sufre un haz luminoso en la pupi-
la segn el estado refractivo del ojo. Un haz de luz en
un ojo hipermtrope sufrir desplazamientos en el sen-
tido del movimiento de la luz, al contrario que el
15,24 m miope. Debido a que la prueba se hace normalmente a
P T E R 12,19 m
un metro del ojo, la imagen estar fija en los miopes de
una dioptra o cuando se ha colocado delante de un ojo
una lente que corrija el defecto, aadiendo una dioptra
positiva.
F Z B D E
9,14 m
O F L C T G
6,10 m
A P E O R F D Z
4,57 m
N P R T V Z B D G F H K O
3,05 m
V Z Y A C E G L
Imagen 2. Tabla de Snellen
ojo tapado. Si la contestacin es correcta, se clasifica

como M/M 30 cm.
Medicin de la percepcin de la luz (P/L): con el oftal-
moscopio, a 60-90 cm, debe observar si la luz est
encendida o no. Si la respuesta es correcta, se clasificar
como P/L. La amaurosis es la falta de percepcin de luz.
Agujero estenopeico: slo permite el paso de los rayos
centrales de luz. Con l se ve si la mcula posee poten-
cial de visin. Imagen 3. Autorrefractmetro
1232
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El paciente es examinado con una montura de prueba Montura de pruebas: se trata de la forma ms precisa
en una habitacin con poca luz y mirando a una distan- de conocer el defecto de refraccin y la que ms influ-
cia lejana, proyectando el foco sobre la pupila y ejer- ye en la prescripcin final. Tras hacer las exploraciones
ciendo un movimiento en varios ejes. Si el reflejo de la objetivas se irn colocando lentes hasta lograr la agu-
pupila sigue la direccin de la luz, se irn colocando len- deza visual ptima.
tes positivas hasta que el desplazamiento quede neu- Ciclopleja: indicada para nios, personas jvenes en
tralizado. A esta lente se restar una dioptra positiva primera graduacin y personas de cualquier edad que
para tener la refraccin final. presenten alteraciones de la refraccin difciles de
precisar.
En caso de no coincidir el mismo resultado en todos los
ejes, es indicacin de astigmatismo. Por ello, es ms Campos visuales
til el retinoscopio que proyecta una luz en forma de
franja, pues destaca mejor los ejes principales. Prueba de confrontacin
Se usa para examinar los campos visuales, o visin
Visin cercana perifrica. Si el examinador se tapa el ojo izquierdo, el
Destaca la carta de Jaeger, que es parecida a la carta de paciente se tapa el derecho. Se acerca un dedo o un
Snellen, pero est pensada para sostenerla en la mano, objeto pequeo, como un bolgrafo, desde la parte en
a 5,51 cm de los ojos. Se prueba la agudeza visual de que ninguno lo ve hacia la lnea de visin. Ambos
los ojos por separado (monocular) y luego en conjunto deben verlo a la vez. En esta prueba se supone que el
(binocular) (Ver Imagen 4). examinador, que acta como control, tiene una visin
normal. Si hay alguna disminucin de percepcin se
Refraccin subjetiva registra qu cuadrante est afectado:
Agujero estenopeico: disminuye la dispersin de la
imagen, especialmente en casos de miopa o quera- Campo temporal: se mueve el brazo izquierdo desde
tocono. la periferia derecha del paciente. Los objetos se ven a
ngulos de 90 hacia la derecha del punto central de
visin.
Campo superior: se mueve el brazo izquierdo hacia
abajo desde la periferia superior. El campo visual es
de slo 50, puesto que por el camino est el borde
orbital.
Campo inferior: se mueve el brazo izquierdo hacia
arriba desde la periferia inferior. El campo es de 70
porque en el camino se encuentra el hueso de la
mejilla.
Campo nasal: se mueve el brazo derecho hacia dentro
desde la periferia. El campo es de 50 desde el punto
central de visin, ya que la nariz est en el camino.
Se emplea para grandes defectos en los campos visua-

les, por ejemplo, hemianopsia, o ceguera de la mitad
del campo visual.
Tambin se puede realizar mediante una computadora,

haciendo que el paciente apriete un botn cuando apa-
rezca o desaparezca la imagen que se presenta.
Perimetra
Se utiliza para evaluar el campo visual, pero depende
de la fiabilidad de las respuestas de los pacientes. Por
ello se intenta eliminar el mayor nmero de variables
Imagen 4. Carta de Jaeger posible. Destacan:
1233
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La perimetra cintica: valora el lmite del cono de ambos. La constriccin del mismo lado es el reflejo
visin mediante la presentacin de un estmulo mvil directo y la del contrario reflejo consensual.
desde un rea sin visin hasta que se percibe.
La perimetra esttica: es una valoracin tridimensio- Reflejo de acomodacin
nal de la altura (sensibilidad a la luz diferencial) de un Si existe algn trastorno, hay una disminucin en la
rea predeterminada del cono de visin, mediante la constriccin de la pupila del lado afectado.
presentacin de estmulos no mviles de distinta
intensidad luminosa en la misma posicin para obte- Profundidad de la cmara anterior
ner un lmite vertical del campo visual. Esta prueba
puede dar errores si hay miosis, opacidad del cristali- Prueba del eclipse
no, errores de refraccin no corregidos, gafas no ade- Sirve para determinar si hay peligro de glaucoma
cuadas, ptosis o adaptacin retiniana inadecuada. agudo. Se hace dirigiendo luz desde el margen de la
crnea a travs del iris, que se cubrir de luz si la cma-
Visin en color ra es profunda. Si no, slo se iluminar la mitad ms
cercana al foco de luz y el resto permanecer oscuro.
Carta de Ishihara
Est hecha de nmeros que estn compuestos de pun- Presin intraocular
tos coloreados, dentro de un crculo de puntos en color.
Es sensible para el color rojo y el verde, pero no para el Tonometra
azul. La tonometra es la determinacin objetiva de la pre-
sin intraocular (PIO) basada, habitualmente, en la
Funcin de los msculos extraoculares fuerza necesaria para aplanar la crnea.
Reflejo corneal a la luz Digital: palpando el globo ocular por fluctuacin. Se

Enfocando una linterna hacia ambas crneas a 30 o 40 compara un ojo con el otro.
cm debe observarse el reflejo de la luz en la crnea, Sin contacto: dirigiendo un soplo de aire contra la cr-
que ha de ser simtrico en ambos ojos (Ver Imagen 5). nea y causando indentacin.
Seis posiciones cardinales de la mirada

Se hace siguiendo un objeto pequeo sin mover la
cabeza. Hay que observar si los movimientos son con-
jugados o si hay nistagmo (movimiento rtmico, invo-
luntario y giro rpido del globo ocular). Se registrarn
tambin desviaciones en el movimiento (estrabismo) y
direccin de la desviacin ocular.
Parche cubierto-descubierto
Se emplea para determinar el alineamiento de los
ojos. El paciente debe mirar hacia un punto fijo, por
ejemplo, una linterna a 15 cm frente a los ojos. Cubrir
uno de los ojos y observar el descubierto. Si estn bien
alineados, el ojo descubierto no se mover al cubrir el
otro. Tampoco debe moverse al quitar la cobertura del
otro. Observar el movimiento del ojo que se destapa:
si se mueve, no estaba bien alineado al estar cubierto,
y se hace visible la debilidad muscular cuando se vuel-
ve hacia dentro o hacia fuera al volver a la alineacin.
Reflejos pupilares
Reflejos ante la luz

La iluminacin de un ojo produce constriccin pupilar en Imagen 5. Reflejo corneal a la luz
1234
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Por aplanamiento: determina la cantidad de fuerza

que se requiere para aplanar la crnea.
Gonioscopia
La gonioscopia es el examen y el anlisis del ngulo de
la cmara anterior, que est formado entre la superficie
corneal posterior y la superficie anterior del iris. Su con-
figuracin es importante para la patogenia del glauco-
ma. Si hay contacto entre el iris perifrico y la crnea
significa que hay un ngulo cerrado que impide el acce-
so del humor acuoso a la malla trabecular, mientras que
una separacin amplia entre ambos significa que hay
un ngulo abierto, lo que implica que la obstruccin del
humor acuoso se encuentra en la trama trabecular o
ms all.
Imagen 6. Oftalmoscopia
El uso de una goniolente permite la visualizacin direc-
ta del ngulo de la cmara anterior, evitando la refle-
xin interna de la luz normal en una crnea intacta. Hay
goniolentes indirectas (gonioespejos) y directas (gonio-

prismas).
La gonioscopia puede ser:
Diagnstica: para facilitar la identificacin de estructu-

ras angulares anormales y la estimacin de la ampli-
tud del ngulo de la cmara.
Quirrgica: permite visualizar el ngulo durante proce-
dimientos como la trabeculoplastia con lser y la
goniotoma.
Fondo de ojo
Imagen 7. Fondo de ojo
Oftalmoscopia
Se introduce un haz de luz desde unos 20 cm. Primero
se observa un reflejo rojo, que indica que el cristalino Vasos pticos: observando tamao, forma y color. Las
es transparente. Si no lo hay, es a causa de una opaci- arteriolas y las vnulas deben formar un arco alrede-
dad (Ver Imagen 6). dor de la mcula. Las arterias se ven de color rojo
luminoso si son normales. Si no, se ven plateadas,
Hay que tener en cuenta que en individuos de piel plidas o blancas. El calibre de los vasos ha de ser
oscura el fondo puede aparecer marrn o prpura. regular, disminuyendo hacia la periferia. El dimetro
Aparecen las siguientes estructuras (Ver Imagen 7): de las arterias es entre 2/3 y 4/5 de las venas. Las
venas tienen que verse ms grandes que las arterias
La papila ptica: a travs de ella se ve el reflejo rojo, y no tener dilataciones ni ser tortuosas. Tienen un
que es un reflejo de luz brillante, de color rojo oscuro. color ms oscuro y sin reflejos luminosos.
Si est opaco o disminuido de color o forma es una Fondo de retina: valorar el color, que debe ser rosa
anormalidad. La papila se ve como una zona amari- cremoso; si es regular o si hay hemorragias, lesiones,
llenta o rosada, casi redonda, ms luminosa que la orificios o lgrimas.
retina, en la que se distingue un contorno regular de Mcula: observar si hay una ausencia relativa de
alrededor de 1,5 mm de dimetro, cuya rea central vasos. Est abultada y es algo ms gruesa que la peri-
ocupa entre una tercera parte y la mitad del disco, feria, vindose de un rojo ms oscuro que el entorno.
siendo ms plida que el resto (blanco amarillento). En su superficie se ven pequeos capilares. Son anor-
1235
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males las manchas blancas borrosas, los puntos rojos Tcnicas de imagen
y las lneas oscuras. Para diagnosticar el glaucoma y monitorizar su progre-
sin se han desarrollado dispositivos electrnicos: el
Tincin de la crnea tomgrafo retiniano de Heidelberg, que es un micros-
copio de exploracin con lser para obtener imgenes
Fluorescena tridimensionales del segmento posterior del ojo, la
En forma de lquido, o como tira de papel impregnada tomografa de coherencia ptica (OCT), la cual propor-
y humedecida en salino. Se pasa por el prpado inferior ciona imgenes transversales de alta resolucin de la
para llenar el saco conjuntival. Viendo luego el ojo a retina o la polarimetra de exploracin con lser (Nerve
travs de un filtro azul, el color verde indica las reas Fibre Analyser), que determina el espesor de las fibras
donde el epitelio corneal est alterado. nerviosas retinianas.
Otras pruebas Radiologa
Examen con lmpara de hendidura Angiografa con fluorescena

Un haz de luz muy fino localiza la posicin de cualquier Se toman series de fotos despus de administrar el
anormalidad de la crnea, cristalino o humor vtreo colorante por va IV. Diagnostica retinopatas diabtica e
anterior. hipertensiva y tumores oculares.
Ultrasonografa Resonancia nuclear magntica (RNM)

Se examina la rbita y el ojo con ondas sonoras, para La RNM es la tcnica de eleccin para lesiones de las
diagnosticar traumatismos, tumores intraorbitarios, vas intracraneales. Puede detectar lesiones de la parte
desprendimiento de retina o de coroides, etc. intraorbitaria del nervio ptico (p. ej.: gliomas), adems
de la extensin intracraneal de tumores orbitarios.
Por contacto: a travs de un gel transductor.
Por inmersin: mediante un bao de solucin salina. Anglorresonancia nuclear magntica (ARNM)
Es un mtodo no invasivo para obtener imgenes de las
Electrorretinografa arterias cartidas intra y extracraneales, aunque no es
Se pone un electrodo de lente de contacto sobre la cr- tan fiable como la angiografa convencional.
nea, una vez anestesiada. Se emiten destellos de luz y
se hace una grfica con la reaccin neural. Se identifi- Tomografa axial computarizada (TAC)
can con ella los cambios vasculares, como retinopata Para observar los globos oculares, msculos extraocula-
diabtica o hipertensiva. res y nervio ptico. Identifica los tumores del espacio
orbitario. Tambin se emplea en caso de perforaciones
Gammagrafa oculares.
Es una prueba para diferenciar los tumores intraocu-
lares de las hemorragias mediante istopos radiacti- Pruebas de laboratorio
vos. Cultivo y frotis de exudados.
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RESUMEN
En los problemas de la visin se produce sensacin de temor e indefensin en quien los padece.
En la valoracin de los pacientes con problemas de visin se aprecia una afectacin en casi todos los
patrones funcionales de salud, siendo significativos la ansiedad y el temor y los problemas de auto-
cuidado.
En la valoracin fsica hay que tener en cuenta tanto las estructuras externas como el fondo de ojo.
Las tcnicas y medios de diagnstico se centran en los siguientes aspectos: agudeza visual, campos
visuales, visin en color, funcin de los msculos extraoculares, reflejos pupilares, profundidad de la
cmara anterior, presin intraocular, fondo de ojo y tincin de la crnea.
BIBLIOGRAFA
Carpenito LJ. Planes de cuidados y documentacin clnica en enfermera. 4. ed. Madrid: McGraw-Hill
Kozier B, Erb G, Berman A, Snyder S. Fundamentos de enfermera: conceptos, proceso y prctica. 7 ed. Madrid:
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Alteraciones en la
74 refraccin y la calidad
visual
Isabel Mansilla Surez
Maribel Estells Barrot
Diferenciar los principales problemas de refraccin y acomodacin

del ojo.
Describir e identificar los procesos etiopatolgicos en personas con

errores de refraccin.
Exponer mediante la valoracin del paciente el grado de deficiencia

visual.
Analizar las pruebas diagnsticas para clasificar y realizar cuidados

enfermeros en enfermedades de refraccin y calidad visual.
Conocer los tratamientos teraputicos utilizados ms

frecuentemente para corregir estos problemas.
Establecer el plan de cuidados enfermeros en el paciente con

alteraciones en la refraccin y calidad visual.
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INTRODUCCIN
Los ojos son rganos muy complejos que pueden presentar varios defectos pese a ser un instrumento ptico de cali-
dad extrema. Existen alteraciones en la agudeza visual, es decir, en la capacidad de ver con claridad los objetos. Esto
depende de la capacidad del cristalino para enfocar con claridad las imgenes sobre la retina y la densidad de recep-
tores en la fvea central de la retina.
Los defectos de refraccin son todas aquellas situaciones en las cuales la imagen que se forma en el interior del ojo
no lo hace exactamente sobre la retina, es decir, los diferentes cambios de direccin que padece el rayo de luz al
atravesar los diferentes medios pticos oculares (refracciones) no lo llevan a focalizar sobre el tejido retiniano. Existen
tres tipos de defecto:
Hipermetropa: clnicamente el ojo es demasiado corto.

Miopa: ojo demasiado largo.
Astigmatismo: como resultado de un enfoque asimtrico, por prdida de su simetra radial.
La acomodacin visual es el proceso por el cual se puede tener una imagen visual ntida al desviar la mirada de un
objeto distante a uno cercano. Esta capacidad del ojo de cambio del enfoque est producida gracias a un cambio en
la curvatura del cristalino. Con el envejecimiento, el cristalino pierde su elasticidad; esta prdida reduce la capacidad
de acomodacin del ojo. Este trastorno se denomina presbiopa o presbicia. Todas estas alteraciones, si no son diag-
nosticadas y tratadas correctamente, pueden derivar en ceguera.
En este captulo se estudiar en qu consiste la visin binocular. Gracias a ella el cerebro puede determinar la dis-
tancia hasta un objeto y obtener una imagen tridimensional de lo que ve. El cerebro interpreta la distancia a la que
se encuentra el objeto de los ojos analizando la magnitud de las diferentes imgenes obtenidas por ambos ojos.
Puede existir visin defectuosa del color, tambin llamada ceguera del color, que es un trastorno hereditario.
CLASIFICACIN cuando la imagen se forma detrs de la retina. La

causa principal de este tipo de defecto es una altera-
Puede distinguirse entre: cin en la medida del ojo. En este caso el ojo es
demasiado pequeo y, por ello, la imagen formada a
Emetropa: persona con visin normal. Es la refraccin la distancia normal queda por detrs de la retina. En
de los rayos luminosos paralelos desde una distancia raras ocasiones, la hipermetropa es debida a un sis-
de 6 m o ms en la mcula de la retina. tema ptico insuficientemente potente para proyectar
Ametropa: trmino utilizado para designar cualquier las imgenes sobre una retina que se encuentra a una
error de refraccin. Los rayos luminosos paralelos que distancia normal. Esto podra suceder bsicamente en
penetran en el ojo no son refractados para enfocarse casos de crnea demasiado plana.
en la retina: Miopa o visin corta: el dimetro anteroposterior
Hipermetropa. del globo ocular es demasiado largo. La imagen se
Miopa. forma delante de la retina (Ver Imagen 2). La crnea
Presbicia o presbiopa. y el cristalino focalizan la imagen a una distancia nor-
Astigmatismo. mal, pero la retina se encuentra ms atrs a causa de
la excesiva medida del ojo. En otras ocasiones el ojo
presenta una medida normal, pero la imagen se
ETIOPATOGENIA forma igualmente por delante de la retina por un
exceso de potencia de la crnea y el cristalino.
Hipermetropa (hiperopa): se conoce tambin como Astigmatismo: existe una dificultad para enfocar las
visin distante o larga (Ver Imagen 1). Se produce imgenes. La causa ms comn es debida a que la
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alteraciones en la refraccin y la calidad visual
Puede quejarse de molestias oculares tales como

DAE
cefaleas, destellos luminosos, lagrimeo abundante,

etc.
Comentar temor a la posible evolucin negativa de
su enfermedad.
Ojo hipermtrope Lente convergente Patrn de actividad-ejercicio

Puede relatar que la disminucin de la visin le limita
la realizacin de las AVD.
Imagen 1. Ojo hipermtrope y correccin ptica
Es el principal patrn alterado en este tipo de pacientes
DAE
debido a que el sentido de la vista est afectado. El

paciente puede presentar dolor ocular local o irradiado
como cefaleas.
La prdida de visin que incapacita para llevar a cabo
Ojo miope Lente divergente
las AVD puede crear en el paciente sentimientos de
impotencia y/o ansiedad.
Imagen 2. Ojo miope y correccin ptica
El pronstico que pueda presentar cada paciente afec-
tar en mayor o en menor grado su estado emocio-
curvatura de la crnea no es uniforme y genera una nal.
imagen retiniana borrosa. Tambin puede producir-
se, pero con menor frecuencia, por defectos en el Patrn de rol-relaciones
cristalino si ste es empujado fuera de su alinea- El paciente puede referir incapacidad para asumir las
miento o si su curvatura no es uniforme. Existen tareas familiares y el rol ocupacional.
tambin defectos visuales de refraccin mixtos en Puede relatar sentimientos de prdida relacionada
los que se combina el astigmatismo con la hiperme- con los cambios de roles.
tropa o miopa. Intuir si acepta esta diferencia.
Presbicia (presbiopa) o vista cansada: suele darse
en personas a partir de los 40 aos. Cuando un indivi- La valoracin que efecta la enfermera hoy da en
duo va hacindose mayor, su cristalino pierde elastici- pacientes con problemas de agudeza visual est muy
dad y se transforma en una masa relativamente sli- delimitada, ya que suele ser hecha por oftalmlogos y
da, debido probablemente a una desnaturalizacin de pticos.
las protenas, por lo que la capacidad de adoptar una
forma esfrica disminuye de forma progresiva y el Los profesionales sanitarios tienen la obligacin de
poder de acomodamiento del cristalino se reduce. Se detectar problemas de refraccin, puesto que estn en
produce un enfoque permanente y los ojos no pueden contacto directo con personas de todas las edades y en
acomodar la visin prxima y lejana. caso de encontrar alguna alteracin se animar a estas
personas a que busquen atencin mdica. Errores de
refraccin, incluso pequeos, pueden alterar el desarro-
VALORACIN llo vital del individuo y la prdida de visin puede
potenciar lesiones.
Patrones funcionales de salud El examen deber ser individual para cada ojo, anali-
zando cada uno por separado y as poder descartar el
Patrn de percepcin-mantenimiento de la salud deterioro en un ojo que no se detectara al examinar
El paciente es probable que informe acerca de una ambos a la vez (tpico en ambliopa).
disminucin de la percepcin del medio.
Puede referir alteraciones en las actividades de la vida Mediante una buena anamnesis se descubrirn cules
diaria (AVD). son los sntomas y signos que ha tenido en los ltimos
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das, inicio de los mismos, antecedentes del paciente La agudeza visual se expresa como proporcin de lo que
(miopa), la edad, etc. En el caso de los nios la valora- el paciente debe ver a 6 m sobre lo que puede ver a esa
cin ser ms complicada por su incapacidad para com- distancia. Por ejemplo, la agudeza visual de 6/15 signifi-
prender las instrucciones y su impaciencia general, ca que el individuo puede ver a 6 m lo que debera ver
sobre todo en los ms pequeos. a 15. Se considera que la proporcin 6/60 es el lmite de
ceguera legal, es decir, que el individuo ve a 6 m lo que
debera ver a 60. Los pacientes de esta categora identi-
Hallazgos fsicos fican con precisin nicamente las letras ms grandes en
la hilera superior de la cartilla de Snellen. Las personas
El astigmatismo produce vrtigos, prpados crnica- con agudeza visual menor de 6/6 despus de correccin
mente irritados y en algunas ocasiones se frunce el con lentes deben ser valoradas por un oftalmlogo.
ceo al leer.
Normalmente la miopa se descubre entre edades de La agudeza visual tambin se puede medir sin preci-
nueve a once aos. Se puede observar que el nio se sin, aplicando tcnicas bsicas como que el paciente
coloca muy cerca de los libros al leer e incluso no atra- cuente los dedos, si ve si existe movimiento de la
pa la pelota mientras juega. mano, si percibe la luz, etc.
La hipermetropa puede producir visin borrosa y ten-
sin ocular. La prueba ms sencilla para valorar la visin cercana es
Las personas con presbicia, al tener dificultades para ver si existe dificultad a la hora de leer. Se puede utilizar
la visin prxima (visin borrosa), lo compensan ale- algn libro, revista o diario que se tenga a mano y que
jando el objeto a observar. contenga letras impresas de diferentes tamaos. Pedir al
paciente que lea un peridico a unos 30,5 cm de distan-
cia, lo que permite tener una idea general de la disminu-
Tcnicas y medios de cin de su visin, remitindole al especialista para eva-
diagnstico luacin posterior. Estos exmenes han de realizarse
siempre con lentes en caso de que las utilicen. La agude-
La cartilla de Snellen es una de las herramientas ms za visual debe hacerse en cada ojo por separado (mono-
simples que tambin puede usar la enfermera (explica- cular) y despus con ambos ojos a la vez (binocular).
da en el captulo anterior) para medir la visin lejana
(Ver Imagen 3). Para aquellas personas no familiariza- Es posible que en ocasiones la enfermera se encuentre
das con el alfabeto mdico, analfabetos e incluso nios delante de pacientes que intenten esquivar este tipo de
de cinco aos existen cartillas que contienen nmeros, pruebas por miedo a los resultados, por lo que hay que
imgenes o una sola letra presentada en varias posicio- estar alerta porque habr pacientes que miren de reojo
nes (E o C son las ms frecuentes). o que intenten memorizar las letras.
MEDIDAS TERAPUTICAS
B. Rivero
Las lentes (gafas y lentes de contacto) siguen siendo el

mtodo tradicional para tratar las alteraciones de
refraccin.
Miopa: en caso del ojo miope, como se trata de un

sistema excesivamente potente, hay que aadir una
lente divergente para enfocar la imagen sobre la reti-
na (Ver Imagen 4).
Astigmatismo: consiste en la colocacin de lentes
cilndricas, segn la cuanta de astigmatismo que
refracten los rayos luminosos en una sola direccin.
Hipermetropa: para corregir este defecto se utilizan
lentes convergentes, a causa de una falta de potencia
Imagen 3. Cartilla de Snellen (Ver Imagen 5).
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gando con nuevos lseres que no empleen gases sino

DAE
un tipo especial de cristal.
Queratectoma fotorrefractaria (PRK)

Aqu el cirujano, mediante el lser excimer, da una
nueva forma a la crnea removiendo (vaporizando)
tejido en cantidades microscpicas desde la superficie.
Esta intervencin dura unos minutos y trata defectos
leves y moderados.
Imagen 4. Miopa Lasik (lser in situ queratomileusis)

Por su elevada predictibilidad y seguridad y por sus esca-
sos efectos secundarios y complicaciones, cuando se res-
petan los criterios de inclusin para cada paciente, el
DAE
lasik se ha convertido en la tcnica de eleccin preferida.
La tcnica requiere la creacin de un flap (colgajo) de

tejido corneal con un microqueratoma (instrumento
quirrgico), dejando una pequea bisagra. A conti-
nuacin el cirujano realiza una remodelacin del perfil
corneal, mediante ablacin sobre el lecho estromal. El
colgajo se adhiere a la crnea en cuestin de minutos,
sin necesidad de suturas (Ver Imagen 6).
Imagen 5. Hipermetropa
Cuando se quiere corregir una miopa, el proceso con-
Presbicia: para corregir este defecto la persona debe- siste bsicamente en aplanar el centro de la crnea
r llevar lentes bifocales (el segmento superior para (disminucin de potencia). Si hay que corregir una
ver de lejos y el inferior para ver de cerca), aunque
tambin existen lentes trifocales. A veces es reco-
mendable el reposo ocular.
DAE
Existen diferentes sistemas de correccin quirrgica

segn las caractersticas de cada paciente:
Lser excimer (Lasik/PRK).

Procedimientos intraoculares (implante de lentes
delante del iris implante de lentes detrs del iris,
implante de lentes fquicas, etc.).
Procedimientos intracorneales (anillos de PMMA).
Ciruga corneal (queratotoma astigmtica, querato-
plastia conductiva, etc.).
Lser excimer
La mayora de las intervenciones que se realizan hoy en
da de ciruga refractaria se hacen con lser excimer,
que permite que se modifique la curvatura o espesor
con el fin de cambiar el poder ptico y corregir el defec-
to refractario. Actualmente se emplean dos tcnicas con
este lser: la queratectoma fotorrefractaria (PRK) y la
fotoqueratomileusis (Lasik). Adems, se estn investi- Imagen 6. Procedimiento Lasik
1243
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hipermetropa, se lleva a cabo ablacin de la crnea a tratamiento de altas ametropas o en caso que las
nivel perifrico para conseguir una mayor curvatura caractersticas del ojo desaconsejen una ablacin cor-
central. Si la reduccin o el aumento se hacen en un eje neal.
determinado se corrige el astigmatismo.
Implantes de lentes fquicas: en ocasiones es necesa-
Los criterios de inclusin para la ciruga Lasik, son los rio eliminar el cristalino (permite enfocar) debido a
siguientes: que ste pierde elasticidad (vista cansada o presbicia)
o transparencia (catarata). Eliminando el cristalino se
Generales: permite recuperar la visin de lejos.
Edad superior a 18 aos (algunas indicaciones se Implante delante del iris: se coloca en la cmara ante-
aceptan para menores de 18). rior. Puede producir inflamaciones y daar algunas
Embarazo: a causa de la inestabilidad refractaria estructuras del globo ocular, por lo que se utiliza poco.
que pueden provocar los cambios hormonales se Implante detrs del iris: es la mejor eleccin por sus
tiene que evitar operar pacientes en esta situacin buenos resultados, aunque tambin se generan
y hasta seis meses antes y despus del embarazo o pequeos grados de inflamacin.
lactancia.
Trastornos psiquitricos: pacientes que no compren- Hoy en da se estn implantando unas nuevas lentes
den el proceso y por su dudosa colaboracin. de Baikoff en las cuales, con una pequea incisin de
3 mm, se coloca la lente plegada, desplegndose luego
Oculares: cualquier proceso ocular agudo contraindica en el interior de la crnea. Se evita as el problema de
la ciruga. Dentro de los procesos crnicos, el oftalm- una incisin grande en altas miopas.
logo estudia fundamentalmente los que afectan a la
crnea, ya que es la estructura ocular directamente
afectada con el Lasik. Procedimientos intracorneales
Preparacin del paciente: depender del protocolo
utilizado en cada centro mdico. Normalmente se Se utilizan para defectos refractarios leves. Se trata de
aconseja no llevar lentes correctoras de quince das colocar dos anillos en la crnea que moldean la curva-
a un mes anteriores a la intervencin. Se realizar tura de sta reduciendo as la graduacin.
bajo anestesia local tpica (aplicando un colirio
anestsico) y unos minutos antes se administrar En esta tcnica no es necesario remover tejido, ya que
bajo prescripcin mdica un ansioltico (diacepam preserva el centro corneal y es una alternativa para
sublingual). aquellos pacientes que no pueden o no quieren utili-
zar el lser, tambin decir que es totalmente reversi-
Como complicaciones ms comunes podran ser aque- ble. Mencionar los de polimetilmetacrilato rgido
llos efectos secundarios propios de la intervencin: (PMMA).
Sequedad de ojos (durante el proceso de curacin).

Incomodidad en los ojos. Ciruga corneal
Deslumbramientos o neblina.
Sensibilidad a la luz. Se pueden destacar dos para problemas de refrac-
cin:
Como complicaciones menos comunes:
Queratotoma astigmtica: se usa para corregir algu-
Prdida del colgajo corneal, requiriendo un injerto. nos tipos de astigmatismo. Consiste en realizar incisio-
Infecciones. nes en la periferia de la crnea con un bistur de pre-
Prdida de visin. cisin. Estas incisiones tienen forma de arco en la
orientacin del eje del astigmatismo.
Queratoplastia conductiva: es la nica tcnica diseada
Procedimientos intraoculares para la hipermetropa y presbicia que se corrige con
aplicaciones controladas de radiofrecuencia calentando
Consiste en la implantacin de una lente intraocular y contrayendo el tejido. Estos cambios de superficie cor-
(LIO) dentro del ojo. Son un mtodo muy vlido en el neal son muy seguros y duraderos. El paciente ha de
1244
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tener ms de 40 aos, de 0,75 hasta 3,00 dioptras de Intervenciones

hipermetropa, no haber sufrido ciruga ocular y no Familiarizar al paciente con el entorno para fomentar
haber tenido en un ao cambios en la visin. su confianza.
Colocar todos los utensilios y objetos personales al
alcance de su mano y conservar la ubicacin constan-
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA te. Hacer que haga uso del tacto y del olfato durante
la orientacin.
Estos diagnsticos estn elaborados para aquellas per- Describir cul es la situacin de las puertas, ventanas,
sonas cuyo deterioro visual es importante pese a la uti- muebles y bao y si hay otros pacientes. Colocar al
lizacin de lentes correctoras. paciente sus dispositivos visuales en caso de que los
utilice.
Establecer lneas eficaces de comunicacin, segn las
Riesgo de traumatismo posibilidades de cada usuario.
relacionado con mala visin Identificarse siempre antes de tocar o acercarse.
Despedirse al salir de la habitacin para evitar que el
Prioridad: el paciente no sufrir lesiones y demostrar paciente siga hablando solo.
conocer los factores de riesgo en su entorno. Llamarle por su nombre y hablarle sin gritar.
Explicarle siempre cul es el motivo de la visita. Por la
Intervenciones noche se le visitar con mayor frecuencia.
Ayudar a identificar conjuntamente la existencia de Fomentar la independencia de las actividades cotidia-
factores de riesgo personales del nuevo entorno. nas paulatinamente a medida que va conociendo el
Valorar cules son los conocimientos del paciente y de su nuevo medio:
familia sobre cmo prevenir lesiones y traumatismos. Explicar la posicin de la comida en la bandeja utili-
Determinar conjuntamente los cambios necesarios zando la secuencia del reloj (p. ej.: los guisantes a
para adaptar el entorno a las necesidades existentes las seis, el agua a la una); nicamente se le ayuda-
y la mejor forma de realizarlos. r si es necesario.
Iluminar adecuadamente la habitacin, evitando des- Colocarle sus objetos personales en lugares deter-
lumbramientos; si es preciso mantener una luz noctur- minados.
na. Sugerir el empleo de un bastn cuando camine por
Establecer conjuntamente cules son los cambios nece- sitios no familiares. Si usan objetos para irse apo-
sarios en el entorno para adaptarlos en la medida de lo yando, que estos sean fijos.
posible a las necesidades del usuario, retirando obst- Al acompaarle al deambular debe ser l el que se
culos y adaptando el mobiliario de la habitacin. agarre.
Si es necesario, colocar medidas protectoras como
barandillas en la cama.
Poner el timbre y los artculos necesarios al alcance de Ansiedad relacionada con el
la mano del paciente. grado de deficiencia visual
Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesaria en
las actividades cotidianas, as como la persona cuida- Prioridad: el paciente asume sus limitaciones y busca
dora (familiar), si es posible. formas alternativas de utilizar el grado de visin que
tenga.
Dficit de autocuidado Intervenciones

relacionado con la falta de Ayudar a la persona a identificar las manifestaciones
conocimientos para compensar de la ansiedad y sus posibles orgenes.
la mala visin y Determinar conjuntamente las interferencias que la
desconocimiento del medio situacin crea en la vida diaria y establecer pautas
hospitalario para intentar normalizarlas.
Proporcionar la informacin cuantitativa y cualitativa-
Prioridad: el paciente demostrar habilidades necesa- mente adecuada, empleando un lenguaje asequible y
rias para llevar a cabo las AVD de la forma ms autno- sin tecnicismos.
ma posible. Brindar las mximas oportunidades de toma de deci-
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siones, dentro de las limitaciones impuestas por la continuacin son los relacionados con la ciruga refrac-
situacin. taria:
Fomentar la participacin en sus cuidados de acuerdo
con su capacidad y habilidad. Ausencia de dolor, de signos de infeccin.
En caso necesario, solicitar la ayuda o el consejo de un El paciente conoce los sntomas por los que debe acu-
profesional de salud mental o discutir con la persona dir al oftalmlogo.
la necesidad de acudir a su consulta. Sabe aplicarse los colirios prescritos (anticongestivos).
Discutir con la familia las repercusiones sobre la din-
mica familiar, la forma de reducirlas y de ayudar a la
persona a disminuir los niveles de ansiedad. Gua de mantenimiento de la
salud
ALTA DE ENFERMERA Anotar que el paciente y su familia han comprendido:
Las medidas de seguridad para evitar peligros en casa

Criterios y fuera de ella.
La forma de instilacin de los colirios.
Por regla general, los problemas de refraccin no son La importancia de llevar gafas oscuras lo ms herm-
motivo de ingreso, por ello los criterios expuestos a ticas posibles, hasta nueva orden mdica.
1246
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RESUMEN
Los defectos oculares de refraccin ms frecuentes son la miopa (visin corta), la hipermetropa
(visin distante o larga), el astigmatismo (dificultad para enfocar las imgenes) y la presbicia o vista
cansada.
Detectar anomalas de la visin, animando a que sean tratadas para prevenir complicaciones mayo-
res.
Las gafas y lentes de contacto son el tratamiento ms utilizado para la correccin de defectos de
refraccin y de calidad visual, aunque cada vez se demanda ms la ciruga por lser.
La enfermera deber evitar lesiones y animar al paciente con deficiencia visual a ser lo ms autno-
mo posible.
BIBLIOGRAFA
De Wit S. Fundamentos de enfermera mdico-quirrgica. 4 ed. Madrid: Harcourt Brace; 1999.
Navarro V, Nove G. Enfermera mdico-quirrgica: necesidad de comunicacin y seguridad. 2 ed. Barcelona:
Masson; 1999.
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Enfermedades
75 palpebrales y del
sistema lacrimal
Conocer las principales alteraciones de los prpados y describir las

manifestaciones clnicas de cada una de ellas.
Identificar las principales alteraciones del sistema lacrimal.
Estudiar las manifestaciones clnicas de las principales alteraciones.
Describir los tratamientos utilizados.
Llevar a cabo la valoracin enfermera en los pacientes con distintas

alteraciones.
Elaborar el plan de cuidados enfermeros.

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INTRODUCCIN
Los prpados son las estructuras ms externas del ojo y garantizan la proteccin de la parte anterior del globo ocu-
lar. Deben estar adecuadamente situados y funcionando para mantener la pelcula lacrimal, conservando hmeda la
superficie de la crnea y la conjuntiva.
Son, adems, lugar de asociacin de estructuras diversas (piel, conjuntiva, glndulas, msculo, etc.), cada una de las
cuales posee una patologa precisa, por lo que las enfermedades palpebrales son variadas y de diferente grado de
gravedad.
El aparato lagrimal es el encargado de producir y drenar las lgrimas. El lquido lagrimal baa de manera perma-
nente la crnea y la conjuntiva y su funcin es la de crear una barrera defensiva y mantener la humedad necesa-
ria.
Con cada parpadeo los prpados se unen como un cierre, empezando por el lado externo y distribuyendo la hume-
dad de manera uniforme a travs de la crnea.
ENFERMEDADES PALPEBRALES Ectropin cicatrizal: aparece como consecuencia de

cicatrices o contracturas de la piel que traccionan el
prpado inferior deformndolo.
Clasificacin Ectropin paraltico: ocasionado por una parlisis del
nervio facial. No es grave.
El aspecto normal de los prpados puede modificarse Ectropin congnito: es muy raro que aparezca.
como consecuencia de procesos de origen muy diverso.
Las alteraciones ms importantes pueden clasificarse Entropin
segn se indica en el Cuadro 1. Es una eversin del prpado hacia el interior. Provoca
un frote continuo del borde palpebral y las pestaas con
la crnea, lo que puede originar una ulceracin de sta.
Etiopatogenia y medidas
teraputicas Se clasifica en:
Se desarrollan aqu las principales alteraciones palpe- Entropin senil (involutivo): se produce por un envejeci-
brales que la enfermera puede encontrarse en su prc- miento del tono de las fibras del msculo orbicular que
tica diaria. no se relajan normalmente. El tratamiento es quirrgico.
Entropin cicatrizal: causado por cicatrices de la con-
Ectropin juntiva palpebral que tiran de los bordes palpebrales
Es una eversin del prpado hacia el exterior rompien- hacia el globo ocular.
do su contacto con el globo ocular y que puede dar Entropin congnito: es poco frecuente. Se caracteriza
lugar a una queratinizacin e hipertrofia de la mucosa, porque todo el prpado inferior y las pestaas se
debido a la exposicin crnica de la conjuntiva. vuelven hacia la parte interna sin que el prpado se
repliegue.
Se clasifica en: Entropin espstico: aparece por un espasmo del orbi-
cular que puede originarse despus de una irritacin
Ectropin senil: se origina como consecuencia de una ocular. Desaparece al eliminar la causa.
prdida del tono y relajacin del msculo orbicular. Se
tratar con un acortamiento quirrgico del prpado Enfermedad del borde palpebral
inferior por escisin cuneiforme de la lmina torso- Denominada blefaritis (inflamacin del borde palpe-
conjuntival, con deslizamiento cutneo. bral), puede aparecer en individuos de constitucin
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enfermedades palpebrales y del sistema lacrimal
Cuadro 1. Alteraciones palpebrales
Traumatismos
Modificaciones de espesor Edema palpebral Inflamacin
Hematoma palpebral Estasis venoso
Procesos alrgicos
Entropin
Alteracin del borde palpebral
Modificaciones de posicin Ectropin
Modificaciones del tamao y forma
de la hendidura
Trastornos de crecimiento
Alteraciones de las pestaas Anomalas de direccin
Anomalas de pigmentacin
Trastornos de la motilidad
Quistes
Neoformaciones palpebrales Tumores (benignos/malignos)
seborreica, favorecida por el humo, polvo, contamina- Ptosis

cin o como infeccin estafiloccica. Adopta dos formas: Consiste en la cada del prpado superior produciendo
una oclusin parcial o total de la pupila y delimitando
Blefaritis escamosa: enrojecimiento inflamatorio cr- de esta forma la agudeza visual.
nico de los bordes palpebrales, con formacin de
escamas y cada de pestaas. Ptosis congnita: originada por alteracin nerviosa del
Blefaritis ulcerosa: caracterizada por costras amarillen- ncleo del motor ocular comn, responsable de la
tas en los bordes palpebrales engrosados. Aparecen inervacin del elevador del prpado superior. Se rea-
abcesos en los folculos pilosos de las pestaas que lizar una elevacin quirrgica del prpado. Suele
producen la cada de stas. efectuarse en el segundo ao de vida si la pupila est
cubierta y, si no, antes de la escolarizacin.
Tratamiento: administracin de corticoides y antibiticos. Ptosis neurgena:
Simptica: sntoma parcial del sndrome de Horner
Orzuelo (ptosis, miosis y enoftalmos).
Es una inflamacin aguda (causada principalmente Paraltica: lesin del III par craneal (motor ocular
por estafilococos) de las glndulas sebceas de Zeiss o comn).
sudorparas de Moll. Se caracteriza por un edema de
los prpados y de la conjuntiva adyacente y una Ptosis mecnica: puede estar originada por exceso de
tumoracin delimitada, roja y muy dolorosa de la piel peso en el prpado superior o por cicatrices conjunti-
palpebral en la zona de las pestaas. vales a causa de edema, tumor y quemaduras.
Ptosis migena: alteracin del propio msculo eleva-
Tratamiento: normalmente consiste en calor local, dor o de la unin neuromuscular.
colocando compresas hmedas o secas para acelerar la
maduracin del absceso, instilacin de pomadas anti- Tratamiento: reseccin quirrgica del elevador por la
biticas o cortisona y, si es preciso, intervencin quirr- piel o por va transconjuntival.
gica con incisin perpendicular al borde palpebral.
Tumores
Chalacin Pueden ser:
Caracterizado por un ndulo, duro e indoloro y del tama-
o de un garbanzo, formado por acumulacin de la Benignos:
secrecin de las glndulas de Meibomio en el prpado. Xantelasma: depsito lipdico amarillento y algo
elevado muy comn. Se localiza en la parte media
Tratamiento: calor local cuando el quiste se infecta y de ambos prpados.
obstruye el conducto de drenaje de la glndula o bien Queratosis senil: mltiples lesiones planas y descama-
quirrgico extirpndolo con anestesia local. tivas que pueden llegar a adquirir forma de papiloma.
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Cuerno cutneo: masa queratinizada, firme y sobre- Psquica (llanto).

saliente. Fase inicial de algunos tumores.
Tratamiento: extirpacin y, en caso necesario, plastia Hiposecrecin

del defecto con piel. Est causada por:
Malignos: Lesin o destruccin del tejido lagrimal.

Carcinoma de clulas basales: es el tumor maligno Ausencia congnita o adquirida (alacrima).
del prpado ms frecuente. Habitualmente aparece Bloqueo de los conductos excretores (tumores o infla-
en el prpado inferior o en el canto medial. Su cre- maciones).
cimiento es lento y localmente invasivo pero no da
metstasis. Dacrioadenitis
Carcinoma de clulas escamosas: es la segunda Inflamacin de la glndula lagrimal que puede ser
neoplasia palpebral ms frecuente. Su crecimiento aguda o crnica. El origen suele ser vrico.
es ms rpido y puede presentar metstasis en los
ganglios linfticos regionales. Dacriocistitis
Carcinoma de glndulas sebceas: aparece en las Es la inflamacin e infeccin del saco lagrimal. Es una
glndulas de Meibomio y su incidencia es la menor. enfermedad aguda o crnica que suele aparecer en lac-
La dificultad en su diagnstico hace que su mortali- tantes o en mayores de 40 aos. Normalmente es uni-
dad sea elevada ya que produce extensas metsta- lateral y secundaria a la obstruccin del conducto naso-
sis. lagrimal.
Tratamiento Dacriocistitis aguda: el agente infeccioso ms frecuen-

Escisin quirrgica local. te es el Staphylococcus aureus. Cursa con inflamacin,
Radioterapia. dolor, edema e hipersensibilidad en el rea del saco
Crioterapia. lagrimal y se puede incluso expulsar pus al presionar.
Exresis del globo ocular y contenido orbitario. Dacriocisticis crnica: el microorganismo predominan-
te es el Streptococcus pneumoniae. Cursa con lagri-
meo nicamente.
ALTERACIONES DEL SISTEMA
LACRIMAL
Medidas teraputicas
Clasificacin y etiopatogenia El tratamiento de la dacriocistitis consiste en adminis-
trar antiinflamatorios, calor local y antibiticos para
El sistema lacrimal est constituido por dos sistemas evitar la sobreinfeccin.
bien diferenciados que se representan en el Cuadro 2. Para el tratamiento de la dacriocistitis aguda se le
administrar al paciente calor local, antiinflamatorios
Hipersecrecin y antibiticos (va local y general).
La hipersecrecin de lgrimas puede estar causada por El tratamiento de la dacriocistitis crnica ser quirr-
varios motivos, entre los que destacan: gico. Puede realizarse la dacriocistectoma o la
dacriocistorrinostoma, esta ltima mucho ms fre-
Neurgena, por irritacin (cuerpos extraos). cuente y que consiste en abrir una anastomosis per-
manente entre la cavidad nasal mediante una osteo-
toma a travs de la pared sea.
Cuadro 2. Sistema lacrimal
Glndula lagrimal
Aparato secretor
Glndulas lagrimales Hallazgos fsicos
accesorias
Orificios puntiformes
Canalculos Se valorar el aspecto de la zona afectada, si est
Aparato excretor
Saco lagrimal edematosa, enrojecida y si supura material purulen-
Conducto nasolagrimal to.
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Tcnicas y medios de DIAGNSTICOS DE ENFERMERA

diagnstico
Los diagnsticos de enfermera que aparecen en este tipo
Una de las pruebas complementarias que se puede rea- de pacientes son los derivados de la intervencin quirr-
lizar es la dacriocistografa, que consiste en la inyeccin gica, ya que es el principal tratamiento que reciben.
de un contraste en los canalculos y realizar una radio-
grafa lateral y posteroanterior.
Temor relacionado con dficit
de conocimientos sobre la
VALORACIN intervencin quirrgica
Prioridad: procurar tranquilidad al paciente antes de
Patrones funcionales de salud la ciruga.
Patrn de percepcin-mantenimiento de la salud Intervenciones

El paciente es probable que informe sobre una dismi- La enfermera explicar el procedimiento y aclarar
nucin de la percepcin del medio. cualquier duda del paciente y su familia (empleando
Puede referir una alteracin en las actividades de la trminos que pueda entender).
vida diaria. Se analizar la angustia que pueda tener con respec-
Es posible que se queje de dolor en la zona afecta- to a la intervencin y/o resultadosy se estudiar la
da. causa de dicha angustia y, si es posible, se actuar
Muestra temor a la posible evolucin de la enferme- sobre ella para disminuirla.
dad o al tratamiento invasivo propuesto. Se har una muestra de cmo instilar colirios (Ver
Se intentar averiguar el momento de inicio o detec- Imagen 1). El paciente deber lavarse la cara elimi-
cin del problema, la evolucin, si le provoca dolor y nando restos de maquillaje si los hubiera.
cmo vive el paciente esta alteracin. El mdico puede prescribir un sedante la noche ante-
rior a la intervencin.
Patrn de actividad-ejercicio Se dejar en ayunas de 6 a 12 h antes de ser interve-
Puede referir dificultad para la realizacin de las activi- nido.
dades de la vida diaria.
Riesgo de traumatismo
Es el principal patrn alterado en este tipo de pacien- relacionado con la alteracin
tes debido a que el sentido de la vista est afectado. visual y oclusin ocular
Puede presentar dolor ocular local o irradiado como
cefaleas. Prioridad: adecuar las medidas de seguridad a la
situacin del paciente.
La prdida de visin que incapacita para llevar a
cabo las actividades de la vida diaria puede crear en
el paciente sentimientos de impotencia y/o ansie-
dad.
tar en mayor o en menor grado su estado emocio-
nal.
El paciente puede relatar incapacidad para asumir las
tareas familiares y el rol ocupacional.
Puede manifestar sentimientos de prdida relaciona-
da con los cambios de roles. Imagen 1. Instilacin de colirios
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Intervenciones Prioridad: eliminar los factores productores de

Valorar la agudeza visual del paciente. infeccin.
Conservar levantadas las barandillas laterales.
Planificar los cuidados con el propio paciente, explicar Intervenciones
cules son las rutinas diarias para aumentar la con- Es necesario vigilar el vendaje.
fianza y reducir la ansiedad. Valorar la presencia de secreciones, hemorragias y/o
Instruirle para que haga ejercicios respiratorios pro- dolor y comunicarlo al oftalmlogo responsable.
fundos. Deber evitar toser, ya que esto puede Mantener el parche ocular hasta nueva orden mdi-
aumentar la presin intraocular (PIO). ca.
Conservar sus objetos personales en el mismo lugar, Instruir al paciente para que no se manipule, apriete
dejando a su alcance los que necesite. o friccione el ojo.
Colocar el timbre al alcance de su mano. Controlar las constantes vitales.
Aumentar actividades y la deambulacin cuando el
paciente demuestre seguridad.
Ayudar a la deambulacin y, si es necesario, situarse ALTA DE ENFERMERA
en el lado afectado para proporcionar apoyo visual.
Criterios
Dolor agudo relacionado con la
intervencin quirrgica En el momento del alta la documentacin demostrar:
Prioridad: eliminar el dolor o disminuirlo hasta un Inicio del proceso de curacin de las lesiones.
umbral aceptable por el paciente. Ausencia de fiebre y/o signos de infeccin.
Disminucin o ausencia de dolor.
Intervenciones
Valorar la intensidad del dolor mediante alguna esca-
la de puntuacin. Gua de mantenimiento de la
Administrar analgsicos por orden mdica y controlar salud
la eficacia de los mismos.
Apoyar el alivio del dolor mediante otras medidas Evaluar y vigilar la situacin ambiental y la seguridad
como disminucin de ruidos externos, luces tenues, en el hogar con el paciente y la familia.
etc. Educar en la sustitucin de los apsitos, si est indicado.
Explicar al paciente y a su familia el estado del ojo
intervenido en cuanto a signos de infeccin, enrojeci-
Riesgo de infeccin relacionado miento, dolor, secreciones, etc.
con procedimiento quirrgico Repasar el procedimiento de instilacin de colirios, as
invasivo como las horas correctas de administracin.
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RESUMEN
El aparato lagrimal es el encargado de producir y drenar las lgrimas que protegern el globo ocular.
La principal alteracin del sistema lagrimal es la dacriocistitis, que es la inflamacin e infeccin del
saco lagrimal.
El tratamiento ms comnmente utilizado para la dacriocistitis es la ciruga.

Los prpados son las estructuras ms externas del ojo que garantizan la proteccin de la parte ante-
rior del globo ocular.
El principal tratamiento es quirrgico y los cuidados enfermeros se derivan de este procedimiento.
BIBLIOGRAFA
Long BC, Phipps WS, Cassmeyer VL. Enfermera mdico-quirrgica. 3 ed. Madrid: Harcourt Brace; 2004.
Masson; 1999.
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Cataratas,
76 alteraciones de la
retina y glaucoma
Identificar las bases epidemiolgicas en la opacificacin de

estructuras transparentes (cataratas) y enfermedades de la retina.
Determinar los factores etiopatognicos en las cataratas, retinopata

diabtica y desprendimiento de retina.
Realizar la valoracin enfermera a pacientes con opacificacin del

cristalino y enfermedades de la retina.
Conocer los tipos de glaucoma que existen e identificar las

manifestaciones clnicas y las pruebas diagnsticas de cada uno de
ellos.
Conocer los tratamientos teraputicos utilizados ms

frecuentemente.
Elaborar el plan de cuidados enfermeros.
Establecer una gua de mantenimiento de la salud para el paciente

y familia.
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INTRODUCCIN
La catarata consiste en el enturbiamiento u opacidad del cristalino que lleva a una disminucin gradual e indolora
de la visin y eventualmente a la prdida de la misma. Segn esta definicin, el 25% de la poblacin padece cata-
ratas, que son una de las seis causas de ceguera en el mundo.
La causa ms frecuente de las cataratas es el envejecimiento (cataratas seniles). Cuando las personas alcanzan los
80 aos de edad, alrededor del 85% de ellas tienen cierta opacidad del cristalino. Este tipo de cataratas es una causa
muy comn de ceguera en los ancianos. Otras causas posibles son traumatismos (por herida penetrante o por con-
tusin en el globo ocular), agentes fsicos (radiaciones ultravioleta B, cuerpos extraos, lesin elctrica, etc.), otras
enfermedades del ojo (p. ej.: uvetis), enfermedades sistmicas (diabetes mellitus, sndrome hipocalcmico, etc.) o
defectos congnitos (ya sean hereditarios o como resultados de enfermedades virales prenatales como la rubola).
OPACIFICACIN DE ESTRUCTURAS Puede referir una alteracin en las actividades de la

TRANSPARENTES: CATARATAS vida diaria.
Puede quejarse de molestias oculares, tales como
cefaleas, destellos luminosos, lagrimeo abundante,
Etiopatogenia etc.
El cristalino es una estructura transparente y tiene su enfermedad.
una gran capacidad de refraccin. La forma ms nota- Explicar que presenta una disminucin de la agu-
ble de cataratas es la opacidad de la cpsula poste- deza visual de forma progresiva, visin turbia o
rior. borrosa con distorsin de las imgenes y visin defi-
ciente por la noche. A veces, tambin comentar
Los cambios fsicos y qumicos pueden hacer que se deslumbramientos con luces fuertes en uno o
pierda la transparencia del cristalino. Las alteraciones ambos ojos.
en las mltiples fibras finas (znulas) que van del cuer-
po ciliar a la circunferencia ms externa del cristalino Patrn de actividad-ejercicio
pueden distorsionar las imgenes. Es posible que un Puede comentar que la disminucin de la visin le
cambio qumico en las protenas de dicho rgano cause limita la realizacin de las actividades de la vida dia-
coagulacin y con esto enturbie la visin al bloquear el ria.
paso de la luz. Otro planteamiento es que una enzima Puede necesitar un dispositivo de ayuda, como un
proteja parcialmente al cristalino contra la degenera- bastn.
cin y que al disminuir su nivel con la edad o al faltar
dicha enzima surjan las cataratas. Patrn cognitivo-perceptual
Es el principal patrn alterado en este tipo de pacien-
Las cataratas pueden aparecer en ambos ojos, como tes debido a que padecen cambios en la visn y/o
ocurre en las cataratas seniles, aunque en grados dis- ceguera parcial.
tintos en cada ojo uno de ellos. Puede presentar dolor ocular local o irradiado como
cefaleas.
Valoracin Patrn de autopercepcin-autoconcepto

La prdida de visin que incapacita para realizar las
Patrones funcionales de salud actividades de la vida diaria puede crear en el pacien-
te sentimientos de impotencia y/o ansiedad.
Patrn de percepcin-mantenimiento de la salud El pronstico que pueda presentar cada enfermo afec-
El paciente es probable que informe sobre una dismi- tar en mayor o en menor grado su estado emocio-
nucin de la percepcin del medio. nal.
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cataratas, alteraciones de la retina y glaucoma
Patrn de rol-relaciones Clsica: incisin en la crnea, se retira el cristalino

El paciente puede relatar incapacidad para asumir las entero y se coloca LIO.
tareas familiares y el rol ocupacional. Facoemulsificacin: pequea incisin corneal en la
Puede manifestar sentimientos de prdida relaciona- que se emulsifica el cristalino y se instaura la LIO.
da con los cambios de roles.
Hallazgos fsicos Diagnsticos de enfermera

La intensidad de la prdida de visin depender de la
localizacin y extensin de la opacidad del cristalino. En La enfermera valorar el estado general del paciente
fases avanzadas se observar un empaamiento gris para establecer la existencia de cuadros que pudieran
perlado de la pupila; normalmente sta es de color afectar en la recuperacin quirrgica. Se pedir al
negro y ahora aparecer amarillenta, gris o blanca paciente que acuda con la lista de medicamentos que
lechosa. toma en casa.
El paciente con cataratas a veces usar estrategias para Se identificar el nivel de conocimientos y la capacidad
evitar el brillo de la luz con el uso de gafas oscuras, de comprensin del mismo acerca de la intervencin
sombreros, etc. quirrgica. La preparacin quirrgica ser la misma a
cualquier otra intervencin ocular.
Para la evaluacin del diagnstico existen tambin La atencin enfermera en pacientes con cataratas esta-
otras tcnicas tiles, como queratometra, estudio con r relacionada con la extraccin quirrgica, por lo que
lmpara de hendidura, ultrasonido de modalidad A los diagnsticos enfermeros y problemas interdepen-
(ecografa A) que mide el tamao del ojo y permite dientes que se citan a continuacin sern:
conocer la graduacin de la lente a instaurar (biome-
tra) y ultrasonido de modalidad B (ecografa B) que Temor relacionado con dficit de conocimientos
muestra la anatoma-morfologa del ojo entero y el sobre la intervencin quirrgica
recuento de clulas endoteliales.
Prioridad: tranquilizar al paciente antes de la ciruga.
Medidas teraputicas Intervenciones

La enfermera explicar el procedimiento y aclarar
No existe ningn tratamiento farmacolgico que cure o cualquier duda del paciente y su familia (siempre
evite la formacin de cataratas. A veces, durante las empleando trminos que puedan entender). Se dar
fases de desarrollo de las cataratas a nivel central, se tambin informacin de forma escrita como apoyo a
pueden instilar midriticos para dilatar la pupila y as lo que se explica.
mejorar la visin por la perifrica del cristalino. La ciru- Se analizar la angustia que pueda tener con respec-
ga es el nico mtodo que cura las cataratas. Los to a la intervencin y/o a los resultados sobre la visin
pacientes pueden intervenirse a cualquier edad con una vez intervenida la zona. Se estudiar la causa de
buenos resultados. La decisin de extirpar las cataratas dicha angustia y si es posible se actuar sobre ella
depender del grado de afectacin visual, estado gene- para disminuirla.
ral de salud y el uso de los ojos, es decir, cuando la pr- Valorar que el paciente sabe cmo instilarse los coli-
dida de visin interfiera con las actividades normales rios de forma correcta.
de la vida diaria. Por lo general, cuando el paciente Criterios a tener en cuenta para la preparacin mdi-
tiene cataratas en ambos ojos, se le interviene en pri- ca del ojo a intervenir:
mer lugar un ojo y pasado un cierto tiempo el otro. Lephadosis (toallitas): lavado parpebral la noche
anterior a la ciruga y la maana antes de la ciruga.
Existen dos tcnicas quirrgicas para la extraccin de Colirio ciclopljico 1%, colirio fenilefrina 10%.
cataratas: Administrar una gota de cada colirio en el ojo que
se ha de operar una hora antes de salir de casa,
Intracapsular: extirpacin del cristalino entero, como media hora antes de salir de casa y en el momento
ltimo recurso. de salir.
Extracapsular: es la ms usada: En ayunas seis horas antes a la intervencin.
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Se ha de sacar las joyas y piercings que tenga, as Colocarle sentado durante quince minutos, acompa-
como no aplicarse maquillaje. Si lleva prtesis audi- ado de la persona que ha venido con l.
tivas, retirarlas (si est en el mismo lado que el ojo Insistir en la necesidad de evitar que vomite, si es
a intervenir). necesario administrar antiemticos por orden mdica.
Se ha de seguir tomando su medicacin habitual Ofrecer lquidos y, si lo tolera, retirar la va perifrica.
bajo la revisin del equipo de anestesia. Controlar el apsito ocular.
Tiene que disponer de un acompaante para el da Planificar los cuidados y rutinas diarias para aumentar
de la intervencin y para la primera noche en casa. su confianza.
Debe disponer de un vehculo para el desplaza-
miento. Dolor agudo relacionado con la propia
intervencin quirrgica manifestado por
Criterios de exclusin del da de la intervencin: verbalizacin del propio paciente
Proceso de infeccin en curso.
Patologa ocular aguda. Prioridad: eliminar el dolor o hacerlo soportable para
Alteracin en las pruebas de coagulacin. el paciente.
Incumplimiento de las rdenes dadas en el preope-
ratorio. Intervenciones
Valorar la intensidad del dolor mediante alguna esca-
Ingreso y preparacin: la de puntuacin. Si ste es importante y de forma
El paciente acompaado entra con un familiar en la sbita se avisar al mdico responsable.
unidad de ciruga ambulatoria. Administrar analgsicos y vigilar la eficacia de los mis-
Se le asigna una taquilla donde dejar sus perte- mos.
nencias. Instruir para aliviar el dolor mediante otras medidas
Se revisar la documentacin Rx, analtica, ECG y se como disminucin de ruidos externos, luces tenues,
confirmar el ayuno. etc.
Se coloca una pulsera identificatoria.
Control de tensin arterial (TA), frecuencia cardiaca Riesgo de infeccin relacionado con el
(FC), temperatura (T), as como a diabticos control procedimiento quirrgico invasivo
de glucemia.
Administrar medicacin prequirrgica segn proto- Prioridad: eliminar los factores causantes de infeccin.
colo, que podra ser dos gotas de colircusi anestsi-
co doble c/10-15 min, ciclopjico 4-5 veces y colir- Intervenciones
cusi fenilefrina hasta que empiece la intervencin, Vigilar el apsito.
si no existen alergias. Valorar la presencia de secreciones, hemorragias y/o
Comprobar la dilatacin. dolor; se comunicar enseguida a su oftalmlogo res-
ponsable.
Tipo de anestesia: anestesia tpica/anestesia perire- Mantener el protector o parche ocular hasta nueva
trobulbar. orden mdica.
Prevenir al paciente de la importancia para que no se
Riesgo de lesin relacionado con la alteracin de toque, apriete o friccione el ojo.
la agudeza visual y oclusin ocular
Prioridad: evitar los traumatismos producidos por el Alta de enfermera

dficit visual.
Criterios
Intervenciones En el momento del alta, la documentacin demostrar:
Control de las constantes vitales segn protocolo del
hospital, nivel de conciencia, prestar atencin a posi- Apsito ocular limpio.
bles complicaciones quirrgicas, por ejemplo, aumen- Dolor controlado.
to de la FC, FR, etc., informando al mdico rpidamen- Tolerancia de lquidos.
te. Que el paciente conoce los sntomas de urgencia por
Valorar la agudeza visual del paciente. los que debera acudir al mdico:
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Disminucin de la visin. medad quince aos o ms presentan cierto grado de

Ojo rojo. retinopata diabtica. Se ha demostrado que el estricto
Dolor. control de la diabetes durante los cinco primeros aos
Vmitos. despus del diagnstico reduce la frecuencia y retrasa
la aparicin de esta enfermedad.
Que el paciente conoce, comprende y sabe cmo apli-
carse los colirios. Deber lavarse las manos antes de Etiopatogenia
la instilacin, tapar bien los botes de colirios, prevenir Se han descrito tres fases:
infecciones evitando el polvo, la arena y la piscina.
Que ha comprendido qu no debe hacer: Retinopata de fondo: en sta se forman microaneu-
Coger pesos. rismas en las paredes de los capilares retinianos que
Hacer esfuerzos fsicos. pueden rezumar sangre en la retina central o mcula.
Friccionarse los ojos. Este rezumamiento de los vasos provoca edema y, si
ste se produce en la mcula, disminuye la agudeza
Debe comprender lo que s puede hacer: visual y la diferenciacin de los colores. Muchos de los
Pasear. enfermos de este grupo conservan su independencia,
Hacer su dieta habitual. aunque puede producirles ceguera.
Ver la televisin, leer y escribir. Retinopata preproliferativa: se caracteriza por man-
Mantener el ojo tapado con el protector para dormir chas algodonosas, venas ingurgitadas e irregularmen-
los primeros das. te dilatadas y formacin de derivaciones que rodean
Si usaba gafas, puede ponrselas para estar cmo- los vasos. Estos enfermos corren el riesgo de padecer
do. retinopata proliferativa.
Ducharse y lavarse la cabeza sin mojarse el ojo. Retinopata proliferativa: se inician unos cambios en
el momento que empiezan a crecer neovasos en la
Gua de mantenimiento de la salud retina y en la papila en un intento de incrementar el
Documentar que el paciente y su familia han compren- aporte de sangre a la zona. Los nuevos vasos forma-
dido todo lo que se le ha explicado en los criterios del dos son frgiles y suelen dejar escapar sangre y pro-
alta de enfermera. tenas al vtreo y a la retina, pudiendo ocasionar
hemovtreos o desprendimiento de retina y, por tanto,
prdida de visin.
ENFERMEDADES DE LA RETINA
Valoracin
La retina es una membrana de elementos nerviosos
muy frgiles integrada en su mayor parte por neuronas. Patrones funcionales de salud
Pueden sufrir diferentes alteraciones y cualquier cam-
bio en su normal funcionamiento repercute en la visin. Patrn de percepcin-mantenimiento de la salud
El paciente es probable que informe sobre una dismi-
Entre las diferentes alteraciones de la retina destacan: nucin de la percepcin del medio.
Puede notar una alteracin en las actividades de la
Retinopata diabtica. vida diaria.
Desprendimiento de la retina. Puede quejarse de molestias oculares, tales como cefa-
leas, destellos luminosos, lagrimeo abundante, etc.
Retinopata diabtica su enfermedad.
Es aquel trastorno en el que existen alteraciones pato- Patrn de actividad-ejercicio

lgicas en los vasos de la retina. Cualquier diabtico Puede manifestar que la disminucin de la visin le limi-
corre el riesgo de padecer alteraciones en la visin, ta en la realizacin de las actividades de la vida diaria.
como por ejemplo retinopata diabtica y glaucoma.
Los de tipo I tienen ms probabilidad de padecer esta Patrn cognitivo-perceptual
enfermedad que los de tipo II. La gran mayora de per- Es el principal patrn alterado en este tipo de pacien-
sonas del primer grupo que llevan padeciendo la enfer- tes debido a que el sentido de la vista est afectado.
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El paciente puede presentar dolor ocular local o irra- Vitrectoma: se practica para tratar las hemorragias
diado como cefaleas. del vtreo y el desprendimiento de retina por traccin
que tiene lugar en la fase proliferativa. Consiste en la
Patrn de adaptacin-tolerancia al estrs extirpacin quirrgica del vtreo que es sustituida por
La prdida de visin que incapacita para llevar a cabo una solucin salina bsica o por aceite de silicona (en
las actividades de la vida diaria puede crear en el casos de desprendimiento de mala solucin), que dan
paciente sentimientos de impotencia y/o ansiedad. apoyo a la retina hasta que se produce la suficiente
El pronstico que pueda presentar cada paciente afecta- cicatrizacin. Al final de la intervencin se puede
r en mayor o en menor grado a su estado emocional. introducir aire o gas para mantener la retina en su
lugar (Ver Imagen 1).
Patrn de rol-relaciones Ciruga del glaucoma neurovascular: es de mal pro-
El paciente puede mostrar incapacidad para asumir las nstico y puede acabar en enucleacin.
Relata sentimientos de prdida relacionada con los Diagnsticos de enfermera
cambios de roles.
Dficit de conocimientos relacionado con falta de
Hallazgos fsicos informacin de las complicaciones potenciales de
Slo un pequeo porcentaje se queja de una disminu- la diabetes
cin de la visin central o del color debido al edema
macular. Se presenta sobre todo en pacientes con dia- Prioridad: el paciente ser capaz de describir las compli-
betes de larga evolucin y mal controlada. La gran caciones potenciales que puede sufrir como diabtico.
mayora de los que perciben esta disminucin ya han
alcanzado la fase proliferativa, por lo que no podrn Intervenciones
recuperar la visin perdida. Valorar el nivel de conocimientos que tiene el pacien-
te.
Se valorar: Establecer las necesidades de aprendizaje identifica-
das.
Edad de la persona. Utilizar los mtodos de enseanza ms adecuados a
Si es tipo I o II, duracin y grado del control de la dia- las capacidades del paciente.
betes. Insistir en la importancia de un buen control y segui-
Frecuencia de las exploraciones oculares sistmicas miento de la diabetes para evitar que padezca retino-
con la pupila dilatada. pata diabtica.
Recursos para el seguimiento asistencial.

Se diagnosticar mediante la agudeza y campo visual.
Presin arterial: la hipertensin causa aterosclerosis
DAE
de la retina que lleva a la hipoxia retiniana.
Medidas teraputicas
Tratamiento mdico
El buen control metablico de la propia diabetes es la
principal medida teraputica para evitar enfermedades
secundarias.
Fotocoagulacin con lser: consiste en dirigir un haz
de luz de alta energa a travs de la pupila hasta la
retina provocando pequeas quemaduras para des-
truir el tejido retiniano y frenar el crecimiento vascu-
lar anmalo. Imagen 1. Vitrectoma
1262
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Animar al paciente a que acuda al oftalmlogo a sus Identificarse siempre antes de tocar o acercarse.
revisiones peridicas. Tambin hay que despedirse al salir de la habitacin
para evitar que el paciente siga hablando solo.
Riesgo de traumatismo relacionado con Llamarle por su nombre y hablarle sin gritar.
deficiencia visual Explicarle siempre cul es el motivo de la visita.
Sobre todo, por la noche se le visitar con mayor
Prioridad: el paciente no presentar signos ni snto- frecuencia.
mas de lesin. Identificar cules son los factores de Que se coloque sus dispositivos visuales en caso de
riesgo. que los utilice.
Fomentar la independencia de las actividades coti-
Intervenciones dianas paulatinamente a medida que va conocien-
Ayudar a la persona y a su familia a identificar conjun- do el nuevo medio.
tamente la existencia de factores de riesgo persona- Explicar la posicin de la comida en la bandeja utili-
les del nuevo entorno. zando la secuencia del reloj (p. ej.: los guisantes a
Valorar cules son los conocimientos del paciente y su las 6, el agua a la 1); nicamente se colaborar si es
familia sobre cmo prevenir lesiones y traumatismos. necesario.
Instruir sobre medidas de seguridad en el hogar: Situar sus objetos personales en lugares determina-
Fijar las alfombras en casa. Colocar en la baera o dos.
ducha alfombras antideslizantes. Sugerir el empleo de un bastn cuando camine por
Evitar el exceso de muebles u objetos que dificulten sitios no familiares. Si se usan objetos para irse apo-
el paso. yando que estos sean fijos.
Iluminar bien las estancias de la casa, si es preciso Al acompaarle al deambular debe ser l el que se
se mantendr una luz nocturna. agarre.
Explicar al paciente que no se debe ir apoyando en
aquellos muebles de la casa que sean movibles o Ansiedad relacionada con dficit de visin
con poca estabilidad, como mesas con ruedas.
Supervisar que sabe cerrar bien fogones, calentado- Prioridad: el paciente asume sus limitaciones y busca
res, etc., sobre todo si viven solos. formas alternativas de utilizar el grado de visin que
tenga.
Dficit de autocuidado: alimentacin,
bao/higiene, vestido/acicalamiento, uso de WC Intervenciones
relacionado con falta de habilidades Animar al paciente explicndole que esta prdida de
visin suele ser temporal.
Prioridad: el paciente demostrar las habilidades nece- Ayudarle a identificar las manifestaciones de la ansie-
sarias para llevar a cabo las actividades de la vida dia- dad y sus posibles orgenes.
ria de la forma ms autnoma posible. Determinar conjuntamente las interferencias que la
situacin crea en la vida diaria y establecer pautas
Intervenciones para intentar normalizarlas.
Establecer conjuntamente las actividades que la per- Proporcionar la informacin cuantitativa y cualitativa-
sona puede realizar por s sola, aquellas en las que mente adecuada a la persona, empleando un lengua-
necesite ayuda y el tipo de ayuda. je asequible y sin tecnicismos.
Familiarizar al paciente con el entorno, si le es desco- Brindar las mximas oportunidades de toma de deci-
nocido, para fomentar su confianza. Hacer que use el siones dentro de las limitaciones impuestas por la
tacto y el olfato durante la orientacin. situacin.
Aconsejar a la familia que coloque todos los utensilios Fomentar la participacin en sus cuidados de acuerdo
y objetos personales al alcance de la mano y conser- con su capacidad y habilidad.
ve la ubicacin constante. En caso necesario, solicitar la ayuda o el consejo de un
En caso de estar ingresados en hospitales: profesional de salud mental o discutir con la persona
Describir cul es la situacin de las puertas, venta- la necesidad de acudir a su consulta.
nas, muebles y bao y si hay otros pacientes. Discutir con la familia las repercusiones sobre la din-
Establecer lneas eficaces de comunicacin segn mica familiar, la forma de reducirlas y de ayudar a la
las posibilidades de cada paciente. persona a disminuir los niveles de ansiedad.
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Alta de enfermera Regmatgenos: los ms frecuentes.

El paciente demostrar haber entendido que ha de Exudativos: menos frecuentes. Deben reabsorberse.
modificar las actividades de la vida diaria adaptndo- Traccionales: derivados de la diabetes mellitus.
las a la deficiencia visual actual, empleando sus pro-
pios recursos. Valoracin
Se animar a la persona y a su familia para que acu-
dan a todas las visitas programadas. Patrones funcionales de salud
Se le explicar la importancia de seguir correctamen-
te el tratamiento en casa indicado por su oftalmlogo, Patrn de percepcin-mantenimiento de la salud
aunque tarde en ver resultados. El paciente es probable que informe sobre una dismi-
nucin de la percepcin del medio.
Puede referir una alteracin en las actividades de la
Desprendimiento de retina vida diaria.
Puede quejarse de molestias oculares, tales como
El desprendimiento de retina suele suponer una urgen- cefaleas, destellos luminosos, lagrimeo abundante,
cia quirrgica (Ver Imagen 2). Es una de las doce cau- etc.
sas de ceguera en el mundo. Su frecuencia aumenta a Comentar temor a la posible evolucin negativa de
partir de los 40 aos, aunque puede darse a cualquier su enfermedad.
edad.
Etiopatogenia Puede comentar que la disminucin de la visin le limi-
La retina no est sujeta firmemente, excepto en el rea ta en la realizacin de las actividades de la vida diaria.
del nervio ptico y en la ora serrata. El desprendimien-
to de retina es la separacin de las hojas embriolgicas Patrn cognitivo-perceptual
de la retina, el epitelio pigmentario y el neuroepitelio. Es el principal patrn alterado en este tipo de pacien-
Si la retina se desgarra o presenta abertura, el humor tes debido a que el sentido de la vista est afectado.
vtreo se acumula en el espacio subretiniano, causando El paciente puede presentar dolor ocular local o irra-
la separacin de la retina de la coroides. diado como cefaleas.
Los desprendimientos de retina pueden clasificarse en: Patrn de adaptacin-tolerancia al estrs

La prdida de visin que incapacita para llevar a cabo
las actividades de la vida diaria puede crear en el
Retina desprendida paciente sentimientos de impotencia y/o ansiedad.
DAE

Desgarro retiniano tar en mayor o en menor grado a su estado emocio-
nal.
El paciente puede referir incapacidad para asumir las
Puede relatar sentimientos de prdida relacionada
con los cambios de roles.
Hallazgos fsicos
Destellos: descritos por estos pacientes como luces
que relampaguean o centellean en el campo visual.
Moscas volantes (miodesopsias): los pacientes las
describen como manchas, hilos, etc., que aparecen
delante de los ojos. Son clulas retinianas y sangre
liberada. Cuando se manifiesta presencia de moscas
volantes y destellos la retina ha de ser explorada de
Imagen 2. Desprendimiento de retina inmediato.
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Metamorfopsia: visin de los objetos desfigurada, Riesgo de traumatismo relacionado con la

aparece cuando el desprendimiento es en el polo pos- disminucin de la visin
terior de la regin macular.
Efecto de cortina negra, velo o teln: se describe Prioridad: evitar los traumatismos debidos a un dficit
como una sombra que se extiende sobre parte de la visual.
visin.
Prdida de visin central: cuando se afecta la mcula. Intervenciones: el paciente y su familia debern tener
Muchos pacientes afirman que esta prdida de visin en cuenta cules son los riesgos de lesin tanto si est
es sbita, no sienten dolor, muchas veces acuden por en casa como en el hospital. Sern los mismos que los
ansiedad. de cualquier otra persona que padezca un dficit visual.
Medidas teraputicas Dficit de conocimientos relacionado con falta de

Raro es el caso que obligue hospitalizar al paciente con informacin, memoria, mala interpretacin de la
este tipo de problema; la intervencin quirrgica se efec- informacin y falta de inters en el aprendizaje
ta en quirfano ambulatorio. Generalmente se pauta
reposo en cama durante toda la exploracin y el preope- Prioridad: el paciente demostrar que ha entendido
ratorio. La intervencin debe hacerse lo antes posible, todo lo que se le explica y podr describir cul es el uso
sobre todo si est afectada la retina superior, lo que supo- correcto de la medicacin, grado de limitacin de acti-
ne una amenaza para la mcula. Lo que se pretende en vidades y cules son los signos y sntomas de mayor
la intervencin es que la retina recupere su posicin ori- desprendimiento.
ginal, cerrando cualquier desgarro y eliminando todo el
lquido que existe entre las capas retinianas. Intervenciones
Dar toda la informacin relevante relativa a su patolo-
La vitrectoma, ya descrita anteriormente en el trata- ga.
miento de la retinopata diabtica, se lleva a cabo para Ensear al paciente la utilidad de la medicacin y la
eliminar la sangre, las adherencias vitrorretinianas o forma de administrarla.
cualquier otro material. En combinacin con ella puede Mostrarle cules sern sus limitaciones en cuanto a
hacerse una fotocoagulacin con lser o un abomba- las actividades de la vida diaria y durante cunto
miento de la esclertica. Esta ltima consiste en realizar tiempo deber mantener las precauciones.
una sutura a la esclertica con una pequea cantidad Informar sobre los signos que deben hacerle buscar
de material inerte. Su objetivo es crear una depresin ayuda mdica.
que reduzca la traccin sobre la retina y rena las capas
retinianas separadas. Alto riesgo de manejo ineficaz del rgimen
teraputico relacionado con conocimiento
Las posiciones ms frecuentes son el decbito prono, insuficiente de rutinas pre y postoperatorias
lateral y la posicin de sentado con la cara sobre la
mesa. Prioridad: la enfermera ensear al paciente los cuida-
dos pre y postoperatorios.
Intervenciones
Ansiedad relacionada con la posibilidad de perder En el preoperatorio:
la vista, amenaza de su propia estima y riesgo de El paciente guardar reposo dependiendo de la
alteracin en su capacidad funcional exploracin oftlmica preoperatoria; algunos ciruja-
nos ordenan colocarle en una posicin prona en
Prioridad: tranquilizar al paciente. declive durante el pre y el postoperatorio.
Cubrir uno o ambos ojos para reducir los movimien-
Intervenciones: la ansiedad se debe a que la prdida de tos oculares.
visin ha podido ser rpida y el paciente teme que vaya Instilacin bajo prescripcin mdica de medicamen-
a ms. Hay que dejar al paciente que comunique sus tos midriticos y ciclopljicos de cara a dilatar y pre-
temores y preocupaciones. Aunque no se puede pro- parar el ojo para la intervencin. Para evitar infec-
meter la recuperacin, s se puede explicar que la ciones pueden instilarse antibiticos.
mayora revierten con ciruga. Es habitual prescribir algn sedante o tranquilizante.
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En el postoperatorio: tolerar. Entonces, las clulas ganglionares de la retina se

Los cuidados a pacientes intervenidos con este tipo daan y se atrofia el nervio ptico.
de problemas ser igual a otras intervenciones qui-
rrgicas oculares.
Durante los primeros das es frecuente que el pa- Clasificacin
ciente demande analgesia por dolor y molestias.
El ojo se mantendr dilatado de dos a seis semanas Glaucoma primario:
mediante la administracin regular de ciclopljicos y ngulo abierto.
midriticos. ngulo estrecho.
Se le indicar que no realice movimientos bruscos
con la cabeza (estornudar, toser, vomitar, etc.). Glaucoma secundario.
Administrar, si es necesario, antiemticos, analgsi- Glaucoma congnito.
cos, antitusgenos, etc.
Limitar el tiempo de lectura para evitar excesivos Glaucoma primario
movimientos oculares; la televisin est permitida. Es la forma ms frecuente. Existen dos tipos:
Normalmente, durante las primeras 12-24 h el mdi-
co prescribir un apsito ocular compresivo, pasadas ngulo abierto o tambin llamado crnico simple (Ver
las cuales se sustituir por uno normal. Esto es debi- Imagen 3): se considera una enfermedad crnica len-
do a que normalmente aparece inflamacin de los tamente progresiva y bilateral. No produce sntomas
prpados y la conjuntiva. Al levantamiento del ap- al principio. Se caracteriza por existir una resistencia
sito compresivo y si an sigue existiendo inflama- por la salida de flujo del humor acuoso a travs del
cin, se aplicarn compresas fras para favorecer la ngulo de la cmara. La resistencia puede estar en la
sensacin de comodidad. malla trabecular, en el conducto de Schelmm o en las
venas acuosas. Los factores predisponentes ms cono-
Alta de enfermera cidos son la diabetes y la miopa elevada.
El paciente y su familia sern capaces de demostrar Glaucoma de ngulo estrecho: es menos frecuente.
que reconocen la necesidad de restringir las activida- Tiene un inicio rpido y se debe tratar como una
des, que dominan la correcta instilacin de colirios y urgencia. Se denomina tambin de ngulo estrecho
que saben cules son los signos y sntomas de un debido a que la cmara anterior se estrecha anatmi-
nuevo desprendimiento de retina (visin borrosa,
moscas volantes, etc.), acudiendo de inmediato al
mdico.
DAE
Cavidad anterior Cmara posterior
Crnea
GLAUCOMA
Esclertica
El glaucoma es un grupo de enfermedades oculares Cristalino
que se caracterizan por un aumento de la presin
intraocular (PIO). Puede ser primaria o secundaria a
otros trastornos oculares.
Es una de las principales causas de ceguera en el

mundo, ya que normalmente se pierde la visin de
manera gradual y sin dolor.
Seno
Etiopatogenia Cuerpo venoso
ciliar escleral
La tensin ocular normal en las personas adultas se Papila (Canal de
sita entre 14-20 mmHg. Si la PIO es mayor a 22 mmHg ptica Schelmm)
debe considerarse la aparicin de glaucoma porque
esta tensin es ms alta a la que los tejidos pueden Imagen 3. Glaucoma de ngulo abierto
1266
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camente empujando el iris hacia adelante, el cual se Puede relatar sentimientos de prdida relacionada
adhiere a la malla trabecular e impide que el humor con los cambios de roles.
acuoso fluya hacia el conducto de Schelmm, lo que
originar un incremento de la PIO. Hallazgos fsicos
En el glaucoma de ngulo abierto la persona no suele
Glaucoma secundario manifestar signos de inters.
Es resultado de la enfermedad ocular que causa un En el glaucoma de ngulo estrecho pueden aparecer
ngulo estrecho o un aumento en el volumen del lqui- halos luminosos, nuseas y vmitos.
do dentro de los ojos.
Glaucoma congnito Si existen cambios en la agudeza visual, la valoracin
Se debe a una insuficiencia del tejido mesodrmico ser mediante la tabla de Snellen. Si existen cambios
para crear una malla trabecular funcional. en los campos visuales se efectuarn las pruebas de
confrontacin (Ver Captulo 73, Valoracin del pacien-
te con alteraciones en la visin).
Valoracin
Patrones funcionales de salud Medidas teraputicas
Patrn de percepcin-mantenimiento de la salud Tratamiento farmacolgico
El paciente puede informar sobre una disminucin de Glaucoma de ngulo abierto; el oftalmlogo puede
la percepcin del medio. querer que exista una disminucin del humor acuoso
Puede referir una alteracin en las actividades de la mediante betabloqueantes, o que haya un aumento
vida diaria. de la salida del humor acuoso que lo conseguir
Puede quejarse de molestias oculares, tales como mediante anlogos de prostaglandinas.
cefaleas, destellos luminosos, lagrimeo abundante, Glaucoma de ngulo estrecho; se quiere conseguir
etc. una miosis pupilar mediante pilocarpina.
Comentar temor a la posible evolucin negativa de Tratamiento mediante medicamentos oftlmicos: el
su enfermedad. propsito de esta terapia es mantener la pupila cons-
treida para permitir un mejor drenaje del humor
Patrn de actividad-ejercicio acuoso y as disminuir la cantidad producida. Esto se
Puede manifestar que la disminucin de la visin le conseguir con dos tipos de agentes: los que elevan la
limita en la realizacin de las actividades de la vida dia- constriccin de la pupila, que son los miticos, y los
ria. que inhiben la formacin del humor acuoso.
Patrn cognitivo-perceptual Tratamiento con lser

Es el principal patrn alterado en este tipo de pacien- Trabeculoplastia: se utiliza en el glaucoma de ngulo
tes debido a que el sentido de la visin est afectado. abierto y consiste en realizar impactos de lser en la
Puede presentar dolor ocular local o irradiado como malla trabecular facilitando el drenaje del humor
cefaleas. acuoso.
Iridotoma: para aquellos de ngulo estrecho. Se prac-
Patrn de autopercepcin-autoconcepto tica un orificio en la base del iris que establece una
La prdida de visin que incapacita para realizar las comunicacin directa entre la cmara posterior y la
actividades de la vida diaria puede crear en el pacien- anterior del ojo.
te sentimientos de impotencia y/o ansiedad.
El pronstico que pueda presentar cada paciente afec- Tratamiento quirrgico
tar en mayor o en menor grado a su estado emocio- Se emplea normalmente en el glaucoma de ngulo
nal. cerrado. Existen tres tipos de ciruga:
Patrn de rol-relaciones Iridotoma: se practica un orificio en la base del iris

El paciente describe incapacidad para asumir las tare- que establece una comunicacin directa entre la
as familiares y el rol ocupacional. cmara posterior y la anterior del ojo.
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Iridectoma perifrica: es la extirpacin de un frag- Explicar el tipo de anestesia que se utilizar.

mento de iris en su base. Tomar las constantes vitales: TA, FC, FR, temperatura
Trabeculectoma: axilar, etc.
Perforante: se extirpa un fragmento de trabcula Si lleva prtesis auditivas, retirarlas (si est en el
para facilitar la salida del humor acuoso. mismo lado que el ojo a intervenir).
Profunda no perforante, sin extirpacin. Se le explicar que despus de la intervencin debe-
r llevar un parche o protector cnico.
Podr colocarse sobre su espalda o sobre el lado no
Diagnsticos de enfermera operado.
Temor relacionado con el repentino inicio de los Dolor agudo asociado a la propia intervencin
sntomas y con dficit de conocimiento sobre la quirrgica
intervencin quirrgica
Prioridad: eliminar el dolor o hacerlo soportable para
Prioridad: el paciente manifestar una disminucin o el paciente.
desaparicin de dicho temor.
Intervenciones
Intervenciones Se valorar la intensidad del dolor mediante alguna
La enfermera explicar el procedimiento y aclarar escala de puntuacin.
cualquier duda del paciente y de su familia (siempre Administrar analgsicos y vigilar la eficacia de los mis-
empleando trminos que puedan entender). mos.
Se analizar la angustia que pueda tener con respecto a Aliviar el dolor mediante otras medidas como dismi-
la intervencin y/o a los resultados sobre la visin una nucin de ruidos externos, luces tenues, etc.
vez intervenida, as como la causa de dicha angustia y,
si es posible, se actuar sobre ella para disminuirla. Riesgo de infeccin relacionado con
Se har una muestra de cmo se deben instilar los procedimiento quirrgico invasivo
colirios y se pedir al paciente o persona que se los
vaya a administrar que repita la demostracin. Prioridad: eliminar los factores causantes de infeccin.
Resolver las dudas, ya que en la mayora de ocasiones
ya han estado instilando colirios durante varios das Intervenciones
antes de la intervencin quirrgica. Vigilar el dispositivo ocular.
El paciente deber lavarse minuciosamente la cara, Valorar la presencia de secreciones; se comunicar
eliminando el maquillaje de los ojos, ya que ste es enseguida a su oftalmlogo responsable.
un buen medio de infeccin. Mantener el protector o parche ocular hasta nueva
A veces, se le recomienda que varios das antes se orden mdica.
haga un barrido con povidona yodada alrededor del Prevenir al paciente de la importancia de que no se
ojo a operar, con movimientos circulares (utilizar dos toque, apriete o friccione el ojo.
o tres gasas estriles), y despus de dos minutos que Vigilar las constantes vitales cada cuatro horas hasta
retire el yodo con una gasa estril mojada en suero nueva orden.
fisiolgico.
El mdico puede prescribir un sedante nocturno la
noche anterior. Problemas interdependientes
Permanecer en ayunas de seis a doce horas antes de
ser intervenido. Riesgo de hemorragia asociado con un aumento
La maana de la intervencin quirrgica se instilarn de la PIO
medicamentos, que variarn a eleccin del cirujano.
Se comprobar que estn realizadas todas las pruebas Prioridad: valorar precozmente los signos de hemorra-
del preoperatorio: Rx, analtica y ECG, as como que no gia y de aumento de PIO.
estn caducadas.
Hacer que el paciente orine. Intervenciones
Hacer que se quite la ropa superior y que se ponga Observar el apsito ocular. Si est manchado de san-
ropa hospitalaria limpia. gre avisar inmediatamente al oftalmlogo.
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Vigilar la aparicin de dolor intenso con inicio definido. Advertir que debe evitar conducir durante una o dos
Controlar los signos vitales y diaforesis. horas despus de instilarse los colirios miticos.
Sugerirle que tenga siempre un frasco de gotas oftl-
micas de reserva.
Alta de enfermera Informar que las luces brillantes y la oscuridad no son
dainas.
Informar al paciente y a su familia de que tanto el tra- No existe relacin entre la hipertensin arterial y la
tamiento como el seguimiento mdico sern para hipertensin ocular.
siempre. Comunicar inmediatamente al oftalmlogo la reapari-
Las gotas oftlmicas tendrn que administrarse duran- cin de los sntomas.
te el tiempo prescrito, incluso en ausencia de sntomas. Si est hospitalizado por una alteracin mdica dife-
Informar al paciente de que la visin borrosa disminu- rente se comunicar al personal su patologa ocular.
ye con el uso prolongado del tratamiento. Evitar el uso de medicamentos midriticos.
1269
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RESUMEN
La catarata es la opacidad del cristalino que lleva a una prdida gradual de visin. La causa ms fre-
cuente es el envejecimiento.
Las intervenciones enfermeras estarn relacionadas con el tratamiento, en este caso la intervencin
quirrgica.
La retinopata diabtica se presenta, sobre todo, en personas que padecen diabetes de larga evolu-
cin y mal controladas, por esto se debe insistir en la importancia de un buen control y cumplimien-
to del tratamiento. Normalmente no presenta ningn sntoma, por lo que al ser diagnosticada ya ser
tarde para recuperar la visin perdida.
El desprendimiento de retina, una vez diagnosticado como tal, es una urgencia quirrgica y, por lo
tanto, el tratamiento mdico ha de ser inmediato.
En el desprendimiento de retina la ciruga tiene como objetivo reponer la retina en su posicin origi-
nal. La persona que ha sido operada deber guardar reposo evitando movimientos bruscos y limitan-
do sus actividades, hasta que se haya producido la cicatrizacin. Durante este periodo ser necesario
aplicar tratamiento farmacolgico para evitar infecciones y ayudar al descanso del ojo.
El glaucoma es un trastorno ocular caracterizado por aumento de la PIO y prdida de visin que puede
ser primaria o secundaria a otros trastornos oculares. Su tratamiento y seguimiento es para toda la
vida.
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BIBLIOGRAFA
Lindquist T, Lindstrom R. Ciruga oftalmolgica: servicio de actualizacin permanente. Barcelona: Scriba; 1997.
Long BC, Phipps WS, Cassmeyer VL. Enfermera mdico-quirrgica. 3 ed. Madrid: Harcourt Brace; 2004.
Masson; 1999.
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Procesos
77 inflamatorios
oculares
Describir los distintos procesos inflamatorios oculares segn la

estructura a la que afecte.
Conocer los tipos de inflamacin ocular segn su etiologa.
Estudiar la sintomatologa especfica y aprender las medidas

teraputicas y de prevencin adecuadas.
Planificar los cuidados enfermeros adecuados para el paciente.
Establecer una gua de mantenimiento de la salud para el paciente

y su familia.
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INTRODUCCIN
Los procesos inflamatorios oculares son afecciones bastante comunes, muchas veces benignas, pero que producen
en el paciente una intensa sensacin de incomodidad. Los casos graves pueden conllevar la prdida del ojo. Los sn-
tomas, independientemente de las estructuras implicadas, son bastante inespecficos y comunes a todas las patolo-
gas, aunque puede haber algunos sntomas y signos propios de otras. Por tanto, la valoracin que se hace del pacien-
te en cuanto a los patrones de salud afectados y los medios de diagnstico son aplicables a todas las afecciones y
tambin lo sern los diagnsticos enfermeros. Los hallazgos en el fondo de ojo darn el diagnstico diferencial en
el caso de inflamaciones vtreo-retinianas.
VALORACIN Patrn de rol-relaciones

El paciente informa de su situacin familiar y dems
sistemas de apoyo en caso de prdida o disminucin
Patrones funcionales de salud de la capacidad visual.
Habla de la imposibilidad de administrarse a s mismo
Patrn de percepcin-mantenimiento de la salud un colirio y de la necesidad de la ayuda de su familia.
El paciente puede comentar sensaciones como picor o
escozor. Patrn de sexualidad-reproduccin
Es posible que diga que le molesta la luz, especial- La pareja comenta sus sentimientos de rechazo a la
mente si es resplandeciente. vista de un ojo enfermo.
Informa de lagrimeo abundante.
Puede manifestar que se levanta con los prpados Patrn de adaptacin-tolerancia al estrs
pegados por las legaas. El paciente informa sentirse irritable a causa del dolor o
Informa del uso de lentes de contacto. de la dificultad para valerse por s mismo.
Explica la forma en que utiliza los colirios.
Patrn de actividad-ejercicio INFLAMACIN DE LA CONJUNTIVA:

Puede referir dificultad para la realizacin de activida- CONJUNTIVITIS
des por problemas para mantener los ojos abiertos a
causa de la inflamacin. Es una afeccin inflamatoria, por lo general, benigna
Puede tener imposibilidad de hacer su vida normal producida por bacterias o virus en caso de conjuntivitis
por deterioro o prdida de visin. infecciosa o por alrgenos o por irritantes qumicos, que
Puede necesitar un dispositivo de ayuda, como un se manifiesta por una sintomatologa comn, indepen-
bastn. dientemente de la causa que la origine. Se caracteriza
Informa que tropieza con frecuencia. por secrecin, que est compuesta por una cantidad
variable de protenas y fibrina que se ha filtrado a tra-
Patrn cognitivo-perceptual vs del epitelio conjuntival desde los vasos sanguneos
El paciente puede referir dolor o sensacin de cuerpo dilatados. Sobre la superficie de la conjuntiva se acu-
extrao, sensacin de escozor o irritacin. mulan diversas cantidades de restos epiteliales, moco y
Puede comentar que ve borroso, con niebla o moscas lgrimas. A veces la exudacin se coagula formando
volantes. pseudomembranas que se fragmentan al arrancarlas,
Puede hablar de cambios en la visin, diplopia o apareciendo debajo el epitelio.
ceguera parcial.
Las conjuntivitis se pueden clasificar en:
Puede sentir inseguridad a causa de la disminucin Conjuntivitis infecciosas:
visual. Conjuntivitis bacteriana simple.
Puede sentirse preocupado por la posibilidad de dete- Conjuntivitis purulenta.
rioro o prdida de visin. Conjuntivitis folicular.
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procesos inflamatorios oculares
Conjuntivitis membranosa. te y generalmente producido por estafilococos. Los gr-

Tracoma. menes causales ms frecuentes son Staphylococcus epi-
dermidis, Staphylococcus aureus, Staphylococcus pneu-
Conjuntivitis alrgicas: moniae y Haemophilus influenzae. La diseminacin de la
Rinoconjuntivitis alrgica: infeccin suele ser el resultado del contacto directo con
Estacional. las secreciones infectadas. Puede haber procesos crnicos
Perenne. como la blefaroconjuntivitis, queratoconjuntivitis o con-
juntivitis lagrimal.
Queratoconjuntivitis vernal (QCV).
Etiopatogenia
El periodo de incubacin es de dos a cuatro das segn
Hallazgos fsicos el germen causante, siendo mxima la inflamacin al
cabo de tres o cuatro das. La secrecin es purulenta o
Sntomas inespecficos: lagrimeo, irritacin, escozor, mucopurulenta (Ver Imagen 1). Por la maana aparecen
quemazn y fotofobia. legaas al acumularse el exudado durante la noche.
El dolor y la sensacin de cuerpo extrao sugieren una Comienza en un ojo pero acaba afectando a los dos y
afectacin corneal asociada. puede haber costras y edema palpebral.
La conjuntivitis alrgica se caracteriza por el picor, que
tambin puede darse en la queratoconjuntivitis seca. Medidas teraputicas
Exudacin: puede ser acuosa, mucopurulenta o puru- Incluso sin tratamiento, la conjuntivitis simple general-
lenta. mente se resuelve en 10-14 das. Antes de iniciar el tra-
Reaccin conjuntival: hiperemia, edema, etc. tamiento es importante el lavado de todas las secrecio-
Reaccin folicular: folculos (cmulos de linfocitos) y nes de los prpados. El tratamiento inicial se realiza con
flictnulas (ndulos blanquecinos). un antibitico como tobramicina, gentamicina, cloranfe-
nicol o cido fusdico en forma de gotas durante el da y
de pomada por la noche hasta que remite la secrecin.
Tcnicas y medios de
diagnstico Conjuntivitis purulenta
Cultivos y antibiogramas, una tcnica que en la actua- Etiopatogenia

lidad se hace poco porque hay otros medios de diag- Es una forma ms grave cuya causa ms frecuente es
nstico ms eficaces y rpidos. principalmente el gonococo y, ms raramente, otros
Examen bacteriolgico mediante diversas tcnicas de cocos Gram positivos y negativos. Es de inicio brusco y
tincin qumica e inmunolgica. Se puede utilizar curso violento, con prpados edematosos y sensibles,
inmunofluorescena o ELISA. secrecin amarillo-verdosa, hiperemia intensa, quemo-
Deteccin de antgenos virales o de Chlamydia en sis y pseudomembranas. Suele haber linfadenopata
muestras de conjuntiva y crnea. preauricular y supuracin en casos graves. Evoluciona
Citologa de impresin: se presiona un trozo de papel afectando a la crnea y puede causar ulceracin y dfi-
de filtro de acetato de celulosa contra la conjuntiva o cit visual. Una forma especial es la conjuntivitis del
la crnea. Las clulas epiteliales superficiales se recin nacido.
adhieren al papel cuando ste se retira y pueden exa-
minarse al microscopio.
A. Fernndez
La reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) posibilita

la identificacin rpida de cantidades extremadamente
pequeas de ADN con alto grado de especificidad.
Deteccin de alrgenos.
Conjuntivitis infecciosas
Conjuntivitis bacteriana simple
La conjuntivitis bacteriana simple es un trastorno frecuen- Imagen 1. Conjuntivitis
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Medidas teraputicas juntivitis pseudomembranosa). Se trata con penicilina

Se requiere confirmacin del cultivo del laboratorio. El local y sistmica.
tratamiento incluye antibiticos (penicilina o amoxicili-
na) por va sistmica y tpica con una gota de colirio Tracoma
antibitico cada quince minutos y pomada por las Es una de las enfermedades ms extendidas en pases
noches. El tratamiento con corticoides tpicos est indi- subdesarrollados, endmica en pases mediterrneos,
cado slo si el ojo molesta o disminuye la agudeza asociada a hbitos higinicos deficientes. Es una infeccin
visual. Los corticoides no acortan el curso natural de la ocular cuya causa es la Chlamydia trachomatis. La mosca
enfermedad, sino que simplemente suprimen la infla- comn es el principal vector en la infeccin-reinfeccin.
macin corneal.
Etiopatogenia
Conjuntivitis folicular La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) hace una
clasificacin en cinco estadios (Ver Tabla 1), aunque la
Etiopatogenia clsica, de McCallan, es de cuatro:
Los linfocitos se agregan formando folculos redondea-
dos de 1 a 2 mm de dimetro. Puede presentarse como Tipo I o inicial: conjuntivitis folicular con folculos inma-
respuesta a la exposicin a irritantes, pero generalmen- duros, sensacin de cuerpo extrao e hiperemia.
te es de origen viral, en cuyo caso es de origen brusco Tipo II o periodo de estado: folculos maduros de forma
y presenta hiperemia, equimosis y exudado acuoso. hemisfrica y color blanquecino que se hinchan y
revientan. Aparecen tambin papilas, pannus o vascu-
Cuando la causa es un adenovirus, la presentacin larizacin de la crnea formando arcadas regulares.
puede ser como fiebre faringo-conjuntival, con males- Esta fase puede durar meses o aos.
tar general, faringitis y fiebre o como queratoconjunti- Tipo III o precicatricial: coexisten folculos y reaccin
vitis epidmica que no tiene manifestaciones sistmi- cicatricial que provocan entropin (desviacin del
cas pero es ms grave, apareciendo, adems de los sn- borde libre hacia el ojo) y triquiasis (desviacin de las
tomas tpicos de conjuntivitis, edema palpebral, hemo- pestaas hacia el globo ocular). Se producen erosiones
rragias petequiales y queratitis punteada superficial. corneales por el frotamiento de las pestaas encorva-
Puede evolucionar a opacidades subepiteliales. das.
Tipo IV o de secuelas: aparece entropin, triquiasis,
El herpes simple se suele contagiar por contacto direc- pannus cicatricial y la lnea de Arlt, que es una banda
to. Produce conjuntivitis folicular con adenopata regio- fibrosa blanquecina paralela al borde del prpado
nal y lesiones herpticas vesculo-ulcerosas en el pr- superior. Pueden surgir lesiones corneales y nubculas
pado. Es caracterstica la lcera indolora en crnea. corneales a consecuencia de las lesiones, que dificul-
tan la visin si son centrales.
Medidas teraputicas
Para las infecciones por adenovirus el tratamiento es Medidas teraputicas
sintomtico, con compresas fras, antiinflamatorios no La medida preventiva ms importante es la higiene
esteroideos (AINEs) en colirio y antibiticos para evitar personal. En pases endmicos debe realizarse una bs-
la sobreinfeccin. Las medidas higinicas son muy queda sistemtica de lesiones tracomatosas y el aisla-
importantes, ya que es un proceso altamente contagio-
so. Tabla 1. Clasificacin de la tracoma
en grados segn la OMS
Las infecciones por herpes simple se tratan con antime-
tabolitos (que inhiben la sntesis del ADN) y aciclovir en TTF = folculos de tracoma con cinco o ms en el tarso
superior
pomada.
TI = inflamacin tracomatosa que afecta de forma difusa a
la conjuntiva tarsal, que oscurece el 50% o ms de los
Conjuntivitis membranosa vasos tarsales profundos normales
Al coagularse el exudado se forma una membrana que TS = cicatrizacin conjuntival tracomatosa
puede adherirse al epitelio conjuntival dejando tejido TT = triquiasis tracomatosa que afecta a la crnea
sangrante si se intenta arrancar (conjuntivitis membra- CO = opacidad corneal
nosa) o puede depositarse fuera del epitelio formando Fuente: Kanski, 2004
una falsa membrana que deja el epitelio intacto (con-
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miento de los afectados, especialmente en guarderas estacional que afecta con ms frecuencia a jvenes que
y escuelas. viven en climas secos y clidos. En su mayor parte tie-
nen antecedentes de enfermedades atpicas y suelen
El tratamiento actual puede ser: presentar asma y eccema en la infancia.
Tpico: con pomada de tetraciclina cuatro veces al da La QCV se inicia despus de los cinco aos y suele resol-
durante seis semanas. verse en la pubertad. Rara vez persiste despus de los
Sistmico: con uno de los siguientes tratamientos: 25 aos. El ritmo es estacional, con mxima incidencia
Azitromicina: 1 g al da en dosis nica. a final de primavera y en verano.
Doxiciclina: 100 mg dos veces al da durante 1-2
semanas. Hallazgos fsicos
Eritromicina: 500 mg cuatro veces al da durante una Picor ocular intenso que puede asociarse con lagrimeo,
semana si la tetraciclina es inadecuada. En campa- fotofobia, sensacin de cuerpo extrao y quemazn.
as de tratamiento en poblaciones endmicas se Secrecin de moco espeso de los ojos y ptosis.
recomienda la tetraciclina en pomada dos veces al Hipertrofia papilar difusa.
da durante dos meses. Formacin papilar en forma de adoquinado.
En los casos graves los septos de tejido conectivo se
rompen, originando papilas gigantes que pueden
Conjuntivitis alrgicas estar recubiertas por moco abundante.
Queratopata, que puede ser en forma de erosiones
Rinoconjuntivitis alrgica epiteliales, ulceracin, formacin de placas o vascula-
rizacin.
Etiopatogenia
Es una reaccin inflamatoria aguda o crnica de la con- Medidas teraputicas
juntiva causada por un alrgeno externo, como polen, En la fase aguda se usan corticoides, que deben reducir-
polvos, mohos, humos, cosmticos, pelos de animales, se a dosis mnimas cuanto antes para evitar las posibles
etc. Es la forma ms frecuente de alergia ocular y nasal. complicaciones que conlleva su uso prolongado.
Puede ser alrgica estacional, la ms frecuente y leve,

que suele ser debida a los plenes, y alrgica perenne, ACTIVIDADES
cuyos sntomas persisten todo el ao, empeorando en ENFERMERAS
otoo por la exposicin a polvo domstico y hongos.
Las consideraciones para la aplicacin de
Hallazgos fsicos colirios o pomadas oculares son:
Hiperemia intensa, picor, escozor, etc.
Lagrimeo asociado a rinorrea acuosa y estornudos. Efectuar el lavado del ojo con suero fisiolgico
Reaccin cutnea palpebral o edema. hasta que est completamente limpio de
Conjuntiva de aspecto lechoso o rosado. legaas o restos de pomada.
Papilas en la conjuntiva. Tirar ligeramente de la parte externa del
prpado inferior hacia abajo, depositar una
Medidas teraputicas gota de colirio en el fondo del saco conjuntival
Evitar el alrgeno, si es posible. y mantener el ojo cerrado, sin parpadear, para
Desensibilizacin especfica en periodos de intercrisis evitar que se lave el colirio con la lgrima.
si se encuentra el alrgeno mediante tests cutneos. Mantener el ojo cerrado entre 3 y 5 min.
Medidas paliativas: antihistamnicos tpicos o por va Para mantener un nivel teraputico, las
general, vasoconstrictores y, en casos resistentes, cor- instilaciones deben efectuarse inicialmente
ticoides. cada 10-15 min.
Las lgrimas artificiales tienen ms viscosidad
Queratoconjuntivitis vernal (QCV) que los colirios, por lo que han de aplicarse
despus de estos.
Etiopatogenia Las pomadas se utilizan en ltimo lugar y
Es una inflamacin conjuntival, bilateral, recurrente y preferiblemente por la noche.
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Estabilizadores de los mastocitos, como profilaxis de Topografa corneal: con videoqueratoscopia asistida por
base que se puede emplear durante periodos prolon- ordenador proporciona un mapa con colores codificados
gados y as evitar el uso de corticoides, aunque no son de la superficie corneal. Ayuda a diagnosticar el quera-
tan efectivos. tocono precoz, siendo difcil de localizar de otra manera.
Antihistamnicos. Exmenes microbiolgicos: mediante raspado corneal,
Ciclosporina al 2% en casos resistentes a los corticoides. anestesiando primero el ojo o haciendo una biopsia
corneal.
Tincin con fluorescena, para detectar lceras.
INFLAMACIONES DE LA CRNEA:
QUERATITIS
Medidas teraputicas
Etiopatogenia Para controlar la infeccin y la inflamacin:
Son afecciones corneales cuyo origen puede ser infec- Agentes antimicrobianos, que deben prescribirse en
cioso o por fototraumatismos, problemas alrgicos o cuanto se llevan a cabo las primeras exploraciones. Se
alteraciones metablicas. pueden administrar en forma de parches de colgeno
en forma de lente de contacto.
En condiciones normales, el agua del estroma corneal se Corticoides tpicos para reducir la inflamacin, pero
extrae hacia la cmara anterior mediante las membra- pueden crear problemas en la reparacin de la crnea
nas semipermeables y el bombeo inico. Si estos siste- y favorecer la infeccin. Suelen administrarse cuando
mas fallan, o se da un aumento de la presin intraocu- se ha cerrado la lcera corneal asociada, varios das
lar, se produce un edema de la crnea, que puede cro- despus de tener cobertura antibitica.
nificarse. Por otro lado, al no tener vascularizacin, las Inmunosupresores sistmicos: pueden utilizarse en
heridas que se originen cicatrizan lentamente y el algunos tipos de lcera corneal.
nuevo tejido pierde transparencia, formando manchas
corneales (nubculas si son poco densas y leucomas si Para favorecer la reepitelizacin:
son opacas) que significan una prdida permanente de
agudeza visual si son centrales (Ver Imagen 2). Lgrimas artificiales para lubrificar.
Oclusin del ojo con cierre palpebral.
Lentes de contacto blandas para proteger el epitelio
Tcnicas y medios de mientras se regenera.
diagnstico Implante de membrana amnitica.
Trasplante de clulas madre (de otro ojo o un donante).
Paquimetra: para medir el espesor de la crnea, lo Queratoplastia.
que indica si el endotelio est intacto.
Microscopia especular: para fotografiar el endotelio y
analizar las caractersticas de las clulas. Queratitis bacterianas
Queratometra: mide la curvatura corneal. (microbianas)
Etiopatogenia
A. Fernndez
Se asientan sobre lesiones previas que se sobreinfectan

con Staphylococcus aureus, neumococos, estreptoco-
cos, pseudomonas, etc. Adems son factores que las
promueven el uso de lentes de contacto, una enferme-
dad corneal previa o el mal funcionamiento del conduc-
to lacrimal. Inicialmente hay sensacin de cuerpo extra-
o, continuando con fotofobia, visin borrosa, dolor,
edema palpebral y secrecin (Ver Imagen 3).
Puede evolucionar hacia lcera corneal siguiendo tres

Imagen 2. Queratitis por Acanthomoeba estadios:
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Infiltrado y edema de la estroma con prdida de

A. Fernndez
transparencia corneal.
Uvetis anterior con hipopin (acumulacin de pus en
la cmara anterior).
Ulceracin progresiva que puede producir:
Perforacin corneal.
Endoftalmitis bacteriana.
Medidas teraputicas
Eliminar todo factor que mantenga la lcera.
Antibiticos de amplio espectro, generalmente por va
tpica, a intervalos horarios.
Reposo ocular, ciclopleja con paralizacin del mscu-
lo ciliar. Puede ser necesario el vendaje oclusivo para
favorecer la cicatrizacin, pero es aconsejable evitarlo
hasta que la infeccin est controlada.
Queratitis fngica
Etiopatogenia
Imagen 3. Queratitis bacteriana
Son raras, aunque cada vez ms frecuentes, especial-
mente tras un traumatismo vegetal y en reas agrcolas.
Fase de infiltracin: con edema corneal y necrosis Los microorganismos ms frecuentes son Aspergillus y
celular que puede profundizar hasta la membrana de Candida albicans (Ver Imagen 4).
Descemet.
Fase de curacin: cesa la destruccin, disminuye la infil- Hay un inicio gradual con sensacin de cuerpo extrao,
tracin y el edema, pero puede haber vascularizacin. fotofobia, visin borrosa y secrecin. Es ms lenta y
Fase de cicatrizacin: reepitelizacin de la lcera y menos dolorosa que la infeccin bacteriana.
sustitucin del tejido original por colgeno, no trans-
parente. Hallazgos fsicos
Foco central de la lcera de color grisceo, con lesio-
Otras complicaciones pueden ser: descematocele (hernia nes satlite algodonosas e infiltrado en anillo.
de la membrana de Descemet), glaucoma o cataratas. Si el microorganismo causal es una Candida, la lcera
es blanco-amarillenta.
Valoracin
Medidas teraputicas
Patrones funcionales de salud Tratamiento antifngico: anfotericina B o natamicina.
Si hay queratitis graves o endoftalmitis pueden estar
Patrn de percepcin-mantenimiento de la salud indicados los antibiticos sistmicos.
El paciente se queja de disminucin en la agudeza
visual, especialmente si la lesin se encuentra en situa-
A. Fernndez
cin central e informa de fotofobia, lagrimeo y blefaros-

pasmo.
Patrn cognitivo perceptual

Afirma sentir dolor, cuya intensidad depender de lo
grande que sea el defecto epitelial.
Hallazgos fsicos
Inyeccin conjuntival.
Defecto epitelial. Imagen 4. Queratitis fngica por Candida albicans
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La queratoplastia penetrante puede ser necesaria si En la membrana de Descemet pueden verse precipi-
no responden a lo anterior. tados y pliegues.
Puede haber aumento de la presin intraocular.
Hay disminucin de la sensibilidad corneal.
Queratitis virales: herpticas
Medidas teraputicas
Etiopatogenia El tratamiento ha de mantenerse bastante tiempo para
La infeccin por herpes simple es relativamente fre- evitar recurrencias. Inicialmente se administrarn corti-
cuente. El contacto entre este virus y los seres humanos coides y antivirales, reduciendo la potencia y la fre-
es del 90% de la poblacin. En cambio, la frecuencia de cuencia a medida que se produce la mejora.
infeccin por herpes zster es del 5%.
Queratitis estromal
En la patologa ocular la infeccin por herpes simple se Normalmente tiene lugar tras varias recurrencias de
produce en dos etapas: queratitis epitelial por un mecanismo autoinmune. Se
acompaa de vascularizacin corneal, iridociclitis e
Primoinfeccin: aparecen lesiones en prpado, nariz, hipertensin ocular.
rea peribucal, fiebre la vspera, sntomas catarrales o
sin sntomas previos. Hallazgos fsicos
Recurrencias: el virus permanece en estado latente y Afectacin progresiva de la visin, malestar y dolor.
se reactiva cuando disminuyen las defensas del hus- Estroma con aspecto necrtico u opacificacin.
ped, pudiendo pasar al ojo y ocasionar tres tipos de Uvetis anterior.
queratitis: epitelial, estromal y disciforme. Leucomas.
Herpes simple Medidas teraputicas

Corticoides y antivirales tpicos con estrecha vigilancia
Queratitis epitelial para minimizar la reaccin estromal.
Si no se trata adecuadamente, puede dejar leucomas
Hallazgos fsicos al cicatrizar que, si son importantes, pueden requerir
Primero aparece una queratitis punteada y enseguida queratoplastia penetrante.
surge la ulceracin de forma caractersticamente rami-
ficada (dendrtica) con los bordes levantados por el Herpes zster
edema. Otras veces es ms extensa por unin de las
dendritas (geogrfica). Hay sensibilidad corneal y dolor, Etiopatogenia
que puede ser una simple molestia como consecuencia La infeccin est provocada por el virus varicela-zster.
de la anestesia corneal propia de este tipo de querati- Afecta principalmente a ancianos. La lesin ocular se
tis. puede producir por invasin viral directa, inflamacin
secundaria o hipoestesia. En el 15% de los casos afec-
Medidas teraputicas ta al nervio trigmino, ocasionando queratoconjuntivi-
El 50% de los casos se curan espontneamente, pero el tis herptica e iridociclitis secundaria, con hipertensin
tratamiento indicado es el reposo ocular, la relajacin ocular e hiphema (Ver Imagen 5).
del msculo ciliar con atropina y los antivirales tpicos,
como el aciclovir, sobre todo para evitar una sobreinfec- Puede haber tres fases de enfermedad: aguda, crnica
cin bacteriana. Puede hacerse el desbridamiento para o recurrente. La fase aguda se inicia con un cuadro gri-
eliminar el epitelio infectado. pal, seguida de neuralgia y, finalmente, exantema. A
los dos das del exantema aparece una queratitis epite-
Queratitis disciforme lial y a los diez das, una queratitis numular, con dep-
Es de inicio gradual con visin borrosa no dolorosa, sitos granulares subepiteliales (Ver Imgenes 6 y 7).
halos alrededor de las luces o disminucin de la agude-
za visual. La evolucin es buena pero lenta. Medidas teraputicas
Adems del tratamiento de la enfermedad sistmica, el
Hallazgos fsicos tratamiento ocular se lleva a cabo con ciclopljico, hipo-
Hay una zona central de edema estromal. tensores oculares, corticoides en casos graves y aciclovir.
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Queratitis de exposicin Episcleritis

Etiopatogenia Se inflama la episclera, entre la insercin de los rectos
Cuando hay un mal cierre palpebral y falta de parpadeo y el limbo. Afecta principalmente a jvenes sin patolo-
la crnea no se lubrica porque la pelcula lacrimal no se ga sistmica y suele ser bilateral. El inicio es agudo, con
extiende por ella. Esto puede originar una lcera corneal dolor y enrojecimiento que afecta a un cuadrante del
con infeccin posterior. La presentan personas con par- ojo o ndulos nicos o mltiples. La remisin es espon-
lisis facial, anestesia o comas prolongados, ectropin y tnea pero suele recidivar y mejora con corticosteroides
exoftalmias tiroideas. o AINEs.
Medidas teraputicas
Hay que tratar la causa y administrar un tratamiento Escleritis
sintomtico con lgrimas artificiales, pomadas lubrican-
tes y oclusin, especialmente nocturna. Es una enfermedad ms grave. Puede provocar necro-
sis escleral y prdida del ojo. Afecta a adultos entre 40
y 60 aos. La causa ms frecuente son enfermedades
INFLAMACIONES DE LA ESCLERA del colgeno como la artritis reumatoide, pero la mayor
parte de las veces es idioptica (Ver Imagen 8).
Suelen ser bilaterales y recurrentes. Slo afectan a la
visin si se asocia una afectacin de vea posterior o La escleritis anterior es la forma de presentacin ms
crnea. Producen dolor intenso que se irradia a sienes, frecuente, con dolor profundo, lagrimeo y fotofobia (Ver
frente y cejas y puede ser reflejo de una enfermedad Imagen 9). El dolor no es fcil de calmar. Puede ser
sistmica. nodular o difusa.
A. Fernndez
A. Fernndez
Imagen 5. Queratoconjuntivitis por herpes zster Imagen 7. Queratitis por herpes zster
A. Fernndez
A. Fernndez
Imagen 6. Herpes zster Imagen 8. Escleritis
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Hallazgos fsicos
A. Fernndez
Ojo rojo.
Sndrome ciliar: dolor, fotofobia, lagrimeo, blefaros-
pasmo e inyeccin.
Disminucin de la agudeza visual.
Pupila mitica e hipotona ocular.
Edema del iris, a veces con decoloracin.
Precipitados retrocorneales.
Turbidez del humor acuoso.
Clulas inflamatorias como puntos pigmentados que
se desplazan en el humor acuoso.
Si hay complicaciones:
Hiphema: depsito de sangre en la cmara anterior.

Hipopin: material purulento que se deposita en la
Imagen 9. Escleritis y uvetis anterior
cmara anterior formando un nivel blanquecino.
Puede haber adherencias a estructuras vecinas (sine-
La escleritis posterior es ms rara. Hay edema palpebral quias) que pueden dar lugar a abombamiento del iris
y disminucin de la motilidad ocular. El tratamiento se y aumento de la presin intraocular (Ver Imagen 10).
basa en corticoides y control del dolor.
Medidas teraputicas
Tratamiento sintomtico de la enfermedad primaria:
INFLAMACIONES DE LA VEA:
UVETIS Midriticos para impedir las sinequias.
Corticoides locales para reducir la inflamacin.
En los cuadros clnicos en los que existe una inflama-
cin de la vea puede verse afectada la porcin ante-
rior (iris y cuerpo ciliar) o la parte posterior (coroides Uvetis posteriores: coroiditis
y retina) de sta. Entre las complicaciones se pueden
destacar el glaucoma, la catarata o el desprendimien- Etiopatogenia
to de retina. Se presenta de forma menos llamativa y a veces se
diagnostica por casualidad. El paciente describe visin
con niebla o moscas volantes. Puede estar causada por
Uvetis anteriores: iritis e afectaciones locales o generales y/o por alteracin de
iridociclitis la inmunidad. Entre un 30 y un 50% de los casos est
Etiopatogenia
A. Fernndez
La iritis simple es la inflamacin del iris. La iridociclitis

es la inflamacin del iris y del cuerpo ciliar. Es espe-
cialmente importante en estos casos buscar la causa,
realizando una anamnesis cuidadosa, ya que puede
tener origen inflamatorio local (inflamacin ocular),
focal (sinusitis) o general: secundaria a artropatas
(artritis reumatoide), alteraciones genitourinarias
(sfilis), gastrointestinales (enfermedad de Crohn) o
del sistema inmunitario (SIDA, inmunosupresin,
etc.). Tambin la toxoplasmosis es una causa proba-
ble.
Pueden ser granulomatosas, de instauracin insidiosa,

o no granulomatosas, de inicio ms agudo. Imagen 10. Sinequias iridianas
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Prioridad: el paciente expresar su preocupacin o

A. Fernndez
temor y diferenciar las situaciones reales de las imagi-

nadas.
Intervenciones
Analizar cmo ve los posibles efectos de una posible
prdida de visin sobre su estilo de vida.
Proporcionarle una informacin exacta y corregir posi-
bles errores.
Reducir o eliminar los estmulos amenazantes, crean-
do un ambiente relajado y tranquilo.
Explicar las intervenciones, su fundamento y su impor-
tancia.
Alteracin del bienestar relacionada con

Imagen 11. Toxoplasmosis inflamacin ocular
Prioridad: el paciente expresar una progresiva dismi-

producida por toxoplasmosis (Ver Imagen 11). Si est nucin del dolor y del uso de analgsicos.
afectada la retina se conoce como coriorretinitis.
Intervenciones
Hallazgos fsicos Valorar la intensidad del dolor antes y despus de las
No hay signos de inflamacin: ojo blanco. medidas analgsicas utilizando una escala numrica
Prdida de visin central si est afectada la fvea. acordada previamente con el paciente.
Ayudarle a aplicar las medidas que alivian el dolor.
En el fondo de ojo adems se pueden encontrar: Explicarle cmo y cundo empezarn a hacer efecto
las medidas analgsicas.
Opacidades en el vtreo de aspecto blanco-amarillen- Proporcionar medidas analgsicas no farmacolgicas
to. como distraccin y relajacin y apoyarlas con los anal-
Focos amarillo-grisceos en coroides. gsicos prescritos.
Edema o vasculitis retinianos. Avisar al mdico si el dolor persiste o aumenta a
Al cicatrizar aparecen reas blanquecinas cicatriciales pesar de las medidas analgsicas.
coriorretinianas.
Riesgo de lesin relacionado con las limitaciones
Medidas teraputicas visuales
Midriticos para prevenir o romper las sinequias.
Corticoides tpicos o por inyeccin intraocular. Prioridad: el paciente identificar los factores que
Agentes inmunosupresores sistmicos: antimetaboli- aumentan el riesgo de lesin.
tos (azatiopirina, metotrexato, etc.) o inhibidores de
clulas T (ciclosporina, tacrolimus, etc.). Intervenciones
Si es de etiologa infecciosa, debe tratarse con el anti- Valorar la presencia de factores como entorno extra-
microbiano adecuado. o, visin alterada, mayor susceptibilidad al resplan-
dor, etc.
Reducir o eliminar los factores concurrentes cuando
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA Y sea posible: utilizar luz de noche, animarle a que pida
PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES ayuda cuando la necesite, etc.
Proporcionarle una iluminacin segura.
Ensearle a reducir el resplandor mediante luces difu-
Diagnsticos de enfermera sas, gafas de sol o sombreros con viseras.
Temor relacionado con la incertidumbre respecto Trastorno de la imagen corporal relacionado con
a la posible prdida de visin lesin visible o prdida del ojo
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Prioridad: el paciente tendr que demostrar la acepta- lentes de contacto en los procesos inflamatorios del
cin de su aspecto. ojo.
Comunicarle la forma apropiada de manejar las lentes
Intervenciones de contacto:
Ayudarle a identificar y expresar los sentimientos que Lavarse las manos adecuadamente con agua y
tiene de s mismo. jabn antes de tocar las lentes.
Animarlo a que pregunte sobre su progreso y pronstico. Lavar las lentes con los productos de limpieza indi-
Proporcionarle informacin fiable y reforzar la infor- cados antes de ponerlas y al retirarlas del ojo.
macin ya dada. Guardar las lentes en una solucin antisptica.
Aportarle intimidad.
Promover la interaccin social y el contacto con fami- Comprobar que el paciente ha entendido y sabe cmo
lia y amigos. efectuar la higiene de las lentes de contacto.
En caso de prdida del rgano, valorar el significado Advertirle que tiene que acudir al mdico inmediata-
de dicha prdida para l y su familia, esperar una mente si observa sntomas de infeccin ocular.
reaccin de duelo y favorecer la expresin de senti-
mientos entre los familiares.
Manejo ineficaz del rgimen teraputico
relacionado con dificultad para administrarse los Riesgo de infeccin asociado a ciruga ocular
colirios
Prioridad: el paciente mostrar signos de curacin sin
Prioridad: el paciente deber demostrar la forma correc- infeccin.
ta de aplicarse el colirio.
Intervenciones
Intervenciones Favorecer la cicatrizacin:
Ensearle la forma ms sencilla y eficaz de adminis- Mantenimiento de vendaje oclusivo.
trarse un colirio: Procurar que mantenga el reposo.
Lavarse primero el ojo con suero fisiolgico hasta Fomentar una dieta equilibrada.
que desaparezcan los restos de legaas o pomadas.
Tirar del prpado inferior y depositar una gota en el Explicarle la importancia de lavarse las manos cuando
fondo de saco. se cure el ojo o se instile colirios.
Mantener el ojo cerrado, sin parpadear, de tres a Ensearle a abstenerse de tocar, frotar o rascarse el
cinco minutos. ojo intervenido.
Si tienen que aplicarse varios colirios, dejar tiempo
suficiente entre uno y otro para que acten.
ALTA DE ENFERMERA
Explicarle la secuencia de aplicacin de los medica-
mentos oculares: primero los colirios y por ltimo las
lgrimas artificiales o pomadas. Criterios
Manejo inefectivo de la higiene secundario a la En el momento del alta, la documentacin demostrar:
infeccin relacionada con el cuidado inadecuado
de sus lentes de contacto Inicio del proceso de curacin de las estructuras oculares.
Disminucin del dolor o de la sensacin de cuerpo
Prioridad: el paciente lavar, conservar y se colocar extrao.
las lentes de contacto con las medidas de higiene ade- Ausencia de fiebre y de signos de infeccin.
cuadas. Que el paciente conoce y comprende cmo aplicarse
los colirios y pomadas.
Intervenciones Que sabe la forma de manejar las lentes de contacto
Explicarle la incidencia de la falta de higiene de las de forma higinica.
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Gua de mantenimiento de la Las medidas para aliviar el dolor.

salud La manera ms adecuada de aplicacin de colirios y
pomadas.
Documentar que el paciente y su familia han entendido: La forma correcta de ocluir el ojo.
Los factores que pueden predisponerle a desarrollar
El diagnstico y pronstico. una infeccin ocular: lentes de contacto.
RESUMEN
Los procesos inflamatorios del ojo son afecciones bastante comunes, muchas veces benignas, pero
que producen en el paciente una intensa sensacin de incomodidad.
La conjuntivitis es una afeccin inflamatoria, por lo general benigna, producida por bacterias o virus
(en caso de conjuntivitis infecciosa) o por alrgenos o irritantes qumicos.
Las conjuntivitis infecciosas pueden ser bacteriana simple, purulenta, folicular, membranosa, tracoma,
etc., mientras que las conjuntivitis alrgicas son rinoconjuntivitis alrgica (estacional o perenne) y
queratoconjuntivitis vernal (QCV) y su tratamiento sintomtico, antibitico o con corticoides.
Las queratitis son afecciones corneales cuyo origen puede ser infeccioso o estar causadas por fototrau-
matismos, problemas alrgicos o alteraciones metablicas. Las medidas teraputicas se dirigen a con-
trolar la infeccin y la inflamacin mediante agentes antimicrobianos, corticoides tpicos para redu-
cir la inflamacin o inmunosupresores sistmicos, que pueden utilizarse en algunos tipos de lcera
corneal.
Los tipos de queratitis son: bacterianas, fngicas, virales (herpticas) o de exposicin. Las inflamacio-
nes de la esclera suelen ser bilaterales y recurrentes. Puede haber episcleritis o escleritis, esta ltima
ms grave.
Cuando existe inflamacin uveal puede verse afectada la porcin anterior (iris y cuerpo ciliar) o a la
parte posterior: coroides y retina. Entre las complicaciones se pueden destacar el glaucoma, la cata-
rata o el desprendimiento de retina.
La iritis simple es la inflamacin del iris. La iridociclitis es la inflamacin del iris y del cuerpo ciliar. La
coroiditis se presenta de forma menos llamativa y si est afectada la retina se conoce como coriorre-
tinitis.
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1285
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78 Traumatismos
oculares
Describir los distintos tipos de traumatismos oculares.
Identificar sus posibles riesgos y complicaciones.
Planificar los cuidados enfermeros en pacientes con traumatismos

oculares.
Definir las medidas teraputicas urgentes.
Ayudar al paciente a conocer su situacin en el momento del alta.

familia.
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INTRODUCCIN
Los traumatismos oculares son una causa frecuente de atencin oftalmolgica urgente que presentan una amplia
variedad en cuanto a su gravedad y pronstico, dependiendo del tipo de traumatismo y de la implicacin de las capas
del ojo a las que afecte. Muchas veces se producen accidentes oculares realizando las actividades cotidianas. Es bas-
tante frecuente que, al llevar a cabo cualquier tarea domstica, impacte un cuerpo extrao o caiga en el ojo un pro-
ducto qumico, por lo que es importante reaccionar con rapidez para evitar el agravamiento del problema.
CLASIFICACIN posterior. Su extensin depende de la gravedad del

traumatismo y, a veces, provoca efectos a largo plazo.
En este captulo se describen las causas de los trauma- A continuacin se describen las posibles lesiones del
tismos oculares en el siguiente orden: ojo siguiendo un orden del exterior al interior del
mismo.
Traumatismos contusos.
Cuerpos extraos.
Heridas oculares: no penetrantes, penetrantes, etc. Prpados
Quemaduras: qumicas, trmicas, por irradiacin, etc.
A nivel de los prpados se puede dar edema o hema-
En cuanto a las posibles lesiones que pueden producir- toma, pero la crepitacin subcutnea puede indicar
se en el ojo, se tratarn en los distintos apartados los fractura de pared orbitaria.
siguientes tipos:
Cerrada: debida a traumatismo contuso. Segmento anterior

Abierta: herida de la pared.
Contusin: lesin cerrada que est causada por un Conjuntiva
traumatismo contuso. Pueden originarse desde petequias hasta hemorragias
Rotura: herida producida por traumatismo contuso. subconjuntivales importantes (Ver Imagen 2). Adquieren
Laceracin: ocasionada por un objeto afilado. un tono prpura. Si no hay otras estructuras implicadas
Penetracin: causada por objeto afilado, sin agujero se reabsorben espontneamente.
de salida.
Perforacin: una herida de entrada y otra de salida.
A. Fernndez
TRAUMATISMOS CONTUSOS
Los traumatismos contusos en el ojo pueden originarse
mediante el choque directo (puetazo, pelota de tenis,
etc.) o, por ejemplo, por un accidente de trfico, que-
dando a veces enmascarados durante unos das debido
a la inflamacin palpebral. El caso ms grave es el esta-
llido ocular (Ver Imagen 1).
En un traumatismo ocular tiene lugar una fuerza com-

presiva anteroposterior y a continuacin una fuerza
inversa de contrachoque con un aumento breve e
intenso de la presin intraocular. El impacto lo puede
absorber el conjunto irido-cristalino, aunque en trau-
matismos graves se puede producir lesin en el polo Imagen 1. Estallido ocular
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traumatismos oculares
La catarata traumtica es una de las consecuencias ms

A. Fernndez
habituales del traumatismo contuso, siendo la ms tpi-

ca la de forma de roseta que se observa en la corteza
posterior. Se produce una acumulacin de humor acuo-
so que delimita las fibras del cristalino y ocasiona, pos-
teriormente, una opacificacin (Ver Imagen 3). Cuando
progresa y madura, se trata quirrgicamente como las
dems cataratas.
Esclertica
Tras un traumatismo contuso muy grave pueden oca-
sionarse roturas de la esclera, con prolapso de estructu-
ras intraoculares. A veces, incluso estando intacta la
Imagen 2. Hemorragia subconjuntival
conjuntiva. Puede efectuarse la sutura en casos menos
graves, pero los casos graves pueden requerir la extir-
Crnea pacin del ojo.
Podra haber lesiones epiteliales simples, como abra-
siones, que son dolorosas y producen sensacin de
cuerpo extrao o edema corneal agudo. Se resuelven Segmento posterior
espontneamente.
Vtreo
En traumatismos graves se pueden encontrar laceracio- Puede haber desprendimiento de vtreo secundario y
nes parciales que afectan al estroma corneal o ruptura hemorragia vtrea (Ver Imagen 4).
completa de la crnea, que es bastante rara.
A. Fernndez
Iris y cuerpo ciliar

Es muy comn la midriasis asociada a parlisis de la
acomodacin, que puede ser transitoria y resolverse en
pocas semanas o convertirse en lesin permanente.
El hipema o hemorragia en la cmara anterior, cuya

fuente puede estar en el iris o en el cuerpo ciliar, suele
ser inocuo y transitorio y resolverse espontneamente,
pero tambin puede elevarse la presin intraocular, en
cuyo caso debe tratarse con hipotensores o mediante
intervencin quirrgica para prevenir una hemorragia
secundaria.
Imagen 3. Catarata traumtica
La iridodilisis es el desgarro del iris en su insercin
ciliar. La pupila adopta la forma de una D. Puede ser
asintomtica o requerir sutura quirrgica para evitar la
A. Fernndez
diplopia por policoria (varias pupilas).
Cristalino
Cuando hay un desgarro de las fibras que sujetan el
cuerpo ciliar puede haber una luxacin, que es rara, o
subluxacin, si el desgarro es parcial, en cuyo caso el
cristalino se desplaza hacia un lado, variando la profun-
didad de la cmara anterior. La falta de sostn del iris
hace que ste tiemble con el movimiento del ojo (irido-
donesis). Si la subluxacin es lo suficientemente gran-
de puede presentarse diplopia del ojo afectado. Imagen 4. Hemovtreo
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Coroides CUERPOS EXTRAOS

Las hemorragias coroideas dan lugar a hematomas en
forma de masas grises que tardan semanas o meses en Son la causa ms frecuente de atencin oftalmolgica
reabsorberse y pueden causar prdida de visin si afec- por traumatismos y producen una considerable irritacin.
tan a la fvea. Pueden variar en su gravedad desde la arenilla en el ojo,
que no provoca ms secuelas, hasta la perforacin del
En caso de desgarro puede haber prdida de visin ms globo ocular, que requiere atencin quirrgica urgente. A
o menos importante. La complicacin es la neovascula- veces son indoloros y pueden confundirse con conjuntivi-
rizacin sobre la rotura, que puede dar lugar a un dete- tis, por lo que hay que recurrir a un examen completo
rioro visual (Ver Imagen 5). biomicroscpico del ojo para confirmar su existencia.
Retina La causa ms leve pueden ser partculas de tierra, insec-

El edema de Berln es un problema frecuente que tos, etc., que se alojan en la conjuntiva sin causar lesin
aumenta progresivamente en veinticuatro horas y y pueden ser extrados con una torunda hmeda,
luego disminuye paulatinamente en varios das. Es una mediante la eversin del prpado. Dependiendo del tipo
causa frecuente de prdida visual transitoria en trau- de cuerpo extrao que sea pueden darse complicacio-
matismos oculares. nes posteriores, como reacciones inflamatorias en caso
de cuerpos orgnicos o, en caso de objetos metlicos,
Las roturas retinianas no tratadas mediante fotocoagu- como hierro y cobre, si no se extraen y se quedan adhe-
lacin pueden llegar a ocasionar desprendimiento de ridos, pueden ocasionar anillos de xido, aumentando la
retina. Hay tres tipos de roturas: dilisis (o dehiscencia), irritacin y el dolor (Ver Imagen 6). Cuando penetran a
desgarros ecuatoriales y agujeros maculares. una velocidad muy alta pueden pasar a travs de la cr-
nea o la esclertica y localizarse intraocularmente,
Nervio ptico pudiendo llegar hasta la retina. Dependiendo de la zona
Puede haber atrofia total o parcial en caso de trauma- del ojo donde se aloje el cuerpo extrao puede haber
tismo violento. Ms rara es la avulsin del nervio. una mejor o peor tolerancia. A veces se alojan en la
cmara anterior y se toleran algo mejor, pero tambin
pueden provocar vitritis y con frecuencia desprendi-
Fracturas orbitarias miento de retina, en vtreo y segmento posterior (Ver
Imagen 7).
Puede fracturarse el suelo orbitario, el techo, la pared
interna, externa y el vrtice, pero lo ms frecuente es
la fractura de suelo orbitario por compresin aguda y HERIDAS
aumento brusco de la presin orbitaria. Puede dar lugar
a enoftalmos (hundimiento del globo), limitacin de los
movimientos oculares y diplopia. Su tratamiento es qui- No perforantes
rrgico en caso de ser sintomtica.
Las erosiones debidas a los cuerpos extraos se agra-
van al frotarse el ojo como acto reflejo al sentir la entra-
A. Fernndez
da del objeto.
Los cuerpos extraos pueden quedarse enclavados en

las capas superficiales produciendo dolor, lagrimeo y
blefaroespasmo y acabar como ulceracin corneal, con
riesgo de infeccin secundaria.
Tras la extraccin del cuerpo extrao deben instilarse

antibiticos tpicos para evitar la infeccin. Es muy
importante administrar tambin gotas midriticas para
provocar cicloplejia, con lo que se consigue relajacin
del msculo ciliar para evitar el dolor. Tambin es con-
Imagen 5. Rotura coroidea veniente la oclusin del ojo para evitar el movimiento
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y el roce sobre la zona de la lesin y favorecer la cica- determinada por el tamao del objeto, su velocidad en
trizacin de la lcera (Ver Imagen 8). el momento del impacto y su composicin.
Son heridas no complicadas cuando el objeto causa una

Perforantes lesin incisa o punzante que no afecta estructuras inter-
nas y no queda cuerpo extrao dentro del ojo. Si la heri-
El objeto atraviesa las cubiertas oculares y penetra en da es lo suficientemente pequea puede cerrarse de
el interior del globo. La extensin de la lesin est forma espontnea (autosellado), requiriendo nica-
mente vigilancia de su evolucin. En otro caso se pro-
ceder a su sutura.
A. Fernndez
Las heridas complicadas son las que afectan a otras

estructuras, se acompaan de incarceracin o presen-
tan un cuerpo extrao intraocular (Ver Tabla 1). En caso
de incarceracin vtrea puede llegar a producirse un
desprendimiento de la retina traccional debido a la con-
traccin posterior de las membranas. La incarceracin
reciente de iris puede tratarse con acetilcolina intraca-
meral, pero si es ms tarda hay que extirparla porque
puede ocasionar endoftalmitis (Ver Imagen 9). En caso
de laceracin de la crnea que afecte al cristalino, ste
Imagen 6. Cuerpo extrao encontrado en el ojo se extirpa (lensectoma) y la crnea se sutura.
A. Fernndez
Tabla 1. Heridas perforantes

complicadas
ESTRUCTURA LESIN COMPLICACIN TRATAMIENTO
Iris Incarceracin Protrusin Antibiticos

Hernia Acetilcolina
Endoftalmitis Ciruga:
reposicin y
cierre
Cristalino Laceracin Catarata En algunos

casos se
produce
Imagen 7. Cuerpo extrao dehiscencia
zonular y se
puede fijar
Extirpacin del
A. Fernndez
cristalino
Vtreo Hemorragias Desgarros Estabilizacin

Incarceracin Desprendimiento Vitrectoma
de retina Laserterapia de
los desgarros
producidos
Coroides Heridas Cicatrices Siempre se

y retina Afectacin corioretinianas requiere
retiniana Adherencias vitrectoma
vitrorretinianas posterior y
Destruccin extraccin del
ocular cuerpo extrao
Imagen 8. Cuerpo extrao en el cristalino
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Neurolgicos
A. Fernndez
Lagrimeo.
Miosis o midriasis.
Iridodonesis.
Presin intraocular: aumentada (hemorragias) o dismi-
nuida (ruptura corneal, desprendimiento coroideo, etc.).
Limitacin de la movilidad ocular.
En fondo de ojo
En la iridodilisis la pupila tiene tpicamente una
forma en D y la dilisis se ve como una zona bicon-
vexa oscura cerca del limbo.
Opacificacin del cristalino.
Edema y hemorragia orbitaria.
Imagen 9. Endoftalmitis Atrofia ptica.

Examen con lmpara de hendidura.
Valoracin Pueden efectuarse radiografas simples cuando se
sospecha un cuerpo extrao.
Patrones funcionales de salud La tomografa computarizada (TAC) es mejor que la
radiologa simple para la deteccin y localizacin de
Patrn de percepcin-mantenimiento de la salud cuerpos extraos intraoculares y para determinar el
El paciente puede informar de disminucin de la capa- alcance de las fracturas orbitarias.
cidad visual. La ecografa puede ser til para la deteccin de cuer-
pos extraos intraoculares, rotura del globo ocular,
Patrn de actividad-ejercicio hemorragia supracoroidea y desprendimiento de reti-
Manifiesta dificultad para la realizacin de actividades a na y para planificar la reparacin quirrgica.
causa de la disminucin de la capacidad visual. Pruebas electrofisiolgicas para valorar el nervio pti-
co y la retina.
Patrn cognitivo-perceptual Tincin con fluorescena.
El paciente se queja de dolor o sensacin de cuerpo
extrao.
Refiere ver destellos, visin doble o tener fotofobia. Medidas teraputicas
Puede comentar dificultades para acomodar la visin.
Puede relatar prdida de visin en uno o ambos ojos. Los cuerpos extraos que no producen ninguna
lesin pueden extraerse con una torunda hmeda.
Patrn de autopercepcin-autoconcepto Los casos ms frecuentes en urgencias son los de
Puede sentir preocupacin por un deterioro en su ima- cuerpos extraos metlicos en pacientes que traba-
gen que produzca rechazo en otras personas. jan sin proteccin. Se suelen quitar bajo anestesia
con una aguja de insulina estril.
Hallazgos fsicos La abrasin corneal suele tratarse con cicloplejia tpi-
ca y ungento antibitico.
Dermatolgicos En caso de hemorragia en cmara anterior (tambin
En prpado: llamado hipema) hay que inmovilizar la pupila en
estado de dilatacin con atropina para evitar nuevas
Enrojecimiento. hemorragias (Ver Imagen 10).
Edema. Si la presin intraocular est elevada, tratarla adecua-
Tumefaccin. damente para evitar la impregnacin secundaria con
Equimosis. sangre de la crnea.
Enfisema. La uvetis traumtica se trata con corticoides tpicos y
Blefarospasmo. midriticos.
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ceguera, dependiendo sobre todo del tipo de agente

A. Fernndez
causal y de la duracin de la exposicin, por lo que es

conveniente lavar el ojo inmediatamente, excepto en
el caso de sosa custica, ya que el lavado con agua
provoca una liberacin exotrmica que puede agravar
las lesiones.
cidos (cido sulfrico, clorhdrico, actico, ntrico,

etc.): generalmente dan lugar a lesiones superficiales
porque hay coagulacin de las protenas celulares for-
mando una barrera que impide la penetracin del
cido.
lcalis (cal, sosa, amoniaco, etc.): son ms graves y
ms frecuentes debido al mayor uso de estos produc-
tos en la vida cotidiana. Hay mayor poder de penetra-
Imagen 10. Hipemia
cin porque causan la disolucin de las protenas celu-
lares.
Reparacin quirrgica de desgarros y roturas.
Corticoides sistmicos y descompresin quirrgica del Etiopatogenia de las quemaduras por lcalis
canal ptico en caso de que se produzca lesin del La lesin ocular en las quemaduras por lcalis sigue la
nervio ptico. siguiente secuencia, por lo general:
En la fractura orbitaria el tratamiento inicial es conser-
vador con antibiticos sistmicos si la fractura afecta En los casos ms leves aparece hiperemia conjuntival
al seno maxilar. o una lesin corneal sin secuelas.
El paso siguiente es la necrosis de las clulas conjun-
Enucleacin tivales.
Es la extirpacin del globo ocular. Slo en lesiones muy Si la penetracin es ms profunda se produce opacifi-
graves debe hacerse una enucleacin primaria: cuando cacin corneal (Ver Imagen 11).
no haya posibilidad de conservacin de la visin o Penetracin en la cmara anterior con lesin del iris y
cuando sea imposible reparar la esclertica. Tras la el cristalino.
reparacin primaria, si se considera que el ojo est Neovascularizacin corneal.
lesionado de una forma grave e irreversible, puede Necrosis isqumica masiva con crnea opalescente
plantearse una enucleacin secundaria. El retraso de la que se puede perforar.
intervencin durante unos das permite, adems, que el En destrucciones importantes surge glaucoma, infec-
paciente se adapte psicolgicamente a la idea de per- cin del segmento anterior (hipopin) o generalizada
der un ojo. Para ello puede ser necesario el apoyo psi-
colgico, especialmente en personas jvenes.
A. Fernndez
QUEMADURAS
Las quemaduras oculares pueden ser qumicas, causa-
das por agentes qumicos como cidos o lcalis; trmi-
cas, originadas por llama o por un lquido a alta tempe-
ratura; o por irradiacin o fototraumatismos, como las
radiaciones ultravioleta.
Quemaduras qumicas
Son accidentes frecuentes de la vida diaria. Su grave-
dad es muy variable, desde irritacin del ojo hasta Imagen 11. Opacificacin corneal
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(panoftalma) y, finalmente, prdida de la funcin o litros de agua. Despus del lavado es cuando se efec-
movimientos oculares. tuar la exploracin completa del ojo para buscar posi-
bles perforaciones.
Valoracin
Grado I: crnea transparente y sin isquemia. Las lesiones leves se tratan con corticoides, ciclopljicos
Grado II: crnea turbia pero se ven los detalles del iris y antibiticos tpicos, al menos durante siete das. En
(Ver Imagen 12). los casos graves hay que tratar de reducir la inflama-
Grado III: prdida total del epitelio corneal, estroma cin, favorecer la reepitelizacin y evitar la ulceracin.
turbio que oscurece los detalles del iris. En grandes afectaciones corneales puede ser necesaria
Grado IV: crnea opaca e isquemia lmbica superior a la queratoplastia.
la mitad.
Tambin es necesario llevar a cabo una valoracin de la Quemaduras trmicas

extensin de la prdida epitelial corneal y conjuntival,
los cambios del iris, el estado del cristalino, as como de Este tipo de quemaduras se originan normalmente
la presin intraocular. por una llama o un cuerpo a alta temperatura, ya sea
lquido o slido. Generalmente lo ms probable es que
Hallazgos fsicos sea el prpado lo ms afectado, ya que el rpido par-
Conjuntivitis plida e infiltrada de pequeas hemorra- padeo reflejo suele proteger el ojo. Se tratan igual que
gias. las quemaduras en otra parte del cuerpo. En casos gra-
Crnea mate y edematosa. ves puede observarse necrosis de la crnea o de la
Ulceracin o perforacin corneal. conjuntiva.
Iridociclitis: reaccin inflamatoria del iris y cuerpo
ciliar.
Infeccin. Quemaduras por irradiacin
Hipotona.
Ptisis bulbi (atrofia ocular generalizada secundaria a Los rayos ultravioleta son absorbidos por la conjuntiva y
causticacin o traumatismo grave). la crnea originando una queratitis superficial con hipe-
remia que causa sensacin de cuerpo extrao, fotofobia
Medidas teraputicas y dolor intenso. Pueden producirse por:
El tratamiento de urgencia y fundamental de las que-
maduras oculares es el lavado con agua de manera Observacin solar: al observar un eclipse sin protec-
inmediata, abundante y prolongada, siendo la mejor cin aparece una lesin macular con disminucin de
opcin al grifo. Se lleva a cabo la eversin de los prpa- la visin que puede ser irreversible.
dos, se extraen las partculas no disueltas que puedan La exposicin a un foco de soldadura, a lmparas sola-
permanecer en los fondos de saco y se lava con varios res o a la nieve sin proteccin adecuada (muy frecuen-
te).
La exposicin a rayos infrarrojos, como los sopladores
A. Fernndez
de vidrio que trabajen sin proteccin suficiente. El cris-

talino es la estructura que absorbe estos rayos, pudien-
do originarse una catarata.
Las quemaduras por radiaciones ionizantes, tras el tra-
tamiento con radioterapia, con afectacin variable,
causan desde lesiones de los prpados hasta necrosis
de la parte orbitaria del nervio ptico.
Lo ms indicado para este tipo de quemaduras es la

proteccin: es muy importante el uso adecuado de las
gafas, mscaras o filtros que estn indicados para
cada actividad. El tratamiento general, si no hay com-
plicaciones, es el reposo y el uso de pomadas analg-
Imagen 12. Grado II: crnea turbia sicas.
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DIAGNSTICOS DE ENFERMERA Y Reducir o eliminar los factores concurrentes, cuando

PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES sea posible: utilizar luz de noche, animarle a que pida
ayuda cuando la necesite, etc.
Proporcionarle una iluminacin segura.
Diagnsticos de enfermera Ensearle a reducir el resplandor mediante luces difu-
sas, gafas de sol, sombreros con viseras, etc.
Temor relacionado con una lesin repentina e
incertidumbre respecto a la posible prdida de Trastorno de la imagen corporal relacionado con
visin lesin visible o prdida del ojo
Prioridad: el paciente expresar su preocupacin o temor Prioridad: el paciente tendr que demostrar la acepta-
y distinguir las situaciones reales de las imaginadas. cin de su aspecto.
Analizar cmo ve los posibles efectos sobre su estilo Ayudarle a identificar y expresar los sentimientos que
de vida de una probable prdida de visin. tiene de s mismo.
Proporcionarle una informacin exacta y corregir posi- Animarle a que pregunte sobre su progreso y pronstico.
bles errores. Proporcionarle informacin fiable y reforzar la ya dada.
Reducir o eliminar los estmulos amenazantes, crean- Facilitar su intimidad.
do un ambiente relajado y tranquilo. Promover la interaccin social y el contacto con fami-
Explicar las intervenciones, su fundamento y su impor- lia y amigos.
tancia. En caso de prdida del rgano, valorar el significado
de dicha prdida para el paciente y su familia, espe-
Alteracin del bienestar por dolor relacionado rar una reaccin de duelo y favorecer la expresin de
con traumatismo ocular sentimientos entre los familiares.
Razonar el hecho de que la prtesis ocular devuelve
Prioridad: el paciente expresar una progresiva dismi- un aspecto natural.
nucin del dolor y del uso de analgsicos.
Intervenciones Problemas interdependientes

Valorar la intensidad del dolor antes y despus de las
medidas analgsicas utilizando una escala numrica Riesgo de infeccin asociado a la ciruga ocular
acordada previamente con el paciente.
Ayudarle a identificar las medidas que alivian el dolor. Prioridad: el paciente mostrar signos de curacin sin
Explicarle cmo y cundo empezarn a hacer efecto infeccin.
las medidas analgsicas.
Proporcionarle medidas analgsicas no farmacolgi- Intervenciones
cas como distraccin y relajacin y apoyarlas con los Favorecer la cicatrizacin:
analgsicos prescritos. Mantenimiento de vendaje oclusivo.
Avisar al mdico si el dolor persiste o aumenta a Procurar que mantenga el reposo.
pesar de las medidas analgsicas. Fomentar una dieta equilibrada.
Riesgo de lesin relacionado con las limitaciones Explicarle la importancia de lavarse las manos cuando
visuales se cure el ojo o se instile colirios.
Ensearle a abstenerse de tocar, frotar o rascarse el
Prioridad: el paciente deber identificar los factores ojo intervenido.
que aumentan el riesgo de lesin.
Aumento de la presin intraocular asociado a la
Intervenciones hemorragia
Valorar la presencia de factores como entorno extra-
o, visin alterada, aumento de la susceptibilidad al Prioridad: la enfermera controlar y reducir los cam-
resplandor, etc. bios derivados de la presin intraocular.
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Intervenciones Que el paciente conoce los sntomas por los que debe
Identificar los signos y sntomas de aumento de la buscar atencin mdica.
presin intraocular, enseando al paciente a notificar: Que l y su familia conocen, comprenden y saben
El dolor ocular persistente. cmo seguir el tratamiento.
El dolor ocular intenso.
La disminucin o prdida de visin.
Gua de mantenimiento de la
Identificar la pertinencia de avisar al mdico para que salud
le examine.
Documentar que el paciente y la familia han compren-
dido:
ALTA DE ENFERMERA
El diagnstico y pronstico.
Las medidas para aliviar el dolor.
Criterios Los factores que pueden predisponer a desarrollar una
infeccin ocular.
En el momento del alta, la documentacin demostrar: Las medidas para reducir los efectos del cambio de la
imagen corporal.
Inicio del proceso de curacin de las estructuras ocu- Los factores que pueden fomentar la independencia y
lares. el control del medio del paciente.
Disminucin del dolor o de la sensacin de cuerpo Las medidas de proteccin adecuadas que se han de
extrao. adoptar para evitar lesiones, como el uso de gafas de
Ausencia de fiebre y de signos de infeccin. sol en la nieve.
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RESUMEN
Las principales causas de los traumatismos oculares son: traumatismos contusos, cuerpos extraos,
heridas oculares y quemaduras.
En un traumatismo ocular se produce una fuerza compresiva anteroposterior y, a continuacin, una

fuerza inversa de contrachoque con un aumento breve e intenso de la presin intraocular.
En la conjuntiva pueden originarse desde petequias hasta hemorragias subconjuntivales; en la crnea

lesiones epiteliales simples hasta laceraciones parciales; en el iris hipema, hemorragia en la cmara
anterior e iridodilisis; en el cristalino puede haber una luxacin o subluxacin; en la esclertica rotu-
ras de la esclera; en el vtreo puede producirse desprendimiento o hemorragia vtrea. Un problema
frecuente en la retina es el edema de Berln y las roturas que ocasionan desprendimiento de retina.
La catarata traumtica es una de las consecuencias ms habituales del traumatismo contuso.

Puede fracturarse el suelo orbitario, el techo, la pared interna, externa y el vrtice, pero lo ms fre-
cuente es la fractura de suelo orbitario.
Los cuerpos extraos son la causa ms frecuente de atencin oftalmolgica por traumatismos y provo-
can una considerable irritacin. Pueden variar en su gravedad desde la arenilla en el ojo, que no pro-
duce ms secuelas, hasta la perforacin del globo ocular, que requiere atencin quirrgica urgente.
Las heridas oculares pueden ser perforantes, cuando el cuerpo extrao penetra en el interior del
globo, o no perforantes, quedndose en las capas superficiales.
Las quemaduras pueden ser qumicas, causadas por agentes qumicos como cidos o lcalis; trmicas,
originadas por llama o por un lquido a alta temperatura; o por irradiacin o fototraumatismos, como
las radiaciones ultravioleta.
BIBLIOGRAFA
Daz Aguilar P. Manual CTO de medicina y ciruga. Madrid: CTO Medicina; 2000.
Kanski JJ. Oftalmologa clnica. 5 ed. Madrid: Elsevier; 2004.
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Valoracin del
79 paciente con
alteraciones en la
audicin
Rosa Priz Campos
Identificar los patrones de salud alterados en pacientes que sufren

enfermedades auditivas.
Llevar a cabo la valoracin integral de un paciente con alteraciones

auditivas.
Describir los factores causantes de los problemas auditivos.

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INTRODUCCIN
La audicin se realiza a travs del odo, rgano que tambin participa en la conservacin del equilibrio. Por ello, al
hacer la valoracin del paciente con alteraciones en la audicin, es necesario evaluar durante la exploracin fsica el
conducto auditivo externo, la membrana timpnica y el sentido del equilibrio del paciente. Adems, muchos de ellos
requieren la exploracin del sistema respiratorio
(nariz, nasofaringe y vas respiratorias altas), dada su
comunicacin con el odo medio a travs de la trompa
de Eustaquio.
Tambin es importante valorar aspectos sociales y psi-

colgicos del paciente, ya que las deficiencias auditi-
vas interfieren con su vida diaria. Los dficit auditivos
pueden contribuir a gran cantidad de respuestas en l,
incluyendo alteraciones del sueo, ansiedad, incapaci-
dad para pensar y razonar, as como problemas de
relacin social.
La enfermera no debe aceptar la pasividad o falta de

motivacin del paciente ante problemas en la audi-
cin, sino ayudarle a superarlos y a afrontarlos, bus-
cando estrategias que logren resolver o atenuar su Imagen 1. Motivacin con el paciente con conducta pasiva
problema (Ver Imagen 1).
Haber padecido anteriormente otras enfermedades rela-

VALORACIN cionadas con los odos o el equilibrio. Puede informar de
dolores frecuentes de odos, secrecin abundante, cam-
bios en la audicin recientes, traumatismos de odos,
Patrones funcionales de salud exceso de cerumen, frecuentes vrtigos o mareos, etc.
Estar a menudo sometido a ruidos fuertes en el medio
Patrn de percepcin-mantenimiento de la salud laboral o ambiental, as como mantener continuos
El paciente puede referir (Ver Tabla 1): estados de estrs.
Tabla 1. Datos importantes a valorar en el patrn de percepcin-mantenimiento de la salud
Enfermedades anteriores del odo/equilibrio

Medio laboral
Viaje reciente en avin
Alergias
Estar bajo tratamiento farmacolgico
Profesin expuesta a ruidos fuertes
Hbitos de natacin y uso de protectores en odos
Antecedentes familiares
Embarazo
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valoracin del paciente con alteraciones en la audicin
Haber realizado recientemente un viaje en avin. Dolor a la palpacin y roce del pabelln auditivo. Si
Tener entre sus hbitos la natacin o el uso de protec- hay hipersensibilidad, puede hacer sospechar un pro-
tores auditivos (en lugares ruidosos o para hacer ceso inflamatorio en el conducto auditivo externo o
inmersin de la cabeza). en la apfisis mastoides.
Antecedentes de trastornos auditivos en la familia. Es Pitidos, zumbidos o tinnitus. A veces lo expresa como
frecuente la otosclerosis, con importante componente un tintineo de campanas que puede ser leve y
hereditario. pasar inadvertido durante el da o bien ser fuerte y
Ingestin de frmacos. Es importante indagar sobre constante, lo que le impide realizar su vida diaria con
los que ha ingerido recientemente, ya que frmacos normalidad e incluso altera el pensamiento y la con-
como el cido acetilsaliclico o los diurticos son oto- centracin en sus actividades habituales. Aparecen los
txicos para la cclea y el vestbulo. Otros como los tinnitus en pacientes con otosclerosis, sordera senil
antihipertensivos, barbitricos o los anticonceptivos (presbiacusia), enfermedad de Menire y en pacien-
orales pueden originar vrtigos. tes que ingieren medicamentos txicos para el odo
Estar en estado de gestacin, puesto que en el caso durante tiempo prolongado. Tambin pueden apare-
de la otosclerosis, el embarazo acelera el proceso cer en personas sometidas a ruidos muy fuertes
auditivo. durante mucho tiempo.
Disminucin de la audicin, en uno o ambos odos
Patrn nutricional-metablico (hipoacusia). Se puede encontrar esta alteracin en
El paciente puede referir dificultades para deglucin, de procesos de presbiacusia, colesteatoma, tapn de
modo que puede notar chasquidos al deglutir en la oti- cerumen, otitis externa y media y en tumores glmi-
tis media serosa o bien dolor de odos al deglutir (signo cos. Pacientes que presenten fornculo de odo de
del trago positivo) en la otitis externa. Todo ello origina gran tamao pueden incluso manifestar prdida total
que inconscientemente disminuya la ingestin de ali- de la audicin de modo unilateral.
mentos, lo que se traduce en una prdida de peso y en Alucinaciones acsticas (acfenos) en pacientes con
una ingesta de alimentos blandos y lquidos de fcil colesteatoma, otosclerosis y tumor glmico.
deglucin. Escucharse a s mismo, a modo de eco (autofona), en
casos de tapn de cerumen obstructivo y en otitis
Patrn de eliminacin media aguda.
Puede no estar alterado en pacientes con alteraciones Cefaleas importantes en pacientes que presentan oti-
auditivas. tis media crnica.
Mareos y vrtigos frecuentes, lo que le hace a menu-
Patrn de actividad-ejercicio do perder el equilibrio y caer, como es el caso de
Puede describir alteracin del equilibrio, desde mareo pacientes con otosclerosis y con otitis media crnica.
ligero a vrtigo, lo que le origina cadas frecuentes, pro-
blemas en el traslado y la deambulacin y la necesidad Patrn de autopercepcin-autoconcepto
de recurrir a dispositivos de ayuda (bastn, muletas, etc.). El paciente puede sentir preocupacin por el cambio o
prdida auditiva.
Patrn de sueo-descanso Puede negarse a aceptar la existencia de la prdida
Puede relatar modificacin en sus hbitos de sueo o de la audicin, mostrndose irritable y hostil con la
interrupcin frecuente de su ritmo debido a vrtigos, gente que convive con l.
acfenos, otalgia y audicin de pitidos lejanos (tinnitus).
Patrn cognitivo-perceptual Es comn que el paciente con alteraciones auditivas se
El paciente puede referir: retraiga de la sociedad, muestre sentimientos de sole-
dad y rechazo, trastornos del sueo, ansiedad y cam-
Malestar general. bios de conducta.
Con mucha frecuencia los pacientes con alteraciones
auditivas manifiestan dolor de odos (otalgia) en Patrn de sexualidad-reproduccin
casos de otohematoma, fornculo en odo, otitis El paciente percibe alteracin de las relaciones sexuales
media aguda, colesteatoma, etc. debido a la ansiedad manifiesta y a los cambios fre-
Sensacin de presin en odos en la otitis media sero- cuentes de conducta, que le hace difcil la convivencia
sa y en colesteatoma. con la persona allegada.
1301
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Patrn de adaptacin-tolerancia al estrs Adems, la otorrea puede ser ftida y purulenta,

El paciente refiere cambio de los patrones habituales de como en el caso de pacientes con otitis media crni-
comunicacin y expresa incapacidad para adaptarse a ca, o bien no tener olor, como en otitis media aguda.
los nuevos cambios en su audicin. Deformidades o malformacin por adenopatas o
quistes, en el caso de que exista un crecimiento de
Patrn de valores-creencias clulas benignas epiteliales escamosas (colesteato-
Puede no estar alterado en pacientes con alteraciones ma): el pabelln auditivo externo adquiere un aspec-
auditivas. to de coliflor.
Tumoracin, como en el tumor glmico en el que se
observa tumoracin rojiza. En el caso de ser indoloros
Hallazgos fsicos pueden ser debidos a carcinoma en conducto auditi-
vo.
Datos clnicos Cuerpo extrao en el interior, mostrndose la zona,
Edad: es importante reflejar la edad del paciente, ya adems, edematosa.
que conforme avanza favorece la degeneracin del
odo y la prdida de audicin. Neurolgicos
Sexo: existen alteraciones auditivas ms frecuentes Con frecuencia en pacientes con neurinoma acstico se
en la mujer que en el hombre, como la otosclerosis o puede observar parlisis facial unilateral.
el tumor glmico, y otras como la enfermedad de
Mnire es ms comn en el hombre.
Raza: existen diferencias significativas en la raza Tcnicas y medios de
negra con relacin a la cantidad y aspecto del ceru- diagnstico
men, siendo ste ms abundante, hmedo y de color
caf oscuro. En muchas ocasiones las enfermedades auditivas re-
Temperatura: procesos como la otitis media aguda quieren, adems de la observacin del odo, pruebas
cursan con proceso febril en el paciente. neurolgicas de equilibrio y marcha, para ayudar en el
establecimiento de un diagnstico preciso.
Auditivos
Los signos en el odo pueden afectar a uno o dos odos Visualizacin del odo a travs del otoscopio
y aparecer de modo gradual o repentino. As, es posible Se puede observar el color, integridad, lesiones, vello,
encontrar (Ver Tabla 2): membrana timpnica y cantidad y consistencia de ceru-
men. Se debe tambin comprobar la movilidad de la
Enrojecimiento e hinchazn (inflamacin) debida a membrana timpnica, inyectando aire a travs del
ndulos, lesiones, fornculos, otitis externa, etc. otoscopio (Ver Imagen 2).
Grandes acumulaciones de cerumen, resultado de una
mala higiene.
Presencia de secrecin de odos (otorrea): puede ser
sangre, lquido cefalorraqudeo, pus o lquido seroso.
Tabla 2. Signos auditivos que se

pueden encontrar
Enrojecimiento
Inflamacin
Cerumen
Otorrea
Deformidad/malformacin
Tumoracin
Cuerpo extrao en su interior
Aumento de sensibilidad Imagen 2. Otoscopio para examen
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Si no tiene movilidad, o es muy escasa, puede indicar conducto auditivo externo (CAE). El paciente ha de
cicatrices o retraccin de la membrana (Ver Imagen 3). comunicar a la enfermera si el sonido es ms alto
detrs de la oreja (en la mastoides) o en el lado del
Pruebas de laboratorio CAE. Cuando el sonido deja de percibirse detrs de la
Se realiza cultivo de las secreciones del odo que puede oreja, el diapasn se mueve cerca del CAE, hasta que
servir para diagnosticar procesos infecciosos. Tambin el paciente indica que deja de escuchar el sonido.
se efecta analtica de sangre que evidencia leucocito-
sis en pacientes con otitis media aguda. Esta prueba es positiva (+) cuando el paciente comu-
nica que la conduccin area (CA) se oye durante ms
Pruebas radiolgicas tiempo que la conduccin sea (CO); esto indicar
Visualizacin de las estructuras auditivas mediante Rx, audicin normal o prdida auditiva neural (sensorial).
TAC, RM, arteriografa y venografa. Cuando la CO es mayor que la CA, esto es, si el pacien-
te oye el diapasn mejor a travs de la conduccin
Pruebas de agudeza auditiva sea, la prueba de Rinne es negativa (-) e indicar
Se puede valorar mediante: prdida auditiva de conduccin.
Prueba del susurro: es una prueba que suministra Prueba de Weber: se coloca el diapasn vibrante
una informacin grosera de la capacidad auditiva. La sobre la lnea media de la frente. La enfermera pide
enfermera se coloca de pie frente al paciente y le al paciente que le indique dnde oye mejor el sonido.
habla con un susurro ligero. Si ste no le responde se Si la vibracin la escucha mejor con el odo afectado,
le comienza a elevar el tono del susurro. En esta la alteracin probablemente es del tipo de conduc-
prueba se debe probar cada odo por separado. cin, pero si la escucha mejor en el odo normal, la
Prueba con el diapasn: se utiliza para proporcionar alteracin probablemente ser de tipo sensorial.
informacin y es capaz de diferenciar el tipo de prdi- Prueba de Schwabach: se efecta siempre con el odo
da auditiva (de conduccin o sensorial). opuesto tapado. Se coloca alternativamente la base del
diapasn activado en la apfisis mastoides del hueso
Las pruebas ms frecuentes efectuadas con el diapasn temporal del paciente a explorar y de la enfermera
son las de Rinne, Weber y Schwabach: (cuya audicin no debe estar alterada), hasta que uno
de ellos refiere que ya no escucha la vibracin.
Prueba de Rinne: se realiza colocando alternativa-
mente la base del diapasn activado en la apfisis El resultado se expresa como audicin prolongada de
mastoides del hueso temporal y despus frente al Schwabach si la vibracin es escuchada por ms
DAE
Mango del martillo

Membrana flcida de Shrapnell
Prominencia de la apfisis
Promontorio
corta del martillo
Pars tensa
Rodete timpnico Ombligo de la

membrana del tmpano
Imagen 3. Membrana timpnica: visin externa
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tiempo por el paciente, lo que indicara probablemen- mera escuchan la vibracin durante el mismo periodo
te alteracin en la audicin de conduccin. El resulta- de tiempo.
do expresa audicin acortada de Schwabach si la Audiometra: se lleva a cabo mediante un audmetro
escucha durante ms tiempo la enfermera, lo que que cuantifica la audicin del paciente. Evidencia ade-
indicara alteracin auditiva neural. Se indica audi- ms de la prdida auditiva, el tipo y el grado de alte-
cin normal de Schwabach si el paciente y la enfer- racin.
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RESUMEN
Para valorar a un paciente con alteraciones auditivas es fundamental entrevistar minuciosa y detalla-
damente al paciente, as como hacer un examen fsico posterior que incluya la exploracin del con-
ducto auditivo externo y de la membrana timpnica.
Es importante evaluar la marcha y el equilibrio del paciente, as como la postura que mantiene cuan-
do se le realiza la entrevista.
Con frecuencia las alteraciones auditivas provocan, a su vez, alteraciones psquicas y laborales en el
sujeto que las padece, sobre todo cuando existen prdidas auditivas importantes.
BIBLIOGRAFA
Lewis SM, Heitkemper MM, Dirksen SR. Enfermera mdico-quirrgica: valoracin y cuidados de problemas cl-
nicos. 6 ed. Madrid: Harcourt Brace; 2004.
Navarro J. Manual de la enfermera. Barcelona: Ocano Centrum; 2004.
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ARS Mdica; 2003.
Smeltzer SC, Bare BG. Enfermera mdico-quirrgica. 10 ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2005.
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80
Trastornos infecciosos
y degenerativos del
odo
Determinar los problemas ms frecuentes del odo externo, medio e

interno.
Identificar las manifestaciones clnicas que aparecen en las distintas

alteraciones.
Explorar con precisin a un paciente con un trastorno auditivo.
Describir los diferentes mtodos higinicos auditivos.
Conocer las diferentes pruebas diagnsticas de las alteraciones

infecciosas e inflamatorias.
Obtener una historia completa y concisa de un paciente con

trastorno auditivo.
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INTRODUCCIN
Los trastornos del odo pueden afectar a distintas partes del rgano auditivo: tracto externo, medio o interno, produ-
cindose en todos los casos una serie de alteraciones comunes que afectan la audicin y/o el equilibrio del pacien-
te, ya que los odos son rganos sensoriales complejos donde se ubican el sentido de la audicin y el del equilibrio
(Ver Imagen 1).
Para su descripcin y estudio se seguir un esquema en el que se define en principio las alteraciones del odo exter-
no, odo medio e interno, con una valoracin enfermera centrada en los hallazgos fsicos de cada trastorno y en los
patrones de salud comunes ms afectados en todas las patologas. Posteriormente se har un enfoque de los posi-
bles diagnsticos de enfermera segn la taxonoma NANDA, as como las intervenciones enfermeras y las activida-
des que hay que programar para conseguir dichos resultados. Se elaborar una gua para el mantenimiento de la
salud adecuadas a este conjunto de alteraciones ticas.
Las infecciones, principalmente bacterianas o micticas, son uno de los problemas ms frecuentes del odo externo
y odo medio. Los nios pequeos padecen con frecuencia infecciones del odo medio (otitis media) por el acorta-
miento fisiolgico de las trompas de Eustaquio que permite el paso de microorganismos desde las vas respiratorias
superiores al odo medio. La infeccin o inflamacin del odo interno que afecta a la parte coclear y/o vestibular del
laberinto es la laberintitis.
Prominencia del
DAE
Techo del tmpano Yunque conducto Base del estribo en Conductos semicirculares,
semicircular lateral la ventana oval ampollas, utrculo y sculo
Martillo (vestibular)
Ramas del estribo
Receso Nervio facial (VII)
Nervio facial
epitimpnico Vestbulo (cortado)
(VII) (cortado)
Oreja Nervio vestibular
Conducto
Conducto auditivo
auditivo interno
externo
Nervio
Membrana vestibulococlear
timpnica (VIII)
Cavidad
timpnica
Nervio coclear
Promontorio
Nasofarnge
Ventana
redonda
(coclear) Conducto coclear Rampa
que contiene el timpnica Rampa
Helicotrema
Trompa faringotimpnica (auditiva) rgano espiral vestibular
(de Corti)
Cclea
Imagen 1. Seccin frontal del odo
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trastornos infecciosos y degenerativos del odo
VALORACIN Patrn de adaptacin-tolerancia al estrs

Puede existir un dficit de adaptacin en las crisis de
dolor y fiebre.
comunes en los trastornos del
odo ODO EXTERNO
Patrn de percepcin-mantenimiento de la salud En el 30% de las personas el conducto auditivo externo
El paciente puede referir malestar general, con agi- (CAE) es estril, mientras que en el 70% de los casos
tacin y ansiedad que le impide dormir satisfacto- existe una flora saprfita compuesta fundamentalmen-
riamente debido a la otalgia. te por Staphylococcus albus, Staphylococcus aureus y
Es probable que informe de uso de prtesis, expo- otros microorganismos.
sicin a ototxicos y a ruidos, uso de sistemas de
proteccin acstica, as como hbitos de cuidado
personal inadecuados (bastoncillos e hisopos para Otitis externa
la limpieza del odo).
Puede relatar dolor o sensacin de plenitud en el Las otitis externas son trastornos inflamatorios del odo,
odo. la mayora de carcter benigno, fciles de diagnosticar
Existe mayor riesgo si el paciente practica natacin. y responden a cuidados y tratamientos locales y sim-
Puede comentar la presencia de otorrea e incluso fie- ples. Sin embargo, otras pueden ocasionar trastornos
bre. malignos o necrotizantes, en los que la valoracin
Puede manifestar ataques de vrtigo y/o mareo. enfermera y el diagnstico precoz son esenciales.
Patrn nutricional-metablico Las otitis externas suelen presentarse por una altera-
Puede aparecer dficit nutricional en relacin con la cin de los sistemas protectores de las estructuras del
sintomatologa de los procesos infecciosos e inflama- odo. Hay una serie de factores que protegen al odo
torios del odo tal y como son las nuseas y los vmi- externo de las infecciones, como son el cerumen, el
tos. manto cido (el pH del CAE oscila normalmente entre 5
y 6,8) o la integridad de la capa epitelial fundamental-
Patrn de actividad-ejercicio mente. Su deterioro favorece la inflamacin y la infec-
El paciente puede quejarse de fatiga, en relacin con cin por distintos microorganismos.
la fiebre, e incluso de limitacin de la realizacin
independiente de las actividades de la vida diaria Clasificacin
(AVD). Segn la etiologa y las manifestaciones clnicas, se
pueden clasificar en:
Puede presentar alteracin de sueo por el dolor, la Otitis externa difusa.
otorrea persistente o la sensacin de plenitud. Otitis externa localizada o circunscrita o furnculo del
CAE.
Patrn cognitivo-perceptual Otitis externa maligna o necrosante.
Puede aparecer otalgia, acfenos, tinnitus y sensacin Otomicosis.
de plenitud. Otitis externa eccematosa.
Patrn de autopercepcin-autoconcepto Etiopatogenia

La presencia de otorrea persistente o intermitente y su Otitis externa difusa. Generalmente producida por la
mal olor puede afectar su autoimagen. Tambin la flora comensal del CAE: Staphylococcus albus,
posibilidad de enrojecimiento de la piel y su descama- Staphylococcus aureus y Pseudomona aeruginosa.
cin. Son ms frecuentes en los nios, tienen mayor preva-
lencia en pases tropicales debido a la humedad
Patrn de rol-relaciones ambiental y aumentan en verano por la entrada de
Puede referir incapacidad para asumir tareas familiares, agua en el canal auditivo durante el bao (odo de
rol profesional, etc. nadador).
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Otitis externa localizada o circunscrita o furnculo del sdico que pueden aparecer en las orejas de pacien-
CAE. Suele estar producida por el Staphylococcus tes gotosos), lesiones o masas. El dolor a la palpacin
aureus. Generalmente comienza con una alteracin del pabelln auricular o del trago suele deberse a una
de las secreciones provocadas por la humedad del otitis externa.
conducto auditivo, causa un edema que obstruye la Conducto auditivo externo: observando si presenta
secrecin de las glndulas sebceas de dicho conduc- secreciones, eritema, cerumen o edema. Si existe
to y posteriormente es colonizado el folculo piloso y alguna secrecin se estudian el olor y el color.
se produce un absceso en el mismo. Articulacin temporomandibular (ATM): es necesario
Otitis externa maligna o necrosante. Suele estar origi- palpar la ATM, observando su movilidad y comproban-
nada por la Pseudomona aeruginosa. Es una disemi- do si presenta sensibilidad y crepitaciones. La hincha-
nacin de la otitis externa hacia el tejido conectivo y zn o la sensibilidad de las apfisis mastoides puede
el tejido seo en pacientes inmunodeprimidos, gene- ser indicio de mastoiditis.
rando osteomielitis en el hueso temporal. Boca: se inspeccionar la mucosa bucal, la lengua y
Otomicosis. Es una enfermedad bastante frecuente las encas. Hay que inspeccionar los labios, estudian-
favorecida por climas muy calurosos y hmedos, suele do la simetra, el color, la humedad, la posible exis-
estar producido por el hongo Aspergillus niger o por la tencia de edema y las caractersticas superficiales.
Candida albicans y no suelen progresar en profundi- Faringe y faringe posterior: observando su color y la
dad. Crecen en el odo hmedo, con alteraciones del presencia de exudados y comprobando si el paciente
pH y de la flora habitual o con lesiones por rascado o conserva las amgdalas o no. Si las tiene, hay que des-
cuerpos extraos. Los hongos pueden permanecer cribir el tamao, el color y si existen exudados.
inactivos en el conducto auditivo externo durante das Cuello y ganglios linfticos: se deben palpar los
o semanas, pero en un momento determinado se siguientes grupos ganglionares: preauricular, postauri-
multiplican hasta crear una masa considerable que cular, submentoniano, submaxilar, amigdalino, cade-
llega a obstruir el conducto. Es frecuente tambin su na anterior, cadena posterior y suboccipital. Los gan-
aparicin despus de tratamientos tpicos con anti- glios pre y postauriculares pueden aumentar de tama-
biticos o corticoides. o en la otitis externa y los de la cadena anterior pue-
Otitis externa eccematosa. No es una afeccin infec- den hacerlo en la otitis media.
ciosa, pero es frecuente en pacientes predispuestos o
con personalidad atpica. Estos suelen tener una piel Hallazgos fsicos
seca, descamada y pruriginosa que predispone a la Dolor y prurito suelen ser los primeros sntomas de
colonizacin por grmenes. Generalmente afecta al infeccin en el odo externo. La sensacin de prurito
CAE aunque otras veces daa el pabelln auricular y origina una respuesta de rascado que suele ocasionar
zona retroauricular. una lesin del epitelio.
Otalgia: leve al principio pero si sigue evolucionando,
Valoracin se produce una otalgia intensa que aumenta con la
Durante la valoracin se explorarn los odos para movilizacin de la ATM y con la presin sobre el trago.
determinar si funcionan con normalidad, dado que las La piel del CAE est ntimamente unida al periostio, lo
inflamaciones del odo suelen guardar relacin con pro- que explica que generalmente las infecciones sean
cesos alrgicos o infecciosos de vas respiratorias altas. tan dolorosas. Ante una otalgia, especialmente si per-
Esta valoracin incluir la nariz, la boca, la garganta y el siste, se deber identificar la causa, dado que el ori-
sistema linftico. La exploracin de los odos incluye la gen puede ser muy diverso y es posible que se trate
inspeccin, la palpacin, la valoracin de la funcin de una infeccin que requiera tratamiento. Las enfer-
auditiva (VIII nervio craneal o nervio acstico) y la medades del odo que causan dolor suelen ser las
exploracin otoscpica. Por lo general, la valoracin se localizadas en el odo externo y en el medio y las ms
inicia con las pruebas y las observaciones no invasivas frecuentes son la inflamacin del cartlago y las otitis.
y se completa con la exploracin ms invasiva. Se pro- Cuando el dolor no lo provoca una alteracin del odo
ceder a la inspeccin y palpacin de: es muy frecuente que sea debido a una enfermedad
dental. Con frecuencia, el dolor no se localiza exacta-
Pabelln auricular: comprobando el alineamiento, la mente en el odo sino alrededor del mismo y suele
simetra y la posible existencia de anomalas obvias o presentarse con la inflamacin de estructuras cerca-
de cicatrices quirrgicas. Se palpan las orejas para nas, ya que el drenaje linftico es abundante y se diri-
comprobar si presentan tofos (depsitos de urato ge a los ganglios parotdeos, retroauriculares, infraau-
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riculares y cervicales, denominndose otalgia periau- Tcnicas y medios de diagnstico

ricular.
Otorrea: es una secrecin clara de aspecto lquido e Exploracin otoscpica
inodora al principio y que posteriormente se torna Suele correr a cargo de un facultativo experimentado. El
seropurulenta, un poco ms oscura y espesa. espculo no debe ser muy grande para no provocar
Otorragia: es la secrecin sanguinolenta o sangre por molestias, pero s lo bastante como para permitir una
el odo y a pesar de que en apariencia resulta muy adecuada iluminacin y visualizacin y para poder for-
alarmante, no suele ser un sntoma de gravedad. Las mar un cierre estanco si se desea efectuar una explora-
causas ms frecuentes son los traumatismos. cin neumtica (Ver Imagen 2).
Disminucin de la luz del CAE, que puede llegar a una
obstruccin completa del mismo por el edema, e Para explorar el odo externo del paciente, el examina-
inflamacin de la zona preauricular. dor ha de sujetar el otoscopio con su mano derecha y
Hipoacusia de conduccin y sensacin de plenitud del emplear la izquierda para sujetar la oreja con suavidad,
odo afectado. tirando hacia arriba y hacia atrs para enderezar el con-
Febrcula. ducto. El paciente debe inclinar la cabeza hacia el hom-
Adenopatas: el drenaje linftico es abundante en esta bro contrario. Hay que introducir el espculo por el con-
zona y se dirige a los ganglios parotdeos, retroauricu- ducto auditivo externo y observar si existen cerumen,
lares, infraauriculares y cervicales. secrecin, cuerpos extraos, eritema o lesiones. Si se
En el caso de la otomicosis la multiplicacin de los observan secreciones o cerumen, hay que describir el
hongos forma una masa que se manifiesta con snto- color, la textura y la cantidad. Si no se puede visualizar
mas de picor intenso, sordera y una leve supuracin. el tmpano debido a la presencia de cerumen o porque
Con el otoscopio se efecta el diagnstico que permi- el paciente se queja de otalgia, el examinador debe a
tir ver la masa de hongos. veces extraer el cerumen con una cureta o mediante
DAE
Otoscopio
Tmpano
Imagen 2. Examen otoscpico
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irrigacin (si el tmpano est intacto). Seguidamente, diversas lesiones localizadas y abscesos. Para recoger
se inspecciona el tmpano. El tmpano sano aparece los exudados del odo externo se utiliza un bastoncillo
como una membrana translcida de color gris perla. estril o hisopo con la punta recubierta de algodn o de
polister. Los bastoncillos estriles tienen que introdu-
Hay que observar si existen o no marcas caractersticas: cirse inmediatamente en los medios de transporte y
cono de luz, ombligo asa larga del martillo y apfisis llevarse sin demora al laboratorio.
corta del martillo. Tambin hay que describir el color, la
integridad y la existencia de cualquier protusin o Radiografas simples
retraccin. Las protusiones y los eritemas suelen deber- Resultan muy tiles para detectar las alteraciones cr-
se a la otitis media o infeccin del odo medio. Si se sos- nicas del odo medio, ya que permiten visualizar la con-
pecha la existencia de una otitis serosa o de lquido por formacin de las estructuras seas de este rgano
detrs del tmpano en la cavidad del odo medio, se como la cadena osicular o la cpsula tica.
procede a una exploracin neumtica. Esta prueba per-
mite evaluar el movimiento de la membrana timpni- Medidas teraputicas
ca que disminuye o desaparece cuando existe lquido Las medidas que hay que tomar ante una otitis externa
en el odo medio. Se aplica suavemente una presin son, en principio, la mejora de las condiciones del CAE,
positiva y negativa alternante en el conducto auditivo mediante:
externo, empleando para ello una perilla o una boqui-
lla, y se observa el bamboleo del tmpano, que se Limpieza de las secreciones y detritus que obstruyan
manifiesta por un cambio en el aspecto del cono de luz. la luz del CAE.
Hay que comparar el movimiento de los tmpanos de Acidificacin del pH del CAE, que oscila normalmente
ambos odos. entre 5 y 6,8. La acidificacin se lleva a cabo median-
te cido actico rebajado, alcohol borado o alcohol al
Esta prueba slo se tiene que llevar a cabo cuando no 70%.
es posible establecer un diagnstico slo con la ayuda Evitar factores que facilitan la reinfeccin como hume-
del otoscopio; tampoco debe realizarse en el paciente dad o traumatismos, fundamentalmente los ocasiona-
con inflamacin timpnica aguda, ya que sera muy dos por el rascado de las lesiones.
dolorosa.
En la otitis externa difusa:
Los errores ms frecuentes en el curso de la otoscopia
son: Antibiticos, corticoides, antiinflamatorios tpicos,
mediante gotas o mediante mechas de gasa que per-
Introducir escasamente el espculo en el conducto, lo mitan la entrada de la medicacin hasta el fondo del
cual da una visin incompleta del tmpano. En el caso conducto si est obstruido.
de los nios hay que inmovilizar bien la cabeza de Tratamiento sistmico con antiinflamatorios, corticoi-
estos, ya que en un movimiento brusco pueden cla- des y antibitico por va oral, previo cultivo de las
varse el citado instrumento en el conducto auditivo. secreciones si es posible, si no, el antibitico emprico
Impactacin de cerumen en profundidad en el con- de eleccin es el ciprofloxacino durante seis a ocho
ducto auditivo externo al introducir el espculo. Existe semanas, en los casos en los que no se consigue la
riesgo de lesin timpnica si se introduce el otoscopio resolucin mediante tratamiento tpico.
a ciegas. Si hay dolor de moderado a intenso, el tratamiento
Explorar el conducto en casos de otitis externa. Es una ser con antilgicos, antiinflamatorios e incluso anes-
maniobra muy dolorosa y en la mayora de las ocasio- tsicos tpicos del tipo de la lidocana.
nes intil. No son raros los casos de estenosis cicatri-
zales residuales por este hecho. En la otitis externa o circunscrita o furnculo del CAE:
Si en la exploracin otoscpica se produce otorragia,
debe ser el especialista quien limpie el conducto y Calor local seco en principio, para favorecer la resolu-
juzgue las secuelas. cin del proceso inflamatorio y posterior drenaje del
mismo. Si en 48 h no ha drenado, puede favorecerse
Cultivo el mismo mediante la puncin estril de la cabeza del
El cultivo del material extrado del odo es una parte furnculo con aguja o bistur. Puede ser necesario el
importante del diagnstico y del tratamiento de las tratamiento para el dolor y la infeccin por va oral.
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En la otitis necrosante u otitis externa maligna: Etiopatogenia
Antibioterapia intravenosa (IV) que requiere combina- Otitis media aguda (OMA)
ciones sinrgicas de aminoglucsidos y ciprofloxacina. Es la infeccin bacteriana ms frecuente del tracto res-
El tratamiento del paciente con otitis externa maligna piratorio sobre todo en nios por acortamiento de las
requiere el ingreso hospitalario para evitar posibles trompas de Eustaquio y su madurez inmunitaria, que
complicaciones graves como la extensin intracranea- generalmente suele estar precedida de una infeccin
na de la infeccin, que puede producir la muerte del viral del tracto respiratorio superior que ocasiona con-
paciente. gestin nasal, de la trompa de Eustaquio y, a veces, de
la membrana timpnica. Cuando la infeccin es bacte-
En la otomicosis: riana, las bacterias ms comunes son Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella
Frmacos tpicos antifngicos como la nistatina o el catarrhalis. Suele ser bilateral en los nios y unilateral
clotrimazol. en los adultos. Puede producirse una situacin subagu-
Favorecer la acidificacin del CAE con las medidas des- da (con una duracin de tres semanas a tres meses),
critas anteriormente. La acumulacin de hongos con secrecin purulenta persistente. Rara vez la prdida
puede extraerse con un lavado del conducto previo a de audicin es permanente.
la aplicacin del tratamiento.
Otitis media serosa (OMS)
En la dermatitis tanto del pabelln auricular como del La inflamacin es mecnica y debida a una alteracin de
CAE: la funcin de la trompa de Eustaquio. Implica lquido en
el odo medio, sin indicios de infeccin supurativa.
Hidratacin con cremas emolientes.
Corticoides tpicos en crema o en gotas, cuando la Otitis media crnica (OMC)
sintomatologa pruriginosa sea muy intensa. Las infecciones bacterianas crnicas del odo medio sue-
len tener un comienzo lento e insidioso, en general pro-
ducto de episodios frecuentes de otitis media aguda. Las
ODO MEDIO infecciones crnicas del odo medio no slo causan
daos en la membrana timpnica, sino que tambin
pueden destruir los huesecillos y, casi siempre, afectan
Otitis media el mastoides. Actualmente la mayora de los casos de
mastoiditis aguda se encuentran en pacientes que no se
Las infecciones son el trastorno ms frecuente del han atendido adecuadamente el odo y no han recibido
odo medio. Con el trmino de otitis media se designa tratamiento para las infecciones. Se considera que esta
la inflamacin de la mucosa que tapiza el odo medio, infeccin persistente va provocando lesiones en la cade-
es decir, toda la cavidad timpnica, trompas de na de huesecillos, va afectando a la integridad de las
Eustaquio, celdillas areas mastoideas y antro mastoi- trompas de Eustaquio y puede diseminarse ms all de
deo. los lmites del odo medio y de la mastoides. Asimismo,
puede provocar la formacin de un colesteatoma, que
Cuando tiene lugar la entrada de bacterias patgenas es el crecimiento hacia el interior del odo medio del
al odo medio, que suele ser normalmente estril, se epitelio escamoso de la membrana timpnica.
produce la otitis media. Esto ocurre con ms frecuen-
cia en caso de que exista alguna disfuncin en la Valoracin
trompa de Eustaquio, como obstrucciones causadas
por infecciones de las vas respiratorias superiores, Hallazgos fsicos
inflamaciones de las estructuras circundantes o por Los sntomas de la otitis media dependen de la grave-
reacciones alrgicas. dad de la infeccin y pueden ser ligeros y transitorios o
muy graves. Puede aparecer:
Clasificacin
Otitis media aguda (OMA). Otorrea mucopurulenta: espesa, de color amarillento
Otitis media serosa (OMS). y maloliente. En ocasiones su composicin es exclusi-
Otitis media crnica (OMC). vamente de pus, recibiendo el nombre de purulenta.
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Otorrea purulenta: se presenta con frecuencia en la Sordera progresiva: provocada por la mastoiditis y por
otitis media crnica, tiene un aspecto sucio y de olor las lesiones en la membrana timpnica, cadena de
ftido ms intenso que la mucopurulenta. huesecillos y trompas de Eustaquio.
Otalgia de intensidad moderada en forma de dolor
sordo en las otitis crnicas. Medidas teraputicas
Fiebre. En la otitis media aguda (OMA):
Tinnitus. Terapia antibitica precoz y apropiada, con frmacos
Prdida conductiva de la audicin. de amplio espectro y si hay secrecin, realizar un
En nios se manifiesta con irritabilidad, llanto y tiro- cultivo para antibioterapia especfica.
nes frecuentes de oreja. Analgsicos para controlar el dolor.
Timpanocentesis, para aliviar la presin y drenar el
Tcnicas y medios de diagnstico lquido seroso o purulento del odo medio.
Exploracin otoscpica La otitits media serosa (OMS) generalmente no requie-

Al examinar con el otoscopio el CAE, ste se muestra re tratamiento, a menos que se sobreinfecte por colo-
normal y no suele aparecer dolor cuando se mueve el nizacin bacteriana.
pabelln de la oreja. Con frecuencia la membrana tim- En la otitis media crnica (OMC):
pnica que en condiciones normales es de color gris Tratamiento antibioterpico y analgsico.
perlado aparece eritematosa y abultada y se trasluce Miringotoma, tcnica que consiste en hacer una
un llenado timpnico con contenido. Si se produce una incisin en la membrana timpnica e introducir un
perforacin timpnica por la presin de llenado del odo tubo de ventilacin que permite el drenaje del
medio, el paciente notar un alivio inmediato por la odo medio, favoreciendo de esta manera la airea-
disminucin de dicha presin en el odo medio y la sali- cin y el secado de la cavidad timpnica. Este
da del contenido seroso purulento al exterior en forma tubo suele caerse de manera espontnea a las
de otorrea turbia o amarillenta. tres semanas o, en caso contrario, puede ser
extrado por el mdico a las seis semanas despus
Timpanocentesis de su insercin. Esta tcnica es necesaria, a veces,
Consiste en la aspiracin del lquido del odo medio, por en la otitis media subaguda o crnica que no cede
lo general a travs de una miringotoma. Es a la vez una al tratamiento.
tcnica diagnstica y teraputica, ya que permite aliviar
la presin del odo medio mediante el vaciamiento del
mismo. Est indicada en pacientes con historia de otitis Cambios neoplsicos
media crnica con derrames o con una otitis media
complicada, en cuyo caso es esencial identificar los Colesteatoma
microorganismos causales. Consiste en aspirar el lqui- Es una formacin benigna hacia el interior del odo
do, puncionando el tmpano con una aguja biselada medio que se forma a expensas el crecimiento del epi-
corta y una jeringa, previa aplicacin de un anestsico telio escamoso de la membrana timpnica.
tpico en la membrana timpnica. Posteriormente se
efecta un cultivo con tincin de Gram del material Etiopatogenia
extrado. El colesteatoma aparece como una masa queratinosa
de color blanco griscea por detrs del tmpano o bien
Complicaciones potenciales comprometiendo y perforando la membrana timpnica.
Mastoiditis: como complicacin de una otitis media se A medida que crece, comprime y destruye las estructu-
puede ocasionar una mastoiditis, es decir, la inflama- ras del odo medio provocando la destruccin de los
cin de las paredes de las cavidades areas localiza- tejidos y la perforacin del tmpano. Adems, el coles-
das en el interior de la apfisis mastoides. Gran parte teatoma es un medio de cultivo apto para grmenes y
de los casos de mastoiditis aguda se producen en se infecta fcilmente contribuyendo a la destruccin
pacientes que no han recibido tratamiento antibitico sea y facilitando la infeccin de dicho tejido. Por otra
adecuado. Si lo recibe, la mastoiditis desaparece a la parte, el foco de destruccin sea puede afectar otras
vez que la otitis. En ocasiones, progresa y suele mani- zonas del odo como la cadena de huesecillos, la apfi-
festarse con el aumento del dolor y la fiebre posterio- sis mastoide y, si no se trata, puede crecer hacia el odo
res a una otitis media que ya ha dejado de supurar. interno y erosionar el laberinto.
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Valoracin principales causas de la hipoacusia de conduccin. El

cierre de la perforacin y el restablecimiento de los
Hallazgos fsicos huesecillos puede mejorar la audicin.
Otorrea, generalmente indolora; la supuracin suele
ser escasa, pero de caractersticas ftidas por la infec- Se realiza una limpieza escrupulosa del odo mediante
cin secundaria y la perforacin timpnica. un microscopio e instrumentos de succin, con aborda-
Sordera de transmisin, debido a esta profunda afec- je a travs del CAE o incisin retroauricular. Aproxi-
tacin de las estructuras del odo. madamente seis meses despus de la primera inter-
Vrtigo e hipoacusia neurosensorial, si afecta al labe- vencin ser necesaria otra para verificar la presencia o
rinto. no de colesteatoma recurrente. Si el colesteatoma ha
Parlisis o paresia facial, si afecta al nervio facial. sido totalmente erradicado, el mecanismo de audicin
podr ser reconstruido en ese momento. Esta interven-
Tcnicas y medios de diagnstico cin suele llevarse a cabo mediante anestesia general
La extensin de la enfermedad se determina mediante y no requiere hospitalizacin.
examen clnico y radiolgico, con TAC y/o RNM de los
huesos temporales. La timpanoplastia es un tratamiento quirrgico que
consiste en la reconstruccin quirrgica de la membra-
El estudio del odo mediante radiografas simples per- na timpnica y/o de la cadena osicular. Se utilizan dis-
mite visualizar la conformacin de las estructuras seas tintos materiales para injertos: injertos cutneos, de
de este rgano como la cadena osicular o la cpsula cartlago, de hueso autlogo, etc.
tica. El sentido del odo se localiza en el espesor del
hueso temporal, en la parte basal del crneo. sta es La mastoidectoma consiste en la reseccin quirrgica
una zona de anatoma complicada, por lo que es preci- de la apfisis mastoide que tiene como objetivos
so proyectar los Rx de manera que permitan obtener extraer el colesteatoma, acceder a las estructuras enfer-
una imagen lo ms clara posible. Habitualmente la mas y crear un odo sano y seco.
radiografa se efecta desde el lado contrario, enfocan-
do el rayo de arriba abajo a fin de que penetre por el Cuando el paciente despierta de la anestesia, se obser-
hueso parietal hacia la parte interna del temporal del var si existe algn indicio de paresia facial, dado que
lado opuesto, donde se encuentra el odo que se pre- el nervio facial corre cierto riesgo durante dicha ciruga,
tende explorar. para lo que se le pedir que realice movimientos ges-
ticulares: arquear las cejas, mover los labios, soplar,
La tomografa axial computarizada (TAC) se emplea etc.
cada vez con ms frecuencia. En sta se somete al
paciente a exposiciones de Rx efectuadas desde ngu-
los diversos, que son a su vez registradas e interpreta- Cambios degenerativos
das por un ordenador capaz de proporcionar imgenes
ntidas y muy detalladas, por planos, de las estructuras Otoesclerosis
del odo. Suele recurrirse a esta tcnica cuando el diag- Se trata de un trastorno degenerativo del odo medio
nstico no se ha podido establecer con exploraciones y es el que provoca mayor nmero de sorderas por
ms sencillas. conduccin.
Medidas teraputicas Etiopatogenia

La ciruga de la enfermedad crnica del odo medio La otoesclerosis consiste en la neoformacin de tejido
tiene por objetivos: seo a lo largo de la plataforma del estribo, en el nicho
de la ventana oval, ocasionando una reduccin gradual
Restablecer la funcin del odo medio. de la movilidad del estribo. Afecta al 10% de la pobla-
Cerrar la perforacin de la membrana timpnica. cin de raza blanca. Es una enfermedad gentica here-
Evitar la recurrencia de infecciones y mejorar la audi- ditaria de causa desconocida y las mujeres presentan el
cin. doble de probabilidades de desarrollarla que los hom-
bres. Se produce una fijacin progresiva de la platina
El cirujano valorar el estado del odo medio y la cade- del estribo en la ventana oval, por lo que se va crean-
na de huesecillos; la interrupcin de sta es una de las do una hipoacusia conductiva progresiva.
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Valoracin con la destruccin de los tejidos blandos que provo-

can una prdida de audicin total y permanente.
Hallazgos fsicos
Hipoacusia de conduccin a partir de los 40 aos, que Tras un ataque de laberintitis puede desarrollarse una
en el 80% de los casos tiene carcter bilateral. La for- laberintitis crnica. El odo interno se llena de granu-
macin de nuevo tejido seo suele darse en el laciones, que empiezan a convertirse en tejido fibroso
segundo o tercer decenio de la vida y suelen apare- y despus se calcifican y forman nuevo tejido seo en
cer los primeros sntomas en la cuarta dcada de la el espacio laberntico. Esta evolucin puede tardar
vida. entre seis meses y varios aos y se produce en alre-
Hipoacusia neurosensorial, cuando tambin se ha pro- dedor del 50% de los casos crnicos. Termina ocasio-
ducido en el transcurso de la enfermedad un deterio- nando sordera total.
ro de la cclea.
En consecuencia los pacientes pueden manifestar Valoracin
patrones de hipoacusia conductiva, neurosensorial o
mixta. Hallazgos fsicos
Los tres sntomas clsicos son vrtigo espontneo y
Medidas teraputicas rotatorio, tinnitus y sordera neurosensorial.
Como medida teraputica se apunta la estapedectoma
que consiste en la extraccin del estribo y de parte o de El vrtigo o el mareo aparecen cuando la laberintitis
la totalidad de su platina en la ventana oval y en su res- afecta a las estructuras vestibulares y provoca proble-
titucin mediante prtesis e injerto de tejido para sellar mas de equilibrio.
la ventana oval. El tinnitus aparece cuando la infeccin se localiza en
la cclea.
La sordera neurosensorial puede deberse a infeccio-
ODO INTERNO nes en las estructuras coclear o vestibular.
Otros sntomas de laberintitis pueden ser:

Laberintitis
Nistagmo (movimiento ocular anormal horizontal, rt-
Se denomina as la infeccin o inflamacin del odo mico y a sacudidas) hacia el lado afectado.
interno que afecta a la parte coclear y/o vestibular del Dolor.
laberinto. La laberintitis aguda se puede clasificar en Fiebre.
laberintitis aguda serosa y laberintitis aguda supuran- Ataxia.
te difusa. Nuseas y vmitos.
Puede ir acompaada de un comienzo de sordera ner-
Etiopatogenia viosa.
La laberintitis aguda serosa suele consistir en un pro-
ceso inflamatorio no purulento en el cual se observa Complicaciones potenciales
una infiltracin celular con exudado seroso o serofibri- Meningitis: por la proximidad con la cavidad craneal,
noso. Est causado por problemas alrgicos o intoxica- en ocasiones las infecciones del odo pueden exten-
cin etlica o por drogas y se manifiesta con escasa o derse a estructuras del interior del crneo, como las
nula prdida de audicin y mareo o vrtigo. meninges o el encfalo.
La laberintitis supurante difusa se debe a la penetra- Focos infecciosos intracraneales: el absceso cerebral
cin en el laberinto de una otitis media aguda o cres la complicacin ms grave de las provocadas por la
nica a travs de las ventanas oval o redonda o como otitis y puede ser mortal o producir secuelas neurol-
consecuencia de la erosin de la cpsula sea. El gicas graves.
agente infeccioso, ya sea bacteriano o vrico, puede
penetrar en el odo interno a partir de las meninges, Medidas teraputicas
el odo medio o la circulacin sangunea. Tambin En las infecciones de odo interno la teraputica anti-
puede aparecer tras la ciruga del odo medio o de la bitica sigue las mismas pautas que para las infeccio-
mastoides. En este tipo de laberintitis se observa nes en el odo medio. La laberintitis bacteriana inclu-
una infiltracin de polimorfonucleares, combinada ye administracin intravenosa de antibiticos cuando
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existe supuracin y, a veces, se procede a una inter- Intervenciones

vencin quirrgica para eliminar el pus y evitar que la La enfermera valorar qu sabe el paciente acerca del
infeccin se extienda. cuidado de los odos.
Las infecciones vricas no responden al tratamiento Preparar un programa educativo para resolver el dfi-
con antibiticos pero son cuadros que tienen resolu- cit de conocimientos.
cin espontnea en una semana. Ensearle la necesidad de lavarse las manos antes y
No existen frmacos especficos contra el vrtigo, pero despus de proceder al cuidado de los odos.
s mejora con la administracin de antihistamnicos y La limpieza del odo la realizar con un pao y la
de un supresor vestibular, as como con antiemticos. punta del dedo. Se limpiar con cuidado la parte exte-
rior del conducto auditivo.
Nunca se introducir nada en el odo como bastonci-
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA tos de algodn, palillos, dedos, clips, palos de cerillas,
etc., ya que se puede perforar el tmpano o araar el
conducto auditivo.
Dolor relacionado con proceso Si padece adems infeccin de las vas respiratorias
infeccioso-inflamatorio del odo altas, no debe sonarse la nariz con mucha fuerza. Hay
que sonarse la nariz con suavidad, cada narina por
Prioridad: la enfermera disminuir el dolor o intentar separado.
hacerlo soportable y el paciente demostrar competen- Si tiene que estornudar lo har con la boca y los orifi-
cia en la aplicacin de tcnicas no farmacolgicas para cios nasales abiertos para reducir la presin, las posi-
el control del dolor. bilidades de forzar la entrada de material infectado en
la trompa de Eustaquio y en el odo medio.
Intervenciones Si observa dolor, cualquier formacin o merma de la
Asegurarse de que el paciente sabe cmo utilizar los audicin durante la limpieza, deber acudir a la con-
analgsicos prescritos. Se le indicar cmo usar los sulta.
medicamentos y los efectos colaterales que pueden
producir.
Explicarle la utilizacin de medios alternativos para ALTA DE ENFERMERA
disminuir el dolor, como la aplicacin de calor seco en
el odo.
Comentarle que es normal tener dolor en esta situa- Gua de mantenimiento de la
cin y que es necesario y apropiado que lo exprese. salud
Se le informar de forma clara e inequvoca de la exis-
tencia y severidad de su dolor tal como lo describe y La mayora de los problemas del odo externo no son
de que slo l puede determinar la duracin e inten- peligrosos ni de larga duracin, as que no suele haber
sidad del que est dispuesto a soportar. inconvenientes para alcanzar los objetivos de la asis-
tencia.
Para valorar la curacin hay que explorar la zona afec-
Dficit de conocimientos tada y verificar si se ha seguido el tratamiento farma-
relacionado con proceso colgico/higinico prescrito.
patolgico manifestado por Se evaluarn verbalmente los conocimientos del
paciente y se reforzarn, si es preciso, con material
hbitos higinicos deficientes escrito.
del odo Dado que la mayora de estos problemas tienen una
evolucin limitada si reciben el tratamiento adecuado,
Prioridad: proporcionar al paciente los conocimientos la asistencia continuada tras el mismo se basar sobre
necesarios sobre la higiene del odo. todo en la educacin para prevenir las recidivas.
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RESUMEN
Las infecciones, principalmente bacterianas o micticas, son uno de los problemas de odo que con
ms frecuencia se presentan.
En la inspeccin de los odos se incluir siempre la valoracin de la nariz, la boca, la garganta y el sis-
tema linftico.
La mayora de otitis no producen complicaciones y se solucionan sin dejar secuelas.

Para la prevencin ser importante la proteccin frente a infecciones externas del odo tales como
tapones de bao, evitar introducir objetos en el odo, as como una buena prctica higinica.
Si se ensea al paciente por qu y cmo se ha desarrollado un problema en el odo, su capacidad para

prevenir las recidivas ser mayor.
1318
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81 Disminucin de la
audicin
Diego Alonso Gmez
Describir las principales alteraciones que pueden producir

hipoacusia.
Analizar las manifestaciones clnicas, diagnstico y tratamiento de

estas patologas.
Conocer los mtodos empleados para valorar la capacidad auditiva.
Identificar las caractersticas de las sorderas de transmisin y de

percepcin.
Mostrar las maneras de comunicarse eficazmente con personas que

sufren alguna alteracin auditiva.
Conocer los diferentes frmacos ototxicos.
Explicar las diferentes posibilidades de rehabilitacin auditiva.

familia donde se recojan las recomendaciones y hbitos saludables
que permitan mejorar la calidad de vida de estos pacientes.
Definir los principales diagnsticos enfermeros que se encuentran

en estos pacientes.
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INTRODUCCIN
Para que el sonido pueda ser percibido por el odo humano, ste tiene que presentar una serie de caractersticas deter-
minadas de frecuencia e intensidad de las ondas sonoras (Ver Imagen 1).
La frecuencia es la periodicidad con que se suceden las ondas sonoras y su unidad de medida es el hercio (Hz), que
corresponde a una vibracin por segundo. El odo humano es capaz de captar sonidos con frecuencias de entre 20 y
20.000 Hz. Los sonidos de alta frecuencia son los que se perciben como agudos y los de baja frecuencia como gra-
ves. Tambin es posible clasificar los sonidos como infrasonidos (con frecuencia menor de 20 Hz) o ultrasonidos
(mayor de 20.000 Hz).
La intensidad del sonido depende de la amplitud de la onda sonora, de la energa que la ha originado y de la distan-
cia que hay entre la persona y el punto de origen del sonido. Su unidad de medida es el decibelio (dB). Las ondas
sonoras siguen un recorrido largo: penetran como vibraciones mecnicas en el conducto auditivo externo, atraviesan
el odo medio a travs del puente osicular formado por la cadena de huesecillos y se transforman en estmulos ner-
viosos en el odo interno. Desde ah se transmiten por el nervio acstico hasta los centros del sistema nervioso cen-
tral donde son decodificadas por el cerebro.
CLASIFICACIN (Ver Tabla 1)

DAE
Nervio auditivo
Independientemente del tipo de sordera o hipoacusia
que el individuo sufra, segn la intensidad se podra
hablar de hipoacusia:
Leve: si la prdida es menor de 35 dB.

Moderada: si la prdida est entre 35 y 60 dB.
Profunda: cuando la prdida se encuentra entre 60 y
90 dB.
Total o cofosis: cuando la prdida es superior a 90 dB.
Tmpano Ondas sonoras
Segn el parmetro de aparicin en el tiempo se podra
hablar de sordera sbita o progresiva, que consiste en Imagen 1. Ondas sonoras
una prdida ms o menos inmediata e intensa de la
capacidad auditiva, en general de un solo odo, debida extraiga el tapn y la hipoacusia debida a una otitis
a un fallo de la funcin coclear. Aproximadamente afec- desaparecer cuando se cure la infeccin, pero si la
ta anualmente a una persona de cada 5.000 (especial- prdida auditiva es definitiva ser una sordera perma-
mente adultos jvenes). La causa ltima es desconoci- nente.
da, si bien se relaciona con el padecimiento de algn
trastorno circulatorio como es la hipotensin arterial o Segn afecte a uno o ambos odos se hablar de sorde-
enfermedades infecciosas vricas como el sarampin y ra unilateral o bilateral.
la parotiditis. En general, no se llega a determinar un
factor causal.
ETIOPATOGENIA
Segn su evolucin y duracin se puede hablar de
hipoacusia transitoria, que cede cuando se resuelve la La hipoacusia, sordera o disminucin de la audicin es
causa que la ha motivado, o de sordera permanente. la incapacidad para escuchar sonidos a travs de uno o
Por ejemplo, la hipoacusia causada por un tapn de de ambos odos. Se produce una prdida total o parcial
cera en el odo externo desaparecer cuando se del sentido de la audicin.
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disminucin de la audicin
Tabla 1. Clasificacin de hipoacusias o sorderas
TIPOS DESCRIPCIN CAUSAS MS FRECUENTES

Infecciones
Cuerpos extraos
Sordera de conduccin Incapacidad de conducir los sonidos a travs del odo Tapones de cerumen
externo y medio. En estos casos el odo interno y el Perforacin timpnica
nervio pueden seguir funcionando normalmente Esclerosis sea
Presencia de lquido en el odo medio
Infecciones: sarampin, parotiditis, meningitis

Es la prdida de los componentes sensorial o neural Frmacos ototxicos
Sordera neurosensorial del odo interno por afectacin de la cclea, el nervio Neurinoma acstico
o perceptiva acstico o la zona del cerebro responsable de la Traumatismos
audicin Sobreexposicin a ruidos
Presbiacusia
Sordera mixta Concurren lesiones de ambos tipos: problemas en la Combinacin de cualquiera de los trastornos anteriores
conduccin del sonido y en la percepcin del mismo
Las enfermedades que pueden provocar hipoacusia son Infecciones vricas como sarampin, parotiditis o
diversas y segn la parte afectada del odo la sordera meningitis.
ser conductiva, perceptiva o mixta cuando concurren Traumatismos acsticos por explosiones, armas de
lesiones de ambos tipos. fuego, auriculares a gran potencia, etc.
Exposicin continuada a ruidos fuertes, generalmente
Las causas ms frecuentes de sordera de transmisin o de tipo ocupacional.
conduccin son: Enfermedades como la de Mnire.
Tumores como el neurinoma acstico.
Infecciones. Proceso de envejecimiento del odo o presbiacusia.
Cuerpos extraos. Frmacos ototxicos (Ver Tabla 2) que pueden provo-
Tapones de cera por impactacin de cerumen. car diferentes grados de lesin en el vestbulo o en las
Presencia de lquido en el odo medio. ramas auditivas del octavo nervio craneal, lo que
Obstrucciones de la trompa de Eustaquio. causa vrtigo, sordera o desequilibrio. Existen dos
Traumatismos acsticos y barotraumatismos. tipos de ototoxicidad: la coclear y la vestibular (Ver
Perforacin timpnica. Tabla 3).
Enfermedades que alteran la cadena osicular del odo
medio, como la otoesclerosis. La presbiacusia es la prdida de la capacidad auditiva
Tumores, como el colesteatoma. inducida por la edad que suele aparecer a partir de los
50 o 60 aos. Es un proceso natural que progresa len-
Las personas afectadas por este tipo de sordera tienen tamente y que puede pasar desapercibido durante
dificultad para or un sonido de un volumen determina- mucho tiempo. Es ms frecuente e intensa en el hom-
do pero lo pueden llegar a escuchar a una intensidad bre.
superior. Adems tienen una mejora de la capacidad
auditiva en ambientes ruidosos porque el ruido Con el paso de los aos las estructuras del odo, al igual
ambiental no les molesta pero obliga a la persona que que las del resto del cuerpo, sufren un desgaste fruto
habla a elevar el tono de voz y a veces hasta gritar. del envejecimiento, apareciendo alteraciones como la
Estos pacientes pierden antes la capacidad auditiva atrofia de las clulas de la cclea, la rigidez de las arti-
para sonidos graves y a veces les molesta su propia voz. culaciones de la cadena osicular y la rigidez del tmpa-
Esta hipoacusia puede corregirse en gran medida con la no. El paciente comienza a percibir una prdida auditi-
utilizacin de audfonos. va, generalmente para frecuencias agudas, que se
manifiesta en la disminucin de audicin de timbres,
La sordera de percepcin o neurosensorial es la prdida telfonos, televisin, etc., que habitualmente suelen
de los componentes sensorial o neural del odo interno tener estas frecuencias, y con el tiempo va evolucio-
y las causas pueden ser mltiples: nando hacia la falta de percepcin de las frecuencias
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Tabla 2. Medicamentos ototxicos
TIPOS MEDICAMENTOS
Capreomicina, dihidroesptreptomicina, framicetina, gentamicina, neomicina, paromomicina, tobramicina, viomicina,
amikacin, netilmicina, polimixina B, polimixina E (colistina), vancomicina, ristocetina
Macrlidos: eritromicina, claritromicina, azitromicina
Aminoglucsidos y Tetraciclinas: doxiciclina, minociclina
otros antibiticos Cloranfenicol: slo hay un caso descrito de afectacin coclear
Cefalexina: dos casos descritos de toxicidad vestibular
Teicoplamina: un solo caso descrito de toxicidad coclear
Clindamicina: se ha relacionado con tinnitus
Furazolidona: se ha relacionado con sordera y tinnitus
Sulfonamidas: se ha relacionado con tinnitus y vrtigo
Metronidazol: se ha relacionado con tinnitus
cido nalidxico: toxicidad vestibular
Cotrimoxazol
Diurticos Furosemida, cido etacrnico, bumetadina, acetazolamida, manitol, clorotiazida
Analgsicos y cido acetilsaliclico, quinina, cloroquina, cido mefenmico
antipirticos Salicilatos: indometacina, etodolactol, naproxeno, fenoprofeno, cido mefenmico, piroxicam, priquazona
Antineoplsicos Mostaza nitrogenada, bleomicina, cisplatino, carboplatino dactinomicina, droloxifeno,
vincristinamisonidazolciclofosfamida, clofosfamida, metotrexato
Beta-bloqueantes Propranolol-practolol
Otros Pentobarbital, hezadina, mandelamina, practolol, micacina, antiparkinsonianos, clorhidrato de trihexifenidilo y
algunos anticoagulantes
Tabla 3. Tipos de ototoxicidad
Frmaco Toxicidad vestibular Toxicidad coclear Tipo de lesin

Amikacina RoI
Capreomicina RoI
Eritromicina R
Gentamicina RoI
Kanamicina RoI
Minociclina RoI
Sulfato de neomicina I
Netilmicina I
Estreptomicina RoI
Vancomicina RoI
Quinina R
cido acetilsaliclico R
Isoniacida R
Cicloserina R
Furosemida RoI
Bumetanida R
Cisplatino RoI
Mecloretamina RoI
Morfina R
Meperidina R
Oxicodona R
Nalfubina R
Pentazocina R
R: reversible; I: irreversible; R o I: reversible o irreversible
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medias y suelen aadirse acfenos. Algunos estudios Patrn de autopercepcin-autoconcepto

han demostrado que el hecho de vivir en zonas ms o El paciente puede advertir sensacin de inseguridad e
menos ruidosas facilitar o no la aparicin de dichas indecisin secundarias a la desconfianza que su dfi-
lesiones. Se sabe que la energa sonora tiene capacidad cit auditivo le ocasiona.
para almacenarse en el organismo a lo largo de la vida, Puede llegar a intentar ocultar su defecto fingiendo
dependiendo del nivel sonoro soportado y el tiempo de or lo que no oye.
exposicin al mismo. La exposicin a los ruidos, as
como los hbitos nocivos (ingestin de frmacos otot- Patrn de rol-relaciones
xicos, alcohol, tabaco, estrs) y las enfermedades dege- El paciente puede mostrar aislamiento social y laboral
nerativas (diabetes, hipertensin), aceleran el proceso por temor a protagonizar situaciones de ridculo.
de envejecimiento tisular. Puede rexpresar temor o suspicacia pensando que el
resto de personas estn hablando de l o que delibe-
Experiencias clsicas que comparaban grupos de pobla- radamente bajan el volumen de la conversacin para
cin de edades similares de una tribu agraria centroafri- que no los oiga.
cana con personas residentes en una gran urbe europea Puede demostrar o transmitir inseguridad o indiferen-
con un nivel superior de ruidos mostraban un claro cia. Cuando una persona no puede escuchar lo que
envejecimiento de estas ltimas respecto al primer dicen los dems se asla y se deprime.
grupo, en el que las audiometras correspondan a nive-
les auditivos de sujetos veinte aos ms jvenes.
Hallazgos fsicos
VALORACIN Los sntomas acompaantes ms frecuentes que se
pueden encontrar son:
Patrones funcionales de salud Otorrea.

Otalgia.
Patrn de percepcin-mantenimiento de la salud Sensacin de prurito o picor.
El paciente probablemente informar de una reduc- Sensacin de taponamiento.
cin de la audicin. La reduccin o prdida de la capa- Acfenos, nombre que recibe la percepcin de soni-
cidad auditiva puede ocasionar cambios en la perso- dos sin que haya un estmulo sonoro que los origine;
nalidad y la actitud de un individuo, as como en su es una impresin subjetiva que la persona sufre y que
capacidad de comunicarse, percibir el entorno e, es imposible que otra persona perciba.
incluso, protegerse. En ocasiones el sujeto ni siquiera Tinnitus, que es la percepcin de pitidos, ruidos o
se percata de que poco a poco disminuye su audicin. zumbidos en los odos.
Con frecuencia no es la persona afectada la que nota Rinorrea.
su incapacidad, sino los que la rodean. De ah la Epistaxis.
importancia de poder entrevistar a alguien que convi- Mareos y vrtigo.
va con ella.
Puede referir deterioro del habla. El sentido de la El diagnstico de las enfermedades del odo se basa en
audicin gua la emisin de palabras, tanto en inten- el anlisis de los sntomas que se presentan y en la
sidad como en pronunciacin, por lo que se puede evolucin que siguen. La historia del paciente es funda-
observar omisin de palabras, farfulleo, etc. mental en la valoracin de la prdida de audicin y
Puede informar de que se fatiga al hablar o al escu- debe incluir:
char una conversacin larga por sobrecargar el odo.
Antecedentes personales y familiares, embarazo y
Patrn cognitivo-perceptual parto, desarrollo infantil, alteraciones de la voz y del
El paciente puede manifestar otalgia, que es dolor en lenguaje, medicacin ototxica y ambiente laboral.
el odo, prurito o vrtigos. Forma de aparicin: aguda o progresiva.
Puede referir acfenos y tinnitus. Afectacin de un odo o de ambos.
Puede comunicar ansiedad como consecuencia de su Repercusin del trastorno en el medio familiar, social
deterioro en la percepcin auditiva. y laboral.
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Tcnicas y medios de duccin sea, lo cual se referir como Rinne +. Si por

diagnstico el contrario oye mejor por la va sea recibe el tr-
mino de Rinne .
Con la inspeccin y la palpacin se pueden valorar Prueba de Weber: se activa con un golpe seco el
todas las partes accesibles del odo. Es importante ins- diapasn y se coloca sobre la frente del enfermo,
peccionar el pabelln (aparicin de vesculas en el her- preguntndole por dnde tiene la sensacin de or
pes tico) y palpar el cuello en busca de adenopatas mejor el sonido. En condiciones normales el pacien-
ante hipoacusias progresivas. Es necesario realizar una te lo debe escuchar centrado, aunque tambin lo
serie de exploraciones complementarias para llegar al puede describir por toda la cabeza sin sealar un
diagnstico, ya que enfermedades diferentes se pue- punto exacto. En caso de una hipoacusia de transmi-
den manifestar de una manera parecida y para consta- sin el sonido se desplaza paradjicamente hacia el
tar la sordera, su intensidad y su origen, as como para odo enfermo, mientras que en la neurosensorial se
valorar las zonas ms internas del odo se precisa la desplaza hacia el odo sano.
ayuda de otras pruebas como:
Prueba de Rinne
DAE
Otoscopia: permite comprobar la existencia de proble-
mas en el odo externo, como tapones de cera, o pro-
blemas en el odo medio, como distintos tipos de oti-
tis media, la presencia o no de perforaciones, patolo-
ga infecciosa o el estado de ventilacin del odo Comparacin
Rinne (+): normal y
percepcin
medio (Ver Captulo 80, Trastornos infecciosos y
degenerativos del odo).
Acumetra: con diapasones de 500, 1.000 y 2.000 Hz.
sta es una excelente prueba de cribado de hipoacu-
sia y permite distinguir adecuadamente entre hipoa- Rinne (-): transmisin
cusia de transmisin (Rinne negativo y Weber al lado
Sordera
afectado) o de percepcin (Rinne positivo y Weber al profunda
odo sano) (Ver Tabla 4 e Imagen 2).
Prueba de Rinne: se coloca el diapasn activado con
un golpe seco a unos 2-3 cm del CAE con las ramas Prueba de Weber
en posicin paralela al odo; con esto se determina
si el paciente oye el sonido por va area. De forma
rpida y sin que disminuya la intensidad se debe
colocar la base del diapasn sobre la mastoides. Con
esto se realiza la exploracin de la va sea para
observar por cul de las dos vas oye mejor. En con- Transmisin Normal Percepcin
diciones normales ha de escuchar mejor por la va
area que por la va sea, ya que por lo general la
conduccin area es dos veces mayor que la con- Imagen 2. Prueba de Rinne y de Weber en odo afectado
Tabla 4. Pruebas de Rinne y de Weber
Weber Rinne
Normal Indiferente en ambos odos La audicin de la vibracin del diapasn por va area
es ms duradera que por va sea (Rinne +)
Hipoacusia de transmisin Sonido lateralizado hacia el odo enfermo Se oye ms por va sea que por va area (Rinne -)
Hipoacusia de percepcin Sonido lateralizado hacia el odo sano Se escucha ms por va area que por va sea, pero
acortado en el tiempo (Rinne + acortado)
Hipoacusia mixta Oye ms por el odo con hipoacusia de transmisin Mezcla de las anteriores
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Audiometra tonal: es la prueba bsica para la valora- MEDIDAS TERAPUTICAS

cin de la funcin auditiva de un paciente y consiste
en la estimulacin con sonidos a diferentes frecuen- El tratamiento de la sordera brusca debe ser iniciado
cias (tonos puros) en cada uno de los dos odos para lo antes posible, puesto que cuanto menor es el tiem-
determinar el umbral auditivo (mnimo nivel de inten- po transcurrido entre la aparicin de la hipoacusia y el
sidad sonora que es capaz de percibir el odo para inicio del tratamiento mayores son las posibilidades
cada tono). Las pruebas de audiometra deben hacer- de recuperacin. Ante un cuadro de sordera brusca sin
se en una habitacin tranquila y sin ruidos y tiene que una causa aparente es importante descartar la pre-
indicarse al paciente que avise en el momento en el sencia de un neurinoma acstico.
que empiece a or algn sonido, aunque sea dbil o En las patologas en las que se sospeche una etiologa
distante. En la audiometra se investigan habitual- vascular o vrica los frmacos o medidas teraputicas
mente los tonos de 250, 500, 1.000, 2.000, 4.000 y son mltiples, el tipo de tratamiento, mdico o quirr-
8.000 Hz. gico, y su efectividad dependern de la causa que
Audiometra verbal o prueba del umbral de espondeos: haya generado la hipoacusia y de la reversibilidad o
valora el umbral de inteligibilidad o comprensin del no de la misma.
lenguaje hablado. Es importante especialmente en la En el caso de la presbiacusia, sta no tiene tratamien-
hipoacusia perceptiva. Se realiza mediante la presenta- to. Para mantener o restablecer una vida normal, algu-
cin a travs de los auriculares de una lista de veinte nas personas mayores tienen que emplear ayudas
palabras que tienen dos slabas y mide la capacidad del teraputicas como audfonos o implantes cocleares
paciente de percibir y repetir correctamente el 50% de que mejoran la comunicacin y evitan el aislamiento
las palabras que ha odo. social.
Prueba calrica: sirve para valorar la funcin del octa-
vo par craneal. Para ello se estimula la endolinfa de
los conductos semicirculares instilando agua fra o Rehabilitacin auditiva
caliente en los odos. El agua fra suele producir un
nistagmo rotatorio hacia el lado contrario del odo irri- El objetivo de la rehabilitacin auditiva es potenciar al
gado. Cuando se instila agua caliente se produce un mximo las habilidades de comunicacin de la persona
nistagmo rotatorio hacia el lado del odo irrigado. Si con incapacidad auditiva. Dicha rehabilitacin implica
existe alguna alteracin laberntica no se observa nis- capacitacin auditiva, lectura del habla, capacitacin
tagmo. Esta prueba est contraindicada en caso de del habla y uso de prtesis auditivas.
perforacin timpnica (se puede utilizar aire como
alternativa). La enfermera deber explicar al paciente La capacitacin auditiva pone nfasis en las habilidades
que la prueba permite evaluar los mecanismos que de audicin, de manera que la persona imposibilitada
controlan el equilibrio y la coordinacin y que dura para or se concentre en el hablante.
entre 60 y 90 min. Adems le advertir de que debe
evitar los estimulantes, sedantes, tranquilizantes, el La lectura del habla (antes conocida como lectura de los
alcohol y los frmacos contra el vrtigo durante las labios) puede ayudar a suplir las palabras que se pier-
24-48 h anteriores a la prueba, as como el tabaco y den, aunque muchas se parecen (p. ej.: las que empie-
las bebidas con cafena durante el da en que se lleve zan con b, m y p). La capacitacin del habla pretende
a cabo. Tambin han de evitarse las comidas copiosas conservar y desarrollar las habilidades existentes del
inmediatamente antes de la prueba, puesto que la habla y evitar su deterioro.
estimulacin calrica puede provocar nuseas.
Electronistagmografa: esta prueba detecta electrni- Con los adelantos recientes en la tecnologa de prtesis
camente el nistagmo espontneo, de la mirada y auditivas, la amplificacin para pacientes con prdida
posicional, que puede no detectarse visualmente. Se de audicin sensorioneural son mejores que en el pasa-
recogen de forma caracterstica las repuestas frente a do. Es muy importante realizar un audiograma y que un
una batera de estmulos. otorrinolaringlogo haga un diagnstico antes de solici-
tar la adaptacin de la prtesis respectiva.
Estas pruebas deben ir acompaadas de un estudio
radiolgico, analtico y otra serie de pruebas como Los tres tipos de audfonos ms habituales son el aud-
potenciales de tronco para descartar patologa labern- fono intraauricular, el postauricular y el de tipo corporal.
tica o central. Antes de que un individuo se compre un audfono debe
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someterse a un reconocimiento completo que determi- con luces intermitentes o con sistema de vibracin,
ne si la audicin va a mejorar y qu tipo de audfono es accesorios para los timbres de las puertas que vibran,
el ms apropiado. Aun as no se puede garantizar que amplifican el sonido o emiten una luz, etc.
con uno se recupere la audicin. Informar de los diversos mtodos de rehabilitacin
auditiva, tales como la lectura de los labios o el len-
El implante coclear se utiliza en personas con prdida guaje de los signos.
sensorioneural de audicin bilateral, ya sea congnita o Comprobar que el paciente comprende los mensajes.
adquirida, que no pueden usar las prtesis convencio- Escuchar atentamente.
nales. Se basan en la estimulacin directa del nervio Preguntarle qu le resulta ms til en el proceso de
auditivo y transforman la onda sonora en seales elc- mejora de la comunicacin.
tricas que son conducidas a la cclea o al tronco cere-
bral para su recepcin e interpretacin.
Aislamiento social relacionado
con la disminucin de la
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA audicin
Prioridad: el paciente demostrar la habilidad en la
Dficit de conocimiento puesta en prctica de tcnicas alternativas de comuni-
relacionado con la alteracin cacin y relacin con otros.
auditiva
Intervenciones
Prioridad: el paciente deber adquirir los conocimien- Aconsejarle para hacer frente de forma efectiva a
tos y/o habilidades necesarias para vivir con una dismi- situaciones de ambigedad que puedan producirse
nucin de la capacidad auditiva. solicitando aclaracin de las dudas mediante pre-
guntas o pidiendo que se le repita el mensaje y ase-
Intervenciones gurarse de que se ha entendido (feedback) para
Valorar el nivel de conocimiento que posee sobre la evitar suspicacias y equvocos. Explicar a la familia
causa de su disminucin o prdida de audicin. este mismo aspecto y ensearles a evitar situacio-
Ayudar a identificar las tcnicas de comunicacin ms nes de ambigedad que puedan dar lugar a malen-
adecuadas a su situacin y a sus habilidades. tendidos.
Revisar la posibilidad de utilizar un audfono e identi- Fomentar las actividades de enriquecimiento personal
ficar las ventajas e inconvenientes de ello. (leer peridicos, revistas, libros, ver la televisin, ir al
Explicar la etiologa de su hipoacusia, as como el tra- cine, etc.) para que tenga un contacto continuado con
tamiento que tendr que seguir para restaurar la audi- la realidad y un motivo de interaccin y dilogo con
cin hasta el mximo grado posible. otras personas.
Hablar con l y mostrarle apoyo. Identificar actividades en las que pueda participar:
Implicar a la familia y hacerla partcipe en el proceso club de juegos, viajes, etc.
de adaptacin e instruirla en mtodos que facilitan la Fomentar el aumento de las actividades sociales (gru-
comunicacin, como: pos de amigos, vecinos) o participar en actividades
Ponerse siempre en sitios con la luz de cara de sociales de la comunidad, como centros de jubilados
manera que se facilite la lectura de los labios y o asociaciones juveniles, segn la edad.
hablar de manera clara y concisa. Aconsejar las terapias de grupo, si es necesario.
Obtener su atencin antes de empezar a hablar.
Colocarse cerca del odo con mejor audicin.
Evitar acciones que enmascaran los labios: sonrer, ALTA DE ENFERMERA
mascar chicle, fumar o taparse la boca, etc.
Si la prdida de la audicin es permanente o no puede
Informar de la existencia de dispositivos que facilita- ser remediada mediante intervencin mdica o quirr-
rn todas sus necesidades de comunicacin y hacer gica, o bien si el paciente decide no someterse a una
las adaptaciones domsticas que permitan mejorar operacin, el alta de enfermera ir encaminada a
las actividades diarias, como relojes despertadores introducirlo en la rehabilitacin auditiva.
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RESUMEN
Las personas con sordera de percepcin no oyen mejor aumentando el volumen.
Es necesario informar a toda persona que inicie un tratamiento con algn frmaco ototxico de que
ante cualquier inicio de vrtigo, prdida de equilibrio, acfenos o hipoacusia debe acudir al mdico.
La presbiacusia es la prdida de la capacidad auditiva que suele aparecer a partir de los 50 aos.
La disminucin o prdida de audicin produce ansiedad y aislamiento social.
El objetivo de la rehabilitacin auditiva es potenciar al mximo las habilidades de comunicacin de
la persona con incapacidad auditiva.
BIBLIOGRAFA
Madrid: Mosby; 2007.
Navarro Gmez V, Novel Mart G. Enfermera mdico-quirrgica. Necesidad de comunicacin y seguridad.
Barcelona: Masson; 2003.
Ramrez Camacho R, Algaba J, Cenjor C, Ciges M, Gaviln J, Quesada P. Manual de otorrinolaringologa. 2 ed.
Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2007.
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82 Alteraciones
vestibulares
Diego Alonso Gmez
Describir las manifestaciones clnicas, el diagnstico y el tratamiento

de los pacientes con enfermedad de Mnire.
Comprender el mecanismo por el que los odos perciben los

cambios de posicin del cuerpo.
Explorar con precisin al paciente con trastornos auditivos con el fin

de obtener datos objetivos adecuados.
Explicar las pruebas relacionadas con el diagnstico de los

trastornos vestibulares.
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INTRODUCCIN
El odo interno se encuentra alojado en la porcin petrosa del hueso temporal. Los rganos del odo y del equilibrio,
as como los nervios craneales VII (nervio facial) y VIII (nervio cocleovestibular) forman parte de esta compleja anato-
ma. Combinados, la cclea y los canales semicirculares constituyen el laberinto seo.
La cclea es un tubo seo con forma de caracol de unos 3,5 cm de longitud que contiene el rgano final de la audi-
cin, llamado rgano de Corti.
Dentro del laberinto seo se encuentra el laberinto membranoso, sumergido en el lquido perilinftico, que comunica
con el lquido cefalorraqudeo del encfalo a travs del conducto coclear. Este laberinto contiene adems un lquido lla-
mado endolinfa. Entre la perilinfa y la endolinfa se establece un delicado equilibrio; muchos trastornos del odo se
deben a sus alteraciones (Ver Imagen 1).
EQUILIBRIO Y MAREOS Canal

DAE
Cilios
El equilibrio del cuerpo se mantiene gracias a la colabo- Ampolla
racin de los msculos y articulaciones (sistema propio- Canal
ceptivo), los ojos (sistema visual) y el laberinto mem- semicircular
branoso (sistema vestibular). Un problema en cual-
quiera de estas reas puede provocar trastornos del
equilibrio, de tal modo que mientras conserve dos de los
tres elementos, el ser humano es capaz de mantener
correctamente el equilibrio. As, una persona que tenga
Cresta
su funcin laberntica completamente anulada (p. ej.: Endolinfa
por ototxicos) ser capaz de andar normal y equilibra-
damente gracias a la informacin visual y propioceptiva;
en cambio, cuando se encuentre en la oscuridad y le Utrculo
falte la referencia visual, ser incapaz de mantener este
equilibrio y tendr que ayudarse con nuevas informacio-
Sculo
nes de sensibilidad estereoceptiva (p. ej.: apoyando las
Cclea
manos en las paredes) para continuar andando.
Imagen 1. Laberinto membranoso
Tambin son causa de desequilibrio las alteraciones de
los centros del tronco cerebral y las que afectan a los
hemisferios cerebelosos. Para su descripcin y estudio Diferencia entre mareo y
se seguir un esquema en el que se definirn en prin- vrtigo
cipio las alteraciones del odo interno, con una valora-
cin enfermera en la que se puntualizar en los hallaz- El trmino mareo es utilizado frecuentemente por los
gos fsicos de cada trastorno y en los patrones de salud pacientes para describir sensaciones alteradas de orien-
ms afectados que son comunes en todas estas patolo- tacin en el espacio, sensacin de desvanecimiento,
gas. Posteriormente se har un repaso de los posibles inestabilidad o prdida del equilibrio, aunque es un tr-
diagnsticos de enfermera segn la taxonoma mino no especfico y no descriptivo.
NANDA, as como de las intervenciones enfermeras y
las actividades que se programarn para conseguir El vrtigo se define como la alucinacin o ilusin de
dichos resultados. Se proporciona tambin una gua movimiento, ya sea del individuo con respecto al medio,
para el mantenimiento de la salud adecuada a este con- vrtigo subjetivo, o del entorno respecto al individuo,
junto de alteraciones ticas. vrtigo objetivo; aunque el hecho de ser subjetivo u
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alteraciones vestibulares
objetivo no tiene valor diagnstico. El vrtigo es el sn- trasera de un coche) la disarmona se agrava. Aun siendo
toma clsico experimentado en disfunciones del sistema un sndrome que est desencadenado por el sistema ves-
vestibular perifrico (odo interno). tibular, no puede hablarse de patologa del mismo sino de
una estimulacin no fisiolgica del sistema.
La ataxia es la falta de coordinacin muscular que suele
presentarse en pacientes con trastornos vestibulares.
VRTIGO A LAS ALTURAS O
El nistagmo es un movimiento oscilatorio y rtmico de ACROFOBIA
los ojos, consiste en un movimiento conjugado y lento
de los ojos en una direccin seguido de un movimien- Pertenece a la categora de las fobias, no se trata de un
to conjugado y rpido en direccin contraria. Los movi- vrtigo vestibular sino de un cuadro ansioso provocado
mientos de los ojos, en forma de nistagmos fisiolgicos por la falta de referencias visuales prximas que den
o patolgicos, tienen gran significacin en la explora- sensacin de seguridad. Se produce una sensacin
cin del sistema vestibular. angustiosa de inseguridad en relacin al propio equili-
brio (p. ej.: en el borde de un precipicio u otro tipo de
En condiciones patolgicas pueden aparecer nistagmos desnivel brusco).
en las afectaciones tanto del laberinto como de las vas
y centros vestibulares. En las afecciones perifricas el
nistagmo es horizontal y se acompaa habitualmente ENFERMEDAD DE MNIRE
de vrtigos. Este signo es siempre indicativo de patolo-
ga orgnica, tanto en la fase aguda de un vrtigo labe- La enfermedad de Mnire o hidropesa laberntica (HL)
rntico como en cualquier fase de enfermedades neuro- es la dilatacin de las membranas labernticas asociada
lgicas de cualquier tipo. Estos nistagmos y vrtigos a un aumento del volumen de la endolinfa. Este aumen-
suelen observarse slo durante los periodos de cambio to puede darse en el laberinto anterior o coclear, poste-
(crisis de la enfermedad de Mnire); son la respuesta rior o vestibular o en ambos.
del sistema ante estmulos anormales que se interpre-
tan como cambios posturales reales e intentan su com- Si se afecta el laberinto anterior la manifestacin clni-
pensacin a nivel ocular. En las afecciones centrales el ca es de hipoacusia y/o acfenos y si se afecta el pos-
nistagmo puede ser persistente y evidenciarse sin que terior de trastornos del equilibrio; si se afectan ambos,
haya sensacin vertiginosa por parte del paciente. se produce la trada sintomtica clsica descrita por
Prosper Mnire en 1861 de hipoacusia, acfenos y
Dependiendo de la ubicacin de la lesin, las manifes- vrtigo.
taciones vestibulares sern distintas.
Aunque clsicamente se asocia la idea de HL a la enfer-
medad de Mnire, el cuadro clnico descrito por Mnire
CINETOSIS O ENFERMEDAD DEL no se asocia con claridad al HL hasta 1938, cuando
MOVIMIENTO Hallpike y Cairns lo describen en dos temporales huma-
nos procedentes de dos pacientes diagnosticados en vida
Son falsos vrtigos, su mecanismo de produccin no de enfermedad de Mnire. Desde entonces han sido
responde a alteraciones propiamente vestibulares. innumerables los trabajos que innegablemente confir-
man esta asociacin.
El mareo de los viajes debe relacionarse con una estimu-
lacin disarmnica del sistema vestibular. El hombre
puede realizar los movimientos corporales deseados sin Clasificacin
que por ello se maree porque los centros vestibulares
reciben una informacin armnica desde el laberinto, la Enfermedad de Mnire vestibular.
visin y la sensibilidad propioceptiva, pero cuando el ser Enfermedad de Mnire clsica.
humano se mueve pasivamente, el laberinto informa de Enfermedad de Mnire coclear.
los movimientos sin que se produzca una correlacin con
informaciones propioceptivas, puesto que el sistema loco- Algunos especialistas consideran que hay dos subconjun-
motor no est provocando estos movimientos. Si adems tos de la enfermedad de Mnire, conocidos como enfer-
tampoco recibe informacin visual (p. ej.: desde la parte medad de Mnire coclear y vestibular (Ver Imagen 2).
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DAE Tipo Signos y sntomas

Mareo episdico
Enfermedad Disminucin o ausencia de la respuesta vestibular en el odo afectado
de Mnire No hay sntomas cocleares
vestibular No hay prdida objetiva de la audicin
Pueden surgir sntomas y signos cocleares
Enfermedad Ataques de vrtigo

de Mnire Prdida sensorioneural fluctuante de la audicin
clsica Tinnitus
Prdida fluctuante de la audicin

Sensaciones de llenado en el odo
Enfermedad
Tinnitus
de Mnire
Prdida sensorioneural de la audicin demostrada en las pruebas
coclear
No hay mareo
Normalidad en las pruebas labernticas vestibulares
Puede presentar sntomas y signos vestibulares
Imagen 2. Clasificacin de la enfermedad de Mnire
La enfermedad coclear de Mnire se reconoce como coclear y del aparato vestibular, producindose las
prdida progresiva sensorineural fluctuante de la audi- manifestaciones en forma de crisis. Pasadas unas horas,
cin relacionada con tinnitus y presin aural en ausen- la endolinfa recupera su nivel normal y los sntomas
cia de sntomas o resultados vestibulares. desaparecen. Si estos ataques se repiten, la cclea y el
aparato vestibular pueden quedar lesionados definiti-
La enfermedad de Mnire vestibular, en cambio, se vamente. Aunque se desconoce el motivo por el que se
caracteriza por la presencia de vrtigos episdicos con produce este fenmeno, se cree que existen factores
presin aural y sin sntomas cocleares. que lo pueden favorecer como la hipertensin arterial,
el estrs o el consumo de tabaco y de alcohol.
Etiopatogenia
Valoracin
Se podra decir, por tanto, que la HL o enfermedad de
Mnire es un aumento de la endolinfa de causa des- Hallazgos fsicos
conocida, con dudosa predisposicin hereditaria y pro- Los sntomas caractersticos de la enfermedad de
bablemente asociado a trastornos de la absorcin de la Mnire son:
endolinfa en el saco endolinftico.
Prdida sensorioneural de audicin en el lado afectado.
La endolinfa se elabora en una zona llamada estra vas- Tinnitus o percepcin de un pitido, que suele ser de
cular, situada en la parte externa del conducto coclear. tono grave.
Despus de circular por todo el laberinto membranoso, Crisis de vrtigo intenso.
el lquido se reabsorbe en el saco endolinftico, que se
encuentra en un extremo del laberinto membranoso, El ataque suele iniciarse de forma brusca, en cualquier
desde donde pasa a la circulacin sangunea. momento del da o de la noche, sin ninguna causa apa-
rente que lo precipite. Debuta con el vrtigo rotatorio,
En condiciones normales, la produccin y la reabsorcin es decir, el paciente tiene la sensacin de que todo gira
de endolinfa se mantienen en equilibrio, de tal mane- a su alrededor, la intensidad del vrtigo es variable y
ra que la cantidad que ocupa el interior del laberinto suele durar de dos a cuatro horas, luego cede y va
membranoso no experimenta variaciones apreciables. seguido de mareo e inestabilidad en la marcha duran-
te varias horas. Suele ir acompaado de otras manifes-
Sin embargo, en la enfermedad de Mnire se altera el taciones como nuseas, con o sin vmitos.
equilibrio entre la elaboracin y la reabsorcin de endo-
linfa, cuya causa parece ser un defecto en la reabsorcin. Por otra parte, los pacientes se quejan de diaforesis, o
sudoracin intensa, as como de una sensacin persisten-
Cuando se acumula bruscamente un exceso de endolin- te de desequilibrio que puede durar das. La prdida
fa en el interior del laberinto queda afectada la funcin auditiva es fluctuante y va acompaada de sensacin de
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plenitud en el odo afectado y tinnitus intenso de tono vasodilatadores. Estos frmacos no actan sobre la causa
grave. Ante la gravedad de los sntomas al principio la de la enfermedad ni hay tratamiento mdico que pueda
sordera suele pasar desapercibida. Durante la crisis la prevenir los ataques o que modifique la frecuencia de
sensacin de vrtigo suele ser tan intensa que obliga al aparicin, por lo que la investigacin de su etiologa es
paciente a permanecer en la cama, aunque los sntomas muy importante para completar el tratamiento.
desaparecen poco a poco.
La frecuencia de estos ataques es muy variable, a veces La enfermedad no amenaza en absoluto la vida del
se producen con intervalos de algunos meses y en otros paciente, por tanto, tiene que ser ste el que tome la
casos se suceden casi cada da. determinacin de acceder al tratamiento quirrgico cuan-
do el tratamiento mdico no consiga mitigar los sntomas
Al desarrollarse este patrn de ataques y remisiones se de la enfermedad y considere insoportable continuar con
van generando menos sntomas durante las fases agu- los mismos si estos lo incapacitan social y laboralmente.
das debido a la prdida gradual de respuesta orgnica
por deterioro de los elementos sensoriales. Entre las diversas tcnicas quirrgicas actualmente
aceptables hay tres clases: las tcnicas conservadoras,
De la misma forma, si al principio el paciente recuperaba tcnicas con destruccin selectiva de la funcin vestibu-
su capacidad auditiva despus de un ataque, con la evo- lar y las propiamente destructivas, que implican la eli-
lucin de la enfermedad la sordera se har persistente. minacin de ambas funciones: vestibular y coclear.
De este modo, sufre un importante estado de ansiedad ya
que nunca sabe cundo se producir la prxima crisis. Ciruga conservadora
Se basa en la descompresin y el drenaje del saco
endolinftico.
Medidas teraputicas
La diferencia entre la descompresin y el drenaje del
Los sntomas en la enfermedad de Mnire suelen saco endolinftico estriba en que en el drenaje se esta-
desencadenar en el paciente una aprensin intensa y blece una comunicacin permanente entre el saco y el
una impresin subjetiva de gravedad. Por ello, el pri- espacio subaracnoideo y en la descompresin nicamen-
mer objetivo del tratamiento consiste en informarle de te queda el saco expuesto al tracto mastoideo central.
que su enfermedad no es grave desde un punto de
vista vital, tranquilizndolo al mximo. Ciruga selectiva vestibular
Este tratamiento se puede llevar a cabo por va supra-
El tratamiento tendr tres objetivos: temporal, por va de la fosa craneal media o por va
retrolaberntica. Esta ltima es la preferida por algunos
Aliviar los sntomas en un episodio agudo vertiginoso. autores por su bajo riesgo de parlisis facial iatrognica.
Controlar la evolucin de la enfermedad.
Tratar la causa si se conoce. Ciruga destructiva
Consiste en realizar una laberintectoma (eliminar los
Tratamiento mdico elementos nobles del vestbulo, las crestas de los con-
La fase aguda se basa en el empleo de sedantes ves- ductos semicirculares, la mcula del utrculo y el sculo).
tibulares y supresores del sistema nervioso autnomo, Esta tcnica conlleva una prdida total e irreversible de
como atropina o diacepam, aunque lo ms efectivo es la audicin y, por ello, sus indicaciones son muy escasas.
la sedacin profunda del paciente en un medio ade-
cuado. Durante el episodio vertiginoso se le recomien-
da que durante el mismo permanezca en reposo en NEURONITIS VESTIBULAR
cama, a oscuras y en una habitacin silenciosa, infor-
mndole de que los movimientos de cabeza y cam- Es una afeccin de la primera neurona del nervio vesti-
bios de posicin agravarn los sntomas. bular causada por una inflamacin de causa txica o
infecciosa, generalmente vrica.
Durante los periodos intercrisis se debe recomendar una
dieta hiposdica y tratamiento mdico con diurticos El paciente suele presentar antecedentes de alguna
para reducir el volumen de lquidos, antihistamnicos y infeccin, principalmente del tracto respiratorio alto.
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Valoracin VALORACIN COMN AL PACIENTE

CON TRASTORNO VESTIBULAR
Hallazgos fsicos
Crisis de vrtigo intenso con comienzo abrupto y no Para obtener una completa informacin del paciente
acompaada de sordera ni sntomas auditivos. Puede con alteraciones vestibulares, la enfermera deber lle-
durar hasta seis horas y va cediendo, quedando una var a cabo una correcta anamnesis, que permitir dife-
inestabilidad posicional que puede durar varios das. renciar un cuadro otolgico de uno neurolgico:
Nistagmo con el componente rpido hacia el lado no
afectado. Comienzo del episodio y duracin del mismo (segun-
dos, minutos, horas, das, etc.).
Frecuencia de repeticin del episodio.
Medidas teraputicas Qu factores alivian la crisis (tumbarse en la cama,
evitar los ruidos, etc.).
En la fase aguda se instaurar un tratamiento sintom- Qu factores lo han podido precipitar (estrs, tabaco,
tico con depresores labernticos para disminuir la asi- una comida copiosa, etc.).
metra del laberinto sano y corticoides. En el periodo Qu sntomas asociados ha tenido (nuseas, vmitos,
posterior de desequilibrio se puede utilizar una mnima sudoracin, etc.).
medicacin sintomtica (ansiolticos) en espera de la Cronologa de los acontecimientos.
mejora espontnea. Si ha habido incapacidad para continuar con la vida
cotidiana.
ISQUEMIA LABERNTICA CRNICA La valoracin se completar con una exploracin clnica

bsica que permitir hallar una hipoacusia perceptiva y
Kos, en 1955, la describe como una afeccin debida a especialmente la presencia o ausencia de nistagmo.
lesiones degenerativas orgnicas de las estructuras
cocleovestibulares. Si existe vegetatismo importante, ocasionalmente el
paciente presentar criterios de ingreso.
Etiologa El principal sntoma de una alteracin vestibular ser el

vrtigo. Es posible que la enfermera deba interrogar a
Lesiones vasculares de la arterioesclerosis localizadas la familia para evaluar el efecto del vrtigo en el
en el sistema de la arteria auditiva interna. paciente y los posibles factores desencadenantes.
Es posible establecer tres tipologas o grupos de snto-

Valoracin mas:
Hallazgos fsicos
Vrtigo con sensacin rotatoria o de oscilacin de pos- Grupo 1
tura. Se desencadena al hacer un movimiento de cabe-
za rpido o un cambio brusco de postura. Su duracin Prdidas de consciencia.
vara desde unos segundos a minutos o incluso horas. Historia personal o antecedentes familiares de migraa.
Antecedentes de traumatismo craneal.
Alcoholismo, consumo de herona.
Medidas teraputicas Enfermedades metablicas: diabetes, uremia.
Se establece segn las siguientes directrices:

Grupo 2
Si la colesterinemia es alta se aconseja una dieta baja
en grasas animales. Si no hay respuesta tambin se Inicio brusco o progresivo del vrtigo.
pueden emplear anticolesterinmicos. Vrtigo rotatorio, objetivo o subjetivo.
Vasodilatadores cerebrales. Sensacin de inestabilidad y/o desequilibrio mnima-
Tratamiento coadyuvante con vitaminas. mente objetivables.
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Inseguridad. Sensacin de flotacin. Patrn cognitivo-perceptual

Cadas bruscas al suelo. Puede estar sometido a un continuo estado de ansie-
dad, ya que no puede prever cundo se producir la
prxima crisis.
Grupo 3
Nistagmo espontneo. La prdida de capacidad para realizar las AVD puede
Pruebas cerebelosas segmentarias positivas: dedo- crear en el paciente sentimientos de impotencia.
nariz.
Marcha anmala. Patrn de rol-relaciones
Afectacin de pares craneales: trigmino, glosofarn- Puede referir aislamiento social y laboral por temor a
geo, etc. la repeticin de un ataque.
Los sntomas de la enfermedad de Mnire suelen
Ser orientativo de que la sintomatologa es de origen desencadenar en l una aprensin intensa e impre-
otolgico cuando: sin subjetiva de gravedad.
Junto al vrtigo existan datos inequvocos de lesin Patrn de sexualidad-reproduccin

auditiva. El temor sufrido por el paciente puede afectar a su esta-
Hipoacusia unilateral. do de nimo para mantener relaciones sexuales con
Acfenos de predomino unilateral en el momento de normalidad.
la crisis.
Sensacin unilateral de odo lleno. Patrn de adaptacin-tolerancia al estrs
Nistagmo espontneo al dirigir constantemente la Puede existir un dficit de adaptacin en las crisis de
mirada hacia un lado concreto. vrtigo.
No hay que olvidar que el vrtigo se puede acentuar

con la ansiedad, el miedo a lo desconocido o la depre- Tcnicas y medios de
sin. La serenidad, la autoconfianza y la actitud amable diagnstico
de la enfermera ayudan en gran medida a dar seguri-
dad al paciente y lo ayudan a controlar sus sntomas, Prueba analtica: como exploracin complementaria
as como a la correcta valoracin de este trastorno. se deber realizar un control de sodio, potasio y glu-
cemia con el fin de determinar si el trastorno guarda
relacin con un desequilibrio electroltico, deshidrata-
Patrones funcionales de salud cin o diabetes.
Prueba de Romberg: esta prueba permite valorar la
Patrn de percepcin-mantenimiento de la salud funcin vestibular en pacientes con problemas de
El paciente puede referir sensacin de desequilibrio en equilibrio, mareos o nistagmo. Para ello, se pide al
situaciones de escasa luz. paciente que se ponga de pie, junte los pies y cierre
Puede informar de que sufre crisis de vrtigo. los ojos. Normalmente se observa un ligero balanceo.
Hay que estar preparados para sujetarlo si existe la
Patrn nutricional-metablico posibilidad de que se caiga.
Puede presentar alteracin nutricional como conse- Prueba de Unterberger-Fukuda: al paciente, que est
cuencia de las nuseas, as como de la presencia de de pie, se le hace marchar sin moverse del sitio, con
vrtigo rotatorio (sensacin de que todo gira). los ojos cerrados. Un sujeto normal experimentar
una discreta desviacin, pero el que sufra una lesin
Patrn de actividad-ejercicio laberntica se desplazar claramente hacia el lado de
Durante la crisis de vrtigo el paciente slo puede estar la lesin.
en la cama, limitando de esta manera la realizacin Prueba de Rinne y de Weber: habr que recoger datos
independiente de las actividades de la vida diaria (AVD). acerca de la audicin global (Ver Captulo 81, Dis-
minucin de la audicin).
Patrn de sueo-descanso Prueba calrica (Ver Captulo 81).
Los ataques pueden despertarlos durante la noche. Electronistagmografa (Ver Captulo 81).
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DIAGNSTICOS DE ENFERMERA relacionada con la evolucin de

la enfermedad
Riesgo de lesin relacionado Prioridad: la enfermera ensear al paciente los cono-
con vrtigo y mareo cimientos necesarios para vivir con una disminucin de
la capacidad auditiva.
Prioridad: la enfermera evitar en lo posible las lesio-
nes debidas a los vrtigos y mareos. Intervenciones
Dirigirse al paciente de forma clara y en voz alta, ase-
Intervenciones gurndose de que lo oye y entiende. En este diagns-
Valorar el alcance de la incapacidad. tico se incluirn las actividades derivadas de las alte-
Durante las crisis se recomendar al paciente que se raciones auditivas (Ver Captulo 81).
quede en la cama y mantenga los protectores latera- Explicarle cualquier actuacin quirrgica proyectada
les, incluso en su domicilio. La seguridad debe ser por el mdico.
prioritaria.
Sujetarlo bien durante los episodios de vrtigo al
caminar. Esta accin lo tranquilizar. Ansiedad relacionada con
Administrar frmacos contra el vrtigo bajo indicacin modificaciones en el estado de
mdica e informar al paciente sobre los efectos cola- salud, mareo y vrtigo
terales.
Ensearle a identificar un aura (presencia de sntomas Prioridad: la enfermera tranquilizar al paciente, ense-
aurales o prodrmicos, que sugiera que es inminente ndole a sobrellevar sin ansiedad los episodios agudos.
un ataque).
Recomendarle que cuando est acostado y sienta vr- Intervenciones
tigo, mantenga los ojos abiertos y la vista al frente. Valorar el nivel de ansiedad del paciente. Proporcio-
Cuando los ojos se mantienen en un punto fijo se narle informacin sobre el vrtigo y su tratamiento.
reduce la sensacin vertiginosa. Estar informado reduce la ansiedad.
Hablar con l y mostrarle apoyo, asegurndose a su
vez de que adopta una postura cmoda.
Dficit de conocimientos Evitar los ruidos fuertes y las sacudidas bruscas, que
relacionado con la evolucin de incrementaran el mareo y el vrtigo pudiendo provo-
la enfermedad car nuseas y vmitos.
No moverlo sin previo aviso y siempre lentamente.
Prioridad: la enfermera proporcionar al paciente los Evitar las actividades que produzcan tensin, ya que
conocimientos necesarios sobre la evolucin de su suelen incrementar los sntomas.
enfermedad y evitar en lo posible la aparicin de epi- Proporcionarle los utensilios necesarios en caso de
sodios agudos. vmitos (bolsas, recipientes, pauelos de papel, etc.).
Instruirlo con respecto al rgimen de tratamiento.
Intervenciones
Restringir el tabaco y las bebidas alcohlicas, ya que
actan como vasodilatadores y pueden desencadenar Trastorno de la autoestima
un ataque agudo. relacionado con lo impredecible
En las fases intercrisis seguir dieta baja en sodio y limitar de los ataques
el consumo de agua, dado que un exceso de sodio retie-
ne agua, con lo que aumenta el volumen de endolinfa. Prioridad: la enfermera facilitar al paciente la ayuda
Aconsejarle las dietas con protenas (leche, huevos, necesaria para que su autoestima no se deteriore.
pescado y pollo).
Recomendarle que evite los movimientos bruscos. Intervenciones
Administrar el tratamiento correctamente segn indi-
cacin mdica, ya que la administracin precoz de los
Alteracin de la percepcin frmacos puede disminuir la intensidad de los ata-
sensorial: hipoacusia ques.
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Ayudar al paciente y a la familia a comprender los aliviar las nuseas y el vmito relacionado con el vr-
aspectos sociales y afectivos de la enfermedad. tigo o ensear cmo administrarlos.
Ofrecerle la posibilidad de participar en grupos de Animarle a ocuparse de s mismo durante los episo-
autoayuda. dios sin vrtigo.
Analizar la dieta del paciente e implicar a la familia
para que la conozcan y le ayuden.
Dficit de autocuidado
(higiene, alimentacin, etc.)
relacionado con episodios de ALTA DE ENFERMERA
vrtigo y disfuncin del
Se basar en una informacin y educacin sanitaria
laberinto membranoso relacionadas con los sntomas y el tratamiento de las
Prioridad: la enfermera ayudar al paciente a organi- alteraciones vestibulares.
zarse para realizar el autocuidado cuando no tenga un
episodio agudo. La citada educacin sanitaria deber seguir las directri-
ces establecidas en las actividades de enfermera de los
Intervenciones distintos diagnsticos enumerados en el anterior apar-
Administrar antiemticos por indicacin mdica para tado.
RESUMEN
La enfermedad de Mnire o hidropesa del laberinto es un trastorno del odo interno de causa des-
conocida.
El vrtigo es un sntoma habitual de las disfunciones del odo interno.

La sintomatologa de las alteraciones vestibulares puede llegar a provocar una gran ansiedad en el
paciente que las sufre.
Para evaluar a un paciente con trastornos del odo interno hay que llevar a cabo una exploracin fsi-
ca completa que incluya una exploracin neurolgica.
Desde el punto de vista patolgico, las alteraciones del sistema vestibular se manifiestan por modi-
ficaciones del equilibrio, sensaciones vertiginosas y movimientos oculares anmalos.
El mtodo ms efectivo para valorar a pacientes con enfermedad de Mnire es el empleo de prue-
bas audiomtricas.
BIBLIOGRAFA
Moorhead S, Johnson M, Maas M. Clasificacin de resultados de enfermera (NOC). 3 ed. Madrid: Elsevier;
2005.
Ramrez Camacho R, Algaba J, Cenjor C, Ciges M, Gaviln J, Quesada P. Manual de otorrinolaringologa. Madrid:
1339
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Traumatismos del
83 odo externo, medio

e interno
Diego Alonso Gmez
Describir los diferentes tipos de traumatismos en el odo externo,

odo medio y odo interno.
Definir las principales alteraciones que estos traumatismos pueden

ocasionar en los sentidos de la audicin y el equilibrio.
Conocer las distintas pruebas diagnsticas que se utilizan para la

valoracin y diagnstico de estos traumatismos.
Conocer las alteraciones que provoca el trabajar en lugares con

exposicin continua al ruido y la importancia de la prevencin.
Describir las principales medidas teraputicas ante los traumatismos

de odo externo, medio e interno.
Enumerar los principales diagnsticos enfermeros que pueden

encontrarse en este tipo de pacientes.
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INTRODUCCIN
Los traumatismos en el odo externo, medio o interno pueden estar producidos por distintos agentes agresores o fuer-
zas traumticas, tanto mecnicas como fsicas o qumicas.
En el odo externo la carencia de tejido celular subcutneo que proteja a la oreja de las temperaturas extremas, as
como su disposicin anatmica, la hacen especialmente vulnerable a las agresiones y traumatismos externos, que
afectan fundamentalmente al pabelln auricular por golpes, accidentes o lesiones deportivas, heridas, cambios trmi-
cos, etc. Habitualmente las heridas provocan hemorragia, en algunos casos abundante, que suelen ser bastante espec-
taculares. Las heridas del pabelln no suelen ser graves aunque s afectan a la esttica de la persona, ya que normal-
mente quedan cicatrices que, por su localizacin, son muy visibles. Los cuerpos extraos, es decir, cualquier objeto que
se introduce en el conducto auditivo externo, puede tambin ocasionar lesiones de odo, siendo frecuentemente pro-
ducidos por los hisopos o bastoncillos de algodn, utilizados por el paciente en un equivocado concepto de higiene.
Las fracturas del odo, en cualquiera de sus tramos, suelen estar asociadas a fracturas de la base del crneo, debido
generalmente a accidentes de circulacin o de trabajo.
Los cambios bruscos de presin pueden producir barotraumatismos con afectacin del odo medio y/o odo interno;
asimismo, las ondas expansivas sonoras pueden provocar lesiones en las estructuras de rganos auditivos o trauma-
tismos acsticos. En todos los casos sugieren un problema de salud que puede afectar a la funcin auditiva y el sen-
tido del equilibrio en el paciente, as como a su calidad de vida.
Para su descripcin y estudio, se seguir un esquema en el que se definir en principio las alteraciones traumticas
del odo externo, odo medio e interno, realizando una valoracin enfermera pormenorizada sobre los hallazgos fsi-
cos de cada trastorno y los patrones de salud afectados ms comunes en todos ellos. Posteriormente se enunciarn
los posibles diagnsticos de enfermera segn la taxonoma NANDA, as como las intervenciones enfermeras y las acti-
vidades que se debern programar para conseguir dichos resultados. Se elaborar una gua para el mantenimiento de
la salud adecuada a este conjunto de alteraciones ticas.
TRAUMATISMOS DEL ODO pseudomonas aeruginosa, con lo que se generara una

EXTERNO deformidad llamada oreja de coliflor, en la que se
borran todos los pliegues del pabelln auditivo.
Pabelln auricular Los traumatismos trmicos se producen tanto por el fro

extremo como por el calor, ya que el pabelln auricular
Los traumatismos que afectan al odo externo son carece de tejido celular subcutneo protector.
generalmente lesiones erosivas, desgarros o laceracio-
nes producidas por instrumentos de la ms variada
ndole o por traumatismos directos sobre el pabelln Cuerpos extraos
auricular, los cuales pueden provocar una separacin
entre el cartlago que da forma al pabelln y el pericon- Cualquier objeto pequeo de origen animal, vegetal,
drio, es decir, la capa externa que recubre el cartlago. mineral o sinttico puede ser un cuerpo extrao si se
En este caso, cuando se lesionan los vasos sanguneos introduce en el conducto auditivo externo, bien de
que circulan por el pericondrio se produce otohemato- manera accidental o intencionada, como suele suceder
ma, que es una acumulacin de sangre entre el cartla- en nios pequeos o en pacientes con retraso mental
go y el pericondrio del pabelln; ste puede complicar- que, a menudo, se introducen objetos diversos mien-
se y presentar una pericondritis, es decir, una infeccin tras juegan con todos los orificios accesibles nariz: con-
del pericondrio del pabelln debida casi siempre a la ducto auditivo, recto, etc. (onanismo). Un cuerpo extra-
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traumatismos del odo externo, medio e interno
o en el interior del conducto auditivo externo puede el exterior y el interior del odo medio (Ver Imagen 1),
provocar una reaccin inflamatoria de las paredes del que no es equilibrada convenientemente por las trom-
conducto, dejando un paso ms estrecho, por lo tanto, pas de Eustaquio, que tienen como funcin igualar la
el mismo objeto que ha entrado fcilmente es difcil de presin del odo medio con el exterior. Para ello comu-
extraer. nican la cavidad timpnica con la nasofaringe; cuando
stas se cierran se puede actuar sobre ellas movilizan-
Entre los cuerpos extraos hay algunos que tienen la do la musculatura peritubrica mediante la mastica-
caracterstica especial de ser productos hidrfilos y cin, el bostezo o la deglucin, o realizar la insuflacin
absorben agua como los vegetales, los garbanzos, los forzada de las mismas mediante la maniobra de
guisantes, las judas o el algodn. Todos ellos pueden Valsalva, porque la funcin de la trompa est alterada,
aumentar el tamao dentro del conducto auditivo por ejemplo, a causa de un proceso inflamatorio o
externo y dificultar la extraccin. infeccioso en vas respiratorias altas.
Los cuerpos extraos animales pueden llegar a provo- Los cambios de presin mantenidos ocurren frecuente-
car un grave trastorno, especialmente en el caso, muy mente al subir y bajar en los aviones o a otras alturas.
frecuente, de que se trate de animales vivos como los Al aumentar la altura la presin atmosfrica disminuye
insectos, que al intentar salir sin conseguirlo, causan y en el submarinismo se da el fenmeno inverso, la
ruidos intensos y a menudo dolor, provocando a veces presin exterior aumenta.
un estado de gran agitacin y ansiedad.
La accin directa sobre el tmpano de una onda expan-
Los cuerpos extraos minerales como metales, piedras siva brusca (detonacin, bofetada, beso, zambullida en
y plsticos, al ser duros, pueden lesionar el conducto. saltadores de trampoln, etc.) puede ocasionar un des-
garro o estallido timpnico, que se manifiesta con un
Las pilas alcalinas con forma de pequeo disco produ- intenso dolor seguido generalmente de otorragia, ac-
cen una destruccin tisular rpida y extensa debido a fenos y prdida de audicin.
que originan lesiones qumicas y por electricidad.
Adems, al ser considerada por el nio objeto de juego
no se puede saber el estado en que se encuentra, si ha TRAUMATISMOS DEL ODO
sido previamente abierta o machacada antes de intro- INTERNO
ducirla, por lo que debe ser considerado una emergen-
cia y extraerse inmediatamente.
Traumatismos craneales y
fracturas de peasco
TRAUMATISMOS DEL ODO MEDIO
Los traumatismos craneales pueden causar fracturas de
peasco, la parte del hueso temporal que forma parte
Traumatismos timpnicos del crneo y en el interior del cual estn las estructuras
Hay diversas agresiones externas que pueden dar lugar

a heridas timpnicas, es decir, roturas del tmpano. Una Obstruccin de la
DAE
de las agresiones ms frecuentes se la produce el pro- trompa de Eustaquio

pio paciente por un concepto errneo de higiene cuan-
do intenta extraer el cerumen mediante bastoncillos de
algodn, elementos puntiagudos como horquillas, ceri-
llas, agujas, etc., que pueden lesionar directamente el
tmpano.
Abombamiento del
Barotraumatismos tmpano hacia el interior
Son debidos a cambios bruscos de presin atmosfrica,

donde se da una diferencia importante de presin entre Imagen 1. Barotitis media
1343
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del odo. Las fracturas, casi siempre, ocurren por un un ruido ambiental muy fuerte, como industrias del
mecanismo indirecto, es decir, por una fuerza que acta metal, del textil o discotecas, y en determinados
a una cierta distancia y repercute sobre el peasco ambientes laborales donde no se han establecido las
como un golpe en el mentn, o una cada sobre los gl- protecciones adecuadas.
teos que provoca un hundimiento de la columna verte-
bral en la base del crneo, fracturando as el peasco.
VALORACIN
Segn la trayectoria que siga la fractura y su longitud,
pueden verse afectadas diversas estructuras del odo: el
odo medio, el interno o ambos. En un 80% de los casos Patrones funcionales de salud
se trata de fracturas longitudinales del peasco que
afectan el odo medio y rompen el tmpano. En estos Patrn de percepcin-mantenimiento de la salud
casos la audicin suele estar afectada temporalmente El paciente puede informar de la utilizacin de baston-
por una hemorragia en la caja timpnica. cillos para la limpieza del odo dentro de sus hbitos
higinicos.
Cuando la fractura es transversal puede destruirse el Utiliza para extraer el cerumen elementos puntiagu-
odo interno causando sordera completa y vrtigo. Las dos como horquillas, agujas, ua, etc.
fracturas del peasco pueden causar una serie de com- Practica submarinismo o viaja frecuentemente en avin.
plicaciones segn las estructuras que estn afectadas. Puede referir que est expuesto a elevados niveles de
Si la fractura es abierta y se establece comunicacin con decibelios en el mbito laboral o en el tiempo de ocio
el exterior puede generarse una meningitis, por paso (discotecas, caza con armas de fuego, etc.).
de grmenes desde el odo a las meninges.
Hay ocasiones en las que no llega a aparecer una frac- Puede aparecer alteracin nutricional secundaria a la
tura pero el traumatismo provoca una conmocin de las limitacin funcional de las estructuras colindantes
estructuras del odo interno, produciendo sordera y (maxilar, temporal, etc.).
alteracin del equilibrio, en general reversibles.
Trauma acstico agudo Puede describir una limitacin en las actividades de la
El traumatismo acstico agudo es una lesin auditiva vida diaria (AVD) relacionado con el dolor.
debida a la exposicin de la cclea a un ruido muy
intenso que puede producirse en un breve espacio de Patrn de sueo-descanso
tiempo, por ejemplo una detonacin, o de forma inter- Puede tener alterado el sueo por el dolor o por acfe-
mitente durante varias horas, como la proximidad a un nos y tinnitus.
altavoz de gran potencia. Se miden fundamentalmente
segn la intensidad y el tiempo de actuacin de la Patrn cognitivo-perceptual
energa traumatizante. La onda sonora provoca despla- Probablemente informar de otalgia intensa tanto en
zamientos en los elementos membranosos de la odo como dolor referido a zonas prximas.
cclea, que pierde su elasticidad y causa rotura, micro- Como consecuencia del traumatismo puede aparecer
hemorragias e incluso avulsin celular de los elemen- otorragia.
tos sensibles del rgano de Corti. Tambin pueden aparecer mareos, acfenos, tinnitus,
hipoacusia, sordera e incluso movimientos en el inte-
Trauma acstico crnico o sordera profesional rior del odo en el caso de cuerpos extraos animales
El trauma sonoro o sordera profesional consiste en la (insectos vivos).
prdida de la capacidad auditiva debida a una lesin de
la cclea provocada por la exposicin reiterada a ruidos Patrn de autopercepcin-autoconcepto
ambientales muy intensos (en la Unin Europea el El paciente puede manifestar baja autoestima como
umbral establecido como lesivo es de 85 dB). Ya se consecuencia del traumatismo si hay afectacin (desfi-
sabe que la energa sonora tiene capacidad de almace- guracin) de las estructuras faciales.
narse en el organismo segn el nivel sonoro soportado
y el tiempo de exposicin al mismo. Asimismo, suele Patrn de rol-relaciones
afectar a personas que trabajan en locales donde hay El paciente puede referir conductas de aislamiento
1344
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social con el fin de evitar situaciones que demuestren cin y la otoscopia porque permiten ver las posibles
en pblico la alteracin de su imagen. lesiones del pabelln auricular y del conducto auditivo
externo.
Hallazgos fsicos Otoscopia: permite comprobar la existencia de proble-

mas en el odo externo, como tapones de cera o cuer-
Otohematoma. pos extraos, y valorar el estado de la membrana tim-
Otorrea, que es la secrecin procedente de cualquiera pnica y de la ventilacin del odo medio (Ver Captulo
de las cavidades del odo, a travs del conducto audi- 80, Trastornos infecciosos y degenerativos del odo).
tivo externo. Estudio radiolgico: las radiografas permiten detectar
Otorragia, secrecin sanguinolenta o francamente las posibles fracturas del peasco. Dado que el senti-
hemorrgica. do del odo se localiza en el espesor del hueso tem-
En el barotraumatismo se produce la retraccin de la poral, en la parte basal del crneo, y sta es una zona
membrana timpnica secundaria a una situacin de de anatoma complicada, es preciso proyectar los Rx
presin negativa en el odo medio, que originar de manera que permitan obtener una imagen lo ms
secreciones e inflamacin de la mucosa de la caja clara posible. Habitualmente la radiografa se realiza
timpnica. desde el lado contrario, enfocando el rayo de arriba
En el trauma sonoro los primeros sntomas son los hacia abajo, a fin de que penetre por el hueso parie-
acfenos y una sordera reversible que, poco a poco, se tal hacia la parte interna del temporal del lado opues-
hace ms intensa y persistente si contina la exposi- to, donde se encuentra el odo que se pretende explo-
cin a la energa traumatizante. rar. Cuando el diagnstico se orienta en este sentido,
Parlisis facial, debida a la seccin del nervio facial en se pueden efectuar radiografas con proyecciones
su recorrido por el conducto auditivo interno, funda- especiales si la fractura es difcil de observar. Otro
mentalmente en los traumatismos por accidente. estudio radiolgico que se emplea cada vez con ms
Liquorrea, secrecin acuosa muy clara a travs del frecuencia es la tomografa axial computarizada (TAC),
conducto auditivo externo, que es la salida del lquido en la que se somete al paciente a exposiciones de Rx
cefalorraqudeo (LCR) debido a una rotura de las efectuadas desde ngulos diversos. stas son registra-
membranas menngeas que cubren el encfalo, gene- das e interpretadas por un ordenador capaz de pro-
rando una comunicacin con el exterior a travs del porcionar imgenes ntidas y muy detalladas, por pla-
odo. Es un sntoma de gravedad. nos, de las estructuras del odo, y permite advertir
La presencia de un cuerpo extrao en el odo puede fcilmente el trazado de la fractura. Puede recurrirse
causar sntomas muy variables: a esta tcnica cuando el diagnstico no se ha podido
Otalgia, acfenos y zumbidos si se trata de un ani- establecer con exploraciones ms sencillas.
mal vivo. Si se trata de un cuerpo inerte puede ser Pruebas audiomtricas y vestibulares: segn los snto-
indoloro. mas se tendrn que efectuar audiometras y pruebas
Sordera de conduccin si se obstruye el conducto vestibulares para evaluar las posibles lesiones (Ver
auditivo. Captulo 82, Alteraciones vestibulares).
Pequeas lesiones en las paredes del conducto
auditivo externo que favorecen la infeccin.
Lesin de la membrana timpnica. MEDIDAS TERAPUTICAS
Estas complicaciones pueden presentarse espontnea-
mente o ser secundarias al intento de extraccin del Odo externo
cuerpo extrao sin que se adopten las precauciones
necesarias. En el caso de heridas del pabelln auricular se proce-
de a la desinfeccin y la sutura de la herida.
En el caso de otohematoma se procede a evacuar la
Tcnicas y medios de acumulacin de sangre mediante puncin estril. Si
diagnstico ha pasado un cierto tiempo y la sangre est coagula-
da se puede extraer el cogulo quirrgicamente, as
El diagnstico de las lesiones debidas a los traumatis- como eliminar el cartlago desvitalizado. Despus de
mos a menudo se puede efectuar a travs de la inspec- la reconstruccin quirrgica de la zona afectada se
1345
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coloca un vendaje compresivo que al efectuar presin Odo medio

sobre el pabelln favorece que el cartlago y el peri-
condrio se vuelvan a unir. Las heridas timpnicas pequeas evolucionan hacia la
En las lesiones por congelacin hay que hacer un cicatrizacin espontnea en dos o tres semanas recu-
calentamiento rpido de la zona con la aplicacin de perndose tambin la audicin. Nunca se ha de lavar
gasas hmedas estriles, calentadas previamente a ni introducir medicamentos en el conducto auditivo
38-40. En las quemaduras de primer grado se aplican porque arrastraran sustancias al odo medio. El trata-
compresas fras para reducir la inflamacin. En ambos miento debe ser con antibiticos y antiinflamatorios
casos se utilizan analgsicos y es recomendable, en por va sistmica y el mantenimiento de una escrupu-
caso de que se produzcan vesculas, dejarlas evolucio- losa limpieza del odo con antispticos y antibiotera-
nar sin abrirlas, ya que evita la contaminacin de las pia local para evitar la aparicin de otitis media. Si se
mismas. Cuando se abren se deben cubrir con crema trata de rupturas importantes o si la lesin no cicatri-
cicatrizante o antisptica protectora y, si existen zonas za de forma espontnea hay que recurrir a la recons-
necrticas en ambos casos, se desbridan quirrgica- truccin quirrgica de la membrana timpnica o mirin-
mente con aplicacin de anestsicos locales. goplastia. A veces resulta necesaria la utilizacin de
El tratamiento ante un cuerpo extrao consiste en injertos.
extraerlo. Cuando se trata de animales vivos lo prime-
ro que se ha de hacer es ahogarlos con la instilacin
de unas gotas de alcohol o de glicerina. Odo interno
La extraccin se puede hacer con un lavado de odo o Las fracturas del peasco no requieren ciruga en el
con la ayuda de un microscopio y unas pinzas especia- caso que se haya producido una infeccin en la herida.
les (Ver Imagen 2). En caso de que se sospeche perfo- En cambio, si ha ocurrido una parlisis facial en el
racin de la membrana timpnica hay que derivar al momento del traumatismo, se ha de operar enseguida
paciente a un especialista, ya que en estos casos est para descomprimir el nervio lesionado y reconstruirlo si
contraindicada la irrigacin porque llenara de agua el es posible.
odo medio, que es una cavidad seca, y conllevara el
paso de grmenes al odo medio.
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA
En los nios, cuando la extraccin es difcil, a veces se
ha de aplicar anestesia general.
Dolor relacionado con el
proceso inflamatorio
secundario al traumatismo
DAE
Prioridad: la enfermera evitar sensaciones dolorosas

al paciente y valorar el efecto analgsico de las medi-
das prescritas.
Intervenciones
Llevar a cabo una valoracin exhaustiva del dolor que
incluya la localizacin, caractersticas, aparicin, dura-
cin, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del
mismo y factores desencadenantes.
Observar signos no verbales del dolor.
Utilizar escalas cuantitativas de medicin del dolor.
Determinar el impacto de la experiencia del dolor
sobre la calidad de vida (sueo, humor, relaciones,
actividad, trabajo y responsabilidad de roles).
Poner en marcha un plan de seguimiento del dolor.
Controlar los factores ambientales que pueden influir
Imagen 2. Extraccin de objeto extrao en la respuesta del paciente a las molestias.
1346
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Disminuir o eliminar los factores que precipiten o Ayudarle a separar el aspecto fsico de los sentimien-
aumenten la experiencia del dolor (ruidos, tempera- tos de vala personal.
tura, iluminacin, etc.). Determinar si el cambio de la imagen corporal ha con-
Seleccionar aquellas medidas que faciliten el alivio tribuido al aislamiento social.
del dolor. Ayudarle a identificar las partes de su cuerpo que
Animar al paciente a vigilar su propio dolor e interve- ofrecen percepciones positivas.
nir en consecuencia, con tcnicas no farmacolgicas Facilitar el contacto con personas que hayan sufrido el
(estimulacin elctrica transcutnea, hipnosis, relaja- mismo tipo de desfiguracin corporal.
cin, terapia de juegos, terapia musical, terapia de Identificar grupos de apoyo para l.
actividad, masajes, aplicacin de fro/calor, etc.) antes
y despus de procedimientos dolorosos o antes de
que aparezca el dolor o que aumente. ALTA DE ENFERMERA
Proporcionar, si es necesario, el alivio del dolor
mediante la administracin de analgesia programada La actuacin enfermera ir encaminada a proporcionar
prescrita. al paciente y a sus familiares informacin verbal y escri-
Observar el efecto dosis/respuesta del tratamiento ta sobre las siguientes cuestiones:
analgsico sobre el alivio del dolor.
Sincronizar los periodos de sueo/descanso con nive- La medicacin, incluyendo nombre del frmaco, obje-
les bajos de dolor. tivos, dosificacin, pauta, va de administracin, pre-
Notificar al mdico los efectos del tratamiento. cauciones y efectos secundarios potenciales.
Integrar a la familia en la terapia del dolor. La necesidad de los cuidados mdicos de control; con-
Monitorizar el grado de satisfaccin del paciente con firmar fecha y hora de las siguientes consultas, si se
el control del dolor en intervalos programados. conocen.
Dejar claro que debe acudir al mdico si presentara
algn indicador de infeccin tica: eritema persistente,
Trastorno de la imagen corporal edema del conducto auditivo, secrecin purulenta, vr-
relacionado con la alteracin tigo, dolor persistente y/o fiebre.
que el traumatismo supone en Evitar sonarse la nariz o estornudar; en el caso de que
el aspecto fsico del paciente fuera inevitable, mantener la boca y los ojos abiertos
durante el proceso para reducir el aumento de presin.
Prioridad: la enfermera restablecer un autoconcepto Evitar actividades que provoquen cambios bruscos de
positivo en el paciente. presin, tales como viajar en avin, practicar buceo,
etc., durante el periodo que indique el mdico.
Intervenciones En caso de presencia de cuerpos extraos en nios, es
Preparar al paciente para los cambios de imagen que muy importante la educacin hacia los cuidadores,
sean previsibles. potenciando la prevencin, esto es, eliminando todo
Explicarle los cambios reales producidos en su cuerpo objeto o juguete susceptible de poder ser introducido
y la relacin con su nivel de funcionamiento. en los odos.
1347
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RESUMEN
Las heridas del pabelln auricularse pueden solucionar con sutura. En el caso de arrancamiento
incompleto del pabelln, una sutura efectuada al cabo de poco tiempo puede conseguir la unin de
las dos partes.
Nunca se deberan utilizar bastoncillos de algodn para la limpieza de los odos. Se ha de tener en
cuenta que adems de privar al odo de una capa protectora de cerumen, constituyen una de las cau-
sas ms frecuentes de traumatismo del tmpano.
No son recomendables los lavados de oreja cuando hay una herida en el tmpano porque favorece-
ra la infeccin del odo medio.
Cuando se padece una infeccin en las vas respiratorias altas no conviene ni viajar en avin ni hacer
submarinismo porque se podra padecer una barotitis mediana. Se puede prevenir con la adminis-
tracin de vasoconstrictores nasales aplicados media hora antes de comenzar a nadar bajo el agua
o del descenso del avin, o bien de otros frmacos administrados adecuadamente. Cuando se viaja
en avin conviene facilitar el funcionamiento de la trompa de Eustaquio masticando chicle o bebien-
do. En los pequeos puede ser til el chupete o un bibern.
La aparicin de dolor tico intenso y sbito coincidiendo con una explosin cercana, un traumatismo
o una bofetada sobre el pabelln auricular suele indicar una ruptura del tmpano que se ha de tra-
tar para evitar complicaciones como infecciones del odo medio.
La extraccin de un cuerpo extrao del odo debe realizarse en condiciones ptimas de iluminacin,
tcnicas y equipo, dependiendo de las caractersticas del cuerpo extrao y de la capacidad de cola-
boracin del paciente. La maniobra usual para extraerlo es el lavado de odo. Cualquier intento de
sacarlo con pinzas, manos inexpertas o con poca iluminacin puede comportar lesiones del tmpano
y del conducto auditivo.
BIBLIOGRAFA
Moorhead S, Johnson M, Maas M. Clasificacin de resultados de enfermera (NOC). 3 ed. Madrid: Elsevier;
2005.
Ramrez Camacho R, Algaba J, Cenjor C, Ciges M, Gaviln J, Quesada P. Manual de otorrinolaringologa. Madrid:
1348
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CASO PRCTICO
PRESENTACIN
Varn de 56 aos, sin antecedentes de inters, que acude a consulta por sufrir un cuadro con la siguiente sintoma-
tologa:
Acfenos.
Sensacin de que todo gira a su alrededor.
Sudor fro.
Prdida de audicin.
No lo relaciona con nada y dice que estos sntomas, tras el momento agudo, van cediendo poco a poco. Hace un ao
le ocurri por primera vez y desde entonces hasta hace un mes no le haba vuelto a suceder, pero en la ltima sema-
na el cuadro se ha repetido varias veces y a diferentes horas. Refiere estar ansioso por no saber cundo se produci-
r la prxima crisis.
Hallazgos fsicos Aliviar los sntomas en un episodio agudo vertiginoso.

Controlar la evolucin de la enfermedad.
Constantes vitales dentro de la normalidad. Tratar la causa si se conoce.
Presencia de hipoacusia unilateral.
Acfenos de predomino unilateral en el momento de Hay que informar al paciente de que su enfermedad no
la crisis. es grave desde un punto de vista vital, tranquilizndo-
Sensacin unilateral de odo lleno. le al mximo, as como indicarle que debe evitar el
Nistagmo espontneo al dirigir constantemente la tabaco y las comidas y bebidas en exceso.
mirada hacia un lado concreto.
Tratamiento
El tratamiento de un episodio vertiginoso se basar en
Riesgo de lesin relacionado con el vrtigo y el mareo. recomendaciones al paciente sobre cmo ha de
Dficit de conocimiento relacionado con la evolucin actuar durante el mismo: permanecer en reposo (en
de la enfermedad de Mnire. la cama), a oscuras y en una habitacin silenciosa,
Alteracin sensorial de la percepcin relacionada con evitando los movimientos de cabeza y cambios de
la evolucin de la enfermedad de Mnire. posicin porque agravarn los sntomas.
Ansiedad relacionada con las modificaciones en el Como tratamiento bajo prescripcin mdica se pue-
estado de salud, mareo y vrtigo. den utilizar sedantes, antiemticos y sedantes vesti-
Trastorno de la autoestima relacionado con lo impre- bulares.
decible de los ataques. Durante los periodos de calma hay que recomendar
Dficit de autocuidados relacionado con los episodios dieta hiposdica y tratamiento mdico con diurti-
de vrtigo. cos.
Todos estos tratamientos no actan sobre la causa de la

Intervenciones enfermedad y como consecuencia la investigacin de
su etiologa es muy importante para completar el trata-
Las intervenciones tendrn tres objetivos: miento.
1349
Autoevaluacion 8/10/08 13:01 Pgina 1350
Autoevaluacin
AUTOEVALUACIN 3. En un paciente hemoflico se ha de cuidar de

forma prioritaria:
A continuacin se proponen cincuenta preguntas con a) La higiene personal.

cuatro respuestas posibles. De ellas, slo una es cierta b) Evitar los traumatismos, extracciones dentarias
o, en su caso, la ms completa. Las respuestas estn e inyecciones intramusculares.
justificadas tras este bloque de preguntas. c) Ante un accidente, tener siempre preparado el
factor necesario.
d) Todas las anteriores.
PREGUNTAS
4. Cules son los pasos cronolgicos en la
hemostasia?
1. Cul de las siguientes afirmaciones
relacionadas con los eritrocitos es falsa? a) Vasoconstriccin, hemostasia primaria, coagu-
lacin, fibrinolisis.
a) Son clulas anucleadas. b) Vasoconstriccin, coagulacin, hemostasia pri-
b) Su principal funcin es el transporte de oxge- maria, fibrinolisis.
no y dixido de carbono durante la respiracin. c) Vasoconstriccin, coagulacin, fibrinolisis, hemos-
c) La hemoglobina es una cromoprotena forma- tasia primaria.
da por cuatro cadenas beta, cada una de las d) Vasoconstriccin, fibrinolisis, coagulacin, hemos-
cuales posee un grupo hemo. tasia primaria.
d) Durante su maduracin, en la fase de eritro-
blasto se caracteriza por prdida progresiva de 5. Cules son los llamados sntomas B del
ncleo, de retculo endoplasmtico y acumula- linfoma?
cin de hemoglobina.
a) Disminucin de peso, sudoracin y fiebre.
2. Con relacin a los trastornos del sistema b) Astenia, anorexia y prdida de peso.
eritrocitario, identifique la opcin correcta: c) Fiebre, sudoracin y prurito.
d) Anemia, deshidratacin y fiebre.
a) La anemia aplsica se produce por disminucin
del nmero de clulas madre y se caracteriza 6. Cul es el estudio diagnstico usado por
por ser una anemia normocrmica y macrocti- excelencia para confirmar la enfermedad de
ca. Hodgkin?
b) La causa de la anemia ferropnica es un
aumento del aporte de hierro. a) Bioqumica en sangre.
c) La anemia perniciosa o enfermedad de Addison b) TAC de trax.
Biermen se debe a una deficiencia de vitamina c) Hematologa en sangre.
B12 provocada por un dficit del factor intrnse- d) Biopsia ganglionar.
co secretado por las clulas del estmago.
d) La anemia drepanoctica pertenece al grupo de 7. Cul de los siguientes problemas puede
anemias hipoproliferativas. provocar el fracaso del injerto?
1351
a) Mucositis. d) Es un proceso inflamatorio agudo de naturale-

b) Infeccin respiratoria. za autoinmune y etiologa desconocida.
c) Alopecia.
d) Enfermedad injerto contra husped. 14. El hueso que se genera en la EOP es:
8. Cuando se habla de trasplante singnico, se a) De menor tamao.

refiere a: b) De mayor tamao.
c) De menor resistencia.
a) TMO entre hermanos gemelos. d) b y c son correctas.
b) TMO de un donante no emparentado.
c) TMO de cordn umbilical. 15. Cul de los siguientes hallazgos fsicos no se
d) Autotrasplante. corresponden normalmente con la EOP?
9. Durante el TMO el paciente puede sufrir: a) Normoacusia.

b) Cojera o alteracin de la marcha.
a) Neutropenia. c) Mala oclusin.
b) Trombopenia. d) Calor local en el rea afectada.
c) Anemia.
d) Todas son correctas. 16. Dentro de las funciones del hipotlamo
destaca:
10. Cuntos criterios son necesarios para poder
establecer el diagnstico de lupus a) Control del lenguaje.
eritematoso? b) Control del equilibrio.
c) Control del sistema nervioso autnomo (SNA)
a) Cuatro de forma simultnea. y la homeostasia.
b) Cuatro de forma no simultnea. d) Interpreta la informacin visual.
c) Cuatro.
d) Ninguna es correcta. 17. No forma parte del sistema nervioso central
(SNC):
11. Qu alteraciones analticas presenta dicha
enfermedad? a) Cerebro.
b) Tronco del encfalo.
a) Leucopenia, anemia, trombocitopenia. c) Ganglios raqudeos.
b) Leucocitosis, anemia, trombocitopenia. d) Mdula.
c) Hiperemia, leucocitosis.
d) Todas son falsas. 18. No es una medida para el bienestar del
paciente con neuralgia del trigmino:
12. Cuando se habla de eritema en alas de
mariposa, se refiere a: a) Evitar tocar la cara del paciente.
b) Evitar los lquidos calientes o fros que puedan
a) Eritema que aparece en la frente. desencadenar el dolor.
b) Eritema que se localiza en pmulos y nariz. c) Los alimentos se administrarn licuados y tem-
c) Todas son falsas. plados y se tomarn con una pajita.
d) Todas son verdaderas. d) Forzar a los pacientes a que se laven, afeiten y
peinen para mejorar su imagen corporal.
13. El lupus eritematoso es una enfermedad
autoinmune? 19. Los cuidados de enfermera en pacientes con
cefalea incluyen los siguientes aspectos,
a) S, de etiologa desconocida. excepto:
b) S, de etiologa conocida.
c) Es un proceso inflamatorio crnico de naturale- a) Intentar controlar el dolor, las nuseas y los
za autoinmune y etiologa desconocida. vmitos.
1352
autoevaluacin
b) En caso de sedacin, vigilar el nivel de concien- b) Cambios posturales enrgicos con fisioterapia
cia del paciente. respiratoria enrgica.
c) Invitar al paciente a la toma de frmacos de c) Posicin en decbito prono cada media hora.
alivio sintomtico. d) Elevar la cabecera de la cama 30 o 40, man-
d) Prevenir cualquier aumento de la presin intra- teniendo cabeza y cuello en alineacin anat-
craneal (PIC) en pacientes con cefalea secun- mica con el resto del cuerpo.
daria a tumores intracraneales.
24. Cul es el indicador temprano ms
20. Ante una crisis tnico-clnica que se importante del incremento de la PIC?
presencia de manera casual en unos grandes
almacenes, la actuacin se destinar en un a) Hemiplejia.
primer momento a: b) Cambio en el nivel de conciencia.
c) Respiracin de Cheyne-Stokes y alteracin de
a) Controlar la cabeza del individuo para reducir las constantes vitales.
en la medida de lo posible los golpes acciden- d) Papiledema.
tales y las aspiraciones.
b) Evitar que se muerda la lengua introducindo- 25. La isquemia o el infarto perjudican a la
le en la boca un pauelo. autorregulacin del flujo sanguneo cerebral,
c) Identificarse como enfermeros y encargar a la forzando al cerebro a depender de la presin
gente de alrededor que busque ayuda. arterial sistmica para su perfusin.
d) Aflojar la ropa y mantener permeable la va Basndose en este conocimiento, planifique
area. las actividades enfermeras para:
21. En el tratamiento de un paciente con a) Mantener la presin arterial sistmica baja,

meningitis asptica, con hipertensin agrupando las actividades de los cuidados de
craneal, no se debe emplear: enfermera.
b) Mantener la presin arterial sistmica alta para
a) Hiperventilacin controlada. prefundir por igual a todas las zonas del cerebro.
b) Restriccin de lquidos. c) Mantener la presin arterial sistmica baja
c) Dexametaxona. para evitar una hemorragia.
d) Manitol. d) Prevenir fluctuaciones en la presin arterial
para evitar una hemorragia y una perfusin
22. De las siguientes pautas teraputicas, la cerebral inadecuada.
prioritaria en una meningitis aguda sera:
26. La escala de Glasgow sirve para valorar el
a) Iniciar el tratamiento antibitico tras la realiza- nivel de coma de un paciente. Qu tres
cin de la puncin lumbar. aspectos va a utilizar dicha escala?
b) Si el paciente est muy afectado iniciar el tra-
tamiento antibitico de forma emprica, sin a) Reflejo pupilar, orientacin tmporo-espacial y
esperar a efectuar ninguna prueba. grado de sedacin.
c) Iniciar el tratamiento tras la llegada de los cul- b) Apertura ocular, respuesta motora y respuesta
tivos, para verificar su efectividad. verbal.
d) No se deben administrar antibiticos salvo que c) Fuerza motora, reflejo cilioespinal y forma
se demuestre que es una infeccin bacteriana. pupilar.
d) Tono muscular, capacidad motora y respuesta
23. De las siguientes acciones que a pupilar.
continuacin se describen, seale cul va a
mejorar el retorno venoso cerebral y evitar, 27. Seale los tres parmetros fundamentales a
por consiguiente, una elevacin en los la hora de realizar una valoracin pupilar:
valores de la PIC:
a) Color pupilar, tamao y simetra.
a) Aspirar secreciones y hacer que tosa el paciente. b) Tamao, reactividad y estado neurolgico.
1353
c) Tamao, reactividad y simetra pupilar. 33. Las funciones del esqueleto son todas las
d) b y c son correctas. siguientes, excepto:
28. Tras una ciruga transesfenoidal, cul de las a) Proteccin de rganos y tejidos internos.
siguientes opciones no es vlida como b) Reservorio de nutrientes del organismo.
cuidados postoperatorios enfermeros? c) Acta en la hematopoyesis (formacin de clu-
las sanguneas).
a) Vigilancia del taponamiento nasal. d) Estimulacin del funcionamiento del corazn.
b) Animar al paciente para que se suene la nariz,
para evitar infecciones. 34. La prdida de estabilidad y funcionalidad de
c) Colocar la cabeza ms elevada para favorecer una articulacin, con rotura parcial del
el retorno venoso. ligamento, se considera:
d) Proporcionar cuidado bucal frecuente.
a) Esguince grado I.
29. En las lesiones que afectan a las b) Subluxacin articular.
motoneuronas inferiores, la parlisis c) Esguince grado II.
muscular resultante ser: d) Esguince grado III.
a) Flcida en un principio y espstica posterior- 35. El primer signo que puede indicar la
mente. aparicin de un sndrome compartimental es:
b) Flcida en todo momento.
c) Espstica en todo momento. a) Dolor pulstil en el miembro que no cede con
d) Espstica en un principio y flcida posterior- analgsicos narcticos.
mente. b) Calor en la zona afectada.
c) Llenado capilar normal.
30. Un paciente presenta ausencia de d) Sensacin de pesadez en la zona afectada.
sudoracin por debajo de la lesin e
incontinencia fecal. Qu sistemas orgnicos 36. La inmovilizacin tras reduccin de una
estaran afectados? luxacin de codo se lleva a cabo dejando la
articulacin en:
a) Neurolgico y dermatolgico.
b) Digestivo y neurolgico. a) Extensin de 45.
c) Neurolgico y digestivo. b) Flexin de 90.
d) Dermatolgico y digestivo. c) Abduccin de 30.
d) Flexin de 45.
31. Qu grupo de frmacos puede emplearse
sin riesgo en los pacientes con miastenia? 37. Seale la opcin correcta:
a) Cefalosporinas. a) La prevalencia de la artrosis es baja.

b) Antibiticos aminoglucsidos. b) La artrosis idioptica es de causa desconocida.
c) Benzodiacepinas. c) La artrosis primaria no est relacionada con
d) Betabloqueantes. factores predisponentes como la herencia.
d) La artrosis es un proceso inicialmente inflamatorio.
32. Cul de las siguientes clulas
pertenecientes al hueso tiene como 38. En relacin con la actitud escolitica:
caracterstica primordial el mantener en
equilibrio la calcemia? a) Se acompaa de rotacin.
b) Es frecuente que progrese a una escoliosis
a) Osteoclastos. estructural.
b) Osteocitos. c) Desaparece en la exploracin con diferentes
c) Osteoblastos. maniobras.
d) Clula osteoprogenitora. d) Produce una deformidad permanente.
1354
autoevaluacin
39. Cules son los deportes aconsejados para c) Visin borrosa, personas jvenes, pupila de
los portadores de escoliosis? color negro.
d) Prdida de visin, aumento de secreciones,
a) Ftbol. diplopia, pupila blanca lechosa.
b) Tenis.
c) Golf. 45. Cul es el tipo de glaucoma que produce
d) Balonmano. una aparicin sbita de sntomas?
40. Seale la opcin correcta: a) Glaucoma congnito.

b) Glaucoma cerrado o de ngulo estrecho.
a) El umbral de dolor de la audicin sonora se c) Glaucoma secundario.
encuentra en los 60 dB. d) Glaucoma de ngulo abierto.
b) El quiasma ptico se forma al cruzarse los dos
fascculos del I par craneal. 46. Cul de los siguientes frmacos no se
c) Laberinto seo y laberinto membranoso estruc- considera que pueda provocar vrtigos?
turan el odo interno.
d) Los nervios olfatorios estn formados por los a) Anticonceptivos orales.
receptores de los bulbos olfatorios. b) Diurticos.
c) Antihipertensivos.
41. Cules de las siguientes pruebas se d) Barbitricos.
emplean para medir la agudeza visual para
la visin distante? 47. Los pitidos, zumbidos o ruidos lejanos que el
paciente refiere en los odos se denominan:
a) Carta de Snellen, exactitud en el movimiento
de la mano. a) Otalgia.
b) Carta de Snellen, carta de Jaeger. b) Autofona.
c) Carta de Jaeger, prueba de confrontacin. c) Tinnitus.
d) Contar los dedos, parche cubierto-descubierto. d) Acfenos.
42. Cul es la complicacin mayor de cualquier 48. En la otitis externa, la principal

problema de refraccin? manifestacin clnica es:
a) Dolor ocular. a) Celulitis.

b) Ceguera. b) Fiebre.
c) Opacidad del globo ocular. c) Dolor.
d) Diplopia. d) Vrtigo.
43. La dacriocistitis es una inflamacin de: 49. Cul de los siguientes frmacos es
ototxico?
a) Canalculos lagrimales.
b) Conductos puntiformes. a) Amikacina.
c) Glndulas lagrimales. b) Gentamicina.
d) Saco lagrimal. c) Eritromicina.
d) Todas las anteriores.
44. Cules de los siguientes signos y sntomas
son los ms frecuentes en personas que 50. Cmo se debe actuar ante un cuerpo
padecen cataratas? extrao?
a) Destellos luminosos, pupilas dilatadas, cefa- a) Intentando extraerlo lo antes posible, como sea.
leas. b) Poniendo a la persona con la cabeza hacia abajo.
b) Edad avanzada, visin borrosa, luces que c) Acudiendo a un centro de urgencias.
molestan, pupila gris perlado. d) Introduciendo lquidos en el canal auditivo.
1355
RESPUESTAS COMENTADAS necesario que estn presentes al menos cuatro,

pero no necesariamente a la vez (Captulo 49).
A continuacin se muestran las respuestas a cada pre-
gunta y una breve justificacin. Se incluye entre parn- 11. a) En un anlisis de sangre, ante la presencia de la
tesis el nmero del captulo donde se puede encontrar enfermedad, se puede observar una disminucin
ms informacin. de los niveles de clulas hemticas (Captulo 49).
1. c) La hemoglobina es una cromoprotena formada 12. b) El eritema en alas de mariposa es uno de los
por dos cadenas y dos (Captulo 34). signos ms caractersticos de la enfermedad; con-
siste en una erupcin, eritema, que aparece sobre
2. c) La opcin verdadera es la c y las otras son inco- los pmulos y nariz, dando el aspecto de las alas
rrectas por: de una mariposa. Empeora con la exposicin al sol
(Captulo 49).
a: La anemia aplsica es normoctica.
b: La anemia ferropnica se debe a una disminu- 13. c) Es una enfermedad autoinmune en el que los
cin del aporte de hierro. anticuerpos actan contra los antgenos de las
d: La anemia drepanoctica pertenece al grupo de clulas del organismo, originando inflamacin cr-
anemias hemolticas (Captulo 34). nica. La causa es desconocida, aunque han esta-
blecido relacin con la herencia y el medio
3. b) Los factores VIII y IX que intervienen en el pro- ambiente (Captulo 49).
ceso de la coagulacin son deficitarios en pacien-
tes hemoflicos, por lo que el riesgo de sangrado 14. d) En la EOP el hueso que se genera es de estruc-
ante cualquier traumatismo es alto. Se debe evitar tura desorganizada, de mayor tamao, menor
cualquier tipo de lesin (Captulo 35). resistencia y ms susceptible a deformidades y
fracturas (Captulo 50).
4. a) El proceso secuencial en la hemostasia es vaso-
constriccin local seguida de la formacin del 15. a) Las neurolgicas estn provocadas por el creci-
tapn plaquetario inestable. Se inicia la formacin miento del hueso pattico. Cuando afecta al cr-
de fibrina que da estabilidad al tapn y casi simul- neo, el nervio ms frecuentemente afectado es el
tneamente se inicia la fibrinolisis (Captulo 35). auditivo, lo que ocasiona normalmente sordera y
fracturas (Captulo 50).
5. a) Disminucin de peso, sudoracin y fiebre. Los
sntomas constitucionales o sntomas B son: fiebre 16. c) El hipotlamo es el que a nivel central rige la
inexplicada, sudoracin nocturna y prdida de homeostasia y funcionamiento de rganos inter-
peso superior al 10% (Captulo 38). nos (Captulo 52).
6. d) Se biopsia el ganglio linftico de mayor tamao y 17. c) Los ganglios raqudeos son parte del sistema
ms central de un grupo afectado para determinar la nervioso perifrico (SNP) (Captulo 52).
presencia de clulas de Reed-Sternberg (Captulo 38).
18. d) Nunca se debe forzar al paciente a que se afei-
7. d) La EICH surge como consecuencia de la incom- te, peine, etc., pues al presentar alteracin de la
patibilidad entre el receptor y la mdula donada. sensibilidad, se favorecer la aparicin de dolor y
desencadenamiento de una nueva crisis por est-
8. a) El singnico es el TMO en el cual el donante y el mulo de la zona gatillo (Captulo 54).
receptor son hermanos gemelos.
19. c) El personal enfermero no prescribir la medica-
9. d) El acondicionamiento al que es sometido el cin, sino que ensear al paciente la importancia
paciente provoca las tres complicaciones antes de tomar slo la prescrita y cumplir las rdenes
mencionadas. mdicas tal como se indicaron (Captulo 54).
10. b) Hay once criterios para poder establecer el diag- 20. c) En un lugar pblico hay que identificarse
nstico del lupus eritematoso, de esos once, es desde el primer momento para crear un ambien-
1356
autoevaluacin
te de seguridad en el entorno, secundariamente categoras se suman. El GCS se encuentra entre los

se buscar ayuda cualificada entre la gente que lmites de 3 a 15, siendo esta ltima cifra la nor-
se concentre alrededor y de no existir se les mal. Las tres categoras que dicha escala mide son:
pedir que busquen ayuda en los servicios de apertura ocular, mejor respuesta motora y mejor
urgencias. Mientras que acude la ayuda se pro- respuesta verbal (Captulo 61).
ceder de la manera explicada en el caso clnico
(Captulo 55). 27. c) Los tres parmetros fundamentales que hay que
tener en cuenta dentro de la valoracin pupilar son
21. c) Todas son medidas de soporte para disminuir el el tamao (oscila entre 0,5 y 6), la reactividad al
edema cerebral y la hipertensin craneal, la nica estmulo luminoso (reactiva, arreactiva y perezosa)
que no estara indicada en este caso es la dexame- y la simetra (isocrica o anisocrica). Mediante
tasona, puesto que los corticoides habitualmente esta valoracin se pueden detectar signos precoces
estn contraindicados en las infecciones de origen de alteraciones neurolgicas, as como la evolucin
vrico (Captulo 56). del estado neurolgico (Captulo 61).
22. b) En una meningitis aguda en la que existe afec- 28. b) Tras una ciruga transesfenoidal no se debe ani-
tacin importante se debe iniciar el tratamiento mar a que se suene la nariz, hay que dejar que
antibitico de forma emprica lo antes posible; cicatrice internamente (Captulo 62).
demorar la instauracin del tratamiento aumenta
la mortalidad y la probabilidad de que queden 29. b) Todas las parlisis, sea cual sea el nivel de la
secuelas (Captulo 56). lesin, comienzan con flacidez, por lo tanto, no son
correctas las c y d; la a es tpica de la lesin de
23. d) Aspirar secreciones, los cambios posturales motoneuronas superiores (Captulo 63).
enrgicos e incentivar al paciente a que tosa fuer-
temente son acciones que producen elevaciones 30. d) La ausencia de sudoracin o anhidrosis es un
importantes en la PIC. La elevacin de la cabecera hallazgo dermatolgico y la incontinencia fecal es
de la cama 30-40 manteniendo la cabeza y cue- un hallazgo digestivo (Captulo 63).
llo en alineacin anatmica con el resto del cuer-
po va a facilitar el retorno venoso cerebral y, por 31. a) El resto de los frmacos interfieren en la trans-
tanto, que los valores de la PIC se eleven (Captulo misin neuromuscular en pacientes con miastenia
57). grave, agravando o precipitando la crisis miastni-
ca (Captulo 64).
24. b) El indicador temprano ms importante en la
hipertensin intracraneal es el cambio del nivel de 32. b) Mantienen en equilibrio la calcemia, producien-
conciencia y va desde la irritabilidad, intranquili- do matriz sea e inhibidores de la matriz (Captulo
dad y confusin al letargo. Signos de hemipleja, 65).
respiracin de Cheyne-Stokes, papiledema y alte-
racin de las constantes vitales son indicadores 33. d) Las funciones fundamentales del esqueleto son
tardos (Captulo 57). la de sostn del organismo, proteccin de rganos
y tejidos internos, proporcionar reservas de mine-
25. d) Hay que mantener un flujo cerebral constante, rales y el servir para la hematopoyesis en la mdu-
el aumento de actividades sobre el paciente la sea (Captulo 65).
podra suponer un aumento de la tensin arterial
y, por tanto, de la PIC y una disminucin agravara 34. c) La clasificacin de los esguinces define el
las zonas cerebrales que sufren isquemia cerebral, esguince de grado II como la rotura parcial del liga-
pudiendo llegar a infartarse (Captulo 59). mento con prdida de la estabilidad de la articula-
cin (Captulo 66).
26. b) Dentro de la valoracin del paciente que tiene
alterado el estado de conciencia una de las herra- 35. a) El sndrome compartimental se caracteriza por
mientas estndar ms utilizadas es la escala de la presencia de dolor en la extremidad afectada
Glasgow (GCS). La respuesta del individuo se mide que no desaparece con analgsicos (Captulo
conforme a una escala y los resultados de las tres 66).
1357
36. b) La reduccin de la luxacin de codo exige un va, visin borrosa, deslumbramientos con luces
periodo de inmovilizacin, con frula posterior, no fuertes, etc. Son mucho ms frecuentes en ancia-
inferior a dos semanas. Esa inmovilizacin se debe nos. En fases avanzadas se observar, incluso a
efectuar con la articulacin en flexin de 90 simple vista, que la pupila ha perdido su color
(Captulo 66). negro y ha pasado a ser de un gris perlado o blan-
co lechoso (Captulo 77).
37. d) No hay pruebas diagnsticas de laboratorio
especficas para la artrosis (Captulo 66). 45. b) El glaucoma de ngulo cerrado o tambin lla-
mado de ngulo estrecho tiene un inicio rpido
38. c) En la actitud escolitica se presenta una peque- y se debe tratar como una urgencia (Captulo
a curva lateral que desaparece con las maniobras 77).
y remite espontneamente con o sin tratamiento
(Captulo 70). 46. b) Los antihipertensores, barbitricos y los anticon-
ceptivos orales son frmacos que pueden originar
39. d) Los deportes de estiramiento como el baloncesto vrtigos. Los diurticos son ototxicos para la
y balonmano son los ms aconsejables (Captulo 70). cclea y el vestbulo auditivo (Captulo 80).
40. d) Los receptores del olfato se encuentran en la 47. c) Los tinnitus se refieren a la sensacin del
membrana olfatoria de las fosas nasales. El umbral paciente de tintineo de campanas, pitidos o zum-
de dolor se encuentra por encima de los 100 dB. El bidos de odos. La otalgia se refiere al dolor de
I par craneal es el nervio olfatorio, el II par es el odos. La autofona es la manifestacin que el
nervio ptico (Captulo 73). paciente refiere como que se oye a s mismo y los
acfenos son alucinaciones acsticas expresadas
41. a) La carta de Jaeger se usa para la visin de cerca. por el paciente (Captulo 80).
La prueba de confrontacin para analizar los cam-
pos visuales y la prueba del parche cubierto-des- 48. c) Dolor, dado que la celulitis y la fiebre slo se
cubierto se emplea para determinar la funcin de presentarn de forma ocasional, mientras que el
los msculos extraoculares (Captulo 74). vrtigo aparecer en afectaciones del odo interno
(Captulo 81).
42. b) Como profesionales las enfermeras deben edu-
car a personas con problemas de refraccin en 49. d) Todas las anteriores. Tanto la amikacina como la
estados avanzados de la importancia de que acu- gentamicina y la eritromicina son antibiticos muy
dan al especialista, oftalmlogo, ya que la compli- utilizados a nivel hospitalario y son ototxicos
cacin mayor que se puede producir en estas pato- (Captulo 82).
logas es que se puede llegar a la ceguera
(Captulo 75). 50. c) Cualquier actuacin debe ir encaminada a solu-
cionar el problema de la forma menos traumtica
43. d) La dacriocistitis es una inflamacin del saco lagri- posible, evitando as cualquier lesin secundaria a
mal que puede ser aguda o crnica (Captulo 76). la actuacin. Es por ello que la nica solucin posi-
ble ser acudir a un centro de urgencias, ya que all
44. b) Los sntomas y signos ms frecuentes son dis- disponen del material necesario para poder actuar
minucin en la agudeza visual de forma progresi- adecuadamente (Captulo 84).
1358

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00 Primeras def 9/10/08 12:10 Pgina 722

00 Primeras def 9/10/08 12:10 Pgina 723

Directora de proyectos editoriales: Mara Paz Mompart Garca

Difusin Avances de Enfermera (DAE)

Obra: Coleccin Enfermera S21

Ediciones DAE (Grupo Paradigma)

Mercedes de la Fuente Ramos

Enfermera. Mster en Enfermera Europea

Ana Rosa Alconero Camarero Gema Gallardo Gonzlez

Jos Miguel lvarez Moya Esther Gmez Gutirrez

Ana Isabel Fuente Jurez Manuela Lpez Lozano

Mara Jos Lpez Yage Rosa Priz Campos

Cristina Mora Rivas Silvia Rodrguez Gonzlez

VI. EL PACIENTE CON PROBLEMAS Tejidos hematopoyticos 792

Conclusiones 873 Valoracin 962

Alta de enfermera 1038 Etiopatogenia 1140

64. Recuerdo morfofisiolgico y valoracin en el 69. Alteraciones de la columna vertebral

65. Alteraciones traumticas 70. Enfermedades vertebrales y radiculopatas

Valoracin 1206 Inflamaciones de la esclera 1281

74. Alteraciones en la refraccin y la calidad visual 80. Trastornos infecciosos y degenerativos

Diagnsticos de enfermera 1338 Medidas teraputicas 1345

Describir las funciones de la sangre.

Identificar los constituyentes y caractersticas de la serie roja

Conocer los valores normales de los componentes de la sangre.

Analizar el proceso de formacin de los diversos elementos de la

Explicar el proceso de coagulacin sangunea.

CONSTITUYENTES Y co oscila entre 1.055 y 1.064, siendo mayor en el hom-

Las protenas plasmticas, 70 g/l, proceden en su

recuerdo morfofisiolgico de la sangre roja

Cuadro 2. Esquema de la hematopoyesis

El factor estimulante de colonias granulomonocticas ERITROCITOS

recuerdo morfofisiolgico de la sangre roja

Forma de un eritrocito Molcula de hemoglobina

Imagen 1. Aspecto de un eritrocito (A) y de la molcula de hemoglobina (B)

Tabla 1. Grupos sanguneos y sus antgenos

Grupo sanguneo Antgenos Anticuerpos Caract. donante/receptor

Sistema Rh En algunas situaciones se emplea para la reposicin del

recuerdo morfofisiolgico de la sangre roja

El concentrado de plaquetas se obtiene mediante afre- Cuidados enfermeros en la

Administracin: se utiliza de forma intravenosa a tem- Incompatibilidad leucocitaria.

Las complicaciones ms significativas de la transfusin Incompatibilidad de grupo ABO.

Cuidados enfermeros a pacientes con reacciones transfusionales inmediatas

Interrumpir la transfusin de forma inmediata.

recuerdo morfofisiolgico de la sangre roja

Sobrecalentamiento pretransfusional. severa (trasplantados, pacientes hematolgicos, neona-

Reaccin hemoltica retardada: aparece entre los tres y Transfusiones autlogas

Tabla 2. Nomenclatura Internacional (NI) de los factores de la coagulacin

Factores Denominacin Caractersticas

I Fibringeno Sintetiza la fibrina

recuerdo morfofisiolgico de la sangre roja

leucocitos, plaquetas y sustancias plasmticas, que en

La antitrombina III es una alfa-globulina que tiene entre

Atrapar la trombina que ha quedado libre en el plas-

La heparina es otro anticoagulante potente que se

recuerdo morfofisiolgico de la sangre roja

Describir los patrones funcionales de salud afectados en los

Conocer qu problemas producen las alteraciones hematolgicas en

Identificar las pruebas diagnsticas indicadas en las alteraciones

ANAMNESIS subjetivos que pueda referir el paciente y que tengan

valoracin del paciente con alteraciones sanguneas

Tabla 1. Posibles sntomas de antibiticos, ya que pueden ocasionar coagulopatas),

Patrn de actividad-ejercicio Patrn de adaptacin-tolerancia al estrs

valoracin del paciente con alteraciones sanguneas