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En cas dactivit professionnelle, cette demande vaut galement demande Art. L. 262-1 et L. 262-27-1 du code de laction sociale
de prime dactivit et des familles
Merci de remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents.
Vous-mme Votre Conjoint(e), concubin(e) ou pacs(e)
Madame Monsieur Madame Monsieur
Nom de famille (de naissance) : ___________________________ Nom de famille (de naissance) : ___________________________
Nom dusage : _____________________________________________ Nom dusage : _____________________________________________
(facultatif et s il y a lieu) (facultatif et sil y a lieu)
Prnoms (dans lordre de ltat civil) : ________________________ Prnoms (dans lordre de ltat civil): _________________________
Date de naissance : Date de naissance :
Pays de naissance : ___________________________________ Pays de naissance :____________________________________
Commune : _______________________Dpartement : Commune : _______________________Dpartement :
Nationalit : Nationalit :
Franaise UE, EEE* ou Suisse Autre Franaise UE, EEE* ou Suisse Autre
* Voir liste des pays en dernire page * Voir liste des pays en dernire page
Date dentre en France si vous rsidiez ltranger Date dentre en France si il(elle) rsidait ltranger
Etes-vous inscrit(e) la Caf/MSA de votre dpartement de rsidence ? Est-il(elle) inscrit(e) la Caf/MSA de son dpartement de rsidence ?
oui non oui non
N allocataire : ______________________________________ N allocataire : ______________________________________
Etes-vous inscrit(e) ou avez-vous t inscrit(e) un autre organisme ? Est-il(elle) inscrit(e) ou a-t-il(elle) t inscrit(e) un autre organisme ?
oui MSA Autre oui MSA Autre
dans le dpartement dans le dpartement
Votre adresse complte
N ___________ Rue : ______________________________________________________________________________________
Complment dadresse (lieu-dit, rsidence, btiment...) : _______________________________________________________________
Code postal : Commune : _______________________________________________________________
Tl.* : domicile autre* (travail ou portable)
Adresse ml* : ________________________________ @ ________________________________________________________________
* La Caf/MSA pourra lutiliser pour vous contacter (ces informations resteront confidentielles).
Vous rsidez cette adresse depuis le :
Si vous avez lu domicile auprs dun organisme (centre communal daction sociale, association, organisme agr), prcisez lequel :
________________________________________________________________________________________________________________
Si votre conjoint(e), concubin(e) ou pacs(e) a une adresse diffrente, prcisez laquelle :
N ___________ Rue : ______________________________________________________________________________________
Complment dadresse (lieu-dit, rsidence, btiment...) : _______________________________________________________________
Code postal : Commune : _______________________________ Pays : _______________
Votre logement
Vous tes locataire, colocataire, sous-locataire
Vous payez une participation pour votre logement (camping, caravane, hbergement payant...)
Vous remboursez un prt immobilier Vous tes propritaire et vous ne remboursez pas de prt immobilier
Vous tes log(e) gratuitement chez : un parent un enfant autres
Vous tes dans un autre cas. Prcisez lequel : ___________________________________________________________________
Emplacement rserv NE PAS REMPLIR
Date de la demande
N de demande Service instructeur N
DRSA
Page 1/7 IDX P 1173007 T
2 Demande de RSA (Revenu de solidarit active)
* scolaris (SCO), apprenti (APP), salari (SAL), en formation professionnelle (SFP), demandeur demploi (ANP), en chmage indemnis (CHO),
sans activit (SSA), autre.
Vos ressources des 3 derniers mois pour le calcul de vos droits Rsa
Par exemple, si vous faites une demande en juin, indiquez les ressources perues pour les mois de mars, avril et mai.
Nindiquez pas les prestations familiales verses par la Caf ou la MSA, la prime de retour lemploi, laide personnalise de retour lemploi.
Indiquez toutes les ressources rellement reues chaque mois (par exemple, pour le mois de mars vous devez dclarer le montant de la
pension alimentaire reue en mars et le salaire net de fvrier pay dbut mars). Attention, vos dclarations seront systmatiquement
vrifies auprs du service des impts. Dclarez les revenus perus ltranger mme non imposables en France.
Votre conjoint(e), concubin(e)
Vous-mme ou pacs(e)
1er mois 2me mois 3me mois 1er mois 2me mois 3me mois
Aucune ressource (pour chaque mois concern
cochez la case) ......................................................
Revenus salaris nets perus avant saisies ou
retenues y compris Cec, Cae, Cie, Cava .............
Revenus des professions non-salaries :
reportez-vous au formulaire de demande
complmentaire pour les non-salaris
Revenus de Cirma ou Cav, Cui........................
Revenus de stage de formation professionnelle..
Pour les 3 catgories ci-dessus, prcisez le nombre
dheures de travail pour chaque mois................ _________H _________H _________H _________H _________H _________H
Revenus des lus locaux dclars en traitements
et salaires auprs des services fiscaux (hors FRFE)
Revenus exceptionnels (indemnits contractuelles,
rappels de salaire et dindemnits de scurit sociale...)
Rmunration garantie en ESAT ........................
Primes et accessoires de salaire (primes de
13me mois, de vacances, de naissance, ...) ..............
Pcule vers par les OACAS (Emmas...) .....
Pensions alimentaires reues ...........................
Prcisez qui vous verse cette pension
(parents, amis, ex-conjoint...) ..........................
Autres pensions, rentes, retraites imposables
ou non....................................................................
Indemnits de chmage partiel (avant retenue,
saisie) ....................................................................
Indemnits de chmage (avant retenue, saisie) ..
Allocation de veuvage......................................
Indemnits journalires de maternit, paternit,
adoption................................................................
Autres indemnits journalires de scurit
sociale...................................................................
Aides et secours financiers rguliers ...............
Prcisez qui vous verse cette aide (parents, amis,
ex-conjoint, associations...) ...................................
Autres ressources (location de biens immobiliers,
revenus de capitaux placs, etc.)...........................
Prcisez le(s)quel(s) : .....................................
Dclarez le montant de largent plac (plan
dpargne logement...) ou de votre pargne disponible
(comptes, livrets bancaires - ex : livret A...) ................
Vous tes propritaire dun terrain, dune maison
ou dun logement qui nest pas lou, autre que
votre rsidence principale, (cochez la case) .........
Si vous ou votre conjoint ne percevez plus lune
des ressources dclares ci-dessus, ni aucune
ressource qui les remplace, prcisez le(s)quel(s)
et depuis quelle date : ..........................................
Emplacement rserv NE PAS REMPLIR
1er mois 2me mois 3me mois 1er mois 2me mois 3me mois
Aucune ressource (pour chaque mois concern
cochez la case) ......................................................
Revenus salaris nets perus avant saisies ou
retenues y compris Cec, Cae, Cie, Cava .............
Revenus des professions non-salaries :
reportez-vous au formulaire de demande
complmentaire pour les non-salaris
Revenus de Cirma ou Cav, Cui........................
Revenus de stage de formation professionnelle..
Pour les 3 catgories ci-dessus, prcisez le nombre
dheures de travail pour chaque mois................ _________H _________H _________H _________H _________H _________H
Revenus des lus locaux dclars en traitements
et salaires auprs des services fiscaux (hors FRFE)
Revenus exceptionnels (indemnits contractuelles,
rappels de salaire et dindemnits de scurit sociale...)
Rmunration garantie en ESAT ........................
Primes et accessoires de salaire (primes de
13me mois, de vacances, de naissance, ...) ..............
Pcule vers par les OACAS (Emmas...) .....
Pensions alimentaires reues ...........................
Prcisez qui vous verse cette pension
(parents, amis, ex-conjoint...) ..........................
Autres pensions, rentes, retraites imposables
ou non....................................................................
Indemnits de chmage partiel (avant retenue,
saisie) ....................................................................
Indemnits de chmage (avant retenue, saisie) ..
Allocation de veuvage......................................
Indemnits journalires de maternit, paternit,
adoption................................................................
Autres indemnits journalires de scurit
sociale...................................................................
Aides et secours financiers rguliers ...............
Prcisez qui vous verse cette aide (parents, amis,
ex-conjoint, associations...) ...................................
Autres ressources (location de biens immobiliers,
revenus de capitaux placs, etc.)...........................
Prcisez le(s)quel(s) : .....................................
Dclarez le montant de largent plac (plan
dpargne logement...) ou de votre pargne disponible
(comptes, livrets bancaires - ex : livret A...) ................
Vous tes propritaire dun terrain, dune maison
ou dun logement qui nest pas lou, autre que
votre rsidence principale, (cochez la case) .........
Si vous ou votre conjoint ne percevez plus lune
des ressources dclares ci-dessus, ni aucune
ressource qui les remplace, prcisez le(s)quel(s)
et depuis quelle date : ..........................................
Dclaration sur lhonneur : Je certifie sur lhonneur que les renseignements fournis dans cette dclaration sont exacts.Je mengage signaler tout changement qui les
modifierait. Je prends connaissance que cette dclaration peut faire lobjet dun contrle du prsident du conseil dpartemental, des organismes chargs du service du Rsa, du Ple
emploi, du service des impts et de lAgence des services et des paiements (Asp) ; qu la demande de la Caf/MSA je devrai justifier de ma situation et notamment de mon activit
(bulletin(s) de salaire) et de celle de tout enfant ou autre personne vivant au foyer. Je prends connaissance que si je bnficie du Rsa je peux tre tenu, ainsi que mon conjoint,
concubin ou partenaire de pacs, de rechercher un emploi, de crer ma propre activit ou dengager toute action en vue dune meilleure insertion sociale ou professionnelle.
A ________________________, le ____________________________
Signature obligatoire du demandeur ou de son reprsentant Nom et/ou cachet du service instructeur
La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses dclarations (Articles L.262-51 et L.262-52 du code de laction sociale et des familles - Article L.114-
17 du code de la scurit sociale - Article 441-1 du code pnal). Lexactitude de vos dclarations peut tre vrifie, notamment par un agent de contrle asserment de
la Caf/MSA ou directement auprs des organismes ou services cits ci-dessus (Article L 114-19 du Code de la scurit sociale). Vos donnes personnelles sont traites par
la branche Famille du rgime gnral ou votre MSA dans le cadre de la gestion de vos prestations.
Certaines de ces informations peuvent tre transmises nos partenaires, dans le cadre de nos missions.
Au titre de la loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifie, relative linformatique, aux fichiers et aux liberts, vous bnficiez dun droit daccs et de rectification aux informations
qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant au directeur de votre Caf ou de votre MSA, par courrier postal accompagn dune preuve didentit signe.